CBT No. 1 Dr.

Jorge Jiménez Cantú

________________ Semestre

DATOS GENERALES DEL ALUMNO EN ESTADIAS

Nombre
Dirección
Teléfono Casa Celular
Nombre de la Madre
Correo electrónico FOTO
Nombre del padre
Correo electrónico
DATOS DEL LUGAR DE ESTADÍA

Razón Social
Domicilio
Entre que calles se encuentra
Teléfono
Página web
Nombre de tu jefe inmediato directo
Cargo
Teléfono del encargado
(línea directa o extensión
Correo electrónico
Horario en el que se encuentra por
día
Días y horario que asistirás
Fecha de inicio _____/_____/_____ Fecha de termino ______/ ______/_______
Proyecto a desarrollar

Nota: Anexar croquis de ubicación de la empresa, partiendo de la escuela y descripción narrada de cómo se llega a ella.
DATOS DEL ASESOR DE ESTADÍAS (Docente Asignado a escenario)

Nombre
Correo electrónico
Teléfono

Submódulo:

_____________________________________________
Nombre y Firma del alumno