Вы находитесь на странице: 1из 640

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

СТОМАТОЛОГИЯ
Максимовский Юрий Михайлович — академик
РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, за­
ведующий кафедрой факультетской терапевтиче­
ской стоматологии Московского государственного
медико-стоматологического университета, заслу­
женный врач России. Автор 3 учебников, 5 моно­
графий, двух справочников и одного пособия, бо­
лее 30 методических рекомендаций, свыше 250 на­
учных статей, 5 изобретений и одного открытия,
охватывающих практически все разделы терапев­
тической стоматологии. Под его руководством за­
щищено 4 докторские и 43 кандидатские диссерта­
ции.

Максимовская Людмила Николаевна — доктор ме­


дицинских наук, профессор, заведующая кафедрой
стоматологии общей практики факультета усовер­
шенствования врачей-стоматологов Московского
государственного медико-стоматологического уни­
верситета, президент Национальной академии эс­
тетической и косметической стоматологии. Автор
учебника, двух справочников, более 70 научных
статей и методических рекомендаций, трех изобре­
тений. Круг научных интересов — эстетическая
стоматология, заболевания слизистой оболочки
рта.

Орехова Людмила Юрьевна — доктор медицинских


наук, профессор, член-корреспондент Петровской
академии наук и искусств, зав. кафедрой тера­
певтической стоматологии СПбГМУ им. акад.
И.П. Павлова, ведущий специалист в области па-
родонтологии. Автор 6 монографий, 5 изобретений
и более 150 печатных работ. Является одним из ор­
ганизаторов Городского пародонтологического
центра «ПАКС».
У ч е б н а я л и т е р а т у р а для студентов
стоматологических факультетов
медицинских вузов

Ю.М.Максимовский,
Л.Н.Максимовская, Л.Ю.Орехова

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ

Под редакцией
профессора Ю.М.Максимовского

Допущен Департаментом образовательных


медицинских учреждений и кадровой политики
Министерства здравоохранения Российской
Федерации в качестве учебника для студентов
стоматологических факультетов медицинских вузов

Москва
"Медицина"
2002
УДК 616.31-085(075.8)
Б Б К 56.6
Т35

Терапевтическая стоматология: Учебник/Под ред.


Т35 Ю . М . М а к с и м о в с к о г о . — М . : М е д и ц и н а , 2 0 0 2 . — 640 с :
ил. (Учеб. лит. Д л я студентов мед. вузов).
ISBN 5-225-04722-Х

В учебнике изложены современные сведения по всем основным раз­


делам терапевтической стоматологии, а также описаны главные этапы
ее развития. Особое внимание уделено методам обследования больных в
клинике терапевтической стоматологии. Представлены современные
данные об этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и методах
лечения некариозных поражений, кариеса и его осложнений, заболева­
ний пародонта и слизистой оболочки рта. Подробно изложены сведения
о современных отечественных и зарубежных пломбировочных материа­
лах, а также средствах и методах, используемых при эндодонтическом
лечении. Детально освещены современные технологии реставрации
твердых тканей зуба и эндодонтического лечения. Представлены дости­
жения последних лет в области диагностики, лечения и профилактики
заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта. Приведены новые
сведения о принципах организации стоматологического кабинета и осу­
ществления инфекционного контроля.
Для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

ББК 56.6

ISBN 5-225-04722-Х © Коллектив авторов, 2002

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в
память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного пись­
менного разрешения издателя.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 11
Г л а в а 1. Основные этапы развития отечественной терапевтической стомато­
логии. — Ю.М. Максимовский 13

Г л а в а 2. Организация и оборудование стоматологического кабинета. —


Ю. М. Максимовский 20
2.1. Нормативы и требования к организации стоматологического кабинета . . . . 20
2.2. Основные принципы асептики в терапевтической стоматологии 23

Г л а в а 3. Строение и функции органов и тканей полости рта. — Ю.М. Макси­


мовский 28
3.1. Слизистая оболочка рта 28
3.1.1. Строение слизистой оболочки в различных отделах рта 30
3.1.2. Функции слизистой оболочки рта 36
3.2. Слюнные железы, слюна и ротовая жидкость 38
3.2.1. Слюнные железы 38
3.2.2. Слюна и ротовая жидкость 39
3.2.3. Функции слюны 41
3.2.4. Возрастные изменения состава слюны и процесса слюноотделения 43
3.3. Зубы 45
3.3.1. Анатомическое строение зубов 50
3.3.1.1. Молочные (временные) зубы (dentes lacticis decidui) 51
3.3.1.2. Постоянные зубы (dentes permanentes) 53
3.3.2. Гистологическое строение, химический состав и функции твердых
тканей зуба 60
3.4. Микрофлора полости рта 69
3.5. Защитные механизмы полости рта 73
3.5.1. Неспецифические факторы защиты 73
3.5.2. Специфические факторы защиты 74
Г л а в а 4. Методы обследования больного. — Ю.М. Максимовский 76
4.1. Расспрос 76
4.2. Объективное обследование 79
4.2.1. Осмотр 79
4.2.1.1. Внешний осмотр 80
4.2.1.2. Осмотр полости рта 81
4.2.1.3. Осмотр собственно полости рта 85
4.2.1.4. Осмотр зубов 94
4.2.2. Перкуссия 95
4.2.3. Пальпация 95
4.2.4. Температурная диагностика 96
4.2.5. Электроодонтодиагностика 96
4.2.6. Рентгенологическое исследование 98
4.2.7. Трансиллюминационный метод 102
4.2.8. Люминесцентная диагностика 102
4.2.9. Функциональные пробы 103

5
4.2.10. Функциональные методы исследования 104
4.2.11. Лабораторные методы исследования 105
4.3. Медицинская карта стоматологического больного 113

Г л а в а 5. Болезни зубов некариозного происхождения. — ЮМ. Максимовский 116


5.1. Поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их
тканей 117
5.1.1. Гипоплазия 117
5.1.1.1. Системная гипоплазия 118
5.1.1.2. Местная гипоплазия 121
5.1.2. Гиперплазия эмали 121
5.1.3. Эндемический флюороз зубов 122
5.1.4. Аномалии развития, прорезывания зубов, изменение их цвета 127
5.1.5. Наследственные нарушения развития зубов 129
5.1.5.1. Формирование неполноценной эмали 130
5.1.5.2. Формирование неполноценного дентина 133
5.2. Поражения зубов, возникающие после их прорезывания 134
5.2.1. Пигментация зубов и налеты 134
5.2.2. Стирание твердых тканей зуба 135
5.2.3. Клиновидный дефект (истирание) 138
5.2.4. Эрозия зубов 140
5.2.5. Медикаментозные и токсические нарушения развития твердых
тканей зуба 142
5.2.6. Некроз твердых тканей зубов 143
5.2.6.1. Радиационный (постлучевой) некроз 144
5.2.6.2. Компьютерный некроз 145
5.2.6.3. Кислотный некроз зубов 146
5.2.7. Травматические повреждения зубов 147
5.2.7.1. Острая травма 147
5.2.7.2. Хроническая травма 151
5.2.8. Гиперестезия зубов 151
5.3. Отбеливание зубов 154

Г л а в а 6. Кариес зубов. — Ю.М. Максимовский 161


6.1. Этиология 161
6.1.1. Теории происхождения кариеса зубов 161
6.1.2. Современное представление о причине возникновения кариеса зубов 162
6.1.2.1. Роль микроорганизмов в развитии кариеса зубов 165
6.1.2.2. Частота потребления ферментирующих углеводов 166
6.1.2.3. Ротовая жидкость 167
6.1.3. Патогенез 169
6.2. Эпидемиология 171
6.3. Классификация кариеса зубов 175
6.4. Клинические проявления и диагностика кариеса зубов 177
6.5. Лечение кариеса зубов 184
6.5.1. Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба 187
6.5.2. Пломбировочные материалы 193
6.5.2.1. Повязки и временные пломбы 194
6.5.2.2. Лечебные прокладки 195
6.5.2.3. Изолирующие прокладки 197
6.5.2.4. Материалы для постоянных пломб 197
6.5.2.4.1. Цементы 197
6.5.2.4.2. Полимерные пломбировочные материалы 200
6.5.2.4.2.1. Композитные пломбировочные мате­
риалы 200

ь
6.5.2.4.3. Компомеры — композиционно-иономерные
системы 204
6.5.2.4.4. Металлические пломбировочные материалы 204
6.5.3. Пломбирование (реставрация) зубов композитными материалами. . . 207
6.5.3.1. Работа с композитными пломбировочными материалами
светового отверждения 207
6.5.3.2. Работа с композитными материалами химического
отверждения 213
6.5.4. Ошибки и осложнения при лечении кариеса 213
6.6. Профилактика кариеса зубов.— В.К. Леонтьев 215
6.7. Методы профилактики основных стоматологических заболеваний 221
6.7.1. Коммунальные методы профилактики 221
6.7.2. Групповые методы профилактики 224
6.7.3. Индивидуальные методы профилактики 225
6.7.4. Гигиеническое воспитание населения 231
6.7.5. Закрытие слепых ямок и фиссур герметиками 231

Г л а в а 7. Воспаление пульпы зуба. — Ю.М. Максимовский 233


7.1. Гистология и физиология пульпы 233
7.2. Функции пульпы 240
7.3. Влияние на пульпу зуба факторов старения и патологических состояний
организма 241
7.4. Острые формы пульпита 249
7.5. Хронические формы пульпита 251
7.6. Лечение 253
7.7. Ошибки и осложнения при лечении пульпита 258

Г л а в а 8. Воспаление периодонта. — Ю.М. Максимовский 260


8.1. Анатомо-физиологические особенности периодонта 260
8.2. Этиология периодонтита 269
8.3. Патогенез периодонтита 271
8.4. Классификация периодонтита 272
8.5. Клиническая характеристика периодонтита 273
8.5.1. Острый верхушечный периодонтит 273
8.5.2. Хронический верхушечный периодонтит 277
8.6. Лечение периодонтита 284
8.6.1. Лечение острого верхушечного периодонтита 289
8.6.2. Лечение хронического верхушечного периодонтита 291
8.6.2.1. Консервативные (терапевтические) методы 292
8.6.2.2. Консервативно-хирургические методы 299
8.6.2.3. Хирургические методы 300
8.7. Осложнения при лечении периодонтита 300

Г л а в а 9. Эндодонтия. — Ю.М. Максимовский 304


9.1. Инструменты для расширения устья корневого канала 305
9.2. Инструменты для прохождения корневых каналов 305
9.3. Инструменты для расширения и выравнивания корневых каналов 306
9.4. Инструменты для определения размера канала 308
9.5. Инструменты для удаления мягкого содержимого корневого канала . . . . 308
9.6. Инструменты для пломбирования корневых каналов 308
9.7. Инструментальная обработка корневых каналов 309
9.8. Медикаментозная обработка (промывание) корневых каналов 316
9.9. Способы пломбирования (обтурации) корневого канала 317
9.10. Временное закрытие корневых каналов 325

7
Г л а в а 10. Заболевания пародонта. — Л.Ю. Орехова 326
10.1. Общие сведения 326
10.2. Классификация заболеваний пародонта 326
10.3. Анатомо-физиологическое строение тканей и функции пародонта 329
10.4. Функции пародонта 340
10.5. Методы обследования пациентов с заболеваниями пародонта 341
10.5.1. Расспрос 341
10.5.2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области и пальпация регио­
нарных лимфатических узлов 342
10.5.3. Осмотр полости рта 343
10.5.3.1. Определение подвижности зубов 345
10.5.3.2. Индексная оценка состояния тканей пародонта 348
10.5.4. Исследование параметров десневой жидкости 352
10.5.5. Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных
карманов 352
10.5.6. Рентгенологическое исследование 353
10.5.7. Функциональная диагностика 355
10.5.8. Выявление преждевременных контактов зубов при помощи
окклюдограммы 359
10.5.9. Способы оценки местной иммунологической реактивности,
резистентности тканей пародонта и полости рта 359
10.6. Этиология и патогенез заболеваний пародонта 364
10.7. Клинические формы заболеваний пародонта 373
10.7.1. Гингивит 373
10.7.2. Пародонтит 379
10.7.3. Пародонтоз 382
10.7.4. Заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей
(пародонтолиз) 386
10.7.5. Пародонтомы 390
10.8. Лечение заболеваний пародонта 390
10.8.1. Хирургические методы лечения 397
10.8.2. Ортопедическое лечение 406
10.8.3. Физиотерапия 409
10.9. Типовые схемы лечения разных клинических форм заболеваний паро­
донта 418
10.9.1. Лечение катарального гингивита 418
10.9.2. Лечение гипертрофического гингивита 419
10.9.3. Лечение язвенно-некротического гингивита 420
10.9.4. Лечение пародонтита 420
10.9.4.1. Местное лечение генерализованного пародонтита 420
10.9.4.2. Общее лечение генерализованного пародонтита 423
10.9.5. Лечение пародонтоза 426
10.9.6. Лечение пародонтоза, осложненного воспалением 427
10.10. Организация лечебно-профилактической помощи пациентам с заболе­
ваниями пародонта 427
10.10.1. Гигиенопрофилактические мероприятия по снижению распро­
страненности и интенсивности заболеваний пародонта 428

Г л а в а 11. Заболевания слизистой оболочки рта. — Л.Н. Максимовская 437


11.1. Классификация 438
11.2. Травматические поражения 440
11.2.1. Механическая травма 441
11.2.1.1. Острая механическая травма 441
11.2.1.2. Хроническая механическая травма 441
11.2.2. Химическое повреждение 445

8
11.2.3. Физическое повреждение 446
11.2.3.1. Гальванизм 447
11.2.3.2. Лучевая болезнь 447
11.2.3.3. Изменения слизистой оболочки рта при лучевой терапии
новообразований челюстно-лицевой области 449
11.2.4. Лейкоплакия 452
11.2.5. Мягкая лейкоплакия Пашкова 458
11.2.6. Белый губчатый невус Кеннона 459
11.3. Инфекционные заболевания 460
11.3.1. Вирусные заболевания 461
11.3.1.1. Простой (обычный) герпес 461
11.3.1.2. Опоясывающий герпес 468
11.3.1.3. Герпетическая ангина 471
11.3.1.4. Острые респираторные вирусные инфекции 471
11.3.1.5. Ящур 472
11.3.1.6. ВИЧ-инфекция в полости рта 473
11.3.2. Язвенно-некротический стоматит Венсана 481
11.3.3. Сифилис 486
11.3.4. Туберкулез 494
11.3.5. Кандидоз 498
11.4. Аллергические заболевания 504
11.4.1. Клинические проявления некоторых аллергических заболеваний 508
11.4.1.1. Анафилактический шок 508
11.4.1.2. Ангионевротический отек Квинке 511
11.4.1.3. Лекарственная аллергия 513
11.4.1.4. Токсико-аллергические поражения 517
11.4.2. Многоформная экссудативная эритема 520
11.4.3. Рецидивирующий афтозный стоматит 525
11.4.4. Болезнь Бехчета 531
11.4.5. Синдром Шегрена (синдром сухости) 533
11.5. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных интоксикациях . . . . 534
11.6. Изменения слизистой оболочки рта при гиповитаминозах 537
11.7. Изменения слизистой оболочки рта при некоторых системных заболева­
ниях 543
11.7.1. Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях желудочно-
кишечного тракта 544
11.7.2. Изменения слизистой оболочки рта при сердечно-сосудистых
заболеваниях 547
11.7.3. Изменения слизистой оболочки рта при эндокринных заболева­
ниях 550
11.7.4. Изменения слизистой оболочки рта при диффузных болезнях
соединительной ткани 554
11.7.5. Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях кроветвор­
ной системы 555
11.7.6. Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях нервной
системы. — М.Н. Лузин 563
11.7.6.1. Стомалгия (глоссалгия) 563
11.7.6.2. Нарушение вкуса 567
11.7.6.3. Нарушение саливации 568
11.8. Изменение слизистой оболочки рта при дерматозах 569
11.8.1. Красный плоский лишай 569
11.8.2. Пузырчатка истинная (акантолитическая) 576
11.8.3. Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка) 581
11.8.4. Красная волчанка 584
11.8.5. Герпетиформный дерматит Дюринга 588
11.9. Аномалии и самостоятельные заболевания языка 589
9
11.9.1. Складчатый (скротальный, бороздчатый) язык 590
11.9.2. Черный («волосатый») язык 591
11.9.3. Десквамативный глоссит 592
11.9.4. Ромбовидный глоссит 594
11.10. Хейлит 595
11.10.1. Эксфолиативный хейлит 596
11.10.2. Гландулярный хейлит 599
11.10.3. Актинический и метеорологический хейлиты 600
11.10.4. Контактный аллергический хейлит 601
11.10.5. Атопический хейлит 602
11.10.6. Экзематозный хейлит 604
11.10.7. Макрохейлит 605
11.11. Предраковые заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ 607
11.11.1. Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки
рта и красной каймы губ 607
11.11.2. Болезнь Боуэна 608
11.11.3. Бородавчатый предрак 609
11.11.4. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ 609
11.11.5. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти 610
11.11.6. Кожный рог 612
11.11.7. Кератоакантома 612
11.11.8. Профилактика предраковых заболеваний 613

Г л а в а 12. Зубные отложения. — Ю.М. Максимовский 615

Г л а в а 13. Стоматогенный очаг инфекции и очагово-обусловленные заболева­


ния. — Ю.М. Максимовский 623
13.1. Стоматогенный очаг инфекции 623
13.2. Очагово-обусловленные заболевания 625

Предметный указатель 630


ПРЕДИСЛОВИЕ
Стоматологическая п о м о щ ь является певта м о ж н о назвать о с н о в н ы м на­
одним из самых р а с п р о с т р а н е н н ы х правлением педагогической работы,
видов с п е ц и а л и з и р о в а н н о й м е д и ц и н ­ так как б о л ь ш и н с т в о населения, обра­
ской п о м о щ и . В связи с п о с т о я н н ы м щающегося за м е д и ц и н с к о й п о м о ­
внедрением в деятельность стомато­ щью, — это пациенты с заболевания­
логических к л и н и к и кабинетов науч­ ми зубов, пародонта и слизистой о б о ­
но-технических д о с т и ж е н и й необхо­ лочки рта. Важным является и то, что
димо систематическое повышение терапевтическая стоматология о п р е ­
уровня подготовки врача-стоматолога деляет пути п р о ф и л а к т и к и наиболее
в процессе как вузовского, так и п о ­ распространенных стоматологических
следипломного обучения. заболеваний.
В педагогическом процессе одним В учебнике р а с с м о т р е н ы в а ж н е й ­
из факторов, способствующих освое­ шие проблемы терапевтической сто­
нию специальности, является обеспе­ матологии. Подробно освещены
чение студентов в ы с о к о к а ч е с т в е н н ы ­ основы ф и з и о л о г и и полости рта, т е о ­
ми учебниками и учебными п о с о б и я ­ ретические аспекты кариеса зубов и
ми. Это о с о б е н н о важно сейчас, в пе­ с о в р е м е н н ы е методы его л е ч е н и я .
риод и н т е н с и ф и к а ц и и учебного п р о ­ Д о с т а т о ч н о много в н и м а н и я уделено
цесса, в связи с введением нового Го­ клинике, диагностике и лечению не­
сударственного образовательного кариозных п о р а ж е н и й зубов, а также
стандарта п р о ф е с с и о н а л ь н о г о в ы с ш е ­ пульпита и п е р и о д о н т и т а ; приведены
го образования, в котором учебная основы с о в р е м е н н о й э н д о д о н т и и . За­
программа по терапевтической стома­ болевания пародонта представлены
тологии рассчитана на 906 ч, что п о ­ достаточно п о л н о с учетом с о в р е м е н ­
зволит полнее освоить предмет. ных д о с т и ж е н и й науки и п р а к т и к и .
В последние десятилетия внутри В разделе, п о с в я щ е н н о м з а б о л е в а н и ­
стоматологии проводилась с п е ц и а л и ­ ям слизистой о б о л о ч к и рта, подчер­
зация, в результате которой с ф о р м и ­ кивается связь д а н н о й патологии с
ровались т е р а п е в т и ч е с к а я , хирурги­ состоянием о р г а н и з м а , так как пер­
ческая, ортопедическая стоматоло­ вые п р о я в л е н и я некоторых общих за­
гия, стоматология детского возраста, болеваний (болезни к р о в и , б о л е з н и ,
челюстно-лицевая хирургия и орто­ п е р е д а ю щ и е с я п о л о в ы м путем, в к л ю ­
донтия. С п е ц и а л и з а ц и я не означает чая С П И Д ) могут обнаруживаться в
полной и з о л я ц и и этих д и с ц и п л и н . полости рта. В учебнике наряду с ме­
Переход на новые ф о р м ы хозяйство­ тодами д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я забо­
вания и ш и р о к о е внедрение р ы н о ч ­ л е в а н и й зубов, пародонта и с л и з и ­
ной э к о н о м и к и в стоматологию обу­ стой о б о л о ч к и рта п о д р о б н о пред­
словливают необходимость р а с ш и р е ­ ставлены методы и средства п р о ф и ­
ния с ф е р ы услуг с индивидуальной л а к т и к и о с н о в н ы х стоматологических
деятельностью. В результате этого з а б о л е в а н и й . О с о б е н н о большое зна­
значительно повышается спрос на чение приобретает у с т р а н е н и е о д о н -
специалиста ш и р о к о г о п р о ф и л я . тогенного очага и н ф е к ц и и при очаго-
в о - о б у с л о в л е н н ы х заболеваниях.
Среди указанных разделов ведущую
роль играет терапевтическая стомато­ Основополагающими задачами
логия. Подготовку стоматолога-тера­ процесса обучения я в л я ю т с я :
• изучение анатомо-физиологичес- современных пломбировочных ма­
ких особенностей органов и тканей териалов;
полости рта в норме и при патоло­ • овладение с о в р е м е н н ы м и техноло­
гии; гиями эндодонтического лечения;
• овладение методами профилактики • освоение современных методов ком­
основных стоматологических забо­ плексного лечения заболеваний па­
леваний и умение их реализовывать родонта и слизистой оболочки рта.
в повседневной работе;
• овладение методами диагностики Авторы в ы р а ж а ю т надежду, что
основных стоматологических забо­ учебник поможет студентам освоить
леваний; основы т е р а п е в т и ч е с к о й стоматоло­
• освоение методов реставрации твер­ гии и вызовет интерес к глубокому
дых тканей зуба с использованием п о з н а н и ю предмета.

Коллектив авторов
Глава 1 ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ

Учение о болезнях зубов в о з н и к л о я в л е н и е технологий изготовления ис­


несколько сот лет назад. О д н а к о кусственных золотых коронок и
л и ш ь во второй п о л о в и н е XIX в. в пломбирования зубов серебряной
связи с развитием таких д и с ц и п л и н , амальгамой, а позже п р и м е н е н и е м ы ­
как а н а т о м и я , гистология и ф и з и о л о ­ ш ь я к о в и с т о й кислоты для некротиза-
гия, зубоврачевание обогатилось н о ­ ции пульпы (1836) и изобретение
выми д о с т о в е р н ы м и с в е д е н и я м и , ко­ б о р м а ш и н ы о к о н ч а т е л ь н о утвердили
торые легли в основу д а л ь н е й ш е г о и эту с п е ц и а л ь н о с т ь .
более быстрого развития зубоврачеб­ Начало развития зубоврачевания в
ной с п е ц и а л ь н о с т и . России о т н о с и т с я к XVIII в., когда в
В русский словарь вошли следую­ Петербурге и М о с к в е были впервые
щие л а т и н с к и е и греческие н а и м е н о ­ открыты частные зубоврачебные ка­
вания: 1) дентиатрия, что соответст­ б и н е т ы . Д л я п о л у ч е н и я права п р а к ­
вует зубоврачеванию; 2) одонтоло­ т и к и в России врачи д о л ж н ы были
гия — наука о зубах; 3) стоматология, подвергнуться о п р е д е л е н н о м у и с п ы ­
что дословно означает «наука о рте». т а н и ю в М е д и ц и н с к о й коллегии —
СТОМАТОЛОГИЯ (греч. stoma, с п е ц и а л ь н о м органе м е д и ц и н с к о г о
stomatos рот + logos учение) — раздел надзора. Впоследствии, в 1810 г., был
клинической медицины, посвящен­ издан закон о введении з в а н и я «зуб­
ный изучению э т и о л о г и и , патогенеза ной лекарь», которое в 1838 г. з а м е ­
и особенностей течения болезней и н е н о з в а н и е м «дантист». О д н а к о в
повреждений зубов, челюстей, орга­ 1900 г. такая ф о р м а подготовки д а н ­
нов полости рта и ч е л ю с т н о - л и ц е в о й тистов была о ф и ц и а л ь н о з а п р е щ е н а .
области и разработке методов их п р о ­ В 1829 г. ж е н щ и н ы получили право
филактики, диагностики и лечения. на равных о с н о в а н и я х с мужчинами
сдавать э к з а м е н ы на звание зубного
Стоматология как медицинская
лекаря.
д и с ц и п л и н а с ф о р м и р о в а л а с ь в 20-х
годах п р о ш л о г о столетия в результате В этот период п о я в л я ю т с я выска­
с л и я н и я зубоврачевания и челюст­ з ы в а н и я о необходимости п р е в р а щ е ­
н о - л и ц е в о й хирургии. ния зубоврачевания в с п е ц и а л ь н о с т ь ,
Если ч е л ю с т н о - л и ц е в а я хирургия которой м о ж н о овладеть, получив
зародилась и развивалась в рамках высшее о б р а з о в а н и е . Важной вехой в
хирургии, то зубоврачевание вплоть этом н а п р а в л е н и и я в и л о с ь о т к р ы т и е
до XVII в. не б ы л о с в я з а н о с общей при факультетской хирургической
м е д и ц и н о й . До этого периода зубо­ к л и н и к е М о с к о в с к о г о университета
врачевание я в л я л о с ь средством о к а ­ первой в Р о с с и и п р и в а т - д о ц е н т у р ы
зания п о м о щ и при болях и сводилось по одонтологии (1885). Д о ц е н т с к и й
в о с н о в н о м к удалению больного курс по зубным б о л е з н я м возглавил
зуба. Зубоврачебная п о м о щ ь о к а з ы ­ H.H. Знаменский.
валась ц и р ю л ь н и к а м и , б а н щ и к а м и , О г р о м н а я роль в о р г а н и з а ц и и кур­
р е м е с л е н н и к а м и и др. са по одонтологии принадлежит
Зубоврачевание как м е д и ц и н с к а я п р о ф . Н.В. С к л и ф о с о в с к о м у , к о т о ­
специальность в о з н и к л о на рубеже рый понимал необходимость препо­
XVII—XVIII вв. В первую очередь это давания зубных болезней на меди­
связано с трудами выдающегося ц и н с к и х факультетах, п р о я в л я л инте­
ф р а н ц у з с к о г о врача П. Ф о ш а р а . П о ­ рес к зубоврачеванию и занимался

13
научными и с с л е д о в а н и я м и по этой ние». Эти первые вехи развития зубо­
проблеме. Он является о с н о в о п о л о ж ­ врачевания были и п е р в ы м и предве­
ником изучения кариеса зубов в Рос­ с т н и к а м и развития терапевтической
сии в э п и д е м и о л о г и ч е с к о м аспекте и стоматологии.
впервые установил более высокую По мере с т а н о в л е н и я одонтологии
р а с п р о с т р а н е н н о с т ь кариеса зубов у раздавалось все б о л ь ш е голосов в по­
городских жителей. Н.В. С к л и ф о с о в - льзу точки з р е н и я , что подготовка
ский высказал м ы с л ь о необходимо­ с п е ц и а л и с т о в этого п р о ф и л я д о л ж н а
сти проведения с а н а ц и и полости рта проводиться в университетах. Т а к , в
и профилактических мероприятий. 1910 г. на XI П и р о г о в с к о м съезде
В 1892 г. б ы л и открыты п р и в а т - д о ­ было п р и н я т о р е ш е н и е о необходи­
центуры по одонтологии при Воен­ мости учреждения на всех м е д и ц и н ­
н о - м е д и ц и н с к о й академии (возглав­ ских факультетах самостоятельных
лял П . Ф . Ф е д о р о в ) и на Высших кафедр о д о н т о л о г и и с с а м о с т о я т е л ь ­
женских курсах в С а н к т - П е т е р б у р г е н ы м и к л и н и к а м и и т е х н и ч е с к и м и ла­
(возглавлял п р о ф . А.К. Л и м б е р г ) . бораториями.
С полным о с н о в а н и е м м о ж н о с ч и ­ В ноябре 1918 г. в ы ш л о п о с т а н о в ­
тать, что в факультетской хирургиче­ ление о передаче зубоврачебного об­
ской к л и н и к е п р о ф . Н.В. С к л и ф о с о в - разования м е д и ц и н с к и м факультетам
ского в М о с к в е , В о е н н о - м е д и ц и н ­ университетов.
ской академии и на Высших женских В 1918 г. при с о з д а н и и Н а р о д н о ­
курсах в С а н к т - П е т е р б у р г е были вос­ го комиссариата здравоохранения
питаны первые ученые-стоматологи: Р С Ф С Р в его структуре была образо­
М.М. Ч е м о д а н о в , Н . Н . З н а м е н с к и й , вана зубоврачебная п о д с е к ц и я , ко­
Н.Н. Н е с м е я н о в , А.К. Лимберг. торую возглавил П.Г. Дауге (1869—
А.К. Л и м б е р г первым в России 1946).
(1891) защитил д и с с е р т а ц и ю по о д о н ­ В марте 1920 г. в соответствии с по­
тологии на тему «Современная п р о ­ становлением Народного комиссариа­
ф и л а к т и к а и терапия костоеды зу­ та здравоохранения и Народного ко­
бов». А.К. Л и м б е р г является о с н о в о ­ миссариата п р о с в е щ е н и я на м е д и ц и н ­
п о л о ж н и к о м плановой с а н а ц и и п о л о ­ ских факультетах государственных
сти рта у ш к о л ь н и к о в . университетов были о р г а н и з о в а н ы ка­
Б о л ь ш и м и с о б ы т и я м и в развитии федры стоматологии. Эта мера я в и ­
зубоврачевания в России я в и л и с ь лась важной вехой в развитии с п е ц и а ­
основание «Первого общества льности. В соответствии с этим поста­
дантистов в России» (1883), издание новлением в апреле 1920 г. курс сто­
в 1884 г. первого печатного органа матологии м е д и ц и н с к о г о факультета
«Зубоврачебный вестник», с о з ы в в Московского университета был реор­
1896 г. в Н и ж н е м Новгороде I Все­ ганизован в кафедру стоматологии,
российского одонтологического съез­ которой заведовал п р о ф . Г.И. Вильга.
да и о р г а н и з а ц и я первой кафедры по С 1924 по 1926 г. ее возглавлял проф.
зубным болезням при Петербургском Л.А. Говсеев. На этой кафедре в то
клиническом институте. На съезде, время работали будущие видные д е я ­
кроме научных д о к л а д о в , также о б ­ тели стоматологии В.А. Д у б р о в и н ,
суждались вопросы подготовки зубо­ И.Г. Л у к о м с к и й , И.А. Бегельман,
врачебных кадров, был поставлен А.Е. Верлоцкий.
вопрос о з а п р е щ е н и и подготовки Наряду с о р г а н и з а ц и е й кафедр на
специалистов путем ученичества и м е д и ц и н с к и х факультетах б ы л и со­
впервые была с ф о р м у л и р о в а н а идея зданы институты: в 1919 г. в Петро­
санации полости рта у учащихся. граде Институт о б щ е с т в е н н о г о зубо­
В 1899 г. М о с к о в с к и м о д о н т о л о г и ­ врачевания, в Киеве О д о н т о л о г и ч е ­
ческим обществом был учрежден ский институт. В 1922 г. в Москве со­
журнал «Одонтологическое обозре­ здастся Государственный институт

14
зубоврачевания ( Г И З ) , который в в течение года на базах институтов.
1927 г. был п е р е и м е н о в а н в Государ­ Руководство и н т е р н а м и осуществля­
ственный институт стоматологии и ют преподаватели стоматологических
одонтологии ( Г И С О ) , затем в М о с ­ факультетов. Эта мера позволяет з н а ­
ковский м е д и ц и н с к и й стоматологи­ чительно п о в ы с и т ь качество подго­
ческий институт ( М М С И ) , а в 1998 г. товки молодых с п е ц и а л и с т о в .
стал называться М о с к о в с к и м госу­ Б о л ь ш о е з н а ч е н и е в развитии сто­
дарственным медико-стоматологиче­ матологии в н а ш е й стране сыграло
ским университетом ( М Г М С У ) . В постановление Совета Министров
1928 г. был о т к р ы т Одесский науч­ С С С Р от 05.11.76 г. «О мерах по д а л ь ­
но-исследовательский институт сто­ нейшему у л у ч ш е н и ю стоматологи­
матологии — первое н а у ч н о - и с с л е д о ­ ческой п о м о щ и населению». В п р и ­
вательское учреждение подобного казе М и н и с т е р с т в а здравоохранения
профиля в стране. С С С Р № 1166 от 10.12.76 г., издан­
В д о в о е н н ы й п е р и о д была создана ном на о с н о в а н и и этого п о с т а н о в л е ­
значительная материальная база по ния (и и м е ю щ е м то же н а з в а н и е ) ,
подготовке стоматологов: открыто 11 предусмотрен ряд мер по р а с ш и р е ­
стоматологических институтов. Одна­ нию сети стоматологических учреж­
ко война не позволила завершить на­ д е н и й и у в е л и ч е н и ю выпуска вра­
чатые преобразования. чей-стоматологов. С этой целью был
открыт ряд новых стоматологических
В 1949 г. в стоматологических и н ­
факультетов и увеличен прием на ра­
ститутах срок обучения был увеличен
нее существовавшие.
до 5 лет. Увеличилось число вузов, в
которых велась подготовка стомато­ В настоящее время в нашей стране
логов. О т л и ч и т е л ь н о й о с о б е н н о с т ь ю ф у н к ц и о н и р у е т 30 стоматологических
явилось то, что о т к р ы в а л и с ь не с т о ­ факультетов.
матологические институты, а стома­ Согласно официальным данным, в
тологические факультеты м е д и ц и н ­ 2000 г. в России б ы л о 64 330 с п е ц и а ­
ских институтов. л и с т о в стоматологического п р о ф и л я ,
По мере развития специальности из них 43 330 (67,3 %) стоматологов и
уже в п р е д в о е н н ы е годы о п р е д е л и ­ 21 000 (32,6 %) зубных врачей. На­
лись три п р о ф и л я : терапевтическая, блюдается, к а к и ранее, п о в ы ш е н и е
хирургическая и ортопедическая с т о ­ доли стоматологов и с н и ж е н и е —
матология. В 1963 г. была открыта ка­ зубных врачей. П р и м е р н о на одном
федра стоматологии детского возрас­ уровне — 22 000 с п е ц и а л и с т о в —
та. В настоящее время на ряде стома­ оставалось число зубных т е х н и к о в .
тологических факультетов имеется Среди всех с п е ц и а л и с т о в стомато­
курс, а в М М С И — кафедра ф и з и о т е ­ логического п р о ф и л я более 44 000
рапии. В соответствии с учебным (69,2 %) терапевтов и детских врачей,
планом по с п е ц и а л ь н о с т и «стомато­ на втором месте в р а ч и - о р т о п е д ы —
логия», утвержденным в 1983 г., на 11 579 (18 % ) . Хирурги-стоматологи и
кафедре стоматологии детского воз­ ч е л ю с т н о - л и ц е в ы е хирурги составили
раста введен курс п е р в и ч н о й п р о ф и ­ 5982 человека (9,3 % ) , ортодонты —
лактики. В М Г М С У создана кафедра 2256 (3,5 % ) .
п р о ф и л а к т и к и стоматологических за­ М Г М С У — головной университет
болеваний. по в ы с ш е м у стоматологическому о б ­
С целью п о в ы ш е н и я качества под­ р а з о в а н и ю в Москве — разработал
готовки молодых с п е ц и а л и с т о в важ­ « К о н ц е п ц и ю с о в е р ш е н с т в о в а н и я сто­
ное значение имеет введение пост­ матологического о б р а з о в а н и я в Р о с ­
д и п л о м н о й с п е ц и а л и з а ц и и (интерна­ сии» (1999 г.), которая была пред­
тура). ставлена на коллегии М и н и с т е р с т в а
Интернатура предусматривает с п е ­ здравоохранения Р о с с и й с к о й Ф е д е ­
ц и а л и з а ц и ю молодых специалистов р а ц и и и одобрена. Этот д о к у м е н т

15
чрезвычайно важен для развития с п е ­ п о с в я щ е н ы м н о г о ч и с л е н н ы е иссле­
циальности. В основе его л е ж и т под­ д о в а н и я , к о т о р ы е продолжаются д о
готовка врача-стоматолога общей сегодняшнего дня.
п р а к т и к и , к о т о р ы й сегодня, безу­ И з в е с т н о , что уровень исследова­
словно, необходим стоматологиче­ ний зависит от д о с т и ж е н и й науки и
ской сети. Т а к и м о б р а з о м , в резуль­ п р и м е н я е м ы х методик. Т а к , в 20—
тате р е а л и з а ц и и этой к о н ц е п ц и и ву­ 30-е годы XX в. п р о в о д и л и с ь к л и н и ­
зами должен выпускаться т о л ь к о ческие и с с л е д о в а н и я методов и опре­
один вид с п е ц и а л и с т а — в р а ч - с т о м а ­ деление химического состава тканей
толог, а после п р о х о ж д е н и я и н т е р н а ­ зуба с и с п о л ь з о в а н и е м аналитических
туры — врач-стоматолог общей п р а к ­ методов. В 40—60-е годы с п о я в л е н и ­
т и к и . П р е д л о ж е н и е М Г М С У следует ем в о з м о ж н о с т и использовать радио­
признать весьма в а ж н ы м и прогрес­ а к т и в н ы е изотопы и более с о в е р ш е н ­
с и в н ы м . О н о отражает потребности ные б и о х и м и ч е с к и е методики изуча­
стоматологической п р а к т и к и и п р и ­ ли б и о х и м и ч е с к и й состав о р г а н и ч е ­
ближает наше о б р а з о в а н и е к п р и н я ­ ского вещества твердых т к а н е й и
тым м и р о в ы м сообществом стандар­ процессы о б м е н а в норме и при пато­
там. Т а к и м о б р а з о м , сделан н е с к о л ь ­ логии. С и с п о л ь з о в а н и е м в стома­
ко з а к о н о д а т е л ь н ы х , а д м и н и с т р а т и в ­ тологии э л е к т р о н н о г о м и к р о с к о п а ,
ных и практических шагов по подго­ э л е к т р о н н о г о зонда, с к а н и р у ю щ е г о
товке в системе в ы с ш е й ш к о л ы Р о с ­ м и к р о с к о п а стало в о з м о ж н ы м изуче­
сии стоматологов о б щ е й п р а к т и к и , ние ультраструктуры т к а н е й зуба, в
необходимость в которых сейчас ста­ том числе и э м а л и .
ла о б щ е п р и з н а н н о й .
Проблемой кариеса занимались
Терапевтическая (консервативная) видные ученые: И.А. Бегельман,
стоматология з а н и м а е т с я изучением И.Г. Лукомский, Д.А. Энтин,
этиологии и патогенеза заболеваний П.Ф. Беликов, Е.Е. Платонов,
зубов и околозубных т к а н е й , болез­ А.Э. Ш а р п е н а к , А . И . Рыбаков. Боль­
ней слизистой о б о л о ч к и рта, их д и а ­ шой вклад в изучение кариеса зубов
гностикой, разработкой методов л е ­ внес Н.А. Ф е д о р о в , с о з д а в ш и й целое
чения и п р о ф и л а к т и к и . н а п р а в л е н и е по и з у ч е н и ю обменных
Уровень развития терапевтической процессов в твердых тканях зуба в
стоматологии в значительной степени норме и при патологических п р о ц е с ­
определяет с о с т о я н и е стоматологиче­ сах. Его у ч е н и к и — Н.В. Л и с е н к о ,
ской п о м о щ и н а с е л е н и ю . О с о б е н н о А.А. П р о х о н ч у к о в , Н.А. Ж и ж и н а ,
большое з н а ч е н и е п р и н а д л е ж и т раз­ Л.А. Дагаева, Е.В. Боровский,
работке и в н е д р е н и ю мер п р о ф и л а к ­ М . С . Бубякина и др. — получили ряд
тики основных стоматологических важных д а н н ы х , которые к о р е н н ы м
заболеваний. В н а с т о я щ е е время у р о ­ образом и з м е н и л и ранее существо­
вень з н а н и й по проблеме кариеса зу­ в а в ш и е представления о твердых т к а ­
бов и болезней пародонта т а к о в , что нях зуба и в первую очередь об эма­
мы у с п е ш н о можем заниматься пре­ ли. Эти д а н н ы е послужили основой
дупреждением этих заболеваний. для разработки с о в р е м е н н о г о подхода
к проблеме кариеса.
В терапевтической стоматологии
наметилась д и ф ф е р е н ц и а ц и я и о п р е ­ Научные и п р а к т и ч е с к и е разработ­
деленная с п е ц и а л и з а ц и я . Различают ки о т н о с и т е л ь н о н е к а р и о з н ы х пора­
кариесологию, эндодонтию, пародон- ж е н и й твердых т к а н е й зубов получи­
тологию, болезни слизистой оболоч­ ли свое развитие благодаря исследо­
ки рта, хотя в с а м о с т о я т е л ь н ы е разде­ в а н и я м В.К. Патрикеева, М . И . Гро-
лы их выделять не следует. ш и к о в а , Ю.А. Ф е д о р о в а , Ю . М . М а к -
Научные н а п р а в л е н и я соответству­ с и м о в с к о г о и др.
ют о с н о в н ы м проблемам этого разде­ Не менее важной проблемой явля­
ла стоматологии. П р о б л е м е кариеса ются болезни пародонта. Огромный
16
вклад в ее изучение внес А.И. Евдоки­ История стоматологии т е с н о связа­
мов. Кроме него, болезнями пародонта на с деятельностью стоматологиче­
занимались Д.А. Э н т и н , Е.Е. Пла­ ских обществ. В 1883 г. в Петрограде
тонов, Л . М . Линденбаум, И.О. Новик, было учреждено первое в России
В.Ю. Курляндский, Н . Ф . Д а н и л е в с ­ общество дантистов. В 1891 г. о с н о ­
кий, B.C. Иванов, Т . И . Лемецкая и др. вано общество д а н т и с т о в в Москве.
В настоящее время пересмотрен В 1899 г. было учреждено Р о с с и й с к о е
ряд ранее существовавших взглядов одонтологическое общество.
на этиологию и патогенез болезней После р е в о л ю ц и и по мере н о р м а ­
пародонта, что позволило наметить л и з а ц и и п о л и т и ч е с к о г о и хозяйст­
действенные пути их п р о ф и л а к т и к и . венного п о л о ж е н и я страны уже к
Исследования по эндодонтии за­ концу 1921 г. н а ч и н а ю т работать от­
нимают значительное место. Эти в о ­ д е л ь н ы е о д о н т о л о г и ч е с к и е общества.
просы разрабатывались И.Г. Л у к о м - В 1921 г. б ы л о о с н о в а н о Т а т а р с к о е , а
ским, С.М. Гофунгом, Т.Г. Ш к о л я р , в 1926 г. — Н о в о с и б и р с к о е о д о н т о ­
Я.С. П е к к е р о м , Е.Е. П л а т о н о в ы м , логическое общество.
А.Э. А н и щ е н к о , А.И. Е в д о к и м о в ы м , В д о в о е н н ы й период начали свою
В.М. Уваровым, М . И . Г р о ш и к о в ы м . деятельность Саратовское (1933),
Большой вклад в развитие этого Ставропольское (1937), Пермское
раздела внесли Е.В. Боровский, (1939), О м с к о е (1940) общества сто­
Ю.М. М а к с и м о в с к и й и др. матологов.
Л.Р. Рубин создал направление по Н о в ы м этапом в истории д е я т е л ь ­
применению физических методов ности научных стоматологических
при диагностике и л е ч е н и и пульпита обществ является с о з д а н и е Всесоюз­
и периодонтита. ного научного м е д и ц и н с к о г о о б щ е ­
Болезни слизистой оболочки рта в ства стоматологов, которое б ы л о о р ­
меньшей степени привлекали в н и м а ­ ганизовано в мае 1958 г. на научной
ние исследователей, о д н а к о и в этом конференции в Ленинграде. Оконча­
направлении имеются определенные тельное о ф о р м л е н и е Всесоюзного и
д о с т и ж е н и я . Этой проблемой з а н и ­ республиканских научных м е д и ц и н ­
мались И Т . Л у к о м с к и й , Я . С . П е к к е р , ских обществ стоматологов з а к о н ч и ­
Е.Е. Платонов, И.О. Н о в и к , А.Л. Ма- л о с ь к 1962 г. Всесоюзное научное
шкиллейсон и другие видные с п е ц и а ­ м е д и ц и н с к о е общество стоматологов
листы. Б о л ь ш о й вклад в изучение за­ насчитывало в своих рядах более
болеваний слизистой оболочки рта 60 ООО членов.
внес п р о ф . Б.М. П а ш к о в , заведовав­ Деятельность стоматологических
ший кафедрой кожных и венериче­ обществ была м н о г о г р а н н а . Б о л ь ш а я
ских болезней М М С И . работа п р о в о д и л а с ь по с о в е р ш е н с т ­
В настоящее время проводится б о ­ вованию стоматологической помо­
льшая работа по ш и р о к о м у п р и м е н е ­ щи н а с е л е н и ю , в н е д р е н и ю новых
нию мер п р о ф и л а к т и к и стоматологи­ методов п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я
ческих з а б о л е в а н и й , что н а ш л о отра­ о с н о в н ы х с т о м а т о л о г и ч е с к и х заболе­
жение в работах Г.Н. Пахомова, ваний.
Т.Ф. Виноградовой, В.К. Леонтьева Итоги развития зубоврачебного д е ­
и др. ла в д о р е в о л ю ц и о н н о й Р о с с и и подвел
Научные исследования проводятся 5-й Всероссийский съезд п р о ф е с с и о ­
на всех кафедрах 30 факультетов Рос­ нального союза зубных врачей, с о ­
сии. Ц е н т р а л ь н ы й научно-исследова­ с т о я в ш и й с я в апреле 1917 г. П о д н я ­
тельский институт стоматологии тые съездом вопросы о необходимо­
( Ц Н И И С ) , к о т о р ы й был создан в сти к о р е н н о й р е ф о р м ы зубоврачева­
1962 г., с о в м е с т н о с Научным сове­ ния путем о с у щ е с т в л е н и я подготовки
том по стоматологии при Р А М Н к о ­ с п е ц и а л и с т о в на м е д и ц и н с к и х ф а к у ­
ординирует научные исследования. льтетах и о р г а н и з а ц и и о б щ е с т в е н н о г о

2 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский


17
зубоврачевания р е ш и л и с ь только по­ ний, в н е д р е н и ю научных д о с т и ж е н и й
сле р е в о л ю ц и и . в практику, поиску о п т и м а л ь н ы х ор­
В ноябре 1923 г. в Москве с о с т о я л ­ г а н и з а ц и о н н ы х ф о р м о к а з а н и я сто­
ся I Всесоюзный о д о н т о л о г и ч е с к и й матологической п о м о щ и н а с е л е н и ю .
съезд. На этом и на последующих Кроме Всесоюзного научного ме­
съездах первых лет Советской власти д и ц и н с к о г о общества стоматологов, в
(II Всесоюзный съезд одонтологов 1965 г. было о р г а н и з о в а н о Всерос­
состоялся в Москве в 1924 г., III — в сийское научное м е д и ц и н с к о е о б щ е ­
Ленинграде в 1928 г.) р е ш а л и с ь в о ­ ство стоматологов, которое возглавил
просы, к а с а ю щ и е с я проблем кариеса ч л е н - к о р р . А М Н С С С Р , заслужен­
зубов и болезней пародонта. ный деятель науки п р о ф . А.И. Евдо­
В 1962 г. в М о с к в е состоялся IV кимов. Затем председателями и з б и р а ­
Всесоюзный съезд стоматологов, п о ­ л и с ь п р о ф . В.Ф. Рудько, заслужен­
с в я щ е н н ы й о б с у ж д е н и ю состояния и ный деятель науки п р о ф . Е.И. Гаври-
перспектив развития стоматологиче­ лов. С 1970 по 1993 г. председателем
ской п о м о щ и н а с е л е н и ю . Ш и р о к о правления был п р о ф . Е.В. Боров­
обсуждалась проблема кариеса зубов ский.
и его о с л о ж н е н и й . По настоящее время проведено 7
На V Всесоюзном съезде стомато- Всероссийских съездов стоматологов:
лов, проходившем в Киеве в 1968 г., I — в 1965 г. в г. Калинине, II — в 1970 г.
основное в н и м а н и е было уделено в о ­ в Смоленске, III — в 1976 г. в Волго­
просам стоматологической п о м о щ и граде, IV — в 1982 г. в Ульяновске, V —
детям. в 1988 г. в Н о в о с и б и р с к е , VI — в
В программу VI Всесоюзного съез­ 1996 г. в Москве и VII - в 2001 г.
да стоматологов, состоявшегося в Л е ­ в Москве. Последний съезд уделил
нинграде в 1975 г., были включены большое в н и м а н и е организации сто­
вопросы с о в е р ш е н с т в о в а н и я стомато­ матологической п о м о щ и населению в
логической п о м о щ и населению. На новых э к о н о м и ч е с к и х условиях.
этом съезде также б ы л и обсуждены В 1992 г. в Воронеже проходил уч­
вопросы современного состояния редительный съезд Стоматологиче­
проблемы заболеваний пародонта. ской А с с о ц и а ц и и , а в феврале 1993 г.
В 1981 г. в Т а ш к е н т е проходил VII Министерством юстиции Российской
Всесоюзный съезд стоматологов, на Федерации была зарегистрирована
котором обсуждались вопросы орга­ Стоматологическая А с с о ц и а ц и я (Об­
низации стоматологической п о м о щ и , щероссийская).
проблемы п р о ф и л а к т и к и и лечения В апреле 1993 г. состоялся I съезд
воспалительных заболеваний и травм Стоматологической А с с о ц и а ц и и , на
ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области. котором были и з б р а н ы р у к о в о д я щ и е
В 1987 г. в Волгограде состоялся органы. П е р в ы м президентом Стома­
VIII Всесоюзный съезд стоматологов, тологической А с с о ц и а ц и и был изб­
на котором всестороннему обсужде­ ран з а с л у ж е н н ы й деятель науки РФ
нию подверглись вопросы ортопеди­ п р о ф . Е.В. Б о р о в с к и й .
ческой стоматологии. В мае 1994 г. в Волгограде состоял­
Следует отметить, что научные м е ­ ся II, а в сентябре 1996 г. в Москве —
дицинские общества стоматологов III съезд Стоматологической Ассоциа­
ф у н к ц и о н и р о в а л и во всех союзных ции, на котором на должность п р е з и ­
республиках. В соответствии с о с о ­ дента заступил ч л е н - к о р р . Р А М Н , за­
бенностями местных условий респуб­ служенный деятель науки Российской
л и к а н с к и е научные м е д и ц и н с к и е об­ Федерации п р о ф . В.К. Леонтьев.
щества проводили большую работу Стоматологическая Ассоциация
по разработке новых средств и мето­ ( О б щ е р о с с и й с к а я ) , с о з д а н н а я на базе
дов диагностики, лечения и профи­ научного м е д и ц и н с к о г о общества сто­
л а к т и к и стоматологических заболева­ матологов и при поддержке террито-

18
риальных стоматологических ассоциа­ циональной ассоциации образова­
ций, является самостоятельной о б щ е ­ тельных учреждений стоматологиче­
ственной организацией как юридиче­ ского п р о ф и л я и начал издаваться
ское л и ц о , что обеспечивает возмож­ журнал «Кафедра».
ность взаимодействия с Министерст­ В настоящее время происходят к о ­
вом здравоохранения Российской р е н н ы е и з м е н е н и я как в м е д и ц и н е в
Федерации и другими о р г а н и з а ц и я м и целом, так и в стоматологии в част­
на договорных началах. В 1997 г. С т о ­ ности, что обусловлено н о в ы м и э к о ­
матологическая А с с о ц и а ц и я ( О б щ е ­ номическими условиями. Многие
российская) была переименована в стоматологические учреждения рабо­
Стоматологическую а с с о ц и а ц и ю Р о с ­ тают по системе обязательного меди­
сии (СтАР). ц и н с к о г о страхования. Получает р а с ­
В большинстве регионов Р о с с и й ­ п р о с т р а н е н и е система д о б р о в о л ь н о г о
ской Федерации имеются территориа­ м е д и ц и н с к о г о страхования. З н а ч и ­
льные стоматологические ассоциации. тельное место в системе стоматологи­
ческой п о м о щ и н а ч и н а е т занимать
О с н о в н ы м и целями создания и д е ­
индивидуальный сектор.
ятельности Стоматологической А с с о ­
циации являются содействие п р о ф е с ­ С 1922 г. издается журнал «Стома­
сиональной и научной деятельности тология». В п о с л е д н и е годы стали
специалистов стоматологического выходить н о в ы е ж у р н а л ы : «Новое в
п р о ф и л я , с н и ж е н и е заболеваемости и стоматологии» ( М о с к в а ) , « П а р о д о н -
укрепление здоровья н а с е л е н и я , р а з ­ тология» ( С а н к т - П е т е р б у р г ) , «Челю-
витие м е д и ц и н с к о й науки и практики стно-лицевая хирургия» (Новоси­
в области стоматологии и смежных бирск), «Клиническая стоматоло­
дисциплин, защита социальных и гия» ( М о с к в а ) , «Стоматология для
п р о ф е с с и о н а л ь н ы х прав и интересов всех» ( М о с к в а ) , «Маэстро» ( М о с к в а ) ,
своих членов. «Экономика и менеджмент в стома­
А с с о ц и а ц и я уделяет также большое тологии» ( М о с к в а ) , «Институт с т о ­
внимание подготовке стоматологиче­ матологии» ( С а н к т - П е т е р б у р г ) , «Эн-
ских кадров. Этому вопросу была п о ­ додонтия» ( С а н к т - П е т е р б у р г ) . Изда­
священа VII Всероссийская науч­ ются газеты «Вестник с т о м а т о л о ­
но-практическая к о н ф е р е н ц и я , п р о ­ гии», «Dental News» ( М о с к в а ) , «Дан­
веденная С т А Р совместно с М Г М С У . тист» ( С а н к т - П е т е р б у р г ) , « С т о м а т о ­
В 2002 г. по и н и ц и а т и в е М Г М С У логия Москвы» и ряд других регио­
прошло учредительное собрание На­ нальных газет.
Глава 2 ОРГАНИЗАЦИЯ И ОБОРУДОВАНИЕ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

Выполнение служебных обязанно­ ской установки п л о щ а д ь для него


стей врача-стоматолога во многом за­ увеличивается до 10 м , а общая пло­
2

висит от о р г а н и з а ц и и рабочего места. щадь кабинета на три кресла возрас­


В настоящее время придается боль­ тает до 34 м . Необходимо устройство
2

шое значение его технической о с н а ­ защитных перегородок между кресла­


щ е н н о с т и , так как без лабораторных ми.
и ф у н к ц и о н а л ь н ы х методов исследо­ Высота кабинета д о л ж н а быть не
вания трудно поставить т о ч н ы й д и а ­ менее 3 м, чтобы обеспечить как ми­
гноз. нимум 12 м воздуха на одного чело­
3

Рабочее место стоматолога о с н а ­ века, а глубина при о д н о с т о р о н н е м


щено с л о ж н ы м оборудованием и а п ­ естественном о с в е щ е н и и не должна
паратурой, что позволяет у с п е ш н о превышать 6 м.
решать задачи д и а г н о с т и к и и л е ч е н и я В связи с п р и м е н е н и е м амальгамы
заболеваний зубов, пародонта и с л и ­ для пломбирования зубов особое
зистой о б о л о ч к и рта. в н и м а н и е уделяется отделке пола,
стен и потолка кабинета. С т е н ы сто­
2 . 1 . Нормативы и т р е б о в а н и я матологического кабинета должны
к организации стоматологического быть гладкими, без щелей и т р е щ и н .
Углы и места с о е д и н е н и я стен, пола
кабинета
и потолка д о л ж н ы быть з а к р у г л е н н ы ­
Существуют о п р е д е л е н н ы е н о р м а т и ­ м и , без к а р н и з о в и у к р а ш е н и й . Сте­
вы и требования к о р г а н и з а ц и и сто­ ны и потолки штукатурят или затира­
матологического кабинета, обуслов­ ют с добавлением в раствор 5 % п о ­
л е н н ы е , с одной с т о р о н ы , используе­ рошка серы для с в я з ы в а н и я сорбиру­
мым оборудованием, а с другой — ющихся паров ртути в п р о ч н о е сое­
объемом работы и п р и м е н е н и е м п о ­ д и н е н и е (сернистая ртуть), не под­
т е н ц и а л ь н о опасных для здоровья ма­ вергающееся десорбции, а затем
териалов, которые при н е п р а в и л ь н о м о к р а ш и в а ю т с и л и к а т н ы м и или мас­
использовании могут оказывать не­ л я н ы м и к р а с к а м и . Пол кабинета п о ­
благоприятное воздействие на здоро­ крывают п л о т н ы м к а р т о н о м , а сверху
вье м е д и ц и н с к о г о персонала ( н а п р и ­ укладывают р у л о н н ы й л и н о л е у м , к о ­
мер, амальгама, в состав которой вхо­ торый должен переходить на стены
дит ртуть). на высоту 5—10 см. С о е д и н е н и я л и с ­
тов л и н о л е у м а , как и места выхода
По существующему положению
труб, д о л ж н ы б ы т ь з а ш п а к л е в а н ы и
площадь стоматологического к а б и н е ­
покрыты н и т р о к р а с к о й . Указанные
та на одного врача д о л ж н а составлять
меры необходимы для обеспечения
не менее 14 м . Если в кабинете уста­
2

э ф ф е к т и в н о й с а н и т а р н о й обработки
навливается н е с к о л ь к о кресел, то его
и уборки, и с к л ю ч а ю щ е й возможность
площадь рассчитывают исходя из д о ­
с к о п л е н и я ртути.
полнительного норматива — 7 м на 2

каждое кресло. Ч и с л о д о п о л н и т е л ь ­ С т е н ы и пол стоматологического


ных кресел в кабинете не д о л ж н о кабинета необходимо о к р а ш и в а т ь в
быть более двух, т.е. всего в кабинете светлые тона с к о э ф ф и ц и е н т о м отра­
может быть три кресла, а его площадь ж е н и я не ниже 40. Ж е л а т е л ь н о испо­
должна составлять не менее 28 м . 2

льзовать н е й т р а л ь н ы й светло-серый
При наличии у дополнительного цвет, не м е ш а ю щ и й различать оттен­
кресла универсальной стоматологиче­ ки окраски слизистых оболочек, кож-

20
ных п о к р о в о в , к р о в и , зубов и плом­ м и н е с ц е н т н ы е л а м п ы холодного есте­
бировочных материалов. Установле­ ственного цвета. Уровень о с в е щ е н н о ­
но, что с и н и е тона стен усиливают сти кабинета при и с п о л ь з о в а н и и л ю ­
бледность к о ж н ы х п о к р о в о в , о р а н ж е ­ м и н е с ц е н т н ы х л а м п д о л ж е н состав­
во-красные м а с к и р у ю т желтушность лять 500 л к .
кожи, слизистых оболочек и склер, Люминесцентные светильники
что затрудняет с в о е в р е м е н н о е распо­ д о л ж н ы быть у к о м п л е к т о в а н ы пуско-
знавание з а б о л е в а н и й , с о п р о в о ж д а ю ­ регулирующими а п п а р а т а м и с особо
щихся появлением иктеричности (на­ н и з к и м уровнем шума, быть п а р н ы м и
пример, гепатитов, в том числе н а и ­ во и з б е ж а н и е п о я в л е н и я пульсации
более опасного для стоматологов и н ­
светового потока и размещаться в з о ­
ф е к ц и о н н о г о гепатита В).
нах, не п о п а д а ю щ и х в поле зрения
Двери и окна в кабинете о к р а ш и ­ работающего врача. С в е т и л ь н и к и об­
вают э м а л я м и или м а с л я н о й краской щего о с в е щ е н и я , р а з м е щ а е м ы е на
в белый цвет. Д в е р н а я и о к о н н а я потолках, д о л ж н ы быть с о с п л о ш н ы ­
фурнитура д о л ж н а быть гладкой, лег­ ми (закрытыми) рассейвателями.
ко поддающейся чистке. Наиболее п о д х о д я щ и м и для рабо­
С т о м а т о л о г и ч е с к и й кабинет д о л ­ т ы стоматологов являются л ю м и н е с ­
жен иметь естественное о с в е щ е н и е . центные л а м п ы т и п о в Л Д Ц и Л Х Е
Окна кабинета желательно о р и е н т и ­ (тип л а м п ы указан на ее ц о к о л е ) ,
ровать на северные н а п р а в л е н и я (се­ спектр излучения которых п р и б л и ж а ­
вер, северо-восток, северо-запад) во ется к естественному свету. Для мест­
избежание значительных перепадов ного о с в е щ е н и я (в рефлекторах уни­
яркости на рабочих местах за счет п о ­ версальных установок) рекомендуется
падания прямых с о л н е ч н ы х лучей, а ксеноновая л а м п а т и п а Д К С Ш , так­
также перегрева п о м е щ е н и й в летнее же с б л а г о п р и я т н ы м спектром излу­
время. В кабинетах, и м е ю щ и х непра­ чения.
вильные о р и е н т а ц и и , в летнее время Светильники общего освещения
рекомендуется затенять окна при п о ­ размещают с т а к и м расчетом, чтобы
мощи штор, ж а л ю з и , тентов и других они не попадали в поле зрения р а б о ­
приспособлений.
тающего врача.
О п т и м а л ь н ы е условия для в ы п о л ­ Стоматологические к а б и н е т ы , к р о ­
нения зрительной работы обеспечи­ ме общего, д о л ж н ы иметь местное
вает р а ц и о н а л ь н о е естественное осве­ о с в е щ е н и е в виде рефлектора на сто­
щение кабинета, показателями доста­ матологических установках. Создава­
точности которого являются световой емая местным и с т о ч н и к о м о с в е щ е н ­
коэффициент (СК), коэффициент ес­ ность не д о л ж н а п р е в ы ш а т ь уровень
тественной о с в е щ е н н о с т и ( К Е О ) и общего о с в е щ е н и я более чем в 10 раз
угол падения световых лучей на р а б о ­ и д о л ж н а быть в пределах 2000—
чее место. Н о р м а т и в н ы е значения 5000 лк, чтобы не вызвать утомитель­
этих показателей следующие: С К ной для зрения врача световой пере­
УА— А, К Е О не менее 1,5 %, угол па­
[

адаптации при переводе взгляда с


дения не менее 28°.
различно о с в е щ е н н ы х поверхностей.
Кабинет должен иметь общее и с ­ Обязательным условием работы с
кусственное о с в е щ е н и е , обеспечивае­ амальгамой является наличие в к а б и ­
мое л ю м и н е с ц е н т н ы м и л а м п а м и или нете вытяжного ш к а ф а , в котором ее
лампами н а к а л и в а н и я . Для общего готовят. В т а к о м ш к а ф у а в т о н о м н а я
люминесцентного освещения реко­ механическая тяга д о л ж н а о б е с п е ч и ­
мендуется использовать л а м п ы со вать с к о р о с т ь д в и ж е н и я воздуха не
спектром и з л у ч е н и я , не и с к а ж а ю щ и м менее 0,7 м / с , воздух должен удалять­
цветопередачу, н а п р и м е р л ю м и н е с ­ ся из всех зон ш к а ф а . В ш к а ф должна
центные л а м п ы д н е в н о г о света с и с п ­ быть в м о н т и р о в а н а р а к о в и н а с л о ­
равленной цветопередачей или л ю ­ вушкой для ртути. Внутри ш к а ф а
21
устанавливают ш к а ф ч и к для хране­ рования твердых т к а н е й , удаления
ния суточного запаса амальгамы и зубных о т л о ж е н и й , с л ю н ы и пыли.
посуды для приготовления амальга­ П р е п а р и р о в а н и е т к а н е й зуба п р о и з ­
мы, а также д е м е р к у р и з а ц и о н н ы х водится и н с т р у м е н т а м и , которые вра­
средств. Амальгамосмеситель, устра­ щаются с р а з л и ч н о й с к о р о с т ь ю . М о ­
н я ю щ и й ручные о п е р а ц и и при п р и ­ дульный блок стоматологической
готовлении с е р е б р я н о й амальгамы, установки имеет 2—3 шланга для
должен п о с т о я н н о находиться в в ы ­ микромотора и т у р б и н н ы х н а к о н е ч ­
тяжном шкафу. н и к о в . В наборе может быть ультра­
Стоматологический кабинет д о л ­ звуковая установка для удаления зуб­
жен быть обеспечен п р и т о ч н о - в ы - ных о т л о ж е н и й , должен быть писто­
тяжной в е н т и л я ц и е й с кратностью лет для подачи воды и воздуха. М и к ­
воздухообмена 3 раза в час по вытяж­ ромоторы позволяют вращать бор со
ке и 2 раза в час по притоку, а также скоростью от 2000 до 12 000—15 000
иметь ф о р т о ч к и и фрамуги. об/мин, а турбинные наконечники
вращают бор со с к о р о с т ь ю 300 000—
В кабинете врача д о л ж н а быть 450 000 о б / м и н . Н е к о т о р ы е стомато­
кварцевая л а м п а (настольная или пе­ логические установки укомплектова­
реносная) для кварцевания кабинета ны с в е т о п о л и м е р и з а ц и о н н ы м и л а м ­
в перерыве между с м е н а м и или после пами. Современное зубоврачебное
з а в е р ш е н и я рабочего д н я . кресло позволяет придать больному
В стоматологическом кабинете нужное п о л о ж е н и е . В конструкции
д о л ж н ы быть рабочие места для вра­ кресла предусмотрена правильная
ча, м е д и ц и н с к о й сестры и с а н и т а р к и . опора для головы, с п и н ы , п о я с н и ч ­
Рабочее место врача предусматривает ной области и ног п а ц и е н т а .
стоматологическую установку, к р е с ­
ло, столик для л е к а р с т в е н н ы х средств На с о в р е м е н н ы х установках обес­
и материалов, винтовой стул. Рабочее печиваются удобства работы к а к в
место м е д и ц и н с к о й сестры д о л ж н о две, так и в четыре руки, т.е. с п о ­
включать стол для сортировки инст­ м о щ н и к о м . Врач может с п о к о й н о
рументов, суховоздушный ш к а ф , сте­ работать в п о л о ж е н и и сидя как на
рилизатор для ш п р и ц е в , стол для сте­ «9 часов», так и на «12 часов».
рильных инструментов и винтовой Существуют и более простые уста­
стул. Для работы с а н и т а р к и необхо­ н о в к и , которые используются при от­
д и м ы стол для с о р т и р о в к и и с п о л ь з о ­ сутствии водопровода и к а н а л и з а ц и и .
ванных инструментов, раковина для
В з а в и с и м о с т и от характера лечеб­
мойки инструментов. Кроме того, в
ного вмешательства врач-стоматолог
кабинете д о л ж н ы иметься ш к а ф для
может работать в п о л о ж е н и и сидя
хранения материалов и и н с т р у м е н ­
л и б о стоя или чередовать эти позы в
тов, ш к а ф ы для хранения ядовитых
течение рабочего д н я . Большую часть
(А) и сильнодействующих (Б) л е к а р ­
рабочего времени врач должен рабо­
ственных веществ, п и с ь м е н н ы й стол.
тать сидя. С и д я в ы п о л н я ю т с я м а н и ­
В н а с т о я щ е е время наметилась п у л я ц и и , т р е б у ю щ и е длительных и
тенденция к у с л о ж н е н и ю с т о м а т о л о ­ точных д в и ж е н и й . Стоя проводятся
гического оборудования. С о в р е м е н ­ к р а т к о в р е м е н н ы е о п е р а ц и и , требую­
ная стоматологическая установка щие значительных ф и з и ч е с к и х уси­
представляет собой с л о ж н ы й к о м п ­ лий.
лекс пневматических, электрических, Наиболее п р а в и л ь н ы м следует с ч и ­
гидравлических и э л е к т р о н н ы х узлов. тать «динамическое» рабочее положе­
Установка включает кресло а в т о м а т и ­ ние, когда врач 60 % времени работа­
ческого у п р а в л е н и я , с в е т и л ь н и к - « р е - ет с и д я , а 40 % — стоя и п е р е м е щ а я с ь
флектор», к о м п р е с с о р и п р и с п о с о б ­ по кабинету.
ление для проведения необходимых Необходимо уделять в н и м а н и е обу­
м а н и п у л я ц и й в полости рта: п р е п а р и ­ ви, в которой работает врач. Она дол-
жна быть с м е н н о й , свободной и иметь ц и н с к о г о персонала. К р о м е того, воз­
ш и р о к и й устойчивый каблук высотой душная среда п о м е щ е н и й может быть
не более 3 см. Нельзя работать в обу­ загрязнена х и м и ч е с к и м и веществами
ви, л и ш е н н о й каблука, т.е. в тапочках, (ртуть, м ы ш ь я к , к а д м и й , с в и н е ц , ме­
поскольку это приводит к развитию тил метакрилаты и др.).
плоскостопия. Нельзя работать и в Работа стоматологов связана также
обуви на в ы с о к о м каблуке, так как с в л и я н и е м таких н е б л а г о п р и я т н ы х
она быстрее вызывает утомление и физических факторов, как локальная
патологические н а р у ш е н и я , обуслов­ в и б р а ц и я , ш у м , в ы н у ж д е н н а я поза,
ленные работой стоя, появляются напряжение зрения, однообразные
раньше. мышечные движения.
Для предупреждения и н ф и ц и р о в а ­
ния м е д и ц и н с к и й персонал должен
2 . 2 . О с н о в н ы е принципы асептики
работать в специальной одежде,
в терапевтической стоматологии с м е н н о й обуви, масках и з а щ и т н ы х
очках. Все п о в р е ж д е н и я кожи на ру­
Асептика — система п р о ф и л а к т и ч е ­ ках д о л ж н ы быть з а к р ы т ы л е й к о п л а ­
ских м е р о п р и я т и й , н а п р а в л е н н ы х стырем. Для з а щ и т ы кожи рук наде­
на предупреждение попадания вают р е з и н о в ы е п е р ч а т к и ; при этом с
м и к р о о р г а н и з м о в в рану, органы и рук д о л ж н ы быть с н я т ы у к р а ш е н и я и
ткани больного в процессе любых наручные часы.
врачебных м а н и п у л я ц и й . Во время л е ч е н и я больного меди­
Асептика включает: ц и н с к и й персонал д о л ж е н избегать
контактов, способствующих м и к р о б ­
• с т е р и л и з а ц и ю инструментов, мате­
ному з а г р я з н е н и ю объектов и р а с ­
риалов, п р и б о р о в и пр.;
п р о с т р а н е н и ю и н ф е к ц и и (нельзя вес­
• с п е ц и а л ь н у ю обработку рук вра­ ти з а п и с и , п р и к а с а т ь с я к т е л е ф о н н о й
ча-стоматолога; трубке и т.п.).
• соблюдение особых приемов во
Профилактика контактной инфек­
время лечебных м е р о п р и я т и й ;
ции заключается в с т е р и л и з а ц и и всех
• осуществление с п е ц и а л ь н ы х гигие­
приборов и и н с т р у м е н т о в , с к о т о р ы ­
нических и о р г а н и з а ц и о н н ы х меро­
ми соприкасается пациент. Б о л ь ш о е
приятий в лечебном учреждении.
з н а ч е н и е имеет с о б л ю д е н и е правил
В терапевтической стоматологии обработки рук.
следует руководствоваться у к а з а н н ы ­ Перед началом работы и после
ми п р и н ц и п а м и . Кроме того, необхо­ о к о н ч а н и я рабочей с м е н ы все п о ­
д и м о соблюдать п р и н ц и п ы а н т и с е п ­ верхности в кабинете ( м а н и п у л я ц и -
т и к и , так как, производя м а н и п у л я ­ о н н ы й стол, стол для х р а н е н и я сте­
ции в полости рта, стоматолог всегда рильных и н с т р у м е н т о в , кресла, р а к о ­
имеет дело с и н ф и ц и р о в а н н о й раной. в и н ы , к р а н ы и т.д.) обеззараживают
При этом к о н т а к т н о возможен пере­ д в у к р а т н ы м п р о т и р а н и е м ветошью,
нос и н ф е к ц и и , н а п р и м е р и н ф и ц и р о ­ смоченной дезинфицирующим рас­
вание пульпы при случайном ее твором. С т е р и л ь н ы й стол н а к р ы в а ю т
вскрытии. Более того, несоблюдение на 6 ч. С т е р и л и з а ц и ю с т о м а т о л о г и ч е ­
мер асептики может привести к пере­ ских и н с т р у м е н т о в п р о в о д я т н е п о ­
даче и н ф е к ц и и от одного пациента к средственно перед н а к р ы т и е м стола в
другому. Т а к , д о к а з а н а возможность тех случаях, когда и н с т р у м е н т ы сте­
передачи возбудителей гепатита В и рилизуют без у п а к о в к и . С т е к л я н н ы е
В И Ч - и н ф е к ц и и через стоматологиче­ емкости для х р а н е н и я ваты с т е р и л и ­
ские и н с т р у м е н т ы . зуют ежедневно.
Возбудители госпитальных и н ф е к ­ В целях п р о д л е н и я срока реали­
ций могут находиться в воздухе, на з а ц и и стерильных ватных т а м п о н о в
инструментах, приборах, руках меди­ их п о м е щ а ю т в к р а ф т - п а к е т ы (по

23
ние с них белковых, жировых и меха­
нических з а г р я з н е н и й , а также остат­
ков л е к а р с т в е н н ы х препаратов.
С т е р и л и з а ц и ю проводят с целью
уничтожения всех м и к р о о р г а н и з м о в ,
как патогенных, так и непатогенных,
в том числе их с п о р о в ы х ф о р м .
Все инструменты и другие предме­
ты после и с п о л ь з о в а н и я о б е з з а р а ж и ­
вают:
• стаканы для п о л о с к а н и я рта м н о г о ­
разового и с п о л ь з о в а н и я п р о м ы в а ­
ют под п р о т о ч н о й водой и обезза­
раживают погружением на 30 мин в
0,5 % раствор х л о р а м и н а , 0,1 % р а с ­
твор гипохлорида натрия, 2,5 % во­
д н ы й раствор хлоргексидина биг-
Рис. 2.1. Ультрафиолетовый стерилиза­ люконата;
тор. • зубоврачебные зеркала держат в
3 % растворе хлорамина или 6 %
растворе п е р е к и с и водорода в тече­
20—25 штук) и х р а н я т в биксах. П р и ние часа в з а к р ы т о й емкости при
вскрытии бикса из него извлекают полном погружении изделия. Затем
нужное в т е ч е н и е рабочего д н я к о л и ­ зеркала о п о л а с к и в а ю т проточной
чество, а о с т а л ь н ы е пакеты оставля­ водой, п р о т и р а ю т с т е р и л ь н о й сал­
ют в б и к с е и используют на 2-е и феткой и хранят в стерильном лот­
3-й сутки. ке под с т е р и л ь н о й с а л ф е т к о й или в
Для л е ч е н и я каждого пациента закрытой е м к о с т и .
врач обязан использовать индивиду­
альный с т о м а т о л о г и ч е с к и й набор, в Для д е з и н ф е к ц и и предварительно
состав которого входят зонд, пинцет, о ч и щ е н н ы х от о р г а н и ч е с к и х загряз­
зубоврачебное з е р к а л о , э к с к а в а т о р , нений боров, р и м с р о в , ф а й л о в , кор­
гладилка и ш т о п ф е р . невых игл, к а н а л о н а п о л н и т е л е й н е ­
Подготовка к работе стоматологи­ обходимо использовать 2,5 % водный
ческих инструментов включает три раствор хлоргексидина б и г л к ж о н а т а ,
этапа: д е з и н ф е к ц и ю , предстерилиза- 70 % э т и л о в ы й с п и р т , глутар, «Сай-
ц и о н н у ю очистку, с т е р и л и з а ц и ю . декс». О б е з з а р а ж и в а н и е и н с т р у м е н ­
Д е з и н ф е к ц и ю проводят для у н и ч ­ тов растворами глутара и «Сайдекса»
тожения патогенных и у с л о в н о - п а т о ­ проводят в течение 15 м и н , 2,5 %
генных м и к р о о р г а н и з м о в . с п и р т о в ы м раствором хлоргексидина
После д е з и н ф е к ц и и стоматологи­ б и г л ю к о н а т а , 70 % э т и л о в ы м с п и р ­
ческие инструменты м н о г о к р а т н о г о том — 30 м и н .
п р и м е н е н и я , за и с к л ю ч е н и е м зеркал, Уничтожение микроорганизмов и
подвергают предстерилизационной их с п о р (стерилизация) достигается
очистке с п о м о щ ь ю д е з и н ф и ц и р у ю ­ путем п р и м е н е н и я ф и з и ч е с к и х ф а к ­
щего средства «Аламинол» (5 % р а с ­ торов и химических веществ. Из ф и ­
твор). И н с т р у м е н т ы замачивают на зических ф а к т о р о в могут и с п о л ь з о ­
1 ч. Т а к ж е может быть использован ваться высокая температура, УФ-лу-
д е з и н ф и ц и р у ю щ и й препарат «Деко- чи (рис. 2.1), ультразвук, из х и м и ч е ­
нэкс ВВ», при этом инструменты за­ ских веществ — йод, спирт, перекись
мачивают на 30 м и н . водорода, хлорамин и др. Х и м и ч е с ­
Предстерилизационная очистка кие вещества д о л ж н ы обладать бакте­
инструментов предусматривает удале­ р и ц и д н ы м и с в о й с т в а м и и не о к а з ы -

24
вать разрушающего действия на мате­ для о б е з в р е ж и в а н и я . В настоящее
риал или инструмент. время для с т е р и л и з а ц и и рабочей час­
Х и м и ч е с к и е методы включают га­ ти стоматологического инструмента­
зовый метод (формальдегид) и стери­ рия ( к о р н е в ы е иглы, буравы, д р и л ь -
лизацию растворами химических пре­ боры и боры) проводят термическую
паратов. обработку путем погружения этих и н ­
Выбор метода стерилизации опре­ струментов в среду нагретых до высо­
деляется особенностью метода и с в о й ­ кой температуры с т е к л я н н ы х ш а р и ­
ствами стерилизуемого материала. ков. Время с т е р и л и з а ц и и в таком ап­
В стоматологии с т е р и л и з а ц и ю осу­ парате 5—6 с при температуре
ществляют ф и з и ч е с к и м и (паровой, 2 4 0 - 2 7 0 °С.
воздушный, с п р и м е н е н и е м с т е к л я н ­ Холодной стерилизации подвергают
ных ш а р и к о в ) и х и м и ч е с к и м и (рас­ режущие и н с т р у м е н т ы и стоматоло­
творы химических средств, газовый) гические зеркала. Их погружают в
методами. 96 % с п и р т на 2 ч. Х р а н я т и н с т р у м е н ­
Кипячение п р и м е н я ю т для стери­ ты в т р о й н о м растворе:
лизации цельнометаллических инст­
Rp.: Formalini 20,0
рументов. Для у м е н ь ш е н и я образова­
Ac. carbolici 50,0
ния н а к и п и в стерилизатор наливают
Natrii hydrocarbonatis 15,0
д и с т и л л и р о в а н н у ю воду и добавляют
Aq. destill. 1000 ml
натрия гидрокарбонат (питьевая
D.S. Для стоматологического
сода) для получения 1—2 % раствора.
кабинета
Продолжительность стерилизации —
не менее 30 мин от начала к и п я ч е ­ Для холодной с т е р и л и з а ц и и м о ж н о
ния. использовать 1 % раствор хлорамина,
Стеклянные шприцы многоразово­ 6 % раствор перекиси водорода, 3 %
го использования также стерилизуют раствор ф о р м а л и н а , 1 % раствор
кипячением. Ш п р и ц ы в разобранном хлоргексидина, 10 % раствор д и м с к -
виде погружают в стерилизатор с д и с ­ сида и др.
т и л л и р о в а н н о й водой (во избежание После с т е р и л и з а ц и и инструменты
выпадения осадка) к о м н а т н о й т е м п е ­ разбирают, сортируют и хранят на
ратуры и к и п я т я т не менее 30 м и н . с п е ц и а л ь н о м столе, п о к р ы т о м сте­
Иглы для и н ъ е к ц и й м о ж н о с т е р и л и ­ р и л ь н ы м бельем, которое меняют
зовать в содовом растворе, но н е о б ­ ежедневно.
ходимо вставить м а н д р е н . Л и ц а м , пе­ Н а и б о л ь ш и е затруднения в о з н и к а ­
ренесшим эпидемический гепатит, ют при д е з и н ф е к ц и и стоматологиче­
инъекции проводят м а р к и р о в а н н ы м и ских наконечников. Н а и л у ч ш и й с п о ­
ш п р и ц а м и , которые затем подверга­ соб их с т е р и л и з а ц и и — к и п я ч е н и е в
ют более и н т е н с и в н о й обработке. в а з е л и н о в о м масле с последующим
Паром под давлением стерилизуют центрифугированием. Этот с п о с о б
перевязочный материал, белье, ват­ стерилизации наконечников приме­
ные ш а р и к и , турунды в паровых или няется в ч е л ю с т н о - л и ц е в о й хирур­
электрических автоклавах. О б ы ч н о гии.
материал до с т е р и л и з а ц и и у п а к о в ы ­ В кабинетах т е р а п е в т и ч е с к о й с т о ­
вают в биксы или м е ш к и . С р о к хра­ матологии, как п р а в и л о , д е з и н ф е к ­
нения материала после стерилиза­ ц и ю стоматологических н а к о н е ч н и ­
ции — не более 3 сут. ков проводят путем т щ а т е л ь н о г о дву­
Сухожаровую стерилизацию п р и м е ­ кратного п р о т и р а н и я наружных час­
няют для о б е з в р е ж и в а н и я цельноме­ тей и канала для бора стерильным
таллических инструментов в течение ватно-марлевым т а м п о н о м , с м о ч е н ­
40 м и н , из которых 25 мин необходи­ ным 1 % раствором х л о р а м и н а , 3 %
мо для нагревания и н с т р у м е н т о в до раствором формальдегида или т р о й ­
заданной температуры и 15 м и н — ным раствором для холодной стсри-

25
л и з а ц и и . Интервал между п р о т и р а н и ­ Смазку н а к о н е ч н и к о в проводят в
ями должен составлять 10—15 м и н . следующих случаях:
Длительность холодной стерилизации
при и с п о л ь з о в а н и и растворов хлора­ • перед каждым а в т о к л а в и р о в а н и е м ;
мина и формальдегида — 30 м и н , а • два раза в д е н ь — в обед и после
тройного раствора (холодная стери­ о к о н ч а н и я с м е н ы (для р о с с и й с ­
л и з а ц и я ) — 45 м и н . Для химической ких условий — после каждой с м е ­
стерилизации н а к о н е ч н и к о в исполь­ ны).
зуют с п е ц и а л ь н ы й п р и б о р , который После особо и н т е н с и в н о г о исполь­
крепится к б о р м а ш и н е и называется зования н а к о н е ч н и к а (препарирова­
«терминатор». ние зубов под к о р о н к и у одного па­
Д е з и н ф е к ц и я и чистка с о в р е м е н ­ циента) его м о ж н о смазать п о л о в и н ­
ных н а к о н е ч н и к о в , которые пред­ ной д о з о й .
ставляют собой с л о ж н ы е агрегаты, На н а к о н е ч н и к плотно надевают
требуют целого технологического адаптер и пропускают масло в тече­
цикла. Корпус п о б ы в а в ш е г о в работе ние 1 с (соответствует введению 1 мл
наконечника очищают и дезинфици­ масла). Ф л а к о н при работе держат
руют салфетками или м я г к и м и щет­ строго вертикально. Головку н а к о ­
ками, пропитанными спиртовыми н е ч н и к а п о м е щ а ю т на чистую свет­
д е з и н ф и ц и р у ю щ и м и растворами. Не лую г и г р о с к о п и ч е с к у ю салфетку. П о ­
используются средства с и л ь н о щ е ­ сле смазки о ц е н и в а ю т цвет масла,
лочного д е й с т в и я , хлорсодержащие и выдавленного из н а к о н е ч н и к а . При
с абразивным эффектом. Нельзя его з а г р я з н е н и и процедуру повторя­
мыть н а к о н е ч н и к и п р о т о ч н о й водой ют до п о я в л е н и я чистого аэрозоля.
(за и с к л ю ч е н и е м с п е ц и а л и з и р о в а н ­ После смазки желательно з а ф и к с и р о ­
ных хирургических) и класть их в вать инструмент в н а к о н е ч н и к е и п о ­
ванну с ж и д к о с т ь ю , в том числе ульт­ вращать его р у к о й . С м а з а н н ы й н а к о ­
развуковую. н е ч н и к п о м е щ а ю т на с п е ц и а л ь н у ю
При обработке н а к о н е ч н и к а нужно подставку головкой вниз.
также п р о ч и щ а т ь сопла системы ох­ Наиболее распространенный в
лаждения н а к о н е ч н и к а . Для этого н е ­ мире способ с т е р и л и з а ц и и н а к о н е ч ­
обходимо использовать ф и р м е н н ы й н и к о в — автоклавирование. О н о дол­
мандрен. После чистки надо прове­ ж н о быть проведено с соблюдением
рить проходимость жиклера в рабо­ ряда условий:
чем с о с т о я н и и .
• в автоклав укладывают только су­
У наконечников с фиброоптикой
хие и н с т р у м е н т ы ;
ватной турундой или с а л ф е т к о й , с м о ­
• перед а в т о к л а в и р о в а н и е м н а к о н е ч ­
ченной с п и р т о м , протирают свето-
ник у п а к о в ы в а ю т в герметичную
п р о в о д я щ и е п л о щ а д к и на головке и в
стерилизующуюся упаковку;
о с н о в а н и и «стакана», не забывая о
такой же площадке у источника света • а в т о к л а в и р о в а н и е проводят только
на моторе. д и с т и л л и р о в а н н о й водой (хими­
ческий автоклав исключается) при
Для смазывания наконечников
температуре 134 °С и д а в л е н и и 2,2
п р и м е н я ю т с е р в и с н о е масло в о б ы ч ­
бар или при температуре 121 °С и
ной упаковке или в а э р о з о л ь н о м б а л ­
д а в л е н и и 1,1 бар л и б о соблюдают
лоне. Второй вариант предпочтитель­
р е к о м е н д а ц и и изготовителя авто­
нее, так как гарантирует п о п а д а н и е
клава.
масла на все поверхности, требующие
смазки. П р и и с п о л ь з о в а н и и аэрозо­ Н а к о н е ч н и к и в ы н и м а ю т из аппа­
ля, чтобы с м а з о ч н о е масло не уходи­ рата сразу после а в т о к л а в и р о в а н и я ;
ло м и м о н а к о н е ч н и к а и не загрязня­ при этом они д о л ж н ы быть сухими.
ло поверхность, необходимо п р и м е ­ Хранят н а к о н е ч н и к и в стерильных
нять систему адаптеров. упаковках.

26
В приведенной схеме ухода за н а к о ­
нечниками есть уязвимые места. П р и
очистке и д е з и н ф е к ц и и инструмента
между приемами п а ц и е н т о в и подго­
товке его к автоклавированию в н а к о ­
нечнике очищаются наружные п о ­
верхности и с о в е р ш е н н о не обрабаты­
вается система подачи воздуха и воды
для охлаждения. В настоящее время
появились приборы автоматической
очистки ж и к л е р н о й системы и смазки
н а к о н е ч н и к а в работающем состоя­
нии (рис. 2.2). П р и н ц и п их действия
прост. О ч и щ е н н ы й и п р о д е з и н ф и ц и ­
рованный снаружи в течение 30 мин Рис. 2.2. Аппарат для смазывания на­
наконечник надевают на приставку, конечников.
расположенную в герметичной камере
прибора. Затем н а ж и м а ю т кнопку
«Пуск», и автоматически включается
35-секундная программа. Каналы рас­ теля главного врача, заведующего от­
пыления воздуха и воды промываются делением (кабинетом) и старшей ме­
очистительным раствором, точно д о ­ д и ц и н с к о й сестры. Она отвечает за
зированное сервисное масло смазыва­ сохранность и с о с т о я н и е оборудова­
ет в р а щ а ю щ и е с я внутренние детали. ния кабинета, техническую и с п р а в ­
После этого продуванием сжатого ность аппаратуры, установок и кре­
воздуха все каналы полностью о с в о ­ сел. Перед началом работы она сте­
бождаются от дезинфицирующего рилизует и н с т р у м е н т ы и материалы,
раствора и избыточного масла. П р и ­ готовит рабочее место врача. В ее
боры механические и нуждаются о б я з а н н о с т и входит руководить п о ­
л и ш ь в 60 л воздуха от компрессора с ступлением больных в кабинет во
давлением 4—10 бар. В них имеется время приема, подавать врачу н е о б ­
два резервуара — для очистительного ходимые инструменты и материалы.
раствора и масла. При смазке враща­ М е д и ц и н с к а я сестра п о л н о с т ь ю отве­
ющихся деталей н а к о н е ч н и к а с ш е с ­ чает за хранение м е д и к а м е н т о в , в том
теренок и п о д ш и п н и к а лучше удаля­ числе из с п и с к о в А и Б, следит за са­
ются грязь и частицы стертого метал­ н и т а р н ы м с о с т о я н и е м кабинета.
ла. Масло р а в н о м е р н о распределяется С а н и т а р к а е ж е д н е в н о производит
по всем поверхностям. влажную уборку п о м е щ е н и я после за­
в е р ш е н и я приема. Во время работы
Успешная работа стоматологиче­ кабинета она осуществляет т щ а т е л ь ­
ского кабинета во м н о г о м зависит от ную механическую обработку и м ы ­
четкого в ы п о л н е н и я своих о б я з а н н о ­ тье л о т к о в и инструментов, бывших в
стей м е д и ц и н с к о й сестрой и с а н и т а р ­ употреблении. П л е в а т е л ь н и ц ы стома­
кой. тологических установок после смыва
М е д и ц и н с к а я сестра находится в обрабатывают 1—2 % раствором хлор­
п о д ч и н е н и и главного врача, замести- амина.
Глава 3 СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ОРГАНОВ
И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА

Полость рта (cavitas oris), или рот пластинки слизистой оболочки и


(os), ограничена спереди и с б о к о в подслизистой о с н о в ы (рис. 3.2).
губами и щ е к а м и , сверху — твер­ На всем протяжении слизистая
дым и м я г к и м н е б о м , снизу — д н о м оболочка рта выстлана многослойным
полости рта. П о л о с т ь рта делится плоским эпителием. С а м ы й глубокий
на два отдела: преддверие рта и соб­ слой — базальный. Он состоит из ц и ­
ственно полость рта (рис. 3.1). л и н д р и ч е с к и х или кубических клеток.
Выше располагается ш и п о в а т ы й слой,
Преддверие рта (vestibulum oris) — состоящий из нескольких рядов п о л и ­
это пространство, расположенное гональных клеток с более светлой ц и ­
между губами и щ е к а м и снаружи и топлазмой и резко в ы р а ж е н н ы м и
зубами и д е с н а м и изнутри. Посредст­ межклеточными с о е д и н е н и я м и . Бли­
вом ротового отверстия (rima oris) же к поверхности ш и п о в а т ы е клетки
преддверие рта открывается наружу. уплощаются, п р е в р а щ а я с ь в плоские.
Собственно полость рта (cavitas oris При ф и з и о л о г и ч е с к о м слущивании
propria) простирается от зубов с п е р е ­ эпителия плоские клетки п е р е м е ш и ­
ди и до входа в глотку сзади. ваются с ротовой жидкостью.
Полость рта формируется уже к Эпителий слизистой оболочки
концу 2-го месяца внутриутробной щ е к , губ, мягкого неба, переходных
жизни из пяти л и ц е в ы х отростков. складок, преддверия рта и д н а п о л о ­
Эти 2 мес являются р е ш а ю щ и м и с сти рта, н и ж н е й поверхности языка
точки зрения ф о р м и р о в а н и я а н о м а ­ не ороговевает.
лий развития. Если по к а к и м - т о п р и ­ В отдельных участках слизистой
чинам происходит сбой в срастании оболочки рта есть зоны неполного
лицевых отростков, то могут в о з н и к ­ или полного о р о г о в е н и я . Т а к , эпите­
нуть такие а н о м а л и и л и ц е в о г о скеле­ лий на твердом небе и десне в н о р ­
та, как о д н о с т о р о н н я я или двусто­ мальных условиях ороговевает. О р о ­
р о н н я я р а с щ е л и н а верхней челюсти и говение эпителия является ответной
расщелина твердого неба. реакцией на воздействие раздражите­
Слизистая оболочка выстилает лей (термических, химических и меха­
преддверие рта и с о б с т в е н н о полость нических). Поверх слоя шиповатых
рта. клеток располагается зернистый слой,
с о с т о я щ и й из вытянутых клеток, со­
держащих в протоплазме зерна кера-
3 . 1 . С л и з и с т а я о б о л о ч к а рта
тогиалина. Э л е к т р о н н о - м и к р о с к о п и ­
Слизистая оболочка рта (tunica m u c o ­ ческие исследования позволили уста­
sa oris) в отличие от других слизистых новить, что шиповатые клетки не
оболочек о р г а н и з м а человека имеет имеют и с т и н н о г о с и н ц и т и я . М е ж к л е ­
ряд о с о б е н н о с т е й . Она устойчива к точные мостики и т о н о ф и б р и л л ы не
воздействию ф и з и ч е с к и х , т е р м и ч е ­ переходят из одной клетки в другую.
ских и химических раздражителей, а Отростки одной клетки вклиниваются
также к в н е д р е н и ю и н ф е к ц и и , реге­ в промежутки между отростками с о ­
нераторная с п о с о б н о с т ь ее п о в ы ш е ­ седних клеток наподобие звеньев за­
на. Эти свойства в о п р е д е л е н н о й сте­ стежки «молния». Между близко со­
пени обусловлены ее с т р о е н и е м . п р и к а с а ю щ и м и с я двумя соседними
клеточными отростками имеется
Слизистая оболочка рта состоит из
щель.
3 слоев: э п и т е л и а л ь н о г о , собственной

2S
Регенерация э п и т е л и я происходит
за счет д е л е н и я клеток глубоких с л о ­
ев. О с о б е н н о с т ь ю клеток эпителия
слизистой о б о л о ч к и рта человека я в ­
ляется их б о л ь ш о й размер, что н а и ­
более заметно в слизистой оболочке
щек и губ. Эти клетки имеют пузыр­
чатый вид и н а п о м и н а ю т клетки э п и ­
дермиса зародыша в р а н н и е сроки
внутриутробного развития. Т о л щ и н а
эпителия в разных участках неодина­
кова. Наиболее утолщен э п и т е л и й на
губах и щеках; т о н к и й эпителий в ы ­
стилает н и ж н ю ю поверхность языка.
Между слоями плоского эпителия
слизистой оболочки рта обнаружива­
ются также л е й к о ц и т ы . При обычных
условиях на 100 базальных клеток
приходится в среднем по 4 л е й к о ц и ­
та. Л е й к о ц и т ы проходят через э п и т е ­ Рис. 3 . 1 . Полость рта.
лий д е с е н н о й борозды в полость рта
и собираются в с л ю н е . П р и г и н г и в и ­
те их число увеличивается, а при вос­ На границе э п и т е л и а л ь н о г о слоя и
палении с л ю н н ы х желез л е й к о ц и т ы собственной пластинки слизистой
могут выделяться со с л ю н о й . оболочки располагается базальная
В эпителии с л и з и с т о й оболочки мембрана, с о с т о я щ а я из волокнистых
рта местами и м е ю т с я м е л а н о ц и т ы , структур.
которые, как и в коже, образуют Собственная пластинка слизистой
пигмент м е л а н и н . У людей с т е м н о й оболочки (lamina mucosa propria) с о ­
кожей в слизистой оболочке рта стоит из плотной с о е д и н и т е л ь н о й
много м е л а н о ц и т о в и м е л а н и н а , п о э ­ т к а н и , п р о н и з а н н о й коллагеновыми
тому их д е с н ы и щ е к и п о к р ы т ы к о ­ и э л а с т и ч е с к и м и в о л о к н а м и . Она об­
р и ч н е в ы м и п я т н а м и . Эпителий с л и ­ разует выступы в сторону эпителия
зистой о б о л о ч к и рта отличается в ы ­ (соединительнотканные сосочки), в
соким уровнем а к т и в н о с т и ф е р м е н т ­ которых проходят к а п и л л я р ы и з а л о ­
ных систем. жены нервные рецепторы. Выросты

Рис. 3.2. Слизистая


оболочка рта.
1 — эпителий; 2 — собст­
венная пластинка слизи­
стой оболочки; 3 — под-
слизистая основа.

29
эпителия в с о е д и н и т е л ь н у ю т к а н ь на­ э п и т е л и а л ь н ы м слоем к р а с н о й каймы
зывают э п и т е л и а л ь н ы м и с о с о ч к а м и . и прилежащих участков слизистой
Наличие этих с о с о ч к о в значительно оболочки губы.
увеличивает площадь с о п р и к о с н о в е ­ М ы ш е ч н ы й слой образован волок­
ния эпителия с соединительной т к а ­ нами, р а с п о л о ж е н н ы м и в окружности
нью, обеспечивая л у ч ш и й обмен ве­ ротовой щели, с н е б о л ь ш и м количе­
ществ и механическую прочность. ством клетчатки между н и м и .
Этот слой слизистой оболочки с о ­ В области верхнего и нижнего с в о ­
держит ф и б р о б л а с т ы , гистиоциты, д о в преддверия рта, по средней л и ­
тучные клетки, большое количество н и и , слизистая оболочка губ образует
нервных р е ц е п т о р о в , кровеносных и складку — уздечку (frenulum) верхней
л и м ф а т и ч е с к и х сосудов. Без четкой и н и ж н е й губ. П р и коротком п р и ­
границы он переходит в подслизистую креплении к десне уздечка может
основу (tunica submucosa), с о с т о я щ у ю способствовать с м е щ е н и ю зубов —
из более рыхлой с о е д и н и т е л ь н о й тка­ возникновению диастемы. Функция
ни. В некоторых участках полости рта губ заключается не т о л ь к о в з а м ы к а ­
(язык, д е с н ы , твердое небо) подсли- нии полости рта при приеме п и щ и и
зистая основа отсутствует, слизистая с о с а н и и ; они играют важную роль в
оболочка н е п о с р е д с т в е н н о сращена с акте речи и д ы х а н и и .
межмышечной соединительной тка­ Щеки (buccae) — это м ы ш е ч н ы е
нью или н а д к о с т н и ц е й и относитель­ о б р а з о в а н и я , п о к р ы т ы е снаружи к о ­
но неподвижна. ж е й , а изнутри — слизистой оболоч­
кой. Т о л щ у щеки составляют ж и р о ­
3.1.1. Строение слизистой вая т к а н ь и пучки щ е ч н о й м ы ш ц ы .
оболочки в различных отделах рта При з а к р ы в а н и и рта слизистая о б о ­
лочка образует с к л а д к и . П о д с л и з и -
Губы (labia oris) состоят из кожной и стая основа щ е к хорошо выражена.
промежуточной частей и слизистой В ней б о л ь ш о е количество слизистых
оболочки. Верхняя и н и ж н я я губы и с м е ш а н н ы х желез, которые р а с п о ­
соединяются с каждой стороны спай­ ложены п р е и м у щ е с т в е н н о соответст­
кой (commissura labiorum), образуя ро­ в е н н о л и н и и с м ы к а н и я зубов. В зад­
товую щель (rima oris), наружные от­ нем отделе щ е к под слоем эпителия
резки которой составляют угол рта иногда видны м н о г о ч и с л е н н ы е мел­
(angulus oris). В среднем отделе верх­ кие сальные железы (железы Ф о р д а й -
ней губы имеется зубной желобок са). На внутренней поверхности каж­
(philtrum). д о й щ е к и , в области к о р о н к и второго
Красная кайма губ является мес­ моляра верхней челюсти, заметно
том перехода кожи в слизистую о б о ­ в о з в ы ш е н и е слизистой оболочки в
лочку и выстлана многослойным виде сосочка, на в е р ш и н е которого
плоским о р о г о в е в а ю щ и м э п и т е л и е м , или под ним открывается выводной
который вследствие содержания в проток о к о л о у ш н о й железы. Э п и т е ­
клетках э л е й д и н а делает ее о т н о с и т е ­ л и й щ е к в норме не обнаруживает
льно прозрачной. С в н у т р е н н е й , р о ­ никакой наклонности к ороговению.
товой, с т о р о н ы губы выстланы с л и ­ Десна (gingiva) — часть слизистой
зистой о б о л о ч к о й , п о к р ы т о й м н о г о ­ о б о л о ч к и , п о к р ы в а ю щ а я альвеоляр­
слойным п л о с к и м н е о р о г о в е в а ю щ и м ный отросток верхней челюсти и аль­
эпителием. В подслизистой основе веолярную часть н и ж н е й челюсти и
располагаются м н о г о ч и с л е н н ы е , лег­ охватывающая зубы в области шеек.
ко п р о щ у п ы в а ю щ и е с я губные желе­ Вследствие отсутствия подслизистой
зы; нередко обнаруживаются (глав­ о с н о в ы она н е п о д в и ж н о с р а щ е н а с
ным образом на н и ж н е й губе) саль­ н а д к о с т н и ц е й . У о с н о в а н и я альвео­
ные железы в виде желтоватых бугор­ л я р н о г о отростка верхней челюсти и
ков. П о с л е д н и е располагаются под альвеолярной части н и ж н е й челюсти

30
слизистая оболочка подвижна. Учас­ дужки — небно-язычная и небно-гло-
ток десны между п о д в и ж н о й и н е п о ­ точная, между к о т о р ы м и р а с п о л о ж е ­
д в и ж н о й частями называется переход­ ны с к о п л е н и я л и м ф о и д н о й ткани —
ной складкой. Краевая часть д е с н ы , небная миндалина.
заполняя промежутки между зубами, В подслизистой о с н о в е мягкого
образует десневые (межзубные) сосоч­ неба залегает б о л ь ш о е количество
ки. Десна п о к р ы т а м н о г о с л о й н ы м слизистых с л ю н н ы х желез.
плоским э п и т е л и е м . Э п и т е л и й альве­ Дно полости рта п о к р ы т о с л и з и ­
олярного отростка краевой части дес­ стой о б о л о ч к о й , которая в п о д ъ я з ы ч ­
ны имеет п р и з н а к и о р о г о в е н и я . Ж е ­ ной области образует ряд складок.
лез в десне не о б н а р у ж е н о . А н а т о м и ­ Эпителий в норме не ороговевает.
чески в десне выделяют 3 участка: В переднем отделе по средней л и н и и
десневые (межзубные) с о с о ч к и , мар­ от дна полости рта к н и ж н е й поверх­
гинальную (краевую) десну и альвео­ ности языка идет складка — уздечка
лярную ( п р и к р е п л е н н у ю ) десну. языка. По сторонам от уздечки и м е ­
Твердое небо (palatum durum) с о ­ ются небольшие в о з в ы ш е н и я , на вер­
стоит из костной о с н о в ы и п о к р ы в а ­ ш и н а х которых о т к р ы в а ю т с я вывод­
ющей ее слизистой о б о л о ч к и . В п е ­ ные протоки п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й и
реднем отделе твердого неба с и м м е т ­ п о д ъ я з ы ч н о й желез.
рично р а с п о л о ж е н ы 3—4 поперечные Язык (lingua) — м ы ш е ч н ы й орган,
складки слизистой о б о л о ч к и . Впере­ участвующий в м е х а н и ч е с к о й перера­
ди них по средней л и н и и в направле­ ботке п и щ и , акте глотания, в о с п р и я ­
нии шеек центральных резцов имеет­ тии вкуса, ф о р м и р о в а н и и речи. Он
ся утолщение слизистой оболочки — состоит из м ы ш е ч н о й ткани и рых­
резцовый сосочек. В области небного лой с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и с сосуда­
шва выступает продольное костное ми, нервами, жировыми включения­
возвышение — небный валик (торус). ми. С п и н к а языка разделена б о р о з ­
Слизистая оболочка переднего от­ д о й , с о с т о я щ е й из п л о т н о й с о е д и н и ­
дела твердого неба, как и десен, не­ тельной т к а н и .
подвижна, так как не имеет подсли- Я з ы к образован п р е и м у щ е с т в е н н о
зистой о с н о в ы . п о п е р е ч н о п о л о с а т ы м и м ы ш ц а м и , во­
В заднебоковых участках твердого локна которых собраны в пучки, пе­
неба в подслизистой основе располо­ р е п л е т а ю щ и е с я друг с другом и р а с ­
жено большое с к о п л е н и е жировой и полагающиеся в трех в з а и м н о пер­
л и м ф о и д н о й т к а н е й . Слизистая о б о ­ п е н д и к у л я р н ы х плоскостях. Большое
лочка заднебоковых участков твердо­ число м ы ш ц обеспечивает всю пол­
го неба покрыта э п и т е л и е м , и м е ю ­ ноту р а з н о о б р а з н ы х д в и ж е н и й орга­
щим т е н д е н ц и ю к о р о г о в е н и ю . на. Все м ы ш ц ы и н н е р в и р у ю т с я подъ­
На границе с мягким н е б о м , по б о ­ я з ы ч н ы м нервом.
кам от шва неба, имеются с и м м е т ­ С л и з и с т а я оболочка н и ж н е й п о ­
ричные щ е л е в и д н ы е углубления (неб­ верхности я з ы к а р а в н о м е р н о т о н к а я
ные я м к и ) , в которые открываются и гладкая, а на верхней поверхности
выводные протоки слизистых с л ю н ­ она имеет характерные о с о б е н н о с т и .
ных желез. Н а д о р с а л ь н о й поверхности с л и з и ­
Мягкое небо (palatum molle) пред­ стой о б о л о ч к и (рис. 3.3) выделяют
ставляет собой м ы ш е ч н у ю пластинку, две части: 1) п е р е д н и е две трети ( р о ­
покрытую слизистой о б о л о ч к о й . П о ­ товая часть), соответствующие телу
верхность мягкого неба, о б р а щ е н н а я я з ы к а , и 2) з а д н ю ю треть (глоточная
к носоглотке, выстлана м н о г о р я д н ы м часть), соответствующую к о р н ю я з ы ­
мерцательным эпителием. Выступ ка. Эти части отделяются друг от дру­
мягкого неба по средней л и н и и н а з ы ­ га бороздой в виде буквы К, которая
вается я з ы ч к о в ы м ( н е б н ы м ) . По сто­ называется п о г р а н и ч н о й бороздой и
ронам от мягкого неба имеются две располагается на верхней п о в е р х н о -

31
д о р с а л ь н о й поверхности я з ы к а и щ е ­
ках н а и м е н ь ш е е .
Соединительнотканные структуры
языка переходят в м е ж м ы ш е ч н у ю сое­
динительную т к а н ь , содержащую бо­
льшое количество жировых клеток. В
языке выявляется б о л ь ш о е количество
коллагеновых волокон. В передней
части дорсальной поверхности языка
малые с л ю н н ы е железы отсутствуют.
С т р о е н и е слизистой оболочки я з ы ­
ка н е о д и н а к о в о в различных участ­
ках. Вентральная поверхность п о к р ы ­
та м н о г о с л о й н ы м п л о с к и м неорого-
вевающим э п и т е л и е м , в него вдается
собственная п л а с т и н к а . Подслизи-
стая основа п р и л е ж и т к м ы ш ц а м . На
поверхности с л и з и с т о й оболочки в
этой зоне располагаются сосочковые
Рис. 3.3. Язык. о б р а з о в а н и я , п р е д с т а в л я ю щ и е собой
I — верхушка языка; 2 — срединная бороз­ с о л и т а р н ы е ф о л л и к у л ы и агрегаты
да; 3,10 — листовидный сосочек; 4 — грибо­ л и м ф о и д н о й т к а н и . По структуре они
видный сосочек; 5 — пограничная борозда;
6 — язычная миндалина; 7 — небная минда­ сходны с глоточными м и н д а л и н а м и .
лина; 8 — корень языка; 9 — слепое отвер­ Слизистая оболочка я з ы к а плотно
стие; 11 — желобоватый сосочек; 12 — ко­ сращена с м е ж м ы ш е ч н о й с о е д и н и ­
нический сосочек; 13 — спинка языка; 14 — тельной т к а н ь ю , п о д с л и з и с т ы й слой
нитевидный сосочек. отсутствует. С п и н к а языка покрыта
неравномерно ороговевающим мно­
гослойным п л о с к и м э п и т е л и е м , сли­
зистая оболочка здесь у т о л щ е н н а я и
сти в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и , сразу шероховатая. С о б с т в е н н ы й слой с л и ­
же кпереди от желобоватых сосочков. зистой оболочки образует высокие
Эпителий языка имеет разное выступы, п о к р ы т ы е э п и т е л и е м , — со­
строение на д о р с а л ь н о й , вентральной сочки я з ы к а . С л и з и с т а я оболочка
и боковых поверхностях. Наиболее н и ж н е й поверхности языка очень
толстый э п и т е л и й на дорсальной п о ­ тонкая, через нее просвечивают
верхности. я з ы ч н ы е в е н ы , сосочки на ней отсут­
В тканевых структурах языка ствуют (рис. 3.4). П р и переходе с л и ­
встречаются тучные клетки (там, где зистой оболочки д н а полости рта на
эпителий ороговевает). О н и содержат н и ж н ю ю поверхность языка образу­
гепарин, гистамин, с е р о т о н и н , актив­ ется вертикальная складка (уздечка
ные гидролитические ферменты, я з ы к а ) . В участке п р и к р е п л е н и я уз­
п р и н и м а ю т участие в о б р а з о в а н и и дечки к языку находится небольшое
о с н о в н о г о вещества с о е д и н и т е л ь н о й в о з в ы ш е н и е , на котором о т к р ы в а ю т ­
ткани, участвуют в ее о б м е н н ы х п р о ­ ся протоки п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й и
цессах и регуляции п р о н и ц а е м о с т и п о д ъ я з ы ч н о й с л ю н н ы х желез. П о б о ­
сосудистых стенок. кам от уздечки и спереди от вывод­
В слизистой оболочке д н а полости ных протоков имеется бахромчатая
рта, вентральной и боковых поверх­ полоска, в которой заключены э л е ­
ностей я з ы к а , в области л и м ф о э п и т е - менты л и м ф о и д н о й т к а н и .
лиального глоточного кольца, в я з ы ч ­
ке, задней стенке глотки обнаружива­ С о б с т в е н н ы й слой состоит из рых­
ется н а и б о л ь ш е е количество л и м ф о - лой волокнистой соединительной тка­
идных элементов. Количество их на ни с б е с п о р я д о ч н ы м расположением

32
поперечнополосатых м ы ш е ч н ы х воло­
кон в трех в з а и м н о п е р п е н д и к у л я р ­
ных направлениях. К о н ц ы волокон
прикрепляются к собственной плас­
тинке. Среди м ы ш е ч н ы х волокон об­
наруживаются небольшие скопления
малых с л ю н н ы х желез с м е ш а н н о г о
типа с небольшими секреторными от­
делами, выстланные о д н о с л о й н ы м ку­
бическим э п и т е л и е м , с округлыми яд­
рами. Выводные протоки их также не­
большие, выстланы однорядным
призматическим эпителием.
На с п и н к е языка и его боковых п о ­
верхностях располагается 4 вида с о ­
сочков: н и т е в и д н ы е , г р и б о в и д н ы е ,
желобоватые и л и с т о в и д н ы е . Д о п о л ­
нительно выделяют конусовидные Рис. 3.4. Вентральная поверхность язы­
(papillae conicae) и ч е ч е в и ц е в и д н ы е ка (схема).
сосочки (papillae lentiform.es) (см. рис.
3.3).
Нитевидные сосочки (papillae filifor- Э п и т е л и й , п о к р ы в а ю щ и й нитевид­
mes) наиболее м н о г о ч и с л е н н ы е (до ные с о с о ч к и , ороговевает. С л у щ и в а -
500 на 1 с м ) . О н и плотно прилегают
2
ние поверхностного слоя эпителия
друг к другу, поэтому поверхность нитевидных с о с о ч к о в является выра­
языка имеет бархатистый вид. Эти жением ф и з и о л о г и ч е с к о г о процесса
сосочки играют роль о р г а н о в осяза­ регенерации. П р и н а р у ш е н и и ф у н к ­
ния и выполняют механическую ции органов п и щ е в а р е н и я , общих
ф у н к ц и ю . В состав с о с о ч к о в входят воспалительных, о с о б е н н о и н ф е к ц и ­
собственная пластинка и э п и т е л и й . о н н ы х , заболеваниях отторжение п о ­
Каждый такой с о с о ч е к состоит из верхностного слоя э п и т е л и я нитевид­
первичного сосочка, образованного ных с о с о ч к о в замедляется, я з ы к ста­
собственной п л а с т и н к о й , от которого новится о б л о ж е н н ы м . Аналогичная
отходят более мелкие вторичные с о ­ картина наблюдается и в условиях ги­
сочки собственной пластинки. П е р ­ подинамии языка.
вичный сосочек покрыт э п и т е л и е м , Конусовидные сосочки представляют
который п р и к р ы в а е т и каждый вто­ собой о с о б ы й тип нитевидных сосоч­
ричный сосочек (рис. 3.5, а). Участки ков, отличающихся а н а т о м и ч е с к и м
эпителия, п о к р ы в а ю щ е г о вторичные строением верхушки: они не имеют
сосочки, по структуре н а п о м и н а ю т «гребешка», вместо него н е р а с щ е п -
нити, что оправдывает название «ни­
тевидные сосочки». Нити на верхуш­
ке сосочка р а с щ е п л е н ы в виде гре­
бешка. Эти участки состоят из веще­
ства, сходного с роговым.
Н и т е в и д н ы е сосочки м н о г о ч и с л е н ­
ны и р а с п о л о ж е н ы на д о р с а л ь н о й п о ­
верхности языка в п о п е р е ч н о м на­
правлении п а р а л л е л ь н ы м и рядами. В а б в г
области к о р н я я з ы к а эти ряды н и т е ­
видных сосочков повторяют рисунок Рис. 3 . 5 . Сосочки языка.
пограничной борозды, отделяющей а — нитевидные; б — грибовидные; в — же­
тело языка от его к о р н я . лобоватые; г — листовидные.

3 Зек. 5491. Ю. М. Мпкгимовг.кии 33


ленная к о н и ч е с к а я верхушка, к о н ч и ­ Желобоватые сосочки (papillae valla-
ком изогнутая назад. tae) являются о р г а н а м и вкуса. В к о ­
Грибовидных сосочков (papillae fun- личестве 8—15 о н и располагаются на
giformes) м е н ь ш е , чем нитевидных. границе между к о р н е м и телом я з ы ­
О н и б е с п о р я д о ч н о разбросаны среди ка, близко друг от друга, вдоль погра­
нитевидных (рис. 3.5, б); имеют ничной борозды, и не выступают над
узкое о с н о в а н и е и р а с ш и р е н н у ю поверхностью слизистой оболочки.
вершину. В области э п и т е л и я в е р ш и ­ Валик — утолщение слизистой о б о ­
ны с о с о ч к а располагаются вкусовые л о ч к и , о к р у ж а ю щ е е каждый сосочек,
л у к о в и ц ы . Н а и б о л ь ш е е количество отделяется от сосочка глубокой б о ­
их на верхушке я з ы к а . К а ж д ы й г р и ­ роздой. Ж е л о б о к з а п о л н е н ж и д к о ­
б о в и д н ы й с о с о ч е к образован собст­ стью и очищается от различных час­
венной п л а с т и н к о й и называется т и ц за счет а к т и в н о с т и серозных эб-
п е р в и ч н ы м с о с о ч к о м , от которого в неровских желез, расположенных
п о к р о в н ы й э п и т е л и й вдается в т о р и ч ­ глубже сосочка, к о т о р ы е посредством
ный сосочек, о д н а к о поверхность их протоков открываются на дне «рови­
эпителия не повторяет контуров вто­ ка». Каждый желобоватый сосочек
ричных с о с о ч к о в в с о б с т в е н н о й пла­ состоит из ц е н т р а л ь н о р а с п о л о ж е н ­
с т и н к е , как это наблюдается в н и т е ­ ного первичного сосочка (образован
видных сосочках. Поэтому в т о р и ч ­ собственной п л а с т и н к о й слизистой
ные с о с о ч к и с о б с т в е н н о й пластинки оболочки). Вторичные сосочки собст­
подводят к а п и л л я р ы б л и з к о к п о ­ венной п л а с т и н к и в ы п я ч и в а ю т с я из
верхности эпителия. Покровный нее, вдаваясь в м н о г о с л о й н ы й плос­
эпителий этих с о с о ч к о в с р а в н и т е л ь ­ кий э п и т е л и й , п о к р ы в а ю щ и й всю п о ­
но п р о з р а ч н ы й , так как не о р о г о в е - верхность сосочка. Ж е л о б о в а т ы е с о ­
вает. За счет этого кровь в сосудах, сочки в участках своего п р и к р е п л е ­
проходящих в высоких вторичных ния уже, чем на с в о б о д н о й поверхно­
сосочках, просвечивается, придавая сти, и н а п о м и н а ю т по ф о р м е грибо­
им п р и ж и з н е н н о к р а с н ы й цвет. видные сосочки. В э п и т е л и и сосочка
находится вкусовая почка (луковица),
В норме г р и б о в и д н ы е сосочки содержащая б о л ь ш о е количество а ц е -
б л е д н о - р о з о в о г о цвета и не выделя­ тилхолинэстеразы и кислой ф о с ф а т а -
ются выше уровня нитевидных с о ­ зы (рис. 3.5, в).
сочков, при патологии — я р к о - к р а с ­
ные, г и п е р п л а з и р о в а н и ы е ; грибовид­ Листовидные сосочки (papillae folia-
ные сосочки могут являться и н и ц и а ­ tae) в виде 3—8 параллельных скла­
л ь н ы м и в р а з в и т и и э р о з и й и язв на д о к д л и н о й 2—5 мм располагаются в
языке. При с и с т е м н ы х н а р у ш е н и я х о с н о в а н и и б о к о в о й поверхности я з ы ­
за счет п о в р е ж д е н и й этих с о с о ч к о в ка (рис. 3.5, г). О н и разделены щ е л я ­
нередко отмечается потеря вкусовой м и , в которые открываются протоки
чувствительности. Возможно, они белковых желез. Волокнистая соеди­
в з а и м о с в я з а н ы с э н д о к р и н н о й систе­ нительная т к а н ь образует основу л и с ­
мой. В т о л щ е самих с о с о ч к о в о п р е ­ товидных с о с о ч к о в я з ы к а — вторич­
деляется б о л ь ш о е количество телец ные в ы п я ч и в а н и я , п р о н и к а ю щ и е в
М е р к е л я , ответственных за с е н с о р ­ эпителий. В э п и т е л и и с о с о ч к о в в ы я в ­
ную ф у н к ц и ю . ляются овальные вкусовые почки,
О ч е н ь похожи на г р и б о в и д н ы е че- п р и л е ж а щ и е с в о и м о с н о в а н и е м к ба-
чевицевидные сосочки, представляю­ зальной мембране и д о х о д я щ и е вер­
щие собой ш и р о к и е плоские ш л я п ­ ш и н а м и до поверхности э п и т е л и я . От
ки на о ч е н ь короткой ножке. Ф у н к ­ базальной м е м б р а н ы их отделяет 2—3
ция их не изучена; предполагают, ряда плоских э п и т е л и а л ь н ы х клеток.
что они играют о п р е д е л е н н у ю роль В области верхушки я з ы к а имеются
в ф о р м и р о в а н и и вкусовых о щ у щ е ­ смешанные слизистые железы, кото­
ний. рые н е с к о л ь к и м и в ы в о д н ы м и прото-

34
ками открываются на н и ж н е й п о ­ обусловленный а т е р о с к л е р о т и ч е с к и -
верхности я з ы к а . ми и з м е н е н и я м и , прогрессирующей
Кровоснабжение и иннервация. Ва- облитерацией к а п и л л я р о в и редук­
скуляризация о р г а н о в полости рта цией клеточного обмена. Слизистая
происходит через наружную с о н н у ю оболочка с возрастом истончается,
артерию и ее ветвь — внутреннюю становится более бледной. П р и з н а к а ­
челюстную а р т е р и ю , от которой в ми д е з о р г а н и з а ц и и э п и т е л и я я в л я ю т ­
свою очередь отходит ряд ветвей, ся появление э п и т е л и а л ь н ы х «жемчу­
к р о в о с н а б ж а ю щ и х челюсти, зубы и жин», н а р у ш е н и е целостности база-
слизистую оболочку. На н и ж н е й че­ льной м е м б р а н ы , врастание эпителия
люсти н и ж н я я альвеолярная артерия в виде тяжей в с о е д и н и т е л ь н у ю т к а н ь
образует п р о б о д а ю щ и е ветви, п и т а ю ­ слизистой о б о л о ч к и . У людей старше
щие п е р и о д о н т и десну. Артерия 60 лет увеличивается число жировых
щечной м ы ш ц ы питает м ы ш ц ы , сли­ клеток, уменьшается количество кле­
зистую оболочку преддверия рта и точных ф о р м , эластических в о л о к о н ,
десны верхней челюсти. Десна в об­ наблюдаются разрыхление пучков
ласти верхних м о л я р о в кровоснабжа- коллагеновых волокон и н а к о п л е н и е
ется задней верхней альвеолярной а р ­ о с н о в н о г о вещества.
терией. Подглазничной артерией
П о к р о в н ы й э п и т е л и й я з ы к а истон­
кровь доставляется в участки десны в
чается на б о к о в о й поверхности в б о ­
области п р е м о л я р о в и передних зу­
л ь ш е й с т е п е н и , чем на н и ж н е й . От­
бов. Ветви н и с х о д я щ е й небной арте­
мечаются уменьшение количества
рии питают слизистую оболочку
кровеносных сосудов, клеточных э л е ­
неба. Вены, с о п р о в о ж д а ю щ и е арте­
ментов, л и м ф о г и с т и о ц и т а р н ы х и н ­
рии, впадают во в н у т р е н н ю ю я р е м ­
фильтратов и а т р о ф и я нитевидных
ную вену.
сосочков я з ы к а . Л и с т о в и д н ы е сосоч­
Л и м ф а оттекает от зубов в регио­ ки на отдельных участках высокие и
нарные л и м ф а т и ч е с к и е узлы. редкие. П р о ц е с с ы частичной дегене­
Мягкие т к а н и полости рта, в том рации и атрофии о б н а р у ж и в а ю т с я и в
числе слизистая оболока, иннервиру- м ы ш е ч н ы х волокнах я з ы к а . Грибо­
ются так же, как челюсти и зубы, — видные и л и с т о в и д н ы е сосочки языка
второй и третьей ветвями т р о й н и ч н о ­ нередко я в л я ю т с я з о н а м и риска в
го нерва (п. maxillaris, п. mandibula- развитии р е ц и д и в и р у ю щ и х афтозных
ris). От них отходят ветви, образую­ в ы с ы п а н и й , что о б ъ я с н я е т с я их сход­
щие зубные с п л е т е н и я , отдающие ством с ж е л е з и с т ы м и и л и м ф о и д н ы -
ветви к пульпе зубов, периодонту и ми о б р а з о в а н и я м и . Иногда на месте
десне. От о с н о в н о г о небного узла от­ с о с о ч к о в при их п о в р е ж д е н и и разви­
ходят н о с о н е б н ы й и н е б н ы е н е р в ы , ваются глубокие р у б ц у ю щ и е с я и з ъ я з ­
и н н е р в и р у ю щ и е слизистую оболочку вления.
неба. В и н н е р в а ц и и слизистой о б о ­ Наряду со склерозом с о е д и н и т е л ь ­
лочки щеки и десны п р и н и м а е т учас­ ной ткани имеет место атрофия
тие щ е ч н ы й нерв, слизистую о б о л о ч ­ слюнных желез. У л и ц пожилого и
ку дна полости рта и К языка и н н е р - старческого возраста часть белковых
вирует я з ы ч н ы й нерв (ветви пере­ желез перестает выделять белковый
шейка зева, я з ы ч н ы е ) . Языкоглоточ- секрет и начинает выделять секрет,
ный нерв вместе с я з ы ч н о й ветвью богатый к и с л ы м и и н е й т р а л ь н ы м и
блуждающего нерва иннервирует с л и ­ мукополисахаридами. Некоторые
зистую оболочку корня языка. клетки желез а т р о ф и р у ю т с я , увеличи­
С возрастом в с т р о е н и и слизистой вается прослойка соединительной
оболочки рта наблюдается ряд и з м е ­ т к а н и , в б о л ь ш о м количестве п о я в л я ­
нений. ются ж и р о в ы е клетки. Характерно
Старение слизистой оболочки с воз­ с н и ж е н и е чувствительности и так­
растом представляет собой процесс, тильных о щ у щ е н и й .

3" 35
У п а ц и е н т о в п р е к л о н н о г о возраста болеваниях с л и з и с т о й оболочки рта
чаще всего встречаются и з м е н е н и я (гингивит, стоматит) количество л е й ­
слизистой о б о л о ч к и рта, п р о я в л я ю ­ к о ц и т о в в ротовой жидкости резко
щиеся в виде очагов с беловатыми увеличивается.
п я т н а м и . Н а и б о л е е часто д и а г н о с т и ­ Н а у ч н ы е и с с л е д о в а н и я последних
руются п л о с к и й л и ш а й ( а т р о ф и ч е - лет позволили р а с ш и ф р о в а т ь белко­
ская или пузырчатая ф о р м а ) , протез­ вую структуру, с п о с о б н у ю оказывать
ный кандидоз (у 10 % пользующихся бактериостатическое д е й с т в и е , р а с ­
протезами) или х р о н и ч е с к и й г и п е р ­ щепляя протеогликаны бактериаль­
пластический к а н д и д о з , географиче­ ной с т е н к и . Эта белковая структура
ский я з ы к и л е й к о п л а к и я . представлена набором а м и н о к и с л о т
( л и з и н , а р г и н и н , г и с т и д и н ) , присут­
ствует в тканях м л е к о п и т а ю щ и х , че­
3.1.2. Функции слизистой оболочки ловека и называется к а т и о н н ы м бел­
рта ком.
Слизистая оболочка рта в силу а н а т о - Наряду с к а т и о н н ы м белком з н а ­
мо-гистологических особенностей чительную роль в о с у щ е с т в л е н и и тка­
выполняет ряд ф у н к ц и й : з а щ и т н у ю , невого барьера играют нейтральные
пластическую, чувствительную, вса­ гликопротеины, серосодержащие
сывающую. белки, а т а к ж е клеточные коопера­
Защитная функция. Д а н н а я ф у н к ­ ции, способные надежно защитить
ция слизистой о б о л о ч к и рта обуслов­ э п и т е л и а л ь н ы е п о к р о в ы слизистой
ливается р а з л и ч н ы м и ф а к т о р а м и , как оболочки рта.
а н а т о м и ч е с к и м и , так и ф у н к ц и о н а л ь ­ У к а з а н н ы е о с о б е н н о с т и слизистой
н ы м и . К н и м относятся н е р а в н о м е р ­ оболочки рта п о д в е р ж е н ы з а к о н о м е р ­
ность о р о г о в е н и я , митотическая а к ­ ным возрастным и з м е н е н и я м .
тивность клеток э п и т е л и я и п о в ы ­ Пластическая функция. Регенера­
шенная способность к регенерации, ция эпителия слизистой оболочки рта
активность о б м е н н ы х процессов, на­ отражает ее ф и з и о л о г и ч е с к и е особен­
копление гликогена, наличие б о л ь ­ ности. В течение суток слущивается
шого количества клеточных э л е м е н ­ большое количество клеток плоского
тов в с о б с т в е н н о пластинке с л и з и ­ эпителия. Регенерация эпителия про­
стой оболочки и м и г р а ц и я л е й к о ц и ­ исходит в результате митоза клеток
тов в полость рта, б а к т е р и ц и д н о е базального и шиповатого слоев. С к о ­
действие к о м п о н е н т о в с л ю н ы , с и н е ­ рость обновления э п и т е л и я определя­
ргизм и а н т а г о н и з м м и к р о б н о й ф л о ­ ется по величине митотического и н ­
ры, избирательная всасывающая с п о ­ декса (количество митозов на каждую
собность и ф и з и ч е с к а я прочность тысячу э п и т е л и а л ь н ы х клеток), кото­
слизистой оболочки и др. Т а к , в п р о ­ рый колеблется в зависимости от вре­
цессе д е с к в а м а ц и и э п и т е л и я с п о ­ мени суток, возраста и др. Т е м п ы об­
верхности слизистой о б о л о ч к и удаля­ новления эпителия слизистой оболоч­
ются м и к р о о р г а н и з м ы и продукты их ки превышают с к о р о с т ь о б н о в л е н и я
жизнедеятельности. Слизистая о б о ­ эпидермиса. В возрасте 25—34 лет ми-
лочка рта осуществляет барьерную тотический индекс равен 0,98, а в
ф у н к ц и ю по о т н о ш е н и ю к м и к р о о р ­ 50—78 лет — 1,56, что объясняется
ганизмам и вирусам, за и с к л ю ч е н и е м возрастным ослаблением механизмов,
возбудителей туляремии и ящура. контролирующих процессы клеточной
Важную роль в р е а к ц и и з а щ и т н о й п р о л и ф е р а ц и и . Это имеет большое
ф у н к ц и и играют л е й к о ц и т ы , п р о н и ­ значение при изучении возрастных
кающие в полость рта через эпителий особенностей предопухолевых и опу­
зубодесневого п р и к р е п л е н и я (деенс- холевых процессов в полости рта.
вой борозды). В норме в 1 мл с л ю н ы
содержится 4000 л е й к о ц и т о в . П р и за­ Частое т р а в м и р о в а н и е слизистой
о б о л о ч к и , воздействие горячей и раз-

36
а б в г

Рис. 3.6. Вкусовые поля языка.


а — соленое; б — кислое; в — сладкое; г — горькое.

дражающей п и щ и , курение и другие вая чувствительность выражена сла­


патологические ф а к т о р ы п о с т о я н н о бо, н е с к о л ь к о лучше она развита на
создают очаги п о в ы ш е н н о г о раздра­ небных дужках, мягком небе, в пред­
жения и предрасполагают к в о з н и к ­ дверии рта. Температурная рецепция
н о в е н и ю патологических процессов. неодинакова на разных участках: на­
Устранение этих очагов достигается п р и м е р , на дне полости рта и деснах
реактивным п о в ы ш е н и е м процессов она отсутствует. П о р о г т е м п е р а т у р ­
регенерации, а также б а к т е р и ц и д н о й ной чувствительности слизистой о б о ­
способностью с л ю н ы . Известно, что лочки значительно н и ж е , чем кожи,
раны в полости рта заживают значи­ причем холодовая чувствительность
тельно быстрее, чем раны кожи. П о ­ лучше развита, чем тепловая. Эти от­
вышенная регенерация слизистой личия необходимо иметь в виду при
оболочки происходит вследствие р а н ­ о ц е н к е того или иного патологиче­
него п о я в л е н и я в ней гликогена, п о ­ ского с о с т о я н и я . В з а в и с и м о с т и от
в ы ш е н н о г о содержания Р Н К , а также того, какие участки слизистой о б о ­
накопления кислых м у к о п о л и с а х а р и - лочки раздражаются, в о з н и к а ю т с о ­
дов. Быстрое дифференцирование ответствующие р е ф л е к т о р н ы е изме­
клеток и более высокая митотическая н е н и я , н а п р и м е р характерные реак­
активность э п и т е л и я слизистой о б о ­ ции сосудов. Т а к , при раздражении
лочки рта выработались в процессе вкусовых рецепторов с л а д к и м и веще­
филогенеза и являются п р и с п о с о б и ­ ствами отмечается р а с ш и р е н и е сосу­
тельными р е а к ц и я м и . дов к о н е ч н о с т е й , горькие вещества
вызывают их сужение.
Чувствительная функция. Чувстви­
тельность слизистой оболочки рта от­ Слизистая о б о л о ч к а рта является
личается от чувствительности других также р е ф л е к с о г е н н о й з о н о й желез и
слизистых о б о л о ч е к и к о ж и . В с л и з и ­ м ы ш ц п и щ е в а р и т е л ь н о г о тракта. Раз­
стой оболочке рта р а с п о л о ж е н ы ре­ дражение вкусовых рецепторов не
цепторы, о б е с п е ч и в а ю щ и е вкусовую, только изменяет ф у н к ц и ю п и щ е в а р и ­
болевую, холодовую, тепловую, т а к ­ тельного тракта, но влияет и на с о ­
тильную, мышечную чувствитель­ став к р о в и , сердечно-сосудистую и
ность (рис. 3.6). Вкусовые рецепторы другие системы и ф у н к ц и и о р г а н и з ­
заложены в о с н о в н о м в сосочках я з ы ­ ма. Установлено, что процессы м о б и ­
ка. Т а к т и л ь н а я чувствительность н а и ­ л и з а ц и и (включение) и д е м о б и л и з а ­
более выражена в красной кайме губ ции ( в ы к л ю ч е н и е ) ф у н к ц и о н а л ь н ы х
и особенно в верхушке языка. Боле­ рецепторов обусловлены изменяю-

37
щимся состоянием п и щ е в а р и т е л ь н о ­ или группами. Их д и а м е т р не превы­
го тракта. Н а т о щ а к вкусовые рецеп­ шает 1—5 м м . Н а и б о л ь ш е е количест­
торы находятся в деятельном с о с т о я ­ во их находится в п о д с л и з и с т о м слое
н и и , а сразу после еды почти в п о л о ­ губ, твердого и мягкого неба. По ха­
вине проб о н и о к а з ы в а л и с ь нечувст­ рактеру секрета железы могут быть
вительными к д е й с т в и ю растворов с е р о з н ы е , слизистые и с м е ш а н н ы е .
вкусовых раздражителей. П р и заболе­ Три пары больших слюнных желез
ваниях ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта (glandula salivariae majores), достигая
происходит н а р у ш е н и е указанных за­ значительных р а з м е р о в , выходят за
кономерностей. Снижение функцио­ пределы слизистой о б о л о ч к и и сохра­
нальной м о б и л ь н о с т и отмечено при няют связь с полостью рта через свои
некоторых заболеваниях языка: д е с к - выводные п р о т о к и . Б о л ь ш и е с л ю н ­
вамативном глоссите, глоссалгии. ные железы представляют собой
Ф у н к ц и о н а л ь н а я мобильность может дольчатые о б р а з о в а н и я и легко п р о ­
быть использована в ряде случаев как щупываются со с т о р о н ы полости рта.
тест состояния слизистой оболочки Околоушная железа (glandula раго-
языка и желудочно-кишечного тракта. tidea) — самая крупная из слюнных
Всасывательная функция. С л и з и ­ желез, серозного т и п а . Она р а с п о л о ­
стая оболочка рта обладает в с а с ы в а ю ­ жена на л а т е р а л ь н о й с т о р о н е л и ц а
щей с п о с о б н о с т ь ю , которая различна спереди и н е с к о л ь к о н и ж е ушной ра­
в разных ее участках и для разных к о в и н ы и п р о н и к а е т также в з а н и ж -
п р о н и к а ю щ и х веществ. Это свойство нечелюстную я м к у . Железа имеет
используется для введения некоторых дольчатое с т р о е н и е , покрыта фас­
лекарственных веществ: н а п р и м е р , цией, которая з а м ы к а е т железу в к а п ­
всасывание валидола происходит луч­ сулу. Выводной проток железы (ductus
ше всего слизистой оболочкой д н а parotideus) 5—6 см д л и н о й открывает­
полости рта. Н е о б х о д и м о учитывать, ся в преддверие рта м а л е н ь к и м отвер­
что н о р м а л ь н а я слизистая оболочка стием против второго б о л ь ш о г о к о ­
всасывает л е к а р с т в е н н ы е вещества ренного зуба верхней челюсти. Ход
быстрее, чем патологически и з м е н е н ­ протока крайне вариабелен. П р о т о к
ная. У к а з а н н ы е свойства учитывают бывает р а з д в о е н н ы м . Околоушная
при и с п о л ь з о в а н и и лечебных паст, железа по своему с т р о е н и ю является
э л и к с и р о в , в а н н о ч е к и т.д. с л о ж н о й а л ь в е о л я р н о й железой. Ус­
тановлено, что о к о л о у ш н а я с л ю н н а я
железа — железа внутренней секре­
3.2. С Л Ю Н Н Ы Е Ж Е Л Е З Ы , ции (паротин влияет на м и н е р а л ь н ы й
СЛЮНА И РОТОВАЯ и белковый о б м е н ) . В ы я в л е н а гисто-
ЖИДКОСТЬ ф у н к ц и о н а л ь н а я связь о к о л о у ш н о й
железы с п о л о в ы м и , о к о л о щ и т о в и д ­
3.2.1. Слюнные железы н ы м и , щ и т о в и д н ы м и ж е л е з а м и , ги­
В полость рта открываются выводные п о ф и з о м , н а д п о ч е ч н и к а м и и др.
протоки трех пар больших с л ю н н ы х Кровоснабжается о к о л о у ш н а я же­
желез: о к о л о у ш н о й , п о д н и ж н е ч е л ю - леза из п р о б о д а ю щ и х ее сосудов
стной и п о д ъ я з ы ч н о й . Кроме того, в (a. temporalis superficialis).
слизистой оболочке рта имеются Иннервация околоушной слюнной
м н о г о ч и с л е н н ы е малые с л ю н н ы е же­ железы осуществляется за счет чувст­
лезы (glandula salivariae minores). По вительных, с и м п а т и ч е с к и х и пара­
т о п о г р а ф и ч е с к о м у признаку, в соот­ симпатических нервов: чувствитель­
ветствии с их р а с п о л о ж е н и е м , разли­ ная — ветвями у ш н о - в и с о ч н о г о нерва
чают щ е ч н ы е , губные, я з ы ч н ы е , м о ­ (третья ветвь V п а р ы ) , с и м п а т и ч е ­
л я р н ы е , н е б н ы е (твердого и мягкого ская — из наружного с о н н о г о сплете­
неба) с л ю н н ы е железы. Малые с л ю н ­ н и я , п а р а с и м п а т и ч е с к а я — постганг-
ные железы располагаются о д и н о ч н о л и о н а р н ы м и в о л о к н а м и в составе

38
у ш н о - в и с о ч н о г о нерва, отходящими С к о р о с т ь с е к р е ц и и с л ю н ы нерав­
от ушного узла. Через о к о л о у ш н у ю н о м е р н а я и зависит от ряда ф а к т о ­
с л ю н н у ю железу проходит лицевой ров: возраста (после 55—60 лет с л ю ­
нерв. ноотделение замедляется), нервного
Поднижнечелюстная железа (glan- возбуждения, п и щ е в о г о раздражите­
dula submandibularis) смешанного л я . Во время сна с л ю н ы выделяется в
типа с е к р е ц и и , по с т р о е н и ю сложная 8—10 раз м е н ь ш е , чем в период бодр­
альвеолярно-трубчатая, вторая по ве­ ствования (от 0,5 до 0,05 м л / м и н ) ,
личине. Железа имеет дольчатое а при с т и м у л я ц и и — всего 2,0—2,5
строение. Расположена в п о д н и ж н е - м л / м и н . С к о р о с т ь слюноотделения
челюстной я м к е и заходит за пределы влияет на п о р а ж е н и е зубов кариесом.
заднего края ч е л ю с т н о - п о д ъ я з ы ч н о й Для стоматологов н а и б о л ь ш и й и н ­
м ы ш ц ы . По заднему к р а ю этой м ы ш ­ терес представляет ротовая жидкость,
цы отросток железы заворачивает на так как она является средой, в к о т о ­
верхнюю поверхность м ы ш ц ы ; от рой п о с т о я н н о находятся органы и
него отходит выводной проток (ductus ткани полости рта.
submandibularis), который открывает­
ся на подъязычном сосочке.
Ротовая жидкость — биологическая
Подъязычная железа (glandula sub­ жидкость, которая, кроме секрета
lingualis) слизистого т и п а , по строе­ с л ю н н ы х желез, включает м и к р о ­
нию сложная альвеолярно-трубчатая. флору и продукты их ж и з н е д е я т е л ь ­
Расположена поверх ч е л ю с т н о - п о д ъ ­ ности, с о д е р ж и м о е пародонталь-
язычной м ы ш ц ы , на дне полости рта, ных к а р м а н о в , д е с н е в у ю жидкость,
между я з ы к о м и внутренней поверх­ д е с к в а м и р о в а н н ы й э п и т е л и й , рас­
ностью н и ж н е й челюсти. Выводные павшиеся м и г р и р у ю щ и е в полость
протоки (ductus sublingualis minores) рта л е й к о ц и т ы , остатки пищевых
некоторых долек (всего 18—20) от­ продуктов и т.д. Относительная
крываются с а м о с т о я т е л ь н о в полость плотность ротовой жидкости
рта вдоль п о д ъ я з ы ч н о й складки (pli­ 1,001-1,017.
cae sublingualis). Большой выводной
проток п о д ъ я з ы ч н о й железы (ductus Буферная емкость слюны. Это с п о ­
sublingualis major) идет рядом с п р о ­ собность нейтрализовать кислоты и
током п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й железы и основания (щелочи), определяющая­
открывается или о д н и м о б щ и м с ним ся г и д р о к а р б о н а т н о й , ф о с ф а т н о й и
отверстием, или непосредственно ря­ белковой с и с т е м а м и . С л ю н а задержи­
дом. вает растворение ф о с ф а т а кальция в
П о д н и ж н е ч е л ю с т н а я и подъязыч­ кислой среде при рН 5,0. С т и м у л и р о ­
ная с л ю н н ы е железы кровоснабжают- ванная с л ю н а , с о б р а н н а я во время
ся из л и ц е в о й и я з ы ч н о й артерий. еды, имеет более высокую буферную
И н н е р в а ц и я обеих желез: чувстви­ емкость, чем слюна в промежутках
тельная — я з ы ч н ы м нервом (третья между едой. Б у ф е р н а я е м к о с т ь с л ю ­
ветвь V п а р ы ) , парасимпатическая — ны увеличивается при употреблении
лицевым нервом (VII пара) через ба­ в пищу белков и о в о щ е й и у м е н ь ш а ­
рабанную струну и п о д н и ж н е ч е л ю с т ­ ется при употреблении п и щ и , бога­
ной узел; с и м п а т и ч е с к а я — сплетени­ той углеводами, а т а к ж е у беззубых
ем вокруг наружной с о н н о й артерии. людей. Высокая б у ф е р н а я е м к о с т ь
слюны является ф а к т о р о м , п о в ы ш а ­
ю щ и м резистентность к кариесу.
3.2.2. Слюна и ротовая жидкость
Концентрация водородных ионов
Слюна (saliva) — секрет с л ю н н ы х (рН). Б о л ь ш о е в н и м а н и е к п о д р о б н о ­
желез, в ы д е л я ю щ и й с я в полость му изучению рН ротовой жидкости
рта. В сутки у взрослого человека обусловлено разработанной М и л л е ­
выделяется 1500—2000 мл слюны. ром теорией о в о з н и к н о в е н и и к а р и е -

39
са зубов. К о н ц е н т р а ц и я и о н о в водо­ ф и з и о л о г и ч е с к и х условиях п е р е н а с ы ­
рода в ротовой ж и д к о с т и , как и с к о ­ щ е н а по гидроксилапатиту ( к о н ц е н т ­
рость с л ю н о о т д е л е н и я , меняется у рация и о н о в 1 0 " ) и фторапатиту
7

разных людей и в различное время ( 1 0 ) , что позволяет говорить о ней


1 2 1

суток. М н о г о ч и с л е н н ы м и исследова­ как о м и н е р а л и з у ю щ е м растворе.


ниями установлено, что в среднем рН П е р е с ы щ е н н о е с о с т о я н и е слюны в
слюны в полости рта в нормальных нормальных условиях не п р и в о д и т к
условиях колеблется в пределах 6,5— отложению минеральных компонен­
7,5, т.е. является н е й т р а л ь н ы м . В тов на поверхностях зуба, свободных
ночное время рН н и ж е , чем в д н е в ­ от б л я ш к и . Установлено, что присут­
ное. После еды рН с н и ж а е т с я , а за­ ствующие в ротовой жидкости про-
тем повышается. Утром рН с р а в н и ­ л и н - и т и р о з и н о б о г а щ е н н ы е белки
тельно н и ж е , чем в середине д н я , и ингибируют с п о н т а н н у ю п р е ц и п и т а ­
имеет т е н д е н ц и ю к п о в ы ш е н и ю к ц и ю и з растворов, п е р е н а с ы щ е н н ы х
17 ч. У одних и тех же людей рН от­ кальцием и ф о с ф о р о м .
носительно п о с т о я н е н , о д н а к о и м е ­
ются н е б о л ь ш и е различия в д н е в н о м Заслуживает в н и м а н и я тот факт,
рН в различных участках (на разных что интенсивность растворимости
зубах и поверхностях) полости рта. гидроксилапатита в ротовой ж и д к о ­
Т а к , в области верхних зубов средний сти значительно увеличивается при
уровень рН н е с к о л ь к о н и ж е , чем в с н и ж е н и и ее р Н . З н а ч е н и е р Н , при
области н и ж н и х зубов. Наиболее с и ­ котором ротовая ж и д к о с т ь н а с ы щ е н а
л ь н ы м д е с т а б и л и з и р у ю щ и м рН ф а к ­ эмалевым а п а т и т о м , рассматривается
тором с л ю н ы является кислотопроду- как «критический рН» и в соответст­
цирующая а к т и в н о с т ь м и к р о ф л о р ы вии с расчетами, подтвержденными
полости рта, которая о с о б е н н о у с и ­ к л и н и ч е с к и м и д а н н ы м и , составляет
ливается после приема п и щ и , богатой от 4,5 до 5,5. П р и рН 4,0—5,0, когда
углеводами. «Кислая» р е а к ц и я рото­ ротовая ж и д к о с т ь не н а с ы щ е н а как
вой жидкости наблюдается о ч е н ь гидроксилапатитом, так и ф т о р а п а т и -
редко, хотя локальное снижение т о м , растворение э м а л и происходит с
рН — я в л е н и е з а к о н о м е р н о е и обу­ поверхности по типу э р о з и и . В тех
словлено жизнедеятельностью м и к ­ случаях, когда слюна не н а с ы щ е н а
рофлоры зубного налета, к а р и о з н ы х гидроксилапатитом, но пересыщена
полостей, осадка с л ю н ы . ф т о р а п а т и т о м , п р о ц е с с идет по типу
подповерхностной д е м и н е р а л и з а ц и и ,
Состав слюны и ротовой жидкости. что характерно для кариеса. Т а к и м
Слюна состоит из 99,0—99,4 % воды образом, уровень рН определяет ха­
и 1,0—0,6 % растворенных в ней о р ­ рактер д е м и н е р а л и з а ц и и э м а л и .
ганических м и н е р а л ь н ы х веществ. Из Содержание кальция в слюне
неорганических к о м п о н е н т о в в с л ю ­ (1,2 м м о л ь / л ) ниже, а фосфора
не содержатся кальциевые соли, ф о с ­ (3,2 м м о л ь / л ) — в 2 раза в ы ш е , чем в
ф а т ы , калиевые и натриевые соеди­ сыворотке к р о в и . В ротовой ж и д к о ­
нения, хлориды, гидрокарбонаты, сти содержится ф т о р , количество
ф т о р и д ы , роданиты и др. К о н ц е н т р а ­ которого о п р е д е л я е т с я его поступле­
ция кальция и ф о с ф о р а в слюне и м е ­ нием в о р г а н и з м .
ет значительные и н д и в и д у а л ь н ы е к о ­ О р г а н и ч е с к и е к о м п о н е н т ы рото­
лебания (1—2 и 4—6 м м о л ь / л соот­ вой жидкости м н о г о ч и с л е н н ы . В ней
ветственно); кальций и ф о с ф о р в содержатся б е л к и , с и н т е з и р у е м ы е как
о с н о в н о м находятся в с в я з а н н о м с в с л ю н н ы х железах, так и вне их. В
белками с л ю н ы с о с т о я н и и . И о н н а я с л ю н н ы х железах синтезируется часть
активность кальция и ф о с ф о р а в р о ­ ф е р м е н т о в : г л и к о п р о т е и д ы , амилаза,
товой жидкости является показателем м у ц и н , а т а к ж е иммуноглобулины
растворимости г и д р о к с и л - и ф т о р - класса А. Часть белков с л ю н ы имеет
апатитов. Установлено, что слюна в сывороточное п р о и с х о ж д е н и е ( а м и -

40
нокислоты, м о ч е в и н а ) . Видоспеци- качества ротовой ж и д к о с т и имеют
фические антитела и а н т и г е н ы , вхо­ большое з н а ч е н и е для в о з н и к н о в е н и я
д я щ и е в состав с л ю н ы , соответствуют и течения кариеса зубов.
группе крови. Методом э л е к т р о ф о р е ­
за выделено до 17 белковых ф р а к ц и й .
3.2.3. Функции слюны
Ф е р м е н т ы в с м е ш а н н о й слюне
представлены пятью основными С л ю н а играет о г р о м н у ю роль в под­
группами: к а р б о а н г и д р а з ы , эстеразы, держании нормального состояния ор­
протеолитические ф е р м е н т ы , ф е р ­ ганов и тканей полости рта. Извест­
менты переноса и с м е ш а н н а я группа. но, что при г и п о с а л и в а ц и и и о с о б е н ­
В ротовой жидкости насчитывают б о ­ но при ксеростомии (отсутствие с л ю ­
лее 60 ф е р м е н т о в . По происхожде­ ны) быстро развивается воспаление
нию ф е р м е н т ы делятся на 3 группы: слизистой о б о л о ч к и рта, а через 3—
1) секретируемые паренхимой с л ю н ­ 6 мес отмечается м н о ж е с т в е н н о е п о ­
ной железы; 2) о б р а з у ю щ и е с я в про­ ражение зубов к а р и е с о м . Отсутствие
цессе ф е р м е н т а т и в н о й деятельности ротовой жидкости затрудняет переже­
бактерий; 3) о б р а з у ю щ и е с я в п р о ц е с ­ вывание и глотание п и щ и . Ф у н к ц и и
се распада л е й к о ц и т о в в полости рта. слюны многообразны, но основными
Из ф е р м е н т о в с л ю н ы в первую из них являются п и щ е в а р и т е л ь н а я и
очередь следует выделить L-амилазу, защитная.
которая уже в полости рта частично Пищеварительная функция выража­
гидролизует углеводы, превращая их ется в первую очередь в ф о р м и р о в а ­
в д е к с т р а н ы , мальтозу, маннозу и др. нии и п р о г л а т ы в а н и и п и щ е в о г о к о м ­
В слюне содержатся ф о с ф а т а з ы , ка. Кроме того, пища в полости рта
л и з о ц и м , гиалуронидаза, к и н и н о г е - подвергается п е р в и ч н о й обработке и
нин ( к а л л и к р е и н ) и к а л л и к р е и н п о - благодаря н а л и ч и ю в с л ю н е L-амила-
добная пептидаза, Р Н К а з а , Д Н К а з а и зы углеводы ч а с т и ч н о гидролизуются
др. Ф о с ф а т а з ы (кислая и щелочная) до д е к с т р а н о в и мальтозы.
участвуют в ф о с ф о р н о - к а л ь ц и е в о м Защитная функция осуществляется
обмене, о т щ е п л я я ф о с ф а т от соеди­ благодаря многообразию свойств
нений ф о с ф о р н о й кислоты и тем са­ слюны. Увлажнение и покрытие сли­
мым обеспечивая м и н е р а л и з а ц и ю ко­ зистой оболочки слоем слизи (муци­
стей и зубов. на) предохраняют ее от в ы с ы х а н и я ,
Гиалуронидаза и к а л л и к р е и н я в л я ­ образования т р е щ и н и воздействия
ются ферментами, изменяющими механических раздражителей. З а щ и т ­
проницаемость т к а н е й , в том числе ная ф у н к ц и я выражается в о ч и щ е н и и
эмали зуба. (смывание) поверхности зубов и с л и ­
Наиболее в а ж н ы е ф е р м е н т а т и в н ы е зистой о б о л о ч к и рта от микроорга­
процессы в ротовой жидкости связа­ низмов и продуктов их метаболизма,
ны с ф е р м е н т а ц и е й углеводов и в остатков п и щ и , детрита. Важное з н а ­
значительной степени обусловлены чение при этом имеет б а к т е р и ц и д н о е
количественным и к а ч е с т в е н н ы м с о ­ свойство слюны, осуществляемое
ставом м и к р о ф л о р ы и клеточных эле­ благодаря д е й с т в и ю ф е р м е н т о в (ли­
ментов полости рта: л е й к о ц и т о в , зоцим, липаза, РНКаза, Д Н К а з а , оп-
л и м ф о ц и т о в , э п и т е л и а л ь н ы х клеток и с о н и н ы , л е й к и н ы и др.).
Др. В выполнении защитной функции
Ротовая ж и д к о с т ь как о с н о в н о й с л ю н ы важную роль играет ее свер­
источник поступления в эмаль зуба тывающая и фибринолитическая спо­
кальция, ф о с ф о р а и других м и н е ­ собность. В слюне содержатся т р о м -
ральных элементов влияет на ф и з и ч е ­ б о п л а с т и н , а н т и г е п а р и н о в а я субстан­
ские и химические свойства эмали ц и я , п р о т р о м б и н , активаторы и и н ­
зуба, в том числе на резистентность гибиторы ф и б р и н о л и з и н а . Эти веще­
к кариесу. И з м е н е н и я количества и ства, о б л а д а ю щ и е гемокоагулирую-

41
щей и ф и б р и н о л и т и ч е с к о й а к т и в н о ­ Ротовая ж и д к о с т ь — это лабильная
стью, играют важную роль в о б е с п е ­ среда, на ее к о л и ч е с т в е н н ы й и каче­
чении местного гомеостаза, улучше­ с т в е н н ы й состав влияет ряд факторов
нии процесса регенерации повреж­ и условий, но в первую очередь —
денной слизистой о б о л о ч к и . Буфер­ состояние организма. С возрастом
ная емкость с л ю н ы , н е й т р а л и з у ю щ а я уменьшается с е к р е т о р н а я ф у н к ц и я
поступающие в полость рта кислоты больших и малых с л ю н н ы х желез.
и щелочи, также служит проявлением Происходит н а р у ш е н и е слюноотделе­
защитного механизма. И н а к о н е ц , ния при острых и ряде хронических
важную з а щ и т н у ю роль играют имму­ заболеваний. П р и гепатохолециститах
ноглобулины, содержащиеся в слюне. отмечается г и п о с а л и в а ц и я , больные
Минерализующее действие слюны. жалуются на сухость в полости рта.
Это действие является о д н и м из ме­ При сахарном диабете увеличено
ханизмов з а щ и т н о й ф у н к ц и и с л ю н ы . содержание глюкозы в ротовой жид­
В основе его лежат м е х а н и з м ы , пре­ кости.
пятствующие выходу из э м а л и ее Большое в л и я н и е на состав и с в о й ­
компонентов и способствующие по­ ства ротовой ж и д к о с т и оказывает ги­
ступлению таких к о м п о н е н т о в из гиеническое с о с т о я н и е полости рта.
слюны в эмаль. Плохая гигиена полости рта приводит
Кальций в с л ю н е находится как в к у в е л и ч е н и ю налета на зубах, п о в ы ­
и о н н о м , так и в с в я з а н н о м состоянии. ш е н и ю активности ряда ф е р м е н т о в
Считают, что в среднем 15 % кальция (фосфатазы, аспарагиновая транс-
связано с б е л к а м и , о к о л о 30 % нахо­ а м и н а з а ) , у в е л и ч е н и ю осадка с л ю н ы ,
дится в к о м п л е к с н ы х связях с ф о с ф а ­ быстрому р а з м н о ж е н и ю микроорга­
тами, цитратами и др. и только около н и з м о в , что создает условия, о с о б е н ­
5 % кальция — в и о н н о м с о с т о я н и и . но при частом п р и е м е углеводов, для
Установлено, что ротовая жидкость продуцирования о р г а н и ч е с к и х кислот
при нормальных условиях (рН и снижения рН.
6,8—7,0) п е р е с ы щ е н а кальцием и Защитные механизмы слюны против
ф о с ф о р о м . И н т е н с и в н о с т ь раствори­ кариеса. С л ю н а оказывает в ы р а ж е н ­
мости гидроксилапатита эмали в р о ­ ное п р о т и в о к а р и о з н о е действие, что
товой жидкости значительно увели­ выражается в разведении и выведе­
чивается при с н и ж е н и и р Н . Если при нии Сахаров п и щ е в ы х продуктов,
рН 6,8 ротовая ж и д к о с т ь п е р е с ы щ е н а н е й т р а л и з а ц и и кислот в зубном нале­
кальцием, то при рН 6,0 она с т а н о ­ те, обеспечении процесса д е м и н е р а ­
вится к а л ь ц и й д е ф и ц и т н о й . Эти д а н ­ л и з а ц и и эмали зуба.
ные указывают, что даже и з н а ч а л ь ­ Установлено, что после поступле­
ные колебания р Н , сами по себе не ния в полость рта твердой углеводи­
способные вызвать деминерализа­ стой п и щ и к о н ц е н т р а ц и я глюкозы в
цию, могут а к т и в н о влиять на под­ слюне с н и ж а е т с я , причем вначале
держание д и н а м и ч е с к о г о равновесия быстро, а затем м е д л е н н о . Большое
эмали зуба, т.е. э м а л ь зуба сохраняет з н а ч е н и е при этом имеет скорость
постоянство структуры и состава при слюноотделения: у с и л е н и е с л ю н о о т ­
н е п р е р ы в н о м з а м е щ е н и и и о н н о г о со­ д е л е н и я способствует в ы в е д е н и ю уг­
става гидроксил- и фторапатита. леводов. Важно, что у с и л е н и е с л ю н о ­
Физико-химическое постоянство отделения не п р и в о д и т к в ы в е д е н и ю
эмали полностью зависит от состава фторидов, так как они связываются с
и химического состояния о к р у ж а ю ­ поверхностями твердых и мягких тка­
щей ротовой ж и д к о с т и . Главным ней полости рта, высвобождаясь в т е ­
фактором стабильности апатитов чение нескольких часов. Считают,
эмали в с л ю н е являются рН и к о н ­ что о с н о в н ы м механизмом противо-
центрация к а л ь ц и я , ф о с ф о р а и ф т о ­ кариозного д е й с т в и я ф т о р и д о в я в л я ­
ристых с о е д и н е н и й в растворе. ется поддержание баланса между де-

42
и р е м и н е р а л и з а ц и е й в пользу послед­ 3.2.4. Возрастные изменения
ней. И с с л е д о в а н и я м и , п р о в е д е н н ы м и состава слюны и процесса
в последние годы, установлено, что слюноотделения
этот механизм реализуется даже при
относительно низких к о н ц е н т р а ц и я х С возрастом и з м е н я е т с я состав, а
фторидов в слюне. также количество выделяемой с л ю ­
Влияние с л ю н ы на ускорение в ы ­ ны. Общее количество а - а м и л а з ы ,
деления глюкозы является не единст­ кальция и ф о с ф о р а сохраняется, а
венным механизмом с н и ж е н и я пора- кислотность с л ю н ы с н и ж а е т с я . К о л и ­
жаемости кариесом. Более в ы р а ж е н ­ чество птиалина у м е н ь ш а е т с я , а му­
ное п р о т и в о к а р и о з н о е действие с л ю ­ цина — увеличивается, поэтому с л ю ­
ны состоит в нейтрализации и буфер­ на становится более в я з к о й . П о в ы ш а ­
ном э ф ф е к т е , что обеспечивается в ется к о н ц е н т р а ц и я л и з о ц и м а , причем
основном гидрокарбонатом с л ю н ы ; в беззубые п а ц и е н т ы имеют значитель­
стимулированной с л ю н е концентра­ но более в ы с о к и е к о н ц е н т р а ц и и IgG,
ция гидрокарбонатов значительно IgM, л и з о ц и м а и а - а м и л а з ы по срав­
выше, чем в н е с т и м у л и р о в а н н о й . Из нению с пациентами, сохранившими
этого следует, что усиление слюноот­ зубы. С возрастом число с л ю н н ы х
деления обеспечивает с н и ж е н и е рН выходов уменьшается, а количество
зубной б л я ш к и . с о е д и н и т е л ь н о й и ж и р о в о й ткани
увеличивается. Установлено, что с
Слюна пересыщена ионами каль­
возрастом з н а ч и т е л ь н о снижается с о ­
ция, ф о с ф о р а и гидроксилапатита, с о ­
держание антител к I g G , IgM и п о в ы ­
единения которых формируют основу
шается к о н ц е н т р а ц и я антител к IgA.
тканей зуба. С т е п е н ь пересыщенности
Д л я S. mutans, Actinomyces viscosus
еще более высока в жидкой фазе зуб­
повышается уровень IgM, IgA и п о ­
ного налета, которая находится в не­
нижается — IgG, для Esherichia coli —
посредственном контакте с поверхно­
соответственно п о в ы ш а е т с я уровень
стью зуба. П е р е с ы щ е н н о с т ь слюны
IgG и понижается — IgA и IgM. Уче­
ионами, с о с т а в л я ю щ и м и основу тка­
ные отметили т е н д е н ц и ю к с н и ж е ­
ней зуба, обеспечивает их поступле­
н и ю активности и м м у н н о г о ответа
ние в эти т к а н и , т.е. является движу­
IgM в полости рта с возрастом. Так,
щей силой м и н е р а л и з а ц и и . Пересы­
средняя к о н ц е н т р а ц и я IgA составляет
щенное состояние слюны ионами
для Streptococcus mutans, Actinomyces
кальция, ф о с ф о р а и гидроксилапати-
viscosus и Esherichia coli в цельной
тов уменьшается, а затем исчезает при
слюне у людей пожилого возраста со­
снижении рН зубного налета.
ответственно 92, 25 и 16 н г / м л .
Ряд белков с л ю н ы участвует в ре-
минерализации подповерхностных Не решен вопрос, является ли н о р ­
слоев эмали. Молекулы статхерина и мой ксеростомия в п о ж и л о м возрасте
кислых, богатых п р о л и н о м белков, а или г и п о с а л и в а ц и ю следует рассмат­
также ряда ф о с ф о п р о т е и н о в , с в я з ы ­ ривать в рамках развития патологиче­
вающих кальций при с н и ж е н и и рН ских процессов, обусловленных р я ­
зубного налета, высвобождают ионы дом причин. Распространенность
кальция и ф о с ф о р а в жидкую фазу ксеростомии у людей старческого
зубного налета, что поддерживает р е - возраста, п о р а з н ы м д а н н ы м , колеб­
минерализацию. лется от 10 до 61 % (в большей степе­
Из других п р о т и в о к а р и о з н ы х меха­ ни у женщин). Слюноотделение
низмов следует указать на образова­ обычно выше у к у р и л ь щ и к о в или л ю ­
ние пленки (пелликулы) на поверх­ дей, п р и н и м а ю щ и х г и п о л и п и д е м и ч е -
ности эмали с л ю н н о г о происхожде­ ские препараты. С р а в н и в а л и с л ю н о ­
ния. Эта пленка препятствует п р о ­ отделение у молодых (20—40 лет) и
н и к н о в е н и ю кислот в зуб и выходу пожилых (60—80 лет) людей (здоро­
кальция и ф о с ф о р а из зуба. вые и не п р и н и м а ю щ и е л е к а р с т в е н -

43
ные препараты). Установлено, что о д н о в р е м е н н о . П а ц и е н т ы при этом
уровень слюноотделения из о к о л о у ш ­ заболевании могут предъявлять жа­
ных с л ю н н ы х желез п р а к т и ч е с к и лобы на у м е н ь ш е н и е количества
о д и н а к о в , что свидетельствует о их с л ю н ы , ее н е о б ы ч н о е качество (пе­
большом с е к р е т о р н о м резерве, а л е ­ н я щ а я с я , в я з к а я , тягучая), т р е щ и н ы ,
карственная терапия и с и с т е м н ы е б о ­ сухость губ, сухость щ е к , о щ у щ е н и е
лезни о к а з ы в а ю т в л и я н и е в о с н о в н о м ж ж е н и я и боли в я з ы к е , н а р у ш е н и е
на функцию поднижнечелюстной вкуса, затруднение при ж е в а н и и су­
слюнной железы. хой п и щ и , трудности при и с п о л ь з о ­
Как известно, различают 2 вида вании зубного протеза, боль в с л ю н ­
слюноотделения: с т и м у л и р о в а н н о е и ных железах, затруднение при глота­
нестимулированное. Нестимулиро- н и и , речи. К р о м е т о г о , п а ц и е н т ы ча­
ванное слюноотделение является сто отмечают н е п р и я т н ы й запах изо
о с н о в н ы м . О н о отмечается в течение рта и н е о б х о д и м о с т ь частого приема
14—16 ч в д е н ь и обеспечивает к о м ­ н а п и т к о в д л я у в л а ж н е н и я слизистой
форт и защиту полости рта. Н о р м а л ь ­ о б о л о ч к и . М н о г и е из этих п р о я в л е ­
ный уровень нестимулированного ний негативно в л и я ю т на процесс
слюноотделения составляет п р и б л и ­ питания и уровень ж и з н и пожилых
зительно от 0,3 до 0,4 м л / м и н ; б е с п о ­ пациентов.
койство следует п р о я в л я т ь в том слу­ Г и п о ф у н к ц и я с л ю н н ы х желез при
чае, если он менее 0,1 м л / м и н . О б ы ч ­ ксеростомии о б ы ч н о может быть в ы ­
но у человека о щ у щ е н и е сухости в звана следующими п р и ч и н а м и : 1) п о ­
полости рта вызывает снижение вреждением с л ю н н ы х желез; 2) об­
слюноотделения на 50 %. Уровень щей потерей воды; 3) нарушением
стимулированного слюноотделения и н н е р в а ц и и с л ю н н ы х желез.
обусловлен ф у н к ц и о н а л ь н о й вмести­
П о в р е ж д е н и е с л ю н н ы х желез в п о ­
мостью с л ю н н ы х желез. Это важно
жилом и старческом возрасте может
для глотания и о ч и щ е н и я полости
быть обусловлено терапевтическим
рта. В норме уровень с т и м у л и р о в а н ­
облучением области головы и шеи,
ного с л ю н о о т д е л е н и я составляет 1 —
а у т о и м м у н н ы м и з а б о л е в а н и я м и (син­
2 м л / м и н , с л ю н о о т д е л е н и е менее
дром Съегрена, с и с т е м н а я красная
0,5 м л / м и н следует рассматривать
волчанка, р е в м а т о и д н ы й артрит и
как патологию. С н и ж е н н ы й уровень
т.д.); к д а н н о й группе п р и ч и н , обу­
слюноотделения часто связан с уме­
словливающих и з м е н е н и я в структуре
р е н н ы м или в ы р а ж е н н ы м ухудшени­
слюнных желез, следует отнести и
ем состояния и / и л и повреждением
собственно проявления старости.
слюнных желез.
К п р и ч и н а м дегидратации относят
У 18 % п а ц и е н т о в с ксеростомией у м е н ь ш е н и е потребления воды, поте­
уровень с е к р е ц и и н е с т и м у л и р о в а н - рю воды через кожу (лихорадка, о ж о ­
ной слюны составлял менее ги, ч р е з м е р н ы й о т е к ) , к р о в о п о т е р ю ,
0,1 м л / м и н и т о л ь к о у 14 % о б с л е ­ рвоту, п о н о с , недостаточное потреб­
дованных уровень с л ю н о о т д е л е н и я л е н и е белков с п и щ е й и полиурию
при стимуляции составил более ( н а п р и м е р , при диабете). П р и ч и н а м и
0.7 м л / м и н , причем с возрастом нарушений и н н е р в а ц и и с л ю н н ы х ж е ­
с л ю н о о т д е л е н и е у м е н ь ш а л о с ь с 2,0 лез могут быть п о р а ж е н и я Ц Н С (на­
до 1,6 и 1,3 м л / м и н соответственно. пример, болезнь П а р к и н с о н а ) или
Субъективное ощущение сухости периферической нервной системы
обусловливается с н и ж е н и е м с е к р е ­ ( н а п р и м е р , ганглионарная н е й р о п а -
ции н е с т и м у л и р о в а н н о й с л ю н ы ( п о т и я ) , психические заболевания и с о ­
н е к о т о р ы м и с т о ч н и к а м на 50 % ) . Т а ­ стояния (депрессия, неврастения),
кой н и з к и й уровень с л ю н о о т д е л е н и я травма ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области, а
можно о б ъ я с н и т ь т о л ь к о с н и ж е н и е м также прием л е к а р с т в е н н ы х препара­
ф у н к ц и и н е с к о л ь к и х с л ю н н ы х желез тов.

44
Э ф ф е к т от п р и м е н е н и я лекарст­ Г и п о с а л и в а ц и я вызывает вредные
венных средств, в ы з ы в а ю щ и х сухость п р и в ы ч к и , у с и л и в а ю щ и е кариес (на­
в полости рта, наиболее выражен у п р и м е р , и с п о л ь з о в а н и е к о н ф е т или
людей пожилого возраста. К р о м е частый прием безалкогольных н а п и т ­
того, прием б о л ь ш о г о количества л е ­ ков). П о д а н н ы м э п и д е м и о л о г и ч е ­
карств, ш и р о к о р а с п р о с т р а н е н н ы й ских и с с л е д о в а н и й , у людей в возрас­
среди пожилых л ю д е й , приводит к те от 88 до 92 лет с к с е р о с т о м и е й ,
фармакокинетическим и фармакоди- п р и н и м а ю щ и х сердечные и психо­
намическим взаимодействиям препа­ т р о п н ы е п р е п а р а т ы , потеря зубов с о ­
ратов, которые п о т е н ц и р у ю т х о л и н - ставила от 1 до 5 за 4 года исследова­
ергический э ф ф е к т . н и я , а к а р и о з н о е п о р а ж е н и е за д а н ­
Усиление ксеростомии п р я м о с в я ­ ный срок — 1,3 к о р о н к о в о й части и
зано с о б щ и м числом п р и н и м а е м ы х 3,5 поверхности к о р н е й зубов, что
лекарственных препаратов, являются соответствовало 4,3 и 17,5 % от о б щ е ­
ли они п р е п а р а т а м и , в ы з ы в а ю щ и м и го количества с о х р а н е н н ы х зубов.
ксеростомию, или нет. Это свидетельствует о высокой и н ­
т е н с и в н о с т и кариеса у людей д а н н о й
Взаимосвязь между т и п а м и п р и н и ­
группы.
маемых л е к а р с т в е н н ы х средств и су­
хостью в полости рта менее очевидна.
Установлено, что с р е д н и й уровень 3.3. Зубы
нестимулированного слюноотделения
у пациентов с к с е р о с т о м и е й , которые Зубы являются п р о и з в о д н ы м и с л и з и ­
принимали лекарства, о к а з ы в а ю щ и е стой оболочки ротовой области э м б ­
побочное действие, был значительно риона. И з э п и т е л и я слизистой о б о ­
ниже, чем у п а ц и е н т о в , которые п р и ­ лочки развивается э м а л ь , а из мезен­
нимали те же п р е п а р а т ы , но не на­ химы, находящейся п о д э п и т е л и е м ,
блюдали а н а л о г и ч н о г о действия их образуются пульпа, д е н т и н , цемент,
на с л ю н н ы е железы. П р и э п и д е м и о ­ периодонт (рис. 3.7).
логических исследованиях ряд л е к а р ­ Развитие зубов. Знание анато-
ственных препаратов (антидепрессан­ мо-физиологических особенностей
ты, д и у р е т и к и , а н т и г и п е р т е н з и в н ы е развития зубочелюстной системы че­
средства, ангинальные препараты, ловека необходимо стоматологу для
а н т и г и с т а м и н н ы е препараты, а также правильного п о н и м а н и я этиологии,
т и р о к с и н ) были статистически соот­ патогенеза и к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а ­
несены с ксеростомией. т и к и стоматологических заболеваний.
В литературе мало работ о взаимо­ Ф о р м и р о в а н и е зубочелюстной систе­
связи между д л и т е л ь н о с т ь ю приема мы — с л о ж н ы й и д л и т е л ь н ы й п р о ­
медикаментов и п р о я в л е н и я м и к с е ­ цесс. Он начинается в э м б р и о н а л ь ­
ростомии в полости рта. О б н а р у ж е н о , ный период и заканчивается в возра­
что у тех из 63 амбулаторных п а ц и е н ­ сте 18—20 лет.
тов (в возрасте от 23 до 82 лет), кто Первые п р и з н а к и развития зубов у
принимал препараты более 2 лет, человека п о я в л я ю т с я на 6—7-й неде­
имелся статистически более низкий ле его э м б р и о н а л ь н о г о развития.
уровень н е с т и м у л и р о в а н н о г о (0,03— Зубы человека с о в е р ш а ю т длитель­
0,30 м л / м и н ) и стимулированного ный путь р а з в и т и я , который з а к а н ч и ­
слюноотделения (0,52—1,36 м л / м и н ) , вается п р о р е з ы в а н и е м третьих посто­
чем у тех, кто п р и н и м а л препараты от я н н ы х м о л я р о в в возрасте 20—25 лет
1 года до 2 лет. Т а к ж е отмечалось, и старше.
что уровень с т и м у л и р о в а н н о г о с л ю ­ Различают 3 стадии, или периода,
ноотделения снижается с у в е л и ч е н и ­ в развитии зубов: 1) закладка и обра­
ем числа п р и н и м а е м ы х лекарствен зование зубных зачатков; 2) д и ф ф е ­
ных препаратов и длительности их р е н ц и р о в а н и е зубных зачатков; 3) ги­
приема. стогенез зубных т к а н е й .

45
Э п и т е л и а л ь н ы е зубные органы п о ­
с т о я н н ы х резцов, к л ы к о в и премоля-
ров образуются позади и н и ж е я з ы ч ­
ной поверхности зачатков молочных
зубов.
Вначале зачатки п о с т о я н н ы х зубов
р а с п о л о ж е н ы вместе с зачатками м о ­
л о ч н ы х , в о д н и х и тех же костных
альвеолах. На более поздних этапах
развития к о р о н о к п о с т о я н н ы х зубов
их зачатки отделяются от корней м о ­
лочных зубов костной перегородкой
и имеют свои с о б с т в е н н ы е я ч е й к и .
Вначале закладываются резцы, клыки
и малые к о р е н н ы е зубы.
Эпителиальные зубные органы
м н о г о к о р н е в ы х зубов ( п о с т о я н н ы х
моляров) образуются из зубной плас­
т и н к и , рост которой продолжается
кзади вместе с у д л и н е н и е м и ростом
Рис. 3.7. Строение зуба (схема). челюсти. Зачаток первого моляра п о ­
1 — коронка; 2 — корень; 3 — шейка; 4 — является на 5-м м е с я ц е э м б р и о н а л ь ­
эмаль; 5 — дентин; 6 — пульпа; 7 — десна; ной ж и з н и . Закладка остальных двух
8 — периодонт; 9 — костная ткань альвео­ моляров происходит в п о с т э м б р и о ­
лярного отростка. нальном периоде: зачаток второго
моляра закладывается к середине 1-го
года ж и з н и , третьего моляра — на
Закладка и образование молочных 4—5-м году ж и з н и .
зубов у человека н а ч и н а ю т с я на Развитие к о р н е й к а к молочных, так
6—7-й неделе э м б р и о н а л ь н о й ж и з н и и п о с т о я н н ы х зубов начинается неза­
и характеризуются образованием вна­ долго до п р о р е з ы в а н и я зуба, а завер­
чале э п и т е л и а л ь н о й п л а с т и н к и , а за­ шается ф о р м и р о в а н и е верхушки кор­
тем эмалевых к о л п а ч к о в . ня через 2 года после прорезывания.
Д и ф ф е р е н ц и р о в к а зубных зачат­ Понимание особенностей эмбрио­
ков, п р о и с х о д я щ а я на 12—14-й неде­ генеза полости рта и зубов необходи­
ле эмбриогенеза, характеризуется об­ мо для правильной диагностики
разованием адамантобластов — с т р о ­ врожденных а н о м а л и й развития зу­
ителей э м а л и и одонтобластов — бов, челюстей и мягких околочелюст­
строителей д е н т и н а . ных т к а н е й . С в е д е н и я о сроках за­
Гистогенез твердых т к а н е й зуба на­ кладки и развития т к а н е й зуба иногда
чинается в конце 4-го месяца имеют большое з н а ч е н и е для п о н и ­
(14—15-я неделя) эмбриогенеза. В мания и о б ъ я с н е н и я и з м е н е н и й (па­
процессе гистогенеза вначале образу­ тология твердых т к а н е й зуба, адентия
ется д е н т и н , а затем — эмаль. и др.), наблюдаемых в к л и н и ч е с к о й
Обызвествление т к а н е й начинается практике.
в конце 5-го месяца э м б р и о н а л ь н о г о Прорезывание зубов. Это сложный
развития. процесс, к о т о р ы й регулируется нерв­
П о с т о я н н ы е зубы развиваются на ной и э н д о к р и н н о й системами. При
той же зубной п л а с т и н к е , что и м о ­ этом имеет з н а ч е н и е д и ф ф е р е н ц и ­
лочные ( в р е м е н н ы е , в ы п а д а ю щ и е ) , ровка т к а н е й зуба, с о п р о в о ж д а ю щ а я ­
но в более поздние с р о к и , а и м е н н о с ся увеличением объема и созданием
5-го месяца э м б р и о н а л ь н о й ж и з н и . внутри зачатка о п р е д е л е н н о г о давле­
Развитие их протекает медленнее. ния ( н а п р я ж е н и я ) .

46
Большое з н а ч е н и е имеет пере­ Окончательное формирование кор­
стройка костной т к а н и впереди и п о ­ ней п о с т о я н н ы х зубов происходит в
зади зачатка, что при н а л и ч и и н а п р я ­ течение 3—4 лет после п р о р е з ы в а н и я
жения внутри зачатка обусловливает к о р о н о к и д о с т о в е р н о может быть
его д в и ж е н и е . установлено л и ш ь на рентгенограм­
П р о р е з ы в а н и е м о л о ч н ы х зубов на­ ме.
чинается в 6—7-месячном возрасте и Знание сроков формирования кор­
заканчивается к 2,5—3 годам. ней молочных и п о с т о я н н ы х зубов,
Сроки прорезывания молочных зу­ к а к и с р о к о в р а с с а с ы в а н и я корней
молочных зубов, необходимо к л и н и ­
бов:
цисту для п р а в и л ь н о й о р и е н т и р о в к и
центральные резцы — 6—8-й ме­ в выборе методов л е ч е н и я этих зубов,
сяц; о с о б е н н о пульпита и периодонтита.
боковые резцы — 8— 12-й месяц; Зубы располагаются так, что их к о ­
клыки — 16—20-й месяц; р о н к и образуют зубные ряды в виде
первые большие коренные зубы дуг на верхней и н и ж н е й челюстях.
(моляры) — 12— 16-й месяц; Зубной ряд состоит из 16 зубов: 4
вторые большие коренные зубы резца, 2 к л ы к а , 4 малых и 6 больших
(моляры) — 20—30-й месяц. коренных зубов. Зубные ряды верх­
Первыми прорезываются зубы на ней и н и ж н е й челюстей с м ы к а ю т с я в
нижней челюсти, затем — на верхней, определенном положении. Соотно­
за исключением первых молочных шение зубных рядов верхней и н и ж ­
моляров. Как для молочных, так и для ней челюстей при наиболее полном
постоянных зубов характерна пар­ с м ы к а н и и зубов-антагонистов полу­
ность п р о р е з ы в а н и я , т.е. почти о д н о ­ чило название «прикус» (occlusio).
временное п р о р е з ы в а н и е двух цент­ Прикус. Различают временный,
ральных резцов, двух боковых и т.д. с м е н н ы й и п о с т о я н н ы й прикус.
Полное ф о р м и р о в а н и е корней м о ­ Временный прикус. Представлен 20
лочных зубов заканчивается в следу­ зубами, которые отличаются от п о ­
ющем порядке: ц е н т р а л ь н ы е и б о к о ­ с т о я н н ы х зубов р а з м е р о м , ф о р м о й и
вые резцы ф о р м и р у ю т с я к 2 годам, цветом.
молочные моляры — к 4, клыки — к Сменный прикус. С м е н н ы м прику­
5 годам. сом называется п р и к у с , когда на мес­
Прорезывание п о с т о я н н ы х зубов те м о л о ч н ы х зубов н а ч и н а ю т п о я в ­
происходит вслед за рассасыванием ляться п о с т о я н н ы е . В с м е н н о м п р и ­
корней молочных зубов и их в ы п а д е ­ кусе о д н о в р е м е н н о с п р о р е з а в ш и м и ­
нием. ся п о с т о я н н ы м и зубами продолжают
функционировать молочные зубы,
Средние сроки прорезывания посто­ которые п о с т е п е н н о с м е н я ю т с я соот­
янных зубов: ветствующими п о с т о я н н ы м и . Этот
центральные резцы — 7—8 лет; период продолжается от 6—7 до 12—
резцы боковые — 8—9 лет; 14 лет. С м е н а м о л о ч н ы х зубов посто­
клыки — 10—13 лет; я н н ы м и о б ы ч н о начинается после
первые малые коренные зубы (пре- того, как п р о р е з а л и с ь первые боль­
моляры) — 9—10 лет; шие к о р е н н ы е зубы, не и м е ю щ и е м о ­
вторые малые коренные зубы лочных п р е д ш е с т в е н н и к о в . К а к пра­
(премоляры) — 11—12 лет; вило, в с м е н н о м прикусе прорезыва­
первые большие коренные зубы ются раньше первые м о л я р ы , чем
(моляры) — 5—6 лет; резцы. П е р е д н и е зубы в с м е н н о м
вторые большие коренные зубы прикусе прорезываются несколько
(моляры) — 12—13 лет; сзади передних м о л о ч н ы х , они посте­
третьи большие коренные зубы п е н н о продвигаются к альвеолярному
(моляры) — 20—25 лет и позже. гребню и з а н и м а ю т место выпавших

47
молочных зубов. К л ы к и п о с т о я н н ы х н и ж н и х резцов о п и р а ю т с я на зубные
зубов прорезываются чаще кпереди, бугорки на н е б н о й ( я з ы ч н о й ) поверх­
но несколько дистальнее м о л о ч н ы х ности верхних р е з ц о в , щ е ч н ы е бугры
зубов, в отдельных случаях кзади от верхних боковых зубов п е р е к р ы в а ю т
молочных к л ы к о в . М а л ы е к о р е н н ы е соответствующие бугры н и ж н и х зу­
зубы о б ы ч н о прорезываются в зубной б о в , верхние к л ы к и попадают при
дуге соответственно местам выпав­ с м ы к а н и и зубов между н и ж н и м и
ших молочных б о л ь ш и х к о р е н н ы х зу­ клыками и п е р в ы м и м а л ы м и к о р е н ­
бов. В с м е н н о м прикусе рядом с п о ­ ными зубами. Мезиально-щечные
с т о я н н ы м и зубами н о р м а л ь н ы х раз­ бугры верхних б о л ь ш и х к о р е н н ы х зу­
меров находятся с и л ь н о стертые, и з ­ бов укладываются в передние борозд­
н о ш е н н ы е м о л о ч н ы е зубы, «карли­ ки между щ е ч н ы м и буграми нижних
ковые» зубы, которые легко д и ф ф е ­ первых б о л ь ш и х к о р е н н ы х зубов. У
ренцируются от п о с т о я н н ы х зубов, значительного количества людей т р е ­
о с о б е н н о резцов. М о л о ч н ы е клыки тьи б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы (зубы
в сменном прикусе остаются до 12— мудрости) не прорезываются в связи
13 лет. О н и легко отличаются от п р о ­ с отсутствием их зачатков, т.е. проре­
резавшихся п о с т о я н н ы х зубов своими зывается т о л ь к о 28 зубов. Отсутствие
малыми размерами. Прорезывание зубов мудрости, как и менее з а к о н о ­
первого б о л ь ш о г о к о р е н н о г о зуба мерное отсутствие боковых резцов и
(моляра) р а н ь ш е других п о с т о я н н ы х вторых малых к о р е н н ы х зубов (пре-
зубов имеет важное ф и з и о л о г и ч е с к о е м о л я р о в ) , представляет собой редук­
значение. В этом периоде развития цию зубной системы в связи с редук­
зубочелюстного аппарата п о с т о я н н ы е цией челюстей, я в л я ю щ е й с я резуль­
первые б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы удер­ татом и з м е н и в ш и х с я условий ж и з н и
живают высоту прикуса и обеспечи­ и характера п и т а н и я современного
вают правильное п о л о ж е н и е в зубной человека.
дуге других п о с т о я н н ы х зубов.
П р и в е д е н н ы е п р и з н а к и соответст­
До 6-летнего возраста высота п р и ­ вуют ортогнатическому прикусу, я в ­
куса удерживается м о л о ч н ы м и боль­ ляющемуся эталоном нормы.
шими к о р е н н ы м и зубами (молярами), К разновидностям постоянного
а после 6 лет — п о с т о я н н ы м и первы­ нормального прикуса относятся: ф и ­
ми б о л ь ш и м и к о р е н н ы м и зубами ( м о ­ зиологическая прогнатия — умерен­
лярами). Вот почему ранняя потеря ное в ы с т о я н и е , или переднее положе­
молочных шестых зубов (до прорезы­ ние верхней челюсти, и ф и з и о л о г и ч е ­
вания вторых больших коренных зу­ ская прогения — у м е р е н н о е в ы с т о я ­
бов) не только в значительной мере н и е зубного ряда н и ж н е й челюсти;
уменьшает жевательную мощность б и п р о г н а т и я — о д н о в р е м е н н о е от­
сменного прикуса, но и влечет за с о ­ клонение вперед (вестибулярно)
бой с н и ж е н и е постоянного прикуса. верхних и н и ж н и х передних зубов;
Постоянный прикус. У человека п р я м о й прикус — краевое с м ы к а н и е
прорезывается 32 п о с т о я н н ы х зуба. резцов и о д н о и м е н н ы х бугров верх­
В зубном ряду зубы плотно прилега­ них и нижних боковых зубов.
ют друг к другу с в о и м и б о к о в ы м и п о ­ Аномалии прикуса. Д е ф о р м а ц и и зуб­
верхностями ( к о н т а к т н ы е п у н к т ы ) ; ных рядов и их н е п р а в и л ь н о е с м ы к а ­
каждый зуб контактирует с двумя с о ­ ние в сагиттальном, трансверсальном
седними зубами и смыкается с двумя и вертикальном направлениях ведет к
антагонистами, за и с к л ю ч е н и е м н и ж ­ а н о м а л и и прикуса. К ней относятся:
них центральных резцов и верхних патологическая прогнатия — значи­
третьих больших к о р е н н ы х зубов. тельное выстояние зубов верхней че­
При с м ы к а н и и зубных рядов верхние люсти; патологическая прогения —
резцы п е р е к р ы в а ю т н и ж н и е на У значительное выстояние зубов н и ж ­
высоты их к о р о н о к , режущие края ней челюсти; односторонний перекре-

48
стный прикус — с одной стороны н и ж ­
ние зубы перекрывают режущие края
и щечные бугры верхних зубов; от­
крытый прикус — контакты сохраня­
ются только на дистальных боковых
зубах; глубокий прикус — отсутствует
контакт между резцами верхней и
нижней челюстей.
Аномалии зубов. Различают а н о м а ­
лии числа, в е л и ч и н ы , цвета, ф о р м ы и
положения зубов (рис. 3.8). Считают,
что а н о м а л и и зубов являются п р и з н а ­
ками н а р у ш е н н о г о развития зубоче-
люстной системы.
Аномалии числа зубов. У м е н ь ш е н и е Рис. 3.8. Аномалия формы зуба 12.
или увеличение числа зубов по срав­
н е н и ю с н о р м о й считают аномалией.
Оно может быть обусловлено отсутст­ При н а л и ч и и зубов мелких р а з м е ­
вием зачатка ( н а р у ш е н и е в процессе ров между н и м и образуются п р о м е ­
закладки или гибель зачатка) или за­ жутки — диастемы и тремы.
держкой п о л н о с т ь ю с ф о р м и р о в а н н о ­ Аномалии положения отдельных зу­
го зуба в челюсти. Отсутствие зубов бов. Это наиболее часто встречаю­
называется адентией, а задержка их в щаяся а н о м а л и я . Различают оральное
челюсти — ретенцией. (небное, я з ы ч н о е ) , вестибулярное,
Адентия может быть частичной, мезиальное, дистальное положения,
когда отсутствуют один или несколько поворот зубов, т р а н с п о з и ц и ю , н и з ­
зубов, и п о л н о й , когда отсутствуют кое, высокое п о л о ж е н и е (рис. 3.9).
все зубы. Первичная адентия возника­ Н е б н о е , я з ы ч н о е и вестибулярное
ет в случае, если один или несколько п р о р е з ы в а н и е зубов в о с н о в н о м обу­
зубов не прорезались, вторичная воз­ словлено с н и ж е н и е м зубных рядов и
никает после удаления зуба. наличием с в е р х к о м п л е к т н ы х зубов.
Ретенция — задержка зуба в ч е л ю ­ Повороты зубов вокруг оси также
сти. О б ы ч н о это полностью с ф о р м и ­ наблюдаются при сужении зубных
р о в а н н ы й зуб, но иногда к о р н и зуба рядов и сочетаются с и з м е н е н и е м п о ­
окончательно не с ф о р м и р о в а н ы . ложения: наклоном, смещением.
Сверхкомплектные зубы — зубы,
располагающиеся вне зубной дуги, а
иногда в зубном ряду, не нарушая его
форму. В б о л ь ш и н с т в е случаев к о р н и
сверхкомплектных зубов имеют а н о ­
мальные форму и размеры.
Зубы большего или меньшего раз­
мера по с р а в н е н и ю с н о р м о й считают
а н о м а л ь н ы м и . Увеличение размера
всех зубов в дуге получило название
«гигантизм». Размер зуба, в частности
резца, может увеличиться вследствие
образования сросшихся зубов в ре­
зультате с л и я н и я зубных зачатков.
При гигантизме зубы прорезываются
вне дуги (вследствие недостатка мес­
та), а иногда вообще не прорезыва­ Рис. 3.9. Вестибулярное расположение
ются. зуба 33.

4 Зяк. 5-191. Ю. М. Максимовский 44


Рис. 3.10. З у б н ы е ряды п о с т о я н н о г о прикуса.

Т р а н с п о з и ц и я зубов — а н о м а л и я няется молочный клык ( п р и м е р н о в


п о л о ж е н и я зубов, характеризующаяся возрасте 10—13 лет).
заменой м е с т о п о л о ж е н и я соседних П о с т о я н н ы е зубы (dentes perma-
зубов. nentes) н а ч и н а ю т прорезываться в 5—
Аномалии корней наблюдаются ча­ 6 лет, а третий м о л я р , к о т о р ы м за­
сто и п р о я в л я ю т с я р а з н о о б р а з н о . канчивается п р о р е з ы в а н и е п о с т о я н ­
Ч и с л о корней может быть у м е н ь ш е ­ ного прикуса, прорезывается в 20—25
но или у в е л и ч е н о , к о р н и могут быть лет.
изогнуты в р а з л и ч н ы х н а п р а в л е н и я х Всего зубов п о с т о я н н о г о прикуса
(иногда под углом 90°). О т к л о н е н и е 28—32: 8 р е з ц о в , 4 к л ы к а , 8 п р е м о -
корня от о б ы ч н о г о н а п р а в л е н и я з н а ­ л я р о в и 8—12 м о л я р о в (третьи м о л я ­
чительно затрудняет прохождение ры прорезываются не у всех людей).
канала, а иногда делает его вообще А н а т о м и ч е с к а я ф о р м у л а их следую­
н е в о з м о ж н ы м . Это следует у ч и т ы ­ щая: 2.1.2.3, т.е. на о д н о й стороне
вать при л е ч е н и и пульпита и п е р и о ­ каждой челюсти и м е ю т с я ц е н т р а л ь ­
донтита. н ы й и б о к о в о й резцы, клык, первый
и второй п р е м о л я р ы , а т а к ж е пер­
вый, второй и третий м о л я р ы (рис.
3.3.1. Анатомическое строение
3.10).
зубов
У зуба различают коронку (corona
У человека на протяжении ж и з н и dentis), корень (radix dentis) и шейку
происходит одна смена зубов. Зубы (collum dentis). Внутри зуба имеется
молочного, или в р е м е н н о г о , прикуса полость (cavitas dentis), ф о р м а кото­
(dentes lacticis) н а ч и н а ю т п р о р е з ы ­ рой повторяет в о с н о в н о м в н е ш н и е
ваться у ребенка в 5—6 мес. К 2,5— контуры зуба и делится на коронковую
3 годам прорезываются все зубы м о ­ часть (cavitas coronae) и корневые ка­
лочного прикуса: 8 р е з ц о в , 4 клыка и налы (canalis radicis dentis). В области
8 моляров. А н а т о м и ч е с к а я формула верхушки к о р н я каналы з а к а н ч и в а ­
зубов молочного прикуса 2.1.2, т.е. на ются апикальным (верхушечным) от­
одной с т о р о н е челюсти, как верхней, верстием (foramen apicis).
так и н и ж н е й , имеется 2 резца (цент­ К о р о н к и передней ( ф р о н т а л ь н о й )
ральный и б о к о в о й ) , один клык и группы зубов имеют следующие по­
2 моляра. верхности: вестибулярную (facies vesti­
Молочные зубы п о с т е п е н н о з а м е ­ bularis), язычную (facies lingualis), кон­
няются п о с т о я н н ы м и , последним м е ­ тактную (facies contactus), одна из

50
которых медиальная (facies medialis),
другая латеральная (facies lateralis).
Схождение я з ы ч н о й и губной поверх­
ностей резцов образует режущий край
(margo incisalis). К о н т а к т н ы е поверх­
ности зубов, н а п р а в л е н н ы е в с т о р о ­
ну, п р о т и в о п о л о ж н у ю центру зубного
ряда, называют дистальными (facies
distalis); у передних зубов эта поверх­
ность является л а т е р а л ь н о й , а у зад­
них зубов — задней.
У п р е м о л я р о в и м о л я р о в различа­
ют вестибулярную (facies vestibularis),
язычную (facies lingualis), жеватель­
ную (facies occlusalis) и две контакт­
ные — п е р е д н ю ю (facies anterior) и
з а д н ю ю (facies posterior) п о в е р х н о ­
сти.
Некоторые о с о б е н н о с т и строения
коронок и корней зубов дают воз­
можность определить принадлеж­
ность их к той или иной стороне,
верхней или н и ж н е й челюсти.
Таких особенностей, или п р и з н а ­
ков, три: 1) п р и з н а к к р и в и з н ы к о р о н ­
ки; 2) признак угла к о р о н к и ; 3) п р и ­
знак корня.
Признак кривизны коронки з а к л ю ­ Рис. 3.11. Признаки групповой при­
чается в т о м , что выпуклости губной надлежности зуба.
и щечной поверхностей коронок н е ­ а — признак кривизны коронки; б — при­
симметричны. У зубов передней знак угла коронки; в,г — признак корня.
группы они с м е щ е н ы к средней л и ­
нии. Т а к и м о б р а з о м , ближе к медиа­
льной поверхности к о р о н к и зубов б о ­ нии в латеральном н а п р а в л е н и и , а у
лее выпуклые и в м е н ь ш е й степени зубов жевательной группы — в д и с -
выпукла их латеральная часть (рис. тальном (рис. 3.11, в).
3.11, а). В группе жевательных зубов
более выпуклая передняя часть вести­
3.3.1.1. Молочные (временные) зубы
булярной поверхности к о р о н к и и м е ­
(dentes lacticis decidui)
нее — задняя.
Признак угла выражен а н а т о м и ч е ­ У ребенка в возрасте от 6 мес до 2 лет
ской о с о б е н н о с т ь ю к о р о н о к зуба, у появляется 20 зубов. Эти зубы н а з ы ­
которых более острый угол образован ваются м о л о ч н ы м и ( в р е м е н н ы м и ) . В
медиальной поверхностью и режу­ молочном прикусе имеются резцы,
щим краем передней группы зубов, клыки, моляры.
передней и жевательной поверхно­ В зубном ряду ребенка 5—6 лет об­
стями — у зубов жевательной группы. разуются ш и р о к и е межзубные п р о м е ­
Соответственно более тупыми я в л я ­ жутки. К этому времени отмечается
ются п р о т и в о п о л о ж н ы е углы к о р о н о к значительная стертость режущих
(рис. 3.11, б). краев и бугорков их жевательной по­
Признак корня заключается в том, верхности, а вследствие частичного
что верхушки к о р н е й передней груп­ или п о л н о г о р а с с а с ы в а н и я корней —
пы зубов о т к л о н е н ы от средней л и - подвижность их к о р о н о к .

I 51
П р и ш е е ч н ы й край к о р о н о к утол­
щен и выступает при переходе в кор­
ни зубов.
В альвеолярной дуге молочные зубы
расположены более вертикально в ре­
зультате того, что позади их корней на­
ходятся зачатки п о с т о я н н ы х зубов.
Резцы и к л ы к и молочных зубов
верхней и н и ж н е й челюстей по строе­
н и ю похожи на о д н о и м е н н ы е п о с т о ­
я н н ы е зубы.
а б в г д М о л о ч н ы е б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы
(моляры) верхней челюсти, как и по­
с т о я н н ы е б о л ь ш и е к о р е н н ы е зубы,
имеют каждый по три корня (один
небный и два щ е ч н ы х ) , а молочные
моляры на н и ж н е й челюсти — по два
корня (передний и з а д н и й ) .
По с р а в н е н и ю с п о с т о я н н ы м и зу­
бами к о р н и м о л о ч н ы х м о л я р о в р а с ­
ходятся в с т о р о н ы более ш и р о к о , так
как между н и м и р а с п о л о ж е н ы зачат­
ки п р е м о л я р о в п о с т о я н н о г о прикуса.
Рис. 3.12. Центральные резцы верхней К о р о н к а первого м о л о ч н о г о ко­
и нижней челюстей. ренного зуба (моляра) верхней челю­
а — вестибулярная поверхность; б — языч­
сти по с т р о е н и ю н а п о м и н а е т коронку
ная; в — боковая; г — поперечный срез; д — первого малого к о р е н н о г о зуба (пре-
продольный срез. моляра) п о с т о я н н о г о прикуса, т.е.
имеет хорошо развитые щ е ч н ы й и
я з ы ч н ы й бугорки, разделенные б о ­
На шейках м о л о ч н ы х зубов хорошо роздкой. В некоторых случаях щ е ч ­
контурируется э м а л е в ы й валик, более ный бугорок имеет т р и небольших
четко в ы р а ж е н н ы й на вестибулярной выступа, а я з ы ч н ы й бугорок м е н ь ш е ­
поверхности. го размера, но более заметно высту­
Ш и р и н а к о р о н о к более выражена, пает над жевательной поверхностью.
чем их высота. К о р о н к а первого молочного боль­
Как отмечалось, в молочном (вре­ шого коренного зуба н и ж н е й челюсти
м е н н о м ) прикусе отсутствует группа на жевательной поверхности несет 4
премоляров и третьих моляров. Ана­ бугорка, из которых переднещечный
томическое строение молочных р е з ­ небольшим эмалевым валиком соеди­
цов, клыков и м о л я р о в соответствует нен с переднезадним бугорком. Вто­
с т р о е н и ю зубов п о с т о я н н о г о прику­ рой молочный б о л ь ш о й к о р е н н о й зуб
са. П о м и м о ч и с л е н н о с т и , о т л и ч и ­ верхней челюсти имеет коронку, сход­
тельной чертой является м е н ь ш и й ную по с т р о е н и ю с к о р о н к о й первого
размер зубов, их голубовато-белый постоянного моляра верхней челюсти,
цвет. Ш и р и н а к о р о н о к молочных зу­ и 4 бугорка. Д о п о л н и т е л ь н ы й бугорок
бов более выражена по с р а в н е н и ю с (tuberculum anomale) встречается при­
их высотой. К о р н и молочных зубов мерно в 90 % случаев.
короче к о р н е й соответствующих п о ­ К о р о н к а второго м о л о ч н о г о боль­
стоянных зубов и более ш и р о к о р а с ­ шого к о р е н н о г о зуба н и ж н е й челю­
ходятся в с т о р о н ы . П о л о с т ь зуба сти имеет 5 бугорков и похожа на ко­
ш и р о к а я , с т е н к и к о р о н к и и корней ронку первого моляра н и ж н е й челю­
более т о н к и е . сти п о с т о я н н о г о прикуса.

52
3.3.1.2. Постоянные зубы (dentes
permanentes)

Резцы (dentes incisivi)

Центральный резец верхней челюсти


(рис. 3.12) имеет вестибулярную и
язычную поверхности к о р о н к и , к о т о ­
рые, сходясь, образуют режущий
край. На этом крае у только что п р о ­
резавшихся зубов имеется три в п о ­
следствии б ы с т р о с т и р а ю щ и х с я бу­
горка. К о н т а к т н ы е поверхности слег­
ка выпуклые, треугольной ф о р м ы ,
почти параллельны и л и ш ь н е з н а ч и ­
тельно сходятся у ш е й к и зуба. Вести­
булярная поверхность также слегка
выпуклая, на ней две н е я р к о выра­
женные бороздки, которые н а ч и н а ­
ются п р и б л и з и т е л ь н о в средней части
коронки и з а к а н ч и в а ю т с я у режущего
края между бугорками. Язычная по­
верхность вогнутая, треугольной ф о р ­
мы, по краям имеются нерезко выра­ Рис. 3.13. Боковые резцы верхней и
женные валики. П о с л е д н и е , сходясь у нижней челюстей.
шейки зуба, образуют бугорок, вели­ а — вестибулярная поверхность; б — языч­
чина которого варьирует. В месте ная; в — боковая; г — поперечный срез; д —
схождения валиков при в ы р а ж е н н о м продольный срез.
бугорке образуется ямка. Корень ц е н ­
трального резца к о н у с о в и д н ы й , пе­
редняя поверхность его несколько
шире задней. На боковых поверхно­ ном н а п р а в л е н и и , на боковых п о ­
стях корня имеются продольные п о ­ верхностях его и м е ю т с я бороздки.
лоски. Х о р о ш о в ы р а ж е н ы п р и з н а к и Как и в центральных резцах, хорошо
кривизны и угла, п р и з н а к корня не в ы р а ж е н ы п р и з н а к и к р и в и з н ы ко­
выражен, но в целом корень о т к л о ­ р о н к и ; в м е н ь ш е й степени выражен
нен в заднебоковом направлении. В п р и з н а к к о р н я . В 100 % случаев име­
100 % случаев имеется один канал. ется один канал (рис. 3.13).
Центральный резец нижней челю­
Боковой резец верхней челюсти сти значительно м е н ь ш е , чем резцы
меньше ц е н т р а л ь н о г о . Вестибуляр­ верхней челюсти. Вестибулярная п о ­
ная поверхность его выпуклая. М е ­ верхность с л а б о в ы п у к л а я . Я з ы ч н а я
диальная п о в е р х н о с т ь с р е ж у щ и м поверхность вогнута, но б о к о в ы е ва­
краем образует почти п р я м о й угол. л и к и не в ы р а ж е н ы , поэтому бугорок
Угол, о б р а з о в а н н ы й л а т е р а л ь н о й п о ­ почти отсутствует.
верхностью и р е ж у щ и м к р а е м , за­
По с р а в н е н и ю с б о к о в ы м и резцами
круглен.
к о р о н к и центральных резцов н и ж н е й
Язычная поверхность вогнутая, челюсти н е с к о л ь к о уже, а контакт­
имеет форму треугольника. Х о р о ш о ные поверхности к о р о н о к р а с п о л о ж е ­
выражены б о к о в ы е валики, которые ны почти вертикально (см. рис. 3.12).
сходятся у ш е й к и и образуют буго­ Каналы центральных резцов н и ж ­
рок, а в месте схождения хорошо в ы ­ ней челюсти узкие. В 70 % случаев
ражена слепая ямка (fovea caecum). имеется один канал, в 30 % — два ка­
Корень сжат в м е д и а л ь н о - л а т е р а л ь - нала.

53
В резцах н и ж н е й челюсти каналы б о ­
лее узкие, в боковых резцах нередко
происходит разветвление канала на
губной и я з ы ч н ы й , которые вновь со­
единяются у верхушки к о р н я .

Клыки (denies canini)

Клыки верхней челюсти с а м ы е боль­


шие из группы о д н о к о р н е в ы х зубов.
Клык имеет х о р о ш о в ы р а ж е н н ы й бу­
а б в г д горок, медиальная грань которого
всегда короче л а т е р а л ь н о й . Вестибу­
л я р н а я поверхность выпуклая и не­
резко в ы р а ж е н н ы м валиком делится
на медиальную и латеральную фасет­
ки. Последняя н е с к о л ь к о большего
размера, чем медиальная. Язычная
поверхность также выпуклая и разде­
лена валиком, который у ш е й к и зуба
переходит в х о р о ш о в ы р а ж е н н ы й бу­
горок. К о н т а к т н ы е поверхности к о ­
ронки клыка и м е ю т треугольную
форму. Корень конусообразный,
слегка сжат с б о к о в , на которых и м е ­
ются нерезко в ы р а ж е н н ы е бороздки.
Рис. 3.14. Клыки верхней и нижней че­
Латеральная поверхность корня более
люстей.
выпуклая, хорошо в ы р а ж е н ы п р и з н а ­
а — вестибулярная поверхность; б — языч­
ная; в — боковая; г — поперечный срез; д —
ки угла и к р и в и з н ы . Верхушка корня
продольный срез. часто изогнута (рис. 3.14). В 100 %
случаев имеется о д и н канал.
Клыки нижней челюсти по форме
Боковой резец нижней челюсти н е ­ мало отличаются от к л ы к о в верхней
сколько б о л ь ш е , чем центральный челюсти, но имеют н е с к о л ь к о мень­
резец, в результате того, что лате­ ший размер.
ральная поверхность расположена не Вестибулярная поверхность их в ы ­
отвесно, а н а к л о н е н а в латеральную пуклая, тогда как я з ы ч н а я слегка в о ­
сторону. Вследствие этого к о р о н к а гнута. Из г р а н е й , о б р а з у ю щ и х буго­
зуба в области режущего края имеет рок режущего края, латеральная
большую ш и р и н у , чем в области д л и н н е е м е д и а л ь н о й . На боковых
шейки зуба (см. рис. 3.13). Канал в поверхностях к о р н я имеются хорошо
боковых резцах н и ж н е й челюсти в выраженные бороздки. Хорошо вы­
нижней своей трети разветвляется и ражены все три п р и з н а к а , по к о т о ­
вновь соединяется в области верхуш­ рым определяется п р и н а д л е ж н о с т ь
ки корня. В 56 % случаев имеется клыка к правой или левой стороне
один канал, в 44 % — два канала. челюсти (см. рис. 3.14). В клыках
Полость зуба у резцов в о с н о в н о м н и ж н е й челюсти в 30 % случаев
повторяет ф о р м у зуба. К о р о н к о в а я встречается два канала — губной и
часть ее, п о с т е п е н н о сужаясь, пере­ язычный.
ходит в канал. К л ы к и верхней и н и ж н е й челюсти
Каналы центральных резцов верх­ веретенообразные. В клыках нижней
ней челюсти ш и р о к и е , в боковых рез­ челюсти иногда встречается два кана­
цах н е с к о л ь к о уже и сжаты с боков. ла — губной и я з ы ч н ы й .

54
Рис. 3.15. Первые малые ко­
ренные зубы верхней и ниж­
ней челюстей.
а — вестибулярная поверхность;
б — язычная; в — боковая; г —
жевательная; д — поперечный
срез; е — продольный срез.

Малые коренные зубы, или премоля- б о к и е б о р о з д к и . В области верхушеч­


ры (dentes premolares) ной части и з н а ч и т е л ь н о реже в сред­
ней и п р и ш е е ч н о й к о р е н ь разделяет­
Первый малый коренной зуб (премо- ся на два — щ е ч н ы й и я з ы ч н ы й . П е р ­
ляр) верхней челюсти (рис. 3.15) и м е ­ вый п р е м о л я р верхней челюсти редко
ет коронку, ф о р м а которой п р и б л и ­ имеет один канал с в о р о н к о о б р а з н ы м
жается к п р я м о у г о л ь н о й . Щ е ч н а я по­ устьем, которое р а с п о л о ж е н о в цент­
верхность к о р о н к и выпуклая и при ре д н а полости. В 85 % случаев и м е ­
переходе в боковые поверхности об­ ется два канала, в 6 % — три и в 9 %
разует закругленные углы. Контакт­ случаев — один канал. Д н о полости
ные поверхности имеют форму пря­ первого премоляра верхней челюсти
моугольника, причем задняя поверх­ при наличии двух к а н а л о в седловид­
ность более в ы п у к л а я , чем передняя. ное, по краям р а с п о л о ж е н ы устья ка­
Боковые поверхности, не образуя налов — щ е ч н о г о и я з ы ч н о г о . Чем
углов, переходят в выпуклую я з ы ч ­ ближе к ш е й к е зуба разделяется к о ­
ную поверхность, которая несколько рень, тем в б о л ь ш е й степени к о н в е р ­
меньше щ е ч н о й . Жевательная п о ­ гируют бугорки жевательной поверх­
верхность образована двумя бугорка­ ности.
ми — щ е ч н ы м и я з ы ч н ы м , причем
щечный н е с к о л ь к о большего размера. В зубе хорошо выражены все отли­
чительные п р и з н а к и для определения
Между бугорками расположена зубов правой и левой п о л о в и н ы челю­
фиссура, которая с краев ограничена сти. О д н а к о нередко п р и з н а к к р и в и з ­
небольшими п о п е р е ч н ы м и бороздка­ ны к о р о н к и может быть обратным,
ми, в результате чего по краям жева­ т.е. более выпуклой является задняя
тельной поверхности образуются н е ­ часть щ е ч н о й поверхности к о р о н к и , а
большие эмалевые валики. К о р е н ь более покатой — передняя ее часть.
сжат в переднезаднем н а п р а в л е н и и и Второй малый коренной зуб (премо­
на боковых поверхностях несет глу­ ляр) верхней челюсти по ф о р м е мало

55
Рис. 3.16. Второй малый коренной зуб верхней и нижней челюстей.
а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — боковая; г — жевательная; д — попереч­
ный срез; е — продольный срез; ж — продольный срез малого коренного зуба верхней челю­
сти с двумя каналами.

отличается от первого. Он н е с к о л ь к о л е в ы м и валиками у границы с контак­


м е н ь ш е , щ е ч н ы й и я з ы ч н ы й бугорки т н ы м и поверхностями. Между бугор­
одинаковой в е л и ч и н ы . К о р е н ь о д и н , ками есть бороздка, расположенная
конусовидный и л и ш ь в о ч е н ь редких ближе к я з ы ч н о й поверхности, в резу­
случаях в области верхушки раздваи­ льтате чего я з ы ч н ы й бугорок всегда
вается (рис. 3.16). Второй премоляр меньше щечного. В других случаях от
верхней челюсти имеет один или, середины щечного бугорка к я з ы ч н о ­
реже, два канала. В первом случае му проходит эмалевый валик, и тогда
устье канала р а с п о л о ж е н о в центре по бокам его образуются две я м к и .
дна полости зуба, воронкообразное и Вестибулярная поверхность к о р о н к и
переходит в о д и н о ч н ы й канал. Во выпуклая, имеет хорошо в ы р а ж е н н ы й
втором случае устья каналов располо­ п р и з н а к к р и в и з н ы . Выпуклые б о к о ­
жены по краям полости зуба, ближе к вые поверхности к о р о н к и постепенно
вестибулярной и я з ы ч н о й поверхно­ переходят в я з ы ч н у ю поверхность.
стям к о р о н к и . Х о р о ш о выражен п р и ­ На корне овальной ф о р м ы , на пе­
знак к о р н я . В 75 % случаев имеется редней и задней поверхностях, и м е ­
один канал, в 24 % — два и в 1 % слу­ ются нерезко в ы р а ж е н н ы е бороздки.
чаев — три канала. Н е р е д к о к о р о н к а и к о р е н ь располо­
Первый малый коренной зуб (премо­ ж е н ы по о т н о ш е н и ю друг к другу под
ляр) нижней челюсти (см. рис. 3.15) тупым углом, с н а к л о н о м к о р о н к и в
имеет коронку округлой ф о р м ы . На сторону я з ы к а . В 74 % случаев имеет­
жевательной поверхности имеются ся один канал, в 26 % — два канала.
щечный и м е н ь ш е й величины я з ы ч ­ Второй малый коренной зуб (премо­
ный бугорки. О н и соединяются эма­ ляр) нижней челюсти по размерам

56
Рис. 3.17. Первый большой коренной зуб верхней и нижней челюстей.
а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — контактная; г — жевательная; д — попе­
речный срез; е — продольный срез.

превышает первый п р е м о л я р , имеет ступами соответственно бугоркам ко­


два хорошо развитых бугорка, к о т о ­ ронки.
рые по краям к о р о н к и соединяются В премолярах н и ж н е й челюсти п о ­
эмалевыми в а л и к а м и ; бугорки разде­ лость зуба сжата в переднезаднем на­
ляет глубокая бороздка. В некоторых правлении, канал о д и н , имеет ворон­
случаях от бороздки отходит д о п о л ­ кообразное устье. Во втором п р е м о -
нительная бороздка, разделяющая л я р е н и ж н е й челюсти в верхушечной
язычный бугорок на два меньших, части к о р н я иногда происходит р а з ­
тем самым п р е в р а щ а я зуб в трехбу- д в о е н и е канала.
горковый. Вестибулярная поверх­
ность сходна с о д н о и м е н н о й поверх­
ностью первого премоляра, я з ы ч н а я Большие коренные зубы,
благодаря хорошо развитому бугорку или моляры (dentes molares)
имеет несколько больший размер.
Контактные поверхности коронки Первый большой коренной зуб (мо­
выпуклые и без резких г р а н и ц пере­ ляр) верхней челюсти (рис. 3.17) на
ходят в я з ы ч н у ю поверхность. К о р е н ь жевательной поверхности имеет ч е ­
к о н у с о в и д н ы й , развит в большей сте­ тыре бугорка (два щечных и два
пени, чем у первого премоляра н и ж ­ я з ы ч н ы х ) , отделенных друг от друга
ней челюсти (см. рис. 3.16). В 14 % б о р о з д к а м и . Одна из бороздок, н а ч и ­
случаев имеется два канала, в 86 % — наясь на передней поверхности, пе­
один канал. ресекает жевательную поверхность,
К о р о н к о в а я часть полости п р е м о ­ переходит на вестибулярную, где
ляров имеет форму щели с двумя вы- продолжается до ш е й к и зуба. Этой

57
Рис. 3.18. Второй большой коренной зуб верхней и нижней челюстей.
а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — контактная; г — жевательная; д — три ва­
рианта жевательной поверхности второго большого коренного зуба верхней челюсти; е —
поперечный срез; ж — продольный срез.

бороздкой отделяется от остальных большей или м е н ь ш е й степени выра­


переднешеечный бугорок. ж е н н ы й бугорок (tuberculum a n o m a -
Вторая бороздка начинается на 1е), который, о д н а к о , никогда не д о ­
задней поверхности, затем переходит стигает жевательной поверхности. У
на жевательную и заканчивается на зуба три х о р о ш о в ы р а ж е н н ы х корня:
я з ы ч н о й , отделяя з а д н е я з ы ч н ы й бу­ один — н е б н ы й , к о н у с о в и д н ы й и два
горок. Третья бороздка расположена щ е ч н ы х — п е р е д н и й и задний (по­
в середине жевательной поверхности, следний меньше переднего). Оба кор­
соединяет две первые и отделяет ня сжаты в переднезаднем н а п р а в л е ­
переднеязычный и з а д н е щ е ч н ы й бу­ н и и . В 57 % случаев имеется три ка­
горки. нала, в 43 % — четыре канала.
Щечные бугорки конические, Второй большой коренной зуб (мо­
я з ы ч н ы е более закруглены. Передние ляр) верхней челюсти имеет коронку,
бугорки всегда б о л ь ш е задних. Вести­ которая встречается в 3 вариантах:
булярная поверхность к о р о н к и в ы ­ 1) к о р о н к а по своему строению
пуклая, разделена б о р о з д к о й , имеет приближается к ф о р м е к о р о н к и пер­
хорошо в ы р а ж е н н ы й п р и з н а к к р и ­ вого моляра, за и с к л ю ч е н и е м д о п о л ­
визны. нительного бугорка, к о т о р ы й всегда
З а д н я я поверхность более в ы п у к ­ отсутствует;
лая, но меньшего размера, чем перед­ 2) жевательная поверхность несет
няя. Язычная поверхность имеет сла- три р а с п о л о ж е н н ы х в переднезаднем
бовыраженную бороздку, переходя­ направлении бугорка в результате
щую с жевательной поверхности. с л и я н и я п е р е д н е я з ы ч н о г о и задне-
Сама поверхность м е н ь ш е г о размера, щечного бугорков. К о р о н к а имеет
но более в ы п у к л а я , чем щечная. На вытянутую в переднезаднем н а п р а в ­
переднеязычном бугорке имеется в лении ромбическую форму;

58
Рис. 3.19. Третий большой коренной зуб верхней и нижней челюстей.
а — вестибулярная поверхность; б — язычная; в — контактная; г — жевательная; д — попе­
речный срез; е — продольный срез.

3) к о р о н к а имеет три р а с п о л о ж е н ­ ную форму. Ч а щ е на к о р о н к е три


ных в виде треугольника бугорка — бугорка, но их может быть четыре и
один небный и два я з ы ч н ы х . больше.
Первый и третий варианты ф о р м ы Полость зуба у моляра верхней че­
коронок встречаются наиболее часто. люсти имеет форму прямоугольника.
Второй моляр верхней челюсти Свод полости р а с п о л о ж е н на уровне
имеет три к о р н я , которые н е с к о л ь к о ш е й к и зуба с в ы д а ю щ и м и с я в область
меньше корней первого моляра той бугорков выступами — рогами.
же челюсти. Редко все к о р н и слива­ Устья каналов — двух щечных и
ются в один к о н у с о в и д н ы й , на к о т о ­ одного, более ш и р о к о г о , я з ы ч н о г о —
ром в месте с р а щ е н и я отдельных к о р ­ р а с п о л о ж е н ы в виде треугольника,
ней имеются л и ш ь б о р о з д к и . Более о с н о в а н и е которого о б р а щ е н о к вес­
часто встречается с л и я н и е только тибулярной поверхности коронки
щечных корней второго моляра (рис. зуба. Из них з а д н е щ е ч н ы й часто раз­
3.18). В других, более частых случаях деляется на два а н а с т о м о з и р у ю щ и х
срастаются только щ е ч н ы е к о р н и . В между собой канала (рис. 3.19).
57 % случаев имеется три, в 40 % — Первый большой коренной зуб (мо­
четыре, в 2 % — два канала, в 1 % ляр) нижней челюсти на жевательной
случаев — один канал. поверхности имеет три щ е ч н ы х и два
Третий большой коренной зуб (мо­ я з ы ч н ы х бугорка. О н и разделены б о ­
ляр) верхней челюсти имеет различ­ роздками: п р о д о л ь н о й , р а с п о л о ж е н ­
ные форму и величину. Коронка м о ­ ной на границе жевательной поверх­
жет достигать размеров к о р о н к и пер­ ности, и п о п е р е ч н о й , которая начи­
вого моляра или быть значительно нается на вестибулярной поверхности
меньше, иногда п р и н и м а е т ш и л о в и д ­ и, пересекая жевательную, переходит

59
задних. Моляры н и ж н е й челюсти
имеют два корня — передний и зад­
н и й . О н и у п л о щ е н ы , ш и р и н а их более
выражена в щ е ч н о - я з ы ч н о м направ­
л е н и и . К поверхности корней (кроме
задней поверхности заднего корня)
имеются продольные бороздки. К о р ­
ни несколько о т к л о н е н ы кзади.
К о р н и третьего моляра н и ж н е й че­
люсти нередко сливаются в один к о ­
нусовидный (см. р и с . 3.19).
Полость зуба у м о л я р о в н и ж н е й
челюсти в к о р о н к о в о й части имеет
трапециевидную форму, расширяю­
щуюся по н а п р а в л е н и ю к передней
поверхности к о р о н к и .
Свод полости зуба расположен на
уровне ш е й к и зуба, рога ее вдаются в
Рис. 3.20. Полосы Гунтера—Шрегера. бугорки. К о р о н к о в а я полость перехо­
Шлиф эмали в отраженном свете, х 250. дит в к о р н е в ы е к а н а л ы . Два из них
р а с п о л о ж е н ы в переднем корне и,
как правило, а н а с т о м о з и р у ю т между
на язычную поверхность. Третий собой. Т р е т и й , более ш и р о к и й , канал
щечный бугорок образуется за счет имеется в заднем к о р н е . Устья кана­
небольшой б о р о з д к и , отходящей от л о в р а с п о л о ж е н ы в виде треугольни­
поперечной бороздки в задней части ка, вершина которого о б р а щ е н а к
жевательной поверхности. Вестибу­ заднему каналу, а о с н о в а н и е — к пе­
лярная поверхность имеет хорошо редней поверхности к о р о н к и .
выраженный признак кривизны,
язычная поверхность меньшего р а з ­
3.3.2. Гистологическое строение,
мера, но более в ы п у к л а я , чем щ е ч ­
химический состав и функции
ная. Задняя поверхность также более
выпуклая и меньшего размера, чем
твердых тканей зуба
передняя. К о р о н к а зуба н а к л о н е н а в З н а н и е строения твердых т к а н е й зуба
язычную сторону (см. рис. 3.17), к о р ­ является п р е д п о с ы л к о й для п р о ф и ­
ни н е м н о г о о т к л о н е н ы кзади. В 65 % лактических м е р о п р и я т и й по сохра­
случаев имеется три канала, в 29 % — н е н и ю зубов.
четыре и в 6 % случаев — два канала. М о р ф о л о г и я и структура твердых
Второй большой коренной зуб (мо­ тканей зуба о п р е д е л я ю т выбор инст­
ляр) нижней челюсти имеет коронку, рументов для п р е п а р и р о в а н и я , форму
форма которой сходна с ф о р м о й к о ­ полости и способы ее ф о р м и р о в а н и я ,
ронки первого моляра этой же челю­ а также выбор п л о м б и р о в о ч н о г о ма­
сти. На жевательной поверхности че­ териала.
тыре бугорка, очень редко встречается Эмаль (enamelum). Э м а л ь — самая
пять бугорков, также редко наблюда­ твердая т к а н ь зуба. Твердость эмали
ется слияние корней. Х о р о ш о выра­ зуба человека колеблется от 250 до
жены п р и з н а к и корня (см. рис. 3.18). 390 е д и н и ц Виккерса, что в 5 раз
Третий большой коренной зуб (мо­ меньше твердости кварца и в 2 ра­
ляр) нижней челюсти чаще имеет к о ­ за — апатита. Н а и б о л ь ш е й твердо­
ронку с четырьмя, иногда с пятью бу­ стью и вместе с тем хрупкостью обла­
горками. Отмечены случаи, когда эти дают поверхностные отделы эмали.
зубы имеют шесть—семь бугорков. Твердость эмали п о с т е п е н н о п о н и ж а ­
Передние бугорки зуба всегда больше ется по н а п р а в л е н и ю к д е н т и н о э м а -

60
Рис. 3.21. Попереч­
ный срез — эмалевые
призмы аркадообраз-
ной формы, х 10 ООО.

левому с о е д и н е н и ю . Т о л щ и н а слоя ботки к и с л о т о й , видны л и н и и , иду­


эмали в разных отделах к о р о н к и не щие в косом н а п р а в л е н и и и достига­
одинакова и колеблется от 1,62— ю щ и е поверхности э м а л и , — так на­
1,7 мм на уровне жевательных бугор­ зываемые л и н и и Ретциуса. Их обра­
ков моляров до 0,01 мм в области зование с в я з ы в а ю т с ц и к л и ч н о с т ь ю
шейки зуба. В области фиссурной м и н е р а л и з а ц и и эмали в процессе ее
складки на молярах т о л щ и н а эмали формирования. П о существующим
не превышает 0,50—0,62 мм. С ф о р ­ представлениям, в указанных участ­
мированная эмаль зуба — это нереге- ках м и н е р а л и з а ц и я менее выражена и
нерирующая т к а н ь , не содержащая в процессе л о к а л ь н о г о воздействия
клеток, клеточных э л е м е н т о в . кислоты в л и н и я х Ретциуса наступа­
Твердость эмали обусловливается ют наиболее р а н н и е и в ы р а ж е н н ы е
высоким (96,5—97 %) содержанием в изменения. Образование органиче­
ней минеральных с о л е й , 90 % к о т о ­ ской м а т р и ц ы эмали и ее обызвеств­
рых составляет гидроксилапатит л е н и е в известной степени разделены
(фосфат к а л ь ц и я ) . О р г а н и ч е с к и е ве­ во в р е м е н и , но вместе с тем тесно
щества в эмали составляют не более с в я з а н ы между собой. Это видно из
3 - 4 %. того, что н а р у ш е н и я в р а з в и т и и орга­
нической м а т р и ц ы э м а л и в д а л ь н е й ­
О с н о в н ы м структурным образова­
шем сопровождаются у м е н ь ш е н и е м
нием эмали являются эмалевые п р и з ­
отложения м и н е р а л ь н ы х веществ в
мы диаметром 4—6 м к м . Д л и н а п р и з ­
этих местах, что и п р и в о д и т в к о н е ч ­
мы соответствует т о л щ и н е слоя эма­
ном счете к п о я в л е н и ю здесь л и н и й
ли и даже п р е в ы ш а е т ее, так как она
Ретциуса. Раз в о з н и к н у в , эти и з м е н е ­
имеет извилистое н а п р а в л е н и е . Э м а ­
ния в структуре э м а л и сохраняются
левые п р и з м ы , к о н ц е н т р и р у я с ь в
затем в т е ч е н и е всей ж и з н и зуба, я в ­
пучки, образуют S-образные изгибы.
л я я с ь своеобразной меткой тех р а с ­
Вследствие этого на ш л и ф а х эмали
стройств в п и т а н и и и обмене веществ
выявляется оптическая н е о д н о р о д ­
ребенка, которые нередко возникают
ность (темные или светлые полосы):
под в л и я н и е м п е р е н е с е н н ы х заболе­
в одном участке п р и з м ы срезаны в
ваний или н а р у ш е н и й д и е т ы в р а н ­
продольном н а п р а в л е н и и , в другом —
нем детском возрасте. Зная время об­
в поперечном (полосы Гунтера—
разования органической матрицы
Шрегера) (рис. 3.20). Кроме того, на
эмали и ее о б ы з в е с т в л е н и я в п р о ц е с -
шлифах э м а л и , о с о б е н н о после обра­

61
Эмалевая призма имеет попереч­
ную исчерченность, которая отражает
суточный ритм о т л о ж е н и я минераль­
ных солей. Р а с с т о я н и е между о д н о ­
и м е н н ы м и п о л о с к а м и приблизитель­
но о д и н а к о в о и равно 4 м к м . Сама
призма в п о п е р е ч н о м сечении в боль­
шинстве случаев имеет п о л и г о н а л ь ­
ную или гексагональную форму.
Контуры п о п е р е ч н ы х сечений э м а л е ­
вых призм а р к а д о о б р а з н ы е или по
форме похожи на ч е ш у ю (рис. 3.21).
Ранее считали, что вокруг каждой
призмы есть оболочка, содержащая
большое количество органического
вещества. С п о м о щ ь ю современных
методик, в частности электронной
м и к р о с к о п и и , установлено, что меж-
п р и з м е н н о е вещество эмали состоит
из таких же кристаллов, как и сама
призма, но отличается их ориента­
Рис. 3.22. Продольноориентированные цией (рис. 3.22).
призмы эмали на сколе зуба, х 5000. Органическое вещество эмали об­
наруживается в виде т о н ч а й ш и х ф и б ­
риллярных структур. Существует
се развития зачатка того или иного м н е н и е , что о р г а н и ч е с к и е волокна
постоянного зуба, м о ж н о с известной определяют о р и е н т а ц и ю кристаллов
степенью точности определить время призмы эмали.
в о з н и к н о в е н и я тех расстройств в п и ­ В эмали зуба, к р о м е указанных об­
тании и обмене веществ ребенка, к о ­ разований, встречаются ламеллы,
торые вызвали о т м е ч е н н ы е н а р у ш е ­ пучки и веретена. Л а м е л л ы ( п л а с т и н ­
ния в развитии э м а л и . ки) п р о н и к а ю т в эмаль на значитель-

Рис. 3.23. Попереч­


ный шлиф зуба.
хЮО.
1 — эмалевая плас­
тинка; 2 — эмалевый
пучок.

62
ную глубину, пучки — на м е н ь ш у ю ,
веретена (отростки одонтобластов)
попадают в э м а л ь через д е н т и н о э м а -
левое с о е д и н е н и е (рис. 3.23).
М е л ь ч а й ш и м и структурными е д и ­
ницами эмали я в л я ю т с я кристаллы
апатитоподобного вещества, ф о р м и ­
рующие эмалевые п р и з м ы . Эти к р и с ­
таллы имеют в сечении ш е с т и г р а н ­
ную форму, а сбоку они имеют вид
небольших стержней (рис. 3.24).
Кристаллы э м а л и по с р а в н е н и ю с
кристаллами других твердых т к а н е й
организма имеют б о л ь ш и й размер.
Их д л и н а в среднем составляет
160 нм, ш и р и н а — 40—70 н м , т о л щ и ­
на — 26 нм. В ядре призмы продоль­
ная ось кристаллов направлена па­
раллельно продольной оси призмы.
Внутри м е ж п р и з м а т и ч е с к о й субстан­
ции кристаллы менее упорядочены и
образуют с продольной о с ь ю призмы
Рис. 3.24. Кристаллы эмали, х 10 000.
угол 90°. Т и п и ч н ы е кристаллы э м а л и ,
имеющие палочковидную форму,
расположены утюрядоченно и к о м ­
ема э м а л и . В исследованиях на уда­
пактно, м и к р о п р о с т р а н с т в а между
л е н н ы х зубах человека п о к а з а н о , что
ними невелики — 2—3 нм. В редких
через 2—3 ч после начала опыта на
случаях они располагаются на ф о н е
поверхности эмали образуются ка­
а м о р ф н о г о вещества, что свидетель­
пельки эмалевой ж и д к о с т и . Д в и ж е -
ствует о слабой м и н е р а л и з а ц и и этих
участков. Кроме того, о т н о с и т е л ь н ы м
признаком р а з л и ч н о й м и н е р а л и з а ц и и
эмали является четкость кристалли­
ческой структуры (рис. 3.25).
Все кристаллы имеют гидратную
оболочку т о л щ и н о й ~ 1 нм и окруже­
ны слоем протеинов и л и п и д о в . Бла­
годаря такому гидратному слою осу­
ществляется и о н н ы й о б м е н , который
может протекать в виде гетероионно-
го обмена, когда ион кристалла з а м е ­
щается другим и о н о м среды, и в виде
изотопного обмена, при котором ион
кристалла замещается таким же
ионом.
В настоящее время установлено,
что, кроме с в я з а н н о й воды (гидрат-
ная оболочка кристаллов), в м и к р о ­
пространствах эмали имеется свобод­
ная вода. О б щ и й объем воды в эмали
составляет 3,8 %. Эмалевая жидкость
заполняет м и к р о п р о с т р а н с т в а , объем Рис. 3.25. Ориентация кристаллов в
которых составляет 0,1—0,2 % от объ- эмалевых призмах (схема).
63
ние жидкости обусловлено с и л а м и д ы . Установлено, что м и к р о э л е м е н т ы
к а п и л л я р н о с т и , а эмалевая жидкость в эмали располагаются н е р а в н о м е р ­
служит п е р е н о с ч и к о м молекул и но. Т а к , к о н ц е н т р а ц и я ф т о р и д о в , же­
ионов. Т а к и м о б р а з о м , б ы л о сделано леза, ц и н к а , хлора и к а л ь ц и я с н и ж а ­
предположение, что эмалевая жид­ ется с поверхности эмали по направ­
кость играет биологическую роль не лению к дентиноэмалевому соедине­
только в период развития э м а л и , но и н и ю , а к о н ц е н т р а ц и я карбоната, маг­
в с ф о р м и р о в а н н о м зубе. ния и натрия, наоборот, — от д е н т и -
На поверхности к о р о н к и зуба че­ ноэмалевого с о е д и н е н и я к п о в е р х н о ­
ловека часто отмечается слой бес- сти эмали.
п р и з м е н н о й э м а л и т о л щ и н о й 20— Органическое вещество эмали
30 м к м , в котором кристаллы плотно представлено б е л к а м и , л и п и д а м и и
расположены параллельно поверхно­ углеводами. В белках эмали опреде­
сти. Беспризменная эмаль часто л е н ы следующие ф р а к ц и и : раствори­
встречается в м о л о ч н ы х зубах и ф и с - мая в кислотах и ЭДТУ — 0,17 %, н е ­
сурах, а также в области шеек зубов у растворимая — 0,18 %, пептиды и
взрослых. свободные а м и н о к и с л о т ы — 0,15 %.
Эмаль зуба состоит из апатитов По а м и н о к и с л о т н о м у составу эти
многих типов, однако о с н о в н ы м явля­ б е л к и , общее количество которых со­
ется гидроксилапатит С а | ( Р О ) ( О Н ) .
0 4 6 2
ставляет 0,5 %, имеют п р и з н а к и ке­
Можно представить состав неоргани­ ратинов. Наряду с белком в эмали
ческого вещества в эмали: гидроксил- обнаружены л и п и д ы (0,6 % ) , цитраты
апатита 75,04 %, карбонатапатита (0,1 % ) , полисахариды (1,65 мг угле­
12,06 %, хлорапатита 4,39 %, ф т о р - водов на 100 г э м а л и ) . Т а к и м обра­
апатита 0,663 %, СаСОз - 1,33 %, зом, э м а л ь имеет с л е д у ю щ и й состав:
M g C 0 — 1,62 %. В химических неор­
3
неорганические вещества — 95 %, ор­
ганических соединениях кальций со­ ганические — 1,2 %, вода — 3,8 %.
ставляет 37 %, а ф о с ф о р — 17 %. В соответствии с д а н н ы м и других ав­
торов содержание о р г а н и ч е с к и х ве­
Кальций и ф о с ф о р являются о с н о ­
ществ достигает 3 %.
вой эмали зуба. Важную роль в состо­
янии эмали зуба играет с о о т н о ш е н и е Дентин (dentinum). О с н о в н а я масса
этих элементов. Для апатитов, к а к о ­ зуба человека состоит из д е н т и н а , к о ­
выми являются кристаллы эмали торый окружает пульпу. К о р о н к о в ы й
зуба, м о л я р н о е с о о т н о ш е н и е С а / Р д е н т и н покрыт э м а л ь ю , д е н т и н кор­
составляет 1,67. О д н а к о этот показа­ ня — ц е м е н т о м .
тель может изменяться как в сторону В отличие от э м а л и д е н т и н менее
у м е н ь ш е н и я (1,33), так и в сторону обызвествлен: 70 % массы дентина
увеличения (2,0). П р и с о о т н о ш е н и и составляет н е о р г а н и ч е с к о е вещество,
С а / Р , равном 1,67, разрушение к р и с ­ 20 % — о р г а н и ч е с к о е , остальная
таллов происходит при выходе двух часть — вода.
ионов С а , при с о о т н о ш е н и и 2,0
2 +

Основу н е о р г а н и ч е с к о г о вещества
гидроксилапатит способен п р о т и в о ­ составляют ф о с ф а т к а л ь ц и я (гидро­
стоять р а з р у ш е н и ю д о з а м е щ е н и я ч е ­ ксилапатит), карбонат кальция и в
тырех и о н о в С а , тогда как при с о ­
2 +

небольшом количестве ф т о р и д каль­


о т н о ш е н и и С а / Р , равном 1,33, его ция. В его составе имеются также
структура разрушается. многие м а к р о - и м и к р о э л е м е н т ы .
В эмали зуба в ы я в л е н о с в ы ш е 40 Дентин — высокоэластичная ткань
м и к р о э л е м е н т о в . Н е к о т о р ы е из них зуба. Он уступает по твердости эмали
попадают в полость рта только в ре­ и имеет желтоватую окраску. Д е н т и н
зультате стоматологических вмеша­ очень п о р и с т ы й и более п р о н и ц а е м ,
тельств, другие ( н а п р и м е р , олово и чем эмаль. Кристаллы д е н т и н а з н а ч и ­
стронций) м о ж н о рассматривать как тельно м е н ь ш е и т о н ь ш е , чем к р и с ­
следствие в л и я н и я о к р у ж а ю щ е й сре­ таллы эмали зуба (длина 20 н м , ш и -

64
Рис. 3.26. Шлиф корня зуба с дентинными канальцами. х 4 0 0 .

рина 18—20 н м , т о л щ и н а 3,5 нм). расположенная близко от дентино-


Кроме того, о н и р а с п о л о ж е н ы не в эмалевого с о е д и н е н и я (между «пла­
форме п р и з м , а п л о т н ы м слоем в за­ щевым д е н т и н о м » и п р е д е н т и н о м ) .
висимости от вида д е н т и н а . Н е о р г а н и ч е с к о е вещество р а с п о л о ж е ­
Органическая масса представлена но в этой зоне в виде ш а р о в и д н ы х
преимущественно коллагеном и к о л - глыбок. В к о р н е в о й части зуба эти
лагеновыми соединениями (91 — глыбки меньшего размера, а зона н о ­
92 % ) . Часть коллагеновых волокон сит н а з в а н и е з е р н и с т о г о слоя к о р н я .
расположена радиально (волокна О с н о в н о е вещество д е н т и н а п р о ­
К о р ф а ) , другая часть — т а н г е н ц и а л ь ­ н и з а н о м н о ж е с т в о м д е н т и н н ы х тру­
но (волокна Э б н е р а ) . бочек, количество которых колеблет­
Периферическая часть дентина ся от 30 ООО д о 75 ООО на 1 м м . 2

протяженностью несколько микро­ Д е н т и н н ы е отростки одонтобла-


метров состоит и с к л ю ч и т е л ь н о из ра­ стов п р о н и з ы в а ю т весь д е н т и н до
д и а л ь н о н а п р а в л е н н ы х волокон. В дентиноэмалевого соединения. Отро­
средней зоне р а д и а л ь н о р а с п о л о ж е н ­ стки одонтобластов р а с п о л о ж е н ы в
ные волокна собираются в пучки, а д е н т и н н ы х трубочках (рис. 3.26). В
основная масса волокон является этих же трубочках (канальцах) цирку­
т а н г е н ц и а л ь н ы м и . Эти две зоны с о ­ лирует д е н т и н н а я ж и д к о с т ь , которая
ставляют так н а з ы в а е м ы й плащевой доставляет о р г а н и ч е с к и е и н е о р г а н и ­
дентин. Часть д е н т и н а , прилегающая ческие вещества, участвующие в об­
к полости зуба, называется преденти- новлении д е н т и н а .
ном. Он состоит п р е и м у щ е с т в е н н о из Одонтобласты и м е ю т б о к о в ы е от­
тангенциальных волокон. Степень ветвления т о л щ и н о й 0,35—0,6 мкм,
м и н е р а л и з а ц и и этой зоны меньшая п р о н и к а ю щ и е глубоко в д е н т и н , —
по с р а в н е н и ю с о с т а л ь н ы м д е н т и н о м . д е н т и н н ы е т р у б о ч к и . В области к о ­
В меньшей степени минерализована р о н к и зуба о н и S - о б р а з н ы е , в облас­
зона интерглобулярного дентина, ти корня проходят п р я м о л и н е й н о к

5 Зак. 5491. Ю. М. Мпксимовский 65


Рис. 3.27. Дентин зуба.
а — вторичный; б,в — ирре­
гулярный, х 100.

наружной поверхности. Окружены (предентина) к о р о н к и зуба имеют


д е н т и н н ы е трубочки перитубулярным нервные о к о н ч а н и я , которые я в л я ю т ­
дентином, к о т о р ы й выстилает их ся чувствительными, а в о з м о ж н о , и
стенки. О с н о в н о е вещество д е н т и н а , эфферентными.
р а с п о л о ж е н н о е между д е н т и н н ы м и Д е н т и н образуется на протяжении
с л о я м и , называется интерглобулярным всей ж и з н и зуба. В о з н и к а ю щ и й в
дентином. процессе развития зуба д е н т и н назы­
При исследовании поперечного вают первичным дентином. На протя­
среза о к о л о п у л ь п а р н о г о и «плащево­ жении ж и з н и человека в результате
го дентина» выявлены разные к о л и ­ ф и з и о л о г и ч е с к о й деятельности пуль­
чество и плотность д е н т и н н ы х кана­ пы происходит о т л о ж е н и е вторичного
льцев. Д и а м е т р и объем последних дентина, к о т о р ы й по своему строе­
зависят от возраста человека. нию мало чем отличается от д е н т и н а ,
В д е н т и н е происходят в ы р а ж е н н ы е образованного в процессе ф о р м и р о ­
о б м е н н ы е п р о ц е с с ы , что обусловлено вания зуба. Третичный дентин образу­
его составом и структурой. В первую ется вследствие р а з д р а ж е н и я ( н а п р и ­
очередь это относится к белку д е н т и ­ мер, с т и р а н и я , э р о з и и , кариеса) как
на. Известно, что молекула коллагена з а щ и т н ы й барьер. В т а к о м д е н т и н е
способна к о б н о в л е н и ю а м и н о к и с ­ д е н т и н н ы е к а н а л ь ц ы и з в и л и с т ы , рас­
лотного состава. Н а л и ч и е д е н т и н н ы х положены по с р а в н е н и ю с н о р м а л ь ­
канальцев и ц и р к у л и р у ю щ е й в них ным д е н т и н о м хаотично (поэтому его
дентин ной ж и д к о с т и создает необхо­ п р и н я т о называть «иррегулярным»,
д и м ы е условия д л я о б м е н а о р г а н и ч е ­ или т р е т и ч н ы м ) . В случаях, когда па­
ских и н е о р г а н и ч е с к и х веществ. К л и ­ тологический п р о ц е с с б ы с т р о про­
ническим подтверждением наличия грессирует, в иррегулярном д е н т и н е
обменных процессов является изме­ канальцы могут п о л н о с т ь ю отсутст­
нение структуры и состава д е н т и н а вовать (рис. 3.27).
при воздействии р а з л и ч н ы х ф а к т о р о в Различают участки интерглобуляр­
на твердые т к а н и зуба: хронической ного д е н т и н а , когда д е н т и н н ы е ка­
механической т р а в м ы , химических, нальцы не и м е ю т перитубулярного
возрастных и з м е н е н и й и др. Гистоло­ дентина. В о з м о ж н о , речь идет об об­
гически у с т а н о в л е н о , что внутренние разовании нерегулярных м и н е р а л и з о ­
отделы околопульпарного дентина ванных участков д е н т и н а .

66
Цемент (cementum). Ц е м е н т о м н а ­
зывается твердая т к а н ь , п о к р ы в а ю ­
щая поверхность к о р н я зуба, вер­
хушку к о р н я , а в м н о г о к о р н е в ы х зу­
бах и область ф у р к а ц и и . Она состоит
из 68 % н е о р г а н и ч е с к и х и 32 % орга­
нических веществ. Это менее м и н е ­
р а л и з о в а н н а я твердая т к а н ь зуба.
С о е д и н е н и е эмали и д е н т и н а не все­
гда имеет единую к о н ф и г у р а ц и ю . В
30 % случаев э м а л ь и цемент г р а н и ­
чат н е п о с р е д с т в е н н о , а в 10 % отме­ Рис. 3.28. Проникновение радиоактив­
чают наличие н е з н а ч и т е л ь н о г о с в о ­ ного кальция в эмаль зуба после дейст­
бодного участка д е н т и н а . У 60 % зу­ вия кислоты. Авторадиограмма,
бов цемент наслаивается на п р и ш е - а — контрольный зуб; б — после 30-минут­
ечную эмаль. ной аппликации молочной кислоты (рН
4,5).
О с н о в н о е в е щ е с т в о цемента, п р о ­
питанное с о л я м и к а л ь ц и я , п р о н и з а ­
но к о л л а г е н о в ы м и в о л о к н а м и , к о т о ­ живают значительное давление. При
рые с о е д и н я ю т с я с т а к и м и же волок­ с о к р а щ е н и и жевательной мускулату­
нами костной т к а н и альвеолы. П о ч ­ ры давление на зубы достигает 130 кг.
ти по всей поверхности корня зуба Выдержать такое д а в л е н и е т к а н и зуба
расположен б е с к л е т о ч н ы й цемент, могут только при значительной твер­
содержащий л и ш ь м н о г о ч и с л е н н ы е дости, что достигается благодаря б о ­
коллагеновые ф и б р и л л ы о д н о р о д н о й льшой минерализации. Эмаль лише­
м и н е р а л и з а ц и и , р а с п о л о ж е н н ы е поч­ на с п о с о б н о с т и реагировать на вся­
ти п е р п е н д и к у л я р н о к поверхности кого рода раздражители и восстанав­
д е н т и н а , которые я в л я ю т с я п р и к р е п ­ ливать утраченную часть т к а н и . В то
л е н н ы м и в о л о к н а м и (волокна Ш а р - же время может сохраняться п о с т о ­
пея). Верхушку к о р н я , а в м н о г о к о р ­ янство состава эмали в течение всей
невых и область б и ф у р к а ц и и п о к р ы ­ жизни человека. Этому способствует
вает клеточный цемент. В лакунах такое с о х р а н и в ш е е с я свойство э м а л и ,
цемента содержатся ц е м е н т о ц и т ы — как п р о н и ц а е м о с т ь — с п о с о б н о с т ь
зрелые клетки цемента зуба. Цемент пропускать воду и р а с т в о р е н н ы е в
образуется и наслаивается на п р о т я ­ ней и о н ы ряда веществ.
жении всей ж и з н и . П р и о п р е д е л е н ­
Явление проницаемости эмали
ных условиях ц е м е н т о о б р а з о в а н и е
зуба осуществляется благодаря тому,
может превысить ф и з и о л о г и ч е с к и е
что эмаль ф у н к ц и о н и р у е т как «моле­
потребности: при х р о н и ч е с к о м в о с ­
кулярное сито», а эмалевая жидкость
палении в п е р и а п и к а л ь н ы х тканях,
служит переносчиком молекул и
перегрузке зубов о р т о п е д и ч е с к и м и
ионов. В этом заключается главная
конструкциями.
п р и ч и н а с о з р е в а н и я эмали зубов п о ­
В отличие от кости цемент не и м е ­ сле п р о р е з ы в а н и я . В н а с т о я щ е е вре­
ет кровеносных сосудов. мя п р о н и ц а е м о с т ь э м а л и изучена д о ­
Функция эмали зуба. Эмаль з а щ и ­ вольно п о д р о б н о , что п о з в о л и л о п е ­
щает д е н т и н и пульпу от внешних м е ­ ресмотреть ряд ранее существовав­
ханических, химических и темпера­ ших представлений. Ранее считали,
турных раздражителей. Т о л ь к о в п р о ­ что вещества поступают в э м а л ь по
цессе э в о л ю ц и и была с ф о р м и р о в а н а пути пульпа — д е н т и н — эмаль. В на­
такая ткань. Благодаря этому зуб осу­ стоящее время не т о л ь к о установлена
ществляет свое н а з н а ч е н и е — отку­ возможность поступления веществ в
сывание и измельчение п и щ и . Во эмаль из с л ю н ы , но и д о к а з а н о , что
время ж е в а н и я зубы человека выдер- этот путь является о с н о в н ы м . Эмаль

67
п р о н и ц а е м а в обоих направлениях: от имеют заряд иона, рН среды, а к т и в ­
поверхности к д е н т и н у и пульпе и от ность ф е р м е н т о в и др. Наряду с этим
пульпы к д е н т и н у и поверхности эма­ п р о н и ц а е м о с т ь зависит и от структу­
л и ; при этом вода (эмалевая ж и д ­ ры эмали. Т а к , п р о н и ц а е м о с т ь эмали
кость) проходит со с т о р о н ы малой п о с т о я н н ы х зубов человека с н и ж а е т ­
молекулярной к о н ц е н т р а ц и и в сторо­ ся с возрастом. Э л е к т р о ф о р е з , ульт­
ну в ы с о к о й , а молекулы и д и с с о ц и и ­ развуковые в о л н ы , н и з к о е значение
рованные ионы — со стороны высо­ рН усиливают п р о н и ц а е м о с т ь эмали.
кой к о н ц е н т р а ц и и в сторону н и з к о й Ф е р м е н т гиалуронидаза, количество
концентрации. которой в полости рта увеличивается
В эмаль и д е н т и н зуба из слюны при наличии м и к р о о р г а н и з м о в , в
п р о н и к а ю т м н о г и е неорганические и значительной степени усиливает про­
органические вещества. Т а к , при на­ ницаемость э м а л и . О с о б о следует от­
несении на поверхность интактной метить увеличение проницаемости
эмали раствора р а д и о а к т и в н о г о каль­ э м а л и под зубным налетом. Выра­
ция ( С а ) он уже через 20 мин о б н а ­
45 женное изменение проницаемости
руживался в поверхностном слое. эмали наблюдается, если к зубному
При более д л и т е л ь н о м контакте рас­ налету имеет доступ сахароза.
твора с зубом С а п р о н и к а л на всю
4 5
Большое з н а ч е н и е придается изу­
глубину эмали до д е н т и н о э м а л е в о г о ч е н и ю р а с п р о с т р а н е н и я и о н о в фтора
с о е д и н е н и я (рис. 3.28). После внут­ в эмали. Установлено, что после о б ­
р и в е н н о г о введения или а п п л и к а ц и и работки поверхности эмали раство­
раствора N a H P 0 н а поверхность
2
3 2
4 ром фторида натрия п р о н и ц а е м о с т ь
зуба ж и в о т н о г о р а д и о а к т и в н ы й ф о с ­ эмали резко с н и ж а е т с я . Этот ф а к т о р
ф о р определялся в д е н т и н е и эмали. имеет большое з н а ч е н и е для к л и н и ­
Установлено, что в эмаль зуба из ческой п р а к т и к и , так как определяет
слюны п р о н и к а ю т многие н е о р г а н и ­ последовательность обработки зуба в
ческие и о н ы , причем н е к о т о р ы е из процессе р е м и н е р а л и з у ю щ е й тера­
них обладают в ы с о к о й степенью п р о ­ пии.
ницаемости.
Механизм и пути проницаемости
Проведенные исследования по эмали. Следует отметить наличие в
п р о н и к н о в е н и ю кальция и ф о с ф о р а в эмали системы мельчайших про­
эмаль зуба из с л ю н ы послужили т е о ­ странств, в которые могут п р о н и к а т ь
ретической п р е д п о с ы л к о й для разра­ небольшие молекулы.
ботки метода р е м и н е р а л и з а ц и и эма­ Б о л ь ш и н с т в о исследователей с ч и ­
л и , п р и м е н я е м о г о в н а с т о я щ е е время тают, что о с н о в н ы м условием п р о ­
с целью п р о ф и л а к т и к и и л е ч е н и я на н и к н о в е н и я в эмаль зуба различных
ранней стадии кариеса. ионов и а н и о н о в является разность
При п о м о щ и р а д и о а к т и в н ы х и з о ­ осмотического д а в л е н и я межклеточ­
топов установлено также п р о н и к н о ­ ной жидкости пульпы и ротовой жид­
вение в эмаль и даже в д е н т и н а м и ­ кости на поверхности зуба. С л ю н а
нокислот, в и т а м и н о в , т о к с и н о в через значительно богаче фосфатами,
2 ч после н а н е с е н и я их на н е п о в р е ж ­ ионами кальция и другими и о н а м и ,
денную поверхность зубов собаки. чем интерстициальные жидкости
Изучение некоторых з а к о н о м е р н о ­ (эмалевая ж и д к о с т ь ) , поэтому ионы
стей этого важного для эмали я в л е ­ перемещаются из с л ю н ы в эмаль
ния показало, что п р о н и ц а е м о с т ь м о ­ зуба.
жет изменяться под воздействием О р г а н и ч е с к и е вещества п р о н и к а ю т
ряда ф а к т о р о в . В значительной сте­ с поверхности эмали в глубокие слои
пени п р о н и ц а е м о с т ь зависит от п р о ­ по структурам, с о д е р ж а щ и м большое
н и к а ю щ е г о агента. Так, лучше п р о ­ количество о р г а н и ч е с к о г о вещества
никают о д н о в а л е н т н ы е и о н ы , чем (ламеллы, веретена и др.). В э к с п е р и ­
двухвалентные. Большое значение менте обнаружено проникновение

68
органических веществ в эмаль только в л и я ю щ и м на с о з р е в а н и е э м а л и , от­
из с л ю н ы . А м и н о к и с л о т ы , витамины носятся в а н а д и й , м о л и б д е н и с т р о н ­
со стороны д е н т и н а в э м а л ь не п р о ­ ций.
ходят. Механизм с о з р е в а н и я э м а л и изу­
Важную роль в о б е с п е ч е н и и п р о ­ чен недостаточно. С ч и т а ю т , что п р о ­
ницаемости играет слюна — среда, в исходят и з м е н е н и я в к р и с т а л л и ч е ­
которой п о с т о я н н о находится зуб, с к о й решетке, уменьшается объем
так как п р о н и к н о в е н и е веществ в м и к р о п р о с т р а н с т в в э м а л и , что п р и ­
эмаль в о з м о ж н о т о л ь к о при н а л и ч и и водит к у в е л и ч е н и ю ее плотности.
жидкой среды, при условии растворе­ Д а н н ы е о с о з р е в а н и и э м а л и имеют
ния веществ. С м а ч и в а н и е п о в е р х н о ­ большое з н а ч е н и е в п р о ф и л а к т и к е
сти зуба с л ю н о й обусловливает ф и ­ кариеса, так как по н и м м о ж н о о п р е ­
зиологическое состояние твердых делить о п т и м а л ь н ы е с р о к и проведе­
тканей зуба (в частности, э м а л и ) , при ния обработки р е м и н е р а л и з у ю щ и м и
котором поддерживается постоянство препаратами. П р и недостатке фтора в
состава этой т к а н и и осуществляется питьевой воде и м е н н о в период со­
в ы п о л н е н и е ее о с н о в н о й ф у н к ц и и — зревания эмали н е о б х о д и м о д о п о л н и ­
защиты подлежащих т к а н е й от в н е ш ­ тельное введение ф т о р а не только
них раздражителей. внутрь, но и м е с т н о , что может быть
Созревание эмали зуба. После п р о ­ осуществлено п о л о с к а н и е м ф т о р с о -
резывания зубов пористость и неод­ д е р ж а щ и м и р а с т в о р а м и , чисткой зу­
нородность эмали исчезают в резуль­ бов ф т о р с о д е р ж а щ и м и пастами и
тате ее с о з р е в а н и я . В эмали после другими с п о с о б а м и .
прорезывания зуба происходит на­
копление кальция и ф о с ф о р а , н а и б о ­ 3 . 4 . М и к р о ф л о р а п о л о с т и рта
лее а к т и в н о в первый год, когда каль­
ций и ф о с ф о р н а к а п л и в а ю т с я во всех Полость рта служит воротами для
слоях различных з о н эмали. В д а л ь ­ п р о н и к н о в е н и я м и к р о ф л о р ы еще в
нейшем резко замедляется н а к о п л е ­ родовых путях (до р о ж д е н и я орга­
ние ф о с ф о р а , а после 3 лет — каль­ низм ребенка с т е р и л е н ) , а в д а л ь н е й ­
ция. Важным является тот факт, что у шем, на п р о т я ж е н и и ж и з н и , остается
пожилых людей зубы более устойчи­ главным путем п р о н и к н о в е н и я м и к ­
вы к д е й с т в и ю д е м и н е р а л и з у ю щ и х р о о р г а н и з м о в из в н е ш н е й среды с
растворов. С возрастом м и н е р а л ь н ы й п и щ е в ы м и продуктами и водой, есте­
состав и структура эмали и д е н т и н а с т в е н н ы м резервуаром для их р а з в и ­
изменяются за счет поступления раз­ т и я . Из всех ф а к т о р о в , о п р е д е л я ю ­
личных веществ из с л ю н ы . щих природу и состав м и к р о ф л о р ы
Установлена обратная зависимость полости рта, р е ш а ю щ и м является
между содержанием кальция и ф о с ­ слюна. О т н о с и т е л ь н о е постоянство
фора в эмали и частотой развития ка­ температуры, влажности, наличие
риеса. Поверхность зуба, эмаль к о т о ­ большого количества питательных
рого содержит б о л ь ш е кальция и субстратов — п и щ е в ы х остатков, э п и ­
фосфора, значительно реже поража­ телиальных клеток, компонентов
ется к а р и е с о м , чем поверхность зуба слюны ( м и н е р а л ь н ы е вещества, бел­
с меньшим количеством этих веществ ки, углеводы, в и т а м и н ы , п у р и н ы , п и -
в эмали. р и м и д и н ы и др.) создают в полости
рта идеальные условия для р а з м н о ж е ­
Важная роль в созревании эмали
ния многих видов р е з и д е н т н о й м и к ­
принадлежит фтору, количество к о ­
р о ф л о р ы . В н а с т о я щ е е время о к о л о
торого после п р о р е з ы в а н и я зуба п о ­
30 м и к р о б н ы х видов о п и с а н ы как ре­
степенно увеличивается. Д о б а в о ч н о е
зиденты полости рта. П о с т о я н с т в о
введение фтора с н и ж а е т раствори­
м и к р о ф л о р ы полости рта т а к ж е о п р е ­
мость эмали и п о в ы ш а е т ее т в е р ­
деляется а н т а г о н и с т и ч е с к и м д е й с т в и -
дость. К другим м и к р о э л е м е н т а м ,

69
ем одних м и к р о о р г а н и з м о в на другие зависимости от с о с т о я н и я местного
в составе м и к р о б и о ц е н о з а , б а к т е р и ­ иммунитета, количества и состава
ц и д н ы м и свойствами секрета с л ю н ы . с л ю н ы , д и е т ы , гигиенических меро­
М и к р о ф л о р а различных участков п о ­ п р и я т и й , возраста, количества зубов,
лости рта р а з н о о б р а з н а и изменяется наличия кариозных полостей, состоя­
с возрастом. Для гладких поверхно­ ния тканей пародонта и др.
стей слизистой оболочки рта (небо, Наиболее т и п и ч н ы м и из м н о г о ч и с ­
щеки, д е с н ы ) характерны стрепто­ ленной группы кокков являются
кокки; в и б р и о н ы и ф у з о с п и р о х е т н ы й «слюнные стрептококки» (Str. salivari­
комплекс с в я з а н ы с поверхностями us). К д а н н о м у виду м и к р о ф л о р ы
зубов. Ф о р м и р о в а н и е м и к р о б и о ц е н о ­ принадлежит 306 из 409 штаммов
за полости рта представляет собой с т р е п т о к о к к о в , выделенных из с л ю ­
многоступенчатый процесс. К концу ны. Кроме с а п р о ф и т н ы х видов кок­
1-й недели ж и з н и из полости рта вы­ ков, из полости рта высеваются
севают Veillonella alcalescens, с 5-го сс-стрептококки и коагулазоположи-
месяца появляются фузобактерии и тельные с т а ф и л о к о к к и . С т р е п т о к о к ­
Candida albicans, в возрасте 3—7 лет — ки являются о с н о в н ы м и обитателями
микробы-антагонисты (микрококки полости рта. Б о л ь ш и н с т в о стрепто­
и с т р е п т о к о к к и ) ; при появлении зу­ кокков — факультативные анаэробы,
бов в полости рта высевают а н а э р о б ­ но встречаются и облигатные а н а э р о ­
ные вибрионы и Spir. sputigenum, что бы ( и е п т о к о к к и ) . Обладая значитель­
обусловлено наличием зубных альве­ ной ф е р м е н т а т и в н о й а к т и в н о с т ь ю ,
ол и крипт, создающих а э р о б н ы е стрептококки сбраживают углеводы
условия для р а з м н о ж е н и я этих бакте­ по типу м о л о ч н о к и с л о г о брожения с
рий. При частичной и полной аден- образованием з н а ч и т е л ь н о г о количе­
тии у пожилых людей отмечается ства м о л о ч н о й кислоты и некоторых
сдвиг м и к р о ф л о р ы к более аэробному других органических кислот. К и с л о ­
типу. Характерным для «зубного» пе­ т ы , образующиеся в результате ф е р ­
риода ж и з н и является содержание в ментативной а к т и в н о с т и с т р е п т о к о к ­
полости рта лактобацилл и Candida ков, подавляют рост некоторых гни­
albicans, что отмечается даже при на­ лостных м и к р о о р г а н и з м о в , п о п а д а ю ­
личии искусственных зубов. щих в полость рта из в н е ш н е й среды.
В зубном налете и на деснах здоро­
Формирование микробиоценоза вых людей присутствуют также ста­
полости рта представляет собой м н о ­ ф и л о к о к к и — Staph, epidcrmidis, од­
гоступенчатый процесс. К о л о н и з а ц и я нако у некоторых людей в полости
полости рта м и к р о о р г а н и з м а м и зави­ рта могут обнаруживаться и Staph,
сит от их с п о с о б н о с т и к адгезии aureus.
прежде всего к эмали и э п и т е л и ю .
Однако даже близкородственные Э н т е р о к о к к и (стрептококки груп­
м и к р о о р г а н и з м ы нередко обладают пы D) рассматриваются как постоян­
п р и н ц и п и а л ь н о р а з н ы м и адгезивны­ ные обитатели полости рта. Их выде­
ми свойствами: так, Str. mutans обла­ ляют л и ш ь у 6—8 % здоровых людей.
дает высокой адгезией к эмали зуба, а Среди л а к т о б а к т е р и й полости рта
Str. salivarius — к сосочковой поверх­ о с н о в н ы м и видами являются L. aci-
ности я з ы к а и э п и т е л и ю слизистой dophylys, L. salivarius, м н о г о ч и с л е н ­
оболочки рта. ные т и п ы L. fermenti и L. casei.
Количество бактерий в ротовой Лептотрихии относятся к семейст­
жидкости колеблется от 43 млн до ву м о л о ч н о к и с л ы х бактерий и явля­
5,5 млрд в 1 мл; в зубном налете и ются возбудителями г о м о ф е р м е н т а -
десневой борозде их почти в 100 раз тивного м о л о ч н о к и с л о г о б р о ж е н и я .
больше — п р и м е р н о 200 млрд на 1 г Это строгие а н а э р о б ы .
пробы, в которой о к о л о 80 % воды. Из с л ю н ы здоровых л ю д е й иногда
Эти показатели находятся в прямой высевают в и б р и о н ы , с п и р о х е т ы , гри-

70
бы, п р о с т е й ш и е и другую м и к р о ф л о ­ В поддержании постоянства мик­
ру. Х а р а к т е р н ы е для с л ю н ы м и к р о ­ р о ф л о р ы полости рта б о л ь ш у ю роль
о р г а н и з м ы , о т р а ж а ю щ и е видовой с о ­ играют с т р е п т о к о к к и . С к и с л о т о о б ­
став м и к р о ф л о р ы слизистой о б о л о ч ­ разующими свойствами стрептокок­
ки я з ы к а , д е с е н , в н у т р е н н и х поверх­ ков и л а к т о б а к т е р и й (влючая два
ностей щ е к и глотки, о г р а н и ч и в а ю т ­ рода Lactobacterium и Bifidobacteri­
ся на уровне гортани. Представители u m ) с в я з а н о их а н т а г о н и с т и ч е с к о е
грамотрицательных а э р о б н ы х б а к т е ­ воздействие на м н о г и х представите­
рий, в к л ю ч а ю щ и е Е. coli, Klebsiella и лей толстой к и ш к и . П р и п о д а в л е н и и
др., не всегда о б и т а ю т в слюне. К и ­ с т р е п т о к о к к о в а н т и б и о т и к а м и воз­
шечная палочка высевается из с л ю ­ никает д и с б а к т е р и о з ( н а р у ш е н и е ба­
ны только при с н и ж е н и и с о п р о т и в ­ л а н с а между п о с т о я н н ы м и обитате­
ляемости о р г а н и з м а , д и с б а к т е р и о з е . л я м и м и к р о ф л о р ы полости рта и на­
Т а к , в результате п е н и ц и л л и н о т е р а ­ растание с л у ч а й н о й ф л о р ы ) . Т а к и м
пии могут п р о и с х о д и т ь э л и м и н и р о ­ образом, бактериальный антагонизм
вание облигатной г р а м п о л о ж и т е л ь - является существенным фактором
ной м и к р о ф л о р ы из полости рта и антибактериальной защиты слизи­
быстрое р а з м н о ж е н и е к и ш е ч н ы х па­ стой о б о л о ч к и рта. О д н а к о между
лочек, грибов рода C a n d i d a и т.д. м и к р о б н ы м и с и м б и о н т а м и полости
При этом с н и ж а ю т с я ф и з и о л о г и ч е ­ рта существуют не т о л ь к о с и н е р г и ч -
ские б а р ь е р н ы е ф у н к ц и и м и к р о ф л о ­ ные о т н о ш е н и я . Т а к , м и к р о ф и л ь н ы е
ры полости рта, и тогда желудоч­ стрептококки являются антагониста­
н о - к и ш е ч н ы й тракт доступен для ми ф у з о б а к т е р и и и к о р и н е б а к т е р и й
условно-патогенных микроорганиз­ благодаря п р о д у к ц и и кислых к а т а б о -
мов. Н е о б х о д и м о подчеркнуть, что литов и п е р е к и с и водорода. В е й л л о -
качественный и к о л и ч е с т в е н н ы й с о ­ неллы (в полости рта преобладают
став м и к р о ф л о р ы полости рта зави­ два вида: V. parvula и V. alcalescens)
сит от ряда у с л о в и й , прежде всего от п о т р е б л я ю т м о л о ч н у ю кислоту и тем
характера п и т а н и я . самым резко увеличивают значение
рН среды, что в с в о ю очередь т о р ­
Часто в с и м б и о з е со спирохетами м о з и т развитие к а р и е с о г е н н о й ф л о ­
полости рта находятся ф у з и ф о р м н ы е ры — с т р е п т о к о к к о в и л а к т о б а к т е ­
бактерии, которые в свою очередь с о ­ рий. К о р и н е б а к т е р и й , в частности
стоят в симбиозе со с т а ф и л о к о к к а м и С. martuchotii ( B a c t e r i o n e m a ) , а т а к ­
и стрептококками. Фузобактерии — же л а к т о б а к т е р и й и н г и б и р у ю т рост
удлиненные грамотрицательные па­ многих н и т е в и д н ы х ф о р м (прежде
л о ч к и , часто о б р а з у ю щ и е цепочки и всего а к т и н о м и ц е т о в , с а п р о ф и т и р у -
нити; населяют слизистую оболочку ю щ и х в полости рта в н о р м е ) , а м и к -
полости рта и содержатся в зубной р о а э р о ф и л ь н ы е Str. sangius т о р м о з я т
бляшке. F. necroform и F. nucleatum развитие факультативно-аэробных
продуцируют гиалуронидазу, хондро- стрептококков. Актиномицеты —
итинсульфатазу, л е ц и т и н а з у и содер­ мелкие г р а м п о л о ж и т е л ь н ы е п а л о ч ­
жат э н т о т о к с и н . Эти бактерии наряду ки — образуют п е р е п л е т а ю щ и е с я и
с бактероидами и п е п т о с т р е п т о к о к к а - ветвящиеся н и т и ; содержатся п р е и ­
ми являются о с н о в н ы м и возбудите­ м у щ е с т в е н н о в з у б н о й б л я ш к е благо­
лями г н о й н о - в о с п а л и т е л ь н ы х и п р о ­ даря л е к т и н о з а в и с и м о й адгезии к
грессирующих язвенно-некротиче­ э м а л и и агрегации с д р у г и м и м и к р о ­
ских процессов. о р г а н и з м а м и . О с н о в н ы е виды а к т и ­
Нейссерии — грамотрицательные н о м и ц е т о в (A. naeslundi, A. israeli,
д и п л о к о к к и — содержатся на всех A. odontolydicus, A. viscosus) при
поверхностях полости рта. О н и а к ­ ферментации углеводов образуют
тивно редуцируют к и с л о р о д , что с п о ­ к и с л ы е продукты и п о э т о м у с п о с о б ­
собствует р а з в и т и ю о б л и г а т н о - а н а - ствуют р а з в и т и ю кариеса.
эробных б а к т е р и й полости рта.

71
Лептотрихии, бифидобактерии и венного ее состава, а не в п о л н о м п о ­
лактобактерии, р е з к о закисляя среду, д а в л е н и и м и к р о ф л о р ы полости рта.
являются антагонистами дрожжей и Важнейшим источником антибак­
грибов рода Candida, что приводит к териальных ф а к т о р о в являются с л ю ­
с н и ж е н и ю синтеза в и т а м и н о в и угне­ на и м и г р и р о в а в ш и е в полость рта
т е н и ю роста многих бактерий м и к р о ­ л е й к о ц и т ы . П о п а в ш и е на поверх­
биоценоза полости рта. ность слизистой оболочки н е й т р о ф и -
В полости рта с а п р о ф и т и р у ю т н е ­ льные л е й к о ц и т ы с о х р а н я ю т способ­
которые вирусы, н а п р и м е р вирус ность к фагоцитозу. К р о м е того, в
простого герпеса. Н о с и т е л я м и этого ротовой жидкости находятся а н т и ­
вируса могут быть о к о л о 60 % людей. бактериальные вещества, продуциру­
В большинстве случаев первый к о н ­ емые Т- и В - л и м ф о ц и т а м и , которые
такт с ним происходит в возрасте мигрируют через л и м ф о и д н о е глоточ­
1—5 лет, что нередко проявляется ное кольцо.
развитием герпетического стоматита. Гуморальные и клеточные факторы
П р о н и к н о в е н и е в организм вируса а н т и б а к т е р и а л ь н о й з а щ и т ы находятся
возможно не только через полость в тесной связи и взаимодействуют
рта, но и через слизистые оболочки друг с другом. Ряд к о м п о н е н т о в слю­
половых органов, глаза, кожу. В клет­ ны — оксидаза, к а л л и к р е и н с л ю н ы и
ках организма человека вирус может образующиеся при его участии к и н и -
довольно долго существовать латент­ ны — обладает в ы р а ж е н н о й хемотак-
но. Развитие заболевания и рецидивы сической а к т и в н о с т ь ю , обеспечивая
происходят при наличии п р о в о ц и р у ­ регуляцию м и г р а ц и и л е й к о ц и т о в в
ющих ф а к т о р о в (переохлаждение, пе­ полости рта. К и н и н ы отличаются
регревание на с о л н ц е , с н и ж е н и е с о ­ прямым хемотаксическим действием,
противляемости о р г а н и з м а , стрессо­ а также п о в ы ш а ю т м и г р а ц и ю л е й к о ­
вые ситуации и др.). цитов путем п о в ы ш е н и я п р о н и ц а е ­
Видовой состав м и к р о ф л о р ы п о ­ мости сосудов т к а н е й полости рта.
лости рта в н о р м е д о в о л ь н о п о с т о я ­ Секретируемые преимущественно
нен, с т а б и л е н , о д н а к о количество с л ю н н ы м и железами и освобождае­
м и к р о о р г а н и з м о в з н а ч и т е л ь н о изме­ мые м и г р и р о в а в ш и м и л е й к о ц и т а м и
няется. ферменты (лизоцим, РНКаза, Д Н К а -
Состав м и к р о ф л о р ы зависит от за, пероксидаза) о б е с п е ч и в а ю т неспе­
с л ю н о о т д е л е н и я , к о н с и с т е н ц и и и ха­ ц и ф и ч е с к у ю а н т и б а к т е р и а л ь н у ю за­
рактера п и щ и , а также от гигиены щиту полости рта. А н т и б а к т е р и а л ь ­
полости рта, с о с т о я н и я т к а н е й и о р ­ ная активность этих ф е р м е н т о в ока­
ганов полости рта и н а л и ч и я сомати­ зывает также действие на бактерии,
ческих з а б о л е в а н и й . вирусы, грибы и п р о с т е й ш и е .
Н о р м а л ь н а я м и к р о ф л о р а полости Наличие в ротовой жидкости ряда
рта достаточно устойчива к д е й с т в и ю факторов коагулянтной и ф и б р и н о -
антибактериальных ф а к т о р о в ротовой литической систем наделяет ее коагу­
жидкости. Вместе с тем она сама уча­ л и р у ю щ и м и свойствами. Эти свойст­
ствует в защите м а к р о о р г а н и з м а от ва играют большую роль в обеспече­
м и к р о о р г а н и з м о в , поступающих изв­ нии местного гомеостаза, о ч и щ е н и и
не. полости рта, участвуют в развитии
Антибактериальная активность воспалительных, регенеративных и
слюны и количество о б и т а ю щ и х в других процессов.
полости рта м и к р о о р г а н и з м о в нахо­ В настоящее время в ротовой ж и д ­
дятся в с о с т о я н и и д и н а м и ч е с к о г о кости о б н а р у ж е н ы т р о м б о п л а с т и н ,
равновесия. идентичный т к а н е в о м у , а н т и г е п а р и ­
Основная функция антибактериа­ новая субстанция, ф а к т о р ы , входя­
льной системы с л ю н ы заключается в щие в п р о т р о м б и н о в ы й к о м п л е к с ,
контроле к о л и ч е с т в е н н о г о и качест­ ф и б р и н а з а и др.

72
3 . 5 . Защитные м е х а н и з м ы полости т и в н о с т ь л е й к о ц и т о в , участвует в ре­
рта генерации б и о л о г и ч е с к и х т к а н е й .
Естественным и н г и б и т о р о м л и з о ­
В настоящее время установлено, что цима является гепарин. Л и з о ц и м чув­
на поверхности с л и з и с т о й оболочки ствителен к д е й с т в и ю кислот, о с н о ­
ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о тракта и дыха­ ваний и ультрафиолетовых лучей.
тельных путей имеются вещества, к о ­ З а щ и т н а я роль ф е р м е н т о в с л ю н ы
торые не д о п у с к а ю т в о з н и к н о в е н и я может проявляться в н а р у ш е н и и с п о ­
заболевания, несмотря на наличие собности м и к р о о р г а н и з м о в ф и к с и р о ­
большого количества м и к р о о р г а н и з ­ ваться (прилипать) на поверхности
мов. слизистой о б о л о ч к и рта или на п о ­
З а щ и т н ы е м е х а н и з м ы полости рта верхности зуба. Ф е р м е н т ы с л ю н ы ,
делятся на две группы: н е с п е ц и ф и ч е ­ воздействуя на д е к с т р а н ы , н а х о д я щ и ­
ские ф а к т о р ы з а щ и т ы , д е й с т в у ю щ и е еся на поверхности к а р и е с о г е н н о г о
вообще против м и к р о о р г а н и з м о в (чу­ штамма Str. m u t a n s , и разрушая его,
жеродных), но не против к о н к р е т н ы х лишают микроорганизмы способно­
представителей м и к р о ф л о р ы , и с п е ­ сти к ф и к с а ц и и и тем с а м ы м преду­
цифические (специфическая иммун­ преждают в о з н и к н о в е н и е кариеса зу­
ная система), в л и я ю щ и е только на бов.
определенные виды м и к р о о р г а н и з ­
В смешанной слюне человека
мов.
определяется более 50 ф е р м е н т о в ,
действие которых многообразно.
3.5.1. Неспецифические факторы Н а и б о л ь ш е й а к т и в н о с т ь ю в слюне
защиты обладают ф е р м е н т ы (протеазы и гли-
колитические), расщепляющие бел­
Выделяют м е х а н и ч е с к и й , химический ки, н у к л е и н о в ы е кислоты и углеводы.
и ф и з и о л о г и ч е с к и й механизмы д е й ­ $-Лизины — б а к т е р и ц и д н ы е ф а к т о ­
ствия ф а к т о р о в н е с п е ц и ф и ч е с к о й за­ ры, п р о я в л я ю щ и е н а и б о л ь ш у ю а к ­
щиты м а к р о о р г а н и з м а . тивность в отношении анаэробных и
К механической защите относят спорообразующих аэробных микро­
барьерную ф у н к ц и ю н е п о в р е ж д е н н о й организмов.
слизистой о б о л о ч к и , с м ы в а н и е м и к ­ Комплемент — п о л и м о л е к у л я р н а я
р о о р г а н и з м о в ротовой ж и д к о с т ь ю , система с ы в о р о т о ч н ы х белков. Б и о ­
очищение слизистой оболочки в п р о ­ логическая ф у н к ц и я к о м п л е м е н т а за­
цессе еды, с л у щ и в а н и е э п и т е л и я , на ключается в усилении фагоцитоза.
поверхности которого накапливается К о м п л е м е н т участвует в о п с о н и з а ц и и
большое количество м и к р о о р г а н и з ­ бактерий, вирусов, а т а к ж е в разви­
мов, и с м ы в его ротовой жидкостью. тии воспаления.
Ротовая ж и д к о с т ь , кроме того что Фагоцитоз — филогенетически
смывает м и к р о о р г а н и з м ы , действует наиболее д р е в н я я ф о р м а н е с п е ц и ф и ­
бактерицидно благодаря н а л и ч и ю в ческой з а щ и т н о й р е а к ц и и организма.
ней биологически а к т и в н ы х веществ. В с м е ш а н н о й с л ю н е человека всегда
Лизоцим ( ф е р м е н т а ц е т и л м у р а м и - обнаруживаются л е й к о ц и т ы , л и м ф о ­
даза) — щ е л о ч н о й белок, действую­ ц и т ы , п о п а д а ю щ и е в полости рта че­
щий как м у к о л и т и ч е с к и й фермент. рез э п и т е л и й десневых к а р м а н о в . Ве­
Он обнаружен во всех секреторных дущую роль в ф а г о ц и т о з е играют
жидкостях, о с о б е н н о много его в н е й т р о ф и л ь н ы е гранулоциты и мак­
слезной ж и д к о с т и , с л ю н е , мокроте. рофаги. Н е й т р о ф и л ы обладают выра­
Естественная ф у н к ц и я л и з о ц и м а с о ­ ж е н н о й ф а г о ц и т а р н о й активностью.
стоит в воздействии на оболочку не­ Непосредственное участие в уничто­
которых м и к р о о р г а н и з м о в , в первую жении микроорганизмов принимают
очередь грамположительных. Л и з о ­ нейтрофилы в совокупности с анти­
цим стимулирует ф а г о ц и т а р н у ю а к ­ телами и к о м п л е м е н т о м , а также л а к -

73
тоферрином, лизоцимом и лактопер- обладающие ф у н к ц и е й антител и от­
оксидазой. О н и захватывают м и к р о ­ н о с я щ и е с я к глобулиновой ф р а к ц и и .
организмы и другие клетки и части­ Различают 6 классов иммуноглобули­
цы и переваривают их с п о м о щ ь ю нов: A, G, М, Е, D, U. Из указанных
ферментов л и з о с о м : протеазы, п е п т и - классов в полости рта наиболее ш и ­
дазы, нуклеазы, ф о с ф а т а з ы , л и п а з ы , р о к о представлены IgA, IgG, IgM.
карбоксилазы и др. Кроме того, н е й - Следует отметить, что с о о т н о ш е н и е
т р о ф и л ь н ы е ф а г о ц и т ы выделяют п р о - и м м у н о г л о б у л и н о в в полости рта
теолитические ф е р м е н т ы т и п а колла- иное, чем в сыворотке крови и экссу­
геназы, эластазы, к а т е п с и н о в D и Е, датах. Если в с ы в о р о т к е крови чело­
участвуют в резорбции рубцов с л и з и ­ века в о с н о в н о м представлены IgG, а
стой о б о л о ч к и , ф и к с а ц и и иммунных IgM содержатся в небольшом количе­
стве, то в с л ю н е уровень IgA может
комплексов на базальных мембранах
быть в 100 раз в ы ш е , чем к о н ц е н т р а ­
капилляров.
ция IgG. Эти д а н н ы е позволяют
предположить, что главным ф а к т о ­
3.5.2. Специфические факторы ром с п е ц и ф и ч е с к о й з а щ и т ы в слюне
защиты являются IgA.
В последнее десятилетие и м м у н о л о ­ И м м у н о г л о б у л и н ы класса А пред­
гия полости рта как раздел к л и н и ч е ­ ставлены в о р г а н и з м е двумя разно­
ской и м м у н о л о г и и развивается на видностями — с ы в о р о т о ч н ы м и сек­
основе учения о местном иммунитете реторным. С ы в о р о т о ч н ы й IgA по
слизистой оболочки рта. своему с т р о е н и ю мало чем отличает­
Понятие местного иммунитета ся от IgG и состоит из двух пар п о л и -
было введено в работах A.M.Безредки пептидных ц е п е й , с о е д и н е н н ы х д и -
в 20-е годы XX в., и ф а к т и ч е с к и тогда сульфидными связями.
же появились первые исследования С е к р е т о р н ы й IgA устойчив к д е й ­
гуморальных и клеточных факторов, ствию различных протеолитических
определяющих местную защиту в п о ­ ф е р м е н т о в . Существует предположе­
лости рта. В своих работах A . M . Б е з ­ н и е , что чувствительные к действию
редка подчеркивал независимость ф е р м е н т о в пептидные связи в моле­
местного иммунитета от системного и кулах секреторного IgA закрыты
значение местных иммунных меха­ вследствие п р и с о е д и н е н и я с е к р е т о р ­
низмов в резистентности организма к ного к о м п о н е н т а . Эта устойчивость к
и н ф е к ц и и , попадающей на слизистую протеолизу имеет важное биологиче­
оболочку. О д н а к о понадобилось поч­ ское значение.
ти 50 лет, чтобы показать, что так на­ В происхождении секреторных им­
зываемый иммунитет слизистых о б о ­ муноглобулинов в а ж н е й ш е е значение
лочек не является простым о т р а ж е н и ­ придается местному синтезу. Под­
ем общего иммунитета, а обусловлен тверждением правильности такого sa-
функцией самостоятельной системы, ключения являются различия в
оказывающей важное воздействие на структуре и свойствах с ы в о р о т о ч н о г о
ф о р м и р о в а н и е о б щ е ю иммунитета и и секреторного IgA, отсутствие связи
течение заболевания в полости рта. между уровнем с ы в о р о т о ч н ы х имму­
С п е ц и ф и ч е с к и м иммунитетом я в ­ ноглобулинов и с о д е р ж а н и е м их в
ляется с п о с о б н о с т ь м и к р о о р г а н и з м а секретах. Отсутствие такой связи, в
избирательно реагировать на п о п а в ­ частности, о б н а р у ж е н о при анализе
шие в него а н т и г е н ы . Главным ф а к ­ содержания и м м у н о г л о б у л и н о в с л ю ­
тором с п е ц и ф и ч е с к о й а н т и м и к р о б ­ ны и с ы в о р о т к и крови у взрослых
ной защиты являются иммунные здоровых л ю д е й . Кроме того, о п и с а ­
у-глобулины. ны отдельные случаи, когда при на­
Иммуноглобулины — защитные рушении продукции с ы в о р о т о ч н о г о
белки с ы в о р о т к и крови или секретов, IgA ( н а п р и м е р , резкое п о в ы ш е н и е

74
его уровня при А - м и е л о м е , систем­ щ и т ы полости рта заключается в
ной красной волчанке) уровень IgA в п р е д о т в р а щ е н и и с п о м о щ ь ю IgA п р и ­
секретах оставался н о р м а л ь н ы м . л и п а н и я бактерий к поверхности кле­
И м м у н о г л о б у л и н ы класса А с и н т е ­ ток слизистых оболочек и эмали зу­
зируются в плазматических клетках бов. О б о с н о в а н и е м у к а з а н н о г о пред­
собственной пластинки слизистой п о л о ж е н и я является т о , что в э к с п е ­
оболочки и в с л ю н н ы х железах. Из рименте при д о б а в л е н и и а н т и с ы в о ­
других и м м у н о г л о б у л и н о в , с и н т е з и ­ ротки к Str. mutans в среде с сахаро­
руемых местио, IgM преобладает над зой не наблюдается его ф и к с а ц и я на
IgG (в сыворотке с о о т н о ш е н и е о б ­ гладкой поверхности. Методом имму-
ратное). Имеется механизм избира­ нофлюоресценции на поверхности
тельного т р а н с п о р т а IgM через э п и ­ бактерий при этом был выявлен IgA.
телиальный барьер, поэтому при д е ­ Из этого следует, что и н г и б и р о в а н и е
ф и ц и т е с е к р е т о р н о г о IgA уровень ф и к с а ц и и бактерий на гладкой п о ­
IgM в слюне возрастает. Уровень IgG верхности зуба и слизистой оболочке
в слюне н и з о к и не изменяется в за­ рта может являться важной ф у н к ц и е й
висимости от степени д е ф и ц и т а IgA секреторных IgA-антител, предупреж­
или IgM. д а ю щ и х в о з н и к н о в е н и е патологиче­
ского процесса (кариес зубов). Т а к и м
В в ы я с н е н и и вопроса о механизме
образом, с е к р е т о р н ы е lgA-антитсла
синтеза секреторного IgA важное з н а ­
з а щ и щ а ю т в н у т р е н н ю ю среду орга­
чение имели исследования с п о м о ­
низма от р а з л и ч н ы х агентов, попада­
щью л ю м и н е с ц и р у ю щ и х а н т и с ы в о р о ­
ющих на слизистые о б о л о ч к и .
ток и к L-цспи и к секреторному
компоненту. О н и позволили устано­ Другой путь п о я в л е н и я и м м у н о ­
вить, что IgA и с е к р е т о р н ы й к о м п о ­ глобулинов в секретах — поступление
нент синтезируются в разных клет­ их из с ы в о р о т к и крови: IgA поступает
ках: IgA — в плазматических клетках в слюну из с ы в о р о т к и в результате
собственной пластинки слизистой транссудации через в о с п а л е н н у ю или
оболочки рта и других полостей орга­ п о в р е ж д е н н у ю слизистую оболочку.
низма, а с е к р е т о р н ы й к о м п о н е н т — в Плоский эпителий, выстилающий
эпителиальных клетках. Для попада­ слизистую оболочку рта, действует
ния в секреты IgA д о л ж е н преодолеть как п а с с и в н о е м о л е к у л я р н о е сито,
плотный э п и т е л и а л ь н ы й слой, в ы ­ особо б л а г о п р и я т с т в у ю щ е е п р о н и к ­
стилающий слизистые оболочки. н о в е н и ю IgG. В норме этот путь п о ­
Опыты с л ю м и н е с ц и р у ю щ и м и а н т и - ступления о г р а н и ч е н . Установлено,
глобулиновыми с ы в о р о т к а м и п о з в о ­ что с ы в о р о т о ч н ы й IgM в н а и м е н ь ш е й
лили проследить п р о ц е с с с е к р е ц и и степени способен п р о н и к а т ь в слюну.
иммуноглобулина. Оказалось, что
молекула IgA может проходить этот Факторами, усиливающими по­
путь как по м е ж к л е т о ч н ы м п р о с т р а н ­ ступление с ы в о р о т о ч н ы х и м м у н о г л о ­
ствам, так и через цитоплазму э п и т е ­ булинов в секреты, являются воспа­
лиальных клеток. С е к р е т о р н ы й IgA лительные процессы в слизистой
обладает в ы р а ж е н н о й бактерицид­ оболочке рта, ее т р а в м а , местные ал­
ной, антивирусной и а н т и т о к с и ч е ­ лергические р е а к ц и и , в о з н и к а ю щ и е
ской а к т и в н о с т ь ю , активирует к о м п ­ при взаимодействии IgE-антител (ре­
лемент, стимулирует фагоцитоз, иг­ агины) с с о о т в е т с т в у ю щ и м и антиге­
рает р е ш а ю щ у ю роль в реализации нами. В подобных ситуациях поступ­
противоинфекционной резистентно­ л е н и е б о л ь ш о г о количества с ы в о р о ­
сти. точных антител к месту действия а н ­
тигена является б и о л о г и ч е с к и целе­
Предполагают, что один из важных сообразным механизмом усиления
механизмов а н т и б а к т е р и а л ь н о й за­ местного иммунитета.
Г л а в а 4 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Цель клинического обследования д ы й больной в о с п р и н и м а е т и запо­


больного — постановка правильного минает п р о я в л е н и я своего заболева­
диагноза, что необходимо для у с п е ш ­ ния в зависимости от с о с т о я н и я пси­
ного л е ч е н и я . О с м о т р полости рта — хики. Одни б о л ь н ы е замечают и ука­
одно из звеньев общего обследования зывают врачу даже на незначитель­
пациента. ные о т к л о н е н и я от н о р м ы , иногда
Обязательным условием д о с т и ж е ­ преувеличивая их, другие не придают
ния поставленной цели является сбор им особого з н а ч е н и я . В этой связи
фактического материала. В стомато­ необходимо отметить важность дове­
логии п р и м е н я ю т р а з н о о б р а з н ы е ме­ рительных о т н о ш е н и й между врачом
тоды: расспрос больного (сбор а н а ­ и п а ц и е н т о м , на которых и строится
мнеза) и его б л и з к и х р о д с т в е н н и к о в его расспрос.
(при необходимости), о с м о т р , т е м п е ­ Жалобы. Расспрос н а ч и н а ю т с вы­
ратурная д и а г н о с т и к а , э л е к т р о о д о н - я с н е н и я жалоб. М о ж н о задавать во­
тодиагностика, рентгенологическое и п р о с ы , но лучше п о п р о с и т ь больного
лабораторные исследования ( к л и н и ­ рассказать, что его б е с п о к о и т в д а н ­
ческий а н а л и з крови, б и о х и м и ч е ­ ный момент, каковы первые п р о я в л е ­
ские, цитологические, аллергологиче- ния б о л е з н и , п р и ч и н ы усиления б о ­
ские методы) и различные пробы. левых о щ у щ е н и й (если они бывают),
Расспрос больного и п р и е м ы объ­ характер течения заболевания. Следу­
ективного и с с л е д о в а н и я , не с в я з а н ­ ет узнать о л е ч е н и и : проводилось ли
ные с п р и м е н е н и е м л а б о р а т о р н ы х и о н о и было ли э ф ф е к т и в н ы м . Воз­
инструментальных методов, п р и н я т о м о ж н о , что и в д а н н ы й период боль­
считать г л а в н ы м и . Методы, о с н о в а н ­ ной п р и н и м а е т к а к о й - л и б о препарат.
ные на д о с т и ж е н и я х ф и з и к и , химии Во время беседы врач уточняет инте­
и других наук (рентгенологические, ресующие его вопросы и направляет
электрофизиологические, цитологи­ рассказ больного в нужное русло.
ческие и др.), о т н о с я т к д о п о л н и т е л ь ­ Перенесенные заболевания. Н е к о ­
н ы м , или в с п о м о г а т е л ь н ы м , на том торые и з м е н е н и я в полости рта могут
о с н о в а н и и , что иногда диагноз может быть следствием п е р е н е с е н н ы х или
быть поставлен и без их использова­ сопутствующих заболеваний либо
ния. влиять на т е ч е н и е болезни органов
полости рта. В связи с этим необхо­
4.1. Расспрос д и м о в ы я с н и т ь , как себя чувствует
больной и какие он перенес заболе­
Расспрос — сбор анамнеза — это пер­ вания. При этом в а ж н о уточнить вре­
вый и о ч е н ь в а ж н ы й этап обследова­ мя (год, месяц, а иногда и день) раз­
ния больного. Кроме в ы я в л е н и я жа­ вития и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь п е р е н е ­
лоб, у к а з ы в а ю щ и х на п р и з н а к и забо­ сенных или сопутствующих заболева­
л е в а н и я , расспрос помогает о ц е н и т ь н и й , длительность р е м и с с и й , воз­
течение болезни и проводимое лече­ м о ж н ы е о с л о ж н е н и я . Уточнение вре­
ние. мени развития общего заболевания
П р а в и л ь н о п р о в е д е н н ы й расспрос нередко позволяет установить при­
в большинстве случаев позволяет ч и н н о - с л е д с т в е н н у ю связь с измене­
н и я м и в полости рта.
предположить и с т и н н ы й д и а г н о з , к о ­
торый в д а л ь н е й ш е м должен быть Условия труда. Во время расспроса
подтвержден результатами о б ъ е к т и в ­ важно установить условия труда
ных исследований. О д н а к о не следует больного, так как воздействие п р о ­
переоценивать роль расспроса. К а ж ­ ф е с с и о н а л ь н ы х вредностей ( п р о и з -

76
водство кислот, кондитерских изде­ в пульпе зуба. Р е а к ц и я н о р м а л ь н о й
лий) может способствовать развитию пульпы на м е х а н и ч е с к и е , химические
поражений твердых т к а н е й зуба, воз­ и температурные раздражители про­
н и к н о в е н и ю гингивита и заболева­ является кратковременной болью,
ний слизистой о б о л о ч к и рта. которая быстро проходит после
Аллергологический анамнез. В с в я ­ устранения раздражителя. Такая ре­
зи со з н а ч и т е л ь н ы м увеличением а к ц и я характерна для кариеса, э р о ­
числа з а б о л е в а н и й , в о с н о в е которых з и и , гиперестезии т к а н е й зуба. В слу­
лежит п о в ы ш е н н а я чувствительность чае в о с п а л е н и я пульпы в ответ на те
к л е к а р с т в е н н ы м препаратам, п р о ­ же раздражители в о з н и к а е т продол­
дуктам п и т а н и я или другим ф а к т о ­ ж и т е л ь н а я боль, не п р е к р а щ а ю щ а я с я
рам, при сборе анамнеза этот м о м е н т и после у с т р а н е н и я раздражителей.
необходимо уточнить. Аллергологи­ П р и н а л и ч и и самопроизвольных бо­
ческий (аллергический) а н а м н е з м о ­ лей (возникают без воздействия
жет помочь в уточнении диагноза, его в н е ш н и х р а з д р а ж и т е л е й ) также важ­
также следует учитывать при п р о в е ­ но установить их продолжитель­
дении л е ч е н и я , о с о б е н н о при назна­ ность, так как они могут быть п р е ­
чении л е к а р с т в е н н о г о препарата. рывистыми (приступообразными) и
Болевой симптом. Важную роль в непрерывными (постоянными). По­
постановке диагноза играет болевой с т о я н н ы е боли ( п у л ь с и р у ю щ и е и
симптом, который чаще всего застав­ д е р г а ю щ и е ) х а р а к т е р н ы для п е р и о ­
ляет больного о б р а щ а т ь с я к врачу. д о н т и т а и п а р о д о н т и т а (острого и в
Однако установление факта наличия стадии о б о с т р е н и я ) . Прерывистые
боли еще не определяет д и а г н о з , так ( п р и с т у п о о б р а з н ы е ) боли н а б л ю д а ­
как боль может возникать при забо­ ются при пульпите. П р и с т у п ы таких
леваниях зубов (кариес, пульпит и болей могут быть к р а т к о в р е м е н н ы м и
периодонтит), пародонта и слизистой ( н е с к о л ь к о минут) или п р о д о л ж и ­
оболочки рта. Установление п р и ч и н ы т е л ь н ы м и , но о б я з а т е л ь н о со «свет­
в о з н и к н о в е н и я , усиления или пре­ л ы м и » п р о м е ж у т к а м и , когда боль от­
кращения б о л и , ее характера ( н о ю ­ сутствует. П р и с т у п о о б р а з н ы е боли
щая, дергающая, пульсирующая), в о з н и к а ю т не т о л ь к о при в о с п а л е н и и
продолжительности ( п р и с т у п о о б р а з ­ п у л ь п ы , но и при н е в р а л г и и ветвей
ная, п о с т о я н н а я ) , времени п о я в л е н и я т р о й н и ч н о г о и других ч е р е п н ы х н е р ­
(ночная, д н е в н а я ) , р а с п р о с т р а н е н н о ­ вов.
сти ( л о к а л и з о в а н н а я или иррадииру-
Важное д и а г н о с т и ч е с к о е значение
ющая) позволяет получить исходные
имеет время проявления с а м о п р о и з ­
д а н н ы е для п о с т а н о в к и диагноза.
вольных болей. Т а к , н о ч н ы е присту­
Болевой симптом при поражении п о о б р а з н ы е боли характерны для пу­
твердых тканей зуба, пульпите и пе­ льпита, а при невралгии т р о й н и ч н о г о
риодонтите. Боль может в о з н и к а т ь нерва приступы в о з н и к а ю т только в
под влиянием внешних раздражите­ д н е в н о е время.
лей — механических, химических, О п р е д е л е н и е локализации боли т а к ­
температурных, что характерно для же имеет д и а г н о с т и ч е с к о е значение.
эрозии т к а н е й зуба, кариеса и пуль­ П р и периодонтите больной т о ч н о
пита, а также без воздействия указан­ указывает на п о р а ж е н н ы й зуб, в то
ных раздражителей (так называемые время как при пульпите с самого н а ­
с а м о п р о и з в о л ь н ы е б о л и , характерные чала его в о з н и к н о в е н и я л о к а л и з а ц и я
для пульпита, п е р и о д о н т и т а и л и ц е ­ боли н е о п р е д е л е н н а я («отдает» в в и ­
вых болей). Если боль возникает в сок, ухо, зубы другой челюсти).
результате воздействия того или и н о ­ С и л ь н а я , но к р а т к о в р е м е н н а я боль
го раздражителя, необходимо устано­ при воздействии раздражителей —
вить ее характер и д л и т е л ь н о с т ь , так это н о р м а л ь н а я р е а к ц и я пульпы, а не
как последняя зависит от и з м е н е н и й очень и н т е н с и в н а я , но п р о д о л ж и -

77
тельная боль в н о ч н о е время — это лочки рта ( ж ж е н и е , п о щ и п ы в а н и е ,
признак и з м е н е н и й в пульпе. о н е м е н и е ) , б о л е з н е н н о с т ь и появле­
Т а к и м о б р а з о м , при кариесе, пуль­ ние образований (пузырь, язва, э п о -
пите и периодонтите характер болей зия) следует в н и м а т е л ь н о обследовать
различный, что и определяет жалобы больного. Утомляемость, головная
больного. О д н а к о в ряде случаев жа­ боль, головокружение, повышение
лобы могут быть н е о п р е д е л е н н ы м и , и температуры тела могут быть с и м п т о ­
это затрудняет постановку диагноза. мами общего з а б о л е в а н и я .
Если жалобы на боль р а з л и ч н о г о ха­ К стоматологу нередко о б р а щ а ю т ­
рактера в о з н и к а ю т при невралгии, ся больные с б о л е з н я м и к р о в и , гипо­
воспалении верхнечелюстной пазухи в и т а м и н о з о м , с и ф и л и с о м , туберкуле­
и других заболеваниях, а также нару­ зом, красной волчанкой и предъявля­
шении общего с о с т о я н и я , то необхо­ ют жалобы на те или иные изменения
д и м о проведение д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й в полости рта. В подобных случаях
диагностики с теми з а б о л е в а н и я м и , необходимо р а с с п р о с и т ь о с о с т о я н и и
которые по своему к л и н и ч е с к о м у других с л и з и с т ы х оболочек и к о ж н о ­
проявлению в чем-то схожи между го покрова, так как они т а к ж е могут
собой. Для этого используют резуль­ быть п о р а ж е н ы ( м н о ж е с т в е н н ы е п о ­
таты о б ъ е к т и в н о г о и с с л е д о в а н и я , од­ ражения). Следует установить воз­
нако к моменту его проведения врач можность наследственных заболева­
должен установить п р е д п о л о ж и т е л ь ­ ний, воздействия промышленных
ный диагноз. вредностей ( с в и н е ц , ртуть, ф о с ф о р и
Симптомы при болезнях пародонта др.), токов УВЧ.
и слизистой оболочки рта. Если па­ Необходимо обратить в н и м а н и е на
циент жалуется на кровоточивость, функцию слюнных желез. С л ю н а с п о ­
припухлость д е с е н , подвижность зу­ собствует н о р м а л ь н о м у ф у н к ц и о н и ­
бов, то необходимо в ы я с н и т ь его об­ рованию о р г а н о в и т к а н е й полости
щее с о с т о я н и е , характер п и т а н и я , рта, а при г и п о с а л и в а ц и и создаются
условия ж и з н и и труда. Уточняют, условия для развития патологических
когда п о я в и л и с ь первые с и м п т о м ы процессов и болезней. С л ю н о о т д е л е ­
заболевания, а также новые п р и з н а к и ние может быть п о н и ж е н н ы м (гипо-
болезни ( п о д в и ж н о с т ь зубов, запах саливация) или отсутствовать (ксеро-
изо рта, гноетечение и др.). Устанав­ стомия). Важно определить степень
ливают причину удаления зубов увлажненности слизистых оболочек
(вследствие их р а з р у ш е н и я или по­ глаз и носа, так к а к сухость с л и з и ­
движности) и время; в ы я с н я ю т , п р о ­ стой оболочки рта может быть с а м о ­
водилось ли л е ч е н и е , его методы, э ф ­ стоятельной н о з о л о г и ч е с к о й е д и н и ­
фективность. Выявляют наличие цей или о д н и м из п р и з н а к о в ряда за­
вредных п р и в ы ч е к (жевание на одной б о л е в а н и й , н а п р и м е р с и н д р о м а Шег-
стороне), п р о ф е с с и о н а л ь н ы х в р е д н о ­ рена, с и н д р о м а Костена. С н и ж е н и е
стей. При н а л и ч и и протезов в ы я с н я ­ слюноотделения наблюдается при па­
ют время их изготовления, удовлетво­ тологии с л ю н н ы х желез (сиалоадени-
ряют ли они б о л ь н о г о . Р а с с п р а ш и в а ­ ты и сиалозы), с и л ь н ы х э м о ц и я х , ги­
ют, как он чистит зубы (регулярно, потиреозе, сахарном диабете, третич­
нерегулярно, какой щ е т к о й , продол­ ном с и ф и л и с е . Г и п е р с а л и в а ц и я (сиа-
жительность). лорея), или п о в ы ш е н н о е слюноотде­
л е н и е , отмечается при бульбарных
Кровоточивость десен и подвиж­ параличах, т о к с и к о з а х беременных,
ность зубов могут быть следствием и гельминтозах, опухолях срединных
проявлением н а р у ш е н и я обменных структур мозга, ящуре, и н т о к с и к а ц и и
процессов в о р г а н и з м е ( г и п о в и т а м и - солями меди. Следует отличать и с ­
нозы, сахарный диабет и др.). При т и н н у ю г и п е р с а л и в а ц и ю от л о ж н о й ,
жалобах на неприятные ощущения в когда о щ у щ е н и е избыточного с л ю н о -
языке или на участках слизистой обо­

78
отделения возникает при затрудне­ о ч и щ е н и я полости рта т а к ж е могут
нии сглатывания с л ю н ы , если она п е ­ привести к п о я в л е н и ю неприятного
нистая или тягучая. На самом деле запаха изо рта.
это может быть не избыток с л ю н ы , а Больные иногда жалуются на рас­
недостаток. Ф у н к ц и ю слюнных желез стройство вкуса: отсутствие вкусовой
нужно проверять при множественном чувствительности (агевзия), п о н и ж е ­
кариесе, а т о ч н е е , при и н т е н с и в н о м ние (гипогевзия), п о в ы ш е н и е (гипер-
приросте кариеса зубов. гевзия) или и з в р а щ е н и е (парагевзия)
Особое в н и м а н и е уделяют появле­ вкусовых о щ у щ е н и й . Возможны вку­
нию белых кариозных пятен на эмали совые г а л л ю ц и н а ц и и и вкусовая аг­
в п р и ш е е ч н о й области зубов. нозия. Следует в ы я с н и т ь давность
Неприятный запах изо рта нередко этих н а р у ш е н и й , наличие сопутству­
является п р и ч и н о й о б р а щ е н и я к вра­ ющих или п е р е н е с е н н ы х заболеваний
чу, но чаще обнаруживается при бе­ и установить связь с н и м и . Это важно
седе с б о л ь н ы м . Он возникает при потому, что потеря вкуса ч а щ е может
воспалении десневого края, наличии быть следствием п о р а ж е н и я цент­
гнойного отделяемого из пародон- ральной нервной системы или и з м е ­
тальных к а р м а н о в , при таких заболе­ н е н и й рецепторного аппарата. Люди
ваниях слизистой о б о л о ч к и рта, как различают четыре о с н о в н ы х вида
язвенно-некротический гингивосто- вкуса: с л а д к и й , с о л е н ы й , к и с л ы й , го­
матит, м н о г о ф о р м н а я экссудативная рький. С л а д к и й и с о л е н ы й вкус ощу­
эритема и др. При разложении кровя­ щается сильнее на к о н ч и к е я з ы к а , го­
ного сгустка после удаления зуба рький — на к о р н е , а кислый — по
(или другой о п е р а ц и и ) , налета, отло­ краям я з ы к а . На вкусовое о щ у щ е н и е ,
жившегося в результате недостаточ­ помимо концентрации раствора,
ного ж е в а н и я , т а к ж е ощущается за­ влияет его температура.
пах изо рта. П р и ч и н а м и неприятного
В пожилом возрасте при х р о н и ч е ­
запаха изо рта могут быть разрушен­
ском воспалении или а т р о ф и и с л и з и ­
ные зубы, плохое гигиеническое с о ­
стой оболочки о щ у щ е н и е вкуса зна­
стояние полости рта и наличие очага
чительно с н и ж а е т с я . Н а л и ч и е у п а ц и ­
хронической и н ф е к ц и и : хроническо­
ента съемных протезов т а к ж е может
го воспаления м и н д а л и н , болезней
временно с н и ж а т ь о щ у щ е н и е вкуса.
верхних дыхательных путей (озена,
распад злокачественных образований
легких, бронхоэктазы), желудоч­ 4.2. Объективное обследование
н о - к и ш е ч н о г о тракта ( а н а ц и д н ы й га­
стрит, рак желудка, гепатит, цирроз Объективное обследование включает
печени), н а р у ш е н и й обмена веществ осмотр, п е р к у с с и ю , п а л ь п а ц и ю и ряд
(сахарный диабет, цинга и т.д.). Так, дополнительных исследований.
одним из ранних с и м п т о м о в диабета
может быть характерный сладкова­ 4.2.1. Осмотр
тый запах изо рта, н а п о м и н а ю щ и й
запах гниющих яблок или ацетона. Цель осмотра — в ы я в и т ь и з м е н е н и я в
Н е п р и я т н ы м может быть запах выды­ ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области при обра­
хаемого воздуха при ж е л е з о д е ф и ц и т - щ е н и и за п о м о щ ь ю или в процессе
ной а н е м и и , голодании, тяжелых за­ диспансеризации (профилактические
порах, циррозе печени. При уремии о с м о т р ы ) . Д и с п а н с е р и з а ц и я является
выдыхаемый воздух имеет запах оптимальной формой организации
мочи. Иногда н е п р и я т н ы й запах воз­ стоматологической помощи, когда
никает перед менструацией. При л и ­ врач выявляет р а н н и е ф о р м ы заболе­
хорадочных с о с т о я н и я х , и н ф е к ц и о н ­ вания до перехода их в глубокие из­
ных болезнях, гриппе у м е н ь ш е н и е менения и проводит лечение или
отделения с л ю н ы , отсутствие с а м о ­ определяет объем п р о ф и л а к т и ч е с к и х
мероприятий.

79
Осмотр складывается из внешнего болезнях почек обусловлена не толь­
осмотра б о л ь н о г о и обследования п о ­ к о почечной а н е м и е й , н о также оте­
лости рта при хорошем д н е в н о м или ком кожи и о с о б е н н о ее плохим кро­
искусственном о с в е щ е н и и . воснабжением. К о ж а при этом теплая
в отличие от б л е д н о й , отечной и хо­
4.2.1.1. Внешний осмотр лодной кожи больных с заболеванием
сердца.
При в н е ш н е м осмотре о б р а щ а ю т У больных с м и к с е д е м о й кожа
в н и м а н и е на о б щ и й вид больного, бледная и м о р щ и н и с т а я , с утолщен­
наличие припухлости, а с и м м е т р и и , ным э п и д е р м и с о м , чем отличается от
образований на к р а с н о й кайме губ. кожи больных с заболеванием почек
Так, при воспалительных процессах в и сердца.
ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области, опухолях, Выраженное п о к р а с н е н и е кожи и
травме изменяется конфигурация слизистых оболочек при п о л и ц и т е -
лица. Она может меняться и при н е ­ мии (увеличение числа эритроцитов)
которых э н д о к р и н н ы х заболеваниях, сопровождается р а с ш и р е н и е м сосу­
в частности при микседеме ( с л и з и ­ дов. Известно п о к р а с н е н и е л и ц а при
стый о т е к ) , а к р о м е г а л и и , а также алкоголизме вследствие умеренной
вследствие отечности при н е ф р и т е , полицитемии и частично расшире­
заболеваниях сердечно-сосудистой ния сосудов ( н е д е к о м п е н с и р о в а н н ы й
системы; при аллергических с о с т о я ­ цирроз п е ч е н и ) .
ниях может наблюдаться отек лица
Ц и а н о з к о ж и л и ц а , губ, слизистых
(отек К в и н к е ) . П р и г и п е р ф у н к ц и и
оболочек следует разделять на и с т и н ­
щ и т о в и д н о й железы (базедова б о ­
ный и л о ж н ы й . И с т и н н ы й цианоз
лезнь) отмечаются в ы п я ч и в а н и е глаз­
появляется в тех случаях, когда в
ного яблока ( э к з о ф т а л ь м ) , увеличе­
крови в ы с о к п р о ц е н т восстановлен­
ние щ и т о в и д н о й железы (зоб). Если
ного гемоглобина, при длительном
больной жалуется на и з м е н е н и е с л и ­
приеме больших д о з определенных
зистой о б о л о ч к и рта или появление
л е к а р с т в е н н ы х средств (сульфанил­
каких-либо элементов поражения,
амиды, фенацетин, антифибрин, ни­
необходимо тщательно осмотреть
т р и т ы , п р о и з в о д н ы е а н и л и н а , нитрат
кожные п о к р о в ы .
висмута о с н о в н о й , а н а л ь г е т и к и ) , как
При жалобах на б о л е з н е н н о с т ь симптом полиглобулии при врожден­
слизистых о б о л о ч е к носа и глаз о б я ­ ных и п р и о б р е т е н н ы х пороках серд­
зателен их т щ а т е л ь н ы й осмотр. Пора­ ца, при л е г о ч н о й недостаточности
жение слизистых оболочек рта, носа ( э м ф и з е м а легких, бронхоэктазы и
и глаз характерно для н е к о т о р ы х за­ др.). Л о ж н ы й ц и а н о з наблюдается
б о л е в а н и й , н а п р и м е р для пузырчат­ при отложении п р о и з в о д н ы х серебра
ки. и золота в коже и слизистых оболоч­
ках.
Цвет, отечность слизистой о б о л о ч ­
ки и к о ж н ы х п о к р о в о в , наличие пиг­ Желтый цвет или оттенок кожи и
м е н т а ц и и , с о с т о я н и е волосяного п о ­ слизистых оболочек свидетельствует
крова и ногтей нередко помогают о заболеваниях п е ч е н и , гемолитиче­
врачу при д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а ­ ской или п е р н и ц и о з н о й а н е м и и , хро­
гностике. Т а к , цвет кожи зависит не нических э н т е р о к о л и т а х , затяжных
только от количества гемоглобина в септических с о с т о я н и я х , раке и др.
крови, но и от индивидуально раз­ П и г м е н т а ц и и кожи и слизистых
личной просвечиваемости наружных оболочек способствует выделяемый
слоев кожи, поэтому в б о л ь ш и н с т в е г и п о ф и з о м и с т и м у л и р у ю щ и й мела-
случаев степень о к р а с к и слизистых н о ф о р ы г о р м о н , к о т о р ы й тесно свя­
оболочек глаз и полости рта служит зан с продукцией А К Т Г .
лучшим показателем степени а н е м и и , П и г м е н т н а я маска, или гиперпиг­
чем цвет к о ж и . Бледность кожи при ментация вокруг глаз в виде очков,

80
отмечается п р е и м у щ е с т в е н н о у ж е н ­ ные отверстия — в ы в о д н ы е протоки
щин и часто имеет с е м е й н ы й харак­ этих желез. У этих отверстий при
тер. Кроме того, г и п е р п и г м е н т а ц и я ф и к с а ц и и рта в о т к р ы т о м п о л о ж е н и и
может наблюдаться при циррозе пе­ м о ж н о наблюдать с к о п л е н и е капелек
чени, т и р е о т о к с и к о з е . П и г м е н т а ц и е й секрета.
кожи часто с о п р о в о ж д а е т с я б е р е м е н ­ Затем при п о м о щ и зеркала осмат­
ность. Значительная пигментация ривают внутреннюю поверхность щек.
кожи наблюдается при некоторых за­ Обращают внимание на цвет и
болеваниях: ж е л е з о д е ф и ц и т н о й а н е ­ у в л а ж н е н н о с т ь с л и з и с т о й оболочки
м и и , аддисоновой б о л е з н и , гемохро- щ е к и . По л и н и и с м ы к а н и я зубов в
матозе, л и м ф о г р а н у л е м а т о з е , овариа- заднем отделе располагаются сальные
льных д и с ф у н к ц и я х (после л е ч е н и я железы (железы Ф о р д а й с а ) , которые
массивными дозами гормонов), ави­ не следует п р и н и м а т ь за патологию.
таминозах В,2, Р Р , В, и др. Это бледно-желтого цвета узелки
Часто пигментация обусловлена диаметром 1—2 м м , не в о з в ы ш а ю щ и ­
избыточным с о д е р ж а н и е м меланина, еся над слизистой о б о л о ч к о й , а и н о ­
при гемосидерозе — гемосидерина, гда в и д и м ы е т о л ь к о при ее н а т я ж е ­
хронической п о р ф и р и и — п о р ф и р и - н и и . На уровне верхних вторых боль­
на, охронозе — гемогентизиновой ших к о р е н н ы х зубов (моляров) и м е ­
кислоты ( а л к а п т о н у р и я ) , аргирозе — ются с о с о ч к и , на которых о т к р ы в а ­
серебра, хризиазисе — золота. ются в ы в о д н ы е протоки о к о л о у ш н ы х
с л ю н н ы х желез. ( И н о г д а их п р и н и м а ­
У п р а к т и ч е с к и здоровых жителей
ют за п р и з н а к и заболевания.) На с л и ­
Средней Азии, З а к а в к а з ь я , негров,
зистой оболочке могут быть отпечат­
арабов наблюдается пигментация
ки зубов.
слизистых оболочек, часто очаговая.
Большое з н а ч е н и е в д и а г н о с т и к е Важно определить соотношение
некоторых заболеваний ч е л ю с т н о - л и - зубных рядов — прикуса. По с о в р е ­
цевой области имеет с о с т о я н и е л и м ­ м е н н о й к л а с с и ф и к а ц и и , все сущест­
фатических узлов. В связи с этим вующие виды прикуса делят на ф и ­
обязательно о п р е д е л я ю т состояние зиологические и патологические
поднижнечелюстных, подподборо- (рис. 4.1).
дочных и ш е й н ы х л и м ф а т и ч е с к и х уз­ Вслед за осмотром полости рта
лов, обращая в н и м а н и е на их размер, проводят осмотр десны. В норме она
подвижность, б о л е з н е н н о с т ь , а также б л е д н о - р о з о в а я , п л о т н о охватывает
на с п а я н н о с т ь с п о д л е ж а щ и м и т к а н я ­ шейку зуба. Д е с н е в ы е с о с о ч к и блед­
ми. но-розовые, занимают межзубные
промежутки. На месте зубодесневого
с о е д и н е н и я образуется бороздка (ра­
4.2.1.2. Осмотр полости рта
ньше ее называли зубодесневым к а р ­
Начинают с осмотра преддверия рта м а н о м ) . П р и р а з в и т и и патологиче­
при сомкнутых челюстях и расслаб­ ского процесса э п и т е л и й десны н а ч и ­
ленных губах, п о д н я в верхнюю и нает прорастать вдоль к о р н я , образуя
опустив н и ж н ю ю губу или оттянув к л и н и ч е с к и й , или п а р о д о н т а л ь н ы й
щеку стоматологическим зеркалом. В ( п а т о л о г и ч е с к и й ) , зубодесневой к а р ­
первую очередь о с м а т р и в а ю т крас­ ман. С о с т о я н и е о б р а з о в а в ш и х с я к а р ­
ную кайму губ и углы рта. О б р а щ а ю т м а н о в , их глубину, н а л и ч и е зубного
внимание на цвет, образование чешу­ к а м н я о п р е д е л я ю т при п о м о щ и угло­
вого пуговчатого зонда или зонда с
ек, корок. На внутренней п о в е р х н о ­
н а с е ч к а м и , н а н е с е н н ы м и через каж­
сти губы, как п р а в и л о , определяется
дые 2—3 мм. Осмотр д е с н ы позволяет
незначительная бугристая поверх­
определить вид в о с п а л е н и я (ката­
ность, обусловленная л о к а л и з а ц и е й в
ральное, я з в е н н о - н е к р о т и ч е с к о е , ги­
слизистом слое мелких с л ю н н ы х ж е ­ перпластическое), характер его тече-
лез. Кроме того, м о ж н о видеть точеч­
6 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский 81
Рис. 4.1. Основные виды прикуса.
а — нормальный (1—4); б — патологический (1, 2).

ния (острое, х р о н и ч е с к о е , в стадии зубной к а м е н ь . Если к а к о й - л и б о из


обострения), распространенность указанных зубов отсутствует, то о с ­
(локализованное, генерализованное), матривают зуб, с т о я щ и й рядом в
тяжесть (легкий, с р е д н и й , т я ж е л ы й зубном ряду. П р и отсутствии и этого
гингивит или пародонтит). Могут зуба ячейку п е р е ч е р к и в а ю т по д и а г о ­
быть увеличены д е с н е в ы е сосочки за нали и д а н н ы й п о к а з а т е л ь не учиты­
счет их отека, при этом они п р и к р ы ­ вают в сводных результатах.
вают значительную часть зуба. Т к а н и пародонта обследуют путем
Для о п р е д е л е н и я CPITN (индекс з о н д и р о в а н и я при п о м о щ и с п е ц и а л ь ­
нуждаемости в лечении болезней па­ ного (пуговчатого) зонда (рис. 4.2)
родонта), п р е д л о ж е н н о г о В О З , н е о б ­ для в ы я в л е н и я к р о в о т о ч и в о с т и , над-
ходимо обследовать о к р у ж а ю щ и е т к а ­ и поддесневого зубного камня и па­
ни в области 10 зубов: 17, 16, 11, 26, тологического к а р м а н а .
27, что соответствует зубам 7, 6, 1, 6, Нагрузка на п а р о д о н т а л ь н ы й зонд
7 на верхней челюсти, и 27, 36, 3 1 , при о б с л е д о в а н и и д о л ж н а быть не
46, 47, что соответствует 7, 6, 1, 6, 7 более 25 г. П р а к т и ч е с к и й тест для
зубам на н и ж н е й челюсти. Результа­ установления этой силы — надавли­
ты обследования у к а з а н н о й группы вание п а р о д о н т а л ь н ы м зондом под
зубов п о з в о л я ю т получить полное ноготь б о л ь ш о г о пальца руки без
представление о с о с т о я н и и тканей п р и ч и н е н и я боли или д и с к о м ф о р т а .
пародонта обеих челюстей. Формула С и л а з о н д и р о в а н и я может быть
этой группы зубов: разделена на два к о м п о н е н т а : р а б о ­
чий (для о п р е д е л е н и я глубины к а р ­
мана) и чувствительный (для обнару­
ж е н и я поддесневого к а м н я ) . Боль,
и с п ы т ы в а е м а я п а ц и е н т о м при п р о ­
В с п е ц и а л ь н о й карте в соответст­ ведении зондирования, является
вующих я ч е й к а х р е г и с т р и р у ю т состо­ показателем п р и м е н е н и я слишком
я н и е т о л ь к о 6 зубов. При обследова­ большой с и л ы . Ч и с л о з о н д и р о в а н и й
нии зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, зависит от с о с т о я н и я т к а н е й , окру­
46 и 47 учитывают коды, соответст­ ж а ю щ и х зуб, о д н а к о вряд ли п о т р е ­
вующие более т я ж е л о м у с о с т о я н и ю . буется з о н д и р о в а н и е более 4 раз в
Н а п р и м е р , если в области зуба 17 области одного зуба. Кровоточи­
обнаружена к р о в о т о ч и в о с т ь , а в о б ­ вость может п р о я в и т ь с я как сразу
ласти зуба 16 — зубной к а м е н ь , то в после з о н д и р о в а н и я , так и спустя
ячейку з а н о с я т код 2, о б о з н а ч а ю щ и й 3 0 - 4 0 с.

82
Поддесневой зубной к а м е н ь о п р е ­
деляется не т о л ь к о при я в н о м его на­
л и ч и и , но и при едва уловимой ш е р о ­
ховатости, которая выявляется при
продвижении зонда вдоль корня зуба
по его а н а т о м и ч е с к о й к о н ф и г у р а ц и и .
Оценку C P I T N проводят по следу­
ющим кодам: 0 — нет п р и з н а к о в за­
болевания; 1 — кровоточивость д е с ­
ны после з о н д и р о в а н и я ; 2 — наличие
над- и поддесневого зубного к а м н я ;
3 — патологический к а р м а н глубиной
4—5 мм; 4 — п а т о л о г и ч е с к и й карман
глубиной 6 мм и более.
Оценка гигиенического состояния
полости рта — в а ж н ы й показатель
в о з н и к н о в е н и я и т е ч е н и я в ней пато­
логических процессов. П р и этом важ­
но иметь не т о л ь к о к а ч е с т в е н н ы й п о ­
казатель, к о т о р ы й позволял бы су­
дить о н а л и ч и и зубных о т л о ж е н и й . В
настоящее время п р е д л о ж е н о много
индексов для к о л и ч е с т в е н н о й о ц е н к и
различных к о м п о н е н т о в гигиениче­
ского с о с т о я н и я рта.
Грин и Вермиллион (1964) предло­
жили упрощенный индекс гигиены
(УИГ) полости рта — определение Рис. 4.2. Пуговчатый зонд.
наличия зубного налета и зубного
камня на щ е ч н о й поверхности п е р ­
вых верхних м о л я р о в , я з ы ч н о й п о ­ к а м е н ь на у поверхности к о р о н к и
верхности первых н и ж н и х м о л я р о в и или на отдельных участках; 3 — над­
губной поверхности верхних резцов: десневой к а м е н ь п о к р ы в а е т более у
16, 11, 2 1 , 26, 36, 46. П р и этом и с п о ­ поверхности зуба, поддесневой ка­
льзуют о ц е н к и в баллах: 0 — отсутст­ мень о п о я с ы в а е т шейку зуба.
вие зубного налета; 1 — зубной налет
покрывает не более у поверхности _ Сумма показателей 6 зубов
зуба; 2 — зубной налет покрывает от 6
У до % поверхности зуба; 3 — зубной УИГ - ИЗН + ИЗК.
налет покрывает более у поверхности
зуба. П р и о п р е д е л е н и и индекса гигиены
Индекс зубного налета ( И З Н ) р а с ­ полости рта по Ф е д о р о в у — В о л о д к и -
считывают по формуле: ной (рис. 4.3) раствором йода и й о д и -
да калия (йода к р и с т а л л и ч е с к о г о 1 г,
. . „ . , _ Сумма показателей 6 зубов
1 йодида калия 2 г, д и с т и л л и р о в а н н о й
воды 40 мл) с м а з ы в а ю т вестибуляр­
Показатель 3 указывает на неудов­ ные поверхности ш е с т и передних
летворительное, а 0 — на хорошее ги­ (фронтальных) зубов н и ж н е й ч е л ю ­
гиеническое с о с т о я н и е полости рта. сти. К о л и ч е с т в е н н у ю о ц е н к у дают по
Индекс зубного камня ( И З К ) о ц е ­ пятибалльной шкале: о к р а ш и в а н и е
нивают так ж е , как и И З Н : 0 — нет всей поверхности к о р о н к и — 5 бал­
к а м н я ; 1 — наддесневой камень на лов; у поверхности — 4 балла; у п о ­ 2

/ поверхности зуба; 2 — наддесневой


3 верхности — 3 балла; у п о в е р х н о -
6* 83
Рис. 4.3. Определение индекса гигиены по Грину— Вермиллиону (а) и Федоро­
ву—Володкиной (б).

сти — 2 балла; отсутствие о к р а ш и в а ­ ный о с м о т р 6 зубов: щ е ч н ы х п о ­


ния — 1 балл. верхностей 16 и 26, губных поверх­
Среднее з н а ч е н и е индекса рассчи­ ностей 11 и 3 1 , я з ы ч н ы х п о в е р х н о ­
тывают по формуле: стей 36 и 46.
Поверхность зубов условно делят
_ Сумма показателей 6 зубов
К с р - 6
на 5 участков: 1 — м е д и а л ь н ы й , 2 —
дистальный, 3 — срединно-окклюзи-
З н а ч е н и я 1 — 1,5 отражают хоро­ о н н ы й , 4 — ц е н т р а л ь н ы й , 5 — сре-
шее, а з н а ч е н и я 2—5 — неудовлетво­ д и н н о - п р и ш е е ч н ы й . На каждом уча­
рительное гигиеническое с о с т о я н и е стке определяют коды: 0 — отсутст­
полости рта. вие о к р а ш и в а н и я ; 1 — о к р а ш и в а н и е
Подшадлей и Халей (1968) пред­ любой поверхности. Расчет п р о и з в о ­
ложили индекс эффективности гигие­ дят по формуле:
ны полости рта ( И Г ) . После п р и м е ­
н е н и я красителей и п о л о с к а н и я п о ­ зн
иг =
лости рта водой п р о в о д я т визуаль­ h

84
где ЗН — сумма кодов для всех зубов; к о м - л и б о участке (чаще на к о н ч и к е и
п — количество обследованных зубов. боковых поверхностях). Такое состо­
Показатель 0 указывает на отличное, я н и е может не б е с п о к о и т ь больного,
а 1,7 и больше — на неудовлетворите­ но могут возникать боли от раздра­
льное гигиеническое с о с т о я н и е поло­ жителей, о с о б е н н о химических. При
сти рта. атрофии с о с о ч к о в поверхность языка
На десне могут образовываться становится гладкой, к а к бы п о л и р о ­
опухоли и припухлости различных в а н н о й , а вследствие г и п о с а л и в а ц и и
формы и к о н с и с т е н ц и и . Наиболее ча­ приобретает к л е й к о с т ь . Отдельные
сто встречаются абсцессы — резко ги- участки, а иногда и вся слизистая
перемированный участок десны со оболочка могут быть я р к о - к р а с н ы м и
скоплением г н о й н о г о экссудата в или м а л и н о в ы м и . Т а к о е состояние
центре. После вскрытия абсцесса воз­ языка наблюдается при злокачествен­
никает с в и щ е в о й ход. Он может с ф о р ­ ной а н е м и и и носит н а з в а н и е «гюн-
мироваться и при наличии очага вос­ теровский глоссит» (по имени автора,
паления у верхушки к о р н я . В зависи­ первым о п и с а в ш е г о его). Может от­
мости от л о к а л и з а ц и и свищевого хода мечаться г и п е р т р о ф и я с о с о ч к о в , к о ­
можно определить его происхожде­ торая, как правило, не п р и ч и н я е т
ние. Если свищевой ход располагается беспокойства больному. Она часто
ближе к десневому к р а ю , то его обра­ сочетается с г и п е р а ц и д н ы м гастри­
зование связано с обострением паро­ том.
донтита, а если ближе к переходной
У корня я з ы к а справа и слева и м е ­
складке, то его в о з н и к н о в е н и е обу­
ется л и м ф о и д н а я т к а н ь розового или
словлено изменением в тканях перио-
синюшно-розового цвета. Нередко
донта. Следует п о м н и т ь , что р е ш а ю ­
больные, а иногда и врачи п р и н и м а ю т
щее значение при этом имеет рентге­
это образование за патологическое. В
нологическое исследование.
этом же месте иногда отчетливо виден
рисунок вен вследствие их в а р и к о з н о ­
4.2.1.3. Осмотр собственно полости го р а с ш и р е н и я , о д н а к о клинического
значения этот с и м п т о м не имеет.
рта
П р и осмотре я з ы к а о б р а щ а ю т в н и ­
В первую очередь проводят о б щ и й мание на его размер и р е л ь е ф . Если
осмотр, о б р а щ а я в н и м а н и е на цвет и я з ы к увеличен, следует определить
увлажненность слизистой оболочки. время п о я в л е н и я этого симптома
В норме она б л е д н о - р о з о в а я , о д н а к о ( в р о ж д е н н ы й или п р и о б р е т е н н ы й ) .
может быть г и п е р е м и р о в а н н о й , отеч­ Необходимо отличать м а к р о г л о с с и ю
ной, а иногда приобретает белесова­ от отека. Встречается складчатый
тый оттенок, что указывает на пара- язык — наличие значительного коли­
или гиперкератоз. чества продольных складок, однако
Осмотр языка н а ч и н а ю т с опреде­ больные могут не знать об э т о м , так
ления состояния с о с о ч к о в , о с о б е н н о как в б о л ь ш и н с т в е случаев о н и их не
при наличии жалоб на изменение беспокоят. С к л а д к и п р о я в л я ю т с я при
чувствительности или ж ж е н и е и б о ­ расправлении языка. Больные прини­
л е з н е н н о с т ь на к а к и х - л и б о участках. мают их за т р е щ и н ы . Различие состо­
Может наблюдаться обложенность ит в т о м , что при т р е щ и н а х целост­
языка вследствие замедления оттор­ ность э п и т е л и а л ь н о г о слоя нарушена,
жения наружных пластов эпителия. а при наличии с к л а д о к э п и т е л и й не
Такое явление в о з м о ж н о при нару­ поврежден.
шении деятельности ж е л у д о ч н о - к и ­ При осмотре дна полости рта об­
шечного тракта и патологических ращают в н и м а н и е на слизистую о б о ­
изменениях в полости рта при к а н д и - лочку. О с о б е н н о с т я м и ее являются
дозе. Иногда происходит усиленная податливость, наличие складок, уз­
десквамация с о с о ч к о в языка на ка­ дечки языка и выводных протоков

85
Рис. 4.4. Бесполостные
инфильтративные эле­
менты поражения.
а — пятно; б — узелок; в —
узел.

слюнных желез, а иногда капельки ков серовато-белого цвета. Определя­


с к о п и в ш е г о с я секрета. У к у р и л ь щ и ­ ют их плотность, размер, с п а я н н о с т ь
ков слизистая оболочка может приоб­ с п о д л е ж а щ и м и т к а н я м и , уровень
ретать матовый оттенок. Ороговение возвышения очага над слизистой
проявляется ф о р м и р о в а н и е м участ­ оболочкой, болезненность.

86
Рис. 4.4. Продолжение.
г — бугорок; д — волдырь.

Важность выявления указанных с м е щ е н и е тканей щек, языка и в таком


п р и з н а к о в состоит в т о м , что иногда положении травмируемый участок м о ­
они служат о с н о в а н и е м для в ы п о л н е ­ жет не соприкасаться с краем зуба или
ния а к т и в н о г о вмешательства, т а к протеза, который на самом деле я в л я ­
как очаги гиперкератоза слизистой ется причиной этих и з м е н е н и й .
оболочки рта рассматривают как При постановке д и а г н о з а имеет
предраковые с о с т о я н и я . з н а ч е н и е знание элементов поражения
При обнаружении на слизистой слизистой оболочки рта и красной
оболочке рта каких-либо изменений каймы губ. П р а в и л ь н о е определение
(язва, эрозия, гиперкератоз и др.) элемента п о р а ж е н и я в значительной
нужно исключить или подтвердить степени обеспечивает правильную
возможность действия травматическо­ постановку диагноза.
го фактора. Это необходимо для поста­ Среди э л е м е н т о в п о р а ж е н и я р а з л и ­
новки диагноза, а при выявлении п р и ­ чают п е р в и ч н ы е и в т о р и ч н ы е , в о з н и ­
чины — для проведения лечения. С л е ­ кающие на месте п е р в и ч н ы х , а также
дует, однако, п о м н и т ь , что выявление и н ф и л ь т р а т и в н ы е , п у з ы р н ы е и дру­
травмирования слизистой оболочки гие группы э л е м е н т о в .
зубами или протезом возможно в со­ К первичным элементам относят
стоянии физиологического положения п я т н о , узелок, бугорок, узел, пузы­
нижней челюсти и языка, т.е. при со­ рек, г н о й н и ч о к , пузырь, волдырь и
мкнутых челюстях. В противном слу­ кисту. Вторичными элементами я в ­
чае при о т к р ы в а н и и рта, особенно ляются э р о з и я , язва, т р е щ и н а , корка,
полном, происходит значительное чешуйка, рубец и п и г м е н т а ц и я .

87
Рис. 4.5. Полостные эле­
менты поражения,
а — пузырек; б — гнойни-

Пятно (macula) — о г р а н и ч е н н ы й щ и й с я над слизистой о б о л о ч к о й , за­


участок слизистой оболочки рта и з ­ хватывающий э п и т е л и й и поверхно­
м е н е н н о г о цвета (рис. 4.4, а). Разли­ стные слои с о б с т в е н н о слизистой
чают пятна воспалительного и н е в о с ­ оболочки (рис. 4.4, б). М о р ф о л о г и ч е ­
палительного п р о и с х о ж д е н и я . Воспа­ ски определяются мелкоклеточная
лительное пятно д и а м е т р о м до 1,5 см и н ф и л ь т р а ц и я , гиперкератоз и а к а н -
определяется как розеола, более тоз. Т и п и ч н ы м п р и м е р о м папул на
1,5 см — как эритема. Пятна возника­ слизистой оболочке рта является
ют при ожоге, травме или как прояв­ красный п л о с к и й л и ш а й . С л и в ш и е с я
ления общих заболеваний: кори, с к а р ­ папулы, если их д и а м е т р достигает
л а т и н ы , гиповитаминоза В | . Пиг­
2 5 мм и более, образуют бляшку.
ментные пятна, образующиеся в ре­ Узел (nodus) отличается от узелка
зультате отложения меланина (врож­ большим размером и вовлечением в
денное о к р а ш и в а н и е участков слизи­ воспалительный п р о ц е с с всех слоев
стой оболочки) или приема лекарст­ слизистой о б о л о ч к и (рис. 4.4, в). При
венных препаратов, содержащих вис­ пальпации определяется слегка б о ­
мут и свинец, относят к группе пятен лезненный инфильтрат.
невоспалительного происхождения.
Бугорок (tuberculum) как элемент
Узелок (papula) — бесполостной воспалительного п р о и с х о ж д е н и я за­
элемент воспалительного происхож­ хватывает все слои слизистой оболоч­
дения диаметром до 5 мм, в о з в ы ш а ю ­ ки (рис. 4.4, г). Его д и а м е т р 5—7 мм.

88
Рис. 4.5. Продолжение.
в — внутриэпителиальный
пузырь; г — подэпителиаль-
ный пузырь; д — киста.

Он п л о т н ы й при п а л ь п а ц и и , болез­ бец. Бугорки образуются при тубер­


н е н н ы й , слизистая оболочка над н и м кулезе.
гиперемирована, отечна. Бугорок Волдырь (urtica) — резко в ы р а ж е н ­
склонен к распаду с образованием ный о г р а н и ч е н н ы й отек с о б с т в е н н о
язвы. П р и з а ж и в л е н и и образуется ру­ слизистой оболочки, наблюдается

89
Рис. 4.6. Вторичные эле­
менты поражения с на­
рушением целостности
эмали.
а — эрозия; б — язва; в —
трешина.

при аллергической р е а к ц и и (отек Гнойничок (pustula) похож на пузы­


Квинке) и д р . (рис. 4.4, д). рек, но с г н о й н ы м с о д е р ж и м ы м ; л о ­
Пузырек (vesicula) — полостное об­ кализуется на коже и красной кайме
разование округлой ф о р м ы (до 5 мм в губ (рис. 4.5, б).
диаметре), в о з в ы ш а ю щ е е с я над с л и ­ Пузырь (bulla) отличается от пузы­
зистой оболочкой и з а п о л н е н н о е се­ рька б о л ь ш и м р а з м е р о м (рис. 4.5, в).
розным или геморрагическим содер­ Может располагаться в н у т р и э п и т е л и -
ж и м ы м (рис. 4.5, а). Располагается ально в результате расслоения э п и т е ­
в н у т р и э п и т с л и а л ь н о , легко вскрыва­ л и а л ь н ы х клеток ( н а п р и м е р , при
ется. Пузырьки в о з н и к а ю т при ви­ а к а н т о л и т и ч е с к о й пузырчатке) и под-
русных п о р а ж е н и я х : о п о я с ы в а ю щ е м э п и т е л и а л ь н о (рис. 4.5, г), когда п р о ­
л и ш а е , ящуре, герпесе. исходит о т с л о е н и е э п и т е л и а л ь н о г о

90
Рис. 4.7. Вторичные эле­
менты поражения.
а — чешуйка; б — корка;
в — рубец.

слоя (при м н о г о ф о р м н о й экссудатив- Эрозия (erosio) — повреждение


ной эритеме, аллергии и других б о ­ слизистой о б о л о ч к и в пределах э п и ­
лезнях). В полости рта пузыри на­ телия; в о з н и к а е т после вскрытия пу­
блюдаются очень редко (практически зырька, пузыря или развивается на
не в и д н ы ) , так как вскрываются и на месте папулы, б л я ш к и , а также в ре­
их месте образуется э р о з и я . Нередко зультате травмы (рис. 4.6, а); зажива­
по краям э р о з и и остается п о к р ы ш к а ет без о б р а з о в а н и я рубца.
пузыря. С о д е р ж и м о е пузыря о б ы ч н о Афта (aphta) представляет собой
серозное, реже геморрагическое. э р о з и ю овальной ф о р м ы , п о к р ы т у ю
Киста (cysta) — полостное образо­ ф и б р и н о з н ы м налетом и о к р у ж е н н у ю
вание, имеющее э п и т е л и а л ь н у ю вы­ гипсрсмированным ободком.
стилку и с о е д и н и т е л ь н о т к а н н у ю о б о ­ Язва (ulcus) — д е ф е к т , захватываю­
лочку (рис. 4.5, д). щий все слои слизистой оболочки рта

91
Рис. 4.8. Скопление
жидкости (спонгиоз)
между клетками шило­
видного слоя (а) и бал-
лонирующая дегенера­
ция с акантолизом (б).

(рис. 4.6, б). В отличие от эрозии в лочки замещается соединительной


язве различают д н о и стенки. Язвы т к а н ь ю (рис. 4.7, в).
возникают при травме, туберкулезе, Пигментация (pigmentatio) — изме­
с и ф и л и с е , распаде новообразования. нение цвета слизистой о б о л о ч к и или
После заживления образуется рубец. кожи на месте патологического п р о ­
Трещина (rhagades) — л и н е й н ы й цесса вследствие о т л о ж е н и я м е л а н и ­
дефект, в о з н и к а ю щ и й при потере на или другого пигмента. Следует
эластичности т к а н и (рис. 4.6, в). различать п и г м е н т а ц и ю как явление
Чешуйка (squama) — образование физиологическое, когда слизистая
пластов эпителия вследствие наруше­ оболочка рта приобретает т е м н ы й от­
ния процесса его д е с к в а м а ц и и (рис. тенок; наблюдается у жителей юга.
4.7, а). Патологическая п и г м е н т а ц и я — это
Корка (crista) — с с о х ш и й с я экссу­ результат поступления в о р г а н и з м с о ­
дат на месте т р е щ и н и э р о з и й (рис. лей тяжелых металлов ( с в и н е ц , вис­
4.7, б). мут). Началом п р о я в л е н и я меланомы
Рубец (cicatrix) образуется в том также служит в о з н и к н о в е н и е участка
случае, если д е ф е к т слизистой о б о ­ пигментации слизистой оболочки.

92
Рис. 4.9. Акантоз с ги­
перкератозом.

Следует различать о б щ и е и з м е н е ­ нии м е ж к л е т о ч н ы х ц и т о п л а з м а т и ч е -


ния в э п и д е р м и с е , к о т о р ы е , как пра­ ских связей (см. рис. 4.8, б).
вило, развиваются в результате воз­ Акантоз (acantosis) — утолщение
н и к н о в е н и я патологического п р о ц е с ­ клеток ш и п о в а т о г о слоя, характерное
са в о р г а н и з м е , и п р о ц е с с ы , происхо­ для в о с п а л е н и я (рис. 4.9).
д я щ и е в слизистой оболочке рта. Гиперкератоз (hyperkeratosis) — и з ­
Спонгиоз (spongiosis) — с к о п л е н и е б ы т о ч н о е о р о г о в е н и е вследствие на­
жидкости между клетками ш и п о в а т о ­ р у ш е н и я д е с к в а м а ц и и или у с и л е н н о ­
го слоя (рис. 4.8, а). го п р о д у ц и р о в а н и я ороговевших кле­
Баллонирующая дегенерация — на­ ток (см. рис. 4.9).
рушение ш и п о в а т о г о слоя (рис. 4.8, Паракератоз (parakeratosis) — это
б), п р и в о д я щ е е к свободному р а с ­ н а р у ш е н и е процесса о р о г о в е н и я , в ы ­
п о л о ж е н и ю отдельных клеток или ражающееся в неполном ороговении
их групп в экссудате о б р а з у ю щ и х ­ поверхностных клеток шиповатого
ся пузырьков (в виде ш а р о в - б а л л о ­ слоя (рис. 4.10).
нов). Папилломатоз (papillomatosis) —
Акантолиз (acantolysis) — дегенера­ разрастание с о с о ч к о в о г о слоя с л и з и ­
тивные и з м е н е н и я клеток ш и п о в а т о ­ стой о б о л о ч к и в сторону эпителия
го слоя, в ы р а ж а ю щ и е с я в расплавле­ (рис. 4.11).

Рис. 4.10. Неполное орого­


вение поверхностных кле­
ток шиловидного слоя —
паракератоз.
93
Рис. 4.11. Разрастание со-
сочкового слоя эпителия —
папилломатоз.

4.2.1.4. Осмотр зубов Если целостность э м а л и не н а р у ш е ­


на, то зонд с в о б о д н о с к о л ь з и т по п о ­
При обследовании полости рта необ­ верхности зуба, не задерживаясь в уг­
ходим о с м о т р всех зубов, а не только лублениях и складках эмали. При на­
того, к о т о р ы й , по м н е н и ю больного, личии к а р и о з н о й полости в зубе (не­
является п р и ч и н о й боли или н е п р и ­ заметной для глаза) острый зонд за­
ятных о щ у щ е н и й . Н а р у ш е н и е этого держивается в ней. О с о б е н н о т щ а т е ­
правила может привести к тому, что льно следует о с м а т р и в а т ь поверхно­
причина беспокойства больного в сти с о п р и к о с н о в е н и я зубов (контакт­
первое п о с е щ е н и е не будет обнару­ н ы е ) , так как о б н а р у ж и т ь и м е ю щ у ю ­
жена, так как боль может и р р а д и и р о - ся полость при н е п о в р е ж д е н н о й ж е ­
вать. Осмотр всех зубов в первое по­ вательной поверхности бывает нелег­
сещение необходим также для того, ко. Т а к у ю полость м о ж н о обнаружить
чтобы наметить план л е ч е н и я , завер­ з о н д и р о в а н и е м . В настоящее время
ш а ю щ и й с я с а н а ц и е й полости рта. находит п р и м е н е н и е методика про­
Санация полости рта является обя­ с в е ч и в а н и я т к а н е й зуба путем подве­
зательной при обращении к стомато­ д е н и я света по с п е ц и а л ь н ы м светово­
логу. дам. З о н д и р о в а н и е помогает опреде­
Важно, чтобы в процессе осмотра лить наличие р а з м я г ч е н н о г о дентина,
были о б н а р у ж е н ы все и з м е н е н и я т к а ­ глубину к а р и о з н о й п о л о с т и , с о о б щ е ­
ней зуба. С этой целью рекомендует­ ние ее с полостью зуба, р а с п о л о ж е ­
ся о п р е д е л е н н а я система осмотра. ние устьев к а н а л о в , наличие в них
Н а п р и м е р , о с м о т р всегда следует пульпы.
производить справа налево, начиная Цвет зуба может иметь значение
с зубов верхней челюсти ( м о л я р о в ) , а при постановке д и а г н о з а . О б ы ч н о
затем слева н а п р а в о осматривать зубы белого цвета с множеством от­
зубы н и ж н е й челюсти. тенков (от желтого до голубоватого).
При осмотре зубов пользуются на­ Н е з а в и с и м о от оттенка для эмали
бором и н с т р у м е н т о в (рис. 4.12), н а и ­ здоровых зубов характерна особая
более часто используют стоматологи­ прозрачность — живой блеск эмали.
ческое зеркало и зонд (обязательно При ряде с о с т о я н и й э м а л ь теряет ха­
острый). Зеркало позволяет осмот­ рактерный блеск, становится туск­
реть плохо д о с т у п н ы е участки и на­ лой. Так, началом к а р и о з н о г о про­
править пучок света на нужный учас­ цесса служит и з м е н е н и е цвета эмали:
ток, а зондом проверяют все углубле­ появление вначале п о м у т н е н и я , а за­
н и я , п и г м е н т и р о в а н н ы е участки и др. тем белого к а р и о з н о г о пятна. Эмаль

94
Рис. 4.12. Инструменты для осмотра полости рта.
1 — зеркало; 2 — стоматологический пинцет; 3 — угловой зонд; 4 — экскаватор; 5 — метал­
лический шпатель.

депульпированных зубов теряет свой П и н ц е т о м или ручкой зонда посту­


обычный блеск, приобретает серова­ кивают по режущему к р а ю или жева­
тый оттенок. П о д о б н о е и з м е н е н и е тельной поверхности зуба. Если в пе-
цвета, а иногда и более интенсивное риодонте нет очага в о с п а л е н и я , пер­
характерно для зубов, в которых п р о ­ куссия б е з б о л е з н е н н а , при наличии
изошел некроз пульпы. воспалительного процесса возникает
Цвет зуба может изменяться под болевое о щ у щ е н и е . Удары д о л ж н ы
воздействием в н е ш н и х факторов: ку­ быть легкими и р а в н о м е р н ы м и . На­
рения ( т е м н о - б у р ы й цвет), металли­ чинать перкуссию следует с заведомо
ческих пломб (темный цвет), химиче­ здоровых зубов, чтобы не п р и ч и н и т ь
ской обработки к а н а л о в (оранжевый сильной боли и дать в о з м о ж н о с т ь б о ­
цвет после применения резор­ льному сравнить о щ у щ е н и я в здоро­
ц и н - ф о р м а л и н о в о г о метода). вом и п о р а ж е н н о м зубах.
Обращают в н и м а н и е на форму и Различают вертикальную перкус­
величину зубов. О т к л о н е н и е от о б ы ч ­ с и ю , при которой н а п р а в л е н и е уда­
ной ф о р м ы обусловлено лечением ров совпадает с осью зуба, и г о р и з о н ­
или а н о м а л и е й . И з в е с т н о , что н е к о ­ тальную, когда удары и м е ю т боковое
торые ф о р м ы а н о м а л и й зубов (зубы направление.
Гетчинсона, Ф у р н ь е ) характерны для
определенных заболеваний.
4.2.3. Пальпация

4.2.2. Перкуссия Пальпацию — о щ у п ы в а н и е — и с п о ­


льзуют д л я о п р е д е л е н и я припухло­
Перкуссию — постукивание по зу­ сти, опухоли, у п л о т н е н и я , п о д в и ж ­
бу — п р и м е н я ю т для определения ности органов или т к а н е й полости
состояния пародонта. рта.

95
Методика пальпации зависит от В качестве раздражителя использу­
л о к а л и з а ц и и и размера очага пораже­ ют э ф и р , но чаще — холодную или
ния. горячую воду, которая является более
В одних случаях п а л ь п а ц и ю п р о и з ­ с и л ь н ы м раздражителем за счет боль­
водят одним указательным пальцем, в шей теплоемкости.
других (при пальпации т к а н е й щеки) Наиболее простой способ — о р о ­
указательными пальцами правой и шение зубов водой из ш п р и ц а , одна­
левой руки, причем один палец нахо­ ко иногда трудно определить, какой
дится снаружи, а другой — со сторо­ зуб реагирует на раздражитель. В та­
ны полости рта, в третьих случаях ких случаях т а м п о н , с м о ч е н н ы й хо­
слизистую оболочку берут в складку л о д н о й или теплой водой, вносят в
двумя пальцами. кариозную полость или прикладыва­
Рекомендуется начинать пальпа­ ют к поверхности зуба.
цию с н е п о в р е ж д е н н о г о участка с л и ­ Изучение р е а к ц и и пульпы на раз­
зистой о б о л о ч к и , постепенно п р и ­ дражители показало, что зуб с норма­
ближаясь к очагу п о р а ж е н и я : т а к и м льной пульпой реагирует на значите­
образом более т о ч н о определяется л ь н ы е температурные отклонения.
граница б о л е з н е н н о с т и , у п л о т н е н и я . И н д и ф ф е р е н т н а я зона (зона отсутст­
При ощупывании язв слизистой вия реакции) для резцов составляет
оболочки рта в а ж н о е д и а г н о с т и ч е ­ 30 °С (50—52 °С — р е а к ц и я на тепло,
ское значение имеет определение 17—22 °С — на охлаждение).
плотности краев, их б о л е з н е н н о с т и . Зубы обладают как холодовой, так
Отсутствие болезненности при паль­ и тепловой чувствительностью. Адек­
пации язв с п л о т н ы м и краями д о л ­ ватная р е а к ц и я (если нагревание и
жно вызвать подозрение на ее о з л о - охлаждение вызывают соответствую­
качествление или наличие с и ф и л и т и ­ щее о щ у щ е н и е ) свидетельствует о
ческой язвы. нормальном с о с т о я н и и пульпы. При
Подвижность зубов определяют ее воспалении происходит сужение
пинцетом путем их р а с к а ч и в а н и я . и н д и ф ф е р е н т н о й зоны и уже при не­
Зуб имеет ф и з и о л о г и ч е с к у ю подвиж­ значительных о т к л о н е н и я х от темпе­
ность, которая в норме почти неза­ ратуры тела (на 5—7 °С) возникает
метна. При повреждении пародонта и ответная реакция в виде продолжите­
наличии экссудата в нем возникает льных интенсивных или н о ю щ и х б о ­
выраженная п о д в и ж н о с т ь зуба. Раз­ лей. Кроме т о г о , при воспалении от­
личают три степени подвижности: мечается неадекватная р е а к ц и я : воз­
I степень — с м е щ е н и е в вестибу- никает боль от холодного или тепло­
л я р н о - о р а л ь н о м н а п р а в л е н и и ; II сте­ го.
пень — с м е щ е н и е в вестибуляр- Зубы с н е к р о т и з и р о в а н н о й пуль­
но-оральном и боковом н а п р а в л е н и ­ пой на температурные раздражители
ях; III степень — с м е щ е н и е по оси не реагируют.
(в вертикальном н а п р а в л е н и и ) .
В настоящее время предложены 4.2.5. Электроодонтодиагностика
объективные методы и з м е р е н и я вели­
чины о т к л о н е н и я зуба от оси, о д н а к о Электроодонтодиагностика (электро-
они еще не внедрены в практику. одонтометрия) позволяет получить
полное представление о состоянии
4.2.4. Температурная диагностика пульпы и т к а н е й , о к р у ж а ю щ и х зуб.
Применение электрического тока
Определение р е а к ц и и зуба на т е м п е ­ основано на о б щ е и з в е с т н о м факте,
ратурные раздражители — один из са­ что всякая живая т к а н ь характеризу­
мых старых ф и з и ч е с к и х методов и с ­ ется возбудимостью, т.е. с п о с о б н о ­
следования, его п р и м е н я ю т для в ы я в ­ стью приходить в с о с т о я н и е возбуж­
ления состояния пульпы. дения под в л и я н и е м раздражителя.

96
М и н и м а л ь н а я сила раздражения, вы­ го щечного бугорка. В зубах с б о л ь ­
зывающая возбуждение, называется шой к а р и о з н о й полостью чувствите­
пороговой. Установлено, что при на­ льность м о ж н о определять на дне
личии патологического процесса в о ч и щ е н н о й от распада полости. С л е ­
пульпе возбудимость ее изменяется. дует п о м н и т ь , что несоблюдение м е ­
П р и м е н е н и е э л е к т р и ч е с к о г о тока т о д и к и исследования может привести
с целью д и а г н о с т и к и получило н а и ­ к значительным ошибкам.
большее р а с п р о с т р а н е н и е , так к а к П р и п р о в е д е н и и этого исследова­
его сила и п р о д о л ж и т е л ь н о с т ь воз­ ния о б ы ч н о не о г р а н и ч и в а ю т с я од­
действия легко д о з и р у ю т с я , а и с п о ­ ним пороговым р а з д р а ж е н и е м . Полу­
льзовать этот ток м о ж н о н е о д н о ­ чив п о л о ж и т е л ь н ы й ответ, у м е н ь ш а ­
кратно без б о я з н и нанести повреж­ ют силу тока и снова п р о в е р я ю т п о ­
дение. Для о п р е д е л е н и я э л е к т р о в о з ­ рог возбудимости. Во избежание
будимости зуба используют а п п а р а ­ о ш и б о к , с в я з а н н ы х с утечкой тока,
ты ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, врач должен работать в резиновых
ОСМ-50, позволяющие точно опре­ перчатках, а вместо зеркала исполь­
делить пороговую силу тока. зовать пластмассовый шпатель.
В исследовании э л е к т р о в о з б у д и м о ­ Установлены показатели п о р о г о в о ­
сти пульпы аппаратом О Д - 2 М п р и ­ го возбуждения пульпы в норме и
нимают участие врач и м е д и ц и н с к а я при патологических состояниях. З д о ­
сестра. При работе с аппаратом ровые зубы реагируют на ток силой
О С М - 5 0 в отличие от О Д - 2 М увели­ 2—6 мкА. В начальных стадиях к а р и ­
чение тока от нуля до порогового еса чувствительность зуба не и з м е н я ­
значения производят п л а в н ы м п о в ы ­ ется. П р и с р е д н е м кариесе и о с о б е н ­
ш е н и е м н а п р я ж е н и я . Исследование но при глубоком возбудимость пуль­
электровозбудимости пульпы а п п а р а ­ пы может с н и ж а т ь с я , что указывает
тами Э О М - 1 и И В Н - 1 проводит врач. на м о р ф о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в
Методика исследования. П а с с и в н ы й ней. С н и ж е н и е электровозбудимости
электрод в виде с в и н ц о в о й п л а с т и н ­ до 20—40 мкА свидетельствует о на­
ки размером 10x10 с м , п р и с о е д и н е н ­ л и ч и и воспалительного процесса в
ный при п о м о щ и провода к клемме пульпе. Следует п о м н и т ь , что показа­
аппарата, о б о з н а ч е н н о й знаком «+» тель электровозбудимости не характе­
(положительный п о л ю с ) , накладыва­ ризует степень р а с п р о с т р а н е н н о с т и
ют на руку больного и ф и к с и р у ю т процесса. Об о г р а н и ч е н н о с т и воспа­
бинтом. Между электродом и кожей лительного процесса м о ж н о говорить
помещают влажную прокладку из не­ в том случае, если возбудимость с од­
скольких слоев ф л а н е л и , площадь к о ­ ного бугорка п о н и ж е н а , а с осталь­
торой должна быть н е с к о л ь к о больше ных не и з м е н е н а . Если процесс за­
площади электрода. Поверхности и с ­ хватывает всю к о р о н к о в у ю пульпу, то
следуемого зуба т щ а т е л ь н о высуши­ возбудимость будет п о н и ж е н а со всех
вают ватным т а м п о н о м , обкладывают бугорков к о р о н к и .
ватными валиками и приступают к Р е а к ц и я пульпы на т о к силой
определению возбудимости. К о н е ц 60 мкА указывает на н е к р о з к о р о н -
активного электрода, п р и с о е д и н е н ­ ковой пульпы. П р и н е к р о з е и к о р н е ­
ного к клемме, о б о з н а ч е н н о й з н а к о м вой пульпы зуб реагирует на ток с и ­
«—» (отрицательный п о л ю с ) , обматы­ лой 100 мкА и в ы ш е . Н о р м а л ь н ы й
вают т о н к и м слоем ваты, смачивают п е р и о д о н т чувствителен к току с и ­
водой и п р и к л а д ы в а ю т к чувствитель­ л о й 100—200 мкА. П р и в ы р а ж е н н ы х
ной точке зуба. У резцов и клыков морфологических изменениях в пе-
чувствительные точки р а с п о л о ж е н ы р и о д о н т е зуб реагирует на токи с и ­
на середине режущего края, у п р е м о - лой более 200 мкА.
ляров — на в е р ш и н е щечного бугор­
ка, у м о л я р о в — на в е р ш и н е передне­ Установлено, что чувствительность
пульпы может п о н и ж а т ь с я в зубах,

/ Зяк. 5-191. Ю. М. Мпксимовский 97


так и для о ц е н к и э ф ф е к т и в н о с т и
проведенных лечебных м е р о п р и я т и й .
Рентгенограммы, в ы п о л н е н н ы е в д и ­
намике, позволяют с в о е в р е м е н н о вы­
явить в о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я .
Существует м н о ж е с т в о рентгеноло­
гических методик: внутриротовые и
внеротовые с н и м к и , т о м о г р а м м ы , па­
норамные рентгенограммы, радиови-
зиограммы, к о м п ь ю т е р н ы е томограм­
мы.
Наиболее ш и р о к о используют вну­
триротовые ( к о н т а к т н ы е и вприкус)
с н и м к и , менее известны и н т е р п р о ­
к с и м а л ь н ы е (по Раперу) и с н и м к и с
Рис. 4.13. Внутриротовая рентгено­ большим фокусным расстоянием.
грамма фронтальных зубов верхней че­ В п о л и к л и н и ч е с к и х условиях чаще
люсти. всего применяют внутриротовую
б л и з к о ф о к у с н у ю контактную рентге­
нографию.
ф у н к ц и я которых с н и ж е н а , не и м е ю ­ Большую п о м о щ ь врачу оказывает
щих антагонистов, стоящих вне дуги, рентгенография при л е ч е н и и корне­
при п е т р и ф и к а ц и и пульпы и др. вых каналов зубов (по рентгеновско­
Существуют аппараты д л я опреде­ му с н и м к у определяют их направле­
ления электровозбудимости пульпы ние, степень з а п о л н е н и я , проходи­
п о с т о я н н ы м т о к о м . Эти аппараты мость), определении с о с т о я н и я окру­
имеют электрод, который с о п р и к а с а ­ жающих корень зуба т к а н е й , выявле­
ется с исследуемым зубом, и шкалу с нии патологических процессов в ко­
делениями от 1 до 10. При п о м о щ и стной т к а н и , ее структуры (рис. 4.13).
данного прибора м о ж н о определить П р и н ц и п метода состоит в т о м , что
наличие пульпы и ее состояние (нор­ в зависимости от плотности тканей
мальная или в о с п а л е н н а я ) . Н о р м а л ь ­ на исследуемом участке рентгенов­
ная пульпа реагирует на ток, соответ­ ские лучи в большей или меньшей
ствующий о т к л о н е н и ю стрелки на степени задерживаются и м и . Если на
1—2 д е л е н и я , при воспалении — на пути лучей встречаются плотные тка­
4—5, а если пульпа отсутствует или ни ( н а п р и м е р , м и н е р а л и з о в а н н ы е :
некротизирована, то зуб не реагирует кость, зубы), то о н и поглощают лучи
на подаваемый ток. Такие приборы и на с н и м к е (негатив) будет светлый
не позволяют т о ч н о определить с о ­ участок. В местах, где поглощение
стояние пульпы, однако о н и более меньше, лучи воздействуют на плен­
просты. ку и на с н и м к е образуется темное
Следует отметить, что приведен­ изображение. Качество изображения
ные показатели с о с т о я н и я пульпы от­ в значительной степени зависит от
носятся к зубам п о с т о я н н о г о прикуса направления лучей. Для получения
с полностью с ф о р м и р о в а н н о й вер­ наиболее точного изображения —
хушкой корня. исключения удлинения или укороче­
ния зуба — желательно, чтобы он на­
ходился в ф о к у с е , а ц е н т р а л ь н ы й пу­
4.2.6. Рентгенологическое чок лучей был направлен п е р п е н д и ­
исследование кулярно на объект и пленку.
Метод является ведущим в повсед­ Рентгеновский с н и м о к помогает
невной стоматологической практике определить с о с т о я н и е т к а н и только в
как для д и а г н о с т и к и заболеваний, том случае, если он в ы п о л н е н в соот-

98
ветствии с о с н о в н ы м и т р е б о в а н и я м и . пазухи, носовые ходы, глазница
С н и м о к д о л ж е н иметь достаточную представляются в виде четко о ч е р ­
контрастность, что позволяет о т л и ­ ченных полостей. Пломбировочные
чить одну т к а н ь от другой (при их материалы вследствие различной
различной п л о т н о с т и ) ; соседние уча­ плотности на п л е н к е и м е ю т н е о д и ­
стки не д о л ж н ы быть наложены на наковую контрастность. Так, фос­
исследуемую т к а н ь или орган; размер ф а т - ц е м е н т дает х о р о ш е е , а с и л и к а т ­
изображения д о л ж е н максимально н ы й ц е м е н т — плохое и з о б р а ж е н и е .
соответствовать действительному раз­ Пластмасса, композиционные плом­
меру обследуемого объекта — корня б и р о в о ч н ы е материалы плохо погло­
зуба. Выполнение внутриротовых щают рентгеновские лучи, и, следо­
контактных рентгенограмм требует вательно, на с н и м к е получается их
соблюдения о п р е д е л е н н ы х правил: нечеткое и з о б р а ж е н и е .
биссектрисы и касательной. Н а р у ш е ­
Рентгенография позволяет опреде­
ние их приводит к грубым и с к а ж е н и ­
лить с о с т о я н и е твердых тканей зубов
ям (удлиненные или у к о р о ч е н н ы е
(скрытые к а р и о з н ы е полости на по­
зубы, проекционное наслаивание
верхностях с о п р и к о с н о в е н и я зубов,
смежных зубов).
под искусственной к о р о н к о й ) , рети­
При получении к о н т а к т н ы х рент­ н и р о в а н н ы х зубов (их п о л о ж е н и е и
генограмм верхних резцов целесооб­ в з а и м о о т н о ш е н и е с т к а н я м и челю­
разно использовать б о л ь ш и й угол на­ сти, степень с ф о р м и р о в а н н о с т и к о р ­
клона, учитывая, что п е р и а п и к а л ь - ней и к а н а л о в ) , п р о р е з а в ш и х с я зубов
ные и з м е н е н и я часто располагаются (перелом, п е р ф о р а ц и я , с у ж е н и е , и с к ­
позади верхушек к о р н е й . р и в л е н и е , степень с ф о р м и р о в а н н о с т и
и р а с с а с ы в а н и я ) , и н о р о д н ы е тела в
Для получения раздельного изобра­ корневых каналах ( ш т и ф т ы , обло­
жения щечного и небного корней не­ м а н н ы е б о р ы , иглы). По рентгено­
обходимо выполнение снимка в косой грамме м о ж н о также о ц е н и т ь степень
проекции. проходимости канала (в канал вводят
Избежать н а л о ж е н и я скуловой к о ­ иглу и делают р е н т г е н о в с к и й с н и ­
сти на корни второго и третьего м о ­ мок), степень п л о м б и р о в а н и я к а н а ­
ляров удается при н а п р а в л е н и и цент­ лов и п р а в и л ь н о с т ь н а л о ж е н и я п л о м ­
рального луча через подвисочную бы, состояние околоверхушечных
ямку. тканей ( р а с ш и р е н и е п е р и о д о н т а л ь -
ной щели, р а з р е ж е н и е костной тка­
Эмаль зуба дает плотную тень, а
н и ) , степень а т р о ф и и костной ткани
дентин и цемент — менее плотную.
межзубных перегородок, правиль­
Полость зуба определяют по очерта­
ность изготовления искусственных
ниям контура альвеолы и цемента, к о ­
коронок (металлических), наличие
рень — по проекции корня зуба и ком­
н о в о о б р а з о в а н и й , секвестров, с о с т о я ­
пактной пластинки альвеолы, которая
ние в и с о ч н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о суста­
имеет вид равномерной более темной
ва.
полоски ш и р и н о й 0,2—0,25 мм.
На хорошо в ы п о л н е н н ы х рентге­ По рентгеновскому с н и м к у можно
нограммах отчетливо видна структу­ измерить д л и н у к о р н е в о г о канала.
ра костной т к а н и . Р и с у н о к кости Для этого в к о р н е в о й канал вводят
обусловлен н а л и ч и е м в губчатом ве­ инструмент с о г р а н и ч и т е л е м , уста­
ществе и к о р т и к а л ь н о м слое костных н о в л е н н ы м на предполагаемой д л и н е
балок, или трабекул, между к о т о р ы ­ канала. Затем делают рентгеновский
ми располагается к о с т н ы й мозг. К о ­ с н и м о к . Д л и н у канала зуба р а с с ч и т ы ­
стные балки верхней челюсти р а с п о ­ вают по формуле:
ложены в е р т и к а л ь н о , что соответст­
вует о к а з ы в а е м о й на нее силовой на­
грузке. Верхнечелюстная и л о б н а я K.L*.
7* 99
Рис. 4.14. Панорамные рентгенограммы зубов,
а — верхней челюсти; б — нижней челюсти.

где / — ф а к т и ч е с к а я д л и н а инстру­ но о ц е н и т ь с о с т о я н и е больших отде­


мента; А"| — рентгенологически о п р е ­ л о в твердого неба, д н а полости рта, а
деляемая д л и н а канала; /, — рентге­ также обнаружить к о н к р е м е н т ы в
нологически определяемая д л и н а и н ­ поднижнечелюстной и подъязычной
струмента. с л ю н н ы х железах. Она позволяет
В настоящее время для определе­ уточнить л о к а л и з а ц и ю перелома, с о ­
ния д л и н ы корневого канала исполь­ с т о я н и е н а р у ж н о й и внутренней к о р ­
зуют электронные приборы «Detome- тикальных п л а с т и н о к при новообра­
ter» и «Forameter» и др. П р и м е н е н и е зованиях, кистах.
таких п р и б о р о в исключает воздейст­ Панорамная рентгенография полу­
вие на пациента рентгеновских лучей. чила ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е . О с о ­
Методика контактной рентгеног­ б е н н о с т ь ю этого метода является т о ,
рафии вприкус ( о к к л ю з и о н н а я ) п о з в о ­ что на пленке о д н о в р е м е н н о получа­
ляет получить изображение участка ется изображение всех зубов и кост­
альвеолярного отростка, в к л ю ч а ю щ е ­ ной ткани верхней или н и ж н е й ч е л ю ­
го 4—5 зубов, уточнить пространст­ сти (рис. 4.14). На п а н о р а м н ы х рент­
венные о с о б е н н о с т и патологического генограммах и з о б р а ж е н и е увеличено
очага ( р е т и н и р о в а н н ы й зуб, киста б о ­ в 1,5—2 раза и хорошо отображена
льших размеров). Ее п р и м е н я ю т для структура костной т к а н и . Их п р и м е ­
обследования детей, подростков, б о ­ няют для о ц е н к и общего состояния
льных с о г р а н и ч е н н ы м о т к р ы в а н и е м зубочелюстной с и с т е м ы , определения
рта и п о в ы ш е н н ы м рвотным р е ф л е к ­ состояния пародонта в области всех
сом. С п о м о щ ь ю этой методики м о ж ­ и м е ю щ и х с я зубов. О д н а к о для уточ-

100
Рис. 4.15. Ортопантомограмма.

нения отдельных деталей иногда воз­ ражение на э к р а н е к о м п ь ю т е р а более


никает необходимость сделать «при­ и н ф о р м а т и в н о , чем о т п е ч а т а н н о е с
цельные» рентгеновские снимки п о м о щ ь ю принтера.
(внутриротовые). Томография позволяет получить
Ортопантомография дает возмож­ рентгеновское и з о б р а ж е н и е опреде­
ность получить увеличенное на 30 % л е н н о г о слоя кости и составить пред­
изображение изогнутых верхних и ставление о п о с л о й н о м с т р о е н и и тка­
нижних челюстей на одной пленке ни. Применяется для выявления
(рис. 4.15). Это позволяет произвести ограниченных очагов поражения,
сравнение с о с т о я н и я костной ткани р а с п о л о ж е н н ы х в глубоких слоях.
на разных участках. Метод и н ф о р м а ­ Рентгеновская компьютерная то­
тивен, его рекомендуется и с п о л ь з о ­ мография (КТ) позволяет выявить па­
вать при травмах, воспалительных за­ тологические процессы в костной тка­
болеваниях, кистах, н о в о о б р а з о в а н и ­ ни при и з м е н е н и и ее плотности на
ях, системных п о р а ж е н и я х челюстей, 5 %, а о б ы ч н ы е рентгенограммы — на
множественном кариесе, заболевани­ 30 %. Наиболее часто КТ п р и м е н я ю т
ях пародонта, п р о т е з и р о в а н и и и о р - при заболеваниях верхней челюсти.
тодонтическом л е ч е н и и . Методика позволяет определить р а с ­
Радиовизиография — дентальная пространение процесса в к р ы л о н е б -
компьютерная рентгенография, ее ную и подвисочную я м к и , глазницу и
выполняют с с о б л ю д е н и е м правил кость решетчатого л а б и р и н т а .
биссектрисы и касательной. В п о ­ Зонографию — п о с л о й н о е исследо­
следнее время ш и р о к о используют вание с углом к а ч а н и я трубки 8° в
как альтернативу традиционного вертикальном п о л о ж е н и и больного —
рентгенологического исследования. используют для о б н а р у ж е н и я выпота
Быстрота в ы п о л н е н и я исследования, и о ц е н к и с о с т о я н и я слизистой о б о ­
с н и ж е н и е дозы и о н и з и р у ю щ е г о излу­ лочки верхнечелюстной пазухи.
чения в 2—3 раза, отсутствие необхо­ Электрорентгенография (ксерорент-
димости в ф о т о л а б о р а т о р и и — все генография) д о с т а т о ч н о и н ф о р м а т и в ­
это н е с о м н е н н ы е преимущества м е ­ на при в ы я в л е н и и травматических
тодики. Следует отметить, что изоб­ п о в р е ж д е н и й , опухолевых и в о с п а л и -

101
тельных заболеваний челюстей, более исследования безвредного для орга­
э к о н о м и ч н а и ускоряет процесс п о ­ низма холодного луча света.
лучения с н и м к а . В основе метода л е ­ Исследование проводят в темной
жит снятие электростатического за­ комнате, используют световод из о р ­
ряда с поверхности п л а с т и н ы , п о к р ы ­ ганического стекла, п р и с о е д и н е н н ы й
той селеном, с последующим н а п ы л е ­ к стоматологическому зеркалу. Метод
нием цветного п о р о ш к а и переносом м о ж н о п р и м е н я т ь для д и а г н о с т и к и
изображения на бумагу. На каждой кариеса, пульпита, выявления под-
пластине м о ж н о получить в среднем десневых зубных о т л о ж е н и й , трещин
1000—2000 с н и м к о в . О д н а к о низкая в э м а л и , а также для контроля каче­
чувствительность селеновых пластин ства подготовки полостей к п л о м б и ­
вынуждает увеличивать н а п р я ж е н и е и р о в а н и ю , н а л о ж е н и я пломбы и уда­
лучевую нагрузку на пациента, что ления зубных о т л о ж е н и й с передних
ограничивает и с п о л ь з о в а н и е э л е к т р о ­ зубов.
рентгенографии при обследовании
В т р а н с и л л ю м и н а ц и о н н о м освеще­
детей и ж е н щ и н .
нии при кариесе определяется отгра­
Сиалография — метод р е н т г е н о к о н - н и ч е н н а я от здоровых т к а н е й полу­
трастного или радиоизотопного и с ­ сфера коричневого цвета. При ост­
следования больших с л ю н н ы х желез. ром пульпите коронка пораженного
П р о т и в о п о к а з а н и е м служит острое зуба выглядит н е с к о л ь к о темнее к о ­
воспаление слизистой оболочки рта и р о н о к здоровых зубов, при х р о н и ч е ­
выводного протока с л ю н н о й железы, ском пульпите наблюдается с р а в н и ­
а также п о в ы ш е н н а я чувствитель­ тельно тусклое свечение твердых тка­
ность к йоду. В проток, пройдя за­ ней зуба.
тупленной и н ъ е к ц и о н н о й иглой 10
мм, медленно вводят йодолипол,
4.2.8. Люминесцентная
пропитодол или водорастворимые
контрастные препараты (50—60 % ги-
диагностика
пак, урографин и д р . ) , предваритель­ Метод л ю м и н е с ц е н т н о й диагностики
но подогретые до температуры тела. основан на способности т к а н е й и их
Контрастные вещества вводят до п о ­ клеточных элементов изменять свой
явления у больного о щ у щ е н и я распи- естественный цвет под действием
рания железы ( о б ы ч н о 0,5—1,0 мл) и ультрафиолетовых лучей. Его можно
затем производят с н и м к и в прямой и использовать для о п р е д е л е н и я крае­
боковой проекциях. вого прилегания пломб, распозна­
С помощью рентгенографии опре­ вания начального кариеса, а также
деляют наличие с л ю н н о г о камня в некоторых заболеваний слизистой
протоке. В таких случаях используют оболочки рта и языка.
меньшую э к с п о з и ц и ю . Для л ю м и н е с ц е н т н о й диагностики
На дентальном аппарате можно м е д и ц и н с к а я п р о м ы ш л е н н о с т ь выпу­
выполнить рентгенограммы височ- скает приборы (ОЛД-41) и м и к р о с к о ­
н о - н и ж н е ч е л ю с т н о г о сустава, тела и пы, с н а б ж е н н ы е кварцевой лампой
ветви н и ж н е й челюсти в боковой с фильтром из т е м н о - ф и о л е т о в о г о
п р о е к ц и и , рентгенограммы в косых стекла (фильтр Вуда).
тангенциальных и контактных проек­ В лучах Вуда здоровые зубы ф л ю о ­
циях по Воробьеву и Котельникову. ресцируют с н е ж н о - б е л ы м оттенком, а
пораженные участки и искусственные
4.2.7. Трансиллюминационный зубы выглядят более т е м н ы м и с чет­
метод кими контурами. Я з ы к здорового че­
ловека флюоресцирует в оттенках от
Метол т р а н с и л л ю м и н а ц и и позволяет апельсинового до красного. У одних
оценить т е н е о б р а з о в а н и я , наблюдае­ людей это отмечается по всему языку,
мые при прохождении через объект у других — только в передней его час-

102
ти. Неполное свечение языка н а б л ю ­ Гистаминовую пробу используют
дают при гиповитаминозе В,. Свече­ для определения чувствительности к
ние языка ярко-голубым цветом сви­ гистамину, участвующему в аллерги­
детельствует о появлении лейкопла­ ческих реакциях. Методика о с н о в ы ­
кии. Очаги п о р а ж е н и я при т и п и ч н о й вается на т о м , что величина гистами-
форме красного плоского л и ш а я дают новой папулы п р я м о зависит от с о ­
беловато-желтое свечение, участки держания гистамина в крови.
гиперкератоза при красной волчанке, На о ч и щ е н н у ю и о б е з ж и р е н н у ю
даже плохо различимые визуально, — кожу предплечья н а н о с я т 1 к а п л ю ги­
белоснежно-голубоватые. Очаги за­ стамина в разведении 1:1000. Затем
стойной гиперемии на красной кайме т о н к о й и н ъ е к ц и о н н о й иглой через
губ приобретают т е м н о - ф и о л е т о в ы й к а п л ю п р о к а л ы в а ю т кожу на глубину
цвет, гиперкератотические чешуйки 4 мм и через 10 м и н измеряют д и а ­
выглядят беловато-голубыми. Эрозии метр о б р а з о в а в ш е й с я папулы. В н о р ­
и язвы вследствие примеси крови ме он равен 5 м м , д и а м е т р зоны п о ­
имеют т е м н о - к о р и ч н е в о е о к р а ш и в а ­ к р а с н е н и я ( э р и т е м ы ) — 20 мм. Резу­
ние, с е р о з н о - к р о в я н и с т ы е корки — льтаты пробы п о з в о л я ю т судить о
желтовато-коричневое. проницаемости капилляров, функции
Исследование с п о м о щ ь ю лучей вегетативной н е р в н о й с и с т е м ы , ал­
Вуда проводят в з а т е м н е н н о м поме­ лергическом с о с т о я н и и организма.
Гистаминовая проба (увеличение раз­
щении после адаптации глаз к т е м н о ­
мера г и с т а м и н о в о й папулы) п о л о ж и ­
те. Исследуемую поверхность осве­
тельна при заболеваниях желудоч­
щают с расстояния 20—30 см.
н о - к и ш е ч н о г о тракта, р е ц и д и в и р у ю ­
П о м и м о визуальной о ц е н к и и з м е ­
щем а ф т о з н о м стоматите, м н о г о ­
нения очагов п о р а ж е н и я в лучах ф о р м н о й экссудативной эритеме.
Вуда, п р и м е н я ю т л ю м и н е с ц е н т н о - г и -
стологические методы д и а г н о с т и к и с Пробу Шиллера—Писарева п р и м е н я ­
использованием ф л ю о р о х р о м а и л ю ­ ют для определения интенсивности
минесцентного м и к р о с к о п а . воспаления десны. Десну смазывают
раствором, который содержит 1 г к р и ­
4.2.9. Функциональные пробы сталлического йода, 2 г к а л и я йодида
и 40 мл д и с т и л л и р о в а н н о й воды. Здо­
Волдырную пробу применяют для ровая десна о к р а ш и в а е т с я в с о л о м е н ­
определения г и д р о ф и л ь н о с т и тканей но-желтый цвет. Хроническое воспа­
и скрытого отечного с о с т о я н и я с л и ­ ление в десне сопровождается з н а ч и ­
зистой оболочки рта. Методика о с н о ­ тельным увеличением количества гли­
вывается на различиях в скорости когена, о к р а ш и в а е м о г о йодом в к о ­
рассасывания изотонического раство­ ричневый цвет. В зависимости от сте­
ра хлорида натрия, введенного в пени в ы р а ж е н н о с т и воспалительного
ткань. Раствор (0,2 мл) вводят т о н к о й процесса цвет д е с н ы изменяется от
иглой под э п и т е л и й слизистой о б о ­ светло-коричневого д о темно-бурого.
лочки н и ж н е й губы, щеки или десны Пробу Ясиновского проводят для
до образования прозрачного пузырь­ о ц е н к и э м и г р а ц и и л е й к о ц и т о в через
ка, который в норме рассасывается слизистую оболочку рта и количества
через 50—60 м и н . Ускоренное расса­ слущенного эпителия. Пациент в те­
сывание (менее чем через 25 мин) чение 5 мин п р о п о л а с к и в а е т рот
свидетельствует о п о в ы ш е н н о й гид­ 50 мл и з о т о н и ч е с к о г о раствора хло­
рофильности т к а н е й . Рассасывание рида натрия. После 5-минутного пе­
пузырька более чем за 1 ч указывает рерыва ему предлагают п р о п о л о с к а т ь
на п о н и ж е н н у ю гидрофильность. Для рот 15 мл того же раствора и с м ы в
получения более достоверных д а н н ы х собирают в пробирку.
необходимо ставить параллельно 2—4
пробы. На предметном стекле перемешива­
ют 1 каплю смыва и 1 каплю 1 % рас-
103
твора эозина натрия в изотоническом ц и о н н о й иглой д и а м е т р о м 0,2 мм на­
растворе хлорида натрия и покрывают носят 1 каплю 0,06 % раствора крас­
стеклом. В световом м и к р о с к о п е с ки Тильманса. И с ч е з н о в е н и е окра­
увеличением объектива 20 подсчиты­ ш е н н о г о пятна более чем за 16—20 с
вают (в процентах) число о к р а ш е н н ы х свидетельствует о д е ф и ц и т е а с к о р б и ­
(розовых) и н е о к р а ш е н н ы х (зеленова­ новой кислоты.
тых) л е й к о ц и т о в . Клетки с сохранив­ Определение стойкости капилляров
шейся мембраной (живые) не пропус­ десны по Кулаженко о с н о в а н о на изме­
кают краситель, поэтому остаются нении времени образования гематомы
н е о к р а ш е н н ы м и . Ч и с л о таких клеток на десне при постоянных параметрах
составляет показатель ж и з н е с п о с о б ­ диаметра вакуумного н а к о н е ч н и к а и
ности л е й к о ц и т о в . отрицательного давления. Гематомы
В камеру Горяева п о м е щ а ю т 1 кап­ на слизистой оболочке во фронталь­
лю смыва и с п р и м е н е н и е м объекти­ ном отделе альвеолярного отростка
ва (х40) подсчитывают число л е й к о ­ верхней челюсти в норме возникают
цитов и эпителиальных клеток отде­ за 50—60 с, в других отделах — за бо­
льно по всей камере. Объем камеры льшее время. При болезнях пародонта
Горяева составляет 0,9 мкл, поэтому время образования гематом уменьша­
для в ы ч и с л е н и я количества клеток в ется в 2—5 раз и более.
1 мкл полученное число нужно разде­ Десневую жидкость (ДЖ) опреде­
лить на 0,9. ляют путем в з в е ш и в а н и я на т о р с и о н ­
У здоровых людей с и н т а к н ы м и ных весах полосок ф и л ь т р о в а л ь н о й
пародонтом и слизистой оболочкой бумаги после того, как о н и в течение
рта количество л е й к о ц и т о в в с м ы в ­ 3 мин находились в д е с н е в о м или па-
ной жидкости составляет от 80 до 120 родонтальном кармане. ДЖ берут у 6
в 1 мкл, из них ж и з н е с п о с о б н ы х кле­ зубов (16, 2 1 , 24, 31, 36, 44) и рассчи­
ток от 90 до 98 %, эпителиальных тывают индекс десневой жидкости
клеток — 25—100. ( И Д Ж ) по формуле:
Проба Кавецкого с т р и п а н о в ы м си­
ним в м о д и ф и к а ц и и Базарновой слу­ „ . « , _ Сумма показателей количества ДЖ
жит для определения фагоцитарной идж — .
Количество исследованных карма­
активности и регенеративной способ­ нов
ности ткани. В слизистую оболочку В норме масса п р о п и т а н н о й ДЖ
нижней губы вводят 0,1 мл 0,25 % сте­ ф и л ь т р о в а л ь н о й бумаги составляет
рильного раствора трипанового или 0—0,1 мг, при х р о н и ч е с к о м катараль­
метиленового синего и измеряют диа­ ном гингивите — 0,1—0,3 мг, при па-
метр образовавшегося пятна. Повтор­ родонтите — 0,3 мг и более.
ное измерение проводят через 3 ч. П о ­
казатель пробы выражается о т н о ш е н и ­
ем квадрата радиуса пятна через 3 ч к
4.2.10. Функциональные методы
квадрату радиуса первоначального
исследования
пятна — R / R | . В норме этот показа­
2
2
2

Ф у н к ц и о н а л ь н ы е методы исследова­
тель колеблется от 5 до 7: меньше 5 ния являются вспомогательными
свидетельствует о с н и ж е н и и реактив­ средствами д и а г н о с т и к и . С их п о м о ­
ности, больше 7 — о ее повышении. щью в ы я в л я ю т р а н н и е , с к р ы т ы е при­
Пробу Роттера и языковую пробу в знаки заболевания и стадии его раз­
модификации Яковца п р и м е н я ю т для вития, о п р е д е л я ю т п о к а з а н и я к п р о ­
определения н а с ы щ е н н о с т и о р г а н и з ­ ведению патогенетической т е р а п и и ,
ма а с к о р б и н о в о й кислотой. Пробу контролируют э ф ф е к т и в н о с т ь лече­
Роттера проводят в н у т р и к о ж н о на ния и прогнозируют его исход.
внутренней стороне предплечья. Я з ы ­ Биомикроскопия — исследование
ковая проба: на в ы с у ш е н н у ю с л и з и ­ м и к р о ц и р к у л я ц и и в слизистой обо­
стую оболочку с п и н к и языка инъек­ лочке рта на о с н о в а н и и визуального

104
наблюдения. Она позволяет измерять ских и м о р ф о л о г и ч е с к и х методов.
л и н е й н у ю скорость к р о в о т о к а в м и к ­ Важную роль играет ряд ф у н к ц и о н а ­
рососудах, д и а м е т р и плотность рас­ льных методов, п о з в о л я ю щ и х судить
пределения микрососудов, архитекто­ о с о с т о я н и и ф у н к ц и й отдельных с и с ­
нику сосудистого русла. Метод и с п о ­ тем, а т а к ж е о б ъ е к т и в н о о ц е н и т ь э ф ­
льзуют для д и н а м и ч е с к о г о наблюде­ фективность проводимого лечения.
ния при а ф т о з н о м стоматите и забо­ Заключение о диагнозе должно
леваниях пародонта. о с н о в ы в а т ь с я на достоверных п р и ­
Жевательную пробу проводят для знаках. Обследование б о л ь н о г о , за
оценки э ф ф е к т и в н о с т и работы жева­ редким и с к л ю ч е н и е м , предполагает
тельного аппарата. О п р е д е л я ю т 3 п о ­ проведение д о п о л н и т е л ь н ы х исследо­
казателя: жевательную эффектив­ ваний после расспроса и осмотра.
ность, жевательный э ф ф е к т и жевате­ Д и а г н о с т и ч е с к о е з а к л ю ч е н и е врач
льную способность. составляет п о э т а п н о . Во время р а с ­
Полярография — определение о к с и - спроса больного у врача создается
генации т к а н е й . Метод п р и м е н я ю т представление о характере заболева­
при нарушении к р о в о с н а б ж е н и я т к а ­ н и я , а затем на о с н о в а н и и результа­
ней (травма, о п е р а ц и и , заболевания т о в осмотра он к о н к р е т и з и р у е т свои
пародонта и др.). предположения. Дополнительные ме­
Реодентография — исследование тоды д о л ж н ы подтвердить или уточ­
ф у н к ц и о н а л ь н о г о с о с т о я н и я сосудов нить их. В ряде случаев только л а б о -
пульпы зуба ( н о р м а л ь н о е т о н и ч е с к о е р а т о р н о - и н с т р у м е н т а л ь н ы е исследо­
напряжение сосудистой с т е н к и , вазо- вания п о з в о л я ю т установить о к о н ч а ­
к о н с т р и к ц и я , вазодилатация). Метод тельный диагноз.
используют для д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й Арсенал д и а г н о с т и ч е с к и х средств и
диагностики воспалительных заболе­ методов п о с т е п е н н о п о п о л н я е т с я н о ­
ваний пульпы зуба при л е ч е н и и глу­ в ы м и , а старые методы с о в е р ш е н с т ­
бокого кариеса, пульпита б и о л о г и ч е ­ вуются. В стоматологии ш и р о к о п р и ­
ским методом, п р е п а р и р о в а н и и зуба меняют микроскопические и сероло­
под коронку и местной анестезии. гические и с с л е д о в а н и я , диагностику
Реопародонтография — исследова­ л е к а р с т в е н н о й аллергии, а также об­
ние сосудов пародонта, о с н о в а н н о е щ е к л и н и ч е с к и е ( к л и н и ч е с к и й анализ
на графической регистрации пульсо­ крови, мочи и др.) методы.
вых колебаний э л е к т р и ч е с к о г о с о ­ Микроскопические методы иссле­
противления т к а н е й пародонта. дования. С п о с о б ы изучения м и к р о ­
Фотоплетизмография — определе­ скопического строения различных
ние локального к р о в о т о к а на основа­ объектов используют в стоматологии
нии пульсовых и з м е н е н и й о п т и ч е ­ для определения клеточного строе­
ской плотности т к а н и . Метод п о з в о ­ ния раневой поверхности, качествен­
ляет определять г р а н и ц ы очага воспа­ ных и з м е н е н и й клеток слизистой
ления в ч е л ю с т н о - л и ц е в о й области и оболочки, бактериального состава
контролировать ф у н к ц и о н а л ь н о е с о ­ поверхности слизистой оболочки или
стояние сосудов я з ы к а , губ, щ е к при раны. В з а в и с и м о с т и от цели разли­
глосситах, стоматитах (исследование чают ц и т о л о г и ч е с к и й метод, б и о ­
может проводиться бесконтактно) и п с и ю и б а к т е р и о л о г и ч е с к о е исследо­
пародонтите. вание.
Цитологический метод о с н о в а н на
4.2.11. Лабораторные методы изучении структурных о с о б е н н о с т е й
исследования клеточных э л е м е н т о в и их к о н г л о м е ­
ратов. Метод прост, безопасен для
Лабораторная д и а г н о с т и к а о б е с п е ч и ­ больного, достаточно эффективен и
вается п р и м е н е н и е м как о б щ е к л и н и ­ надежен, позволяет б ы с т р о получить
ческих, так и с л о ж н ы х б и о х и м и ч е ­ результаты, а при необходимости

105
можно повторить исследование. Ц и ­ соскоб. К ю р е т а ж н о й л о ж е ч к о й п о л ь ­
тологический метод п р и м е н я ю т для зуются для п о л у ч е н и я материала из
определения э ф ф е к т и в н о с т и п р о в о ­ свищевых ходов, с уплотненных
д и м о г о л е ч е н и я . К р о м е того, цитоло­ краев язв, при этом следует избегать
гическое исследование может быть попадания крови на предметное
проведено н е з а в и с и м о от стадии и те­ стекло.
чения воспалительного процесса и При г е н е р а л и з о в а н н ы х п о р а ж е н и ­
даже в амбулаторных условиях. ях полости рта (гингивит, пародон-
Материалом для цитологического тит, катаральный стоматит и т.п.), а
исследования могут быть м а з о к - о т п е ­ также для о п р е д е л е н и я степени реак­
чаток, м а з о к - п е р е п е ч а т о к , м а з о к - с о - тивности э л е м е н т о в ретикулоэндоте-
скоб с поверхности слизистой о б о ­ л и а л ь н о й системы исследуют осадок
лочки, эрозии, язвы, свищей, паро- промывной жидкости после серийных
донтальных к а р м а н о в , а также осадок п о л о с к а н и й полости рта по Я с и н о в -
промывной ж и д к о с т и , и с п о л ь з о в а н ­ скому.
ной для п о л о с к а н и я полости рта, и Пункцию п р и м е н я ю т при необхо­
пунктат участка, р а с п о л о ж е н н о г о в д и м о с т и получить материал с участка
глубоколежащих тканях. у п л о т н е н и я , из увеличенных л и м ф а ­
Мазки-отпечатки с раневой по­ тических узлов и др. Эту м а н и п у л я ­
верхности могут быть получены дву­ ц и ю производят ш п р и ц е м вместимо­
мя с п о с о б а м и . П е р в ы й способ: хоро­ стью 5—10 мл, который после о б ы ч ­
ш о о б е з ж и р е н н о е с т е к л о (после д л и ­ ной стерилизации обезвоживают
тельного х р а н е н и я в 96 % этиловом 96 % спиртом, и и н ъ е к ц и о н н о й иглой
спирте) п р и к л а д ы в а ю т к э р о з и и или д л и н о й 6—8 см. Путь и н ъ е к ц и о н н о й
язве с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта, к р а с ­ иглы должен быть наиболее корот­
ной к а й м ы губ. О д н а к о этот способ ким и б е з о п а с н ы м . При проведении
н е п р и е м л е м , если язва локализуется п у н к ц и и поверхностно р а с п о л о ж е н ­
на труднодоступном участке или ма­ ных н о в о о б р а з о в а н и й и л и м ф а т и ч е ­
териал н е о б х о д и м о получить с глубо- ских узлов их ф и к с и р у ю т б о л ь ш и м и
колежащего участка я з в ы . Второй указательным пальцами левой руки, а
способ: у ч е н и ч е с к у ю р е з и н к у нареза­ к о н е ц иглы вводят на н у ж н у ю глуби­
ют д л и н н ы м и у з к и м и с т о л б и к а м и с ну. После этого участок т к а н и , зажа­
п о п е р е ч н ы м р а з м е р о м до 5x5 мм, той пальцами левой руки, слегка раз­
стерилизуют к и п я ч е н и е м и хранят в м и н а ю т , что способствует получению
сухом виде. При необходимости большего количества материала. За­
столбик р е з и н к и п р и к л а д ы в а ю т к ра­ тем п о р ш е н ь отводят на 1 — 1,5 см,
невой п о в е р х н о с т и , а затем делают ш п р и ц с иглой разъединяют, а п о ­
отпечатки на о б е з ж и р е н н о м пред­ р ш е н ь приводят в исходное положе­
метном стекле. Недостатком у к а з а н ­ ние. М а н и п у л я ц и ю повторяют 2—3
ных с п о с о б о в является т о , что не раза. После получения пунктата иглу
всегда удается получить нужное к о ­ извлекают из т к а н и , содержимое
личество материала, нередко преоб­ ш п р и ц а выдавливают на предметное
ладают н е к р о т и ч е с к и е массы. О с о ­ стекло. Одной-двух капель получен­
бые затруднения в о з н и к а ю т при н е ­ ного материала о б ы ч н о достаточно
обходимости п о л у ч е н и я материала со для изучения клеточного состава тка­
д н а язв, гиперпластических и опухо­ ней на исследуемом участке. При на­
левых р а з р а с т а н и й . В таких случаях л и ч и и значительного количества к р о ­
материал для ц и т о л о г и ч е с к о г о иссле­ ви мазки делают незамедлительно,
д о в а н и я ц е л е с о о б р а з н о получать пу­ так как из свернувшегося с о д е р ж и м о ­
тем мазка-соскоба. С исследуемого го трудно приготовить удовлетвори­
участка удаляют н е к р о т и ч е с к и е м а с ­ тельные препараты.
сы, а затем стоматологичесским
шпателем или гладилкой производят Материал, полученный любым
указанным способом, высушивают

106
при к о м н а т н о й температуре (сушить Объектом исследования в терапев­
в пламени горелки или другим с п о с о ­ тической стоматологии служат
бом при высокой температуре не ре­ эрозии, язвы, трещины, пузыри и
комендуется, так как может п р о и з о й ­ пузырьки. Особое внимание следует
ти д е ф о р м а ц и я или разрушение к л е ­ уделять эрозиям, язвам и трещинам,
ток). Препараты ф и к с и р у ю т в мети­ характеризующимся длительным
ловом спирте или смеси Н и к и ф о р о ­ течением и наличием признаков ги­
ва. О к р а ш и в а н и е производят азур- перкератоза по периферии.
э о з и н о м в течение 25 м и н . Для с р о ч ­
ного о к р а ш и в а н и я используют р а с ­ Ц и т о л о г и ч е с к а я картина при п р о ­
твор азур-эозина 10-кратной к о н ц е н ­ стом герпесе характеризуется п о я в л е ­
трации и обрабатывают им препарат нием гигантских м н о г о я д е р н ы х кле­
в течение 5 м и н . ток. Считают, что о н и образуются в
Цитологическая картина при а к а н - результате б а л л о н и р у ю щ е й дегенера­
толитической пузырчатке, некоторых ции, акантолиза и с л и я н и я б о л ь ш о г о
вирусных и н ф е к ц и я х , опухолях и ту­ количества клеток вследствие частич­
беркулезных язвах имеет свою с п е ц и ­ ного р а с п л а в л е н и я клеточных о б о л о ­
фику. При других заболеваниях чек.
(травматическая язва, к р а с н ы й п л о с ­ При всех ф о р м а х а к а н т о л и т и ч е -
кий л и ш а й и др.) с п е ц и ф и ч е с к и е и з ­ ской пузырчатки в полости рта, как
менения в клетках отсутствуют. правило, обнаруживают типичные
Существует п р а в и л о , согласно к о ­ для этой патологии клетки — а к а н т о -
торому при п о с т а н о в к е диагноза с л е ­ литические клетки пузырчатки, или
дует руководствоваться не только ре­ клетки Ц и а н к а .
зультатами ц и т о л о г и ч е с к о г о исследо­ Цитологическое исследование со-
в а н и я , но и к л и н и ч е с к и м и д а н н ы м и , скоба с туберкулезных язв выявляет
а при н а п р а в л е н и и материала на ц и ­ с п е ц и ф и ч е с к у ю картину: клеточные
тологическое и с с л е д о в а н и е н е о б х о ­ элементы туберкулезного бугорка,
д и м о указывать к л и н и ч е с к и й д и а ­ эпителиоидные клетки, гигантские
гноз. клетки Лангханса, э л е м е н т ы н е с п е ц и ­
Следует соблюдать о с т о р о ж н о с т ь ф и ч е с к о г о воспаления ( л и м ф о ц и т ы ,
при н е с о в п а д е н и и ц и т о л о г и ч е с к о г о н е й т р о ф и л ы , плазматические клетки,
и клинического диагнозов, особенно макрофаги). Кроме того, обнаружива­
при о с н о в а н н о м на к л и н и ч е с к и х ются обычная м и к р о ф л о р а полости
данных предположении о наличии рта, нередко большое количество ней-
злокачественного новообразования. трофилов.
Несовпадение может быть результа­ При раке с л и з и с т о й о б о л о ч к и рта
том неудачного взятия материала и красной каймы губ цитологическая
( н е п р а в и л ь н о в ы б р а н о место для картина зависит от характера опухо­
получения материала, с л и ш к о м п о ­ ли. Так, при э к з о ф и т н о й ф о р м е рака,
верхностный с о с к о б и д р . ) . П р а к т и к а о с о б е н н о в р а н н е й стадии, цитологи­
показала, что д и а г н о с т и к а наиболее ческое исследование может не в ы я ­
достоверна в тех случаях, когда ц и ­ вить п р и з н а к о в з а б о л е в а н и я . В п о ­
толог сам берет материал для и с с л е ­ добных случаях, когда на о с н о в а н и и
дования. к л и н и ч е с к и х д а н н ы х заподозрен рак,
Несовпадение к л и н и ч е с к о г о и ц и ­ показана б и о п с и я . Следует отметить,
тологического д и а г н о з о в при пузыр­ что строго с п е ц и ф и ч е с к и е м о р ф о л о ­
чатке служит п о к а з а н и е м к п о в т о р н о ­ гические п р и з н а к и , п р и с у щ и е т о л ь к о
му цитологическому исследованию. опухолевой клетке, отсутствуют, но
При подозрении на наличие опухоли все же имеется с о в о к у п н о с т ь н а и б о ­
и неясности цитологической картины лее характерных и з м е н е н и й , свойст­
проводят повторное исследование венных з л о к а ч е с т в е н н ы м новообра­
или б и о п с и ю . з о в а н и я м . О с н о в н ы м свойством зло-

107
качественных клеток является м о р ­ нужно уточнить п р и ч и н у поражения
фологическая и биологическая а н а - слизистой о б о л о ч к и , при с п е ц и ф и ч е ­
плазия. З л о к а ч е с т в е н н ы е клетки с о ­ ских заболеваниях, гнойных процес­
здают картину к л е т о ч н о г о и ядерного сах, для определения б а ц и л л о н о с и т е ­
п о л и м о р ф и з м а . К о б щ и м критериям льства. Часто установить причину и н ­
злокачественности относятся и з м е н е ­ ф е к ц и о н н о г о п о р а ж е н и я слизистой
ния клетки, ядра, я д р ы ш е к и н е к о т о ­ оболочки не удается из-за наличия в
рые другие п р и з н а к и : размер клетки, полости рта о г р о м н о г о количества
ее ф о р м а , с о о т н о ш е н и е между ядром м и к р о о р г а н и з м о в . Возбудителей с п е ­
и клеткой и др. ц и ф и ч е с к о й и н ф е к ц и и ( с и ф и л и с , ту­
Биопсия — п р и ж и з н е н н о е иссече­ беркулез, гонорейное п о р а ж е н и е , а к -
ние тканей для м и к р о с к о п и ч е с к о г о т и н о м и к о з , лепра, грибковые заболе­
исследования с д и а г н о с т и ч е с к о й це­ в а н и я ) также о п р е д е л я ю т с п о м о щ ь ю
лью. Она позволяет с большей т о ч н о ­ бактериологических исследований.
стью д и а г н о с т и р о в а т ь патологиче­ В лабораторной практике п р и м е н я ­
ский процесс, так как в материале, ют м и к р о с к о п и ю нативных и ф и к с и ­
предназначенном для и с с л е д о в а н и я , рованных препаратов. В первом слу­
при его п р а в и л ь н о й ф и к с а ц и и не чае препараты готовят из свежего не­
происходит и з м е н е н и й , с в я з а н н ы х с обработанного материала. Предмет­
аутолизом. Б и о п с и ю производят в тех ные стекла для получения препаратов
случаях, когда установить диагноз с должны быть п р о з р а ч н ы м и , чистыми
п о м о щ ь ю других методов не удается, и обезжиренными, толщиной 1 —
а также при необходимости подтвер­ 1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 %
ждения к л и н и ч е с к и х п р е д п о л о ж е н и й . растворе гидрокарбоната натрия, за­
При б и о п с и и достаточно взять кусо­ тем промывают водой, хлористоводо­
чек ткани д и а м е т р о м 5—6 мм; если родной кислотой и еще раз водой.
пораженный участок н е б о л ь ш о й , то Стекла хранят в 95 % этиловом спирте
его иссекают п о л н о с т ь ю (тотальная в банке с притертой пробкой или про­
биопсия). Материал помещают в тертыми досуха в закрытых сосудах.
ф и к с и р у ю щ и й раствор и направляют
на гистологическое исследование. Более ш и р о к о используют бакте­
В н а п р а в л е н и и указывают краткие р и о с к о п и ю ф и к с и р о в а н н ы х препара­
клинические сведения и п р е д п о л о ж и ­ тов, в стоматологии — для подтверж­
тельный д и а г н о з (один или н е с к о л ь ­ д е н и я или и с к л ю ч е н и я грибковых
ко), так как отсутствие его может п о р а ж е н и й , в частности вызываемых
привести к д и а г н о с т и ч е с к о й о ш и б к е . д р о ж ж е п о д о б н ы м и грибами Candida.
Эти грибы в н е б о л ь ш о м количестве
К л и н и ц и с т д о л ж е н критически от­ встречаются в полости рта как с а п р о -
носиться к результатам гистологиче­ фиты у 50 % здоровых л ю д е й .
ского и с с л е д о в а н и я , о с о б е н н о если Материал для исследования берут
они не соответствуют хорошо о б о ­ утром натощак до чистки зубов и по­
с н о в а н н ы м к л и н и ч е с к и м д а н н ы м . Во л о с к а н и я полости рта или через 3—4 ч
избежание д и а г н о с т и ч е с к о й о ш и б к и после приема п и щ и и полоскания.
повторно оценивают клинические П р и получении материала для бакте­
д а н н ы е , т щ а т е л ь н о изучают матери­ риологических исследований соблю­
ал, полученный при б и о п с и и (это дают о п р е д е л е н н ы й порядок: 1) до
лучше делать другому специалисту), а взятия мазков не следует применять
при необходимости проводят повтор­ никаких л е к а р с т в е н н ы х п о л о с к а н и й ;
ную б и о п с и ю . 2) перед взятием мазков больному ре­
Бактериологическое исследование — комендуют прополоскать рот теплой
бактериоскопия материала, получае­ водой; 3) поверхность язвы очищают
мого с поверхности слизистой о б о ­ стерильным марлевым U I M I I O H O M ;

лочки рта, язв, э р о з и й . Это исследо­ 4) материал берут из глубины язвы;


вание проводят во всех случаях, когда 5) полученный материал немедленно

108
направляют в л а б о р а т о р и ю ; 6) посев ф и л и с е о н и резко п о л о ж и т е л ь н ы е , а
на с п е ц и а л ь н ы е среды может быть при т р е т и ч н о м с и ф и л и с е п о л о ж и т е ­
произведен непосредственно в каби­ л ь н ы е в 50—70 % случаев. Следует
нете. Несоблюдение этого порядка п о м н и т ь , что р е а к ц и я Вассермана
может привести к л о ж н о о т р и ц а т е л ь - иногда может быть отрицательной
ному з а к л ю ч е н и ю . Наличие е д и н и ч ­ даже во вторичном периоде с и ф и л и ­
ных д р о ж ж е п о д о б н ы х клеток в препа­ са. В связи с этим во избежание о ш и ­
рате, даже в стадии п о ч к о в а н и я , не б о к при п о д о з р е н и и на с и ф и л и с с т о ­
имеет диагностического значения и матолог обязан послать пациента на
расценивается как носительство. О б ­ консультацию к венерологу.
наружение б о л ь ш о г о количества э л е ­ С п о м о щ ь ю серологических проб
ментов гриба, м н о ж е с т в е н н о е п о ч к о ­ выявляют л и ц , и н ф и ц и р о в а н н ы х ви­
вание и наличие мицелия или псевдо­ русом иммунодефицита человека
мицелия свидетельствует об его пара- ( В И Ч ) . П р и п о д о з р е н и и на бруцеллез
зитирован и и. Бактериоскопическое п р и м е н я ю т серологические реакции
исследование проводят периодически Райта или Хаддлсона.
в процессе л е ч е н и я , э ф ф е к т и в н о с т ь
Диагностика лекарственной аллер­
терапии о ц е н и в а ю т на о с н о в а н и и ре­
гии. Диагностика с е н с и б и л и з а ц и и к
зультатов лабораторных исследова­
л е к а р с т в е н н ы м препаратам достаточ­
ний.
но сложна, что обусловлено значите­
О б н а р у ж е н и е бледной т р е п о н е м ы л ь н ы м разнообразием и м м у н о л о г и ч е ­
под м и к р о с к о п о м в т е м н о м поле слу­ ских механизмов, определяющих к л и ­
жит с а м ы м н а д е ж н ы м подтверждени­ ническую симптоматику. В одних слу­
ем диагноза п е р в и ч н о й с и ф и л о м ы чаях р е а к ц и ю формирует взаимодей­
(твердого ш а н к р а ) . Это о с н о в н о й ме­ ствие антигена Е с IgE, ф и к с и р о ­
тод выявления з а б о л е в а н и я , так как ванным на мембранах полинуклеаров
серологические р е а к ц и и становятся и макрофагов (аллергические реакции
п о л о ж и т е л ь н ы м и только через 2—3 1 типа). Для этого механизма т и п и ч н ы
нед после в о з н и к н о в е н и я твердого анафилактический шок, формирова­
шанкра. Т р е п о н е м ы содержатся в б о ­ ние волдырей, отеков. В других случа­
льшом количестве в папулах и э р о з и ­ ях преобладают явления цитолиза
ях при вторичном с и ф и л и с е . вследствие взаимодействия антигена с
антителом при участии к о м п о н е н т о в
При я з в е н н о м гингивите и стома­
комплемента на уровне мембран кле­
тите Венсана в 100 % случаев в ы я в л я ­
ток (аллергические р е а к ц и и II типа).
ют ф у з о с п и р о х е т ы , преобладающие
В результате развиваются гемолиз,
над другой м и к р о ф л о р о й .
лейкопения, тромбоцитопения.
Серологическое исследование. К
серологическим относятся методы Тип III аллергических реакций ха­
изучения о п р е д е л е н н ы х антител и а н ­ рактеризуется о т л о ж е н и е м и м м у н н ы х
тигенов в сыворотке крови больного, к о м п л е к с о в в сосудистой стенке, что
а также в ы я в л е н и я а н т и г е н о в м и к р о ­ обусловливает развитие феномена
организмов или т к а н е й с целью их Артюса, э к з а н т е м ы с п р о я в л е н и я м и
и д е н т и ф и к а ц и и , о с н о в а н н ы е на реак­ на коже и слизистых оболочках и др.
циях иммунитета. К аллергическим р е а к ц и я м IV типа
Реакции Вассермана (реакция относятся с и н д р о м ы , которые ф о р ­
свертывания к о м п л е м е н т а ) , Кана и мируют п р о я в л е н и я гиперчувствите­
цитохолевую (осадочные реакции) льности з а м е д л е н н о г о типа — клеточ­
п р и м е н я ю т для д и а г н о с т и к и с и ф и л и ­ ные р е а к ц и и с участием л и м ф о ц и т о в ,
са. При с и ф и л и с е серологические ре­ например лекарственные экземы,
акции становятся п о л о ж и т е л ь н ы м и к о н т а к т н ы е д е р м а т и т ы и стоматиты.
через 2—3 нед после в о з н и к н о в е н и я В связи с м н о г о т и п н о с т ь ю аллер­
твердого ш а н к р а (спустя 5—6 нед п о ­ гических о с л о ж н е н и й , наслоением
сле з а р а ж е н и я ) , при вторичном с и ­ неспецифических токсических прояв-

109
л е н и и надежность и результативность нему. Выясняют, имеется ли у боль­
диагностических тестов довольно ного п р о ф е с с и о н а л ь н ы й контакт с
низкие. л е к а р с т в е н н ы м и веществами и с ка­
Условно м о ж н о выделить следую­ кими.
щие о с н о в н ы е методы д и а г н о с т и к и Собранный аллергологический
лекарственной аллергии: сбор аллер- а н а м н е з врач д о л ж е н о ц е н и т ь крити­
гологического а н а м н е з а , постановка чески, так как и н ф о р м а ц и я больного
кожных и п р о в о к а ц и о н н ы х проб, не всегда бывает о б ъ е к т и в н о й . Уста­
проведение л а б о р а т о р н ы х исследова­ новление связи к л и н и ч е с к и х прояв­
ний, в том числе н е с п е ц и ф и ч е с к и х и л е н и й аллергоза с приемом опреде­
с п е ц и ф и ч е с к и х тестов. л е н н о г о л е к а р с т в е н н о г о препарата и
Сбор аллергологического анамнеза — угасание ( и с ч е з н о в е н и е ) их после от­
первый этап о б с л е д о в а н и я , к о т о р ы й мены этого препарата являются о с н о ­
играет о ч е н ь важную, а в о з м о ж н о , и ванием для п о с т а н о в к и диагноза.
основную роль в д и а г н о с т и к е л е к а р ­ С л е д у ю щ и й этап аллергологиче­
ственной аллергии. П р а в и л ь н о со­ ского обследования — постановка
б р а н н ы й а н а м н е з позволяет устано­ к о ж н ы х и п р о в о к а ц и о н н ы х проб с
вить наличие аллергена и обосновать л е к а р с т в е н н ы м и веществами или с ы ­
последующие этапы аллергологиче­ вороточными препаратами. Д о с т о и н ­
ского обследования. ства кожных проб — простота поста­
При расспросе больного следует новки и учета, д о с т у п н о с т ь , однако
выяснить наличие в п р о ш л о м аллер­ к о ж н ы е пробы с л е к а р с т в е н н ы м и ве­
гических заболеваний (бронхиальная ществами не могут быть р е к о м е н д о ­
астма, п о л л и н о з , или сенная л и х о ­ ваны для ш и р о к о г о п р и м е н е н и я , так
радка, экзема, ревматизм и др.) у как их нельзя считать а б с о л ю т н о с п е ­
него, его родителей и родственников. цифичными и безопасными.
Это важно, потому что у л и ц , пред­ Различают а п п л и к а ц и о н н ы е , капе­
расположенных к аллергическим л ь н ы е , с к а р и ф и к а ц и о н н ы е и внутри-
п р о я в л е н и я м , чаще наблюдаются а л ­ к о ж н ы е пробы.
лергические реакции на л е к а р с т в е н ­ Результаты к о ж н ы х проб, даже вы­
ные вещества. полняемых методически правильно,
Далее следует в ы я с н и т ь , какое л е ­ могут быть как л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы -
карственное средство больной п р и ­ ми, так и л о ж н о о т р и ц а т е л ь н ы м и .
нимал д л и т е л ь н о е время или часто, Л о ж н о п о л о ж и т е л ь н ы е к о ж н ы е пробы
гак как аллергическая реакция чаще обусловливают н е о б о с н о в а н н о е огра­
в с е ю возникает на м н о г о к р а т н о п р и ­ ничение п р и м е н е н и я ряда э ф ф е к т и в ­
меняемые препараты; имеется ли п о ­ ных препаратов, а л о ж н о о т р и ц а т е л ь -
в ы ш е н н а я чувствительность к отдель­ ные не гарантируют от развития ал­
ным п и щ е в ы м продуктам, пыльце лергической р е а к ц и и после следую­
растений, химическим веществам, щего приема д а н н о г о препарата.
укусам насекомых, шерсти животных, Для объективной о ц е н к и п о л о ж и ­
духам и другим аллергенам. тельных результатов кожных проб
Больного р а с с п р а ш и в а ю т о н а л и ­ предложены тесты с воспроизведени­
чии грибковых п о р а ж е н и й кожи и ем местной э о з и н о ф и л и и и местного
ногтей типа э п и д е р м о ф и т и и и трихо­ лейкоцитоза, которые позволяют ста­
ф и т и и . И з в е с т н о , что у 8—10 % боль­ тистически д о с т о в е р н о различить ис­
ных с этими з а б о л е в а н и я м и могут т и н н ы е и л о ж н ы е ответы при аллерги­
возникать острые аллергические ре­ ческих реакциях немедленного типа.
акции на первое введение п е н и ц и л ­ Существуют также н е п р я м ы е кож­
лина в связи с н а л и ч и е м о б щ и х а н т и ­ ные тесты (проба Прауснитца— Кюст-
генных свойств у т р и х о ф и т о н а , э п и - нера, К е н н е д и , У р б а з а — К е н и г ш т е й -
д е р м о ф и т о н а и п е н и ц и л л и н а и воз­ на). С у щ н о с т ь этих методов заключа­
можной латентной с е н с и б и л и з а ц и и к ется во в н у т р и к о ж н о м введении с ы -

110
воротки крови больного здоровому Неспецифические тесты:
реципиенту. П о истечении в р е м е н и ,
• увеличение количества э о з и н о ф и -
необходимого для ф и к с а ц и и антител
лов в отделяемом из очага воспале­
(реагинов) в клетках к о ж и , в этот же
ния и п е р и ф е р и ч е с к о й крови;
участок вводят и с п ы т у е м ы й аллерген
• т р о м б о ц и т о - и л е й к о п е н и я вплоть
(в пробе К е н н е д и п о р я д о к введения
д о агранулоцитоза;
ингредиентов о б р а т н ы й ) . П р и н а л и ­
• увеличение с о д е р ж а н и я глобулинов
чии у больного аллергии н е м е д л е н н о ­
в с ы в о р о т к е , о с о б е н н о бета- и гам­
го типа в месте введения с ы в о р о т к и и
ма-глобулинов.
аллергена развиваются гиперемия и
инфильтрат. Д о с т о в е р н о с т ь этих тестов колеб­
К о ж н ы е п р о б ы проводит с п е ц и а ­ лется от 30 до 40 %.
льно о б у ч е н н ы й средний м е д и ц и н ­ Неспецифические тесты, позволяю­
ский персонал в амбулаторных и щие выявить с е н с и б и л и з а ц и ю орга­
обычных стационарных условиях, низма к тем или и н ы м аллергенам:
остальные пробы — в соответствую­
• к о ж н а я и мукозная п р о б ы ;
щих лабораториях и стационарах.
• клеточные тесты: р е а к ц и я л е й к о ц и -
При проведении провокационных
толиза, показатель повреждаемости
проб воспроизводят местную очаго­
н е й т р о ф и л о в , р е а к ц и я агломера­
вую р е а к ц и ю путем введения в орга­ ции л е й к о ц и т о в , индекс агглюти­
низм больного (в период р е м и с с и и ) н а ц и и т р о м б о ц и т о в , р е а к ц и я дегра-
аллергена, к которому предполагается нуляции б а з о ф и л ь н ы х л е й к о ц и т о в
п о в ы ш е н н а я чувствительность. (по Ш е л л и ) и др.
В стоматологической практике и с ­
пользуют следующие п р о в о к а ц и о н ­ С п о м о щ ь ю клеточных тестов в ы ­
ные пробы: я в л я ю т специфические реакции с е н с и ­
б и л и з и р о в а н н ы х клеток — л и м ф о ц и ­
• п о д ъ я з ы ч н у ю : аллерген вводят тов, м а к р о ф а г о в . К группе этих мето­
под я з ы к и учитывают развитие дов относятся р е а к ц и я бласттранс-
воспаления слизистой оболочки ф о р м а ц и и л и м ф о ц и т о в ( Р Б Т Л ) , реак­
рта; ция т о р м о ж е н и я м и г р а ц и и л е й к о ц и ­
• л е й к о п е н и ч е с к у ю : д о и че­ тов ( Р Т М Л ) , р е а к ц и я т о р м о ж е н и я
рез 20—40 мин после введения ал­ м и г р а ц и и м а к р о ф а г о в ( Р Т М М ) , по­
лергена подсчитывают число л е й ­ казатель повреждаемости н е й т р о ф и ­
коцитов. У м е н ь ш е н и е его более лов ( П П Н ) , п р я м о й и н е п р я м о й базо-
чем на 1000 клеток в 1 м м является 3

ф и л ь н ы е тесты Ш е л л и , тест деграну-


показателем сенсибилизации к л я ц и и тучных клеток ( Т Д Т К ) .
д а н н о м у аллергену;
Некоторое п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е
• т р о м б о ц и т о п е н и ч е с к и й
в диагностике лекарственной аллер­
индекс, о с н о в а н н ы й на агглютина­
гии имеет изучение патохимической
ции т р о м б о ц и т о в в п е р и ф е р и ч е ­
стадии — о п р е д е л е н и е в крови содер­
ской крови к о м п л е к с а м и а н т и ­
ж а н и я гистамина, с е р о т о н и н а , а ц е -
ген—антитело и у м е н ь ш е н и и их ко­
тилхолина, гепарина, к и н и н о в , а так­
личества после введения аллергена.
же о ц е н к а г и с т а м и н о - и с е р о т о н и н о -
Следующий этап диагностики л е ­ пектических свойств с ы в о р о т к и к р о ­
карственной аллергии — лаборатор­ ви.
ные исследования. П р и м е н я ю т клеточ­ С у щ н о с т ь клеточных серологиче­
ные р е а к ц и и , а для выявления специ­ ских и б и о х и м и ч е с к и х тестов изложе­
фических антител — следующие серо­ на в с п е ц и а л ь н ы х руководствах.
логические реакции: м и к р о п р е ц и п и ­ Следует отметить, что к о ж н ы е п р о ­
тации по Уанье, п р е ц и п и т а ц и и в геле, бы и л а б о р а т о р н ы е методы исследо­
агглютинации и н е п р я м о й гемагглю- вания имеют з н а ч е н и е для д и а г н о с ­
т и н а ц и и , с в я з ы в а н и я комплемента. тики л е к а р с т в е н н о й аллергии только

111
при учете д а н н ы х анамнеза и к л и н и ­ Биохимическое исследование кро­
ческих п р о я в л е н и й заболевания. ви, мочи и др. И с с л е д о в а н и е на со­
Для в ы я в л е н и я с е н с и б и л и з а ц и и к держание глюкозы проводят при к л и ­
м и к р о о р г а н и з м а м п р и м е н я ю т внут- ническом подозрении на сахарный
р и к о ж н ы е пробы и л а б о р а т о р н ы е ме­ диабет (сухость во рту, хронический
тоды ( Р Б Т Л , Р Т М Л , Р Т М М , П П Н и р е ц и д и в и р у ю щ и й кандидоз, болезни
др.) с соответствующими б а к т е р и а л ь ­ пародонта и др.).
ными аллергенами. Н е р е д к о возникает необходимость
Общий клинический анализ крови. в проведении исследования желудоч­
Анализ включает определение к о л и ­ ного сока и др.
чества гемоглобина, числа э р и т р о ц и ­
тов и л е й к о ц и т о в , цветового показа­ Показатели клинико-лабораторных
теля, подсчет л е й к о ц и т а р н о й ф о р м у ­
исследований (норма)
лы. К л и н и ч е с к и й а н а л и з крови —
важный д о п о л н и т е л ь н ы й метод, и его Гемограмма
необходимо в ы п о л н я т ь у каждого б о ­ Эритроциты:
льного с заболеванием слизистой
женщины 3,8—4,510 /л |2

оболочки рта. А б с о л ю т н ы м и показа­


н и я м и к п р о в е д е н и ю анализа являют­ мужчины 4,5—5,0-10''/л
ся наличие в полости рта участка не­ Гемоглобин:
кроза слизистой о б о л о ч к и , д л и т е л ь н о женщины 120—140 г/л
не з а ж и в а ю щ и х язв, а также в о з н и к ­ мужчины 130—160 г/л
новение п о д о з р е н и я на заболевание Цветовой показатель 0,9—1,1
органов кроветворения. О п ы т пока­
зывает, что н е р е д к о больные с забо­ Ретикулоциты 0,8—1,0 %
л е в а н и я м и крови в первую очередь Лейкоциты 4 0 0 0 - 9 0 0 0 10 /л 9

обращаются к стоматологу, так как Нейтрофилы:


изменения могут проявляться прежде палочкоядерные 1-6 %
всего на слизистой оболочке рта. Так, 0,004-0,300-10 /л 9

при остром л е й к о з е , агранулоцитозе, сегментоядерные 47-72 %


недостаточности витамина В , часто 2
2000-5500-10 /л 9

первые к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и забо­
Эозинофилы 0,5-5 %
левания о б н а р у ж и в а ю т в полости рта.
0,020-0,30010 /л 9

Кроме определения количества Базофилы 0-1 %


э р и т р о ц и т о в и л е й к о ц и т о в , большое 0,065-10 /л 9

значение в в ы я в л е н и и патологии Моноциты 3-11 %


имеет о п р е д е л е н и е цветового показа­ 0 , 0 9 0 - 0 , 6 0 0 10 /л9

теля. Цветовой показатель более 1,0 Лимфоциты 19-37 %


при наличии ж ж е н и я слизистой о б о ­ 180,0-320,010 /л 9

Тромбоциты
лочки рта, о с о б е н н о я з ы к а , может
свидетельствовать о т о м , что п р и ч и ­ СОЭ:
ной заболевания является гиперхром- женщины 2—15 мм/ч
ная а н е м и я . мужчины 1 — 10 мм/ч
Для д и а г н о с т и к и имеет значение Время свертывания крови: начало — 1 мин
подсчет л е й к о ц и т а р н о й ф о р м у л ы , в 35 с — 2 мин; окончание — 2 мин 50 с —
отдельных случаях — д и н а м и к а этого 4 мин; длительность кровотечения — до
показателя. 3 мин.
С О Э — скорость оседания э р и т р о ­ Биохимические показатели крови
цитов — не является показателем,
с п е ц и ф и ч е с к и м для какого-либо о п ­ Общий белок 65—85 г/л
ределенного заболевания, однако уве­ Белковые фракции:
личение С О Э всегда указывает на на­ а, 3,5-6,0 %
личие патологического процесса. а 2
6,9-10,5 %

112
(3 7,3-12,5 % 4.3. Медицинская карта
Y 12,8-19,0 % стоматологического больного
альбумины 56,5-66,8 %
глобулины: 33,2-43,5 % Медицинская карта стоматологиче­
Мочевина 2,5—8,33 ммоль/л ского больного — учетная ф о р м а
043/У — это д о к у м е н т , в котором
Остаточный азот 1 4 , 2 8 - 2 8 , 5 6 ммоль/л
регистрируют п а с п о р т н ы е д а н н ы е ,
Креатинин 4 4 , 0 - 8 8 , 0 мкмоль/л
результаты п р о в о д и м о г о обследо­
Глюкоза 2,78—5,55 ммоль/л вания и л е ч е н и я . По з а п и с и м о ж н о
Сиаловые кислоты 1 3 5 - 2 0 0 ЕД судить об э ф ф е к т и в н о с т и л е ч е н и я .
Билирубин общий 8,55—20,5 мкмоль/л
Холестерин 3,6—6,7 ммоль/л П е р в ы й раздел м е д и ц и н с к о й к а р ­
Мочевая кислота 170—450 мкмоль/л ты — п а с п о р т н а я часть. Этот раздел
Молочная кислота 0,56—1,67 ммоль/л з а п о л н я ю т в регистратуре при п е р ­
Липиды общие 4 , 0 - 8 , 0 г/л вичном обращении больного в поли­
(З-Липопротеиды 3 , 5 - 5 , 5 г/л к л и н и к у . Все п о с л е д у ю щ и е разделы
Фосфолипиды 1,94—3,23 ммоль/л з а п о л н я е т врач.
общие Графу «Диагноз» з а п о л н я е т леча­
Фосфор щ и й врач: з а п и с ы в а е т о к о н ч а т е л ь н ы й
неорганический 0,646-1,292 ммоль/л д и а г н о з после р а с с п р о с а , осмотра и
Калий (плазма) 3,6—5,4 ммоль/л проведения (при необходимости) д о ­
Кальций (плазма) 2,25—2,75 ммоль/л полнительных исследований. В неко­
Магний 0,7—1,07 ммоль/л торых случаях д и а г н о з может быть
уточнен или даже з а м е н е н , но при
Железо
сывороточное:
этом д о л ж н а быть указана дата. Во
всех случаях д и а г н о з д о л ж е н быть
женщины 10,7—21,5 мкмоль/л
указан в соответствии с существую­
мужчины 14,3—25,1 мкмоль/л
щими классификациями.
Медь 11—22 мкмоль/л
В графе «Развитие н а с т о я щ е г о за­
Хлор 96,0—110 ммоль/л
болевания» необходимо указать п о я в ­
Протромбиновый 0,8-1,1
л е н и е первых п р и з н а к о в заболева­
индекс
н и я , характер т е ч е н и я , лечение и его
Фибриноген 2 , 0 - 4 , 0 г/л
э ф ф е к т и в н о с т ь . В карту д о л ж н ы быть
Фосфатаза: внесены результаты л а б о р а т о р н ы х и
кислая 0 , 0 5 - 0 , 1 3 ммольДч-л)" 1

других исследований.
щелочная 0,5—3 ммоль/(чл)
С п е ц и а л ь н ы й раздел карты отво­
Холинэстераза 1 6 0 - 3 4 0 ммоль/(чл) дится для с о с т а в л е н и я плана л е ч е н и я .
Биохимические показатели мочи Это в а ж н о сделать в первое п о с е щ е ­
ние больного, что позволяет осущест­
Белок 0 г/л влять полное и к о м п л е к с н о е лечение
Глюкоза 35—90 ммоль/сут (с учетом хирургического и о р т о п е д и ­
Магний 1,69—8,23 ммоль/сут ческого л е ч е н и я ) . Н а л и ч и е плана л е ­
Марганец 0,36—1,27 мкмоль/л чения н е о б х о д и м о еще и потому, что
Фосфор 19,4—38,7 ммоль/сут больной п о к а к о й - л и б о п р и ч и н е м о ­
неорганический жет попасть к другому врачу.
17-Кетостероиды: В разделе «Дневник» делают крат­
мужчины 22,9—81,1 мкмоль/сут кую, но четкую з а п и с ь о с о с т о я н и и
женщины 22,2—62,5 мкмоль/сут больного и результатах п р о в о д и м о г о
лечения.
Мочевина 333,0—585,0 ммоль/сут
М е д и ц и н с к у ю карту больного к а к
Мочевая кислота 2,36—5,9 ммоль/сут
ю р и д и ч е с к и й и н а у ч н ы й документ в
Ртуть Менее 0,498 мкмоль/сут
течение 5 лет хранят в регистратуре, а
Свинец Менее 0,386 мкмоль/сут затем сдают в архив.

8 Зек. 5491. Ю. М. Максимовский 113


Рис. 4.16. Зубная формула с обозначением поверхностей. Объяснение в тексте.

Для удобства з а п и с и результатов зуба мудрости — это зуб 1, н и ж н и й


осмотра зубов п р и м е н я ю т с п е ц и а л ь ­ правый зуб мудрости — 32:
ные схемы (зубная ф о р м у л а ) . С у щ е ­
ствует н е с к о л ь к о таких схем. В н а ш е й
стране используется следующая схе­
ма: в ы ш е г о р и з о н т а л ь н о й л и н и и за­
писывают зубы верхней, а ниже — М о л о ч н ы е зубы о б о з н а ч а ю т про­
н и ж н е й челюсти, вертикальная л и н и я п и с н ы м и буквами л а т и н с к о г о алфа­
указывает на п р и н а д л е ж н о с т ь зубов к вита:
правой или левой стороне. П о с т о я н ­
ные зубы п р и н я т о обозначать араб­
скими ц и ф р а м и :

Ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е получи­
ла схема о б о з н а ч е н и я зубной ф о р м у ­
лы, предложенная Международной
молочные — р и м с к и м и : стоматологической ф е д е р а ц и е й F D I .
Эта простая д в у х ц и ф р о в а я схема без
д о п о л н и т е л ь н ы х з н а к о в или с и м в о ­
л о в , соответствующая всем требова­
ниям. П р о н у м е р о в а н ы поочередно не
В этой схеме ц и ф р а 1 соответствует только отдельные зубы, но и квад­
центральным р е з ц а м , 2 — б о к о в ы м ранты: к п о р я д к о в о м у номеру зуба
резцам, 3 — к л ы к а м , 4 — первым ма­ челюсти с 1 по 8 д о б а в л я ю т номер
лым к о р е н н ы м зубам ( п р е м о л я р а м ) , квадранта: верхний правый квадрант
5 — вторым малым к о р е н н ы м зубам, — 1, верхний л е в ы й — 2, н и ж н и й ле­
6 — первым б о л ь ш и м к о р е н н ы м зу­ вый — 3, н и ж н и й правый — 4. Зубы
бам ( м о л я р а м ) , 7 — вторым и 8 — нумеруют п о о ч е р е д н о от с р е д и н н о й
третьим б о л ь ш и м к о р е н н ы м зубам. линии. Первая ц и ф р а обозначает
квадрант, вторая — соответствующий
П р и н а д л е ж н о с т ь зуба или челюсти
зуб. Квадранты м о л о ч н ы х зубов ну­
обозначают следующим образом:
меруются от 5 до 8.
II — первый резец верхней челюсти
справа; Ц — первый резец верхней че­ Формула п о с т о я н н ы х зубов, пред­
люсти слева; "П — первый резец н и ж ­ ложенная FDI:
ней челюсти справа; Ез — к л ы к н и ж ­
ней челюсти слева; 7| — второй б о л ь ­
шой к о р е н н о й зуб верхней челюсти
справа и т.д.
Существуют и другие способы о б о ­ Формула м о л о ч н ы х зубов, предло­
з н а ч е н и я ф о р м у л ы зубов. Т а к , в а м е ­ ж е н н а я FD1:
р и к а н с к о й стоматологической п р а к ­
тике п о с т о я н н ы е зубы нумеруют п о ­
очередно, н а ч и н а я с правого верхнего

114
При т а к о м о б о з н а ч е н и и достаточ­ няют формулу зубов с о б о з н а ч е н и е м
но назвать две ц и ф р ы для т о ч н о г о п о в е р х н о с т е й (рис. 4.16). С х е м а т и ч е ­
определения зуба в дуге: 21 — цент­ ски это в ы г л я д и т т а к , что резцы и
ральный резец верхней челюсти сле­ к л ы к и имеют 4, а малые и б о л ь ш и е
ва; 44 — первый м а л ы й к о р е н н о й зуб к о р е н н ы е зубы — 5 п о в е р х н о с т е й .
(премоляр) н и ж н е й челюсти справа. При этом д о л ж н а быть оговорена
Для о п р е д е л е н и я с о с т о я н и я зуба последовательность о б о з н а ч е н и я п о ­
используют б у к в е н н ы е о б о з н а ч е н и я : верхностей. Д л я р е з ц о в и к л ы к о в
кариес — С; пульпит — Р; п е р и о д о н ­ губная поверхность обозначается 1,
тит — Pt; пломба — П, зуб, п о к р ы ­ с р е д и н н а я — 2, я з ы ч н а я — 3, б о к о ­
тый к о р о н к о й , — К; и с к у с с т в е н н ы й вая — 4. На малых (премолярах) и
зуб н е с ъ е м н о г о протеза — Н. Н а л и ­ больших (молярах) к о р е н н ы х зубах
чие зубного камня, гипоплазии, счет н а ч и н а ю т с ж е в а т е л ь н о й п о в е р ­
ф л ю о р о з а и других патологических хности — 1, с л е д у ю щ а я щ е ч н а я — 2,
и з м е н е н и й о т м е ч а ю т в графах, р а с ­ затем п е р е д н я я — 3, я з ы ч н а я — 4,
п о л о ж е н н ы х под ф о р м у л о й зубов. задняя — 5.
С т е п е н ь п о д в и ж н о с т и зуба о б о з н а ч а ­ В м е д и ц и н с к о й карте д о л ж н ы быть
ют р и м с к и м и ц и ф р а м и над или под указаны дата п р и е м а , с о с т о я н и е б о ­
его ц и ф р о в ы м и н д е к с о м . В н е к о т о ­ л ь н о г о , отмечены все п р о в о д и м ы е
рых случаях в о з н и к а е т необходи­ м е р о п р и я т и я и н а з н а ч е н и я . Карту
мость т о ч н о г о у к а з а н и я л о к а л и з а ц и и н у ж н о з а п о л н я т ь сразу после приема
пломбы или к а р и о з н о й полости на больного, а з а п и с ь вести без с о к р а ­
поверхности зуба. Для этого п р и м е ­ щений.
Глава 5 БОЛЕЗНИ ЗУБОВ НЕКАРИОЗНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Н е к а р и о з н ы е п о р а ж е н и я твердых т к а ­
ней зубов п р е д с т а в л я ю т собой не I. Нарушения развития и прорезывания
очень м н о г о ч и с л е н н у ю группу р а з н о ­ зубов.
образных по п р о и с х о ж д е н и ю и к л и ­ 1. Аномалии размеров и формы зубов:
ническим проявлениям заболеваний. сращение, слияние и раздвоение зубов,
Б о л ь ш и н с т в о из них недостаточно эмалевые жемчужины, инвагинированный
изучены, что затрудняет п р о в е д е н и е зуб (зуб в зубе).
лечения и особенно профилактики. 2. Крапчатые зубы — эндемическая
(флюорозная) крапчатость эмали (флюо­
В последнее время наметился о п р е д е ­
роз зубов).
л е н н ы й успех в изучении э т и о л о г и и и
3. Нарушения формирования зубов —
патогенеза н е к а р и о з н ы х п о р а ж е н и й . гипоплазия эмали (пренатальная и неона-
Разнообразие этиологических фак­ тальная гипоплазия, зуб Тернера).
торов и клинических проявлений 4. Наследственные нарушения структу­
препятствует с о з д а н и ю в с е о б ъ е м л ю ­ ры зуба: несовершенный амело- и денти-
щей к л и н и ч е с к о й к л а с с и ф и к а ц и и н е ­ ногенез, изменения в зубах при несовер­
шенном остеогенезе.
кариозных п о р а ж е н и й зубов.
5. Симптомы позднего врожденного
По предложению В. К. Патрикеева
сифилиса: резцы Гетчинсона, моляры в
(1968), некариозные поражения зубов со­ виде тутовых ягод.
ответственно времени их возникновения 6. Другие нарушения развития зубов:
подразделяют на две основные группы. изменение цвета в процессе формирова­
ния вследствие несовместимости групп
крови матери и плода, врожденного поро­
1. Поражения зубов, возникающие в период ка билиарной системы, порфирии, приме­
фолликулярного развития их тканей, т.е. до нения тетрациклина.
прорезывания зубов:
II. Другие болезни твердых тканей зу­
• гипоплазия; бов.
• гиперплазия эмали;
1. Повышенное стирание зубов.
• эндемический флюороз зубов;
2. Сошлифовывание (истирание, абра­
• аномалии размера и формы зубов;
зивный износ) зубов, вызванное зубным
• изменения цвета зубов;
порошком, образование клиновидного д е ­
• наследственные нарушения развития
фекта вследствие вредных привычек, воз­
зубов.
действия профессиональных вредностей и
2. Поражения зубов, возникающие после их народных обычаев.
прорезывания: 3. Эрозия зубов: профессиональная;
• пигментация зубов и налеты; обусловленная персистирующей регурги-
• стирание твердых тканей; тацией или рвотой, диетой, лекарст­
• клиновидный дефект; венными средствами и медикаментами;
• эрозия зубов; идиопатическая.
• некроз твердых тканей зубов; 4. Отложения на зубах: пигментирован­
• травма зубов; ный налет (черный, зеленый, оранжевый;
• гиперестезия зубов. налет, обусловленный курением табака,
привычкой жевать бетель); обширные
мягкие отложения, белые отложения (ma­
teria alba); над- и поддесневой зубной ка­
С учетом М е ж д у н а р о д н о й к л а с с и ­ мень; зубной налет.
фикации стоматологических болезней
5. Изменения цвета твердых тканей зу­
на основе М К Б - 1 0 ( В О З , 1997) и о т е ­ бов после прорезывания, обусловленные
чественных к л и н и ч е с к и х к л а с с и ф и к а ­ наличием металлов и металлических сое­
ций п р и н я т о с л е д у ю щ е е д е л е н и е н е ­ д и н е н и й , кровоточивостью пульпы, при­
кариозных п о р а ж е н и й зубов. вычкой жевать бетель, табак.

116
6. Другие уточненные болезни твердых
тканей зубов: чувствительный дентин, из­
менения эмали, обусловленные облуче­
нием.
III. Травмы, отравления и другие по­
следствия воздействия внешних факторов
1. Перелом зуба.
1.1. Перелом только эмали зуба, от­
кол эмали.
1.2. Перелом коронки зуба без по­
вреждения пульпы.
1.3. Перелом коронки зуба с повреж­
дением пульпы.
1.4. Перелом корня зуба. Рис. 5.1. Системная гипоплазия эмали.
1.5. Перелом коронки и корня зуба.
1.6. Множественные переломы зубов.
2. Вывих зуба: люксация зуба, интрузия певают обратного развития и остают­
или экструзия зуба, экзартикуляция. ся на всю ж и з н ь .
Часто гипоплазия эмали с о п р о в о ж ­
дается н а р у ш е н и я м и строения д е н т и ­
5.1. Поражения зубов, на и пульпы зуба.
возникающие в период Гипоплазия молочных зубов, ф о р ­
фолликулярного развития мирующихся во внутриутробный пе­
их тканей риод, обусловлена н а р у ш е н и я м и в
организме б е р е м е н н о й , а гипоплазия
5.1.1. Гипоплазия п о с т о я н н ы х зубов, которые н а ч и н а ю т
ф о р м и р о в а т ь с я на 5—6-м месяце ж и з ­
Гипоплазия (hypoplasia) — порок ни ребенка, — н а р у ш е н и я м и о б м е н ­
развития, з а к л ю ч а ю щ и й с я в недо­ ных процессов в детском организме.
развитии зуба или его тканей. Заболевания у ребенка отмечаются
К р а й н и м в ы р а ж е н и е м гипоплазии значительно ч а щ е , чем у плода, по­
является аплазия — врожденное от­ этому гипоплазия п о с т о я н н ы х зубов
сутствие зуба, части или всей эма­ встречается чаще, чем молочных.
ли. В настоящее время гипоплазия м о ­
лочных зубов наблюдается чаще, чем
В практике стоматолога чаще всего раньше, что объясняется с н и ж е н и е м
встречается г и п о п л а з и я эмали зуба — перинатальной смертности. Гипопла­
поражение зубов н е к а р и о з н о г о про­ зия молочных зубов встречается при
исхождения (рис. 5.1). заболеваниях ребенка в первые неде­
По м н е н и ю некоторых авторов, ги­ ли и месяцы его ж и з н и , что отражает­
поплазия твердых тканей зуба в о з н и ­ ся на ф о р м и р о в а н и и резцов, клыков
кает в результате как нарушения ф о р ­ и больших к о р е н н ы х зубов.
мирования эмали энамелобластами, В литературе о т м е ч е н о , что чем
так и ослабления процесса м и н е р а л и ­ выше заболеваемость в детском воз­
зации эмалевых п р и з м . расте, тем значительнее частота пора­
Гипоплазия т к а н е й зуба возникает ж е н и я зубов гипоплазией. Так, ги­
при нарушении метаболических про­ поплазия зубов наблюдается у 50 %
цессов в зачатках зубов под влиянием детей с х р о н и ч е с к и м и с о м а т и ч е с к и м и
нарушения минерального и белкового заболеваниями, сопровождающимися
обмена в организме плода или ребен­ нарушением обмена веществ, к о т о ­
ка л и б о местно действующей на зача­ рые в о з н и к л и до или вскоре после
ток зуба фактора. Недоразвитие эма­ рождения.
ли при гипоплазии необратимо, т.е. Гипоплазия молочных резцов отме­
гипопластические дефекты не претер- чается у детей, матери которых в пе-

117
риод беременности перенесли такие В тех случаях, когда заболевание у
заболевания, как краснуха, т о к с о - ребенка продолжается длительное
плазмоз и т о к с и к о з . Наблюдается ги­ время, изменения эмали занимают
поплазия у н е д о н о ш е н н ы х , детей с значительные участки на поверхности
врожденной аллергией, перенесших к о р о н к и зуба. У некоторых детей на­
родовую травму или гемолитическую блюдается неровная структура эмали
желтуху, в о з н и к ш у ю в результате не­ всей к о р о н к и о п р е д е л е н н о й группы
совместимости крови матери и плода зубов.
по резус-фактору, родившихся в а с ­ Выраженность гипоплазии зависит
ф и к с и и . При гемолитической болез­ от тяжести п е р е н е с е н н о г о заболева­
ни н о в о р о ж д е н н ы х гипоплазия эмали ния: при с л а б о в ы р а ж е н н ы х наруше­
у большинства детей развивается
ниях обмена веществ образуются то­
внутриутробно (на 25—32-й неделе
л ь к о меловидные пятна, а при т я ж е ­
беременности), а иногда в течение
лых заболеваниях наблюдается недо­
1-го месяца ж и з н и .
развитие эмали вплоть до ее отсутст­
Гипоплазия постоянных зубов раз­ вия (аплазия э м а л и ) .
вивается под влиянием различных за­ Г и п о п л а з и ю твердых т к а н е й зубов,
болеваний, в о з н и к ш и х у детей в пе­ ф о р м и р у ю щ и х с я в один и тот же про­
риод ф о р м и р о в а н и я и минерализации межуток времени, называют систем­
этих зубов. Г и п о п л а з и ю выявляют у ной, г и п о п л а з и ю о д и н о ч н о г о зуба —
детей, перенесших рахит, тетанию, местной.
острые и н ф е к ц и о н н ы е заболевания,
болезни ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о трак­
5.1.1.1. Системная гипоплазия
та, токсическую д и с п е п с и ю , а л и м е н ­
тарную д и с т р о ф и ю , с заболеваниями К л и н и ч е с к и различают три ф о р м ы
эндокринной системы, мозговыми системной гипоплазии эмали: 1) из­
н а р у ш е н и я м и , врожденным с и ф и л и ­ менение цвета; 2) недоразвитие; 3) от­
сом. Около 60 % гипопластических сутствие.
дефектов п о с т о я н н ы х зубов возникает
Слабая степень гипоплазии эмали
в первые 9 мес ж и з н и ребенка, когда
может проявиться в виде белых, реже
адаптационные и компенсаторные
желтоватых пятен, с четкими грани­
возможности его организма выраже­
цами и одинаковой в е л и ч и н ы на од­
ны слабо.
н о и м е н н ы х зубах. Пятна о б ы ч н о л о ­
Гипоплазия коронки зуба, как и кализуются на вестибулярной поверх­
групповая принадлежность поражен­ ности и не сопровождаются к а к и ­
ных зубов, во многом зависит от возра­ ми-либо неприятными ощущениями.
ста, в котором ребенок перенес заболе­ Характерной о с о б е н н о с т ь ю пятна я в ­
вание. Так, при возникновении болез­ ляется то, что наружный слой эмали
ни в первые месяцы жизни гипоплазия не окрашивается красителями. В те­
развивается в области режущего края чение жизни размеры, ф о р м а и цвет
центральных резцов и бугров шестых пятна о б ы ч н о не и з м е н я ю т с я . Т о л щ и ­
зубов, так как их формирование начи­ на эмали в области пятна такая же,
нается на 5—6-м месяце после рожде­ как и на участке и н т а к т н о й эмали ря­
ния. На 8—9-м месяце жизни ф о р м и ­ дом с ним. На рентгеновском с н и м к е
руются вторые резцы и клыки. При за­ эта форма гипоплазии о б ы ч н о не вы­
болевании ребенка в этот период участ­ является.
ки гипоплазии будут локализоваться у
Более тяжелой ф о р м о й гипоплазии
режущего края боковых резцов и клы­
эмали является ее недоразвитие, кото­
ков, в то время как у центральных рез­
рое проявляется п о - р а з н о м у (волнис­
цов и шестого зуба участки недоразви­
тая, точечная, бороздчатая эмаль).
той эмали возникну! примерно на
уровне экватора (так как половина ко­ Волнистая эмаль выявляется при
ронки уже сформировалась). высушивании поверхности коронки:
при осмотре м о ж н о различить небо-
118
Рис. 5.2. А н о м а л и и развития зубов,
а, б — зубы Гетчинсона; в — зуб Фу