Вы находитесь на странице: 1из 230

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ДОНЕЦКОЙ НАРОДНОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

июля 2017 г. Донецк №

Об утверждении унифицированных клинических протоколов


стоматологической помощи «Гингивит», «Острый язвенно-некротический
гингивит», «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)»,
«Переломы верхней челюсти», «Переломы нижней челюсти»,
«Периодонтит», «Пульпит»

С целью обеспечения единых, современных, научно обоснованных


подходов к стандартизации медицинской помощи с позиций доказательной
медицины, руководствуясь пунктом 12 части 1 статьи 6, частью 3 статьи 32
Закона Донецкой Народной Республики «О здравоохранении», подпунктами
7Л2, 7.14, 7.19 пункта 7, пунктами 11, 13 Положения о Министерстве
здравоохранения Донецкой Народной Республики, утвержденного
Постановлением Совета Министров Донецкой Народной Республики от 10
января 2015 года № 1-33, в соответствии с приказом Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики от 08 декабря 2015 года
№ 012.1/628 «О разработке медико-технологических документов по
стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики», зарегистрированного в Министерстве
юстиции Донецкой Народной Республики 23 декабря 2015 года под
регистрационным № 848,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:
1.1. Унифицированный клинический протокол стоматологической
терапевтической помощи взрослому населению «Гингивит», прилагается.
1.2. Унифицированный клинический протокол стоматологической
терапевтической помощи взрослому населению «Острый язвенно­
некротический гингивит», прилагается.
1.3. Унифицированный клинический протокол стоматологической
ортопедической помощи взрослому населению «Частичное отсутствие зубов
(частичная вторичная адентия)», прилагается.
1.4. Унифицированный клинический протокол стоматологической
хирургической помощи взрослому населению «Переломы верхней челюсти»,
прилагается.
1.5. Унифицированный клинический протокол стоматологической
хирургической помощи взрослому населению «Переломы нижней челюсти»,
прилагается.
1.6. Унифицированный клинический протокол стоматологической помощи
детскому населению «Периодонтит», прилагается.
1.7. Унифицированный клинический протокол стоматологической помощи
детскому населению «Пульпит», прилагается.

2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения Донецкой


Народной Республики обеспечить:
2.1. Соблюдение утвержденных пунктом 1 настоящего Приказа
унифицированных клинических протоколов медицинской помощи.
2.2. Разработку и внедрение локальных протоколов оказания медицинской
помощи на основе утвержденных пунктом 1 настоящего Приказа
унифицированных клинических протоколов медицинской помощи, в
соответствии с приказом Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики от 27 января 2016 года №100 «Об утверждении Методики
разработки и внедрения локальных протоколов оказания медицинской помощи в
учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики»,
зарегистрированного в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
09 февраля 2016 года под регистрационным №981.

3. Ответственность за исполнение настоящего Приказа возложить на


руководителей органов, учреждений здравоохранения Донецкой Народной
Республики.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на директора


Департамента организации оказания медицинской помощи Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики.

5. Настоящий Приказ вступает в силу с 01 августа 2017 года.


УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
27.07.2017 № 1371

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

«ПЕРИОДОНТИТ»

Перечень сокращений:

КП Код процедур
УЕП Условные единицы процедур
Р-р Раствор

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1. Диагноз: Периодонтит.

1.2. Коды МКБ-10:


К 04.4 - острый периодонтит временного зуба (период обострения)
К 04.5 - острый периодонтит постоянного зуба
К 04.5 - хронический периодонтит постоянного зуба (период
обострения)
К 04.5 - хронический периодонтит постоянного зуба (период
ремиссии)
К 04.4 - хронический периодонтит временного зуба (период
обострения)
К 04.5 - хронический периодонтит временного зуба (период
ремиссии)

1.3. Цель разработки:


организация и оказание амбулаторно-поликлинической помощи
пациентам с периодонтитами зубов.
2

1.4. Протокол предназначен: для использования в системе


здравоохранения Донецкой Народной Республики.

1.5. Дата составления протокола: 2016 год.

1.6. Дата пересмотра протокола: через 3 года после его опубликования


или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Список разработчиков протокола:



Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
1. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
2. национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. Горького МЗ ДНР
Главный врач КУ «ДГСП г. Донецка», главный
Хода
3. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
Алешина
4. Заместитель главного врача КУ «ДГСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
Колесникова
5. Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением
6.
Максим Анатольевич КУ «ДГСП г. Донецка»
Клименко
7. Врач-методист КУ «ДГСП г. Донецка»
Мальвина Геннадиевна

Согласовано рабочей группой по разработке медико-технологических


документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю
«Стоматология»

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
1. Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента организации
Лянник
медицинской помощи Министерства здравоохранения
Виктория Александровна
Донецкой Народной Республики, председатель рабочей
группы
2. Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Коваль поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель председателя
Виктория Николаевна рабочей группы

3. Лялька
Главный врач КУ «ГСП № 1 г. Донецка»
Владимир Николаевич
4. Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
3

5. Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДГСП


Максим Анатольевич г. Донецка»
6. Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. Горького МЗ ДНР
7. Главный врач КУ «ДГСП г. Донецка», главный
Хода
внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
8. Алешина
Заместитель главного врача КУ «ДГСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
9. Колесникова
Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
10. Клименко
Врач-методист КУ «ДГСП г. Донецка»
Мальвина Геннадиевна
11. Малашенко
Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
12. Доцент кафедры хирургической стоматологии Донецкого
Иващенко
национального медицинского университета
Александр Леонидович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
13. Доцент кафедры хирургической стоматологии Донецкого
Калиновский
национального медицинского университета
Дмитрий Константинович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
14. Ассистент кафедры хирургической стоматологии
Каминский
Донецкого национального медицинского университета
Александр Григорьевич
им. М. Горького МЗ ДНР
15. Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
16. Степаненко Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
17. Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин
Донецкого национального медицинского университета
Сергей Степанович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
18. Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Колосова
Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
19. Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
20. Донская Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
21. Чуркина Заведующий отделением терапевтической стоматологии
Татьяна Викторовна № 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
22. Стрельникова Заместитель главного врача КУ «Городская
Наталья Александровна стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
23. Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Корж
Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
24. Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
25. Врач-стоматолог Старобешевской Центральной
Попов
районной больницы, главный стоматолог
Василий Иванович
Старобешевского района
26. Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
27. Дядера Главный врач КУ «Городская стоматологическая
4

Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»


28. Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
29. Смолякова Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская
Ольга Борисовна стоматологическая поликлиника № 1 г. Донецка»
30. Перевозник Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская
Елена Владимировна стоматологическая поликлиника № 7 г. Донецка»
31. Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального
медицинского объединения Министерства
Колесникова
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
Татьяна Ивановна
главный внештатный специалист по лабораторной
диагностике Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики
32. Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
объединения МЗ ДНР, главный внештатный анестезиолог
Наталья Николаевна
Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики
33. Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии и
Анастасов анестезиологии Донецкого национального медицинского
Андрей Герасимович университета им. М. Горького МЗ ДНР, главный
внештатный детский анестезиолог Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
доктор медицинских наук
34. Заведующий клинико-диагностической лабораторией КУ
«ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный
Айдарова
специалист по клинической лабораторной диагностике
Карина Феридовна
городского управления здравоохранения администрации
г. Донецка

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

В настоящее время заболевания периапикальных тканей являются


распространенным заболеванием зубочелюстной системы. В общей
структуре оказания медицинской помощи больным в медицинских
организациях стоматологического профиля это заболевание встречается во
всех возрастных группах пациентов и составляет 25-30% от общего числа
обращений. Периодонтит при несвоевременном и/или неправильном лечении
и прогрессировании процесса может стать причиной потери зубов, развития
гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Зубы с
хроническими формами периодонтита представляют собой очаги
интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.
Несвоевременное лечение периодонтита приводит к развитию
патологических процессов в альвеолярной кости и как следствие к удалению
зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных
деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава.
Болезни периодонта непосредственным образом влияют на здоровье и
5

качество жизни пациента. Периодонтит - это воспаление периодонта.


Периодонт - сложное анатомическое образование соединительнотканного
происхождения, расположенное между компактной пластинкой зубной
ячейки и цементом корня зуба.
Основные причины развития периодонтитов
1. Инфекция;
2. Травма зуба: ушиб, вывих, перелом корня;
3. Сильнодействующие химические и лекарственные вещества,
проникающие в периодонт во время лечения пульпита;
4. Нарушения сроков лечения за счет уменьшения длительности
мумификации;
5. Механическая травма во время обработки корневого канала;
6. Г ематогенное распространение других инфекций;
7. Распространение инфекции на периодонт из соседних тканей;
8. Сопутствующие заболевания, снижение резистентности организма.
Основными возбудителями периодонтита являются стрептококки:
гемолитические - 12% и не гемолитические - 62%. Обнаруживаются также
грамположительные палочки, фузоспирохеты и грибы.
Воспалительный процесс в периодонте, как и в других соединительных
тканях организма, протекает по общим закономерностям.
Инфекционный периодонтит в основном является осложнением кариеса.
Как первичным (когда процесс является следствием не леченного кариеса, а
затем пульпита или заболевания пародонта), так и вторичным (когда у
процесса ятрогенная причина). По способу проникновения бактерий
периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный (внутризубной и
внезубной). К последнему можно отнести периодонтиты, которые
развиваются вследствие перехода воспалительного процесса из окружающих
тканей (остеомиелит, гайморит).
Травматический периодонтит возникает в результате как значительного,
однократного воздействия (удар при падении или попадании в лицо твердых
тяжелых предметов), так и вследствие незначительной, но хронической
травмы (завышенная пломба, откусывание проволоки или нитки при
отсутствии рядом стоящих зубов). При травме процесс обычно протекает
остро.
Медикаментозный периодонтит развивается чаще всего при
неправильном лечении пульпита, когда сильнодействующие препараты
попадают в периодонт (например, паста, содержащая мышьяк, формалин,
фенол) или раздражающие материалы (фосфат-цемент, штифты). Также к
медикаментозным относят периодонтиты, возникающие вследствие
аллергических реакций, которые могут вызвать местную иммунологическую
реакцию.
Основной причиной развития периодонтита у детей является инфекция,
когда микроорганизмы, их токсины, биогенные амины, поступающие из
воспаленной некротизированной пульпы, распространяются в периодонт.
6

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Требования к амбулаторно-поликлинической диагностике


Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта, визуальное
исследование при патологии полости рта, внешний осмотр челюстно-лицевой
области, пальпация челюстно-лицевой области, определение индексов гигиены
полости рта, осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов,
исследование зубов с использованием стоматологического зонда,
термодиагностика зуба, определение прикуса, перкуссия зубов, диагностика
состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой
визуализации (прицельная внутриротовая контактная рентгенография,
ортопантомография, радиовизиография челюстно-лицевой области),
электроодонтометрия, описание и интерпретация рентгенологических
изображений.

Характеристика и особенности выполнения диагностических


мероприятий

Получение добровольного информированного согласия пациента.


Диагностика направлена на установление диагноза, исключение
осложнений, определение возможности приступить к лечению без
дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.
С целью установления диагноза, всем пациентам обязательно проводят сбор
анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые
исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту
стоматологического больного (форма 043/у).
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб, состоит ли пациент на
диспансерном учете, аллергологический статус, наличие соматических
заболеваний. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в
области конкретного зуба. Особое внимание обращают на выяснение характера
жалоб, всегда ли они, по мнению пациента, связаны с конкретным
раздражителем.
Визуальное исследование, осмотр полости рта с помощью
дополнительных инструментов
При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, обращая
внимание на наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых
тканей зубов, количество удаленных зубов, прикус. Определяют индексы
гигиены. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки рта, ее цвет,
увлажненность, наличие патологических изменений. Обследованию подлежат
все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми
нижними молярами.
7

Обследуют все поверхности каждого зуба, обращают внимание на цвет,


рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после
высушивания поверхности зубов, дефектов.
Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и
степень однородности поверхности, а также болевую чувствительность.
Обращать внимание на то, чтобы зондирование проводилось без сильного
давления. Обращают внимание на наличие пятен на видимых поверхностях
зубов, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов,
площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и
множественность очагов поражения с целью установления степени
выраженности заболевания и скорости раз вития процесса, динамики
заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными
поражениями. При зондировании выявленной кариозной полости обращают
внимание на ее форму, локализацию, величину, глубину, наличие
размягченного дентина, изменение его цвета, болезненность или наоборот
отсутствие болевой чувствительности. Особо тщательно обследуют
апроксимальные поверхности зуба. Проводится термодиагностика. Перкуссия
используется для исключения осложнений кариеса. Для подтверждения
диагноза при наличии полости на контактной поверхности и при отсутствии
чувствительности пульпы проводят рентгенографию.

Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению

Обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов,


профессиональная гигиена полости рта и зубов, ликвидация клинических
проявлений заболевания периодонта, восстановление зуба пломбой, назначение
лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов (при
необходимости), назначение диетической терапии при заболеваниях полости
рта и зубов (при необходимости).

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Шифр МКБ К 04.4 - острый периодонтит временного зуба


Клиническая форма - острый периодонтит, период обострения
Критерии диагностики:
Клинические:
1) постоянная боль в зубе, которая усиливается при накусывании
2) повышение температуры тела
3) ассиметрия лица
4) увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненность при
пальпации
5) наличие в зубе полости любых размеров или пломбы
6) безболезненность при зондировании стенок и дна кариозной полости
8

7) отсутствие чувствительности зуба к термическим и химическим


раздражителям
8) гиперемия и отек слизистой оболочки в области проекции корня (корней)
9) болезненность при пальпации слизистой оболочки в области проекции
корня (корней)
10) болезненность при перкуссии

Дополнительные диагностические критерии:


1) отсутствуют - при остром периодонтите, при рентгенологическом
обследовании -возможно расширение периодонтальной щели без повреждения
кортикальной пластинки
Лечение:
Консервативный метод лечения проводится при отсутствии:
1) ситуации, когда больной зуб является причиной острого септического
состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;
2) повреждение компактной пластинки которая окружает фолликул
постоянного зуба;
3) патологической или физиологической резорбции корня больше, чем на
1/3 его длины;
4) полного разрушения коронки, если до его физиологической смены
осталось не больше 1,5 лет;
5) перфорации стенки корня или дна полости зуба;
6) задержки зуба в челюсти в случае прорезывания постоянного зуба;

1. Раскрытие полости зуба с применением высокоскоростного наконечника.


2. Удаление из канала путридных масс под слоем антисептического
раствора.
3. Обработка корневых каналов антисептиками
4. Пломбирование каналов в пределах отверстия верхушки корня
материалами для корневых каналов
5. Изолирующая прокладка
6. Постоянная пломба
7. После пломбирования при наличии боли УВЧ-терапия на проекцию
верхушки корня (1 -2 раза)

Шифр МКБ К 04.5 - острый периодонтит постоянного зуба


Клиническая форма - острый периодонтит
Критерии диагностики:
Клинические:
1) постоянно нарастающая боль в зубе
2) повышение температуры тела, слабость, плохой сон
3) резкая боль при накусывании на зуб
4) ассиметрия лица
9

5) глубокая кариозная полость в зубе которая может соединяться с полостью


зуба
6) зондирование стенок, дна кариозной полости, место соединения с
полостью зуба и входом в корневые каналы безболезненно
7) отсутствует реакция на действие термических раздражителей
8) резко болезненная реакция на перкуссию зуба, подвижность зуба
9) слизистая оболочка десен и переходной складки возле пораженного зуба
гиперемирована, отекшая, резко болезненная при пальпации.
10) регионарные лимфатические узла на стороне поражения увеличены и
болезненны при пальпации
Дополнительные диагностические критерии:
1) снижение (больше 100 мка) или отсутствие реакции на электрический ток
при электроодонтодиагностике при сформированном корне зуба
2) отсутствие изменений костной ткани при рентгенологическом
исследовании
3) при рентгенологическом исследовании - возможное расширение
переодонтальной щели без повреждения кортикальной пластинки.
Лечение:
Консервативный метод лечения проводится при отсутствии:
1) ситуации, когда больной зуб является причиной острого септического
состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;
2) полного разрушения коронки, без возможности ее восстановления.
3) перфорации дна полости зуба.
Лечение обострения острого периодонтита в постоянных зубах с
сформированным корнем:
Анестетики (местно).
Раскрытие полости зуба с применением высокоскоростного наконечника и
корневых каналов для оттока гнойного экссудата.
Инструментальная обработка корневого канала (каналов) на всю рабочую
длину с применением эндодонтических файлов соответствующего размера.
Задержка зуба в челюсти в случае прорезывания постоянного зуба.
Удаление из канала путридных масс под слоем антисептического раствора.
Удаление грануляций, которые вросли в корневой канал, после
обезболивания или обработки грануляции камфоро-фенолом, камфоро-
парамонохлорфенолом.
Временная обтурация канала (каналов) не раздражающей пастой или
препаратом на турунде, что имеет выраженную противомикробное и
противовоспалительное действие, закрытие полости в зубе повязкой с
временным пломбировочным материалом.
Постоянная обтурация канала (каналов) цинкоксид-эвгеноловой пастой,
цинкоксид-эвгеноловой пастой с добавлением тимола, йодоформа,
йодоформной пастой.
Восстановление зуба стоматологическими цементами компомерными или
композитными материалами.
10

Лечение обострения острого периодонтита в постоянных зубах с


несформированным корнем:
Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба с применением
высокоскоростного наконечника и создание доступа к корневым каналам.
Инструментальная обработка корневого канала (каналов) на всю рабочую
длину с применением эндодонтических файлов соответствующего размера.
Медикаментозная обработка антисептическими препаратами.
Полугерметичная повязка - при наличии гнойного экссудата в канале
Временная обтурация канала (каналов) пастой на основе гидрооксида
кальция, закрытие полости в зубе временным пломбировочным материалом
Пломбирование корневого канала (каналов) в области устья верхушки корня
материалами для корневых пломб после окончания формирования
верхушечного отверстия.
Восстановление зуба стоматологическими цементами компомерными или
композитными материалами.
Общее лечение:
1) антибиотикотерапия при выраженной интоксикации
2) десенсибилизирующие препараты
3) обезболивающие препараты в дозировании, соответственно возрасту
4) рекомендации употреблять много жидкости, не раздражающую еду,
которая не требует интенсивного пережевывания.

Шифр МКБ К 04.5 - хронический периодонтит постоянного зуба


Клиническая форма - хронический периодонтит, период обострения
Критерии диагностики:
Клинические:
1) постоянная боль в зубе
2) резкая боль при накусывании на зуб
3) повышение температуры тела, слабость, плохой сон
4) ассиметрия лица
5) глубокая кариозная полость в зубе которая может соединяться с полостью
зуба
6) зондирование стенок, дна кариозной полости, место соединения с
полостью зуба и входом в корневые каналы безболезненно
7) отсутствует реакция на действие термических раздражителей
8) резко болезненная реакция на перкуссию зуба, подвижность зуба
9) слизистая оболочка десен и переходной складки возле пораженного зуба
гиперемирована, отекшая, резко болезненная при пальпации.
10) регионарные лимфатические узла на стороне поражения увеличены и
болезненны при пальпации
Дополнительные диагностические критерии:
1) снижение (больше 100 мка) или отсутствие реакции на электрический ток
при электроодонтодиагностике при сформированном корне зуба
11

2) разрежение костной ткани без четких границ возле верхушки корня и


области бифуркации при рентгенологическом исследовании (гранулирующий
периодонтит) или наличие ограниченного разряжения костной ткани возле
верхушки корня (гранулематозный периодонтит).

Лечение:
Консервативный метод лечения проводится при отсутствии:
1) ситуации, когда больной зуб является причиной острого септического
состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;
2) полного разрушения коронки, без возможности ее восстановления;
3) перфорации дна полости зуба;
Лечение периодонтита в постоянных зубах с сформированным корнем:
Анестетики (местно).
Раскрытие полости зуба с применением быстроскоростного наконечника и
корневых каналов для оттока гнойного экссудата.
Инструментальная обработка корневого канала (каналов) на всю рабочую
длину с применением эндодонтических файлов соответствующего размера.
Медикаментозная обработка корневых каналов антисептическими
препаратами.
Временная обтурация канала (каналов) не раздражающей пастой или
препаратом на турунде, что имеет выраженную противомикробное и
противовоспалительное действие, закрытие полости в зубе повязкой с
временным пломбировочным материалом.
Пломбирование корневого канала (каналов) в области устья верхушки корня
материалами для корневых пломб.
Восстановление зуба стоматологическими цементами компомерными или
композитными материалами.
Лечение периодонтита в постоянных зубах с несформированным корнем:
Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба с применением
высокоскоростного наконечника и создание доступа к корневым каналам.
Инструментальная обработка корневого канала (каналов) на всю рабочую
длину с применением эндодонтических файлов соответствующего размера.
Медикаментозная обработка антисептическими препаратами.
Временная обтурация канала (каналов) пастой на основе гидроксида кальция,
закрытие полости в зубе временным пломбировочным материалом.
Временное пломбирование корневого канала (каналов) пастой на основе
гидроксида кальция, диспансеризация на протяжении 3-х лет до закрытия
верхушечного отверстия.
Пломбирование корневого канала (каналов) в области устья верхушки корня
материалами для корневых пломб после окончания формирования
верхушечного отверстия.
Восстановление зуба стоматологическими цементами компомерными или
композитными материалами.
Общее лечение:
12

1. Антибиотикотерапия при выраженной интоксикации


2. Десенсибилизирующие препараты
3. Обезболивающие препараты в дозировании, соответственно возрасту
4. Рекомендации употреблять много жидкости, не раздражающую еду,
которая не требует интенсивного пережевывания.

Шифр МКБ К 04.5 - хронический периодонтит постоянного зуба


Клиническая форма - хронический периодонтит, период ремиссии
Критерии диагностики:
Клинические:
1) глубокая кариозная полость в зубе, которая может соединяться с
полостью зуба
2) зондирование стенок, дна кариозной полости, место соединения с
полостью зуба и входом в корневые каналы безболезненно
3) при раскрытии полости зуба отсутствие пульпы в каналах (наличие
путридного распада или грануляционной ткани)
4) отсутствует реакция на действие термических раздражителей
5) реакция на вертикальную и горизонтальную перкуссию зуба
безболезненна
6) слизистая оболочка десен и возле пораженного зуба постоянно
гиперемирована, отекшая (хронически гранулирующий периодонтит)
7) при хроническом гранулирующем периодонтите возможны свищи на
деснах в проекции верхушки корня
Дополнительные диагностические критерии:
1) снижение (больше 100 мка) или отсутствие реакции на электрический ток
при электроодонтодиагностике при сформированном корне зуба
2) разряжение костной ткани без четких границ возле верхушки корня и
области бифуркации при рентгенологическом исследовании (гранулирующий
периодонтит) или наличие ограниченного разряжения костной ткани возле
верхушки корня (гранулематозный периодонтит).
Лечение:
Консервативный метод лечения проводится при отсутствии:
1) ситуации, когда больной зуб является причиной острого септического
состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;
2) полного разрушения коронки, без возможности ее восстановления;
3) перфорации дна полости зуба;
Лечение периодонтита в постоянных зубах со сформированным корнем:
Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба с применением
высокоскоростного наконечника и создание доступа к корневым каналам.
Инструментальная обработка корневого канала (каналов) на всю рабочую
длину с применением эндодонтических файлов соответствующего размера.
Медикаментозная обработка антисептическими препаратами.
13

Временная обтурация канала (каналов) не раздражающей пастой или


препаратом на турунде, что имеет выраженную противомикробное и
противовоспалительное действие.
Пломбирование корневого канала (каналов) в области устья верхушки корня
материалами для корневых пломб.
Восстановление зуба стоматологическими цементами компомерными или
композитными материалами.
Лечение периодонтита в постоянных зубах с несформированным корнем:
Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба с применением
высокоскоростного наконечника и создание доступа к корневым каналам.
Инструментальная обработка корневого канала (каналов) на всю рабочую
длину с применением эндодонтических файлов соответствующего размера.
Медикаментозная обработка антисептическими препаратами.
Временная обтурация канала (каналов) пастой на остове гидроксида кальция,
закрытие полости в зубе временным пломбировочным материалом.
Пломбирование корневого канала (каналов) в области устья верхушки корня
материалами для корневых пломб после окончания формирования
верхушечного отверстия.
Восстановление зуба стоматологическими цементами компомерными или
композитными материалами.

Шифр МКБ К 04.4 - хронический периодонтит временного зуба


Клиническая форма - хронический периодонтит, период обострения
Критерии диагностики:
Клинические:
1) постоянная боль в зубе, которая усиливается при накусывании
2) повышение температуры тела
3) асимметрия лица
4) увеличение регионарных лимфатических узлов, их болезненная
пальпация
5) наличие полости какого-либо размера или пломбы в зубе
6) безболезненное зондирование стенок, дна кариозной полости
7) отсутствует реакция на действие термических раздражителей
8) глубокая кариозная полость в зубе, которая может сообщаться с полостью
зуба
9) гиперемия и отек слизистой оболочки в области проекции корня (корней)
10) свищ с выступающими грануляциями, выделением гноя или рубца от
свища в области проекции корней или бифуркации пораженного зуба
11) болезненность при пальпации слизистой оболочки в области проекции
корня (корней)
12) болезненность при перкуссии
13) регионарный лимфаденит
Дополнительные диагностические критерии:
14

1) деструкция кортикальной пластины альвеолярного отростка, очаг


разрежения костной ткани с нечеткими контурами в области верхушек корней,
часто - бифуркация
2) возможна патологическая резорбция корней и разрушение дна полости
зуба в области бифуркации
3) возможна деструкция кортикальной пластинки фолликула постоянного
зуба.
Лечение:
Консервативный метод лечения проводится при отсутствии:
1) ситуации, когда больной зуб является причиной острого септического
состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;
2) повреждение компактной пластинки, которая окружает фолликул
постоянного зуба;
3) патологическая или физиологическая резорбция больше, чем на 1/3 его
длины;
4) полное разрушение коронки, если до физиологической смены зуба
осталось не более 1.5 лет;
5) перфорация стенки корня или дна полости зуба;
6) задержка зуба в челюсти в случае прорезывания постоянного зуба.
Раскрытие полости зуба с использованием высокоскоростного наконечника.
Удаление из канала путридных масс под слоем антисептического раствора.
Инструментальная ручная обработка корневого канала (каналов) на всю
рабочую длину с применением эндодонтических файлов с постоянным
промыванием антисептическими не раздражающими растворами;
0 . 5 . раствора натрия гидрокарбоната (местно);
Временная обтурация канала (каналов) не раздражающей пастой или
препаратом на турунде, что имеет выраженную противомикробное и
противовоспалительное действие, и закрытие полости в зубе повязкой из
временного пломбировочного материала.
Постоянная обтурация канала (каналов) цинкоксид-эвгеноловой пастой,
цинкоксид-эвгеноловой пастой с дополнением тимола, йодоформа,
йодоформной пастой при отсутствии экссудации или гангренозного запаха с
канала после его промывания;
Восстановление зуба стоматологическими цементами компомерными или
композитными материалами.
Общее лечение:
1. Антибиотикотерапия при выраженной интоксикации
2. Десенсибилизирующие препараты
3. Обезболивающие препараты в дозировании, соответственно возрасту
4. Рекомендации употреблять много жидкости, не раздражающую еду,
которая не требует интенсивного пережевывания.

Шифр МКБ К 04.5 - хронический периодонтит временного зуба


15

Клиническая форма - хронический гранулирующий периодонтит, период


ремиссии
Критерии диагностики:
Клинические:
1) наличие в зубе полости каких-либо размеров или пломб
2) безболезненное зондирование стенок, дна кариозной полости
3) безболезненность при диагностическом препарировании по эмалево­
дентинной границе
4) отсутствует реакция на действие термических и химических
раздражителей
5) возможное соединение кариозной полости с полостью зуба
6) при наличии соединения кариозной полости с полостью зуба -
безболезненность его зондирования или незначительная чувствительность и
кровотечение при врастании грануляции в канал
7) при раскрытии полости зуба - отсутствие пульпы в каналах (наличие
путридного распада или грануляционной ткани)
8) симптом вазопореза Лукомского в области проекции корней пораженного
зуба - позитивный
9) свищ с выступающими грануляциями, выделением гноя или рубца от
свища в области проекции корней или бифуркации пораженного зуба.
Дополнительные диагностические критерии:
1) деструкция кортикальной пластины зубного альвеолярного отростка, очаг
разрежения костной ткани с нечеткими контурами в области верхушек корней,
часто - бифуркация
2) возможна патологическая резорбция корней и разрушение дна полости
зуба в области бифуркации
3) возможна деструкция кортикальной пластинки фолликула постоянного
зуба.
Лечение:
Консервативный метод лечения проводится при отсутствии:
1) ситуации, когда больной зуб является причиной острого септического
состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;
2) повреждение компактной пластинки, которая окружает фолликул
постоянного зуба;
3) патологическая или физиологическая резорбция больше, чем на 1/3 его
длины;
4) полного разрушения коронки зуба, если до его физической смены
осталось не больше 1,5 года.
5) перфорации стенки корня или дна полости зуба.
6) задержка зуба в челюсти в случае прорезывания постоянного зуба.
Раскрытие полости зуба с применением высокоскоростного наконечника и
корневых каналов для оттока гнойного экссудата.
Удаление из канала путридных масс под слоем антисептического раствора.
16

Инструментальная ручная обработка корневого канала (каналов) на всю


рабочую длину с применением эндодонтических файлов соответствующего
размера.
Удаление грануляций, которые вросли в корневой канал после
обезболивания или обработки грануляции камфоро-фенолом, камфоро-
парамонохлорфенолом.
Медикаментозная обработка антисептическими препаратами.
Временная обтурация канала (каналов) не раздражающей пастой или
препаратом на турунде, что имеет выраженную противомикробное и
противовоспалительное действие, и закрытие полости в зубе повязкой из
временного пломбировочного материала.
Постоянная обтурация канала (каналов) цинкоксид-эвгеноловой пастой,
цинкоксид-эвгеноловой пастой с дополнением тимола, йодоформа,
йодоформной пастой при отсутствии экссудации или гангренозного запаха с
канала после его промывания;
Восстановление зуба стоматологическими цементами компомерными или
композитными материалами.

V. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Материально-техническое обеспечение:
1. Стоматологическая установка;
2. Наконечники стоматологические (турбинный, микромотор);
3. Инструментарий для осмотра полости рта (зеркало
стоматологическое, зонд зубной изогнутый, экскаватор стоматологический,
гладилка штопфер, шпатель двухсторонний, пинцет стоматологический
изогнутый);
4. Инструментарий для пломбирования кариозных полостей
(экскаватор, боры, пластинка стеклянная для замешивания цемента,
полировочные щетки);
5. Инструментарий для эндодонтических манипуляций;
(пульпэкстракторы, буравы корневые, дрильборы, иглы корневые,
каналонаполнитель, матрица, матрицедержатель);
6. Средства защиты и профессиональной гигиены врача (перчатки,
маска одноразовая, защитные очки);
7. Вспомогательные материалы (салфетка нагрудная для пациента,
стакан одноразовый для полоскания, артикуляционная бумага,
перевязочный материал);
8. Антисептики для медикаментозной обработки полости рта и
кариозной полости (р-р перекиси водорода, р-р хлоргексидина, спирт,
вазелин);
9. Пломбировочные материалы (цементы, композитные материалы),
для пломбирования корневых каналов;
10. Лампа для фотополимеризации;
17

11. Аппарат для электроодонтодиагностики.

VI. ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Ликвидация клинических проявлений


Острый периодонтит временного зуба, период заболевания;
обострения Стабилизация рентгенологических
изменений в альвеолярном отростке.
Острый периодонтит постоянного зуба Ликвидация клинических проявлений
Хронический периодонтит постоянного зуба (период заболевания;
обострения) Восстановление анатомической
Хронический периодонтит постоянного зуба (период формы зуба
ремиссии)
Хронический периодонтит временного зуба (период
обострения)
Хронический периодонтит временного зуба (период
ремиссии)

Диспансеризация у стоматолога:
Легкая степень Средняя Тяжелая степень
тяжести степень тяжести
тяжести
Острый периодонтит временного зуба, 1 раз в год 2 раза в год 3 раза в год
период обострения
Острый периодонтит постоянного зуба Диспансерное наблюдение до смены временных
зубов на постоянные. Осмотр 1 раз в 6 месяцев в
течении 3-х лет
(до закрытия верхушечного отверстия)
Хронический периодонтит постоянного Диспансерное наблюдение на протяжении 3 -х лет до
зуба (период обострения) закрытия верхушечного отверстия.
Хронический периодонтит постоянного Диспансерное наблюдение на протяжении 3 -х лет до
зуба (период ремисси закрытия верхушечного отверстия.

Хронический периодонтит временного Диспансерное наблюдение до смены временных


зуба (период обострения) зубов на постоянные. Осмотр 1 раз в 6 месяцев
Хронический периодонтит временного Диспансерное наблюдение до смены временных
зуба (период ремиссии) зубов на постоянные. Осмотр 1 раз в 6 месяцев
18

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конституция Донецкой Народной Республики.


2. Закон Донецкой Народной Республики «О здравоохранении».
3. Приказ МЗ ДНР от 20.08.2016 г. № 012.1/286 «Об утверждении Порядка
дачи и оформления добровольного согласия на медицинское вмешательство
или отказа от него», зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой
Народной Республики 09.09.2015 г. под регистрационным № 463.
4. Приказ МЗ ДНР от 08.12.2015 г. № 012.1/628 «О разработке медико­
технологических документов по стандартизации медицинской помощи в
системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики»
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
23.12.2015 г. под регистрационным № 848.
5. Приказ МЗ ДНР от 21.12.2015 г. № 012.1/670 «Об утверждении основных
документов по вопросам контроля качества оказания медицинской помощи»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
21.01.2016 г. под регистрационным № 905.
6. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 81 «Об утверждении состава
экспертного совета и рабочих групп по разработке медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики»;
7. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 82 «Об утверждении плана-графика
разработки проектов медико-технологических документов по стандартизации
медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики на I квартал 2016 года».
8. Приказ МЗ ДНР от 27.01.2016 г. № 100 «Об утверждении Методики
разработки и внедрения локальных протоколов оказания медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
09.02.2016 г. под регистрационным № 981.
9. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики от 09.11.2015 №012.1/523 «Об утверждении номенклатуры
учреждений здравоохранения».
10. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики от 09.04.2015 №012.1/57 «Об утверждении номенклатуры
должностей и специальностей медицинских и фармацевтических работников
Донецкой Народной Республики», зарегистрированный в Министерстве
юстиции Донецкой Народной Республики 25.06.2015 г. под регистрационным
№ 233.
11. Курякина Н.В. «Стоматология детского возраста» - М.,Мед.книга 2007г.
стр. 218-268.
12. Базикян. Э.А. Стоматологический инструментарий: Цветной атлас. - М.:
ГРОТАР-Медиа, 2007. - 168 с.
19

13. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической


стоматологии: Профессиональные и медико-правовые аспекты. - М., 2002. -
240 с.
14. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний: Учебное
пособие. - «Поли Медиа Пресс», 2001. - 216 с.
15. Марусов И.В., М ишнев Л.М., Соловьева А.М. Справочник врача-
стоматолога по лекарственным препаратам. - 2002.
16. Руководство по ортопедической стоматологии / Под ред. В.Н. Копейкина.
- М., Медицина. -1993. - 496 с.
17. Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф.. Физиотерапия стоматологических
заболеваний. - М .,1980.
18. Физиотерапия периодонтита. /Под ред. О.И. Ефанова. - М., 1982.
19. Персин Л.С. - Стоматология детского возраста (Медицина. 2003г.)
20. Виноградова Т.Ф. - Стоматология детского возраста (Москва. Медицина.
1987г.)
21. Дмитриева Л.А. «Терапевтическая стоматология». М.: Мед. пресс-
информ,2007.-420с.

И.о. министра А.А. Оприщенко

ОДОБРЕНО
Экспертным советом по
стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
24.01.2017 протокол № 6
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
27.07.2017 № 1371

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
«ПУЛЬПИТ»

Перечень сокращений
КП Код процедур
УЕП Условные единицы процедур
Р-р Раствор

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1. Диагноз: Пульпит.

1.2. Коды МКБ-10:


К 04.00 Начальный (гиперемия)
К 04.01 Острый
К 04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)
К 04.03 Хронический
К 04.04 Хронический язвенный
К 04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)
К 04.08 Другой уточненный пульпит
К 04.09 Пульпит неуточненный
К. 04.1 Некроз пульпы
К.04.2 Дегенерация пульпы
К 04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе.

1.3. Цель разработки:


организация и оказание амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с
пульпитом зубов.
2

1.4. Протокол предназначен: для использования в системе здравоохранения


Донецкой Народной Республики.

1.5. Дата составления протокола: 2016 год.

1.6. Дата пересмотра протокола: через 3 года после его опубликования или
при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Список разработчиков протокола:



Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
1. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
2. национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. Горького МЗ ДНР
Главный врач КУ «ДГСП г. Донецка», главный
Хода
3. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
Алешина
4. Заместитель главного врача КУ «ДГСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
Колесникова
5. Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением
6.
Максим Анатольевич КУ «ДГСП г. Донецка»
Клименко
7. Врач-методист КУ «ДГСП г. Донецка»
Мальвина Геннадиевна

Согласовано рабочей группой по разработке медико-технологических


документов по стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю
«Стоматология»

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
1. Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента организации
Лянник
медицинской помощи Министерства здравоохранения
Виктория Александровна
Донецкой Народной Республики, председатель рабочей
группы
2. Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Коваль
поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель председателя
Виктория Николаевна
рабочей группы
3. Лялька
Главный врач КУ «ГСП № 1 г. Донецка»
Владимир Николаевич
4. Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
3

5. Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДГСП


Максим Анатольевич г. Донецка»
6. Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. Горького МЗ ДНР
7. Главный врач КУ «ДГСП г. Донецка», главный
Хода
внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
8. Алешина
Заместитель главного врача КУ «ДГСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
9. Колесникова
Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
10. Клименко
Врач-методист КУ «ДГСП г. Донецка»
Мальвина Геннадиевна
11. Малашенко
Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
12. Доцент кафедры хирургической стоматологии Донецкого
Иващенко
национального медицинского университета
Александр Леонидович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
13. Доцент кафедры хирургической стоматологии Донецкого
Калиновский
национального медицинского университета
Дмитрий Константинович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
14. Ассистент кафедры хирургической стоматологии
Каминский
Донецкого национального медицинского университета
Александр Григорьевич
им. М. Горького МЗ ДНР
15. Румянцев Заведующий стоматологическим отделением Клинической
Сергей Викторович Рудничной больницы г. Макеевки
16. Степаненко Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
17. Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин
Донецкого национального медицинского университета
Сергей Степанович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
18. Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Колосова
Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
19. Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
20. Донская Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
21. Чуркина Заведующий отделением терапевтической стоматологии
Татьяна Викторовна № 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
22. Стрельникова Заместитель главного врача КУ «Городская
Наталья Александровна стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
23. Доцент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого
Корж
национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
24. Доцент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого
Яворская
национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
25. Попов Врач-стоматолог Старобешевской Центральной районной
4

Василий Иванович больницы, главный стоматолог Старобешевского района


26. Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
27. Дядера Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»
28. Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
29. Смолякова Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская
Ольга Борисовна стоматологическая поликлиника № 1 г. Донецка»
30. Перевозник Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская
Елена Владимировна стоматологическая поликлиника № 7 г. Донецка»
31. Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального медицинского
Колесникова объединения Министерства здравоохранения Донецкой
Татьяна Ивановна Народной Республики, главный внештатный специалист
по лабораторной диагностике Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики
32. Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
объединения МЗ ДНР, главный внештатный анестезиолог
Наталья Николаевна
Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики
33. Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии и
Анастасов анестезиологии Донецкого национального медицинского
Андрей Герасимович университета им. М. Горького МЗ ДНР, главный
внештатный детский анестезиолог Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики, доктор
медицинских наук
34. Заведующий клинико-диагностической лабораторией КУ
Айдарова «ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный специалист
Карина Феридовна по клинической лабораторной диагностике городского
управления здравоохранения администрации г. Донецка

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Пульпит - воспаление пульпы зуба, возникающее вследствие воздействия


на ткань пульпы микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и
токсинов, продуктов распада органического вещества дентина либо
травматического повреждения пульпы.
Пути проникновения микроорганизмов различны: чаще через кариозную
полость; через верхушечное отверстие с током крови и лимфы (гематогенный и
лимфогенный пути), через инфицированные пародонтальные карманы.
Воспаление пульпы может возникнут и в результате травмы зуба:
механической; термической, химической, лучевой. Воспаление пульпы может
развиваться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из
5

близлежащих очагов инфекции. Степень патологических изменений в пульпе


определяется характером повреждающего фактора и степенью резистентности
пульпы.
Распространенность пульпита находится в прямой зависимости от уровня
лечебно-профилактической стоматологической помощи, обеспечение
врачебными и инструментально-технологическими ресурсами. В структуре
стоматологической заболеваемости по обращаемости пульпит составляет 28­
30% от общего числа обращений и встречается во всех возрастных группах.
При не своевременном и/или неправильном лечении пульпит прогрессирует и
становится причиной периодонтита, других гнойно-воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области, что приводит к удалению зубов. Зубы
с хроническими формами пульпита представляют собой очаги интоксикации и
инфекционной сенсибилизации организма.
Воспалительный процесс в пульпе, как и в других соединительных тканях
организма, протекает по общим закономерностям. Однако есть и особенности:
1.Пульпа является соединительной тканью, окруженной дентином, который
ограничивает возможность расширения пульпы.
2.Почти полное отсутствие коллатерального кровотока ограничивает
способность пульпы к восстановлению после купирования воспаления.
3.Пульпа является единственным органом, способным вырабатывать
репаративный дентин для своей защиты от повреждения.
4. Пульпа временных и постоянных зубов на разных этапах формирования
корня по-разному отвечает на повреждающие агенты.
В детской стоматологии наиболее часто пользуются классификацией
Виноградовой Т.Ф. (1987), основанной на характере патоморфологических
изменений в пульпе зубов и отражающей особенности течения пульпита у
детей.
Острый пульпит временных зубов:
1) острый серозный пульпит;
2) острый гнойный пульпит;
3) острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных
лимфатических узлов.

Острый пульпит постоянных зубов:


острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со
сформированными корнями);
1) острый серозный пульпит;
2) острый гнойный частичный пульпит;
3) острый гнойный общий пульпит.
6

Хронический пульпит временных и постоянных зубов:


1) хронический простой пульпит;
2) хронический пролиферативный пульпит;
3) хронический пролиферативный гипертрофический пульпит;
4) хронический гангренозный пульпит.
Хронический обострившийся пульпит временных и постоянных зубов.
Клиническая картина различных форм пульпита отличается широкой
вариабельностью в зависимости от степени распространенности процесса,
вирулентности микрофлоры, стадии развития и групповой принадлежности
зуба, состояния системного иммунитета, возраста и группы здоровья ребенка.
Пульпит зубов у детей является чрезвычайно сложным для диагностики,
потому что дети не всегда могут четко сформулировать свои субъективные
ощущения и объективно оценить реакцию зуба на диагностические приемы
врача. Диагностика пульпита во временных зубах основана в первую очередь
на данных объективного обследования и данных, полученных от родителей.
Развитие воспаления и клинические проявления пульпита временных зубов
имеют ряд особенностей:
1. Воспаление пульпы часто развивается при неглубокой кариозной полости,
что обусловлено возрастными особенностями дентина у детей;
2. Воспалительный процесс быстро распространяется на всю коронковую и
корневую пульпу (в течение 2-3 часов с момента возникновения), что
обусловлено топографо-анатомическими и гистологическими особенностями
пульпы;
З.Острые формы пульпита диагносцируются редко, преобладают хронические
формы пульпита, которые развиваются как исход острого пульпита, но чаще -
как первично хронический процесс, имеющий тенденцию к обострению;
4. Клиническая картина одной и той же формы пульпита проявляется
различным симптомокомплексом в зависимости от формирования корня
(несформированный корень, период стабилизации или резорбции корня);
5. Серозная форма воспаления быстро превращается в гнойную;
6. Острые формы пульпита, особенно на этапе несформированного корня
протекают с явлениями перифокального периодонтита, что обусловлено
топографо-анатомическими и гистологическими особенностями периодонта,
которая способствует быстрому поступлению в периодонт вирулентной
инфекции, токсинов и продуктов распада тканей пульпы. В 50-57% случаев
хронические формы пульпита временных зубов сопровождаются
деструктивными изменениями околозубных тканей в виде деструкции
кортикальной пластинки альвеолы, очагов просветления костной ткани у
бифуркации и верхушек корней.
7

Острые формы пульпита временного зуба встречаются крайне редко.


Острый очаговый пульпит у детей длится 2-4 часа и быстро превращается в
диффузный пульпит или в хроническую форму пульпита. Боль -
приступообразная возникает спонтанно, чаще в вечерние и ночные часы,
проходит быстро «светлые» промежутки длительные.
При острой форме пульпита у ребенка нарушается общее состояние, может
повышаться температура тела, появляется коллатеральный отек мягких тканей
лица и регионарный лимфаденит.
Острый серозный диффузный пульпит (К04.01) на этапе
сформированного корня временного зуба характеризуется самопроизвольными,
приступообразными болями, возникающими преимущественно ночью. Болевой
приступ длительный, «светлые» промежутки кратковременные, сильная боль от
холодового раздражителя и при перкуссии. Боль не локализована. Может быть
выражен регионарный лимфаденит.
Острый гнойный пульпит (К04.02) - вследствие острого серозного
пульпита. На вторые сутки от начала заболевания. Характерна
самопроизвольная невыносимая пульсирующая боль без четкой локализации.
Боль усиливается и становится постоянной, резко нарастает ночью. Приступы
боли возникают от горячего раздражителя и немного ослабляются от
холодного.
Хронические формы пульпита. Длительное время могут протекать
бессимптомно. Обострение с возникновением болевого приступа
провоцируется приемом пищи, сахаросодержащими жидкостями, чисткой
зубов, снижением резистентности организма ребенка.
Хронический фиброзный пульпит (К04.03) - наиболее распространенная
форма хронического воспаления пульпы временных зубов. Развивается как
первично хронический процесс. Сообщение кариозной полости с полостью зуба
определяется редко. Характерная особенность - развитие при закрытой полости
зуба. Дети иногда жалуются на боль в зубе от температурных и механических
раздражителей. Зондирование сообщения кариозной полости с полостью зуба
резко болезненно, вызывает кровоточивость пульпы. Перкуссия безболезненна,
рентгенологически часто определяются изменения в периодонте.
Хронический гипертрофический пульпит (К04.05) - разрастание пульпы
из полости зуба в кариозную полость (всегда есть сообщение кариозной
полости с полостью зуба). Зуб мало беспокоит ребенка, возможна
кровоточивость из разросшейся пульпы во время еды, что приводит к отказу от
жевания соответствующей стороной челюсти. Ткань пульпы ярко красная, при
зондировании болезненна и кровоточит, на температурные раздражители
8

реакции нет, перкуссия безболезненна, на рентгенограмме патологических


изменений нет.
Хронический гангренозный пульпит (К04.04) - вследствие острого
гнойного или хронического простого пульпита, развивается при преобладании
анаэробной микрофлоры. Часто жалобы отсутствуют. Возможен неприятный
запах изо рта ребенка. Коронка зуба может изменит цвет. Возможна боль,
особенно при употреблении горячей пищи. Полость зуба открыта или закрыта.
При вскрытии полости зуба гангренозный запах. Пульпа частично
некротизирована, ее зондирование безболезненно, не кровоточит. При
глубоком зондировании - боль и кровоточивость. Перкуссия зуба
безболезненна. Может определяться регионарный лимфаденит. Изменения в
периодонте возможны.
Обострение хронического пульпита. Причиной могут быть изменения
количества видового состава микрофлоры, изменения в иммунной системе
ребенка. Жалобы как при остром пульпите: самопроизвольная
приступообразная боль, возникающая чаще ночью и усиливающаяся от
температурных раздражителей, перкуссия чаще болезненная.
Пульпит, осложненный периодонтитом (пульпит с изменениями в тканях
периодонта). При хроническом фиброзном, а особенно при хроническом
гангренозном пульпите на рентгенограмме часто выявляются деструктивные
изменения в зоне бифуркации и в периапикальной области. Клиническая
картина соответствует фиброзному или гангренозному пульпиту, а
рентгенологическая - хроническому гранулирующему периодонтиту. Точный
диагноз позволяет поставить рентгенологическое исследование.
Воспаление пульпы постоянных зубов развивается преимущественно в
результате патогенного влияния микроорганизмов и их токсинов из кариозной
полости, часто возникает при случайном вскрытии пульпы при парировании
кариозной полости и острой травме зуба (перелом коронки). Может иметь
токсическое происхождение, что связано с неадекватным выбором средств для
антисептической обработки, токсическим действием пломбировочных
материалов в случае применения их без изолирующих или лечебных прокладок,
нарушении технологии использования.
Гиперемия пульпы постоянного зуба (К04.00) - начальная стадия острого
воспаления пульпы, развивается в закрытой полости зуба. Гиперемия пульпы
диагностируется в постоянных зубах со сформированным корнем у
соматически здоровых детей. Характеризуется временной самопроизвольной
приступообразной болью, продолжительностью 1-2 минуты. Без болевой
промежуток длится от 12 до 48 часов. Приступ боли может провоцироваться
холодовым раздражителем. Боль локализованная. Кариозная полость глубокая.
9

Стенки и дно содержат размягченный дентин, зондирование дна болезненно в


одной точке.
Острый серозный ограниченный пульпит (острый очаговый пульпит)
постоянного зуба (К04.01) - воспалительным процессом охватывается
коронковая пульпа или ее часть, прилегающая ко дну кариозной полости. Боль
острая, приступообразная, самопроизвольная, возникает преимущественно
ночью, болевые приступы - 15-30 минут с продолжительными ремиссиями - 2­
3 часа. По мере развития воспалительного процесса продолжительность
болевых приступов увеличивается, а «светлых» промежутков сокращается.
Боль локализована. Приступ боли может провоцировать холодовой
раздражитель.
Кариозная полость локализуется в околопульпарном дентине. На дне
дентин размягченный, снимается пластами. Кариозная полость не сообщается с
полостью зуба. Зондирование резко болезненно в одной точке.
Электровозбудимость пульпы при сформированном корне зуба - до 20 мкА.
Длительность до 2 суток. Затем очаговое воспаление переходит в острый
диффузный пульпит или в хроническую форму пульпита.
Острый серозный диффузный пульпит постоянного зуба (К04.01) - острое
воспаление распространяется на корневую пульпу. Боль острая,
самопроизвольная, приступообразная, иррадиирует по ходу тройничного нерва.
Длительность боли несколько часов с короткими ремиссиями. Болевые
приступы, как правило, возникают в ночное время. Холодовой раздражитель
провоцирует приступ интенсивной боли. В зубах с незаконченным
формированием корней - боль менее интенсивная, не иррадиирует, приступы
боли короче. Развивается на протяжении суток. Кариозная полость глубокая, не
сообщается с полостью зуба. Зондирование по всему дну резко болезненно.
Вертикальная перкуссия болезненна (явления перифокального периодонтита).
Электровозбудимость пульпы в зубах сформированным корнем - 40-50 мкА.
Острый гнойный пульпит постоянного зуба (К04.02) - вследствие
ограниченного или диффузного серозного воспаления. Боль самопроизвольная,
пульсирующая, почти постоянная, может носит волнообразный характер
(интенсивность то нарастает, то немного стихает), иррадиирует по ходу
тройничного нерва. В ночное время резко усиливается, становится
изнурительной. Боль резко усиливается под воздействием тепловых
раздражителей. Холод несколько ослабляет болевой приступ. Ребенок не может
точно указать на больной зуб.
В зубе с незавершенным формированием корня боль менее интенсивная и
не иррадиирует по ходу тройничного нерва.
10

Кариозная полость глубокая с размягченным дентином на дне.


Поверхностное зондирование безболезненное. При вскрытии полости зуба
выделяется капля гноя или кровянисто-гнойного экссудата, интенсивность боли
уменьшается. Глубокое зондирование болезненное. Перкуссия зуба
болезненная. Определяется регионарный лимфаденит.
В зубах с незавершенным формированием корня явления перифокального
периодонтита и регионарного лимфаденита выражены интенсивнее.
Острый травматический пульпит постоянного зуба (К04.08) -
наблюдается при случайном вскрытии рога пульпы при препарировании
кариозной полости или в результате перелома коронки зуба. Травма пульпы
сопровождается ее инфицированием. Первые признаки повреждения пульпы -
острая боль и капля крови, пульпа ярко-красного цвета, боль резко усиливается
при зондировании.
Хронический фиброзный пульпит постоянного зуба (К04.03) - самая
распространенная форма пульпита постоянных зубов на всех этапах
формирования корня. Чаще развивается как первично-хронический процесс.
Характерна боль от механических раздражителей, при изменении температуры
окружающей среды (при вдыхании холодного воздуха, от холодовых
раздражителей).
В зубах с несформированным корнем может протекать без болевой
симптоматики.
Кариозная полость глубокая, закрытая (особенно на стадии
несформированного корня) или сообщающаяся с полостью зуба. Пульпа темно­
красного цвета, при зондировании болезненна, кровоточит слабо. Перкуссия
безболезненная. Слизистая оболочка и переходная складка в области
причинного зуба без изменений.
Рентгенологически могут выявляться деструктивные изменения в
периапикальных тканях (хронический фиброзный пульпит, осложненный
хроническим фокальным периодонтитом).
Хронический гипертрофический пульпит постоянного зуба (К04.05) -
одна из форм продуктивного воспаления пульпы, проявляется разрастанием в
ней грануляционной и молодой соединительной ткани. Чаще развивается в
зубах со сформированным корнем. Характеризуется болью при приеме пищи и
чистке зубов, кровоточивостью «из зуба». Пульпа слабо болезненна. Кариозная
полость большого размера, сообщается с полостью зуба, выполнена
разросшейся фиброзно измененной пульпой ярко-красного цвета, слабо
болезненной, кровоточащей при зондировании. На температурные
раздражители пульпа не реагирует.
11

Рентгенологическое исследование является обязательным, позволяет


отдифференцировать хронический гипертрофический пульпит от разрастания
грануляционной ткани при хроническом периодонтите.
Хронический гангренозный пульпит постоянного зуба (К04.04) - при этой
форме значительная часть или вся коронковая пульпа некротизируется, а
хронический воспалительный процесс локализуется в корневой пульпе.
Возможны боль от горячего, неприятный запах изо рта, изменение зуба в цвете
(серовато-грязный оттенок).
В зубах с несформированным корнем протекает чаще всего
бессимптомно.
Кариозная полость чаще сообщается с полостью зуба, поверхностное
зондирование безболезненное. Полость зуба может быть закрыта. Коронковая
пульпа грязно-серого или темно-коричневого цвета, не кровоточит, имеет
специфический запах. При глубоком зондировании в области устьев корневых
каналов или в корневых каналах пульпа болезненная, кровоточит. Перкуссия
зуба безболезненная.
Рентгенологически патологические изменения в периапикальных тканях
отсутствуют. Наличие очага просветления костной ткани с нечеткими
контурами в области бифуркации или у верхушки корней свидетельствует о
развитии хронического пульпита, осложненного фокальным периодонтитом.
Обострение хронических форм пульпита постоянного зуба по
клиническим признакам имеет сходство с острым диффузным пульпитом.
Пульпит, осложненный периодонтитом чаще развивается в постоянных
зубах с несформированным корнем.
Цель лечения пульпита у детей:
1.устранение очага инфекции и восстановление функции пульпы;
2.удаление воспаленной пульпы и предупреждение воспалительных
заболеваний периодонта, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой
области;
3. обеспечение условий для физиологической резорбции корней
временных зубов;
4. обеспечение условий для последующего развития несформированных
корней временных и постоянных зубов.
В детской стоматологии используется 5 методов лечения пульпита:
1. Консервативный или биологический.
2. Витальная ампутация пульпы.
3. Витальная экстирпация пульпы.
4. Девитальная ампутация пульпы.
5. Девитальная экстирпация пульпы.
12

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Выбор метода лечения зависит:


1. Формы пульпита (острое или хроническое воспаление) и степени
вовлечения пульпы временного или постоянного зуба в патологический
процесс.
2. Стадии развития временного или постоянного зуба (формирование
корня, его стабилизация, резорбция корня временного зуба).
3. Локализации кариозной полости.
4. Степени разрушения зуба.
5. Множественности и активности кариозного процесса.
6. Состояние периодонта, определяемое клиническими и
рентгенологическими методами исследования.
7. Показателем электровозбудимости пульпы постоянного зуба: снижение
более чем на 20 мА является противопоказанием к проведению биологического
метода.
8. Состоянием соматического здоровья ребенка.
9. Наличие в анамнезе непереносимости лекарственных препаратов.
10. Применение антибиотиков и гормонотерапии в анамнезе.
11. Возможность соблюдения асептики и антисептики.
12. Согласие родителей и ребенка на проведение манипуляций.

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Пульпит временных и постоянных зубов_________________________________________


Объем мероприятий
_______________________________ Клинико-диагностические:________________________________
Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта_________________________________________________
Внешний осмотр челюстно-лицевой области
Осмотр полости рта с помощью инструментов
Зондирование зуба_____________________________________________________________________
Термодиагностика зуба_________________________________________________________________
Пальпация зуба________________________________________________________________________
Перкуссия зубов
Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
Электроодонтометрия__________________________________________________________________
Определение индексов гигиены полости рта________________________________________________
Лечебно профилактические:
1.Пульпит временного 1) Получение добровольного информированного согласия пациента
зуба или его законных представителей;
2) Психотерапевтическая подготовка;
3)Профессиональная гигиена полости рта и зубов;
4)Консервативный метод лечения пульпита временного зуба
применяется:
13

при случайном вскрытии полости зуба при препарировании;


остром серозном пульпите;
хроническом фиброзном пульпите у детей с компенсированной
формой кариеса, высоком уровне здоровья, при отсутствии изменения
в периапикальных тканях, при локализации полости на жевательной
поверхности.
5)Метод витальной ампутации при лечении пульпита временных
зубов применяется в многокорневых зубах при острой травме зуба с
повреждением коронковой пульпы, остром серозном пульпите,
хроническом фиброзном пульпите, без изменений в периодонте.
6) Метод девитальной ампутации применяется во временных зубах,
корни которых не сформированы или находятся на стадии резорбции:
острый травматический пульпит;
острый серозный пульпит;
хронический фиброзный пульпит;
хронический гипертрофический пульпит.
7) Метод девитальной экстирпации пульпы применяется при любых
формах пульпита во временных зубах со сформированными корнями,
при несформированном корне:
острый гнойный пульпит;
хронический гангренозный пульпит;
пульпит с клиническими или рентгенологическими признаками
поражения периодонта.
8)Обучение гигиене полости рта;
2. Пульпит постоянного 1) Получение добровольного информированного согласия пациента
зуба или его законных представителей;
2) Психотерапевтическая подготовка;
3)Профессиональная гигиена полости рта и зубов;
4) Консервативный (биологический метод) лечения пу
постоянных зубов показания:
острый травматический пульпит (случайное вскрытие полости зуба
при препарировании кариозной полости зуба);
острый травматический пульпит (при переломе коронки зуба с
обнажением или без обнажения пульпы в период до 6 часов после
травмы);
гиперемия пульпы;
острый серозный ограниченный пульпит;
хронический фиброзный пульпит (в зубах с несформированными
корнями).
Условия при выборе биологического метода:
длительность заболевания не более 1-2 дней;
состояние соматического здоровья ребенка (1,2 группы здоровья);
компенсированная форма кариеса;
локализация кариозной полости на жевательной поверхности;
отсутствие антибиотиков и гормонотерапии в анамнезе;
возможность соблюдения асептики и антисептики.

Пульпит травматического происхождения, гиперемию пульпы лечат в


одно посещение.
Пульпит инфекционного происхождения рекомендуют лечить в два
посещения.
В зависимости от методики нанесения лекарственного препарата на
дентин, при отсутствии сообщения кариозной полости с полостью
зуба применяют метод непрямого покрытия пульпы (насильственное
вскрытие зуба не проводится).
При нанесении лекарственного препарата непосредственно на ткань
пульпы для сохранения ее жизнеспособности говорят о методе
14

прямого покрытия пульпы.


Витальная ампутация пульпы применяется в постоянных зубах при
несформированном корне:
острый травматический пульпит (с момента травмы прошло не более
30 часов) или пульпа значительно обнажена;
при неэффективности биологического метода;
острый серозный ограниченный пульпит;
острый серозный диффузный пульпит (без реакции со стороны
периодонта);
хронический фиброзный пульпит, хронический гипертрофический
пульпит как способ, позволяющий отстрочить эндодонтические
вмешательства до окончания формирования корня.
5) Витальная экстирпация пульпы. Показания:
при сформированном корне: все формы острого и хронического
пульпита, если сохраняющие методы лечения не эффективны или
противопоказаны;
при несформированном корне: острый гнойный пульпит, пульпит с
выраженными признаками перефокального или фокального
периодонтита;
хронический гангренозный пульпит.
6) Девитальные методы лечения. Проводят при невозможности
проведения полноценного обезболивания. Девитальная экстирпация
проводится в зубах со сформированным корнями.
Девитальная ампутация используется при лечении отдельных форм
пульпита в постоянных зубах, корни которых сформированы не
полностью. После завершения формирования корня проводят
эндодонтическое лечение зуба. Показания к девитальным методам те
же, что и к витальным.
Характеристики алгоритмов и особенностей проведения обработки и пломбирования корневых
_______________________________________ каналов_______________________________________
Консервативный метод лечения пульпита.
Этапы консервативного лечения в 1 посещение.
1. непрямое покрытие пульпы:
обезболивание
некрэктомия
формирование кариозной полости
антибактериальная обработка теплым раствором
высушивание полости (ватный шарик, теплый воздух)
наложение полимеризующегося кальцийсодержащего препарата
пломбирование кариозной полости.
2. прямое покрытие пульпы:
обезболивание
некрэктомия
формирование кариозной полости
остановка кровотечения из пульпы (аминокапроновая кислота, «Вискостат», «Вазосептин» и др.)
антибактериальная обработка теплым раствором
высушивание полости (ватный шарик, теплый воздух)
наложение мягкой кальций содержащей пасты
наложение полимеризующегося кальцийсодержащего препарата
пломбирование кариозной полости.
Для непрямого покрытия пульпы применяют кальцийсодержащие твердеющие пасты («Лайф»,
«Кальцимол», «Дайкал»).
Для прямого покрытия пульпы применяют мягкие нетвердеющие («Кальксил», «Кальцикур»,
«Кальципульп» и др.), которые покрывают твердеющими («Лайф», «Кальцимол», «Дайкал»).

Этапы консервативного лечения в 2 посещения.


15

1 посещение
обезболивание
некрэктомия
формирование кариозной полости
антибактериальная обработка теплым раствором
высушивание полости (ватный шарик, теплый воздух)
наложение на дно кариозной полости пасты, содержащей антибиотики и кортикостероиды
(«Пульпосептин», «пульповитал», «Оксизон» и др.)
временная пломба
2 посещение (через 1-2 дня)
удаление повязки
антибактериальная обработка теплым антисептическим раствором
высушивание полости (ватный шарик, теплый воздух)
наложение кальций содержащей пасты
пломбирование.
Диспансерный учет 2 недели, 3, 6, 12 месяцев. Обязательна рентгенография.

Девитальная ампутация пульпы.


Методика выполняется в 2-3 посещения.
1 посещение - наложение девитализирующей пасты.
Этапы:
частичная некротомия;
вскрытие рога пульпы;
наложение девитализирующей пасты;
наложение герметической повязки для фиксации пасты.
Для девитализации пульпы используют параформальдегидную пасту.
2 посещение предусматривает ампутацию коронковой пульпы и покрытие корневой пульпы
пастой с антисептическими и мумифицирующими свойствами.
Этапы:
удаление повязки;
раскрытие полости зуба;
ампутация коронковой пульпы;
удаление пульпы из устьев корневых каналов;
нанесение пасты с антисептическим и мумифицирующим действием (резорцин-формалиновая,
форедент, Forphenan (Septodont), Mummifying paste;
прокладка, постоянная пломба.
Осложнения: хронический периодонтит через 2-3 года.
Метод девитальной экстирпации пульпы.
Методика:
1 посещение как при методе девитальной ампутации.
2 посещение:
удаление повязки;
раскрытие полости зуба;
ампутация коронковой пульпы;
эктирпация пульпы из корневых каналов;
пломбирование корневых каналов;
прокладка, пломба.
Требования к пломбировочным материалам для корневых каналов временных зубов:
быть безопасными для периапикальных тканей и зачатка постоянного зуба;
рассасываться по мере резорбции корня и при выведении за верхушку;
оказывать антисептическое действие;
иметь адгезию к стенкам корневого канала;
не давать усадку в корневом канале;
легко удаляться из коневого канала при необходимости;
быть рентгенконтрастным
16

Материалы для пломбирования корневых каналов временных зубов после девитальной


экстирпации:
цинк-эвгеноловая паста;
цинк-эвгеноловые цементы;
пасты, содержащие йодоформ, тимол.
При несформированном корне - цинк-эвгеноловая паста.
В стадии стабилизации корня - все перечисленны и резрцин-формалиновая паста с добавлением
йодоформа.
В стадии резорбции - рассасывающиеся не твердеющие пасты (йодоформная, тимоловая на
вазелиновом, камфорном маслах).
Метод витальной ампутации пульпы во временных зубах.
Разновидность витальной ампутации - формокрезол - пульпотомия или пульпотомия по Букклею.
Этапы.
1. Анестезия.
2. Препарирование кариозной полости.
3. Раскрытие полости зуба и ампутация коронковой пульпы.
4. Гемостаз - промывание дистиллированной водой и плотное тампонирование слегка
увлажненным ватным шариком с дистиллированной водой.
5. Через 2-3 мин. шарик удаляют и при отсутствии кровотечения на культю пульпы
накладывают формокрезол на ватном тампоне на 5 мин.
6. После удаления тампона культя пульпы должна иметь темно-коричневый цвет.
7. Покрывают культю пульпы густо замешанной цинк-оксид-эвгеноловой пастой
8. Накладывают постоянную пломбу.
Витальная ампутация пульпы в постоянных зубах.
Этапы:
1. обезболивание
2. препарирование кариозной полости
3. раскрытие полости зуба стерильными борами
4. ампутация пульпы:
коронковая (до шейки зуба)
устьевая (на уровне шейки)
корневая (глубокая ампутация - до 1/3 длины корня и субтотальная экстирпация по Т. Ф.
Виноградовой - до 1/3 от верхушки с зоной роста)
5. остановка кровотечения из культи пульпы
6. нанесение на культю мягкой кальцийсодержащей пасты
7. нанесение твердеющей кальцийсодержащей пасты
8. заполнение при глубокой ампутации части канала кальцийсодержащей пастой
9. пломбирование кариозной полости
10. диспансерное наблюдение.
Витальная экстирпация пульпы в постоянных зубах.
Этапы.
1. обезболивание
2. препарирование кариозной полости
3. раскрытие полости зуба
4. экстирпация пульпы (при широком канале используют 2-3 пульпэкстрактора одновременно)
5. остановка кровотечения из корневого канала
6. пломбирование корневых каналов
при сформированном корне предпочтение отдается гуттаперчевым штифтам,
при несформированном корне временная обтурация кальцийсодержащей пастой (повторное
заполнение через 1 месяц), затем - постоянное пломбирование после закрытия апикального
отверстия (через 6-24 месяца).
Девитальная экстирпация в постоянных зубах.
Метод выполняется в 2-3 посещения. Этапы как в молочных зубах при девитальной экстирпации.
1 посещение - наложение девитализирующей пасты.
2 посещение - экстирпация пульпы из корневых каналов и их пломбирование.
Пломбирование проводится в пределах физиологической верхушки.
Пломбировочные материалы для корневых каналов постоянных зубов.
17

Требования к пломбировочным материалам для корневых каналов временных зубов:


оказывать антисептическое и противовоспалительное действие, не раздражать периодонт;
стимулировать пластическую функцию периодонта;
легко вводиться в корневой канал и выводиться из него;
иметь адгезию к стенкам корневого канала;
не давать усадку и не рассасываться в корневом канале;
не окрашивать ткани зуба;
быть рентгенконтрастным;
медленно твердеть.
При пломбировании корневых каналов постоянных зубов со сформированным корнем можно
использовать гуттаперчивые штифты в сочетании с твердеющими силлерами, твердеющие пасты.
Пломбирование корневых каналов постоянных зубов с несформированным корнем проводится в 2
этапа:
1 этап - временное пломбирование каналов кальцийсодержащими или цинк-эвгеноловой пастами;
2 этап - после закрытия апикальной части корня пломбирование выполняют гуттаперчивыми
штифтами или твердеющими пастами.

Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим


требованиям:
1.Сохранять свое направление
2.Иметь форму конуса (6-9 градуса)
3.Завершаться апикальным сужением
4.Не иметь неровностей на стенках
5.Иметь достаточный диаметр на всем протяжении до апикального сужения для
обтурации

Дифференциальная диагностика пульпита временных зубов у детей

Боль Деструкци
Форма
я
пуль­ Состояние околоверх
пита полости зуба у-шечных
Самопроизвольная При От От тканей на
перкуссии температурных механических рентгеногр
раздражителей раздражителе амме
й

Острый ночная, реже днем есть от холодного закрыта Нет


серозный
диффузный
Острый Днем и ночью, Есть От горячего Закрыта Нет
гнойный пульсирующая,
разлитая

Хронический Нет (возможна в нет от холодного есть Полость зуба При


фиброзный период может быть пульпите,
обострения) вскрыта. осложненн
Зондирование ом
резко периодонт
болезненно. итом.
18

Хронический Нет Нет Нет Есть Полость зуба Нет


гипертрофии раскрыта,
еский кариозная
полость
заполнена
полипом
пульпы

Хронический Нет Нет От горячего Нет Полость зуба При


гангренозный раскрыта, пульпите,
поверхностное осложненн
зондирование ом
безболезненное периодонт
итом

Дифференциальная диагностика пульпита постоянных зубов

Форма Боль Электровозбу Реакция Состояние дна Характер


пульпита самопроизвольная При димость пульпы на кариозной экссудата
перкус­ пульпы температурны полости после
сии е раскрытия
раздражители полости зуба
Острый Отсутствует Возможн Зависит от Длительная Полость зуба Незначительная
травматическ а вида травмы боль от вскрыта кровоточивость
ий пульпит холодного
Зондирование дна
Гиперемия Кратковременная Боль от болезненное в Незначительная
пульпы приступообразная Нет До 10 мкА холодного одной точке, кровоточивость
(1-2 мин) продолжительн полость зуба
остью 1-2 мин закрыта
Острый Приступообразная, Нет До 20 мкА Длительная Зондирование дна Незначительная
серозный ночная, боль от резко болезненное в кровоточивость
ограниченны локализованная холодного одной точке,
й пульпит продолжительность продолжительн полость зуба
ю от 15 до 30 мин остью до 30 закрыта
мин
Острый Приступообразная, Возможн 25-35 мкА Длительная Зондирование резко Кровоточивост
серозный иррадирующая, а боль от болезненное по ь
диффузный ночная холодного всему дну, полость
пульпит продолжительность продолжительн зуба закрыта
ю 1-2 ч, с короткими остью
безболевыми несколько часов
промежутками
Острый Пульсирующая, Болезнен 35 мкА и выше Боль возникает Зондирование дна Кровянисто­
гнойный волнообразная, ная от горячего, болезненное, гнойный
пульпит иррадирующая немного полость зуба
успокаивается закрыта
от холодного
Хронический отсутствует нет 25-40 мкА Длительная Полость зуба чаще Незначительная
фиброзный боль от вскрыта, кровоточивость
пульпит холодного зондирование
сообщения резко
болезненное
Хронический Отсутствует Нет 40-50 мкА Как правило Кариозная полость Кровоточивост
гипертрофиче отсутствует заполнена полипом ь при
ский пульпит пульпы механическом
раздражении
Хронический Отсутствует Нет 45-50 мкА и Длительная Полость зуба чаще отсутствует
гангренозный выше боль от вскрыта,
пульпит горячего поверхностное
зондирование
болезненное,
глубокое
болезненное
19

V. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Рекомендуемое материально-техническое обеспечение:


1) стоматологическая установка;
2) наконечники стоматологические (турбинный, микромотор);
3) инструментарий для осмотра полости рта
(зеркало стоматологическое, зонд зубной изогнутый, экскаватор
стоматологический, гладилка штопфер, шпатель двухсторонний, пинцет
стоматологический изогнутый);
4) инструментарий для пломбирования кариозных полостей
(экскаватор, боры, пластинка стеклянная для замешивания цемента,
полировочные щетки);
5) инструментарий для эндодонтических манипуляций (пульпэкстракторы,
буравы корневые, дрильборы, иглы корневые, каналонаполнитель);
6) матрица, матрицедержатель;
7) средства защиты и профессиональной гигиены врача (перчатки, маска
одноразовая, защитные очки);
8) вспомогательные материалы (салфетка нагрудная для пациента, стакан
одноразовый для полоскания, артикуляционная бумага, перевязочный
материал);
9) антисептики для медикаментозной обработки полости рта и кариозной
полости (р-р перекиси водорода, р-р хлоргексидина, спирт, вазелин);
10) пломбировочные материалы (цементы, композитные материалы);
11) материалы для пломбирования корневых каналов;
12) лампа для фотополимеризации;
13) аппарат для электроодонтодиагностики.

VI. ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Критерии эффективности лечения:


Клинические (для всех методов лечения пульпита):
1) ликвидация клинических проявлений заболеваний;
2) восстановление анатомической формы зуба;

6.1. Эффективность консервативного метода лечения пульпита:


1) сохранение жизнеспособности пульпы (клиническое обследование и
электроодонтодиагностика);
2) образование слоя заместительного дентина - от 1 до 3 месяцев
(рентгендиагностика);
3) закрытие пульповой камеры репаративным дентином - 2-3-6 месяцев
(рентгендиагностика);
4) завершение формирования корней зуба - в сроки соответствующие
стадии развития корня зуба (рентгендиагностика);
20

5) отсутствие патологических изменений в тканях периодонта


(рентгендиагностика);

6.2. Сроки диспансерного наблюдения:


2 недели; 3,6,12 месяцев. Если корень зуба не сформирован, то диспансерное
наблюдение устанавливают до окончания его формирования. Если корень зуба
сформирован, то на протяжении 12 месяцев. При контрольных посещениях
выясняют жалобы, выполняют ЭОД, через 6 месяцев проводят рентгенографию
для определения динамики формирования корня и возможных патологических
изменений в тканях периодонта.

6.3. Эффективность девитальной ампутации пульпы:


1) отсутствие патологических изменений в тканях периодонта
(рентгендиагностика);
2) в зубе с несформированным корнем диспансерное наблюдение проводится
до завершения апексификации корней зуба (рентгендиагностика). После
этого - эндодонтическое лечение зуба.
Девитальная ампутация (около 85%) дает осложнения в виде хронического
периодонтита через 2-3 года.
6.4. Сроки диспансерного наблюдения:
осмотр и рентгендиагностика каждые 6 месяцев.

6.5. Эффективность девитальной экстирпации пульпы: отсутствие


патологических изменений в тканях периодонта (рентгендиагностика);

6.6. Сроки диспансерного наблюдения:


осмотр и рентгендиагностика каждые 6 месяцев.
Длительность диспансерного наблюдения 12 месяцев

6.7. Эффективность витальной ампутации пульпы:


1) образование дентинного мостика;
2) продолжение формирования корня в зубе с несформированным корнем,
исчезновение зоны роста;
3) отсутствие патологических изменений в тканях периодонта.

6.8. Сроки диспансерного наблюдения:


контрольное посещение через 10-14 дней, 3 месяца, 6 месяцев, год;). В зубе с
несформированным корнем диспансерное наблюдение проводится до
завершения апексификации корней зуба, после этого - эндодонтическое
лечение зуба. Контрольное посещение предусматривает объективное
обследование, электроодонтодиагностика (в постоянных зубах),
рентгендиагностика каждые 6 месяцев.
21

6.9. Эффективность витальной экстирпации пульпы: отсутствие


патологических изменений в тканях периодонта (рентгендиагностика).

6.10. Сроки диспансерного наблюдения:


осмотр и рентгендиагностика каждые 6 месяцев.
Длительность диспансерного наблюдения 12 месяцев.
22

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конституция Донецкой Народной Республики.


2. Закон Донецкой Народной Республики «О здравоохранении».
3. Приказ МЗ ДНР от 20.08.2016 г. № 012.1/286 «Об утверждении Порядка
дачи и оформления добровольного согласия на медицинское вмешательство
или отказа от него», зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой
Народной Республики 09.09.2015 г. под регистрационным № 463.
4. Приказ МЗ ДНР от 08.12.2015 г. № 012.1/628 «О разработке медико­
технологических документов по стандартизации медицинской помощи в
системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики»
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
23.12.2015 г. под регистрационным № 848.
5. Приказ МЗ ДНР от 21.12.2015 г. № 012.1/670 «Об утверждении основных
документов по вопросам контроля качества оказания медицинской помощи»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
21.01.2016 г. под регистрационным № 905.
6. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 81 «Об утверждении состава
экспертного совета и рабочих групп по разработке медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики».
7. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 82 «Об утверждении плана-графика
разработки проектов медико-технологических документов по стандартизации
медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики на I квартал 2016 года».
8. Приказ МЗ ДНР от 27.01.2016 г. № 100 «Об утверждении Методики
разработки и внедрения локальных протоколов оказания медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
09.02.2016 г. под регистрационным № 981.
9. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики от 09.11.2015 №012.1/523 «Об утверждении номенклатуры
учреждений здравоохранения».
10. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.04.2015 №012.1/57 «Об утверждении номенклатуры должностей и
специальностей медицинских и фармацевтических работников Донецкой
Народной Республики», зарегистрированный в Министерстве юстиции
Донецкой Народной Республики 25.06.2015 г. под регистрационным № 233.
11. Курякина Н.В. «Стоматология детского возраста»-М.,Мед.книга 2007г.
стр. 218-268.
12. Батюков Н.М., Иванова Г.Г., Курганова И.М., Черкасова А.И.,
Прокопович А.В., Тихонов Э.П. Экспериментальная оценка качества
пломбирования корневых каналов современными методами//
23

13. Материалы XIX Всероссийской научно-практической конференции


«Актуальные проблемы стоматологии».-М.- 2008.-С.34-36
14. Бауманн М. Пломбирование системы корневых каналов //Клиническая
стоматология. - 1998, №4. - С.18-24.
15. Боровский Е.В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их
решения //Стоматология. - 1999, №1. - С.21-24.
16. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия //М.: «Стоматология», 2003. -
176 с.
17. Боровский Е.В., Протасов М.Ю. Распространенность осложнений
кариеса и эффективность эндодонтического лечения //Клиническая
стоматология. - 1998, №3. -С.4-8.
18. Вагнер В.Д., Рогачкова Е.А. Требования к оснащению кабинета
терапевтической стоматологии в зависимости от разряда медицинской
организации //Проблемы стоматологии .- 2005, №3. - С. 34-37.
19. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. Учебное
пособие. - «Поли Медиа Пресс», 2001; 216 с.

И.о. министра А.А. Оприщенко

ОДОБРЕНО
Экспертным советом по
стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
24.01.2017 протокол № 6
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
27.07.2017 № 1371

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ «ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ
(ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ)»

Перечень сокращений:
ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения
МКБ Международная классификация болезней
МКБ-С Международная классификация стоматологических болезней

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1.Название унифицированного клинического протокола. Частичное


отсутствие зубов (частичная вторичная адентия).

1.2. Диагноз. Код(ы) МКБ-10: К08.1 Потеря зубов вследствие несчастного


случая, удаления или локализованного пародонтита. К00.00 Частичная адентия.
К00.09 Адентия неуточнённая.

1.3. Цель протокола: установление единых требований к порядку диагностики и


лечения пациентов с частичным отсутствием зубов; оптимизация
стоматологической помощи пациентам с частичным отсутствием зубов;
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества стоматологической
помощи, оказываемой пациенту в учреждении здравоохранения.

1.4. Протокол, предназначенный для применения в системе здравоохранения


Донецкой Народной Республики. Протокол разработан для врачей-
стоматологов-ортопедов, врачей-стоматологов-терапевтов, учреждений
здравоохранения всех уровней и организационно-правовых форм,
оказывающих медицинскую стоматологическую помощь взрослому населению,
включая специализированные отделения и кабинеты независимо от форм
собственности.
2

1.5. Дата разработки протокола: 2016 год.

1.6. Дата следующего пересмотра: через 3 года после его опубликования или
при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Список разработчиков протокола:

Состав рабочей группы по разработке медико-технологических документов по


стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики
по профилю «Стоматология»

№п/п ФИО Должность Место работы Примечание


1 2 3 4 5
1. Яворская Людмила Доцент кафедры Донецкий Доцент кафедры
Витальевна ортопедической национальный ортопедической
стоматологии медицинский стоматологии
университет им. Донецкого
М. Г орького национального
медицинского
университета
им. М. Горького
МЗ ДНР, кандидат
медицинских наук
2. Корж Валерий Доцент кафедры Донецкий Доцент кафедры
Иванович ортопедической национальный ортопедической
стоматологии медицинский стоматологии
университет им. Донецкого
М. Г орького национального
медицинского
университета
им. М. Горького
МЗ ДНР, кандидат
медицинских наук
3. Дядера Владимир Г лавный врач КУ КУ «Городская Главный врач КУ
Васильевич ГСП№3 г. Донецк стоматологическая «Городская
поликлиника№ 3 г. стоматологическая
Донецка» поликлиника№ 3
г. Донецка»
4. Попов Врач-стоматолог Старобешевской Врач-стоматолог
Центральной Старобешевской
Василий Иванович
районной больницы, Центральной
главный стоматолог районной
Старобешевского больницы,
района главный
стоматолог
Старобешевского
района
3

5. Козорез Г лавный врач КУ «Городская Главный врач КУ


стоматологическая «Городская
Лилия Гариольдовна
поликлиника № 4 г. стоматологическая
Макеевки» поликлиника № 4
г. Макеевки»
6. Усиков Г лавный врач КУ «Городская Главный врач КУ
стоматологическая «Городская
Валентин Петрович
поликлиника г. стоматологическая
Харцызска поликлиника г.
Харцызска»
7. Смолякова Заведующая КУ «Городская Заведующий
отделением стоматологическая ортопедическим
Ольга Борисовна
поликлиника № 1 г. отделением КУ
Донецка» «Г ородская
стоматологическая
поликлиника № 1
г. Донецка»

8. Перевозник Заведующий КУ «Городская Заведующий


отделением стоматологическая ортопедическим
Елена Владимировна
поликлиника № 7 г. отделением КУ
Донецка» «Г ородская
стоматологическая
поликлиника № 7
г. Донецка»

Согласовано рабочей группой по разработке


медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи
в системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики по
профилю «Стоматология»


Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента
Лянник
1. организации медицинской помощи Министерства
Виктория Александровна
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
председатель рабочей группы
Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Коваль
2. поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель
Виктория Николаевна
председателя рабочей группы
Лялька
3. Главный врач КУ «ГСП № 1 г. Донецка»
Владимир Николаевич
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
4. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДГСП
5.
Максим Анатольевич г. Донецка»
6. Дегтяренко Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
4

Елена Васильевна национального медицинского университета


им. М. Горького МЗ ДНР
Главный врач КУ «ДГСП г. Донецка», главный
Хода
7. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
Алешина
8. Заместитель главного врача КУ «ДГСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
Колесникова
9. Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
Клименко
10. Врач-методист КУ «ДГСП г. Донецка»
Мальвина Геннадиевна
Малашенко
11. Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Иващенко
12. Донецкого национального медицинского университета
Александр Леонидович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Калиновский
13. Донецкого национального медицинского университета
Дмитрий Константинович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры хирургической стоматологии
Каминский
14. Донецкого национального медицинского университета
Александр Григорьевич
им. М. Горького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
15.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Главный врач КУ «Городская стоматологическая
16.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин Донецкого национального медицинского университета
17.
Сергей Степанович им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук

Доцент кафедры терапевтической стоматологии


Колосова
18. Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
19. Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Донская Главный врач КУ «Городская стоматологическая
20.
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
Чуркина Заведующий отделением терапевтической
21.
Татьяна Викторовна стоматологии № 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
Стрельникова Заместитель главного врача КУ «Городская
22.
Наталья Александровна стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Корж
23. Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
24. Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
25. Попов Врач-стоматолог Старобешевской Центральной
5

Василий Иванович районной больницы, главный стоматолог


Старобешевского района
Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
26.
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
Дядера Главный врач КУ «Городская стоматологическая
27.
Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»
Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
28.
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Смолякова
29. «Г ородская стоматологическая поликлиника № 1
Ольга Борисовна
г. Донецка»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Перевозник
30. «Г ородская стоматологическая поликлиника № 7
Елена Владимировна
г. Донецка»
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального
медицинского объединения Министерства
Колесникова
31. здравоохранения Донецкой Народной Республики,
Татьяна Ивановна
главный внештатный специалист по лабораторной
диагностике Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
32. объединения МЗ ДНР, главный внештатный
Наталья Николаевна
анестезиолог Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии
Анастасов и анестезиологии Донецкого национального
33.
Андрей Герасимович медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР,
главный внештатный детский анестезиолог
Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики, доктор медицинских наук
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
КУ «ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный
Айдарова
34. специалист по клинической лабораторной диагностике
Карина Феридовна
городского управления здравоохранения
администрации г. Донецка

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

2.1. Эпидемиологическая информация


Частичное отсутствие зубов является одним из самых распространенных
заболеваний: по данным Всемирной организации здравоохранения, ею
страдают до 75% населения в различных регионах земного шара.
Понятие «потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или
локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С — Международная
6

классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10) и такие


термины, как «частичная вторичная адентия» и «частичное отсутствие зубов»
(в отличие от адентии — нарушения развития и прорезывания зубов — К 00.0),
по сути являются синонимами и применяются как в отношении каждой из
челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов «частичное
отсутствие зубов» и «частичная вторичная адентия» является также понятие
дефекта зубного ряда, означающего отсутствие одного или нескольких зубов.
Частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) следует отличать
от первичной адентии, при которой дефект зубного ряда развился вследствие
отсутствия или гибели зачатков постоянных зубов.
Частичное отсутствие зубов - следствие кариеса и его осложнений, удаления
зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний
пародонта.
Частичное отсутствие зубов непосредственным образом влияет на качество
жизни пациента. Обусловливает нарушение, вплоть до полной утраты,
жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается
на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых
питательных веществ, а также нередко является причиной развития
заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера.
При отсутствии одного или нескольких фронтальных зубов на верхней челюсти
клиническая картина характеризуется симптомом «западения» верхней губы.
При значительном отсутствии боковых зубов отмечается «западение» мягких
тканей щек, губ.
При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней
челюсти может наблюдаться нарушение дикции, что сказываются на
коммуникационных способностях пациента, эти нарушения, одновременно с
изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии
жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмоционального
состояния, вплоть до нарушений психики.
Частичное отсутствие зубов является также одной из причин развития
специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких как
феномен Попова-Годона, дисфункции височно-нижнечелюстных суставов и
соответствующего болевого синдрома.
Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при их частичном
отсутствии обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как
перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости,
нарушения биомеханики зубочелюстной системы, развитие осложнений в
челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе.
Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения
антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе
зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию
ангулярных хейлитов («заеды»), патологии височно-нижнечелюстного сустава,
7

изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной


складкам, опущению углов рта.
Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является
необратимым процессом. Восстановление целостности зубных рядов возможно
только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или
съемных конструкций зубных протезов.

2.2. Клиническая картина кариеса зубов


В клинической практике не выделяют частичное отсутствие зубов верхней
челюсти и нижней челюсти. Принципы классификации одинаковы для обеих
челюстей.
Наибольшее распространение и практическое применение получили
классификации дефектов зубных рядов по Кеннеди и Бетельману.
Классификация Кеннеди
В классификации выделяется четыре класса:
1. Двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).
2. Односторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).
3. Односторонний дистально ограниченный дефект (включенный дефект).
4. Отсутствие передних зубов (дефект во фронтальном отделе) (включенный
дефект). Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении
классификации Кеннеди врач редко встречается с "чистыми" классами, гораздо
чаще наблюдаются варианты подклассов и/или сочетание дефектов
различных классов и подклассов.
Applegate дополнил классификацию Кеннеди:
1. Определение класса дефектов не должно предшествовать удалению
зубов.
2. Если отсутствует третий моляр, который не должен быть замещен, то он
не учитывается.
3. Если имеется третий моляр, который должен быть использован как
опорный зуб, то он учитывается в классификации.
4. Если отсутствует второй моляр, который не должен быть замещен, то он
не учитывается в классификации.
5. Класс дефекта определяется в зависимости от расположения беззубого
участка челюсти.
6. Дополнительные дефекты (не считая основного класса) рассматриваются
как подклассы и определяются их количеством.
7. Протяженность дополнительных дефектов не рассматривается;
учитываются только их число, определяющее номер подкласса.
8. У IV класса нет подклассов.
Классификация А.И.Бетельмана.
В классификации выделяется два класса дефектов:
1.Класс-концевые дефекты
1.подкласс: односторонний концевой дефект
8

2.подкласс: двусторонний концевой дефект


2.Класс-включенные дефекты
1.подкласс: включенный до 3хзубов
2.подкласс: более 3хзубов
Общие подходы к диагностике частичного отсутствия зубов
Диагностика частичного отсутствия зубов производится путем клинического
осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика
направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному
началу протезирования. Такими факторами могут быть:
1) наличие не санированных зубов;
2) наличие не удаленных корней под слизистой оболочкой;
3) наличие экзостозов;
4) наличие опухолеподобных заболеваний;
5) наличие воспалительных процессов;
6) наличие заболеваний и поражений слизистой оболочки полости рта;
7) наличие аномалии развития и/или деформации зубных рядов.
При диагностике необходимо учитывать результаты клинического,
рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, в особенности
планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее
и функциональное состояние зубочелюстной системы.

2.3. Общие подходы к лечению частичного отсутствия зубов


Основные принципы ортопедического лечения частичного отсутствия зубов:
1. При планировании ортопедического лечения приоритетным должно быть
сохранение оставшихся зубов.
2. Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки
зрения перспектив состояния твердых тканей, пульпы, периапикальных тканей,
пародонта. В зависимости от результатов этой оценки опора определяется как
надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры следует
применять, в первую очередь, надежные зубы. Сохранение зуба в значительной
мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также
от соотношения трудоемкости и стоимости лечебных мероприятий,
необходимых для его сохранения и достижения результата.
3. Нельзя начинать протезирование без подготовительных мероприятий, если
таковые необходимы.
4. Не каждый дефект зубного ряда требует протезирования. Протезирование до
полной комплектности зубных рядов не является обязательным. Решающую
роль играют индивидуальные особенности зубочелюстной системы пациента.
5. Ортопедические конструкции должны обеспечивать возможности
оптимальной гигиены полости рта.
6. При изготовлении несъемных мостовидных протезов предпочтительными
являются конструкции небольшой протяженности. Следует избегать
конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько
9

функционально ориентированных групп зубов. Расширение масштабов


протезирования оправдано лишь в условиях, когда это решение является
единственной возможностью обеспечить оптимальное индивидуальное
функционирование зубочелюстной системы.
7. Плохая гигиена полости рта пациента является относительным
противопоказанием к несъемному протезированию.
8. Чем хуже пациент выполняет врачебные рекомендации и идет на
сотрудничество с врачом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция.
Цель лечения больных с частичным отсутствием зубов включает
одновременное решение нескольких задач:
1) восстановление достаточной функциональной способности зубочелюстной
системы;
2) предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
3) повышение качества жизни пациентов;
4) предупреждение или устранение негативных психоэмоциональных
последствий, связанных с отсутствием зубов.
При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо
учитывать состояние здоровья, соматический статус, хронические заболевания
пациента.
При лечении частичного отсутствия зубов применяются несъемные
мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на
зубы, частичные съемные пластиночные и бюгельные протезы.
Мостовидные протезы, как правило, показаны, если:
отсутствует до 4-х резцов, но жевательная функция обеспечена естественными
зубами, или уже имеющимися мостовидными протезами;
в области боковых зубов на одной стороне челюсти отсутствует не более 3-х
зубов и зубной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с
опорами с обеих сторон;
мостовидный протез будет служить для фиксации съемного протеза.
Таким образом, мостовидные протезы изготавливаются с опорой на
естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных).
Мостовидные протезы не показаны:
при недостаточной способности пародонта выдерживать нагрузку и таких
общих соматических заболеваниях, которые неблагоприятно влияют на ткани
пародонта;
если рентгеновский снимок опорного зуба указывает на патологический
процесс, который не удается купировать.
При замещении отсутствующих моляров тело мостовидного протеза следует
изготавливать с широким промывом (около 1 мм), не прилегающим к слизистой
оболочке. Необходимо отметить, что понятие «касательная» промежуточная
часть мостовидного протеза относится к визуальному впечатлению, на деле
должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой,
10

достаточное для свободного промыва (под телом мостовидного протеза должен


свободно проходить кончик стоматологического зонда).
При применении цельнолитых, металлокерамических и металлопластмассовых
мостовидных протезов и коронок всегда проводится изготовление «гирлянды»
с оральной стороны. Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах
на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до
4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в
принципе не показаны.
Коронки показаны:
1) для сохранения зуба, если этого нельзя добиться другими методами на
длительный срок;
2) для защиты зуба от повреждения протезом;
3) для опоры протеза;
4) для изменения соотношения челюстей при протезировании.
Искусственные штампованные и цельнолитые коронки могут применяться для
покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пластиночных
и бюгельных протезов.
При частичном отсутствии зубов при невозможности изготовить несъемную
мостовидную конструкцию, как правило, следует изготавливать цельнолитые
бюгельные протезы. При этом необходимо учитывать состояние тканей
пародонта и принципы гигиены.
По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка
альвеолярного отростка (дефекта зубного ряда) расширяются показания к
применению съемных пластиночных протезов.
При частичном отсутствии зубов при невозможности перераспределения
нагрузки на пародонт опорных зубов, как правило, показаны частичные
съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно-
удерживающих элементов.
Применение комбинированных (сочетанных) протезов показано, если при
использовании необходимых соединительных элементов и достаточном
количестве сохранившихся опорных зубов можно добиться функционально
более благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью бюгельного
протеза с кламмерной фиксацией или частичного съемного пластиночного
протеза.
Одним из рациональных способов ортопедического лечения при частичном
отсутствии зубов является протезирование с использованием имплантатов.
Вопрос о необходимости проведения дентальной имплантации для
дальнейшего ортопедического лечения определяет врач-стоматолог-ортопед.
Он направляет пациента в хирургическое отделение на консультацию для
определения возможности проведения имплантации.
При подготовке к проведению дентальной имплантации необходима
документально подтвержденная консультация врача-стоматолога ортопеда
(записанная в истории болезни или отдельном консультативном заключении).
11

Пациент должен быть извещен и проинформирован об алгоритме подготовки к


имплантации.

2.4. Организация медицинской помощи пациентам с частичным отсутствием


зубов.
Лечение пациентов с частичным отсутствием зубов проводится в лечебно­
профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в
отделениях ортопедической стоматологии. Как правило, лечение проводится в
амбулаторно-поликлинических условиях.
Оказание помощи больным осуществляется врачами стоматологами-
ортопедами, врачами-стоматологами хирургами. В процессе оказания помощи
принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные
техники.
Выбор конструкций при лечении сочетания концевых и включенных дефектов
зависит в первую очередь от их топографии, вида и объема, а также от ряда
других факторов. Основную роль при выборе конструкций играют топография и
протяженность тех дефектов зубного ряда (концевых или включенных), для
которых обязательно применение определенных конструкций с четкими
показаниями, т. е. лечение планируют, отталкиваясь от наиболее строгих показа­
ний к устранению таких дефектов. При определении методов ортопедического
лечения прочих дефектов исходят из необходимости применения конструкций по
строгим показаниям и учитывают возможность их использования для замещения
сочетанных дефектов.
Объем и вид протезирования определяются количеством и состоянием опорных
зубов и протяженностью восполняемых дефектов с учетом данных
одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому. Рекомендуется, чтобы
каждому искусственному зубу в мостовидном протезе соответствовало не
менее двух опорных зубов со здоровым пародонтом для предотвращения пе­
регрузки опорных зубов. При концевых и включенных дефектах в различных
функционально ориентированных группах зубов возможно одновременное
применение съемных и несъемных конструкций. При этом съемные
конструкции изготавливаются после фиксации несъемных протезов (за
исключением конструкций с замковыми элементами).

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

3.1.Клинические критерии диагностики:


Алгоритм обследования направлен на установление диагноза,
соответствующего модели пациента, исключение возможных осложнений,
определение возможности приступить к протезированию без дополнительных
диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Включает сбор
12

анамнеза, осмотр и пальпацию рта и челюстно-лицевой области, оценку


состояния оставшихся зубов и тканей пародонта.
Сбор анамнеза
При сборе анамнеза выясняют время потери зубов, пользовался ли больной
ранее протезами, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний. В
случае наличия ортопедических конструкций уточняют время их изготовления.
Визуальное исследование
При внешнем осмотре обращают внимание на приобретенную и/или
выраженную асимметрию лица и выраженность носогубных и подбородочной
складок, характер смыкания губ. Обращают внимание на степень открывания
рта (в норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта
составляет 40— 50 мм). Предварительно определяют наличие снижения высоты
нижнего отдела лица.
При осмотре полости рта обращают внимание на состояние оставшихся зубов.
Оценивают состояние зубных рядов, обращая внимание на число оставшихся
зубов, наличие и расположение дефектов зубных рядов и их протяженность,
замещены ли отсутствующие зубы или дефекты отдельных зубов
ортопедическими конструкциями или пломбами. В случае наличия
ортопедических конструкций оценивают их функциональное состояние.
Обращают внимание на характер контактов между рядом стоящими зубами, на
форму зубных дуг, уровень и положение каждого зуба, уровень окклюзионной
поверхности и окклюзионной плоскости (наличие деформаций зубных рядов).
Обращают внимание на наличие и расположение антагонирующих пар зубов,
окклюзионные контакты, соотношение зубных рядов, соотношение челюстей,
вид прикуса, оценивают состояние слизистых оболочек.
При обследовании рта обращают внимание на выраженность и расположении
уздечек и щечных тяжей.
Акцентируют внимание на наличие и выраженность атрофии альвеолярных
отростков.
Пальпация
При пальпации определяют степень подвижности зубов. Обращают внимание
на наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкой корней зубов. При
подозрении на их наличие - рентгенологическое обследование (прицельный или
панорамный снимок челюсти).
Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболеваний. При
подозрении на их наличие — цитологическое исследование, биопсия. Проводят
пальпацию для определения торуса, степени податливости слизистой оболочки.
Сбор анамнеза и жалоб при патологии суставов, визуальное исследование
суставов, пальпация суставов.
Выясняют, нет ли хруста (щелчков) и боли в височно-нижнечелюстном суставе
при движениях нижней челюсти. При открывании рта визуально и с помощью
пальпации определяют синхронность подвижности головок височно­
нижнечелюстных суставов. Определяют пространственное смещение линии
13

центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего


зубного ряда при медленном закрывании и открывании рта.
Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда
Выявляют наличие кариозного процесса и некариозных поражений твердых
тканей. Особое внимание обращают на наличие, объем и характер пломб,
степень разрушения твердых тканей жевательных зубов с помощью индекса
разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ по В.Ю. Миликевичу),
что позволяет определить необходимость и метод восстановления данного зуба.
Исследование зубодесневых карманов с помощью зонда.
Зондирование зубодесневых карманов каждого зуба проводится с четырех
сторон тупым градуированным зондом. По результатам заполняется
одонтопародонтограмма по В.Ю. Курляндскому. Эта методика позволяет оп­
ределить с достаточной точностью степень атрофии костных стенок альвеол
оставшихся зубов и при необходимости направить больного на
пародонтологическое лечение, планировать дальнейшие мероприятия.
Электроодонтометрия. Проводят при наличии патологической стираемости,
клиновидных дефектов, расширения периодонтальной щели, вторичной
деформации зубных рядов и т. д., перед началом препарирования зубов под
коронки для определения необходимости депульпирования. При работе с зуба­
ми с витальной пульпой электроодонтодиагностику необходимо проводить до
начала лечения, не ранее чем через три дня после препарирования и перед
фиксацией несъемной конструкции на постоянный цемент для определения
необходимости депульпирования при развитии воспалительного процесса
(травматического пульпита) в результате препарирования.
Дополнительное обследование при планировании лечения с
использованием дентальной имплантации.
При решении вопроса о возможном использовании дентальной имплантации в
области каждого предполагаемого места установки имплантата необходимо
определить:
1) вестибуло-оральный размер (ширину) альвеолярного отростка
(альвеолярной части) челюсти на трех уровнях: верхняя треть, середина и
основание;
2) вертикальный размер (высоту) альвеолярного отростка (альвеолярной
части) челюсти от уровня, на котором начинается его ширина, приемлемая
для установки имплантата, до анатомического образования,
ограничивающего уровень расположения имплантата: полость носа,
верхнечелюстной синус, канал нижней челюсти и ментальное отверстие;
3) расстояние до верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала;
4) плотность костной ткани альвеолярного отростка (альвеолярной части)
челюсти на трех уровнях: верхняя треть, середина и основание;
5) состояние слизистой оболочки рта в предполагаемом месте установки
имплантата: толщина по гребню альвеолярного отростка (альвеолярной
14

части) челюсти, высота прикрепленной десны по вестибулярной и оральной


поверхностям альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти.

№ Кратность
Наименование
п/п выполнения
1 Пальпация мышц 1
2 Визуальное исследование суставов 1
3 Пальпация суставов 1
4 Перкуссия суставов 1
5 Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта 1
6 Визуальное исследование при патологии полости рта 1
7 Пальпация органов полости рта 1
8 Перкуссия при патологии полости рта 1
9 Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1
10 Пальпация челюстно-лицевой области 1
11 Определение степени открывания рта и ограничения подвижности
1
нижней челюсти
12 Измерение подвижности сустава При
необходимости
13 Аускультация сустава При
необходимости
14 Исследование кариозных полостей с использованием
1
стоматологического зонда
15 Исследование зубодесневых карманов с помощью
1
пародонтологического зонда
16 Антропометрические исследования При
необходимости
17 Термодиагностика зубов 1
18 Определение прикуса 1
19 Перкуссия зубов 1
20 Определение степени патологической подвижности зубов 1
21 Одонтопародонтограмма При
необходимости
22 Исследования на диагностических моделях челюстей 1
23 Электроодонтометрия Согласно
алгоритму
24 Панорамная рентгенография При
необходимости
25 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография При
необходимости
26 Ортопантомография 1
27 Определение индексов гигиены полсти рта При
необходимости
28 Определение пародонтальных индексов При
необходимости
15

3.2. Критерии и признаки, определяющие модель пациента.


Пациенты с постоянными зубами.
Включенные дефекты: частичное отсутствие зубов на одной или обеих
челюстях.
Выбор ортопедических конструкций с включенными дефектами (приложение
1).
Описание этапов медицинской помощи.
Лечение частичного отсутствия зубов при включенных дефектах производится
с использованием как несъемного, так и съемного протезирования, а также их
комбинации и с использованием дентальных имплантатов.
Выбор конструкции при лечении включенных дефектов зависит в первую
очередь от их протяженности и расположения. Одиночный включенный дефект
в жевательных группах зубов (с одной или с двух сторон челюсти)
при физиологических видах прикуса не обязательно требует протезирования.
При включенных дефектах с отсутствием одного или двух моляров при
отсутствии моляров-антагонистов протезирование может не проводиться.
При включенных дефектах с отсутствием более 1-го зуба в области моляров
(при наличии показаний), премоляров, клыков и резцов можно применять как
съемные протезы, так и несъемные мостовидные протезы в зависимости
оттопографии дефектов и других факторов.
Изготовление несъемного мостовидного протеза большой протяженности
(«дуга») для восстановления дефекта протяженностью более 4 зубов на одной
челюсти не рекомендуется. При отсутствии более 3 зубов в
областижевательных зубов использование несъемных мостовидных
конструкций не рекомендуется. При включенных дефектах с отсутствием
более 4 зубов в зубном ряду при условии достаточного количества опорных
зубов могут изготавливаться несъемные мостовидные протезы для замещения
отдельных дефектов.
При отсутствии 1-4 зубов во фронтальной области для замещения
дефекта показано изготовление не съемного мостовидного протеза.
При включенных дефектах в различных функционально ориентированных
группах зубов возможно одновременное применение съемных и несъемных
конструкций. При этом съемные конструкции изготавливаются после фиксации
несъемных протезов (за исключением конструкций с замковыми элементами).

3.3. Критерии и признаки, определяющие модель пациента


Пациенты с постоянными зубами.
Концевые дефекты: частичное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях
16

3.3.1. Клинические критерии диагностики:


№ Кратность
Наименование
п/п выполнения
1. Пальпация мышц
1
2. Визуальное исследование суставов
1
3. Пальпация суставов
1
4. Перкуссия суставов
1
5. Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта
1
6. Визуальное исследование при патологии полости рта
1
7. Пальпация органов полости рта
1
8. Перкуссия при патологии полости рта
1
9. Внешний осмотр челюстно-лицевой области
1
10. Пальпация челюстно-лицевой области
1
11. Определение степени открывания рта и ограничения подвижности
1
нижней челюсти
12. Измерение подвижности сустава (углометрия) При
необходимости
13. Аускультация сустава При
необходимости
14. Исследование кариозных полостей с использованием
1
стоматологического зонда
15. Исследование зубодесневых карманов с помощью
1
пародонтологического зонда
16. Термодиагностика зубов
1
17. Определение прикуса
1
18. Перкуссия зубов
1
19. Определение степени патологической подвижности зубов
1
20. Одонтопародонтограмма
1
21. Исследования на диагностических моделях челюстей
1
22. Электроодонтометрия Согласно
алгоритму
23. Панорамная рентгенография верхней челюсти При
необходимости
24. Прицельная внутриротовая контактная рентгенография При
необходимости
17

25. Ортопантомография
1
26. Определение индексов гигиены полсти рта При
необходимости
27. Определение пародонтальных индексов При
необходимости
28. Описание и интерпретация рентгенографических изображений При
необходимости

3.3.2.Описание этапов медицинской помощи.


Алгоритм обследования направлен на установление диагноза,
соответствующего модели пациента, исключение возможных осложнений,
определение возможности приступить к протезированию без дополнительных
диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Включает сбор
анамнеза, осмотр и пальпацию рта и челюстно-лицевой области, оценку
состояния оставшихся зубов и тканей пародонта.
Выбор ортопедических конструкций при частичной вторичной адентии с
концевыми дефектами (приложение 2).
Лечение частичной потери зубов при концевых дефектах производится с
использованием как несъемного, так и съемного протезирования, а также их
комбинации. Эти методы позволяют восстановить основную функцию
зубочелюстной системы: пережевывание пищи, а также эстетические
пропорции лица; препятствуют развитию деформации зубных рядов,
перегрузке пародонта оставшихся зубов, прогрессированию атрофии
альвеолярных отростков челюстной кости и атрофии мышц челюстно-лицевой
области, развитию патологии височно-нижнечелюстного сустава. Выбор
конструкции при лечении концевых дефектов зависит, в первую очередь, от их
протяженности. При концевых дефектах протяженностью от 1 до 2 зубов
абсолютные показания к ортопедическому лечению отсутствуют. Пациенты с
неполными зубными рядами нередко бывают удовлетворены своими
жевательными возможностями при наличии полноценной окклюзии,
включающей вторые моляры. При одностороннем или двусторонних концевых
дефектах до второго премоляра и наличии показаний к протезированию можно
применять как съемные протезы, так и несъемные консольные протезы. При
одностороннем или двусторонних концевых дефектах большей протяженности
показаны только съемные конструкции. Кроме того, выбор конструкции могут
определить и другие факторы.

3.4. Критерии и признаки, определяющие модель пациента


Пациенты с постоянными зубами.
Сочетание концевых и включенных дефектов: частичное отсутствие зубов на
одной или обеих челюстях.
3.4.1.Клинические критерии диагностики:
18

№ Кратность
Наименование
п/п выполнения
1. Пальпация мышц
1
2. Визуальное исследование суставов
1
3. Пальпация суставов
1
4. Перкуссия суставов
1
5. Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта
1
6. Визуальное исследование при патологии полости рта
1
7. Пальпация органов полости рта
1
8. Перкуссия при патологии полости рта
1
9. Внешний осмотр челюстно-лицевой области
1
10. Пальпация челюстно-лицевой области
1
11. Определение степени открывания рта и ограничения
1
подвижности нижней челюсти
12. Измерение подвижности сустава (углометрия) При
необходимости
13. Аускультация сустава При
необходимости
14. Исследование кариозных полостей с использованием
1
стоматологического зонда
15. Исследование зубодесневых карманов с помощью
1
пародонтологического зонда
16. Определение прикуса
1
17. Перкуссия зубов
1
18. Определение степени патологической подвижности зубов
1
19. Одонтопародонтограмма
1
20. Исследования на диагностических моделях челюстей
1
21. Электроодонтометрия Согласно
алгоритму
22. Прицельная внутриротовая контактная рентгенография При
необходимости
23. Ортопантомография
1
24. Описание и интерпретация рентгенографических изображений При
необходимости
19

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

4.1. Лечение частичного отсутствие зубов при сочетании концевых и


включенных дефектов производится с использованием как несъемного, так и
съемного протезирования, их комбинации, а также с использованием
дентальных имплантатов. Эти методы позволяют восстановить основную
функцию зубочелюстной системы: пережевывание пищи, а также эстетические
пропорции лица; препятствуют развитию деформации зубных рядов,
перегрузке пародонта оставшихся зубов, прогрессированию
атрофии альвеолярных отростков челюстной кости и атрофии мышц челюстно­
лицевой области, развитию патологии височно-нижнечелюстного сустава.
Выбор ортопедических конструкций при лечении сочетанных дефектов зубного
ряда (приложение 3).
Выбор конструкций при лечении сочетания концевых и включенных дефектов
зависит в первую очередь от их топографии, вида и объема, а также от ряда
других факторов. Основную роль при выборе конструкций играют топография
и протяженность тех дефектов зубного ряда (концевых или включенных), для
которых обязательно применение определенных конструкций с четкими
показаниями, т.е. лечение планируют, отталкиваясь от наиболее строгих
показаний к устранению таких дефектов. При определении методов
ортопедического лечения прочих дефектов исходят из необходимости
применения конструкций по строгим показаниям и учитывают возможность их
использования для замещения сочетанных дефектов.
При сочетании концевого одностороннего дефекта в области моляров (от 1 до
2) и включенного одиночного дефекта с другой стороны челюсти в области
жевательных зубов при отсутствии в данных участках естественных зубов-
антагонистов или при восстановленном антагонирующем зубном ряде
различными видами ортопедических конструкций нет абсолютных показаний к
немедленному протезированию. Требуется диспансерное наблюдение
кратностью раз в 6мес для исключения возникновения осложнений.
Сочетание одностороннего концевого дефекта, протяженность которого
определяет обязательное протезирование, и включенного дефекта или
включенных дефектов в области фронтальных зубов и/или жевательных зубов с
другой стороны челюсти всегда требует протезирования. При показаниях к
применению съемного протеза для замещения концевого дефекта этот протез
восстанавливает также все имеющиеся включенные дефекты (несъемные
протезы могут изготавливаться по потребности).
При сочетании двухсторонних концевых дефектов, если протяженность хотя бы
одного из них определяет обязательное протезирование, и включенных
дефектов всегда требуется протезирование. При показаниях к применению
съемного протеза для замещения концевого дефекта этот протез
восстанавливает также все имеющиеся включенные дефекты.
20

При любых включенных дефектах, требующих протезирования, в сочетании с


концевыми односторонними или двухсторонними дефектами, не требующими
протезирования, а также включенными дефектами, не требующими
протезирования, при применении съемных протезов восстанавливается
целостность всего зубного ряда. При применении несъемных мостовидных
протезов для замещения включенных дефектов протезирование в области
концевых дефектов, не требующих протезирования, производится по
потребности.
Изготовление несъемного мостовидного протеза большой протяженности
("дуга") для восстановления более 4 зубов на одной челюсти не рекомендуется.
При отсутствии более 3 зубов в области жевательных зубов
использование несъемных мостовидных конструкций не рекомендуется. При
сочетанных (концевых и включенных) дефектах с отсутствием более 4 зубов в
зубном ряду при условии достаточного количества опорных зубов могут
изготавливаться несъемные мостовидные протезы для восстановления
отдельных дефектов. При отсутствии 1-4 зубов во фронтальной области для
замещения дефекта показано изготовление несъемного мостовидного протеза.
Объем и вид протезирования определяются количеством и состоянием опорных
зубов и протяженностью восполняемых дефектов с учетом данных
одонтопародонтограммы по В.Ю. Курляндскому. Рекомендуется, чтобы
каждому искусственному зубу в мостовидном протезе соответствовало не
менее двух опорных зубов со здоровым пародонтом для предотвращения
перегрузки опорных зубов. При концевых и включенных дефектах в различных
функционально ориентированных группах зубов возможно одновременное
применение съемных и несъемных конструкций. При этом съемные
конструкции изготавливаются после фиксации несъемных протезов (за
исключением конструкций с замковыми элементами).
По окончании зубопротезирования пациент информируется о правилах
пользования зубными протезами - дополнительная информация для пациента
(приложение 4).

4.2. Алгоритм и особенности ортопедического лечения штампованно-паяным


мостовидным протезом.
Особенности изготовления несъемных мостовидных штампованно-паяных
протезов:
Штампованно-паяные мостовидные протезы можно использовать при
протяженности дефекта в одну единицу (один зуб).
Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один
искусственный.
Пластмассовая облицовка производится в области фронтальных зубов до 5
зуба включительно на верхней челюсти и до 4 включительно — на нижней
челюсти. При необходимости восполнения включенных дефектов на обеих
21

челюстях в первую очередь изготавливают несъемные мостовидные протезы


на верхнюю челюсть для формирования правильной протетической плоскости.
П ервое посещ ение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных
лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве
опорных, или сохранении их витальной пульпы.
Подготовка к препарированию
При решении о депульпировании зубов пациента направляют на
соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить
витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до
начала всех лечебных мероприятий.
Препарирование опорных зубов
Производится препарирование зубов под штампованные коронки. При
препарировании следует обращать внимание на параллельность стенок
отпрепарированных зубов (форма цилиндра) и клинических осей культей
зубов.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной
анестезией.
Снятие оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при
отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При
изготовлении штампованно-паяных мостовидных протезов применяются
альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки. Рекомендуется
края ложек перед снятием оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря
для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения ложек из полости
рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.).
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной
окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей
изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовлении штампованно-паяного протеза снятие оттисков может
проводиться в день препарирования.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого
пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается
противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания
полости рта настоем коры дуба, а также настоями ромашки и шалфея. При
необходимости — аппликации масляным раствором витамина А или другими
средствами, стимулирующими эпителизацию.
Следующее посещение
Снятие оттисков, если они не были сняты в первое посещение.
22

Используются альгинатные оттискные массы, стандартные оттискные ложки.


Рекомендуется края ложек перед снятием оттисков окантовывать узкой полоской
лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения
ложек из полости рта производится контроль качества оттисков (отображение
анатомического рельефа, отсутствие пор и пр). При необходимости для
повторной фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении
центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки. В
случае необходимости определения центрального соотношения челюстей
изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
Следующее посещение
Припасовка штампованных коронок.
Особое внимание обращать на точность прилегания коронки в пришеечной
области (краевое прилегание), проверяют отсутствие давления коронки на ткани
маргинального пародонта. Обращают внимание на соответствие контура края
опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки
в десневую щель (максимум на 0,3— 0,5 мм). Обращают внимание на
аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-
антагонистами. При необходимости проводится коррекция.
При использовании комбинированных
штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки получают оттиск
культи зуба с помощью воска, налитого внутрь коронки. Определяют цвет
пластмассовой облицовки. Коронки с облицовкой на верхней челюсти делают
лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно.
Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов не показаны. Снимают
оттиск альгинатной массой для спайки. Применяются стандартные оттискные
ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием оттисков окантовывать
узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции оттискного материала.
После выведения ложек из полости рта производится контроль качества
оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие пор и пр.).
С ледую щ ее п осещ ен ие
Наложение и припасовка готового штампованно-паяного мостовидного
протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в
пришеечной области (краевое прилегание). Обращают внимание на
соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на
степень погружения края коронки в десневую щель (максимум на 0,3— 0,5 мм).
Обращают внимание на аппроксимальные контакты, на окклюзионные
контакты с зубами-антагонистами, на промыв под промежуточной частью. При
необходимости проводится коррекция.
Производится фиксация на постоянный цемент.
При витальной пульпе опорных зубов перед фиксацией мостовидного протеза
на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения
23

воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы


решается вопрос о депульпировании.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление
остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и
межзубных промежутков.
Пациента инструктируют по поводу правил пользования протезом и указывают
на необходимость регулярного посещения врача 1 раз в 6 месяцев.

4.3. Алгоритм и особенности ортопедического лечения несъемными цельнолитыми


мостовидными протезами.
Особенности изготовления цельнолитых мостовидных протезов заключаются в
четком регламентировании их конструкции:
Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов на один
искусственный.
При использовании комбинированных цельнолитых мостовидных протезов
рекомендуется в качестве дистальных опор использовать цельнолитые коронки
или коронки с металлической окклюзионной поверхностью.
При изготовлении цельнолитых металлокерамических протезов моделируется
оральная
гирлянда (металлический кантик по краю коронки и тела мостовидного
протеза).
Пластмассовая (по потребности — керамическая) облицовка производится в
области фронтальных зубов, до 5 зуба включительно на верхней челюсти и до 4
включительно на нижней челюсти, далее по потребности.
При необходимости замещения включенных дефектов на обеих челюстях в
первую очередь изготавливают несъемные мостовидные протезы на верхнюю
челюсть для формирования правильной протетической плоскости.
При необходимости изготовления несъемных конструкций на зубы-антагонисты
необходимо соблюдать определенную последовательность:
первым этапом является одновременное изготовление временных капп на
подлежащие протезированию участки зубных рядов обеих челюстей с
максимальным восстановлением окклюзионных соотношений и обязательным
определением высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно
точнее воспроизводить конструкцию будущих протезов;
после окончания адаптационного периода от 2-х до 4-х недель изготавливают
постоянные несъемные протезы на верхнюю челюсть;
после фиксации протеза на верхнюю челюсть изготавливают постоянные
несъемные конструкции на нижнюю челюсть;
П ервое посещ ение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных
лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же приеме
приступают к лечению.
24

Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве


опорных, или сохранении их витальной пульпы направляют на
соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить
витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до
начала всех лечебных мероприятий.
Перед началом препарирования снимаются слепки для изготовления временных
пластмассовых коронок (капп).
Препарирование опорных зубов
Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид
препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. При
препарировании следует обращать особое внимание на параллельность
клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной
анестезией
Снятие оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при
отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании.
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы,
стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием
оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции
оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для
фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости
рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.).
В случае применения метода ретракции десны при снятии оттисков уделяется
внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно­
сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии,
артериальной гипертензии, нарушени сердечного ритма и пр.) нельзя
применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать
действие антикоагулянтной терапии.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей
изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовленных временных капп проводится их припасовка, при
необходимости — перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого
пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия,
включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями
ромашки и шалфея. При необходимости аппликации масляным раствором
витамина А или другими средствами, стимулирующими эпителизацию. При
изготовлении цельнолитых конструкций рекомендуется назначать больного на
приём на следующий день или через день после препарирования для снятия
рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и оттиска с зубов-
антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.
25

Следующее посещение
Снятие оттисков.
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы,
стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием
оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции от-
тискного материала. Желательно использовать специальный клей для фиксации
силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости рта
производится контроль качества оттисков (отображение анатомического
рельефа) окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции
оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для
фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из полости
рта производится контроль качества оттисков (отображение анатомического
рельефа, отсутствие пор и пр.).
Следующее посещение
Не ранее чем через 3 дня после препарирования для исключения
травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная
электроодонтодиагностика (возможно проведение на следующем посещении и
наложение и припасовка каркаса цельнолитого мостовидного протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в
пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между
стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура
края опорной коронки контурам десневого края, на степень погруж ения края
коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные
контакты, на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под
промежуточной частью. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка
цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные
зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на
период 2— 3 недели. После этого перед фиксацией мостовидного протеза на
постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения
воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы
решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится
выбор цвета облицовки.
Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти
делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно.
Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не
показаны.
Следующее посещение
Наложение и припасовка готового цельнолитого мостовидного протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в
пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между
стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие
26

контуракрая опорной коронки контурам десневого края, на степень


погружения края коронки в десневую щель. Обращают внимание на
аппроксимальные контакты, на окклюзионные контакты с зубами-
антагонистами. При необходимости проводится коррекция. При применении
металлопластмассового протеза после полировки, а при применении
металлокерамического протеза — после глазурования проводится фиксация на
временный (на 2— 3 недели) или на постоянный цемент.
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный
цемент на период 2— 3 недели. Особое внимание при фиксации на временный
цемент обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части
мостовидного протеза и межзубных промежутков.
Следующее посещение
Фиксация на постоянный цемент.
Перед фиксацией мостовидного протеза на постоянный цемент проводится
электроодонтодиагностика для исключения воспалительных процессов в пульпе
зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос о депульпировании.
Особое внимание при фиксации на постоянный цемент обращать на удаление
остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и
межзубных промежутков Пациента инструктируют по поводу правил
пользования протезом и указывают на необходимость регулярного посещения
врача 1 раз в 6 месяцев.
4.4. Алгоритм и особенности ортопедического лечения частично съемных
пластиночных протезов.
Первое посещение
После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на
том же приеме приступают к лечению.
При необходимости на опорные зубы изготавливают искусственные коронки.
Первым этапом является снятие оттисков. С протезируемой челюсти снимается
рабочий оттиск, с противоположной - прикусной с помощью стандартных
оттискных ложек и альгинатных оттискных масс. Рекомендуется края
ложек перед снятием оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря
для лучшей ретенции оттискного материала.
После выведения ложек из полости рта производится контроль качества
оттисков. Отливаются модели из простого гипса.
Следующее посещение
Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим
методом для определения правильного положения нижней челюсти по
отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и
трансверзальной).
Определение центрального соотношения челюстей производится с
применением изготовленных в зуботехнической лаборатории восковых базисов
с окклюзионными валиками. Особое внимание следует обращать на
27

формирование правильной протетической плоскости, определение высоты


нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в
соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями
(возраст пациента, размеры и форма лица).
Следующее посещение
Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции,
проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для
оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов
изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.
Следующее посещение
Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены
воскового базиса на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие
пор, острых краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на
недостаточную полимеризацию. Нёбная часть протеза верхней челюсти должна
быть не толще 1 мм. Протезы вводят в рот, проверяют плотность смыкания
зубных рядов и фиксацию зубных протезов, точность прилегания базиса
протеза к оральной поверхности в пришеечной области оставшихся зубов,
правильность расположения кламмеров.
Особое внимание следует обратить на наличие балансирования протеза в
полости рта. Попытка устранить балансирование активацией кламмеров
приносит еще больший вред. Если после тщательной припасовки
балансирование устранить не удается, протез подлежит переделке. Проведение
перебазировки протеза с целью устранения балансирования на этом этапе
неприемлемо, так как может обусловить сдачу некачественного протеза.
Следующее посещение
Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее
по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может
длиться до 1,5 месяцев.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой
слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить
пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование
протезом за 3 ч до посещения врача.
При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв
участки протеза в этих местах минимально сошлифовываются. Коррекцию
базиса протеза проводят до появления первого субъективного ощущения
уменьшения болевого синдрома.
Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и
средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта.
Пациенты с выраженным торусом
При изготовлении рабочей модели следует производить "изоляцию" в области
торуса с целью предотвращения избыточного давления. Кроме того, в
28

зависимости от протяженности концевого дефекта базис протеза может быть


смоделирован без перекрытия торуса.
Пациенты с аллергическими реакциями на пластмассу
При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные
пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу
рекомендуется изготавливать бюгельные протезы или базис
частичного съемного пластиночного протеза изготавливают из бесцветной
пластмассы.

4.5. Алгоритм и особенности ортопедического лечения бюгельными протезами.


Первое посещение
После диагностических исследований и принятия решения о протезировании на
том же приеме приступают к лечению.
Перед началом лечения необходимо изготовить диагностические модели,
которые позволяют определить наличие места для окклюзионных частей
кламмеров. При отсутствии места на модели отмечают участки, подлежащие
сошлифовыванию, после чего проводят необходимое сошлифовывание твердых
тканей зубов полости рта в местах, где будут располагаться
окклюзионные накладки, допустимо искусственное углубление естественных
фиссур зубов. При необходимости опорные зубы покрываются искусственными
бюгельными коронками.
Первым этапом изготовления бюгельного протеза является снятие слепков
(оттисков). С протезируемой челюсти снимается рабочий оттиск, с
противоположной - прикусной с помощью стандартных оттискных ложек и
альгинатных оттискных масс. Рекомендуется края ложек перед снятием
оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции
оттискного материала. После выведения ложек из полости рта производится
контроль качества оттисков (отображение анатомического рельефа, отсутствие
пор и пр.).
Отливаются модели: рабочая модель из супергипса, прикусная - из простого
гипса.
Проводится параллелометрия.
Следующее посещение
Наложение и припасовка готового цельнолитого каркаса бюгельного протеза.
Особое внимание следует обращать на отсутствие давления дуги бюгельного
протеза на слизистую оболочку, точность прилегания и охвата опорно-
удерживающими элементами (кламмерами и окклюзионными накладками)
опорных зубов, отсутствие балансирования.
Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть на всем своем протяжении
должна отстоять от слизистой оболочки у верхнего края на 0,5-0,6 мм, у
нижнего - не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть отстоит от
слизистой на 0,6-1 мм. Отклонение от этих требований может привести к
образованию пролежней в будущем. Внесение исправлений в металлический
29

каркас нежелательно, так как его истончение чревато переломом или


уменьшением жесткости.
Определение центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим
методом для определения правильного положения нижней челюсти по
отношению к верхней в трех плоскостях (вертикальной, сагиттальной и
трансверзальной) производится с применением изготовленных в
зуботехнической лаборатории восковых базисов с окклюзионными валиками.
Особое внимание следует обращать на формирование правильной
протетической плоскости, определение высоты нижнего отдела лица.
Выбор цвета, размера и формы искусственных зубов производится в
соответствии с оставшимися зубами и индивидуальными особенностями
(возраст пациента, размеры и форма лица).
Следующее посещение
Проверка конструкции протеза (постановки зубов на восковой конструкции,
проведенной в условиях зуботехнической лаборатории) на восковом базисе для
оценки правильности всех предыдущих клинических и лабораторных этапов
изготовления протеза и внесения необходимых исправлений.
Следующее посещение
Наложение и припасовка готового протеза после лабораторного этапа замены
воскового базиса седловидной части на пластмассовый.
Перед наложением необходимо оценить качество базиса протеза (отсутствие
пор, острых, краев, выступов, шероховатостей и т.д.). Цвет может указывать на
некачественную полимеризацию.
Протез вводят в рот, проверяют плотность смыкания зубных рядов и фиксацию
бюгельного протеза, точность прилегания и охвата опорно-удерживающими
элементами (кламмерами и окклюзионными накладками) опорных зубов,
отсутствие балансирования.
Следующее посещение
Первая коррекция назначается на следующий день после сдачи протеза, далее
по показаниям (не чаще одного раза в три дня). Период адаптации может
длиться до 1,5 месяцев.
При появлении болей в области тканей протезного ложа, связанных с травмой
слизистой оболочки, больному рекомендуют немедленно прекратить
пользоваться протезом, явиться на прием к врачу, возобновив пользование
протезом за 3 ч до посещения врача.
При травматическом повреждении слизистой оболочки, образовании язв под
седловидной частью бюгельного протеза участки протеза в этих местах
минимально сошлифовываются. Коррекцию базиса протеза проводят до
появления первого субъективного ощущения уменьшения болевого синдрома.
В случае неправильного изготовления дуги бюгельного протеза допускается
минимальное ее сошлифовывание. Однако следует учитывать, что истончение
дуги чревато переломом или уменьшением жесткости.
30

Назначается медикаментозная терапия противовоспалительными средствами и


средствами, ускоряющими эпителизацию слизистой оболочки полости рта.
Пациенты с аллергическими реакциями
При выявлении аллергического анамнеза проводят аллергические кожные
пробы на материал базиса протеза. При положительной реакции на пластмассу
рекомендуется изготавливать бюгельные протезы с использованием бесцветной
пластмассы. При появлении у пациента аллергической реакции на металл, из
которого изготовлен каркас, производится золочение металлических частей
гальваническим методом.

4.6. Алгоритм и особенности ортопедического лечения несъемными


консольными протезами.
Особенности применения консольных несъемных протезов заключаются в
четком регламентировании их конструкции:
1. Длина подвесной части должна быть не более одной второй длины опорной
части.
2. Площадь окклюзионной поверхности подвесной части должна быть не более
одной второй площади опорной части.
3. Следует использовать в качестве опорных не менее двух зубов
4. Следует применять только цельнолитые мостовидные протезы.
Первое посещение
После диагностических исследований, необходимых подготовительных
лечебных мероприятий и принятия решения о протезировании на том же
приеме приступают к лечению.
Принимается решение о депульпировании зубов, определенных в качестве
опорных, или сохранении их витальной пульпы.
Подготовка к препарированию
При решении о депульпировании зубов пациента направляют на
соответствующие мероприятия. Для подтверждения решения сохранить
витальную пульпу опорных зубов проводится электроодонтодиагностика до
начала всех лечебных мероприятий.
Перед началом препарирования снимаются оттиски для изготовления
временных пластмассовых коронок (капп).
Препарирование опорных зубов
Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид
препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. При
препарировании следует обращать особое внимание на параллельность
клинических осей культей зубов после препарирования.
Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной
анестезией.
Снятие оттиска с отпрепарированных зубов на том же приеме возможно при
отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании.
Используются силиконовые двухслойные и альгинатные оттискные массы,
31

стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием


оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей ретенции
оттискного материала. Желательно использовать специальный клей для
фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из
полости рта производится контроль качества оттисков.
В случае применения метода ретракции десны при снятии оттисков уделяется
внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно -
сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии,
артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя
применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащих
катехоламины (в том числе нитей, пропитанных такими составами), учитывать
действие антикоагулянтной терапии.
Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении
центральной окклюзии применяются гипсовые или силиконовые блоки.
В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей
изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.
При изготовлении временных капп проводится их припасовка, при
необходимости - перебазировка и фиксация на временный цемент.
Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого
пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия,
включающая полоскания полости рта настойкой коры дуба, а также настоями
ромашки и шалфея. При необходимости - аппликации масляным раствором
витамина А или другимисредствами, стимулирующими эпителизацию. При
необходимости больной назначается на прием на следующий день или через
день для снятия рабочего двухслойного оттиска с отпрепарированных зубов и
оттиска с зубов-антагонистов, если они не были сняты в первое посещение.
Следующее посещение
Используются силиконовые двухслойные и альганатные оттискные массы,
стандартные оттискные ложки. Рекомендуется края ложек перед снятием
слепков оттисков окантовывать узкой полоской лейкопластыря для лучшей
ретенции оттискного материала. Желательно использовать специальный клей
для фиксации силиконовых оттисков на ложке. После выведения ложек из
полости рта производится контроль качества оттисков.
В случае применения метода ретракции десны при снятии оттисков уделяется
внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно -
сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии,
артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя
применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие
катехоламины (в том числе нити, пропитанные такими составами), учитывать
действие антикоагулянтной терапии.
Следующее посещение
Не ранее чем через 3 дня после препарирования для выявления
травматического (термического) повреждения пульпы проводится повторная
32

электроодонтодиагностика (возможно проведение на этапе наложения и


припасовки каркаса).
Следующее посещение
Наложение и припасовка каркаса цельнолитого несъемного консольного
протеза.
Особое внимание необходимо обращать на точность прилегания каркаса в
пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между
стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура
края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края
коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты,
на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной
частью. При необходимости проводится коррекция.
В случае если облицовка не предусмотрена, проводится полировка
цельнолитого протеза и его фиксация на постоянный цемент. Если опорные
зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный цемент на
период 2-3 нед. После этого перед фиксацией несъемного консольного протеза
на постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения
воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы
решается вопрос о депульпировании.
Если предусмотрена керамическая или пластмассовая облицовка, проводится
выбор цвета облицовки.
Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти
делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней - до 4-го включительно.
Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны.
Следующее посещение
Наложение и припасовка готового цельнолитого несъемного консольного
протеза.
Особое внимание следует обращать на точность прилегания протеза в
пришеечной области (краевое прилегание), проверяют отсутствие зазора между
стенкой коронки и культей зуба. Обращают внимание на соответствие контура
края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края
коронки в десневую щель. Обращают внимание на аппроксимальные контакты,
на окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, на промыв под подвесной
частью (не менее 1 мм). При необходимости проводится коррекция. При
применении металлопластмассового протеза после полировки, а при
применении металлокерамического протеза - после глазурования проводится
фиксация на временный (на 2-3 нед) или на постоянный цемент.
Если опорные зубы с витальной пульпой, то протез фиксируют на временный
цемент на период 2-3 нед. После этого перед фиксацией несъемного протеза на
постоянный цемент проводится электроодонтодиагностика для исключения
воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы
решается вопрос о депульпировании.
33

4.7. Алгоритм и особенности ортопедического лечения с использованием


имплантатов.
Одиночный включенный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах
является одним из классических показаний к применению стоматологических
(дентальных) имплантатов.
Основной предпосылкой применения одиночных дентальных имплантатов
является наличие интактных соседних зубов и желание сохранить их таковыми.
Выбор конструкции имплантата и искусственной коронки зависит от
клинической картины, состояния тканей протезного ложа и метода
имплантации.
При принятии решения о применении дентального имплантата необходимо
учитывать противопоказания к этому методу лечения.
К общим противопоказаниям относят:
Любые основания для отказа от хирургического вмешательства.
Любые противопоказания к местной анестезии.
Заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация
(например, эндокардит, искусственный сердечный клапан или водитель ритма,
трансплантация органов, ревматические заболевания и др.)
Формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и
сохранение имлантата, а также на его ложе (например, иммуноподавляющие
средства, антидепрессанты, противосвертывающие средства, цитостатики).
Психические заболевания.
Ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрессом.
Кахексия.
Недостаточная привычка к общей гигиене.
Возраст не является абсолютным противопоказанием, исключающим
дентальную имплантацию.
Местные противопоказания:
1) недостаточная склонность к гигиене полости рта;
2) недостаточное наличие костной ткани, не подходящая структура костной
ткани;
3) неблагоприятное расстояние до Nervusa alveolarisin ferior, до
верхнечелюстных синусов и полости носа.
Противопоказания временного характера:
1) любые острые заболевания;
2) стадии реабилитации и выздоровления;
3) беременность;
4) наркотическая зависимость;
5) состояние после облучения (в течение минимум года).
Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие
основные требования:
Ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее 6 мм.
Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.
34

Количество кости над нижнечелюстным каналом и ниже верхнечелюстного


синуса — 10 мм (или необходима специальная оперативная подготовка).
Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой
кости костного ложа ставит под сомнение успех остеоинтеграции имплантата.
Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью
рентгенологического обследования (панорамная, прицельная рентгенограммы).
Методика имплантации и последующего протезирования проводится в
соответствии с выбранной имплантационной системой и конструкцией
супраструктуры согласно рекомендациям производителей.
Применение дентальных имплантатов требует специального информирования
пациента по поводу альтернативных методов лечения, возможных побочных
явлений и т. д., инструктирования по пользованию имплантатом и методам
гигиены.
Одиночный включенный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах
является одним из классических показаний к применению стоматологических
(дентальных) имплантатов.
Основной предпосылкой применения одиночных дентальных имплантатов
является наличие интактных соседних зубов и желание сохранить их таковыми.
Выбор конструкции имплантата и искусственной коронки зависит от
клинической картины, состояния тканей протезного ложа и метода
имплантации.
При принятии решения о применении дентального имплантата необходимо
учитывать противопоказания к этому методу лечения.
К общим противопоказаниям относят:
1. Любые основания для отказа от хирургического вмешательства.
2. Любые противопоказания к местной анестезии.
3. Заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация
(например, эндокардит, искусственный сердечный клапан или водитель ритма,
трансплантация органов, ревматические заболевания и др.).
4. Формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление и
сохранение имплантата, а также на его ложе (например, иммуноподавляющие
средства, антидепрессанты, противосвертывающие средства, цитостатики).
5. Психические заболевания.
6. Ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрессом.
7. Кахексия.
8. Недостаточная привычка к общей гигиене.
Возраст не является абсолютным противопоказанием, исключающим
дентальную имплантацию.
Местные противопоказания:
1) недостаточная склонность к гигиене полости рта;
2) недостаточное наличие костной ткани, неподходящая структура костной
ткани;
35

3) неблагоприятное расстояние до Nervus alveolar is inferior, до


верхнечелюстной и носовой пазух.
Противопоказания временного характера:
1) острые заболевания;
2) стадии реабилитации и выздоровления;
3) беременность;
4) наркотическая зависимость;
5) состояние после облучения (минимум в течение года).
Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие
основные требования:
1. Ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее 6 мм.
2. Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.
3. Количество кости над нижнечелюстным каналом и ниже гайморовой пазухи -
10 мм (или необходима специальная оперативная подготовка).
Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой
кости костного ложа ставит под сомнение успех остео интеграции имплантата.
Определение объема и структуры костного ложа проводится с помощью
рентгенологического обследования (панорамная, прицельная рентгенограммы).
Методика имплантации и последующего протезирования проводятся в
соответствии с выбранной имплантационной системой и конструкцией
супраструктуры согласно рекомендациям производителей.
Применение дентальных имплантатов требует специального информирования
пациента по поводу альтернативных методов лечения, возможных побочных
явлений и т. д., инструктирования по пользованию имплантатом и методам
гигиены.
При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения
подготовительных мероприятий к протезированию, в том числе наличия
заболеваний пародонта, корней зубов, экзостозов и пр., пациент переводится в
протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и
осложнениям.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения
диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками частичного
отсутствия зубов (частичной вторичной адентии), медицинская помощь
пациенту оказывается в соответствии с требованиями:
раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению
частичного отсутствия зубов;
протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

V. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

5.1. Примерный табель оснащения рабочего места врача-стоматолога-ортопеда:

1) Установка стоматологическая
36

2) Кресло стоматологическое
3) Слюноотсос электрический
4) Негатоскоп стоматологический
5) Мебель стоматологические для хранения инструментария и материалов
(комплект)
6) Светильники стоматологические
7) Столик стоматологический
8) Стул стоматолога
9) Стул для ассистента стоматолога
10) Камера для поддержания стерильности
11) Облучатель бактерицидный
12) Аппарат для ультразвуковой очистки инструментов
13) Диатермокоагулятор стоматологический
14) Лампа фотополимерная
15) Емкости для дезрастворов
16) Наклонная плоскость.

5.2. Примерный перечень стоматологических материалов и инструментов,


необходимый для работы врача-стоматолога-ортопеда:

1). Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель,


пинцет стоматологический, зонд стоматологический)
2). Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых
тканей зубов при изготовлении различных видов искусственных коронок
3). Карборундовые головки для прямого наконечника
4). Алмазные головки для прямого наконечника
5). Алмазные диски
6). Карборундовые диски
7). Дискодержатели для прямого наконечника
8). Турбинный наконечник
9). Прямой наконечник
10). Высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров
11). Стандартные слепочные (оттискные) ложки
12). Альгинатная слепочная (оттискная) масса
13). Двухслойная силиконовая слепочная (оттискная) масса
14). Базисный воск
15). Самотвердеющая пластмасса холодной полимеризации
16). Клей для силиконовых слепочных (оттискных) масс
17). Полиры
18). Искусственные зубы
37

19). Цветовая шкала для определения цвета облицовки и искусственных зубов


20). Перчатки одноразовые
21). Специальный маркер для определения места коррекции на базисе протеза
(карандаш, чернила)
22). Гипс простой
23). Шпатель для замешивания альгинатных слепочных (оттискных)
материалов и гипса
24). Стекла стоматологические для замешивания
25). Чашка резиновая
26). Артикуляционные копирки
27). Цинкфосфатные цементы для постоянной фиксации несъемных
конструкций
28). Горелка газовая
29). Маски одноразовые
30). Цементы для временной фиксации несъемных протезов
31). Карпульный шприц
32). Иглы к карпульному шприцу
33). Слюноотсосы одноразовые
34). Стаканы одноразовые
35). Щипцы крампонные
36). Ножницы коронковые
37). Щипцы коронковые
38). Наковальня
39). Молоточек стоматологический
40). Коронкосбиватель

Дополнительный ассортимент
1). Лейкопластырь (для обклейки краев стандартной слепочной (оттискной
ложки)
2). Металлическая сетка для повышения прочности базиса съемного протеза
3). Эластичные материалы для перебазировки съемного протеза в клинике
4). Супергипс
5). Индивидуально настраиваемый артикулятор с лицевой дугой
6). Стерилизатор гласперленовый
7). Аппарат ультразвуковой для очистки боров
8). Стеклоиономерный цемент для фиксации несъемных конструкций
9). Материал для изготовления временных капп в клинике
10). Стандартные ватные валики
11). Бокс для стандартных ватных валиков
12). Фартуки для пациента
13). Бумажные блоки для замешивания
14).Имплантационные системы (наборы имплантатов и инструментов).
38

VI. ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

6.1. Восстановление зубного ряда;


6.2. Восстановлениевысоты нижнего отдела лица;
6.3. Восстановлениефункции жевания;
6.4. Восстановлениеэстетики и речи.
39

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Конституция Донецкой Народной Республики.


2. Закон Донецкой Народной Республики «О здравоохранении».
3. Приказ МЗ ДНР от 20.08.2016 г. № 012.1/286 «Об утверждении Порядка
дачи и оформления добровольного согласия на медицинское вмешательство
или отказа от него», зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой
Народной Республики 09.09.2015 г. под регистрационным № 463.
4. Приказ МЗ ДНР от 08.12.2015 г. № 012.1/628 «О разработке медико­
технологических документов по стандартизации медицинской помощи в
системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики»
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
23.12.2015 г. под регистрационным № 848.
5. Приказ МЗ ДНР от 21.12.2015 г. № 012.1/670 «Об утверждении основных
документов по вопросам контроля качества оказания медицинской помощи»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
21.01.2016 г. под регистрационным № 905.
6. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. №81 «Об утверждении состава
экспертного совета и рабочих групп по разработке медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики».
7. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. №82 «Об утверждении плана-графика
разработки проектов медико-технологических документов по стандартизации
медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики на I квартал 2016 года».
8. Приказ МЗ ДНР от 27.01.2016 г. № 100 «Об утверждении Методики
разработки и внедрения локальных протоколов оказания медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
09.02.2016 г. под регистрационным № 981.
9. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.11.2015 №012.1/523 «Об утверждении номенклатуры учреждений
здравоохранения».
10. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики от 09.04.2015 №012.1/57 «Об утверждении номенклатуры
должностей и специальностей медицинских и фармацевтических работников
Донецкой Народной Республики», зарегистрированный в Министерстве
юстиции Донецкой Народной Республики 25.06.2015 г. под регистрационным
№ 233.
40

11. Гаврилов Е.И. Теория и клиника протезирования частичными


съемными протезами. - М.: Медицина, 1973. -367 с.
12. Гаврилов Е.И. Протез и протезное ложе. - М., 1979.- 264 с.
13. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология:
Учебник - М.: Медицина, 1984. - 576 с.
14. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З. Ортопедическая стоматология:
Учебник. - Изд. 2-е доп. - М.: М єдицию , 2001. - 624 с.
15. Курляндский В.Ю. Керамические и цельнолитые несъемные зубные
протезы. - М., 1978. - 176 с.
16. Клемин В.А. Ищенко П.В. Жадько С.И. Стоматологический
диагноз.- М., 2012.-215 с.
17. Щербаков А.С, Гаврилов Е.И., Трезубое В.Н., Жулев Е.Н.
Ортопедическая стоматология. - СПб: Фолиант, 1999.
18. Дентальнаїмплантологія. Основитеорп та практики. Неспрядько
В.П., Куц П.В. Харкїв: В111(«Контракт», 2009.--292с.
19. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. И.Л. Лебеденко,
Э.С. Каливраджияна. - М.: ГЭОТАР- Медиа,2014.-640с

И.о. министра А.А. Оприщенко

ОДОБРЕНО
Экспертным советом по
стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
24.01.2017 протокол № 6
Приложение 1
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
ортопедической помощи взрослому
населению «Частичное отсутствие зубов
(частичная вторичная адентия)»
(пункт 3.2. раздела III)

Выбор ортопедических конструкций с включенными дефектами

Показанное лечение и
Протяженность Кратность
Условия ортопедическая
дефекта выполнения
конструкция
Отсутствие одного Физиологический прикус Диспансерное наблюдение 1 раз в 6
зуба в жевательных месяцев
группах зубов (с Физиологический прикус Частичный съемный По потребности
одной или с двух пластиночный протез,
сторон челюсти) бюгельный протез,
несъемный мостовидный
протез, несъемный
консольный протез, протез
на имплантатах
Физиологический прикус, Протез на имплантате По потребности
отсутствие
противопоказаний к
дентальной имплантации,
наличие условий для
имплантации, интактные
соседние зубы
Отсутствие 2-3-х Здоровый пародонт Несъемный мостовидный Согласно
зубов в области опорных зубов протез (облицовка на верхней алгоритму
жевательных зубов с челюсти до 5-го
одной стороны включительно, на нижней до
4-го зуба включительно)
Несъемный мостовидный По потребности
протез (облицовка на
верхней челюсти далее 5­
го, на нижней далее 4-го
зуба), протез на
имплантатах
Интактные соседние зубы Частичный съемный По потребности
пластиночный протез,
бюгельный протез, протез
на имплантатах
Сомнительный или Частичный съемный Согласно
плохой прогноз в пластиночный протез алгоритму
отношении состояния Бюгельный протез, протез По потребности
пародонта опорных зубов на имплантатах
2

Продолжения пршложения 1
Отсутствие более Независимо от состояния Частичный съемный Согласно
3-х зубов в области пародонта пластиночный протез алгоритму
жевательных зубов Бюгельный протез, протез на По
с одной стороны имплантатах потребности
челюсти
Отсутствие более Достаточное количество Несъемный мостовидный Согласно
4-х зубов в зубном опорных зубов (минимум протез для замещения алгоритму
ряду в соотношении - отдельных дефектов (облицовка
отсутствующий зуб: на верхней челюсти до 5-го
опорные зубы = 1:2), включительно, на нижней до 4­
здоровый пародонт го зуба включительно)
Несъемный мостовидный По
протез для замещения потребности
отдельных дефектов (облицовка
на верхней челюсти далее 5-го,
на нижней далее 4-го зуба),
протез на имплантатах
Интактные соседние зубы Частичный съемный По
пластиночный протез, потребности
бюгельный протез, протез на
имплантатах
Сомнительный или Частичный съемный Согласно
плохой прогноз в пластиночный протез алгоритму
отношении состояния Бюгельный протез, протез на По
пародонта опорных зубов имплантатах потребности
Недостаточное количество Частичный съемный Согласно
опорных зубов пластиночный протез алгоритму
Бюгельный протез, протез на По
имплантатах потребности
Отсутствие 1-4-х Здоровый пародонт Несъемный мостовидный Согласно
зубов во опорных зубов протез алгоритму
фронтальной Сомнительный или Частичный съемный Согласно
области плохой прогноз в пластиночный протез алгоритму
отношении состояния Бюгельный протез, протез на По
пародонта опорных зубов имплантатах потребности
Интактные соседние зубы Частичный съемный По
пластиночный протез, потребности
бюгельный протез, протез на
имплантатах
Отсутствие 1 зуба Здоровый пародонт Несъемный консольный протез, По
во фронтальной опорных зубов протез на имплантатах потребности
области Физиологический прикус, Протез на имплантате По
отсутствие потребности
противопоказаний к
дентальной имплантации,
наличие условий для
имплантации.
Приложение 2
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
ортопедической помощи взрослому
населению «Частичное отсутствие зубов
(частичная вторичная адентия)»
(пункт 3.3.2 раздела III)

Выбор ортопедических конструкций при частичной вторичной адентии с


концевыми дефектами

Показанное лечение и
Протяженность Кратность
Условия ортопедическая
дефекта выполнения
конструкция
Отсутствие 1-2 Отсутствие Частичный съемный По
зубов естественных зубов- пластиночный протез, потребности
(односторонний антагонистов бюгельный протез, протез
или двусторонний на имплантатах
дефект) Наличие естественных Диспансерное 1 раз в 6
зубов-антагонистов при наблюдение месяцев
отсутствии признаков Частичный съемный По
феномена Попова- пластиночный протез, потребности
Годона бюгельный протез, протез
на имплантатах
Наличие естественных Частичный съемный Согласно
зубов-антагонистов с пластиночный протез алгоритму
признаками феномена Бюгельный протез, По
Попова-Годона протез на имплантатах потребности
Аллергическая реакция Бюгельный протез Согласно
на пластмассу базиса алгоритму
протеза
Отсутствие более Независимо от наличия Частичный съемный Согласно
2-х зубов естественных зубов- пластиночный протез алгоритму
(односторонний антагонистов или их Бюгельный протез, По
или двусторонний реставраций несъемный консольный потребности
дефект) протез, протез на
имплантатах
Аллергическая реакция Бюгельный протез Согласно
на пластмассу базиса алгоритму
протеза
Отсутствие 3-х Независимо от наличия Несъемный консольный По
зубов естественных зубов- протез, протез на потребности
(односторонний антагонистов или их имплантатах
или двусторонний реставраций
дефект)
Приложение 3
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
ортопедической помощи взрослому
населению «Частичное отсутствие зубов
(частичная вторичная адентия)»
(пункт 4.1 раздела IV)

Выбор ортопедических конструкций при лечении сочетанных дефектов зубного


ряда

Дефект, определяющий
Показанное лечение и Кратность
клиническую ситуацию/ Условия
ортопедическая конструкция выполнения
сочетанный дефект
Концевой дефект - В области концевого Частичный съемный Согласно
отсутствие 2-х зубов дефекта наличие пластиночный протез, алгоритму
(односторонний или естественных зубов- замещающий все дефекты
двусторонний дефект) / антагонистов с Бюгельный протез, замещающий По
включенные дефекты признаками феномена все дефекты, протез на потребности
Попова-Годона имплантатах
Аллергическая реакция Бюгельный протез, замещающий Согласно
на пластмассу базиса все дефекты алгоритму
протеза протез на имплантатах По
потребности
Концевой дефект - Независимо от наличия Частичный съемный Согласно
отсутствие 3-х зубов естественных зубов- пластиночный протез, алгоритму
(односторонний или антагонистов замещающий все дефекты
двусторонний дефект) / Бюгельный протез, замещающий По
включенный дефект - все дефекты; несъемные потребности
отсутствие одного зуба в мостовидные протезы и/или
жевательных группах зубов несъемные консольные протезы,
(с одной или с двух сторон возмещающие дефекты, протез
челюсти) на имплантатах
Концевой дефект - Независимо от наличия Частичный съемный Согласно
отсутствие более 3-х зубов естественных зубов- пластиночный протез, алгоритму
(односторонний или антагонистов замещающий все дефекты
двусторонний дефект) / Бюгельный протез, замещающий По
включенный дефект или все дефекты, протез на потребности
включенные дефекты в имплантатах
области фронтальных и/или Аллергическая реакция Бюгельный протез, замещающий Согласно
жевательных зубов на пластмассу базиса все дефекты алгоритму
протеза
В области концевых и В области концевого дефекта По
включенных дефектов частичный съемный потребности
здоровый пародонт пластиночный протез или
опорных зубов бюгельный протез / в области
включенных дефектов
несъемный мостовидный протез,
протез на имплантатах
2

Продолжение приложения 3
Включенный дефект - В области включенного В области включенного дефекта Согласно
отсутствие 1-3-х зубов в дефекта здоровый несъемный мостовидный протез / алгоритму
области жевательных зубов пародонт опорных зубов в области концевого дефекта
с одной стороны / концевой протезирование по потребности
дефект с другой стороны, не Сомнительный или Частичный съемный Согласно
требующий обязательного плохой прогноз в пластиночный протез, алгоритму
протезирования отношении состояния замещающий все дефекты
пародонта опорных
зубов
Сомнительный или Бюгельный протез, замещающий Согласно
плохой прогноз в все дефекты алгоритму
отношении состояния
пародонта опорных
зубов, аллергическая
реакция на пластмассу
базиса протеза
Включенный дефект - Независимо от Частичный съемный Согласно
отсутствие более 3-х зубов в состояния пародонта пластиночный протез, алгоритму
области жевательных зубов замещающий все дефекты
с одной стороны челюсти / Бюгельный протез, замещающий По
концевой дефект с другой все дефекты, протез на потребности
стороны, не требующий имплантатах
обязательного Аллергическая реакция Бюгельный протез, замещающий Согласно
протезирования на пластмассу базиса все дефекты алгоритму
протеза
Сочетанные дефекты - В области включенных В области включенных дефектов Согласно
отсутствие более 4-х зубов в дефектов достаточное несъемные мостовидные протезы алгоритму
зубном ряду при условии количество опорных для восстановления отдельных
концевого дефекта, не зубов - (минимум в дефектов (облицовка на верхней
требующий обязательного соотношении челюсти до 5-го, на нижней - до
протезирования отсутствующий зуб: 4-го зуба) / в области концевого
опорные зубы = 1:2), дефекта протезирование по
здоровый пародонт потребности
В области включенных Частичный съемный Согласно
дефектов сомнительный пластиночный протез, алгоритму
или плохой прогноз в замещающий все дефекты
отношении состояния
пародонта опорных
зубов и/или
недостаточное
количество опорных
зубов
В области включенных Бюгельный протез, замещающий Согласно
дефектов сомнительный все дефекты алгоритму
или плохой прогноз в
отношении состояния
пародонта опорных
зубов и/или
недостаточное
количество опорных
зубов; аллергическая
реакция на пластмассу
базиса протеза
3

Продолжение приложения 3
Включенный дефект - В области включенного В области включенного дефекта Согласно
отсутствие 1-4-х зубов во дефекта здоровый несъемный мостовидный протез / алгоритму
фронтальной области / пародонт опорных зубов в области концевого дефекта
концевой дефект (концевые протезирование по потребности
дефекты), не требующий В области включенного Частичный съемный Согласно
обязательного дефекта сомнительный пластиночный протез, алгоритму
протезирования или плохой прогноз в замещающий все дефекты
отношении состояния
пародонта опорных
зубов
В области включенного Бюгельный протез, замещающий Согласно
дефекта сомнительный все дефекты алгоритму
или плохой прогноз в
отношении состояния
пародонта опорных
зубов; аллергическая
реакция на пластмассу
базиса протеза
Включенный дефект - Здоровый пародонт Несъемный консольный протез / По
отсутствие 1 зуба во опорных зубов в области концевого дефекта потребности
фронтальной области / протезирование по потребности,
концевой дефект (концевые протез на имплантатах
дефекты), не требующий
обязательного
протезирования
Приложение 4
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
ортопедической помощи взрослому
населению «Частичное отсутствие зубов
(частичная вторичная адентия)»
(пункт 4.1 раздела IV)

Дополнительная информация для пациента

Правила пользования съемными зубными протезами

1. Съемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой или с


туалетным мылом два раза в день (утром и вечером), а также после еды по мере
возможности.
2. Во избежание поломки протеза, а также повреждения слизистой оболочки
полости рта не рекомендуется принимать и пережевывать очень жесткую пищу
(например, сухари), откусывать от больших кусков (например, от целого яблока).
3. В ночное время, если пациент снимает протезы, их необходимо держать во
влажной среде (после чистки завернуть протезы во влажную салфетку) либо в
сосуде с водой. В протезах можно спать.
4. Во избежание поломки протезов не допускайте их падения на кафельный пол, в
раковину и на другие твердые поверхности.
5. По мере образования жесткого зубного на лета на протезах их необходимо
очищать специальными средствами, которые продаются в аптеках.
6. При нарушении фиксации съемного протеза, что может быть связано с
ослаблением кламмерной фиксации, необходимо обратиться в клинику
ортопедической стоматологии для активации кламмеров.
7. Ни в коем случае, ни при каких обстоятельствах не пытаться самому провести
исправления, починку или другие воздействия на протез.
8. В случае поломки или возникновении трещины в базисе съемного протеза
пациенту необходимо срочно обратиться в клинику ортопедической стоматологии
для починки протеза.

Правила пользования несъемными зубными протезами

1. Несъемные зубные протезы необходимо чистить зубной щеткой с пастой так же,
как естественные зубы, - 2 раза в день. После еды полость рта следует полоскать для
удаления остатков пищи. При возникновении кровоточивости при чистке зубов
нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не исчезла в
течение 3-4 дней, необходимо обратиться в клинику ортопедической стоматологии.
2

Продолжение приложения 4

2. Если протез зафиксирован на временный цемент, не рекомендуется жевать


жевательную резинку и другие вязкие пищевые продукты.
3. Во избежание поломки протеза, скола облицовочного материала, а также
повреждения слизистой оболочки полости рта не рекомендуется принимать и
пережевывать очень жесткую пищу (например, сухари), откусывать от больших
кусков (например, от цельного яблока).
4. При нарушении фиксации несъемного протеза необходимо обратиться в клинику
ортопедической стоматологии. Признаками нарушения фиксации могут быть
"хлюпанье" протеза, неприятный запах изо рта.
5. В случае скола облицовочного материала нужно обратиться в клинику
ортопедической стоматологии.
6. При появлении болезненных ощущений в области коронок, воспаления десны
вокруг коронки (кровоточивость десны) срочно обратитесь в клинику
ортопедической стоматологии.
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
27.07.2017 № 1371

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ
НАСЕЛЕНИЮ

«ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ»

Перечень сокращений

АСТ аспартатаминотрансфераза
АЛТ аланинаминотрансфераза
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
КТ компьютерная томография
ПНЧ перелом нижней челюсти
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ЧЛО челюстно-лицевая область
СОЭ скорость оседания эритроцитов
ЭКГ электрокардиограмма
Ег эритроциты
Hb гемоглобин
Hbs Ag антигены к вирусу гепатита В
L лейкоциты
2

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.1. Диагноз:
Перелом нижней челюсти.

1.2. Код (ы) МКБ-10:


S02.6 Перелом нижней челюсти
502.60 Перелом альвеолярного отростка нижней челюсти
502.61 Перелом тела нижней челюсти
502.62 Перелом мыщелкового отростка
502.63 Перелом венечного отростка
502.64 Перелом ветви
502.65 Перелом симфиза (срединный)
502.66 Перелом угла
S02.69 Перелом нижней челюсти неуточненной локализации

1.3. Пользователи протокола: врачи хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые


хирурги, врачи скорой неотложной помощи, травматологи, нейрохирурги,
оториноларингологи.

1.4. Цель протокола: организация и оказание медицинской помощи пациентам с


переломами нижней челюсти.

1.5. Дата составления протокола: 2016 год.

1.6. Дата пересмотра протокола: через 3 года после его опубликования или при
наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Список разработчиков протокола:



Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Калиновский хирургической стоматологии Донецкого национального
1.
Дмитрий Константинович медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР,
кандидат медицинских наук
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Иващенко хирургической стоматологии Донецкого национального
2.
Александр Леонидович медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР,
кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры стоматологии детского возраста и
Каминский
3. хирургической стоматологии Донецкого национального
Александр Григорьевич
медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
4.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Главный врач КУ «Городская стоматологическая
5.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Малашенко
6. Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
3

Согласовано рабочей группой по разработке медико-технологических


документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю «Стоматология»

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента
Лянник
1. организации медицинской помощи Министерства
Виктория Александровна
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
председатель Рабочей группы
Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Коваль
2. поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель
Виктория Николаевна
председателя Рабочей группы
Лялька
3. Главный врач КУ «ГСП № 1 г. Донецка»
Владимир Николаевич
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
4. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДГСП
5.
Максим Анатольевич г. Донецка»
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
6. национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. Г орького МЗ ДНР
Главный врач КУ «ДГСП г. Донецка», главный
Хода
7. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
Алешина
8. Заместитель главного врача КУ «ДГСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
Колесникова
9. Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
Клименко
10. Врач-методист КУ «ДГСП г. Донецка»
Мальвина Геннадиевна
Малашенко
11. Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Иващенко
12. Донецкого национального медицинского университета
Александр Леонидович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Калиновский
13. Донецкого национального медицинского университета
Дмитрий Константинович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры хирургической стоматологии
Каминский
14. Донецкого национального медицинского университета
Александр Григорьевич
им. М. Горького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
15.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Главный врач КУ «Городская стоматологическая
16.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин
17. Донецкого национального медицинского университета
Сергей Степанович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
4

Доцент кафедры терапевтической стоматологии


Колосова
18. Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
19. Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Донская Главный врач КУ «Городская стоматологическая
20.
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
Чуркина Заведующий отделением терапевтической
21.
Татьяна Викторовна стоматологии № 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
Стрельникова Заместитель главного врача КУ «Городская
22.
Наталья Александровна стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Корж
23. Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
24. Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Врач-стоматолог Старобешевской Центральной
Попов
25. районной больницы, главный стоматолог
Василий Иванович
Старобешевского района
Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
26.
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
Дядера Главный врач КУ «Городская стоматологическая
27.
Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»
Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
28.
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Смолякова
29. «Г ородская стоматологическая поликлиника № 1
Ольга Борисовна
г. Донецка»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Перевозник
30. «Г ородская стоматологическая поликлиника № 7
Елена Владимировна
г. Донецка»
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального
медицинского объединения Министерства
Колесникова
31. здравоохранения Донецкой Народной Республики,
Татьяна Ивановна
главный внештатный специалист по лабораторной
диагностике Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
32. объединения МЗ ДНР, главный внештатный
Наталья Николаевна
анестезиолог Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
Анастасов ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии
33.
Андрей Герасимович и анестезиологии Донецкого национального
медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР,
главный внештатный детский анестезиолог
5

Министерства здравоохранения Донецкой Народной


Республики, доктор медицинских наук
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
КУ «ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный
Айдарова
34. специалист по клинической лабораторной диагностике
Карина Феридовна
городского управления здравоохранения
администрации г. Донецка

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ


2.1. Краткая эпидемиологическая информация:
Переломы нижней челюсти (ПНЧ) составляют по данным разных авторов от 60
до 97% всех переломов костей лицевого скелета. Выделяют переломы,
полученные на производстве и вне его (производственная и
непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую,
транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная
травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма
(более 75 %).
2.2. ПНЧ встречаются значительно чаще повреждений других костей лицевого
скелета. Неогнестрельные ПНЧ обычно наблюдаются в типичных места
("местах слабости"): в области центральных резцов (по средней линии), клыка,
премоляров, угла нижней челюсти, шейки мыщелкового отростка.
В зависимости от сроков получения травмы переломы нижней челюсти
бывают:
1) свежие (до 10 дней);
2) застарелые (от 11 до 20 дней);
3) неправильно сросшиеся (более 20 дней).
Клиническая классификация
По локализации:
1. Переломы тела челюсти:
1) с наличием зуба в щели перелома;
2) при отсутствии зуба в щели перелома.
2. Переломы ветви челюсти:
1) собственно ветви;
2) венечного отростка;
3) мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.
По характеру перелома:
1. Без смещения отломков, со смещением отломков.
2. Линейные, оскольчатые.
3. Изолированные, сочетанные (с черепно - мозговыми повреждениями,
ранением мягких тканей, повреждением других костей).
4. Множественные переломы черепа и лицевых костей с (упоминанием)
внутричерепной травмы.
6

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения


Диагностика
3.1. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
3.1.1. Перечень основных диагностических мероприятии:
1. Сбор анамнеза
2. Клинический осмотр
3.1.2. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография нижней челюсти в обзорной (лобно - носовая укладка) и
боковой (каждой половины челюсти) проекциях. При переломах
мыщелкового отростка требуется проведение укладок по Шуллеру, а в
некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения
малого отломка и при переломах головки височно-нижнечелюстного
сустава - компьютерную томографию.
2. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ, тромбоциты)
3. Определение времени свертываемости крови
4. Определение группы крови и резус фактора
5. Общий анализ мочи
6. Исследование кала на яйца глист.
7. Флюорография
8. Исследование крови на RW
9. Исследование крови на ВИЧ
10. Исследование крови на Hbs Ag
11.ЭКГ
12. Определение общего белка и белковых фракций
13. Определение остаточного азота
14. Определение АЛТ
15. Определение АСТ
16. Определение билирубина
17. Определение глюкозы
3.2. Диагностические критерии постановки диагноза:
3.2.1. Жалобы и анамнез:
1) нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи;
2) изменение или потеря чувствительности в области нижней челюсти.
3.2.2.Физикальное обследование:
1) асимметрия лица, отек мягких тканей, рот полуоткрыт, гематомы дна
полости рта;
2) локальная боль, линию перелома удается пальпировать до развития отека;
3) патологический прикус («ступенчатый» зубной ряд), состояние
подвижности или травматического удаления зуба;
4) нередко наблюдается смещение отломков челюсти, что усиливает боль,
кровотечение, дискомфорт, а при значительном смещении отломков
явления затрудненного дыхания;
7

5) слюна часто бывает окрашена кровью (открытый перелом);


6) кровотечение изо рта, кровотечение из десны при попытке движения
нижней челюсти.
3.2.3. Лабораторные исследования: без особенностей.
3.2.4. Инструментальные исследования:
1) рентгенологически (в 3х проекциях) - нарушение целостности нижней
челюсти;
2) КТ
3.2.5. Показания для консультации узких специалистов:
1) анестезиолог;
2) в случае сочетанной травмы хирург-травматолог;
3) нейрохирург или невропатолог, психотерапевт по показаниям.
3.2.6. Дифференциальный диагноз:
№ Нозология Основные клинические дифференциально-диагностические
п/п критерии
1. Перелом верхней Асимметрия лица: удлинение средней зоны лица, отёк в
челюсти области средней трети лица и под глазницей. Больной
иногда отмечает диплопию. Головная и локальная боль.
Кровоизлияние в конъюнктиву, кровоподтёки с обеих
сторон, отмптом "очков". Нарушение функции жевания,
дыхания, зрения Возможно истечение ликвора из носа
(ринорея, из ушей-оторея). Носовое кровотечение (очень
часто)
Патологическая подвижность всей средней трети лица.
Экзофтальм, чаще энофтальм, из-за повреждения костей
глазницы. Потеря чувствительности скуловой и
верхнечелюстной областей. Патологический прикус.
Рентгенологически: нарушение целостности верхней
челюсти, чаще по средней и нижней линии верхней
челюсти Ле Фор-I и Ле Фор-II, как правило, определяется
дислокация отломков вниз и назад. При переломе по Ле
Фор-I нередко определяется сломанные корни зубов в щели
перелома. При переломах по Ле Фор-II и Ле Фор-III
определяются переломы других костей (скуловой кости,
носа, костей, образующих стенки орбиты, иногда и
основания черепа).
2. Множественные Асимметрия лица (сглаженность скуловой дуги и
(сочетанные) носогубной складки на стороне поражения). Необходимо
переломы скуловой обратить внимание на расположение скуловой (кости) дуги
кости и верхней и ограничение объема движений нижней челюсти.
челюсти. Перелом Головная и локальная боли, кровотечение из носа, контузия
дна глазницы. глаза на стороне поражения, потеря чувствительности в
Переломы других области крыла носа, верхней губы или скуловой области
лицевых костей и характерна для перелома со смещением. Нарушение
костей черепа функции жевания, из-за затруднения движения нижней
челюсти. Симптом "ступеньки" на стороне поражения.
Иногда травма приводит экзофтальму, энофтальму,
диплопии, к потере зрения. Кровоизлияния в конъюнктиву,
кровоподтек и гематома вокруг глаза.
Рентгенологически: определяется нарушение целостности
8

скуловой кости (дуги), края орбиты. Западение скуловой


дуги и ограниченность движения нижней челюсти
подтверждение рентген снимков основные ориентиры
дифференциальной диагностики
3. Множественные Асимметрия лица, отек мягких тканей, рот полуоткрыт,
(сочетанные) гематомы дна полости рта.
переломы нижней Пальпация: локальная боль, линию перелома удается
челюсти пальпировать до развития отека. Нарушение функции
жевания, глотания, дыхания, речи, изменение или потеря
чувствительности в области нижней челюсти.
Патологический прикус («ступенчатый» зубной ряд),
состояние подвижности или травматического удаления
зуба. Нередко наблюдается смещение отломков челюсти,
что усиливает боль, кровотечение, дискомфорт, а при
значительном смещении отломков явления затрудненного
дыхания. Слюна часто бывает окрашена кровью (открытый
перелом).
Кровотечение изо рта, кровотечение из десны при попытке
движения нижней челюсти.
Рентгенологически: определяется нарушение целостности
нижней челюсти, чаще по углу слева или по телу, как
правило, определяется дислокация отломков. Нередко
определяется сломанный или интактный зуб (корень) в
щели перелома и определяются двойные и тройные линии
переломов, иногда вывих сломанной суставной головки
3.3.Показания для госпитализации.
Экстренная госпитализация:
1) нарушение целостности костной ткани костей лицевого скелета в
результате травмы;
2) рентгенологические (в 3х проекциях) - определяется нарушение
целостности нижней челюсти, как правило, определяется дислокация
отломков;
3) невозможность репозиции ортопедическими методами.
3.4. Цели лечения:
1) ликвидация болевого синдрома, кровотечения;
2) профилактика воспалительных осложнений;
3) начало образования костной мозоли.
3.5. Тактика лечения.
3.5.1. Немедикаментозное лечение:
Для больных с челюстно-лицевой травмой имеются 2 диеты (стола), которые по
химическому составу одинаковы и отличаются лишь консистенцией.
Первая челюстная (зондовая, трубочная) диета отличается пищей
консистенции сливок. Назначают ее на весь период лечения, когда наложены
шины с зацепными петлями и осуществляется межчелюстное скрепление
резиновыми кольцами. У этих больных утрачена функция жевания и
неполноценна функция глотания.
Вторая челюстная диета характеризуется пищей консистенции густой
сметаны. Показана больным, у которых нарушена функция жевания, но
9

сохранена функция глотания. Назначают ее на определенном этапе лечения,


когда можно снимать межчелюстную фиксацию, или после остеосинтеза
отломков.
Больному с переломом челюсти следует назначить физиологически
полноценный рацион. Пища должна быть механически и химически щадящей.
Свежие продукты тщательно измельчают, разбавляют бульоном. Исключают
специи, ограничивают поваренную соль. Температура пищи должна быть 45—
50C. При нарушении функции жевания для приема пищи удобно пользоваться
поильником, на кончик которого надета резиновая трубка длиной 20 см.
Больной может самостоятельно подвести конец трубки к дефекту в зубном ряду
или позадимолярной щели и ввести в преддверие рта около 10 мл жидкой
пищи. Затем, используя сохраненную присасывающую способность, он может
перевести пищу в рот и проглотить ее. Больных с челюстно-лицевой травмой
следует кормить не менее 4 раз в сутки, распределяя дневной рацион по
калорийности неодинаково: завтрак 30%, обед 40%, ужин 20—25%, второй
ужин 5—8%.
Общий стол (№ 15) назначают больным после консолидации отломков.
Немаловажное значение имеет уход за больными. Специальный уход за
полостью рта. Если больной в бессознательном состоянии, ему необходимо не
реже 2 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости рта
раствором фурацилина, калия перманганата. Ходячие больные сами
осуществляют уход за полостью рта. Для очистки рта больные должны
применять зубные щетки, у которых пучки срезаны через ряд.
Продолжительность процедуры по 5 мин 3 раза в день. В связи с тем, что после
шинирования процесс самоочищения рта нарушен, следует тщательно не реже
8— 10 раз в сутки проводить ирригацию полости рта. Для этого в
стоматологических стационарах оборудовано специальное место с емкостью
для антисептического раствора и набором стерильных наконечников
индивидуального пользования.
Рациональная психотерапия с момента обращения больного до полной
реабилитации.
3.5.2. Медикаментозное лечение:
Обезболивающая и противовспалительная терапия:
1. Диклофенак натрия 100 мг амп х 1раз в день в/м, 5-6 дней
2. Кетотифен 1 таб х 1раз в день, 3-4 дня
Антибактериальная терапия:
1. Линкомицина гидрохлорид 30 % 2 мл 2 раза в день в/м№5-7
2. Цефалоспорины 1 г 2 раза в день в/м №5-7 (Цефтриаксон, Цефазолин,
Цефоперазон, Цефамандол)
3. Метронидазол фл 100 мл х 1раз в день, в/в, 3-4 дня
4. Нистатин 500 000 ЕД таб х 1р. день, 5-7 дня или Флуконазол капс. 50 мг х
однократно
5. Димедрол 1% 1 мл х 1раз в день, в/м, 3-4 дня
6. Кальций - Д3 никомед, 1 таб. х 2 р. день 7-8 дней
10

Интраоперационно:
1. Реопорлюгликин фл. 400 мл
2. Физ. р-р 400 фл. мл
3. Аскорбиновая кислота (С), амп
4. Бриллиантовый зеленый раствор спиртовой 1%, 2% во флаконе 10, 20 мл
5. Перекись водорода раствор 3% во фл 25 мл, 40 мл
6. Нитрофурал 1:5000 фл
7. Этанол раствор 70% (денатурированный)
8. Хлоргексидин раствор 0,05% 100мл
9. Повидон-йод раствор 10% во флаконе 120мл
10. Мирамистин раствор 0,01%
При сочетанных травмах дополнительное назначение специалистов
нейрохирурга (невропатолога), травматолога.
3.5.3 Другие виды лечения:
1. Иммобилизация отломков челюстей может быть временной (включающей
транспортную) и лечебной (постоянной).
2. Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка по Гиппократу.
Стандартная повязка для транспортной иммобилизации обеспечивает более
надежную фиксацию отломков.
3. При госпитализации в стационар применяется лечебная иммобилизация,
методом выбора является двучелюстная индивидуальная шина
Тиггерштедта с зацепными петлями для межчелюстной фиксации, либо
стандартная шина Васильева.
3.5.4. Хирургическое вмешательство:
Смещение отломков осложняются мышечной интерпозицией, что является
прямым показанием к остеосинтезу.
Существуют различные способы внутрикостного и накостного оперативного
закрепления отломков нижней челюсти и их сочетаний, фиксирующее отломки
устройство может соединять их концы, пересекая щель перелома, проходя
внутри кости.
Оно может прилежать к ее компактной пластинке или частично входить в кость
(прямой остеосинтез). Прямой остеосинтез предполагает рассечение мягких
тканей и обнажение концов костных отломков (за исключением закрытого
введения спиц) с последующим ушиванием раны наглухо. Фиксирующее
приспособление полностью закрыто мягкими тканями.
Приспособление для остеосинтеза может быть наложено на костные
фрагменты на расстоянии от щели перелома и закреплено вне костной раны
(непрямой остеосинтез). При непрямом остеосинтезе оно всегда выходит через
кожу или слизистую оболочку полости рта наружу. Скелетирование
(обнажение) отломков при этом проводят значительно реже, чем в случае
прямого остеосинтеза.
11

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩ


Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание
условий для сращения отломков в правильном положении в возможно самые
короткие сроки. При этом проведенное лечение должно обеспечить полное
восстановление функции нижней челюсти.
Для этого необходимо:
во-первых - проведение репозиции и фиксации отломков челюстей на период
консолидации отломков (включает удаление зуба из линии перелома и
первичную хирургическую обработку раны);
во-вторых - создание наиболее благоприятных условий для течения
репаративной регенерации в костной ткани;
в-третьих - профилактика развития гнойно - воспалительных осложнений в
костной ткани и окружающих мягких тканях.

Схема 4.1. Алгоритм лечения пациентов с травмой нижней челюсти.

Ключевые положения лечения пациентов с травмой нижней челюсти:


1) зубы с неповрежденой коронкой, находящиеся в линии перелома и
препятствующие репозиции отломков челюсти подлежат удалению;
2) кариозноразрушенные зубы, находящиеся в линии перелома, должны быть
удалены при проведении лечебной иммобилизации (двучелюстного
шинирования, иммобилизации бикортикальными винтами);
3) 8 зубы подлежат обязательному удалению при открытых переломах;
4) однокорневые зубы, находящиеся в линии перелома и не препятствующие
репозиции костных отломков, не удаляются;
12

5) вопрос об удалении многокорневых зубов из линии перелома решается


индивидуально в каждой конкретной ситуации;
6) полуретинированные и ретинированные зубы в линии перелома при
закрытых переломах без смещения не удаляются (удаление в плановом
порядке после консолидации перелома);
7) полуретинированные и ретинированные зубы в линии перелома при
закрытых переломах со смещением во время проведения лечебной
иммобилизации не удаляются, а удаляются во время проведения
остеосинтеза;
8) в первые часы после травмы (по показаниям) может быть проведен
остеосинтез с применением малотравматичных способов: спицами
Киршнера по Донскому, Макиенко; стержнями с винтовой нарезкой по
Муковозову и др., проволочным швом, титановыми пластинами, в том
числе установленными трансмукально при переломах в области тела
нижней челюсти;
9) иммобилизация перелома должна быть проведена в кратчайшие сроки с
момента получения травмы;
10) предпочтительным, при проведении остеосинтеза нижней челюсти,
является использование титановых пластин, обеспечивающих высокую
стабильность фиксации;
11) проведение репозиции костных отломок всегда предпочтительнее их
реплантации;
12) по возможности, все костные отломки должны быть сохранены в ране;
13) при лечении пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней
челюсти следует стараться сохранить связь суставного отростка с
элементами связочного аппарата височно-нижнечелюстного сустава;
14) при многомелкооскольчатых переломах недопустима открытая репозиция
и остеосинтез, ведущая к потере костного вещества, что приведет к
многоэтапному хирургическому лечению по замещению костного дефекта;
15) при лечении открытых переломов обязательно назначение антибиотиков
широкого спектра или остеотропных антибиотиков.

Ключевые положения, позволяющие избежать осложнений и ускорить


реабилитацию пациентов с острой травмой ЧЛО

Положение Характеристика
Комплексность Для оказания комплексной помощи и обеспечения полной
реабилитации пациентов с острой травмой челюстно-лицевой
области необходима скоординированная работа команды
специалистов: челюстно-лицевого хирурга, невролога,
нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога.
Своевременность Оперативное лечение должно производиться в максимально ранние
сроки с учетом состояния пациента. Своевременность лечения
позволяет избежать образования посттравматических деформаций,
атрофии мягких тканей, гнойно-воспалительных осложнений
13

Преемственность
Преемственность работы специалистов в команде. повышает
эффективность работы каждого специалиста, что значительно
ускоряет реабилитацию и снижает инвалидизацию пациентов.

Периодичность Регулярность наблюдений позволяет контролировать качество


проводимого лечения на протяжении всего периода реабилитации и
вносить коррективы в план ведения пациента в соответствии
возникшими изменениями.

V. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Требования, предъявляемые к квалификации хирурга:


1. Наличие сертификата челюстно-лицевого хирурга или хирурга-
стоматолога и опыт работы в профильном отделении не менее 3 лет.
2. Регулярная хирургическая нагрузка.
3. Участие в отечественных и международных научно-практических
конференциях, посвященных лечению травматических повреждений ЧЛО.
4. Плановое непрерывное медицинское образование, прохождение курсов
повышения квалификации.
5. Способность работать в команде со специалистами и сотрудничество с
другими службами (социальной службой, страховой компанией).

Стандарт
оснащения отделения челюстно-лицевой хирургии

1. Стандарт оснащения медицинскими изделиями отделения челюстно-лицевой


хирургии, хирургического стоматологического отделения стационара (за
исключением операционной (операционного блока)


Наименование оснащения (оборудования) Требуемое количество, шт.
п/п
1. Анализатор газов крови по требованию
2. Анализатор гематологический по требованию
3. Аптечка экстренной профилактики ВИЧ по количеству кабинетов,
инфекции предназначенных для
осуществления инвазивных
медицинских вмешательств
4 Весы 1
6. Емкости с крышками для дезрастворов по требованию
7 Емкости для сбора бытовых и медицинских по требованию
отходов
8. Измеритель артериального давления не менее 3
9. Инфузионный насос (инфузомат) по требованию
10. Коробка стерилизационная (бикс) для хранения не менее 2 на перевязочную
стерильных инструментов и материала
11 Кресло каталка 1 на 10 коек
12. Кресло смотровое стоматологическое не менее 1
14

13. Кровать функциональная по числу койко-мест


15. Кушетка медицинская смотровая не менее 2
16. Набор инструментов для челюстно-лицевой не менее 2
хирургии
17. Набор инструментов оториноларингологических не менее 2
18. Набор инструментов хирургических для не менее 2
челюстно-лицевого хирургического отделения
19. Негатоскоп не менее 3
20. Облучатель ультрафиолетовый бактерицидный по требованию
настенный (для помещений)
21. Отсос хирургический вакуумный не менее 4
22. Переносной набор для реанимации 1
Рабочее место врача по числу врачей
24.
25. Рабочее место заведующего хирургическим 1 на 30 коек
отделением
26. Роторасширитель не менее 2
27. Светильник бестеневой медицинский не менее 2
передвижной
28. Система палатной сигнализации 1 на хирургическое отделение
29. Система разводки медицинских газов, сжатого 1 на хирургическое отделение
воздуха и вакуума
30. Стерилизатор для инструментов не менее 2
31. Стетоф онендоскоп по числу врачей
32. Стойка для инфузионных растворов по требованию
33. Столик манипуляционный не менее 2
34. Столик (тумбочка) прикроватный по числу коек
35. Стол инструментальный не менее 2
36. Стол перевязочный по числу перевязочных
37. Стул для пациента по числу коек
38. Тележка для перевозки больных 1 на 10 коек
39. Термометр медицинский по числу коек
40. Увлажнитель кислорода по требованию
41. Укладка для оказания экстренной медицинской не менее 3
помощи при анафилактическом шоке
42. Установка (устройство) для обработки рук не менее 2
хирурга
43. Холодильник для хранения медикаментов не менее 2
44. Шкаф для комплектов операционного белья и не менее 2
инструментов
45. Шкаф для лекарственных средств, препаратов по требованию
46. Шкаф медицинский не менее 5
47. Штатив медицинский ( инфузионная стойка) по требованию
48. Языкодержатель не менее 2

2. Стандарт оснащения операционной (операционного блока)


№ Требуемое
Наименование оснащения (оборудования)
п/п количество, шт.
1. Аппараты для дистракционного остеосинтеза с расходными по требованию
15

материалами*(1)
2. Аппарат для интраоперационной диагностики двигательных по требованию
нервов челюстно-лицевой области с расходными материалами
3. Аптечка экстренной профилактики парентеральных инфекций по числу
операционных
4. Аспиратор (отсасыватель) хирургический не менее 2 на
операционную
5. Дерматом возвратно-поступательный 5 см, 10 см с расходными 1 на
материалами операционный
стол
6. Дефибриллятор 1 на
операционный
стол
7. Набор медицинских изделий для проведения комбинированной 1 на
анестезии операционный
стол
8. Инъектор автоматический для внутривенных вливаний по требованию
9. Катетер для анестезиологии и реанимации однократного по требованию
применения
10. Комплект мебели для операционной 1 на
операционный
стол
11. Контейнеры для стерильных хирургических инструментов и не менее 6
материала
12. Контейнер (емкость) для предстерилизационной очистки, не менее 4
дезинфекции и стерилизации медицинских изделий
13. Монитор операционный, включающий: не менее 1 на
- неинвазивное измерение артериального давления; - контроль операционный
частоты сердечных сокращений; - контроль стол
электрокардиограммы; - контроль насыщения гемоглобина
кислородом (пульсоксиметрия); - контроль СО2 в
конечновыдыхаемом газе; - контроль термометрии; - контроль
частоты дыхания; коэффициент периферической перфузии.
14. Набор для дермабразии по требованию
15. Набор для липофилинга по требованию
16. Набор для механической липосакции по требованию
17. Набор интубационный не менее 3
18. Набор инструментов для пластической хирургии для не менее 1 на
операционной (операционного блока) операционный
стол
19. Набор инструментов для трахеотомии с расходными материалами 1 на
операционный
стол
20. Набор инструментов для хирургической стоматологии не менее 3
21. Набор инструментов для челюстно-лицевой хирургии не менее 3
22. Набор инструментов оториноларингологических для не менее 1
операционной (операционного блока)
23. Набор микрохирургических инструментов с расходными не менее 2
материалами*(3)
24. Набор мини- и микропластин для остеосинтеза костей лицевого не менее 3
черепа с расходными материалами *(1)
16

25. Налобные осветители по требованию


26. Наркозно-дыхательный аппарат с возможностью вентиляции не менее 1 на
тремя газами (02, N20, воздух), с испарителями для операционный
ингаляционных анестетиков (изофлуран, севрфлуран) с блоком стол
для газоанализа
27. Операционные лупы с налобным осветителем с увеличением х 2 не менее 1
крат
28. Операционные лупы с налобным осветителем с увеличением х не менее 1
3,5-4 крат
29. Операционные лупы с налобным осветителем с увеличением х 6 по требованию
крат
30. Операционный микроскоп*(3) по требованию
31. Очки/щитки защитные 4 на
операционный
стол
32. Ретракторы со встроенными световодами и осветительным по требованию
блоком
33. Роторасширитель начелюстной для ураноплатики 1 на
операционный
стол
34. Светильник хирургический бестеневой не менее 2 на
операционную
35. Системы для аспирационного дренирования по требованию
36. Система для аутогемотрансфузии*(2) по требованию
37. Стойка для дозаторов и инфузоматов не менее 3
38. Стойка (штатив) для инфузионных систем не менее 2 на
операционный
стол
39. Столик инструментальный не менее 3
40. Столик операционной сестры не менее 2
41 Стол операционный универсальный В соответствие с
площадью
операционной и
нормативами
СанПиН
42. Стол с выдвижными ящиками для расходного материала не менее 2
43 Стул без спинки вращающийся с моющимся покрытием не менее 4
44. Укладка для оказания экстренной медицинской помощи при 1 на
анафилактическом шоке операционный
стол
45 Укладка для экстренной профилактики парентеральных 1 на
гепатитов и ВИЧ операционный
стол
46. Ультразвуковой сканер с датчиками для интраоперационной по требованию
диагностики*(2)
47. Устройство для обогрева пациента 1 на
операционный
стол
48. Электрокоагулятор (коагулятор) хирургический моно и не менее 1 на
биполярный с комплектом соответствующего инструментария операционный
стол*(1)
17

49. Электрокомплекс с инструментами для челюстно-лицевой не менее 2


хирургии*(1)
50. Эндоскопическая консоль или стойка с оборудованием и по требованию
принадлежностями для эндовидеохирургии и набором
инструментов для пластической хирургии

*(1) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные пластические


операции на костях
*(2) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные пластические
операции
*(3) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные пластические
операции с использованием микрохирургической техники.

3. Стандарт оснащения стоматологического кабинета (*)



Наименование оборудования (оснащения) Количество, штук
п/п
1. Автоклав для стерилизации наконечников 1 на кабинет
2. Аппарат для диагностики кариеса фиссур 1 на рабочее место
3. Аппарат для электрометрического определения длины 1 на рабочее место
корневого канала
4. Базовый набор инструментов для осмотра 10 на 1
рабочее место
5. Бактерицидный облучатель воздуха рециркуляторного типа 1 на кабинет
6. Биксы для стерильного материала 2 на кабинет
7. Горелка (спиртовая, газовая, пьезо) по требованию
8. Емкость для дезинфекции инструментария и расходных по требованию
материалов
9. Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов не менее 2
10. Емкость для утилизации шприцев, игл и других не менее 5
одноразовых инструментов
11. Инструмент и материал для пломбирования по требованию
12. Инструмент и материал для эндодонтии по требованию
13. Инструменты медицинские (режущие, ротационные) 10 н а од н о
рабочее место
14. Инструменты медицинские стоматологические по требованию
15. Инъектор карпульный 6 на одно рабочее
место
16. Камера для хранения стерильных инструментов по требованию
17. Коагулятор стоматологический по требованию
18. Кресло стоматологическое (при неукомплектованной 1 на рабочее место
установке)
19. Лампа для полимеризации 1 на одно рабочее
место
20. Набор аппаратов, инструментов, материалов и 1 на кабинет
медикаментов для оказания помощи при неотложных
состояниях (посиндромная укладка медикаментов и
перевязочных средств по оказанию неотложной
медицинской помощи комплектуется по отдельным
синдромам с описью и инструкцией по применению)
21. Набор инструментов и медикаментов для снятия зубных 5 на рабочее место
отложений
18

22. Наконечники стоматологические (прямой и угловой для 6 на одно рабочее


микромотора, турбинный) место
23. Негатоскоп 1 на кабинет
24. Прибор для очистки и смазки наконечников 1 на рабочее место
25. Рабочее место врача-стоматолога: 1 на кабинет
кресло для врача-стоматолога,
кресло для медицинской сестры,
тумба подкатная с ящиками,
ультразвуковой скалер
26. Радиовизиограф по требованию
27. Стерилизатор глассперленовый по требованию
28. Стерилизатор суховоздушный по требованию
29. Укладка для экстренной профилактики парентеральных 1
гепатитов и ВИЧ
30. Установка стоматологическая универсальная ( при отсутствии по требованию
в рабочем месте.)

VI. ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1) отсутствие воспалительных явлений, разрешение отеков и инфильтрации


околочелюстных мягких тканей;
2) восстановление чувствительности кожи красной каймы нижней губы и
подбородка;
3) восстановление физиологического прикуса больного;
4) восстановление функции нижней челюсти.
19

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Конституция Донецкой Народной Республики.


2. Закон Донецкой Народной Республики «О здравоохранении».
3. Приказ МЗ ДНР от 20.08.2016 г. № 012.1/286 «Об утверждении Порядка
дачи и оформления добровольного согласия на медицинское вмешательство
или отказа от него», зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой
Народной Республики 09.09.2015 г. под регистрационным № 463.
4. Приказ МЗ ДНР от 08.12.2015 г. № 012.1/628 «О разработке медико­
технологических документов по стандартизации медицинской помощи в
системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики»
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
23.12.2015 г. под регистрационным № 848.
5. Приказ МЗ ДНР от 21.12.2015 г. № 012.1/670 «Об утверждении основных
документов по вопросам контроля качества оказания медицинской помощи»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
21.01.2016 г. под регистрационным № 905.
6. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 81 «Об утверждении состава
экспертного совета и рабочих групп по разработке медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики».
7. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 82 «Об утверждении плана-графика
разработки проектов медико-технологических документов по стандартизации
медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики на I квартал 2016 года».
8. Приказ МЗ ДНР от 27.01.2016 г. № 100 «Об утверждении Методики
разработки и внедрения локальных протоколов оказания медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
09.02.2016 г. № под регистрационным 981.
9. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.11.2015 №012.1/523 «Об утверждении номенклатуры учреждений
здравоохранения».
10. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.04.2015 №012.1/57 «Об утверждении номенклатуры должностей и
специальностей медицинских и фармацевтических работников Донецкой
Народной Республики», зарегистрированный в Министерстве юстиции
Донецкой Народной Республики 25.06.2015 г. под регистрационным № 233.
11. Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия.
Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И.
Неробеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С.312-327.
12. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и
хирургической стоматологии. - Киев: Червона Рута-Турс, 2012. - 1048 с.
20

13. Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно­


челюстно-лицевой области. - Учебник / Ю. И. Вернадский. - 3-е изд., перераб.
и доп. - М.: Мед. Лит, 2006. - 456 с.
14. Афанасьев В.В.: Травматология челюстно-лицевой области. - М.:ГЭОТАР-
Медиа, 2010. - 256 с.
15. Челюстно-лицевой травматизм в промышленном мегаполисе:
современный уровень, тенденции, инфраструктура / Матрос-Таранец И.Н.,
Калиновский Д.К., Алексеев С.В., Абу Халиль М.Н., Дадонкин Д.В. - Донецк,
2001. - 193 с.
16. Батыров Т.У., Ватпенов Н.Ж.,Уразалин Ж.В. Периодические протоколы
диагностики и лечения травм костей лица. Методические рекомендации. -
Астана, 2006. - С. 22,30,46,65.

И.о. министра А.А. Оприщенко

ОДОБРЕНО
Экспертным советом по
стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
24.01.2017 протокол № 6
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
27.07.2017 № 1371

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ
НАСЕЛЕНИЮ

«ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ»

Перечень сокращений

АСТ аспартатаминотрансфераза
АЛТ аланинаминотрансфераза
МРТ магнитно-резонансная томография
КТ компьютерная томография
ЛФК лечебная физкультура
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
УФО ультрафиолетовое облучение
ЭКГ элекрокардиограмма
УВЧ ультравысокие частоты

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1. Диагноз:
Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти.
Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - ІІІ.
Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - ІІ

1.2. Код(ы) МКБ-10:


S02.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти
2

1.3. Пользователи протокола: врачи хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые


хирурги (взрослые и детские).

1.4. Цель протокола: организация и оказания медицинской помощи пациентам с


переломом верхней челюсти.

1.5. Дата составления протокола: 2016 год.

1.6. Дата пересмотра протокола: через 3 года после его опубликования или при
наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Список разработчиков протокола:


Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Калиновский хирургической стоматологии Донецкого национального
1.
Дмитрий Константинович медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР,
кандидат медицинских наук
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и
Иващенко хирургической стоматологии Донецкого национального
2.
Александр Леонидович медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР,
кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры стоматологии детского возраста и
Каминский
3. хирургической стоматологии Донецкого национального
Александр Григорьевич
медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
4.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Главный врач КУ «Городская стоматологическая
5.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Малашенко
6. Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович

Согласовано рабочей группой по разработке медико-технологических


документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю «Стоматология»

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента
Лянник
1. организации медицинской помощи Министерства
Виктория Александровна
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
председатель рабочей группы
2. Коваль Главный врач КУ «Городская стоматологическая
3

Виктория Николаевна поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель


председателя рабочей группы
Лялька
3. Главный врач КУ «ГСП № 1 г. Донецка»
Владимир Николаевич
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
4. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДГСП
5.
Максим Анатольевич г. Донецка»
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
6. национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. Горького МЗ ДНР
Главный врач КУ «ДГСП г. Донецка», главный
Хода
7. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
Алешина
8. Заместитель главного врача КУ «ДГСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
Колесникова
9. Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
Клименко
10. Врач-методист КУ «ДГСП г. Донецка»
Мальвина Геннадиевна
Малашенко
11. Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Иващенко
12. Донецкого национального медицинского университета
Александр Леонидович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Калиновский
13. Донецкого национального медицинского университета
Дмитрий Константинович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры хирургической стоматологии
Каминский
14. Донецкого национального медицинского университета
Александр Григорьевич
им. М. Горького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
15.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Главный врач КУ «Городская стоматологическая
16.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин
17. Донецкого национального медицинского университета
Сергей Степанович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Колосова
18. Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
19. Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Донская Главный врач КУ «Городская стоматологическая
20.
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
Заведующий отделением терапевтической
Чуркина
21. стоматологии
Татьяна Викторовна
№ 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
22. Стрельникова Заместитель главного врача КУ «Городская
4

Наталья Александровна стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»


Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Корж
23. Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
24. Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Врач-стоматолог Старобешевской Центральной
Попов
25. районной больницы, главный стоматолог
Василий Иванович
Старобешевского района
Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
26.
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
Дядера Главный врач КУ «Городская стоматологическая
27.
Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»
Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
28.
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Смолякова
29. «Г ородская стоматологическая поликлиника № 1
Ольга Борисовна
г. Донецка»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Перевозник
30. «Г ородская стоматологическая поликлиника № 7
Елена Владимировна
г. Донецка»
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального
медицинского объединения Министерства
Колесникова
31. здравоохранения Донецкой Народной Республики,
Татьяна Ивановна
главный внештатный специалист по лабораторной
диагностике Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
32. объединения МЗ ДНР, главный внештатный
Наталья Николаевна
анестезиолог Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии
Анастасов и анестезиологии Донецкого национального
33.
Андрей Герасимович медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР,
главный внештатный детский анестезиолог
Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики, доктор медицинских наук
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
КУ «ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный
Айдарова
34. специалист по клинической лабораторной диагностике
Карина Феридовна
городского управления здравоохранения
администрации г. Донецка
5

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

2.1. Эпидемиологическая информация


Переломы верхней челюсти наблюдаются реже переломов нижней челюсти.
Удельный вес переломов верхней челюсти в быту составляет в среднем 2,6%.
При травмах верхней челюсти встречаются переломы тела верхнечелюстной
кости, а также переломы альвеолярного отростка. Достаточно часто эти
переломы сочетаются с переломами скуловых и носовых костей, переломами
основания черепа ушибами и сотрясениями головного мозга. При тяжелой
множественной травме переломы верхней челюсти могут сочетаться с
переломами нижней. Этиология переломов верхней челюсти. Причинами
перелома верхней челюсти могут быть: удар по лицу различными твердыми
предметами, падение на лицо с высоты, удар о приборный щиток автомобиля
при резком торможении, при падении с упором на нижнюю челюсть. Известно,
что на месте соединения верхней челюсти с другими костями имеются слабые
участки, в области которых чаще всего и отмечаются переломы. При этом сила
удара должна превышать прочность самой кости и швов, с помощью которых
она прикрепляется к другим костям. В зависимости от силы удара и его
локализации могут быть сломаны одна или обе половины верхней челюсти.
При одностороннем переломе смещается та часть верхней челюсти, которая
находится на стороне удара, при двустороннем переломе смещаются обе
половины челюсти. При этом они опускаются вниз, иногда настолько, что
упираются в зубы нижней челюсти при открытом или полуоткрытом рте.
Передний отдел верхней челюсти опускается значительно меньше, чем задний.
2.2. Перелом верхней челюсти - нарушения целостности анатомической
структуры верхней челюсти. Переломы верхней челюсти возникают в
определенных участках по линиям, соединяющим верхнюю челюсть с другими
костями лицевого скелета (линии слабости). Клинически различают три типа
переломов верхней челюсти, которые описаны хирургом Рене Лефором в 1901
году и обозначаются его именем (верхний, средний и нижний). Переломы типа
Лефор I (нижний). Линия перелома проходит через край грушевидного
отверстия, перегородку носа, над альвеолярным отростком, под дном
верхнечелюстной пазухи и направляются к бугру верхней челюсти, через концы
крыловидных отростков, а иногда через лунку 7 или 8 зуба. Переломы типа
Лефор II (средний). Линия перелома проходит через корень носа по шву,
соединяющему лобные отростки верхней челюсти и собственно носовые кости,
продолжается по внутреннему краю глазницы до нижнеглазничной щели,
откуда направляется вперед к нижнеглазничному отверстию и опускается вниз
по линии соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью
6

и далее к нижним отделам крыловидных отростков. Сзади линия перелома идет


отвесно через костную перегородку носа. При этом типе перелома
наблюдаются переломы носовых костей, основания черепа. Переломы типа
Лефор III (верхний). Линия переломов идет так же, как при типе Лефор II, но от
нижнеглазничной щели она направляется к наружному краю глазницы, через
край орбиты на скулолобный шов, скуловую дугу и далее к крыловидным
отросткам. При этом вся верхняя челюсть вместе с носовыми и скуловыми
костями, а также нижнеглазничный край становятся подвижными. Этот тип
переломов называют суббазальными переломами, при них происходит
разъединение костей лицевого черепа от костей мозгового черепа (черепно­
лицевое разъединение).

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ


3.1. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
3.1.1 Основные (обязательные) диагностические обследования на
амбулаторном уровне при обращении в травматологический пункт:
1) рентгенография костей лицевого скелета;
2) ОАК.
3.1.2 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при
направлении на плановую госпитализацию: нет.
3.1.3 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся
диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне:
1) ОАК;
2) ОАМ;
3) Определение группы крови по системе ABO;
4) Определение резус-фактора крови;
5) Биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза,
мочевина, креатинин, остаточный азот)
6) коагулограмма (протромбиновый индекс, протромбиновое время,
фибриноген, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
7) КТ костей лицевого скелета;
8) ЭКГ.
3.1.4. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной
помощи: ЭКГ.
3.2. Диагностические критерии постановки диагноза:
3.2.1 Жалобы и анамнез:
1) боль и припухлость в области мягких тканей;
2) кровотечение из полости рта и/или носа;
7

3) головокружение, тошнота, рвота;


4) нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи, зрения;
5) время получения и обстоятельства травмы;
6) механизм получения травмы;
7) вид повреждающего агента.
3.2.2 Физикальное обследование:
Общий осмотр:
1) асимметрия лица за счет отека мягких тканей;
2) ссадины, гематомы;
3) симптом «очков» - кровоизлияния в конъюнктиву, кровоподтек и гематома
вокруг глаза;
4) удлинение, уплощение средней зоны лица;
5) кровотечение из полости рта и носа;
6) истечение ликвора из носа и ушей при переломе основания черепа;
7) ограниченное и болезненное открывание рта;
8) нарушение чувствительности по ходу ветвей тройничного нерва;
9) нарушение прикуса;
10) нарушение целостности слизистой оболочки полости рта;
11) обильное слюноотделение.
Пальпация:
1) боль в области перелома;
2) подвижность отломков;
3) положительный симптом «нагрузки»;
4) положительный симптом «ступеньки», крепитация.
3.2.3. Лабораторные исследования: ОАК: низкий гематокрит в следствии
кровопотери, повышение количества лейкоцитов крови - указывает на
воспалительный процесс.
3.2.4.Инструментальные исследования:
1) Рентгенография костей лицевого скелета: нарушение целостности костей
лицевого скелета, изменение пропорций глазниц, верхнечелюстных
синусов. Снижение пневматизации верхнечелюстных, лобных синусов.
2) КТ костей лицевого скелета: повреждение костной ткани лица.
3.2.5. Показания для консультации специалистов:
1) врача-нейрохирурга - при наличии симптомов повреждения головного
мозга
2) врача-оториноларинголога - при сочетанном повреждении ЛОР-органов;
3) врача-офтальмолога - при повреждении стенок глазницы;
4) врача травматолога - при сочетанном повреждении костей скелета;
5) врача анестезиолога - реаниматолога - с целью определения тактики
анестезиологического пособия.
6) консультации других специалистов при наличии сопутствующей патологии.
3.2.6. Дифференциальный диагноз:
8

№ Нозология Основные клинические дифференциально­


п/п диагностические критерии
1. Множественные Асимметрия лица (сглаженность скуловой дуги и
(сочетанные) переломы носогубной складки на стороне поражения).
скуловой кости и верхней Необходимо обратить внимание на расположение
челюсти. Перелом дна скуловой (кости) дуги и ограничение объема
глазницы. Переломы движений нижней челюсти. Головная и локальная
других лицевых костей и боли, кровотечение из носа, контузия глаза на стороне
костей черепа поражения, потеря чувствительности в области крыла
носа, верхней губы или скуловой области характерна
для перелома со смещением. Нарушение функции
жевания, из-за затруднения движения нижней
челюсти. Симптом "ступеньки" на стороне поражения.
Иногда травма приводит экзофтальму, энофтальму,
диплопии, к потере зрения. Кровоизлияния в
конъюнктиву, кровоподтек и гематома вокруг глаза.
Рентгенологически: определяется нарушение
целостности скуловой кости (дуги), края орбиты.
Западение скуловой дуги и ограниченность движения
нижней челюсти подтверждение рентген снимков
основные ориентиры дифференциальной диагностики
2. Множественные Асимметрия лица, отек мягких тканей, рот
(сочетанные) переломы полуоткрыт, гематомы дна полости рта.
нижней челюсти Пальпация: локальная боль, линию перелома удается
пальпировать до развития отека. Нарушение функции
жевания, глотания, дыхания, речи, изменение или
потеря чувствительности в области нижней челюсти.
Патологический прикус («ступенчатый» зубной ряд),
состояние подвижности или травматического
удаления зуба. Нередко наблюдается смещение
отломков челюсти, что усиливает боль, кровотечение,
дискомфорт, а при значительном смещении отломков
явления затрудненного дыхания. Слюна часто бывает
окрашена кровью (открытый перелом).
Кровотечение изо рта, кровотечение из десны при
попытке движения нижней челюсти.
Рентгенологически: определяется нарушение
целостности нижней челюсти, чаще по углу слева или
по телу, как правило, определяется дислокация
отломков. Нередко определяется сломанный или
интактный зуб (корень) в щели перелома и
определяются двойные и тройные линии переломов,
иногда вывих сломанной суставной головки

З.З.Показания для госпитализации:


3.3.1 Показания для экстренной госпитализации:
1) Нарушение общего состояния пациента (шок, кома, асфиксия,
кровотечение);
2) Нарушение целостности челюстных и лицевых костей в результате травмы.
3.3.2 Показания для плановой госпитализации: нет.
9

3.4. Цели лечения:


1) окончательная стабилизация состояния пострадавшего (ликвидация
болевого синдрома, кровотечения, отсутствие и предупреждение асфиксии,
шока).
2) устранение нарушении функции (репозиция, иммобилизация, фиксация
костных отломков).
3) нормализация функции (профилактика воспалительных осложнений).
3.5. Тактика лечения:
Принципы лечения сочетанных черепно-лицевых повреждений:
1) Оперативные методы отсрочены до восстановления нормального общего
состояния 10-12 дней.
2) При отсутствии прогрессирования внутричерепной клиники повреждения
на 5-7 день можно использовать малоинвазивные методы фиксации
отломков костей лицевого скелета.
3) Первые три суток используют временные виды иммобилизации отломков
костей лица.
4) Раннее одномоментное устранения переломов (остеосинтез) у пациентов со
сложными краниофациальными повреждениями острого периода течения.
5) Открытая репозиция и внутренняя фиксация фрагментов переломов
лицевого скелета являются важными противошоковыми мероприятиями.
6) Создание алгоритма лечения больных с сочетанными повреждениями ввиду
разнообразия клинической картины, общего состояния пациентов и
местных проявлений травм средней зоны лица, к сожалению практически
невозможно.

3.5.1 Немедикаментозное лечение:


1) Режим при консервативном лечении - общий, в ранний послеоперационный
период - полупостельный, с последующим переходом на общий;
2) Диета с учетом особенностей детского возраста: для детей до 3х летнего
возраста диета молочная; для детей с 3х летнего возраста и подростков
челюстная диета; взрослым стол №1, с последующим переходом на стол
№15.
3) Специальный уход за полостью рта: необходимо не реже 3 раз в сутки
протирать зубы и слизистую оболочку полости рта раствором фурацилина,
калия перманганата; для очистки рта должны применять зубные щетки, у
которых пучки срезаны через ряд; после шинирования следует тщательно не
реже 6 раз в сутки проводить ирригацию полости рта.
4) Рациональная психотерапия с момента обращения больного до полной
реабилитации.
10

3.5.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:


№ Препарат, формы Длительность и цель
Дозирование
п/п выпуска применения
Антибиотикопрофилактика (один из нижепересчисленных препаратов,
с учетом чувствительности мик рофлоры)
1. Цефазолин 1 г в/в (детям из 1 раз за 30-60 минут до
порошок для расчета 50 мг/кг разреза кожных
приготовления однократно) покровов; при
раствора для инъекций хирургических
500 мг и 1000 мг операциях
продолжительностью 2
часа и более -
дополнительно 0,5-1 г
во время операции и по
0,5-1 г каждые 6-8 часов
в течение суток после
операции с целью
профилактики
воспалительных
реакций
2. Цефтазидим (при Внутривенно и за 1 час
выделении внутримышечно до разреза. Если
P.aeruginosa) или Взрослые: 3,0 - 6,0 операция длится
г/сут в 2-3 введения более 3 часов повторно
(при синегнойной через 6 и
инфекции - 3 раза в 12 часов аналогичные
сутки) дозы, с целью
Дети: 30-100 профилактики
мг/кг/сут в воспалительных
2-3 введения; реакций
При аллергии на Р-лактамные антибиотики
3. Амоксицилин Внутривенно 1 раз за 2 часа до
клавулановая кислота Взрослые: 1,2 г разреза кожных
(препарат выбора) каждые 6-8 ч. Дети: покровов, с целью
40-60 мг/кг/сут (по профилактики
амоксициллину) в 3 воспалительных
введения. реакций
Нестероидные противовоспалительные средства
(один из нижеперечисленных препаратов)
4. Кетопрофен суточная доза при Длительность лечения
раствор для инъекций в/в составляет 200­ при в/в не должна
100 мг/2мл по 2 мл 300 мг (не должна превышать 48 часов.
или перорально 150мг превышать 300 мг), Длительность общего
пролонгированный далее пероральное применения не должна
11

100мг. применение превышать 5-7 дней, с


пролонгированные противовоспалительной,
капсулы 150мг 1 р/д, жаропонижающей и
5. Парацетамол Взрослым и детям Продолжительность
старше 12 лет с лечения при
массой тела более 40 применении в качестве
кг: разовая доза - анальгетика и в качестве
500 мг - 1,0 г до 4 жаропонижающего
раз в сутки. средства не более 3-х
Максимальная дней
разовая доза - 1,0 г.
Интервал между
приемами не менее 4
часов.
Максимальная
суточная доза -4,0 г.
Детям от 6 до 12 лет:
разовая доза - 250
мг - 500 мг до 3-4
раз в сутки.
Интервал между
приемами не менее 4
часов.
Максимальная
суточная доза - 1,5 г
- 2,0 г.
6. Ибупрофен Для взрослых и Не более 3-х дней в
детей с 12 лет качестве
ибупрофен жаропонижающего
назначают по 200 мг средства Не более 5-ти
3 - 4 раза в сутки. дней в качестве
Для достижения обезболивающего
быстрого средства с
терапевтического противовоспалительной,
эффекта у взрослых жаропонижающей и
доза может быть болеутоляющей целью
увеличена до 400 мг
3 раза в сутки.
Суспензия - разовая
доза составляет 5-10
мг/кг массы тела
ребенка 3-4 раза в
сутки.
Максимальная
12

суточная доза не
должна превышать
30 мг на кг массы
тела ребенка в
сутки.
Г емостатические средства при кровотечениях
7. Этамзилат 4-6 мл 12,5 % При опасности
раствора в сутки. послеоперационного
Детям, вводят кровотечения вводят с
однократно профилактической
внутривенно или целью
внутримышечно по
0,5- 2 мл с учетом
массы тела (10-15
мг/кг).

3.5.3 Другие виды лечения:


3.5.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
3.5.3.2Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
1) противошоковая терапия по схеме, интубация трахеи с проведением
искусственной вентиляции легких.
2) операция ручная репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью
назубных щин;
3) Физиолечение;
4) Механотерапия;
5) ЛФК.
3.5.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной
помощи: В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи
различают следующие виды помощи: - первая помощь на месте происшествия;
- первая врачебная помощь; - специализированная помощь. Первая помощь на
месте происшествия: 1) устранение болевого фактора связанного с
подвижностью отломков. Для этого рекомендуется: исключить движения
нижней челюсти. Необходимо прижать нижнюю челюсть к верхней обычным
бинтом или пращевидной повязкой, или изолированно зафиксировать верхнюю
челюсть к своду черепа с помощью «дощечки», стандартной шины ложки. При
отсутствии зубов можно воспользоваться съемным протезом больного. Первая
врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает:
окончательную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей,
обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную
иммобилизацию отломков челюстей, введение противошоковых средств и
противостолбнячной сыворотки. Если клинические симптомы свидетельствуют
13

о наличии черепномозговой травмы, то первая врачебная помощь оказывается


больному в постели и комбинируется с общим лечением. По выведении
больного из шока и восстановлении сознания он может быть транспортирован в
специализированное стоматологическое отделение.
По показаниям: - интубация трахеи с проведением искусственной вентиляции
легких, катетеризация центральных вен с проведением инфузионной терапии.
3.5.4 Хирургическое вмешательство:
3.5.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
не проводится.
3.5.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных
тканей, закрепление отломков верхней челюсти ортопедическими,
хирургическими или комбинированными методами. Фиксация отломков
верхней челюсти осуществляется как внутриротовыми шинами и аппаратами,
так и внеротовыми способами, а также широко применяются оперативные
методы лечения.
3.5.5 Профилактические мероприятия:
1. Необходима скоординированная работа команды специалистов: невролога,
челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга, офтальмолога,
оториноларинголога.
2. Оперативное лечение должно производиться в максимально ранние сроки с
учетом состояния пациента. Своевременность лечения.
3. Профилактика функциональной перегрузки пародонта, жевательного
аппарата.
4. ЛФК, физиолечение, соблюдение специальной гигиены, санации и
протезирования полости рта.
3.5.6 Дальнейшее ведение:
1) диспансерное наблюдение у челюстно-лицевого хирурга - 2 раза в год;
2) контрольный осмотр через 1-3, 6, 12 месяцев;
3) рациональное протезирование через 6-8 месяцев.
3.5.7 Индикаторы эффективности лечения:
1) восстановление целостности костной ткани костей лицевого скелета;
2) восстановление физиологического прикуса пациента;
3) восстановление функции челюстей.
14

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Алгоритм (схема) диагностики и лечения:


Пострадавших с переломом верхней челюсти следует госпитализировать
в больницу скорой помощи или другой многопрофильный хирургический
стационар, осуществляющий дежурства по скорой помощи. Наиболее
оптимальным вариантом является госпитализация таких пострадавших в
многопрофильный стационар, имеющий помимо челюстно-лицевого отделения
и нейрохирургии хорошо отработанную анестезиологическую и
реанимационную службы.
Сразу после поступления в приемное отделение начинают исследование
пострадавшего, при необходимости одновременно проводят реанимационные
мероприятия или интенсивную терапию. В обследовании, определении тактики
лечения и ее осуществлении наряду со специалистами других хирургических
профилей должны принимать участие челюстно-лицевые хирурги, имеющие
опыт лечения пострадавших с сочетанной травмой. Для определения характера
повреждений челюстно-лицевой локализации используют клинические и
рентгенологические методы исследования. Данных квалифицированного
клинического обследования в сочетании с результатами обзорных
рентгенограмм мозгового и лицевого черепа достаточно для выявления
повреждений лица, составления плана и проведения специализированного
лечения. Откладывать проведение лечебных мероприятий до получения
исчерпывающих данных рентгенологического обследования недопустимо.
При травматическом шоке II и III степени, ушибах мозга средней и
тяжелой степени для вправления и обездвиживания отломков костей лицевого
скелета следует применять атравматичные, простые и надежные
ортопедические и хирургические методы, не препятствующие проведению
реанимационных мероприятий, санации трахеобронхиального дерева,
облегчающие уход за пострадавшими и не требующие частного контроля со
стороны челюстно-лицевого хирурга.
Проводят хирургические вмешательства для остановки кровотечения и
устранения других, опасных для жизни нарушений. Для повышения
сосудистого тонуса применяют адреномиметики. Нейролептики применяют при
психомоторном возбуждении и артериальной гипертензии. Осуществляют
дренаж бронхиального дерева. Для борьбы с отеком мозга применяют
мочевину, сорбитол, лазикс, глюкокортикоиды. Корригируют свертывающую и
противосвертывающую системы крови. Проводят коррекцию кислотно­
щелочного равновесия. Для предупреждения сепсиса применяют антибиотики в
массированных дозах.
15

Специализированное лечение пострадавшего с переломом верхней


челюсти желательно начинать в ранние сроки, однако время его проведения,
объем и характер зависят от тяжести повреждения и наличия сопутствующей
патологии (ушиб головного мозга средней и тяжелой степени) индивидуальной
реакции пострадавшего на травму.
Отсроченное специализированное лечение.
Подобное лечение проводят пострадавшим, у которых из-за тяжести
состояния и неблагоприятного прогноза не могло быть проведено раннее
специализированное лечение, а также при несвоевременном выявлении
повреждений челюстно-лицевой локализации. В задачи отсроченного
специализированного лечения входит лечение возникших осложнений
воспалительного характера и их профилактика, а также окончательное
вправление и обездвиживание отломков при переломах костей лицевого черепа.

V. РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Требования, предъявляемые к квалификации хирурга:


1. Наличие сертификата челюстно-лицевого хирурга или хирурга-стоматолога и
опыт работы в профильном отделении не менее 3 лет.
2. Регулярная хирургическая нагрузка.
3. Участие в отечественных и международных научно-практических
конференциях, посвященных лечению гнойно-воспалительных процессов.
4. Плановое непрерывное медицинское образование, прохождение курсов
повышения квалификации.
5. Способность работать в команде со специалистами и сотрудничество с
другими службами (социальной службой, страховой компанией).

Стандарт
оснащения отделения челюстно-лицевой хирургии

1. Стандарт оснащения медицинскими изделиями отделения челюстно-лицевой


хирургии (за исключением операционной (операционного блока))

№ п/п Наименование оснащения Требуемое количество, шт.


(оборудования)
1. Анализатор газов крови по требованию
2. Анализатор гематологический по требованию
3. Аптечка экстренной профилактики ВИЧ по количеству кабинетов,
инфекции предназначенных для осуществления
инвазивных медицинских вмешательств
4 Весы 1
6. Емкости с крышками для дезрастворов по требованию
7 Емкости для сбора бытовых и медицинских по требованию
отходов
16

8. Измеритель артериального давления не менее 3


9. Инфузионный насос (инфузомат) по требованию
10. Коробка стерилизационная (бикс) для не менее 2 на перевязочную
хранения стерильных инструментов и
материала
11 Кресло каталка 1 на 10 коек
12. Кресло смотровое стоматологическое не менее 1
13. Кровать функциональная по числу койко-мест
15. Кушетка медицинская смотровая не менее 2
16. Набор инструментов для челюстно-лицевой не менее 2
хирургии
17. Набор инструментов не менее 2
оториноларингологических
18. Набор инструментов хирургических для не менее 2
челюстно-лицевого хирургического
отделения
19. Негатоскоп не менее 3
20. Облучатель ультрафиолетовый по требованию
бактерицидный настенный (для
помещений)
21. Отсос хирургический вакуумный не менее 4
22. Переносной набор для реанимации 1
Рабочее место врача по числу врачей
24.
25. Рабочее место заведующего хирургическим 1 на 30 коек
отделением
26. Роторасширитель не менее 2
27. Светильник бестеневой медицинский не менее 2
передвижной
28. Система палатной сигнализации 1 на хирургическое отделение
29. Система разводки медицинских газов, 1 на хирургическое отделение
сжатого
воздуха и вакуума

30. Стерилизатор для инструментов не менее 2


31. Стетоф онендоскоп по числу врачей
32. Стойка для инфузионных растворов по требованию
33. Столик манипуляционный не менее 2
34. Столик (тумбочка) прикроватный по числу коек
35. Стол инструментальный не менее 2
36. Стол перевязочный по числу перевязочных
37. Стул для пациента по числу коек
38. Тележка для перевозки больных 1 на 10 коек
39. Термометр медицинский по числу коек
40. Увлажнитель кислорода по требованию
41. Укладка для оказания экстренной не менее 3
медицинской помощи при
анафилактическом шоке
42. Установка (устройство) для обработки рук не менее 2
хирурга
43. Холодильник для хранения медикаментов не менее 2
17

44. Шкаф для комплектов операционного не менее 2


белья и инструментов
45. Шкаф для лекарственных средств, по требованию
препаратов
46. Шкаф медицинский не менее 5
47. Штатив медицинский ( инфузионная по требованию
стойка)
48. Языкодержатель не менее 2

2. Стандарт оснащения операционной (операционного блока)

№ п/п Наименование оснащения Требуемое количество, шт.


(оборудования)
1. Аппараты для дистракционного по требованию
остеосинтеза с расходными
материалами*(1)
2. Аппарат для интраоперационной по требованию
диагностики двигательных нервов
челюстно-лицевой области с расходными
материалами
3. Аптечка экстренной профилактики по числу операционных
парентеральных инфекций
4. Аспиратор (отсасыватель) хирургический не менее 2 на операционную
5. Дерматом возвратно-поступательный 5 см, 1 на операционный стол
10 см с расходными материалами
6. Дефибриллятор 1 на операционный стол
7. Набор медицинских изделий для 1 на операционный стол
проведения комбинированной анестезии
8. Инъектор автоматический для по требованию
внутривенных вливаний
9. Катетер для анестезиологии и реанимации по требованию
однократного применения
10. Комплект мебели для операционной 1 на операционный стол
11. Контейнеры для стерильных не менее 6
хирургических инструментов и материала
12. Контейнер (емкость) для не менее 4
предстерилизационной очистки,
дезинфекции и стерилизации медицинских
изделий
13. Монитор операционный, включающий: не менее 1 на
неинвазивное измерение артериального операционный стол
давления; контроль частоты сердечных
сокращений; контроль
электрокардиограммы; контроль
насыщения гемоглобина кислородом
(пульсоксиметрия); контроль СО2 в
конечновыдыхаемом газе; контроль
термометрии; контроль частоты дыхания;
коэффициент периферической перфузии.
14. Набор для дермабразии по требованию
18

15. Набор для липофилинга по требованию


16. Набор для механической липосакции по требованию
17. Набор интубационный не менее 3
18. Набор инструментов для пластической не менее 1 на операционный стол
хирургии для операционной
(операционного блока)
19. Набор инструментов для трахеотомии с 1 на операционный стол
расходными материалами
20. Набор инструментов для хирургической не менее 3
стоматологии
21. Набор инструментов для челюстно­ не менее 3
лицевой хирургии
22. Набор инструментов не менее 1
оториноларингологических для
операционной (операционного блока)
23. Набор микрохирургических инструментов не менее 2
с расходными материалами *(3)
24. Набор мини- и микропластин для не менее 3
остеосинтеза костей лицевого черепа с
расходными материалами *(1)
25. Налобные осветители по требованию
26. Наркозно-дыхательный аппарат с не менее 1 на операционный стол
возможностью вентиляции тремя газами
(02, N20, воздух), с испарителями для
ингаляционных анестетиков (изофлуран,
севрфлуран) с блоком для газоанализа
27. Операционные лупы с налобным не менее 1
осветителем с увеличением х 2 крат
28. Операционные лупы с налобным не менее 1
осветителем с увеличением х 3,5-4 крат
29. Операционные лупы с налобным по требованию
осветителем с увеличением х 6 крат
30. Операционный микроскоп*(3) по требованию
31. Очки/щитки защитные 4 на операционный стол
32. Ретракторы со встроенными световодами и по требованию
осветительным блоком
33. Роторасширитель начелюстной для 1 на операционный стол
ураноплатики
34. Светильник хирургический бестеневой не менее 2 на операционную
35. Системы для аспирационного по требованию
дренирования
36. Система для аутогемотрансфузии *(2) по требованию
37. Стойка для дозаторов и инфузоматов не менее 3
38. Стойка (штатив) для инфузионных систем не менее 2 на операционный стол
39. Столик инструментальный не менее 3
40. Столик операционной сестры не менее 2
41 Стол операционный универсальный В соответствие с площадью
операционной и нормативами
СанПиН
42. Стол с выдвижными ящиками для не менее 2
расходного материала
19

43 Стул без спинки вращающийся с не менее 4


моющимся покрытием
44. Укладка для оказания экстренной 1 на операционный стол
медицинской помощи при
анафилактическом шоке
45 Укладка для экстренной профилактики 1 на операционный стол
парентеральных гепатитов и ВИЧ
46. Ультразвуковой сканер с датчиками для по требованию
интраоперационной диагностики *(2)
47. Устройство для обогрева пациента 1 на операционный стол
48. Электрокоагулятор (коагулятор) не менее 1 на операционный стол*(1)
хирургический моно и биполярный с
комплектом соответствующего
инструментария
49. Электрокомплекс с инструментами для не менее 2
челюстно-лицевой хирургии*(1)
50. Эндоскопическая консоль или стойка с по требованию
оборудованием и принадлежностями для
эндовидеохирургии и набором
инструментов для пластической хирургии

*(1) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные пластические


операции на костях
*(2) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные пластические
операции
*(3) в хирургических отделениях, в которых выполняются реконструктивные пластические
операции с использованием микрохирургической техники.

3. Стандарт оснащения стоматологического кабинета (*)

№ Количество,
Наименование оборудования (оснащения)
п/п штук
1. Автоклав для стерилизации наконечников 1 на кабинет
2. Аппарат для диагностики кариеса фиссур 1 на рабочее место
3. Аппарат для электрометрического определения длины корневого 1 на рабочее место
канала
4. Базовый набор инструментов для осмотра 10 на 1
рабочее место
5. Бактерицидный облучатель воздуха рециркуляторного типа 1 на кабинет
6. Биксы для стерильного материала 2 на кабинет
7. Горелка (спиртовая, газовая, пьезо) по требованию
8. Емкость для дезинфекции инструментария и расходных по требованию
материалов
9. Емкость для сбора бытовых и медицинских отходов не менее 2
10. Емкость для утилизации шприцев, игл и других одноразовых не менее 5
инструментов
11. Инструмент и материал для пломбирования по требованию
12. Инструмент и материал для эндодонтии по требованию
13. Инструменты медицинские (режущие, ротационные) 10 на одно
рабочее место
14. Инструменты медицинские стоматологические по требованию
20

15. Инъектор карпульный 6 на одно рабочее


место
16. Камера для хранения стерильных инструментов по требованию
17. Коагулятор стоматологический по требованию
18. Кресло стоматологическое (при неукомплектованной установке) 1 на рабоче е место
19. Лампа для полимеризации 1 на одно рабочее
место
20. Набор аппаратов, инструментов, материалов и 1 на кабинет
медикаментов для оказания помощи при неотложных
состояниях (посиндромная укладка медикаментов и
перевязочных средств по оказанию неотложной
медицинской помощи комплектуется по отдельным
синдромам с описью и инструкцией по применению)
21. Набор инструментов и медикаментов для снятия зубных 5 на рабочее место
отложений
22. Наконечники стоматологические (прямой и угловой для 6 на одно рабочее
микромотора, турбинный) место
23. Негатоскоп 1 на кабинет
24. Прибор для очистки и смазки наконечников 1 на рабочее место
25. Рабочее место врача-стоматолога: 1 на кабинет
кресло для врача-стоматолога,
кресло для медицинской сестры,
тумба подкатная с ящиками,
ультразвуковой скалер
26. Радиовизиограф по требованию
27. Стерилизатор глассперленовый по требованию
28. Стерилизатор суховоздушный по требованию
29. Укладка для экстренной профилактики парентеральных 1
гепатитов и ВИЧ
30. Установка стоматологическая универсальная ( при отсутствии в по требованию
рабочем месте.)

VI. ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1) восстановление целостности костной ткани костей лицевого скелета;


2) восстановление физиологического прикуса пациента;
3) восстановление функции челюстей.
21

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Конституция Донецкой Народной Республики.


2. Закон Донецкой Народной Республики «О здравоохранении».
3. Приказ МЗ ДНР от 20.08.2016 г. № 012.1/286 «Об утверждении Порядка
дачи и оформления добровольного согласия на медицинское вмешательство
или отказа от него», зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой
Народной Республики 09.09.2015 г. под регистрационным № 463.
4. Приказ МЗ ДНР от 08.12.2015 г. № 012.1/628 «О разработке медико­
технологических документов по стандартизации медицинской помощи в
системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики»
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
23.12.2015 г. под регистрационным № 848.
5. Приказ МЗ ДНР от 21.12.2015 г. № 012.1/670 «Об утверждении основных
документов по вопросам контроля качества оказания медицинской помощи»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
21.01.2016 г. под регистрационным № 905.
6. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 81 «Об утверждении состава
экспертного совета и рабочих групп по разработке медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики».
7. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 82 «Об утверждении плана-графика
разработки проектов медико-технологических документов по стандартизации
медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики на I квартал 2016 года».
8. Приказ МЗ ДНР от 27.01.2016 г. № 100 «Об утверждении Методики
разработки и внедрения локальных протоколов оказания медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
09.02.2016 г. под регистрационным № 981.
9. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.11.2015 №012.1/523 «Об утверждении номенклатуры учреждений
здравоохранения».
10. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.04.2015 №012.1/57 «Об утверждении номенклатуры должностей и
специальностей медицинских и фармацевтических работников Донецкой
Народной Республики», зарегистрированный в Министерстве юстиции
Донецкой Народной Республики 25.06.2015 г. под регистрационным № 233.
11. Хирургическая стоматология / под ред. Т.Г. Робустовой, М.: Медицина.
2003 - 504с.
12. Хирургическая стоматология / под ред. В.В. Афанасьева, М.: ГЭОТАР-
Медиа. 2011 - 880с.
22

13. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология / Под ред. В.А.


Козлова, М.: ГЭОТАР-Медиа. 2014 - 539с.
14. Швырков М.Б., Афанасьев В.В, Стародубцев В.С. Неогнестрельные
переломы челюстей. М: Медицина. - 1999 - 336с.
15. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. М.:
ООО "Медицинское информационное агентство". - 1999. - 452с.

И.о. министра А.А. Оприщенко

ОДОБРЕНО
Экспертным советом по
стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
24.01.2017 протокол № 6
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
27.07.2017 № 1371

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ


СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ

«ОСТРЫЙ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГИНГИВИТ»

Перечень сокращений

МКБ-10 Международная статистическая классификация


болезней и проблем, связанных со здоровьем
Всемирной организации здравоохранения
десятого пересмотра.
ОЯНГ острый язвенно-некротический гингивит

І. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.1. Название унифицированного клинического протокола.
Острый язвенно-некротический гингивит.
Код протокола:

1.2. Диагноз. Код(ы) МКБ-10: Другие болезни, вызываемые спирохетами.


Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (А 69.1). Острый язвенно­
некротический гингивит.

1.3. Цель протокола: установление единых требований к порядку


диагностики и лечения пациентов с гингивитом; оптимизация стоматологической
помощи пациентам с гингивитом; обеспечение достаточных объемов,
доступности и качества стоматологической помощи, оказываемой пациенту в
учреждении здравоохранения.

1.4. Протокол предназначен для применения в системе здравоохранения


Донецкой Народной Республики. Разработан для врачей-стоматологов-
терапевтов учреждений здравоохранения всех уровней и независимо от
организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую
2

стоматологическую помощь взрослому населению, включая


специализированные отделения и кабинеты всех форм собственности.

1.5. Дата разработки протокола: 2016 год.

1.6. Дата следующего пересмотра протокола: через 3 года после его


опубликования или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

1.7. Список разработчиков протокола:


Состав рабочей группы по разработке медико-технологических документов по
стандартизации медицинской помощи в системе
Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
_______________________ по профилю «Стоматология»_______________________

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Главный врач КУ «Городская стоматологическая
Коваль
1. поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель председателя
Виктория Николаевна
рабочей группы
Донская Главный врач КУ «Городская стоматологическая
2.
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка», член рабочей группы
Чуркина Заведующий отделением терапевтической стоматологии
3.
Татьяна Викторовна № 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка», член рабочей группы
Заместитель главного врача КУ «Городская
Стрельникова
4. стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка», член
Наталья Александровна
рабочей группы
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Колосова Донецкого национального медицинского университета
5.
Оксана Викторовна им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук,
член рабочей группы
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз Донецкого национального медицинского университета
6.
Анна Борисовна им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук,
член рабочей группы
Доцент кафедры стоматологии ФИПО Донецкого
Строяковская
7. национального медицинского университета им.
Ольга Николаевна
М. Горького МЗ ДНР, член рабочей группы
Бениаминова Ирина Заместитель главного врача по лечебной работе КУ «ГСП
8.
Марковна №5 г. Донецка», член рабочей группы

Согласовано рабочей группой по разработке медико-технологических


документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю «Стоматология»

Фамилия, имя, отчество Должность
п\п
Ведущий специалист отдела оказания медицинской
помощи детскому населению Департамента
Лянник
1. организации медицинской помощи Министерства
Виктория Александровна
здравоохранения Донецкой Народной Республики,
председатель рабочей группы
3

Главный врач КУ «Городская стоматологическая


Коваль
2. поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель
Виктория Николаевна
председателя рабочей группы
Лялька
3. Главный врач КУ «ГСП № 1 г. Донецка»
Владимир Николаевич
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого
Ермакова
4. национального медицинского университета
Ирина Дмитриевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Долгополов Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДГСП
5.
Максим Анатольевич г. Донецка»
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого
Дегтяренко
6. национального медицинского университета
Елена Васильевна
им. М. Горького МЗ ДНР
Главный врач КУ «ДГСП г. Донецка», главный
Хода
7. внештатный детский стоматолог Министерства
Сергей Иванович
здравоохранения Донецкой Народной Республики
Алешина
8. Заместитель главного врача КУ «ДГСП г. Донецка»
Елена Валентиновна
Колесникова
9. Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
Валентина Степановна
Клименко
10. Врач-методист КУ «ДГСП г. Донецка»
Мальвина Геннадиевна
Малашенко
11. Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
Юрий Петрович
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Иващенко
12. Донецкого национального медицинского университета
Александр Леонидович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры хирургической стоматологии
Калиновский
13. Донецкого национального медицинского университета
Дмитрий Константинович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Ассистент кафедры хирургической стоматологии
Каминский
14. Донецкого национального медицинского университета
Александр Григорьевич
им. М. Горького МЗ ДНР
Румянцев Заведующий стоматологическим отделением
15.
Сергей Викторович Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
Степаненко Главный врач КУ «Городская стоматологическая
16.
Екатерина Борисовна поликлиника № 6 г. Донецка»
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Крапивин
17. Донецкого национального медицинского университета
Сергей Степанович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Колосова
18. Донецкого национального медицинского университета
Оксана Викторовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры терапевтической стоматологии
Мороз
19. Донецкого национального медицинского университета
Анна Борисовна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Донская Главный врач КУ «Городская стоматологическая
20.
Светлана Ивановна поликлиника № 3 г. Макеевка»
Чуркина Заведующий отделением терапевтической
21.
Татьяна Викторовна стоматологии № 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
22. Стрельникова Заместитель главного врача КУ «Городская
4

Наталья Александровна стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»


Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Корж
23. Донецкого национального медицинского университета
Валерий Иванович
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Доцент кафедры ортопедической стоматологии
Яворская
24. Донецкого национального медицинского университета
Людмила Витальевна
им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Врач-стоматолог Старобешевской Центральной
Попов
25. районной больницы, главный стоматолог
Василий Иванович
Старобешевского района
Козорец Главный врач КУ «Городская стоматологическая
26.
Лилия Гариольдовна поликлиника № 4 г. Макеевки»
Дядера Главный врач КУ «Городская стоматологическая
27.
Владимир Васильевич поликлиника № 3 г. Донецка»
Усиков Главный врач КУ «Городская стоматологическая
28.
Валентин Петрович поликлиника г. Харцызска»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Смолякова
29. «Г ородская стоматологическая поликлиника № 1
Ольга Борисовна
г. Донецка»
Заведующий ортопедическим отделением КУ
Перевозник
30. «Г ородская стоматологическая поликлиника № 7
Елена Владимировна
г. Донецка»
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
Донецкого клинического территориального
медицинского объединения Министерства
Колесникова
31. здравоохранения Донецкой Народной Республики,
Татьяна Ивановна
главный внештатный специалист по лабораторной
диагностике Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий отделением анестезиологии Донецкого
клинического территориального медицинского
Смирнова
32. объединения МЗ ДНР, главный внештатный
Наталья Николаевна
анестезиолог Министерства здравоохранения
Донецкой Народной Республики
Заведующий анестезиологическим отделением
Республиканской детской клинической больницы МЗ
ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии
Анастасов и анестезиологии Донецкого национального
33.
Андрей Герасимович медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР,
главный внештатный детский анестезиолог
Министерства здравоохранения Донецкой Народной
Республики, доктор медицинских наук
Заведующий клинико-диагностической лабораторией
КУ «ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный
Айдарова
34. специалист по клинической лабораторной диагностике
Карина Феридовна
городского управления здравоохранения
администрации г. Донецка
5

ІІ. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

2.1. Эпидемиологическая информация.


В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно­
профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание
преимущественно встречается в возрастной группе пациентов от 15-34 лет и
составляет 4-5% от общего числа обращений. Заболевание редко встречается у
пациентов моложе 14 и старше 35 лет.
2.1. Этиология и патогенез
Острый язвенно-некротический гингивит Венсана при несвоевременном
и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать
причиной потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области. Полость рта пациентов с данным заболеванием
представляет собой очаг интоксикации и инфекционной сенсибилизации
организма. Несвоевременное лечение ОЯНГ приводит к развитию
патологических процессов и как следствие к удалению зубов, что в свою
очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и
патологии височно-нижнечелюстного сустава. ОЯНГ непосредственным
образом влияет на здоровье и качество жизни пациента.
ОЯНГ - инфекционное заболевание, вызываемое веретенообразными
палочками и Borellia vincenti. Причиной развития является резкое увеличение
микробных скоплений, особенно анаэробной и простейших (фузобактерий,
спирохет), в обычных условиях являющимися представителями резидентной
микрофлоры полости рта человека, и соответственно усиление их
повреждающего потенциала в результате падения механизмов общей и
местной защиты организма. Причины падения механизмов защиты могут быть
различными: переутомление, переохлаждение, острая респираторная вирусная
инфекция, ангина, грипп, другие инфекционные заболевания, нарушение
питания (гиповитаминоз С и др.), стрессовые ситуации, курение, приём
наркотиков. Развивается преимущественно у людей с неудовлетворительной
гигиеной и не санированной полостью рта.
2.3. Клиническая картина
Заболевание начинается с повышения температуры тела до 37-38
градусов по Цельсию, увеличиваются регионарные лимфатические узлы и
становятся болезненными при пальпации, сопровождается слабостью, головной
болью, болями в суставах и мышцах. При внешнем осмотре обычно характерны
землистый цвет лица, бледность кожных покровов. Местные проявления:
затрудненная речь, боли, усиливающиеся при приеме пищи и чистки зубов,
гнилостный запах изо рта, гиперсаливация, кровоточивость десен, скопление
мягкого зубного налета на зубах. В анамнезе такие больные обычно указывают
на кровоточивость дёсен продолжительностью от нескольких недель до
нескольких лет. Подчелюстные лимфатические узлы увеличенные и
болезненные. Процесс начинается с вершин десневых сосочков. Как правило,
на высоте развития процесса больные перестают чистить зубы, нормально
6

питаться, что резко утяжеляет течение болезни в связи с выраженной


интоксикацией и истощением организма, ещё большим подавлением
механизмов защиты.
2.4. Классификация гингивита
Классификация по МКБ 10
А69.10 Острый некротический язвенный гингивит (фузоспирохетный
гингивит), (гингивит Венсана).
2.5. Общие подходы к диагностике
Диагностика гингивита производится путем сбора анамнеза,
клинического осмотра и проведения дополнительных методов обследования.
Среди лиц женского пола обязательно выясняют наличие/отсутствие
беременности, наличие/отсутствие грудного вскармливания.
Дифференциальную диагностика ОЯНГ обязательно проводят с
гематологическими заболевания, в частности с агранулоцитозом, циклической
нейтропенией, лейкемией, и с ВИЧ-инфекцией.
Зачастую проведение более тщательной диагностики требует
привлечения специалистов общего лечебного профиля. В зависимости от
поставленного диагноза составляют план лечения. Индивидуальность подхода
обусловлена особенностями этиологии и патогенеза заболевания, характером и
степенью выраженности воспалительных изменений в тканях.
2.6. Общие подходы к лечению
План лечения составляют по принципу комплексной терапии,
сочетающей местное лечение с общим воздействием на организм.
Для беременных женщин проводят комплекс лечебно-профилактических
мероприятий в каждом триместре беременности, мотивируя к отказу от
вредных привычек, к своевременной стоматологической санации, поддержанию
здоровья полости рта и профилактическим осмотрам в период лактации 1 раз в
четыре - шесть месяцев.
Принципы лечения больных с ОЯНГ предусматривают одновременное решение
нескольких задач:
1) устранение очага воспаления;
2) лечение направлено на купирование процесса, предупреждение рецидива
изъязвлений в тканях пародонта и возникновения осложнений;
3) восстановление и сохранение функции зубочелюстной системы;
4) предупреждение развития местных и общих осложнений;
5) предупреждение негативного влияния на общее здоровье и качество жизни
пациента.
Лечение гингивита включает:
1) проведение профессиональной гигиены рта (под местной анестезией, при
необходимости и отсутствии общих противопоказаний);
2) антисептическая обработка полости рта;
3) предупреждение образования на поверхности зубов микробной биопленки
и ее удаление;
4) удаление мягких и твердых назубных отложений;
7

5) полирование поверхностей зуба;


6) коррекция и контроль гигиены рта;
7) при подозрении на наличие соматических заболеваний консультация и/или
лечение у специалистов соответствующего профиля;
8) санация полости рта;
9) противовоспалительная терапия;
10) назначение общего лечения;
11) обучение пациентов гигиене рта и мотивация к отказу от вредных
привычек.
2.7. Организация медицинской помощи пациентам
Лечение пациентов с ОЯНГ осуществляется в стоматологических
медицинских организациях, а также в стоматологических отделениях и
кабинетах многопрофильных лечебно-профилактических учреждений. Как
правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ


3.1. Нозологическая форма: Язвенно-некротический гингивит
Клиническое течение патологического процесса: острое
Тяжесть процесса: легкая, средняя, тяжелая
3.2. Критерии и признаки, определяющие диагноз:
1) Ярко - гиперемированная, отечная, кровоточащая при легком дотрагивании
десна
2) Нарушение фестончатости десны в результате некроза десневых сосочков
3) Серовато-белый маркий некротический налет, покрывающий изъязвленную
поверхность пораженного участка
4) Резкая болезненность и быстрое распространение воспаления на различные
участки слизистой оболочки рта
5) Неприятный, гнилостный запах изо рта
6) Обильные зубные отложения, неудовлетворительная гигиена полости рта
7) Гиперсаливация
8) Возможно повышение температуры тела и нарушение общего самочувствия
(зависит от степени тяжести заболевания)
9) Бледность кожных покровов.
10) Увеличение регионарных лимфатических узлов
11) Отсутствие рентгенологических признаков резорбции костной ткани.

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


4.1. Требования к амбулаторно-поликлинической диагностике
Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта, визуальное
исследование при патологии полости рта, внешний осмотр челюстно-лицевой
области, пальпация челюстно-лицевой области, определение индексов гигиены
полости рта, определение пародонтальных индексов, осмотр полости рта с
помощью дополнительных инструментов, исследование зубов с
использованием стоматологического зонда, диагностика состояния
8

зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации


(прицельная внутриротовая контактная рентгенография, ортопантомография,
радиовизиография челюстно-лицевой области), электроодонтометрия, описание
и интерпретация рентгенологических изображений.
Требования к диагностике:
Кратность
Наименование
выполнения
Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта 1
Визуальное исследование при патологии полости рта 1
Пальпация органов полости рта 1
Внешний осмотр челюстно-лицевой области 1
Пальпация челюстно-лицевой области 1
Определение степени открывания рта и ограничения
1
подвижности нижней челюсти
Осмотр полости рта с помощью дополнительных
1
инструментов
Исследование кариозных полостей с использованием
1
стоматологического зонда
Исследование десневых карманов с помощью
1
пародонтологического зонда
Определение прикуса 1
Определение степени патологической подвижности зубов 1
Внутриротовая рентгенография вприкус По потребности
Прицельная внутриротовая контактная рентгенография По потребности
Ортопантомография По потребности
Описание и интерпретация рентгенографических
По потребности
изображений
Согласно
Витальное окрашивание твердых тканей зуба
алгоритму
Согласно
Определение индексов гигиены рта
алгоритму
Определение пародонтальных индексов По потребности
Общий анализ крови 1
Консультация врача-терапевта или семейного врача По потр ебности
4.2. Характеристика и особенности выполнения диагностически
мероприятий
Получение добровольного информированного согласия пациента.
Обследование направлено на проведение дифференциальной диагностики и
установление диагноза, соответствующего одной из вышеперечисленных
моделей пациента. С этой целью всем больным обязательно производят сбор
анамнеза, осмотр полости рта и зубов, а также другие необходимые
9

исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту


стоматологического больного (форма 043/у).
4.3. Сбор анамнеза
При сборе анамнеза жизни выясняют профессию пациента, возможные
профессиональные вредности, вредные привычки, характер питания,
аллергологический анамнез, наследственность, перенесенные и сопутствующие
заболевания. Отмечают наличие у пациентов тяжелых соматических
заболеваний. У лиц женского пола - наличие/отсутствие беременности,
лактации.
При сборе анамнеза заболевания уточняют давность заболевания,
появление первых симптомов. Выясняют, лечился ли ранее по поводу данного
заболевания (регулярно или от случая к случаю), характер проводимого
лечения, его объем (со слов больного), результат (стойкое улучшение,
временное улучшение, без улучшения или ухудшение), осуществляет ли
больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта, регулярность
посещений им врача-стоматолога и проведения профессиональной гигиены.
4.4. Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой
области, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов
При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека
или других патологических изменений.
Необходимо проводить осмотр и пальпацию лимфатических узлов головы
и шеи, бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица
и шеи. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о
наличии воспалительного, инфекционного или онкологического процесса.
При осмотре полости рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой
оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических
изменений. Обращают внимание на глубину преддверия, характер
прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта.
Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а
также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем.
Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних
моляров и заканчивают правыми нижними молярами. Детально обследуют все
поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей,
оценивают плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и
кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости
обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие
размягченного дентина, болезненность или отсутствие болевой
чувствительности при зондировании. Фиксируют неправильно поставленные
пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень
ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный). Проводят
пальпацию, перкуссию, определяют подвижность зубов по шкале Миллера в
модификации Флезара для оценки подвижности зубов (приложение 1). Оценка
состояния тканей пародонта осуществляется с помощью зондирования с
использованием пародонтального зонда. При этом оценивают кровоточивость
10

десны, наличие и глубину десневого или пародонтального кармана, величину


рецессии десны, наличие зубных отложений, их характер, наличие отделяемого
из кармана. Зондирование пародонтальных карманов осуществляется в 6 точках
(вестибуло-дистальной, вестибулярной, вестибуло-медиальной, язычно-
дестальной, язычной и язычно-медиальной). При оценке уровня
гигиены учитывают: когда и сколько раз чистит зубы, способ чистки, какие
пасты и щетки использует, как часто их меняет, использует ли межзубные
средства гигиены. Контроль качества чистки зубов проводят с помощью
алгоритма определения индекса гигиены (индекс Грина-Вермиллиона
(приложение 2), алгоритм определения индекса гигиены Силнесс-Лое
(приложение 3). Индексы гигиены рта определяют до лечения, и после
обучения гигиене полости рта, с целью контроля. Клиническое состояние
пародонта определяют на основании:
1) алгоритм определения пародонтального индекса Рассела (PI) (приложение
4);
2) алгоритм определения индекса гингивита (PMA) (приложение 5);
3) алгоритм определения индекса кровоточивости Мюлеманна (приложение 6).
Из дополнительных методов обследования используют методы лучевой
диагностики, клинические методы - общий анализ крови и при необходимости
лабораторно-микробиологическое исследование.
4.5. Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению
Цель этиологического лечения ОЯНГ - сокращение количества
анаэробной микрофлоры в полости рта, нормализация резистентности
организма. На первый план выдвигается изменение экологических условий в
полости рта путем местного использования антисептиков, в особенности
перекиси водорода и хлоргексидина.
При первом посещении проводится неотложная терапия:
1) осторожное ультразвуковое или ручное удаление некротического налета и
наддесневого камня с обильным промыванием водой или антисептическим
раствором;
2) тщательная обработка ватным шариком с 3% раствором перекиси водорода
или 0,12% раствором хлоргексидина десневых сосочков и десневого края всех
зубов;
3) полоскание 1,5% раствором перекиси водорода или хлоргексидином;
4) инструктаж по гигиене полости рта с использованием мягкой зубной щетки
(флоссинг откладывают на 2-3 дня);
5) пациенту назначаются полоскания полости рта 3-4 раза в сутки 1,5%
раствором перекиси водорода или 0,12% раствором хлоргексидина в течение 4­
5 дней;
6) запрещается курение и употребление алкоголя;
7) назначается общее лечение.
Второе посещение (через сутки):
1) определяют гигиеническое состояние полости рта;
2) обучают гигиене;
11

3) при необходимости дополнительно проводят осторожное ультразвуковое


или ручное удаление некротического налета и наддесневого камня с обильным
промыванием водой/ антисептическим раствором и антисептическую обработку
десны;
4) проводят местную противовоспалительную терапию;
5) рекомендации по полосканию полости рта сохраняются.
Третье посещение (через сутки - обычно наблюдается значительное
улучшение и начинающаяся регенерация тканей):
1) проверяется гигиеническое состояние;
2) проводится контролируемая чистка зубов;
3) продолжают обработку десны;
4) местно используют противовоспалительные и кератопластические
препараты;
5) полоскания перекисью водорода прекращают;
6) полоскания хлоргексидином продолжают 2 раза в день в течение недели;
7) через неделю приступают к лечению кариозных поражений;
8) хирургические манипуляции (удаление зубов, иссечение капюшонов и т.д.)
осуществляют только после полной эпителизации пораженных участков десны.
4.5.1. Алгоритм к проведению амбулаторно-поликлинического лечения:
1)Формирование группы риска с учетом системных заболеваний пациента, по
алгоритму учета системных заболеваний и проведения профилактики
эндокардита (приложение 7)
2). Алгоритм проведения местной анестезии (приложение 8)
3)Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов (приложение 9)
4) Алгоритм обучения гигиене полости рта (приложение 10)
5) Общие рекомендации по подбору средств гигиены в зависимости от
стоматологического статуса пациента (приложение 11)
6) Общие рекомендации по подбору средств гигиены полости рта пациентам
с гингивитом (приложение 12)
7)Алгоритм местной антибактериальной терапии. Характеристика
антимикробных соединений, применяемых для удаления зубной бляшки
(приложение 13)
8) Алгоритм проведения местной противовоспалительной терапии (приложение
14)
9) Алгоритм системного применения лекарственных средств для лечения
гингивитов (приложение 15)
10) Алгоритм контролируемой чистки зубов (приложение 16)

После эпителизации язвенных поражений:


1) удаление утративших функцию зубов (в соответствии с требованиями УКП
по этому заболеванию);
2) лечение кариозных поражений (в соответствии с требованиями УКП по
этому заболеванию);
3) устранение нависающих краев пломб и краев искусственных коронок;
12

4 ) т р е б у е м о е э н д о д о н т и ч е с к о е л е ч е н и е (в с о о т в е т с т в и и с т р е б о в а н и я м и У К П
« П у л ь п и т » , « П е р и о д о н т и т » );
5) и з г о т о в л е н и е в р е м е н н ы х з у б н ы х п р о т е з о в (в с о о т в е т с т в и и с т р е б о в а н и я м и
У К П ).
4.6. Х а р а к т е р и с т и к а и о с о б е н н о с т и в ы п о л н е н и я н е м е д и к а м е н т о з н о й
помощ и
Н ем еди кам ен тозн ая стом атологи ческая помощ ь направлена на
устранение этиологи чески х ф акторов болезн ей п ар о д о н та - м и кробн ой
би оплен ки , зу б н ы х отлож ен и й и ф акторов, обесп ечи ваю щ и х и х аккум уляц и ю
с ц елью п ред уп реж ден и я разви ти я во сп ал и тел ьн ы х заб ол еван и й п арод он та и
вклю ч ает три осн о вн ы х ком понента: обучен и е ги ги ене рта, кон троли руем ая
ч и с т к а з у б о в и п р о ф е с с и о н а л ь н а я г и г и е н а рта.
4.7. Т р е б о в а н и я к а м б у л а т о р н о -п о л и к л и н и ч е с к о й л е к а р с т в е н н о й п о м о щ и
И скл ю ч и ть п ри ем п и щ евы х п род уктов, о к азы ваю щ и х ч резм ерн ое
хи м и ческое, тем п ературн ое и м ехан и ческое воздей стви е на п ораж ен ны е
у ч а с т к и , п е р в ы е 3 -5 д н ей .
Р ек о м ен д у ется сб ал ан си р о ван н о е п итание. В о стры й п ер и о д запрещ аю тся:
с о л е н ы е , о с т р ы е , м а р и н о в а н н ы е , с л а д к и е и к и с л ы е п р о д у к т ы . П е р в ы е 3 -4 д н я
р е к о м е н д у ю т п р о д у к т ы в в и д е п ю р е и су п о в.
4.8. Д и с п а н с е р н ы й у ч е т у с т о м а т о л о г а
П о око н чан и и л еч ен и я н ео б х о д и м о взять п ац и ен та н а д и сп ан сер н ы й у ч ет
для ди нам и ческого н аблю ден и я и п роводить м ероп риятия по п роф и лакти ке
в о с п а л и т е л ь н ы х з а б о л е в а н и й п а р о д о н т а н е р е ж е 2 р а з в го д , д л я ж е н щ и н в
п ери од берем ен н ости - 1 раз в каж ды й три м естр берем ен н ости, в пери од
л а к т а ц и и - н е р е ж е 1 р а з а в 4 -6 м е с я ц е в в год.

V. Р Е С У Р С Н О Е О Б Е С П Е Ч Е Н И Е В Ы П О Л Н Е Н И Я П Р О Т О К О Л А

5.1. П р и м е р н ы й т а б е л ь о с н а щ е н и я р а б о ч е г о м е с т а в р а ч а -с т о м а т о л о г а -
терапевта:
1) У стан овка стом атологи ческая
2) Н а б о р и н с т р у м е н т о в с т о м а т о л о г и ч е с к и х (л о т о к , з е р к а л о , ш п а т е л ь , п и н ц е т
стом атологи чески й , зон д стом атологи чески й , экскаваторы , гл а д и л к и ,
ш топф еры )
3) С текла стом атологи чески е для зам еш и ван и я
4) А р т и к у л я ц и о н н а я б у м а га
5) З о н д -э к с п л о р е р д в у с т о р о н н и й
6) Зонд для ф уркаций - зон д Н абера
7) З о н д -п р о у б г р а д у и р о в а н н ы й -п а р о д о н т о м е т р
8) Зон д п ародон тологи чески й
9) С к е й л е р с е р п о в и д н ы й (с п р я м ы м л е з в и е м ; с и з о г н у т ы м л е з в и е м )
10) С к е й л е р м о т ы г о о б р а з н ы й
11) З о н д -э к с п л о р е р д в у с т о р о н н и й
12) А п п а р а т у л ь т р а з в у к о в о й м а г н и т о с т р и к т и в н о г о т и п а
13

13) А п п ар ат ультразвуковой п ьезоэлектри ческого ти п а


14) Н асадки разли ч н ы е по ф орм е и разм еру д л я зву ко вы х и ультр азвуковы х
приборов
15) А п п а р а т ы п о р о ш к о с т р у й н ы е (в о з д у ш н о -а б р а з и в н ы е с и с т е м ы )
А - отдельны м блоком ;
Б - в виде спец иальн ого н акон ечн и ка, которы й п о д клю чается к
стом атологи ческой устан овке;
В - в ви де апп арата, сочетаю щ его в себе п ескоструй н ы й и
у л ь т р а з в у к о в о й м е то д ы .
16) П о р о ш о к д л я п о р о ш к о с т р у й н ы х а п п а р а т о в
17) П и н ц е т
18) П и н ц е т а т р а в м а т и ч н ы й
19) М и к р о -п и н ц е т
20) Щ и п ц ы д л я м а р к и р о в к и п а р о д о н т а л ь н о г о к а р м а н а
21) Р е т р а к т о р
22) Т у р б и н н ы й н а к о н е ч н и к
23) П р я м о й н а к о н е ч н и к
24) У г л о в о й н а к о н е ч н и к
25) С т а л ь н ы е б о р ы д л я у г л о в о г о н а к о н е ч н и к а
26) А л м а з н ы е б о р ы д л я т у р б и н н о г о н а к о н е ч н и к а д л я п р е п а р и р о в а н и я т в е р д ы х
т к а н е й зу б о в
27) А л м а з н ы е б о р ы д л я у г л о в о г о н а к о н е ч н и к а д л я п р е п а р и р о в а н и я т в е р д ы х
т к а н е й зу б о в
28) Т в е р д о с п л а в н ы е б о р ы д л я т у р б и н н о г о н а к о н е ч н и к а
29) Т в е р д о с п л а в н ы е б о р ы д л я у г л о в о г о н а к о н е ч н и к а
30) Д и с к о д е р ж а т е л и д л я у г л о в о г о н а к о н е ч н и к а д л я п о л и р о в о ч н ы х д и с к о в
31) Р е з и н о в ы е п о л и р о в о ч н ы е г о л о в к и
32) П о л и р о в о ч н ы е щ е т о ч к и
33) П о л и р о в о ч н ы е д и с к и
34) Ш т р и п с ы м е т а л л и ч е с к и е р а з н о й с т е п е н и з е р н и с т о с т и
35) Ш т р и п с ы п л а с т и к о в ы е
36) Р е т р а к ц и о н н ы е н и т и
37) П е р ч а т к и о д н о р а з о в ы е
38) М а с к и о д н о р а зо в ы е
39) С л ю н о о т с о с ы о д н о р а зо в ы е
40) С т а к а н ы о д н о р а з о в ы е
41) О д н о р а з о в ы е ш п р и ц ы
42) К а р п у л ь н ы й ш п р и ц
43) И г л ы к к а р п у л ь н о м у ш п р и ц у
44) М а т е р и а л ы д л я п о в я з о к и в р е м е н н ы х п л о м б
45) П а с т ы д л я п о л и р о в а н и я п л о м б и з у б о в
46) А п п л и к а т о р ы
47) С р е д с т в а д л я о б у ч е н и я п а ц и е н т а г и г и е н е п о л о с т и р т а (з у б н ы е щ е т к и ,
пасты , н и ти, держ атели д ля зуб н ы х ни тей )
14

48) Т а б л е т к и д л я о к р а ш и в а н и я з у б о в п р и г и г и е н и ч е с к и х м е р о п р и я т и я х
49) Ф а р т у к д л я п а ц и е н т а
50) А н т и с е п т и к и для м еди кам ен то зн ой обработки п олости рта или
п ародон тальн ы х карм анов
51) П а с т а а б р а з и в н а я , с о д е р ж а щ а я и н е с о д е р ж а щ а я ф то р д л я о ч и щ е н и я
п оверхности зуба

Д оп олнительн ы й ассортим ент


1) Дискодержатель для углового наконечника для полировочных дисков
2) Нити ретракционные
3) Головки карборундовые для прямого наконечника
4) Головки алмазные для прямого наконечника
5) Диски алмазные
6) Очки для работы с гелио-лампой
7) Шкала цветовая
8) Цемент стеклоиономерный
9) Материалы композитные химического отверждения
10) Материалы композитные светового отверждения
11) Системы адгезивные для светоотверждаемых композитов
12) Системы адгезивные системы для композитов светового отверждения
13) Гель протравочный на основе 35-38% ортофосфорной кислоты
14) Лампа для фотополимеризации композита
15) Аппарат для электроодонтодиагностики
16) Клинья межзубные деревянные
17) Клинья межзубные прозрачные
18) Матрицедержатель
19) Система матричная фиксирующая
20) Инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах
21) Пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов
22) Чашка резиновая
23) 2% раствор метиленового синего
24) Валики стандартные ватные
25) Бокс для стандартных ватных валиков

VI. ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ


6.1. Индикаторы качества медицинской помощи при гингивитах
1) Отсутствие жалоб на боль и кровоточивость десен.
2) Десна бледно-розовая плотная, безболезненна при пальпации.
3) Зубные отложения отсутствуют.
4) Отсутствие диагностических ошибок.
5) Отсутствие рецидивов или уменьшение частоты рецидивов с диагнозом
«Острый язвенно-некротический гингивит».
6) Показатель повторной заболеваемости ОЯНГ (число повторных
обращений по поводу ОЯНГ / общее число обращений с ОЯНГ за отчетный
период х 100 %)
15

7) Удельный вес пациентов с оптимальным уходом за полостью рта через


1,3,6 месяцев после лечения ОЯНГ (кол-во больных с оптимальным
уходом/ общее количество больных х 100%)
8) Удельный вес пациентов с ОЯНГ, тяжелой степени тяжести (кол-во
больных с тяжелой степенью тяжести/ общее количество больных х 100%)
9) Удельный вес пациентов, прошедших санацию полости рта после лечения
ОЯНГ (кол-во больных, прошедших санацию/ общее количество больных х
100%)
10) Показатель выздоровления (кол-во больных, выздоровевших/ общее
число обращений с ОЯНГ за отчетный период х100%)

6.2. Критерии выздоровления


1) исчезновение субъективных ощущений, десна бледно-розовая, плотная,
атрофия десневых сосочков;
2) отсутствие кровоточивости десен;
3) отсутствие десневых карманов;
4) показатели индекса гингивита РМА (0), пародонтального индекса PI
(0-0,1) и индексов гигиены Грин-Вермиллиона (0-0,6) и Силнесс-Лое
(0-0,5), что свидетельствует об оптимальном уходе за полостью рта и
надежном контроле за зубной бляшкой;
5) данные рентгенологического исследования через 6 месяцев: картина
интактных межальвеолярных костных перегородок.
16

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ


1. Конституция Донецкой Народной Республики.
2. Закон Донецкой Народной Республики «О здравоохранении».
3. Приказ МЗ ДНР от 20.08.2016 г. № 012.1/286 «Об утверждении Порядка
дачи и оформления добровольного согласия на медицинское вмешательство
или отказа от него», зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой
Народной Республики 09.09.2015 г. под регистрационным № 463.
4. Приказ МЗ ДНР от 08.12.2015 г. № 012.1/628 «О разработке медико­
технологических документов по стандартизации медицинской помощи в
системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики»
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
23.12.2015 г. под регистрационным № 848.
5. Приказ МЗ ДНР от 21.12.2015 г. № 012.1/670 «Об утверждении основных
документов по вопросам контроля качества оказания медицинской помощи»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
21.01.2016 г. под регистрационным № 905.
6. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 81 «Об утверждении состава
экспертного совета и рабочих групп по разработке медико-технологических
документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой Народной Республики»;
7. Приказ МЗ ДНР от 25.01.2016 г. № 82 «Об утверждении плана-графика
разработки проектов медико-технологических документов по стандартизации
медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой
Народной Республики на I квартал 2016 года»;
8. Приказ МЗ ДНР от 27.01.2016 г. № 100 «Об утверждении Методики
разработки и внедрения локальных протоколов оказания медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения Донецкой Народной Республики»,
зарегистрированный в Министерстве юстиции Донецкой Народной Республики
09.02.2016 г. под регистрационным № 981.
9. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики от
09.11.2015 №012.1/523 «Об утверждении номенклатуры учреждений
здравоохранения».
10. Приказ Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
от 09.04.2015 №012.1/57 «Об утверждении номенклатуры должностей и
специальностей медицинских и фармацевтических работников Донецкой
Народной Республики», зарегистрированный в Министерстве юстиции
Донецкой Народной Республики 25.06.2015 г. под регистрационным № 233.
11. Барер Г.М. Неоперативные методы лечения пародонтита / Г.М. Барер, И.А.
Овчинникова, С.В. Холодов // Пародонтология. - 2001. - №3. - С. 60-65.
12. Бутова В.Г. Управление качеством стоматологической помощи В.Г.
Бутова, Э.В. 3имина. - М., 2007. - 224 с.
13. Бутова В.Г. Экспертиза качества стоматологической помощи / В.Г. Бутова,
В.Л. Ковальский. - М.: STBOOK, 2005. - 192 с.
17

14. Данилевский Н.Ф. Заболевания пародонта / Н.Ф. Данилевский, А.В.


Борисенко. - Киев: «Здоровье», 2000. - С. 49-147, 248-395.
15. Дж. Ласкари Атлас по пародонтологии. Проявление местных и системных
поражений / Дж. Ласкари, К. Скалли. - М., 2005. - 345 с.
16. Диагностика, клиника и лечение язвенных везикулебулёзных и
десквамативных поражений полости рта // Клиническая стоматология. - 1999.
- №2. - С. 44-47.
17. Козлов В.А. Терапевтическая стоматология / В.А. Козлов. - СПб.: Спец.
лит., 2003. - 447с.
18. Кононенко Ю.Г. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии /
Ю.Г. Кононенко, Н.М. Рожко. - М., 2007. - 352 с.
19. Луцкая И.К. Лекарственные средства в стоматологии / И.К. Луцкая, В.Ю.
Мартов. - М.: Мед.литер-ра, 2007. - 378 с.
20. Машковский М.Д. Лекарственные средства [15-е изд., перераб., испр. и
доп.] / М.Д. Машковский. - М.: РИА, 2007. - 1206 с.
21. МКБ-С: Международная классификация стоматологических болезней на
основе МКБ-10: Пер. с англ. / ВОЗ: Науч. ред. А.Г. Колесник - 3-е изд. - М.:
Медицина, 1997. .
22. Пародонтит / Под. ред. проф. Л.А. Дмитриевой. - М.:МЕДпрессинформ,
2007.-324 с.
23. Сильвермен С.,Эверсоул Л.Р., Трулав Э.Л. Заболевания полости рта.
М:МЕДпресс-информ, 2010.- С.204-214.
24. Терапевтическая стоматология / Под ред. Л.А.Дмитриевой. - М.:
«Медпресс-информ», 2007. - 283 с.
25. Терапевтическая стоматология : учебник для студ. мед. вузов / Под ред.
Е.В.Боровского. - М.: Медицина, 2011. - 340 с.
26. Терапевтическая стоматология : учебник: в 3-х частях. Ч.3: Болезни
пародонта / Под ред. Г.М. Барера - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. - 224 с.
27. Терапевтическая стоматология / Под ред. Ю.М. Максимовского. - М.,
Медицина, 2007. - 213 с.
28. Фармакология /Под ред. К.М. Резникова. - Воронеж: издательство ВГУ,
2008. - 126 с.
29. Юсупова Л.Г. Основы критериев качества диагностики и лечения
гингивитов / Л.Г. Юсупова // Казанский медицинский журнал. - 2006. - №5,
том 87. - С. 393-394.

И.о. министра А.А. Оприщенко

ОДОБРЕНО
Экспертным советом по
стандартизации медицинской
помощи в системе Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
24.01.2017 протокол № 6
Приложение 1
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Острый язвенно­
некротический гингивит»
(пункт 4.4. раздела IV)

Шкала Миллера в модификации Флезара для оценки подвижности зубов

0- устойчивый зуб, имеется только физиологическая подвижность;


1- смещение зуба относительно вертикальной оси несколько больше, но не
превышает 1 мм;
2- зуб смещается на 1-2 мм в щечно-язычном направлении, функция не
нарушена;
3- подвижность резко выражена, при этом зуб движется не только в щечно­
язычном направлении, но и по вертикали, функция его нарушена.
Приложение 2
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Острый язвенно­
некротический гингивит»
(пункт 4.4. раздела IV)

Алгоритм определения индекса гигиены Грина - Вермиллиона.

Представляет собой двойной индекс, т.е. состоящий их двух


компонент: первая компонента - это индекс зубного налета (DI-S); вторая
компонента - это индекс зубного камня (CI-S).

Алгоритм определения: Исследования проводят на вестибулярной


поверхности зубов 16 11 26 31 и язычной поверхности зубов 36 и 46 с
помощью стоматологического зонда и применения красителей.
(Флуоресцин натрия, эритрозин, синий цвет, флоксин В).

Критерии оценки DI-S:


0-нет налета
1-налет покрывает не более 1\3 поверхности зуба
2-налет покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба
3-налет покрывает более 2\3 поверхности зуба
Формула:
DI-S=сумма баллов/6

Критерии оценки CI-S:


0-нет камня
1-наддесневой камень покрывает менее 1\3 поверхности зуба
2-наддесневой камень покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба или
имеются отдельные частицы поддесневого камня
3-наддесневой камень покрывает более 2\3 поверхности зуба
Формула:
С1^=сумма баллов/6
OHI-S=DI-S+CI-S

Критерии оценки:
0,0-0,6 низкий (гигиена хорошая)
0,7-1,6 средний (гигиена удовлетворительная)
1,7-2,5 высокий (гигиена неудовлетворительная)
2,6-6,0 очень высокий (гигиена плохая)
Приложение 3
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Острый язвенно­
некротический гингивит»
(пункт 4.4. раздела IV)

Алгоритм определения индекса гигиены Силнесс-Лое.

Индекс бляшек, предназначенный для оценки наличия и количества зубной


бляшки в пришеечной области.

Алгоритм определения:
1. Окрашивать зубной налет не требуется. После высушивания зуба воздухом
для выявления зубного налета используют стоматологическое зеркало и зонд.
2. Для определения индекса можно осмотреть все зубы или только 6
индексных зубов:
16 21 24
44 41 36
3. В области каждого зуба осматривают 4 участка:
дистально-вестибулярный;
вестибулярный;
медиально-вестибулярный;
язычный.

Коды и критерии:
0- совершенно нет налета.
1- небольшое количество налета, выявляется только зондом
Применение: несмотря на то, что в исходной трактовке индекса
окрашивающий раствор не применяли, его можно использовать, особенно
для выявления данного кода.
2- умеренный слой зубного налета в десневой области, видимый
невооруженным глазом
3- обильный налет, заполняющий нишу, образованную десневым краем и
поверхностью зуба, а также межзубной промежуток
4- интенсивное отложение зубного налета в области десневого кармана и/
или на десневом крае и прилегающей поверхности зуба.

Формула = (сумма баллов)/(число обследованных поверхностей «4») -


значение для одного зуба.
Формула = (сумма баллов всех зубов)/(на количество исследованных зубов)
Значение для всех зубов.
Приложение 4
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Острый язвенно­
некротический гингивит»
(пункт 4.4. раздела IV)

Алгоритм определения пародонтального индекса Рассела (PI).

Индекс позволяет изучить распространенность и интенсивность


поражения тканей пародонта.

Алгоритм определения:
Состояние пародонта каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая
во внимание степень воспаления десны, подвижность зуба, глубину
пародонтального кармана. В сомнительных случаях ставят низшую, из
возможных, оценку.
0- воспаления нет;
1- легкий гингивит (воспалена только часть десны вокруг зуба);
2- гингивит (воспаление полностью охватывает зуб, однако повреждения
эпителиального прикрепления нет);
6- гингивит симптоматический с образованием пародонтального кармана,
жевательная функция нарушена, зуб неподвижен;
8- выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной
функции, зуб легкоподвижен, может быть смещен.

Полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов.

Индекс Рассела оценивают следующим образом:


0,1-1,0 - начальная и 1 стадия поражения, гингивит легкой и средней степени
тяжести;
1,5-4,0 - наличие деструктивных изменений, 2 стадия поражения, гингивит
тяжелой степени тяжести, начальные формы пародонтита;
4,0-8,0 - 3 стадия поражения, пародонтиты средней и тяжелой степеней
тяжести.
Приложение 5
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Острый язвенно­
некротический гингивит»
(пункт 4.4. раздела IV)

Алгоритм определения индекса гингивита (PMA)

При воспалении десневого сосочка (Р) ставят оценку 1;


при воспалении края десны (М) - 2;
при воспалении альвеолярной десны (А) - 3.

Цифровое значение индекса РМА - сумма показателей состояния


маргинального пародонта всех зубов и всегда выражается целым числом.
Приложение 6
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Острый язвенно­
некротический гингивит»
(пункт 4.4. раздела IV)

Алгоритм определения индекса кровоточивости Мюлеманна

Индекс используют для определения воспаления в тканях пародонта.


Метод показателен при гингивите, и при пародонтите.

Алгоритм определения:
в области «зубов Рамфьерда» (16,21,24,36,41,44) с щечной и язычной
(небной) сторон кончик пародонтального зонда без давления прижимают к
стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба.

Оценочная шкала:
0-если после этого кровоточивость отсутствует;
1-если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с;
2-если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком
зонда по стенке бороздки, или в пределах 30с;
3-если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.

Значение индекса = сумма показателей всех зубов /число зубов


Приложение 7
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Острый язвенно­
некротический гингивит»
(пункт 4.5. раздела IV)

Алгоритм учета системных заболеваний


и проведения профилактики эндокардита

При планировании лечения необходимо учитывать системные заболевания:


1) для защиты лечащего врача и обслуживающего персонала от
инфицированных пациентов (например, инфекционные гепатит В и гепатит
С, ВИЧ-инфекция и т. п.);
2) предотвращение развития бактериального эндокардита у пациентов из
группы риска;
3) для получения оптимального терапевтического результата.

Инфицированные пациенты
При наличии ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов у пациента
исключают проведение ультразвукового скейлинга. Снятие зубных
отложений осуществляют ручным способом. В случаях приема пациентов,
не проходивших тестирование на ВИЧ, следует помнить, что ВИЧ-
серопозитивные пациенты чаще подвержены оппортунистическим
инфекциям полости рта, например:
1) некротический язвенный гингивит/пародонтит
2) вирусные инфекции (вирус простого герпеса, вирус Эпштайна-Барра,
вирус папилломы)
3) кандидоз, линейная эритема дёсен, не поддающаяся лечению
4) новообразования (саркома Капоши).
В подобных случаях таким пациентам до лечения проводят ВИЧ-
тестирование.

Повышенный риск эндокардита.


Важнейшая задача врача-стоматолога - предотвратить развитие
бактериального эндокардита у пациентов из группы риска. Считается, что от
6 до 15% пациентов с эндокардитом заболевают именно после
стоматологического лечения.
Инфекционный эндокардит - это опасное для жизни заболевание. В
случае эндокардита, вызванного микроорганизмами полости рта, речь идёт
об инфицировании гемодинамически особо уязвимых эндокардиальных
структур путём транзиторной бактериемии. Серьезность этого заболевания
диктует необходимость использование профилактических мер у пациентов из
группы риска, чтобы не допустить бактериемии. Лучший метод
2

П родолж ение прилож ения 7

профилактики - это превентивная антибиотикотерапия. Для успешной


профилактики бактериального эндокардита стоматолог должен:
1) выявить пациентов группы риска
2) знать, какие вмешательства могут привести к бактериемии и требуют
профилактического приема антибиотиков
3) назначить подходящую схему приема антибиотиков
4) устранить все источники инфекции
При повышенном риске эндокардита перед исследованием пародонта
и проведением профессиональной гигиены необходимо проведение
соответствующей профилактики антибиотиками.
Патологические состояния, повышающие риск эндокардита:
1) Требуется профилактика эндокардита
1.1. Высокая степень риска эндокардита:
1.1.2. Искусственные клапаны сердца
1.1.3. Бактериальный эндокардит в анамнезе
1.1.4. Комплексный врожденный порок сердца среднего типа (транспозиция
крупных артерий, тетрада Фалло)
1.1.5. Аппарат искусственного кровообращения
1.2. Умеренная степень риска эндокардита:
1.2.1. Другие врожденные заболевания сердца
1.2.2. Приобретенная дисфункция клапанов (например, ревматическое
поражение)
1.2.3. Гипертрофическая кардиомиография
1.2.4. Пролапс митрального клапана с регургитацией клапанов
2). Не требуется профилактика эндокардита
2.1. Риск не выше, чем в популяции в целом:
2.1.1. Дефект межпредсердной перегородки
2.1.2. Состояние после успешного закрытия дефекта предсердной
перегородки (первичный тип) или дефекта межжелудочковой перегородки (6
месяцев) без остаточных явлений
2.1.3. Состояние после операции наложения коронарного шунта
2.1.4. Пролапс митрального клапана (MVP) без систолического шума
2.1.5. Физиологические, функциональные или безвредные сердечные шумы
2.1.6. Перенесённая болезнь Кавасаки без дисфункции клапанов
2.1.7. Перенесённая ревматическая лихорадка без дисфункции клапанов
2.1.8. Состояние после имплантации кардиостимулятора
2.2. При всех стоматологических мероприятиях, сопровождающихся
кровоточивостью, необходимо учитывать развитие бактериемии и проводить
превентивную антибиотикотерапия:
2.2.1. экстракция зуба
2.2.1. резекция верхушки корня
2.2.1.снятие швов
3

П родолж ение прилож ения 7

2.2.1.удаление зубного камня, профессиональная гигиена


2.2.1. интралигаментарная анестезия
2.2.1. зондирование пародонтальных карманов
2.2.1. кюретаж, полирование корней
2.2.1. установка имплантов, реплантация
2.2.1. введение под десну нити или ленты с антибиотиком
2.2.1. введение ретракционной нити при выраженной кровоточивости десны.
Если стоматолог не может определить, насколько необходима
антибактериальная профилактика, основываясь на данных анамнеза, нужно
проконсультироваться с кардиологом или терапевтом этого пациента.
Сроки посещений для профессиональной гигиены таким пациентам
следует планировать таким образом, чтобы назначать минимальные дозы
антибиотиков. Интервал между посещениями должен составляет 10-14 дней.
Схема приема антибиотиков для профилактики эндокардита:
1) Стандартная схема: Амоксициллин - 2,0 г за 1 ч до процедуры
2) Пациент не может принимать пероральные препараты: Амоксициллин -
2,0 г в/м или в/в за 30 мин. до процедуры
3) Аллергия на пенициллин: Клиндамицин - 600 мг за 1 ч до процедуры, или
цефалексин - 2,0 г за 1 ч до процедуры, или азитромицин- 500 мг за 1 ч до
процедуры
4) Аллергия на пенициллин и невозможность перорального приема:
Клиндамицин - 600 мг в/в за 30 мин. до процедуры, или цефазолин- 1,0 г в/м
или в/в за 30 мин. до процедуры.
Следует помнить, что цефалоспорины противопоказаны лицам с
гиперчувствительностью немедленного типа (крапивница,
ангионевротический отек, анафилаксия) к пенициллинам.
Непосредственно перед проведением стоматологических манипуляций
пациент осуществляет полоскание полости рта хлоргексидинглюконатом
(0,2%) или ему проводят аппликацию хлоргексидина на осушенную
слизистую оболочку.
Другие показания для профилактики антибиотиками:
1) Пациенты после трансплантации: получают иммуносупрессивные
лекарственные средства, напр, Cyclosporin (в частностив комбинации с
кортикостероидами), нуждаются в консультации лечащего врача-
специалиста по внутренним болезням, который должен предложить
соответствующий антибиотик
2) Профилактика антибиотиками согласно рекомендациям лечащего врача в
случае проведения диализа, гемофилии, нейтропении, лечения заболеваний
ревматической формы.
3) Спорным остаётся вопрос о том, проводить ли и каким образом
профилактику антибиотиками у пациентов с искусственными суставами.
Рекомендуют 2 г цефалолексина за 1 час до вмешательства и 1 г спустя
4

П родолж ение прилож ения 7

4 часа (эритромицин или клиндамицин у пациентов с аллергией на


беталактамовые антибиотики). В отличие от профилактики эндокардита,
пациентам с протезами суставов назначают цефалоспорины, чтобы
предотвратить повышение в крови уровня стафилококков. Следует
проконсультироваться с лечащим врачом.

Геморрагические диатезы, лечение антикоагулянтами


Лечение заболеваний пародонта у пациентов с врождённой гемофилией или
(чаще) при назначении антикоагулянтов (например, дериваты кумарина или
гепарин после инфаркта миокарда, апоплексии, для профилактики тромбоза)
проводят исключительно после консультации с лечащим врачом-терапевтом:
- угрожающие жизни вторичные кровотечения возможны при всех
стоматологических хирургических вмешательствах: экстракции зуба,
лоскутной операции, гингивэктомии, а также удалении зубного камня.
Приложение 8
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Острый язвенно­
некротический гингивит»
(пункт 4.5. раздела IV)

Алгоритм проведения местной анестезии

Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводится


анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая). В
большинстве случаев достаточно проведения только аппликационной
анестезии (полоскания, аппликации, орошения).
Для этого используются нестероидные противовоспалительные
препараты мефенаминовой кислоты и местноанестезирующие вещества.
Мазь «Мефенат» или 1% водный раствор мефенамината натрия наносят на
10-15 мин, обладает противовоспалительным и выраженным
обезболивающим действием. Обезболивающий эффект сохраняется в течение
2 часов, что позволяет безболезненно удалить зубные отложения,
некротический налет.
Эффективны также полоскания 2% раствором лидокаина (1 чайная
ложка, после полоскания выплевывать), 10% раствор тримекаина, 5% раствор
лидокаина в виде аппликаций, орошений из аэрозольной упаковки,
местноанестезирующие официнальные гели на основе бензокаина. При
выраженной болезненности в редких случаях прибегают к инъекционной
анестезии.
Приложение 9
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Острый язвенно­
некротический гингивит»
(пункт 4.5. раздела IV)

Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов

Этапы профессиональной гигиены:


1) обучение пациента индивидуальной гигиене рта;
2) скейлинг (удаление над- и поддесневых зубных отложений; полировка
поверхностей зубов, в том числе и поверхностей корней);
3) устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
4) аппликации реминерализирующих и фторидсодержащих средств (за
исключением районов с высоким содержанием фтора в питьевой воде);
5) мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических
заболеваний.
Процедура проводится в одно посещение. Если в результате
выраженной кровоточивости десны не удается выполнить тщательный
скейлинг в одно посещение, то процедуру проводят в 2-3 посещения с
интервалами в 4-5 дней. При удалении над- и поддесневых зубных
отложений (зубной камень, плотный и мягкий зубной начет) следует
соблюдать ряд условий:
1) удаление зубного камня проводить с аппликационным обезболиванием;
2) провести антисептическую обработку полости рта раствором антисептика
(0,06 % раствором хлоргексидина, 0,05 % раствором перманганата калия);
3) изолировать обрабатываемые зубы от слюны;
4) обратить внимание, что рука, удерживающая инструмент, должна быть
фиксирована на подбородке пациента или соседних зубах, терминальный
стержень инструмента располагается параллельно оси зуба, основные
движения - рычагообразные и соскабливающие - должны быть плавными, не
травмирующими.
В области металлокерамических, керамических, композитных
реставраций, имплантатов (при обработке последних используются
пластиковые инструменты) применяется ручной способ удаления зубных
отложений.
Ультразвуковые аппараты не следует использовать у пациентов с
респираторными, инфекционными заболеваниями, а также у больных с
кардиостимулятором.
Для удаления налета и полировки гладких поверхностей зубов
рекомендуется использовать резиновые колпачки, жевательных
поверхностей - вращающиеся щеточки, контактных поверхностей - флоссы и
абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с
2

П родолж ение прилож ения 9

крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. Фторсодержащие


полировочные пасты не рекомендуется использовать перед проведением
некоторых процедур (герметизации фиссур, отбеливания зубов). При
обработке поверхностей имплантатов следует использовать
мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки.
Необходимо устранять факторы, способствующие скоплению зубного
налета: удалять нависающие края пломб, проводить повторную полировку
пломб.
Периодичность проведения профессиональной гигиены рта и зубов
зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния
рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия
несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов).
Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены - 2
раза в год.
Приложение 10
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Острый язвенно­
некротический гингивит»
(пункт 4.5. раздела IV)
Алгоритм обучения гигиене полости рта
Первое посещение
Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический определяет
гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов
зубной щеткой и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или
другие демонстрационные средства.
Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых
жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В
таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.
Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует
располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от
десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные
поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными)
движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и
межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы
зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как
моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки
располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом
волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не
только зубы, но и десну.
Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при
сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен справа налево. Длительность
чистки составляет 3 минуты.
Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо
использовать зубные нити.
Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляется с учетом
стоматологического статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и
тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных
ортодонтических и ортопедических конструкций).
Следует учитывать, что имеются антибактериальные добавки как
вспомогательные факторы механического контроля зубной бляшки: зубные
пасты или гели; ополоскиватели.
Сложный состав зубных паст часто может обуславливаться
взаимодействием с антибактериальными добавками. В основном зубная
паста состоит из следущих ингредиентов:
1) Абразив: карбонат кальция, фосфат кальция, метафосфаты,
мелкозернистая кремниевая кислота, оксид алюминия, силикаты.
2

П родолж ение прилож ения 10

2) Суспензии: вода, глицерин, пропиленгликоль, сироп сорбита.


3) Загустители, стабилизирующие и вяжущие: гели, крахмал, альгинаты,
маслянистые вещества.
4) Детергенты (поверхностно активные вещества): лаурилсульфат натрия.
5) Ароматические вещества: эфирные масла (вещества, улучшающие
вкусовые качества, лёгкое многократное антибактериальное действие) как
ментол, масло мяты перечной.
6) Медикаментозные и химические добавки (фториды; антимикробно
действующие вещества: ионы металла, триклозан; энзимы:
амилоглюкоцидаза, глюкозооксидаза; противовоспалительные вещества;
вещества, ингибирующие отложение зубного камня: дифосфонаты,
пирофосфат, триклозан, десенсибилизирующие вещества (соли калия и
стронция, гидроксилапатит); витамин А.
7) Красители.
Приложение 11
к Унифицированному клиническому
протоколу стоматологической
терапевтической помощи взрослому
населению «Острый язвенно­
некротический гингивит»
(пункт 4.5. раздела IV)

Общие рекомендации по подбору средств гигиены


в зависимости от стоматологического статуса пациента

Контингент пациентов Рекомендуемые средства гигиены

Население районов с
содержанием фторида в Зубная щетка мягкая или средней жесткости,
питьевой воде менее 1 мг/л противокариозные зубные пасты — фторид- и
Наличие у пациента очагов кальцийсодержащие (соответственно возрасту), зубные
деминерализации эмали, нити (флоссы), фторидсодержащие ополаскиватели
гипоплазии
Население районов с
Зубная щетка мягкая или средней жесткости, зубные
содержанием фторида в
пасты не содержащие фторид, кальцийсодержащие;
питьевой воде более 1 мг/л.
зубные нити (флоссы), не пропитанные фторидами,
Наличие у пациента
ополаскиватели, не содержащие фторид
проявлений флюороза
Зубная щетка с мягкой щетиной, противовоспалительные
зубные пасты (с лекарственными травами,
Наличие у пациента антисептиками, солевыми добавками), зубные нити
воспалительных заболеваний (флоссы), ополаскиватели с противовоспалительными
пародонта (в период компонентами
обострения) Примечание: рекомендуемый курс использования
зубных паст и ополаскивателей с антисептиками —
7— 10 дней
Зубная щетка средней жесткости и
Наличие у пациента
лечебнопрофилактическая зубная паста (соответственно
зубочелюстных аномалии
возрасту), зубные нити (флоссы), зубные ершики,
(скученность, дистопия зубов)
ополаскиватели
2

П родолж ение прилож ения 11

Зубная щетка ортодонтическая средней жесткости,


противокариозные и противовоспалительные зубные
Наличие у пациента в полости пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые
рта брекет-систем щетки, зубные нити (флоссы), ополаскиватели с
противокариозными и противовоспалительными
компонентами, ирригаторы
Зубная щетка с различной высотой пучков щетины,
противокариозные и противовоспалительные зубные
пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые
Наличие у пациента щетки, зубные нити (флоссы), не содержащие спирта
ст