Вы находитесь на странице: 1из 4

АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА

© С.А. Бабанов, 2015

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ


И ДРУГИЕ ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВ
С.А. Бабанов, профессор
Самарский государственный медицинский университет
E-mail: s.a.babanov@mail.ru

Описаны особенности клинической картины при паратов, причем 33% из них – в первые 2 года
поражениях легких лекарственными препаратами. продаж. По данным руководителя Федерального
Приведены возможности профилактики таких пора- центра экспертизы безопасности лекарственных
жений. средств Научного центра экспертизы средств ме-
дицинского применения Минздравсоцразвития
Ключевые слова: медикаментозные поражения органов России члена-корреспондента РАМН В.К. Лепахина,
дыхания, аллергически зависимые поражения, неконтроли- в 2010 г. в Российской Федерации зафиксировано
руемое применение антибиотиков, профилактика. 9404 сообщения о неблагоприятных побочных ре-
акциях лекарственных средств, их неэффектив-
ности, причем тяжелые осложнения получили
5 тыс. человек, 79 скончались. По расчетам экс-
пертов ВОЗ, при населении страны в 140 млн че-
ловек число таких фактов должно составлять еже-
годно не менее 40–60 тыс.
Выделяют следующие варианты лекарст-
венной болезни легких: синдром нарушения ды-
хания; легочная эозинофильная инфильтрация;
бронхиальная астма; облитерирующий брон-
хиолит; интерстициальный пневмонит; некардио-
генный отек легких; легочные васкулопатии; ле-
карственно-индуцированная системная красная
волчанка; плевральный выпот. Медикаментозные
Проблема осложнений, вызванных лекарствен- поражения легких делятся на 4 группы:
ными средствами, известна с тех пор, как началось • 1-я – обусловленные развитием альвеолярной
их массовое промышленное производство и исполь- гиповентиляции центрального происхож-
зование. Так, в 1937 г. в США в результате приме- дения; чаще они развиваются при введении
нения сульфаниламида, растворенного в токсичном морфия, опиатов, барбитуратов, антигиста-
веществе диэтиленгликоле, погибли 107 больных. минных средств, при оксигенотерапии;
Подобная ситуация возникла через 60 лет на Гаити, • 2-я – связанные с нарушениями водно-элек-
где 109 детей получили отравления разной степени тролитного и кислотно-щелочного равно-
тяжести при приеме сиропа ацетаминофена, содер- весия и развивающиеся вследствие приема
жащего примеси диэтиленгликоля, и 88 из них по- ингибиторов карбоангидразы, этакриновой
гибли из-за развившейся острой почечной недоста- кислоты;
точности. Во Франции, в 1954 г., отравление препа- • 3-я – вызванные увеличением энергетиче-
ратом сталинол привело к гибели 100 человек, в ре- ских затрат при применении аналептиков
зультате талидомидовой трагедии пострадали дыхания;
тысячи новорожденных. По данным эпидемиологи- • 4-я – обусловленные ухудшением проходи-
ческих исследований, в США и Канаде побочные мости дыхательных путей; в основном эти
эффекты лекарственной терапии выходят на 5–6-е осложнения возникают при использовании
место в структуре смертности. Частота их развития препаратов, повышающих бронхиальную
достигает 17% у госпитализированных больных секрецию.
и 4–6% – у амбулаторных. Реакции на медикаменты со стороны респира-
За последние 10 лет с фармацевтического рынка торного тракта – бронхоспазм, эозинофильная ин-
Европейского союза по причинам, связанным с не- фильтрация легких, поражение легких при меди-
достаточной безопасностью, было отозвано 120 пре- каментозной красной волчанке, внутриальвео-

№ 8 2015 43
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА

Таблица 1
Лекарственные средства, поражающие органы дыхания
Лекарственное средство Варианты поражения органов дыхания
Аторвастатин Бронхит, ринит, апноэ
Беклометазон Кашель
Винбластин Острая дыхательная недостаточность, прогрессирующая одышка
Диклофенак Кашель, отек гортани
Индапамид В дозе 1,25 мг – кашель, фарингит, синусит, чаще – ринит
Клемастин Сгущение бронхиального секрета, затруднение отхождения мокроты, заложенность носа,
нарушение дыхания
Клоназепам Угнетение дыхательного центра, у детей – усиление бронхиальной секреции
Лозартан Заложенность носа, кашель
Рабепразол Фарингит, ринит
Рибаверин Диспноэ, ринит, синусит, кашель, фарингит
Фенотерол Парадоксальный бронхоспазм (редко)

Таблица 2
Аллергически-зависимые поражения органов дыхания
Лекарственные средства Варианты поражения органов дыхания
Антибиотики (чаще – пенициллины), пиразолоны Аллергический ринит (риноконъюнктивит)
Антибиотики (чаще – пенициллины), синактен депо, ферментные лекар- Бронхоспазм (вплоть до астматического
ственные препараты (трипсин, лидаза), местные анестетики (чаще – статуса)
новокаин), нейролептики (аминазин, галоперидол и др.), пиразолоны
Ацетилсалициловая кислота, пиразолоны, таблетки, покрытые красите- Ринит, бронхоспазм
лем тартразином
Пенициллины, сульфаниламиды, кромоглициевая кислота, карбамазе- Экзогенный аллергический альвеолит
пин, пиразолоны, ПАСК, лекарственные средства белкового происхож-
дения
Соли золота, нитрофурановые производные Острый пневмонит
Пенициллины, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, нитрофу- Эозинофильный летучий инфильтрат легко-
раны, синэстрол, тестостерона пропионат го (синдром Леффлера)

лярный фибриноидный отек и фиброз, острый Поражения верхних дыхательных путей.


отек легких, медиастинальная лимфаденопатия. Основное проявление лекарственных поражений
Из них чаще всего наблюдается бронхоспазм, при- верхних дыхательных путей – аллергический
чиной которого могут быть антибиотики, сульфа- ринит, проявляющийся гиперемией и отечностью
ниламиды и другие препараты. Бронхоспастическое слизистой оболочки носа, зудом, ринореей.
действие оказывают ß-адреноблокаторы, холино- Причиной отека гортани, паралича ее мышц или
миметики, симпатолитики (табл. 1). кандидамикоза могут быть андрогены и анаболи-
Клинические проявления бронхоспазма. ческие стероиды (табл. 2).
Возможно угнетение дыхания центрального генеза Так называемый лекарственный легочный
(вплоть до его остановки), наступающее при приме- туберкулез развивается после длительного приме-
нении наркотиков, снотворных и седативных пре- нения глюкокортикоидов, цитостатиков и анти-
паратов либо вследствие гиперчувствительности лимфоцитарной сыворотки (например, для защиты
к ним, либо при сочетанном назначении этих пересаженных органов после трансплантации)
средств без учета наблюдающегося в определенных из-за возникающей иммуносупрессии и снижения
условиях их взаимопотенцирующего действия. резистентности к микобактериям.
Нарушения дыхания могут наступать и из-за кура- Неконтролируемое применение антибио-
реподобного действия некоторых медикаментов, тиков может привести также к повышению вос-
вызывающих нервно-мышечный блок дыхательной приимчивости организма к инфекционным, ви-
мускулатуры. русным и грибковым заболеваниям легких, обуслов-

44 № 8 2015
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА

ленным эндогенной или экзогенной суперинфек- у лиц с острыми нарушениями мозгового кровооб-
цией, увеличению вероятности смешанной ращения и носят преходящий или стойкий ха-
инфекции. Особенно неблагоприятно в этом отно- рактер.
шении сочетание кортикостероидных и цитоста- Тяжело и упорно протекает грибковое пора-
тических препаратов с антибиотиками (в первую жение кишечника по типу энтероколита или прок-
очередь – с тетрациклином), способствующее раз- тосигмоидита с эндоскопической картиной ката-
витию легочных микозов. Из последних большое рально-экссудативного или эрозивно-язвенного
значение имеют тяжелые кандидозы с распростра- процесса. Заболевание обычно начинается с очаго-
ненными висцеритами и клиникой сепсиса, ле- вого или диффузного покраснения слизистых обо-
чение которых подчас представляет собой сложную лочек полости рта. Затем на пораженных местах
задачу. появляются беловатые высыпания, сливающиеся
Клинически кандидоз проявляется пораже- в пленчатые налеты белого, серого или желтова-
нием слизистых оболочек, кожи (так называемый того цвета. Они легко снимаются, оставляя эрози-
поверхностный кандидоз) и внутренних органов рованную красную поверхность. Могут возникать
(висцеральный кандидоз), в том числе дыха- изъязвления, меняется внешний вид языка –
тельных путей, пищеварительного тракта, мочевы- черный, «волосатый». При развитии энтероколита
делительной системы. больные жалуются на тошноту, метеоризм и боли
Кандидамикоз легких чаще протекает по типу в животе разного характера, обычно ноющие, пре-
интерстициальной пневмонии, причем принимает имущественно в околопупочной области, на
затяжное течение с частыми рецидивами, и не вздутие и чувство тяжести в животе; иногда бы-
всегда выявляется при рентгенологическом иссле- вает пенистый стул до 10–12 раз в сутки с нали-
довании. Иногда клиника кандидамикоза легких чием беловатых или зеленоватых комочков или
напоминает клинику бронхогенного рака, милиар- пленок. У большинства больных наблюдаются
ног о т у б ерк улез а, се пс ис а, г а н г р е н ы. плохой аппетит, общая слабость, похудание.
Кандидамикозный сепсис встречается не часто, но Нередко отмечается субфебрильная температура,
протекает всегда тяжело и нередко заканчивается язык приобретает малиновую окраску. При вовле-
смертью больных. чении в процесс толстой кишки возникают ката-
Токсическое действие антибиотиков проявля- ральный или катарально-геморрагический прокто-
ется в основном поражением сердечно-сосудистой сигмоидит.
и нервной системы. Изменения сердечно-сосуди- При поражениях легких, вызванных воздейст-
стой системы бывают чаще всего функциональ- вием лекарственных средств, прежде всего важно
ными и развиваются по типу нейроциркуляторной установить причинно-следственную связь между
дистонии, хотя при высокой сенсибилизации к 2–3 применением препарата или профессиональным
аллергенам (пенициллин, стрептомицин, канди- контактом с ним и поражением легких. Необходимо
дозный антиген) возможно развитие токсико-ал- проведение аллергологических проб (при аллерги-
лергического миокардита с характерными клини- ческом генезе поражения легких).
ко-электрокардиографическими симптомами. Если клинические проявления болезни не свя-
Токсико-аллергический миокардит обычно харак- заны с инфекцией или анализ мокроты не выявил
теризуется благоприятным течением с обратным инфекционного агента, любой «подозрительный»
развитием клинической картины. лекарственный препарат должен быть отменен.
У лиц, контактирующих с антибиотиками в ус- Если у больного на снимке легких обнаружены ин-
ловиях производства, могут наблюдаться аллерги- терстициальные инфильтраты, следует исключить
ческие заболевания органов дыхания, проявляю- инфекции или патологию сердца на основании
щиеся ринитом, ринофаринголарингитом, риноси- данных анамнеза, физического осмотра и базовых
нусопатиями, бронхиальной астмой, экзогенным лабораторных анализов. При подозрениях на опу-
аллергическим альвеолитом. холевые метастазы необходима биопсия перифери-
Длительный профессиональный контакт с ан- ческого лимфатического узла.
тибиотиками приводит к изменениям нервной В диагностике нарушений дыхательной
системы в виде диффузных поражений цен- функции может использоваться компьютерная
тральной и периферической нервной системы, оча- пневмотахография с определением показателей
говых поражений головного мозга, рассеянной це- кривой «поток – объем форсированного выдоха».
ребральной микросимптоматики и вегетативно-со- Чтобы исключить влияние циркадного ритма на
судистой дистонии. Наиболее часто при этом обна- результаты, исследование должно проводиться
руживают симптомы поражения ствола мозга, утром, натощак, в условиях относительного покоя.
реже — подкорковых образований и коры. При возможности, исходя из клинического статуса
Очаговые поражения головного мозга возникают пациента, при фибробронхоскопии визуально оце-

№ 8 2015 45
АКТУА ЛЬНАЯ ТЕМА

нивают состояние трахеи и бронхиального дерева, тельны однокомпонентные препараты, а не комби-


при необходимости с целью дифференциальной нированные, побочные эффекты которых значи-
диагностики лекарственных поражений легких бе- тельно более выражены; нельзя использовать пре-
рется биопсия (фрагмент слизистой) для гистоло- параты, срок годности которых закончился, так
гического анализа, поиска атипичных клеток. как химические реакции, происходящие в них при
Наряду со стандартным рентгенологическим продолжительном хранении, иногда существенно
исследованием выполняют компьютерную томо- усиливают их токсичность и аллергенность; меди-
графию (КТ) легких, которая благодаря высокой каментозные препараты с высоким потенциалом
разрешающей способности значительно потеснила возможных побочных эффектов рекомендуется
другие методы рентгенологического исследования. принимать с «прикрытием» (антибиотики часто
Тонкие срезы органов грудной клетки, компью- назначают вместе с антигистаминными и проти-
терная обработка информации, выполнение иссле- вогрибковыми препаратами для профилактики ал-
дования в сжатые сроки (10–20 с) устраняют арте- лергии и кандидоза). При наличии аллергии на ле-
факты, связанные с дыханием, передаточной пуль- карство пациент должен на период лечения отка-
сацией и т.д., а возможность контрастного уси- заться от употребления облигатных аллергенов
ления позволяет значительно улучшить качество (кофе, какао, шоколад, мед, орехи, цитрусы, ана-
КТ-изображения на аппаратах последних поко- насы, бананы, манго, куриные яйца, куриное мясо,
лений. Объемная реконструкция дает представ- рыба и морские продукты, консервированные,
ление о бронхолегочной системе в режиме вирту- острые и пряные блюда, копчености, продукты, со-
альной реальности. Относительный недостаток держащие пищевые добавки, красители, эмульга-
КТ – высокая стоимость исследования по срав- торы с высоким содержанием легкоусвояемых уг-
нению с обычными рентгеновскими методами. леводов).
Иногда используют также магнитно-резонансную
Рекомендуемая литература
томографию (в целях дифференциальной диагно-
Астахова А.В., Лепахин В.К. Лекарства.
стики при подозрении на сосудистый генез пато- Неблагоприятные побочные реакции и контроль безо-
логических изменений в легких, изменения в сре- пасности. – М.: Эксмо, 2008. – 256 с.
достении, наличие содержащих жидкость оча- Бабанов С.А., Косарева О.В., Осокин Д.О. Осложнения
говых изменений – кисты различного генеза, опу- фармакотерапии. Гериатрическая фармакотерапия. –
холи плевры, плевриты неясного генеза). Возможно Самара: Волга-Бизнес, 2011. – 216 с.
использование радионуклидных методов исследо- Драник Г.Н. Клиническая иммунология и аллерголо-
гия. – М.: Мед.-информ. агентство, 2003. – 392 с.
вания. Так, показанием к применению сцинти-
Интерстициальные болезни легких. Практическое
графии с технецием – подозрение на тромбоэм- руководство. Под ред. Н.А. Мухина. – М.: Литтерра,
болию легочной артерии (например, при развитии 2007.
тромбоэмболии легочной артерии в случаях ис- Корнев Б.М., Попова Е.Н., Козловская Л.В. и др.
пользования оральных контрацептивов). Ятрогенные поражения легких // Consilium medicum. –
2004; 6 (10).
Лечебные мероприятия сводятся к немедлен-
Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболе-
ному прекращению приема данного лекарствен- вания медицинских работников. – Самара: Офорт,
ного препарата и назначению патогенетической 2009. – 232 с.
и симптоматической терапии. Косарев В.В., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф. Справочник
клинического фармаколога. – Ростов-на Дону: Феникс,
Профилактика 2011. – 456 с.
Профилактика побочных эффектов медикамен- Метелица В.И. Справочник по клинической фармако-
логии сердечно-сосудистых лекарственных средств. –
тозной терапии, в том числе лекарственных пора- СПб.: Невский диалект, 2002.
жений легких, заключается прежде всего в преду- Пухлик Б.М., Викторов А.П., Зайков С.В. Лекарственная
преждении осложнений, которые угрожают здо- аллергия и побочные эффекты лекарственных средств
ровью и даже жизни больного. в аллергологии. – Львів: Медицина світу, 2008. – 107 с.
Принципы профилактики: исключение полипраг- Чазов Е.И., Дедов И.И., Голицын С.П. и др. Кардиальные
и эндокринные аспекты применения амиодарона в совре-
мазии; применение с осторожностью медикамен-
менной практике лечения нарушений ритма сердца. –
тозных средств, которые присутствуют на фарма- М., 2005.
цевтическом рынке менее 5 лет, так как еще мало
известно, насколько они безопасны и как взаимо- DRUG-INDUCED LUNG INJURIES
Prof. S.A. Babanov
действуют с другими препаратами; своевременное
Samara State medical University
распознавание у каждого больного характерных Describes the features of the clinical picture in the
симптомов; исключение феномена «каскада назна- lungs drugs. Given the possibility of their prevention.
чений»; следует помнить, что лечение не может Key words: medication, the respiratory system, the lesions,
быть более опасным, чем сама болезнь; предпочти- prevention.

46 № 8 2015

Оценить