Вы находитесь на странице: 1из 29

АЗБУКА ИСКУССТВЕННОЙ

ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
Методические указания для врачей-интернов
детских анестезиологов
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Харьковский национальный медицинский университет

АЗБУКА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ


ЛЕГКИХ

Методические указания для врачей-интернов


детских анестезиологов

Утверждено
ученым советом Х Н М У
Протокол №5 от 22.05.2014.

Харьков
ХНМУ
2014

57
Желаем вам удачи! Надеемся, что нижеприведенные выска­ Содержание.
зывания великих людей помогут вам перенести тяготы ин­ Словарь специальных терминов и сокращений 6
тенсивной жизни в интенсивной терапии. Список режимов ИВЛ 8
Споткнувшись, можно избежать падения. - Английская послови­ Краткий экскурс в историю ИВЛ 11
Что такое респираторная поддержка,ИВЛ? 14
ца
Что такое дыхательная функция легких? 15
Любой может совершить ошибку. Дурак же настойчиво ее по­
Что такое легочная вентиляция? 15
вторяет. - Комплаенс 16
Робертин Мэйнард Сурфактант 17
Каждый художник вначале был дилетантом. - Ралф Уолдо Сопротивление дыхательных путей 17
Эмерсон Какие основные дыхательные объемы? 17
Никто не спорит так долго, как два человека, не знающих, о чем Дыхательный объем 18
Минутный объем 18
они спорят.- О.А.Баттиста
Функционирующая остаточная емкость 18
Часто бывает трудно угадать - удача к вам стучится в дверь, или
Анатомически мертвое пространство 19
беда. - Что такое искусственные дыхательные пути? 19
Фредерик Филлипс Воздуховоды 19
Познайте самого себя. И если ваша собака обожает вас, не счи­ Лицевая маска 21
тайте это свидетельством собственной неотразимости. - Энн Ларингиальная маска 22
Лендерс Пищеводно-трахиальная комбинированная трубка 23
Эндотрахеальная трубка 24
Делайте всегда все с максимальной отдачей, и вам никогда не
Коникотомия 26
придется перебирать в памяти собственные просчеты. — Томми
Трахеостомия 27
Джон и Дэн Валенти Что нужно знать о респираторвх? 28
Семь раз упади, восемь - поднимись. - Японская пословица Источники медицинских газов 28
Признак настоящего профессионала - умение дать больше, чем Из чего состоит аппарат ИВЛ? 28
получаешь. - Роберт Кирби Центр управления 29
Лучше дважды переспросить, чем один раз заблудиться. - Дат­ Смеситель газов 30
Дыхательный контур 31
ская пословица
Клапаны вдоха и выдоха 32
Никто и никогда не просил разрешения на успех. - Дейв делъ
Датчики потока и контроля давления 32
Дотто Основные параметры ИВЛ 33
Все чудо в том, что чем больше делишься, тем больше имеешь. - Пиковое давление 34
Леонард Нимой Положительное давление в конце выдоха 34
Кто не познал невзгод, не знает своей силы. - Бен Джонсон Время вдоха 35
Давление плато 36
Если фортуна не стучится к вам, сделайте дверь. — Милтон Берл
Что такое режим ИВЛ? 37
Какие бывают режимы ИВЛ? 38

55 4
Для заметок СЛОВАРЬ СПЕЦИАЛЬНЫХ Т Е Р М И Н О В И СОКРАЩЕ­
НИЙ, И С П О Л Ь З У Е М Ы Х В РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ

АМП - анатомическое мертвое пространство


ВВЛ - вспомогательная вентиляция легких
ВЧ ИВЛ - высокочастотная вентиляция легких
ДО ( Tidal volume, Vt) - дыхательный объем
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
Комплаенс (Compliance Cdyn, Cst) - мера растяжимости легоч­
ной ткани
М О Д - минутный объем дыхания
ПТКТ - пищеводно-трахеальная комбинированная трубка
Сопротивление дыхательных путей (resisance)
Триггер (trigger)- устройство, позволяющее улавливать попыт­
ки спонтанного дыхания пациента
ФОЕ — функционирующая остаточная емкость
Ц Н С - центральная нервная система
ЧД (Frequency) - частота дыхания
Эластичность - свойство легких восстанавливать свою форму и
объем
F I O 2 - процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси
Flow insp — поток, который задается на вдохе
Flow ехр — поток, который задается на выдохе
1:Е - соотношение времени вдоха и выдоха
Соотношение Flow insp/ Flow ехр= 1:2(3)
HFPPV (High frequency positive-pressure ventilation) - высокоча­
стотная вентиляция с постоянным положительным давлением.
HFJV (High frequency jet ventilation) - высокочастотная струйная
вентиляция, нередко именуемая инжекционной.
HFO (High frequency oscillation) - осцилляционная вентиляция.
Наиболее часто используется в педиатрической практике, осо­
бенно у новорожденных

53 6
инфильтрация должна быть меньше) - настройка MAP, если Список режимов ИВЛ
расширение легких не оптимально.
APRV (Airway Pressure Release Ventilation) - режим вентиляции
КАКИЕ О С Л О Ж Н Е Н И Я ИВЛ? с освобождением давления в дыхательных путях
• Неадекватное увлажнение дыхательной смеси APV (Adaptive Pressure Ventilation) - режим адаптивной венти­
• Токсические эффекты кислорода ляции по давлению (аналог Volume Support)
• Intrinsic или auto-PEEP часть дыхательной смеси задер­ ASB (Assisted Spontaneous Breathing) - режим поддержки само­
живается в дыхательных путях и приводит к повышению стоятельного дыхания (аналог Pressure Support)
давления в альвеолах и их перерастяжению. Возникает, Assist Control - алгоритм контролируемой поддержки
когда настройки аппарата ИВЛ (частота дыханий, объём и
ASV (Adaptive Support Ventilation) - режим адаптивной поддер­
длительность вдоха) не соответствуют возможностям паци­
живающей вентиляции
ента, что в свою очередь может привести к баротравме, во-
люмотравме, гипотензии, десинхронизации дыхания пациен­ АТС (Automated Tube Compensation) - режим автоматической
та с аппаратным дыханием. Может мониторироваться только компенсации сопротивления трубки (электронная экстубация)
на аппаратах с графическими мониторами, когда петля на AutoFlow - аутопоток (аналог PRVC)
выдохе не доходит до заданного ПДКВ. BiLevel - режим двухуровневой вентиляции (аналог BIPAP)
• Вентилятор-индуцированные повреждения легких: BiPAP (Bilcvel Positive Airway Pressure) - режим самостоятель­
Баротравма - разрыв альвеол с п о с л е д у ю щ и м попаданием воз­ ного дыхания на двух уровнях давления в дыхательных путях
духа в плевральнуюполость (пневмоторакс) или распростране­ (не путать с BIPAP!)
нием его вдоль сосудистого пучка средостения (пневмомедиа-
BIP АР (Biphasic Positive Airway Pressure) - режим двухфазного
стинум). Факторами риска являются высокий дыхательный объ­
положительного давления в дыхательных путях
ем, высокое пиковое давление и давление плато.
BiVent - режим двойной вентиляции (аналог BIPAP)
Волюмотравма - гетерогенное поражение легких, при котором
CMV (Control Mandatory Ventilation) =VC-CMV=IPPV=VCV -
аномально уплотненные участки рассеяны среди неизмененной
ткани легких. При ИВЛ положительное давление имеет тенден­ режим контролируемой обязательной вентиляции
цию к распространению по пути наименьшего сопротивления CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - режим постоянно­
нормальной или относительно нормальной альвеолы, что при го положительного давления в дыхательных путях
высоком дыхательном объёме может привести к ее перерастя­ nCPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - режим вспомога­
жению.
тельной вентиляции, проводимый аппаратами неиивазивной
Биотравма - перерастяжение альвеол - запускает воспалитель­ вентиляции легких с помощью специальных назальных канюль.
ный процесс, который усиливает дальнейшее повреждение лег­ DuoPAP - режим двойного положительного давления в дыха­
ких, что вызывает дополнительное поражение ранее интактных
тельных путях (аналог BIPAP)
альвеол. Увеличение местного воспаления снижает шансы паци­
Flow Assist - поддержка потоком (вариант режима PAV)
ента с ОРДС на выздоровление. Местный воспалительный про­
цесс может усиливать системный воспалительный процесс. IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) - алгоритм перемежаю­
щейся обязательной вентиляции
• Вентилятор-ассоциированная пневмония.

51 8
струи, проходящей через узкий просвет сопла, вокруг не­ TGI (Trachea Gas Insufflations) - режим вдуваний в трахею
го создается отрицательное давление, которое обуслов­ VAPS (Volume Assured Pressure Support) - режим гарантирован­
ливает эффект Вентури (инжекцию), что приводит к ного объема при поддержке давлением
смешиванию объема нагнетаемого через сопло газа с не­
VPS (Variable Pressure Support) - режим вентиляции изменяю­
которым объемом атмосферного воздуха. Кинетическая
щейся поддержки давлением (аналог Volume Support)
энергия газовой струи передается газу верхних дыха­
тельных путей и распространяется далее в каудальном Volume Assist - поддержка объемом (вариант режима PAV)
направлении до бронхов 10-11 порядка. Высокая ско­ Volume Control - режим вентиляции, контролируемой но объе­
рость струи создает турбулентный поток, что суще­ му
ственно увеличивает диффузию. VV+ - режим усовершенствованной объемной вентиляции (ана­
Таким образом, HFJV является открытой системой вен­
лог PRVC)
тиляции, но, в зависимости от частоты дыхания, позво­
ляет создавать, конечно-экспираторное давление (auto
PEEP) порядка 2,5-3,5 см вод.ст..
Достоинством этого способа вентиляции является воз­
можности широко варьировать частотами и получать бо­
лее низкие, чем при HFPPV, величины давления в дыха­
тельных путях. Недостаток его состоит в невозможности
из-за инжекции контролировать объем минутной венти­
ляции и состав газовой смеси.
3.HFO (High frequency oscillation) - осцилляционная вентиля­
ция. Наиболее часто используется в педиатрической практике,
особенно у новорожденных.
Этот метод ВЧ ИВЛ существенно отличается от преды­
дущих тем, что при нем один и тот же объем газа пере­
мещается (колеблется) в верхних дыхательных путях, со­
здавая в них вибрацию всего газового столба. Большин­
ство систем позволяет получить частоту вентиляции от
900 до 3000 циклов в минуту.
• Достоинством этого метода ВЧ ИВЛ является возмож­
ность при крайне малых дыхательных объемах (высокая
частота) получать минимальные величины давления в
дыхательных путях, что может позитивно влиять на кро­
воток в легких.
Недостаток состоит в том, что в силу крайне низких ды­
хательных объемов (15-50 мл) и очень большой разницы
между ними и объемом анатомического "мертвого" про-

49 10
Что такое высокочастотная вентиляция легких (ВЧЛ)? дыхательной недостаточности, которую сегодня мы бы назвали
Методика вентиляции, использующая высокую частоту дыхания респираторным дистресс синдромом и лечили бы главным обра­
5- 50 Гц (т.е. 300-3000 в мин.) с низким дыхательным объемом, зом с помощью ИВЛ. В 1827 г. Джеймс Лерой д'Этиоль пред­
примерно соответствующим объему мертвого пространства. ложил специальный изогнутый двойной шпатель для интубации
В клинической практике ВЧ ИВЛ начала применятся в основном трахеи под визуальным контролем. Уже в то время Чарльз Кайт
при бронхоскопии (исследовании бронхов) и ларингоскопии предложил защитный прием в виде прижатия гортани к позво­
(исследовании гортани). Широкое применение ВЧ ИВЛ нашла в ночнику с целью сдавления фарингеального конца пищевода и
реанимационной практике и при интенсивной терапии дыха­ предотвращения попадания вдуваемого воздуха в желудок.
тельной недостаточности. Основанием для ее использования у Впервые наркоз парами эфира через вставленную в трахею
этого контингента больных послужили случаи, в которых тради­ трубку при спонтанном дыхании выполнил в эксперименте на
ционная вентиляция не обеспечивала удовлетворительный газо­ собаке в 1847 г Николай Иванович Пирогов. В 1852 г. эндо-
вый состав артериальной крови. Наибольшее распространение трахеальный наркоз в клинике применил первый профессио­
высокочастотная вентиляция получила в детской практике, осо­ нальный анестезиолог Джон Сноу у мальчика 4 лет, у которого
бенно при реанимации новорожденных (респираторном дис­ предполагалось извлечь из трахеи пуговицу. Немецкий хирург
тресс-синдроме, болезни гиалиновых мембран, интерстициаль- Фридрих Тренделенбург начал применял эндотрахеальный
ной эмфиземе, ВЧ И В Л является хорошей альтернативой любым наркоз с 1869 г. при операциях в полости рта и носоглотки. Он
вариантам традиционной вентиляции). использовал укутанную марлей трубку, которая послужила про­
Основные преимущества ВЧ ИВЛ перед традиционной вен­ образом современной трубки с манжеткой. А в 1871 г. Тренде­
тиляцией: ленбург создал специальную резиновую трубку с раздувной
муфтой на конце. 23 апреля 1895 г. Альфредом Кирстейном
при высокочастотной вентиляции имеют место более
была выполнена первая интубация трахеи под ларингоскопиче­
низкие, чем при традиционных методах, транспульмо-
ским контролем с электрическим освещением, в 1897 г. вышла
нальное (внутрилегочное) давление и давление в дыха­
его книга «АтоБсору», где была описана техника интубации
тельных путях, сохраняется отрицательное давление в
трахеи. Пионером применения И В Л во время анестезии стал Ру­
плевральных полостях в фазу инспирации (вдоха) так же,
дольф Матас. Его серьезным вкладом в анестезиологию яви­
как и при спонтанной вентиляции;
лось настойчивое содействие внедрению интраоперационной
в отличие от традиционной ИВЛ, при высокочастотной искусственной вентиляции легких и обязательной интубации
вентиляции не отмечается депрессии гемодинамики и ак­ трахеи в торакальной хирургии. В мае 1898 г. в своем широко
тивации антидиуретического гормона, что рассматрива­ известном докладе медицинскому обществу штата Луизиана
ется как следствие снижения стрессорных реакций; Матас привел обзор литературы, на основании которого сделал
• при высокочастотной вентиляции отмечается лучшее, вывод: «Процедурами, которые гарантируют наибольший эф­
чем при традиционных методах ИВЛ внутрилегочное фект в предупреждении спадения легкого во время операций на
распределение газов и меньшее внутрилегочное шунти­ грудной клетке, являются искусственное раздувание легкого и
рование крови; ритмичное проведение искусственного дыхания с помощью
трубки в голосовой щели, напрямую соединенной с воздуходув­
при частотах близких к 100 циклам в минуту подавляется
ными мехами». В 1904 году молодой ученый и хирург Эрнст
спонтанное дыхание при нормальных величинах напря­
Фердинанд Сауэрбург из клиники Микулича в Бреслау получил
жения углекислоты в артериальной крови, в связи, с чем
всемирную известность, начав производить торакальные опера-

47 12
П о с т о я н н о е п о л о ж и т е л ь н о е д а в л е н и е в д ы х а т е л ь н ы х путях - ропроцессорной технологии. Микропроцессорные респираторы,
Continuous Positive Airway Pressure (СРАР)Это режим спонтан­ как правило, снабжены сенсорами для мониторинга дыхания,
ной вентиляции, при котором респиратор поддерживает посто­ потока, давления, объёма и производных параметров механики
янное положительное давление в дыхательных путях. Собствен­ дыхания. Появление качественно новой аппаратуры, построен­
но, опция поддержания постоянного положительного давления в ной на принципах цифрового адаптивного управления, сделало
дыхательных путях очень распространена и может быть исполь­ возможным подлинное сотрудничество между аппаратом и
зована при любом принудительном, принудительно- больным, когда аппарат лишь берет на себя - строго в необходи­
вспомогательном или вспомогательном режиме. Ее самый рас­ мой мере, механическую работу дыхания, оставляя пациенту
пространенный синоним - положительное давление в конце вы­ функцию текущего управления - в той мере, в какой больной
доха - Positive end-expiratory pressure (PEEP). Если же пациент способен ее выполнять.
дышит полностью сам, то с помощью CPAP компенсируется со­ В настоящее время, учитывая современные возможности
противление шлангов респиратора, пациенту подается согретый дыхательной аппаратуры, разработана и утверждена междуна­
и увлажненный воздух с повышенным содержанием кислорода, родной ассоциацией анестезиологов стратегия сохранения лег­
а также поддерживаются альвеолы в расправленном состоянии; ких (LUNG PROTECTIVE STRATEGY):
таким образом, этот режим широко используется при отлучении • ДО 6 ml/kg, Pplat <30 mbar, Pin <35-40 mbar
от респиратора. В настройках режима врачом задается уровень • P a 0 2 55-80 mm Hg, S p 0 2 88-95%
положительного давления. • Допускается пермиссивная гиперкапния до уровня PH - 7,2-7,3
• F i O 2 < 6 0 % (либо на минимально возможном уровне, необходи­
Ч т о т а к о е п С Р А Р ? — принятый метод оказания неинвазивной
мом для поддержания описанных выше показателей оксигена-
респираторной поддержки спонтанно дышащему новорожден­
ции)
ному с помощью носовой маски и носовых трубок (рис.21). Мо­
• Адекватный уровень PEEP
жет быть как самостоятельным вспомогательным режимом на
аппарате ИВЛ, но чаще для проведения данного метода респира­ Что такое респираторная поддержка? Это полное или частич­
торной поддержки используются специальные аппараты. ное протезирование функции внешнего дыхания

Что такое ИВЛ? Это - обеспечение газообмена между окружа­


ющим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и
альвеолярным пространством легких искусственным способом.
Абсолютным показанием к ИВЛ является дыхательная недо­
статочность с неэффективным газообменом.

Что такое вспомогательная вентиляция легких? Это поддер­


жание заданного минутного объёма вентиляции при сохранен­
ном дыхании больного, основной задачей которой является под­
вдох" ~ВЬ!ДОК
9) Принцип Б*р*уля«< с| Эфф**т Коамда держание адекватного газообмена в легких, уменьшение работы
8tC»*?yie**<* П У Л Ы ! гютожои
дыхания, а также облегчение перехода больного от ИВЛ к само­
Рисунок 20
стоятельному дыханию.
Положительное давление на выдохе создается за счет постоян­
ного потока газа, что обеспечивает стабильную подачу давления Каковы цели ИВЛ?
CPAP на протяжении всего респираторного цикла. • Восстановление нарушенного газообмена

45 14
Врач задает инспираторное давление, частоту принудительных фузией, обусловленной наличием градиента парциального дав­
вдохов, соотношение вдоха и выдоха, параметры триггера, при ления газов по обе стороны альвеоло-капиллярной мембраны
необходимости устанавливает давление или объем поддержки
(рис 1).
(режим в этом случае будет иметь аббревиатуру "Р-БІМУ+РБ"
или "Р-ЗІМУ+УБ"). Пациент получает заданное число вдохов с (Л мі! ям
Г А З О О Б М Е Н В ЛЕГКИХ И ТКАНЯХ
контролем по давлению и при этом может дышать самостоя­
тельно с поддержкой или без нее по тому же принципу, что опи­
сано ранее.
РС-ЇІМУ+РЗУ
Р ' принудительным вдох синхронизированным вдох

»•» У ff і

tu ÜU 1—1
V

Рисунок 1
Рисунок 19 Какие факторы, влияющи на легочную вентиляцию?
В отсутствии самостоятельных вдохов пациента, режимы SIMV 1. Комплаенс
и P-SIMV превращаются соответственно в принудительную вен­ 2. Поверхностное натяжение альвеолярной жидкости -
тиляцию с контролем по объему и принудительную вентиляцию сурфактант
с контролем по давлению, что и делает этот режим универсаль­ 3. Эластичность
ным. 4. Сопротивление дыхательных путей.
Вспомогательные режимы Комплаенс - мера растяжимости дыхательной системы. Зависит
К вспомогательным режимам относятся: данная величина от возраста больного, функционального состо­
• Поддержка давлением яния легких, состояния грудной стенки и диафрагмы, положения
• Поддержка объемом тела, степени мышечной релаксации.
• Постоянное положительное давление в дыхательных путях
• Компенсация сопротивления эндотрахеаль- Таблица 1. Нормальные значения комплаенса.
ной/трахеостомической трубки
Взрослые 50-200 мл/мбар

При использовании вспомогательных режимов очень полезна Дети Змес-1 год 3-20 мл/мбар
опция "Вентиляция апноэ" (Apnoe Ventilation) которая заключа- Дети 1-10 лет 20-50 мл/мбар

43 16
спиратор подает поток в легкие пациента до достижения инспи- воды в дыхательном контуре, качество экспираторного
раторного давления и переключается на выдох. Выдох происхо­ клапана).
дит пассивно. Какие основные легочные объемы?
PC-CMV
ASSISI- P C - C M V Дыхательный объем - это объем газа, который вдыхается или
выдыхается при каждом дыхательном цикле.

Таблица 2. Нормальные величины дыхательного объема.

Flow Возраст Дыхательный объем (мл)


Новорожденный 15-20
1-12 мес 30-70
1-3 года 70-115
4-6 лет 120-160
10-12 лет 230-260
13-15 лет 280-375

Рисунок 17 Формула расчета дыхательного объема (ДО):


Принудительно-вспомогательные режимы
ДО = 5-7 мл/кг
По сути дела, эта группа режимов ИВЛ представлена одним ре­
Минутный объем дыхания (МОД) — это общее количество
жимом - SIMV (Synchronized Intermittent Mandatoiy Ventilation -
воздуха, которое проходит через легкие за 1 мин.
синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиля­
ция) и его вариантами. М О Д = Ч Д х ДО
Принцип режима состоит в следующем - врач задает необходи­
Функционирующая остаточная емкость (ФОЕ) - это объ­
мое число принудительных вдохов и параметры для них, но па­
ем легких в конце спокойного выдоха (отражает уровень
циенту позволяется при этом дышать самостоятельно, причем
диффузии газов во время выдоха).
число самостоятельных вдохов будет включено в число задан­
ных. Кроме того, слово "синхронизированная" означает, что Таблица 3. Нормальные значения ФОЕ.
принудительные вдохи будут включаться в ответ на дыхатель­
Возраст Ф О Е (мл)
ную попытку пациента. Если же пациент не будет дышать со­
всем, то респиратор будет исправно давать ему заданные прину­ Новорожденный 75
дительные вдохи. 1 год 263
В тех случаях, когда синхронизация с вдохами пациента отсут­
Згода 535
ствует, режим носит название "IMV" (Intermittent Mandatory
Ventilation). 5 лет 550
Как правило, для поддержки самостоятельных вдохов пациента 8 лет 850
используется режим поддержки давлением (чаще) - PSV 12 лет 1370
14лет 1600
41 18
MRV (Mandatory Rate Ventilation) - вентиляция с заданной ча­ рот (реже через нос) больного, и обеспечивающие пассаж воз­
стотой (аналог Volume Support) душной смеси между корнем языка и задней стенки глотки. Рас­
стояние между кончиком носа и мочкой уха примерно соответ­
2. Принудительно-вспомогательные: ствует длине необходимого ротоглоточного воздуховода.
Чрезвычайно важно правильное положение ротоглоточного
PSV (Pressure Support Ventilation) - режим вентиляции с
(А) и носоглоточного (Б) воздуховодов!
поддержкой давлением (аналог Pressure Support)
SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) -
алгоритм синхронизированной перемежающейся обяза­
тельной вентиляции
Pressure Augmentation - режим с наращиванием давления
(аналог VAPS)
SIPPV(Synchronized Intermittent Positive Pressure
Ventilation) - синхронизированная искусственная венти­
ляция легких с перемежающимся положительным давле­
нием (контролируемая поддержка)
PSVG (Pressure Support Volume Garantee) — режим венти­
ляции изменяющейся поддержки давлением с гарантиро­
ванным дыхательным объемом (аналог Volume Support)
PRVC (Pressure Regulated Volume Control) - режим кон­
тролируемого объема, регулируемого давлением
Рисунок 3
PAV (Proportional Assist Ventilation) - режим пропорцио­
А - положение ротоглоточного воздуховода
нальной вспомогательной вентиляции Б - положение носоглоточного воздуховода
PPS (Proportional Pressure Support) - режим пропорцио­
нальной поддержки давлением (аналог PAV) Методика установки воздуховода.
1. Возьмите смазанный воздуховод, захватив его рукой в месте
3. Вспомогательные: расположения встроенного защитного приспособления от по­
BiLevel - режим двухуровневой вентиляции (аналог вреждения при укусах. Расположите устройство таким образом,
BIP АР) чтобы выходное отверстие манжеты было направлено в сторону
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) - режим самос­ подбородка пациента.
тоятельного дыхания на двух уровнях давления в дыха­ 2. Пациент должен находиться в положении с откинутой назад
тельных путях (не путать с BIPAP!) головой и шеей, разогнутой в атланто-окципитальном сочлене­
BIP АР (Biphasic Positive Airway Pressure) - режим двух­ нии кзади. Следует осторожно отжать книзу подбородок перед
фазного положительного давления в дыхательных путях дальнейшим введением воздуховода.
BiVent - режим двойной вентиляции (аналог BIP АР) 3. Введите передний мягкий конец воздуховода в полость рта
СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) - режим по­ пациента в направлении твердого неба.
стоянного положительного давления в дыхательных пу­ 4. Продвигайте устройство по твердому небу вниз и назад с по­
тях стоянным, но небольшим усилием, пока не почувствуете отчет­
ливое препятствие.

39 20
ЧТО ТАКОЕ Р Е Ж И М ИВЛ? Это алгоритм управления пото­ При затруднении выведения нижней челюсти для правильного
ком в дыхательном контуре. удержания маски используют две руки, дыхание мешком произ­
водит ассистент.
Основные принципы формирования искусственного вдоха:
1) С контролем по объему: респиратор подает поток в легкие Ларингеальные маски обеспечивают поступление дыхатель­
пациента и переключается на выдох при достижении задан­ ной смеси из дыхательного контура непосредственно в трахею,
ного врачом объема вдоха (дыхательного объема). не заходя в голосовую щель

Преимущества: Недостатки: 1 ІП1ІП ГППГ ГГ1ГТГ і ж

Поддержание по­ Потенциальный риск віч ВЮск

стоянного дыха­ высоких цифр пико­


тельного объема вого давления и
Точный контроль острого повреждения
Р С 0 2 артериальной легких
крови Невозможность ком­
пенсации утечки

2) С контролем по давлению: респиратор подает поток в лег­


кие пациента и переключается на выдох при достижении
Рисунок 6
заданного врачом давления (инспираторного давления).
Преимущества: Недостатки:
Уменьшение пико­ Гиповентиляция при Таблица 5. Подбор размера ларингеальной маски.
вого давления и изменении комплаенса
риска и сопротивляемости Размер Категория больных Масса тела Объем манжеты
баротравмы маски
Улучшенный газо­ 1 Грудной ребенок <6,5 кг 2-4 мл
обмен и более го­ 2 Ребенок 6,5 - 20 кг до 10 мл
могенная вентиля­
2,5 Ребенок 20 - 30 кг до 15 мл
ция благодаря убы­
вающему потоку 3 Взрослый 3 0 - 7 0 кг до 20 мл
Компенсация утеч­ 4 Взрослый >70 кг до 30 мл
ки
Методика постановки ларингеальной маски.
1. Держите ларингеальную маску за конец для фиксации
так, чтобы дистальная часть была направлена вниз.
2. Приоткройте пациенту рот. Кончик лепестка маски дол­
жен упираться в твердое небо.
3. Проверните устройство внутрь круговым движением,
нажимая на твердое и мягкое небо. Продолжайте про

37 22
P E E P (ПДКВ - п о л о ж и т е л ь н о е д а в л е н и е к о н ц а выдоха) ис­ Методика применения П Т К Т :
пользуется для предупреждения экспираторного закрытия ды­ Применение ПТКТ возможно у пациентов с ростом выше
хательных путей. 125 см.
1. ПТКТ вводится в рот и продвигается вперед вслепую без
Преимущества использования PEEP являются:
использования ларингоскопа до тех пор, пока зубы не
• происходит раскрытие спавшихся или нестабильных
окажутся между двумя черными кольцами, нанесенными
альвеол;
по окружности трубки.
увеличивается площадь газообмена;
2. Проксимальная манжета раздувается в области глотки с
улучшается вентиляционно-перфузионное соотношение
помощью большого шприца через голубой контрольный
и уменьшается внутрилегочное шунтирование;
баллон (объемом 80 или 100 мл в соответствии с разме­
улучшается легочный комплаенс.
ром ПТКТ). Это препятствует утечке дыхательного объ­
Так как при использовании PEEP объем легких в конце выдоха ема через рот и нос в процессе ИВЛ. Для лучшей герме­
увеличивается, следовательно, уже частично раздутые легкие тизации иногда приходится раздувать проксимальную
требуют меньшего объема и энергии для полного раздутия в фа­ манжету до 120-140 мл. По данным Frass М. и соавт., при
зе вдоха. таком перераздувании маловероятна опасность обструк­
ции дыхательных путей, так как манжета чаше сдвигает­
Настройка PEEP
ся в ротовую полость, а не к надгортаннику.
PEEP достигается путем поддержания потока с положительным
давлением в конце выдоха. РЕЕР/СРАР ( физиол. 3-4см.вод.ст). 3. Дистальная манжета раздувается с помощью малого
Основным методом оптимизации PEEP является индивидуаль­ шприца через белый контрольный баллон (объемом 12
ный подбор в зависимости от уровня РаОг, РаСОг и комплаенса или 15 мл в соответствии с размером ПТКТ).
легких. Целесообразно пошаговое увеличение PEEP на 2 mbar, Наиболее часто ПТКТ попадает в пищевод. В этом случае ди­
пока не будет очевидна положительная динамика показателей стальная манжета обтурирует просвет пищевода, препятствуя
оксигенации и комплаенса. регургитации желудочного содержимого. Дыхательная смесь
Увеличение PEEP обычно начинают, когда РаОг 60 мм рт. ст. не при пищеводном положении трубки через боковые отверстия
может быть достигнуто при использовании Fi02 менее 60%. "голубого" канала попадает в гортань и трахею. "Прозрачный"
При длительном использовании высоких цифр ПДКВ могут раз­ канал ПТКТ может использоваться для декомпрессии желудка с
виться побочные эффекты: помощью придаваемого катетера.
• уменьшается венозный возврат к сердцу;
Эндотрахеальные трубки С помощью эндотрахеальной трубки
снижается ударный объем правого и левого желудочков;
вдыхаемую смесь можно подавать непосредственно в трахею.
снижается сердечный выброс;
Эндотрахеальные трубки бывают различные по размеру (опре­
снижается артериальное давление.
деляется внутренним диаметром трубки), с раздувной манжетой
Кардиодепрессивное действие PEEP часто удается минимизиро­
или без нее, армированные, одно- или двухпросветные, opa- и
вать путем адекватного использования волемической или ино-
назотрахеальные.
тропной поддержки.
Уменьшение PEEP следует начинать только, когда у пациента
наблюдаются адекватные показатели оксигенации при FiOi 4 0 %
и меньше

35 24
Помимо этого благодаря информации, которую получает респи­ В О З Ь М И Т Е Л А Р И Н Г О С К О П В Л Е В У Ю РУКУ!
ратор от датчиков потока и давления, аппарат осуществляет
процесс отклика на дыхательную попытку больного. Этот от­ 1. Введите ларингоскоп с правой стороны рта, подвинув язык
клик называется триггированием, а устройство, которое обес­ влево.
печивает отклик, - триггером. Существует два типа триггера - 2. Продвиньте клинок на несколько миллиметров ниже
по потоку и давлению. Триггер по потоку реагирует на измене­ надгортанника.
ния потока воздуха в дыхательном контуре, триггер по давле­ 3. Конец изогнутого клинка вводится в волекулу (ямку,
нию - на изменения давления в дыхательных путях при попытке находящуюся на передней поверхности надгортанника),
больного совершить вдох. Триггер по потоку чувствительнее, концом прямого клинка необходимо слегка приподнять
чем по давлению. Для нормального функционирования триггера надгортанник.
необходимо проводить его калибровку как перед началом рабо­ 4. Для улучшения визуализации голосовых связок помощник
ты аппарата, так и в процессе использования аппарата. Калиб­ может слегка надавить на щитовидный хрящ.
ровка у всех современных аппаратов проводится автоматически 5. Введите эндотрахеальную трубку вдоль правой стороны
с помощью запуска специальной программы. рта и вниз через голосовую щель. Во избежание интуба­
ОСНОВНЫМИ ПАРАМЕТРАМИ ИСКУССТВЕННОЙ ции правого главного бронха трубку нужно вводить в тра­
В Е Н Т И Л Я Ц И И ЛЕГКИХ ЯВЛЯЮТСЯ: минутный объем хею только на глубину 2-2,5 см.
вентиляции, дыхательный объем, частота дыхания и про­ 6. Проверьте правильность положения трубки: присоедините
центное содержание кислорода во вдыхаемой смеси. к эндотрахеальной трубке мешок и попросите помощника
МОД (минутный объем дыхания) должен поддерживаться на провести ручную вентиляцию. Путем аускультации опре­
определенном уровне. Рассчитывается и достигается в зависи­ делите симметричность проведения дыхания с обеих сто­
мости от типа аппарата, которым вентилируется больной. рон грудной клетки. С целью исключения случайной ин­
Так, в прессоциклических аппаратах МОД достигается путем ре­ тубации пищевода - выполните аускультацию желудка.
гуляции давления на вдохе и рассчитывается по формуле: 7. Тщательно зафиксируйте трубку.
8. Для контроля положения эндотрахеальной трубки сделайте
МОД= ЧДх давление на вдохе.
рентгенограмму грудной клетки.
А в волюмоциклических аппаратах регулируется объемом и рас­
Осложнения интубации трахеи обусловлены:
считывается по формуле: Механическим повреждением зубов и слизистой оболоч­
МОД= ЧДх ДО. ки полости рта, верхних дыхательных путей
Частота дыхания выставляется на всех аппаратах вручную, на Неправильным положением эндотрахеальной трубки.
начальных этапах ИВЛ согласно возрастным нормам. В экстремальных условиях возможно проведение интубации по
Таблица 7. Нормальные значения ЧД. пальцу, который, приподымая надгортанник, позволяет ввести
трубку в голосовую щель. К искусственный дыхательным пу­
Возраст Частота дыхания тям также относятся трубки, введенные в трахею путем ко-
Новорожденный 56 никотомии (перфорации щитоперстневидной мембраны) и тра­
1 год 34 хеотомии.
Згода 29
5 лет 27
8 лет 24

33 26
•/ избыточное увлажнение приводит к конденсации влаги и • же перстневидного хряща. Тупым путем расслаивают
разжижению секрета, а изгнание его требует большего ко­ ' мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы
личества движения ресничек кверху или книзу в зависимости от анатомических осо­
бенностей. В передней стенке трахеи делают языкооб-
разный лоскут, основанием обращенный книзу. Лоскут
фиксируют к трахеостомической трубке.

Ч Т О Н У Ж Н О ЗНАТЬ О РЕСПИРАТАРАХ?
Основную задачу, которую решает респиратор, можно сформу­
лировать следующим образом: респиратор должен смешать в
заданных пропорциях воздух и кислород, очистить и увлажнить
их, после чего подать под положительным давлением в дыха­
тельные пути больного согласно определенному алгоритму. При
Рисунок 12 этом аппарат ИВЛ должен осуществлять контроль безопасно­
сти всех производимых им действии
Устройство для увлажнения дыхательных путей (рис. 12) состо­
Источники медицинских газов
ит из нагревательного элемента и колбы, которая заполняется
Для создания дыхательной смеси нужны источники двух меди­
дисцилированной водой, и к ней же присоединяются контуры
цинских газов: кислорода и воздуха. Кислород для проведения
аппарата и температурные датчики.
ИВЛ в отделениях интенсивной терапии, как правило, поступает
Дыхательный контур используется для соединения дыхатель­
централизованно из больничной кислородной станции. Утечка
ных путей пациента с аппаратом ИВЛ.
кислорода на этапе поступления от центральной станции к ре­
спиратору может вызвать значительное падение давления этого
газа и проблемы с работой аппарата ИВЛ. Кроме централизо­
ванной подачи можно обеспечить поступление кислорода еще
двумя способами: непосредственно от баллона с газом, установ­
ленного рядом с респиратором, и от кислородного концентрато­
ра. Установка кислородного баллона в палате интенсивной тера­
пии опасна из-за возможности его падения и последующего
взрыва. Использование кислородного концентратора, извлекаю­
щего кислород из окружающего воздуха, экономически невы­
годно. Современные аппараты ИВЛ нуждаются в высоких пото­
ках газа, поэтому подача воздуха к респираторам осуществляет­
я а
ся с помощью систем подачи сжатого воздуха. Сжатый воздух
XX может поступать из трех источников: центрального больничного
Рисунок 13 компрессора, компрессора респиратора и турбины аппарата
Он состоит из трубок дифференцированной длины, сконструи­ ИВЛ.
рованных таким образом, чтобы обеспечить герметичное соеди­ Из чего состоит аппарат ИВЛ?
нение эндотрахеальной трубки с устройством ИВЛ (рис.13). Че • центр управления;

31 28
• источники медицинских газов; 2) управление согласованной работой клапанов для свое­
временной подачи и прекращения введения кислородно-
• смеситель кислорода и воздуха;
воздушной смеси;
• устройство для увлажнения и очистки дыхательной смеси;
3) реагирование на информацию об отклонении тех или
• дыхательный контур с клапанами вдоха и выдоха; иных параметров вентиляции от заданных установок.
• датчики контроля потока и давления.
Смеситель газов

Точное смешивание кислородно-воздушной смеси производится


специальным устройством - смесителем (блендером). Контроль
точности работы блендера и создаваемой им концентрации кис­
лорода во вдыхаемой смеси осуществляют двумя способами:
механическим путем с помощью тарельчатого клапана или с по­
мощью специального кислородного датчика. Принцип работы
тарельчатого клапана состоит в следующем. Клапан поддержи­
вает равенство давления сжатого воздуха и кислорода. Одинако­
вое давление гарантирует соблюдение установленной врачом
концентрации кислорода. Превышение одного давления над
другим поворачивает тарелочку клапана, и раздается звуковой
сигнал, свидетельствующий об отсутствии гарантированной
точности подачи кислорода. Кислородный датчик анализирует
содержание кислорода в дыхательной смеси после ее смешива­
Схема аппарата ИВЛ с активным увлажнителем и датчиками ния блендером. Принцип работы датчика основан на изменении
потока. его физико-химических свойств в зависимости от концентрации
1, 2 - фильтры очистки поступающих газов; 3 - кислородный кислорода. Он расположен на выходе дыхательной смеси из ре­
датчик; 4 - клапан вдоха; 5 - дополнительный датчик потока; 6 - спиратора, что позволяет обеспечить более точный контроль со­
активный увлажнитель; 7 - колено вдоха дыхательного контура; держания кислорода перед поступлением его к больному, чем
8 - У-образное соединение дыхательного контура с интубацион- при использовании тарельчатого клапана.
ной трубкой; 9 - колено выдоха дыхательного контура; 10 -
Для обеспечения нормальной вязкости бронхиального сек­
фильтр очистки выдыхаемого воздуха; 11-основной датчик по­
рета, в трахею пациента должна поступать дыхательная
тока; 12 -клапан выдоха; 13 - фильтр -тепловлагообменник; 14 -
смесь с 137°С и влажностью 1 0 0 % потому как:
проксимальный датчик давления; 15 - дистальный датчик давле­
^ недостаток увлажнения приводит к повышению нагрузки на
ния; 16 - магистраль небулайзера.
бронхиальные железы, избыточной потери воды и энергии
Центр управления
недостаток увлажнения приводит к повышению нагрузки на
В современных респираторах центр управления состоит из одно­ бронхиальные железы, избыточной потери воды и энергии
го или нескольких микропроцессоров. (повреждение реснитчатого эпителия выявляется уже через
Задачи центра управления следующие: 10 мин. вентиляции сухим газом)
1) контроль над работой датчиков потока и объема;

29 30
Методика проведения коникотомии. рез трубки контура дыхательная смесь поступает в легкие паци­
Используется набор, в котором есть скальпель, коникотомиче- ента, а выдыхаемая смесь полностью или частично возвращается
ская трубка, проводник, тесемка для фиксации. Проводник сразу в аппарат. При использовании многоразового дыхательного кон­
вставляется внутрь коникотомической трубки. тура обязательной является его замена каждые трое суток и об­
1. Пальпаторно определяется на шее больного щитовидный работка в специальных стерилизующих растворах.
хрящ, чуть ниже его в виде углубления - щитоперстне- Клапаны вдоха и выдоха
видная мембрана. Поступление кислородно-воздушной смеси регулируется рабо­
2. После обработки кожи йодом, спиртом или другим анти­ той клапанов вдоха и выдоха. В простых моделях респираторов
септиком производится разрез кожи скальпелем, обра­ функции этих клапанов совмещены конструктивно в одном
щенным острием вниз. При необходимости перед мани­ устройстве, которое располагается на аппарате рядом с интуба-
пуляцией в месте разреза можно проводить местную ционной трубкой и представляет собой механический лепестко­
анестезию. вый клапан. В более сложных моделях клапаны вдоха и выдоха
3. В рану вставляется коникотомическая трубка с провод­ разделены и расположены возле респиратора. Работа клапана
ником, после чего проводник вынимается. вдоха активно регулируется микропроцессором респиратора. В
отличие от этого клапан выдоха чаще всего пассивен, поскольку
он открывается выдыхаемым больным воздухом и закрывается
при окончании выдоха. Устройство клапана выдоха позволяет
достаточно точно дозировать величину PEEP. Конструкция кла­
панов предполагает как использование тепловлагообменника,
так и активного увлажнения дыхательных путей с помощью
встроенного в дыхательный контур увлажнителя.
Самым современным вариантом является наличие активных
клапанов и вдоха, и выдоха. В этом случае открытие и закрытие
клапана выдоха регулируются микропроцессором респиратора
отдельно от клапана вдоха, что позволяет сохранить возмож­
ность спонтанного дыхания больного во время проведения ИВЛ.
Датчики контроля потока и давления
Рисунок 10
Датчики обеспечивают получение респиратором информации,
Методика проведения трехеостомии.Больной должен лежать на необходимой для функционирования звуковых и световых тре­
спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой вог. Самые важные тревоги следующие:
головой.
• ограничение максимального давления в дыхательных путях
При классическом варианте разрез кожи делают по сре­
• контроль максимальной частоты дыхательных движений
динной линии. Далее тупо раздвигая ткани, подходят к
• контроль минимальной величины дыхательного объема
трахее. Рассекают поперек 2-е и 3-е кольца трахеи и
Основная задача датчика потока - анализ выдыхаемого воздуха.
вводят трахеостомическую трубку.
Основное предназначение датчика давления - контроль этого
Методика проведения трахеостомии по Бьерку: параметра в дыхательных путях больного для предупреждения
• Горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки баротравмы и утечек воздуха.
длинной 2,5-3 см по срединной линии шеи на 1,5 см ни

27 32
12 лет 22
14лет 18

Начало ИВ Л требует подачи 100% концентрации кислорода


(FiO?) до тех пор, пока процентное насыщение крови кислоро­
дом (сатурация) не достигнет 90-91%, и не будут подтверждены
адекватные показатели оксигенации в анализе артериальной
крови. Использование 100% FiCh в течение короткого времени
является безвредным для пациента, однако необходимо в крат­
чайшие сроки стараться уменьшить процентное содержание
Рисунок 9
кислорода во вдыхаемой смеси, т.к длительное использование
высоких концентраций кислорода ведет к тяжелым ослож­
Таблица 6. Формулы для подбора размера трубки при оротрахе- нениям:
альной интубации • Нарушаются процессы нормального биологического окисле­
Возраст Внутренний диа­ Длина (см) ния с образованием большого количества свободных радика­
метр (мм) лов, оказывающих патогенное действие на все ткани орга­
Доношенный ново­ 3,5 Вес ребенка +6 низма, что проявляется поражением ЦНС, отслойкой сетчат­
рожденный ки, разрушение зрительных клеток и развитие слепоты, гемо­
14+ возраст (годы) лизом эритроцитов, нарушением функций почек, сердца, пе­
Ребенок 4+возраст (годы)
4 2 чени, эндокринных органов.
• Вызывает раздражение и воспаление слизистых оболочек ды­
Взрослый
хательных путей, повреждается реснитчатый эпителий, в свя­
Женщина 7,0 - 7,5 24
зи с чем нарушается дренажная функция бронхов, возрастает
Мужчина 7,5-8,0 24
их сопротивление газовому потоку. В альвеолах разрушается
Процедура введения эндотрахеальной трубки в трахею называ­ • сурфактант, что ведет к диффузному альвеолярному пораже­
ется ИНТУБАЦИЕЙ ТРАХЕИ. Производится с помощью специаль­ нию, образованию ателектазов.
ного прибора - ларингоскопа, который состоит из рукоятки и • Пиковое давление вдоха (PIP, Ppeak) — максимальное
клинка. Наибольшее распространение получили прямые клинки давление в контуре в фазу вдоха.
(Миллера) и изогнутые (Макинтоша). • При ИВЛ с контролем по давлению задается вентилятором
• При ИВЛ с контролем по объему определяется дыхательным
Методика интубации трахеи:
объемом.
Источник кислорода и аппарат для ручной вентиляции должны
Начальные цифры пикового давления определяются расчетом
быть рядом с местом проведения интубации.
М О Д и ДО. Т.е первоначально PIP должно быть на таком
Перед интубацией проверьте, работает ли лампочка ларингоско­
уровне, чтобы достигался нормальный МОД и ДО, а сатурация
па.
была в пределах 88-94%. На современных аппаратах данные по­
Положение ребенка на спине со слегка разогнутой шеей. Аспи-
казатели мониторируются, что облегчает подбор первоначально­
рируйте содержимое ротоглотки, чтобы лучше видеть основные
го давления на вдохе.
анатомические ориентиры. Манипуляция требует тщательного
контроля цвета кожи, частоты сердечных сокращений.

25 34
4. двигаться по дыхательным путям в гортаноглотку, пока Время вдоха (tin, Tin, Ti) — время аппаратного вдоха. Выстав­
не ощутите сопротивления. ляется на аппарате или поддерживается автоматически на
5. Затем раздуйте манжетку, чтобы зафиксировать ларинге- уровне 0,4-1 сек, у новорожденных принято нормальным значе­
альную маску в данном положении. Иногда можно заме­ ние времени вдоха, равное сроку гестации ребенка.
тить небольшое продвижение кнаружи, когда прибор
Давление плато (Pplateau) - это давление, которое измеряется
принимает окончательное положение.
во время инспираторной паузы (фаза дыхательного цикла, во
6. Используйте пластырь для фиксации внешнего элемента
время которой газоток отсутствует, когда клапан вдоха уже за­
маски к лицу пациента.
крыт, а выдох еще не начался) и отображается на мониторе ре­
Изгиб трубки сконструирован таким образом, чтоб точно следо­ спиратора (рис. 14). Т.е. эта величина не выставляется, а мони-
вать анатомическому изгибу неба, ротоглотки и гортаноглотки. торируется.
Убедитесь в том, что маска плотно прилегает к мягкому небу и
CM SЗД!Л . : \ 1
задней стенке глотки по мере ее продвижения вниз, чтобы избе­ " "І j
.: • J
жать загиба надгортанника.
:
• vi
Когда маска окажется на месте, она должна быть зафиксирована -'FU
в двух местах: одна у входа в трахею, а другая в области верхне­ т —
го сфинктера пищевода. Эти два места фиксации задуманы с це­ L
лью отделить пищевод от трахеи для более безопасного прохож­
дения воздуха. Если расстояние фиксирующего пластыря нахо­
.!
дится на 1,5-2 см от зубов, это означает, что прибор находится в І 1 L.J-
оптимальном месте и поставлен правильно. і:;-::-

СотЬкиЬе - пищеводно-трахеальная комбинированная Рисунок 14


трубка (ПТКТ) Применяется на догоспитальном этапе при от­ Рр1а1еаи отображает статическую растяжимость легких. При
сутствии необходимых навыков интубации трахеи, а в условиях ИВЛ в отсутствие заболеваний легких пиковое давление вдоха
стационара - в случаях технических сложностей, определяющих равно давлению плато или слегка превышает его.
невозможность выполнения рутинной интубации трахеи. Параллельное повышение пикового давления вдоха и давления
плато происходит при увеличении дыхательного объема или при
снижении растяжимости легких. Повышение пикового давления
вдоха с незначительным изменением давления плато свидетель­
ствует об увеличении объемной скорости инспираторного пото­
ка или увеличении сопротивления дыхательных путей, что явля­
ется неблагоприятным симптомом и говорит об усугублении
легочной патологии. Таким образом, по форме кривой давления
в дыхательном контуре можно судить о состоянии дыхательных
путей

Рисунок 8

23 36
5. На этом этапе наконечник воздуховода должен находиться в Графически это выглядит так:
верхнем отверстии пищевода, а манжета — напротив хрящевого
каркаса входа в гортань. Резцы должны располагаться на встро­
енном защитном приспособлении от повреждения при укусах.
Volume/Flow Control Pressure Control
6. Как правило, воздуховод удерживается на месте самостоя­
тельно, однако при необходимости его можно зафиксировать
лентой или привязать.

Л и ц е в а я м а с к а обеспечивает поступление дыхательной смеси


из дыхательного контура к больному путем создания макси­
мально герметичного контакта с лицом пациента.

Отверстие масю. крочщди

Рисунок 15

Какие бывают режимы И В Л ?

1. Принудительные:
Assist Control - алгоритм контролируемой поддержки
Рисунок 4 Лицевая маска для взрослых Рисунок 5 Лицевая маска для детей CMV (Control Mandatory Ventilation) - режим контроли­
руемой обязательной вентиляции
IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) - алгоритм пе­
Для эффективного проведения масочной вентиляции необ­
ремежающейся обязательной вентиляции
ходимо соблюдение двух условий: герметичное прилегание
IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) - режим
маски к лицу и проходимые дыхательные пути.
перемежающейся вентиляции под положительным дав­
Методика масочной вентиляции. лением (аналог CMV)
1. Маска удерживается левой рукой, вентиляция произво­ MMV (Mandatory Minute Ventilation) - режим гарантиро­
дится правой. ванной минутной вентиляции
2. Маску прижимают к лицу, надавливая на ее корпус PLV (Pressure Limited Ventilation) - режим вентиляции,
большим и указательным пальцем левой руки. ограниченной по давлению
3. Средний и безымянный пальцы охватывают нижнюю че­ VAPS (Volume Assured Pressure Support) - режим гаран­
люсть, одновременно разгибая голову. тированного объема при поддержке давлением
4. Мизинец располагают под углом нижней челюсти и вы­ Volume Control - режим вентиляции, контролируемой по
двигают челюсть вперед. объему
5. Правой рукой производят вентиляцию, сдавливая дыха­ VPS (Variable Pressure Support) - режим вентиляции из­
тельный мешок. меняющейся поддержки давлением (аналог Volume
Support)

21 38
Расчет ФОЕ: DuoPAP - режим двойного положительного давления в
новорожденные 8-12 мл/кг дыхательных путях (аналог BIP АР)
дети до года 25-30 мл/кг Flow Assist - поддержка потоком (вариант режима PAV)
взрослые 35-40 мл/кг SPAP (Spontaneous Positive Airway Pressure) - режим
спонтанного положительного давления в дыхательных
Анатомическим мертвым пространством (АМП) называют путях (аналог BIP АР, не путать с СРАР!)
воздухоподводящую зону легкого, которая не участвует в газо­ Volume Support - режим поддержки объема
обмене (верхние дыхательные пути, трахея, бронхи и терми­ PS (Pressure Support) - режим поддержки давлением
нальные бронхиолы)
Принудительные режимы вентиляции исключают любую ак­
Таблица 4. Нормальные значения АМП. тивность пациента.
Возраст Альвеолярная вен­ Объем мертвого Различают два основных режима принудительной вентиляции:
тиляция (мл/мин) пространства (мл) • вентиляция с контролем по объему
Новорожденный 385 7,5 • вентиляция с контролем по давлению

1 год 1245 21 Вентиляция с контролем по объему - Volume Control


Згода 1760 37 Ventilation (CMV, VC-CMV, IPPV, VCVu т.д.)
Врачом задаются: дыхательный объем (в мл), частота вентиля­
5 лет 1800 49
ции в минуту, соотношение вдоха и выдоха. Респиратор подает
8 лет 2195 75 заданный дыхательный объем в легкие пациента и переключает­
12 лет 2790 105 ся на выдох при его достижении. Выдох происходит пассивно.

14лет 3070 141


Расчет: А М П = 2мл/кг
Что такое искусственные дыхательные пути? Это приспособ­
ления, применяемые для обеспечения проходимости дыхатель­
ных путей и вентиляции легких.
Воздуховоды.
Применение воздуховодов яв­
ляется наиболее безопасным
методом обеспечения проходи­
мости дыхательных путей. За-
падение языка и надгортанника
обусловлено потерей тонуса
мышц верхних дыхательных Рисунок 16
путей. Восстановить проходи­ Вентиляция с контролем по давлению - Pressure Control
мость дыхательных путей в Ventilation (PCV, PC-CMV)
данной ситуации могут помочь Врачом задаются: инспираторное давление (давление на вдохе),
воздуховоды, вводимые через частота вентиляции в минуту, соотношение вдоха и выдоха. Ре-
Рисунок 2
19 40
Недоношенные новорожденные 0,8-1 мл/мбар (Pressure support ventilation), или объемом (реже) - VSV (Volume
support ventilation).
Новорожденные 1-2 мл/мбар
Если для формирования аппаратных вдохов пациенту задается
Высокий комплаенс указывает на снижение эластиче­
принцип вентиляции по объему, то режим называется просто
ской сопротивляемости легких на вдохе и уменьшение
"SIMV" или "VC-SIMV", а если используется принцип вентиля­
выталкивающей силы.
ции по давлению, то режим носит название "P-SIMV" или "РС-
Низкий комплаенс указывает на увеличение эластиче­
SIMV".
ского сопротивления на вдохе и увеличение выталкива­
ющей силы на выдохе, так называемое жесткое легкое. Синхронизированная перемежающаяся принудительная
вентиляция с контролем по o6beMy(SIMV, VC-SIMV)
Динамический комплаенс - это величина, измеряемая в усло­
Врач задает дыхательный объем, частоту принудительных вдо­
виях ИВЛ, и позволяющая ориентироваться в степени пораже­
хов, соотношение вдоха и выдоха, параметры триггера, при
ния легочной ткани и адекватности проводимой вентиляции.
необходимости устанавливает давление или объем поддержки
Вычисляется по формуле:
(режим в этом случае будет иметь аббревиатуру "SIMV+PS" или
С dyn= Инспираторный объем (мл)/ (Пиковое давление - "SIMV+VS"). Пациент получает заданное число вдохов с кон­
ПДКВ смлзод.ст) тролем по объему и при этом может дышать самостоятельно с
поддержкой или без нее. При этом на попытку вдоха пациента
Сурфактант - это смесь поверхностно-активных веществ (фос-
(изменение потока) сработает тригг ер, и респиратор позволит
фолипидов, белков, полисахаридов), выстилающая альвеолы из­
ему осуществить собственный вдох.
нутри, препятствующая их спадению (слипанию) за счёт сниже­
ния поверхностного натяжения жидкости. Сурфактант секрети-
руется специальной разновидностью альвеолоцитов II типа.
Эластичность - это свойство легких восстанавливать свою
форму и объём после прекращения действия внешних сил.
Эластичность лёгких обусловлена: поверхностным натяжением
слоя жидкости, покрывающего стенки альвеол, регулируемого
сурфактантом; напряжением эластических волокон паренхимы
лёгких; кровенаполнением лёгких (чем выше кровенаполнение,
тем меньше эластичность).

Сопротивление дыхательных путей (resistance) - напрямую


зависит от свойств дыхательных путей (длины, диаметра, осо­
бенностей деления бронхов и их поверхностных характеристик),
потока дыхательной смеси (ламинарный или турбулентный),
свойств газа.
Рисунок 18
Какие факторы влияют на сопротивление дыхательных путей?
Синхронизированная перемежающаяся принуди­
1. Нарушения проходимости дыхательных путей.
тельная вентиляция с контролем по давлению (Р-
2. Нарушения методики ИВЛ (размер эндотрахеальной
81МУ, РС-81МУ)
трубки, величина инспираторного потока, конденсация

17 42
альвеолярной оксигенации ется в том, что при отсутствии дыхательной активности пациен­
• альвеолярной вентиляции та в течение заданного времени, респиратор автоматически пе­
• Увеличение объема легких реключается на принудительную ИВЛ.
• Уменьшение работы дыхания
П о д д е р ж к а д а в л е н и е м - Pressure support ventilation (PSV)
Каковы задачи ИВЛ в анестезии? Суть режима понятна из названия - респиратор осуществляет
Нормальный газообмен в легких в условиях искусственно вы­ поддержку спонтанных вдохов пациента положительным давле­
ключенного самостоятельного дыхания больного во время опе­ нием на вдохе. Врачом устанавливаются величина давления
ративных вмешательств. •вдох .выдох leaox : выдох

Каковы задачи ИВЛ в интенсивной терапии?


• Обеспечение адекватного метаболическим потребностям
организма газообмена в легких
Полное освобождение больного от работы дыхания.
Восстановление нарушенных перфузионно-
вентиляционных нарушений.

Что такое дыхательная функция легких? Это нормальный


газообмен, который обеспечивается механикой дыхания и ле­
гочной вентиляцией.

Что такое механика дыхания? Это анатомические структуры,


которые влияют на легочной объем и обеспечивают полноцен­
ный вдох и выдох. А именно: легкие, грудная стенка, дыхатель­
Рисунок 20
ные пути, дыхательная мускулатура. Именно они определяют поддержки, параметры триггера. На дыхательную попытку па­
механические особенности (эластичность и сопротивление) ды­ циента реагирует триггер, и респиратор дает заданное давление
хательной системы. Дыхательную мускулатуру можно разделить на вдохе, а затем переключается на выдох. Это режим с успехом
на мышцы вдоха и мышцы выдоха. Мышцы вдоха - это диа­ может использоваться совместно с SIMV или P-SIMV. Режим
фрагма, наружные межреберные мышцы. Мышцы выдоха - PSV широко используется при отлучении от респиратора путем
внутренние межреберные, прямые, наружные, косые мышцы постепенного снижения давления поддержки.
живота. Вдох - это активный процесс, при котором диафрагма и Поддержка объемом - Volume Support (VS)
наружные межреберные мышцы расширяют грудную клетку. Этот режим реализует так называемую поддержку объемом, т.е.
Выдох - это пассивный процесс, эластическая сила легких и респиратор автоматически устанавливает уровень давления под­
грудной клетки обеспечивает градиент давления, достаточный держки исходя из заданного врачом дыхательного объема. Ре­
для экспираторного потока. жим этот присутствует в некоторых вентиляторах (Servo,
Siemens, Inspiration). Врачом задается дыхательный объем под­
Что такое легочная вентиляция? Это обмен воздуха между
держки, параметры триггера, предельные параметры вдоха. На
атмосферой и легкими. Главный результат вентиляции - это
инспираторную попытку респиратор дает пациенту заданный
поддержание нормального состава альвеолярного газа. Газооб­
дыхательный объем и переключается на выдох.
мен в легких происходит в альвеолах и является пассивной диф-

15 44
ции внутри камеры с перемежающимся разрежением. В 1931
году американец Р а л ь ф Ватере продемонстрировал, что ИВЛ во
время анестезии с одинаковым эффектом производится как руч­
ным мешком, так и мехом с электрическим приводом. В 1938
появился автоматический «Spiropulsator» шведского хирурга
К л а р е н с а К р а ф о р д а . После второй мировой войны мешок для
ручной ИВЛ окончательно стал необходимой принадлежностью
наркозного аппарата. А в пятидесятых годах компания Drager
выпустил первый серийный наркозный аппарат с автоматизиро­
ванной системой ИВЛ - «Sulla». Стимулами к созданию новых
аппаратов ИВЛ в XX веке стала эпидемия полиомиелита, что
способствовало появлению методики длительного протезирова­
ния внешнего дыхания. Именно так в 1952 году появился пер­
вый массовый аппарат объёмного вытеснения шведа Карла Эн-
гштрома, ставший прототипом громадного числа подражаний во
всем мире, в том числе отечественных АНД-2 и семейства РО. Рисунок 22
Вплоть до 1970-х годов в зарубежных клиниках широко приме­ Вентиляция с двумя фазами положительного давления в
нялись громоздкие агрегаты для создания колебаний внешнего дыхательных путях - Biphasic positive airway pressure (BIPAP,
давления вокруг тела пациента, так называемые кирасные (для BiPAP).
грудной клетки) и циклопические танковые (для всего тела) ре­ Суть вентиляции с двумя фазами положительного давления в
спираторов, качающиеся кровати. В СССР наибольшее распро­ дыхательных путях состоит в том, что задаются два уровня по­
странение получили аппараты РО-6А в его модификациях: РО- ложительного давления: верхний - CPAP high и нижний - CPAP
6Н для наркоза, РО-6Р для интенсивной терапии, а также упро­ low, а также два временных интервала time high и time low, соот­
щенная модель РО-6-03. Большими возможностями обладал ре­ ветствующих этим давлениям.
спиратор «Фаза-50». Для педиатрической практики выпускался
аппарат «Вита-1». Первым отечественным аппаратом для струй­
ной высокочастотной ИВЛ был респиратор «Спирон-601».
Наибольшее распространение в клинике получили советские
электрические аппараты, которые регулировали подачу воздуха
по объему (РО-1, РО-3, РО-5). Желание адаптировать больного к
ИВЛ примело к развитию вспомогательной и запускаемой паци­
ентом вентиляции, где механическая поддержка добавляется к
спонтанной вентиляции, стала возможной для взрослых пациен­
тов вне операционной, когда в начале 1970-х годов была внедре­
на в практику перемежающая принудительная вентиляция
Рисунок 23
(IMV).
График демонстрирует, что во время каждой фазы при спонтан­
Главным фактором самого последнего поколения аппа­
ном дыхании может состояться несколько дыхательных циклов.
ратов ИВЛ является введение в современные респираторы мик-

13 46
16 октября всемирный день анестезиолога!!!!!! не требуется применения депрессоров дыхания для адап­
тации пациента к респиратору;
Краткий экскурс в историю искусственной при высокочастотной вентиляции для сохранения адек­
вентиляции легких ватного газообмена не обязательна герметичность дыха­
История ИВЛ уходит своими корнями в глубокую древ­ тельного контура.
ность. Изначально она применялась только для оживления вне­ Осложнения ВЧ И В Л :
запно умерших людей или для поддержания жизни при внезап­
• Перераздувание легких
ном прекращении самостоятельного дыхания.
• Гипотензия
Итак, попробуем лишь вкратце осветить основные вехи
истории ИВЛ. Нарушение сердечного выброса из-за уменьшения ве­
Еще знаменитый Парацельс в 1530 г. спас больного с нозного возврата
асфиксией раздуванием легких каминными кожаными мехами • ВЖК
через специальный ротовой воздуховод. В 1543 г. Андрей Виза-
• Повышение отделения секрета из ДП
лий в своем монументальном многотомном труде «О строении
человеческого тела» писал о восстановлении дыхания путем Варианты ВЧ И В Л
раздувания легких воздухом при помощи вставленной в трахею
Существуют три основных варианта ВЧ ИВЛ:
тростниковой трубки, что является прообразом современной ин­
тубации трахеи и вентиляции легких. Со времен Андрея Везалия l . H F P P V (High frequency positive-pressure ventilation) - высо­
почти в течение двух веков способ интубации трахеи для вос­ кочастотная вентиляция с постоянным положительным давлени­
становления дыхания не разрабатывался. И только в 1754 г. док­ ем.
тор Бенджамин Паф изобрел трубку, которую ввел через рот Особенностью этого способа является применение так
новорожденному и вдуванием через эту трубку воздуха в легкие называемого "пневматического клапана", который пре­
спас его. Известно, что реанимация новорожденных, как метод пятствует подсосу атмосферного воздуха (инжекции).
медицины, начала применяться раньше, чем у взрослых людей. Достоинством этого метода является возможность кон­
В 16 - 17 веках повитухи вдували воздух в рот бездыханных но­ тролировать минутный объем дыхания и состав газовой
ворожденных, и этот метод нашел свое отражение в руковод­ смеси.
ствах по акушерству и гинекологии 17-18 веков. В 1780 г. • Недостаток его состоит в ограничении частоты вентиля­
Франсуа Шоссье создал металлическую трубку для оживления ции 100-110 циклами в минуту, т.к. увеличение частоты
новорожденных в асфиксии, а в 1858 г. он же предложил респи­ дыхания приводит к существенному повышению поло­
ратор для ресусцитации новорожденных, состоящий из маски и жительного давления на выдохе, что может привести к
мешка. Любопытным эпизодом в истории реанимации новорож­ баротравме легкого.
денных представляется участие в ней Александра Белла - от­ 2.HFJV (High frequency jet ventilation) - высокочастотная
нюдь не врача, а известного всему миру изобретателя телефона. струйная вентиляция, нередко именуемая инжекционной.
Первый в мире автоматический респиратор типа надувного жа­ • При этом способе вентиляции в дыхательные пути боль­
кета, имеющего ручной привод, был предложен Беллом в 1882 ного через сопло диаметром 1,0-1.6 мм подается пульси­
году для реанимации новорожденных - «Спаситель новорож­ рующий поток газа (обычно кислорода) под давлением
денных». Поводом к изобретению респиратора послужил пе­ 0,2-4,0 атм., с частотой 100-600 циклов в минуту и сред­
чальный случай: первенец Белла умер в 3 дня после рождения от ней скоростью около 50 м/с. За счет высокой скорости

11 48
IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) - режим переме­ странства, вентиляция может оказаться неэффективной,
жающейся вентиляции под положительным давлением (аналог особенно в плане элиминации углекислоты.
CMV) Показанием к ВЧ ИВЛ у новорожденных является неэффек­
MMV (Mandatory Minute Ventilation) - режим гарантированной тивность традиционной ИВЛ:
минутной вентиляции Pin у недоношенных > 20-22 см вод. ст.
MRV (Mandatory Rate Ventilation) - вентиляция с заданной ча­ Pin у доношенных > 25-28 см вод. ст.
стотой (аналої Volume Support)
Параметры вентиляции при ВЧ ИВЛ
PCV=PC-CMV=Pressure control
• Среднее давление в дыхательных путях (МАР, см вод.
PAV (Proportional Assist Ventilation) - режим пропорциональной ст.), вокруг которого происходят осцилляции давления
вспомогательной вентиляции
• Амплитуда (%) осцилляции, определяющая осциллятор-
PLV (Pressure Limited Ventilation) - режим вентиляции, ограни­ ный объем
ченной по давлению
PPS (Proportional Pressure Support) - режим пропорциональной Частота (Гц) осцилляции

поддержки давлением (аналог PAV)


Начальные установки:
Pressure Control - режим вентиляции, контролируемой по дав­
МАР такое же, как при традиционной ИВЛ, или выше на 1 -2 см
лению
вод. ст.
PRVC (Pressure Regulated Volume Control) - режим контролиру­ Амплитуда, обеспечивающая видимое дрожание грудной клет­
е м о ю объема, регулируемого давлением ки, обычно 30-60%
PS (Pressure Support) - режим поддержки давлением Частота 7-10 Гц
PSV (Pressure Support Ventilation) - режим вентиляции с под­ Оксигенация при проведении ВЧ ИВЛ зависит главным образом
держкой давлением (аналог Pressure Support) от МАР.
Адекватность вентиляции зависит главным образом от осцилля-
PSVG (Pressure Support Volume Garantee) - режим вентиляции
торного объема, а осцилляторный объем увеличивается с увели­
изменяющейся поддержки давлением с гарантированным дыха­
чением амплитуды и уменьшением частоты вентиляции.
тельным объемом (аналог Volume Support)
Мониторинг при проведении ВЧ ИВЛ
SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) = VC-
• Наблюдение за грудной клеткой - видимая вибрация
S1MV - алгоритм синхронизированной перемежающейся обяза­
• Аускультация - равномерное поступление воздуха
тельной вентиляции
• Оценка клинического состояния ребенка - цвет кожного по­
SIPPV (Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation) = крова, транскутанная сатурация, транскутанные газы крови
P-SIMV,PC-SIMV - синхронизированная искусственная венти­ • рСОг в артерии через 15 мин. после начала ВЧ ИВЛ с настрой­
ляция легких с перемежающимся положительным давлением. кой амплитуды
SPAP (Spontaneous Positive Airway Pressure) - режим спонтанно­ • Рентген-контроль через 1 ч. после начала ВЧ ИВЛ - для опре­
го положительного давления в дыхательных путях (аналог деления степени расширения легких и размера тени сердца (оп­
BIP АР, не путать с CPAP!) тимально легкие должны располагаться на уровне 8-9-го ребра и

9 50
• Гемодинамические нарушения ИВЛ обусловлены нарушения­
MAP - среднее давление в дыхательных путях ми методики вентиляции в результате недостаточного монито-
PEEP - положительное давление в конце выдоха = ПДКВ рирования состояния больного.

AutoPEEP - АутоПДКВ (AutoPEEP, Intrinsic PEEP) возникает, Отлучение от ИВЛ


когда настройки аппарата ИВЛ (частота дыханий, объём и дли­ В настоящее время не существует на 100% точного протокола,
тельность вдоха) не соответствуют возможностям пациента. обеспечивающего удачное отлучение от ИВЛ и экстубацию. Па­
PIP - давление на вдохе раметры должны оцениваться индивидуально для каждого слу­
чая.
Pplateau - давление плато, которое измеряется во время инспи-
раторной паузы. При оценке клинических параметров:

РОг - парциальное давление кислорода в крови Стабильная гемодинамика (отсутствие нарушений ритма,
РСОг - парциальное давление углекислого газа в крови отсутствие или минимальная инотропная поддержка)

рН - показатель кислотно-щелочного состояния внутренней • Адекватная оксигенация

среды Адекватное сознание пациента


Pressure control - вентиляция с контролем по давлению Адекватная сила респираторных мышц
Tin, Ti, Tin - время аппаратного вдоха Нормальные КОС и электролиты крови
Тех - время аппаратного выдоха
При оценке параметров вентиляции
Volume control - вентиляция с контролем по объему • Частота спонтанных дыханий должна соответствовать
Vinsp - объем вдоха возрастной ± 2 0 %
Vexp - объем выдоха • ДО >5 мл/кг
Mvl - минутный объем вентиляции • Ж Е Л > 1 0 мл/кг
Минутная вентиляция >10 л/мин (для взрослого)
Инспираторное усилие <-25 mbar (для взрослого)
Давление окклюзии (Р 0,1) 2-4 mbar (для взрослого)

Основные способы отлучения от ИВЛ предусматривают ис­


пользование следующих режимов:
1. Режим SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation)
2. Режим PSV (pressure-support ventilation)
3. Пробный перевод на спонтанное дыхание, в т.ч. с использова­
нием режима СРАР (continuous positive-airway pressure).

7 52
Принудительные режимы вентиляции 40
Принудительно-вспомогательные режимы ИВ Л 41 Список литературы
Вспомогательные режимы 43
Постоянное положительное давление в дыхательных путях 44 1. Белебезьев Г.И., Козяр В.В. Физиология и патофизиоло­
Что такое высокочастотная вентиляция легких? 47 гия искусственной вентиляции легких. - К.: «Ника-
Преимущества ВЧ ИВЛ 47 Центр», 2 0 0 3 . - 3 1 2 с.
Осложнения ВЧ ИВЛ 48 2. Гойтсман Б.В., Веннеберг Р.П./Руководство по интен­
Варианты ВЧ ИВЛ 48 сивной терапии в неонатологии, пер. с англ. - Екатерин­
Параметры вентиляции ВЧ ИВЛ 50 бург, 1996г.
Какие осложнения ИВЛ? 51 3. Канус И.И., Олецкий В.Э. Современные режимы искус­
Отлучение от ИВЛ 52 ственной вентиляции легких. - Минск.: ПКО ООО "Ре­
Список литературы 53 спект-плюс", 2004 - 76 с.
4. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусствен­
ная и вспомогательная вентиляция легких. - М.: Меди­
цина, 2004. - 480 с.
5. Кулен Р., Гуттманн И., Россент Р. Новые методы вспомо­
гательной вентиляции легких. Пер. с нем. - М.: «Меди­
цина», 2 0 0 4 - 160 с.
6. Романенко В.А/Интенсивная терапия в неонатологии (в
таблицах и схемах), Челябинск, 1997.
7. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. - М.:
Мед. лит., 2006. - 352 с.
8. Фомичёв М.В./Респираторная поддержка в неонатологии
- Екатеринбург, Уральское издательство, 2002г.
9. Фомичев М.В. Респираторная терапия у новорожденных
(Практическое пособие). - С. Пб.: «СпецЛит», 2000 - 80
с.
10. Шлапак І.П., Пилипенко М.М. Посібник з проведення
респіраторної підтримки. - К.: Логос, 2003 - 136 с.
11. Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и
интенсивной терапии. - СПб.: «Издательство»Диалект»,
2 0 0 3 . - 4 1 6 с.
12. Martin R.J., Sosenko I., Bancalari E./Respiratory Problems.
In: Care of the High-Risk Neonate// 5th ed. Philadelphia, PA:
WB Saunders - 2001
13. Rogers M.C., Nichols D.G. Textbook of Pediatric Intensive
Care. - Philadelphia: Williams and Wilkins, 1996. - 1710 p.

5 54
Азбука искусственной вентиляции легких: метод, указ. Для вра­ Учебное издание
чей - интернов детских анестезиологов / сост. Н.М. Межирова,
АЗБУКА И С К У С С Т В Е Н Н О Й В Е Н Т И Л Я Ц И И ЛЕГКИХ
В.В. Вьюн, В.В. Данилова, Г.Д. Кравцова, Н.В. Булгакова

Методические указания для врачей интернов детских ане­


стезиологов
Составители Н.М. Межирова
Составители Межирова Нина Матвеевна
В.В. Вьюн,
Вьюн Валерий Васильевич
В.В. Данилова
Данилова Виктория Васильевна
Г.Д. Кравцова
Кравцова Галина Дмитриевна
Н.В. Булгакова
Булгакова Наталия Витальевна

Ответственный за выпуск Межирова Н.М.

Компьютерная верстка Кравцова Г.Д.

План 2014, поз.97.


Формат А5. Бумага типогр. Ризография
Усл. печ. л. 2,3 Тираж ЮОэкз.
ХНМУ, 61022, Харьков, пр.Ленина, 4

3 56

Оценить