Вы находитесь на странице: 1из 12

MANEJO ANESTÉSICO DE LA PACIENTE EMBARAZADA CON CONSUMO DE PSICOTRÓPICOS

JAIME RIVERA FLORES

ANESTESIÓLOGO. HOSPITAL GENERAL BALBUENA S.S.D.F.

VICEPRESIDENTE COLEGIO MEXICANO DE ANESTESIOLOGÍA, A.C.

EXPRESIDENTE SMAGO

Generalidades. La adicción a sustancias psicotrópicas se ha incrementado en todos los ámbitos, y la

paciente embarazada no está exenta al consumo de las mismas, así como a los efectos que producen

tanto en el organismo de la misma paciente como en el producto en forma aguda y crónica.

El abuso del alcohol y de otras drogas está relacionado directa e indirectamente con una alta morbi-

mortalidad, siendo la persona consumidora la agredida o la agresora; la mayoría (75%) se relaciona con

el consumo de alcohol y el resto por otras sustancias.

Es bien sabido que muchas de estas sustancias fueron empleadas desde la antigüedad en diferentes

culturas para rituales religiosos (marihuana, hongos alucinógenos), como estimulante para poder soportar

grandes distancias o alturas (cocaína), o para celebración de fiestas (vino-alcohol), etc.

En la actualidad el uso y abuso de estas sustancias es con otros fines, llegando hasta la dependencia; y

contribuyendo a la violencia, sea por lesión involuntaria (caídas, accidentes automovilísticos) o voluntaria

(suicidios y otras muertes violentas); y a un porcentaje alto de muertes por enfermedades crónicas

secundarias a los efectos directos de las drogas o como resultado del consumo de las mismas

(infecciones como VIH, Hepatitis B y C por inyectarse las drogas con agujas contaminadas, bebés

nacidos con VIH-positivo, productos hipotróficos por disminución del flujo sanguíneo útero-placentario

como se presenta con el tabaquismo, cocaína, marihuana; o síndromes específicos como el alcohólico-

fetal por consumo crónico de etanol; asimismo problemas de abortos espontáneos o partos prematuros y
(1-4)
otro tipo de complicaciones).

Una droga es de acuerdo a la OMS (Organización Mundial de la Salud) aquella “sustancia química que

es introducida en forma voluntaria al organismo, que posee la propiedad de modificar las condiciones

físicas y/o químicas del organismo”.

1
La dependencia es “el impulso irreprimible de continuar administrándose la droga o un fármaco de forma

periódica o continua.

Dependencia química es la relación entre los efectos del fármaco en el organismo del sujeto; entre la

estructura química de la sustancia y los sistemas metabólicos y neurofisiológicos del organismo.

Habituación es el uso compulsivo de una droga o fármaco sin presentar dependencia física.

Tolerancia es el término que se emplea para definir a la adaptación del organismo a los efectos de la

droga.

Las alteraciones fisiológicas y psicológicas que se presentan al suspender abruptamente una droga se

denomina Síndrome de Abstinencia.

Las sustancias psicoactivas son aquellas capaces de modificar la función del Sistema Nervioso Central

(SNC), produciendo cambios en su comportamiento.

Existen varias clasificaciones de las drogas o psicotrópicos, desde el tipo de sustancia, hasta por los

efectos que producen a nivel del Sistema Nervioso Central o el Cardiovascular.

De las más empleadas es por tipo de sustancia (OMS):

I) Alcohol

II) Cannabis

III) Anfetaminas

IV) Cocaína

V) Barbitúricos

VI) Alucinógenos

VII) Opiáceos

VIII) Khat

IX) Solventes volátiles

Otra clasificación es de acuerdo a la peligrosidad con que puede desencadenar dependencia:

1. Opio y derivados

2. Barbitúricos y alcohol

3. Cocaína y anfetaminas

2
(4-7)
4. Cannabis, derivados y alucinógenos

Factores desencadenantes. Las sustancias psicotrópicas (drogas) llegan a producir diversos efectos en

todo el organismo tanto agudos como crónicos, llegando a la dependencia química (física – psicológica).

La dependencia a los psicotrópicos depende del consumo (cantidad y tiempo de exposición);

desencadenando un síndrome de supresión o abstinencia; refuerzo de la conducta y tolerancia.

En cuanto a las pacientes obstétricas que consumen psicotrópicos, un alto porcentaje deja de consumirlo

al saberse embarazadas; por lo tanto un porcentaje muy bajo es farmacodependiente.

En nuestra práctica diaria nos enfrentamos a pacientes que están bajo el influjo de una intoxicación

aguda por sobredosis o por ser la primera vez que experimentan con la droga; o pueden ser pacientes

consuetudinarias o ya dependientes; también podemos enfrentarnos a pacientes con intoxicación crónica


(7-10)
sin el influjo del psicotrópico o que estén presentando un síndrome abstinencia.

Los estudios recientes nos muestran que la neurobiología está dada por tres situaciones:

1) Efecto de reforzamiento uniforme de la droga, 2) Adicción cruzada y 3) Enfermedad permanente

Existiendo varios factores que pueden desencadenar al consumo y abuso:

Medio ambiente, problemas familiares y conyugales, predisposición genética, el ámbito laboral, pérdida fe

religiosa y otras; aunque otros los han dividido en individuales, familiares y sociales. (4)

También se ha determinado al tipo de usuarios que existen de acuerdo al consumo de psicotrópicos:

a) Experimentadores b) Usuarios sociales c) Usuarios funcionales d) Usuarios disfuncionales

Entre los factores considerados en la actualidad por lo cual se ha incrementado el uso y el abuso de

estas sustancias están:

“Querer obtener los efectos y experiencias mas rápidamente” para lo cual las vías de administración

conocidas con anterioridad han sido modificadas, por ejemplo la cocaína que antes solo era inhalada, en

la actualidad es calentada para que los vapores que se generan sean inhalados, o es colocada en una

jeringa para ser inyectada vía intramuscular o endovenosa; y así muchas otras drogas; también es de

importancia considerar el hecho de que gustan de combinar dos o mas sustancias; para lo cual los

efectos pueden potencializarse a nivel cerebral y cardiovascular; o tenerse los efectos por separado de

ambas sustancias; siendo difícil para el anestesiólogo manejar a estas pacientes en una intoxicación

aguda.

3
La DSM IV nos permite determinar los aspectos psicológicos que experimentan los pacientes

consumidores de drogas. (6-9)

Los datos clínicos en general con los cuales puede reconocerse a las pacientes consumidoras de drogas

son: Trastornos del estado de ánimo, Ansiedad, Pérdida del apetito, Traumatismos, Olor característico a

algunas sustancias (alcohol, marihuana, tabaco, inhalantes), Negación, Alteraciones del sueño,

Convulsiones. Pérdida vida social, Falta de aseo personal, Tatuajes o perforaciones en cualquier parte

del cuerpo, Mentiras. Aunque también están los datos clínicos específicos de cada sustancia en particular;

el problema real es que en la actualidad se emplea la combinación de dos o más sustancias.

Drogas en el embarazo. Algunas sustancias son más empleadas que otras, como por ejemplo el alcohol,

el café y el tabaco entre aquellas denominadas “aceptadas por la sociedad o legales” y entre las “ilegales

o no aceptadas por la sociedad” tenemos a la marihuana y la cocaína en nuestro medio; aunque

sustancias como los solventes de fácil adquisición por su costo van en aumento entre las personas

trabajadoras sexuales o por aquellas que viven en la calle (indigentes). (3-7)

El consumo de estas sustancias durante el embarazo produce alteraciones tanto a la madre como al

producto. La mayoría de las personas embarazadas con problemas de abuso, se relacionan con mayor

incidencia de traumatismos y enfermedades infecto-contagiosas como hepatitis, SIDA, endocarditis,

tuberculosis, neumonías, abscesos cutáneos, y enfermedades de transmisión sexual; así como de otro

tipo de patologías. El empleo de éstas sustancias se inicia preferentemente en la adolescencia y se

continúa en la edad adulta; muchas de las personas embarazadas y que se encuentran bajo el influjo de

alguna droga tienen en promedio 14-20 años de edad en su primer embarazo; aunque la verdadera

frecuencia de uso y abuso de drogas durante el embarazo es desconocido; ya que muchas pacientes

niegan su consumo. El alcohol y otras sustancias durante el embarazo pueden provocar defectos de

nacimiento físico y mental. Se sabe que nacen cada año más de 40.000 bebés con algún grado de daño

cerebral relacionado con cualquier cantidad de alcohol. Según estudios recientes, las mujeres que

continúan consumiendo alcohol (incluso en cantidades pequeñas) y que tratan de quedar embarazadas

pueden ver reducidas esta posibilidad; por lo tanto ningún nivel de alcohol es seguro durante el embarazo.

El cigarrillo aumenta el riesgo de aborto espontáneo, parto prematuro, productos hipotróficos y con

alteraciones neurológicas y de comportamiento, etc.

4
Cuando una mujer embarazada se administra cualquier droga, ésta produce sus efectos en la madre pero

atraviesa rápidamente por la placenta llegando al feto; el cual es inmaduro y en lo que vuelve a la

circulación de la madre tarda en metabolizarse; dando como resultado que el nivel de la droga en la

sangre del bebé pueda ser incluso más elevado y pudiendo permanecer elevado durante un período más

prolongado que el nivel del psicotrópico en la sangre de la madre. Esto a veces hace que el bebé sufra
(10-15)
daños permanentes.

Los hijos de madres consumidoras de drogas tiene el riesgo de padecer los efectos tóxicos durante el

embarazo, periodo neonatal y en la infancia; con alteraciones estructurales cerebrales, a nivel de los
(8-14)
neurotransmisores perturbando la respuesta al estrés.

Riesgos del consumo de drogas. Las alteraciones que se presentan por el consumo de drogas, van a

depender del tiempo de administración, la cantidad, las semanas de gestación del embarazo, y el tipo de

droga. Los efectos que pueden producirse en general son:

A) En la madre.

1= Cardiovasculares (hipertensión o hipotensión arterial, arritmias, isquemias, infartos, muerte súbita)

2= Respiratorios (EPOC, cáncer broncogénico, laringe, neumonía, broncoaspiración etc.)

3= Digestivas (náusea y vómito, retardo del vaciamiento gástrico, diarrea, estreñimiento, hepatopatías,

etc.)

4= Neurológicas

a) Sistema Nervioso Central (demencia, estimulación o depresión, alucinaciones, síndromes neurológicos,

convulsiones, insomnio, irritabilidad)

b) Sistema Nervioso Periférico (neuropatías)

5= Inmunológicas

a) Infecciones (neumonías, gastroenteritis, vías urinarias, tuberculosis)

b) Inmunosupresión (SIDA, cáncer)

6= Hematológicas (anemia, desnutrición, hipoalbuminemia, hiperglobulia, alteraciones coagulación, etc.)

7= Endocrinológicas (estudios en placenta de madres farmacodependientes in vitro han reportado

alteraciones de la homeostasis hormonal

8= Musculoesquelético (caídas, fracturas, lesiones)

5
(5-7, 14-21)
9= Genitourinarias (relajación uterina, ciclos menstruales anovulatorios, insuficiencia luteínica)

B) En el embarazo.
(1-4)
Abortos espontáneos, partos prematuros, desprendimientos placentarios, etc.

C) En el producto.

Estas sustancias pueden ser teratogénicas; ya que dependiendo de la edad gestacional en la que se está

consumiendo la droga, se producen las alteraciones en el producto.

1) Malformaciones del desarrollo.

Éste tipo de alteraciones van a depender de la semana de gestación en la que se encuentre el producto y

de igual forma pueden producir alteraciones en todos los aparatos y sistemas.

ORGANOGENESIS

DIAS ORGANO

18-38 ----- CEREBRO

18-40 ----- CORAZON

24-40 ----- OJOS

24-36 ----- OIDOS

37-50 ----- GONADAS

40-50 ----- GENITALES FEMENINOS

45-70 ----- GENITALES MASCULINOS

Las alteraciones que pueden presentarse son:

a) Bajo peso al nacer; productos hipotróficos.

b) Síndromes fetales.

Las sustancias teratogénicas que se ha observado producen éstos problemas son:

ALCOHOL, BENZODIACEPINAS, INHALANTES, ALUCINOGENOS, OPIOIDES, COCAINA,

MARIHUANA, ANABOLICOS

Uno de los síndromes más característicos es el: Síndrome alcohólico fetal (SAF), el cual es una

combinación de defectos de nacimiento físicos y mentales (retraso mental y de crecimiento, ojos

pequeños, nariz corta o respingada y mejillas pequeñas y achatadas, malformaciones congénitas

cardiacas, pulmonares, etc.)

6
c) Productos con retardo del crecimiento y de bajo peso al nacer que pueden tener además

malformaciones congénitas de tipo genitourinarios (necrosis cortical renal, hipospadias), cardiovasculares,

alteraciones neurológicas (irritabilidad, insomnio, apnea, temblores, hemorragia intracraneal, hidrocefalia,

anormalidades electrofisiológicas de nervios periféricos), gastrointestinales (atresia-infarto intestinal,

microcefalia, poco desarrollo motor, hipotonía, acortamiento de miembros; producidos por la hipoxia y

desnutrición intrauterinas por vasoconstricción. Estudios con electroencefalografía detecta efectos

neurotóxicos en el recién nacido por uso prenatal de cocaína. Asfixia fetal y/o síndrome de supresión que

requiere reanimación.

2) Síndrome de abstinencia.

Se caracteriza por la presencia de irritabilidad, convulsiones, temblor y alteraciones del sueño, sialorrea,

diarrea, vómito, alteraciones vasomotoras, respiratorias y metabólicas. El tiempo de aparición de éste

síndrome dependerá de la sustancia empleada y la hora de consumo de la madre. (22-29)

Procedimientos obstétricos. La paciente embarazada con abuso de drogas puede requerir de forma

electiva o de urgencia la atención de un parto vía vaginal o para operación cesárea; siendo entre los

problemas de urgencia los abortos espontáneos o provocados para realizar legrados, el desprendimiento

prematuro de placenta, óbitos, desencadenamiento del trabajo de parto (atención de parto vaginal o

cesárea de urgencia) que trae como consecuencia la atención de embarazos con productos pretérmino; y

para lo cual se requiere del manejo multidisciplinario del equipo médico (anestesiólogo, gineco-obstetra,

pediatra o neonatólogo y en algunos casos el intensivista) para la atención de la madre y el producto. (3-8)

Valoración preanestésica. La frecuencia del abuso perinatal de psicotrópicos o sustancias tóxicas es

desconocido, debido a que muchas pacientes al momento de la consulta o en la urgencia de la atención

del parto o cesárea, niegan el empleo de las mismas o se omite el interrogatorio por parte del obstetra o

del anestesiólogo; en caso de sospecha o de que alguna paciente se encuentre bajo intoxicación aguda,

pueden realizarse estudios de laboratorio, para la detección de la sustancia o sus metabolitos;

actualmente en caso de que sea imposible la evaluación de orina o sangre; pueden tomarse muestras del

cordón umbilical o del meconio del neonato o del producto muerto.

7
En las pacientes crónicas se lleva a cabo un control estricto del embarazo, ya que es considerado de

“Alto Riesgo” y con atención psicológica o psiquiátrica según lo amerite, y siendo manejada con

tratamiento de desintoxicación.

Dependiendo de la sustancia serán los datos clínicos; pueden presentarse neuropatías periféricas en

pacientes con consumo crónico de solventes y alcohol, por lo que una anestesia regional pudiera estar

contraindicada dependiendo de la severidad de cada caso en particular. Pacientes bajo el influjo de

simpatomiméticos pueden desencadenar arritmias, taquicardia, hipertensión entre otros datos clínicos,

deberá tomarse un EKG de control y hasta enzimas cardiacas. Pacientes que fuman tabaco y marihuana

presentan tos seca o con abundantes secreciones espesas y que pueden desencadenar una respuesta

hiperreactiva de la vía respiratoria.

Valoración Integral:

 Materna:

a) Obstétrica: Edad gestacional, cambios fisiológicos durante labor, fondo uterino, sangrado

transvaginal, patologías agregadas, actividad uterina, medicaciones tocolíticas, otras

b) Patologías agregadas

c) Drogas

 Fetal: Edad gestacional, viabilidad, frecuencia cardiaca fetal

 Placenta: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

 Útero: Actividad, fondo

Los estudios de laboratorio que se solicitarán a la paciente consumidora de drogas serán de acuerdo al

tipo de intoxicación aguda o crónica y al tipo de sustancia consumida: biometría hemática, química

sanguínea, examen general de orina, pruebas de funcionamiento hepático, electrolitos séricos, gases
(30-31)
arteriales, tiempos de coagulación y sangrado, pruebas específicas de drogas en sangre y/o orina.

Manejo anestésico. Para el Anestesiólogo es importante tener el conocimiento de la fisiología del

embarazo, los efectos farmacológicos de las sustancias psicotrópicas y de los anestésicos empleados,

debido a que puede existir una interacción medicamentosa entre éstas sustancias y los anestésicos.

8
Nos enfrentamos a pacientes que se encuentran con intoxicación aguda, crónica, con o sin tratamiento, o

con síndrome de supresión. La atención del parto por vía vaginal o cesárea no varía en general de otro

tipo de pacientes.

La monitorización dependerá de cada caso en particular y si la paciente se encuentra con intoxicación

aguda o crónica; puede requerirse monitorización invasiva en algunos casos especiales (sustancias que

desencadenan estimulación simpática como son la cocaína, cafeína a grandes dosis, anfetaminas y

metanfetaminas) ya que pueden provocar arritmias cardiacas severas, isquemia miocárdica, infartos

masivos o muerte súbita.

Los líquidos juegan un papel importante en pacientes con etilismo, debido a que puede haber

alteraciones hidroelectrolíticas que deben reponerse dependiendo de resultados de laboratorio;

igualmente en pacientes con dependencia a cocaína un mal manejo de líquidos conllevaría a

presentación de edema agudo pulmonar o insuficiencia cardiaca.

Medicación preanestésica. La administración de benzodiacepinas está en discusión; debido a que puede

potencializar los efectos sedantes de algunas sustancias y por lo tanto desencadenar depresión

respiratoria en la madre y por lo tanto mayor hipoxia fetal y por ende sufrimiento fetal; aunque la

justificación de su empleo es prevenir el síndrome de supresión en casos de farmacodependencia. El

consumo de drogas retarda el vaciamiento gástrico, lo cual aunado al embarazo puede haber mayor

riesgo de broncoaspiración en caso vómito; por lo que se administrarán procinéticos, antieméticos y

alcalinizadores del pH gástrico. La administración de fármacos como la atropina no se indica, excepto


(31-33)
que haya bradicardia.

Anestesia Regional. En pacientes con intoxicación aguda la anestesia regional neuroaxial se encuentra

contraindicada relativamente, debido a la falta de cooperación por parte de la paciente.

Se relaciona con múltiples fallas; se ha observado que la cocaína produce vasoconstricción con un

volumen reducido de sangre por lo que se ha recomendado más la aplicación de un bloqueo neuroaxial

epidural.

En pacientes que están con intoxicación aguda por sustancias psicotrópicas que producen estimulación

cardiovascular, pueden presentar hipotensión a causa del bloqueo simpático, y en caso de requerirse

9
efedrina para incrementar la tensión arterial pueden presentarse arritmias cardiacas, infarto o edema

agudo de pulmón.

En los casos de intoxicación crónica por estas sustancias las reservas de catecolaminas pueden estar

depletadas, presentándose una hipotensión más severa y sin respuesta al empleo de vasopresores.

Se ha visto que el umbral a la presentación de convulsiones se encuentra disminuido, por lo que la

aplicación de anestésicos locales que presentan neurotoxicidad puede desencadenar las convulsiones.

En pacientes crónicas, también se ha observado que pueden requerirse mayores dosis del anestésico

local debido a la inducción enzimática producida por las drogas; esto conlleva a que exista mayor fracción

libre del fármaco en sangre y por lo tanto mayor toxicidad.

Pacientes con problemas de adicción a alcohol e inhalantes presentan alteraciones de la coagulación por

efecto directo a nivel de hígado; por lo que deberán tenerse en cuenta los exámenes de laboratorio de

tiempos de coagulación y sangrado para poder realizar un bloqueo neuroaxial.

Puede requerirse sedación durante el procedimiento, el cual se recomienda se realice después de


(9-12, 30-33)
haberse obtenido al producto.

Anestesia General. En intoxicación aguda de sustancias con efectos simpatomiméticos, se presenta

hipertensión arterial y taquicardia; por lo que en la medicación preanestésica debe tratarse con labetalol,

esmolol, nitroglicerina o nitroprusiato de sodio, dependiendo de la gravedad del caso.

Se debe realizar una intubación endotraqueal que no repercuta hemodinámicamente a la paciente; los

inductores como el etomidato, propofol o tiopental pueden emplearse a dosis menores (25% - 50%) en

casos donde existe intoxicación aguda; siendo el etomidato el mas indicado para éstos casos; los

bloqueadores neuromusculares que se emplean pueden ser la succinilcolina si se requiere control

inmediato de la vía aérea, considerando que por el embarazo y por efecto de las drogas hay disminución

de colinesterasas plasmáticas, por lo que se incrementa el tiempo del bloqueo; entre los no

despolarizantes el mas indicado son el atracurio y el cis-atracurio por la vía de eliminación de Hoffman; o

en caso de inducción de secuencia rápida el rocuronio; en casos con intoxicación aguda por etanol y

solventes, los efectos de éstos fármacos se potencializan.

Es importante considerar, que en los casos de toxicidad crónica las dosis de los anestésicos debe

incrementarse, y esto entre otras razones es debido a una inducción enzimática debido a la acción del

10
sistema microsomal, que se presenta por el consumo crónico de las drogas, por lo que los anestésicos

son metabolizados mas rápidamente. La administración de opioides como el fentanyl, es el más indicado,

debe continuarse el manejo del dolor en el postoperatorio inmediato y mediato y no revertirse la analgesia

ya que esto puede desencadenar un síndrome de supresión. Los halogenados como el isofluorano y el

sevoflorano están indicados por tener un menor metabolismo a nivel hepático. Existen lugares donde aún

se cuenta con halotano, el cual debe emplearse con reserva o contraindicarse en aquellos casos donde

la intoxicación aguda es por sustancias que producen estimulación simpática (cocaína, anfetaminas,

metanfetaminas) debido a la sensibilidad miocárdica a catecolaminas con halogenados, de igual forma se

presentarían arritmias cardiacas o mayor taquicardia e hipertensión si se asocia la ketamina y el

pancuronio a éstas pacientes. En muchos casos ha de requerirse el paso a una unidad de cuidados
(9-
intensivos tanto para la madre como para el producto; donde deben ser monitorizados continuamente.
12, 30-33)

BIBLIOGRAFIA.

1. Carr LA. Farmacología de las drogas de abuso psicoactivas. Clin Atn Prim 1993;1:23-36.

2. Rivera Flores J, Chavira Romero M. El paciente farmacodependiente traumatizado: manejo anestésico. Rev Mex Anest 2004;

27 (Spl. 1):S167-S-168.

3. Gillogley KM,Evans AT, Hansen R, et al. The perinatal impact of maternal substances abuse detected by universal intrapartum

screening. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1535.

4. Hoffman RS, Goldfrank LR. El impacto del consumo de drogas y de la adicción sobre la sociedad. Clin Med Urg NA

1990;3:533-549

5. Rivera Flores J, Chavira Romero M. Manejo anestésico del paciente con alcoholismo. Rev Mex Anest Newman L. Drug abuse

in pregnancy. Curr Op Anesthesiol 1993;85:487-91

6. Wheeler SF. Abuso de sustancias tóxicas durante el embarazo. Clin Atn Prim 1993;1:229-249.

7. Paaki P, Stockmann H, Kantola M, Wagner P, et al. Maternal drug abuse and human term placental xenobiotic and steroid

metabolizing enzimes in vitro. Envirl Health Persp 2000;108(2):141-5.

8. Calvo Botella, H. Maternidad, infancia y drogas: implicaciones clínicas. Adicciones 2004;16(4)

9. Rivera Flores J, Campos Villegas AF Anestesia en paciente embarazada farmacodependiente. En Canto Sánchez L. Anestesia

Obstétrica. JGH Eds. Manual moderno. México, D.F. 2001:597-612

10. Rivera Flores J, Chavira Romero M. Pacientes con adicciones. En Aldrete JA, Guevara López UM, Capmourteres EM. Eds.

Texto de Anestesiología Teórico-Práctica. 2ª Ed. Manual Moderno. México, D.F. 2004. Págs. 1227-1238.

11. Rivera Flores J, Chavira Romero M. Manejo anestésico del paciente consumidor de drogas. Rev Mex Anest 2005;28:217-232

12. Linden CH. Adicción a sustancias volátiles. Clin Med Urg NA 1990;3:643-665.

11
13. Russell CS, Taylor R., Maddison RN. Some effects of smoking in pregnancy. J Obstet Gynaeco Br Cwlth 1966;73:742.

14. Anderson ME, Johnson DC, Batal HA. Sudden Infant Death Syndrome and prenatal maternal smoking: rising attributed risk in

the Back to Sleep era BMC Medicine 2005;3:4

15. Zuckerman B, Frank D, Hingson R, et al. Effects of maternal marijuana and cocaine use of fetal growth. N Engl J Med

1989;320:762.

16. Day NL, Richardson GA. Consumo prenatal de mariguana: epidemiología, problemas metodológicos y pronóstico del neonato.

Clin Perinatol 1991;1:81-95.

17. Campbell D, Parr MJA, Shutt LE. Unrecognized “crack” cocaine abuse in pregnancy. Br J Anaesth 1996;77(4):553-55

18. Liu SS, Forrester RM, Murphy GS, et al. Anaesthetic mangement of a parturient with myocardial infarction related to cocaine

use. Can J Anaesth 1992;39(8):858-61

19. Cheng D. Perioperative care of the cocaine-abusing patient. Can J Anaesth 1994;41(10):883-7

20. Kain ZN, Mayes LC, Ferris CA, et al. Cocaine abusing parturients undergoing cesarean section. A cohort study. Anesthesiology

1996;85(5):1028-35.

21. Chasnoff IJ. Cocaína y embarazo. Clin Perinatol 1991;1:117-27.

22. Kain ZN, Rimar S, Barash PG. Cocaine abuse in the parturient and effects on the f etus and neonate. Anesth Analg

1993;77(4):835-45.

23. Hogerman G, Schnoll S. Uso de narcóticos durante el embarazo.. Clin Perinatol 1991;1:55-80

24. Burkett G, Yasin SY, et al. Patterns of cocaine binging: effect on pregnancy.Am J Obst Gynecol 1994;171(2):372-8

25. Kesmodel U., et al. Moderate alcohol intake during pregnancy and the risk of stillbirth and death in the first year of life. Am J

Epidemiol 2002;155:305–312

26. McGinnis J, Foege, WH. Actual causes of death in the United States. JAMA 2000;270:2207–12

27. Echeverría Lecuona J. Drogas en el embarazo y morbilidad neonatal. An Pediatr 2003;519-22

28. Mur Sierra A, García Algar O, López Segura N. Toxicidad de la cocaína en el recién nacido. Detección y prevalencia.

Identificación de factores de susceptibilidad. An Esp Pediatr 2002;56;241-46

29. García de la Torre MP. Tabaco y gestación: efectos sobre la salud y estado actual de las intervenciones que promueven el

abandono. Rev Psicol Cond 2004;12(1)

30. Beth Glosten. Anesthesia for obstetrics. In Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GEJr. Principles and Practice of Anesthesiology.

Mosby, St Louis. 1998;1988-2026

31. Fábregas N. Anestesia en la embarazada drogadicta. En Taurá P. Anestesia en la paciente obstétrica de alto riesgo.

EDIKAMED Barcelona,Esp. 1999. 261-73.

32. Veit AM, Fitzpatrick K. Alcoholismo. En Duke J, Rosenberg SG. Secretos de la Anestesia. MacGraw Hill-Interamericana

Philadelphia. 1996:407-14.

33. Vertommen JD, Levinson G, Shnider S. Anesthesia and drug mother. Anaesthesia in Obstetrics. Baltimore. Williams and

Wilkins. Eds 1993:633-43

12