Поражение СОПР при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой

области.При проведении лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области

под облучение попадают и непораженные участки СОПР. Реакция разных зон СОПР на
облучение неодинакова и имеет некоторые клинические особенности в зависимости от
вида лучевой терапии, одноразовой и суммарной дозы облучения, радиочувствительности
тканей и состояния полости рта до облучения.
Первые клинические признаки нарушения состояния СОПР появляются на участках,
покрытых неороговевшим эпителием (гиперемия, отек) и увеличиваются с повышением
дозы облучения. Затем СОПР (вследствие усиленного ороговения) мутнеет, теряет блеск,
уплотняется, становится складчатой. При дальнейшем облучении этот ороговевший
эпителий местами отторгается, вследствие чего появляются эрозии, покрытые клейким
некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит). Если некроз
распространяется на прилежащие участки, то эрозии сливаются и возникает сливной
пленчатый радиомукозит.
Особенно чувствительна к облучению СО мягкого неба: здесь сразу возникает
радиомукозит, без фазы ороговения. В участках СОПР, которые в норме покрыты
ороговевшим эпителием, возникают лишь очаговая десквамация эпителия или одиночные
эрозии.
Дальнейшее развитие процесса осложняется поражением слюнных желез, эпителий
которых очень чувствителен к облучению. В первые 3—5суток слюноотделение может
быть усиленным, а потом быстро наступает стойкая гипосаливация. Через12—14суток
развивается ксеростомия, которая сопровождается дисфагией, извращением и потерей
вкусовых ощущений. Позже появляются гиперемия кончика и боковых поверхностей
языка и атрофия его сосочков.
Лучевые изменения в полости рта в значительной мере обратимы. После
прекращения облучения СОПР через 2—3недели возвращается к относительной норме.
Однако при большой поглощенной дозе(5000—6000рад) могут возникнуть необратимые
изменения в слюнных железах и СОПР (гиперемия, атрофия, лучевые язвы).
В профилактике лучевых реакций важное значение имеет санация полости рта. Ее
следует проводить в такой последовательности:
1)удаление подвижных и разрушенных зубов с хроническими очагами в периодонте с
последующим наложением швов - не позже чем за 3—5суток до начала лучевой терапии;
2) удаление над- и поддесневого зубного камня, кюретаж пародонтальных карманов; 3)
пломбирование всех кариозных полостей цементами или композитами. При этом
металлические протезы и пломбы из амальгамы необходимо снять или изготовить на
зубные ряды резиновые или пластмассовые защитные капы толщиной2—3мм и
накладывать их непосредственно перед сеансом лучевой терапии. Вместо капп можно
использовать тампоны, пропитанные вазелиновым маслом или новокаином. За 10-30 мин
до облучения назначают радиопротекторы цистамина гидрохлорид 0,2-0,8г или мексамин
по 0,05 г внутрь за 30-40мин до облучения. Непосредственно перед облучением СОПР
орошают раствором адреналина в изотоническом растворе хлорида натрия (2:100) или
вводят адреналин под кожу, а СОПР обрабатывают преднизолоном.

При начальных проявлениях лучевой реакции СОПР и десны обрабатывают 4—5раз в

сутки слабыми растворами антисептиков (1 % раствор перекиси водорода, фурациллин
1:5000, 2 % раствор борной кислоты, нитацид и др.).
В разгар лучевой реакции для обезболивания СОПР используют 1 % раствор
новокаина или тримекаина, 1 % раствор дикаина, 10 % масляную эмульсию анестезина,
пародонтальные карманы промывают теплым раствором антисептических средств,
проводят аппликации ферментов с антибиотиками, а потом СОПР обрабатывают
препаратами гипозоль-Нлиоказоль, дибунол, спедиан, сангвиритрин, линимент алоэ или 1
% спиртовым раствором цитраля на персиковом масле, масле шиповника или облепихи. В
это время противопоказано удаление зубов, зубного камня и кюретаж пародонтальных
карманов.
Терапия постлучевых реакций и осложнений направлена на повышение
сопротивляемости организма, уменьшение проницаемости тканей, а также устранение
факторов, негативно влияющих на СОПР полости рта. Назначают спленин, натрия
нуклеинат, батиол, рутин, никотиновую кислоту, витамин В6, В12, аевит, препараты
кальция, галаскорбин. Относительная нормализация слизистой полости рта наступает
через 2—3 месяца.

Изменения слизистой оболочки рта при лучевой терапии

новообразований челюстно-лицевой области

При лечении новообразований челюстно-лицевой области используют методы лучевой

терапии: дистанционный, короткофокусный и внутритканевый. В сферу облучения при
этом, помимо пораженных тканей, попадают и нормальные, в том числе слизистая
оболочка рта.
 Степень выраженности ее реакции на облучение варьирует в широких пределах и зависит
от мощности дозы, разовой и суммарной поглощенной дозы излучения,
продолжительности облучения, биологических особенностей организма, а также
состояния полости рта до облучения.
Клиническая картина реакции слизистой оболочки на облучение развивается постепенно –
от гиперемии и отечности до появления эрозии. Эта реакция имеет свои особенности на
различных участках слизистой оболочки. Первые клинические признаки на слизистой
оболочке, не имеющей ороговевшего слоя в эпителии (щеки, дно полости рта, мягкое
небо), проявляются легкой гиперемией и отечностью, которые постепенно увеличиваются
по мере повышения поглощенной дозы. Затем слизистая оболочка мутнеет, теряет блеск,
уплотняется, появляется складчатость, при поскабливании поверхностный слой не
снимается. Это происходит вследствие усиленного ороговения эпителия. Некоторые
пораженные участки напоминают лейкоплакию или красный плоский лишай. Если доза
излучения увеличивается, то ороговевший эпителий сначала в некоторых участках
отторгается, десквамируясь, появляются эрозии, покрытые клейким некротическим
налетом – очаговый пленчатый радиомукозит , затем отторгается эпителий на обширных
участках, эрозии сливаются и очаговый радиомукозит трансформируется в сливной
пленчатый радиомукозит. Слизистая оболочка мягкого неба обладает высокой
радиочувствительностью, стадия ороговения при его облучении отсутствует, реакция
развивается быстрее, чем в других отделах полости рта. В участках слизистой оболочки,
которые в норме подвергаются ороговению, лучевая реакция протекает более
благоприятно и приводит только к очаговой десквамации эпителия или одиночным
эрозиям.
Течение патологических процессов в слизистой оболочке рта осложняется поражением
слюнных желез (при дистанционных способах облучения). Вначале может отмечаться
повышенное слюноотделение (3–5 дней), которое быстро сменяется сухостью полости рта
вплоть до полной ксеростомии, практически не поддающейся стимуляционной терапии.
Следствием гибели вкусовых луковиц языка является нарушение вкуса. Вначале
ощущения в языке могут проявляться как глоссалгия, затем появляется извращение вкуса,
в дальнейшем потеря его. .
Лучевые изменения в полости рта в значительной мере обратимы. После прекращения
облучения или во время перерыва в лечении слизистая оболочка довольно быстро
возвращается к относительной норме. Этот период длится 2–3 нед. При большой величине
поглощенной дозы (более 50–60 Гр, или 5000–6000 рад) могут возникнуть необратимые
изменения в слюнных железах и слизистой оболочке (отек, гиперемия, телеангиэктазии,
атрофия, лучевые язвы).
Лучевой терапии должна предшествовать санация полости рта, так как реакция слизистой
оболочки на лучевое воздействие протекает более тяжело в несанированной полости рта. 
Вследствие трофических нарушений реактивность слизистой оболочки к механической
травме и инфекции резко снижается. Отечная слизистая оболочка с неполноценным
эпителиальным покровом легко травмируется острыми краями зубов и протезов, что
может привести к появлению резко болезненных, длительно не заживающих язв.
Лечение. Подготовка полости рта к лучевой терапии необходима для смягчения лучевой
реакции во время лечения и профилактики ее осложнений.
Лечебные мероприятия в полости рта рекомендуют проводить в такой
последовательности:
- удаление под анестезией всех корней и зубов с периодонтитом, а также резко
подвижных зубов не позднее чем за 3–5 дней до начала лучевой терапии. Удаление
должно быть малотравматичным, рану после него зашивают для более быстрого
заживления;
- удаление над- и поддесневого зубного камня, кюретаж десневых и пародонтальных
карманов;
- лечение кариозных зубов, снятие металлических протезов и пломб из амальгамы для
устранения вторичного излучения. Этой цели можно достичь путем наложения на зубные
ряды во время облучения резиновых или пластмассовых капп толщиной 2–3 мм (длина
пробега электронов при вторичном излучении в момент проведения лучевой терапии не
превышает 1–2 мм). Вместо капп можно использовать марлевые или ватные тампоны,
смоченные вазелиновым маслом или новокаином.
Перед облучением для уменьшения реакции слизистой оболочки рекомендуются частые
орошения полости рта раствором адреналина в изотоническом растворе хлорида натрия
(2:100) или введение адреналина под кожу, обработка слизистой оболочки эмульсией
тезана, 5 % мазью диэтона.
В процессе лучевой терапии запрещаются курение, прием алкоголя, раздражающей пищи,
ношение съемных зубных протезов. Пища должна быть размельченной, нераздражающей,
высококалорийной и витаминизированной. При начальных проявлениях лучевой реакции
рекомендуется полоскать рот теплой кипяченой водой, раствором перманганата калия
(1:5000). Полость рта, особенно зубы и десневые сосочки, обрабатывают 4–5 раз в день
тампонами, смоченными слабыми растворами антисептиков (0,5 % раствор перекиси
водорода, растворы фурацилина 1:5000, 0,25 % раствор хлорамина, 2 % раствор борной
кислоты, аппликации 10 % раствора димексида), аэрозолем «Лиоксазоль».
В разгар лучевой реакции полость рта и зубодесневые карманы из шприца промывают
растворами слабых антисептиков, слизистую оболочку смазывают 1 % раствором цитраля
на персиковом или другом растительном масле, делают аппликации с маслами
шиповника, облепихи, мазями «Левосин», метилурациловой, олазолем, линиментом
дибунола.
Для местного обезболивания применяют 1–2 % растворы тримекаина, лидокаина или 10 %
масляный раствор анестезина.
Оперативное вмешательство, в том числе удаление зубов, кюретаж пародонтальных
карманов в это время противопоказаны. Следует воздержаться от них в течение
нескольких месяцев или лет. Относительная нормализация слизистой оболочки
происходит через 1–2,5 мес.
При лучевых язвах, помимо общего (витаминотерапия), необходимо местное лечение.
Производят тщательную антисептическую обработку полости рта и лучевой язвы
ежедневно под анестезией. Некротизированные ткани удаляют с помощью растворов
протеолитических ферментов (лизоамидаза, ронидаза, ДНКаза и др.). С определенным
успехом в течение длительного срока (до 1,5–2 мес) на язву производят аппликации мазей
(«Ируксол», «Левосин», «Прополис», «Солкосерил», «Актовегин» и др.),
витаминизированных масел (облепихи, шиповника), галаскорбина.
Длительно не заживающие лучевые язвы, не поддающиеся консервативной терапии, могут
быть радикально иссечены в пределах здоровых тканей с последующей пластикой.
Хирургический метод показан в случае проведения локального облучения
(короткофокусная рентгенотерапия, внутритканевая гамматерапия). При дистанционных
методах лучевой терапии эффективность хирургического лечения будет меньше.
В случае необходимости следует проводить лечение лучевых поражений зубов и лучевого
остеомиелита.