Nacimiento prematuro: factores de riesgo e intervenciones para la reducción del riesgo

Autores:
Julian N Robinson, MD
Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA
Editor de secciones:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Subeditor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG

Divulgaciones de Colaboradores

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisió n
por pares está completo.
Revisión de la literatura actual hasta: Enero 2017. Este tema se actualizó por última vez: Feb 09,
2017.

INTRODUCCION — La mayoría de los nacimientos prematuros (PTBs) son espontá neos: relacionados con
el trabajo de parto prematuro o la ruptura prematura prematura de las membranas. El resto es
iatrogénico: realizado debido a complicaciones médicas u obstétricas que ponen en peligro la salud de la
madre o el feto.

Hay muchos factores de riesgo para ptB(tabla 1) y muchas vías desde estos factores de riesgo hasta la
cascada terminal de eventos que resultan en mano de obra. Es probable que el trabajo de parto prematuro
ocurra cuando los factores uterinos locales estimulan prematuramente esta cascada o factores supresores
que inhiben la cascada y mantienen la quiescencia uterina se retiran prematuramente. Los cuatro factores
principales que conducen al trabajo de parto prematuro son la infecció n intrauterina, hemorragia
deciditiva, estiramiento uterino excesivo y estrés materno o fetal. La insuficiencia vascular uteroplacental,
la respuesta inflamatoria exagerada, los factores hormonales, la insuficiencia cervical y la predisposició n
genética también juegan un papel. (Véase "Patogénesis del parto prematuro espontá neo".)

Idealmente, la identificació n de factores de riesgo modificables y no modificables para el PTB antes de la

concepció n o al principio del embarazo conducirá a intervenciones que ayuden a prevenir esta
complicació n. Sin embargo, se ha demostrado que pocas intervenciones prolongan el embarazo en
mujeres en riesgo. Este objetivo ha sido esquivo por varias razones: dos tercios de los PTB ocurren entre
mujeres sin factores de riesgo, la causalidad ha sido difícil de probar (por ejemplo, puede ser necesario un
cofactor que complica la cadena de causalidad), y no existe un modelo animal adecuado para el estudio de
PTB espontá neo (sPTB).

Los factores de riesgo de PTB y las posibles intervenciones para mitigar el riesgo, cuando sea posible, se
revisará n aquí. La patogénesis del PTB y el diagnó stico y tratamiento del trabajo de parto prematuro se
discuten por separado:

(Véase "Patogénesis del parto prematuro espontá neo".)

(Véase "Inhibició n del trabajo de parto prematuro agudo".)
(Véase "Diagnó stico del trabajo de parto prematuro y visió n general del parto prematuro".)

HISTORIA REPRODUCTIVA
Antecedentes de parto prematuro espontáneo — Los antecedentes de sPTB son el principal factor de
riesgo de recurrencia, y las recurrencias a menudo ocurren a la misma edad gestacional [1-3]. Las mujeres
con mayor riesgo son aquellas con:

No hay embarazo a término entre el sPTB anterior y el embarazo actual

•Un historial de mú ltiples sPTBs

En las series grandes, la frecuencia del sPTB recurrente fue de 15 a 30 por ciento después de un sPTB y
aumentó después de dos sPTB [4-8]. Las probabilidades de sPTB recurrente en tres países de ingresos
altos (Nueva Zelandia, Suecia, Eslovenia) oscilaron entre 4,5 y 7,1, en un estudio [9]. Los nacimientos a
término disminuyen el riesgo de sPTB en embarazos posteriores (tabla2 y tabla 3).).

El riesgo de reamoresdades recurrentes es de particular preocupació n debido a su alta morbilidad y

mortalidad. En una serie prospectiva grande, aproximadamente el 5 por ciento de las mujeres que tenían
un SPTB a las 23 a 27 semanas de su embarazo anterior realizaron un seguimiento de cada 28 semanas en
su embarazo posterior [4]. En comparació n, si no había antecedentes anteriores de sPTB, entonces el
riesgo de sPTB <28 semanas fue de só lo 0.2 por ciento.

Las mujeres que nacieron prematuros tienen un riesgo modestamente mayor de tener un sPTB en
comparació n con las mujeres que nacieron a término. (Véase "Factores genéticos" a continuació n.).

Un sPTB anterior de gemelos, especialmente si antes de las 34 semanas, se asocia con un mayor riesgo de
sPTB en un embarazo singleton posterior [10,11]. El riesgo global de sPTB en el embarazo gemelo es
significativamente mayor en mujeres multiparosas cuyo embarazo anterior de singleton fue un sPTB: 67.3
por ciento frente a 20.9 por ciento si el parto anterior de singleton fue a término (relació n de
probabilidades 7.8, IC 95% 5.5-11.2) [12].

Intervención — La suplementació n con progesterona reduce el riesgo de PTB en aproximadamente un

30 por ciento en mujeres con un embarazo de singleton y antecedentes de PTB espontá neo. Una revisió n
de la evidencia y los enfoques de tratamiento está disponible por separado. (Véase "Suplementos de
progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro espontá neo", secció n sobre "Nacimiento
prematuro espontá neo de un solotó n en embarazo previo" y "Suplementació n de progesterona para
reducir el riesgo de parto prematuro espontá neo", secció n sobre "Preparaciones y dosis de
progesterona".)

La medició n sonográ fica de la longitud cervical en mujeres con antecedentes de PTB puede identificar a
aquellas con un cuello uterino corto que pueden beneficiarse de la colocació n de un cerclaje. Una revisió n
de los enfoques de detecció n y tratamiento y la evidencia de apoyo está disponible por separado.

(Véase "Evaluació n del segundo trimestre de la duració n del cuello uterino para la predicció n del
parto prematuro espontá neo en gestaciones singleton", secció n sobre "Embarazo singletó n, parto
prematuro previo".).)
(Véase "Insuficiencia cervical", secció n sobre "Mujeres con pérdidas previas durante el embarazo o
nacimientos prematuros".).)

Aunque un aumento de la actividad uterina es un requisito previo para el trabajo de parto, los ensayos
aleatorizados y un metaaná lisis han demostrado que la autoaná lisis de la frecuencia de las contracciones
uterinas por autopañ iació n/detecció n de signos de trabajo o mediante el uso de un monitor de actividad
uterina en el hogar no conduce a una reducció n en la tasa de PTB [13,14]. Ademá s, este enfoque aumenta
la frecuencia de las visitas prenatales no programadas. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecó logos
recomienda no usar el monitoreo de la actividad uterina en el hogar como una estrategia de cribado para
la predicció n o prevenció n de PTB [15].

La terapia tocolítica profilá ctica para la prevenció n del PTB en mujeres asintomá ticas de alto riesgo no es
eficaz, aunque se han realizado pocos ensayos aleatorizados [16,17]. (Véase "Gestió n de mujeres
embarazadas después de la inhibició n del trabajo de parto prematuro agudo".)

Antecedentes de parto prematuro indicado — Un gran estudio de cohorte retrospectivo evaluó el

riesgo de PTB recurrente por el tipo de PTB en el embarazo anterior [7]. La tasa de PTB recurrente fue del
23 por ciento para las mujeres con un PTB indicado anteriormente y del 31,6 por ciento para las mujeres
con un sPTB anterior. Las mujeres con un PTB previamente indicado tenían un riesgo particularmente
alto de PTB (riesgo relativo [RR] 9,10, IC del 95% 4,68-17,71) pero también con un mayor riesgo de sPTB
(RR 2,70, IC del 95% 2,00-3,65). Las mujeres con un sPTB anterior tenían un riesgo de cinco a seis veces
mayor de sPTB, pero también parecían tener un riesgo ligeramente mayor para el PTB indicado (RR 1,61,
IC del 95% 0,98-2,67).

Intervención — Las intervenciones para reducir el riesgo de PTB indicado recurrente dependen de la
indicació n de PTB. Por ejemplo, la administració n de aspirina en dosis bajas a mujeres con antecedentes
de parto temprano debido a la preeclampsia con características graves puede reducir su riesgo de
preeclampsia recurrente y PTB. (Véase "Preeclampsia: Prevenció n", secció n sobre "Agentes
antiplaquetarios".) Un aná lisis secundario de los datos de los ensayos de aspirina para la prevenció n de la
preeclampsia en mujeres de alto riesgo encontró que la aspirina podría reducir el riesgo de PTB
espontá neo, así [18].

Antecedentes de aborto — En una revisió n sistemá tica de 2015 del resultado del embarazo después de
la evacuació n uterina, incluyendo má s de un milló n de mujeres (31 estudios que implican la interrupció n
del embarazo, cinco estudios con aborto espontá neo), las mujeres con antecedentes de evacuació n uterina
quirú rgica tuvieron un pequeñ o pero estadístico aumento del riesgo de PTB en un embarazo posterior en
comparació n con los controles [19]. Las mujeres que se sometieron a la interrupció n médica del embarazo
tenían un riesgo futuro similar de PTB que las mujeres sin antecedentes de interrupció n del embarazo.
Aunque la evacuació n uterina quirú rgica parecía ser un factor de riesgo para el PTB posterior, los estudios
observacionales son defectuosos porque está n sujetos a sesgo de recuerdo y ajuste inadecuado de muchos
de los otros factores de riesgo para el resultado adverso del embarazo. (Véase "Overview of pregnancy
termination", secció n sobre "Futuros embarazos" y "Aborto espontá neo: Gestió n", secció n sobre
"Resultados reproductivos futuros".).)

INTERVALO DE INTERPREGNANCY CORTO — Se ha asociado un intervalo de interprenencia corto con

un mayor riesgo de PTB, incluso si la entrega anterior era a plazo [20]. El riesgo es mayor en mujeres con
un PTB anterior. En un estudio de 263 mujeres con SPTBs consecutivas y 299 mujeres con partos de
duració n consecutivas, un intervalo de embarazos interprentancias 6 meses má s que triplicó el riesgo de
sPTB inferior a 34 semanas en el segundo embarazo después del ajuste de los confundidores; el riesgo de
parto prematuro tardío no se vio afectado [21]. (Véase "Intervalo de embarazo y complicaciones
obstétricas", secció n sobre "Nacimiento prematuro" y "Intervalo de embarazo y complicaciones
obstétricas", secció n sobre "Ruptura prematura prematura de las membranas".).)

Intervención — Aumentar el intervalo entre embarazos a por lo menos 12 meses puede reducir el riesgo
de una mujer para el SPTB. En un estudio de cohorte de gran tamañ o que examinó el impacto de la
cobertura y el uso de anticonceptivos posparto dentro de los 18 meses posteriores al nacimiento en la
prevenció n del PTB, la cobertura anticonceptiva posparto fue protectora contra el PTB [22]. Por cada mes
de cobertura anticonceptiva, las probabilidades de PTB <37 semanas disminuyeron en un 1,1 por ciento.

Sin embargo, el intervalo entre embarazos no debe ser excesivo. Un metaná lisis calculó que un intervalo
de 60 meses también aumentó el riesgo de PTB (OR 1.20, 95% CI 1.17-1.24) [23]

FACTORES GENETICOS — Los polimorfismos genéticos parecen contribuir a la probabilidad de que la

mujer tenga sPTB. Se han identificado genes de susceptibilidad a PTB; sin embargo, los factores
epigenéticos y genéticos-ambientales probablemente desempeñ an un papel má s importante en el PTB que
el genotipo materno.

Los PTB son má s frecuentes en algunos pedigríes familiares y grupos raciales, en las mujeres que nacieron
pretérmino ellos mismos, y en mujeres con un pariente femenino de primer grado que tenía un PTB [24].
Ademá s, la concordancia para el tiempo de parto es mayor en las mujeres que son gemelas monocigó ticas
que en aquellas que son gemelas dicigó ticas [3,25-35].

El genotipo paterno no tiene un efecto significativo sobre el PTB. (Véase "Factores de riesgo paternos" a
continuació n.)

CARRERA NEGRA NO HISPANIC — En los Estados Unidos, los negros no hispanos tienen constantemente
una tasa má s alta de PTB que los blancos no hispanos [36]. En una revisió n sistemá tica y metaná lisis de
ocho estudios en lengua inglesa, incluidos má s de 26 millones de nacimientos singleton, las
probabilidades de PTB eran má s bajas en parejas en las que ambos padres eran blancos y aumentaron
progresivamente con parenteses negros: madre blanca/padre blanco (relació n de probabilidades [OR]
1.0), madre blanca/padre negro (OR 1.17), madre negra/padre blanco (OR 1.37), madre negra/padre
negro (OR 1.78) [37]. Esto puede estar relacionado con factores genéticos y ambientales (por ejemplo,
sociales, educativos, ocupacionales, econó micos).

También se ha observado una discrepancia entre las poblaciones en blanco y negro en el riesgo de PTB
recurrente. En las mujeres en blanco y negro cuyo primer parto fue de 20 a 31 semanas de gestació n, la
frecuencia de un segundo parto en el mismo rango de edad gestacional fue del 13,4 y del 8,2 por ciento,
respectivamente, en un estudio [4,38]. Para el rango de edad gestacional de 32 a 36 semanas, la frecuencia
de un segundo parto a la misma edad gestacional fue de 3,8 y 1,9 por ciento, respectivamente.

Las diferencias en los factores de riesgo epidemioló gicos y ambientales explican parte del mayor riesgo en
PTB, pero los polimorfismos en los genes para la regulació n de la inmunidad innata también parecen
desempeñ ar un papel [39-42]. La raza/etnicidad de una mujer parece influir en su microbioma y el
impacto de las bacterias vaginales en PTB [43-46]. Un mecanismo puede implicar una respuesta
proinflamatoria mejorada a la microflora vaginal normal o alterada, lo que conduce a un trabajo de parto
prematuro o a una ruptura prematura de las membranas (PPROM) [47]. Alternativamente, la
hiporresividad inmune puede crear un ambiente permisivo para la infecció n ascendente y sus secuelas
(trabajo de parto prematuro, PPROM) [48,49]. (Véase "Una visió n general del sistema inmune innato".)

AGE — La tasa de PTB es mayor en los extremos de la edad materna [36]. La inmadurez fisioló gica y los
factores socioeconó micos pueden aumentar el riesgo para las madres adolescentes; una mayor
prevalencia de enfermedades cró nicas preexistentes y obesidad puede aumentar el riesgo para las madres
mayores. Ambos grupos tienen altas tasas de embarazo no deseado; prevenció n de estos embarazos
puede reducir el PTB [50].

CIRUGIA CERVICAL — La conizació n de cuchillos fríos y los procedimientos de escisió n electroquirú rgica
de bucle para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical se han asociado con mayores riesgos de
aborto espontá neo tardío y PTB. Los posibles mecanismos incluyen la pérdida de resistencia a la tracció n
por pérdida de estroma cervical, mayor susceptibilidad a la infecció n por pérdida de glá ndulas cervicales
y pérdida de plasticidad cervical por cicatrizació n cervical. (Véase "Neoplasia intraepitelial cervical:
Efectos reproductivos del tratamiento".)

Intervención — Las mujeres sometidas a tratamiento con neoplasia intraepitelial cervical deben
someterse al procedimiento que mejor diagnostique o prevenga el cá ncer de cuello uterino y también
incurra en el menor riesgo de efectos reproductivos.

Aunque las mujeres que se han sometido a cirugía cervical pueden desarrollar insuficiencia cervical, el
curso y el resultado del embarazo deben evaluarse antes de hacer este diagnó stico. Realizamos una ú nica
medició n de ultrasonido transvaginal de la medició n de la longitud cervical a las 18 a 24 semanas en
mujeres sin PTB previa pero factores de riesgo de insuficiencia cervical y tratamos a aquellos con un
cuello uterino corto (20 mm) con suplementos de progesterona vaginal. (Véase "Insuficiencia cervical",
secció n sobre "Mujeres sin parto prematuro previo, pero factores de riesgo de insuficiencia cervical".).)

MALFORMACIONES UTERINAS

Congénita — En mujeres con malformaciones uterinas congénitas, la magnitud del riesgo de PTB
depende de la anomalía específica [51-53]. (Véase "Manifestaciones clínicas y diagnó stico de anomalías
congénitas del ú tero", secció n sobre "Pérdida recurrente del embarazo" y "Manifestaciones clínicas y
diagnó stico de anomalías congénitas del ú tero", secció n sobre 'Partoprematuro'.)

Intervención — La correcció n quirú rgica de la anomalía puede reducir el riesgo de PTB. (Véase "Manejo
quirú rgico de anomalías uterinas congénitas".)

Adquirido — Las mujeres con fibromas pueden tener un riesgo ligeramente mayor de pérdida del
embarazo y PTB. Un fibroma grande (es decir, de 5 a 6 cm) o varios fibromas parecen ser los factores de
riesgo má s importantes para la PTB; una ubicació n submucosa es el factor de riesgo má s importante para
la pérdida del embarazo. (Véase "Embarazo en mujeres con leiomiomas uterinos (fibromas)", secció n
sobre "Trabajo de parto prematuro y nacimiento".).)

Intervención — La miomectomía antes del embarazo puede indicarse en mujeres con pérdida de
embarazo o PTB temprano (ver "Problemas reproductivos en mujeres con leiomiomas uterinos
(fibromas)"). Se debe hacer todo lo posible para evitar la extirpació n quirú rgica de fibromas durante el
embarazo debido al riesgo de morbilidad significativa (hemorragia). (Véase "Embarazo en mujeres con
leiomiomas uterinos (fibromas)".)

TRASTORNOS MEDICALES CRONICOS — Los trastornos médicos maternos cró nicos pueden estar
asociados con complicaciones maternas o fetales que requieren PTB médicamente indicado, así como un
mayor riesgo de sPTB. Algunos ejemplos son las mujeres con hipertensió n, insuficiencia renal, diabetes
mellitus tipo 1, algunas enfermedades autoinmunes y anemia no fisioló gica.

Tanto la depresió n como la exposició n a inhibidores selectivos de la recaptació n de serotonina se han

asociado con un mayor riesgo de PTB. (Véase "Depresió n prenatal: embarazo y resultados neonatales",
secció n sobre "Nacimiento prematuro" y "Riesgos de antidepresivos durante el embarazo: inhibidores
selectivos de la recaptació n de serotonina (ISRS)", secció n sobre "Nacimiento prematuro".).)

Intervención — La identificació n preconcebida y la optimizació n de enfermedades médicas cró nicas,

como la diabetes y la hipertensió n, pueden mejorar la salud materna y el resultado del embarazo. (Véase
"La visita a la oficina preconcebida".)

La optimizació n de los síntomas de la depresió n también es deseable. (Véase "Depresió n unipolar mayor
en mujeres embarazadas: Principios generales del tratamiento".)

INFANT ANTERIOR CON SYNDROME DE MUERTE DE LA MUERTE DE LA INFANTA SUEBOLAL — Un

historial de parto de un bebé que posteriormente murió a causa del síndrome de muerte sú bita del
lactante parece ser un factor de riesgo para el PTB en el embarazo siguiente [54]. (Véase "Síndrome de
muerte sú bita del lactante: factores de riesgo y estrategias de reducció n del riesgo".)

REPRODUCTION ASISTIDA — Los embarazos concebidos por la reproducció n asistida corren un mayor
riesgo de padecer sPTB, incluso en ausencia de gestació n multifetal. El aumento del riesgo puede estar
relacionado con factores maternos basales relacionados con la subfertilidad y/o factores relacionados con
los procedimientos de reproducció n asistida. (Véase "Resultado del embarazo después de la tecnología de
reproducció n asistida", secció n sobre "Nacimiento prematuro, LBW y SGA".).)

MULTIFETAL GESTATION — La gestació n multifetal representa só lo entre el 2 y el 3 por ciento de todos

los nacimientos, pero el 17 por ciento de los nacimientos antes de las 37 semanas de gestació n y el 23 por
ciento de los nacimientos antes de las 32 semanas. La amplia disponibilidad de tecnología de
reproducció n asistida ha dado lugar a un gran aumento de la incidencia de gestació n mú ltiple; este
aumento, a su vez, ha dado lugar a un aumento espontá neo e indicado PTB [55].

El mecanismo para el SPTB en gestaciones multifetales, y particularmente gestaciones multifetales de

orden superior, puede estar relacionado con secuelas del aumento de la distensió n uterina (véase
"Patogénesis del parto prematuro espontá neo", secció n sobre "Distensió n uterina patoló gica"). El
ambiente endocrino producido por la superovulació n o el embarazo mú ltiple también puede desempeñ ar
un papel. Como ejemplo, las gestaciones multifetal producen mayores cantidades de estró geno,
progesterona y esteroides sexuales en comparació n con los embarazos de singleton [56,57]. Aumento de
la producció n de esteroides puede ser un factor en el inicio del trabajo de parto (ver "Fisiología del
parto"). Niveles circulantes má s altos de relax asociado con la super ovulació n pueden causar insuficiencia
cervical con sPTB posterior [58].
Intervención — La prevenció n y la reducció n de las gestaciones multifetales, en particular las gestaciones
multifetales de alto orden, parecen mejorar el resultado neonatal. (Véase "Estrategias para controlar la
tasa de gestació n mú ltiple de alto orden" y "Reducció n del embarazo multifetal y terminació n
selectiva".).)

En embarazos gemelos no seleccionados, ni la suplementació n de progesterona ni el uso de un pesario

prolonga la gestació n. En las mujeres con un embarazo gemelo y un sPTB de singleton previo o un cuello
uterino corto, el uso de progesterona suplementaria o un pessary es controvertido y revisado por
separado. (Véase "Twin pregnancy: Prenatal issues", secció n sobre "Trabajo de parto y parto prematuro"
y "Suplementació n con progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro espontá neo", secció n
sobre 'Embarazo doble'.).)

SANGRADO VAGINAL EN EL EMBARAZO TEMPRANO — El sangrado del embarazo temprano a menudo

se debe a una hemorragia deciditiva y se asocia con un mayor riesgo de PTB espontá neo e indicado. En un
estudio de gran tamañ o basado en datos del registro, los embarazos con sangrado del primer trimestre
tenían un mayor riesgo de ruptura prematura de las membranas (PPROM) (relació n de probabilidades
[OR] 1,18, IC 95% 1.01-1.37), desprendimiento de placenta (OR 1.48, IC 95% 1.30-1.68), y preeclampsia
grave (OR 1.25, 95% CI 1.09-1.43) [59]. En este y otros estudios, la asociació n fue má s fuerte para PTB
antes de 34 semanas que a finales de PTB [59,60]. Las mujeres con sangrado vaginal persistente y
sangrado en el segundo trimestre tienen un mayor riesgo de padecer estas complicaciones que aquellas
con un evento aislado del primer trimestre. (Véase "Aborto espontá neo: Factores de riesgo, etiología,
manifestaciones clínicas y evaluació n diagnó stica", secció n sobre "Abortoamenazado".)

La hemorragia decidual da lugar a la liberació n del factor tisular, que puede desencadenar la formació n
local de trombina. La producció n de trombinas deciduales se ha asociado con una mayor expresió n de
tirosina quinasa-1 solubles similares a la tirosina-1 (sFlt-1) y quimioquinas de reclutamiento de
monocitos, factores también asociados con PTB indicado posterior debido a preeclampsia,
desprendimiento o restricció n del crecimiento fetal, así como posterior sPTB [61]. Má s adelante en el
embarazo, la trombina de origen celular decidual puede inhibir la expresió n del receptor de progesterona
celular decidual, lo que puede dar lugar a PTB relacionado con el desprendimiento o PPROM [62-64].
(Véase "Patogénesis del parto prematuro espontá neo", secció n sobre "Hemorragia deciditiva".).)

Intervención — Las mujeres con antecedentes de PTB pueden ser tratadas con progesterona para
prevenir la recurrencia en un embarazo posterior. Aquellos que tienen sangrado/abruptió n vaginal en el
embarazo posterior todavía parecen responder a la profilaxisde la caproato de hidroxiprogesterona en
ese embarazo [65].

CERVIX CORTO — Existe una relació n inversa entre la longitud cervical medida por ultrasonido
transvaginal a las 16 a 28 semanas de gestació n y edad gestacional al momento del parto (tabla4). Una
puntuació n alta de Bishop o cervical en el examen digital también se asocia con el aumento de las
probabilidades de PTB [66]. (Véase "Evaluació n del segundo trimestre de la longitud cervical para la
predicció n del parto prematuro espontá neo en gestaciones singleton".)

Intervención — Para las mujeres con embarazos de singleton y sin antecedentes de PTB, sugerimos la
detecció n de un cuello uterino corto (20 mm) con un solo examen a las 18 a 24 semanas. La
suplementació n con progesterona en esta població n reduce el riesgo de PTB. Una revisió n de la evidencia
y los enfoques de tratamiento se discuten en detalle por separado. (Véase "Suplementos de progesterona
para reducir el riesgo de parto prematuro espontá neo", secció n sobre 'Cuello corto en el embarazo actual'
y "Suplementació n de progesterona para reducir el riesgo de parto prematuro espontá neo", secció n sobre
'Preparaciones y dosis de progesterona'.).)

Para las mujeres con embarazos de singleton y antecedentes de PTB anterior que desarrollan un cuello
uterino corto durante el embarazo, se puede indicar cerclaje. (Véase "Insuficiencia cervical", secció n sobre
"Candidatos para la vigilancia por ultrasonido y posible cerclaje indicado por ultrasonidos".).)

INFECCION — Mú ltiples estudios no relacionados de diversas disciplinas (epidemiología, histopatología,

microbiología, bioquímica y medicina materno-fetal) han notificado una asociació n entre la
infecció n/inflamació n y el PTB, probablemente mediada por las prostaglandinas. Las observaciones má s
consistentes provienen de pató logos placentarios que han descrito evidencia histoló gica de
corioamnionitis en las placentas de 20 a 75 por ciento de los PTB y cultivos de membrana positivos en 30
a 60 por ciento de estos pacientes [67-70]. En el Proyecto Perinatal Colaborativo, se detectó
corioamnionitis en el 6 por ciento de 43.940 entregas evaluadas [71]. La tasa aumentó con la disminució n
de la edad gestacional: 15 por ciento a las 28 a 32 semanas, 8 por ciento a 33 a 36 semanas, y 5 por ciento
después de 36 semanas de gestació n. (Véase "Patogénesis del parto prematuro espontá neo", secció n sobre
'Bacterias'.).)

Bacteriuria asintomática — No está claro si la bacteriuria asintomá tica es un factor de riesgo

independiente para PTB [72]. En uno de los estudios má s grandes, la Encuesta de Nacimiento de Cardiff,
que estudió prospectivamente má s de 25.000 nacimientos entre 1970 y 1979, la bacteriuria asintomá tica
no se asoció con un aumento significativo en la tasa global de PTB (relació n de probabilidades [OR] 1.21,
IC 95% 0,96-1,53) [73], o sPTB (OR 1,07, IC del 95% 0,78-1,46) [74] cuando los datos seajustaron para
factores demográ ficos y sociales.

Intervención — Se debe realizar un cultivo de orina en el primer trimestre en todas las mujeres
embarazadas [75,76], y se recomienda elcribado prenatal regular para las mujeres con alto riesgo de
bacteriuria asintomá tica (por ejemplo, mujeres con rasgo de células falciformes, infecciones recurrentes
del tracto urinario, diabetes mellitus, enfermedad renal subyacente). La dependencia de los síntomas para
la detecció n inmediata es inadecuada porque los síntomas como la frecuencia y la nocturia a menudo se
atribuyen al estado del embarazo. Las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomá tica deben ser
tratadas con antibió ticos para reducir su riesgo de desarrollar pielonefritis, y posiblemente para reducir el
riesgo de PTB. (Véase "Infecciones del tracto urinario y bacteriuria asintomá tica en el embarazo", secció n
sobre "Bacteriuria asintomá tica".).)

En una revisió n sistemá tica y metaná lisis (14 ensayos aleatorizados, mala calidad general), el tratamiento
de la bacteriuria asintomá tica disminuyó clara y sustancialmente la incidencia de bacteriuria asintomá tica
(riesgo relativo [RR] 0,25, IC 95% 0,14-0,48), pielonefritis (riesgo relativo [RR] 0,23, IC del 95% 0,13-
0,41)[77],y bajo peso al nacer (RR 0,66, IC 95% 0,49-0,89), pero no se estableció una diferencia en PTB.

Enfermedad periodontal — La enfermedad periodontal es comú n en adultos. Dos revisiones

sistemá ticas han notificado una asociació n entre la enfermedad periodontal y el resultado adverso del
embarazo, como el SPTB, pero no proporcionaron pruebas concluyentes de que las complicaciones del
embarazo, incluida la SPTB, son el resultado de la enfermedad periodontal [78,79]. Los estudios incluidos
tenían diferentes diseñ os y utilizaban diferentes criterios para diagnosticar la enfermedad periodontal y
definir los resultados adversos. Ademá s, generalmente no se ajustaban adecuadamente para los
confundidores o tenían un tamañ o de muestra adecuado para detectar diferencias significativas en el
resultado del embarazo. Las bacterias orales que se han asociado con la enfermedad periodontal y PTB
incluyen Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Treponema denticola,y Fusobacterium nucleatum [80-82].

Se han propuesto varias hipó tesis para explicar la asociació n entre la enfermedad periodontal y el sPTB
[83-86]. La flora periodontal puede sembrar la unidad fetoplacental y causar inflamació n local, o los
mediadores inflamatorios de origen periodontal pueden causar inflamació n sistémica. Una explicació n
alternativa, pero igualmente razonable, es que la enfermedad periodontal es un marcador de individuos
que tienen una predisposició n genética hacia una respuesta inflamatoria local o sistémica exagerada a un
estímulo dado (por ejemplo, bacterias), que conduce a dos eventos clínicos adversos separados:
enfermedad periodontal y sPTB. Tales individuos también pueden hiperrespondrse a las bacterias
vaginales con una mayor producció n de citoquinas que conducen a trabajo de parto prematuro o ruptura
de membranas. Por lo tanto, la enfermedad periodontal y el trabajo de parto prematuro pueden estar
vinculados epidemioló gicamente, pero no relacionados causalmente.

Intervención — No hay pruebas só lidas de que el tratamiento de la enfermedad periodontal mejore el

resultado del embarazo. Un informe de consenso conjunto de la Federació n Europea de Periodoncia y la
Academia Americana de Periodoncia en 2013 concluyó que, aunque la terapia periodontal es segura y
conduce a una mejor salud periodontal en mujeres embarazadas, la terapia periodontal no reduce las
tasas globales de PTB y bajo peso al nacer [87]. Esta conclusió n se basó en metaaná lisis limitados a
ensayos aleatorizados de mayor calidad que demostraron que no había ningú n efecto significativo del
tratamiento periodontal no quirú rgico en las tasas de PTB o de bajo peso al nacer [88-91]. Los
metaaná lisis posteriores han notificado hallazgos similares [92].

Se han propuesto varias hipó tesis en un intento de explicar por qué no se ha demostrado que el
tratamiento periodontal reduzca el riesgo de resultados adversos del embarazo. Las posibilidades
incluyen [93]:

•Falta de causalidad. La periodontitis puede no ser una causa directa o indirecta de PTB o bajo peso
al nacer.
•Los factores de riesgo compartidos pueden mitigar el efecto del tratamiento. Algunos factores de
riesgo tanto para la periodontitis como para el mal resultado del embarazo (por ejemplo, fumar) no
se ven afectados por el tratamiento periodontal. Ademá s, es probable que el PTB sea el resultado
final de una variedad de factores ambientales, conductuales, sociales, bioló gicos y posiblemente
genéticos, por lo que es poco probable que el tratamiento periodontal tenga un impacto importante
en la reducció n del riesgo.
•Pruebas de poca potencia. Se necesitarían ensayos muy grandes para detectar reducciones
significativas en las tasas de PTB muy o extremas, ya que son mucho menos comunes que los PTB
tardíos.
•Falta de una definició n coherente de la enfermedad periodontal. Esto ha llevado a la inclusió n de
mujeres con enfermedad leve cuyos embarazos pueden no beneficiarse del tratamiento.
 El tratamiento de la enfermedad periodontal en los ensayos fue inadecuado para afectar el resultado
del embarazo. Para demostrar un efecto beneficioso, el tratamiento puede tener que comenzar antes
del embarazo o muy temprano en el embarazo, continuar má s tiempo o ser má s intenso. Si el PTB
está relacionado con cambios en el microbioma del tracto genital inducidos por cambios en el
microbioma oral, el tratamiento local de la inflamació n oral puede no revertir los cambios en el
tracto genital.

Infección del tracto genital — Mú ltiples estudios han notificado una asociació n entre el parto/parto
prematuro y varias infecciones del tracto genital (tabla5),incluyendo estreptococos del grupo B (GBS)
[94], Chlamydia trachomatis [95-98], vaginosis bacteriana [99-101], Neisseria gonorrhea [102], sífilis
[103], Trichomonas vaginalis [104], especies de Ureaplasma [105], y Haemophilus influenzae
noencapsulado [106]. Un cultivo positivo se correlaciona con la presencia de corioamnionitis histoló gica;
sin embargo, las relaciones causales para la mayoría de estas infecciones y PTB no han sido probadas y
son controvertidas [94,107,108].

Intervención

•Función del cribado de rutina – Algunos ensayos de tratamiento han reportado una reducció n en
la PTB con detecció n de rutina y tratamiento para la infecció n en el segundo trimestre temprano,
mientras que otros no han reportado ningú n beneficio. Los hallazgos discordantes pueden deberse a
la confusió n por recolonizació n o reinfecció n después del tratamiento, el uso intercurrente de
antibió ticos no protocolos y la falta de cultivo de bacterias fastidiosas (por ejemplo, Mycoplasma
hominis, Ureaplasma urealyticum)lo que conduce aclasificaciones erró neas de las mujeres como no
infectadas.
•Papel de la terapia antibiótica empírica – La terapia antibió tica empírica no reduce el PTB. Un
metaaná lisis de 2007 de 17 ensayos aleatorizados evaluó el uso de antibió ticos profilá cticos para la
prevenció n de LA PTB en funció n de la flora vaginal anormal, tres que seleccionaron a las mujeres en
riesgo basá ndose en un PTB anterior, y dos que reclutaron a mujeres con un resultado positivo de la
prueba de fibronectina fetal [109]. No hubo una asociació n significativa entre el tratamiento con
antibió ticos y la reducció n de la PTB, independientemente de los criterios utilizados para evaluar el
riesgo, el medicamento antimicrobiano administrado o la edad gestacional en el momento del
tratamiento (efecto aleatorio combinado global para el parto a menos de 37 semanas RR 1.03, IC
95% 0.86-1.24). Una revisió n sistemá tica de 2015 de los ensayos aleatorizados también concluyó
que la profilaxis antibió tica en el segundo o tercer trimestre no reducía el riesgo de ruptura
prerrebor prematura de membranas (RR 0,31, IC 95% 0.06-1.49, un ensayo 229 mujeres) o PTB (RR
0.85, 95% CI 0.64-1.14, cinco ensayos, 1480 mujeres); sin embargo, los estudios incluidos fueron de
baja calidad metodoló gica [110].
•Clamidia, gonorrea, sífilis – No hay evidencia de que el tratamiento de la clamidia, la gonorrea o la
sífilis prolongue la gestació n. El ú nico ensayo controlado que evaluó el efecto del tratamiento de la
clamidia en la duració n gestacional no mostró una reducció n de PTB [111]. Sin embargo, se
recomienda la detecció n y el tratamiento de estas infecciones para prevenir otras secuelas maternas
y neonatales. (Véase "Manifestaciones clínicas y diagnó stico de la infecció n por Neisseria
gonorrhoeae en adultos y adolescentes" y "Tratamiento de infecciones gonocó cicas no complicadas"
y "Sífilis en el embarazo" y "Tratamiento de la infecció n por Clamidia trachomatis".).)
 •Vaginosis bacteriana, ureaplasma,SGB – Estudios y metaaná lisis controlados prospectivos han
notificado un efecto modesto o ningú n efecto del tratamiento antibió tico en la prolongació n de la
gestació n en mujeres asintomá ticas que dieron positivo para la vaginosis bacteriana [112-115],
Ureaplasma urealyticum [116.117], o GBS [118], aunque estos estudios son sin duda confundidos
por la recolonizació n o reinfecció n después del tratamiento y el uso intercurrente de antibió ticos no
protocolos. Se recomienda la detecció n del SGB al final del embarazo y la quimioprofilaxis para la
prevenció n de la infecció n por SGB neonatal de aparició n temprana. (Véase "Enfermedad
estreptocó cica del grupo B neonatal: Prevenció n".)
Las mujeres con vaginosis bacteriana y una PTB anterior pueden beneficiarse del cribado y
tratamiento de la vaginosis bacteriana, pero no hay datos suficientes para recomendar esto como una
prá ctica de rutina. Este tema se discute en detalle por separado. (Véase "Vaginosis bacteriana",
secció n sobre "Mujeres embarazadas".).)
•Trichomonas – No se recomienda el cribado y tratamiento de la infecció n asintomá tica por
Trichomonas en mujeres VIH-negativas durante el embarazo porque no hay pruebas convincentes de
que reduzca el riesgo de PTB [119-124]. Por el contrario, se recomiendan pruebas de detecció n y
tratamiento para las mujeres seropositivas para reducir los riesgos de enfermedad inflamatoria
pélvica y transmisió n vertical del VIH [125]. (Véase "Tricomoniasis", secció n sobre "Mujeres
embarazadas".).)

Malaria — La malaria se asocia con PTB, bajo peso al nacer y otras morbilidades maternas y neonatales
[126]. (Véase "Resumen de la malaria en el embarazo".)

Intervención — La prevenció n de la infecció n por paludismo y el tratamiento de la infecció n por

paludismo establecida pueden reducir el riesgo de PTB [127-129]. (Véase "Prevenció n y tratamiento del
paludismo en mujeres embarazadas".)

Comportamiento

Actividad ocupacional — No se ha establecido claramente una relació n entre la actividad física

materna relacionada con el trabajo durante el embarazo y el PTB. Un metaná lisis de 21 estudios, incluido
un total de 146.457 mujeres, identificó una alta puntuació n acumulada de fatiga laboral como el factor de
riesgo má s fuerte relacionado con el trabajo para PTB (relació n de probabilidades 1,63, IC del 95% 1,33-
1,98) [130]. Los resultados de este aná lisis se resumen en la tabla (tabla6). Se notificaron hallazgos
similares en un gran estudio europeo de control de casos posterior que observó que las mujeres
empleadas tenían un mayor riesgo de PTB si trabajaban má s de 42 horas/semana, se quedaban má s de
seis horas/día o tenían una satisfacció n laboral baja [131].

Probablemente es importante cuantificar todos los factores involucrados en el esfuerzo relacionado con el
trabajo, así como la capacidad de la madre para manejar el estrés y la fatiga, para obtener informació n
sobre esta controversia. Ademá s, es probable que haya un efecto de "trabajador sano" en muchos estudios
en los que es má s probable que los trabajadores má s sanos continú en trabajando, trabajando má s horas y
trabajando en empleos má s exigentes, por lo que sesgan resultados. (Véase "Trabajar durante el
embarazo", secció n sobre "Trabajo sobre el embarazo y el desarrollo infantil".).)

Intervención — Las mujeres con embarazos sin complicaciones que trabajan donde no hay mayores
peligros potenciales que las que se encuentran en la vida diaria rutinaria pueden seguir trabajando sin
interrupció n hasta el inicio del trabajo de parto. Sin embargo, las demandas físicas del trabajo de la mujer
deben ser consideradas, especialmente en las mujeres en alto riesgo de PTB.

Los efectos de la reducció n de la fatiga ocupacional no se han evaluado en ensayos aleatorios. La

legislació n sobre maternidad en muchos países europeos ha regulado los horarios de trabajo y las
condiciones de trabajo de las mujeres embarazadas; sin embargo, ninguno de los países europeos, excepto
Francia, ha experimentado una reducció n de los tipos de PTB [132]. No obstante, la licencia de maternidad
remunerada, la protecció n garantizada del empleo y la regulació n de las condiciones de trabajo peligrosas
siguen siendo objetivos sociales deseables.

El reposo en cama se recomienda a menudo para las mujeres con mayor riesgo de PTB [133]. Si bien el
reposo en cama mejora el flujo sanguíneo uteroplacental y puede conducir a un ligero aumento del peso al
nacer, no hay evidencia de que disminuya la incidencia de PTB [134-136], incluso en mujeres con un
cuello uterino corto [137,138]. Aunque es poco potente, el ú nico juicio aleatorizado que intentaba
determinar si la hospitalizació n de las mujeres con trabajo de parto prematuro arrestado mejoró el
resultado encontró que las mujeres hospitalizadas tenían resultados similares a los dados de alta en casa
[139]. Un estudio observacional informó que el parto prematuro se incrementó en mujeres con un cuello
uterino corto colocado en la restricció n de la actividad [137]. En mujeres sanas, el ejercicio no parece
aumentar el riesgo de PTB. Por ú ltimo, el reposo de cama parece aumentar el riesgo de eventos
tromboembó licos, tiene claros efectos psicosociales negativos y conduce al descondicionamiento [140-
143].

Ejercicio — En ensayos aleatorios de mujeres con embarazos sin complicaciones, el ejercicio durante el
embarazo no aumentó el riesgo de PTB [144]. Mú ltiples estudios de cohortes han reportado resultados
similares; sin embargo, como se mencionó anteriormente, es probable que exista un efecto de "ejercicio
saludable" mediante el cual las mujeres má s sanas y las que tienen bajo riesgo de PTB son má s propensas
a seguir ejerciéndose durante el embarazo. (Véase "Ejercicio durante el embarazo y el período posparto".)

Coito — Las relaciones sexuales no son un factor de riesgo para el PTB; por lo tanto, la abstinencia
después del embarazo se ha logrado no tiene ningú n papel en las estrategias para la prevenció n de la PTB.
[145-148].

Fumar — Fumar cigarrillos tiene una relació n modesta dependiente de la dosis con el riesgo de PTB
[3,73,149-155]. Este efecto puede explicarse por el aumento de las tasas de complicaciones relacionadas
con el tabaquismo del embarazo, como el desprendimiento de placenta, la placenta previa, la ruptura
prematura de las membranas y la restricció n del crecimiento intrauterino. Sin embargo, la asociació n
todavía existe cuando se hace un ajuste de estos posibles factores de confusió n, lo que sugiere que puede
haber un efecto directo del tabaquismo en el trabajo de parto prematuro espontá neo y el parto [155].
(Véase "Fumar cigarrillos: Impacto en el embarazo y el neonato".)

Intervención — Siempre se debe fomentar el abandono del tabaquismo por sus beneficios generales para
la salud. Es probable que los fumadores que disminuyen o dejan de fumar cigarrillos reduzcan su riesgo de
PTB, pero esto no ha sido probado. (Véase "Fumar cigarrillos: Impacto en el embarazo y el neonato",
secció n sobre "Dejar de fumar".).)
Desde 2010, en los Estados Unidos, los programas de Medicaid está n obligados a cubrir el asesoramiento
para el abandono del tabaco y la terapia de drogas para las mujeres embarazadas sin compartir costos, lo
que podría aumentar la utilizació n de estos servicios [156].

Uso de sustancias — El consumo de sustancias maternas aumenta el riesgo de PTB, pero es difícil separar
el riesgo atribuible a la sustancia de otros factores de riesgo, que son comunes en estos pacientes [ 73,152-
155,157-161]. En un estudio, las mujeres con muestras de orina con cocaína positivas tenían un riesgo
reducido de desarrollar trabajo de parto prematuro [159]. Otra serie encontró toxicología positiva de
orina en 24 de 141 (17 por ciento) de mujeres con trabajo de parto prematuro en comparació n con 3 de
108 (2,8 por ciento) controles con mano de obra sin complicaciones a término [158]. La cocaína fue la
sustancia má s comú n identificada y se detectó en aproximadamente el 60 por ciento de las mujeres en
trabajo de parto prematuro con pruebas toxicoló gicas positivas. El alcohol [160] y el tolueno [161] son
sustancias adicionales asociadas con un mayor riesgo de parto prematuro. En las mujeres que consumen
mú ltiples drogas, se ha informado que el riesgo de PTB oscila entre el 25 y el 63 por ciento [ 162.163].
(Véase "Resumen del uso indebido de sustancias en mujeres embarazadas" y "Ingesta de alcohol y
embarazo".)

Intervención — Los proveedores de atenció n médica deben intentar identificar el consumo de sustancias
maternas, proporcionar informació n sobre los riesgos maternos y fetales asociados con esta prá ctica y
ayudar a los pacientes a dejar de usar estos medicamentos. Es probable que esto reduzca su riesgo de PTB,
pero esto no ha sido probado. (Véase "Resumen del uso indebido de sustancias en mujeres embarazadas"
y "Tratamiento de sustitució n de metadona del trastorno por uso de opioides durante el embarazo" y
"Terapia de sustitució n de buprenorfina en el embarazo".).)

DIETA — Las mujeres con una nutrició n adecuada y un índice de masa corporal normal tienen mejores
resultados en el embarazo que otras mujeres, lo que sugiere que las intervenciones nutricionales pueden
tener un papel en la prevenció n de la PTB en poblaciones seleccionadas.

Hay algunas pruebas que apoyan la hipó tesis de que la desnutrició n materna en el embarazo resulta en
PTB [164]. En ovejas, la desnutrició n materna moderada en el momento de la concepció n da como
resultado una maduració n acelerada del eje fetal hipotalámico-hipó fisis-adrenal, una oleada de cortisol
fetal precoz y PTB [165,166]. En las mujeres de Gambia, los embarazos concebidos durante la temporada
de lluvias, cuando los alimentos escasean, eran significativamente má s cortos que los concebidos cuando
los alimentos eran má s abundantes [167]. Las observaciones de menor duració n gestacional con
exposició n temprana al embarazo a la hambruna holandesa también respaldan esta hipó tesis [168]. Por lo
tanto, centrarse en eventos dietéticos alrededor del momento de la concepció n puede ser importante en la
prevenció n de algunos casos de PTB.

Intervención — En revisiones sistemá ticas, los suplementos de proteínas isocloricicas [169], los
suplementos equilibrados de proteína/energía [170], y los suplementos de alto contenido proteico [170]
no redujeron la tasa de PTB. La mayoría de los estudios muestran que los suplementos vitamínicos
durante el embarazo no reducen el riesgo de PTB [171-177], aunque tienen otros beneficios. Puede haber
beneficios potenciales de la suplementació n con micronutrientes en subpoblaciones específicas de
mujeres embarazadas, como las que está n desnutridas o infectadas por el VIH [178].
El efecto de los suplementos de aceite de pescado en PTB se ha estudiado en ensayos aleatorios y no se
encontró ningú n beneficio. El efecto del consumo de pescado en la duració n de la gestació n só lo se ha
evaluado en estudios observacionales, que han notificado resultados discordantes. En estos estudios, los
beneficios del consumo de pescado pueden confundirse por el nivel socioeconó mico, evitando alimentos
má s nocivos que el pescado reemplaza, los efectos beneficiosos de los nutrientes en los peces distintos de
los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga n-3, y/u otros atributos que está n discordantes entre los
consumidores de pescado y los no consumidores. Si hay una verdadera reducció n, es probable que sea
modesta. (Véase "Consumo de pescado y suplementos de á cidos grasos poliinsaturados de cadena larga
omega-3 durante el embarazo".).)

CAMBIOS DE PESO Y PESO — Los extremos del peso de la prepregnancy y/o del índice de masa corporal
se han asociado con el aumento de las tasas de PTB [179-182]. La fuerza de esta asociació n no está bien
definida porque el efecto es bimodal en lugar de lineal y debido a variables interdependientes [183]. Por
ejemplo, el bajo peso de prepregnancy puede confundirse con el estatus socioeconó mico, la raza/etnicidad
e incluso el aumento de peso en el embarazo.

Los gravida obesos tienen un mayor riesgo de padecer PTB iatrogénico como resultado de complicaciones
médicas. La obesidad también parece aumentar el riesgo de ruptura prematura prematura de las
membranas (PPROM) y disminuir el riesgo de sPTB sin PPROM (ver "Obesidad en el embarazo:
Complicaciones y manejo materno", secció n sobre "Nacimiento prematuro indicado y espontá neo".).)

El aumento de peso bajo y alto durante el embarazo también se ha asociado con PTB [184-186]. Estas
cuestiones se discuten en detalle por separado. (Véase "Aumento de peso y pérdida de embarazo".)

Intervención — Aunque algunas pruebas sugieren que la pérdida de peso en mujeres obesas antes del
embarazo y el aumento de peso adecuado en el embarazo pueden reducir el riesgo de PTB, la evidencia no
es definitiva. En una revisió n sistemá tica de ensayos aleatorizados de los efectos de las intervenciones
dietéticas y de estilo de vida en el embarazo en el peso materno y los resultados obstétricos, PTB no se
redujo estadísticamente (riesgo relativo 0,78, IC 95% 0,60-1,02, 13 ensayos, 2652 mujeres) [187]. Sin
embargo, estos ensayos tuvieron una heterogeneidad significativa y eran de baja calidad. (Véase
"Obesidad en el embarazo: Complicaciones y manejo materno" y "Aumento de peso y pérdida en el
embarazo".).)

Independientemente de su efecto sobre el embarazo, pérdida de peso antes del embarazo debe ser
recomendado para las mujeres obesas debido a los beneficios generales para la salud. (Véase "Obesidad
en adultos: Consecuencias para la salud".)

Las mujeres con trastornos de la alimentació n también pueden beneficiarse de la intervenció n. (Véase
"Trastornos alimenticios en el embarazo".).)

ALTURA — Las mujeres con estatura má s baja parecen tener un mayor riesgo de parto prematuro y las
mujeres má s altas parecen tener un menor riesgo [188-190].

STRESS — La mayoría de las mujeres reportan experimentar al menos un evento de vida estresante en el
añ o antes de dar a luz [191]. Una asociació n entre el estrés (incluyendo el trastorno de estrés
postraumá tico) y el PTB es bioló gicamente plausible. Existe evidencia de que el estrés materno y fetal
activa las células de la placenta, la decidua y las membranas fetales para producir la hormona liberadora
de corticotropina (CRH) [192]. CRH puede mejorar la producció n local de prostaglandina, que inicia las
contracciones. Sin embargo, los estudios no han demostrado consistentemente una relació n entre el estrés
materno, la concentració n de CRH y el PTB [193-195]. (Véase "Patogénesis del parto prematuro
espontá neo", secció n sobre "Activació n del eje HPA".).)

Cuando el estrés psicosocial materno se ha asociado con un mayor riesgo de PTB, el riesgo fue modesto:
aproximadamente 1,5 a dos veces en grandes estudios prospectivos [195-200]. El aná lisis de los datos se
complica por la dificultad de definir y medir el estrés materno, las evaluaciones en diferentes momentos
durante el embarazo, las variaciones en el ajuste de los confundidores, la falta de diferenciació n entre los
factores de estrés agudos y cró nicos y las características basales discordantes de las poblaciones
estudiadas [201].

Intervención — Aunque el apoyo social durante el embarazo ha dado lugar a mejoras en el resultado
psicosocial inmediato, no se ha demostrado que reduzca significativamente la tasa de PTB en gravida
estresada. Un examen sistemá tico de 2003 concluyó que el apoyo social no era lo suficientemente
poderoso para mejorar el resultado obstétrico del embarazo en el que se proporcionó , posiblemente
debido a la inmensa privació n social experimentada por la mayoría de las mujeres en los ensayos
examinados [202].

Hay datos limitados sobre otras intervenciones para reducir el estrés en mujeres embarazadas (por
ejemplo, relajació n o terapias mente-cuerpo [por ejemplo, meditació n, masaje, yoga, ejercicios de
respiració n, musicoterapia, aromaterapia]). Las pruebas disponibles son pequeñ as y de mala calidad; no
se han demostrado efectos claros sobre el resultado del parto [203].

CUIDADO PRENATAL SUBOPTIMAL — La ausencia de atenció n prenatal se ha identificado

consistentemente como un factor de riesgo para el trabajo de parto prematuro y el parto, pero es menos
claro si esta asociació n es causal o un marcador para otros factores que contribuyen a la PTB. (Véase
"Evaluació n prenatal inicial y atenció n prenatal del primer trimestre" y "Cuidado prenatal (segundo y
tercer trimestre)".)

Intervención — Los estudios retrospectivos no pueden controlarse adecuadamente para ajustarse a

factores de confusió n, mientras que los ensayos aleatorios (sin atenció n prenatal frente a la atenció n
está ndar) no serían éticos. Por lo tanto, los ú nicos estudios bien diseñ ados sobre el efecto de la atenció n
prenatal en PTB comparan está ndar con una atenció n mejorada (es decir, alguna combinació n de
educació n del paciente, manejo de casos, visitas domiciliarias, asesoramiento nutricional, y visitas
prenatales adicionales y exá menes cervicales).

Se debe fomentar la atenció n prenatal regular y mejorar el resultado perinatal en mujeres con trastornos
médicos subyacentes (por ejemplo, diabetes, hipertensió n cró nica, enfermedad tiroidea) o afecciones
relacionadas con el embarazo (por ejemplo, preeclampsia); sin embargo, el ensayo March of Dimes que se
analiza a continuació n sugiere que es poco probable que la atenció n mejorada disminuya la incidencia de
PTB.

El Trial de Prevenció n de Prematuridad Multicénter March of Dimes asignó a 2395 mujeres con
gestaciones de un solotó n o mú ltiples con alto riesgo de PTB a un nivel de atenció n o a una intervenció n
de atenció n mejorada (visitas prenatales má s frecuentes, mejor educació n del paciente con respecto a los
síntomas y signos de parto prematuro, y exámenes pélvicos semanales después de 20 a 24 semanas de
gestació n) [13]. No hubo diferencia significativa entre los dos grupos en las tasas de sPTB. Un metaná lisis
que incluyó tres ensayos de mujeres con embarazos singleton tampoco encontró evidencia clara de que
las clínicas prenatales especializadas redujeron el PTB [204].

TRABAJO PRETERM — Las contracciones uterinas son un componente esencial del trabajo de parto, pero
las contracciones irregulares leves son un hallazgo normal en todas las etapas del embarazo, lo que
aumenta el desafío de distinguir el verdadero trabajo de parto (contracciones que resultan en el cambio
cervical) del falso trabajo de parto (contracciones que no dan lugar a cambios cervicales, es decir,
contracciones de Braxton-Hicks). Só lo el 13 por ciento de las mujeres que presentan a <34 semanas de
gestació n y cumplen con los criterios explícitos de contracció n para el parto prematuro entregan dentro
de una semana. (Véase "Diagnó stico del trabajo de parto prematuro y visió n general del parto
prematuro".)

Intervención — La terapia tocolítica de un episodio agudo de trabajo prematuro idiopá tico a menudo
abolia las contracciones temporalmente, pero no elimina el estímulo subyacente que inició el proceso de
parto o cambios parturiales inversos en el ú tero. El efecto neto es que es poco probable que los tocolíticos
prolonguen el embarazo por semanas o meses. Sin embargo, el parto a menudo puede retrasarse durante
al menos 48 horas para que los glucocorticoides administrados a la madre puedan lograr su má ximo
efecto. (Véase "Inhibició n del trabajo de parto prematuro agudo".)

FACTORES FETALES — El sexo masculino es un factor de riesgo de sPTB [205-208]. Ciertas anomalías
congénitas [209,210] y restricció n del crecimiento [211-216] son factores de riesgo para el PTB
espontá neo e indicado. Por ejemplo, las anomalías congénitas pueden conducir a polihidramnios, lo que
aumenta el riesgo de trabajo de parto prematuro y PPROM.

FACTORES DE RIESGO PATERNAL — No se han identificado factores de riesgo paternos para el

desarrollo de PTB en sus socios [217]. El riesgo de PTB no parece verse afectado por los antecedentes
del padre de niñ os prematuros con otras mujeres o PTBs a miembros de la familia del padre [218].

PREDECIR EL RIESGO DE PARTO PREMATURO

Sistemas de puntuación de riesgos: la puntuació n de riesgos es un método cuantitativo utilizado para

identificar a las mujeres con mayor riesgo de PTB. Los sistemas propuestos suelen calcular una
puntuació n aditiva basada en puntos asignados a factores de riesgo epidemioló gicos, histó ricos y clínicos
seleccionados arbitrariamente [73.154.155].

Un examen sistemá tico concluyó que no existían sistemas eficaces de puntuació n de riesgos para la
predicció n del PTB [157]. Esto se debe a nuestra falta de conocimiento con respecto a la causa (s) de PTB
en la mayoría de las mujeres y porque el factor de riesgo má s poderoso es el PTB anterior, que no es
aplicable a las mujeres nulesas. El valor predictivo positivo (el porcentaje de mujeres definidas como de
alto riesgo que realmente tienen un PTB) de la mayoría de los sistemas de puntuació n de riesgo es bajo, de
20 a 30 por ciento, y varía segú n la població n estudiada [158].

Biomarcadores — La fibronectina fetal es un biomarcador ú til para predecir el PTB en mujeres con
contracciones pero un cambio cervical mínimo. Es má s ú til cuando se combina con la evaluació n por
ultrasonido de la longitud cervical y cuando se dispone de una medició n cuantitativa. (Véase "Diagnó stico
del trabajo de parto prematuro y visió n general del parto prematuro", secció n sobre "Ultrasonido -
Examen de fibronectinafetal".)

Se han estudiado má s de 30 biomarcadores para la identificació n de mujeres con alto riesgo de PTB. Una
revisió n sistemá tica de estos biomarcadores incluyó 72 estudios observacionales en los que participaron
casi 90.000 mujeres y concluyó que ninguno de estos otros biomarcadores era clínicamente ú til para
predecir el SPTB en mujeres asintomá ticas [219]. Los marcadores incluían biomarcadores relacionados
con la inflamació n, biomarcadores relacionados con proteínas placentarias/hormonas, biomarcadores
relacionados con la angiogénesis, biomarcadores relacionados con la coagulació n, biomarcadores
genéticos y biomarcadores proteó micos. No hay ningú n papel clínico para evaluar los niveles de un solo o
combinació n de biomarcadores (excepto la fibronectina fetal) para la predicció n de LA PTB.

INFORMACION PARA PACIENTES — UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educació n para
pacientes, "Los Conceptos Bá sicos" y "Má s allá de lo Bá sico". Las piezas bá sicas de educació n del paciente
está n escritas en lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5o ath 6oth grado, y responden a las cuatro o
cinco preguntas clave que un paciente podría tener acerca de una condició n dada. Estos artículos son los
mejores para los pacientes que quieren una visió n general y que prefieren materiales cortos y fáciles de
leer. Má s allá de los fundamentos, las piezas de educació n de los pacientes son má s largas, má s
sofisticadas y má s detalladas. Estos artículos está n escritos en elnivel de lectura de 10o a 12oth grado y
son los mejores para los pacientes que quieren informació n en profundidad y se sienten có modos con
alguna jerga médica. th

Estos son los artículos de educació n del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe por correo electró nico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar
artículos de educació n del paciente sobre una variedad de temas buscando en "informació n del paciente"
y las palabras clave de interés.)

Tema de conceptos bá sicos (ver "Educació n del paciente: Trabajo prematuro (Lo bá sico)")
Má s allá de los temas bá sicos (ver "Educació n del paciente: trabajo prematuro (má s allá de lo
bá sico)" y "Educació n del paciente: vaginosis bacteriana (má s allá de lo bá sico)" y "Educació n del
paciente: Manejo de una biopsia cervical con células precancerosas (má s allá de lo bá sico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Hay muchos factores de riesgo para el trabajo de parto prematuro y el parto(tabla 1). Algunos son
reversibles, otros son permanentes. La identificació n de factores de riesgo para el parto prematuro
espontá neo (sPTB) antes de la concepció n o al principio del embarazo, lo ideal sería para conducir a
intervenciones que podrían ayudar a prevenir esta complicació n (consulte má s arriba)
El PTB anterior es el factor de riesgo má s fuerte para el futuro PTB, y las recurrencias a menudo
ocurren a la misma edad gestacional. La frecuencia de PTB recurrente es de 15 a 30 por ciento
después de un PTB y hasta 60 por ciento después de dos PTB. Los nacimientos a término disminuyen
el riesgo de PTB en embarazos posteriores(tabla 2 y tabla 3). (Véase "Historia del nacimiento
prematuro espontá neo" arriba.)
La corta duració n del estudio cervical en el examen por ultrasonido entre 16 y 24 semanas de
gestació n en el embarazo actual es un factor de riesgo bien establecido para la PTB. La
suplementació n con progesterona puede prolongar la gestació n. (Véase 'Cuello corto' arriba.)
 El uso de UpToDate está sujeto al Contrato de Suscripció n y Licencia..
Referencias

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Tema 6761 Versió n 60.0