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S E R V I Ç O P Ú B L I C O F E D E R A L

U N I V E R S I D A D E F E D E R A L D E G O I Á S

PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO


FACULDADE DE ARTES VISUAIS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ARTE E CULTURA VISUAL

ANEXO I
ANO:
NÍVEL: MESTRADO ( ) DOUTORADO ( )
FICHA DE INSCRIÇÃO

INSCRIÇÃO Nº:
Data de Matrícula: _______/______/_______
Início das aulas: _______/______/_______
(campo a ser preenchido pela Coordenação)

FOTO

IDENTIFICAÇÃO

Nome Completo (sem abreviaturas)

Filiação:
Pai:
Mãe :
Sexo: Fem. ( ) Masc. ( )
Nascimento:
Data _______/_______________/_______
Cidade_________________________ Estado_________________________ País____________
(Se estrangeiro – data da chegada no Brasil) _______/______/_______
Passaporte:
Estado Civil:
solteiro ( ) casado ( ) separado ( ) viúvo ( ) desquitado ( ) divorciado ( )

DOCUMENTOS
CPF:

RG Nº: ________________________UF: ________Emissão: _______/______/_______

Título Eleitoral: ____________________________UF: ______Emissão: _______/______/_______


Zona: ________________________________________Seção: _______/______/_______
Programa de Pós-Graduação em Arte e Cultura Visual – Mestrado/Doutorado - FAV/UFG
Campus Samambaia -Caixa Postal 131 – CEP 74001-970 – Goiânia-GO – Brasil
Fone: 0 xx 62 521-1440; Fax: 0 xx 62 521-1361 – E-mail: culturavisual@fav.ufg.br
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Nº PIS/PASEP/NIT:
ENDEREÇO
Logradouro: ___________________________________________________________________
Bairro:- ____________________________________________________CEP: ______________
Cidade: _______________________________Estado: _________________________________
Telefone residencial: _________________________________
FAX:- ____________________________Telefone Celular:_____________________________
E-mail: _______________________________________________
Página www. __________________________________________

ATIVIDADE
Atividade Exercida pelo Aluno
___________________________________________________________________________________

Nome da Empresa ou Instituição da Atividade


_______________________________________________________________ UF: _______________

FORMAÇÃO ACADÊMICA
Graduação:
Nome do Curso: _______________________________________________________________
Instituição_____________________________________________________________________
Carga Horária: ______ Início: _______/______/_______ Término: _______/______/_______
Data de Conclusão: _______/______/_______ Data de Colação de Grau _______/______/_______
Outros:
Especialização ( ) Mestrado ( ) Mestrado Profissionalizante ( )
Doutorado ( ) Pós-Doutorado ( )
Nome do Curso: ________________________________________________________________
Instituição____________________________________________________________________
Carga Horária: ______ Início: _______/______/_______ Término: _______/______/_______

OUTRAS INFORMAÇÕES
PREENCHIMENTO NÃO OBRIGATÓRIO

Programa de Pós-Graduação em Arte e Cultura Visual – Mestrado/Doutorado - FAV/UFG


Campus Samambaia -Caixa Postal 131 – CEP 74001-970 – Goiânia-GO – Brasil
Fone: 0 xx 62 521-1440; Fax: 0 xx 62 521-1361 – E-mail: culturavisual@fav.ufg.br
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Experiência Profissional (últimos cinco anos, inclusive estágio)


Entidade____________________________________________________________________
Posição ocupada______________________________________________________________
Início:- _______/______/_______ Término:- _______/______/_______
Em andamento ( )

Entidade____________________________________________________________________
Posição ocupada:_____________________________________________________________
Início:- _______/______/_______ Término: _______/______/_______
Em andamento ( )

Entidade: ___________________________________________________________________
Posição ocupada: _____________________________________________________________
Início:_______/______/_______ Término: _______/______/_______
Em andamento ( )

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ARTE E CULTURA VISUAL -MESTRADO


Linha de Pesquisa:
____________________________________________________________________
Opção de Língua Estrangeira
Inglês ( ) Francês ( ) Espanhol ( )

DADOS PARA CANDIDATOS DE FORA DA REIGÃO CENTRO-OESTE SOLICITAR


REALIZAÇÃO DA 1ª ETAPA EM OUTRO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
RECONHECIDO PELA CAPES
Instituição/Universidade:
Programa de Pós-Graduação:
Conceito CAPES:
Coordenador do Programa de Pós-Graduação que aplicará a prova:
Nome:
Fones/fax:
E-mail:
Servidor responsável pela aplicação das provas:
Programa de Pós-Graduação em Arte e Cultura Visual – Mestrado/Doutorado - FAV/UFG
Campus Samambaia -Caixa Postal 131 – CEP 74001-970 – Goiânia-GO – Brasil
Fone: 0 xx 62 521-1440; Fax: 0 xx 62 521-1361 – E-mail: culturavisual@fav.ufg.br
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Nome:
Fones/fax:
e-mail:

*Apresentar no ato da inscrição carta de concordância do Coordenador do Programa de Pós-Graduação


que ministrará a prova manifestando o acordo em aplicar as provas da 1ª Etapa obedecendo aos
critérios e horários estipulados pelo Edital de Seleção PPGACV/FAV/UFG e orientações do PPGACV.

RECURSOS FINANCEIROS

Solicitará bolsa de estudo institucional, através do Programa de Pós-Graduação em Arte e Cultura


Visual - UFG? sim ( ) não ( )
Solicitará bolsa de estudo de outra agência? sim ( ) não ( )
Qual? ____________________________________________________________________
Receberá salário durante o curso? sim ( ) não ( )
Instituição/Empresa: ________________________________________________________

Recebeu Bolsa de Estudo em outro curso? sim ( ) não ( )


Instituição: _______________________________________________________________
Início: _______/______/_______ Término: _______/______/_______
Cidade: ______________________________________ Data: _______/______/_______

Assinatura: _______________________________________________________________

Programa de Pós-Graduação em Arte e Cultura Visual – Mestrado/Doutorado - FAV/UFG


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