GRUPO DIANA

FORMULARIO DE PROVEEDORES GRUPO DIANA

FO-CT-016
V.1 Agosto de 2020

I. Información Básica
A. Persona Jurídica

Razón social

Tipo de Documento No. de documento Dígito verificación

Teléfono Celular Dirección

Ciudad Correo electrónico

Representante legal

Nombre

Tipo de Documento No. de documento

B. Persona Natural

Primer nombre WEYKMAN Segundo Nombre ALEXEY

Primer Apellido JOJOA Segundo Apellido PARRA

Tipo de Documento CEDULA DE CIUDADANIA No. de documento 87491388 Dígito verificación

Dirección CALLE 2DA 1-18 BARRIO LIBERTAD Ciudad CONSACA-NARIÑO

Teléfono 3122896966 Correo electrónico alexis.261@live.com Celular 3122896966

C. Información General

Bienes y/o servicios a

suministrar

Empresa con la que se

Clase de proveedor Tratamiento Señor
vincula

II. Información Contable y Tributaria

A. Actividad económica B. Gran contribuyente C. Autorretenedor de renta

4923

F. Código de Actividad
D. Régimen contribuyente E. Información Fiscal
Económica ICA

G. Ciudad donde declara H. Autorretenedor de Resolución N°.

industria y comercio ICA

I. Responsable
Impuesto a las Ventas Municipio

III. Información de Facturación Electrónica - FE

Correo de recepción FE
Correo de recepción FE Diana
Emite factura electrónica Diana Corporación recepcionfacturas.alimentos@grupodiana.co recepcionfacturas.agricola@grupodiana.co
Agrícola S.A.S.
S.A.S.

No. de resolución que lo Proveedor Tecnológico Correo emisión FE proveedor

obliga a facturar FE
electrónicamente

Declaración sobre Facturación Electrónica

En cumplimiento de la normatividad decretada por la DIAN, a partir del 1 de septiembre del 2018 Diana Corporación S.A.S y/o Diana Agrícola S.A.S. reciben las facturas de sus proveedores obligados a facturar
electrónicamente a través del correo: recepcionfacturas.alimentos@grupodiana.co, para Diana Corporación S.A.S. y/o recepcionfacturas.agricola@grupodiana.co para Diana Agrícola S.A.S. Sin perjuicio de que las
facturas puedan seguir siendo radicadas físicamente en el domicilio de Diana Corporación S.A.S. y/o Diana Agrícola S.A.S., en aquellos casos en que los proveedores no se encuentren obligados a facturar
electrónicamente.

IV. Información Bancaria

C. Número de
A. Entidad Bancaria BANCOLOMBIA B. Tipo de cuenta CORRIENTE 19042949708
cuenta

D. Condición de pago

Operaciones en moneda extranjera

¿Realiza operaciones en
¿Cuáles?
moneda extranjera?

¿Posee cuentas en moneda

extranjera?

Si la anterior respuesta fue afirmativa diligencie la siguiente información:

Cuenta Moneda Banco

País Ciudad/Estado

Autorización sobre pago mediante transferencia electrónica

Autorizamos a Diana Agrícola S.A.S. y/o Diana Corporación S.A.S. para girar en la cuenta bancaria incluida anteriormente los valores correspondientes al pago de nuestras facturas a las condiciones de pago negociadas.
Autorizo a Diana Agrícola S.A.S. y/o a Diana Corporación S.A.S. para que efectúe el pago de los dineros adeudados a mi favor o a favor de la sociedad que represento cualquiera que sea su concepto, a través de la
utilización de sistemas de transferencia electrónica de fondos, mediante el abono de los recursos a la cuenta indicada en el presente formulario. Igualmente, manifiesto que la autorización contenida en el presente
documento permanecerá vigente en forma indefinida, y que los datos aquí contenidos son correctos y válidos para estos fines, comprometiéndome a notificar con un término no menor a tres (3) días cualquier cambio a
los mismos. En consecuencia, exonero a Diana Corporación S.A.S. y/o Diana Agrícola S.A.S. de cualquier responsabilidad por la omisión o demora en el reporte de cualquier cambio.
Autorizamos a Diana Agrícola S.A.S. y/o Diana Corporación S.A.S. para girar en la cuenta bancaria incluida anteriormente los valores correspondientes al pago de nuestras facturas a las condiciones de pago negociadas.
Autorizo a Diana Agrícola S.A.S. y/o a Diana Corporación S.A.S. para que efectúe el pago de los dineros adeudados a mi favor o a favor de la sociedad que represento cualquiera que sea su concepto, a través de la
utilización de sistemas de transferencia electrónica de fondos, mediante el abono de los recursos a la cuenta indicada en el presente formulario. Igualmente, manifiesto que la autorización contenida en el presente
documento permanecerá vigente en forma indefinida, y que los datos aquí contenidos son correctos y válidos para estos fines, comprometiéndome a notificar con un término no menor a tres (3) días cualquier cambio a
los mismos. En consecuencia, exonero a Diana Corporación S.A.S. y/o Diana Agrícola S.A.S. de cualquier responsabilidad por la omisión o demora en el reporte de cualquier cambio.
V. Composición Accionaria

Relacione los accionistas que tengan una participación mayor al 5% en la composición accionaria de la compañía. Si el proveedor tiene más de cinco accionistas con más del 5% de participación accionaria debe adjuntar
un certificado de composición accionaria:
Accionista

% Participación
Documento de identificación No.
accionaria

Accionista

% Participación
Documento de identificación No.
accionaria

Accionista

% Participación
Documento de identificación No.
accionaria

Accionista

% Participación
Documento de identificación No.
accionaria

Accionista

% Participación
Documento de identificación No.
accionaria

VI. Personas Vinculadas.

1. ¿Conoce usted o sus accionistas, socios, representantes legales a algún funcionario de las sociedades que conforman el Grupo Diana?

2. ¿Tiene usted o sus empleados, accionistas, socios, representantes legales, vínculos comerciales con algún funcionario de las sociedades que conforman el Grupo Diana?

3. ¿Tiene usted o sus empleados, accionistas, socios, representantes legales, algún vínculo dentro del cuarto grado de consanguinidad, primero de afinidad, único civil, su
cónyuge o compañero(a) permanente, lazos de amistad, con algún funcionario de las sociedades que conforman el Grupo Diana?

4. ¿Tiene usted experiencia en el sector de las sociedades que conforman el Grupo Diana?

Si alguna de las respuestas anteriores fue afirmativa, explique

VII. Referencias Comerciales

Nombre / razón social CERCAFE LIMITADA Persona de contacto LUIS FERNANDO GAVILANES Teléfono 3107679138

Correo electrónico lfgavilanes@cercafe.com.co

Nombre / razón social MORASURCO CAFÉ PURO Persona de contacto FLAVIO CORAL Teléfono 3155826911

Correo electrónico secretariamorasurco@yahoo.com

Nombre / razón social LLANTAS COEXITO Persona de contacto DIANA SULAN VELA Teléfono 3177005178

Correo electrónico dvela@exito.com

VIII. Personas Públicamente Expuestas - PEP

1. ¿Es usted una persona

no Cargo que desempeña
públicamente expuesta?

2. ¿Algún miembro de su
familia es una persona no Parentesco
públicamente expuesta?

5. ¿Durante los últimos dos

4. ¿Está vinculado con
3. Maneja recursos años ha ejercido cargos
no alguna organización
públicos relacionados con el poder
pública internacional?
público?

Si alguna respuesta anterior fue afirmativa diligencie los siguientes campos:

Fecha de terminación
Fecha de inicio del cargo
del cargo

IX. Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo

La Empresa tiene implementando el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo (SG-SST)

X. Protocolo de Bioseguridad

En cumplimiento de lo previsto en la Resolución 666 de 2020 y Resolución 748 de 2020, si aplica, en mi calidad de representante legal certifico que la compañía que
represento cuenta y da estricto cumplimiento a los protocolos de bioseguridad para mitigar, controlar y realizar el adecuado manejo de la pandemia del Coronavirus Covid-
19.

En el mismo sentido, me comprometo en nombre de la sociedad que represento a:

1. Informar inmediatamente y por el medio más expedito a Diana Corporación S.A.S. y/o a Diana Agrícola S.A.S. cuando conozca que alguno de sus dependientes que haya visitado las instalaciones de las compañías o
haya estado en contacto físico con los trabajadores de Diana Corporación S.A.S. y/o a Diana Agrícola S.A.S. sea positivo para Covid-19.
2. Poner en conocimiento de Diana Corporación S.A.S. y/o a Diana Agrícola S.A.S. cualquier hecho o situación relevante respecto de la implementación, modificación, actualización de los protocolos.
3. Garantizar que las actuaciones de
la compañía y la de sus dependientes están orientadas a minimizar los factores que pueden generar la transmisión de la enfermedad.
XI. Declaraciones, autorizaciones y garantías

A. Protección de datos personales

Declaro que conozco los derechos y deberes que me asisten como titular de sus datos personales, a conocer, rectificar y actualizar mis (nuestros) datos personales que reposan en las bases de datos de Diana
Corporación S.A.S., y/o Diana Agrícola S.A.S. Así mismo, otorgo mi consentimiento previo, expreso e informado y autorizo a Diana Corporación S.A.S., y/o Diana Agrícola S.A.S. como responsable del tratamiento, para:
(a) Recolectar, almacenar y archivar sus datos personales para el desarrollo de su actividad económica y comercial, y durante la vigencia de la relación comercial, según la Política de Protección de Datos Personales que
se encuentra publicada en la página web www.grupodiana.co, que declaro(amos) conocer y aceptar. La presente autorización también comprende la facultad de solicitar información sobre mis(nuestras) relaciones
comerciales con cualquier otra entidad. (b) Incorporar o insertar sus datos personales en las bases de datos de Diana Corporación S.A.S., y/o Diana Agrícola S.A.S., que correspondan, utilizando mecanismos de seguridad
suficientes, sin desconocer las obligaciones y deberes establecidos en la legislación vigente sobre protección de datos personales y atendiendo a las políticas de tratamiento de datos personales adoptadas por Diana
Corporación S.A.S., y/o Diana Agrícola S.A.S., en cumplimiento de la ley. (c) Correlacionar las bases de datos en las cuales reposan sus datos personales, con otras bases de datos de Diana Corporación S.A.S., y/o Diana
Agrícola S.A.S., o de terceros, que desarrollen actividades en calidad de encargados o que cuenten con información estadística y de comportamiento del sector, siempre y cuando dicha correlación tenga como propósito,
entre otros, analizar, evaluar, generar datos estadísticos, indicadores, resultados comerciales, investigación de mercados, variables del negocio del proveedor y/o cualquier otra consideración relacionada directamente
con su actividad económica y comercial. (d) Realizar la transferencia o transmisión de datos personales entre Diana Corporación S.A.S., y/o Diana Agrícola S.A.S. para el desarrollo de sus actividades económicas,
incluyendo, pero sin limitarse a, la realización de pagos a proveedores. (e) Verificar la información suministrada como consecuencia del interés de ser proveedor/cliente y/o por tener tal condición de proveedor/cliente de
Diana Corporación S.A.S. y/o Diana Agrícola S.A.S. (f) Comunicar a las autoridades aquella información respecto de la cual exista la obligación legal de reportar actividades sospechosas, fraudulentas y/o violatorias de la
ley colombiana.

B. Hábeas Data

Declaro que doy mi consentimiento expreso e irrevocable a Diana Corporación S.A.S., y/o Diana Agrícola S.A.S., para: (a) Consultar, en cualquier tiempo, en cualquier operador de la información, como por ejemplo y sin
limitarse a, Datacrédito y/o a la Central de Información –CIFIN que administra la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia y/o a quien represente sus derechos, toda la información relevante para
conocer su desempeño como deudor, su capacidad de pago o para valorar el riesgo futuro de concederle un crédito. (b) Reportar a cualquier operador de la información, los datos referidos al cumplimiento e
incumplimiento, si lo hubiere, de mis obligaciones crediticias, de tal forma que éstas presenten una información veraz, pertinente, completa, actualizada y exacta de su desempeño como deudor. (c) Conservar, tanto en
Diana Corporación S.A.S., y/o Diana Agrícola S.A.S., como en cualquier operador de información, con las debidas actualizaciones y durante el período necesario señalado en sus reglamentos y en la ley, la información
indicada en los literales b) y d) de esta cláusula. (d) Suministrar a cualquier otro operador de la información, datos relativos a mis solicitudes de crédito, así como otros atinentes a mis relaciones comerciales y
financieras.
Me obligo a mantener actualizada mi información de contacto, debiendo notificarlos en un término no mayor a tres (3) días, con el fin de que Diana Corporación S.A.S., y/o Diana Agrícola S.A.S. Exoneraré a Diana
Corporación S.A.S. y/o Diana Agrícola S.A.S., de cualquier responsabilidad por la omisión o demora en el reporte de cualquier cambio.

C. Origen de fondos
Los recursos que entrego o entregaré en desarrollo de cualquiera de las relaciones comerciales o contractuales que tenga en virtud de mi relación comercial con Diana Corporación S.A.S., y/o Diana Agrícola S.A.S.
provienen de las siguientes fuentes (detalle la ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, etc.):

Declaro que los recursos entregados y los que maneje a través de Diana Corporación S.A.S., y/o Diana Agrícola S.A.S., no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en
cualquier norma que lo modifique, reglamente o adicione. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas o a cualquier título entreguen fondos a mi favor provenientes de cualquier actividad ilícita de las
contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique, reglamente o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades, a favor de cualquier persona.

D. Prevención de riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo

Declaro que ni yo, ni los representantes legales, accionistas, empleados y/o dependientes ejercen, han ejercido o ejercerán en vigencia de la relación comercial que surja con Diana Corporación S.A.S. y/o Diana Agrícola
S.A.S., actividades relacionadas con lavado de activos, ni con la financiación del terrorismo LA/FT y que no han sido incluidos, en las listas internacionales en relación con dichas actividades, y que en consecuencia
responderé ante Diana Corporación S.A.S. y/o Diana Agrícola S.A.S., indemnizándola(s) por cualquier multa o perjuicio derivado del incumplimiento o inexactitud de esta declaración. De igual forma, declaro de manera
voluntaria que los recursos y dineros que utilizaré para el desarrollo de la relación comercial, no provienen de alguna actividad ilícita tipificada en las normas penales colombianas. Me comprometo de manera voluntaria a
que los recursos y los dineros que utilice en virtud de la relación comercial con Diana Corporación S.A.S. y/o Diana Agrícola S.A.S., no serán destinados a actividades ilícitas tipificadas en las normas penales colombianas.

E. Conflictos de interés

Declaro que directa y/o indirectamente no he pagado ni pagaré comisiones o recompensaré u otorgaré descuentos, dádivas o regalos de valor inusual, ni haré arreglos o convenios con los empleados o funcionarios de
Diana Corporación S.A.S. y/o Diana Agrícola S.A.S. o sus clientes, evitando generar cualquier conflicto de intereses. Así mismo, ninguna persona que actúe para la sociedad que represento o en su nombre, ni yo
mismo(a), ofreceré pagar o pagará directa o indirectamente dineros, bienes o favores de cualquier naturaleza, a funcionarios, agentes o empleados de cualquier dependencia, agencia o institución del gobierno, o a algún
partido o candidato político u oficial en cualquier país, con el fin de que ejerza algún tipo de influencia en un acto, decisión u omisión, en relación con aquellos asuntos que tengan o puedan tener injerencia en la
prestación de los servicios o en mis actividades, así como tampoco podrá presionar para que se realicen actos u omisiones o decisiones que sean contrarios a la ley colombiana o penalizados por ella.

F. Declaro que la información proporcionada en el presente formulario es veraz y que conozco las sanciones legales en caso de falsedad de los datos aquí contenidos. Cualquier modificación de la información aquí
registrada debe reportarla oportunamente a Diana Corporación S.A.S. y/o Diana Agrícola S.A.S.
XII. Datos del Solicitante y Persona que Autoriza

C. Usuario que
A. Usuario solicitante B. Cargo que solicita
autoriza

D. Cargo que autoriza E. Fecha de solicitud F. Tipo de solicitud

G. Área que solicita la

creación

XIII. Firmas y Documentos

A. Firmas

Nombre y Apellidos Nombre sociedad

No. de documento NIT

Cargo Firma

Huella

B. Documentos anexos entregados

1. Formato creación proveedores firmado

2. Fotocopia del RUT
3. Certificación bancaria
4. Certificado de existencia y representación legal no mayor a 30 días de expedición.
5. Fotocopia de cédula de ciudadanía del representante legal o persona natural
6. Certificado suscrito por el representante legal en el que haga constar bajo la gravedad de juramento que cumple con los requisitos de Ley “No sujeto a retención -Decreto 731 de 2017” Si aplica
7. Certificado ARL del avance del SG-SST. Vigencia menor a 3 meses. Si aplica
8. Certificado de composición accionaria. Si aplica
 Lorena Amaya

Versión Elaboró/actualizó Revisó Aprobó

Mayerli Vargas Lorena Amaya

Jefe de Proyectos de Directora Jurídica
V.1 Agosto de
Tecnología Laura Blanca Lozano Directora Jurídica
2020
Juliana Rodríguez H Coordinadora de Blanca Lozano
Practicante Procesos Contabilidad Coordinadora de
Contabilidad
Cambios realizados

N/A