MASSON

UROLOGIE GYNÉCOLOGIQUE
 C H E Z L E M E M E É DI T E U R

Autres ouvrages :

M anuel et A tlas p a r E. B u r g h a r d t . Préface de

C o lp o s c o p ie e t p a t h o lo g ie c e r v i c a l e ,
R. H e n r i o n . Traduit de l'allem and par J. H a m o u . 1986, 264 pages, 178 figures en noir
et 177 en couleurs, 22 tableaux.
H y s t é r o s c o p i e e t MiCROcoLPOHYsrr r o s c 'o p ie , A tlas et T raité par J. H a m o u et coll. Préface de
J. S a l a t - B a r o u x . 1985, 400 pages, 253 figures en couleurs, 21 en noir, 32 tableaux.
par E. P h ilip p e . M onographies d'histopathologie, collection
P a t h o l o g i e fc e to -p i a c e n t a i r i
publiée sous la direction de J. d e B r u x . 1986, 2 e édition entièrem ent refondue, 256 pages,
230 figures, 30 tableaux.
Indications, techniques, com plications par C I. R a c i n e t , M .-F . F a v i e r et coll.
L a c é s a r ie n n e .
Préface de Y. M a l i n a s , 1984. 196 p., 90 figures, 15 tableaux.
par J.-M. B u z e l i n , avec la collaboration de M. A v e r o u s ,
U r o d y n a m iq u e . b a s a p p a r e il u r in a ir e ,
préface de D. G r a s s e t 1984, 216 pages, 146 figures.
 UROLOGIE
GYNÉCOLOGIQUE

par

P. SCALI et B. GIRAUD

Préface du Professeur René KÜSS

MASSON
Paris New York Barcelone Milan Mexico Sâo Paulo
1986
 Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés
réservés pour tous pays.
La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41,
d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du
copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d’autre part, que les analyses
et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation
ou reproduction intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou
de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite » (alinéa 1er de l’article 40).
Cette Yeprésentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait
donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

© Masson, Paris, 1986

ISBN : 2-225-80344-7

M a sso n S.A. 120 Bd Saint-Germain, 75280 Paris Cedex 06

M a sso n S.A. Balmes 151, Barcelona 08008
M a sso n I t a lia E d ito r i S.p.A. Via Giovanni Pascbli 55, 20133 Milano
M a sso n E d ito r e s Dakota 383, Colonia Napoles, Mexico 18 DF
E d ito r a M a sso n d o B r a s il Ltda Rua Dr Cesario Motta Jr, 61, 01221 Sâo Paulo S.P.
 LISTE DES COLLABORATEURS

Jean-Claude B a g u e r, Professeur à la Faculté de Médecine de Clermont-Ferrand, Chef du Service

de néphrologie - réanimation C.H.R.U., Clermont-Ferrand.
Jean-Marie B u z e l i n , Professeur d'Urologie. Faculté de. Médecine, Nantes.
Paule C o n d a t , Chef du Service de réanimation du Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand.
Jacques D a u p l a t , Chef de Consultation de Chirurgie Cancérologique, Centre Jean Perrin,
Clermont-Ferrand.
Daniel F r a n c o u a l , Chef du laboratoire de l'Hôpital des Diaconesses, Paris.
Pierre G a d o n n e i x , Hôpital des Diaconesses, Paris, Assistant du Centre Jean Perrin, Clermont-
Ferrand.
Bernard G i r a u d , Professeur d'urologie à la Faculté de Médecine, Chef du Service de chirurgie
du Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand.
John A. G o s l i n g , Professeur d'Anatomie, Université de Manchester.
Patrice H e r b u l o t , Chef de clinique - Assistant, Hôpital des Diaconesses, Paris.
Daniel M il l i o n , Chef du département d'épuration rénale, C.H.I., Poissy.
Michel L a h e l l e c , Maître de conférence des Universités, Département des Isotopes, Centre
Jean Perrin, Clermont-Ferrand.
Bernard J. P a n i e l , Gynécologue-accoucheur des Hôpitaux, Hôtel-Dieu, Paris.
Monique P e f f a u l t d e L a t o u r , Chef de Consultation de Cytologie, Centre Jean Perrin,
Clermont-Ferrand.
Henri P io l l e t , Radiologue du Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand.
Philippe P o i t o u t , Professeur de gynécologie obstétrique, Hôtel-Dieu, Paris.
Charles Roux, Professeur d’embryologie, Chef de Service d’embryologie pathologique. Faculté
de Médecine Saint-Antoine, Paris.
Pierre S c a l i , Professeur associé au Collège de Médecine, Chirurgien honoraire de l’Hôpital des
Diaconesses.
Richard V il l e t , Chirurgien Chef de service de l'Hôpital des Diaconesses, Paris.
Robert W a i n e r , Ancien assistant d u Service d e gynécologie obstétrique, C.H.I., Poissy.
David A. W a r r e l l , Chef de Service de gynécologie obstétrique, Saint-Mary’s Hospital
Manchester.
Maryline Z a f i r o p u l o , Attachée de Consultation à l'Hôpital des Diaconesses et à l'Hôpital
Lariboisière.
 PRÉFACE

A sso c ie r à un gynécologue, un urologue, fous deu x de très grande com pétence, p o u r

co m p o se r un traité su r les incidences p a th o logiques et thérapeutiques q ui découlent des
rapports très étroits q u i unissent l'appareil génital et l'appareil urinaire de la fe m m e , c ’est
être assuré de l'intérêt et de l'utilité d 'u n tel travail q u i a aussi le m érite de l'originalité. E t
c'est p o u r m o i un réel p laisir de retrouver à la lecture de cet ouvrage les qualités de chi­
rurgiens chevronnés q ue je connais bien : le sérieux, le vrai, le solide.
D ans ce livre, très d o cu m en té, on découvre toute la path o lo g ie génito-urinaire de la
fe m m e . M ais l'intérêt m a jeu r se situe dans l'étude ap p ro fo n d ie, anatom ique, p h y sio lo g i­
que, path o lo g iq u e, thérapeutique de l ’enceinte p elvien n e et de sç n co m b in é viscéral, à la
lum ière de la très grande expérience acquise p a r les auteurs dans ce territoire.
Je suis p ersu a d é q u 'u ro lo g u es aussi bien que gynécologues trouveront à la lecture de
ce travail un enrichissem ent de leurs connaissances p o u r le p lu s gra n d bénéfice de leurs
m alades.
A ce d o u b le titre Pierre Scali et B ernard G iraud o n t droit à nos félicitations et à notre
reconnaissance.

R en c Kiiss
 TABLE DES MATIÈRES

P réface .................................................................................................................................................................................... VII

A vant-propos ......................................................................................................................................................................... XV

C h a p itre 1. — R appel em bryo lo g iq u e ................................................................................................................ 1

Cloisonnem ent du cloaque .......................................................................................................................................... 1
Origine double de l'utérus et du vagin .................................................................................................................... 2
Form ation du canal de Müller. Liaison avec le canal de Wolff .................................:.................................... 3
Evolution du méat urétéral. Form ation du trigone vésical ............................................................................... 4

C h a p itre 2. — Enceinte pelvienne et combiné viscéral . . . ................................................................... 6

Le plancher pelvien (6). L'aponévrose pelvienne (8). Le dispositif fibro-ligam entaire d'am arrage des
viscères pelviens (10). Conséquences stato-dynam iques de i’anatom ie fonctionnelle (12). Espaces sous-
péritonéaux (14).

C h a p itre 3. — Anatom ie chirurgicale et voies d'abord de la vessie, de l'uretère et de l'urèthre 17

Moyens de fixité ............................................................................................................................................................ 18
Vascularisation ............................................................................................................................................................... 18
A rtères (18). Le dispositif veineux (19). Lym phatiques (19).
Innervation ...................................................................................................................................................................... 19
Voie d'abord de la vessie ............................................................................................................................................ 20
Taille vésicale .................................................................................................................................................................. 20
Anatom ie chirurgicale et voies d'abord de l'uretère .................................................................................................. 21
Vascularisation urétérale .............................................................................................................................................. 23
A rtères (23). Veines (23). Lymphatiques (23). Innervation (23).
Voies d ’abord de l'uretère .............................................................................................................................. „>........... 24
La voie extra-péritonéale (24). La voie intra-péritonéale (25).
A bord de l'uretère par voie périnéo-vaginale ........................................................................................................ 25
Anatom ie de l'urèthre ........................................................................................................................................................ 26
Embryologie .................................................................................................................................................................... 26
A nom alies du développem ent de l’urèthre ............................................................................................................ 27
A natom ie (27). A bord chirurgical (28).

C h a p itre 4. — H istologie et innervation autonom e de la vessie et de l'u rè th re ........................... 29

La vessie ................'................•>........................................................................................................................................ 29
Le muscle détrusor ........................................................................................................................................................ 29
Histologie (29). Innervation autonom e (29).
Le trigone ......................................................................................................................................................................... 31
Le col vésical ................................................................................................................................................................... 31
U rèthre ............................................................................................................................................................................. 31
Muscle lisse de l’urèthre .............................................................................................................................................. 31
La musculature striée de l’urèthre ........................................................................................................................... 32
Histologie (32). Innervation (32).

C h a p itre 5. — Physiologie vésico-uréthrale ..................................................................................................... 32

Anatom ie fonctionnelle ..........................i.......................................................................................................................... 33
La vessie .......................................................................................................................................................................... 34
Corps de la vessie (34). La base vésicale (34).
X T A B L E DES MATIÈR ES

Le col et l'urèthre ......................................................................................................................................................... 34

D ynam ique vésico-sphinctérienne ............................................................................................................................. 36

Innervation du bas appareil urinaire et de son système de clôture ........................................................................ 3~

Le plexus hypogastrique supérieur (37). Le plexus hypogastrique inférieur (37). Le plexus honteux (38).
Innervation motrice ..................... ............................................................................. .................................................. 39
La musculature striée (39). La m usculature lisse (39).
Innervation sensitive ..................................................................................................................................................... 41
Les systèmes sensitifs (42). Les voies de conduction (43).
Le contrôle neurologique de la fonction vésico-sphinctérienne ....................................................................... 43
L'autom atism e vésico-sphinctérien (43). Les contrôles volontaire et sem i-volontaire (44).

C h a p itre 6. — Explorations urologiques en gynécologie .......................................................................... 46

Exploration clinique .......................................................................................................................................................... 46

M alades perdant leurs urines (46). Malades éprouvant des difficultés à uriner (47). M alades ayant des
brûlures mictionnelles (47). Malades urinant souvent (47). M alades hém aturiques (47). Malades ayant
des urines troubles (48). Malades éprouvant des douleurs lom baires (48). M alades ayant une affection
gynécologique (48).

Examen cyto-bactériologique des urines ....................................................................................................................... 48

Prélèvement et transport (48). Renseignem ents utiles à fournir au laboratoire (49). Exam en micro­
scopique (49). Culture et dénom brem ent des germ es (50). Identification des germes (51). M éthodes
de dépistage (51). Antibiogram m e (51). Surveillance biologique d'un traitem ent (51).

Cytologie urinaire de dépistage ....................................................................................................................................... 52

M éthode de prélèvem ent (52). Frottis urinaire normal (52). Frottis urinaire pathologique (52). Rôle du
frottis urinaire (52).

Exploration fonctionnelle ré n a le ........... ......................................................................................................................... 53

Cysto-uréthroscopie ............................................................................................................................................................ 54
Cystoscopie (54). Technique de l'exam en (54). U réthroscopie (55).
t
Explorations radiologiques .............................................................................................................................................. 55
A rbre urinaire sans préparation ................................................................................................................................. 55
Urographie intraveineuse ............................................................................................................................................. 56
A natom ie radiologique (59).
U réthro-cystographie ................................................................................................................................................... 60
Echographie rénale et vésicale .................................................................................................................................. 60
Opacifications directes de la voie excrétrice .......................................................................................................... 61
O pacifications v a sc u la ires............................................................................................................................................ 62
T om odensitom étrie ........................................................................................................................................................ 63
Colpocystogram tne ........................................................................................................................................................ 64
Technique du colpocystogram m e (64). E tude analytique du colpocystogramme et son interprétation -
critères de norm alité selon l'âge et la parité - notion de combiné viscéral (66).
E xploration rénale isotopique in vivo ...................................................................................................................... 66
M éthodes basées sur l’élim ination tubulaire des traceurs (67). M éthodes basées sur l'élimination rapide
d'un traceur (67).
Conclusions ..................................................................................................................................................................... 69
Investigations radiologiques en cours de grossesse et en situation d ’insuffisance rénale .......................... 69
G rossesse (69). Insuffisance rénale (70).

Examens urodynam iques .................................................................................................................................................. 70

La cystom anom étrie (70). L 'uréthrom anom étrie (73). La débitm étrie (78). L'électom yographie (79).
Les enregistrem ents multiples et synchrones (79). La vidéo cysto-uréthrographie (80).

Bilans m ic tio n n els............................................................................................................................................................... 81

T A B L E DES M A T U R E S

C h a p it r e 7. — Infection urinaire ..........................................................................................................................

Fréquence .........................................................................................................................................................................
Voies de pénétration des germ es ..............................................................................................................................
Evolution de l’infection urinaire .............................................................................................................................
G erm es responsables de l'infection urinaire ..........................................................................................................
Elém ents diagnostiques de l'infection urinaire ......................................................................................................
La bactériurie (85). La leucocyturie (86).
Diagnostic topographique de l’infection urinaire ..................................................................................................
D ifférentes localisations de l'infection urinaire .....................................................................................................
Les cystites aiguës (87). Les cystites chroniques (89). Les pyélonéphrites aiguës (90). Pyélonéphrite
chronique (91). La pyonéphrose (91). Les septicém ies d'origine urinaire (92). Bactériurie asym pto­
m atique (92).
Recherche de Pédologie d'une infection urinaire .................................................................................................
Traitem ent .......................................................................................................................................................................
Les cystites aiguës simples (93). Les cystites récidivantes (94). T raitem ent des pyélonéphrites aiguës
(94). En cas de pyélonéphrite récidivante (95).

C h a p itre 8. — Pathologie uréthrale ....................................................................................................................

Syndrome uréthral .........................................................................................................................................................
Symptomatologie (96). Signes physiques (96). Exam ens com plém entaires (96). Cysto-uréthroscopie
(97). Etiologie (97).
Lésions de l’orifice m éatique externe ......................................................................................................................
Méats uréthraux rouges (98). Prolapsus uréthral (98). Caroncules uréthrales (98). Carcinome uréthral (99).
Diverticules uréthraux ..................................................................................................................................................
Sténoses uréthrales .......................................................................................................................................................
U réthrites .........................................................................................................................................................................
Form es étiologiques (101).
Conclusion ................................................................. .. ...................................................................................................

C h a p itre 9. — Dysurie ...............................................................................................................................................

Physiopathologie - Mécanismes de la dysurie ............................................................................................................
Dysuries organiques ................................................................................................................................».....................
Conséquences de la dysurie ........................................................................................................................................
Dysurie par obstacle cervico-uréthral ......................................................................................................................
La maladie du col vésical ou dysectasie du col (106). Les compressions extrinsèques (106).
Dysurie par défaut de contractilité vésicale ............................................................................................................
Les insuffisances musculaires (107). Les hypo-contractilités neurologiques (107).
Exploration et traitem ent de la malade dysurique ...............................................................................................
Conclusions ......................................................................................................................................................................

C h a p i t r e 10. — Affections urologiques ayant une incidence en pathologie gynécologique

Pathologie uréthrale (112). Pathologie vésicale (112). Pathologie urétérale (112). Pathologie rénale
(114).

C h a p itre 11. — Retentissem ent uro-néphrologique de la pathologie gynécologique bénigne

G énéralités ......................................................................................................................................................................
Fibrome ............................................................................................................................................................................
Kyste de l’ovaire ............................................................................................................................................................
Rétroversion ...................................................................................................................................................................
Infection utéro-annexielle ...........................................................................................................................................

C h a p itre 12. — Complications urologiques de la pathologie gynécologique m a lig n e ..................

Retentissem ent urétéral (125). Envahissem ent vésical (126). Envahissem ent uréthral (127).
C om m ent m ettre en évidence ces com plications? ...............................................................................................
L'aspect des complications varie avec le type de cancer ....................................................................................
XI I T A B L E DES MA TIÈ RES

Le cancer du col (128). Le cancer de l’endom ètre (131). Les tum eurs ovariennes (131). Les tum eurs
salpingiennes (132). Les sarcomes utérins (133). Les cancers de la vulve (133).
Principes thérapeutiques des complications urologiques des cancers génitaux ............................................ 133

C h a p i t r e 13. — Incidences urologiques de l'en d o m étrio se ........................................................................ 135

Incidences urétérales de l’endom étriose non urinaire (135). Endom étriose urétérale (136).
T raitem ent ....................................................................................................................................................................... 137
Conclusions ...................................................................................................................................................................... 138
E ndom étriose vésicale (140). T raitem ent (140). Endom étriose rénale (141).

C h a p i t r e 14. — Retentissement urétéral des scléroses pelviennes péritonéales et sous péritonéales 142

C h a p itre 15. — Malformations associées de l'appareil génital et de l'appareil urinaire ............. 145
M alform ations vulvaires et urinaires associées ...................................................................................................... ..... 145
M alform ations vaginales et urinaires associées .......................................................................................................... 146
M alform ations utérines et urinaires associées ........................................................................................ .'............. ..... 147
1re fam ille: aplasies (148). 2 e fam ille: dem i-m atrices (149). 3 e fam ille: utérus cloisonnés (151).
4 e famille : utérus com m unicants (152).
Conclusion ....................................................................................................................................................................... ..... 154

C h a p i t r e 16. — Incontinence urinaire ............................................................................................................. 155

Définition - Etiopathogénie ...... 155

Classification des incontinences ................................................................................................................................. ...... 155
Insuffisances sphinctériennes ..................................................................................................................................... ...... 156
Incontinences par anom alie du com portem ent vésical .............................................................................................. 159
Etiologie (160).

Bilan clinique ...... 161

D onnées anam nestiques (161). Evaluation de l’im portance des fuites (162). A ntécédents (164).
Exam en physique (164).
Conclusions ....................................................................................................................... ...........'......................................... 165

Explorations complémentaires ...... 166

Exam en cytobactériologique des urines (166). Cysto-uréthroscopie (166).
Place des examens urodynam iques dans le bilan d ’une incontinence ...................................................................166
Les renseignem ents de l’examen urodynam ique (167).
Le C .C .G . dans l’incontinence u rin a ire .........................................................................................................................171
Sélection des examens com plém entaires et conclusions ..................................................................................... ...... 173

Traitement de l’incontinence urinaire............................................................................................................................. 174

T raitem ents spécialem ent destinés aux hyperactivités vésicales ....................................................................... 174
Les états inflam m atoires (174). Les uréthrites trophiques (174). Sténoses uréthrales (174). Cystopathies
am icrobiennes (174). M éthodes rééducatives (175). T raitem ents m édicam enteux (177). Les d én er­
vations vésicales (178).
T raitem ent de l'incontinence urinaire associée aux prolapsus .......................................................................... 178
T raitem ent chirurgical de l'incontinence urinaire d ’effort ................................................................................. 178
C onsidérations prélim inaires (178). Sélection des cas (178). Les techniques opératoires (180).
Techniques d ’exception (184). Choix du procédé (185).
Conclusions ...................................................................................................................................................................... 191
Les mauvais résultats (191).

C h a p i t r e 17. — Prolapsus ..........^ ............................................................................................................................ 198

Les prolapsus vaginaux ..................................................................................................................................................... 194
E tiopathogénie ............................................................................................................................................................... 194
Les investigations cliniques dans les prolapsus et les conditions urologiques associées ............................ 198
T A B L E D ES M A T I È R E S Xlil

A nam nèse et antécédents (198). Exam en clinique (199).

Bilan com plém entaire .................................................................................................................................................. 206

A nam nèse et antécédents (198). Exam en clinique (199).

Bilan com plém entaire .................................................................................................................................................. 206
Colpocystogram me dans les prolapsus (206).
Traitem ent ....................................................................................................................................................................... 209
T raitem ents non chirurgicaux (209). T raitem ents chirurgicaux (210).
Prolapsus associés à une autre pathologie pelvienne ................................................................................................ 219
Association à un fibrome (219). Association à une pathologie annexielle (220). Association d ’un
prolapsus rectal (220).
Prolapsus récid ivés............................................................................................................................................................. 220
Investigations cliniques ................................................................................................................................................ 220
Exam en physique (220). Les explorations com plém entairees dans les prolapsus récidivés (222).
T raitem ent des prolapsus récidivés (224).

C h a p itre 18. — Obstructions urétérales précoces après une intervention gynécologique pour lésion
bénigne ............................................................................................................................................... 230

C h a p i t r e 19. — Lésions per-opératoires de l'uretère .................................................................................... 232

Types de la lésion (232). Topographie de la lésion (232). Circonstances étiologiques (232). Prévention
(233). D étection de la lésion urétérale (235). T raitem ent (237). Pronostic des plaies urétérales (237).

C h a p i t r e 20. — Lésions per-opératoires de la vessie .................................................................................... 238

Type de lésion (238). Lieu de la lésion (238). Causes de la lésion (239). Prévention de la lésion (239).
D étection de la plaie vésicale (240). T raitem ent des lésions vésicales (240). Pronostic des plaies
vésicales (241).

C h a p i t r e 21. — Fistules génito-u rin aires ............................................................................................................. 243

Fréquence 243
Etiologie 243
A natom ie pathologique .................................................................................................................................................... 244
Clinique (244).
Exam ens com plém entaires 244
T raitem ent ................................................................................................................................................... ......245
Principes généraux (245). Les voies hautes (245). Les voies basses (249). Choix de la voie d’abord (253).
Fistules urétéro-vaginales .................................................................................................................................................. 254
Fréquence-(254). Etiologie (254). Prévention (254). T opographie (255). A natom ie pathologique (255).
Clinique (255). T raitem ent (257). R éim plantation urétérale avec antireflux (257). R éim plantation
urétéro-vésicale par trom pe (259). La vessie psoïque (260). Le lam beau vésical tubule de Boari-Küss
(260). B ipartition vésicale (260). L ’iléoplastie (261).
Fistules uréthro-vaginales.................................................................................................................................................. 265
Examens com plém entaires (266). R ésultats (267). Conclusion (267).
Fistules vésico-utérines ...................................................................................................................................................... 268
Etiologie (268). Symptomatologie (268). Diagnostic (268). Examens complémentaires (268). Evolution
(269). Com plications (269). T raitem ent (269).
Conclusion ....................................................................................................................................................................... 269

C h a p i t r e 22. — Complications urologiques après hystérectom ies élargies ........................................ 270

Com plications se c o n d a ire s........................................................................................................................................... 270
C om plications urétérales (270). Com plications vésicales (273).
Com plications tardives ................................................................................................................................................. 275
XIV T A B L E D E S MA T IÈ R E S

Com plications urétérales tardives (275). Com plications vésicales tardives (276). Com plications
uréthrales tardives (276).
Conclusions ...................................................................................................................................................................... 276
Surveillance post-opératoire d ’une lym pho-colpo-hystérectom ie élargie ....................................................... 277

C h a p i t r e 23. — Complications urologiques de la radiothérapie ............................................................. 278

Complications vésicales (278). Complications urétérales (280). Sténoses uréthrales (280). Cystite
chim iothérapique (280).

C h a p i t r e 24. — Drainage et dérivation des u rin e s ......................................................................................... 282

Drainage des urines en rétention .................................................................................................................................... 282
Comm ent drainer une vessie ? .................................................................................................................................... 282
Le sondage uréthral (282). le cathétérism e sus-pubien (283).
C om m ent drainer un uretère ? .................................................................................................................................. 283
C om m ent drainer un r e i n ? ......................................................................................................................................... 285
Néphrostom ie per-cutanée (285). Néphrostom ie chirurgicale (286).
Drainage des urines après une pelvectomie antérieure ............................................................................................. 290
L’urétérostom ie cutanée (290). Intervention de Bricker (292) Intervention de Coffey (296).

C h a p i t r e 25. — Insuffisance rénale a ig u ë ................................................................................................................ 300

Insuffisance rénale en chirurgie pelvienne .................................................................................................................... 300
Conduite à tenir lorsque l’I.R .A . est re c o n n u e ..................................................................................................... 301
Le risque vital en rapport avec l’insuffisance rénale aiguë (301). Le risque vital en rapport avec la cause
de IT .R .A . (302).
Différents types d'insuffisance rénale aigu,ë ........................ ........................................................................................ 303
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ..................................................................................................................... 303
Diagnostic - Etiologie et traitem ent (303).
Insufisance rénale aiguë parenchym ateusc ............................................................................................................. 304
Insuffisance rénale aiguë obstructive ....................................................................................................................... 305
Insuffisance rénale aiguë o b sté tric a le ............................................................................... * .................................... 306

C h a p i t r e 26. — G ro sse sse ........................................................................................................................................... 307

Problèmes urologiques en cours de grossesse ............................................................................................................. 307
M odifications anatom iques de l’appareil excréteur .............................................................................................. 307
Bassinet et uretères (307). Vessie et urèthre (308).
C o n clu sio n s.................................................................................................................................................................... 308
Modifications physiologiques de la fonction rénale .............................................................................................. 308
Infection urinaire ........................................................................................................................................................... 309
Etiopathogénie (309). Etude bactériologique (309). Facteurs de risques (310). Aspects cliniques (310).
Complications m aternelles de l'infection urinaire (310). Complications fœtales (311). Traitement (311).
Lithiase urinaire chez la femme e n c e in te ............................................................................................................... 312
Facteurs étiologiques (313). Symptomatologie (313). E xplorations com plém entaires (313). Conduite à
tenir (313).
H ém aturie au cours de la grossesse .......................................................................................................................... 314
M alform ation urinaire et grossesse ........................................................................................................................... 314
Complications néphrologiques de la grossesse ......................................... .................................................................. 314
N éphropathie g ra v id iq u e .............................................................................................................................................. 314
Insuffisance rénale aiguë pendant la grossesse ...................................................................................................... 316
Surveillance des grossesses à risque réno-vasculairc ............................................................................................ 317
C ontraception et avortem ent ..................................................................................................................................... 318
Grossesse - H ypertension artérielle - N éphropathie - Insuffisance rénale chronique ................................. 318

B ibliographie générale ..................................................................................................................................................... 321

I n d e x a l p h a b é t i q u e d e s m a t iè r e s 323
 AVANT-PROPOS

Tout cloisonnement excessif des spécialités médicales peut entraîner des conséquences malheu­
reuses. Une telle situation s ’observe tout spécialement dans les pathologies frontières, lorsque des
connaissances insuffisantes ou inadaptées aux circonstances, exposent à des imprécisions dia­
gnostiques ou à des gestes thérapeutiques inadéquats. Il est donc parfois nécessaire d'assurer une
complémentarité entre deux disciplines ; tel est notre objectif
Les chirurgiens gynécologues affrontant certains problèmes ayant une incidence urologique
n'auront pas toujours auprès d ’eux, au m om ent opportun, l'urologue compétent capable de leur
apporter la collaboration nécessaire devant une situation inattendue ou au cours d ’un accident
opératoire affectant l'appareil urinaire. De même, quelques aspects de la pathologie gynécologi­
que bénigne ou maligne, certaines situations chirurgicales qui s'y rapportent ne sont pas toujours
suffisamment connues en milieu urologique.
Nous avons eu la chance dans notre carrière d'acquérir une certaine expérience dans Tune et
l'autre discipline. Elle s'est révélée précieuse.
Dans cet ouvrage, la place la plus grande a été réservée aux incidences réciproques des deux
pathologies, tant dans le domaine du diagnostic que du traitement.
Nous ne prétendons pas avoir été complets et exhaustifs. Nous avons surtout voulu apporter
une contribution originale et personnelle. La bibliographie a été limitée, faute de place, aux cita­
tions du texte. Nous donnons en appendice une liste d ’ouvrages parus à ce jour, que le lecteur
pourra utilement consulter.
Nous tenons à remercier tous nos collaborateurs, en particulier certains de nos amis, dont la
participation nous fu t particulièrement précieuse :
David D. Warrell, qui fut, il y a une vingtaine d'années, l'un des pionniers des explorations
urodynamiques et qui nous a apporté un éclairage nouveau sur les notions que nous possédions
sur le mécanisme de l'incontinence urinaire.
Alexis Bethoux, avec lequel nous avons échangé pendant de longues soirées des propos par­
fois passionnés sur la statique pelvienne. Nous lui devons la technique du colpocystogramme qui
a franchi les frontières.
Plus récemment Jean-Marie Buzelin nous a apporté une contribution décisive sur la physiolo­
gie vésico-sphinctérienne et les études urodynamiques. Son analyse pénétrante, ses brillantes
qualités de synthèse se retrouvent dans plusieurs chapitres de cet ouvrage.
Nous tenons également à remercier Jacques Dauplat pour son importante contribution, en
particulier en iconographie.
Enfin, notre gratitude s ’adresse également au personnel de notre secrétariat et bien entendu à
nos épouses qui n'ont cessé de nous prodiguer leurs encouragements, et qui, une fois de plus, ont
fait preuve d'un noble esprit de sacrifice.
Pierre Scali - Bernard Giraud
 1

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

Les malformations génitales de la femme sont
souvent associées à des malformations urinaires.
Les origines très proches de ces deux appareils et
leur évolution très étroitement liée rendent
compte de ces associations.
Sans reprendre complètement le développe­
ment de l'appareil génito-urinaire, il nous paraît
utile d ’insister sur quelques points particuliers per­
mettant de comprendre certaines associations mal-
formatives qui seront développées dans la suite de
cet ouvrage.
génitale, ventrale, le sinus uro-génital qui devien­
dra, en continuité avec l’allantoïde, la vessie et
l’urèthre.
Le cloisonnement se fait sous la forme d ’une
cloison frontale qui descend de l'angle de raccor­
dement de l'allantoïde à l'intestin postérieur vers
la membrane cloacale (éperon périnéal de Tour-
neux). Il atteint cette dernière vers le 45e jour.

C LO ISO N N E M E N T DU C L O A Q U E
(Fig. 1)

Le cloaque est la partie la plus caudale de

l'intestin primitif postérieur. II se situe au-delà de
l'implantation de l'allantoïde. Il est fermé, à son
extrémité caudale, par la membrane cloacale,
structure didermique (adossement d’ectoderme et
d’endoderme, sans interposition de mésoderme)
destinée à se résorber pour faire place aux orifices
anal et génito-urinaire.
Les canaux de Wolff viennent déboucher dans le F ig . 1 — Cloisonnement du cloaque. A : c o u p e s a g itta le d ’un
cloaque dès la fin de la 4 e semaine, de chaque e m b ry o n d e 25 jo u r s e n v iro n m o n tr a n t l’e n s e m b le d e l’in te s ­
tin p rim itif d o n t l’e x tré m ité c a u d a le fo rm e le c lo a q u e (c l) ;
côté, dans sa partie ventrale. Le cloaque est dès B : d e s c e n te d e l’é p e r o n p é rin é a l d e T o u r n e u x . ( e .p .) ; C :
lors une structure mixte, urogénitale et digestive. c lo is o n n e m e n t c o m p le t n o rm a l d u c lo a q u e e n re c tu m ( R ) e t
Elle est définitive chez les Sauropsidés. Chez les s in u s u ro -g é n ita l (SUG) ; m cl : m e m b ra n e c lo a c a le ; m p h :
Mammifères, à l’exception des Monotrèmes, le m e m b ra n e p h a ry n g ie n n e ; ail : a lla n to ïd e ; cv : c a n a l v ite llin ;
m a : m e m b ra n e a n a le ; m u g : m e m b ra n e u ro - g é n ita le ; p :
cloaque se cloisonne en une partie digestive, dor­ p é rin é e ; tg : tu b e rc u le g é n ita l ; co : é b a u c h e d u c o rd o n
sale, qui deviendra le rectum, et une partie uro- o m b ilic a l ; C A : c a v ité a m n io tiq u e .
 RA PPEL EMBR YOLOGIQUE

La membrane cloacale se trouve donc égale­

ment séparée en deux parties : une partie dorsale,
qui ferme le rectum, membrane anale dont la
résorption fera place à l'orifice anal (au cours de la
9 e semaine), une partie ventrale qui ferme le sinus
uro-génital, membrane uro-génitale, dont la struc­
ture est très variable selon le sexe. Entre les deux
la jonction de l'éperon de Tourneux avec la mem­
brane cloacale donne lieu à la formation du péri­
née.
Les anomalies de cette évolution expliquent les
fistules congénitales recto-urinaires ou recto-géni­
tales. L'absence de résorption de la membrane
anale rend compte de l'imperforation anale,
volontiers associée aux anomalies de cloisonne­
ment.

O R I G I N E D O U B L E D E L ’U T É R U S
E T D U V A G IN
(Fig. 2 et 3)

Beaucoup d ’anomalies génitales féminines ne

peuvent se comprendre que si l’on a bien présent à
l’esprit le caractère double de l’origine de l’utérus
et du vagin.
Dans leur partie terminale, les deux canaux de
Millier sont accolés l’un à l’autre de part et d’autre
de la ligne médiane. Se dirigeant vers l’extrémité
caudale de l’embryon, ils atteignent le sinus uro-
génital entre les deux canaux de Wolff. mais ils ne
s’y abouchent pas. Leur extrémité, au contact de
l’épithélium du sinus, reste borgne. La cloison
médiane, sagittale, qui se trouve formée par leur
accolement se résorbe et disparaît sans laisser de
trace. Ainsi se trouve constitué un canal impair et F ig . 2 — A : formation du canal de Müller (CM) ; Depuis
médian : le canal utéro-vaginal. Dans la lumière son origine (ostium tubaire) le CM descend en dehors du
du sinus, une saillie médiane, le tubercule müllé- canal de Wolff (CW) puis le croise en avant pour venir se
placer en dedans et continuer son trajet en direction cau­
rien, se trouve formée par l’adossement de l’extré­ dale ; SUG : sinus uro-génital ; RD : rein définitif (ou méta-
mité du canal utéro-vaginal. Cette extrémité proli­ néphros) ; ur : uretère ; G : gonade ; CoW : corps de Wolff
fère, formant un cordon cellulaire plein, le cordon (ou mésonéphros) ; B : Les deux CM s’accolent sur la ligne
vaginal, qui augmente la distance entre la lumière médiane et viennent s’adosser à la paroi du SUG. Le corps
de W a régressé, la gonade est en contact direct avec le sys­
du canal utéro-vaginal et la lumière du sinus uro- tème wolffien (qui va régresser chez le foetus féminin) ; tm :
génital. En outre au contact de l’extrémité du tubercule müllérien.
canal utéro-vaginal, l’épithélium du sinus uro-
génital émet deux proliférations, les bulbes sino- Cette lame vaginale va secondairement se per-
vaginaux, situés de part et d’autre de la ligne méabiliser, à la fois par extension vers le bas de la
médiane. Les bulbes sino-vaginaux sont donc dans lumière du canal utéro-vaginal et par résorption de
le prolongement du cordon vaginal. Ils fusionnent l'épithélium des bulbes sino-vaginaux.
pour former eux aussi une structure impaire et Le vagin a donc une origine mixte, müllérienne
médiane qui constitue, avec le cordon vaginal, la et sinusienne. Les auteurs ne sont pas d'accord sur
lame vaginale. la part respective des deux ébauches. En effet.
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE 3

FO R M A T IO N DU C A N A L D E M Ü LLER .
L IA IS O N A V E C LE C A N A L D E W O L F F
(Fig. 4)

La formation du canal de Müller est sous la

— Formation de l’utérus et du vagin. A : les canaux de
F ig . 3
Müller (CM) fusionnés forment le canal utéro-vaginal (cuv).
Les canaux de Wolff (CW) s’ouvrent dans le sinus uro-géni-
tal (SUG) ; B : formation du cordon vaginal (cv) et des bul­
bes sino-vaginaux (bsv). Les CW, en voie de dégénéres­
cence, forment les canaux de Malpighi-Gartner (cmg) ; C : le
cv et les bsv forment ensemble la lame vaginale (Iv). La
paroi de l'utérus se muscularise et s’épaissit. D : formation
des ébauches des culs-de-sac vaginaux (csv) ; E : perméation
du vagin, h : hymen.
dépendance du canal de Wolff [2, 3, 4, 5]. Lors de
sa croissance en direction caudale, le canal de
Müller est étroitement associé au canal de Wolff.
Il descend parallèlement à celui-ci et son extrémité
caudale est engainée par la même membrane
basale. Ce n’est qu’au fur et à mesure de sa pro­
gression qu’il se dégage de cette gaine commune et
qu’il acquiert la sienne propre. Il n’est donc pas
étonnant qu’on ait pu montrer expérimentalement
que l’interruption du canal de Wolff entraîne
l’arrêt de l’évolution du canal de Müller. La for­
mation du canal de Müller est donc étroitement
liée à celle du canal de Wolff.
On sait d’autre part que le bourgeon urétéral,
qui forme toute la partie excrétrice de l’appareil

dans la structure définitive, rien ne permet de les

distinguer l’une de l’autre.
L’épithélium de la partie müllérienne, épithé­
lium cubique simple glandulaire, est remplacé par
un épithélium de type sinusien, épithélium pavi­
menteux stratifié, de telle sorte que finalement la
transition entre les deux types d’épithélium se fera
à la jonction de J’exocol et de l’endocol. On sait
également que le diéthylstilboestrol, administré au
cours de la gestation, peut empêcher cette évolu­
tion épithéliale. Il en résulte que la partie supé­
rieure du vagin et l’exocol conserveront un épithé­
lium müllérien : c’est l’adénose cervico-vaginale.
Très rarement se développe un adénocarcinome.
Des anomlies utéro-vaginales peuvent découler
de perturbations de ces différents mécanismes : F ig. 4 — Evolution de la partie caudale du canal de Wolff
- hypoplasie, voire agénésie complète d ’une ou (CW). A : apparition des bourgeons urétéraux (bu). La par­
tie terminale du CW devient le canal excréteur commun
des deux ébauches müllériennes et/ou sinusiennes, (cec). Il s’abouche dans le sinus uro-génital (SUG) ; B : dila­
- défaut de fusion des ébauches paires et symé­ tation des cec, formant les cornes du SUG (csug) ; C : incor­
triques d’où résultent les différents degrés de poration des csug dans la paroi du SUG. Orifices séparés du
dédoublement de l’utérus e t/o u du vagin, bu et du CW ; D : migration du méat urétéral. La région
située entre les méats urétéraux et les orifices des CW, pro­
- défaut de perméation, plus ou moins étendu, venant de l'incorporation du SUG des extrémités caudales
de la lame vaginale. des CW, ou cec, forme, pour l’essentiel, le trigone vésical.
4 RAPPEL EM BRYOLOGIQUE
urinaire (uretère, bassinet, calices, canaux collec­
teurs) naît du canal de Wolff près de son extrémité
caudale. On sait enfin que c’est le bourgeon urété­
ral qui induit la formation des néphrons à partir du
blastème métanéphrogène.
On comprend donc que d ’une évolution pertur­
bée du canal de Wolff puisse résulter à la fois une
agénésie rénale, par absence de bourgeon urété­
ral, et une agénésie homolatérale d’une moitié du
tractus féminin, par absence ou arrêt de l’évolu­
tion du canal de Müller.
É V O L U T IO N DU M É A T U R É T É R A L .
F O R M A T I O N D U T R I G O N E V É S IC A L
(Fig. 5)
L’évolution de la partie terminale du canal de
Wolff permet enfin de comprendre un certain
nombre d ’anomalies, notamment les ectopies
d ’abouchement urétéral.
On l’a vu, le canal de Wolff atteint le sinus uro-
génital (ou, plus exactement, la partie du cloaque
qui va devenir le sinus uro-génital) vers le
28e jour. Le bourgeon urétéral naît très vite de sa
paroi, près de son extrémité caudale. La partie ter­
minale du canal de Wolff, en aval du bourgeon
urétéral, prend alors le nom de canal excréteur
commun. Il faut signaler q u’à ce stade, d’après
Chwalla et Politzer [1, 6] ce canal excréteur com­
mun reste séparé du sinus uro-génital par une fine
« membrane » épithéliale.
Le canal excréteur commun subit ensuite une
dilatation, constituant la corne du sinus uro-géni­
tal, qui va progressivement se trouver incorporée
au sinus uro-génital. Une partie de la paroi de ce
dernier se trouvera donc formée par la partie ter­
minale, étalée, du canal de Wolff, d ’origine méso-
blastique. C’est l’origine du trigone vésical. Après
incorporation de la corne du sinus uro-génital,
l’uretère et le canal de Wolff ont un orifice distinct
dans le sinus uro-génital. L’orifice urétéral va
ensuite migrer en s’éloignant, à la fois de l’orifice
du canal de Wolff qui reste fixe, et de l’autre ori­
fice urétéral. Ainsi se trouve délimitée une région
triangulaire, entre les deux orifices urétéraux et les
orifices wolffiens (très rapprochés, assimilables à
un point), d ’origine mésoblastique. Elle consti­
tuera essentiellement le trigone vésical, entre les
orifices urétéraux et le col de la vessie, mais aussi
la paroi dorsale de l'urètre entre le col de la vessie
et l'abouchement des canaux génitaux, c’est-à-dire
chez la femme la totalité de la paroi dorsale de
l'urètre et la partie de la paroi vestibulaire qui est
située entre le méat urétral et le vagin.
Même lorsqu’il atteint sa localisation définitive
le méat urétéral conserve une membrane qui l’obs­
true jusqu’aux environs du 60e jour (membrane
urétérale de Chwalla).
La connaissance du déroulement de ces événe­
ments permet d'interpréter un certain nombre de
faits.
- l'absence d’ouverture du canal excréteur com­
mun dans le sinus uro-génital peut constituer une
poche dans laquelle s’ouvre un uretère qui n'a pas
pu effectuer sa migration normale. L’appareil uri­
naire homolatéral n’a plus de valeur fonctionnelle.
Est-ce là l’origine de l'utérus bicorne - bicervical
avec hémi-vagin borgne, décrit page 104 et 106 ? Il
reste à expliquer dans cette hypothèse l’abouche­
ment de l’hémi-utérus, autrement dit du canal de
Müller, dans la pochc, c’est-à-dire le canal excré­
teur commun dont la dilatation crée un pseudo
hémi-vagin. Or on sait que le canal de Müller vient
s'adosser normalement à la paroi du sinus uro-
génital entre les canaux de Wolff et nullement au
canal excréteur commun. Il est vrai que tout cela
se passe dans un espace très restreint et que la
contiguité entre ces différents éléments est très
intime,
- la migration insuffisante de l’uretère (c’est
notamment le cas des uretères surnuméraires qui
naissent généralement en amont de l’origine nor­
male du bourgeon urétéral) rend compte des ecto­
pies d’abouchement urétéral. L'uretère, qui ne
s’est pas séparé du canal de Wolff, emprunte le
trajet de celui-ci. On sait que chez la femme le
canal de Wolff est résiduel, normalement repré­
senté par des vestiges inconstants, situés dans la
paroi utéro-vaginale, constituant le canal de Mal-
pighi-Gartner. Dans le cas d’ectopie urétérale, le
canal reste perméable et, par son intermédiaire,
l’uretère débouche dans le sinus uro-génital (le
vestibule) ou dans la partie sinusienne du vagin.
B IB L IO G R A P H IE
Ouvrages généraux
H a m iito n W .J ., B o y d J .D . and M o ssm an H .W ., -
H um an Embryology. P rénatal D evelopm ent of Form
and Function, 1978, Fourth E dition, the Macmillan
Press Ltd.
R A P P E L E M B R Y O L O G IQ U E
W a r k a n y J., — Congénital Malformations. Notes and
Com m ents. Y ear Book Médical Publishers Inc,
Chicago, 1971.
Articles
[ 1] Ch w a l l a R ., — Ü ber die Entwicklung der Harn-
blase und der prim âren H arnrôhre des Menschen
mit besonderer Berücksichtigung der A rt and
Weise in der sich die U reteren von den U rnieren-
gangen trennen, nebst B em erkungen Ü ber die
Entiwicklung der Miillerschen Gange und des
M astdarm s, Ztschr. ges. Anal., 1927, 83, 615.
5
[2] D i d i e r E ., — D onnées expérim entales sur la for­
mation du canal de M üller chez l’embryon
d'oiseau. Ann. Embr. Morph., 1968, 1, 4, 341-
350.
[3] G r u e n w a l d P., — The relation of the growing
müllerian duct to the wolffian duct and its im por­
tance for the genesis of m alform ations. Anat.
Rec.. 1941, 81, 1, 1-19.
[4] G r u e n w a l d P., — D evelopm ent of the exere-
tory systcm. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1952, 55, 142-
146.
[5] M a r s h a l l F.F. and B e i s e l D .S ., — The Asso­
ciation of U terine and Rénal A nomalies. Obstet.
Gynec. N .Y ., 1978, 51, 5, 559-562.
[ 6 ] P o l i t z e r G ., — Die dystopische M ündung des
U retcrs und ihre formale G enese, Ztschr. Path.,
1953, 64, 324.
 2
ENCEINTE PELVIENNE ET COMBINÉ VISCÉRAL
La morphologie de l’enceinte pelvi-périnéale et
par voie de conséquence la disposition des viscères
q u’elle contient témoigne de l'adaptation de la
femme à la position érigée.
L'excavation est fermée en bas par un dia­
phragme musculaire formé par les releveurs de
l'anus qui vont jouer un rôle essentiel dans la
contention viscérale. Les deux muscles limitent et
contrôlent la descente des organes sous l'action de
la pesanteur majorée par la poussée d'effort.
Le glissement viscéral est également dépendant
d'un appareil suspensif axé sur les branches de
l'hypogastrique : « l'aileron viscéral commun » et
ses expansions.
La vigilance du plancher pelvien doué de fibres
proprioceptives ne se relâche que lors de la pous­
sée expulsive de la fonction d’émonctoire de la
vessie et du rectum ou pendant l'accouchement au
moment du dégagement de la tête fœtale.
Embryologiquement les releveurs proviennent
des somites caudaux. L'anatomie comparée nous
apprend que chez les quadrupèdes le sacrum est
rectiligne, prolongé en arrière par les pièces osseu­
ses d’un appareil caudal mobile. Les releveurs
ainsi que les ischio-coccygiens sont essentiellement
des muscles abaisseurs de la queue (Winckler [ 1]),
les fibres pubo-rectales sont grêles ou font défaut.
Le rectum longe un sacrum rectiligne et l’anus
se trouve à la racine de la pièce caudale. L'utérus
repose sur la paroi abdominale et la vulve s’ouvre
vers l'arrière.
Le passage en position érigée et les poussées sta­
tiques qui en découlent vont entraîner la courbure
sacrée, contrôlée par les ligaments sacro-sciati-
ques, les muscles pyramidaux et ischio-coccygiens.
Le centre de gravité sera rétabli par l’enscllure
lombaire déterminant l'inclinaison du plateau
sacré. Ce dispositif va entraîner « l'ensemble vis­
céral dans ce diverticule de la partie inférieure du
ventre qu'est le pelvis » (Grégoire [2]).
La nouvelle orientation du squelette va déplacer
les releveurs vers la partie la plus déclive de l’exca­
vation. L’anus et le sphincter anal seront projetés
en avant de la pointe du coccyx auquel ils sont
reliés par le raphé ano-coccygien. La fente vul-
vaire verticale chez les quadrupèdes va s'horizon-
taliser.
Les trois organes pelviens, urinaire, génital et
digestif évoluent sous le contrôle de leurs éléments
de suspension et de soutènement.
L e plancher pelvien
Ce terme consacré par l'usage est impropre. En
effet, si le plancher pelvien constitue bien la zone
la plus déclive de l’enceinte abdominale, on ne
peut admettre que les muscles qui le constituent
forment un plan sur lequel les viscères repose­
raient passivement ; ne serait-ce que parce qu'ils
ne prennent aucun contact direct avec eux. Le dis­
positif réel est tout différent et doit être rappelé
car son altération interfère sur la pathogénie des
prolapsus et même de l'incontinence urinaire
d'effort.
Le muscle releveur de l'anus. — (Fig. 5) C'est
un muscle pair prolongé en arrière par l'ischio-
coccygien. Les deux muscles forment un large
éventail, séparés par une boutonnière sagittale ou
fente uro-génitale.
Ces muscles sont constitués de deux parties de
fonction bien différente, l’une pubo-rectale,
l’autre pelvi-coccygienne.
ENCEINTE PELVIENNE E T COMBINÉ VISCÉRAL
F ig. 5 — Plancher pelvien (Vue Schématique). 1 : ligament
puho-uréthral postérieur ; 2 : arc tendineux de l'aponévrose
pelvienne ; 3 : arc musculaire ; 4 : muscle obturateur interne ;
5 : faisceau pubo-coccygien : 6 : faisceau pubo-rectal ; 7 :
noyau fibreux central ; 8 : raphé ano-coccygien ; 9 : bande­
lette spinoso sacrée ; 10 : aponévrose pelvienne ; 11 : muscle
pyramidal; 12: muscle ischio-coccygien ; 13: portion pelvi
coccygienne.
- La partie pubo-rectale est dite encore interne
ou élévatrice, son origine embryologique est discu­
tée. Pour certains elle proviendrait du sphincter
cloacal.
- C ’est une bande musculaire puissante formant
fronde, inclinée vers le bas et vers l’arrière dont la
force normale de contraction « peut faire avouer
15 kg au dynamomètre » (Farabeuf). Elle est ten­
due du pubis à la musculature ano-rectale et au
noyau fibreux central du périnée. Au cours de la
contraction de ce faisceau la boutonnière uro-géni-
tale se raccourcit sans que sa largeur ne soit modi­
fiée.
Les fibres musculaires de la portion élévatrice
viennent de plus haut et descendent plus bas que
les fibres du faisceau pubo-coccygien. dont elles
croisent la direction. « Elles passent sur les côtés
du vagin, accolés à ses parois, par un tissu cellu­
laire dense. Cet accolement assez intime en
7
impose parfois pour une véritable insertion. »
(Rieffel [3]) En arrière du vagin, les fibres les plus
internes des deux côtés s’unissent entre elles et
s'intriquent avec les éléments musculo-aponévroti-
ques, qui vont constituer le noyau fibreux central
du périnée (aponévrose moyenne et muscle trans­
verse). La plupart des autres fibres descendent
dans l'épaisseur des parois antérieures et latérales
du canal anal. Les connexions du faisceau pubo-
rectal du releveur avec le canal anal sont essentiel­
les mais leur description précise et détaillée varie
selon les auteurs.
- Les fibres de ce faisceau abordent le canal
ano-rectal à l'union de ses faces antérieures et laté­
rales puis croisent toute l'étendue de la face laté­
rale venant pour certaines cravater sa face posté­
rieure pour constituer une fronde puissante, sus­
pendant la jonction ano-rectale au pubis. Tout le
long de ce segment terminal, les fibres du pubo-
rectal contractent des connexions intimes avec la
musculature du canal anal de deux façons : d'une
part ces fibres sont étroitement unies au faisceau
profond du sphincter externe, à tel point que cer­
tains ont pu décrire ces deux formations comme
un seul et même muscle ; d'autre part elles adhè­
rent aux fibres prolongeant la couche externe lon­
gitudinale du rectum. La solidarité entre ce muscle
et la musculature ano-rectale est certaine ; elle
explique à la fois son rôle dans le comportement
physiologique de ce segment viscéral, en particu­
lier la fermeture du canal anal à la contraction des
releveurs et l'action de ce muscle dans la conti­
nence sphinctérienne.
La portion pelvi-coccygienne dite encore
sphinctérienne étend son insertion du pubis à
l’épine sciatique. C'est une lame musculaire de
3 mm d ’épaisseur étalée en éventail. Ses fibres
sont dans l’ensemble dirigées d'avant en arrière et
de haut en bas, formant un appentis fortement
oblique. Elles convergent toutes vers la région
rétro-anale pour venir s'entrecroiser avec celles du
côté opposé en formant pour une grande part le
raphé ano-coccygien. Trois faisceaux constituent
cette portion du muscle ou partie pelvi-coccy­
gienne (Winckler [1]), d'avant en arrière le fais­
ceau pubococcygien qui n'existe pas chez le qua­
drupède, l'ilio-coccygien et l’ischio-coccygien. A
ce dernier faisceau, qui naît de l’épine sciatique,
on peut rattacher le muscle ischio-coccygien lui-
même, l’ensemble formant le diaphragme pelvien
principal (Rieffel [3]).
Le faisceau pubo-coccygien, appelé aussi muscle
pubo-coccygien, se termine sur le sommet du coc­
cyx, certaines fibres se prolongeant avec celles du
8 E NCE INT E P EL V IE N N E E T COM BINÉ VISCÉRAL
côté opposé. Sa direction est voisine du faisceau
pubo-rectal, moins oblique vers le bas cependant.
Les rapports entre le pubo-coccygien et le
sphincter strié de l'urèthre ont été discutés. Pour
Von Hayek (1969 [4]) ces deux structures sont
indépendantes mais sont solidaires d’un fascia
commun formé de fibres musculaires lisses.
D'autres, tels Curtis, Anson et Mac Vay (1939
[5]), ont décrit quelques fibres du pubo-coccygien
qui pénétreraient dans la portion postéro-latérale
de la musculature uréthrale. Pour L angreder(1956
[6]) certaines fibres s’épanouissent en éventail
dans les parois uréthrales et vaginales, mais il
souligne que ces fibres dégénèrent après l’accou­
chement.
L'innervation du releveur présente des particu­
larités dignes d’intérêt. Le nerf se détache de la
branche antérieure de la troisième racine sacrée.
Le tronc du nerf et ses branches sont composés de
trois sortes de fibres myélinisées de grand diamè­
tre (environ 15 /j.), de moyen et de petit diamètre
(environ 3 yu.) (Winckler [1]). On admet que les
fibres afférentes ayant le plus gros diamètre sont
des fibres proprioceptives provenant de fuseaux
neuro-musculaires. Les fibres les plus minces (3 /x)
sont efférentes, motrices à vitesse de conduction
lente, ce sont les fibres y innervant les cellules
musculaires intra-fusales. D'après Hunt et Kuffler
[7] leur stimulation provoquerait une décharge au
niveau des fibres intra-fusales puis une contraction
dans les grosses fibres afférentes proprioceptives
des récepteurs musculaires. L’impulsion afférente
est transmise par les fibres proprioceptives épais­
ses à travers les racines postérieures de la moelle
puis aux neurones moteurs de la corne posté­
rieure ; les fibres de ces derniers (moins épaisses :
15 fx) que les fibres proprioceptives aboutissent
aux fibres musculaires striées extra-fusales par
l’intermédiaire des plaques motrices.
- Winckler [1] a pu démontrer la présence de
fuseaux neuro-musculaires dans le releveur de
l'anus, c’est la preuve d ’une innervation proprio-
ceptive.
L'aponévrose pelvienne
(Fig. 5)
C ’est une lame conjonctive très hétérogène dont
certaines particularités sont importantes sur le
plan fonctionnel.
Cette aponévrose intrique ses fibres avec les
muscles qu'elle recouvre et dont elle est étroite­
ment solidaire.
Elle présente des bandes de renforcement :
l'arcade tendineuse du releveur (arcus tendineus
musculi levatoris uni) est tendue de l’orifice
d'entrée du canal sous pubien à l'épine sciatique.
C'est une formation mal visible au-dessus de
laquelle l'aponévrose est très ténue, confondant
ses fibres avec celles du releveur qui viennent
mourir au voisinage de la ligne innommée.
L'arc tendineux de l'aponévrose pelvienne
(arcus tendineus faciae pelvis) est par contre beau­
coup plus net. Il part de la région de l’épine sciati­
que et se dirige en avant vers le bord inférieur de
la surface angulaire du pubis près de la symphyse
au niveau même où se détache le relief du liga­
ment pubo-uréthral postérieur de Zacharin [8],
improprement appelé par les classiques ligament
pubo-vésical. Les fibres de ce ligament que l’on
peut sûrement considérer comme un renforcement
de l'aponévrose pelvienne se perdent en arrière
sur la jonction vésico-uréthrale et le fascia peri-
vaginal, ils paraissent correspondre aux ligaments
pubo-vaginaux de Rieffel [3]. (Fig. 11 et 12)
Entre les ligaments pubo-uréhtraux l’aponé­
vrose est réduite à une fine lamelle conjonctive
sans valeur mécanique ne méritant en aucune
façon le nom de ligament médian, que l’on a voulu
lui donner.
A l’aplomb de la boutonnière uro-génitale.
l’aponévrose pelvienne se perd insensiblement sur
les condensations conjonctives peri-vasculo-ner-
veuses des bords latéraux du vagin et de la jonc­
tion vésico-uréthrale. Les connexions avec les
parois viscérales nous sont apparues assez intimes
dans nos dissections endo-pelviennes, plus lâches
mais certaines dans les voies d’abord périnéales.
Ainsi fait essentiel, c’est par l'intermédiaire de
l’aponévrose pelvienne et des fascias peri-viscé-
raux que s'effectuent les jonctions anatomiques et
fonctionnelles indiscutables entre les fibres muscu­
laires des releveurs et le bas appareil génito-uri­
naire.
On a également décrit des fibres connectives
émanant du sphincter strié de l’urèthre allant se
perdre sur les tractus conjonctifs periveineux de
l’espace rétro-pubien, voire sur l’os lui-même. En
arrière de l'urèthre certains éléments se perdraient
sur la paroi antérieure du vagin. Davies [9] enfin a
décrit une cravate musculaire qui émanerait des
fibres pubo-coccygiennes des releveurs « sphincter
supérieur de l’urèthre ». Pour B. Giraud [10] il ne
s'agirait que d'une condensation arciforme dépen­
dant de l'aponévrose pelvienne. Nous ne pensons
ENCEIN TE P ELV IE NNE E T COM BINÉ VISCÉRAL
du reste pas que ces formations, qu ’on a voulu
trouver pour mieux expliquer le mécanisme de
clôture de l’urèthre, puissent avoir une réelle
valeur fonctionnelle.
Entre le vagin et le canal anal l'aponévrose se
continue avec celle du côté opposé et adhère au
niveau du noyau fibreux central aux structures du
plan aponévrotique moyen du périnée.
Au niveau du rectum l'aponévrose intrique ses
fibres non seulement avec le tissu fibreux de la
gaine rectale, mais également avec la couche lon­
gitudinale fibro-musculaire de la paroi ano-rectale
elle-même.
Tous ces détails montrent bien la réalité des
connexions entre l'appareil musculo-aponévroti-
que du plancher de l’excavation et les viscères qui
le traversent.
Les dissections effectuées par voie périnéale
apportent des données complémentaires concer­
nant les formations fibro-musculaires assurant la
statique du bas appareil urinaire.
Le périnée antérieur ou uro-génital est constitué
de chaque côté par un espace triangulaire à som­
met antérieur, limité en dehors par les branches
ischio-pubiennes doublées des corps caverneux,
engainés par les muscles ischio-caverneux. Sur la
ligne médiane la boutonnière uro-génitale est tra­
versée par l'urèthre supérieur et la jonction vulvo-
vaginale ou vestibule de la vulve doublée des corps
spongieux et des bulbo-caverneux.
En anatomie descriptive l’élément dominant sur
le plan statique apparaît bien l'aponévrose
moyenne du périnée. Celle-ci se dédouble en
arrière pour engainer le muscle transverse profond
qui forme la limite de l’espace. En avant elle se
renforce et forme le ligament transverse du pelvis.
Sur la ligne médiane, ce dernier passe devant
l'urèthre où ses fibres doivent s’entrecroiser avec
celles du ligament pubo-uréthral antérieur. Ces
structures qui contribuent certainement à stabili­
ser la vulve et ses annexes ne paraissent pas jouer
un rôle déterminant dans la statique de l'urèthre
inférieur. Elles sont supplantées par les ligaments
pubo-uréthraux dont le rôle est beaucoup plus
important. Plus en profondeur on retrouve les
fibres antérieures des faisceaux pubiens des rele­
veurs puis juste au-dessus l’aponévrose pelvienne
qui apparaît à ce niveau résistante, brillante et
nacrée. Comme l’ont montré G. Hidden et
M. van den Akker [ 11J son rôle apparaît à l’évi­
dence quand elle est elle-même réséquée. On voit
alors la face inférieure de la vessie faire hernie
ainsi que le rectum entraînant tous deux les parois
9
vaginales correspondantes alors que le col utérin
amarré par son aileron fibro-vasculaire reste en
place.
Au total, la structure du plancher pelvien varie
beaucoup d’un segment à l'autre. On peut sché­
matiquement le subdiviser en trois territoires :
— Un territoire postérieur : il est résistant car il
est constitué sur le plan médian par le bas sacrum,
fortement incurvé en avant prolongé par le coccyx
et le raphé ano-coccygien. Latéralement les mus­
cles ischio-coccygiens doublés des ligaments sacro-
sciatiques et par le faisceau pelvi-coccygien des
releveurs.
Cette zone constitue un territoire verrouillé qui
résiste bien à la poussée abdominale grâce à
l'incurvation du sacrum qui la projette en avant en
direction de la fente uro-génitale.
— Un territoire antérieur pubo-uréthral : c'est
une zone également résistante du fait de la densité
et de la richesse de ses formations fibreuses : l'apo­
névrose pelvienne renforcée à ce niveau par le
ligament pubo-vésical postérieur et au-dessous par
l'épaisseur de l'aponévrose moyenne du périnée.
— Un territoire moyen qui répond à l'hiatus
génital et qui (Fig. 6) est évidemment le point fai­
ble du dispositif. C ’est à ce niveau que la poussée
abdominale se trouve électivement projetée. C’est
à ce niveau également que le soutènement et
l'amarrage viscéral seront sous la dépendance
directe de l’intégrité des releveurs, tout spéciale­
ment du faisceau pubo-rectal et de l'appareil liga­
mentaire fibro-vasculaire pelvien. Le point le plus
sollicité par les forces mécaniques d'expulsion se
situe au niveau du noyau fibro-central du périnée,
véritable clef de voûte et point de rencontre des
structures musculaires et fibreuses responsables de
la statique périnéale. C ’est une zone tout spéciale­
ment vulnérable.
— L'anatomie opératoire du périnée (Fig. 6) se
présente d'une façon sensiblement différente de
celle de l’anatomie descriptive. Certains des élé­
ments décrits sont très ténus, ils ne sont ni retrou­
vés ni même recherchés en cours d ’intervention. Il
en est ainsi de formations telles les muscles trans­
verses superficiels ou le constricteur de la vulve,
dont les fibres trop clairsemées disparaissent dès le
premier accouchement ou chez la femme âgée. Par
contre dans la région rétro-pubienne les plans de
l’aponévrose moyenne du périnée et de l'aponé­
vrose pelvienne se retrouvent et doivent être inci­
sés ou effondrés pour assurer par exemple le pas­
sage d'une fronde vers le périnée.
10
F ig. 6 — Vue périnéale des releveurs. O n distingue su r ce
sch ém a l’ailero n viscéral com m un qui a p p a ra ît à gauche
d an s la fen être p ra tiq u é e e n tre le m uscle ischio coccygien et
le faisceau p u b ien d u relev eu r d ro it.
U n e au tre raison de telles différences, et non
des m oindres, est que p a r définition les fem m es
o p érées ont un p érin ée altéré. Les détério ratio n s
p ost-obstétricales ou séniles sont souvent considé­
rables. E lles atteig n en t en p rem ier lieu les rele­
veurs d ont les faisceaux pubo-rectaux ou pubo-
coccygiens les plus accessibles à l’exam en clinique
ou à l’exploration chirurgicale p rése n ten t tous les
degrés possibles de d égradations p o u v an t, ce qui
est assez fré q u en t chez les m ultipares âgées, être
réd u its à l’é ta t de reliquats fibreux, voire se révé­
ler quasim ent inexistants. C e tte situation contraste
ENCEI NTE P EL VI EN NE E T COM BI NÉ VISCÉRAL
de façon spectaculaire avec la m usculature des
releveurs chez la nullipare je u n e d ont l'ép aisseu r
et la puissance co ntractile sont rem arq u ab les.
L orsque les d ég rad atio n s sont relativ em en t dis­
crètes, ce sont to u jo u rs les faisceaux pubo-rectaux
qui sont d ’ab o rd attein ts ; les fibres gagnant le
noyau fibreux ce n tral, la p o rtion an térieu re du
sp h in cter ex tern e et la p aro i a tten a n te du canal
ano -rectal disparaissent en p rem ier. A u lieu de
l’arrondi p o stérieu r p ré-rectal que dessinent n o r­
m alem ent les fibres les plus in tern es de la p o rtion
élévatrice, on discerne cliniquem ent et l’on cons­
ta te chirurgicalem ent la p résence d ’un e véritable
encoche latérale en tre le canal ano-rectal et les
fibres les plus in tern es des faisceaux d ’origine
p u b ien n e du m uscle. (Fig. 156)
L ’attein te du coin p érin éal p o stérieu r se trad u it
p ar la dim inution de la distance ano-vulvaire ou
écu lem en t du périnée.
A la dissection chirurgicale, ce cen tre fibreux ou
corps p érin éal, se situe su r la ligne m édiane où le
clivage inter-recto-vaginal ne p eu t s’effectu er que
p a r dissection tran ch an te. O n se rend facilem ent
com pte de sa d étério ratio n qui va p resq u e to u ­
jo u rs de p air avec un e attein te du pubo-rectal.
D an s les cas ex trêm es, le sphincter anal est lui-
m êm e attein t, le p érin ée p o stérieu r a to talem en t
disparu.
Le dispositif fibro-ligamentaire d'amarrage des
viscères pelviens
(Fig. 7)
- Le bas rectu m , le tu b e génital et la vessie qui
sont seco n d airem en t descendus dans le fond de
l’excavation pelvienne g ard en t un e vascularisation
F ig . 7 — Aileron viscéral com ­
mun et ses expansions. 1 : ap o n é ­
vrose om bilico-prévésicale ; 2 :
lam e génito-sacrée ; 3 : aileron
viscéral com m un ; 4 : lam e génito
rectale ; 5 : ligam ent pubo-
u ré th ra l ; 6 : ap o n év ro se p el­
vienne ; 7 : faisceau pubo-rectal
du relev eu r ; 8 : p o rtio n pelvi-
coccygienne du relev eu r ; 9 :
rap h é ano-coccygien ; 10 : m uscle
ischio-coccygien ; 11 : noyau
fibreux central.
ENCE INT E PEL VIE NNE E T COM BI NÉ VISCÉRAL
d'origine dorsale, fournie essentiellement par les
branches viscérales de l’hypogastrique. Celles-ci
entraînent une condensation fibro-cellulaire
épaisse qui se détache de la paroi pelvienne au
niveau du détroit supérieur, se dirigeant en bas, en
avant et en dedans, constituant l'aileron viscéral
commun. Cette formation éclate au niveau de cha­
que organe en ailerons de deuxième ordre, pro­
pres à chacun des trois viscères et renfermant les
branches qui leur sont destinées. On peut ainsi dis­
tinguer un aileron rectal et un aileron cervico-vagi-
nal correspondant à la partie interne du ligament
de Mackenrodt. En avant l'aileron vésical est en
quelque sorte scindé en deux : les vaisseaux vési-
caux-inférieurs se regroupent dans les lames
vésico-vaginales traversées par les uretères pré­
muraux. Plus latéralement les artères vésicales
supérieures contribuent à former la texture de ce
que l'on appelle assez improprement l'aponévrose
ombilico-pré-vésicale sous-tendue par les artères
ombilicales de laquelle elles prennent naissance.
- Ce dispositif est complété par des formations
sagittales, les lames génito-sacrées, condensations
fibro-celluleuses développées autour et dans les
mailles du plexus hypogastrique inférieur. Ces
structures que l'on ne devrait plus appeler lames
sacro-recto-génito-pubiennes, ne serait-ce que
parce qu'en avant elles n'atteignent pas le pubis, et
qu'en arrière ces lames n’adhèrent à l'aponévrose
pré-sacrée en dedans des trous sacrés, qu'à partir
de la troisième pièce. L'aileron moyen du rectum
s'intrique avec ses fibres sagittales. Ces lames
contiennent des fibres musculaires lisses très nom­
breuses au niveau du col utérin et du dôme vagi­
nal, elles se perdent en arrière sur le rectum.
Ce sont elles qui soulèvent le repli péritonéal.
utéro-rectal, connu sous le nom de ligament utéro-
sacré. Les fibres de ce ligament meurent en
s’entrecroisant sur la face postérieure de l’isthme
utérin, en formant le torus utérinus, limitant en
haut et en avant la fossette de Meigs où s’amorcent
les élytrocèles congénitales. La partie la plus
déclive du Douglas lui est sensiblement plus posté­
rieure.
Ces formations constituent une armature intra-
pelvienne solide, non élastique cloisonnant l'exca­
vation. La disposition même des ailerons viscéraux
propres à chaque organe et leur intrication avec les
lames des plexus hypogastriques contribuent à
créer des ponts d’union étroits entre certains
segments viscéraux. Ces ponts d ’union sont repré­
sentés, en avant par les lames vésico-vaginales,
condensations autour des vaisseaux vésicaux infé­
rieurs, et un peu plus bas par les prolongements
11
antérieurs des plexus hypogastriques. En arrière
du tube génital, ce sont les lames recto-utérines et
recto-vaginales. Ainsi se trouve constitué un véri­
table combiné viscéral, qui apparaît manifeste sur
les vues de profil en radio ou video-cinéma.
- L'urèthre possède une fixation propre et parti­
culièrement solide bien étudiée par Zacharin [8],
puis en France par Hakime [12],
Le mécanisme suspensif de l'urèthre (Fig. 11 et
12) est assuré par une paire de ligaments pubo-
uréthraux postérieurs et un ligament pubo-
uréthral médian antérieur. Le tissu connectif situé
dans l'espace intermédiaire entre ces deux forma­
tions n'a pas de valeur mécanique et ne mérite pas
le nom de ligament.
Les ligaments postérieurs, toujours présents
mais de développement variable, sont en forme de
pyramide ; ils s'insèrent par leur sommet tronqué
sur la face postérieure du pubis à l’union des 4/5
supérieurs du 1/5 supérieur de la surface angulaire
à 3 mm de la symphyse, environ. Les ligaments
longs de 10 à 15 mm s'étalent en descendant, la
plupart des fibres allant se confondre avec les tis­
sus para-uréthraux puis avec les faisceaux de la
couche externe du 1/3 supérieur de l'urèthre. Cer­
taines fibres récurrentes vont s’intriquer avec la
musculature de la jonction vésico-uréthrale, quel­
ques-unes pouvant être suivies jusque dans la mus­
culature vésicale elle-même. Les limites internes
des deux ligaments sont fines et nettes, limitant
entre elles un espace triangulaire où va s’engager
la veine dorsale du clitoris.
Latéralement on voit se dessiner une solide
expansion se poursuivant sans limites nettes avec
l’aponévrose pelvienne. Les ligaments pubo-vési-
caux postérieurs peuvent du reste être considérés
comme une bande de renforcement de cette for­
mation.
Ces ligaments, toujours présents, sont, chez la
femme normale, particulièrement solides, ils sup­
porteraient d'après Langreder [6] une force de
traction de 1 kg. Leur solidité s'associe avec un
certain degré d’élasticité que leur permettent leurs
connexions avec le releveur de l'anus et la texture
même du tissu conjonctif qui les constitue. Ces
ligaments représentent le moyen de fixité essentiel
de l’urèthre supérieur et de la berge antérieure de
la jonction uréthro-vésicale, n’autorisant à la
poussée d'effort qu ’un léger déplacement vers le
bas et l'arrière.
Le soutènement extrinsèque direct de la berge
postérieure du col vésical paraît par contre beau­
coup moins bien assuré. Seules quelques structu-
12
res grêles d'authencité discutée ont été décrites,
telles quelques libres du pubo-coccygien qui vien­
draient cravater la berge postérieure du col vésical
(Fig. 5) (Davies [9]). Les dissections opératoires
effectuées par voie basse montrent que la berge
postérieure du col vésical est en contact étroit avec
les fibres conjonctives péri-vaginales. Par voie
haute, en séparant le vagin de la base de la vessie,
on se rend bien compte de la convergence des
lames vésico-vaginales tout près du col vésical. Les
études radiologiques ont bien montré que l'ouver­
ture du col vésical s’effectue essentiellement par le
recul de sa berge postérieure. Sa clôture est assu­
rée de façon directe par la musculature intrinsèque
et de façon indirecte par la contraction des muscles
du plancher pelvien, tout particulièrement par les
fibres d'origine pubienne des faisceaux pubo-rec-
tal et pubo-coccygien des releveurs, qui jouent le
rôle d'un véritable mécanisme extrinsèque.
En bas et en avant, le ligament pubo-uréthral
antérieur est beaucoup moins bien défini, il se pré­
sente comme une condensation fibreuse prolon­
geant le ligament suspenseur du clitoris, suspen­
dant surtout la région méatique et sus-méatique de
l'urèthre au pubis. Son rôle dans la continence uri­
naire semble négligeable.
Conséquences stato-dynamiques de l'anatomie
fonctionnelle
Nous étudierons les situs viscéraux successive­
ment au repos, à la poussée d'effort et au cours de
la contraction du plancher pelvien. (Fig. 8, 9. 10)
Au repos. — Les conditions topographiques du
combiné viscéral doivent être décrites segment par
segment :
- la vessie est suspendue de façon élastique au
niveau de ses faces latérales et de l’angle antéro-
supérieur de son dôme à la paroi abdominale anté­
rieure, latéralement par l'aponévrose ombilico-
pré-vésicale, soutendue par les artères ombilicales
et sur la ligne médiane par le cordon fibreux de
l’Ouraque.
Sa face postéro-inférieure ou plancher repose
d’une part sur les 2/3 supérieurs de la paroi anté­
rieure du vagin doublée du fascia péri-vaginal,
d'autre part, elle reste solidaire du tube génital par
les lames vésico-vaginales.
La zone jonctionnelle vésico-uréthrale et
l’urèthre supérieur sont maintenus en place, d’une
part par les connexions qu'ils contractent avec le
vagin, d'autre part par les ligaments pubo-vésicaux
ENCEINTE P ELVIE NNE ET COM BINÉ VISCÉRAL
F i g . 8 — Les deux systèmes d'amarrage du combiné viscéral
et leur mode d'action.
postérieurs. L'angle ou cap uréthro-vésical de
130° en moyenne, ouvert à sinus postérieur est
maintenu d'une part par la tension des éléments
précédents, d'autre part par les connexions de
cette jonction avec les fibres musculaires pubien­
nes des releveurs et peut-être par quelques fibres
musculaires ou conjonctives qui viennent cravater
la berge postérieure du col vésical.
Ainsi la clôture du col vçsical et de l'urèthre supé­
rieur dépendront certes avant tout de l'intégrité de
l'appareil neuro-musculaire sphinctérien lisse,
mais aussi d'éléments mécaniques extrinsèques.
Cela suppose une harmonie anatomo-physiologi-
que totale entre les connexions fibro-musculaires
antérieures et postérieures et peut-être également
latérales des parois du col vésical et de l'urèthre
supérieur. Il est évident qu'une rigidité rétractile
du système d ’amarrage antérieur ou du système
d'épaulement postérieur du défilé cervico-uréthral
risquera de compromettre le mécanisme physiolo­
gique de clôture des fibres lisses de l'appareil
sphinctérien. Les contraintes mécaniques vont
généralement s'accentuer à la poussée d'effort et
en conséquence vont prédisposer à l'incontinence
urinaire.
La topographie et l'orientation des différents
segments du tube génital sont aussi facilement
expliquées par leurs connexions anatomiques. Le
dispositif essentiel qui en assure la mise en place et
l'évolution stato-dynamique se situe au niveau de
la zone de jonction utéro-vaginale. Il existe à ce
niveau un véritable carrefour, où confluent les for­
mations fibro-vasculaires ou fibro-nerveuses que
nous avons décrites. La composante mécanique
qui s'exerce au niveau de cette jonction est à nette
prédominance postérieure : postéro-latérale pour
ENCEINTE PELV IE NNE E T COM BINÉ VISCÉRAL
Evolution stato-dynamique du combiné viscéral.
F ig . 9 — a u c o u rs d e la c o n tra c tio n d u p la n c h e r p e lv ie n .
les ligaments de Maekenrodt, directement posté­
rieure par les lames génito-sacrées. Ces conditions
vont donc maintenir la jonction utéro-vaginalc en
arrière et en haut et vont déterminer l'obliquité
générale très importante du vagin vers l’avant et
vers le bas. La portion du rectum située au-dessus
du cap anal va rester solidaire du conduit vaginal
grâce aux lames vagino-rectales et en conséquence
va en partager l'obliquité. Quant au cap vaginal,
son angulation à sinus postérieur de 120° environ
est située à mi-hauteur du vagin et sera essentielle­
ment maintenue au repos par le tonus physiologi­
que des fibres pubiennes des releveurs auxquelles
ils adhèrent par les connexions anatomiques que
nous avons décrites.
L'angulation du cap ano-rectal est due, pour
une part à la solidarisation du segment rectal avec
la moitié supérieure du conduit vaginal, à l'amar­
rage du segment anal par le raphé ano-coccygien,
et enfin aux connexions musculaires étroites avec
le faisceau pubo-rectal des releveurs.
A la poussée d'effort. — (Fig. 10) La poussée
d'effort est sous la dépendance de la contraction
du diaphragme abdomino-thoracique. Sa résul­
tante suit la courbure axiale du pelvis. Elle s'inflé­
13
F ig . 10 — a u c o u rs de la p o u s s é e d ’e ffo rt.
chit vers l’avant à hauteur des épines sciatiques en
suivant la courbure sacrée. Sous son effet le com­
biné viscéral effectue un déplacement d ’ensemble
vers l’arrière et un peu vers le bas. Ce mouvement
de translation ne peut s’expliquer que si l'on fait
intervenir le rôle fondamental des structures ana­
tomiques que nous avons décrites. Le sens de ce
déplacement est la conséquence de la résultante
des forces agissant sur lui. En gros, on peut dire
que la chute verticale est très limitée par la résis­
tance que lui oppose le système fibreux postérieur
et postéro-latéral des lames génito-sacrées et de
l'aileron commun. Par contre, le déplacement pos­
térieur est autorisé par l'élasticité du système à
direction antéro-postérieure prédominante consti­
tué par les fibres musculo-aponévrotiques du dia­
phragme pelvien, rattaché à l'arc osseux antéro-
latéral. Il est du reste facile, expérimentalement,
de réaliser un tel dispositif.
Dans le détail, on assiste d'avant en arrière, à
l’effacement du cap uréthro-vésical avec déplace­
ment simultané des deux berges du col de la ves­
sie, à condition que les structures fibro-musculai-
res en connexion avec les parois antérieures et
postérieures du canal cervico-uréthral présentent
14
le même coefficient d’élasticité, ce qui pourra ainsi
permettre la clôture du col vésical.
En arrière, le cap vaginal s’efface par élongation
des fibres du releveur en connexion avec lui, le col
utérin vient alors s'appuyer d'avantage sur le rec­
tum. Par son intermédiaire, il vient pilonner le
plan résistant de la butée coccygo-raphélienne qui
joue alors un rôle de soutènement essentiel et blo­
que le déplacement du col dans cette direction tout
en vérouillant le Douglas. C'est à ce moment
qu'en cas de distention importante des moyens de
fixité du col utérin celui-ci pourra pivoter sur un
axe transversal et descendre en direction de la
filière vaginale. Quant au cap anal, il ne s'effacera
jamais, car ses connexions anatomiques ne sont
pas comparables à celles du cap vaginal. Le raphé
maintiendra le canal anal en arrière, le faisceau
pubo-rectal du releveur l'attirera toujours vers
l’avant et la poussée d'effort viendra appliquer le
vagin sur le segment rectal de cette coudure.
Au cours de la contraction des releveurs
(Fig. 10), on assiste pour les mêmes raisons à un
déplacement en sens inverse. Les caps viscéraux,
vésico-uréthral et vaginal, se reconstituent puis
s’accentuent. Un rôle essentiel est dévolu au fais­
ceau élévateur des releveurs. Ce corps musculaire
puissant va assurer la clôture de la fente uro-géni­
tale, projetera en haut et en avant le cap ano-rec-
tal et viendra constituer une sangle musculaire
active plaquant les deux parois vaginales l'une
contre l'autre. Il agira même par leur intermé­
diaire sur la jonction vésico-uréthrale en l’épau­
lant. C'est pourquoi, on peut considérer qu'ils
jouent un rôle non négligeable bien qu'indirect sur
la continence urinaire.
Espaces sous-péritonéaux
(Fig. 13 et 15)
L'armature solide constituée par l'aileron viscé­
ral commun avec ses branches d'expansion et par
les lames génito-sacrées contribuent à former des
logettes ou des plans de clivage, les uns latéraux,
pairs et symétriques, les autres médians et impairs.
Ces espaces clivables sont essentiels à bien
connaître car leur abord est souvent l'un des
temps préalables obligatoires aux dissections chi­
rurgicales ultérieures.
Sur la ligne médiane, on trouve d'avant en
arrière :
- l’espace pré-vésical ou rétro-pubien,
E NCE INT E P E L V IE N N E E T C OM BIN É VISCÉRAL
- les plans de clivages uro-génital et génito-rec-
tal.
- le plan rétro-rectal ou pré-sacré.
L’espace rétro-pubien ou cavité de Ket/ius. — Il
est très utilisé en chirurgie gynéco-urologique.
C ’est la voie d'abord des cystostomies et des
supensions rétro-pubiennes de la jonction vésico-
uréthrale par colpopexie, cervico-cystopexie ou
fronde. (Voir voie d'abord de la vessie page 14)
L'espace inter-vésico-vaginal. — Il s'aborde
après incision du cul-de-sac péritonéal vésico-uté-
rin. C ’est un espace triangulaire à sommet infé­
rieur répondant au col vésical. Rien n'est plus
variable que l’aspect anatomique de ce plan de cli­
vage. Il existe néanmoins chez toute malade non
opérée, mais son étendue, son contenu et sa pro­
fondeur varient beaucoup.
- Chez certains sujets on dispose d’emblée,
après une dissection mousse atraumatique, d'un
vaste espace, avasculaire et profond, limité latéra­
lement par les lames vésico-vaginales. Elles sont
dirigées obliquement vers le bas pour venir s'intri­
quer aux éléments fibreux qui confluent autour du
col de la vessie.
Ces lames sont vasculaires, elles contiennent les
branches des vaisseaux vésicaux inférieurs et des
rameaux nerveux du système autonome. Il arrive
fréquemment que leur inclinaison sur la ligne
médiane varie, qu'elles soient rapprochées l'une
de l'autre, et que de ce fait l’espace soit étriqué.
Il arrive aussi souvent que des petits rameaux
veineux croisent l'espace accompagné de tractus
conjonctifs. On rencontre également des lames
peu développées, étirées du fait d'une hypoplasie
congénitale, d'un étirement ou d'une atteinte trau-
matique post-obstétricale. Dans les opérations par
voie basse, après avoir dégagé par une dissection
tranchante le tissu fibreux dense solidarisant
l'urèthre et le col vésical au vagin, on tombe à un
moment donné sur l'espace clivable qui mène
jusqu'au cul-de-sac péritonéal. Les lames vésico-
vaginales sont analogues aux piliers vésicaux,
des abords périnéo-vaginaux.
- La disposition anatomique de l’espace inter-
vésico-vaginal montre bien qu'il n'existe pas une
cloison inter-vésico-génitale autonome, ce qui est
confirmé par l'histologie. Seule la dissection tran­
chante peut créer artificiellement un soi-disant fas­
cia contenant les fibres conjonctivo-élastiques et
peut-être musculaires lisses les plus superficielles
des parois des deux organes. La fascia de Halban
n'est donc qu'un artifice de dissection.
ENCEINTE P ELV IE NNE E T COM BINÉ VISCÉRAL
Les lames vésico-vaginales contractent des rap­
ports essentiels avec la term inaison des uretères.
Ceux-ci après leur portion sous-ligamentaire tra­
versent obliquem ent ces lames à l'union de leur
1/3 supérieur et de leurs 2 /3 inférieurs avant leur
trajet intra-mural. Ils sont entourés d'un lacis vas-
culo-nerveux très dense, c’est là l’un des points
très délicats de la dissection dans les colpo-hysté-
rectomies élargies.
Dans les prolapsus largement extériorisés les
uretères suivent les lames vésico-vaginales dans
leur descente et leur élongation. Il peuvent alors
form er un coude aigu qui peut atteindre la vulve.
Il faut donc y penser, les repérer par la palpation
et éviter toute section haute des piliers vésicaux.
L’espace inter-recto-vaginal. — Cet espace
c om prend, un peu com me l’espace inter-vésico-
vaginal, une partie haute sous-péritonéale clivable
et une partie inférieure adhérente. En position
opératoire il suit la direction générale du vagin,
fortement oblique de haut en bas et d ’avant en
arrière. Cet espace sera étudié par voie haute et
basse chez la femm e normale.
- Par voie haute, on l'aborde par une incision
transversale du Douglas, au niveau de la fossette
de Meigs entre les reliefs des replis utéro-sacrés.
O n trouve là un tissu celluleux ténu qui se laisse
très facilement effondrer. Il faut alors décoller au
doigt en rem ontant vers le haut pour garder le
contact perm anent de la face postérieure du vagin,
plan résistant et lisse. On est alors arrêté au niveau
de l’aponévrose pelvienne et du noyau fibreux
central du périnée. L atéralem ent on perçoit les
lames recto-vaginales et l’on dégage bien en haut
les replis utéro-sacrés.
- Par voie basse, il faut ab o rd e r au bistouri le
décollement de la paroi vaginale postérieure en
restant à distance de l’anus et en laissant en arrière
les structures du noyau fibreux central. L atérale­
ment on trouve rapidem ent une zone décollable
qui facilite la dissection. On poursuit le clivage sur
la ligne médiane si nécessaire ju sq u ’en zone non
adh é ren te sous-péritonéale. Le bord interne des
faisceaux pubiens des releveurs n ’apparaît pas n e t­
te m ent d ’emblée. Les muscles sont masqués par
une toile celluleuse assez dense q u ’il faut effon­
drer. Il y a même intérêt à les dégager quelque peu
en pénétrant dans la graisse du creux ischio-rectal
avant de les utiliser pour effectuer une myorra-
phie.
L'accès au fond vaginal et à la base vésicale, en
vue de traiter par exemple une fistule vésico-vagi­
nale, est possible par la périnéotom ie élargie de
15
C un e o et Picot (Fig. 249). L ’incision périnéale est
prolongée horizontalement ju sq u ’aux fosses
ischio-rectales et le décollement inter-recto-vagi­
nal pousuivi ju sq u ’au Douglas. U ne section des
fibres pubo-rectales d'un seul ou des deux rele­
veurs améliore notablem ent l'exposition. Plus
haut la section de la partie basse des lames recto-
vaginales est également nécessaire. O n arrive ainsi
par colpotomie médiane postérieure à attirer tout
le dôm e vaginal et à extérioriser l'orifice fistuleux.
L 'espace décollable pré-sacré ou rétro -rectal. —
Il est situé entre la lame pré-sacrée en arrière et la
gaine fibro-vasculaire de la face postérieure du
rectum en avant.
Pour y accéder on incise le péritoine en regard
du prom ontoire. Sous la séreuse se trouvent les
éléments du plexus hypogastrique supérieur ou
nerf splanchnique lombo-pelvien noyé dans le
tissu cellulaire du prom ontoire. O n peut facile­
ment dégager le plan sacro-vertébral recouvert de
son aponévrose. Le décollement vers le bas est
pratiquem ent exangue et se fait facilement jusqu'à
la pointe du coccyx et du raphé ano-coccygien. La
partie haute du décollement, en regard des deux
premières pièces sacrées, n ’est séparée de la
ramescence des vaisseaux hypogastriques, de
l'uretère et des chaînes lymphatiques, que par des
tractus celluleux grêles qui ne méritent pas le nom
de ligament. Ce n'est qu'à partir de la troisième
pièce sacrée que débutent réellement les lames
génito-sacrées, condensations cellulo-fibreuses
a utou r des plexus hypogastriques inférieurs.
Les fosses sous-péritonéales latérales. —
L'exposition de celles-ci nécessite l'ablation des
annexes et l'ouverture des ligaments larges p a r la
section des ligaments ronds. L ’une com me l’autre
de ces deux fosses se créent artificiellement en
effondrant sans difficulté le tissu connectif lâche et
pratiquem ent avasculaire q u ’elles contiennent. Le
fond des deux fosses atteint le plancher pelvien.
Elles sont situées l'une en avant, l’autre en arrière
de l’aileron viscéral com mun.
La fosse antérieure ou para-vésicale est de
forme triangulaire, limitée en dedans par la face
latérale de la vessie d oublée de l’aponévrose ombi-
lico-pré-vésicale, en dehors c'est la paroi pel­
vienne sur laquelle reposent l’artère et la veine
iliaque externe, le nerf et les vaisseaux o b tu ra­
teurs. Ainsi se trouve bien dégagée toute la partie
inférieure des chaînes lymphatiques jusqu'à
l'anneau crural.
La fosse postérieure ou para-rectale est plus
étriquée, elle est triangulaire à base antérieure
16
correspondant à l'aileron viscéral com m un. En la
créant par dissection mousse, il faut repérer l'ure­
tère et le refouler en dedans avec la lame périto-
néale à laquelle il adhère à la fin de son trajet
rétro-ligamentaire. Cette fosse est limitée en
dedans par l’ampoule rectale et plus en avant par
le péritoine latéral du cul-de-sac de Douglas, plus
en bas par les lames génito-sacrées.
En dehors, l’origine des branches viscérales de
l'hypogastrique, plus en profondeur l’épine sciati­
que prolongée par les ligaments sacro-sciatiques,
l'échancrure sciatique et le plexus sacré au niveau
de la fusion du tronc lombo-sacré et des deux pre­
mières racines sacrées.
A l’exception de l’espace rétro-pubien, la créa­
tion de ces plans de clivage ou de ces fosses
apporte des repères anatom iques de grande préci­
sion qui perm ettent de guider de façon rationnelle
les dissections des colpo-hytérectomies élargies.
B IB L IO G R A P H IE
[1] W i n c k l e r G . — R e m a rq u es sur la m orphologie
et l’in n erv atio n du m uscle re le v eu r de l’anus.
Arch. Anat., (S tra sb o u rg ) 1958, 41, Fasc. 1-4, 79
94.
[2] G r e g o i r e R. — Anatomie médico-chirurgicale
de l'abdomen. La région lo m baire et le p etit bas­
sin. B aillière J.B . et fils é d it., P aris, 1962.
E N C E I N T E P E L V I E N N E E T C O M B I N É V I S C ÉR A L
[3] R i e f f e l H . — Traité d'anatomie hum aine public
p a r P. P o i r i e r et A . C h a r p y . T o m e V , M asson
éd it. Paris, 1901.
[4] H a y e k H . vc n . — Die w eibliche H a rn rô rh re
Handbuch der Urologie II A natom ie und
Embryologie, 1969. I : 315-323.
[5] C u r t i s A .H ., A n s o n B .J., M e V a y C .B . — T he
A n a to m y o f the pelvic and u rogenital d iaphragm
in relatio n to u re th ro c ele and cystocele. Surg.
gynec. Obstr., 1 9 3 9 ,6 8 : 161-166.
[6] L a n g r e d e r W. — D ie w eibliche U re th ra .
fu n k tio n n e lle A n a to m ie , P athologie und T h era -
pie des V erschleitz M echanism us. Zentral Blatt
fü r Gynakologie, 1956, 7 8 : 561-609.
[7] H u n t C .C . and K u f f l e r S.W . — F u rth e r stu d \
o f e fferen t sm all nerve fibres to m am m alian m us­
cles spindles. J. Physiol., 1951, 113: 223.
[8] Z a c h a r i n B. — T h e suspensory m echanism e of
the fem ale u re th ra . J. Anat., L o n d o n , 1963, 97.
3, 423-427.
[9] D a v i f .s J.W . — U rin a ry stress in co n tin en c e, its
re la tio n s to cystocele and lac éra tio n s o f the pelvic
floor. J. Urol. (B a ltim o re ), 1942, 48, 5 : 536-543.
[10] G i r a u d B. — E tu d e s a n ato m o -m icro sco p iq u e s
de l'u rè th re et de ses sp h in cters. Thèse, Paris.
1966.
[11] H i d d e n G . van den A k k e r M. — A n a to m ie chi­
rurgicale du pelvis fém inin, in L es pro lap su s vagi­
naux et l’in co n tin en ce u rin aire chez la fem m e.
Actualités de gynécologie chirurgicale sous la
d irectio n de P. Scali. 1-7. M asson é d it., P aris,
1980.
[12] H a k i m e H . — L ’u rè th re fém inin. Mémoires du
laboratoire d'anatomie de la Faculté de Médecine
de Paris, n" 30, 1977.
 3
ANATOMIE CHIRURGICALE ET VOIES D A B O R D
DE LA VESSIE, DE L’URETÈRE ET DE L’URÈTHRE
La vessie est située dans la partie antérieure de
l'espace sous-péritonéal. (Fig. 11 et 12)
Vide, elle présente une forme triangulaire avec :
- une face an térieu re oblique en bas et en
arrière, son bord supérieur dépassant à peine le
bord supérieur de la symphyse. C'est la seule face
disponible pour l'abord chirurgical.
- une face supérieu re adhéren te au péritoine.
Elle se soulève pour former un dôm e lors de la
Rapports de la vessie et de l'urèthre
F i g . 11 — Vessie vide ; les ligaments pubo-uréthraux ; Pos-
térieur ; I : antérieur. 2 : ont été figurés.
réplétion. Cette face est directem ent exposée aux
à-coups de pression abdominale.
- une face p o stéro -in férieu re qui suit l’obliquité
du vagin en avant et en bas. C'est elle qui est direc­
tem ent intéressée par les dissections chirurgicales
et qui est exposée à la pathologie iatrogène : plaies
et fistules post-opératoires, pathologie radique.
C ette face ou base vésicale forme avec la direc­
tion de l'urèthre l'angle P U V (Posterior U rethro-
Vesical angle) de Jeffcoate èt R oberts dont l’effa-
F ig . 12 — Vessie pleine
18
cernent ou l'inversion peut s'observer d ans les p ro ­
lapsus du col vésical (cervico-cystoptose),• dans les
incontinences urinaires et dans certaines cystocè-
les.
M O Y E N S D E FIX IT É
(Fig. 7 et 15)
La vessie est l'élément le plus antérieur du com ­
biné viscéral dont elle est à l’état normal étroite­
ment solidaire par l'interm édiaire de sa face pos-
téro-inférieure et de la jonction vésico-uréthrale.
L'expansion antérieure de l’aileron viscéral
com m un gagne les parties externes de la base vési-
calc pour former les lames vésico-vaginales : écar­
tées en haut, elles convergent vers le bas au niveau
de la jonction vésico-uréthrale. E ntre elles,
l'espace clivable inter-vésico-vaginal triangulaire à
som m et inférieur. Les lames sont traversées à
l’union de leur tiers supérieur et de leur tiers
moyen par les uretères pré-muraux. Ce sont des
formations fibro-vasculaires contenant les vais­
seaux vésicaux inférieurs. Leur portion sus-urété-
rique forme les pédicules des cornes vésicales qui
doivent faire l’objet de ligatures étagées dans les
hystérectomies radicales. En arrière la base vési­
cale repose sur le vagin.
La cloison inter-vésico-vaginale ou fascia de
Halban est surtout un artifice de dissection. Le
tissu conjonctif des fascias péri-vaginaux et péri-
vésicaux joue un rôle modeste dans le soutèn e­
ment de la base vésicale. Les possibilités de clivage
de cet espace sont très variables : parfois il est
totalem ent libre et avasculaire, parfois il est étri­
qué, parcouru de veinules et de tractus conjonc-
tifs. Les difficultés sont maximum lorsqu'il a déjà
été le siège d 'une dissection préalable. U ne sym­
physe scléreuse inter-vésico-vaginale peut se cons­
tituer rendant nécessaire un repérage précis de la
vessie et une dissection tranchante prudente, par
exemple après hystérectomie totale.
La stabilité de la jonction vésico-uréthrale est
encore assurée par la réflexion de l'aponévrose
pelvienne qui vient mourir sur ses flancs et par les
ligaments pubo-vésicaux, en fait essentiellement
pubo-uréthraux que nous avons déjà décrits. La
face antérieure de la vessie et sa jonction avec la
face postéro-supérieure ou som m et sont am arrées
de façon assez efficace à la région ombilicale par
l’aponévrose ombilico-pré-vésicale et par l’O ura-
que.
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T VOI ES D ' A B O R D
V A SC U L A R ISA T IO N
Artères
La vascularisation vésicale provient, co m rr. ^
bien m ontré F arabeuf [1], de deux sources pnrv>-
pales : ombilico-vésicale et génito-vésicak rr
d 'u n e source accessoire : les rameaux vésicâsi
antérieurs, branches de la honteuse interne
La source om bilico-vésicale est r e p r é s e n t a :
la portion perm éable du tronc de l’ombilicaj?-
C ’est l'artère des portions latérales et supérieures
de la vessie.
La source génito-vésicale : elle fournit le>
res vésicales inférieures pour la base vésKrak1,
l'uretère terminal et le col de la vessie. L 'o n p a c
précise des artères vésicales inférieure^ \ a n e ^ c
le dispositif de ramification de la source _ - -
vésicale. Certaines branches peuvent p r o \ c _. *
dire c te m e n t de l'a rtè re h y pogastrique, d'autre>
de l'utérine ou de la vaginale de renfort. On
conçoit le risque d'atteinte de ce système dans les
opérations de Wcrtheim .
Les branches en provenance de la honteuse
interne ou artères vésicales antérieures constituent
un apport accessoire.
Les branches vésicales provenant d ’autres artè­
res pelviennes sont beaucoup plus exceptionnel­
les.
Ce réseau artériel est uni par des anastom oses
extra- ou intra-murales p erm e tta nt des suppléan­
ces en cas d'interruption d'un courant principal. Il
existe enfin des anastom oses avec les artères péri-
néales, elles sont très insuffisantes en cas d 'inte r­
ruption des courants principaux. Les conséquen­
ces chirurgicales sont claires, elles im pliquent, sauf
exception d'o rd re carcinologique, la nécessité de
conserver le courant ombilico-vésical dans les hys­
térectom ies élargies, elles expliquent la nécessité
d 'une dissection particulièrement fine et m inu­
tieuse au voisinage de la base vésicale et des uretè­
res pré-m uraux afin de ménager au maximum les
branches vésicales inférieures. Elles peuvent expli­
q uer l'apparition de certaines fistules urinaires si
les deux troncs ombilicaux sont sectionnés ou en
cas d 'un e distribution atypique : p ar exemple lors­
que les branches vésicales inférieures proviennent
toutes de l'utérine.
La ligature bilatérale des hypogastriques peut
être compatible avec une survie de la vessie en
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D
l’absence de toute dissection chirurgicale, elle ne
l’est plus en cas de chirurgie élargie associée. La
ligature unilatérale est autorisée, elle doit souvent
être suivie de la réim plantation de l’uretère de ce
côté.
Le dispositif veineux
Il ne peut être calqué sur le dispositif artériel
puisqu’il n ’y a pas de veine ombilicale chez
l’adulte.
- F arabeu f [ 1] a fait de ce dispositif veineux une
étude rem arquable. Le courant veineux vésical est
drainé par des veines souvent énorm es, plexifor-
mes à leur origine, elles se rassemblent en deux
courants principaux : l’un gagne la veine honteuse
interne, l’autre se collecte en une ou deux veines
vésicales inférieures gagnant le plexus veineux vis­
céral hypogastrique selon des modalités fort varia­
bles.
Lymphatiques
- Les réseaux d ’origine se drainent par trois
voies :
• les collecteurs de la paroi antérieure se ren­
dent aux ganglions pré-vésicaux situés derrière la
symphyse pubienne. De ces ganglions partent des
lymphatiques qui aboutissent aux ganglions rétro-
cruraux,
• les collecteurs des régions latérales se dirigent
vers les chaînes iliaques externes et internes,
• les collecteurs de la face postérieure de la ves­
sie vont aux ganglions hypogastriques et à ceux du
prom ontoire.
IN N E R V A T IO N
Voir chapitre 5 page 37.
V O I E D ’A B O R D D E L A V E S S I E
T out abord de la vessie doit être précédé de la
mise en place d ’une sonde de Folley, destinée au
remplissage et au repérage du col.
19
- La vessie s'aborde presque toujours par voie
antérieure sous-péritonéale, c ’est-à-dire par
l’espace rétro-pubien ou cavité de Retzius. L’accès
de l'urèthre et du col vésical dans le traitem ent des
incontinences urinaires est identique.
- L'espace peut être abordé par voie médiane
ou par voie transversale et ses variantes (Pfan-
nenstiel, C herney avec désinsertion des droits).
- Ce sont les voies médianes ou de Pfannenstiel
qui sont en pratique les plus utilisées.
A bo rd é e par voie médiane sous-ombilicale, la
cavité de Retzius est une simple fente comblée par
un tissu aréolaire lâche. A près avoir incisé l'ap o ­
névrose exactement entre les muscles droits et les
pyramidaux on effondre un fascia transversalis très
ténu de l’extrémité des ciseaux mousses. On
tom be aussitôt sur le plan de l'aponévrose ombi-
lico-pré-vésicale collée à la paroi vésicale a n té ­
rieure. Il est très facile de dégager la paroi urinaire
de la face postérieure du plan osseux. Ce décolle­
ment est poursuivi sur la ligne m édiane sur pres­
que toute la hauteur de la symphyse, il est brus­
quem ent arrêté par le contact de la paroi vaginale,
de l’urèthre repéré par la sonde, et du col vésical
repéré par le ballonet. Sur les côtés il est facile de
poursuivre le décollement ju sq u ’à l'insertion
pubienne des releveurs et plus loin latéralement le
sac péritonéal sc décolle aisément de la région
inguino-crurale et obturatrieç. Le plan génito-uri­
naire à l'aplomb du col vésical est souvent masqué
par des pelotons adipeux et par de grosses veines
plexiformes. Elles sont en général plaquées sur les
parois vésicales ou vaginales engainées dans un
feutrage conjonctif dense. Leur hém ostase, si elle
s’avère nécessaire, ne peut se faire que par des
points en X de fil fin. Il arrive qu'un ou plusieurs
troncs veineux anastom otiques entre les veines
vésicales antérieures et les veines rétro-symphy-
siennes traversent l'espace. Il faut alors con to u r­
ner ces troncs au dissecteur et les lier.
Le repérage précis de la jonction vésico-
uréthrale est difficile en raison des fibres récurren­
tes du ligament pubo-uréthral postérieur qui te n ­
dent à la masquer.
L ’exposition de cette jonction par deux doigts
placés dans le vagin facilite le repérage de toutes
les sutures au voisinage du col vésical dans les col-
popexies rétro-pubiennes tout en assurant un con­
trôle d ’épaisseur.
Le plan pariétal varie b eaucoup dans sa struc­
ture anatom ique d ’une zone à l’autre. Il est utile
d ’en bien connaître la texture puisqu’il sert
d ’am arrage aux colpopexies rétro-pubiennes et
parfois aux frondes (Fig. 13).
20 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D

faite, l'agrandir et poursuivre la dissection à « ciel

ouvert ».

L’cxtra-peritonisanon de la vessie est un pro­

cédé utile et élégant pour exclure toute souillure
de la cavité péritonéale par une effraction urinaire
lorsqu'aucune exploration abdominale ne s’avère
utile.
Pour la réaliser on dégage complètement le
dôme vésical du sac péritonéal en décollant la
séreuse jusqu’en zone étroitement adhérente, on
glisse alors un doigt en crochet dans le cul-de-sac
vésico-utérin. Si le péritoine ne se décolle pas tota­
lement de la vessie, on le sectionne à la limite de la
zone accolée pour le refermer aussitôt et ne laisser
sur le muscle vésical qu’une pastille adhérente.

T A IL L E V É S IC A L E
(Fig. 14)
F ig . 13 — Paroi antérieure de l’espace rétro-pubien. L es
p o in ts d 'a m a r r a g e les p lu s fa v o ra b le s p o u r les s u sp e n sio n s
r é tr o p u b ie n n e s s o n t le tissu s fib re u x e n d e h o rs d e l’é p in e du Après avoir fait gonfler le réservoir par 200 ou
p u b is (2 ) e t le lig a m e n t d e C o o p e r (3 ). 300 cc de sérum injecté par la sonde, la face
antéro-supérieure de la vessie est dégagée sans
excès et exposée par un écarteur.
Sur la ligne médiane ie cartilage symphysaire est
La cavité péritonéale est protégée par un champ
un mauvais site car il s’effrite, il en est de même de
si le péritoine est ouvert. On repère facilement la
la partie haute de la surface angulaire du pubis qui
vessie avec ses fibres musculaires verticales. Aux
n'est revêtue que d ’un mince feuillet périostique.
2/3 de la hauteur de la face antérieure, passer de
Au bord supérieur du pubis se perçoit fort bien,
chaque côté de la ligne médiane deux points de
si l'on écarte énergiquement la paroi, le relief de
catgut transfixiant la paroi vésicale. Les soulever.
l’épine pubienne prolongée en dehors par l’inser­
Ponctionner franchement au bistouri le repli ainsi
tion solide du ligament de Cooper. Une prise à ce
niveau est à l’abri de tout lâchage.
La surface angulaire du pubis ne se trouve suffi­
samment étoffée par l’insertion rétro-pubienne
des releveurs qu'à sa partie basse. C'est là que
l'aiguille pourra trouver un amarrage solide mais
parfois trop bas situé. Plus latéralement l'insertion
musculaire remonte en direction du canal sous-
pubien. En cas d'interventions itératives dans
l'espace de Retzius, le dégagement de la paroi
antérieure de la vessie et du col vésical peut être
très laborieux, exposant au risque de blessure uri­
naire. On a souvent intérêt à gonfler la vessie pour
se guider et à l'ouvrir si une taille vésicale doit être
pratiquée. La libération de ces parois se fera au
contact de la vue. Cette manœuvre est peut-être
plus discutable s’il s’agit d'une reprise d’inconti­
nence urinaire par fronde ou colpopexie surtout si F ig . 14 — Cystotomie. In c isio n v e rtic a le d e la vessie a u b is­
l’on place un matériau étranger. En pratique, il to u ri.
vaut toutefois mieux, si une brèche vésicale est
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D
créé. Il faut transfixier totalement la paroi sinon
on risque de se perdre dans son épaisseur. Aspirer
le sérum. Prolonger verticalement l'incision de la
vessie et reprendre avec deux fils de chaque côté
toute l'épaisseur du viscère pour éviter que la
muqueuse ne s’échappe. On peut, pour s'agrandir,
décoller un peu le cul-de-sac péritonéal de la par­
tie supérieure du dôme.
On n'a de difficulté qu’en cas de petite vessie ou
lorsqu’on ne peut pas la gonfler par suite d ’une fis­
tule vésico-vaginale par exemple. On peut alors,
dans ce dernier cas, soulever la paroi vésicale par
une bougie passée par l'urèthre. Mais il faut bien
maintenir la bougie verticale pour soulever la ves­
sie et non le cul-de-sac péritonéo-vésical.
Exposition de la vessie. — Pour bien voir l'inté­
rieur de la vessie, mettre en place un écarteur de
Hryntschak. En tirant sur les fils placés sur les
bords de l'incision vésicale. les valves latérales de
l'écarteur pénètrent ainsi plus profondément dans
la cavité et l'exposent mieux. Mettre en place
ensuite la valve postérieure sous laquelle on glisse
une compresse qui maintient mieux la paroi.
ANATOMIE CHIRURGIC ALE
ET VOIES D ’ABORD DE L’U R E T ÈR E
L'uretère pelvien mesure de 14 à 16 cm. Il décrit
en descendant une courbe à concavité interne qui
s'infléchit nettement en dedans au-dessous de
l’épine sciatique (Fig. 15 et 16).
Son adventice contient des vaisseaux et des
nerfs à disposition prédominante longitudinale.
Au cours des dissections chirurgicales, l'uretère
peut être divisé en deux segments, l'un pariétal,
l'autre viscéral où le conduit chemine dans les
structures fibro-vasculaires de l'aileron viscéral
commun et ses expansions.
Dans sa portion pariétale, on le voit facilement
repter sous le péritoine pelvien chez les sujets mai­
gres. II est en connexion avec le péritoine par des
tractus lâches qui relient son adventice au tissu
sous-péritonéal. Une dissection mousse peut le
dégager de ce tissu sans dommage adventiciel. « Il
vient » cependant avec le péritoine, pouvant faire
un coude l'exposant à une blessure au cours d'une
traction excessive.
21
Si on ne dispose pas de cet écarteur, on peut uti­
liser un écarteur de Gosset qui maintient la paroi
et la vessie, et écarter le bas fond vésical à l’aide
d'un tampon monté. On arrive ainsi à explorer en
totalité l’intérieur du réservoir.
Fermelure de la vessie. — La fermeture vésicale
est facile (surjet de fil résorbable sur la muqueuse
et points séparés sur le détrusor). Les urines
seront drainées par une sonde vésicale qu’il est
facile de bien ajuster puisqu'on la voit. Ne pas
oublier de drainer l’espace extra-péritonéal de
Retzius par une lame sortant par la partie basse de
la médiane ou par une contre-incision latérale. Si
dans les suites opératoires il apparaît une fuite uri­
naire le long de la lame (le plus souvent parce que
la sonde mal surveillée s’est bouchée), c’est un
incident mineur. La remise en place d'un sondage
correct permet la fermeture de la fuite sans danger
puisqu’elle est extra-péritonéale.
Abord périnéal. — C'est une voie utilisée dans
le traitement de certaines fistules vésico-vaginales.
Il est détaillé page 249.
A son entrée dans le pelvis l’uretère droit croise
classiquement l’origine des deux artères iliaques
secondaires, alors que le gauche croise la terminai­
son de l'iliaque primitive. Ce détail importe peu
chirurgicalement mais ces croisements sont une
zone classique de repérage, car à ce niveau les
deux conduits sont soulevés par les vaisseaux.
A hauteur du promontoire, les deux uretères
sont séparés de 5 cm. Ils peuvent être encore plus
proches de la ligne médiane en cas d'hypertrophie
des psoas. C'est pourquoi il n’est pas tout à fait
superflu de les repérer au cours des dissections
dans la région de la fourche aortique, par exemple
dans une fixation au promontoire du tube génital.
Le risque d ’attraction du conduit étant plus grand
à droite qu'à gauche.
- Le pédicule lombo-ovarien est situé à 2 cm en
moyenne au dehors, en avant et en haut. Ce n'est
normalement pas un rapport intime, mais en cas
de masse annexielle ou de fibrose sous-péritonéale
22 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T VOI ES D ' A B O R D

F ig . 15 — Rapports de l’uretère pelvien. 1 : m u sc le o b tu r a ­

te u r in te rn e e t fo sse p a ra -v é sic a le ; 2 : fo sse p a r a re c ta le ; 3 :
la m e v é sic o -v a g in a le ; 4 : a r tè r e o m b ilic a le ; 5 : a r tè r e s vési-
c a le s in fé rie u r e s ; 6 : a r tè r e s v é sic a le s s u p é r ie u r e s ; 7 : v e in e s
v é sic a le s ; 8 : la m e g é n ito -s a c ré e ; 9 : g a n g lio n o b tu r a te u r ;
1 0 : g a n g lio n d u p r o m o n t o ir e ; 1 1 : u r e t è r e ; 1 2 : p é d ic u le
lo m b o - o v a r ie n ; 13 : a r tè r e u té rin e . F ig . 16 — Rapports de l’uretère pelvien au cours d ’une hysté­
rectomie radicale. 1 : fo sse p a r a v é sic a le ; 2 : a ile ro n v iscé ra l
c o m m u n ; 3 : fo sse p a ra -re c ta le ; 4 : l’u r e tè r e q u i « v ie n t »
rétractile, les deux éléments peuvent être au a v e c le p é rito in e .
contact voire accollés ou masqués.
- Les éléments lymphatiques les plus bas de la sont les plus importants. La distinction entre les
chaîne iliaque primitive et les plus haut situés des trajets intra- et pré-ligamentaires est chirurgicale­
chaînes iliaques externes sont en rapport étroit ment sans intérêt.
avec l'uretère à son entrée dans le pelvis. Les com­ L'uretère aborde ces structures en longeant la
pressions urétérales ou les refoulements du face externe des lames génito-sacrées près de leur
conduit au détroit supérieur sont souvent liés à la bord supérieur. Dans les hystérectomies élargies il
présence d’une adénopathie métastatique. est essentiel de le dégager de cette lame, dont la
- Il est classique de dire que l'uretère croise partie juxta-utérine doit être réséquée. C ’est un
deux fois l'artèFe urtérine : une fois à son origine, temps essentiel de la dissection. L'uretère, dont on
une autre fois dans son trajet intra-Iigamentaire. ménage les connexions cellulaires inférieures, est
En réalité le premier croisement se situe à l'ori­ refoulé en dehors. La dissection intra-ligamentaire
gine du tronc ombilico-utérin et n'a pas d'intérêt doit être minutieuse, on assurera électivement
chirurgical car dès l'ouverture du ligament large, l’hémostase de la branche urétérique de l’utérine
après l'annexectoniie, il est facile de créer une pratiquement constante.
fosse para-rectalc, de récliner l'uretère en dedans Le conduit s'engage plus en avant dans la lame
avec la lame péritonéale. Refoulant le repli utéro- vésico-vaginale qu'il pénètre à l'union de son tiers
sacré on écarte ainsi très vite l'uretère des vais­ supérieur et de son tiers moyen. C'est à ce niveau
seaux et le conduit n'est guère concerné par la liga­ que dissections et hémostase doivent être tout spé­
ture de l’utérine à son origine. cialement précises et minutieuses. Toute la partie
- C ’est dans son trajet dans le tissu fibro-vascu- sus-urétérale de la lame vésico-vaginale, connue
laire dense des expansions de l'aileron viscéral sous le nom de pédicule de la corne vésicale est
commun que les rapports chirurgicaux de l'uretère parcourue de vaisseaux, en particulier de veinules.
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D
réclamant des ligatures multiples et étagées au fil
fin, au clip ou à la coagulation électrique prudente
suivant les circonstances.
Une attention toute aussi grande sera portée à la
séparation du tube génital de la lame sous-urété-
rale. Il existe à ce niveau un tissu fibro-vasculaire
dense dont la dissection exige aussi un soin et une
hémostase très attentive si l’on veut assurer à
l'uretère la protection maximale. On doit à tout
prix éviter les dissections dans l’angle ouvert en
dehors que forment la base vésicale et le bord
externe de l’uretère. C’est une zone dangereuse au
sein de laquelle vont courir les branches urétérales
rétrogrades des vaisseaux vésicaux inférieurs, vita­
les pour la vascularisation de l’uretère pré-mural.
C’est du reste presque toujours à ce niveau,
véritable segment critique, que s'observent les
fibroses menaçant l’uretère, les sténoses et les fis­
tules par ischémie du conduit. Toute hémostase à
l'aveugle sans le contrôle permanent de l'uretère
est rigoureusement proscrite.
L’uretère est ainsi spécialement exposé tant par
la pathologie du tissu sous-péritonéal que par des
agressions opératoires dans les six derniers centi­
mètres de son trajet pelvien, qui correspondent à
son passage au sein des lames fibro-vasculaires vis­
cérales.
V A SC U L A R ISA T IO N U R É T É R A L E
Artères
- L’artère nourricière la plus importante et la
plus constante est fournie par l’artère rénale ou
par une branche de division inférieure de ce vais­
seau. Elle aborde le conduit après un trajet très
court de quelques centimètres. Elle contribue
pour une large part à constituer le réseau adventi-
ciel. L’origine rénale de la vascularisation urété-
rale est parfois double.
- La vascularisation urétérale est complétée par
quatre autres sources à peu près constantes :
• une branche venant de l’utéro-ovarienne que
ce vaisseau abandonne à l’uretère au voisinage de
son croisement avec lui,
• une branche venant de l’un des courants ilia­
ques (hypogastrique, iliaque externe ou iliaque
commune). Cette branche naît près de la bifurca­
tion iliaque,
23
• un rameau venu de l’utérine au moment du
croisement intra-ligamentaire. Il est pratiquement
constant,
• un ou plusieurs rameaux récurrents provenant
des artères vésicales inférieures gagnant le réseau
adventiciel des uretères pré-muraux. Ils doivent
être impérativement ménagés dans les dissections
des colpohystérectomies élargies.
- L'uretère peut recevoir des branches tout à
fait inconsistantes de l'aorte, des capsulaires, de
l'obturatrice, de l’ombilicale.
- Le réseau anastomatique adventiciel est en
principe continu mais des discontinuités complètes
ou relatives sont possibles. Elles peuvent expli­
quer certaines nécroses par ischémie si la section
d'un uretère transplanté a porté sur un segment en
zone critique, par exemple juste au-dessus d'un
pédicule nourricier important.
Veines
Elles n'ont jamais fait l'objet d'une étude suffi­
samment documentée. Les courants veineux sont
en principe semblables au courant artériel. Elles
peuvent constituer une voie de suppléance en cas
d'oblitération ou de thrombose.
Lymphatiques
- Le réseau lymphatique d'origine forme un
plexus ténu dans les couches musculaires et adven-
ticielles.
- Les lymphatiques de l'uretère pelvien vont
aux ganglions hypogastriques. Certains troncs
peuvent sauter le relais et gagner directement les
ganglions lombaires.
Innervation
- Les filets nerveux afférents ou efférents sont
connectés avec les ganglions cœliaques, aortico-
rénaux et mésentériques, et, pour l’uretère pel­
vien, avec le plexus hypogastrique supérieur et
inférieur.
- Le contingent sympathique provient des fibres
préganglionnaires émergeant des segments médul­
laires de D U à L2.
- Le contingent para-sympathique du bas ure­
tère est assuré par le centre para-sympathique
sacré de S2 à S4.
24
- Les afférents sympathiques du bas uretère
gagnent le plexus hypogastrique inférieur puis la
moelle par les racines sacrées de S2 à S4.
- La neuro-physiologie urétérale est mal
connue. Des segments urétéraux isolés dépourvus
de toute connexion nerveuse continuent à se con­
tracter, mais une dénervation étendue entraîne
une paralysie. Boyarsky et Coll [2], Duarte-Esca-
lante et Coll [3] ont mis en évidence dans les parois
urétérales des terminaisons adrénergiques aussi
bien que cholinergiques. Ces dernières prédomi­
nent dans le bas uretère.
Bien que la stimulation des filets nerveux du
pédicule rénal puisse doubler ou tripler l'activité
péristaltique, il ne semble pas y avoir de zone pri­
vilégiée pour l'induction de l'influx nerveux.
V O IE S D ’A B O R D D E L 'U R E T È R E
Quelle que soit la voie d'abord choisie, l'identi­
fication de l'uretère, dont l’aspect varie suivant les
circonstances pathologiques, peut prêter à hésita­
tion. Une méprise avec un vaisseau, en particulier
une veine lombo-ovarienne est toujours possible.
On peut le reconnaître :
• à la vue grâce à ses mouvements de reptation :
c’est le signe le plus fidèle,
• au palper car il apparaît sous forme d ’un cor­
don dur.
Ces deux signes peuvent faire défaut quand le
conduit est dilaté ou atone, en pareil cas il ne faut
pas hésiter à le ponctionner avec une aiguille fine.
Deux voies sont usuelles :
• la voie extra-péritonéale et la voie intra-péri-
tonéale.
Une voie représente l'exception : l'abord
vagino-périnéal.
La voie extra-péritonéale
Elle nécessite un décollement du péritoine qui
peut se faire par une incision abdominale médiane
ou latérale.
Voie médiane. — L'incision peut être une
médiane sous-ombilicale, ou un Pfannenstiel.
Après refoulement du fascia ombilico-vésical,
on décolle au doigt ou au tampon monté la face
externe de la vessie, le péritoine de la face pro­
fonde de la paroi abdomino-pelvienne.
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V O I ES D ’A B O R D
Très latéralement il faut se méfier des vaisseaux
iliaques externes, de la terminaison de l'artère ilia­
que interne qui est attirée par le tronc ombilico-
utérin. Il est préférable de lier et de sectionner les
ligaments ronds en sous-péritonéal, ce qui contri­
bue à abaisser le sac péritonéal.
On voit l'uretère plaqué sur le péritoine allant
du croisement avec les vaisseaux iliaques primitifs
jusqu'au fond du petit bassin où il s’engage sous la
crosse de l'artère utérine. Cette voie d’abord a
l’avantage d ’accéder dans le même temps opéra­
toire aux deux uretères pelviens, mais si la dis­
tance ombilico-pubienne est courte on peut être
gêné.
Voie latérale. — Il s’agit d'une voie oblique qui
dessine une courbe à convexité supéro-interne
allant du bord externe du grand droit (un peu au
dessus du pubis) jusqu’à un point situé à 3 travers
de doigt en dedans de l'épine iliaque antéro-supé-
rieure.
Cette incision peut être agrandie en bas par sec­
tion de la gaine du grand droit ou peut être prolon­
gée vers le haut. Elle peut être moins longue chez
une malade maigre.
Les 3 muscles larges ou leur aponévrose sont
successivement incisés. On trouve le pédicule épi-
gastrique qu'il est préférable de sectionner si l'on
veut avoir un bon jour vers le bas.
Après ouverture du fascia transversalis, on
arrive sur le péritoine. Il faut le refouler en dedans
avec soin au doigt ou au tampon monté en faisant
l'hémostase des petits vaisseaux. S'il y a une
ouverture péritonéale, mieux vaut la fermer rapi­
dement pour éviter une effraction du grêle. C’est
volontiers le cas à droite quand il y a déjà une inci­
sion de Mac Burney. Ce décollement part d'abord
en dehors dans la fosse iliaque puis revient en
dedans sur la margelle du petit bassin en suivant le
psoas longé par les vaisseaux iliaques. La vessie
doit être vide, le sac péritonéal sera refoulé par un
écarteur de Leriche.
L'uretère adhère au péritoine. Il se reconnaît à
son aspect blanchâtre et à son péristaltisme. En
cas de difficultés, le rechercher haut près du croi­
sement avec les vaisseaux iliaques. Quelquefois,
l’artère iliaque est peu battante et flexueuse. Elle
ne doit pas être confondue avec l'uretère. Il ne
faut pas hésiter, en cas de difficulté, à ponctionner
avec une aiguille fine.
Si l'on veut isoler l'uretère sur une certaine lon­
gueur, passer un lac autour du conduit en ména­
geant bien son adventice.
On est parfois bridé en bas par le croisement de
l'uretère avec les vaisseaux utérins que l'on voit
bien se tendre dans un plan frontal. Après les
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D
avoir isolés, prudemment pour ne pas blesser une
veine utérine, on peut les lier sans dommage pour
l'utérus si c'est nécessaire.
Drainage. — Quelle que soit la voie employée,
on a intérêt à réparer soigneusement la paroi en
employant du fil à résorption lente et à mettre en
place un drainage des espaces décollés, utilisant
une lame sortant par une contre-incision ou au
milieu de l'incision si on a utilisé une voie d'abord
oblique.
La voie intra-péritonéale
Elle offre l’avantage de permettre l'abord simul­
tané des deux uretères et de vérifier l’état abdo-
mino-pelvien. C ’est utile ou nécessaire pour faire
le bilan d'une lésion gynécologique, en particulier
néoplasique, ou en cas d'une complication post­
opératoire intéressant le conduit.
Après exposition du champ opératoire, on
repère l'uretère sur la paroi latérale du petit bassin
par transparence sous le péritoine en le recher­
chant au niveau du croisement avec les vaisseaux
iliaques primitifs.
Si on n'arrive pas à bien le voir à ce niveau, il
faut le rechercher dans l'espace sous-péritonéal
au-dessous du pédicule lombo-ovarien. Pour ce
faire, il faut inciser le péritoine le long et en dehors
des vaisseaux ovariens jusqu'aux ligaments ronds.
A droite, le caecum est le plus souvent haut et ne
gêne pas. A gauche, il faut fréquemment décoller
le mésocôlon pelvien en désinsérant sa racine
externe. Décoller le péritoine de la paroi et des
vaisseaux. L'uretère vient alors avec la séreuse. Il
peut être repéré facilement soit par la vue, soit par
la palpation : en pinçant entre le pouce et l'index,
le péritoine décollé, on sent en remontant la corde
de l'uretère qui glisse entre les doigts.
Quelquefois, on n'arrive pas à repérer l'uretère
pelvien qui est noyé dans un environnement
inflammatoire ou scléreux. On a alors intérêt à
monter une sonde. Si la malade est en position
« double équipe », on peut monter une sonde par
cystoscopie. Mais si l'installation opératoire ne le
permet pas, il faut monter la sonde par voie vési­
cale.
Après cystotomie verticale extra-péritonéale,
on recherche les orifices urétéraux : ils sont situés
de chaque côté de la barre inter-urétérale. Pour les
voir, bien étaler la base de la vessie avec un tam­
pon monté sans frotter pour ne pas faire saigner la
muqueuse. Chercher à repérer les éjaculations.
Au besoin, faire injecter de la furosémide, du bleu
25
de méthylène ou de l'indigo carmin. Une fois l’ori­
fice repéré, monter une sonde en se rappelant que
le trajet urétéral est au début tangent à la base de
la vessie et que la sonde doit être montée presque
horizontalement. Prendre une sonde à bout oli-
vaire n ° 7 /1 4 , la monter doucement jusqu'à 26-
28 cm. ce qui est la longueur qui mène habituelle­
ment dans le bassinet, lorsqu'on la sent buter dans
le calice supérieur on la retire sur 2 cm. On arrive
ainsi à retrouver plus aisément l'uretère dans le
petit bassin et à mieux le disséquer. Cette dissec­
tion doit naturellement être encore plus prudente
pour ne pas traumatiser la paroi urétérale au
contact de la sonde, que l'on laissera 6 jours.
Dans tous les cas, une péritonisation soigneuse
sera faite et s'il y a eu une urétérotomie, on drai­
nera l'espace extra-péritonéal par une lame sor­
tant par une contre-incision iliaque. Toute suture
urétérale non extra-péritonisée expose à un uropé-
ritoine et à ses fâcheuses conséquences.
A B O R D D E L 'U R E T È R E P A R V O IE
PÉ R IN É O -V A G IN A L E
(Fig. 17)
L'abord de l'uretère par voie périnéo-vaginale
était essentielle du temps où les colpohystérecto­
mies élargies par voie basse étaient couramment
pratiquées dans le traitement du cancer du col. A
l'heure actuelle certains chirurgiens restent fidèles
à cette voie d ’abord mais dans des indications très
limitées.
- En dehors de tout prolapsus, l’uretère haut
situé dans les lames vésico-vaginales n'est pas
accessible par voie basse sans des procédés visant
à élargir de façon considérable le champ opéra­
toire par des débridements vulvo-vagino-péri-
néaux adaptés. Le procédé le plus ancien est l'inci­
sion para-vaginale de Schuchardt. Les noms de
Schauta, puis ceux de Pcham et Amreich sont
resté attachés à ces techniques.
Le débridement permettant un accès large aux
pédicules viscéraux pelviens et à l'uretère dont le
repérage est essentiel s'effectue par une incision
latérale, selon une ligne'courbc partant en général
à gauche de la fourchette vulvaire et passant à
4 cm de l'anus. On la prolonge en profondeur en
sectionnant le faisceau interne du releveur.
Après section circulaire du vagin, on va dégager
les lames fibro-vasculaires sous-péritonéales -
26 A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D

dégagé sur 3 cm. Les éléments du pédicule de la

corne vésicale sont liés et l'artère utérine peut
alors être à son tour liée et sectionnée sans risque
pour le conduit.
- D'autres types d'élargissement sont possibles,
tels la périnéotomie transversale bi-ischiatique de
Cunéo et Picot. Les dissections obéissent aux
mêmes principes de base.
Ces notions d'anatomie chirurgicale doivent
être bien connues des chirurgiens gynécologues ou
urologues, même si à l'heure actuelle les colpohys­
térectomies par voie basse ont perdu beaucoup de
crédit.
Certaines circonstances peuvent en effet expo­
ser les uretères dans les dissections vagino-péri-
néales : les uretères peuvent en effet descendre
très bas dans les lames vésico-vaginales, dans les
prolapsus antérieurs extériorisés. Il peuvent être
menacés dans le traitement par voie basse des fis­
tules vésico-vaginales. C ’est l’un des cas où leur
repérage par cathétérisme rétrograde peut être
utile.

B IB L IO G R A P H IE

F ig. 17 — Abord de l’uretère par voie périnéo-vaginale. I : [1J F a r a b e u f L .H . — Les vaisseaux sanguins des
a ile ro n v isc é ra l c o m m u n ; 2 : re le v e u rs ; 3 : d é b rid ë m e n t organes génito-urinaires du périnée et du pelvis.
la té ra l ; 4 : la m e v é sic o -v a g in a le ; 5 : lig a tu re e t s e c tio n d e la
Masson édit., Paris. 1905.
p o rtio n so u s u ré té r a le d e la la m e v é sic o -v a g in a le ; 6 : b a se
[2] B o y a r s k y S . , L a b a y P. — Ureteral dynamics.
v é sic a le ; 7 : a r tè r e u té rin e ; 8 : u r e tè r e : 9 : r e c tu m , 10 : la m e
g é n ito -s a c ré e . Pathophysiology, drttgs and surgieal applications.
Baltim ore, W illiams and W ilkins, 1972.
[3] D u a r t e E s c a l a n t e O ., L a b a y P.. B o y a r s k y S.
expansions de la partie inférieure de l'aileron vis­ — The neurohistochem istry of mammalian ure-
céral commun : lames génito-sacrées, ou ligaments ter : a new com bination of histochemical procé­
de Mackenrodt et lames vésico-vaginales ou piliers dure to dem onstrate adrenergie, cholinergie and
chrom affin structures in ureter. J. Urol., 1969,
de la vessie.
101 : 803.
- L'uretère doit être repéré par la palpation puis [4] H a k im e H ., — M émoires du laboratoire d'anato­
recherché par ligatures étagées de la partie haute m ie de la Faculté de Médecine de Taris, 1977,
des piliers vésicaux. Son bord inférieur doit être n° 30.

ANATOMIE DE L’U RÈTHR E

E M B R Y O L O G I E [5, 8] - l'une au-dessus de l'abouchement des canaux

de Wolff : le canal vésico-uréthral,
- l'autre au-dessous : le sinus uro-génital défini­
L'urèthre féminin se développe de la sixième à tif.
la huitième semaine à partir du sinus uro-génital Le canal vésico-uréthral, en s'allongeant, donne
primitif divisé en deux portions : la vessie et la quasi-totalité de l’urèthre féminin.
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D
Le sinus uro-génital définitif forme la partie
inférieure de l'urèthre, le 1/5C inférieur du vagin,
le vestibule.
A la fin du 3e mois, l'épithélium de la portion
caudale de l'urèthre commence à proliférer, et
pénètre dans les mésenchyme avoisinant pour
donner naissance aux glandes uréthrales.
A N O M A LIES DU D É V E L O P P E M E N T DE
L 'U R È T H R E
Les plus habituelles et chirurgicalement cura­
bles sont :
- l’abouchement anormal de l'uretère dans
l'urèthre, par anomalie de migration urétérale,
- l’épispadias, rare. L'urèthre chemine à la face
dorsale du clitoris, réalisant deux hémi-clitoris,
- l'hypospadias, plus fréquent, caractérisé par
l'absence de cloison uréthro-vaginale,
- l'absence de méat urinaire, par défaut de
résorption de la membrane uro-génitale et asso­
ciée à une atrésie vulvaire par coalescence des
petites lèvres.
Citons, pour mémoire, l’aplasie uréthrale des
syringomyélies, léthale.
A natom ie
Origine. — (Fig. 11 et 12) L'urèthre féminin
naît du col vésical 20 à 30 mm environ en arrière
de la partie moyenne ou inférieure du pubis.
La jonction vésiavuréthrale se situe, au repos,
au niveau ou légèrement au-dessus (1 à 2 cm)
d’une ligne joignant le bord inférieur de la sym­
physe pubienne à l'extrémité du coccyx ; sans des­
cendre à l'effort, ou guère, au-dessous de l'hori­
zontale passant par le bord inférieur de la sym­
physe pubienne.
Direction. — Il traverse la fente uro-génitale,
appliqué sur le vagin, selon un angle d'inclinaison
de 10 à 30° par rapport à la verticale.
Il décrit dans son ensemble un S majuscule très
allongé convexe en arrière dans ses 2/3 proxi-
maux, convexe en avant dans son 1/3 distal et
forme avec la vessie un angle uréthro-vésical pos­
térieur de 90° à 120".
27
Moyens de fixité. — Ils ont déjà été étudiés.
Voir page 18.
Rapports anatomiques. — L’urèthre féminin est
divisé en deux segments par le plan musculo-apo-
névrotique moyen du périnée : pelvien au-dessus,
périnéal au-dessous.
Dans sa portion pelvienne il est séparé en avant
de la face postérieure du pubis par le tissu cellulo-
adipeux lâche de l'espace rétro-pubien ou cavité
de Retzius. Voir page 19.
En arrière il est séparé du vagin par un tissu cel-
lulo-fibreux assez dense clivable chirurgicalement
à la dissection tranchante, plus difficilement à la
dissection mousse. Il est malaisé de passer par voie
rétro-pubienne stricte derrière le col vésical pour
créer un tunnel afin d'y passer une fronde ou un
sphincter artificiel sans effraction vaginale ou uri­
naire.
Latéralement, l'urèthre est englobé par une
gaine fibro-vasculaire en continuité avec le fascia
péri-vaginal et l'aponévrose pelvienne.
Puis l'urèthre traverse le plancher pelvien dans
un espace limité par :
- en avant le ligament sous-pubien de Carcas-
sonne, qui le sépare de la veine et de l'artère dor­
sales du clitoris et du ligament arqué sous-symphy-
saire, plus antérieur.
- latéralement, les feuillets supérieur et infé­
rieur de l'aponévrose moyenne et le muscle trans­
verse profond situé entre eux.
- l'urèthre périnéal, plus long, engagé dans le
périnée antérieur, s'éloigne un peu de la paroi
vaginale antérieure, à laquelle il est fixé par un
tissu fibreux dense. Il est croisé de chaque côté par
les bulbes vestibulaires qui se réunissent en avant
pour former les racines du clitoris.
Au niveau de la région méatique et sus-méati-
que, il est fixé à la partie inférieure de la face anté­
rieure de la symphyse pubienne par le ligament
pubo-uréthral antérieur prolongeant le ligament
suspenseur du clitoris.
Terminaison. — Il se termine au méat, 2 cm en
arrière du gland clitoridien, en avant du tubercule
vaginal. La forme du méat est variable [7], fente
longitudinale, orifice arrondi ou étoilé dont les
bords proéminents dentelés ou plissés forment la
papille uréthrale. De part et d'autre du méat,
s’enivrent les orifices des 2 glandes muqueuses de
Skcne. Elles ne sont, en fait, [6. 9] que la partie la
plus apparente d'un réseau glandulaire entourant
l'urèthre de tous côtés, sur toute sa longueur, et
28
dont les canaux s'ouvrent également dans la por­
tion distale de l'urèthre à une distance variable du
méat.
Dimensions, forme. — Sa longueur moyenne
est de 25 à 35 mm. pour un calibre moyen d'envi­
ron 7 à 8 mm selon l'âge et le niveau considéré.
En effet, le calibre n'est pas uniforme puisque le
méat est toujours plus petit que le col et qu'il
existe de façon presque constante une zone d'élar­
gissement située au 1/3 proximal de l'urèthre. Son
aspect général est assimilable à celui d'une
amphore (Hakimé [4]).
Très élastique, son calibre peut atteindre 20 à
25 mm. Une dilatation peut être ainsi progressive­
ment poussée très loin. Ceci était mis à profit par
par les chirurgiens du xixe pour l'extraction au
petit doigt des calculs vésicaux, sans provoquer de
rupture uréthrale.
Histologie. — Sa lumière, irrégulière, blanchâ­
tre, présente des plis longitudinaux. La paroi est
épaisse (3 à 4 mm), constituée de 2 tuniques : une
muqueuse, formée d'un épithélium reposant sur
un chorion, et une musculeuse lisse.
L'épithélium présente des variations selon le
segment étudié :
- de type urinaire dans la région cervicale,
- il devient prismatique stratifié dans sa partie
moyenne,
- puis pavimenteux stratifié à son extrémité dis­
tale.
Il se caractérise par son hormono-dépendance
(œstrogènes) pouvant expliquer l’apparition d'un
épithélium pavimenteux stratifié jusqu'au 1/3
proximal de l'urèthre.
Le chorion, riche en fibres élastiques, renferme
un réseau veineux, dense, également hormono-
A N A T O M I E C H I R U R G I C A L E E T V OI ES D ' A B O R D
dépendant, constituant un véritable corps érectile
qui participe à l'occlusion uréthrale.
La tunique musculaire lisse est formée de 2 cou­
ches. longitudinales interne et semi-circulaire
externe ; elle constitue une véritable musculature
intrinsèque de l'urèthre. Voir chapitre 5 page 35.
Vascularisation. — L'urèthre pelvien est vascu-
larisé par des rameaux des artères vésicales infé­
rieures et vaginales nées de l’hypogastrique, et
par les vésicales antérieures nées de la honteuse
interne. Ses veines se jettent dans le plexus de
Santorini.
Les collecteurs lymphatiques remontent sur les
faces antérieure et postérieure de la vessie puis le
long des vaisseaux utérins, jusqu'aux ganglions
hypogastriques.
L'urèthre périnéal est vascularisé par les bran­
ches des artères honteuses internes. Ses veines se
drainent par les veines bulbaires.
Les lymphatiques sont drainés vers les ganglions
iliaques externes et inguinaux superficiels.
L’innervation, la musculature et la physiologie
de l'urèthre sont étudiés aux chapitres consacrés à
la physiologie vésico-sphinctérienne.
A bord chirurgical
L'urèthre féminin est chirurgicalement accessi­
ble par deux voies :
- la voix retro-pubienne qui esj essentiellement
celle du traitement de l'incontinence urinaire
d'effort et des plasties vésico-uréthrales ;
- la voie vaginale que l'on peut facilement élar­
gir à la demande par une simple ou une double
épisiotomie. C'est l'abord de nécessité pour le trai­
tement des sténoses, des diverticules et des fistu­
les.
 4
HISTOLOGIE ET INNERVATION AUTONOME
DE LA VESSIE ET DE L'URÈTHRE
LA V E SSIE
La paroi de la vessie est constituée par une cou­
che adventicielle externe formée de tissu connec-
tif, une enveloppe musculaire lisse (muscle détru-
sor) et une couche interne formée d ’une
muqueuse bordant la cavité.
Suivant le degré de sa distension, la vessie est
plus ou moins recouverte par une tunique séreuse,
péritonéale constituée d’une couche unique de cel­
lules mésothéliales.
La couche adventicielle est constituée par des
faisceaux de fibres collagènes et élastiques mélan­
gées à de nombreux fibrocytes et cellules adipeu­
ses. Des vaisseaux sanguins lymphatiques, des
réseaux denses de fibres nerveuses et des amas de
cellules ganglionnaires se rencontrent également
parmi les éléments du tissu connectif. Ces forma­
tions nerveuses du système autonome apparais­
sent plus nombreuses au niveau de la paroi posté­
rieure de la vessie, au voisinage de la jonction uré-
téro-vésicale et du col de la vessie.
LE M U S C L E D É T R U S O R
Histologie
A l’exception du col vésical et du trigone, la
musculature dans toutes les autres régions de la
vessie présente un aspect histologique et histochi-
mique semblable. Le manteau musculaire est
constitué de trois couches mal définies, disposées
de telle sorte que le réseau de fibres musculaires
longitudinales prédomine à l’extérieur et qu’à
l’intérieur on trouve une couche musculaire circu­
laire disposée en faisceaux larges et épais. Cepen­
dant les échanges de fibres entre les couches adja­
centes se produisent fréquemment de telle sorte
que le détrusor comprend un dispositif particulier
de cellules musculaires lisses s'entrelaçant les unes
dans les autres. Une telle disposition plexiforme
est particulièrement adaptée à la réduction tri­
dimensionnelle de la lumière vésicale au cours de
la contraction.
Etant donné que le détrusor se contracte norma­
lement comme une unité propre, aucune significa­
tion particulière ne doit être attribuée à la direc­
tion précise de chaque groupement individuel de
fibres à l'intérieur du muscle vésical. A l'analyse
histochimique les fibres musculaires lisses du
détrusor contiennent de l’acétyl-cholinestérase, le
stock enzymatique étant plus important chez les
individus jeunes. Bien que la signification fonc­
tionnelle de l'activité enzymatique de ce muscle
lisse demeure inconnue, sa seule présence aide à
distinguer le détrusor du trigone, du col vésical et
de la musculature lisse de l'urèthre (qui sont tous
dépourvus de ce type d ’enzymes - voir plus loin).
Innervation autonome
Comme nous l’avons déjà souligné la plupart
des nerfs gagnent la vessie dans la région de la
jonction urétéro-vésicale et du col vésical. Ce
30 HISTOLOGIE ET INNERVATION AUTO N OM E

plexus vésical est constitué de fibres sensorielles à

la fois inter-, pré- et post-ganglionnaires et de
nombreux corps cellulaires nerveux para-sym­
pathiques, cholinergiques, pré-synaptiques.
Les fibres nerveuses se ramifient parmi les cellu­
les musculaires lisses et de petits groupes de nerfs
autonomes cheminent d'un point à un autre de la
paroi vésicale. Ces ganglions intra-muraux, qui
sont riches en acétyl-cholinestérase, sont présumés
être de type cholinergique (Fig. 18). Les fibres
nerveuses contiennent aussi de l'acétyl-cholinesté-
rase et forment un plexus dense dans le muscle
détrusor.
En microscopie électronique, la plupart des ter­
minaisons nerveuses situées dans le détrusor pos­ F ig . 19 — Un groupement d'axones dont quelques-uns
sèdent des structures qui sont considérées comme contiennent des vésicules synoptiques dépourvues de granula­
caractéristiques des nerfs cholinergiques. Il tions se trouve au contact de cellules musculaires lisses, sur la
plupart des coupes, on remarque de fins éléments structuraux
contiennent des amas de petites vésicules sans gra­ semblables à ceux des nerfs cholinergiques.
nulations (50 nm de diamètres), accompagnées
parfois de plus grosses vésicules (80 à 160 nm de
diamètre) contenant des granulations, ainsi que de
petites mitochondries (Fig. 19).
Ces régions terminales s’approchent jusqu'à
20 nm de la surface des cellules musculaires et sont
soit partiellement entourées ou plus souvent
dépourvues de cytoplasme neuro-lémural. Une
vaste proportion des ramifications nerveuses auto­
nomes innervant le détrusor est considérée comme
composée de fibres excitatrices cholinergiques
( para-sym pat h iq ues ).

F ig . 20 — Coupe transversale passant par le 1/3 moyen d'un

urèthre féminin, montrant la lumière en forme de croissant, la
tunique musculaire lisse longitudinale interne et la couche
striée circulaire, x 50. Trichrome Masson.

Le détrusor ne possède q u’un contingent très

F ie. 18 — Cellules ganglionnaires acetylcholinesterase positi­
ves dans la paroi du détrusor dans l'espèce humaine, x 150.
clairsemé de nerfs sympathiques noradrénergi-
ques. Les rameaux de ce type accompagnent géné­
ralement les éléments vasculaires destinés à la ves­
sie et ne se prolongent que rarement dans les cellu­
les musculaires lisses du détrusor. Récemment on
a admis la possibilité d'une innervation supplé­
mentaire non adrénergique et non cholinergique
du détrusor. Il n'est pas possible de dire à l'heure
actuelle si de tels nerfs libèrent comme neuro
transmetteurs des purines ou des peptides ou les
deux à la fois. De fait la signification fonctionnelle
de ce type de nerfs dans le détrusor doit encore
être clairement démontrée. On trouve en micros­
copie électronique des axones contenant une pré­
dominance de grosses vésicules pourvues de gra-
HISTOLOGIE ET INNERVATION AUTONOME
nulations qui de place en place se trouvent au
contact de cellules musculaires lisses du détrusor.
Il n'a pas encore été démontré si ce sont de tels
axones qui représentent cette catégorie particu­
lière d'innervation nerveuse autonome ou si ces
aspects sont en rapport avec des coupes passant à
travers certaines régions atypiques des nerfs choli­
nergiques.
LE T R I G O N E
Cette région de la paroi vésicale s'étend des ori­
fices urétéraux à l'orifice méatique interne. Les
fibres musculaires lisses du trigone comprennent
une couche musculaire externe superficielle et une
couche profonde interne plus étendue. Cette der­
nière est composée de cellules musculaires, qui sur
la base de leur histologie, de leur histochimie et de
leur innervation sont identiques à celles du détru­
sor. Ce muscle constitue la portion postéro-infé-
rieure du détrusor et pour éviter toute confusion
nous le désignons ici sous le terme de muscle
détrusor trigonal.
La couche superficielle interne du trigone est
composée de deux groupements de fibres muscu­
laires de diamètre relativement faible qui sont
dépourvus d'acetyl-cholynestérase. Ce muscle tri­
gonal superficiel est relativement mince mais il
s’épaissit au niveau de ses parties supérieures et
latérales. Plus bas ce muscle trigonal superficiel
se pousuit à travers le col vésical avec la muscula­
ture lisse de l'urèthre. Le muscle trigonal superfi­
ciel ne possède qu'un petit nombre de terminai­
sons cholinergiques (para-sympathiques), alors
que les terminaisons noradrénergiques (sympathi­
ques) sont plus nombreuses. Ces différences ren­
forcent la conception que le muscle trigonal super­
ficiel ne fait pas partie du détrusor. Ce muscle
étendu et superficiel ne constitue qu'une très
petite partie de la musculature totale de cette
région et ne comporte sans doute qu’un rôle phy­
siologique réduit dans les mécanismes qui contrô­
lent le fonctionnement du col vésical. Cependant il
peut jouer un rôle dans le mécanisme de clôture
des orifices urétéraux pendant la miction et contri­
bue sans doute à s'opposer au reflux vésico-urété-
ral.
L E C O L V É S IC A L
Le muscle lisse de cette région est sur le plan
histologique et histochimique différent de la mus­
31
culature du reste du détrusor. Dans la région qui
borde en arrière le col vésical, les groupements
épais de grand diamètre des fibres musculaires du
détrusor sont progressivement remplacés par des
amas plus petits. Ces groupements musculaires
sont orientés obliquement et longitudinalement et
se trouvent en continuité dans leur région distale
avec la musculature lisse de l'urèhre. Ces cellules
musculaires sont assez proches les unes des autres
et chaque groupement musculaire est séparé des
autres par une quantité importante de collagène et
de fibres élastiques. Chez la femme, contraire­
ment a ce qui se passe chez l'homme, les fibres
orientées de façon circulaire au niveau du col vési­
cal sont très clairsemées. En conséquence, en
l'absence d’un sphincter autonome dans cette
région, il est peu vraisemblable que la contraction
active du col vésical joue un rôle important dans la
maintenance de la continence des urines. De plus
la musculature lisse du col vésical est très riche­
ment pourvue de terminaisons nerveuses choliner­
giques para-sympathiques. Leurs contractions
peuvent de ce fait servir à raccourcir et à ouvrir le
col vésical pendant la miction.
URÈTHRE
La paroi de l'urèthre est constituée d'une mem­
brane muqueuse interne en continuité avec celle
du col vésical et d'un revêtement musculaire
externe (Fig. 20). Le revêtement musculaire est
formé par une couche musculaire interne lisse
importante et par un manchon externe de muscles
striés (le rhabdosphincter).
M U S C L E LISSE D E L 'U R È T H R E
La couche musculaire lisse de l'urèthre s’étend
sur toute la longueur de l’urèthre; elle est consti­
tuée d'un groupement assez ténu d'éléments mus­
culaires dépourvus d'acétyl-cholincstérase ; elle se
poursuit vers le haut avec la musculature du col
vésical. La plupart des faisceaux musculaires lisses
sont orientés longitudinalement ou obliquement.
Cependant, il existe quelques groupements de
fibres circulaires au niveau de la partie périphéri­
que de cette couche musculaire qui s’entremêlent
avec les fibres striées constituées par la portion
32
interne du rhabdosphincter. Dans la portion tout à
fait distale de l'urèthre, les groupements de fibres
musculaires lisses se perdent dans le tissu sous-
cutané entourant l'orifice méatique externe. Tout
le long de l'urèthre les parois musculaires sont
séparées par de nombreuses fibres collagènes et
élastiques. En ce qui concerne l'innervation auto­
nome, la musculature lisse de l'urèthre ne reçoit
que peu de fibres noradrénergiques (sympathi­
ques). Par contre elle reçoit une riche innervation
cholinergique présynaptique (para-sympathique).
D'un point de vue fonctionnel, il paraît peu proba­
ble que la compétence du col vésical et de l'urèthre
chez la femme soit le résultat d'une activité muscu­
laire lisse en l'absence de sphincter autonome. En
fait il apparaît très vraisemblable que l'innervation
cholinergique et l'orientation longitudinale de la
plupart des fibres musculaires font que pendant la
miction ces dernières se contractent en raccourcis­
sant et en ouvrant la lumière uréthrale.
LA M U S C U L A T U R E S T R IÉ E D E
L 'U R È T H R E (R H A B D O S P H I N C T E R )
Histologie
Les fibres striées du rhabdosphincter (souvent
considéré comme sphincter externe uréthral) se
trouvent entièrement contenues dans la paroi
uréthrale et sont anatomiquement séparées du
bord interne du releveur de l'anus (muscle péri-
uréthral). Les fibres constituant le rhabdosphinc­
ter sont disposées circulairement et forment un
manchon externe s’étendant sur le tiers moyen de
la paroi uréthrale. Dans cette région le rhabdos­
phincter entoure l'urèthre mais sa partie posté­
rieure siégeant entre le conduit et la paroi vaginale
est extrêmement mince. En avant et sur les côtés
le rhabdosphincter s’étend jusqu’au tiers proximal
et distal de l’urèthre mais il est très ténu en arrière
à ces niveaux. Les tranches des sections des fibres
musculaires striées qui constituent le rhabdos­
phincter sont petites, de 15 à 20 /xm environ (les
tranches de section des fibres des muscles péri-
uréthraux ont un diamètre de 50 à 80 ^m envi­
ron). Sur le plan histologique le rhabdosphincter
est constitué de fibres correspondant au type à
contraction lente (fibres rouges). Ainsi les fibres
constitutives du rhabdosphincter exercent au
niveau du 1/3 moyen du conduit une action toni­
HISTOLOGIE ET INNERVATION A UTONOME
que pendant des périodes prolongées. Le rhabdos­
phincter est adapté à son rôle physiologique de
créer une action tonique sans fatigue et il joue de
ce fait un rôle tout spécialement important en
exerçant une action occlusive permettant le main­
tien de la continence des urines. Cette force toni­
que est probablement assistée par des forces élasti­
ques passives situées dans la paroi uréthrale. Les
fibres musculaires striées du plancher pelvien
entourant l'urèthre peuvent apporter leur partici­
pation à la clôture de l'urèthre durant des périodes
qui réclament une augmentation rapide, quoique
de courte durée, de la résistance uréthrale (c’est-à-
dire pendant la toux, l’éternuement, etc.). Cepen­
dant il est peu vraisemblable que les muscles péri-
uréthraux jouent un rôle sphinctérien significatif
au repos.
Innervation
Le trajet précis des nerfs assurant l'innervation
du muscle strié du rhabdosphincter a fait l'objet de
controverses importantes. Il est généralement
admis que le rhabdosphincter est sous la dépen­
dance d'une innervation somatique. Cependant on
a aussi prétendu que le muscle recevait une inner­
vation autonome à la fois cholinergique et adré-
nergique. Il est certain que des nerfs de ce type
traversent le rhabdosphincter pour atteindre la
couche interne de la musculature lisse. Cependant
on n'a pu faire la preuve sur le plan anatomique
que ces fibres nerveuses du système autonome
innervent également le rhabdosphincter. Le nerf
honteux assure classiquement l'innervation soma­
tique du rhabdosphincter.
Cependant, des études anatomiques récentes
n'ont pu faire la preuve que des filets issus du nerf
honteux innervent spécifiquement le rhabdos­
phincter. Au contraire, des branches descendantes
des nerfs hypogastriques ou splanchniques pel­
viens accompagnent l'urèthre et se ramifient dans
sa couche musculaire striée. Il est d’une impor­
tance clinique essentielle de lever cette incertitude
pour être en mesure de comprendre l’effet du blo­
cage anesthésique du nerf honteux ou de la neu­
rectomie. Bien plus si l'origine de l'innervation du
rhabdosphincter diffère de celle des muscles péri-
uréthraux striés du plancher pelvien (dont l'inner­
vation par le nerf honteux est généralement
admise), les enregistrements électro-myographi-
ques obtenus à partir d'une localisation, c’est-à-
dire au niveau du releveur de l'anus, ne sont plus
en mesure de traduire avec certitude l'activité du
rhabdosphincter.
 5
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
L’évacuation des urines à l’extérieur est assurée
de façon satisfaisante par l'alternance harmo­
nieuse de phases de remplissage et de vidange
adaptées à la vie sociale de l'individu.
Un tel fonctionnement est rendu possible par
deux mécanismes :
- un contrôle automatique réflexe mettant en
jeu la moelle lombo-sacrée et le tronc cérébral, qui
jouent un rôle essentiel dans la coordination
vésico-sphinctérienne. Ce contrôle automatique
est le seul fonctionnel chez le nouveau-né et dans
certaines vessies neurologiques secondaires à des
lésions centrales ;
- un contrôle volontaire qui n'apparaît que
secondairement dans la première enfance. Ce con­
trôle par la volonté d ’un système musculaire lisse
constitue un exemple unique. En contrepartie on
conçoit que le fonctionnement vésico-uréthral
puisse être compromis par des altérations organi­
ANATOMIE FONCTIONNELLE
La vessie et l'urèthre forment une unité fonc­
tionnelle assurant la double fonction de stockage
et d ’évacuation des urines.
Toutes ces structures sont tapissées par une
muqueuse : épithélium stratifié transitionnel ou
ques des centres supérieurs ou par des facteurs
psychogènes.
• Ainsi il apparaît d'emblée que la vessie et
l'urèthre doivent être considérés comme une unité
fonctionnelle.
■ Un grand nombre de lésions du système ner­
veux central : vasculaires, tumorales, traumati-
ques, infectieuses, métaboliques ou d'autres étio-
logies, peuvent altérer le comportement vésico-
uréthral aussi bien dans sa phase de remplissage
que dans sa phase de vidange. Même en l’absence
de lésions neurologiques patentes, les altérations
vasculaires ou séniles des tissus et des centres ner­
veux peuvent expliquer certains troubles de la
continence ou de la miction chez le vieillard.
La compréhension des notions actuellement
admises sur le fonctionnement du bas tractus uri­
naire exige le rappel d'un certain nombre de don­
nées anatomiques et physiologiques.
urothélium, qui tend à devenir épidermoïde au
niveau du méat uréthral. L'origine embryologique
commune des muqueuses uréthrales et vaginales
explique peut-être leur même hormono-dépen-
dance.
34
LA V E SSIE
Corps de la vessie
(Fig. 21)
La musculature du corps vésical ou détrusor est
classiquement constituée de 3 couches : longitudi­
nale interne, circulaire moyenne et longitudinale
externe. En fait ceci n ’est qu'une apparence et il
est bien démontré que les faisceaux musculaires
des 3 couches sont étroitement connectés les uns
avec les autres. Toutes les cellules musculaires lis­
ses se contractent du reste en parfaite cohésion.
La base vésicale
Elle a, au repos, la forme d'un disque horizon­
tal : « base plate » (Fig. 22) de Hutch [5] où les
différentes couches musculaires, classiquement
décrites au niveau du détrusor, deviennent mieux
individualisables. Les faisceaux des couches longi­
tudinales internes et externes se prolongent vers le
col vésical et l'urèthre.
La couche circulaire moyenne s’épaissit et cons­
titue la charpente de cette base vésicale dont le
rôle dans la continence paraît mineur, alors qu'il
est essentiel dans l'induction et le maintien de la
miction.
F ig . 21 — La musculature lisse du col et de l’urèthre. ( d ’a p rè s
U ro d y n a m iq u e . B as a p p a r e il u rin a ir e d e J .M . B u z e lin ). 1 :
c o u c h e lo n g itu d in a le in te rn e ; 2 : fro n d e s m u s c u la ire s issu es
d e la c o u c h e lo n g itu d in a le e x te r n e d u d é tru s o r.
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
F ig . 22 — Le fonctionnement de la base de la vessie lors de la
miction (d'après Hutch modifié), a : a u re p o s : u n e a ss ie tte ;
b : c o n tra c tio n d u m u scle trig o n a l ; c : c o n tra c tio n d e to u s le s
é lé m e n ts d e la b a se v é sic a le ; d : p e n d a n t la m ic tio n : u n b o l.
Tanagho [1] a proposé d'individualiser dans la
région du trigone un véritable « muscle trigonal »
en se basant sur une origine embryologique et une
innervation quelque peu différente. En fait, rien
ne distingue fonctionnellement et histologique-
ment cette région du reste de la base. Seul le tri­
gone superficiel formant une très mince couche
musculaire adhérente à la muqueuse peut être
considéré comme une émanation de la muscula­
ture urétérale.
LE C O L E T L 'U R È T H R E
L'urèthre féminin est un conduit de 3 à 4 cm de
long dont la direction générale est oblique en bas
et en avant. Il forme avec la base vésicale un angle
de 90 à 110°. La paroi uréthrale est constituée de
différentes structures qui jouent à un degré varia­
ble un rôle dans la continence passive.
- Une muqueuse constituée par un épithélium
intermédiaire, l'urothélium ; elle prend un aspect
malpighien dans la région sus-méatique.
- Des glandes à mucus qui lui sont annexées et
qui se poursuivent jusqu’au niveau du trigone.
- Une sous-muqueuse ou chorion pourvue d'un
plexus vasculaire, surtout veineux, qui est turges­
cent chez la femme jeune.
 PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE 35

Ces trois structures sont manifestement sous

dépendance hormonale et contribuent chez la
femme non ménopausée à la continence passive de
l'urèthre. Leur involution chez la femme âgée
entre certainement pour une part dans le détermi­
nisme de la faiblesse du mécanisme de clôture.
La myo-architecturc cervico-uréthrale, faite de
fibres musculaires lisses et striées, représente le
mécanisme sphinctérien ou sphincter uréthral.
- Les fibres musculaires lisses sont disposées
dans deux directions. D ’après l’étude neuro-anato-
mique qu'a réalisée Giraud [2] elles comprennent
(Fig. 23) :
- Des fibres à direction verticale dont le fais­
ceau postérieur est épais : L'opinion classique
selon laquelle ces fibres émanent des couches lon­
gitudinales du détrusor est accréditée par le fait
qu'elles sont dotées, comme la vessie, d'une inner­
vation cholinergique. Ainsi leur contraction, syn­
chrone à celle du détrusor contribue à raccourcir F ig . 24 — Musculature lisse du col et de l'urèthre.
l'urèthre et à amorcer l'infundibulisation trigono-
cervicale pendant la miction.
- Des fibres à direction horizontales prédomi­ de l'urèthre. Leur développement est moindre
nantes ordonnées selon deux étages de frondes chez la femme que chez l'homme, leur rôle occlu­
opposées cravatant en spirale la partie supérieure sif est faible.
Selon Gosling [3] la musculature cervico-
uréthrale de la femme serait formée pour l’essen­
tiel de fibres longitudinales ou faiblement obliques
à innervation cholinergique.
- On peut donc tirer de cette anatomie fonction­
nelle deux conclusions :
• il n'existe aucune structure musculaire lisse au
niveau du col vésical et de l'urèthre qui puisse
valablement mériter le nom de sphincter lisse ;
• par contre la disposition et l'orientation des
fibres à ce niveau explique leur rôle essentiel dans
l'infundibulisation du col vésical et l’induction de
la miction (Fig. 2 4 ) .

L'appareil musculaire strié ou sphincter strié

u ré th ra l:
• La disposition et l'innervation des fibres mus­
culaires striées dotées d'une action sphinctérienne
reste un sujet qui n’est pas totalement éclairci mal­
gré de nombreux travaux, dont certains sont
récents.
• Les points suivants sont généralement admis :
deux portions doivent être distinguées dans ces
F ig. 23 — Constitution anatomo-microscopique de l'urèthre libres striées (de Levai [ 4 ] ) . (a) Une portion pro­
féminin. 1 : b a n d e le tte tra n s v e r s a le s u p é r ie u r e ; 2 : b a n d e ­ fonde intra-murale appelée par certains sphincter
le tte tra n s v e r s a le a n té r ie u r e ; 3 : a n se d u d é tr u s o r ; 4 : a n se para-uréthral. Ces fibres, surtout étoffées au
p ro f o n d e d u d é tr u s o r ; 5 : tra n s v e r s e d e l 'u r è th r e ; 6 : b a n d e ­
le tte lo n g itu d in a le p o s té r ie u re ; 7 : fib re s lisses in te r u r é té r a -
niveau du tiers moyen du conduit, forment un
les ; 8 : a n se trig o n a le ; 9 : a n se so u s trig o n a le ; 10 : s p h in c te r manchon complet en avant. Elles sont beaucoup
lisse ; 11 : s p h in c te r s trié ; 12 : fib re s c irc u la ire s lisses. moins étendues, plus minces, voire déhiscentes en
36
arrière. Elles dériveraient du sphincter du sinus
urogénital comme les muscles ischio- et bulbo-
caverneux qui forment le diaphragme pelvien
accessoire, (b) Une portion périphérique (portion
péri-uréthrale) nettement distincte de la première.
Elle dériverait de l'appareil caudal comme le rele­
veur et l'ischio-coccygien qui forment le dia­
phragme pelvien principal. Il apparaît hors de
doute que les releveurs en particulier les faisceaux
pubo-rectaux jouent un rôle dans la continence
uréthro-sphinctérienne. Les données morpho­
cinétiques du colpocystogramme l'objectivent par­
faitement. Le point qui reste obscur est de savoir si
quelques fibres des releveurs viennent cravater
l'urèthre pour jouer un rôle sphinctérien spécifi­
que. Certains auteurs ont attribué cette fonction à
des fibres du faisceau pubo-coccygien.
D Y N A M I Q U E V É SIC O -
S P H I N C T É R IE N N E
La double fonction de l'appareil vésico-sphinc-
térien est de contenir fermement les urines et de
les expulser sans l'appoint d'un effort de poussée.
Etre continent sans être dysurique suppose une
évolution en sens inverse des forces exercées par la
vessie et par l'urèthre pendant les phases de rem­
plissage et de miction. Ces forces dépendent de
deux propriétés du tissu musculaire.
Des propriétés bio-mécaniques. — Comme tout
matériau inerte, la substance musculaire offre une
résistance passive à un étirement. Cette propriété
est comparable à celle d'un polymère visco-élasti-
que dont chaque composant a un comportement
différent à l’étirement :
• la composante élastique, assimilée à un res­
sort, développe, quand on l'étire, une force de
résistance proportionnelle au déplacement, mais
non à sa vitesse d’étirement.
• la composante visqueuse, assimilée à un amor­
tisseur, développe, quand on l'étire, une force de
résistance proportionnelle à la vitesse d’étirement,
mais non au déplacement.
Lorsqu'on supprime la force de traction, l'élé­
ment élastique revient à sa position initiale sans
subir de déformation, alors que l’élément vis­
queux conserve la déformation qui lui a été impo­
sée.
La substance musculaire est formée en propor­
tion variable de fibres collagènes et élastiques
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
ayant des coefficients de viscosité et d'élasticité
différents. Le taux de collagène varie selon les
régions de la vessie et de l'urèthre ; il est plus
important dans la base vésicale et dans l'urèthre
que dans le corps de la vessie, ce qui confère à ces
régions une texture plus compacte, qui réduit leur
déformation lors d'une distension.
Des propriétés contractiles s'expriment princi­
palement sous deux formes mécaniquement diffé­
rentes :
— Des contractions toniques de faible ampli­
tude, mais durables, réalisent un état de tension
permanent : le tonus. Ce tonus représente, comme
les propriétés visco-élastiques auxquelles il
s'ajoute, une force de résistance à une déforma­
tion. Mais contrairement à ces dernières il est
modifiable, c'est-à-dire qu'il peut s’adapter dans le
sens d'une augmentation ou d'une diminution.
L'ensemble des forces de résistance est mesuré
comme une « compliance », c'est-à-dire une dis-
tensibilité.
— Des contractions phasiques, brèves et de
forte amplitude, réalisent une force active capable
de corriger la déformation créée par l'étirement et
de ramener le système à sa longueur initiale. Cela
implique la contraction simultanée (« en phase »)
d'un grand nombre de cellules musculaires pour
donner plus de puissance à la réponse mécanique.
Cette activité contractile tonique ou phasique
dépend du système nerveux.. Concernant l'appa­
reil vésico-sphinctérien, on peut schématiquement
opposer la musculature vésicale qui reçoit une
innervation préférentiellement para-sympathique
et la musculature cervico-uréthrale qui reçoit une
triple innervation : sympathique (fibres circulaires
lisses), para-sympathique (fibres longitudinales lis­
ses) et somatique (sphincter strié).
Les éléments de neuro-physiologie qui seront
développés plus loin vont permettre de compren­
dre le rôle des structures musculaires dans la phy­
siologie vésico-sphinctérienne.
— La phase de remplissage est caractérisée par
une activité tonique des systèmes sympathique e:
somatique.
• Cette activité s’exprime très faiblement sur le
détrusor dont la distensibilité (« la compliance ■
dépend pour près de 90 % des propriétés vise -
élastiques du muscle vésical.
• Elle est par contre considérable au niveau d_
col et de l'urèthre dont la tension devient pratiqua
ment nulle lorsqu’on bloque simultanément le>
tonus sympathique et somatique.
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
— La phase mictionnelle est caractérisée par
une décharge para-sympathique dont les consé­
quences sont doubles :
• d'abord une inhibition réflexe des tonus sym­
pathiques et somatiques qui aboutit, en général
quelques secondes avant la contraction vésicale. à
un effondrement d e l à tension cervico-uréthrale.
• ensuite une contraction phasique des fibres
innervées par le para-sympathique, c’est-à-dire :
celle du détrusor qui prend une forme globuleuse,
celle de la base qui se transforme en un entonnoir
dans lequel convergent les forces engendrées par
la contraction détrusorienne.
Cette infundibilisation de la base est un phéno­
mène essentiel de la miction. Son mécanisme a
bien été expliqué par Hutch [5] amorcée par la
contraction des fibres longitudinales, elle est com­
plétée par celle des fibres circulaires (Fig. 22 et
24)\
Ainsi canalisée vers la filière triogono-cervico-
uréthrale, les forces détrusoriennes acquièrent
une efficacité maximum pour propulser le bol uri­
naire. Encore faut-il que cette filière soit suffisam­
ment résistante pour supporter ces fortes pres­
INNERVATION DU BAS APPAREIL URINAIRE
ET DE SON SYSTÈME DE CLOTURE
La fonction vésico-sphinctérienne est régie par
une innervation périphérique somatique et végéta­
tive sous commande centrale. Les prolongements
axonaux des neurones sensitifs et moteurs
empruntent le trajet des nerfs périphériques qui à
certains niveaux constituent des plexus. Ces der­
niers représentent en quelque sorte des centres de
triage assurant un nouvel agencement des fibres
nerveuses.
L'anatomie descriptive permet de distinguer
trois plexus : deux sont constitués de fibres végéta­
tives, les deux plexus hypogastriques, le troisième
de fibres surtout somatiques, le plexus honteux
(Fig. 25).
L e plexus hypogastrique supérieur
Il est essentiellement constitué de fibres sym­
pathiques, mais il contient très probablement des
37
sions. La richesse en tissu collagène y contribue. A
cet égard il faut remarquer que si la distensibilité
(« la compliance ») uréthrale est une qualité sou­
haitable pour permettre le passage d'un flux
important (ou d'une sonde de gros calibre), elle ne
doit pas être excessive au point d'aboutir à des
déformations qui altèrent le débit ; pendant la mic­
tion l'urèthre doit être suffisamment tonique mais
perméable.
— L'interruption volontaire du jet est le fait
d'une contraction phasique du sphincter strié dont
la première conséquence est d'occlure l'urèthre. A
ce stade le col et l'urèthre sont encore ouverts sous
l'effet de la contraction détrusorienne. L'inhibi­
tion réflexe du para-sympathique par le système
somatique permet la fermeture progressive de
l'urèthre, de bas en haut avec régurgitation dans la
vessie de l'urine contenue dans l'urèthre proximal
et retour aux conditions de départ. Cette inhibi­
tion réflexe du détrusor est un phénomène essen­
tiel car le sphincter strié, comme tout muscle strié,
est fatiguable et ne peut supporter-une contraction
vésicale prolongée.
fibres para-sympathiques. Il s’étend de la qua­
trième lombaire à la première sacrée et fait suite
au plexus inter-mésentérique. Il reçoit des racines
accessoires provenant de la chaîne sympathique
lombaire. La disposition des filets est très variable
et le terme de nerf présacré qu'on lui a donné au
niveau du promontoire est assez impropre.
Le plexus hypogastrique supérieur se divise
devant la première ou la deuxième sacrée en deux
contingents de filets nerveux qui ne forment pas
un véritable tronc, aussi le terme de nerf hypogas-
trique que l’on attribue à ce segment est inappro­
prié, bien que souvent utilisé.
L e plexus hypogastrique inférieur
Il prolonge les branches de division du plexus
hypogastrique supérieur (« nerf hypogastrique »)
et va former un feutrage nerveux inextricable
38
F ig . 25 — Plexus hypogastrique. 1 : nerfs pelviens ; 2 : plexus
hypogastrique inférieur ; 3 : branches de division du plexus
hypogastrique ; 4 : plexus hypogastrique supérieur ; 5 :
plexus inter-mésentérique ; 6 : nerf du releveur ; 7 : nerf hon­
teux interne ; 8 : racine accessoire venant du sympathique
lombaire ; 9 : releveur de l'anus.
entremêlé de fibres conjonctives et musculaires. Il
chemine de haut en bas et d'arrière en avant le
long des viscères dans le tissu sous-péritonéal. Il
arrive au contact des parois viscérales pelviennes
en formant un réseau très fin. Le plexus hypogas­
trique inférieur peut subir de graves dommages
dans les interventions chirurgicales élargies pour
cancer du col utérin ou du rectum, expliquant les
troubles vésico-sphinctériens qui peuvent suivre
ces opérations.
L e plexus honteux
- Il est formé par l'union de la branche anté­
rieure du 4 e nerf sacré avec la presque totalité de
la branche antérieure du 3e nerf sacré et une faible
partie du 2 e.
- Le plexus honteux fournit des branches colla­
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
térales destinées aux muscles du diaphragme pel­
vien principal : releveur. ischio-coccvgien. il four­
nit le nerf anal et le nerf sphinctérien accessoire.
- Il donne surtout des branches importantes
connues sous le nom de nerfs érecteurs ou de nerfs
splanchniques pelviens. Nous leur donnerons la
dénomination de nerfs pelviens, actuellement
généralement adoptée. Il sont au nombre de 5 ou
6 de chaque côté et se détachent des 2° et 3 e nerfs
sacrés, parfois du 4 e.
- Les nerfs pelviens longs de 3 à 4 cm se portent
en avant, en dedans, au milieu du tissu cellulaire
sous-péritonéal et atteignent les branches termina­
les du plexus hypogastrique inférieur où ils per­
dent leur individualité.
- Le nerf honteux interne est la branche termi­
nale du plexus honteux. Il naît d'une grosse racine
de la 4 e sacrée, d'un gros rameau de la 3 e et d'un
petit filet de la 2 e. Après avoir contourné le petit
ligament sacro-sciatique. le nerf apparaît dans le
pelvis par la petite échancrure sciatique. Le nerf
longe la face profonde de l'ischion et chemine
dans le canal d’Alcock. dédoublement de l'aponé­
vrose de l'obturateur interne. C'est à ce niveau
q u’il est accessible au blocage anesthésique. Dans
le canal d'Alcock le nerf se divise en ses 2 branches
terminales: le nerf périnéal, dont le rameau pro­
fond innerve les muscles du diaphragme pelvien
accessoire, et le nerf dorsal du clitoris.
Telles sont les structures nerveuses périphéri­
ques desquelles dépendent l'innervation du bas
appareil urinaire et des muscles du plancher pel­
vien. On peut donc conclure que :
- le contingent para-sympathique du système
végétatif viscéral pelvien est principalement repré­
senté par les nerfs érecteurs ou pelviens ;
- le contingent sympathique est essentiellement
rassemblé dans le plexus hypogastrique supérieur.
Le plexus hypogastrique inférieur est commun
aux deux systèmes. Cependant la spécificité de ces
voies de conduction n’est pas totale, en effet :
- les nerfs somatiques contiennent tous des
voies végétatives ;
- les nerfs pelviens essentiellement para-sym-
pathiques empruntent le trajet d'une formation
somatique, le plexus honteux, d'où ils émergent ;
- il existe des fibres sympathiques dans les nerfs
pelviens et des fibres para-sympathiques dans le
plexus hypogastrique supérieur.
Ces exemples ne sont pas uniques en neuro-ana­
tomie.
Le plexus hypogastrique inférieur, les plexus
péri-viscéraux et intra-muraux sont sûrement le
siège d'interconnexions nombreuses entre les sys-
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
tèmes ortho- et para-sympathiques. Ces inter­
connexions pourraient être un lieu d’échange et de
réflexes courts autorisant une certaine autonomie
fonctionnelle au mécanisme vésico-sphinctérien.
I N N E R V A T I O N M O T R IC E
La musculature striée
- Il est de plus en plus admis que l'innervation
du sphincter strié uréthral est en totalité ou en
quasi totalité d'origine somatique.
- Le neurone moteur a son corps cellulaire dans
la moelle sacrée. Son prolongement axonal gagne
le plexus honteux. Le nerf honteux interne innerve
le releveur, en particulier les fibres du faisceau
pubo-coccygien auxquelles on a tout spécialement
attribué une action sphinctérienne, l'ischio-coccy-
gien et les fibres péri-uréthrales du sphincter strié
uréthral.
- Le sphincter intra-mural ou para-uréthral est
innervé probablement par des fibres nerveuses
somatiques empruntant le trajet des nerfs pel­
viens, ce qui a pu faire croire à une innervation
para-sympathique. Des fibres cholinergiques tra­
versant le sphincter strié uréthral ont cependant
été observées en micro-histologie mais il n'est nul­
lement prouvé que leur destinée concerne les
fibres musculaires striées. Une innervation adré-
nergique qui a été évoquée dans le passé paraît
actuellement exclue.
- Les axones myélinisés se terminent dans les
fibres musculaires par une structure très élaborée :
la plaque motrice. Un même moto-neurone
innerve ainsi directement un nombre variable de
cellules musculaires^ l'ensemble constitue une
unité motrice.
- Le sphincter strié uréthral dans sa composante
intra-murale (rhabdosphincter) peut exercer sans
épuisement une contraction tonique prolongée
(fibres de petit diamètre à contraction lente). Son
action est contrôlée par des mécanismes réflexes
impliquant l’intervention des centres supra-médul­
laires, en particulier du tronc cérébral. Il n’en est
pas de même des muscles péri-uréthraux formés
de fibres de plus grand diamètre, dont l’épuise­
ment est rapide.
- Le contrôle volontaire des deux composantes
de l’appareil musculaire strié est assuré par les
centres corticaux de la frontale ascendante. Le
faisceau pyramidal croisé qui passe par la capsule
interne déçusse dans la partie inférieure du bulbe
39
et descend dans le cordon latéral de la moelle. Il
assure la liaison entre le centre frontal et le moto
neurone périphérique dans la corne antérieure de
la moelle sacrée.
La musculature lisse (détrusor, urèthre)
Elle reçoit une innervation végétative (Fig. 28).
- Contrairement à l'innervation bi-neuronale
centrale et périphérique, le système végétatif avec
ses deux composantes antagonistes ortho- et para­
sympathique est multi-synaptique. Ses voies de
conduction sont relayées par de nombreux centres
étagés le long du névraxe. Ils induisent, modulent
ou transmettent des influx facilitateurs ou inhibi­
teurs.
- La voie motrice périphérique est formée dé
deux neurones articulés dans un ganglion relais
situé généralement dans un plexus nerveux, par­
fois au contact ou même dans la paroi viscérale
elle-même.
- Le neurone pré-ganglionnaire faiblement
myélinisë a son corps cellulaire dans la colonne
latérale de la moelle (tractus inter-médio-latéra-
lis). Le neurone post-ganglionnaire amyélinisé
présente à ses terminaisons axonales des varicosi­
tés spatulées contenant des vésicules porteuses du
neuro-médiateur. Celui-ci est transmis à une cel­
lule musculaire privilégiée ou « cellule clé ». Le
courant de dépolarisation est retransmis à un
groupe d’autres cellules par l'intermédiaire de
contacts membranaires intimes ou nexus. La jonc­
tion neuro-musculaire est une structure moins éla­
borée que la plaque motrice.
- Au niveau du ganglion, un seul neurone pré­
ganglionnaire peut entrer en contact avec plu­
sieurs neurones post-ganglionnaires assurant ainsi
une diffusion de l'influx nerveux.
- Des contacts périphériques ont également lieu
entre les deux systèmes autonomes, ce qui laisse
présumer des mécanismes de contrôles récipro­
ques ou de coordination.
- Il existe aussi des « neurones courts » qui peu­
vent s’intercaler au contact ou au sein des parois
viscérales.
- Les ganglions et les neurones courts juxta- ou
intra-muraux représentent un système intrinsèque
échappant à la dissection chirurgicale.
- Les transmissions inter-neuronales ou neuro-
musculaires s’effectuent grâce à la synthèse de
substanes chimiques, les neuro-médiateurs.
- Le neuro-médiateur est synthétisé par le neu­
rone à la suite d ’une séquence enzymatique com-
40
plexe. Il agit sur un site spécifique de la membrane
post-synaptique qui le « reconnaît » et qui assure
la transmission du potentiel d’action.
L'acétylcholine est le transmetteur de toutes les
fibres pré-ganglionnaires du système végétatif
ainsi que des fibres post-ganglionnaires du para­
sympathique : fibres cholinergiques. L'action de
l'acétylcholine entraîne une dépolarisation de la
cellule musculaire : effet muscarinique. La nora-
drénaline (ou norépinéphrine) est le transmetteur
des fibres post-ganglionnaires sympathiques ou
adrénergiques.
- La réponse de la fibre musculaire lisse à la
noradrénaline dépend du type de récepteur solli­
cité :
• La stimulation d'un récepteur « entraîne une
contraction.
• La stimulation d'un récepteur (3 entraîne une
relaxation. Au niveau de la transmission ganglion­
naire, la noradrénaline a un effet inhibiteur.
L'innervation motrice para-sympathique. —
Elle est assurée par le centre para-sympathique
sacré situé dans la colonne intermédio-latérale au
niveau de S2, S3, S4. Le neurone préganglionnaire
gagne le plexus honteux puis les nerfs pelviens et
synapse plus ou moins distalement dans le plexus
hypogastrique inférieur. Le neurone post-gan­
glionnaire gagne la vessie ou l’urèthre où la den­
sité des terminaisons cholinergiques est très diffé­
rente (Fig. 26). Le détrusor est très innervé, le
rapport entre terminaison nerveuse et fibre mus­
culaire pouvant en certains points être très proche
de l'unité.
RECEPTEURS TERMINAISONS
■ Muscariniques • Cholinergiques
□ a Adrénergiques O Adrénergiques
Adrénergiques
F ig . 26
P H Y S I O L O G I E V ES ICO- U R É T H R A L E
A l'opposé, les terminaisons cholinergiques au
niveau de l'urèthre sont rares et ne concerneraient
que les fibres longitudinales dont les contractions
ouvrent le col et raccourcissent l’urèthre.
L'innervation sympathique
• Elle provient des neurones situés dans le relais
sympathique de la moelle dorso-lombairc de D11
à L3.
• Les synapses se font dans les plexus hypogas-
triques, quelques neurones s'articulent dans les
ganglions de la chaîne sympathique paraverté-
brale.
• L’innervation adrénergique est très pauvre au
niveau du détrusor et uniquement de type /3 myo-
relexant.
• L'innervation adrénergique du col et de
l'urèthre est plus dense et de type mixte alpha pré­
dominant. La stimulation entraîne une élévation
du tonus uréthral.
Les centres et voies de conduction supra-médul-
laire (Fig. 27).
• La voie extra-pyramidale ou réticulo-spinale
située dans le cordon latéral de la moelle regroupe
les efférences motrices des centres végétatifs. Les
neurones qui la constituent synapsent après plu­
sieurs relais avec les moto-neurones des centres
sympathiques dorso-lombaires et du centre para­
sympathique sacré.
• Les connaissances se rapportant au rôle des
centres supérieurs dans la physiologie vésico-
sphinctérienne sont encore fragmentaires.
Le tronc cérébral
• Le tronc cérébral a un rôle essentiel, il permet
l'automatisme vésico-sphinctérien. Il assure dans
la première enfance, comme chez l'animal décéré-
bré, des mictions normales et une continence
intermictionnelle parfaite.
• Barrington [6] a localisé dans la partie anté­
rieure de la protubérance annulaire une zone faci-
litatrice.
Le rôle du cervelet est controversé. Clinique­
ment l'atteinte cérébelleuse entraînerait des con­
tractions du détrusor de grande amplitude.
Les centres di-encéphaliques. — Les noyaux
gris centraux et les centres di-encéphaliques, qui
leur sont rattachés fonctionnellement, ont une
influence facilitatrice ou inhibitrice. Leur atteinte
élective dans la maladie de Parkinson explique les
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
F ig . 27 — Centres vésico-sphinctériens. 1 : c e n tr e m o te u r d u
s p h in c te r s trié ; 2 : c e n tre d e tru s o rie n d u c o rte x fro n ta l ; 3 :
a ire s e p ta le ; 4 : th a la m u s o u c o u c h e s o p tiq u e s ; 5 : fo r m a ­
tio n s h y p o th a la m iq u e s e t n o y a u x g ris c e n tra u x ; 6 : c e n tre d u
tro n c c é r é b r a l ; 7 : c e n tre c é r é b e lle u x ; 8 : c e n tre s y m p a th i­
q u e d o rs o -lo m b a ir e ; 9 : c e n tr e p a ra -s y m p a th iq u e sa c ré ; 10 :
c e n tre s o m a tiq u e s a c ré .
anomalies de comportement du détrusor dans
cette affection.
Les centres cérébraux. — L’automatisme
vésico-sphinctérien est dans une très large mesure
41
sous contrôle cortical. Une corticalisation aussi
poussée d'une fonction végétative est un exemple
unique. Ce contrôle volontaire ou instinctif s’éla-
bore dans les centres du néo-cortex et du cortex
archaïque (système limbique).
Le néo-cortex. — L'expérimentation animale
comme l’étude des lésions anatomo-cliniques situe
à la face interne du lobe frontal, en regard du
genou du corps calleux, la région corticale concer­
née par l’innervation du détrusor. C ’est à ce
niveau que s'élabore le contrôle volontaire de la
miction. En dehors de celle-ci le cortex a un rôle
inhibiteur de freinage de l'activité du détrusor. La
richesse des connexions avec les voies sensitives et
sensorielles explique sans doute les phénomènes
de facilitation à différents stimuli sensoriels.
Le système limhique. — Il est situé sous le néo­
cortex et regroupe les structures corticales archaï­
ques enroulées autour du di-encéphale. Son rôle
est essentiel dans la vie émotionnelle, soit d'inhibi­
tion, soit de facilitation du détrusor suivant les cir­
constances.
IN N E R V A T I O N SE N S IT IV E
(Fig. 28)
Les neurones sensitifs, myélinisés, ont leur
corps cellulaire dans le ganglion rachidien de la
racine postérieure. Leur prolongement périphéri­
que gagne le viscère où il se termine après ramifi­
cation. Le prolongement médullipète aborde la
moelle par la corne postérieure. Certains d'entre
eux s’articulent directement ou par l’intermédiaire
d'interneurones avec le neurone moteur pour réa­
liser un arc réflexe segmentaire ; d’autres sont
relayés par un second neurone (deutoneurone) qui
croise la ligne médiane et monte dans le cordon
latéral contro-latéral (voie spino-thalamique ou
extra-lemniscale) jusqu’aux noyaux thalamiques
(ou couches optiques) ; d’autres enfin montent
directement dans le cordon postérieur homo-laté-
ral (faisceau de Goll et Burdach ou voie lemnis-
cale) jusqu'au bulbe où ils sont relayés par un
second neurone qui gagne également les noyaux
thalamiques après avoir croisé la ligne médiane. A
partir de ces derniers, un 3 e neurone se termine
dans le cortex pariétal qui est le lieu de projection
de la sensibilité consciente.
Ainsi les neurones sensitifs vont participer, pour
la plupart d’entre eux, dans l’élaboration des
42 PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE

F ig . 28 — 1 : c e llu le s p y ra m id a le s d e B e t z d e la fr o n ta le a s c e n d a n te ; 2 : th a la m u s au x c o u c h e s o p tiq u e s ; 3 : fo r m a tio n s

h y p o th a la m iq u e s e t n o y a u x g ris c e n tra u x ; 4 : c e n tre s d u tro n c c é r é b r a l (p r o tu b é r a n c e a n n u la ire e t b u lb e ) ; 5 : fa isc e a u p y ra m i­
d a l ; 6 : v o ie e x tra p y ra m id a le o u ré tic u lo s p in a le ; 7 : F a is c e a u d e G o l l e t B u r d d a c h ou v oie ie m n is c a le ; 8 : v o ie s p in o -th a la m i-
q u e o u e x tra Ie m n isc ale ; 9 : c h a în e s y m p a th iq u e lo m b a ire ; 10 : p le x u s h y p o g a s tr iq u e s u p é r ie u r ; 11 : p le x u s h y p o g a s triq u e in fé ­
r i e u r ; 12 : p le x u s h o n te u x ; 13 : n e u ro n e m o te u r s y m p a th iq u e d e la c o lo n n e in te rm é d io -la té ra le d e la m o e lle d o rs o -lo m b a ir e ;
14 : re la i d a n s un g a n g lio n s y m p a th iq u e lo m b a ire ; 15 : re la i d a n s le p le x u s h y p o g a s tr iq u e s u p é r ie u r ; 16 : n e u ro n e s m o te u rs
p a r a -s y m p a th iq u e d u c e n tr e p a r a -s y m p a th iq u e sa c ré ; 17 : n e u ro n e s sen sitifs s itu é s d a n s le g a n g lio n ra c h id ie n d e la ra c in e p o s ­
té r ie u r e ; 18 : in te r n e u ro n e ; 19 : s y n a p s e s d a n s le p le x u s h y p o g a s tr iq u e in fé rie u r ; 20 : te rm in a is o n s m o tric e s d u d é tr u s o r ( p a r a ­
s y m p a th iq u e ) ; 21 : te rm in a is o n s s e n s itiv e s ; 22 : te rm in a is o n s m o tric e s d u s y m p a th iq u e ; 23 : te rm in a is o n m o tric e s o m a tiq u e
d e s tin é e a u re le v e u r e t a u s p h in c te r s trié ; 24 : N e u ro n e c o u rt in tr a - m u ra l : 25 : P la q u e s m o tric e s .

réflexes segmentaires ou supra-segmentaires ; un Les systèmes sensitifs

faible contingent intervient dans la sensibilité
consciente dans les conditions physiologiques La vessie et l'urèthre possèdent une sensibilité
(besoins d’uriner) ou pathologiques (douleurs). A extéroceptive grâce à des récepteurs sous
l'instar de l’innervation motrice, les voies sensiti­ muqueux. Ils sont sensibles à la douleur, à la tem­
ves font intervenir des neuro-médiateurs qui sont pérature et en plus pour l'urèthre au toucher et au
encore très mal identifiés. flux.
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
La sensibilité proprioeeptive comprend des ten-
sio-récepteurs sensibles à l’étirement situés dans
les fascicules musculaires et des récepteurs de ten­
sion sensibles au volume, ou volo-récepteurs
situés dans le collagène.
Contrairement à ce que l'on pensait il y a une
vingtaine d’années, les terminaisons sensitives,
bien q u’ayant une spécificité fonctionnelle, n'ont
pas de spécificité morphologique : ce sont des ter­
minaisons libres.
Les voies de conduction
Elles ne sont pas parfaitement connues. Il sem­
ble que la sensibilité proprioeeptive et accessoire­
ment la sensibilité extéroceptive de la vessie et de
l’urèthre gagnent la moelle sacrée par l'intermé­
diaire des nerfs pelviens et des nerfs honteux inter­
nes.
Les afférences gagnant la moelle lombaire par
l'intermédiaire des nerfs hypogastriques concerne­
raient surtout la sensibilité extéroceptive du tri­
gone.
Dans la moelle, la voie spino-thalamique serait
plus spécifiquement affectée à la sensibilité vési­
cale et la voie cordonale postérieure à la sensibilité
uréthrale.
LE C O N T R Ô L E N E U R O L O G I Q U E D E
LA F O N C T IO N V É SIC O -
S P H IN C T É R I E N N E
Autant il est facile de concevoir le mécanisme
d’action d ’un arc réflexe élémentaire, autant il est
difficile de percer les mécanismes intimes prési­
dant à-toutes lçs régulations, ainsi qu’à l’impact de
la vie émotionnelle ou de la volonté sur une unité
anatomo-physiologique, telle l’unité vésico-
sphinctérienne. Il n ’est pas pas douteux que la
subtilité de ce mécanisme soit liée à l’extrême
richesse associative des neurones intercallaires et
des voies des centres supérieurs.
Schématiquement on peut distinguer un fonc­
tionnement automatique et un contrôle volontaire
ou semi-volontaire.
L'automatisme vésico-sphinctérien
La périodicité des mictions, la coordination
vésico-sphinctérienne sont des phénomènes
43
réflexes élaborés dans les centres médullaires et du
tronc cérébral. C ’est ainsi que fonctionnent la ves­
sie du nouveau né et celle de l’animal décérébré.
Depuis les travaux de Barrington [6] au début de
ce siècle, de nombreux réflexes dont été décrits et
récemment répertoriés par Mahony [7],
On peut distinguer des réflexes favorisant la
continence, d ’autres initiant ou assurant le main­
tien de la miction et un réflexe unique permettant
l’interruption de la miction induit par la contrac­
tion volontaire du plancher pelvien. Bradley [8, 9]
de son côté a décrit quatre circuits interdépen­
dants et nécessaires à la physiologie vésico-sphinc­
térienne.
Les systèmes para-sympathique d ’une part,
ortho-sympathique et somatique d’autre part sont
des systèmes antagonistes. Le premier est impli­
qué dans la phase mictionnelle en assurant la con­
traction détrusorienne ; les seconds interviennent
dans la phase de remplissage en contribuant à la
relaxation détrusorienne et surtout au maintien du
tonus uréthral.
Pendant la phase de remplissage la pression
vésicale reste basse, le tonus uréthral élevé, assu­
rant ainsi de bonnes conditions de continence.
— Le système sympathique contribue faible­
m ent'à relâcher le détrusor (récepteur /3) dont la
compliance dépend pour 90 % de ses propriétés
bio-mécaniques. Par contre il participe pour 50 %
environ au tonus uréthral (récepteur «). Contrai­
rement à ce que l'on affirmait autrefois, de nom­
breux faits tendent à démontrer le rôle du centre
sympathique dorso-iombaire qui est impliqué dans
un réflexe segmentaire empruntant le trajet des
nerfs pelviens pour afférencc et des nerfs hypogas­
triques pour efférence.
— Le système somatique maintient le tonus du
sphincter strié qui représente également près de
50 % du tonus uréthral total. Il s'agit également
d'un réflexe segmentaire né de la stimulation des
récepteurs de tension du périnée et qui utilise les
nerfs honteux internes pour afférence et efférence.
Il est hautement probable que ces réflexes
segmentaires sympatiques et somatiques, qui
règlent le tonus vésico-uréthral, sont sous contrôle
des centres supra-médullaires dont l'influence
inhibitrice est prépondérante.
Pendant la phase mictioniielle, le centre para­
sympathique sacré va être à l’origine de cette
décharge cholinergique qui provoque la contrac­
tion en masse du détrusor. l'infundibulisation tri-
44
gono-cervico-uréthrale et le raccourcissement de
l'urèthre. Les stimuli capables de déclencher ce
réflexe de contraction sont de deux ordres :
— les stimuli extéroceptifs cutanéo-muqueux
sont à l'origine d'un réflexe segmentaire. C'est
ainsi que la stimulation du périnée ou des
muqueuses vésico-uréthrales par le toucher ou le
froid peuvent déclencher des mictions réflexes ; en
particulier le contact de l'urine avec la muqueuse
de l’urèthre proximal peut engendrer ou maintenir
un réflexe mictionnel. De tels réflexes archaïques
sont présents chez le nouveau né et dans toutes les
espèces animales. Ils s’estompent chez l’adulte
avec l’organisation fonctionnelle des centres
supra-médullaires. Leur persistance caractérise les
états d ’instabilité vésicale ; leur réapparition dans
les lésions médullaires supra-sacrées caractérise la
spasticité vésicale du neurologique ; il ne s'agit là
que d ’expressions quantitativement différentes
d'un même état : l’hyper-réflectivité.
— les stimuli proprioceptifs venus des récep­
teurs de tension du détrusor sont normalement
chez l’adulte les seuls à pouvoir déclencher un
réflexe mictionnel. On sait depuis longtemps que
ce réflexe passe par les centres du tronc cérébral et
que l’intégrité de voies médullaires est indispensa­
ble à leur fonctionnement.
La coordination vésico-sphinctérienne. — Le
système para-sympathique interfère sur les systè­
mes sympathiques et somatiques et inversement.
C’est ainsi que pendant la phase de remplissage,
il n'y a pas d'activité para-sympathique. La con­
traction volontaire du sphincter strié entraîne en
quelques secondes la disparition du besoin d'uri­
ner et de la contraction détrusorienne qui l'engen­
dre ; c'est un mécanisme essentiel de la continence
active. Mais même au repos, le simple tonus
exercé par les systèmes sympathiques et somati­
ques a une action inhibitrice sur la contractilité
vésicale. Dans certains cas pathologiques l'hyper-
fonctionnement de ces deux systèmes peut
conduire à des rétentions par acontractilité vésicale.
Inversement, la décharge para-sympathique
inhibe l'activité des systèmes sympathiques et
somatiques pendant la miction avec pour consé­
quence directe l'effondrement du tonus uréthral
dont on sait qu'il précède en général de quelques
secondes l’apparition de la contraction détruso­
rienne. Ce mécanisme est essentiel pour que la
miction s’effectue sans effort. Sa perturbation,
essentiellement dans les lésions neurologiques,
conduit aux différents types de dyssynergie : dys-
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
synergie sympathique avec mauvaise ouverture du
col, dyssynergie somatique avec mauvais relâche­
ment du sphincter strié.
Cette coordination vésico-sphinctérienne s'éta­
blit dans des circuits différents. Elle implique les
centres médullaires et les ganglions périphériques
pour la coordination sympathique-para-sympathi-
que. Elle fait intervenir les centres du tronc céré­
bral pour la coordination somatique-para-sym-
pathique.
Les contrôles volontaire et semi-volontaire
Parvenir à contrôler une fonction végétative
comme la miction est un exploit nécessaire pour la
vie en société. C'est le résultat d'une éducation
pendant les premières années de la vie.
On a d'abord pensé que seul le sphincter strié
était soumis à ce contrôle volontaire, et qu'il inter­
venait non seulement dans l'interruption du jet
mais aussi dans l'initiation de la miction par rai­
son. En réalité cette faculté d'uriner sur com­
mande, même lorsque la vessie n'est pas totale­
ment pleine, est le fait d'un contrôle direct des
centres mictionnels du tronc cérébral par les cen­
tres du cortex frontal. Inversement il est possible
d'inhiber volontairement une contraction vésicale
sans pour autant faire intervenir l'inhibition
réflexe induite par la contraction volontaire du
sphincter strié. Cette capacité de facilitation ou
d'inhibition apporte le confort mais introduit en
contrepartie des risques de pollakiurie ou de
rétention psychogène. Il va de soi que la percep­
tion d'une information sur l'état de réplétion de la
vessie, c’est-à-dire d'un besoin d'uriner, est une
condition essentielle au contrôle volontaire de la
continence.
Le cortex cérébral n'intervient pas seulement
dans la miction par raison. Dans une certaine
mesure il fonctionne comme un centre réflexe
recevant des stimuli sensitifs ou sensoriels sur les
aires pariétales richement interconnectées avec les
aires frontales ; ainsi la miction peut-elle être
déclenchée par l'audition, la vue ou le contact de
l’eau ; on peut qualifier ces manifestations fré­
quemment constatées « d’hyper-réflexivité corti­
cale ». Enfin le système limbique, fortement
impliqué dans les mécanismes de l’émotion, l’est
probablement dans ces mictions soudaines et
incontrôlables qui accompagnent les paroxysmes
émotionnels : le trac, la frayeur, la colère et plus
spécialement chez la femme le fou rire et
l’orgasme.
PHYSIOLOGIE VÉSICO-URÉTHRALE
Le contrôle neurologique de la fonction vésico-
sphinctérienne avec ses deux composantes, réflexe
et volontaire, fait donc intervenir ces mécanismes
complexes. La simple énumération des réflexes et
de leur fonction fait aussitôt apparaître de façon
apparemment paradoxale des effets opposés en
rapport avec une stimulation de même nature.
Pourquoi, par exemple, la stimulation des récep­
teurs de tension du détrusor est-elle à la fois à
l'origine d'un réflexe sympathique de relâchement
du détrusor et d'un réflexe para-sympathique de
contraction de ce muscle ? C’est dire la complexité
et la fragilité de l’équilibre physiologique qui per­
met d ’induire des potentiels d ’action dans tel cir­
cuit plutôt que dans tel autre en fonction des cir­
constances, ou suivant qu’intervient ou non un
ordre en provenance des centres supérieurs.
Ainsi s’expliquent d'une part la vulnérabilité de
tels mécanismes, d ’autre part la grande variété des
troubles vésico-sphinctériens non seulement en
fonction de lésions neurologiques patentes, mais
aussi en fonction des altérations anatomiques,
infectieuses, hormonales, trophiques ou psychogè­
nes que l'on peut observer dans le domaine de la
gynéco-urologie.
45
BIBLIOGRAPHIE
1] T a n a g h o E .A ., M e y e r s F .H ., S m i t h D .R . —
The trigone : Anatom ical and physiological
considérations. Brit. J. Urol., 1968, 5, 633-639.
2] G i r a u d B . — E t u d e a n a t o m o m i c r o s c o p i q u e d e
l’u r è t h r e e t d e s e s s p h i n c t e r s c h e z la f e m m e .
Thèse, P a r i s , 1966.
3] G o s l i n g J.A ., D i x o n J.S., L e n d o n R .G . — The
autom atic innervation of the human maie and
female bladder neck and proximal urethra. J.
Urol., 1977, 118, 302.
4] de L e v a l J. — C ontribution à l’étude du sphinc­
ter strié de l’urèthre. « Thèse ». Acta urol. Belg.,
1982, 163 p.
5] H u t c h J.A . — A n to m y and physiology o f the
bladder, trigone, and urethra. B utterw orths, Lon-
don, 1972. 1 vol.
6] B a r r i n g t o n F.J.F. — The nervous mechanism
of m icturation. Quart. J. Exp. Physiol., 1914, 8,
33.
7] M a h o n y D .T ., L a f e r t e R .O ., Bi a i s D .J. —
The intégral storage and voiding reflexes : a neu-
rophysiological concept of continence and m ictu­
ration. Urology, 1977, 9, 95.
8] B r a d l e y W .E ., T i m m G . W . . S c o t t F.B. — Cys-
tom etry IV : neurom uscular transmission in the
urinary bladder. Urology, 1975, 6, 52-524.
9] B r a d l e y W .E ., T i m m G . W . , S c o t t F.B. — Cys-
tom etry V : Sensation. Urology, 1975, 6, 654-658.
 6
EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
EXPLORATION CLINIQUE
Les pathologies gynécologiques urologiques
sont suffisamment intriquées pour qu'un examen
gynécologique comprenne toujours un examen cli­
nique de base de l'appareil urinaire.
L'interrogatoire recherche en premier lieu des
troubles de la miction qui peuvent traduire un
retentissement sur le bas appareil :
- Quel est le nombre de mictions diurnes et noc­
turnes? S'effectuent-elles facilement? Nécessi-
tent-elles un effort ? La miction est-elle complète ?
Est-elle volontaire ou impérieuse ? Est-elle indo­
lore? Quel est l’aspect du jet : fin, en arrosoir?
Existe-t-il des fuites urinaires?
Cette dernière question doit être posée avec in­
sistance car bien des femmes pensent qu’il est nor­
mal de perdre ses urines à un certain âge ; ces fuites,
pas toujours signalées, sont parfois dissimulées.
Le haut appareil peut être aussi concerné. Il faut
s'enquérir de l’existence,de coliques néphrétiques,
d ’une symptomatologie évoquant un reflux,
d ’antécédents de pyélonéphrite gravidique ou
d’antécédents de lithiase ou d ’hématurie dont on
précise le type. On recherche la notion d'une
tuberculose ancienne, d'une insuffisance rénale ou
d'une hypertension.
De toute façon, même en l’absence de troubles
urinaires, il est de bonne pratique d ’effectuer un
examen urologique sommaire et d’accomplir cer­
tains gestes, en particulier le palper des fosses lom­
baires.
Lors de la miction qui précède l’examen gynéco­
logique, il est facile de recueillir les urines et de les
examiner, de voir si elles sont limpides ou trou­
bles, et de pratiquer une épreuve des trois verrres
en cas d'hématurie.
L'examen de la vulve ne saurait se concevoir
sans celui du méat uréthral. Son aspect, sa situa­
tion seront notés. Le toucher vaginal doit com­
prendre la palpation de l'urèthre, son expression,
lorsqu'il y a des brûlures vésicales ou uréthrales.
Enfin, le toucher pelvien décèle encore mieux que
la percussion un globe vésical chez la femme. En
cas de perturbation de la vidange vésicale, on doit
pratiquer au moindre doute un examen neurologi­
que n'omettant pas la recherche de la sensibilité
périnéale.
Dans un contexte uro-gynécologique, plusieurs
situations peuvent s'observer :
Malades perdant leurs urines
On a trop tendance à rattacher systématique­
ment à une perte d'urines tout écoulement vul-
vaire abondant. Or, on peut voir des écoulements
provoqués par certaines infections ou inflamma­
tions vulvo-vaginales des écoulements d’origine
utérine (cervical ou corporéal), des hydrorrhées
d ’origine tubaire. Après les lympho-colpo-hysté-
rectomies pour cancer, on voit des lymphorrhées
susceptibles de tromper par leur abondance. En
cas d’hésitation sur la nature urinaire de l'écoule­
ment, le doute peut être facilement levé par une
épreuve au bleu de méthylène. Après administra-
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
tion de 5 comprimés de bleu par voie buccale, une
demi-heure après, les urines deviennent d'un bleu
intense alors que les autres écoulements restent
clairs. Les fuites urinaires étant confirmées il faut
en rechercher l'étiologie.
Chez une femme jeune qui se mouille en perma­
nence depuis sa naissance tout en conservant des
mictions, on soupçonne un abouchement ectopi-
que de l’uretère. A vrai dire, ce diagnostic est sou­
vent fait dans l’enfance.
Les fistules vésico-vaginales entraînent une
incontinence sans miction : néanmoins, lorsque la
fistule est petite, il peut persister une certaine
capacité vésicale qui permet des mictions.
La fistule urétéro-vaginale réalise un écoule­
ment continu avec des mictions conservées, sauf
lorsque cette fistule est bilatérale. En général, les
circonstances d ’apparition de ces fistules, en post­
opératoire, en post-obstétrical ou en cours d'évo­
lution d'un cancer pelvien, orientent d'emblée le
diagnostic.
En dehors de ces circonstances étiologiques par­
ticulières, il s’agit d'une incontinence urinaire
acquise dont le mécanisme doit être précisé : voir
page 155.
Malades éprouvant des difficultés à uriner
La longueur des mictions, la finesse du jet, la
nécessité de forcer pour uriner, l'impression d'une
vidange incomplète, devraient faire soupçonner la
dysurie, d’autant que chez ces malades rétention-
nistes s’associent souvent une pollakiurie, des mic­
tions impérieuses voire même des mictions par
regorgement. Il faut toujours craindre dans ces
cas-là une stagnation avec parfois déjà une disten­
sion vésicale. Mais les troubles ont pu apparaître
progressivement chez une femme qui, n’a jamais
uriné correctement et ce n’est souvent que l'inter­
rogatoire qui retrouve la dysurie ou d'autres signes
fonctionnels engendrés par la rétention. La débit-
métrie permet d'objectiver l’anomalie en mesu­
rant le débit mais aussi quelquefois d ’en suspecter
le mécanisme d’après la courbe de mictiométrie.
Bien que la rétention aiguë d'urine soit rare
chez la femme, elle peut se voir après certaines
interventions obstétricales ou gynécologiques, au
cours de tableaux infectieux ou tumoraux du petit
bassin, dans certains troubles de la statique utérine
ou vésicale, dans certaines lésions uréthrales, dans
des lésions neurologiques.
47
Malades ayant des brûlures mictionnelles
Les brûlures à la miction traduisent le plus sou­
vent une cystite. C'est évident quand il s’y joint de
la pollakiurie, du ténesme vésical et de la pyurie.
L'examen cyto-bactériologique des urines le
confirme. Mais ce dernier peut être normal ; les
brûlures à la miction peuvent correspondre alors à
une cystopathie à urines claires.
Dans certains contextes particuliers, il peut
s'agir de cystite radique, d'envahissement vésical
néoplasique, de lithiase, de corps étranger vésical.
Souvent, dans ces cas, la douleur est plus conti­
nue, elle persiste en dehors des mictions.
Les brûlures mictionnelles doivent être bien dis­
tinguées des brûlures vulvaires, des vulvo-vagini-
tes déclenchées par l'écoulement des urines.
Malades urinant souvent
Quand la pollakiurie est le seul trouble, il faut
d’abord vérifier la quantité d'urines émise par
24 heures. L'augmentation de la fréquence mic-
tionnelle peut être, en effet, la conséquence d’une
polyurie quelle qu'en soit sa cause (diabète sucré,
diabète insipide, potomanie, insuffisance rénale).
Elle peut traduire aussi une réduction de la capa­
cité vésicale dans une petite vessie ou être en rela­
tion avec une compression par une tumeur gyné­
cologique de voisinage ou une hystéropexie. Elle
peut résulter aussi d'une stagnation vésicale.
Il existe fréquemment des pollakiuries en rap­
port avec un syndrome uréthral ou des pollajiiu-
ries idiopathiques précédées de besoin pressant
par instabilité du détrusor.
Enfin, la pollakiurie se voit entre autres signes
dans un grand nombre d'affections vésicales mais
les signes qui l'accompagnent orientent le diagnos­
tic.
Malades hématuriques
Le diagnostic d'hématurie n'est pas toujours
évident. La distinction avec une uréthrorragie est
souvent difficile. L'erreur peut se faire avec des
métrorragies, des rectorragies. Certains médica­
ments (pyramidon, phénolphtaléïne), certains ali­
ments (rhubarbe, betterave rouge), certains corps
chimiques (porphyrine, hémoglobine, pigments
biliaires) peuvent donner une couleur trompeuse.
Au moindre doute, demander un examen cyto-
logique à la recherche d’hématies. C’est la seule
48
m anière de faire le diagnostic d'hém aturie micros­
copique. L ’utilisation de bandelettes n ’a q u ’une
valeur d'orientation.
Les caractères de l’hém aturie sont essentiels
pour en préciser le siège :
- Est-elle douloureuse : elle a toute chance de
provenir du rein si la douleur est lombaire, alors
q u ’une douleur hypogastrique ne signe le plus sou­
vent que la distension vésicale,
- Est-elle terminale : elle provient sans am bi­
guité du réservoir vésical, alors que si elle est
totale, on ne peut préjuger de son origine.
Si on voit la malade en période hém aturique, ne
pas m a nq uer de pratiquer une épreuve des trois
verres, et de faire une cystoscopie : elle m ontre la
lésion vésicale ou l’éjaculation urétérale san­
glante. Ne pas négliger le toucher vaginal ; il
retrouve parfois l’envahissement de la cloison
vésico-vaginale et signe l’origine tumorale. L 'exa­
men bactériologique est le premier examen à p ra ­
tiquer lorsque l'on pense que l'hém aturie est p ro ­
voquée par une cystite. L 'hém aturie per-mens-
truelle peut être liée à une endom étriose vésicale
ou à une fistule vésico-utérine.
Malades ayant des urines troubles
Elles ne doivent pas toujours être considérées
com me des pyuriques. Il peut s’agir de pertes
vulvo-vaginales mêlées aux urines, de phosphates
qui disparaissent par acidification, d'urates qui
fondent par chauffage, exceptionnellement de
chylurie.
La pyurie la plus authentique ne s’accompagne
pas toujours de cystite. Son diagnostic ne saurait
se p o rter sans examen cytobactériologique. La
E X A M E N C Y T O - B A C T É R I O L O G I Q U E DES U RIN ES
Il perm et de faire le diagnostic d'infection uri­
naire et d'en préciser le type.
C ette analyse qui est la plus fréquente des inves­
tigations bactériologiques dem andées aux labora­
toires est fiable et facile à réaliser. N éanmoins,
elle doit être effectuée avec rigueur, pour un bon
usage clinique des résultats.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE
possibilité d ’une tuberculose doit to ujours être
présente à l’esprit. Le traitem ent passe par la
recherche de la cause, l'urographie est donc essen­
tielle.
Malades éprouvant des douleurs lombaires
Elles incriminent volontiers le rein à l'origine de
leur douleur, mais si la douleur a des irradiations
descendantes pelviennes dom inantes, les malades
consultent volontiers leur gynécologue.
Si on retrouve la douleur dans l'angle costo-ver-
tébral avec des signes urologiques associés, le dia­
gnostic de son origine ne souffre guère de doute.
Mais une authentique douleur d'origine rénale
peut être trom peuse et en imposer pour des tro u ­
bles rachidiens avec lesquels elle peut être asso­
ciée. T oute lésion gynécologique susceptible de
retentir sur le rein impose l'urographie intra-vei-
neuse, m ême si cette lésion peut expliquer à elle
seule les douleurs lombaires.
Malades ayant une affection gynécologique
U ne affection gynécologique peut retentir sur le
haut appareil et en tra în er une insuffisance rénale.
Ce retentissement rénal apparu quelquefois à bas
bruit, peut ouvrir la scène clinique et être le mode
révélateur de la pathologie gynécologique. Il peut
quelquefois ne se manifester que par un syndrome
infectieux général sans aucun signe de localisation.
Trois examens de base com pléteront l'explora­
tion clinique : l'examen cyto-bactériologique des
urines ( E .C .B .U .) , la créatinémie, l'urographie
intraveineuse (U .I.V .).
Prélèvement et transport
L'échantillon urinaire analysé par le laboratoire
doit être le reflet le plus exact possible du contenu
vésical. Il est absolum ent nécessaire d'éviter les
contaminations lors du recueil et les pullulations
microbiennes lors de la conservation et du trans­
port.
EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
Le recueil des premières urines du matin est
préférable : les urines ne sont pas diluées par des
ingestions de liquide et la malade n'a pas uriné
depuis 5 ou 6 heures. Il peut se pratiquer n éan­
moins à n'im porte quelle heure de la journée mais
au minimum 4 heures après la dernière miction :
un délai raccourci peut en tra în er une réduction de
la bactériurie et de la leucocyturie. U ne dilution
im portante des urines par des boissons abondantes
ou au contraire une stagnation, modifie les résul­
tats. Il faut en tenir com pte dans l’interprétation
des chiffres fournis par le laboratoire.
La colonisation microbienne normale des orga­
nes génitaux externes impose une toilette préala­
ble soigneuse du méat urinaire, de la vulve, des
grandes et des petites lèvres avec du savon, du
Dakin ou un autre antiseptique. Le rinçage doit
être ab ondant, il se fait à l’eau stérile. Un rinçage
incorrect peut provoquer des irritations locales ou
gêner les cultures si le produit antiseptique est éli­
miné dans les urines.
L’échantillon retenu pour l’analyse est celui du
milieu du jet qui est recueilli dans un bocal stérile.
L ’importance d'un d énom brem ent fiable des
bactéries pour une interprétation correcte du
résultat impose un transport rapide et à défaut de
conserver l'échantillon à + 4° centigrade. En
effet, de nom breux germes ont la capacité de se
multiplier rapidem ent dans les urines. Par contre,
le froid n'altère pas leur vitalité.
Un bon procédé consiste à ensem encer dès
l’émission les urines sur des lames gélosées spécia­
lement conçues et prêtes à l’emploi.
Le recueil d ’urine de milieu de jet présente de
nom breux avantages. Il est bien accepté par les
patientes, facilement répété, indolore et ne risque
pas de provoquer une surinfection, mais d'autres
procédés peuvent être utilisés :
- une ponction sus-pubienne peut se pratiquer
chez un sujet qui n'a pas uriné depuis au moins
4 heures. C ’est une m éthode qui assure un recueil
aseptique utile si le prélèvem ent en milieu de jet
est impossible ;
- il faut éviter dans la mesure du possible de
faire un sondage. Il infecte 4 % des m alad es;
- chez la femme en période d'activité m ens­
truelle ou ayant des pertes vaginales, il est indis­
pensable de prévoir la mise en place préalable
d'un tam pon vaginal ;
- l'utilisation de poches stériles est réservée aux
nourrissons, aux incontinents, aux porteurs d'uré-
térostomie. Elles ne doivent être placées que
20 mn au maximum après une toilette locale très
soigneuse ;
49
- chez les porteurs de sonde urinaire, le prélève­
ment se pratique par ponction de la sonde à
l'aiguille, après désinfection et sans ouverture du
système de drainage. La collecte des urines accu­
mulées dans la poche est à rejeter ;
- enfin, la recherche étiologique d ’une uréthrite
nécessite un prélèvement uréthral associé au
recueil d'urines du prem ier jet.
Renseignements utiles à fournir au laboratoire
Tous les renseignem ents cliniques qui visent à
faciliter l’exploitation du résultat, intéressent le
biologiste, surtout si celui-ci n'a pas de contact
direct avec le patient ou le préleveur (examen
transmis).
Ces inform ations peuvent selon le cas justifier
un contrôle rapide sur un nouveau prélèvem ent,
une transmission en urgence d'un résultat, une
mise en œuvre im m édiate d ’explorations com plé­
mentaires orientées.
Ainsi, le terrain de la patiente ou les circonstan­
ces cliniques peuvent conduire à tester la sensibi­
lité à des antibiotiques puissants, à tenter un anti­
biogram me direct, ou à ty p e r finement une souche
isolée. U ne leucocyturie associée à des cultures
stériles, doit faire rechercher le BK à la condition
que celle-ci ne soit pas le reflet de la réaction
inflammatoire d 'une infection bactérienne stérili­
sée par un début de traitement.
Plusieurs espèces bactériennes peuvent être iso­
lées chez des porteurs de sonde à dem eure. En
d 'autres circonstances, il s’agit de souillures et le
prélèvement doit être refait.
Examen microscopique
Il se pratique en deux temps. D ’une part l’obser­
vation en cellule de type Malassez d ’un culot de
centrifugation ou de sédimentation des urines
pour les éléments cellulaires et minéraux, d ’autre
part la coloration de gram pour les micro-organis­
mes.
U n e pyurie ou une hyperleucocyturie sont le
reflet de la réponse inflammatoire des tissus inté­
ressés par l'infection. L ’appréciation du caractère
altéré ou non des polynucléaires ne présente que
peu d ’intérêt. L ’intégrité des cellules est trop liée
aux conditions de séjour dans l’urine et surtout
aux modalité de centrifugation et de remise en sus­
pension du culot.
L eur mesure peut s’effectuer de manière diffé­
rente :
50
- par cham p microscopique : elle est pathologi­
que si supérieure à 2 leucocytes,
- par millilitres : est pathologique si supérieure
à 20 leucocytes.
D 'a utres laboratoires fournissent sim plement
une appréciation semi-quantitative (rares, quel­
ques, assez nom breux, etc.) suffisante en pratique
courante.
- le débit minute des leucocytes et des hématies
selon le protocole d ’Addis H am burger est un test
plus fin mais qu'il est inutile de coupler à l'examen
cyto-bactériologique des urines pour le dépistage
d 'une infection urinaire. En présence d'une pyu-
rie, le décom pte leucocytaire n'a aucun intérêt.
La présence en grande quantité de cellules
épithéliales rénales peut faire évoquer une
néphropathie. L'observation de cellules épithélia­
les vaginales signifie une contamination lors du
recueil et justifie de refaire le prélèvement.
La présence de cristaux est banale surtout dans
les urines concentrées émises le matin. Seuls les
cristaux de cystine font affirmer l’existence d'un
trouble métabolique.
Les cylindres hyalins n ’ont pas de signification
pathologique. Les cylindres hém atiques signent
une atteinte glomérulaire. Les cylindres leucocy­
taires se rencontrent lors de processus inflamma­
toires du parenchym e rénal. L orsqu ’ils sont granu­
leux ou cireux, ils peuvent évoquer respectivement
une atteinte du parenchyme ou une diminution du
débit urinaire.
L 'interprétation des résultats de l’examen
microscopique n'est pas toujours aisée. U ne leu­
cocyturie associée à des cultures stériles se rencon­
tre lors du traitem ent d'une infection urinaire,
d'un e uréthrite, d ’une tuberculose, d 'une néphrite
intersticielle, de la migration d'un calcul, de cysti­
tes non bactériennes et d'une tum eu r de l'arbre
urinaire ou de son environnem ent.
A l'inverse, d ’authentiques infections urinaires,
sans leucocyturie, mais avec une bactériurie signi­
ficative peuvent se rencontrer lors de cystites
banales, souvent débutantes et parfois au cours de
certaines pyélonéphrites chroniques. En l'absence
de signes cliniques, la confirmation par un
deuxième prélèvement est utile.
Culture et dénombrement des germes
Les conditions de la mise en culture d'un éch an­
tillon urinaire sont fixées par le biologiste en fonc­
tion de son expérience, des inform ations fournies
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
par le clinicien ou retirées d'un examen antérieur,
ou encore de l’examen microscopique du prélève­
ment. Des conditions particulières sont requises
pour des bactéries déficientes, pour des germes
envahissants, po u r des anérobies stricts et pour
des levures.
L 'ensem encem ent sur les milieux de cultures est
réalisé à partir d 'une fraction homogénéisée de
l'échantillon urinaire.
Le d éno m bre m en t des bactéries est apprécié par
le nom bre de colonies o btenues en culture, appelé
U .F .C . (unité formant colonie). La conservation
de la vitalité du germe est donc nécessaire.
L'observation de bactéries par la coloration de
grani n'est pas incompatible avec un d én o m b re ­
ment nul lorsque les conditions de culture n ’ont
pas été adaptées.
Les critères d'interprétation du d énom brem ent
des germes, fixés par Kass ne sont valables que si
les conditions de recueil et de conservation de
l’échantillon sont correctes.
- inférieur à 10'' U .F .C . signifie une souillure,
- supérieur à 105 U .F .C . avec leucocyturie,
l'infection est certaine,
- supérieur à 105 U .F .C . sans leucocyturie,
l’infection est probable,
- entre 103 et 1()4 U .F .C . une souillure est plus
vraisemblable en l’absence de traitem ent,
- entre 104 et 105 U .F .C ., l’interprétation est
plus délicate.
U ne cause infectieuse est alors plus probable si
la leucocyturie est élevée. Ce, résultat peut avoir
pour origines :
- un prélèvement effectué moins de 4 heures
après la dern-ère miction,
- une diurèse abondan te,
- un drainage par sonde avec écoulem ent conti­
nue sans stase vésicale,
- un traitem ent anti-infectieux préalable, condi­
tions défavorables de multiplication du germe (pH
urinaire très bas),
- une infection d ébu tante,
- une infection à P seudom onas : plusieurs ger­
mes accolés ne donnant qu'une seule colonie, le
n om bre d 'U .F .C . est alors diminué,
- une infection par des bactéries qui adhèrent à
la muqueuse vésicale ou qui sont faiblement libé­
rées par le parenchym e rénal.
Enfin, l'existence de bactériuries asym ptom ati­
ques sans signes inflammatoires n'est pas contes­
tée. Mais leur fréquence et leur gravité sont discu­
tées. Leur dépistage systématique a été proposé
chez les sujets à risques (grossesse, im munodépri-
més, d ia b ète ,...).
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
Identification des germes
L'identification des germes isolés est nécessaire
m ême po ur un prem ier épisode infectieux. Elle est
utile à la fois pour le diagnostic, pour la conduite
du traitem ent, pour différencier un échec th é ra ­
peutique d'une récidive par un autre germe et
enfin pour suivre l’épidémiologie d 'une infection
hospitalière.
Il est parfois avantageux de com pléter l'idcntifi-
cation d'espèce par un sérotype, un biotype, un
lysotype. Il en est ainsi pour l'Escherichia Coli qui
est la bactérie la plus souvent rencontrée dans les
urines.
D 'u ne manière générale, les infections urinaires
sont mono-microbiennes. L'isolement de deux
germes doit d ’abord faire évoquer une souillure.
Les anaérobies ne sont pas recherchés par un
examen cyto-bactériologique des urines standard.
Ils sont isolés chez des tarés, des imm unodéprimés
ou lors d'infections de voisinage digestives ou
gynécologiques.
Les mycoplasmes peuvent être facilement
retrouvés lors d ’uréthrites à partir d'urines du p re­
mier jet. Il n ’en est pas de m ême des Chlamydiae
qui nécessitent un prélèvement cellulaire de la
muqueuse uréthrale.
Méthodes de dépistage
Des bandelettes réactives immergées dans les
urines peuvent contribuer à un dépistage. D ’une
part, il est facile de rechercher l'albumine qui n'est
pas spécifique d ’un processus infectieux. D 'autre
part, l'utilisation de Microstix perm et d'apprécier
de façon grossière l'intensité d ’une culture et
l'activité nitrate réductase des bactéries présentes
(surtout entérobactéries). L'utilisation de ces b an ­
delettes ne doit pas être considérée com me un
moyen de diagnostic bactériologique mais peut
être recom m andée pour des dépistages de masse.
Q uelques appareils de laboratoire récents re n ­
dent possible la recherche et la quantification
d ’une croissance bactérienne en milieu liquide
après ensem encem ent d ’un échantillon urinaire.
Cette technique offre l'avantage d ’une réponse
rapide en 3-6 heures. De la fiabilité des résultats
dépend le développem ent prochain de ce type
d ’équipem ent.
Enfin, l’utilisation de lames de milieux de
culture, prêtes à l'emploi, à immerger dans les uri­
nes ( Uricult*, Urotube* ...) ne constitute pas un
moyen de dépistage. Il s’agit en fait d ’un mode de
prélèvem ent fiable, avantageux si celui-ci n ’est pas
51
réalisé sur le site du laboratoire et si les conditions
classiques de transport et de conservation de
l'échantillon ne peuvent être respectées.
Antibiogramme
La déterm ination de l'antibiogramm e à partir
d'une souche isolée est indispensable m êm e si un
traitem ent doit être entrepris aussitôt le prélève­
ment fait.
L 'antibiogram m e est réalisé par la m éthode des
disques et les résultats fournis habituellement 48 h
après l’arrivée des urines au laboratoire. En g éné­
ral, il existe une bonne corrélation entre l’effica­
cité clinique et les données de l’antibiogramm e.
Mais, celui-ci n'apprécie que l'activité bactériosta-
tique des produits.
Il n'est pas possible de tester in vitro toutes les
molécules utilisables du commerce. Le biologiste'
est souvent conduit à ne choisir qu'un produit
r e p r é s e n t a t i f d 'u n g r o u p e d 'a n ti -in f e c tie u x
lorsqu'il pense que les différences de spectre sont
mineures (exemples : ampicilline et apparentés,
céphalosporines de première génération, la plu­
part des q uinolones...). Ce qui n'exclut pas que les
produits puissent se distinguer par leur pharmaco-
cinétique. Un médicament peut aussi ne pas être
testé si le biologiste pense que la corrélation entre
les actions in vitro et in vivo est mauvaise (nitroxo-
line).
Dans les cas graves un antibiogramm e direct à
partir de l'urine peut être tenté. Le résultat connu
24 h plus tôt doit être contrôlé ensuite par les
méthodes conventionnelles. U ne meilleure alter­
native consiste en l’utilisation de certains appareils
récents qui peuvent mesurer par néphélém étrie ou
par turbidimetrie en 4 à 6 h la sensibilité d ’une
souche aux antibiotiques.
Surveillance biologique d'un traitement
Elle repose en grande partie sur des contrôles
cyto-bactériologiques des urines effectués en cours
de traitem ent pour vérifier son efficacité ou dépis­
ter des sélections de germes résistants ou mutants.
C'est également sur l’examen cyto-bactériologi­
que des urines pratiqué une semaine après la fin
du traitem ent, que se vérifie la guérison de l'infec­
tion urinaire, et c'est grâce à lui que l'on peut
dépister des réinfections ou des rechutes, en
n'hésitant pas à le reprcscrire à intervalles régu­
liers, pendant plusieurs mois, en cas d ’infection
urinaire grave.
52
C Y T O L O G IE U R I N A I R E DE D É P IS T A G E
Les frottis ne doivent être pratiqués que sur des
urines limpides.
Méthode de prélèvement
Il est souhaitable de recueillir les urines du
matin chez un sujet en restriction hydrique depuis
la veille. Fixer les urines dès l'émission dans une
solution formolée tam po nnée à volumes égaux.
Les urines fixées sont filtrées et les cellules se
déposent sur un filtre millipore qui subit ensuite
une coloration de Papanicolaou puis un montage
sur lame.
Frottis urinaire normal
Les urines normales contiennent des cellules
desquam antes provenant de l'épithélium rénal,
urétéral, vésical, uréthral. Il s’agit de cellules
urothéliales, parfois bi- ou plurinuclées, de cellu­
les cylindriques, de cellules malpighiennes, de cel­
lules métaplasiques. En o utre, on observe quel­
ques histiocytes, quelques m acrophages et parfois
des cristaux.
Frottis urinaire pathologique
Lésions vésicales. — Papillome à cellules transi-
tionnelles : le diagnostic en est rendu difficile car
les cellules ne manifestent pas d ’atypie. Parfois,
c ependant on observe quelques amas papillaires.
Lésions vésicales intraépithéliales : Il existe des
critères manifestes de malignité :
• taille cellulaire augm entée,
• noyau irrégulier, hyperchrom atique, à gros
nucléoles mais le fond de la préparation est peu
inflammatoire, non hém orragique.
E X P L O R A T IO N S U R O L O G IQ U E S E N G Y N É C O L O G IE
Lésions vésicales invasives. — On peut obser­
ver :
— des cellules malignes de type transitionnel
avec les critères cytologiques habituels de mali­
gnité,
— des cellules manifestant une inflexion mal-
pighicnne d'où le diagnostic différentiel avec :
• l'épithélioma du col utérin propagé à la vessie,
• l'épithélioma de la marge anale,
• la lithiase rénale peut en tra în er des altérations
évoquant un cancer,
• les cystites interstitielles qui peuvent entra în er
une desquam ation de cellules malpighiennes dys-
plasiques.
— des cellules manifestant une inflexion glan­
dulaire d 'o ù le diagnostic différentiel avec :
• tum eur de l'endom ètre propagée à la vessie,
• tum eur de l’ovaire,
• endom étriose,
• tuberculose rénale : on peut observer des
amas de cellules très vacuolisées à nucléole p ro é­
minent simulant des cellules néoplasiques asso­
ciées à un contexte hém orragique.
— des cystites glandulaires provoquant la des­
quam ation de cellules glandulaires hyperplasi-
ques, mucosécrétantes.
• les infections à cytomégalovirus.
Rôle du frottis urinaire
Ils servent au dépistage des lésions néoplasi­
ques.
En gynécologie, leur intérêt est de perm ettre de
mettre en évidence les envahissements vésicaux
secondaires. Mais des causes d'erreurs existent
aussi bien par défaut que par excès. Ils ne doivent
être q u 'u n élément d'orientation et être complétés
par une cystoscopie et une biopsie.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
L ’E X P L O R A T I O N F O N C T IO N N E L L E R É N A L E
Le rein a deux fonctions principales, épuration
des déchets azotés sanguins et régulation de l'équi­
libre hydro-électrique. La filtration glomérulaire
et les fonctions tubulaires de réabsorption et de
sécrétion constitutent les deux étapes qui lui p er­
m ettent de remplir ce rôle. L'appréciation globale
de la fonction rénale repose sur la connaissance de
la filtration glomérulaire, première étape de l’éla­
boration de l’urine. En prem ière intention et en
pratique courante un seul exam en, réalisé à partir
de données sanguines et urinaires simples, permet
cette appréciation avec une fidélité suffisante : la
clearance de la créatinine endogène. Les épreuves
plus complètes perm ettan t d'explorer l'étape ulté­
rieure des fonctions tubulaires, relèvent, quant à
elles, de services spécialisés et ne présentent pas
d'intérêt dans le cadre d'explorations pré- et post­
o pératoires en chirurgie gynécologique.
La clearance rénale d 'une substance est définie
par le nom bre de ml de plasma com plètem ent
épuré de cette substance en l’unité de temps. Cette
définition est représentée par le rapport suivant :
C = k ü ^
P évoque une altération de la fonction rénale d'au
U est la concentration urinaire de la substance expri­
mée en mg/litre.
V est le débit urinaire exprimé en ml/mn.
P est la concentration plasmatique de cette substance
exprimée en mg/litre.
Le calcul de la clearance de la créatinine néces­
site donc le recueil strict des urines de 24 heures
pour établir le débit urinaire, le dosage de la créa­
tinine à partir d'un échantillon de ce recueil, le
dosage de la créatinémie à partir d'une prise de
sang effectuée à la fin de la période de recueil des
urines.
Les résultats sont exprim és de façon habituelle
en unités de masses :
- créatinémie en m g/litre (taux normal chez la
femm e : 6 à 10 m g/litre,
- créatinurie en m g/litre,
- clearance en m l/m n.
La valeur normale de la clearance de la créati­
nine est de 100 m l/m n ± 20.
53
Certains laboratoires expriment m aintenant les
résultats en unités molaires :
- soit créatinémie en /xmol/ml (taux normal
chez la femme : 53 à 88 ^imol/ml),
- créatinurie en m m ol/litre,
- clearance en m l/seconde.
La valeur normale de la clearance de la créati­
nine est alors de 2 m l/seconde.
La filtration glomérulaire varie avec la surface
corporelle. Dans tous les cas la mesure de la clea­
rance sera systém atiquem ent rapportée à la sur­
face corporelle de référence, soit 1,73 n r chez
l’adulte. La filtration glomérulaire varie égale­
ment avec l'âge. Même en l'absence de troubles
rénaux, une réduction m odérée du taux de filtra­
tion existe chez les sujets âgés.
La fiabilité de la clearance de la créatinine est
liée au taux sanguin de créatinine rem arqu able­
ment fixe pour un individu donné. La créatinine
est un produit de catabolisme musculaire. La créa­
tinémie est indépendante du volume de la diurèse
et du régime alimentaire.
A u cours de l'insuffisance rénale la créatinémie
s’élève et la clearance de la créatinine s'abaisse.
Un taux de créatinémie supérieure à 20 mg/litre
moins 50 %.
La clearance rénale globale est la somme de
clearance des deux reins. A près néphrectomie la
clearance de la créatinine est abaissée pro portion­
nellement à la fraction de parenchyme rénal fonc­
tionnel soustrait. Toutefois, cette clearance tend à
retrouver une valeur normale au fur et à mesure
que se développe l'hypertrophie compensatrice du
rein restant.
La clearance de la créatinine doit être préférée à
la clearance de l'urée sanguine dans l'évaluation
de la fonction rénale. L 'urée sanguine, term e
ultime du catabolisme azoté varie, dans certaines
limites, en fonction des apports alimentaires et du
volume de la diurèse, du catabolisme protidique
endogène. Ces variations sont autant de causes
d'erreurs dans l’interprétation de la clearance de
cette substance. Toutefois, l'élévation im portante
du taux d 'uré e sanguine reste une conséquence
inéluctable de l'insuffisance rénale et la surveil­
lance des taux d ’urée sanguins et urinaires sont
nécessaires pour établir le régime protidique de
l'insuffisant rénal.
54 EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE
CYSTO-URÉTHROSCOPIE
La cysto-uréthroscopie fournit des renseigne­
ments irremplaçables sur le bas-appareil, com plé­
tant les données de l'examen clinique et de l'exa­
men radiographique. Elle d onne, en effet, une
image précise de l'intérieur du canal uréthral et du
réservoir vésical. Elle perm et de m esurer la capa­
cité vésicale et un éventuel résidu.
Le risque de l’examen est de provoquer une
infection, quelles que soient les précautions
d ’asepsie que l’on ait pu prendre. 11 existe en effet
des germes dans la partie initiale de l'urèthre que
le cystoscope peut faire p énétrer dans la vessie.
C ette infection peut être dram atique chez un dis­
tendu à urines claires, circonstance relativement
rare chez la femme. Chez la femme, il n'y a prati­
quem ent pas de contre-indications en dehors des
uréthrites et des cystites où sa pratique est en
outre très douloureuse. Lorsque l’examen n'est
pas urgent, il vaut mieux le différer si la malade a
ses règles ou une infection vaginale. La prise
d'antibiotiques encadrant l'examen ne se justife
que lorsque les urines sont infectées.
Le retentissement fréquent de la pathologie
gynécologique sur le bas appareil justifie l'utilisa­
tion routinère de la cystoscopie en gynécologie.
Les indications principales sont les suivantes :
- l'incontinence urinaire.
- le bilan d'extension d'un cancer, en particulier
du col utérin.
- les algies pelviennes accom pagnées de symp­
tômes urinaires,
- les saignements dont l'origine gynécologique
n ’est pas prouvée en particulier au m om ent de la
ménopause.
Les lésions traum atiques présumées de la vessie
ou des uretères' en pratique gynécologique ou obs­
tétricale.
- les fistules urogénitales,
- la ménourie,
- et d une façon générale, chaque fois q u ’une
pathologie endovésicale est soupçonnée.
En cas d ’hém aturie, la cystoscopie sera effec­
tuée sans délai. Toutefois, si l’hém aturie est term i­
nale et s’accompagne de pollakiurie et de brûlures
mictionnelles, une cystite est vraisemblablement
en cause ; il vaut mieux retarder l’examen.
Si l'hém aturie est totale et isolée avec un cliché
de l’appareil urinaire sans préparation normal, il
est préférable de la pratiquer en sachant que son
a bondance em pêche souvent de voir les deux orifi­
ces urétéraux.
Cystoscopie
O n utilise des endoscopes à lumière froide qui
c om prennent :
- une gaine dans laquelle se glisse un mandrin.
En cystoscopie exploratrice on utilise en général
un calibre n° 16 CH. La gaine est munie d ’un robi­
net sur lequel se branche le liquide de lavage,
- dans la gaine pénètre l'optique sur laquelle se
branche le conducteur de lumière froide. Il existe
plusieurs types d'op tique, selon l'angle et l'orien­
tation du champ. La plus utilisée est l'optique
foroblique de 70".
Un système o p éra teu r nécessite une gaine de
plus fort calibre (22 CH ou plus). On peut ainsi
introduire une sonde urétérale p ar une filière
indépendante. Une molette perm et de guider la
sonde en direction du méat urétéral et de la m on­
ter.
Les urétéro-pyélographies rétrogrades s'effec­
tuent avec une gaine de calibre 22 à 24 CH en utili­
sant des sondes bouchon de Chevassu dont l'extré­
mité renflée s'adapte au méat urétéral.
Technique de l'examen
Il est exceptionnel que l'on ait recours à l’anes-
thésie générale ou péridurale chez la femme, sauf
en cas de cystalgies, de cystite, de petite vessie
intolérante, ou pour pratiquer une biopsie.
La malade doit d ’abord évacuer sa vessie. Si une
débitm étrie est nécessaire, il faut la pratiquer à ce
m om ent là. L'aspect des urines est noté : en pré­
sence d'urines purulentes, il est préférable de dif­
férer l'examen.
La malade mise en position gynécologique, fait
l'objet d 'une toilette vulvaire soigneuse. En cas de
sténose m éatique, on peut être am ené à faire une
dilatation ou une méatotom ie.
Q u an d le cystoscope est en place, on retire le
mandrin. S'il y a un résidu, des urines s'écoulent,
on en mesure le volume en les recueillant dans un
récipient stérile pour un examen cyto-bactériologi-
que éventuel. On lave ensuite la vessie avec du
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
sérum physiologique puis on introduit l'optique et
on remplit le réservoir pour obtenir une bonne
réplétion vésicale.
A près avoir branché la lumière, on explore la
totalité de la cavité vésicale. Le repérage des
lésions se fait selon le quadrant horaire. On exa­
mine successivement les faces latérales, postérieu­
res et supérieures de la calotte (où se trouve une
bulle d'air). Elles sont souples. La face postérieure
est souvent déprim ée par la saillie de l'utérus.
Elles sont tapissées par une muqueuse mince,
ja u ne rosée, à la surface de laquelle courent de
petits vaisseaux. U n e trabéculation fine traduit
l'em preinte de faisceaux musculaires et corres­
pond souvent à une vessie hyperactive. Des m odi­
fications plus nettes avec présence de saccules ou
de diverticules entre les colonnes musculaires sont
la traduction de troubles de l’évacuation vésicale.
Le col se voit en retirant l'endoscope, sous la
forme d'un relief en croissant de coloration nette­
ment plus rouge que le reste de la muqueuse dont
le versant supérieur est saillant, mais dont le ver­
sant postérieur se poursuit en pente douce vers le
trigone.
Le trigone est bordé, en arrière par la barre
inter-urétérale, aux extrémités de laquelle on
aperçoit les orifices urétéraux à 4 heures et à
8 heures. Sa muqueuse est lisse et plus rosée que
celle de la calotte. Les capillaires y sont plus n o m ­
breux. Chez la femme m énopausée, la muqueuse
est plus pâle. Les orifices urétéraux ont générale­
ment l'allure d ’une fente, par laquelle se produit
l’éjaculation. Un orifice arrondi, immobile est
anormal et peut être l’indice d'un reflux vésico-
urétéral. Ces repères perm ettent de localiser les
lésions vésicales éventuelles.
E X P L O R A T IO N S R A D I O L O G I Q U E S
Ces investigations doivent perm ettre, d'une part
d'apprécier le retentissement éventuel de la p ath o ­
logie pelvienne en cause, d'autre part de recher­
cher une anomalie associée du tractus urinaire,
qu'elle soit congénitale ou acquise.
Parmi les nom breuses techniques dont dispose
la radiologie, le couple arbre urinaire sans p rép a­
ration et urographie intraveineuse est essentiel :
Normal, il perm et de présum er de l’intégrité de
l’appareil u rin aire ; anorm al, il oriente les investi­
gations com plém entaires à réaliser
55
En cours de remplissage, les aspects constatés
peuvent se modifier : l'apparition d'une hém aturie
en nappes est assez suggestive de cystite intersti­
tielle. A la fin de l'examen, on évacue la vessie en
retirant l'optique du mandrin, et on note la ca pa­
cité qui. norm alem ent, est de 200 à 300 cc environ.
Uréthroscopie
L'uréthroscopie se pratique à l’aide d ’une opti­
que directe sous perfusion perm anente. Il faut
noter les points suivants :
- l'aspect de la jonction uréthro-vésicale qui
doit apparaître sous forme d'une crête aiguë,
- la présence ou l’absence de replis pseudo-poly-
poïdes au niveau de la jonction uréthro-vésicale,
témoin d'un état infectieux,
- l'état de l'urothélium qui ne doit pas être
rouge ou hypervascularisé,
- la présence de points jaunes traduit une infec­
tion glandulaire,
- l'épaisseur de l'urothélium. En cas de troubles
trophiques, il est mince et les vaisseaux sous-
urothéliaux peuvent être nettem ent visibles,
- on peut parfois apercevoir l’orifice d'un diver-
ticule uréthral,
- si la malade n'est pas anesthésiée, les modifi­
cations m orphologiques de la jonction uréthro-
vésicale à la toux et à la contraction du plancher
pelvien peuvent fournir une inform ation sur l’état
sphinctérien : chez la femme normale, la jonction
uréthro-vésicale doit d em eu rer fermée lors des à-
coups de pression intra-abdominale, et toute co n­
traction du plancher pelvien doit la surélever et
l'occlure.
A R B R E U R IN A IR E SANS
PR É PA R A T IO N
L'arbre urinaire sans préparation est le docu­
ment de base, il doit être réalisé m ême s’il n ’est
pas suivi d ’une injection iodée. Il perm et habituel­
lement d ’analyser la position, la taille et les
contours des reins ; il dépiste des opacités a n o r m a ­
les, calciques en particulier, se p rojetant sur
56
l'arbre urinaire ; il précise les différents repères
rétro-péritonéaux (contours des psoas, graisse
pro-péritonéale des flancs) ; il décèle enfin les
masses et les calcifications pelviennes, souvent
d'origine gynécologique (Fig. 29).
Dans certains cas, des coupes tom ographiques
rénales sont effectuées. Elles perm ettent de m esu­
rer les reins, de localiser avec précision certaines
calcifications, et parfois d'apprécier l'épaisseur du
parenchym e rénal.
U R O G R A P H IE IN T R A V E IN E U S E
L'injection d'un produit de contraste iodé à éli­
mination exclusivement rénale perm et une étude
morphologique de l’ensemble du tractus urinaire.
A près injection, le produit de contraste diffuse
dans l'organisme, en particulier dans les artères
F i g . 29 — A.U.S. P. : Les deux reins sont visibles, ainsi que
les psoas. A l'étage pelvien, volumineuse masse calcifiée sus-
vésicale : fibrome utérin.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
corticales rénales où il est filtré par les glomérules
(10e à 30e seconde). Si l'opacifiant est injecté rapi­
dem ent en quantité suffisante, un cliché réalisé
dans ces temps m ontre une « néphrographie corti­
cale », visualisant parfaitem ent le cortex et les
colonnes de Bertin, opacifiés, alors que la m édul­
laire ne l'est pas encore (Fig. 30).
Le produit progresse ensuite dans les tubules
rénaux et parvient à la 3 e minute dans les petits
calices. Un cliché pratiqué dans la 2 e minute réa­
lise une « néphrographie cortico-médullaire »,
objectivant le parenchyme rénal fonctionnel
autour d e ’ la clarté graisseuse et liquidienne du
sinus rénal (Fig. 31).
Les petits calices doivent ap paraître en même
temps, au cours de la 3 e minute.
L’opacification des javités pyélo-calicielles se
fait passivement alors que le produit de contraste
progresse dans les uretères de façon péristaltique.
La vessie com m ence à apparaître dès la 5 e ou la
10e minute, la réplétion étant obtenue après un
tem ps extrêm em ent variable.
Enfin, l'urèthre peut être exploré en cours de
miction ; mais parfois, le contraste obtenu est
insuffisant.
Fie;. 30 — Néphrographie corticale.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
\ vent apparaître en même temps à la 3 e minute :
F ig . 31 — Néphrographie cortico-médullaire.
De ces quelques données découlent les grandes
phases de l’examen :
• clichés, ou de préférence coupes tomographi-
ques précoces pour obtenir de bonnes « néphro-
graphies »,
• radiographies de tout l’arbre urinaire, aire
vésicale comprise dès la 3 e minute et, par ex e m ­
ple, aux 5.c, 10e et 15e minutes,
• incidences de << profil vrai » et « face vraie »
des reins en début d ’exam en,
• incidences centrées sur la vessie en réplétion.
• clichés permictionnels si possible,
• enfin, toujours un grand cliché post-miction-
nel.
En fait, cette urographie intraveineuse « stan­
dard » n’est q u ’un schéma. L ’exploration doit être
réalisée pas à pas, et adaptée à chaque cas. Bien
souvent, des incidences particulières des reins, des
coupes to m ographiques, une seconde injection,
une compression urétérale, ou même une épreuve
au Lasilix* com pléteront et préciseront les infor­
mations en fonction du contexte. Toutefois, on
évitera une débauche de clichés inutiles.
57
Anatomie radiologique
Le parenchym e rénal. — Le parenchyme rénal
est exploré précocem ent dans les cinq premières
minutes, lorsque la concentration du produit de
contraste y est maximum.
- Les contours rénaux sont en principe régu­
liers; ils peuvent présenter des encoches (lobula-
tions fœtales) ou des bosselures (en rapport avec
un organe voisin), chacun de ces aspects pouvant
être discuté avec des anomalies du parenchyme.
- La taille des reins dans leur grand axe est de
trois vertèbres et demi. O n accepte une différence
de 15 mm, toujours dans le grand axe, entre les
deux côtés.
- L'épaisseur du parenchyme fonctionnel est
compris entre 25 mm sur la convexité et 35 mm
aux pôles. Cette épaisseur est au mieux appréciée
par la néphrographie cortico-médullaire.
Les cavités excrétrices. — Les petits calices doi­
c ’est le seul élément fonctionnel que donne l'u ro ­
graphie intraveineuse.
En effet, l'intensité et la célérité de leur opacifi­
cation ne témoignent pas de la qualité du p a re n ­
chyme exploré.
La morphologie des cavités rénales est ex trê m e­
ment variable. Il y a dans chaque rein 4 à 20 petits
calices, insérés sur 2 à 5 tiges calicielles. Par con­
tre, l'aspect radiologique du petit calice normal est
constant : il est fait d'une portion évasée, la
cupule, qui s’insère à angles aigus sur la papille au
niveau du fornix. De profil, la saillie papillaire est
bien visible, donnant un aspect concave en dehors
à la cupule. Cette concavité est fondam entale, car
de nom breux processus pathologiques parenchy-
mateux infectieux en particulier, et toutes les sta­
ses urinaires pyélo-calicielles s’exprim ent par
« une perte de concavité » des petits calices.
Les cupules calicielles sont réunies par la ligne
de H odson, parallèle au contour du re in ; une
augm entation localisée de la distance entre petit
calice et cortex doit faire rechercher un processus
expansif à ce niveau.
Les tiges calicielles sont de calibre variable, en
fonction de l'état d'hydratation du patient, et de la
conformation anatom ique du sinus rénal. Elles
peuvent être interrom pues plus ou moins partielle­
ment par des em preintes vasculaires, qui disparais­
sent en réplétion complète.
Le bassinet prend également des formes multi­
ples, à côté de son aspect triangulaire typique. 11
peut être arrondi, « globuleux », sans être p a th o ­
58
logique. Sa position perm et de distinguer des bas­
sinets intra-sinusaux, étroits et horizontaux, et des
bassinets extra-rénaux, plus larges et verticaux
(Fig. 32).
L 'u re tè re . — Il com prend quatre portions :
- Le segment lombaire est souvent un peu obli­
que en bas et en-dedans, en fait de trajet très
variable selon la morphologie du psoas. Ainsi, il
peut se projeter, sur des clichés de face, en dehors
des apophyses transverses, sur celles-ci, ou même
sur les pédicules lombaires, sans être pathologi­
que.
- Le segment iliaque correspond au détroit
supérieur, région ou l’uretère croise les gros vais­
seaux. En principe incurvé à concavité externe,
son trajet est souvent sinueux et moulé sur les axes
vasculaires.
- Le segment pelvien décrit une courbe à conca­
vité supéro-interne, et sa partie inférieure, intra-
ligamentaire est mal explorée par les incidences de
face, du fait de son obliquité. Des clichés de 3/4
visualisent beaucoup mieux cette portion.
- Le segment terminal est intra-vésical : il
mesure environ 1,5 cm. présente un aspect effilé.
F ig . 32 — Aspect normal des cavités pielocalicielles.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
proche de l'horizontale. Parfois on observe sur un
cliché l’éjaculation urétérale, com me une image
linéraire o paqu e dans le prolongem ent du segment
intra-vésical. Celle-ci ne doit pas être confondue
avec un abouchem ent ectopique.
La progression de l'urine opacifiée se fait dans
l'uretère de façon péristaltique : il est donc normal
de ne pas le voir en entier sur chaque radiogra­
phie. Par conséquent, l'exploration devra co m p o r­
ter un nom bre suffisant de clichés, afin de visuali­
ser la totalité du conduit (Fig. 33).
Le calibre urétéral est très variable, selon la pro­
gression de l'onde péristaltique bien sûr. mais
aussi selon ses rapports avec les organes voisins. Il
peut en outre présenter des rétrécissements par
em preintes vasculaires : il s'agit de plages transpa­
rentes obliques, interrom pant l'opacifiant iodé, se
raccordant à angles aigus avec la paroi urétérale.
Ces em preintes ont la caractéristique d 'être varia­
bles avec le péristaltisme, de dim inuer ou dispa­
raître sous compression. Les plus classiques sont
celles déterm inées par les vaisseaux iliaques (à
droite et à gauche), la veine ovarienne (à droite)
(Fig. 34). Les autres peuvent traduire le dévelop­
pem ent d'une circulation collatérale artérielle e t/
F ig . 33 — Uretères normaux.
E XPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE
F ig . 34 — Empreinte urétérale par le pédicule ovarien droit.
ou veineuse en rapport avec un processus p atholo ­
gique voisin. Exceptionnellement, elles peuvent
provoquer une stase sus-jacente. Ces variations de
calibre peuvent faire discuter des dilatations
pathologiques, en particulier dans le pelvis.
Enfin, un uretère fin n ’est pas nécessairement
norm al, surtout s’il prend un aspect rigide ou
anguleux. Il peut s’agir alors d'une infiltration de
la paroi urétérale, mais il existe le plus souvent
une stase urinaire en am ont qui confirme l’exis­
tence du processus pathologique.
L 'u retère présente donc une grande variabilité
de trajet, de calibre et d'aspect, et il est souvent
difficile d'affirmer le caractère pathologique d ’une
image radiologique. Il faut alors s'attacher à com ­
p arer les différents clichés, à observer en scopie un
segment douteux, afin d ’en préciser le caractère
pathologique ou non, en particulier sur la dispari­
tion ou la persistance du péristaltisme physiologi­
que.
Sans décrire ici les images pathologiques de
l'urographie, deux aspects fréquem m ent rencon­
59
trés doivent mériter l'attention : le « trop bel u re­
tère » et l'absence ap parente d'un arbre urinaire.
- La visibilité, sur plusieurs clichés successifs,
d'un même segment ou de la totalité d'un uretère,
même s'il n’est pas élargi, doit faire soupçonner
l'existence d ’une gêne à l’écoulem ent urinaire. Il
convient alors d'exam iner avec attention la partie
distale de l'opacification, souvent au moyen de cli­
chés centrés, afin de préciser si possible la nature
de l’obstacle. On doit également rechercher des
signes débutants de retentissement sur les cavités
pyéliques : petit retard d ’apparition des calices,
ém oussem ent des fornix ou m ême perte de conca­
vité des papilles. Dans les cas difficiles, on pourra
s’aider d 'une épreuve de charge au Lasilix, qui
confirmera la dilatation débutante.
- L'absence apparente d'un arbre urinaire évo­
que a priori l'existence d'un rein unique. Ce dia­
gnostic ne peut être retenu qu 'après avoir pris plu­
sieurs précautions, essentiellement en examinant
avec attention des clichés très tardifs : en effet,
ceux-ci peuvent dévoiler la présence de cavités très
dilatées, mais mal visibles car peu denses, signant
l'existence d'un obstacle urétéral sévère. D 'autre
fois on découvrira difficilement un petit rein ecto-
pique, souvent pré-sacré, dont les cavités se
confondent avec les reliefs osseux. Il faudra enfin
penser à la possibilité d ’une th rom bose récente de
l'artère rénale, em pêchant bien sûr toute opacifi­
cation urinaire, avant d ’affirmer le diagnostic de
rein unique congénital. Dans ce dernier cas, on
sera conforté par la grande taille du rein existant,
dite « com pensatrice ».
La vessie. — La m orphologie de la vessie est par
nature variable, selon son état de réplétion et les
rapports avec les structures digestives et génitales.
Un utérus très antéversé, m êm e de volume n or­
mal, inscrit une large em preinte sur le dôm e vési­
cal. Les clichés réalisés en début d'urographie
intraveineuse, alors que la vessie est peu remplie,
sont essentiels : ils p erm ettent, en effet, de dépis­
ter de petites lésions pariétales, qui pourraient
passer inaperçues plus tard du fait de la densité
trop élevée du produit de contraste (Fig. 35).
Lin cliché post-mictionnel doit toujours être réa­
lisé, afin de rechercher un résidu. O n tiendra
com pte, pour l'interprétation de celui-ci, des
conditions psychologiques particulières q u ’impose
l’examen de la patiente.
- Au total l'urographie intraveineuse associée à
l'arbre urinaire sans préparation est nécessaire et
suffisante p o u r affirmer l’intégrité du tractus uri­
naire. En cas d'anom alie, elle oriente le choix des
60
Fig. 35 — Cystographie en semi-réplétion : envahissement
pariétal gauche.
investigations com plém entaires à réaliser. Elle est
utile chaque fois q u 'une intervention risque de
retentir sur la voie excrétrice.
Contre-indications et précautions :
- L'existence, dans les antécédents, d'un acci­
dent cardio-respiratoire m a jeur après injection
iodée est la seule contre-indication absolue de
l’urographie intraveineuse.
- Par contre, la survenue de manifestations
allergiques mineures autorise la réalisation de
l’exploration, à condition que toutes les mesures
préventives (corticothérapie, anti-histaminiques,
possibilités d ’une réanimation cardio-respiratoire)
soient prises.
- Certains états pathologiques nécessitent une
attention particulière :
O n utilisera de faibles quantités de produit de
contraste non hyperosmolaire chez le diabétique,
le myélomateux, l’insuffisant cardiaque et le co ro­
narien.
O n hydratera systématiquement le diabétique et
surtout le myélomateux, par voie orale ou intra­
veineuse, et on surveillera attentivem ent leur
fonction rénale au décours de l’examen.
U R É T H R O -C Y S T O G R A P H IE
- L ’uréthro-cystographie occupe une place
im portante dans l’exploration des dysuries et de la
pathologie uréthrale féminine.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
- La cystographie descendante au décours de
l'urographie intraveineuse peut déjà ap p o rte r des
inform ations utiles sur des incidences de face, ou
surtout de profil ou de 3 /4 p o ur éviter les sup e rpo­
sitions osseuses. En cours de miction l’infundibuli-
sation du 1/3 supérieur du conduit apparaît mani­
feste. Si l'on recherche un reflux vésico-urétéral
une cystographie mictionnelle en fin d'urographie
doit être dem andée. Elle peut le révéler. Ce dia­
gnostic doit être impérativement contrôlé par une
cystographie rétrograde. C ependant la m orpholo­
gie détaillée et précise de l'urèthre et du col vésical
ne peut être apportée faute de contraste suffisant
de cette façon.
La technique d ’opacification au titanate de
baryum (voir p. 65) utilisée par le colpocysto­
gram m e peut de façon surprenante d on ner des
images déjà plus significatives dans la mise en évi­
dence d'un diverticule ou d 'un e fistule uréthro-
vaginale. L'uréthro-cystographie rétrograde à
l’aide d'une seringue à em bout conique bien ada p­
tée à l’orifice m éatique peut donner de belles im a­
ges. La fig. 63 m ontre un diverticule dont on ap e r­
çoit parfaitem ent le collet sur une vue de 3/4.
- Le procédé malgré tout le plus sûr est celui
utilisant un cathéter à double ballonnet, l'un gon­
flé au-dessus du col vésical, l’autre au ras du méat.
Il existe actuellement des modèles de sonde bien
adaptées à cette technique. Les deux ballonnets
sont gonflés avec le produit de contraste dilué.
L 'urè thre est rempli grâce à un troisième conduit à
l’aide de 4 à 8 cc de liquide de contraste non dilué.
Les clichés sont pris com m e précédem m ent de
face, de profil, de 3/4.
É C H O G R A P H IE R É N A L E ET V É SIC A L E
- Les reins sont pratiquem ent toujours explora-
bles, en dehors des ectopies rénales. Ils présentent
une forme variable selon le plan de coupe, et il est
parfois difficile de distinguer certaines variantes
morphologiques de petites masses tumorales. Le
parenchyme est constitué d'une bande hom ogène,
faiblement échogène et bien limitée en dehors par
la capsule. D ans les meilleurs cas, le cortex et la
médullaire sont dissociables. La région sinusale est
par contre très échogène du fait de son contenu
graisseux ; ses contours externes sont irréguliers,
en rapport avec les colonnes de Bertin et les pyra­
mides de Malpighi (Fig. 36). Les petits calices ne
sont pas visibles chez une patiente à jeun, et, dans
 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
F ig . 36 — Echographie rénale droite normale, c o u p e lo n g itu ­
d in a le .
les m êmes conditions, l'épaisseur du bassinet sur
une coupe transversale (Fig. 37) doit être infé­
rieure à 1 cm. D ans le cas contraire, seule l'u ro ­
graphie perm et de trancher entre distension
m odérée et variante m orphologique.
- Les uretères n orm aux ne sont pas explorables.
En cas de dilatation, seule leur portion rétrovési-
cale est visible, le reste étant masqué par les gaz
digestifs. C ’est la raison pour laquelle la cause
d ’une obstruction urétérale est rarem ent précisée
par l’échographie.
F i g . 3 7 — Echographie rénale droite, c o u p e lo n g itu d in a le .
D ila ta tio n p y é lo -c a lic ie lle .
61
- La vessie est étudiée par voie sus-pubienne,
en réplétion com plète, la phase urinaire pe rm e t­
tant une parfaite exploration pariétale. L'explora­
tion vésicale peut être également réalisée par voie
trans-uréthrale : la sonde, située au centre de la
vessie remplie, perm et une exploration re m a rq u a ­
ble de sa paroi.
Indications. — En pathologie urologique,
l'arbre urinaire sans préparation doit toujours être
associé à l'échographie. Ces deux explorations
peuvent p erm ettre de se passer de l’urographie,
en particulier dans les coliques néphrétiques au
stade aigu et certaines insuffisances rénales. Les
ultra-sons sont indiqués dans l’étude des masses
rénales, des gros reins muets, des pathologies kys­
tiques. Ils dépistent et surveillent les dilatations
pyélocalicielles, évitant la répétition des urogra­
phies intraveineuses. Ils explorent enfin avec p ré­
cision la pathologie vésicale tumorale.
- L orsqu’une échographie gynécologique est
réalisée, l’exam en doit être étendu de façon routi­
nière aux aires rénales, la vessie étant obligatoire­
ment visualisée au cours de l’examen pelvien.
C ette exploration ne perm et pas de se passer de
l'urographie si un geste chirurgical est envisagé.
- Enfin, la place des ultra-sons est maintenant
essentielle p our le guidage des ponctions du
parenchym e rénal, des kystes et bassinets dilatés
(opacifications, drainages, repérage pour la chi­
rurgie per-cutané intra-pyélique), et surtout dans
les situations particulières que représentent
l'insuffisance rénale et la grossesse, envisagées
plus loin.
O P A C IF IC A T IO N S D IR E C T E S D E LA
V O IE E X C R É T R IC E
P yélographie an téro g ra d e. — Il s’agit de l’opa-
cification des voies excrétrices supérieures après
ponction à l'aiguille fine du bassinet (Fig. 38).
Réalisée sous anesthésie locale, en l'absence de
trouble de la coagulation, c’est une exploration
simple p erm ettant le bilan complet d 'u n e disten­
sion urinaire au-dessus d'un obstacle urétéral. Elle
ne peut être réalisée que s’il existe une dilatation
des cavités pyéliques. Son risque théorique est
l’infection de l'urine de stase, en pratique peu fré­
quente. U ne fuite périrénale de produit de con­
traste n ’est pas rare, mais, en général, asy m ptom a­
tique. Il peut se manifester après l’examen une
réaction douloureuse de quelques heures, qui
62
F i g . 38 — Pyélographie Antérograde : s té n o s e e x trin s è q u e d e
l’u r e tè r e lo m b a ire d ro it.
incite à garder les patients une jo u rn ée , comme
après toute exploration radiologique invasive.
Enfin la pyélographie antérograde constitue le
geste initial de la néphrostom ie per-cutanée qui
perm et un drainage transitoire des cavités rénales.
C ette technique est décrite ailleurs.
U rétéropyélographie rétro g rad e. — L ’urétéro-
pyélographie rétrograde a le mérite, outre l'explo­
ration de la vessie, d’être facilement bilatérale, et
d ’être réalisable m ême s’il n ’existe pas de disten­
sion de l’arbre urinaire. Peu agressive chez la
femme, elle présente un risque infectieux im por­
tant, en particulier s’il existe une stase urinaire.
Ceci incite à la réaliser quasi exclusivement en p ré­
opératoire immédiat, q u ’il s'agisse d'un geste chi­
rurgical ou d ’un montée de sonde. Des échecs sont
possibles, par impossibilité de cathétériser les ori­
fices urétéraux. D ans tous les cas, quelques pré­
cautions sont indispensables : ne pas introduire de
bulle d ’air ; injecter lentem ent peu de produit au
début, quitte à réaliser d'autres clichés après ré­
injection ; term iner systém atiquem ent par un cli­
ché d ’évacuation (Fig. 39).
EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
Fig. 39 — Urétéro-Pyélographie Rétrograde normale.
Indications. — Ce sont essentiellement les a n o ­
malies de la voie excrétrice,-en particulier les obs­
tructions urétérales, lorsque le bilan urographique
n'est pas suffisamment significiatif.
Le choix entre les deux techniques semble
devoir être fait non pas sur les caractères de la sté­
nose, mais plutôt en fonction de l'importance de la
stase et des possibilités thérapeutiques que l'on
prévoit.
Ainsi la pyélographie antérograde sera préférée
si l'obstacle est sévère et si l'on envisage la réalisa­
tion d ’une néphrostom ie per-cutanée transitoire
dans l'attente d'un geste chirurgical curatif ou pal­
liatif. Par contre l'urétéropyélographie rétrograde
garde tout son intérêt dans les lésions peu obstruc-
tives de l’arbre urinaire.
O P A C IF IC A T IO N S V A S C U L A IR E S
Il existe m aintenant deux type d ’artériographies
rénales, selon la qualité des renseignem ents
dem andés :
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 63

- L ’angiographie numérisée par voie veineuse a

le mérite principal de sa faible agressivité. Réali­
sée par injecion antibrachiale, elle perm et
d'apprécier le nom bre, la situation et l’état des
artères rénales. Par contre, elle n'apporte pas
d'information précise sur le parenchyme rénal, du
fait de l’opacification simultanée des structures et
des vaisseaux digestifs. Elle est donc utilisée, en
vue d 'un e cartographie pré-opératoire (Fig. 40).
- L 'artériographie rénale par cathétérisme selon
Seldinger présente les aléas de l’abord artériel
fémoral ou axillaire. Elle peut être convention­
nelle, ou numérisée, ce dernier cas p erm ettant une
réduction non négligeable de l'irradiation et de la
quantité de produit de contraste injectée. La place
de l’artériographie rénale a considérablement
diminué avec l’avénem ent de l’échographie et de
la tom odensitom étrie. Elle garde des indications
dans l’exploration des petits processus tu m oraux,
elle ne peut en aucun cas être remplacée par
l'angiographie par voie veineuse, dont la précision
est insuffisante dans ces cas (Fig. 41).
Les opacifications veineuses restent très utiles
pour l'appréciation du retentissement de certaines
néoplasies pelviennes, de tous les cancers du rein,
ainsi que pour le diagnostic des fibroses rétro-péri-
tonéales.
Il s’agit le plus souvent d'iliocavographies infé­ F i g . 41 — Artériographie rénale droite selon Seldinger :
rieures réalisées par ponction simple des veines bonne visibilité de la vascularisation rénale et péri-rénale.
fémorales. Elles perm ettent de visualiser la sté­ (Abcès du pôle supérieur du rein.)
nose, d ’en apprécier la cause, compression simple,
carcinose ou adénopathie, et d ’objectiver la p ré­
sence d ’une throm bose associée.

T O M O D E N SIT O M É T R IE

La tom odensitom étrie fournit des coupes trans­

F i g . 4 0 — Angiographie
numérisée par voie veineuse : bonne
visibilité du tronc de l’artère rénale droite. Exploration
insuffisante du parenchyme rénal.
versales et donne des inform ations morphologi­
ques et densitométriques sur les organes étudiés.
Ces images sont obtenues par l’analyse sous des
angles différents de l’absorption d'un très fin fais­
ceau de rayons X par les tissus. Les milliers de
mesures obtenues sont traitées en ordinateur par
calcul matriciel, aboutissant à une reconstruction
bidim ensionnelle de la région explorée (Fig. 42).
La tom odensitom étrie est particulièrement effi­
cace dans l’exploration des masses rénales et rétro-
péritonéales. Elle l’est également dans l'étude des
fibroses rétropéritonéales, des obstructions urété­
rales non lithiasiques (Fig. 43). A l’étage pelvien,
les perform ances de la scannographie sont m oin­
dres, du fait de la proximité des structures digesti­
ves, qui créent certains artéfacts. L ’exploration du
petit bassin nécessite une technique très précise,
64
F ig . 42 — Tomodensitométrie rénale : a sp e c t n o rm a l d e s
d e u x re in s , 20 s e c o n d e s a p rè s in je c tio n ra p id e d e p r o d u it d e
c o n tra s te .
F ig . 43 — Tomodensitométrie rénale : é n o rm e tu m e u r du
re in d r o it, h é té r o g è n e , a v e c a d é n o p a th ie s e n g lo b a n t la v e in e
c av e in fé rie u r e .
p our des résultats satisfaisants en cas de lésions
circonscrites bénignes ou malignes, mais decevants
dans l’étude des processus infiltrants, néoplasi-
ques en particulier. Enfin, la tom odensitom étrie
est souvent utile dans les complications post-opé-
ratoires, alors que les aufres techniques, ultra-sons
en particulier, peuvent être en difficulté du fait de
l’iléus réflexe et du matériel de drainage gênant
l’exploration.
COLPOCYSTOGRAM M E
L ’étude radiologique des troubles fonctionnels
uréthro-vésicaux a précédé celle des prolapsus
vaginaux. Ce sont essentiellement les incidences
EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
de profil qui ont apporté les inform ations les plus
utiles.
En 1961 Bethoux et Bory [1] proposent le colpo­
cystogramme pour l’étude du com po rtem en t
stato-dynamique de la totalité des viscères pelvi-
périnéaux dans les conditions physiologiques et
pathologiques.
Technique du colpocystogramme
Principe de la m éth o d e. — Elle a pour but de
fixer sur un docum ent le maxim um d ’amplitude de
l’animation viscérale entre les deux contractions
musculaires antagonistes. A près l’opacification de
tous les viscères pelvi-périnéaux, la patiente est
placée en position debout. Deux clichés du bassin
sont successivement pris en incidence de profil
strict :
• le prem ier cliché lors de l'effort de retenir
maximum, m ettant en jeu la contraction du plan­
cher pelvien ;
• le deuxième cliché lors de l'effort de pousser
maximum.
D 'em blée il apparaît que d ’un cliché à l'autre les
viscères ont suivi un déplacement et pour les viscè­
res creux des modifications de contour. A u repos,
com m e on peut le voir sur un écran de scopie,
position et aspect des viscères sont intermédiaires.
Le décalque sur un m ême papier transparent des
contours du cadre osseux pelvien, puis des viscères
du prem ier et du deuxième cliché, réalise le dia­
gram m e cinétique qu'est le colpocystogramme.
T echnique du colpocystogram m e de B ethoux.
— Préparation de la patiente
Il est indispensable de la rassurer et de lui expli­
quer les différents temps de l'examen afin de
s'assurer de sa coopération. Elle n ’est pas à jeu n,
ni préparée, les m êmes règles que pour l'hystéro-
graphie sont appliquées (en dehors des règles, en
dehors de toute infection génitale et urinaire et en
début de cycle).
— L ’opacification viscérale
La patiente est placée en position de la taille à la
partie inférieure de la table radiologique horizon-
talisée. L ’opacification se fait dans l'ordre sui­
vant :
—vessie : après sondage évacuateur, instillation
vésicale lente de 50 ml d'un produit de contraste
hydrosoluble. C ette quantité suffit à visualiser la
partie inférieure de la vessie, dont le co m p o rte­
m ent cinétique offre le plus d'intérêt.
EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 65

- utérus - vagin et pont ano-vulvaire : la techni­

que préconisée par Bethoux met en place une
sonde radio-opaque adaptée à la mesure de l'uté­
rus.
En pratique courante, on peut s’en passer et
faire un badigeonnage soigneux des parois vagina­
les et des culs-de-sac cervico-vaginaux, perm ettant
une bonne localisation du col utérin. O n utilise un
mélange pâteux fait de baryxine crème et de baryx
colloïdal au tanin, ou simplement du sulfate de
baryum afin d ’avoir une crème suffisamment
épaisse pour se fixer contre les parois vaginales.
O n en enduit également le pont ano-vulvaire.
- rectum : instillation de 40 à 50 ml de crème de
baryxine dans l’am poule rectale.
- urèthre et canal anal: on prépare dans une
cupule stérile une crème fluide par mélange d ’eau
distillée et de sulfate ou de titanate de barym. On
remplit de cette crème une seringue de 5 ml.
L 'em b out de la seringue est introduit directem ent
dans le méat uréthral afin de faire l'injection lente. F ig . 44 — Radio durant l'effort maximal de retenue. P o sitio n
En général 3 ml de produit suffisent. Les 2 ml res­ I du C.C.G .
tants introduits dans le canal anal en font égale­
ment l’opacification. Cette technique est encore la
seule a u jo u rd ’hui à p erm ettre une visualisation de
l'urèthre et du canal anal par voie ascendante sans
en tra în er d ’artéfact lors de la dynam ique muscu­
laire.
- Enfin le repérage du méat uréthral peut se
faire par un index métallique. C ette préparation
est rapide pour un praticien en traîné, non d o ulou­
reuse pour la patiente.
- La prise des clichés
Elle se fait une fois la patiente mise en position
debout et placée de profil jam bes parallèles légère­
ment écartées. La localisation du centrage se fait
en scopie. Il est fondam ental que les repères
osseux soient présents sur les films :
• symphyse pubienne,
• charnière lombo-sacrée - sacrum et coccyx,
■ tiers supérieur des fémurs superposés.
Ces derniers seront tracés sur le calque ainsi que
les viscères des deux clichés successifs (Fig. 44 et F ig . 45 — Radio durant l'effort maximal de poussée. Position
45): II du C .C .G .
• celui en retenue maximale (contraction du
plancher pelvien),
• celui en poussée maximale (contraction du prolapsus afin de dém asquer soit un autre élément
diaphragme thoracique et des muscles abd o m i­ de prolapsus, soit une incontinence urinaire.
naux). En pratique, la patiente restant en place après
les deux premiers clichés, s’il existe en position II
- V ariante technique : la position III des éléments de prolapsus compétitifs ou poche de
Il peut être indiqué au cours de l’examen de cystocèle en traînant une coudure uréthrale, on
refouler pendant l’effort de poussée un élément de peut préciser les choses par la position III.
66
A l’aide d ’un tam pon m onté on refoule l’élé­
ment de prolapsus en cause, tout en dem and ant à
la patiente de pousser com m e au deuxième cliché.
Le troisième cliché ne sera pas présent sur le
décalque mais figurera au com pte-rendu de l'exa­
men.
Etude analytique du colpocystogramme et son
interprétation - critères de normalité selon l'âge
et la parité - notion de combiné viscéral
E troitem en t solidaires dans leur déplacem ent,
vessie, col utérin, moitié supérieure du vagin et
am poule rectale constituent un véritable « com ­
biné viscéral » (Fig. 46).
Col utérin et col vésical évoluent sensiblement à
la m ême distance et à la m ême hauteur, le premier
en arrière et le second en avant du cap anal.
Le vagin et le col utérin, enchâssés dans le dôme
vaginal, restent plaqués contre le bord antérieur
de l’image rectale. De ce fait la morphologie du
cul-de-sac de Douglas reste inchangée lors de
l'effort de poussée. L ’urèthre évolue parallèle­
ment à la moitié inférieure du vagin.
F ig . 46 — Calque des 2 radios : construction du diagramme
permettant l'analyse des critères de normalité.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
- Lors de la position I du colpocystogramme qui
met en tension l’am arrage antérieur élastique et
mobile du faisceau élévateur des releveurs, se des­
sinent trois caps viscéraux d'avant en arrière : cap
uréthro-vésical, cap vaginal, cap anal.
A l'effort de poussée ne persiste que le cap anal,
les deux premiers étant uniquem ent fonctionnels.
- Enfin il est à noter que dans les conditions
physiologiques, l'utérus norm alem ent antéversé-
fléchi vient b uter à l'effort de poussée abdom inale,
au-dessus du cap anal, contre la butée coccygo-
raphélicnne, ce qui em pêche le col utérin de
s'allonger. Il est certain que ces critères de n o r m a ­
lité sont à être modifés com pte tenu de l'âge (tro-
phicité des tissus différents) et de la parité des
patientes.
B IB L IO G R A P H IE
[1] B f t h o u x A . , B o r y S. — Les m écanism es sta ti­
ques viscéraux pelviens chez la fem m e à la
lum ière de l’e x p lo ra tio n fonctionnelle du d isp o si­
tif en position d e b o u t. C om m . Soc. A nal., Paris,
16.01.1961, A nn. Chir., 1962, 16,887-916.
12) Z a f i r o p u l o - A c o l e t M. — A p ro p o s de la te c h ­
n iq u e, de la lectu re et des indications du C o lp o ­
c ystogram m e. Thèse. Paris, 1977.
E X P L O R A T IO N R É N A L E ISO T O PIO U E
IN V I V O
L'exploration rénale isotopique s'est beaucoup
diversifiée depuis le radio-néphrogram m e proposé
par Taplin en 1956.
C om m e la morphologie rénale est déjà bien
explorée par les moyens radiologiques (urogra­
phie intraveineuse, tom ographie), la scintigraphie
classique ne peut avoir qu'un rôle d ’apport, et
l'intérêt se porte surtout sur les épreuves qui p e r­
m ettent une exploration séparée des reins sans
recours aux cathétérismes.
O n peut classer les m éthodes isotopiques en
fonction du com portem ent des traceurs utilisés :
- les uns se fixent sur les cellules saines des
tubules rénaux,
- les autres sont éliminés rapidem ent :
• soit par filtration glomérulaire seule,
• soit à la fois par filtration glomérulaire et par
sécrétion tubulaire.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE
Dans tous les cas, le traceur est injecté par voie
intraveineuse et les examens sont aisés et indolo­
res.
Méthodes basées sur l'élimination tubulaire
des traceurs
Certaines molécules m arquées se fixent sur les
cellules saines des tubules rénaux avec une stabi­
lité qui perm et :
- une étude morphologique : c’est la scintigra-
phie classique,
- mais aussi des mesures quantitatives de fixa­
tion.
La scintigraphie classique utilise surtout le
D M SA (acide 2-3 - dim ercaptosuccinique) m arqué
au 99 m Te (technetium 99m), élément d'une demi-
vie de 6 heures qui ém et des photons y de
140 keV. L ’examen est réalisé 1 h 30 après l’injec­
tion au moyen d ’une caméra à scintillation.
Mais la profondeur des reins, surtout pour les
pôles supérieurs, et la résolution médiocre de la
détection peuvent limiter la précision de l’étude
morphologique.
Aussi, à l’exception du rein en fer à cheval, très
bien visualisé par cette m éthode, les indications
sont surtout tirées des contre-indications ou des
échecs de l’urographie intraveineuse et de l’a rté ­
riographie.
Soulignons toutefois l'intérêt de la scintigraphie
séquentielle qui sera évoquée plus loin.
La mesure de la fixation parenchymateuse d'un
autre traceur, le mercure 197, peut donner une
appréciation quantitative de la valeur fonction­
nelle des reins.
Méthodes basées sur l'élimination rapide
d'un traceur
Elles perm ettent :
- les unes des mesures de clairances globales,
- les autres une étude séparée des reins.
C lairances globales :
La clairance rénale d 'une substance d onnée est
représentée par le volume de plasma totalement
épuré de cette substance par les reins pendant
l’unité de temps.
La facilité des mesures quantitatives isotopiques
sur les échantillons de sang ou d ’urine et la possi­
bilité de suivre par détection externe la décrois­
67
sance de la radioactivité sanguine (par exemple sur
la région péricordiale) p erm etten t d ’étudier :
- la clairance plasmatique de l’hippuran (ortho-
iodo-hippurate de sodium) m arqué à l’iode 131
(traceur d'une demi-vie de 8 jours ém ettant des
photons y de 364 keV) qui mesure la clairance
tubulaire et, en fait, le flux,
- la clairance plasmatique du D T P A m arqué au
technetium 99m. dont l’élimination, purem ent glo­
mérulaire, est très semblable à celle de l'inuline,
référence classique.
E tu d es rénales séparées :
- morphologiques (scintigraphie séquentielle),
- et surtout fonctionnelles.
Les traceurs sont, ici encore :
- l'hippuran m arqué à 13,I, à la dose de 3 fxC i/
kg de poids corporel ; il est partiellement filtré (10
à 20 % ) par les glomérules, mais surtout sécrété
par les tubules,
- le D T P A m arqué au 99m Te, à la dose de 0,15
m C i/k g , qui est uniquem ent filtré par les glom éru­
les.
E xam en :
L ’examen est réalisé :
- soit avec des sondes détectrices externes sépa­
rées pour les deux reins, dans la technique classi­
que du néphrogram m e,
- soit actuellement de préférence à la cam éra à
scintillation avec acquisition et stockage en
continu des inform ations de la totalité de l’examen
(20 mn) dans un ordinateur couplé à la caméra.
L ’examen se fait en incidence postérieure (le
patient assis ou couché) après hydratation correcte
pour éviter une stase pyélocalicielle du traceur.
O n réalise ainsi les examens suivants :
- scintigraphie séquentielle,
- et, en choisissant soigneusement les zones
d ’intérêt :
• néphrogram m e tubulaire à l’hippuran (normal
ou corrigé)
• néphrogram m e glomérulaire au D T P A , qui
perm et une mesure absolue des clairances glomé-
rulaires séparées.
Scintigraphie séquentielle.
Les images sont prises à des temps déterm inés
particulièrem ent intéressants :
- phase de première circulation (les 30 prem iè­
res secondes après l’injection),
68
- phase de captation ou de concentration (de la
l rc minute à la 3e minute),
- phase de drainage (où coexistent la captation
et l’élimination par les voies urinaires), de la
3e minute à la 20e minute.
O n voit l’intérêt de cette m éthode, qui perm et
une étude dynam ique de ces trois phases, et parti­
culièrement de la première.
Néphrogramme standard
Il est le prolongem ent de l'étude séquentielle
précédente réalisée avec l'hippuran 1?II (il s'agit
donc d ’un néphrogram m e tubulaire). L 'ordinateur
perm e t d'étud ier en fonction du temps l'activité
des zones « d'intérêt » dessinées sur une image de
la phase de captation autour de chacun des reins,
de l'aire cardiaque et de l'aire vésicale (Fig. 47).
Les courbes rénales constituent le n éphro­
gram m e (ou rénogram m e) qui com porte trois
segments correspondant aux trois phases déjà
explicitées :
I : invasion vasculaire (0 - 30 s)
II : captation (1 - 30 mn)
III : drainage (3 - 20 mn)
L'intérêt de cet exam en, étude dynam ique fonc­
tionnelle type, est évident ; il apporte de n o m ­
breux renseignem ents semi-quantitatifs,
- sur la captation rénale,
- sur un ralentissement du temps de transit
intra-rénal,
F ig . 47 — Choix des régions d'intérêt lors de la phase de cap­
tation.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE
- sur une dispersion des temps de transit,
- sur un allongement du temps de renouvelle­
ment pyélocaliciel (obstacle sur les voies excrétri­
ces, si la diurèse est suffisante).
Néphrogramme corrigé
C'est le n éphrogram m e standard dont on sous­
trait une estimation du bruit de fond vasculaire
correspondant aux tissus non rénaux inévitable­
ment inclus dans la zone d'intérêt rénale ; la pente
du segment II du néphrogram m e corrigé ne
dépend plus que de la capacité d'épuration rénale,
et le rapport des pentes des deux reins indique leur
participation relative. On peut com pléter ainsi les
estimations quantitatives données par la m éthode
de mesure de la clairance de l'hippuran m ention­
née ci-dessus.
Néphrogramme glomérulaire (Fig. 48)
La m éthode est semblable, mais on utilise le
D T P A 99mTc qui est uniquem ent filtré par les glo-
mérules ; la morphologie générale des courbes est
du même type, mais l'intérêt de cet examen est
surtout de perm ettre une mesure de la fonction
glomérulaire séparée absolue :
Par définition, si Cl désigne la clairance rénale,
dR l'activité extraite par le rein pendant le temps
dt : et c(t) la concentration plasmatique du tra­
ceur, on a, à l’instant t :
^ = Cl.c(t)
dt
F ig . 48 — Néphrogrammes au 99 m TC-DTPA.
E XPLORATIONS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE
d R est connu à partir du segment II du n ép h ro ­
gram m e (la soustraction du bruit de fond vascu­
laire ne paraît pas justifiée, le taux d ’extraction
plasmatique étant relativement faible) mais il faut
tenir com pte de la profond eur des reins ; c(t) est
calculé à partir de la courbe de détection externe
en regard de l’aire cardiaque et d'un prélèvement
sanguin fait à la 20e minute.
L ’ordinateur perm et une exécution rapide et
sûre de ces calculs.
Indications. — Les indications de l’exploration
fonctionnelle séparée sont celle de la scintigra­
phie, mais aussi :
- de rechercher une néphropathie vaculaire uni­
latérale,
- en cas de lésion unilatérale, de préciser
l’am pleur de la lésion, et l’état du rein contro-laté-
ral,
- en cas de lésions bilatérales, de préciser
l’am p leur et la prédom inance des lésions,
- en pathologie chirurgicale urologique, de gui­
der ainsi le choix entre exérèse et intervention
conservatrice devant :
• une m a lfo rm a tio n : syndrome de jonction,
m éga-uretère, reflux vésico-urétéral,
• un petit rein,
• une hypoplasie segmentaire,
• une lithiase rénale ou urétérale.
- et de p erm ettre la surveillance :
• après intervention conservatrice,
• ou après transplantation.
C O N C L U SIO N
Il faut insister :
- sur la dosim étrie de ces examens qui est
rem arquablem ent faible en regard de celle des
examens radiologiques,
- sur l’intérêt d ’une étude fonctionnelle séparée
des deux reins, non traum atisante et renouvelable.
IN V E S T IG A T IO N S R A D IO L O G IQ U E S
EN C O U RS DE GRO SSESSE ET EN
S I T U A T I O N D ’I N S U F F I S A N C E R É N A L E
Grossesse
La possibilité d ’irradiation d ’un fœtus devrait
faire pratiquer tous les examens radiologiques
69
concernant le pelvis dans les dix premiers jours du
cycle, chez les femm es susceptibles de grossesse.
En fait, ceci est souvent difficile du fait de
l'urgence fréquente des examens, ainsi que des
irrégularités menstruelles, qui font réaliser secon­
dairem ent q u ’un fœtus a été irradié alors que la
grossesse n'était pas connue.
En pratique, on peut se trouver dans deux situa­
tion différentes :
- La grossesse est connue. Si l’abstention n'est
pas possible, l’examen sera réalisé dans des condi­
tions techniques précises, visant à limiter l’irradia­
tion au maximum. D e plus, les param ètres g éom é­
triques et physiques de l’exploration seront soi­
gneusem ent notés, afin de pouvoir, le cas échéant
la reconstituer pour dosimétrie.
O n doit savoir par ailleurs, que le risque fœtal
est maximum pend ant les six premières semaines
de grossesse (notam m ent les quinze premiers
jours), un peu m oindre entre la sixième et la d o u ­
zième semaine, et très limité ensuite. Ceci peut
am ener à retard er un examen utile, mais non
urgent.
- La grossesse n ’était pas connue. Il n'est pas
possible de fournir une abaque des doses absor­
bées par le fœtus lors d'un examen radiographi-
que, du fait de l'extrême diversité des conditions
techniques, faisant varier ces doses de 1 à 10 par
cliché.
O n peut par contre d on ner des ordres de gran­
deurs, à confronter à la dose doublante chez
l'em bryon, qui est évaluée entre 30 et 50 Rad (300
à 500 mGy).
O n considère que les doses absorbées à mi-
épaisseur (position théorique de l'embryon au
centre du pelvis) sont les suivantes :
- clichés concernant l'abdom en supérieur, dont
la limite inférieure reste au-dessus de l’utérus :
dose inférieure à 0,1 Rad, voisine de l'irradiation
naturelle annuelle,
- examens concernant directem ent le pelvis, à
faible dose (quelques clichés osseux, une urogra­
phie, un scanner, sans radioscopie) : dose aux
environs de 1 Rad,
- examens concernant le pelvis, mais à dose éle­
vée, avec scopie de plusieurs minutes (hystérogra-
phie, lavement baryté, cystographie avec clichés
mictionnels répétés...) : la dose peut se rapprocher
de 10 Rad, en particulier si plusieurs de ces exa­
mens ont été réalisés de façon rapprochée.
O n peut ado pter la conduite suivante :
- En-dessous de 1 Rad, le risque m utagène est
tellement négligeable que l'avortem ent n ’est
70 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
jamais indiqué, m ême si l’em bryon est âgé de
moins de six semaines.
- E ntre 1 Rad et 5 Rad, il n ’y a pas pour la plu­
part des auteurs d'indication d ’avortem ent. Pour
certains, cependant, si l’irradiation excède 2 Rad,
dans les huit premières semaines, l’interruption de
grossesse doit être discutée.
- A u-delà de 5 R ad pour les uns, 10 Rad pour
les autres, l'avortem ent est souhaitable. C e p e n ­
dant si l’irradiation a eu lieu après la 12e semaine,
on peut si la femme le désire vivement, garder
l'enfant. Il faudra alors lui conseiller de se faire
suivre par un service spécialisé dans la surveillance
des grossesses à risque.
D ans tous les cas, l'irradiation directe d'un
em bryon doit faire pratiquer une dosimétrie. Il
faut alors s’adresser aux radio-physiciens des
grands centre de radiothérapie qui possèdent les
fantôm es et les appareils de mesure adéquats.
Insuffisance rénale
— Insuffisance rénale aiguë. L ’arbre urinaire
sans préparation et l’échographie rénale sont
effectués en priorité, éventuellement complétés
par des tomographies rénales.
- S’ils m ontrent deux reins de taille norm ale, on
discutera une urographie intraveineuse à la recher­
che d ’une nécrose corticale, ou une artériogra­
phie, dans un contexte throm bo-em bolique. On
LES E X A M E N S U R O D Y N A M I Q U E S
Le rôle de la vessie est de contenir ferm em ent et
d ’expulser sans effort ; être continent sans être
dysurique est le résultat d ’une évolution en sens
inverse des pressions dans la vessie et dans
l'urèthre pendant les deux phases : le remplissage
et la miction (Fig. 49). Le but des examens urody­
nam iques est de faire l’expertise de cet équilibre
par la mesure de param ètres physiques.
La cystomanométrie
C 'est par définition la mesure de la pression
intra-véscale.
aura auparavant éliminé une dysglobulinémie ou
un diabète.
- S'ils objectivent des reins de petite taille, il
s’agit de la décompensation d 'un e néphropathie
préexistants.
- Enfin, s'ils découvrent une dilatation pyélo-
calicielle, quelle que soit la taille des reins, on pra­
tiquera une pyélographie antérograde. Celle-ci
précisera la nature de l’obstacle., fera modifier le
traitement médical et perm ettra la mise en place
d ’un drainage des urines. C ette m éthode semble
préférable à l'urétéropyélographie rétrograde,
dans ce contexte de stase urinaire. Toutefois, si
cette dernière est effectuée, elle devra toujours
être suivie d ’un drainage des urines, soit par sonde
en do-uréthrale, soit par néphrostom ie percuta­
née.
- Insuffisance rénale chronique. Le choix des
techniques dépend de la sévérité de l’atteinte
rénale. C epen d a n t, on discute toujours l'indica­
tion de l'urographie intraveineuse, qui apporte des
renseignem ents de moins bonne qualité, au prix
d ’un risque d'aggravation de la fonction rénale et
d ’accident de toxicité à l’iode.
Si la créatinémie est inférieure à 400 micromo­
les/litre, l'urographie intraveineuse peut être réa­
lisée, en adaptant les doses, et en utilisant un p ro­
duit de faible osmolarité.
D ans le cas contraire, la dém arche radiologique
est la m ême qu'en insuffisance rénale aiguë, et
dom inée par l’arbre urinaire sans préparation et
l’échographie.
T echnique
Le matériel. — Pour un examen de routine, la
voie trans-uréthrale est préférable à la ponction
sus-pubienne ; la sonde assure le remplissage de la
vessie et la transmission des pressions à un capteur
électronique placé au niveau de la symphyse
pubienne.
La cystomanométrie à eau est la technique la plus
fiable ; elle nécessite l'emploi d 'une sonde à d o u ­
ble courant pour perfuser la vessie assez vite avec
une sonde assez fine, l'un des canaux étant relié au
bocal de perfusion, l'autre au capteur de pression.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE 71

R E M P L IS S A G E M ICTION
EM G
>>V ..................................

F ig . 49 — Enregistrements conti­
nus de Vélectromyographie du
sphincter strié (E.M.G.), de la
pression uréthrale maximum
(P.U.), de la pression vésicale
(P.V.) et du débit pendant la
phase de remplissage et lors de la
miction. (D 'après Buzelin Neuro-
Urologie, Expansion Scientifique
Française, 1984.)

m l/,1 D é bit

Les cystomanomètres à gaz ont apporté la sécu­
rité et la simplicité au détrim ent de la précision de
la mesure. Le gaz carbonique contenu dans une
cartouche est délivré à un débit réglable de 0 à
300 m l/m n . Le capteur de pression est monté en
dérivation sur la buse de sortie, un dispositif de
sécurité coupe l'insuflation dès que la pression
atteint une valeur critique. La faible viscosité du
gaz autorise des débits élevés par une sonde à un
seul canal. L 'exam en rapide, propre et sans d an ­
ger apporte des renseignem ents qualitativement
plus approxim atifs ; le principal reproche q u ’on
puisse lui faire est de ne pas perm ettre l’explora­
tion de la phase mictionnelle.
Le déroulement de l'examen. — A vant l’exa­
men, la patiente est conviée à vider sa vessie, ce
qui perm et de mesurer le débit urinaire et éven­
tuellement le résidu. La sonde introduite dans la
vessie, la patiente est laissée en décubitus ou de
préférence mise en position assise pendan t le
remplissage à un débit qui habituellement est de
l'ordre de 50 m l/m n . Tandis que la vessie se rem ­
plit, on note les différentes sensations depuis le
prem ier avertissement d ’une miction prochaine
jusqu'au besoin pressant q u ’il faut rapidem ent
soulager. On n ’attendra pas cet instant critique
p our pratiquer des tests de stimulation afin de
dépister les instabilités. La toux, le changem ent de
position (passage en orthostatism e), le sautille­
ment sur place, l’immersion des mains dans l’eau
froide, l’audition de l’eau coulant d'un robinet
représentent des stimuli mécaniques et sensoriels
susceptibles de réveiller une hyperréflectivité
latente. Il nous paraît au moins aussi im portant,
sinon plus, d'enregistrer l’amplitude et la durée de
la contraction mictionnelle si possible en même
temps que le débit. Il faut pour cela utiliser une
sonde suffisamment fine (8 à 10 ch.) et espérer
q u ’elle ne soit pas expulsée en cours de miction.
Les renseignem ents (Fig. 50)
La capacité vésicale se situe norm alem ent entre
300 et 600 ml. De tous les procédés perm ettant
l'évaluation de la capacité vésicale, la cystom ano­
métrie n ’est certainem ent pas le plus fiable. La
faculté d'inhiber ou de déclencher une contraction
vésicale volontairem ent ou sous l’effet du stress
provoqué par l’examen, fait que la valeur mesurée
peut surestim er ou sous-estimer la capacité vési­
cale physiologique. L ’exprim er au ml près n ’est
donc pas réaliste.
La sensibilité vésicale. La m ême réserve
s'impose quant à l’exploration de la sensibilité
vésicale par la cystomanométrie. Percevoir le
besoin d ’uriner et à plus forte raison être capable
72
P (C m e a u )
Les renseignements de la cystomanométrie : AV : capacité vésicale ; AP : augm enta­
F i g . 50 —
tion de la capacité vésicale pendant le remplissage ; AV/AP : compliance vésicale ; P : ampli­
tude de la contraction mictionnelle (contractilité) ; t : temps de contraction ; (d'après Buzelin
Neuro-Urologie, Expansion Scientifique Française 1984).
d ’établir la distinction entre ces différents degrés
depuis le prem ier besoin jusq u'au besoin d o ulou­
reux a une valeur séméiologique indiscutable mais
qui se satisfait très bien de l’interrogatoire. La cys­
to m ano m étrie n ’ap p orte pas plus d ’objectivité
dans ce dom aine ; il faut de toutes façons pour
dégager ces nuances beaucoup de subtilité de la
part de celui qui questionne et de celui (ou celle)
qui répond.
Le tonus vésical est au contraire un param ètre
beaucoup plus fiable puisqu'il échappe au contrôle
de la volonté. L ’augm entation de la pression vési­
cale pendant le remplissage (AP) doit être ra p p o r­
tée à l’augm entation de volume (AV). Ce rapport
AV /A P qui exprim e la pente du cystométro-
gram m e caractérise la com pliance de la vessie,
c’est-à-dire sa distensibilité qui d épend pour 90 %
des propriétés bio-mécaniques de la paroi vésicale.
Elle se situe norm alem ent entre 30 et 50, soit une
augm entation de pression de 10 cm d ’eau pour
une capacité de 300 à 500 ml. Seules les vessies
hypertoniques (ou à basse compliance) sont
pathologiques témoignant plus souvent d ’un alté­
ration physique de la paroi vésicale (sclérose,
hypetrophie), que d ’une anomalie du contrôle
neurologique (sympathique) du tonus vésical.
La contractilité vésicale est carctérisée par la fré­
quence et l’amplitude des contractions.
La fréquence définit l’activité vésicale. O n parle
d ’hyper ou d'hypo-activité vésicale selon que les
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
V(ml)
contractions surviennent pour des volumes exagé­
rém ent bas ou élevés. Seules les premières p e u ­
vent être qualifiées de pathologiques ; elles p e u ­
vent être en rapport avec une hypertonie ou une
hyperréflectivité.
- les petites vessies scléreuses se contractent
naturellem ent à faible volume, puisque la pression
vésicale atteint rapidem ent le seuil m anom étrique
de réflectivité,
- l'hyperréflectivité est au contraire l'aptitude
du centre mictionnel à réagir à un faible niveau de
stimulation ou pour des stimuli qui norm alem ent
sont inopérants. C ette condition va de zéro à
l'infini et il est bien difficile de situer la normalité,
de m ême q u ’il est assez arbitraire de distinguer la
spasticité de l’instabilité, selon q u ’il existe ou non
une cause neurologique. Parfois cette hyperréflec­
tivité se manifeste spontaném ent, parfois unique­
ment lors des tests de provocation ; c’est une
nuance qui ne préjuge en rien de l’existence ou
non d ’une atteinte neurologique. Les tests de p ro ­
vocation ont, pour but de débusquer des hyperré­
flectivités latentes, le m êm e intérêt que le m arteau
à réflexe ; mais leur interprétation est beaucoup
plus contestable. Il est fort probable que beaucoup
de personnes nullement affectées par des troubles
mictionnels ont, à un m om ent ou à un autre, et
plus précisément lors d ’un examen réalisé dans des
conditions inévitablement artificielles, une instabi­
lité vésicale. Il faut donc se méfier de ces catégori­
sations trop rigides, et résister à la tentation de
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
diviser la population en deux groupes. U ne d e r­
nière objection concerne le critère adopté par
l’international Continence Society dans la défini­
tion de l’instabilité ; si l’on adm et qu'elle corres­
pond à une déviation p erm anente ou te m poraire
des mécanismes neurologiques de l'inhibition vési­
cale, il n ’y a aucune raison d ’exclure des contrac­
tions désinhibées dont l’amplitude est inférieure à
15 cm d ’eau. T out dépend de la puissance con trac­
tile du détrusor et une vessie faible, incapable de
développer des contractions de cet ordre, peut fort
bien être une vessie instable, très inconfortable.
L’amplitude est avec le temps et la vitesse de con­
traction une caractéristique de la puissance con­
tractile du d étrusor. C ette valeur qui n ’est pas
volontairem ent modifiable est assez répétitive
d 'une examen à l’autre ; on peut ainsi définir des
vessies normo-contractiles qui développent des
pressions d ’une amplitude comprise entre 30 et
60 cm d ’eau, et des vessies hypo- ou hyper-con-
tractiles en deçà et au-delà de ces valeurs extrê­
mes. Pour une puissance contractile do nnée, il
existe une relation entre la pression vésicale et le
débit. En effet, il est évident que la pression e n re ­
gistrée en l’absence d ’écoulement par l’urèthre,
(c’est-à-dire à sphincter fermé) est plus élevée que
la pression enregistrée lors d ’une miction ; la
« pression isométrique » (ou plus exactem ent iso­
volumétrique) c’est-à-dire sans modification de
volume est le meilleur indice de cette puissance
contractile. Chez la femm e dont la résistance
uréthrale per-mictionnelle est souvent basse et les
débits très élevés, l’amplitude de la contraction
vésicale peut paraître si faible q u'on serait tenté de
conclure à une hypo-contractilité vésicale ; l’inter­
ruption du jet (« stop-test ») perm et alors d 'év a­
luer la puissance contractile réelle par la mesure
de la pression isovolumétrique.
L ’uréthromanométrie
L ’étude statique et dynam ique du profil de pres­
sion uréthrale constitue une véritable épreuve
fonctionnelle p erm ettant de juger de la valeur des
mécanismes intrinsèques et extrinsèques de la
continence.
Le matériel. — Il faut mesurer la pression en un
point précis de l'urèthre et sim ultanément la pres­
sion vésicale pour calculer la différentielle ce qui
implique un enregistreur à 2 ou 3 pistes (PV , PU,
P U - P V ) . Cet objectif peut être atteint par 3 tech­
niques :
73
- La sonde à m em brane : un ou deux ballonnets
très fins, placés sur un cathéter ouvert à son extré­
mité, sont connectés, en circuit fermé, au capteur
de pression ; c’est une technique fiable, mais
astreignante car il faut étalonner la pression dans
le circuit à chaque mesure,
- les microcapteurs : un ou deux microcapteurs
sont placés sur un cathéter muni d'un canal de per­
fusion dont le calibre n ’excède pas ch. 8. Ils four­
nissent une mesure exacte avec une manipulation
très simplifiée ; mais ils sont fragiles et coûteux,
- le cathéter perfusé (M éthode de Brown et
Wickham) com porte deux canaux coaxiaux ; le
canal central ouvert en bout de sonde transm et la
pression vésicale ; le canal périphérique ouvert
latéralem ent par deux orifices diam étralem ent
opposés transm et la pression uréthrale. Ce dernier
canal est relié d 'un e part à une seringue à perfu­
sion qui assure un débit constant (2 m l/m n en
général), d ’autre part au capteur de pression
(Fig. 51). Il est théoriquem ent possible de rem pla­
cer l'eau par le gaz à condition de l'insuffler à un
débit très supérieur (150 m l/m n ) pour com penser
la médiocrité de la transmission des pressions dans
un fluide de faible viscosité. Si cette façon de p ro ­
céder perm et d'utiliser le cystom anom ètre à gaz
avec ses avantages (propreté, facilité, et rapidité
d ’exécution), en contre partie, elle multiplie les
risques d ’erreurs dans la mesure et ne semble pas
ap porter toutes les garanties nécessaires.
L es renseignem ents
Etude statique du profil de pression uréthrale
(P.P.U.). — Le retrait progressif de la sonde dans
l’urèthre, de préférence au moyen d ’une
« machine de retrait » qui donne à la manœuvre
toute sa régularité, perm et de reproduire sur une
courbe toutes les valeurs de la pression endo-
uréthrale du col au méat. Les pressions ainsi
mesurées correspondent au tonus des différentes
formations anatom iques sphinctériennes u réthra­
les et péri-uréthrales rencontrées le long du trajet
uréthral à travers le périnée.
La courbe ainsi obtenue com prend une partie
ascendante qui com mence à l’orifice du col vésical
et s’élève ju sq u ’à un pic de pression maximum, en
général situé à l’union du 1/3 distal de l’urèthre et
de ses 2 /3 proximaux. La partie ascendante cor­
respond au sphincter lisse et constitue la zone de
co n tinence.
La zone de pression uréthrale m axim um corres­
pond à la portion où se chevauchent les fibres du
sphincter interne lisse et les formations striées du
74 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

F ig . 51 — Uréthromanométrie
par la technique de Brown et
Wickham. La perfusion (A) n'est
destinée qu'à purger la voie cen­
trale du catheter qui transmet la
pression vésicale. B : machine de
retrait ; C : capteurs de pression ;
D : seringue à perfusion à débit
constant ; E: enregistreur.
(D 'après Buzelin Urodynamique,
Bas appareil urinaire, Masson
1984).

sphincter externe. Elle correspond en outre à la

traversée de l’aponévrose périnéale moyenne.
La courbe est ensuite descendante jusqu'au
méat externe qui est le point où la pression revient
à 0. Cette portion correspond aux formations
fibreuses de l’urèthre distal qui ne participent pas
aux mécanismes de la continence.
Sur la figure 52 nous avons juxtaposé une coupe
histologique longitudinale de l’urèthre, et un profil
de pression uréthrale afin de bien mettre en évi­
dence cette concordance anatomophysiologique.
Cet examen apporte des renseignem ents sur la
qualité de la musculature uréthrale, le trophicité
de l’urèthre et perm et de dépister les instabilités
uréthrales.

Le tonus uréthral. — La valeur de ce tonus peut . MAX

être évaluée sur la courbe par la mesure de divers P.C. MAX : PU MAX - PV
p aram ètres : hauteurs, longueurs et surfaces :
L’amplitude des pressions. — La pression
uréthrale maxim um (P.U . max.) correspond donc
à la zone du sphincter strié. Elle doit toujours être
supérieure à la pression vésicale pour que la conti­
nence soit assurée.
- le gradient de pression entre l’urèthre et la
vessie PU-PV constitue la pression de clôture
uréthrale. O n mesure la pression de clôture maxi­
mum par la formule :
F ig . 52 — Concordance entre une coupe histologique longitu­
P C max = P U max - PV dinale de l'urètre et le P. P. U.
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
La pression de clôture uréthrale maximum
reflète le tonus du sphincter strié. Les valeurs de
cette pression sont très variables m ême chez des
femm es continentes. En outre, tous les auteurs
ont m ontré que le tonus diminuait physiologique­
ment avec l’âge. Plutôt que de se référer à un
tableau de normalité, il faut adm ettre que, en
fonction des techniques et des appareillages, on
peut déterm iner une formule exprim ant cette
variation de la P C max en fonction de l’âge. Pour
nous cette formule est la suivante :
P Q n ax ( e n c m H 2° ) + A ge 110
Si cette somme reste inférieure à 110, nous nous
autorisons à parler d ’insuffisance sphinctérienne.
Lors d ’une contraction volontaire du sphincter
strié, c’est-à-dire en effet de retenue, le gain
obtenu sur la pression uréthrale maxim um est nor­
m alem ent de l’ordre de 20 à 30 % . La sphinctéro-
métrie ne permet pas d ’affirmer si cette au g m en ta­
tion correspond véritablement à une contraction
volontaire du sphincter ou bien à une contraction
de la musculature périnéale environnante et des
releveurs en particulier. Q u o iq u ’il en soit, il
s’avère que cette capacité est très variable, en p a r­
ticulier chez les femmes qui ont accouché.
Bien souvent aucun gain volontaire n ’est
observé, il s’agit de femmes qui ne savent plus con­
tracter leur sphincter ou leur périnée. D ’autres
fois au contraire, on s’aperçoit que la patiente
pousse au lieu de se retenir comme on le lui
dem ande.
L ’élévation de la pression intra-abdominale et
intra-vésicale en témoigne. Il n'en résulte aucun
gain et parfois une perte sur la pression de clôture
uréthrale.
Il s’agit d ’une véritable inversion de la com ­
m ande périnéale qui témoigne d ’une altération
encore plus grande du circuit neuro-musculaire et
qui nécessite une rééducation faisant éventuelle­
ment appel aux techniques de bio feed back, et
d'électrostimulation pour réapprendre à ces fem­
mes à contracter leur périnée.
Les longueurs uréthrales. — La longueur totale de
l'urèthre (L .T .) est la distance entre le col vésical
et le méat externe. Elle présente en fait peu d 'in té ­
rêt.
La longueur fonctionnelle (L.F .) est la distance
entre le col et le point où la partie descendante de
la courbe recoupe la valeur de la pression intra-
vésicale. Elle est de l’ordre de 30 mm et serait
diminuée chez les femmes incontinentes.
75
- la longueur de la zone de continence (Z .C .)
est la distance entre le col vésical et le point où la
pression est maxim um dans l’urèthre. Seule cette
portion de l’urèthre intervient dans les mécanis­
mes de la continence. En effet, si une goutte
d'urine pénètre dans l’urèthre proximal, elle peut
être refoulée dans la vessie tant qu'elle n ’a pas
franchi le point de pression maxim um. Si par con­
tre elle le fait, elle est expulsée vers l'extérieur. La
zone de continence mesure environ 20 mm. Le
racourcissement de l’urèthre se fei ait à ses dépens
chez la femme incontinente.
Les surfaces. — La forme de la courbe est ém i­
nem m ent variable d ’une patiente à l'autre, surtout
dans la zone de continence. C'est pourquoi cer­
tains auteurs ont voulu com pléter l’étude de cette
région par le calcul de l’aire de continence qui
la surface délimitée par la portion ascendante de la
courbe, la hauteur de PCmax et la zone de conti­
nence.
Ce calcul doit se faire par planim étrie. On peut
en approcher la valeur par la formule :
A C = Z C x PC
2
Les param ètres significatifs du tonus uréthral et
de la transmission sont norm alem ent peu ou pas
modifiés par la réplétion vésicale et la position de
la patiente. Ils peuvent l’être chez la femme incon­
tinente. Habituellem ent on réalise l’examen sur
une vessie contenant 100 ml de liquide. Il est
recom m andé de com parer les résultats obtenus en
décubitus et en orthostatisme (ou en position
assise).
La recherche d'une instabilité uréthrale. —
A vant de faire ces différentes mesures, il faut
s'assurer que le profil uréthral est bien reproducti­
ble chez la même patiente. Il faut pour cela faire
trois enregistrements successifs qui doivent être
comparables.
Si tel n’est pas le cas, il faut d ’abord éliminer un
artéfact technique (contraction involontaire ou
déplacement de la patiente) et, sinon, on peut
penser que la patiente présente une instabilité
u réth rale. Celle-ci sera confirmée en immobilisant
le capteur uréthral au niveau du pic de pression
maximum. N orm alem ent la pression doit rester
constante, oscillant faiblement au rythme des
m ouvem ents respiratoires. En cas d ’instabilité
uréthrale, la pression uréthrale maxim um est très
labile et on rencontre, de façon caractéristique, de
brusques et amples chutes du tonus sphinctérien.
O n com prend que, dans ces conditions, le profil
76 E XPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

de retrait soit difficilement reproductible et que

certaines pertes d'urines puissent ainsi s'expliquer,
sans correspondre à une incontinence pure.
D 'a u ta n t plus que, parfois, ces chutes de pression
peuvent correspondre à une effort de toux par
exemple (instabilité à la toux).

La trophicité uréthrale. — La trophicité de la

m uqueuse et de la sous-muqueuse uréthrale, la
souplesse et la distensibilité du canal sont des fac­
teurs im portants de continence ; un sphincter
m êm e puissant n ’est efficace que s'il agit sur un
urèthre souple dont la muqueuse a conservé une
« malléabilité » pour jo u e r en quelque sorte le
rôle d ’un joint herm étique. Ces caractéristiques
peuvent être évaluées par l’enregistrem ent du
pouls uréthral et le calcul de la compliance.
Le « pouls uréthral » se reconnaît sur la courbe
par de petites oscillations synchrones au pouls,
prédom inant dans la zone sphinctérienne. Il est en
général facilement mis en évidence chez la femme
je u n e et s’atténue en cas de sclérose uréthrale ou
péri-uréthrale.
La constatation d'un pouls uréthral est un fait
im portant car certains auteurs pensent que les
p hénom ènes vasculaires ont un rôle non négligea­
ble dans les mécanismes de la continence. De
F ig . 53 — L'augmentation de la pression provoquée par des
m êm e certaines thérapeutiques, hormonales en sondes de calibres croissants (RI, R2, R3) dépend de la dis­
particulier, visent plus précisément ce point tensibilité (compliance) des parois. Elle est plus importante
d ’impact. lorsque l'urèthre est rigide (courbe 2), que lorsqu'il est souple
(courbe I). (D ’après Buzelin Urodynamique, Bas appareil
La « compliance uréthrale ». — La sclérose de urinaire, Masson 1984).
l'urèthre et des tissus péri-uréthraux peut être sus­
pectée quand, en étudiant le profil uréthral, on a la « transmission » est une condition essentielle au
pu constater une insuffisance sphinctérienne, une maintien de la continence à l’effort.
abolition du pouls uréthral et une incapacité U ne autre série de profil est réalisée en d e m a n ­
d ’augm en ter autre m ent le tonus sphinctérien. dant à la patiente de répéter des efforts de toux
L 'urèthre au repos étant un canal virtuel et non d'intensité constante pendant le retrait du ca thé­
une cavité fermée, il est difficile de mesurer sa dis­ ter. C haque effort doit être unique. Il faut éviter
tensibilité. Susset et Coll. proposent de com parer les quintes.
la valeur de la pression uréthrale maximum o b te­ On fait plusieurs mesures successives en d e m a n ­
nue avec des sondes de calibres différents (12 F et dant à la patiente d ’augm enter à chaque fois
20 F). Ils considèrent qu 'u n e augm entation de l’intensité de sa toux.
25 % de la pression uréthrale maxim um est signifi­
Chez une femme continente (Fig. 54). L’am pli­
cative d ’une fibrose uréthrale (Fig. 53).
tude des pics de pression correspondant à la toux
doit être pratiquem ent égale au niveau de l’e n r e ­
Etude dynamique du profil uréthral ou profil à la gistrement vésical et sur le profil uréthral.
toux. Sur la piste enregistrant la différentielle PU-PV ,
L ’enregistrement sim ultané des pressions dans le profil uréthral doit être inchangé par rapport au
la vessie et dans l’urèthre p endant un effort de profil de repos, au moins dans la zone de conti­
toux m ontre un pic synchrone et sensiblement de nence. D ans cette zone, qui appartient à la même
m ême amplitude sur les deux pistes. C ette consta­ enceinte de pression, l'intégralité de l’élévation de
tation est à la base de la théorie de E nhôrning sur pression a été transmise à l'urèthre proximal. Le
l’enceinte m anom étrique, voir page 157. Q uelque pourcentage de transmission est le rapport de
soit le crédit que l’on accorde à cette explication. l'am plitude du pic de pression dans l'urèthre sur le
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 77

la pression abdom inale ne sont plus transmises

intégralement à l’urèthre proximal : ce défaut de
V ESSIE
transmission peut être chiffré grâce au profil à la

_X_#1
toux.
Seulement une partie de l'amplitude du pic de
presssion vésicale APV se retrouve sur le profil
uréthral APU.
Sur la courbe différentielle, cela se traduit par
une déflexion qui équivaut à une chute de la pres­
sion de clôture (Fig. 55).
On peut extrapoler une nouvelle courbe figu­
rant le profil d'effort où l’on calcule pour un effort
donné :
• PCR = pression de clôture résiduelle,
• Z C R = zone de continence résiduelle,
• A C R = aire de continence résiduelle,
• ACR = PCR x ZCR
2
PRESSION DE CLOTURE
La dim inution de la longueur de la zone de
continence qui aboutit à une zone de continence
résiduelle ( Z C R ) , correspond au mécanisme
d'ou verture du col vésical à l'effort ou vésicalisa-

F ig . 54 — Profil dynamique chez la femme continente.

pic de pression dans la vessie. Il est norm alem ent

compris entre 90 et 100 % ; « une hypertransmis-
sion » supérieure à 100 % peut être constatée, ce
qui prouve bien que le mécanisme ne se résume
pas à la théorie d ’E nhôrning. Elle est cependant
accréditée par le fait que la transmission n ’est
constatée que sur une portion du profil (zone de
transmission) qui doit correspondre à la portion
intra-pelvienne de l'urèthre.
Physiologiquement l'urèthre distal n'appartient
pas à l'enceinte de pression abdom inale. L'éléva­
tion de pression ne lui est donc pas transmise et ne
se retrouve pas sur la partie descendante du profil.
Elle figure donc en soustraction au niveau de la
différentielle. PRESSION DE CLOTURE
L'effet pelote d ’un prolapsus peut modifier la
transmission et on peut observer dans ces cas une
hypertransmission. Il faut donc réaliser l’examen
après avoir réintégré le prolapsus ou sinon se
co n ten te r des donn ées statiques.
- Æ .
En cas d’incontinence. — On adm et q u ’il existe
FEMME INCONTINENTE
un trouble de la statique cervico-uréthrale qui fait
que cette région sort de l'enceinte des pressions
abdom inales lors de l’effort. Les modifications de F ig . 55 — Profil dynamique chez la femme incontinente.
78 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
tion de l ’urèthre q u ’il est peut-être plus facile
d'objectiver par les méthodes radiologiques.
Le pourcentage de transmission diminue ; on le
considère com me anormal au-dessous de 80 % .
Le défaut de transmission augm ente avec
l'intensité de la toux, si bien que pour un certain
seuil d'effort le défaut de transmission sera tel que
l’on assistera à une annulation de la pression de
clôture résiduelle. Il en résulte par définition une
fuite d'urines puisqu’il n ’y a plus de gradient
uréthro-vésical. Cet effort pour lequel la PCR
s’annule est appelé : effort maximum admissible
( E .M .A .) (Fig. 56).
Il dépend en fait :
• de l’importance du défaut de transmission,
de la P C max,
Ceci peut s’exprim er par la formule :
E .M .A . = ________ PC™3»1_______
défaut de transmission
-uiüJL
URÈTRE I 1
E.M.A.
-njyv-
PRESSION DE CLOTURE
PERTES D'URINES ^ ^
DÉTERMINATION DE L'EFFORT
M A XIM U M A D M IS S IB L E
F ig . 56 — Effort maximum admissible.
Ces facteurs uréthraux intrinsèques et extrinsè­
ques sont le plus souvent intriqués. Seuls les exa­
mens urodynamiques p erm ettent une telle analyse
des causes de l'incontinence et perm etten t de défi­
nir :
- l'incontinence d ’effort pure où le défaut de
transmission est isolé et seul responsable,
- l'incontinence d'effort par insuffisance sphinc­
térienne prédom inante survenant pour des efforts
faibles avec une transmission supérieure à 80 % ,
- les incontinences urinaires d'effort mixtes où à
un incontestable défaut de transmission s'ajoute
un certain degré d ’insuffisance sphinctérienne.
La déhitmétrie
La plupart des instruments modernes mesurent
le débit instantané et l'inscrivent sur une courbe
d é b it/te m p s (Fig. 57).
Le débit maximum se situe n orm alem ent à
25 m l/s. Il varie en fonction du volume uriné ;
pour de petits volumes, le débit est moindre et sa
valeur est peu significative en dessous de 100 ml ;
la puissance contractile du détrusor s’affaiblissant
Q (m l/s)
Courbe de débit instantané ( D ’a p rè s B u z e lin Uro-
F ig . 57 —
dynamique, bas appareil urinaire, M a sso n 1984).
EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE 79

lorsque la fibre musculaire est excessivement dis­ que la miction suppose de réduire au minimum le
tendue avant la contraction, le débit est également stress et la fatigue de la patiente. Il n ’est pas sans
diminué lorsque la vessie est exagérém ent rem ­ intérêt de mesurer la pression rectale pendant la
plie. Le débit maximum est un indice de la qualité cystom anom étrie pour différencier une contrac­
du jet et non de celle de la miction car il exprim e tion vésicale d 'une poussée abdom inale ; mais
une perform ance indépen dam m ent de l’effort l'observation suffit en général pour faire la distinc­
accompli pour la réaliser. tion. En pratique deux examens couplés ont un
réel intérêt :
L'aspect de la courbe peut a p p orte r des rensei­
gnem ents sur la cause d'une dysurie. N orm ale­ La débitmétrie et l'électromyographie par une
ment le débit maximum est atteint très rapidem ent électrode de contact : c’est la façon la plus sûre car
en moins d ’une seconde ; la pente descendante est la moins agressive de reconnaître une dyssynergie
un peu moins franche. U ne courbe plate, en pla­ vésico-sphinctérienne. Ce défaut de coordination
teau, traduit un obstacle p e r m a n e n t; l'interven­ caractérisé par la persistance pendant la miction
tion de la poussée abdom inale se manifeste par d ’une activité sphinctérienne perm a n ente ou en
des fluctuations sur la courbe ; un débit saccadé où « bouffées » s’observe surtout chez le neurologi­
se succèdent des pics d 'am plitude élevée est évoca­ que et chez l’enfant. Mais elle peut aussi expliquer
teur d 'une dyssynergie vésico-sphinctérienne. certaines dysuries fonctionnelles chez la femme
Certaines femmes sont incapables d ’uriner sur (Fig. 58).
com m ande, m êm e à vessie pleine, et dans l’inti­
mité des toilettes. C ette inhibition psychogène
La relation pression-débit. — C ’est le meilleur
indice de la qualité de la miction car elle prend en
peut em pêcher toute miction ou contraindre la
com pte l’effort développé p ar le détrusor (P.V .)
patiente à utiliser la poussée abdominale. Il y a là
pour réaliser une perform ance (débit). U riner à
une source d ’e rreu r dans l’interprétation du tracé
basse pression avec un bon débit est la caractéristi­
dont il faut se méfier.
que urodynam ique d'une bonne miction ; l’inverse
caractérise le syndrome obstructif.
L ’électromyograhie Le « coefficient de résistance u réthrale » calculé
à partir de la relation P V / D 2 , servait autrefois à
quantifier l'obstruction. O n adm ettait q u ’elle était
L ’électrom yographie analytique étudie la
certaine au-dessus de 0,50 et probable entre 0,25
forme, la durée, l’amplitude et la fréquence des
et 0,50. A ctuellem ent, à la fausse rigueur d ’un
potentiels électriques musculaires. L ’électrodia-
gnostic de stimulo-détection mesure la vitesse de
conduction nerveuse après stimulation. Ces tech­
niques peuvent être utiles en pathologie urinaire,
mais elles nécessitent un matériel et surtout des
com pétences qui sont celles de l’électrophysiolo-
giste. En urodynam ique, l’électromyographie
n ’est utilisée que pour l’étude de la synergie
vésico-sphinctérienne par des enregistrements
couplés à la cystomanométrie e t / o u à la débitmé-
trie. Il s’agit d ’une électrom yographie dite globale
car recueillant l’activité électrique d'un grand
nom bre de cellules musculaires au moyen d ’élec­
trodes de contact (diabolo anal ou électrodes col­
lées sur la marge anale).

Les enregistrements multiples et synchrones

L’enregistrement sim ultané de plusieurs p ara­ F ig . 58 — Enregistrements simultanés de l'électromyographie

mètres augm ente le nom bre d ’informations mais
alourdit aussi le coût et la durée des examens. Il
faut savoir rester m odeste et ne pas perdre de vue
que l’exploration d ’une fonction aussi corticalisée
sphinctérienne et du débit urinaire dans un cas de dyssynergie
vésico-sphinctérienne. Le débit est saccadé, interrompu par
des contractions sphinctériennes dont témoignent les bouffées
de potentiels d ’action sur iélectromyogramme. (D 'après
Buzelin Urodynamique, bas appareil urinaire Masson 1984).
80 EXPLORATIO NS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE

chiffre fondé sur une équation em pirique, on pré­ pv

fère l’imprécision d'un diagramme divisé en
3 zones (Fig. 59). Dans ce calcul, c'est bien
en ten d u la pression per-mictionnelle totale et non
pas seulem ent l’amplitude de la contraction vési­
cale q u ’il faut prendre en considération. L'idéal
est de la m esurer par un cathéter sus-pubien afin
de laisser l’urèthre libre ; c ’est ainsi que nous pro­
cédons chez les patients dysuriques. Par contre, en
routine, une sonde uréthrale fine (ch. 8) bien que
modifiant de manière imprévisible le débit, nous
paraît tolérable pour une évaluation semi-quanti­
tative. En retenant la valeur du débit avant la cys­
tom anom étrie et la pression vésicale enregistrée
lors de la contraction mictionnelle, on obtient une
estimation suffisante. Q max

La vidéo-cysto-uréthrographie F ig . 59 — Diagramme Pression vésicale/ Débit pour l'éva­

luation de la résistance uréthrale (d’après Bâtes et coll
J. Urol. 1979, 121, 551).
C ette technique perm et la visualisation sim ulta­
née et l’enregistrement au m agnétoscope des p ara­
mètres urodynam iques et de l’image radiologique
(Fig. 60).

Volume
de “
remplissage

Pression
vésicale
totale

Pression
intrinsèque

- Débit

Pression
rectale

F i g . 60 — Schéma des différents paramètres enregistrés au cours des explorations uro-dynamiques couplées à la vidéo au cours du
remplissage vésical et de la miction. Ces paramètres comprennent le volume de remplissage, la pression vésicale intrinsèque c’est-
à-dire la pression totale moins la pression rectale, la débimétrie mictionnelle et la pression rectale.
 EXPLORATIONS UROLOGIQUES EN GYNÉCOLOGIE
Les pressions vésicales et rectales, ainsi que
leurs différentielles, le volume perfusé dans la ves­
sie ou le débit mictionnel apparaissent sur l’écran
avec l’évolution morphologique correspondante
du com portem ent vésico-uréthral. Les différents
événem ents constatés font l’objet d ’un com m en­
taire enregistré sur bande magnétique. La vessie
est remplie en position couchée. Le premier
besoin d ’uriner est noté sur l’écran ainsi que la
capacité maxima. On observe ainsi la réaction de
la vessie au remplissage. N orm alem ent la base
vésicale reste plate, le col est fermé. La table est
alors placée en position verticale. La patiente est
priée de tousser et de pousser, on peut ainsi obser-
* ver l’amplitude du déplacem ent vésical. N orm ale­
ment la base reste plate, aucune infundibulisation
n'apparaît. Des contractions vésicales anormales
peuvent ouvrir le col, ab andon nant pratiquem ent
au seul sphincter strié la responsabilité de la conti­
nence.
Il est possible de savoir par cette technique si la
dilatation uréthrale est passive, c’est-à-dire secon­
daire à une simple augm entation de la pression
abdom inale, ou si elle est réflexe, c’est-à-dire pro­
voquée par une contraction de la vessie en relation
avec une instabilité.
L ’interruption volontaire du jet pendant la mic­
tion (Stop test) entraîne une ferm eture rétrograde
BILANS MICTIONNELS
U n bilan mictionnel précis apportera des rensei­
gnem ents de grande valeur concernant le com por­
tem ent vésical. C ’est un temps essentiel des inves­
tigations chez les femrrîes incontinentes. C ’est une
évaluation simple et peu coûteuse.
La malade devra inscrire le m om ent de chaque
miction ainsi que chaque épisode de fuite urinaire.
Ce bilan est généralem ent effectué pendant une
semaine.
Les inform ations recueillies seront les suivan­
tes :
A p préciation de la capacité fonctionnelle de la
vessie. — Les femmes ayant une incontinence uri­
naire pure peuvent garder et évacuer des volumes
normaux d ’urine, c’est-à-dire 500 à 600 ml la nuit
et 300 à 400 ml le jour. Les femm es ayant une
incontinence liée à un défaut d ’inhibition évacue­
ront des volumes beaucoup plus petits, ainsi des
81
et rapide de l’urèthre supérieur et une régurgita­
tion du liquide dans la vessie (milk back).
Lorsque le sphincter strié est insuffisant, le col
vésical parvient malgré tout à se fermer quand le
détrusor se relâche. A u contraire, l’insuffisance
isolée de la musculature lisse laisse un col béant
au-dessus d ’un sphincter strié efficace.
En résumé, cette technique perm et d ’évaluer la
com pétence uréthrale, les modifications m o rp h o ­
logiques et topographiques du col vésical. Ainsi
peut-on présum er si les anomalies observées sont
liées à la fibrose, à des troubles de la vidange vési­
cale, et en cas d ’incontinence si les fuites sont liées
à un défaut d ’inhibition.
L ’appareillage est plus complexe et plus coûteux
q u 'u n e évaluation radiologique et urodynamique
distincte. Aussi est-il surtout utilisé dans des cen­
tres hautem ent spécialisés, mais il autorise une
étude plus précise des dysfonctionnements du bas
appareil urinaire.
B IB L IO G R A P H IE
U ne b ib liographie exhaustive p o u rra ê tre c onsultée
d a n s B u z e l in J .M ., — Urodynamique. Ras appareil
urinaire. 1 v o lu m e , M asson, P aris, 1984.
volumes inférieurs à 200 ml évoqueront cette
situation.
La sévérité de l'incontinence et souvent sa rela­
tion avec le rem plissage de la vessie. — Les m ala­
des ayant une incontinence urinaire d ’effort pure
seront incontinentes seulement le jo u r quel que
soit le niveau de remplissage vésical. Les patien­
tes, qui sont incontinentes la nuit ou qui ne le sont
que lorsque la vessie est pleine, ont vraisemblable­
m ent un défaut d ’inhibition.
Le volum e excrété. — Il arrive que certaines
malades absorbent une quantité exagérée de liqui­
des et présentent une pollakiurie en raison d ’une
augm entation de l’excrétion urinaire plutôt q u ’en
fonction d ’une capacité vésicale diminuée.
D ’autres peuvent avoir une petite capacité fonc­
tionnelle sans besoins fréquents parce q u ’elles res­
treignent volontairement leur appo rt liquidien.
82 E XPLORATIO NS UROLOGIQUES EN G YNÉCOLOGIE

L ’intérêt m a jeur de tenir ce bilan pendant une nel ne sont pas pleinem ent concordants, ce qui
semaine est q u ’il apporte des renseignem ents clini- prouve bien le caractère par trop subjectif des
ques objectifs. Souvent les renseignements réponses fournies par la patiente,
recueillis par l’interrogatoire et le bilan miction-
 INFECTION URINAIRE
L ’infection urinaire présente un certain nom bre
de particularités chez la femme : fréquence,
atteinte élective du bas appareil et tendance à la
récidive. Elle est habituellem ent bénigne mais
peut correspondre à une infection du haut appareil
e t / o u être la conséquence d ’une lésion urologique.
C ette dernière doit donc être systématiquement
recherchée et éventuellement traitée p our éviter
l’évolution vers l’infection chronique du haut
appareil et son retentissement sur la fonction
rénale.
FRÉQUENCE
1 à 4 % des femmes jeunes ont une infection
urinaire (contre 0,1 à 0,5 % chez l’hom m e du
m êm e âge). *
Ce taux augm ente de 1 à 2 % par décade pour
atteindre 10 à 15 % chez la femme âgée.
La fréquence est plus élevée chez la femme
mariée, chez la multipare, plus faible chez la
femme vierge.
V O IE S D E P É N É T R A T IO N D E S G E R M E S
La fréquence de l’infection urinaire bénigne
provient en grande partie de la conformation a n a­
tomique du bas appareil urinaire qui prédispose à
la contamination uréthrale.
Chez 50 % des femmes, le dernier centim ètre
de l’urèthre contient des micro-organismes. Cette
flore saprophyte est souvent constitutée de germes
ayant une pathogénicité opportuniste et se
retrouve au niveau du vestibule vulvaire et péri­
néal. Si les conditions locales changent (en parti­
culier celles du pH vulvo-vaginal qui est norm ale­
ment acide), le déséquilibre de la flore saprophyte
peut conduire à un processus infectieux.
Des germes intestinaux peuvent envahir le vesti­
bule puis l’urèthre. O n a vérifié p ar sérotypage
que les germes présents dans l’urine correspon­
dent souvent à ceux contenus dans l’intestin.
L ’ancien cycle entéro-urinaire est plus vraisembla­
blement la conséquence d ’une migration cutanéo-
muqueuse de voisinage que d'un passage de ger­
mes par voie sanguine ou lymphatique.
Lors de la miction, il peut y avoir un reflux de
l’urine uréthrale dans la vessie p ar suite de p h é n o ­
mènes de turbulence du flux. Ces derniers sont
favorisés par des lésions de la partie inférieure de
l’urèthre (ectropion uréthral, petite sténose,
hypertrophie de caroncules, diverticules occultes).
Les rapports sexuels ont été évoqués com me
cause d'irritation uréthrale et on été accusés de
faciliter l’ascension bactérienne ou de rendre
pathogènes des germes commensaux.
Mais cete théorie mécanique de la contam in a­
tion vésicale est certainem ent trop simpliste et
d 'autres processus expliquent l'infection urinaire.
Ces dernières années, a été mise en évidence la
possibilité q u ’ont certaines bactéries d 'a d h é re r aux
films muqueux de surface et aux cellules épithélia­
les par l'intermédiaire de formations filamenteuses
retrouvées en microscopie électronique. Ces élé­
ments expliquent la persistance de la con tam ina­
84
tion uréthrale et vésicale malgré la miction et
jo u e n t un rôle dans l’apparition des pyélonéphri­
tes. La voie ascendante constitue néanm oins la
voie d ’introduction habituelle des germes dans
l’arbre urinaire féminin. N ous reverrons son rôle
dans la contamination du haut appareil.
La diffusion hém atogène, voie préférentielle
pou r certains types d ’infection urinaire (anthrax
du rein), est rare dans l’infection urinaire fémi­
nine.
La diffusion lymphatique est p ar contre certai­
nem ent plus souvent en cause chez la femme.
Winsbrurry-W hite a m ontré que l’infection pou­
vait chem iner à partir du col utérin dans les lym­
phatiques péri-urétéraux jusque dans le rein.
La contamination urinaire peut succéder au pas­
sage direct dans la vessie de germes provenant
d ’une infection génitale ou colique (fistule).
Enfin, l’apport des germes peut se faire lors de
manœuvres endoscopiques urologiques, par faute
d ’asepsie ou introduction dans le réservoir de ger­
mes uréthraux ou vulvaires. U n simple cathété­
risme uréthral, aussi aseptique q u ’il soit, peut p ro ­
voquer une infection urinaire. C ette source
d ’infection a une importance pratique évidente
quand on considère la fréquence des sondages en
gynécologie.
É V O L U T I O N D E L ’I N F E C T I O N
U R IN A IR E
Chez une fem m e dont l’appareil urinaire est
sain, le plus souvent, la bactériurie disparaît spo n­
ta ném en t après une contamination uréthrale
rétrograde. U n e diurèse abondante, des mictions
fréquentes et complètes éliminent la plupart des
bactéries contenues dans la vessie. Le flux urinaire
constitue un véritable lavage de l’u rèthre.
L ’urine est un milieu biologique dont la com po­
sition est voisine de certains milieux de culture.
Mais à l’état ordinaire certains constituants sont en
faible quantié (glucose), certains acides organi­
ques sont susceptibles d ’avoir un effet anti-bacté­
rien (acide lactique), un p H urinaire acide inhibe
la croissance de certaines bactéries (colibacille).
L ’osmolatité gêne le développem ent bactérien
po u r des valeurs comprises entre 300 et 800 OSM.
Des phénom ènes plus complexes ont été mis en
évidence ces dernières années expliquant le p o u ­
voir bactéricide propre de la vessie. La vessie p ré ­
sente un film muqueux superficiel qui enrobe les
germes. Ce film muqueux est éliminé lors des mic­
INFECTION URINAIRE
tions entraînant ainsi les bactéries. Des anticorps
urinaires bloquent les adhésines épithéliales et
em pêchent la coaptation des germes avec leur
récepteur.
40 % des cystites simples guérissent ainsi spon­
taném ent. Mais cette notion d ’évolution favorable
n ’a de valeur que chez des sujets n’ayant pas
d'autre pathologie et dont l’appareil urinaire est
sain.
Certains terrains aggravent l’infection urinaire.
C ’est le cas des diabétiques, des malades immuno-
déprim és ou soumis aux thérapeutiques immuno-
dépressives ou corticoïdes.
Les obstacles à l’écoulem ent de l’urine, quel
q u ’en soit le niveau, provoquent une stase urinaire
infectée impossible à stériliser.
Certaines lésions urologiques (lithiases, corps
étrangers, tumeurs) sont susceptibles de constituer
des gîtes microbiens indépendam m ent de la stase
q u ’ils provoquent.
Le reflux vésico-urétéral d ’urines infectées
engendre une contam ination du haut appareil,
mais ce reflux peut être la conséquence de l’infec­
tion elle-même. Le mécanisme anti-reflux peut
être perturbé par l’œ dèm e et la congestion du tri­
gone, par l’atteinte de la jonction urétéro-vésicale
et la paralysie de la motricité urétérale par les toxi­
nes microbiennes.
D ’une façon générale, la stérilisation du p a re n ­
chyme est difficile à obtenir par un traitem ent anti­
biotique. U ne forte concentration urinaire ne
signifie pas obligatoirem ent une forte concentra­
tion parenchymateuse.
On fait jo u e r un rôle im portant à des microfila­
ments ou fim briae , visibles en tnicroscopie électro­
nique, ém an a nt de certains entérobactéries tel
Escherichia coli , qui contribuent au pouvoir
pathogène et jou e nt un rôle déterm inant dans
l’adhérence des germes aux cellules urothéliales.
Les germes peuvent rester enclos dans le p a re n ­
chyme rénal et y revêtir même des formes résistan­
tes (formes L). Elles sont susceptibles d ’entretenir
une infection chronique avec ses conséquences :
néphropathie interstitielle et insuffisance rénale.
Certains auteurs minimisent toutefois le rôle
joué par l’infection dans l’éclosion d ’une nép h ro ­
pathie interstitielle. D e fait, on retrouve rarem ent
les germes dans les cultures parenchymateuses.
Ces auteurs insistent sur la responsabilité p réd o ­
m inante du trouble hém odynam ique provoqué par
le reflux et la stase m ême non infectée. Il a été
dém ontré que des antigènes bactériens restent
longtemps dans le rein après la guérison de l’infec­
tion.
INFECTION URINAIRE
Q uel q u ’en soit le mécanisme exact, la présence
d ’une infection du haut appareil doit rendre p arti­
culièrem ent vigilant dans le traitem ent et invite à
rechercher une cause susceptible de l’expliquer et
sur laquelle on peut parfois agir.
GERM ES RESPONSABLES DE
L ’I N F E C T I O N U R I N A I R E
La flore m icrobienne rencontrée dans les infec­
tions urinaires est représentée dans 99 % des cas
par des germes aérobies.
Le plus souvent elle est mono-microbienne.
L ’isolement de deux germes doit faire suspecter
une souillure.
A u cours de cystites simples, Escherichia Coli
est rencontré dans 70-90 % des cas. Proteus m ira­
bilis, Klebsiella, Staphylococcus sont isolés moins
souvent.
Lors de cystites récidivantes, la prépondérance
d ’Escherichia Coli est moindre. Sont isolés aussi
E n te roba cte r, Proteus indole +j Citrobacter,
Streptococcus.
Les infections qui succèdent à des manœuvres
chirurgicales ou endoscopiques des voies urinaires
sont souvent dues à des Pseudom onas, E n te ro b a c­
ter, Serratia, A ctinobacter, E nté ro c oque, Staphy­
locoque.
Les Proteus, par leur action uréasique, facilitent
la précipitation de phosphate am moniaco-magné-
sien, ce qui entra în e un risque lithogène et favo­
rise les rechutes.
Les Staphylococcus aureus (coagulase + ) , se
rencontrent parfois. Mais les Staphylococcus (coa­
g u l a s e - ) ne sont pas forcément à délaisser. Parmi
ceux-ci le Staphylococcus Saprophyticus a indiscu­
tablem ent un potentiel de pathogénicité pour le
tractus urinaire.
La responsabilité de Streptococcus du groupe D
(E n tero co q u e ) dans une cystite est à discuter
m êm e si la bactériurie est > 105 U FC . Il faut
refaire le prélèvement. La présence urinaire ou
vaginale de Streptococcus du groupe B est plus
particulièrem ent à prendre en com pte au cours de
la grossesse p our une prévention et un dépistage
des infections néonatales dues à ce germe.
D ans les urines, les Salmonella accompagnent
norm alem ent une infection généralisée. Il en est
de m êm e pour les Candida qui se retrouvent dans
les urines, dans les mycoses généralisées, chez les
im m uno-déprim és, après certains traitem ents anti­
85
biotiques prolongés, particulièrement aux amino-
sides. En d ’autres circonstances il s’agit d ’un souil­
lure d ’origine vulvo-vaginale.
Les anaérobies ne sont pas recherchés par un
E C B U standard. Ils sont isolés chez des tarés, des
im m uno-déprim és ou lors d ’infections de voisi­
nage digestives ou gynécologiques.
É L É M E N T S D IA G N O S T IQ U E S D E
L ’I N F E C T I O N U R I N A I R E
Certains signes cliniques font penser à une infec­
tion urinaire, ce sont :
- une pyurie : des urines troubles, voire fran­
chement purulentes, orientent déjà le diagnostic.
Il ne faut pas les confondre avec des urines riches
en cristaux ;
- une cystite : l’existence d ’une pollakiurie, de
brûlures à la miction, associée à une pyurie expli­
cite le plus souvent une infection urinaire ;
- un syndrome douloureux lombaire, spontané
ou provoqué par la palpation de l’angle costo-ver-
tébral, qui peut déclencher une défense pariétale
localisée, vient signer la participation rénale.
- un syndrome infectieux, parfois sévère avec
frissons, peut m asquer des symptômes urinaires
minimes et de second plan. Il doit toujours faire
vérifier la stérilité des urines. Il témoigne d ’une
infection grave avec participation du haut appareil
chez la femme.
Mais le diagnostic d ’infection urinaire ne peut
être affirmé que par le laboratoire qui objective
habituellem ent la bactériurie et la leucocyturie. Il
faut penser à les rechercher devant tout signe u ro­
logique car l'infection urinaire peut revêtir des
aspects trom peurs (hém aturie isolée, inconti­
nence) ou larvés (pollakiurie banale). Il existe
m ême des forme asym ptom atiques incontestables,
surtout chez la femme enceinte.
La bactériurie
O n com pren d facilement que la présence des
germes dans les urines puisse authentifier une
infection urinaire. Mais ces germes peuvent être
dus à une contamination des urines sans infection
urinaire réelle. Cette contamination peut provenir
de germes se trouvant dans la partie term inale de
l'urèthre. Nous avons vu les précautions indispcn-
86
sables du prélèvem ent des urines chez la femm e et
la nécessité d'en faire un examen rapide p our que
les germes com mensaux n’aient pas le temps de se
multiplier.
Kass [2], dans des travaux universellement
appréciés, a fixé à 10 000 germ e s/m l la limite
supérieure d 'u ne contamination et à 100 000 ger­
m es/m l la limite inférieure d ’une infection.
A ctuellem ent, les chiffres avancés p ar Kass sont
discutés. Certains auteurs, en com parant la bacté­
riurie du milieu du jet et celle après ponction sus-
pubienne, ont prouvé q u ’il pouvait y avoir une
infection urinaire authentique avec des chiffres
b eaucoup plus bas. V eron et Kazmierczack [5] ont
donné, com m e limite inférieure d ’une bactériurie
de milieu de jet pouvant correspondre à une infec­
tion urinaire, un chiffre de 12 000 germ es/m l. A
l'inverse, Roberts [1] a m ontré que des chiffres de
100 000 peuvent correspondre à une souillure par
uréthrite.
En cas de doute, refaire l’exam en, d onner toute
leur valeur à la leucocyturie, au contexte clinique
et radiologique. D ans ceraines circonstances
exceptionnelles, on peut recourir aux épreuves
d ’im munofluorescence bactérienne qui authenti­
fient une infection du haut appareil urinaire. Ne
pas hésiter, si c’est nécessaire, à pratiquer une
ponction sus-pubienne qui est un geste anodin et
perm et d ’affirmer avec certitude l’infection des
urines contenues dans la vessie.
La leucocyturie
Elle est aussi appréciée par l’examen cyto-bacté-
riologique. U n e leucocyturie élevée existe le plus
souvent dans une infection urinaire. Certains attri­
buent plus de valeur à l’état des leucocytes (altérés
en cas d ’infection) q u ’à leur nom bre. Mais la m o r­
phologie est influencée par trop de facteurs pour
pouvoir être considérée com me un critère valable.
O n a codifié la m anière de chiffrer cette leucocytu­
rie. Elle est pathologique à partir de :
• 3 à 5 leucocytes p ar champ,
• 20 leucocytes/ml,
• 5000 le u cocytes/m l/m n (compte d ’Addis qui
est le plus fiable).
La leucocyturie peut m a nquer en cas d ’osmola-
lité faible, de pH alcalin. E n cas de pyélonéphrite
chronique, avec foyer parenchym ateux ne com ­
m uniquant pas avec les voies excrétrices, elle peut
faire défaut.
A l’inverse, il peut exister une leucocyturie sans
infection en cas de tum eur de la voie excrétrice, de
INFECTION URINAIRE
lithiase, ou en cas d ’infection par tuberculose ou
par des bactéries de forme L.
En l’absence de circonstances spéciales (traite­
ment antibiotique com m encé avant le prélève­
m ent) une leucocyturie ne saurait dispenser de la
présence d ’une bactériurie p our étayer le diagnos­
tic d ’infection urinaire.
L orsq u’il existe une leucocyturie, il peut être
intéressant de la contrôler pou r en suivre l’évolu­
tion sous traitement.
En pratique, les lois édictées par Kass [2] doi­
vent être m odulées :
• < 103 U F C signifie une souillure,
• > 105 U F C avec leucocyturie élevée (plus de
200 000 /m l), l’infection est certaine,
• > 105 U F C sans leucocyturie, l’infection est
probable,
• entre 103 et 104 U F C l’interprétation est plus
délicate.
U ne cause infectieuse est alors plus probable si
la leucocyturie est élevée. Ce résultat peut avoir
pour origines :
• prélèvem ent effectué moins de 4 heures après
la dernière miction,
• diurèse abo ndante,
• sonde urinaire avec écoulement continu sans
stase vésicale,
• traitem ent anti-infectieux préalable,
• conditions défavorables de multiplication du
germ e (pH urinaire très bas),
• infection débu tante,
• infection à P seudom onas : plusieurs germes
accolés ne d onnant q u ’une seule colonie, le n o m ­
bre d ’U F C est alors dim inué,
• infection par bactéries qui adh èrent à la
muqueuse ou qui sont faiblement libérées par le
parenchym e rénal.
L ’interprétation des résultats de l’examen
microscopique n ’est donc pas toujours aisée. U n e
leucocyturie élevée associée à des cultures stériles
se rencontre lors du traitem ent d ’une infection uri­
naire, d ’une uréthrite, d ’une tuberculose, d ’une
pyélonéphrite chronique, de la migration d ’un cal­
cul, de cystites non bactériennes, et d ’une tum e ur
de l’arbre urinaire ou de son environnem ent.
A l’inverse, d ’authentiques infections urinaires,
sans leucocyturie, mais avec une bactériurie signi­
ficative, peuvent se rencontrer lors de cystites
banales, souvent débutantes, et parfois au cours
de certaines pyélonéphrites chroniques. En
l’absence de signes cliniques, la confirmation par
un deuxième prélèvem ent est utile.
INFECTION URINAIRE
D IA G N O S T IC T O P O G R A P H IQ U E D E
L ’I N F E C T I O N U R I N A I R E
Il est primordial de savoir s’il s’agit d'une infec­
tion du bas ou du haut appareil urinaire.
Dans la première éventualité, l'infection est peu
grave, dans la deuxième, l'infection est beaucoup
plus sérieuse : elle a bien des chances d ’être la
conséquence d ’une lésion du haut appareil.
La clinique et la radiologie peuvent fournir des
renseignem ents suffisants quand il existe des d o u ­
leurs lombaires, un syndrome infectieux, une
lithiase du haut appareil sur le cliché sans p ré p a ra ­
tion, ou enfin des lésions sur l’urographie intra­
veineuse. Mais ces signes peuvent manquer. On
peut alors utiliser des artifices de prélèvem ent ou
des épreuves humorales.
Le cathétérisme urétéral est un moyen fiable
mais il présente un risque infectieux. Aussi, la plu­
part des auteurs préfèrent le lavage vésical (wash
out) mis au point par Fairley [6]. Il consiste, après
avoir vidé la vessie, à la laver avec un mélange
d ’antibiotiques et d ’enzymes protéolytiques
(streptokinase, streptodornase), puis à la rincer
avec du sérum. Les prélèvements répétés que l’on
effectue correspondent alors à de l’urine p rove­
nant directem ent des reins.
A ctuellem ent, on s’oriente vers des épreuves
im munologiques et biochimiques. Le dosage de
l’isoenzyme 5 de la lactodéshydrogénase a été p ro ­
posé com me témoin de la lésion du parenchyme. Il
est intéressant mais une pyurie importante
en traîne des faux positifs.
Les dosages de la protéine C réactive sérique et
de la bêta 2 microglobuline sérique et urinaire ont
l’avantage, com me le précédent, de pouvoir se
pratiquer pendant les périodes où les cultures uri­
naires sont stériles.
Les arguments immunologiques semblent
actuellement les meilleurs p our établir le diagnos­
tic d ’une infection urinaire haute. Ils sont basés
sur la recherche et le dosage d ’anticorps hom olo­
gues dirigés contre la souche infectante isolée des
urines du malade. La réponse immunologique se
traduit à la fois p ar une réaction locale et une réac­
tion générale à l’infection. Deux m éthodes ont été
proposées :
- la recherche des anticorps sériques dirigés
contres les antigènes somatiques se pratique le
plus souvent par hémagglutination. Ce sérodia­
gnostic n ’est valable que pour les infections à
bacilles G ra m négatif. Peu sensible et très spécifi­
87
que, il est particulièrement indiqué pour suivre
l'évolutivité de l'infection pendant le traitement.
- la deuxième m éthode consiste à rechercher et
quantifier par l’immunofluorescence des anticorps
fixés sur les bactéries urinaires. Ce test est aussi
spécifique mais plus sensible que le précédent. Il
nécessite un recueil très soigneux des urines. Il est
valable surtout pour les entérobactéries. Il est
adapté à la surveillance du traitem ent puisqu’il ne
peut s’effectuer que s’il existe une bactériurie.
Ces deux réactions im munologiques sont com ­
plémentaires. L eur réalisation est délicate, exige
un personnel entraîn é dans les laboratoires ayant
un recrutem ent régulier. La corrélation des résul­
tats avec une atteinte parenchym ateuse est bonne,
meilleure chez l’adulte que chez l’enfant.
A u total, aucun de ces tests indirects n ’est
pathognom onique de l’infection urinaire haute ou
basse. Ils perm ettent néanmoins un diagnostic de
présomption et un suivi de l’évolutivité des m ala­
des. Le recours à ces techniques qui sont assez
complexes et relativement délicates ne se justifie
actuellem ent que dans des cas particuliers.
D IF F É R E N T E S L O C A L IS A T IO N S D E
L ’I N F E C T I O N U R I N A I R E
Les uréthrites et le syndrome uréthral seront
étudiés plus loin.
Les cystites aiguës
C ’est le type le plus fréquent de l’infection uri­
naire féminine. C ette fréquence est expliquée par
le m ode de contamination de l’appareil urinaire
chez la femme qui rend com pte aussi de la réparti­
tion des cystites selon l'âge (cf. supra).
Les germes sont ceux habituellem ent rencontrés
dans l'infection urinaire avec une grande p rédom i­
nance du colibacille. E xceptionnellem ent se voient
des cystites à anaérobies chez les sujets aux
moyens de défense diminués.
Les lésions de cystite aiguë sont superficielles : il
s'agit d ’une atteinte inflammatoire de la muqueuse
respectant la musculeuse.
En cystoscopie la m uqueuse app araît rouge,
œ dém atiée, épaisse, avec de gros plis. Il y a sou­
vent une hyperhémie considérable avec de petites
bulles d ’œ d èm e , des suffusions hém orragiques
parfois diffuses, un enduit purulent. Des flocons
flottent dans le contenu vésical. On rencontre plus
rarem ent de petites ulcérations superficielles. Les
88
lésions prédom inent habituellem ent au niveau de
la base vésicale mais peuvent envahir la calotte.
A spects cliniques
H abituellem ent l'infection vésicale aiguë se
manifeste brutalem ent par de la douleur, de la pol­
lakiurie et de la pyurie.
La douleur consiste en une pesanteur sus-
pubienne, s’accom pagnant de brûlures uréthrales
basses lors de l’émission de l’urine. Elle se r e n ­
force en prenant une allure spasmodique en fin
de miction.
- les mictions sont incessantes et impérieuses.
Elles n ’aboutissent q u ’à l’émission de quelques
gouttes d ’urine qui ne calm ent pas les troubles. La
pollakiurie est aussi bien diurne que nocturne.
Elle en traîne l'insomnie. Le caractère nocturne est
un élém ent im portant p our affirmer l'organicité ;
- les urines sont troubles dans leur ensemble,
parfois franchem ent purulentes, avec un dépôt flo­
conneux au fond du verre ;
- l’examen clinique retrouve une région hypo­
gastrique douloureuse, la paroi antérieure du
vagin correspondant à l’urèthre et au trigone est
sensible.
U n e fièvre, des frissons, des douleurs lombaires
doivent faire évoquer une infection haute.
La cystite peut prendre un aspect clinique un
peu différent, se manifester sous une forme hyper-
algique ou au contraire sous une forme atténuée.
Il faut savoir y penser devant une symptomatolo-
gie dégradée. Très souvent, la cystite aiguë
s’accom pagne d ’une hém aturie term inale, mais
elle peut prendre l’aspect d ’une hém aturie isolée.
Elle doit alors être explorée com me une hém aturie
totale habituelle.
Q uel que soit son aspect, le diagnostic de cystite
ne peut être porté q u ’après avoir pris connaissance
des résultats de l’examen cytobactériologique des
urines qui confirme la bactériurie, la leucocyturie.
O n est en droit de ne pas attendre les résultats de
ces examens p our m ettre en route le traitement.
La cystoscopie ne doit pas être effectuée en
poussée aiguë, elle serait très douloureuse.
L ’urographie ne m ontre pas d ’image spécifique.
O n peut observer des signes d ’hypertonie vésicale
(vessie sphérique de capacité réduite), des signes
d ’œ d èm e m uqueux (plis épaissis, contours irrégu­
liers, œ dèm e radiotransparent pseudo-polypoïde).
Les cystites aiguës em physém ateuses donnent
une image aérique, parfois m ême dans l’épaisseur
de la paroi dans les formes graves (chez les diabéti­
ques).
INFECTION URINAIRE
En fait l'urographie et la cystoscopie sont sur­
tout utiles pour rechercher la cause de la cystite.
D iagnostic différentiel
Il se pose de m anière différente selon qu'il
existe ou non des stigmates biologiques d ’infec­
tion.
R appelons que la tuberculose doit être recher­
chée devant une pyurie aseptique et q u ’il faut p e n ­
ser à la bilharziose chez les travailleurs immigrés
ou les sujets ayant séjourné en pays d ’endémie.
Q u an d il y a des signes d'infection, il faut élimi­
ner tout d ’abord une vulvo-vaginite qui provoque
des brûlures lors des mictions mais ne donne habi­
tuellement pas de pollakiurie lorsqu'elle est isolée.
Les urines peuvent par contre être souillées au
cours du prélèvement.
Eliminer aussi une uréthrite, il existe souvent un
écoulem ent uréthral en dehors des mictions. O n
peut l’objectiver en com prim ant le canal uréthral
qui est douloureux. Il faut en profiter pour faire
un prélèvement.
E n l’absence de germe dans le prélèvem ent, il
faut éliminer :
- une lésion gynécologique qui peut com prim er
(tum eur bénigne), envahir (tum eur maligne), irri­
ter (salpingite), coloniser (endom étriose) la ves­
sie ;
- un prolapsus, une vulvo-vaginite atrophique
de la femme m énopausée peuvent provoqu er une
pollakiurie et des mictions im périeuses ;
- une pathologie intestinale de voisinage (can­
cer, sigmoïdite, appendicite).
D eux syndromes posent des problèm es diagnos­
tiques fréquents avec les cystites. Ce sont les cysto-
pathies et le syndrome uréthral.
Les cystopathies. — Il s’agit d ’un syndrome indi­
vidualisé par les auteurs européens. Son aspect cli­
nique est celui d'une cystite avec des urines n o r­
males. La symptomatologie associe une pollakiu­
rie à prédom inance diurne et une impériosité mic­
tionnelle avec brûlures à la miction évoluant g éné­
ralem ent par crises. Il existe parfois un état p erm a­
nent de pesanteur rétropubienne ou de gêne
uréthrale. Les crises sont souvent déclenchées par
les rapports, la prise de certains mets acides ou
alcoolisés et sont souvent influencées par le
rythme menstruel. Elles se voient à tous les âges
mais plus volontiers chez la femme je un e ou chez
la femm e après la ménopause.
A l'examen clinique on retrouve une sensibilité
de la paroi vaginale correspondant au trigone.
INFECTION URINAIRE
L 'urographie est normale ; il n ’y a, en particulier,
pas de résidu. L 'exam en cytobactériologique est
normal. L ’uréthro-cystoscopie m ontre un œ dèm e
du trigone avec un aspect velouté et parfois une
muqueuse épaissie avec de petites stries, de petites
plaques blanchâtres, de petites bulles d 'œ d è m e ,
des zones ecchymotiques. Si on pratiquait des
biopsies, on retrouverait un œ dèm e sous-muqueux
accom pagné parfois de sclérose.
A leur origine, on incrimine des causes allergi­
ques, endocriniennes, psychiques. Il est certain
que les cystopathies se voient chez les femmes au
profil psychique souvent particulier, anxieuses,
quelquefois névrotiques mais il faut tenir com pte,
dans l’analyse du contexte psychologique, du
retentissement que peuvent avoir les crises de pol­
lakiurie et de brûlures répétées. Ces crises quel­
quefois se succèdent, p erturban t la vie de la
malade. Il s’y ajoute souvent des cystites auth en ti­
ques.
L ’étiologie horm onale est établie sur plusieurs
faits : la sensibilité hormonale de la base de la ves­
sie qui suit les modifications cellulaires de l’épithé-
lium vaginal et surtout les résultats souvent favora­
bles du traitem ent œstrogénique.
Les œ strogènes, la vitamine E, les déconges­
tionnants pelviens et urinaires suffisent en général
pourvu que leur prescription soit prolongée. On
peut rajo uter des instillations d'hydrocortisone, de
nitrate d ’argent avant d'envisager l’étincelage. Il
faut encore prendre en com pte dans cette path o lo ­
gie les aspects cliniques attribués au syndrome
uréthral.
C o n d uite à tenir en présence d 'u n e cystite
Sous l'influence du traitem ent la symptomatolo-
gie fonctionnelle disparaît en général en quelques
heures. Chez la femm e, lorsqu'il s’agit du premier
épisode et q u ’il n ’y a pas eu d 'hém atu rie, ni aucun
signe attirant l’attention sur le haut appareil et
q u ’il n’y avait précédem m en t aucun trouble de la
miction avant l’épisode aigu, on s’abstient d ’inves­
tigations com plém entaires. U n simple contrôle
bactériologique suffit.
Mais des récid ives'peu vent se produire. Tout
doit alors être mis en œuvre pour rechercher une
cause qui peut siéger aussi bien sur le haut que sur
le bas appareil.
E tiologie des cystites récidivantes
Les causes touchant le haut appareil urinaire
seront revues à propos des pyélonéphrites. Nous
ne décrirons ici que les causes propres au bas
appareil.
89
Causes vésicales.
• tumeurs bénignes ou malignes de la vessie,
• tum eurs propagées à partir de tum eurs gyné­
cologiques ou digestives ou lésions de voisinage
(salpingite, sigmoïdite) fistulisées dans la vessie,
• lithiase vésicale d ’origine haute et stagnant
dans la vessie ou d ’origine locale développée au-
dessus d ’un obstacle ou sur un fil non résorbable,
• corps étranger vésical,
• vessie irradiée.
Certains dysfonctionnements vésico-uréthraux
peuvent être à l’origine d ’une cystite par le biais
d ’un trouble rétentionnel.
• prolapsus,
• suites d ’hystérectomie élargie,
• maladie du col, avec parfois diverticule vési­
cal,
• dysfonctionnement cervico-vésical d ’origine
neurologique (syndrome de la queue de cheval,
paraplégie, diabète),
• dysfonctionnement vésico-sphinctérien prim i­
tif : spasme du strié,
• séquelles de cure d ’incontinence.
Causes uréthrales :
■ sténose de l’urèthre (souvent m éatique),
• diverticule uréthral,
• uréthrite chronique,
• malposition m éatique,
• sclérose radique;
• toute manipulation uréthro-vésicale m ême
réduite à un simple sondage peut déclencher une
infection.
Causes gynécologiques susceptibles d ’expliquer
une infection du vestibule :
• vulvo-vaginite traîn ante favorisée par une
carence horm onale,
• cervicite pérénisée p ar une colpite, une vulvo-
vaginite, un stérilet, l’utilisation de tam pons pério­
diques, ou par l’emploi de produits de toilette irri­
tants,
• toutes les causes digestives susceptibles de
créer une constipation ou une diarrhée.
Les cystites chroniques
L eur diagnostic et leur traitem ent relèvent de
services spécialisés. On distingue principalement :
La cystite kystique ou glandulaire. — C ’est un
diagnostic d ’endoscopie. Elle est caractérisée par
des lésions constituées de petites tuméfactions
d ’aspect kystique atteignant la vessie et qu elque­
90
fois le haut appareil. Sa pathogénie est discutée :
invagination d ’épithélium aggravée par une infec­
tion chronique, métaplasie ou résidu e m bryon­
naire. Elle est considérée, souvent, com m e une
lésion pré-cancéreuse. U n traitem ent antibiotique
prolongé pourrait la guérir.
La cystite interstitielle. — C ’est une entité ana-
tomo-clinique bien définie p rob ablem en t d ’origine
auto-im m une. Elle correspond à une sclérose
sous-muqueuse de la vessie avec les conséquences
que cela com porte sur le réservoir. Elle se ren c o n ­
tre presque exclusivement chez la femme.
La symptomatologie est représentée par une
pollakiurie im portante s’accom pagnant d ’urines
stériles. La capacité vésicale est réduite.
L ’urographie m ontre une petite vessie et son
retentissement éventuel sur le haut appareil.
La cystoscopie, faite sous anesthésie du fait de
la douleur, m ontre le plus souvent une m uqueuse
sub-normale. La distension vésicale fait a pparaître
des signes évocateurs : pétéchies diffuses, fissura­
tions sous-muqueuses e ntra înant un petit saigne­
ment ou encore plaques de fibrose ou brides.
Le diagnostic est fait par la biopsie qui m ontre
l’importance des lésions de la sous-muqueuse et de
la musculeuse dom inées par la fibrose.
Le traitem ent utilise tout d ’abord des petits
moyens : calibrage de l’urèthre, dilatations, instil­
lations, anti-infectieux ou anti-inflammatoires. On
peut aussi électrocoaguler ou réséquer les lésions.
O n y adjoint un traitem ent général : héparine, cor-
ticothérapie, imm uno-suppresseurs. Il est excep­
tionnel que l’on soit obligé de p ratiquer une cysto-
entéro-plastie.
Les pyélonéphrites aiguës
Elles traduisent une infection aiguë des cavités
pyélo-calicielles et du tissu rénal interstitiel.
Leur répartition suivant l’âge et le sexe corres­
pond aux données de l’infection urinaire en géné­
ral : la pyélonéphrite aiguë est q uatre fois plus fré­
q uente chez la femme que chez l’hom m e. Mais la
fréquence exacte des pyélonéphrites aiguës est dif­
ficile à chiffrer parce que l’on n ’a pas de critère
infaillible pour détecter l’atteinte parenchyma-
teuse et il est vraisemblable que beaucoup d ’entre
elles passent inaperçues.
Certaines pyélonéphrites sont consécutives à
l’infection d ’une lésion parenchym ateuse pyélique
ou calicielle. D 'autres sont liées à l’infection
d ’urine stagnant dans le rein. C ette stase peut être
la conséquence d ’une obstruction urétérale, d ’un
INFECTION URINAIRE
résidu vésical provoqué par un obstacle organique
ou fonctionnel du bas appareil. Le reflux vésico-
urétéral est considéré actuellement com m e une
des causes les plus fréquentes de pyélonéphrite.
A n ato m ie p athologique
Le rein pyélonéphritique est gros, tendu. A la
coupe sa surface est bigarrée et présente de larges
bandes en éventail, de couleur jau n âtre, allant des
papilles au cortex. E ntre ces bandes le p are n ­
chyme rénal paraît normal. Le bassinet est dis­
tendu et contient une urine purulente.
Microscopiquement la pyélonéphrite est carac­
térisée par le caractère focal des lésions, faisant
alterner des foyers où toutes les structures du
parenchyme rénal sont le siège de lésions im por­
tantes avec des zones saines.
Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë repose
sur :
- un syndrome infectieux sévère (tem pérature à
40, frissons, imposant des hém ocultures répétées,
hyperleucocytose avec polynucléose) ;
- une douleur lombaire continue com portant
des irradiations de coliques néphrétiques ;
- une fosse lombaire dont la palpation déclen­
che une douleur et une défense ;
- il s’y associe souvent des signes d ’infection du
bas appareil dont l'absence ne saurait faire élimi­
ner le diagnostic ;
- l’examen des urines m ontre une bactériurie
significative et une leucocyturie élevée ;
- la fonction rénale est globalem ent normale
(urée, créatininémie) ;
- l’urographie peut m on trer une légère augm en­
tation de volume du rein, une néphrographie plus
pâle que du côté opposé, mais, dans la majorité
des cas, elle est normale. Elle est surtout utile
pou r rechercher secondairem ent une cause.
L ’échographie m ontre quelquefois la présence de
micro-abcès ;
- certaines investigations com plém entaires
im munologiques ou biochimiques apportent la
preuve de la relation entre l’infection urinaire et
l’atteinte parenchymateuse. Elles peuvent aider à
suivre l’évolution mais elles ne sont pas utiles au
diagnostic dans les formes aiguës et restent de p ra­
tique exceptionnelle dans ces cas-là.
Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë est, en
effet, un diagnostic de sémiologie clinique,
confirmé par l’examen cyto-bactériologique des
urines.
O n observe des formes graves, avec insuffisance
rénale aiguë, des formes dégradées avec signes uri­
INFECTION URINAIRE
naires frustres, des formes à symptomatologie
trom peuse, en particulier digestive, des formes
purem e nt fébriles ou des formes où la sym ptom a­
tologie basse est dom inante, posant le problèm e
de la participation rénale.
E volution
Elle est en général régressive en une semaine,
mais le traitem ent doit être continué plus long­
temps. Il ne doit être arrêté que sur des critères de
guérison stricte.
Il n ’est pas besoin d ’une persistance de la m ala­
die ou de sa récidive pour rechercher une cause.
T oute pyélonéphrite aiguë doit subir une enquête
étiologique approfondie.
Etiologie
T oute pyélonéphrite impose la recherche d 'u ne
étiologie qui entra în e parfois un geste chirurgical.
T outes causes d ’obstruction des voies excrétri­
ces, tout reflux d ’urine infectée dans le haut a p p a ­
reil peuvent en tra în er une pyélonéphrite aiguë.
A côté des causes de cystite vues p réc édem ­
m ent, il faut rechercher des lésions du haut a p p a ­
reil.
- Rénales :
• avant tout lithiase, néphrocalcinose,
• malformation (syndrome de jonction, hydro­
cal icose),
• polype, nécrose papillaire (d ’origine diabéti­
que ou toxique).
- U rétérales :
• lithiase,
• lésion gynécologique bénigne, maligne ou
traum atique,
• compression par adénopathie,
• fibrose rétro-péritonéale,
• méga-uretère, urétérocèle,
• tum eur urétérale.
U n e cause dom ine toutes les autres : le reflux,
parfois provoqué par une rétention vésicale chro­
nique (voir page 113).
Soulignons la gravité de la pyélonéphrite chez
les diabétiques et les immuno-déprimés.
La pyélonéphrite chronique
Elle est due au retentissement d ’une infection
itérative du parenchym e rénal e ntra în ant une
néphropathie interstitielle. Mais l’infection n ’est
pas seule en cause. On fait également jo u e r un
91
rôle prédom inant aux troubles hydrodynamiques
(stase et reflux) et à des phénom ènes immunologi­
ques encore mal élucidés.
Cliniquem ent, elle se traduit par une insuffi­
sance rénale chronique. Mais il est des formes
dégradées ou masquées qu'il faut savoir recher­
cher chez une malade ayant eu des infections uri­
naires à répétition, parfois en cours de grossesse,
et qui présente de petits accès fébriles, une vitesse
de sédimentation augm entée, une hyperleucocy-
tose modeste, une augm entation des gamma-glo-
bulines à l'électrophorèse des protéines plasmati-
ques et parfois de petites lombalgies.
Le diagnostic repose sur l’existence d ’une bacté­
riurie. Mais la bactériurie n ’est pas constante dans
les pyélonéphrites chroniques. Il est des cas - ou
des périodes - dans lesquels l’infection se situe
dans une partie enclose du parenchyme et ne
s’extériorise pas.
Certains germes sont difficiles à m ettre en évi­
dence (forme L) d ’où la nécessité de pratiquer des
recherches répétées.
Enfin, toute bactériurie ne signifie pas infection
du parenchyme rénal. Il ne faut pas hésiter à utili­
ser les épreuves enzymatiques ou sérologiques
dont nous avons parlé. Mais ces épreuves ne sont
surtout valables que pour les entéro-bactéries.
La ponction biopsie rénale ne saurait être un
moyen usuel à cause de sa trop faible fiabilité.
Les troubles du pouvoir de concentration des
urines peuvent té moigner déjà d ’une atteinte
tubulo-interstitielle im portante.
Lorsque le diagnostic est porté, bien s’assurer
que l’on a éliminé une lésion chirurgicale de
l’appareil urinaire, en particulier un reflux. U n
traitem ent prolongé est indispensable. La désin­
fection d 'un e pyélonéphrite chronique en arrête
en effet l’évolutivité et arrive ainsi à éviter l'ap p a­
rition d 'une insuffisance rénale avec ses troubles
m étaboliques qui sont du ressort du néphrologue.
La pyonéphrose
C ’est la conséquence d ’une stase pyélo-calicielle
infectée. Elle impose un drainage des cavités rén a­
les en urgence.
Cette lésion se voit assez souvent chez la femme
où la compression de l’uretère pelvien est relative­
ment fréquente.
Se rappeler q u ’il faut être très parcimonieux de
manœuvres endoscopiques avec injection de p ro ­
duit op aque chez les malades qui ont un rein
dilaté. La pyélographie transcutanée est certaine­
ment moins dangeureuse dans l’exploration d ’un
92
obstacle urétéral que l’urétéro-pyélographie rétro ­
grade qui ne doit être pratiquée q u ’en p r é o p é r a ­
toire immédiat.
A u point de vue anatomo-pathologique, le rein
est gros, œ dém ateux, rouge, bleuté, sous une cap­
sule tendue. Le parenchym e est le siège d ’un infil­
trat inflammatoire diffus avec des micro-abcès.
Les cavités dilatées dont les parois sont inflam m a­
toires contiennent du pus. Bien souvent déjà
existe un aspect inflammatoire de la graisse péri-
rénale qui traduit la périnéphrite débutante.
A u point de vue clinique, on se trouve devant un
syndrome infectieux grave (tem pérature à 40, fris­
sons, oligurie). La malade se plaint de douleurs
lombaires. L ’existence d ’une défense em pêche de
palper un gros rein. Les urines contiennent des
leucocytes et des germes mais ne sont pas forcé­
m ent purulentes si le rein est exclu.
L ’échographie est l’examen com plém entaire le
plus précieux ; elle m ontre la dilatation pyélo-cali-
cielle.
L ’urographie confirme cette dilatation et objec^
tive quelquefois la cause. Mais l’absence fréquente
d ’excrétion prive de ces renseignements. N é a n ­
moins, sur les clichés tom ographiques, on distin­
gue le gros rein.
Le drainage du rein en urgence s’impose, pré­
cédé d ’une urétéro-pyélographie rétrograde pour
préciser la cause et l’obstacle urétéral.
U ne m ontée de sonde ne suffit pas dans une
pyonéphrose confirmée. Il faut faire une néphros­
tomie. La néphrostom ie per-cutanée peut avoir de
l’intérêt. A près drainage, la fonction rénale peut
repren dre rapidem ent, mais le plus souvent elle
est inexistante pendan t plusieurs jours. Les chan­
ces de récupération sont toutefois limitées et p e u ­
vent am ene r à pratiquer une néphrectom ie secon­
daire. Mal traitée, la pyonéphrose donne des c o m ­
plications locales : suppuration péri-néphrétique
et surtout des complications générales septicémi-
ques avec possibilité d ’anurie par tubulopathie
contro-latérale.
Les septicémies d'origine urinaire
Tous les tableaux d ’infection urinaire sévère
peuvent se com pliquer d ’un état septicémique
avec hém oculture positive. Ces septicémies sont
graves, s’accom pagnant volontiers de choc.
Elles sont parfois déclenchées par des m a n œ u ­
vres endoscopiques pratiquées chez des malades
ayant une stase urinaire. Elles doivent être traitées
en milieu hospitalier.
I N F EC T I O N U R I N A I R E
Bactériurie asymptomatique
Les études de groupe sur l’infection urinaire ont
m ontré ces dernières années la fréquence des bac-
tériuries asymptomatiques. L eur incidence est plus
grande chez la femm e, elle oscille entre 0,3 et
3 % . P endant la grossesse, elle atteint des chiffres
de 5 à 10 % .
Le germe responsable est le plus souvent Esche-
richia Coli. Pour être affirmée com me telle, une
bactériurie ne doit s’accom pagner d ’aucun trouble
clinique; elle doit être significative, c’est-à-dire
co m porter plus 100 000 germes /m l et être vérifiée
lors de plusieurs examens bactériologiques succes­
sifs.
Si l'on com pare la fréquence des insuffisances
rénales après pyélonéphrite chronique et celle des
bactériuries asym ptom atique, on peut conclure
que cette dernière évolue rarem ent vers l’insuffi­
sance rénale. Mais des études ont m ontré que ces
bactériuries asym ptom atiques correspondent
néanm oins souvent à des lésions de l'appareil uri­
naire. Il nous semble donc logique, devant la
découverte d ’une bactériurie asymptomatique
d ûm ent authentifiée, d'explorer l'appareil urinaire
et de tenter un traitem ent stérilisant et hygiéno-
diététique m ême si la rentabilité d 'une telle atti­
tude est discutable en dehors de la grossesse.
Chez la femm e enceinte cette attitude est for­
melle. La m ême règle de conduite doit être a d o p ­
tée chez les malades imm uno-déprimés, diabéti­
ques, ou ayant une vessie neurologique.
R E C H E R C H E D E L ’É T I O L O G I E D ’U N E
IN FE C T IO N U R IN A IR E
La recherche d ’une cause est une des préoccu­
pations m ajeures de l’examen d ’un malade dont
l'infection urinaire com porte des signes d ’atteinte
du haut appareil ou dont la cystite a récidivé.
L ’interrogatoire explore les antécédents
c o n n u s : tuberculose, diabète, intervention gyné­
cologique, urologique, neurologique, thérapeuti­
que en cours.
Il doit rechercher les circonstances déclenchan­
tes : précession de troubles digestifs, concomi­
tance avec les règles (emploi de tam pon s périodi­
ques), déclenchement par les rapports, emploi
d ’un stérilet.
Il est essentiel de rechercher si la malade n ’a pas
déjà eu autrefois une infection urinaire larvée,
INFECTION URI NAIRE
souvent considérée à tort com m e d'origine grip­
pale.
Il faut surtout s’enquérir des antécédents urolo­
giques : coliques néphrétiques, hém aturie, élimi­
nation de calculs, signes cliniques de reflux et sur­
tout de la manière dont se com porte la vessie en
dehors des infections urinaires, de la façon dont se
produisent les mictions. Y a-t-il une dysurie ?
Quelle est la force du jet ? La malade urine-t-elle
souvent le jour ou la nuit ? A-t-elle des brûlures à
la miction ? A-t-elle eu une énurésie dans
l’enfance ?
L ’examen recherche un résidu p ar la percussion,
par le palper abdom inal aidé du toucher vaginal.
Les fosses lombaires sont palpées soigneusement.
L ’aspect de l'urèthre est im portant à préciser :
situation du m éat, existe-t-il un rétrécissement
m éatique, des caroncules hypertrophiques, un
diverticule souvent d'ailleurs difficile à percevoir.
Il faut palper l'urèthre en exprim ant le canal, ce
qui peut provoquer un écoulement de pus dont on
fait un prélèvem ent bactériologique.
L 'exam en gynécologique doit détailler l'aspect
des sécrétions vaginales, rechercher une bartholi-
nite, une cervicite. Pratiquer des prélèvements
cyto-bactériologiques en cas d ’anomalie. Il ne faut
pas om ettre de vérifier l'aspect dynam ique du
périnée en exam inant la patiente en poussée
d'effort.
Ne pas m éconn aître des troubles neurologiques,
en particulier une anesthésie périnéale.
L 'u rographie intraveineuse avec cystographie
mictionnelle et cliché post-mictionnel sera prati­
quée.
U n e débitm étrie précédera un cathétérisme
avec l’explorateur à boule et l’uréthro-cystoscopie.
On term inera par une uréthro-cystographie rétro ­
grade à la recherche d ’un reflux. T oute manœuvre
endoscopique doit être accom pagnée d ’un traite­
m ent anti-infectieux préventif (s’il y a des germes
dans les urines).
Si l’on ne trouve rien, faire une étude de la flore
vaginale et périnéale, d em ande r un avis gastro-
entérologique surtout si la cystite est précédée de
troubles digestifs et que la malade est une consti­
pée chronique.
Si, malgré toutes ces explorations, on n ’arrive
pas à déceler une cause et que des récidives se p ro ­
duisent, ne pas hésiter à recom m encer les examens
en sachant que des lésions minimes peuvent être
difficiles à m ettre en évidence la prem ière fois
(diverticule uréthral, reflux). Un typage des bac té­
ries peut p erm e ttre de différencier une ré-infec­
tion par un autre germe d ’une rechute due au
93
m êm e germe. Envisager les m éthodes de diagnos­
tic topographique évoquées plus haut.
Cette en quête doit être minutieuse et retrouvera
assez souvent une cause, surtout lorsque l’infec­
tion touche le haut appareil.
T R A IT E M E N T
Le traitem ent d ’une infection urinaire doit :
• stériliser les urines,
• stériliser l’appareil urinaire,
• effectuer la cure des lésions urologiques qui
ont pu favoriser l’apparation de l’infection et en
en tra în er sa récidive.
Mais, si les principes sont les m êmes, les modali­
tés thérapeutiques sont différentes selon que l’on a
affaire à une infection du bas ou du haut appareil,
à une infection unique ou récidivante.
Les cystites aiguës simples
Elles guérissent rapidem ent après la prise de
médicaments tels que : sulfamides, quinolones,
dérivés du furane, T rim ethoprim e et Sulfamé-
thoxazole.
Le traitem ent est com m encé im m édiatem ent
après le prélèvement d ’urines (en vue d'un exa­
men cyto-bactériologique et d ’un antibiogram m e).
La durée de la cure est de 5 à 7 jours. Les urines
sont stérilisées en 48 h. La leucocyturie est plus
longue à se normaliser. Un contrôle cyto-bactério-
logique doit être pratiqué une semaine et un mois
après la fin du traitement.
Il est essentiel d ’associer au traitem ent médica­
m enteux une cure de diurèse (qui suffit d ’ailleurs à
guérir les cystites simples dans 40 % des cas), et de
conseiller aux malades d ’uriner souvent.
Certains auteurs utilisent des traitements brefs,
voire à dose unique, qui présentent plusieurs
avantages : meilleure tolérance, écologie bacté­
rienne respectée, coût moindre, observance des
traitements améliorés ; mais cette pratique ne peut
être conseillée que pour des malades sélectionnés :
femm es jeunes ayant une infection urinaire basse
non com pliquée, en dehors de la grossesse, sans
antécédents d'infection, sans douleurs lombaires,
sans fièvre, sans anomalies urologiques.
Les traitem ents « minute » peuvent aussi être
considérés com me un moyen de sélection, les
malades devant subir des explorations lorsqu’il y a
eu un échec thérapeutique. Ils ne dispensent pas
94
de la pratique de l’E C B U initial et d ’une surveil­
lance thérapeutique.
A près guérison de l’accès aigu, il faut conseiller
à la malade de boire ab o n d a m m e n t, d ’uriner sou­
vent et d'observer une hygiène périnéale soi­
gneuse p our éviter les récidives (après être allée à
la selle, s’essuyer de la région vulvaire à l’anus
pour éviter une contamination).
Les cystites récidivantes
Bien s’assurer tout d ’abord q u ’il n ’existe pas de
lésion urologique susceptible de provoqu er la réci­
dive (en effectuant une débitm étrie, un examen de
l'urèthre, une cystoscopie et une urographie intra­
veineuse).
Essayer de retrouver les causes d'une réinfesta­
tion basse fréquente chez la femme. Faire une
étude bactériologique et sérologique des flores
vaginales, vestibulaires, péri-anales et anales et si
elles correspondent aux germes urinaires, les trai­
ter efficacement.
Traiter les lésions cervicales, prescrire un traite­
ment eutrophique par voie locale, chez la femme
ménopausée. Si les récidives sont provoquées par
les rapports sexuels, conseiller à la femme d'uriner
après le rapport et lui prescrire un traitem ent
« minute ». T raiter un syndrome uréthral qui peut
être la cause de la récidive. A ce propos, nous
avons vu la fréquence des troubles du flux uréthral
(pas toujours mis en évidence m ême par d ébitm é­
trie et l’explorateur à boule) et la fréquence de
l’infection des glandes péri-uréthrales. Ceci expli­
que l’intérêt de dilatations avec des bougies de fort
calibre. C ette technique est moins agressive que
l’uréthrotom ie interne q u ’ont proposée certains.
L'application d'antiseptiques du méat et leur
instillation dans l'urèthre peut donner de bons
résultats et ne présente aucun inconvénient. Il
reste néanmoins un contingent de cystites récidi­
vantes malgré ces thérapeutiques. C ’est dans ces
cas que l’on peut prescrire un traitem ent au long
cours à posologie bi- ou tri-hebdom adaire pendant
trois mois, utilisant les médicaments déjà cités à
propos des cystites banales. Mais au préalable, le
typage des germes, lorsqu’il est possible (coliba­
cille) aide à élim iner une réinfestation d ’origine
descendante, ce qui changerait le problème.
Traitement des pyélonéphrites aiguës
Il doit être entrepris en urgence après prélève­
ment bactériologique pour antibiogramm e (cyto-
I N F EC T I O N U R I N A I R E
bactériologie urinaire, hém oculture). Les antibio­
tiques sont choisis en fonction de leur activité sur
les germes isolés habituellem ent au cours des
infections urinaires et de leur concentration sous
forme active suffisante dans les urines et le p are n ­
chyme rénal, en évitant ceux susceptibles d ’induire
des mutations ou des sélections de germes.
O n peut utiliser l’ampicilline ou ses dérivés, le
cotrimoxazole, ou encore une céphalosporine de
première génération à forte élimination urinaire.
Un seul antibiotique suffit en général. L ’associa­
tion de deux antibiotiques (/3 lactamine + amino-
side) n ’est utile que dans les formes graves avec
bactériémie. Les aminosides, les céphalosporines
de deuxièm e, troisième génération, la colistine ne
sont utilisés q u ’après résultat de l’antibiogramme.
A u bout de six jours, il faut refaire un examen
cytobactériologique et un antibiogramm e pour
vérifier l’efficacité du traitem ent. La persistance
de germe peut provenir :
- d'une inadaptation de l’antibiothérapie, d ’une
dose insuffisante, d'un traitem ent mal suivi ;
- de l’existence de plusieurs germes et d ’une
antibiothérapie n ’en couvrant q u ’un seul ;
- d 'une sélection de germes résistants par m u ta­
tion ou par plasmide.
U n e étude in vitro du pouvoir bactéricide des
antibiotiques et du sérum peut être nécessaire. La
posologie de l'antibiotique est à adapter selon la
fonction rénale. D ans le cas d'une insuffisance
rénale, des dosages sériques d'antibiotiques sont
indispensables.
Certains antibiotiques sont néphrotoxiques
(colistine, am inoside et certaines associations de
céphalosporines et d'aminosides). Si l'on est
am ené à les utiliser, il faut faire pratiquer un
dosage de la créatininémie chaque jour pendant la
d urée de leur administration.
Le traitem ent d ’une pyélonéphrite aiguë (com ­
mencé d 'abord par voie parentérale puis continué
par voie buccale) est de 15 jours après l'apyrexie.
Son efficacité doit être vérifiée tous les 8 jours par
des examens cytobactériologiques des urines p en ­
dant le traitem ent et le mois qui le suit, puis tous
les mois pendant six mois et tous les trois mois
pendant un an. Ceci perm et de dépister une réin­
fection à un autre germe ou une rechute par stérili­
sation insuffisante du foyer infectieux.
D urant les 24 h qui suivent le début de la pyélo­
néphrite, il faut faire pratiquer une urographie
intraveineuse à la recherche d 'une anomalie de
l’appareil urinaire qui pourrait, si elle n ’était pas
traitée, en tra în er une inefficacité de la th é ra peu ti­
que antibiotique. Cet examen fournit des résultats
INFECTION URINAIRE
plus précis q u ’un cliché de l’appareil urinaire sans
préparation associé à une échographie dont la n or­
malité perm et toutefois de reta rde r l’urographie
intraveineuse.
Lorsque le germe est d ’origine hospitalière, il
est nécessaire d'em ployer d ’autres antibiotiques
(nouvelles céphalosporines) et parfois des associa­
tions d ’antibiotiques étudiées au laboratoire par la
quantification de leur pouvoir bactéricide.
En cas de pyélonéphrite récidivante
A près traitem ent de l’accès aigu, la pyéloné­
phrite récidivante doit com prendre un traitement
de longue durée par voie orale (selon les données
de l’antibiogramm e) com prenant des sulfamides
associés, des quinolones, des dérivés du furane ou
de l’ampicilline, mais il faut se méfier avec ce d e r­
nier antibiotique d ’une sélection de germes.
Au bout de deux mois de traitem ent, il est
nécessaire de rechercher de nouveau un reflux qui
a pu passer inaperçu lors de la prem ière cystogra­
phie rétrograde. Ce traitem ent, qui relève en fait
d ’un service spécialisé, doit être poursuivi pendant
douze mois minimum, avec contrôle cyto-bactério-
logique chaque mois puis ensuite une surveillance
cytobactériologique mensuelle pend ant six mois.
Ce traitem ent rejoint celui de la pyélonéphrite
chronique qui peut durer encore plus longtemps.
Certains auteurs préfèrent des cures alternées
d ’antibiotiques toutes les trois semaines qui, th é o ­
riquem ent, donnent moins de résistance, mais
95
l’utilisation quotidienne d ’un seul antibiotique
(type Cotrim oxazole, quinolone, ou dérivés du
furane) semble d onn er d ’aussi bons résultats à
condition de surveiller régulièrement la cytobacté-
riologie urinaire.
B IB L IO G R A P H IE
11] V e r o n M. et K a z m i e r c z a k A ., — E tu d e critique
de la n u m é ro ta tio n des b a ctérie s u rin aires.
Actualités néphrologiques de l'hôpital Necker,
P aris, 1970. F lam m arion édit.
[2] K a s s E . H . , — A s y m p t o m a t i c in f e c t i o n s o f uri-
n a r y t r a c t . Trans A m . Phys., 1965, 69, 56.
[3] A c a r J.F . et G o l d s t e i n F ., — L es infections.
J .C . P échère et coll., 2e édition EDI S EM,
M aloine, 1983.
[4] R o b e r t s A .P ., C l a y t o n S . G ., B e a n H .S ., —
U rin e factors affecting bacterial grow th in uri-
nary tract infection. E ds. O 'G ra d y F. and B rum -
fitt W . L o n d o n , O xford University Press, 1968,
pp. 14-23.
[5] R o b e r t s A . P. P h i l l i p s R ., — B acteria causing
sy m p to m atic u rin ary tract infection o r a sy m p to ­
m atic b a cteriu ria. J. Clin. Path., 1979, 32, 492-
496.
[6] F a i r l e y K . F . , B o n A .G ., B r o w n R . B . , H ap -
s b e r g e r P . , — Sim ple test to déterminé the site o f
urinary tract infection. L an c et, 1967, 2, 427-431.
[7] F r a n ç o i s B ., P e r r i n P . , — Urinary infection -
Insights and prospects. B u tte rw o rth s e d it. 1983.
 8
PATHOLOGIE URÉTHRALE
SYNDROM E U RÉTH RA L
Ce syndrome est défini de façon assez conven­
tionnelle par une symptomatologie de fréquence
et d ’urgence mictionnelle évoluant en dehors de
toute infection urinaire recherchée classiquement
par un prélèvem ent d'urine en milieu de miction.
En réalité, cette définition est trop large car elle
risque d'inclure d ’autres affections telles les cysti­
tes interstitielles, l'instabilité idiopathique du
détrusor ou certaines vessies neurologiques. Nous
donneron s plus loin les critères discriminatifs p e r­
mettant d'exclure une autre pathologie.
Symptomatologie
Bien qu'on ait décrit un syndrome uréthral aigu,
le ta bleau clinique est en général celui d 'une affec­
tion chronique et récidivante.
E n dehors des besoins soudains et urgents d ’uri­
ner, les patientes perçoivent une gêne persistante
en tre les mictions.
Il peut y avoir des hésitations dans l'induction
de la miction, le jet est souvent éparpillé et non
laminaire.
Signes physiques
L 'urè thre sera palpé par voie vaginale et la ves­
sie par voie com binée. La palpation vésicale n'est
pas pénible alors que celle de l’urèthre reproduit
la gêne accusée par la patiente et provoque un
besoin d ’uriner. Le canal apparaît souvent épaissi
et douloureux.
Examens complémentaires
E xam en cyto-bactériologique des urines
L ’échantillon prélevé com m e d'habitu de en
milieu de miction est mis en culture.
Par définition les femmes ayant une bactériurie
supérieure à 105 sont exclues du syndrome uréthral
et doivent être considérées com m e atteintes d'une
cystite infectieuse. C ep en d a n t, un taux inférieur
de micro-organismes peut être pris en compte
dans l’évaluation de ce syndrome. La leucocyturie
doit également être chiffrée car sa prise en com pte
peut justifier une chimiothérapie efficace. Un p ré ­
lèvement doit aussi être pratiqué au niveau du ves­
tibule car les patientes ayant un syndrome uréthral
peuvent présenter un taux significatif d ’entéro-
bactéries à ce niveau. C ette constation doit être
prise en com pte dans les facteurs étiologiques.
E valuation urodynam ique
Celle-ci est utile po ur distinguer ce syndrome
des autres causes de fréquence et d ’urgence mic­
tionnelle.
U n e cystométrie de remplissage objective un
besoin d ’uriner précoce avec une capacité vésicale
réduite mais la pression est normale ju sq u ’au
volume correspondant à la capacité maximale
(vessie de compliance élevée), aucune contraction
du détrusor n ’est constatée. A titre d ’exemple, la
cystométrie de remplissage à vitesse moyenne
révèle un prem ier besoin d'uriner bien au-dessous
de 200 ml avec une capacité vésicale de 400 ml ou
moins et une augm entation de pression de 10 cm
d ’eau.
C ette courbe de cystométrie relativement apla­
tie, coexistant avec une capacité vésicale réduite,
PATHOLOGIE URÉTHRALE
se différencie très n ettem ent des capacités vésica­
les dim inuées avec une augm entation de pression
im portante (compliance basse), des vessies insta­
bles observées au cours des cystites interstitielles
et des vessies hyper-réflexiques des lésions du
sytème nerveux central. Il est admis sur le plan
urologique que l’obstruction uréthrale représente
une étiologie im portante de cette condition, ce qui
apporte une crédibilité au traitem ent basé sur la
dilatation de l'urèthre, à l'uréthrotom ie interne, et
à l'uréthroplastie externe. E n fait, le débit mic­
tionnel est généralem ent dans les limites inférieu­
res de la norm ale, de l'ordre de 15 à 20 ml par
seconde. Ce n’est que dans environ 1 cas sur 10
que l’on peut m ettre en évidence une obstruction
au flux urinaire liée à une diminution de calibre de
l'urèthre, à une résistance uréthrale augm entée, et
à une diminution du flux en débitm étrie.
Les pressions du profil uréthral ne sont jamais
basses, elles sont habituellem ent à la limite supé­
rieure de la normale ou quelque peu au-dessus.
C ette pathologie doit correspondre à des
urèthres hyper-réflexiques et douloureux dont la
com posante sphinctérienne musculaire striée se
maintient tonique. La coordination de la miction
avec le relâ chem ent du sphincter peut se trouver
en défaut, cependant la plupart des malades p eu ­
vent vider norm alem ent leur vessie. Dans 10 %
des cas, il existe des signes objectifs de modifica­
tion de la structure de l'urèthre dont la paroi est
épaissie et la lumière rétrécie. D e telles malades
n'arrivent généralem ent pas à vider com plètem ent
leur vessie et gardent un résidu.
La douleur p rovoquée au niveau de l’urèthre au
cours des manœ uvres d ’exploration du conduit en
urodynam ique est assez caractéristique et
s’oppose à celle des femmes dépourvues de toute
anomalie du bas appareil urinaire, ou de celles qui
n ’ont q u ’une incontinence urinaire d ’effort pure
où les explorations sont indolores.
Cysto-uréthroscopie
Les constatations endoscopiques peuvent n ’être
pas évidentes. C e penda nt, il est important de les
pratiquer pour éliminer une pathologie vésicale
telle une cystite interstitielle ou une vessie n e u ro ­
logique avec de grosses trabéculations. D ans les
cas typiques, la muqueuse vésicale est normale ou
ne présente q u ’une discrète trabéculation.
L ’urèthre et souvent le trigone sont congestifs.
D ans 10 à 15 % des cas, la m uqueuse du col vési­
cal est froncée ou présente de petites formations
97
polypoïdes. D ans 15 % des cas, l’urèthre apparaît
normal.
Etiologie
Il semble bien q u ’une pathogénie infectieuse
chez les femmes en période d ’activité génitale ne
doive pas être récusée, malgré l’absence d ’une
bactériurie supérieure à 105 par ml. B eaucoup de
cas répondent au traitem ent antibiotique sans bac­
tériurie significative. Des examens bactériologi­
ques répétés avec culture chez les mêmes patien ­
tes, effectués sur une assez longue période, m o n ­
trent fréquem m ent l'existence d'un taux de micro­
organismes significatif. Enfin, certaines infections
sont liées à des bactéries qui ne peuvent pas être
dépistées par des cultures conventionnelles telles
les chlamydiae.
Environ 60 % des malades qui répondent à une
antibio-thérapie associée à des précautions hygié­
niques et diététiques, destinées à am éliorer les
mécanismes de défense à l'égard de l'infection et à
une restitution de la flore normale de l'introitus
ont une amélioration clinique significative.
Il existe, cepen dant, un lot im portant de cas
pour lesquels l'étiologie reste inconnue ou discuta­
ble. Toutes ces femmes ont pratiquem ent un
urèthre anorm alem ent sensible et réflexique. O n a
avancé l'hypothèse que l'endothélium uréthral
était dans ce syndrome dépourvu d'un film de
mucine, ce qui le rendrait très réceptif au contact
d 'une urine concentrée ou de substances irritantes
telles que l'alcool ou le café. Certains ont évoqué
la possibilité d ’une obstruction du flux urinaire par
le développem ent d 'une fibrose para-uréthrale.
U ne telle éventualité pourrait expliquer l'amélio­
ration obtenue chez certaines patientes par des
dilatations uréthrales ou leur guérison par excision
des tissus siégeant au niveau de la portion vaginale
de l'urèthre distal voire par m éatotom ie ou méato-
plastie. Cette hypothèse ne semble pas avoir eu de
confirmation histologique.
La pathologie uréthrale liée à l'atrophie post-
m énopausique peut évoquer le syndrome uréthral
en apparaissant pour la première fois en début de
ménopause.
La symptomatologie initiale est liée à la nature
atrophique et particulièrement sensitive de
l'urothélium de surface. Les mécanismes de
défense locaux étant perturbés, l'infection bacté­
rienne secondaire est fréquente. Chez quelques
sujets, des problèm es obstructifs surviennent, ils
sont liés à la constitution secondaire d ’une sténose
uréthrale. U ne telle condition répond bien à l'hor-
98 P ATHOLOGIE URÉTHRALE

m onothérapie substitutive et à un traitem ent anti­

bactérien en cas d ’infection associée.

L É S I O N S D E L 'O R I F I C E M É A T I Q U E
EXTERNE

Les lésions méatiques sont très banales chez les

femmes m énopausées. Elles sont rares chez les
enfants et relativement peu fréquentes chez les
femm es en période d'activité génitale.
A près la ménopause, il est fréquent d'observer
des rem aniem ents œ dém ateux liés à la fois à des
processus atrophiques et infectieux. A u cathété­
risme et au palper, ces méats sont fréquem m ent
douloureux.

Méats uréthraux rouges

U n méat uréthral rouge et gonflé est le plus sou­
vent le signe extérieur d ’une uréthrite atrophique
surinfectée. U ne pollakiurie et des urgences mic­
tionnelles en sont la traduction clinique habituelle.
La position assise sur un siège trop dur peut
en tra în er une gêne car l’urèthre est susceptible
dans cette situation d ’être traum atisé par l’ogive
pubienne. Cet aspect peut être différencié d'une
caroncule car le gonflement intéresse toute la cir­
conférence de l’urèthre. Par contre, il peut être
confondu avec un degré m ineur de prolapsus
uréthral. Le frottis vaginal confirmera l’atrophie
m uqueuse. U n prélèvement au niveau de l'introi-
tus ou du méat uréthral p erm ettra de statuer sur
les germes responsables de l’infection.
Presque toutes les malades répondent de façon
satisfaisante au traitem ent œ strogénique substitu­
tif et à un traitem ent antibactérien approprié.
Prolapsus uréthral
(Fig. 61)
C ’est une évagination de la muqueuse à l’exté­
rieur de l’orifice méatique. C ette lésion n ’est pas
fréquente, elle s’observe g énéralem ent chez les
personnes âgées, bien que de jeunes enfants puis­
sent présenter une telle condition. La totalité du
m éat externe est le siège d ’un gonflement, généra­
lement rouge som bre en opposition avec la colora­
tion plus claire de l’uréthrite surinfectée. Cette
Fig. 61 — Prolapsus uréthral.
condition entraîn e également une sensation
d'inconfort, surtout en position assise, des d o u ­
leurs en cours de mictions et quelquefois un sai­
gnem ent. Ce prolapsus peut se présenter sous la
forme d 'u ne véritable tum eur pouvant mesurer
plusieurs centim ètres de long. Les formes m ineu­
res des prolapsus uréthraux répondent de façon
satisfaisante à la thérapeutique horm onale substi­
tutive, ceci pendant des mois. U n essai de corti-
cothérapie locale mérite d 'être tenté avant toute
chirurgie. Les formes plus évoluées nécessitent un
traitem ent chirurgical, et à condition que le p ro ­
lapsus soit limité à la bordure m uqueuse seule, il
peut sim plement être excisé autou r d 'une sonde de
Foley servant de tuteur, la cicatrisation doit être
surveillée pour éviter une sténose ultérieure.
Les formes très avancées peuvent intéresser les
couches musculaires elles-mêmes. D ans ce cas, il
faut utiliser une voie d'ab o rd supra-pubienne et
vaginale p our explorer l’ensemble de l’urèthre et
pou r fixer la partie mobile prolabée aux structures
de voisinage.
Caroncules uréthrales
(Fig. 62)
Les caroncules se distinguent des prolapsus et
des lésions infectieuses du méat par leur a p p a ­

PATHOLOGIE URÉTHRALE
Fig. 62 — Caroncule uréthrale.
r e n c e d iscrète . Il s ’agit en g é n é ra l d ’u n e lésion u n i­
q u e à b ase d ’im p la n t a ti o n large so u v e n t situ é e à
six h e u re s .
C ’est u n e affection b é n ig n e se p r é s e n ta n t
m i c ro s c o p i q u e m e n t so us fo rm e d ’u n e excro issa nce
très vascularisée r e c o u v e r te d ’u n é p ith é liu m tra n -
sition nel. Elle p e u t ê tr e a s y m p to m a ti q u e o u to u t
c o m m e les a u tr e s lésions u r é t h r a l e s se tr a d u ir e p a r
de s m ictio n s f r é q u e n te s , u n e g ê n e e t parfois un
s a ig n e m e n t. Si la m a l a d e ne p r é s e n te a u c u n t r o u ­
ble et q u e le clinicien est sû r de son dia g n o stic,
ainsi q u e de la n a tu r e b é n ig n e d e la lésion, au c u n
t r a it e m e n t ne p a r a î t in d iq u é. T o u te f o i s , sous
réserv e de l’exclusion d e to u te m alig n ité, o n p e u t
e ss a y e r un tr a it e m e n t h o r m o n a l s u b s titu tif et un e
a n t i b i o t h é r a p i e c a r de s lésions de ce ty p e r é p o n ­
d e n t s o u v e n t à d e s m e s u re s sim ples.
Si la lésion est é te n d u e o u en cas de d o u te
c o n c e r n a n t sa b é n ig n ité , la biop sie est im p éra tiv e.
L ’éle c tro - c o a g u la tio n est f r é q u e m m e n t p r a t iq u é e ,
c e p e n d a n t elle n ’est pas t o u j o u r s suivie d ’effets c ar
de n o m b r e u s e s c a ro n c u le s p ré s e n te n t u n e c o m p o ­
s a n te infectieu se qui risque de p é r e n n i s e r la s y m p ­
to m a to lo g ie fo n ctio n n e lle a p rè s la c a u té ris a tio n
é le c triq u e . Si la lésion est su ffis a m m e n t é t e n d u e
p o u r ju s tifier un t r a it e m e n t ch irurgic al, il est indis­
p e n s a b le d ’en p r a t i q u e r u n e biop sie p ré a la b le en
raiso n d u risqu e réel d e p a ss e r à c ô té d ’un carci­
n o m e u ré th ra l. A c t u e ll e m e n t , le t r a it e m e n t a u
laser a te n d a n c e à r e m p la c e r la c o a g u la tio n é le c tri­
qu e.
99
Carcinome uréthral
L es é p ith é lio m a s prim itifs de l’u r è t h r e fém in in
son t ra r e s (0,02 % à 0,05 % d e s c a n c e rs d e la
fe m m e ) . L a p lu p a r t d ’e n tr e - e u x (90 % ) s u r v ie n ­
n e n t ch ez des fe m m e s m é n o p a u s é e s (âge m o y e n
60 ans). P rès d e la m oitié d ’e n tr e eux sièg ent ini­
tia le m e n t au n iv e a u du 1 /3 distal et so n t s o u v en t
j u x t a -m é a ti q u e s . L a s y m p to m a to lo g ie fo n c tio n ­
nelle est f r é q u e m m e n t b a n a le : les é c o u le m e n ts
s a n g la n ts so nt in co n s tan ts. D e s tr o u b le s miction-
nels, u n e ré te n tio n d ’u rin e san s cause a p rio ri évi­
d e n te d o iv e n t c o n d u ir e à un e x a m e n cliniq ue,
e n d o s c o p i q u e e t rad io lo g iq u e d u canal. A l’e x a ­
m e n p h y siq u e , la localisation m é a t iq u e p e u t ê tr e
c o n fo n d u e ave c u n e c a ro n c u le . La biop sie est
im p é ra tiv e au m o i n d r e d o u te . Les p ré lè v e m e n t s
p e u v e n t ê tr e difficiles d a n s les localisations p o s t é ­
rieu res. La cytologie ne p e u t av oir la m ê m e fiabi­
lité q u ’u n e bio psie bien dirigée.
L 'é v o lu tio n est assez lo n g te m p s loc o-rég ion ale.
L ’ex te n s io n ly m p h a tiq u e in gu in ale s ’o b s e r v e d a n s
35 % des cas. Le t r a it e m e n t d es lésions distales
d é b u t a n t e s est a v a n t to u t r a d i o th é r a p iq u e . Il sera
c o m p l é té p a r u n e ly m p h a d é n e c to m ie in gu in ale en
cas d 'a d é n o p a t h i e su s p e c te . L a g u ériso n à 5 ans
p e u t ê tr e e s p é r é e d a n s 50 % des cas d a n s les
lésions ju x t a - m é a ti q u e s d é b u t a n t e s ce qui ex p liq u e
la nécessité d ’ê tr e large d ’ind icatio ns b io p s iq u es
d a n s to u te s les lésions ta n t soit p e u su s p e c te s d e la
région m é a t iq u e .
D IV E R T IC U L E S U R É T H R A U X
(Fig. 63)
L es d iv erticu les u r é t h r a u x son t re la tiv e m e n t
ra re s, et p e u v e n t ê tr e fa c ile m e n t m é c o n n u s . L e u r
s y m p to m a to lo g ie est variable. La m iction p e u t
ê tr e p e r t u r b é e et les m a la d e s p e u v e n t se p la in d re
d e fuites u rin aire s p o st-m ic tio n n e lle s en g o u tte à
g o u tt e . Il arrive q u ’elles so ien t a le r té e s p a r une
im p ressio n de g o n fl e m e n t d e la p aro i a n té r ie u r e
du vagin en c o u rs de m iction . D ’a u tr e s o n t u n e
v o u ss u re vag inale qui p e u t ê tr e c o n fo n d u e avec
u n e cystocèle.
L a su rin fec tio n est fr é q u e n te . L ’e x a m e n clini­
q u e p e u t in d u ire en e r r e u r et il p e u t s ’a v é r e r diffi­
cile d ’ide ntifie r le d iverticu le. C e rta in s c o n ti e n ­
n e n t un p etit calcul fa cilem en t accessible à la p a l­
p a ti o n , c ’est là l'e x c e p tio n . L a m eille u re m é t h o d e
p o u r les d é te c te r est la rad io lo g ie. Il fau t re m p lir la
100
Fig. 63 — Diverticule uréthral objectivé en uréthrographie
rétrograde.
vessie avec un m ilieu d e c o n tr a s te et m a s s e r la
p aro i a n té r ie u r e d u vagin p o u r v id er le d iverticule.
O n d e m a n d e alors à la m a la d e d ' u r i n e r et si cela
est p o ssib le, o n o b t u r e r a l’orifice m é a t iq u e en
co u rs de m iction . C e p ro c é d é p e r m e t e n g é n é ra l
l’op acifica tio n d u diverticu le ( r a d io g ra p h i e ).
L 'u r é th r o s c o p ie est licite m ais o b je c tiv e r a r e m e n t
le collet.
L a p lu p a r t de s divertic ules siègen t su r la p a ro i
p o s t é r ie u r e de l’u r è t h r e , p lus r a r e m e n t , ils p e u ­
v e n t ê tr e la té ra u x o u m u ltip les. L e u r excision est
n é c ess aire. Si le collet d u diverticu le est très é tr o it,
il p e u t ê tr e suffisant d 'e x c is e r le diverticu le et de
r e c o n s tru ire la p o r t io n m a n q u a n t e de la p aro i
u ré t h r a l e c o u c h e p a r c o u c h e a u c atgu t. Si le d éfect
est i m p o r t a n t o u s ’il existe d e s d iv erticu les m u lti­
ples, il est p r o b a b l e m e n t p ré f é r a b le de fe n d r e la
p aro i in f é rie u re d e l’u r è t h r e afin d ’o b te n i r u n e
b o n n e vue sur le dive rticu le et sur ses r a p p o r ts
avec l'u r è th r e . L ’u r è t h r e est alors fe r m é p la n p a r
plan et l'on p e u t e s p é r e r la r e s ta u ra t io n d 'u n c e r ­
tain effet s p h in c té rie n en r e c o u r a n t à un g reffon
g raisseux d u b u lb o c a v e r n e u x selon le p ro c é d é de
M a r tiu s . O n p e u t e n c o re re n f o r c e r la pa ro i
u r é t h r a l e re c o n s titu é e p a r un p etit « p a tc h » ap o-
n é v ro t iq u e p ré le v é su r l’a p o n é v r o s e du g ra n d o b li­
q u e . L e ré s u lta t de ces o p é r a t io n s re c o n s tru c tiv e s ,
à c o n d itio n q u ’elles so ien t c o r r e c te m e n t c o n d u i­
tes, est g é n é r a l e m e n t très satisfaisant.
PATHOLOGIE URÉTHRALE
STÉNOSES U RÉTH R A LES
E lles son t é tu d i é e s au c h a p it re des dy suries
pa g e 104.
U R É T H R IT E S
L es u ré t h r it e s so nt f r é q u e n te s chez la fe m m e
p a rc e q u e l 'u r è th r e est d ir e c te m e n t ex p o sé à un e
c o n ta m in a t io n p a r la flore vaginale.
L e ta b l e a u clinique est plus o u m oins b ru y a n t.
L 'u r é th r it e aiguë se m a n ife ste p a r des b rû lu re s à la
m ictio n, d es im p ério sités m ictio n n e lles, u n e d y s u ­
rie, des p e tite s h é m a t u r i e s te r m in a le s. Il s ’y
a d jo in t de la p o llak iu rie d ’a u ta n t q u e les b rû lu re s
p r o v o q u e n t des m iction s in c o m p lè te s.
E n é c a r t a n t les p e tite s lèvres pa rfois accolées
p a r de s p e r t e s , o n a p e rç o it la m u q u e u s e m é a tiq u e
g o n flé e , œ d é m a t e u s e , ro u g e , so u v e n t p seu d o -
p o ly p o ï d e avec d es p é té c h ie s. D u p u s s ’éc o u le de
l'orifice m é a t iq u e . La p a lp a tio n de l'u r è t h r e est
d o u lo u r e u s e . Il s'y jo in t g é n é r a l e m e n t u n e vulvo-
va ginite.
L e t a b l e a u p e u t ê tr e m o in s n e t, se r é d u is a n t à
des b rû lu re s m ictio n n elles, des cystalgies, un e
p e s a n t e u r p e lv ie n n e o u e n c o re des m ic tio n s im p é ­
rieuses. L ’in s p e ctio n de la région vu lv a ire ne m o n ­
tre rie n de p a rtic u lie r, la p a lp a t io n d u c o n d u it est
p e u d o u lo u r e u s e , m ais l’u r è t h r e est s o u v e n t un
p e u épaissi et son e x p re s sio n fait s o u r d r e d u pus.
L ’é p r e u v e de s 3 v e rre s m o n t r e d e s u rin e s t r o u ­
bles avec d es fila m e n ts d a n s le p r e m i e r v e rr e alors
q u e d a n s les d e u x a u tr e s les u rin es so n t à p e u près
lim pides. L e s 3 éc h a n tillo n s f e r o n t l’o b j e t d ’u n e
n u m é r a ti o n des leu co c y tes et d 'u n e re c h e r c h e de
g e rm e s.
D a n s q u e lq u e s cas, l’asp ect des p e r t e s vaginales
p e r m e t de s o u p ç o n n e r l’a g e n t causal. E n fait
l’étiolo gie ne p e u t ê tr e fo u r n ie avec c e rtitu d e q u e
p a r le p r é l è v e m e n t b a c té rio lo g iq u e . C ’est le seul
geste à p r a t i q u e r in itiale m en t. Il suit la p a lp a tio n
d e s fosses lo m b a ir e s , la re c h e r c h e d ’un glo be vési­
cal et un e x a m e n g y n é c o lo g iq u e . L a d o u l e u r p e u t
e m p ê c h e r d ’e ff e c tu e r ce d e r n i e r m ais un t o u c h e r
rectal do it alors re c h e r c h e r des lésions g y n é co lo g i­
q u e s p ro f o n d e s .
L es a u tr e s e x a m e n s u r o l o g iq u e s : d é b it m é t r i e ,
e x p lo r a tio n à l’e x p lo r a te u r à b o u le , u rétro cy sto s-
co p ie s e r o n t rem is à plus ta r d a p rè s n é g a tiv a tio n
b a c té rio lo g iq u e .
PATHOLOGIE URÉTHRALE
Formes étiologiques
L 'infection u réth rale à germ es banaux
L a p a rtie d istale de l’u r è t h r e c o n tie n t n o r m a l e ­
m e n t des g e rm e s c o m m e n s a u x . L a d é c o u v e r t e
d 'u n g e rm e d a n s l’u r è t h r e ne suffit d o n c pas p o u r
a ffirm e r le d iag n o stic d ’u ré th rite . Il faut qu'il soit
r e t r o u v é à l’e x a m e n direct lors de p lu sie u rs p r é l è ­
v e m e n t s successifs et q u ’il s ’a c c o m p a g n e de p o ly ­
n u c lé a ire s n o m b r e u x e t altérés.
T o u s les g e rm e s d e la flore v agin ale p e u v e n t se
r e n c o n t r e r d a n s les u r é th rite s m ais plus p a rtic u liè ­
r e m e n t des s ta p h y lo c o q u e s d o ré s , des e n té r o c o -
q u e s , d es c o ry n é b a c té rie s , des E sc h e ric h ia coli,
d es K lebsiella, d es p r o t e u s , des g a rd e n e r e ll a vagi-
nalis, d es b a c té ro ïd e s .
L ’a p p a ri ti o n d 'u n e u ré t h r it e est fav orisée p a r d e
n o m b r e u x fa c te u rs :
- m o d ific atio n d u m ilieu v aginal,
- utilisation de g elées o u de c o m p r im é s g y n é c o ­
lo giques,
- c o rp s é tr a n g e r , utilisation de ta m p o n s h y g ié n i­
q u e s,
- m anœ uvres endoscopiques,
- suite de g rip p e , de se p tic é m ie ou d 'u r é t h r i t e
d 'a u t r e s origines.
E lle rev êt s o u v e n t un m o d e su b -aig u , elle p e u t
ê tr e associée à u n e cystite o u à u n e b a rth o lin ite .
Le tr a it e m e n t d é p e n d d u g e r m e et de sa sen sibi­
lité aux an tib io tiq u e s .
Il n écessite la vérification d e l'intég rité de
l’u r è t h r e d o n t u n e a n o m a l ie a pu p ro v o q u e r
l’infection o u p o u r r a l’e n tr e te n i r . L a stérilisation
des g la n d e s p é r i u r é t h r a le s est s o u v e n t difficile à
o b te n i r . Le t r a it e m e n t doit t o u j o u r s c o m p r e n d r e
celui d u p a r t e n a ir e .
L’u réth rite gonococcique :
E lle est en re c r u d e s c e n c e p a rtic u l iè r e m e n t chez
les s u je ts j e u n e s . E lle re v ê t r a r e m e n t un ta b le a u
aigu av ec v ulv o-vag inite, c ervicite, b a rt h o li n it e ,
s k é n ite et m ê m e salpin gite. Le p lus so u v e n t elle a
un a sp e c t c h r o n i q u e , ne se m a n ife s ta n t q u e p a r
u n e se n s a tio n d e c h a le u r lors d e s m ictio ns, d e la
d y su rie , o u e n c o r e est d é c o u v e r t e au c o u rs de
l’e x a m e n d ’u n e cerv icite, d 'u n e salpingite g o n o ­
c o cc iq u e o u lors d 'u n bilan de la p a r t e n a ir e d ’un
h o m m e a tte in t d e b le n n o r ra g ie .
L e diag no stic est assuré p a r l’e x a m e n direct et,
s u r t o u t , p a r c u ltu re su r milieux spéc iau x a p rè s
p r é l è v e m e n t p a r écou villon au n iv eau de l’u r è t h r e ,
d u col, de l’orifice des g la n d e s de B a rth o lin . N e
101
p as h é site r à faire u n e ré a c tiv a tio n et p r a t i q u e r de
p ré f é r e n c e le p r é l è v e m e n t a p r è s les règles.
L ’év o lu tio n est en g é n é ra l fa v o ra b le . U n e s k é ­
nite est s o u v e n t associée. Il p e u t a p p a r a î t r e , en cas
de t r a it e m e n t ta r d if, des ab cès p é ri -u ré t h ra u x .
D ’a u tr e s lo calisations so nt à r e c h e r c h e r , en p a r ­
ticulier a n o -r e c ta le s (10 % des cas), p h a ry n g é e s
(15 % des cas), u n e séro lo g ie sy ph ilitique est à
p r a t i q u e r s y s té m a t iq u e m e n t.
Le tr a it e m e n t m in u te est a c tu e lle m e n t le plus
utilisé. O n a re c o u rs g é n é r a l e m e n t à la spe ctin o-
m ycine (T ro b ic in e ) : d eu x injectio ns in tra-m u scu -
la ires sim u lta n é e s de d e u x g ra m m e s en d e u x
p o in ts d ifférents. C e t r a it e m e n t est b ien to léré et
ne m a s q u e p a s u n e syphilis d é b u t a n t e . U n e a u tr e
alte rn a tiv e est la prise o ra l e en u n e seu le fois de
2,50 g de th io p h é n ic o l, soit 10 c o m p r im é s . U n
c o n tr ô le d oit t o u j o u r s ê tr e p r a t iq u é 15 jo u r s a p rè s
l’u n o u l’a u tr e t r a it e m e n t . O n n ’o u b lie ra pas de
tr a it e r le p a r t e n a ir e .
U ré th rite à trichom onas
E lle fait g é n é r a l e m e n t p a rtie d ’un ta b le a u de
vu lvo-vaginite. Le d ia g n o s tic p e u t ê tr e é v o q u é
d e v a n t l’a sp ec t des p e r t e s lim pides v e r d â t r e s h u i­
leuses et la colp ite lé o p a rd .
Il est c o n firm é p a r l’e x a m e n à l’é ta t frais o u
a p rè s co lo r a tio n o u c u ltu re.
Le tr a it e m e n t m in u te à la n im o ra z o le (N ax o-
gyn 1 000) sera r é p é t é s y s t é m a t iq u e m e n t 3 fois à
un m ois d ’interv alle. O n a in té rê t à y a d j o i n d r e un
tr a it e m e n t local à la m e tro n i d a z o le (Flagyl) p e n ­
d a n t 10 à 15 jo u r s.
La fr é q u e n c e d e la c o n ta m in a t io n du p a r t e n a ir e
et la difficulté d u diag n o stic ch ez celui-ci so nt te l­
les qu'il v au t m ieu x le t r a it e r s y s té m a t iq u e m e n t.
U réth rite à candida
Elle s u rv ie n t g é n é r a l e m e n t a u c o u rs d ’u n e
vulv o-vag in ite. C e r ta i n e s c irc o n sta n c e s y p ré d is ­
p o s e n t : u n e a n ti b io t h é r a p i e p ro l o n g é e , u n d ia ­
b è te , u n e g ro ssesse, u n e i m m u n o d é p r e s s i o n ( a n t i­
m ito tiq u e s , c o rtic o ïd e s, r a d i o th é r a p ie ) , la c o n t r a ­
c e p tio n o ra le , l'a b u s de sav on acide.
L a vulvo-vaginite est d o m i n é e p a r le p rurit.
L ’asp ect d e s p e r t e s est h a b it u e ll e m e n t ty p iq u e :
b la n c h â tr e , c ré m e u x . L es lev ures et filam ents
m y célien s son t re tro u v é s fac ilem en t à l’e x a m e n
d ire c t, a p rè s c o lo r a tio n o u c u ltu re su r m ilieu s p é ­
cial.
C h e z la f e m m e un tr a i t e m e n t local p a r voie vag i­
nale et p a r voie g é n é ra le est n éc essaire en raison
du risq ue de ré infectio n p a r u n e c a n d id o s e d iges­
102
tive très f r é q u e m m e n t associée. U n c h a n g e m e n t
q u o ti d ie n d e s o u s - v ê te m e n t est à conseiller. Le
p a r t e n a ir e sera tra ité e n m ê m e te m p s p a r instilla­
tio ns u ré t h r a l e s a p r è s a v o ir fait v id e r la vessie.
L a g u ériso n est r e l a tiv e m e n t difficile à o b te n i r
d ’o ù la nécessité d ’u n c o n tr ô le clin iqu e et b a c té r io ­
lo gique a p rè s la fin d u tr a it e m e n t .
U ré th rite s à m ycoplasm es
E lles son t f r é q u e n te s . E lles ne so nt d u e s p r e s ­
q u e e x c lu s iv e m e n t q u 'à u re a p l a s m a u realy ticu m .
O n re t r o u v e ce g e rm e d a n s 40 à 80 % des u r é t h r i ­
tes n o n g o n o c o c c iq u e s. Sa v iru len ce est v aria b le . Il
existe des p o r t e u r s a p p a r e m m e n t sains. Son p o u ­
v oir p a t h o g è n e p e u t ê tr e e x a c e rb é p a r d e s t r a u m a ­
tism es ( d é f lo ra t io n , c o ït), p a r un t r a it e m e n t a n t i ­
b io tiq u e (p én icilline ), un t r a it e m e n t c o rtic o ïd e ou
p a r d ’a u tr e s u r é t h r it e s (g o n o c o q u e , tr ic h o m o n a s ,
c h la m y d ia e ) .
Le t a b l e a u clin iqu e c hez la fe m m e est e n g é n é ra l
fruste : sim p le le u c o r r h é e avec u r é t h r it e . D e s c o m ­
plicatio ns s o n t possibles : b a rth o lin ite , salpingite.
L e p r é l è v e m e n t d oit ê tr e p r a t iq u é à l’aide d ’un
p orte-tam pon en re c u e illan t d es sé c ré tio n s
u r é t h r a l e s , vag inales o u cervicales. Le diag nostic
r e p o s e a v a n t to u t su r la c u ltu re.
Les m y c o p la sm e s so nt sen sib les le plus s o u v e n t
à la dox ycy clin e, au x tétrac y c lin es, à la p ristinam y-
cin e, à l’é r y t h ro m y c in e et à la m inocycline. U n e
cu ltu re de c o n tr ô le d o it ê tr e p r a t iq u é e 10 jo u r s
a p rè s la fin du tr a it e m e n t . Il est néce ssa ire de tr a i­
te r s y s té m a t iq u e m e n t le p a r t e n a ir e .
U réth rites à C hlam ydiae
E lles so nt d u e s à C h la m y d ia tr a c h o m a tis . 60 %
des p a r t e n a ir e s d ’h o m m e s a tte in ts sont infestées.
D a n s 25 % l’infection est a s y m p to m a ti q u e . D a n s
les a u tr e s cas les m a n ife s ta tio n s clin iqu es sont
assez b a n a le s. L ’u r é t h r it e est au d e u x iè m e plan
d e r r iè r e d es tr o u b le s g y n é c o lo g iq u e s : vulvo-vagi-
nite s u b -a ig u ë , cervicite ave c le u c o r rh é e .
PATHOLOGIE URÉTHRALE
L a grav ité est d u e à la possibilité d e salpingite.
E lle p e u t faire p a rtie d 'u n s y n d r o m e de Fiessen-
g e r - L e r o y - R it te r ou d 'u n s y n d r o m e d e F itz -H u g h -
C u rtis (p e lv ip é r ito n ite avec p é ri-h é p a tite ) . Elle
p e u t ê tr e la c au se d 'u n e c o n jo n c tiv ite d u n o u v e a u -
né qui s ’infecte lors du passag e d a n s la filière g é n i­
tale.
Le dia gn ostic é v o q u é sur la c o n s t a ta t io n d 'in c lu ­
sions d a n s les cellules u r é t h r a l e s ne p e u t ê tre
a ffirm é q u e p a r c u ltu re. L e p r é l è v e m e n t d o it ê tre
fait à l’aide d 'u n e p e tite c u r e t te rac lan t d o u c e m e n t
la m u q u e u s e u r é t h r a l e o u en d o c e rv ic a le . La s é r o ­
logie est in té re s s a n te m ais d 'u n e précision limitée.
C h la m y d ia tr a c h o m a t is est sensible à l’o x y té tra -
cycline, à l'é r y th ro m y c in e , à la doxycycline. Le
tr a it e m e n t d o it d u r e r 15 jo u rs. N e p a s o u b li e r de
vérifier son efficacité p a r c u ltu re 10 jo u r s a p rè s sa
te r m in a is o n .
C O N C L U S IO N
L es u ré t h r it e s c o n s titu e n t d o n c ch ez la fe m m e
un ty pe d 'in fe c tio n u rin a ire p articu lier. Elles
m e n a c e n t b e a u c o u p plus l'a p p a r e il gén ital q u e
l’a p p a re il u rin a ire . E lles s o n t s o u v e n t associées
e n tr e elles et p e u v e n t l’ê tr e avec u n e syphilis. Le
t r a it e m e n t d u p a r t e n a ir e est essentiel. Les r a p ­
p o rt s n o n p ro té g é s ne d o iv e n t pas ê tr e rep ris av a n t
c o n tr ô le d e g ué riso n . D e s a n o m a lie s u ré th ra le s
p e u v e n t fav o riser ou e n t r e t e n i r u n e infection. Il
est d o n c n é ce ss aire de les re c h e r c h e r sy s té m a ti­
q u e m e n t a p rè s g ué riso n de l’u ré th rite .
B IB L IO G R A P H IE
[1] S i b o u l e t A ., — M aladies sex u ellem en t transm is-
sibles. Abrégé de Médecine. M asson, P aris, 1984.
[2] S c o t t R .J ., O s t e r g a r d D .R ., — T he u ré th ra l
syndrom e. Clin. Obst. and gynec., 27, 2, 1984.
 9
DYSURIE
U n e m iction n o r m a le d oit ê tr e facile, ra p id e ,
san s effo rt, c o m p l è te et in d o lo re. Elle résulte
d 'u n e p a rf a ite c o o rd i n a ti o n v é s ico -sp h in ctérien n e.
T o u t e a n o m a lie de la m iction re n tre d a n s le ca d re
de la dysurie.
P H Y S I O P A T H O L O G I E — MÉCANISMES DE LA DY SU R IE
La d ysurie relève d e d e u x c au ses qui p e u v e n t
s ’a sso cier :
- un o b stac le o r g a n i q u e o u fo n c tio n n e l à l’é c o u ­
le m e n t d es urin es,
- u n e insuffisance o u a b s e n c e de con tractilité
vésicale q u ’elle s ’a c c o m p a g n e o u n o n , q u 'e lle soit
ou non la c o n s é q u e n c e d ’u n e h y p e rt o n ie
u ré th ra le .
D Y SU R IE S O R G A N IQ U E S
E lles é v o lu e n t e n d e u x p h a se s :
- u n e p h a se de lutte,
- u n e p h ase de d é c o m p e n s a ti o n avec d es résid us
de plus en plus im p o r t a n ts a b o u tis s a n t à u n e r é t e n ­
tion c h r o n i q u e , à u n e d istensio n vésicale puis à un
r e t e n ti s s e m e n t sur le h a u t a p p a re il qui finit p a r
m e n a c e r la fon ction ré n a le.
D a n s c e rta in e s situ a tio n s, des é p is o d e s de r é t e n ­
tion aiguë n écess ita n t le c a th é té ri s m e vésical, p e u ­
C h e z le d y s u r iq u e , l’initiation d e la m ictio n p e u t
ê tr e r e t a r d é e , la v id an g e vésicale p e u t néce ssite r
un effort d e p o u s s é e , le je t est faib le, s o u v e n t
é p a rp illé et la vacu ité vésicale s o u v e n t in c o m ­
p lète : il reste un résidu. D e s d o u le u r s , en fin , p e u ­
v en t p ré c é d e r , a c c o m p a g n e r o u suivre la miction.
v en t é g a le m e n t s ’o b se r v e r. C h e z la fe m m e la
s y m p to m a to l o g ie d y su r iq u e est s o u v e n t cam o u f lé e
p a r d es é p is o d e s cystalg iqu es n o n significatifs ou
p a r d e s infections u rin aire s à ré p é titio n . L ’exis­
te n c e d 'u n résidu p e u t ê tr e u n e d é c o u v e r t e d ' e x a ­
men.
Les m o d ific atio n s s t a to - d y n a m iq u e s de la p h ase
p ré - m ic tio n n e lle , c ’est-à-dire la v erticalisation du
trig o n e et la fo r m a tio n d ’un e n t o n n o i r p e r m e t t a n t
la c o n v e rg e n c e d e s forces d ’exp u lsio n vers
l’u r è t h r e , ne s ’o b s e r v e n t en g é n éral pas ch ez le
d y s u riq u e o u ne s o n t q u ’à p e in e é b a u c h é e s . P a r a ­
d o x a le m e n t, il arrive q u e d es m iction s p a r re g o r ­
g e m e n t chez d e s m a la d e s c o n s u lta n t p o u r in co n ti­
n e n c e en so ien t le signe d 'a p p e l a p p a r e n t .
C O N S É Q U E N C E S D E LA D Y SU R IE
L 'h y p erco n tractilité vésicale d e la p h a se de lutte
p a r a î t à l’orig in e des t r a b é c u la t io n s qui c o r r e s p o n ­
d e n t à u n e h y p e r t r o p h ie d e s fibres d u d é tr u so r.
C h e z le sug et âg é, ces tr a b é c u la tio n s s o n t infiltrées
de c ollagèn e. P arfo is se c o n s titu e n t d es d iverticu-
104
les de pu lsio n qui p e u v e n t a m o r ti r les forces de
p re ssio n et r e t a r d e r la d isten sion du reste d e la
vessie.
Les difficultés m ictionnelles d e la d ysurie jo u e n t
san s d o u te un rôle d a n s la f r é q u e n c e d e s r é t e n ­
tio ns in c o m p lè te s qui l'a c c o m p a g n e n t. L es v id a n ­
ges vésicales fr é q u e n te s et m assives ne p e u v e n t
jo u e r le rôle d ’é m o n c t o ir e d es b a c té rie s , la stase
u rin a ire fav o risa n t l’in fection r é t r o g r a d e de
l 'u r è th r e vers la vessie. T r è s o c c a s io n n e lle m e n t,
u n e lithiase vésicale p e u t se c o n stitu e r.
L ’h y p e rte n s io n vésicale e n t r a î n e r a i t p o u r c e r ­
tains u n e ischém ie d e la m u q u e u s e qui ne jo u e r a it
plus son rôle p r o t e c t e u r g râce à l’é la b o r a tio n
d 'u n e m uc in e.
Le retentissem ent sur le haut appareil urinaire.
L a dy su rie c o m p l iq u é e de p h é n o m è n e s ré te n tio n -
nels, finira, c o m m e to u t o b stacle p e r m a n e n t su r la
voie e x crétrice in f é rie u re , p a r e n t r a î n e r u n e dila­
ta tio n u ré t é ro -p y é l iq u e qui se r a , p e n d a n t u n e c e r ­
tain e p é r i o d e , rév ersible p a r le d ra in a g e d e s u rines
o u p a r la levée de l'o bstac le .
L e m é c a n ism e de c e tte d ila ta tio n du h a u t a p p a ­
reil est san s d o u te m ulti-fa cto rie l :
- d im in u tio n d u g ra d ie n t de p re ssio n u ré t é ro -
vésical p a r h y p e rt o n ie o u d ilata tio n de la vessie,
- c o m p r e s s io n d e s u r e t è r e s in t ra -m u ra u x p a r un
d é tr u s o r h y p e r t r o p h ié ,
- d im in u tio n à la lo ng ue d e l’efficacité d u p é ris­
taltism e u ré té ra l lorsqu e le c o n d u it se d ilate.
- a lté ra tio n des fibres in tra -m u ra le s des u re tè re s
p a r la d is ten sio n o u l’h y p e r t r o p h ie trig o nale .
La disten sio n d u h a u t a p p a re il p e u t é g a le m e n t
ê tr e fa v o risé e p a r un reflux v ésic o -u rétéra l. Celui-
ci p e u t ê tr e actif et ne se m a n ife s te r q u ’en p h ase
m ic tio n n e lle , on le r e c h e r c h e r a en cy sto g rap h ie
m ictio n n elle . Il p e u t ê tr e p assif et se p r o d u i r e en
p e r m a n e n c e . Il est p ro b a b l e q u e celui-ci est fav o ­
risé p a r u n e v u ln é r a b ilité co n g é n ita le d u m é c a ­
n ism e an ti-reflu x d o n t l’a lté ra tio n est san s d o u te
a g g rav ée p a r des m od ifica tio n s locales (ép aississe­
m e n t œ d é m a t e u x , in f la m m a tio n d e la zo n e jo nc -
tio n n e lle , a lté ra tio n d e la m u s c u la tu re intra-
m u r a le ) . L ’e x is ten ce d 'u n reflux p ré d isp o se à
l’infection c h r o n i q u e , elle est un fa c te u r favorisant
la d ilatatio n voire à la lo n g u e l'é t a t fo n c tio n n el des
reins. La n o tio n d ’infections u rin aire s récidiv antes
d o it to u j o u r s c o n d u ir e à la re c h e r c h e d 'u n reflux.
L 'insuffisance rénale chronique p a r n é p h rite
interstitielle p e u t ê tr e à la lo n g u e la c o n s é q u e n c e
de la stase, d e l'h y p e r p re s s io n et de l'infection.
DYSURIE
D Y S U R IE P A R O B S T A C L E C E R V IC O -
URÉTHRAL
T o u t e la p a th o lo g ie u r é t h r a l e p e u t e n t r a î n e r
u n e d ysurie.
Les sténoses de l'urèthre
Il faut d is tin g u e r les sté n o se s m é a t iq u e s et sus-
m é a t iq u e s :
Les sténoses m éatiques. — Elles se p ré s e n te n t
sou s l’a sp ec t d 'u n orifice p u n c tifo rm e so u v e n t
e n to u r é d ’un anneau scléreux b la n c h â tr e ,
n ' a d m e t t a n t q u e l'e x tré m ité d ’u n e b o u g ie. C es sté ­
no ses p e u v e n t ê tr e d ’o rig ine in fectieuse e t / o u
tr a u m a t iq u e :
- é le c tro c o a g u la tio n mal dirigée d 'u n e c tr o p io n ,
- mise en place d 'u n e s o n d e d e ca libre excessif
e n t r a î n a n t u n e m é a tite s té n o s a n te .
Les sténoses sus-niéatiques : elles son t d 'u n e
é v alu a tio n plus difficile ; le ca librage de l’u r è t h r e à
la b o u g ie à b o u le est d ’u n e précision et d 'u n e
in te r p r é ta ti o n discutées. Le calib re d 'u n u rè th re
n o rm a l p e u t v a rie r d e 14 à 28 C H . S a u f en cas de
s té n o se cicatricielle m a n ife s te , on a p p ré c ie plus la
distensibilité du co n d u it q u e son d ia m è tr e a n a t o ­
m iq u e o u fo n c tio n n e l v éritab le.
Les p r o c é d é s ra d io lo g iq u e s d 'o p a c ific a tio n (voir
p a g e 60) a p p o r t e n t en g é n éral d e s d o n n é e s plus
fiables ta n t su r le siège q u e su r l'a s p e c t et l’é t e n ­
d u e de la sté n o se .
A p a rt q u e lq u e s sté n o se s su s cep tib les d ’ê tr e
l'a b o u t is s e m e n t d 'u n e év o lu tio n cicatricielle
ré tra ctile d ’u n e u r é t h r it e c h r o n i q u e et q u e lq u e s
sté n o s e s d 'o rig in e in f la m m a to ire o u c o n g é n ita le
ch e z la p e tite fille, la p lu p a r t d es sté n o s e s sus-m éa-
tiq u es so nt d 'o r d r e t r a u m a t iq u e .
- L 'u r è t h r e p e u t sub ir d es d o m m a g e s au co u rs
d 'u n a c c o u c h e m e n t mal co n d u it et se tr o u v e r c o m ­
p rim é et tr a u m a t is é e n tr e la p r é s e n ta t io n et la
s y m p h y se p u b ie n n e .
- C e so nt s u r to u t les o p é r a t io n s c o m p o r t a n t d es
d issections p a r a - u r é th r a le s qui sont p o u r la p lu ­
p a rt re s p o n s a b le s des sté no ses.
- Ainsi l’é c h ec du tr a it e m e n t d 'u n div erticu le
p e u t c o n d u ir e à u n e cicatrice s té n o s a n te voire à
u n e fistule u ré th ro -v a g in a le (voir p. 265).
Les t r a it e m e n t s c h iru rg ic au x de l’in c o n tin e n c e
u rin a ire p e u v e n t p r o v o q u e r des dy suries p ré c o c e s
o u tard iv e s p a r d ifféren ts m é c a n is m e s :
- sté n o se e t / o u c o u d u r e au niv eau d e l'u r è th r e
et du col vésical e t / o u e n tr a v e à l'in fu n d ib u lis a tio n
du défilé tr ig o n o -c e rv ic o - u ré th r a l,
DYSURIE
- u n e f r o n d e o u un effet f r o n d e placé so us le tri­
g o n e crée u n e incisure s ’o p p o s a n t à l'in fun dib uli-
sation t r ig o n o - u r é th r a le . C e tt e d isto rsio n d ’u n e
zo n e ré f le x o g è n e e n t r a î n e d es stim uli nociceptifs
fa cteu rs d ’im p ério sités m ictio nn elle s avec des fui­
tes et d e s m iction s s o u v e n t in c o m p lè te s.
U n e f r o n d e o u u n e c o lp o p e x ie ré tr o - p u b i e n n e
tr o p s e r ré e s p e u v e n t e n t r a î n e r d es p h é n o m è n e s
ré t e n ti o n n e ls p r o lo n g é s q u e l'o n risque de q u a li­
fier tr o p vite d e réflexe.
M alg ré les th é o r ie s à visée p a t h o g é n i q u e satis­
faisante s p o u r l’esp rit q u e l'on in v o q u e p o u r e x p li­
q u e r la re s ta u r a t io n d e la c o n tin e n c e a p rè s les
in te rv e n tio n s , il cou le de so u rc e q u ’elles sont t o u ­
tes p o te n t ie l le m e n t fa c te u rs d e d ysurie. Si le
d é t r u s o r est b o n , la s y n erg ie v é s ic o -sp h in c té rie n n e
c o rr e c te e t la s u s p e n sio n d u col vésical no n ex ces­
sive, les m ic tion s v on t r e p r e n d r e , la c o n tin e n c e
se r a r é ta b lie , m a la d e et ch iru rg ie n s e r o n t satis­
faits. P a r c o n tr e , si l'u n e o u p lu sieu rs d e ces c o n d i­
tions ne s o n t pas ré u n ie s, la d ysurie p o s t-o p é ra -
to ire r e p r e n d r a le d e v a n t de la scèn e. G é n é r a l e ­
m e n t so us l'influen ce d e s a n ti-in fla m m a to ir e s , des
tran q u illisa n ts ou de l 'h o r m o c h o li n e , sans d o u te
plus s o u v e n t e n c o re s p o n t a n é m e n t , les m ictions
r e p r e n n e n t avec d es résidus d écro issa n ts. U n e t e n ­
tative d e d é t e n t e d e la s u s p e n sio n so us an e sth é sie
à l’a ide d ’u n e b ou gie m éta lliq u e p e u t a id e r les c h o ­
ses.
E n cas de r é te n tio n p ro lo n g é e o u d e résid us
im p o rt a n ts et irréd u c tib les , un c o n tr ô le e n d o sc o -
piq u e et ra d io lo g iq u e est in d isp e n sab le . (V o ir
effets fr o n d e s in a d é q u a ts p a g e s 187 et 189). O n
v érifiera p a r le c o lp o - c y s to g r a m m e si la su s p en sio n
d u col vésical n ’est pas tr o p te n d u e et si elle est en
b o n n e place.
- U n e r é i n te r v e n tio n visant à c o rr ig e r la m a lfa ­
çon t e c h n i q u e p e u t, d a n s ces c o n d itio n s , s 'a v é r e r
in d isp e n sa b le . ,
- D e s a ccid en ts p lus g rav es tel le cisaillem e nt de
l'u r è th r e p a r u n e f r o n d e tr o p t e n d u e p e u v e n t é g a ­
l e m e n t surven ir.
- Il arriv e q u e les tr o u b le s d y su riq u e s a p r è s le
t r a it e m e n t chirurgical d 'u n e in c o n tin e n c e u rin a ire
d 'e ffo r t so ien t plus tardifs. Le c o lp o - c y s to g r a m m e
e n ex p liq u e le m é c a n ism e . Il s ’agit g é n é r a l e m e n t
d ’un b o m b e m e n t de la base vésicale p arfois
m in im e m ais négligé a u d é p a r t . L a fixation h a u te
du col vésical va fav o riser la b ascule vers le b a s de
la ba se vésicale e n t r a î n a n t la f o r m a tio n d 'u n e
p o c h e de cystocèle qui se ra c c o rd e à an gle aigu
avec l 'u r è th r e . L a g ê n e m ictio n n e lle p e u t ré s u lte r
de l’effet « valve » d e ce tte a n g u la tio n et d e la
c o m p r e s s io n sur l’u r è t h r e de la c h a m b r e d ' e x p a n ­
105
sion de la cystocèle. Plus la m a l a d e p o u s s e , plus la
m iction d e v ie n t difficile. L ’in f u n d ib u lu m pré-m ic-
tio n n e l ne p e u t s'é tab lir.
- C e r ta i n e s hernies vésicales log ées d a n s u n e
p o c h e d 'é v e n tr a ti o n p ro v o q u e n t u n e disposition
bilo culée d e la vessie qui se vide mal au c o u rs de la
m iction. O n p e u t en r a p p r o c h e r les b ascules de la
vessie au -d e s su s du p ub is chez les g ra n d e s o b è se s à
p aro i h y p o to n i q u e qui so nt é g a le m e n t ca u se de
dysurie.
- L es fac teu rs m é c a n iq u e s d 'u n e dy surie sont
d o n c m ultip les. Ils d o iv e n t ê tr e traités cas p a r cas
en fo nction de le u r é tiologie.
• Les sténoses méatiques s e r o n t tra ité e s p a r
m é a t o t o m i e o u m é a to p la s tie . L a p e rm é a b ilité du
m é a t d o it ê tr e vérifiée à plu sieu rs reprises a p rè s
l'o p é r a ti o n .
• Les sténoses sus-méatiques p o s e n t d e s p r o b l è ­
m es difficiles.
• C e r ta i n s ré tré c is s e m e n ts p e u v e n t b én éficier
de s é a n c e s de d ila ta tio n sous a n e sth é sie locale (gel
à la x y lo ca ïn e) en s 'a d r e s s a n t soit à d es b o u g ie s à
b o u le , soit à d es b o u g ies d e H é g a r sans d é p a s s e r
un ca libre de 22 C H .
• Il fau t d a n s l'e n s e m b le re s te r p r u d e n t p o u r
é v ite r u n e a ttritio n d e s tissus, e lle -m ê m e f a c te u r
d e sclérose et de s té n o s e s e c o n d a ire .
• B e a u c o u p d ’a u t e u r s a d re s s e n t le m ê m e r e p r o ­
ch e aux u r é t h r o to m ie s in te rn e s très p ra t iq u é e s ces
20 d e r n i è r e s a n n é e s et très d is c u té e s à l’h e u re
actu e lle.
• D a n s le c a d re d es rep rises chirurgicales d es
in c o n tin e n c e s u rin a ire s o u d e s p ro la p s u s , des
in te rv e n tio n s dé licate s sont parfo is nécessaires.
L 'u r é th r o ly s e p a r voie v aginale o u rétro -
p u b ie n n e est so u v e n t la b o r ie u s e , elle d e v ra c o m ­
p o r t e r la résection large d e s tissus sclérosés. C e
n 'e s t q u 'a p r è s un d é g a g e m e n t c o m p l e t d e l'u r è th r e
et d u col vésical q u e l'on p o u r r a e n v is a g e r un n o u ­
ve au m o n t a g e plus p hy sio lo g iq u e. Il a rriv e q u e la
d é t é r io r a tio n cicatricielle et la sté n o se fo r c e n t à
inciser o u à exciser u n e p a rtie de la p aro i u r é t h r a l e
et à re c o u r ir p o u r le re c o u v r e m e n t à d iffé ren ts
p ro c é d é s p las tiq u es en p a rtic u lier à u n e greffe de
M artius.
- C a m e y a p r o p o s é u n e u r é t h ro p la s ti e sim pli­
fiée qui consiste à inciser tr a n s v e r s a le m e n t la
m u q u e u s e v ag inale s o u s - m é a t iq u e et à d éc o ller
u r è t h r e et vessie e n d é p a s s a n t la r g e m e n t la s té ­
nose. L 'u r è t h r e est incisé v e rtic a le m e n t à 6 h en
zo n e rétréc ie et en z o n e sain e a d ja c e n te . La cica­
trisatio n se fait su r so n d e de M ale co t laissée un
mois.
106
La maladie du col vésical ou dysectasie du col
C e tt e affectio n re p o s e su r d es b a se s qui s o n t re s­
té e s floues m a lgré les a n n é e s qui o n t p assé d e p u is
la d e sc rip tio n p rin c e p s de M a r io n il y a 50 ans. C et
a u t e u r en faisait d u reste un diagn ostic d'e xclu sion
d a n s les s y n d r o m e s obstructifs.
A l’e x a m e n e n d o s c o p i q u e , la b e rg e p o s té rie u r e
d u col vésical a p p a r a î t saillan te et rigide. C e t
asp ect p o u rr a it c o r r e s p o n d r e à u n e h y p e rt r o p h ie
e t / o u à un fibrose d ’origin e in f la m m a to ire d e la
s o u s -m u q u e u s e .
D 'a u t r e s y v o ie n t u n e m a l f o r m a ti o n se c o n d a ire
o u ta rd iv e d ’u n e a n o m a lie fo n ctio n n elle d u col
vésical : d é f a u t de re la x a tio n o u h y p e rt o n ie persis­
ta n te .
L ’u r é th ro s c y s to g ra p h ie m e t en g é n é ra l bien en
é v id e n c e l’asp ect rigide saillan t, v alvulaire d e la
lèvre p o s té r ie u r e d u col vésical. D e telles lésions
s o n t en g é n é ra l tra ité e s chez l'h o m m e p a r ré s e c ­
tion e n d o s c o p i q u e . O n est plus p r u d e n t ch ez la
f e m m e p a r c ra in te d ’in d u ire u n e in c o n tin e n c e
d ’u rin e . Il n ’y a, en p rin c ip e , p as d e risqu e si le
profil u ré th ra l est b o n avec u n e pre ssio n m a x im a
s u p é r ie u r e à 60 cm d 'e a u . U n e o u d e u x sections
so us c o n tr ô le e n d o s c o p i q u e d o iv e n t suffire. La
p r é f é re n c e d 'a u t r e s a u te u r s se dirige vers des plas-
ties en Y - V d u col vésical.
Il faut é g a le m e n t faire u n e place au x dysuries
fo n ctio n n elle s liées à u n e g ên e à l’é c o u le m e n t p a r
d e s tu r b u le n c e s in t r a -u r é th r a le s du flux u rin aire
telle q u e l’on p e u t en o b s e r v e r d a n s les a n o m a lie s
g é o m é t r i q u e s du ca nal o u d a n s la p o c h e d ’un
div erticule.
Les compressions extrinsèques
E lles p e u v e n t re le v e r d e cau ses tu m o r a l e s ou
ê tr e p r o v o q u é e s p a r des é lé m e n ts d e p ro lap su s.
C ertaines tum eurs bénignes peuvent être com-
pressives
• L a ré tro v e rs io n u té r in e sim ple r e t e n ti t r a r e ­
m e n t su r la m ictio n, p a r c o n tr e un fib ro m e fundi-
q u e ré tro v e rs é voire b lo q u é d a n s le D o u g la s p e u t
p r o j e t e r le col u térin en h a u t et en a v a n t b lo q u a n t
le col vésical. C e p ro c e s su s e n t r a î n e f r é q u e m m e n t
u n e d ysu rie et p arfo is u n e r é t e n ti o n aiguë d ’urine.
• L es m y o m e s d e l’isth m e et d u col u té rin à
d é v e lo p p e m e n t sup ra-v ag in al ou in tra-vaginal
p e u v e n t e n t r a î n e r u n e c o m p r e ssio n s e r ré e de
l’u rè t h r e .
DYSURIE
• Les tu m e u r s b én ig n e s d u v agin, m y o m e s ou
kystes, s o n t r a r e m e n t en cause.
- La dy surie et a fo r tio r i la ré te n tio n d 'u r i n e s
so nt des a r g u m e n ts fo rm e ls im p o s a n t l'i n te r v e n ­
tion d a n s les tu m e u r s b én ig n es . L e u r e x é rè s e p e u t
p o s e r d es difficultés p a r e x e m p le p o u r les v o lu m i­
n e u x m y o m e s cerv icaux in tra ou s u p ra-v ag in a u x .
L a rep rise p o s t-o p é r a t o ir e des m iction s s p o n t a ­
n ées est p arfois lo n g u e , san s d o u te en raison d ’u n e
d isten sion et d ’u n e h y p o to n i e vésicale p ers ista n te .
Les tu m eu rs malignes
Les é p ith é lio m a s prim itifs de l’u r è t h r e o n t été
traités a u c h a p itre d e la p a th o lo g ie u ré th ra le
pa g e 99. Les t u m e u r s n o n u r é t h ra l e s p e u v e n t
e n t r a î n e r u n e d y surie soit p a r leu r v o lu m e , soit
p a r leu r localisation au vo isin age de l’u rè t h r e .
- T o u t e t u m e u r m a lign e p e lv ie n n e e n v ah is sa n t
l’e x c av atio n q u ’elle soit o v a rie n n e o u u té r in e p e u t
finir d ir e c te m e n t o u in d i re c t e m e n t p a r b lo q u e r
l’u r è t h r e .
- L 'in v asio n du trig o n e et d u col vésical est c o u ­
ra n t e d a n s les c a rc in o m e s év o lu és d u col utérin .
- C e r ta i n e s m é ta s ta s e s vaginales de différe nts
c a rc in o m e s g én ita u x o u e x tr a -g é n ita u x p e u v e n t
in té re ss e r l'u r è th r e . ju s q u e d a n s sa p o rtio n m é a t i ­
q u e . C e so nt les m é ta s ta s e s vag inales des ca rcin o ­
m es de l ’en d o m ètre qui so nt à cet é g a rd les plus
fr é q u e n te s . E lles p e u v e n t so u v e n t ê tr e c o n tr ô lé e s
p a r un t r a it e m e n t c o n s e r v a te u r.
- L 'e x te n sio n p a r a - u r é th r a le o u u ré th ra le des
cancers de la vu lve p eu t p r o v o q u e r u n e d ysurie. Le
tr a it e m e n t de ce tte lo calisation p e u t ê tr e difficile.
Le sacrifice du 1/3 in fé rie u r de l'u r è th r e est p o s ­
sible sans risq u e r en p rin c ip e d ’in c o n tin e n c e in v a ­
lid ante.
- La c o n d u ite à te n ir d a n s les tu m e u r s m align es
est fon ctio n de c h a q u e cas p artic ulie r. U n e d é ri v a ­
tion définitive des u rin e s do it ê tr e s o u v e n t e n v is a ­
gée d a n s les cas très é v o lu é s o u les récidives.
Les dysuries liées à la coexistence d 'u n p ro lap ­
sus. — T o u s les p ro la p s u s é lé m e n ta i r e s p e u v e n t
e n t r a î n e r u n e d y su rie, le plus f r é q u e m m e n t il
s'agit d ’u n e cy stocèle et d 'u n e re c to c èle d o n t
l'e x p a n s io n à la p o u ss é e d 'e ffo r t v ie n d ra é p a u le r
l 'u r è th r e et e n t r a î n e r u n e g ê n e m iction ne lle g é n é ­
ra l e m e n t d ' a u t a n t plus g r a n d e q u e la p o u ss é e est
plus fo rte. Il arrive q u e c e rta in e s m a la d e s soient
obligé es d e r é i n té g r e r leu r p ro la p s u s p o u r ê tr e en
m e s u re d ’u rin e r.
L a c o u d u r e vo ire la p lic atu re u r é t h r a l e , dan s
c e rtain s p ro la p s u s e x tério risés , p a r la gên e à
DYSURIE
l’é c o u le m e n t q u ’elle e n t r a î n e , p e u t é g a le m e n t
m a j o r e r la dy su rie.
L a d ysu rie des g ra n d s p ro la p s u s s u r to u t ch ez les
fe m m e s âg ée s p e u t s ’a c c o m p a g n e r d 'u n e faiblesse
s p h i n c té r i e n n e m a j e u r e associée t a n t ô t à u n e ins­
ta b ilité, ta n t ô t à u n e h y p o to n ie vésicale. La r é d u c ­
tion chirurgicale de c e rta in s p ro la p s u s c hez le vieil­
la rd ex p o se d o n c à u n e in c o n tin e n c e urin a ire
m a j e u r e p a rfo is in c o n trô la b le . Il arriv e q u ’en
p e s a n t le p o u r et le c o n tr e il vaille m ieu x laisser
c e rta in e s m a l a d e s d y su r iq u e s p lu tô t q u e de les
e x p o s e r à l'in firm ité g rav e d 'u n e in c o n tin e n c e u ri­
n a ire to ta le . La figure 64 m o n t r e u n e c o u r b e de
d ysurie c a ra c té ris tiq u e c hez u n e fe m m e a y a n t un e
v o lu m in e u s e cystocèle.
D Y SU R IES PA R D É F A U T D E
C O N T R A C T IL IT É V É SIC A L E
L ’h y p o -co n trac tilité vésicale p e u t re le v e r d 'u n e
faiblesse m u s c u la ire o u d 'u n e a tt e in t e n e u ro l o g i­
que.
Les insuffisances musculaires
- L ’infiltration o u la d é g é n é re s c e n c e collagèn e
d u d é t r u s o r p e u v e n t se vo ir d a n s les m égav essies
de l’e n fa n t et se re t r o u v e r chez l’a d u lte . C es ves­
sies ne son t p as s y s té m a t iq u e m e n t aco n tra ctiles.
- C ’est s u r to u t ch ez la fe m m e âg é e q u e l'on
c o n s ta te c e tte su r c h a rg e en co llag ène.
- L es c o n tr a c tio n s vésicales son t in suffisantes en
d u r é e et e n a m p litu d e . L a v idan ge vésicale ne p e u t
D E B IT M E T R IE
Volume = 318 ml
Débit max = 9.7 ml/sec
Débit moyen = 4.3 ml/sec
Temps de m iction = 72 sec
F ig . 64 — Courbe de Dysurie.
107
se faire q u 'à l'aid e d 'u n e p o u s s é e a b d o m i n a le
g râce à u n e résistanc e u ré t h r a l e , g é n é r a l e m e n t fai­
ble. U n e a m é l io r a ti o n p e u t ê tr e o b t e n u e p a r u n e
ré d u c tio n vésicale associée à u n e plastie Y - V du
col vésical.
Les hypo-contractilités neurologiques
E lles re lè v e n t soit d 'u n e d é n e r v a t io n , soit d ’un e
inhibition.
Les vessies dénervées
• E lles s ’o b s e r v e n t d a n s les lésions d u cô n e t e r ­
minal et des voies n e rv e u s e s p é r i p h é r i q u e s : rac i­
n es de la q u e u e de c h ev al, tro n cs et plex us n e r ­
veux.
• Le diag no stic d e d é n e r v a t io n vésicale est
facile à c o n firm e r s ’il s ’in tég re d a n s un s y n d r o m e
de la q u e u e de cheval c a racté risé p a r u n e a n e s t h é ­
sie en selle, u n e h y p o to n i e o u u n e b é a n c e a n a le ,
u n e a b o litio n des réflexes c u ta n é o - a n a l et clito-
rid o -an al. E n p ra t iq u e c e rta in e s n e u r o p a t h ie s p e u ­
v e n t é c h a p p e r à l’e x a m e n cliniq ue, la p re u v e d e la
d é n e r v a t io n p eu t ê tr e a p p o r t é e p a r d e s tests p h a r-
m a c o - d y n a m i q u e s et é le c tro -p h y sio lo g iq u es.
- La d é n e r v a t io n e n t r a î n e un e hyper-sen sibilité
de la vessie au x ag en ts p h a r m a c o - d y n a m iq u e s . Le
test d e L a p id e s (1962) [1] au b é th a n é c h o l est le
plus utilisé en c y sto m é trie .
- Le ra le n tis s e m e n t de la vitesse d e c o n d u c tio n
n e rv e u s e est le m e illeu r signe de d é n e r v a t io n , on
p e u t l’e x p lo r e r p a r d iffé re n te s te c h n iq u e s d 'élec-
tr o -m y o g r a p h ie d e d é te c tio n de$ réflexes péri-
n é a u x , d o n t les arcs p ass en t p a r la m oelle sacrée.
Il faut n o te r q u e la d é n e r v a t io n s p h in c té rie n n e
u r é t h r a l e n 'a c c o m p a g n e p a s f o r c é m e n t la d é n e r v a ­
tion vésicale. Le to n u s u r é t h r a l est a tt e in t d e façon
v aria b le en fo n c tio n du siège et de l'é t e n d u e des
lésions.
- Les a sp e cts cliniq ues v a rie n t su ivan t l’étiolo-
gie et le niv eau de l’a tte in te .
Les lésions m édullaires
Le c e n tr e m ic tio n n e l sacré se situe au n iveau de
L l . Les lésions s ié g ean t à son n iv e a u ou a u - d e s ­
sous p e u v e n t e n t r a î n e r u n e n e u ro v e s sie p é r i p h é r i­
qu e.
• L es tr a u m a t is m e s ra ch id ien s re p r é s e n te n t
l’étiolog ie d o m i n a n te .
• T o u t e s les affection s in f la m m a to ire s , t u m o r a ­
les, m a lfo rm a tiv e s ou d é g é n é ra t iv e s de la m o elle
p e u v e n t ê tr e en cause. La sclérose en p la q u e p e u t
108
ê tr e à l’orig in e d ’u n e a co n tra etilité vésicale, si les
p la q u e s de d é m y é lin isa tio n to u c h e n t la m o elle
sa c r é e , m ais le plus s o u v e n t l'a t te i n te est plus
h a u te p r o v o q u a n t un d é fa u t d 'in h ib itio n vésicale.
Lésions radiculaires ou tronculaires
• L es racin es d e la q u e u e d e cheval p e u v e n t ê tre
aussi b ien in té re ss é e s d a n s leu r tr a je t lo m b a ir e q u e
sacré.
• U n e lésion t r a u m a t i q u e , infec tieu se , t u m o r a l e
o u m a lfo rm a tiv e (spin a bifida o cc u lte) p e u t ê tr e en
cause. Il faut aussi savo ir p e n s e r aux h e rn ie s disca­
les L 4-L5, o ù parfois les tr o u b le s v ésico-sphincté-
riens sont a u p r e m ie r p lan d e v a n t le s y n d r o m e
algique.
• l’h e rp è s g énital ou a n a l, le zo n a sacré a tt e i­
g n a n t le gang lion spinal p e u v e n t se c o m p l iq u e r
d ’u n e r é t e n ti o n vésicale (A rv is 1964 [2], Nielsen
1982 [3]).
• Les n e u r o p a t h ie s m é t a b o li q u e s - d ia b è t e - ou
to x iq u e s sont p arfo is la cau se d 'u n e d ysu rie ou
d ’u n e r é t e n ti o n p a r a c o n tra etilité vésicale.
L 'a tte in te des plexus périviscéraux
Ils p e u v e n t s u b ir des d o m m a g e s d ’o r d r e c h ir u r ­
gical.
• L a chirurgie radicale de s can cers p elv iens :
a m p u t a ti o n d u r e c t u m , c o lp o h y s té re c to m ie élargie
p o u r c a n c e r d u col e n t r a î n e u n e é r a d ic a tio n plus
o u m o ins é te n d u e du tissu cellulaire ju x tav isc éral,
c o n te n a n t les p lex u s h y p o g a striq u e s . C e s o p é r a ­
ti on s s o n t s o u v e n t à l'o rig in e de tr o u b le s fo n c tio n ­
nels v é sic o -u ré th ra u x .
• La d é n e r v a t io n plus ou m o in s é t e n d u e d u bas
ap p a re il u rin aire n ’est p as la seule c o n s é q u e n c e
d e s dissectio ns o p é r a t o ir e s : la ly m p h o r r h é e , le
s u i n te m e n t san g u in , la cellulite p o s t -o p é ra t o ir e
son t a u t a n t d e fa cteu rs su s c ep tib les d ’in d u ire un e
sclérose s o u s -p é rito n é a le . Celle-ci p e u t figer la
b ase et le col vésical' p e r t u r b a n t le m é c a n ism e
sp h in c té rie n .
. O n o b se r v e s o u v e n t chez ces p a ti e n te s une
d is p aritio n d u be so in d ’u r i n e r , des m ictio ns p r o ­
lo ng ées avec d e s résidus. E lles d o iv e n t p o u s s e r
p o u r v id er leu r vessie et les r é te n tio n s p o s t - o p é r a ­
to ire s sont p arfo is p ro lo n g é e s.
• L ’im p o r t a n c e d e ces tr o u b le s p e u t ê tr e é v a ­
lu é e , l’e x p lo r a tio n u r o d y n a m iq u e les p ré cisera :
a b a is s e m e n t d u d é b it m ic tio n n e l, a llo n g e m e n t du
te m p s de m ic tion , a to n ie d u d é tr u s o r avec d é c a ­
lage e t a t t é n u a ti o n du beso in m ictio nnel.
• E n cas de d é n e r v a t io n très é t e n d u e , u n e d im i­
n u tio n , voire u n e disp aritio n du to n u s u ré th ra l
DYSURIE
p e u v e n t s'o b s e r v e r. Là e n c o r e il faut faire la p art
de la fibrose p o s t-o p é r a t o ir e su sceptib le de c o m ­
p r o m e t t r e é g a le m e n t le m é c a n ism e sp h in c té rie n .
• L a t h é r a p e u t i q u e d e ces n eu ro -v e ssies a p rè s
i n te rv e n tio n s p e lv ien n e s é largies a p p e lle q u e lq u e s
c o m m e n ta i re s .
- S u r le plan d e la p r é v e n t io n , la résectio n du
tissu cellulaire sou s p é ri to n é a l doit se c o n t e n t e r de
satisfaire au x exig enc es c a rc in o lo g iq u e s, san s ê tre
excessive so us p ein e d e v oir se p é r e n n i s e r des
tr o u b le s qui p o u r r o n t à la lo n g u e av o ir d e s c o n s é ­
q u e n c e s su r le h a u t a p p a re il.
Le tr a it e m e n t lu i -m ê m e ne doit pas ê tr e invasif.
E n g é n é ra l les c h o ses s 'a m é lio r e n t avec le tem p s.
Il faut s 'o r i e n t e r vers u n e ré é d u c a tio n vésicale,
e x p liq u e r aux m a la d e s q u ’elles d o iv e n t u rin e r à
intervalles réguliers sans a tten d re un besoin d 'u rin e r
o u une s e n s a tio n de p lé n itu d e vésicale qui risque
d 'ê t r e tr o p ta r d iv e , et s 'a i d e r d 'u n e p o u ss é e a b d o ­
m in ale p o u r ré d u ire les résidus. Les c h o lin e rg i­
q u e s ( B e th a n é c h o l) p e u v e n t ê tre e ssayés m ais ils
p e u v e n t a u g m e n t e r u n e dyssyn erg ie v ésico -sph in c­
té r ie n n e . Le v o lu m e d e s résid us sera c o n tr ô lé à
intervalle rég u lier, s ’ils d é p a s s e n t 150 cc, la vessie
d e v ra ê tr e é v a c u é e un e fois p a r 24 h p o u r é v ite r
to u t e d is ten sio n im p o r t a n te . La stase vésicale, si
elle p ers iste, p e u t a j o u t e r ses p r o p r e s effets à l’a t o ­
nie u ré t é ra l e très fr é q u e n te a p rè s les c o lp o h y s té ­
re c to m ie s ra d icales et c o n tr ib u e r à e n t r a î n e r un e
d ilata tio n d u h a u t a p p a re il urin aire . Celle-ci est
g é n é r a l e m e n t réversib le a u b o u t de q u e lq u e s
se m a in e s , m ais elle p e u t p e rs iste r si u n e fibrose
so u s -p é rito n é a le s té n o s a n t l’u r e t è r e se con stitu e.
C e tt e s itu a tio n favorise l’infection u rin a ire , qui est
d 'u n e e x tr ê m e fr é q u e n c e a p rè s ces in te rv e n tio n s.
E lle doit ê tr e s y s té m a t iq u e m e n t tr a ité e sinon elle
p o u rr a it à la lon gu e c o n tr ib u e r à fa v o riser la sclé­
ro se vésicale et re t e n ti r aussi sur le h a u t a p p areil.
L a d é n e r v a t io n s p h in c té rie n n e et la ch u te du
to n u s u r é t h r a l e n t r a î n a n t u n e in c o n tin e n c e sont
plus ra re s. Il fa u d r a sa vo ir a t t e n d r e de longs mois
et p ré ciser les ch oses p a r un bilan u ro d y n a m iq u e
et rad io lo g iq u e av a n t d ’en v is a g e r u n e in te rv e n tio n
p ru d e n t e visant à a u g m e n t e r la ré sistanc e à l’é c o u ­
le m e n t, telle u n e c o lp o p e x ie ré t r o - p u b i e n n e . U n e
telle in te rv e n tio n ne sa u ra it ê tr e en v isa g é e e n cas
d 'h y p o to n i e m a r q u é e du d é tr u s o r.
• La re s p o n sa b ilité d 'a u t r e s in te rv e n tio n s p e l­
v ie n n e s o u p é rin é a le s susc eptib les d ’e n t r a î n e r des
d o m m a g e s au x s tru c tu r e s n e r v e u s e s a s s u ra n t le
c o n tr ô le v ésic o -sp h in c térien est difficile à d é b a t ­
tre . Il est po ssible q u e des o p é r a t io n s itératives o u
de s co m p lic a tio n s p o s t - o p é r a t o ir e s : h é m a t o m e s ,
ab cès, pu issen t j o u e r un rôle sur la m o tricité vési­
cale et e n t r a î n e r des h y p o to n ie s.
DYSURIE
Les inhibitions réflexes
Les sy stèm es s o m a ti q u e s et s y m p a th i q u e s e x e r ­
cen t n o r m a le m e n t u n e actio n inhibitrice su r le c e n ­
tre p a r a - s y m p a t h iq u e . Il arrive q u ' u n e h yper-acti-
vité s o m a ti q u e ou s y m p a th i q u e b lo q u e to ta le m e n t
les c o n tr a c tio n s vésicales qui p e u v e n t r é a p p a r a î t r e
lo rsq u e l'o n s u p p r im e ce tte hyp er-activ ité p a r un
b lo cag e a n e s th é s iq u e d es nerfs h o n te u x o u p a r un
a b lo q u a n t . (Y alla 1977 [4], M a c G u ir e 1979 [3],
L a b a t 1982 [6]).
C e s faits c o n n u s ch e z le n e u ro lo g iq u e p a raissen t
ê tre d é m o n t r é s d a n s les s y n d r o m e s u ré t h r a u x de la
f e m m e , o ù l'existe nc e d ' u n e in hib itio n vésicale p a r
h y p e rt o n ie sp h in c té rie n n e a pu ê tr e a u th e n tif ié e .
( R a z 1976 [7], Lipsky 1977 [8], K a p la n 1980 [9],
S ch m id t 1981 [10]).
D a n s le ca d re des inhibitions réflexes, les réten­
tions d ’urine post-opératoires, q u a n d elles ne sont
pas liées à un ob stac le m é c a n iq u e i a t ro g è n e , sont
d ’o b s e r v a tio n c o u r a n t e . Plus fr é q u e n te s a p rè s la
chiru rg ie p elv i-p é rin é a le , elles p e u v e n t s ’o b s e r v e r
a p rè s to u t e s les a n e s th é s ie s , m ê m e sans geste c h i­
rurgical associé. E lles ré g re sse n t en g é n é ra l r a p i­
d e m e n t et ne ju stifie nt pas à elles seu les d e laisser
en p lace u n e so n d e à d e m e u r e plus d e 48 h.
L es é c o u le m e n ts d ’u rin e d a n s les suites o p é r a ­
to ires p ré c o c e s o n t b e a u c o u p plus d e c h a n c e d ’ê tr e
en ra p p o r t avec u n e r é te n tio n c h r o n i q u e et d es fui­
tes p a r re g o r g e m e n t q u ’avec u n e v érita b le in c o n ti­
n enc e o u u n e fistule u ro -g én ita le. Les m a la d e s
a y a n t ces r é t e n ti o n s o n t s u r to u t b eso in d 'ê t r e ra s­
s u rées. L e s m y o r e la x a n ts et les tran q u illisan ts
( d i a z e p a m ) des ch o lin e rg iq u e s (h o r m o c h o li n e )
v alen t la p e in e d ’ê tr e essayés.
Les rétentions réflexes d ’origine m édicam en­
teuse. C e r ta i n s ch o lin e rg iq u e s o u a n t i s p a s m o d i ­
q u e s b lo q u e n t la tran sm issio n in te r - n e u r o n a le ou
n e u ro - m u s c u la ir e d a n s le systèm e p a ra - sy m p a th i-
q u e . Il en est de m ê m e p o u r les n e u r o l e p ti q u e s et
les a n ti-P a rk in s o n n ie n s . S'ils e n t r a î n e n t r a r e m e n t
u n e a c o n traetilité vésicale, ils p e u v e n t é c r ê t e r suf­
fisa m m e n t l'a m p li tu d e d e s c o n tr a c tio n s p o u r p r o ­
v o q u e r u n e r é te n tio n .
Les rétentions psychogènes. L es r é te n tio n s p sy­
c h o g è n e s son t a v a n t to u t m a r q u é e s p a r u n e in h ib i­
tion corticale à d é c le n c h e r la c o n tr a c tio n du d é t r u ­
sor. Elles su r v ie n n e n t o u se c o n s titu e n t d a n s d eu x
o r d r e s d e circ on sta nc es.
C o m m e les po llak iu ries p sy c h o g è n e s , les r é t e n ­
tions p sy c h o g è n e s p e u v e n t s'in stalle r b r u s q u e m e n t
à la suite d 'u n e fo rte é m o t io n . E n g é n é ra l elles
sont tr a n s ito ir e s et isolées, voire u n iq u e s . R a r e ­
109
m e n t a p rè s ce ta b l e a u initial, la r é te n tio n s'installe
su r un m o d e c h r o n i q u e . Sa signification p sy c h ia tri­
q u e est alors plus c o m p le x e et exige un avis a u t o ­
risé. A illeu rs il s'agit d e f e m m e s qui p a r de m a u ­
vaises h a b it u d e s m ictio n n elles s ’a s tre ig n e n t v o lo n ­
t a i r e m e n t , p o u r d e s raiso ns de travail ou d e c o n v e ­
n a n c e sociale, à e s p a c e r e x a g é r é m e n t leu r m ic­
tio ns, e n t r a î n a n t à la lo n g u e u n e d istensio n et une
h y p o to n i e vésicale. A l'o c ta s io n d 'u n e c irc o n s­
ta n c e d é c le n c h a n te , in fe ctio ns u rin a ire s, règles,
infection p e lv ie n n e , crise h é m o r r o ï d a i r e , e t c . . . , le
s p h in c te r strié p e u t se s p a s m e r e n t r a î n a n t la r é t e n ­
tion d ’u rin e p a r aco n tr a e tilité vésicale. M ais il
n 'e s t p a s exclu q u e d e s tr o u b le s de n a tu r e p sy ch ia­
tr iq u e se t r o u v e n t à l'a r riè r e fo nd d e ce rta in s c o m ­
portem ents.
L 'h y s té r iq u e c o n tr a ir e m e n t a u s i m u l a te u r ne
p e u t d é c le n c h e r sa m ictio n . Il est victim e d e c ette
inh ibition corticale en re latio n avec un f a c te u r
é m o t io n n e l qui à un m o in d re d e g ré e m p ê c h e c e r ­
tains su jets d 'u r i n e r su r c o m m a n d e o u d e v a n t
d 'a u t r e s p e rs o n n e s . C e s faits m o n t r e n t bien le flou
s é p a r a n t le p sy ch o lo g iq u e d u p s y c h ia triq u e .
Il est possible q u e l’étio log ie de c e rt a in e s r é t e n ­
tion s réflexes soit m u ltifa cto rie lle, im p liq u a n t à la
fois la distensio n vésicale, l'h y p e r to n ie s p h i n c té ­
rie n n e et c e rta in e s m é d ic a tio n s n e u ro le p tiq u e s .
S ur le plan p r a t iq u e , l'a u t o -s o n d a g e in t e rm it te n t
a s s u re ra à la m a la d e son a u to n o m ie et p o u r r a c o n ­
tr ib u e r à sa ré h a b ilitatio n .
Les dyssynergies vésico-sphinctériennes. Les
tr o u b le s q u 'e lle s e n t r a î n e n t ne re lè v e n t ni d 'u n
sy n d r o m e o b stru c tif, ni d ’u n e h y p o c o n tra c tilité
p u re .
• O n a d écrit des dy ssyn ergies cervico-vésicales
c o rr e s p o n d a n t à l'a b s e n c e d 'in h ib itio n s y m p a th i­
q u e lors de la p h a se p ré m ic tio n n e lle . C e sont en
q u e l q u e so rte d e s « m a la d ie s d u col f o n c t io n n e l­
les » ( A w a d 1977 [12]). Le col se re lâ c h e sous a
b lo q u a n t . Elles p e u v e n t ê tr e l'ind icatio n d 'u n e ou
d e d e u x incisions e n d o s c o p i q u e s du col.
• L a dyssynergie v ésic o -sp h in c té rie n n e est un
d é f a u t d e c o o rd i n a ti o n réflexe e n tr e la c o n tr a c tio n
du d é t r u s o r et celle du sp h in c te r strié qui reste
spasmé.
U n e sim ple d é b it m é t r i e p e u t l’é v o q u e r q u a n d
elle m o n t r e un déb it s a ccad é, en pics successifs qui
p e u v e n t a tt e in d r e u n e a m p l it u d e n o rm a le . M ais le
dé b it p e u t ê tre a b aissé o u en p la t e a u c o m m e d a n s
u n e o b s tru c tio n o rg a n iq u e .
L 'e n r e g is tr e m e n t sim u lta n é de l'é le c tr o m y o g ra -
ph ie p a r u n e é le c tro d e de c o n ta c t p é rin é a le (B ar-
ret 1981 [13]) o b je c tiv e u n e activité élec triq u e
in te rfé re n tie lle e n co n tin u o u en b o u ffé e s p e n d a n t
la m ic tion (B laivas 1981 [14], A n d e r s e n 1976 [15]).
110
La c o n s ta ta tio n de telles a n o m a lie s im p o se la
re c h e r c h e d ’u n e n e u r o p a t h ie . M ais il se m b le q u e
l'o n puisse o b s e r v e r c e p e n d a n t ce s y n d r o m e d a n s
c e rta in e s u réth ro -cy s ta lg ies de la fe m m e in d é p e n ­
d a m m e n t de to u t e a tt e in t e n e u ro lo g iq u e .
• L es tr a it e m e n t s m é d ic a u x so n t d a n s l’e n s e m ­
ble d é c e v a n ts. C e rta in s m y o r e la x a n ts o u tr a n q u il­
lisants, tel le d ia z e p a m , m é r ite n t d 'ê tr e essayés.
L es a b lo q u a n t s son t chez le n e u ro lo g iq u e plus
efficaces san s d o u t e p a r u n e actio n associée su r la
c o m m a n d e c e n tr a le d u strié. (N o rd lin g 1981 [11]).
La p h é n o x y - b e n z a m in e est le p ro d u it le plus u ti­
lisé.
• La s p h i n c té r o t o m i e d oit ê tr e utilisée avec
g r a n d e p r u d e n c e c hez la f e m m e n o n n e u ro lo g iq u e
en raison du risq ue d 'in c o n t in e n c e .
L es rétention d ’urine « id io p a th iq u es » ch ez le vieil­
lard. Les ré t e n ti o n s d 'u r i n e sans cause a p p a r e n t e
son t fr é q u e n te s chez la fe m m e âg ée. Elles p e u v e n t
êtr e liées, n o u s l'a v o n s vu, à u n e insuffisance m u s ­
cula ire et à u n e invasion du c olla gèn e. E lles p e u ­
ve n t ê tr e aussi l’a b o u ti s s e m e n t d 'u n d y sf o n c tio n ­
n e m e n t v ésico -sp h in ctérien ancien avec h y p o to n ie
et d ila ta tio n vésicale im p o r t a n te .
L ’infection u rin aire est fr é q u e n te , l'é ta t fo n c­
tion nel des reins et l'asp ect u ro g r a p h iq u e d oiv ent
ê tr e c o n trô lé s. C e t t e s itu atio n p e u t é v o lu e r dan s
un c o n te x te d ’a rt é r i o p a th ie diffuse. B ilans c a rd i o ­
vascu laires et n e u ro lo g iq u e s s o n t b ien e n te n d u
in d isp en sab les. Il est v ra ise m b la b le q u ’u n e vascu-
lo p a th ie c é ré b r a le o cculte puisse j o u e r un rôle
d a n s ces accide nts. Il faut aussi vérifier q u e c e r t a i­
n es d ro g u e s card io -v a scu laires o u n e u ro - s é d a tiv e s
n 'a g g ra v e n t pas la s itu atio n .
E X P L O R A T IO N ET T R A IT E M E N T D E
LA M A L A D E D Y S U R IQ U E
D ’u n e façon g é n é ra le les m a la d e s c o n su lte n t
b e a u c o u p plus fa cilem en t p o u r des fuites urin aire s
q u e p o u r d es tr o u b le s d e la m ictio n, d o n t elles
n ’o n t p as to u j o u r s p leine c o n scie n c e, q u ’elles a n a ­
lysent so u v e n t m al et qui les g ê n e n t re la tiv e m e n t
p e u . C e rta in s p o in ts d o iv e n t ê tr e d étaillés :
A nam nèse et antécédents
- D e s précisio ns d e v r o n t ê tr e a p p o r t é e s su r les
a n t é c é d e n ts u ro -g y n é c o lo g iq u e s, ch iru rg ic au x et le
cas é c h é a n t n e u ro lo g iq u e s .
DYSURIE
- Il fa u d r a s ’e n q u é r i r de la prise p ossib le de
m é d i c a m e n t s su scep tible s d 'a g ir su r la fo nctio n
v é sic o -sp h in c té r ie n n e , tels c e rta in s n e u r o l e p ti­
q u e s , q u e lq u e s an ti-c h o lin e rg iq u e s o u d es d ro g u e s
utilisées en c ard io log ie c o m m e a n ti-a r y th m iq u e s
( d is o p y ra m id e ) qui p e u v e n t p arfo is d o n n e r des
r é te n tio n s .
Les caractères de la m iction :
- en un o u plusieu rs te m p s ,
- asp ect du je t : faible, é p a rp illé , en g o u tt e à
g o u tt e ,
- nécessité o u no n d ’u n e p o u ss é e a b d o m i n a le
p o u r in d u ire o u p ro l o n g e r la m ictio n,
- asso ciation de d o u le u r s p e lv ien n es ou p é rin é a -
les,
- se n s atio n d ’e x o n é r a t io n in c o m p lè te ,
- existe nc e d e fu ites u rin aire s in term ic tio n n el-
les.
La déb itm étrie
C 'e s t u n e e x p lo r a tio n de d ép is ta g e qui doit
s 'i n té g r e r au to u t d é b u t d e l'e x a m e n clin iq u e chez
to u t e m a la d e d y su r iq u e . L 'é v a lu a tio n d u d é b it
m a x im u m est le p a r a m è t r e d e ré f é re n c e essentiel.
L 'a s p e c t de la c o u rb e reflète les m o d a lité s du je t ;
elle p e u t a v o ir u n e v a le u r d ' o r i e n ta t io n vers une
o b s tru c tio n (jet faible m ais s o u t e n u ) , u n e dyssy­
n ergie (je t sa c c a d é ) , u n e h y p o c o n tra c tilité (jet
i n t e rm it te n t avec p o u ss é e a b d o m i n a le ) . La n a tu r e
f o n ctio n n elle o u o r g a n i q u e de la résista n c e à
l’é c o u l e m e n t , la ca p a c ité c o n tra c tile d u d é tr u s o r
ne p e u v e n t ê tr e précisés p a r la seu le d é b itm é trie .
Le traitem en t d 'u n e dysurie d ép en d ra de son
étiologie.
L es d if fé re n te s cau ses u ro lo g iq u e s o u g y n é c o lo ­
giq ues à l’o b stacle de l’é c o u le m e n t des u rin es o n t
d é jà été a n aly s ées, et leu r tr a it e m e n t é v o q u é .
- E n l’a b se n c e d ’u n e cau se o r g a n i q u e locale
p a t e n t e , un e x a m e n n e u ro l o g iq u e c o m p le t est
in d isp en sab le .
- P arfo is a u c u n o b sta cle n ’est r e t r o u v é , a u c u n e
n e u r o p a t h ie n ’est d é c elée. C e r ta i n s e x a m e n s c o m ­
p lé m e n ta i r e s s o n t alo rs in d isp e n sab le s. Ils s e r o n t
p r a t iq u é s e n o b s e r v a n t la m é t h o d e et la sé q u e n c e
s u iv a n te :
- u n e c y s to m é trie p e r- m ic tio n n e lle avec un e
é tu d e p res sio n -d é b it p e r m e t t r a d 'o p p o s e r :
• un s y n d r o m e o b s t ru c ti f : forte p ressio n vési­
cale, faible d é b it,
• et u n e aco n tra e tilité vésicale.
DYSURIE
- E n cas de s y n d r o m e o b s tru c tif m a n o m é t r i q u e
san s c au se o r g a n i q u e d é c e lab le on d e m a n d e r a u n e
c y s t o - u r é t h r o g r a p h i e m ictio n n e lle. C ’est là o ù la
vid é o tr o u v e u n e b o n n e indication c a r elle p e r m e t
de vo ir le d é r o u l e m e n t c o m p le t de la m iction. E n
g é n é ra l c ’est le col qui s ’o u v re m al é v o q u a n t u n e
m a la d ie d u col. E n cas d e b locag e c o m p l e t, un test
aux or b lo q u a n t s p e u t d is tin g u e r ce qui est o r g a n i­
q u e o u fo n ctio n n el.
- E n cas de vessie aco n tra c tile .
• L es tests ne p e r m e t t e n t p a s de r e c o n n a î tr e
u n e c o llag én o se v ésicale, qui ne p o u rr a it ê tr e affir­
m é e q u e p a r d o sa g e p o n d é r a l su r un fr a g m e n t
b io p s iq u e .
■ U n e d é n e r v a t io n vésicale se r a c o n firm é e p a r
le test de L a p id e s et la m e s u re de vitesse de
co n d u c tio n à l’éle c tro - stim u la tio n d e d é p is ta g e.
• Si l’a c o n tra c tilité vésicale s ’a c c o m p a g n e d 'u n
profil de p ressio n éle vé , il fau t p e n s e r à u n e cause
psychogène.
- L 'u r é t h r o m é t r i e n ’a p p o r t e a u c u n a r g u m e n t
sur l'étiolog ie d ’u n e d ysurie m ais c ’est un e x a m e n
in d isp e n sa b le av a n t to u t e te n ta tiv e chiru rg ic ale ,
en p a rtic u lie r les o p é r a t io n s visant à d im in u e r la
résistan ce à l'é c o u l e m e n t (incision du col, p lasties
Y - y )-
C O N C L U S IO N S
L a mise en* év id e n c e d ’u n e c au se o r g a n i q u e
accessible au t r a it e m e n t est é v i d e m m e n t le b u t à
p o u rs u iv re d a n s l’e x p lo r a tio n d ’u n e d ysu rie c hez
la f e m m e . C e t o b je c tif n ’est p as f o r c é m e n t a tte in t
et il y a u r a to u j o u r s un c o n tin g e n t de dy suries
« id io p a th iq u e s ». E lles p e u v e n t ê tr e l’ex p re ssio n
oc culte d 'u n e ca u se n e u ro l o g iq u e qui un j o u r o u
l’a u tr e p o u r r a ê tr e d é m a s q u é e .
111
B IB L IO G R A P H IE
.
L a p i d e s J ., F i e n d C .R ., A j e m i a n E .P ., R e u s
*
W . F . , — D e n crv a tio n supersensitivity as test for
neu ro g en ic b lad d e r. S.G.O., 1962, 114, 241.
A r v i s G . , A b o i j l k e r P ., — L e s ré te n tio n s aiguës
du Z o m a . A nn. Urol., 1969, 3, 139.
p N i e l s e n B . , — A cu ate u rinary ré te n tio n and
tran sie n t m o to r p aralytic b la d d e r associated with
h e rp es sim plex genitalis. Urol. Int., 1982, 37, 57.
H Y a l l a S .V ., B l u n t K . J . , F a m B . A . , C o n s t a n t i -
n o p l e s N . L . , G i t t e s R .F ., — D é tru so r u ré th ra l
sp h in c te r dissynergia. J. Urol., 1977, 118, 1026.
M ac G u i r e E .J ., B r a d y S., — D é tru so r sphinc­
*
ter dyssynergia. J. Urol., 1979, 121, 774.
,,
L a b a t J .J ., L e c o g u i c G ., M a t h e J . F . , B u z e l i n
J . M . , — Inactivité du d é tru s o r d an s les lésions
m édullaires c en trale s, h y p o th èse d ’u n e hyper
réflexie d ’inhibition d 'o rig in e sy m p ath iq u e.
J. Urol., P aris, 1982, 88, 527.
R a z S . , S m i t h R . B . , — E x te rn al sp h in c te r spasti-
city in fem ale p a tie n ts. J. Urol., 1976, 75, 443.
[8 L ip s k y H ., — U ro d y n am ic assessm ent o f w om en
w ith u ré th ra l sy n d ro m e. Eur. Urol., 1977, 3, 202.
I9 K a p l a n W .E ., F i r l i t C . R . , S c h o e n b e r g H .W .,
— T he fem ale u ré th ra l sy n d ro m e : ex tern al
sp h in c te r spasm as etiology. J. Urol., 1980, 124,
48.
[10 S c h m i d t R .A ., T a n a c h o E .A ., — U ré th ra l syn­
d ro m e o r u rinary tract infection ? Urol., 1981, 18,
424.
[11 N o r d i .in g J . , M e ÿ h o f f H .H ., H a l d T ., — Sym-
path o ly tic effect on stria te d u ré th ra l sp h in c te r. A
p e rip h e ral o r cen tral n ervous system effect.
Scand. J. Urol. Nephrol., 1981, 15, 173.
[12 A w a d S .A ., D o w n i e J.W ., — S y m p a th e tic dys­
synergia in th e région o f ex te rn al sp h in c te r : a
possible source o f low er u rin ary trac t o b stru c ­
tio n . J. Urol., 1977, 118, 636.
[13 B a r r e t t D .M ., W e in A ., — Flow évalu atio n
and sim u lta n eo u s e x te rn a l sp h in c te r electro m y o -
g rap h y in clinical u rodynam ics. J. Urol., 1981,
125, 538.
B i .a i v a s J .G ., S i n h a H .P ., Z a y e d A .H ., L a b i b
I 14
K . B . , — D é tru so r e x te rn al sp h in c te r dy ssy n er­
gia ; a d e ta ile d e le ctro m y o g rap h ic study.
J. Urol., 1981, 125, 197.
A n d e r s e n J . T . , B r a d l e y W .E ., — T h e syn­
dro m e o f d é tru s o r sp h in c te r dyssynergia.
J. Urol., 1976, 116, 493.
 1 0

AFFECTIONS UROLOGIQUES AYANT UNE

INCIDENCE EN PATHOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE

C e r ta i n e s affectio ns u ro lo g iq u e s p e u v e n t avoir M éga-uretère (Fig. 65). — C ’est u n e a n o m a lie

u ne in cid en ce p a rtic u liè re en p ath o lo g ie g y n é c o lo ­ co n g é n ita le re la tiv e m e n t f r é q u e n te . Son asp e ct
giqu e. u r o g r a p h iq u e est ty p iq u e : gros u r e t è r e , q u e l q u e ­
fois to r tu e u x , a u -d essus d 'u n e s té n o s e en q u e u e de
radis d e la p a rtie te r m in a le . C e t asp ect ne do it pas
Pathologie uréthrale ê tr e i n t e r p r é té c o m m e se c o n d a ire à un e c o m p r e s ­
sion e x tr in s è q u e d ’u n e tu m e u r gén itale.
Elle a é té é tu d i é e d a n s un c h a p itre à p a rt (V o ir
p ag e 96).

Pathologie vésicale

Elle est in t im e m e n t liée à la p a th o lo g ie g y n é c o ­

lo g iqu e :
L es in fectio ns g y n é c o lo g iq u e s et vésicales sont
souvent c o n c o m i ta n t e s . Une s u p p u r a tio n
an n e x ie lle p e u t se fistuliser d a n s la vessie. U n e
t u m e u r g y n é c o lo g iq u e p e u t e n v a h ir ce tte d e rn iè re .
Le p ro la p s u s et l'in c o n tin e n c e u rin aire o n t u n e
p a r e n t é é tr o ite .
Le diag no stic e n tr e h é m a t u r i e et m é t r o r r a g ie ,
in c o n tin e n c e et h y d r o r r h é e p e u t ê tr e difficile.
Les in ciden ces vésicales d e la p a th o lo g ie g y n é ­
co lo g iq u e o n t é té d é crites en détail au c o u rs de dif­
fé r e n ts c h a p itre s , n o t a m m e n t : les tr a u m a tis m e s .
Mais un e n o tio n doit re s te r p ré s e n te à l'esprit au
co u rs de le u r é t u d e : la vessie reflète so u v e n t la
s o u ffra n c e d e l’a p p a re il u rin a ire to u t e n ti e r et doit
ê tr e e x a m i n é e en ta n t q u e telle sans m é c o n n a îtr e
le h a u t a p p a re il.

Pathologie urétérale

C e rta in s asp ects de la p a th o lo g ie u ré t é ra l e d o i­

vent ê tre c o n n u s en c h iru rg ie p elv ie n n e. — Méga-uretère avec pyélonéphrite chronique.
I N C I D EN C E S E N P A T H O L O G I E G Y N É C O L O G I Q U E
U re tè re double (Fig. 66). — C e tt e m a l f o r m a ­
tion in téresse la p a th o lo g ie p e lv ie n n e d a n s ses
d eu x fo rm e s : d uplicité ( q u a n d les 2 u re t è r e s
s 'a b o u c h e n t s é p a r é m e n t d a n s la vessie) et bifidité
basse ( q u a n d la ré u n io n d e s u re t è r e s se fait d a n s le
petit bassin).
Le d iag n o stic e n tr e les d e u x fo rm e s n ’est pas
t o u j o u r s facile à faire su r l'u r o g ra p h ie in tra v e i­
n eu se c a r les d e u x u r e t è r e s p e u v e n t se p r o j e t e r
l’un su r l’a u tr e d a n s le u r p a rtie basse. P o u r affir­
m e r le type de m a l fo rm a ti o n , il est né cessaire de
faire u n e cy sto scop ie à la r e c h e r c h e d e d e u x orifi­
ces u r é t é r a u x du c ô té de la d uplicité. L ’orifice
in férie u r c o r r e s p o n d a u canal qui d ra in e le p yélo n
su p é r ie u r. E n effet les d e u x c o n d u its se croisen t au
co u rs d e le u r tr a je t . Il y a s o u v e n t un reflux d a n s
l’orifice u ré té ra l situ é le p lus h a u t ; il est déce lé p a r
cy sto g ra p h ie r é t ro g ra d e .
Les d e u x u re t è r e s so nt ré un is d a n s u n e m ê m e
g ain e celluleu se et d é p e n d e n t d e la m ê m e v ascu la­
risation. Il ne faut d o n c p a s les s é p a r e r lo r sq u 'o n
les d is sè q u e au c o urs d 'u n e h y s té re c to m ie élargie ;
lors d ’u n e ré im p la n ta tio n il fau t r é i m p l a n te r l’un
et l’a u tr e .
A u c o u rs de la cu re d 'u n e fistule u r é t é r a l e , il
fau t se m é fie r de ne p a s tr a ite r l 'u r e tè r e n o rm a l.
S ’en a s s u re r en m o n t a n t u n e s o n d e d a n s l’u re tè re
sain.
F ig . 66 — Duplicité urétérale droite.
113
Reflux vésico u rétéral (Fig. 67).
Il m e n a c e le rein p a r les tr o u b le s u r o d y n a m i ­
q u e s qu 'il e n g e n d r e et l'infectio n qu'il e n tr e ti e n t.
Les re latio n s e n tr e le reflux et la p y é lo n é p h r it e
sont c o m p le x e s (voir c h a p itre : In fectio ns u rin a i­
res).
Il est dû à u n e a n o m a lie de la jo n c tio n vésico-
u ré t é r a l e . Il p e u t ê tr e se c o n d a ire à u n e infection
u rin a ire et p e u t d is p a r a ît r e a p rè s t r a it e m e n t a n t i ­
b io tiq u e . Il p e u t ê tr e p r o v o q u é p a r un gros résidu ,
c o m m e cela se voit a p rè s é n e rv a t io n vésicale d a n s
les su ites d ’h y s té re c to m ie élargie.
U n reflux p e u t ê tr e p e r m a n e n t ou tr a n s ito ir e ,
uni o u b ilatéral. S elon son im p o r t a n c e et son
re t e n tis s e m e n t ré n a l, on le classe en q u a tr e sta de s.
Il est d es reflux passifs qui se v o ie n t lo rsq u e la v es­
sie est pleine et d es reflux actifs qui ne se vo ient
q u 'e n co u rs de m ictio n, lors de la c o n tr a c tio n du
d é tr u s o r.
Le reflux est p arfois associé à u n e m a lfo rm a tio n
in té re ss a n t le p a r e n c h y m e rénal sou s l’asp ect
d 'u n e hy p o p la s ie localisée o u diffuse d o n t l'im age
u r o g r a p h i q u e est so u v e n t difficile à d is tin g u er de
celle d ’u n e p y é lo n é p h r it e .
Fig. 67 Cystographie rétrograde, mettant en évidence un
reflux bilatéral avec rein droit atrophique.
114 INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E

E n clin iqu e, le reflux se m an ife ste s o u v e n t de

m a n i è r e in d irecte p a r des signes d 'in fe c tio n u ri­
n a ir e , mais il a u n e sy m p to m a to lo g ie p ro p r e ; il
s'agit de se n s a tio n s d 'e n d o lo r is s e m e n t lo m b a ire
p arfo is im p o r t a n te s s u r v e n a n t q u a n d la vessie est
pleine o u lors d u d é b u t de la m ictio n.
Il est mis en é v id e n c e e n c y sto g ra p h ie r é t r o ­
g r a d e , su r d e s clichés pris en ré p lé tio n s'il est p as­
sif ou su r d es clichés p e r m ic tio n n els s’il est actif.
L 'o p a c it é vésicale p e u t m a s q u e r l'im a ge d 'u n
reflux u r é t é r a l in c o m p let. C e r ta i n s reflux épisodi-
q u e s o u tr a n sito ire s sont difficiles à re t r o u v e r . La
c y sto g ra p h ie r é t r o g r a d e is o to p iq u e no u s p a r a î t un
bo n m o y e n de les m e t tr e en év iden c e .
E n cysto scop ie, l'orifice u r é t é r a l incrim in é est
b é a n t , en g u e u le d e fo ur. O n p e u t é v a lu e r avec
u n e so n d e la l o n g u e u r de la jo n c tio n urétéro-vé si-
cale.
Le tr a it e m e n t du reflux co ng énital relève d e la
r é i m p l a n ta t io n u ré t é ra l e qui d o n n e d ’excellen ts
ré s u lta ts su r le tr o u b le u ro d y n a m iq u e . Il faut t o u ­
jo u r s se m éfier qu 'il n 'ex iste p as de su r c ro ît des
tr o u b le s de l’é v a c u a tio n vésicale, e t. s'il y en a, les
tr a ite r s i m u l ta n é m e n t.

L ’urétéro cèle (Fig. 68) est cara c té risé e p a r u ne

s té n o s e m a lfo rm a tiv e d u m é a t u ré té ra l. Elle
e n t r a î n e u n e d ilatatio n d 'a m o n t et se p ré s e n te
so us fo r m e d 'u n e tu m é fa c tio n a r r o n d ie faisant
plus ou m o in s saillie d a n s la vessie. Son tr a it e m e n t
nécessite g é n é r a l e m e n t u n acte chirurgic al.
F ihrose rétro -p érito n éale idiopathique (Fig. 69
A et B).
C ’est un e sclérose qui e n s e r r e l'u r e tè r e sans
l'e n v a h ir. Elle siège de faço n p ré f é re n tie lle au
F ig . 69 A — Fibrose rétropéritonéale idiopathique. (U.l. V.).
niveau d es q u a t r i è m e et c in q u iè m e v e rt è b re s lo m ­
baires. Son siège p re s q u e t o u j o u r s e x tr a pelvien
fait q u e ce d iagn ostic est e x c e p t io n n e ll e m e n t
c o n c e r n é d a n s les affection s gy néc o lo g iq u es. Les
figures 69 A et B en d o n n e n t un a sp ec t c a ra c té ris ­
tiq u e . C e r ta i n e s fibroses c a rc in o m a t e u s e s p e u v e n t
ê tr e liées à l'év o lu tio n à d is tan ce de c a n c e rs d ig es­
tifs, plus e x c e p tio n n e ll e m e n t m a m m a i r e s . Les
fibroses se c o n d a ire s à u n e affection g y n é c o lo g iq u e
s o n t tr a ité e s d a n s un a u tr e c h a p itre : voir
p ag es 135 et 142.

Pathologie rénale

Rein pelvien (Fig. 70 A , B et C ).

Sa f r é q u e n c e est faible : 1/800. Il p e u t ê tr e isolé

o u su r v e n ir d a n s un t a b l e a u plus c o m p le x e c o m ­
p o rt a n t en p a rtic u lie r des m a l fo rm a ti o n s g énitales.
La m alp o sitio n s 'a c c o m p a g n e v o lo n tie rs d ' a n o ­
malies d e la r o t a ti o n , de la va scularisation rén ale,
d e la jo n c t io n p y é lo - u ré t é ra lc et p arfo is d ' a n o m a ­
lies du rein o p p o s é , p o u v a n t aller j u s q u ' à l’ag é n é -
sie.
Il p e u t se p r é s e n te r s o u s p lu sie u rs tab leau x
Fig. 6X Urétcrocèle bilatérale. g y n é c o lo g iq u e s :
INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E 115

F ig. 69 B — Fibrose rétropérilonéale - cavographie. Fig. 70 A — Association d'un rein pelvien gauche hydroné-
phrotique, d'un kyste de l'-pvaire droit et d'une lithiase radio
transparente du groupe caliciel inférieur, (a) : U ro g rap h ie.

R E IN
116
- celui d ’u n e tu m e u r p e lv ie n n e s im u la n t un
fib ro m e p é d ic u lé o u u n e t u m e u r o v a ri e n n e ,
- celui d ’u n e lésion infectieuse q u a n d il est en
p o u s s é e d e p y é lo n é p h r it e o u de p y o n é p h r o s e ,
- o u enfin c o n s titu e r un o b stacle prév ia lors
d ’un a c c o u c h e m e n t.
L e d iag n o stic est fait p lus s o u v e n t q u ’a u tre fo is
d e p u is q u e l’é c h o g ra p h i e est e m p l o y é e s y s té m a ti­
q u e m e n t d a n s l’inv estigation des tu m e u r s p e lv ie n ­
nes. E lle m o n t r e les cavités et le p a re n c h y m e .
M ais la m o r p h o lo g ie ré n a le est s o u v en t p e r t u r b é e ;
le diagn ostic ne p e u t ê tr e p o r t é av ec c e rt it u d e que
p a r r U . I . V . Celle-ci m o n t r e l'a b s e n c e d e rein d a ns
u n e fosse lo m b a ir e et sa p r é s e n c e d a n s le pelvis.
M ais là aussi l’im age est s o u v e n t difficile à in t e r ­
p r é t e r . L es cavités e x cré trices s o n t en p osition
a n o r m a le : les calices son t vus en fuite, le rein,
s o u v e n t m a l f o r m é , p e u t ê tr e ca ché p a r u n e vessie
plein e.
La t o m o d e n s i to m é tr i e a p p o r t e d es é lé m e n ts
d ia g n o s tiq u e s s u p p l é m e n t a ir e s . Le dia gn ostic peu t
ê tr e o b te n u av ec c e rt it u d e p a r l’u ré té ro p y é lo g ra -
phie ré t r o g r a d e .
INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E
Q u e lq u e fo i s il p e u t s ’agir d ’u n e su rp rise o p é r a ­
to ire lors d 'u n e la p a r o to m ie faite en urg e n c e. Il
faut y p e n s e r s y s té m a t iq u e m e n t en cas de t u m e u r
p e lv ie n n e , p a r e n c h y m a te u s e o u k y stiq u e sous-
p é r i to n é a l e , et ne pas faire l’e x é rè s e d e cette
m a sse à la légère. O n s 'e x p o s e r a it à re n d r e la
m a la d e a n é p h r i q u e si l'a u t r e rein éta it a b s e n t ou
non fo n c tio n n e l. Si les c o n d itio n s locales p o u s s e n t
à in te rv e n ir su r le rein p elv ie n , il faut a b s o l u m e n t
av o ir u n e n o tio n p récise d e la v a le u r du rein
o p p o s é . La p a lp a tio n a b d o m i n a le ne suffit pa s, il
fa u t faire u n e u ro g r a p h ie in tra v e in e u s e su r table.
G ros rein
Il est q u e lq u e f o is difficile d e d is tin g u e r un gros
rein d 'u n rein ptosé.
Il est e x c e p tio n n e l q u e d e gros reins p o s e n t d es
diag no stics g y n é c o lo g iq u e s en d e h o r s d e leu r lo c a ­
lisation p e lv ie n n e . M ais n o u s av o n s pu voir d es
kystes du rein su r rein pelvien. L ’e r r e u r c o n siste ­
rait à c o n f o n d r e un kyste d e l’o vaire avec un rein
po ly k y s tiq u e . M ais la c o n fu s io n p e u t aussi se p r o ­
d u ire avec un s y n d r o m e d e jo n c t io n p y é lo -u ré té -
rale g é a n t.
INCIDENCES E N P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E
S yndrom e de la jo n ctio n pyélo-urétérale
(Fig. 71).
Le s y n d r o m e d e jo n c tio n est c a racté risé p a r un
tr o u b le u r o d y n a m iq u e d 'é v a c u a ti o n du bassin et
avec distensio n pyélo-calicielle. C e tt e lésion
s’a c c o m p a g n e s o u v e n t d 'a n o m a l ie s m u q u e u s e s et
m u s c u le u se s de la jo n c t io n , d e vaisseaux p o la ire s
in férie u rs ou de f o r m a tio n fib re u se c ro isan t la
jo n c tio n .
L es signes clin iq ues p ro v i e n n e n t de la stase pyé-
localicielle. C e p e u v e n t ê tr e des d o u le u r s lo m b a i­
res, u n e infectio n , u n e lithiase, p arfo is d es t r o u ­
bles digestifs tr o m p e u r s .
L 'é c h o g r a p h ie m o n t r e u n e d ilata tio n du b assi­
net et d es calices et un p a re n c h y m e rén al am inci.
L 'u r o g r a p h i e o b je c tiv e un re t a r d de s é c r é tio n , un
b ass in et g lo b u le u x , avec b o rd in fé rie u r c o n v ex e et
un a rr ê t de l’im age à la jo n c tio n p y é lo - u ré té ra le .
L 'u r é t é r o p y é lo g r a p h i e r é t r o g r a d e c o n firm e ces
im ages et m o n t r e en plus l'aspe ct de l'u r e tè r e qui
est n o r m a l, m ais elle risqu e d 'in f e c te r le rein.
Aussi lui p ré f è re -t-o n à l'h e u r e actue lle la p y é lo ­
gra p h ie d e s c e n d a n t e p a r p o n c tio n d u b assinet.
C e s y n d r o m e p e u t p o s e r des p r o b l è m e s g y n é c o ­
logiques.
F ig . 72 — Syndrome de la veine ovarienne.
117
- Il est des d ila ta tio n s g é a n te s et n o u s a v o n s eu
l'occasion d ' o p é r e r u n e h y d ro n é p h r o s e d ’u n rein
lo m b a ir e , accessible au t o u c h e r vaginal, qui no us
était e n v o y é e p o u r un kyste d e l'o vaire.
- Il existe des p é ri-u ré té rite s n é o p la s iq u e s (voir
p ag e 125) r e m o n t a n t ju s q u e dans le tissu sous-péri-
to n é a l de la fosse lo m b a ir e , e n s e r r a n t la jo n c tio n .
E lles p e u v e n t in d u ire en e r r e u r d a n s c e rta in s cas
avec ce typ e de m a lfo rm a tio n .
Les sté n o se s jo n c t io n n e l le s bas situ é es, au
n iv e a u de la p a rtie h a u te de l 'u r e tè r e , p e u v e n t ê tre
d u e s à d es b rid e s, mais c o r r e s p o n d e n t s o u v e n t au
c ro is e m e n t d e s vaisseaux lo m b o -o v a rie n s (sy n­
d r o m e de la vein e o v a r i e n n e ) , ce qui p e u t ex p li­
q u e r des d o u le u r s ry th m é e s p a r le cycle. (Fig. 72).
D écouverte d 'u n rein sem blant unique sur une
urographie intra-veineuse
E n gy né colo gie, on p e u t se t r o u v e r c o n fr o n té
avec ce p r o b l è m e d a n s p lusieu rs c irc o n sta n c e s :
- a u co u rs du bilan d 'u n e m a lfo rm a tio n g y n é c o ­
lo giq ue,
- au co u rs de l'e x a m e n p r é - o p é r a to i r e d 'u n e
m alade.
F ig . 73 — Petite vessie tuberculeuse avec reflux.
118
- d a n s les su ites d ’u n e in te rv e n tio n .
U n rein p e u t s e m b le r u r o g r a p h i q u e m e n t u n i­
q u e , mais le diag no stic d e rein u n iq u e ne do it ê tre
po sé q u ’a p rè s c e rta in e s p r é c a u t io n s :
- to u t d 'a b o r d u n e lec ture a tte n tiv e d es clichés
d e n é p h r o g r a p h ie s p ré c o c e s et d es clichés tardifs
(p a r c e q u ’il p e u t y av oir un r e t a r d im p o r t a n t de
sé c r é tio n ) et a p rè s an alyse so ig n e u se d e s to m o g ra -
p h ies d e la loge ré n a le ;
- u n e é c h o g ra p h i e J e la loge lo m b a ire et du
petit bassin ;
- s u r to u t u n e cysto scop ie q u i, en cas d ’a génésie
ré n a le u n ila té r a le , m o n t r e u n e h é m i -a t ro p h ie du
t r ig o n e , qui est p a t h o g n o m o n i q u e . M ais il existe
q u e lq u e f o is un u re tè re se t e r m i n a n t en cul-de-sac
d u côté d e l’ag éné sie. D a n s ce cas il y a un trig o n e
b ien d é v e lo p p é et l’u r é t é r o p y é l o g r a p h ie r é t r o ­
g ra d e o b je c tiv e le c o n d u it u r é t é r a i b o rg n e . Il faut
savo ir q u ’un rein u n iq u e p e u t ê tr e d ra in é p a r d e u x
u r e t è r e s , q u e son u re t è r e p e u t c ro iser la ligne
m é d i a n e et aller s ’a b o u c h e r d a n s la vessie d u côté
opposé.
E n f in , il fa u t se r a p p e l e r q u ’un rein h ypoplasi-
q u e ne sé c r é ta n t p r a t iq u e m e n t p a s et n o n visible
s u r les clichés d 'u r o g r a p h i e , p e u t très bien avo ir
un u r e t è r e d o n t l’a b o u c h e m e n t est a n o rm a l et
e n t r a î n e r des fuites v aginales in ex p liq u ée s. D a n s
ces cas c o m p le x e s , la to m o d e n s i t o m é t r i e , voire
l’a r t é r i o g r a p h ie , p e u v e n t ê tr e utiles.
Au cours du bilan d ’une malformation gynécolo­
gique, la d é c o u v e r t e d ’u n e ag én ésie ré n a le aide à
p ré v o ir, d a n s u n e c e rta in e m e s u r e , le ty p e de m a l­
f o r m a tio n g y n é c o lo g iq u e . Il faut s u r to u t s ’a ss u re r
q u e ce rein u n iq u e ne c o u rt p a s d e d a n g e rs , en
p a rtic u lie r m a lfo rm a tifs.
A u cours du bilan pré-opératoire d ’u n e m a la d e
a y a n t u n e a ffection g y n é c o lo g iq u e , la d é c o u v e rte
d 'u n rein s e m b la n t u n iq u e su r u r o g r a p h ie in tra v e i­
n e u se fait c ra in d re u n e c o m p r e ssio n u ré t é ra l e p a r
la lésion.
L ’e x a m e n clinique p e u t d é jà en av o ir re tro u v é
les stig m ates. M ais il faut t o u j o u r s se m é f ie r d 'u n e
lésion u ro lo g iq u e associée et i n d é p e n d a n t e (en
pa rtic u lie r u n e lithiase n o n o p a q u e ) . Si le rein est
dilaté à l’é c h o g r a p h i e , o n p e u t faire u n e p y é lo g r a ­
p h ie d e s c e n d a n t e , m ais u n e u ré té ro p y é l o g r a p h ie
r é t r o g r a d e p ra t iq u é e im m é d i a te m e n t en p r é - o p é ­
ra to ire n o u s p a r a î t plus in té re s s a n te , p a rc e q u ’elle
p e u t ê tr e suivie d ’u n e m o n t é e d e s o n d e qui facili­
te r a le r e p é r a g e d u c o n d u it au co u rs de l 'i n te r v e n ­
tion.
INCIDENCES E N P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E
Dans les suites d'une intervention gynécologique,
la d é c o u v e r t e d 'u n e a b se n c e o u d 'u n re t a r d de
séc ré tio n ré n a le sur u n e u r o g r a p h ie in tra v e in e u se
prescrite su r d e s signes d 'a p p e l u ro lo g iq u e s fait
c ra in d re u n e lésion u ré t é ra l e p e r - o p é r a to i r e . Il
p e u t s ’agir d ’u n sim ple œ d è m e , d 'u n e c o m p re ssio n
p a r un h é m a t o m e , mais aussi d 'u n e ligature ou
d ' u n e section u r é t é ra l e p o u v a n t e n t r a î n e r un uro-
ré t r o - p é r it o in e o u un e fistule.
S u iva nt les cas, a p rè s é c h o g r a p h i e , on p e u t p r a ­
tiq u e r un e p y é lo g r a p h ie d e s c e n d a n t e si le rein est
d ilaté (elle p e u t ê tr e suivie d ’un d ra in a g e p e r ­
c u ta n é d u b a ss in e t) , ou lui p r é f é r e r u n e u r é t é r o ­
p y é lo g r a p h ie r é t r o g r a d e à la suite de laq uelle on
m o n t e r a u n e so n d e u ré té ra le .
Mais il fau t se ra p p e l e r q u 'u n e m o d ifica tio n u n i­
la térale d e la s é crétio n rén ale p e u t ê tr e d u e à u n e
p a th o lo g ie u r é t é ra l e ju s q u e -là m é c o n n u e (lithiase)
o u e n c o re à u n e cause a rtérielle ou v ein eu se à
re c h e r c h e r p a r les m o y e n s a d é q u a t s (scin tig ra ­
p h ie , a r t é r i o g r a p h ie , p h lé b o g r a p h ie ) .
Q u o i qu 'il en soit, l'a p p a r itio n de signes r é n a u x
d a n s les su ites o p é r a t o ir e s d ’u n e in terv e n tio n
g y n é c o lo g iq u e im p o se de ne p a s tr a î n e r p o u r
d e m a n d e r u n e é c h o g ra p h ie et u n e u ro g r a p h ie
in tra v e in e u s e . U n r e t a r d d a n s le d iag no stic p e u t
ê tr e fatal p o u r le rein.
La tub ercu lo se urinaire
E lle est a c tu e lle m e n t en r e c r u d e sc e n c e .
Elle p e u t a c c o m p a g n e r q u e lq u e f o is u n e t u b e r ­
culose g é n ita le en p o u ss é e aü c ou rs de laq uelle il
ne faui p as m a n q u e r de la re c h e r c h e r.
Elle e>t so u v e n t isolée et n ’a p p a r a î t p a s to u j o u r s
ch ez un u b e rc u le u x avéré.
Elle p e u t d o n n e r to u s les signes u ro lo g iq u es.
D e s tr o a b le s vésicaux b a n a u x (cystite t r a î n a n t e )
son t so u v e it le m o d e d 'e x p re s s io n d e la t u b e r c u ­
lose rén ale. C e r ta i n e s fo r m e s so nt t r o m p e u s e s ;
c ’est le cas de p e tite s vessies tu b e r c u le u s e s se
m a n ife s ta n t p .'r u n e in c o n tin e n c e . (Fig. 73).
O n do it d o n c se d o n n e r c o m m e règle d e v a n t
to u t tr o u b le u ro lo g iq u e d o n t o n ne re tro u v e pas
l’o rig ine d e p e n s e r à r e c h e r c h e r u n e tu b e r c u lo s e et
ne p a s h é site r à d e m a n d e r un e x a m e n c y to b ac té -
riolo giq ue des u rin es avec re c h e r c h e de B K en
c u ltu re , s ’il y a u n e leu co c y tu rie . Se m éfier d ’u n e
le u co c y tu rie san s g erm e a tt ri b u é e à to rt à u n e
infection u rin aire d é c a p ité e p a r les a n tib io tiq u e s .
Se r a p p e l e r q u ’u n e tu b e r c u lo s e u rin a ire p e u t ê tr e
su r in fe c té e p a r des g e r m e s b a n a u x (colibacille),
d e m a n d e r u n e u r o g r a p h ie in tra v e in e u s e et d o n n e r
to u t e sa v a le u r à u n e p e tite c a v e rn e , un ré trécisse ­
m e n t d ’u n calice en é p in e , à des calcifications, à
INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E 119

F ig . 74 — Tuberculose urinaire - Caverne et sténose urétérale

gauche.

d es lésions é ta g é e s Je l’a p p a re il u rin a ire , vérifie r

les ré a c tio n s tu b e r c u lin iq u e s , les i n t e r p r é te r en
fo nc tion du c o n te x te . (Fig. 74j.

Lithiase urinaire
Il n ’est p a s d a n s n o tr e p ro p o s d e d é crire les dif­
f é r e n te s so r te s d e lithiase. N o u s n o u s b o r n e r o n s à
r a p p e l e r q u e la lithiase p h o s p h o c a lc iq u e nécessite
d es b ilans p h o s p h o c a lc iq u e s san g u in s u rin aire s
ré p é t é s à la r e c h e r c h e d ’u n e ca u se (en p a rticu lier
a d é n o m e p a r a t h y r o ï d ie n ) et q u e la lithiase u riq u e
r a d i o - tr a n s p a r e n t e , qui e x p o se à d e s piège s d ia ­
g n o s tiq u e s , d is p a ra ît s o u v en t p a r un tr a it e m e n t
alcalinisant. (Fig. 75). F ig . 76 — Lithiase urétérale oxalique avec retentissement
rénal sus-jacent.
S 'a sso c ian t à d es lésions g y n é c o lo g iq u e s, la
lithiase po se d e s p r o b l è m e s qui v a rien t selon sa
localisation.
L es calculs n ’e n t r a î n a n t ni re te n ti s s e m e n t ré n a l,
ni in fe ctio n, ni d o u le u r s et qui s o n t difficiles à
L a lithisase rénale. L a c o n d u ite à te n ir vis-à-vis e x tr a ir e , ne c o n s titu a ie n t j u s q u ’à p r é s e n t pa s u n e
de la lithiase ré n a le d é c o u v e r t e au c o u rs d ’un e ind ica tion o p é r a t o ir e . C e p e n d a n t , les p ro g r è s r é a ­
affection g y n éc o lo g iq u e varie selon son typ e et le lisés p a r les t r a it e m e n t s d e la lithiase p a r u ltra-so ns
c o n te x te . o u o n d e s d e ch o c, et les ré s u lta ts o b t e n u s p a r la
120
chiru rg ie p e r - c u ta n é e son t e n tra in de m o d ifie r les
in d ica tio n s th é r a p e u ti q u e s de la lithiase. A u c o urs
d e to u t e in te rv e n tio n g y n é c o lo g iq u e un calc ul p e u t
e n t r a î n e r u n e su rin fec tio n o u m ig re r en e n t r a î n a n t
u n e crise de c o liq u e n é p h r é t iq u e ; il faut d o n c ê tr e
p a rt ic u l iè re m e n t vigilant d a n s les suites o p é r a t o i ­
res. Les calculs qui e n t r e t i e n n e n t un e infection
d o iv e n t ê tr e tra ités. E n g é n é ra l il est p r é f é ra b le de
les e n le v e r a v a n t l’in te rv e n tio n g y n é c o lo g iq u e qui
p e u t d é c le n c h e r u n e p o u s s é e infectieu se. C e tt e
a tt it u d e est plus d iscuta ble d a n s les lésions m ali­
g n e s d o n t il v a u t m ie u x ne p as r e t a r d e r le tr a i t e ­
m e n t , m ais u n e c h im io t h é ra p i e a so u v e n t in té rê t à
ê tr e p r é c é d é e d e l’é ra d ic a tio n d e to u t fo y e r sus­
c e p tib le d ’e n t r e t e n i r u n e in fection.
La lithiase urétérale (Fig. 76). E lle est d a n g e ­
re u s e et m e n a c e le rein b e a u c o u p plus q u e la
lithiase ré n a le e lle -m ê m e . Si elle est p e ti te , elle
p e u t m ig re r et ê tr e élim in ée p a r les voies n a t u r e l ­
les. D a n s ce cas, lo rsqu 'il n'y a p as de r e te n tis s e ­
m e n t rén al o u d 'in f e c tio n , q u e l’o n a affaire à une
lésion g y n é c o lo g iq u e b é n ig n e , on p e u t a tt e n d r e la
INCIDENCES EN P A T H O L O G IE G Y N É C O L O G I Q U E
m ig ratio n s p o n t a n é e . Si le calcul n ’est pas
e n ch âss é d a n s l’u r e t è r e , on p e u t en faire l’a b la tio n
avec u n e s o n d e de Z eiss o u de D o r m i a so u v e n t
sans u ré té ro s c o p ie . E n cas d ’é ch ec d e ces m a n œ u ­
vres, il ne fau t pa s a tt e n d r e p o u r l'e n le v e r p a r u r é ­
té r o to m ie . L 'a tti tu d e sera d iffé re n te d e v a n t u n e
lithiase u ré t é r a l e associée à un c a n c e r d u col : il
n o u s p a r a î t essen tiel d ’e n le v e r le calcul r a p i d e ­
m e n t a v a n t t r a it e m e n t r a d i o t h é r a p i q u e o u c h ir u r ­
gical. A p r è s u n e te n ta tiv e d 'a b la t io n p a r voie
e n d o s c o p i q u e si elle est ju stifiée le calcul se r a , en
cas d ’é c h e c , e n lev é ch iru rg ic a le m e n t. Il ne fau t, en
effet, ja m a is faire d 'u r é t é r o t o m i e p o u r calcul au
co u rs d ’u n e h y s té re c to m ie élarg ie : les risq ues de
fistule s o n t tr o p im p o rta n ts .
La lithiase vésicale. Elle p e u t e n t r a î n e r to u t un
c o rtè g e d e signes vésicaux e t, n o t a m m e n t , un éré-
tism e vésical. C 'e s t un a r g u m e n t de p lus p o u r ne
pas tr a ite r u n e in c o n tin e n c e sans u n e e x p lo r a tio n
de l’a p p a re il u rin a ire d a n s son e n s e m b le , c o m m e
n o u s l'av o n s d é jà dit.
 11
RETENTISSEMENT URO-NÉPHROLOGIQUE DE LA
PATHOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE BÉNIGNE
G É N É R A L IT É S
La g ravité d u r e t e n ti s s e m e n t u ro lo g iq u e d es
affection s g y n é c o lo g iq u e s est liée au risque de
r e t e n tis s e m e n t rénal.
La s u r v e n u e d ’un o b stacle à l’é c o u le m e n t de
l'u rin e e n t r a î n e d a n s les p re m iè r e s h e u re s et les
p re m ie r s jo u r s d es m o d ificatio n s ré n a le s qui sont
e ss e n tie lle m e n t fo n ctio n n elles : a u g m e n t a ti o n de
la p ression in tra -tu b u la ire et in terstitielle avec
œ d è m e , a u g m e n t a ti o n d u d éb it san g u in rén al et
du d éb it ly m p h a ti q u e , ré d u c tio n d e la filtration
g lo m é ru la ire .
A p r è s q u e lq u e s jo u r s , lo rsq u e l’o b sta c le persiste
m algré les su p p lé a n c e s fo n c tio n n e lle s, a p p a r a i s ­
sent d es lésions a n a to m iq u e s o r g a n i q u e s qui vont
e n t r a î n e r u n e ré d u c tio n n é p h r o n i q u e re s p o n s a b le
d 'u n e insuffisance ré n a le o r g a n i q u e définitive. Les
lésions les plus im p o r t a n te s siègen t in itia le m e n t au
niv eau de la papille, de la m é d u lla ire et d es tu b e s
collecteu rs. A v e c le te m p s , elles p ro g r e s s e n t et
s ’é t e n d e n t à l’e n s e m b le d u p a r e n c h y m e rénal : le
rein est a tr o p h ié , l’a r t è r e ré n a le a un calibre
ré d u it. H is t o lo g i q u e m e n t , il pe rsiste d a n s le rein
des îlots d e p a r e n c h y m e o ù tu b e s et g lo m é ru le s
son t re la tiv e m e n t c o n se rv é s et o n t les c a ra c té ris ti­
q u e s fo n ctio n n e lle s d e n é p h r o n s n o rm a u x .
L 'in su ffisance ré n a le d e s o b sta c le s c h ro n iq u e s
est d o n c la c o n s é q u e n c e d ’u n e ré d u c tio n n é p h r o ­
n iq u e . Les o b sta cles in c o m p le ts c r é e n t d es lésions
voisines qui p ro g r e s s e n t p lus le n t e m e n t . L ’infec­
tion su r im p o s é e qui est f r é q u e n te a u c o u rs des
o b stac les ag gra ve et ac célère les lésions qui son t la
c o n s é q u e n c e du seul fa c te u r m é c a n iq u e .
N o u s e n v is a g e ro n s le r e t e n tis s e m e n t u ro lo g iq u e
d es p rin cipales lésions g y n éco lo g iq u e s b é n ig n e s en
e x p o s a n t su cce ssiv em en t à p r o p o s de c h a c u n e
d 'e lle s leurs p a rticu larités.
F IB R O M E
Les tr o u b le s u ro lo g iq u e s ne se vo ient q u e d a n s
30 % d es fib ro m e s , m ais ne d o m i n e n t le ta b l e a u
cliniq ue q u e d a n s 6 % d e s cas.
Le re te n ti s s e m e n t vésical est le plus f r é q u e n t :
S u r 1 000 f ib ro m e s de n o tr e série n o u s a vo ns
relev é :
• 13 % de p o lla k iu rie d iu r n e ,
• 7 % de p o lla k iu rie n o c tu r n e ,
• 8,9 % d 'im p é rio s it é m ic tio n n e lle ,
• 5,4 % de b rû lu re s m ictio n n elle s,
• 2 % d e d y su rie ,
• 7 % d 'in c o n t in e n c e à l'effort.
A p r è s l’in t e rv e n t io n :
• la p o lla k iu rie d iu r n e pe rsiste d eu x fois sur
trois,
• la p o llak iu rie n o c tu r n e u n e fois su r d e u x ,
• l'im p é rio sité m ictio n n elle d e v ie n t d e u x fois
plus fr é q u e n te q u ’a v a n t l’in te rv e n tio n (1 7,4 % ) ,
• les b r û l u re s s o n t re t r o u v é e s d a n s 19,9 % d a n s
les m o is su iva nt l’h y s té re c to m ie ,
• la d ysurie persiste u n e fois su r d e u x ,
• q u a n t au x 71 p a ti e n te s p ré s e n ta n t u n e in c o n ti­
n e n c e p r é - o p é r a t o i r e , p a rm i elles, 31 a v a ie n t u ne
in c o n tin e n c e lég ère qui n o u s se m b la it d a n s un e
122 RETENTISSEMENT URO-NÉPHROLOGIQUE

c e rt a in e m e s u re d u e au fib ro m e ; n o u s n ’a v o ns pas q u e pas to u s les tro u b le s. Plusieurs th é o r ie s p a t h o ­

fait de geste associé. N o u s a v o n s pu re v o ir 14 de g é n iq u e s o n t é té av a n c é e s (m é c a n iq u e , n e rv e u s e ,
ces m a la d e s p lu sieu rs a n n é e s a p rè s le u r h y s té re c ­ co ng estiv e). N o u s av o n s eu d es in co n tin e n c e s p a r
to m ie (10 av aie n t un gros fib ro m e a p p u y a n t sur la é ré t h is m e vésical qui o n t d is p a ru a p rè s h y s t é re c t o ­
vessie, 3 av aie n t é té a m é lio r é e s p a r un tr a it e m e n t mie. M ais ce tte cau se ne d o it pas ê tr e incrim in ée
m éd ical p r é - o p é r a t o i r e , ave c un c o lp o c y s to ­ sy s té m a t iq u e m e n t. L o r s q u ’à l’in te rro g a to ir e on
g r a m m e n o r m a l) . L ’e x a m e n p o s t - o p é r a t o ir e p ra t i­ d é c o u v re u n e in c o n tin e n c e , il faut a b s o l u m e n t
q u é 3 m ois a p rè s l’in te rv e n tio n a m o n t r é u n e dis­ faire u n e e x p lo r a tio n u r o d y n a m iq u e p o u r p ré ciser
p a ritio n de l’in c o n tin e n c e c hez ces 14 m alad es. la c a u se , la tr a ite r et é v ite r ainsi des d é b o ir e s p o s t­
M ais d a n s to u s les cas, a p rè s un délai allant de o p é r a t o ir e s .
6 m ois à 3 an s, est r é a p p a r u e u n e in c o n tin e n c e L es c o m p r e s s io n s u r é t é ra l e s so nt b e a u c o u p plus
s e m b la b le à celle qui existait a v a n t l'in te rv e n tio n . ra r e s q u e les tr o u b le s vésicaux (Fig. 77).
O n d o it d o n c t o u j o u r s p r e n d r e g a rd e de ne pas Elles s o n t p e u b ru y a n t e s et s o u v e n t m ê m e l a t e n ­
p r o m e t t r e à u n e m a la d e la d is p aritio n c o m p l è te de tes. L e u r re c h e r c h e d oit ê tr e s y s té m a tiq u e p a r u r o ­
ses tr o u b le s vésicaux a p rè s e x é rè s e du fib ro m e . La g rap h ie in tra -v e in e u se o u é c h o g ra p h i e rén ale d a n s
m a j o r a t io n des tr o u b le s vésicaux au m o m e n t des c e rta in e s localisatio ns, sa c h a n t q u ’elles s’o b s e r ­
règles n ’est p as n o n plus un a r g u m e n t fo rm el en v e n t d a v a n ta g e d a n s les fib ro m e s b lo q u é s d a n s
fa v e u r de F étio lo g ie f i b ro m a t e u s e c a r d e n o m ­ l’e x c a v a tio n et d a n s les fib ro m e s cervico-isthm i-
b re u x tr o u b le s vésicaux s o n t sen sib les au cycle q u e s q u e d a n s les fib ro m e s à d é v e lo p p e m e n t
m e n s tru e l. C ’est le cas d es c y sto p ath ies.
Il im p o rte d o n c , che z u n e m a la d e a y a n t un
fib ro m e et d e s tr o u b le s v ésicaux, de faire un e x a ­
m e n c linique soign eux et des e x a m e n s c o m p l é ­
m e n t a ir e s bien o rie n té s : cy to b a c té rio lo g ie , cy stos­
c o p ie , u r o d y n a m iq u e .
N é a n m o in s les fib ro m e s s o n t susc eptib les
d ’e n t r a î n e r un r e t e n ti s s e m e n t vésical soit p a r :
- c o m p r e ssio n d ire c te d e l’u r è t h r e o u de la j o n c ­
tion u ré th ro -v é s ic a le p a r un m y o m e cervico-
is th m iq u e , soit p a r c o m p r e ssio n in d ire cte p r o v o ­
q u é e p a r la p ro j e c ti o n sous la sy m p h y se d u col u té ­
rin p a r un gros fib ro m e p elvien ré tro v e rs é .
Il s ’en suit u n e r é te n tio n vésicale c h r o n i q u e avec
sa p o lla k iu rie in d o lo re d iu r n e c o m m e n o c tu r n e .
L ’u r è t h r e est so u v e n t allon gé, é tiré , mais p e u t ê tre
fa cilem en t c a th é té risé . Il est rare q u e le résid u soit
s u ffis a m m e n t i m p o r t a n t p o u r m e n a c e r la fon ctio n
rén a le.
La c o m p r e s s io n p e u t s ’e x e r c e r su r le rés e rv o ir
lu i-m ê m e , e n tr a v a n t l’e x p a n s io n vésicale et
e n t r a î n e r u n e p o llak iu rie s u r to u t d iu rn e .
- L es gro s fib ro m e s a b d o m i n a u x , s o u v e n t h a u t
situ és d a n s la cavité a b d o m i n a le , a p p u ie n t p e u sur
la vessie et d o n n e n t p e u d e r e t e n ti s s e m e n t vésical.
- Q u a n d les fib ro m e s p elv ien s son t b lo q u é s
d a n s le petit b assin, ils d e v ie n n e n t vite c o m p re s-
sifs. C ’est le cas d es fib ro m e s inclus d a n s le liga­
m e n t large : ils se d é v e lo p p e n t d a n s le d é c o lle m e n t
p a r a - u té r i n et para-vésical et c o m p r im e n t le r é s e r ­
voir. C ’est aussi le cas d es fib ro m e s en cla v é s d ans
le D o u g la s qui re f o u le n t en a v a n t l’u téru s.
D ’u n e faço n g é n é r a l e , les fib ro m e s p e u v e n t
aussi bien e n g e n d r e r u n e d ysu rie q u e de s fuites
in c o n trô lé e s. Le sim p le effet m é c a n iq u e n ’ex p li­ Fig. 77 — Retentissement urologique d ’un fibrome.
RETENTISSEMENT URO-NÉPHROLOGIQUE
a b d o m i n a l. C e r b o n n e t et H u g u ie r [1] o n t fait une
é t u d e re m a r q u a b l e d e s fib ro m e s isth m iq u e s. Ils
d is tin g u e n t les ty p es sus et so u s -te n to rie ls (Fig. 78
et 79).
- L es fib ro m e s su s -ten to rie ls sont ceux qui se
d é v e lo p p e n t la t é r a l e m e n t d a n s le lig am e n t large à
p a r t ir d es b o rd s d u co rp s u té r in . Ils re f o u le n t en
bas le p éd icule u té r in et l'u r e tè r e q u'ils o n t t e n ­
d a n c e à p l a q u e r c o n tr e la paro i p e lv ien n e .
L o rsq u 'ils o n t un c ertain v o lu m e , ils s o u lè v e n t le
p é rito in e du lig am en t large, ils é ti re n t la t r o m p e et
le m é s o salp in x , m ais un cu l-d e-sac persiste e n tr e le
p é rito in e p ariétal du pe tit bassin et le p é rito in e
sou lev é p a r le fib ro m e .
- Les fib ro m e s s o u s -te n to rie ls c o r r e s p o n d e n t
aux fib ro m e s d u col et de l’isthm e qui se d é v e lo p ­
p e n t e n -d e s so u s d u pé dicu le u té r in et d e l'u r e tè re .
E n grossissant, ils s o u lè v e n t la c o rn e vésicale, la
F ig . 78 — Fibromes du ligament large (d 'a p rè s H uguier et
C e rb o n n e t). D ans les fibrom es du corps, il faut co u p er le
pédicule en bas et le plus en d ed an s possible.
F ig . 79 — Fibromes du ligament large ( d ’ap rès H ugier et
C e rb o n n e t). D ans les fibrom es du col, il faut lier le pédicule
en hau t et le plus en d ed an s possible, puis décoller le plan
fibro-vasculaire (co n ten an t aussi l'u re tè re ) d ’avec l'u téru s
d éfo rm é p ar le fibrom e.
123
la m e p o rte -v a isse a u x et l'u r e tè r e . Ils efface nt le
cul-de-sac p é rito n é a l situé e n tr e la p aro i du bassin
et le b o rd u té rin . Ils s o u lè v e n t l'u té ru s. La tr o m p e
n 'e s t pas d é f o r m é e . C e t e ff a c e m e n t d u cul-de-sac,
ce s o u l è v e m e n t de la vessie d o iv e n t faire p e n s e r à
la localisation so u s-te n to rie lle du fib ro m e .
C e tt e discussion n ’est p as s e u l e m e n t a c a d é m i­
q u e . m ais a u n e i m p o rt a n c e chirurgicale p ra tiq u e .
- D a n s le cas de fib ro m e s s u s -te n to rie ls, il faut
inciser le lig a m en t ro n d en d e h o rs d u p o in t o ù le
p é rito in e re c o u v r e le fib ro m e , ess ay er e n su ite d e
p a ss e r e n tr e le fib ro m e et la paroi p e lv ie n n e afin
de lier le p éd icu le u té rin e n -d e s s o u s , le plus bas
possible et en d e d a n s , p rè s d u col.
- A u c o n tr a ir e , d a n s les fib ro m e s s o u s - te n t o ­
riels, il faut inciser le lig a m en t r o n d e t le p é rito in e
a d ja c e n t du lig a m en t large p rè s de l’u té ru s. O n
voit alors le p éd icu le u té r in sou lev é p a r la m asse.
C ’est là le signe essentiel qui doit to u j o u r s ê tr e
re c h e r c h é lo rsq u e l'on crain t un fib ro m e sou s-ten -
toriel. C e péd icu le d oit ê tr e lié p rès de l'u té ru s ,
a p rè s q uo i il faut inciser p e r p e n d i c u la i r e m e n t aux
vaisseaux le tissu cellulo-fibreux qui re c o u v r e le
fib ro m e et le cliver d e la tu m e u r . E n d é g a g e a n t le
fib ro m e d u tissu cellu lo-fib re ux , o n re fo u le en
av a n t et e n d e h o r s l'u r e tè r e et son c r o is e m e n t avec
l’u té r in e qui é ta ie n t é p a u lé s p a r le fib ro m e .
Si l’on avait, c o m m e d a n s les fib ro m e s sus-ten-
toriels, incisé le ligam ent large à la p a rtie e x te r n e
de la m asse et placé u n e ligature en d e d a n s et en
bas, on a u r a i t eu to u te ch a n c e de léser le c o n d u it.
K Y S T E D E L 'O V A IR E
Le r e t e n ti s s e m e n t v é s ic o -u rétéra l des kystes d e
l'o v a ire est plus ra re (Fig. 80).
N é a n m o in s , lo r s q u ’ils son t v o lu m in e u x , ils p e u ­
v en t c o m p r im e r la vessie et e n t r a î n e r u n e p o lla ­
k iurie. S’ils son t en cla v é s d a n s le D o u g la s, en
re f o u la n t le col u térin en a v a n t, ils p e u v e n t d o n n e r
de la d ysu rie o u m ê m e e n t r a î n e r u n e r é te n tio n
aigu ë d 'u rin e .
L 'e x iste n c e d e cystites, d 'h é m a t u r i e s se voit p eu
d a n s le kyste d e l’o vaire et d oit p lu t ô t faire c ra i n ­
d re un e n v a h is s e m e n t vésical p a r u n e t u m e u r m ali­
gne.
U n kyste de l’ov aire p e u t p r o v o q u e r u n e c o m ­
pressio n u r é t é r a l e et d é c le n c h e r un e crise de coli­
q u e s n é p h r é t iq u e s . C 'e s t s u r to u t le cas d e s kystes
du lig am ent large (kystes s e c o n d a i r e m e n t inclus
d a n s le lig a m e n t large o u kystes p a ra - o v a rie n s ).
C e p eu t ê tr e é g a le m e n t le fait d e kystes b lo q u é s
124
Fig. 80 — Retentissement urologique d'un kyste de l'ovaire.
d a n s l'ex ca v a tio n a d h é r e n t s o u re m a n ié s p a r des
é p is o d e s in f la m m a to ire s ou de l’e n d o m é t r i o s e
(p a g e 135).
C e r ta i n e s d y s tro p h ie s p o ly k y s tiq u e s de l'o v aire,
che z des p o ly - o p é ré s , p e u v e n t s ’a c c o m p a g n e r de
faux kystes p é r i to n é a u x et d 'u n e fibrose s o u s -p é ri­
t o n é a l e faisant c o u rir à l'u r e tè r e un réel d a n g e r au
co u rs d es dissections. V o ir p ag e 142.
E n cas de difficulté n o u s a v on s vu qu'il fallait
t o u j o u r s r e p é r e r l'u r e tè r e a u -d e s su s du kyste et le
suivre p ro g r e s s iv e m e n t en le d é c o lla n t d e la lésion.
11 ne faut pas m é c o n n a îtr e la possibilité de kystes
p o ly lo b é s d a n s lesquels l 'u r e t è r e p e u t ê tr e inclus.
Les kystes a b d o m i n a u x d e v o lu m e im p o r t a n t,
m ê m e sans a d h é r e n c e ni d é g é n é r e s c e n c e , p e u v e n t
e n t r a î n e r u n e d ilatatio n b ila té ra le des u re tè re s .
C e tt e d ilata tio n régresse p a r f a it e m e n t en p o s t ­
o p é r a t o ir e .
Les kystes de l’o vaire p o se n t d es p r o b l è m e s d ia ­
g n o s tiq u e s p articu liers :
- un kyste de l'ov aire doit ê tr e distingu é d 'u n
g lo b e vésical. Il est néc essaire d e faire u rin e r la
m a la d e av an t l’e x a m e n et parfois d e la s o n d e r
p o u r s ’a s s u re r de la vacuité vésicale ;
- un kyste d e l'o v aire p e u t s im u le r u n e crise de
RETENTISSEMENT URO-NÉPHROLOGIQUE
c o liq u e n é p h r é t iq u e lors d 'u n é p is o d e de t o r ­
sion.
R É T R O V E R S IO N
L a ré tro v e rs io n u té r in e est f r é q u e n te mais
n ’e n t r a î n e q u e ra r e m e n t des tr o u b le s vésicaux qui
se v o ie n t s u r to u t en cas de fib ro m e d u fo n d utérirK
o u e n cas d 'u t é r u s g rav id e re tro v e rs é . N é a n m o i n s
la r é tro v e rs io n c o n stitu e la cau se la plus fr é q u e n te
de r é te n tio n aigu ë ch ez la f e m m e .
L es inciden ces u ro lo g iq u e s des p ro la p s u s o n t été
é tu d i é e s p a g e 199.
IN F E C T IO N U T É R O -A N N E X IE L L E
N o u s a v o n s vu pag e 83 q u e l'infectio n génitale
ba sse c h r o n i q u e est u n e d e s cau ses essen tielles de
l'in fectio n u rin aire .
L 'in fe ctio n u té r o -a n n e x ie lle aig u ë à g e rm e s
b a n a u x e n t r a î n e s o u v e n t d es signes vésicaux qui
p e u v e n t ê tr e au p r e m ie r plan d u ta b l e a u c linique :
p o lla k iu r ie , b rû l u r e s à la m iction , d ysu rie voire
ré t e n ti o n . Ils tr a d u is e n t un p ro c e s su s de pelvi-
p érito n ite .
U n e cystite a u th e n t iq u e p e u t ê tr e associée à ces
tr o u b le s ; elle est d u e a u tr a je t r é t r o g r a d e des g e r ­
m es d a n s l 'u r è th r e ou parfois au s o n d a g e . Elle doit
ê tr e d is tin g u é e , chez les m a la d e s ay an t u n e vulvo-
v ag in ite, d e s b rû lu re vu lvaires e n t r a î n é e s p a r
l'é c o u l e m e n t d e l'u rin e su r la m u q u e u s e vulv aire
lors des mictions.
L ors d 'in f e c tio n s sa lp in g ie n n e s im p o r t a n te s , on
p e u t o b s e r v e r u n e d ila ta tio n rén ale d u e à u n e
paralysie u r é t é r a l e . E n g é n éral ces tr o u b le s d is p a ­
raissent bien avec la disp aritio n de l'infection
gy n éco lo g iq u e .
Il est e x c e p tio n n e l à l 'h e u r e actu e lle de v oir un
py osa lpin x fistulisé d a n s la vessie, m ais on p e u t
e n c o r e vo ir d es in fectio ns u té r o -a n n e x ie lle s graves
e n t r a î n e r d es se p tic é m ie s avec a n u rie .
La tu b e r c u lo s e g én itale est s o u v e n t associée à
un e tu b e r c u lo s e u rin a ire . Il faut d o n c sy s té m a ti­
q u e m e n t r e c h e r c h e r ce tte localisation lors de la
d é c o u v e r t e d 'u n e tu b e r c u lo s e g én ita le (voir
p a g e 118).
B IB L IO G R A P H IE
[1] H u g u i e r J., et C e r b o n n e t G., — Chirurgie de
l'utérus. Masson Ed., Paris, 1961, pp. 131-139.
 12

COMPLICATIONS UROLOGIQUES DE LA
PATHOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE MALIGNE

Les c a n c e rs g y n é c o lo g iq u e s e n t r a î n e n t f r é q u e m ­
m e n t au c o u rs d e le u r é v o lu tio n , un r e te n tisse ­
m e n t u ro lo g iq u e .
C e t t e a tt e in t e u ro lo g iq u e p e u t e x is te r d è s la
d é c o u v e r t e d e la m a la d ie et m ê m e d o m i n e r le
t a b l e a u clin iqu e o u n 'a p p a r a î t r e q u e plus ta r d iv e ­
m e n t lors d 'u n e récidive.
N o u s é lim in e ro n s de cet e x p o sé les c o m p lic a ­
tio n s ia tro g è n e s qui font l'o b j e t d 'u n e é tu d e s é p a ­
ré e et n 'e n v is a g e ro n s q u e les c o m p lic a tio n s liées à
l'é v o lu tio n d u p ro ces su s malin.

Retentissement urétéral

Le p ro c e s su s c a n c é re u x c o m p r im e plus fré­
q u e m m e n t le cana l qu'il ne le p é n è t r e . Sa c o lo n is a ­
tio n p a r u n e m é ta s ta s e est ex c e p tio n n e lle
(Fig. 8 1 ) ,
C 'e s t le p his s o u v e n t l'u r e tè r e p elv ien qui est
c o n c e rn é . L 'a t t e i n t e p e u t ê tr e b asse et d u e en
g é n é ra l à la lésion t u m o r a l e prim itive. Elle p e u t se
p r o d u i r e plus h a u t su r la p aro i p e lv ie n n e o u au
d é tr o it s u p é r ie u r , le long des gros v aisseau x , p r o ­
v o q u é e p a r l’ex isten ce d ’a d é n o p a t h i e s (Fig. 82) o u
d ’u n e ly m p h a n g ite . C e tt e cellulite n é o p la s iq u e
so u s -p é rito n é a le qui se p r é s e n te c o m m e un v é r i ta ­
ble glacis, p e u t r e m o n t e r très h a u t j u s q u ’au bassi­
ne t q u ’elle e n s e r r e et d o n t elle re n d l'a b o r d c h ir u r ­
gical difficile. C e t e n v a h is s e m e n t est gravissim e il
p e u t ê tr e b ilatéral et m e t en je u le p ro n o s tic vital
p a r insuffisance rén ale. Fu,. 81 — Sténose urétérale dans un cancer du col évolué.
L e r e t e n tis s e m e n t u ré té ra l p e n d a n t lo n g te m p s
a s y m p t o m a t i q u e , p e u t se m a n ife s te r p a r un e n d o -
126 COMPLICATIONS UROLOGIQUES

L o rs d e l'i n te r v e n tio n , d es a d h é r e n c e s le font

c ra i n d r e , l'e x a m e n a n a t o m o - p a t h o lo g i q u e e x tem -
p o r a n é o u définitif le co n firm e . Plus t a r d , le p r o ­
cessus n é o p la s iq u e infiltre la m u s c u le u se et la
m u q u e u s e . Il d o n n e alors des signes cliniqu es et
cy sto sco p iq u es. E n fin , à un stad e plus é v o lu é ,
p e u t se p ro d u ire u n e fistule.
L a sy m p to m a to lo g ie clin iq ue de l'e n v a h is s e ­
m e n t vésical est cara c té risé e p a r d es signes de cys­
tite re b e lle , s 'a c c o m p a g n a n t d 'h é m a t u r i e s à p r é d o ­
m in a n c e te r m in a le et de cystalgies p e r m a n e n te s .
L a p o lla k iu rie p e u t d e v e n ir e x t r ê m e , ag gravé e
e n c o re p a r la d im in u tio n de la ca p a cité vésicale. Si
le c a n c e r e n v a h it le col vésical, il s'y a j o u t e un e
d y su rie , des m iction s p a r r e g o r g e m e n t , o u une
r é t e n ti o n c o m p l è te . L 'e x a m e n clinique p e u t ré v é ­
ler l'in filtration d e la cloison vésico-vaginale au
to u c h e r .
La cytologie u rin aire m e t le plus s o u v e n t en év i­
d e n c e d e s cellules su s p e c te s, mais la lectu re des
la m e s p e u t ê tr e g ê n é e p a r l'h é m a tu r ie .
L 'u r o g r a p h i e do it t o u j o u r s ê tr e faite. Elle m o n ­
tre , en cas d ’e n v a h is s e m e n t vésical, u n e s u r é lé v a ­
tion d u trig o n e o u u n e ir rég u la rité o u e n c o re un e
a m p u t a ti o n du fond vésical o u d ’u n e c o rn e
(Fig. 83). Ceci va so u v e n t de p a ir avec un rétréc is­
s e m e n t du bas u re t è r e et u n e d ila ta tio n u ré té ro -
pyélo-calicielle.
F ig . 82 — Envahissement de l'uretère par une métastase lym L a cy stoscop ie o b je c tiv e u n e d é f o r m a t io n des
phatique. c o n to u r s et des m od ifica tio n s d e la p aro i (Fig. 84).
Le tr ig o n e est so u v e n t s u réle v é p a r la tu m e u r et
p e u t faire u n e fo rte saillie d a n s la p artie basse de la
lo riss em e n t lo m b a ir e , des crises de coliq ue vessie. La m u q u e u s e , au d é b u t , e s t v e lo u té e avec
n é p h r é t iq u e . L a stase du h a u t ap p a re il p e u t se un œ d è m e p o ly p o ïd e . Plus t a r d , elle est é p a is se,
c o m p l iq u e r d 'in f e c tio n o u d'in suffisan ce réna le. ir rég u lière, m a m e l o n n é e , elle a t e n d a n c e à sai­
Le t a b l e a u d e v ie n t alors d r a m a t i q u e , réalisant u n e g n e r , ’ m a n q u e de sou ple sse puis d e v ie n t infiltrée.
p y o n é p h r o s e ou u n e a n u rie . M ê m e si l'a tte in te
n 'e s t q u 'u n il a té r a le , les d é c h a rg e s b a c té r ié m iq u e s ,
p r o v e n a n t du c ô té infecté e t en ré te n ti o n , risq u en t
d e p r o v o q u e r u n e t u b u l o p a th i e aigu ë du cô té sain.

Envahissement vésical

Il se fait en g é n é ra l p a r c o n tig u ïté . La t o p o g r a ­

p h ie e n est v aria ble. L a prise de la c a lo tte est rare
et ne d o n n e q u e t a r d iv e m e n t d e s tr o u b le s. C 'e s t
plus fr é q u e m m e n t le trig o n e qui est to u c h é . Son
e n v a h is s e m e n t d o n n e vite des s y m p tô m e s et
s’a c c o m p a g n e s o u v e n t d 'u n re te n tis s e m e n t u r é t é ­
ral o u d ’u n e a tt e in t e d u col vésical.
A u d é b u t , l'e n v a h is s e m e n t vésical p e u t passer
to t a le m e n t in a p e r ç u c a r seule s les c o u c h e s e x t e r ­
nes d e la vessie s o n t infiltrées. C ’est n o t a m m e n t le F ig . 83 — Envahissement vésical dans un cancer du col (cys­
cas lo rsq u e seul le p é rito in e vésical est a ttein t. tographie).
COMPLICATIONS UROLOGIQUES
F ig . 84 — Envahissement vésical dans un cancer du col (cys­
toscopie).
d u r e , b la n c h â tre avec de p e tite s p la q u e s de
n é c ro s e qui so nt le d é b u t d e z o n e ulcé ré es et spha-
céliq ue s. Q u a n d la lésion est im p o r t a n te , ces d iffé­
r e n ts asp ects s o n t associés.
La cy sto sco pie est p a rfo is difficile à cau se d u sai­
g n e m e n t , p a rc e q u e la tu m e u r refo ule le trig on e
c o n tr e l'e n d o s c o p e et q u 'u n e in to lé r a n c e vésicale
e m p ê c h e la ré p lé tio n . Le plus so u v e n t, il est
im p ossib le de r e p é r e r les orifices u ré t é r a u x . E n fin ,
l’e x is ten ce d ’u n e fistule p e u t g ê n e r l'e x p lo ra tio n .
L 'é t u d e to m o - d e n s i t o m é t r i q u e , a n a ly s a n t bien
le tissu cellulaire p elv ie n , aide c o m m e l'éc ho gra -
p h ie e n d o -v é s ic a le , à p ré v o ir l 'e n v a h is s e m e n t vési­
cal d o n t la Certitude est fo u r n ie p a r la b iopsie.
Envahissement uréthral
Il se fait d 'h a b i t u d e p a r c o n tig u ïté m ais p e u t
s 'e f f e c tu e r p a r p e r m é a ti o n lors des m é ta s ta s e s
v aginales.
Il se m a n ife ste p a r d e s u r é t h r o r r a g ie s , de la
d ysurie et de la ré t e n ti o n , avec p arfo is un r e te n tis ­
s e m e n t sur le h a u t a p p a re il.
127
C O M M E N T M E T T R E EN É V ID E N C E CES
C O M P L IC A T IO N S ?
L 'a tte n tio n p e u t d é jà ê tr e a ttir é e lo rsq u e la
m a l a d e se plaint d e d o u le u r s lo m b a ir e s , d e t r o u ­
bles vésicaux (cystite, d y su r ie ), d ’h é m a t u r i e s ou
lors d e la d é c o u v e r t e d ’u n e insuffisance ré nale.
L 'e x a m e n clin iq ue m o n t r e p arfo is un gros rein,
c 'est s u r to u t le to u c h e r vaginal e x p lo r a n t facile­
m e n t le cul-de-sac a n t é r i e u r d u vagin et le to u c h e r
rectal re c h e r c h a n t la so u ple sse des p a r a m è t r e s et
d u p e tit bassin qui fo u rn iss e n t les m eilleu rs re n s e i­
g n e m e n t s . M ais, en d éfinitiv e, les signes ne p e u ­
v e n t ê tr e affirm és q u e su r des e x a m e n s c o m p l é ­
m e n t a ir e s :
- la c ré a tin é m ie d e m a n d é e s y s té m a t iq u e m e n t
p e r m e t de c o m p r e n d r e q u e lq u e f o is la p â le u r , la
fatig u e, la po ly u rie de c e rta in e s m a la d e s d é jà en
insuffisance r é n a le ,
- l’u ro g r a p h ie in tra -v e in e u se ex p lo re l'a p p a re il
u rin a ire d a n s son e n ti e r m o n t r a n t les u r e t è r e s et
un r e t e n ti s s e m e n t rén al é v e n tu e l m ais a m oin s de
fiabilité q u e la cy stosco pie p o u r l’an alyse des
lésions vésicales,
- les frottis u rin a ire s sont p réc ieu x. Ils p e r m e t ­
te n t de re t r o u v e r des cellules n é o p la s iq u e s et p e u ­
v e n t é v iter, lo rsq u e,la cystoscopie est ty p iq u e , une
bio psie qui n 'e st p as t o u j o u r s san s in c o n v é n ie n t,
- en cas d e rein n o n visible su r l’u r o g r a p h ie ,
l'é c h o g r a p h ie p e r m e t d e r e c o n n a î tr e l’ex isten ce et
l'i m p o r t a n c e de la d ilata tio n rén ale et de g u id e r
un e p y é lo g r a p h ie d e s c e n d a n t e (Fig. 85) qui m o n ­
tre aussi b ien q u e l’u ré t é r o - p y é l o g r a p h i e la s té ­
n ose u ré t é ra l e san s en av o ir les risques infectieux,
- le s c a n n e r p e r m e t d e s c o u p e s sériées a b d o m i ­
nales et p e lv ie n n e s p o u v a n t o b je c t iv e r les a d é n o -
p a th ie s et parfo is l’e n v a h is s e m e n t cellulaire
(Fig. 86).
C es e x a m e n s font p a rtie d u bilan p ré - o p é r a to i r e
d ’u n e t u m e u r g y n éc o lo g iq u e m a lign e. Ils do iv en t
ê tre r é p é t é s au c o u rs de l’é v o lu tio n p o u r d é p is te r
les récidives et les c o m p lic a tio n s iatro g èn es .
128 COMPLICATIONS UROLOGIQUES

L 'A S P E C T D E S C O M P L I C A T I O N S V A R I E
A V EC LE TYPE DE C A N C ER

Le cancer du col

Sa situ a tio n , son e n v a h is s e m e n t lo co-rég ion al

en font le c a n c e r g y n éc o lo g iq u e d o n n a n t le plus de
c o m p lic a tio n s u ro lo g iq u e s (Fig. 87)
Le col est au c o n ta c t d u trig o n e et de l'u r e tè r e
ter m in a l. L a t é r a l e m e n t , les u r e t è r e s tra v e rs e n t les
p a r a m è tr e s , qui sont le lieu d 'in v as io n p r é f é r e n ­
tielle des c a n c e rs d u col. Il s'agit soit d ’u n e
a u t h e n t i q u e invasion de p ro c h e en p ro c h e , soit
d 'u n e ex te n s io n p a r l’in te r m é d ia i r e d 'u n e n v a h is ­
s e m e n t m é t a s t a ti q u e vein eu x o u ly m p h a tiq u e .
Plus h a u t, les u r e t è r e s lo n g e n t les ly m p h a tiq u e s et

F ig . 85 — Pyélographie antérograde. Sténose néoplasique de

l'uretère lombaire correspondant à l'image du Scanner.

F ig . 86 — Même cas. Scanner. Petite masse déformant le

contour du psoas droit ensserrant la partie haute de l'uretère,
et déterminant une sténose pyélo-calicielle.

F ig . 87 — Schéma d'extension du cancer du col.

COMPLICATIONS UROLOGIQUES 129

les g a ng lion s qui d r a i n e n t le col. La lym p h o p h ilie Il faut d istin g u e r de ces cas les c a n c e rs du col
de ce typ e d e c a n c e r e x p liq u e la c o m p r e ssio n fr é ­ avec petit e n v a h is s e m e n t vésical p a r co n tig u ïté
q u e n te de l'u r e tè r e n on s e u l e m e n t d a n s le petit p o u r lesquels u n e in te rv e n tio n m u tila n te est e n v i­
bassin (g an glio ns iliaques) m ais aussi d a n s la sag e a b le . Le p ro n o s tic p e u t ê tr e rela tiv e m e n t
région lo m b a ir e (g ang lio ns la té ro - a o rtiq u e s ). fa v o ra b le si les p a r a m è t r e s son t indeftines p arc e
Le bilan d ’u n c a n c e r du col, q u el q u 'e n soit le q u e les gang lio ns ne so nt p as f o r c é m e n t en v a h is et
s t a d e , ne sau rait d o n c se c o n c e v o ir sans u n e u r o ­ q u e les m é ta sta se s p e u v e n t ê tr e inex istan tes. Si le
g ra p h ie in tra -v e in e u se et u n e cy stoscopie. L 'e x a ­ c o n te x te (âg e, te r r a i n , fonction ré n a le n o rm a le ou
m e n c linique ne d o it p a s ê tr e négligé p o u r a u ta n t. re d e v e n u e n o rm a le a p rè s n é p h r o s to m i e p e r - c u ta ­
Il fou rn it des re n s e ig n e m e n ts ir re m p la ç a b le s sur n é e ) le p e r m e t , u n e p elv e c to m ie a n té r ie u r e pe u t
l'é tat d e s p a r a m è t r e s et sur l'a sp e ct du c ul-de-sac se d is c u te r, associée ou no n à un e cellu lectom ie
a n t é r ie u r d u vagin (d o n t l'in d u r a ti o n , la ré tra c tio n to ta le (Fig. 88). C e tt e a tt it u d e est ju stifiée en p r é ­
sont h a u t e m e n t s u s p ec tes d 'u n e n v a h is s e m e n t sence de ces m a la d e s m e n a c é e s de fistule. Elles
vésical). L ’infection associée p e u t m a j o r e r les n 'e x c lu t pas un e c u r i e th é r a p ie ou u n e r a d i o t h é r a ­
signes p a ra m é tr ia u x . Il p e u t y av oir in té rê t, d a n s pie p r é a la b le qui p e u t à to u t le m o in s en frein er
ce cas, à refaire l’e x a m e n a p rè s un t r a it e m e n t a n ti­ l'év olutiv ité au prix d 'u n e fistule sans im p o rta n c e .
infectieux. M ais l'irra d ia tio n re n d les dissections plus la b o ­
Le re te n ti s s e m e n t u ro lo g iq u e est g é n é r a l e m e n t rieuses. L 'in te r v e n ti o n se te r m in e selon les m o d a ­
fonc tion de l'e x te n sio n p e lv ie n n e d u c a n c e r mais lités d écrites pag e 290.
on a q u e lq u e f o is la m au v a ise su rp ris e de d é c o u v rir Le tr a it e m e n t d e s T 3 p a r a m é tr ia u x est h a b it u e l­
de s m odific atio n s u ré té ra le s c o ïn c id a n t avec une le m e n t r a d i o th é r a p iq u e p o u r la p lu p a r t d es é q u i ­
ex te n s io n locale m in im e . Il est alo rs in d isp en sab le pes. M ais la c o m p r e ssio n d ’un u r e t è r e et a fo rtio ri
de d e m a n d e r un s c a n n e r , p arfo is u n e ly m p h o g ra - d es d e u x p ose d es p ro b l è m e s u ro lo g iq u e s soit à
phie à la re c h e r c h e d ’a d é n o p a t h ie s su sceptibles cau se d ’une insuffisance r é n a le , soit e n c o r e , ce qui
d ' e x p li q u e r le r e t e n ti s s e m e n t u ré té ra l m alg ré un e
ex te n s io n p a r a m é tr ia le p e u im p o r t a n te . Il faut
te n ir c o m p t e é g a le m e n t, d a n s l'in te r p r é ta t io n de
ce tte sta se, des a n té c é d e n ts c ar to u t e in filtration
n ’est pas fo r c é m e n t n é o p la s iq u e . Elle p e u t c o r r e s ­
p o n d r e à des pro ces su s cicatriciels chez les poly-
o p é r é s ou à u n e e n d o m é t r i o s e . Seule l'i n te r v e n ­
tion fo u rn it un e n o tio n p récise sur la re s p o n s a b i­
lité ex a c te d e ces p rocessus. La dissection d es u r e ­
tè r e s p e u t d a n s ces cas s ’a v é r e r difficile et e n t r a î ­
n e r u n e dév italisatio n des c o n d u its. Il ne fau t pas
alors h é site r à les ré im p la n te r.
D a n s la classification des c a n c e rs du col, d eu x
s ta d e s c o r r e s p o n d e n t à un r e t e n ti s s e m e n t u ri­
n a ir e :
- T 4 a n t é r i e u r ave c e n v a h is s e m e n t de la vessie,
- T 3 u rin a ire : c a n c e r infiltrant le p a r a m è t r e
j u s q u ’à la p a ro i avec re te n ti s s e m e n t u ré té ra l.
L ’e n v a h is s e m e n t vésical p e u t c o r r e s p o n d r e à un
c a n c e r pelvien é t e n d u . A v a n t de p r e n d r e u n e d é c i­
sion t h é r a p e u t i q u e , il est f o n d a m e n ta l d e c o m p l é ­
te r le bilan p a r des e x a m e n s plus a p p ro f o n d is :
ly m p h o g r a p h i e , s c a n n e r , é c h o g r a p h i e h é p a t i q u e ,
co lo sco p ie voire c a v o g ra p h ie en cas d ’œ d è m e des
m e m b r e s in férieurs. Il faut d o n n e r to u te sa v aleu r
à des d o u le u r s sc iatiq u es qui tr a d u is e n t un e d iffu­
sion p ré - sa c ré e . U n e n v a h is s e m e n t é n o r m e signi­
fie q u e l’h e u re m ê m e d e la ch iru rg ie palliative est
d é p a s s é e et q u e la d é riv a tio n u rin aire est seule
Fig. 88 — Pièce d'exentération totale avec invasion massive de
possible. la vessie.
130 COMPLICATIONS UROLOGIQUES

est plus g ra v e , p a r suite d 'u n e ré te n tio n infectée. Il

est néce ssa ire alors de d r a i n e r r a p i d e m e n t les u ri­
nes ( p a r s o n d e u ré t é ra l e ou p a r n é p h r o s to m i e )
av a n t de tr a ite r le c a n c e r lu i-m êm e.
L o r s q u e la d ilatatio n est u n ila té r a le , san s r e t e n ­
tissem en t su r la fon ctio n réna le glo bale et sans
infection , o n p e u t d é b u t e r le t r a it e m e n t ra d io th é -
ra p iq u e m ê m e si l'on n ’a pas p u m o n t e r un e s o n d e
et o b te n i r pa rfois u n e a m é lio r a tio n de la c o n d itio n
u ré t é ra l e (Fig. 89 et 90). M ais cela c o m p o r te un
risqu e infectieux qui p e u t o b lig er à e ff e c tu e r un
d ra in a g e rénal se c o n d a ire en u rg e n c e p o u r é v iter
un e p y o n é p h ro s e .

Incidences urologiques des récidives. — La c e r ­

titu d e clinique d e la rep rise é v o lu tiv e est f r é q u e m ­
m e n t difficile à affirm er.

F ig . 90 — Après radiothérapie la dilatation pyélo-calicielle a

disparu.

A u co u rs d e l’év o lu tio n d ’un c a n c e r d u col

F ig . 89 — Cancer du col avec volumineuses adénopathies
comprimant l'uretère gauche.
tr a ité , l’a p p a ritio n d e signes u rin a ire s est s o u v e n t
la m an ife sta tio n d 'u n e récidive p e lv ie n n e : e n v a ­
h is se m e n t p a r a m é t r a i c o m p r im a n t le b a s u re tè re .
L ’e x a m e n pelvien en cas de récidive fe r m é e sans
lésion accesible à u n e biop sie vag ina le, vésicale ou
r e c ta le , est s o u v e n t d ’in te r p r é ta ti o n d élic ate. Les
e x a m e n s les plus so p h istiq u é s ne sont p a s t o u j o u r s
form els. P arfois le p etit bassin est n o rm a l à l’e x a ­
m e n clinique et la récidive siège h a u t, sous fo rm e
d ' a d é n o p a t h i e s ou d e c o u lée s ly m p h a n g itiq u e s qui
c o m p r im e n t l'u r e tè r e et p e u v e n t m ê m e l’env ah ir.
L a d ilata tio n pyélo-calicielle d é te c té e p a r les é cho -
g ra p h ie s o u les u ro g r a p h ie s in tra -v e in e u se s de s u r­
veillance d o n n e n t l’a lerte. Le. diag n ostic risque
d 'ê t r e difficile avec u n e fibrose ré tro - p é r it o n é a le
p ost-ch iru rg ic ale ou p o s t - r a d i o th é r a p iq u e (voir
p a g e 142 et 277) et la g rav ité de l'e n v a h is s e m e n t
e n c o r e plus délicate à c e rn e r .
COMPLICATIONS UROLOGIQUES
L a s itu atio n de ces m a la d e s ne do it pas ê tr e
c o n s id é ré e c o m m e o b li g a to i re m e n t p e r d u e s u r to u t
s'ils n 'o n t p as subi d 'ir ra d ia t io n e x te r n e .
C e r te s il est d e s s itu atio n s sans e s p o ir so u v e n t
chez des m a la d e s h y p e ra lg iq u e s o ù un g este u r o l o ­
g iqu e ne p e u t q u e p r o l o n g e r un e survie d a n s des
c o n d itio n s p énib les. S eu le u n e th é r a p e u t i q u e à
visée a n ta lg iq u e n o u s p a r a î t licite. M ais à î'o p p o s é
c e rta in e s récidives lim itées d e m e u r e n t accessibles
à u n e th é r a p e u t i q u e efficace, faite à la d e m a n d e ,
p e r m e tt a n t u n e survie d e lo ng ue d u r é e et p arfo is
u n e g uériso n .
D a n s d e telles situ a tio n s, un bilan d 'e x te n s io n à
d istan ce et loco -rég io nal e x h a u s tif est in d is p e n s a ­
ble. N o u s en a v o n s vu les m o d a lités. Il fau t p r e n ­
d re en c o m p t e la s itu a tio n du h a u t a p p a re il u ri­
n a ir e , en v is a g e r pa rfois u n e d é riv a tio n p e r - c u ta ­
née d es reins o u la m o n t é e d 'u n e so n d e en d o u ­
ble J (en cas de rein m u e t o u de d ilatatio n i m p o r ­
ta n t e ) qui est la seu le façon d e c o n n a î t r e la po ssi­
bilité de ré c u p é r a ti o n du p a r e n c h y m e rénal.
L 'o p tio n t h é r a p e u t i q u e est là e n c o re g u id é e p a r
l'â g e , le te r r a i n , le c o n te x t e , l 'i m p o r t a n c e de la
récidive, les ch a n c e s d 'u n e survie a p p ré c ia b le et
les esp o irs d ’é v ite r u n e fin tr o p p énib le.
C h e z les m a la d e s qui n 'o n t p a s subi u n e ir ra d ia ­
tion e x te r n e p ré a l a b le , o n p e u t te n t e r u n e
r a d i o th é r a p ie lo rsq u e la récidive est é te n d u e .
Q u a n d c e tte d e r n i è r e p a r a î t localisée, il no u s s e m ­
ble p r é f é ra b le d ’en v is a g e r u n e la p a r o to m ie p lu tô t
q u ’un e irra d ia tio n av eug le. Elle fournit un bilan
p récis d e s lésions, p e r m e t s o u v e n t u n e ré d u c tio n
tu m o r a l e q u a n d les m asses n é o p la s iq u e s so nt suffi­
sa m m e n t localisées, elle g u id e enfin la r a d i o t h é r a ­
pie d o n t elle p e r m e t de lim iter les volu m es-cib les
(clips) m ais c e tte ch iru rg ie doit r é p o n d r e à d es cri­
tè r e s im p ératifs : ne pas g ê n e r ni r e t a r d e r p a r des
su ites lo n g u es la mise en r o u te de l'irra d ia tio n . Il
fau t sa vo ir se c o n t e n t e r q u e lq u e f o is d e g estes limi­
tés tels u n e sim ple d é riv a tio n .
L a p lu p a r t du te m p s, ces p a ti e n te s o n t so u v e n t
été irra dié es à do ses m a x im a , ce qui in terd it to u t
su r d o sa g e et m a j o r e le risq ue o p é r a t o i r e d 'i n t e r ­
v e n tio n s d é jà g ra v e s p a r e lle s-m ê m e s d a n s l'es p o ir
d ’ê tr e salvatrices, (c e llu le cto m ie, p e lv e c to m ie ).
Les dissection s e ffe c tu é e s d a n s ces tissus irradiés
risq u en t d e c o m p r o m e t t r e un é q u ilib re t r o p h iq u e
fragile e t d ’e n t r a î n e r des n éc ro s es p arfo is m ê m e à
d is tan c e d e la zo n e o p é r a t o i r e q u e lq u e p ré c a u tio n
q u e l’o n p r e n n e (é p ip lo o p la s tie ). L à aussi l'a tti­
tu d e varie avec l’im p o r t a n c e d e la récidive, seuls
so nt d u resso rt de la l a p a r o to m ie les m a la d e s j e u ­
nes d o n t la récidive a des c h a n c e s d 'ê t r e ex tirp a b le
en s a c h a n t q u e s o u v e n t c'e st au prix d 'u n e m u tila ­
tion i m p o r t a n te . Les a u tr e s ne p e u v e n t b én éficier
131
q u e de gestes palliatifs ( m o n t é e de s o n d e , d é ri v a ­
tion u rin a ire p a r n é p h r o s to m i e p e r - c u ta n é e ou
urétérostom ie).
Le cancer de Tendomètre
Ses co m p lic a tio n s u ro lo g iq u e s p o u r r a ie n t faire
l'o b j e t d 'u n c h a p itre c o m m u n av ec celles d u col
m ais elles p r é s e n te n t q u e lq u e s p a rtic u la rité s :
- l’e n v a h is s e m e n t u ré té ra l est m o in s fr é q u e n t
p a rc e q u e l'a t te i n te d u p a r a m è t r e est plus tardiv e
et celle d e s gan g lio n s iliaques plus r a r e ,
- l’a tt e in t e d e la c a lo tte est plus fr é q u e n te e n cas
de gro sses t u m e u r s ay a n t franchi to u t e l’é p a is s e u r
du m y o m è t r e ,
- en fin , les c a n c e rs d u co rp s de l’u té r u s d o n n e n t
d es e n v a h is s e m e n ts v ag ina ux p a r p e r m é a ti o n .
N o u s en a v o n s r e n c o n t r é p lu sieu rs fois d a n s la
région p a ra - u r é th r a le sans a u tr e e n v a h is s e m e n t
v aginal, qui o n t guéri p a r c u rie th é r a p ie .
C e r ta i n e s récidives d u fon d vaginal p e u v e n t ê tre
tr a ité e s p a r c o lp e c to m ie p r é c é d é e o u n o n de
c u rie th é r a p ie .
Les tumeurs ovariennes
(Fig. 91 a et b)
Le re te n ti s s e m e n t u ro lo g iq u e est le plus so u v e n t
ta r d if d a n s les tu m e u r s o v a rie n n e s . La diffusion
des c a n c e rs o v a rie n s se fait en effet ess e n tie lle ­
m e n t de p ro c h e en p ro c h e et p a r greffe p é r i t o ­
né ale . Il fau t d o n c d é jà de grosses t u m e u r s p o u r
q u e la s é r e u s e p uis le d é tr u s o r et la m u q u e u s e
vésicale so ient en v ah is . Le tissu cellulaire rétro -
p é ri to n é a l p e u t ê tr e le siège d ’u n e ly m p h a n g ite qui
e n s e r r e l 'u r e tè r e . L es a d é n o p a t h ie s lo m b o -a o rti-
q u e s s o n t re la tiv e m e n t tard iv e s m ais p e u v e n t aussi
ê tr e à l’origin e de p h é n o m è n e s com pressifs.
Il arriv e to u t de m ê m e q u e d e p e tite s t u m e u r s
o v a ri e n n e s , en v a h is sa n t p a r c o n tig u ïté le p é rito in e
a d ja c e n t d e la fosse tte d e C la u d iu s , p u issen t c o m ­
p ri m e r l’u r e t è r e san s q u ’il y ait de lésions diffuses
d a n s le reste d e la cavité p é rito n é a le .
U n e c o m p r e s s io n u ré té ra le n ’est p a s à elle seule
un a r g u m e n t fo rm e l de m a lig nité d e v a n t un e
lésion o v a r i e n n e . Elle p e u t ê tr e e n g e n d r é e p a r un
sim ple kyste d e l'o v a ire b é n in , v o lu m in e u x ou
e n cla v é c o m m e n o u s l'a v o n s d é jà vu.
L 'a tte in te u ré t é r a l e est très i m p o r t a n te à d é c e le r
a v a n t l’o p é r a t io n c a r les o b s t ru c ti o n s du c o n d u it
d o iv e n t ê tr e le vée s en co u rs d ’in te rv e n tio n p a r un
g este ch iru rg ic al e t / o u une m o n t é e d e s o n d e . U n e
insuffisance rén ale c o n tr e -i n d iq u e l'e m p lo i d e cis-
132
F ig . 91 (a ) — Compression de l'uretère pelvien droit par une
rédicive de cancer ovarien.
p latin e. C ’est u n e raison s u p p l é m e n t a ir e p o u r
d é p is te r to u t r e t e n ti s s e m e n t u ro lo g iq u e av an t
l’in te rv e n tio n .
Q u a n d on d é c o u v re un in filtration vésicale m a s ­
sive lors d ’u n e l a p a r o to m ie p o u r tu m e u r o v a ­
r i e n n e , il faut se c o n t e n t e r d ’u n e chirurgie de
ré d u c tio n c o m p o r t a n t un e h y s té re c to m ie avec
a n n e x e c t o m ie et o m e n t e c to m ie qui sera suivie de
c h im io t h é r a p i e . C e n 'e st q u e lors d e la l a p a r o t o ­
m ie d e c o n tr ô le q u e p o u r r a ê tr e é v e n tu e lle m e n t
en v isag ée u n e in te rv e n tio n plus é largie si les
lésions o n t su f fis a m m e n t rég re ssé et son t focali­
sées.
Les tumeurs salpingiennes
Elles son t ra re s et ne r e p r é s e n t e n t q u e 2 % de
l'e n s e m b le des tu m e u r s g yn éco log iq ues.
E lles posent un problèm e d ia g n o s tiq u e
lo r s q u ’elles se m a n ife s te n t p a r u n e h y d r o r r h é e
p o u v a n t ê tr e c o n f o n d u e q u e lq u e f o is avec une
in c o n tin e n c e u rin a ire .
COMPLICATIONS UROLOGIQUES
F ig . 9 1 (b ) — Compression de l'uretère pelvien droit par une
récidive de cancer ovarien, après chimiothérapie et vessie
psoïque.
L e plus s o u v e n t ces tu m e u r s so nt a s y m p t o m a t i ­
q u e s p e n d a n t u n e g r a n d e p a rtie d e le u r évo lu tio n
et se ré v è le n t p a r un e n v a h is s e m e n t loco -régio nal
p o u v a n t p r e n d r e le m a s q u e d 'u n e affection u ro l o ­
giqu e. C 'e s t ainsi q u e n o u s a v on s vu d es tu m e u rs
sa lp in g ie n n e s se rév éle r p a r u n e c o liq u e n é p h r é t i ­
q u e , u n e insuffisance r é n a le , un ta b le a u de t u m e u r
vésicale d o n t l'o rig ine s a lp in g ie n n e avait é té é v o ­
q u é e p a r l’é tu d e histo lo giq ue.
Les sarcomes utérins
Ils so n t ra res. Ils d o n n e n t m o in s s o u v e n t q u e les
t u m e u r s p r é c é d e n t e s d e s tr o u b le s u rin a ire s, sa u f à
le u r p h a se ta rd iv e en cas d 'e n v a h is s e m e n t pelvien
im p o rta n t.
Les cancers de la vulve
Ils p e u v e n t d a n s leu r localisation a n té r ie u r e
e n v a h ir l’u r è t h r e p o s a n t d es p r o b l è m e s t h é r a p e u ­
COMPLICATIONS UROLOGIQUES
tiq u es difficiles. U n e u ro g r a p h ie in tra -v e in e u se
do it ê tr e p r a t iq u é e d a n s les grosses tu m e u r s d e la
vulve, les g an glion s p elv iens, bien q u e ta r d iv e ­
m e n t e n v a h is , p e u v e n t c o m p r im e r l’u re tè re .
La résection d e l'u r è th r e distal est possible sans
e n t r a î n e r ipso fa c to d 'i n c o n t in e n c e urin a ire . Elle
p e u t n é a n m o i n s ê tr e suivie d 'u n e sté n o se . T o u t e
ré sectio n de l'u r è th r e p ro x im a l du fait d e l ' e x t e n ­
sion t u m o r a l e im p o s e ra la cysto stom ie.
P R IN C IP E S T H É R A P E U T IQ U E S D ES
C O M P L IC A T IO N S U R O L O G IQ U E S D ES
C A N C E R S G É N IT A U X
U n envahissem ent vésical im p o rt a n t ne p e u t
ê tr e tra ité q u e p a r u n e p e lv e c to m ie a n té r ie u r e sui­
vie de d é riv a tio n d e s u rin es si le c o n te x te loco-
rég io n al et g é n é ra l s'y p rête .
L o rs q u e la lésion est lim itée au niv eau de la
c a lo t te , u n e c y ste c to m ie p a rtielle n 'e s t p a s d é r a i ­
so n n a b le . D e s survies p ro lo n g é e s , voire d e s g u é r i­
so n s, o n t été r a p p o r t é e s en pareilles circo nsta n ces.
E n cas de gro s e n v a h is s e m e n t vésical, q uai\d
u n e p e lv e c to m ie a n té r ie u r e n 'e st p as p ra t iq u a b l e ,
u n e u r é t é r o s t o m i e c u ta n é e b ilatérale reste la seule
so lu tio n . Elle assèch e la vessie, d im in u e la cystite,
évite l'insuffisance rén ale et s u p p r im e les é c o u le ­
m e n ts inv alidan t d 'u n e fistule vésico-vaginale. Elle
n 'e st q u e p a rtie lle m e n t efficace su r le s a ig n e m e n t.
E n cas d ' h é m a t u r i e im p o r t a n t e , on p e u t p ro p o s e r
u n e em b o lis a tio n d e s a r t è re s h y p o g a striq u e s .
N o u s av o n s vu les p r o b l è m e s p artic u liers r e p r é ­
se n té s p a r l'e n v a h is s e m e n t vésical d a n s les
tu m e u r s o v a rie n n e s.
Le traitem en t des com pressions urétérales
d é p e n d de l'im p o rta n c e de l'uni- o u de la b ilatéra-
lité de la c o m p r e ssio n et du c a ra c t è re infecté ou
n on d e la r é te n tio n .
- en cas de rein d ilaté et in fecté, u n e n é p h r o s t o ­ n o u s b o r n o n s q u e lq u e f o is à faire un e d é riv a tio n
mie ch irurgicale o u p e r - c u ta n é e s ’im p o se. 11 p eu t
s'ag ir d 'u n e v é ritab le in te rv e n tio n de sa u v e ta g e
qui évite d es a c cid en ts r é n a u x graves et d ra in e
m ieu x q u 'u n e u ré t é r o s t o m i e c u ta n é e . Elle ne
r e t a r d e pas le tr a it e m e n t de la lésion g y n éc o lo g i­
q u e . Elle p e u t ê tr e bila téra le.
133
Q u a n d le rein infecté n 'a plus de v a le u r fo n c ­
ti o n n elle et q u e l'a u t r e rein est b o n , u n e n é p h r e c ­
to m ie doit ê tr e p r a t iq u é e :
- en cas d e ré te n tio n no n in fec tée, o n p e u t t e n ­
te r la pres c rip tio n d e c o rtic o ïd e s associés à des
an tib io tiq u e s . E n cas d 'é c h e c , u n e m o n t é e de
so n d e p e r d u e est u n e so lution é lé g a n te . L o rsq u e
ce tte m a n œ u v r e est im p ossible, le d ra in a g e t r a n s ­
c u ta n é du b ass in e t, qui est u n g este peu invasif,
p e r m e t g é n é r a l e m e n t de d e s c e n d r e u n e s o n d e u r é ­
té ra le o u en to u t cas d ' a t t e n d r e q u e lq u e te m p s
p o u r j u g e r d e la r é c u p é r a ti o n fo n ctio n n e lle du
rein. O n p e u t alors p r e n d r e u n e d écisio n mieux
a d a p t é e c o n c e r n a n t un d ra in a g e rén al ou un e
n é p h r e c t o m i e . Il est difficile en effet d e c o n n a ît r e
la v a le u r d 'u n rein , s u r to u t la m a n iè re d o n t il ré c u ­
p é r e r a . Les m eilleu rs c ritères sont l'é p a is s e u r d u
p a re n c h y m e é tu d i é e en é c h o g ra p h i e et en to m o -
g ra p h ie , le c a r a c t è r e ré cen t o u non de l'o b s tru c ­
tion. La scin tig rap h ie ne p e r m e t pas de p r é j u g e r
d e la r é c u p é r a ti o n du p a r e n c h y m e . La n é p h r o s t o ­
mie p e u t enfin ê tr e o b lig a to ire lo rsq u e l'e n s e rre -
m e n t des u r e t è r e s se p o u rs u it j u s q u 'à la p a rtie
h a u te d es c o n d u its. M ais l'u r é té r o s to m ie c u ta n é e
est b e a u c o u p plus c o n fo r ta b l e p o u r les m a la d e s si
elle d o it ê tr e définitive. C e tt e n o tio n de h a u t e u r
de l'e n v a h is s e m e n t u ré té ra l do it ê tr e re c h e r c h é e
a v a n t to u t e in te rv e n tio n p a r u r é t é r o p y é l o g r a p h ie
ré tr o g r a d e ou p y é lo g r a p h ie d e s c e n d a n t e si
l ' U . P . R . p r é - o p é r a to i r e est im possible.
- La r é i m p l a n ta t io n u rété ro -v é s ic a le ne p eu t
ê tr e faite q u e lo r s q u e l'a t te i n te u ré t é ra l e est basse
et de c o u rte lo n g u e u r . Le p ro c e s su s n é o p la s iq u e
p e u t e n v a h ir s e c o n d a i r e m e n t l’u ré té ro n é o c y s to s -
to m ie.
- Q u a n t aux p ro th è s e s u r é té ra le s , elles p e u v e n t
ê tr e utilisées c o m m e m o y e n palliatif d a n s les
g ra n d s e n v a h is s e m e n ts u r é t é r a u x lo rsq u e l'on veut
à to u t prix é v ite r u n e u ré t é r o s t o m i e c u ta n é e , mais
ce tte te c h n iq u e n'est pas sans d a n g e r et ne doit
êtr e utilisée à n o tr e sens q u e lo r s q u ’u n e so n d e ne
p e u t ê tr e p ass ée p a r u r é t é r o t o m ie .
- Q u a n d le r e t e n ti s s e m e n t rénal est bilatéral :
n o tr e p ré f é r e n c e va à un g este b ilatéral. L o rs q u e
le c a n c e r pelvien est très év o lu é et q u e la v a le u r
fo n ctio n n elle d 'u n rein est nu lle, c o m m e le laisse
p ré v o ir l'a b s e n c e to ta le de n é p h r o g r a p h ie , no u s
u n ila té ra le . Ceci est m oin s in valid ant p o u r la
m a l a d e qui n 'a q u ’u n e so n d e . O n a p r o p o s é d es
u r é t é r o s t o m i e s c u ta n é e s b ilaté ra les s o r ta n t p a r le
m ê m e cô té o u d es a n a s t o m o s e s en Y m ais elles
n o u s se m b le n t p eu in d iq u é e s en c a n cé ro lo g ie
g y n é c o lo g iq u e et ne son t pas sans risques.
134 COMPLICATIONS UROLOGIQUES

Il ne fau t p as p e r d r e de vu e q u ’au co u rs d u tr a i­ ca tio n s u ro lo g iq u e s son t au p r e m ie r plan du

t e m e n t d es co m p lic a tio n s u ro lo g iq u e s de la p a t h o ­ ta b l e a u clin iqu e, elles d o iv e n t r e t a r d e r le m o in s
logie m alig n e, les g estes d o iv e n t s ’in té g re r d a n s la po ssible le tr a i t e m e n t d e la lésion m aligne.
th é r a p e u t i q u e c o m b i n é e d u c a n cer. Si des c o m p li­
 13

INCIDENCES UROLOGIQUES DE L’ENDOMÉTRIOSE

L es localisations u rin a ire s d e l’e n d o m é t r i o s e p a ro i d e ces kystes p e u t re f o u le r l'u r e tè r e o u lui

s o n t ra r e s , leu r tau x est difficile à é v a lu e r, il ne a d h é r e r é tr o it e m e n t . C li n iq u e m e n t ce sont e s s e n ­
d é p a ss e pas 1 % , m ais il co u le de so u rc e q u e to u s tie lle m e n t d es d o u le u r s p e lv ie n n e s qui c o n s titu e n t
les cas so nt loin d 'a v o ir été publiés. Elles p e u v e n t le m o tif principal des co n su lta tio n s. S o u v e n t on
c o n c e r n e r l'u r e t è r e , la vessie, to u t à fait e x c e p t io n ­ r e t r o u v e u n e d y s m é n o r r h é e p rim a ire o u s e c o n ­
n e lle m e n t le rein. d aire p arfo is u n e d y s p a r e u n ie o u e n c o re u n e sté ri­
Plus q u e les e n d o m é t r i o s e s u rin a ire s p r o p r e ­ lité. L es signes associés u rin a ire s s o n t rares.
m e n t d ites, ce son t les incid ences su r les u re t è r e s - L 'e x a m e n pelvien a p p o r t e des r e n s e ig n e m e n ts
de l’e n d o m é t r i o s e p e lv ie n n e qui in te rfè re n t le plus v ariab les. Parfois n é g a tif o u s i m p l e m e n t d o u l o u ­
f r é q u e m m e n t en ch iru rgie g yn éc o lo g iq u e. reu x , il est en p rin cipe é v o c a t e u r lo r s q u ’il existe
u n e infiltration p lus o u m o in s n o d u la ire d u D o u ­
glas, d es lig am en ts u té ro -sa c ré s o u d es p a r a m è ­
Incidences urétérales de Vendométriose non tres.
urinaire - Parm i les e x p lo r a tio n s c o m p l é m e n t a ir e s c ’est
(Fig. 92) la cœ lio sco pie qui est l'e x a m e n le p lus riche
d 'e n s e i g n e m e n t e n ré v é la n t s o u v e n t d e s lésions
D a n s la p lu p a r t d e s cas il s ’agit de fo yers e n d o - c a ractéristiq u e s.
m é trio siq u e s p é r i - u r é t é r a u x qui p e u v e n t e n t r a î n e r
d es a lté ra tio n s a n a to m iq u e s c o n sid é ra b le s des
stru c tu r e s p é ri to n é a l e s et s o u s -p é rito n é a le s.
L ’é v o lu tio n h istolo giq ue des lésions est bien
c o n n u e . L es d é p ô ts itératifs à c h a q u e cycle de sang
m e n s tru e l c o n te n a n t d es fra g m e n ts d 'e n d o m è t r e
p ro v o q u e n t u n e ré actio n locale d e l’e n d o th é l iu m
p é rito n é a l qui s ’altè re en surfa ce. Le foy er e n d o -
m é trio siq u e d é b u t a n t se greffe in situ. Les d é p ô ts
h é m a t iq u e s in c o a g u la b le s e n t r a î n e n t u n e réa ctio n
à c o rp s é tr a n g e r et s u r to u t un afflux de g rosses cel­
lules m a c r o p h a g iq u e s o u « sid é ro p h a g e s » qui
c o n ti e n n e n t des d éb ris p ig m e n ta ire s. C e p roce ssu s
p e u t a b o u ti r à u n e sclérose ex tensiv e voire à un
v éritab le fibro-pelvis, so u rce de co m p lic a tio n s p a r ­
fois sé rie u ses ou de difficultés o p é r a t o ir e s m a j e u ­
res. La fibrose p e u t in té re s s e r to u t le tr a je t du bas
u r e t è r e pelvien im p o sa n t la plus g r a n d e p r u d e n c e
d a n s les dissections. D e m ê m e le d é v e lo p p e m e n t,
Fie.. 92 Les conséquences urétérales de t endométriose pel­
voire la ru p t u r e d e kystes e n d o m é t r i o s iq u e s des vienne. I : localisation au niveau du D ouglas ; 2 : localisation
o v a ir e s, p e u t e n c o re a g g ra v e r la situ atio n . La annexielle.
136 INCIDENCES U ROL OGI QUE S DE L'E N D O M É T R I O S E

F ig . 93 — Dégagement de l'uretère gauche dans une endomé­

triose pelvienne sévère.

Sur le plan chirurgical (Fig. 93), q u e ce soit p o u r

d é g a g e r u n e a n n e x e o u p o u r p r a t iq u e r un e
a n n e x e c t o m ie o u u n e h y s té re c to m ie , l'u r e tè r e doit
ê tr e im p é r a t iv e m e n t d éga gé en z o n e sain e , p a r
e x e m p l e au c ro is e m e n t d es vaisseau x, voire plus
h a u t e n c o r e a p rè s d é c o lle m e n t d u c œ c u m o u du
colon iliaque. Il p e u t y av o ir in té rê t à le m a r q u e r
p a r un lac en p a ss an t au large de son a d v e n tice.
A u c o u rs de la d issection le tr a je t du c o n d u it sera
r e p é r é à to u s les instants.
L o r s q u 'u n e h y s té re c to m ie d oit ê tr e p r a t iq u é e ,
le d é g a g e m e n t de l 'u r e tè r e p e u t ê tr e c o n s i d é r a b l e ­
m e n t c o m p liq u é p a r d e s a d h é r e n c e s de la vessie en
F ig . 94 — Dilatation du haut appareil urinaire dans un cas de
a v a n t, d u re c tu m en a rr iè r e , et p a r l’e n g lo b e m e n t
cancer du col associé à une endométriose sévère para urété­
u ré t é ra l d es p a r a m è tr e s . D e u x so lu tio ns son t p o s ­ rale. L ’examen du paramètre n'avait pas révélé d'extension
sibles, ou suivre le t r a je t u ré té ra l de b o u t en b o u t carcinomateuse. Une réimplantation urétérale droite fu t
et lier les vaisseaux u té rin s au n iv eau d u cro ise ­ nécessaire.
m e n t av ec l’u r e t è r e , o u bien utiliser la te c h n iq u e
d 'A l d r i d g e en p a ss an t d a n s le fascia péri-cervical. p a th o l o g iq u e et sa r é i m p l a n ta t io n in tra-vésicale.
- L ’e n d o m é t r i o s e p e lv ie n n e p e u t aussi ê tre L 'u r o g r a p h i e in tra -v e in e u se a é v id e m m e n t sa
associée à d 'a u t r e s p a th o lo g ie s sc lé ro g è n e s o u plac e d a n s les e n d o m é t r i o s e s p e lv ien n e s. Elle est
m u tila n te s , telles les a n n e x ite s, c e rtain s kystes p a r d éfinitio n n o rm a le d a n s les e n d o m é t r i o s e s
o v a rie n s c o m p liq u é s , d e s sé q u e lle s d e p elvi-p érito- e x tr a - u r é t é r a l e pu re s. E n cas de p a th o lo g ie scléro-
nites o u d es in te rv e n tio n s p e lv ie n n e s itératives. g è n e b é n ig n e associée le cas est d iffé ren t. C e tt e
Il va de soi q u e lo r s q u e ces s itu atio n s p ré e x iste n t e x p lo r a tio n est c e p e n d a n t im p é ra tiv e en cas
au d é v e l o p p e m e n t d ’u n c a rc in o m e g é n ital, en p a r ­ d 'in d ic a tio n s o p é r a t o ir e s d ’un e e n d o m é t r i o s e
ticulier un c a n c e r du col, fe bilan clinique d ’e x t e n ­ s év ère. Il est p r u d e n t de la refaire a p rè s l'i n te r v e n ­
sion a to u t e c h a n c e d 'ê t r e biaisé, ce qui p e u t tio n , a p rè s u n e dissection u ré té ra le é t e n d u e .
c o n d u ir e à des in dication s th é r a p e u ti q u e s mal f o n ­
d é e s (Fig. 94). A u c o u rs d es in te rv e n tio n s élargies
p r a t iq u é e s d a n s un tel c o n te x te les dissection s font Endométriose urétérale
c o u rir un risq ue c ertain à l 'u r e tè r e et à sa v a sc u la ­
risation. D e s p r é l è v e m e n t s avec e x a m e n histologi- O n d istin gu e t h é o r i q u e m e n t les e n d o m é t r i o s e s
q u e e x t e m p o r a n é p e u v e n t r e n d r e des services p r é ­ e x tr in s è q u e s c o m p r im a n t l 'u r e tè r e et p o u v a n t
cieux. P arfois en l'a b s e n c e m ê m e d e to u te e x t e n ­ in té re ss e r son ad v e n tic e et les in trin sè q u e s où la
sion n é o p la s iq u e p é ri - u r é t é r a l e , l 'e n v i r o n n e m e n t lésion est fr a n c h e m e n t in tra -m u ra le t o u t en re s­
de l'u r e t è r e d a n s u n e sclérose d e n s e , o ù il p e u t p e c ta n t g é n é r a l e m e n t la m u q u e u s e (Fig. 95).
a p p a r a î t r e d a n g e r e u x d e le lib ére r, p e u t im p o s e r E n fait ce tte distinction est assez floue, en effet
la section du c o n d u it à son e n tr é e d a n s le tissu l'e n d o m é tr io s e in trin s è q u e est r a r e m e n t un fo yer
INCIDENCES UROL OG IQUE S DE L'E N D O M É TR I O SE
2 py éliq u e et m a l h e u r e u s e m e n t e n c o re t r o p so u v en t
F ig . 95 — Endométriose urétérale.
1 : ex trin sèq u e ; 2 : in trin sèq u e.
isolé, elle a c c o m p a g n e p re s q u e to u j o u r s d 'a u t r e s
lo calisations p e lv ien n es de la m a la d ie et a p p a r a î t
g é n é r a l e m e n t c o m m e le p ro l o n g e m e n t d 'u n foyer
e x tr in s è q u e plus o u m o ins é t e n d u .
L ’e n d o m é t r i o s e u ré t é ra l e est b e a u c o u p m oin s
f r é q u e n te q u e l’e n d o m é t r i o s e vésicale. A b e s h o u s e
en 1960 [1] re tro u v a it d a n s la litté ra tu re les p r o ­
p o rt io n s su iv an tes su r 151 cas d 'e n d o m é t r i o s e u ri­
naire :
- 127 cas d ’a tt e in t e vésicale,
- 15 cas d ’a tte in te u ré t é r a l e ,
- 6 cas d 'a t t e i n t e ré n a le ,
- 3 cas d 'a tt e in t e u ré t h r a l e , *
A insi l’a tte in te u r é t é ra l e ne r e p r é s e n te q u e
10 % des fo rm es u rin a ire s, soit 0,1 % des cas
d ’e n d o m é t r i o s e .
La tr a n c h e d ’âge la plus h ab itu e lle au c o u rs de
laqu elle les co m p lic a tio n s u ré t é ra l e s o n t été
d é c o u v e rt e s est d e 35 à 40 ans. Q u e lq u e s o b s e r v a ­
tions p o st-m é f io p a u siq u e s o n t été ra p p o r té e s . Il
arrive m ê m e q u e d es foyers résid uels soient e n t r e ­
te n u s p a r un t r a it e m e n t œ s tr o g é n iq u e i n a p p r o ­
prié.
La s y m p to m a to l o g ie fo n ctio n n elle é v o q u e d a n s
l’e n s e m b le plus u n e p a th o lo g ie gy n é co lo g iq u e
q u ’u ri n a ire , c e p e n d a n t o n r e tro u v e p arfois la
no tio n de d o u le u r s lo m b a ir e s qui p e u v e n t p re n d r e
l’allure p a ro x y s tiq u e de c o liq u es n é p h r é t iq u e s , des
h é m a t u r i e s , d es tr o u b le s vésicaux, dy surie, p o lla ­
kiu rie, en vie s im p é rie u se s o u cystalgies. T o u s ces
tr o u b le s p e u v e n t p r e n d r e un c a ra c t è re h a u t e m e n t
é v o c a t e u r q u a n d ils s u r v ie n n e n t e sse n tie lle m e n t
en p é ri o d e m e n s tru e l le , mais c'est assez e x c e p t io n ­
nel.
137
Il est arrivé q u e ce soit au c o u rs du bilan d ’un e
h y p e rte n s io n artérielle q u e la c o m p lic a tio n u ri­
na ire soit d é c o u v e rte .
L 'e x a m e n p h y siqu e rév èle s o u v e n t u n e m asse
o u u n e infiltration p e lv ie n n e g é n é r a l e m e n t en r a p ­
p o r t avec la diffusion du p roc essus e n d o m é trio s i-
q u e . T rè s s o u v e n t est d é c o u v e r t e u n e m asse lo m ­
b a ire en ra p p o r t avec un rein hy d ro - voire p y on é-
p h r o t iq u e . L 'e x a m e n des u rin es p e u t ré v é ler un e
h é m a t u r i e m ic ro s c o p iq u e , u n e pyurie o u u n e b a c ­
té r iu rie , mais le p lus so u v e n t les u rin e s so nt sté ri­
les. L ' U . I . V . reste l'e x a m e n d e b ase. T o u s les
a sp ec ts p e u v e n t s ’o b s e r v e r :
- re t a r d d e sé c r é tio n , sta se , d ila tatio n u ré té ro -
m u tité r a d io lo g iq u e , c a r le diag no stic préco ce
n 'a v a it pas é té fait é ta n t d o n n é l'év o lu tio n len te et
so u rn o ise d e l’affection sur le p la n u ro lo g iq u e ;
- l'asp ect de la sté n o se u r é t é r a l e , co m p re ssio n
e x tr in s è q u e o u lacu ne p a ra is s a n t in tra -lu m in a le
n 'e st a u c u n e m e n t sp écifique d e l’e n d o m é t r i o s e et
p e u t p a r f a it e m e n t c o r r e s p o n d r e à u n e a u tr e
p ath o lo g ie ;
- l'u r é té ro - p y é lo g ra p h i e ré t r o g r a d e p r a t iq u é e
ju s te av an t l'in te rv e n tio n p e u t pré c ise r les c a r a c t é ­
ristiqu es et le siège d e la sté n o se ou de la la cune
tum orale ;
- l’é c h o t o m o g r a p h i e d u rein et le n é p h r o ­
g r a m m e iso to p iq u e o n t s u r to u t de l'in té rê t p o u r
a p p r é c i e r l'é ta t a n a to m iq u e et fon ctio n n el d ’un
rein r a d i o lo g i q u e m e n t m u e t ;
- la cy sto sco pie a pu e x c e p t io n n e ll e m e n t m e ttr e
en é v id e n c e u n e e n d o m é t r i o s e m é a t iq u e ciue
l ' a u t e u r , (K lein ) [5] a ré s é q u é p a r voie e n d o s c o p i­
q u e . C 'e s t le seul cas de ce ty p e q u e n o u s a y on s
r e t r o u v é d a n s la litté ra tu re .
T R A IT E M E N T
L 'a s p e c t th é r a p e u t i q u e d ’u n e e n d o m é t r i o s e u r é ­
té r a le , q u ’elle soit in trin sè q u e o u e x tr in s è q u e , est
d o u b le : le t r a it e m e n t d e la c o m p lic a tio n u rin aire
et celui de l’e n d o m é t r i o s e .
Le diag no stic n ’est s o u v e n t é v o q u é q u 'à l'i n te r ­
v e n tio n , voire à l’e x a m e n histo log iqu e des p ré l è ­
v e m e n t s o p é r a t o ir e s . La p r o p o r tio n d e diag no stics
tardifs au m o m e n t où le rein n ’est plus ré c u p é r a b le
a j u s q u ’à p r é s e n t é té g ra n d e .
D a n s les statistiq u es d ’e n d o m é t r i o s e in trin sè q u e
q u e n o u s a v on s colligées, n o u s c o m p t o n s 11 cas de
n é p h r o - u r é té r e c to m ie et 2 cas o ù le rein laissé en
place était fo n c tio n n e lle m e n t d étru it.
138 INCIDENCES UROL OGIQ UES D E L'E N D O M É T R I O SE

13 m a la d e s su r 32 o n t p e r d u un rein, soit au
c o u rs d e la p r e m iè r e o p é r a t i o n , soit s e c o n d a i r e ­
m e n t.
D a n s les 62 cas d ’e n d o m é t r i o s e s u r é t é ra l e s
in trin s è q u e et e x tr in s è q u e ra p p o r té e s p a r Klein et
Coll. [5], 79 reins é ta i e n t m e n a c é s . D a n s 20 cas
le u r destin n ’a pas é té m e n t io n n é . Le ta u x de s a u ­
v etag e p o u r les 59 re s ta n t éta it de 56 % . S u r les
26 reins p e r d u s , 12 (46 % ) l’o n t é té du fait d ’un
diag no stic tr o p ta r d if et 8 (50 % ) en raison de
n é p h r o - u r é té r e c to m ie s e ffe c tu é e s su r un d ia g n o s ­
tic e r r o n é de m align ité.
L es o p é r a t io n s à visées co n se rv a tric e s o n t été
v ariab les : u ré té ro ly se s d a n s c e rta in e s e n d o m é t r i o ­
ses e x tr in s è q u e s , u r é t é r o - u r é té r o s to m ie , u ré té ro -
n é o -c y s to sto m ie le p lu s s o u v e n t. Les u r é t é r o s t o ­
m ies c u ta n é e s s o n t l’e x c ep tio n .
C e r ta i n s a u te u r s r e n o n ç a n t à ré s é q u e r la zo n e
sté n o s é e o n t s e c tio n n é l'u r e tè r e e n zo n e sain e au-
dessus de la sté n o se . Le r é ta b lis s e m e n t de la c o n ti­
nu ité é ta n t assuré p a r un p o n ta g e p a r la m b e a u
tu b u lé à la B oari o u p a r ré im p l a n ta t io n , à l’aide
d ' u n e vessie p so ïq u e .
Si la levée d e l’o b stacle u r é t é r a l est im p éra tiv e
et u r g e n t e , le tr a it e m e n t d e l’e n d o m é t r i o s e doit
t o u j o u r s ê tr e le c o m p l é m e n t d u geste u ro lo g iq u e .
S ur le p lan ch irurgical, le te m p s essentiel réside
d a n s la s u p p r e ssio n de l’activité o v a r i e n n e , c'e st-à-
d ire , la ca stra tio n o u l’a n n e x e c t o m ie — on y a ss o ­
ciera l’h y s té re c to m ie c h a q u e fois q u e possible. Fig. 96 — Hystérographie et U.P.R. en pré-opératoire immé­
L ’e x é rè s e c hirurg ic ale d e s foyers e n d o m é trio si- diat dans une endométriose urétérale droite intrinsèque, chez
q u e s est u n e q u e stio n d e c irc o n sta n ce s. O n n ’est une malade ayant subi un an auparavant une néphrectomie du
même côté pour une pyonéphrose attribuée par erreur à une
en dro it d e laisser de tels foyers q u e si la c astratio n
malformation congénitale.
c o m p l è te b ila té ra le est c e rta in e et si les u re t è re s
pelv iens ne son t plus mis en d a n g e r p a r les foyers
ré siduels.
u ré t é r a l e ainsi q u e les e rr e u r s de diag no stic q u e
U n c o n tr ô le h o r m o n a l p o s t-o p é r a t o ir e p ro u v a n t
c e tte p a th o lo g ie p e u t e n t r a î n e r , l’h y p o th è s e d ’u ne
l’a rr ê t d e la séc ré tio n œ s tr o g é n iq u e o v a r i e n n e a
étiolo gie c a r c i n o m a t e u s e a y a n t été é v o q u é e .
in té rê t à ê tr e p ra tiq u é . E n cas de d o u te su r la radi-
- D e s foy ers e n d o m é t r i o s iq u e s résid uels p e u ­
calité d e l’e x érès e o v a r i e n n e , o n a p r o p o s é de
v en t p e rs iste r, vo ire s ’a g g ra v e r m ê m e avec c a s t r a ­
re c o u r ir à la ra d i o th é r a p ie à la d o se d e 20 G ra y s
tion ch iru rg ic ale en cas d e tr a it e m e n t œ s tr o g é n i­
p o u r d é tr u ir e les. reliq u ats o v a rie n s restants.
q u e p ro lo n g é . D a n s un tel c o n te x te n o u s a v on s
C h e z la fe m m e j e u n e , n o u s d is p o so n s d ep u is
o p é r é un e m a l a d e d é jà n é p h r e c t o m i s é e p o u r u n e
lo n g te m p s d ’u n e a r m e efficace avec les p r o g e s ta ­
e n d o m é t r i o s e sév ère ay a n t a b o u ti à la d e stru c tio n
tifs a t r o p h ia n t s et plus r é c e m m e n t avec le D a n a -
du rein g a u ch e p a r un fibro-pelvis p sc u d o -c a rc in o -
zol et la c y p r o t é r o n e , les ag o nistes de la R . H . L . H .
m ate u x .
Le plus s o u v e n t c e p e n d a n t , le t r a it e m e n t m é d i­
cal est un te m p s p r é p a r a t o i r e à la c h iru rg ie , il p e r ­
m e t u n e stab ilisation des lésions o u s o u v en t m ê m e
leu r rétro c e ss io n ; q u e lq u e s cas de s té n o s e u r é t é ­
rale réversibles o n t été pu blié s avec ce typ e de tr a i­ C O N C L U S IO N S
te m e n t , en l’a b s e n c e de to u t e chirurgie.
- Les d o c u m e n t s re p r o d u its ci-joint (Fig. 96,
97, 98) m o n t r e n t bien la g ravité p o u r le rein de D e ce tte é tu d e , il no u s p a r a î t possible de d é g a ­
c e rt a in e s e n d o m é t r i o s e s p e lv ie n n e s avec invasion g er un c e rta in n o m b r e d e co n clu sio n s :
I N C I D E N C E S U R O L O G I Q U E S D E L ’E N D O M É T R I O S E
Fig. 97 — Endométriose intra-urétérale : pièce opératoire.
- L ’e n d o m é t r i o s e u ré t é ra l e ne p e u t a p p a r a î tr e
c o m m e un e p a th o lo g ie c o m p l è te m e n t bén ig n e.
C e r te s , ses c o n s é q u e n c e s ne s o n t p r e s q u e ja m a is
m o r te lle s, m ais le c a ra c t è re infiltrant d u p ro cessu s
a n a t o m i q u e , les risques de c o m p r e s s io n viscérale
q u ’il e n t r a î n e , l’existence indisc uta ble d ’e m b o lie s
v ein eu s es et ly m p h a tiq u e s qui o n t été o b se r v é e s
a p p a r e n t e n t l 'e n d o m é tr io s e su r le plan histologi-
q u e à c e rta in s a sp ects évolutifs d e s affectio ns car-
c in o m a te u s e s , bien qu e la d é g é n é re s c e n c e de
l 'e n d o m é tr io s e soit un fait to u t à fait ex c e p tio n n e l.
- O n est é g a le m e n t su rp ris du c a ra c t è r e insi­
d ieu x des c o m p lic a tio n s u ré t é ra l e s qui p e u v e n t
p o u r t a n t av o ir les plus g rav es c o n s é q u e n c e s sur le
rein p u is q u e d a n s e n v ir o n 25 % des cas ra p p o r té s
d a n s la li tt é r a t u r e , le rein a été ir ré m é d ia b le m e n t
p e r d u p a r l’o b s tru c tio n u ré t é ra l e .
- Il a p p a r a î t é g a le m e n t q u ’un e a tt it u d e atte n -
tiste o u e x p e c ta tiv e est d a n g e r e u s e , en p a rticu lier
c h a q u e fois q u e l’u r e t è r e est m e n a c é . L ’o b je c tif
é ta n t de tr a it e r d e faço n c o m p l è te l’o b stru c tio n
u r é t é r a l e , de p r a t iq u e r la résec tion des fo yers
e n d o m é t r i o s iq u e s et de c o m p l é t e r p a r u n e h y sté­
re c to m ie avec a n n e x e c t o m ie b ilatérale .
139
F ig . 98 — Coupe histologique du bourgeon endométriosique
intra-urétéral de la pièce précédente. On discerne bien les
glandes endom étriales dans leur stroma (1) entourées de la
paroi urétérale (2).
Les a ttitu d e s plus c o n se r v a tric e s c o n c e r n a n t la
c o n se r v a tio n o v a r i e n n e ne p e u v e n t ê tr e adm ises
q u e chez des fe m m e s je u n e s d é sira n t u n e m a t e r ­
nité m ais d a n s ces cas la su rv eillan ce u ro lo g iq u e
d o it ê tr e r ig o u re u s e et p ro lo n g é e .
S ur le plan de la p ro s p e c tiv e et d e la p r é v e n t io n ,
n o u s faisons n ô tr e s les re c o m m a n d a t io n s de
G e o r g e M o o r e et Coll. [7] c o n c e r n a n t l’in dication
d 'u n c o n tr ô le u ro lo g iq u e b e a u c o u p plus fr é q u e n t
et ri g o u re u x c h a q u e fois q u e l’on d é c o u v re u n e
e n d o m é t r i o s e des lig am en ts u té r o -sa c r é s et d e la
région d es p a r a m è tr e s .
Il a p p a r a î t c e rta in q u e si d a n s ces c irco n sta n ce s,
un plus g r a n d n o m b r e d ’u ro g r a p h ie s é ta ie n t p r a t i­
q u é e s , on tr o u v e ra i t u n e p r o p o r tio n b e a u c o u p
plus i m p o r t a n te de risqu es u r é t é r a u x et q u ’en p r e ­
n a n t les m e s u re s th é r a p e u t i q u e s p rév en tiv es
néc essaire s, m éd ic ales o u ch iru rg ic ale s, on serait
en m e s u re d ’é v ite r d es co m p lic a tio n s b e a u c o u p
plus sévè re s e t e n c o re tr o p fr é q u e m m e n t o b s e r ­
vées.
140 INCIDENCES UR O LO G IQ UE S DE L 'E N D O M É T R I O S E
Endométriose vésicale
L ’e n d o m é t r i o s e vésicale a é té d écrite p o u r la
p r e m iè r e fois en 1921 p a r J u d d [4]. Son d iagnostic
est loin d ’ê tr e t o u j o u r s év id e n t et ce n ’est so u v e n t
q u e la b io p s ie , v oire l’i n t e rv e n t io n , qui assu re le
diagnostic. E lle a c c o m p a g n e so u v e n t d ’a u tr e s
foy ers p elv ien s, la p r o p a g a t io n se faisant p a r c o n ti­
n u ité ; m ais d a n s c e rta in s cas, elle p e u t ê tr e isolée.
Elle se re n c o n t r e avec un m a x im u m de fré ­
q u e n c e e n tr e 30 et 40 ans. Sa rév é la tio n ta rd ive
a p rè s la m é n o p a u s e est e x c e p tio n n e lle . Si l'on
c o n s id è re l’e n s e m b le d es e n d o m é t r i o s e s p elv ie n ­
ne s, elle e n re p r é s e n te de 0 ,9 à 1,9 % . E n v iro n
200 cas d ’e n d o m é t r i o s e vésicale o n t été r a p p o r té s
d a n s la litté ra tu re .
Les signes a m e n a n t les p a ti e n te s à c o n s u lte r
so nt variab les, p as t o u j o u r s é v o c a te u rs . C la s s iq u e ­
m e n t , il s’agit d ’un tr o u b le vésical qui subit des
v aria tio n s cycliques en r a p p o r t avec la physiologie
o v a ri e n n e . Le plus s o u v e n t , ce son t des cystalgies
in te n ses d é b u t a n t avec les règles et se p ro l o n g e a n t
q u e lq u e s jo u r s ap rès . D a n s un tiers d es cas s e u l e ­
m e n t , u n e h é m a t u r i e a pu ê tr e re tro u v é e . Bien
s o u v e n t , ces tr o u b le s se tr o u v e n t ré d u its à une
sim p le p e s a n t e u r vésicale, à u n e p o llak iu rie ou
u n e d ysurie cyclique. D a n s b o n n o m b r e de cas,
a u c u n e c o m p o s a n te cyclique n ’est re tro u v é e . Il est
ra re q u e la lésion soit to t a le m e n t a s y m p to m a ti q u e
o u tr a d u it e p a r d e s m a n ife sta tio n s telles q u e des
d o u le u r s sciatiq ues o u lo m b a ir e s, vo ire u n e d y s p a ­
reu n ie.
W a r r e n [8] a classé ces tr o u b le s selon le u r f r é ­
quence :
- d a n s 78 % d e s cas, o n n o te u n e d o u l e u r su pra-
p u b ie n n e o u d e s tr o u b le s vésicaux,
- d a n s 30 % des cas, u n e h é m a t u r i e ,
- d a n s 50 % d e s cas, u n e m asse p e u t ê tr e p e r ­
çue.
Le c a ra c t è re cyclique a pu ê tr e r e t r o u v é d a n s 25 %
d e s cas selon G o o d m a n [2].
Le diag no stic ne p e u t ê tr e p o r t é c lin iq u e m e n t,
d a n s q u e lq u e s cas u n e m asse m é d i a n e p e u t ê tre
p e rç u e a u t o u c h e r b im a n u e l :
- l’u r o g r a p h ie in tra v e in e u s e est s o u v e n t n o r ­
m a le ,
- l’é c h o g ra p h i e a d o n n é d a n s un cas l’im age
d ’u n e n é o f o r m a t io n vésicale sans en p récise r la
n a tu r e . E n fait, le seul e x a m e n qui p e u t a p p o r t e r
le diag n o stic est la c ystoscopie.
L a lésion se localise p r a t i q u e m e n t t o u j o u r s à la
p a ro i p o s t é r ie u r e de la vessie :
- au niv eau d u trig o n e ,
- a u voisinag e d 'u n orifice u ré t é r a l ,
- au n iv e a u d u fon d vésical p a rfo is p rè s d u s o m ­
m e t.
L a p a ro i a n t é r ie u r e est e x c e p t io n n e ll e m e n t
a tt e in t e . Le n o y a u d ’e n d o m é t r i o s e est s o u v e n t
s o u s - m u q u e u x et ce n ’est q u e lo rsq u e la m u q u e u s e
est a tt e in t e q u ’il existe u n e h é m a t u r i e , ce qui
e x p liq u e sa f r é q u e n c e r e l a ti v e m e n t p e u élev ée.
L e d é v e lo p p e m e n t de la lésion p e u t se faire en
d irectio n de la lu m iè re vésicale d o n n a n t alo rs des
asp ects accessibles à la cy sto sco p ie, o u b ien d a n s
l’intim ité d e la paro i vésicale é c h a p p a n t alo rs à cet
e x a m e n et r e n d a n t le dia gn ostic b e a u c o u p p lus d if­
ficile.
Les im ag es les plus ty p iq u e s s o n t o b s e r v é e s p e n ­
d a n t les règles, c a r la lésion p r e n d alors la fo rm e
d ' u n e p etite saillie d 'a llu re k y stiq u e, p arfo is poly-
p o ïd e d e c o u le u r b le u â t r e , tra n slu c id e . E n g é n é ­
ral, il existe en re g a r d u n e in te n se c o n g e stio n qui
p e u t m a s q u e r la lésion si elle est p e tite. E n d e h o rs
d e s règles, l’a sp ect est aspéc ifiq ue et la z o n e
a tte in te p r e n d u n e c o u le u r j a u n â t r e .
Si le n o y a u est in tra -m u ra l, un a sp e c t de cystite
p e u t ê tre n o té . E n ré a lité , à c ô té de ces fo rm es
ty p iq u e s, l’a sp ec t p e u t n ’ê tr e pas d u to u t é v o c a ­
t e u r et u n e bio psie est d e to u t e faço n n éc essaire
p o u r a ss u re r le dia gnostic. Il a rr iv e , c e p e n d a n t ,
q u e la biop sie soit in suffisante p o u r é c a r t e r f o r­
m e lle m e n t u n e n é o p las ie m alig n e, qui a u rait pu
ê tr e é v o q u é e d e v a n t u n e lésion aspécifiqu e.
Traitement
Le t r a it e m e n t d éc o u le e n g r a n d e p a rtie de la
sensibilité de l’e n d o m é t r i o s e aux v a ria tio n s h o r ­
m o n a le s. Il est bien é v id e n t q u e celui-ci suit les
m ê m e s règles q u e celles de l’e n d o m é t r i o s e h a b i­
tuelle.
Il sera é g a le m e n t fon ctio n de l’é te n d u e des
lésions, d e s désirs de la fe m m e c o n c e r n a n t sa fe rti­
lité, de la s év érité des tr o u b le s vésicaux et de
l’im p o r t a n c e de l’e n d o m é t r i o s e p e lv ie n n e
l o r s q u ’elle est associée ; selon les cas on s ’a d r e s ­
sera à un t r a it e m e n t m éd ica l p ro g e s ta tif a u long
co u rs (ly n e s tr é n o l, c y p r o t é r o n e ) o u D a n a z o l, o u à
un t r a it e m e n t chirurgical qui p e u t aller de l’hysté-
re c to m ie to ta le san s c o n s e r v a tio n o v a r i e n n e à la
c y s tec to m ie partielle. La resectio n u ré t é r a l e s e m ­
ble in suffisante et i n a p p r o p rié e .
A. In g e l m a n - S u n d b e r g e t Coll. [3] o n t r a p p o r té
1 / cas d ’e n d o m é t r i o s e vésicale se c o n d a ire s à d es
h y s té re c to m ie s vag inales p r a t iq u é e s en S u èd e
p o u r d e s in te r r u p t io n s légales d e grossesse a p rè s la
I N C I D E N C E S U R O L O G I Q U E S D E L ’E N D O M É T R I O S E
12e se m a in e . D a n s les a n n é e s qui o n t suivi cette
in te r v e n t io n , d e s fo yers e n d o m é t r i o s iq u e s sont
a p p a r u s au n iv e a u de la cicatrice vag inale a n t é ­
rie u re . D a n s q u e lq u e s cas ils o n t infiltré la p aro i
vésicale au n iv eau d u trig o n e e n t r a î n a n t des t r o u ­
bles g ra ve s du c o m p o r t e m e n t vésical. T o u t e s ces
p a ti e n te s o n t é té o p é r é e s et tra ité e s p a r la ré s e c ­
tion large d es lésions end o m étrio siq u e s vaginales et
trig on ales. C e r ta i n e s o n t eu u n e ré im p la n ta tio n
u ré t é ra l e p a r voie basse. T o u te s les m a la d e s
rev u e s o n t é té d éfin itiv e m e n t g u éries san s p r é s e n ­
t e r d es tr o u b le s de la c o n tin e n c e u rin aire et sans
a n o m a l ie s u r o d y n a m iq u e s .
Endométriose rénale
L ’e n d o m é t r i o s e rén ale est ex c e p tio n n e lle et
se m b le d iffé re r d e s a u tr e s lo calisations q u a n t à son
origine.
Le p r e m ie r cas cité d a n s la litté ra tu re r e m o n t e à
1943, et la d e scrip tio n en est d u e à M arsh all [6].
J u s q u ’à ce j o u r on ne c o m p t e g u è re plus d ’u n e
dizain e d e cas d a n s la litté ra tu re .
L ’âge p r é f é re n tie l se situe e n tr e 22 et 49 ans ;
au c u n cas n ’a é té o b s e r v é p e n d a n t la p é ri o d e post-
m é n o p a u s iq u e .
La s y m p to m a to l o g ie p e u t p r e n d r e plusieu rs
aspec ts m ais les signes qui s e m b le n t les plus c o n s­
ta n ts s o n t les d o u le u r s lo m b a ir e s ry th m é e s ou non
p a r le cycle m e n s tru e l , d a n s la moitié d e s cas e n v i­
ro n , et l ' h é m a tu r ie ( m ê m e fr é q u e n c e ). D a n s trois
cas qui o n t é té r a p p o r té s il y avait une association
avec u n e p y é lo n é p h r it e c h ro n i q u e . D a n s d e u x cas
u n e e n d o m é t r i o s e p e lv ie n n e a pu ê tr e n o té e . D a n s
d eu x cas, il s ’agissait d ’u n e d é c o u v e r t e d ’au to p s ie.
Parfo is u n e m asse lo m b a ir e a été n o té e .
Les e x a m e n s c o m p l é m e n t a ir e s o n t p o rt é su r
l'u r o g ra p h iê in tra -v e in e u s e , la p y é lo g r a p h ie r é t r o ­
g r a d e , l’a n g io g r a p h ie . L es diagn ostics r e t e n u s o n t
été d e trois o r d r e s :
- p ro ce s su s ex pa nsif,
- hydronéphrose,
- rein m u e t.
141
Le diag n o stic n 'a ja m a is é té p o rt é a v a n t l’in t e r ­
v en tio n .
A u p o in t de vue h is to lo g iq u e, il est cu rieu x de
n o t e r p r e s q u e c h a q u e fois la p ré s e n c e de fibres
m u s cu laires lisses e n t o u r a n t les îlots d ’e n d o m é ­
triose o u l’intrica tion de ceux-ci avec d es s t r u c tu ­
res ré n a le s s o u v e n t r e m a n ié e s p a r des lésions de
p y é lo n é p h r it e , é v o q u a n t un p h é n o m è n e de m é ta -
plasie. D a n s ces c o n d itio n s , tou s les a u te u r s sont
d 'a c c o r d p o u r p r o p o s e r u n e orig ine m ü llé r ie n n e à
ces e n d o m é t r i o s e s , mais il est im po ssible de sav oir
s'il y a eu u n e m é ta p la s ie d ’un tissu rén al n o rm a l
o u si l’e n d o m é t r i o s e était p r é s e n te d a n s le d é b u t
de la vie.
B IB L IO G R A P H IE
[1] A b e s h o u s e B.S. and A b e s h o u s e G ., — E ndo-
m etriosis o f the U rin a ry tra c t, J. Int. Coll. Sur­
geons, I960, 34, 43.
[2] G o o d m a n J .D ., M a c c h i a R ., M i l a g r o s J .,
M a c a s a e t A . and S c h e i d e r M . , — E n d o m e trio -
sis o f the U rin ary b la d d e r : S o nographic Fin-
dings. A .J.R ., S ept. 1980, 135, 625-626.
[3] F i a n u S . , I n g e l m a n S u n d b e r g A . , N a s i e l l K . ,
R o s e n J ., A c l a v i n k o v a V ., — Surgical trea t-
m ent o f post a b o rtu m e n d o m e trio sis o f the b la d ­
d e r and post o p e rativ e b lad d e r function. Scand
J. Urol. N ephrol. , 1980, 14 (2), 151-155.
[4] J u d d E .S ., — A d e n o m y o m a p re sen tin g as a
tu m o r o f the b lad d e r. Surg. Clin. N. Amer.,
1921, 1, 1.
[5] K lein S ., C a t t o l ic a E .V ., — U r e te r a l e n d o m e ­
trio s is. Urology, M a y 1972, v o lu m e XIII, n° 5
p. 477-482
[6] M a r s u a l i . V .F ., — T he occu ren ce o f en d o m e-
trial tissue in the kidney — case re p o rte d and dis­
cussion. J. o f Urology, 1943, t so. p. 652-656.
[7] M o o r e J ., H i b b a r d L .T ., G r o w d e W .A ., Schi-
frin B .S ., — U rin a ry tract e n d o m e trio sis
enigm as in diagnostic an d m an a g em e n t.
A .J .O .G ., 15 M ay 1979, V ol. 134, n° 2, p. 162-
172.
[8] W a r r e n M . M . , M u e l l e r E d J r ., — E n d o m e ­
triosis o f b lad d e r. Urology, 1977 Ju n 9 (G ),
p. 689-92.
 14

RETENTISSEMENT URÉTÉRAL DES SCLÉROSES

PELVIENNES PÉRITONÉALES ET SOUS-
PÉRITONÉALES

Si le m é s o th é l iu m p é ri to n é a l p a rié ta l o u viscéral • C e r ta i n e s dissections au v oisinage d u c o n d u it

p r é s e n te u n e s t ru c tu r e u n if o rm e , le tissu sous- (Fig. 99).
p é ri to n é a l a u n e s tru c tu r e très variab le d ’u n p o in t - T o u t e u n e p ath o lo g ie a n n e x ie lle, p arfo is c o m ­
à un a u tr e de l’e x c a v a tio n . L a c o m p o s a n te cellulo- p le x e , p o u v a n t r e le v e r de p lu sie u rs fa cteu rs étio-
a d ip e u s e p r é d o m in e au niv eau d u m é s o -sig m o ïd e , p a th o g é n iq u e s .
du m é s o -re c tu m et d es c h a în e s ly m p h a tiq u e s ilia­
qu es. A l’o p p o s é il existe d e s z o n e s p re s q u e vides,
s e u l e m e n t o c c u p é e s p a r un tissu cellulaire lâche,
qui c o n s titu e n t d es fosses o u d es p lans d e clivage
très p récieu x p o u r la dissection ch iru rgic ale en
facilitant le r e p é r a g e et les m a n œ u v r e s o p é r a t o i ­
res. Il en est ainsi d e s fosses pa ra-vé sic ales, p ara-
r ectales et d es esp a c e s clivables in ter-v iscérau x.
L es c o n d e n s a t io n s de fibres co n jo n c tiv e s et
m ê m e p arfois de fibres m u scu laires a u t o u r des
b r a n c h e s viscérales, et en p artic u lie r g én ita les des
vaisseaux h y p o g a striq u e s et a u t o u r d u fe u tra g e
c o m p le x e d u plexu s h y p o g a s triq u e in férie u r, c o n s­
t itu e n t un tro isiè m e asp ect stru c tu r a l, d o n t les
c o n s é q u e n c e s p a th o lo g iq u e s sont im p o rta n te s .
L ’u r e t è r e pelvien qui va c h e m i n e r au c o n ta c t
intim e de ces s tru c tu r e s p e u t ê tr e c o n c e rn é d e dif­
f é r e n te s faço ns selo n le siège et l’étiolo gie de
l’a tt e in t e d es tissus p é rj to n é a u x et so u s-p érito -
néaux.
- La sé re u se p é r i to n é a l e et son e n v ir o n n e m e n t
i m m é d ia t réagissent d e faço n ra p id e et parfois
ex plosive à to u t e agression locale, q u ’elle soit
infec tieu se, tr a u m a t i q u e , e n d o m é t r i g s iq u e o u car-
c in o m a te u s e .
- Les causes d é c le n c h a n te s de l’a tt e in t e sous-
p é r i to n é a l e c o m p r e n n e n t :
• to u te s les infections : a p p e n d ic ite s , p é rito n ite
p e lv ie n n e , a n n e x ite s et a fo r tio r i les ab cès p elvien s
in tra o u so u s -p é rito n é a u x ,
■ l’e n d o m é t r i o s e qui fait l’o b je t d ’un c h a p it re
Fk;. 99 — Sténose de l'uretère au voisinage d'une prom onto-
p artic u lie r de cet o u v ra g e , fixation.
R ET E N T IS S E M E N T URÉ T É RA L DES SC LÉRO SES PEL VIE NN ES 143

D a n s ce c a d re se p la c e n t c e rta in e s d y stro p h ie s
p o ly k y s tiq u e s g rav es qui so nt in d u ite s au d é p a r t
p a r un d é r è g l e m e n t h o r m o n a l. C e s o v a ire s dystro-
p h iq u e s p e u v e n t ê tr e m a l e n c o n tr e u s e m e n t o p é ­
rés, tr o p s o u v e n t m ê m e de façon itérativ es. Il
faut r a p p r o c h e r d e ce c o n te x te c e rta in s cas d 'hys-
té r e c to m ie s c o n se rv a tric e s o ù les o v aires o n t été
s o u s -p é rito n is é s et s ’e n c h a t o n n e n t sou s le p é r i­
toine. T o u t foy er in fectieux d e v oisinage, tu b a ire
s u r to u t, ag grave c o n s id é r a b l e m e n t ce tte p a t h o l o ­
gie. C e so nt d a n s d e telles s itu atio n s q u e l’o n p e u t
o b s e r v e r d e s m asses k y stiq u es i m p o r t a n te s où
l’o v a ire n ’est plus re c o n n a issa b le . Le p é rito in e
réagit p re s q u e t o u j o u r s au c o n ta c t de ces fo r m a ­
tio ns, fo r m a n t d e s c lo i s o n n e m e n ts o u d es p o c h e s
de p é rito n ite sé re u se in dissociables d e s fo r m a tio n s
d ’origin e p u r e m e n t o v a rie n n e s . Ceci s ’e x pliqu e
d ’a u ta n t m ieu x q u e le r e v ê t e m e n t m é soth élia l de
l’o v a ire a la m ê m e origin e e m b r y o lo g i q u e q u e le
p é rito in e lu i-m ê m e et réagit d e façon id e n tiq u e
aux ag ression s d e l’e n v ir o n n e m e n t . Fig. 100 — Une urétérolyse gauche au contact d'un kyste ova­
L a sclérose d e vo isinage est p r a t iq u e m e n t c o n s­ rien très adhérent a provoqué une sclérose péri-urétérale post­
opératoire sténosant le conduit et imposant la réimplantation
ta n t e faisant c o u rir à l’u r e t è r e , au co u rs de ces urétéro- vésicale.
r é i n te r v e n tio n s , un d a n g e r c e rta in p o u r un c h ir u r­
gien mal av erti.
D è s q u e l’o n s o u p ç o n n e u n e telle p a th o lo g ie , d a n s l’in te r p r é ta ti o n des faits de te n ir le plus g ra n d
l’U . I . V . p ré- et p o s t-o p é r a t o ir e est im p é ra tiv e . II c o m p t e d u c o n te x te et d es a n t é c é d e n ts d e la
n o u s est arrivé d a n s un tel c o n te x t e d ’ê tr e a m e n é à p a ti e n te et d ’é v a lu e r la s itu atio n cas p a r cas.
r é o p é r e r des m a la d e s et à r é i m p l a n te r des u re tè re s - U n e irra d ia tio n p o s t - o p é r a t o ir e ab usiv e a
e n g lo b é s d a n s u n e s té n o s e infranc hissab le à to ut d a n s ces c o n d itio n s to u te s les c h a n c e s d ’ind u ire un
c a th é té ri s m e . N o u s a v o n s e u p arfo is re c o u rs à un fibro-pelvis, p r e n a n t l’a sp e c t du bassin gelé avec
la m b e a u é p ip l o ïq u e p éd icu lé p o u r p r o t é g e r une des risques m a j e u r s d e s té n o s e u ré t é ra l e et rectale.
u r é té ro ly s e et e m p ê c h e r un e n g lo b e m e n t d a n s un
e n v i r o n n e m e n t d é s a s tre u x (Fig. 100). - D a n s to u t e ce tte p a th o lo g ie d e s infiltrations
so u s -p é rito n é a le s b é n ig n e s o u m a lig n e s l’U . I . V .
- D a n s l’e n s e m b le le p ro c e s su s s c léro g èn e te n d
reste l’e x a m e n principal.
à p r é d o m i n e r au niv eau d es lam es fibro-vasculo-
E n règle g é n é ra l e , en l’a b s e n c e d e m align ité,
n e rv e u s e s, c lo is o n n a n t le pelvis, c’est p o u rq u o i
l’u ro g r a m m e est un b o n g u id e , il est g é n é r a l e m e n t
l’u r e t è r e est sp é c ia le m e n t m e n a c é d a n s ces p r o c e s ­
n o r m a l, m ais h élas il y a d e s e x c e p tio n s et des
sus au n iv e a u des e x p a n sio n s de l’aile ro n viscéral
s itu atio n s a m b ig u ë s qui p e u v e n t im p o s e r un g este
c o m m u n d e s lam es g é n ito -sa c ré e s et d a n s son tr a ­
u ro lo g iq u e .
je t p ré - m u ra l . L es ex te n s io n s c a rc in o m a te u s e s
D a n s des infiltration s m ix tes, c ’est so u v e n t l’é ta t
s o u s -p é rito n é a le s c o m m e l’o n t so uligné P. Scali et
d u h a u t a p p a re il u rin a ire qui d icte la c o n d u ite à
J. B lo n d o n [1] a ffe c te n t so u v e n t la m ê m e t o p o g r a ­
te n ir, il en est de m ê m e p o u r la surv eilla nce à
ph ie le long des ly m p h a tiq u e s viscéraux, des t r a ­
c o u r t et à long te r m e d es o p é ré e s .
vé es c o n jo n c tiv e s p ré - e x ista n te s et des g ain es vas-
Les asp ects o p é r a t o ir e s d es lésions p e u v e n t ê tr e
c u lo - n e rv c u se s . E lles ind uisen t p r e s q u e t o u j o u r s
tr ès t r o m p e u r s , les e x a m e n s h is to lo g iq u e s ex te m -
u n e s t r o m a ré a c tio n a b o u tis s a n t à u n e fibrose
p o r a n é s , p o u r utiles q u ’ils s o ie n t, ne s o n t pas t o u ­
d ’a c c o m p a g n e m e n t. D ’a u tr e p a rt la n é c ro s e fré ­
jo u r s suffisants p o u r d éfin ir de façon c o m p l è te u n e
q u e n t e des é lé m e n ts c a rc i n o m a t e u x est elle -m ê m e
situ atio n . Q u o i q u ’il en soit il v au t to u j o u r s m ieux
g é n é ra tric e d e fibro se. Il va sa n s dire q u e la s u r v e ­
a b a n d o n n e r un s e g m e n t d ’u r e t è r e te r m in a l tr a v e r ­
n u e d ’un c a n c e r du col u té r in sur u n e fibro se sous-
san t un tissu très scléro sé d a n s un e n v ir o n n e m e n t
p é rito n é a le p r é - e x is ta n te e n t r a î n e d es situ atio n s
d a n g e r e u x o u susp ect et r é i m p l a n te r le b o u t s u p é ­
p arfois très c o m p le x e s risq u a n t de b iaiser la s ta d i­
rie u r p lu tô t q u e le d is s é q u e r à to u t prix en s ’e x p o ­
fication du c a n c e r et d ’e n t r a î n e r u n e o rie n ta tio n
sa n t à d e sé v è re s co m p licatio n s.
t h é r a p e u t i q u e in a d é q u a te . Aussi est-il essentiel
144 RETENTISSEMENT URÉTÉRAL DES SCLÉROSES PELVIENNES

B IB L IO G R A P H IE

et B l o n d o n J., — Infiltrations carcino-

[1] S c a l i P.
mateuses sous péritonéales in Le tissu cellulaire
pelvien. X X V I Assises françaises de gynécologie,
Masson et Cie édit., p. 375-402.
 15
MALFORMATIONS ASSOCIÉES DE L’APPAREIL
GÉNITAL ET DE L’APPAREIL URINAIRE
L a c o e x is ten ce che z la fe m m e de m a l fo rm a ti o n s
g é n itales et u rin a ire s est u n e n o tio n classique.
C e t t e association té r a to l o g iq u e s’ex p liq u e p a r les
rela tio n s é tr o ite s qui ex isten t e n tr e les voies g é n i­
tales et u rin aire s, au c o u rs du d é v e lo p p e m e n t
e m b r y o n n a i r e , e n p a rtic u lier e n tr e la 6 e et la 9 e se­
m ain es. N o u s e n v is a g e ro n s leurs divers asp ects cli­
niqu es.
M A L F O R M A T IO N S V U L V A IR E S ET
U R IN A IR E S A S S O C IÉ E S
E lles so nt p o u r la p lu p a r t, c lin iq u e m e n t é v id e n ­
tes à la naissance.
Persistance du cloaque. — L a n o n -p ro g re ssio n
d u s e p t u m u ro -rec tal ex p liq u e la p e rs ista n c e du
c lo a q u e qui est e x t r ê m e m e n t g ra v e , c a r elle
s ’a c c o m p a g n e d ’u n e in c o n tin e n c e c o m p l è te des
u rin e s et d es m a tiè r e s. A u x a n o m a lie s gén ito-uri-
n aires son t p arfo is associées d es a n o m a lie s — c a r ­
dio-v ascu la ire , p u lm o n a ir e , sac ré e avec d é fa u t de
c o n tr ô le n e u ro l o g iq u e d e s m uscles d u p la n c h e r
p e lv i e n ,... — à p r e n d r e e n c o n s id é ra tio n p o u r la
c o n d u ite t h é r a p e u t i q u e . La fusion excessive des
plis g é n ita u x ré d u it s o u v e n t la taille de l’o u v e r t u r e
e x te r n e du c lo a q u e .
Sinus uro-génital. — L es a cc id e n ts d e la d iffé­
re n c iatio n sex uelle s o n t d u s : le plus s o u v e n t , à
l'agression du fœ tus fém in in p a r les a n d ro g è n e s .
C 'e s t le pseudo-herm aphrodism e fém in in.
L 'h y p e rp la s ie s u r ré n a le c o n g é n ita le e n est l’étiolo-
gie p rincip ale. P arfois, à la faillite du testicule
fœ tal, in cap a b le de viriliser c o r r e c te m e n t le tra c tu s
génital d ’un fœ tus m asculin. C ’est le p s e u d o - h e r ­
m a p h r o d is m e masculin.
L ’i m p o rt a n c e de la m a l fo rm a tio n d es o rg a n e s
g én ita u x e x te r n e s ( O . G . E . ) est h a b it u e ll e m e n t
a p p ré c ié e selo n la classification de P r a d e r qui
c o m p o r te 5 sta d e s : ainsi au sta d e III, le clitoris est
p é n if o r m e , il y a un sinus u ro -g én ita l ; au s t a d e V ,
la m o r p h o lo g ie e x te r n e est celle d ’un g a rç o n cryp-
to r c h id e . M ais il n'y a p as t o u j o u r s de c o rré la tio n
e n tr e le n iv e a u , d ’a b o u c h e m e n t d u vagin d a n s
l’u r è t h r e et le d e g ré de m as cu lin isatio n des
O . G . E . Il est d o n c n écessaire de c o m p l é t e r l 'e x a ­
m e n cliniq ue p a r la m ise en œ u v re d 'u n e u ré th ro s-
co pie et d ’u n e g é n ito g ra p h ie . E n p r o c u r a n t un e
é tu d e m o r p h o lo g i q u e p lus a p p r o f o n d i e , elles p e r ­
m e t te n t de p o r t e r p lus ra tio n n e l le m e n t l'in dication
d e la ch iru rg ie ré p a r a tr i c e et d ’en d é c id e r du ty pe
et de la ta c tiq u e .
E n cas de p s e u d o - h e r m a p h r o d i s m e fém in in , la
c u re ch iru rg icale c o m p o r t e :
- un te m p s d e ré d u c tio n de l’h y p e r t r o p h ie clito-
rid ie n n e ;
- et un te m p s de p é rin é o p la s tie d e stin é à o u v rir
le vagin d i r e c te m e n t à la p e a u p é rin é a le e t à le r e n ­
d re a p te au x r a p p o r t s sex uels u ltérieu rs.
E n cas d e p s e u d o - h e r m a p h r o d i s m e m asculin, la
g é n ito p la s tie fé m in is a n te , le plus s o u v e n t e n t r e ­
prise, c o m p o r t e é g a le m e n t la c ré a tio n d ’un n é o ­
vagin.
D uplications u réth rales. — Les d u p lic atio n s
u r é t h ra l e s s o n t e x t r ê m e m e n t ra r e s c h e z la fille. Il
s ’agit soit d ’un u r è t h r e bifide, soit d ’u n e d u p lic a ­
tion u r é t h r a l e c o m p lè te . P arfo is les O . G . E . sont
146 M A L F O R M A T IO N S DE L 'A P PA R E IL G É N IT A L E T URINAIRE
n o r m a u x , p lus s o u v e n t l’asp e ct cliniq ue est celui
d ’un p s e u d o - h e r m a p h r o d i s m e fém in in id iop athi-
q u e avec h y p e r t r o p h ie c lito r id ie n n e , u rè t h re
p h a lliq u e g é n é r a l e m e n t sté n o s é , u r è t h r e vaginal
h a b it u e ll e m e n t fo n c tio n n e l m ais d o n t le m é a t est
p a rfo is é g a le m e n t ré tré c i, so u rc e de ré t e n ti o n u ri­
n a ir e in c o m p lè te voire c o m p l è te , n écessita n t des
d ila ta tio n s , u n e m é a t o t o m i e v oire u n e c y sto sto m ie
su s -p u b ie n n e . D a n s un tiers d es cas, u n e d u p lic a ­
tion v aginale et u té r in e est associée.
E x trophie vésicale. — E lle surv ien t 1 fois su r 30
à 40 000 n ais sa n c es et a tte in t m o in s s o u v e n t les fil­
les q u e les g arçon s.
L a vessie e x tr o p h ié e se p ré s e n te so u s la fo rm e
d ’u n e tu m é fa c tio n ro u g e d ’o ù s o u r d l’u rin e , a p p e ­
lée p la q u e v ésicale, qui o c c u p p e la p a rtie b asse de
la p a ro i a b d o m i n a le et c o r r e s p o n d à la p a ro i p o s ­
té r ie u r e d e la vessie m ise à nu. C e tt e a n o m a lie
in téresse é g a le m e n t le col vésical et l’u r è t h r e . La
vulve est p e tite avec un clitoris bifide. L ’orifice
vaginal étr o it né c e ss ite ra u n e in te rv e n tio n p lasti­
q u e d ’a g ra n d i s s e m e n t p o u r p e r m e t t r e les r a p p o r ts
sexuels. L es o rg a n e s g é n ita u x in te rn e s son t h a b i­
tu e l le m e n t n o r m a u x m ais il existe u n e t e n d a n c e
c e rt a in e a u p ro la p s u s utérin .
C e t t e m a l f o r m a ti o n est g rave n o n p a s sur le plan
vital m ais su r le p lan fo n c tio n n e l, en raiso n de
l’in c o n tin e n c e to ta le p o u r les u rines. Le t r a it e m e n t
en est trè s difficile. L a ch iru rg ie d e re c o n s tru c tio n
se p r o p o s e d e r e n d r e à la vessie u n e c e rt a in e c a p a ­
cité, d e c o rr ig e r l’in c o n tin e n c e to u t en m a i n te n a n t
l’in té g rité d u h a u t a p p a re il u rin a ire . L es échecs
so n t n o m b r e u x . U n e d é riv a tio n d e s urine s
s ’im p o se très s o u v e n t , soit e x te r n e à la p e a u , soit
in t e r n e d a n s le re c to -sig m o ïd e .
E p ispadias. — Il est défini p a r u n e aplasie de la
face s u p é r ie u r e d e l’u r è t h r e , é te n d u e parfois
j u s q u 'a u col vésical. L a m a l f o r m a ti o n se tr a d u it à
l’e x a m e n p a r u n e bifidité c lito rid ie n n e et su r le
p lan fo n c tio n n el p a r u n e in c o n tin e n c e u rin a ire . Le
tr a i t e m e n t p ro c u r e d es ré s u lta ts assez satisfaisants.
M A L F O R M A T IO N S V A G IN A L E S ET
U R IN A IR E S A S S O C IÉ E S
L a p a rf a ite re la tio n e n tr e m a l f o r m a ti o n vaginale
et u rin a ire est d éfinie s e u l e m e n t en cas d 'h é m i-
vagin b o r g n e : il existe en effet u n e a b se n c e c o n s ­
t a n t e du h a u t a p p a re il u rin a ire du c ô té ré te n tio n -
niste. Elle est m o in s p récise p o u r les a u tr e s a n o ­
malies.
Cloisons transversales du vagin. — C h e z les p o r ­
teu s e s d e d i a p h r a g m e s va g in au x d 'o rig in e c o n g é n i­
ta le , la p r a t iq u e d 'u n e U . I . V . est g é n é r a l e m e n t
s u p e r flu e , c a r la c o n s ta ta tio n d ’a n o m a lie s d u h a u t
a p p a re il u rin a ire p a r a î t ê tr e s e u l e m e n t fortuite.
E n cas d e d ia p h r a g m e s c o m p le ts , so u rc e d ’h yd ro-
c olp os d u n o u rr iss o n ou plus s o u v e n t d ’h é m a to c o l-
p o s à la p u b e r t é , elle est c e p e n d a n t n écessaire
p o u r a p p r é c i e r alors, le r e t e n ti s s e m e n t su r l’a rb r e
u rin a ire .
Cloison longitudinale du vagin. — Le p rincipal
in t é rê t clinique des cloisons lo n g itu d in a le s du
vagin s u r to u t lo rsq u 'elles p a r t e n t d u m assif c e rv i­
cal et d u fo n d des cu ls-de-sac v a gin aux a n t é r i e u r et
p o s t é r ie u r est d ’é v o q u e r la possible existence
d 'u n e m a l fo rm a ti o n u té r in e associée q u ’il im p o rte
de r e c h e r c h e r t o u j o u r s p a r la p ra t iq u e d 'u n e hys-
té r o g r a p h i e . L o rs q u e cet e x a m e n ra d io lo g iq u e
m e t en v e d e tt e u n e a n o m a lie m o r p h o lo g i q u e
in t e r n e , il c o n v ie n d r a de la définir p a r u n e U . I . V . ,
u n e cœ lio sco pie v oire u n e é c h o g ra p h i e c o m p l é ­
m e n ta ir e s .
H ém i-vagin bo rg n e. — C e ty p e spécial de cloi­
s o n n e m e n t lo n g itu d in al a s y m é tri q u e du vagin
a c c o m p a g n e de façon c o n s ta n te u n e m a lfo rm a tio n
u té r in e m a j e u r e :
- u té r u s bicorn e-b ic erv ica l le plus s o u v e n t,
- u té r u s b icorne -bicerv ical c o m m u n i q u a n t p a r ­
fois,
- u té r u s c loiso nn é to tal e x c e p t io n n e ll e m e n t .
N o u s re v e r r o n s c e tte a n o m a lie au c h a p itre des
m a l fo rm a ti o n s u térin es.
A plasies vaginales avec utéru s fonctionnel. —
D a n s les aplasies v ag inales p a rtie lles, basse,
m o y e n n e o u h a u te et d a n s les aplasies vaginales
to ta les avec u té r u s fo n c tio n n el su s -jac en t les a n o ­
m alies u rin aire s so nt e x c e p tio n n e lle s. P arm i les
19 cas o b s e r v é s à l ' H ô te l - D ie u de P aris, a u c u n e
a n o m a lie u rin a ire m a j e u r e n ’a é té déc elée .
A plasies vaginales com plexes. — P arfo is, en cas
d 'a p la s ie vaginale partielle o u to ta le avec u té r u s
fo n ctio n n el su s -ja c e n t, un tr a je t fistulaire fait c o m ­
m u n i q u e r le vagin o u l’u té r u s avec la vessie ou
l'u r è th r e , e x p liq u a n t la s u r v e n u e d 'h é m a t u r i e s -
c a ta m é n ia le s . 16 o b s e r v a tio n s o n t été p u b lié es
d a n s la litté ra tu re . N o u s en a v o n s o b se rv é un
M A L F O R M A T I O N S D E L ’A P P A R E I L G É N I T A L E T U R I N A I R E 147

a u tr e cas ch ez u n e j e u n e fille âgé e d e 16 ans, p o r ­

te u s e d ’un e aplasie v agin ale p artielle basse ; le
hau t-v ag in n ’éta it p a s so um is à r é t e n ti o n , c a r fistu-
lisé d a n s le b a s- fo n d vésical.

A plasies utéro-vaginales. — E n cas d ’aplasie S y n d ro m e d e

u té r o -v a g in a le , la p r a t iq u e d ’u n e U . I . V . est indis­
p e n s a b l e , c a r elle p e r m e t d e rév éler u n e a n o m a lie
ré n o - u r é té r a le .
L a fr é q u e n c e d e s m a l fo rm a ti o n s u rin a ire s asso­
ciées est d iv e r s e m e n t a p p ré c i é e allant de 6 à 63 % .
C es p o u r c e n t a g e s b as o u éle vé s so nt en fait t r o u ­
vés d a n s les p e tite s séries qui r e p r é s e n t e n t des
éch an tillo n s s ta tistiq u e s n o n significatifs. N o u s
a v o n s colligé 42 p u b lic a tio n s et tr o u v é 425 a n o m a ­
lies u rin aire s p a rm i 1 221 U . I . V . , soit 34,8 % ou
1 /3 en v ir o n d e s cas. D e s chiffres voisins son t h a b i­
tu e l le m e n t r e t r o u v é s d a n s les g r a n d e s séries c o m ­
p o r t a n t plus d e 50 p a tie n te s .
L ’a n o m a lie u rin a ire affecte e n p r o p o r tio n é q u i ­
v a le n te les 3 typ es su ivan ts :
- rein p elvien u n iq u e ,
- rein lo m b a ir e u n iq u e ,
- rein e c to p i q u e avec rein lo m b a ir e c o n tro -la té -
ral.
Plus ra re s s o n t :
- l’e c to p ie ré n a le croisée avec ou sans fusion,
- les d u p lic a tio n s u ré té ro -p y é liq u e s ,
- les a n o m a lie s d e ro t a ti o n ,
- les dysplasies ré n a le s b én ign es.
L a cy stoscopie m o n t r e en cas d ’agén ésie d u ha u t
a p p a re il u rin aire u n e h é m i -a t ro p h ie du trig o ne
d é n u é d u côté d e l’a g é n é sie , de m é a t u ré té ra l et de
b a rr e in t e r-u r é té r a le .
L a p ra t iq u e d ’u n e cœ lio scop ie est é g a le m e n t
in d isp e n sa b le , c a r en plus d e son in té rê t d ia g n o s ti­
q u e , elle p e r m e t de pré c ise r la c o rr é la tio n qui s e m ­
ble e x is te r e n tr e l’é ta t d es o r g a n e s g é n itau x
in te rn e s et celui de l’a p p a re il u rin aire . E n cas
d ’aplasie m ü llé r ie n n e b ila té ra le m a j e u r e (re liq u a ts
tu b a ire s plus o u m o in s d é v e lo p p é s ) les a n o m a lie s
u rin aire s sont très fr é q u e n te s . E n cas d ’aplasie
m ü llé r ie n n e b ila té r a le in c o m p lè te o u s y n d r o m e de
M a y e r - R o k ita n s k y - K u s te r - H a u s e r plus h a b itu e lle ­
m e n t o b se r v é et c a ractérisé p a r : - l'a b s e n c e de
vagin, - l’ex istenc e d e 2 c o rn e s u té r in e s r u d i m e n ­
taires reliées e n tr e elles p a r un repli p é rito n é a l et
s u r m o n té e s de lig am e n ts ro n d s , de tr o m p e s et
d ’o v aires n o r m a u x , les a n o m a l ie s u rin aire s sont
plus ra r e s (Fig. 101).
D e plus il existe d e s aplasies m ü llé r ie n n e s asy­
m é triq u e s . L es m a l fo rm a ti o n s u rin aire s associées
so nt alors p r e s q u e c o n s ta n te s d u c ô té le p lus apla-
Ro kitan sk i-K u ste r =
Fig. 101 — Malformations.
siq u e. L ’h é m i-s y n d r o m e de R o k ita n sk y - K u ster-
H a u s e r en est un e x e m p le : d u c ô té d u rein u n iq u e ,
v o lo n tiers pelv ie n , o n c o n s ta te u n n o d u le u té r in ,’
flan q u é d 'u n e a n n e x e n o r m a le ; d u cô té de l’agé-
nésie r é n a le , o n c o n sta te l’a b se n c e d e to u t é lé m e n t
m y o m é tr ia l e t u n i q u e m e n t la p ré s e n c e d ’u n e é b a u ­
che tu b a ire au -d es su s d e l’ov aire.
L ’é c h o g ra p h i e p e lv ie n n e a d o n c u n e place
m o d e s te d a n s l’é t u d e d e telles m a lfo rm a tio n s .
L a c o n s ta ta tio n p ré c o c e d ’un rein p e lv ien , s u r ­
to u t s ’il est u n iq u e , p e r m e t d ’é v iter de m a l e n c o n ­
tre u x tr a u m a t is m e s lors d e p ro c é d é s d ia g n o s tiq u e s
(cœ liosco pie ) o u th é r a p e u ti q u e s ( c r é a tio n d ’un
né o -v ag in ). L a c o n n a is sa n c e d e s a n o m a lie s u rin a i­
res p ro c u r e d o n c d es re n s e ig n e m e n ts in d is p e n s a ­
bles e n d e h o r s d e son in té rê t de classification et de
c o m p r é h e n s i o n e m b r y o lo g iq u e .
M A L F O R M A T IO N S U T É R IN E S E T
U R IN A IR E S A S S O C IÉ E S
L a relatio n e n tr e m a l fo rm a ti o n u té r in e et u ri­
n aire est p a r f a it e m e n t d éfinie et l’U . I . V . est l’un
d e s 3 e x a m e n s f o n d a m e n t a u x qu i p e r m e t t e n t
l’iden tification ex acte d ’u n e m a l fo rm a ti o n u t é ­
rine :
- l ' H . S . G . m e t en é v id e n c e la m o rp h o lo g ie
in te rn e d e l’u té r u s ,
- l’U . I . V . re c h e r c h e des a n o m a lie s d u h a u t
a p p a re il u rin a ire : ag én ésie o u e c to p ie , associées à
c e rta in e s fo r m e s cliniques,
148 M A L F O R M A T I O N S D E L ’A P P A R E I L G É N I T A L E T U R I N A I R E

- la coeliosco pie a p p ré c ie la m o r p h o lo g ie - d e l'a u t r e c ô té , l’a b s e n c e de to u t e é b a u c h e

e x te r n e d e l’u té ru s. u té r in e , de to u t n o d u le u té rin aussi ru d im e n t a ir e
soit-il. L 'a n n e x e est d é v e lo p p é e de façon variab le :
L ’é c h o g ra p h i e p e u t q u e lq u e s fois se s u b s tit u e r à
• p arfois c o m p l è te , elle c o m p o r t e t r o m p e et
un ou p lu sieu rs de ces e x a m e n s . L ’h y sté ro sco p ie
o v aire,
p e u t c o m p l é te r les d o n n é e s h y sté ro g ra p h iq u e s .
- d 'a u t r e fois la t r o m p e est ré d u ite au pavillon
N o u s a d o p t e r o n s la classification de R. M u s set
o u a b s e n te .
qui d isting u e 4 fam illes :
- aplasies, L 'aplasie u térin e u n ilatérale incom plète c a r a c t é ­
- d e m i-m a tric e s , rise l'utérus pseu d o -u rtico rn e bien plus f r é q u e n t
- u té r u s clo iso n n és, (Fig. 102b).
- u té r u s c o m m u n ic a n ts .
L 'H .S .G . p ro c u r e la m ê m e im ag e en fuseau
d 'u t é r u s u n ic o rn e .
J " famille : aplasies
L 'U .I.V . d é m o n t r e q u e le h a u t ap p a re il u rin aire
est le p lus s o u v e n t n o rm a l. D a n s q u e lq u e s cas
Les aplasies u té r in e s b ila térales c o m p l è te et
c e p e n d a n t , on p e u t o b s e r v e r , c o m m e d a n s to us les
in c o m p lè te o n t été é tu d i é e s au c h a p itre d es a n o ­
cas d 'a p la s ie u té r in e , un e agén ésie o u u n e ecto p ie
m alies vaginales.
ré n a le h o m o l a té r a le .

L 'aplasie utérine unilatérale com plète c a r a c t é ­ L a cœ lio sco p ie fait c o n s t a te r :

rise Yutérus unicorn e vrai, ra re (Fig. 102a). - d 'u n c ô té , l’existen ce d 'u n e c o rn e u té r in e
L 'H .S .G . le s o u p ç o n n e en p r o c u r a n t l'im age fr a n c h e m e n t dé viée la t é r a l e m e n t et flan q u ée
fu s ifo rm e bien c o n n u e . d 'u n e a n n e x e n o r m a le ,

L 'U .I. V. révèle c o n s t a m m e n t un e g rav e a n o m a ­

lie d u h a u t a p p a re il, h o m o l a té r a le à l'aplasie u t é ­
rine : ag én ésie ré n a le le plus s o u v e n t m ais parfois
aussi e cto p ie.

La cœ lioscopie est in d isp en sab le p o u r affirm er

ce tte m a l fo rm a ti o n , elle m o n t r e :
- d 'u n c ô té , l'u té ru s u n ic o r n e fla n q u é d ’une
a n n e x e n o r m a le ,

Aplasies
x
rudimentaire

a - Utérus unicorne vrai h - Utérus pseudo-unicorne

Fie;. 102 — Malformations.

MALFORMATIO NS DE L'APPAREIL GÉNITAL ET URINAIRE
- d e l’a u tr e c ô té , la p ré s e n c e d ’un n o d u le u térin
ru d i m e n t a ir e flan q u é é g a le m e n t d ’u n e a n n e x e
n o rm a le et accolé o u relié à l’u té r u s u n ic o r n e
e u t r o p h i q u e p a r un ligam ent t o u j o u r s plein.
L 'étu de éch ograph iqu e d e ce n o d u le u té rin est
in t é re s s a n te , c a r elle p e r m e t d ’a p p r é c i e r son
v o lu m e et son d e g ré de d é v e lo p p e m e n t. Il s ’agit :
- soit d ’un n o d u le m u s cu la ire p lein ,
- soit d ’u n e c o rn e u té r in e ru d i m e n t a ir e c reu s ée
d 'u n e cavité. C elle-ci est alo rs tap issée d ’un e n d o -
m è t r e n o rm a l et fo n ctio n n el qui subit les m o d ific a ­
ti on s du cycle m e n s tru e l m ais ne saigne pas au
m o m e n t d es règles. E n effe t, il n 'e x is te ja m a is de
ré te n tio n m e n s tru e lle d a n s ce tte c o r n e r u d i m e n ­
ta ire b o rg n e d é p o u r v u e d 'is th m e .
A la suite d e la m ig ra tio n tr a n s -p é r it o n é a le d 'u n
œ u f o u d 'u n s p e r m a to z o ïd e , u n e gro ssesse p e u t se
d é v e lo p p e r d a n s cette c o rn e ru d i m e n t a ir e creuse.
Elle a b o u tit aux en v iro n s d e la 20° s e m a in e , soit à
la m o rt fœ tale in u té r o , soit à la r u p t u r e cata cly s­
m iq u e in t ra -p é rit o n é a le avec u n e s y m p t o m a t o l o ­
gie d e G . E . U . ro m p u e .
En cas d'u térus u nicorne h ystérograph iqu e,
la d écou verte d'un e agénésie ou d ’une ectopie
rénale fa it é v o q u er m ais ne p e rm e t p a s d 'a ffir­
m er l ’existence d ’un utérus unicorne vrai.
2 e famille : demi-matrices
E lle r é p o n d à la p e rs ista n c e c o m p l è te o u p a r ­
tielle de la d u alité des c a n a u x d e M üller. Elle c o m ­
prend :
L 'u téru s bicorne-bicervical avec réten tio n m ens­
tru elle u n ilatérale. — La ré te n tio n m e n s tru e lle est
liée à la p ré s e n c e d 'u n hém i-vagin b o rg n e .
A n a to m ie-p a th o lo g iq u e : la cloison p a rtie de la
zo n e d e ju x ta p o s itio n d es d eu x hém i-cols, se dirige
o b li q u e m e n t en b as et en d e h o r s p o u r s ’u n ir sans
h iatu s à l’u n e d es p aro is la té ra le s d u vag in, à h a u ­
t e u r v ariab le. C e t t e cloison a n o r m a le to u j o u r s
épa isse et ré s ista n te , d é lim ite ainsi :
- d 'u n c ô té , un hém i-v agin p e r m é a b l e , de fo rm e
n o r m a le , f o n c tio n n e l, d a n s le quel s ’a b o u c h e l’un
d es h é m i-u té ru s ;
- d e l’a u tr e c ô té , un h ém i-va gin i m p e rfo r é à sa
p a rtie in f é rie u re , de f o r m e tr o n c o n iq u e , d a n s
149
lequ el s ’a b o u c h e l'a u t r e h é m i-u té ru s . U n e r é t e n ­
tion m e n s tru e lle s’y d é v e lo p p e à la p u b e r t é .
L 'h é m i-v a g in b o rg n e est tapissé d ’un e
m u q u e u s e v o lo n tie rs c y lin d riq u e m ais t o u j o u r s
f o r te m e n t re m a n ié e p a r la r é t e n ti o n m e n s tru e lle
o u d a n s le cas d ’u té r u s bicorn e-b icervica l c o m m u ­
n iq u a n t p a r des p h é n o m è n e s in f la m m a to ire s
s e c o n d a ire s et p a r des greffes e n d o m é t ri a le s .
H . G . R o b e r t a a p p o r t é d e s pré cision s su r l’a n o ­
m alie u rin a ire , en m o n t r a n t qu 'il existe c o n s t a m ­
m e n t d a n s le bassin un re liq u a t d ' u r e t è r e q u i, en
b as s 'o u v re d a n s la p o c h e ré t e n ti o n n is t e , o u s ’il ne
s ’y a b o u c h e pa s, a d h è r e à elle, et en h a u t s ’é p a r ­
pille en m inces tractu s d a n s le tissu c ellu laire lo m ­
b a ir e , a p rè s avo ir croisé l’a r t è r e u té r in e . Le rein et
l’u r e t è r e o p p o s é s so nt h a b it u e ll e m e n t n o rm a u x .
E m b ry o lo g ie : Plu sieurs h y p o th è s e s e m b r y o lo g i­
q u e s t e n t e n t d 'e x p li q u e r ce tte m a l f o r m a ti o n , la
plus satisfaisante et la plus s é d u is a n te est celle du
« div erticule wolffien » ( B r e m o n d , R o c h e t 1977
11]), c a r elle fait in te rv e n ir u n e m o d ific a tio n sim ­
ple, u n iq u e d a n s le te m p s et d a n s l'es p ace : le
d é fa u t d 'a b o u c h e m e n t du canal d e W o lff d a n s le
sinus uro -g én ita l (Fig. 103).
U l t é r i e u r e m e n t , à la 6 e, 7 e s e m a in e , le se g m e n t
de c h a q u e canal d e W o lff c o m p r is e n tr e la n a is­
s an ce d u diverticule. u ré té ra l et la paro i p o s t é ­
rie u re d u sinus u ro -g én ita l se d ilate et fo rm e la
c o rn e du sinus uro -g é n ita l. La c o rn e d u c ô té a n o r ­
m a l, en raiso n d u d é fa u t d ' a b o u c h e m e n t , ne
s 'in c o r p o r e p as à la p aro i p o s t é r ie u r e du sinus uro-
g énital à la 7 e s e m a in e . Elle voit s 'a b o u c h e r le
can al de M ü lle r à la 8 e s e m a in e , ne partic ip e pas à
la division du sinus uro -g én ita l en zo n e a n té r ie u r e
u rin a ire e t zo n e p o s té r ie u r e g é n ita le vers les 9 e,
10e s e m a in e s et voit s 'a t r o p h i e r le cana l de W o lff
qui d e v ie n t ca nal d e G a r t n e r ainsi q u e l 'u r e tè r e et
l’é b a u c h e ré n a le qui le s u r m o n t e , r e n d u e no n
f o n ctio n n elle .
C lin iqu e : c ette m a l fo rm a ti o n se m a n ife ste p r é ­
c o c e m e n t, d è s les p r e m iè r e s règles :
- p a r u n e d y s m é n o r r h é e p r im a ire in te n se b i e n ­
tôt suivie de d o u le u r s p e r m a n e n t e s à r e c r u d e s c e n ­
ces cycliques,
- et p a r le d é v e l o p p e m e n t p ro g ressif d ’u n e
tu m e u r ré n i te n t e p e lv i-a b d o m in a le . L ’h é m a to c o l-
p os b o m b e d a n s la cavité de l’hém i-v ag in p e r m é a ­
ble et re fo u le en h a u t et en d e h o r s l’h ém i-c o l con-
tr o la t é r a l, s o u v e n t difficile à voir au sp é c u lu m .
L ' H . S . G . faite p a r ce col p ro c u r e l’im ag e classi­
q u e d e l’u té r u s u n ic o r n e et in d iq u e le c ô té sain
(Fig. 104)
150 M A L F O R M A T IO N S DE L'A PPA REIL G ÉN IT A L E T URINAIRE
Développement normal Développement pathologique
Tubercule
de Muller Wolffien
F ig . 103 — Hypothèse du diverticule Wolffien. (D 'après A.
Bremond)
L ’é c h o g r a p h i e p e r m e t s o u v e n t d ’é v o q u e r le d ia ­
g no stic e n ré v é la n t u n e collection liq u id ien n e
p e lv i-a b d o m in a le coiffée de d e u x c o rn e s u té r in e s
m ais elle ne p e u t p a s 'i d e n t i f i e r avec c e rtitu d e le
cô té d e la ré t e n ti o n m e n s tru e lle et m é c o n n a ît le
r e t e n ti s s e m e n t en a m o n t d e cette d e r n i è r e , r e n ­
d a n t in d isp e n sa b le l’e x p lo r a tio n e n d o s c o p i q u e .
L a cœ liosco pie m o n t r e u n e v o lu m in e u s e t u m e u r
a b d o m i n o - p e l v ie n n e m é d i a n e d a n s le pelvis -
l’h é m a t o c o lp o s - s u r m o n té d e d e u x c o rn e s u té r i­
nes. L ’i n t e r p r é ta ti o n a n a t o m i q u e est délicate et
l’id entifica tion du c ô té en r é t e n ti o n est so u v e n t
im po ssib le ; ceci ex p liq u e les fausses m a n œ u v r e s
o p é r a t o ir e s qui o n t pu ê tr e c o m m is e s. La p ré s e n c e
u n ila té r a le d ’u n h é m a t o s a l p in x o u d ’u n e e n d o m é ­
trio se p e lv ie n n e ne facilite pas to u j o u r s le diag no s-
APLASIE CONSTANTE
F ig . 104 — Utérus bicorne bicervical avec hémi-vagin borgne.
tic. L ’in s e rtio n des lig am en ts u té r o -sa c r é s p o u r r a it
servir d e g u id e , c ar elle se fait t o u j o u r s sur l'u té ru s
qui n ’est p a s en r é te n tio n .
En fa it il existe un exam en p ré -o p éra to ire
in disp en sa b le qu i p ro cu re un f il con du cteu r
in fa illib le: T U .I.V ., elle m et en évid en ce de
fa ço n a b so lu m en t constante, une aplasie du
haut a p p a reil urinaire du m êm e cô té que la
rétention.
II dirige a vec c e rtitu d e l’o b lig a to ire tr a it e m e n t
chirurgical :
- d a n s les cas p u rs ,
• d é b r i d e m e n t large d e la clo ison. C o m m e p o u r
to u te s les r é t e n ti o n s m e n s tru e lle s , il est in d is p e n ­
sable de faciliter la vid an g e u té r in e p a r la p ose
d ’u n e p e rfu sio n d ’o c y to c iq u e s et s u r to u t d e p r é v e ­
nir l’infection a s c e n d a n t e p a r l’a d m in is tra tio n
locale et g é n é ra le , im m é d i a te et p r o l o n g é e d ’a n t i ­
b io tiq u es .
• puis, passé un délai de 1 à 3 se m a in e s , ré u n io n
à plein canal de la p o c h e en r é te n tio n d a n s l'hém i-
vagin fo n c tio n n e l.
- D a n s les cas infectés o u c o m p liq u é s d ’h é m a t o -
o u d e py osalp inx o u avec lésions ir ré c u p é ra b le s :
h é m i-h y s té ro - c o lp e c to m ie .
M A LF O R M A TIO N S DE L'A PPA REIL G ÉN IT A L E T URINAIRE 151

L 'u téru s bicorne bicervical avec vagin p erm éa­
ble. L es d e u x cols n e t t e m e n t individualisés
s ’a b o u c h e n t soit au fo n d d ’un vagin u n iq u e , soit
c h a cu n s é p a r é m e n t d a n s un hém i-vag in du fait de
la p ré s e n c e d ’u n e cloison lo n g itu d in ale d u vagin.
L ’H . S . G . faite e n in je c ta n t s im u l ta n é m e n t le
p r o d u i t o p a q u e d a n s c h a c u n d e s cols, m e t en
v e d e tt e :
- 2 cavités cervicales,
- 2 défilés isth m iq u e s,
- 2 cavités c o r p o r é a le s d o n t les im ag es fusifor-
m es s o n t c o u d é e s , p r e s q u e à angle d ro i t, p a r r a p ­
p o r t aux cavités c e rv ico -isth m iq u es et f o r m e n t en
d iv e r g e a n t un angle o b tu s (Fig. 105).
Demi-matrices Cloisonnés
L ' U . l . V . révèle l’existenc e d a n s u n p o u r c e n t a g e
i m p o r t a n t des cas, d e m a lfo rm a tio n d u h a u t a p p a ­
reil qui so nt le plus s o u v e n t à ty p e d ’agén ésie.
L a cœ lio scop ie m o n t r e d e u x c o rn e s u té r in e s
in d é p e n d a n te s , n e t t e m e n t d iv e r g e n te s , s u r m o n ­
tée s c h a c u n e d ’u n e a n n e x e n o rm a le . L a s é p a r a tio n
est p arfois a c c e n tu é e p a r la p ré s e n c e e n tr e elles
d ’un lig a m e n t v ésico-rectal sagittal qui u nit le
d ô m e vésical à la face a n té r ie u r e d u re c tu m .
D e nos jo u r s , l’é c h o g ra p h i e p e u t se s u b s tit u e r à
la cœ liosco pie. E lle ex p o se en effet les d e u x c o rn e s
u té r in e s d o n t le g r a n d axe p e u t ê tr e r e t r o u v é grâce
à la cavité v irtu elle de c h a c u n e d ’elles et s u r to u t la
face p o s té r ie u r e de la vessie p lein e qui s ’in sinu e en
coin e n tr e les c o rn es . L a vessie p e u t d ’ailleurs se
p ro l o n g e r p a r un diverticu le vésical au sein d u liga­
m e n t v ésico-rectal.

X L ’u téru s bicorne unicervical. — S e u le , l’H . S . G .

U. bicorne-bicervical
U. bicorne-unicervical parfait
p e r m e t de le s o u p ç o n n e r . O n distin g u e :
- l’u té r u s b ic o r n e unicervical p a rf a it (1 col u n i­
q u e , 2 is th m e s in d é p e n d a n ts , 2 c o rn e s d iv e r g e n ­
tes).
- l’u té r u s b ic o rn e unicervical sim p le (1 col u n i­
q u e , 1 isthm e u n iq u e , 2 c o rn e s d iv e r g e n te s ). L o rs­
q u e la p e rs ista n c e d e la d u alité d e s c a n a u x de M ü l­
ler in tére ss e s e u l e m e n t la m o itié s u p é r ie u r e du
c o rp s u té r in , on p a rle d ’u té r u s à fo n d é c h a n c r é ,
IJ. cloisonne total - l’u té r u s b ico rn e unicervical à co rn e s in égales.
L ’U . l . V . rév èle d a n s 1 /3 d e s cas un e ag én ésie
ré n o - u r é té r a le (d u c ô té a tr o p h iq u e en cas d e c o r ­
nes in égales).
La cœ lio s c o p ie, en o b je c tiv a n t la sé p a r a tio n n e t ­
te m e n t tr a n c h é e d e s d e u x c o rn e s u té r in e s égales
o u inég ales, p e r m e t d e classer cet u té r u s d a n s la
famille d e s d e m i-m a tric e s.
L ’é c h o g ra p h i e ne p e u t se s u b s tit u e r à la cœ lios­
co pie q u e lo rsq u e la p e rs ista n te d u a lité des c a n a u x
de M ü lle r est im p o r t a n te .

En cas de bifidité utérine h ystérograph iqu e,

la déco u verte d'u n e agénésie rénale p erm et
d'a ffirm er son apparten an ce à la fa m ille des
U. bicorne-unicervicai simple hém i-m atrices.

3 e famille : utérus cloisonnés

Les u té r u s c lo iso n n é s, très c o u r a n t s , s o n t s e c o n ­

U. à tono êcnancre U. à tond arqué d a ire s à un d é fa u t d e r é s o rp tio n d e la cloison
F ie . 105 — Malformations. d ’u n io n des c a n a u x d e M ü ller. E x t é r i e u r e m e n t
152 M A L F O R M A T I O N S D E L ’A P P A R E I L G É N I T A L E T U R I N A I R E

n o r m a u x , ils s o n t i n t é r i e u r e m e n t divisés p a r une L 'é c h o g r a p h ie p e u t la r e m p la c e r e n cas d 'u t é r u s

cloison sag ittale. L o rs q u e celle-ci in té resse l’o r i­
fice e x te r n e d u col, elle lui c o n fè r e un asp e ct de
fausse d uplicité et se p r o lo n g e alors s o u v e n t p a r
u n e cloison lo n g itu d in ale d u vagin.
L ’H . S . G . p e r m e t d e d is tin g u er :
I /u té ru s cloisonné to tal. — Le p r o d u i t o p a q u e
in jecté s i m u l ta n é m e n t d a n s c h a c u n des hém i-cols,
m e t en v e d e tt e :
- 2 h ém i-ca v ités cervicales,
- 2 h é m i-isth m e s,
- 2 hém i-ca vité s c o rp o r é a le s .
L ’im a ge est voisine d e celle p ro c u r é e p a r l’u t é ­
rus b ic o rn e bicervical, les h ém i-cav ités s o n t c e p e n ­
d a n t m oins d iv e r g e n te s , faisant e n tr e elles un
an gle aigu p lu tô t q u ’o b tu s . O n ne p e u t to u tefo is,
c o m p t e r su r ce c a ra c t è re trè s in c o n s ta n t p o u r dis­
tin g u e r les d e u x v a riétés d e d u plicité u té r in e
(Fig. 105).
L’utérus cloisonné sub-total. — Il c o m p o r te :
- 1 cavité cervicale u n iq u e ,
- 2 h é m i-isth m e s,
- 2 h ém i-cav ité s c o rp o r é a le s .
Son im age re s sem b le à celle d e l'u té ru s b ic o rn e
unicervical p arfait.
clo iso n n és total o u s u b -to ta l. L a face a n té r ie u r e de
l'u té ru s est alo rs é p o u s é e h a r m o n i e u s e m e n t p a r la
face p o s t é r ie u r e d e la vessie.
L 'h y s té r o s c o p ie est p a rt ic u l iè re m e n t in té re s ­
s a n te en cas d 'u t é r u s clo iso n n é c o rp o r é a l et l'hys-
té r o p la stie h y sté ro sc o p iq u e est p r o b a b l e m e n t
a m e n é e à se d é v e lo p p e r.
4 e famille : utérus communicants
D istin g u é e en 1964 p o u r la p r e m iè r e fois p a r
R. M usse t [2-3], la fam ille des u té r u s c o m m u n i ­
c a n ts est définie p a r la p ré s e n c e d ’u n e c o m m u n i c a ­
tion e n tr e les d eu x hé m i-cav ités d 'u t é r u s a n o r ­
m a u x , le p lus s o u v e n t à h a u t e u r de l'isth m e . Elle
est le ré s u ltat d 'u n tr o u b le e m b r y o n n a ir e c o m ­
plexe qui surv ient vers la 12e se m a in e d e la vie
in tra -u té rin e .
Q u a t r e g e n re s p e u v e n t ê tre in dividualisés
(Fig. 106) :
Communicants

L 'u téru s cloisonné corporéal. — Il c o m p o r te :

- 1 cavité cervicale u n iq u e ,
- 1 défilé is th m iq u e u n iq u e ,
- 1 cavité c o rp o r é a le divisée p a r un é p e r o n
m é d ia n .
L o rs q u e ce d e r n i e r est in f é rie u r à la m o itié de la
d is ta n c e fon d u té r in -is th m e , on p arle d'utérus à
fo n d arqu é. L 'im a g e est a n a lo g u e à celle de l 'u t é ­
rus b ic o rn e unicervical sim ple o u de l'u t é r u s à U. cloisonné total communicant
fon d é c h a n c ré .
L ' U . I . V . est t o u j o d r s n o r m a le , en d e h o r s de
c o ïn c id e n c e s fo rtu ites. L ’a b se n c e d ’a n o m a lie
s ’e x p liq u e p a r f a it e m e n t p a r le c a ra c tè re ta r d if du
tr o u b le o r g a n o g é n é t iq u e qui su rv ien t e n tr e la 11c
et la 17e s e m a in e , c ’est-à -dire a p rè s le d é v e l o p p e ­
m e n t d éfinitif des reins.
La cœ lio scop ie est néc essaire p o u r d is tin g u e r les
u té r u s clo iso n n és d es d e m i-m a tric e s , en raiso n de
la sim ilitude d e leurs im ages h y s té ro g ra p h iq u e s .
Elle m o n t r e un u té r u s n o r m a l, en m asse u n iq u e .
Le fo n d est p arfo is lé g è r e m e n t d é p r i m é p a r un dis­
cre t sillon m é d i a n sagittal m ais l’a sp e c t est sans U. communicant cloisonné
r a p p o r t avec celui d es d e m i-m a tric e s qui offre corporéal et bicervical
d eu x c o rn e s s é p a r é e s.
M A L F O R M A T IO N S DE L 'A PPA REIL G ÉN IT A L E T URINAIRE
§ x
U. bicorne bicervical communicant
avec hémi-vagin borgne
Fig. 106 — Malformations
L 'u téru s cloisonné total com m unicant. — Il est
cara c té risé p a r un u té r u s au c o n t o u r e x té r ie u r n o r ­
mal m ais divisé in t é r i e u r e m e n t p a r u n e cloison
sagittale é te n d u e d u fo nd de la cavité u té r in e à
l’orifice e x te r n e d u col et p e rf o ré e à h a u t e u r de
l'isth m e . L e h a u t a p p a re il u rin a ire est n o rm a l
c o m m e il en est p o u r les u té r u s clo ison nés.
L 'u téru s bicorne-bicervical com m unicant avec
hém i-vagin borgne. — Ici la r é t e n ti o n m en s tru e lle
u n ila té r a le est s e u l e m e n t p artie lle , la c o m m u n ic a ­
tion est en effet in suffisante p o u r a s s u re r le d r a i ­
n age n o rm a l d es règles, m ais elle p e r m e t en r e v a n ­
ch e, l 'é c o u l e m e n t in t e r m e n s tr u e l d e liquide h é m a -
tiq u e n o ir â tre .
A u c o u rs de l ' H . S . G . , le p ro d u it de c o n tr a s te
opacifie su cc essiv e m e n t l'h é m i-m a tr ic e p e r m é a ­
ble, la c o m m u n ic a t io n , puis la se c o n d e h é m i ­
m atric e avec sa p o c h e vag inale b o r g n e et p arfo is
en fin , le reliq u at u ré té ra l.
D a n s ce g e n r e , l'aplasie rén ale h o m o l a té r a le à la
r é te n tio n est c o n s ta n te .
L 'u téru s cloisonné corporéal com m unicant
isthm ique et bicervical. — Il est c ara c té risé p a r la
p ré s e n c e d 'u n u té r u s e x té r i e u r e m e n t n o rm a l mais
divisé in t é r i e u r e m e n t p a r u n e cloison sagittale
s t ric t e m e n t c o r p o r é a le et p o u rv u d 'u n isthm e u n i­
q u e et d e d eu x hém i-cols bien distincts, c a r d iv e r ­
gents.
153
L ' H . S . G . p ro c u r e là aussi u n e im ag e en X c a r a c ­
té ristiq u e.
D a n s ce g e n re i n t e r m é d ia i r e , p a rfo is le h a u t
a p p a re il u rin a ire est n o r m a l, d ’a u tr e s fois il y a u n e
ec to p ie o u un e agé nésie u n ila té ra le .
L a c o m m u n ic a t io n est difficilem ent e x p o s é e p a r
l 'é c h o g r a p h ie , d a n s l’é ta t actu el d e la te c h n o lo g ie ,
aussi ce p ro c é d é est-il p e u utile d a n s c e tte famille
d 'u t é r u s m a lfo rm é . E n re v a n c h e , l'h y s té ro s c o p ie
p e u t fort b ien la d é c e le r e t en p réciser la taille et le
siège.
E ctopie de l'orifice u rétéral.
L o rs q u e l’orifice u ré té ra l est situé ailleurs q u 'à
l'e x tré m ité de la b a rr e i n t e r-u r é té r a le , il est ectop i-
q u e . C e tr o u b le d u d é v e l o p p e m e n t e m b r y o n n a ir e
est d û à u n e a n o m a l ie d e p o sitio n d u b o u r g e o n
u ré té ra l s u r le canal de W o lff o u a un r e t a r d de
s é p a r a ti o n de l'é b a u c h e u ré t é r a l e d u can al de
Wolff. A insi lorsq ue l 'é b a u c h e u ré t é r a l e est situ ée
h a u t su r le cana l m é s o n é p h r o t i q u e , elle n 'e n t r e
ja m a is en c o n ta c t avec le sinus u ro -g én ita l et reste
d éfin itiv e m e n t im p la n té e d a n s le c a n al de W o lff
qui d é g é n è r e u l t é r i e u r e m e n t m ais p e u t p e rs iste r
sous la fo r m e d 'u n can al de G a r t n e r . L 'u r e t è r e qui
s'y a b o u c h e e n t r a î n e alors la f o r m a tio n d 'u n kyste
s ’o u v r a n t s e c o n d a i r e m e n t d a n s le tr a c tu s müllé-
rien.
L 'e c to p i e de l'orifice u r é t é r a l est ra re (1 /
80 000) ; elle-s'ob serve 3 à 4 fois plus s o u v e n t chez
la fe m m e q u e chez l’h o m m e o u elle reste v o lo n ­
tiers m u e t te . P arfois (10 à 30 % des cas) le rein
su s -ja c e n t est sim p le, lo m b a ir e o u e c to p i q u e voire
u n iq u e . Plus so u v e n t, il y a dup licité u ré té ro -p y é li-
qu e et l’u r e t è r e à a b o u c h e m e n t e c to p i q u e est p r e s ­
q u e t o u j o u r s celui qui d ra in e le ré nic ule su p é r ie u r.
Le rein qui s u r m o n te la voie e x c rétric e e c to p i q u e ,
a g é n é r a l e m e n t u n e v a le u r fo n c tio n n e lle r é d u i te ,
ca r il est le siège d e dysp lasie, d 'h y p o p la s ie o u de
p y é lo n é p h r it e a tr o p h iq u e .
L es m a n ife s ta tio n s clin iqu es d e l'e c to p ie s o n t la
p s e u d o - in c o n ti n e n c e et l'in fection u rin a ire , fré­
q u e m m e n t associées. La p s e u d o - in c o n ti n e n c e :
p e r t e d 'u r i n e p e r m a n e n t e c o e x is ta n t avec d e s m ic­
tions n o rm a le s - s 'o b s e r v e lo rsq u e l'a b o u c h e m e n t
se fait a u -d e s s o u s du s p h i n c te r vésical ; elle est
p a th o g n o m o n i q u e d e l’affection c h e z la fe m m e .
L ’orifice u ré t é ra l e c to p i q u e est p arfois très difficile
à m e t t r e en é v id e n c e . Il im p o rt e d ’e x a m i n e r avec
soins les replis m u q u e u x 1) d u m é a t u r é t h r a l ,
2) du v estib u le, 3) du bas vagin. L 'in je c tio n in t ra ­
v e in eu s e d 'in d ig o ca rm in p e u t faciliter sa r e c h e r ­
ch e , e n c o r e faut-il q u e le p a r e n c h y m e ré n a l c o r r e s ­
p o n d a n t ait u n e v a le u r fo n c tio n n e lle suffisante.
154 M A L F O R M A T IO N S DE L 'A PPA REIL G ÉN IT A L E T URINAIRE
L ’U . I . V . rév èle s o u v e n t la d uplicité u ré t é ro -
p y éliq u e. L o rs q u e le p y é lo n s u p é r ie u r est fo n c ­
tio n n e l, on o b s e r v e u n e d isten sion u r é té ro -p y é lo -
calicielle ; s ’il ne l’est p a s, l’im a ge en « fleur
fa n é e » d u p y é lo n in fé rie u r est é v o catrice. L a cys­
to s c o p ie p e u t m o n t r e r l’orifice d a n s l’u r è t h r e . Le
c a th é té r i s m e d e l’u r e t è r e e c to p i q u e p e r m e t de
recu eillir de l’u rin e et de p r a t i q u e r u n e u ré t é ro -
p y é lo g r a p h ie ré t r o g r a d e p r é - o p é r a to i r e .
L ’assoc iatio n d ’u n e e c to p ie de l’orifice u ré té ra l
à u n e m a l f o r m a ti o n génitale est très ra re . P lu ­
sieu rs o b s e r v a tio n s d ’h y m e n i m p e rfo r é o u de d ia ­
p h r a g m e vaginal c o m p le t avec u ro c o lp o s o n t été
d é c rite s ( I u c h tm a n , 19 80; F e ld m a n , 1 9 8 0 ;. .. ) . E n
1966, C o n s ta n t ia n a r a p p o r t é le cas d ’u n e fillette
p o r t e u s e d ’un u té r u s b ic o r n e bicervical avec h é m i ­
vagin b o rg n e d is te n d u p a r un u ro c o lp o s , c a r l 'u r e ­
tè r e qu i s'y a b o u c h a i t é tait s u r m o n té d ’u n rénicule
e c to p i q u e , h y p o p la s iq u e m ais e n c o re d is c rè te m e n t
fo n c tio n n e l. C eci c o n firm e l’h y p o th è s e de Bre-
m o n d et R o c h e t [1]. E n 1967, Scali et V in o u r d [4]
o n t fait p a rt d ’u n cas d ’u té r u s b ico rn e unicervical
avec a b o u c h e m e n t vaginal b a s d ’un u r e t è r e droit
p o u r v u d ’un rein h y p o p la s iq u e . L e rein et l’u r e ­
tè r e g a u c h e é ta i e n t n o rm a u x .
H a b i t u e l l e m e n t , la q u a n ti té infim e e t la qua lité
m é d io c re d u p a r e n c h y m e rén al im p o s e n t un e
n éphro-urétérectom ie. E x c e p ti o n n e ll e m e n t la
v a le u r fo n c tio n n e lle du rein au to r ise la ré i m p l a n ­
t a tio n vésicale de l’u r e t è r e o u l’a n a s t o m o s e de
l’u r e t è r e du p y élo n s u p é r ie u r d a n s le b ass in et du
rein inférieur.
C O N C L U S IO N
L ’e x p lo r a tio n d e l’a p p a re il u rin a ire n o u s se m b le
in d isp e n sa b le d e v a n t u n e m a l fo rm a ti o n g énitale.
Elle a d é jà p e rm is u n e m e illeu re c o m p r é h e n s i o n
de leu r a p p a ritio n et de le u r d a te d e s u r v e n u e au
c o u rs de la vie e m b r y o n n a ir e . N o tr e c o n n a is sa n c e
est to u te fo is e n c o re im p a rfa ite et do it d o n c re n d r e
s y s té m a tiq u e c e tte inv estigatio n. E lle éclaire d a n s
c e rta in s cas p a r f a it e m e n t la s y m p to m a to lo g ie et
p ro c u r e alors u n g u id e p récie u x p o u r le tr a it e ­
m e n t. D ’a u tr e s fois en fin , elle évite d es g estes
m a l e n c o n tr e u x , d a n g e r e u x , sp é c ia le m e n t su r rein
u n iq u e . L ’é tu d e de lo n g u es séries est à l'h e u r e
actu e lle p r é m a t u r é e , n o u s s o u h a i to n s q u ’elle
puisse a p p o r t e r d a n s les a n n é e s à v e n ir l’ex p lica ­
tio n de ces associa tion s c o n g é n ita le s grâce à u n e
m é t h o d o lo g i e r ig o u re u s e o ù l'é c h o g r a p h ie p e u t
p r e n d r e place sans ex clu re a c tu e lle m e n t les a u tr e s
m o y e n s d ’inv estigation .
B IB L IO G R A P H IE
[1] B r e m o n d A ., R u d i g o z R .C ., C z y b a J .C .,
R o c h e t Y ., — Essai d 'in te rp ré ta tio n e m b ry o lo ­
gique des u téru s d o u b les avec ré te n tio n m en s­
tru elle u n ila téra le . L 'h y p o th è se du diverticule
W olffien. Gynécologie, 1977, 28, n° 5, pp. 381 -
386.
[2] M u s s e t R ., P o i t o u t P h ., P a n i e i . B .J ., — M alfor­
m ations c o n g én itales du vagin du col et de
l’isthm e u térins. Encycl. Med. Chir., G ynécolo­
gie, Paris 1973, 2, 120 à 1(1.
[3] M u s s e t R ., T r u c J .B ., — M alfo rm atio n s u rin ai­
res associées aux m alfo rm atio n s vaginales. G yné­
cologie, 1976, 27, n° 6, pp. 543-545.
[4] V i n o u r d A .J .C ., S c a l i P . , P a l m e r R ., — In té ­
rêt de la d é te rm in a tio n exacte d 'u n e m alfo rm a ­
tion u té rin e p o u r le d épistage d 'u n e m alfo rm a ­
tion associée du haut ap p areil u rin aire. Gyn.
Obst., Paris, 1967, 66, n° 2, 175-188.
 16

INCONTINENCE URINAIRE

DEFINITION — ET IO P A T H O G É N I E

L ’incontinence urinaire peut être définie com m e C L A S S IF IC A T IO N D E S IN C O N T IN E N C E S

une fuite involontaire des urines par la voie an a to ­
m ique norm ale. C ette définition exclut les fistules
urinaires ou les fuites liées à une m alform ation Il est classique d ’o p p o ser les incontinences u ri­
congénitale telle l’abou chem ent ectopique d'un naires d ’effort pures aux incontinences p ar an o m a­
u retère. Les écoulem ents non urineux telles certai­ lies du co m p o rtem en t vésical.
nes hy d rorrhées abondantes peuvent poser parfois
- U ne telle distinction eut le m érite il y a une
un diagnostic différentiel.
tren tain e d ’années de m ettre un peu d ’o rd re dans
L ’incontinence urinaire est fréq u en te dans le
une situation bien confuse et de poser les indica­
sexe fém inin. D ans l’enfance, un sujet sur 200 en
tions o p érato ires sur des bases plus logiques.
est affecté. La fréquence augm ente avec l’âge. A
- Le cadre des incontinences u rinaires d ’effort
la fin de la période d'activité génitale, la p opula­
pures par faiblesse exclusive du m écanism e de
tion fém inine p résen tan t cette pathologie est de 5
clôture ne doit pas être d ém an telé. Il ne doit pas
à 1 0 % , elle est de 10 à 12 % à la m énopause et
dépasser 15 % de to u tes les incontinences fém ini­
environ de 20 % chez le vieillard.
nes. U n certain nom bre de pollakiuriques se glisse
C hez la fem m e je u n e , le gradient de pression
dans ce contingent ne serait-ce que parce que les
uréthro-vésical est confortable, il atteint au repos
m alades au g m en ten t le nom bre de leurs mictions
65 à 70 cm d ’eau.
p o u r ne pas être m ouillées. C es m auvaises h ab itu ­
L 'incontinence urinaire résulte d ’une inversion
des m ictionnelles peuvent se p éren n iser et s’o rg a­
de ce gradient. En d ’autres term es, les fuites u ri­
niser subconsciem m ent. D es circuits réflexes noci-
naires surviennent lorsque les forces d ’expulsion
ceptifs s’établissent qui p euvent ab o u tir à un début
s'ex erçant au niveau de >a vessie dépassent les for­
d ’instabilité.
ces de reten u e au niveau i e l’u rèth re.
Le contrôle des urines dépend donc à la fois de D ’au tres facteurs p euvent secondairem ent se
l’efficacité du m écanism e sphinctérien et de la su ra jo u te r: infection u rin aire, prolapsus, troubles
capacité du sujet d ’inhiber toute contraction vési­ tro p h iq u es post-m énopausiques. C es facteurs
cale en d ehors de la m iction volontaire. p o u rro n t suivant les circonstances aggraver la fai­
Il y a donc lieu d ’étu d icr les altératio n s p ath o lo ­ blesse du m écanism e de clôture ou induire pro-
giques de ces deux fonctions qui assurent no rm ale­ pressivem ent une instabilité. A insi s’explique que
m ent la synergie vésico-sphinctérienne. la grande m ajo rité des incontinences sont multi-
156
factorielles et associent des m écanism es qui re te n ­
tissent aussi bien sur la com pétence des forces de
clô tu re que sur la stabilité vésicale.
Il ap p artien t à la clinique et aux exam ens com ­
p lém entaires d ’évaluer la responsabilité et les
conséquences de ces différents facteurs par une
ap p roche résolum ent analytique en échappant à
l’erre u r de g rouper les m alades dans des entités
taillées à l’em porte-pièce.
Les indications th érap eu tiq u es pourro n t être
ainsi m odulées cas p ar cas en fonction de tous les
élém ents du contexte.
IN S U F F IS A N C E S S P H IN C T É R IE N N E S
Il n ’y a pas d ’incontinence vraie sans insuffi­
sance sphinctérienne.
La défaillance du m écanism e de clôture relève
de causes m ultiples.
La pression in tra-u réth rale au repos dim inue de
façon sensiblem ent linéaire avec l’âge ; cette pres­
sion est dans l’ensem ble significativem ent moins
élevée dans les incontinences d ’effort pures que
chez les fem m es norm ales. Il existe cependant un
chevauchem ent considérable en tre les deux grou­
pes ; chez les fem m es je u n es, la pression de clôture
varie avec la période du cycle, certaines m alades
ne p erd an t leurs urines q u ’en phase pré-m ens­
truelle.
Il est actuellem ent établi qu'il existe des facteurs
extrinsèques et intrinsèques dans l’étiopathogénie
de la faiblesse sphinctérienne.
Facteurs extrinsèques. Ce sont ceux qui agissent
sur les forces de clôture à l’extérieur de la paroi
u réth rale elle-m êm e. Ils concernent au prem ier
chef les dégradations d eT a p p areil de soutènem ent
et de suspension des viscères étudiés au chapitre
de l’anatom ie fonctionnelle. Ces dégradations
in téressent surtout la jonction uréthro-vésicale et
son environnem ent (incontinences uréthro-pel-
viennes).
D eux aspects radiologiques reflètent ces d été­
riorations anatom iques :
- la cervico-cystoptose,
- la vésicalisation du 1/4 su périeur de l’urèth re.
Ils sont détaillés l’un et l’au tre au chapitre trai­
tan t du colpocystogram m e dans l’I.U .E . (voir
page 171).
INC ON TIN EN C E URINAIRE
La cervico-cystoptose est de loin l'aspect le plus
fréq u en t 60 % des cas. Elle peut exister en station
d eb o u t, elle est to u jo u rs m ajo rée à l’effort. Elle
est liée essentiellem ent à l’élongation du systèm e
d 'am arrag e p o stérieu r (aileron viscéral com m un et
ses branches d ’expansion). L 'a ltératio n des rele­
veurs peut lui être associée mais elle y contribue
b eaucoup m oins. Le relâchem ent du ligam ent
p u b o -u réth ral p o stérieu r sur lequel insiste Zacha-
rin [1], jo u e égalem ent un rôle, mais il nous p ara ît
secondaire à l’élongation du systèm e suspensif
p ostérieur.
La vésicalisation de l’u rèth re p eu t relever de
deux facteurs ; soit d ’une béance liée à la faiblesse
de la m usculature lisse à ce niveau, soit à une
a ttein te du faisceau pubo-rectal du releveur et
p eu t-être des fibres pubo-coccygiennes qui ne
viennent plus assurer l’ép au lem en t de la jonction
uréthro-vésicale.
L ’o u v ertu re de l’angle uréthro-vésical p o sté­
rieu r sur lequel o nt insisté Jeffcoat et R o b erts [2],
l'inclinaison de l’u rèth re p o stérieu r p ar rap p o rt à
la verticale (G reen [3]), sont en fait en relation
avec la descente du col vésical. On n'acco rd e plus
à l'h eu re actuelle de signification p ath ogénique
d éterm in an te à ces m esures angulaires.
Q uel que soit l'in térêt des étu d es radiologiques,
il im porte de souligner qu'il n'existe aucune co rré­
lation de p ro p o rtio n alité en tre l'im p o rtan ce des
fuites urinaires et les anom alies radiologiques.
Bien plus, il existe un p etit contingent d ’I.U .E .
p ure d énuée de to u te anom alie radiologique, il est
probable que dans ces cas, les facteurs in trin sè­
ques soient p rédom inants. Il est aussi possible
com m e l’o nt souligné certains, que des lésions de
d én ervation du systèm e autonorpe ou som atique
v iennent s’a jo u te r aux lésions m usculo-ligam entai-
res co n trib u an t ainsi à m a jo rer le risque d 'u n e
a ttein te du systèm e de clôture.
C ertain es incontinences uréth ro -p elv iep n es
relèvent d ’une pathologie iatrogène. II en est ainsi
des scléroses m utilantes secondaires aux o p é ra ­
tions itératives pour échec th é ra p eu tiq u e ; elles
figent l'u rè th re et le col vésical p ertu rb an t m ani­
festem ent le m écanism e de clôture.
La rad io th érap ie peut égalem ent en g en d rer une
sclérose u réth rale et p éri-u réth rale ayant les
m êm es effets. Elle peut aussi e n tra în e r une cystite
radique et une instabilité vésicale.
D ans ces incontinences uréth ro -p elv ien n es on
constate que le gradient positif de sécurité u rèth re-
vessie s’effondre à l’effort.
T o u t se passe com m e si les à-coups de pression
abdom inale n ’étaient pas in tégralem ent transm is à
l’u rèth re supérieur. L orsque d ’une p art ce défaut
INCON TIN ENC E URINAIRE 157

de transm ission est suffisam m ent m arqué, et que

d 'a u tre p art, l’à-coup de pression est suffisam m ent
élevé, le gradient se négative et la fuite urinaire
ap p a raît.
O n a cherché à étab lir une corrélation en tre les
co n statations stato-dynam iques et m anom étri-
ques.
En 1940, B arnes [4] proposait de concevoir
l’u rèth re proxim al com m e un organe intra-abdo-
m inal soum is chez la fem m e norm ale aux m êm es
variations de pression que la vessie. En 1961,
E n h ôrning [5] reprit cette théorie estim ant que les
à-coups de pression des secousses de toux sont
p artiellem ent ou intégralem ent transm is à
l’u rèth re supérieur sous form e d ’une force de clô­
tu re.
Chez la fem m e incontinente dont l'u rè th re su p é­
rieur ptosé s'exclut plus ou m oins de l'enceinte
m an om étrique. le taux de transm ission est m oins
élevé et la zone de transm ission est m oins éten d u e,
les augm entations de pression intra-vésicale te n ­ Fie;. 108 — En cas d'affaissement du plancher pelvien et de
cervico-cystoptose (I.U. uréthropelvienne) les à-coups de
dent à ouvrir l'u rè th re et à subm erger les forces de
pression abdominale ne sont pas transmis à l'urèthre supé­
clôture (Fig. 107 et 108). rieur, la fuite urinaire s'établit.
11 est facile de reproduire un m odèle expérim en­
tal conform e à la théorie de l'en cein te m anom étri­
que proposé par E n hôrning, mais il est difficile
d ’affirm er que les conditions in-vivo sont co n fo r­ Il est cep en d an t difficile d ’ad m ettre que to u tes
mes au m odèle théorique. Il est possible que la les faiblesses extrinsèques du m écanism e de clô­
transm ission des pressions ne s’effectue pas à tu re soient liées à un problèm e de transm ission des
l'in té rieu r d ’une véritable enceinte mais p eut-être à-coups de pression à l'u rè th re su p érieu r, d 'a u ta n t
par l’interm édiaire de la cavité vaginale et de que la guérison n ’est pas systém atiquem ent suivie
l'am poule rectale dont l’am pliation brutale au d ’une élévation significative du taux de tran sm is­
cours des à-coups de pression va venir épauler sion.
l'u rè th re supérieur et le col vésical. C ette G ra b e r [6] conçut un m odèle expérim ental sen­
hypothèse p ara ît corro b o rée par certains faits cli­ siblem ent différent. La vessie est rep résen tée par
niques. une sphère élastique prolongée vers le bas p ar un
conduit souple et to n iq u e, et capable de retenir
une colonne liquidienne. Le conduit trav erse une
enceinte aux parois rigides rem plie de liquide. La
sph ère s'ap p u ie sur une m em brane élastique
rep résen tan t le plancher pelvien. Si le fond de
l'en cein te est rigide et in d éfo rm ab le, les forces
s’exercent sur la p érip h érie de la sphère se tran s­
m ettan t au niveau du conduit selon un vecteur
dont la com posante horizontale est p réd o m in an te
(plan ch er pelvien norm al) ; on ne co n state aucune
fuite liquidienne. Si au co n tra ire, le fond de
l'enceinte est déform able (p lan ch er pelvien
affaissé), c’est la com posante verticale qui p réd o ­
m ine et la fuite s’établit.
P our in téressants et ingénieux q u ’ils so ien t, les
m odèles de E n h ô rn in g et de G ra b e r sont incapa­
Fig. 107 — Théorie de l'enceinte manométrique. Les à coups
bles de rep ro d u ire dans tous leurs détails et leur
de pression dans l’enceinte abdomino-pelvienne (P) se tran-
m ettent à l'urèthre supérieur et s'ajoutent au tonus du com plexité, les conditions physio-pathologiques
sphincter lisse (P). La continence à l'effort est m aintenue. qui existent chez la fem m e norm ale ou inconti­
158 I N CON TIN ENC E URINAIRE

n ente. Ils p erm e tte n t tout au plus de p roposer cer­ p ar en tre ten ir des troubles statiques d ont l’ex p res­
taines explications à des situations variables et sion clinique et radiologique sera de plus en plus
com plexes. a p p a ren te .
U n au tre facteur peu t égalem ent en tre r en ligne C ertain es conditions physio-pathologiques m et­
de com pte : l’existence d ’une contraction réflexe ten t à rude épreuve le m écanism e de clôture. Il en
im m édiate des releveurs et du sphincter strié lors est ainsi de l’excès p o n d éral, d ’une ch a rp en te co r­
des brusques à-coups d'hyperpression abdom inale porelle particulière ou de certaines affections res­
tels les efforts de toux. C ette contraction p araît pirato ires. A l’o pposé, il est des anom alies a n a to ­
bien corro b o rée par une augm entation de l’activité m iques acquises qui p euvent venir ép au ler un
électro-m yographique de ces m uscles. Ce réflexe m écanism e défaillant :
est lié sans d oute à leur activité proprioeeptive - Soit dans le dom aine des prolapsus : cham bre
secondaire à l’étern u em e n t, pouvant expliquer les d ’expansion d ’une cystocèle, poche de rectocèle,
hypertransm issions. hystéroptose. Les coudures u réth rales souvent en
H eid ler [7] a m ontré que la transm ission à rap p o rt avec une volum ineuse cystocèle peuvent
l’u rèth re d ’un à- coup de pression abdom inale est aussi e n tra în e r une dysurie m asq u an t l’inconti­
intégrale dans l’u rèth re proxim al, elle ap p a raît nence (Fig. 109. 110, 111, 112).
m axim ale au niveau de 1/3 m oyen co rrespondant - Soit dans celui de la pathologie u térin e : com ­
à la région du sphincter strié p o u r ch u ter ensuite pression de l’u rèth re p ar le col d ’un u téru s ou d ’un
b ru talem ent. fibrom e rétro v ersé, m yom e isthm ique.
Ce phénom ène peu t être in terp rété com m e la
p reuve d ’une contraction réflexe com plém entaire. Facteurs intrinsèques. D es facteurs intrinsèques
C hez les fem m es incontinentes p ar attein te du interv ien n en t égalem ent. Ils agissent au sein
m écanism e de clô tu re, le taux de transm ission m êm e de la paroi u réth rale :
d écro ît régulièrem ent, et le pic norm al en zone - épithélium de b o rd u re,
sphinctérienne n ’ap p a raît pas, com m e si le m éca­ - m usculature lisse,
nism e réflexe était défaillant du fait de la d é té rio ­ - fibres élastiques et collagènes,
ration du plancher pelvien. - réseau vasculaire sous-m uqueux.
C ertaines études vidéo-cysto-uré;hrographiques
- T o u tes les étiologies qui agissent sur ces stru c­
o n t mis en évidence chez les incontinentes une
tu res p euvent m odifier l’efficacité du m écanism e
béance p erm an en te ou transitoire de la p artie
de clôture. Ce sont :
h au te de l’u rèth re, identique en fait aux aspects de
vésicalisation du colpocystogram m e. C ette béance - des facteurs horm onaux :
de l’u rèth re supérieur rend ce segm ent non fonc­
tionnel. Les forces de pression qui s’exercent au
niveau vésical sollicitent alors directem ent le
m écanism e distal : sphincter strié et plancher pel­
vien. O n conçoit dans ces conditions que celui-ci
se laisse beaucoup plus facilem ent forcer s'il est
affaibli. La cause prem ière de la faiblesse du
m écanism e de clôture chez la fem m e je u n e est
essentiellem ent d ’o rd re obstétrical : la m ultiparité,
les gros poids de naissance, un tem ps de travail
pro lo ngé, une déchirure intéressant les releveurs,
des m anœ uvres instrum entales laborieuses, sont
au tan t de facteurs jo u a n t un rôle essentiel dans le
d éterm inism e, tant des prolapsus vaginaux que
des incontinences d ’effort d ’origine uréthro-pel-
vienne.
U n certain nom bre de fem m es p résen ten t une
I.U .E . en fin de grossesse ou dans les suites de
couches. La plupart récupèrent suffisam m ent leur
continence ou leur statique viscérale. M algré to u t,
ch aq u e grossesse provoque des dégradations
m ineures du systèm e suspensif et de soutènem ent Fig. 109 — La chambre d'expansion d'une cystocèle vient
qui s’additionnant les unes aux au tre s, finissent masquer une incontinence urianire d'effort « potentielle ».
INCONTINENCE URINAIRE
Fig. 110 — L ' incontinence est démasquée par la réduction du
prolapsus.
F ig . 111 — Incontinence masquée par une rectocèle.
• le déficit œ strogénique post-m énopausique
jo u e un rôle certain dans la vascularisation des
plexus vasculaires sous m uqueux, ainsi que sur
l'épaisseur et la stru ctu re de l’épithélium qui
contient pro b ab lem en t des récepteurs aux œ stro­
gènes jo u a n t un rôle dans l’im bibition hydrique de
la paroi uréth rale et sur sa com posante élastique et
collagène. Ainsi s’expliquent les effets bénéfiques
du traitem en t horm onal substitutif dans certaines
incontinences post-m énopausiques.
• C ertaines incontinences uniquem ent p ré ­
m enstruelles pourraien t s’expliquer par la chute
159
F k ;. 112 — Même cas. Aspect clinique. L’incontinence est
démasquée par la réduction de la rectocèle.
œ strogénique et le taux élevé de la pro g estéro n e.
Les œ strogènes ont sans doute égalem ent une
action directe sur les fibres a adrénergiques.
In d ép en d am m en t des facteurs horm onaux p ro ­
prem en t dits, le vieillissem ent et l’hypovasculari-
sation des tissus, l’atro p h ie qui en résulte au
niveau de to u tes les structures de la paroi
u réth rale expliquent la baisse im pressionnantë de
la pression de clôture chez le vieillard.
La qualité contractile du m écanism e sphincté­
rien lisse p eu t être encore com prom ise par des
lésions vasculaires centrales ou p érip h ériq u es
m êm e cliniquem ent in ap p aren tes. E lles peuvent
agir sur la neuro-transm ission causant une d é n e r­
vation fonctionnelle et sur la vascularisation de
l'u rè th re.
IN C O N T IN E N C E S P A R A N O M A L I E D U
C O M P O R T E M E N T V É S IC A L
A u cours de la phase de rem plissage, la paroi
vésicale se distend p o u r s’accom m oder aux v aria­
tions de volum e. C ette accom m odation ou com ­
pliance est un phén o m èn e su rto u t passif lié aux
p ro p riétés biom écaniques du d étru so r, et à un
m oindre degré actif, faisant in terv en ir les b a ro ­
récep teu rs. L ’augm en tatio n de pression, ju sq u ’à la
capacité m axim a ne dépasse pas no rm alem en t 10 à
15 cm d ’eau. C ette faible au g m en tatio n n ’est du
reste pas consciente. Bien plus, les sujets norm aux
sont capables d ’inhiber une con tractio n du d é tru ­
sor, quelle que soit l’im portance de la gêne ou de
160
l'inconfort ressenti sous réserve de quelques v aria­
tions dans les lim ites du physiologique.
La plupart des instabilités vésicales ne peuvent
être d ém ontrées q u ’en cystom étrie, après des tests
provocatifs.
Etiologie
- L ’existence d ’une instabilité vésicale im plique
d 'en rechercher la cause et d'ex p liq u er le m éca­
nism e des fuites urinaires d ont elle est responsa­
ble.
- Bien des instabilités vésicales pourraien t
ap p a ra ître com m e prim itives. Il sem ble en fait que
l'altératio n des m écanism es inhibiteurs puisse être
liée à une pathologie constitutionnelle ou acquise
des contrôles réflexes ou volontaires (J.M . B uze­
lin [8]).
Il est possible que certains stim uli qui déclen­
chent chez l'enfant des contractions vésicales p er­
sistent ou réapparaissent chez l'adulte. Trois
enfants sur q u atre conservent à l'âge adulte une
vessie mal inhibée (W hiteside [9]).
- A insi une pathologie loco-régionale peut
jo u e r le rôle d 'u n e épine irritative et déclencher
des stim uli qui norm alem ent devraient être inopé­
rants. S’il est logique de tra ite r quand on les
déco u vre, ces causes locales, on ne peut pas to u ­
jo u rs affirm er leur responsabilité et encore m oins
p réten d re guérir le fond d ’instabilité co nstitution­
nelle.
Les troubles du com portem ent vésical peuvent
donc être induits par une pathologie provocatrice :
• Infection vésico-uréthrale. — C ystites, trigo-
nites jo u e n t p robablem ent un rôle dans la genèse
de l’instabilité. Ce rôle est différem m ent apprécié.
Il est de fait que l’on retrouve fréquem m ent ces
conditions dans l'anam nèse des troubles cliniques.
Les états inflam m atoires peuvent laisser une
hypersensibilité vésicale susceptible d ’être à l’o ri­
gine d ’une instabilité. C e p en d a n t, il ne faut pas
s’atten d re à des corrélations constantes en tre les
an técédents infectieux ou inflam m atoires, les
signes endoscopiques et l’existence d ’une instabi­
lité vésicale authentifée p ar la cystom étrie.
La responsabilité de la pathologie uréthrale
dans l’instabilité vésicale n ’est pas n ettem en t é ta ­
blie.
Le syndrom e u réthral (voir page 96), n ’est pas
en principe facteur d ’instabilité, sa traduction
m an o m étrique est différente.
IN CON TIN ENC E URINAIRE
Les sténoses m éatiques et sus-m éatiques sont
certain em en t susceptibles d ’e n tra în e r des troubles
fonctionnels, pollakiurie, urgence m ictionnelle.
L’auth en ticité d ’une instabilité vésicale vraie est
plus p ro b lém atiq u e.
Inv ersem en t, il faudra to u jo u rs p enser à rech er­
cher un obstacle à l’écoulem ent dans les instabili­
tés vésicales qui ne font pas leur preuve.
C es obstacles à l’écoulem ent au cours desquels
un dysfonctionnem ent vésical est susceptible de se
m anifester, p euvent relever d ’au tres étiologies :
- com pression de l’u rèth re ou du col vésical par
un élém ent de prolapsus, p ar le col utérin d ’un
utérus rétro -v ersé, par un fibrom e sous tentoriel
ou intra-vaginal.
- facteurs chirurgicaux iatrogènes, tels que :
• hypercorrection d 'u n e cervico-cystoptose,
• effet fronde in ad éq u at, en tra în a n t une inci-
sure trigonale ou une co udure u réth rale.
- La prise de certains m édicam ents agissant sur
le systèm e nerveux au to n o m e peu t m odifier le
co m p o rtem en t vésical. Il en est ainsi des bêta-blo-
qu an ts qui favorisent les contractions du détru so r.
- D e m êm e que pour les incontinences p ar fai­
blesse du m écanism e de clô tu re, les altératio n s
séniles des tissus et de la neuro-transm ission p eu ­
vent favoriser l'instabilité vésicale qui est fré­
q u en te chez le vieillard où les fausses in co n tin en ­
ces des m ictions p ar reg o rg em en t, liées à une
insuffisance m usculaire ou à une parésie vésicale,
ne sont pas exceptionnelles. E lles en tra în en t une
dyssynergie vésico-sphinctérienne.
Instabilités psychogènes
O n désigne sous ce term e des instabilités secon­
daires à des stim uli variés :
Stimuli sensoriels. D es besoins im périeux d 'u ri­
ner surviennent chez certaines personnes
lo rsq u ’elles sont au contact de l’eau froide ou
q u ’elles atten d e n t d eb o u t dans le froid ou encore à
l’occasion de la perception d ’un écoulem ent d ’eau
etc.
Ces stimuli sensoriels sont transm is au cortex
frontal d ’où sont ém is les ordres m oteurs. Ces
p h én o m èn es s’assim ileraient à une h yperréflecti­
vité corticale.
Stimuli émotionnels. Ceux-ci :frayeurs, orgasm e
ou su rto u t fou rire (giggle incontinence) sont sus­
ceptibles d ’e n tra în e r une véritable miction incon­
trôlable im pliquant l’in tervention du systèm e lim-
bique.
INCONTINENCE URINAIRE
Stimuli psychogènes. Ils sont en rapports avec
des situations psychologiques de la vie sociale ren ­
d an t la p atiente consciente, voire responsable du
d éclenchem ent de sa m iction.
C ’est l’obsession d'av o ir une urgence m iction­
nelle incontrôlable dans une situation inadaptée :
à l’occasion d ’un exam en, d ’un interrogatoire.
Parfois m êm e la p atiente est véritablem ent condi­
tionnée par des situations répétitives induisant une
fuite incontrôlable p ar exem ple en ne trouvant pas
assez vite le trou de serrure p o u r ren trer chez
elle...
D ans certains cas de m auvaises habitudes m ic­
tionnelles peuvent s’établir, voire p rendre le m as­
que de l'organicité.
L 'analyse des faits peut être difficile à déb ro u il­
ler lo rsqu’il existe en m êm e tem ps un fibrom e, un
prolapsus, une incontinence urinaire d ’effort. Les
m alades attrib u en t systém atiquem ent leur statut
m ictionnel à la m oindre pathologie pelvi-périnéale
que l’on p o u rra it leur découvrir. La pollakiurie
des incontinentes d ’effort est en fait souvent m oti­
vée p ar la te rre u r de perdre leurs urines à un
m om ent inapproprié.
BILAN CL INIQUE
L’investigation clinique sera m éthodique et
com plète. Elle conduit généralem ent à une bonne
approéhe diagnostique. Les données de l’exam en
physique serviront de leur côté à préciser les
m odalités d ’une technique o p éra to ire. D u bilan
clinique découlera finalem ent la sélection des ex a­
m ens com plém entaires.
Données anamnestiques
D ans un prem ier tem ps, on laissera la patiente
d écrire sa sym ptom atologie fonctionnelle. D ans
un second tem ps, on fera préciser certains détails
de façon rigoureuse en posant quelques questions
clés :
O n fera préciser la d ate, le m ode de début des
fuites et leurs circonstances d ’apparition :
161
M écanism e de l'in co n tin en ce dans l'instabilité
vésicale.
L 'instabilité vésicale n'im plique pas une d é p e r­
dition d 'u rin e . Pour que celle-ci puisse avoir lieu,
il faut que le gradient uréthro-vésical s’inverse, ce
qui im plique que dans un tem ps p réalab le, la co n ­
traction de d étru so r doit être accom pagnée ou
im m édiatem ent suivie d ’une relaxation u réth rale
et d ’une infundibulisation trigonale. T o u te la res­
ponsabilité active de la co n tinence est alors
confiée au seul sp h in cter strié d o n t la contraction
volontaire p erm et de gagner les q u elques cen tim è­
tres d ’eau p o u r éviter la fuite to u t en inhibant la
contraction du d étru so r. M algré to u t le sphincter
strié est fatigable et si une telle situation précaire
se renouvelle ou se p rolonge, le m écanism e de
clôture sera pris en défaut.
La fuite d 'u rin e est rarem en t le fait d 'u n e con­
traction vésicale d 'am p litu d e excessive forçant le
sphincter. B eaucoup plus souvent elle survient
après une contraction d 'am p litu d e m o d érée, le
sphincter oppose une réponse trop tard iv e, tro p
faible ou irrégulièrem ent soutenue p o uvant p re n ­
dre la form e d 'u n e véritable instabilité u réth rale.
R arem en t une insuffisance m usculaire du
sphincter strié est en cause, plus souvent il s’agit
d 'u n e anom alie fonctionnelle qui peu t bénéficier
d'exercices rééducatifs.
- p en d an t ou au d ébut d ’une grossesse,
- la m énopause a-t-elle eu un rôle favorisant ou
déclenchant ?
- quels ont été l’évolution dans le tem ps et les
traitem en ts suivis?
Les caractères précis des fuites sont essentiels à
co n n aître :
S urviennent-elles exclusivem ent à l'e ffo rt? —
C ’est là le point le plus im p o rtan t. O n d o n n era des
exem ples : effort de poussée, de toux, d ’étern u e-
m ent, port d ’une lourde charge, etc. Les fuites sur­
venant dans ces conditions, su rto u t lorsque la ves­
sie est peu rem plie, évo q u en t au plus hau t point
une I.U .E . p ar insuffisance du m écanism e de clô­
tu re, ju stifian t, si elles sont im p o rtan tes, l’indica­
tion o p érato ire.
162
Les d éperditions d ’urine dont la survenue n ’est
pas systém atiquem ent liée à la notion d ’effort, tr a ­
duisent le plus souvent, mais non exclusivem ent,
une anom alie de com portem ent de d étru so r dont
les contractions plus ou m oins anarchiques éc h ap ­
pen t aux m écanism es inhibiteurs centraux. Ces
fuites se produisent plus volontiers à vessie pleine,
à l’occasion de circonstances variables et presque
to u jo u rs m u ltip les: changem ent de position, pas­
sage à la position d eb o u t, m arche plus ou moins
rap ide, station d ebout prolongée.
C ertains stim uli psychosensoriels peuvent agir
en tant que facteurs déclenchants : froid, bruit,
écoulem ent d ’eau peuvent déclencher des besoins
pressants suivis de fuite.
Les d éperditions d 'u rin e survenant après des
ém otions vives : rire ou frayeur paraissent plutôt
induire de véritables m ictions ayant soudainem ent
échappé au contrôle volontaire.
D ’une m anière générale, les fuites provoquées
p ar des contractions vésicales succèdent à des
besoins pressants, soudains et incontrôlables.
Elles s’accom pagnent habituellem ent d 'u n e polla­
kiurie diurne et nocturne (nycturie).
Ces fuites peuven t être égalem ent déclenchées
p ar un effort : toux, p ar exem ple. M ais dans pareil
cas, elles sont décalées dans le tem ps de plusieurs
secondes.
Evaluation de l'importance des fuites
C e tte évaluation peut être difficile. D es fuites
d 'im p o rtan ce équivalente sont considérées par
certaines fem m es com m e une sim ple gêne, alors
que p o u r d ’au tre s, elles sont tout à fait inaccepta­
bles.
D ’après la définition de « l'in te rn a tio n a l C o n ti­
nence Society », l’incontinence urinaire est une
condition au cours de laquelle « une fuite involon­
taire des urines une fois objectivée cliniquem ent
d o it, en plus constituer pour l’interessée, un h an­
dicap dans la vie sociale et un problèm e d ’hygiène
co rporelle ». C ’est là égalem ent notre point de
vue.
Il peut être utile, surtout dans les cas où il y a
discordance en tre les affirm ations de la p atiente et
les co nstatations de l’exam en, d ’évaluer l’im por­
tance des fuites. O n peut le faire de différentes
façons :
INCONTINENCE URINAIRE
- en faisant co lo rer les urines, et en co ntrôlant
les garn itu res au bout de 24 h eures,
- en pesan t les serviettes im bibées pen d an t la
m êm e p ério d e,
- en reco u ran t à un procédé électronique
(U rilo-T est). O n fait p o rter par la p atien te, des
garn itu res en cellulose co n ten an t un électrolyte
sec. Ces g arn itu res sont traversées par des rubans
d'alum inium . L orsque la g arn itu re est im prégnée
d 'u rin e , la résistance électrique du milieu est
m odifiée. Celle-ci est convertie électro n iq u em en t
en millilitres et le volum e p erd u s’inscrit sur l’e n re ­
gistreur. P en d an t le test, la p atien te doit effectuer
un certain nom bre d ’exercices physiques, qui, à
l’état habituel devraient p ro v o q u er une d ép erd i­
tion d 'u rin e. S tanton et R itchie [10] ont pu ainsi
d ém o n trer l'au th en ticité de fuites urinaires qui
n 'av aien t pas été détectées à l'exam en clinique.
Les tro u b les m ictionnels associés. — La fré­
quence m ictionnelle doit être précisée : nom bre
ap proxim atif de m ictions diurnes et nocturnes.
O n peut aussi, arb itra ire m e n t, con sid érer qu'il y
a pollakiurie, lorsque la périodicité diurne est infé­
rieure à deux heures ou qu'il y a plus d ’une m ic­
tion nocturne.
Les m odalités m ictionnelles doivent être préci­
sées : aspect du je t, volum e ém is, facilité de la m ic­
tion, im pression ou non de vidange incom plète.
Les signes urinaires associés aux fuites devront
être détaillés :
- urgences m ictionnelles p erm e tta n t encore un
contrôle v o lontaire,
- im périosités suivies de fuites,
- m iction involontaire sans urgence, s’accom pa­
gnant parfois d ’une sensation im précise de cram pe
h ypogastrique. C ’est ce qui a été décrit sous le
nom d ’incontinence p u rem en t m otrice ou « m otor
urge incontinence » (H odgkinson [11]). C ’est une
év entualité rare, qui a été p résen tée p ar certains
com m e le stade ultim e des instabilités vésicales.
T o u te au tre sym ptom atologie associée : b rû lu ­
res, d o u leu r m ictionnelle, tén esm e, devra être
prise en com pte et in terp rétée dans le contexte
général.
Bilan m ictionnel. — Un bilan m ictionnel rédigé
par la p atien te p en d an t une sem aine selon le
m odèle ci-joint, p erm e ttra une évaluation plus
précise du co m p o rtem en t vésico-uréthral.
Les inform ations recueillies seront les suivan­
tes :
INCON TIN ENC E URINAIRE
NOM : _____________________________
A D RESSE :
N U M E R O D E D O S S IE R S :_____________________________
A fin de ré d ig e r c o rre c te m e n t ce fo rm u la ire , vous ête s invitée
à rem p lir le q u e stio n n a ire suivant ch aq u e fois que vous
u rin ez, y com pris les m ictions n o c tu rn e s. U tilisez un fo rm u ­
laire p a r p é rio d e de 24 h eu res.
Dans la première colonne : L 'h e u re à laquelle vous allez aux
to ile tte s, aussi bien la nuit que le jo u r.
Dans la deuxième colonne : L es in terv alles e n tre les m ictions.
Dans la troisième colonne : La q u a n tité en ml d ’urine que
vous avez évacuée.
Dans la quatrième colonne : L ’h e u re à laquelle vous avez
p e rd u des urines. N otez ég alem e n t si vous ê te s sèche ou
m ouillée au m o m en t de vous re n d re au W .C .
Appréciation de la capacité fonctionnelle de la
vessie. Les fem m es ayant une incontinence u ri­
naire d ’effort p u re, peuvent gard er et évacuer des
volum es norm aux d ’urine, c’est-à-dire 500 à
600 ml la nuit et 300 à 400 ml le jo u r. Les fem m es
ayant une incontinence liée à un défaut d ’inhibi­
tion évacueront des volum es beaucoup plus petits,
inférieurs à 200 ml.
La sévérité de l'incontinence n ’est pas tou jo u rs
en relation avec le degré de rem plissage vésical.
Les m alades ayant une incontinence urinaire
d ’effort pure seront incontinentes seulem ent le
jo u r quel que soit le niveau de rem plissage vésical.
Les p atientes qui sont incontinentes la nuit, ou qui
ne le sont que lorsque la vessie est pleine, ont vrai­
sem blablem ent tin défaut d ’inhibition.
Le volume excrété. Il arrive que certaines m ala­
des absorbent une q uantité exagérée de liquides et
p résen ten t une pollakiurie en raison d ’une
augm entation de l’excrétion urinaire plutôt que du
fait d ’une capacité vésicale dim inuée. D ’autres
peuvent avoir une capacité fonctionnelle sans
besoins fréquents parce q u ’elles restreignent
v o lo n tairem ent leur ap p o rt liquidien.
L ’in térêt m ajeur de tenir ce bilan p endant une
sem aine est q u ’il ap p o rte des renseignem ents clini­
ques objectifs. Souvent les renseignem ents
recueillis par l’interrogatoire et le bilan m ictionnel
sont en discordance. T rès souvent, les m alades
elles-m êm es, sont surprises par le contraste qui
existe entre la description des sym ptôm es q u ’elles
ép ro u v ent et les élém ents précis qui au ro n t été
rédigés.
163
DATE :
SÈCHE/
MEURE IN T E R V A L L E Q U A N T IT É
M O U IL L É E
Les corrélatio n s en tre les circonstances des fui­
tes urinaires et les m écanism es path o g én iq u es qui
d evraient les p ro v o q u er ne sont pas to u jo u rs p a r­
faites, ainsi que nous l’a m ontré W hiteside [12]
dans une étu d e très docu m en tée. D e cette étu d e, il
ressort que :
- la p ro p o rtio n , de loin la plus im p o rtan te des
sujets exam inés accusant une incontinence par
urgence m ictionnelle, avec ou sans fuite à l’effort
associée, ap p arten ait au groupe des d étru so rs ins­
tables.
- parm i les m alades assurant p erd re leurs urines
u n iq u em en t à l’effort sans aucune pollakiurie ni
besoins im périeux :
• les 2 /3 avaient un d étru so r stable,
. 1/3 avaient un d étru so r instable p résen tan t
des contractions anorm ales.
Sous un au tre angle, les taux d 'e rre u r des c o rré­
lations avec la sym ptom atologie fonctionnelle sont
de 10 % p o u r les vessies stables et de 20 % pour
les vessies instables.
En se basant sur la seule clinique, et en
l’absence de to u te exploration uro-dynam ique
co m p lém en taire, on p eu t conclure que :
- d ans une incontinence d 'effo rt p u re, sans
aucun signe urinaire d ’acco m p ag n em en t, l’indica­
tion o p érato ire est p resque to u jo u rs licite et les
résultats en général en co u rag ean ts, m ais lorsque
les fuites ne sont pas systém atiquem ent liées à
l’effo rt, il faut crain d re une instabilité vésicale
associée à la défaillance du m écanism e de clôture
et dans ce cas, le taux d ’échec après la chirurgie est
b eaucoup plus élevé.
164
- chez les m alades non encore o pérées accusant
des fuites urinaires, il est donc possible, dans une
large m esure, de reco n n aître leur m écanism e par
la seule clinique.
Antécédents
L ’étude des antécédents sera reprise pour y
rech ercher certains élém ents significatifs :
- énurésie in fan tile: W hiteside [12] a retrouvé
71 % d 'instabilité du d étru so r chez les fem m es
én u rétiques dans leur enfance ;
- infections urinaires récidivantes pouvant
engager des recherches à visée étiologique (an té­
cédents néphrologiques, m alform ations du tractus
urinaire) ;
- affection rachidienne trau m atiq u e, congéni­
tale ou acquise en pren an t en com pte les disco-
p athies ;
- m aladie neurologique m édullaire ou en cép h a­
lique (sclérose en plaque, P arkinson, accident vas­
culaire cé réb ral, etc.) pouvant rete n tir sur le
m écanism e m ictionnel ;
- notions de facteurs ém otionnels ou dépressifs
pouvant e n tra în e r des cystopathies fonctionnelles.
La prise de certaines drogues diurétiques m odifi­
catrices du systèm e nerveux au to n o m e, ou an ti­
dépressives, doit aussi être recherchée.
Les antécédents chirurgicaux sont essentiels à
co n n aître :
• u ro lo g iq u es: sténose u réth rale, lithiase,
tu m eurs vésicales, etc.
• gynécologiques : interventions parfois itérati­
ves p our prolapsus ou incontinence.
Certains antécédents médicaux : d iab ète, psycho-
p athies, affections rachidiennes, etc. doivent éga­
lem ent être pris en com pte.
Examen physique
R echerche de l'in continence. — La patiente
doit être exam inée à distance de la d ernière m ic­
tio n , 2 ou 3 heures si possible. Si la miction est
tro p récente, et les fuites non objectivées, il fau ­
d ra, ou bien rem plir la vessie de sérum physiologi­
que (200 m l), ou refaire l’exam en dans de m eilleu­
res condition.
O n te n tera de m ettre en évidence les fuites,
d ’ab o rd , en position gynécologique, en dem an ­
dan t d ’effectuer un effort gradué de poussée ou de
toux. E n cas d ’I .U .E ., la fuite urinaire s'objective
INCON TIN ENC E URINAIRE
soit sous form e d 'u n filet d 'u rin e , soit sous celle
d 'u n je t plus ou m oins puissant.
Si cet essai est infructueux, il sera rép été après
les m êm es m anœ uvres, la m alade d eb o u t, jam b es
éc arté es, puis en position accroupie.
Si la fuite urinaire ne s'o b jectiv e pas, celle-ci
peut être parfois déclenchée à la m arche, au cours
de sautillem ents sur place ou au cours de passages
rapides et rép étés de la position accroupie à la
position d eb o u t. D es fuites d ’urine au cours de ces
exercices év o q u ero n t plus volontiers une instabi­
lité du d étru so r q u 'u n e insuffisance sphincté­
rien n e, su rto u t si l'incontinence ne s’est pas révé­
lée au cours d 'u n e poussée én erg iq u e, ceci
d 'a u ta n t plus que la fuite urinaire ap p a raîtra d éca­
lée d ans le tem ps, p ar rap p o rt aux m anœ uvres
provocatrices.
E xam en pelvi-périnéal. — Les tégum ents de la
région vulvaire et p érinéale peuvent être irrités
p ar la m acération urinaire.
Le m éat u réth ral est parfois o u v ert, soit au
repos, soit à l'effo rt, il est souvent hum ide, rouge
et peut p résen ter un ectropion m uqueux.
O n palp era l’u rèth re par voie vaginale. Le
conduit doit être no rm alem en t indolore et à peine
perceptible.
La recherche d ’une fibrose cicatricielle est su r­
tout à préciser chez les poly-opérées par voie
basse. O n peut tro u v er une paroi vaginale a n té­
rieure rétrac té e, des brides ou blocs scléreux qui
peuvent figer l'u rè th re et le col vésical.
On recherchera des signes d'infection génitale et
on ap p réciera surtout chez les fem m es m énopau-
sées le degré de trophicité des m uqueuses. U n ex a­
men de la flore vaginale doit être effectué au
m oindre doute.
Si la palpation de l'u rè th re p rovoque un besoin
d 'u rin e r ou si l'u rè th re est épaissi et d ouloureux,
la possibilité d 'u n e infection u réth rale chronique
pro b ab lem en t infectieuse, doit être évoquée.
N ous n 'accordons q u 'u n e valeur très relative
aux tests d ’efficacité de la réduction de l'in co n ti­
nence p ar la rem ise en place du col vésical par
deux doigts, chevauchant l'u rè th re (test de Bon-
ney [13]) car tro p en tachés d 'artéfac ts par co m ­
pression indirecte de l'u rè th re. B éthoux [ 14] a p ro ­
posé, p o u r obvier à cet inconvénient, le refo u le­
m ent des culs-de-sac latéraux du vagin p ar les
extrém ités tam p o n n ées d ’un clam p courbe.
La recherche d ’une incontinence m asquée par
tout élém ent de prolapsus est essentielle. Il peut
s'agir to u t aussi bien de la ch am b re d ’expansion
d ’une cystocèle q ue d 'u n e colpocèle p o stérieu re.
INCONTINENCE URINAIRE
N égliger cette recherche est une faute grave et
expose à bien des échecs (Fig. 104 à 112).
Il revient égalem ent au clinicien de vérifier
l’absence de résidu post-m ictionnel et d'effectu er
ou de d em an d e r un prélèvem ent d 'u rin e en milieu
de m iction, pour une recherche bactériologique.
L ’exam en pelvien p ar le toucher vaginal et le
to u ch er rectal vérifie l’absence de to u te masse pel­
vienne susceptible d ’in terférer sur le m écanism e
de la continence urinaire.
E xam en abdom inal. — La palpation de la
région hypogastrique ne doit révéler aucun globe
vésical, elle ne doit pas être douloureuse et ne doit
pro v o q u er aucune gêne, aucun besoin d 'u rin e r.
La palpation des fosses lom baires doit être indo­
lore et ne révéler aucune masse.
O n term inera par un :
E xam en général. — A ppréciation de la ch ar­
pen te corporelle et surtout de l’obésité.
U n bilan neurologique som m aire est une sage
précaution en fin d ’exam en. Il est rare de décou­
vrir une n eu ro p ath ie chez une fem m e consultant
pour des troubles urinaires en consultation de
gynécologie, m ais sa m éconnaissance peut aboutir
à des catastro p h es thérapeutiques.
Q uelq ues explorations sim ples peuvent m ettre
sur la voie d 'u n e n eu ro p ath ie intéressant :
- les racines S2 à S4 qui sont concernées dans
l’innervation du bas appareil urinaire ;
- la recherche d ’une anesthésie périnéale (S2)
ou d 'u n e anesthésie en selle (SI et S2) ;
- la recherche du reflexe clitoridien (constric-
tion du bulbo et de l'ischio-caverneux) et du
réflexe ano-cutané ;
- en cas de doute ou d 'an té cé d en ts neurologi­
qu es, un exam en en milieu spécialisé est indispen­
sable.
Les données recueillies par l'in terro g ato ire et
l'an am n èse seront consignées dans un planning
com m un aux prolapsus vaginaux et aux inconti­
nences urinaires. L 'expérience nous a m ontré
165
l’intérêt d 'u n tel d ocum ent inclus dans le dossier
de la p atien te.
C O N C L U S IO N S
Le bilan clinique ap p o rte une b onne p réso m p ­
tion diagnostique et perm et de sélectio n n er un
contingent de m alades ayant tous les signes d 'u n e
incontinence urinaire d 'effo rt p u re, et une au tre
catégorie de sujets qui ont to u tes les chances
d'av o ir un co m p o rtem en t vésico-uréthral p ath o lo ­
gique.
Les étu d es uro-dynam iques et radiologiques
viendront en général confirm er ces présom ptions.
C e p en d a n t, certaines instabilités vésicales to ta ­
lem ent insoupçonnées o nt pu être révélées p ar des
tests provocatifs en uro-dynam ique. E lles peuvent
en tre r en ligne de com pte dans l’indication th é ra ­
peutique.
M ais le fait dom in an t est q u 'u n grand nom bre
d 'in co n tin en tes ont une sym ptom atologie clinique
am biguë où l’on reco n n aît à la fois des signes évo­
quant la faiblesse sphin ctérien n e et d 'a u tre s évo­
qu an t l’instabilité du d étru so r, q u ’il y ait ou non
un prolapsus associé.
L’étu d e urodynam ique va nous révéler que dans
ce co n tin g en t, la preuve d ’une instabilité n'est pas
to u jo u rs faite.
L’indication de la chirurgie chez ces m alades
doit être trè s p ru d en te . Il est logique de traiter
d 'ab o rd l'instabilité par des m oyens m édicaux et
de ne recourir à la chirurgie q u 'ap rès échec du
traitem en t m édical. Les m alades doivent être
averties si l'indication o p éra to ire est finalem ent
posée, que la récession de la sym ptom atologie u ri­
naire risque de ne pas être com plète.
U n prolapsus associé p o u rrait, p ar le m écanism e
de distorsions u réth ro -trig o n ales, induire th é o ri­
quem en t une instabilité. M alh eu reu sem en t,
l'expérience prouve que dans la grande m ajo rité
des cas, la part des troubles urinaires relevant d'un
co m p o rtem en t anorm al du d étru so r d em eure
inchangée après les traitem en ts des prolapsus et
des I.U .E . Parfois la situation se trouve aggravée.
Il est cep en d an t des exceptions.
166
EX P L O R A T IO N S C O M P LÉM E NTAIRE S
Examen cytobactériologique des urines
(E.C.B.U.)
- L ’infection urinaire in terfère à de nom breux
niveaux chez les p atientes concernées p ar une
incontinence urinaire. Les cystites com m e les
u réth rites peuvent rete n tir fonctionnellem ent sur
le bas appareil urinaire et déclencher des co n trac­
tions vésicales, des m ictions im périeuses avec fui­
tes incontrôlées.
- U ne infection urinaire h aute peut si sa cause
n ’est pas dém asquée et traitée , e n tra în e r des
conséquences sur le bas appareil dom inant le
tab leau clinique et m asquer l’étiologie véritable. A
cet ég ard, l’exem ple de la tuberculose urinaire est
caractéristique.
C hez certaines p atientes il y a discordance entre
les m anifestations cliniques et une bactériurie
négative ou non significative. O n tiendra tout p a r­
ticulièrem ent com pte dans ces cas du taux de la
leucocyturie. U ne leucocyturie ap p arem m en t ami-
cro b ienne est souvent d ’origine uréth rale. Il faut
essayer d ’isoler le germ e en cause p ar des p rélève­
m ents sur le prem ier je t et p ar des prélèvem ent
directs dans le canal p ar un petit écouvillon passé à
trav ers un fin cath éter.
- U ne recherche de chlam ydiae et de m yco­
plasm e doit aussi être envisagée devant la persis­
tance de la sym ptom atologie clinique m algré des
rech erches restées jusque là négatives ou non
d ém onstratives.
T ous ces problèm es ont été largem ent dévelop­
pés aux chapitres de l’exam en des urines page 48
et de l'infection urinaire page 83.
Cysto-uréthroscopie
D ans le petit contingent de p atientes rép o n d an t
au groupe des incontinences urinaires d'effort
pures sans aucun antécéd en t urologique connu,
sans aucune sym ptom atologie clinique ou u ro ­
dynam ique qui puisse évo q u er une instabilité vési­
cale, l’endoscopie n ’ap p o rte rien de plus mais p e r­
m et de vérifier l'intégrité du réservoir.
- Les m odifications dynam iques de la jonction
vésico-uréthrale que l'on p o u rra it en pareil cas
o b server, c’est-à-dire le degré d ’affaissem ent de la
berge p o stérieure du col vésical à la toux et son
INCONTINENCE URINAIRE
élévation au cours de la contraction du plancher
pelvien, sont d 'in te rp réta tio n tro p subjective pour
être réellem en t exploitables. D ans les au tres cas,
c’est-à-dire quan d il existe une sym ptom atologie
in triq u ée, l’endoscopie est utile, elle est tro p sou­
vent négligée.
- Il est d éjà im p o rtan t d ’élim iner to u te affection
o rganique telle une tu m eu r ou une lithiase.
- A l’o pposé, l’exam en peut être p arfaitem en t
norm al.
- Souvent il existe des anom alies liées à une
pathologie inflam m atoire :
• au niveau vésical. la congestion m uqueuse et
l’hypervascularisation des cystites chroniques sont
g én éralem en t diffuses mais volontiers p réd o m i­
nan tes au niveau du trigone et du col vésical
• au niveau vésical, la congestion m uqueuse et
l’hypervascularisation des cystites chroniques sont
g én éralem en t diffuses mais volontiers p réd o m i­
n an tes au niveau du trigone et du col vésical.
La présence de fines trab écu latio n s sous form e
de petites crêtes convergentes est d ’observation
co u ran te dans les défauts d ’inhibition des vessies
non neurologiques. Les grosses trab écu latio n s
s'o b serv en t soit dans les vessies neurologiques soit
dans les sténoses serrées ; elles sont exceptionnel­
les chez la fem m e.
PLA C E DES EX AM EN S
U R O D Y N A M I Q U E S D A N S L E B IL A N
D ’U N E IN C O N T IN E N C E
Q uelle place faut-il accorder aux explorations
u rodynam iques dans le bilan d 'u n e incontinence
u rinaire fém in in e? La réponse à cette question
im plique d 'in tro d u ire la discussion p ar deux autres
questions :
- Q uels renseignem ents ces exp lo ratio n s a p p o r­
tent- elles que ne puissent fournir l'in terro g ato ire
et l'exam en clinique ?
- Ces don n ées co m plém entaires sont-elle en
m esure d 'in flu en cer le choix th é ra p eu tiq u e ?
INCONTINENCE URINAIRE 167

Les renseignements de l'examen urodynamique
C onfirm er ou déceler l'instabilité vésicale. —
L ’étude des corrélations en tre la sym ptom atologie
fonctionnelle (pollakiurie, im périosité) et les d o n ­
nées cystom anom étriques (contractions désinhi­
bées) m ontre des divergences dans 10 à 20 % des
cas) ; la cystom anom étrie découvre plus souvent
une instabilité non soupçonnée q u ’elle ne récuse
une instabilité évoquée sur les données de l’in ter­
rogatoire. Faut-il en conclure que la clinique est
parfois trom peuse ? N ous n ’en som m es pas
convaincus car la cystom anom étrie n 'a pas dans ce
dom aine une m eilleure objectivité ; elle enregistre
à un m om ent donné des événem ents de nature
réflexe et psychogène très influencés p ar les condi­
tions de l’exam en. En cas de discordances, il faut
reco n v o q uer la patiente après lui avoir dem andé
de bien analyser ses sym ptôm es pour être en
m esure de discerner tou tes les subtilités d'u n ques­
tionnaire q u ’elle n ’a pas tou jo u rs saisies lors du
p rem ier in terrogatoire. Si la contradiction persiste
il est p référable de conclure provisoirem ent à l'ins­
tabilité et de m ettre en ro ute un traitem en t sym p­
to m atiq u e d ’épreuve.
A nalyser les facteurs de continence et de dysu­
r i e . — C ette expertise de l’équilibre vésico-sphinc-
térien est la véritable raison d 'ê tre des exam ens
urodynam iques. Il faut p ro céd er d ’une m anière
analytique, en étu d ian t les forces d ’expulsion et de
reten u e.
Les forces d ’expulsion. Plus que l’existence des
contractions désinhibées, c’est leur am plitude et
leur d u rée q u ’il im porte de co n n aître. T ous les
interm édiaires existent en tre des vessies hypercon-
tractiles d éveloppant p en d an t plusieurs m inutes
des contractions de 100 cm d ’eau ou plus, et des
vessies faibles bien q u ’instables incapables d ’éle-
ver la pression à plus de 20 cm d ’eau (Fig. 113).
A l’extrêm e les fuites en jet in d ép en d an tes de
tou t effo rt, ne co rresp o n d an t à aucune m odifica­
tion du tracé cy stom anom étrique, évoquent l’ins­
tabilité u réth rale qui p o u rra être confirm ée par
l'u réth ro -cy sto m an o m étrie. L 'existence ou non
d 'u n e incontinence d ép en d alors de la qualité de la
réponse sp hinctérienne. C ette analyse perm et de
se ren d re com pte q u e, si le sym ptôm e est le m êm e
(incontinence par im périosité), les conditions u ro ­
dynam iques peuvent être très différentes et les
options th érap eu tiq u es égalem ent.
Q u'il existe ou non une instabilité il faut p o rter
la m êm e atten tio n à la qualité contractile du d é tru ­
sor p en d an t la m iction, au besoin par un « stop
test » (voir p. 73). U ne vessie qui a conservé une
bonne contractilité sera capable de su rm o n ter
l'obstruction q u 'e n tra în e inévitablem ent bien q u 'à
des degrés variables l’intervention chirurgicale.

IL

Fig. 113 — Enregistrements PRESSION VÉSICALE

simultanés de la pression vésicale,
de la pression rectale et du débit
dans 2 cas d ’instabilité vésicale.
Les contractions vésicales A PRESSION RECTALE
entraînent chaque fois les fuites
en jet, 'm ais l’amplitude et la
durée de ces contractions sont
très différentes d’une patiente à JL_ JüL A ^ -
l’autre. Il est possible que les DEBIT
patientes A et B aient d ’excel­
lents sphincters. Les situations
cliniques sont com parables mais
les conditions urodynamiques
sont différentes. PRESSION V E S IC A LE

PRE SS IO N RECTALE

yv_.
DÉB IT
168 IN CONTINENCE URINAIRE

Les forces de retenue. Le profil u réthral fournit

une estim ation fidèle du seul élém ent physiologi­
que de continence, le tonus uréthral. Il faut le
rép é ter lors d'u n effort de reten u e pour juger du
gain obtenu par la contraction volontaire du
sphincter strié ; il est souvent très faible chez la
fem m e incontinente m algré l'im pression q u ’elle a
de faire un effort im portant ; il peu t s’am éliorer
n o to irem ent après rééducation périnéo-sphincté-
rienne (Fig. 114).
Le profil lors des efforts de toux donne une indi­
cation sur la qualité de la transm ission. Ce facteur
de continence s’ajo u te au tonus. Ainsi une bonne
transm ission peut-elle com penser un tonus défi­
cient et inversem ent ; au contraire un défaut de
transm ission et une hypotonie m odérée ad d itio n ­
nent leurs effets (Fig. 115). C es différences ne
sont pas saisies p ar l’interrogatoire qui dans tous
les cas conclut à une incontinence à l’effort. Là
en co re, cette distinction a des im plications th é ra ­
peutiques.
L 'h ypotonie uréth rale peut être secondaire à
une insuffisance m usculaire, une sclérose cicatri­
cielle ou une dénervation. Il n'est pas sans intérêt
de reco n n aître ces différentes causes puisque
l’efficacité de la rééducation sphinctérienne exige
un u rèth re souple et un sphincter bien innervé. La
m esure de la com pliance uréthrale (voir p. 76)
p o u rrait fournir une estim ation objective de la
rigidité du canal s'il existait des m éthodes valables.

Fig. 115 — Profils uréthraux différents avec, de haut en bas :

le profil au repos (A) et à la toux (B. C, D). PV = pression
vésicale, PU = pression uréthrale, PU-PV = différentielle).
Le tonus et la transmission sont dès facteurs qui s'addition-
nent : 1 : P. de clôture = 100 cm d'eau, taux de transmission
= 20 % ; 2 : P. de clôture = 28 cm d’eau, taux de transmis­
sion = 40 %.

ce qui ne sem ble pas être le cas actuellem ent. P ar

Fig. 114 — Profils uréthraux au repos (A) et lors d'une con­
traction sphinctérienne volontaire (B) chez la même patiente
avant (courbes du haut) et après (courbes du bas) rééducation
périnéo-sphinctérienne. L'amélioration porte essentiellement
sur une meilleure utilisation du sphincter strié lors des efforts
de retenue.
co n tre l’électrom yographie analytique du sphinc­
ter strié u réth ral et l'étu d e des potentiels évoqués
après stim ulation clitoridienne sont des tests fia­
bles pour reco n n aître une d énervation vésicale
m êm e fruste. Ces étu d es électrom yographiques
qui exigent la com pétence d 'u n électrophysiolo­
giste sont tro p rarem en t d em andées. P o u rtan t des
signes électrom yographiques de dénerv atio n sont
souvent retrouvés chez la fem m e incontinente et
leur signification p ro nostique est indiscutable.
O n p eu t être co n tin en t avec un to n u s uréthral
effondré s’il existe des facteurs d 'o b stru ctio n qui
ne se signalent p ar aucune m odification de la près-
INCONTINENCE URINAIRE
sion u réthrale sur le profil. P ar contre, la dysurie
qu'ils en tra în en t est aisém ent identifiable par la
d éb itm étrie ; un débit faible alors que la contracti­
lité vésicale est norm ale ou m êm e excessive tém o i­
gne o b ligatoirem ent d 'u n e obstruction.
L'analyse urodynamique des facteurs d 'in co n ti­
nence fait ap p a raître que s’il existe bien des incon­
tinences « d 'effo rt pures » caractérisées unique­
m ent p ar un défaut de transm ission et des inconti­
nences p ar im périosité « exclusives » avec des con­
tractions de forte am plitude et une résitance
sphinctérienne élevée, la plupart du tem ps l’incon­
tinence est liée à l'addition de plusieurs facteurs.
Les Fig. 116, 117, 118 en fournissent l'illustration.
L 'indication des exam ens urodynam iques. —
L 'in terro g ato ire et l’exam en clinique suffisent
p o u r identifier l’événem ent qui provoque la fuite,
c’est-à-dire l'effort ou le besoin urgent ; cela n'est
pas suffisant pour individualiser deux types
d'in co n tinence ; la fem m e qui perd ses urines en
toussant éprouve parfois quelques difficultés à les
reten ir quand elle perçoit le besoin d 'u rin e r. Le
but des exam ens urodynam iques n'est donc pas de
vérifier ces im pressions cliniques, m ais de rem pla­
cer une dém arche em pirique qui conduit à des
recettes th érap eu tiq u es p ar une approche résolu­
PRESSION
I
DEBIT
Fk;. 116 — La cystomanométrie montre des contractions désinhibées d ’une amplitude de 50 cm d eau, entraînant cha­
que fois des fuites en jet malgré la contraction du sphincter strié. Le profil u ré th n l m ontre un tonnus correct au repos
(A) (P.C. = 116 cm d'eau), non amélioré par l’effort de retenue (B), et un défaut de transmission complet a la toux ((_).
169
m ent analytique qui m ène à des indications mieux
réfléchies. A insi, en m atière d ’incontinence
s'ap erço it-o n q u 'à des situations cliniquem ent
identiques p euvent co rresp o n d re des conditions
u rod y n am iq u em en t différentes p ar la natu re et
l'im p o rtan ce des facteurs en cause. Inversem ent
des conditions u rodynam iquem ent com parables
peuvent être retro u v ées dans des situations p a th o ­
logiques ap p arem m en t sans rap p o rt ; la jeu n e fille
qui p résen te un syndrom e de la q u eu e de cheval à
la suite d 'u n e fracture lom baire et la fem m e âgée
qui perd ses urines n ’o nt d 'u n point de vue clini­
que rien de com m un si ce n ’est l'incontinence p e r­
m an en te ; elles p euvent p artag er le m êm e éq u ili­
bre urodynam ique si l'u n e et l’au tre , o nt p o u r des
raisons différentes, une vessie acontractile et un
tonus sphinctérien effondré.
La d éb itm étrie, la cystom anom étrie et le profil
u réth ral fournissent l’essentiel des renseignem ents
souhaités. U n lab o rato ire bien e n tra în é doit p o u ­
voir les réaliser en un peu plus d 'u n e dem i-heure
chez une p atien te am b u lato ire. Ces tests sont sans
danger. Par co n tre, ils exigent de la part de ceux
qui les réalisent non seulem ent un m atériel conve­
nable, mais su rto u t une longue expérience.
A la question faut-il réaliser ces exam ens chez
to u te fem m e in co n tin en te, certain s rép o n d ro n t
q u'ils n 'en voient jam ais l'in té rê t, d 'a u tre s q u ’ils
 INCONTINE NCE URINAIRE

E.M.G.
1 2 0 cm H2 0

PRESSION VÉSIC ALE 1

I 2 0 cm hU Q l i d
. . .

PRESSION RECTALE
1 5 ml /s

DEBIT

F i g . 117 — La cystomanométrie montre une instabilité vésicale avec des contractions de faible amplitude (25 cm d'eau)
et des fuites en jet. Le profil uréthral m ontre, au repos (A) une pression de clôture très basse (36 cm d ’eau), s'am élio­
rant peu à l'effort de retenue (B) et un défaut de transmission à la toux (C) (30 % ).

PRESSION VESICALE

1 20 cm H 2 0

PRESSION RECTALE

I 5 ml / s

D EBIT

F ig . 118 — Cystomanométrie normale , sans contractions déshinibées. La miction est déclenchée par une contraction
vésicale d’assez faible amplitude (30 cm d’eau). Le débit maximum est à 20 m l/s. Le profil uréthral au repos (A ) mon­
tre une pression de clôture correcte (80 cm d’eau), non améliorée par l'effort de retenue (B). La transmission est très
mauvaise (C) (20 % ).
INCONTINENCE URINAIRE 171

les réservent aux récidives et aux cas où la sym pto­ L E C .C .G . D A N S L ’I N C O N T IN E N C E

m atologie p résente qu elques élém ents insolites. U R IN A IR E
N ous aurions tendance à penser, com pte tenu de
la bénignité des tests, des renseignem ents diagnos­
tiques, pronostiques et thérap eu tiq u es q u ’ils L ’incontinence urinaire d ’effort (I.U .E .) est un
ap p o rte n t, q u ’il n ’est pas exagéré de les faires sys­ syndrom e p ro p re au sexe fém inin dans lequel
tém atiq u em en t. Sans d oute la fem m e je u n e qui ne s'observe co nstam m ent un co m p o rtem en t radio-
perd ses urines q u ’à la toux peut-elle esp érer de la cinétique anorm al du bas appareil urinaire sur le
chirurgie une guérison durable parce que statisti­ co lpocystogram m e.
quement elle a de bonnes chances d ’avoir un tonus Ces anom alies du C .C .G . suggèrent que
u réth ral et une contractilité vésicale satisfaisants. l’I.U .E . relève p o u r une large p art de facteurs
Pour des raisons inverses, la fem m e âgée ou déjà m écaniques extrinsèques liés à la d étério ratio n de
o p érée d ’incontinence représen te un m oins bon l’am arrage de la jo n ctio n uréthro-vésicale. U ne
terrain chirurgical. D es données cliniques, on peut telle physiopathologie est calquée sur celle de tout
certes tirer des argum ents pronostiques ; mais les prolapsus vaginal. D ’où la fréquence de l’associa­
bonnes ou m auvaises surprises sont suffisam m ent tion de l'I.U .E . dans les prolapsus vaginaux et le
n om breuses p o u r p référer une évaluation indivi­ fait fondam ental que l’I.U .E . pure est par excel­
duelle et objective à une estim ation statistique et lence la form e chirurgicale de l’incontinence u ri­
em pirique. P ar ailleurs les m éthodes th é ra p e u ti­ naire. D eux form e an ato m o-radiologiques distinc­
ques se sont beaucoup diversifiées ces dernières tes d 'I.U .E . et une troisièm e les associant peuvent
an n ées, et on discerne mieux sur quels facteurs être décrites (B ethoux [15]) :
elles sont efficaces ; il est donc logique de fonder
- la cervico-cystoptose,
les indications sur une analyse de ces facteurs.
- la vésicalisation u réth rale,
Il est de plus en plus fréquent q u ’un exam en soit
- le type mixte associant les deux.
dem an dé avant cure de prolapsus dans l’év e n tu a­
lité de pro fiter de l’intervention p o u r corriger p ré ­
ventivem ent une incontinence potentielle. N ous Cervico-cystoptose (Fig. 119). — Elle se ren ­
n ’en ten dons pas, par ce qualificatif, les inconti­ contre dans plus de trois q u arts des cas.
nences m asquées p ar un prolapsus d ont la réduc­ En position 1 : l’aspect du bas appareil urinaire est
tion m anuelle fait ap p a raître les fuites, mais les cas norm al.
où le bilan urodynam ique révèle chez une fem m e
co n tin ente des conditions précaires. Il existe certes
de bonnes relations en tre le tonus u réth ral, le
pou rcentage de transm ission et les risques de voir
se d évelopper une incontinence que l'on peut chif­
frer par un « indice de continence ».
M ais la valeur prédictive de ces calculs fondés
sur l’analyse d ’un ou de deux p aram ètres, n ’est
sûrem ent pas infaillible. Il est tou jo u rs très délicat
de rép ondre à la question posée. Si tout se résum e
à un d éfaut de transm ission avec un profil uréthral
co rrect, une colpopexie com plém entaire peut être
sû rem ent conseillée. Si le profil est très m auvais,
la décision est beaucoup plus difficile à p ren d re,
car les risques d ’aggraver la situation par une col­
popexie ou une p heatu re sous-uréthrale, facteurs
de dysurie, sont aussi im portants que les chances
de prévenir l’incontinence. Si le prolpasus n ’est
pas gênant en soi, la sagesse, en particulier chez
les fem m es âgées, est de le respecter plutôt que de
corriger ce qui est, p eu t-être, une providentielle
sécurité.

F ig . 119 — C.C.G. Cervico-Cystoptose.

172 INCON TIN ENC E URINAIRE

En position 2 : on observe une cervico-cystoptose

avec ou sans cystocèle. C ’est dans les cas où la cys­
tocèle est peu m arquée que la fuite urinaire ap p a­
raît p ar un u rèth re rectiligne et horizontalisé.
L’im age vésicale est « anim ée » en tre les deux
positions, en raison de l’intégrité du pouvoir con­
tractile des releveurs.

V ésicalisation (Fig. 120). — Elle est rare à titre

isolé. E n position 1 : on a le plus souvent un aspect
infundibulaire de la région du col vésical (le cap
uréthro-vésical étan t peu m arqué ou absent).
En position 2 : les deux berges du col vésical
s’écarten t l'une de l’autre. L ’u rèth re proxim al est
large, raccourci et vertical. Il s'agit p o u r une part
d 'u n défaut d ’épaulem ent de la jonction uréthro-
vésicale par les releveurs déficitaires. L'im age
vésicale est « figée » entre les deux positions.

A ssociation (Fig. 121) des deux aspects précé­

d em m ent décrits pouvant d o n n er selon le type
préd o m inant des im ages différentes.
- Il est im portant de n o te r que sur certains
C .C .G ., le com portem ent du bas appareil peut
être caractéristique de L 'I .U .E ., la fuite urinaire
étant co ntenue p ar une forte coudure de l’urèthre
à sa p artie m oyenne : c’est le cas des cervico-cys-
* ». Fig. 121 — C.C.G. Association des deux aspects.
to p to ses avec grosse cystocele. ^

D e m êm e les prolapsus des au tres segm ents vis­

céraux, hystérocèle, rectocèle et.é ly tro cè le, p eu ­
vent créer un effet d ’épau lem en t du col vésical et
a tté n u e r l'effet de la cervico-cystoptose. C 'est
dans tous ces cas qu'il est im portant d 'u tiliser la
v ariante technique du C .C .G . : la position III,
refoulant l'élém en t de prolapsus en cause au cours
de l’effort de poussée.
Enfin les p atien tes de p rem ière main p résen tan t
une incontinence urinaire non liée à l'effo rt, rele­
vant d 'an o m alies du co m p o rtem en t du d étru so r ou
du m écanism e intrinsèque de clôture o nt au
C .C .G . un co m p o rtem en t normal du bas appareil
urinaire.
M ais on co n n aît la grande fréquence des incon­
tinences m ixtes associant un facteur extrinsèque
uréthro-pelvien à une p ertu rb atio n intrinsèque du
m écanism e de clôture et à des anom alies du com ­
p o rtem en t vésical. C ’est dire l'in térêt d ’associer à
l’exploration clinique le C .C .G . et le bilan urody­
nam ique.

F ig . 120 — C.C.G. Vésicalisation

INCON TIN ENC E URINAIRE
S É L E C T IO N D E S E X A M E N S
C O M P L É M E N T A IR E S E T C O N C L U S IO N S
Le bilan p ré-th érap eu tiq u e d 'u n e incontinence
urinaire p eut p ara ître lourd. Il est certain que la
valeur p ro p re de chaque exploration ne pèsera pas
d ’un m êm e poids suivant le contexte.
Q ue d em ande-t-on à ces ex p lo ra tio n s? Trois
choses essentielles :
- établir un diagnostic,
- fixer les m odalités du traitem e n t,
- évaluer un pronostic.
Bien en ten d u , l'évaluation clinique est la base
essentielle. A elle seule elle o rien tera souvent vers
le bon diagnostic et p erm ettra de sélectionner les
exam ens com plém entaires. R appelons cependant
les difficultés d 'u n e anam nèse précise, les facteurs
subjectifs n ’étan t pas faciles à élim iner. C ’est à ce
titre que le bilan m ictionnel est utile.
T rois situations peuvent se présenter.
Il s'agit m anifestem ent d 'u n e anom alie du com ­
p o rtem en t vésical. — Il faut en tro u v er la cause :
- L 'exam en cyto-bactériologique des urines est
un préalable indispensable. S'il révèle une bacté­
riurie significative accom pagnée d ’une leucocytu­
rie, le traitem en t anti-infectieux peut guérir à la
fois l'instabilité et l’infection urinaire qui en est la
cause. T out peut en rester là.
- A yant élim iné une cause infectieuse, l’au th en ­
ticité des troubles vésicaux est à vérifier. A cet
égard, le bilan urodynam ique est indispensable.
C ertains sujets qui n ’ont aucun signe clinique
d ’instabilité vésicale p o u rro n t présen ter cette ins­
tabilité à la cystom étrie dynam ique.
L ’endoscopie est précieuse pour sta tu e r sur
l ’é tat d é j à m uqueuse et élim iner une lésion o rga­
nique.
La radiologie a peu de place dans ce contexte
chez des m alades jam ais encore opérées. Parfois,
r U .I.V . peut révéler une pathologie associée sus­
ceptible de rete n tir sur le fonctionnem ent du bas
tractus urinaire telle une lithiase, un reflux vésico-
urétéral. Il faut y penser. L 'u réth ro g rap h ie est
parfois le seul moyen de découvrir une pathologie
u réth rale m asquée, tel un diverticule.
- Parm i les autres explorations, certaines telles
l'E .M .G ., sont d ’un intérêt théorique évident,
mais non d éterm in an t en pratique pour infléchir
l’o rien tatio n th érap eu tiq u e. Les études uro d y n a­
m iques et radiologiques couplées ont essentielle­
m ent leur place dans le dom aine de la recherche
173
dans les centres h au tem en t spécialisés, tout spécia­
lem ent en uro-neurologie ; elles dépassent le cadre
de la gynécologie urologique co u ran te.
- Le bilan étiologique peu t être négatif. O n est
en droit d ’év o q u er, p eu t-ê tre, un tro u b le congéni­
tal du co m p o rtem en t vésical ou une p ertu rb atio n
psychosom atique à reten tissem en t vésical. C e p en ­
dan t, chez certaines de ces m alades on découvrira
un jo u r une pathologie neurologique au th en tiq u e.
La distinction en tre ces deux groupes est souvent
difficile car les tro u b les neurologiques relevant
d 'u n e m aladie du systèm e nerveux central peuvent
être en ap p aren ce et p o u r un tem ps lim ités à la
vessie, sans q u ’il n ’y ait aucun tro u b le neurologi­
que p aten t. U ne place revient encore à la m yélo­
graphie, to u t spécialem ent chez les p atien tes ayant
une g rande capacité vésicale avec une com pliance
im po rtan te. Il arrive, dans ces cas, que l’on déco u ­
vre une hernie discale lom baire occulte.
A l'o p p o sé, la clinique et la cystom étrie élim i­
nent a priori tout trouble du co m p o rtem en t vési­
cal. O n peut p résu m er q u ’on se trouve en p ré­
sence d 'u n e défaillance du m écanism e de clô tu re,
c'est-à-dire d 'u n e incontinence d ’effort p ure rele­
vant, si les fuites sont im p o rtan tes, d 'u n traitem en t
chirurgical.
C e p en d an t, il faut g ard er à l’esprit le fait q u ’un
certain nom bre de sujets qui n 'o n t aucun signe cli­
nique d'in stab ilité vésicale p o u rro n t p résen ter
cette instabilité à la cystom étrie dynam ique. Celle-
ci peut parfois se révéler après l’intervention.
A vant d 'in terv en ir le C .C .G . est utile p o u r bien
vérifier qu'il existe une cervico-cystoptose, plus
rarem en t une vésicalisation, et q u ’aucun élém ent
de prolapsus n 'est à tra ite r en m êm e tem ps.
Les incontinences m ixtes constituent le lot le
plus im p o rtan t. C es incontinences m ixtes le sont à
la fois dans leur m écanism e étio -p ath o g én iq u e et
dans leur expression clinique. Ce sont ces inconti­
nences m ixtes qui posent le plus de difficultés dans
les indications th érap eu tiq u es. D ès lors le bilan
urodynam ique, le C .C .G ., sont d 'u n app o in t p ré­
cieux. Le choix d ’un traitem en t ap p ro p rié d ép e n ­
dra de la part qui revient à l’instabilité vésicale et à
la faiblesse acquise du m écanism e de clôture.
Si l’instabilité ap p a raît dom in an te il faut te n te r
d'en tro u v er la cause e t, si possible, la traiter au
préalable. Sj c’est la faiblesse du m écanism e
sphinctérien qui p réd o m in e, on au ra tendance à
s’o rien ter vers une solution chirurgicale. C e p en ­
d an t, il y a intérêt en pareil cas à traiter d 'ab o rd
l’instabilité e t, su rto u t, d ’avertir sy stém atique­
m ent la p atien te du risque de voir la com posante
des troubles liés à l'instabilité se p éren n iser, voire
se m ajo rer.
174
T R A IT E M E N T D E L’INCO NTINEN CE U R I N A I R E
Les traitem en ts de l’incontinence urinaire chez
la fem m e sont m ultiples, les uns sont d ’ordre
m édical, les autres font appel à différents procédés
chirurgicaux qui s’adressent avant tout aux incon­
tinences essentiellem ent liées à l’effort.
L ’analyse d ’un grand nom bre de dossiers et la
réflexion qui en découle, e n tra în e n t la conviction
q u ’il s’agit d ’une pathologie m ulti-factorielle. Il
existe des élém ents étiologiques com m uns aux
deux m odes d ’expression clinique.
A insi les causes de certaines faiblesses du m éca­
nism e sphinctérien peuvent être égalem ent source
d ’une instabilité vésicale. O n ne peut donc disso­
cier to talem en t les traitem en ts destinés à contrôler
l’hyperactivité du détru so r de ceux visant à rendre
co m pétent le m écanism e de clôture. C ertains tra i­
tem ents s’adresseront essentiellem ent à l’une ou à
l’au tre de ces deux pathologies, d ’autres pourro n t
avoir une action am bivalente.
T R A IT E M E N T S S P É C IA L E M E N T
D E S T IN É S A U X H Y P E R A C T IV IT É S
V É S IC A L E S
Ces traitem ents seront d ’abord basés sur le con­
trôle des facteurs qui les déclenchent, à savoir les
états inflam m atoires, les uréth rites trophiques,
certaines sténoses de l’u rèth re, les cystopathies
am icrobiennes.
Les états inflammatoires
E n dehors des cas de cystites p aten te s, l’infec­
tion se situe surtout au niveau u réthral. Il faut te n ­
te r d ’isoler les germ es en cause tan t au niveau des
urines, de l’u rè th re , q u ’au niveau de la flore vagi­
nale. O n recherchera to u jo u rs, p ar l’endoscopie
en particulier, une lésion qui puisse être à l’origine
de l’infection. Souvent l’isolem ent du germ e res­
ponsable est difficile et le traitem en t par la force
des choses n ’est q u ’em pirique. L ’expérience
prouve q u ’une chim iothérapie au long cours a de
b o n n es chances d ’être efficace. (V oir traitem ent
de I infection urinaire page 83).
INCON TIN ENCE URINAIRE
Certaines règles d'hygiène sont égalem ent à
reco m m an d er :
• to ilette vulvaire q u o tid ien n e à l'eau pure sans
additif,
• s’ab sten ir de collants tro p étro its,
- p référer les sous-vêtem ents am ples en coton,
- le linge de corps doit ê tre lavé au savon pur
sans d éterg en t, ni adoucissant synthétique.
Les uréthrites trophiques
C hez les fem m es m énopausées ou âgées elles
rép o n d en t bien au traitem en t œ strogénique, qui
au d ép art devra être p u rem en t local. O n prescrira
une crèm e aux œ strogènes p ar exem ple de la pro-
m estriène : une application locale p ar jo u r à in tro ­
duire jusq u e dans le vagin, ou de l'œ striol sous
form e d ’ovules un soir sur deux p en d an t deux ou
trois mois. Ces applications m odifieront la cytolo­
gie vaginale et u réth rale et en tra în ero n t g én érale­
m ent une am élioration sans risquer de p ro v o q u er
une m odification atypique de l’en d o m ètre.
E n cas de réponse insuffisante, il y au ra in térêt à
p rescrire une p etite dose d ’œ strogène p ar voie
g én érale, par exem ple 10 mcg d ’éthinyl-œ stradiol
tous les deux jo u rs p en d an t trois mois. Si la
réponse est insuffisante, d 'au tres facteurs étiologi­
ques doivent être recherchés.
Sténoses uréthrales
Elle ont été étu d iées au chapitre de la dysurie
(voir p. 104).
Cystopathies amicrobiennes
Il s’agit d ’une pathologie dont l’étiologie n 'est
pas claire. Le traitem en t en est em pirique et ne
vise q u 'à ap p o rte r un certain soulagem ent.
Si la cystom étrie révèle une réduction de la
capacité vésicale et une com pliance basse, on peut
reco u rir à la dilatation vésicale, m éthode in tro ­
duite par D unn (1974 [16]), pour le traitem en t de
l'instabilité.
INCONTINENCE URINAIRE
A près une anesthésie péridurale un ballon spé­
cial est introduit dans la vessie ; il est gonflé
ju sq u 'au chiffre m axim a de la tension artérielle
systolique. O n peut m aintenir cette pression par
période de 30 m inutes pendant deux à trois heu­
res. C ette technique dont le m écanism e a été dis­
cuté peut ap p o rte r des am éliorations im portantes
p en d an t des périodes de 8 à 10 mois. Elle a surtout
fait ses preuves dans les cystites interstitielles. Des
accidents de rupture vésicale sans conséquences
graves ont cependant été décrits.
Les sujets ayant une vessie irritable, hyper-vas-
cularisée mais qui se laisse bien distendre peuvent
bénéficier d ’instillation de nitrate d ’argent. A près
une miction com plète, on instille dans la vessie
100 ml de nitrate d ’argent à 1 pour 1 000, deux fois
par jo u r p en d an t 5 jours. E n cas d ’échec, on s’abs­
tien d ra d 'u n nouvel essai. Si par contre la polla­
kiurie dim inue n ettem en t, il vaut la peine de p o u r­
suivre la th é rap eu tiq u e pendant une dizaine de
jo u rs. D es cystoscopies itératives révèlent parfois
un reto u r à la norm ale assez surprenant.
D ’au tres au teu rs, considérant que la localisation
infectieuse est surtout u réth rale, traiten t leurs
patien tes par des applications locales de produits
iodés (L andes et Coll [17]) ou à base de m ercuro-
chrom e et de néom ycine (François [18]), certains
ont ob ten u de bons résultats en pratiq u an t une
mise à plat au bistouri électrique des culs-de-sac
des glandes sus-m éatiques infectées et en term i­
nant l’intervention p ar une m éatoplastie.
Méthodes rééducatives
R ééducation vésico-sphinctérienne
Plusieurs m éthodes ont été utilisées. Elles ont
to u tes p o ur objectif d ’agir sur la com posante psy-
cho-sôhiatique de l’instabilité visant à une v érita­
ble prise en charge p ar les m alades de leur systèm e
au to n o m e. Frew en [18] hospitalise les patientes
une dizaine de jo u rs, au cours desquels elles doi­
vent ten ir un calendrier m ictionnel sur lequel
seront notés les progrès réalisés. U ne m édication
anticholinergique est généralem ent prescrite en
m êm e tem ps. U n soutien psychologique est néces­
saire p en dant toute la durée du traitem en t. D es
m éthodes voisines ont été utilisées en G rande-
B retagne avec ou sans l’appoint d ’une th é ra p eu ti­
que m édicam enteuse. O n peut en rapprocher le
B io-feedback.
Le B io-feedback est une m éthode basée sur des
exercices program m és au cours desquels le patient
175
reçoit en p erm anence des inform ations sur un p ro ­
cessus physiologique d ont il n ’est norm alem ent
pas conscient. U n signal sonore ou visuel m odulé
en fonction des p ertu rb atio n s de ce processus
l'aide a en acq u érir le contrôle volontaire. Ce p ro ­
cédé a été utilisé dans le traitem en t des arythm ies
et de l'hypertension. D ans l'instabilité vésicale, on
recourt à une cystom étrie de rem plissage au cours
de laquelle est retransm is un signal sonore dont la
tonalité varie avec la pression vésicale p erm e tta n t
à la m alade de p ren d re conscience des co n trac­
tions de sa vessie, to u t en observant le d éro u le­
m ent de la bande d 'en reg istrem en t. La p atiente
devra p ar des exercices de relaxation indiqués par
le personnel soignant te n te r de co n trô ler et d ’inhi­
ber ses contractions vésicales.
- Les résultats de ces différentes m éthodes de
rééducation vésicale sont sû rem en t en c o u ra­
geants, lorsque l'instabilité n 'est pas tro p sévère.
Ils exigent une bonne coop ératio n de la p atien te et
une bonne organisation de l’équipe soignante.
P sych o th érap ie. — D ’une façon g énérale, le
soutien psychologique doit être assuré p ar le sp é­
cialiste gynécologue ou urologue qui a pris en
charge la th é ra p eu tiq u e. Les m alades sont to u ­
jou rs hostiles à la psychiatrisation de ce genre de
problèm e. U n e o rien tatio n de cette n atu re , in te r­
rom p an t la continuité de la prise en charge, risque­
rait d ’aggraver les choses et de briser la confiance
de l'intéressée. Seules les névroses caractérisées
doivent être adressées en milieu psychiatrique.
La réad ap tatio n fonctionnelle de la m usculature
pelvi-périnéale. — Elle vise trois objectifs :
- ren fo rcer le dispositif de so u tèn em en t d y n a­
m ique des viscères assuré essentiellem ent p ar les
releveurs,
- fortifier la m usculature de l'appareil sphincté­
rien soum is à la volonté,
- d évelopper le verrouillage périnéal à l’effort.
Il ap p a raît donc au m oins aussi intéressant d ’y
avoir recours dans les incontinences par faiblesse
du m écanism e sphinctérien d ’origine uréthro-pel-
vienne.
L ’in térêt de ces exercices est renforcé p ar le fait
q u ’au d ébut de leur prise en charge un certain
nom bre de fem m es n ’o nt pas conscience de leur
m usculature pelvi-périnéale : elle se m ettent à
pousser qu an d on leur d em ande de se reten ir. A
ce titre l’électro-stim ulation des muscles à réé d u ­
quer peut servir d ’appoint à la m édecine physique.
U n systèm e de Bio-feedback est utile p o u r p e r­
m ettre à la p atien te de se ren d re com pte des forces
176
de contraction présentes au niveau de l'u rè th re ou
des releveurs.
En p ratique la rééducation est centrée sur les
exercices suivants :
- contractions itératives des releveurs en diffé­
rentes positions : couchée, assise, deb o u t, accrou­
pie ;
- ap p ren d re à reten ir ses urines chaque fois que
le besoin s’en fait sentir ;
- effectuer des exercices de m usculation des
muscles périnéaux et des m uscles synergiques.
- Il est im portant enfin de te n ter de co ndition­
n er un réflexe de contraction du plancher pelvien
lors des contractions brusques du diaphragm e
abd om ino-thoracique ou d ’un appui « surprise »
sur l’abdom en.
- Les résultats de cette réad ap tatio n fonction­
nelle d ép en d ro n t pour une large p art de la persé­
vérance et des m otivations de la patiente. La tenue
d ’un calendrier m ictionnel est tou jo u rs so u h aita­
ble.
- Les indications de la réadaptation fonction­
nelle sont larges.
• Elle doit trouver sa place parm i les m éthodes
de traitem en t des instabilités vésicales. A ssociée
au B io-feedback et à l’E .S .F . (électro-stim ulation
fonctionnelle), elle donne dans des cas bien sélec­
tionnés un taux de succès très encourageant.
• Elle a sa place aussi dans le traitem en t des
incontinences p ar défaillance du systèm e de clô­
tu re, souvent associé au prolapsus et à des taux de
transm ission insuffisants.
• Les prolapsus m odérés d ’indication o p é ra ­
to ire, encore lim ités chez la fem m e je u n e, bénéfi­
cient dans la réad ap tatio n fonctionnelle d 'u n e
b onne solution d ’atten te.
L ’une des indications de choix est certainem ent
l’incontinence urinaire et les prolapsus survenant
dans le post-partum , surtout lorsque s’associent
des facteurs de risque, tels un gros poids de nais­
sance, un accouchem ent laborieux, une prise de
poids excessive p én d an t la grossesse, la survenue
d 'u n e incontinence en cours de grossesse, une
m auvaise m usculature avec éculem ent du périnée
et aussi des facteurs héréditaires.
D ans ces situations la rééducation fonctionnelle
enregistre de grands succès et jo u e sûrem ent un
rôle prév entif dans la survenue ultérieure de
d ég rad ations statiques.
E lectro-stim ulation fonctionnelle (E .S .F .). —
L ’o b jectif de l’E .S .F . est de prov o q u er la con trac­
tion des muscles du plancher pelvien et du sphinc­
ter strié de l’urèthres II est donc logique d ’y recou­
INCONTINENCE URINAIRE
rir dans les prolapsus vaginaux et dans l'in co n ti­
nence urinaire d 'effo rt p o u r ren fo rcer le m éca­
nism e de clôture. En réad ap tatio n fonctionnelle,
l’électro-stim ulation aide les p atien tes à p ren d re
clairem ent conscience des élém ents m usculaires à
rééd u q u er, ce qui est un app o in t non négligeable.
L ’E .S .F . p eu t être av antageusem ent intégrée dans
un program m e rééd u catif su rto u t lorsque la prise
en charge des exercices m usculaires nécessaires
s’avère laborieuse.
D es travaux d ’électro-physiologie récents ont
ap p o rté dans le dom aine de l’E .S .F . des notions
co m plém entaires im p o rtan tes, qui ont perm is d'en
élargir les indications.
Il a été ainsi d ém o n tré les faits suivants :
• l'électro-stim ulation agit p ar une voie réflexe
em p ru n tan t à l’aller com m e au reto u r le trajet du
nerf honteux p o u r la contraction du sphincter
strié.
• un deuxièm e circuit réflexe, dont le rôle phy­
siologique est essentiel, aboutit à l’inhibition du
d étru so r, l’afférence étan t to u jo u rs le n erf h o n ­
teux, l’efférence pouvant être le nerf hypogastri­
que (stim ulation P) ou les nerfs pelviens (p a ra ­
sym pathique).
D ans les effets de l’E .S .F . on accorde actuelle­
m ent, tan t sur le plan physiologique que th é ra p e u ­
tique, une im portance plus grande à l’inhibition du
d étru so r q u ’à la stim ulation du strié.
— Le m atériel et les techniques utilisées pour
l’E .S .F . sont variables. Il y a une quinzaine
d 'an n é es de nom breuses ten tativ es ont été faites
su rto u t chez des m alades neurologiques avec des
électrodes aiguilles im plantées chirurgicalem ent
au voisinage de l’u rèth re dans le plancher pelvien,
l’énergie étan t fournie de l’ex térieu r par un ap p a­
reil à ondes courtes. Ces m éthodes sont p o u r l’ins­
tan t ab an d o n n ées plus pour des raisons de panne
technique que d ’inefficacité.
A l'h eu re actuelle, les électrodes aiguilles sont
plutôt du dom aine de la neuro-urologie ou de la
recherche. E n p ratiq u e uro-gynécologique, on
s’adresse gén éralem en t à des électro d es de
co n tact, plus volontiers intra-vaginales (en form e
de pessaire) q u 'in tra-rectales (en form e de d ia­
bolo). Elles sont laissées en place p en d an t les
séances d ’électro-stim ulations qui sont surtout
destinées à faire p ren d re conscience p ar la m alade
de sa m usculature pelvi-périnéale. Elles peuvent
aussi être gardées jo u r et nuit en vue d ’un tra ite ­
m ent au long cours visant à co n fo rter la trophicité
et la m usculation du m écanism e sphinctérien et à
assu rer l’inhibition du d étru so r.
INC ONT INE NCE URINAIRE
Les courants em ployés sont assez variables sui­
vant les au teurs. O n utilise surtout des courants bi-
phasiques de 10 à 50 H z, de 2 à 15 V olts, donnant
des im pulsions de 1 à 2 m illi/sec. U ne m arge assez
grande de m odulation individuelle est possible.
C ertains appareils p erm e tte n t à la m alade de
régler elle-m êm e dans une certaine m esure le cou­
rant le m ieux adapté.
— L’E .S .F . ap p a raît au jo u rd 'h u i au moins
aussi intéressante dans les incontinences par insta­
bilité vésicale que dans les incontinences d 'effort
pures. D ans ce d ern ier cas il est logique d ’y avoir
recours soit dans les incontinences peu invalidan­
tes en association avec la kinésithérapie, soit dans
les contre-indications chirurgicales liées à l'âge ou
au terrain .
Traitements médicamenteux
E tan t d onné les connaissances pharm acologi-
ques acquises sur les n euro-m édiateurs chim iques
et sur l’effet de certaines substances sur la fibre
m usculaire lisse ou striée, il était logique
d ’esco m p ter une action pharm aco-dynam ique
intéressante de certains produits à l'égard du com ­
p o rtem en t vésico-sphinctérien. En fait in vivo les
n eu ro -m éd iateurs naturels agissent à dose infim e,
inaccessible à l’évaluation pondérale au niveau de
sites récep teurs, eux-m êm es à l’échelle m olécu­
laire. P ar con tre, les drogues que l'on peut adm i­
nistrer se rép an d en t dans tout l’organism e, elles
sont gén éralem ent diluées à l'extrêm e sur les
zones d ’im pact que l’on cherche à attein d re , ce qui
fait que très fréquem m ent les doses efficaces doi­
vent être élevées. Elles p rovoquent souvent des
effets secondaires et peuvent être proches des
doses toxiques risquant de faire récuser ou lim iter
leur utilisation. L 'effet de ces traitem en ts à long
term e est de plus incertain. E vitant to u te énu m é­
ration, sans intérêt dans cet ouvrage, d ’une longue
liste fastidieuse, nous nous lim iterons à quelques
produits d ont les essais cliniques ont paru les
m oins décevants.
Les produits anti-cholinergiques. — Ces m édi­
cam ents p rovoquent un blocage com pétitif des
récep teu rs de l’acétylcholine au niveau des term i­
naisons post-ganglionnaires.
- P aradoxalem ent et pour des raisons mal éluci­
dées, l’atro pine n 'a guère d ’effet.
- La p ro banthéline (P ro b an th in e) est sans nul
d oute le m édicam ent le plus utilisé. A dm inistrée
p ar voie veineuse, elle peut abolir des contractions
177
vésicales en cystom étrie de rem plissage. A dm inis­
trée p ar voie orale à dose progressive ju sq u 'à 20 à
30 mg p ar 24 h, to u tes les 4 à 6 h eures, la p ro b an ­
théline finit par p ro v o q u er des effets secondaires
(sécheresse de la b o uche, m ydriase et constipa­
tion) qui lim itent son em ploi. Elle est à proscrire
com m e tous les p ara-sym patholytiques dans le
glaucom e. A long term e le bénéfice th érap eu tiq u e
est en général assez m aigre.
- Le chlorure d 'o xybutininc (D itro p an ) est un
anti-cholinergique spasm olytique puissant. Il a un
effet indiscutable sur les contractions vésicales
dont il écrête bien les pics. Il se prescrit sous form e
orale à la dose de 3 com prim és p ar jo u r. Ses effets
secondaires consistent su rto u t en sécheresse de la
bouche.
Les ganglioplégiques. — Le brom ide d 'ém ép ro -
nium (non com m ercialisé en F rance) est un
am m onium q u atern aire connu pour ses effets de
blocage ganglionnaire et ses effets anti-cholinergi­
ques. Il peut m odifier la pression intra-vésicale,
m alheureusem ent il est mal toléré p ar voie buccale
et peut p ro v o q u er des ulcères p eptiques. C linique­
m ent cette drogue n 'e n tra în e que des m odifica­
tions m arginales de la sym ptom atologie. En l’asso­
ciant à l'orciprénaline ( Alupent ) qui est un béta-
m im étique, Brown [19] a o b ten u de m eilleurs
résultats. Son utilisation est contre-in d iq u ée dans
certains troubles du rythm e cardiaque.
Les anti-spasm odiques. — D ’au tres produits
sont présum és agir sur la fibre m usculaire lisse au-
delà du récep teu r cholinergique. D ans ce groupe
le Flavoxate* hydrochlom ide est le plus souvent
utilisé à la dose de 100 à 200 mg, 3 à 4 fois par
jo u r. Ce p roduit peu co ûteux, bien to léré,
n ’en tra în e q u ’une discrète attén u a tio n de la sym p­
tom atologie.
A u tres drogues. — C ertain s alpha stim ulants,
telle la phényléphrine (néo sy n ép h rin e) peuvent
avoir un effet p o ten tialisateu r avec les œ strogènes
pour ren fo rcer le tonus u réth ral.
L ’im ipram ine ( Tofranil ), an ti-d ép resseu r et
anti-cholinergique central et p érip h ériq u e, sem ble
davantage am élio rer la capacité vésicale que dim i­
nuer les contractions anorm ales. O n l’utilise à la
dose de 25 mg 4 fois par jo u r, mais son usage à
* Non commercialisé en France.
178
long term e n ’est pas sans risques. Il p araît avoir
des effets p o tentialisateurs avec des agents anti-
cholinergiques com m e la P robantine.
Les dénervations vésicales
Parm i les procédés utilisés, la dénervation de la
vessie par voie vaginale, proposée par Ingelm an
S unberg en 1959 [21], a sa place dans le traitem en t
des vessies instables observées en pathologie uro-
gynécologique quand toutes les autres form es de
traitem en t conservateur ont échoué.
Le principe de cette technique chirurgicale
consiste à sectionner les fibres autonom es pré-gan­
glionnaires qui suivent le tra je t des artères vésica­
les inférieures en utilisant une voie d ’abord vagi­
nale. A vant l’interv ention, il faut tester les m ala­
des p ar un blocage para-sym pathique de la vessie
en injectant par voie vaginale un anesthésique
local d ’un seul ou des deux côtés. Si les co n trac­
tions constatées p récédem m ent au cours de la cys­
to m étrie de rem plissage sont abolies, sans e n tra î­
n er p o u r autant un volum e résiduel urinaire exces­
sif, la m alade peu t être considérée com m e pouvant
bénéficier de cette intervention. Les résultats en
so n t, de façon su rp re n an te, généralem ent bons, le
taux de succès attein t 70 % dans les statistiques
qui ont été publiées.
Les traitem en ts plus invasifs, risquant de laisser
des séquelles sérieuses com m e les radicotom ies
sacrées sélectives, n ’ont pas leur place chez le non
neurologique ou en pratique uro-gynécologique
co u rante.
T R A I T E M E N T D E L ’I N C O N T IN E N C E
U R I N A I R E A S S O C IÉ E
A U X PRO LA PSU S
Seule l’incontinence urinaire d ’effort doit faire
l’o b je t d ’un geste chirurgical associé au niveau de
la jonction uréthro-vésicale. L ’incontinence
d ’effort dém asquée par le refoulem ent d ’un élé­
m ent de prolapsus doit être prise en com pte au
m êm e titre que les fuites objectivées d ’em blée.
Il faut ê tre , à cet égard, large d ’indications.
INCONTINENCE URINAIRE
T R A IT E M E N T C H IR U R G IC A L D E
L ’I N C O N T IN E N C E U R I N A I R E
D 'E F F O R T
Considérations préliminaires
U n certain nom bre de vérités sont actuellem ent
g én éralem en t adm ises p ar tous ceux qui ont une
longue expérience de ce problèm e.
— U ne judicieuse sélection des cas à o p ére r a
une im portance au m oins aussi grande que la q u a­
lité de la technique o p érato ire.
— Le taux de succès à co u rt term e ne se m ain­
tient pas forcém ent à long term e. Souvent la chi­
rurgie n 'a p p o rte q u 'u n sursis plus ou m oins long.
— Les m alades de seconde m ain, les échecs ou
récidives doivent être évalués à p art, tan t sur le
plan de l’analyse des faits que sur celui de l’évalua­
tion statistique. Il peut en être de m êm e après cer­
taines interventions p o u r prolapsus ou p o u r to u te
o p ératio n pelvi-périnéale susceptible d ’avoir une
incidence fonctionnelle sur la continence urinaire.
— M êm e en étan t très rigoureux dans les indi­
cations chirurgicales et en faisant preuve d ’une
p arfaite m aîtrise tech n iq u e, il n ’est guère possible
d ’o b ten ir une guérison dans 100 % des cas à long
term e com m e à court term e. Il est en effet im pos­
sible de reconstruire un appareil de clôture qui soit
physiologiquem ent parfait en to u tes circonstances.
— Si l’on peut ad m ettre le principe d 'u n e tech ­
nique o p érato ire préféren tielle, su rto u t si le chi­
rurgien en possède une longue ex périence, on doit
savoir l’ab a n d o n n er ou la m odifier selon le
contexte ; chaque indication devant être évaluée
individuellem ent.
Sélection des cas
La can d id ate idéale devrait rép o n d re au profil
suivant :
Sur le plan clinique :
- fem m e m aigre, d 'âg e m oyen, ayant term iné
ses m atern ités,
- incontinence strictem ent liée à l'effort sans
pollakiurie, ni urgence m ictionnelle.
sur le plan des exam ens com plémentaires :
- bactériologie urinaire stérile,
- en uro-dynam ique :
• b onne pression de clôture en fonction de
l’âge,
INCONTINE NCE URINAIRE
• m auvais taux de transm ission,
• cystom étrie norm ale, bon tonus du d étru so r,
bo n n e stabilité vésicale,
• d éb itm étrie norm ale ;
- sur le colpocystogram m e devrait s’observer
g én éralem ent une cervico-cystoptose, parfois une
vésicalisation u réth rale, assez souvent les deux
associées.
Ce profil de la p atiente idéale est rarem en t com ­
plet ou pur. D ans de telles circonstances une col-
popexie rétro -p u b ien n e d ’exécution p arfaite, sans
incident p o st-o p érato ire, doit ap p o rte r un taux de
guérison stable ap prochant les 100 % , tout au
m oins au cours des prem ières années.
E n pratique courante les choses sont rarem ent
aussi tranchées. Bien des param ètres varient d ’un
cas à l’au tre. Il est des cas où la chirurgie doit être
différée ou récusée du fait de certains contextes.
- L ’excès pondéral est un obstacle m ajeur. Les
forces de poussée qui s’exercent sur la vessie p eu­
vent être considérables, elles sont loin d ’être to u ­
jo u rs transm ises à l’u rèth re supérieur.
Le chirurgien se trouve placé dans une situation
d ’inconfort technique du fait de la p ro fo n d eu r des
dissections, d ’une exposition m édiocre du cham p
o p éra to ire, de difficultés d 'hém ostase de veines
parfois volum ineuses et à gros débit de l’espace
rétro -p u b ien.
C ette situation explique que l’obésité :
• peu t faire différer l’intervention, si la patiente
s’engage à suivre un régim e,
• peut nécessiter le recours à un procédé plus
com plexe, mais plus sûr,
• peut être un facteur rédhibitoire.
L'âge de la patiente
Chez la jeune femme
Il arrive q u ’une incontinence urinaire d ’effort
invalidante se m anifeste chez une je u n e fem m e
n ’ayant pas' term iné ses m aternités, beaucoup plus
rarem en t chez une nullipare, faisant dans ce d er­
nier cas invoquer un processus m alform atif de
l’appareil de clôture.
D ’une façon générale, to u te intervention pour
incontinence urinaire ou pour prolapsus, tant
q u ’une m aternité est envisagée ou souhaitée, n ’est
guère concevable car une grossesse et a fortiori un
accouchem ent risquent de com p ro m ettre le résul­
tat ob ten u . Si le recours à une césarienne peut être
envisagé après certaines interventions pour p ro ­
lapsus, par exem ple une colpocèle p o stérieure iso­
lée, nous ne pensons pas que cela soit une précau ­
tion suffisante après un traitem en t d'incontinence
d ’effort. Il s’ensuit que to u te chirurgie pour incon­
179
tinence d ’effort devrait co m p o rter une stérilisation
tu b a ire, dont la nécessité doit être com prise et
adm ise p ar la p atien te.
Si la chirurgie est à récuser, il faudra s’o rien ter
vers la physiothérapie : réad ap tatio n fonctionnelle
et électro-stim ulation.
• Le p o st-partum constitue le terrain d ’élection
de la m édecine physique, dont les résultats sont
souvent spectaculaires.
• O n ne doit de to u te façon pas o p ére r d ’une
incontinence une accouchée récente avant un délai
de 6 mois.
Chez la femme âgée
- L ’indication o p érato ire m érite discussion. Sur
ce terrain la pression de clôture est gén éralem en t
effo n d rée, le d étru so r h ypotonique. Ce fait relève
sans d oute de plusieurs facteurs : altératio n sénile
de la m usculature lisse et striée, atrésie m uqueuse
et hypo-vascularisation par carence h o rm onale,
trou b les de la neuro-transm ission de siège p éri­
phérique ou central.
Chez le vieillard on observe un taux élevé d ’ins­
tabilité vésicale associée à l'insuffisance sp h in cté­
rienne. Les fausses incontinences des m ictions p ar
reg o rg em en t, liées à une insuffisance m usculaire
ou à une parésie vésicale, ne sont pas ex ception­
nelles. Elles e n tra în e n t une dyssynergie vésico-
sphinctérienne.
- D es n eu ro p ath ies vasculaires, qui ne sont pas
tou jo u rs cliniquem ent évidentes, p euvent reten tir
sur le fo nctionnem ent vésico-sphinctérien.
O n voit donc avec quelle p rudence il faut a b o r­
d er l'indication th é ra p eu tiq u e, su rto u t si le d é tru ­
sor est h ypotonique. Les traitem en ts m édicaux
sont le plus souvent les seuls- licites: soins
d ’hygiène, œ stro g én o th érap ie locale, m odificateur
du co m p o rtem en t vésico-uréthral, th érap eu tiq u e
anti-inflam m atoire. La rééducation fonctionnelle,
tou jo u rs sans dan g er, p eu t être ten tée.
- Q u an d les au tres tentatives o n t éch o u é, les
m oyens m écaniques p euvent ren d re une vie
sociale plus acceptable. N ous p référo n s les tan-
p on n em en ts vaginaux d ont la form e et le volum e
sont ad ap tab les à l’an ato m ie de la p atien te, aux
pessaires ou aux dispositifs gonflables qui se
dép lacen t, s’ad a p te n t souvent m al. Ils finissent
presque to u jo u rs par être mal tolérés.
- Le p o rt de g arn itu res spéciales ab so rb an t
l'urine con trib u e à soulager le sort de ces p atien ­
tes, tro p souvent victim es d 'u n ostracism e socio-
fam ilial.
• La mise en place d 'u n e sonde à d em eu re ju sti­
fiée lors de l’évaluation d ’une affection in tercu r­
180
ren te aiguë n ’est q u 'en général une solution de
facilité.
Il est évident que la conjonction de soins m édi­
caux et infirm iers éclairés et attentifs, après une
évaluation com plète de la situation, peuvent b ea u ­
coup m odifier la situation physique et m orale de
ces p atientes. Le service social, les soins à dom i­
cile, une bonne inform ation, de m eilleures condi­
tions p our les soins d ’hygiène p erm e ttro n t à bien
des m alades, qui se sentent ab andonnées par la
co m m unauté, une vie sociale plus décente. Le
livre de D. M andelstam [21] est à cet égard plein
d 'en seignem ent.
Le recours à la chirurgie n'est cependant pas
réd h ib itoire chez toutes les personnes âgées, si le
terrain s’y p rête et après un essai de traitem ent
m édical. A u préalable on devra élim iner toute
hyper-activité vésicale im portante et toute hypoto-
mie m ajeure du détrusor.
- Un traitem en t œ strogénique est to ujours
utile, un contrôle bactériologique des urines est
indispensable. O n recourra de préférence à une
colpopexie rétro -p u b ien n e en pren an t garde de ne
pas réaliser une suspension trop serrée, car dans
ce contexte la m arge existant en tre la persistance
des fuites urinaires par une suspension tro p molle
et l'ap parition d ’une dysurie par une suspension
tro p serrée est habituellement très étroite.
L 'association à un prolapsus vaginal extériorisé,
p ar lui-m êm e très invalidant chez une fem m e
âgée, conduit presque to ujours à l'intervention.
La voie basse est dans ces conditions la voie habi­
tuelle. Il faudra pren d re soin d ’assurer les gestes
com plém entaires destinés à restau rer la conti­
n ence, la plicature sous-uréthrale n 'é ta n t pas to u ­
jo u rs suffisante il faudra la renforcer soit en su tu ­
rant les ligam ents ronds sous le col vésical (p ro ­
cédé de C rossen) (voir page 217), soit en utilisant
les utéro-sacrés (procédé de C am pbell). C hez cer­
tains sujets, com m e les obèses où les forces
d'expulsion sont considérables, le recours à une
fronde aponévrotique ou en m atériau synthétique
à résorption très lente est concevable.
Association d'une incontinence urinaire d'effort
à une anomalie cystométrique du comportement
vésical (Hypertonie, instabilité)
C ette association est fréq u en te. Elle est très
variable dans ses m odalités.
C hez les m alades non encore o pérées et en
l'absence de prolapsus, il faudra se m o n trer très
réservé dans les indications chirurgicales. Le tra i­
te m en t de la m aladie vésicale doit passer en p re­
m ier plan.
INCONTINENCE URINAIRE
E n cas de prolapsus associé, la responsabilité de
ce d ern ier dans l’instabilité vésicale peut parfois
être invoquée. D e fait nous avons observé q u el­
ques instabilités qui furent am éliorées ou guéries
ap rès des traitem en ts de prolapsus. La plupart des
m alades, au co n traire, voyait leur instabilité p e r­
sister après la chirurgie.
A u to tal, on voit à quel point il faut être p ru d en t
dans ces indications th é ra p eu tiq u es où la p ath o g é­
nie est intriquée.
Il est bien difficile de prévoir à l'avance, surtout
chez le su jet âgé, si la suppression des fuites
d ’urine sera ou non mieux acceptée q u ’u ne dysurie
plus ou m oins sévère.
L'association à un prolapsus
C ’est une association d 'u n e telle banalité qu'il
est im possible d 'in v o q u er l'u n e sans l'au tre de ces
conditions.
La cervico-cystoptose peut et doit déjà être
considérée com m e un prolapsus. Les cystocèles
d 'acco m p ag n em en t sont fréq u en tes. D iscrètes,
elles s’o b jectivent m ieux sur le colpocystogram m e.
Elles doivent presque to u jo u rs être prises en
com pte et traitées co n jo in tem en t. Si elles sont
négligées lors de la rem ise en place du col vésical,
elles p euvent se m ajo rer au fil des années. La
chute et la bascule de la base vésicale p o u rro n t
en tra în e r des phéno m èn es dysuriques, voire des
tro u b les réten tio n n els. In v ersem en t, chez le vieil­
lard su rto u t, il vaut parfois mieux s’abstenir de
corriger un élém ent de prolapsus assurant une
continence urinaire parfaite, que de voir s 'é ta ­
blir des fuites d 'u rin e to u jo u rs très mal acceptées
après un traitem en t chirurgical.
Les techniques opératoires
Q uel que soit le procédé ad o p té, il est certain
que la chirurgie am éliore ou restau re la continence
des urines selon un m écanism e m ulti-factoriel ; les
facteurs les plus souvent invoqués étan t :
- la rem ise en place de l'u rè th re su p érieu r dans
l’enceinte m an o m étriq u e abdom inale. En réalité
les choses sont certain em en t plus com plexes que
l’im agerie sim pliste q u ’elle évoque ;
- le dégagem ent de l’u rèth re su p érieu r et du col
vésical d ’une position vulnérable à la poussée
abdom inale ;
- l’élongation et par suite fa dim inution de cali­
bre de l’u rèth re p erm ettan t au m écanism e sphinc­
térien d ’agir de façon plus efficace ;
- l’aug m en tatio n de la longueur fonctionnelle
de l’u rèth re ;
INCONTINENCE URINAIRE
- la réduction de la cervico-cystoptose et d 'une
cystocèle associée peut égalem ent perm ettre à la
com posante sphinctérienne de la m usculature
striée du plancher de retro u v er une potentialité
fonctionnelle q u ’elle avait perdue ;
- la restauration d'u n réflexe périnéo-bulbaire
efficace ;
- la constitution d'u n support solide et stable
sous le col vésical et l'u rè th re supérieur p erm e t­
tant de s’opposer efficacem ent à la poussée ab d o ­
m inale tout en facilitant la clôture de l'u rè th re sur
lequel il s’appuie.
- la reconstitution de l'angle P .U .V . ou la fer­
m eture de l'angle G reen n ’étant que la consé­
quence du geste chirurgical et non la cause du suc­
cès ;
- les m éthodes utilisées agissent de façon varia­
ble sur l’ensem ble de ces facteurs. Elles visent to u ­
tes à créer un certain obstacle à l'écoulem ent.
Les procédés peuvent schém atiquem ent être
divisés en trois groupes : les soutènem ents par voie
basse, les frondes et les colpopexies rétro-pubien-
nes.
Les soutènem ents p ar voie basse. — Ces m étho­
des qui utilisent des structures anatom iques affai­
blies sont théoriquem ent les moins satisfaisantes.
L 'expérience pratique corroborée par les co n trô ­
les urodynam iques et radiologiques confirm ent
quelles sont les moins efficaces, mais parfois suffi­
santes.
Les plicatures des fascias péri-u réth rau x , o p é ra ­
tion de M arion ou de Kelly avec les nom breuses
variantes décrites, en constituent l'élém ent de
base.
- C 'est une ressource utile dans les voies basses.
N ous effectuons les sutures généralem ent au fil
non résorbable (m ersilène 000) par des points
séparés en un ou deux plans en les éten d an t du col
vésical au tiers m oyen de l'u rè th re. O n réalise
ainsi un plan apparem m ent solide sous l'u rè th re et
une reconstitution de l'angle uréthro-vésical. La
rem o n tée du col vésical est beaucoup m oins évi­
d ente. Il est rare q u ’une plicature sous-uréthrale
s'effectue à titre isolé car elle s'intégre gén érale­
m ent dans des tem ps com plém entaires de tra ite ­
m ent de prolapsus par voie vagino-périnéale avec
ou sans hystérectom ie, voir page 210.
- Le support sous-uréthral peut être égalem ent
consolidé à l’aide d'u n m atériel étra n g er : par
bande de peau ou d'apo n év ro se fixée latéralem ent
à l’ogive pubienne. Les m atériaux non résorbables
exposant aux granulom es devront être pour nous
élim inés. L 'utilisation de m atériaux à résorption
lente est en cours d 'expérim entation.
181
La difficulté qu'il y a à réaliser p ar la seule voie
vagino- périnéale un dispositif suspensif correct de
la jo n ctio n vésico-uréthrale explique le taux m oins
élevé de succès et la qualité inférieure des résultats
ob ten u s. D 'a u tres critiques ont été adressées aux
traitem en ts de l'I.U .E . par voie basse : les dissec­
tions q u ’elles im posent au contact intim e de la
paroi u réth rale p o u rraien t end o m m ag er la m uscu­
lature du sphincter strié et le dispositif n eu ro -m u s­
culaire sphinctérien lisse. A vrai d ire, aucune
étu d e uro-dynam ique ou histologique sérieuse
n ’est venue ju sq u 'à présent co rro b o re r cette
h ypothèse.
Les suspensions du col vésical. — Sous cette
définition on peut inclure les frondes et les su sp en ­
sions des tissus p ara-u réth rau x selon la technique
p rem ière de P erey ra ou ses dérivés [23].
Les frondes
- L 'idée de suspendre le col de la vessie par une
fronde est déjà ancienne puisque G oebbel [22] en
conçut le principe dès 1910, et réalisa une su sp en ­
sion du col vésical avec une b an d e le tte prélevée
sur la gaine du droit. U ne variété infinie de p ro cé­
dés dérivent de la technique originale. Elles p o r­
tent à la fois sur les voies d 'a b o rd , les dissections,
le m atériau utilisé.
- Les dissections peuvent être conduites p res­
que en tièrem en t par voie basse, le tem ps sus-
pubien étan t lim ité à une petite incision destinée à
rattra p er et à.fixer les extrém ités des b an d elettes.
- A l'o p p o sé il est possible de passer une fronde
p ar voie rétro -p u b ien n e pure mais les difficultés
d 'exécution sont grandes et les risques d 'u n e plaie
u rinaire m ajeurs. C ette dissection, qui est la seule
possible actuellem ent p o u r la pose d 'u n sphincter
artificiel, ne peut être reten u e com m e procédé de
routine (Fig. 122).
- A ctuellem ent la plupart p réfèren t la sécurité
des dissections et com binent les avantages des
deux voies.
- Le m atériel ap o n év ro tiq u e reste le plus utilisé.
Il est prélevé soit in situ sur la gaine des droits ou
sur le grand oblique, soit à distance sur le fascia
lata.
- La peau totale a l'avantage d ’être to u jo u rs dis­
ponible mais sa valeur m écanique est à longue
échéance su jette à caution.
- Les m atériaux synthétiques hétérogènes font
courir un risque infectieux ; tro p ten d u es les fro n ­
des synthétiques peuvent cisailler l'u rè th re et
p én é trer dans la vessie. C 'est en général à la paroi
abdom inale an térieu re (Fig. 123) que les frondes

182
F ig. 122 — Contrôle du passage rétro-pubien par voie com bi­
née périnéale et sus-pubienne.
F ig. 123 — Mise en place d'une fronde aponévrotique : a)
a b o rd vaginal et fixation sous le col vésical : b) variante en
laissant sous la fro n d e un rectangle de paroi vaginale ; c) pas­
sage à trav ers la paroi ; d) am arrage pariétal.
sont am arrées. C ertains préfèrent les fixer à une
stru ctu re anatom ique mieux définie, tels les liga­
m ents de C ooper. (Fig. 124).
I N CON TIN ENC E URINAIRE
} aV i
/ '»*>s> ï
‘ \ ' i
Fig. 124 — Amarrage d'une fronde aux ligaments de Cooper.
- L ’avantage des frondes est de suspendre de
façon très efficace le col vésical. Elles p résen ten t
cep en d an t des inconvénients :
• le réglage de la mise en tension se h eu rte à des
difficultés d ’appréciation presque insurm ontables,
car tous les critères que l’on peut p ro p o ser sont
sujets à caution. T ro p ten d u es les frondes expo­
sent à la dysurie et aux troubles réten tio n n els, tro p
lâches à une persistance de fuites urinaires ;
• leur mise en place exige une très grande préci­
sion p o u r éviter une angulation in ad éq u ate sous-
u réth rale ou une incisure trigonale.
M algré ces inconvénients, les frondes restent
une ressource précieuse dans certaines situations.
J. C ukier [24] a proposé récem m ent de placer
avec précision sous le col vésical et sous contrôle
de la vue à vessie ouv erte une b an d elette ap o n é­
v rotique libre, am arrée de chaque côté sans te n ­
sion aux ligam ents de C ooper.
- La suspension uréthro-vésicale de P ereyra,
dont nous n ’avons pas l’expérience, est un com ­
prom is ingénieux en tre les frondes et les colpo-
pexies rétro-pubiennes.
- Elle est basée sur le principe de la suspension
des tissus p ara-u réth rau x chargée dans l’anse d ’un
fil gén éralem en t non résorbable dont les deux
chefs sont fixés à la paroi abdom inale an térieu re.
- Le passage rétro -p u b ien des fils est facilité par
l’introduction d ’un porte-aiguille spécial conçu par
son au teu r. La figure 125 illustre le principe de
cette technique.
INCONTINENCE URINAIRE 183

au niveau de l’u rèth re et du col vésical susceptible

de co m p ro m ettre les élém ents an ato m iq u es m us­
culaires lisses et striés. Ces o p ératio n s n ’o nt pas
l’inconvénient de créer un effet sangle au contact
direct de la paroi u réth rale, facteu r de dysurie, ou,
ce qui est plus grave, de cisaillem ent de la paroi
urinaire. Bien exécutée et sous réserve d ’une
bonne indication, ces techniques ap p o rten t les
résultats les plus encourageants.
- D e nom breuses variantes o nt été décrites.
N ous n ’en m en tio n n ero n s que quelques-unes.
M arshall, M archetti, K rantz [23] furent les p re ­
m iers à m ettre en p ratiq u e cette co nception,
d ’ab o rd chez l’hom m e dans les incontinences,
après résection en d o scopique, puis chez la fem m e.
Les su tu res étaien t am arrées en bas aux tissus de
part et d ’au tre du col vésical et de l’u rèth re, et
fixées en haut au cartilage sym physaire.
- D eux critiques o nt été exprim ées à p ropos de
cette intervention : la fragilité du cartilage sym ­
physaire qui p eu t s’effriter co m p ro m ettan t l’am ar­
rage, le risque rare mais réel d ’o stéo ch o n d rite
pubienne.
O n ne peut ad resser les m êm es reproches à
l’o p ératio n de Burch [30] (Fig. 126), où l’am ar­
rage s’effectue p ar plusieurs points en bas p ar une
prise solide ex tra-m uqueuse de la paroi vaginale à

Fig. 125 — Technique de Pereyra. Passage rétro pubien des

fils d 'a m arrag e p éri-u réth rau x .

Les cervico-cystopexies
C ’est un procédé ancien auquel quelques chiru r­
giens co n tinuent à accorder du crédit. E lles réali­
sent une suspension serrée de la paroi urinaire au
fil résorbable en am arran t au plus près et en les
étiran t au m axim um l’u rèth re, la vessie et le col
vésical à la région sym physaire et à la paroi ab d o ­
m inale an térieu re. C ertains recom m andent m êm e
de p ratiq u er des points transfixiants. M algré les
taux élevés des succès rap p o rtés p ar quelques-uns,
nous ne saurions recom m ander une telle techni­
que en routine.

Les colpopexies rétro-pubiennes

- Elles réalisent une suspension de la zone jonc-
tionnelle vésico-uréthrale par l’am arrage de la
paroi an térieu re du vagin à l’arc ostéo-ligam en-
taire de la région pubienne. L eur base théorique
se justifie parfaitem ent. C hez une m alade de p re ­
m ière m ain, non obèse, c ’est une o pération d ’ex é­
cution facile. Bien exécutée la rem ise en place du
col vésical est efficace. Elle évite to u te dissection
184
l'aplom b de la jonction vésico-uréthrale, et en
hau t au tissu résistant du ligam ent de C ooper.
N ous ne décrirons pas toutes les variantes des
colpo-suspensions. A près des essais de très nom ­
breux procédés, nous utilisons com m e technique
de routine une colpo-suspension de la jonction
v ésico-uréthrale p ar deux b andelettes d ’un treillis
de m ersilène fixées après leur croisem ent de part
et d 'a u tre de la sym physe pubienne (Fig. 127).
Les résultats à long term e de cette intervention,
avec un recul à présent d ’une vingtaine d ’années,
se sont révélés très positifs.
Ce m ontage a l'avantage de garder une certaine
souplesse m algré la sclérose post-opératoire
secondaire. Sous réserve d 'u n e asepsie rigoureuse,
les risques d'infection et de granulom e provoqués
p ar le m atériel synthétique sont inexistants. S'il
existe un certain relâchem ent de la paroi vaginale
an térieu re , avec une tendance à la cystocèle, quel­
ques points supplém entaires latéraux selon le p ro ­
cédé de Burch sont utiles. C ependant aucune col-
popexie rétro-pubienne ne peut p réte n d re traiter
une véritable cystocèle, qui doit être im pérative­
m ent contrôlée p ar d 'au tres m oyens.
N ous n ’avons jam ais observé d ’élytrocèle après
cette intervention alors que cet élém ent de prolap­
sus parfois iatrogène a été décrit après les o p é ra ­
tions de Burch ou dérivées de cette dernière.
F ig . 127 — Colpopexie par deux bandelettes de Mersilène.
Amarrage des bandelettes (Extrait de YEncycl. Med. Chr.
Paris, Techniques chirurgicales - Gynécologie. 41825
[3.22.05]).
INCONTINENCE URINAIRE
Techniques d'exception
Les injections péri-u réth rales de Téflon
P artan t du principe que certaines incontinences
sont liées à l'affaiblissem ent de la résistance de
l'u rè th re au flux u rin aire, P olitano [26] et d ’autres
au teu rs ont eu recours à des injections péri-
u réth rales et intra-m urales de T éflon, substance
inerte induisant une réaction fibro-élastique.
La technique est très sim ple, les injections se font
g én éralem en t sous anesthésie générale et sous
contrôle uréth ro sco p iq u e. Les injections peuvent
être renouvelées si nécessaire. Les résultats o b te­
nus dans certains cas sélectionnés : m alades âgées,
m auvais te rrain , échec d ’autres procédés sont
assez encourageants.
U n tiers à la m oitié des p atien tes ainsi traitées
o nt tiré bénéfice à des degrés divers de cette th é ra ­
p eu tique dans to u tes les séries publiées, c’est donc
une ressource qu'il ne faut pas m épriser. Les
m igrations de particules de T éflon. très à distance
com m e au niveau des p oum ons, p o u r au th en ti­
ques qu'elles soient n 'o n t jam ais en tra în é d ’acci­
d en ts sérieux. Q uelq u es com plications locales
g én éralem en t sans conséquence grave ont été
signalées.
Le sphincter artificiel (Fig. 128 et 129).
• Les travaux consacrés à la mise en place de
sphincters artificiels d aten t d éjà de plus de 10 ans.
L 'éq u ip e de Scott [27] eut le m érite de concevoir
F ig . 128 — Shéma de montage; I : pompe (dans la grande
lèvre) ; 2 : réservoir dans l'espace sous péritonéal ; 3 : le
sphincter; 4 : jeu de valve.
INCONTINENCE URINAIRE
O était ju ste de m en tio n n er cette o rien tatio n .
F ig . 129 — Le sphincter artificiel ; d is p o s itif c o m p le t.
des m odèles qui se sont perfectionnés en fonction
de l'expérience acquise et des progrès de l'ingénie­
rie. (Fig. 128-129).
• Les derniers m odèles A .M .S . 792 et
A .M .S. 800 sont com m ercialisés depuis 1981. Le
dispositif est en silicone ; il fonctionne en circuit
ferm é et com prend un anneau sphinctérien gonfla­
ble, un ballon réservoir, une pom pe de déflation,
deux valves, une résistance hydraulique et les
tub u lu res reliant ces différents élém ents.
• Le « sphincter » est placé p ar voie rétro-
pubienne pure au to u r de l'u rè th re . le ballon réser­
voir dans l'espace sous péritonéal et la pom pe
dans une grande lèvre.
• Le jeu des valves (qui constitue la partie la
. plus sophistiquée et la plus coûteuse du systèm e)
est conçu de telle sorte que la pom pe ne sert q u 'à
d éten d re le sphincter qui reste relâché le tem ps
d 'u n e miction.
- Chez la fem m e, la dissection sous le col vésical
par voie rétro -p u b ien n e pure est difficile. Elle
expose d ’autan t plus aux aléas d 'u n e blessure u ri­
naire ou vaginale q u ’il s'agit de poly-opérées.
- Les pannes de l’appareillage dim inuent en fré­
qu en ce, mais les échecs secondaires p ar érosion
vésicale dem eu ren t réels, ils nécessitent l’ablation
du m atériel.
- L ’existence d 'u n e instabilité vésicale im por­
tan te doit faire récuser le procédé.
- Il s’agit là, m algré to u t, d ’une voie de rech er­
che intéressante. Les efforts en trepris p o u r am é­
185
liorer la fiabilité de la technique se po u rsu iv an t, il
• A l’heure actuelle, il va sans dire que l’indica­
tion de la mise en place d'u n tel dispositif ne doit
être envisagée chez la fem m e, dans le contexte
d 'u n e incontinence urinaire non n eurologique,
que dans des circonstances d'ex cep tio n après
échec de traitem en ts chirurgicaux, dans une incon­
tinence to tale chez les sujets relativem ent jeu n es,
et en tant que d ern ière tentative avant d ’envisager
une dérivation urinaire.
Les candidates éventuelles doivent être averties
de la m orbidité qui reste lourde et des com plica­
tions fréquentes.
Choix du procédé
Il im porte de p ratiq u er d 'em b lée l’o p ératio n la
m ieux ad a p té e, le taux de succès des réin terv en ­
tions étan t to u jo u rs inférieur.
T out élém ent de prolapsus associé doit être pris
en com pte. N égliger cette p récaution expose la
p atien te à des tro u b les dysuriques p ar bascule de
la vessie s'il s'agit d 'u n e cystocèle, et à une réin ter­
vention u ltérieure.
Les tro u b les de la statique viscérale pelvienne,
les cervico-cystoptoses, les hernies ou distorsions
trigonales peuvent sans d oute induire des stimuli
nociceptifs, facteurs de pollakiurie et d ’instabilité
vésicale. Il peut en être de m êm e p o u r les vésicali-
sations u réth rales où l’urine peut stagner dans
l'u rèth re p o stérieu r et m ettre en jeu des réflexes
facilitant (M ahony-O stergard [28, 29]) le relâch e­
m ent des muscles pelvi-périnéaux, peut être à
l'origine du réflexe de M ahony, in itiateu r de la
m iction.
En p ratiq u e, avant d 'e n tre p re n d re la cure chi­
rurgicale d 'u n e incontinence m ixte, il faut to u jo u rs
cherch er une explication à l’instabilité vésico-
sphinctérienne si elle est u ro-dynam iquem ent
prouvée. U n essai de traitem en t m édical à visée
étio-pathogénique est souvent logique avant de
s’engager dans la chirurgie.
Les hystérectom ies su rto u t vaginales ont été
égalem ent rendues responsables de favoriser soit
une incontinence urinaire d ’effo rt, soit des tro u ­
bles du co m p o rtem en t vésical par les dissections
q u ’elles e n tra în e n t au voisinage de la jonction
vésico-uréthrale.
Choix d 'u n e technique chez les m alades de p re­
m ière m ain
- C hez les fem m es de corpulence norm ale au
bon terrain m édical, nous nous o rien to n s g én é ra­
\
186
lem ent, vers une colpopexie rétro -p u b ien n e selon
le p rocédé que nous avons décrit. Il s’adapte p a r­
faitem ent à des gestes associés p ar voie haute :
cure d ’une cystocèle, hysterectom ie pour fibrom e,
traitem e n t d ’une élytrocèle, d ’un prolapsus rectal,
d ’une pathologie annexielle...
- E n cas d ’un excès pondéral im portant ou
d ’une affection respiratoire en tra în an t une toux
ch ro nique, et souvent aussi chaque fois que le
m écanism e de clôture nécessite un renforcem ent
très im p o rtan t, nous préférons nous adresser à une
fronde aponévrotique prélevée en général sur la
p aroi abdom inale, parfois sur le fascia lata. Il faut
cep en d an t s’assurer de l’absence d'h y p o to n ie vési­
cale et peu t-être d ’un stop test satisfaisant sinon il
faudra craindre des phénom ènes rétentionnels.
- Afin d ’éviter une dissection au ras de la paroi
u réth rale risquant de d étério rer l’appareil m uscu­
laire lisse ou strié, déjà défaillant, nous avons
actu ellem ent tendance à laisser en place sous le col
vésical, au niveau du passage de la fronde, un rec­
tangle de paroi vaginale au niveau duquel la
fro n d e sera suturée. U n petit décollem ent du
vagin p erm e ttra d ’assurer le recouvrem ent de la
b an d e le tte aponévrotique.
L o rsq u ’il existe des élém ents de prolapsus asso­
ciés et q u ’une o pération par voie basse est déci­
d ée, en raison du contexte de la p atien te ou des
h abitudes du chirurgien, le traitem en t de l'inconti­
nence exige souvent plus q u ’une sim ple plicature
so us-uréthrale dont l'insuffisance est reconnue de
tous. Q uels sont les procédés de renfort accessi­
bles ?
- C haque fois que les conditions anatom iques
s’y p rête n t un soutèn em en t sous-uréthral avec le
m atériel « in situ » est sans d oute la m eilleure
solution : soit o pération d ’Ingelm an Sundberg
[32]), à l’aide des faisceaux pubo-coccygiens des
relev eurs, soit confection d ’une sangle sous-
u réth rale avec les ligam ents ronds isolés puis croi­
sés et fixés sous le pubis, ou des ligam ents utéro-
sacrés selon la technique^de C am pbell.
O n peu t encore assurer le renforcem ent par une
fro n de aponévrotique.
- C hez la fem m e âgée dont l’appareil sphincté­
rien est g énéralem ent très détério ré et le tonus du
d étru so r faible, l’indication o p éra to ire devra être
posée avec une grande circonspection et après
essai des m oyens m édicaux. Il faudra to u jo u rs p ré­
férer les colpopexies rétro-pubiennes en raison des
risques m ajeurs de dysurie et de troubles ré te n ­
tionnels post-opératoires des frondes, car en pareil
cas la m arge d ’efficacité en tre la rétention et la
récidive de l’incontinence est g énéralem ent très
faible.
INCONTINENCE URINAIRE
Les incontinences urinaires récidivées et les cas
com plexes des polvopérées
- Ce problèm e sera égalem ent évoqué à propos
des prolapsus récidivés (voir page 220 effets fro n ­
des in ad éq u ats). Soulignons déjà la nécessité
im pérative d 'u n e connaissance ap p ro fo n d iè de
l’histoire clinique, de l’im portance de pouvoir dis­
poser des com pte rendus o p érato ires p récédents,
d 'u n exam en rigoureux co m p o rtan t im p érativ e­
m ent un C .C .G . et un bilan uro-dynam ique com ­
plet.
- L ’éten d u e de la sclérose, l’am plitude et la sou­
plesse de la paroi vaginale an térieu re , l’existence
ou non de cicatrice rétractile ont une im portance
de p rem ier plan.
- D ’une façon générale il faut récuser toute
reprise p ar voie basse.
- D ans les cas sim ples sans distorsion an ato m i­
que locale, une colpopexie rétro -p u b ien n e p arfai­
tem en t exécutée peut très bien être suivie d ’un
succès com plet.
Sinon, il vaut mieux s'ad resser à une fronde en
choisissant de préférence le fascia lata dont on
p eu t tailler la b an d elette à la d em ande. Il faut la
faire suffisam m ent large.
- E n cas de distorsion cicatricielle, de fibrose
éten d u e , il devient im pératif d ’effectuer les résec­
tions de to u t le tissu fibreux p éri-u réth ral ou péri-
vésical aussi bien p ar voie vaginale que p ar voie
rétro -p u b ien n e, q uitte à ouvrir l’u rèth re lui-m êm e
p o u r le reconstituer. A vant de réaliser le so u tè n e­
m ent sou s-u réth ral, la mise en place d ’une greffe
de M artius o u , ce q u ’il est peu t être logique de te n ­
te r. une greffe ép iploïque pédiculée ap p a raît très
utile p o u r revasculariser la jonction et éviter le
reto u r de la sclérose (Fig. 130 à 134).
- En d ern ier ressort, les injections p éri-u réth ra-
les de T éflon constituent une ressource qu'il ne
faut pas m épriser chez les m alades au très m auvais
terrain , ou chez lesquelles on a renoncé à une n o u ­
velle tentative o p érato ire. C ette technique doit
cep en d an t être récusée chez les sujets jeunes.
- Le C .C .G . p erm et d 'o b jectiv er les com plica­
tions de la chirurgie de l'incontinence ou certaines
situations com plexes. Elles intéressent à la fois la
m iction et la continence des urines ; ces deux
m écanism es sont parfois intriqués.
Troubles mictionnels. La réten tio n peut être
com plète ou incom plète ; elle est liée à un effet
fronde in ad éq u at auquel peut se su rajo u ter un
œ dèm e du col et une parésie vésicale.
Le C .C .G . révélera :
INCONTINENCE URINAIRE
Fig. 130 — Prélèvement d'une greffe de Martius sous la
grande lèvre.
- soit un m ontage tro p serré avec parfois une
base vésicale basculant en arrière et en bas
(Fig. 135),
- soit un ép aulem ent tro p bas situé, en tra în an t
une co udure p o stérieure de l’u rèth re (Fig. 136).
C ertaines distorsions cicatricielles en tre le vagin
et le trigone associées à un prolapsus utérin
néglige ou insuffisam m ent traité, peuvent e n tra î­
ner des m ictions im périeuses parfois aggravées à
l’effort par tiraillem ent de l'u téru s prolabé sur le
trigone, le col vésical restant en place. C et aspect
décrit p ar A. B ethoux [23, 30] sous le nom de syn­
drom e du « trigone tracassé » est bien objectivé
sur le C .C .G . (Fig. 137).
Troubles de la continence. En général, les fuites
urinaires ont p erdu to u te liaison stricte avec
l’effort.
- Là encore, le C .C .G . est essentiel pour
déb ro uiller les situations com plexes d 'a u ta n t q u ’il
est p ratiqué dans les conditions physiologiques
d ’une statique en position debout au cours de la
poussée d ’effort.
187
Fig. 131 — Passage de la greffe sous la racine de la petite
lèvre.
Les principales situations pathologiques ren co n ­
trées sont les suivantes :
La dyskinésie du col vésical (Fig. 138).
C ’est une m alfaçon technique dans les cures chi­
rurgicales p ar voie hau te reco u ran t à un procédé
avec « effet fronde ». Si elle est placée tro p hau t
en plein trigone au lieu d ’être à l’aplom b du col
vésical, on retro u v e au C .C .G . dans les deux posi­
tions une incisure trigonale patho g n o m o n iq u e. Le
col vésical est alors « extra vésicalisé » d o n n an t à
la p atien te une L U . p erm an en te très invalidante.
Les I.U.E. laissées par cervico-cystoptose insuffi­
samment traitée.
Si in d ép en d am m en t du bilan clinique et uro d y ­
n am ique, il peut s’av érer logique de rep ren d re une
suspension du col vésical, si la jonction d em eure
au-dessous de l'horizontale du bord inférieur du
pubis, p ar contre une telle attitu d e est criticable si
la jonction est située au-dessus de ce rep ère et en
l’absence de to u te vésicalisation. D ans ce cas, il y
au ra lieu de faire intervenir d ’au tres étiologies :
188
F ig . 132 — La greffe vient d'être passée.
faiblesse intrinsèque du m écanism e de clôture,
fibrose p éri-u réth rale, dont la correction chirurgi­
cale est beaucoup plus aléatoire.
Les I.U.E. créées (Fig. 139). D es interventions
pour p rolapsus p ar voie basse tels que le cloison­
nem ent m édian du vagin type L efort ou les colpo­
hystérectom ies à la R o u h ier, peuvent quasi expéri­
m en talem en t créer une I.U .E .
E n effet par les connexions adhérentielles du col
vésical à la face an térieu re du rectum , q u ’elles
e n tra în e n t, il se pro d u it à l’effort une rétraction de
la berge p o stérieure du col vésical.
Il s’agit donc d ’une I.U .E . p ar vésicalisation qui
sera aisém ent diagnostiquée au C .C .G .
D ans le cas particulier des I.U .E . après W er-
theim indépendam m ent des troubles liés à des
d étério ratio n s du systèm e neuro-m usculaire a u to ­
nom e p ar les dissections qui en tra în en t une p e r­
tu rb atio n du com portem ent vésical et du m éca­
nisme de clôture de l’u rèth re, il y a lieu de tenir
com pte de la sclérose p ost-thérapeutique qui joue
INCONTINENCE URINAIRE
Fig. 133 — Mise en place sous l'urèthre
en tan t que facteu r extrinsèque et qui peu t se tra ­
du ire sur le C .C .G . par un aspect figé (Fig. 140).
Les I.U.E. révélées. O n les ren co n tre en cas de
cure de prolapsus sans tem ps spécial p o u r traiter
u ne I.U .E . po ten tielle qui peu t avoir été m écon­
n u e. Elles o n t déjà été évoquées. E lles ap p arais­
sent donc en p o st-o p érato ire, ce qui est vraim ent
p eu souhaitable.
D ans les situations com plexes de certaines
p o ly o p érées, qui p erd en t leur urine in d é p en d a m ­
m en t de to u t effo rt, il faut to u jo u rs vérifier que les
fuites se font p ar la voie anato m iq u e norm ale et
s’assu rer q u ’il n ’existe pas au fond d ’une zone de
convergence cicatricielle un p etit p ertu is com m u­
n iq u an t avec la vessie ou le col vésical. U n e telle
m éconnaissance serait lourde de conséquences.
Evaluation des résultats post-opératoires
C ette évaluation est difficile et se h eu rte à de
n o m breux obstacles qui tien n en t :
 Fig. 134 — Passage a une fronde de fascia lata.

F ig . 137 — C.C.G. Distorsion trigonale provoquée par un

F ig . 135 — C.C.G . épaulement trop postérieur et trop serré prolapsus utérin négligé et après traitement d'une inconti-
avec bascule vers le bas de la base vésicale. nence urinaire d ’effort.
190
Fk;. 138 — C.C.G. Dyskinésie du col vésical provoquée par
une incisure trigonale
Fig. 139 — C. C. G. Rétraction de la berge postérieure du col
vésical par adhérences vésico-rectales après colpectomie éten­
due.
INCONTINENCE URINAIRE
Fig. 140 — Aspect du C.C.G. dans une I.U .E. après Wer-
theim.
- aux term es utilisés p o u r qualifier les résultats
qui cachent des im précisions m ajeu res,
- au fait que le traitem en t des m alades de p re­
m ière m ain et celui des récidives sont tro p souvent
confondus,
- à la g rande fréquence des incontinences mix­
tes où la com posante d ’effort se trouve m êlée à des
problèm es d 'u rg en ce m ictionnelle,
- aux difficultés de q u an tifier les fuites sans
faire intervenir un élém ent subjectif,
- à la rareté des statistiques p o rtan t sur de lon­
gues séries avec un recul im p o rtan t, la d égradation
à longue échéance étan t fréq u en te,
- à la m ultiplicité des techniques o p érato ires,
- aux n om breuses m éthodologies d ’exploration
utilisant un appareillage différent.
La réévaluation clinique doit être faite en ten an t
com pte de trois p aram ètres essentiels :
- la qualité de la continence à l’effort,
- l’ap p aritio n , l’aggravation ou la persistance de
signes évoquant une instabilité vésicale,
- l’existence ou non d ’une dysurie, voire de p h é­
nom ènes réten tio n n els.
IN CONTINENCE URINAIRE
L ’insuffisance d ’inform ation sur ces trois p a ra ­
m ètres entâche un grand nom bre de statistiques et
rend leur exploitation im parfaite.
Le contrôle urodynam ique post-opératoire. —
Ce contrôle a surtout de l'in té rê t si une évaluation
p ré-o p érato ire a été p ratiq u ée. Il doit, pour être
fiable, être effectué suffisam m ent à distance de
l’in tervention, une fois la situation loco-régionale
bien stabilisée, ce qui peut dem an d er six mois.
La cystométrie
• Elle est, p ar définition, non m odifiée dans
l’incontinence urinaire d ’effort pure.
• Elle peut révéler des m odifications liées à une
instabilité vésicale pré-existante dans les inconti­
nences m ixtes, plus souvent dans le sens de
l’aggravation que de l’am élioration.
L ’uréthrométrie
• Les m odifications de la pression de clôture ont
été l’o b je t de controverses. O n peut affirm er
actuellem ent que dans l’ensem ble elle n ’est pas
m odifiée de façon significative. La longueur fonc­
tionnelle de l’u rèth re et de la zone de continence
sont identiques ou augm entées.
• L ’élévation du taux de transm ission à l’urèthre
su p érieur est par contre augm entée de façon signi­
ficative, davantage dans les voies hautes (colpo-
pexies rétro -p u b ien n es, frondes) que dans les
voies basses. D ans une étude d o cum entée, G uy
V. G arcia [31] trouva une augm entation m ajeure
d ’environ 30 % du taux de transm ission dans les
voies hautes et seulem ent de 4,5 % dans les voies
basses. Ils ap p a raît difficile actuellem ent de d o n ­
ner une in terp rétatio n exacte à cette évaluation
chiffrée. La rem ise en place de l’u rèth re supérieur
dans l’enceinte m anom étrique abdom inale est une
explication au m oins incom plète. Il existe parfois
des « hyper-transm issions » et d ’autres facteurs
interviennent sûrem ent.
La débitmétrie
Le débit m axim um est souvent dim inué de façon
variable. T rès peu dans les voies basses, davantage
dans les voies hautes, plus nettem en t dans les p ro ­
cédés de type Burch que dans celui que nous avons
décrit. A u lieu d ’une courbe en clocher, on obtient
une courbe en plateau. Le tem ps m ictionnel est
g én éralem ent peu m odifié quel que soit le p ro ­
cédé. M anifestem ent la qualité du résultat est au
dépens d ’un élém ent dysurique « acceptable », ce
qui est g énéralem ent le cas chez la m alade jeu n e
au d étru so r tonique. C hez la m alade âgée au
191
d étru so r hypotonique la plus grande pru d en ce est
de règle dans l'indication o p érato ire.
Le contrôle radiologique. — La lecture du
C .C .G . nous a perm is d ’avoir une évaluation p a r­
faite de l’é tat an atom ique p o st-o p érato ire.
C hez les patien tes o pérées d ’une incontinence
urinaire d ’effo rt, p résen tan t un bon résultat fonc­
tionnel, les patien tes o nt à ce m om ent-là l’aspect
suivant sur le C .C .G . :
- La jonction uréthro-vésicale est h ab itu elle­
m ent bien rem o n tée au m oins ju sq u ’au niveau du
bord inférieur de la sym physe p u b ien n e, et parfois
nettem en t plus h aut. T o u te vésicalisation, si elle
existait au préalable, a to talem en t disparu, l’angle
P .U .V . est rétabli.
- La base vésicale ne doit pas b o m b er de façon
exagérée, sinon il faudrait év o q u er l’éventualité
d 'u n e cystocèle laissée.
- E n règle g én érale, l’anim ation viscérale est
moins im p o rtan te q u ’avant l’o p ératio n .
- Il existe, enfin, un allongem ent ap p aren t de
l’u rèth re.
Ces critères ne sont pas absolum ent constants et
on peut observer des fem m es redevenues co n ti­
nentes avec un aspect de cervico-cystoptose dis­
crète, résiduelle.
C O N C L U S IO N S
La guérison de l’incontinence urinaire d ’effort
traitée chirurgicalem ent est une co n statation p u re­
m ent clinique ap p o rtée p ar la p atien te et o b je cti­
vée par l'exam en physique. Elle est valable pour
une pério d e d onnée et ne peu t p erm e ttre de p ré ju ­
ger de l'avenir.
C ette guérison clinique co rrespond à la resta u ­
ration d ’une efficacité suffisante du m écanism e
sphinctérien p o u r supprim er les fuites à l’effort
mais la restitutio ad integrum d ’un tonus uréthral
norm al ne peut être rétablie.
Le reto u r à une continence norm ale des urines
s’accom pagne sur le plan u ro dynam ique d ’un
accroissem ent du taux de transm ission aux efforts
de toux. L ’explication de ce p h énom ène est sans
d oute m ultifactoriel. Le profil u réthral et la p res­
sion de clôture ne sont pas m odifiés. Il ap p a raît
évident q u ’un élém ent dysurique intervient dans la
guérison. Il est h eu reu sem en t cliniquem ent peu
ap p aren t ou non gênant dans la grande m ajorité
des cas. O n peu t l’o bjectiver p ar la d éb itm étrie qui
révèle g én éralem en t une courbe aplatie et un
192
tem ps de m iction plus long. O n crée donc p ar la
chirurgie un certain obstacle à l’écoulem ent. Il n'y
a aucune autre explication possible aux succès
o b ten us après injection de T éflon.
L ’aspect m orphologique et la topographie de la
jonction uréthro-vésicale se norm alisent com m e
en tém oignent les colpocystogram m es de contrôle.
- T ou te vésicalisation doit d isp a ra ître,
- le col vésical n ’évolue plus à l’effort au-des-
sous de l’horizontale sym physaire.
- l’angle P .U .V . est rétabli.
Ces conditions réunies, on ne p ourra p arler de
résultats satisfaisants q u ’en l’absence de troubles
associés du com portem ent vésical : ni pollakiurie,
ni urgence m ictionnelle, ni cystalgies, ni cystites
ou cystopathies.
Les mauvais résultats
Ils relèvent de plusieurs causes.
M auvaise sélection ou contexte défavorable. —
L 'e rre u r la plus grave est d 'o p é re r des m alades
ayant des fuites urinaires relevant exclusivem ent
d 'u n e anom alie du com portem ent vésical. O n
aboutit presque to u jo u rs à une situation aggravée.
- La décision est plus délicate quand il s’agit
d 'u n e form e mixte.
• Il est rare que l'instabilité disparaisse après le
traitem e n t chirurgical. N éanm oins il peut en être
ainsi dans certaines vésicalisations de l'u rè th re où
l'u rin e, présente en perm anence au niveau de
l'u rè th re proxim al, peut p rovoquer des contrac­
tions vésicales ou dans certaines hernies trigonales
qui vont jo u e r un rôle déclenchant. La correction
de ces anom alies peut être suivie d'u n résultat
favorable.
• Bien plus souvent l’instabilité persiste ou
s’aggrave, augm entant l’inconfort de la patiente.
- Les incontinences d 'effort associées à des
u rèth res courts répo n d en t souvent mal aux te n ta ti­
ves chirurgicales. Ce serait pour certains l'indica­
tion de plasties d ’allongem ent, soit distales soit
proxim ales avec reconstruction du col vésical. Les
résultats à long term e de ces o p érations ne sont
souvent pas encourageants.
- L ’environnem ent fibreux consécutif à des o p é­
rations itératives ou à une pathologie de voisinage
est égalem ent un écueil.
- Le m auvais terrain , l’obésité en particulier,
peu t constituer un obstacle insurm ontable voire
rédhibitoire.
INCONTINE NCE URINAIRE
F autes techniques
La restau ratio n anato m iq u e peut être défec­
tueuse p o u r plusieurs raisons :
- l’effet suspensif est in adéquat. V oir page 186.
• Les su tu res ont été placées sur le col vésical,
voire sur la vessie elle-m êm e ;
• les sutures sont tro p latérales et n ’ont q u ’un
effet insuffisant sur la rem ise en place du col vési­
cal ;
• l'effet suspensif est trop bas, facteur de dysu­
rie et de phén o m èn es réten tio n n els, ou tro p haut
créan t une incisure trigonale extra-vésicalisant le
col vésical, ce qui en tra în e des fuites incontrôlées.
• Il peut être insuffisant, p éren n isan t l'in co n ti­
nence, ou excessif créant une dysurie im p o rtan te.
- Le m atériel des sutures ou leurs points
d 'an crag e p euvent avoir lâché avant que la fibrose
ait eu le tem ps de fixer la rem ise en place. Il n'est
nullem ent certain du reste que l'on puisse se fier
régulièrem ent à la fibrose pour m aintenir le résul­
tat initial (ce qui pose le problèm e de la légitim ité
des sutures en m atériau résorbable). Nous
n'av o n s pu tran ch er de façon catégorique ce point
im portant.
A u to ta l, dans les cas sim ples de m alades de p re­
m ière main on peut sans courir de tro p grands ris­
ques se co n ten te r d 'u n e évaluation clinique pour
poser l'indication o p éra to ire à condition que la
sym ptom atologie soit pure et ne laisse en aucune
façon p résu m er une hyper-activité vésicale. Si l'on
dispose d 'u n e installation u ro-dynam ique, on
assurera de to u te façon plus de sécurité en élim i­
nant une instabilité insoupçonnée, une hypotonie
vésicale in ap p aren te, une pression de clôture très
basse, tous p aram ètres à pren d re en com pte dans
l'indication. Il va sans dire que dans les récidives et
les cas com plexes un program m e éten d u d 'in v esti­
gations est nécessaire.
B IB L IO G R A P H IE
[1] Z a c h a r i n B. — T h e suspensory m echanism of
the fem ale u re th ra . J. Anat., 1963, L o n d o n , 97,
3, 423-427.
[2] J e f c o a t e T .N .A ., R o b f . r t s H. — O b serv a tio n s
on stress incontinence o f urine. Am. J. Obst.
Gynecol., 1952, 64, 721-726.
[3] G r e e n T .H . Jr. — T h e p ro b lem o f u rinary stress
incon tin en ce in the fem ale : an appraisal o f its
c u rre n t sta tu s. Obstet. Gynec. Surv., 1968, 23,
603-634.
[4] B a r n e s A .C . — A m e th o d fo r é v a lu a tio n o f u r i­
n a ry s tre s s in c o n tin e n c e . Am. J. Obst. Gynecol.,
1940, 3 9 , 381-390.
INCONTINENCE URINAIRE
[5] E n h ô r n i n g G .. W e s t i n B . — U ré th ra l closure in
the fem ale and its insuffisiency in stress in co n ti­
nence. E x p érien c e s w ith a b la d d e r - u re th ra
m odel. A cta. O b ste t. G ynec. S c a n d ., 1963, 42,
328-337.
[6] G r a b e r P. — Static and d ynam ic pressu re para-
m ete rs in the closure o f the b lad d e r. In :
L u t z e y e r W ., M e l c h i o r H . , Urodynamics,
S p rin g er, B erlin 1973, 264-268.
[7] H e i d l e r H . , J o n a s U ., P é t r i E. — U ré th ra l clo­
sure m echanism u n d e r stress co n d itio n s. V III th
In te rn a tio n a l C o n tin e n c e Society m eeting. M a n ­
chester P ergam on Press. 1978.
[8] B u z e l i n J . M . — La path o lo g ie de l'in h ib itio n
vésicale. IL La sym p to m ato lo g ie e t les co n sé­
q u en ces de l'h y p erré fle c tiv ité vésicale. R a p p o rts
4 e co n g rès de la S .I .F .U .D .. S tra sb o u rg 1981.
J. U rol., Paris, 87, 561-586.
[9] W i i i t e s i d e C .G ., A r n o l d E .P . — P ersistent pri-
m ary e n u resis : an u rodynam ic assessm ent. Brit.
M ed. J., 1975, I. 364-371.
[10] S t a n t o n S . L . , R i c h t i e D . — U rilos : the practi-
cal d é te ctio n o f urine loss. A m . J. O hstet G ynec.,
1977, 128. 461-463.
[11] H o d g k in s o n C .P . — A b n o rm a litie s o f the
fem ale b lad d e r function a n d u rin ary co n tro l. in
S a i es W .G . D isordus o f the fem a le urethra and
urinary incontinence. T h e W illiam s and W ilkins
co. B a ltim o re 1978. 92. 107.
[12] W i i i t e s i d e C .G . — L ’in co n tin en ce u rin aire chez
la fem m e in A n n . Urol., V ol. II. n° 1. m ars 1977,
colloque organisé p a r le Service de chirurgie
G ynec. de l’hop ital des D iaco n esses, page 62.
[13] B o n n e y V. — D iurnal in co n tin en ce o f urine of
w om en. J. O bst. G ynec. B r., 1923, 30, 358-365.
[14] B e t h o u x A . — L ’in co n tin en c e u rin aire chez la
fem m e. A n n . U rol., V ol. IL n° I, m ars 1977,
p. 60.
[15] B e t h o u x A . et J .P ., B l o n d o n J ., G i r a u d B .,
C o l a u J.C . — In c o n tin en c e u rin aire d 'e ffo rt.
E .M .C ., 6, 1975, 300 A 10.
[16] D u n n M ., S m i t h J.C . and A r d r a n G . M . — Pro-
longed b la d d e r d istension as a tre a tm e n t of
urgency and urge incontinence o f urine. Brit.
J. U rol., 1974, 46, 645-652.
[17] L a n d e s R .R ., M e l n i c k L , H o f f m a n A .A . —
R e cu rre n t urinary tract infections in w om en :
p ré v en tio n by topical a pplication o f antim icrobial
o in tm e n t to u ré th ra l m ea tu s. J. U rol., 1970, 104,
7496750.
[18] F r a n ç o i s B. — T h e m an a g em e n t o f idiopathic,
re c u rre n t u rinary infections in ad u lt w om en in
urinary infections insights and p ro sp ects sous la
directio n de F r a n ç o i s B. and P e r r i n P . B ut-
terw o rth s e d it. L ondon 1983, p. 196.
193
[19] F r e w e n W . K . — T he m an a g em e n t o f urgency
and frequency o f m ic tu ratio n . Brit. J. Urol.,
1980, 52, 367-369.
[20] B r o w n A .D .G . — Sym pos. sur l'in co n tin en ce
u rin aire chez la fem m e organisé p a r le Service de
C h iru rg ie G é n é ra le et G ynécologie de l’H ôp ital
des D iaconesses. Ann. Urol., V ol. II, n° I, P- 70-
72.
[21] I n g e l m a n , S u n d b e r g A. — P artial b lad d e r
d e n e rv a tio n for d é tru s o r dyssynergia. Clin. Obs­
tet. Gynec., 1978, 21, 3, 797-805.
[22] M a n d e l s t a m D . — Incontinence and its manage­
ment. C room helm L .T .D . L ondon 1980.
[23] G o e b e l l R. — Z u r o p e rativ e n B eseitigung d e r
A n g e b o ren e n In c o n tin en tia V ésical. Z. Gynec.
Urol., 1910, 2, 187.
[24] P e r e y r a A .J ., L e b h e r z T .B . — T he revised
P erey ra p ro c é d u re in B u s c h b a u m H . J . , S c i i m i d t
J .D . G ynecologic and o b ste tric urology S a u n d e r
C o , 1978, 208-222
[25] C u k i e r J. — Acta urologica Balgica, V ol. 52,
n° 2, avril 1984.
[26] M a r s h a l l V .F ., M a r c h e t t i A .A ., K r a n t z K .F.
— Correction o f stress incontinence by simple
vesico-urethral S.G.O., 1949. 88, 509-518.
[27] P o l i t a n o V .A ., S m a l l M .P ., H a r p e r J.M . —
P e riu reth ral téflon in jection for u rinary in co n ti­
nence. T ran sac tio n s X V Ie C o n g rè s de la Société
in te rn a tio n a le d ’u rologie. A m ste rd am 1973,
P aris, diffusion, D oin e d it. p. 459.
[28] S c o t t F . B . , L i g h t J .K ., F i s h m a n L , W e s t J. —
Im p la n tatio n o f an artificial sp h in c te r for urinary
in co n tin en c e. Contemp. Surg. 18: II, 1981.
[29] M a h o n y D .T ., L a f e r t e R .O ., B i a i s W. —
In co n tin en ce o f u rine due to instability to m ictu ­
ratio n reflexes. Urology, 1980, 15, 379.
[30] O s t e r g a r d D R. — T h e n eurological co n tro l of
m ic tu ratio n and intégral voiding reflexes. Gyne­
cologic Urology and urodynamics, e d ite d by
D .R . O ste rg a rd . T he W illiam s and W ilkins C o.
B altim o re 1980.
[31] B u r c h J.C . — C o o p e r’s ligam ent vésical su sp e n ­
sion for stress in co n tin en ce. N ine years expe-
rience results - com p licatio n s, tec h n iq u e. Ann.
J. Obst. Gynec. 1968, 100, 7646774.
[32] B e t h o u x A . et J .P ., S c a l i P ., B o n d o n J ., M a d e -
l e n a t P. — T ra ite m e n t de l'in c o n tin e n ce u ri­
naire d 'e ffo rt. E.M .C. , P aris, 6, 1975, 300 A .20.
[33] G a r c i a G . — E tu d e clinique et u ro d y n a m iq u e
des cervicocystopexies de type S c a l i ( à p ro p o s de
25 bilans u ro d y n a m iq u es) Thèse M on tp ellier
1983.
[34] I n g e l m a n S u n d b e r g A . — Stress incontinence o f
u rine J. Obst. Gyn., Brit E m p. 1 9 52,59,699-704.
 17
PROLAPSUS
LES P R OL APSU S V A G I N A U X
É T IO P A T H O G É N IE
Les d égradations à l’origine des prolapsus vagi­
naux relèvent de deux o rdres de facteurs d ’inégale
im portance.
D es facteurs congénitaux. — Ils concernent :
- la valeur m écanique m édiocre du tissu
con jo n ctif pelvien. O n observe dans quelques cas
une véritable atro p h ie de to u t l’appareil suspensif.
Il existe des prolapsus chez les nullipares jeunes
ou m êm e chez les vierges.
- La persistance du segm ent périnéal du cul-de-
sac inter- recto-vaginal qui est à l’origine des ély-
trocèles congénitales.
- Le développem ent des releveurs qui est très
v ariable, il peut en être ainsi de to u te m usculature
du plancher pelvien.
Il y a donc des prédispositions individuelles évi­
d en tes, qui peuvent se révéler un jo u r ou l’autre
p ar l’ap p arition d 'u n e anom alie de la statique vis­
cérale pelvienne.
Les facteurs acquis sont largem ent préd o m i­
nants. II est évident qu'ils peuvent s’associer aux
facteurs congénitaux.
- Le traum atism e obstétrical jo u e un rôle de
p rem ier plan.
- D ans les sem aines qup suivent un accouche­
m ent norm al, il est habituel de con stater un cer­
tain degré d 'h y stéro p to se et de colpocèle a n té ­
rieu re. E n règle, tout ren tre dans l'o rd re rap id e­
m en t, su rto u t à la faveur d 'u n e gym nastique p éri­
néale ap p ro p riée. C e p en d a n t, sur le plan stricte­
m ent an ato m iq u e, le périnée n 'est plus com m e
avant. Le noyau fibreux central est m oins étoffé et
le faisceau pubo-rectal des releveurs p erd une p a r­
tie de ses fibres, en particu lier les plus internes,
celles qui form ent l'arro n d i pré-rectal Fig. 156.
- Il va sans dire que les accouchem ents longs et
dystociques, su rto u t ceux où la tête fœ tale garde
un appui prolongé sur le plan des releveurs, sont
particu lièrem en t nocifs.
Le rôle de l’épisiotomie est difficile à juger. Si elle
intéresse le plan des releveurs et q u ’elle est mal
rép a ré e, elle est certain em en t p rédisposante.
La ménopause avancée, la sénilité sont de to u te
évidence des facteurs h au tem en t favorisants. La
décom pensation ap p arem m en t soudaine d 'u n p ro ­
lapsus, jusq u e là m ineur chez une fem m e âgée, est
d 'o b serv atio n co u ran te. Il arrive aussi, mais c’est
plus rare, que l’involution sénile en tra în e une sclé­
rose et une atrésie vaginale susceptible de figer la
statique viscérale en p rév en an t sa d égradation
progressive.
Le rôle de l’hystérectomie a été diversem ent
apprécié dans la p athogénie des prolapsus. Il nous
p araît évident que certains pré-existaient à l’hysté-
rectom ie, au m oins à l’état d ’éb auche et q u ’ils
n ’o nt pas été reconnus parce que l’atten tio n de
PROLAPSUS
l’o p é ra te u r était tro p focalisée sur les m otivations
pro p res à l’hystérectom ie.
O n p ourrait a priori penser que les prolapsus
après hystérectom ies totales seraient plus fré­
quents q u ’après les sub-totales, puisque dans les
p rem ières une partie des m oyens de suspension du
dôm e vaginal a été en principe com prom ise. E n
fait il n ’en n ’est rien, ce qui pourrait s’expliquer
par les précautions préventives prises par la plu­
p art des chirurgiens dans les hystérectom ies to ta ­
les, telles la solidarisation des ligam ents utéro-
sacrés et cardinaux à la tranche vaginale ou cer­
tains types de péritonisation cloisonnant le D o u ­
glas, qui peuvent égalem ent co ntribuer à suspen­
d re le dôm e vaginal.
D 'a p rè s certains au teu rs, la fréquence des p ro ­
lapsus serait sensiblem ent plus grande après hysté­
rectom ie vaginale, du fait sans doute que le choix
d 'u n e voie basse ait pu être influencé p ar les condi­
tions anatom iques locales : béance vulvaire, des­
cente facile du col à la traction ou du fait aussi de
l’insuffisance des gestes de colpopexie fundique ou
de ligam entopexies associées qui devraient être
systém atiquem ent effectués.
Les prolapsus sont par contre exceptionnels
après les colpohystérectom ies élargies. Ceci
s’explique facilem ent par l'im portance de l'attri-
tion du tissu connectif sous-péritonéal provoqué
p ar les dissections et p ar la réaction sclérogène
fixant les viscères qui lui fait suite.
Les dégradations anatom iques et leurs consé­
quences. — A quelques exceptions près la lésion
initiale se situe à la fois au niveau du faisceau
pubo-rectal du releveur qui se déchire ou s’élon-
gue au cours du passage de la tête foetale et au
niveau du noyau central du périn ée, point de re n ­
co n tre et point d ’ancrage des élém ents fibro-m us-
culaires du p érinée postérieur, qui se désolidari­
sent et se dissocient (Fig. 141).
Le pubo-rectal agit com m e une véritable sangle
a m arran t le périnée p ostérieur, dont la contraction-
épaule le vagin, la base vésicale et la jonction
uréthro-vésicale. Son relâchem ent traum atique
déstabilise et désoriente tout le périnée postérieur.
Celui-ci recule e n tra în a n t une béance vulvaire
p o stérieure sous l’action des fibres ischio- et ano-
coccygiennes, qui deviennent prédom inantes.
C ’est l’éculem ent du périnée exposant dans le
vide la base vésicale et la jonction u réthro-vési­
195
cale. A insi se trouve d irectem en t sollicité l’a p p a ­
reil suspensif pelvien qui finit p ar s’élonguer p a r­
tiellem ent ou en to talité. Le p rem ier élém ent de
prolapsus à ap p a raître concerne g én éralem en t la
vessie. D ans un p rem ier tem ps survient une cys-
toptose ou une cervicocystoptose cliniquem ent
peu ap p aren te et su rto u t visible sur les études
radiologiques.
- Si le fascia vésico-vaginal cède à son to u r, la
colpocèle an térieu re devient p a te n te , co rresp o n ­
dan t souvent au d ép art à une trigonocèle. Le b om ­
bem ent du segm ent u réth ral du vagin est rarem en t
habité par la to talité de l’u rèth re, celui-ci restant
longtem ps bien am arré par les ligam ents pubo-
u réthraux.
- D ans les grandes cystocèles le p lancher vésical
doublé de la paroi vaginale an térieu re subit une
véritable ro tatio n au to u r du bord inférieur de la
sym physe pub ien n e (Fig. 142).
- L ’élongation des élém ents suspensifs attein t
g én éralem en t dans un second tem ps les ailerons
cervico-vaginaux et les lam es génito-sacrées.
- Si les am arrages postérieurs et latéraux
lâchent co m p lètem en t, l’u téru s vient en avant du
cap anal et se place dans l’axe du vagin, il subit ce
que les au teu rs anciens ap p elaien t « une p récip ita­
tion de la m atrice », que l’on peut ren co n trer chez
les vierges ou les nullipares (Fig. 143).
- D ans l’évolution stato-dynam ique norm ale le
col u térin évolue à la poussée d ’effort vers le bas et
l’arrière en s’appuyant sur la butée coccygo-raphé-
lienne m atelassée p ar le rectum . Il arrive, p ar suite
d ’une m auvaise o rien tatio n , que seule la lèvre pos­
térieu re du col bénéficie de cet appui, la lèvre
an térieu re tom be dans le vide, s’allonge et
s’h y p ertro p h ie, c’est la défo rm atio n tap iro ïd e
g én éralem en t associée à une grosse cystocèle
(Fig. 144).
Si l’am arrage isthm ique reste solide et m aintient
le corps utérin en place alors que les ailerons vagi­
naux et que les lam es vésico-vaginales ont cédé, la
po rtio n supra-vaginale du col peu t subir un é tire ­
m ent considérable, si le col utérin est au d ép art
o rienté dans l’axe du vagin. C ’est ce que l’on peut
désigner sous le term e d 'allo n g em en t atro p h iq u e
supra-vaginal du col (Fig. 145). C ’est cep en d an t
dans les suites tardives des ventropexies utérines
que l’on observe les allongem ents les plus im p o r­
tants.
 PRO LAPSU S

Fig. 141 — Coupe vertico-frontale passant par le noyau fibreux central du périnée. A gauche : la so u tè ­
n em en t viscéral est assuré p ar la p o rtio n élévatrice des releveurs ; à d ro ite : le faisceau élév ateu r est
d é té rio ré , le p érin ée s’écule vers l'a rriè re , la base vésicale bom be dans le vide.

Fig. 142 — Cytocèle avec bascule de la vessie. Fig. 143 — Précipitation de la matrice.
PROLAPSUS
Fie;. 144 — Cystocèle avec allongement <* tapiroïde
lèvre antérieure du col utérin.
F ig . 145 — Allongement atrophique supra vaginal du col.
L es'cystocèles et les hystéroptoses sont gén éra­
lem ent associées : ce sont les prolapsus antérieurs
d o n n an t à la poussée d 'effort l’aspect d'u n d é ro u ­
lem ent progressif de la paroi an térieu re ju sq u 'à
l’apparition du m useau de tanche, dont l’orifice est
dirigé vers l'arrière.
A u niveau du cul-de-sac de Douglas
Les hernies du D ouglas ou élytrocèles s'o b ser­
vent dans différentes circonstances.
- Il existe des D ouglas anorm alem ent profonds
ou dolicho-D ouglas mal verrouillés p ar le déplace­
m ent du col utérin à l'effort. Le fond du cul-de-sac
finit par dédo u b ler la cloison recto-vaginale et par
en tra în e r une colpocèle p o stérieure haute.
197
- C ertain es élytrocèles sont liées à la persistance
du segm ent périnéal du cul-de-sac inter-recto-vagi-
nal (Fig. 146). Ce sont des élytrocèles pédiculées ;
le collet de ce sac h erniaire d ébouche au niveau de
la fossette de M eigs n ettem en t au-dessus du point
déclive de l'excavation, elles p euvent éch ap p er à
une inspection o p érato ire tro p rapide.
- C ertaines élytrocèles ne sont q u ’un élém ent
contingent d'u n prolapsus total extériorisé. Ce
sont des élytrocèles d 'e n tra în e m e n t com parables
aux hernies par glissem ent. E lles évoluent dans un
contexte où tous les dispositifs de suspension et de
soutèn em en t ont lâché.
- Le contingent le plus fréq u en t concerne les
élytrocèles iatrogènes secondaires aux hystéro-
pexies pariétales an térieu res ou ventropexies.
de la L 'hystérotorsion forcée de l'u té ru s vers le haut et
l'avant ouvre largem ent un D ouglas inverrouilla-
ble, p erm ettan t aux forces de pulsion de s’exercer
au fond de l'excavation et de refo u ler la séreuse
ju sq u 'au périnée.
A u niveau du segment rectal (Fig. 147) de la face
po stérieu re du vagin, la rectocèle est de to u te évi­
dence facilitée par la béance vulvaire et l'écule-
m ent du p érin ée, dont l’altératio n du pubo-rectal
est électivem ent responsable. La soufflure de la
paroi an térieu re du rectum a p p a ra îtra lorsque le
fascia recti au ra été forcé, le noyau fibreux central
pouvant rester relativem ent peu altéré.
A u tres dégrad atio n s statiq u es. — Elles ne re n ­
tren t pas dans le cadre strict des prolapsus vagi­
naux mais elles obéissent aux m êm es conditions
étio p ath o g én iq u es.
La rectoptose est cliniquem ent asym ptom atique,
elle est essentiellem ent liée à l’élongation
co njointe des lam es génito-sacrées et de l'aileron
F ig . 146 — Elytrocèle pédiculée.
198
Fig. 147 — Rectocèle
su p érieu r du rectum , condensation fibro-cellulaire
développée au to u r des pédicules hém orroïdaux
supérieurs. L ’aspect radiologique de cette situa­
tion est généralem ent significatif. Elle représente
un é tat prédisposant ou préalable aux prolapsus
rectaux.
L'hédrocèle : c’est une hernie intra-rectale ch ro ­
nique du versant rectal du D ouglas. C liniquem ent
les m alades peuvent accuser des ép rein tes, une
p esan teu r rectale avec sensation de corps é tra n ­
ger. D es ulcérations m uqueuses peuvent se p ro ­
duire e n tra în a n t des rectorragies. Les hédrocèles
peuvent être m ises en évidence p ar la radiologie et
l’endoscopie.
Les hernies périnéales. Ce sont de véritables
diverticules de pulsion du péritoine pelvien, qui
tro u v en t leur tra je t à travers la portion sphincté­
rienne des releveurs et qui s’extériorisent au
niveau du creux ischio-anal. Elles sont exception­
nelles et leur traitem en t est difficile.
L E S I N V E S T IG A T IO N S C L IN IQ U E S
D A N S LES P R O L A P SU S E T LES
C O N D IT IO N S U R O L O G I Q U E S
A S S O C IÉ E S
D ans l’approche clinique des prolapsus vagi­
naux, il n ’est guère possible de dissocier la sym pto­
m atologie p urem ent gynécologique de la sym pto­
m atologie urologique pour plusieurs raisons dont
voici les principales :
PROLAPSUS
- les signes d ’appel ap p arem m en t liés au p ro lap ­
sus sont très souvent d ’o rd re urologique,
- la recherche de troubles urinaires d ’accom pa­
gn em en t, tro u b les de la m iction, incontinence
d ’u rin e, phéno m èn es réten tio n n els, infection u ri­
naire, doit être systém atique,
- l’indication th érap eu tiq u e doit ten ir le plus
grand com pte des troubles urinaires associés et de
leur signification.
Il est indispensable de se placer d ’ab o rd dans le
cadre d ’une m alade jam ais encore o p éré e, le cas
des p olyopérées est souvent très com plexe et doit
ê tre discuté cas p ar cas.
Anamnèse et antécédents
Les troubles allégués p ar la p atien te à la p re­
m ière consultation seront variables :
- parfois ils ap p a raîtro n t de définition difficile :
sensation de gêne, de p esan teu r pelvi-périnéale,
de tiraillem ents « dans les reins »,
- apparition d ’une saillie vulvaire anorm ale p er­
çue depuis quelque tem ps,
- chez les fem m es âgées c’est parfois la famille
des patien tes qui les pousse à consulter pour un
p rolapsus extériorisé connu depuis longtem ps,
- très so u v en t, et sans d o u te dans la m ajorité
des cas, il s’agit de troubles urinaires g énéralem ent
mal décrits. Ils devront être soigneusem ent préci­
sés,
- plus rarem en t des inconvénients d ’un autre
o rd re sont signalés :
• d yspareunie,
• troubles ano-rectaux : p esan teu rs rectales ou
su rto u t difficultés à la d éfécation, qui s'observe
dans les grosses poches de rectocèle,
• écoulem ents anorm aux : p ertes leucorrhéi-
ques ou sanglantes.
L ’in terro g ato ire doit être conduit de façon
m éth o d iq u e afin de ne laisser éch ap p er aucun élé­
m ent pouvant avoir une incidence sur la décision
th érap eu tiq u e.
L 'aspect général de la p atien te sera évalué d'u n
p rem ier coup d'œ il. L ’âge physiologique plus que
l’âge réel, la conform ation physique, le degré
d ’em b o n p o in t d o n n ero n t une p rem ière im pression
qui se révélera souvent la bonne.
O n devra ten ir com pte de la d ate de la m éno­
p ause, de son influence sur les troubles statiques
et u rin aires, de la possibilité d ’une vie sexuelle
chez des fem m es relativem ent âgées.
PROLAPSUS 199

O n s’inform era dès à présent des antécédents

m édicaux pour s’assurer q u ’il n ’existe pas un p ro ­
blèm e m a jeu r devant faire récuser to u te chirurgie.
Les an técédents chirurgicaux gynécologiques
doivent être évalués en fonction de leur incidence
o p érato ire possible. D es an técédents de p érito n i­
tes, d ’infection génitale, d ’endom étriose auront
aussi leur im portance.
Le passé obstétrical est utile à conn aître : la
m u ltip arité, l’existence et la gravité des atteintes
trau m atiq ues du périn ée, les relations en tre ch a­
que accouchem ent et l’apparition des troubles
seront au tan t de données à pren d re en considéra­
tion.

Les tro ubles urologiques dom inent par leur fré­

quence et leur im portance. La pollakiurie diurne,
les m ictions im périeuses sont d ’observation co u ­
ran te dans les cystocèles, mais d ’autres étiologies
p euvent les provoquer telles une cystopathie, une
cystite, une infection urinaire. T o u te infection u ri­
naire doit être im pérativem ent traitée avant tout
geste chirurgical.
Les résidus m éconnus, la dysurie sont fréquents
dans les gros prolapsus, leur saillie peut com pri­
m er l’u rèth re ou le col vésical, ou e n tra în e r une
co udure du canal de sortie. Il arrive que les p atien ­
tes soient am enées à réduire elles-m êm es l'élé­
m ent responsable afin d ’être en m esure d ’uriner.
O n peut encore observer de volum ineux p ro ­
lapsus en tra în an t une insuffisance rénale. Celle-ci
peut être créée par une coudure ou une com pres­
Fig. 148 — Retentissement urologique d ’une volumineuse cys­
sion des u retères, p ar une volum ineuse cystocèle tocèle extériorisée - U. I. V. pré-opératoire.
extériorisée (Fig. 148, 149). Le refoulem ent du
p rolapsus et la mise en place d ’une sonde vésicale
p récéd an t une intervention efficace suffit, en
général, à rétablir la situation lorsqu’il n ’existe
aucun au tre obstacle au niveau de l’uretère term i­ - d resser le bilan des d étério ratio n s an ato m i­
nal. ques en cause,
E n p ratiq u e, ce sont les fuites urinaires qui cons­ - préciser la sym ptom atologie urinaire associée,
tituent. le problèm e m ajeur. Elles ont fait l’objet - d ép ister to u te pathologie gynécologique
de d év eloppem ents im portants au chapitre de d 'ac co m p a g n em e n t,
l’incontinence urinaire auquel le lecteur se ra p p o r­ - app récier l’op érab ilité en fonction du te rrain ,
tera. - p ro p o ser des objectifs tactiques qui se ro n t, si
Il im porte de rap p eler la fréquence de l’inconti­ besoin, m odulés p ar les explorations com plém en­
nence urinaire m asquée par un élém ent de p ro lap ­ taires. A lors une technique p o u rra être définie, en
sus. A u cours de l’exam en clinique il faudra to u ­ fonction des circonstances, de l’expérience du chi­
jo u rs la rechercher après avoir réduit le prolapsus. rurgien, du dialogue avec la p atien te souvent dési­
reuse de co n n aître les conséquences de l’in terv en ­
tion sur sa vie sexuelle, par exem ple.

Examen clinique C onditions de l'exam en

C ’est sur l’exam en physique que reposera pour - Il a intérêt à ê tre effectué à distance d ’une
l’essentiel l'indication o p éra to ire, il doit donc : miction et bien en ten d u en d ehors des règles.
200
F ig . 149 — Même cas - Contrôle 3 semaines après l'interven­
tion.
- D ans les cas com plexes une réévaluation clini­
que sera to ujours utile après les résultats des
au tres explorations.
Examen au repos en position gynécologique
D ès l’inspection en l'absence de prolapsus ex té­
riorisé, certaines, constaterions utiles peuvent être
faites en déplissant la vulve.
• A u niveau du périnée an térieu r le m éat
u réth ral peut être rouge, hum ide ou p rése n ter un
ectropion m uqueux ;
• en cas d'incontinence urinaire im portante les
tégum ents peuvent présen ter des signes de m acé­
ration ;
• au niveau du périnée postérieur la distance
ano-vulvaire sera appréciée. Sa brièveté tém o i­
gnera d 'u n éculem ent du périn ée, allant g én érale­
m ent de pair avec une altération des releveurs et
du noyau fibreux central. D es cicatrices chéloïdes
douloureuses susceptibles d ’être prolongées dans
PROLAPSUS
le vagin sont parfois co n statées, elles peuvent sié­
ger au niveau d 'u n e ancienne épisiotom ie ou être
secondaires à une déchirure du périnée postérieur.
Ces cicatrices sont souvent à l’origine de d y sp areu ­
nies.
Si le prolapsus est extériorisé il s’agit g én érale­
m ent d 'u n prolapsus an térieu r associant cystocèle
et hystéroptose. Chez certaines fem m es âgées le
prolapsus peut être extériorisé depuis longtem ps.
11 est cep en d an t rare q u 'o n ne puisse le réduire.
Le col u térin , les m uqueuses vaginales sont p ar­
fois ulcérées (Fig. 154), étan t la cause d 'éc o u le­
m ents leucorrhéiques ou sanglants. M êm e avant le
traitem en t de ces lésions de contact il est recom ­
m andé de faire des frottis, q uitte à les refaire après
cicatrisation. A u m oindre d o u te, une biopsie diri­
gée sera p ratiq u ée. L 'atro p h ie m uqueuse est sou­
vent profonde chez les fem m es âgées, il vaut to u ­
jours mieux la traiter localem ent avant d 'in te rv e ­
nir.
E xam en en poussée d 'effo rt
Définition précise des éléments de prolapsus. La
classification classique des prolapsus en « degrés »
est tout à fait insuffisante et n 'ap p o rte pas les p ré­
cisions nécessaires à l'indication th érap eu tiq u e. Il
est essentiel en effet d 'é tu d ie r la ptôse viscérale
élém ent p ar élém en t. Plusieurs éventualités sont
possibles :
- Il s’agit d 'u n prolapsus an térieu r (Fig. 150) :
- O n voit se d éro u ler successivem ent au cours
de la poussée :
• la portion sous m éatique plus ou m oins striée
transversalem ent de la paroi an térieu re du vagin,
m ais à ce niveau l'u rèth re am arré par le ligam ent
pub o -u réth ral an térieu r ne suit pas la paroi vagi­
nale : il la rejoint plus haut près du col vésical.
• puis se déro u le un segm ent lisse co rresp o n ­
dan t à la base vésicale. Le b om bem ent pouvant
rester intra-vaginal, affleurer la vulve ou la d ép as­
ser plus ou m oins largem ent.
- Le col utérin reste rarem en t en place. Q uand
il s'ex tério rise, son orifice est dirigé vers l'arrière,
réalisant avec la cystocèle un prolapsus an térieu r
com plet.
- La paroi vaginale p o stérieu re peut égale­
m ent faire saillie à la vulve. C ette colpocèle p o sté­
rieure pouvant en tre r en com pétition avec le p ro ­
lapsus an térieu r (Fig. 151).
- C ’est gén éralem en t une rectocèle qui est en
cause. Elle bom be en regard de la m oitié infé­
rieure du vagin mais le b om bem ent n ’attein t g éné­
ralem ent pas la fourchette vulvaire, dont elle est
séparée p ar un sillon co rresp o n d an t à la zone
PROLAPSUS 201

ad h éren tielle du noyau fibreux central du périnée

ou à ce qu'il en reste. Les élytrocèles sont b ea u ­
coup plus rares su rto u t lorsqu’elles sont prim iti­
ves. Le bom b em en t constaté s'am o rce cette fois à
la p artie h au te, il se déroule de haut en bas. Cet
élém ent de prolapsus peut être associé à une recto ­
cèle ren d an t l'identification difficile (Fig. 152).
- Par le to u ch er rectal et vaginal com biné, il
arrive que l'on perçoive n ettem en t la soufflure du
cul-de-sac herniaire s’in terp o ser en tre les deux
doigts ou que l’on puisse pincer le fond du cul-de-
sac qui fuit sous les doigts. Il est exceptionnel que
l'on perçoive dans la poche herniaire le gargouille­
m ent d 'u n e anse grêle ou la consistance grenue
d 'u n e frange épip lo ïq u e (Fig. 153).

Fk;. 150 — Volumineuse cystocèle avec hystéroptose.

Hc;. 152 — Elytrocèle.

Fk;. 151 — Colpocèles antérieures et postérieures compétiti­ Fk;. 153 — Pincement du cul-de-sac péritonéal dans une ély-
ves. trocèle.
202
Le diagnostic p ré-o p érato ire d ’élytrocèle est
im p o rtant à établir. Il faut to u jo u rs y penser chez
les m alades ayant subi une hystéropexie préalable.
En tout état de cause le colpocystogram m e lèvera
les incertitudes de la clinique.
- D ans une au tre éventualité il arrive que le col
utérin apparaissant à la vulve soit la seule an o m a­
lie co n statée. C ’est l'hystérocèle ou trachélocèle
en cas de col restant. E n pareil cas il est souvent
difficile de co n n aître avec précision le co m p o rte­
m ent de la vessie, du col vésical et du rectum au
cours de la poussée d'effo rt. L 'é tu d e radiologique
com pensera ces lacunes.
D ans les prolapsus complètement extériorisés
tous les élém ents sont généralem ent présents : ce
sont les prolapsus totaux où l'élytrocèle est dite par
en tra în em en t ou p ar glissem ent (Fig. 154).
C ertaines difficultés in terprétatives peuvent su r­
gir lorsque l’élém ent prolabé s’extériorise sous
form e d ’une poche lisse apparaissant en tre deux
sillons plus ou m oins profonds. Le repérage du col
utérin p erm e ttra généralem ent de lever tous les
doutes.
Fig. 154 — Prolapsus total extériorisé avec ulcération du col.
PROLAPSUS
- Il arrive que l'exam en clinique soit de prim e
ab o rd peu convaincant. B eaucoup de prolapsus en
fait ne d eviennent gênant q u ’en fin de jo u rn ée
après une station d eb o u t prolongée. A vant de
reco n v o q u er la patien te p o u r une nouvelle évalu a­
tion clinique, il faut la réex am in er sous forte pous­
sée en position d eb o u t ou m ieux encore accroupie.
Il n ’est pas rare alors de voir le prolapsus devenir
évident ou m êm e s’ex tério riser co m p lètem en t p a r­
fois de façon soudaine.
Recherche d'éléments masqués. C ette recherche
doit être systém atique, elle évitera bien des d éb o i­
res p o st-th érap eu tiq u es et la p atien te n ’au ra pas à
reco n su lter p o u r une soi disant récidive, qui
n ’était en fait q u 'u n élém ent de prolapsus p r é e x is ­
tant mais ignoré, car non dém asqué.
Plusieurs situations peuvent schém atiquem ent
s’o b serv er suivant la p rédom inance de l’élém ent
dom inant et la situation générale des viscères.
C’est une volumineuse cystocèle dont la saillie à
l'orifice vulvaire vient m asquer soit une colpocèle
p o stérieu re soit une hystérocèle. Il suffira d 'effa­
cer la poche de la cystocèle sans rem o n ter le cul-
de-sac vaginal an térieu r p o u r d ém asq u er l'un ou
les deux au tres élém ents en cause.
C’est une volumineuse colpocèle po stérieu re (rec­
tocèle, parfois élytrocèle) qui vient m asquer un
élém ent an térieu r cystocèle, hystérocèle. U ne
m anœ uvre id en tiq u e, mais cette fois en refoulant
la paroi p o stérieu re du vagin, m ettra en évidence
les élém ents an térieu rs de la ptôse viscérale
(Fig. 155).
Fig. 155 — Colpocèle postérieure masquant une cystocèle.
PROLAPSUS 203

C’est parfois un volumineux col utérin, voire le

corps utérin lui-m êm e, qui viendra occuper la p a r­
tie basse de la filière génitale en refoulant la vessie
en avant, rectum ou D ouglas en arrière, prêts à se
p rolaber. Il faut donc refouler le col utérin avec le
doigt ou un tam pon m onté ju sq u 'à m i-hauteur du
vagin p o u r con trô ler le com portem ent à la poussée
d 'effo rt des parois vaginales an térieu res et posté­
rieures.
O n devra tout au tan t tenir com pte, dans les
indications th é ra p eu tiq u es, des élém ents patents
que des élém ents m asqués.
Il arrive que la recherche d 'élé m en ts m asqués
ne soit pas très dém onstrative ; l'existence d 'é lé ­
m ents m ineurs que nous désignons volontiers sous
le nom de ptôse ne doivent pas, pour au tan t, être
négligés.
Le colpocystogram m e a bien mis en évidence
ces dégradations statiques m ineures telles les hys-
téro p to ses, qui sont com plètem ent inapparentes
cliniquem ent quand elles s’effectuent très en
arrière du cap ano-rectal. D e m êm e, les ptôses du
col vésical ou cervico-cystoptoses paraissent bien
Fig. 156 — Examen clinique des releveurs et du sphincter
trad u ire une dégradation du systèm e extrinsèque anal. Altération du releveur gauche.
co n trib u ant à assurer la continence urinaire.

Recherche clinique des fuites urinaires

- Ce tem ps de l’exam en est détaillé page 164.
- La recherche des fuites urinaires doit s'effec­
tu er aussi bien avant q u 'ap rès la réduction clinique
du prolapsus afin d 'o b jectiv er toute incontinence
m asquée.
Exploration clinique de la musculature périnéale
C hez la jeu n e fem m e nullipare norm alem ent
m usclée le faisceau pubo-rectal des releveurs est
parfaitem ent perceptible au cours de l’effort de
reten u e le long de la partie basse des faccs la té ra ­
les du vagin et au niveau de la fourchette vulvaire.
C ’est une sangle m usculaire épaisse et solide que
l'on suit presque ju sq u 'au périnée an térieu r, et qui
vient en arrière dessiner un arrondi juste au-des­
sus de la com m issure p o stérieure de la vulve
(Fig. 156).
La contraction est puissante et p ro je tte en avant
tout le périnée p ostérieur. Le pont ano-vulvaire
attein t 4 à 5 cm , le sphincter anal est tonique et
l'on perçoit un noyau fibreux cen tral, dont on peut
apprécier l’épaisseur p ar un tou ch er bidigital. La
contraction du sphincter de l’anus synchrone à
celle des releveurs est égalem ent n ette, son fais­
ceau sous-cutané en tra în e une convergence des
plis radiés.
A près un accouchem ent m êm e norm al, la situa­
tion est souvent m odifiée, les m uscles superficiels.
les constricteurs de la vulve, les muscles tran sv er­
ses disparaissent en tan t q u 'e n tité an ato m iq u e et
cliniquem ent le pubo-rectal a d éjà p erdu quelques
fibres à son insertion p o stérieu re. Son épaisseur,
sa puissance de contraction dim inuent to u jo u rs. A
l'état path o lo g iq u e, des d ég rad atio n s plus ou
m oins sévères de la m usculature apparaissent :
- la sangle du faisceau pubo-rectal s’am incit. O n
ne perçoit plus l’arcade m usculaire p o stérieu re et
le doigt vaginal s’insinue de chaque côté dans une
petite encoche latéro -an ale an térieu re ;
- certaines fibres se d éch iren t et se sclérosent et
sont perçues sous form e de ban d elettes fibreuses
dép o u rv u es de pouvoirs contractiles ;
- le faisceau sphinctérien peut p résen ter une
discontinuité dans sa stru ctu re par suite de la dis­
parition de certain es de ses fibres, la sclérose s’ins­
talle et à la palpation l’éventail an térieu r de cette
lam e m usculaire est inégal, en cailleb o tis;
- au m axim um le pubo-rectal peut être réduit à
des reliquats sans valeur fo nctionnelle, on peut
m êm e percevoir latéralem en t et en arrière le
contact de l’ischion sans interposition de la m oin­
dre étoffe m usculaire contractile. Le faisceau
sphinctérien peut n 'être q u 'à peine perceptible à la
contraction.
- De m êm e le noyau fibreux central peut à la
longue s’effacer et m êm e d isp araître. Le pont
204
périnéal postérieu r se réduit et à la contraction du
plancher pelvien aucune translation antérieure du
périnée p o stérieur n'est constatée. A la lim ite on
peut observer un délabrem ent com plet du périnée
p o stérieu r (Fig. 157). Par contre le sphincter
ex tern e de l'anus ne suit pas forcém ent l'attein te
des au tres élém ents constitutifs du périnée posté­
rieur. Il peut rester valable m algré un périnée très
attein t. L 'incontinence anale peut être précisée
p ar un exam en électro m yographique du sphincter
strié.
P athologie cervicale associée
Le col utérin peut subir des m odifications de
stru ctu re. C ertaines sont liées aux troubles sta ti­
q ues, d 'au tres en sont indépendantes.
- L 'allongem ent tapiroïde de la lèvre antérieure
observé dans les prolapsus antérieu rs est parfois
suffisam m ent im portant pour justifier une résec­
tion de cette lèvre saillante. En général cette m al­
form ation s'a tté n u e avec la rem ise en place de
l'u téru s en situation physiologique.
- L 'allongem ent atrophique supra-vaginal est
aussi la conséquence d 'u n e anom alie statique : il
peut attein d re plus de deux fois la hau teu r du
corps utérin. En pratique ceci n'a pas de consé­
quences o p ératoires.
- L 'h y pertrophie intra-vaginale du col peut être
im pressionnante chez certaines grandes m ultipa­
res. Ces cols généralem ent très fibreux peuvent
com bler tout le fond vaginal et constituer une gêne
p our le traitem en t chirurgical. Il arrive que leur
résection partielle se trouve indiquée.
D une façon générale tou tes les autres lésions
cervicales co n stituent des associations fortuites
dont les indications thérap eu tiq u es passeront bien
sûr en prem ier plan quand il s'agira de lésions
épithéliales invasives.
Les lésions épithéliales non-invasives doivent
être clairem ent définies au préalable car elles p eu ­
vent interférer sur le traitem ent du prolapsus.
Fie;. 157 — Délabrement du périnée postérieur.
PROLAPSUS
Pathologie pelvienne gynécologique associée
Ce sont des associations fréquentes. Un
fibrom e, un kyste de l'o v aire, une lésion tu b aire
pouvant m odifier fo n d am en talem en t le protocole
o p érato ire. C ertain s fibrom es volum ineux bloqués
dans l'excavation peuvent co n trib u er à m aintenir
en place le com biné viscéral et m asquer ainsi des
dégrad atio n s statiques p otentielles, il faudra y
penser et en tenir com pte. Les fibrom es sont sou­
vent aussi tenus pour responsables de troubles uri­
naires sous le p rétex te, tro p facile à invoquer, qu'il
com prim ent la vessie. En fait les fuites urinaires,
les besoins im périeux, la pollakiurie q u 'o n leur
attrib u e sont g én éralem en t indépendants ou seule­
m ent m ajorés par la masse pelvienne. Ces signes
urologiques devront faire l'o b jet d 'u n e étu d e clini­
que et para-clinique aussi com plète que s'ils
étaien t isolés.
- A vant de concevoir un protocole th é ra p e u ti­
q u e, on tien d ra com pte du terrain. C ertes en cas
de sénilité avancée et de problèm es m édicaux g ra­
ves, il est difficile d 'en co u rir un risque m ajeu r
pour une affection qui n'engage pas en principe le
pronostic vital. Inversem ent l'invalidité de certains
prolapsus extériorisés est telle que l'activité sc
trouve très en trav ée, ce qui com porte égalem ent
des risques sérieux chez des sujets d 'âg e avancé. Il
faudra donc savoir faire la p art des choses, ce qui
est loin d 'ê tre to u jo u rs facile.
- L 'obésité est to u jo u rs source de difficultés
pour l'indication et pour la technique o p éra to ire,
ceci tant pour les prolapsus que pour l'inconti­
nence urinaire fréq u em m en t associée. La puis­
sance de la poussée abdom inale en pareil cas exige
des m ontages solides.
- A u term e de ce bilan clinique, les bases sui­
vantes p o u rro n t être dégagées :
- T ous les élém ents de prolapsus doivent être
pris en com pte, q u ’ils soient p aten ts ou m asqués.
Il est to u jo u rs utile de les figurer sur un schém a
(Fig. 158).
- Les troubles urologiques associés seront an a­
lysés avec une particulière rigueur. S chém atique­
m ent. plusieurs circonstances peuvent se p résen ­
ter :
• il existe une incontinence urinaire d 'effo rt
caractéristiq u e, qu'elle soit p aten te ou p o te n ­
tielle : sa correction chirurgicale s'im pose,
• il existe des fuites urinaires-non liées à l'effort
évoquant un trouble vésical. D es investigations
co m p lém en taires sont nécessaires pour disposer
d 'u n diagnostic précis. D ans l'ensem ble la ch iru r­
gie a peu de rôle à jo u e r dans ce cad re, mais certai-
PROLAPSUS 205

Incontinence

DROIT
-Faisceau é lé v a te u r:
bon, moyen,médiocre,nul
-Faisceau s p h in c te rie n :
bon. moyen, médiocre,nul
GAUCHE
-Faisceau e le v a te u r :
bon, moyen, médiocre,nul
-Faisceau sp h in cte rie n :
bon, moyen, médiocre,nul

Fig. 158 — Schéma des dégradations constatées.

nés m alades ont vu leur situation urologique
s’am élio rer par le traitem ent de leur prolapsus.
• la sym ptom atologie est intriquée et l’on peut
esp érer, surtout si la concordance avec l'uro-dyna-
m ique est b onne, une am élioration sur l’efficacité
du m écanism e de clôture à la poussée d'effo rt.
. O n a découvert un résidu vésical post m iction­
nel. 11 est im portant de vérifier s’il est en rapport
avec une cystocèle volum ineuse en bissac ou avec
une dysurie (voir page 103).
• La sénilité, l'o b ésité, les m auvais terrain s d oi­
vent faire l'o b jet d 'u n e évaluation cas p ar cas.
• L 'existence d 'u n e toux chro n iq u e, d 'u n e cons­
tipation doivent être pris en com pte.
• U n prolapsus du rectum associé p eu t éven­
tuellem ent être traité dans le m êm e tem ps que le
prolapsus vaginal.
206
Les prolapsus après hystérectom ie (Fig. 159).
Les prolapsus après hystérectom ie subtotale
sim ple ne posent pas de problèm es particuliers à
l'analyse clinique. P ar contre après hystérectom ie
to ta le , il existe souvent une descente du fond vagi­
nal (colpoptose fundique) qui est parfois considé­
rable. Il arrive que le vagin soit to talem ent ex té­
riorisé, reto u rn é en doigt de gant. Si dans ces
conditions la vessie, le D ouglas et le rectum sont
tous trois intéressés par la ptôse, ils peuvent l’être
à des degrés très différents q u ’en pratique seul le
colpocystogram m e p ourra bien préciser.
B IL A N C O M P L É M E N T A I R E
In d ép endam m ent des exam ens com plém entai­
res h ab ituels qui devront co m p o rter une étu d e de
la fonction rénale, certains contrôles seront indis­
pensables ou utiles.
- L 'exam en cyto-bactériologique des urines est
systém atique ; to u te infection urinaire doit être
im pérativem ent traitée , toute infection récidivante
doit faire l'o b je t d 'u n e recherche étiologique.
- L ’uréthro-cystoscopie est indiquée en cas de
troubles urologiques.
- L 'u rographie intra-veineuse est utile pour
vérifier le retentissem ent de certains volum ineux
F i g . 159 — Prolapsus après hystérectomie totale.
PROLAPSUS
prolapsus ou p o u r co n trô ler le haut appareil u ri­
naire en cas d 'an té cé d en ts urologiques.
- U n bilan urodynam ique est utile en cas
d ’incontinence urinaire p aten te ou potentielle
associée, il n 'est bien sûr pas indispensable dans
les cas sim ples ou en l'absence de troubles u rin ai­
res.
- Le colpo-cystogram m e ap p o rte to u jo u rs des
précisions intéressan tes en p articulier lorsqu'il y a
discordance en tre la sym ptom atologie fonction­
nelle et l'exam en physique ; un court chapitre lui
est consacré.
Les don n ées de l'an am n èse, de l'exam en physi­
que et des explorations com plém entaires auront
in térêt à être rassem blées dans un docum ent facile
à rédiger et statistiq u em en t exploitable. Il com ­
p o rtera le protocole o p éra to ire prévu.
Colpocystogramme dans les prolapsus
- D ans la grande m ajo rité des cas, un prolapsus
vaginal, qu'il p o rte sur un ou plusieurs des viscères
pelvi-périnéaux, se diagnostique aisém ent par un
exam en clinique m inutieux.
- Le colpocystogram m e (C .C .G .), s’il est p rati­
q u é, ne fait alors que confirm er l’état clinique en
visualisant ces « colpocèles » :
• la cystocèle (Fig. 160 et 161 ) répond à une sail­
lie de la portion inférieure de l’image vésicale fai­
sant bo m b er la paroi vaginale antérieure en direc­
tion de la vulve (colpocèle an térieu re).
• l'hystérocèle (Fig. 162, 163) en tra în an t le col
utérin à faire issue à l’orifice vulvaire, reto u rn an t
le vagin en « doigt de gant », im plique une désaxa­
tion u térin e, et s’accom pagne souvent d ’un allon­
gem ent du col utérin.
• enfin la colpocèle postérieure (Fig. 164, 165)
saillie en direction de la vulve de la paroi posté­
rieure du vagin, est dans la m ajorité des cas occu­
pée p ar une rectocèle.
• radiologiquem ent la rectocèle se p résente
com m e l’expansion du bord a n térieu r de l’image
rectale vers la vulve. Le d éplacem ent global du
canal anal n ’est que très rarem en t o bservé,
• rare est la co n statatio n de Vhédrocèle, hernie
intra-rectale de la face an térieu re du rectum rev ê­
tu e de son p éritoine D ouglassien,
C ette p ath o lo g ie, vue su rto u t par les p ro cto lo ­
gues, a une sym ptom atologie voisine de celle du
prolapsus rectal et son diagnostic ne peu t se faire
que lors de la position II du C .C .G . : lacune sur le
bord an térieu r de l’image rectal d ont elle occupe
l’am poule.
PRO LAPSU S 207

UC3
ÛC4

F ig . 163 — C.C.G. Hystérocèle - cystocèle : prolapsus anté­

F ig. 161 — C.C.G. Cystocèle avec cervico - cystoptose. rieur complet.
208 PROLAPSUS

F ig . 165 — C.C.G. Rectocèle prédominante avec hystérop-

■ mais nous insisterons surtout sur l'élytrocèle
tose périnéale moyenne et cervico-cystoptose.
(Fig. 166) hernie du péritoine D ouglassien, refou­
lant la paroi postérieure du vagin en direction de la
vulve et dont le diagnostic clinique différentiel
d ’avec une rectocèle est difficile. O r les élytrocèles
que l'on évoquera le plus souvent dans les pro lap ­
sus récidivés ne sont pas uniquem ent iatrogènes et
peuvent coexister avec une rectocèle (Fig. 167).
Le décollem ent de la paroi vaginale postérieure
d 'avec la paroi rectale an térieu re sur une longueur
plus ou m oins grande, im m édiatem ent visible au
C .C .G ., p erm e ttra d ’éviter des surprises o p éra to i­
res et m êm e de changer de tactique chirurgicale (si
une voie basse p ar exem ple avait été envisagée).
D onc en cas de prolapsus paten t à l’exam en cli­
n ique, mis à part les colpocèles p ostérieures, le
C .C .G ., tout en précisant les dégradations,
n 'ap p o rte pas réellem ent d 'élém en t nouveau. Son
seul intérêt est alors de verser au dossier de la
p atiente un docum ent objectif pré-o p érato ire,
véritable p anoram a des désordres de la statique
viscérale, et p erm e tta n t éventuellem ent ensuite de
faire une évaluation post-opératoire plus précise.
- M ais il existe des prolapsus latents ne d éro u ­
lant pas les parois vaginales an térieu res ou posté­
rieures, ou ne s’extériorisant pas à la vulve par le F ig . 166 — C.C.G. Elytrocèle.
PRO LAPSU S
Fig. 167 — C.C.G. Elytrocèle et rectocèle.
tube génital, que l'on peut désigner sous le term e
de « ptôses ».
Ces prolapsus peuvent donc beaucoup plus aisé­
m ent être m éconnus ou sous estim és lors de l'ex a­
men clinique. Et c’est lors du colpocystogram m e
que l'on peut découvrir une cervico-cystoptose
sans cystocèle e n tra în a n t une incontinence u ri­
naire d 'effo rt, ou une hystéroptose périnéale
moyenne (à l'aplom b du cap anal), voire posté­
rieure (en arrière du cap anal) pouvant d o n n er une
sym ptom atologie à type de pesanteur périnéale
im p o rtan te (Fig. 168).
En conclusion, dans les prolapsus antérieurs
accom pagnés ou non d 'I .U .E .. le C .C .G . est inu­
tile, ce que l’on rencontre dans environ 1 cas sur 2.
Il p ara ît évident q u 'o n ne le dem an d era pas non
plus si une cure chirurgicale n 'ap p a ra ît pas ju sti­
fiée. M ais il nous ap p a raît com m e indispensable
dans les colpocèles p ostérieures, afin de ne pas
m éco n n aître une élytrocèle, ainsi que dans les p ro ­
lapsus où l’on soupçonne une I.U .E . m asquée,
afin de ne pas en m éconnaître la po ten tialité ;
enfin dans certains cas où la sym ptom atologie
Fig. 168 — C.C.G . C ervico-Cystoptose et hystéroptose péri­
néale postérieure.
fonctionnelle est disco rd an te par rapport à l'ex a­
men clinique afin de ne pas m éco n n aître certaines
ptôses viscérales.
T R A IT E M E N T
Traitements non chirurgicaux
Si les prolapsus vaginaux doivent en général être
opérés il est des situations où d ’au tres solutions
que lji chirurgie doivent être recherchées.
- O n ne doit pas o p érer un prolapsus tro p p ré­
cocem ent après un accouchem ent.
• Si la d ég radation statique est m ineure la chi­
rurgie p o u rra au m oins p o u r un tem ps être évitée
par une réad ap tatio n fonctionnelle : k in ésith éra­
pie, électro-stim ulation fonctionnelle.
• Si le prolapsus est im portant et gênant il fau­
dra atten d re 4 à 6 mois avant d 'in terv en ir.
210
- La réad ap tatio n fonctionnelle peut égalem ent
tro u v er une bonne indication dans les form es
m ineures surtout avant la m énopause et chez la
fem m e jeu n e. R appelons q u 'en principe le tra ite ­
m ent chirurgical d 'u n prolapsus doit être p ratiqué
ap rès la fin des m atern ités et qu'il doit co m p o rter
une stérilisation presque systém atique chez la
fem m e non m énopausée.
Le problèm e des vieillards au m auvais terrain
Il faut évaluer les situations cas par cas.
• Il arrive que l'on ait la main forcée chez une
p atien te âgée dont le prolapsus est totalem ent
ex tério risé, très souvent ulcéré au contact du linge
et com pliqué d'hém o rrag ie. C es prolapsus ne sont
pas to u jo u rs réductibles et peuvent com prom ettre
à eux seuls l’autonom ie de la patien te. O n est donc
co n d u it, après quelques hésitations parfois com ­
p réhensibles, à les opérer. H eureusem ent en g én é­
ral les choses se passent bien, au prix de tem ps en
tem ps d ’un certain degré d ’incontinence urinaire,
m ais m oins invalidant en général que la situation
an térieu re. D ans d 'a u tre s circonstances le p ro lap ­
sus n 'attein t pas un tel degré et il ap p a raît sage de
s’ab stenir. N ous préférons en général dans ces cas
la co n tention p ar un tam p o n n em en t sphérique de
coton enveloppé de gaze, enrobé d 'u n e crèm e
an tisep tique et de volum e ad ap té selon le m odèle
proposé par Siredey.
Le recours à un pessaire peut devenir nécessaire
si le procédé précédent ne convient pas (pessaire
an n u laire n° 6 ou 7). Les soins d'hygiène sont bien
en ten d u indispensables ainsi q u 'u n e assistance
m édicale périodique.
Traitements chirurgicaux
N otre objectif n'est pas ici de décrire le détail de
tous les procédés destinés à traiter les prolapsus
vaginaux. U n certain nom bre d ’en tre eux sont cri-
ticables ou périm és. N ous nous proposons de res­
ter dans le dom aine pratique et d 'é tu d ie r les p ro ­
blèm es suivants :
- préciser les conditions de l’o p érabilité,
- rap peler les objectifs à poursuivre en fonction
de chaque dégradation statique,
- faire une courte analyse critique des procédés
auxquels on peut avoir recours.
- d écrire les procédés que nous utilisons dans
les cas sim ples,
- p ro p o ser des solutions en fonction de chaque
condition particulière :
• association d 'u n e incontinence urinaire
d 'effo rt.
PROLAPSUS
• coexistence d 'u n e pathologie pelvienne,
• traitem en t des prolapsus ap rès hystérectom ie,
• récidive et cas com plexes,
• association d 'u n e incontinence an ale,
• association avec un prolapsus du rectu m ,
• influence du terrain sur la technique o p é ra ­
toire.
C onditions de ro p érah ilitc
- D 'u n e façon générale nous n 'in terv en o n s pas
si les m alades n 'o n t pas term iné leurs m aternités.
En raison du risque que p résen terait une grossesse
po u r la qualité du résu ltat, nous avertissons les
fem m es non m énopausées de la nécessité d 'u n e
stérilisation. N ous ne faisons d 'exception à cette
règle que dans des cas très particuliers telle, à la
lim ite, une rectocèle im p o rtan te et très gênante
sans aucun au tre élém ent associé. Bien en ten d u en
cas de grossesse la césarienne est indispensable.
- T o u te lésion cervicale ou u térine devra être
form ellem ent élim inée p ar des frottis préalables,
p ar colposcopie avec biopsies dirigées ou p ar cu re­
tage biopsique suivant le contexte.
- Chez les m alades d 'u n certain âge, on doit
s'in fo rm er de leur désir de pouvoir conserver des
relations sexuelles, ce qui im plique la nécessité de
m énager une perm éabilité vaginale suffisante.
- Le problèm e de l'o p érab ilité liée à la sénilité
ou au m auvais terrain doit êtrè étudié cas par cas.
Il est certain que les voies basses offrent tout de
m êm e m oins de risque que l'ab o rd abdom inal.
L 'obésité peut aussi être un facteur rédhibitoire
p o u r les voies hautes où les dissections sont to u ­
jo u rs plus difficiles. La puissance des forces en
poussée abdom inale peut co m p ro m ettre la qualité
des résultats.
Bilan des dégrad atio n s à traiter
Il découle de l'analyse clinique. Les corrections
à ap p o rte r aux dégrad atio n s an ato m iq u es dans les
prolapsus m ulti-élém entaires co m p ren n en t :
- l’effacem ent d 'u n e poche de cystocèle,
- la rem ise en place de l'u téru s ou du fond vagi­
nal,
- le refoulem ent d 'u n e rectocèle et la rép aratio n
des structures du périnée p o stérieu r,
- la suppression du sac herniaire d ’une élytro-
cèlc,
- la correction d 'u n e pathologie cervicale liée
aux d ég rad atio n s statiques.
Il va de soi que tous les prolapsus ne nécessitent
pas to u tes ces corrections. Il en est m êm e b eau ­
coup qui sont m ineurs et n ’en tra în en t aucune gêne
PROLAPSUS
fonctionnelle ; ils ne doivent faire l'objet que
d ’une surveillance clinique. Par contre à partir du
mom ent où l’intervention a été décidée, il faut
aussi tenir com pte de ces éléments mineurs et
envisager une opération com plète surtout si les
structures périnéales sont très dégradées. 11 faut
avoir presque l’impression de trop en faire pour en
faire assez. C ’est le seul moyen d'éviter des débo i­
res ultérieurem ent.
A nalyse critique des procédés visant à corriger
chaque dégradation élém entaire
Traitement de la cystocèle
- Colporraphie antérieure - réfection du fascia
de H alban : l'étude de nos anciens dossiers a m ain­
tenant largement prouvé l'insuffisance de ce p ro­
cédé qui à lui seul expose à un taux de récidives
tardives, inacceptable si la perméabilité vaginale
est conservée.
- Colporraphie antérieure et ligamentopexie
des utéro-sacrés selon Shirodkar. Les résultats
peuvent être meilleurs mais restent insuffisants.
- Ligamentopexie sous-vésicale selon Crossen
ou Campbell dans les hystérectomies vaginales :
c'est un procédé d'au tant plus efficace que la per­
méabilité vaginale peut être supprim ée, et que l'on
y associe un bon temps périnéal postérieur.
- S outènem ent sous-vésical par prothèse asso­
ciée à une hystéropexie : c’est une solution efficace
à condition de fixer l'utérus en haut et en arrière.
Traitement de l'hystéroptose on de la colpoptose
fundique
- Seul le procédé de Shirodkar a un rôle vrai­
ment efficace dans ce dom aine à la condition q u ’au
fil des années les utéro-sacrés ne s’atrophient pas.
- Sinon seules deux solutions restent possibles :
• l’hystérectomie : qui ne résout en rien la
réduction des autres éléments de prolapsus,
• la promonto-fixation de l’isthme. C'est notre
procédé de choix à condition de la renforcer par
une fronde pré-utérine ou mieux une prothèse
sous-vésicale.
Les cervicorraphies ou les résections cervicales
La résection d 'une lèvre antérieure tapiroïde ou
l'am putation d'un col prolabé ou hypertrophié
sont to ujours insuffisants car ces gestes ne traitent
en aucune façon la cause première : le relâche­
ment des structures d'am arrage cervico-vaginales.
- Le traitem ent de la trachéloptose ou de la col­
poptose fundique après hystérectomie sub-totale
ou totale nous paraît d ’exécution très aléatoire par
211
voie basse. Nous avons presque exclusivement
dans ce cas recours à la promonto-fixation.
Traitement de la rectocèle
C'est le seul temps thérapeutique qui depuis
longtemps fait l'unanimité des spécialistes. Il faut
l'exécuter avec soin.
- Le clivage inter-recto-vaginal doit être p o u r­
suivi suffisamment loin pour bien dégager les fais­
ceaux pubo-rectaux et pubo-coccygiens des rele­
veurs. Un coup de ciseaux en direction de la fosse
ischio-rectale n'est pas inutile pour bien exposer
les muscles.
- La suture à points séparés des fascias pré-rec-
taux et de la gaine fibreuse du rectum rétractée
latéralement est un geste com plém entaire p ré­
cieux.
- La m yorraphie des releveurs doit être exécu­
tée après une parfaite identification des muscles.
- La réfection des structures restantes du péri­
née superficiel est un temps à ne pas négliger. Il
faut essayer de refaire un coin périnéal postérieur.
- Si la perméabilité vaginale doit être conservée
on s’abstiendra de colpectomie ou on la réduira au
minimum.
- L ’hém ostase doit être soigneuse.
Le ta m ponnem en t vaginal en fin d ’opération ne
doit être considéré q u'en tant que sécurité com plé­
mentaire.
Traitement des élytrocèles
La plupart sont iatrogènes et induites par une
ventropexie. O n est donc généralem ent conduit à
défaire cette fixation pariétale antérieure et à
refixer le tube génital en haut et en arrière. Le
meilleur traitem ent du sac herniaire est la résec­
tion séreuse large. Les cloisonnements peuvent se
défaire ou do n n er lieu à des faux kystes périto-
néaux.
La résection large d ’une élytrocèle par voie
basse risque d ’être insuffisante surtout si l’hystéro-
torsion antérieure de la ventropexie utérine n'est
pas corrigée et si une perméabilité vaginale doit
être conservée.
Ce temps de résection séreuse s'effectue par
contre sans difficulté, exclusivement par voie
h au te ; on l’étendra latéralem ent ju sq u ’au voisi­
nage des trajets urétéraux. Sur le plan médian on
est vite arrêté par l’adhérence du péritoine à
l'isthme utérin en avant, au rectum en arrière,
d onn ant à la résection séreuse une forme en aile
de papillon (Fig. 169).
- La dissection devra rester strictement sous
séreuse, l’hém ostase sera soigneuse, le drainage
212
F ig . 169 — « Douglasseciomie -
aspiratif indispensable. La péritonisation n'offre
rien de particulier. En cas de ventropexie utérine,
il faut la supprimer.
- L'isthme utérin sera fixé au prom ontoire. Sui­
vant les cas on y associera ou non une hystérecto­
mie supra-isthmique. Le montage sera toujours
consolidé pour une bandelette de mersilène
s’engageant plus ou moins sous la base vésicale.
- La possibilité de supprimer la perméabilité
vaginale chez des femmes âgées n ’ayant plus de
rapports sexuels autorisera des colpectomies é te n ­
dues. Celles-ci peuvent à nos yeux élargir les possi­
bilités des voies basses exclusives com portant une
hystérectomie. En effet un bloc fibreux dense et
solide va pouvoir se constituer figeant vessie et
rectum et verrouillant le Douglas. En les associant
à des ligamentopexies de soutènem ent et à une
périnéorraphie postérieure on obtient un résultat
excellent et définitif. Deux précautions doivent
cependant être rigoureusement observées :
• la nécessité de m énager la moitié inférieure de
la paroi vaginale antérieure pour éviter toute
rétraction postérieure de l’urèthre et du col vési­
cal, susceptible d 'e n tra în e r une incontinence uri­
naire m ajeure,
• la nécessité d'assurer une bonne hémostase
car le saignement peut être important dans ces
grands décollements et un hém ato m e surtout s’il
se surinfecte risque de co m prom ettre le résultat.
P rotocoles o p ératoires
En fonction du contexte une opération pour
prolapsus doit associer un certain nom bre de
temps élémentaires que nous venons de décrire.
D ans les prolapsus multi-élémentaires deux cas
peuvent schém atiquem ent se présenter suivant
que la perméabilité vaginale doit être conservée
ou non.
PROLAPSUS
La perméabilité vaginale doit être conservée.
Nous ne pratiquons plus d'opérations de type
Manchester car :
- leur efficacité à long term e est incertaine,
- l'am putation du col qu'elles co m porten t sont
criticables, les sténoses sont fréquentes rendant le
contrôle cytologique difficile. Parfois elles sont
facteurs de complications telles des hém atom étries
ou m ême des pyométries,
- les réinterventions gynécologiques ultérieures
après de telles dissections sont difficiles. Nous
retenons essentiellement deux procédés.
Les hystérectomies vaginales avec ligamentopexie
et périnéorraphie postérieure : c'est sans doute à
l'heure actuelle l'une des interventions les plus
pratiquées, nous les détaillerons ultérieurem ent.
Les opérations de suspension du tube génital avec
soutènem ent sous-vésical prothétique, colpopexie
rétro-pubienne et souvent colpopérinéorraphie
postérieure. C'est notre intervention privilégiée
chez des femmes encore jeunes au bon terrain
désirant conserver une vie sexuelle normale.
Nous avons com plètem ent aban donné les o p é ­
rations d'interposition sous-vésicale de l'utérus,
quels que soient les temps associés, pour les rai­
sons suivantes :
- la suspension utérine sur laquelle repose tout
le système n'est jamais à l’abri d'un relâchement
secondaire,
- l'antéversion et l'antéflexion forcées de l'uté­
rus rendent le col d ’un accès très difficile et aléa­
toire, tout contrôle ultérieur de l'endom ètre en cas
de m étrorragie, par exemple,
- les reprises chirurgicales sont toujours labo­
rieuses.
Il s'agit d'une fem m e âgée n'ayant plus de rap­
ports. La perméabilité vaginale peut être suppri­
mée.
Nous récusons d 'une façon générale les o p é ra ­
tions conservant l'utérus et en particulier les cloi­
sonnem ents vaginaux, telle l'opération de Lefort,
car elles exposent aux récidives, excluent l'utérus,
et prédisposent aux incontinences urinaires. Nous
nous orientons en pareil cas vers l’hystérocolpec-
tomie vaginale avec ligamentopexies, p érin éorra­
phie postérieure et myorraphie serrée. Tous les
temps associés à l’hystérectomie sont importants.
La colpectomie, contrairem ent à ce que soutenait
R ouhier, n ’est pas tout dans cette opération.
Nous ne pouvons pas récuser de façon incondi­
tionnelle certains gestes simples com me une d o u ­
ble périnéorraphie antérieure et postérieure avec
PROLAPSUS
colpectomie large. Ce type d'intervention peut
tout de même rendre des services dans certaines
conditions anatom iques locales très défavorables
et. surtout, chez des femm es très âgées au risque
chirurgical m ajeur.
T echniques chirurgicales en fonction du
contexte
Patiente encore relativement jeune, ayant terminé
ses maternités, au bon terrain et présentant un pro­
lapsus multi-élémentaire sans pathologie gynécolo­
gique associée, sans incontinence urinaire d'effort.
Les opérations de soutènement-suspension par voie
haute.
* Préparation
- Chez une malade de morphologie normale au
bon terrain, c'est souvent vers cette solution que
nous nous orientons.
Depuis plus de vingt ans que nous la pratiquons,
elle a largement fait les preuves de son efficacité.
Le treillis de mersilène. matériel inerte que nous
utilisons, s'est m ontré d 'une tolérance parfaite et
les risques de spondylodiscite sont pratiquem ent
nuls, sous réserve d'une technique opératoire
rigoureuse.
- T oute infection urinaire ou génitale basse
devra être au préalable dépistée et traitée.
- Il est parfois utile chez les malades m énopau-
sées d'assurer une meilleure trophicité vaginale
par une restrogéno-thérapie locale.
* Principes
- L ’am arrage du tube génital est réalisé par une
suspension à l’aponévrose pré-vertébrale en géné­
ral en regard du disque lombo-sacré.
- Le-soutènement de la base vésicale est assuré
par un treillis de mersilène. Deux temps com plé­
mentaires sont généralem ent effectués :
* presque systém atiquem ent une colpopexie
rétro-pubienne,
* fréquem m ent une périnéorraphie postérieure
avec myorraphie des releveurs.
* Installation de la malade
- L ’installation sur des appuis perm ettant
l'abord abdom inal et périnéal combiné est indis­
pensable. Les cuisses seront portées en abduction
franche et en flexion m odérée.
- Certaines tables d'opération p erm ettent une
surélévation auto m atiqu e des mem bres inférieurs
pou r les temps périnéaux, c'est évidem m ent un
progrès appréciable.
213
- Les champs opératoires abdom inaux et péri­
néaux seront d ’em blée préparés mais l’in strum en­
tation sera rigoureusement séparée.
- Les mem bres inférieurs seront engainés de
bottes stériles. U ne sonde de Folley n° 16 ajustée
d'un sac stérile est mise en place dans la vessie au
moment de la préparation du cham p périnéal à
l'aide d 'une paire de gants qui sera aussitôt chan­
gée.
- L ’asepsie et l'hém ostase seront des plus rigou­
reuses.
M anuel o p érato ire
Voie d'abords - exploration
Nous préférons souvent une voie de Pfannen-
stiel à une voie médiane. U ne voie d 'abord de
Cherney avec désinsertion des droits ou une inci­
sion transversale transrectale sont également pos­
sibles. A près mise en place d'un écarteur orth o sta­
tique à 3 ou 4 valves (plusieurs modèles peuvent
convenir), on fait un bilan pelvien pour apprécier
l'intégrité des annexes, le volume et les modalités
selon lesquelles l'isthme utérin peut être rem onté
à proximité du prom ontoire. Ces modalités sont
variables. En général dans les prolapsus im por­
tants, où les moyens de suspension sont très élon-
gués, l'isthme utérin vient facilement au contact
du prom ontoire.
Exposition du promontoire et passage des fils
d'amarrage. Le repérage du prom ontoire est en
général facile, il se fera à la vue et au doigt. La
jonction recto-sigmoïdienne étant refoulée vers la
gauche, l'aponévrose pré-vertébrale est exposée
après dissociation ou ligature des éléments fibro-
vasculaires qui la m asquent. Ce plan aponévroti­
que résistant est transfixié à l’aiguille demi-cercle
montée sur un fil synthétique non résorbable n° 0
ou 1. Ces fils sont gardés en attente.
Montage du matériel prothétique (Fig. 170). Après
incision du cul-de-sac vésico-utérin, on en treprend
avec douceur un décollement vésico-vaginal.
L ’aspect de l'espace clivable est très variable. P ar­
fois il est vaste, avasculaire, s’étend facilement
ju sq u ’au col vésical, les lames vésico-vaginales
sont bien structurées ; d'autres fois l’espace est
étriqué, encom bré de quelques veinules dont il
faut faire l'hémostase. La loge de la prothèse, ainsi
préparée, est toujours de forme triangulaire à
som m et inférieur. O n en dessinera les contours
avec un m a rqu e ur stérile sur le tissu synthétique.
Ce triangle sera prolongé par deux bandelettes
postéro-latérales destinées, après avoir enfourché
l'isthme utérin, à être fixées au prom ontoire.
214
F ig . 170 — Mise en place d'un treillis de mersilène inter-
vesico-vaginal. Les fils de promonto-fixation sont passés
dans l’anovrose prévertébrale en regard du disque L5-S1.
(Extrait de YEncycl. Méd. d u r ., Paris. Techniques chirurgi­
cales. Gynécologie, 41825 [3.22.05]).
Le triangle de tissu est mis en place sous la base
vésicale, il est suturé au mersilène 000 par des
points séparés. Le som m et est attaché au fond du
décollement au fascia péri-vaginal, les bords laté­
raux à la partie superficielle des lames vésico-vagi­
nales et à la partie attenan te du fascia péri-vaginal.
A près une adéquation définitive on suture la base
de la prothèse à la face antérieure de l'isthme uté­
rin. La bandelette droite est alors faufilée dans un
trajet sous péritonéal effectué prudem m ent à
l'aide d'un gros dissecteur mousse puis d'un dis­
secteur de Semb. Elle ressort par incision périto­
néale devant le prom ontoire. La bandelette passe
à travers la base du ligament large (Fig. 171).
Promonto-fixation (Fig. 172). Le point d'élection
de l'am arrage utérin se situe à la face postérieure
de l’isthme, à peu près au niveau du point où vien­
nent mourir les fibres des ligaments utéro-sacrés,
c’est-à-dire au niveau du « torus uterinus ». Il faut
charger franchem ent le m yom ètre tout en restant à
distance de la cavité utérine. Les deux points de
fixation sont noués sans traction excessive, m ême
PROLAPSUS
F ig . 171 — La bandelette postérieure droite est passée le long
de l'isthme utérin en sous péritonéal. (Extrait de l'Encycl.
Méd. Chir., Paris, Techniques chirurgicales. Gynécologie,
41825 [3.22.05]).
si l'utérus ne vient pas au contact du prom ontoire.
Les deux bandelettes sont alors am arrées à leur
tour avec les mêmes fils.
Péritonisation (Fig. 173). Elle doit exclure com ­
plètem ent le fond de l'excavation pour éviter toute
incarcération d'anses grêles. On l’effectuera aux
points séparés de fil synthétique 000 à résorption
lente. Il est préférable à gauche d ’inciser le péri­
toine avant de péritoniser p our assurer un meilleur
accolement.
Colpopexie rétro-pubienne. En l'absence d 'inco n­
tinence urinaire d ’effort p atente ou masquée, le
temps de colpopexie rétro-pubienne n ’est théori­
q uem en t pas nécessaire. En pratique, instruits par
l'expérience, nous l'effectuons presque toujours
pour les raisons suivantes :
- A la suite de contrôles tardifs, nous avons
observé quelques cas d ’incontinence urinaire
d'effort secondaire, q u e nous avons parfois dû
reprendre par des suspensions rétro-pubiennes.
 PROLAPSUS
F i g . 172 — Promonto-fixation . (Extrait de l 'Encycl. Méd.
Chir., Paris, Techniques chirurgicales. Gynécologie, 41825
[3.22.05]).
F i g . 173 Péritonisation. (Extrait de 1 Encycl. Med. ( hit.,
Paris. Techniques chirurgicales. Gynécologie. 41825
[3.22.05]).
215
- Les études radiologiques nous ont presque
toujours révélé avant les interventions des cervico-
eystoptoses. Bien q u ’un grand nom bre de patien­
tes présentant cette anom alie ne seraient pas
incontinentes dans l'im médiat, nous considérons
que la descente du col vésical est le reflet d'un éti­
rem ent de son appareil suspensif. Le fait de
réduire chirurgicalement la cystocèle ne réduit pas
systém atiquem ent de façon suffisante la cervico-
cystoptose. In dépendam m ent de toute inconti­
nence, nous considérons presque cette cervico-
cystopexie com m e un com plém ent de la cysto-
pexie elle-même.
Les études uro-dynamiques apportent souvent
un argument de plus en faveur de ce geste com plé­
mentaire. Nous avons en effet constaté la fré­
quence des défauts de transmission dans les cer-
vico-cystoptoses. Si ce défaut est associé à une
baisse de la pression de clôture, il a ppa raît logi­
que, en l'absence de toute instabilité vésicale, de
com pléter par une cervico-cystopexie (Fig. 174:
Schéma du montage).
- Les inconvénients en l'absence d 'u n e inconti­
nence d'effort patente de la suspension du col vési­
cal, telle que nous l'effectuons, nous sont apparus
mineurs. Les phénom ènes rétentionnels et les
dysuries post-opératoires sont rares et de courte
durée. Ces inconvénients ne peuvent être mis en
parallèle avec les risques de voir se développer
ultérieurem ent une authentique incontinence
d'effort. Il s’agit en fait de rem ettre en place le col
vésical et non de réaliser un effet fronde excessif
inadéquat.
F ig . 174 — Vite schématique du montage. (Extrait de
VEncycl. Méd. Cliir.. Paris. Techniques chirurgicales. Gyné-
cologie, 41825 [3.22.05]).
216 PROLAPSUS

- Nous avons depuis longtemps l'habitude * Plicature sous-uréthrale

d ’assurer cette colpopexie à l’aide d'un m atériau Il faut la p ratiquer dès ce moment après avoir
solide exactem ent à l’aplomb de la jonction vésico- m arqué avec précision la situation du col vésical.
uréthrale. Voir page 184. C ette plicature sera réalisée en deux plans, nous
L’hystérectomie vaginale avec ligamentopexie. Les continuons à la faire au fil non résorbable : mersi­
résultats de cette intervention d épen dent des lène 000.
temps ligamentaires associés, et du soin qu'on y Seul le fascia péri-vésical sera chargé. Les points
apporte. Nous nous rallions volontiers à cette d'adossem ents s'étend ron t sur les 2/3 supérieurs
technique en particulier chez les malades où de l'urèthre et en regard de la jonction vésico-
l'abord abdom inal paraît peu indiqué : obèses, uréthrale.
mauvais terrain. Sans entrer dans les détails, nous * L'hystérectomie
rappelerons quelques points qui nous paraissent - Il y a intérêt à prendre dans une pince et à lier
importants. en prem ier les piliers vésicaux à hauteur de
l’isthme utérin environ. Si l’on rem onte trop haut,
l'uretère, faisant un coude dans les grandes cysto-
* Installation cèles. peut courir un risque.
La malade est placée en position gynécologique, - Le péritoine sera ouvert en prem ier, soit au
le siège débordant légèrement. Les m em bres infé­ niveau du Douglas, soit au niveau du cul-de-sac
rieurs seront très surélevés, les cuisses fortement vésico-utérin suivant les facilités de l'abord.
fléchies sur le bassin en dirigeant les étriers ou les - Schém atiquem ent 3 paires de ligatures m aî­
supports vers l’arrière. Deux aides sont nécessai­ tresses seront pratiquées :
res, le premier se tient à gauche de l’opérateur, le * la première pince de J. L. Faure clampera,
deuxième à sa droite. sous le contrôle d'un doigt intra-péritonéal à la fois
* Instrum entation spéciale ligament utéro-sacré correspondant et la partie
attenante de l'aileron cervico-vaginal (Fig. 175) ;
- 6 pinces en T de De Martel pour la préhension
des lambeaux vaginaux,
- un jeu de valves de Breisky, Schauta et Man-
gliagoli,
- deux clamps de T oupet à picots.
* Colpectomie
La paroi antérieure du vagin bien exposée, la
colpectomie sera triangulaire à som m et sous m é a­
tique ; l’étendue latérale de cette excision sera
fonction du volume de la cystocèle. Il vaut mieux,
au départ, se conten ter d ’une excision modeste,
quitte à faire l’ajustem ent nécessaire en fin d 'o p é ­
ration. A u niveau du col l'incision suivra circulai-
rement l’insertion vaginale.
Les lambeaux antérieurs seront décollés très lar­
gem ent afin de bien dégager les joues latérales de
la vessie. O n prendra soin de respecter le fascia
péri-vésical en passant plus au ras du côté vaginal.
* Clivages inter-viscéraux
* En avant, le décollement inter-vésico-vaginal
est abordé aux ciseaux courbes et poursuivi au
doigt ju sq u ’au cul-de-sac vésico-utérin, dès que le
bon plan est trouvé ;
* en arrière, le décollement inter-recto-vaginal
est presque toujours facile et conduit rapidement
au cul-de-sac de Douglas ;
* il faut avoir soin, dès ce m om ent, de bien Fie;. 175 — Prise de l'utéro-sacré gauche et de la partie posté­
dégager les ailerons cervico-vaginaux. rieure de l’aileron cervico-vaginal.
PROLAPSUS
• la deuxième pince sera placée verticalement,
le bec vers le haut et p rendra le pédicule utérin ;
• la troisième pince sera de préférence un clamp
de T o u p et et chargera le pédicule annexiel.
- A u cours de ces manœuvres, l'utérus descen­
dra en échelon, on l'inclinera tantôt à droite, ta n ­
tôt à gauche, la vessie et le rectum étant bien
refoulés, afin d'exposer à chaque étage le pédicule
correspondant.
- En cas de besoin, des pinces supplémentaires
po urront être posées sur les pédicules utérins ou
annexiels.
• Ligamentopexie - Colposuspension
- La meilleure façon d ’assurer un soutènem ent
sous la vessie est de recourir aux pédicules
annexiels. Les ligaments ronds seront repérés,
puis après la ferm eture du péritoine, adossés par
des points séparés selon le procédé de Crossen
(Fig. 175). La colpopexie sera assurée par la
suture des pédicules utéro-sacrés à la tranche vagi­
nale.
Lorsque les ligaments utéro-sacrés sont de
bonne qualité il y a tout intérêt à les am arrer au
tissu fibreux sous-pubien selon le procédé de
Campbell (Fig. 177), ce qui assure un support à
F ig . 176 — Soutènement sous-vésico-uréthral pur le procédé
de Crossen.
217
toute l'étendue de la base vésicale. Si l’étoffe de
ces ligaments est suffisante, on peut les croiser
avant leur am arrage, ce qui assure un meilleur
so utènem ent au niveau du col vésical (Fig. 178).
* Périnéorraphie postérieure
Qu'il y ait ou non une rectocèle associée, un
temps périnéal postérieur com plém entaire est
généralem ent indispensable, (voir plus haut).
Traitement des prolapsus extériorisés chez la
fem m e âgée, chez laquelle la perméabilité vaginale
peut être sacrifiée.
- Nous nous orientons presque toujours en
pareil cas vers l'hystérectomie vaginale avec col­
pectomie large, ligamentopexie et ferm eture du
périnée.
- Certains points sont à préciser.
La colpectomie : Elle constitue un facteur de soli­
dité car elle en traîne une fibrose cicatricielle blo­
quant la ptôse viscérale. Elle n'est cependant pas
sans risque car il faut éviter toute sclérose rétrac-
tile postérieure, risquant d ’ouvrir le col vésical et
l'urèthre. Il en découle la nécessité de ménager la
partie inférieure de la paroi vaginale antérieure en
regard du col vésical et de l'urèthre. Nous avons
renoncé, en raison du risque d'un saignement
excessif, à réséquer les parties latérales du vagin.
Par contre, nous pratiquons toujours en fin
Fi<;. 177 — Amarrage des ligaments utéro-sacrés au tissu
fibreux sous pubien : Procédé de Campbell.
218 PROLAPSUS

d ’intervention une résection cunéiform e très large

de la paroi vaginale postérieure.
La plicature sous-uréthrale est systématique,
même en l'absence d ’incontinence urinaire
d ’effort patente ou potentielle.
Les temps ligamentaires pourront co m porter à
la fois l'artifice de Crossen (Fig. 176), que l'on
peut éventuellem ent doubler par la fixation rétro-
pubienne des utéro-sacrés selon Campbell, si ces
ligaments ont une étoffe suffisante (Fig. 177 et
178).
La périnéorraphie postérieure. Elle sera aussi com ­
plète que possible en repoussant en avant les su tu­
res des releveurs. M alheureusem ent, il est fré­ F ig . 179 — Renforcement d'une périnéorraphie postérieure
quent de constater une atrophie considérable de par laçage d ’une lanière cutanée.
ces muscles, qui peuvent être réduits à des reli­
quats fibreux peu exploitables. D ans ces condi­
tions, il nous arrive de recourir à certains artifices,
tel qu'un laçage cutané sur les structures musculai­
res ou fibreuses résiduelles. Plus récem m ent, nous
nous sommes servis d'un m atériau synthétique
lentem ent résorbable, mais solide, qui nous a paru
intéressant pour renforcer ce coin périnéal p o sté­
rieur, (treillis de polyglactane) (Fig. 179 et 180).

F ig . 180 — Renforcement d'une périnéorraphie postérieure

par un treillis résorbable (Vicryl).

L’incontinence urinaire patente ou dém asquée par

F i g . 178 — Variante du procédé de Campbell en croisant les
ligaments.
le refoulem ent d'un élément de prolapsus doit être
systématiquement prise en com pte. La plicature
sous-uréthrale est généralem ent insuffisante, il
faut la com pléter par un geste supplémentaire.
La solution de choix est le recours au soutène­
ment sous-uréthral par ligamentopexie en s’adres­
sant soit au procédé de Crossen, soit à celui de
Campbell.
La plastie des pubo-coccygiens d ’Ingelm ann -
Sundberg [2] est une solution valable si les muscles
sont encore utilisables. La mise en place d ’une
fronde aponévrotique est une autre alternative,
mais le réglage de sa mise en tension est souvent
aléatoire surtout chez la femme âgée (voir
page 186).
Lorsque la paroi vaginale antérieure a été res­
pectée jusqu'au col vésical inclus, la colpopexie
rétro-pubienne retrouve ici une bonne indication.
Ce procédé offre une marge de sécurité plus
grande et présente moins de risque de dysurie.
PROLAPSUS 219

Il ne faut pas non plus négliger le rôle d'appoint ques. C'est une indication d ’élection des soutène­
que peut ap p o rte r la m yorraphie des releveurs, si ments par m atériau inerte avec promonto-fixation.
la musculature n'est pas trop altérée. A près hystérectomie sub-totale, le clivage inter-
vésico-vaginal se retrouve en général sans trop de
Dans les voies hautes et les opérations de suspen­
difficultés. Par contre il peut en être autrem ent
sion-soutènement, la colpopexie rétro-pubienne par
après hystérectomie totale (Fig. 181). Il faut au
bandelettes de mersilène reste notre procédé
moins dégager le dôm e vaginal et si possible 2 ou
d ’élection, parfaitem ent adaptée aux autres temps
3 cm de paroi vaginale antérieure. O n fixera par
opératoires. Nous ne pensons pas cependant que
une série de points non transfixiants une bande de
chez une m alade obèse elle puisse d on ner autant
largeur adéquate en treillis de mersilène. Cet
de sécurité q u 'u n e fronde correctem ent mise en
am arrage n ’étant parfois pas suffisant, il faudra
place.
dégager beaucoup plus largement la face posté­
Les prolapsus après hystérectomie rieure du vagin pour y fixer par une série de points
L 'ab ord vagino-périnéal des prolapsus multi- échelonnés une large bande de m atériau synthéti­
élémentaires après hystérectomie se heurte à de que. Les deux bandes sont alors fixées ensemble
grandes difficultés d'exécution, si la perméabilité au prom ontoire.
vaginale doit être conservée. On ne peut guère U ne colpopérinéorraphie postérieure devra
com pter sur les structures ligamentaires résiduel­ généralem ent com pléter ce m ontage, dont les
résultats sont d 'au ta n t plus encourageants que les
les surtout après hystérectomie totale. La qualité
de l'intervention dépen dra de la colpopexie fundi­ autres possibilités sont souvent des plus réduites.
que et du soutènem ent de la vessie. O r ces temps
ont peu de chance d'être réalisables dans des
conditions satisfaisantes.
- Nous n'avons pas l'expérience des colpopexies
au petit ligament sacro-sciatique décrites par Rich-
ter [2]. Cette technique est séduisante, mais des
complications ont été décrites : hémorragie par
plaie des vaisseaux honteux internes, névralgie
sciatique par blessure nerveuse.
- L'association d 'une colpectomie étendue à
une ferm eture du périnée perm et parfois d 'espérer
un résultat correct. Il y a alors lieu d ’observer les
précautions, sur lesquelles nous avons insisté,
concernant la continence urinaire. F ig . 181 — Promonto fixation du vagin par l’intermédiaire de
La voie abdom inale, par contre, offre de larges deux bandelettes de mersilène dans un prolapsus après hysté­
possibilités sans entra în er d'altérations an a to m i­ rectomie totale.

PR OL APS U S ASSOCIÉS À U N E A U T R E P A TH O LO G IE
PE LV IE NN E

Association à un fibrome Le recours à la voie abdom inale s'avère alors

Certains fibromes de petit volume ne sont pas
incompatibles avec une hystérectomie vaginale, au
besoin en recourant à une m yomectomie au cours
du dégagem ent utérin. Par contre nous croyons
déraisonnable dans une hystérectomie vaginale
pour prolapsus de vouloir à tout prix enlever par
voie basse des masses utérines trop im portantes.
indispensable et ne pose aucun problèm e. La
conservation d'un bon moignon cervico-isthmique
est impérative. Pour des raisons évidentes d ’asep­
sie il ne saurait être question d'associer une p ro­
monto-fixation et une ouverture vaginale.
Le moignon cervico-isthmique devra être soi­
gneusem ent désinfecté, l'endom ètre électro-coa-
gulé. La ferm eture sera assurée par des points
220
séparés de fil résorbable. La péritonisation est
facilitée par l’hystérectomie. Souvent l’étoffe est
suffisante pour la faire directe, sinon on effectuera
une péritonisation colo-vésicale. Au besoin un
patch de treillis résorbable peut combler un défect
de la péritonisation.
Association à une pathologie annexielle
K yste de l’ovaire. — C ’est presque toujours une
indication de la voie haute et souvent celle d ’une
hystérectomie associée.
A nnexites. — Il est évident q u 'une promonto-
fixation est incompatible avec des lésions inflam­
matoires évolutives. Par contre une annexectomie
ou une hystérectomie sub-totale sur des lésions
P R OL APSU S RÉCIDIVÉS
IN V E S T IG A T IO N S C L IN IQ U E S
Les récidives des prolapsus vaginaux posent aux
spécialistes des problèm es de difficulté variable,
les uns relativement simples, par exemple la réci­
dive isolée d'un élément de prolapsus, d'autres
beaucoup plus difficiles et à la limite pratiquem ent
insolubles. Ces difficultés étant liées à la gravité
des distorsions anatom iques chez les polyopérées
et à la complexité des troubles urologiques asso­
ciés.
Les signes d'appel propres à l’élément récidivé
n'ont rien de particulier et en l'absence de distor­
sions cicatricielles, ce sont bien souvent des tro u ­
bles urinaires qui dominent.
A vant l’examen il est essentiel de passer le
temps nécessaire pour tenter de reconstituer les
m éandres souvent complexes des situations ana-
tomo-cliniques antérieures. Les com ptes rendus
opératoires successifs ne seront m alheureusem ent
pas to ujours disponibles, il est im portant chaque
fois que faire se peut de se les procurer, afin de
mieux com prendre l'ench aînem ent des faits.
PROLAPSUS
anciennes parfaitement refroidies sont tout à fait
licites.
Association d'un prolapsus rectal
C ette association est rare mais peut parfaite­
ment être contrôlée même chez des personnes
âgées en associant la promonto-fixation du tube
génital à la rectopexie. Celle-ci nécessite un temps
préalable long, fastidieux, mais indispensable de
dégagem ent du rectum sous-péritonéal. Des b an ­
delettes de mersilène seront suturées sur la muscu­
lature des parois antéro-latérales du rectum et
am arrées en haut au ligament pré-vertébral avec
les fils de la promonto-fixation génitale ou indé­
p endam m ent. Un excellent résultat est pratique­
ment assuré.
Examen physique
L ’examen physique suivra la même m é th odolo­
gie rigoureuse que ccllc adoptée pour les malades
de première main. Il s’agit d 'ab o rd de définir les
éléments de prolapsus en cause. Ceux-ci bien
identifiés, il importe de savoir s'il s'agit d ’une réci­
dive vraie due surtout à une insuffisance techni­
que, mais parfois aussi à une complication post­
opératoire (h ém atom e, infection) ou au mauvais
terrain (obésité, diabète). Bien souvent c’est une
pseudo-récidive : c’est un nouvel élém ent de p ro­
lapsus qui est en cause, q u ’il ait été au départ
minime et négligé, ou qu'il soit réellement apparu
secondairem ent. Certains prolapsus sont même
provoqués par l'intervention précédente : l’exe m ­
ple le plus typique en étant l'élytrocèle secondaire
à une ventropexie.
C ette analyse qui se voudrait simple et claire est
m alheureusem ent compliquée par une pathologie
iatrogène liée à la sclérose cicatricielle et aux dis­
torsions anatom iques qui les accom pagnent. Elles
sont souvent secondaires à des opérations pas to u ­
jours bien exécutées pouvant intéresser pratique­
PROLAPSUS
ment toutes les structures du périnée et même
gagner l’étage pelvien. Devant l'impossibilité de
décrire toutes les situations nous en évoquerons
quelques-unes parmi les plus fréquentes.
A u niveau vaginal
- Les sténoses cicatricielles, facteurs de dyspa­
reunies douloureuses, rendent parfois tout rapport
impossible. Elles sont généralem ent dues à des
colpectomies excessives au cours des temps de col-
porraphies antérieures ou postérieures.
- Des cicatrices chéloïdes rétractiles prenant
l'aspect de véritables synéchies ou de diaphragmes
intra-vaginaux s’observent parfois.
- U ne des lésions les plus redoutables est la
rétraction de la paroi vaginale antérieure bloquant
le col utérin ou le moignon cervical après a m p u ta ­
tion du col sous la symphyse pubienne (Fig. 182).
C ette situation peut s'observer après toutes les col­
pectomies antérieures abusives, par exemple après
une opération de M anchester mal conduite. Le col
et la cavité utérine sont fréquem m ent inexplora­
bles et la dyspareunie fréquente. Les troubles uri­
naires associés sont fréquents : dysurie, p h én o ­
m ène rétentionnel par blocage du col sous
l'urèthre. Plus souvent encore fuites incontrôlées,
pollakiurie, mictions impérieuses.
A u niveau du périnée et de la paroi p o stérieure
du vagin
- O n trouve une colpocèle postérieure, aucune
dissection n'ayant été pratiquée à cet endroit. Le
cas est relativement simple. Certes il peut s’agir
d 'u n e rectocèle précédem m ent négligée et secon­
dairem ent aggravée. L 'im portant est de ne pas
ignorer une élytrocèle. Ce diagnostic devient très
Fk;. 182 — Le col utérin est bloqué sous la synphyse pubienne
par suite d'une colpectomie antérieure excessive.
221
vraisemblable si une ventropexie avait été précé­
dem m ent pratiquée. Soupçonné par la clinique, le
diagnostic est confirmé par le colpocystogramme.
- La situation loco-régionale se complique et
s’aggrave en cas de malfaçon technique, de d été­
riorations graves du périnée postérieur ou de dis­
torsion cicatricielle. Un des aspects les plus habi­
tuels résulte d ’une périnéorraphie postérieure
excessive. Elle a certes pu porter sur les releveurs
mais trop souvent elle a porté sur les plans péri-
néaux superficiels et les tégum ents (Fig. 183). La
vraie myorraphie ayant été négligée ou rendue
impossible du fait de la disparition des muscles.
Ainsi le coin périnéal postérieur est transformé en
un bloc fibreux plus ou moins dense. A l'effort de
reten ue, le périnée est parfaitement immobile.
L'appareil sphinctérien ne participe pas forcément
aux altérations précédentes, il peut être relative­
ment intact.
Des rem aniem ents cicatriciels complexes, voire
des fistules, peuvent s’observer à ce niveau. Ainsi,
si la malade accuse des pertes fétides ou a l'impres­
sion d ’une émission de gaz par le vagin, un trajet
fistuleux recto-vaginal en zone cicatricielle sera
patiem m ent recherché. Souvent on est guidé par
un petit granulom e (Fig. 184).
- Ailleurs c’est un périnée profond délabré,
dépourvu de toute structure anatom ique recon­
naissable, parfois masqué par un rideau cutané
excessif et sténosant, véritable « périnée cache-
misère » n'em pêchant pas la persistance d 'une rec­
tocèle.
A u niveau vésico-uréthral
- C ’est là que la sclérose multilante et les distor­
sions anatom iques peuvent avoir les conséquences
iatrogènes les plus fâcheuses. Elles suivent aussi
F ig . 183 — Sténose orificielle après suture excessive des plans
périnéaux superficiels.
222 PROLAPSUS

utérin peuvent s'observer ; elles sont liées soit à

une mauvaise indication au d épart, soit à une élon­
gation des moyens de fixité de la région isthmique
de l'utérus qui descend et ne joue plus son rôle de
pelotte de contention. Les Fig. 185 et 186 en illus­
trent un exemple.

Les explorations complémentaires dans les

prolapsus récidivés

La complexité de certaines situations anatom o-

cliniques rencontrées dans les prolapsus récidivés
justifie le recours à certaines explorations.

F ig . 184 — Trajet fistuleux périnéo-vaginal.

bien la chirurgie itérative des prolapsus que celle

de l'incontinence urinaire.
- La connaissance de cette pathologie provient
pour une large part de l'expérience acquise grâce
au colpocystogramme. La vessie et l’urèthre p e u ­
vent être com plètem ent figés, noyés dans une sclé­
rose dense, s’étendan t en arrière dans la cloison
génito-urinaire et en avant dans l’espace de
Retzius. Cette sclérose chez les polyopérées peut
m ême gagner la paroi urinaire et s’infiltrer dans la
m usculature lisse ou striée. Les conséquences p e u ­
vent en être une incontinence urinaire m ajeure
com pliquée, parfois de dysurie si la jonction
vésico-uréthrale a été rem ontée de façon exces­ F i g . 185 — Récidive de prolapsus aprçs interposition sous
sive. vésicale de l'utérus.
- D ans d ’autres cas c’est la rétraction p e rm a ­
nente de la berge postérieure du col vésical et de la
paroi postérieure de l’urèthre qui apparaissent le
fait dom inant. U n tel aspect s’observe tout parti­
culièrement dans les colpectomies totales, les cloi­
sonnem ents vaginaux (opération de Lefort) à la
faveur des adhérences vésico-rectales qui en sont
la conséquence. L ’image de la vessie et de
l'urèthre reste généralem ent peu animée
(Fig. 139).
- Des adhérences rétractiles entre trigone et
paroi vaginale antérieure peuvent également
résulter de certaines colporraphies antérieures. Si
le prolapsus utérin n'a pas été corrigé l'utérus au
cours de sa ptôse peut solliciter ces adhérences et
en tra în er un tiraillement du trigone. Cette portion
de la vessie, spécialement réflexogène, peut alors
par voie réflexe e n tra în e r des fuites incontrôlées à
la poussée d ’effort (voir page 187 et Fig. 137).
- Des récidives après opération de Wertheim -
Schauta ou interposition sous vésicale du corps Fig. 186 — Même cas - Calpo cystogramme.
PROLAPSUS
L'urographie intraveineuse sera une sage précau­
tion soit lorsque l'on aura lieu de craindre un
retentissement iatrogène sur le haut appareil p ro­
voqué par l’opération précédente ou que la symp­
tomatologie clinique évoque une condition radio­
logique associée.
L’exploration uro-dynamique a sa place s'il existe
une distorsion anatom ique retentissant sur le
mécanisme vésico-sphinctérien.
Le colpocystogramme est toujours utile et sou­
vent indispensable pour clarifier une situation cli­
niquem ent confuse.
Le cas des prolapsus récidivés et d ’une façon
générale les cas complexes des malades polyopé-
rées se situe dans un contexte tout à fait différent.
En effet des distorsions anatom iques graves
accom pagnées souvent de troubles urinaires diffi­
ciles à analyser imposent im pérativem ent une éva­
luation radiologique.
O n s’attachera tout particulièrement à préciser
la topographie et la morphologie de la jonction
uréthro-vésicale.
Le C .C .G . peut ainsi fournir des inform ations
essentielles dans les situations anatomo-cliniques
suivantes : (Fig. 187)
rus.
223
- Les récidives de prolapsus, q u ’il s’agisse de
récidive vraie (liée à une insuffisance technique ou
à une complication opératoire) ou de prolapsus
laissé seront mieux précisés par le C .C .G .
*Les colpocèles fundiques (après hystérectomie
totale) où le diagnostic clinique entre une cysto­
cèle, une rectocèle voire une élytrocèle est quasi
impossible. Le C .C .G . identifiera aisément les élé­
ments viscéraux prohibés (Fig. 188, 189).
* Les trachélocèles (après hystérectomie sub­
totale) où le C .C .G . p erm e ttra de ne pas m écon­
naître une cystocèle associée.
Ces prolapsus après hystérectomie s'avèrent
d'une telle fréquence que le C .C .G . nous apparaît
utile pour en faire la prévention lorsque l’indica­
tion opératoire d 'une hystérectomie est posée. 11
faut y penser chaque fois que l'on a lieu de crain­
dre une dégradation statique viscérale associée,
pas toujours évidente cliniquèment. mais qui sera
dûm ent authentifiée sur les clichés.
F ig . 188 — C.C.G. Cystocèle avec désinsertion totale de la
vessie après hystérectomie.
224
F i g . 189 — C.C.G. Elytrocèle après hystérectomie.
Il est m aintenant classique de dire q u'une volu­
mineuse masse pelvienne bloquée au-dessous du
détroit supérieur (fibrome ou kyste de l’ovaire)
peut avoir un « effet suspensif » sur la statique vis­
cérale, et peut atténuer voire m asquer totalement
un prolapsus latent des viscères et surtout de la
vessie.
Lors du bilan pré-opératoire d'une patiente que
l’on va hystérectomiser, l'interrogatoire et l'exa­
men clinique doivent rechercher une I.U .E . même
très intermittente, souvent m ajorée en période
pré-menstruelle, ainsi qu'une colpocèle antérieure
e t /o u postérieure.
Il ne faut pas trop hâtivement conclure à la com ­
pression du dôm e vésical par un myome volumi­
neux antérieur, ou à la compression de la région
trigonale par un myome postérieur bloquant le col
utérin sous la symphyse pubienne, car le C .C .G .
peut très bien m ontrer une cervico-cystoptose
latente dont il faudra tenir com pte et traiter dans
le m êm e temps chirurgical.
- D 'a u tre part, il est des utérus m y o m a te u x pto-
sés visibles au C .C .G ., sinon évidents clinique­
m ent : si l'hystérectomie doit être totale, une fixa­
tion du fond vaginal restant doit être effectuée ; si
l’hystérectomie est sub-totale, une fixation du col
restant (après s’être assuré de sa parfaite intégrité
cytologique) évitera la trachéloptose ultérieure.
- Les colpocèles postérieures apparues après un
geste chirurgical pelvi-périnéal antérieur doivent
PROLAPSUS
imposer un C .C .G . afin de ne pas méconnaître
une élytrocèle encore plus fréquente dans ces cas
où elle est toujours iatrogène (élytrocèle après
ventro-fixation utérine par exemple) (Fig. 187).
- Enfin il est des cas m alheureusem ent b e a u ­
coup plus complexes de patientes polyopérées où
il est impossible de décrire tous les tableaux ana-
tomo-cliniques.
La séquence des interventions successives étant
variable, le C .C .G . pourra préciser la nature et
l’importance des distorsions anatom iques qui
modifieront à la fois la cinétique et la morphologie
des viscères. Ils peuvent à la limite être englobés
dans une fibrose dense, susceptible de les bloquer
en situation tout à fait anorm ale. Dans les cas
extrêmes des trajets fistuleux urinaire ou digestif
peuvent être mis en évidence.
Traitement des prolapsus récidivés
Les situations simples ou relativement simples
doivent être distinguées des cas difficiles dont la
complexité peut varier presque à l'infini.
Les situations sim ples. — Ce sont en pratique
les éléments de prolapsus isolés.
Les colpocèles postérieures isolées. T o ut se limi­
tera donc à traiter une rectocèle ou à savoir identi­
fier une élytrocèle. C ’est la voie abdom inale qui se
p rête ra le mieux au traitem ent de cette dernière
condition : résection de la séreuse, défixation de
l’hystéropexie pariétale antérieure et refixation au
prom ontoire.
C'est une récidive antérieure : cystocèle, hysté­
roptose ou colpoptose fundique : le cas est fré­
quent.
• Parfois il s’agit d'une récidive après une inter­
vention par voie haute sans aucun temps vaginal
antérieur.
• Le précédent com pte-rendu opératoire, le col­
pocystogramme perm ettent en général de co m ­
prendre ce qui s’est passé.
• C ’est parfois une ventropexie qui a lâché ou
dont l’allongement supra-vaginal du col s’est
considérablement étiré. Il faut reprendre la
patiente par voie haute et effectuer une opération
de suspension-soutènement avec hystérectomie
sub-totale. A la limite chez des fem m es âgées,
dont la suspension abdominale s’est én orm ém ent
distendue, l’accès vagino-périnéal et l’hystérecto-
mie sont possibles.
• O n associera les temps com plém entaires déjà
largement décrits.
PROLAPSUS
• Il est plus rare que l’opération précédente soit
une promonto-fixation (Fig. 190). Nous en avons
observé quelques cas accompagnés parfois d'une
élytrocèle. Presque to ujours il s'agissait d'une p ro ­
monto-fixation simple, non consolidée par une
prothèse sous-vésicale. La fixation a lâché au
niveau du m yom ètre, en traînan t la récidive. Il faut
donc reprendre et com pléter le m ontage, ce qui en
général ne souffre pas de difficultés.
• Ailleurs il s'agit d'une cystocèle et d ’une hys­
téroptose récidivée, après un temps de colporra­
phie antérieure associée ou non à une amputation
du col et à des ligamentopexies. La paroi vaginale
antérieure est souple, peu cicatricielle. Le prolap­
sus se laisse bien réduire. Il n'est pas logique de
reprendre une voie basse à moins que la p erm é ab i­
lité vaginale puisse être sacrifiée. Il est donc licite
là encore de refaire notre opération par voie haute
et d ’y associer une colpopexie rétro-pubienne
même en l’absence d'incontinence urinaire.
C'est une ancienne opérée de prolapsus par voie
basse qui vient consulter pour une incontinence
urinaire d'effort isolée. Les parois vaginales sont
souples et non cicatricielles, les éléments de p ro ­
lapsus sont nuls ou négligeables, on rem onte faci­
lement à l'examen clinique la jonction vésico-
uréthrale, l'examen uro-dynamique, le colpocysto­
gramm e confirment la clinique. La colpopexie
rétro-pubienne est l’opération indiquée, sous
réserve que le Retzius n'ait pas été disséqué, elle
se fait en règle sans difficultés particulières.
Les situations com plexes. — On ne saurait tou ­
tes les décrire. Un fait domine les rem aniem ents et
distorsions cicatriciels : la fréquence des troubles
urinaires associés.
F ig . 190 — L achage d'une promonto-fixation non consolidée
par une prothèse de mersilène.
225
A u niveau de la paroi vaginale antérieure et du
segment vésico-ttréthral.
Nous avons évoqué le problèm e redoutable d'un
col utérin ou d'un moignon cervical bloqué sous la
symphyse pubienne par une colpectomie an té­
rieure excessive. Le prolapsus utérin est p erm a­
nent et irréductible, le callus cicatriciel peut être
douloureux, le vagin a perdu sa profondeur, la
dyspareunie est fréquente. Sur le plan urinaire les
choses sont variables :
- Il n'y a ni incontinence, ni dysurie.
- U ne fuite apparaît à l’effort dès la moindre
tentative de remise en place du col utérin à la
faveur d ’une o uverture de l’urèthre par la cicatrice
rétractile.
- Il existe des phéno m ènes rétentionnels par
blocage de la jonction vésico-uréthrale par le col
utérin.
- Les fuites urinaires apparaissent au moindre
effort ou sont quasi perm anentes.
Le colpocystogramme nous donnera une image­
rie généralem ent très significative de ces situa­
tions. L 'étude uro-dynam ique nous apportera des
éléments intéressants sur la pression de clôture de
l'urèthre au repos, à l'effort et à la contraction du
plancher pelvien, ainsi que sur le taux de transmis­
sion. Il serait également intéressant de voir ce que
donnerait l’étu de du sphincter strié uréthral à
l’E .M .G .
- Il est difficile de laisser des malades dans cette
situation sans rien tenter, m ême si les résultats
obtenus ne sont pas toujours brillants. Des am é­
liorations partielles sont toujours les bienvenues.
- Le prem ier objectif à atteindre est de redon ­
ner à la paroi antérieure du vagin une amplitude
autant que possible voisine de la normale
(Fig. 191, 192, 193, 194). D ans un prem ier temps,
il faut réséquer largement le callus fibreux sous-
uréthral qui bloque le col utérin. La dissection doit
être poursuivie ju s q u ’en tissu souple. Un défect
im portant de la paroi vaginale antérieure exposant
la jonction uréthro-vésicale et la base de la vessie
apparaît. Il faut le combler. Nous n'avons pas p ra­
tiqué en pareil cas de greffes libres, qui ne sont pas
suffisamment épaisses, elles n 'am èn ent aucun tissu
bien vascularisé et ne se prêtent pas à la mise en
place d'un so utènem en t sous cervico-vésical telle
une fronde. Nous avons recours à un large lam­
beau pédiculé, cutanéo-graisseux labial gauche.
Ce procédé nécessite 8 ou 15 jours avant une épi­
lation électrique du lambeau. Celui-ci passe sous
la petite lèvre au ras de la branche ischio-
pubienne. Il est suturé sans difficultés aux bords
de la perte de substance. L’aspect esthétique après

226
F i g . 191 — Plastic de reconstruction de la paroi vaginale anté­
rieure - Prise d ’un lambeau labial pédiculé.
cicatrisation est acceptable. Ce procédé est com ­
patible à la fois avec une suspension du col vésical
par fronde que l’on peut faire passer sous le lam ­
beau et avec une promonto-fixation du tube géni­
tal renforcée par une courte prothèse pré-utérine.
Sur le plan théorique, le montage est satisfaisant,
le la m beau pédiculé apporte à l’urèthre et au col
vésical une néo-vascularisation et s’oppose au
retour du processus sclérogène. Sur le plan prati­
que, si l’on peut prom ettre à la malade de lui
reconstituer une longueur vaginale suffisante, 011
ne peut pas to ujours lui assurer la guérison com ­
plète de la pathologie urinaire. Ceci est une autre
affaire qui dépend directem ent de l’état anatom i­
que et physiologique du mécanisme de clôture,
victime des agressions pathologiques ou iatrogè-
nes du passé chirurgical.
Une autre situation fort différente à négocier, où
les problèm es de statique viscérale et urinaire sont
étroitem ents intriqués, est celle où des adhérences
rétractiles viennent ouvrir l’urèthre et le col vésical
le plus souvent vers l’arrière. O n observe cette
pathologie dans les cloisonnements vaginaux, type
opération de Lefort, ou dans les colpectomies
étendues. Q ue les adhérences créées soient entre
la paroi urinaire et le rectum ou entre la paroi uri-
PROLAPSUS
F ig . 192 — Le lambeau placé sous la petite lèvre est passé sur
le défect à combler.
naire et la paroi postérieure du vagin à la faveur de
synéchies plus ou moins complexes, le résultat est
le m ême : l’ouverture perm anente ou la gêne à
l'occlusion du système de clôture. Chirurgicale­
ment on se trouve devant un problèm e voisin du
précédent.
Il faut donc dans un prem ier temps dégager
l'urèthre et la jonction sous contrôle, si nécessaire,
d 'une bougie intra-vésicale, voire d'une cystosco­
pie. La libération étant accomplie, il faut prévoir
une solution pou r répa re r le défect vaginal par
colpo- ou labio-plastie. Ensuite il y aura lieu de
ten ter de rétablir la continence urinaire. U ne col­
popexie rétro-pubienne est rarem ent possible, une
fronde sera souvent la seule ressource.
Les résultats chez ces femmes généralem ent
âgées, dont le mécanisme sphinctérien est souvent
gravement atteint, sont loin d ’être toujours e nco u­
rageants. Aussi ne faudra-t-il intervenir que si les
fuites urinaires sont vraim ent m ajeures et invali­
dantes.
PROLAPSUS
F i g . 193 — Suture du lambeau.
Les rétractions antérieures rétro-pubiennes
consécutives à une colpopexie antérieure sont
beaucoup plus rares, elles sont difficiles à prouver.
O n les suspecte sur les colpocystogrammes. Nous
sommes néanm oins plusieurs fois intervenus dans
des circonstances par abord itératif de l'espace
rétro-pubien.
Les prolapsus utérins résiduels accompagnés de
fuites urinaires incontrôlées peuvent être liés, nous
l’avons vu (page 187) à une distorsion trigonale
survenant au niveau d ’une zone particulièrement
réflexogène. L ’utérus prolabé tiraille sur le trigone
et provoque les fuites à la m oindre poussée. Il y a
lieu de le rem ettre en place en recourant le plus
souvent à une promonto-fixation.
Un effet fronde inadéquat place sous l’urèthre
supérieur ou sous le trigone, doit être réopéré. La
réintervention n ’est pas toujours facile car la sec­
tion des deux extrémités de la fronde, voire son
ablation, ne suffisent pas toujou rs chez les sujets
227
F ig . 194 — Vue post-opératoire - La profondeur du vagin est
rétablie.
opérés depuis longtemps en raison de la sclérose,
souvent très dense qui s'est constituée au to u r du
matériel de suspension et qu'il faut réséquer aussi
com plètem ent que possible po ur supprim er la dis­
torsion. Ces réinterventions difficiles parfois p eu ­
vent du reste contribuer aussi à détériorer d av an­
tage l’appareil sphinctérien et l’on peut se trouver
dans une situation fort délicate à contrôler p o u ­
vant justifier des procédés complexes, que nous
avons décrits plus haut, tout au moins dans un
temps ultérieur.
Un effet fronde bien placé, mais excessif, chez
une malade présentant au départ une tendance à la
cystocèle, peut contribuer à faciliter une im pres­
sionnante bascule postéro-inférieure de la base
vésicale, dont la poche inférieure form era un angle
aigu avec l’urèthre. L ’association des deux a n o m a­
lies explique facilement la gravité de certaines
dysuries ou de certains phénom ènes rétentionnels.
Il faudra, en pareil cas, à la fois corriger l'excès de
suspension du col vésical et traiter la cystocèle
228
p o u r avoir quelque chance d 'am é lio rer la situa­
tion. A près libération souvent laborieuse des
ad h érences, la rem ise en place de bandelettes croi­
sées évite en principe la reproduction de celle-ci au
niveau du col vésical (page 184).
Dans d'autres circonstances, certaines polyopé-
rées consultent p o u r des fuites incontrôlées non
sy stém atiquem ent liées à l’effort. Les pressions de
clôture et la transm ission sont à des taux très bas.
D es contractions anorm ales du d étru so r accom ­
pag n en t parfois ces anom alies. Sur les clichés de
profil, u rèth re et vessie sont figés. Ces cas laissent
peu d ’espoir à une solution satisfaisante. Il est
logique d ’en tre p re n d re d 'ab o rd des traitem ents
m édicaux, soit p o u r te n te r d 'am é lio rer le com por­
tem en t du d étru so r, soit pour consolider la clô­
ture. Ils sont gén éralem en t, et p o u r cause, peu
efficaces.
Ce n ’est que dans les situations très invalidantes
et à la dem ande expresse des m alades, q u ’une te n ­
tative chirurgicale p eu t être envisagée. E lles doit
logiquem ent co m prendre :
• un e libération rétro -p u b ien n e avec résection
m axim ale du tissu cicatriciel,
• une attitu d e identique p a r voie basse, en
n ’h ésitan t pas à passer au ras de la m uqueuse
u réth rale, voire à p ratiq u er la résection d ’une
ellipse scléreuse de la paroi u réth rale ; le canal est
reco n stitué au fil fin résorbable,
• il est indispensable d ’assurer un app o rt vascu­
laire com plém entaire. N ous recourons gén érale­
m en t à une greffe de M artius. U ne plastie m uscu­
laire d ’un muscle voisin de la cuisse ou un lam beau
ép ip lo ïque pédiculé sont p eu t-être des suggestions
à exploiter,
• nous préférons to u jo u rs consolider le m on­
tage, soit p a r un sim ple rectangle ap onévrotique
sous la greffe de M artius fixée in situ, soit p ar une
fronde de fascia lata fixée p a r voie rétro-pubienne
m ais sans aucune tension.
N ous avons o b te n u to u t de m êm e chez ce type
de m alades environ 40 % de résultats en co u ra­
geants.
Les lésions graves du périnée postérieur chez les
polyopérées doivent être traitées en fonction de la
situation loco-régionale.
- U ne dyspareunie to tale liée à une périnéorra-
phie p ostérieu re tro p serrée im pose la réin terv en ­
tion. S’il s’agit d ’une suture tro p serrée des plans
m usculo-aponévrotiques profonds, il faut re p re n ­
d re le clivage inter-recto-vaginal et sectionner à la
d em an de le bloc fibreux ou la bride sous le con­
trôle d ’un doigt rectal. L ’affrontem ent muco-
PROLAPSUS
cu tané sera soigneusem ent reconstitué. Le tam ­
p o n n em en t vaginal est indispensable. Il y aura
parfois, par la suite, in térêt à guider la cicatrisa­
tion et à faciliter la calibration p ar un m andrinage
en m ousse de plastique et à associer su rto u t chez
les fem m es m énopausées un traitem en t œ strogéni-
que local et général avant la reprise des rap p o rts
sexuels.
En cas de dyspareunie superficielle liée à une
su tu re cu tanée excessive, il faut p ratiq u er une
plastie locale, sectio n n er largem ent la bride,
décoller la paroi vaginale p o stérieu re et transver-
saliser la suture m uco-cutanée. Les résu ltats sont
g én éralem en t bons. N ous avons d éjà fait allusion
aux rép aratio n s des d élab rem en ts profonds du
p érin ée et à l’utilité q u ’il p o u rra it y avoir à consoli­
d er cette région en reco u ran t à un m atériau com ­
p lém entaire : laçage par lanière cu tanée ou tissu
synthétique résorbable.
- T o u t tra je t fistuleux enfin doit être mis à plat,
la rép aratio n p érin éale ne p o u v an t être effectuée
q u 'à une date u lté rieu re, un à trois mois en
m oyenne.
- Les volumineuses cystocèles après amputation
du rectum s'associent à une destruction totale du
plan ch er pelvien et du p érin ée p o stérieu r. Les
tro u b les u rinaires sont la règle. La situation de ces
p atien tes peut être am éliorée p ar des procédés
com plexes associant, chaque fois qu e possible,
une rem ise en place du com biné génito-urinaire
p ar voie hau te à une reconstruction du p érin ée à
l'aid e d ’un lam beau m usculaire ou m usculo-cutané
g én éralem en t du d ro it in tern e (Fig. 195, 196 et
197).
B IB L IO G R A P H IE
[1] R i c h t e r K. a n d A l b r i c h W . — L ong term
resu lts follow ing fixation o f th e v agina on the
sacrospinal ligam ent by the vaginal ro u te (vagi-
nae fixatio sacro spinalis vaginalis), A m . J. O b s-
tet. G y n e c o l., 141, 811, 1981.
[2] In g e lm a n S u n d b e r g A . — E xtra-vaginal plastic
re p a ir o f pelvic flo o r p ro lap se o f b la d d e r n eck ;
new m eth o d to o p e ra te fo r stress incon tin en ce of
u rin e in w om en. G y n e c o lo g ia 1947, 123, 242-254.
PROLAPSUS 229

F ig . 196 — Réparation du périnée à l’aide d ’une plastie des

muscles droits internes.

F ig . 195 — Prolapsus extériorisé complexe après amputation

du rectum. Le drain contourne une grosse bride intra-vagi-
nale.

F i g . 197 — Etat post-opératoire. La perméabilité vaginale a

été conservée.
 18

OBSTRUCTIONS URÉTÉRALES PRÉCOCES APRÈS

UNE INTERVENTION GYNÉCOLOGIQUE POUR
LÉSION BÉNIGNE

Leur étude mérite d ’être dissociée des lésions contro-latéral soit absent. Le tableau peut réaliser
urétérales après hystérectomie élargie qui posent une anurie (page 305).
des problèm es supplémentaires (voir p. 270). Ce peut être aussi, après une intervention diffi­
Ces obstructions urétérales peuvent se voir cile et offensante pour le conduit, le résultat d'une
après césarienne, chirurgie gynécologique prati­ recherche de principe car les obstructions urété ra­
quée par voie haute ou par voie basse. les ne donnent pas toujours un retentissement cli­
Elles sont dues le plus souvent à un traum atisme nique.
provoqué par l’acte o pératoire :
• œ dèm e de la paroi urétérale,
• compression par hém atom e,
• ligature totale ou partielle du conduit,
• plicature de l’uretère attiré par un point lors
de la péritonisation (Fig. 198),
• rétrécissement succédant à une dévascularisa­
tion.
L 'intervention ne fait parfois q u ’aggraver une
obstruction existant déjà avant l'opération. C ’est
dire la nécessité de pratiquer une urographie intra­
veineuse pré-opératoire chaque fois que les lésions
gynécologiques sont susceptibles d 'en traîn er un
retentissement urétéral.
E n clinique, l'attention est généralem ent attirée
dans les jours ou les semaines qui suivent l'inter­
vention par des douleurs lombaires. Leur intensité
va d'un simple endolorissement à une crise de coli­
ques néphrétiques. L’exam en clinique perçoit
rarem ent un gros rein. Mais la symptomatologie
peut être moins nette, réduite à une reprise reta r­
dée du transit, à des douleurs abdom inales diffu­
ses, à une fièvre inexpliquée ou encore à une insuf­
fisance rénale. Il faut dans ce dernier cas que
l’autre uretère ait subi lui aussi un traum atisme
chirurgical ou que la valeur fonctionnelle de F ig . 198 — Sténose de l'uretère droit par le surjet de la périto­
l’autre rein soit mauvaise ou encore que le rein nisation.
OBSTRU CTIONS U R É T É R A L E S PRÉCOCES
Si l’on y pense, le diagnostic est facilement fait
par une échographie rénale suivie, après dosage
de la créatinémie, d ’une urographie intraveineuse.
L échographie m ontre la dilatation pyélo-cali­
cielle que l'on chiffre, le retentissement sur le
parenchyme et inconstamment la dilatation de la
partie haute de l’uretère.
L 'urographie intraveineuse pratiquée en
seconde intention confirme les données p récéden­
tes mais apporte des renseignements irremplaça­
bles concernant le siège et l'étendue de l’obstruc­
tion urétérale.
Lorsque l’urographie ne donne pas d'im age
valable on doit utiliser d'autres moyens d'investi­
gation :
• la pyélographie transcutanée, dont le risque
infectieux est minime, fournit une image de l'obs­
tacle urétéral, perm et de drainer le rein, et sou­
vent de descendre une sonde urétérale, en tout cas
de différer un acte chirurgical qui n'a pas toujours
intérêt à être pratiqué en urgence,
• l’urétéro-pyélographie rétrograde donne aussi
d'excellentes images. Mais le risque infectieux est
tel q u ’il faut, dans le m ême temps, lever l’obstacle
en m ontant une sonde urétérale ou intervenir chi­
rurgicalement.
N ous avons vu l’intérêt des investigations endos-
copiques lorsque le rein paraît unique (voir
p. 117).
L’attitude à ado p ter devant une obstruction uré­
térale post-opératoire est fonction de deux élé­
ments :
- le retentissement rénal ; une souffrance rénale
ne saurait se prolonger surtout si la valeur fonc­
tionnelle du rein opposé est médiocre ;
- les chances de régression de l'obstacle urété­
ral.
Mais le drainage du rein quelle q u ’en soit la
rrçodalité perm et à l'heure actuelle de passer un
cap difficile et d ’apprécier la récupération de la
fonction rénale.
Certaines notions sont im portantes à préciser.
La date à laquelle est découverte l'obstruction
urétérale :
- Précoce, elle peut être due à un simple
œdèm e. Les urographies intraveineuses systémati­
ques pratiquées en post-opératoire immédiat
après hystérectomie pour lésion bénigne banale
ont m ontré la fréquence des dilatations urétérales
spontaném ent régressives.
231
Elle peut être provoquée p ar un hém atom e que
confirment le toucher vaginal et l’échographie pel­
vienne. Le drainage secondaire peut être néces­
saire p our éviter l’apparition d ’une sclérose qui
enserrera tardivem ent l'uretère.
- Tardive, elle a beaucoup plus de chances
d ’être définitive et de correspondre à un rétrécis­
sement d'origine ischémique ou à une sclérose
péri-urétérale.
Le contexte : un syndrom e infectieux peut tra­
duire un abcès, ou une cellulite sous-péritonéale
dont le drainage fera disparaître la dilatation uré­
térale.
L’aspect : une sténose localisée totale ou très ser­
rée est vraisemblablement due à une ligature qui
doit être enlevée sans retard.
U n e coudure peut être la conséquence d ’une
bride qui va céder progressivement ou d'un h ém a­
tom e localisé qui régressera.
La localisation de l’obstruction peut aider à préju ­
ger de son mécanisme, com pte tenu du contexte et
des difficultés opératoires qui ont pu se produire
au niveau de la ligature du ligament lombo-ova-
rien ou de celles de l'artère utérine et des cervico-
vaginales lors d ’une hystérectomie totale ou au
cours des dissections dans la chirurgie des prolap­
sus.
- si on pense que l’obstruction urétérale peut
récupérer spontaném ent (œ dèm e, hém atom e,
traction par bride), il faut se con tenter de drainer
le rein en m ontant une sonde ou en pratiquant une
néphrostom ie per-cutanée.
- si l'on considère au contraire que l'obstruction
a toute chance d ’être définitive, il est préférable
d ’intervenir rapidement.
Line sténose localisée peut être dilatée avec suc­
cès par voie endoscopie. En fait, le plus souvent il
faut pratiquer une urétérolyse suivie de calibrage
sur sonde urétérale ou encore une résection ou
une réimplantation.
Les obstructions urétérales secondaires après
chirurgie gynécologique pour lésion bénigne sont
en fait rares. Mais chaque fois que les circonstan­
ces per-opératoires ou que des signes survenus
dans les suites le font craindre, il ne faut pas hési­
ter à faire une échographie rénale et une urogra­
phie intraveineuse.
 LÉSIONS PER-OPÉRATOIRES DE L’URETÈRE
Le risque de léser un uretère en chirurgie gyné­
cologique est indéniable mais il ne faut pas en exa­
gérer la fréquence qui se situe entre 0,5 et 3 % des
interventions gynécologiques pelviennes.
Type de la lésion
T outes sortes de lésions peuvent se voir :
- section partielle ou totale avec parfois perte
de substance,
- contusion, dénudation. Par la dévascularisa­
tion q u ’elles entraînent elles sont susceptibles
d ’être à l’origine de complications secondaires,
- écrasements par pince ou par ligature. Leur
ablation rapide n'em pêche pas to ujours l’appari­
tion de lésions irréversibles,
- transfixion par aiguilles,
- plicature par bride ou traction par la péritoni­
sation.
Topographie de la lésion
Les traum atismes peuvent intéresser toute la
longueur du trajet pelvien du conduit.
- Au niveau du ligament lombo-ovarien il peut
être lié avec le pédicule.
- Dans la portion rétro-ligamentaire, il court un
risque lorsqu’il adhère aux annexes.
- Au niveau du croisement, il peut être pris lors
de la ligature de l’artère utérine.
- Dans la portion rétro-vésicale, il peut être
traumatisé, voire désinséré partiellement de la
vessie.
Petrovick 111. dans un travail publié en 1956 sur
les lésions urétérales après chirurgie gynécologi­
que. recense 1 lésion haute pour 15 lésions basses
dont 3 juxta-vésicales.
Le risque im portant d 'atteinte bilatérale impose
de vérifier systém atiquem ent les 2 côtés lorsque
l'on fait la cure secondaire d ’un traum atism e uré­
téral.
Circonstances étiologiques
Les traum atismes urétéraux surviennent en
général au cours d ’interventions difficiles, prati­
quées souvent chez des obèses, lors de dissections
rendues délicates par des adhérences, par le sai­
gnem ent ou en cas d'anom alie de trajet du
conduit.
Certaines pathologies ou interventions y prédis­
posent.
D ans les lésions bénignes, il existe des risques :
- A u cours de la ligature de certains pédicules
ovariens étalés.
- A u cours des hystérectomies pou r fibrome du
ligament large ou dans les annexectomies pour
kystes intra-ligamentaires (voir p. 122).
- Lors des dissections difficiles effectuées dans
les annexites, les endom étrioses, les hématocèles,
ces circonstances pathologiques en tra în en t sou­
vent une fibrose péritonéale qui rétracte la fossette
ovarienne et une sclérose sous-péritonéale qui
englobe l’uretère et en rend la dissection délicate.
- L ’uretère court aussi un risque dans les dou-
glassectomies, les neurectomies pré-sacrées, les
péritonisations difficiles.
- Chez les femm es âgées au tissu cellulaire sous-
péritonéal lâche, il rem onte quelquefois a norm ale­
ment haut lors de la traction sur les ovaires.
L É S I O N S P E R -O P É R A T O IR E S D E L ’U R E T È R E
- D ans les hystérectomies transversales conti­
nues, la deuxième pince, mal placée et partant
obliquem ent en direction du param ètre, peut le
traumatiser.
- Certaines circonstances rares, telle une dupli­
cité urétérale. peuvent trom per l’opérateur.
D ans les hystérectom ies élargies pour cancer, le
risque est beaucoup plus important que lors de la
chirurgie bénigne, pour plusieurs raisons.
D ’abord, parce que l'uretère a fréquem m ent subi
une irradiation, ensuite parce que l’on est obligé
de le dégager du péritoine sur une certaine lon­
gueur et de le cliver de tout l'appareil génital. La
dissection est souvent difficile, hém orragique. La
dévascularisation peut être provoquée par la liga­
ture de certaines artères urétérales provenant de
l’hypogastrique, de l’utérine, des vésico-vaginales
ou des vaisseaux sous-urétéraux. Les risques sont
maxima dans la chirurgie du col restant en raison
de la fibrose post-opératoire.
D ans la chirurgie par voie basse, lorsque l'uté­
rus descend peu dans les hystérectomies vaginales,
le refoulement de la vessie n ’éloigne pas toujours
autant qu'il faudrait l’uretère des bords utérins. Le
conduit peut être coudé et pris dans la ligature
d'un pédicule vasculaire en particulier utérin, sur­
tout en cas de reprise d'une ligature qui a lâché. Si
l'on enlève les annexes par voie vaginale, l'uretère
court un risque certain lors de la ligature du pédi­
cule lombo-ovarien.
Le conduit peut être blessé pendant la dissection
d'un e volumineuse cystocèle. Il peut être pris dans
des points de plicature vésicale que certains prati­
quent pour réduire la cystocèle.
En o b stétriq u e, il est exceptionnel que l'uretère
soit lésé dans les circonstances de pratique habi­
tuelles ou m ême au cours d'un accouchem ent p ro ­
longé, d'un forceps difficile, d'une césarienne. Les
traum atismes urétéraux, obstétricaux se voient
pratiquem ent exclusivement pendant les césarien­
nes suivies d'une hystérectomie, interventions p ra ­
tiquées souvent dans des hém atom es importants,
avec des rapports anatom iques modifiés par
l’am pliation du segment inférieur.
Prévention
La prévention d ’un traum atisme urétéral impli­
que de savoir repérer l’uretère, de le ménager et
de respecter sa vascularisation. Certains artifices
233
techniques sont à connaître, ils peuvent rendre
service en cours d ’intervention.
En débutant une opération gynécologique, le
repérage du conduit est un geste de routine. On
arrive le plus souvent avec un peu de patience à le
voir repter sous le péritoine depuis le détroit s upé­
rieur ju squ 'à son entrée dans les param ètres lors­
que les lésions ne masquent pas le petit bassin et
que les mésos ne sont pas trop gras.
Q u an d on le voit mal, on peut le rechercher en
extra-péritonéal. Il suffit d'inciser le péritoine le
long des vaisseaux iliaques suivant un tracé qui va
du bord externe du pédicule lombo-ovarien au
ligament rond. A près avoir placé une pince trian­
gulaire sur le bord interne de la section péritonéale
et décollé au doigt ou aux ciseaux mousse le péri­
toine du tissu cellulaire pelvien, on voit l'uretère
chem iner plus bas d'arrière en avant, accolé à la
face interne du péritoine. Ses m ouvem ents péris-
taltiques perm ettent de l'individualiser avec certi­
tude. Quelquefois le bassin est profond, on a du
mal à le retrouver. Il faut alors pincer le péritoine
tendu par la pince entre l’index placé dans le
décollement intra-péritonéal et le pouce placé sur
la face interne de la séreuse. En rem o ntant p ro­
gressivement, on perçoit à un m om ent e ntre pouce
et index le conduit accolé au péritoine qui bride,
tend et échappe.
Q u an d ces manœuvres ne sont pas possibles, il
faut l’aborder au niveau du croisement avec les
vaisseaux iliaques. Le plus souvent, l’uretère droit
croise l'artère iliaque externe à deux centimètres
de sa naissance et l'uretère gauche croise l'artère
iliaque primitive à deux centim ètres de sa term i­
naison. Mais ces repères sont schématiques et ne
correspondent pas toujours à la réalité. Ne pas
hésiter, en cas de difficulté, à pratiquer un court
décollement colo-pariétal qui perm et de le recher­
cher plus haut. L'incision de la gouttière parréto-
colique le long du bord externe du cæcum ou du
colon pelvien est toujours en dehors du conduit,
on le retrouve en décollant ces viscères et la partie
voisine de leur méso de la paroi postérieure, il
longe en dehors les gros vaisseaux. Il ne reste plus
qu'à le suivre dans l'excavation pelvienne.
Lorsqu'il n'est pas individualisable, il est préfé­
rable, plutôt que de prendre un risque, de m onter
une sonde en p er-opératoire, soit par voie end os­
copique, soit après ouverture de la vessie (voir
p. 283).
Il est essentiel de connaître la vascularisation
urétérale pour pouvoir la respecter (voir égale­
ment p. 23).
Huit fois sur dix le réseau anastom otique adven­
ticiel courant le long de l'uretère lui assure une
234 L É S IO N S P E R - O P É R A T O I R E S D E L 'U R E T È R E

bonne vascularisation. Il est souvent constitué En cas d 'h é m a to m e sous-péritonéal im portant

d 'u n e anastom ose longitudinale unique qui doit dû au lâchage de la ligature du ligament lombo-
donc être ménagée. Deux fois sur dix il ne s'agit ovarien. ne pas reprend re la ligature à l'aveugle
que d'u n système plexiformc longitudinal très tenu mais chercher auparavant l'uretère en s'aidant au
et un léger traum atism e peut l'altérer et provoquer besoin d'un décollement eolo-pariétal.
une ischémie. D 'u ne m anière générale en cas de saignement
Au-dessous du croisement des vaisseaux ilia­ ou d'h é m a to m e il ne faut jamais placer de pince à
ques les artères urétérales abordent l'uretère en l'aveugle, mais ta m pon ner, reprendre la dissection
dehors de lui. Il faut donc le disséquer, si c'est et repérer l'uretère avant d'effectuer l’hémostase.
nécessaire, en restant plutôt en dedans. Ceci est Lorsque l'on a affaire à des lésions annexielles
im portant tout particulièrement pour les branches collant au péritoine, inciser horizontalement le
artérielles issues de l'artère vésicale inférieure et péritoine entre les vaisseaux lombo-ovariens et le
des artères vésico-vaginales au niveau desquelles ligament rond que l’on coupe. Ceci donne un jo ur
la dissection de la face externe du conduit est d a n ­ sur la face extérieure de la séreuse, perm et de voir
gereuse. le conduit et de le suivre.
Près de la vessie, la gaine de W aldeyer participe Se méfier de l'adhérence de l'uretère aux utéro-
p our une grande part à la vascularisation de l'ure­ sacrés dans les processus endom étriosiques ou
tère et le clivage juxta-vésical du conduit doit être inflammatoires. Ne pas hésiter avant de sectionner
ici spécialement prudent. les ligaments à rechercher le conduit et à le cliver
Certaines règles de dissection découlent de ces de ces derniers (Fig. 199).
particularités a n a to m iq u es; elles doivent être sui­ Pour la ligature de l'utérine et des cervico-vagi-
vies minutieusement dans les hystérectomies élar­ nales, utiliser si possible le procédé de l’hystérec-
gies : tomie intra-fasciale, qui donne une bonne sécurité.
Se méfier de l’hystérectomie latérale continue dite
• ne dégager l'uretère du péritoine que sur le « à l'américaine ». Si on est obligé de l'employer,
minimum de longueur indispensable, utiliser une pince de Jean-Louis F aure coudée pla­
• ne pas séparer l’uretère de sa gaine vasculaire, cée juste contre le bord latéral du col. Le procédé
• g arder le petit méso inférieur qui rattache de Wiart ne fait pas courir de danger si, après
l'uretère au pelvis en bas et en dehors et qui est
situé en dehors du ligament utéro-sacré et paral­
lèle à lui,
• éviter, lors de l'isolement de la partie term i­
nale du conduit toute dissection en dehors dans
l'angle qu'il forme avec la vessie : on risque de le
désinsérer partiellement du réservoir et de le
dévasculariser,
■ ne pas soulever par un lac un uretère irradié
mais le tendre par l’intermédiaire du péritoine,
• ne pas faire de ligature ou de coagulation de
vaisseaux trop près de l'arcade bordante,
• nous préférons libérer l’uretère sans avoir
m onté de sonde car cette dernière constitue un
plan dur sur lequel le dissecteur peut le traum ati­
ser.
La chirurgie pour lésions bénignes n ’est pas à
l'abri d ’ennuis urétéraux. O n doit insister à son
sujet sur certaines précautions techniques :
- Lors de la ligature du ligament lombo-ova­
rien, inciser le péritoine en dehors de celui-ci,
décoller légèrement la séreuse, repérer l'uretère
puis inciser le péritoine sur la face interne du liga­
ment lombo-ovarien ; ceci facilite la ligature dont
les bouts doivent être coupés et jamais mis sur une F ig . 199 — Dans la ligature des ligaments utéro-sacrés l'ure­
pince de traction. tère doit être repéré.
L É S IO N S P E R -O P É R A T O IR E S D E L ’U R E T È R E
avoir lié l'utérine, on prend le temps de dégager,
de refouler en dehors et en bas avec le dos des
ciseaux les pédicules cervico-vaginaux. Cette
m anœuvre repousse l'uretère en dehors, donne de
la place aux pinces prenant les pédicules cervico-
vaginaux et en facilite la ligature (Fig. 200).
Lors d'un clivage vésico-vaginal poussé com me
on le pratique lors de la mise en place d'un triangle
de Mersilène, com m encer par le clivage vésico-
vaginal sur la ligne médiane et continuer la térale­
ment le décollement avec le dos des ciseaux
ju sq u ’à percevoir une résistance qui correspond à
celle des piliers de la vessie q u ’il ne faut pas e n ta ­
m er et sur lesquels on ne peut placer des points
que de façon extrêm em ent superficielle po ur évi­
ter de léser l’uretère.
Lorsque l’on veut aborder le disque lombo-sacré
pour une pexie ou une section du nerf pré-sacré,
se méfier toujours en incisant le péritoine situé à
droite du pied du mésocôlon pelvien. L 'uretère est
quelquefois beaucoup plus interne qu'o n ne le
pense. S’efforcer toujours de le voir à travers le
péritoine avant d ’inciser celui-ci. O n contrôlera le
trajet du conduit avant de lier tout pédicule pré­
sacré chez la femme obèse.
Lors des douglassectomies, l'incision périto­
néale ne doit être faite qu 'après repérage de l'ure­
tère.
Lors des péritonisations pelviennes, toujours
penser que l’uretère peut être très p roche, bridé et
F ig . 200 — Procédé de Wiart - Le ciscnu m ousse écarte la
lam e vésico-vaginale et p ro tèg e l'u re tè re lors de la prise des
vaisseaux cerv ieo -u térin .
235
coudé, voire em broché. Vérifier sa place, en parti­
culier au niveau des ligaments lombo-ovariens, au
besoin le dégager légèrement du péritoine s’il est
attiré par un point.
D ans la chirurgie par voie basse, bien am orcer
le clivage vésico-utérin sur la ligne m édiane, refou­
ler p rudem m en t, latéralement et en dehors la ves­
sie. Lier les pédicules vésicaux au ras de la région
isthmique, les couper, les refouler vers le haut, ce
qui dégage bien la vessie et fait rem onter la jo n c­
tion vésico-urétérale avant de com m encer la liga­
ture des pédicules cervico-utérins (Fig. 203).
Faire de multiples prises successivement d ’un
côté et d'un autre et bien tirer sur l'utérus : cela
éloigne progressivement l'uretère du bord latéral
du viscère. Se méfier en plaçant la pince utérine
droite : c’est de ce côté que se produisent presque
toujours les lésions. Ceci est fort compréhensible :
la main droite doit croiser la main gauche pour
aller m ettre la pince, ce qui nuit à la précision du
geste et personnellem ent nous plaçons la pince
utérine droite avec la main gauche après avoir saisi
la pince de traction utérine avec l'autre main.
En m ettant les pinces sur les utéro-sacrées ne
pas trop prendre de péritoine : en haut, l’uretère
n'est pas loin.
Si l’on enlève les annexes, placer la pince au ras
de l'ovairè pour ne pas prendre l’uretère lors de la
ligature du pédicule lombo-ovarien.
Ne pas effectuer de plicature ou de bourse sur la
base vésicale.
- Dans les prolapsus très extériorisés l'uretère
peut faire un coude aigu dans les lames vésico-
vaginales. Il est toujours prudent de le repérer en
le pinçant. O n le perçoit com me une corde qui file
sous le doigt (Fig. 201, 202).
Détection de la lésion urétérale
La détection d'une lésion urétérale au cours
d 'une intervention gynécologique est souvent diffi­
cile, à tel point que les lésions de l’uretère ne sont
reconnues que dans 18 % des cas au cours de
l’intervention causale. 40 % sont découvertes dans
le courant du premier mois et 40 % entre deux
mois et quatre ans, voire plus. Les lésions u rété ra­
les surviennent en effet lors d ’interventions diffici­
les avec habituellem ent un suintement sanglant
im portant qui les masque.
Chaq ue fois q u ’au cours d'une intervention on
craint un traum atisme urétéral, il faut vérifier
l'intégrité du conduit, regarder si l’uretère repte
236
F i g . 201 — Coude de l'uretère dans les prolapsus antérieurs
extériorisés.
F ig . 202 — Repérage de l'uretère par pincement du conduit
dans la partie haute des lames vésico-vaginales.
L É S IO N S P E R - O P É R A T O I R E S D E L 'U R E T È R E
F i g . 203 — La protection urétérale dans les hystérectomies
vaginales pour grands polapsus extériorisés. L a partie infé­
rieure de la lam e vésico-vaginale est prise dans la pince au
ras du col utérin. La ligature est repoussée vers le h au t, les
u téro-sacrés et cervico-vaginaux sont pédicules et souvent
pris dans la m êm e pince. La vessie est refoulée vers le h au t,
le cul-de-sac vésico-utérin est ouvert et une valve de Breiski
soulève la vessie vers le haut. L e s'p é d ic u le s utérins et
annexiels peuvent ê tre clam pés en to u te sécurité au contact
du bord utérin. La boucle de l'u re tè re est refoulée loin vers
le haut.
norm alem ent derrière le péritoine, s'il n'est pas
trop près d'une ligature, s’il ne se dilate pas.
O n peut facilement, avec un dissecteur, le lon­
ger p ru d em m en t, passer sous les vaisseaux utérins
au niveau du croisement et s’assurer ainsi qu'il
n'est pas pris par la ligature utérine ou cervico-
vaginale.
A u m oindre doute, une injection de bleu de
méthylène ou d'indigo carmin peut être utile pou r
vérifier s'il n ’y a pas d'écoulem ent coloré anormal.
Mais la négativité de l’épreuve n ’exclut pas une
lésion urétérale autre q u 'u n e plaie.
Une urographie intraveineuse sur table est une
autre alternative mais souvent elle est difficile à
interpréter dans ce contexte.
Enfin, on peut le cathétériser par voie endosco-
pique ou par taille vésicale. La m ontée d ’une
L É S IO N S P E R -O P É R A T O IR E S D E L 'U R E T È R E
sonde perm et d'élim iner une sténose, c'est un
geste de prudence en cas de contusion urétérale
dont il est difficile d'apprécier la gravité exacte.
Traitement
Deux circonstances font la difficulté du traite­
ment des traum atismes urétéraux. Ils surviennent
en général, com me nous l'avons vu. au décours
d'interventions difficiles mais toute dissection
hâtive ou à l'aveugle peut com prom ettre l'état du
conduit.
O n connaît d 'au tre part exceptionnellement
l'état de l'autre rein parce que l'on ne dispose s ou­
vent pas d'une urographie intraveineuse pré-op é­
ratoire, n'ayant pas toujours prévu que l'interven­
tion ferait courir un risque à l'uretère.
La néphrectom ie ne peut être envisagée que sur
un rein en mauvais état et quand on est certain de
la valeur du rein opposé.
O n ne peut procéder a la ligature de l'uretère
qu'au-dessous d'un rein fonctionnellement
détruit, sinon elle risquerait d 'e n tra în e r dans les
suites une distension aiguë urétéropyélocalicielle.
La néphrostom ie ne peut être faite que sur un
rein dilaté. Elle draine incomplètem ent les urines
et n'em pêche pas une fistule s'il n'y a pas de geste
concomitant pratiqué sur les lésions urétérales.
D ans la majorité des cas, on doit faire une inter­
vention réparatrice. Q uand les bouts viennent au
contact sans traction, au besoin après un petit
décollement, on peut pratiquer une urétérorraphie
sur sonde. Cette intervention bien faite (avec des
matériaux résorbables : points séparés totaux de
catgut 000 chromé) après une petite dilatation et
ep taillant en biseau les extrémités urétérales,
donne de bons résultats. Ne pas hésiter à la prati­
quer s'il y a une contusion grave, en particulier la
prise de l'uretère par une pince.
Si la contusion, sans être grave, est préoccu­
pante, m o nter une sonde urétérale.
237
Q u an d il y a une perte de substance ou quand la
plaie est vaste et difficile à suturer, faire une réim­
plantation urétéro-vésicale. O n peut pratiquem ent
toujours réim planter dans une vessie un uretère
lésé au cours d 'un e intervention gynécologique, au
besoin en s’aidant d ’un artifice tel que la vessie
psoïque (voir p. 260). Il est exceptionnel que l'on
ait à utiliser un lambeau vésical tubulé (voir
p. 261). U ne bipartition vésicale peut se discuter
en cas de lésion bilatérale (voir p. 260).
En cas de nécessité de term iner rapidement
l'intervention, on peut à la rigueur faire une urété­
rostomie cutanée ou une urétérostomie in situ.
Pour cela, introduire une sonde dans le bout uré­
téral supérieur et la laisser ressortir par voie extra-
péritonéale. L 'avantage de cette technique est de
perm ettre ultérieurem ent une réparation facile.
Pronostic des plaies urétérales
Il est relativement bon :
• 74 % de résultats initiaux favorables,
• 17 % de bons résultats en deux temps,
• 9 % d'échecs.
D ans les suites des sténoses urétérales secondai­
res sont possibles, ("est dire la nécessité de suivre
ces malades. U ne urographie intraveineuse sera
toujours dem andée huit jours après l’ablation de
la sonde puis trois mois après ; un nouveau con­
trôle sera fait neuf mois après l'intervention. Une
sténose peut en effet appa raître de m anière tar­
dive et être asymptomatique.
BIBLIOGRAPHIE
[I] P e t r o v i c k — Sur une statistique de 130 cas de
plaies urétérales après opérations gynécologi­
ques : J. Urol. Néphrol., 1965, 71, 17-25.
 20
LÉSIONS PER-OPÉRATOIRES DE LA VESSIE
La fréquence des traum atismes vésicaux en chi­
rurgie gynécologie est difficile à chiffrer. La plu­
part guérissent sans séquelles et ne sont pas
publiés. Pour la m ême raison, les traum atismes
vésicaux en obstétrique ne peuvent pas être colli-
gés et les publications ne relatent que des d élabre­
ments vésicaux apparus en milieu sous-médicalisé.
Type de la lésion
- Le traum atism e vésical peut se réduire à une
simple contusion. Elle est fréquente au cours des
interventions gynécologiques ou obstétricales dif­
ficiles. L'apparition d'urine rosée au cours ou
après une intervention ne doit pas inquiéter. Si
l’on s’en aperçoit en per-opératoire, l’étanchéité
vésicale doit être vérifiée par une épreuve au bleu,
si l'on s’en aperçoit à la fin de l’intervention, il faut
laisser une sonde vésicale d ’un calibre suffisant et
bien vérifier sa perméabilité dans les heures qui
suivent. L ’hém orragie cesse en général rapide­
ment ; si elle persiste, il faut rechercher une autre
cause.
- La transfixion par aiguille est sans gravité si le
trou est de petit, diam ètre (aiguille sertie) et si la
paroi vésicale n ’est pas prise dans un nœud. Le
drainage de la vessie par sonde s'impose alors sans
autre précaution. Par contre, si l'orifice fait par
l'aiguille est plus important (aiguille de Reverdin),
il est préférable d ’adjoindre, à la mise en place de
la sonde, un point de suture de fil résorbable col­
matant la brèche.
- La plaie peut être superficielle, ne léser que le
détrusor et respecter la m uqueuse. Il est essentiel
de le vérifier en faisant une épreuve au bleu sous
faible pression : on voit alors bo m ber la
m uqueuse. U ne suture du détrusor avec un bon
drainage vésical donne toutes chances de guérison.
- Les solutions de continuité touchant toute
l'épaisseur de la vessie peuvent être plus ou moins
im portantes. Mais il nous paraît plus intéressant
de distinguer les plaies franches des plaies sur une
paroi vésicale abrasée. Les premières sont dues à
une section nette par coups de ciseaux ou de bis­
touri. Les bords sont épais et facilement sutura-
bles. Les deuxièmes se voient à la suite des diffi­
cultés de dissection et lorsque la paroi vésicale a
été progressivement entam ée, amincie jusqu'à
aboutir à une effraction. Les bords sont ici sans
épaisseur, fragilisés, ils se déchirent sous les fils de
suture et doivent être excisés ju s q u ’à ce que l'on
ait une paroi vésicale suffisamment épaisse pour
perm ettre la réparation.
Lieu de la lésion
Toutes les localisations sont possibles aussi bien
au niveau de la calotte que du trigone.
- Au niveau de la calotte, les lésions sont extra-
péritonéales ou intra-péritonéales.
• Les lésions extra-péritonéales se situent dans
le Retzius. Elles sont rares mais peuvent se voir
lorsque l'on intervient sur une vessie pleine ou
soulevée par une masse pelvienne.
• Les lésions intra-péritonéales sont plus sérieu­
ses. Elles succèdent souvent à un clivage difficile
d'adhérences inflammatoires ou néoplasiques avec
un tissu vésical de mauvaise qualité dont la suture
est aléatoire. Il faut extra-péritoniser cette suture
p our éviter toute fuite d'urine intra-péritonéale.
- Les plaies du trigone se voient après les cliva­
ges vésico-vaginaux ou vésico-utérins difficiles.
Elles peuvent intéresser l'orifice urétéral. Leur
suture est quelquefois délicate, elle ne doit pas
être au contact direct de la lame de drainage de
L É S IO N S P E R -O P É R A T O IR E S D E L A V E S SIE
l'hystérectomie. Le drainage du bas fond vésical
doit être ici particulièrement minutieux.
Au total, il faut bien distinguer les plaies de la
partie haute et celles de la partie basse de la vessie,
les plaies dont les bords sont de bonne qualité de
celles dont les bords sont altérés et enfin les plaies
de la zone extra-péritonéale. De ces particularités
d épendent la facilité du drainage, de la suture et la
possibilité de fuites intra-péritonéales ou vagina­
les.
Causes de la lésion
Elles découlent des difficultés de clivage et des
modifications anatom iques engendrées par les cir­
constance pathologiques.
- Les interventions antérieures ayant déjà com ­
porté un clivage vésical (hystérectomie, m yom ec­
tomie, Pestalozza, césarienne) entraîn ant une
sclérose quelquefois inextricable qui rend la dis­
section hasardeuse.
- Dans les annexites, les pelvipéritonites, les
adhérences sont difficiles à disséquer. La paroi
vésicale est souvent épaisse, lardacée. fragilisée.
Mais il s’agit plus souvent d ’une cellulite sous-péri­
tonéale que d 'une altération proprem ent dite du
détrusor. C'est le cas aussi des adhérences dues
aux hématocèles, à l’endom étriose. Par contre,
dans les processus néoplasiques, il peut y avoir un
envahissement véritable du réservoir en profon­
deur.
- Les modifications anatom iques entraîn ées par
certaines lésions congénitales, par certaines
tum eurs (fibromes antérieurs, kystes sous-périto-
néaux, tum eurs du vagin) peuvent induire en
erreu r et gêner considérablement. On a q uelqu e­
fois intérêt à p ratiquer une ponction ou une myo­
mectomie première.
- Les risques de lésion vésicale augm entent
naturellem ent avec l'importance des clivages et
l'élargissement des interventions depuis l’annexec-
tomie, ju sq u ’à l'hystérectomie subtotale, totale et
élargie.
- Dans toutes ces interventions, la vessie peut
être lésée lors de la péritonisation, lors de la liga­
ture d'une corne vésicale, lors de la section au bis­
touri électrique du col ou du vagin, m anœ uvre à
proscrire.
- La cœlioscopie mérite une place à part. Les
lésions peuvent survenir au cours de la mise en
place du trocard ou de gestes endoscopiques o p é ­
ratoires.
239
Par voie basse, le clivage vésico-vaginal est quel­
quefois difficile dans les vieux prolapsus m ainte­
nus longtemps par un pessaire où, malgré un trai­
tem ent œ strogénique pré-opératoire, la vessie
adhère intimem ent au vagin ou à l'utérus.
- La dissection peut être difficile dans les petites
cystocèles où la vessie descend mal, où l'ouverture
du cul-de-sac vésico-utérin est dangereuse. Dans
les am putations du col, les cerclages, la vessie peut
être menacée. Enfin, dans les clivages effectués
pour malformations congénitales du vagin, la ves­
sie peut être lésée.
- Depuis l'avènem ent de l'obstétrique moderne,
on ne voit presque plus de lésions vésicales après
accouchem ent naturel ou instrumental ou après
césarienne vaginale.
- Les lésions se voient après césarienne abdom i­
nale surtout dans le cas de césarienne itérative où
le clivage peut être difficile malgré l'imbibition
gravidique, d 'auta nt que le cul-de-sac vésico-uté­
rin est rem onté, que la vessie se vide mal malgré la
sonde quand la tête est plongeante.
Prévention de la lésion
On doit connaître un certain nom bre de princi­
pes et de manœuvres susceptibles d ’éviter les
lésions vésicales.
- T oute chirugie pelvienne y compris la cœlios­
copie doit être faite après mise en place d'une
sonde vésicale qui évacue la vessie. La seule
exception pour nous est la chirurgie par voie basse
où l’on voit mieux la vessie et où on la dissèque
plus facilement lorsqu’elle n ’est pas com plètem ent
vide.
- L’ouverture du péritoine sous-ombilical doit
se faire sous l’ombilic surtout dans les grosses
tum eurs pelviennes et après les laparotomies itéra­
tives où le cul-de-sac vésico-utérin peut être ascen-
sionné.
- Lorsque la vessie rem onte haut et gêne pour la
mise en place de la valve sus-pubienne, faire deux
traits de refend latéraux en bas de l’incision périto­
néale, cela diminue les tractions de la valve sur la
vessie.
- En cas de lésion bénigne, dans les décolle­
ments urogénitaux, il faut bien repérer le cul-de-
sac vésico-utérin pour trouver d ’em blée le bon
plan de clivage et ne pas passer trop près du plan
vésical. Mais il faut savoir q u'à l'inverse, lorsque
l'on a tendance à em piéter sur le tissu utérin, le
plan de clivage est moins net et devient plus
hém orragique.
- O n trouve plus facilement ce plan de clivage
vésico-utérin en allant de dehors en dedans : ne
240
pas chercher à inciser le cul-de-sac vésico-utérin
sur la ligne médiane. Sectionner les ligaments
ronds, le tissu cellulaire du ligament large s'ouvre
tout seul et perm et de trouver facilement la face
postérieure de la corne vésicale qu e l'on refoule en
avant, puis la face postérieure de la vessie en se
portant plus en dedans. O n arrive ainsi dans le bon
plan. Une manœuvre analogue peut être faite de
l'autre côté. Il reste alors une adhérence médiane
verticale entre la face postérieure de la vessie et du
vagin qu'il est facile de sectionner lorsque le cli­
vage a déjà été fait de chaque côté.
- La face antérieure du vagin est exposee p.*•
dissection avec de gros ciseaux à bouts ronds que
l'on manie com m e une spatule en refoulant pro­
gressivement par petits coups la vessie en avant.
Les ciseaux légèrement entrouverts coupent les
tractus vésico-vaginaux sans risquer de sectionner
la vessie. Mais si sur la ligne médiane on peut des­
cendre très bas sur le vagin, latéralement on est
bridé par les éléments vasculaires des lames
vésico-vaginales, que l'on peut repousser en
dehors avec le dos des ciseaux sans faire saigner si
on le fait doucem ent. Lorsque la dissection est dif­
ficile il ne faut pas hésiter à faire gonfler la vessie
pour mieux trouver le plan de clivage.
- En cas de difficulté extrêm e, ne pas hésiter à
décoller la vessie du Retzius, à faire une cystoto­
mie verticale à ce niveau. En tirant avec une pince
triangulaire placée sur la partie postérieure de la
cystotomie, on tend la paroi vésicale, on voit la
face interne de la vessie et on peut contrôler la dis­
section à vessie ouverte.
- Il se peut que, malgré la mise en place d'une
sonde vésicale, la vessie contienne encore de
l'urine, q u ’elle ne se vide pas malgré la mobilisa­
tion de la sonde et gêne le clivage vésical. Si la
malade n ’est pas en position de double équipe,
perm ettant un changem ent de sonde, ne pas hési­
ter à faire une ponction de la face antérieure de la
vessie après décollement du Retzius. L 'o uverture
haute extra-péritonéale de la vessie ne fait courir
aucun risque si le Retzius est drainé, m ême si la
sonde se bouche, alors q u'u ne plaie basse de la
vessie ne tolère pas la moindre imperfection de
suture ou de drainage.
Détection de la plaie vésicale
La détection en cours d'intervention d ’une plaie
vésicale est une chose essentielle parce que, recon­
nue et bien traitée, elle a beaucoup de chances de
guérir sans séquelles.
L É S IO N S P E R -O P É R A TO I R ES D E L A VESSIE
- Mais une plaie vésicale est quelquefois diffi­
cile à voir. Il ne faut pas hésiter, au cours d'une
intervention gynécologique où le clivage a été dif­
ficile, à la rechercher systém atiquem ent par une
épreuve au bleu.
- Il faut toujours p enser à une lésion urétérale
associée lorsque la topographie de la lésion peut le
faire craindre.
Traitement des lésions vésicales
Nous avons déjà vu que la mise en place d 'une
sonde suffit à traiter une contusion vésicale. En
cas d 'hém aturie, faire des lavages et adjoindre des
hémostatiques.
Trois principes président au bon résultat du trai­
tement d ’une plaie vésicale :
• une suture de bonne qualité,
• un bon drainage de la plaie,
• une vacuité du réservoir pendant le temps de
cicatrisation.
La su tu re. — Elle doit être faite sur du tissu de
bonne qualité, sans traction, avec du fil résorbable
pou r éviter les lithiases.
- Lorsque la paroi est trop amincie, on a intérêt
à la réséquer économ iquem ent jusq u 'à trouver du
tissu sain qui ne se coupe pas sous les fils.
- Nous faisons une suture en deux plans : surjet
ou points séparés de catgut 000 sur la muqueuse,
points séparés de catgut 00 chromé sur le détrusor.
On peut em ployer également du fil résorbable syn­
thétique de très faible calibre.
- Dans les plaies basses, la suture peut être faci­
litée en la faisant par voie endo-vésicale, par cysto­
tomie médiane extra-péritonéale. C ette voie per­
met de plus le repérage des orifices urétéraux et la
montée d 'une sonde.
- 11 peut arriver, en cas d ’infection, que le tissu
vésical soit tellement lardacé qu'il ait tendance à se
couper sous les fils. O n peut alors recouvrir la
suture d'épiploon. N aturellem ent, on laissera au
contact un drainage par lame intra-péritonéale
sortant par une contre-incision.
Le drainage péri-vésical. — Il peut se produire
un petit suintem ent urineux au niveau de la suture.
Cet épanchem ent doit être drainé.
- C'est facile pour les plaies de la face antéro-
supérieure de la vessie. Elles sont drainées par
une lame placée dans le Retzius et sortant par une
contre-incision iliaque. Si les urines sont stériles et
la suture de bonne qualité un simple drain de
Redon peut suffire.
L É S IO N S P E R -O P É R A T O IR E S D E L A V E SSIE
- C ’est plus difficile pour les plaie intra-périto-
néales de la face postérieure du réservoir. O n peut
ad m ettre qu 'une petite plaie intrapéritonéale,
nette, bien suturée, peut échapper à la règle.
Mais dès q u ’une plaie a une certaine im por­
tance, on doit la d rainer par voie extra-périto­
néale. Pour cela, il faut extra-péritoniser la suture,
et drainer l'espace ainsi créé par une lame passant
dans l’espace sous-péritonéal et sortant par une
contre-incision iliaque. En général, le décollement
du péritoine se fait suffisamment bien p our qu'il
ne soit pas nécessaire de recourir aux artifices que
nous avons décrits dans les voies d ’ahord à propos
de l’extrapéritonisation (voir p. 20).
- En cas de plaie de la face sous-péritonéale de
la vessie, com me au cours d'une hystérectomie
totale par exemple, il faut m ettre en place un drai­
nage vaginal qui draine le suintement sous-périto­
néal de l’hystérectomie. L'hémostase doit être
rigoureuse pour éviter un hém atom e. Le drainage
vaginal ne doit pas être aspiratif. Le mieux est
d'em ployer deux lames sortant par le vagin. Ces
lames doivent être souples et ne doivent pas tra u ­
matiser la suture. Il faut recouvrir la suture du
détrusor d'un lambeau de péritoine pédiculisé si
possible po ur protéger la suture du contact de la
lame.
- Dans la chirurgie par voie basse, drainer le
décollement vésico-vaginal par un faisceau de
crins ou une petite lame souple passant à quelque
distance de la suture vésicale.
D rainage du réservoir vésical. — Toute plaie
vésicale, si petite soit-elle, doit être suivie d'une
mise au repos du réservoir par drainage vésical.
Cette sonde est laissée ouverte au bocal et enlevée
au bout de quinze jours, vingt et un jours maxi­
mum si la paroi vésicale était de mauvaise qualité.
- Le calibre n ’a pas besoin d ’être important
puisqu’il n'y a pas saignem ent : un calibre n° 20
Charrière est suffisant.
- II faut par contre une sonde assurant bien la
vacuité vésicale. U ne sonde de Malecot, Pezzer,
Couvelaire ou béquillée multitrous est excellente à
condition qu'elle soit bien en place, bien m ainte­
nue, bien surveillée (voir p. 282).
U ne cystostom ie est-elle n écessaire? — Un
drainage par sonde tel que nous venons de le
décrire peut suffire. Par contre, si l’on n ’est pas sûr
de la surveillance post-opératoire, surtout s’il
s’agit d ’une plaie basse ou intrapéritonéale de la
vessie, il est préférable d'adjoind re une cystosto­
mie a minima.
241
- O n peut m ettre une sonde de Pezzer de petit
calibre placée en trans-vésico-pariétal latéral.
Nous préférons un drain de R edon ou une sonde
de Foley. Ce drainage constitue une soupape de
sécurité si la sonde se bouche. Il sera laissé douze
jours environ.
Faut-il laver les so n d e s? — Le lavage ne doit
être fait que po ur s’assurer de la perméabilité de la
sonde. Nous sommes contre les lavages systémati­
ques faits par un personnel quelquefois non
entraîné. En utilisant trop de liquide, on peut m et­
tre la vessie en distension et rom pre la suture. En
aspirant trop fortem ent, on peut altérer cette d e r­
nière, surtout si elle se trouve devant les trous
d'aspiration. Il nous semble opportun que le chi­
rurgien fasse lui-même un lavage par jo u r avec dix
centim ètres cube de sérum en laissant ressortir le
liquide spontaném ent ou sous aspiration douce.
La présence du R edon perm et, en instillant p ru­
dem m ent du sérum , de voir si le liquide revient
bien par la sonde.
Faut-il m o n ter des sondes u ré té ra le s? — Si la
plaie vésicale est proche des orifices urétéraux,
cette précaution est certainem ent nécessaire. Cela
évite une sténose des orifices lors de la suture. Si la
plaie vésicale est déclive et si cette plaie est dilacé-
rée et sa suture médiocre, on a aussi intérêt à m on­
ter deux sondes qui assèchent en grande partie le
réservoir. Ces deux sondes doivent être de calibre
suffisant (n° 14-7, multitrous à bout coupé) Elles
ressortent de la vessie en trans-vésico-pariétal et
son fixées à la peau en repérant la sonde droite et
la sonde gauche (voir p. 283). D ans les autres cas,
il nous semble plutôt nuisible de placer des sondes
qui peuvent être difficiles à m on te r et traum atiser
l'u re tè re ; elles risquent d'infecter le rein, de se
boucher et nécessitent une surveillance supplé­
mentaire.
Pronostic des plaies vésicales
Il est bon quand la plaie est bien suturée, la ves­
sie bien drainée et le drainage bien surveillé. Les
ennuis ne se voient pratiquem ent que dans les ves­
sies irradiées où il est nécessaire de renforcer la
suture par une épiplooplastie (voir p. 247). Le pro­
blème essentiel est de les reconnaître : ne jamais
hésiter à faire gonfler la vessie en per-opératoire
pour vérifier l’intégrité du réservoir. Si une plaie
m éconnue en per-opératoire est diagnostiquée
242 L É S IO N S P E R - O P É R A T O I R E S D E L A V ESSIE

dans les jo urs suivant l'intervention, on peut réo- topographie de la plaie : fistule vésico-cutanée peu
pérer la malade rapidem ent et faire la suture. grave, fistule vésico-vaginale invalidante, uro-
Négligée, les conséquences sont variables selon la péritoine pouvant être dramatique.
 21
FISTULES GÉNITO-URINAIRES
FISTULES V É SI C O -V A G IN A L E S
FRÉQUENCE
Les fistules vésico-vaginales sont peu fréquentes
par rapport au no m bre des opérations gynécologi­
ques. Leur proportion exacte est impossible à é ta ­
blir en raison de l’absence de données statistiques
exploitables.
La fréquence de ces complications dépend en
fait beaucoup de l'expérience de l'opérateur. En
France et dans les pays de niveau médical équiva­
lent, la grande majorité des fistules vésico-vagina­
les survient dans les suites d ’une hystérectomie
pour lésion bénigne ou maligne. Les fistules ob sté­
tricales sont exceptionnelles.
É T IO L O G IE
Les fistules relèvent de deux causes principales :
• les plaies vésicales méconnues ou mal traitées,
• les nécroses secondaires de la paroi vésicale.
En o b stétriq u e. — Un travail prolongé, un for­
ceps difficile peuvent p rovoquer une contusion
grave de la vessie contre le pubis. Mais l'obstétri­
que est surtout en cause dans les hystérectomies
après césarienne, parfois m ême en l’absence de
toute plaie com m e dans les hém atom es rétropla-
centaires. Les conditions d ’exercice de l'obstétri­
que font varier naturellem ent la fréquence de cette
complication.
Falk sur 100 fistules en relate 7 d ’origine obsté­
tricale [1].
Kelly sur 156 en publie 128 d ’origine obstétri­
cale, mais cette dernière évaluation est biaisée du
fait que les 4 /5 de ces malades proviennent de
pays africains où ies conditions obstétricales sont
très particulières [2].
D ans la chirurgie p ar voie basse. — Les fistules
sont plus souvent la conséquence d'un clivage mal
conduit ou difficile, abrasant la paroi vésicale et
l’exposant à la nécrose secondaire. Plus rarem ent
un hém ato m e infecté ou une plaie vésicale m écon­
nue peuvent être invoqués. D ans le traitem ent des
agénésies vaginales la vessie peut courir un risque
lors du clivage inter vésicorectal.
La chirurgie de l'in co n tin en ce u rinaire entraîne
des fistules préoccupantes parce q u ’elle lèsent sou­
vent en plus l’appareil sphinctérien.
D ans la chirurgie par voie ab d o m in ale, le risque
de fistule varie selon l'importance de l'interven­
tion. La chirurgie élargie p our cancer en fournit le
plus gros contingent, d ’autant que la vessie sou­
vent irradiée au préalable, est clivée au plus près.
Nous reverrons ce problèm e à propos des fistules
post-radiothérapiques.
La chirurgie pour lésion bénigne en entraîne
aussi un certain nombre. A u cours des hystérecto­
mies chez les malades obèses, une plaie vésicale
m êm e reconnue peut être délicate à suturer.
244
Les dissections difficiles au cours d ’une e n d o m é ­
triose, d 'u n e infection utéro-annexielle ou chez les
polyopérées peuvent faire courir des risques à la
vessie.
Il en est de m ême pour les interventions en
milieu infecté qui peuvent en tra în er une nécrose
secondaire.
Deux étiologies bien particulières doivent être
signalées : les fistules vésico-vaginales après sec­
tion du vagin au bistouri électrique et celles dues à
des points perforants lors de la péritonisation.
P révention. — La meilleure prophylaxie de ces
fistules consiste à vérifier l'intégrité vésicale en
cours d'intervention, chaque fois qu'un risque de
plaie existe (voir p. 240).
A N A T O M IE P A T H O L O G IQ U E
- La topographie des fistules dépend de leurs
causes. Les fistules obstétricales sont souvent bas­
ses et les fistules post-chirurgicales souvent hautes.
On les distingue en rétrotrigonales, trigonales et
cervicales. Suivant leur topographie, les fistules
s'accompagnent volontiers de lésions urétérales,
sphinctériennes ou uréthrales dont il faut tenir
com pte dans le traitement.
- L’aspect de la fistule est essentiel à connaître.
On peut voir de grosses fistules post-obstétricales
lésant tout le bas fond vésical. l'urèthre. le sphinc­
ter, de réparation très difficile. H eureusem ent ces
lésions sont rares dans nos contrées où, à part les
lésions post-radiothérapiques, les fistules sont de
petit diamètre.
Elles ont alors l’aspect d ’un orifice arrondi, fai­
sant com m uniquer la vessie et le vagin. La
m uqueuse vésicale qui les tapisse a tendance à
s’éverser vers le vagin. .
L’induration péri-fistuleuse est maxim um dans
les semaines qui suivent l’apparition de la fistule.
Ceci contre-indique une réparation chirurgicale
avant trois mois.
U ne radiothérapie ou des tentatives infructueu­
ses de réparation viennent encore aggraver la sclé­
rose.
Q uelquefois, le trajet de petit calibre est en chi­
cane, en baïon n ette, assurant ainsi une certaine
continence et une conservation des mictions qui ne
doit pas tromper.
F IST U L E S G É N IT O -U R I N A IR E S
Clinique
T h éoriquem en t et le plus souvent en pratique,
une fistule vésico-vaginale se traduit par un écou­
lement p erm a nent d ’urine par le vagin et une
absence de miction.
Mais com m e nous venons de le voir, la fistule
peut être petite, et compatible avec des mictions.
D ans ces cas trom peurs, la fistule peut ne se m ani­
fester q u ’à l’effort.
D ans certaines petites fistules, l'urine peut
s'accumuler dans le vagin pendant la nuit et la
m alade ne se mouiller q u'au lever.
L 'exam en au spéculum perm et souvent de voir
l'orifice fistuleux par lequel s’écoule l'urine et sa
situation exacte. Mais quelquefois, le fond vaginal
est rétracté, l'orifice mal visible. La position genu-
pectorale m ontre mieux la lésion. De toute façon,
une épreuve au bleu vésical vient le confirmer.
U ne fois le diagnostic assuré, il importe de
recueillir un certain nom bre d'élém ents :
• l'intervention causale et ses suites,
• la date d'apparition de la fistule,
• le com pte rendu opératoire et l’examen anato-
m opathologique de la pièce,
• l'association d'une radiothérapie.
Le toucher vaginal apprécie la souplesse du
vagin, quelquefois mieux évaluée par le toucher
rectal.
Un frottis, une biopsie peuvent être nécessaires
pour éliminer une récidive néoplasique.
EX A M EN S C O M P L É M E N T A IR E S
La cystoscopie. — Elle doit être pratiquée avec
une technique assurant une étanchéité suffisante
de la vessie. Si les fuites sont trop im portantes, on
peut tenter de les o b turer au doigt ou par un bal­
lonnet intra-vaginal. O n peut aussi essayer d 'a d a p ­
ter à l'extrémité du cystoscope un préservatif sté­
rile. Au cours du gonflement celui-ci se distend et
s’applique sur la paroi vésicale et perm et une
exploration généralem ent satisfaisante.
- La cystoscopie appréciera l'aspect de la fistule
et de ses bords, l’état du col vésical, de la
muqueuse au p ourtour de l’orifice et à distance au
niveau de la calotte. Il est essentiel de préciser le
siège de l'orifice par rapport aux méats urétéraux.
E IS T U L E S G É N IT O -U R IN A IR E S
O n recherchera toujours la présence de lils de
suture ou de corps étrangers.
- L'observation peut être gênée par un état
congestif im portant ou, par un œ dèm e polypoïde
de la m uqueuse voire par des dépôts fibrineux.
Enfin, la capacité vésicale est essentielle à évaluer.
L 'u ro graphie intra-veineuse. Elle sera systé­
matique. Son intérêt m ajeur est de dépister un
retentissement urétéral : sténose, fistule ou les
deux associés. S'il y a le m oindre doute à cet
égard, il faudra pratiquer en préopératoire im m é­
diat une urétéropyélographie rétrograde bilaté­
rale. La guérison post-opératoire d 'une fistule
vésico-vaginale coïncidant avec la persistance
d 'une fistule urétéro-vaginale est une éventualité
connue q u ’il faut à tout prix éviter.
L’exam en des urines. — S'il persiste la m oindre
capacité vésicale, le recueil des urines en vue d'un
E .C .B .U . est bien entendu indispensable.
C o n d uite im m édiate à tenir. — Au term e de cet
exam en, si la fistule est récente et petite, s'il p er­
siste quelques mictions, il est légitime de drainer
efficacement les urines dans l'espoir d 'un e cicatri­
sation spontanée. Il faut assurer le drainage avec
soin en s’adressant à une sonde de Pezzer ou de
Malecot d ’un calibre suffisant : N° 20 en général,
plutôt q u 'à une sonde à ballonnet. Il est préférable
de recueillir les urines au bocal plutôt que dans un
sac en plastique.
La bactériologie urinaire sera fréquem m ent
contrôlée et toute infection traitée selon les do n­
nées de l’antibiogramm e. U ne œ strogénothérapie
locale associée paraît utile. Si le tarissement de
l’écoulem ent urinaire n ’est pas o btenu au bout de
trois semaines, il est inutile de poursuivre cette
tentative qui peut cependant aboutir à une cicatri­
sation vésicale dans 15 à 20 % des cas où elle
paraissait justifiée. Nous avons ainsi obtenu cinq
guérisons spontanées après hystérectomie et deux
après cure de prolapsus. De toute façon, on ne fait
perdre aucun temps à la patiente puisque une réin­
tervention n ’est licite q u'au bout de 2 mois et demi
ou 3 mois.
Ce temps est généralem ent nécessaire pour que
les tissus retrouvent leur souplesse et soient à nou­
veau accessibles à une dissection chirurgicale.
Pendant cette période, il est justifié de te n ter de
limiter les fuites et l’inconfort de la malade par de
petits moyens tels que le recours à certains pessai-
res gonflables ou la simple pose d ’une sonde à bal­
lonnet intra-vaginale.
245
TR A IT E M E N T
Principes généraux
Le but du traitement est de réaliser une suture
étanche en affrontant des tissus sains et d 'attend re
la cicatrisation en mettant la vessie au repos.
Il faut donc faire un décollement des berges de
la fistule dont les bords sont réséqués économ i­
quem ent et suturés sans traction.
La vessie doit être drainée avec grand soin p o u r
éviter toute distension et toute traction sur les fils.
Il faut se méfier de ne pas léser les orifices u rété­
raux d ’où l’intérêt de m onter au m oindre doute
des sondes en pré-opératoire qui ont de plus
l'avantage d ’assécher en grande partie la vessie.
L'attitude peut être différente selon le siège de la
fistule.
Les fistules vésico-vaginales après hystérecto­
mie sont habituellem ent rétrotrigonales. Selon les
cas, elles seront traitées par voie haute ou par voie
basse.
Les voies hautes
L’o u v ertu re de la vessie. — Elle se fait en repre­
nant l’incision précédente. C om m e la vessie ne
peut être gonflée, il faut pour p ratiquer la cystoto­
mie, placer deux fils de traction sur la face a n té ­
rieure du réservoir pour la soulever. Ces fils doi­
vent être passés suffisamment bas pour tranfixier
la vessie et non le péritoine. La cystotomie ne pose
pas d ’autre problèm e particulier.
Elle est suivie de la mise en place d'un écarteur
de Hryntschak en glissant une compresse sous la
valve supérieure ce qui déplisse mieux le bas fond
vésical. O n est ainsi à l'aise pour voir la fistule
juger de l'état des tissus péri-fistuleux et de sa
proximité par rapport aux orifices urétéraux.
Il ne faut pas hésiter, si les orifices sont près de
la fistule, à m onter deux sondes. Certains le font
systématiquement pour assécher la vessie. Pour
notre part, nous le faisons lorsque la fistule est dif­
ficile à ferm er, que la suture ne nous paraît pas de
très bonne qualité et dans les reprises chirurgicales
après un échec préalable. Le problèm e de la dis­
section du tissu vésical péri-fistuleux se pose
ensuite.
Isolem ent du tissu vésical péri-fistuleux. —
Trois m éthodes peuvent être employées : la voie
endo-vésicale pure, la reprise du clivage vésico-
 246 F IST U L E S G É N IT O -U R I N A IR E S

vaginal, la prolongation de la cytotomie jusqu'à la

fistule.
La voie endo-vésicale pure (Fig. 204). O n place
deux fils de traction sur la fistule. O n incise à l'aide
d ’un bistouri fin à lame arrondie la muqueuse et le
détrusor en zone saine, à quelques millimètres en
dehors de l’orifice fistuleux, selon un ovale tracé
suivant le grand dia m ètre de la fistule.
A p rès avoir am orcé le clivage entre détrusor et
vagin, on poursuit aux ciseaux fins ju sq u ’à avoir
suffisamment de tissu souple disponible po ur la
fermeture de la fistule.
O n avive les parois de la fistule en réséquant
sans excès la paroi vésicale et la paroi vaginale
(Fig. 204).
O n suture le vagin par des points de Catgut 00
chrom é sans le fermer com plètem ent. O n ferme la
vessie en deux plans (points séparés de Catgut 00
sur le détrusor, points séparés de Catgut 000
chromé sur la muqueuse). O n peut em ployer des
fils synthétiques à résorption lente de faible cali­
bre.
Il est quelquefois difficile de faire le clivage
parce que la fistule est profonde. Plutôt que de
tirer sur des fils de traction qui peuvent déchirer, il
est préférable d ’utiliser une sonde à ballonnet que O n met en place une pince triangulaire sur la
l'on glisse dans le vagin par la fistule. A près avoir partie postérieure de l'incision vésicale que l’on
gonflé le ballonnet, on peut ainsi par traction sur tire et une grosse bougie dans le vagin que l'on fait
la sonde, mieux exposer la dissection (Fig. 205). tenir par un aide.
O n peut ainsi repérer la partie supérieure de
La reprise du clivage vésico-vaginal (Fig. 206). l’adossement vésico-vaginal que l'on incise et que
Cela nécessite l’ouverture du péritoine sous- l'on clive ju s q u ’à la fistule en débordant jusqu'en
ombilical après la cystotomie. tissu sain. La dissection est relativement facile et
se contrôle par voie endovésicale. Il faut naturelle­
ment se méfier latéralement des uretères et m o n ­
ter des sondes au moindre doute.

Incision de la m uqueuse vésicale sur le p o u rto u r D issection du plan vésico-vaginal. S uture en 2 plans.
de la fistule.

F k ;. 204
F IS T U L E S G É N IT O - U RINA IR E S
F ig . 206 — Clivage vésico-vaginal en s ’aidant de l'abord
intra-péritonéal.
A près dissection on peut exciser en ovale le
pou rto ur de l'orifice fistuleux.
U ne fois la suture faite com me précédem m ent
par voie endovésicale on réadosse la vessie et le
vagin et on péritonise.
Prolongation de la cystotomie jusqu'à la fistule
(Fig. 207).
C ette technique impose tout d'abord une extra­
péritonisation de la face postérieure de la vessie
(voir page 20).
O n incise ensuite verticalement la vessie à ce
niveau, depuis la cystotomie ju sq u ’à la fistule.
L ’exposition est bien meilleure. Le clivage et
l’excision sont très facilités, mais il faudra à la fois
ferm er la fistule et la cystotomie.
La zone extra-péritonisée doit être drainée par
une lame sortant par une contre-incision iliaque.
S u tu re de la fistule. — La brèche vésicale doit
toujours être fermée en deux plans de points sépa­
rés de catgut 00 pour le détrusor et de points sépa­
rés de catgut chromé 000 p our la m uqueuse. O n
peut là aussi em ployer des fils synthétiques à
résorption lente de fin dia m ètre. C o m m e nous
l'avons déjà souligné, il est préférable de laisser la
brèche vaginale partiellement ouverte, ce qui évite
un hém atom e. O n la rétrécit un peu par quelques
points de catgut 00 chromé qui rapprochent les
berges de la fistule et diminuent la traction sur la
suture,
Plusieurs ressources sont possibles pour fermer
les grandes fistules vésicales par voie haute lorsque
247
F ig . 207 — Hemi-section de la vessie jusqu'à la fistule.
la perte de substance est im portante ou lorsque les
tissus sont dévitalisés.
Le lambeau vésical (Fig. 208). Küss et Chate-
lain [3] ont décrit une cystoplastie par lambeau.
Le lambeau est taillé aux dépens de la face pos-
téro-latérale de la vessie le long de l'incision verti­
cale qui va j u sq u ’à la fistule. Si le la m beau est long
son extrémité libre descend facilement jusqu'au
p ourtour de la fistule auquel il est suturé.
L'épiplooplastie (Fig. 209). Elle nécessite de
prolonger l’incision au-dessus de l'ombilic. On
doit à Kiricuta [4] d ’avoir souligné l’intérêt trophi-
que du grand épiploon et son application dans les
fistules vésico-vaginales.
- après décollement colo-épiplooïque, on libère
l'arcade gastro-épiplooïque.
- Le diam ètre de l’artère gastro-épiplooïque
droite est en général supérieur à celui de l’artère
gastro-épiplooïque gauche, ce qui incite à pédicu-
liser l'épiploon en gardant son pédicule nourricier
droit.
Mais ce type de vascularisation n'est pas cons­
tant et, avant toute section, il faut toujours clam-
per les deux pédicules séparém ent en vérifiant les
battem ents des artères épiplooiques.
- L’épiploon descend en général facilement
dans le petit bassin sinon il peut être allongé en fai­
sant des incisions en chicane respectant la vascula­
risation.
- Sort extfértlité peut aitlsl être ititfoduité dans
le clivage vésico-vaginal et suturée par quatre
points en U à la face externe du détrusor autour de
la fistule.
248 F IST U L E S G É N IT O -U R I N A IR E S

F i g . 208 — Lambeau vésical de Kiiss et Chatelain.

L ib ératio n de l’ép ip lo o n qui est pédiculisé sur son pilier M ise en place du lam beau ép ip lo o ïq u e dans le clivage
d ro it. vésico-vaginal. -

F i g . 209 — Epiplooplastie
F IS T U L E S G É N IT O - U RIN A IR E S
- La fistule est fermée com m e précédem m ent.
Si c’est possible, l'épiploon assure seul l’occlusion
de cette dernière à condition que les urines soient
parfaitem ent bien drainées.
- Il est prudent de fixer l’épiploon au colon pour
éviter toute possibilité d ’occlusion.
D rain age. — Il est essentiel de bien drainer la
vessie. Cela peut se faire par une sonde de Pezzer
ou de Malecot de fort calibre (N° 20). Personnel­
lement, nous utilisons une sonde béquillée multi­
trous adaptée avec soin et fixée à la vulve. Ces
types de sonde sont préférables à une sonde à bal­
lonnet. Le ballonnet surélève en effet l'orifice de
vidange de la sonde même lorsqu'il est peu gonflé.
- O n a intérêt à y adjoindre une cystostomie à
minima (nous em ployons dans ce but un drain de
R edon passé en transvésicopariétal). Elle consti­
tue une soupape de sécurité.
- Si deux sondes urétérales ont été placées, elles
ressortent également en transvésicopariétal.
- La prescription d'anti-cholinergiques vise à
supprim er les contractions vésicales.
Soins post-opératoires. — Il faut surveiller avec
soins les sondes en post-opératoire.
Il ne faut pas q u ’elles soient coudées. Il faut les
passer sous la cuisse pour que les drainages soient
déclives. Nous préférons la chute libre dans un
bocal plutôt que le branchem ent dans un réservoir
fermé.
- Nous nous contentons d ’un lavage quotidien
les premiers jo urs p our éviter tout risque de caillo­
tage. Mais ce lavage doit être fait avec grandes
précautions par le chirurgien lui-même en ne
dépassant pas 10 à 20 cc de sérum par lavage.
- G a rd e r les sondes urétérales pendant 10 à
12 jours. Ne pas hésiter à les enlever plus tôt si
elles ont te ndance à se boucher.
- O n peut enlever la sonde vésicale vers le
16e jour. Mais si la suture n'était pas de très bonne
qualité, s’il s’agissait d'une récidive ou si la fistule
était volumineuse, nous n'hésitons pas à la laisser
21 jours.
- La sonde de cystotomie est retirée deux jours
après la sonde vésicale après des essais de clam­
page.
- D ans les suites, traiter naturellem ent une
infection urinaire.
- Il paraît utile de prescrire des œstrogènes à
trophicité vaginale.
- U ne cystoscopie sera faite trois mois après
l'intervention pour vérifier l’absence de lithiase
sur fil qui peut m ême s’observer sur des fils résor-
249
bables. Ils s'enlèvent facilement par voie endosco­
pique.
Les voies basses
E xposition des lésions. — Une exposition satis­
faisante de la fistule et de son environnem ent est la
condition sine qua non de tout traitem ent chirurgi­
cal par voie basse. De plus, les dissections et les
sutures s’effectuent sans que l'on ait la possibilité
de repérer les orifices urétéraux ; cela implique le
cathétérism e bilatéral de sécurité. Les sondes
devront rester en place au moins pendant la durée
de l’intervention, parfois pendant la durée de la
cicatrisation.
Les conditions anatom iques locales vont guider
la conduite à tenir.
- Dans le cas d 'une petite fistule chez une multi­
pare encore relativement jeune dont les tissus sont
souples sans rem aniem ent cicatriciel im portant et
dont la vulve s'ouvre bien, l'exposition de la fistule
avec un jeu de valve bien adap té peut s'avérer suf­
fisante p our autoriser une dissection et des sutures
dans des conditions correctes (Fig. 210).
- Pour abaisser la fistule, on peut disposer des
fils tracteurs aux quatre points cardinaux ou intro­
duire dans la vessie par l’orifice une sonde à bal­
lonnet que l'on gonfle et sur laquelle on tire.
Il n ’est pas toujours possible de procéder de
cette façon : il faut alors ou bien renoncer à la voie
basse, ou bien élargir son champs o pératoire par
un débridem ent vulvo-vaginal et accéder à la dis­
section par une colpotomie médiane postérieure.
Les voies d'ab o rd utilisées s’inspirent p our la plu­
part de l’incision proposée par C u neo et Picot,
reprise par Couvelaire précisément pour les fistu­
les vésico-vaginales. (Fig. 211, 212, 213, 214, 215,
216).
La malade est placée en position dite périnéale
inversée : siège légèrement d éb ord ant, un coussin
sous les fesses, table très discrètement déclive.
Les petites lèvres sont fixées au voisinage des
plis génitocruraux.
L'incision est arciforme d 'une région ischiatique
à l'autre. A sa partie m oyenne, elle se rapproche
de la commissure vulvaire. O n procède d'em blée
au décollement rectovaginal que l'on poursuit au-
delà du Douglas ju sq u ’au voisinage de la fistule;
on l’étend largement sur les côtés.
U n e valve refoule alors le rectum en arrière et
l’on procède à la section médiane postérieure du
vagin aux ciseaux droits.
250
F ig . 210 — Fistule vésico-vaginale : voie basse.
Il est rare que par cette technique l’abord soit
insuffisant et que l'on soit contraint d ’entam e r ou
d ’inciser l’un ou les deux releveurs.
D ’autres types de débridem ents sont possibles
telle la voie d ’abord de Schuchardt (voir
page 25). Elle est moins bien adaptée à notre avis
au traitem ent des fistules vésico-vaginales.
Clivage et su tu re. — Le vagin est incisé circulai-
rem ent au petit bistouri au p o u rto u r de la fistule.
Les deux parois sont clivées ju s q u ’à l’arrivée en
tissu souple. Les portions scléreuses sont excisées
en restant économ e du côté vésical. On peut à ce
mom ent profiter de l’orifice de la fistule pour pas­
F IS T U L E S G É N IT O -U R I N A IR E S
ser à travers lui un drain de Redon dans la vessie
que l’on fait sortir en transvésico-pariétal afin
d ’assurer un drainage com plém entaire de sécurité
de la vessie.
La suture vésicale est réalisée en deux plans :
• points séparés de catgut 000 chromé sur la
muqueuse,
• points séparés de catgut 00 sur la musculeuse.
L ’utilisation de fils synthétiques résorbables est
une alternative qui a la préférence de certains chi­
rurgiens.
L ’étanchéité de la suture vésicale sera contrô­
lée. La suture vaginale se discute parce qu'il faut
éviter tout risque d 'h ém a to m e entre le plan vagi­
nal et le plan vésical.
F IS T U L E S G É N IT O -U R I N A IR E S 251

F ig . 212 — Clivage inter recto-vaginal. E n pointillé la section

m édiane de la face p o sté rieu re du vagin.

Fig. 213 — Section médiane de la paroi vaginale postérieure

en direction de la fistule. F ig . 214 — Section vaginale autour de l’orifice fistuleux.
252
F ig . 215 — Résection des bords scléreux de l'orifice fistuleux
vésical.
F ig . 216 — Drainage du périnée.
- Certains laissent le vagin largement ouvert ;
- D ’autres suturent le vagin par des points sépa­
rés de catgut 00 chrom é avec un drainage filiforme
laissé 48 h et passé en séton entre les sutures vagi­
nales et vésicales.
F IST U L E S G É N IT O -U R I N A I R E S
A u tres procédés. — Chassar - Moir [5] a décrit
une technique intéressante (Fig. 217) qui a donné
entre ses mains et celles d 'autres auteurs de bons
résultats. Elle ap paraît tout spécialement adaptée
aux petites fistules facilement accessibles par voie
vaginale qui ne nécessitent pas de débridem ent
périnéo-vaginal. Son principe est de limiter au
maxim um le décollement intervésico-vaginal pour
éviter les espaces morts et de réaliser des sutures à
l'aide de points affrontants.
Les sutures vésicales sont réalisées au catgut 00
ou 000 chromé. L 'étanchéité de la suture est soi­
gneusem ent vérifiée par une épreuve au bleu puis
à l'air. Le plan vaginal est réalisé à l’aide de points
accolant les surfaces cruentées du vagin dérivés du
Blair D onatti, à l'aide de monofils non résorba-
bles. La sonde uréthrale est laissée en place
21 jours, les fils vaginaux retirés dès le 3 e jour. A
l'heure actuelle, il nous apparaît que l'on peut
recourir p our la suture vaginale à des monofils
synthétiques à résorption lente (P.D .S.).
D ans les fistules dont les conditions loco-régio-
nales sont médiocres : sclérose im portante, poly
opérées, perte de substance éten due, il peut être
nécessaire de renforcer les sutures voire de les
com pléter par un matériau bien vascularisé. C ’est
à cette technique que répondent la greffe de Mar-
tius et les lambeaux musculaires ou musculo-cuta-
nés.
T echnique de M artius. — Elle utilise un greffon
de tissus celluleux prélevé au niveau de la grande
lèvre et vascularisé par un pédicule inférieur.
A près une incision verticale sur le relief de la
grande lèvre le greffon est libéré en respectant ses
F k ;. 217 — Technique de Chassar Moir. La suture du vagin à
l'aide de points de Blair-Donatti supprime tout espace mort.
F IS T U L E S G É N IT O -U R I N A I R E S
connexions inférieures au voisinage des corps
érectiles. Son extrémité est passée sous la petite
lèvre puis sous la paroi vaginale. Il viendra s'appli­
quer sur la suture vésicale. Cet artifice technique a
déjà été décrit page 186 à propos des incontinen­
ces urinaires.
En cas de perte de substance vaginale, on peut
recourir à un procédé voisin par un lambeau cuta-
néo-graisseux périnéo-labial pour com bler le
défect. U n e épilation électrique est un préalable
indispensable.
L am beaux m usculaires et m usculo-cutanés
(hig. 196 et 197). — Le muscle droit interne peut
constituer un m atériau intéressant pour le com ble­
ment d ’une fistule par voie basse.
- A près avoir isolé le muscle par une incision à
la face interne de la cuisse, on l'introduit dans une
épisiotomie postéro-latéraie profonde. L ’extré­
mité libre de ce muscle est fixée à la paroi vésicale
au contact de la suture. Si cela s'avère utile, on
peut effectuer une transposition musculo-cutanée
en m énageant les connexions vasculaires des p er­
forantes au niveau d ’une pastille cutanée recou­
vrant le muscle et destinée à com bler une perte de
substance vaginale. Ce procédé est voisin de celui
décrit et illustré page 195 à propos de la recontruc-
tion de périnée.
- Des lambeaux musculaires ont été également
utilisés avec le grand droit et le couturier.
Ces procédés sont surtout utilisés dans les pays
où l'on observe encore d'én o rm es fistules d 'o ri­
gine surtout obstétricale.
D rainage et soins p o st-opératoires. — Ils sont
analogues à ceux utilisés dans le traitem ent d'une
sfistule vésico-vaginale par voie haute.
Choix de la voie d'abord
- L'indication d 'u ne voie basse n'est concevable
q u'en l'absence certaine d'incidence urétérale
associée. T oute suspicion à cet égard doit imposer
une voie transvésicale.
- A vant de s’engager vers un abord vaginal ou
périnéo-vaginal il faut tenter de prévoir d 'après les
conditions anatom iques locales et le contexte clini­
que les possibilités d ’une exposition correcte par
un débridem ent vulvo-périnéal uni ou bilatéral. Il
coule de source q u ’en cas d ’échec d ’une première
tentative par cette voie, une reprise chirurgicale
par la même technique n ’est a priori pas enga­
geante. D 'autres cas peuvent paraître d ’emblée
253
rédhibitoires. Pour les petites fistules faciles à
exposer, la technique de Chassar-M oir est sûre­
ment séduisante par sa simplicité.
Un contingent im portant de fistules peut sûre­
ment être traité avec succès aussi bien par voie
haute que par voie basse. Dans une certaine
mesure, le choix peut dépendre des habitudes de
l'opérateur. Il ne saurait cependant être question
de s'engager dans le traitem ent d ’une fistule
génito-urinaire sans posséder des notions et une
pratique gynéco-urologique suffisamment com ­
plète et polyvalente.
Les fistules trigonales. — Elle sont le plus sou­
vent facilement réparables par voie basse. Le ris­
que urétéral doit être égalem ent pris en com pte
tant pour ce qui concerne des explorations que le
traitem ent chirurgical lui-même.
Fistules cervico-trigonales. — Elles sont de deux
sortes :
* Celles que l’on observe en M étropole sont
petites, succèdent à des interventions pour p rolap­
sus ou incontinence.
Leur traitement s'effectue facilement par voie
basse. A la suture vésicale habituelle en 2 plans,
on adjoint une suture des tissus péri-cervicaux par
des points en U de fil fin non résorbable d ’où la
nécessité de mener loin latéralement le clivage
vésico-vaginal. L'utilisation d'u n lambeau de tissu
graisseux provenant de la petite lèvre com m e le
décrit Martius am ène un plan supplémentaire et
améliore la vascularisation. Le drainage vésical se
fait préférenciellement par cystostomie.
Le vagin est suturé partiellement et l’espace de
décollement est drainé par un drainage filiforme.
On peut utiliser aussi la technique de Chassar-
Moir.
* Les fistules observées en milieu obstétrical,
après accouchem ent dystocique, sont souvent
étendues et peuvent s’accom pagner de lésions uré­
térales ou uréthrales. L eur traitem ent com porte
tout d'ab o rd un temps de ferm eture vésicale sous
couvert d 'une cystostomie. Ceci nécessite un large
dégagem ent de la vessie derrière le pubis pour
gagner du tissu vésical. Ce geste peut être fait par
voie basse mais nécessite parfois un abord sus-
pubien associé.
Il faut ensuite adosser l’urèthre à la vessie loin
de la suture vésicale et procéder à une trocardisa-
tion secondaire. La réparation bénéficie d'une
plastie du grand droit ou du droit interne qui
am ène un tissu de soutien bien vascularisé.
254
Si l’urèthre est détruit, sa réfection peut se faire
en effectuant une tubulisation vésicale ou par une
plastie vaginale. O n a intérêt dans ce dernier cas à
y adjoindre une plastie des corps caverneux ou à
utiliser la technique de Martius. D ans ce type de
lésions le risque d ’incontinence p ost-opératoire est
majeur.
Certains auteurs n'hésitent pas à pratiquer une
suspension aponévrotique du col vésical selon
FISTULES U R É T É R O - V A G I N A L E S
Pendant longtemps, l’apparition d 'une fistule
urétéro-vaginale avait com m e conséquence la
perte du rein sus-jacent. A ctuellem ent, surtout
lorsqu'il n'y a pas eu d'irradiation, le traitement de
cette lésion donne de bons résultats.
Fréquence
Il semble que la fréquence globale des fistules
urétéro-vaginales ait tendance à diminuer. Cette
baisse est due à l’amélioration des techniques obs­
tétricales, gynécologiques et radiothérapiques.
Etiologie
Les fistules urétéro-vaginales sont secondaires
soit à une plaie urétérale méconnue ou dont la
réparation a échoué, soit à une attrition tissulaire
aboutissant secondairem ent à une nécrose. Les
causes des fistules rejoignent donc en grande p a r­
tie celles des plaies urétérales.
- L ’obstétrique n ’en traîne presque plus de fistu­
les urétéro-vaginales d an s ies conditions d ’exercice
habituelles. Mais on peut tout de m ême en obser­
ver après les césariennes suivies d ’hystérectomies
pratiquées dans des circonstances difficiles com me
au cours d ’une apoplexie utéro-placentaire.
- La chirurgie par voie basse fournissait un
contingent im portant de fistules. Mais tout le
monde est d ’accord, actuellement, p our ne plus
utiliser cette voie lorsque l’utérus ne descend pas,
et à ce titre, la chirurgie des prolapsus par voie
vaginale est peu dangereuse.
- Dans la chirurgie abdom inale, les fistules se
voient au cours des hystérectomies rendues diffici­
F IS T U L E S G É N IT O -U R I N A I R E S
Goebell Stockel lors de la cure de la fistule.
D 'a u tres préfèrent différer le temps opératoire de
l'incontinence et ne le faire secondairem ent que
s’il est nécessaire en pratiquant plutôt une cervico-
suspension rétro-pubienne. Q uelquefois les
lésions uréthro-cervico-vésicales sont si im portan­
tes que l’on est forcé de recourir à une dérivation
définitive des uretères.
les par l'obésité des malades ou les modifications
anatom iques entraînées par les lésions.
Mais il faut bien distinguer la chirurgie pour
lésion bénigne, compliquée parfois d 'un e cellulite
sous-péritonéale, d'une endom étriose ou d'une
intervention antérieure, et la chirurgie pour lésion
maligne. D ans cette dernière l’uretère est successi­
vem ent irradié et disséqué avec le risque que cela
com porte pour sa vascularisation.
Prévention
La prévention rejoint ce que nous avons dit à
propos des lésions per-opératoires de l’uretère.
Elle com porte le souci d'éviter tout traum atisme
urétéral et toute altération de la vascularisation du
conduit. Certaines précautions supplémentaires
méritent d ’être soulignées, tout particulièrement
dans les hystérectomies radicales.
- Il faut drainer correctem ent le petit bassin par
voie vaginale et par voie iliaque s’il y a eu un
curage pour éviter la constitution d ’épanchem ents
hém ato-lym phorrhéiques infectés qui risquent
d ’aggraver les lésions d ’un uretère déjà com pro­
mis.
- Ne pas laisser le conduit au fond du pelvis où il
est en contact des épanchem ents infectés.
- Ne pas placer de drain ou de lame rigide au
contact de l'uretère.
- G. G erb o n n et a proposé l’intra-péritonisation
des uretères. Ces derniers, appliqués sur le péri­
toine, bénéficient ainsi d 'une néo-vascularisation
et ne sont plus au contact des surfaces cruentées.
- O n peut également abaisser l'épiploon et
en tou re r le conduit dans cet élément.
F IST U L E S G É N IT O -U R I N A IR E S
A u cours de cette chirurgie l'expérience de
l'o p érateu r est fondam entale. Une grande d o u ­
ceur dans la dissection du conduit est absolument
nécessaire car on coupe forcément des branches
urétérales, ne serait-ce que celles qui viennent de
l'artère utérine et des artères iliaques. La partie
toute terminale de l'uretère a d 'autre part une vas-
culari6ation qui est très ténue et reçoit des doses
im portantes de rayonnem ents qui expliquent sa
fragilité.
D ans la chirurgie des lésions bénignes, la dissec­
tion urétérale est en général moins large et la
dévascularisation plus limitée, mais le clivage de
certaines adhérences inflammatoires ou e n d o m é ­
triosiques peut être difficile et risque d 'e n tra în e r
une contusion grave.
La prophylaxie des fistules consiste dans la
détection des traum atismes per-opératoires. Mais
si la mise en évidence d ’une plaie urétérale est
relativement facile, bien que nous en ayons vu les
difficultés, celle d ’une contusion est beaucoup plus
délicate. Il faut :
• étudier la coloration du conduit : si la zone
traum atisée est blanche, le siège d'un hém ato m e
sous-adventiciel, sa vitalité peut être com prom ise,
• étudier la contractibilité urétérale : une dilata­
tion apparue en cours d'intervention, au-dessus
d 'une zone traum atisée, sténosée blanchâtre est
suspecte,
• étudier le réseau vasculaire adventiciel dont
l'altération doit inquiéter.
En cas de doute, placer des compresses imbi­
bées de sérum chaud sur la zone litigieuse, a tte n ­
dre un m om ent et revoir la coloration, la m otri­
cité, le calibre du conduit.
La prise de l’uretère par une pince, m ême p e n ­
dant quelques instants, fait craindre des lésions
irréversibles. Ne pas hésiter à m onte r une sonde si
l’u retè re paraît suspect. Faire une réim plantation
urétéro-vésicale d ’em blée si le canal est trop
altéré.
Topographie
La lésion urétérale initiale peut être juxta-vési-
cale, se situer au niveau du croisement avec les
vaisseaux utérins ou siéger près des pédicules
lombo-ovariens. Mais la systématisation des fistu­
les est moins nette que celle des plaies parce q u ’il
existe une destruction de la paroi voisine du
conduit. Il nous paraît donc plus licite de classer
les fistules urétérales en lésions basses et lésions
hautes d 'autant que ce m ode de classification rend
com pte des difficultés de réparation.
255
Anatomie pathologique
La solution de continuité de l’uretère peut
n’être que partielle : simple déhiscence latérale de
la paroi. En fait le plus souvent elle est totale, avec
parfois une nécrose du conduit sur plusieurs centi­
mètres.
Le bout inférieur, difficile à retrouver, co m m u ­
nique avec la vessie. Le bout supérieur, englobé
dans une périurétérite, est souvent sténosé.
Si la fistule est détectée dans les suites im m édia­
tes de l’hystérectomie, l'orifice vaginal est large­
ment ouvert. Plus tard, cet orifice a te ndance à se
rétrécir et il est quelquefois difficile à retrouver au
fond du vagin. Il com m unique exceptionnellement
directem ent avec le bout urétéral supérieur. Le
plus souvent il existe un trajet irrégulier ou une
cavité intermédiaire avec du tissu nécrosé, un
épanchem ent urineux qui peut être relativement
important.
L'infection urinaire jointe au rétrécissement
urétéral explique le retentissement rénal parfois
rapide et grave que peuvent entra îner ccs fistules.
Clinique
Ce n'est que dans les cas où une fistule urétérale
succède à une plaie m éconnue lors de l’interven­
tion qu'elle se manifeste par un écoulem ent vagi­
nal perm anen t d'urine apparaissant dans les suites
opératoires immédiates.
Le plus souvent l'écoulement urinaire survient
vers le douzième jo u r, précédé de quelques jours
de fièvre, qui disparaît ensuite rapidem ent. Mais
le syndrome infectieux peut être sévère, avec une
fièvre oscillante, inexpliquée ju sq u ’à l’apparition
de la fistule parce que le phlegmon pyo-urineux est
rarem ent perçu.
La malade conserve des mictions si la fistule
urétéro-vaginale est unilatérale. Par contre, si la
fistule est bilatérale, la malade a une incontinence
totale et n ’a plus de mictions.
Pour poser le diagnostic de fistule urétérale, on
peut faire doser l’urée dans l’écoulem ent mais il
est préférable de faire une épreuve au bleu.
- Pratiquer tout d ’abord une épreuve au bleu
vésical : gonfler la vessie avec du sérum contenant
du bleu de méthylène. L ’absence de fuite élimine
avec certitude une fistule vésicale.
- Ensuite, d onner du bleu de méthylène par la
bouche en gardant la sonde vésicale ouverte.
Q uelques heures après, les urines s’écoulant par la
sonde sont bleues et les compresses placées dans le
256 F IST U L E S G É N IT O -U R I N A I R E S

fond vaginal sont teintées de la même couleur.

Cette épreuve authentifie la fuite urétérale, élimi­
nant en particulier une lym phorrhée, mais ne
donne naturellem ent pas d'indication sur le côté
de la fuite.
L ’urographie intraveineuse (Fig. 218 et 219)
perm et souvent de retrouver le côté fistulisé en
m ontran t, au niveau de l’uretère pelvien, une fla­
que de liquide opaque qui com m unique avec le
vagin. Elle renseigne en outre sur le retentisse­
ment rénal de la fistule qui peut déjà entra în er une
dilatation urétéropyélocalicielle plus ou moins
marquée. Mais quelquefois la fuite urétéro-vagi-
nale est minime et on en distingue mal l'origine.
Le rétrécissement urétéral qui l'accompagne g én é­
ralem ent ne peut très bien exister que sur l'autre
côté.
Il faut donc toujours faire une urétéropyélogra-
phie rétrograde bilatérale pour ne pas m éconnaî­
tre une fistule inapparente sur l’U .I.V . (Fig. 220).
Au cours de l'urétéropyélographie rétrograde,
on vérifie l’absence d ’éjaculation de l’orifice u ré té ­
ral en cause, l’aspect de la vessie, l'absence de fis-

Fig. 218 — Fistule urétéro-vaginale gauche. Fk;. 220 — Fistule urétéro-vaginale bilatérale.
F IS T U L E S G É N /T O - U R I N A / R E S
tule vésico-vaginale et on tente de m onter une
sonde qui représente le premier temps du traite­
ment.
On doit pratiquer un examen cytobactériologi-
que des urines, mais un prélèvement de l’écoule­
ment vaginal a plus de chances de correspondre à
l'infection urinaire de l’uretère fistulisé.
Il ne faut pas négliger l'examen clinique de la
paroi abdom inale et du petit bassin : les touchers
pelviens apprécient la souplesse de la cavité pel­
vienne et éliminent l'existence d'une collection
que peut confirmer l'échographic.
Traitement
Il est rarem ent possible de faire une urétérorra-
phie. Si on y arrive, la p ratiquer après un petit
décollement urétéral perm ettant une exérèse des
extrémités nécrosées et une suture sans traction
des conduits coupés en biseau. Le plus souvent il
faut faire une réim plantation urétérale.
Réimplantation urétérale avec antireflux
Pour éviter la destruction progressive du rein
par un reflux, toute réim plantation doit co m p re n ­
dre un montage antireflux. La technique la plus
simple est celle de Leadbetter. Elle consiste à faire
parcourir à l'uretère après sa traversée du d étrusor
un trajet sous-muqueux de 2 cm.
A b o rd de la vessie et de l'u re tè re .
- Le mieux est de repren dre l'incision médiane
sous ombilicale ou de continuer l’incision de Pfan-
nenstiel en un prolongem ent iliaque.
, - Faire gonfler la vessie, ce qui perm et de la
retrouver plus facilement.
- Q uand on le peut, opére r par voie extra-péri­
tonéale. Pour cela, décoller la face latérale du
réservoir de la paroi, en sectionnant le ligament
rond et en se méfiant des vaisseaux iliaques. Le
décollement doit être im portant en bas et en avant
p our avoir du tissu vésical et rem onter haut
ju sq u ’aux vaisseaux iliaques primitifs p o u r p o u ­
voir dégager suffisamment l'uretère.
- Il arrive que le décollement entre la paroi
abdom inale et le péritoine soit difficile. Il faut
alors passer par voie intra-péritonéale. Pour cela,
repérer l'uretère au niveau du croisement avec les
vaisseaux iliaques, voire plus haut, après avoir
am orcé un décollement colopariétal. Inciser
ensuite le péritoine horizontalem ent au-dessus de
257
l'uretère en direction de la partie externe du liga­
ment rond que l'on coupe. En décollant la
séreuse, toujours s’efforcer de ne pas dilacérer le
péritoine pour pouvoir le suturer correctem ent et
séparer ainsi la grande cavité péritonéale de la
suture urétérale et vésicale.
- A b o rd e r l'uretère en territoire sain, le décol­
ler du péritoine avec son méso sur une courte dis­
tance pour pouvoir l'am ener jusqu'à la vessie sans
traction. Le sectionner en zone saine.
- Dégager la paroi vésicale. Pour cela faire une
courte cystostomie frontale, introduire un doigt en
crochet dans la vessie. Cette manœuvre perm et de
la tendre et en facilite la dissection.
- La cystostomie doit être agrandie. Elle perm et
de voir l'intérieur de la cavité vésicale et de choisir
l'orifice de pénétration de l'uretère dans la vessie.
Il doit être bas, le plus près possible de l’ancien
orifice, pour que le système antireflux soit efficace
et que l’uretère ne soit pas coudé quand la vessie
se remplit.
Confection du systèm e antireflux (Fig. 221).
- A l'endroit choisi pour la pénétration de l'ure­
tère dans la vessie, placer dans un plan frontal
deux fils de catgut triple zéro distants de 1 cm ne
prenant que la muqueuse.
- En tirant dessus, on crée un repli muqueux
horizontal que l'on incise. Il constitue le haut du
tunnel sous-muqueux.
- A partir de cette incision, faire avec précau­
tion aux ciseaux un décollement sous-muqueux de
1 cm de large et de 2 cm de long dirigé en bas et en
dedans. Inciser horizontalement la muqueuse en
bas de ce décollement. Cette incision correspond
au nouvel orifice urétéral.
- Au niveau de la partie haute du décollement,
perforer le détrusor de dedans en dehors avec une
pince fine en ménageant un orifice suffisant pour
que le conduit ne soit pas comprimé.
- Avec cette pince, attirer dans l’orifice l'ure­
tère par l'intermédiaire d'un fil de catgut. Le glis­
ser dans le décollement sous-muqueux en le fai­
sant sortir par l’orifice. A u cours de ces m a n œ u ­
vres, se méfier de ne pas le tordre sur son axe, de
ne pas le traum atiser. Il doit se maintenir dans le
lit sous-muqueux sans traction.
- Réséquer 2 millimètres de l’extrémité urété-
rale qui auraient pu être contus.
- Suturer par deux points de catgut triple zéro la
lèvre postérieure de l’uretè re au bord inférieur de
l'incision muqueuse en prenant un peu de muscu-
leuse pour bien am arrer le conduit à la vessie.
258
F ig . 221 — Réimplantation urétérale avec antireflux (Leadbetter). A près avoir traversé le d é tru ­
sor, l'u re tè re p arco u rt un tra je t sous-m uqueux de 2 cm.
- Cathétériser doucem ent l’uretère avec une
sonde n° 14 multiperforée. Vérifier q u ’elle est en
bonne place dans le bassinet (la longueur intro­
duite est de 20 à 24 cm suivant la hau teur de la
lésion, le liquide de lavage coule régulièrement et
revient bien q u and on l'aspire).
- C ontinuer la suture entre le p ourtour de l'u re­
tère et le reste de l'incision muqueuse par des
points séparés prenant la muqueuse vésicale et
l'uretère en totalité.
- F erm er l'orifice muqueux correspondant à la
partie haute du clivage.
F IST U L E S G É N IT O -U R I N A IR E S
- Fixer par des points superficiels l'uretère à la
face externe du détrusor autour de l'orifice de
pénétration.
- Passer la sonde urétérale en transvésicoparié­
tal en la faisant sortir du côté opposé, pour q u ’elle
ne soit pas coudée, et l’attacher à la paroi.
- Bien drainer par une lame sortant par une
incision iliaque la zone extra-péritonéale. S'assu­
rer que le péritoine est bien étanche ou le suturer.
- La fermeture de la paroi vésicale, le drainage
de la vessie ne posent pas de problèm e particulier.
- La paroi est fermée com me d'habitude par des
fils à résorption lente.
F IS T U L E S G É N IT O -U R I N A I R E S 259

Réimplantation urétéro-vésicale par trompe
(Fig. 222)
Il s'agit d'une intervention presque aband onnée
parce qu'elle donne à longue échéance de mauvais
résultats par suite du reflux quasi constant.
Elle mérite néanm oins d'être connue. Elle ne
nécessite en effet q u'une toute petite ouverture
vésicale par laquelle est glissé l’uretère. Elle peut
être utilisée dans certains cas de vessies irradiées
de bonne capacité avec moins de risques de fistule
q u ’une réimplantation de technique habituelle.
- A près avoir dégagé la corne vésicale, ponc­
tionner au bistouri le réservoir à l’endroit le plus
favorable pour la réim plantation. Le diamètre de
l'orifice doit correspondre au calibre urétéral.
- M onter une sonde dans l'uretère. Introduire
dans l’extrémité de cette dernière une alêne de

F ig . 222 — Réimplantation urétéro-vésicale en trompe. L ’u re tè re est attiré dans la vessie p ar une

aiguillée de catgut glissée dans une sonde canelée. P o u r la clarté du schém a la sonde u rétéra le
n’a pas été rep ré sen tée.
260 F IS T U L E S G É N IT O -U R I N A I R E S

R edon. Passer la pointe de l’alêne dans l’orifice L e lam beau vésical tuhule de Boari-Küss [6, 7]
vésical, transpercer la paroi avec l’alêne et sortir la (Fig. 225)
sonde en transvésicopariétal.
- Introduire ensuite une sonde canelée dans
Il donne encore plus d'étoffe. Il consiste à trans­
l’orifice vésical sur une profondeur de 2 cm.
form er en un tube un lambeau rectangulaire de
- Avec un fil de catgut triple zéro monté sur une
vessie prélevé sur la face latérale du réservoir. Il
aiguille droite, traverser la paroi vésicale de
perm et une anastom ose facile au détroit supé­
dehors en dedans, 3 cm en avant de l'orifice. Faire
rieur. Mais les suites peuvent être compliquées de
glisser l'aiguille dans la sonde canelée. La récupé­
fistules, de sténoses et surtout le reflux est cons­
rer en dehors de la vessie. Prendre l'extrémité
tant si l'on ne fait pas de montage antireflux.
inférieure de l'uretère avec le fil. Repasser
- A près avoir dégagé la face antéro-supérieure
l’aiguille dans la sonde canelée en la faisant glisser
et latérale de la vessie, placer qu atre fils aux angles
dans sa gouttière et ressortir l'aiguille à côté de
du lambeau qui doit faire 3 cm de large, 10 cm de
l’endroit où elle avait pénétré.
long et dont la base de reto urn em en t correspond à
- En serrant ce point et en faisant glisser la
l'extrémité supérieure de la corne vésicale. Tenir
sonde urétérale on attire l'extrémité inférieure de
com pte dans son tracé de la vascularisation vési­
l’uretère dans la vessie. Si l’on a été minutieux,
cale.
l’orifice vésical correspond au diamètre de l'ure­
- A près l’avoir découpé et fait une hémostase
tère.
soigneuse des bords, le rabattre vers le haut. Le
- Il est plus prudent de fixer par trois points
tubuler en suturant l’un à l’autre les deux bords
l’adventice urétéral au détrusor auto ur de l’orifice.
longitudinaux par des points séparés de catgut
- Le drainage vésical et celui de l’espace extra-
double zéro.
péritonéal n'ont rien de particulier.
- O n obtient ainsi un tube auquel peut être
E tant donnée la perte de substance urétérale,
suturé l’uretère en termino term inal. P our éviter le
on a quelquefois des difficultés à am ener le bout
reflux, il est préférable de faire passer le conduit
supérieur de l'uretère jusqu'à la vessie. Plusieurs
dans un décollement sous m uqueux com me nous
artifices peuvent être utilisés.
avons vu précédem m ent.
- Le décollement du rein et son abaissement. Il
- La réim plantation se fait sur une sonde urété­
peut être inefficace quand un vaisseau rénal le
rale sortant en transvésicopariétal. La cystostomie
limite et peut être dangereux parce que l'on doit
restante est fermée par des points séparés de cat­
décoller l'uretère et son méso sur toute sa lon­
gut double zéro.
gueur.
- Le drainage de la vessie et de l'espace sous-
- Les techniques les plus intéressantes sont la
péritonéal est effectué com m e d ’habitude.
vessie psoïque et le lambeau vésical tubulé.

La vessie psoïque
(Fig. 223 et 224)
Elle consiste à dégager la calotte vésicale et, en
gagnant sur le tissu ainsi obtenu, à faire m onter un
cône de vessie que l'on fixe au psoas.
- Pour cela, cliver la face antérieure de la ves­
sie, du plan rétro pubien, la face latérale de la
paroi pelvienne et la face postérieure du péritoine.
- Faire une incision transversale du détrusor.
Introduire le doigt en crochet dans la vessie.
R em on ter le fond vésical le plus haut possible et le
fixer par un point en U de catgut I extram uqueux
au psoas.
- O n gagne ainsi beaucoup en hauteur et la
réim plantation urétérale peut être faite facilement
avec un montage antireflux. O n suture longitudi­
nalement l’incision vésicale.
Bipartition vésicale
(Fig. 226)
Lorsque l'on veut faire une réimplantation bila­
térale, on peut em ployer une bipartition. Cette
intervention consiste à sectionner en deux la ves­
sie dans le plan sagittal après l’avoir extrapéritoni-
sée.
O n suture ensuite les bords antérieurs aux bords
postérieurs correspondants de l'incision et l’on
obtient ainsi deux cônes vésicaux qui m o n te n t plus
haut que la vessie originelle .et dans lesquels on
peut pratiquer les réim plantations avec un m o n ­
tage antireflux.
Les deux cônes ainsi obtenus peuvent être fixés
au psoas pour les maintenir plus haut.
FISTULES GÉNITO-URINA IRES 261

Fig. 223 — Vessie psoïque. La face latérale de la vessie isolée de la paroi est ou v erte tran sv ersale­
m ent puis rem o n tée et fixée au psoas et su tu rée sagitalem ent.

Viléoplastie
(Fig. 227, 228)
L ’iléoplastie consiste à utiliser un pontage
d'iléon com me intermédiaire entre la vessie et
l’uretère pour com bler la perte de substance urété­
rale.
- L ’opération se pratique par médiane.
- A près incision horizontale du péritoine pel­
vien en direction du ligament rond, on dégage la
corne de la vessie et l'uretère, on résèque ce d er­
nier ju sq u ’en zone saine. Ceci perm et d'avoir une
idée précise de la longueur d ’iléon à prélever. Une
sonde est m ontée dans l’uretère.
- Choisir une portion d ’iléon dans sa partie dis-
tale, mais en évitant la zone toute term inale qui est
mal vascularisée.
- Vérifier par transillumination que le pédicule
nourricier est de bonne qualité et se prêtera bien à
son isolement.
262
Fig. 224 — Vessie psoïque.
- Placer deux points de catgut repère aux
endroits choisis com me extrémité du greffon.
- Placer deux clamps de Coprostase m od éré­
ment serrés sur l’iléon à quelque distance en
am ont et en avaJ.
- Sectionner le m ésentère à l’endroit correspon­
dant aux deux extrémités du méso du greffon en
faisant une hémostase soigneuse.
- Sectionner l'intestin et rétablir la continuité
iléale.
- O n dispose alors d ’un greffon iléal qui va p o u ­
voir combler l’intervalle entre l'uretère et la ves­
sie. Ce greffon doit traverser le péritoine ou le
mésocôlon pelvien pour devenir extrapéritonéal.
Il doit être mis en isopéristaltisme (extrémité dis-
tale en bas, pour minimiser le reflux). S’assurer
que la torsion du pédicule ne gêne pas sa vasculari­
sation.
F IST U L E S G É N IT O -U R I N A IR E S
- Pour réim planter l’uretère, reto urner le bord
antim ésentérique du greffon en m anchette sur une
pince fine qui fait saillir la muqueuse. Exciser à ce
niveau une petite pastille de muqueuse et perforer
l’intestin avec la pince.
- A ttrap e r avec l’extrémité de cette pince la
pointe d 'une autre pince que l’on ressort par le
trou en sens inverse. Dilacérer légèrement la paroi
musculaire ju sq u 'à obtenir le diam ètre de l'ure­
tère.
- Avec la deuxième pince, saisir la sonde u rété­
rale et le fil qui maintient l'uretère fixé sur cette
sonde. A ttirer dans la lumière iléale la sonde puis
l'uretère sur 1 cm sans le tordre. Faire une
recoupe de 1 cm et suturer par des points séparés
de catgut triple zéro chromé la paroi urétérale à la
muqueuse et la sous-muqueuse de l’iléon.
- La sonde est ensuite passée dans la lumière
iléale après s’être assuré q u ’elle est en bonne place
et après avoir repéré la longueur introduite.
- U ne ouverture vésicale du diamètre de l'iléon
est faite à la partie haute et latérale de la corne
vésicale. La sonde est passée par cette ouverture,
elle est sortie en tranvésicopariétal et fixée im m é­
diatem ent à la paroi.
- L 'extrémité inférieure de l’iléon est suturée à
la vessie par un plan de points m uqueux et un plan
de points musculaires de fil résorbable.
- Enfin, l’extrémité supérieure du greffon est
suturée en deux plans (un surjet de catgut triple
zéro sur la muqueuse, des points séparés de fil len­
tem ent résorbable sur la musculeuse). A vant cette
ferm eture, on s’assure que la sonde urétérale dont
on avait noté la place n ’a pas glissé.
- Il im porte ensuite de refermer avec soin la
brèche mésentérique de l'anastomose iléo-iléale et
la brèche mésentérique située entre le péritoine
pariétal postérieur et le méso du greffon.
- L'espace sous-péritonéal est drainé par une
lame, la vessie par une sonde com me d ’habitude.
Ne pas o m ettre de placer une aspiration gastrique.
Quel que soit le type de réparation utilisé,
l’espace extrapéritonéal doit être isolé de la
grande cavité par une suture du péritoine. Cet
espace est drainé par une lame sortant par une
contre-incision iliaque qui est partiellement retirée
au quatrièm e jo u r et totalem ent au huitième.
- La sonde urétérale est laissée quinze jours.
- La sonde vésicale est laissée dix-huit jours.
Elle n'est pas enlevée avant un minimum de trois
semaines lorsque l'on a affaire à une vessie ir ra ­
diée.
F IS T U L E S G É N IT O -U R I N A I R E S 263

F ig . 225 — Réimplantation urétérale par l'intermédiaire d ’un lambeau vésical tubule (Boari-Küss).
A p rès isolem ent des faces su p érieu re et latérale de la vessie, un lam beau rectan g u laire, bien vas­
cularisé, est taillé aux d épens de la face su p érieu re de la vessie. Il est ensuite tubulé et an asto ­
m osé su r so n de à l’u re tè re .

Indications convient de laisser en place la sonde pendant un

minimum de trois semaines. Ne pas m anquer de
Dès q u 'u n e fistule urétérale est reconnue, il faut faire un contrôle urographique un mois, quatre
faire une urétéropyélographie rétrograde et une mois et dix mois après l’ablation de la sonde pour
tentative de m ontée de sonde. Si on réussit, il dépister une sténose secondaire éventuelle.
264 F IST U L E S G É N IT O -U R I N A I R E S

F ig . 226 — Bipartition vésicale (Magder). A p rès avoir été

isolée du p érito in e , la vessie est ou v erte dans le sens sagital.
La su tu re d es b ords de l’incision dans un plan frontal en g en ­
d re d eux co rn es rem o n tan t plus haut que la vessie originelle,
facilitant la réim p lan tatio n .

Q uan d on ne peut pas m onte r de sonde, il faut

réparer rapidem ent la fistule pour éviter que le
rétrécissement du bout supérieur, fréquem m ent
associé, ne vienne en tra în er une dilatation rénale
et une pyonéphrose.
Dans les fistules urétérales pour lésions béni­
gnes, nous intervenons rapidem ent, mais le temps
que la malade nous soit transférée, cette date
d ’intervention se situe souvent vers la 3 e semaine. F ig . 227 — Iléoplastie. Le fragm ent d ’iléon placé en rétrom é-
socolique, en isopéristaltism e, est su tu ré en bas sur la calotte
D ans les fistules après chirurgie élargie, nous vésicale. L 'u re tè re est suturé à l’iléon après reto u rn e m e n t en
avons tend an c e à attend re plus, com m e nous m an ch ette de son extrém ité su p é rieu re.
F IS T U L E S G É N IT O -U R I N A I R E S
F ig . 228 — Urétéro iléoplastie gauche.
l’expliquons page 273. Mais il faut être très vigi­
lants.
Quel type d ’intervention doit-on p ra tiq u e r?
Il taut toujours essayer d ’être réparateur.
- L ’urétérorraphie est exceptionnellement pos­ avoir recherché quelle était la valeur fonctionnelle
sible.
FISTULES U R É T H R O - V A G I N A L E S
D ans les pays de niveau médical élevé, il est
devenu exceptionnel d ’observer des dystocies au
cours du travail, tout au moins pendant un délai
tant soit peu prolongé. Aussi les fistules vésico-
vaginales et uréthro-vaginales, liées à cette p a th o ­
génie, sont devenues extrêm em ent rares.
La plupart des fistules uréthro-vaginales sont
des complications de la chirurgie vaginale au cours
265
- L'intervention la plus utilisée est celle de
L eadbetter, qui est souvent associée à une vessie
psoïque.
- L ’intervention de Boari est devenue, dans ces
conditions, exceptionnelle. Le greffon iléal est
encore plus rare d ’autant que les lésions urétérales
gynécologiques ne d ébordent pas de détroit supé­
rieur.
- La bipartition vésicale est utile en cas de réim ­
plantation urétérale bilatérale où l’on peut être
obligé de recourir à un pontage iléal en U ou en S.
- L ’urétérostom ie cutanée doit quelquefois être
pratiquée chez certaines malades irradiées où la
vessie et l’uretère sont de mauvaise qualité et chez
lesquelles la valeur fonctionnelle de l’autre rein
nécessite absolument la conservation du rein du
côté fistulisé.
- L 'urétéro-urétérostom ie en Y avec l’uretère
contro-latéral com porte des dangers. L’auto-trans-
plantation du rein a des indications exceptionnel­
les.
- La néphrectom ie a encore des indications lors­
que l'autre rein est bon, que le rein du côté fistu­
lisé est infecté, que sa valeur fonctionnelle est
nulle ou encore chez certaines malades dont la
durée de survie sera courte et chez lesquelles la
néphrectomie constitue une intervention radicale
mais aux suites rapides.
- La néphrostom ie, volontiers faite par voie
per-cutanée, perm et parfois de récupérer une
fonction rénale satisfaisante et d'envisager une
réparation ultérieure. Certains ont même pu, par
cette voie, descendre une sonde urétérale, assé­
cher et guérir la fistule.
Très souvent, ce n'est q u ’en per-opératoire,
lorsque les lésions sont exposées, que l’on peut
juger du type d'intervention possible, mais une
chose est formelle : il faut, en pré-opératoire,
du rein opposé.
des traitements des prolapsus ou au cours de
l'excision de diverticules uréthraux. Les fistules
liées à la résection ou à l'électrocoagulation du col
vésical dans les obstructions uréthrales ou dans les
uréthrites chroniques représentent un facteur é c o ­
logique tout à fait exceptionnel.
Il en est de m ême pour les lésions traum atiques
secondaires à la rétention d'un corps étranger dans
266
le vagin. J ’en ai cependant observé cinq cas, qui
présentaient des fistules im portantes avec disten­
sion cicatricielle provoquée par une ulcération au
contact du corps étranger. Ces lésions avaient été
provoquées par l’introduction intra-vaginale d'un
objet métallique au cours d'ébats sexuels. Dans la
plupart des cas, les fistules donnant lieu à une
incontinence urinaire sont situées au niveau de la
partie moyenne ou de la partie proximale de
l’urèthre. Les fistules du tiers inférieur ne s’accom­
pagnent pas en général d ’incontinence. La diffé­
rence entre ces deux groupes est essentielle à la
com préhension et au traitem ent de ces fistules. En
effet si une fistule uréthrale provoque une inconti­
nence, celle-ci est liée à son retentissement sur le
mécanisme sphinctérien proximal ou bien au fait
que celui-ci a été endom m agé.
U n e fistule distale, située loin du mécanisme
sphinctérien, ne provoquera pas l'incontinence et
sera une découverte fortuite à l'occasion d'un exa­
men vaginal au spéculum. E n conséquence, la res­
tauration de la continence urinaire dépen dra à la
fois de la ferm eture de la fistule et de la réfection
du mécanisme sphinctérien. Les altérations du
mécanisme sphinctérien sont beaucoup plus
im portantes que ne le supposerait la taille de la fis­
tule.
L 'évaluation du problèm e avant l'in terv en tio n .
L'histoire clinique de ces malades, qui peuvent
présenter une incontinence sévère, doit être bien
explicitée. Il faudra la com pléter par un examen
physique et fonctionnel, minutieux et détaillé,
s’étendant à tout le bas appareil urinaire. Un cer­
tain nom bre de points importants doivent être
soulignés.
L'anamnèse. Les malades avaient en général des
troubles urinaires précédant l’accident qui a pro­
voqué la fistule. Aussi est-il toujours très utile de
préciser la pathologie pré-existante à la fistule, en
ce sens q u ’elle est susceptible d ’affecter ultérieure­
ment le contrôle des urines. Il peut s’agir d'une
infection chronique ou d ’une faiblesse sphincté­
rienne uréthrale. La symptomatologie précédant
la fistule peut ainsi constituer un guide précieux.
Examen physique. Les deux points im portants à
préciser sont la topographie de la fistule et
l’importance du tissu cicatriciel de l’environne­
ment. Si la fistule siège au niveau du col vésical et
s’étend à la jonction trigono-uréthrale, la malade
sera totalem ent incontinente com me si elle avait
une fistule vésico-vaginale. Les lésions de la partie
moyenne de l’urèthre intéressent en général le
F IS T U L E S GÉMITO- U RINA IR E S
mécanisme sphinctérien. Il est toujours important
d ’évaluer l’état fonctionnel du sphincter juste au-
dessus de la fistule. La mise en évidence d ’une
fuite urinaire par la fistule et l’évaluation de
l’importance du tissu cicatriciel d onneront une
indication du degré et de l’éten due des lésions
sphinctériennes. Les fistules suivant l’excision
d ’un diverticule uréthral sont en général accom pa­
gnées d'une altération moins im portante du
sphincter mais elles peuvent présenter un trajet
tortueux et difficile à m ettre en évidence. Chez de
telles malades, il est toujours im portant de recher­
cher la présence d'autres diverticules, car ceux-ci
peuvent être multiples et les diverticules latéraux
peuvent être une source d'infection.
Examens complémentaires
E xam en bactériologique. — Il est essentiel de
traiter toute infection urinaire et de vérifier la sté­
rilité des urines avant toute tentative chirurgicale.
Si l’infection persiste et ne répond pas au traite­
ment médical, il faudra évoquer soit la présence
d ’un matériel non résorbable restant ou l’existence
d ’un autre diverticule-
C ystom étrie de rem plissage et d éb itm étrie. —
La première exploration ne doit pas être négligée
car des anomalies du com portem ent vésical sont
présentes dans un bon tiers des cas. Ces anomalies
persisteront m ême après la fermeture étanche de
la fistule, aussi les malades doivent être averties de
la persistance d ’une symptomatologie en rapport
avec un problèm e vésical pré-existant. La débit­
métrie est en général dans les limites de la n o r­
male.
Le profil u réth ral. — C ’est là l’investigation fon­
dam entale car elle perm et de localiser le siège de
la fistule le long de l'urèthre et elle fournira une
indication concernant la gravité de l'atteinte de
l’appareil sphinctérien. Ainsi il arrive que l’on
constate l’absence de toute force occlusive sur une
longueur importante de l'urèthre.
C ysto-uréthroscopie. — Il peut être nécessaire
de l’effectuer sous anesthésie générale. Les points
principaux à préciser seront :
* La présence ou l’absence d ’une pathologie
vésicale. Si la fistule siège au niveau du col vésical,
il faudra préciser sa situation par rapport aux orifi­
ces urétéraux.
F IS T U L E S G É N IT O -U R I N A I R E S
* L'existence possible de diverticules
uréthraux, la qualité de la muqueuse et sa vascula­
risation.
E tu d es radiologiques. — La cystographie de
profil au repos et à l'effort en sera l'élément le plus
im portant. Il est cependant toujours utile de dis­
poser d ’un urographie intra-veineuse. Bien que le
haut tractus génital soit en général normal, ce
serait une erreur de m éconnaître une infection
telle une pyélonéphrite ou une atteinte rénale sus­
ceptibles de com prom ettre le résultat final. La cys­
tographie de profil perm et également d'évaluer la
com pétence du sphincter uréthral proximal au-
dessus de la fistule en notant la dilatation de
l'urèthre à l’effort. Dans les lésions sévères cette
dilatation peut m êm e être retrouvée au repos. Un
aspect figé à l’effort témoignera de l’importance
du processus cicatriciel. U n e sténose d'éte n d u e
variable est parfois associée. Le colpocysto­
gramm e est également en mesure d'objectiver dif­
férentes anomalies.
C onclusion. — A vant de s ’engager dans la rép a­
ration d'une fistule, il y aura lieu de contrôler p ra ­
tiquement tout le tractus urinaire, car les échecs
sont souvent liés à une pathologie qui n ’a pas été
reconnue.
Principe de la rép aratio n . — C'est en général la
paroi de l’urèthre qui a été atteinte et l’on dispose
habituellem ent d 'un e étoffe uréthrale suffisante
pour mobiliser l’urèthre et le refermer. Ce premier
geste est généralem ent insuffisant car il laisse un
appareil sphinctérien incom pétent, aussi des
temps com plém entaires chirurgicaux destinés à
augm enter les forces d'occlusion doivent être inté­
grés dans l'intervention. Si l'urèthre est tellement
endom m agé par la sclérose ou le tissu cicatriciel,
ne p erm ettant pas de reconstruire le canal à partir
des parois latérales, voire de sa partie supérieure,
il faudra envisager la réfection d'un nouvel urèthre
à partir de la paroi vésicale selon la technique
décrite par T anagho. Cette technique déborde le
cadre de ce chapitre.
T echnique de la reconstruction u réth rale.
Prélèvement d'un patch aponévrotique libre
de 5 sur 2 cm sur l'aponévrose du grand oblique.
* La malade est alors placée en position gyné­
cologique, le siège bien avancé, les cuisses fléchies
sur l'abdom en. O n utilisera une large épisiotomie
afin de disposer d'un accès satisfaisant sur la fis­
tule.
267
* La paroi inférieure de l’urèthre et la portion
sous-uréthrale du vagin sont incisées de l’orifice
fistuleux jusqu'à la jonction uréthro-vésicale. Une
sonde de Foley est alors mise en place.
* Les bords de la fistule sont avivés, puis on
mobilise le tube uréthral et l'on excise soigneuse­
ment le tissu cicatriciel. L ’objectif de ce temps
opératoire est d'isoler et de libérer les parois laté­
rales de l'urèthre afin d ’être en mesure de recons­
truire un tube uréthral sans tension.
* L ’urothélium est refermé avec un surjet de
catgut 000.
* L'étoffe principale de la paroi uréthrale, cons­
tituée des couches musculaires lisses et striées est
suturée au catgut 00 ou au fil synthétique résorba­
ble.
* O n prélève ensuite une greffe de Martius à
partir du tissu graisseux prélevé sur la grande
lèvre. O n la disposera tout le long de la paroi
uréthrale inférieure (voir page 186).
* On suture alors la greffe aponévrotique libre
au fascia pubo-cervical avec du fil synthétique
résorbable 0 afin d'exercer une certaine com pres­
sion sur le greffon.
* Ferm eture de la paroi vaginale.
* Drainage des urines par un cathéter sus-
pubien pendant 12 à 14 jours.
Résultats
Nous avons ces dix dernières années opéré
trente-sept malades de fistules uréthrales avec
recondu ction sphinctérienne. Dans tous les cas les
fistules ont été fermées dès la première interven­
tion. Chez 31 de nos malades nous avons obtenu la
restauration d ’un bon contrôle urinaire. 6 d ’entre
elles sont restées avec une incontinence d ’effort
discrète ou m odérée.
Conclusion
L’essence de cette chirurgie est d ’exciser les
bords de la fistule et le tissu cicatriciel environnant
l’urèthre et intéressant la musculature uréthrale
afin d'obtenir un tube uréthral souple et élastique
perm ettan t une suture, laissant espérer une cer­
taine fonction de clôture. C ependant étant donné
que de nombreuses malades présentaient une
incontinence urinaire avant l’apparition de la fis­
tule, il est certain que la fermeture de celle-ci à elle
seule est incapable de leur restaurer la continence.
La présence d ’un greffon graisseux, bien vascula­
risé, contribuera à assurer la clôture de l'urèthre et
268
à prévenir l'apparition de tissus scléreux. Enfin la
greffe aponévrotique libre agira com me une véri­
table fronde p our surélever l'urèthre et contri­
buera à la transmission de la pression abdominale
FISTULES VÉ SIC O-U TÉRINES ( F .V .U .)
Les fistules vésico-utérines sont les plus rares
des fistules génito-urinaires dont elles représen­
tent environ 4 % . Elles surviennent généralem ent
dans les suites d ’une césarienne et sont exception­
nelles : pas plus de 120 cas ont été décrits dans la
littérature.
Etiologie
Le plus souvent les F .V .U . succèdent à une
plaie vésicale, que celle-ci ait été reconnue et trai­
tée lors de la césarienne ou qu'elle soit passée ina­
perçue ; parfois la vessie est prise dans un point
transfixiant.
Mais la survenue d'une F .V .U . n'im plique pas
obligatoirement une blessure vésicale ; elle peut
être la conséquence d'un abcès inter-vésico-utérin
ou d ’une nécrose ischémique secondaire de la
paroi vésicale : quelle q u'en soit Pédologie elles
sont plus fréquentes lors des césariennes itératives
où les dissections vésicales sont plus laborieuses.
Symptomatologie
L ’incontinence urinaire est le tableau clinique le
plus fréquent.
Elle peut être totale, supprimant les mictions
volontaires ou partielle, apparaissant à l’effort,
diminuant en orthostatisme.
L ’incontinence s’installe généralem ent dans les
suites immédiates de la césarienne et donne une
alerte précoce.
Plus rarem ent le diagnostic est plus tardif, c’est
après les suites de couche que l'on constate une
am énorrhée et des hém aturies cycliques (méno-
uries ou règles vésicales, ou syndrome de Yous-
sef [8]. Curieusem ent certaines malades paraissent
s’accom m oder de cette situation pendant des
années.
Souvent le tableau clinique est mixte associant
une incontinence à des degrés divers et une a m é ­
norrhée avec hém aturie paroxystique.
F IS T U L E S G É N IT O -U R I N A I R E S
afin que les modifications positives de pression
contribuent à fermer l’urèthre grâce au support du
patch aponévrotique.
Les formes latentes sont exceptionnelles, de dia­
gnostic hystérographique.
C ette symptomatologie s’explique par le sens de
l’écoulem ent d ’urine :
- à sens unique il s'agit soit d'un passage des uri­
nes dans l'utérus d'où l'incontinence, soit d ’un
passage du sang des règles dans la vessie en tra î­
nant am én orrh ée et « règles vésicales » ;
- à double sens, la symptomatologie est mixte.
Le sens de l’écoulement dépend de plusieurs
facteurs :
• le siège des orifices : soit sur l’utérus au-dessus
ou au-dessous de l’isthme, soit sur la vessie sur la
partie fixe ou mobile.
• le trajet direct ou sinueux ;
• la dimension des orifices.
L'incontinence est favorisée par un orifice large
sous-isthmique sur l’utérus et sur la portion fixe de
la vessie avec un trajet direct.
Diagnostic
Il est en règle générale facile. D ans les formes
avec incontinence, l’examen au spéculum peut
m ettre en évidence l’écoulement d ’urine par l’ori­
fice cervical. En l’absence d ’écoulement spontané,
l’injection intra-vésicale de bleu de méthylène
objective la fistule.
Examens complémentaires
Ils p erm ettent de préciser la topographie de la
fistule et d ’éliminer une lésion associée. Ce sont :
- Les examens radiologiques : hystérosalpingo-
graphie, (Fig. 229) cystographie rétrograde ou
cystographie mictionnelle lors de l’U .I.V . qui
injectent la vessie et l'utérus et peuvent m ontrer le
trajet de la fistule sur les clichés de profil ou en
oblique.
- Les examens endoscopiques : cystoscopie qui,
lorsqu'elle perm et de visualiser l'orifice, le situe
FISTULES GÉNITO-URINA IRES
F ig . 229 — Fistule utéro-vésicale après césarienne.
par rapport aux uretères. L'hystéroscopie peut
être utile.
- L 'exam en cytobactériologique des urines
enfin est systématique. La stérilisation des urines
est un préalable indispensable à l'intervention.
Evolution
La guérison spontanée est exceptionnelle. Le
tableau clinique peut se modifier avec le temps,
une hém aturie cyclique venant com pléter une
incontinence initialement isolée.
Complications
Les F .V .U . s'accom pagnent souvent de stérilité.
L'infection urinaire n'est pas rare. Lin cas de calcul
vésical et deux cas de péritonite par reflux urinaire
trans-tubaire ont été rapportés.
Traitement
Il est chirurgical. Exceptionnellement les fistu­
les diagnostiquées en post-opératoire précoce avec
des brèches de petite taille, peuvent être traitées
par un drainage vésical prolongé.
La voie abdom inale est prônée par le plus grand
nom bre ; elle est transpéritonéale le plus souvent.
Lorsque la dissection est difficile et les uretères
proches de l’orifice de la fistule, on contrôle la
situation par voie endovésicale. T outes les sutures
se feront aux fils résorbables.
269
La vessie est suturée après avivement des bords
aux points séparés en 1 ou 2 plans ; l’utérus est
suturé en 2 plans, l’hystérectomie n’étant indiquée
que s'il existe une pathologie associée.
On interpose du péritoine ou de l’épiploon entre
les sutures et l'on referme sur un drainage aspiratif
extra-péritonisé au contact. Le drainage vésical
par sonde uréthrale sera laissé en place une quin­
zaine de jours.
Dans tous les cas publiés, la guérison a été o b te ­
nue après l'intervention ; celle-ci doit être faite à
distance de la césarienne, une fois l’involution uté­
rine obtenue.
C O N C L U SIO N
Les F .V .U . sont des lésions exceptionnelles.
Leur meilleur traitem ent est préventif : dissection
vésicale prudente avant toute incision utérine,
réparation soigneuse de toute plaie vésicale qui
aurait pu se produire.
B IB L IO G R A P H IE
[1] F a i .k H .C ., B f.rk H . — P ré v e n tio n o f v esico -
v a g in a l fistu la in to ta l a b d o m in a l h y s te re c to m y
fo r b e n ig n d is e a s e . Clinicul O bst. G ynec., 1965,
8, p. 376-382.
[2] K e l l y J. — V e s ic o -v a g in a l fis tu la e . Brit. J. o f
U rol., 1979, 5 1 , 208-210.
[3] K u s s P . . C h a t e l a i n C . — U n e te c h n iq u e d e cys-
to p la s tie p a r la m b e a u d a n s le tr a ite m e n t d e s v a s­
te s fistu le s v e s ic o -v a g in a le s . M ent. A ca d . C hirur­
gie, 1965, 9 1 , n° 4 -5 , 142-147.
[4] K i r k u t a L , G o l d s t e i n A .M .B . — T h e r e p a ir o f
e x te n s iv e v e s ic o -v a g in a l fistu la s w ith p e d ic le d
om entum . ./. U rol., 1972. 108, 724-727.
[5] M o i r J .C . — The vesico-vaginal fistula. B a illie r,
T in d a lle a n d C o x , L o n d o n , 1967, p. 124.
[6] K u s s R . — Chirurgie plastique et réparatrice de la
voie excrétrice du rein. I v o l. 139 p. M a ss o n E d .
P a ris, 1954.
[7] K u s s R ., CHATELAIN C . — Surgery o f the ureter.
I v o l. 337 p. S p rin g e r V e rla g E d . B e rlin 1975.
[8] Y o u s s e f A .F . — M e n o u ria fo llo w in g lo w e r
se g m e n t c e s a r e a n s e c tio n , a s y n d r o m e . A m e r J.
Obs. G ynec. 1957, 7 3 , 759-768.
 22
COMPLICATIONS UROLOGIQUES APRÈS
HYSTÉRECTOMIES ÉLARGIES
Les hystérectomies radicales créent des d élabre­
ments pelviens im portants. Elles com portent
l'exérèse de l'appareil génital, des p aram ètres, des
lames utéro-sacrés et de la portion haute du vagin.
Elles sacrifient une part im portante de la vascu­
larisation de l'uretère pelvien et de la vessie en
supprim ant l’irrigation provenant de l'artère u té­
rine et des rameaux vésico-vaginaux.
Cette dévascularisation est maxima dans la cel-
lulectomie totale qui com porte la ligature des
branches de l'hypogastrique et qui n'est pas com ­
patible avec la conservation du bas appareil uri­
naire quand elle est bilatérale.
Les exérèses larges p erturben t l'innervation
vésicale en lésant le plexus pelvi-viscéral. essen­
tiellement contenu dans les lames génito-sacrées.
La dissection de la vessie se fait au plus près
com m e celle de l'uretère avec des risques de
lésions de l'adventice urétéral.
Les décollements sont importants, exposant à
des épanchem ents hém atiques pelviens qui p e u ­
vent s’infecter malgré le drainage.
A près les curages ganglionnaires, la lymphos-
tase est difficile à obtenir malgré l'emploi de liga­
tures ou de clips, d'où la possibilité de lymphor-
rhée, de lymphocèle, d ’ép anchem ents lymphati­
ques.
Ces dissections jointes à l'attrition importante
du tissu cellulaire sous-péritonéal favorisent
l'apparition d'une sclérose pelvienne que vient
encore aggraver la radiothérapie.
T outes ces conditions expliquent la relative fré­
quence des complications vésicales et urétérales.
Nous n'envisagerons pas dans ce chapitre les
complications immédiates qui ont déjà été décrites
lors de l’étude des lésions traum atiques de la ves­
sie et de l'uretère. Nous ne détaillerons que les
complications qui surviennent dans les suites
secondaires ou tardives des hystérectomies radica­
les.
C O M P L IC A T IO N S S E C O N D A IR E S
Nous groupons dans ce chapitre les complica­
tions qui surviennent après l’intervention et dans
les mois qui suivent.
Il peut s’agir de manifestations urétérales ou
vésicales.
Complications urétérales
Elles com pren nent des dilatations avec ou sans
sténoses et des fistules.
D ilatations avec ou sans sténose
Elle régresse une fois sur deux en trois mois. Au
6 e mois, 4 uretères sur 5 ont repris un aspect n o r­
mal (Fig. 230 et 231).
U n e fois sur dix cette dilatation urétérale est
im portante au début. Elle n ’est pas forcément
d'un mauvais pronostic. N éanm oins, c’est surtout
dans ces cas que la dilatation a tendance à persister
plus longtemps et doit être suivie de plus près par
des clichés urographiques et des échographies
rénales répétées. Sur les clichés successifs on voit
en général le rétrécissement urétéral pelvien dimi­
nuer de longueur, le conduit perdre son aspect
COMPLICATIONS UROLOGIQUES APRÈS HYSTÉRECTOMIES
F ig . 230 — Dilatation du haut appareil sur l ’U.I.V. du 15e
jour.
figé, tandis q u ’il reprend sa tonicité, Quelquefois
peut persister une sténose de la jonction urétéro-
vésicale avec une petite dilatation sus-jacente qui
reste bien tolérée sans retentissement rénal mais
que l’on doit tout de même surveiller régulière­
ment.
Ce qui com pte en effet en ttjatière de dilatation
et de rétrécissement urétéral post-opératoires, ce
rk’est pas l’aspect de l'uretère mais le retentisse­
m ent rénal. Il est en général minime. De fait on
voit peu de pyélonéphrites et d ’insuffisance rénale
dans les suites post-opératoires précoces. Lorsque
le rétrécissement urétéral régresse le rein récu­
père. Aussi, on est eti droit d'atten d re plusieurs
semaines sous corticoïdes et antibiotiques, au
besoin en s’aidant d ’une montée de sonde urété­
rale perdue ou sous couvert d ’une néphrostom ie
per-cutanée. N éanmoins, un acte chirurgical peut
être nécessaire en cas de rétention urinaire infec­
tée (néphrostom ie), ou après trois ou quatre rrjois
de persistance de dilatation rénale im portante
(urétérolyse et réim plantation). Ces aspects sont
souvent la conséquence de la dénervation du
conduit, de sa stagnation dans un épancherttent
271
F ig . 231 — La dilatation a regressé sur le cliché du 3 e mois.
pelvien infecté et plus tard de son englobem ent
par la sclérose.
Les compressions par lymphocèle constituent un
cas particulier (Fig. 232). Il existe des lymphocèles
im portantes qui refoulent la vessie, et parfois
m êm e com prim ent et étirent l’uretère. Q u an d
cette lymphocèle est enkystée depuis plusieurs
mois et provoque un retentissement urologique, il
faut drainer cette poche et la mettre à plat en
sachant le risque d'une lymphorrhée prolongée.
Fistules urétérales
Elles sont de fréquence variable après lympho-
colpo-hystérectomie élargie.
Certains auteurs publient des séries sans inci­
dent, d'autres des séries avec 15 % de fistules.
Leur fréquence varie suivant l’habitude et la
minutie de l’o péra teu r, l’existence d ’une irradia­
tion préalable et l’étendue de l’exérèse.
C erbon net, lors du 6 2 e Congrès de Chirurgie, a
insisté sur ce fait : « le curage ganglionnaire pas
plus que l’exérèse de l’aileron sus-urétéral, ne
m ettent en péril la vitalité du conduit ». Nous par-
272 COMPLICATIONS UROLOGIQUES APRÈS HYSTÉRECTOMIES

tageons tout à fait cet avis. C ’est l’exérèse de la

lame sous-urétérale qui est dangereuse.
L ’anatom ie pathologique de ces lésions après
hystérectomie radicale présente quelques particu­
larités.
Il s’agit p ratiqu em ent toujours de fistules sténo­
ses. La nécrose du conduit est souvent relative­
ment im portante. Elle explique l’échec fréquent
des tentatives de m ontées de sonde.
La poche intermédiaire entre l’uretère et le
vagin contient des tissus nécrosés, de la lymphe
infectée.
La sclérose péri-urétérale est im portante. La
vessie est souvent rétractée et se prête mal à une
chirurgie réparatrice.
A u point de vue clinique, cette fistule peut
poser un diagnostic difficile avec une lymphor-
rhée. Il existe en effet des lymphorrhées ab o n d a n ­
tes (plus d'un litre par jour), mais une épreuve au
bleu par voie buccale rectifie facilement le dia­
gnostic.
Elle peut entra în er un phlegmon urineux se
manifestant par une fièvre oscillante avec des
décharges bactériémiques et une altération de
l’état général. L'évacuation de pus par le vagin sui­
vie de fuite urinaire coïncide en général avec la
chute therm ique.
L'urographie intra-veineuse m ontre générale­
ment la fistule (Fig. 233). Elle renseigne sur le
retentissement sus-jacent et sur l'aspect contro-
latéral mais les images ne sont pas toujours évi­
dentes.
L’urétéropyélographie rétrograde renseigne
beaucoup mieux sur les lésions urétérales. On en
profite po ur essayer de m o nter une sonde. Mais

F i g . 232 — a) Refoulement de l'uretère droit ; b) refoulement

de la vessie par une lymphocèle. Fig. 233 — U.I.V. Fistule urétéro-vaginale.
COMPLICATIONS UROLOGIQUES APRÈS HYSTÉRECTOMIES
souvent la cystoscopie est difficile dans la période
post-opératoire parce que le trigone est basculé et
déformé par l’œdèm e.
Avant l’intervention une urétéropyélographie
rétrograde bilatérale doit absolument être prati­
quée parce que la fistule peut être bilatérale et ne
pas apparaître telle sur l’urographie. On peut
d'autre part très bien observer un uretère normal
au-dessus de la fistule et un uretère contro-latéral
sténosé sans fistule. Il faut donc se méfier des
inform ations erronées que peut fournir l'urogra­
phie (Fig. 234).
Q uelquefois la fistule se ferme spontaném ent.
Mais une fistule qui se tarit, peut correspondre à
un arrêt de la sécrétion rénale et non pas à une
guérison. Devant toute disparition de l'écoule­
m ent, la prescription d'une urographie intra-vei-
neuse s'impose.
L orsqu’on arrive à m onter une sonde, il faut
contrôler par la suite le résultat lointain par des
urographies intra-veineuses répétées pour ne pas
m éconnaître une sténose secondaire.
Le plus souvent la fistule persiste, la sténose
associée expose à une dilatation rénale et une
infection. Un acte chirurgical est nécessaire.
Classiquement, il faut opérer rapidem ent pour
éviter un retentissement rénal. Personnellement.
F ig . 234 — U.P.R. Fistule urétéro-vaginale gauche et dilata­
tion du haut appareil à droite.
273
nous préférons attendre un minimum de deux
mois, si une rétention infectée ne nous oblige pas à
intervenir. Ceci pour trois raisons:
- la p rem ière : nous avons vu des fistules se fer­
m er sans séquelle,
- la deuxième : le résultat nous semble meilleur
lorsque l'on intervient dans une atm osphère moins
infectée, sur des tissus de meilleure qualité,
- la troisième : c’est parce q u ’il existe qu elq u e­
fois un rétrécissement urétéral du côté opposé
dont il est difficile de prévoir le devenir et à propos
duquel une attitude thérapeutique précoce a d é­
quate n'est pas facile à déterm iner.
Mais il faut au cours de cette période d ’attente
suivre avec soin la malade sur le plan clinique
(douleurs lombaires, fièvre), sur le plan échogra-
phique (tous les dix jours) et sur le plan urographi-
que (tous les mois). Et il ne faut pas hésiter à inter­
venir et à pratiquer une néphrostom ie per-cutanée
si le retentissement s’aggrave ou si une infection se
manifeste.
Le traitem ent dépend évidem m ent de l’état du
rein opposé, dont la défaillance oblige à une
conservation. Mais d ’une m anière générale, il faut
être conservateur au maximum car le pronostic
lointain de l’autre rein est toujours hypothéqué
par la possibilité de lésions urétérales qui peuvent
ap paraître tardivement.
Schém atiquem ent, on peut envisager une
néphrectom ie si le rein est détruit quand on voit la
malade p o u r la première fois, quand la maladie
néoplasique a un mauvais pronostic et que l’on
veut éviter une hospitalisation prolongée ou en tre ­
prendre une cobalthérapie post-opératoire dans
les plus brefs délais.
On peut envisager de préférence une n éphrosto­
mie per-cutanée lorsque l’on a affaire à un rein
dilaté et infecté que l’on veut conserver. Elle p er­
met en outre une réparation secondaire dans de
bonnes conditions.
Dans les autres cas, il faut pratiquer l’un des
modes de réim plantation que nous avons déjà vu,
ou en cas d'impossibilité une urétérostom ie cuta­
née. L'utilisation d'une anse iléale ne peut se
concevoir que si elle ne retarde pas la mise en
route d 'un e radiothérapie.
Complications vésicales
Les troubles vésicaux sont fréquents après lym-
pho-colpo-hystérectomie élargie. Ils sont expli­
qués en partie par les lésions du système nerveux
au to nom e pelvien, essentiellement représenté par
le plexus pelvi-viscéral contenu en grande partie
274 COMPLICATIONS UROLOGIQUES APRÈS HYSTÉRECTOMIES
dans les lames sacro-recto-génitales et le plexus
péri-viscéral.
Ces lésions sont responsables de troubles du
fonctionnement vésical qui sont proches de ceux
observés dans les neurovessies de types périphéri­
que avec une perte de la sensibilité vésicale, une
capacité a ugm entée et une absence de contraction.
Mais les lésions de l’appareil urinaire sont sou­
vent plus complexes, surtout s’il y a une irradia­
tion. A l'énervation s’ajoute en effet la radiolé­
sion, la contusion opératoire, la cellulite pelvienne
post-opératoire, les troubles de la statique pel­
vienne avec, le plus souvent, bascule postérieure
de la vessie.
Il en résulte des troubles variables com me en
témoigne une série de courbes cystomanométri-
ques que nous avons faites six mois après traite­
ment radiochirurgical pour cancers de l'utérus. On
y trouve de grandes vessies atones dénervées, et
de petites vessies rétractées. L'urographie intra­
veineuse confirme ces aspects.
A u point de vue pratique : La malade garde une
sonde vésicale pendant les dix jours post-opératoi­
res. A près l’ablation, certaines malades restent en
rétention complète. Ce qui se voit dans notre
expérience surtout chez les femmes jeunes.
Cela peut d urer plusieurs semaines. Mais nous
n ’avons pas eu personnellement de cas où cette
rétention ait été définitive, bien que cette é ve ntua­
lité ait été signalée et que certaines malades aient
dû être soumises à des sondages bi-quotidiens une
fois rentrées chez elles.
A près un délai variable les mictions reprenn ent,
mais ce sont parfois des mictions par regorgement.
Le résidu peut être latent par suite des troubles de
la sensibilité vésicale. Il faut donc systém atique­
ment le rechercher par sondage. Il peut être
im portant, infecté, risque d ’en tra în er un reflux. Il
faut alors rem ettre une sonde et attendre. Les
troubles s'am end eront progressivement.
D ans la majorité des cas, le résidu n'est pas
im portant. C ar si la malade ne sent plus l'envie
d ’uriner et a une vessie'qui spontaném ent se vide
mal, elle peut faciliter ses mictions par la poussée
abdom inale, l'expression manuelle sus-pubienne
et la prise de parasympathicom imétiques.
Les malades doivent être surveillées par des
débitmétries, des échographies rénales, des uro­
graphies, des exam ens cytobactériologiques d 'u ri­
nes et de la fonction rénale, des recherches de
résidu. Il ne faut pas m éconnaître chez elles un
obstacle du bas appareil qui risquerait de les
décompenser.
Progressivement, les choses ont tendance à
s’arranger :
• le résidu est faible à trois mois,
• pratiquem ent nul à six mois,
• on arrive à obtenir des urines stériles ;
• la capacité est variable, augm entée chez cer­
taines malades, mais souvent un peu diminuée.
Surtout lorsqu'il y a eu de la radiothérapie. Elles
ont alors une pollakiurie discrète ;
• la dysurie persiste souvent minime, mais la
débitmétrie m ontre une chute du débit mictionnel
et un aspect polyphasique de la courbe de mictio-
graphie : chaque élévation du débit mictionnel
correspondant à une poussée abdom inale. Il n'y a
plus de contraction vésicale vraie com m e le m on­
tre la cystomanométrie ;
• la sensibilité vésicale dem eure ém oussée p e n ­
dant des mois et des années. Même si les malades
perçoivent l'envie d 'uriner, cette envie est plus
vague et n'est plus com me avant.
Q u ant à l'incontinence urinaire secondaire à
une chirurgie pelvienne élargie avec ou sans
radiothérapie, elle doit être considérée u priori
com me différente de l'incontinence urinaire
d'effort. Elle peut correspondre d'ailleurs à des
mictions par regorgement.
Ces fuites urinaires doivent être évaluées par
des explorations urodynam iques radiologiques :
urographie, colpocystogramme ou cystographie à
l'effort et cysto-urétrographie mictionnelle. Seuls
ces examens perm ettent de juger des possibilités
thérapeutiques qui sont parfois minimes devant
des lésions de sclérose avancée. Nous donnons
une certaine valeur test à l'amélioration de la
continence par un tam pon vaginal. Dans ces cas
une cervico-suspension peut être envisagée. Elle
doit toujours être p rud ente, utilisant peu de m até­
riel avec un montage souple. Telle une cervico-
suspension indirecte type Burch qui nous a donné
de bons résultats plutôt qu 'à une bandelette sous
uréthrale type Goebell-Stoeckel trop rigide, qui
peut en tra în er des rétentions définitives.
Mais bien souvent les causes d'incontinence sont
associées, réunissant une sclérose vésicale, une
insuffisance sphinctérienne, une rigidité uréthrale
et un trouble de la statique avec, non seulement un
col qui peut descendre en-dessous de l’enceinte
des pressions abdom inales, mais une bascule pos­
térieure de la vessie. Il vaut mieux alors renoncer à
tout geste chirurgical qui risque d ’aggraver ces
malades, et ten ter une rééducation vésicale et
périnéale est susceptible de les améliorer.
Fistules vésico-vaginales (Voir page 243).
Elles sont la conséquence de la dévascularisa­
tion vésicale et de la radiothérapie. Elles sont
COMPLICATIONS UROLOGIQUES APRÈS HYSTÉRECTOMIES 275

moins fréquentes lorsque l'on conserve l’artère

ombilicale. Elles sont beaucoup plus rares que les
fistules urétérales. Ce sont des fistules trigonales.
Elles peuvent être associées à une fistule urétérale
ou englober un orifice urétéral. Il est nécessaire
d ’attendre trois mois avant de les traiter. L ’épi-
plooplastie a amélioré leur pronostic.
Ces fistules se joignent quelquefois à d'autres
complications vésicales telles q u 'u n e petite vessie,
une incontinence ou une énervation, ce qui com ­
plique leur traitement.

C O M P L IC A T IO N S T A R D IV E S

Ce sont celles qui surviennent après plusieurs

mois ou plusieurs années. Elles posent le p ro­
blème d 'u n e récidive. Il en existe trois sortes : des
complications urétérales, vésicales et uréthrales.

Complications urétérales tardives

Fistules urétérales. — Les fistules urétérales ta r­
dives existent mais sont exceptionnelles à l'heure
actuelle. Elles sont dues à un surdosage radiothé-
rapique qui entra îne une nécrose extensive du
petit bassin. Elles sont souvent associées, suivies
ou précédées d 'une fistule vésico-vaginale ou
m êm e d 'une fistule recto-vaginale.
O bstacles u rétéraux tardifs. — Certains sont cli­
niquem ent bruyants lorsqu'ils se manifestent par
une rétention rénale douloureuse ou infectée.
Mais le tableau clinique peut être m uet, découvert
au cours d'exam ens de surveillance systématique,
lors d 'une insuffisance rénale ou d'une anurie si
l'obstacle urétéral se bilatéralise.
Ces renseignem ents ont intérêt à être complétés
par différents exam ens, n o tam m ent par une pyélo­
graphie transpariétale ou par urétéropyélographie
rétrograde faite avant l'intervention. L'analyse des
caractères de l’obstacle est primordiale (Fig. 235).
- son aspect régulier ou irrégulier,
- rétrécissement brutal ou progressif, convexe
ou concave, en queue de radis, complet ou incom­
plet,
- sa situation pelvienne ou lombaire,
- son éten due,
- son uni ou sa bilatéralité,
- sa déviation par rapport à la ligne médiane.
F ig . 235 — Rétrécissement urétéral tardif.
Les causes d ’obstacle sont nom breuses, difficiles
à affirmer :
- rétrécissement de l'uretère d ’origine iatrogène
(post-radiothérapique ou post-chirurgical),
- compression de l'uretère par sclérose, réci­
dive, lymphocèle ou adénopathie,
- envahissement néoplasique de la paroi u rété­
rale, métastase intra-luminale.
La dilatation pyélo-calicielle sus-jacente devra
être évaluée et prise en com pte. Mais il peut y
avoir des pathologies urologiques associées, elles
ne sont pas exceptionnelles telle la lithiase, en p a r­
ticulier urique, de diagnostic difficile puisque non
o paque aux rayons.
L eur traitem ent est im pératif pour éviter un
retentissement sur la fonction rénale. Il doit être
conservateur au maximum. Il s'envisage de
m anière différente selon que la malade a subi ou
non une irradiation.
D ans le premier cas, les difficultés opératoires
sont grandes, le risque de fistule important. Il faut
donc essayer de cathétériscr l'uretère par voie
vésicale ou par néphrostom ie per-cutanée et ne se
résoudre à opére r q u'en cas d ’échec. U ne réim­
plantation urétéro-vésicale est difficile, une enté-
276 COMPLICATIONS UROLOGIQUES APRÈS HYSTÉRECTOMIES
roplastie risquée. Toutefois en prenant une anse
assez haute, loin de la zone la plus irradiée, quand
l'intestin a bon aspect et que la dose d'irradiation
n'excède pas 50 grays, certains ont recours à un
greffon iléal-inter-urétéro-vésical ou à une urété­
rostomie cutanée trans-iléale (ce qui n'implique
qu'un seul orifice cutané) mais on prend un risque
mortel de fistule du grêle. Aussi plutôt que de
faire une urétérostomie cutanée, peut-on placer
une sonde urétérale en double J par u rétérotom ie.
Q u an d la malade n'a pas été irradiée, on a toute
latitude pour réim planter l'uretère, em ployer un
greffon iléal, il nous semble donc absolument
nécessaire de faire une laparotomie qui en plus
perm et de vérifier s'il n'existe pas de récidive.
Complications vésicales tardives
C ystites radiques. — Elles sont étudiées au cha­
pitre 23 traitant des complications de la radiothé­
rapie. Elles peuvent naturellem ent survenir après
une lympho-colpo-hystérectomie élargie qui a été
irradiée. Elles posent des diagnostics difficiles
quelquefois avec les envahissements vésicaux.
Fistules vésico-vaginales. — Elles surviennent
souvent après un passé de cystites, d'hém aturies
ou de cystalgies.
Elles peuvent être secondaires à un envahisse­
ment vésico-vaginal com me le confirme la biopsie ;
Elles peuvent être l’aboutissement d 'un e cystite
radique im portante.
Elles peuvent d ébuter b rutalem ent, quelquefois
prendre une allure extensive. en particulier après
biopsie vaginale ou vésicale. Penser toujours au
retentissement urétéral associé.
Lorsque l’on a éliminé une récidive avec certi­
tude, il faut attendre plusieurs mois avant de les
opérer. Leur dissection peut, en effet, aggraver la
nécrose.
Leur traitem ent est difficile. Il a été amélioré
par l’épiplooplastie, mais souvent la vessie est
rétractée, insensible, non contractile, avec un col
sclérosé et inutilisable.
O n est d 'autre part souvent privé d'une iiéoplas-
tie d'assèchem ent et quelquefois le seul traitement
possible est l’urétérostom ie cutanée bilatérale.
Complications uréthrales tardives
Elles se manifestent par une dysurie, des
uréthrorragies. Elles peuvent correspondre à une
sténose de l'urèthre après sondage ou irradiation,
mais aussi à une récidive.
C O N C L U SIO N S
L'un des problèm es majeurs posé par les lésions
tardives est celui d ’une récidive. Lorsque la réci­
dive est ouverte, que la lésion est visible au spécu­
lum ou en endoscopie, le simple aspect macrosco­
pique fait quasiment le diagnostic que confirment
des frottis ou une biopsie. C ’est le cas des lésions
vésicales.
Faut-il encore savoir que la lésion néoplasique
peut être nécrotique et que la biopsie peut ne pas
trancher, d'où la nécessité de la repratiquer après
traitem ent désinfectant local. D 'a u tre part, il ne
faut pas abuser des biopsies sur les lésions irra­
diées parce qu'elles peuvent aggraver une radiolé­
sion.
Q u and les lésions sont profondes, ce qui est sou­
vent le cas des lésions urétérales, le diagnostic est
plus difficile et n ’aboutit fréquem m ent q u ’à une
présomption.
L'apparition d'une sténose urétérale après un
intervalle libre, n'est pas un argum ent, car les
lésions post-radiothérapiques peuvent mettre un
an ou plus à se constituer.
U n e sténose urétérale étendue sortant des limi­
tes de l'acte chirurgical et du volume cible de la
radiothérapie est un argument de valeur. Si le
rétrécissement rem onte très haut ju sq u ’au bassi­
net, il y a toutes chances qu'il s'agisse d ’une cellu­
lite néoplasique rétro-péritonéale.
U n aspect de tum eu r de l'uretère peut simuler
une exceptionnelle métastase urétérale. Les d o u ­
leurs radiculaires sciatiques sont très suspectes.
La consistance des lésions peut fournir des élé­
ments de suspicion. L orsqu'on trouve au toucher
rectal un arceau ferme, régulier, lisse, allant d'une
épine sciatique à l'autre, encadrant le rectum qui
est souvent rétréci circulairement, il s'agit souvent
d 'une lésion post-radique. Alors que la récidive
néoplasique est plus asymétrique, plus irrégulière,
plus dure et refoule le rectum plus qu'elle ne
l'enserre et quelquefois déjà l'envahit.
O n ne saurait attendre une vitesse de sédim en­
tation augm entée, une altération de l'état général,
un ganglion sus-claviculaire, des métastases gan­
glionnaires latéro-aortiques objectivées par scan­
ner ou échographie.
Mais il est difficile d'avoir des arguments de ce r­
titude, la cytoponction elle-même n'a pas de
COMPLICATIONS UROLOGIQUES APRÈS HYSTÉRECTOMIES
valeur lorsqu’elle est négative, et on est obligé de
proposer une intervention exploratrice en sachant
qu'il est difficile de mettre une étiquette sur un
glacis rétro-péritonéal car une sclérose radique
peut être confondue avec la lymphangite néoplasi­
que et que l'examen extem porané lui-même est
trom peur. Ce n ’est que l’examen anato m opatho-
logique définitif qui peut trancher, encore a-t-il
fallu que les prélèvements p o rtent en zone p ath o ­
logique.
SU R V E IL L A N C E POST O P É R A T O IR E
D 'U N E L Y M P H O -C O L P O -
H Y ST É R E C T O M IE É L A R G IE
U ne surveillance urologique régulière s'impose
après les lympho-colpo-hystérectomies élargies
dans le but de dépister les récidives et surtout les
complications iatrogènes susceptibles d 'en traîn er
une insuffisance rénale.
Elle repose tout d 'abord sur la recherche de
signes cliniques :
- rythme des mictions diurnes et nocturnes,
- incontinence ou miction impérieuse,
- récupération de la sensibilité vésicale,
- dysurie avec nécessité de poussées ab d o m in a­
les pour pouvoir uriner,
- crise de cystites qui signent une infection uri­
naire mais aussi la récupération de la sensibilité
vésicale,
- signes cliniques de reflux, douleurs lombaires,
- hém aturies, accès fébriles.
277
O n doit toujours en plus des touchers pelviens,
exam iner la fosse lombaire et juger de la limpidité
des urines.
Ce simple exam en clinique renseigne déjà b ea u ­
coup sur la possibilité d'une rétention vésicale
im portante et infectée, mais il ne saurait suffire et
il doit être complété par des examens paraclini-
ques.
- Des urographies doivent être dem andées le
15e jo u r et le 3 e mois. Elles jugent de l’état des
uretères et de la vidange vésicale. La surveillance
doit être continuée tous les six mois pendant deux
ans. Lorsque l’urographie est normale, une écho­
graphie peut suffire p ar la suite ; elle permet
d ’espacer les clichés. .
- Les examens cytobactériologiques seront
répétés tant q u ’il y a un résidu.
- Les épreuves fonctionnelles rénales ne sont
pas réitérées si l’urographie est normale.
- La débitmétrie perm et de suivre facilement les
troubles mictionnels. Elle évite dans la mesure du
possible de rechercher un résidu par sondage qui
peut toujours infecter la malade.
Cette surveillance p eut paraître lourde, mais
elle est nécessaire. Un résidu, une sténose urété­
rale peuvent e n tra în e r progressivement et à bas
bruit une insuffisance rénale.
Elle doit être appliquée d ans tous les cas. Il n'est
pas concevable de prendre le risque de laisser
mourir d ’insuffisance rénale une malade guérie de
son cancer.
L'urographie intraveineuse est l’examen irrem­
plaçable dans la surveillance des lympho-colpo-
hysterectomies élargies. A elle seule elle assure le
dépistage non seulem ent des incidences urologi­
ques de cette opéation mais elle peut encore révé­
ler d ’autres complications post-opératoires telle
une lymphocèle com me l'illustre ces clichés
(Fig. 232a et b).
 23
COMPLICATIONS UROLOGIQUES DE LA
RADIOTHÉRAPIE
La radiothérapie entraîne une microangéïte
épithéliale perturb ant la vascularisation et une
agression du tissu conjonctif qui aboutit à une sclé­
rose.
Les lésions peuvent atteindre les organes urinai­
res eux-mêmes ou le tissu cellulaire sous-périto­
néal avoisinant.
La sclérose enserre les viscères, dans les formes
les plus évoluées, elle infiltre tout le pelvis et
aboutit à un « bassin gelé ».
Les lésions suivent un cycle évolutif qui m ène à
une stabilisation mais cet état est précaire, instable
et susceptible de s’aggraver à la suite d'une irradia­
tion supplém entaire ou d'un traum atisme chirurgi­
cal.
L'intensité des troubles est relativement varia­
ble d'un sujet à l'autre. (Les diabétiques, les athé-
roscléreux sont plus menacés). Mais les complica­
tions sont surtout fonction de l'importance des
doses et de l’éten due de l'irradiation.
A ce titre, la curiethérapie est peu néfaste. En
effet, si les doses délivrées au niveau de l’organe
cible sont im portantes (200 r a d /h e u re ) le décrois­
sement de la dose d'irradiation se fait en raison
inverse du carré de la distance et il n ’est plus que
de 70 ra d /h e u re à 2 cm et de 15 r a d /h e u re sur les
ganglions iliaques.
La téléradiothérapie au contraire englobe des
volumes cibles plus grands puisqu'elle peut être
appliquée sur l'ensemble du petit bassin, la région
des gros vaisseaux ou l'abdom en tout entier. Plus
les cham ps sont grands plus elle est mal tolérée.
De gros progrès ont été faits dans la dosimétrie.
Les ordinateurs fournissent des calculs sophisti­
qués qui évitent les surdosages aux superpositions
de champ. Ceci perm et d'utiliser au mieux de leurs
avantages les différents types de rayonnem ents
(curiethérapie, cobaltothérapie, accélérateur).
50 grays constituent une zone frontière : en-des­
sous l'irradiation donne peu de troubles, au-dessus
les complications sont fréquentes.
Les doses délivrées restent acquises. Tout sur­
dosage est dangereux m ême à distance de la pre­
mière irradiation.
U n e irradiation im portante entrave la cicatrisa­
tion : la paroi abdom inale, une cystostomie, une
plaie vésicale ou urétérale cicatrisent mal. Il en est
de m ême po ur l'intestin irradié, ce qui contre-indi-
que son utilisation pour les plasties.
La radiothérapie des tum eurs utérines ou ova­
riennes am ène à inclure dans le cham p d'irrad ia­
tion la vessie et les uretères et peut d o n n er ainsi
des complications urologiques.
Complications vésicales
La cystite aiguë précoce. — Elle est c o n tem p o ­
raine de l'irradiation. O n peut l’éviter le plus sou­
vent par une technique correcte et une désinfec­
tion préalable des urines.
Elle est liée à I'hyperhémie et à la desquam ation
de l'épithélium et débute très tôt après l’irradia­
tion.
C'est le tableau d'une cystite am icrobienne avec
sa pollakiurie, ses brûlures. Le traitem ent com ­
prend des instillations d ’hydrocortisone et de Vita­
mine A biquotidiennes, associées à des désinfec­
tants urinaires, des anti-cholinergiques.
La régression des troubles a lieu en une quin­
zaine de jours après l'irradiation.
L'existence de cette cystite précoce n'implique
pas forcément la survenue de complications vési­
cales tardives.
C OM PLI CAT IO NS URO LOG IQUE S DE LA R A D IO T H É R A P I E
La cystite radique tardive com prend deux
tableaux : (Fig. 236). Le prem ier se caractérise par
une cystite sub-aiguë apparaissant six mois à deux
ans après l'irradiation. Elle se manifeste par un
œ d èm e bulleux auquel font suite des ulcérations
de la région du trigone.
Elle se traduit par des hém aturies dont l'ab o n ­
dance peut être dram atique et qui peuvent se rép é­
ter avec une fréquence variable.
La cystoscopie m ontre des lésions d 'œ d è m e ,
d'ulcération, de nécrose muqueuse, des télangec-
tasies. Ces lésions siègent au niveau du trigone ou
en arrière de lui. Elles peuvent prendre un aspect
pseudo-tum oral. Les frottis sont difficiles à inter­
préter. La biopsie est dangereuse. La répétition
des cystoscopies aide à faire le diagnostic.
En général l'évolution est favorable en quelques
mois aidée par le traitem ent médical : désinfec­
tion, instillations de nitrate d'argent au 500e, de
vitamine A , d'hydrocortisone. Certains ont
employé avec succès des instillations de formol à
4 % en solution saline, laissées 20 minutes. Il nous
est arrivé de voir, malgré ces traitements, des
hém aturies se rép éter m ettant en danger la vie de
la malade. Nous avons fait emboliser l'artère
F ig . 236 — Cystite radique.
279
ombilicale ce qui a supprimé les hém aturies sans
en tra în er de séquelles. Ce geste nous paraît préfé­
rable à une ligature de l'artère hypogastrique.
La cystite chronique est plus redoutable parce
qu'elle est irréversible. Elle est provoquée par
l'endartérite oblitérante et la sclérose rétractile du
tissu conjonctif qui engendrent une petite vessie.
Elle survient un à cinq ans après l'irradiation.
Elle est b eaucoup plus rare qu'après l'irradiation
d 'u n e tum eur vésicale.
Sa symptomatologie est représentée par une
pollakiurie avec incontinence urinaire en général
sans signe de cystite ni d ’hématurie.
L'urographie m ontre une petite vessie rétractée,
de faible capacité avec parfois un retentissement
sus-jacent (Fig. 237).
Le traitem ent utilise des anti-inflammatoires,
des anti-spasmodiques. Mais les lésions sont sou­
vent irréversibles. Aussi, si la capacité est trop
petite on préfère un traitem ent chirurgical,
connaissant les risques de la chirurgie d ’agrandis­
sement par greffon intestinal chez les malades irra­
diés, on est parfois forcé de se co n tente r d'une
dérivation urétérale.
F i g . 237 — Petite vessie scléreuse post-radiothérapique avec
reflux.
280 COMPLICATIONS UROLOGIQUES DE LA RADIO THÉRAPIE

Les fistules vésico-vaginales. — Elles sont rares.

Elles apparaissent habituellem ent l'année suivant
la fin du traitement. Elles succèdent souvent à un
stade de cystite sub-aiguë.
Elles sont favorisées par un surdosage curiethé-
rapique notam m ent en cas de difficultés d'applica­
tion causées par des modifications anatom iques ou
par l’association à une irradiation externe à doses
élevées lors de récidives.
Elles peuvent être déclenchées par une biopsie.
Elle peuvent s’accom pagner d'u ne fistule recto-
vaginale dans certains cas de surdosage.
Il vaut mieux attendre plusieurs mois avant de
les opére r de peur d 'en traîn er des nécroses exten-
sives tant la vascularisation régionale est précaire.
N aturellem ent, il faut les distinguer des récidi­
ves.

Complications urétérales

Les uretères ont une bonne tolérance aux irra­

diations et c'est plutôt le tissu péri-urétéral qui est
touché.
O n peut voir une obstruction aiguë dans les sui­
tes immédiates d 'une irradiation. Elle est due à un
œ dèm e. Il faut s'en méfier lorsque l'uretère est
com prim é par le cancer. Si souvent cette obstruc­
tion disparaît sous anti-inflammatoire ou peut être
levée par la m ontée d 'une sonde, il est préférable Fk;. 238 — Fibro-pelvis post-radiothérapique. Pyélographie
lorsque le rein est dilate de la traiter préventive­ antérograde par sonde de néphrostomie.
ment par m ontée d ’une sonde perdue plutôt que
d 'être acculé à pratiqu er en urgence une néphros­
tomie ou une urétérostomie.
Les sténoses urétérales tardives se voient dans ces tissus irradiés et la mise en place de prothèse
2 % des cas de cancer du col traité par irradiation problém atique. N aturellem ent en per-opératoire,
pure. Elles sont la séquelle de la stérilisation du il ne faut pas om ettre de faire des biopsies pour éli­
tissu cancéreux qui est devenu scléreux et com- miner une récidive.
pressif.
Elle peuvent ap paraître plusieurs années après
l'irradiation et être asymptomatiques. Il faut sur­
veiller systématiquement et longtemps l'uretère de Sténoses uréthrales
ces malades irradiés (Fig? 238 et 239).
Elles touchent toute la région irradiée ou se c a n ­ Elles peuvent se voir après curiethérapie
tonnent à la partie justa-vésicalc de l'uretère qui a im portante nécessitée par une atteinte massive de
été la plus traum atisée puisqu’à la cobaltothérapie la paroi antérieure du vagin ou après curiethérapie
s'est rajoutée la curiethérapie. de lésions juxta-méatiques. Leur traitem ent est
En cas de retentissement rénal, il faut rétablir le difficile et se borne le plus souvent à des dilata­
flux urétéral. La mise en place d 'u n e sonde perdue tions.
est efficace. En cas d ’échec, tenter d 'en descendre
une par néphrostom ie per-cutanée. Si c'est impos­
sible intervenir et par une courte urétérotom ie Cystite chimiothérapique
essayer de cathétériser le conduit, ou faire une
urétérolyse ou encore une urétérostom ie cutanée La cystite en traîné par le cyclophosphamide
car la réimplantation est difficile et alléatoire dans (Endo xan) est le type de la cystite ehimiothérapi-
C O M P L I C A T I O N S U R O L O G I Q U E S D E LA R A D I O T H É R A P I E
F ig . 239 — Fibro-pelvis post-radiothérapique. Sténose rec­
tale.
que. Cet agent alkylant très utilisé en cancérologie
gynécologique peut être responsable d ’hém aturie
parfois grave, m ettant en jeu le pronostic vital. La
2SI
toxicité du produit se lait par l'intermédiaire de ses
métabolites au contact de la muqueuse vésicale.
Deux tableaux sont à distinguer:
- La cystite hém aturique initiale qui se voit dans
4 % des cas apparaît peu après le déb ut du traite­
ment (1 mois et demi en moyenne). Elle entraîne
souvent de la pollakiurie et des brûlures à la mic­
tion. Elle n'est pas en corrélation avec la dose. La
cystoscopie m ontre un œ d èm e , des ulcérations et
des zones hém orragiques. L 'arrêt du traitement et
une cure de diurèse en am ène la sédation.
- La cystite chronique se voit beaucoup plus ta r­
divement. Elle succède à l’absorption de doses
im portantes, de l'ordre de 6 g r / m 2. Elle est carac­
térisée par une fibrose plus ou moins profonde de
la paroi vésicale, entraîn e une diminution de la
capacité vésicale et parfois un reflux. Elle est sou­
vent précédée d ’épisodes transitoires d ’h é m a tu ­
ries.
Sur le plan endoscopique, outre ce que l’on voit
dans la cystite hém orragique, on retrouve des
télangiectasies prenant un aspect varicoïde, angio-
mateux et quelquefois, pseudo-tum oral, dont le
diagnostic peut être difficile, m ême après examen
anatom opathologique. Le tableau peut se compli­
quer d'hém aturies importantes, récidivantes et
parfois incoercibles, m ettant en jeu le pronostic
vital. La suppression du médicament n ’entraîne
pas l'arrêt de l'évolution. Le traitem ent en est dif­
ficile. Des lavages, des instillations hém ostatiques,
de formaldéhyde, de nitrate d'argent, des injec­
tions de vasopressine visent à dim inuer les h ém o r­
ragies. L'électrocoagulation peut être nécessaire.
L'embolisation a été proposée. La dérivation uri­
naire n’arrête pas toujours le saignem ent, et, quel­
quefois, la cystectomie doit être envisagée, en d e r­
nier recours.
 24
DRAINAGE ET DÉRIVATION DES URINES
D R A I N A G E DES URINES EN RÉTENTION
Les m éthodes de dérivation urinaire s’utilisent
dans deux circonstances : p our drainer des urines
en rétention au-dessus d'un obstacle ou à la fin
d 'u n e pelvectomie antérieure.
C O M M E N T D R A IN E R U N E V E SS IE ?
Le drainage vésical peut se faire par sondage
uréthral ou par cathétérism e sus-pubien.
Le sondage uréthral
Un sondage uréthral doit avoir com me première
préoccupation de ne pas infecter les urines. Pour
ce faire, il doit être pratiqué en position gynécolo­
gique avec un matériel stérile, après une toilette
vulvaire soigneuse. Si le sondage n'est pas urgent,
il est préférable d ’atten dre que les règles de la
malade soient terminées.
Les sondes uréthrales sont de différents types.
Certaines sont prévues pour un simple ca th é té­
risme, d ’autres pour un drainage prolongé. Pour
un simple cathétérism e, on dispose actuellement
de sondes à usage unique. Il en existe de tous cali­
bres, droites ou béquillées. La sonde la plus utili­
sée est la droite n° 16 C H . Q u an d la malade est
difficile à sonder, il est préférable de se servir de
sondes à bout olivaire béquillées en caoutchouc.
On risque moins de faire une fausse route.
- C'est le cas du sondage d 'une femme avec cys­
tocèle extériorisée provoquant une rétention. Il
faut sonder ces malades verticalement de haut en
bas avec la courbure de la sonde dirigée vers la
partie inférieure de la cystocèle en essayant de
refouler à l'intérieur du vagin le col vésical.
Sondes pour drainage prolongé. — La plus utili­
sée est la sonde à ballonnet de Foley. Les sondes
en silicone sont plus onéreuses mais s’incrustent
moins de dépôts calcaires, se bouchent moins vite
et sont mieux tolérées sur le plan infectieux. Leurs
changem ents peuvent être espacés de trois mois.
Leur introduction est facile. Elles tiennent bien en
place et sont peu traum atisantes mais, lorsque le
ballonnet est gonflé, l’orifice de drainage n'est
plus déclive et ces sondes drainent mal la région
basse de la vessie. Si l'on veut un drainage efficace
du bas fond vésical, il est préférable d'utiliser une
sonde de Malecot, de Pezzer ou une sonde béquil-
lée à plusieurs trous.
Nous em ployons ce genre de sonde après suture
vésicale basse. Elle assure un drainage déclive du
réservoir si l'orifice inférieur est placé au niveau
du col vésical. Lorsque nous la mettons au cours
d 'u n e intervention, nous la fixons à la racine des
petites lèvres. Pour éviter q u ’elle ne tire, nous
l'attachons plus bas à la face interne de la cuisse
par du sparadrap en ayant soin de m énager une
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NES
anse entre les petites lèvres et la cuisse. Les sondes
à double courant perm ettent un lavage continu de
la vessie mais n'ont guère d'intérêt en urologie
gynécologique.
Le cathétérisme sus-pubien
Il peut être fait par nécessité ou par principe.
- Certains auteurs accusent avec raison le c a thé­
ter uréthral d'infecter plus souvent et plus rapid e­
ment les urines que le cathéter sus-pubien, ce qui
explique leur préférence pou r ce dernier. En fait,
quel que soit le mode de drainage, s'il est p ro ­
longé, il est toujours facteur d'infection et la
grande facilité du cathétérism e uréthral chez la
femm e le fait plus souvent préférer au ca th é té­
risme sus-pubien.
Ce dernier est obligatoire lorsque l'on arrive pas
à sonder une femme en rétention. Il est aussi pré­
férable lorsqu'une lésion u réthrale, vulvaire ou tri­
gonale rend la sonde difficile à supporter. Il ne
peut se faire que sur vessie pleine. Il faut donc
s’assurer de la présence d'un globe. A près avoir
rasé et désinfecté la paroi sus-pubienne, on fait
une anesthésie locale au point de pénétration qui
est situé à un travers de doigt au-dessus du pubis.
On introduit verticalement le trocard. O n sent
parfaitem ent bien la résistance de la paroi abd om i­
nale puis de la vessie. On retire le mandrin, et
l'urine s’écoule. O n enfonce à sa place le cathéter
dans la gaine.
O n enlève cette dernière et l'on fixe le cathéter
qui souvent com prend un ballonnet intra-vésical
qui le maintient. Il existe des plateaux stériles à
usage unique pour ponction sus-pubienne. En cas
d'urgence, lorsqu’on ne dispose pas d'un tel m a té­
riel, on peut se co n tente r d ’une aiguille longue à
mandrin qui perm et de vider partiellement la ves­
sie en attend ant le matériel approprié.
Quel que soit le m ode de drainage utilisé, il ne
faut pas vider rapidement une vessie en rétention
pour éviter une hém aturie a vacuo. La sonde peut
être branchée à un collecteur d ’urines stérile dont
il existe de nom breux modèles. Les plus pratiques
sont ceux com portant un système de vidange qui
évite les m anutentions et l’infection. N aturelle­
m ent, le sac collecteur doit toujours rester à un
niveau inférieur à celui de la vessie po ur éviter un
reflux des urines.
Pour perm ettre à la malade de se déplacer, lors­
que la vacuité parfaite de la vessie n’est pas néces­
saire, on peut boucher l’orifice de la sonde avec un
fausset et l’ouvrir toutes les trois heures, mais cela
283
favorise i infection m êm e si l'on prend la précau­
tion de bien désinfecter à chaque fois l’extrémité
de la sonde et du fausset.
Faut-il d onner une couverture antibiotique à
une malade ayant un drainage vésical ? Les avis
sont partagés. Pendant longtemps, on a d onné une
chimiothérapie quotidienne aux malades p o rteu ­
ses de sonde. Cela n’em pêche pas l'infection à lon­
gue échéance et favorise la résistance des germes.
Pour notre part, nous ne prescrivons pas systéma­
tiquement d'agents anti-infectieux chez les mala­
des qui ont une sonde vésicale et 1111 appareil uri­
naire sain (suites d'hystérectomie, de prolapsus).
Nous nous contentons de traiter les infections rési­
duelles après ablation de la sonde. Il nous paraît
par contre important de traiter systématiquement
selon les données de l’antibiogramm e les malades
porteuses d'u ne sonde vésicale avec haut appareil
urinaire dilaté. Q uan d aux malades ayant des son­
des au long cours avec un haut appareil normal,
nous ne leur prescrivons pas de traitem ent, sauf
lors des changem ents de sonde ou en cas d 'a p p a ri­
tion de signes clinique d ’infection (fièvre).
Faut-il faire des lavages de so n d e s? — Cela
nous semble peu nécessaire en cas de sonde vési­
cale. Le calibre de la sonde est suffisamment gros
pour qu'elle ait peu tendance à se boucher. Mieux
vaut la changer un peu plus fréquem m ent. Mais si
la sonde a tendance à s'obstruer, la laver avec du
sé rum (dix centim ètres cube contenant un désin­
fectant local).
C O M M E N T D R A IN E R UN U R E T È R E ?
Le drainage urétéral peut se faire par ca thé té­
risme, par dérivation externe ou par dérivation
interne. La m éthode la plus simple consiste à m on­
ter une sonde par voie endoscopique. Il est préfé­
rable d'enlever la sonde vésicale la veille, s'il y en
a une, l’œ dèm e trigonal q u ’elle provoque gêne le
repérage des orifice urétéraux.
En cours d'intervention, on peut m on ter une
sonde à vessie ouverte.
- Les orifices urétéraux sont en général facile­
ment repérables de chaque côté de la barre inter-
urétérale. Pour mieux les voir, on a intérêt à
déplisser le bas fond vésical avec un tam pon
monté. C ette m anœ uvre doit être douce p o u r ne
pas faire saigner la muqueuse vésicale. A ttendre
patiem m ent une éjaculation urétérale. Si l’orifice
284 D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NES

ne peut être repéré, faire injecter en intra-veineux
du bleu de méthylène ou de l'indigo carmin qui
colore les urines ou du furosémide qui accroît la
diurèse.
- Lors du cathétérism e, se rappeler que l'ure­
tère arrive de façon tangentielle dans la vessie et
que la sonde doit être introduite presque horizon­
talem ent et dirigée en dehors et en arrière. Si elle
bute après deux ou trois centimètres, ne pas for­
cer. Essayer de tendre indirectement l’uretère en
refoulant en arrière la partie basse de la corne
vésicale avec un tam pon monté.
- On choisit en général une sonde urétérale
n° 14 à bout biseauté. Lorsque ce type de sonde
bute, utiliser une sonde à bout olivaire.
- La longueur à introduire est de vingt-huit cen­
timètres environ chez une femme de taille
moyenne.
= La sonde est en bonne place quand l’urine
s’écoule en gouttes pressées après avoir franchi
l’obstacle et lorsque les lavages que l'on pratique
avec cinq centim ètres cube de sérum reviennent en
totalité à l'aspiration. Si l'on a un doute on peut
faire un contrôle radiologique sur table en injec­
tant un milieu de contraste dans la sonde.
la sonde droite et obliquement le bout de la sonde
gauche.
O n peut laisser à dem eure une sonde urétérale
perdue dans la vessie ce qui évite parfois une uré­
térostomie cutanée. Il faut la changer tous les deux
mois environ mais les sondes perdues ont te n ­
dance à se déplacer. On dispose m aintenant de
sondes dites en double J. Ces sondes sont en sili-
cone, mieux supportées et se changent moins sou­
vent. Leur extrémité est enroulée sur elle-même.
On les monte avec un m andrin qui les rend rectili-
gnes puis on retire le mandrin. En s'enroulant,
elles se bloquent dans le bassinet et n'ont pas te n ­
dance à descendre (Fig. 240).
Nous verrons que le drainage urétéral peut aussi
se faire directem ent par urétérostomie cutanée
(voir page 290), par l'intermédiaire d ’un greffon
iléal (voir page 292) ou urétérostomie transiléale.
O n peut encore réim planter l’uretère directem ent
dans la vessie ou par l’intermédiaire d'un greffon
iléal ou d ’une prothèse (voir page 264). Depuis de
nom breuses années, les prothèses urétérales sont
à l'étude. L'utilisation des silicones a permis de
passer de la phase expérimentale à la phase clini­
que.

Il arrive q u ’on ne puisse pas mettre en évidence

l’orifice urétéral en endoscopie ou à vessie
ouverte. Il faut alors essayer de descendre une
sonde dans la vessie, de haut en bas par une u rété­
rotomie pelvienne, ce qui perm et de rem ettre une
nouvelle sonde par l’orifice urétéral ainsi retrouvé.
S’il n ’y a pas de cystostomie, l’uretère est abordé
par voie iliaque. En cas de laparotom ie, décoller la
face latérale de la vessie et le péritoine adjacent
pou r aborder l'uretère pelvien en extra-péritonéal.
Isoler l’uretère sur une courte longueur. Faire une
petite urétérotom ie et descendre une sonde dans
le bout inférieur, la récupérer dans la vessie. A tta ­
cher à son extrémité le biseau d'une autre sonde
urétérale. T irer sur la sonde sortant de l'urétéroto-
mie jusqu'à ce que la pointe de la deuxième a p p a ­
raisse, la détacher de la prem ière et tenter de
continuer de m onter la deuxième sonde dans
l’extrémité supérieure de l’uretère en la poussant
par voie vésicale.
- Suivant les cas, on peut sortir la sonde en
transvésicopariétal. (Elle doit alors être fixée
im m édiatem ent à la peau) ou on peut la laisser
enroulée dans la vessie, elle peut être facilement
récupérée par voie endoscopique ou m êm e en
introduisant par l'urèthre dans une vessie pleine
une pince mousse avec laquelle on saisit la sonde.
En cas de cathétérisme bilatéral, toujours repérer
le côté. Pour cela, couper à angle droit le bout de Fk;. 240 — Sonde en double J.
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D ES URI NE S 285

On dispose de prothèses droites et spiralées. au moyen d 'u n e aiguille fine (21 Ci ou 22G), par
Ces dernières sont préférables, non pas tellement ponction directe du bassinet (voie postérieure) ou
parce que leur souplesse leur donne indirectement d'un calice (voie postérolatérale). L 'o p é rate u r se
une certaine « motricité » mais surtout parce guide par l’échographie et par la radioscopie. Ceci
q u ’elles sont moins rigides et tiraillent moins les perm et un repérage précis des cavités et une vue
anastom oses urétérale et vésicale. Les prothèses de l'état de l'arbre urinaire au-dessus de l'obstacle
sont mises en place par voie extra-péritonéale. La (Fig. 241, 242, 243, 244, 245).
partie supérieure com prend un petit cylindre qui Le drainage lui-même s’effectue toujours par
intube l'uretère. Ce dernier est fixé sur une colle­ voie postéro-latérale. la patiente étant installée en
rette située à la base de ce cylindre. L'extrémité décubitus ventral. O n aborde ainsi le rein par sa
inférieure est glissée par une courte cystotomie convexité afin de limiter les risques de fuite uri­
dans la vessie et fixée à cette dernière par l'inter­ naire et de lésion du pédicule rénal. Deux m é tho ­
médiaire d'un petit disque suturé à la paroi vési­ des sont possibles : la prem ière utilise un trocard
cale. placé dans les cavités, par lequel on introduit un
La tolérance immédiate est le plus souvent p a r­ ca thé ter multiperforé ; la seconde, qui a notre p ré­
faite. Se méfier de ne pas m ettre de prothèse trop férence surtout si les cavités ne sont pas très dila­
longue qui aurait tendance à couder l'uretère sur tées. dérive des techniques d'angiographie selon
son extrémité supérieure. Des migrations partiel­
les de prothèse ou de collerette dans la vessie ont
été décrites. Mais le gros ennui est représenté par
le reflux qui est quasi constant. Il est moins impor­
tant q uand on a pu garder une certaine longueur
d ’uretère supérieur. Ce reflux aboutit à une infec­
tion latente qui entraîne une pyélonéphrite c hroni­
que mais il peut quelquefois aussi déclencher une
infection aiguë obligeant à l'ablation de la
prothèse. Avec les silicones, la lithiase est un acci­
dent rare, personnellement nous en avons vu.
Malgré ces inconvénients, il y a des malades qui
supportent parfaitement leur prothèse depuis plu­
sieurs années. L'indication peut se poser en cancé­
rologie chez des malades pour lesquelles tout
autre moyen est impossible et qui refusent une
urétérostom ie cutanée. Mais ces prothèses ne p e u ­ F k ;. 241 — Echographie rénale droite. C o u p e transversale
vent être anastom osées que sur des vessies de m o n tra n t la dilatation du bassinet.
bonne qualité, non rétractées, n ’ayant donc pas
subi d ’irradiation importante.

C O M M EN T D R A IN E R UN R E IN ?

ISephrostomie per-cutanée

Il est possible de drainer le rein au moyen d'une

technique non chirurgicale, la néphrostom ie p e r­
cutanée (N .P.C ).
La N .P.C . est pratiquée en salle de radiologie,
ou au bloc o p ératoire, à condition de disposer
d'un échographe et d ’un excellent amplificateur de
brillance. L ’intervention se déroule sous prém é d i­ F ig . 242 — Néphrostomie percutanée. A près ponction à
cation, ou mieux sous neuroleptanalgésie. Le p re ­ l'aiguille fine pour opacification, m ise en place d ’un guide
mier temps consiste à opacifier les cavités rénales. do n t l'ex trém ité se place dans le haut u retère .
286 D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NE S

Seldinger : après ponction d'un groupe caliciel à

l’aiguille 17G ou 18G, on introduit un guide dont
l'extrémité s’enroule dans le bassinet, ou descend
dans l'uretère. Sur ce guide sont passés des dilata­
teurs de calibre progressif, perm ettant la mise en
place d'une sonde polyéthylène de 9 F minimum,
recourbée et multiperforée à son extrémité. Celle-
ci est soigneusement fixée à la peau et reliée sim­
plement à un sac collecteur d'urines.

C om plications. — La fréquence des complica­

tions graves est très faible, inférieure à 5 % . Il
peut s'agir de problèm es infectieux (choc septique,
pyonéphrose), souvent en rapport avec un drai­
nage insuffisant, plus rarem ent de complications
hémorragiques. La possibilité de survenue de ces
Fig. 243 — Néphrostomie percutanée. La sonde de n ép h ro s­
tom ie est en place.
accidents implique que ces manœuvres soient
effectuées en milieu chirurgical.
Les incidents sont essentiellement représentés
par l'hém aturie transitoire, qui doit disparaître en
48 heures, et le déplacem ent de la sonde insuffi­
sam m ent am arrée au départ. L'échographie
retrouve alors une collection péri-rénale, qui doit
alerter et faire pratiquer un contrôle radiographi-
que. En cas d'obstruction bilatérale, le syndrome
de levée d'obstacle nécessite une réanim ation
hydro-électrolytique appropriée.

C ontre-in d icatio n s. — La seule contre-indica­

tion absolue est la présence de troubles graves de
l'hémostase. L'absence de distension des cavités
pyélo-calicielles, en rendant le drainage beaucoup
plus difficile, est une contre-indication relative : en
effet, si l'on parvient, par ponction à l’aiguille fine
ou par tout autre moyen, à opacifier les cavités
rénales, rien ne s'oppose à l'installation du drai­
nage.
En définitive, la néphrostom ie per-cutanée p er­
met de façon peu agressive de drainer un rein de
façon transitoire, ou définitive, à condition d'ins­
taller un cathéter de plus fort calibre. Ce procédé
peut perm ettre le cathétérism e antérograde de
l'uretère à travers une sténose qui n'a pu être fran­
chie par voie rétrograde. Il est également le p re ­
mier geste de la chirurgie per-cutanée du rein, par
exemple dans le traitement de la lithiase urinaire.

Néphrostomie chirurgicale

La néphrostom ie est faite par une lombotomie

haute, en général au niveau de la d ouzième côte. Il
Fk;. 245 — Echographie rénale droite. C oupe transversale faut toujours vérifier la situation du rein sur les cli­
m o n tra n t la so n d e de n ép hrostom ie. chés urographiques.
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NE S
- La malade est placée en position de lom boto­
mie : couchée sur le côté opposé, le bassin m ain­
tenu par deux appuis. L'avant-bras est surélevé
horizontalement au-dessus de la tête et maintenu
par une bande à l'arceau des anesthésistes. Un bil­
lot placé sous la fosse lombaire opposée casse la
malade et déplie la fosse lombaire à opérer
(Fig. 246). L'incision se fait dans l'axe de la d o u ­
zième côte, depuis la pointe de la douzième si elle
est courte, ou en m ordant sur son tiers externe si
elle est longue. Dans ce dernier cas. on a intérêt, à
la dépérioster avant d ’effectuer la section des mus­
cles larges de l'abdom en. O n retrouve mieux les
différents plans et on évite plus facilement le d o u ­
zième pédicule inter-costal qui longe le bord infé­
rieur de la côte (Fig. 247).
- Ensuite, à partir de la pointe de la côte et dans
son prolongem ent, inciser sur trois centimètres,
successivement, de la p rofondeur à la superficie, le
grand dorsal, le petit oblique et le transverse. Pas-
F ig . 246 — Un billot déplie la fosse lombaire à opérer. L 'inci­
sion est généralement faite dans l'axe de la douzième cote.
F ig . 247 — Lorsque la cote est longue elle est dépériostée et
réséquée, puis le grand dorsal, le petit oblique et le transverse
sont successivement incisés.
287
ser le doigt dans l’orifice ainsi créé, effondrer les
dernières fibres aponévrotiques et décoller au
doigt la graisse de la paroi de la loge lombaire.
- R e p re n d re l'incision successive du grand obli­
que et du petit oblique dans la même direction. Se
méfier en incisant le transverse du douzième pédi­
cule inter-costal qui passe à sa surface.
- Même q uand la côte est longue, on n'en résè­
que que le tiers externe, la plèvre ne court donc
aucun risque. Si l'on doit s'agrandir vers le haut, il
faut disséquer avec précaution le tissu fibreux du
cul-de-sac diaphragm atique en le décollant de la
côte et du pédicule (Fig. 248).
- A près avoir mis un écarteur, on peut inciser
sans crainte le tissu cellulofibreux du fascia de
G ero ta qui est au fond de l'ouverture et le disso­
cier au doigt, ce qui mène sur la face postérieure
du pôle inférieur du rein.
Pour faire une néphrostom ie, on peut procéder
de deux manières : traverser le parenchym e de
dedans en dehors, ou de dehors en dedans.
Lorsque le rein est très dilaté avec un p a re n ­
chyme aminci et que le bassinet est très difficile à
ab orde r, on peut faire une néphrostom ie de
dehors en dedans.
- Pour cela, avec une aiguille, on pique le
parenchyme aminci, on s'assure qu'il s’écoule bien
de l'urine, on incise au bistouri électrique le long
de l’aiguille de quoi passer une sonde perforée
multitrous n° 16 ou de quoi introduire une sonde
de Pezzer tendue sur un mandrin. Elle sera atta­
chée au rein par un catgut.
Le plus souvent, la dilatation est nette, mais le
parenchym e rénal est encore épais. Il est alors
dangereux de perforer à l'aveugle le rein qui peut
saigner. Il faut faire une néphrostom ie transpyéli-
que qui a en outre l'avantage de perm ettre la mise
en place d'une sonde de drainage qui tiendra
mieux.
F k ;. 248 — Après incision de l'aponévrose du transverse, on
incise le fascia de Gerota.
288 D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NES

- En dégageant la face postérieure du rein, au

ras de sa capsule, on arrive facilement sur la face
postérieure du bassinet dilaté. O n le sent malgré la
péripyélite. Se méfier tout de même en le dissé­
quant des vaisseaux rétropyéliques. En cas d'hési­
tation, ponctionner avec une aiguille fine.
- Si on a des difficultés, essayer de retrouver le
bassinet en suivant l'uretère. Pour cela, refouler
en avant le cul-de-sac péritonéal en partant du
pôle inférieur du rein. On arrive à le cliver de la
paroi lombaire postérieure et à repérer l'uretère
dilaté. Suivre ce dernier en rem ontant, il m ène au
bassinet. Se méfier des vaisseaux ovariens, d'un
vaisseau polaire inférieur et de la veine cave infé­
rieure à droite (Fig. 249).
- A près avoir dégagé la face postérieure du bas­
sinet, passer deux points de traction de catgut tri­
ple zéro transfixiant toute son épaisseur. Inciser le
Fig. 249 — En cas de difficulté pour isoler le bassinet, refou­
pli ainsi créé. La direction de l'incision importe ler le sac péritonéal au pôle inférieur du rein, ce qui permet de
peu sur un bassinet dilaté pourvu qu'elle ne retrouver facilement l'uretère et de remonter jusqu'au bassi­
menace pas la jonction pyélo-urétérale (Fig. 250). net.

Fig. 250 — Néphrostomie transpyélique. U n fil passé au som m et du calice in férieur attire l’ex trém ité de la sonde à travers le
paren ch y m e.
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NES
- Prélever éventuellem ent de l'urine dans un
but bactériologique puis passer le petit doigt par
l'incision pour repérer la direction du calice infé­
rieur. Perforer de dedans en dehors le p a re n ­
chyme rénal au niveau du som m et du calice infé­
rieur avec un clamp fin et recourbé. Saisir dans ses
mors un fil que l'on attire à travers le parenchyme
en retirant la pince. C'est ce fil qui va perm ettre de
faire passer la sonde de dedans en dehors. Pour
cela, prendre une sonde de Pezzer n° 16 à 20 selon
la dilatation du calice inférieur. En couper l'extré­
mité distale en biseau. A ttacher cette extrémité à
la partie du fil sortant par le bassinet. Tirer l'autre
extrémité sortant de la convexité rénale. La sonde
pénètre ainsi dans le rein. Se méfier lorsque son
capuchon passe dans l'ouverture du bassinet de ne
pas le déchirer. Placer si possible le capuchon dans
le calice inférieur si ce dernier l'adm et, mais il ne
faut pas qu'il soit recroquevillé à l'intérieur.
- Il faut em ployer une sonde en latex qui a
l'avantage de mieux faire l'hémostase de la traver­
sée du parenchym e rénal. Si le rein saigne un peu.
co m prim er le parenchyme sur la sonde.
- Vérifier par un lavage que la sonde est per­
méable. R eferm er la pyélotomie par des points
séparés de catgut triple zéro. Le point de sortie
pariétal de la sonde doit être choisi avec soin. Elle
doit avoir une courbure harm onieuse depuis le
pôle inférieur du rein, ne doit pas être coudée lors­
que la malade sera décassée et la paroi fermée.
Enfin, elle ne doit pas sortir trop en arrière pour
ne pas être com prim ée dans le lit lorque la malade
sera couchée.
- La sonde est fixée avec grand soin à la peau
par des fils et du sparadrap sans la com prim er, ni
la couder.
- Des soins locaux (lavage au sérum avec anti­
biotique) seront faits chaque jour pendant les sui-
tçs opératoires immédiates.
- Ne pas changer la sonde avant un mois et
demi. Elle sera changée ensuite tous les mois si
l'on veut garder la néphrostom ie.
289
Pour la changer, placer la malade en decubitus
latéral. R etirer la sonde en notant la longueur
introduite. C athétériser l'orifice en direction du
pôle inférieur du rein avec une sonde en plastique
à bout coupé dont le calibre correspond au calibre
de la sonde initiale et la longueur à celle qui a été
notée. Quelquefois ce cathétérism e est difficile.
Utiliser alors une sonde béquillée, multitrous dont
la courbure est dirigée vers le haut. En cas de sai­
g nem ent, attendre un quart d 'heure avant de faire
une nouvelle tentative. La sonde peut être ap p a ­
reillée avec un collecteur d'urine m aintenu par une
ceinture.
C om plications. — En cas de sortie accidentelle
de la sonde, la rem ettre sans attendre avant que le
trajet se sténose, ce qui peut se produire rapide­
ment.
L'infection, la lithiase seront prévenues dans
une certaine mesure par des changem ents de
sonde répétés, un traitem ent anti-infectieux, des
lavages à faire tous les jours avec du sérum addi­
tionné d'antibiotique. La chirurgie per-cutanée
perm et d'aller chercher des calculs. Mais ces deux
complications sont inévitables et aboutissent tôt
ou tard à la perte du rein, ce qui explique les indi­
cations de la m éthode.
Indications. — A titre tem poraire, la néphrosto­
mie est une bonne intervention qui perm et de
drainer un rein en rétention de m anière efficace.
Elle n'est tout de m ême pas toujours facile à réali­
ser. Elle ne dérive pas totalem ent les urines et
n'assèche donc pas une fistule urétérale.
A titre définitif, il s’agit d ’une mauvaise inter­
vention com prom ettant la vitalité rénale, mais elle
est parfois nécessaire lorsqu'il n'y a pas d ’autre
moyen de drainage du rein et que le rein doit être
conservé. Ses indications tendent à devenir moins
fréquentes depuis que l'on dispose de la néphros­
tomie per-cutanée.
290
D R A I N A G E D E S U R IN E S A P R È S U N E PE LVECTOMI E
ANTÉRIEURE
Après pelvectomie antérieure, plusieurs techni­
ques de dérivation des urines sont possibles :
- soit l’abouchem ent direct des uretères à la
peau,
- soit leur abouchem ent cutané par l'interm é­
diaire d'un greffon iléal,
- soit encore l'abouchem ent des uretères dans le
rectum.
Nous ne faisons plus de vessie rectale.
L'urétérostomie cutanée
C'est le moyen le plus simple de drainage d'un
uretère. Sa réalisation exige une technique p a r­
faite. Mais elle com porte une infirmité définitive
car difficilement réparable.
Elle peut être faite par voie iliaque extra-périto-
néale, par médiane extra- ou intra-péritonéale. La
voie iliaque est la plus com m ode et la plus pratica­
ble après radiothérapie. La voie médiane perm et
d 'a b o rd e r les deux uretères, surtout lorsqu'elle est
intra-péritonéale. Elle perm et en plus, dans cette
éventualité une exploration intra-abdominale inté­
ressante en cancérologie.
Choix de l'em placem ent de la stom ie (Fig. 251).
De sa bonne place dépend le confort de la malade.
DR A I N A G E E T D É R I V A T I O N D ES URI NE S
Le lieu d 'abo uc hem e nt de l'uretère sur la paroi
doit donc être choisi avec soin. Le mieux est de le
rechercher la veille, sur la malade debout. Le
meilleur niveau est situé à trois ou quatre travers
de doigt en dehors de l'ombilic, à mi-distance
entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le rebord
costal. Il faut tenir com pte de la ptôse abdom inale
et de l’état de la peau qui ne doit pas être cicatri­
cielle, pour que l'appareillage adhère bien.
A b o rd de l'u re tè re . — L 'uretère est en général
facilement retrouvé, puisqu'il est dilaté. Ne pas
hésiter à le ponctionner en cas de doute. O n le sec­
tionne le plus bas possible en territoire sain,
com pte-tenu de la maladie originelle. A près liga­
ture du bout inférieur au catgut (ce qui n'est pas
indispensable en cas de difficultés), on décolle le
conduit en m énageant son adventice.
M ise en place d 'u n e so n d e. — On m onte une
sonde dans l’uretère jusqu'au bassinet. Compte-
tenu de ce q u'un uretère normal mesure 28 cm
environ, il faut, en général, la m onter de 23 cm.
On s'assure que la sonde draine bien le rein :
l'urine s'écoule en gouttes pressées, les lavages
ram è n en t la totalité du liquide injecté (5 cm ' ou
plus selon que le rein est plus ou moins dilaté).
U ne fois qu'elle est en place, lier le bout supérieur
de l'uretère sur la sonde par un fil gardé long.
Q uelles sondes ch o isir? — II existe dans le com ­
merce des sondes dites à urétérostomie cutanée.
Elles sont relativement souples, graduées et o p a ­
ques aux rayons X. Elles m ontent facilement dans
un conduit dilaté, mais elles ont un calibre assez
gros, aussi est-on quelquefois obligé d'utiliser des
sondes urétérales simples, de plus petit calibre.
Nous préférons celles à bout coupé qui drainent
mieux. On dispose également de sondes urétérales
à ballonnet qui restent bien en place.
Il arrive que l'on ne puisse pas m onter la sonde.
Faire une nouvelle tentative avec une sonde de
calibre inférieur, ou une sonde à bout olivaire. Se
méfier d 'u n écarteur qui com prime l'uretère. Il
s'agit le plus souvent d 'une coudure ou d ’un
siphon urétéral, le dégager en prolongeant le
décollement mésocolique. En cas de difficultés,
faire une radio sur table avec opacification.
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NES 291

Préparation de l'orifice de stomie. Il faut ensuite

décoller le péritoine de la paroi abdom inale,
depuis l'uretère jusq u 'à l'orifice prévu. Ce décolle­
ment peut être fait au doigt, il sera suffisamment
im portant pour éviter toute coudure de l'uretère.
On enlève ensuite une pastille de peau et d ’ap o n é ­
vrose à l'endroit prévu. Les muscles doivent être
dissociés avec une pince mousse. On passe le doigt
dans l'orifice musculaire pour être bien sûr que
l'uretère ne sera pas étranglé. Il faut ensuite soli­
dariser par trois points les pourtours des orifices
aponévrotiques superficiels et profonds, ce qui
évite leur glissement et l'étranglem ent de l'uretère
(Fig. 252). On attire l'uretère avec une pince p re ­
nant le fil et la sonde urétérale en se méfiant de ne
pas le couder ni le tordre. Le conduit doit venir
sans traction et sortir librement de la stomie.

Amarrage de l'uretère. Le sectionner sur la

sonde à 1 cm, en dehors de la peau, puis suturer la
peau à l'uretère par des fils non résorbables. Fixer F k ;. 253
ensuite la sonde à la peau (Fig. 253). Q u an d l'ure­
tère est fin, on peut faire une incision cutanée en V
(Fig. 254). On dégraisse la face profonde du petit
lambeau ainsi obtenu. On fend l'uretère et on le
suture à la peau en solidarisant le petit lambeau à
la fente urétérale (Fig. 255). Ceci élargit l’orifice
de stomie et évite les rétrécissements. On peut
découp er le péritoine adhérant au conduit, ce qui
améliore la vascularisation. En cas d'incision ilia­
que, ferm er la paroi avec une lame de drainage
transpariétale sortant à distance de l'endroit où
sera collée la poche. En cas de voie médiane, drai­
ner également par voie iliaque au moyen d 'une
lame et suturer avec soin l'incision péritonéale si
l'abord avait été fait par voie intrapéritonéale. Si
l’urétérostom ie cutanée est faite au cours d 'une
pelvectomie, le drainage vaginal suffit. Fig. 254

Soins p ost-o p érato ires. — La lame est retirée le

4 e jour. La sonde pourra être enlevée le 15e jour
si l'uretère est dilaté. Des calibrages seront répétés

\\ /

i
n
F k ;. 252 Fk;. 255
292
tous les 15 jours, pendant 6 mois, puis ensuite
tous les mois. Lorsque l’uretère n'est pas dilaté, il
est préférable de garder une sonde. Mais il faut
bien la maintenir. Le mieux est de l’attacher par
l’intermédiaire de deux brins de lin, noués en
croix, au ras de la stomie (Fig. 253), et dont les
extrémités sont fixées à la peau par du collant. Il
faut la changer tous les deux mois environ. Si
l'uretère est fin, essayer au cours de ces change­
ments d'au g m e n ter le calibre de la sonde. Si ce
calibre est faible, faire faire un lavage deux fois
par semaine avec du sérum contenant des antibio­
tiques.
A ppareillage : les poches collées sont en général
bien supportées. Elles reposent sur un protecteur
cutané en forme de disque dont l'orifice est adapté
à celui de la stomie, ce qui évite le contact des uri­
nes et protège la peau. Elles disposent d'un sys­
tème anti-reflux et d'un robinet de vidange. On les
change tous les six jours environ. La nuit, la
malade raccorde le robinet à une poche. La peau
doit être nettoyée à l'eau et au savon et séchée soi­
gneusem ent avant le changem ent de l'appareil­
lage.
C om plications. — C hute précoce de la sonde en
post-opératoire. T en ter de la réintroduire sans for­
cer. Si cela est impossible, attendre le 8 e jo u r pour
faire une nouvelle tentative.
Sortie tardive de sonde. La malade doit être
prévenue de cette possibilité. Elle doit consulter
sans retard parce q u ’une sténose peut se produire
rapidem ent au-dessus de l'extrémité de la sonde,
et la réintroduction est quelquefois difficile.
Essayer alors avec une sonde à bout olivaire,
injecter du sérum en poussant la sonde, ce qui
dilate légèrement le conduit. E ventuellem ent,
faire par la sonde une U P R qui renseigne sur l’état
de l’uretère sus-jacent.
- Sténose de ^orifice ou abcès. Refaire une uré­
térostomie cutanée plus haute.
- Infection urinaire avec fièvre. Elle doit faire
craindre une obstruction de la sonde et conduit à
son changem ent rapide.
Il existe différentes variantes techniques d'uré-
térostomie. Certaines m éthodes visent a n'avoir
q u 'un seul orifice. Pour cela, on peut faire aboutir
les deux uretères dans le m ême orifice après avoir
fait traverser la ligne médiane à l'un d'eux, devant
les gros vaisseaux. Nous avons vu personnelle­
ment des accidents après cette technique (fistule
entre l'uretère et l’artère iliaque). On peut égale­
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NES
ment anastom oser l’uretère. Le plus fin sur l'ure­
tère le plus dilaté. Cette m éthode est séduisante
mais dangereuse car elle peut provoquer des sté­
noses et des fistules et risque de com prom ettre les
deux reins.
L 'u rétérostom ie cutanée constitue un moyen de
dérivation des urines, facile à pratiquer. Le risque
en est l'infection urinaire prévenue, dans une cer­
taine mesure, par un traitem ent désinfectant
continu, et surtout par un bon drainage des urines,
d'où la nécessité de bien surveiller les sondes si on
en garde, et de pratiquer des urographies intra­
veineuses, une fois par an, pour contrôler l'état du
rein.
Intervention de Bricker
(Fig. 256)
L'u rétérostom ie cutanée transiléale ou interven­
tion de Bricker. Cette intervention a l’avantage de
mieux protéger le rein que l'urétérostom ie cutanée
directe et d'être plus facilement appareillable,
puisqu'elle ne com porte q u 'un orifice cutané, sans
sonde.
Il en existe plusieurs types, selon que le greffon
iléal est intra- ou extra-péritonéal et que l'orifice
de sortie est situé à droite ou à gauche. Nous p ré ­
férons, pour notre part, dans les cas d'urétérosto-
mie cutanée transiléale après pelvectomie an té­
rieure, les greffons placés en extra-péritonéal, à
abouchem ent droit. Ils ne peuvent pas donner
d'uropéritoine et n'em p êch ent pas de faire un
anus dans la fosse iliaque gauche, si jamais la
nécessité l’imposait par la suite.
Préparation intestinale. Elle com porte un régime
sans résidu.
Repérage de l'orifice. La veille de l’intervention,
sur la malade debout, on choisit le lieu de la sto­
mie : à mi-distance entre l’épine iliaque antéro-
supérieure et le rebord costal, à quatre travers de
doigt en dehors de l’ombilic, en un point qui p e r­
mette la mise en place et la contention facile des
poches, en tenant com pte des cicatrices et de la
ptôse abdominale.
Isolement des uretères. Au cours de la pelvecto­
mie, les uretères ont été sectionnés, en zone saine,
à quelques centim ètres de leur croisement avec
l’artère utérine et isolés avec leur méso ju s q u ’aux
vaisseaux iliaques. Ils sont intubés par une sonde
urétérale multitrou à bout coupé, de calibre
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S U R I NE S
F ig . 256 — lléoplastie. P rélèvem ent
d 'u n e anse iléale irrig u ée p a r un bon
pilier vasculaire.
adapté à celui du conduit. Les sondes sont en
bonne place si l'urine s'écoule régulièrement en
gouttes pressées et si la totalité du sérum de lavage
revient bien par aspiration dans la seringue. Se
rappeler que le bassinet est généralem ent dilaté et
que la quantité de sérum doit être alors au moins
de 5 à 10 c m 3.
Fixer l’extrémité inférieure de l'uretère sur la
sonde par un catgut noué et laissé long. Placer le
bout distal de la sonde dans un gant fixé sur les
cham ps, en dehors de l'incision. Ceci perm et
d'éviter de souiller la cavité abdom inale par les
urines et de les recueillir pour noter leur quantité.
Pour être réim planté dans le greffon iléal, l'ure­
tère gauche doit être am ené à droite de la racine
primitive du mésocôlon pelvien. Pour cela, on fore
un trou au doigt dans la zone avasculaire qui existe
en tre le bord postérieur du méso du côlon pelvien
et la face antérieure du prom ontoire. L 'uretère est
passé dans ce décollement et sort alors à droite du
mésocôlon.
Décollement du cœcum. On décolle le cœco-
ascendant et le péritoine adjacent ju sq u ’au niveau
de l’endroit choisi pour l'orifice. Se repo rtant sur
la face superficielle de la paroi, on enlève à cet
endroit une pastille de 3 cm de peau puis une pas­
tille analogue d ’aponévrose. Les muscles sous-
jacents sont dissociés et on vérifie que l’on passe
largement deux doigts dans le trajet. Les p o u r ­
tours des orifices aponévrotiques superficiels et
profonds sont solidarisés par 3 points, ce qui évite
leur glissement et le cisaillement du greffon. On
peut ainsi à ce m om ent avoir une notion précise de
la longueur du greffon iléal qui sera nécessaire.
293
Isolement de l'anse iléale. Il faut choisir une zone
bien vascularisée par deux pédicules, longue de
15 cm environ, allant sans traction de l’uretère
gauche ju sq u ’à l’orifice choisi sur la paroi abdom i­
nale, en passant derrière le cœcum. L ’anse la meil­
leure est une des dernières anses iléales, mais il ne
faut pas utiliser la dernière dont la vascularisation
est précaire. Deux fils passés superficiellement sur
le bord antim ésentérique de l’intestin servent de
repères et perm ettent de contrôler .si le choix de
l'anse est correct, si le pédicule vasculaire est satis­
faisant. On peut s'aider de la transillumination
pour voir la vascularisation du méso et choisir le
tracé des sections mésentériques, en fonction de la
disposition vasculaire.
Il reste à sectionner à l'endroit choisi le méso du
greffon, en faisant une hém ostase soigneuse. Puis,
après avois mis en place deux clamps de copros-
tase peu serrés, on sectionne l’intestin. Le rétablis­
sem ent de la continuité est fait im m édiatem ent par
points séparés après hém ostase des tranches. O n a
donc un greffon iléal, isopéristaltique dont on n et­
toie l'intérieur par une com presse imbibée de
désinfectant.
Anastomose urétéro-iléale gauche (Fig. 257). On
la fait à 2 cm de l’extrémité libre du greffon sur le
bord antim ésentérique. Pour cela retourner en
manchettes la paroi iléale sur une pince de Chaput
placée à cet endroit. D écoup er une petite rondelle
de muqueuse de quelques millimètres au niveau
de la saillie soulevée par la pince. Passer par cet
orifice une pince fine qui dissocie la musculeuse et
la séreuse et permet d 'attirer par l’orifice ainsi
obtenu la sonde et le fil qui fixe l’uretère sur la
294
Fig. 257 — Les anastomoses urétéro-iléales sont faites
droite directem ent en term ino-latérale.
sonde. L 'uretère doit venir sans se tordre, ni se
couder. Lorsqu'il se trouve à l'endroit souhaité
pour l’anastom ose, on sectionne la moitié de la cir­
conférence du conduit que l’on suture, par trois
points séparés de catgut triple 0, à la m uqueuse, la
sous-muqueuse et la partie adjacente de la muscu-
leuse intestinale. Puis, on sectionne l'autre hém i­
circonférence que l'on suture de manière analogue
à l'iléon. O n fixe l'adventice urétéral à la séromus-
culeuse intestinale autour de l'orifice de sortie de
l'uretère, par trois points de fil à résorption lente.
On introduit ensuite la sonde urétérale dans le
greffon en la faisant sortir par l’extrémité distale.
On note avec soin le nom bre de centim ètres inclus
dans l'uretère.
Suture urétéro-iléale droite. O n ponctionne la
paroi intestinale sur une pince de Bengolea passée
dans la lumière et faisant saillir le bord antim ésen­
térique au point choisi (à 10 cm environ de l'extré­
mité externe du greffon). On attire par ce trou le
fil et la sonde urétérale. Ôn fait la recoupe urété­
rale nécessaire et on anastom ose par 6 points de
catgut triple 0 chrom é l'épaisseur totale de l'ure­
tère à la m uqueuse, la sous-muqueuse et la partie
voisine de la m uqueuse intestinale. Trois points de
fils à résorption lente solidarisent l’adventice et la
séreuse iléale a utou r de l'orifice de pénétration de
l'uretère dans l'iléon. R e to u rn e r sur le bord g au­
che du greffon. Vérifier que la sonde urétérale
gauche est toujours à la même place et fermer en
deux plans l’extrémité gauche (surjet de catgut tri­
ple 0 sur la m uqueuse, points séparés de fil lente­
ment résorbable sur la muqueuse).
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NE S
sur sondes. La gauche après retournem ent en manchette de l'iléon ; la
Lors de la constitution des sutures urétérales, il
faut éviter de couder ou de tordre les uretères
dont l’adventice doit avoir été ménagé. Il faut leur
do n n er une courbe harmonieuse. S'ils sont trop
fins, les sectionner obliquement pour les spatuler.
Mise en place du greffon (Fig. 258). On a intérêt
à fixer les sondes au bout iléal distal, après avoir
vérifié qu'elles fonctionnent bien. Cela évite
qu'elles glissent lors des manœuvres ultérieures.
L 'extrémité distale du greffon doit en effet être
passée derrière le cœcum. puis derrière le péri­
toine pariétal dans la gouttière pariéto-colique
pour sortir sans traction. La séromusculeuse du
greffon est fixée par q uatre points de fil résorbable
à l'aponévrose, après s’être assuré que le greffon
n'est ni tordu, ni étranglé dans la traversée parié­
tale. O n fait un petit re tou rnem ent, en m anchet­
tes, de la m uqueuse qui est fixée à la peau par des
points séparés de fil non résorbable. Les sondes
sont ensuite solidement fixées à la peau.
Péritonisation. Elle doit être très soigneuse pour
éviter toute incarcération d'anse. On com mence
par la péritonisation de la brèche m ésentérique
créée par le prélèvem ent du greffon. O n peut en
général facilement, après pelvectomie an térieure,
recouvrir le greffon. Le colôn pelvien sera étalé
vers la gauche et vers l'avant, son bord libre sera
suturé au péritoine pariéto-latéral et antérieur, le
cæcum, à droite contribuera généralem ent à fer­
mer la brèche. Le petit bassin est drainé largement
par deux lames vaginales souples sortant par le
vagin.
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NES 295

F ig . 258 — Urétérostomie cutanée

transintestinale, type Bricker. On
rem arque : le rétablissement de la
continuité digestive par anastomose
term ino-terminale à points séparés et
la ferm eture de la brèche m ésentéri­
que ; le coecum est retourné vers le
haut, il sera rabattu sur le greffon et
participera ainsi à son extrapéritoni­
sation ; la stomie dans la fosse iliaque
droite, avec les deux sondes urétéra­
les repérées (droite coupée à angle
droit, gauche coupée de biais) ;
l'extrém ité gauche du greffon fermée
en deux plans qui s’engage dans une
brèche faite dans la racine du méso-
sigmoïde ; l’anastomose urétéro-
iléale gauche peut ainsi être placée à
gauche de cette racine sans risque de
plicature de l’uretère.

Nous sommes restés fidèles à la péritonisation

qui, lorsqu'elle est correcte, em pêche les incarcé­
rations d'anses et l’apparition d'un uropéritoine en
cas de fuite des sutures. E ventuellem ent, nous
abaissons le grand épiploon pour combler la cavité
pelvienne.

Soins post-opératoires. O n applique, en salle

d ’opération, une poche stérile qui est reliée
ensuite à un collecteur d ’urines. Les sondes sont
laissées 15 jours et enlevées à 48 heures d 'in te r­
valle. Leur ablation est précédée de corticoïdes.
Le bout distal de la sonde est recueilli de manière
stérile et envoyé au laboratoire en culture, pour
pouvoir e ntre pre ndre éventuellement un traite­
ment antibiotique. A u début, l'iléon ram ène b e a u ­
coup de mucus. C ette sécrétion met deux mois
environ à disparaître. U ne leucocyturie im por­
tante, am icrobienne, persiste habituellem ent. U ne
urographie intra-veineuse de contrôle doit être
faite quelques iours après l’ablation des sondes,
puis trois mois, neuf mois après (Fig. 259), et
ensuite tous les ans. Dans l’intervalle, des écho-
graphies rénales sont un moyen suffisant de sur­
veillance. De temps en temps, il faut vérifier soi-
même q u ’il n'y a pas de sténose de la bouche de
l’anastom ose ni de résidu, par sondage avec une
grossse sonde uréthrale. Vérifier deux fois par an,
par un ionogram m e sanguin, qu'il n ’existe pas de
trouble ionique. Les poches collées sont changées Fig. 259 — Intervention de Bricker.
2% D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NE S

régulièrement. Faire des soins minutieux de la Intervention de Coffey

peau auto ur de la stomie. (Fig. 260)
Complications. Il existe plusieurs complications
précoces : Elle consiste à réim planter les uretères dans le
recto-sigmoïde.
- La persistance habituelle de l’iléus paralytique
C ette implantation basse est nécessaire pour
post-opératoire oblige à laisser une sonde d'aspi­
dim inuer les troubles de résorption. La continence
ration gastrique pen dant une dizaine de jours.
dépend de la tonicité du sphincter anal. Le confort
- Les occlusions post-opératoires sont peut fré­
peut être excellent surtout chez la femme. Le ris­
quentes si les brèches péritonéales ont été fermées
que en est l'infection rénale.
minutieusement.
- Les fistules urinaires ne donnent pas dans Préparation colique. Avant de poser l’indication
cette technique d'uropéritoine. Elles peuvent se de ce m ode de réimplantation urétérale, il faut
tarir spontan ém ent, mais elles sont susceptibles de s'assurer du bon état du recto-sigmoïde.
provoquer une sténose.
- une coloscopie élimine des anomalies coliques
- Les fistules digestives sont exceptionnelles si
et vérifie l'absence de rectite radique.
l'intestin n ’a pas été irradié. Pour la plupart, il
- Pour s'assurer de la bonne tonicité du sphinc­
vaut mieux, dans cette éventualité, ne pas prati­
ter anal, le toucher rectal fournit déjà des indica­
quer d'intervention de Bricker. Toutefois certains
tions. O n peut d em and e r un électrom yogram m e,
auteurs, lorsque l'irradiation est inférieure à
mais, le mieux, est certainem ent de faire adminis­
50 grays, que l'intestin a bon aspect, n'hésitent pas
trer plusieurs fois de suite des lavements de
à utiliser une anse iléale haute sortant du champ
200 c m 3 pour vérifier si la malade les garde correc­
d'irradiation maximum.
tement. C ette exploration soigneuse du sphincter
- L ’œ dèm e de l’anastom ose iléo-urétérale lors
anal est absolument indispensable, surtout chez la
de l'ablation de la sonde peut se voir. Il est pré­
femme dont le sphincter est susceptible d ’avoir été
venu par l'utilisation de corticoïdes.
traumatisé lors des accouchements.
En fait, les complications sont plutôt tardives :
- Sténose d'une implantation urétérale qui peut
se produire à bas bruit et nécessite la surveillance
urographique du montage par des clichés au 3 e,
9 e mois, puis chaque année, et, entre-tem ps par
des échographies rénales. C ette sténose peut obli­
ger à faire selon les conditions une nouvelle réim­
plantation urétérale dans le greffon, une urétéros­
tomie ou une néphrectomie.
- Sténose de la stomie cutanée. La prévenir en
passant régulièrement une bougie huilée pour
dilater l’extrémité de l’anse.
- T roubles de résorption. Ils sont analogues à
ceux de l’intervention de Coffey, mais ils sont
beaucoup moins im portants car l’urine séjourne
peu dans l’iléon et que 4e greffon est court. Cette
notion est im portante à respecter lors du prélève­
ment du greffon.
A u total, l’intervention de Bricker améliore le
confort des malades et le fonctionnem ent des
reins, mais il s’agit tout de m êm e d ’une interven­
tion sérieuse, faite après une pelvectomie déjà
lourde par elle-même. Elle est grévée d ’une m o r­
talité relative, ce qui en limite les indications chez
les sujets fatigués ou irradiés. Fig. 260 — Intervention de Coffey.
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NE S
- Dans les jours préopératoires la malade est
mise à un régime sans résidu. U ne préparation
colique est instituée.
Choix du lieu de l'implantation. A près la pelvec­
tomie an térieure, les deux uretères ont été section­
nés près de la vessie. Leur adventice a été ménagé.
Leur décollement a été réduit au strict nécessaire.
Ils sont intubés par deux sondes à bout coupé mul­
titrous n° 14 ou n° 16. (Les sondes de ce calibre se
bouchent moins pendant les suites opératoires).
Des lavages vérifient leur mise en place correcte.
Il importe de choisir avec soin le lieu de la réim ­
plantation. Pour ce faire, étaler le sigmoïde dans
le bassin, com me il se présentera lors de la périto­
nisation. C ette dernière utilise le colon pelvien
placé en auvent au-dessus de la cavité pelvienne et
les lambeaux p éritonéaux que tapissaient les fosses
para-vésicales et les parties latérales de la face pos­
térieure de la vessie. II faut chercher où peuvent
venir s’im planter les uretères sur une bandelette
colique, sans coudure ni traction, en tenant
com pte de la trophicité de leur extrémité. G é n é ra ­
lement, le niveau le meilleur se situe un peu au-
dessous du croisement avec l'artère iliaque prim i­
tive. A gauche, l'im plantation est relativement
haute dans le sigmoïde ; à droite, elle est par con­
tre, beaucoup plus basse.
Implantation proprement dite. O n a décrit de
multiples manières de réim planter l'uretère dans
le colon, avec des améliorations techniques visant
à éviter le reflux du contenu colique dans l'ure­
tère. Certaines de ces techniques ont l'inconvé­
nient d ’exiger des colotomies. D ans un petit bassin
qui, en post-opératoire, est le siège d'un épanche-
ment lym pho-hém atique infecté, ceci m ajore, à
notre sens, le risque de fistule et nous nous
contentons de faire une réimplantation par voie
exocolique com m e l'a décrit Coffey.
Nous pratiquons une incision longitudinale de
2 cm de la musculeuse sur la bandelette, en res­
pectant la muqueuse, nous clivons un peu la mus­
culeuse de la muqueuse sous-jacente, pour créer
un lit dans lequel nous pourrons coucher l’uretère,
au point inférieur de l’incision, nous ponctionnons
la muqueuse. Nous glissons dans cet orifice le bout
d ’une sonde urétérale que nous faisons descendre
dans le colon, puis dans le rectum, elle sort dans la
lumière d ’un gros drain, préalablem ent placé dans
l'anus. En la tirant, nous accompagnons l'uretère
dont nous faisons pén é trer l’extrémité inférieure
dans l'orifice de la lumière colique. Pour cela,
nous introduisons une sonde canelée dans l’ou v er­
ture muqueuse. Avec une aiguille droite, enfilée
297
de catgut 000, nous perforons la bandelette 2 cm
plus bas et nous la faisons ressortir par l'orifice en
la glissant dans la sonde. Avec cette aiguille, nous
prenons le bord inférieur de l'uretère, dont on a
fait une recoupe convenable. N ous introduisons
de nouveau l'aiguille dans l'orifice colique, en la
glissant dans la gouttière de la sonde canelée.
Nous la ressortons de la paroi colique à côté du
point où elle avait pénétré. Ce fil passé en U nous
perm et d ’attirer l’uretère dans la lumière intesti­
nale quand on serre le nœ ud pratiqué entre les
deux chefs qui sortent de la bandelette.
L 'uretère doit être introduit sur une faible lon­
gueur dans le côlon, 1 cm pas plus, le fil n ’étant
destiné q u 'à l’attirer dans la lumière colique. Des
points séparés de catgut chromé 000 fixent
l'adventice urétéral à la muqueuse. A près s’être
assuré de l'hém ostase, l'uretère est couché dans le
clivage, entre muqueuse et musculeuse, les deux
berges musculeuses sont suturées au-dessus du
conduit par des points séparés de fils à résorption
lente. Trois points de fil fin non résorbable fixent
l'adventice urétéral à l’extrémité de l'incision mus­
culeuse. Un point en X de fil non résorbable
enfouit le nœ ud du point en U. Deux écueils doi­
vent être évités : celui de resserrer l'uretère dans
un orifice m uqueux trop petit et surtout celui de
co m prim er l'uretère dans le lit musculo-muqueux.
Avant de faire l'im plantation du côté droit pour
laquelle on procède de la m ême manière, la sonde
urétérale gauche est fixée à la marge de l'anus.
Péritonisation. Se pratique com m e après une
colpohystérectomie utilisant le colon pelvien qui
recouvre le petit bassin. Les sutures urétérocoli-
ques sont ainsi extra-péritonéales. La cavité pel­
vienne est drainée par des lames molles sortant par
le vagin.
S u ites post-opérâtoi res
- La malade est mise à un régime sans résidu.
L ’ablation de la sonde rectale se fait le 5 e jour.
- La perméabilité des sondes urétérales est
en tretenue par un lavage aseptique quotidien fait
par le chirurgien lui-même. N aturellem ent, les
lavages seront plus fréquents si les sondes ont te n­
dance à se boucher.
Elles sont retirées, l'une le 16e et l’autre le
18e jo u r, après injection de corticoïdes. Huit jours
après leur ablation, on fait une urographie intra­
veineuse qui sera répétée trois mois après
(Fig. 261). Un bilan hydroélectrolytique, sur
lequel nous reviendrons, est pratiqué huit jours
après l’ablation des sondes, puis un mois après. La
298
F ig . 261 — Intervention de Coffey.
malade est soumise à une désinfection urinaire
quotidienne.
Complications
Immédiates
- l’œ dèm e urétéral, lors de l'ablation des son­
des, peut e n tra în e r une oligo-anurie qui cède, en
général, avec la prescription de corticoïdes, asso­
ciée à une antibiothérapie. Il est exceptionnel que
l'on ait besoin de faire une néphrostom ie perc u ta­
née,
- fistule urinaire par nécrose urétérale.
Elle se manifeste par *un écoulement vaginal
d'urines.
A près quelques jours d 'atten te , parce que la fis­
tule peut se ferm er sp ontaném ent si les sondes
sont to ujours en place, il faut le plus souvent réin­
tervenir (urétérostom ie cutanée ou n éph recto­
mie).
L'identification du côté fistulisé est difficile.
L'urographie intra-veineuse ne le m ontre pas to u ­
jours avec netteté, d 'au ta nt que l’autre côté peut
très bien être dilaté sans être fistulisé. C ’est là que
la pyélographie transcutanée descendante peut
d onner des renseignem ents irremplaçables.
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D E S URI NE S
- Fistules uro-stercorales : Elles sont beaucoup
plus graves, car elles réalisent de véritables cloa­
ques. Il faut sans attendre de complications infec­
tieuses, faire une urétérostom ie cutanée bilatérale
et une colostomie d'am ont.
Tardives
- L'incontinence anale ne devrait pas se voir, si
on a pris soin de tester correctem ent le sphincter
anal avant l'intervention.
- Sténose de l'abouchem ent urétéral. Elle peut
ap p a raître tardivem ent, d'où la nécessité de suivre
les malades le premier trim estre, puis le premier
semestre après l'intervention, puis tous les ans.
Elle nécessite une nouvelle réim plantation, une
urétérostom ie cutanée ou une néphrectom ie selon
l'état du rein opposé.
- Les troubles métaboliques : Les anastomoses
urétérocoliques prédisposent à des troubles m é ta­
boliques secondaires à la présence ou à la stase des
urines au contact de la muqueuse intestinale. La
simple présence des urines dans la lumière intesti­
nale provoque une réaction inflammatoire de la
muqueuse qui suffit à induire ces troubles. Plus le
temps de contact se prolonge plus les troubles
métaboliques s'intensifient. Ils peuvent apparaître
des semaines, des mois ou des années après l'inter­
vention. P endant la période post-opératoire, la
stase peut être la conséquence d ’un iléus paralyti­
que. Plus tardivem ent, la principale cause de
rétention urinaire est l’absence de mictions fré­
quentes et régulières.
La traduction biologique de ces anomalies le
plus fréquem m ent observées com prend : une aci-
dose métabolique hyperchlorém ique, une hypoka­
liémie, une élévation de l'urée sanguine sans élé­
vation de la créatinémie.
- L'acidose métabolique résulte d 'une réabsorp­
tion de chlorure d 'am m oniu m et d'une élimination
accrue de bicarbonates. Les indosés anioniques
sont norm aux dans le schéma typique et peuvent
s'élever si une insuffisance rénale aiguë ou un état
de choc sont associés (voir p. 300). L ’état fonc­
tionnel rénal peut également jouer un rôle dans la
fréquence d ’apparition de cette acidose, puisque
ce type de dérivation expose aux pyélonéphrites et
à une insuffisance rénale chronique.
- L ’hypokaliémie est secondaire essentielle­
ment à l'exagération de pertes en potassium, au
niveau de la muqueuse colique.
- L'élévation du taux d ’urée sanguine est liée à
la réabsorption des produits azotés, urée et am m o ­
niaque principalement. La créatinémie reste stable
tant que la fonction rénale n'est pas altérée.
D R A I N A G E E T D É R I V A T I O N D ES U RI NES
L'association de l'acidose métabolique et de
l'hypokaliémie crée une situation dangereuse pour
le malade. Le tableau clinique de l'acidose grave
est dom iné par les troubles de la conscience, une
dyspnée, des troubles digestifs, vomissements et
diarrhée, conduisant à une déshydratation extra­
cellulaire. une hypovolémie et exposant à l'insuffi­
sance rénale fonctionnelle.
Le traitem ent curatif de l’acidose grave requiert
tout d'ab o rd un geste urgent et simple, la mise en
place d ’une sonde rectale pour drainer les urines,
complété par la correction sym ptom atique des
désordres métaboliques. L 'o rdre dans lequel
s'effectue la correction n'est pas indifférent. Trois
buts sont à atteindre : corriger l'hypokaliémie.
corriger l'acidose. réhydrater. Il est im pératif de
traiter l’hypokaliémie avant de perfuser des solu­
tés alcalins qui risquent de m a jo rer le déficit en
potassium et de conduire à une issue fatale.
L'administration intra-veineuse de sels de potas­
sium. chlorure de potassium ou plus logiquement
lactate de potassium se fait sous contrôle électro­
cardiographique constant. L ’alcalinisation s'effec­
tue habituellem ent au moyen de sérum bicarbo­
naté à 14 pour 1000. La réhydratation apporte,
outre les besoins quotidiens, des quantités d 'eau et
d'électrolytes équivalents aux quantités perdues.
Elle est com plétée par la correction de l'hypovolé-
mie avec des solutés de remplissage vasculaire.
Le traitement préventif repose sur l'éducation
du malade qui doit p rendre l'habitude d 'évacua­
tions intestinales fréquentes et régulières, sur la
prescription de mesures diététiques simples co m ­
prenant la prise quotidienne de boissons bicarbo­
natées et d ’aliments riches en potassium.
Nous ne ferons que citer l’hyperam m oniém ie
exceptionnelle chez l’adulte, puisqu’elle se déve­
loppe en présence d ’une insuffisance hépatique
dont l'existence contre-indique ce type de dériva­
tion urétérale. Si une défaillance hépatique sur­
vient secondairement à l'intervention de dériva­
tion, par exemple lors d 'une hépatite grave, il est
im pératif de dém o n ter l’anastom ose urétérocoli-
que et de la remplacer par une dérivation cutanée.
Indication des différents m odes de dérivation :
Elles dépen dent de plusieurs facteurs :
- L’état du malade et la manière dont s'est pas­
sée l'intervention.
T out geste prolongeant l’acte opératoire (iléo-
plastie, réim plantation urétéro-colique) doit être
prohibé chez un malade fragile ou après u ne inter­
vention hém orragique et choquante. La dérivation
des urines par urétérostom ie cutanée est certaine­
ment dans ce cas la meilleure alternative.
- L'existence d'une téléradiothérapie pré-opé-
ratoire est une contre-indication de l'intervention
de Coffey et le plus souvent de l’intervention de
Bricker.
- Q uan d on prévoit une radiothérapie post-opé­
ratoire en cours d'intervention (si les ganglions
sont métastasés), il est préférable de se contenter
d 'une urétérostomie cutanée.
- Ces notions ne préjugent pas des contre-indi­
cations formelles ou relatives inhérentes aux diffé­
rentes techniques.
Pour le Coffey : lésions rectales, en particulier
rectite radique, insuffisance sphinctérienne, ure­
tère dilaté, insuffisance hépatique ou diabète.
Pour l'urétéostomie cutanée : uretère fin, diffi­
cile à apparailler.
Si l'intervention de Bricker n'a pas de contre-
indication propre, elle prolonge l'acte opératoire
et ajoute sa propre mortalité à celle de la pelvecto­
mie.
 25
INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË
INSUFFISANCE R É N A L E EN C H I R U R G IE PE LVIENN E
La survenue d ’une insuffisance rénale aiguë
après une intervention chirurgicale pelvienne est
toujours le témoin d'une erreur ou d ’une insuffi­
sance de la réanim ation per et post-opératoire e t /
ou d 'un e complication de l'acte chirurgical lui-
même. La mortalité chez ces malades reste élevée
puisqu'elle dépasse 50 %. L'amélioration du p ro­
nostic ne peut venir de progrès dans le traitem ent
de l’insuffisance rénale aiguë constituée, mais seu­
lement de progrès dans le traitem ent de la maladie
causale et de ses complications justifiant que tout
soit mis en œuvre pour prévenir l'insuffisance
rénale aiguë post-opératoire.
D éfinition de l'insuffisance rénale aiguë. —
L'insuffisance rénale aiguë est définie com me une
défaillance brusque de la fonction rénale. Elle est
caractérisée par Une élévation rapide de la créati­
nine plasmatique. Cette élévation peut être asso­
ciée à une réduction extrême du volume urinaire :
I.R .A . oligo-anurique. Le volume de la diurèse
quotidienne peut rester normal ou être élevé :
I.R .A . à diurèse conservée; le pourcentage de
cette dernière variété se situe dans un intervalle de
25 à 50 % .dans la littérature mondiale des derniè­
res années.
D iagnostic de P I.R .A . post-o p érato ire. — Le
diagnostic de l'I.R .A . anurique ou oligo-anurique
est facile puisque la surveillance du volume q uoti­
dien de la diurèse au décours d'une intervention
chirurgicale est une pratique routinière. Les for­
mes oligo-anuriques, où la diurèse est de 400 ml
par 24 heures en m oyenne, peuvent se discuter
avec l'oligurie par anti-diurèse et anti-natriurèse.
habituelle au décours de toute intervention abdo-
mino-pelvienne. Le dosage de la créatinine plas­
matique élevé dans le prem ier ças, normal dans
l'anti-diurèse post-opératoire, perm et la distinc­
tion. Ce dosage est préférable à celui de l'urée
plasmatique dont le taux peut s’élever à 14 mmol/1
(0,80 g/l) en l'absence de tout déficit des fonctions
rénales du fait de la réduction du volume urinaire
qui abaisse sa clairance et d'un e production accrue
par la m ajoration du catabolisme azoté post-opé-
ratoire.
Le diagnostic des formes à diurèse conservée est
plus difficile et de ce fait plus tardif en général. Il
repose exclusivement sur les examens biologiques
- dosage de la créatinine et de l'urée plasmatique -
qui doivent être dem andés par le chirurgien ou
l'anesthésiste chaque fois qu'en per e t /o u post­
opératoire, survient un élément pathologique -
m êm e bénin en apparence - susceptible de créer
une insuffisance rénale aiguë.
La surveillance du débit urinaire est insuffisante
po u r reconnaître toutes les I.R .A . post-opératoi­
res, en particulier, les I.R .A . à diurèse conservée.
Le dosage de la créatinine plasmatique, préférable
à celui de l'urée, doit être systém atiquem ent effec-
I NS U FF I S A N CE R É N A L E A I G U Ë
tué chaque fois qu'un év é nem en t per e t / o u post­
opératoire est susceptible d 'enge ndre r un déficit
brutal des fonctions rénales. Cette attitude doit
réduire le nom bre des I .R .A . à diurèse conservée
diagnostiquées tardivement devant l'apparition de
manifestations cliniques souvent alarm antes, tou­
jours déroutantes en rapport avec la perte du co n­
trôle rénal de l'homéostasie du milieu intérieur.
C O N D U IT E A T E N IR L O R S Q U E L I R A.
EST R E C O N N U E
C onfronté à une situation d ' I . R . A . . le médecin
doit rapidem ent être capable :
De juger du risque vital qui résulte pour le
malade des conséquences de la défaillance des
fonctions rénales mais aussi de perturbations de
l'hém odynam ique et de l'hémostase liées à la
pathologie causale.
De préciser le type de l’I. R .A . qu'il est com m ode
de classer en a) insuffisance rénale fonctionnelle
ou pré-rénale b) insuffisance rénale parenchym a­
teuse (la tubulonéphrite interstitielle aiguë ou
T .N .I .A .) , c) insuffisance rénale post-rénale ou
obstructive. De ce type en effet, dépend en grande
partie le choix du traitem ent initial et le transfert
ou non du malade en milieu spécialisé.
De connaître l'étiologie de / ' I.R .A . lorsque celle-
ci n'a pu être précisée simplement par l'étude de
l'anam nèse.
L ’ensemble de ces inform ations doit être ras­
semblé dans un délai très bref au term e d 'une a n a­
lyse m éthodique basée sur des examens les moins
iflvasifs possible, dont le résultat doit être connu
rapidem ent. Cet objectif ne peut être atteint que
par une collaboration étroite entre médecins, chi­
rurgiens, radiologistes et biologistes.
Le risque vital en rapport avec l'insuffisance
rénale aiguë
Il est dominé par l'hyperkaliémie et l’acidose
métabolique. Les désordres hydro-électrolytiques
engendrés par l'insuffisance rénale et la th é ra p eu ­
tique administrée, peuvent être à l'origine de com ­
plications hém odynam iques ou cérébrales m ortel­
les surtout chez les patients ayant des lésions viscé­
rales pré-existantes.
301
L 'h y p erk aliém ie relève de plusieurs mécanis­
mes : défaut d'élimination rénale du potassium,
libération accrue de potassium dans l'organisme,
d 'au ta n t plus im portante que le catabolisme azoté
est éleve, apports exogènes de potassium si
l'I.R .A . n’a pas été diagnostiquée. Le risque est
accru lorsqu'elle est associée - ce qui est habituel -
à une acidose métabolique qui favorise la sortie du
potassium intra-cellubire.
Le risque d ’hyperkaliémie est plus élevé dans les
formes oligo-anuriques que dans les formes à diu­
rèse conservée où la persistance d 'une diurèse sou­
vent im portante, facilite dans une certaine mesure
le contrôle du bilan acido-basique et hydro-élec-
trolytique.
Le diagnostic d ’hyperkaliémie repose sur le
dosage au laboratoire du potassium plasmatique et
sur l'analyse au lit du patient, du tracé électrocar­
diographique sur lequel la modification la plus
caractéristique est une augm entation de l'ampli­
tude de l’ond e T qui devient pointue et symétri­
que.
Le risque engendré par l’hyperkaliémie est celui
de la mort subite par arrêt cardiaque brusque ou
après passage en fibrillation ventriculaire. L 'hypo­
calcémie accroît le risque cardiotoxique de
l’hyperkaliémie. Le traitem ent de l'hyperkaliémie
représente une urgence mais il s’inscrit dans un
ensemble de mesures thérapeutiques avec lesquel­
les il sera envisagé.
L 'acidose m étabolique est due à un défaut d'éli­
mination urinaire des acides fixes dont la produc­
tion est sim ultanément accrue p a r un catabolisme
azoté élevé et éventuellement une défaillance cir­
culatoire. D ans certains cas, les pertes de liquide
digestif - liquide iléal, diarrhée - aggravent l’aci­
dose métabolique. A l'inverse, les vomissements
ou une aspiration gastrique a b onda n te peuvent en
attén ue r l'importance. Le seul symptôme clinique
de l'acidose métabolique est une polypnée qui,
dans une situation post-opératoire com pliquée, est
difficile à interpréter. Son diagnostic repose en
pratique sur l’abaissement du taux des bicarbona­
tes plasmatiques. Cette baisse n'est pas compensée
par une élévation de la chlorémie. Il apparaît alors
une augm entation des indosés anioniques (IA )
que l'on peut calculer par la formule (Na + + K +)
— (Cl~ + C O ? H " ) en mmol/1. On dit alors q u ’il
existe un trou anionique qui correspond à la réte n ­
tion de phosphates et de sulfates.
Dans les I.R .A . à diurèse conservée, l'acidose
métabolique est moins intense, le trou anionique
moins important, ce qui fait apparaître une hyper­
chlorémie.
302
L 'h yp erh y d ratatio n extra-cellulaire est la consé­
quence d'une élimination très réduite d 'eau et de
sodium , alors que les apports parentéraux sont
poursuivis. C'est donc une complication exclusive
des formes oligo-anuriques liées à une thé ra p eu ti­
que inadaptée qui constitue une menace vitale par
œ dèm e aigu pulm onaire et défaillance cardiaque.
L ’augm entation du poids, de la tension artérielle
sans baisse de la natrém ie, la diminution des proti­
des sanguins et de l'hém atocrite sont les premiers
symptômes observés avant l’apparition des consé­
quences les plus dramatiques.
L 'h y p erh y d ratatio n globale résulte d'apport
hydrique excessif, sans ou supérieur aux apports
sodés dans les I.R .A . oligo-anuriques. Elle peut
en tra în e r la survenue, sans prodrom e clinique le
plus souvent, de crises convulsives localisées ou
généralisées et peut être une cause de mort. La
prise de poids et l’abaissement de la natrémie sont
les deux symptômes qui perm ettent de la diagnos­
tiquer.
L 'h yp erh y d ratatio n cellulaire avec déshydrata­
tion extra-cellulaire se voit principalement dans les
I.R .A . à diurèse conservée où les urines sont
riches en Na + lorsque les apports sodés sont insuf­
fisants et les apports hydriques élevés. Il en résulte
un risque de crise convulsive par hyperhydratation
intra-cellulaire cérébrale et de défaillance circula­
toire par baisse du volume plasmatique.
Le risque vital en rapport avec la cause de
11. R .A .
Ce risque est représenté essentiellement par les
perturbations de i'hém odynam ique générale et de
l'hémostase.
D es p ertu rb atio n s hém odynam iques graves
contem poraines de la période d'installation de
l'I.R .A . ne sont pas surprenantes dans la mesure
où l'état de choc, quels que soient sa cause et ses
mécanismes, est l'étiologie principale du déficit
des fonctions rénales. L'appréciation de l’état cir­
culatoire repose d ’abord sur la prise de la tension
artérielle en général basse, parfois effondrée. Pour
in terpréter les chiffres trouvés, il faut tenir com pte
de leur valeur antérieure car c'est la variation de la
tension artérielle plus que sa valeur absolue,
INSUFFISANCE R É N A L E AIG UË
quand elle n ’est pas effondrée, qui est significa­
tive. Dans certains états de choc, souvent les plus
sévères, la tension artérielle peut être élevée,
supérieure à ses valeurs habituelles. C ette poussée
hypertensive précède souvent de peu un effondre­
ment tensionnel brutal. Les perturbations de
I'hém odynam ique générale se traduisent aussi par
une accélération du pouls, une polypnée sans
cause respiratoire, un refroidissement des extrém i­
tés, des m arbrures cutanées. Les veines périphéri­
ques sont effacées dans le choc hypovolémique ;
elles sont au contraire turgescentes avec des veines
jugulaires distendues lorsque le choc est cardiogé­
nique. La mesure de la pression veineuse centrale,
si elle est faite, fournit des valeurs basses dans le
prem ier cas, élevées dans le second.
L 'appréciation de la gravité des modifications
hém odynam iques repose en pratique sur la recher­
che et l'analyse d'un ensemble de symptômes clini­
ques et non sur la seule prise de la tension arté ­
rielle.
Les p ertu rb atio n s de l'h ém o stase se traduisent
cliniquement par un saignem ent diffus au niveau
de la zone opérato ire alors m ême que l'hémostase
était satisfaisante en fin d'intervention. L 'im po r­
tance du saignement entretien un état de choc
hypovolémique et nécessite des transfusions san­
guines abondantes. En pratique, deux troubles de
l'hémostase sont responsables de cette complica­
tion : la coagulation intra-vasculaire disséminée et
la fibrinolyse aiguë. La distinction entre les deux
est possible, basée sur les résultats d ’examens bio­
logiques dont le résultat doit être connu dans les
plus brefs délais : num ération des plaquettes,
dosage du fibrinogène, taux de prothrom bine,
éventuellement dosage des produits de dégrada­
tion de la fibrine. S chém atiquem ent, dans la fibri­
nolyse aiguë, la valeur de la fibrine est très basse et
le nom bre de plaquettes normal. D ans la coagula­
tion intra-vasculaire disséminée, fibrine, plaquet­
tes et taux de p rothrom bine sont abaissés.
La prescription systématique d ’anti-fibrinolyti-
ques devant un syndrome hém orragique post-opé­
ratoire diffus est une e rreu r qui peut être lourde
de conséquences, en particulier pour le rein.
L'analyse biologique du trouble de l’hém ostase est
indispensable pour distinguer la fibrinolyse de la
coagulation intra-vasculaire disséminée, deux a n o ­
malies dont les traitem ents sont différents.
I N S U FF I S A N CE R É N A L E A I G U Ë
DIFFÉRENTS TYPES D'I NSUFFISANC E R É N A L E A I G U Ë
L’étape suivante, dans l’analyse de la situation
est de préciser en fonction de son mécanisme, le
type de l'insuffisance rénale aiguë :
- L'insuffisance rénale aiguë de mécanisme p ré ­
rénal ou I .R .A . fonctionnelle dont le pronostic est
en général excellent et le traitem ent relève de
moyens médicaux de réanimation.
- L'insuffisance rénale aiguë intra-rénale ou
parenchym ateuse ou néphropathie tubulo-intersti-
tielle aiguë, dont le traitem ent relève de moyens
d'épuration extra-rénale et pour cette raison, doit
être conduit en service spécialisé de réanimation
néphrologique.
- L'insuffisance rénale aiguë post-rénale ou obs-
tructive qui nécessite la collaboration du spécia­
liste d'urologie.
La distinction peut être établie à partir du
dosage dans l’urine et le sang de l’urée, du
sodium, du potassium d e l à glycémie. Ces valeurs
mesurées pe rm e tte nt le calcul approché, et en pra­
tique suffisant, de l’osmolalité plasmatique et uri­
naire en utilisant les formules suivantes :
Osmolalité plasmatique _ urée plasmatique glycémie
approchée mOsm/kg (mOsm/l) (mOsm/1)
(N a+ + K f ) x 2
(mmol/1)
Osmolalité urinaire _ urée urinaire (N a + + K * ) x 2
approchée mOsm/kg ~ (mmol/1) (mmol/1)
(en l'absence de glycosurie)
et le calcul des rapports U /P urée
U /P osmoles.
IN S U FF IS A N C E R É N A L E A IG U Ë
F O N C T I O N N E L L E : (dite p r é r é n a le )
Diagnostic - Etiologie et traitement.
Ce type d ’I.R .A . se caractérise au plan clinique
par l’émission d ’un faible volume urinaire dont la
concentration uréique est élevée (supérieure à
15 g/1 ou 250 mmol/1) avec un rapport U / P osmo-
les supérieur à l’unité ; les natriurèses sont basses.
303
inférieures à 30 mmol/1 et le rapport Na +/ K + uri­
naire est inférieur à l'unité (Tableau p. 304).
L’étiologie dom inante de l’insuffisance rénale
aiguë fonctionnelle dans le cadre de la chirurgie
pelvienne est le choc hypovolémique par spolia­
tion sanguine per-opératoire non ou insuffisam­
ment com pensée ou par persistance post-opéra­
toire d'un saignement extériorisé ou non. Les
signes cliniques d'accom p agnem en t sont une ten ­
sion artérielle basse mais pas obligatoirement
effondrée, un effacement des veines superficielles
avec, si elle est mesurée, une pression veineuse
centrale basse. Les extrémités des m em bres sont
froides et on note des m arbrures au niveau des
téguments.
Le traitement efficace de cette insuffisance
rénale peut être conduit sur place. Il est basé sur
un remplissage vasculaire avec du sang total, des
concentrés globulaires, du plasma, des solutés
macromoléculaires artificiels. Son efficacité est
jugée sur l'évolution régressive des signes clini­
ques et l’augm entation du débit urinaire. S’il n ’y a
pas d ’am élioration, ou si l'amélioration ne persiste
pas lorsque le traitem ent est arrêté, il faut savoir
prendre une décision de réintervention pour réali­
ser une hémostase sans laquelle une évolution
favorable est impossible. Par contre, l'évolution
de ce type d 'I . R . A . est bonne lorsque la correc­
tion du désordre hém odynam ique est rapide et
efficace. Il est prudent de s’assurer de la normali­
sation - o b te n u e en 4 à 6 jours, parfois moins, de
la fonction rénale, par des dosages quotidiens de
la créatinine plasmatique, examens qui seront
interrompus dès que le taux plasmatique sera n or­
mal. Ce type d 'I .R .A . ne nécessite en principe pas
l'utilisation des procédés d'épuration extra-rénale
et contre-indique formellement l'utilisation des
diurétiques, type furosémide, dont l'emploi est
illogique et peut être dangereux en aggravant
l'hypovolémie.
L 'autre étiologie de l'I.R .A . fonctionnelle dans
la chirurgie pelvienne est - chez les patients âgés -
une défaillance cardiaque post-opératoire. Le p ro ­
nostic dépend de possibilités thérapeutiques effi­
caces vis-à-vis de l'insuffisance cardiaque.
L 'I.R .A . fonctionnelle se reconnaît sur l'associa­
tion d'une oligurie, d'un rapport U /P urée > 10,
d'un rapport U /P osmole > 1, d'un rapport Na +/
K + < I.
304
Son etiologie principale : le choc hypovolémique
par spoliation sanguine.
Son traitement est basé sur l'expansion volémi-
que (sang, plasma, substitut du plasma).
Son pronostic en général est excellent. L'em ploi
de diurétiques est illogique et dangereux.
Diagnostic anatomophvsiologique d'une I.R.A.
U /P U /P U Na + U Na +/K +
U réf. O s m o le s M m o l/ l
> 1 <30
I.R . fonctionnelle : > 10
Néphropathie tubulo-
< 10 = 1 >60
interstitielle aiguë :
IN S U FF IS A N C E R É N A L E A IG U Ë
PARENCHYM ATEUSE
N é p h r o p a t h ie tu b u lo -in terstie lle aiguë
(- N .T . I . A . -)
D ans un tableau clinique bruyant ou dram ati­
que, les signes de l'atteinte rénale se résument
habituellement à des douleurs lombaires bilatéra­
les, parfois très vives mais inconstantes et à une
chute brusque de la diurèse. U ne diurèse de
volume très réduit peut persister les jours suivants
- forme oligo-anurique - . La réapparition d ’un
volume urinaire dans les 48 heures qui suivent le
début de l’I .R .A . est caractéristique des formes à
diurèse conservée d o n t le pourcentage semble
accru par l'administration précoce de diurétiques
(furosémide 200 mg à 1 g par jour). La composi­
tion des urines est dans la phase précoce de la
tubulopathie très caractéristique (tableau 1). La
concentration uréique urinaire est basse en dépit
d'un taux plasmatique qui s'élève rap idem ent et le
rapport U / P urée est inférieur à 10. La valeur de
l'osmolalité urinaire est proche de Posmolalité
plasmatique et le rapport U / P osmole peu diffé­
rent de l'unité ; la concentration du sodium uri­
naire est élevée, voisine de 60 mmol/1 avec un rap­
port Na + / K + urinaire supérieur à l'unité. La com ­
I NS U FF I S A N CE R É N A L E A I G U Ë
position des urines dans la N .T .I.A . est donc en
tout point différente de celle qui est observée dans
l’I .R .A . fonctionnelle mais n'est significative
q u'en l'absence de l'administration de diurétiques
- mannitol, furosémide - qui élève la natriurèse et
abaisse l'urée urinaire.
L ’étiologie dominant la N .T .I.A . est un état de
choc et principalement un choc toxi-infectieux
dont le point de départ peut être une infection vei­
neuse sur cathéter, une infection urinaire favorisée
par le sondage vésical post-opératoire, une infec­
tion au niveau de la zone opératoire faisant r ed o u ­
ter une complication pouvant imposer une réinter­
vention. L'hémolyse par incompatibilité sanguine
> 1 dans les sous groupes ou erreur transfusionnelle
est une étiologie classique mais rare. L 'I .R .A .
s'installe dans un tableau dram atique associant
> 1 une hémolyse massive et un état de choc. Les sép-'
ticémies post-abortum à B. perfringens qui asso­
ciaient infection et hémolyse étaient une cause fré­
quente de N .T .I.A . Elles ont a u jo u rd ’hui disparu.
U n e cause toxique doit être recherchée lorsque la
néphrite tubulo-interstitielle s’installe à bas bruit
en l’absence de tout événem ent hém odynam ique ;
peuvent être en cause : les produits anesthésiques
(m éthoxyflurane), les antibiotiques administrés
dans la période post-opératoire : colistine et autres
polymyxines, gentamycine, céphaloridine, ampho-
téricine, etc. Certains médicaments non néphro-
toxiques peuvent être responsables de N .T .I.A .
par atteinte rénale immuno-allergique telles
i’ampicilline, la méticilline, la rifampicine, la phé-
nindione. les sulfamides, etc. -
L ’évolution de la N .T .I.A . est cyclique. Dans
les formes oligo-anuriques. la période pendant
laquelle le volume de la diurèse reste inférieur à
400 m l/jo u r a une durée moyenne comprise entre
7 et 15 jours. P endant cette période, le recours
aux techniques de dialyse qui se substituent te m ­
porairem ent à la fonction rénale est nécessaire
pour assurer le contrôle de l’homéostase. Les
moyens de surveillance et de traitem ent nécessi­
tent l’hospitalisation des patients en service spécia­
lisé de réanimation néphrologique où leur trans­
fert doit être effectué dans les délais les plus brefs
à partir du m om ent où la N .T .I.A . a été reconnue.
En dépit des progrès réalisés dans la réanimation
et l’application de la dialyse prophylactique, la
mortalité dem eure élevée - 50 % -. Les décès ne
sont plus le fait de l’insuffisance rénale aiguë, mais
liés à l’affection causale et à ses complications. A
la période oligo-anurique, succède la phase de
reprise de la diurèse qui n'est pas celle de la fonc­
tion rénale qui reste déprim ée, pouvant obliger à
poursuivre le traitem ent p ar dialyse mais à un
NS U F F I S A NC E R É N A L E A I G U Ë
rythme moins fréquent en général. C ette période
reste critique s’il persiste un état infectieux sévère
ou si les conséquences de l'insuffisance rénale
aiguë ont été mal contrôlées pendant la période
oligo-anurique. Le plus souvent, la phase de
reprise de la diurèse coïncide avec le début d ’une
amélioration clinique rapide.
Les N .T .I.A . à diurèse conservée ont un p ro ­
nostic plus favorable car la conservation d'un
volume urinaire souvent élevé facilite le contrôle
médical de l’homéostase. C e penda n t, le recours
aux m éthodes de dialyse est parfois nécessaire.
IN S U F F IS A N C E R É N A L E A IG U Ë
O B S T R U C T IV E
C ’est le mécanisme d 'I .R .A . auquel on doit sys­
té m atiq uem ent penser dans le cadre de la chirur­
gie pelvienne en présence d 'un e anurie. Les explo­
rations nécessaires pour confirmer le mécanisme
sont : la radio simple de l'appareil urinaire, l'u ro ­
graphie intra-veineuse faite en dépit de l'insuffi­
sance rénale, utilisant de fortes doses de produit
de contraste et la prise de clichés tardifs, 12, 18,
voire 24 heures après. L'échographie tend à re m ­
placer l'urographie intra-veineuse dans de telles
circonstances. Les indications des explorations
rétrogrades sont devenues exceptionnelles et elles
ne sont pratiquem ent effectuées qu'ap rès le dia­
gnostic établi, im m édiatem ent avant la levée de
l’obstacle par voie endoscopique ou chirurgicale.
Le diagnostic d ’I .R .A . obstructive est plus diffi­
cile à établir lorsque la diurèse est conservée. Les
urines sont alors abondantes, faiblement concen­
trées. La concentration uréique urinaire est basse ;
les natriurèses sont également basses. Ces formes
correspondent à différents mécanismes associés :
- obstacle et infection aiguë du rein ;
- obstacle et choc toxi-infectieux selon le p ro ­
cessus schématique suivant : infection aiguë du
rein en am ont de l’obstacle qui devient le point de
départ d'un choc infectieux retentissant, sur le rein
contro-latéral dont la voie excrétrice est libre,
déterm inant une N .T .I.A . ;
- obstacle incomplet de la voie excrétrice lais­
sant persister une diurèse mais élevant les pres­
sions dans la voie urinaire, élévation modifiant
I'hém odynam ique intra-rénale et conduisant à
l'insuffisance rénale avec accumulation dans
l'organisme d ’urée, de créatinine, d ’eau et de
sodium.
305
Les causes de l’I .R .A . obstructive après chirur­
gie pelvienne sont peu nom breuses : la classique
ligature du ou des uretères est signalée pour
m émoire ; l’œ dèm e des uretères dans leur portion
intra-murale peut être en cause si un cathétérisme
urétéral a été effectué lors de l'intervention afin de
les repérer. Dans les tum eurs malignes du petit
bassin, l'envahissement rétro-péritonéal crée un
obstacle extrinsèque com prim ant la voie excré­
trice, gén érateu r d'insuffisance rénale, pouvant
avoir l’apparence d'une I .R .A . mais en fait celle-ci
était préexistante et son diagnostic aurait dû être
fait avant l'intervention par les dosages biologi­
ques de l’urée, de la créatinine. l'urographie intra­
veineuse, l'échographie rénale.
Le traitem ent de ce type d'insuffisance rénale
aiguë nécessite la collaboration d'un urologue. Le
principe en étant de créer une dérivation des uri­
nes, en situation aiguë, et en l’absence d 'un e a n a­
lyse précise de la situation anatom ique, il faut p ré­
férer les procédés de dérivation tem poraire ne
c o m p ro m ettan t pas les chances ultérieures de
conservation d ’un chem inem ent de l’urine vers la
vessie.
La néphrostom ie par ponction percutanée si les
cavités sont dilatées, la m ontée par voie endosco­
pique de sondes urétérales, si elle est possible,
r épond ent à ces objectifs. Les autres techniques de
dérivation des urines doivent être envisagées en
seconde intention.
L ’usage d'anti-inflammatoires stéroïdiens ou
non peut être discuté si l'obstacle est un œ dèm e de
l'uretère intra-mural.
L ’évolution de ce type d 'I . R . A est favorable
après levée d'obstacle qui rétablit une diurèse sou­
vent très abondante exposant à des troubles
hydro-électrolytiques sévères, voire dramatiques
chez les patients âgés en l’absence de réanim ation
précise. Le piège q u ’il faut éviter est la com pensa­
tion abusive des pertes urinaires qui contribue à
en tretenir ou à m ajorer la polyurie.
Parfois, en dépit de la levée d ’obstacle, le
patient reste oligo-anurique. Cette constatation
traduit l’existence de lésions parenchymateuses
intra-rénales de type N .T .I.A . Le plus souvent,
l'évolution ultérieure sera favorable. L'absence de
récupération des fonctions rénales est possible et
doit faire évoquer des lésions rénales profondes et
irréversibles.
D eux notions méritent d'être soulignées :
* Malgré les relations étroites entre les voies uri­
naires basses et la chirurgie gynécologique, l'I. R .A .
de mécanisme obstructif n'est pas la seule éventua­
lité.
306
* La conservation de la diurèse, et m ême d'une
diurèse souvent élevée, ne permet pas d'éliminer
une I.R .A . obstructive.
IN S U F F IS A N C E R É N A L E A IG U Ë
O B S T É T R IC A L E
La cause principale de cette I .R .A . est l’éclamp-
sie dont la survenue devrait être prévenue par une
surveillance étroite des patientes exposées à ce ris­
que. L 'I .R .A . est un des éléments d'un tableau cli­
nique dram atique associant un syndrome œ d ém a­
teux, une encéphalopathie hypertensive avec
am aurose, crises convulsives généralisées, atteinte
neurologique en foyer, œ dèm e rétinien et h ém o r­
ragies au fond d ’œil. Les signes proprem ent
rénaux sont, en dehors du déficit fonctionnel, une
protéïnurie massive. Il existe souvent les stigmates
biologiques d ’une coagulation intra-vasculaire. Ce
tableau est une urgence thérapeutique qui impose
une délivrance d ’extrêm e urgence et le recours à
des anti-hypertenseurs puissants d ’efficacité
rapide pour prévenir chez la m ère les lésions vas­
culaires rénales pouvant être définitives.
I N S U FF I S A N CE R É N A L E A I G U Ë
En dehors de l'I.R .A . éclamptique, la femme
enceinte est menacée de deux complications rares,
causes d 'I . R . A . : la nécrose corticale bilatérale et
la micro-angiopathie th rom botique.
La nécrose corticale rénale s'observe surtout
dans le cadre des hém atom es rétro-placentaires.
Elle se traduit au plan clinique par une anurie. Dans
la génèse des lésions rénales, plusieurs facteurs
jouent un rôle : l’état de choc, les troubles de coa­
gulation intra-vasculaire et semble-t-il la prescrip­
tion intempestive d'anti-fibrinolytiques. L ’insuffi­
sance rénale peut être définitive si la nécrose du
cortex est totale et bilatérale. Les formes parcellai­
res sont compatibles avec une reprise des fonc­
tions laissant persister un déficit dont l'importance
est fonction de l'étendue des territoires nécrosés.
La micro-angiopathie throm botique du post-
partum associe :
- un syndrome hématologique groupant une
anémie hémolytique et des troubles de l'hém os­
tase à type de coagulation intra-vasculaire ;
- un syndrome rénal avec I.R .A . et syndrome
glomérulaire.
L'évolution vers l'insuffisance rénale définitive
est la règle. U ne amélioration incomplète laissant
persister une insuffisance rénale chronique
s'observe dans 30 % des cas et s’associe habituel­
lement à une H T A perm anente.
 26
GROSSESSE
PR OBLÈ MES U R O L O G I Q U E S EN C O U R S DE GR OSSESSE
La gravidité en traîne des modifications m o rp h o ­
logiques et fonctionnelles im portantes de l'arbre
urinaire. Ces modifications peuvent retentir sur
toute pathologie urologique présenté au cours
d'une grossesse. Inversem ent toute incidence u ro­
logique peut avoir des conséquences maternelles
ou fœtales.
M O D IF IC A T IO N S A N A T O M IQ U E S D E
L 'A P P A R E I L E X C R É T E U R
Ces modifications intéressent peu le rein lui-
m ême qui est simplement un peu augm enté de
volume. Par contre le bassinet, les uretères et la
vessie subissent des modifications morphologiques
importantes.
Bassinet et uretères
- Ils subissent une dilatation qui devient a p p a ­
rente vers la 12e ou 14e semaine de la gestation.
La dilatation urétérale est surtout nette au-dessus
de la margelle du bassin, inexistante ou discrète
au-dessous. C ette dilatation variable d ’un sujet à
l’autre est plus fréquente à droite q u ’à gauche. La
dilatation progressant au cours de la grossesse une
urétéro-hydronéphrose mineure apparaît dans
90 % des cas à droite et dans 67 % des cas à gau­
che. L'origine de cette dilatation paraît relever de
deux causes principales :
- une cause mécanique : compression de l'uretère
par l’utérus gravide au niveau du détroit supé­
rieur. C ’est l’étiologie la plus anciennem ent
a d m is e ..
- une cause hormonale : l’action de la progesté­
rone qui diminuerait la tonicité et la contractibilité
des fibres musculaires lisses de l’uretère. La pré­
dom inance de la dilatation à droite n ’a pas reçu
d'explication convaincante. La dextroversion et la
dextrorotation de l'utérus ont été invoquées. En
fait, elle peut varier d'un côté à l'autre suivant la
posture adoptée.
- Si on ne peut éliminer la possibilité d ’un élé­
ment de stase au niveau des segments dilatés, les
études fonctionnelles qui ont pu être faites ont
m ontré davantage une augm entation de l’espace
mort disponible plutôt q u ’une véritable stase.
Le flux urinaire de toute façon augm ente et en
fin de grossesse la puissance des contractions
s’accroît, mais leur fréquence reste identique. Des
variations posturales paraissent également interve­
nir. (M ajoration en orthostatism e.) A ucune corré­
lation précise n'a pu être établie entre la fréquence
de l’infection urinaire et la dilatation physiologi­
que des uretères pendant la grossesse. Ces a n o m a ­
lies de l’arbre excréteur disparaissent entre la 6e
semaine et le 6e mois après l’accouchement.
308
Vessie et urèthre
- La vessie évolue en avant et en haut et devient
un organe intra-abdominal.
- Lors de l'engagem ent de la présentation le tri­
gone devient convexe et l'urine se collecte dans les
récessus latéraux. U n résidu post-mictionnel est
possible.
D es anom alies dynam iques sont également pré­
sentes pendant la grossesse.
Un reflux vésico-urétéral se produit chez certaines
femmes à partir du 3 e trim estre, il semble lié à la
distorsion et à l'œ dèm e trigonal qui peuvent p e r­
turber la com pétence méatique.
La pollakiurie paraît essentiellement due à certaines conditions physio-pathologiques.
l’augm entation du volume urinaire.
La nycturie de survenue précoce est surtout en
rapport avec une augm entation de la diurèse noc­
turne du fait de la facilitation du retour veineux
par le décubitus surtout latéral. Le rythme circa-
dien peut être aussi inversé.
Les études sur la capacité vésicale ne sont pas tou­
jours concordantes :
- pour certaines, elle augm enterait sous l’effet
myo-relexant de la progestérone ;
- pour d ’autres, elle serait diminuée.
L’incontinence urinaire, assez fréquem m ent obser­
vée, serait la conséquence sim ultanée d 'une fai­
blesse sphinctérienne et d 'une augm entation de la
pression intra-abdominale.
C O N C L U SIO N S
Les modifications anatomo-fonctionnelles de
l'arbre excréteur au cours de la grossesse perm e t­
tent de tirer quelques conclusions :
* L'augm entation de l'espace mort dans la voie
excrétrice peut p erturber l'évaluation des é p re u ­
ves rénales fonctionnelles en raison du décalage
possible entre le m om ent où l’urine est excrétée
par le rein et celui où elle est collectée dans la ves­
sie. Ce décalage peut biaiser l’évaluation des clai­
rances. C ’est pourquoi il est préférable de s’adres­
ser à des dosages purem ent plasmatiques.
* La régression de la dilatation urétéro-pyéli-
que, généralem ent rapide, peut persister après
l’accouchem ent. Sauf urgence, il est préférable
d'atten d re 3 mois au cas où une urographie serait
indiquée.
GROSSESSE
* Il serait tentant d'invoquer la stase comme
facteur pathogénique principal de l'infection uri­
naire chez la femme enceinte. E n fait, les dilata­
tions urinaires constatées ne paraissent pas fac­
teurs de stase au même titre qu 'une obstruction
organique véritable.
M O D IF IC A T IO N S P H Y S IO L O G IQ U E S
D E LA F O N C T IO N R É N A L E
La grossesse accroît le travail des reins de façon
considérable. Ceux-ci ont certes une réserve fonc­
tionnelle im portante, mais elle est vulnérable dans
Le volum e plasm atique augm ente jusqu'à la
34e semaine pour décrire un plateau ensuite.
C ette augm entation atteint 1200 ml soit près de
50 % du taux normal. Le volume globulaire
n'augm ente que de 350 ml, il y a donc hémo-dilu­
tion.
H ém o-dvnam ique rén ale. — Il existe à la fois
une augm entation du flux plasmatique et du taux
de filtration glomérulaire (T. F. G .). Ces deux para­
mètres paraissent corrélés et subissent des varia­
tions en fonction de l'espace mort disponible dans
les voies excrétrices et en fin de grossesse de la
posture de la patiente.
Le passage du décubitus latéral au décubitus
dorsal ou à la position debout dim inuent immédia­
tem ent le débit plasmatique, le T .F .G . et la diu­
rèse, sans doute en raison d'une gêne au retour
veineux. Le débit plasmatique rénal augm ente
d'environ 35 % et le taux de filtration glom éru­
laire de 40 à 50 % . Ces modifications, dont l’étio-
logie est incertaine, débutent préc o cem en t; elles
sont surtout marquées à partir du 2 e trimestre.
L'augm entation du T .F .G . entraîne l’élévation
de la clairance de certains métabolites : créatinine,
urée, acide urique, et la diminution de leur taux
plasmatique. Il en résulte que des valeurs considé­
rées com me normales en dehors de la grossesse
peuvent au cours de celle-ci refléter une diminu­
tion de la fonction rénale.
E quilibre liydro-électrolytique
L'eau corporelle totale est augm entée de 6 à
8 litres pendant les dix dernières semaines, les 2/3
se répartissent dans le secteur extra-cellulaire, la
GROSSESSE
plus grande partie est destinée au produit de
conception.
L'osmolalité totale chute de 10 milliosmosles envi­
ron, cette diminution se maintient pendant toute
la grossesse. Elle est en rapport avec la baisse des
bicarbonates et la diminution du taux du sodium
plasmatique.
Balance sodée. Malgré la chute du sodium plas­
m atique. le rein maintient une balance sodée posi­
tive de 500 à 900 Mcq. de sodium réparti entre le
produit de conception et le liquide extra-cellulaire
m aternel grâce à une réabsorption tubulaire mas­
sive. qui com pense une excrétion glomérulaire de
5000 à 10000 Mcq p a r 24 h. C ette régulation
rénale est essentielle et se maintient pendant toute
la grossesse. Elle est sous la dépendance d 'influen­
ces diverses : L 'augm entation de la filtration glo­
mérulaire de la sécrétion accrue de progestérone
favorisent la fuite sodée urinaire ; l'hyperactivité
du système rénine - angiotensine aldostérone et les
œ strogènes favorisent au contraire la rétention
sodée.
Excrétion des nutriments. La réabsorption tu b u ­
laire de nutriments variés, tels des vitamines
hydrosolubles, des amino-acides, et certaines p ro ­
téines est diminuée. Ces substances passent dans
le sang à des taux an orm alem ent élevés. U ne gly­
cosurie est notée dans 40 % des grossesses. Elle
est due à l'augm entation de la quantité de glucose
filtré au niveau des glomérules, et à une dim inu­
tion de la réabsorption tubulaire du glucose. II est
possible que certaines glycosuries avec un seuil
normal de tolérance aux hydrates de carbone
soient en rapport avec une néphropathie chroni­
que antérieure ignorée.
IN F E C T IO N U R I N A I R E
L'infection urinaire est d'une grande fréquence
pendant la grossesse. Elle doit être systématique­
ment dépistée car elle est souvent asym ptom atique
et m éconnue, et peut m ême dans ces cas provo­
quer des complications maternelles et fœtales.
Etiopathogénie
Environ 6 à 7 % des femm es ont une bactériurie
non symptomatique à la première visite p ré­
309
natale, ce qui correspond à la proportion retro u ­
vée chez les femmes non enceintes du m ême âge.
La gravidité en elle-même n'est pas facteur
d'infection. Il est possible que la dilatation des
voies excrétrices crée une stase relative. Mais
celle-ci est en fait surtout fonctionnelle et n'a rien
à voir avec l'obstruction organique d'un calcul par
exemple. Elle varie avec l'activité et la posture.
L 'accouchem ent, le cathétérism e uréthral créent
des traum atism es du bas apparareil urinaire p o u ­
vant favoriser une infection ascendante. O n a éga­
lement avancé que l'élimination de certains nutri­
ments : vitamines, glucose, etc., pourraient favori­
ser la multiplication des germes. Si les mécanismes
de l'infection urinaire au cours de la grossesse ne
sont pas clairement établis, les conséquences de
l'infection peuvent en être sévères.
La séquence bactériurie asym ptom atique non
traitée, cystite puis pyélonéphrite, est fréquente,
imposant un traitem ent au départ d ’autant qu'elle
ne disparaît pas spontaném ent au cours de la gros­
sesse.
L'incidence des pyélonéphrites pré- ou post-par­
tum chez des femmes ayant eu une bactériurie
asym ptom atique non traitée varie de 13,5 à
36,6 % suivant les statistiques alors que d'autres
travaux n'ont m ontré q u ’une incidence de 1,4 à
4,5 % chez les malades non traitées.
Etude bactériologique
- L'infection urinaire est primitivement m o n o ­
microbienne.
- Les agents pathogènes rencontrés sont les
mêmes que ceux retrouvés en dehors de la gros­
sesse. L ’E. Coli est largement prédom inant (voir
page 83).
- Chez les malades ayant eu des antécédents
urologiques, les agents microbiens sont souvent
différents : pseudom onas aerogènes, klebsiella,
Serratia.
- La découverte éventuelle d'un streptocoque
du groupe B est à prendre en com pte à titre de
prévention et de dépistage d'une infection néo-
natale. .
- Des études récentes semblent prouver que le
chlamydia trachomatis responsable de syndromes
uréthraux est impliqué dans la morbidité péri­
natale essentiellement dans les pneum opathies. Il
en serait de m êm e pour le mycoplasme hominis et
l’uréoplasme uréalyticum. Des insuffisances p o n ­
dérales fœtales, des avortem ents spontanés à r é p é ­
tition et des morts in utéro o nt été signalés chez
des femm es infectées par ces organismes.
310
Prélèvement et numération des bactéries. Ces
problèm es ont déjà été étudiés à propos de l'infec­
tion urinaire ; voir page 83. Les conclusions des
travaux de Kass sont to ujours suivies.
Le prélèvem ent doit avoir lieu après désinfec­
tion vulvaire sur un échantillon d'urine en milieu
de miction. L'infection est considérée com me
significative si la bactériurie atteint au moins 10''
germes par ml. U ne numération intermédiaire
entre 104 et 103 germes réclame un nouveau prélè­
vement et une évaluation des éléments figurés.
L ’existcnce d 'u ne hém aturie microscopique au
cours de la grossesse ou d 'une leucocyturie doit
tenir com pte d 'une légère excrétion physiologique
des éléments figurés. D 'a u tre part il est d 'a u th e n ti­
ques infections urinaires au cours de la grossesse
avec moins de 3 leucocytes par champ.
L'existence d 'une bactériurie asymptomatique
est actuellement prise en considération par pres­
que tous les spécialistes en raison du risque p o te n ­
tiel q u ’elle présente pour la conception et pour
l'avenir fonctionnel du rein maternel.
Facteurs de risques
U n certain nom bre de conditions présumées
facilitatrices ont été étudiées, elles sont dans
l’ensemble peu déterm inantes.
L'âge et la parité. Les études sont discordantes et
n’aboutissent à aucune corrélation certaine.
Le statut socio-économique. L ’infection urinaire
paraît plus fréquente dans les couches de popula­
tion les moins favorisées.
A statut socio-économique égal les facteurs
raciaux ne paraissent pas intervenir. Il a seulement
été noté la fréquence des pyélonéphrites dans les
globulopathies à hém aties falciformes de la race
noire.
Le diabète est un facteur très favorisant.
Les antécédents d’infection urinaire. Il apparaît
que les bactériuries significatives chez les femmes
enceintes sont deux fois plus fréquentes chez celles
ayant eu des antécédents d'infection urinaire.
Aspects cliniques
- En cours de grossesse, l’infection urinaire
peut revêtir plusieurs aspects :
• les cystites,
• les pyélonéphrites aiguës,
• les infections rénales inapparentes.
GROSSESSE
Les cystites. — Elles associent des douleurs sus-
pubiennes, des brûlures mictionnelles, de la polla­
kiurie et parfois de la fièvre. Les cystites s’accom­
pagnent généralem ent d ’une infection bactérienne
à taux multiplicatif. L'inflammation de l'urothé-
lium vésical est en général patente, mais pas tou­
jours corrélée avec la symptomatologie clinique.
Les pyélonéphrites aiguës. — Elles revêtent des
formes de gravité variable. Leur incidence globale
est d'environ 1%.
Dans les form es de gravité courante. Le début
est généralem ent brusque avec des signes infec­
tieux : fièvre, frissons, lombalgies, douleurs dans
l'angle costo-vertébral. L'analyse urinaire révèle
typiquement une pyurie avec bactériurie. La
menace d'une septicémie à G ram - doit être to u ­
jours prise en compte.
Le tableau clinique est loin d 'être toujours évo­
cateur, car certaines pyélonéphrites peuvent ne se
manifester que par une symptomatologie du bas
appareil.
Les form es sévères. Elles sont presque toujours
liées à un obstacle sur les voies excrétrices en par­
ticulier à une lithiase. Elles revêtent le tableau
d'un choc septique gravissime avec collapsus,
insuffisance rénale aiguë, décom pensation polyvis-
cérale - coagulation intra-vasculaire disséminée.
Le traitement de ces formes relève de services de
réanimation spécialisés. Il va sans dire que le p ro ­
nostic vital se pose pour la mère com me pour
l’enfant mais une néphropathie de cette gravité
n ’est rencontrée q u ’à titre exceptionnel chez la
femme enceinte.
Les infections rénales in ap p aren tes. — L ’infec­
tion du rein est dans bien des cas silencieuse, chro­
nique et inapparente. Elle rentre dans le cadre
assez mal défini des néphrites interstitielles. Ce
type d ’infection ne pourrait être décelable que par
des recherches topographiques ou par des é p re u ­
ves fonctionnelles affinées. Ces formes revêtent
probablem ent une grande importance, parce que
trop souvent méconnues et parce q u ’elles sont sus­
ceptibles d 'e n tra în e r des complications m aternel­
les ou fœtales, autrem ent inexpliquées.
Complications maternelles de l'infection
urinaire
Les études rigoureuses sur ce problèm e sont
trop peu nom breuses pour aboutir à des conclu­
GROSSESSE
sions valables, c'est pourquoi l’incidence et la gra­
vité des complications et des séquelles de l'infec­
tion urinaire sont controversées.
- L ’action sur la fonction rénale paraît vraisem­
blable. quoique limitée dans le temps. L'action sur
la tension artérielle semble égalem ent peu signifi­
cative. Il existe probablem ent une te ndance à
l'anémie et à une chute de l’hém oglobine chez les
femm es présentant une bactériurie rénale persis­
tante en fin de grossesse.
- A long term e la bactériurie m ême traitée se
reproduit souvent après l'accouchement. Les con­
trôles urographiques peuvent révéler des a n o m a ­
lies organiques : séquelles de pyélonéphrite avec
déformation en massue des calices liée à une
nécrose papillaire, urétéro-hydronéphrose, lithiase,
malformations. Ces lésions s’observent surtout
dans les bactériuries récidivantes et irréductibles.
Il n'est pas possible de généraliser et au total
l'impact réel de l’infection urinaire pergravidique
à long te rm e n ’est pas prévisible.
Complications fœtales
- Le risque de tnort fœtale in utéro a pratique­
ment disparu. Son taux global oscille entre 0,5 à
1 % et peut atteindre dans les formes sévères
incorrectement traitées 15 à 30 %.
- Le risque d'infection ovulaire hématogène
dont le point de départ serait une infection uri­
naire maternelle est dém ontré mais sa fréquence
est faible.
, - La responsabilité de l’infection urinaire dans
les retards de croissance in utéro est controversée
et n ’apparaît pas actuellement prouvée. Pour cer­
tains l'hypotrophie fœtale atteindrait un taux de 5
à 10 % dans les formes graves.
- L'accouchement prématuré est semble-t-il la
complication obstétricale la moins incertaine de
l'infection urinaire. Son incidence se situe auto ur
de 5 à 20 %.
- S'il s’agit en général d'infections sévères, une
bactériurie asymptomatique peut être en cause.
Dans un cas com me dans l’autre il faut toujours
penser à la possibilité d ’une néphropathie sous
jacente qui peut en elle-même être un facteur de
pré-maturité. Il en est de m ême pour tout état
infectieux mal contrôlé. En règle générale le trai­
tem ent médical dans les infections urinaires sévè­
res ou tenaces rétablira la situation.
311
Traitement
Le traitem ent de toute infection urinaire pose
d ’abord la question de son siège. Il en est de même
pendant la grossesse.
- Les tests biologiques visant cet objectif sont
peu applicables en pratique. La symptomatologie
clinique est parfois trom peuse. En fin de com pte si
la bactériurie est significative, la malade doit être
traitée et c'est surtout l’évolution bactériologique
qui sera le meilleur indicateur. Les infections tena­
ces et récidivantes ont toutes chances d ’être d ’ori­
gine rénale.
C o n d u ite à ten ir dans les hactériuries asym pto­
m atiques.
- En raison de leur risque potentiel, elles doi­
vent toutes être traitées. Elles ne guérissent pas
sp ontaném ent chez la femme enceinte.
- Le choix du produit sera guidé sur l'antibio­
gram m e. Les m édicaments les plus utilisés dans ce
contexte préventif sont la nitrofuradantine, les aci­
des nalidixiques, oxoliniques et pipémédiques
dont on respectera les contre-indications connues.
L'association sulfam éthoxazole-triméthoprim e est
également très employée. On l’évitera toutefois en
fin de grossesse en raison du risque théorique
d'ictère nucléaire.
- Pendant toute la d urée du traitem ent, il est
nécessaire d'assurer une bonne diurèse par un
apport liquidien d ’au moins 2 litres par 24 h.
- Un traitement d ’une dizaine de jours est une
moyenne raisonnable. Des contrôles bactériologi­
ques ultérieurs sont indispensables. En cas de per­
sistance de la bactériurie à des taux significatifs
une lésion du haut appareil urinaire devra être
évoquée et recherchée.
En cas de troubles urinaires à sym ptom atologie
clinique m anifeste sans bactériu rie significative. —
L ’orientation thérapeutique d épendra de certains
contrôles : vérifier s'il existe ou non une leucor­
rhée et des signes d'infection génitale basse, une
uréthrite ; tenir com pte du taux de leucocyturie et
de la num ération des germes.
- Au-dessus de 104 bactéries par ml avec leuco­
cyturie élevée, l’infection sera tenue pour haute­
ment probable.
- De toute façon, il est nécessaire de contrôler
et d ’affiner l’étude bactériologique :
• nouveau prélèvement urinaire en milieu de
miction,
• prélèvement vaginal et uréthral en dem andant
la recherche de chlamydia et mycoplasme.
312
- L ’infection uréthrale peut être difficile à iden­
tifier par le prélèvement urinaire. Malgré tout, si
la symptomatologie est patente, il y aura lieu de
traiter la malade (cf. syndrome uréthral p. 96).
- La conduite à tenir vis-à-vis d ’une infection à
chlamydia et mycoplasme est difficile à trancher,
étant donné que la doxycycline et d 'u n e façon
générale les tétracyclines doivent être recusées au
cours de la grossesse en raison de leur hépatoxicité
et de la coloration jau ne de la den tu re fœtale
q u ’elles provoquent dans la moitié des cas.
L 'érythrom ycinc est généralem ent aussi efficace
sans présenter ces inconvénients.
T raitem en t des rechutes et des réinfeetions. —
U n e rechute peut être liée à un traitem ent mal
adapté au d épart, il faut le reprendre éventuelle­
ment avec de nouveaux produits et sous contrôle
d ’un nouvel antibiogramm e. U n e réinfection, sur­
venant après une stérilisation des urines, n'est sou­
vent plus m ono-microbienne. D 'autres agents
infectieux que E. Coli peuvent être trouvés, le
traitem ent devra être modifié en conséquence.
U ne surveillance bactériologique périodique sera
poursuivie pendant toute la grossesse. Il est préfé­
rable en cours de grossesse d'effectuer en cas
d ’infection récidivante des cures discontinues de 8
à 10 jours à dose normale, plutôt qu'u n traitement
quotidien avec un seul produit, tant que la bacté­
riologie ne s’est pas négativée. Toute infection dif­
ficile à contrôler devra évoquer une atteinte orga­
nique du haut appareil et faire e ntre pre nd re les
recherches nécessaires compatibles avec l'état gra­
vidique pour la m ettre en évidence et la traiter.
T raitem en t des pyélonéphrites aiguës. — Il
s'agit toujours d'un problèm e sérieux nécessitant
une bonne méthodologie thérapeutique. Les for­
mes courantes sont les plus fréquentes, elles ne
sont pas en général liées à une lésion organique.
Les formes sévères engagent le pronostic vital.
Elles sont en général liées à une néphropathie o bs­
tructive en particulier à une lithiase.
T ra ite m e n t des pyélonéphrites de form e habi­
tu elle. — En raison de l’atteinte parenchym a­
teuse, du risque de bactériurie et de septicémie à
G ra m ( - ) , de l'incidence possible d ’accouche­
ment prém aturé ou de retards de croissance
fœtale, les m alades doivent être hospitalisées et le
traitem ent conduit de façon m éthodique.
Les prélèvements pour le laboratoire devront
com prendre :
• un E .C .B .U . avec antibiogram m e.
GROSSESSE
. un antibiogramm e direct à partir de l'urine
peut être tenté.
Des hémocultures de départ devront être effec­
tuées, elles seront répétées en cas d'accès fébriles
ou de frissons. Le traitem ent sera entrepris aussi­
tôt avant les résultats des prélèvements urinaires
et sanguins. Le choix des produits dépendra de
leur action connue sur la flore urinaire, de leur
concentration dans l'urine et de leur néphro-toxi-
cité.
La voie orale est valable p our les atteintes a p p a ­
rem m ent légères la voie intra-veineuse est le plus
souvent préférée ; on s'adresse en général à
l'ampicilline ou à l’amoxycilline.
Ce traitement sera poursuivi habituellement
quinze jours à 3 semaines et ne sera interrompu
que si les urines sont stériles.
Des cas particuliers peuvent se présenter :
• Si une bactériémie est suspectée, il vaut mieux
utiliser 2 antibiotiques, par exemple une /3-lacta-
mide et un aminoside.
• Chez les maldes ayant eu d'autres infections et
des antécédents urologiques, les agents pathogè­
nes peuvent être différents (Pseudom onas, Kleb-
seilla, Serratia) ; il est utile de connaître les anti­
biotiques déjà utilisés.
• Les aminoglucosides hémisynthétiques et les
céphalosporines de 2 e ou 3 e génération peuvent
être une alternative précieuse.
A près guérison de l’épisode aigu des contrôles
urinaires périodiques sont nécessaires pour la p ré ­
vention des récidives infectieuses. En l'absence
d'antécédents urologiques et d'anomalies structu­
rales, les pyélonéphrites sans bactériurie résiduelle
n ’entraînent pas m ême à long term e d'atteinte de
la fonction rénale.
T raitem en t des pyélonéphrites graves avec choc-
sep tiq u e. — Elles nécessitent une étroite collabo­
ration entre les équipes de réanimation spéciali­
sées et les chirurgiens urologues. Elles peuvent
découler d ’une lithiase surinfectée et imposer un
acte urologique en urgence.
L IT H IA S E U R IN A IR E C H E Z LA F E M M E
E N C E IN T E
Les accidents im putables à la lithiase urinaire
sont rares au cours de la grossesse, ils ne semblent
pas dépasser 0,3 %.
GROSSESSE
La lithiase calcique : oxalate ou phosphate de
chaux, est la plus courante. Les calculs d'acide uri-
que sont b eaucoup moins fréquents. Les infections
urinaires à proteus germe uréolytique sont à l'ori­
gine des calculs phospho-amm oniaco-m agnésiens.
Ce type de lithiase qui aboutit à la formation de
calculs coraliformes n'est guère signalé pendant la
grossesse.
Facteurs étiologiques
- La gravidité ne paraît pas intervenir bien que
l'on ait discuté la responsabilité de la dilatation
pyélo-urétérale physiologique.
- Les autres facteurs étiologiques sont les
mêmes que chez les femm es non enceintes, par
exemple l’hyperparathyroïdism e qui a été quel­
quefois signalé.
Symptomatologie
- Les signes d ’appel peuvent se révéler à
n ’importe quel m om ent de la grossesse.
- La douleur peut prendre l’aspect plus ou
moins typique d 'une colique néphrétique. En fin
de grossesse le diagnostic n'est pas toujours facile
avec une pathologie obstétricale.
- L ’association d 'u ne hém aturie est assez peu
significative car elle peut relever d'autres causes.
Par contre lorsque ces manifestations d o ulou reu­
ses surviennent dans le contexte d'une infection
urinaire trainante, elles sont très suggestives.
Explorations complémentaires
Radiographie
• U ne radiographie de l’arbre urinaire sans pré­
paration est licite en cas de doute sérieux, l'irra­
diation n ’étant que de 0,2 rad pour le fœtus. Le
risque fœtal est négligeable.
• U rographie IV : Si le cliché sans préparation
et si le contexte clinique l'im posent, on peut envi­
sager un urogram m e limité à un seul film pris
20 minutes après l'injection. Si nécessaire un cli­
ché tardif à 1 h peut être envisagé.
E chographie
• C ’est l’exam en non invasif en cas de grossesse
dont il faut tenter de tirer le meilleur parti cepen­
dant.
313
• U ne lithiase intra-pyélique dans un bassinet
dilaté est le plus souvent détectée en échographie.
• La lithiase urétérale pose évidem m ent plus de
problèm es, elle n'est en général décelable q u ’à la
partie haute de l'uretère.
E xam en de lab o rato ire
Examens des urines
■ le contrôle bactériologique est impératif,
■ une leucocyturie associée à des urines stériles
est assez évocatrice.
• la présence de cristaux est banale, seuls des
cristaux de cystine évoqueront un trouble m é tab o ­
lique,
• une hém aturie microscopique est fréquente
mais non significative.
Examens sanguins
• Le bilan lithiasique aura une valeur d'orienta­
tion : dosage de calcium, de phosphore de l'acide
urique, de la phosphatase alcaline en tenant compte
des taux observés pendant les grossesses.
■ Toute élévation de la calcémie normalement
basse pendant la grossesse doit être prise en consi­
dération. En cas d'augmentation progressive, il
faudra doser l'hormone parathyroïdienne. Si ce
taux est élevé, le diagnostic d'hyper-parathyroï-
disme primaire est certain, ce qui expose le nouveau
né au risque de tétanie.
Conduite à tenir
- La lithiase urinaire chez la femme enceinte
aboutit rarem ent à des tableaux graves ou à de>
complications sévères, telles les pyélonéphrites
aiguës avec choc septique, que l’on peut observer
chez les sujets âgés au mauvais terrain et aux an té­
cédents urologiques chargés.
- Le traitem ent sera conduit en fonction de la
situation clinique et des données fournies de
l’échographie et si nécessaire de la radiologie.
Il faut de toute façon :
• assurer une diurèse abondante,
• prescrire une antibiothérapie,
• d onner des antispasmodiques (phloroglucinol
butylhyoscine).
- La chirurgie s’impose rarem ent. L'extraction
d'un calcul urétéral peut être pratiquée mais sera
réservée aux calculs volumineux ayant peu de
chance de migrer. L ’extraction d'un calcul pelvien
est difficile en cas de grossesse avancée. L'usage
courant de la pyélostomie transcutanée évitera de
314
prendre le risque d'un retentissement pyélo-cali-
ciel en perm ettan t de drainer facilement un rein
dilaté.
De toute façon, si la maladie lithiasique n'a pas
été contrôlée pendant la grossesse, le traitem ent
médical antibiotique surtout perm ettra d ’attendre
l'accouchement en rem ettant au post-partum le
com plém ent d'exploration nécessaire et le traite­
ment chirurgical ou ultrasonique de la lithiase, s’il
y a lieu.
H É M A T U R IE A U C O U R S D E LA
GROSSESSE
L 'hém aturie macroscopique est rare au cours de
la grossesse, par contre la détection d'une trace de
sang au clinitest est fréquente. Bien que le sang ait
toute chance de provenir du tractus génital, il vaut
mieux en cas de doute faire les contrôles nécessai­
res. En premier lieu, un nouveau prélèvement
d'urine après la mise en place d 'un tam pon vagi­
nal. Si l'hém aturie apparaît certaine il faut en
trouver l’origine.
• L'uréthro-cystoscopie pratiquée en période
hém aturique perm et généralem ent d ’en préciser le
siège et la cause. Très souvent il s’agit d ’une cystite
ou d 'une uréthrite imposant au préalable le traite­
ment anti-infectieux. Il faut aussi penser à recher­
cher une tuberculose urinaire.
■ Si le saignement se fait par un orifice urétéral.
on recherchera d'ab o rd une lithiase en effectuant
les explorations nécessaires (voir page 119).
• Si l’origine rénale paraît prouvée, une éc ho ­
graphie du rein est indispensable. En cas de cause
tumorale probable, ce qui est rare, l’attitude à
COMPLICATIONS N É P H R O L O G I Q U E S D E LA GROSSESSE
N É PH R O P A T H IE G R A V ID IQ U E
La grossesse peut être à l’origine d'une n ép h ro ­
pathie dont l'évolution en l’absence de traitem ent
efficace peut se faire vers l’éclampsie.
GROSSESSE
ad o p ter dépend essentiellement du contexte. A u
total, toute hém aturie macroscopique en cours de
grossesse doit au minimum faire l'objet des explo­
rations suivantes: E .C .B .U ., frottis, cystoscopie,
cliché sans préparation, échographie et en dernier
ressort, si nécessaire, une U .I.V . avec les précau­
tions déjà signalées. L ’hém aturie en cours de tra­
vail peut être d ’une signification très grave : la rup­
ture im minente du segment inférieur, surtout si la
malade a déjà eu une césarienne segmentaire.
M A L FO R M A T IO N U R IN A IR E ET
GROSSESSE
U ne malformation congénitale d'un rein : agé­
nésie, atrophie peut faire soupçonner, lors d'une
première grossesse, une malformation utérine
associée et être un argument pour pratiquer un
cerclage plus rarem ent une césarienne. L 'échogra­
phie lombaire et pelvienne sera évidem m ent d'un
grand secours dans la décision.
Le rein pelvien peut constituer un obstacle prae-
via imposant la césarienne.
Polykystose rénale. Bien que l'affection ne soit
généralem ent décelée que longtemps après la
grossesse, il arrive qu'un e hypertension artérielle
découverte à l'occasion d'un examen prénatal
révèle ce diagnostic qui pourra facilement être
contrôlé par l'échographie. En dehors des cas
d'hypertension urologique et d'insuffisance rénale
sévère qui sont l'exception, le pronostic obstétrical
est généralem ent excellent. Le risque de transm is­
sion génétique fœtale par transmission autosomi-
que dom inante est important. Il a été évalué à
50 % .
La grossesse peut révéler et compliquer une
néphropathie préexistante et ou une hypertension
artérielle.
Dans les deux cas, les manifestations réno-vas­
culaires peuvent être dangereuses pou r la mère et
mortelles pour le fœtus et peuvent être prévenues
GROSSESSE
par des mesures thérapeutiques précises, d ’où
l'intérêt d'une surveillance ad équate qui seule p e r­
met un dépistage précoce des manifestations
pathologiques.
Il s’agit d ’une néphropathie spécifiquement liée
à la grossesse, appelée néphropathie gravidique
ou encore gestose. Elle s'observe dans 5 % des
grossesses principalement chez les primipares jeu­
nes. Son mécanisme est complexe et bien des
inconnues persistent dans la connaissance de sa
physiopathologie.
Le rôle de l’ischémie placentaire parait p ré p o n ­
dérant. La diminution de 50 % du flux plasmati­
que utéroplacentaire est en rapport direct avec les
perturbations de la clairance métabolique de la
déhydroépiandrostérone. Les autres facteurs en
cause sont une hypovolémie efficace avec une
chute relative de l’activité rénine plasmatique, de
l'angiotensine II, de l’aldostérone et une aug m en­
tation de la réactivité vasculaire à l'angiotensine
exogène. Les troubles de l'hém ostase suggèrent un
rôle à une coagulation intra-vasculaire dans la cir­
culation glomérulaire secondaire à l'ischémie pla­
centaire et à la libération de thromboplastines
d ’origine placentaire.
Les lésions observées à partir des observations
faites sur des biopsies rénales précoces sont glo-
mérulaires et artériolaires.
Les lésions glomérulaircs associent un œdèm e
des cellules endothéliales, une hypertrophie
mésangiale, des dépôts sous endothéliaux de p ro ­
duits dérivés de la fibrine ou du fibrinogène. T o u ­
tes ces lésions sont réversibles, à la différence des
lésions artériolaires associées, dont l’origine est
inconnue.
Le tableau clinique est par contre assez schém a­
tique. Les troubles apparaissent chez une jeune
femm e primipare, sans antécédent vasculaire ou
'r é n a l . Les deux premiers trimestres de la gros­
sesse se sont déroulés norm alem ent. D 'autres fois
cependan t, si la femme a été l'objet d 'une surveil­
lance attentive, on peut retrouver pendant cette
phase de la grossesse, une protéinurie m odérée e t/
ou une tension artérielle qui n’est pas aussi basse
qu'elle doit l’être à cette période, un taux d ’uricé­
mie supérieur à 300 /xmol/1. C'est au cours du troi­
sième trimestre à une date plus ou moins proche
du te rm e qu'apparaissent rapidem ent les signes de
l’état prééclamptique.
- augm entation de poids brusque et im portante,
- augm entation de la tension artérielle à des
valeurs supérieures à 140/80 mm Hg.,
- apparition ou réapparition d ’une protéinurie
dont le débit est im portant.
315
Les valeurs de l'urée et de la créatinine plasma-
tiques sont trouvées normales, mais cette constata­
tion est en soi anorm ale puisque leur taux doit être
abaissé dans le déroulem ent d ’une grossesse n or­
male. A ce stade, on note une hyperuricémie dont
la signification pronostique est certaine dès qu elle
s’élève au-delà de 450 //mol/1. Correctem ent
traité, ce syndrom e prééclamptique est susceptible
de régresser p e rm e tta nt l’accouchem ent d ’un
enfant viable. L'indication d'une césarienne doit
être discutée en fonction de chaque cas. En
l'absence de traitem ent ou en cas d ’inefficacité
thérapeu tiq ue, on voit app a raître le tableau typi­
que de l’éclampsie qui associe des manifestations
neurosensorielles diverses : vertiges, b o u rd o n n e­
ments d ’oreilles, mouches volantes, céphalées,
douleurs épigastriques en barre avec ou sans
vomissement, am aurose, crise convulsive localisée
ou généralisée, et parfois état de mal épileptique.
U n e aggravation des manifestations précédentes
avec protéinurie massive, syndrome œ dém ateux
important. O n observe toujours dans ce même
contexte une insuffisance rénale aiguë, une hyper­
tension artérielle sévère systolo-diastolique, des
troubles de l’hémostase à type de coagulation
intravasculaire disséminée avec augm entation du
taux plasmatique des produits de dégradation de
la fibrine qui sont également retrouvés dans les
urines.
La conséquence obstétricale de la toxémie est
l’éclampsie. La mortalité fœtale reste im portante
(50 % ) même dans les formes correctem ent trai­
tées. La mortalité maternelle est comprise entre 10
et 15 % dans les formes négligées.
La toxémie gravidique ne contre-indique pas le
déroulem ent d ’une grossesse ultérieure au cours
de laquelle les risques de récidives sont faibles. Si
une récidive se produit ces signes apparaissent
plus précocem ent dans le déroulem ent de la gros­
sesse et sont plus sévères. Chez une multigeste la
survenue itérative de récidive a plus de chances
d ’être en rapport avec une néphropathie préexis­
tante aggravée, q u ’avec une néphropathie gravidi­
que vraie récidivante.
La survenue d ’une néphropathie gravidique
implique obligatoirem ent la réalisation 3 ou
6 mois après d ’un bilan approfondi com portant la
m esure à plusieurs reprises couché et deb out de la
tension artérielle, la recherche et si elle est posi­
tive, l’analyse de la protéinurie, un fond d ’œil, une
radiothoracique, un électrocardiogram m e, des
épreuves fonctionnelles rénales, une urographie
intraveineuse ; éventuellem ent une angiographie
numérisée et une ponction biopsie rénale. Le dia­
gnostic de néphropathie gravidique ne peut être
316
retenu qu'en l’absence de toute anomalie des dif­
férents éléments de ce bilan.
Le traitem ent est à m ettre en route dès l’appari­
tion des signes de l'état prééclamptique. Le repos
est un élément essentiel du traitement. Son obser­
vation implique l'arrêt de toute activité profession­
nelle. La patiente doit au minimum rester p endant
15 à 16 heures par jo ur et parfois plus en décubitus
latéral gauche de préférence.
Le régime alim entaire doit être m odérém ent
hyposodé mais non strictement désodé, sauf en cas
d ’insuffisance cardiaque congestive surimposée.
Les antihypertenseurs doivent être prescrits si les
mesures précédentes s’avèrent insuffisantes ;
alpham éthyldopa (aldom et), clonidine (catapres-
san), la déhydralazine (népréssol). L ’utilisation
des diurétiques qui peuvent aggraver l'hypovolé-
mie « efficace » doit être écartée. L'utilisation en
association de vaso dilatateurs et l'héparinisation
continue sont préconisés par certains.
L'indication d'accouchem ent prém aturé ou de
césarienne se discute en présence d ’une aggrava­
tion en dépit d ’une thérapeutique correcte mais
inefficace et de l’apparition de signes de souf­
france fœtale.
L ’utilisation des /3-bloquants est possible, elle
implique une surveillance néonatale en raison du
risque de brachycardie et d ’hypoglycémie. Si la
décision est relativement facile à p rendre après la
30e semaine de grossesse, il en va différement
entre la 32 e et la 36e semaine, d ’autant que
l’enfant est souvent hypotrophique.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont
actuellement contre-indiqués.
La délivrance par contre s’impose d ’urgence
devant le tableau de l’éclampsie qui constitue une
urgence th érapeutique. Elle doit être associée à
une thérapeutique antihypertensive que l’urgence
et l’état clinique de la patiente obligent à adminis­
trer par voie intraveineuse, obligation qui limite le
choix des drogues antihypertensives à celles qui
sont commercialisées sous forme injectables.
L'utilisation de pom pes esbsouhaitable pour assu­
rer la régularité de délivrance de la drogue. U ne
thérapeutique sym ptom atique des crises convulsi­
ves est nécessaire. La gravité de la situation peut
nécessiter la mise en œuvre de moyens de réani­
mation plus complexes - ventilation contrôlée,
traitem ent de l’insuffisance rénale aiguë.
GROSSESSE
IN S U F F IS A N C E R É N A L E A IG U Ë
P E N D A N T LA G R O S S E S S E (I.R .A .)
L 'I .R .A . est rare au cours de la grossesse : 1 cas
sur 2000 à 5000 grossesses, suivant les statistiques.
Elle est toujours grave : les taux de mortalité
maternelle et fœtale et de perte irréversible de la
fonction rénale sont élevés. Cet accident survient
en général chez des femmes dont les reins étaient
an térieurem ent normaux. Les deux causes princi­
pales de l’I .R .A . au cours de la grossesse sont :
- le choc toxi-infectieux qui provoque une
atteinte rénale parenchym ateuse,
- l’hém orragie de cause obstétricale qui
en traîne une ischémie rénale par chute brutale du
flux sanguin artériel. C'est une insuffisance fonc­
tionnelle pré-rénale qui si elle n'est pas rapide­
ment traitée aboutira à des lésions organiques plus
ou moins réversibles.
Les lésions histologiques des syndromes clini­
ques peuvent être :
- U ne nécrose tubulaire aiguë, les glomérules
étant relativement préservés. Elle se voit aussi
bien dans les atteintes septiques que dans les syn­
drom es hém orragiques de l'insuffisance p ré­
rénale. La situation, si elle en reste là peut se réta­
blir après une période d ’arrêt fonctionnel des
reins.
- U ne nécrose corticale aiguë peut succéder à la
nécrose tubulaire ou survenir d'em blée. Le p ro­
nostic dépend de l'étendue des lésions. Il est en
général beaucoup plus sévère. La récupération de
la fonction rénale est incertaine. Un grand nombre
de ces malades devront rester sous hémodialyse ou
seront candidates à la transplantation rénale.
E n d ébut de grossesse.
- La grande cause d 'I . R . A . est l'avortem ent
septique. Depuis la quasi disparition des septicé­
mies à perfringens, d'autres germes : le streptoco­
que, le clostridia welchii... sont généralem ent iso­
lés. Les lésions rénales sont habituellement celles
d 'une nécrose tubulaire aiguë.
- Le tableau réalisé est celui du choc toxi- infec­
tieux avec oligo-anurie, azotémie grimpante et sou­
vent coagulopathie de consommation. L'indica­
tion d'une révision utérine est impérative, celle
d 'une hystérectomie généralem ent beaucoup plus
discutable en l'absence de foyers septiques pel­
viens collectés.
GROSSESSE
Le pronostic dépend ra de la précocité et de
l'efficacité du traitem ent. L'hom éostasie sera assu­
rée par dialyse péritonéale ou par hémodialyse
jusq u'au retour d 'u n e fonction rénale satisfai­
sante.
- Les I.R .A . secondaires à des pyélonéphrites
aiguës par infection ascendante sont beaucoup
plus rares. Leur pronostic d épen dra là encore de
la réponse au traitem ent et de l’état pré-existant
de la fonction rénale car ces pyélonéphrites p eu ­
vent évoluer sur des reins préalablem ent lésés.
- Les I .R .A . secondaires à une infection am n io­
tique.
En fin de grossesse :
L 'I .R .A . relève généralem ent d 'une hypovolé­
mie aiguë p ar spoliation sanguine de cause obsté­
tricale provoquant une insuffisance fonctionnelle
pré-rénale. Il s'agit avant tout :
- d'un hém atom e rétroplacentaire,
- d 'un e hém orragie de la délivrance,
- beaucoup plus exceptionnellement :
• d 'u n e hém orragie par rupture vasculaire
(veine pelvienne ou vulvo-vaginale),
• d 'u ne hém orragie accom pagnant l’hypovolé-
mie de la pré-éclampsie.
Si le traitem ent est rapide, la situation se rétablit
d 'auta nt plus vite que le rein était antérieurem ent
normal. Sinon, il faudra craindre la nécrose tu b u ­
laire aiguë et si l'ischémie se prolonge, la nécrose
corticale.
La nécrose corticale s'observe surtout dans les
hém atom es rétro-placentaires. Elle se traduit par
une anurie persistante. Dans la genèse des lésions
rénales, plusieurs facteurs joue nt un rôle : l’état de
choé, non com pensé assez rapidem ent et assez
com plètem ent, les troubles de coagulation intra-
vasculaire auxquels la grossesse prédispose et p a r ­
fois la prescription mal venue d'antifibrinolyti-
ques. L ’insuffisance rénale peut être définitive si la
nécrose corticale est totale et bilatérale. Les for­
mes partielles sont compatibles avec une reprise
des fonctions rénales laissant persister un déficit
proportionnel à l’étendue des territoires détruits.
La m icro-angiopathie du post partu m .
Elle est rare et survient quelques jours ou quel­
ques semaines après la grossesse et un accouche­
ment normal. Son étiologie est inconnue. Elle
associe une I.R .A . a v e c:
- une hypertension artérielle maligne.
317
- une hém opathie com prenant : une anémie
hémolytique, une throm bop énie avec purpura,
une coagulopathie de consom m ation,
- un aspect histologique caractérisé par une
throm bose des artères préglomérulaires, une
ischémie des glomérules en aval et des dépôts de
fibrine sous endothéliaux.
La mortalité au stade aigu reste élevée. Le cap
critique passé, les patientes doivent être placées
sous hémodialyse chronique.
L 'I .R .A . de l'éclampsie est rare. Elle ne
s'observe que chez les malades mal suivies ou
incorrectement traitées. Elle relève de l'associa­
tion de l'hypovolémie préexistant à la crise et
d ’une hém orragie même m odérée.
Conclusion :
L 'I .R .A . reste grave au cours de la grossesse.
C e p en d a n t, le jeune âge des malades explique le
pronostic en général plus favorable que les I.R .A .
médicales ou chirurgicales. Du type des lésions, de
leur étendue et des troubles associés dépend l'évo­
lution im médiate et le pronostic rénal à long
term e. Les I .R .A . obstétricales sont de moins en
moins fréquentes actuellement.
S U R V E IL L A N C E DES G RO SSESSES À
R ISQ U E R É N O -V A S C U L A IR E
Les femmes auxquelles s’adresse cette surveil­
lance sont celles :
- qui ont des antécédents néphrologiques ou
hypertensifs,
- qui ont eu lors d ’une grossesse antérieure un
accident réno-vasculaire,
- chez qui le prem ier exam en, généralem ent le
troisième mois révèle une anomalie : protéinurie
p erm anen te recherchée et dosée dans les urines de
24 heures ou hypertension artérielle. L ’examen
clinique doit régulièrement com porter une prise
de la tension artérielle en décubitus latéral gauche
et en position debout. Dans les trois premiers
mois, la tension artérielle doit être égale ou infé­
rieure à 110/80 mm de Hg en postition couchée et
la tension artérielle systolique ne doit pas s’élever
de plus de 20 mm de Hg.
Les contrôles doivent p orter sur :
318
Le poids, noté chaque semaine. T oute prise de
poids im portante et rapide est un signe d'alarm e
surtout en fin de grossesse.
La tension artérielle prise en position allongée et
debout au moins une fois par mois ; la fréquence
des contrôles doit être plus grande en cas d ’évolu­
tion anormale.
Le dosage mensuel de la protéinurie des 24 h.
Ce contrôle sera plus fréquent dès q u ’on constate
une anomalie. Le contrôle mensuel du sédim ent
urinaire sur des urines prélevées sans sondage.
Le dosage mensuel de la créatinine plasmatique
et de l’uricémie dont le taux cours des deux p re ­
miers trimestres de la grossesse doit rester infé­
rieur à 250 //m ol/l. L ’élévation de l’uricémie à
300 /xmol/1 est un signe d'alarm e. Au-dessus de
450 /xmol/1 l’uricémie a une signification pronosti­
que réelle.
Le rythme auquel les contrôles cliniques et bio­
logiques sont effectués dépend de la sévérité de
chaque cas ; il est raisonnable d ’en rapprocher la
fréquence en fin de grossesse. La surveillance
fœtale : échographie, rythme cardiaque est néces­
saire. Des retards de croissance sont possibles.
C O N T R A C E P T IO N E T A V O R T E M E N T
La pose d'un stérilet sera envisagée avec p ru ­
dence chez les femmes ayant une infection urinaire
satellite d ’une uropathie malformative ou non. La
présence d'un corps étranger peut en effet favori­
ser une infection gynécologique à l’origine éven­
tuelle d ’une contam ination urinaire. La remise en
place d'un stérilet doit être également déconseillée
chez les femm es ayant bénéficié d'une transplanta­
tion rénale et qui sont de façon perm a nen te sous
traitem ent im m unodépresseur.
La prescription d'œsjroprogestatifs n'est pas
souhaitable chez les femmes atteintes de n éphro­
pathie compliquée d'insuffisance rénale e t /o u
d'hypertension artérielle. Chez ces femmes, la
contraception par progestatifs seuls trouve une
excellente indication. Par contre des signes urinai­
res isolés protéinurie, hém aturie, etc. ne sont pas
une contre-indication à l’utilisation des œ stropro-
gestatifs.
Dans les cas de néphropathies particulièrement
sévères avec insuffisance rénale et surtout hyper­
tension artérielle mal contrôlée avec retentisse­
ment polyviscéral, on peut discuter d ’une stérilisa­
tion définitive.
GROSSESSE
Les indications médicales d'un avortem ent thé­
rapeutique sont exceptionnelles, et relèvent b e a u ­
coup plus de raisons psycho-sociales que de la
maladie elle-même dans la mesure où une surveil­
lance rigoureuse et un traitem ent correct mettent
la mère à l’abri d ’accidents graves.
G R O SSE SSE - H Y PE R T E N SIO N
A R T É R IE L L E - N É PH R O PA T H IE -
IN S U FF IS A N C E R É N A L E C H R O N IQ U E
La grossesse peut être l'occasion de découvrir
une hypertension artérielle ou une néphropathie
préexistante m éconnue. Le premier examen systé­
matique de la femme enceinte doit donc être parti­
culièrem ent sérieux puisque c'est lui qui perm ettra
de m ettre e n -évidence les anomalies cliniques et
biologiques révélatrices. Un diagnostic étiologique
est difficile à p orter étant donné les contre-indica­
tions à l’utilisation des investigations nécessaires,
en particulier radiologiques. L'objectif que doit se
fixer le médecin est d'établir un traitem ent symp­
tom atique, si nécessaire, un program m e de sur­
veillance tel qu'il est développé plus loin (surveil­
lance des grossesses à risque vasculorénal),
d'im poser après l’interruption de la grossesse ou
après l'accouchement, un bilan néphrologique
approfondi. La grossesse est en effet la situation à
l'occasion de laquelle se révèlent l’hypertension
artérielle essentielle ou secondaire à une maladie
dysplasique de l'artère rénale, une glomérulo-
pathie lupique, une pyélo-néphrite secondaire à
une uropathie.
L 'insuffisance rénale ch ro n iq u e, de sévérité
moyenne perm et en général un déroulem en t sans
problèm e de la grossesse, en l'absence d 'h y p e rte n ­
sion artérielle associée. La seule précaution
concerne le régime dont il faut vérifier qu'il ne
com porte pas une restriction protéique trop sévère
et injustifiée.
La grossesse est rare dans les insuffisances rén a­
les de plus grande sévérité, en raison d'une dimi­
nution de la fertilité. Q uelques rares grossesses
ont été menées à term e chez des patientes en
hémodialyse périodique. La grossesse peut être
actuellement autorisée chez certaines malades
ayant bénéficié d'une transplantation rénale sous
réserve d'un avis néphrologique autorisé. La p o u r­
suite du traitem ent im m unodépresseur semble
sans inconvénient pour le fœtus.
GROSSESSE
L’hypertension artérielle essentielle ou secon­
daire constitue en fait la seule situation dans
laquelle le déroulem ent d'une grossesse peut com ­
porter des risques pour la mère et l'enfant. Les ris­
ques pour la mère découlent de l'aggravation de
l'hypertension artérielle et de la survenue possible
d 'u n e toxémie surajoutée. La mort du fœtus et les
hémorragies de la délivrance, les retards de crois­
sance in utéro sont également plus fréquents chez
ces patientes.
Avant d ’autoriser le déroulem ent d 'un e gros­
sesse chez une femm e hypertendue, il est souhaita­
ble d'avoir o btenu par un traitem ent antihyperten-
319
seur qui pourra être poursuivi pendant au moins
six mois de la stabilisation du chiffre tensionnel. Il
est indispensable d'ob tenir la soumission de la
femm e au traitem ent, dont la mesure essentielle
indiscutée est l’arrêt du travail et le repos en décu­
bitus latéral gauche de préférence pendant au
moins 15 heures par jour. Il faut s'assurer que la
surveillance telle q u ’elle est exposée plus loin,
pourra être faite tout au long de la grossesse. Il
faut prévenir la femme d'une aggravation telle
qu'u ne interruption de grossesse devienne néces­
saire, ce qui est rare en pratique.
 BIBLIOGRAPHIE GENERALE

En français :
Les incontinences urinaires chez la femme : R . R h n a u d . H . S e r m e n t , J. R i t e r ,
J .-L . B o h l e r , B. E b er st, M. G ammere, B. J a c q u e t i n , G . S e r m e n t , M a s s o n
é d i t . , P a r i s , 1980.
Incontinence urinaire en gynécologie, Pierre de G r a n d i , Masson édit.. Paris, 1980.
Urodynamique. Bas appareil urinaire, J.-M. B u z e l i n . Masson édit., Paris, 1984.
En langue anglaise :
Female Urinary incontinence, S.-L. S t a n t o n , Llyod - Luke ltd, Londres, 1977.
Urinary incontinence, Edward J.-M . M ac G u i r e , Grune & Stratton Inc. édit.,
New York.
Female urinary stress incontinence, Edward B. C antor. Charles Thomas édit.,
1979.
Incontinence, it's management, Dorothy M andllstam, Croom Helm, London,
1980.
Surgery o f female incontinence, Stuart L. St a n t o n , Emil A. T a n a g h o , Springer
Verlag, 1980.
Gynecologic Urology, Theory and Practice, Donald R. O s te r g a r d , Williams and
Wilkins, 1980.
Gynecologic and Obstetric Urology, Herbert B uschbaum, Joseph D. S c h m i d t ,
W - B . S a u n d e r s , 1978.
Urology in Pregnancy, Selwyn Z. F reed, Norman H e r z i c , Williams & Wilkins,
édit., 1982.
 IND EX A L P H A B É T I Q U E DES M A T IÈ RE S

A C

A c éty l-ch o lin esté rase, 29, 30, 31. C am p b ell (p ro cé d é d e ), 217, 186.
A cidose dans l 'I .R .A ., 302. C an al de M a lp ig h i-G a rtn e r, 3.
A d d is-H am b u rg er (co m p te d e ), 50. — de M üller 1, 2, 3, 4.
A ilero n viscéral c o m m u n , 6, 14. — de W olff, 1, 2, 3. 4.
A ire de co n tin e n ce , 74. C a n ce r du col u té rin , 106, 128.
A ld rid g e (tec h n iq u e d ') , 134. --------récidives. 139.
A llo n g em e n t ta p iro ïd e du col. 197. — de l'e n d o m è tre , 131.
— a tro p h iq u e supra-vaginal du col, 197. — o v a rie n . 131.
A ng io g rap h ie. — de la vulve, 133.
— ré n a le , 62-63. C a n d id a (u ré th rite à ), 101.
— n u m érisé e, 63. C ap.
A ngle P .U .V ., 17 (voir cap u ré th ro -v é sica l). — a n al, 13, 14. 66.
A no m alie du c o m p o rtem e n t vésical. 173. — u ré th ro -v é sica l, 12, 13, 66, 120.
A n tib io g ra m m e , 51. — vaginal, 13, 66.
A n tich o lin erg iq u es, 177. C a p ac ité vésicale, 71.
A nti reflux (P ro c é d é ), 257. C arcin o m e u ré th ra l. 99.
A n tisp a sm o d iq u e s, 177. C a ro n cu le u ré th ra le , 62.
A plasies vaginales e t u téro -v a g in a les, 146. 147. C a th é térism e vésical, 282.
A p o n év ro se. — su s -p u b ie n , 283.
— p e lv ie n n e, 8, 9, 10. — u ré té ra l, 283, 284.
— m o y en n e du p é rin é e , 9. C ellu lecto m ie to ta le , 270.
— om bilico prévésicale 12, 18. C e n tre s su p ra m éd u llaires.
A rb re u rin aire sans p ré p a ra tio n . 55-56. — c éré b elleu x , 40.
A rtè re . — c é ré b ra l, 40, 41.
— h y p o g a striq u e , 11. — d ien c ép h a liq u e , 40-41.
— om b ilicale, 12. — du n é o co rtex , 41.
— de la vessie, 18. — lim p iq u e, 41.
— de l’u re tè re , 23. C erv ico -cy sto p to se, 171-172.
A rté rio g ra p h ie ré n a le , 62, 63. C h a ssa r-M o ir (P ro c éd é d e ), 252.
C h lam y d iae , 51, 97, 102, 166.
C lairan ce à la c ré a tin in e , 53.
B C lo a q u e , 145.
C loisons vaginales, 146.
B a ctériu rie, 85, 86. C o a g u la tio n intravasculaire dissém in ée, 303, 315.
— a sy m p to m a tiq u e 92, 310. C offey (in te rv e n tio n d e ), 296 à 299.
Base plate de H u tc h , 34 et 35. Col vésical.
B ilan m ictionnel, 81, 162, 163, 175. — histologie, 31, 32.
— n e u ro lo g iq u e, 165. — a n a to m ie . 31, 34. 35.
B ilharziose, 88. — in n erv a tio n , 39 et 40.
B io -feed -b ack , 75, 175. C o lp o p to se fu n d iq u e, 210, 223.
B ip artitio n vésicale, 260. C o lp o cy sto g ram m e
B o urgeon u ré té ra l, 3, 4. — dans l'in c o n tin e n ce u rin aire, 171, 172.
B rick er (in te rv en tio n d e ), 292 à 296. — dans les p ro lap su s, 206.
B urch, (p ro cé d é d e ), 183. — te c h n iq u e , 64.
C olp o p ex ies ré tro -p u b ie n n e s, 19, 108. 126, 183, 184.
C o lp o h y stére cto m ie s é larg ies, 15, 18, 19, 22, 25.
C o m b in é viscéral.
— a n a to m ie , 11.
Les références de pages imprimées en italique renvoient — physiologie, 13.
aux chapitres principaux. — rad io lo g ie. 66.
324 I N D E X A L P H A B É T I Q U E DES MA TIÈ RES

C om p lian ce. E n u ré sie , 164.

— u ré th ra le , 28. E p ip lo o p lastie , 247.
— v ésicale, 36, 72. E p isp ad ias, 146.
C o m p licatio n s uro lo g iq u es ap rès c o lp o h y sté rec to m ie s E p reu v e au bleu. 255.
é larg ies, 270 à 277. E sp a ce , so u s-p érito n éa l, 14, 15. 16.
— n ép h ro lo g iq u es de la grossesse. 314. — in te rrec to -v ag in al. 15.
C o m p ressio n u ré té ra le dans les cancers génitaux. 133. — p ré sac ré , 15.
C o m p te d 'A d d is, 86. — de R etzius ou ré tro -p u b ie n , 14, 19, 20, 21.
C o n tra c tilité vésicale, 72. E x am en c y to -b actério lo g iq u e des u rin es. 48, 96, 166,
C o u v e la ire, (voir voie d ’a b o rd périn éo -v ag in ale). (voir aussi infection u rin a ire . 83).
C ro ssen (P ro c éd é d e ), 217. E x p lo ra tio n s
C u n é o -P ico t. voir voie d 'a b o rd p é rin é o -v ag in a le , 25, — cy sto g rap h iq u e iso to p iq u e . 114.
249. — radiologique dans l'insuffisance ré n ale, 70.
C u rie th é ra p ie . 278. — rad io lo g iq u e u rin aire en cours de grossesse, 69, 314.
C ylindres u rin aires, 50. — rén ale fo n ctio n n elle. 53.
C y stites, 47, 87, 93, 174. — rénale iso to p iq u e , 66.
— c h im io th é rap iq u e , 280. — u ro d y n a m iq u e, 70.
— h é m a tu riq u e , 281. — urodynam ique dans l'incontinence urinaire, 165 à 171.
— in te rstitie lles, 90, 175. E x tra p é rito n is a tio n de la vessie, 20.
— ra d iq u e , 278. 279, 156, 276. E x tro p h ie vésicale, 146.
— récid iv an tes, 89, 94.
— dan s l’I .U ., 160.
C y sto m an o m é trie.
— dan s les fistules u ré th ro -v a g in a les. 266. F
— dan s l'in c o n tin e n ce u rin a ire , 167.
— dans le syndrom e u ré th ra l, 96. Fibro-pelvis, 108, 280.
— tec h n iq u e , 70. F ib ro m e, 121-122.
C y sto p a th ie , 88, 89, 174. Fibrose.
C ysto et u ré th ro sc o p ie , 54, 97, 166. 266. — d a n s l'e n d o m é trio se . 135.
C ytologie u rin aire de d é p ista g e, 52. — dan s l'in c o n tin e n ce u rin a ire , 156, 164.
— p o st-ra d io th é ra p iq u e , 281.
— d a n s les récidives, 130.
D — ré tro -p é rito n é a le id io p a th iq u e , 63, 114.
— so u s-p érito n éa le , 142.
D é b itm é trie , 40 , 78, 110, 169. — dans les tu m e u rs m alignes. 125.
D é n erv a tio n vésicale, 78, 107, 108. 156, 273. — ap rès W erth eim , 275.
— a p rès ch irurgie é la rg ie , 108, 274. F istules.
— th é ra p e u tiq u e , 178. — c erv ico -trig o n ales, 253.
D iverticules de l'u rè th re . 99-266. — post ra d iq u e , 280.
D o u g lassecto m ie, 211-212. — trig o n a les, 253.
D o u le u rs lo m b a ires, 48. — u ré té ro -v ag in a le , 47, 254 à 265, 271, 275.
D rain ag e des urines — u ré th ro -v a g in a les, 265 à 267.
— a p rès pelvectom ie a n té rie u re 133. 290 à 299. — u ro -ste rc o ra le s, 298.
— p y éliq u e, 286-289. — vésico -u térin e, 267 à 268.
— u ré té ra l, 283, 284. — vésico-vaginale, 243 à 254.
— vésical, 282. 283. — a p rès W erth eim , 274 à 276.
D ysectasie du col vésical. 106. F o n ctio n v é sico -sp h in c té rien n e , 43 à 45.
D yskinésie du col vésical, 187. F o sses so u s -p é rito n é a le s , (v o ir e sp a c e s so u s-p éri-
— v é sico -sp h in c té rien n e , 109, 110, 160. to n é a u x ).
D y stro p h ie s o v a rie n n es, 143. F o s se tte de M eig s, 11.
D ysurie, 47, 108. F ro n d e s , 181, 182.
F ro ttis u rin a ire , 52.
F ib rin o ly se a ig u ë , 303.
E

E ch o g ra p h ie , 60.
E clam p sie, 306. G
E ffet fro n d e in a d é q u a t, 105.
— m u scarin iq u e, 40. G a n g lio p lé g iq u e s, 177.
E le ctro m y o g rap h ie , 79. G la n d e s de S k è n e , 27, 101.
E le ctro stim u la tio n fo n c tio n n elle, 176. G o n o c o c c ie , 101.
E ly tro c èle, 197, 201, 208, 211. G ro s re in , 116.
E n ce in te pelvienne (a n a to m ie ), 6.
— m a n o m é triq u e , 76, 77, 157, 158.
E n d o m é trio s e , 48, 52, 135. H
— ré n a le , 141.
— u ré té ra le , 136. H e d ro c è le , 198.
— vésicale, 140. H e id le r, T h é o rie d e , 157.
I N D E X A L P H A B É T I Q U E D ES M A T I È R E S 325

H é m a tu rie , 47. 48, 54. L

— e n c o u rs de g ro ssesse , 314.
— des c y stite s ra d iq u e s, 279. L ab io p lastie. 225.
— a v a c u o , 283. L am b eau .
H é m i-v a g in b o rg n e , 4, 104, 106, 146. — m usculaires et m uscu lo -cu tan és, 253, 228.
H ry n tsc h a k , é c a rte u r de 245, 21. — vésical de Küss et C h a te lain . 247.
H y p e rc o n tra c tilité v é sica le . 103. --------tu b u lé, 260.
H y p e rp a ra th y ro ïd ie , 313. L e a d b e tte r. p ro céd é de 256-258.
H y p e rte n sio n a rté r ie lle , 315, 316, 317, 319. L efo rt. o p é ra tio n d e, 226.
H y s té re c to m ie v a g in ale p o u r p ro la p s u s, 216-219. L ésions.
H y s té ro sc o p ie , 269. — m éd u llaires, 107.
H y s té ro p to s e , 200. — des plexus périviscéraux, 115 bis, 108.
— rad icu laires ou tro n cu laires, 108.
L ésions p e ro p éra to ire s de l u re tè re , 232 à 237.
— de la vessie, 238 à 242.
L eu co cy tu rie, 86, 49, 50.
L igam ents p u b o -u réth ra u x . 8, 9, 11, 12, 156.
I — u téro -sacrés ou de M a c k en ro d t, 7, 12-13.
L igne de H o d so n . 57.
Iléo p lastie, 261 à 264, 276. L ithiase u rin aire, 119, 120.
Im m uno fluorescence b a c té rie n n e , 87. — chez la fem m e en ce in te , 312 à 314.
In co n tin en ce u rin a ire , 155. L y m p h atiq u es pelviens, 22.
— p a r an o m alie du c o m p o rtem e n t vésical, 159 à 161. L y m p h o cèle, 232-272.
— associé à un pro lap su s, 180. L y m p h o rrh é e, 46, 271, 256.
— de la fem m e âg ée , 179.
— m asq u é, 159.
— m ixte, 173.
— récidivées, 186. M
— a p rès W erth eim , 274.
'n d ic e de co n tin e n ce , 171. M aladie du col vésical, 106.
nfection u rin aire, 83. M alfo rm atio n (s).
— en cours de grossesse, 309 à 312. — associées de l'ap p a reil génital et u rin a ire , 145, 117.
Instabilité vésicale, 164. — ré n a le , 61.
— p sychogènes, 160. — de l'u rè th re , 145, 27.
U téro-annexielles (retentissem ent urologique), 124, 142. — u rin aire et grossesse, 314.
In g e lm an-S undberg (o p é ra tio n d e ), 186. M ario n , tech n iq u e d e , 181.
Inhibition vésicale, o rg a n iq u e , 108. M arshall, M a rch e tti, K ran tz, tec h n iq u e d e , 183.
— réflex e, 109. M artiu s (tec h n iq u e d e , greffe d e ), 186, 228, 252, 253,
In n erv atio n du bas ap p are il urin aire sensitive, 41 à 44. 254, 267, 105.
— a d ré n e rg iq u e , 40. M eat u ré th ra l - P a th o lo g ie , 98, 104.
— c h o lé n erg iq u e , 40. M é g a -u re tère , 112.
— m o tric e, 39 à 41. M é n o u rie, 54, 140, 267.
Instabilité vésicale, 47, 167. M usculature lisse vésico -u réth rale.
— p sychogène, 160, 180. — a n ato m ie fo n ctio n n elle, 35, 31, 32.
— u ré th ra le , 75. — h istologie, 29 - 32.
Instillations vésicales, u ré th ra le s, 175. — physiologie, 36, 37.
Insuffisance M uscle.
— ré n ale aiguë 79, 300 à 306. — ischio-coccygien, 6.
--------aiguë en cours de grossesse, 316, 317. — lisse v ésico -u ré th ra l, 32, 35, 36, 37, 43, 44, 45.
--------ch ro n iq u e en cours de grossesse, 318. — pubo-coccygien, 186.
--------dans les p ro lap su s, 199. — re le v eu r de l'a n u s , 6, 7, 8, 10, 15, 27, 39, 203, 157,
— insuffisance rén ale c h ro n iq u e , 79. 158.
— m usculaire du d é tru s o r, 107. — sphincter strié ou rhabdo-sphincter, 32, 35, 36, 37-39.
— sp h in c té rien n e , 156. M ycoplasm e, 51, 102, 166.

N é p h ro p a th ie , tu b u lo -in terstitie lle , 304, 84

K — g rav id iq u e, 304.
N é p h ro sto m ie , 285, 286-288.
Kass (c ritère s d e ), 50. N erf.
Kelly, tech n iq u e d e , 181. — c h o lin e rg iq u e , 30-31.
K in ésith érap ie p é rin é a le , 175, 209. — h o n teu x in te rn e , 38.
Küss — h y p o g a striq u e , 37.
— lam b eau vésical de Küss et C h a te lain , 247. — n o ra d ré n e rg iq u e , 30-31.
— voir lam beau vésical tub u lé de B oari Küss, 260. — p elvien, 38.
Kyste de l'o v a ire e , 80, 123, 220. — so m a tiq u e , 38.
326 I N D E X A L P H A B É T I Q U E D ES M A T I È R E S

N e u ro -m é d ia te u rs, 39, 40. R é im p lan tatio n u rétéro -v ésicale (u rété ro -cy sto -n é o -
N euro-vessies périphériques après W ertheim , 108, 274. sto m ie ), 114, 257, 259.
N o ra d re n a lin e , 40. R ein p elvien, 114 à 116, 314.
N oyau fibreux c en tral du p é rin é e , 196, 115. — p o ly k y stiq u e, 314.
N u trim e n t, 309. — u nique ou m u e t. 59. 117-118.
R é te n tio n d 'u rin e , 103, 106.
R e te n tisse m e n t.
O — u ré té ral des cancers gynécologiques, 125 et suiv.
dan s les p ro lap su s, 199.
O b stru c tio n u ré té rale post o p é ra to ire s, 230, 270. — u ré té ra l des tu m e u rs gynécologiques bénignes,
O rifice u ré té ra l, 4, 25, 55. 122, 123.
O sm o la lité, 304, 309. — urolo g iq u e d es fib ro m es, 106, 121.
--------des kystes de l’o v a ire , 80, 123.
— vésical de la path o lo g ie gynécologique m aligne,
125, 126.
P R étro v e rsio n u té rin e , 106, 124.
R h a b d o sp h in c te r, 32.
P a ra -sy m p ath iq u e , 29 à 32, 37 à 42.
P elvectom ie a n té rie u re , 133, 290 à 299.
P e re y ra (tec h n iq u e d e ), 182 à 183.
P érin ée a n a to m ie , 9. S
P é rin é o to m ie , de C u n é o -P ico t, 15, 26.
— de S c h u c h ard t, 25. S c h u c h ard t, (voir voie d ’a b o rd périn éo -v ag in ale).
P é rito n isa tio n , 297. S cintigraphie ré n ale, 66.
P é ri-u ré té rite s n é o p la siq u es, 117, 114, 129, 133. Sclérose so u s-p érito n éa le s, 142. (voir aussi fibrose).
P harm acologie de l’incontinence u rin a ire , 177. S ep ticém ie, 92.
Physiologie v ésico -sp h in ctérien n e, 33 à 45. Sinus u ro -g én ital, 1, 2, 3, 4, 27, 149, 150.
Piliers vésicaux, 14. S iredey, tam p o n d e , 210.
P lan ch er p elvien, 6, 7, 8, 9, 10. (V oir m uscle re le v eu r). S ondage u ré th ra l, 282.
P laque m o trice, 39. S ondes en d o u b le J , 276, 284.
Plasties m usculaires et m usculo c u ta n ée s, 195, 253. — p o u r d rain ag e u ré th ra l p ro lo n g é, 282.
— p lasties, Y -V , 110. S p h in c te r artificiel, 184.
Plexus h o n teu x , 38. S ténoses.
— h y p o g a striq u e , 11, 15, 37, 38, 40. — d ’une im p lan tatio n u ré té ra le , 296.
P o llak iu rie, 47. — d ’une stom ie c u ta n é e , 296.
Polykystose ré n ale, 314. — u ré té ra le s p o st-ra d io th é ra p iq u e , 280.
P rélèv em en t des u rin es, 48-49. — de l’u rè th re , 104, 215, 276, 160.
Pression de c lô tu re de l’u rè th re , 73, 77. S to p te st, 73, 81, 167, 186.
Profil u ré th ra l, 73. S uspension so u tè n em en t p a r voie h a u te dans les
— dans l ’I .U ., 168, 169, 170. p ro lap su s, 213 à 215.
— dans les fistules u ré th ro -v a g in a les, 266. S y m p a th iq u e , 29 à 32, 37 à 42.
P rolapsus Syndrom e de la jo n ctio n p y é lo -u ré té ra le , 71, 117, 116.
— a p rès a m p u ta tio n du re ctu m , 228. — de R o k ita n sk i-K u ste r, 147.
— associée à un fib ro m e , 219. — u ré th ra l, 47, 96, 194, 160.
— a p rès h y sté rec to m ie, 206, 219. — de la veine o v a rie n n e , 117.
— récidivés, 220 à 229. Systèm e nerveux c e n tra l, (voir c en tres supra-m édul-
— u ré th ra l, 98. laires).
— v aginaux, 194 à 228.
P ro m o n to -fix a tio n , 214.
P ro th è se u ré té ra le , 134, 284. T
P s eu d o -h e rm ap h ro d ism e, fém inin, 146.
P yélographie a n té ro g ra d e tec h n iq u e, 61. 91, 127-128. T aille vésicale, 20.
P y é lo n ép h rite, aiguë, 90, 9 4 v T éflo n (in je ctio n s p é ri-u ré th ra le s, 184, 186.
— c h ro n iq u e , 91. T est au b é th a n éc h o l (L ap id es), 108.
— g ra v id iq u e, 310, 312. T o m o d e n sito m é trie , 63, 64.
P y o n é p h ro se , 91, 121. T o n u s u ré th ra l, 74.
P yurie, 48, 49, 85. T o ru s u térin u s, 11.
T o x ém ie g rav id iq u e, 315.
T rac h élo c èle. 223.
T ra ite m e n t « m inute » des in fections g é n ito -u rin aires,
R 93, 94, 101.
T ran sm issio n , 76, 77, 78.
R a d io th é ra p ie , com plications u ro lo g iq u es, 278. — d a n s l’I .U ., 168.
R é a d a p ta tio n fo n c tio n n elle, 175. T ric h o m o n as, u ré th rite à, 101.
R e cto cèle, 197, 198, 200. T rig o n e vésical
R é ce p te u rs v é sico -u ré th ra u x , 40. — e m b ry o lo g ie, 4.
R é éd u c atio n v é sico -sp h in c té rien n e , 175. — histologie, 31-34.
R eflux v ésico -u ré té ral, 55, 60, 84, 90, 91, 93, 104, — physiologie, 33.
113, 274, 308. T ro p h ic ité u ré th ra le , 76.
IN D E X A L P H A B É T I Q U E DES MA TIÈ R ES 327

T u b erc u lo se u rin aire, 48, 49, 52, 86, 118, 124. U té ru s.

T u m e u rs m alignes de l’u rè th re , 106, 127. — cloisonnés, 151.
T ra ite m e n t de l’h yper-activité vésicale, 174 à 180. — c o m m u n iq u an ts, 157
T ra ite m e n t m édical de l’inco n tin en ce u rin a ire , — dem i m atrices, 149.
174 h 178. — e m b ry o lo g ie, 2-3, 4.
— chirurgical, 178 à 188.
T u m e u rs du ligam ent larg e, 122.
V

U V agin, em b ry o lo g ie, 2-3, 4.

V ésicalisatio n , 172.
U .F .C ., 50, 86. V essie, 17, 18, 19, 20, 29 à 33.
U n ité m o tric e, 39. — d é n erv é es, 107, 108, 156, 273.
U re tè re , 23, 24, 25, 26. — p so ïq u e , 260.
— a b o u ch e m e n t e c to p iq u e , 4, 47, 58, 153, 154. V id é o -cy sto -u ré th ro g ra p h ie , 80.
— a n a to m ie , 21, 22, 23. V oie.
— com plication u ré té ra le de la ra d io th é ra p ie , 280. — ex tra -p y ram id ale ou réticu lo -sp in ale, 41-42.
— d o u b le 113, 145. — Iem niscale, 41-42.
— lésions o p é ra to ire s, 232. — p y ra m id ale , 41-42.
— rad io lo g ie, 58, 59. — sp in o th ala m iq u e ou ex tra-lem n iscale, 41-42.
— sté n o se s, 142, 270, 275, 137. V oie périn éo -v ag in ale.
— u re tè re d o u b le , 113. — de C o u v e la ire, 249.
U ré té ro c è le , 114-115. — de C u n é o et Picot, 26.
U ré té ro -ilé o p la stie , 261 à 265. — de S c h u c h ard t, 25.
U ré téro ly se , 143.
U ré téro -p y é lo g ra p h ie ré tro g ra d e , 54, 62, 256, 273.
U ré té ro sto m ie c u ta n é e , 290 à 292. W
U rè th re , 26 à 33.
U ré th rite , 100, 174, 86. W erth eim (voir c o lp o -h y sterecto m ies élargies).
U ré th ro -c y sto g ra p h ie , 60, 126. W iart (p ro céd é d e ), 234, 235.
U ré th ro -m a n o m é trie .
— te c h n iq u e , 73.
— dans l 'I .U ., 168.
U rilo -T e st, 162. Y
U rin e s tro u b le s, 48.
U ro g ra p h ie IV Y oussef (sy n d ro m e d e ), 268.
— chez la fem m e e n c e in te , 69, 313.
— te c h n iq u e , 56.
U té ru s. Z
— ap lasie, 148.
— b ico rn e , 4, 116. Z o n e de c o n tin e n ce , 74.
 MASSON Éditeur
120, bd St-Germain, 75280 Paris Cedex 06
Dépôt légal : août 1986

Photocomposition : Pierre-Émile

Achevé d’imprimer en août 1986

sur les presses de la Société des Imprimeries MAURY,
à Saint-Georges-de-Luzençon, 12102 Millau
N° d’imprimeur : G 8 6 /10949

782225 803444