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ANEXO Nº 5 - DECLARACIÓN JURADA / FICHA SINTOMATOLÓGICA ANEXO 1 RM 135-2020-MINEM-DM

DECLARACIÓN JURADA PARA TRANSPORTISTAS / CONTRATISTAS

Mediante el presente documento declaro que los datos que a continuación detallo se ajusta a la verdad.
DATOS GENERALES
1 Apellidos y nombres:
2 DNI:
Su lugar de partida es: Ca./Av./Mz. Nº
3
Urb. Distrito: Departamento:
4 Fecha de partida: (dd/mm/aaaa/)
5 Contrato:
6 Contratista:
7 Servicio que brina:
8 Peso: Talla: IMC: Edad:
DETECCIÓN DE CONDICIÓN DE RIESGO (marque con una "X" donde corresponda)
9 ¿Es Ud. diabético? Si No
10 ¿Es Ud. hipertenso? Si No
11 ¿Tiene usted alguna enfermedad cardiovascular por la cual recibe tratamiento? Si No
12 ¿Tiene usted alguna enfermadad pulmonar crónica o asma? Si No
13 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento por cáncer? Si No
14 ¿Padece insuficiencia renal crónica? Si No
15 ¿Padece algún transtorno inmunosupresor, transplante de algún órgano, cirrosis, HIV, LES? Si No
16 ¿Recibe o ha recibido Ud. tratamiento con corticoides: Prednisona, dexametasona, metilprednisolona, hidrocortisona? Si No
17 ¿Recibe algún tratamiento médico? Si No
DETECCIÓN DE CASO SOSPECHOSO
Ha estado usted en el mismo ambiente con un caso confirmado de COVID-19 a una distancia menor a un metro por al
18 Si No
menos 60 minutos y sin mascarilla?
Indiquenos, si actualmente presenta alguno de lo siguientes síntomas:
Tos Si No
Dolor de garganta Si No
Expectoración amarillenta o verdosa Si No
Dificultad para respirar Si No
Congestión Nasal Si No
19 Fiebre (Temperatura mayor a 37.5°) Si No
Alteración de olfato y/o gusto Si No
Dolor abdominal, nauseas, diarrea Si No
Dolor en el pecho Si No
Desorientación o confusión Si No
Coloración azul en los dedos (cianosis) Si No
Otros síntomas Si No
OTROS DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
20 Ha tenido diagnóstico COVID Si No
Tiene prueba rápida o Prueba Molecular Positivas Si No
21
De ser afirmativa, indique la fecha (dd/mm/aaaa)
De ser el caso, indique fecha de alta epidemiológica (dd/mm/aaaa)
22
De existir alta epidemiológica, debe adjuntar documentación que acredite dicha condición (Formato de registro en SISCOVID - MINSA)
SIGNOS DECLARADOS
23 Temperatura registrada al momento de partir °C
24 Saturación de oxígeno al momento de partir %
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y SANCIONES
Consentimiento informado: Declaro conocer el procedmiento o protocolo de traslado de mercadería (carga) establecido por las autoridades y mi Empresa, así como las diversas
medidas sanitarias que este contempla, en el marco de la pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con dicho procedimiento / protocolo.
Sanciones: La presente tiene calidad y efectos de Declaración Jurada y en consecuencia, de ser falsa la información proporcionada será pasible de las sanciones laborales,
civiles y/o penales que la Ley establece para estas circunstancias. Asimismo, a mérito de lo señalado en el Decreto Supremo Nº 004-2020-IN, Decreto Legislativo Nº 1458 y su
reglamento; la presente declaración será puesta en conocimiento de las autoridades partinentes para la imposición de la multa respectiva, ingreso al registro de Informático de
Incumplimiento de Medidas de Aislamiento Social Obligatorio y de ser el caso la denuncia respectiva por atentado contra la salud pública.
En tal sentido, suscribo la presente en señal de entendimiento y veracidad de la información proporcionada.
Autorización de uso de Datos: Mediante el presente documento, habiéndo sido previamente informado del motivo y fines de la presente Declaración Jurada, otorgo autorización
expresa, inequivoca y sin condición alguna a la trativa, manejo y divulgación de la información contenida en la presente Declaración Jurada. La misma que será utilizada para garantizar
la seguridad y salud en el trabajo y eitar la propagación de COVID-19.
Asimismo, autorizo que esta información podrá ser compartida con las autoridades correspondientes, empresas del grupo y departamentos/divisiones de mi empleador.

Firma