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ARTIGO ARTICLE 2449

Itinerários terapêuticos em situações


de pobreza: diversidade e pluralidade

Therapeutical itineraries in poverty


situations: diversity and plurality

Tatiana Engel Gerhardt 1

Abstract Introdução

1 Escola de Enfermagem, The low-income population’s practices and strate- As práticas e estratégias da população de baixa
Universidade Federal
gies for coping with daily problems, especially renda no enfrentamento de seus problemas co-
do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Brasil. in relation to the search for health care, are an- tidianos, sobretudo em relação à procura de cui-
alyzed by means of therapeutic itineraries. To dados em saúde, são aqui analisadas através dos
Correspondência
unveil this population’s coping strategies in re- itinerários terapêuticos. A relação entre itinerá-
T. E. Gerhardt
Departamento de Assistência lation to their health-disease process means rios terapêuticos e pobreza é bastante relevante
e Orientação Profissional, identifying the individual and collective strate- no campo da Saúde Coletiva, em especial no
Escola de Enfermagem,
gies and the meaning of these social dynamics contexto brasileiro, marcado pela desigualdade
Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. related directly or indirectly to health. The search social e diversidade cultural que se reflete na
Rua São Manuel 963, for treatment is described and analyzed here in busca do cuidado. O termo itinerário terapêuti-
Porto Alegre, RS
90620-110, Brasil.
relation to socio-cultural practices in terms of co é aqui utilizado como sinônimo de busca de
tatiana.gerhardt@ufrgs.br the paths chosen by individuals in the attempt cuidados terapêuticos e procura descrever e
to solve their health problems. The study thus analisar as práticas individuais e sócio-culturais
indicates an interdisciplinary and multi-method- de saúde em termos dos caminhos percorridos
ological and conceptual approach relating con- por indivíduos pertencentes a camadas de baixa
cepts of practices, strategies, and health and life renda, na tentativa de solucionarem seus pro-
situations. The point of departure is that ways blemas de saúde. A partir do surgimento de um
of coping with health problems require an un- ou mais sintomas físicos ou psíquicos e de seu
derstanding of the strategies developed in a reconhecimento como tal, o indivíduo se en-
process of (re)appropriation and (re)construc- contra frente a uma rede complexa de escolhas
tion of knowledge. It is equally important to possíveis 1. Os processos de escolha, avaliação e
identify social support networks and individual aderência a determinadas formas de tratamen-
capacity to mobilize such resources. The recog- to são complexos e difíceis de serem apreendi-
nition of these practices allows (re)directing ac- dos se não for levado em conta o contexto den-
tions in collective health. tro do qual o indivíduo está inserido, sobretudo
frente à diversidade de possibilidades disponí-
Delivery of Health Care; Socioeconomic Factors; veis (ou não) em termos de cuidados em saúde
Problem Solving para as populações de baixa renda.
Para se compreender a saúde dos indivíduos
e a forma como eles enfrentam a doença torna-

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se necessário analisar suas práticas (itinerários cuidados em relação à complexidade dos fatores
terapêuticos), a partir do contexto onde elas sociais que ela implica” 4 (p. 118).
tomam forma, pois cada contexto possui ca- Já no Brasil, Alves & Souza 6 desenvolveram
racterísticas próprias e especificidades É nesse uma importante revisão da literatura sócio-an-
contexto que acontecem os eventos cotidianos tropológica sobre o processo de escolha e ava-
(econômicos, sociais e culturais) que organi- liação de tratamento para problemas de saúde,
zam a vida coletiva, que enquadram a vida bio- enfocando as diferentes abordagens e interpre-
lógica e é dentro dele que os indivíduos evo- tações e o próprio conceito de itinerário tera-
luem ao mesmo tempo em que seu corpo, seus pêutico. Segundo os autores “é necessário que
pensamentos, suas ações, são formatados por os estudos sobre itinerário terapêutico possam
esse espaço social. Por outro lado, é necessário ‘descer’ ao nível dos procedimentos usados pelos
também considerar os indivíduos como atores autores na interpretação de suas experiências e
sociais, definidos ao mesmo tempo por esse es- delineamento de suas ações sem, contudo, per-
paço social no qual se inserem e pela consciên- der o domínio dos macroprocessos sócio-cultu-
cia de agir sobre esse espaço 2. rais” 6 (p. 132). Alves & Souza, baseando-se em
Assim, “é preciso hoje reconhecer que a na- Rabelo 7, propõem que não existe um padrão
tureza das formas de procura de cuidados é va- único e pré-definido no processo de busca tera-
riada e complexa, que se diferencia de um indi- pêutica e que o itinerário é um processo com-
víduo a outro, que pode variar em um mesmo plexo não podendo ser reduzido “a generalida-
indivíduo de um episódio de doença a outro e des que procedem pela descoberta de leis que or-
que a procura de cuidados está sujeita a ques- denam o social. A recorrência simultânea a vá-
tionamentos repetidos em cada uma das etapas rios tratamentos e a existência de visões discor-
do processo de manutenção da saúde. De fato, a dantes – e até mesmo contraditórias – sobre a
natureza e a seqüência dos encaminhamentos questão terapêutica evidenciam que tanto a
na procura de cuidados são determinadas por doença como a cura são experiências intersub-
uma série de variáveis situacionais, sociais, psi- jetivamente construídas, em que o paciente, sua
cológicas, econômicas e outras. A procura de família e aqueles que vivem próximos estão con-
cuidados está condicionada tanto pelas atitu- tinuamente negociando significados” 6 (p. 136).
des, os valores e as ideologias quanto pelos per- Nos estudos sobre itinerários terapêuticos é
fis da doença, o acesso econômico e a disponibi- importante, portanto, que não se desconheça
lidade de tecnologias” 1 (p. 330). essa realidade, tal como o fizeram as teorias de
Desta forma, “o desafio lançado pela multi- caráter nomológico-dedutivo que procuraram
plicidade de escolhas, de condutas, de tratamen- explicar as ações individuais baseadas em ar-
tos adotados simultaneamente, ou em série, por gumentos previamente estabelecidos. “Na in-
um mesmo indivíduo, não pode ser apreendido terpretação de um determinado processo de es-
por uma abordagem centrada no sujeito, estri- colha terapêutica é preciso que se apresente o
tamente individual, interacionista e que retém sujeito desse processo como alguém que com-
somente a estratégia de escolha a fim de chegar partilha com outros um estoque de crenças e re-
na sua lógica. Isso conduziria a uma interpreta- ceitas práticas para lidar com o mundo, receitas
ção cognitiva que negligencia a incorporação estas que foram adquiridas (e ampliadas, refor-
de cuidados no social. Pois o pluralismo tera- muladas ou mesmo descartadas) ao longo de
pêutico é amplamente o resultado de relações uma trajetória biográfica singular. Porém, reco-
sociais que transcendem as condutas indivi- nhecer a existência de estruturas sociais não sig-
duais. Elas exercem pressão sobre as escolhas; nifica dizer que elas sejam determinantes das
elas orientam, favorecem ou penalizam as de- ações humanas. Uma coisa é o significado obje-
cisões” 3 (p. 7). tivo de um dado fenômeno sócio-cultural defi-
Fassin 4,5 demonstrou, a partir de estudos nido por um padrão institucionalizado; outra
na África de diversos itinerários terapêuticos, coisa, o modo particular como o indivíduo defi-
que “os caminhos percorridos pelo doente à ne a sua situação no seio dele” 6 (p. 133). Em es-
procura de diagnóstico e tratamento surge co- tudo anterior, Alves 8 já evidenciava o complexo
mo resultado de múltiplas lógicas, de causas es- processo de busca terapêutica com base na ex-
truturais (sistemas de representações da doen- periência da enfermidade dos indivíduos como
ça, posição do indivíduo na sociedade) e de cau- sendo uma expressão não antagônica das di-
sas conjunturais (modificação da situação fi- mensões cognitivas (individuais) e sociais (co-
nanceira, conselho de um vizinho) que torna letivas).
em vão toda tentativa de estrita formalização. Tais considerações teóricas são fundamen-
(...) Portanto, da necessidade de resituar a se- tais para o estudo do itinerário terapêutico, per-
qüência de eventos contextuais da procura de mitindo-nos pôr em relevância dois aspectos

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ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS EM SITUAÇÕES DE POBREZA 2451

essenciais e interligados: as definições de si- ter ocorrido um aumento do acesso da popula-


tuação e a natureza das relações intersubjetivas ção aos serviços básicos, questões importantes
no processo de tomada de decisão. Daí a ne- como a assistência adequada à gestação e ao
cessidade de reformular não só o próprio con- parto, não parecem ser extensivas a toda a po-
ceito de itinerário terapêutico, como propõem pulação. Essas situações retomam o problema
Alves & Souza 6, mas também a forma de abor- das disparidades em saúde não só no sentido
dar o tema, atendendo ao desafio, tanto para a de constatá-las, mas de como enfrentá-las e su-
Antropologia como para a Saúde Coletiva, de perá-las num contexto de grandes heteroge-
conciliar o individual e o coletivo, o material e neidades espaciais e desigualdades sociais.
o imaterial. O tema das relações entre itinerários tera-
Desta forma, foi em Paranaguá, Paraná, Bra- pêuticos e pobreza está inserido neste contex-
sil, que a problemática do estudo centrada na to local particular. As informações sobre a si-
relação entre situações de vida, pobreza e saú- tuação da cidade como um todo e as particula-
de, buscou uma ilustração concreta da diversi- ridades intra-urbanas, obtidas ao longo das pes-
dade e complexidade na procura de cuidados quisas interdisciplinar e disciplinar, constituem
terapêuticos por indivíduos de baixa renda. Es- o pano de fundo dos questionamentos sobre a
se estudo, parte de uma tese de Doutorado, se busca de cuidados terapêuticos dos indivíduos
desenvolveu no âmbito do programa interdis- com condições de vida precárias 2. O estudo foi
ciplinar de pesquisa Espaço Urbano, Situações centrado na capacidade desses indivíduos em
de Vida e Saúde: O Caso de Paranaguá, do Dou- mobilizar recursos ou formular estratégias de
torado em Meio Ambiente e Desenvolvimento enfrentamento de seus problemas cotidianos e
da Universidade Federal do Paraná e da Uni- de suas necessidades básicas, e guiaram as hi-
versité de Bordeaux 2, que abordou as relações póteses de pesquisa, tais como: a capacidade
entre desigualdades sociais e de saúde 9. de mobilizar recursos e formular estratégias é
A situação observada em Paranaguá é a de modelada pela história de vida, pela experiên-
uma cidade de porte médio (115 mil habitan- cia vivida pelos indivíduos e suas famílias, pela
tes em 1997), com densidade humana elevada, dinâmica individual que resulta disto ou até
rápido crescimento demográfico (4% ao ano mesmo pela personalidade individual; cada um
desde 1940) e com problemas importantes de interpreta e constrói sua própria situação de
urbanismo e emprego. A cidade apresentou nos vida, e estas situações variam nas diferentes
últimos 40 anos um quadro de crescimento po- zonas da cidade e nos diferentes estratos sócio-
pulacional acelerado em que as dinâmicas de econômicos.
ocupação territorial não foram acompanhadas A vida na cidade, de forma geral, apresenta
da correspondente expansão da infra-estrutura hoje uma disparidade crescente que divide as
de abastecimento de água, esgoto, coleta de li- diferentes categorias sociais, sobretudo em ter-
xo, pavimentação e energia elétrica, e amplia- mos de emprego, renda, moradia, meio físico,
ção da cobertura de serviços essenciais, como alimentação e saúde. A saúde constitui um ele-
educação e saúde. O rápido crescimento urba- mento central e essencial para a reprodução
no, decorrente de migrações rural-urbano e ur- dos grupos humanos, representando um cam-
bano-urbano e de taxas de crescimento vege- po propício à avaliação objetiva do quadro de
tativo ainda elevadas, acarretou não só trans- vida urbano, nos seus componentes materiais
formações no meio físico, mas também trans- e sociais, e do que ele pode ocasionar sobre o
formações sociais. Essas transformações na so- corpo físico dos indivíduos, constituindo as-
ciedade não ocorreram de forma homogênea sim, no campo antropológico, um ângulo de
no espaço urbano, originando uma diversifica- análise da sociedade, um campo revelador do
ção que compõe o atual quadro de heteroge- seu funcionamento. As estratégias desenvol-
neidades espaciais e desigualdades sociais 10. vidas pelos indivíduos e os discursos que as
O estado de saúde da população avaliado acompanham são elaborados a partir de insti-
no seu conjunto pelos dados de mortalidade e tuições, representações coletivas e relações so-
morbidade, revela várias situações: mudança ciais que os indivíduos reinterpretam, recom-
gradativa do perfil de mortalidade em que co- põem, em função das situações e restrições
meçam a aparecer nitidamente os problemas existentes. A abordagem das dinâmicas sociais
do envelhecimento populacional, porém ainda requer assim que se busque entender a articu-
persistem problemas revelados pelas altas ta- lação entre o social e o cultural. Ela exige tam-
xas de mortalidade infantil e materna; outra si- bém que seja explorada a relação dialética que
tuação é a persistência de problemas infeccio- sempre se estabelece, na construção das reali-
sos e parasitários, sobretudo na população in- dades sociais, entre as determinações de cará-
fantil 11; na assistência à saúde, embora pareça ter estrutural e coletivo e o papel inovador das

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atuações individuais – o que representa outro Materiais e métodos


desafio científico 11.
Para levar em conta as dinâmicas, os confli- Num esforço de compreensão das diferentes
tos, as contradições, nos distanciamos da visão dimensões do fenômeno de urbanização, a con-
segundo a qual as práticas e representações in- seqüência metodológica destas asserções é a
dividuais seriam totalmente impostas pelo con- existência de complementaridade entre as aná-
texto material, social e cultural de sua existên- lises das várias formas de heterogeneidades:
cia. O desafio consiste em conciliar a atenção espaciais, sócio-econômicas, sanitárias. O ali-
legítima dada ao ator individual com a preocu- cerce teórico da interdisciplinaridade, aplicado
pação de identificar o que, no seu universo cul- ao estudo de Paranaguá 2,9,11,12, parte da cons-
tural (complexo, diversificado e em transfor- trução de uma problemática comum entre as
mação), forma e informa as suas decisões e suas diferentes disciplinas participantes (epidemio-
escolhas. Este campo é particularmente fecun- logia, antropologia, economia, geografia), on-
do para a abordagem da esfera pública e parti- de cada uma permanece como “locus” funda-
cular, do individual e coletivo, na medida em mental de produção do saber, podendo dialo-
que saúde e doença refletem-se no corpo dos gar através de espaços construídos que permi-
indivíduos. O tema das relações entre itinerá- tam tal colaboração, a saber: a escolha de uma
rios terapêuticos e pobreza é pertinente e sus- área geográfica e de um problema de pesquisa
ceptível de contribuir para abordar as relações comum.
entre o individual e o coletivo. Desta forma, o campo empírico de Parana-
A partir destas considerações, foi em ter- guá foi explorado em diferentes momentos (ní-
mos de situações de vida que foram abordadas veis de análise) e de diferentes formas: por ope-
essas questões. Esta noção, central a este estu- rações coletivas de pesquisa que visaram a cons-
do, mostrou-se pertinente, pois associa a utili- truir um diagnóstico da situação global da ci-
zação que os atores sociais fazem de suas con- dade e viabilizar o diálogo entre pesquisadores
dições materiais e imateriais, em função das da equipe, graças à construção de instrumen-
percepções que eles constroem dos problemas tos comuns de definição e de descrição das di-
e dificuldades aos quais estão submetidos, re- ferenciações do espaço urbano do ponto de vis-
compondo e reinterpretando estes problemas. ta espacial (zoneamento) e sócio-econômico
Além disso, tem o mérito de permitir o diálogo (estratificação social); por operações indivi-
entre o que, na existência de um indivíduo – ou duais (disciplinares), pesquisas epidemiológi-
de um grupo – provém de fatores contextuais ca e antropológica.
problemáticos, sejam eles materiais, sociais ou O primeiro nível de análise compreendeu
culturais, e as interpretações e combinações um zoneamento (por meio da cartografia) da
que o indivíduo faz em função de suas próprias cidade que caracterizou as heterogeneidades
percepções, de seus objetivos e de sua capaci- espaciais 9,10, a partir das seguintes variáveis:
dade em formular um projeto de vida. É justa- história do crescimento espacial da cidade, fun-
mente nesse contexto dinâmico que é realiza- ções urbanas e ofertas de serviços, densidade
da a hierarquia dos problemas. A noção de si- demográfica, nível sócio-econômico e de sa-
tuações de vida assim definida permite conci- neamento. No segundo nível de análise, foi ela-
liar a existência de fatores objetivos de vulne- borada uma estratificação social da população
rabilidade (condições materiais e sociais de vi- (análise multivariada), que permitiu a descri-
da) e a ação do sujeito como intérprete do real, ção das disparidades internas de cada zona 13.
e se torna um instrumento interessante para a As variáveis utilizadas foram: tipo de moradia,
compreensão da vulnerabilidade 2. É desta for- número de moradores/m2 do domicílio, esco-
ma que foram pensados e analisados os itine- laridade do chefe de família, número de banhei-
rários terapêuticos na cidade de Paranaguá, ros, bens de consumo e serviços (máquina de
procurando revelar não somente a diversidade lavar roupa, vídeo cassete, freezer, carro, tele-
e a pluralidade das escolhas, mas evidencian- visão em cores, rádio, empregada doméstica).
do as estratégias complexas dos atores sociais, Após a elaboração da estratificação social, as
a partir do universo sócio-cultural (individual duas categorias (espaço e a estratificação) fo-
e coletivo) em que se inserem e, sobretudo, do ram confrontadas 13.
papel dos indivíduos enquanto sujeitos sociais O grande desafio metodológico para o estu-
(material e imaterial). do antropológico foi o de trabalhar com vários
níveis de análise, em escalas sucessivas de apro-
ximação da realidade, por meio de instrumen-
tos e categorias de análise que permitiram ir
além da visão global da cidade.

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ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS EM SITUAÇÕES DE POBREZA 2453

Dentro desse quadro geral, o acompanha- profissional, recursos financeiros, formas de


mento e análise dos itinerários terapêuticos sociabilidade.
centrou-se nas famílias pertencentes a cama- Num segundo momento, foram seleciona-
das de baixa renda, mas com capacidades dife- das vinte famílias para serem acompanhadas ao
rentes de mobilização de recursos sociais e re- longo de seis meses, por meio da observação
sidentes em duas zonas privilegiadas pela pes- participante, das práticas e estratégias de en-
quisa – Ilha de Valadares e Franjas 2. Para sele- frentamento dos problemas cotidianos ligados à
cionar as famílias com situações de vida dife- saúde, a partir de eventos concretos identifican-
rentes (materiais e sociais), capazes de mode- do a quais lógicas estas estratégias correspon-
lar de forma positiva ou negativa suas vidas co- diam; entrevistas aprofundadas gravadas sobre
tidianas, elaborou-se uma tipologia permitin- este tema foram igualmente realizadas nesta
do relacionar as estratégias cotidianas e o qua- etapa da pesquisa. O processo de visitas sema-
dro geral da cidade. Foram utilizados dois indi- nais regulares permitiu a identificação de proble-
cadores: as condições de vida materiais (estra- mas de saúde, assim como o acompanhamen-
tificação social) e as condições sociais de exis- to e a forma como foram interpretados e resol-
tência. Este último indicador compreendeu as vidos (itinerários terapêuticos). Essa forma de
possibilidades de mobilização de recursos so- acompanhamento dos itinerários colocou em
ciais em termos de relações sociais, e foi cons- evidência a importância e a pertinência da me-
truído com base em variáveis indicadoras das todologia da observação participante, que per-
redes sociais nas quais os indivíduos estão in- mitiu trocas importantes e um olhar in situ so-
seridos 13: bre o processo da doença. Descrever os itinerá-
• Tipo de estrutura familiar residencial capaz rios terapêuticos a partir dos primeiros sinais da
de mobilizar recursos intrafamiliares: famílias doença até o seu término (havendo cura ou não)
com poucas condições de mobilização de re- e suas conseqüências sobre as condições de vi-
cursos intrafamiliares (pessoas que moram so- da e as transformações da vida cotidiana e fami-
zinhas e/ou pessoas sem estrutura familiar + liar, não é tarefa fácil. O acompanhamento dos
famílias monoparentais + famílias nucleares doentes do começo ao fim de seu itinerário, das
com filhos menores de 15 anos); famílias com escolhas realizadas, implica uma participação
condições de mobilização de recursos intrafa- importante por parte do pesquisador durante
miliares (famílias nucleares com filhos acima um período suficientemente longo para permi-
de 15 anos, famílias extensas); tir uma presença durável e consistente entre o
• Existência de laços familiares do chefe e/ou pesquisador e as pessoas com as quais trabalha.
cônjuge de família próximos ao local de mora-
dia: nenhum dos dois membros apresenta la-
ços familiares próximos, um dos dois apresen- Diversidade, pluralidade
ta laços familiares próximos, os dois apresen- e complexidade na busca
tam laços familiares próximos; por cuidados terapêuticos
• Participação do chefe de família e/ou côn-
juge nas atividades da sua religião: nenhum A procura de cuidados terapêuticos, por parte
dos dois membros participa, somente um dos do indivíduo ou da família, origina-se de situa-
dois participa, o chefe e o cônjuge participam; ções diversas, sendo a morbidade um fenôme-
• Tempo de moradia em Paranaguá do chefe no objetivo e subjetivo, não existindo uma de-
de família: migrante recente (< 5 anos), migran- marcação nítida entre as variações da saúde e
te antigo (> 5 anos), nascido em Paranaguá; da doença. Um indivíduo pode sentir-se mais
• O chefe de família é sindicalizado: sim, não. doente, abandonar mais precocemente suas ati-
Num primeiro momento, foram escolhidas vidades cotidianas, ausentar-se do trabalho por
75 famílias de forma a ilustrar cada um dos ti- mais tempo, se sentir mais incomodado que
pos encontrados e distribuídas nas diferentes outro com os mesmos sintomas objetivos 14.
zonas da cidade, mas com uma concentração Lenta ou bruscamente transita-se da “normali-
maior nas duas zonas e nos tipos mais precá- dade” ao “patológico”, desencadeando um pro-
rios. Essas 75 famílias foram objeto de entrevis- cesso complexo, quanto à escolha do tipo de
tas semidiretivas, a partir de um guia de infor- recurso a adotar, influenciado não só por fato-
mações elaborado no sentido dos problemas res objetivos, mas também pelas representa-
encontrados pelas famílias e as respostas da- ções que interferem na explicação da doença,
das a eles em relação aos seguintes temas: ali- na opção por determinado recurso e nos itine-
mentação, saúde, moradia, estrutura familiar rários em busca de cuidados terapêuticos.
residencial, relações familiares e extra familia- Os resultados aqui apresentados seguem a
res, aspectos da trajetória familiar, migratória e ordem de aprofundamento da análise, partin-

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do-se do quadro geral da cidade para as con- dicalizados diminui. Grupo de famílias já esta-
dutas individuais. Assim, os resultados do zo- belecido na cidade, mas que apresenta dificul-
neamento e da estratificação social mostram a dades para mobilizar “recursos sociais” em pra-
existência de uma grande diversidade e hetero- ticamente todos os níveis;
geneidade no espaço urbano em matéria de • Tipo III: maior número de famílias cuja es-
ambiente físico, moradia, demografia e vida so- trutura não permite a mobilização de recursos
cial. O zoneamento espacial 10 compreende cin- intrafamiliares e comunitários: não possuem
co grandes zonas, cujas características descri- laços familiares próximos ao local de moradia,
tivas se resumem da melhor zona em termos não participam de atividades da religião, a
de crescimento espacial, infra-estrutura, servi- maioria é de migrantes recentes, não sindicali-
ços e condições de vida, que se situam no cen- zados. Grupo de famílias que acumula todos os
tro urbano, até as piores zonas como as Franjas fatores desfavoráveis em relação à mobilização
e Ilha de Valadares (Figura 1). A estratificação de “recursos sociais”.
social 13 comportou um modelo final de três Ainda nesse nível mais geral de análise, o
estratos sócio-econômicos: superior (222 famí- estudo de Novakoski 15 quanto à utilização de
lias, 35% da população total), médio (240 famí- serviços de saúde e as trajetórias terapêuticas,
lias, 38%), inferior (177 famílias, 28%). evidenciou disparidades espaciais e desigual-
O confronto entre esses dois instrumentos dades sociais relacionadas aos aspectos sócio-
de análise (Figura 2) demonstrou que mesmo econômicos. A trajetória terapêutica demons-
existindo uma forte correlação entre o recorte trou-se diferenciada em função das queixas ou
espacial e a distribuição da população em fun- problemas de saúde serem considerados leves
ção da posição na hierarquia social, os três es- ou graves. Para a busca de recursos para solu-
tratos estão presentes em todas as zonas. A com- ção de problemas leves (Figura 3), o estudo ve-
binação dessas duas dimensões (espacial e so- rificou que a automedicação é freqüentemente
cial) constituiu o quadro geral de análise que a o primeiro recurso para 269 (88,2%) famílias,
antropologia não pode se contentar para ava- diminuindo significativamente, como medidas
liar a pobreza e as desigualdades sociais, pois subseqüentes. A procura de cuidados tradicio-
este não permite desvendar as condições e di- nais é menos freqüente, mas predomina como
ficuldades individuais ou familiares cotidianas segunda opção para 63 (46,2%) entrevistados e
no acesso aos bens e serviços, na medida em 44 (34,4%) recorrem a eles como terceira opção.
que múltiplos fatores intervêm na vida cotidia- A procura de serviços de saúde também apare-
na. Desta forma, a tipologia do “potencial de ce com menor freqüência, 181 (61,8%) como
mobilização de recursos sociais”, permitiu avan- segunda medida e para 68 (23,2%) como tercei-
çar na aproximação das famílias a serem acom- ra opção. Esta situação pode denotar que, ao
panhadas no seu cotidiano, sendo que foram longo da trajetória, parte dos problemas é so-
encontrados três grandes tipos de situação que lucionado.
se caracterizam, sumariamente por: A Figura 3 demonstra também que todas as
• Tipo I: agrupa o maior número de famílias famílias entrevistadas buscam algum tipo de
cuja estrutura permite uma maior possibilida- solução para os episódios ou problemas de
de de mobilização de recursos intrafamiliares, saúde, sendo que a maioria delas, 269 (80,5%),
com chefes e/ou cônjuge que possuem laços recorrem à automedicação como primeira me-
familiares próximos ao local de moradia, parti- dida de solução de seus problemas; no caso de
cipam de atividades de sua religião, nasceram insucesso nesta etapa, 270 (80%) procuram um
em Paranaguá e são sindicalizados. Apresen- segundo recurso, destacando-se os serviços for-
tam todos os elementos para a mobilização de mais de saúde; a utilização de uma terceira me-
diferentes redes de solidariedade (cidade, bair- dida é adotada por 122 (36,5%) casos, em rela-
ro, parentesco, trabalho); ção às 334 famílias entrevistadas. Nessa medi-
• Tipo II: o número das famílias cuja estrutu- da, a diferença entre a busca de serviços de saú-
ra permite uma maior possibilidade de mobili- de e a procura de cuidados tradicionais é rela-
zação de recursos intrafamiliares diminui sen- tivamente pequena.
sivelmente em relação ao nível anterior, chefes O estudo aponta que a automedicação e o
e/ou cônjuge que possuem laços familiares uso indiscriminado de medicamentos “bons
próximos ao local de moradia diminui igual- para tudo e para todos”, na solução de proble-
mente, a maioria não possui laços familiares mas de saúde, aparentemente leves e comuns,
próximos ao local de moradia, diminui a parti- podem provocar resultados inesperados e de-
cipação em atividades da religião, o número de sastrosos. Essa prática social alcança dimen-
chefes migrantes aumenta consideravelmente sões difíceis de estimar, mas pode revelar, além
em relação ao nível anterior e a de chefes sin- do aspecto cultural, a dificuldade de acesso aos

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ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS EM SITUAÇÕES DE POBREZA 2455

Figura 1

Zoneamento da cidade de Paranaguá, Paraná, Brasil.

BAÍA DE PARANAGUÁ

Porto

Petrobrás

Fospar

Ri
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Em
bo
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u


be
Iti
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Frigobrás F.F
R.
Sadia

Curitiba

Zoneamento
7
BR-27
ba
Curiti Centro urbano
la
Rio da Vi

Expansão portuária

Expansão recente
PR
-40

-
7

Franjas
Pra
ias

Ilha de Valadares

Áreas fora da amostra: setores


administrativos, comerciais,
públicos, atividades portuárias,
áreas não ocupadas

Área fora de estudo

0 2.500m
Pra
ias

Base Cartográfica – Prefeitura Municipal de Paranaguá, 1966.

© Tatiana E. Gerhardt, Eleusis R. Nazareno, Lourdes E. R. Novakoski.


Fonte: Gerhardt 2.

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2456 Gerhardt TE

Figura 2

Distribuição dos estratos sócio-econômicos de acordo com as diferentes zonas da cidade de Paranaguá,
Paraná, Brasil, 1996.

100
Superior
90

80 Médio

70
Inferior
60

50

40

30

20

10

% 0
Centro urbano Expansão portuária Expansão recente Franjas Ilha de Valadares Zonas

Fonte: Gerhardt 2.
χ2 = 102,95; p = 0,0.

serviços de saúde, cuja oferta é heterogenea- episódios, os hábitos culturais transmitidos de


mente estruturada e distribuída, constituindo uma geração para outra, o conhecimento in-
ela mesma, fator gerador de desigualdades. A corporado pelo contato com profissionais da
análise destas variáveis por zonas e estratos so- saúde, as mensagens veiculadas pelos meios de
ciais revelou que nas situações leves, à medida comunicação, a convivência e o intercâmbio
em que a prática da automedicação e a adoção de conhecimentos e experiências com amigos
de cuidados tradicionais aumentam em rela- e vizinhos, eis o que determina a escolha de
ção aos estratos médio e inferior, inversamente um ou outro tipo de recurso. Entretanto, não
há diminuição na procura de serviços de saú- de forma linear como este estudo quantitativo
de. Já para o estrato superior, a procura maior pode demonstrar. Outros estudos têm demons-
é nestes últimos. trado 1,3,4,5,6,7,8,16 que nesse processo é comum
Quanto aos recursos utilizados frente a episó- a simultaneidade de recursos utilizados. Desta
dios considerados graves (Figura 4), 326 (97,6%) forma, as questões aqui levantadas demanda-
famílias costumam recorrer imediatamente ao ram o desenvolvimento de um estudo qualita-
atendimento médico, em serviços da rede pú- tivo aprofundado, passando-se para outro ní-
blica, ambulatórios, pronto socorro, hospitais, vel de análise. Ilustra-se dessa forma, a contri-
consultórios médicos e clínicas. O estudo cons- buição da saúde pública para a antropologia,
tata que em situações de gravidade diferencia- que pode por meio do enriquecimento de sua
da a busca de cuidados profissionais nos servi- problemática formular questões e hipóteses de
ços de saúde está presente em todas as trajetó- pesquisa a cada etapa, situando os estudos de
rias, ainda que em momentos diferentes; isto caso em um contexto mais amplo.
não significa a resolutividade de todos os pro- Sendo assim, partindo dos resultados apre-
blemas, mas representa percentual elevado, sentados até o momento, Ilha de Valadares e
considerando-se que, dos 326 que recorrem de Franjas foram as duas zonas escolhidas para o
imediato a esse tipo de cuidado, somente 36 aprofundamento das questões envolvendo a
(11%) não tiveram seus problemas soluciona- busca terapêutica, por se distinguirem clara-
dos e continuaram a busca por outros recursos. mente no plano do ambiente físico, sanitário,
Os resultados deste estudo demonstram que social e cultural. A primeira zona, de ocupação
as famílias assumem condutas diferentes dian- mais antiga e cuja população é originária de
te de problemas de saúde considerados leves e pequenas comunidades de agricultores e pes-
graves. A diferenciação de situações leves e cadores da região, está ainda ligada à “cultura
graves tem como referencial a experiência acu- rural”, ao mesmo tempo em que se beneficia
mulada pela própria vivência de determinados do quadro de vida urbano. Neste sentido, o pa-

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ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS EM SITUAÇÕES DE POBREZA 2457

Figura 3

Árvore de recursos terapêuticos utilizados para problemas considerados leves ou costumeiros pela população
de Paranaguá, Paraná, Brasil.

1a medida 2a medida 3a medida

52 CT 52 CT Problemas leves
269 A 40 problemas solucionados Resfriado e gripe – 249– 41,0%
177 SS 41 CT Dor de cabeça – 169 – 27,8%
16 A 16 SS Dor de barriga – 39 – 6,4%
334 21 CT 1 problema solucionado Febre – 37 – 6,1%
4 SS 1A Não especificado – 24 – 3,9%
10 A 3 CT Demais problemas – 180 – 14,8%
44 SS 23 problemas solucionados
11 CT 9A

A = Automedicação (uso de ervas, chás e remédios caseiros e de medicamentos


adquiridos por conta própria, como comprimidos, xaropes, pastilhas, pomadas
entre outros, farmácia caseira)
CT = Cuidados Tradicionais (terapeutas populares, balconista de farmácia,
massagista, curandeiro, benzedeiro – consultados fora da família)
SS = Serviço de Saúde (serviços públicos e privados, sindicatos, empresas
do sistema de saúde local)

Fonte: Adaptado de Novakoski 15.

Figura 4

Árvore de recursos terapêuticos utilizados para problemas considerados graves pela população
de Paranaguá, Paraná, Brasil.

1a medida 2a medida 3a medida

Problemas graves
6A 6 SS Febre – 113– 17,8%
AIDS – 64 – 10,1%
1A 1 SS Câncer – 60 – 9,4%
334 2 CT Dor forte e desconhecida –
1 SS 58 – 9,1%
24 A 8 CT Diarréia – 41 – 6,5%
326 SS 290 problemas solucionados Demais problemas – 305 – 47,0%
12 CT 10 A

A = Automedicação (uso de ervas, chás e remédios caseiros e de medicamentos


adquiridos por conta própria, como comprimidos, xaropes, pastilhas, pomadas
entre outros, farmácia caseira)
CT = Cuidados Tradicionais (terapeutas populares, balconista de farmácia,
massagista, curandeiro, benzedeiro – consultados fora da família)
SS = Serviço de Saúde (serviços públicos e privados, sindicatos, empresas
do sistema de saúde local)

Fonte: Adaptado de Novakoski 15.

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(11):2449-2463, nov, 2006


2458 Gerhardt TE

rentesco geograficamente próximo fornece às O acompanhamento da vida cotidiana de


famílias um quadro econômico e social que indivíduos e de suas famílias dessas zonas mos-
lhes permite resistir, até um certo ponto, à pre- trou que as preocupações relativas à saúde não
cariedade material. Ele constitui o elemento constituem uma prioridade em si mesmo, mas
mais estável da estrutura social. A segunda zo- fazem parte de um todo maior de restrições cu-
na, as Franjas, de ocupação recente e cuja po- jas prioridades se expressam em termos de ma-
pulação é, na sua maioria, originária da pró- nutenção das condições de vida da família e da
pria cidade de Paranaguá, partilha muito mais sua reprodução física e social.
a cultura urbana e encontra-se em uma situa- A população residente nas duas zonas estu-
ção de maior ruptura com o parentesco. dadas revela diferentes escolhas em termos de
Sendo assim, ser pobre na Ilha de Valadares recursos terapêuticos: profissionais de saúde
onde a rede de parentesco é próxima e os laços da rede de Atenção Básica, dos hospitais, de
sociais intensos, conduz à formulação de estra- farmácias, benzedeiros, curandeiros e autome-
tégias de sobrevivência diferentes dos pobres dicação (medicamentos convencionais e utili-
que moram nas Franjas. O parentesco possui zação de ervas medicinais). Os indivíduos utili-
um papel importante entre essas famílias ca- zam assim as diferentes opções existentes su-
rentes na sobrevivência dos moradores de Va- cessivamente ou simultaneamente.
ladares, o que já não acontece com os morado- A busca de cuidados terapêuticos em Para-
res das Franjas, que buscam no seio do núcleo naguá revelou, em relação aos três tipos de “po-
familiar e da comunidade o desenvolvimento tencial de mobilização de recursos sociais”, a
de estratégias de sobrevivência. A valorização existência de uma complexidade e pluralidade
da família e do parentesco entre os mais desfa- que uma abordagem quantitativa não é capaz
vorecidos é o resultado da forma como eles vi- de evidenciar. Encontrou-se quatro grandes si-
vem suas próprias condições de vida, seus pro- tuações em relação a essa busca de cuidados: (i)
jetos, e de como eles se posicionam frente às apoio social e enfrentamento da doença; (ii) ex-
outras categorias sociais. Neste sentido, a vida clusão social e enfrentamento da doença; (iii)
familiar e comunitária não está isolada, ela in- saúde, religião e apoio social: “...se Deus quiser
sere-se na dinâmica econômica e social da so- assim...”; (iv) clientelismo e enfrentamento da
ciedade como um todo e na capacidade indivi- doença.
dual de integrar-se a ela. Ilustrando a pluralidade e complexidade
Ainda, a precariedade do mercado de traba- dessas situações, toma-se o exemplo da primei-
lho e a instabilidade do trabalho portuário são ra situação (apoio social e enfrentamento da
dificuldades importantes que boa parte da po- doença) que, quantitativamente, se caracteriza
pulação de Paranaguá deve enfrentar. A infor- por famílias que acumulam todos os fatores
malidade confere aos chefes de família um es- desfavoráveis em relação à mobilização de “re-
tatuto que lhes oferece menos possibilidades cursos sociais” (Tipo III). Todavia, a análise qua-
de acumulação, mas trata-se de uma categoria litativa (observação participante e entrevistas)
interessante para a análise das situações de vi- revelou outra realidade (Figura 5): famílias com
da, pois faz intervir diferentes estratégias colo- capacidade comprometida em relação à repro-
cadas em prática pelos atores sociais. As zonas dução física, devido a problemas como ausên-
das Franjas e da Ilha de Valadares concentram cia ou instabilidade de emprego, dívidas im-
o maior número de chefes de família que não portantes, alguns problemas de saúde e de mo-
possui trabalho formal, mas que tentam de al- radia, mas com certa capacidade de reprodu-
guma forma ganhar sua vida no dia-a-dia. Exis- ção social devido à ausência de problemas de
te uma diversidade de situações em termos de conflitos familiares internos e externos, pro-
procura de trabalho informal. Estratégias são blemas de drogas, alcoolismo e prostituição na
colocadas em prática, particularmente apoian- família, e com alta capacidade de mobilização
do-se em redes de troca e de entre-ajuda ou de recursos familiares e comunitários. Esta úl-
apelando a instituições de ajuda social (prefei- tima característica se deve ao fato de as mulhe-
tura, igrejas) que podem contribuir ao estabele- res possuírem uma ampla capacidade indivi-
cimento de relações de dependência em rela- dual de desenvolver estratégias individuais e
ção a estas instituições. De certa forma, além da coletivas, por meio de uma rede intensa de en-
ajuda material que essas instituições prestam, tre-ajuda familiar e comunitária, mesmo o pa-
elas funcionam como agentes de integração, de rentesco se situando distante geograficamente.
socialização e de solidariedade para as popula- A busca de cuidados terapêuticos nessa situa-
ções mais carentes, porém esta ajuda não é gra- ção é ilustrada na Figura 5. A família 1 reside na
tuita, ela exige uma contrapartida, seja em ter- zona das Franjas, mas possui uma rede de en-
mos monetários, seja em termos de fidelidade. tre-ajuda familiar e comunitária muito inten-

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ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS EM SITUAÇÕES DE POBREZA 2459

Figura 5

Exemplo de um itinerário terapêutico na situação de apoio social e enfrentamento da doença. Paranaguá, Paraná, Brasil, 1999.

1o dia 2o dia 3o dia 4o dia 5o dia 6o dia Mês seguinte

Primeiros sintomas Sintomas evoluem GAPER (Grupo de Secretaria Muni- Casa da avó na Melhora dos Sintomas recomeçam,
↓ ↓ Apoio a Pessoas cipal de Saúde Ilha de Valadares sintomas assim como a busca
Chás com ervas PS outro com Doenças (encaminhamento ↓ ↓ terapêutica a partir
medicinais (consulta) Respiratórias) ao GAPER + Vereadora (cesta Interrupção do da mobilização dos
↓ ↓ ↓ consulta) básica) tratamento recursos sociais
PS próximo PA (“médicos Pastoral da Criança ↓ ↓ (medicamentos e disponíveis
(consulta) da capital”) (vale-transporte) PS da SMS (1/3 GAPER (consulta inalações – farmácia
↓ ↓ ↓ medicamentos) somente para o caseira)
Tratamento Tratamento Secretaria Muni- ↓ mês seguinte)
(medicamentos (medicamentos cipal de Saúde Farmácia do ↓
e inalações; dis- e inalações) (encaminhamento sindicato (restante Medicamentos +
tribuídos entre ↓ ao GAPER) dos medicamentos) Chás com ervas
os 4 filhos; Chás com ervas ↓ medicinais
“prevenção”) medicinais Chás com ervas
medicinais

Filha sob os cuidados de uma vizinha Filha sob os cuidados da avó

Tipos de ajuda: conselhos, medicamentos, vale-transporte, cesta básica, Tipos de ajuda: apoio material (moradia, alimentação); apoio
contatos nos serviços de saúde, apoio religioso moral (conselhos, tomada de decisões, compartilhar informações);
monitoramento da doença

Tipos de problemas ressentidos e expressos Recursos mobilizados Papel


Reprodução física Reprodução social Familiares Externos
Alim Mor IM S AT IT Div CF CFI DP Alcoo AD AR VD VR Trab Relig H M

0 1 0 2 2 2 1 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 0 2

Alim = alimentação; Mor = moradia; IM = instabilidade moradia; S = saúde; AT = ausência trabalho; IT = instabilidade trabalho;
Div = dívidas financeiras; CF = conflitos familiares; CFI = conflitos familiares internos; DP = drogas, prostituição; Alcoo = alcoolismos;
AD = ajuda dada; AR = ajuda recebida; VD = vizinha dado; VR = vizinha recebido; Trab = trabalho; Relig = religião.
Pontuação: 0 = inexistente; 1 = presente; 2 = fortemente presente.
Situação síntese:
• Capacidade comprometida em relação a reprodução física, devido a problemas como ausência ou instabilidade
de emprego, dívidas importantes, alguns problemas de saúde e de moradia;
• Certa capacidade de reprodução social, devido à ausência de problemas de conflitos familiares internos e externos,
problemas de drogas, alcoolismo e prostituição na família;
• Alta mobilização de recursos familiares e comunitários (conforme figura abaixo).

Redes de entre-ajuda terapêutica entre famílias aparentadas e não-aparentadas.

Pastoral da Criança, Pensão (viúva), compra de medicamentos


Igreja Assembléia de Deus, Família 2 e passagens transporte coletivo
Vereador, medicamentos
recebidos de uma vizinha

Família 1 Família 3

Família 4 (vizinho) Família 5 (vizinha)


Prefeitura, Igreja
Assembléia de Deus

Famílias com laços de parentesco


Prefeitura,
Pastoral da Saúde, Troca de produtos
Pastoral da Criança

Aportes externos

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2460 Gerhardt TE

sa. As famílias aparentadas moram distantes Os intensos conflitos familiares e com seu pa-
geograficamente sem que isso impeça a mobi- rentesco, sua doença crônica que a impede fi-
lização de apoio em caso de doença (por exem- sicamente de tomar em mãos sua própria vida,
plo, a mobilização da família 2, residente na a impede ainda mais de mobilizar outros tipos
Ilha de Valadares, durante um certo período de de recursos, sobretudo comunitários, e de mi-
tempo para cuidar dos filhos doentes). Da mes- nimizar a vulnerabilidade das crianças frente à
ma forma, simultaneamente, mobiliza apoio doença, mesmo as mais simples (parasitoses,
em entidades religiosas diversas (católica e pen- problemas de pele, infecções respiratórias).
tecostais) como forma de garantir algum supri- Essas duas situações mostram que as forma
mento em termos de medicamentos ou alimen- de enfrentar a doença e de minimizar os im-
tos. Além disso, a busca terapêutica envolve a pactos de eventos imprevistos sobre a saúde
automedicação e a utilização de vários servi- dos indivíduos deve-se muito à capacidade in-
ços de saúde da rede de Atenção Básica local, dividual de tomar decisões, ao mesmo tempo
independente da sua localização. Sua forma de em que se mobiliza redes coletivas de entre-
enfrentar e de minimizar o impacto dos even- ajuda e outros tipos de recursos sociais, mes-
tos imprevistos sobre a saúde dos membros de mo havendo influência das concepções de saú-
sua família depende em muito da sua capaci- de, da doença e do corpo (não abordados neste
dade em tomar decisões individuais, ao mes- texto), e dos recursos de saúde disponíveis. A
mo tempo em que mobiliza recursos coletivos, maneira como colocam em prática o conheci-
mesmo devendo mobilizar outros recursos que mento ou o modo pelos quais eles enfrentam
permitam percorrer toda a cidade para tal. os eventos (neste caso, a doença), pode vir a
A segunda situação (exclusão social e enfren- perturbar o frágil equilíbrio de suas vidas coti-
tamento da doença), ilustra exatamente a si- dianas. Como observado por Fonseca 17 em ou-
tuação inversa: quantitativamente, se caracte- tros contextos, em Paranaguá, são as mulheres,
riza por famílias que acumulam todos os fato- que mesmo em contextos de grandes dificul-
res favoráveis em relação à mobilização de “re- dades materiais, agem como atores de suas si-
cursos sociais” (Tipo I). Todavia, a análise qua- tuações de vida.
litativa revelou famílias com baixa capacidade Os itinerários e escolhas terapêuticas foram
de reprodução física, devido a importantes pro- analisados, portanto, não somente como um
blemas materiais e físicos (moradia, emprego, estado crônico ou agudo, mas como o resulta-
saúde, alimentação); baixa capacidade de re- do de um processo. A saúde se insere nas estra-
produção social, devido a importantes proble- tégias individuais e familiares, ao mesmo tem-
mas de conflitos familiares internos e externos, po em que se apóia em diferentes tipos de re-
problemas de drogas, alcoolismo e prostituição cursos coletivos. Os itinerários observados ilus-
na família; certa capacidade de mobilização de tram a prática cotidiana de recursos frente a
recursos familiares (mas com dificuldades), não doença, onde diferentes estratégias incorpo-
mobilização de recursos externos à família, ram diferentes escolhas e diferentes alternati-
muitas vezes por incapacidade da mãe e não vas que não se excluem e que são, ao contrário,
participação do pai. A não mobilização de re- plurais. Eles revelam um processo no qual se
cursos familiares (apesar de terem a rede de articula o individual e o coletivo nas estratégias
parentesco situada próxima geograficamente) de enfrentamento colocadas em prática por in-
e comunitários se deve ao fato de que as mu- divíduos capazes de mobilizar recursos mate-
lheres apresentam uma situação social extre- riais e imateriais.
mamente frágil, a ponto de se encontrarem psi- O que se observa igualmente, é que as ativi-
cologicamente depressivas, fisicamente debili- dades ligadas à saúde se desenvolvem em casa,
tadas e socialmente sozinhas. Este estado não com atividades que compreendem não somen-
permite a mobilização de nenhum recurso fa- te os primeiros cuidados, mas a avaliação do
miliar ou comunitário, fato que repercute de estado de saúde e as decisões sobre o tipo de
forma bastante negativa na saúde dos indiví- recurso a ser mobilizado. Seja qual for o grau
duos que compõem o núcleo familiar, deixan- de dificuldade econômica, este não é o único
do muitas vezes antever um comportamento em questão quando se trata de saúde. Às difi-
“passivo” diante de condutas a serem tomadas. culdades de acesso econômico e geográfico
Léa é um exemplo dessa situação: ela reside na acrescenta-se o contexto cultural, que não se
Ilha de Valadares e sua rede de entre-ajuda, se resume às crenças e condutas individuais. En-
é que existe uma, é bastante reduzida. Ela é ca- volvem também o diálogo entre os diferentes
tólica e privilegia a utilização de serviços de saú- atores, fato primordial para a compreensão da
de, ao mesmo tempo em que busca cuidado te- natureza do problema e a sua solução. Igual-
rapêutico junto a curandeiros e benzedeiros. mente, o espaço intervém seguramente no aces-

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ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS EM SITUAÇÕES DE POBREZA 2461

so aos serviços de saúde, mas torna-se secun- ganizadas em torno das igrejas, a integração
dário quando se trata de resolver um problema em redes sociais e políticas de clientelismo que
para as famílias que possuem certa capacidade podem dar acesso às cestas básicas. Sendo as-
em desenvolver estratégias. As conseqüências sim, num país como o Brasil, fortemente mar-
da situação econômica, espacial e ambiental cado pela diversidade cultural, pela mobilida-
num mesmo local não são as mesmas para todos de, esses valores de solidariedade, de ajuda, as
os indivíduos. Como observou Raynaut 16,18,19, relações clientelistas de proteção do depen-
ao mesmo tempo em que alguns perdem o ru- dente e de fidelidade ao patrão desempenham
mo e encontram-se presos a um ciclo dificil- um papel essencial na construção dos laços so-
mente reversível, outros, ao contrário, conse- ciais entre os indivíduos.
guem reagir e, às vezes, tirar vantagens das pos- A diversidade e a pluralidade de fatores que
sibilidades que lhes são oferecidas. estão presentes na saúde e na doença são ain-
da portadores de múltiplos sentidos: pluralida-
de de condutas, pluralidade de terapeutas, plu-
Considerações finais ralidade de etiologias (causas), pluralidade de
percepções e de visões de mundo. Os resulta-
Com base nessas informações algumas consi- dos deste estudo não nos deixam, portanto,
derações podem ser feitas, sobretudo em rela- pensar na doença, suas causas e seu tratamen-
ção à existência de uma pluralidade de fatores to de forma linear onde só há lugar para uma
que intervêm na escolha dos indivíduos, que forma de resolução do problema. Torna-se evi-
através de um estudo aprofundado pode ser dente a necessidade de considerar que dentro
colocado em evidência. Também igualmente do contexto no qual está inserida a vida coti-
importante, a abordagem interdisciplinar, pa- diana dos indivíduos, existe uma possibilidade,
no de fundo desta pesquisa, permitiu a interfa- um espaço, uma margem onde os indivíduos,
ce entre as diferentes disciplinas, momentos sendo atores de suas próprias vidas, desenvol-
cruciais para conduzir o aprofundamento da vem estratégias de enfrentamento aos proble-
problemática, como na interpretação, análise e mas que lhes são impostos e, desta forma, cons-
contextualização dos resultados. troem suas próprias situações de vida. Essas es-
O que fica evidenciado neste estudo é que tratégias incluem as modalidades de manejo do
além dos limites das condições materiais de vi- quadro de vida material e social restritivo e ex-
da, os indivíduos constroem as estratégias de pressam as diferentes capacidades individuais.
vida de acordo com suas capacidades, suas his- Por outro lado, o nível de análise macrosso-
tórias de vida e suas experiências individuais. cial trouxe contribuições importantes, permi-
A capacidade de ação dos indivíduos em Para- tindo construir um quadro geral dentro do
naguá permite questionamentos sobre as rela- qual evoluem as diferentes situações existen-
ções entre condições de vida e estado de saú- tes. Para compreender a relação entre itinerá-
de, relação que não possui sempre uma deter- rio terapêutico, saúde e pobreza, algumas ve-
minação direta, sendo modulada pelo savoir zes nítida e em outros casos pouco expressiva,
faire das mulheres em situação de pobreza (ca- foi necessário situar as estratégias e as lógicas
pacidade de adaptação ao consumo restritivo e utilizadas pelas populações nos diferentes ní-
de ter múltiplas relações), portanto pelas ca- veis onde se desenvolvem.
racterísticas do sujeito, do problema e da per- Desta forma, algumas questões levantadas
cepção de saúde e da configuração do sistema no nível mais global foram retomadas: as zonas
de saúde. da cidade não são homogêneas, pois dentro de-
As alternativas de escolha terapêutica tam- las “co-residem” diferentes categorias sociais
bém são múltiplas e vão desde a “informal” (au- que, mesmo se situando em um mesmo con-
tomedicação, conselho ou tratamento recomen- texto espacial, dispõem de meios distintos pa-
dado por parente, amigo, vizinho...), passando ra encontrar respostas aos problemas que se
pela “popular” (curandeiros, benzedeiros, “vo- apresentam. A saúde dos indivíduos expressa o
vós”...), até a “profissional”. Cada uma possui impacto dos problemas materiais sobre o cor-
vantagens e desvantagens e são escolhidas em po, e permite, de um certo modo, uma leitura
função das disponibilidades circunstanciais e destas relações. Por outro lado, existem meca-
das explicações culturalmente aceitas pelo in- nismos de regulação ou de perturbação da saú-
divíduo e seu grupo. As estruturas sociais utili- de e da doença que são de ordem social e cul-
zadas e as estratégias desenvolvidas em Para- tural, a saber: papel das relações sociais (fami-
naguá compreendem as relações familiares e liares e comunitárias); solidariedades que as
de vizinhança (desempenhando o papel prin- fortalecem ou conflitos que as dividem – como
cipal), a integração a redes de solidariedade or- mediadores entre o indivíduo e seu ambiente

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2462 Gerhardt TE

físico. Os comportamentos e opiniões de indi- gias práticas, funcionais, materiais (respostas


víduos dependem em grande parte das estru- adaptativas à carência de recursos, redes es-
turas nas quais eles estão inseridos e do siste- pontâneas de “seguro social”), mas na evidên-
ma de valores e normas veiculados pelo meio cia de que essas relações sociais existem inde-
social ao qual fazem referência, e que governam pendentemente das funções práticas que po-
as relações entre ambiente-saúde-sociedade; dem cumprir nas situações de crise, ou seja,
conseqüências dos comportamentos indivi- também por meio da linguagem simbólica de
duais em relação às desordens corporais (físi- construção de relações sociais, na essência não
cas), de acordo com as representações do corpo biológica, que contribuem para remodelar e a
e da doença e as respostas propostas pelas dife- recriar o espaço de recursos no interior do qual
rentes possibilidades de cuidados em saúde. se resolvem os problemas de ordem biológica.
Sendo assim, a partir do momento em que O imaterial (neste caso uma concepção das re-
não nos contentamos em saber que o estado de lações sociais) reveste, portanto, uma eficácia
saúde de uma população é um reflexo “passi- material (biológica). Assim, o estado de saúde
vo” de suas condições de vida materiais, é in- dos indivíduos (determinante para grupos so-
dispensável levar em conta as respostas sociais ciais se reproduzirem fisicamente) está vincu-
que são dadas aos problemas que se apresen- lado a fatores imateriais como os objetivos e os
tam, sob a forma de gestão social, não exclusi- valores sociais que estruturam as relações in-
vamente da saúde e da doença, mas também terpessoais, refletindo também a posição que o
da vida cotidiana como um todo. Isto implica indivíduo ocupa dentro da estrutura social e
um esforço de compreensão dos problemas li- econômica de Paranaguá. No entanto, cada um
gados à saúde e a capacidade de mobilização – indivíduo, família, grupo – mantém um espa-
de “recursos sociais”, capazes de dar um tipo de ço de atuação próprio que lhe permite intervir
resposta aos problemas encontrados, e das tra- como ator da sua própria existência: reinter-
jetórias sociais que levam os indivíduos a se pretando as condições externas às quais ele es-
encontrarem em tal situação, que vão muito tá submetido e elaborando a sua situação de vi-
além do modelo biomédico. da: realidade existencial quotidiana à qual ele
Os itinerários terapêuticos dependem de impõe, com mais ou menos força, conforme os
estratégias complexas fundamentadas na ela- casos, a sua visão. Ele elabora assim, no decor-
boração de relações sociais e de práticas de in- rer da sua história pessoal, sua própria expe-
serção social. Como também fora apontado por riência de sujeito: consciência e olhar distan-
Alves & Souza 6 e Raynaut 20, a contribuição da ciado sobre o que, em torno dele, é do domínio
antropologia se dá na interpretação destes com- do material e do imaterial 20.
portamentos: não simplesmente como estraté-

Resumo

As práticas e estratégias da população de baixa renda nar e plurimetodologia) e conceitual relacionando


no enfrentamento de problemas cotidianos, sobretudo conceitos de práticas, estratégias, situações de vida e
em relação à procura de cuidados em saúde, são ana- saúde. Parte-se do princípio de que as formas de en-
lisadas por meio dos itinerários terapêuticos. Desven- frentamento dos problemas de saúde demandam a
dar as formas de enfrentamento dessa população, no compreensão das estratégias colocadas em prática em
que se refere ao seu processo saúde-doença, implica um processo de (re)apropriação e (re)construção de sa-
identificar as estratégias individuais e coletivas e os beres. Igualmente importante é a identificação das re-
significados destas dinâmicas sociais relacionadas di- des de apoio social, assim como da capacidade indivi-
reta ou indiretamente com a saúde. A busca de cuida- dual em mobilizar tais recursos. O reconhecimento
dos terapêuticos é aqui descrita e analisada em rela- dessas práticas permite o (re)direcionamento das ações
ção às práticas sócio-culturais de saúde em termos dos em Saúde Coletiva.
caminhos percorridos pelo indivíduo, na tentativa de
solucionar seus problemas de saúde. Para tanto, o es- Assistência à Saúde; Fatores Sócio-econômicos; Reso-
tudo indica uma opção metodológica (interdiscipli- lução de Problemas

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ITINERÁRIOS TERAPÊUTICOS EM SITUAÇÕES DE POBREZA 2463

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p. 103-25. Recebido em 04/Out/2005
Versão final reapresentada em 03/Abr/2006
Aprovado em 17/Abr/2006

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(11):2449-2463, nov, 2006

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