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CURP:
NOMBRE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
MASC. FEM.
RESIDENCIA ACTUAL
LOCALIDAD: COLONIA:
CALLE: TELÉFONO:
ENTRE CALLE Y CALLE
¿SE RECONOCE COMO INDÍGENA? 1=SI, 2=NO ¿HABLA LENGUA INDÍGENA? 1=SI, 2=NO OCUPACIÓN: DERECHOHABIENCIA:
FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD: MOTIVO DE EGRESO: 1 = Alta por mejoría
DÍA MES AÑO 2 = Defunción
VI. LABORATORIO
LESP INDRE
TOMA DE MUESTRA A CONTACTOS: 1=SI, 2=NO ¿CUÁNTOS? EDUCACIÓN PARA LA SALUD: 1=SI, 2=NO
(1) = SI ( 2 ) = NO