Вы находитесь на странице: 1из 727

И.И. Каган С.В.

Чемезов

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
УЧЕБНИК

Министерство образования и науки РФ


Рекомендовано ГОУ ВПО «Мо сковская медицинская
академия имени И.М. Сеченова» в качестве учебника для
студентов учреждений высшего профессионального
образования, обучающихся по специальности 060105.65
«Стоматология» дисциплины «Топографическая анатомия и
оперативная хирургия»
Регистрационный номер рецензии 252 от 23 июля 2010 года ФГУ
«Федеральный институт развития образования»

Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа» 2011
УДК 6 L6-089.11(075.8)
ББК 54.54я73 К12
Каган И. И., Чемезов С. В.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия : учебник / И. И.
Каган, С. В. Чемезов. — М.: ГЭОТАР-Мелиа, 2011. — 672 с.: ил,
ISBN 978-5-9704-2012-6

Учебник соответствует государственному образовательному стан -


дарту для подготовки г< рач а - сто м а голо га, программе по
топографической анатомии и оперативной хирургии и новой
Международной анатомической терминологии с официальным списком
русских эквивалентов, Учебник хорошо иллюстрирован (более 250
цветных и черно-белых рисунков), содержит тестовые задания для
самоконтроля и список ре- коме ндусмой литературы.
Предназначен для студентов стоматологических факультетов меди -
цинских вузов.
Издание дополнено компакт-диском.

УДК 616-089.11(075,8)
ББК 54.54я73

Права на данное изоанис принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР- Медиа».


Воспроизведение и распространение а каком бы то ни иьмо виде части или целого издания не
могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-
Медиа».

© Каган И,И., Чемезов С.В., 2009 © ООО Из да гельская группа


«ГЭОТАР-Медиа». 2011 ISBN 978-5-9704-2012-6 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа* 2011
оформление, 2011
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .............................................................................................. 9
ЧАСТЬ 1. Общие вопросы топографической анатомии
и оперативной хирургии .......................................................................... 11
Глава 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия
как учебная и научная дисциплина .......................................................................... 11
1.1. Определение и общая характеристика ............................ 11
1.2. Основные сведен и я о жизни и деятельности
Н.И. Пирогова............................................................................13
1.3. Краткий очерк истории кафедр и научных школ топографической
анатомии и оперативной хирургии ................................. 17
1.4. Общие понятия и термины, методы исследования ......................20
Глава 2. Теоретические основы топографической анатомии ................................ 25
2.1. Основы учения об анатомической изменчивости
и ci о клиническое значение ......................................................25
2.2. Анатомо-функционал ьные основы коллатерального кровообращения
........................................................................................ 31
2.3. Закономерности строения периферическою отдела нервной системы
33
2.4. Основы учини и о фасциях ........................................................36
Глава 3. Учение о хирургической операции .............................................. 41
3.1. Определение, структура н этапы хирургической операции 41
3.2. Предоперационный и послеоперационный периоды ..................42
3.3. Оперативный доступ и оперативный прием ...............................43
3.4. Вилы и обоснование оперативных вмешательств.......................46
3.5. Современные разделы и направления оперативной хирургии
48
3.6. Социальные и морально-этические вопросы хирургической операции
51
Глава 4. Основы хирургической трансплантологии .................................. 52
4.1. Общая характеристика, термины и понятия трансплантологии
52
4.2. Клиническая характеристика различных видов трансплантации
53
4.3. Трансплантация внутренних органов .........................................57
4.4. Моею трансплаи гации в современной хирургии .......................59
Оглавление 5

Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура .........................................61


5.1. Общий и специальный хирургический инструментарий ... 61
5.2. Виды хирургических инструментов ................................. 63
5.3. Специализированные наборы инструментов .................... 75
5.4. Расположение инструментов па инструментальном столике
операционной сестры ....................................................... 79
5.5. Хирургические сшивающие аппараты .............................. 81
5.6. Стоматологическое оборудование .................................... 83
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание
в хирургической стоматологии {проф. А.Л. Матчин).................................................87
6.1. Подготовка больного к операции ..................................... 87
6.2. Подготовка рук хирурга ................................................... 87
6.3. Работа в операционной .................................................... 89
6.4. Виды и способы обезболивания ....................................... 93
6.5. Тестовые задания .......................................................... 105
Глава 7. Общая хирургическая техника .................................................................. 108
7.1. Разъединение тканей ..................................................... 108
7.2. Соединение тканей......................................................... 109
7.3. Остановка кровотечения ............................................... 119
7.4. Сосудистый шов ........................................................... 121
7.5. Венесекция ................................................................... 123
7.6. Шов нерва ...................................................................... 124

ЧАСТЬ И, Топографическая анатомия и оперативная


хирургия головы и шеи ............................................................................................. 126
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
{проф. С.В. Чемезов, д-р мед. паук В. И Ким) ................................................. 126
8.1. Границы и области ......................................................... 126
8.2. Лобно-теменно-затылочная область ........................................ 129
8.3. Височная область .. 133
8.4. Область ушной раковины ........................................................ 137
8.5. Область сосцевидного отростка ............................................... 139
8.6. Внутреннее основание черепа .................................................. 141
8.7. Оболочки головного мозга .. 148
8.8. Кровоснабжение головного мозга и пути венозною оттока 151
8.9. Черепно-мозговая топография ................................................. 154
8.10. Тестовые задания ..................................................................... 156
Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы
(проф. С.В. Чемезов, проф А.А. Матчин) ....................................................... 164
9.1. Хирургическая обработка черепно-мозговых ран ............164
9.2. Операции при гнойных заболеваниях покровов мозгового отдела
головы ........................................................................... 167
Оглавление 6

9.3. Трепанация черепа ......................................................... 170


9.4. Тестовые задания ............................................................174
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы .......................... 179
10.1. Границы, области, внешние ориентиры .................................. 179
10.2. Проекционная анатомия основных сосудов, нервов
и больших слюнных жепез ..................................................... ISO
10.3. Фасции и клетчаточный прос транства лица .................. 186
10.4. Область глазницы .......................................................... 187
10.5. Подглазничная область ...................................................198
10.6. Скуловая область ..................................................................... 200
10.7. Щечная область ..............................................................200
10.8. Околоушно-жевательная область ............................................. 201
10.9. Область носа .................................... ....................................... 211
10.10. Околоносовые пазухи ............................................................... 216
10.11. Область рта .....................................................................219
10.12. Подбородочная область ........................................................... 234
10.13. Верхняя челккйь ...................................................................... 235
10.14. Нижняя челюсть ....................................................................... 238
10.15. Височно-нижнечелюстной сустав ............................................. 244
10.16. Хирургическая анатомия переломов верхней и нижней челюсте:
............................................... 248
10.17. Глотка ..................................................................................... 257
10.18. Тестовые задания ..................................................................... 260
Глава 11. Оперативная хирургия лицевого отдела головы
{проф. А.А. Матчин) ................................................................................... 272
11.1. Хирургическая обработка челюстно-лицевых ран .................... 272
11.2. Операции при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой
области ...........................................................................277
11.3. Операции при врожденных пороках лица ................................. 286
11.4. Операции на околоносовых пазухах ......................................... 297
11.5. Операции на наружном носе и носовой перегородке . . . . 299
11.6. Удаление зубов и корней ......................................................... 301
11.7. Зубосохраняющие операции ..................................................... 311
11.8. Операции при заболеваниях пародонта ................................... 314
7 Оглавление

11.9. Операции на верхней челюсти ................................................. 317


11.10. Операции на нижней челюсти .................................................. 324
11.11. Операции при переломах скуловой кости
и скуловой дуги ....................................................................... 339
11.12. Операции при кистах ............................................................... 342
11.13. Операции при злокачественных опух-олих .пиша .................... 344
11.14. Операции при слюнных свищах ............................................... 351
11.15. Пласт ические операции на лице ............................................. 352
11.16. Тестовые задания ..................................................................... 359
Глава 12. Топографическая анатомия шеи
(д-р мед. наук И.!!. Фатеев) ........................................................................ 375
12.1. Границы, области и треугольники шеи .................................... 375
12.2. Фасции и клетчаточные пространства шеи .............................. 370
12.3. Передняя облает ь шеи . . . . ...................... . .., . 383
12.4. Tonoi рафия гортани и шейного отдела трахеи ........................ 392
12.5. Топография щитовидной и парашитовилных желез ................. 398
12.6. Грудиноключично-сосцевидная область .................................. 403
12.7. Латеральная область шеи ........................................................ 412
12.8. Тестовые задания .................................................................... 415
Глава 13. Оперативная хирургия шеи {д-р мед. наук В. В. Лебедннцев) . . . 424
13.1. Трахеоетомия .......................................................................... 424
13.2. Коникотомия ........................................................................... 439
13.3. Операции при гнойных процессах на шее ............................... 442
13.4. Обнажение и перевяжа кровеносных сосудов шеи .................. 447
13.5. Операции на шейном отделе пищевода .................................... 451
13.6. Операции при метастазах злокачественныч опухолей
в лимфатические узлы шеи ...................................................... 453
13.7. Операции на щитовидной железе ............................................. 454
13.8. Тестовые задания ................................................................. . 4 5 7
Ч АСТЬ TIT. Томографическая анатомия и оперативная
хирургия туловища и конечностей........................................................................... 462
Глава 14. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди (проф. И. И.
Киган, канО. мед. паук Т.К. Самоделкына) ................................................................. 462
14.1. Границы м области груди ....................................................... 462
14.2. Грудная стенка ................................................................ 463
14.3. Клиническая анатомия молочной железы ................................ 467
14.4. Плевра и плевральные полости ................................................ 469
14.5. Клиническая анатомия легких ................................................. 471
14.6. Средостение ............................................................................ 476
8 Оглавление
14.7. Клиническая анатомия сердца .................................................. 479
14.8. Операции при гнойном мастите ................................................ 492
14.9. Пункция плевральной полости ................................................. 493
14.10. Пункция полости перикарда ..................................................... 494
14.11. Операции при проникающих ранениях груди ........................... 495
14.12. Радикальные операции на легких . . . . . 497
14.13. Операции на сердце .................................................................. 498
14.14. Тестовые задания ...................................................................... 500
Глава 15. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота (доц. С.И.
Лящгнко, канд. мед. наук А.К. Урбанский) ...................................................... 510
15.1. Границы, области и отделы живот ............................................ 510
15.2. Переднебоковая брюшная стенка .............................................. 511
15.3. Диафрагма ................................................................................ 521
15.4. Обзорная топография верхнего этажа
брюшной полости ..................................................................... 522
15.5. Клиническая анатомия жетудка ............................................... 526
15.6. Клиническая анатомия печени и желчных путей ...................... 530
15.7. Клиническая анатомия поджелудочной железы ........................ 534
15.8. Об юрная топография нижнего этажа брюшной полости... 537
15.9. Клиническая анатомия тонкой и толстой кишки ....................... 540
15.10. Обзорная топография забрюшилного пространства . . . . 545
15.11. Клиническая анатомия почек ................................................... 548
15.12. Мочеточники ............................................................................ 550
15.13. Надпочечники .......................................................................... 550
15.14. Лапаротомия ............................................................................. 551
15.15. Грыжесечение ........................................................................... 552
15.16 Операции на желудке ................................................................ 553
15.17. Операции на печени и желчных путях ...................................... 557
15.18. Операции на поджелудочной железе ......................................... 559
15.19. Операции на тонкой и толстой кишке ....................................... 560
15.20. Аппендэктомия ......................................................................... 563
15.21. Операции па почке ................................................................... 565
15.22. Тестовые задания ...................................................................... 567
Глава 16. Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза (проф. С.В.
Чемезов, канд. мед. паук А.В. Пряхин) ............................................................ 578
16.1. Границы и этажи малого таза .................................................. 578
16.2. Топография органов мужского таза .......................................... 583
16.3. Топография органов женского таза ........................................... 587
16.4. Операции на мочевом пузыре ................................................... 590
16.5. Операции на матке и придатках.. ...... ...................................... 593
16.6. Операции на прямой кишке .................................................... 5^5
?6.7. Тестовые задания ...................... . .................................... 596
9 Оглавление

Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия конечное' 1 ей


{доц. А.А. Коноплев, д-р мед. наук В.И. Ким) .................................................. 598
17.1. Границы и области верхней конечности ................................... 598
17.2, Подмышечная область ............................................................. 598
17 3. Плечевой сустав ........................................................................ 601
17.4. Области плеча .......................................................................... 603
17.5. Передняя область локтя ................................................. 605
17.6. Локтевой сустав ............................................................. 606
17.7. Области предплечья ................................................................. 607
17.8. Кисть .............................................................................. . 609
17.9. Границы и области нижней конечности ................................... 615
17.10. Ягодичная область ................................................................... 615
17.11. Тазобедренный сустав .............................................................. 617
17.12. Области бедра .......................................................................... 619
17.13. Области колена ........................................................................ 624
17.14. Коленный сустав ...................................................................... 626
17.15. Области голени ........................................................................ 629
17.16. Стопа ....................................................................................... 631
17.17. Операции на кровеносных сосудах конечностей ..................... 633
17.18. Операции при гнойных заболеваниях мягких тканей конечностей
.............................................. . 635
17.19. Ампутации и экЯартикуляции .................................................. 640
17.20. Операции на костях.................................................................. 643
17.21. Операции на суставах .............................................................. 645
17.22. Тестовые задания ..................................................................... 646
Ответы на тестовые задания .................................................................... 652
Предметный указатель ............................................................................. 658
Литература ....................................... ..................................................... 664

СОДЕРЖАНИЕ КОМПАКТ-ДИСКА
Термины и понятия топографической анатомии и оперативной хирургии
Предисловие
Обшая часть
Голова
Шея
Грудь
Ж и вот
Конечности
10 Предисловие
ПРЕДИСЛОВИЕ
Настоящий учебник соответствует государственному образова тельному
стандарту высшего профессионального образования для спе циальности 040400
«стоматология», квалификация врач-стоматолог. и программе по
топографической анатомии и оперативной хирургии для медицинских вузов,
В составе авторского коллектива сотрудники кафедры оператив ной
хирургии и клинической анатомии и руковод ители кафедры стоматологии и
челюстно-лицевой хирургии.
В основу учебника положены следующие принципы:
• сочетание изложения теоретических основ учебной дисциплины и
конкретных разделов топографическом анатомии и оперативной хирургии
по областям тела и группам оперативных вмешательств;
• превалирование по объему и содержанию профильных разделов,
обеспечивающих подготовку врача -стоматолога;
• применение трехуровневого изложения учебного материала в
зависимости от его места и значения для профильной подго товки:
изложение топографической анатомии области, клинической анатомии
органа или хирургической операции в юл ном объеме, изложение на уровне
обзорной юиографии или сущности и при нципов оперативного
вмешательства, изложение па уровне опре делений и понятий;
• включение в содержание учебника как традиционных, так и новых
значимых евелений по клинической анатомии, новым хир>ргическим
операциям и технологиям, применяемым в кли нической практике.
Учебник состоит из трех частей. В четырех главах первой части
представлены основные т :оретическис разделы топографической ана томии и
оперативной хирургии: история учебной дисциплины, основы учения об
анатомической изменчивости, коллатеральном кровообра щении, учения о
фасциях, закономерностях строения нервов, учен ие
о хирургической операции, основы хирургической трансплантологии. В трех
следующих главах описываются хирургический инструмен тарий и аппаратура,
обезболивание в хирургической стоматологии, обшая оперативная техника.
Вторая часть является основной, профи льной для студентов стома-
тологического факультета. Она включает 6 глав по топографической анатомЧи
и оперативной хирургии головы и шеи. Объем этих глав составляет более
половины объема учебника. Наиболее детальными
являются главы no T O I I O I расЬической анатомии и оперативной хирур гии
лицевого отдела головы.
Третья часть содержит основные сведения но топографической
анатомии и оперативной хирургии туловища (груди, живота, таза) и
конечностей. Необходимость включения такого материал а определяется
изучением студентами стоматологических факультетов по учеб ному плану
обшеклинических дисциплин, прежде всего хирурги ческих болезней как
составной части общемедицинской подготовки. Основной анатомический
материал этих 4 глав излагается на уровне обзорной топографии, а главы
об оперативных вмешательствах — на уровне сущности и принципов
операций или определений и понятии. Кроме того, представлена
клиническая анатомия важнейших внут ренних органов (сердце, легкие,
печень и др.).
Каждая глава, кроме глав по обшим вопросам учебной дисципли ны»
завершается тестовыми заданиями для самоконтроля.
Учебник иллюстрирован более 250 цветными и черно -белыми
рисунками как собственными оригинальными, так и заимствован ными.
Все анатомические названия соотв етствуют Международной ана-
томической терминологии и списку русских эквивалентов, принятым в
1999 г. и опубликованным в России в 2003 г.
К учебнику прилагается компакт-диск, представляющий собой
терминологический и понятийный словарь.
Часть I
ОБЩИЕ ЗОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Глава 1
Топографическая анатомия и оперативная
хирургия как учебная и научная дисциплина

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА


Топографическая анатомия и оперативная хирургия — это объединенная
дисциплина, состоящая из двух с. <аимосвязанных частей.
Топографическая анатомия — прикладная морфологическая наука,
изучающая послойное строение областей тела, взаимное расположе ние
органов и анатомических образований по областям и частям тела, их
анатомо-функциональные связи с другими органами и областями.
Оперативная хирургия -- часть хирургии, изучающая виды, принципы и
технику хирургических операций.
Главная взаимосвязь этих двух частей единой учебной дисципли ны
состоит в том, что топографическая анатомия составляет необ ходимую
анатомическую основу, или анатомическое обоснование, оперативной
12 Предисловие

хирургии
Перст каждым студентом, приступающим к изучению повой учеб ной
дисциплины, в данном случае топографической анатомии и опе ративной
хирургии, встают прежде всего вопросы: какова цель изуче ния этой
учебной дисциплины, какое место занимает она в системе учебных
дисциплин медицинского в уза, как ее изучать?
Основной целью изучения нашей учебной дисциплины является
апагомо-хирургическая подготовка студентов, необходимая для пос -
ледующих занятий на клинических, прежде всего хирургических, кафедрах
и в самостоятельной врачебной деятельности.
Глава 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. 13

В отой подготовке необходимо выделить три составные части.


• Освоение теоретических основ топографической анатомии и опе -
ративной хирургии.
• Изучение топографической анатомии конкретных областей и органов,
обоснования, видов и техники основных хирургических операций.
• Получение практических навыков по общей технике оперирования.
Важной задачей современной топографической анатомии и опера -
тивной хирургии наряду с изучением традиционных разделов учебной
дисциплины является знакомство студентов с новыми разделами и
направлениями оперативной хирургии (микрохирургия, мини- инвазивная,
эндоскопическая, лазерная хирургия), тогюграфо -ана- томическими
основами диагностических методов прижизненной визуализации
(компьютерная, магнитно-резонансная гомография, ультразвуковое
сканирование, эндоскопия).
Предмет, который предстоит изучать, прежде всего значим для
хирургических специальностей. На стоматологическом факультете это,
конечно, хирургическая стоматология и челюстно -лицевая хирургия.
Вместе с тем можно говорить и о более широком клиническом значении
нашей дисциплины, например, в части, касающейся изучения клини ческой
анатомии для многих и нехирургических клинических специ альностей
(кардиология, гас троэнтерология, рен тгенология и др.),
Важным в общеклиническом плане является освоение студентами
начальных практических навыков но общей хирургической технике.
Такова самая обшая характеристика топографической анатомии и
оперативной хирургии как учебной дисциплины.
Научным содержанием TOIIOI орфической анатомии и оперативной
хирургии являются разработка, анатомическое и эксп ериметально-
хирургическое обоснование новых хирур! ических операций и техно логий,
развитие современных направлений клинической анатомии, укрепление и
рай ширсние связей с клинической хирургией и другими к линическ ими л
исципл ннам и.
Если обратиться к ис гории нашей учебной дисциплины, то следует
прежде всего очлтетить, что идея о совместном преподавании опера тивной
хирургии и топографической анатомии на трупах принадлежит
знаменитому русскому хирургу, анатому, ученому и общественному
деятелю Николаю Ивановичу Пирогову. Отсюда необходимость пред -
ставить основные сведения о его жизни, врачебной, научной и обще -
ственной деятелы Лети.
14 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

1.2. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЗНИ


И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Н.И. ПИРОГОВА
Н.И. Пирогов родился в Москве 13 ноября 181 0 г., скончался в с. Вишня
недалеко от Винницы (Украина) 23 ноября 1881 г. В 1824 г. 14 -летний
Николай Пирогов поступил на медицинский факультет Московского
университета, который окончил в 1928 г. и в числе лучших выпускников
был направлен в Профессорский институт Дерптского (в настоящее время
Тартуского, Эстония) университета для подготовки к научной и
педагогической деятельности. Там он работал в хирургической клинике под
руководством проф. Мойера, выпотнил и защитил диссертацию на степень
доктора медицины «Является ли перевязка брюшной аорты легко
выполнимым и безопасным вмешательством при аневризмах паховой
области' 7 ».
После 3-летней заграничной командировки по приглашению проф.
Мойера Н.И. Пирогов занял кафедр> хирургии в Дерптском университете.
Деятельность молодого профессора в Дерпте была очень активной и
результативном. Он много оперировал, успешно занимался
топографической (хирургической) анатомией, написал и 1мдал книгу
«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас ций», получившую
европейскую известность и не потерявшую своего научного значения и в
наше время.
В Деопте Н.И. Пирогов предложил проект организации кафедр
госпитальной хирургии, который был принят и осуществлен в
Петербургской медико-хирургической академии, а Н.И. Пирогов получил
приглашение принять заведование этой кафедрой и клиникой.
В 1841 г. Н.И. Пирогов переехал в С-Петербург, и начался 15-летний,
самый плодотворный период его деятельности. Именно там он осуществил
свою идею совместного преподавания топографической анатомии и
оперативной хирургии хирургами, а не анатомами, Его кафедра называлась
кафедрой госпитальной хирургии, хирур! ичес - ко й и п ато л о г и ч ес ко й
а н ато м и и.
Н.И. Пирогов разработал методы тоиографо-анатомичсского
исследования: распитов замороженных трупов, ледяной скульптуры,
выполнил крупные гопографо-анатомические исследования, резуль таты
которых опубликовал в атласе «Иллюстрированная топографи ческая
анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное
человеческое тело», выпусках «Полный курс прикладной анатомии»,
руководстве «Топографическая анатомия».
Глава 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. 15

Н.И. Пироюв и В.И. Даль на фоне хирургической клиники Дерптского


университета. Гравюра хул.. А.Ф. Цреснова

Для освоения техники оперативных в мешательств на трупах и


выполнения прикладных топографо-анатомичсских исследований Н,И.
Пироговым вместе с профессорами Бэром и Зейдлицем был орга низован в
составе Медико-хирургической академии Анатомический институт для
практических упражнении учащихся — прообраз кафедр оперативной
хирургии и топографической анатомии.
Создание методов топографо-анатомического исследования, пуб
тикация крупных научных трудов и организация преподавания
топографической анатомии с оперативной хирургией дают все осно вания
считать Н.И. Пирогова основоположником отечественной топографической
анатомии.
Н.И. Пи рой о в внес значительным вклад в оперативную хирур гию. Им
были предложены алебастровая (гипсовая) повижа при переломах, костно -
пласличсская ампутация голепи. трехмоментн ая конусно-круговая
ампутация бедра, тенотомия ахиллова сухожилия, серозио -мышечно-
подслизистый кишечный шов.
16 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Были опубликованы его труды по хирургии; «Костно -пластическое


удлинение костей голени при вылущении стопы», «Налепная алебастровая
повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта
раненых на поле сражения», <<0 трудностях распознавания хирургических
болезней и о счастии в хирургии, объясняемых наблю дениями и историями
болезни».
Н.И. Пирогов явился основателем анатомо-физнологического
направления хирургии, во многом определившим последующее раз витие
отечественной хирургии.
В петербургский период жизни в 1847 г. Н.И. Пирогов предпринял
поездку на Кавказ, где. при B ^ I J и и аула Салты впервые выполнил опе-
рацию под эфирным наркозом в военно-полевых условиях. В 1848 г. он
работал на холерной эпидемии. Результатом этих работ явились «Отчет о
путешествии по Кавказу» и ^Патологическая анатомия ази атской холеры».
Огромное значение имела
деятельность Н.И, Пирогова в
осажденном Севастополе во время
Крымской воины 1853—
1856 гг., где в полной мере проявился
талант Н.И. Пирогова не только как
хирурга, по и какорга- пизатора
хирургической помощи раненым. Это
был настоящий подвиг Пирогова.
После ухода из Медико-хирур-
гической академии с 1858 по 1861 г.
Н.И. Пирогов служил по ведом ству
народного образования в качестве
попечителя Одесского, а затем
Киевского учебных округов.
Последние 20 лет жизни Н.И.
Пирогов проводил в своем небольшом
имении и е. Вишня Винницкой
губернии на Украине. Пирогов в последние годы
В этот период в 1S62-1S66 гг.
* юни - Хул
- ф мпн
'"
>■
Хол(л, масло (80х()0 см). Хирур -
он выезжал за границу руководи- .. _ 0
и
' 1 Г И 11СХ! к и и музеи Воечио-мечицин-
телем группы молодых русских ск ойакадемии
Глава 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. 17

Н.И. Пирогов. Гравюра худ. А.Ф. Преснова


ученых (в составе этой группы был молодой, впоследствии знамени тый
микробиолог И.И. Мечников), а в 1977 — 1978 гг. предпринял инс-
пекционную поездку в Болгарию на театр русско-турецкой войны.
Им были написаны книги «Начала общей военно-полевой хирургии» и
«Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и
втылу действующей армии в 18 7 7—1878 гг.», которые сыграли большую
18 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

роль в становлении и развитии военно-полевой хирургии.


В последние годы жизни Н.И. Пирогов писал свои воспоминания,
которые назывались «Вопросы жизни. Дневник старого врачи». Они
остались незаконченными, так как писал он буквально до последней
минуты, пока его рука могла держать перо.
Статьи Н.И. Пирогова несущественные, педагогические, медицин ские
темы пользовались широкой известностью в русском обществе. Н.И.
Пирогов был настоящим патриотом России, относился к числу немногих
людей, которых называли и называют совестью нации.
В мае 1881 г. в Москве проводилось чествование Н.И. Пирогова. И.Е.
Репин написал его портрет.
Н.И. Пирогов прожил сложную, но исключительно полезную и
счастливую жизнь, он при жизни получил всенародное признание как
выдающийся хирург, ученый и общественный деятель.
Еще в 1847 г. Н,И. Пирогор был избран членом-корреснондентом, а
затем академиком Петербургской академии паук, имел гражданский чин 3 -
го класса по табели о рангах — тайный советник, был награжден 8
российскими орденами, 4 раза получал Демидовские премии Петербургск ой
академии наук за свои научные труды, состоял почетным членом многих
медицинских обществ, почетным гражданином Москвы.
Н.И. Пирогов, выдающийся деятель отечественной медицины, стоял у
истоков пашей двуединой дисциплины — топографической анатомии и
оперативной хирургии.

1.3. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ КАФЕДР


И НАУЧНЫХ ШКОЛ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Организационно идея Н.И. Пирогова о совместном преподавании
оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах была
реализована в МедtfkfFXЩпфТТТЧШсШЖааемий" '(В настоящее время С. -
Петербургская воснно-мелнцинская академия) созданием в ]865 г.
Глава 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. 19

самое гоя тельной кафедры оперативной хирургии с топографической


анатомией, т.е, через 10 лет после ухода Н И. Пирогова из Мел и ко - х и ру
р ги ч ее кой а ка де м и и.
В 1868 г. такая же кафедра была организована в Москве па меди -
цинском факультете Московского университета (в настоящее время
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова),
На этих двух первых кафедрах сформировались петербургская и
московская научные школы топографоанатомов и оперативных хирур гов,
сыгравшие выдающуюся роль в становлении кафедр оперативной хирургии
и топографической анатомии, развитии современной топог рафической
анатомии и крупных разделов оперативной хирургии.
В разное время этими кафедрами руководили такие известные русские
хирурги, как профессора С.Г' Коломнин. И . И . Насилов, Э.Г С алишев в
С.-Петербурге, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, П.А. Гер цен, Н.Н. Бурденко в
Москве.
Особое значение имела педагогическая, научная и организацион ная
деятельность выдающихся отечественных хирургов -топографоа- натомов
акад. АМН СССР В.Н. Шевкуненко в С.-Петербурге и акад. АМН ССЧзР
В.В. Кованова в Москве.

В.Н. Шевкуненко В.В. Ко панов


20 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
Глава 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. 21

Современное учение об анатомической изменчивости, хирургиче ская


анатомия фасций и клетчаточиых пространств, крупный вклад в
оперативную, гнойную, сердечно-сосудистую, пластическую хирургию,
трансплантацию органов и тканей — вот далеко не полный перечень
достижений этих научных школ и их руководителей. Важнейший результат
деятелыш( ги — подготовка целой плеяды крупных хирур - гов-
топографоанатомов, ставших руководителями кафедр , являвшимися
активными продолжателями или основателями собствен ных научных школ.
Это профессора Ф.И. Валькер, Е.М. Маргорин, А.М. Геселевич, А.Н.
Максименков, М.А. Сресели в С.-Петербурге,
А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский, Т.Ф. Лаврова, А.П. Сорокин в Мос кве.
После организации во всех медицинских вузах страны кафедр
оперативной хирургии и топографической а нате л и и наряду с первы ми
двумя кафедрами быстро выдвинулись в группу лидеров кафедры
Российскою медицинского университета (зав. кафедрой член -корр. АМН
СССР Г.Е. Островерхое, затем акад. РАМН Ю.М. Лопухин), С. -
Петербургского медицинского университета (зав. кафедрой проф. М.А.
Сресели, затем проф, О.П. Большаков), Киевского медицинского
университета (зав. кафедрой проф. К.И. Кульчицкий), Московской
медицинской академии последипломного образования (МАПО) (зав.
кафедрой член-корр. АМН СССР Б.В. Огнев, затем проф. Ю.Е. Вырепкон),
С.-Петербургской МАПО (зав. кафедрой член-корр. РАМН С.А.
Симбирцев). Среди заведующих кафедрами оперативной хирургии и
топографической анатомии много сделали для совер шенствования учебного
процесса, развития научных исследований, внедрения их в хирургическую
практику профессора С.С. Михайлов (Оренбург, Москва), И.Ф, Матюшин
(Нижний. Новгород), С.И. Елизаровский (Архангельск), Б. И. Хубутия
(Рязань), Д.Б. Беков (Дуганск), Е.А. Жуков, В.Н. Перепелицын (Пермь),
А.Х. Давлен шин (Казань), И.А. Иоффе, Н.В. Островский (Саратов), Ф.Ф.
Сакс (Томск), Т.В. Золотарева (Харьков), А.Г. Коневский (Волгоград), П.Е,
Тофило (Тверь), Т.Д. Никитина (Новосибирск), Л.А. Тарасов (Барнаул).
Приводя многие фамилии профессоров, руководивших разными кафедрами
в разные годы их многолетней истории, мы хотим пока зать, что в
медицинских вузах страны сложился круг специалистов хирургов -
топографоанатомов, воспринявших и активно развивших пироговские
традиции, обеспечивших педагогическую и научную деятельность кафедр,
подготовку собственных научно-педагогических кадров.
В научном плане кафедры оперативной хирургии и топографической
анатомии являются исследовательс кими центрами развития современной
22 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

клинической анатомии, экспериментальными базами дальнейшего развития


оперативной хирургии, разработки новых хирургических технологий. Их
научно-исследовательская работа строится на основе тесного и
разнообразного сотрудничества с клиническими кафедрами.
Отечественные хирурги-тотгографоанатомы и полые кафедральные
коллективы внесли весомый вклад в развитие современной топогра -
фической анатомии. Сюда относятся; дальнейшее развитие учения об
анатомической изменчивости; клиническая анатомия важнейших органов
— сердца, легких, печени, поджелудочной железы, почек; создание
современной стоматологической анатомии; развитие топог рафической
анатомии на основе использования методов прижизнен ной визуализации —
компьютерной, спиральной, магнитно-резонансной томографии,
эндоскопии, ультразвукового сканирования.
Одно из главных направлений в научно-исследовательской работе
кафедр оперативной хирурыи и топографической анатомии — разработка,
анатомическое и экспериментальное обоснование новых оперативных
вмешательств, Н;т этой основе предложен ряд новых опе раций в
абдоминальной, сосудистой, военно-полевой хирургии, нейрохирургии,
травматологии. Значителен вклад в развитие хирургиче ской
трансплантологии по пластике и протезированию кро веносных сосудов,
трансплантации эндокринных желез и другим разделам.
Хирурги- топографоанатомы принимают самое активное участие в
развитии таких современных разделов оперативной хирургии, как мик -
рохирургия, мини-инвазивная, шдоскопическая, лазерная хирург ия.

1.4. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ,


МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Если, как указывалось выше, топографическая анатомия — это мор-
фологическая наука, изучающая послойное строение областей тела,
топографию органов и анатомических образований и их ан атомо-фун-
кииональные связи с другими органами и областями, то широко при -
меняемое в настоящее время понятие «клиническая (прикладная) ана -
томия» може i быть определена как направление анатомии, изучающее
строение и топографию органов применительно к запр осам клинической
медицины. В ней выделяются разделы, относящиеся к различным
Глава 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. 23

клиническим, прежде всего хирургическим, специальностям. Отсюда такие


направления клинической анатомии, как; хирургическая, мик -
рохирургическая, нейрохирургическая, стоматологиче ская анатомия,
разделы клинической анатомии для кардиологии, гастроэнтерологии,
акушерства и гинекологии и т.д.
Поскольку в клинической анатомии применяются методы при жизненной
визуализации, то по применяемым методам выделяются рсн иеновская,
компьютерно-томографическая, магнитно-режжин- сно-томографическая,
ультразвуковая, эндоскопическая анатомия. Получаемые с помощью этих
методов данные имеют огромное значе ние, с одной стороны, для развитии
современной анатомии и топографической анатомии, а с другой — как
анатомическая основа соответ ствующих методов диагностики при
патологии.
Систематизация современных анатомических дисциплин и на правлений
может быть представлена в следующих классификациях.

Классификация анатомических дисциплин и направлений

Научные анатомические дисциплины


Ф системная (нормальная, описательная);
♦ топографическая (областная, регионарная); +
сравнительная;
+ патологическая.

Направления анатомии
По методологическим ♦ динамическая.
подходам: По практическим приложениям:
♦ укспери ментальная; « экологическая;
♦ возрастная; ♦ пластическая;
♦ типовая; ♦ проекционная;
♦ эволюционная; ♦ клиническая (прикладная);
♦ ветеринарная,
♦ функциональная;

По уровням изучения:
♦ макроскопическая;
♦ м акром и крое коп и ческая;
♦ микроскопическая;
(частная гистология).
24 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
Классификация клинической (прикладной) анатомии
По клиническим По диагностическим
дисциплинам: методам:
♦ хирургическая; ♦ эндоскопическая;
* лучевая:
♦ микрохирурги ческа я;
— рентгеновская
♦ нейрохирургическая; ( радиол о I ■ и че ска я);
♦ стоматологическая.
Разделы клинической анатомии — компьютерно-
для: томо! рафическая;
кардиологии; — м аг н и тно-рс Ю 1 ш н с
пульмонологии; но- томографи ческая;
неврологии; — ультразвуковая
гастроэнтерологии;
нефрологии;
эндокринологи®;
акушерства и гинекологии;
офтальмологии;
отори ноларин гологии
Главной составной частью топографической анатомии является топографи я
области, органа или анатомического образования.
Топография — это местоположение органов и анатомически ч структур в
топографо-анатомической области или части тела. Она имеет следующие
составные части; голотопию, скелстотопию, синтопию, проекцию па
поверхность тела.
Голотопия обозначает пространственное положение органа в час и тела или
топографо-анатомической области.
Скелетотопия определяет отношение органа или анатомического образования
к частям костного скелета.
Синтопия описывает взаимоотношение органа с окружающими органами и
анатомическими образованиями.
Проекция органа — эго место на поверхност и i ела, соответствующее
положению органа или его час ти.
Для магистральных кровеносных сосудов, нервов и других про тяженных
анатомических образований сущ ествуют проекционные линии,
определяющие их положение Р. частях тела.
Проечционная линия — это условная линия на поверхности тела, проводимая
между определенными ориентирами, соо[ветствующая положению линейною
анатомического образования.
Глава 1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. 25
Главным методическим принципом описания и изучении топог
рафической анатомии является региональноегь. т.е. описание и изу чение
анатомии и топографии по частям тела и топографо-анатом и чесим
областям.
По Международной анатомической номенклатуре выделяют сле -
дующие части тела: голову, шею, туловише (груль г живот, таз, спина),
верхние конечности, нижние конечности. Топографо-анагомические области
по частям тела распределяются следующим оОразом
Части тела Топографо-анатомические области

Голова (14 Лобная, теменная, затылочная, височная области, область


областей) ушной раковины, область сосцевидного отростка, ооласть
глазницы, подглазничная область, щечная область, около
г -г. гч/\/ппяяи обтасть, ооласт ь носа,
ушно-жевательная область, скуловая иилич»,
область рта, подбородочная область
Шея (4 Передняя область шеи, грудиноключично-сосцевидная область,
области) латеральная область шеи, задняя область шея
Грудь (5 Предгрудинная область, латеральная облазь груди, гр\д пая
областей) область, подгрудння область, подмь гечная отпас ть

Живот (9 Подреберная область (левая и правая), надчревная облас[ь,


областей) боковая область (левая и правая), пупочная область, пахо
вая область (левая и правая), лобковая область
Спина (8 Позпопочпая область, крестцовая область, лопаточная
областей) область (левая и правая), подлопаточная область (левая и
правая), поясничная область (левая и правая)
Промежность Заднепроходная область, мочеполовая оолас 1Ь
(2 области)
Верхняя Дельтовидная область, область плеча передняя и за дняя,
консчно<л ь локтевая область передняя и задняя, область предплечья
(13 областей) передняя и задняя, область запястья передняя и задняя, тыл
кисти, ладонь, кисть, пальцы
Нижняя Ягодичная область, тазобедренная область, область бедра
конечность (16 передняя и задняь, область колена передняя и задняя,
облает ей) область голени передняя и задняя, голеностопная ооласть
передняя и задняя, пяточная область, тыльная о ласть с
юлы, подошвенная область, область прсдплюсны, область
плюсны, пальцы стопы

Региональный принцип изучения топографической анатомии в


наибольшей степени отвечает запросам клинической медицины.
26 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Послойное строении тонографо-анаюмичсской области обеспечи вает


правильное выполнение оперативных доступов в пределах облас ти.
Проекция органов, магистральных кровеносных сосудов и нервов является
основой их уверенного обнажения.
Топография органов в гтеделах области, их взаимоотношения с
окружающими органами и анатомическими образованиями явля ются
анатомической основой оперирования на них, соде йствуют правильной
диагностике характера и локализации патологических процессов.
В топографической анатомии и оперативном хирургии как науч ной
дисциплине применяются следующие основные методы иссле дования.
* Топографо-аш&'омическое препарирование.
* Макромикроскопическое препарирование через стереоскопичес кий
микроскоп.
* Приготовлен»: пироговских замороженных срезов.
* Методы инъекции окрашенными и рентген о контрактным и мас сами с
последующим просветлением или рентгенографией.
* Микротопографический методе приготовлением серийных, ори -
ентированных, окрашенных гист( гопограмм.
* Методы прижизненной визуализации — рентгенография, ком-
пьютерная томография, магнитно-резонансная томография, уль-
тразвуковое сканирование, эндоскопия.
* Компьютерное моделирование.
* Экспериментальные модели патологических процессов.
* Методы экспериментальной хирургии.
* Методы морфометрии и математического анализа.
Глава 2
Теоретические основы
топографической анатомии

2.1. OCHOBDI УЧЕНИЯ ОБ АНАТОМИЧЕСКОЙ


ИЗМЕНЧИВОСТИ И ЕГО КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

2.1.1. Понятие об анатомической изменчивости


Изменчивость животного мира — фундаментальное якление в био-
логии. ГТод изменчивостью понимается свойство живых организмов
изменять свою морфофункциональную орга низацию, обусловливающее
разнообразие индивидом, популяций, видов, рас. Она лежит в основе
эволюции животного мира.
Различают межвидовую и внутривидовую изменчивость.
Анатомическая изменчивость — это совокупность различий ана-
томического строения и положения органов и систем тела человека.
Эти ра зличия могут быть разделены на три основные группы.
1. Возрастные различия, т.е. анатомичеекие различия между раз ными
возрастными группами на протяжении ностнатального онтогенеза.
2. Индивидуальные различия, т.е. различия между индивидами в
пределах одной возрастной группы.
3. Половые различия — анатомические различия между мужским и
женским организмом.
Анатомическая изменчивость человека это частный случаи в н у т р и в
и д о в о й и з м с н ч и в о с т и.
Учение об анатомической изменчивости стало формироваться в первые
десятилетия XX века благодаря работам В.Н. Шевкунеико и руководимых
им сотрудников кафедры оперативной хирургии и топографической
анатомии С.-Петербургской военно-медицинской академии. Оно
формировалось на скрещении представлений об ана томической
изменчивости человека как явлении не только биологи ческом,
фундаментальном, но и медицинском, прикладном.
В клиническом плане еще Н.И, Пирогов писал о необходимости
«создании науки об индивидуальности человека, которой еще не
существует»,
Знаменитый русский врач И П. Боткин говорил о том, что необхо димо
«лечить не болезнь, а больного», т.е. болезнь в ее индивидуаль ных
28 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

проявлениях у конкретного больного.


Учение об анатомической изменчивости человека в озникло как ответ на
запросы клинической практики, прежде всего xnpypi ической.
По В.Н. Шевкуненко, исходными побуждающими моментами к таким
исследованиям были: частое несоответствие формы и положе ния органов,
видимых во время операции, с нормой, описывае мой в руководствах;
несовершенство многих хирургических доступов, при которых не
учитывались индивидуальные различия; непостоянство клинических
симптомов, особенно болевых, при одной и той же болез ни у разных лиц;
неудовлетворенность хирургов анатомически ми данными, особенно при
разработке новых хирургических операций.
Началом исследований по индивидуальной анатомической измен -
чивости человека явилась статья В.Н. Шевкуненко «Анатомия и пере вязка
arcus volaris sublimis», опубликованная в 1909 г.
Этапные итоги исследований по иидивиуальной анатомиче ской
изменчивости публиковались в монографиях В.Н. Шевкуненко «Типовая и
возрастная анатомия» (1925), В.Н. Шевкуненко и А.М. Ге - селевича
«Типовая анатомия» (1935), А.С, Вишневского и А.Н. Макеи - менкова
«Атлас периферической нервной и венозной систем» под редакцией В.Н
Шевкуненко (1949).
Учение об анатомической изменчивости человека продолжает раз -
виваться многими коллективами топографоанатомов и хирургов. Оно
составляет основу современной клинической анатомии.

2.1.2. Основные положения учения об


анатомической изменчивости человека
При начальном .знакомстве с учением об анатомической изменчиво сти
оно может быть охарактеризовано тремя основными положениями.
1- е положение. Все органы и системы тела человека подвержены инди-
видуальным различиям.
Это положение устанавливает факт наличия различий практичес ки для
всех параметров, характеризующих анатомическое строение и топографию
внутренние органов, топографо-анатомичсских областей, целых систем
органов,
Так, для внутренних органов это положение выражается различи ями во
внешнем и внутреннем строении органа, его формы, размеров, топографии,
кровоснабжения, иннервации, путей лимфооттока.
Для магистральных кровеносных сосудов и нервов такие различ ия
касаются их формирования, деления, топографии, количества ветвей или
притоков, анастомозов.
Глава 2. Теоретические основы топографической анатомии 29

Различия применительно к топографо-анатомическим областям могут


выражаться в различиях формы и площади областей, наличия и
выраженности их слоев.
При обсуждени и этого положения может возникнуть закономерный
вопрос: эти многочисленные и разнообразные различия беспредельны или
они имеют какие-то ограничения, можно ли установить в них какие-либо
закономерности? На этот вопрос отвечает 2 -е положение.
2- е положение. Индивидуальные различия можно расположить в виде
вариационного ряда, на концах которого окажутся формы, наиболее удаленные друг
от друга.
Это крайние формы индивидуальной изменчивости, а весь ряд
составляет диапазон индивидуальных различий, Ею составные ч асти — ото
варианты. Графически такой диапазон выражается гаус совой кривой,
отражающей динамику частоты вариантов, сопостав ляющих весь диапазон.
Обычно крайние формы, находящиеся на концах диапазона, наиболее
редкие. В середине или другом месте кривой на ходятся наиболее частые
варианты с постепенным уменьшением частоты вариантов к одному и
другому концам кривой.
С понятием диапазона индивидуальных различий тесно связано
современное, диалектическое понимание анатомической нормы,

Гис. 2.1. Графическое изображение диапазона индивидуальных различий


30 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Норма как важнейшее биологическое понятие — это гармоническая


совокупность структурно-функциональных данных организма, адекватных
(т.е. соответствующих) условиям окружающей его среды и
обеспечивающих организму оптимальную жизнедеятельность.
С позиций учения об анатомической изменчивости анатомическую
норму следует понимать не как наиболее частый вариант или средне -
статистический показатель, а как диапа юн анатомических различий. С
таких позиций норма — это те демаркационные грани, или крайние формы
диапазона различий, в пределах которых могут происходить различные
количественные сдвиги, не влекущие за собой качествен ных изменений в
морфологическом и физиологическом состоянии организма, его различных
тканей, органов и систем.
В рамках такого понимания существуют понятия видовой анато -
мической нормы, характеризующей вид в целом, и индивидуальной
анатомической нормы, характеризующей отдельные индивиды в ра мках
всего диапазона индивидуальных различий,
Дли практического освоения различных диапазонов анатоми ческих
различий достаточно знать крайние формы диапазона и его наиболее
частый вариант.
Диапазоны индивидуальных различий могут иметь разную длину, т.е.
содержать разнос количество вариантов. Подмечено, что такие диапазоны
имеют возрастную динамику, заключающуюся в том, что в раннем детском
возрасте их длина наименьшая, затем она возрастает,

Рис. 2.2. Крайние формы пен губ (из: Сресели М.Л.,


1957): а — при задержанной редукции первичной
венозной сети: б — при значительной редукции
первичной-венозной сети
Глава 2. Теоретические основы топографической анатомии 31
32 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

а б
Рис. 2.3. Крайние формы поверхностных вен головы (из: Срсссли М.А.,
1У57): ц— при задержанной редукции первичной венозной сети; б — при
значи тельной редукции первичной венозной веч и

т.с. увеличиваются диапазоны индивидуальных различай. Такие различия


достигают максимума и стабилизируются в зрелом возрасте, а в пожилом и
особенно старческом вверяете вновь суживаются.
И при рассмотрении второго положения возникает закономерный
вопрос о происхождении анатомических ра зличий, На него отвечает 3-е
положение учения об анатомической изменчивости.
3- е положение. Индивидуальные анатомические различия не сумма слу-
чайностей. В своей основе они детерминированы (т.е. причинно обусловлены)
процессами фшю- и онтогенеза.
Появление индивидуальных анатомических различий обусловле но
тремя основными факторами:
• генетической (наследственной) обусловленностью индивидуаль ных
особенностей организма:
• индивидуальными различиями (особенностями) процессов раз вития,
т.с. эмбриогенеза каждого организма;
• индивидуальными различиями (особенностями) постнатальпого
онтогенеза под влиянием внутренних и внешних факторов.
Глава 2. Теоретические основы топографической анатомии 33

Рис. 2.4. Диапазон различий большой пены мозга (Галена):


1 — большая вена мозга; 2 — левая и правая внутренние мозговые вены;
3 — левая и правам базилярные вены
34 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Между разными группами или видами анатомических различий


существует взаимозависимость. Так, имеется зависимость между типом
телосложения человека и особенностями анатомии и топографии
внутренних органов. Например, для людей с брахиморфной, т.е. короткой и
широкой, грудной клеткой, характерны поперечное поло жение сердца,
широкая и плоская дуга аорты, а для людей с долихоморфной, т.е. узкой и
высокой, грудной клеткой, — косовертикальное положение сердца, узкая и
выпуклая дуга аорты.

2.1.3. Клиническое значение анатомической


изменчивости человека
Учение об анатомической изменчивости человека обусловило фор-
мирование современной вариантной клинической анатомии.
В самом общем виде ее прикладное значение определяется приме -
нением в трех клинических аспектах:
* для правильной оценки данных обследования больного с учетом, его
индивидуальных, возрастных и половых анатомических осо бенностей;
* для обоснования и объяснения различий в клинической картине
заболеваний, особенностей течения патологических проиессов,
развития осложнений;
* для индивидуализации хирургических операций, правильн ого
выполнения оперативных вмешательств, предупреждения ослож нений.

2.2. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ


КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Коллатеральное (от лат. collateralis — боковой), или окольное, крово-
обращение — это кровообращение в обход основного магистральною сосуда
по боковым, окольным сосудистым коллатералям и межсосу - дистым
анастомозам.
Начало широким исследованиям коллатерального кровообра щения было
положепов XIX веке Н.И. Пироговым, Э. Купером, Р. Леришем, С.
Нотнагелем, Л, Порто**. В XX веке они развивались
В. А; О] тел ем, В.Н. Тон ковы м, В.Н. Шсвкупенко и их научными шко -
лами. В.Н. Тонковым создано учение о пластичности кровеносных сосудов,
т.е. способности кровеносного русла изменять свою морфо логическую
организацию при изменении условий гемодинамики.
Пр именительно к коллатеральному кровообращению это свойство
лежит в основе развития новых кровеносных сосудов и межеосудис - тых
анастомозов, образующих новые пути окольного кровотка и восстановления
Глава 2. Теоретические основы топографической анатомии 35

нарушенного кровообращения,
Коллатеральное кровообращение развивается после прекращения
кровотока по магистральному сосуду, которое может быть следствием 1
• перевозки магистрального сос\да с целью остановки массивного
кровотечения;
• экстравазального сдавления магистрального сосуда;
• тромбоза или эмболии магистрального сосуда;
• облитерации просвета магистрального сосуда внутри стенным п атол
оги ч££ж и м процесс о м.
При остром или хроническом прекращении кровотока по магист -
ральному сосуду окольное кровообращение могут о беспечить следующие
виды сосудистых коллатералей:
• Внеорганные межсистемные а настомозы, Примерам и таких анас -
томозов могут быть коллатеральные анасюмозы между ветвями
наружной и внутренней сонных артерий, межвенозные анастомо зы
между притоками воротной вены с одной стороны и верхней и нижней
полых вен — с другой.
• Внеорганпые внутрисистемные анастомозы. Среди них, напри мер, на
конечностях существенное место занимают околосустав ные сосудистые
сети, особенно вокруг крупных суставов: плече вого, локтевого,
тазобедренного, коленного.
• Внутриорганные коллатеральные пути. Среди них ведущее место
занимают внутримышечные кровеносные сосуды, имеющие пре -
имущественно продольное (вдоль мышцы) направление, отхо дящие от
разных мышечных артерий или анастомо зируюшие с ветвями,
отходящими от основной сосудистой магистрали на разных уровнях.
• О колос о с уд истое русло, т.е. кровеносные сосуды, окружающие и
кровоснабжающис стенку основных сосудистых магистралей.
• Вновь образованные коллатеральные пути на осн ове пластичности
кровеносного русла.
Коллатеральное кровообращение является одной из основ всей
сосудистой хирургии, многих реконструктивных, и пластических опе раций.
36 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

2.3. ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ


ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
В основе организации нервной системы человека и животных лежит
нейронная теория, по которой нервная система состоит из нейронов,
соединяющихся друг с другом посредством синапсов. Нейрон — это
нервная клетка с отростками: короткими — дендрита- ми и длинными —
аксоном, или нейритом
Исходя из этого положения, единую нервную систему условно
разделяют на два отдела: центральный отдел — головной и спинной мозг,
где сосредоточена основная масса нервных клеток (тел нейро нов), и
периферический отдел — нервные сплетения, нервы, внутри- органный
нервный аппарат, образованный длинными отростками нервных клеток.
Аксон, или нейрит, окруженный оболочками, образует нервное волокно.
Нервные волокна, содержащие щваннов - скую и миелиновую оболочки,
называются мякотными или мие- линовыми, волокнами, волокна, не
содержащие миелина. — безмя- котными.
Для хирургии нервов, являющейся частью нейрохирургии, ведущее
значение имеют сведения о строении нервов, различиях в их внешнем и
внутреннем строении, закономерностях их р егенерации.
Периферические нервы, например: седалищный, срединный, лучевой и
другие, имеют следующее строение
(рис. 2.5).
Нерв, или нервный ствол,
представляет собой совокуп ность
нервных волокон, сгруппированных в
нервные пучки. 5
Кроме нервной ткани в виде нервных
волокон, в составе нер- 6
ва имеется соединительная ткань.
Соединительнотканная ткань, ок-
ружающая весь нервный ствол и
располагающаяся между нервными Рис. 2.5. Схема строения нерва на
пучками, называется эпинев- рием поперечном срезе:
(оболочка вокруг нерва — наружный 1 — наружный эпиневрий; 2 — внут-
эпиневрий, соединительная ткань ренний эпиневрий. Ч — нериневрий, 4 —
нервный пучок; 5 — нервные волокна;6 —
между нервными
эндоневрий
Глава 2. Теоретические основы топографической анатомии 37

пучками — внутренний элиневрий). Соедини-тельнотканная оболочка,


окружающая нервный пучок, называется периневрием. а соедини тельная
ткань, расположенная внутри пучка между нервными волок нами,
эндоневрием.
Соединительнотканные оболочки нерва содержат собственный нервно -
рецепторный аппарат, изученный отечественным анатомом Д.А.
Сигалевичем и его сотрудниками.
Кровоснабжение нерва осуществляется кровеносными сосудами
преимущественно продольного направления залегающими в эпинев - рии.
Повреждение таких сосудов при травмах нерва сопровождается
формированием внутриствольных гематом, существенно нарушающих
функцию нерва.
Наиболее крупные исследования внутриствольного строе ния нервов, их
индивидуальных различий были выполнены на кафедре оперативной
хирургии и топографической анатомии
С.-Петербургской военно-медицинской акацемии под руководством А.Н.
Максимснкова. Могут быть выделены следующие различия в строении
нервов.
* Различия в уровнях формирования и деления нервов, напри мер,
различия в делении лицевого нерва и формировании бо льшой гусиной
лапки в околоушной железе; формирование срединного нерва слиянием
медиальной и латеральной ножек в подмышечной впадине или на
протяжении плеча вплоть до его нижней трети; низкое деление
седалищного нерва на уровне середины подколенной ямки ил и
ныхождение его в ягодичную область уже разделенным на
большеберцовую и общую малоберцовую порции.
• Различия в количестве связей между ветвями одного нерва рт раз -
ными нервами, например различия в количестве нервных связей между
соседними нижними межреберными нервами в передне- боковой
брюшной стенке,
♦ Различия во внутриствольном строении нервов. Они выража ются
различиями связей между нервными пучками, количест вом нервных
пучков в разных нервах и в одном и том же нерве у разных людей. По
этому признаку различают малопучковые и многопучковые нервы (рис.
2.6). Такие различия имеют значение при сшивании нерва и разных
возможностях сопоставления нервных пучков проксимального и
дистального концов сшиваемого нерва,
38 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Рис. 2.6. Различия в количестве пучков во второй ветви тройничного нерва


у разных людей (из: Максименков А.Н., 1963): а — малопучковый
верхнечелюстной нерв (27 пучков); б — многопучковый верхнечелюстной
нерв (69 пучков)

• Различия по виду и количеству нервных волокон в составе разных


нервов. Выделяют крупные, средние и мелкие нервные волокна,
различающиеся главным образом толщиной миелиновой оболочки.
Крупные волокна диаметром 6—10 мкм Это двигательные волокна, а также
чувствительные волокна, проводящие тактильную чувстви тельность.
Скорость проведения нервного импульса >100 м/с.
Средние волокна диаметром 4—6 мкм. Это чувствительные волокна,
проводящие температурное и глубокое мышечно-суставное чувство.
Скорость проведения нервного импульса 10-15 м/с.
Мелкие волокна диаметром 1-4 мкм. Являются проводниками болевой
чувствительности. Скорость проведения нервного импульса 1 м/с. В таких
волокнах происходит иррадиация нервного импульса на зна чительные
группы соседних нервных волокон по ходу нерва.
Соотношения крупных, средних и мелких волокон различны в
функционально разных нервах и их ветвях, например мышечных, кожных,
сосудистых.
* Различия в территориях иннервации между соседними нервами,
например различия границ между зонами кожной иннервации лица
ветвями тройничного нерва, различия между зонами иннер вации
лучевого и локтевого нервов на тыле кисти. Такие различия
определяются разным количеством нервных волокон, проходящих в
соседних нервах к зонам иннервации. Отсюда В.Н. Шевкуненко и А,Н.
Максименков ввели понятие о комплексе нервов, т.е. системе
= ' нервов, имеющих сегментарную и генетическую общность, топог -
рафическое соседство и функциональное сходство.
Возможность восстановления функции нервов после их сшива ния
Глава 2. Теоретические основы топографической анатомии 39
обусловлена способностью нервных волокон, а именно длинных отростков
нервных клеток, к регеьерации.
После травматического пересечения нерва в его периферическом
отрезке происходит дегенерация нервных волокон, т.е, гибель аксона,
распад миелиновой оболочки.
При сшивании нерва создаются условия для регенерации аксонов и
морфофункционального восстановления нерва.
Такое восстановление проходит 4 стадии, обычно наслаивающиеся по
времени друг на друга.
1- я стадия — восстановление анатомической непрерывности нерва
путем срастания соедпительнотканных оболочек нерва.
2- я стадия — разрастание шванновеких оболочек и таким
образом восстановление непрерывности шванновеких оболочек нервных
волокон.
3- я стадия — невротизация, т.е. врастание в восстановленных
шванновеких оболочках аксонов нервных клеток и миелинизация нервных
волокон.
4- я стадия — функциональное восстановление нерва в полном
или частичном объеме.
Скорость регенерации нерва составляет 1 -1,5 мм/сут. Регенерация
нервов требует соблюдения ряда условий на разных стадиях леч ения:
иммобилизации, предупреждения атрофии мышц, лечебных мероп риятий,
влияющих на скорость регенерации.

2.4. ОСНОВЫ УЧЕНИЯ О ФАСЦИЯХ


Современная хирургия и топографическая анатомия располагает хорошо
разработанной прикладной анатомией фасций и ее приложениями в разных
разделах хирургии.
Развитие учения о фасциях связано с именами француз ского анатома
Биша, в России Н.И. Пирогова, П.Ф. Лесгафта, И.П. Матюшенкова, А.В.
Старкова, В Н. Шевкуненко. Особенно значительный вклад в изучение
хирургической анатомии фасций и клетчаточных пространств внесли В.В.
Кованов и его сотрудники; Т.И. Аникина, А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский,
А.П. Сорокин.
Фаспии — это оболочки из плотной волокнистой соединительной ткани,
покрывающие мышцы, кровеносные сосуды, нервы, некоторые внутренние
органы, стенки полостей тела.
Они являются существенной частью так называемого мягкого остова,
или системы волокнисто-клетчаточных тканей (термин введен И.П.
40 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
Матюшенковым).
В эту систему входят, кроме фасций, рыхлая и уп лотненная клетчатка,
апоневрозы, надкостница, связки, сухожилия, фиброзные оболочки.

2.4.1. С троение и эмбриогенез фасций


По своему гистологическому строению фасции относятся к плот ной
оформленной волокнистой соединительной ткани.
Их основу составляют коллагеновые и эластические волокна, имеющие
разную архитектонику в различных фасциях. Клеточный состав фасций
довольно беден. Основной вид — зрелые соединительнотканные клетки —
фиброциты. Фасции относятся к кровос набжаемым и иннервируемым
тканям.
Источником развития фасций в эмбриогенезе является мезен хима,
превращающаяся в рыхлую неоформленную ткань. Процесс формирования
фасций состоит в уплотнении эмбриональной клет чатки и развитии в ней
соединительнотканных волокон, продуци руемых молодыми
соединительнотканными клетками — фиброб- ластами.
Фасции развиваются вокруг мышц, крупных кровеносных сосу дов, по
стенкам полостей. Поэтому по происхождению различают мышечные,
параангиальные и целомические фасции.

2.4.2. Классификация фасций и фасциальных вместилищ


По топографическому принципу различают следующие виды фас - ний.
• Поверхностные, или подкожные, фасиии. Составляют третий слой (после
кожи и подкожной жировой кгтетчатки) почти во всех топографо -
анатомических областях тела.
• Собственные фасции. Наиболее плотные и прочные фасции, обра зующие
фасииальную основу крупных областей тела, отделов конечностей,
например околоушно-жевательная фасция в боковой области лица,
поверхностный листок собствен ной фасции шеи, широкая фасция бедра
и др.
: Мышечные фасции. Наиболее многочисленные фасции, окружаю щие
каждую скелетную мышцу и составляющие ее вспомогатель ный
аппарат.
• Органные фасции. Образуют фасциальные капсулы вокруг некото рых
внутренних органов, например, почек, щитовидной железы.
• Внутриполоетныв фасции. Выстилают изнутри стенки главных полостей
тела:
— грудной — внутригрудная фасция (f. endothorauca);
— брюшной — внутрибрюшная фасция (f. endoabdominalis);
— полости таза — внутритазова я фасция (f. endopelvina).
Глава 2. Теоретические основы топографической анатомии 41
К таким фасциям относят и четвертую фасцию шеи — внутришей- ную
фасцию (f. endocervicalis).
Фасции одной или нескольких соседних областей образуют раз личные
вместилища, среди которых выделяют 4 основных вида.
• Фасциальные ложа, Это фасциальные вместилища для групп мышц,
некоторых слюнных желез, образованные собственными фасци ями, их
межмышечными и глубокими пластинками, например ложе околоушной
железы, ложе поднижнечелюстной железы. Фасциальное ложе, в
обраювании которого принимает участие, кр оме собственной фасции и
ее отрогов, надкостнина кости, называется костно -фиброзным ложем.
Они характерны для конечностей, например переднее и заднее костно -
фиброзные ложа плеча, переднее, медиальное и заднее костно -
фиброзные ложа бедра и лр.
• Фасциальные вла&шща. Это фасциальные вместилища для мыши
сухожилий, сосуд исто-нервных пучков, образованные одной или
несколькими фасциями. Соответственно этому фасциальные влагалища
могут бьпь мышечными, сухожильными, сосудисто нервными.
• Сетчаточные про<. транства. Под клетчаточным пространством
понимается объемное скопление клетчатки в пространстве между
фасциями одной или нескольких областей Клетчаточные про странства
могут содержать кровеносные и лимфатические сосу ды, нервы, группы
лимфатических узлов. Примерами крупных клетчаточных пространств
являются: глубокое клетчаточное пространство лица, подмышечная
впадина, подколенная ямка.
•Клетчаточные щели. Это вытянутые в одном наира в тении или плоские
промежутки между фасциями соседних мышц, содержа щие рыхлую
клетчатку. В целом ряде таких промежутков находят ся кровеносные
сосуды, нерпы, некоторые протоки. Примерами таких щелей или
промежутков являются паховый, приводящий, голеноиодколенный
каналы и др.
2.4.3. Функции фасций
О п о р н а я ф у н к ц и я . Некоторые фасции являются местами начала
прикрепления мышц, дополняя костный скелет.
О т г р а н и ч и т е л ь н а я ф у н к ц и я. Фасции отграничивают, или
разделяют, соседние топографо-анатомические области, группы мышц.
С о д е й с т в и е с о к р а щ е н и я м м ы ш ц , так как они оказывают
боковое сопротивление при сокращении брюшка мышцы.
У ч а с т и е в в е н о з н о м о т т о к е. Эту функцию фасции выпол-
няют в некоторых частях тела, где адвентици* вен срастается с окружа -
ющими и покрывающими фасциями (яремные вены шеи, поверхност ные
42 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
вены нижней конечности).

2.4.4. Клиническое значение фасций


Прикладное значение фасций и их хирургической анатомии наи более
существенно в гнойной и пластической хирургии.
Можно сказать, что для гнойной хирургии фасции и межфасци - альные
вместилища составляют главную топографо-а натоми ческу ю основу.
При возникновении флегмон в фасциальных ложах и влагалищах
образующие их фасции отграничивают такую флегмону, не дают гною
распространяться в соседние фасциальные ложа до тех пор, пока фас ция не
подверглась гнойному расплавлению. С другой стороны, при флегмонах
клетчаточных пространств анатомические сообщения их с соседними
областями посредством клетчаточных шелей и каналов являются путями
формирования гнойных затеков. Поэтому при опе рациях по поводу флегмон
должны быть проверены и дренированы все гнойные затеки.
Классическим трудом, в котором даны топографо -анатомический анализ
нагноительных процессов разной локализации и обоснование способов
хирургического лечения, является книга известного русс кого хирурга
профессора В.Ф. Войпо-Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии»,
выдержавшая несколько изданий.
Для пластической хирургии фасции являются хорошим пласти ческим
материалом для укрепления стенок органов, слабых мест и дефектов стенок
по.постей, воссоздания опорных структур, замещения дефектов сухожилий
и др. Они могут использоваться как местпо, так и в виде свободных ауто - и
аллотрансплантатов, поскольку обла дают слабыми антигенными
свойствами, хорошо переносят временное нарушение кровоснабжения.
Из других клинических приложений можно указать па так назы ваемую
футлярную анестезию, при которой раствор анестетика вво дится пункционно
в соответствующее фасциальное ложе и вызывает анестезию всех нервов,
располагающихся в нем.
Известны операции на поверхностных венах нижних конечностей при их
патологии с перемещением иод собственную фасцию голени.
Многие оперативные вмешательства выполняются с учетом хирур гической
анатомии конкретных фасции и фасциальных вместилищ.
Таким образом, учение о фасциях является важнейшей частью ана -
томической основы оперативной хирургии.
Глава 3
Учение о хирургической операции

3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, СТРУКТУРА И ЭТАПЫ


ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Хирургическая операция — это комплекс механических инструмен тальных
воздействий на организм больного, выполняемых с лечебной целью и с
соблюдением определенных правил.
В этом определении содержатся три смысловые части.
Первая — хирургическая операция определяется как комплекс механических
воздействий. Как правило, это воздействие рукой хирурга, вооруженной
соответствующим хирургическим инструментом. Оно выражается в виде
различных рассечений, удалении, соединений, замещений. При этом сюда же
относятся воздействия с помощью других видов физической энергии,
например хирургического лазера.
Вторая — с лечебной целью. Это часть определения наиболее оче видна, так
как хирургическая операция, конечно, — метод лечения. Нужно лишь иметь в
виду, что она может предприниматься и с диа гностической целью как часть
лечебного процесса.
И третья — с соблюдением определенных правил. Это особенно важная часть,
которая указывает на необходимость наличия обоснованной и разработанной
техники выполнения хирургической операции, т.е. строгой
последовательности и однотипности выполнения всех дейс твий хирурга. При
этом могут быть разные способы выполнения опе раций одного и того же вида.
Лечение больных с применением хирургической операции состав ляет
хирургическое лечение. Оно содержит предоперационный пери од, выполнение
самой хирургической операции и послеоперационный период.
Выполнение хирургической операции включает в себя подготови тельный
этап и три этапа непосредственного хирургического (опера тивного)
вмешательства: оперативный доступ, оперативный прием и зашивание
операционной раны (рис. 3.1).
В подготовительный этап производят обезболивание, подклю чение
необходимой аппаратуры, подготовку операционного поля и другие
мероприятия.
44 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Рис, 3,1. Струицгра хирургической операции

В процессе выполнения хирургического вмешательства 1з зависимости от


вида патологии, объема вмешательства и других обстоя тельств
предусматриваются мероприятия по обеспечению операции, поддержанию
физиологических функций больного, предупреждению и ликвидации
осложнений в ходе операции. Примерами таких мероприятий являются
переливание крови, экстракорпоральное кровооб ращение, различные
инъекции, дефибрилляция и др.

3.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ
Предоперационный период может иметь разную длительность . При
необходимости выполнения операций по экстренным пока заниям (ранение
сердца, острая асфиксия) он может практически отсутствовать. В других
случаях (большие реконструктивные опера ции, трансплантация органов)
предоперационный период может быть длитель ным, связанным с серьезной и
разносторонней подготовкой больного к операции.
Большинство оперативных вмешательств требуют подготовите л ь - ного
периода длительностью от одних до нескольких суток, в течение которого
решаются важные задачи:
Глава 3. Учение о хирургической операции 45

• определение или уточнение показаний к операции;


• выбор вида и способа операции в зависимости от конкретных
особенностей патологии, состояния больного, а также наличия условий для
выполнения операции, квалификации хирурга;
• выбор обезболивания;
• подготовка больного к операции, дополнительное обследование,
необходимые лечебные и профилактические мероприятия.
Послеоперационный период исключительно важен для успеха
хирургического лечения. Еще Н.И. Пирогов писал: «Ловко сделанная операция
еще не дает права называться опытным клиницистом».
Именно с послеоперационным периодом связано важнейшее уме ние
выхаживать послеоперационных больных.
Наличие системы выхаживания больных, ее эффективность явля ются
важнейшим показателем работы хирургического отделения или клиники.
В современной хирургии возможности послеоперационного пери ода
значительно возрастают благодаря наличию послеоперационных палат
интенсивной терапии и отделений реанимации.
В послеоперационный период решаются следующие задачи:
• выведение больного из острого периода и предупреждение непос-
редственных послеоперационных осложнений;
• восстановление физиологических функций и сил больного;
• содействие развитию компенсаторных механизмов и приспособ ление
больного к новым условиям;
• восстановление трудоспособности больного;
• продолжение при необходимости лечения основного заболевания.

3.3. ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП И


ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ
Оперативный доступ — этап хирургической операции: совокуп ность
действий хирурга по послойному разделению тканей и обнажению органа,
являющегося объектом хирургического вмешательства.
Оперативный прием — основной этап хирургической операции:
совокупность действий хирурга на органах и тканях, являющихся
Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

объектом оперативного вмешательства. Оперативный прием является решающим


этапом и составляет сущность хирургической операции.
Все богатство и разнообразие современной оперативной хирургии
заключается в разнообразии оперативных доступов и приемов.
Одно и то же хирургическое вмешательство может быть выполнено
из разных оперативных доступов.
Для их объективного сравнения существуют определенные кри терии,
разработанные отечественным хирургом-топографоанатомом А.Ю. Созон-
Яроитевичем:
• глубина раны;
• угол операционного действия;
• ось операционного действия;
• угол наклонения оси операционного действия,
• зона доступности.
Глубина раны — это расстояние между поверхностью раны и нато
лее глубокой ее точкой.
При использовании обычных хирургических инструментов глу и на
раны не должна превышать 20 см. Для оперирования в олее глу бокой
ране необходимо применение инструментов с длинными руко ятками. В
глубокой ране манипуляции затруднительны, уменьшается точность
действий. Глубина раны может быть уменьшена путем при дания особого
положения телу оперируемого на операционном столе,
подкладыванием вал ика и т.д.
Измеряют глубину раны по биссектрисе утла операционного деис
твия.
Угол операционного действия образуется с генками конуса операци
онной раны. Величина угла операционного действия определяет сво боду
перемещения в ране пальцев хирурга и хирург*. * > . нет ментов. При
угле 90° и более манипуляций в ране выполняются сз затруднений. При
углах от 89 до 25 е манипуляции выполняютсядоста- точно уверенно, при
угле менее 25° они ограничены, а при и 15° выполнение операции
невозможно.
Ось операционного действия — линия, соединяющая глаз хирурга с
основным участком объекта вмешательства в глубине раны или наиболее
глубокой точкой операционной раны.
Направление оси операционного действия в зависимости от про
странственного расположения операционной раны и положения тела
оперируемого может определяться по отношению к фронтальной,
горизонтальной или сагиттальной плоскости.
По отношению к плоскости операционной раны ось операционно го
действия может характеризоваться углом ее наклонения, т.е, углом,
46 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

образованным осью операционного действия и плоскостью рамы при


горизонтальном положении тела оперируемого.
Наиболее благоприятным для оперирования является угол 90°. При
угле менее 25° выполнение операции затруднительно, необходи мо
изменить операционный доступ.
Зона доступности — это площадь в глубине раны, доступная для
манипуляций хирурга, При этом важны соотношения между площа дью
поверхности раны и площадью в глубине.
Описанные критерии количественной оценки оперативных доступов
полностью применимы к традиционным оперативным доступам.
Иначе оцениваются оперативные доступы при новых хирургичес ких
технологиях: эндоскопической, видсоэндоекопической, мини - инвазивной
хирургии. Эти направления оперативной хирургии будут рассмотрены
ниже.
К оперативным доступам предъявляются 4 основных требования.
• Хорошее обнажение органа. Оно обеспечивается соответствием
оперативного доступа положению органа (его проекционной
анатомии), длиной и формой разреза, учетом индивидуальных
особенностей топографии органа.
• Наименьшая травматичность. Имеется в виду прежде всего макси -
мально возможное сохранение нервов, кровеносных сосудов, щадя щее
отношение к мышцам, а также всем слоям операционной раны.
• Обеспечение хорошего заживления операционной раны. К этому
требованию имеют отношение расположение разреза в хорошо
кровоснабжаемых зонах, соответствие разреза линиям натяже ния кожи
(так называемым лангеровым линиям — направлениям основной массы
эластических волокон кожи), возраст и состояние больного.
• Косметичность операционного рубиа. Это требование особенно
существенно при операциях на лице, кисти.
Практически среди множества оперативных доступов нет таких,
которые бы в полной мере соответствовали всем т ребованиям. Поэтому
существует понятие рационального оперативного доступа, т.е. доступа,
который в максимально возможной степени соответству ет основным
требованиям с учетом вида и объема предстоящей опера ции, состояния
больного, индивидуальных особенностей топографо- анатомйческой
области.
При разработке и оценке оперативных приемов должны учиты ваться
следующие условия:
• соответствие топографо-анатомическим особенностям органа;
• учет физиологической роли органа;
Глава 3. Учение о хирургической операции 47

• знание патотенеза заболевания;


• учет компенсаторных возможностей органа и их механизмов;
• знание условий и хода заживления.
В оперативной хирургии выделяют типовые оперативные приемы, по
которым называются сами хирургические операции. К ним отно сятся:
• рассечение органа — томия;
• шов органа — рафия;
• наложение свища — стомия;
• или соустья — анастомоз;
• удаление части органа — резекция;
• удаление органа:
— эктомия;
— ампутация;
— экстирпация;
• усечение конечности:
— ампутация;
— зкзартикуляция;
• пластика органа;
• пересадка органа — трансплантация;
• подсадка органа:
• протезирование органа — эксплантация,

3.4. ВИДЫ И ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАТИВНЫХ


ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Все хирургические операции классифицируют по следующим при -
знакам.
• По срочности выполнения: экс т ренные, срочные, плановые.
• По целевой направленности: лечебные, пробные, диагностиче ские.
• По результативности: радикальные, паллиативные.
• По этапности выполнения: одноэтапные, двухэташше, много этапные.
Экстренная лирз ргическая операция — это операция, производимая
немедленно после осмотра больного при состоянии, угрожающем в данный
момент его жизни.
Срочной называют операцию, выполнение которой можно отложить
лишь на некоторый срок, необходимый для уточнения диагноза и
подготовки больною к операции.
Плановая — это операция, выполняемая после систематического
обследования больного и соотнетс i вующей подготовки к операции.
Лечебная операция имеет целью удаление патологического очага или
48 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

восстановление нарушенной структуры и функции органо в.


Пробная — это операция, при которой после осуществления опера -
тивного доступа устанавливается нецелесообразность или невозмож ность
выполнения оперативного приема.
Диагностическая операция выполняется с иелью уточнения ди агноза.
Радикальная — эго операция, посредством которой может быть
достигнуто полное излечение больного.
Паллиативная операция имеет целью облегчение состояния боль ного или
улучшение функции пораженного органа при невозможно сти излечения
больного,
При одномоментной операции все этапы производятся непосредственно
один за другим без разрыва во времени. Лвухмоментная операция
производится в два этапа с промежутком между ними в несколько дней, в
течение которых создаются условия для дальней шего вмешательства.
Мпогомоментная — это операция, состоящая из нескольких этапов,
выполняемых с разрывами во времени.
Важной частью учения о хирургической операции являются поло жения,
составляющие обоснование оперативных вмешательств. Они были
сформулированы крупнейшим российским нейрохирургом Н.Н. Бу рденко в
следующем виде:
* анатомическая доступность;
* физиологическая дозволенность;
* техническая выполнимость.
Под анатомической доступностью понимают соответствие хирургической
операции (ее оперативного доступа и приема) топографе - анатомическим
особенностям области, особенностям анатомии и топографии органа.
Другими словами, каждая хирургическая опе рация должна быть
анатомически обоснована. Поэтому разработка новых оперативных
вмешательств практически всегда требует про ведения направленных
морфологических исследований, которые составляют анатомическую
основу хирургических операций.
Так, создание учения о сегментарном строении паренхиматозных
органов (легких, печени и др.) стало анатомической основой разработ ки
нового вида хирургических операций: сегментарных резекций легкого,
сегментарных, или анатомических, резекций печени. Развитие
микрохирургии сопровождалось возникновением целого направле ния
клинической анатомии — микрохирургической анатомии.
Физиологическая дозволенность — это знание и учет функции органа, его
компенсаторных и приспособительных возможностей. Она носит
динамический характер. Рамки физиологической дозволеннос ти могут
Глава 3. Учение о хирургической операции 49

суживаться или расширяться. Так, сужение физиоло! ичес - кой


дозволенности оперативных вмешательств на легки х послужило одним из
стимулов разработки более щадящих операций по срав нению с
пневмонэктомией — лобэктомии и сегментарных резекций (с учетом,
разумеется, показаний к разным видам операций).
Создание метода и аппаратуры экстракорпорального кровообра щения
обусловило расширение физиологической дозволенности и внедрение в
хирургическую практику операций на открытом сердце при врожденных и
приобретенных пороках
Положение о технической выполнимости включает в себя наличие
разработанной и обоснованной техники в ыполнения операции, уверенное
владение хирургами этой техникой оперирования, наличие
соответствующего для данной операции хирургического инструмен тария и
аппаратуры.
Таким образом, каждая хирургическая операция должна быть
анатомически доступна, физиологически дозволена и технически
выполнима.

3.5. СОВРЕМЕННЫЕ РАЗДЕЛЫ И НАПРАВЛЕНИЯ


ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Вторая половина XX и начало XXI века знаменуются бурным раз витием
новых разделов и направлений оперативной хирургии, значи тельным
усилением ее технической оснащенности.
К таким направлениям относятся прежде всего микрохирургия и
малоинвазивная хирургия.
Микрохирургия это направленнс оперативной хирургии, вклю чающее
хирургические вмешательства на малых анатомических структурах,
выполняемые е использованием оптических средств и
микрохирургического инструментария.
Внешним признаком микрохирургической операции является, как
следует из определения, использование операционного микроскопа или
хирургической лупы, микрохирургических инструменто в и очень тонких
шовных нитей.
Микрохирургические операции стали возможными после созда ния
первых операционных микроскопов в 20 -е годы XX века. Первые
микрохирургические операции стали выполняться на органах слуха и
зрения, т.е. в хирургической отиатрии и офтальмохирургии. Эти области
хирургии стали по суги микрохирургическими.
Значительное развитие микрохирургические вмешательства полу чили в
50 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

сосудистой хирургии и нейрохирургии. Такая техника позво ляет


оперировать на мелких кровеносных (диаметром менее 2 мм),
лимфатических сосудах и мелких (диаметром менее 1 мм) нервах.
С конца XX века микрохирургические технологии все шире при -
меняются в абдоминальной, торакальной хирургии, урологии, трав -
матологии и других областях хирургии.
Использование микрохирургической техники оперирования позволяет
осуществлять реплантацию травматически отторгнутых сег ментов
конечностей (пальцев, кисти, предплечья, стопы и т.д.).
В последние десятилетия разработаны микрохирургические при емы
оперирования на макроорганах, что позв оляет проводить операции более
физиологично, сокращать сроки госпитализации, улучшать результаты
хирургического лечения.
Микрохирургическая техника позволяет не только совершенство вать
существующие оперативные вмешательства, но и разрабатывать и
выполнять принципиально новые оперативные приемы и целые
вмешательства, которые с помощью обычной макрохирургической техники
выполнить невозможно.
После микрохирургических операций ускоряются сроки заживле ния,
значительно улучшается функциональный результат опера ции, снижается
количество ближайших и отдаленных осложнений,
Мнниинвазивная (син.: малоинвазивная, эндоскопическая) хирургия—
направление оперативной хирургии, включающее хирургические операции,
выполняемые через проколы стенок полостей с применени ем эндоскопов,
специального инструментария и телевизионной техники.
Принципиально эндовидсоскопическая операция состоит в сле дующем.
Предварительно в полость., где будет выполнена операция, посредством
иглы Вереша вводится углекислый газ или закись азота. Эта м анипуляция
называется инсуффляцией. Затем через 3 -5 проколов в полость
последовательно вводятся троакары: оптический для миниатюрной
видеокамеры с источниками света и фиброволоконной оптики, троакары
для инструментов и манипуляторов. Изображение оперируем ого органа и
рабочие части введенных инструментов отоб ражаются на телевизионном
мониторе, что позволяет хирургу выпол нять необходимые манипуляции
рассечения, лигирования, ушивания, соединения, удаления под визуальным
контролем. Удаленные анатомические с труктуры выводятся из полости
через один из троакаров или небольшой дополнительный разрез.
Такие операции выполняются на органах брюшной полости и полости
таза, грудной полости, крупных суставах, кровеносных сосу дах. Поэтому
различают лапароскопические, торакоскоиические и артроекопические,
Глава 3. Учение о хирургической операции 51

эндоваскулярные операции.
На органах брюшной полостиитаза, кроме холецистэктомии, выпол -
няются да пароскопически герниопластика. аппендэктомия, ушивание
нроболной я.звы желудка, ряд гинекологических операций и др.
К тора кос копи чес ким операциям на органах грудной полости
относятся краевая резекция легкого, резекция перикарда и др.
Эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции выполняются под
рентгенологическим контролем. Доступ осуществляется, как пра вило,
нункциопной катетеризацией бедренной артерии, введением специальных
катетеров и инструментов, позволяющих выполнять эмболизацию разных
артерий, их етептирование, баллонную дилата - цию, лечение некоторых
врожденных пороков сердца.
Первой эндоскопической операцией, пол учившей широкое рас-
пространение, была лапароскопическая холецистэктомия.
Малоинвазивные операции значительно расширяют возможности
современной оперативной хирургии, делают хирургическое лече ние менее
травматичным и более экономичным. Они позволяют резко сократить
послеоперационный период и сроки возвращения пациентов к обычной
жизни. Вместе с тем эти операции имеют как показания, так и
противопоказания, что учитывается в практической хирургии.
Для современной оперативной хирургии характерно интенсивное
техническое перевооружение. Оно выражается в новых аппаратах для
выполнения технических приемов, таких, как лазерный, плазменный
скальпели, ультразвуковые аппараты для разъединения и соединения
тканей и др.

3.6. СОЦИАЛЬНЫЕ И МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ


ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
Хирургическая операция — один из эффективных метолов оказания
лечебной помощи. Вместе с тем многие оперативные вмеша тельства
выходят за рамки чисто профессиональной Деятельности и приобретают'
выраженное социальное, значение для всего общества. Во-первых, потому,
что состояние хирургии, ее возможности, доступ ность хирургических
операций зависят от социально-экономических условий. Во-вторых, целый
ряд операций, выполняемых по жизнен ны ет показаниям, сохраняя
больным жизнь, вызывают определенные дефекты тела вплоть до
инвалидтаиии (например, ампутация конечности). Такие операции
инициируют проблемы социальной реабилитации, трудоустройства,
определенного качества жизни, а это вопросы не только медицинские, но и
52 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

социальные.
Хирургические операции ставят и ряд острых морально -этических
вопросов, таких, как операция и риск для больного, взаимоотноше ния
хирурга и больного, хирурга и родственников больного.
Хирургические операции могут оказывать существенное влия ние па
уровень заболеваемости и оздоровление значительной части населения.
Так, широкое внедрение операции аортокоронарного шунтирования и
других вмешательств, улучшающих кровоснабжение миокарда при
ишемической болезни сердца, приводит к снижению заболеваемости
инфарктом миокарда и смертности от этою заболе вания, Радикальные
операции на легких при легочном туберкулезе, особенно при его открытых
формах, излечивая больных, содействуют снижению заболеваемости
легочным туберкулезом.
Глава 4
Основы хирургической трансплантологии

4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ТЕРМИНЫ И


ПОНЯТИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
Термин «трансплантология» образован от латинского слона
transplantare — пересаживать и греческого слова logos — учение. Другими
слонами, трансплантологии — это учение о пересадках органов и тканей.
Большая медицинская энциклопедия определяет трансплантоло гию как
отрасль биологии и медицины, изучающую проблемы транс плантации,
разрабатывающую методы консервирования органов и тканей, создания и
применения искусственных органов.
Трансплантология вобрала в себя достижения многих теоретиче ских и
клинических дисциплин: биологии, морфологии, филологии, генетики,
биохимии, иммунологии, фармакологии, хирургии, анесте зиологии и
реаниматологии, гематологии, а также ряда технических дисциплин. По
этому признаку это интегративная научно-практическая дисциплина.
Раздел трансплантологии, посвященный применению трансплан тации
органов и тканей при лечении болезней человека, называется клинической
трансплантологией^ а поскольку такие трансплантации являются, ка к
правило, хирургическими операциями, то уместно говорить о
хирургической трансплантологии.
Трансплантация — это замещение тканей или органов больного как его
собственными тканями или органами, так и взятыми из другого организма
или созданными искусственно. Сами пересаживаемые участки тканей или
органы называются трансплантатами.
В зависимости от источника и вида пересаживаемых транспланта тов
различают 5 видов трансплантации
• Аутотрансплантация — пересадка собственных тканей и органов.
* Изотрансплаитация — пересадка между генетически однород ными
организмами. Это пересадки между близнецами человека в
клинической трансплантологии или между особями внутри генетически
однородных линий животных в экспериментальной трансплантологии.
•Аллотрансплантация — пересадка между организмами одного и того же
вида, по генетически разнородными. Это внутривидо вая
трансплантация, в медицине это пересадка от человека к человеку.
* Ксепотрансплантация — пересадка органов или тканей между
54 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

организмами разных видов, Это межвидовая трансплантация, в


медицине это пересадка органов или тканей животных человеку.
•Эксплантация (протезирование) — пересадка неживого небиоло-
гического субстрата,
В трансплантологии применяются три внешне похожих термина:
«пластика», «пересадка» и «подсадка». Их бывает трудно разграни чивать
абсолютно, но тем не менее эти термины можно определить следующим
образом.
Пластика — это, как правило, замещение дефекта органа или ана -
томической структуры трансплантатами без сшивания кровеносных
сосудов. Термин применяется для обозначения трансплантации тка ней, но
не целых органов.
Пересидка — это трансплантация (замена) органа со сшиванием
кровеносных сосудов. Такая трансплантаиия может быть ортотопи - ческой,
т.с. на обычное для данного органа место, и гетсротопической, т.е. на
место, несвойственное данному орт ану.
Поосадка — это трансплантация донорского органа без удаления такого
же органа у реципиента.
Несколько особняком в системе основных терминов транспл антологи и
стоит термин «реплантация», под которым понимается хирур гическая
операция по приживлению отделенного при травме участка ткани, органа
или конечности на прежнем месте. Этим же термином обозначается
внедрение удаленного зуба в его же альвеолу.

4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ


ВИДОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Названные в 1 разделе главы виды трансплантации в современной
медицине и прежде всего в xnpypi ии имеют разное по объему и шпроте
использование.

Аутотрансплантация
Аутотрансплантация обеспечивает истинное приживление переса -
живаемого субстрата. При таких пересадках и пластике нг возникает
иммунологического конфликта в виде реакции отторжения транс плантата.
По этому признаку аутотрансплантаиия на сегодняш ний день является
самым совершенным видом трансплантации.
В хирургии широко применяется кожная аутопластика: местная и
свободными ayi«трансплантатами. Для укрепления слабых мест и дефектов
стенок полостей, для замещения дефектов сухожилий используются
Глава 4. Основы хирургической трансплантологии 55

плотные фасции, например широкая фасция бедра. Для костной


аутопластики используются некоторые кости: ребро, малоберцовая кость,
гребень подвздошной кости.
Некоторые кровеносные сосуды могут служить аутотранспланта тами:
большая подкожная вена бедра, межреберн ые артерии, внутренние [ рудные
артерии. Наиболее показательно здесь аортокоронарное шунтирование, при
ко юром для создания соединения между восхо дящей аортой и венечной
артерией сердца или ее ветвыо используется сегмент большой подкожной
вены бедра больного.
Аутотрансплантацией является использование для восстановле ния
пищевода (после его реакции по поводу рака или при рубцовых стриктурах)
аутотрансплантатов тонкой, ободочной кишки, желудка. Аушпластическис
операции выполняются па мочевых путях: моче точнике, мочевом пузыре.
Очень хорошим вспомогательным аутопластичсеким материалом являе
гея большой сальник.
К аутотрансплантации могут быть также отнесины: реплантация зуба,
травматически отсеченных конечностей или и> дистальных сегментов:
пальцев, кисти, стопы.

Аллотрансплантация

Для аллотрансплантации имеется два источника донорских тка ней и


органов: труп и живой донор-доброволец.
В современной хирургии находят применение аллотрансплантаты кожи
как от трупа, так и от доноров -добровольцев, различные соеди-
нительнотканные оболочки, фасиии. хрящи, кости, консервирован ные
сосуды. Важным видом аллотрансплантации в офтальмологии является
пересадка трупной роговицы, разработанная крупнейшим русским
офтальмологом В.П. Филатовым. Появились пер вые сообщения об
аллотрансплантации комплекса кожи и мягких тканей лица.
Алдогрансплантацией является и широко применяемое в медицине
переливание крови как жидкой ткани.
Наиболее крупным направлением аллотрансплантации является
пересадка органов, которая будет рассмотрела в следующем разделе этой
главы.
Для широкого использования аллотрансплантации главное значе ние
имеют три проблемы:
• юридическое и морально-правовое обеспечение забора органов как от
трупа, так и от живого донора-лобровольца;
• консервация трупньгх органов и тканей;
56 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

• преодоление тканевой несовместимости.


В законодательном обеспечении аллотрапсплалтации ключевое
значение имеют критерии смерти, при наличии которых возмо жен забор
органов, нкоподательство, регулирующее правила забора орг анов и тканей,
возможности использования аллотрансплантатов живых доноров -
добровольцев.
Консервация донорских органов и тканей позволяет сохранять и
накапливать в банках тканей и органов трансплантационный матери ал для
использования с лечебной целью.
Используются следующие основные методы консервации.
• Гипотермия, т.е. сохранение органа или ткани при низкой темпе -
ратуре, при которой происходя т снижение обменных процессов в
тканях и уменьшение потребности их в кислороде.
• Замораживание в вакууме, т.е. лиофилизация, которая приводит к
практически полной остановке обменных процессов при сохра нении
клеток и других морфологических структур.
• Постоянная нормотермическая перфузия кровеносного русла
донорского органа. При этом в изолированном органе поддерж иваются
нормальные обменные процессы путем доставки в орган кислорода,
необходимых питательных веществ и удаления про дуктов обмена.
Существенное значение для аллотрансплан тапии имеет преодоле ние
тканевой несовместимости тканей донора и реципиента. К эт ой проблеме,
прежде всего, имеет отношение подбор доноров, донорских органов и
тканей, наиболее совместимых с организмом реципиента. Это
осуществляется при серологической диагностике путем исполь зования
специальных наборов сывороток. Такой подбор очень ва жен, так как
позволяет подбирать наиболее совместимые пары и рассчиты вать на
успешное приживление аллотрансплантата.
Кроме этого существуют методы иммунодепрессивной терапии, т.е.
подавления трансплантационного иммунитета, предупреждения реакции
отторжения. Среди них различают физические (например, локальное
рентгеновское облучение), биологические (например, антилимфоцитарные
сыворотки) и химические методы. Последние наиболее разнообразны и
являются основными. Эти методы состоят в применении целой группы
препаратов-иммунодепрессантов (иму- ран, актииомицин С, никлоспорин и
др.), снижающих иммунитет организма реципиента, предупреждающих
криз отторжения.
Следует замети гь, что аллотрансплантаиия и связанные с ее обес -
печением проблемы являются очень динамичн ым и быстро развивающимся
направлением клинической трансплантологии.
Глава 4. Основы хирургической трансплантологии 57

Ксенотрансплантация
В современной хирургии пересадка органов и тканей животных
человеку — наиболее проблемный вид трансплантации. С одной стороны,
донорских органов и т каней от разных ж и потных может быть заготовлено
практически неограниченное количество. С другой стороны, главным
препятствием для их использования является выраженная тканевая
иммунная несовместимость, приводящая к отторжению
ксенотрансплаптатов организмом реципиента.
Поэтому пока не решена проблема тканевой несовместимости,
клиническое применение ксенотрансплантатов ограничено. При ряде
восстановительных операций используются особым образом обра ботанная
костная ткань животных, иногда кровеносные сосуды для комбинирован ной
пластики, временные подсадки печени, селезенки свиньи — животного,
генетически наиболее близкого человеку.
Попытки трансплантации человеку органов животных пока не привели к
стойкому положительному результату, lew не менее этот вид
трансплантации можно считать перспективным после решения проблем
тканевой несовместимости.
Эксплантация
Эксплантацию, или протезирование, можно рассматривать как вил
трансплантации, альтернативный использованию живых биоло гических
тканей и органов. При этом виде трансплантац ии к организм больного
вживляются различные искусственные изделия и устройс тва из
разнообразных материалов. К ним относятся синтетические протезы
кровеносных сосудов: плетенные, вязанные, тканные из различных
синтетических ни гей-, протезы клапанов сердца, металлические протезы
крупных суставов: тазобедренного, коленного, вжив ляемые искусственные
желудочки сердца.
Эксплантация — быстро развивающийся вид трансплантации,
связанный с разработкой новых вживляемых устройств, использова нием
новых пластических материалов. В ее развитии большую роль играют
технические науки: материаповедение, органическая химия,
радиоэлектроника и др.

4.3. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ


Пересадка внутренних органов вот уже более 50 лет является
важнейшим разделом клинической хирургической трансплантоло ги. Начало
научно обоснованной экспериментальной ра:фабо 1ки этой проблемы
относится к первым годам и десятилетиям XX века. Среди хирургов и
58 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

экспериментаторов, внесших значительны* вклад в экспериментальное


обоснование трансплантации органов, следует назвать французского
хирурга А. Карреля, русских экспериментаторов А.А. Кулябко, С.С.
Брюхонснко, В.П. Дсмихоьа.
Трансплантация крупных органов имеет ряд особенностей. При изъятии
органа и.з донора-трупа ключевое значение HMCIOI сроки его изъятия после
установления факта смерти. Время сохранения жизнеспособности у разных
органов различно после прекращения кровообращения: у головного мозга
5—6 м и н , у печени 20—30 м и н , у почки 40-60 мин, у сердца до 60 мин.
Важнейшее значение имеет консервация изъятых органов, т.е. сохранение
их тканей в жизнеспособном состоянии, сохранение органов в банках
тканей, возможность их подбора для больного по признаку наибольшей
иммунной совместимости органа-донора и организма-реципиента.
При трансплантации органа от живого донора -добровольпа имеет
существенное значение то обстоятельство, что донорский орган в момент
пересадки подвергается временной ишемии, он лишается нервных связей с
организмом, путей лимфооттока. Существенно и то, что п ересадка органа
от живого донора-добровольца — это одновременное оперативное
вмешательство у двух пациентов: донора и реципиента.
Живыми донорами обычно являются близкие родственники боль ного:
родители, братья и сестры. Такой вариант трансплантации возмо жен только
по отношению к парным органам, а конкретно к почкам.
Почка явилась первым органом, трансплантация которого стала
примениться в клинической практике Источником донорской почки может
быть как труп, так и живой донор-доброволец.
Первую в мире трансплантацию почки человека выполнил в СССР
хирург Ю.Ю. Вороной в 1934 г. В 1953 г. в США Хьюм осуществил пер вую
успешную пересадку почки между близнецами.
В нашей стране регулярные пересадки почек больным стали
выполняться с 1965 г. после того, как в 1965 г. крупнейш ий российский
хирург академик Ь.В. Петровский выполнил успешную транспланта цию
почки больному.
В настоящее время трансплантация почки выполняется но жиз ненным
показаниям, к которым относятся: хрон ическая почечная недостаточность
на почве гломерулонефрита, пиелонефрита, токси ческие поражения почек и
другие необратимые заболевания почек, ведущие к полному прекращению
их функции.
Техника выполнения трансплантации почек хорошо разработана,
учитывает индивидуальные различия ее кровеносных сосудов, моче -
выводящих путей, топографии органа в забрюшинном пространстве
Глава 4. Основы хирургической трансплантологии 59

Она может сочетаться с одновременным удалением пораженных почек


больного или выполняться в виде подсадки без удаления пора жении^
почек. Поэтому донорская почка может помещаться в орга низм реципиента
как ортотопически, т.е. в забрюшинное пространс тво на место уваленной
почки, гак и гетеротопически, например в подвздошную ямку большого
таза с анаетомозированием почечных сосудов (артерии и вены) с
подвздошными.
Трансплантация сердца человеку впервые была выполнена в дека бре
1967 г. кейптаунским хирургом К. Барнардом (ЮАР). Пациентом был Л.
Вагпкапский с тяжелой сердечной недостаточностью. С транс -
плантированным сердцем он прожил 17 дней и умер о т развившей тяжелой
двусторонней пневмонии.
В январе 1968 г. тот же К Ьарнард осуществил еше одну пересадку
сердца зубному врачу Ф. Блайбергу. который прожил 19 мес с переса -
женным сердцем.
Преимущественной методикой пересадки сердца является техника
операции по Шам вею, при которой пересаживаются желудочки серд ца.
подшиваемые к сохраненным предсердиям реципиента.
В пашей стране клиническое применение трансплантации сердца как
метод лечения тяжелых поражений сердца Некомпенсированная сердечная
недостаточность, кардиомиопатия и др.) связано с именем выдающегося
хирурга-транспланголога В.И. Шумакова.
Кроме почек и сердца в ряде хирургических клиник и центров
трансплантации органов разных стран выполняются операции по
трансплантации печени, легких, эндокринных желез. Так, российский
хирург-топографоанатом И.Д. Кирпатовский, впервые в мире разработал и
осуществил в клинике трансплантацию гипофиза в виде гетеретопической
подсадки иг переднюю брюшную стенку.
Следует отметить, что трансплантация органов является и сключительно
динамично развивающимся направлением современной трансплантологии.
В рамках этого направления проводятся широкие экспериментальные и
клинические исследования по трансплантации ряда других ор!анок:
поджелудочной железы, отделов кишечника, по созданию искусственных
органов, использованию эмбриональных органов для трансплантации.
Перспективны исследования по выращиванию органов и тканей из
стволовых клеток, трансгенных органов.
Для развития трансплан 1ап.ии органов и ее широкого использова ния
как метода лечения в клинической медицине существенное зна чение имеют
экономические, социальные и правовые аспекты.
60 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

4.4. МЕСТО ТРАНСПЛАНТАЦИИ


В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ
Представленные выше основы трансплантологии достаточно отчетливо
указывают на ее ключевое лишение для восстановитель ной хирургии.
Еще в XVIII веке великий немецкий поэт и естествоиспытатель Иоганн
Вольф]анг Гете определял чирургию следующим образом: «Хирургия есть
божественное искусство, предмет которого — прекрасный и священный
человеческий образ. Она должна заботиться о том, чтобы чудная
соразмерность его форм, где-либо нарушенная, снова была восстановлена».
Мри сопоставлении объема и характера оперативных вмешательств на
разных исторических этапах развития хирургии выя вляется одна
интересная закономерность.
Для хирургии первой половины XIX века, когда зарождалась науч ная
хирургия, не говоря уже о более ранних периодах, были характер ны
операции., связанные с различными удалениями: органов, частей органов,
частей тела. Эти операции, направленные на удаление пато логических
очагов, сохраняя жил п. папистам. оставляли различные дефекты вплоть по
утраты частей тела. Такие операции в XIX веке были доминирующими,
намного превосходящими операции восста новительного характера.
Неслучайно XIX век историки медицины называют веком ампутаций.
В процессе развития оперативной хирургии соотношение между
операциями, связанными с удалениями, и операциями восстанови тельною
характера постепенно меняется к пользу последних.
Именно в этом процессе хирургическая трансплантология являет ся
главной методической основой.
Использование различных видов тканевой и органной трансплан тации
привело к формированию таких направлений восстановитель ной хирургии,
как реконструктивная, пластическая хирург ия.
Сформулированы 4 конкретные задачи, решаемые современной
реконструктивной хирургией:
• укрепление органов и тканей;
* замещение и исправление дефектов органов и тканей;
• реконструкция органов;
* замена органов.
Решение этих задач осуществляется благодаря разработке новых видов
и способов операций восстановительного характера. Уже сейчас такие
операции преобладают над операциями, связанными с различ ными
удалениями, хотя и они являются необходимыми и непрерывно
Глава 4. Основы хирургической трансплантологии 61

совершенствуются.
Если говорить о будущем оперативной хирургии, то оно связано в
значительной степени с трансплантационной хирургией.
Глава 5
Хирургический инструментарий и
аппаратура

5.1. ОБЩИЙ И СПЕЦИАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ


ИНСТРУМЕНТАРИЙ
В настоящее время существует достаточно большое количество
классификаций медицинского инструментария и вариантов деления его
на группы. По назначению можно выделить хирургические и
стоматологические инструменты.
Хирургический инс трументарий делится на две группы.
• Общехирургические инструменты — это инструменты, наиболее часто
применяемые в клинике и используемые для основных
манипуляций. Довольно часто эти инструменты являются мно -
гофункциональными.
• Специальные инструменты — это инструменты, которые приме-
няются только в отдельных областях хирургии. Довольно ча сто
инструменты этой группы применяются только при выполнении
конкретного этапа какой-либо одной операции.
Общехирургические инструменты, в свою очередь, могут быть
разделены на 4 подгруппы в зависимости ог своего конкретного
назначения:
• инструменты для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы,
остеотомы, долота, кусачки и т.д.;
• инструменты для остановки кровотечения: лигатурные иглы Купера и
Дешана, кровоостанавливающие зажимы, клипсы и зажимы для их
наложения;
• инструменты для соединения тканей: иглодержатели, хирургические
иглы, пинцеты для наложения скобок Мишеля, сшивающие
аппараты, инструменты для костных швов и др.;
• вспомогательные инструменты:
— для создания экспозиции: рапорасширители, крючки, зеркала И
т.д.;
62 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

— для удерживания и смещения органов: Пинцеты, подъемники,


зонды и т.д.
По количеству составляющих деталей инструменты могу г быть
разделены на од подетальные (как правило, цельнокованые или штам -
пованные) — скальпели, долота, стамески, крючки, а также сборные,
которые, в свою очередь, могут быть безшарнирньтми (пинцеты, тро -
акары) и шарнирными (зажимы. иглодержатели, щипцы). Последняя
группа классиф]тируется по количеству шарниров: одношарнир ные
(зажимы, ножницы, большинство щипцов) и многошарннрпые (щипцы -
кусачки с двойной передачей, желудочные жомы).
Кроме этого, согласно техническим условиям (ГОСТ 19126 -79),
хирургические инструменты разделяются па:
• инструменты с острой заточкой (острорежущие, режущие, колю -
щие);
♦ инструменты с пружинящими свойствами (кремальерные,
безшаргшрные;;
• пластинчатые инструменты (крючки);
■ проволочные инструменты (.зонды, некоторые виды крючков,
проводники);
* трубчатые инструменты.
Такое деление может быть перенесено и на специальный инстру -
ментарий.
Стоматологический инструментарий, кро ме всего прочего, по
назначению делится на:
* инструментарий общего назначения (боры зубные зеркало сто -
матологическое, пинцеты, ножницы, зонды);
• инструментарий терапевтический (для пломбирования, лечения
заболеваний пародонта и др. — гладилки, кюретки, надфили,
крючки);
♦ инструментарий хирургический (для удаления зубов, лечения
периостита и др. — щипцы, кюрстажные ложки, элеваторы);
• инструментарий для эидодонтии
Весь стоматологический и обшехирургический инструментарий
объединяется в специальные наборы соответственно конечной цели,
например набор для удаления зубов (отдельно аналогичный с меньши -
ми размерами набор для удаления зубов у детей), набор для осмотра,
набор для эндолоитии, набор для пломбирования и т.д. Состав набо ров
несколько варьирует в зависимости от медицинского учреждения,
поставщика, фирмы-изготовителя и т.д. Иногда на формирование
Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура 63

набора влияет также и привычка самого врача -стоматолога. В связи с


этим целесообразно выделять базовую часть набора и дополнительную.
64 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Вполне естественно, что для студента особый интерес должен пред -


ставлять именно ба ювый комплект инструментов.
Обязательный набор общехирургического и специального инс -
трументария отражен в «Приложении № 9» к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития РФ о т 14.04.06 № 289 «О
мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи
детям в Российской Федерации».

5.2. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

5.2.1. Инструменты для разъединения тканей


Скальпель — небольшой однодетальный
инструмент с коротким лезвием и длинной рукояткой
(рис. 5.1). Предназначен для рассечения мягких
тканей (кожи, подкожной клетчатки, апонев розов,
мышц и т.д.). Выделяют несколько видов скальпелей:
остроконечный брюшистый, глаз ной. Последний
отличается лишь меньшими размерами и, как пра-
вило, изготовлен по типу остро конечного.
Применение скальпеля зависит от формы его лезвия:
брюшистый скальпель служит для рассечения кожи,
остроконечный — для более тонких манипуляций,
когда, кроме разреза, необходимо сделать еще
прокол. Глазной скальпель применяется для
небольших разрезов. Имеются модификации
скальпеля со сменными лезвия ми. В настоящее время
все большее распространение приобретают
одноразовые скальпели. Для особо тонких разрезов
на липе

Рис. 5.1. Скальпели:


1 — скальпельбрюшистый; 2 —скальпель
остроконечный; 3 — скальпель глазной; 4
— скальпель одноразовый; 5 —
ле^внедержател ь
65 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Рис. 5.2. Ножницы:


I — ножницы тупоконечные; 2 — ножницы остроконечные; 3 — ножницы Рихтера; 4
— ножницы, изогнутые по плоскости (Купера); 5 — ножницы глазные; 6 — нож
пины сосудистые
Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура 65
(например, при пластических операциях) используют также микро -
хирургический инструмент - лезвиедержатель. Режущая часть этого
инструмента представлена фрагментом бритвенного лезвия, что поз -
воляет. во-первых, делать более тонкие и аккуратные разрезы, а во -
вторых, быстро заменять лезвие при необходимости.
Ножницы являются сборным инструментом. Они состоят из рабочей
части (лезвий) и рукояток, соединенных винтом или заклепкой (рис.
5.2). Кромки лезвий, смыкаясь, обеспечивают разрезание тканей.
Ножницы могут быть прямыми, изогнутыми по плоскости или под
углом. Кроме того, бывают ножницы тупоконечные и остроконечные.
Маленькие ножницы как прямые, так и изогнутые называются глазными.
Применение ножниц зависит от их формы, так как ножницы, кроме
резания, производят еще и нежелательное раздавливание тканей. Их
применяют там, где по каким-либо причинам невозможно
использование скальпеля (например, при разрезании ненатянутых
тканей или когда необходимо сделать разрез на определенную глубину,
не затрагивая подлежащие слой). Типичным является применение
прямых и изогнутых по плоскости ножниц для формирования заплаты из
пленчатого пластического материала (фасции, большого сальника,
синтетической пленки).
Изогнутые под углом ножницы (ножницы Рихтера), как правило,
используют для рассечения брюшины и плевры в ходе лапаро - и торакс
гоми и, а также для рассечения грыжевого мешка. Также существуют
модификации ножниц для рассечения марлевых (с утолщенной режу щей
частью), гипсовых (с клювом на одном конце) повязок, а также для
продольного рассечения кровеносных сосудов. Постепенно приобре тают
широкое применение микрохирургические ножницы.
Долота и стамески являются цельноковаными или штампован ными
однодетальпыми инструментами *рис. 5.3). Они состоят из заостренной
рабочей части (прямой или изогнутой) и рукоятки. Для долота
характерна прямая рукоять простой форк'ы с уплощением на конце (' -
пятка», или ударная часть). Стамеска имеет массивную полую внутри
рукоять без уплощения. Предназначены эти инструменты для обработки
кости: стамеской можно соскоблить излишки кост ной ткани (при
остеосинтезе или пластике), а гри помощи долота и мо :отка хирург
рассекает или надсекает кость. Наиболее крупные и прочные долота
также называются остеотомами.
Костные ложечки — однодетальные инструменты с рабочей час тью,
выполненной в виде маленькой ложки с заостренными краями (см.рис.
5.3). Применяются для удаления остатков кости при лечении
66 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Рис. 5.3. Инструменты для операций на костях 8


Долота и стамески: 1 - долото желобоватое; 2 — долото прямое: 3 — стамеска
Воячекажелобоватая:4—остсотом. Костныеложечки:5 — л*5кед<аФолькмана; 6 —
ложечка Брунса; 7 — экскаватор стоматологический. Распаторы: 8 — распатор
Фарабефа прямой; 9 — распатор Фарабефа изогнутый

многооскольчатых переломов или остеомиелита. Кроме костных ложек


в стоматологии используются стоматологические экскава торы, которые
предназначены для снятия временных пломб, удаления сек вестров,
очищения полости зуба и т.д.
Распаторы предназначены для удаления надкостницы с костей (см.
рис. 5.3). Состоят из рабочей части — режущей кромки с опорной
площадкой и прочной рукоятки. По форме могут быть прямыми и
изогнутыми.
Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура 67
Костные щипцы используются для скусывания фрагментов кости —
при обработке ран мозгового и лицевого отделов головы (рис. 5.4).
Щипцы-кусачки Люэра отличаются округлой формой рабочей части с
полостью внутри, в которую помешается откусанный фрагмент кости.
Щипцы-кусачки Листона, изготовлены по типу бокорезов и
обеспечивают сравни ( ел ьно тонкую и прямую линию рассечения. Для
увеличения режущего момента в щипцах-кусачках устанавливается
двойная передача. Щиппы-кусачки Дальгрена отличаются тем, что
режущая часть у них выполнена в виде крючка и ее можно заменить
при поломке или износе. Эти щипцы применя ются при трепапации
костей свода черепа.

Рис. 5.4. Коечные щипцы:


1 — щипцы-кусачки Листона; 2 — щипны-кусачки Люэра изогнутые; 3 - -
внешний пид двойной передачи щипцов-кусачек; 4 - кусачки Дальгрена

Щипцы для удаления зубов: каждому зубу соо гветс гвуют вполне опре-
деленные щипцы, различающиеся по номерам (рис. 5 5).
Элеваторы стоматологические — предназначены для удаления
остатков корней зубов.

5.2.2. Инструменты для остановки кровотечения


Для остановки кровотечения в OCIIORHOM используются различного
вида кровоостанавливающие зажимы (рис. 5.6).
Кровоостанавливающий зажим состои т из рукоятки с кремальерой и
рабочей части. При этом форма и размеры рабочей части могут быть
различными. По форме рабочей части выделяют зажимы прямые
68 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Рис. 5.5. Щипцы для удаления :з>бов ivw: Бсзак В.И., 1969).
1 — прямые № 2 — для удаления резцов, клыков и премоляров; 2 — S-образные М7
— для удаления премоляров: 3 — клювов*) Дные со сходящимися щечками № 13 —
для удаления корней; 4 — S-образные № 17 — для удаления правых моляров; 5— S-
образные 18 — для удаления левых моляров; 6 — клювовидные (коронковые) N° 22
— для удаления моляров с обеих сторон; 7 — клювовидные с округлыми
несходящимися щечками Hi 33 — для удаления зубов и корней; Я — штыковидные №
67 — для удаления зубов мудрости; 9 — клювовидные горизонтальные №79 — для
удаления зубов мудрости при затрудненном открывании рта; 10 — штыковидные
(байонетные) с узкими щечками № 51а — для удаления корней и зубов с разрушенной
коронкой; 11 — штыковидные (байонетные) со средними точками N2 51 — для
удаления корней и зубов с разрушенной коронкой: 12 — штыковидные
(байонетные) с широкими щечками К У 52 — для удаления корней и
зубов с разрушенной коронкой
Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура 69

Рис. 5.6. Инструменты для остановки кровотечения. Кровоостанавливающие


зажимы: 1 — зажим Бильрота прямой; 2 — зажим Кохсра прямой; 3 — зажим типа
«москит*; 4 —• сосудистый зажим Гспфн^ра. Лигатурные иглы: 5 — игла
лигатурная Дешапа; 6 — игла лигатурная Купера

и изогнутые, Более удобными являются, изогнутые зажимы, которые


накладываются на культю выделенного и пересеченного сосуда и не
ухудшают обзор раны. Сосудистый зажим Гепфнера может быть
использован при сшивании поврежденной сонной артерии по способу
конец в конец.
Лигатурные иглы используются для перевязки сосуда на i фотяжении
(см. рис. 5.6). В челюстно-лицевой хирургии их применяют для пере вязки
сонных артерий и их ветвей. Кончик иглы может быть острым или тупым,
При этом игла Купера исполв^уаси для перевязки глубоко
расположенного сосуда, а игла Де-дана — для поверхностно лежащего.

5.2.3. Инструменты для соединения тканей


Иглодержатели по форме близко напоминают кровоостанавлива ющие
зажимы, однако отличаются более толстой и короткой рабо чей частью.
Предназначены для удерживания хирургических игл
70 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

I 2
Рис, 5,7. Иглодержатели:
1 — иглодержатель Гегара; 2 — иглодержатель Троянова; 3 — иглодержатель Матье:
4 — иглодержатель микрохирургический

Оо
б

Рис. 5.8. Хирургические иглы:


а — хирургические иглы разных размеров; б — сечение колющих И1л;
сечение режущих игл; г — агравмагичеекая игла с нитью
в—
Глава 5. Хирургический
в процессе инструментарий
наложения швов на мягкиеи аппаратура
ткани. Для работы с тонким71
шовным материалом и маленькими иглами используют микрохирур -
гические иглодержатели (рис. 5.7).
Хирургические иглы предназначены для наложения швов на ткани (рис.
5.8). По форме иглы делятся на прямые и изог нутые. По поперечному
сечению выделяют колющие (круглого сечения) и режущие (тре -
угольные, прямоугольные, в форме трапеции). По размеру иглы делят ся
на 12 групп подлине (номера от 1 до 12, при этом чем больше номер, тем
меньше игла) и на 3 группы по толщине (то лстые, тонкие, глазные).
Кроме этою отдельную группу составляют
атравматические иглы, в заднюю часть которых
крепится стерильный шовный материал.
5.2.4. Вспомогательные инструменты п^>
Крючки могут быть односторонними и
двусторонними (рис. 5.9)- Односторонние
крючки состоят из рукоятки и рабочей части.
Примером их являются трехзубый и четырехзубый хирургические
крючки Фолькмана. Двуеторонн и й крючок (Фарабефа) более универ -
сален, так как имеет две рабочие части разн ы А
хразмеров. Кроме этого он меньше травмирует удержи-
ваемые ткани. Крючок Фарабефа может быть выполнен в двух
вариантах — С-образном и S-образном.
Седловидный крючок используется дляудерживания
iюрешейка щитовидной железы при операциях на ней и
трахее. Крючок Лимберга используется при лечении перело-
мов скуловой дуги.
Роторасширитель (рис. 5.10)
предназначен для при нудите ль- . I
_ 2
_
1 — крючок Фолькмана четырехзубы и; ного
раскрытия рта при неот- 2 _ крючок Рис. 5.9. Крючки: плаегИ11чатый
фарабефа;
ложных сое 1 ояниях, некоторые з — крючок малый
седловидный
72 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Рис. 5Л0, Роторасширители и ранорасширители:


1 — роторасширитель винтопой; 2 — роторасширитель кремальерный:
3 — ранорасширитель винтоиой; 4 — я чекодержатель

модификации используются в ряде клиник при любых вмешатель ствах в


полости рта.
Ранорасширители (см. рис. 5.10) используются для расширения краев
операционной раны, В челюстно-лицевой хирургии широко применяются
ранорасширители небольших размеров с винтовой тягой, на пример
ранорасширитель Эдсона.
Языкодержателъ (см. рис. 5.10) применяется для захватывания языка и
его смещения при операциях па полости рта.
Пинцеты —- двухдетальные инструменты с пружинящими рабочими
частями (рис. 5.11). Предназначены для захвата и удерж ивания тканей,
органов, перевязочного материала. Анатомический пинцет отличается
более нежным, но при этом и менее прочным захватом — им удерживают
Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура 73

2 3 4 5
Рис. 5.11. Пиицеты и корнцанг;
1 — пинцет анатомический; 2 — пинцет хирургический; 3 — пинцет стомато-
логический; 4 - пинцет глазной; 5 — корнцанг

легкоранимые анатомические образования. Хирургический пинцет имеет


на рабочей поверхности зубцы, которые травмируют ткани, но зато очень
крепко их захватывают, Стоматологический пи пнет изогнутый. им
удобно работать но время лечения заболеваний зубов — им вво-
дяттурунды в кариозную полость. Глазной пинцет отличается меньши ми
размерами, может применяться при небольших манипуляциях.
Корнцанги различаются по размерам (большой, средний, малый) (см.
рис. 5.11). По форме могут быть прямыми и изогнутыми. По внешне му
виду напоминают кровоостанавливающие зажимы, но имеют более
прочную рабочую часть с утолшением па конце. Они предназначены для
захвата стерильного белья, шовного материала, инструментария из сте-
рилизаторов. Достаточно часто изогнутые корнцанги используются при
первичной хирургической обработке ран для их механической очистки.
74 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

12 3 4 5 6 7 8
Рис. 5.12. Ш г.атели и зоилы:
1 — шпатель нейрохирургический; 2 — шпатель терапевтический; 3 — шпатель
стоматологический; 4 — зонд пуговчагый; 5 — зонд желобоватый; 6 — юнц Кохсра
зобный: 7 — зонд стоматологический штыкообразный; 8 — экскаватор
стоматологический

Шпатели — инструменты с уплощенной и затупленной рабочей час-


тью (рис. 5.12). Нейрохирургические шпатели используются для отодви -
гания ткани головного мозга при нейрохирургических вмешательствах.
Терапевтический шпатель нужен для смещения в сторону языка при
осмотре полости рта и состояния миндалин. Стоматологические шпате-
ли в основном используются для замешивания пломбировочной пасты.
Зонды Сем. рис. 5.12). Главным назначением пуговчатого зонда явля -
ется ревизия свищевых ходов. Желобоватый зонд используется при
рассечении фаспии или апоневроза для предохранения подлежащих
тканей от повреждения. Зонд Кохера используется аналогия нолигатур-
ным иглам при операциях па щитовидной железе. Стоматологические
Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура 75
зонды применяются для ревизии зубов — выявления размягчений
дентина, глубины кариозной полости и т.д. Стоматологические экс -
каваторы могут быть использованы для удаления остатков пищи,
замены пломб, выскабливания грануляций.

5.3. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ НАБОРЫ


ИНСТРУМЕНТОВ
Общехирургический набор используется при первичной хирурги ческой
обработке ран головы и лиф, лечении гнойных заболеваний и т.д. Также
этот набор является составной частью большинства спе -
типизированных наборов для пластической хирургии, сосудистой
хирургии, опкохирургии и др. Набор состоит из скальпелей, кровоос-
танавливающих зажимов, пинцетов, зондов, крючков (или ранорас -
ширителей), ножниц, игл и иглодержателей, корнцанга.

Рис. 5.13. Набор для трахеостомии:


3 и и

1 — трехсостомическая канюля Лгоэра; 2 — трахеотомический ранорас- ширитель


Tpvcco; 3 — острый одпозубый крючок для удерживания трахеи; 4 — седло вил ный
крючок
76 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

2 3 4 5
Рис. 5.14. Базовый набор для стоматологического осмотра:
1 — черкало стоматологическое; 2 — стоматологический зонд (угловой);
3 — стоматологически» пинцет; 4 — стоматологический шпетель; 5 — стома-
тологический экскаватор

Напор для трахеостомии (рис. 5.13) состоит из трахеостомического


ранорасширителя Труссо, трахеостомической канюли, острого крюч ка
для удерживания трахеи и седловидного крючки для перешейка
щитовидной железы. Применение этого набора невозможно без общс -
хирургических инструментов.
В базовый стоматологический набор инструмент ш для осмотра
(рис. 5.14) входят:
• зеркало стоматологическое — состоит из рукоятки и собственно
зеркала — выгнутой зеркальной пластинки с фокусным рассто янием
75 мм. Имеются неразборные и ра борные модификации, причем
разбирающиеся зеркала более удобны — рукоятка у некоторых из
них изготавливается из пластика и лучше лежит в
ладони. Предназначены зеркала для осмотра труднодоступных
участков полости рта и задне-внутренних поверхностей зубов;
Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура 77
• с томат ол огы н ески и зонд — имеются различные варианты
исполнения — изогнутый серповидный, штыковидный. Зонд
предназначен для обнаружения и ревизии кариозных полостей;
• стоматологический пинцет — предназначен для введения турунд и
тампонов в рану или кариозную полость;
• стоматологический шпатель — может быть двусторонним или одно-
сторонним. Используется для замешивания пломбировочной массы
и ее растирания. Весьма удобными являются разборные шпатели со
сменными наконечниками. Некоторые производите ли комплектуют
такие наборы одноразовыми наконечниками и многоразовыми
ручками, которые более удобно лежат в ладони;
• экскаваторы стоматологические — различается по диаметру ложеч ки
(от 0,7 до 2,4 мм, номера соответственно от 1 до 4), предназна чены
для извлечения фрагментов твердых тканей зубов, остатков пиш и из
кариозной полости, удаления временных пломб и зуб ных
отложений, выскабливания грануляций'
• гладилки, штопферы-гладилки — различаются по размерам рабочих
частей, предназначены для разглаживания пломбировочной массы
при закрытии кариозной полости.
Кроме этого в базовый набор входит почковидный лоток, в кото рый
укладываются инструментарий и перевязочный материал. Однако ряд
фирм-производителей комплектуют базовые наборы собственными
модифицированными лотками или кассетами для удерживания инстру-
мента. Такие кассеты значительно облегчают работу врача -стоматолога.
Комплект инструментов для пломбирования (рис 5.15);
• рукава для бормашины — служат для передачи крутящего момента ог
стационарно расположенного двигателя бормашины к рабочей
части. В случае, если используется не механический, а пневмати
ческий движитель, вместо рукавов используются гибкие витые
шланги-воздуховоды;
'наконечники для рукавных бормашин — выпускаются прямые и
угловые, служат для закрепления вращающихся инструментов
(боров, фрез и т.д.);
• бопы зубные— служат для механической обработки твердых тканей
(зуба, застывшей пломбировочной массы), различаются по форме и
назначению: боры — для первичной обработки, фипиры — для
окончательной обработки, полиры — для полировки (рис. 5.16);
78 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
• матрица для контурных пломб используется для временного укрепления
пломбы в случае, если отсутствует одна из стенок зуба.
Набор инструментов для работы с корневым каналом (рис. 5.17).
• буравы корневые (ручные и машинные) — предназначены для рас-
ширения и выравнивания корневых каналов, различаются по диаметру
(от 0,25 до 0,45 мм, номера соответственно от 1 до 5);
• дрилы'юры ручные и машинные — используются для зондирования,
расширения и пломбирования корневого канала;

Рис. 5.16. Боры зубные (и г. ЬезакВ.И.,


1969). Для обработки глубоких
кариозных полостей: 1 — фиесу- рный
цилиндрический с двойной нарезкой; 2
— фиссурный цил- линл.ричеокий е
одинарной нарезкой; 3 — фиссурный
конический с двойной нарезкой; 4 —
фиссурный конический с двойной
нарезкой. Для обработки
шиколссовидный; 6 — колесовидный
обратно конусный. Для обработки
неглубоких кариозных полостей: 7 —
шаровый (шаровидный) бор. Для
подготовив пломбы к полированию: 8
— шаровидный финир. Для
полирования пломбы: 9 — шаровидный
\° \ Кч °° полир
\
\° '

(I 1 < 1 1
Y VI 'tX
/° / / ° /
/° /' /° /
'У ,0 //

3
Рис. 5.15. Инструменты для пломби-
рования:
1 — рукав для бормашины; 2 — нако-
нечники для бормашины прямой и
угловой; 3 — матрица для контурных
пломб
Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура 79

3
Рис. 5.17. Инструменты для раооты с корневым каналом:
1 — бурав корневой ручной; 2 — бурав корневой машинный; 3 — дрилъбор ручной;
4 — дрилъбор машинный; 5 — шла корневая; 6 — каналопаполни- гель; 7 —
пульпоэкстрактор

* иглы корневые Миллера — различаются по диаметру (0,17,0,19, 0,21


мм, номера соответственно 1, 2, 3), предназначены для введения
лекарственных веществ в корневой канал и его последующего
пломбирования;
* каналонаполпители — предназначены для заполнения корневого
капала пломбировочной массой;
* пульпоэкстракторы — могут быть выполнены с длинной или корот-
кой ручкой. Используются для удаления остатков пульпы из кор -
невого канала.

5.4. РАСПОЛОЖЕНИЕ ИНСТРУМЕНТОВ


НА ИНСТРУМЕНТАЛЬНОМ СТОЛИКЕ
ОПЕРАЦИОННОЙ СЕСТРЫ
При выполнении общехирургических операций следует придер -
живаться определенных правил расположения инструментария и
мягкого инвентаря.
Передвижной малый инструментальный столик операционная
сестра накрывает сложенной вдвое простыней гак, чтобы одна поло вина
простыни закрывала столик, а другая свешивалась и потом
80 ножницы Часть крючки
I. Общие вопросы топографической
иглодержатели анатомии...
шарики

анат. пинцет иглы длинныи


анатомический
шелк пинцет
кетгут 3 анатомических
С игпы пинцета
ножницы Купера

стаканчики

ОООО
3 хирургических
пинцета
зажимы Купера
зажимы скальпели
салфетки
Пеана зажимы
для
Операционный хирург белья
стол
I
m

ей х ^ S малые
5? салфетки
-Q (D лZT Я ^ -о п с;
X £S 1- 3 5 1 0)
3 S 5 СЦ о2 s ш
— с:
2
3
X ? Оы •п и i5
CL ь 2 X Ц средние
Ю
СО | со S ® о | п S cti =г
о
О
о.
ы
CL ^ с ьг
о
салфетки

стакан .для черпак и


о
кружка для дренажи
1— I хп:
=г s х новокаина
Я О q_
гг о рейнфузии большие
О. Я О) салфектки
о о. о *аз с о

хирургические
коробки с
о. о Ф иглы
шовным с о
материалом шарики
операционная сестра

Рис. 5.18. Способы укладки инструментов на малом инструментальном столике: а —


левосторонний^ б — прапосторонний
Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура 81
могла закрыть собранные инструменты. Операционная сестра пере -
кладывает корнцангом необходимые инструменты с большого инс-
трументального столика на малый и располагает их в определенном
порядке. В зависимости от положения столика — справа от операционного
стола (рядом с хирургом) или слева от стола (рядом с первым
помощником) — инструменты размещаются двояким образом.
Схема расположения хирургической бригады и инструментального
столика при различных операциях представлена на рис. 5.18.
При положении столика сестры справа от больного схема рас -
положения инструментов и материала приведена на рис. 5. 18, б.
Поправому краю столика (со стороны операционной сестры) лежат сал -
фетки в трех пачках: сза ди большие салфетки, затем средние и малые. По
переднему краю (ближе к хирургу) размещаются инструменты, постоянно
необходимые при операции: кровоостанавливающие зажимы, зажимы
Микулича. пинцеты, ножницы, крючки. Инструменты с переднего края
столика берут хирург и его помощники, а сестра толь ко поддерживает
порядок на столике и восстанавливает правильное размещение
инструментов.
Задний край столика находится в полном распоряжении операционной
сестры, и хирург к нему не касается. Здесь расположены запасные
инструменты, готовые к употреблению; здесь же находится шовный
материал и ножницы операционной сестры.
Операционная сестра не имеет права касаться инструмен тов, бывших в
операции и запачканных кровью. В крайнем случае она убирает их
корнцангом. При положении столика сестры слева от больного схема
расположения инструментов и материала представлена на рис. 5.18, а.

5.5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ СШИВАЮЩИЕ АППАРАТЫ


Впервые идею использования металлических скобок при выполне нии
резекции желудка высказал в 1903 г. венгерский хирург Хюльтль. Первый
аппарат для подобных манипуляций был предложен в 1921 г, хирургом
Петцем. Однако из-за существенных недоработок он не получил широкого
применения. Настоящий прорыв был совершен в 1949 г., когда в СССР был
разработан и внедрен в клиническую практику аппарат для наложения
циркулярного сосудистого шва. В 50—70-е годы XX века в нашей стране
были разработаны и в разные годы осуществлялось производство более
чем 40 видов различных сшивающих аппаратов для соединения или
ушивания различных органов и тканей (рис. 5.19). Достаточно широкое
применение получили аппараты для наложения циркулярного сосудистого
82 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
гива (АСЦ-4, АСЦ-8, АСЦ-20), универсальный аппарат для сшивания
кровеносных сосудов (УС-IS), аппарат для линейного сосудистого шва
(АЛШ-20), аппарат для ушивания ушка сердца (УУС -20), аппараты для
ушивания культи бронха £У КБ-25, У КБ-16) и корня легкого (УКЛ-40 и
УКЛ-60), ткани легкого (УТЛ-105), для сшивания бронхов (СБ-2 и СБ-3),
аппарат для наложения пищеводно-желудочного анастомоза (ПКС),
аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза (НЖКА-60),
аппараты

Рис. 5.19. Сшивающие аппараты: 1 - АСЦ; 2 - УКЛ: 3 - УО


для сшивания грудины, ребер, ключицы и нижней челюсти (СГР -20, СРКЧ-
22). Многоцелевыми являются аппарат для сшивания мягких тканей (СМТ -
2), аппараты для ушивания органов (УО-40. УО-60). В последние годы
Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура 83
широкое распространение получили одноразовые сшивающие аппараты.
Принцип устройства всех этих аппаратов един. Каждый такой аппарат
состоит: из приспособления для фиксации сшиваемых орга нов и тканей;
магазина со скобками; устро с-тва для выталкивания скобок; матрицы для
агибання скобок.
Сущность работы сшивающего аппарата заключается в следу ющем.
После фиксации сшиваемых тканей приводится в действие механизм
выталкивания 11-образных скобок, которые, пройдя сквозь кромки тканей,
упираются в матрицу и принимают В-образную форму. Механический шов
в зависимости от необходимости может быть одно - или двухрядным,
линейным или циркулярным, с про дольным или поперечным
расположением скобок,, накладываться одновременно всеми скобками или
последовательно.
Сшивающие аппараты позволяют выполнять три типовых оперативных
приема: соединение тканей или частей органов, образование анастомозов
полых органов, формирование культей органов.
Сшивающие аппараты значительно снижают зависимость качест ва
швов от индивидуальных профессиональных особенностей хирургов,
упрощают технику операции, ускоряют выполнение операции, повышают
надежность швов.
Вместе с тем имеются противопоказания к использованию сши вающих
аппаратов, прежде всего это наличие патологических изме нений в
сшиваемы' тканях {воспалительные или склеротические процессы).

5.6. СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ


Стоматологическое оборудование — ло комплекс устройств,
необгодимых для функционирования стоматологического кабинета.
Основными устройствами являются стоматолог ическое кресло, бор-
машина, стоматологический осветитель, компрессор. К оборудова нию
можно отнести также системы диагностики и отображения.
Стоматологическое кресло необходимо для размещения пациен та. В
ряде случаев его может заменить обычный стул (напри мер, при выездных
профилактических осмотрах),
Бормашина необходима для создания крутящего момента для работы с
борами, дрильборами, шлифа»и. При этом сам крутящий момент
передается при помоши гибкого рукава, или привода. На конце привода
размещается наконечник для бормашины. Он может быть прямым или
угловым с зависимости от повреждения зуба, его расположения и т.д.
Наконечник служит для закрепления собственно инструмента (см. боры,
84 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
дрильборы).
Стоматологический осветитель необходим для освещения полости рга .
Он состоит из опоры (стойки), лампы и отражателя. Есть бестсне - вые
модификации осветителей, которые имеют несколько ламп, рас -
положенных по окружности. Главным требованием, предъявляемым к
осветителям, является четкое ограничение светового поля, так как в гтроги
ином случае свет может бить в глаза паииенту.
Компрессор используется для осушения полости рта, отсасывания
слюны и т.д. Его можно использовать для создания крутящего момен та
(при применении специальных воздушных рукавов и воздушных
наконечников), и тогда он может выступать в качестве бормашины.
Системы диагностики предназначены, с одной стороны, для опре -
деления объема и вида лечения, а с д ругой — для объективной оценк и
результатов лечения как врачом, так и пациентом (системы визуализа ции).
К этим системам относятся аппараты для рентгенодиагностики,
нсгатоскопы, дентальные видеосистемы.
Аппараты для рентгенодиагностики — это рентгеновские аппараты
(классические, или пленочные), компьютерные томографы, ЯМР -
томографы. В настоящее время становится все более актуальным
использование радиовизографов, в которых рентгеновское излучение
фиксируется не пленкой, а цифровым датчиком, соеди ненным с
компьютером, который и производит окончательную обработку it
представление изображения. Выделяют панорамный и прицельный
радиовизографы. Использование компьютерной тех ники в работе
отоматолога позволяет значительно облегчить архи вацию данных о
больных, создавая базы данных. В результате в любое время можно
затребовать предыдущие снимки для сравне ния с последующими.
Негатоскопы предназначены для облегчения оценки рентгено грамм. В
ряде случаев они интегрированы во врачебный блок стома тологической
установки
Дентальные видеосистемы представляют собой интраоральную камеру,
соединенную с компьютером. Главными тр ебованиями,
Глава 5. Хирургический инструментарий и аппаратура 85
предъявляемыми к таким камерам,
являются миниатюрность и
гигиеничность.
В настоящее время стомато-
логическое оборудование полно-
стью или частично объединяется в
стоматологические установки.
Стоматологическая установка —
это комплекс электрических,
механических и гидравлических
элементов, преобразующий
внешнюю энергию в энергию
стоматологически х инструментов и
предназначенный для обеспечения
необходимых условий проведения
стоматологического лечения.
Отмстим, что в соответствии с
определением комплекс указанных
выше устройств, даже не связанных друг с другом, может считаться
стоматологической установкой. Однако здесь и далее будут описываться
промышленным образом изготовленные стоматологические уста новки,
выполненные в виде единого комплекса, все элементы которого свя аны
между собой (рис. 5.20).

Классификация стоматологических установок


• По мобильности: переносная автономная, переносная подключа емая,
передвижная, стационарная.
• По комплектности: полнокомплектная, нсполнекомплектна я
(отсутствуют один или несколько элементов).
• По количеству инструментов: на 1. 2, 3, 4 инструмента и модульные с
возможностью подключения инструментов по одному.
• По типу подсветки на рукавах: без подсветки, с одним светово дом, с
подсветкой на нескольких рукавах.
• По типу микромотора: воздушный, электрический без подсветки,
электрический с подсветкой.
■ По системе эвакуации жидкости из полости рта: со слюноотсо сом, со
слюноотсосом и инжекторным пылесосом, со слюноотсо сом и
вакуумным пылесосом.
86 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
Базовая комплектация стоматологической установки включает:
• Кресло пациента — может быть с гидравлическим или электри ческим
приводом, в современных установках позволяет при необ ходимости
располагать пациента лежа или в положении оказания неотложной
помощи — положении Трснделенбурга (с опущенным головным концом).
Обшивка кресла должна быть износоустойчи вой и легко мыться.
• Блок врача (пульт врача) — служит для размещения подвижных
инструментов и ламп светоотверждекия. Некоторые пуль ты имеют место
для размещения стандартных инструментов (штопферов, зондов, зеркала
и т.д.).
• Блок ассистента — состоит из гидроблока (плевательницы) и сис темы
эвакуации из полости рта.
• Светильник — состоит из лампы (в настояш.ее время предпочти тельной
является галогеновая) и отражателя.
• Педаль врача — предназначена для управления наконечниками.
Глава 6
Подготовка к операции и обезболивание
в хирургической стоматологии

6.1. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ


В зависимости от тяжести заболевания и сложности опе ративного
вмешательства подготовка больного к операции различная. У всех
больных до операции проводится санация полости рта. Невыполнение
этого правила может привести к тяжелым осложнениям в послеопера -
ционном периоде и ухудшить результат ы проведенного хи рургического
лечения. Ряд вмешательств требует изготовления внутриротовых шип,
защитных пластинок или аппаратов, которые готовятся до операции в
ортопедическом отделении стоматологической поликлиники.

6.2. ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА


Обработка рук хирурга, ассистентов, операционной сестры про -
водится перед любыми хирургическими вмешательствами и предпо -
лагает специальную обработку рук для уничтожения микрофлоры.
Обработка рук состоит из двух этапов; мытья рук и воздействия анти -
септическими средствами. После обработки рук надеваются стериль ные
перчатки.
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической... 87
Обработку рук можно проводить 2,4% раствором первомура, 0,5%
спиртовым раствором хлоргексидина, повидон-йодным раствором в
70% изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопроианола или 70%
раствором этанола со смягчителем (например, 0.5% глицерин),
дегмином. дегмицидом, перигелем, лизанином, ахдезом 3000, АХД,
АХД-специаль, евросептом и др.
Перед применением указанных средств руки моют теплой проточ ной
водой с кусковым или жидким туалетным мылом в течение 2 мин. Мыть
руки следует в определенной последовательности: подногтевые
пространства, околоногтевые валики, межпальцевые промежутки,
пальпы кисти,, ладонную и тыльную поверхности левой кисти, затем
правой кисти, левое и правое запястья, левое и правое предплечья до
локтевого сгиба, держа руки все время так, чтобы вода стекала с кисти
к предплечью. После мытья высушивают руки стерильной салфет кой
или полотенцем в таком порядке:
• пальцы правой руки от ногтевых фаланг до основания пальцев;
• ладонную поверхность правой кисти от основания пальцев к
лучезапястному суставу;
• тыл кисти (в той же последовательности);
• внутреннюю поверхность правого предплечья (до средней трети);
• наружную поверхность предплечья;
• внутреннюю поверхность правого предплечья от средней урети до
локтевого сгиба, затем — наружную поверхность предплечья от
средней трети с захватом локтевого сустава;
• потом переложить нижнюю часть полотенца на высушенную пра -
вую кисть и сушить левую кисть в той же последовательност и.

Способ обработки рук 2,4% раствором первомура


Первомур представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси
водорода и воды. Она является мошным антисептиком, вызывающим
образование тончайшей пленки на поверхности кожи и закрывающей
поры. Обработка проводится в емкостях в течение 1 мин, после чего
руки высушиваются стерильным полотенцем.
Способ обработки рук 0,5% спиртовым раствором
хлоргексидина биглюконата
Обработка проводится дважды тампоном, смоченным анти септиком,
в течение 3 мин. Малыми стерильными салфетками, смоченными 0,5%
спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, вначале
обрабатывают руки от ногтевых фаланг до локтевого сгиба (в гой же
последовательности, как и мытье рук под проточной водой с мылом) в
88 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
течение 2 мин. Затем повторно обрабатывают руки до средней трети
предплечья в течение 1 мин.
Так же обрабатываются руки повидон-йодным раствором в 70%
изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70%
раствором этанола со смягчителем.
Способ обработки рук 1% раствором дегмина и дегмицида
Эти антисептики относятся к группе поверхностно -активных
веществ. Обработка проводится путем протирания рук двумя сте -
рильными салфетками, смоченными в растворе, по 3 мин каждой.
Можно проводить обработку в тазах в течение 5 -7 мин, после чего руки
высушивают стерильной салфеткой.
Способ обработки рук ахд, ахд-специаль, евросептом
Эти комбинированные антисептики содержат этанол, эфир поли -
ольной жирной кислоты, хлоргексидин и выпускаются в специаль ных
флаконах, С помощью специального устройства для мытья рук
дезинфицирующими растворами (УМР -01) путем нажатия на рычаг
определенная доза раствора выливается на руки хирурга, и он втирает
дважды по 2—3 мин раствор в кожу рук.

Способ обработки рук лизанином


5 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в кожу в течение 2,5
мин, поддерживая руки во влажном состоянии в течение 5 мин. После
полною высыхания средства на руки надевают стерильные перчатки.

Способ обработки рук ахдезом 3000


5 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в кожу рук и пред -
плечий в течение 2,5 мин, после этого снова наносят 5 мл средства на
кисти и втирают в кожу кисти рук и предплечий в течение 2,5 мин
(поддерживая руки во влажном состоянии). Общее время обработ ки
составляет 5 мин. Стерильные перчатки надевают после полного
высыхания средства.

6.3. РАБОТА В ОПЕРАЦИОННОЙ


В операции участвуют хирург, один-два ассистента, операционная
сестра и санитарка. В зависимости от особенностей хирургического
вмешательства состав участвующих может дополняться анестезиоло -
гической бригадой. Расположение участников операции должно быть
подчинено соображениям асептики и удобства работы. Хирург, как
правило, находится справа от больного, если только характер операции
не требует иного расположения. Ассистент находится на противопо -
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической... 89
ложной стороне, если ассистентов два, то они располагаются различ но
в зависимости от характера вмешательства и указаний хирурга.
Инструментальный столик удобнее всего разместить у ножного конца
операционного стола. Между инструментальным столиком и опера ци-
онным столом имеет право находиться только операционная сестра.
Больной должен доставляться в операционную лишь тогда, когда
там все готово к операции, а хирург и его помощники вымыли руки.
При укладывании больного на операционный стол необходимо при дать
ему нужное положение, которое не вызывало бы переутомление и в го
же время создавало максимальное удобство для хирурга при
производство операции. Все операции на липе и в полости рта, за
исключением типичною удаления зуба, производятся на операцион ном
столе в положении больного лежа, так как пациент и положении сидя
может впасть в обморочное состояние.
Вся работа в операционной должна протекать при самом строгом
соблюдении правил асептики не только непосредственными участни -
ками операции, но и веем и присутствующими в операционной.
Обработав руки, xiipvpi или операционная сестра вынимают из
бикса и разворачивают стерильный халат Хирург вводит обе руки в
рукава, а санитарка сзади натягивает халат и завязывает. Хирург
завязывает рукава на халате, в этом ем у может помочь операционная
ссстра. После этого хирург вынимает из кармана халата поясок или его
подаст операционная сестра. Хирург держит пояс посередине обеими
руками так, чтобы свешивались концы, и подает их сани тарке.
Последняя, находясь позади хирурга, берет концы пояса и завязывает
их сзади.

6.3.1. Подготовка операционного поля


Обработка операционного поля проводится в два этапа. Первый этап
— это гигиеническое обмывание операционного поля мыльным
раствором с водой и сбриьание волос. Накануне операции производится
санитарно-гигиеническая обработка больного (мытье в ванне или иод
душем, смена постельного и нагельного белья), если к этому нет
особых противопоказаний, а операция не выполняется по срочным
показаниям. Особенно тщательно моются места, покрытые волосяным
покровом, имеют не складки кожи, а также ногтевые ложа и пупок. Г
игиеническая обработка кожи должна проводиться после выполнения
всех подготовительных процедур: очистигсльной клизмы, промывания
желудка и мочевого пузыря (если последнее показано). При наличии в
области операционного поля расчесов, гнойников операция
откладывается.
90 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
Перед доставкой больного в операционную сбриваются волосы,
находящиеся в области предполагаемого операционного разреза и в
непосредственной близости от него, Учитывая, что иногда во время
операции приходится расширять разрез, волосы бреют далеко за
пределами предполагаемого операционного поля. При операциях на
волосистой части головы сбривают все волосы. Брови сбриваются с
согласия больного.Если предполагается пересадка кожи, то следует
тщательно выбрить волосы на местах для взятия лоску га.
Больного, находящегося на стационарном лечении, после выпол -
ненной премедикации доставляют в операционную лежа на каталке, В
предоперационной длинные волосы головы собираются на резинку
(тесьму, шнурок или др.) и на голову надевается шапочка мли косын ка,
а на ноги — бахилы.
Если больной находится в тяжелом состоянии и требуется немед -
ленное выполнение хирургического вмешательства, ограничиваются
только обработкой операционного поля в операционной,
До обезболивания, если операция проводится под местной анес -
тезией или после введения пациента в наркоз, подготовка операци -
онного поля на операционном столе включает обработку операци онного
поля антисептиком и обкладывание операционного поля стерильным
материалом (полотенцем, простыней, салфеткой).
Для этого проводится двукратная широкая обработка кожи от центра
операционного поля к периферии. После отграничения поля
стерильным бельем кожа вновь обрабатывается непоср едственно перед
разрезом. Края раны смазываются антисептиком и в конце опе рации
перед наложением и после наложения швов на кожу.
На операционном столе операционное поле можно обрабаты вать
различными антисептиками: 0.5% спиртовым раствором хлор гексидина
биглюконата, 70% раствором спирта; 2,4% раствором иервомура, ]%
спиртовым раствором бриллиантового земного, 1% раствором дегмина.
Более совершенная обработка операционного поля стала возмож ной
с появлением антисептиков, представляющих собой поверхнос тно-
активные вещества, которые облацают высокой бактсрициднос - тью,
хорошими смачивающими и моюшмми свойствами. Они глубоко
проникают в кожу и обеспечивают длительную ее асептичпосгь. К
таким антисептикам относятся асептол. диоцид, детмицид, йодо форм
(йодонат), новосепт, лизани н оп-ред, роккал и др.

6.3.2. Обработка операционного поля


Н.М. Филончиков (1904), а за ним Гроссих (A. Grossich, 1908) ввели
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической... 91
в процедуру обработки кожи операционного поля ее дубление, кото рое
обеспечивает обтурацию выводных протоков сальных и потовых желез
и создает препятствие выходу микробов на поверхность кожи.
Предложенный ими метод состоит из четырехкратного смазывания
кожи 5% спиртовым раствором йода:
1-е смачивание — за 5—10 мин до производства разреза кожи;
2’С смазывание — непосредственно перед разрезом кожи;
3- е смазывание — перед наложением швов на кожу;
4- е смазывание — после наложения швов па кожу.
Метод исключает мытье операционного поля водой с мылом, пос -
кольку увлажненная кожа хуже поддается дейст вию дубящих веществ.
Поэтому для механической очистки иногда использовался бензин.
Принцип дублений лежал в основе обработки операционного поля
более 50 ле т. Метол Филончикова-Гроееиха не потерял своего значе-
ния, особенно в экстренной и военно-полевой хирургии.
При обработке операционного поля асептолом кожу протпрают
марлевым тампоном, смоченным 2% раствором антисептика в тече ние 3
мин
После обработки антисептиком операционное поле целесообразно
покрыть стерильной липкой пленкой из поли мера. Затем его
отграничивают стерильными простынями или полотенцами. Разрез
может производиться через пленку, которая остается на коже до конца
операции.
При обработке операционного поля новосептом (3% раствор) или
дегмицидом (1% раствор) кожу протирают губкой, смоченн ой в растворе
антисептика, в течение 4-5 мин, лате* высушивают стерильными
салфетками.
Обработка операционного поля 1% раствором йодоната состоит в
следующем: кожу двукратно смазывают стерильными тампонами,
смоченными в небольшом количестве (5 —7 мл) раствора антисептика,
который готовят перед операцией, разбавляя исходный препарат
кипяченой или дистиллированной водой в 5 раз.
Обработка операционного поля дезинфицирующим средством -
лизанин оп-ред производится двукратным протиранием кожи разде -
льными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченными
средством. Время выдержки после окончания обработки 2 мии.
При обработке операционного поля 1% раствором роккала кожу
протирают марлевым шариком, смоченным в растворе антисептика, в
течение 2 мин. Образующуюся пену удаляют стерильной салфеткой.
При обработке кожи раствором первомура ее протирают дважды
салфстками, смоченными раствором антисептика, в течение 30 с
92 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
каждый раз.
Подготовка полости рта к операции заключается в ее механичес кой
очистке. Перед хирургическим вмешательством в полости рта больной
до операции прополаскивает полость рта раствором пер манганата калия
или раствором фурапиллина (1:5000).
Слизистую оболочку полости рта и зубы тщательно обтирают
шариками или ватой, пропитанной теплым изотоническим раствором
хлорида натрия, раствором бикарбоната натрия (одна чайная ложка на
стакан воды), перманганата калия 1:1000 или перекиси водо рода, 0,2%
водным раствором хлоргексидина биглюконата.
Глазное яблоко омывается и промывается из шприца от наружно го
угла глаза к внутреннему. Наружньп. слуховой проход на стороне
поражения закладывается ватным тампоном, чтобы предупредить
затекание антисептика.
В процессе операции зашита органов и тканей от бактериального
загрязнения со ст ороны инфицированных очагов дос тигается исполь-
зованием часто сменяемых стерильных салфеток, полотенец, сменой
перчаток, инструментов, повторной обработкой рук персонала, учас -
твующего в операции.
По окончании операции маски, халаты, колпаки не следует бро сать в
беспорядке куда попало, а класть в особые корзины, а перчат ки — в таз
с дезинфицирующим раствором.
Удаленные при операции или полученные при биопсии органы и
ткани направляются для патогистологического исследования в
соответствующую лабораторию. Для этого ткани или органы пог -
ружаются в банку с 10% раствором формалина, на которую накле -
ивается соответствующая этикетка и прикладывается направление.
После операции хирург записывает протокол операции в историю
болезни и операционный журнал.

6.4. ВИДЫ И СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ


Во всех случаях, когда врачебные процедуры сопряжены с появле -
нием боли у пациента, показано обезболивание, В проведении обезбо -
ливания нуждаются не только пациенты отделений челюстно -лицевой
хирургии, но и значительное число амбулаторных бо льных, находя-
щихся на лечении у хирурга-стоматолога, а также в терапевтическом и
ортопедическом отделениях стоматологических поликлиник.
Стоматологические вмешательства нередко сопровождаются
неприятными ощущениями, болевым синдромом. Это вызывает страх
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической... 93
перед лечением, отказ от своевременной помощи и диктует необ -
ходимость предоперационной психомедикаментозной подготовки
больных к операции, проводимой не только в условиях стационара, но и
амбулаторно под общим и местным обезболиванием.
6.4.1. Премедикация
Показания к премедикации в амбулаторных условиях
• Заболевания, при которых повышенная двигательная активность
пациента .затрудняет работу врача: психические и умственные
расстройства, паркинсонизм, эпилепсия и т.д.
• Заболевания, при которых в ев иди с проведением местной ане -
стезии могут возникнуть критические состояния, представля ющие
угрозу для жизни больного и требующие оказания ему неотложной
помоши: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь,
бронхиальная астма, сахарный диабет, тирео токсикоз и т.д.
• Повышенная психоэмоциональная лабильность.
• Труднопреодолимый или непреодолимый страх перед лечением у
стоматолога.
• Беременность.
• Выраженный рвотный рефлекс.
• Наличие в анамнезе реакций на введение местных ансегетиков,
• Длительное и травматичное вмешательство.
• Наиболее приемлемы для условий амбулаторного стоматологи -
ческого приема в первую очередь бензодиазепиновые транквили -
заторы: феназепам, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум),
оксазепам (тазепам), элениум, фенибут, мебикар. При недо -
статочной эффективности транквилизаторов диазепам или
феназепам сочетают с небольшими дозами амитриптилина или
галоперидола.
Премедикация в амбулаторных условиях включает прием тран- квил
и затора за 30-40 мин до вмешательства и седативных средств, таких,
как настой корня валерианы (60 капель), трава пустырника (60 капель),
корвалол, валокордин (по 30 капель) за 30 -40 минут до вмешательства.
При продолжительных операциях в полости рта иногда необходимо
уменьшить секрецию слюны, которая заливает операционное поле. С
этой целью за Ю-15 мин до операции больному вводят под кожу 0,5 мл
0,1% раствора сульфата атропина.
При оказании помоши больным, находящимся на стационарном
лечении, премедикацию проводит анестезиолог.
6.4.2. Виды обезболивания
Обезболивание делится на местное и общее. Местное обезболива -
94 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
ние включает: нсипьекпионные и инъекционные методы.
Неинъекиионные методы местной анестезии:
• физические (использование низких температур, лучей лазера,
электромагнитных волн);
• физико-химические (введение анестетиков при помощи электро -
фореза):
• химические (аппликационная анестезия).
Инъекционные методы:
■ инфильтрационная анестезия (мягких тканей, по д надкостничная,
интралигдмептарпая, иптрассптальная, внутри пульпарная);
• проводниковая анестезия (внеротовая и внутриротовая).
Неинъекционные методы местной анестезии в современной
стоматологической практике применяются весьма ограниченно.
Использование жидкостей с низкой температурой кипения (хлорэ - тил,
фармаэтил) приводит к быстрому охлаждению тканей и повыше нию
порога болевой чувствительности. Это позволяет безболезненно
проводить такие оперативные вмешательства, как дренирование под ели
шетых абсцессов, удаление подвижных зубов. Анестезия насту пает
немедленно, но быстро проходит. К недостаткам этого метода следует
отнести возможность воздействия используемого агента на
дыхательные пути пациента и врача.
Неинъекционные методы местной анестезии осуществляются в
основном путем аппликации мазей, растворов, содержащих анестети ки,
или воздействием аэрозолей. Для поверхностной анестезии при -
меняются дикаин (0,25--0.5% раствор), совкаин (0,05-0,2% раствор),
тримекаин (4—10% раствор), пиромекаин (2 % раствор), лидокаин (2—
10 % раствор, мази, аэрозоль), фаликаин (мази, пасты, аэрозоль),
тетракаин (мази), пери лен-ультра, пульпанест, ксилонор.
Аппликационная анестезия занимает незначительное место в сто -
матологии из-за кратковременного поверхностно-анестезирующею
действия и используется для обезболивания места вкола инъекци онной
иглы при лечении пульпита, особенно у детей и пациентов с лабильной
психикой. Она может применяться для подавления рвот ного рефлекса
при получении слепков, при лечении заболеваний слизистой оболочки
полости рта, удалении зубного камня, подвижных временных зубов,
вскрытии подслизистых абсцессов, припасовке коронок и мостовидных
протезов.
Инъекционное обезболивали е
Инфильтрационная анестезия — послойное пропитывание анестетиком
тканей в месте проведения операции. При Лом способе анестезии
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической... 95

происходит блокада концевых отделов ветвей тройничного нерва за


счет диффузии раствора анестетика местного действия. Применяется
местная инфильтрационная анестезия при удалении всех зубов верх ней
челюсти, передней группы зубов нижней челюсти, при операциях па
альвеолярном отростке (вскрытие поднадкостничных абсцессов,
операция гранулемэктом и и, цистэктомии с резекцией верхушки корня
зуба и т.д.) и операциях на мягких тканях челюстно-лицевой области.
Инфильтрационная анестезия может использоваться как самостоя -
тельный метод и как дополнение к проводниковой анестезии.
К дополнительным инъекционным методам, применяемым для
обезболивания твердых тканей зубов и народом та, относится внутри -
костная (интрасептальная), интралигаментарная, внутрипульпарная
местная анестезия. При этих видах обезболивания в ограниченное про -
странство вводится малое количество анестетика — от 0,1 до 0,3 мл.
Интралигаментарная (впутрипериодонталъиая) анестезия. Показания к
использован и ю: ограниченные вмешательства на парод онте
отдельных зубов (кюретаж, гингивэктомия), препарирование зубов под
коронки, эндодонтические манипуляции. Для проведения анестезии
необходим специальный инъекционный шприц, который позволяет
вводит ь раствор под большим давлением. После предварительно”
обработки зоны анестезии антисептиком вкол инъекционной игльт
производят в десневую борозду под углом 30° к оси зуба и внедряют
конец иглы на глубину 1-3 мм. Затем медленно вводят ОД мл раствора
анестетика. Через 5 с введение анестетика повторяют.
Интрасептальная анестезия, при которой раствор анестетика вво дится
в костно-мозговую часть межзубной перегородки, может при меняться
при проведении ограниченных вмешательств на пародонте отдельных
зубов, при эндодонтическом лечении, препарировании зуба под
коронку. При проведении данной анестезии вкол инъекцион ной иглы
производят в вершину межзубной перегородки под прямым углом к
поверхности кости на глубину 2—3 мм, после чего медленно под
давлением вводят 0.2—0.4 мл раствора анестетика. Эффект анес тезии
достигается за счет распространения раствора по костно -мозговым
пространствам вокруг лунок зубов, включая периапикальную область, а
также внутрисосудисто по сосудам периодонта и костно мозгового
пространства.
Проводниковая (стволовая, региональная) анестезия производится вве-
дением анестетика к месту прохождения нервного ствола, при этом
анестезируется иннервируемая им область.
В зависимости от анестезии тон или иной ветви проводниковая
96 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
анестезия делится па:
• обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва:
— туберальная анестезия:
■ внутриротовой способ:
■ внеротовой способ;
— инфраорбитальная анестезия:
■ внутри ротовой способ;
■ внеротовой способ;
— блокада большого нѐбного нерва;
— блокада носонѐбного нерва;
— блокада верхнечелюстного верна в крыловидно -нѐбной ямке:
■ подскулокрыловилный путь (по С.Н. Вайсблату);
■ подскуловой путь;
■ орбитальный путь (по Войно-Ясенецкому);
■ нѐбный путь (внутриротовой);
• обезбол икание ветвей нижнечелюстного нерва:
— мандибулярная анестезия:
■ внутриротовой способ;
■ внеротовой способ:
* поднижнечелюстной:
♦ подскуловой (Берите—Дубова);
— торусальная анестезия;
— блокада подбородочного нерва;
— внутриротовой способ при ограниченном открывании рта;
— блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия.
6.4.3. Туберальная анестезия
При тубсральной анестезии происходит выключение верхнеза дних
альвеолярных нервов у места их вхождения в бугор верхней челюсти.
Анестезию производят .при оперативных вмешательствах на задней
поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области
моляров. При слегка открытом рте вкол инъекционной иглы производя
: в i ереходную складку над вторым верхним моляром (при отсутствии
зубов — позади скулоальвеолярного гребпя) и продвигают ее кверху,
кзади и кпутри под углом 45°. Игла должна быть обращена к кости
скошенной поверхностью острия. Для профилак тики повреждения
сосудов венозного сплетения при продвижении иглы необходимо
постоянно производить гидропрепаровку тканей
раствором анестетика. На глубине 2,5 см вводят раствор анестетика.
Зона обезболивания распространяется на верхние моляры и слизис тую
оболочку десны со стороны преддверия полости рта.
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической... 97
При туберальной анестезии по С.Н. Ваисблату врач, фиксируя смс-
:цснныс кзади и книзу мягкие ткани щеки большим и указательным
пальцами, вводит иглу на 4 —5 см до упора в заднюю поверхность ску-
лоальвеолярного гребня, а затем., вынус! ив немного обезболивающе го
раствора, продвигает игл> вверх и внутрь на 2 см и вводит остальное
количество анестетика.
При туберальной анестезии по П.М. Егорову врач находится спра ва
от больного. Инъекционную иглу вкалывают у передненижнего угла
скуловой кости под углом 45° вверх и внутрь на глубину, рав ную
расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы.
Предварительно следует определить ото расстояние в еантимстрих.
Направление иглы должно быть перпендикулярным франкфуртской
линии.

6.4.4. Инфраорбитальная анестезия


Применяется при оперативных вмешательствах па перед], гбоковом
отделе верхней челюсти, удалении верхних ре щов, клыков и малых
коренных зубов, а также при операциях на нижнем веке, щеке, носу и
верхней губе. Анестезия у подглазничного отверстия производится
двумя способами — внутри ротовым и внеротовым.
Виутриротовой cnoet б имеет более широкое распространение, чем
внеротовой. Вначале определяют расположение устья подглазничного
канала. Устье канала расположено на 0,5 -0,75 см ниже нижнего края
глазницы и па 0,5 см кнутри от его середины. Можно ориентировать ся
по отношению к зубам: отверстие расположено на вертикальной линии,
проведенной через второй премоляр, и на 0,5 - 0,75 см ниже
нижнеглазничного края. После определения устья канала указатель ным
пальцем левой руки прочно фиксируют к этому месту мягкие ткани.
Большим пальцем гой же руки смещают верхнюю губу кнару жи и вверх.
Иглу длиной 4-5 см вводят в слизистую оболочку переходной складки
между центральным и боковым резцами по направ лению к устью
подглазничного отверстия, находящемуся на уровне кончика
указательного пальца. Для безболезненного продвижения иглы вводят
примерно 0,5 мл анестетика. Для получения анестезин 1,5 -2 мл раствора
анестетика достаточно ввести вблизи подглазнич ного отверстия, не
входя в подглазничный капал. Чтобы блокировать анастомозы
одноименного нерва с противоположной стороны, апее - гетик вводят на
уровне уздечки верхней губы (0,3-0,5 мл) и второго п ре мол яра.
Виеротовой способ. Определяют проекцию устья подглазничного
канала. На этом уровне мягкие ткани фиксируют указательным пальцем
левой руки. Вкол иглы производят до кости, а затем из ширила
98 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
выпускают 0,5-1 мл раствора анестетика с целью безболез ненного
поиска иглой устья канала. Медленно выпуская анестетик, мглу
продвигают по каналу на глубину 6—10 мм по направлению несколько
вверх, кнаружи и внутрь. В канал вводят не более 1,5 —2 мл
обезболивающего раствора. Полное обезболивание достигается через 7 -
10 мин.

6.4.5. Нѐбная(палатинальная) анестезия


Переднее, или большое, нѐбное отверстие находится у внутренней
поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне вер -
хнего третьего моляра, а если он не прорезался, то оно расположено
кнутри и кзади от второго моляра. При отсутствии этих зубов боль шое
нѐбное отверстие определяют на расстоянии 0,5 см кпереди от границы
твердого и мягкого нѐба. Анестезию производят при широко открытом
рте. Голова больного запрокинута назад. Шприц распола гают па
противоположной стороне. Иглу продвигают до кости, про водят
аспирапионную пробу, после чего вводят 0,3—0,5 мл раствора
анестетика. Анестезия наступает спустя 3 -5 мин после инъекции,
распространяясь на слизистую оболочку нѐба от средней линии до
гребня альвеолярного отростка, спереди — до уровня середины клыка.
Иногда эта область станови i с я бледной.

6.4.6. Носонѐбная(резцовая)анестезия
Носонѐбный нерв выходи т в передний отдел не 5а через резцовый канал.
Отверстие резцового канала расположено по средней линии нѐба между
центральными резцами и 7—S мм от десневого края. Кпереди от устья
канала слизистая оболочка твердого нѐба образу ет резцовый сосочек,
который служит ориентиром при анестезии носонѐбного нерва.
Существуют два способа обезболивания — внутри ротово’й и
внутриносовой (внеротовой).
Впутрщютовой способ. При широко открытом рте иглу вкалывают в
область резцового сосочка, т.е. несколько кпереди от устья рез цового
канала. Поскольку укол болезненный, слизистую оболочку
предварительно следует обработать 1—2% раствором дикаина или
воздействовать на нее струей 10% аэрозоля лидокаина. Продвинув иглу
до контакта е костыо, вводят 0,3—0,5 мл раствора анестетика, который
блокирует нерв в канале. Хороший анестетический эффект достигается
при введении иглы в канал на глубину 0,5 -0.75 см. Введение иглы в
канал может быть затруднено при сочетанных деформациях челюстей
(нижняя макро- или прогнатия, верхняя микро- или ретрогнатия).
Анестезия слизистой оболочки нѐба в области 4 верхних резпов
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической... 99
наступает в течение 5 мин.
Внутриносовой способ, Обезболивание достигается двусторонней
инъекцией анестетика у основания перегородки носа или апплика -
ционным обезболиванием тампоном, смоченным 3 —5% раствором
дикаина с адреналином и введенным па несколько минут в нижние
носовые ходы справа и слева от перегородки носа.

6.4.7. Мандибулярная анестезия


Блокирование нижнего альвеольярного и язычного нервов у ниж -
нечелюстного отверстия можно выполнить внутри - и внеротовым
способами. Внутриротовое блокирование осуществляют пальпаторно и
аподактильно.
Внутриротовой метод. С помощью указательного пальца опреде ляют
передний край ветви нижней челюсти. Кнутри от него нащу пывают
позадимолярную ямку, а за ней — височный гребень. Иглу вкалывают
при широко раскрытом рте больного кнутри от этого височного
гребешка на 0,5—1 см выше жевательных поверхностей нижних
моляров. Шприц кладут на премоляры противоположной стороны, а при
отсутствии зубов — в угол рта. Иглу продвигают до соприкосновения с
костыо, поворачивают параллельно альвеолярно му отростку и дальше
проводят вдоль внутренней поверхности ветви на глубину до 2 см, куда
и вводят раствор анестетика. Следует учесть, что анестезия языка
наступает раньше, чем блокируется альвеоляр ный нерв, что связано с
одновременным выключением болевой чувс твительности и язычного
нерва, лежащего на несколько миллиметров кпереди от нижнего
альвеолярного нерва. Зона анестезии включает зубы, коелную ткань
альвеолярного отростка, а также покрывающие его мягкие ткани с
наружной (губной и щечной) стороны на протяже нии от последнего зуба
до средней линии. При выключении язычного нерва обезболиваются
слизистая оболочка дна полости рта и передние две трети языка.
Для более полного обезболивания необходимо блокировать и щечный
нерв, иннервирующий слизистую оболочку на альвеолярное отростке с
наружной стороны от середины второго премоляра до середины второго
моляра. С этой целыо раствор анестетика вводят в переходную складку
преддверия рта в области удаляемого зуба,
Аподактильный метод обезболивания на нижней челюсти не требует
предварительного прощупывания пальцем переднего края ветви
челюсти. Иглу стараются ввести в крыловидно -челюстное пространство
через треугольник, образованный ветвью пижней челюсти и
крыловидно-челюстной складкой, расположенной между крючком
крыловидного отростка и язычной поверхностью 'заднего отдела
100 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
альвеолярного отростка нкжней челюсти. Поместив шприц с рас твором
анестетика в противоположный угол широко раскрытого рта больного,
вкалывают иглу в наружный отдел крыловидно -челюстной складки на
середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и
нижних моляров. Продвинув иглу на глубину 1,5 —2 см, достигают
кости. Если на такой глубине кость не прощупывается, то шприц нужно
еще больше отвести, оттянув противоположный угол рта. Достигнув
иглой кости, вводят обезболивающий раствор. При широкой
крыловидно-челюстной складке вкол иглы производят по середине нее.
Если складка очень узкая и близко примыкает к слизис той оболочке
щеки, иглу вкалывают в медиальный край складки.
Внеротовои метод применяется при ограничении открывания рта в
случаях, когда локализация и характер патологического процесса не даю
г возможности использовать внутриротоной путь. Больной слегка
опрокидывает голову и поворачивает ее в противоположную сторо ну.
Вкол иглы производят в поднижнечелюстной области, отступив на 1,5—
2 см кпереди от угла нижней челюсти до кости, предпосылая
продвижению иглы введение раствора анестетика, продвигают по
внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно ее зад нему
краю, чувствуя иглой кость, на глубину 4 —5 см и вводят раствор
анестетика.
Подскуливай способ по Берше—Дубову. Вкол инъекционной иглы про-
изводят под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха перпенди -
кулярно поверхности кожи. Предпосылая раствор анестетика, про -
двигают иглу через вырезку нижней челюсти на глубину 2,0—2,5 см и
вводят раствор анестетика. Блокада двигательных волокон тр&ть - ей
ветви тройничного нерва ослабляет воспалительную контрак туру
жевательных мышц и позволяет больному шире открыть рот, т.е.
обеспечивает возможность проведения оперативных вмешательств в
полости рта. а если необходимо, выполнен ия проводи и ковой анесте зии
внутриротовым способом. В модификации М.Д. Дубова инъ екционную
иглу продвигают глубже, на 3,0—3,5 см от поверхности кожи, и вводят
раствор анестетика, который проникает к внутренней поверхности
латеральной крыловидной мыишы. где располагаются нижнш'
альвеолярный и язычный нервы. Эффект анестезии по VI.Д. Дубову
проявляется снижением воспалительной контрактуры жевательных
мышц (улучшением открывании рта) и анестез ией тканей,
иннервируемых нижним альвеолярным и язычным нервами.

6 4.8. Торусальная анестезия (по методу М.М. Вейсбрема)


На внутренней поверхности основания вене и ного отростка нижней
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической... 101
челюсти имеется небольшое костное возвышение, где несколько ниже и
кнутри от него располагаются три нерва: нижний альвеоляр ный,
язычный и щечный. Костное возвышение располагается немного выше и
кперели от язычка нижней челюсти. Торусальную анестезию производят
при максимально открытом рте. Точка вкола иг лы находится на
пересечении двух линий: горизонтальной — па 0,5 см ниже и
параллельно жевательной поверхности верхнего третьего (иногда вто -
рого) моляра и вертикальной, проходящей через нечетко выраженную
борозду, которая находится между крьглонижнечелюст ной складкой и
шекой; это место проецируется на нижнечелюстное возвышение.
6.4.9. Обезболивание нижнего альвеолярного и язычного
нервов по Егорову
В связи с неодинаковым анатомическим строением крыловидно -
челюстного пространства П.М. Егоров рекомендует вводить раствор
анестетика между крыловидными и височной мышцами. Вкол иглы
производят на 1,5 см ниже и латеральнее крючка крыловидного отростка
основной кости. Иглу продвигают к внутренней поверхнос ти ветви
нижней челюсти, оставляй но пуги анестезирующий раствор. Анестезия
нижнеальвеолярного, язычного и частично щечного нервов наступает
через 2—5 мин. Анестезия по Егорову возможна и при ограниченном
открывании рта.
При этом виде обезболивания голова больного должна быть запро -
кинута и поверну та к строну противоположную той, где выполняют
операцию, Вкол иглы производят по нижнему краю челюсти на рас -
стоянии 1,5-2 см кпереди от угла рта. Иглу продвигают примерно на
4 с >1 параллельно заднему краю ветви, Проекция нижнечелюстного
отверстия находится на середине линии, проведенной от верхнего края
козелка ушной раковины до маета прикрепления переднего края
жевательной мышцы к нлжнему краю челюсти.
Для выполнения анестезин вперотовым путем задний край ветви
фиксируют указательным пальцем, а бо льшим пальцем следует упи-
раться в нижний край челюсти кпереди от угла рта. Иглу длиной не
менее 5-7 см следует вводи ih параллельно заднему краю ветви.
Анестетик вводят, продвинув иглу (лучше без шприца) па глубину
4— 5 см, все время сохраняя контакт с ко стью. Если есть необходи-
мость обезболить и язычный нерв, то иглу надо продвинуть глубже еще
на 1 см. Время наступления анестезии и ее продолжительность .акиеже,
как при внутриротовом способе
102 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
6.4.10. Обезболивание в области подбородочного нерва
Подбородочное отверстие находится на уровне проекции верхуш ки
корня нижнего второго премоляра и на 12 мм выше основания тела
нижней челюсти. Другими ориентирами могут служить передний край
жевательной мышцы и средняя линия подбородка; посредине л ого
расстояния проецируется ментальное отверстие. Устье подборо дочного
капала открывается кзади, кверху и кнаружи.
Впутриротовой способ. При сжатых челюстях щеку отводя. кнаружи. И
глу вводят на глубину 0,75-1 см па уровне середины коронки перво - ю
нижнего моляра, отступя несколько миллиметров от переходной
складки. Концом иглы находят ментальное отверстие. О попадании иглы
в канал судят по внезапному ее проваливанию и появлению боли в
области нижней 1убы. Введя иглу в канал на глубину 3-5 мм, выпускают
раствор анестетика. Обе боливание наступает через 5 мин в проекции
малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка этой
области, нижней губы и мягких ткане i подбородка.
Внеротовой способ Вначале на коже определяют проекцию мен- юл
ьного отверстия. Плотно прижимают пальцем мягкиеткани. Иглу вводят
на глубину 0,5 см кзади от предполагаемого расположения отверстия
канала. По мере ее продвижения вводят до 0,5 -1 мл раствора анестетика.
Проникнув в канал, иглу продвигают еще на 0,5 см и вводят
анестезирующий раствор. Область и сроки наступления обезболивания
такие же., как при внутриротовом способе. Учитывая наличие нервных
анастомозов с противоположной стороны, необхо димо дополнительно
ввести раствор анестетика в переходную складку но средней лини и, а
для блокады язычного нерпу — под слизистую оболочку с язычной
стороны во фронтальном отделе.

6.4.11. Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия


Иглу вкалывают под скуловую лугу на 2 -2,5 см кпереди от козелка
уха в строго фронтальном направлении. При продвигании на глуби ну
4—5 см конец ее упирается в наружную пластинку крьповидного
отростка основной кости. Отметив это расстояние на игле, ее немного
извлекают и, направляя ее кзади на I см, вводят на ту же глубину, после
чего вводят анестетик.

6.4.12. Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу


Пациента располагают в горизонтальном или пол угори зонталь - ном
положении. При широко открытом рте пациента обрабатывают
слизистую оболочку в месте предполагаемог о вкола в крыловидно-
челюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической... 103
помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следу ет
точечно. удалив через 2—3 мин его остатки. Перец прокалыванием
слизистой оболочки пациент делает глубокий вдо х и задерживает
дыхание.
Взяв шприц в правую руку, располагают его в углу рта, проти -
воположном стороне инъекции, отводя слизистую оболочку щеки на
стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот.
Иглу направляют в крыловидно-челюсгпое пространство медиальное
сухожилия височнон мышцы в то место, где предвари тельно была
проведепа аппликационная анестезия, и медлен но про двигают иглу до
ее упора в кость — латеральный отдел мыщелкового отроегка, за
которым располагается кончик указательного пальца левой руки. Если
этою не произошло, то иглу медленно выводяч до поверхности
слизистой оболочки и вновь повторяют ее ориентацию и продвижение к
цели. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Отводят
иглу на I мм назад и проводят аспираци- онную пробу. При
отрицательном результате аспирациопной пробы медленно вводят I 7 —2
мл анестезирующего раствора. После введе ния анесютика иглу медленно
выводят из тканей Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2 -3
мин, для того чтобы местно- ансстезнрующий раствор пропитал
окружающие ткани. Анестезия наступает через 8 -10 мин, при этой
анестезии блокируется язычный и (часто) щечный нервы.
6.5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
6.1. Основной вид обезболивания, применяемый при операми'и уда лен и
я зуба:
!. Местное
2 Обшцс (наркоз)-
3. Комбинированное.
4. Нейролет аналгезия.
5. Акупунктура.
6.2. Общим обезболиванием является:
1. Внутривенный наркоз.
2. Стволовая анестезия.
3. Спинальная анестезия.
4. Паранефрильная блокада.
5. Вагосимпатическая блокада.
6.3. Наркоз, используемый при длительных и травматичных опера циях:
1. Масочный.
2. Внутри вен ный.
104 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
3. Электропаркоз.
4. Эндотрахеальный.
5. Внутриартериальный.
6.4. В юн у обе {боли.ван и я при туберальной анестези и входят зубы:
1. 1.8, 1.7, 1.6, 2.6, 2.7, 2.8.
2 1.8, 2.8.
' .

3. 1.5, 1.4, 2.4, 2.5.


4. IД 1.7, 1.6, 1.5, 1.4.
5. 1.7, 1.6, 2.6, 2.7.
6.5. В зону обезболивания верхней челюсти при инфраорбитальной
анестезии входят:
1. Моляры.
2. Верхняя, губа, крыло носа.
3. 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2,3, 2.4, слизистая оболочка альвеоляр -
ного отростка с пе’биой стороны.
4. 1.4, 1.3, 1.2, 1 1, слизистая оболочка альвеолярною отростка с
вестибулярной стороны.
5. Слизистая оболочка нѐба.
6.6. При анестезии у большого нѐбного отверстия наступает блокада:
1. Носонѐбиого нерва.
2. Большого нѐбного нерва.
3. Среднего верхнего зубного сплетения.
4. Лицевых нервов.
5. Первой ветви тройничного нерва.
6.7. Анатомическим ориентиром при проведении мандибулярной
анестезии внутри ротовым способом являются:
1. Моляры.
2. Височный гребешок.
3. Позадимолярная ямка.
4. Крыловидно-челюстная складка.
5. Премоляры.
6.8. Зона обезболивания при туберальной анестезии:
1. Верхние большие коренные зубы.
2. Верхние и нижние большие коренные зубы.
3. Верхние большие и менее эффективно малые коренные зубы,
слизистая оболочка со стороны преддверия рта.
4. Все зубы верхней челюсти на c i оронс выполненной проволн ико-
вой анестезии.
5. Верхние малые коренные зубы и слизистая оболочка твердого
Глава 6. Подготовка к операции и обезболивание в хирургической... 105
нѐба.
6.9. Зона обезболивания при инфраорбитальной анестезии:
1. Верхние большие и малые коренные зубы.
2. Верхние малые коренные зубы.
3. Верхние малые коренные зубы, клыки, боковые резцы и слизис тая
оболочка со стороны преддверия рта.
4. Боковые резцы, клыки и слизистая оболочка со стороны пред -
дверия рта и твердого нѐбу.
5. Боковые резцы, клыки и слизистая оболочка со стороны пред -
дверия рта.
6.10. Зона обезболивания при палатинальной анестезии;
1. Большие и малые коренные зубы с вовлечением клыка и боково го
резца.
2. Малые коренные зубы и слизистая оболочка твердого нѐба.
3. Слизистая оболочка твердою неба.
4. Ответы 1 + 3.
5. Ответы 1 + 3, слизистая оболочка преддверия рта.
6.11. Зона обезболивания при носонѐбной анестезии;
1. Центральные, боковые резцы, несколько в меньшей степени
клыки, слизистая оболочка передней трети твердого нѐба.
2. Клыки, центральные и боковые резцы.
3. Центральные резцы, сли.зиотая оболочка твердого неба и пред -
дверия рта.
4. Центральные резцы и слизистая оболочка твердого нѐба в пере-
дней трети.
5. Центральные и боковые резцы.
6.12. Зоны обезболивания при мандибулярной анестезии:
1. От второго большого коренного зуба до бокового нижнего резца.
2. Слизистая оболочка альвеолярной части с я зычной стороны,
ткани соответствующей половины языка, слизистая оболочка
преддверия рга на уровне от второго малого коренного зуба до цен
гралиного резца.
3. Большие коренные и малые коренные зубы.
4. Большие коренные и второй малый коренной зубы.
5. Ответы 1+2.
6.13. Зона обезболивания при торусалыюй анестезии:
1. Большие и малые коронные зубы.
2. Слизистая оболочка преддверия рта, дна рта и ткани соответс -
твующей половины языка.
106 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
3. Большие и малые коренные зубы, ткани передней трети языка.
4. Все зубы нижней челюсти на соответствующей стороне и сли -
зистая оболочка щеки.
5. Oi нсты 1 + 2.
Глава 7
Общая хирургическая техника

7.1. РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ


Общий принцип разъединения тканей — строгая послойное™.
Существуют рассечение и расслаивание тканей.
Рассечение производят режущим инструментом — скальпелем,
ножом, ножницами, пилой. Основным инструментом при выполне нии
рассечения тканей является скальпель
Б р ю ш и с т ы й с к а л ь п е л ь применяют дтя производства
длинных разрезов на горизонтальной или выпуклой поверхности те ла, о
с т р о к о н е ч н ы й — для глубоких разрезов и проколов.
Удерживание скальпеля в виде смычка обеспечивает движению руки
больший размах, но моньшую силу; положение столового ножа
позволяет достичь и большей силы давления, и значительной вели чины
разреза; в положении писчего пера его удерживают при выпол нении
небольших разрезов или выделениях анатомических образо ваний острым
путем. Ампутационный нож держат в кулаке режущей кромкой к
хирургу.
Все разрезы производят слева направо (для правшей) и на себя.
Техника рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки. Направление
кожных разрезов выбирают в соответствии с местом проекции
подлежащего операции органа па кожу При этим ста раются, чтобы линия
разреза была (по возможности) параллельна видимым складкам кожи,
которые, в свою очередь, соответствуют линиям натяжения Лангера. При
разрезах, перпендикулярных линиям Лан* ера, края раны зияют, что
удобно при лечении гнойных заболевании. Однако при таких разрезах
соединение краев раны и их сращение происходят хуже, П одобные
разрезы в области суставов могут вызывать кожную кон i рак гуру.
Разрезы в области суставов должны быть параллельны плоскости
сгибания,
Растягивая и фиксируя большим и указательным пальцами левой
руки кожу по обе стороны от линии намеченного разрез а, оперирующий
осторожно вкалывает скальпель под углом 90° в кожу, после чего,
наклонив его под углом 45°, плавно ведет до конпа линии разре за. При
окончании разреза скальпель вновь переводит в положение.
перпендикулярное коже. Этот прием необходим для т ого, чтобы глубина
108 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
разреза была одинакова на всем протяжении раны.
Техника рассечения фасций и апоневроза. После разреза кожи с под-
кожной жировой клетчач кой оперирующий вместе с ассистент* м
приподнимает двумя хирургическими пинцетами фасцию, надсекает ее и
вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Проводя скальпель лезвием
кверху по желобку зоила, рассекают фасцию на всем протя жении разреза
кожи.
Техника рассечения и рлзьединеиия мыши. Мышцу либо расслаивают
вдоль волокон, либо рассекают. При расслаиван ии вначале рассекают
скальпелем перимизий, а затем с помощью двух сложенных пинцетов
или двух зондов Кохера раздвигают мышцы в стороны, вводя и рану
пластинчатые крючки Фарабефа. В некоторых слу чаях приходится
пересекать мышечные волокна и в поперечном н аправлении. Иногда
перед пересечением мышцу зажимают двумя кровоостанавливающими
зажимами и между ними рассекают. Края пересеченной мышцы
обшивают обвивным кетгутовым швом с целью гемостаза, Необходимо
иметь в виду, что в силу сократи тельной способности пересеченные
мышцы расходятся на довольно
з и а ч ител ь н ое р а с с тоя ни е.
Техника рассечения париетальна) брюшины. Париетальный листок
брюшины, надсеченный между двумя пинцетами, разрезают на про -
тяжении вссй длины кожной раны ножницами Рихтера, подня в его на
введенных в полосль брюшины указательном и среднем пальцах левой
руки хирурга, Края брюшинного разреза фиксируют к марле вым
салфеткам зажимами Микулича.

7.2. СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ


Соединение тканей выполняют как завершающий этап оперативною
вмешательства или при хирургической обработке рапы.
При этом необходимо помнить;
• края раны недопустимо стаивать иод натяжением, швы должны
лишь удерживать сближенные края тканей;
* инородные тела (лигатуры) на дли тельное время оставлять в ране
не следует, гак как они препятствуют ее нормальному заживлению;
•для соединения тканей используют только специальные инс -
трументы, применять с этой целью другие инструменты недо -
пустимо.
7.2.1. Виды шовного материала и игл
При соединении тканей пользуются специальными нитями.
Глава 7. Общая хирургическая техника 109
заряженными в хирургические иглы, которые фиксируют в игло -
держателях. Способ зарядки нити в иглу и правила удержания игл см. в
разделе 3.
Виды хирургических игл
* Режущие (трехгранные):
— изогнутые (кривизной 180°):
■ толстые (гинекологические):
■ тонкие (хирургические);
— изогнутые (кривизной 120°):
■ глазные;
■ для сшивания кожи.
* Колющие (круглые):
— прямые:
■ средней толщины (кишечные);
— изогнутые (кривизной 180°):
■ тонкие (сосудистые);
■ средней толщины (кишечные);
■ толстые (обкалывающие).
• Плоские (печеночные):
— прямые, полуизогнутыс, изогнутые.
• Атравматическис:
— прямые, изогнутые.
* Микрохирургические.
Шовный материал, используемый в хирургии, может быть класси -
фицирован по нескольким признакам:
• по степени рассасывания — рассасывающийся, условно рассасы-
вающийся и нерассасывающийся;
♦ по толщине;
• по строению.
Наиболее стары : рассасывающийся шовный материал — кетгут —
изготавливался из поделили стой основы тонкой кишки мелкого рога-
того скота. В зависимости от методики обработки сроки полного его
рассасывания составляют от 1 иед до 1 —1,5 мес. Во второй половине XX
века были получены синтетические рассасывающиеся шовные нити,
первыми из них были десон и викрил.
К условно рассасывающимся материалам относятся шелк и кап рон.
110 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
К группе керасасываюшихся нитей относятся конский волос,
проволока (стальная, нихромовал и лр. ), различные синтетические
материалы.
Kerry г выпускается 9 номеров: ООО, 00, 0, 1,2, 3, 4. 5. 6.
Хирургический шелк выпускается 12 номеров: ООО, 00, 0, 1, 2, 3,4, 5,
6, 7, 9, 10; толщина № 1 — 0,1 мм, каждый последующий помер толще
предыдущего на 0,1 мм.
По своему строению шовный материал может быть разделен на две
группы: мононити (в виде единого волокна); комплексные нити,
которые, в свою очередь, разделяются на три группы — плетеные,
крученые и нити с покрытием.
Среди новых видов шовного материала следует отметить анти бак
сериальный шовный материал (капроген, капроаг, капромед и др.), а
также нити, способные стимулировать процессы заживления ран —
римин, биофил. Эти группы шовного материала проходят этап
становления и пока недостаточно широко применяются в хирурги ческой
практике.
Все виды шовного материала поступают в хирургические отделе ния в
двух видах: стерильные (в ампулах); нестерильные (н мотках).
Хирургические иглы и шовные нити должны подбираться строго
дифференцирован но. При этом следует учитывать, на какую ткань
накладывается шов, какой вид шва применяется и каким задачам служит
шов. Размер и диаметр иглы должны всегда соответствовать толщине
шовной нити.
Л травматические шовные материалы — одноразовый комплекс игла ь
нить, изготавливаемы* в заводских условиях. Отличительной чер - юй
такого шовного материала является то, что за иглой протягивается од и
парная нить, приблизительно равная диаметру иглы, а не двойная, как
при классическом наложении швов. В этих условиях нить практи чески
полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иI лы,
что предоставляет возможность использовать атрав матнческий шовный
материал при операциях на сосудах, а также в косметической хирургии.
7.2.2. Виды швов и узлов
В хирургии применяют три вида узлов: простой (женский), морс кой,
хирургический (рис. 7.1).
Глава 7. Общая хирургическая техника 111

Завязывая а узлы, необходимо


Рис. 7.1. Техники вязания
6 «морского» (а) и хирургического (б) узлов: 1--6 — держать
последовательные моменты вязания уз/гов концы
нитей
натянутыми, так как при их расслаблении узет может распуститься и
будет
112 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
непрочным. Манипуляции производятся большими и указательными
пальцами обеих рук. При завязывании простого узла различают 8
моментов. Для завязывания морского узла первоначально повторя ют
первые 5 моментов, а второй узел завязывают так, чтобы ход его вл’гка
был направлен в противоположную первом у витку сторону. Завязывание
хирургического узла требует двойного перехлеста нити в первый момент
и завязывания встречною второго витка по типу морского узла

7.2.3. Техника наложения швов


Различают узловой, непрерывный обливной, непрер ывный вво-
рачивающий, непрерывный матрацный, П-образный, кисетный, Z-
образный швы.
Наложение узлового шва прои вводят при сшивании кожи и подкож ной
клетчатки, апоневрозов широких мышц. Первый вкол иглы про изводят с
поверхностной стороны ткани, после чего производят вы кол
Глава 7. Общая хирургическая техника 113
и второй вкол с внутренней стороны второй сшиваемой кромки. При
этом расстояние первого вкола и второго вкола от кромки сшиваемых
тканей должно быть равным. После наложения шва нити завязывают
одним из узлов. При наложении узлового шва возможной ошибкой
является несовпадение сшиваемых кромок тканей и их подворачи вание.
Происходит это вследствие неодинакового расстояния между вколом
иглы и вы к»лом от сшиваемых кромок и происходящего из -за этого
паползания тканей друг на друга при затягивании узла.
Ншюжение непрерывного обвивного шва производят при сшивании
фасций, апоневрозов, серозныхоболочек (брюшины, плевры) (рис. 7.2).
Техни ка состоит в следующем. У края раны накладывают узловой шов
таким образом чтобы один конеи нити был намного дл иннее другого.
Затем иглой, заправленной длинным концом нити, непрерывно
прошивают ткани стежок к стежку на всем протяжении. Расстояние
между стежками должно быть равным 0,5 -0,7 см. При последнем
прошивании нить до конца не извлекается, а используется для завя-
зывания последнего узла с рабочим концом лигатуры.

а б
Рис 7.2. Техника наложения непрерывного обвивного твва на брюшину:
;i — начало ушивания брюшины; б — завершение шва

Наложение непрерывного матрацного шва. Одной из разновидностей


непрерывного шва является матрацный шов. Техника его наложения, в
отличие от обвивного шва, заключается в том, что перед затягивани ем
каждого стежка рабочий конец нити пропускают в петлю, образо -
ванную каждым предыдущим витком шва. В се остальные манипуляции
с нитью аналогичны таковым с обвиьным швом.
114 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Наложение непрерывного вворачивающего шза \Шмидена) используется в


качестве одного из этапов наложения межкншечного анастомоза (рис.
7.3) Техника наложения шва Шмидена сходна с техникой непрерывного
обвивного шва. Отличие состоит в том, что вкол иглы произ водят во
всех случаях с внутренней поверхности сшиваемых кромок.
Наложение П~о6разного шва используется при сшивании мыши,
сухожилий, апоневрозов (ем. рис. 7.3). Техника заключается в следую-
щем. осуществляют вкол иглы с поверхности одного края раны, затем
вкол из глубины, а выкол на поверхности другой соединяемой сторо ны.
Отступив 0,4-0,6 см, с этой же стороны делают такой же стежок в
обратном направлении, При завязывании концов нити шов имеет П-
образную форму.

Рис. 7.3. Техника наложения шва Шмидена (а) и П-образного шва (б)
Глава 7. Общая хирургическая техника 115
116 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...

Наложение кисетного шва. Вокруг раневого отверстия либо удаляе-


мого органа по всей его окружности накладывают серо -серозный или
серозно-мышечный шов таким образом, чтобы последний выкол иглы
соответствовал месту самого первого вкол а. Оба конца нити при затя -
гивании собирают стенку сшиваемою органа как бы в кисет. Сверху
затянутого кисетного шва накладывают Z-образный шов (рис, 7.4).
7.2.4. Техника сшивания мягких тканей
Зашивание раны желудка, тонкой и толстой кишки производят кишеч-
ным швом в направлении, поперечном оси органа, При этом на желудке
и тонкой кишке накладывают двухрядные, а на толстой кишке —
трехрядные швы. Первый ряд швов (сквозной, непрерыв ный
вворачивающий) накладывают через всю толщину стенки органа
кетгутом соответствующего размера на круглой игле. Второй и третий
ряды швов (серозно-мытиечный, серо-серозный, узловой или непре-
рывный) накладывают шелковой нитью на круглой игле. При неболь -
ших раневых дефектах могут быть примене ны кисетный и над ним Z-
образный шов.
Сшивание париетальной брюшины осуществляют кетгутом (№ 4) на
круглой игле непрерывным обвивным швом.
Сшивание мышцы осуществляют кетгутом (№ 4, 5) П-образными
швами.
Сшивание фасций и апоневрозов производят шелковой нитью (№ I, 2),
заряженной в круглую иглу. Накладывают отдельные узло вые, П-
образные или непрерывные швы. Прошивая, необходимо следить за
тем, чтобы расстояние между вколом с одной стороны и выколом с
другой было равным. Расстояние между отдельными узловыми швами
или стежками П-образного и непрерывного шва должно быть не более 5
мм. Швы затягивают морским или хирурги ческим узлом.
Сшивание кожи осуществляют шелковой или капроновой нитью (№ 4,
5. 6), заряженной в режущую иглу кривизной Г20°. Сшивание
производят отдельными узловыми швами. Техника состоит в следую -
щем (рис. 7.5). С помощью зубчато-лапчатого или хирургического пин-
цета удерживают поочередно сшиваемые края кожи. Осуществляют
вкол иглы с внешней стороны одной из сшиваемых кромок, выкол с ее
внутренней стороны. Затем захватывают пинцетом противополож ный
край кожи, выполняют вкол с внутренней поверх и,ости кожного
лоскута и выкол па его наружной поверхности. При этом необходимо
Глава 7. Общая хирургическая
техника 117

Г ^ЩНР

^giSfsa

Рис. 7.5. Наложение узловых шпов на


кожу: а — правильное; б — неправильное
следить за тем, чтобы расстояние между вкол ом с одной стороны и
выколом с противоположной по отношению к краям сшиваемых кро мок
было одинаковым. Затягивают простой или морской узел таким
образом, чтобы он находился сбоку от соединяемых краев разреза. При
наложении кожных швов следует г ридерживаться следующих правил:
минимизировать травматизанию тканей; обязательно производить
раздельное прошивание краев раны,
Для наложения углового адаптивного шва необходимо строго соб -
людать технику его выполнения (рис. 7.6). Угловой шов применяется в
случаях, когда два треугольных участка кожи необхо димо соединить с
продольным краем раны (рана Т-образной формы), а также если
небольшая рана имеет треугольную форму.
При необходимости достижения высокой степени косметичности
используют внутрикожные швы (рис. 7.7). При наличии поверхнос тных
ран выполняют наложение однорядного шва, а при наличии глубоких
ран — двухрядного.
118 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
При наложении однорядного
непрерывного шва нить проводят
в толше дермы. Наложение начи-
нают прошиванием кожи на рас-
стоянии 1 см от одного из углов
раны. Далее шьют параллельно
кожной поверхности на одина-
ковой высоте, захватывая с обеих
сторон одинаковый слой ткани.
Закончив наложение шва, оба
конца лигатуры растягивают в
противоположные стороны, про-
водя полную адаптацию краев
раны. Концы нити фиксируют к
коже либо пластырем, либо узло-
выми кожными швами.
При наложении двухрядного
непрерывного шва более глубо кая
лигатура проходит в подкожной
Рис. 7.6. Техника наложения
жировой клетчатке, а вторая, адаптивного углового шва
более поверхностная — в дерме. (из: 'Jo; 1 так Я., 1974)
Полной адаптации краев раны

и—b—с—d
x=v=z

Рис. 7.7. Закрытие поверхностных (1) и глубоких (2) кожных рай одно -
и двухрядными шпами (из: Золтан Я., 1974)
Глава 7. Общая хирургическая техника 119

достигают растягиванием в противоположные стороны обеих лигатур


одновременно. Концы поверхностной и глубокой лигатур связывают по
углам ушитой раны.
Снятие кожных швов осуществляется при помощи пинцета и ост -
роконечных ножниц (рис. 7.8). Захватив узел или одну из свободных
нитей пинцетом, легким потягиванием несколько выводят подкож ную
часть нити над кожей и, подводя острую браншу ножниц под нить, ее
пересекают у поверхности кожи (см. рис. 7.8), после чего нить легко
удаляют

Рис. 7.8. Техника снятия узлового кожного шва

Непрерывный шов снимают потягиванием за узел связанных повер -


хностной и глубокой лигатур с последующим их одновременным пере -
сечением и вытя! иванием с противоположной стороны (рис. 7.9)

Рис. 7.9. Техника снятия двулрядного непрерывного шва (из: Золтан Я.,
1974)
7.3. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Под кровотечением понимают выход крови за пределы сосудистого
русла. Кровотечение может быть наружным (кровь истекает во внешнюю
среду) и внутренним (кровь истекает в серозные полости, мяг кие ткани,
просвет полых органов). Выделяют также артериальные, венозные,
капиллярные и смешанные кровотечения. Кровотечения, возникающие в
120 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
результате прямого действия травмирующего агента, называются
первичными, кровотечения, развивающиеся вследствие соскальзывания
лигатуры, некроза сосудистой стенки, пролежней от инородных тел —
вторичными. С иелью временной остановки крово течения применяют
пальцевое прижатие сосуда, наложение давящей повязки или жгута. К
методам окончательной остановки кровотече ния относятся наложение
кровоостанавливающего зажима с последу ющим лигированием сосуда в
ране, его электрокоагуляция, перевязка сосуда на протяжении
Техника лигирования кровеносного сосуда в ране. Практически г ри любой
операции хирург вынужден при рассечении тканей рассе кать и
кровеносные сосуды небольшого калибра по ходу разреза. Кровотечение
в данном случае (особенно из мелких сосудов) может остановиться
самостоятельно, что связнпо с развитием сосудистого спазма и тромбоза
рассеченных концов сосуда, однако падежного гемостаза можно добит
ься перевязкой сосуда лигатурой после захва тывания его
кровоостанавливающим зажимом. Положение кровоос танавливающего
зажима в руке должно быть следующим: ногтевая фаланга большого
пальца в одном кольце, дистальная фаланга IV или III пальца в другом,
указательный палец на зажиме. Писле рассечения тканей хирург - или
ассистент накладывав кровоостанавливающие чажимы на сосуды
обязательно в перпендикулярном направлении к тканям, причем
необходимо захватывать зажимом но возможности меньший объем
окружающих тканей. Koloc тхватывание кровоточащего места зажимом
неправильно, так как при этом берется много окружающей ткани, а
перевязка ее большого участка может вести к некрозу, что препятствует
первичному заживлению раны. После )ахвата кровоточащего сосуда
хирург под зажим подводит лигатуру, ассистент приподнимает кончик
зажима кверху так, чтобы лигатура легла под него, в противном случае
она затянется на кончике зажима. После заведения лигатуры хирург
завязывает первый узел, лучше хирургический, следя за тем, чтобы узел
не был натянут в* самом инструменте, В то время, когда хирург
затягивает узел, ассистент плавно снимает зажим, а оператор,
убедившись, что лигатура не соскальзывает, накладывает второй узел.
Ассистент коротко (до 5 мм) обрезает концы нити. Для лигирования
кровеносных сосудов используют шелковые, капроновые и лавсановые
нити. Кетгутовые нити из-за возможности развития вторичных
кровотечений лучше не использовать. При использовании шелка
достаточно двойною узла, при применении капрона и лавсана
необходимо завя *ывать тройной узел.
При лигировании кровеносных сосудов в ране движения рук опе -
Глава 7. Общая хирургическая техника 121

рирующего должны быть плавными. Необ ходимо уметь накладывать и


снимать зажим одной правой или левой рукой в равной степени.
Электрокоагуляция кровеносного сосуда в райе. В ряде случаев, например
при удалении злокачественных опухолей, операциях на мозге, в
микрохирургии, а также с целью сокращения времени операции,
применяют электрокоагуляцию сосуда в ране. Для этого необходи мо
иметь аппарат для диатермокоагуляции. Любая его модель имеет силовой
трансформатор, генератор тока высокой частоты, педаль управления,
экранированные провода, оканчивающиеся электродами. Возможно
применение как моноактивной, так и биактивной коагуляции. В первом
случае один из электродов (пассивный) в виде пластины фиксируется к
больному, а второй электрод является активным — рабочим. В режиме
биактивной коагуляции используют особые электроды-пинцеты, бранши
которых и являются активным и пассивным электродом. Принцип работы
аппарата заключается в преобразовании электрической энергии в
тепловую при замыкании цепи прибора в месте контакта активного
электрода с тканями. Тепловой эффект прежде всего возникает в крови
(образуется тромб), а затем уже распространяется в стенке сосуда
изнутри кнаружи, вызывая коагуляцию белка.
В обоих режимах коагуляции можно непосредственно касаться
кровоточащих сосудов электродами, однако этот прием удобнее при
применении биактивной коагуляции. При использовании режима
моноактивной коагуляции сосуды лучше пережать кровоостанавли -
вающими зажимами, а затем касаться зажимов электродами, следя за тем,
чтобы зажим не соприкасался с другими тканями во избежание их ожога.
Техника перевя зки магистрального кровеносного сосуда на протяжении.
Показаниями к перевязке сосудов на протяжении являются невоз -
можность наложения кровоостанавливающих зажимов с последую щим
лигированием в пределах раны, необходимость предварительной
перевязки перед некоторыми операциями (ампутация, резекция челюсти,
резекция языка).
Перевязку осуществляют под наркозом или местным обезболи ванием.
Разрезы, как правило, проводят по проекционным линиям сосудов. Кроме
разрезов но проекции, для обнажения некоторых сосудов при меняют
окольные доступы, проводя разрезы на некотором расстоянии от
проекционных линий через влагалища рядом располо женных мышц.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собствен -
ную фасции области. Затем необходимо, оттянув мышцу пластинча тым
крючком, вскрыть по желобоватому зонду стенку влагалища сосудисто -
нервного пучка. Изолирование артерии производят тупым путем. Держа в
122 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
правой руке желобоватый зона, а в левой пинцет, опс - рируюший
захватывает пинцетом околососудистую фасцию (но не артерию!) с
одной из сторон и, осторожно поглаживая концом зонда вдоль сосуда, и
юлируетего. Таким же приемом производится обнаже ние артерии и с
другой стороны на протяжении 1-2 см. Изолировать сосуд на большем
протяжении не следует, чтобы не нарушить кро воснабжение стенки с
спуда. Шелковую или капроновую лигатуру подводят под артерию на
лигатурной игле Дешана или Купера. При перевязке крупных артерий
иглу подводят с той стороны, с которой находится сопутствующая вена
(между артерией и веной), иначе она может быть повреждена концом
иглы Лигатуру на крупных артериях крепко затягивают двойным
хирургическим или морским узлом. При перевязке и пересечении
крупных артериальных стволов на нейтраль ный конец сосуда
накладывают две лигатуры, причем дистальную — прошивную, на
периферический — одну лигатуру.

7.4. СОСУДИСТЫЙ ШОВ


Сосудистый шов является как одним из способов окончательной
остановки кровотечения, так и одним из оперативных вмешательств на
сосудах.
Техника циркулярного сосудистого шва по Каррелю (рис. 7.10). При пов-
реждениях артерий в настоящее время наложение сосудистого шва
является операцией выбора.
Техника выполнения этого вмешательства по способу Каррсля
следующая. На оба конца изолированных на небольшом протяжении
отрезков сосуда накладывают сосудистые зажимы. Для наложения

Рис. 7.10. Сосудистый шов гю Каррелю:


а — наложение швов-держалок: G — наложение О О Б И В Н О Г О шва
Глава 7. Общая хирургическая техника 123
шва используют круглые колющие атравмагические иглы. По периметру сосуда
накладывают три фиксационных шва на равном удалении друг от друга.
Ассистент за два соседних шва-держалки растягивает стенку сосуда придавая ей
линейную форму. Затем частыми (на расстоянии 1 мм друг от друга) стежками
непрерывного шва соединяют стенки отрезков сосуда между держалками.
Начало шовной нити связывают с l-й держалкой, конец — со 2-й. Таким же
образом, последовательно растягивая стенку сосуда между 2-й и 3-й держалкой,
3-й и 1-й держалкой, накладывают шов по всей окружности сосуда.
После окончания шва снимают сосудистые .зажимы; на артериях сначала с
периферического, затем с центрального отрезка, на венах наоборот.
При просачивании крови по линии шва место кровотечения прижимают
тампоном, смоченным горячим физиологическим раствором, или на это место
накладываю! дополнительные узловые швы.
Микрохирургический сосудистый шов. Выполнение микрососудис- того шва
требует наличия операционного микроскопа или хирургической лупы,
микрохирургического шовного материала условного номера 8/0—10/0,
микрохирургического инструментария. Условиями для удачного наложения
микрососудистого шва являются хорошая визуализация концов сосуда,
тщательный гемостаз, захват сосудистой стенки инструментами только за
адвентициальную оболочку, сопоставление концов сосуда без натяжения,
иссечение адвенти гши на концах сосуда для предотвращения попадания ее в
просвет сосуда.
Для сшивания сосуда диаметром I мм требуется 7—8 узловых швов.
Предварительно накладывают два шва-держалки. Швы сначала накладывают на
переднюю стенку анастомоза, а затем сосуд ротируют с помощью держалок и
ушивают заднюю стенку. Можно пользоваться приемом, когда после
завязывания узла один из концов нити отсекают, а второй используют в качестве
держалки для ротации стенки сосуда. При сшивании мелких вен требуется
больше швов, так как гарантией успеха венозного шва является точное
сопоставление сшиваемых отрезков сосуда. Для завязывания узлов пользуются
апо- дактильной техникой, при которой один из концов нити с помошью
пинцета обводится вокруг губок иглодержателя, а второй захватывается губками
иглодержателя, При соскальзывании первой нити формируется узел. Если
первым концом нити губки обвести дважды, получится хирургический узел.
После наложения микрохирургического сосудистого шва первым снимают
зажим с дистального конца сосуда при шве артерии и с проксимального — при
шве вены.

7.5. ВЕНЕСЕКЦИЯ
124 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
Покашиип: необходимость длительных внутривенных инфузий или
невозможность выполнить катетеризацию магистральных вен, а также при
пункции поверхностных вен.
Положение больного на операционном столе: лежа на спине; если венесекция
проводится на верхней конечности, конечность должна быть отведена под
прямым углом на приставном столике.
Техника венесекции (рис. 7.11). Под местной анестезией 0,25% раствором
новокаина производят разрез в проекции соответствующей вены длиной 1,5-2
см. Вену обнажают на всю длину разреза. Используя сложенные зажимы или
пинцеты, вену изолируют от окружающих тканей и подводят под нее две
лигатуры, которые разводят в противоположные углы раны. В дистальном углу
раны вену перевязывают. Затем за дистальную лигатуру вену приподнимают и
надсекают на 1/2 диаметра. Разрез выполняют косо по отношению к оси вены. В
разрез вводят полиэтиленовый катетер. Его проводят на глубину 1.5-2 см. На
катетере завязывают проксимальную лигатуру. Концы лигатур отсекают. На
кожу накладывают швы. Катетер фиксируют к коже пластырем, сверху
накладывают асептическую повязку.
После введения катетера в вену его промывают новокаином и ставят
гепариновую заглушку.
Глава 7. Общая хирургическая техника 125

Рис. 7.11. Этапы проведения венесекшш

7.6. ШОВ НЕРВА


Для восстановления анатомической це лостности нерва применяют
наложение на наружную эго оболочку (эпиневрий) и на оболочки каждого из
пучков (периневрий) отдельных узловых швов. С этой целью необходимо
пользоваться атравматическими (при наложении эпиневрального шва) или
микрохирургическими (при наложении пери неврального шва) круглыми
иглами.
Целесообразно при сшивании нерва использовать оптическое увеличение с
помощью бифокальной лупы или операционного микроскопа. Техника состоит в
следующем (рис. 7.12). Мобилизованные
126 Часть I. Общие вопросы топографической анатомии...
и сопоставленные концы пере-
сеченного нерва прошивают по
окружности за оболочки каждого из
сшиваемых концов отдельными
узловыми швами. После наложения
всех швов они поочередно
завязываются морским или
хирургическим узлом таким образом,
чтобы оставался диастаз 1—2 мм
Рис. 7.12 Техника наложения шва нерва:

А
между сшиваемыми проксимальным и а — наложение основного шва на
дистальным концами нерва. наружный эпиневрий; б — наложение
Количество швов должно быть промежуточных швов
пропорционально толщине
сшиваемого нервного ствола.
» -'■■■
Микрохирургический шов нерва б *V' с
}
' (
позволяет значительно улучшить
результаты этой операции. Для *г.
сшивания используются операционный микроскоп с рабочим 25—40-кратным
увеличением и шовный материал условным номером 10/0—11/0.
По расположению шовной нити выделяют периневральный шов (когда игла и
нить проходят через перипеврий отдельных пучков), межпучковый шов (когда
нить захватывает соединительную ткань между соседними пучками нерва и
сближает два соседних пучка), ж плевральный шов (когда нить захватывает и
часть наружного эпиневрия). Эпиневральные швы укрепляют шов нерва, но
могут быть использованы самостоятельно для сшивания мелких нервов.
Наиболее обоснованным является узловой шов нерва (техника узлового шва
описана в разделе по микрохирургии сосудов). Чаще всего накладывают не
более одного шва на пучок. Иногда соединяют лишь наиболее крупные пучки, за
счет чего сопоставляются более мелкие.
Часть II
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Глава 8
Топографическая анатомия
мозгового отдела головы

8.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ


Мозговой отдел головы включает свод черепа, основание черепа и полость
черепа.
Граница между сводом и основанием черепа проходит по наружному
затылочному бугру, верхней выйной линии, внутренней повер хности основания
сосцевидпого отростка, подвисочному гребню клиновидной кости, передним
краям малых крыльев и клюву клиновидной кости.
Наружное основание черепа (basis cranii externa) делится на два отдела;
передний и задний (рис. 8.1).
Границей между ними является линия, проведенная через передний отдел
большого затылочного отверстия и соединяющая сосцевидные отростки.
Передний отдел наружного основания черепа в своей значительной части
прикрыт костями лицевого отдела черепа.
В образовании переднего отдела принимают участие глазничные и носовые
части лобной кости, продырявленная пластинка решетчатой кости, малые и
большие крылья, тело клиновидной кости и пирамиды височных костей. В
переднем отделе .находятся многочисленные отверстия, через которые проходят
черепные нервы, сосуды. Вс^ эти отверстия располагаются симметрично по
двум прямым линиям., которые проводятся от шилососцевидного отверстия к
резцовому отверстию. У резцового отверстия обе линии сходятся под острым
углом. При различных форма) черепа величина угла различная. У лиц
брахиморфного типа телосложения угол приближается к прямому, у лиц
долихоморфного типа телосложения угол значительно более острый.
128 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

1’ис. 8.1. Границы наружного основания черепа (из:


Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968)
Задняя часть наружного основания черепа образована различными частями
затылочной и височных костей. Почти в центре нар>ж- ного основания черепа
расположено большое затылочное отверстие, кзади от него — наружный
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 129
затылочный гребень с отходящими от него в стороны верхней и нижней
выйными линиями. По бокам большого затылочного отверстия расположены
суставные мышел- ки а с шди от них — суставные ямки с непостоянными
суставными отверстиями. Кпереди от большого затылочного отверстия распо-
ложены поверхность тела затылочной кости с глоточным бугорком и нижняя
поверхность тела клиновидной кости. В стороны от тела затылочной кости
располагаются нижние поверхности пирамиды височной кости с наружными
сонными отверстиями, яремными ямками, шиловидными отростками и
тиилососцевидными отверстиями. К пирамидам височных костей прилежат
барабанные их части, ограничивающие наружные слуховые проходы, а также
сосцевидные части височных костей с сосцевидными отростками, на которых
видны сосцевидные вырезки, борозды затылочных артерий, непостоянные
сосцевидные отверстия. Барабанная и сосцевидная части височных костей
ограничивают барабанно-сосцевидные щели, а барабанные части и чешую
височных костей — барабанночешуйчатые щели. Пирамиды отделяются от
затылочной кости и больших крыльев клиновидных костей каменисто-
затылочными и клиновидно-каменистыми шелями. Между пирамидой височной
кости, телом затылочной кости и телом клиновидной кости с каждой стороны
расположены рваные отверстия, между яремными ямками пирамид и яремными
вырезками затыточных костей — яремные отверстия.
На наружных поверхностях основания черепа выделяются костные гребни,
началом которых являются наружные пластинки крыловидных отростков. Далее
гребни продолжаются на внутренние края овальных отверстий и наружные края
наружных отверстий каналов сонных артерии, идут к шиловидным отросткам и
от них к сосцевидным отросткам. Область, ограниченная между правым и левым
костным гребнем, носит название срединной части основания черепа Отделы,
расположенные кнаружи от этой области, называются латеральными отделами
основания черепа.
В центре срединной части наружного основания черепа располагается
глоточная ямка, составляющая верхнюю стенку носоглотки. У долихоцефалов
глоточная ямка больше вытянута и длину, у брахицефалов — в ширину, В
сагиттальной плоскости глоточная ямка имеет форму свода, причем высота
свода больше у брахицефалов и меньше у долихоцефалов.
В пределах свода черепа выделяют непарную лобно-теменно-затылочную
область, состоящую из лобной, парной теменной и затылочной областей, и
парные: височную область и область сосцевидного отростка.

8.2. ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ


Границы. Лобно-теменно-затылочная область (regio frontoparieto- occipitalis)
130 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
ограничена надглазничным краем, верхней височной линией, верхней выйной
линией и наружным затылочным бугром.
Слои (рис. 8.2). Кожа значительной толщины, особенно в области теменной
кости. В области лобной кости она относительно подвижна. Содержит большое
количество волосяных луковиц, сальных

Рис. 8.2. Слои лобно-теменно-затылочной области:


I — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 —
мышечно-апоневротический шлем; 4 —
подапоневротическая жировая клетчатка; 5 —
надкостница; 6 — поднадкостничная жировая
клетчатка; 7 — кость; 8 — твердая мозговая
оболочка; 9 — паутинная оболочка; Ю — мягкая
мозговая оболочка
и потовых желез. Иннервация кожи осуществляется в лобном отделе нервами из
первой ветви тройничного нерва — лобным (n. frontalis) и надглазничным (n.
supraorbiialis). В теменном отделе кожа иннервируется ушно-височным нервом
(п. aurjculotemporalis), отходящим от третьей ветви тройничного нерва. В
затылочном отделе области располагаются нервные окончания большого
затылочного нерва (n. occipitalis major), формирующегося из задней ветви
второго шейного спинномозгового нерва. Иннервацию кожи также
осуществляет малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), выходящий из
итейного нервного сплетения.
Подкожная клетчатка из-за наличия фиброзных перегородок, связывающих
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 131

кожу с сухожильным шлемом, отличается плотностью. Это определяет


своеобразие патологических процессов в ней, их огра- ниченный характер,
повышение внутритканевого давления сдавливание сосудов и нервных
окончаний и т.д. Подкожная клетчатка содержит большое количество
кровеносных сосудов, фиксированных к фиброзным перегородкам. Поэтому
раны головы характеризуются обильным кровотечением.
В лобном отделе области располагаются надбдоковая (a. supra- trochlearis) и
надглазничная (a. supraorbital is) артерии — ветви глазной артерии (a.
ophthalmica) из системы внутренней сонной аптерии. Их сопровождают лобный
и надглазничный нервы (рис. 8.3).
В теменном отделе области распределяются конечные ветви поверхностной
височной артерии (a. temporalis superficialis) из системы наружной сонной
артерии. Их сопровождают ветви одноименных вен и ушно-височных нервов.
В затылочном отделе области позади ушной раковины в подкожной
клетчатке располагается задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) — ветвь
наружной сонной артерии и одноименный нерв (ветвь лицевого нерва).
Несколько кзади лежат затылочная артерия (a.occipitalis) — ветвь наружной
сонной артерии, большой и малый .затылочные нервы.
Кровеносные сосуды имеют в основном радиальный ход, направляясь
ктемени, как к центру. Имеются многочисленные артериальные как
марксистомные анастомозы (между ветвями наружной и внутренней сонных
артерий), так и внутрисистемные связи. Обильное кровоснабжение повышает
регенеративную способность тканей.
Вены подкожного слоя обычно проходят рядом с одноименными артериями.
Они анастомозируют с венами, расположенными в более глубоких слоях: венами
губчатого слоя кости (диплоические вены} и венозными синусами твердой оболочки
головного мозга (верхним сагиттальным, поперечным, сигмовидным). Кроме того,
вены подкожного слоя анастомозируют с ветвями лицевой вены. Это может приво-
дить к широкому распространению инфицированного тромбоза.
Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают втри группы
регионарныхлимфатическихузлов: поверхностные околоушные, заушные и
затылочные. Их выносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные
лимфоузлы.
132 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 8.3. Источники кровоснабжения и иннервации лобно-


теменно-затылоч- мой области:
I - надблоковая артерия; 2 — надглазничная артерия; 3 —
поверхностная височная артерия; 4 — пошдиупгная артерия; 5
— затылочная артерия; 6 - падблоковый (лобный) нерп; 7 —
надглазничный нерп; 8 — уншо-писоч- ныи нерв; 9 — большой
затылочный нерв; If) — малый затылочный нерв;
II — большой ушной нерв
Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический
слой, состоящий из лобной мышпы (m. frontalis) спереди, затылочной мышцы
(ш, occipitalis) сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной
пластинки, так называемого сухожильного шлема ( galea aponeuroi ica).
Сухожильный шлем прочно связан с кожей вертикально расположенными
сухожильными перемычками, а с надкостницей — рыхло. При травмах нередко
наблюдаются скальпированные раны, характеризующиеся отслаиванием
поверхностных тканей от надкостницы. Однако благодаря обильному
кровоснабжению мягких тканей раны хорошо заживают.
Под мышечно-апоневротическим слоем лежит слой рыхлой под-
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 133

апоневротичсской клетчатки.
Надкостница плотно соединена с костями черепа только в области костных
швов, На остальном ее протяжении под ней располагается поднадкостничиая
клетчатка.
Особенности строения и топографии клетчаточных слоев в лобно- теменно-
затылочной области определяют своеобразие клинических проявлений гематом.
Подкожная гематома носит лока пьный характер (в виде «шишки»), при этом
повышенное внутритканевое давление приводит к сдавлению нервных
окончаний и кровеносных сосудов. Подапоневротическая гематома имеет
распространенный характер и ограничивается пределами области.
Поднадкостничиая гематома определяется в пределах одной кости.
Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней плотных костных
пластинок, между которыми находится губчатое вещество. Верхний компактный
слой отличается высокой прочностью и определяет защитные свойства костей.
Внутренняя стекловидная пластинка очень тонкая, хрупкая и при чрезмерных
динамических нагрузках может изолированно повреждаться с обра зеванием
большого количества осколков.
На своде черепа выделяют места наибольшей прочности — контрфорсы,
располагающиеся в радиальных направлениях (рис. 8.4). Начинаются они или на
лицевом отделе черепа, или па основании черепа.
Передний контрфорс начинается на верхней челюсти и занимает большую
часть срединного отдела в области лба. Непосредственно к переднему
примыкает верхнечелюстной контрфорс, начинающийся на верхней челюсти и
скуловой кости. Оба эти контрфорса соединяются в области надбровных дуг.
Третий контрфорс сосцевидный, начинается в области одноименного отростка
височной
134 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

кости и прилежащей части затылочной


кости. Идет снизу вверх по задней части
теменной кости.
Этот контрфорс соединятся с
верхнечелюстным посредством
скуловой дуги. Четвертый контрфорс
расположен вдоль срединной части
чешуи затылочной кости.
В губчатом веществе располагаются
динлоические вены.
Они связаны с венозной сетью
поверхностных тканей и синусами
твердой оболочки головного мозга
посредством вен- выпускников
(эмиссариев). Эти венозные образования
являются частью системы регуляции
мозгового кровообращения и имеют Рис. 8.4. Контрфорсы на своде черепа (ю
определенное значение также в Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968)
терморегуляции. 1 — передний: 2 — верхнечелюстной; 3 —
сосцевидный; 4 — затылочный

8.3. ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ


Границы. Височная область (regio temporalis) имеет границы, соот-
ветствующие сверху верхней височной линии (месту прикрепления височного
апоневроза к костям), снизу — скуловой дуге и основанию сосцевидного
отростка, спереди — наружному краю глазницы.
Слои (рис. 8.5). Кожа в сравнении с лобно-теменно-затылочной областью
более тонка и подвижна. Имеется большое количество сальных и потовых
желез, волосяных фолликулов. В передних отделах области кожа иннервируется
ветвями тройничного нерва, в задних — малым затылочным нервом.
Подкожная жировая клетчатка расположена между кожей и поверхностной
фасцией. Здесь может располагаться поверхностная флегмона. Содержимым
этого слоя являются поверхностная височная артерия (a. temporalis sup^rfieialis)
из бассейна наружной сонной артерии, одноименная вена, впадающая в
позадинижнечелюстную вену (v. Retromandibularis) и ушно- височный нерв (n.
auriculotemporalis), являющийся ветвью третьей
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 135

Рис. 8.5. Слои височной области:


1 — кожа; 2 — подкожная жиропая клетчатка; 3 —
поверхностная фасция; 4 — скуловая дуга; 5 --
поверхностный и глубокий листки височного апонев-
роза: 6 — мсжапонсвротичсская жировая клетчатка;
7 — подапоневротичсс- кая жировая клетчатка; 8 —
височная мышца; 9 — надкостница; 10 — чешуя
височной кости

ветви тройничного нерва - нижнечелюстного нерва (n. mandibularrs), Попади


ушной раковины лежат ветви задней ушной артерии (a. auricularis posterior),
большого ушного (п. auricularis magnus) и малого затылочного (п. occipilalis
minor) нервов. Здесь же располагаются рудиментарные мышцы ушной раковины.
Поверхностные лимфатические сосуды впадают в поверхностные
околоушные и псаадиушные лимфоузлы.
Поверхностная фасция образует тонкий листок и покрывает височный
апоневроз, который состоит из двух листков. Наружный ею
136 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

листок прикрепляется внизу к наружной поверхности скуловой дуги, а


внутренний листок — к внутренней ее поверхности. Между ними находится
рыхлая межапоневротическая клетчатка, в которой могут образовываться
гнойники или при переломе скуловой дуги ограниченные гематомы. Она
замкнута или в переднем ее отлеле может через щежвидное пространство
соединяться с клетчаткой скуловой области (скуловой клетчаткой). Остеомиелит
скуловой дуги может быть причиной нагноения межапонсвротической
клетчатки, или нагноительный процесс может проникнуть сюда из соседних
отделов височной области. Содержимым являются средняя височная артерия (a.
temporalis mcdialis) и сопровождающие ее одноименные вены.
Под глубоким листком височного апоневроза лежит третий слой жировой
клетчатки — поОапоневротический, Он располагается в промежутке между
глубоким листком височною апоневроза и наружной поверхностью височной
мышцы, покрытой тонким фасциальным листком. Содержимым является задний
отросток жироього комка щеки и вены. Здесь могут располагаться срединные
подапоневро- тические флегмоны. Подамонсвротическая клетчатка посредством

Рис. 8.6. Варианты расположения абсцессов (флегмон) височной области {из:


Соловьев М.М., О.П. Большаков О.П., 1997):
I — в подкожной жировой клетчатке; 1 1 — в мсжапонепротичсской клетчатке; HI —
в подапоневротической клетчатке; IV — в глубоком (подмышечном) пространстве
жирового тела шеки сообщается с межмышечным клетчаточным пространством
щеки, височно-крыловидным и межкрыловидным пространствами, а вниз по
наружной поверхности височной мышцы — с пространствами, расположенными
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 137

под жевательной мышцей.


Глубокий слой клетчатки располагается между височной мышцей и
надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу (a., v.
et n. temporales profundi). Внизу этот слой сообщается с клетчаткой,
расположенной между латеральной крыловидной (m. pterygoideus lateralis) и
подвисочной ямкой, а также с височно-крыловидным и межкрыловидным
пространствами, в которые и проникает гной при развитии глубоких флегмон
височной области.
Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она
выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и
переходит позади скуловой дуги в мошное сухожилие, которое прочно
прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В толше височной
мышцы проходят глубокие височные аптерия, вена и нерв (а., V. et n. temporalia
profundae). Глубокие височные артерии происходят главным образом из
верхнечелюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного
нерва, причем отходят от его двигательной порции, которая иннервирует
жевательные мышцы: m. temporalis, тт. pterygoidei ct т. masseter.
Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в глубокие
околоушные лимфатические узлы и анастомозируют с сосудами, отводящими
лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха.
Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с
подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в
лобно-теменно-затылочной области.
Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества и
легко подвергается перелому. Так как к наружной и внутренней поверхностям
чешуи прилежат сосуды, то переломы ее могут сопровождаться тяжелыми
кровоизлияними и сдавлением мозгового вещества.
Со стороны полости черепа в височной области между костью и твердой
оболочкой головного мозга пооходит средняя менингеальная артерия,
являющаяся основной артерией твердой оболочки. Она является нет вью
верхнечелюстной артерии и через остистое отверстие вступает в полость черепа,
где делится на две главные ветви: переднюю и заднюю. Средняя менингеальная
артерия и ее ветви довольно плотно соединены с твердой оболочкой, а на костях
образуют бороздки.
На покровах черепа положение среаней менингеальной артерии и се ветвей
определяется схемой черепно-мозговой (краниоцерсбраль кой) топографии,
предложенной Кренлейном. Средняя менингеальная артерия определяется на
пересечении передней вертикали и нижней горизонтали (над серединой скуловой
дуги). Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения
138 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь — на уровне


пересечения той же горизонтали с задней вертикалью.

8.4. ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ


Своеобразие области ушной раковины (regio auricularis) заключается в том,
что она расположена на стыке между мозговым и лицевым отделами черепа.
Размеры и форма ушной раковины сугубо индивидуальны. Она расположена
между основанием сосцевидного отростка и височно- нижнечелюстным
суставом.
Слои. Кожа достаточно тонкая, ее иннервация осуществляется в перхних
отделах ушной раковины ушно-височным нервом (n. auri- culotemporalis) из
третьей ветви тройничного нерва, п. mandibularis, а нижний отдел — большим
ушным нервом (n. auricularis mag»#.s) из шейного сплетения. В дерме содержатся
придатки кожи в виде волосяных фолликулов и сальных желез. Подкожная
жироьая клетчатка практически не выражена, за исключением мочки уха.
Надхрящница покрывает хрящ ушной раковины, она содержит сосуды, кровос-
набжающие его. В центральной части ушной раковины расположено отверстие
наружного слухового прохода.
Наружный слуховой проход (рис. 8.7) состоит из двух частей: наружной
(хрящевой) и внутренней (костной); соотношение их размеров 1:2, т.е. длина
костной части в 2 раза больше. На границе отделов расположено сужение
наружного слухово] о прохода — его перешеек. Чаще всего именно на уровне
перешейка могут локализоваться инородные тела, что довольно часто
наблюдается у детей. В наиболее глубокой части прохода расположена
барабанная перепонка, отделяющая его от среднего уха. Нижняя стенка
хрящевой части прохода пронизана щелями (санториниевы щели),
формирующимися за счет проникновения лимфатических сосудов. В связи с
этим при наличии гнойного паротита возможен прорыв гноя в полость
наружного слухового прохода.
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 139

Рис. 8.7. Наружное и среднее ухо:


I — крыша барабанной полости; 2 — наковальня: 3 — выступ латерального полукружного
канала; 4 — лицевой нерв; 5 — ножки стремени; 6 — мыс; 7 — барабанная полость; <S —
наружный слуховой проход; 9 — ушная раковина; Ю — барабанная перепонка; П —
надбарабанное углубление; 12 — головка молоточка
140 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
Наружный слуховой проход имеет аналогичное с ушной раковиной
послойное строение. Кожа иннервируется ветвями блуждающего нерва. В
костной части снаружи он покрыт надкостницей, отделяющей его от кости.
Спереди костная стенка прохода находится в тесном контакте с височно-
нижнечелюстным суставом, что может привести к ее перелому при ударе в
челюсть снизу вверх. Сверху он граничит со средней черепной ямкой, а сзади —
с ячейками сосцевидного отростка.
Кровоснабжение осуществляется из ветвей наружной сонной артерии —
поверхностной височной и задней ушной. Венозный отток происходит в
позадинижнечелюстную и заднюю ушную вены, крыловидное венозное
сплетение, а дренаж лимфы — в передние и задние ушные узлы.

8.5. ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА


Область соответствует сосцевидной части височной кости и ограничена
сверху линией, составляющей продолжение скуловой дуги, а спереди достигает
основания ушной раковины.
Кожа тонкая, умеренно подвижная, иннервируется малым затылочным и
большим ушным нервами. В рыхлой подкожной жировой клетчатке
расположены задняя мышца ушной раковины, задняя ушная артерия, ветви
большого ушного нерва (из шейного сплетения). Иннервация мышц
осуществляется ветвями заднего ушного нерва (ветвь лицевого нерва).
Собственная фасция представляет истонченное продолжение сухожильного
шлема.
Надкостница плотно соединяется с костью, но в пределах трепана- иионного
треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая. К кости снизу
прикрепляется ряд мышц шеи.
В передневерхнем отделе области располагается треугольная площадка
(трепанационный треугольник Шипо) (рис. 8.8). В этом месте производят
трепанацию сосцевидной части височной кости при тной- ном мастоидите и
хроническом воспалении среднего уха. Его границами являются спереди задний
край наружного слухового отверсч ия, сзади — сосцевидный гребешок, сверху
— линия продолжения скуловой дуги. К задней стороне -трепанациииного
треугольника прилежит сигмовидная венозная пазуха, а спереди проходит в
толше кости нижний отдел канала лицевого нерва.
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 141

Рис. 8.8. Область сосцевидного отростка и треугольник Шипо (из: Золотко Ю.Л.,
1976):
1 — затылочная вена; 2 — затылочная артерия; 3 — сосцевидный отросток; 4 —
сосцевидная эмиссарная вена; 5 — височная мышца; 6 — надпроходная ость; 7 —
наружный слуховой проход; 8 — задние ушные артерия и вена

При трепанации сосцевидной части кости имеется опасность повреждения


сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки
барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в пределах
описанного треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового
прохода.
По степени развития воздухоносных полостей сосцевидная часть височной кости
может быть отнесена к пневматическому типу, когда обширные ячейки заполняют
весь отдел кости, или к склеротическому типу, когда полостей нет или они
выражены очень слабо.
8.6. ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
На внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три
142 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю
(fossae cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка отграничена от
средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком,
лежащими кпереди от перекреста зрительных нервов (chiasma opticus), средняя
черепная ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями
пирамид обеих височных костей.

8.6.1. Передняя черепная ямка


Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеими
глазницами. Передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с
лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков
от петушиного гребня (crista galli) лежат обонятельные луковицы, от которых
начинаются обонятельные тракты.
Наиболее кпереди располагается слепос отверстие. В него входит отросток
твердой мозговой оболочки с непостоянным венозным выпускником,
связывающим подслнзистое вепозное сплетенис стенок полости носа с верхним
сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от петушиного
гребня располагаются отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости,
пропускающие обонятельные нити и переднюю решетчатую артерию из глазной
артерии в сопровождении одноименной вены и нерва (из первой ветви трой-
ничного нерва). Твердая оболочка плотно прикрепляется к костной основе
образует углубление в области продырявленной пластинки и сопровождает
обонятельные нервы в пределах кости.
Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее
характерным признаком являются кровотечение из носа и носоглотки, а также
рвота проглоченной кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве
передней решетчатой артерии и сильным при повреждении пещеристой пазухи.
Часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и век, а также под кожу века
(следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном крово-
излиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока —
экзофтальм. Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на
разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы.
Если разрушена лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички
мозгового вещества. При
повреждении стенок лобной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта может
наблюдаться вы хождение воздуха к подкожную клетчатку (подкожная
эмфизема) или в полость черепа (пневмоцефалия).
Повреждение обонятельных нервов вызывает расстройство обоняния
различной степени. При скоплении крови в глазнице могут возникать нарушения
функции III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва (косоглазие, зрачковые
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 143
изменения, анестезия кожи лба). Может возникать повреждение зрительного
нерва при переломе переднего наклоненного отростка клиновидной кости, к
которому прикрепляется твердая оболочка (на границе со средней черепной
ямкой). Поскольку твердая оболочка образует широкий воронкообразный вход в
зрительный канал, то чаще наблюдается периневральное кровоизлияние.
Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных
ямок, часто являются следствием перехода гнойного процесса с примыкающих к
основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи,
внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться
несколькими путями: контактным, гематогенным, л имфогенньш. В частности,
переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда
наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости, при этом
может развиться менингит, эпи- и субдуральпый абсцесс, абсцесс лобной доли
мозга. Такие абсцессы развиваются вследствие распространения гнойной
инфекции из полости носа вдоль обонятельных нервов и лимфатических путей, а
наличие связей между верхним сагиттальным синусом и венами стенок полости
носа обусловливает возможность перехода инфекции на верхний сагиттальный
синус.

8.6.2. Средняя черепная ямка


Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной
кости. Она содержит клиновидную пазуху, а на обращенной к полости черепа
поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой
располагается мозговой придаток (гипофиз). Окружая ямку турецкого седла,
твердая мозговая оболочка образует боковые стенки и диафрагму седла. В
центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку, связывающую
гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла над твердой оболочкой
располагается перскрсет зрительных нервов (рис. 8.9). С боков от турецкого
седле
144 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 8.9. Места выхода черепных нерпоп через твердую оболочку головного май га на
внутреннем основании черепа (препарат В.И. Кима);
I — зрительный нерв; 2 — глазодвигательный нерв; 3 — тройничный и отводящий
нервы; 4 — блоковый нерв; 5 — лицевой и преддверно-улитковый нервы; 6 —
языкотлогочньш: блуждающи и и добавочный нерпы; 7 — подъязычный нерв

расположены пещеристые пазухи твердой оболочки головного мозга, спереди и


сзади турецкого седла соединяющиеся между собой меж- пещеристыми
пазухами. Под твердой оболочкой латеральнее турецкого седла проходят из
задней черепной ямки глазодвигательный (п. oculomotorius), блоковый (п.
trochlearis) и отводящий (п. abducens) нервы. Тройничный нерв, проникая в
твердую оболочку из задней черепной ямки, располагается на передней
поверхности пирамиды височной кос ги около се верхушки и образует
полулунный узел, который располагается в тройничной полости (cavum
Mcckeli). Последняя образована расщеплением твердой оболочки. Вокруг
турецкого седла на поверхности твердой оболочки формируется артериальный
(вил- лизиев) круг, который окружает сосковидные гела, серый бугор и
перекрест зрительных путей.
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 145

Рис. 8.10. Топография мест выхода черепных нервов на внутреннем


основании черепа после удаления твердой мозговой оболочки:
I — обонятельный нерв (продырявленная пластинка); 11 —
зрительный нерв (зрительный канал); 111 — глазодвигательный
нерв; IV — блоковый; VI — отводящий нервы (верхняя глазничная
щель); V — тройничный нерв (верхняя глазничная щель, круглое и
овальное отверстия); VII — лицевой и VIII — преддверно-улитковый
нервы (внутреннее слуховое отверстие). ТХ — языко-глоточный; X
— блуждающий; XT — добавочный нервы (яремное отверстие); ХТТ
— подъязычный нерв (подъязычный канал)
В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими
крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных
костей, находятся височные доли мозга.
Из костных отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит
146 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
фительный канал (canalis opticus), выстланный твердой оболочкой, по которому
в глазницу проходят зрительный нерв и глазная артерия, Между малыми и
большими крыльями клиновидной кости образуется верхняя глазничная щель,
через которую проходят верхние и нижние глазные вены, впадающие в
пешеристую пазуху, и глазодвигательный у II), блоковый (IV), глазной (первая
ветвь тройничного нерва) и отводящий (VI) нервы. Кзади от верхней глазничной
щели лежат круглое отверстие, пропускаю шее верхнечелюстной нерв (вторая
ветвь тройничного нерва), и венозный выпускник. Еще более кзади и
латеральнее от круглого отверстия располагается овальное отверстие, через
которое проходят нижнечелюстной нерв (третья ветвь тройничного нерва) и
вены, связывающие венозное крыловидное сплетение (plexus venosus
pterygoideus) с пещеристой пазухой. Кзади и кнаружи от овального отверстия
находится остистое отверстие с расположенной здесь средней обол очечной
артерией (a. mcningea media) (из верхнечелюстной артерии). Меж л у верхушкой
пирамиды и телом клиновидной кости лежит рваное отверстие, выполненное
хрящом, через который проходит большой каменистый нерв (n. petrosus major),
являющийся ветвью лицевого нерва. Сюда же открывается канал внутренней
сонной артерии. Все эти анатомические образования и отверстия покрыты
твердой оболочкой, поэтому боковые отделы средней черепной ямки имеют
относительно гладкий рельеф.
При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в
области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и
носоглотки (рис. 8.11). Они возникают в результате либо раздробления тела кли
невидной кости, либо вследствие повреждения пещеристой пазухи.
Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной
артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи
когда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии
внутри пещеристого синуса является пульсирующий экзофтальм,
объясняющийся тем, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в
систему глазных вен.
При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки
появляется кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек
из уха вытекает цереброспинальная жидкость.
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 147

Рис. 8.11. Места типичных переломов на внутреннем основании черепа (из:


Золотарева Т В., Топоров Т.Н., 1968)

При ра*мозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозговою


вещества.
При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII
и VIД нервы, в результате чего возникают сходящееся косоглазие, паралич
мимических мышц лица, потеря слуха на стороне поражения.
Что касается распространения инфекции на содержимое средней черпной
ямки, то оно может быть вовлечено в гнойный процесс при переходе инфекции
из глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем
распространения гнолной инфекции являются глазные пени, поражение которых
приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из
глазницы. Тромбоз пещеристой пазухи может сопровождаться нарушением фун-
кции проходящих через пазуху или в толще ес стенок черепных нервов: III, IV,
VI и первой ветви V, чаше на VI нерве.
Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной
полости. При нарушении целостности этой пластинки в результате хронического
нагноения среднего уха может образоваться либо эпидуральный (между твердой
мозговой оболочкой и костью), либосубдуральный (под твердой мозговой
оболочкой) абсцесс. Иногда развивается разлитой гнойный менингит или
абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости
примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень
148 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать
парез или паралич лицевого нерва.

8.6.3. Задняя черепная ямка


Содержимым задней черепной ямки являются мост и продолговатый мозг,
располагающиеся в переднем отделе ямки на скате, и мозжечок, заполняющий
остальную часть ямки. Черепные нервы, в отличие от средней черепной ямки,
располагаются над твердой оболочкой и. покидая полость черепа, проникают
через нее.
Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной
ямке, важнейшими являются поперечные, переходящие в сигмовидные,
затылочная и краевые пазухи.
Над скатом затылочной кости, покрытым твердой оболочкой, располагаются
базилярная артерия и ее ветви. Здесь через твердую оболочку по направлению к
средней черепной ямке проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий и
тройничный нервы. Костные отверстия задней черепной ямки располагаются в
определенной последовательности. Наиболее кпереди на задней грани пирамиды
височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus interims).
Через него проходят артерия лабиринта и лицевой (VII), преддверно-улитковый
(VIII) и промежуточный нервы. Кзади располагается яремное отверстие, через
передний отдел которого проходят языкоглоточный (IX), блуждаюший (X) и
добавочный (XI) нервы. Задний отдел покрыт твердой оболочкой и является
местом расположения луковицы внутренней яремной вены. Большое затылочное
отверстие занимает центральное положение задней черепной ямки. Через него
проходит продолговатый мозг с его оболочками, позвоночные артерии, внут-
реннее позвоночное венозное сплетение и спинномозговые корешки
добавочного нерва. Сбоку от большого затылочного отверстия располагается
подъязычный канал, содержащий одноименный нерв (XII).
Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные
кровоизлияния и характеризуются клиническими симптомами повреждения
мозжечка и расположенных зцесь черепных нервов. Отогенные гнойные
процессы могут вызывать гнойное поражение сигмовидной пазухи, гнойный
лептоменингит, абсцессы мозжечка.
8.7. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Твердая оболичка головного мозга (dura mater encephali). Мозг покрыт тремя
оболочками, из которых самой наружной является твердая. Она состоит из двух
листков. Благодаря этому поверхностный листок оболочки может быть легко
отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой мозговой
оболочки (способ
Н.Н. Бурденко),
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 149
На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхлой
эпидуральной клетчаткой и легко отслаивается. На основании черепа она
прикрепляется к костям очень прочно, особенно позади продырявленной
пластинки решетчатой кости, в окружности турецкого седла, на скате, в области
пирамид височных костей. Меньшее количество эпидуральной клетчатки и
особенности ее расположения обусловливают более редкую встречаемость
эгтидуральныхгематом на основании черепа по сравнению со сводом.
От петушиного гребня до внутреннего затылочного выступа в сагиттальной
плоскости по своду черепа располагается верхний серповидный отросток
твердой оболочки — серп большого мозга, разделяющий полушария большого
мозга. Нижний край серпа достигает мозолистого тела. В заднем отделе серп
большого мозга соединяется с горизонтально расположенным отростком
твердой оболочки — наметом мозжечка. Последний отделяет мозжечок от
больших полушарий и имеет вырезку намета, через которую проходит стволовая
часть мозга. Ниже намета по срединной линии располагается отросток твердой
оболочки — сери мозжечка, проникающий между его полушариями.
Твердая оболочка головного мозга образует ряд венозных пазух, которые
лишены клапанов, имеют выраженные каркасные свойства и при травмах
являются источниками трудно останавливаемых кровотечений (рис. 8.12). Серп
большого мозга содержит верхнюю и нижнюю сагиттальные пазухи, которые
располагаются по его верхнему и нижнему краям. На линии соединения серпа
большого мозга и намета мозжечка находится прямая пазуха, в которую впадает
нижняя сагиттальная пазуха и большие вены мозга.. В толще серпа мозжечка
располагается затылочная пазуха, источниками формирования которой являются
краевые пазухи, лежащие в окружности большого затылочного отверстия.
Слияние верхней сагиттальной, прямой и затылочной пазух обозначается как
синусный сток. От него берут начало поперечные пазухи, лежащие по периметру
намета могжечка и переходящие в сигмовидные пазухи (рис. 8.14). Последние в
области яремного отверстия переходят в верхнюю луковицу внутренней яремной
вены. По обе стороны от турецкого седла имеются анастомозирующие между собой
пещеристые пазухи, собирающие кровь от мелких пазух твердой оболочки. В
пещеристые пазухи впадают глазные вены; через эмиссарии пешериетам пазуха
сообщается с крыловидным венозным сплетением глубокого отдела околоушно-
жевательной области. Пазухи твердой оболочки имеют
150 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 8.12. Синусы твердой оболочки головного мозга:


I —• верхний сагнттальиьгй синус; 2 — нижний сагиттальный синус; 3 — пря-
мой синус: 4 — поперечный синус; 5 — сигмовидный синус; 6 — затылочный
синус; 7 — краевые синусы; 8 — верхний каменистый синус: 9 — нижний каме-
нистый синус; 10 — клиновидно-теменной синус; 11 — пещеристый синус; 12 —
венозное сплетение основания мозга
значительные сообщения посредством эмиссарных вен с поверхностной венозной
системой головы.
Кроме отростков и пазух, твердая оболочка головного мозга формирует стенки и
диафрагму турецкого седла, тройничную полость, выстилает ряд костных отверстий
внутреннего основания черепа.
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 151

Рис. 8.13. Венозные синусы твердой оболочки головного мозга на


внутреннем основании черепа (из: Синельников Р.Д.. 1979):
1,2 — передний и задний межпешеристые синусы: 3 — пешеристый
синус; 4 — базилярное венозное сплетение; 5 — нижний каменистый
синус; 6 — верхний каменистый синус; 7 — краевой синус; 8 —
поперечный синус; 9 — верхний сагиттальный синус; 10 — прямой
синус
Оболочка кровоснабжается передними, средними и задними
менингеальными артериями. Вены проходят в толше оболочки вместе с
артериальными стволами и имеют большое количество анастомозов.
Лимфатические сосуды твердой мозговой оболочки располагаются между ее
наружным и внутренним слоем и отводят лимфу в лимфатические узлы головы и
шеи. В иннервации твердой оболочки принимают участие блоковый,
тройничный, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы.
Паутинная (аrachnoidea mater encephali) и мягкая (pia mater encephali)
152 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
оболочки головного мозга. Паутинная оболочка отделена от твердой оболочки
щелевидным, субдуральным пространством. Она тонкая, не содержит сосудов и,
в отличие от мягкой мозговой оболочки, не заходит в борозды,
разграничивающие мозговые извилины.
Паутинная оболочка образует особые ворсинки (пахионовы грануляции),
прободающие твердую оболочку и проникающие в просвет вешиных пазух или
оставляющие отпечатки на костях.
К поверхности мозга прилегает мягкая мозговая оболочка, богатая сосудами;
она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где ее складки с
многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.
Между мягкой и паутинной мозговой оболочкой имеется щелевидное
подпаутинное (субарахноидальное) пространство, которое переходит в
соответствующее пространство спинного мозга и содержит спинномозговую
жидкость. Имеется сообщение с желудочками мозга. Расширенные отделы
подпаутинного пространства обозначаются как цистерны. Наибольшее
практическое значение имеет мозжечково-моз- говая цистерна, ограниченная
мозжечком и продолговатым мозгом.

8.8. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА


И ПУТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА
Кровоснабжение головного мозга (рис. 8.14) осуществляется из бассейнов 4
артерий: внутренних сонных и позвоночных. Обе позвоночные артерии на скате
затылочной кости сливаются, образуя бс птляр- пую артерию, которая проходит
в борозде иа нижней поверхности мозгового моста. От нее отходят две задние
мозговые артерии, а от каждой внутренней сонной артерии — передние и
средние мозговые артерии, а также задние соединительные артерии, Последние
соединяют внутренние сонные артерии с задними мозговыми. Кроме того,
между передними мозговыми артериями имеется анастомоз (передняя
соединительная артерия). Таким образом, возникает вил- лизиев артериальный
круг, который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и
имеет протяжение от переднего края
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 153

Рис. 8.14. Источники кровоснабжения головного мозга:


1 — внутренняя сонная артерия; 2 — позвоночная артерия; 3 —
базилярная артерия; 4 — передняя мозговая артерия; 5 — средняя
мозговая артерия; 6 — задняя мозговая артерия; 7 — передняя
соединительная артерия; 8 — задняя соединительная артерия
перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На внутреннем основан
»ш черепа артериальный круг окружает турецкое седло и па основании мозга —
сосцевидные тела, серый бугор и перекрест зрительных нервов. Ветви,
составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов:
артерии мозговой коры и артерии подкорковых узтов. Из мозговых артерий
самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя.
В области ес ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются нарушения
кровообращения.
В ряде случаев артериальный круг основания головного мозга бывает
незамкнутым в связи с отсутствием передней соединительной, одной ил и обеих
154 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
задних соединительных артерий. И ногда не происходит слияния позвоночных
артерий в единый ствол, и тогда каждая из них кровоснабжает соответствующую
часть мозжечка и имеет анастомозы с задними соединительными артериями
своей стороны.
Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две
системы вен: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые
располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые — в глубине мозга.
Поверхностные вены впадают в венозные пазухи твердой мозговой
оболочки. Глубокие вены собирают кровь от глубоких структур полушарий и
формируют две большие вены головного мозга: правую и левую, которые
впадают в прямую пазуху твердой мозговой оболочки, которая, в свою очередь,
несет кровь в синусный сток.
Венозный отток из полости черепа осуществляется через систему венозных
синусов и базилярного венозного сплетения во внутренние яремные вены и
внутреннее позвоночное венозное сплетение
При затруднении оттока венозной крови из полости черепа по основным
указанным анатомическим структурам венозный отток может происходить:
• через систему эмиссарных вен в поверхностные вены свода головы и шеи
(теменные, затылочные, сосцевидные венозные выпускники);
• через систему глазных вен в вены лица;
• через венозные сосуды, сопровождающие вторую и третью ветви
тройничного нерва в круглом и овальном отверстиях в крыловидное
венозное сплетение и далее через верхнечелюстные во внутренние яремные
вены.
8.9. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ
Схема черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии Креплейна дает
возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших
полушарий головного мозга. Схема строится следующим образом (рис. 8.15;. От
нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового
прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 155
4 5 6

Рис. 8.15. Проекционная схема черепа по Кронлейну—Брюсовой (из:


Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):
1 — нижняя горизонтальная линия; 2 — верхняя горизонтальная линия; 3 —
сагиттальная линия: 4 — передняя вертикальная линия; 5 — средняя вер-
тикальная линия; 6 — задняя вертикальная линия; 7 — линия центральной
борозды; 8 — линия боковой борозды; 9 — верхняя горизонтальная линия
Брюсовой
верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию.
Перпендикулярно горизонтальным проводят три вертикальные линии:
переднюю из середины скуловой дуги, среднюю от сустава нижней челюсти и
заднюю из задней точки основания сосцевидного отростка, Эти вертикальные
линии продолжают до сагиттальной л и н и и , которую проводят от основания
носа к наружному затылочному бугру,
Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды) между лобной
и теменной долей определяется линие_ , соединяющей точку пересечения
задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней
вертикали с верхней горизонталью: центральная борозда расположена между
средней и задней вертикалью.
156 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 8.16. ваги! Гальная срединная МР-томограмма головы:


[ — прямая извилина; 2 — передняя спайка; 3 — тело свода; 4 —
задняя спайка; 5 — четверохолмие; 6 — намет мозжечка; 7 — IV
желудочек; 8 — продолговатый мозг; 9 — мост; 10 — спинной мозг;
11 — гипофиз; 12 — скат затылочной кости

8.10. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ


8.1. Нейрохирург выполняет операцию по поводу проникающего ранения свода
черепа. Определите последовательность рассечения слоев мягких тканей:
1. Кожа.
2. Мышечно-апоневротический слой.
3. Надкостница.
4. Подапоневротическая жировая клетчатка.
5. Подкожная жировая клетчатка.
6. Подпал костничная рыхлая клетчатка,
8.2. Каждый клетчаточный слой лобно-теменно-затылочной области имеет
особенность строения и распространения на своде головы. Установите
соответствие между клетчаточным слоем и его особенностью:
1. Подкожная жировая кле гчатка.
2. Подапоневротическая жировая клетчатка.
3. Поднадкостничная рыхлая клетчатка.
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 157
A. Ограничена пределами каждой кости свода черепа.
Б. Разделена соединительнотканными перегородками.
B. Распространяется по всей области.
8.3. Нейрохирург выполняет внутричерепной оперативный доступ в височной
области. Определите последовательность рассечения слоев мягких тканей:
1. Височная мышца.
2. Височная фасция, глубокий листок.
3. Височная фасция, поверхностный листок.
4. Второй клетчаточный слой.
5. Кожа.
6. Надкостнииа.
7. Поверхностная фасция.
8. Подкожный жировой слой.
9. Третий клетчаточный слой.
8.4. В больницу доставлен пострадавший с обширной скальпированной раной в
теменной области вследствие отслойки мягких тканей. Определите
клетчаточный слой, в котором произошла отслойка:
1. Подкожная жировая клетчатка.
2. Подапопевротическая жировая клетчатка.
3. Поднадкостничиая рыхлая клетчатка.
8.5. Гематома мягких тканей свода черепа занимает область, соответствующую
левой теменной кости. Определите слой, в котором она располагается:
1. Подкожная жировая клетчатка.
2. Подапоневротическая жировая клетчатка.
3. Поднадкостничиая рыхлая клетчатка.
8.6. У пострадавшего обнаружена гематома мягких тканей лобпо- темепно-
затылочной области, распространившаяся по всей поверхности свода черепа.
Определите клетчаточный слой, в котором она находится:
1. Подкожная жировая клетчатка.
2. Подапоневротическая жировая клетчатка.
3. Поднадкостничиая рыхлая клетчатка.
8.7. Известно, что раны мягких тканей головы и лица отличаются более быстрым
заживлением и редкими нагноениями по сравнению с ранами других областей
тела, что обусловлено:
1. Высокими регенераторными способностями эпителия.
2. Хорошим кровоснабжением тканей.
3. Наличием разнообразных межвенознмх анастомозов.
4. Наличием многочисленных скоплений лимфоидной ткани.
8.8. При первичной хирургической обработке черепно-мозговой раны свода
158 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
головы рассечение раны рекомендуется проводить преимущественно:
1. В любом направлении.
2. В поперечном направлении.
3. В радиальном направлении.
4. Всегда по форме раны.
8.9. При ранении мягких тканей покровов головы обычно наблюдается сильное и
длительное кровотечение по всей окружности раны, что обусловлено двумя
се особенностями из перечисленных:
1. Наличием крупных кровеносных сосудов в подкожной клетчатке.
2. Множественными источниками кровоснабжения мягких покровов головы.
3. Формированием сети кровеносных сосудов в подкожной жировой
клетчатке.
4. Сращениями стенки сосудов с соединительнотканными перемычками
подкожной жировой клетчатки
5. Наличием связей поверхностных вен покровов головы с венозными
синусами твердой мозговой оболочки.
8.10. Основным источником артериального кровоснабжения лобно- теменно-
затылочной области являются 4 артерии из перечисленных:
1. Глубокая височная артерия,
2. Затылочная артерия.
3. Лицевая артерия.
4. Надблоковая артерия.
5. Надглазничная артерия.
6. Поверхностная височная артерия.
7. Средняя височная артерия.
8 Средняя мениш сальная артерия.
8.11. В переднем отделе лобно-теменно-затылочной области имеются анастомозы
между артериями, принадлежащими системам наружной и внутренней
сонных артерий. Определите последовательность анастомотичсского пути
между наружной и внутренней сонной артерией:
1. Наружная сонная артерия.
2. Артериальная сеть.
3. Глазная артерия,
4. Лобная ветвь поверхностной височной артерии.
5. Надглазничная артерия.
6. Поверхностная височная артерия.
7. Внутренняя сонная артерия.
8.12. Основная масса кровеносных сосудов лобно-теменно-затылоч- ной области
располагается в;
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 159
1. Коже.
2. Мышечно-апоневротическом слое.
3. Надкостнице.
4. Подапонсвротической клетчатке.
5. Подкожной клетчатке.
6. Подпадкостничной клетчатке.
8.13. Через иерхнюю глазничную щель проходят 4 нерва из перечисленных:
1- Блоковый.
2. Верхнечелюстной.
3. Глазной.
4. Глазодви гательн ы й.
5. Зрительный.
6. Лицевой.
7 Отводящий.
8.14. Зрительный нерв проходит в:
I. Верхней глазничной шел и.
2 Зрительном канале.
3. Надглазничной вырезке (отверстии)
4. Нижйей глазничной щели.
8.15. Определите правильный вариант выхождения из черепа первой, второй и
третьей ветвей тройничного нерва:
1. Круглое, овальное и остистое отверстия.
2. Верхняя глазничная шель, круглое и остистое отверстия.
3. Верхняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия
4. Верхняя глазничная шель, овальное и круглое отверстия.
5. Нижняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия.
6. Нижняя глазничная щель, овальное и круглое отверстия.
8.16. Лицевой нерв выходит из черепа на его наружном основании через:
1. Круглое отверстие.
2. Овальное отверстие.
3. Остистое отверстие.
4. Сое невидное отверстие.
5. Шилососцевидное отверстие.
8.17. Через яремное отверстие из полости черепа выходят:
1. Блуждающий, добавочный, подъязычный нервы.
2. Языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы.
3. Языкоглоточный, блуждающий, добавочный нервы.
4. Языкоглоточный, добавочный, подъязычный нервы.
8.18. У больного с правосторонним мозговым инсультом обнаружены
160 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
нарушения чувствительности и паралич левой половины липа. Определите,
в бассейне какой артерии развилось кровоизлияние:
1. Передней мозговой.
2. Средней мозговой.
3. Задней мозговой.
8.19. У больного с кровоизлиянием в полушарии большого мозга одним из
ведущих симптомов было нарушение зрения, что позволяет предположить
локализацию очага в бассейне:
1. Передней мозговой артерии.
2. Средней мозговой артерии.
3. Задней мозговой артерии.
8.20. В артериальном (виллизиевом) круге задняя соединительная артерия
соединяет:
1. Внутреннюю сонную и базилярную артерии.
2. Внутреннюю сонную и заднюю мозговую артерии.
3. Внутреннюю сонную и позвоночную артерии.
4. Среднюю мозговую и заднюю мозговую артерии.
5. Среднюю мозговую и позвоночную артерии.
8.21. У больного в течение нескольких лет развилось сужение левой
внутренней сонной артерии, что не привело к значительным нарушениям
кровоснабжения левого полушария большого мозга. Определите, пользуясь
номерами в перечне артерии, последовательный путь крови из правой
внутренней сонной артерии по передней полуокружности артериального
(виллизиевого) круга в сосуды левого полушария:
1. Левая внутренняя сонная артерия.
2. Левая передняя мозговая артерия.
3. Л'£вая средняя мозговая артерия.
4. Передняя соединительная артерия.
5. Правая внутренняя сонная артерия.
6. Правая передняя мозговая артерия.
8.22. В зрительном канале располагаются следующие нерв и кровеносный сосуд
из перечисленных:
1. Глазной нерв,
2. Глазодвигательный нерв.
3. Зрительный нерв.
4. Верхняя глазная вена.
5. Глазная артерия.
6. Нижняя глазная вена.
8.23. Верхняя 1'ла.зная веш выходит из глазницы через:
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 161
1. Верхнюю глазничную щель.
2. Зрительный канал.
3. Надглазничную вырезку (отверстие).
4. Нижнюю глазничную щель.
5. Подглазничное отверстие.
8.24. Верхняя гла.пан пена впадает в:
]. Верхний каменистый синус.
2. Верхи и й с а г и тта л ьн ы й с и н ус.
3. К л и нов идно -теме н но й с и н ус
4. Нижнии сагиттальный синус.
5. Пещеристый синус,
8.25. Определите последовательность венозных сосудов и синусов, по которым
происходит отток крови от верхнелатеральной поверхности полушарий
большого мозга:
1. Верхний сагиттальный синус.
2. Поперечный синус.
3. Сигмовидный синус.
4. Синусный сток.
5. Внутренняя яремная вена.
6. Поверхностные мозговые вены.
8.26. В синусный сток впадают три синуса из перечисленных:
1. Верхнии сагиттал ьн ы й.
2. Затылочный.
3. Левый поперечный.
4. Правый поп_-речный.
5. Прямой.
8.27. Из синусного стока венозная кровь оттекает по двум синусам из
перечисленных:
1. Верхнем year иттал ъному.
2. Затылочному.
3. Левому поперечному.
4. Пра ному поперечж му.
5. Прямому.
8.28. Среди перечисленных венозных синусов твердой мозговой оболочки на
внутреннем основании черепа располагаются следующие пять:
]. Верхний камепистый.
2. Затылочный.
3. Клиповидно-тсмснной.
4. Нижний сагиттальный.
162 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
5. Нижний каменистый.
6. Пещеристый.
7. Прямой.
8.29. Синусами, соединяющими пещеристый синус с поперечным и
сигмовидным, являются два из перечисленных:
1. Верхний каменистый.
2. Задний мсжпелцеристый.
3. Затылочный.
4. Краевой.
5. Нижний каменистый.
6. Передний межпещеристый
8.30. Ветнями внутренней сонной артерии являются следующие три из
перечисленных:
1, Базилярная артерия.
2 Глазная артерия.
3. Задняя мозговая артерия.
4. Передняя мозговая артерия.
5. Средняя мозговая артерия.
8.31. Позвоночная артерия каждой стороны проникает в полость черепа через:
1. Большое затылочное отверстие.
2. Мыщелковый канал.
3. Рваное отверстие-.
4. Яремное отверстие.
8 У1. Установите соответствие между порядковым номером и названием
ветвей тройничного норна:
1. Первая ветвь.
2. Вторая ветвь.
3. Третья ветвь.
A. Верхнечелюстной нерв.
Б. Г л а з н о й пери.
B. Нижнечелюстной нерв.
Глава 9
Оперативная хирургия
мозгового отдела головы

9.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА


ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН
Ранения мозгового отдела головы делятся на непроникаюшие (без
повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением тв"
рдой мозговой оболочки).
Показания к первичной хирургической обработке: рваные и ушибленные
раны мягких тканей, повреждения костей свода черепа, проникающие ранения
головы. Резаные касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями
иссекать не рекомендуется. После инфильтрации мягких тканей раствором
анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные.
Перед проведением первичной хирургической обработки проводят
санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос
вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не
попал в рану.
Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на
животе).
СЮезболивание (рис. 9.1); местная инфильтранионная анестезия или
эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной и ифил ь-
трационной анестезии с элементами проводниковой. На первом этапе кожу
инфильтрируют 0,5% раствором новокаина до получения «лимонной корочки»
на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в
подапоневротичеекую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных
пучков, принимающих учагтис в иннервации соответствующей области, вводят
по 5—10 мл 2% раствора новокаина.
Техника первичной хирургической обработки повреждений мягких тканей.
Иссечение краев ран прои >водят очень экономно с учетом расположения
сосудисто-нервных пучков, они должны быть сохранены.
Ране по возможности придают веретенообразную форму. Мягкие ткани
иссекают до надкостницы, останавливая при этом кровотечение из пересеченных
сосудов путем лигирования сосудов или
164 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

а б
Рис. 9.1. Схема проведения местной анестезии покровов черепа (из: Угрюмов В.М.,
Васкин И.С., Лбраков Л.В., 1959):
п — инфильтрационная анестезия: 1 ■— в подкожной жировой клетчатке; 2 — в
подапоневротической ктетчатке: 3 — в поднадкостничной клетчатке; б —
проводниковая анестезия по Б.Г. Егорову: 1 — лобный нерв; 2 — надглазничный
перв; 3 — скуловисочныи нерв; 4 — ушно-виоичный нерв; 5 — большой упшой перв;
6 — большой затылочный нерв

применения диатермокоагуляции. Проводится ревизия раны с удалением


сгустков крови. Как правило, накладывают первичный шов с дренированием
подапоневротической клетчатки. При невозможности сведения краев раны
используют метод послабляющих разрезов или пластику встречными
треугольными лоскутами.
При повреждении костей без нарушения целостности твердой мозговой
оболочки после обработки мягких тканей необходимо удалить сво-
боднолежащие сколки кости, придавая дефекту округлую форму со сглажен н ы
м и края м и.
При наличии вдавленного перелома кости накладывают фрезевое отверстие,
отступив 1 см от края перелома. Начиная от него, производят резекцию кости в
сторону смешенных фрагментов с последующим
Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы 165
их удалением. Остановку кровотечения из диплоических вен осуществляют
втиранием в кость расплавленного воска. Далее производят удаление
лшдуральних гематом.
Неповрежденную твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при
наличии субдуральной гематомы.
Первичная хирургическая обработка при проникающих ранениях головы (рис.
9.2). Начинается с расширенной обработки мягких тканей,
166 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 9.2. Этапы проведения первичной хирургической обработки рапы при


проникающем ранении черепа (из: Вишневский А.А., Шрайбер М.И., 1975):
1 — иссечение раны мягких тканей; 2 — обработка краев костного дефекта; 3 —
орошение раны и удаление инородных тел; 4 — иссечение краев твердой мозговой
оболочки
Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы 167

шсм объеме. Костную рану расширяют кусачками до необходимых размеров,


придавая ее краям закругленную форму. Удаляют эпиду- ральную гематому.
Края раны твердой мозговой оболочки иссекают крайне экономно. С
поверхности мозга удаляют сгустки крови н евободнолежащие осколки кос in.
Чтобы достичь более полного очищения глубоких отделов раны, прибегают к
искусственному повышению внутричерепного давления с помощью придания
возвышенного положения ножному кониу операционного стола либо
покашливания или натуживания больного, либо временным прижатием
яремных вен. Затем рану омывают физиологическим раствором с помощью
резиновой груши. Останавливают кровотечение из паренхимы мозга наложе-
нием на рану тампона, смоченного 3% раствором перекиси водорода.
При отсутствии клинических проявлений раневой инфекции показано
наложение глухого шва на рану. Если нет уверенности в наличии инфекции,
выполняют наложение сближающих швов с введением до твердо! [ мозговой
оболочки резиновых выпускников.

9.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ


ПОКРОВОВ МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
Операции выполняют под местной иифильтрационной анестезией или под
наркозом.
Операция вскрытия абсцесса и флегмоны лобно-теменно - затылочной
области. Производят разрез кожи в теменной и затылочной областях через
центр воспалительного инфильтрата на всем его протяжении параллельно ходу
основных сосудисто-нервных пучков. В лобной области разрез кожи
осуществляется с учетом предполагаемого эстетического результата операции
и проходит по естественным кожным складкам. Глубина разреза зависит от
расположения гнойно-воспалительного очага в том или ином слое клетчатки:
подкожном, нода- поневротичееком или поднадкостничном. Рассечение
апоневроза (galea aponeurotica) и надкостницы (при гнойном воспалении
поднад- костничной клетчатки) производят на всю длину кожного разреза.
Гемостаз осуществляют перевязкой или диатермокоагуляцией кровоточащих
сосудов. После вскрытия и ревизии гнойного очага производят эвакуацию
гнойного экссудата. Гнойную полость промывают растворами антисептиков,
рану дренируют резиновыми полосками либо трубчатым дренажем.
Операция вскрытия абсцесса и флегмоны височной области. Височное
пространство включает поверхностные, средние и глубокие слои.
Поверхностный слой расположен между кожей и апоневрозом височной мышцы,
средний — между апоневрозом и собственно мышцей, глубокий — между
168 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

височной мышцей и надкостницей. Эти анатомические особенности строения


височной области определяют особенности клинического течения
воспалительных процессов этой локализации.
При локализации гнойной полости в подкожной жировой клетчатке
выполняют радиальный разрез кожи в височной области через середину
воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. Выделяют,
перевязывают и пересекают поверхностные височные артерию и вену или их
крупные ветви. После вскрытия и ревизии гнойной полости производят
эвакуацию экссудата и многократно промывают полость растворами
антисептиков. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или
ленточные дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки.
Операция вскрытия абсцесса ж wапоневротического пространства височной
области. Проводят разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги. С помощью
кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожную жировую клетчатку от
наружной поверхности височного апоневроза на 0,5-1 см вверх от края скуловой
дуги. Рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте
прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см. Вводят
кровоостанавливающий зажим в межапоневротическое пространство и, рассла-
ивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг. Эвакуируют гнойный экссудат. После
многократного промывания гнойной полости растворами антисептиков в рану
вводят дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой трубки.
Вскрытие абсцесса и флегмоны подапоневротического клетчапючного
пространства височной области. Проводят радиальный или дугообразный
разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на
всем его протяжении. При обнаружении в ране поверхностных височных
артерии и вены или их крупных ветвей сосуды Выделяют, перевязывают и
пересекают Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами,
рассекают его па участке 0.5-0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавливающий
зажим в подапоневротичсское клетчаточное пространство, а загем нал разве-
денными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении
раны. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг. Рану многократно промывают
растворами антисептиков. Дополнительно рассекают височный апоневроз в
поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования
гнойного очага. В рану вводят дренажи из перчаточной резины, полиэтиленовой
пленки или трубчатый дренаж.
Операция вскрытия абсцесса подмышечного кл^тчаточного пространства
височной области. Проводят радиальный через середину воспалительного
инфильтрата на всем его протяжении или дугообразный разрез кожи в височной
области по линии прикрепления височной мышиы. При обнаружении в ране
поверхностных височных артерии и вены или их крупных ветвей сосуды выделя-
Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы 169

ют, норовя бывают и пересекают. Захватив и приподняв височный апоневроз


двумя пинцетами, рассекают его на участке 0,5-0,7 см. Через разрез вводят
кровоостанавливающий зажим к подапонев- ротическое клетчаточное
пространство, а затем над разведенными браншами зажима рассекают височный
апоневроз на веем протяжении раны. Дополнительно рассекают височный
апоневроз в поперечном направлении для лучшего дренирования гнойного очага.
Кровоостанавливающим зажимом раздвигают волокна височной мышцы над
воспалительным инфильтратом и проникают в подмышечное клетчаточное
пространство. Вскрывают гнойную полость, эвакуируют гной. Вводят через
операционную рану трубчатый дренаж, позволяющий орошать, промывать рану
растворами антисептиков или осуществлять ее вакуумное дренирование.
Операция вскрытия флегмоны подмышечного пространства височной
области. Проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления
височной мышцы к височной кости. Крючком оттягивают нижний край рапы
вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностных
височных артерии и вены. Пересекают височный апоневроз и височную мышцу
вдоль Нпеа temporalis supeiior. Отслаивая распатором височную мышцу от места
прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное клетчаточное
пространство, вскрываю) гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гнойный
экссудат. Гнойную полость многократно промывают растворами антисептиков.
В подмышечное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж,
позволяющий промывать, орошать рапу антибиотиками, ферментами или
осуществлять вакуумное дренирование.
9.3. ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА
9.3.1. Костно-пластическая трепанация
Костно-пластическая трепанация черепа — оперативный доступ в полость
черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые
после окончания операции укладывают на место (рис. 9.3).
Показании к K OCI но-пластической трепанации; травматические
внутричерепные гематомы, внутри мозговые кровоизлияния, наличие очага
ушиба-размозжения головного мозга, абсцессы мои#, опухоли головного мозга и
пр.
Положепые больного зависит от локализации патологического процесса.
Обезболивание: местная анестезия, эндотрахеал ьный наркоз. При проведении
местной анестезии используется 0,25% или 0,5% растворы новокаина, которые
вводят послойно в кожу, подкожную жировую клетчатку, подапоневротическую
клетчатку и под надкостницу. Заканчивают обезболивание проводим кокой
анестезией в проекции основных нервных стволов. Способ Оливекрона
заключается в раздельном выкраивании кожно-апоневротического и костно-
170 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

надкостничного лоскутов (рис. 9.4). Разрез выполняют таким образом, чтобы


патологический очаг находился в центре кожного лоскута. Величина должна
быть такой, чтобы можно было образовать трепанациопное отверстие размером
10x10—12x12 см. Кожу и апоневроз рассекают одновременно. Производят
остановку кровотечения. Выкроенный лоскут необходимо отслоить от
подлежащих тканей так, чтобы в его состав не входили подапоневротичеекая
клетчатка и надкостница
Следующий этап — создание мышсчно-надкостнично-костпого лоскута.
Надкостницу рассекают па расстоянии 1-2 ем от края кожной раны и отслаивают
ее. По линии рассечения надкостницы трепаном накладывают 5—6 фрезевых
отверстий па расстоянии 5—6 см друг от друга. Последовательно используют
копьевидную, конусовидную и шаровидную фрезы. Особую осторожность
необходимо соблюдать при трепанировании внутренней пластинки кости, чго
связано с наличием глубжележащих важных анатомических структур. Фрезевые
отверстия поочередно соединяют с помощью проволочной пилы, проведенной
по металлическому проводнику. Выпиленный костный лоскут поднимают
элеватором. Кровотечение из кости останавливают воском. Далее вскрывают
твердую мозговую оболочку
Глава 9. Оперативная
хирургия мозгового отдела
головы 171

Рис. 9.3. Схема кожных разрезов и наложения фрезевых отверстий при


кранночоминх (из: Угрюмов В.М., Жагрин А,Г., L969):
a — для досчупа к конвекситальной поверхности лобной доли и латерально-
базальным ее отделам; б — для бокового одностороннего доступа к передней
черепной ямке; в — для доступа к конвекситальной поверхности теменной доли
мозга; г — для доступа в меж полушарную пн ль средней трети верхнего
продольного синуса; д — для доступа к височной доле и средней черепной ямке; е —
для доступа к затылочной доле
172 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 9.4. Костно-пластическая трепанация по Оливекрону (из:


Матюшин И.Ф., 1982):
I — кожно-апоневротический лоскут откинут, рассекается мышца и надкостница; 2 —
образованы фрсзсвые отперстия, кость перепил ипается проволочной пилой пал
проводником; 3 — проведение проводника между костью и твердой мозговой
оболочкой; 4 — кожно-апоневрогический и костно- мышечно-надкостничный лоскуты
откинут],1, обнажена твердая моигопая оболочка; 5 — вскрыта твердая мозговая
оболочка
Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы 173

и выполняют основной этап операции, после чего рану послом но ушивают.


Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным швом (при отсутствии угрозы
повышения внутричерепного давления). Костный лоскут помещают на свое место
и фиксируют узловыми швами. Фрезевые отверстия прикрываются надкостницей.
Далее фиксируют кожно-апоневротический лоскут,

9.3.2. Декомпрессивная трепанация


Декомпрсссивная трепанация черепа — паллиативная операция с резекцией
кости свода черепа и вскрытием твердой мозговой оболочки, выполняемая для
уменьшения внутричерепного давления при неоперабельных опухолях головного
мозга и черепно-мозговой травме (рис. 9.5). Это вмешательство производится
пожизненным показаниям. Операцию осуществляют на стороне неломинантного
полушария: у правшей — слева, у левшей — справа (во избежание речевых
нарушений, которые могут возникнуть нри пролабировании вещества мозга в
области наложенного трепанационного отверстия).
Положение. больного — на боку, противоположном трепанации.
Краниотомию в височной области начинают дугообразным разрезом с
основанием, обращенным к скуловой дуге с целью сохранения поверхностных
височных сосудов и ушно-височного нерва. После рассечения кожи, подкожной
жировой клетчатки производят остановку кровотечения. Височный апоневроз
рассекают по ходу волокон височной мышцы, затем саму мышцу и надкостницу.

шин И.Ф., 1982):


I — образовано трепанационное отверстие и обнажена твердая мозговая оболочка; 2
— твердая мозговая оболочка рассечена, 3 — послойное ушивание рапы
Распатором отслаивают надкостницу, создавая участок размером 6x6—7x7 см.
В чешуе височной кости накладывают фрезевое отверстие. Острыми костными
щипцами его расширяют до размеров обнаженности кости. При удалении
фрагментов кости в передненижнем направлении принимают меры для сохранении
средней оболочечпои артерии. Твердую мозговую оболочку вскрывают
174 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

крестообразным разрезом. Для снижения внутричерепного давления выполняют


люмбальную пункцию. Заканчивают операцию ушиванием надкостницы. височной
мышцы с апоневрозом, сухожильного шлема и кожи. Твердую мозговую оболочку
не ушивают!

9.4. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ


9.1. При выполнении костно-пластической трепанации в лобной области
нейрохирург выкраивает кожно-апоневротический лоскут с целью сохранения
его кровоснабжения и иннервации основанием, обращенным:
1. Вверх.
2. Вниз.
3. Латерально.
4. Медиально.
9.2. При выполнении костно-пластической трепанации в теменновисочной области
нейрохирург выкраивает кожно-аноневроти- чеекий лоскут с целью
сохранения его кровоснабжения основанием, обращенным:
1. Вверх,
2. Вниз.
3. Вперед.
4. Назад.
9.3. При выполнении костно-пластической трепанации в затылочной области
нейрохирург выкраивает кожно-апоневротический лоскут с целью сохранения
его кровоснабжения основанием, обращенным:
1. Вверх.
2. Вниз.
3. Вправо.
4. Влево.
9.4. Для остановки кровотечения из ран или разрезов мягких тканей головы
применяются два способа из перечисленных:
1. Квитирование.
2. Лигирование.
3. Наложение шва.
4. Тампонада.
5. Электрокоагуляцим.
9.5. Для остановки кровотечения из губчатого вещества костей свода черепа
применяются два способа из перечисленных;
1. Втирание воскосодержащей пасты.
2. Клипнрование.
Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы 175

3. Орошение рапы перекисью водорода.


4. Перевязка.
5. Электрокоагуляция.
9.6. Для остановки кровотечения из венозных синусов твердой мозговой
оболочки применяются три способа из перечисленных:
1. Втирание пасты.
2. Клиширование.
3. Наложение шва.
4. Перевязка.
5. Тампонада,
6. Электрокоагуляция.
9.7. При костно-пластической трепанации черепа количество фрезевых
отверстии, накладываемых для выкраивания костного лоскута, равно:
1. 3-4.
2. 4-5.
3. 5-6.
4. 6—7.
5. 7-8.
9.8. Среди оперативных доступов к гипофизу при его опухолях известен
интраназальный доступ, осуществляемый через:
1. Решетчатую пластинку решетчатой кости.
2. Ячейки лабиринта решетчатой кости.
3. Пазуху тела клиновидной костн
4. Большое крыло клиновидной кости.
5. Малое крыло клиновидной кости.
9.9. Врач обнаружил у пострадавшего следующие симптомы: экзофтальм, симптом
«очков», ликворею из носа, Поставьте предварительный диагноз:
1. Перелом свода черепа.
2. Перелом основания черепа в передней черепной ямке.
3. Перелом основания черепа в средней черепной ямке.
4. Перелом основа} ия черепа в задней черепной ям
9.10. Больной с тупой травмой височной области поступил и травматологическое
отделение. Через 2 ч появились и стали нарастать симптомы сдавления
головного мозга. На операции обнаружены оскольчатый перелом чешуи
височиой кости и крупная упиду- ральная гематома. Определите ее источник:
1. Верх ни й камен ист ы й синус.
2. Глубокая височная артерия.
3. Средняя височная артерия.
4. Средняя менингеальная артерия.
176 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

5. Средняя мозгоиая артерия.


9.11. Рассечение мягких тканей при первичной хирургической обработке раны
лобно-теменно-затылочной области следует производить:
1. В продольном направлении
2. В поперечном направлении.
3. В радиальном направлении относительно верхней точки головы.
4. Рана рассекается крестообразно.
5. Выбор направления не имеет значения.
9.12. При первичной хирургической обработке мягких тканей лобно- тсменно-
затылочной области ране необходимо придать форму:
1. Округлую.
2. Веретенообразную.
3. Z-образную.
4. Подковообразную.
5. Форма не имеет значения.
9.13. При первичной хирургической обработке раны лобно-теменно- затылочной
области, обнаружив в ране крупный костный осколок, связанный надкостницей
с костями свода черепа, следует:
1. Ос колок удал и гь.
2. Осколок сохранить.
3. При проникающем ранении головы осколок сохранить.
4. При непроникающем ранении головы осколок сохранить.
5. Тактика зависит от опыта хирурга.
9.14. Проникающими называются ранения головы:
1. Связанные с повреждением костей свода черепа.
2. Связанные с повреждением вещества мозга.
3. Связанные с повреждением твердой мозговой оболочки.
4. Связанные с повреждением мягкой мозговой оболочки.
5. Определяется зиянием раны.
9.15. Трепанация, при которой удаляется фрагмент кости, называется:
1. Костно-пластическая.
2. Резекционная.
3 Ламинэктомия.
4. Одномоментная.
5. Двухмоментная.
9.16. Схема, служащая для ориентировки в черепно-мозговой топографии,
называется:
1. Схема Дел и ци на.
2. Треугольник Шипо.
Глава 9. Оперативная хирургия мозгового отдела головы 177

3. Схема Стромберга.
4. Треугольник Пирогова.
5. Схема Кренлейна-Брюсовой.
917. При использовании схемы Кренлейна-Брюсовой основной ствол средней
оболочечной артерии проецируется на пересечении:
1. Передней вертикали и верхней горизонтали.
2. Передней вертикали и нижней горизонтали.
3. Задней вертикали и верхней горизонтали,
4. Средней вертикали и верхней горизонтали.
5. Средней вертикали и нижней горизонтали.
9.18. При костно-пластической трепанации рассекать надкостницу следует на
расстоянии от краев кожной раны:
1. 1 см.
2. 2 см.
3. 3 см.
4. 4 см.
5. 5 см.
9.19. Отслаивать надкостницу при костно-пластической трепанации следует:
1. К центру лоскута.
2. К периферии раны.
3. В направлении сверху вниз.
4. В на п равл ен и и сн иду в верх.
5. К периферии раны после крестообразного рассечения надкостницы.
9.20. Для выделения костного лоскута при костно-пластической трепанации
следует пользоваться двумя инструментами из перечисленных;
L. Пилой дуговой.
2. Пилой листовой.
3. Проволочной пилой Оливекрона.
4. Кусачками Янсена,
5. Кусачками Далырена.
Глава 10
Топографическая анатомия
лицевого отдела головы

10.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ, ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ


Лицевой отдел головы состоит: из передней области, в состав которой входят
область глазницы, подглазничная область, область носа, область рта,
178 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
подбородочная область, и боковой области, состоящей из щечной, околоушно-
жевательной и скуловой областей (рис. 10.1).

Рис. 10.1. Тоиографо-анатомические области


лицевого и мозгового отделов головы:
1 — лобно-теменно-затылочная область; 2 —
височная область; 3 — сосце- видн область; 4 —
область лазницы; 5 — область носа, 6 —
подглазничная область; 7 — скуловая область; 8 -
область рта: 9 — подбородочная область; 10 —
шечная область; 11 — околоушно-жевательная
область
Границы лица проходят вверху по линии, соответствующей верхнему краю
глазниц, далее по скуловому отростку лобной кости, лобному отростку скуловой
кости, скуловой дуге, наружному слуховому проходу, снаружи — по заднему краю
ветви нижней челюсти до ее угла, снизу — по краю тела нижней челюсти до
подбородочного возвышения.
Внешние ориентиры, Кожные складки на лице в значительной степени
индивидуальны. Они зависят в первую очередь от возраста, а также от
выраженности подкожной жировой клетчатки.
Из костных выступов хорошо пальпируются кости, формирующие края
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 179
глазниц. Клыковая («собачья») ямка (fossa canina) пальпируется под нижним
глазничным краем; особенно хорошо она выражена у худых людей. Здесь
расположено подглазничное отверстие — место выхода подглазничных артерии,
вен и нерва. Скуловая кость также может быть хорошо пропальгтирована, кзади
она переходит в скуловую дугу.
Нижняя челюсть пальпируется на всем ее протяжении от височ- но-
нижнечелюстного сустава до подбородочного выступа. Нижний край ее тела
несколько толще альвеолярного отростка. В центре расположено подбородочное
возвышение, с боков от которого можно пропальпировать подбородочные бугорки.
Суставной отросток нижней челюсти можно прощупать кпереди от козелка
ушной раковины. Венечный отросток пальпируется при движении нижней челюсти
на уровне скуловой дуги, тотчас ниже ее.
Форма носа зависит от величины и формы носовых костей и хрящей носа.
Могут быть пропальпированы спинка носа, боковые стенки, передний край
грушевидного отверстия.
Жевательная мышца может быть пропальпирована на наружной поверхности
ветви нижне* челюсти.

10.2. ПРОЕКЦИОННАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВНЫХ


СОСУДОВ, НЕРВОВ И БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

10.2.1. Топография и проекция кровеносных сосудов и нервов


Лицевая артерия (a. facialis) начинается от наружной сонной и относится к
передней группе ее ветвей. Она проходит в пределах сонного и
поднижнечелюстного треугольников шеи, огибает край нижней челюсти, проходя
между ним и поднижнечелюстной слюнной железой на уровне переднего края
жевательной мышцы, и направляется
180 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 10.2. Поверхностные артерии и вены головы:


1 — париетальный венозный выпускник.; 2 — лобные ветви поверхностных
височных артерии и вены, 3 — париетальные ветви поверхностных височных
артерии и вены; 4 — поверхностные височные артерия и вена; 5 — ушные встпи
поверхностных височных артерии и вены; 6 — сосцевидный венозный выпускник,
сосцевидная ветвь затылочной артерии; 7 — затылочные артерия и вена; 8 - задняя
ушная артерия; 9 — позадинижнечелюстная вена; 10 — наоужная яремная вена; 11
— лицевая вена; 12 — наружная сонная артерия: 13 — внутренняя сонная артерия;
14 — внутренняя яремная вена: 15 — общая сонная артерия; 16 — язычные артерия
и вена; 17 — лицевые артерия и вена; 18 — глубокая вена лица; 19 - скулолицевые
артерия и вена; 20 — подглазничные артерия и вена; 21 — угловые артерия и вена:
22 — скуловисочные артерия и вена; 23 — артерия и вена спинки носа; 24 —
носолобные артерия и вена; 25 — надблоковые артерия и вена; 26 —
надглазничные артерия и вена; 27 - поперечные артерия и вена лица; 28 —
скулоглазничная артерия; 29 — средние височные артерия и вена
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 181
к внутреннему углу глазницы. Проецируется от места прикрепления переднего края
жевательной мышцы к краю нижней челюсти до внутреннего угла глазницы. В
месте пересечения аггерии и челюсти сосуд может быть прижат лля временной
остановки кровотечения. На своем пути в области лица артерия отдает
подбородочную, нижнюю и верхнюю губные, угловую вегви.
Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) начинается от наружной сонной и
проецируется на уровне шейки суе гавного отростка нижней челюсти. В артерии
выделяют три отдела:
• нижнечелюстной (кнутри от ветви нижней челюсти) в его пределах отходят
следующие артерии: глубокая ушная, передняя барабанная, нижняя
альвеолярная, средняя менкнгеальпая, добавоч ная менингеальная;
• крыловидный (между наружной крыловидной и височной мышцами),
формирующий артерию жевательной мышпы, крыловидные ветви, глубокие
височные артерии, шечную артерию, заднюю верхнюю луночковую артерию:
• крыловидно-нѐбный (в пределах крылонѐбной ямки), от которого отходят
нисходящая нѐбная, клиновидно-нѐбная и подглазничная ар герии.
Лицевая вена (v. facialis) располагается позади артерии а ход ее более
прямолинеен. Вена формируется в области внутреннего угла глаза из слияния
надблоковых, надглазничных и наружных вен носа в виде угловой вены. Последняя
анастомозирует с верхней глазной веной и направляется вниз и кнаружи, сливается
с верхней губной веной. В сформировавшийся венозный сосуд впадают глубокая
вена липа, нижняя губная, подбородочная неньт. Далее лицевая вена располагается
на поверхности поднижнечелюстной слюнной железы и анастомозирует с
позадинижнечелюстной веной.
Подглазничные сосуды и нерв (a., vv., n. infraorbitafcs) проецируются выше
клыковой ямки на середине нижнего глазничного края, на 0,5—1 см ниже его
Подбородочныг сосудисто-нервный пучок (a., vv., п. mentales) выходит через
подбородочное отверстие, которое располагается по одной вертикали е
надглазничной вырезкой или нижнеглазничным отверстием. Оно находится почти
на середине высоты тела нижней челюсти (межцу альвеолярным и нижним краем),
у взрослых людей соответствует ячейке второго малого коренного зуба или
межъячеистой перегородке первого и второго малых коренных зубов
(приблизительно
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 182

Рис. 10.3. Поверхностные нервы головы и шеи (из: Синельникоп Р.Д.,


1981):
1 — медиальная ве1вь надглазничного нерва; 2 — подглазничный неръ; 3
— подбородочный нерв; 4 — поперечный нерв шеи; 5 — надключичные
нервы; 6 — задние кожные ветви шейных спинномозговых нервов; 7 —
большой ушной нерв; 8 — малый затылочный нерв; 9 — больший
затылочный нерв; 10 — ушно-височный нерв; 11 — скуловиеочный нерв;
12 — скулолпневой нерв1 13 — латеральные ветви надглазничного нерва
на 2,5 см кнутри от срединной линии липа), у детей при отсутствии
молочного ряда — соответственно ячейке первого молочного боль-
шого коренного зуба. При отсутствии зубов подбородочное отверстие
определяется на середине расстояния между подбородочным возвы-
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 183
шением и передним краем жевательной мышцы.
Отверстие канат нижней челюсти проецируется со стороны полости
рта на слизистой оболочке щеки на середине расстояния между
передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5—3 см кверху
от ее нижнего края, определяется на середине расстояния между
подбородочным возвышением и передним краем жевательной
мышцы.
Лицевой нерв (п. facialis) выходит из шилососцевидного отверстия
височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления
нижнего конца ушной раковины. Он вступает в околоушную

Рис. 10,4, Зоны лица, в пределах которых


проецируются слюнные железы и их
протоки (из: Лубоцкий Д.Н., 1953):
1 — проекционная зона выводного
отверстия околоушной железы; 2 — зона
выводного протока околоушной железы; 3
— зона околоушной железы; 4 — зона
выводного протока поднижнечелюстной
железы; 5 — зона поднижнечелюстной
железы; 6 — зона основного протока
подъязычной железы; 7 — зона подъязычной
железы
184 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слу-
хового прохода. Ветви непва, грободающие железу, проецируются по
раднарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к
мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную
область, скуловая ветвь — к наружному углу глаза, щечные ветви — к
середине расстояния между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь
прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы
на ]—1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно
нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь
направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-
сосцевидной мышцы.

10.2.2. Проекция больших слюнных желез


Околоушная слюнная железа проецируется в пределах треугольника
с основанием, обращенным к скуловой дуге, и вершиной в области
угла нижней челюсти. Стороны его составлены линиями: от угла
нижней челюсти к верхушке сосцевидного отростка; от угла нижней
челюсти к середине скуловой дуги; от наружного слухового протока
по скуловой дуге до пересечения с предыдущей линией.
Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) проецируется
по линии, проведенной от наружного слухового протока к точке,
расположенной на середине расстояния между крылом носа и
углом рта, на 1,5-2 поперечных пальца (2—2,5 см) ниже скуловой дуги.
Зона его проекции располагается в границах треугольника,
образованного линиями: от нижнего края верхних медиальных резцов
до заднего конца скуловой дуги; от нижнего края носовой
перегородки до верхушки сосцевидного отростка; от угла нижней
чеяюсти до середины скуловой дуги. Место впадения устья протока в
преддверие полости рта чаще всего располагается в промежутке
между первым и вторым верхним большим коренным зубом, реже —
на уровне второго большого коренного зуба. На покровах лица это
поле имеет форму эллипса на расстоянии 2,5—3 см от угла рта,
примерно на середине прямой, соединяющей подглазничный край с
краем нижней челюсти,
Поднижнвчелюстная слюнная железа проецируется в зоне ромбовид-
ной формы. Нижний угол ее составляют линии, проведенные от места
прикрепления промежуточного сухожилия двубрюшной мышцы к
подъязычной кости до пересечения с краем нижней челюсти, а вер-
хний — симметричные линии до пересечения их у переднего края
жевател ьной мышцы.
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 185
Проток поднижнечелюстной слюнной железы проецируется по линии,
соединяющей нижние медиальные резцы с границей между задней и
средней третью нижнего края нижней челюсти.
Подъязычная слюнная железа проецируется в поле эллипсоидной
формы между верхним краем нижней губы и нижним краем нижней
челюсти на протяжении от нижнего клыка до третьего нижнего боль-
шого коренного зуба.
Проток подъязычной слюнной железы проецируется в переделах тре-
угольника между следующими линиями: от точки на нижней губе,
соответствующей нижнему внутреннему резцу, до точек на нижнем
крае нижней челюсти, соответствующих первому малому коренному
и первому большому коренному зубам.

10.3. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ


ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА
Поверхностная фасиия лица является частью общей поверхностной
фасции тела. Она образует тонкие фасциальные влагалища для
мимических мышц, сосудисто-нервных образований, а также имеет
важное значение для формирования и отграничения мыжмышечных
прослоек жировой гкани.
Собственная фасция лица наружным своим листком образует ложе
для околоушной слюнной железы (fascia parotidca), жирового комка
щеки, покрывает жевательную мышцу (fascia masseteric-a). а внутрен-
ним (fascia interptcrigoidea) — внутреннюю крыловидную мышцу.
В лицевой отдел головы заходят фасции шеи — висцеральный
листок внутришейной фасции и пред позвоночная фасция, первая из
которых образует соединительнотканный футляр глотки, а вторая
отграничивает сзади заглоточное пространство.
Наружный листок собственной фасции прикрепляется внизу к
краю нижней чслюсти и наружной поверхности ее угла, вверху — к
скуловой кости и скуловой дуге, сзади — к надкостнице заднего края
ветви нижней челюсти. Внутренний листок соответственно
прикрепляется вверху к наружному основанию черепа, внизу — к
внутренней поверхности угла нижней челюсти, сзади — к надкостнице
заднего края ветви нижней челюсти, медиально — к внутренней
пластике крыловидного отростка.
В области лицевого отдела головы выделяют несколько наиболее
значимых клетчаточных пространств:
• клетчатка «собачьей» ямки и подглазничная клетчатка относятся к
подглазничной области;
186 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
• «жировой комок Биша» (жировое тело щеки) — скопление жиро-
вой клетчатки, расположенное в щечной области;
• крыловидно-челюстное (нижнечелюстное, нисочно-крыловид-
нос) пространство;
• подвисочная ямка;
« крыловидно-нѐбная ямка;
• окологлоточное пространство;
• заглоточное пространство;
• боковые клетчаточные пространства дна полости рта:
• внутренний межмышечный промежуток дна полости рта;
• наружные межмышечные промежутки дна полости рта;
• нижний межмышечный промежуток дна полости рта.

10.4. ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ


Границы. Спереди границы области глазницы (regio orbitalis) совпа-
дают с входом в глазницу {margo orbitalis). Костные стен ки ее
образованы: верхняя — глазничной частью лобной кости и малым
крылом клиновидной кости; внутренняя — лобным отростком верхней
челюсти, слезной костью, решетчатой костью и нижней поверхностью
малых крыльев клиновидной кости; нижняя — глазничной поверхностью
верхней челюсти и частью скуловой дуги; наружная - скуловым
отростком лобной кости, скуловой костыо и глазничным отростком
большого крыла клиновидной кости. Вершина глазницы обращена в
полость черепа и образована зрительным каналом. Основание
глазницы обращено кпереди и ограничивает вход в глазнину.
Областьглазницыполразделенананаружную, ил и поверхностную,
часть и глубокую часть, или собственно глазницу с ее содержимым. К
первой относятся область век, конъюнктивальный мешок, слезный
аппарат. Вторую часть составляют глазное яблоко, глазные мышпы,
кровеносные сосуды, нервы, ретробульбарная жировая клетчатка.

10.4.1. Поверхностная часть. Веки


Верхние и нижние веки (palpebrae superior cl interior) представляют
собой кожно-мышечно-хряшевые складки, защищающие спереди
глазное яблоко (рис, 10.5).
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 187

Рис. 10.5. Сагиттальный разрез через веки и передний сегмент


глазного яблока (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):
1 — мышца, поднимающая верхнее веко; 2 — сухожилие верхней прямой
мышцы; 3 — склера; 4 — конъюнктива глазного яблока; 5 — сухожилие мыщцы,
поднимающей верхнее век.0, 6 — радужка; 7 — хрусталик; 8 — роговица; 9 —
сухожилие нижней прямой мышцы; 10 — нижняя косая мышиа; 11, 17 —
тарзоорбитальная фасция; 12. 18 — круговая мышиа век; 13 — нижний
конъюнктивальный свод; 14 — хрящ нижнего века; 15 — хряш верхнего века; 16
— верхний конъюнктивальный свод; 19 — жировая клетчатка; 20 — лобная
кость; 21 — верхнечелюстная кость
188 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
У каждого века различают переднюю и заднюю поверхности,
свободный край и основание, обращенное либо к над-, либо к
подглазничному краю. По переднему краю нижнего и верхнего век
располагаются ресницы (cilia) в 2-4 ряда. В фолликулы ресниц
открываются железы: потовые (железы Молля) и сальные (железы
Цейса).
Кожа век более тонкая, чем в других областях лица, элас j ична,
подвижна. Содержит небольшое количество сальных и потовых
желез. Иннервация кожи век осуществляется веточками первой (n.
ophthalmicus) и второй (п. maxillaris) ветвей тройничного нерва.
Подкожная жировал клетчатка очень рыхлая, почти не содержит
жира. Здесь располагаются кровеносные сосуды и нервы. В под-
кожной клетчатке верхнего века с медиальной стороны проходят
веточки лобных и надглазничных сосудов (а. ei v. frontalcs et supra-
orbitales), с латеральной стороны — ветви и притоки поверхностных
височных артерии и вены (a. et v. temporales superficiales). В подкож-
ной клетчатке нижнего века проходят ветви и притоки подглазничных
кровеносных сосудов (a. et v. iлfraorbitales). Вблизи свободных
краев они образуют артериальные и венозные дуги. Отток лимфы
от латеральной половины конъюнктивы верхнего века совершается
в околоушные лимфатические узлы (nn. lymph, parotidei), а от
медиальной половины — в поднижнечелюстные лимфатические
узлы (nn. lymph, submandibulares) От нижнего века отток лимфы
происходит аналогично, но преимущественно в поднижнечелюст-
ные узлы.
В этом слое проходят чувствительные веточки первой и второй
ветвей тройничного нерва и двигательные веточки лицевого нерва
n.facialis, осуществляющие иннервацию круговой мышцы глаза.
Рыхлость подкожной клетчатки обусловливает легкость рас-
пространения отеков при местных воспалительных процессах на
лице, при расстройствах венозного кровообращения, некоторых
общих заболеваниях (болезни почек). При местных заболеваниях
значительные отеки наблюдаются при воспалениях сальных желез,
рожистом воспалении липа, флегмоне глазницы. Возможна
подкожная эмфизема век при травмах придаточных пазух носа,
сопровождающихся повреждением стенок глазницы. В подкожную
клетчатку могут распространяться кровоизлияния (симптом «очков»)
при переломе основания черепа.
Мышцы представлены круговой мышцей глада (m. orbicularis
oculi), которая состоит из двух частей, наружной (глазничной; pars
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 189
orbitalis) и внутренней (вековой; pars palpebralis). Круговая мышца
глаза покрыта тонким фасциальным футляром, образованным
поверхностной фасцией.
Основа век — хрящи (tarsus superior et inferior). Они имеют форму
овала с заостренными концами, причем верхний в 2 раза шире
нижнего. Хряши фиксированы к костному краю глазницы при помо-
щи связок — медиальной и латеральной связок век (ligg. palpebrale
mediale et iaterale). С надкостницей по орбитальному краю хрящи
соединены посредством собственной фасции глазницы, которая
вплетается в переднюю поверхность ..ряшей и называется тарзоор-
битальной фасцией или глазничной пеоегородкой В толще хрящей
век перпендикулярно ко всему длиннику хрящевых пластинок зале-
гают тарзальные, или мейбомиевы, железы.
Внутренняя поверхность век покрыта тонкой слизистой оболочкой
— конъюнктивой. Конъюнктива с области век переходит на глазное
яблоко, образуя гак называемый конъюнктивальный мешок, в
котором имеются верхний и нижний своды.
Слезный аппарат глаза (рис. 10.6) составляют слезная железа и
слезоотводящие пути: слезное озеро, слезные точки, слезные
канальцы, слезный мешок и носослезный канал.
Слезная железа (glandula lacrimalis) состоит из двух частей: глав-
ной, расположенной в глазнице, и добавочной, размещенной в
толще век. Главная слезная железа расположена в
верхнелатеральном углу глазницы в слезной ямке лобной кости.
Выводные протоки обеих желез открываются в конъюнктивальный
мешок в области наружной части верхнего конъюнктивального
свода.
Слезоотволяшие пути начинаются слезным озером, располо-
женным у внутреннего угла век. Оно имеет треугольную форму, на
его поверхности находится бугорок — слезное мясцо,
образованное из нескольких сальных железок. Слезная жидкость
идет к верхней и нижней слезным точкам, верхней и нижней на
внутреннем крае век. Слезные точки ведут в слезные канальцы,
которые открываются в слезный мешок, расположенный на
внутренней стенке глазницы. Верхний конец мешка слепой, а
нижний, постепенно суживаясь, переходит в носослсзный канал,
который открывается в полости носа.
190 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 10,6. Слезный аппарат плача (из:


Зологарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):
1 — верхнее веко; 2 — верхний слезный сосочек; 3
— верхняя слезная точка; 4 - выпячивание
верхнего слезного канальца; 5 — бровь; 6 —
верхний слезный канадец; 7 - слезное мясцо; Я —
слезное озеро; 9 — слезный мешочек; 10 — нижний
слезный каналец; 11 — выпячивание нижнего
слезного канальца; 12 — слезноносовой канал; 13
— лобный отросток верхней челюсти; 14 —
верхнечелюстная пазуха; 15 — нижний слезный
сосочек. 16 — нижняя слезная точка; 17 — нижнее
веко: 18 — нижний свод конъюнктивального
мешка; 19 — конъюнктива гладкого яблока; 20 —
верхний свод конъюнктивального мешка: 21 —
слезная железа

10.4.2. Глубокий отдел


Форма глазницы похожа ни четырехгранную пирамиду,
вершиной обращенную кзади и внутрь, глубиной от 4 до 5,5 см.
Форма основания вариабельна.
Глазница является частью лицевого черепа и имеет общие
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 191
стенки с целым рядом анатомических образований мозгового
отдела черепа, лица и покровов головы. Передняя треть верхней
стенки граничит с лобной пазухой — олной из придаточных пазух
полос ги носа. Средняя и задняя треть этой же стенки составляет
дно передней черепной ямки. Нижняя стенка глазницы является
одновременно верхней стенкой гайморовой пазухи. Наружная
стенка отделяет глазницу от височной ямки, а внутренняя — спереди
от ячеек решетчатой кости, а сзади — от клиновидной пазухи.
Приведенные топографо-анатомические особенности обуслов-
ливают легкость распространения воспалительных заболеваний из
полости глазницы в ближайшие области и наоборот. Кроме того, в
этом процессе большую роль играют отверстия и щели,
имеющиеся в глазнице,
Отверстия и щели стенок глазницы. Центральное положение в
области вершины глазницы занимает отверстие зрительного
канала (рис. 10.7).
192 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 10.7. Анатомические образования у вершины


правой глазницы в области глазничной щели и
зрительного отверстия (ил: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н.,
1968):
1 — верхняя прямая мышца; 2 — мышца, поднимающая
верхнее веко; 3 — верхняя косая мышца; 4 —
зрительное отверстие; 5 — внутренняя прямая мышца:
6 — глазная артерия; 7 — носоресничный нерв; 8 —
нижняя прямая мышца; 9 — нижняя ветвь
глазодвигательного нерва; 10 — нижняя глазная вепа; 11
— отводящий нерв; 12 — верхняя ветвь
глазодвигательного нерва; 13 — наружная прямая
мышца; 14 — верхняя глазная вена; 15 — слезный нерв;
16 — лобный нерв; 17 — блоковый нерв
В канале проходят из глазницы в полость черепа зрительный нерв
(и. opticus), а в глазницу из полости черепа — глазная артерия (a.
ophthalmica).
На границе между верхней и латеральной стенкой глазницы в се
заднем отделе имеется верхняя глазничная шель (fissura orbitalis
superior), соединяющая полость глазницы со средней черепной
ямкой. Через нее проходят следующие кровеносные сосуды и
нервы: глазной нерв (п. ophthalmicus) — первая ветвь тройничного
нерва, глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковый (п. trochlearis),
отводящий (п. abduccns), верхняя глазная вена (v. ophthalmica
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 193
superio). Остальное пространство затянуто соединительнотканной
перегородкой.
Между верхней и нижней стенкой глазницы в ес заднем отделе
располагается нижняя глазничная щель. Она ведет из глазницы в
заднем отделе в крылонѐбную ямку, в переднем — в крыловидно-
челюстную (нижневисочную) ямку. Через эту щель проходят
межвенозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с
венозным сплетением крылонѐбной ямки и верхнечелюстной
веной, подглазничный (n. in- fraorbitalis) и скуловой (п. zygomaticus),
нервы из верхнечелюстного нерва (п, maxillaris) и подглазничная
артерия (a. intraorbitalis). Скуловой нерв, выйдя из глазницы через
скулолицевое отверстие, делится на скулолицевую и
скуловисочную ветви.
На медиальной стенке глазницы, в области шва между лобной и
решетчатой костью, располагаются переднее и заднее
решетчатые отверстия. Через них в ячейки решетчатого лабиринта и
полость носа из глазницы проходят передние и задние решетчатые
артерии, вены и нервы (аа., vv., пп. ethmoidalcs anteriorcs et
po^eriores). Эти отверстия сообщают глазницу с передней
черепной ямкой, ячейками решетчатого лабиринта, полостью носа.
В самой передней части медиального отдела глазницы
располагается слезный канал, посредством которого полость
глазницы сообщается с нижним отделом полости носа и содержит
носослезный канал.
Отделы глазницы. В глазнице принято различать передний, или
бульбарный, и задний, или ретробульбарный, отделы. В переднем
располагается глазное яблоко, отделенное теноновой капсулой от
заднего отдела. В заднем отделе располагаются мышцы глаза, кро-
веносные сосуды, нервы. К содержимому глазницы относятся фас-
циальный аппарат и скопления жировой клетчатки формирующие
ретробульбарное жировое тело.
Глазное яблоко (bulbils oculi) имеет форму неправильного шара.
Передний отдел его прозрачен и имеет выпуклость из-за роговины
(cornea). Задний отдел глазного яблока изогнут равномерно. Длина
[лазного яблока (сагиттальный размер) в среднем составляет 24
мм.
Стенка глазного яблока, за исключением переднего отдела,
состоит из белочной оболочки, или склеры, сосудистой оболочки,
представленной радужкой, цилиарным телом, собственно
сосудистой оболочкой, сетчатки. Кроме роговицы, к прозрачным
194 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
преломляющим средам глазного яблока относятся хрусталик и
стекловидное тело.
От заднего отдела полости глазницы глазное яблоко отделяется
плотным соединительнотканным апоневрозом, носящим название
теноновой капсулы. Она окутывает глазное яблоко почти полностью,
кроме передних участков, соответствующих роговице, и сзади
соответственно месту выхода зрительного нерва. Функциональное
назначение капсулы в том, чтобы обеспечить определенное
положение глазного яблока и при этом не метать его широким
движениям. Толщина капсулы достигает 3 мм, она особенно
плотная в области сухожилий мыши, прикрепляющихся к склере.
При помощи тяжей (медиального, латерального, верхнего и
нижнего) эта мембрана связана с надкостницей стенок глазницы.
Нижний тяж способствует удержанию глаза в нормальном
положении даже после хирургического удаления верхней челюсти,
составляющей нижнюю стенку глазницы. Тенонова капсула
препятствует распространению воспалительного процесса через
ретробульбарное пространство в полость черепа.
В рстробульбарном отделе выделяют 3 фасциально-
клетчатомных слоя: поверхностный, средний и глубокий (рис. 10.8),
В первом слое, расположенном по периферии глазницы, проходят
глазной нерв и его ветви, в среднем — глазодвигательные нервы, в
глубоком — фасциаль- но-жировой слой, окружающий зрительный
нерв.
Наружные мышцы глаза и мышцы глазницы. К глазному яблоку при-
крепляются 6 мышцы: 4 прямые — верхняя, нижняя, медиальная и
латеральная и 2 косые — верхняя и нижняя. Кроме них, к мышцам
глазницы относятся мышца, поднимающая верхнее веко, и
орбитальная мышца, вместе с соединительнотканной
перегородкой закрывающая нижнюю глазничную щель.
Прямые мышцы глаза начинаются у вершины глазницы от сухо-
жильного кольца (annulus tendineus) вокруг канала зрительного
нерва и прикрепляются к глазному яблоку. Тесно примыкает к сухо-
жильному кольцу, но все же вне его начинается сухожилие мышцы,
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 195

Рис. 10.8. Фронтальный ерез черел ретробульбарный отдел глазницы (препарат


С. В. Чемезова):
I — мышца, поднимающая верхнее веко; 2 — верхняя косая мышца, 3 — вер-
хняя прямая мышца; 4 — медиальная прямая мышца; 5 — нижняя прямая мышца;
6 — латеральная прямая мышиа; 7 — глазная артерия; 8 — слезная артерия; 9 —
центральная артерия сетчатки; 10 — верхняя глазная вена;
II — лобный нерв; 12 — зрительный нерв; 13 — твердая оболочка зрительного
нерва; 14 — межвлагалищиое пространство

поднимающей верхнее веко, и сухожилие верхней косо: мышцы глаза. Нижняя


косая мышца начинается кнаружи от входа в костный слезноносовой канал.
Сосуды глазницы. Кровоснабжение глазницы и ее содержимого
осуществляется глазной артерией, являющейся непосредственной ветвью
внутренней сонной артерии. Она входит в глазницу вместе со зрительным
нервом через канал зрительного нерва. От артерии отходит большое
количество ветвей. Основными среди них являются:
• слезная артерия, которая направляется к слезной железе;
• центральная артерия сетчатки входит в толщу зрительного
196 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
нерва и достигает сетчатки, где делится на свои конечные ветви;
■ задние ресничные артерии, короткие и длинные, прободают
склеру вблизи фительного нерва и идут к сосудистой оболочке;
• мышечные ветви снабжают все мышцы глаза и являются источ-
никами передних ресничных артерий, направляющихся к
переднему отделу гла шого яблока;
• надглазничная артерия выходит под кожу лба через
одноименную вырезку, перегибаясь через надглазничный край,
кровоснабжает надкостницу глазницы, лобную кость, верхнее
веко, мышцы и кожу лба;
• решетчатые артерии в количестве двух, передней и задней,
проходят через одноименные отверстия, передняя — в полость
черепа, а задняя — к задним ячейкам решетчатой кости;
• медиальные артерии век, верхняя и нижняя, вместе с латераль-
ными артериями, отходящими от слезной артерии, образуют
артериальные дуги верхнего и нижнего век;
• лобная артерия, или надблоковая, — одна из конечных ветвей
глазной артерии, перегибается через верхний край глазницы и
питает кожу и мышцы медиальных отделов лба;
• дорсальная артерия носа по медиальному краю глазницы
проходит на спинку носа и анастомозирует с угловой
артерией, конечной ветвью лицевой артерии из бассейна
наружной сонной артерии.
Основными путями венозного оттока крови из глазницы являются
верхняя и нижняя глазные вены (vv. ophthalmioae superior et inferior),
Они собирают кровь от всей глазницы и сс содержимого. Их
притоки не всегда соответствуют артериальным сосудам. Венозные
сосуды имеют многочисленные анастомозы между собой и с
венами лида. Глазные вены идут через верхнюю глазничную щель в
пещеристую пазуху.
Лимфатические сосуды глазницы через нижнюю глазничную
щель направляются к щечным лимфатическим узлам. Глазное
яблоко, как принято считать, не имеет лимфатических сосудов, но
содержит лимфатические пространства.
Нервы глазницы. К нервам глазницы относятся: зрительный нерв —
нерв специальной чувствительности, глазной нерв — чувствительный
нерв и ряд двигательных нервов (глазодвигательный, блоковый, отво-
дящий). К нервным образованиям относятся ресничный узел с его
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 197

Рис. 10.9. Топография первой и второй ветвей тройничного нерва:


1 — тройничный нерв; 2 — тройничный узел; 3 — глазной нерв; 4 — тснтори-
альная ветвь; 5 — оболочсчная ветвь; 6 — лобный нерв; 7 — носоресничный
нерв; 8 — слезный нерв; 9 — ресничный узел; 10 — короткие и длинные рес-
ничные нервы; 11 — задний решетчатый нерв; 12 — сосднительная ветвь к
скуловому нерву; 13 — передний решетчатый нерв; 14 — надглазничный нерв;
15 — надблоковый нерв; 16 — слезная железа; 17 — кожная ветвь слезного
нерва: 18 — нодблоковый нерв; 19 — скуловисочная ветвь; 20 — скулолицевая
ветвь; 21, 28 — подглазничный нерв: 22 — наружная носовая ветвь переднею
решетчатого нерва; 23 — верхний передний луночковый нерв; 24 — носовая
ветвь; 25 — верхнечелюстная пазуха; 26 — верхние зубные ветви; 27> 29 —
верхний средний луночковый нерв; 30 — верхний задний луночковый
нерв; 31 — узловые всгви к крылонебному узлу; 32 — небные
нервы; 33 — крылонебный узел; 34 — нерв крыловидного капала;
35 — скуловой нерв; 36 — верхнечелюстной нерв; 37 —
нижнечелюстной нерва; 38 — овальное отверстие; 39 — круглое
отверстие
симпатическими и парасимпатическими корешками и
симпатические сплетения вокруг сосудов.
198 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
Зрительный нерв tn. options) — II пара черепных нервов, после
выхода из глазного яблока медиальнее заднего полюса
направляется к каналу зрительного нерва и покидает глазницу.
Длина примерно 5 см. На всем протяжении покрыт 3 мозговыми
оболочками. Твердая мозговая оболочка срастается с теноновои
капсулой, между паутинной и мя1кой оболочкой имеется
щелевидное пространство, которое сообщается с
лимфатическими пространствами глазного яблока.
Глазной нерв (n. ophthalmicus) — первая ветвь тройничного нерва,
является основным чувствительным нервом глазницы. Он иннерви-
рует кожу верхнего века, лба, темени и спинки носа, ткани
глазницы (глазного яблока, слезной железы); проникает в полость
глазницы через верхнюю глазничную щель.
Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) — 111 пара черепных
нервов, после входа в глазницу делится на две ветви. Одна иннерви-
рует верхнюю прямую мышцу глаза и мышцу, поднимающую
верхнее веко, вторая — нижнюю и медиальную прямые мышцы
глаза и нижнюю косую.
Отводящий нерв (n. abducens) — VI пара черепных нервов,
иннервирует латеральную мышцу глазного яблока.
Блоковый нерв (n. trochlearis) — IV пара черепных нервов,
иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.
На боковой поверхности зрительного нерва между ним и наруж-
ной прямой мышцей располагается ресничный узел. Он находится
на расстоянии 12—20 мм от заднего полюса глазного яблока и в
пределах 26—40 мм от нижненаружного угла глазницы. Эти данные
необходимо учитывать при ведении ганглионарной анестезии.

10.5. ПОДГЛАЗНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ


Границы. Сверху подглазничная область (regio infraorbital is) огра-
ничена нижним краем глазницы, медиально — крылом носа, лате-
рально — скуловым отростком верхней челюсти, снизу — верхней
губой. Она соответствует углублению на передней поверхности вер-
хней челюсти — клыковой ямке (fossa canina), заполненной жировой
клетчаткой.
Кожа тонкая, хорошо подвижная. Содержит сальные и потовые
железы. Иннервируется подглазничным нервом.
Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена.
Поверхностная фасция образует футляры для мимических мышц,
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 199
расположенных в этой области, разделяя их и формируя между
ними топкие прослойки жировой клетчатки между фасциальными
футлярами мышцы, поднимающей верхнюю iy6y (in. levator labii
superioris), мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа (m.
levator labii superioris ct alae nasi), и мышцы, поднимающей угол рта
(m. levator anguli oris), и названными мышцами и надкостницей
верхней челюсти. Вверху в состав области входит нижняя часть
круговой мышцы глаза (m. orbicularis осип), а в нижней части
области — щечная мышца (ш. buccinator). Клетчатка «собачьей»
ямки расположена вокруг мышцы, поднимающей угол рта, и кзади
от малой скуловой мышцы (рь zygomaticus minor) и мышцы,
поднимающей верхнюю губу. Она сообщается с щечной областью
по ходу треугольной щели, расположенной между большой
скуловой <m. zygomaticus major) и щечной (т. buccinator) мышцей и
скуловой костью. Эта щель заполнена жировой клетчаткой; через
пес проходит лицевая вена (v. facialis), иногда и лицевая артерия (a.
mcialis).
Подглазничная клетчатка расположена под круговой мышцей
глаза, т.е. поверхностнее, чем клетчатка клыковой ямки.
Сообщение с не] осуществляется из щечной области по ходу
щелей между большой и малой скуловой мышцей, между малой
скуловой и мышцей, поднимающей верхнюю губу. Далее гной
может распространиться на клетчатку боковой поверхности носа.
Сосуды и нервы. Артериальные сосуды представлены конечной
ветвью лицевой артерии — угловой артерией (a. angularis). Через
дорсальную артерию носа (a. dorsalis nasi) она анастомозирует с
глазной артерией (a ophthalmica). Параллельно артерии
расположены одноименные вены, впадающие в лицевую вену.
Мимические мышпы иннервируются веточками лицевого нерва.
Лимфоотток осуществляется в гюдн и ж нечелюстные
лимфатические узлы.
Надкостница передней стенки верхней челюсти рыхло соединена
с костью.
Костную основу области составляет передняя стенка тела верхней
челюсти, имеющая на своей поверхности подглазничное отверстие
диаметром 2-6 мм. Расположено оно на уровне 5-го или в
промежутке 5—6-го зубов, но может смещаться к уровню 4-го зуба.
10.6. СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ
Границы скуловой области (regio zigomatica) соответствуют
размерам и форме скуловой кости.
200 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
Лажятонкая, эластичная, довольно легко берется вскладку.
Придатки кожи представлены волосяными фолликулами, сальными
и потовыми железами. Иннервация осуществляется скулолицевьтм
нервом.
Подкожная жировая клетчатка достаточно хорошо выражена.
Поверхностная фасция представляет собой тонкую пластинку, пок-
рывающую мимические мышцы — круговую мышцу глаза (наружный
отдел), большую и малую скуловые мышцы.
Надкостница довольно прочно сращена с костью.
Скулолииевое отверстие расположено на наружной поверхности
кости и пропускает веточки одноименного нерва.
Флегмона этой локализации обычно бывает вторичной и является
результатом распространения гнойного экссудата из шечной,
подглазничной и других соседних областей при остеом иелр те
верхней челюсти. Распространение гнойных .затеков может
происходить в глазницу, подглазничную, щечную, височную области
и подвисочную ямку.

10.7. ЩЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ


Границы шечной области (regio buccal is): спереди — носогубная
складка, сзади — передний край жевательной мышцы, снизу —
край нижней челюсти, сверху — нижний край глазницы.
Внешние ориентиры, Хорошо прощупываются нижний край глаз-
ницы, «собачья» ямка — место, соответствующее расположению
подглазничного отверстия, где проходят подглазничные нерв,
артерия и вены, а также край нижней челюсти.
Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку. Хорошо выра-
жены придатки кожи. Иннервация осуществляется ветвями тройнич-
ного нерва: пцдтлазничным, щечным и подбородочным нервами.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая, выражена достаточно хоро-
шо, особенно хорошо в срединной части области. Здесь
располагается жировое тело щеки (жировой комок Биша),
стделенное от окружающих образований тонкой фасцией.
Латерально и спереди его огибает выводной проток околоушной
слюнной железы. Глубже расположены мимические мышцы,
которые иннервируются веточками лицевого нерва.
Щечная мышца покрыта щечно-гортанной фасцией и занимает
наиболее глубокое положение в области. На наружной поверхно-
сти мышцы сзади наперед расположены щечный нерв и артерия;
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 201
их сопровождают щечные лимфоузлы. На уровне l-2-го верхних
больших коренных зубов мышцу прободает выводной проток
околоушной слюнной железы. С внутренней стороны мышца
покрыта слизистой оболочкой преддверия полости рта.
Лицевая артерия выходит из-под края нижней челюсти у переднего
края жевательной мышцы и на правляется к медиальному углу
глазницы. Артерия имеет, как правило, извитой ход и на своем пути
отдаст веточки к нижней и верхней губам (аа. labiales infariores et
superiores) и заканчивается угловой артерией (a. angularis).
Лицевая вена направляется вниз, располагаясь кзади от лицевой
артерии. На своем пути она принимает притоки от век, носа,
верхней и нижней губ. Лицевая вена множеством анастомозов
соединена с венами глазницы, крыловидным венозным
сплетением, позадиниж- нечелюстной веной. Особенностью вен
липа является отсутствие в них клапанов. Единичные клапаны
располагаются лишь в местах впадения притоков в основной ствол
сосуда.

10.8. ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ


10.8.1. Поверхностный отдел
Границы околоушно-жевательной области (regio
parotideomassete- rica) соответствуют скуловой дуге сверху, краю
нижней челюсти снизу, переднему краю жевательной мышцы
спереди, наружному слуховому проходу сзади.
Внешние ориентиры. В верхней части области можно пропал ьпи-
ровать скуловую дугу. Хорошо определяются контуры ветви и тела
нижней челюсти. При выполнении жевательных движений кпереди
от козелка ушной раковины определяется составной отросток
нижней челюсти. Венечный ее отросток выявляется сразу ниже
скуловой дуги.
Кожа тонкая, эластичная, берется в складку, имеет хорошо выра-
женные придатки в виде потовых, сальных желез, волосяных фолли-
кулов. Чувствительная иннервация осуществляется в верхних отделах
области ушно-височным нервом (п. auriculotemporalis) из третьей
ветви (n. mandibularis) тройничного нерва, а нижняя часть — боль-
шим ушным нервом (п. auriuuhiris magnus) из шейного сплетения.
Подкожная jжировая клетчатка содержит кожные артерии, веноз-
ную сеть, ветви большого ушного и ушно-височного нервов, ветви
202 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
линевого нерва, выходящие из ложа околоушной слюнной железы.
Поверхностная фасция пронизывает подкожную жировую клетчат-
ку, соединяя кожу и околоушно-жевательную фасцию.
Околоушно-жевательная фасция покрывает околоушную слюнную
железу. Вверху она фиксирована к скуловой дуге и скуловой кости,
спереди переходит в фасцию жевательной мышцы, с ни у
продолжается как собственная фасция шеи. прикрепляясь к краю
нижней челюсти.
Фасция состоит из двух листков. Наружный листок покрывает
околоушную слюнную железу и внутрь железы отдает
соединительнотканные отроги, которые делят се па отдельные
фрагменты, что может способствовать появлению ограниченных
очагов воспаления при гнойном паротите. Глубокий листок фасции
образует ложе железы.
Последняя покрыта фасцией не полностью. Имеются два
слабых места — область глоточного отростка железы,
расположенная между шиловидным отростком и задним краем
внутренней крыловидной мышцы, и участок фасции, прилежащий
снизу к хрящевой части наружною слухового прохода и
пропускающий лимфатические сосуды.
Глубокая пластинка фасции прилежит к шиловидному отростку
височной кости и мышцам, отходящим от него: тпилоязычный (m.
styloglossus), шилоподъязычной (т. stylohyoideus), шилоглоточной (in.
stvlopharyngeus), а также связкам — шилонижнечслюстной (lig.
Suyiomandibulare) и шилоподъязычной (lig. Stylohyoideum),
формирующим «анатом и чески й бу кет».
Околоушная слюнная железа расположена в основном в занижне-
челюстной ямке. Небольшая се часть распространяется кпереди от
наружного слухового прохода на латеральной поверхности жева-
тельной мышцы. 3<пн и ж не челюстная ямка ограничена
следующими анатомическими образованиями: спереди — задним
краем ветви нижней челюсти, сзади — сосцевидным отростком и
передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сверху —
наружным слуховым проходом, снизу — задним брюшком
двубрюшной мышцы. Снизу железа отделена от
поднижнечелюстной слюнной железы уплотненным участком
собственной фасции шеи.
Паренхиму железы пронизывает наружная сонная артерия, кото-
рая внутри нее делится на ветви — верхнечелюстную, заднюю
ушную и поверхностную височную. Последнюю сопровождают
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 203
зандж нечелюстная вена и ушио-нисочный нерв. Через железу
проходит лицевой нерв, который формирует околоушное
сплетение. Выйдя на поверхность железы, ветви лицевого нерва
образуют «большую гусиную лапку» — веерообразно
расходящиеся височную, скуловую, шечную, краевую и шейную его
ветви (рис. 10.10).
При воспалительных процессах в железе возможно осложнение
в виде сочетания поражения ветвей лицевого нерва.
Внутри околоушной железы расположены поверхностные и
глубокие лимфатические узлы (рис. 10.11), Первые
принимаютлимфу от кожных покровов лица, ушной раковины,
наружного слухового прохода,
204 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 10.10. Топография ветвей лицевого нерва (из:


Елшаровекий С.И., Калашников Р.Н., 1979):
1 — п. facialis; 2 — г. temporalis; 3 - гг. zigomatici: 4— гг.
buccalcs; 5 — г, margi nalis; 6 — г. colli; 7 — п. auricularis
posterior
а вторые — от задних отделов полости носа и слизистой оболочки
мягкого неба.
Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) распо-
ложен на поверхности жевательной мышцы по линии от наружного
слухового протока к точке, расположенной на середине
расстояния между крылом носа и углом рта, на 1,5-2 поперечных
пальца (2—2,5 см) ниже скуловой дуги. На уровне переднего края
мышиы он прободает жировой комок Бита по направлению с
поверхности в глубину, затем пронизывает щечную мышцу и
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 205
открывается в преддверии полости рта на уровне 2-го верхнего
большого коренного зуба.

Рис. 10.11. Топография околоушно-жевательной и шечной областей:


1 — околоушная слюнная железа; 2 - выводной проток околоушной
слюнной железы; 3 — жировой комок Биша; 4 — околоушно-
жевательная фасция; 5 — жевательная мышца; 6 — щечная мышца;
7 — поверхностная височная артерия; 8 — ушно-височный нерв: 9 —
височная ветвь лицевого нерва: 10 — лицевая артерия; 11 — угловая
вена; 12 — лицевая вена; 13 — обшая лицевая вена; 14—
подглазничный нерв; 15 — теменная ветвь лицевого нерва; 16 —
глазничная ветвь лицевого нерва; 17 — щечная ветвь лицевою нерва;
18 — краевая вегвь лицевого нерва; 19 — шейная ветвь лицевого
нерва
10.8.2. Глубокий отдел
Границы глубокого отдела: снаружи — ветвь нижней челюсти и
нижний отдел височной мышцы, изнутри — наружная пластинка
крыловидного отростка и часть височной поверхности большого
крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти, сзади — ложе
околоушной слюнной железы, сверху — подвисочная поверхность
большою крыла клиновидной кости.
206 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
Наиболее поверхностно расположено крыловидное венозное
сплетение (plexus venosLispterygoideus) (рис. 10.12). Сплетение
сформировано венами, сопровождающими ветви глубже
расположенной верхнечелюстной артерии. Далее венозная кровь
оттекает в позадиниж- нечепюстную вену (v. retromandubularis) и
лицевую вену (v. facialis). Наличие этих анастомозов, а также связь с
венами глазницы через нижнюю глазничную щель и венами твердой
мозговой оболочки по ходу средней менингеальной вены
объясняют возможность распространения воспалительных
процессов в эти области.
Содержимым этого пространства является верхнечелюстная арте-
рия (a. maxillaris), которая пересекает его почти поперек (рис.
10.13). Она отходит от наружной сонной артерии в ложе
околоушной слюнной железы несколько ниже шейки нижней
челюсти и направляется к клиновидно-нѐбному отверстию. Артерия
в пределах области топографически подразделяется на три
отдела: нижнечелюстной — за суставным отростком нижней
челюсти; крыловидный — между наружной крыловидной и височной
мышцей; крылонѐбный — ь пределах крылонѐбной ямки.
Нервы расположены глубже верхнечелюстной артерии и
латеральной крыловидной мышцы. Они отходят от третьей ветви
тройничного нерва на 0,5—2 см ниже овального отверстия:
жевательный, глубокие височные, латеральный и медиальный
крыловидные, щечный, ушно-височный, нижний альвеолярный и
язычный нервы.
Нижний альвеолярный нерв, смешанный, расположен между лате-
ральной и медиальной крыловидной мышцей, проходит в щель
между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти
и подходит к нижнечелюстному отверстию, через которое вместе с
одноименными сосудами входит в канал нижней челюсти.
Язычный нерв, чувствительный, идет так же, как и нижний аль-
веолярный, но кпереди от него. Проходя по наружной поверхности
медиальной крыловидной мышцы, нерв уходит в область дна полос-
ти рта (в подъязычное пространство).
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 207
2 3

Риг 10.12. Tonoiрафия глубокой области лица (из: Елизаровский С.И., Калашников
Р.Н., 1979):
1 — височная мышца; 2 — глубокие височные артерия, вены, нерв; 3 — кли-
новидно-нѐбная артерия; 4 — подвисочный гребень клиновидной кости; 5 —
наружная крыловидная мышца; 6 — верхняя челюсть; 7 — щечные артерия и
нерв; 8 — щечные лимфатические узлы; 9 — околоушной проток; 10 — щечная
мышиа; 11 — внутренняя крыловидная мышца; 12 — язычный нерв; 13 —
жевательная мышца; 14 — крыловидное венозное сплетение;
15 — нижние альвеолярные артерия и нерв; 16 — позадинижнечелюстная вена;
17 — лицевой нерв; 18 — верхнечелюстные артерия и вена; 19 — поверхностные
височные артерия и вена, ушно-височный нерв
208 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 10.13. Топография глубокой области лица после удаления


крылопидного венозного сплетение и наружной крыловидной мышцы
(из: Елизаровский С.И.., Калашников Р.Н.. '979):
Цифрами 1 -19 обозначены тс же образования, что па рис. 10.12; 20
— нижнечелюстной нерп; 21 — верхнечелюстной нерв; 22 —
латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и
внутренняя крыловидная мьипца; 23 — слуховая струна; 24 —
подкожная мышиа шеи; 25 — челюстно-подъязычная мышца: 26 —
заднее брюшко двубрюшной мышцы; 27 — грудино-ключично-
сосцевидная мышца; 28 — шилоподъязычная мышца; 29 —
соединительная ветвь между ушно-височным и шцевым нервами; 30
— средняя обс-лочсчная артерия
Жевательный черв, преимущественно двигательный, проходит
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 209

через вырезку нижней челюсти над верхним краем латеральной


крыловидной мышцы к жевательной мышце. От него отходит
чувствительная веточка к нижнечелюстному суставу.
Глубокие височные нервы, двигательные, направляются вверх и кна-
ружи к основанию черепа, огибая подвисочный гребень,
иннервируют височную мышцу.

Рис.. 10.14. Топография третьей ветви тройничного нерва:


1 — глубокий листок височной фасции; 2 — височная мышца; 3 — задняя ветвь
глубокого височного нерва; 4 — передняя ветвь глубокого височного непва; 5 —
жевательный нерв; 6 — латеральные крыловидные нерп и мышца; 7 — шечная
мышца; 8 — шечный нерв: 9, 11 — язычный нерв; 10 — поднижнечелюстной
узел; 12 — подъязычная слюнная железа; 13 - подбородочный нерв; 14, 23 —
нижний луночковый нерв; 15 — челюстно-подъязычная мышца;
16 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 — поднижнечелюстная слюн-
ная железа; 18 — подъязычный нерв; 19 — шило-подъязычная мышца; 20 —
заднее брюшко двубрюшной мышцы; 21 — медиальная крыловидная мышца; 22
— челюстно-подъязычный нерв; 24 — барабанная струна; 25 — средняя обо-
лочечная артерия; 26 — лицевой нерв; 27 — ушно-височный нерв; 28 — задний
ушной нерв; 24 — оболочечная ветвь; 30 — задняя ветвь; 31 — передняя ветвь
Латеральный крыловидный нерв, двигательный, иннервирует одно-
именную мышцу.
210 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
Щечный нерв, чувствительный, между головками латеральной кры-
ловидной мышцы направляется к коже и слизистой оболочке щеки
и коже угла рта, может быть анестезирован внутриротовым
способом.
Медиальный крыловидный нерв, в основном двигательный,
направляется к одноименной мышце. Отдает веточки к мягкому
нѐбу (к мышце, напрягающей мягкое небо) и барабанной
перепонке (к мышце, напрягающей барабанную перепонку).
Ушно-височный нерв, чувствительный, идет по внутренней поверх-
ности суставного отростка нижней челюсти, по сумке сустава, впе-
реди слухового прохода, через околоушную слюнную железу.
Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу, околоушной
слюнной железе и наружному слуховому проходу.
Наиболее глубоко располагаются вторая ветвь тройничного
нерва — верхнечелюстной нерв и крылонѐбный узел.
В местах скопления жировой клетчатки могут возникать нагнои-
тсльные процессы — флегмоны крыловидно-челюстного (нижнече-
люстного) пространства, подвисочной и крыловидно-нѐбной ямок.
Крыловидно-челюстная флегмона развивается между
внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи,
наружной поверхностью медиальной крыловидной мышцы
медиально, нижней поверхностью латеральной крыловидной
мышцы сверху, щечной мышцей спереди, околоушной слюнной
железой сзади. Ее причиной обычно являются несвоевременно или
неправильно леченые затруднения прорезывания нижних зубов
мудрости, когда развиваются перикоронарит, затем первичный
периостит, течение которого может осложниться флегмонами
крыловидно-челюстного пространства. Причиной возникновения
флегмоны может также послужить воспаление периапекальных
тканей в области 7—8-х нижних коренных зубов. Распространение
нагноитель- ного процесса может произойти и при маргинальных
периодонтитах, например при парадонтозе. Чаше всего
причинными зубами при этом являются 8-е или 7-е нижние зубы.
Иногда флегмона может развиться в результате воспалительных
процессов, происходящих в области больших коренных зубов
верхней челюсти.
Флегмона может распространиться в позадинижнечелюстное
(через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной мышцы),
крылонѐбное, подвисочное, височное, поднижнечелюстное и пере-
дний отдел окологлоточного пространства.
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 211

Подвисочная ямка располагается у основания черепа. Сверху


она ограничена большим крылом клиновидной кости и чешуей
височной кости, медиально — латеральной пластинкой
крыловидного отростка клиновидной кости и боковой стенки глотки,
латерально — скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, спереди —
задней поверхностью бугра нижней челюсти, сообщаясь здесь с
височной областью. В подвисочной ямке располагаются два
клетчаточных пространства — межкрыловидное и височно-
крыловидное. Сообщения происходят по ходу сосудисто-нервных
образований через отверстия и щели:
• вверх и кпереди — с полостью глазницы через нижнюю глазнич-
ную щель;
• вверх и кнаружи — с височной ямкой;
• медиально — с крыло? ;бной ямкой;
• кзади — с занижнечелюстной ямкой;
• вверх по ходу второй и третьей ветви тройничного нерва через
круглое и овальное отверстия через остистое отверстие по ходу
средней менингеальной артерии — со средней черепной
ямкой;
• спереди и книзу — с клетчаткой диа полости рта.
Дополнительно к этому височно-крыловидное пространство
имеет
связь с глубокой кпетчаткой височной ямки (вверх), а внизу
переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.
Крыловидно-нѐбная ямка ограничена спереди задней поверхнос-
тью верхней челюсти, сзади — большим крылом и передней повер-
хностью крыловидного отростка клиновидной кости, сверху — в
наиболее широкой части - нижней поверхностью большого крыла
клиновидной кости, снизу — суживаясь, переходит в крыловидно-
нѐбный канал, медиально — наружной поверхностью иештендику-
лярной пластинки нѐбной кости, латерально — широко
сообщается с подвисочной ямкой. Она сообщается также с
полостями черепа, глазницы, носа и через Крылова дно-нѐбный
канал с подслизистой основой нѐба.
Причиной возникновения флегмоны подобной локализации
являются периапикальные процессы, чаше в области 8_|_8, реже —
76167 зубов. Воспалительный процесс может распространиться из
других анатомо-топографических пространств. Наиболее частой
причиной развития флегмон является инфицирование образующих-
ся здесь гематом при технически неправильном выполнении
212 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
обезболивания тканей верхней челюсти (туберальной анестезии).
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 213
10.9. ОБЛАСТЬ НОСА

10.9.1. Наружный нос


Границы области носа (regio nasalis): сверху — линия, соединяю-
щая медиальные, углы бровей, с боков соответствует носогубным и
носощечным складкам, снизу преходит по линии, проведенной
через основание перегородки носа.
Внешние ориентиры. Форма носа весьма вариабельна (рис.
ЮЛ5). Она зависит от степени развития и формы костей, хрящей и
мягких тканей. Входные отверстия и перегородка носа обычно
расположены асимметрично. Могут быть пропальпированы
носовые кости, передние вырезки верхней челюсти, передняя
носовая ость.
Кожа в области носа имеет различную подвижность и плотность.
Она особенно толста и малоподвижна в области кончика и крыльев
носа, В области переносицы она более тонкая, эластичная и

Ркс. 10.15. Схема соотношений мягких тканей и костного остова носа при
различных его формах (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):
А. Б, В, Г — формы наружного носа;
а, б, в, г — формы грушевидного отверстия
214 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 215

подвижная. Обращают на себя внимание большое количество


сальных желез и наличие волосяных фолликулов.
В подкожной клетчатке на боковой поверхности носа
располагаются пучки носовой мышцы (m. nasalis), мышцы
«гордецов» (m.procerus; в области корня носа), мышцы,
опускающей перегородку носа (m. depressor septi nasi; в области
носовой перегородки и верхней губы), мышцы, поднимающей
верхнюю губу (m. levator labii superiorly ветви лицевых артерии и
вены). Артерии, идущие вдоль спинки носа, относятся к ветвям a.
dorsalis nasi, с боков — ветви a. angularis. У корня носа располага-
ются межартсриальные (между системами наружной и
внутренней сонных артерий) и межвенозные (между системами
лицевой и глазной вен» анастомозы. Нервы возникают из первой и
вюрой ветвей тройничного нерва: nn. infrairochlcaris et etmoidalis
anterior, из носо-ресничного нерва — дают кожные ветви к спинке и
боковой поверхности наружного носа (n. infraorbitalis) дает ветви к
коже крыльев носа и носовой перегородки. К мимическим
мышцам подходят веточки лицевого нерва.
Глубже мимических мышц располагаются надкостница носовых
костей и надхряшчииа хрящей носа.
Полость носа разделена перегородкой на две половины и кзади
переходит посредством двух отверстий (хоан) в верхний отдел
полости глотк и — носоглотку.
Боковая стенка носа сформирована латеральным хрящом носа
(саг- tilago nasi lateralis), который расположен в средней ее части.
Передний его край срастается с хрящом перегородки носа
(cartilago septi nasi), верхний — с носовой костью и лобным
отростком верхней челюсти, нижний соприкасается с большим
хрящом носового крыла (cartilago alaris major). Все эти хрящи, а
также малые хрящи крыльев и добавочные носовые хряши
соединены между собой и с костями носа плотной
соединительнотканной перепонкой.
Слизистая оболочка в переднем отделе полости носа толстая,
содержит волосяные фолликулы, сальные железы и тесно связана с
надкостницей и надхрящницей.

10.9.2. Полость носа (рис. 10.16)


Верхняя стенка полости носа сформирована носовыми костями,
горизонтально расположенной продырявленной пластинкой решет-
чатой кости и телом клиновидной кости.
Наружная стенка состоит из костной и хрящевой частей. Костная
216 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
часть ее сформирована лобным отростком и телом верхней
челюсти,

Рис. 10.16. Полость носа, шз: Елизаровский С.И.,


Калашников Р.Н., 1979); а — наружная стенка полости
носа с отверстиями придаточных пазух: I — лобная
пазуха; 2 — отверстие лобной пазухи; 3 — отверстие
передних ячеек решетчатой кости; 4 — отверстие
верхнечелюстной пазухи; 5 — отверстия задних ячеек
решетчатой кости, 6 — клиновидная пазуха и ее
отверстие; 7 — глоточное отверстие слуховой трубы; 8
— отверстие носослезпого протока; б — носовая
перегородка: 1 — crista gali; 2 — lamina cribrosa; 3 —
lamina pcrpen- dicularis ossis ethmoidal is, 4 — сошник; 5
— твердое небо; 6 — cartilago septi nasi

слезной костью, решетчатой костью, перпендикулярной пластинкой


нѐбной кости и медиальной пластинкой крыловидного отростка
клиновидной кости. Строение хряшевой части описано выше.
Нижняя стенка (дно) носовой полости представлена сводом
полости рта. На ней расположен резцовый проток (канал), который
открывается отверстием на резцовом сосочке твердого н”ба
У лин брахиморфного типа телосложения верхушки первых вер-
хних резцов и верхнего клыка очень близко прилежат к дну полости
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 217

носа и отделены от него только топким слоем компактного


вешества верхней челюсти. У лиц долихоморфного телосложения
верхушки корней верхних резцов и клыков удалены от носовой
полости на расстояние 10-12 мм.
Наиболее низкое положение на боковой стенке полости носа
занимает нижняя носовая раковина. Между ней и нижней стенкой
находится нижний носовой ход. В него открывается носослезный
проток. У взрослых его отверстие находится на расстоянии 3-3,5 мм
от края ноздрей и на 2 см выше дна носовой полости.
Следует отметить выраженную толщину слизистой оболочки
нижней носовой раковины (4-5 мм), она богато кроиоснабжается
и поэтому склонна к повышенной кровоточивости.
Выше располагается средняя носовая раковина. Передний ее
край занимает вертикальное положение, а нижний —
горизонтальное. Между средней носовой раковиной и боковой
стенкой носа находится средний носовой ход. В толщу этой
раковины и в просвет среднего
218 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис, 10.17. Артерии и нервы стенок полости носа (из:


Едизаровский С.И., Калашников PH., 1979):
а — боковая стенка: 1 — a. ethmoudalis ant.; 2 — bulbus
olfactorius с rr. olfactorii lateralis; 3 — a. ethmoidalis post.;
4 — aa. nasales postcriores lat.; 5 — a. splienopalatina;
6 — for. ethmoidalis ant. с r.nasalis lat.; 9 — aa. nasales
ant. lat. б — перегородка: 1 — a. ethmoidalis ant.: 2 -
bulbus olfaclorius с rr. olfactorii med.; 3 - a. ethmoidalis
post.: 4 — a. nasalis post, septi nasi., n. nasopalalinus; 6 —
r, nasalis med. post.;
7 — анастомоз с a. palatina major; 8 — анастомоз с a.
facialis; 9 - r. nasalis med., n.ethmoidalis ant.
носового хода выпячиваются ячейки решетчатой кости. В него же
открываются верхнечелюстная и лобная придаточные пазухи носа,
передние и средние ячейки решетчатой кости.
На наружной сгенке среднего носового хода располатается
полулунный ход, имеюший направление спереди назад и сверху
вниз, соединяющий лобную пазуху со средним носовым ходом. В
этот же полулунный ход открываются и указанные ячейки
решетчатой кости.
Над средней располагается верхняя носовая раковина. Между
ними находится верхний носовой ход, он имеет плоскую форму.
Выше верхней носовой раковины открывается отверстие клино-
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 219

видной пазухи (apertura sinus sphenoidalis).


Артерии стенок полости носа (рис. 10.17) относятся к ветвям
глазной артерии (аа. cthmoidales anterior et posterior),
верхнечелюстной артерии (a. sphenopalatina) и лицевой артерии
(rr. septi nasi). Основным источником кровоснабжения боковой
стенки полости носа и носовой перегородки является основно-
небная артерия (a. sphenopalatina), проникающая в полость носа
через одноименное отверстие из крылонѐбной ямки. Передний
отдел боковой стенки и носовой перегородки получает
дополнительное кровоснабжение за счет передней решетчатой
артерии, задний отдел — за счет задней решетчатой артерии.
Артерии носовой перегородки анастомозируют с большой нѐбной
артерией. Анастомоз проходит в резцовом канате. Артериальные
сети располагаются глубоко в толще надкостницы.
Венозные сети располагаются более поверхностно, чем артерии.
Особенно густые венозные сплетения, имеющие характер
пещеристых образований, сосредоточены на нижней носовой
раковине, нижнем крас средней носовой раковины и верхнем
крае верхней раковины. Вены полости носа создают притоки
лицевой и глазной вен и анастомозируют с венами носоглотки,
глазницы и мозговых оболочек.
Нервы слизистой оболочки в пределах обонятельной зоны
являются ветвями обонятельного, дыхательной зоны — ветвями
тройничного нерва. Ветви обонятельного нерва распределяются на
слизистой оболочке верхней стенки полости носа, верхней
раковины и противолежащей ей области носовой перегородки.
Остальные отделы полости носа и носовой перегородки получают
основную массу ветвей (задние носовые нервы) от
расположенного в крылонѐбной ямке основно-нѐбного узла
(ganglion sphenopalatinum), в который поступают ветви верхнече-
люстного нерва. Слизистая оболочка переднего отдела носовой
полости получает иннервацию за счет переднего решетчатого
нерва. Таким
образом, слизистую оболочку верхней и передней частей носовой
полости иннервирует первая ветвь тройничного нерва (n.
ophthalmicus) и в пределах обонятельной зоны обонятельный нерв
(п. olfactorius), слизистую оболочку задней и нижней частей носовой
полости снабжает вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris).
Чувствительные нервы придаточных полостей носа также относятся к
системе тройничного нерва: первая ветвь иннервирует лобную,
220 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
основную пазухи, ячейки решетчатого лабиринта, вторая —
верхнечелюстную пазуху.
Лимфатические сосуды наружного носа и переднего отдела
носовой полости открываются в поднижнечелюстных
лимфатических узлах. От остальных отделов носа лимфатические
сосуды несут лимфу в глубокие верхние шейные лимфатические
узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, частично
— в заглоточные узлы.

10.10. ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ


Верхнечелюстная (гайморова) пазуха (sinus maxillaris) — парная и
наиболее крупная из придаточных пазух полости носа. Форма и
величина ее зависят от многих факторов, в первую очередь от
степени развития верхней челюсти.
Медиальная стенка пазухи прилежит к среднему и нижнему
носовым ходам. Такие взаимоотношения важны для понимания
возможности затруднения оттока патологической жидкости при
гайморитах, так как канал, соединяющий полость пазухи и полость
носа, открывается в области среднего носового хода и
располагается выше ее дна. Кроме того, нижняя часть внутренней
ее стенки может быть использована для осуществления доступа в
пазуху с целью ее дренирования. Необходимо также отметить
возможность наличия дополнительных естественных отверстий на
этой стенке; чаще всего они располагаются кзади от постоянного.
Передненаружная стенка несколько вдавлена в месте располо-
жения клыковой ямки. Внутри этой стенки расположены передние
альвеолярные канальцы, идущие от подглазничного канала к
корням передних зубов, через которые проходят сосуды и нервы к
их корням.
Верхняя стенка очень тонкая, одновременно она является нижней
стенкой глазницы и содержит в своем переднем отделе нижнеглаз-
ничный канал с одноименными сосудами и нервом. Иногда канал
не имеет нижней стенки и тогда нерв отделен от полости пазухи
лишь надкостницей. Этим объясняется невралгия тройничного
нерва при патологических процессах в пазухе. Стенка не является
препятствием для распространения воспалительных процессов из
полости пазухи на клетчатку глазницы.
Нижняя стенка (дно) пазухи имеет различную толщину. Иногда
между корням и зубов и полостью пазухи может отсутствовать
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 221
костная ткань, а дно составляют лишь надкостница и слизистая
оболочка. Такое близкое расположение создает возможность
перехода воспалительных процессов с верхушки зуба и
окружающих его тканей на слизистую оболочку гайморовой
пазухи.
Дно пазухи соответствует расположению корней второго малого
коренного зуба, первого и второго больших коренных зубов. Реже
кпереди дно простирается до уровня первого малого коренного
зуба и клыка, а кзади — до корней третьего большого коренного
зуба

4
Рис. 10.18. Взаимоотношения корней зубов с верхнечелюстной
пазухой:
1 — верхнечелюстная расщелина; 2 — крыловидно-нѐбная
ямка; 3 — верхнечелюстная пазуха; 4 — корни зубов; 5 —
глазница; 6 — лобная пазуха
Задненаружная стенка на большей плошади представляет
собой компактную кость. В местах перехода в скуловой и
222 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
альвеолярный отростки содержит губчатое вещество. В ее толще
проходят задние альвеолярные канальцы, от которых отходят
ответвления, соединяющиеся с передними и средними
одноименными канальцами
Лобная пазуха (sinus frontalis) парная (рис. J0.I9). Правая отделена
от левой перегородкой, расположенной примерно по срединной
линии. Положение пазух соответствует надбровным дугам. Они
имеют вид трехгранных пирамид с основанием, направленным
вниз. Формирование пазух происходит в возрасте от 5 до 20 лет.
Вверх пазухи распространяются за надбровные дуги, кнаружи — до
наружной трети верхнего края глазницы или до надглазничной
вырезки, вниз опускаются в носовой отдел кости. Передняя стенка
пазух представлена надбровным бугром, задняя относительно
тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямки, нижняя
составляет часть верхней стенки глазницы и у средней линии тела
— часть полости носа, внутренняя стснка является перегородкой,
отделяющей пазухи друг от друга. Верхняя и наружная стенки
отсутствуют, так как передняя и задняя стенки сходятся под острым
yi дом. У небольшой части людей лобные пазухи отсутствуют.
Возможно отсутствие перегородки, разделяющей правую и левую
лобные пазухи,
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 223

Рис, 10.19. Лобная, клиновидная пазухи и лабиринт


решетчатой кости (из: Золотарева Т В., Топоров Г.Н.,
1968):
1 — лобная пазуха; 2 — лабиринт решетчатой кости; 3
— клиновидная пазуха
Они открываются в средний носовой ход впереди отверстия
верхнечелюстной пазухи каналом длиной до 5 мм. Иногда лобные
пазухи могут открываться в верхнечелюстные пазухи.
Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) заложена в теле клиновид-
ной кости и разделена перегородкой на две сообщающиеся
полости. Она развивается в возрасте от 2 до 20 лет, чрезвычайно
вариабельна по форме и величине. Размеры правой и левой
половин пазухи различны. Открывается в средний носовой ход.
Иногда пазуха может отсутствовать.
Пазухи решетчатой кости (sinus ethmoidal is) представлены ячей-
ками соответственно уровню верхней и средней носовых раковин и
составляют верхнюю часть боковой стенки полости носа. Ячейки
сообщаются друг с другом. С наружной стороны они отграничены
от глазницы очень тонкой костной пластинкой. При ее повреждении
воздух может попадать в клетчатку глазницы, что может привести к
'жзофтальму. Сверху ячейки отграничена перегородкой от
передней черепной ямки. Передняя и средняя группы ячецк
открываются в средний носовой ход, задняя — в верхний носовой
ход.
224 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
10.11. ОБЛАСТЬ РТА
Область рта (regio oris) состоит из полости рта и ее стенок.
Топографически она расположена между дном полости поса и до
подъязычной кости кзади распространяется до передней стенки
глотки.
Границы области рта: сверху — горизонтальная линия,
проведенная через основание перегородки носа, снизу —
горизонтальная линия, проведенная по над подбородочной
складкс. с боков соответствуют носогубным складкам.

10.11.1. Губы
Границы губ. Верхняя губа имеет верхней своей границей
основание перегородки носа и носогубную борозду. Нижняя губа
отделяется от подбородка подбородочно-губной бороздой. У
пожилых людей от угла рта книзу в виде продолжения носогубной
складки располагается губно-краевая борозда, отделяющая
нижнюю губу от щеки.
Верхняя и нижняя губы соединены в углах рта спайками (комис-
сурами).
Губы состоят из трех частей: кожной, промежуточной и
слизистой.
Кожа губ несколько уплотнена, содержит придатки в виде
сальных и потовых желез, волосяных фолликулов.
Промежуточная часть имеет красную кайму — область, в которой
через неороговевающий эпителий просвечивает венозная сеть. На
верхней губе эта область отграничена от кожи линией, которая
носит название «лука Купидона». В этой части губы сохраняются
лишь сальные железы. У новорожденных эта часть губ покрыта
большим количеством сосочков.
Слизистая часть губ обращена в сторону преддверия полости
рта, содержит слюнные губные железы. У грудных детей слизистая
оболочка очень топкая, подвижная, ее складки и уздечки выражены
более отчетливо.
Чувствительная иннервация осуществляется верхними губными
нервами (из подгла зничного нерва), нижними губными нервами (из
подбородочного нерва), а в области углов рта — ветвями щечного
нерва.
Форма и величина губ значительно варьируют. Верхняя губа
обычно выстоит вперед и прикрывает нижнюю. Значительное
увеличение губ носит название macrocheylia, сильное уменьшение
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 225
— microchylia, выпяченные губы — prochylia, прямые губы —
ortoheylia, запавшие губы — epistocheylia.
Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.
Мышечная часть губ образована круговой мышцей рта (m.
orbicularis oris), которая состоит из двух частей — губной и краевой
(лицевой). Губная часть находится в пределах красной каймьт, а
краевая — в зоне губ, покрытой кожей. Губная часть
сформирована циркулярно расположенными волокнами
(сфинктером), лицевая — переплетением круговых волокон и
мышечных пучков, идущих от ротового отверстия к местам
фиксации на костях лицевого отдела черепа.
К мышцам, определяющим положение и форму губ, относятся:
• мышцы, поднимающие верхнюю губу и крыло носа (mm.
levator labii superuiores et alae nasi);
• мышцы, поднимающие угол рта (mm. levator anguli oris);
• малые скуловые мышцы (mm. zygomatici mino);
• большие скуловые мышцы (mm. zygomatici major);
• мышцы, опускающие нижнюю губу (mm. depressor labii
inferiores);
• мышцы, опускающие угол рта (mm. depressor anguli oris);
• подбородочная мышца (m. mentalis);
• мышца смеха (m. risorius);
• резцовые мышцы верхние и нижние (mm. incisivi superior et
inferuior);
• щечные мышцы (mm. Buccinator).
Иннервируются мышцы веточками лицевого нерва.
Через мышечные промежутки подслизистая основа губ
сообщается с подкожной жировой клетчаткой.
Вдоль свободного края в подслизистом слое расположены
верхние и нижние губные сосуды (аа., vv. labiates superiores et
inferiores). Артерии являются ветвями лицевых артерий, а вены
впадают в лицевые вены. Как артериальные, так и венозные сосуды
анастомозируют друг с другом, формируя околоротовые
сосудистые круги. Дополнительный приток крови осуществляется из
ветвей подглазничной (a. infraorbital is; из верхнечелюстной
артерии), подбородочной артерии (a. mentalis; из нижней
альвеолярной) и поперечной артерии лица (a. transversa faciei; из
поверхностной височной артерии).
Лимфоопток осуществляется в поднижнечелюстные,
подбородочные, шечные, околоушные, поверхностные и глубокие
226 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
шейные лимфоузлы.
10.11.2. Полость рта
При закрытом рте полость рта делится альвеолярными
отростками челюстей и зубами на передний отдел — преддверие
полости рта и задний — собственно полость рта.
Преддверие полости рта ограничено спереди и с боков губами и
шеками, а сзади — альвеолярными отростками челюстей и
зубами. Объем преддверия может быть увеличен за счет
выраженной растяжимости передней и боковых стенок.
Сообщение с собственно полостью рта осуществляется через
межзубные промежутки и щелевидные пространства позади
третьих больших коренных зубов,
В преддверии полости рта на слизистой оболочке щеки на уров-
не первого- второго верхних больших коренных зубов открываются
выводные протоки околоушных слюнных желез.
Слизистая оболочка губ подвижна за счет рыхлой поделизистой
ткани, содержащей большое количество слизистых желез. С губ в
боковых отделах слизистая оболочка переходит в слизистую
оболочку щек, а вверху и внизу заворачивается на десны. По
срединной линии губ в сагиттальной плоскости расположены
складки, образованные слизистой оболочкой, — уздечки.
Собственно полость рта При сомкнутых челюстях полость рта
представляет ртз себя щелевидное пространство, расположенное
между спинкой языка и сводом мягкого нѐба,
Переднебоковая стенка образована альвеолярными отростками
челюстей и зубами. На альвеолярных отростках расположены
ячейки корней зубов. Соответственно ячейкам на наружной
поверхности отростков контурируют валики, покрытые слизистой
оболочкой. Стизпстая оболочка, покрывающая альвеолярные
отростки, плотно срашша с надкостницей, кроме того, она
охватывает и шейки зубов. Позади задних больших коренных зубов
располагается складка слизистой оболочки, соответствующая свя
SKC lig. sphenomandibulare, служащая ориентиром для проведения

проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва.


Верхняя стенка образована твердым нѐбом (рис. 10.20). Она
вогнута в переднезаднем и боковых направлениях. Костную основу
твердого нѐба составляют нѐбные отростки верхних челюстей и
горизонтальные пластинки нѐбных костей Степень вс.гнутости
зависит от высоты альвеолярного отростка. У людей
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 227
долихоморфноготипа телосложения свод нѐба высокий, а у лиц
брахиморфного телосложения — более плоский. У
новорожденных нѐбо обычно плоское. Свод нѐба формируется по
мере развития верхней челюсти, ее альвеолярного отростка и
роста

Рис. 10.20. Твердое и мягкое небо (из: Золотарева Т В., Топоров Г.Н., 1968): а —
покрытые слизистой оболочкой: 1 — резцовый сосочек; 2 — поперечные нѐбные
складки; 3 — нѐбный шов; 4 — устья нѐбных желез; 5 — небная миндалина, 6 —
язычок;
б — после снятия слизистой оболочки: I — небные железы; 2 — нѐбно-глоточная
мышца; 3 — нѐбно-язычная мышца; 4 — язычковая мышца; 5 — нѐбная миндалина, 6
— мышца, поднимающая мягкое нѐбо; 7 — нѐбные артерии
зубов. В пожилом и старческом возрасте при потере зубов
происходят регресс альвеолярного отростка и уплошение свода
твердого нѐба.
У новорожденных нѐбные отростки верхней челюсти соединены
между собой прослойкой соединительной ткани. С возрастом про-
слойка соединительной ткани уменьшается. К 35—45 годам
костное сращение шва нѐба заканчивается и место соединения
отростков приобретет определенный рельеф: вогнутый, гладкий
или выпуклый. При выпуклой форме шва посередине нѐба заметен
выступ — нѐбный валик (torus palatinus). Иногда валик может
располагаться справа или слева от средней линии. Наличие резко
выражен!юго нѐбного валика затрудняет протезирование верхней
228 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
челюсти.
При недоразвитии н бных отростков между ними остается диа-
стаз, характерный для врожденного порока («волчья пасть»).
Нѐбные отростки верхней челюсти, в свою очередь, срастаются
с горизонтальными пластинками нѐбных костей, образуя
поперечный костный шов.
Толщина слизистой оболочки различна. В латеральных отделах
она более толстая и истончается к срединной линии. Иногда по
срединной линии заметен продольный тяж* соответствующий шву
нѐбных отростков. В области нѐбного шва и на участках нѐба,
прилежащих к зубам, подслизистый слой отсутствует, а слизистая
оболочка сращена непосредственно с надкостницей. В передних
отделах в подслизистом слое находится жировая ткань, а в задних
отделах — скопления слизистых желез.
На слизистой оболочке виден ряд возвышений. У переднего
конца продольного шва вблизи центральных резцов хорошо виден
резцовый сосочск (papilla incisiva), который соответствует
расположенной здесь резцовой ямке (fossa incisiva). В этой ямке
открываются резцовые каналы (canales indsivi), в которых проходят
носонѐбные нервы (nn. nasopalatini). Здесь производят местную
анестезию с целью обезболивания переднего отдела нѐба (рис,
10.21).
В передней трети твердого нѐба в стороны от шва идут
поперечные нѐбные складки (plicae palatinae transversae) в
количестве 2-6, чаще 3—4. У детей поперечные нѐбные складки
выражены хорошо, у взрослых они сглажены, а у стариков могут
исчезать. На уровне третьих больших коренных зубов на расстоянии
1—1,5 см кнутри от десневого края расположены большие нѐбные
отверстия, через которые проходят большие нѐбные артерии, вены
и нервы (аа., vv., пп. palatini majo- res), а кзади от них — проекции
малых нгбных отверстий большого нѐбного канала, через которые
на н^бо выходят малые нѐбные кровеносные сосуды и нервы (аа.,
w., nn. palatini minores). У некоторых людей происходит смещение
проекции большого нѐбного отверстия к уровню 2-го или 1-го
большого коренного зуба, что важно учитывать при проведении
местного обезболивания и хирургических вмешательств. Венозные
сосуды отводят кровь в крыловидное венозное сплетение и вены
подслизистого сплетения носа (через анастомоз с передними
венами носа в области резцового отверстия).
Лимфа от твердого нѐба оттекает по сосудам, расположенным
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 229
в толще нѐбных дужек, в лимфатические узлы боковой стенки
глотки и глубокие шейные лимфатические узлы.
Сзади твердое нѐбо переходит в мягкое, которое в спокойном
состоянии свободно свисает вниз и кзади, соприкасаясь своим
свободным краем с корнем языка, составляя, таким образом,
заднюю стенку полости рта. При сокращении мягкого нѐба оно
приподнимается и формирует зев, посредством которого полость
рта сообщается с полостью глотки. У людей брахиморфного типа
телосложения мягкое нѐбо уплощено и лежит горизонтально. У лиц
долихоморфного телосложения оно опускается более
вертикально. У новорожденных мягкое нѐбо состоит из двух
половин, срастающихся после рождения, и расположено
горизонтально.
Мягкое нѐбо образовано фиброзной пластинкой — нѐбным
апоневрозом (aponeurosis palatinus) и парными мышпами:
мышцей поднимающей мягкое нѐбо (m. levator veli palatin),
мышцей, напрягающей мягкое нѐбо (ш. tensor veli palatini), язычно-
нѐбной мышцей (т. palatoglossus), глоточно-нѐбной мышцей (m.
palatopharyngeus), мышцей язычка (т. uvulae). Спереди фиброзная
пластинка прикрепляется к твердому нѐбу. Мягкое нѐбо имеет
форму неправильного четырехугольника и покрыто слизистой
оболочкой.
В под слизистой основе мягкого неба располагается большое
количество слизистых желез. На заднем крае имеется выступ —
язычок (uvula palatina), по бокам образуются две дужки: передняя —
язычнонѐбная — идет от средней части мягкого нѐба к боковой
поверхности заднего отдела языка, задняя — глоточно-i- .!бная —
направляется к боковой стенке глотки. Между дужками
расположена миндаликовая ямка, нижняя часть ее углублена и
носит название миндаликовой пазухи. В ней располагается нѐбная
миндалина.
Кровоснабжение мягкого неба осуществляется малыми и
большими нѐбными артериями, а также веточками от артерий
стенок полости носа. Венозный отток осуществляется и
одноименные вены и далее в крыловидное венозное сплетение,
вены глотки и лицевую вену.
Лимфоотток происходит в окологлоточные, заглоточные и верхние
глубокие шейные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется малыми нѐбными нервами из глоточ-
ного нервного сплетения. Мышцы, напрягающие нѐбную занавеску,
230 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
иннервируются нижнечелюстным нервом.

Рис. 10.21. Кровоснабжение и иннервация нѐба (из:


Елшаровскии С.И., Калашников Р.Н.. 1979):
I — резповое отверстие; 2 — носо-нѐбный нерв; 3 —
большой нѐбный нерв; 4 — большое нѐбное отверстие; 5 —
малое нѐбное отверстие; 6, 7 — малые нѐбные нервът; <S
— небная миндалина; У — малые нѐбные аотсрии; 10 —
большая небная артерия; 11 — анастомоз с артерией
перегородки носа
Нижняя стенка (дно) полости рта обрадована мягкими тканями,
расположенными между нижней челюстью и подъязычной костью
(рис 10.22), а также мышцей диафрагмы рта — челюстно-подъязыч-
ной мышаей (m. mylohyoideus). По сторонам от срединной линии
выше диафрагмы рта расположена подбородочно-подъязычная
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 231
мышца (m. geniohyoideus), а также мытицы языка, начинающиеся от
подъязычной кости. Ниже диафрагмы рта залегают передние
брюшки двубрюшных мышц.
Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой спереди,
частично по бокам языка, между ним и деснами нижней челюсти. В
местах перехода слизистой оболочки образуются ряд складок:
• уздечка языка (frenulum linguae) — вертикальная складка, идет
по нижней поверхности ЯЗЫКУ к дну полости рта;

Рис. 10.22. Фронтальный распил через дно полости рта (из; Золотарева
Т.В., Топоров Г.Н., 1968):
1 — парное ложе подъязычных слюнных желез; 2 — непарный
межмышеч- ный промежуток между подбородочно-язычными
мышцами; 3 — мышечно-фасциальная щель между передними
брюшками дпубрюшных мышц и челюстно-подъязычными мышцами; 4
— парные межмышечные промежутки между подбородочно-язычными
и подбородочно-подъязычными мышками; 5 — парные
межфасциальные щели между подкожной мышцей шеи, покрытой
поверхностной фасцией, и второй фасиисй шеи, образующей
влагалище поднижнечелюстной железы
• подъязычные складки (plicae sublingualcs) лежат по сторонам
от уздечки вдоль возвышений (валиков), образованных
подъязычными слюнными железами. Здесь открываются мелкие
протоки этих желез. На медиальных концах валиков
расположены подъязычные сосочки (carunculae sublingualcs), на
232 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
которых открываются протоки поднижнечелюстных желез и
большие подъязычные протоки.
Кпереди от слюнных сосочков вблизи нижней челюсти
располагаются протоки мелких резцовых слюнных желез, которые,
расположены позади резцов под слизистой оболочкой.
Особенностью строения слизистой оболочки является наличие
хорошо выраженной подслизистой основы, состоящей из рыхлой
соединительной и жировой ткани. Слизистая оболочка легко
собирается в складки.
Под слизистой оболочкой дна полости рта между
подлежащими мышцами и анатомическими структурами
расположен ряд клетча- гочных пространств.
• Боковые клетчаточные пространства ограничены сверху
слизистой оболочкой, переходящей с языка на десну, снизу —
челюстно- подъязычными мышцами, изнутри — языком, снаружи
— нижней челюстью; в них залегают подъязычные железы,
окруженные клетчаткой. Эти пространства могут быть местом
локализации нагноительк ых процессов.
Подъязычная слюнная железа обычно имеет овоидную или треу-
гольную форму, дольчатое строение. Приблизительно в 15%
случаев встречается нижний отросток железы, проникающий через
щель в челюстно-подъязычной мышце в поднижнечелюстной
треугольник. Желе за покрыта гонкой фасциальной капсулой.
Большой подъязычный проток начинается вблизи внутренней
поверхности железы и идет вдоль нее до подъязычного сосочка.
Кроме того, от отдельных долек железы (оо >бенно в згднебоковых
ее отделах) берут начало малые выводные протоки, которые
открываются самостоятельно в полость рта вдоль подъязычной
складки.
Кровоснабжение железы осуществляется за счет подъязычной
(ветвь язычной) и под подбородочной (ветвь лицевой) артерий.
Венозный отток осуществляется в подъязычную вену.
Лимфоотток осуществляется в подн и ж нечелюстные
лимфатические узлы.
Иннервация происходит за счет под нижнечелюстного и подъязыч-
ного нервных узлов, а также симпатическими нервами, идущими в
адвентиции подъязычной артерии от верхнего шейного узла.
• Внутренний межмышечный промежуток непарный, расположен
между двумя подбородочно-язычными мышцами, заполнен рых-
лой жировой клетчаткой.
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 233
• Наружные межмышечные промежутки парные, расположены
между подбородочно-язычными и подъязычно-язычными
мышцами.
• Нижнии м жмышечныа промежуток непарн ый, лежит между чел
юс- тно-нодъязычной и передними брюшками двубрюшных
мышц.
• Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные, образо-
ваны снаружи внутренней поверхностью нижпей челюсти ниже
челюстно-подъязычных мышц, изнутри — расщеплением второй
фасции шеи (собственная фасция, глубокий листок
собственной фасции шеи). Одна пластинка фасции выстилает
челюстно- подъязычную мышцу, а вторая идет поверхностнее
поднижнечелюстной слюнной железы и прикрепляется к
основанию нижней челюсти. В пространстве расположены
поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы,
сосуды и нервы. Может быть местом расположения флегмон.
Кровоснабжение дна полости рта осуществляется язычной,
лицевой, верхней щитовидно!( артериями. Отток крови происходит
в одпо- именные вены.
Лимфоотток от дна полости рта происходит в глубокие шейные и
подбородочные группы лимфатических узлов.
Иннервация осуществляется язычным, подъязычным, челюстно-
подъязычным (из нижнего альвеолярного) нервами, а также из
лицевого нерва (заднее брюшко двубрюшной мышцы,
шилоязычная мышца).

10.11.3. Топография зубов


Формула молочных зубов 54321[ 12345 окончательно
формируется,
54321| 12345
по данным А.Ф. Тура (1955), к 2 годам. Формула постоянных зубов
представлена следующим образом: 87654321| 12345678.
87654321[ 12345678
Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов
представлена в табл. 10.1.
Резцы. Внешне в области коронки резцы напоминают долото
(рис. 10.23). Верхние внутренние резцы имеют бульшую по ширине
коронку, в то время как наружные — значительно меньшую. Нижние
зубы меньше верхних, однако наружные несколько шире
внутренних. На язычной поверхности резцов располагается бугорок,
234 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
Все резцы
Таблица ЮЛ. Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов
(по Туру А.Ф., 1955)
Наименование зубов Срок, мес Срок, годы
молочные зубы постоянные зубы
Центральные резцы:
нижняя челюсть 6-8 5,5-8
верхняя челюстт. 8-9 6-10
Ьокотшс резцы:
верхняя челюсть 10-12 9-12,5
нижняя челюсть 9-11 8,5
Клыки:
верхняя челюсть 18-20 9,5-12,5
нижняя челюсть 17-19 9-14
Премоляры 1-е:
верхняя челюсть - 9,5-12,5
нижняя челюсть - 10-14
Премоляры 2-е:
верхняя челюсть - 9,5-15
нижняя челюсть - 9-14
Моляры 1-е:
верхняя челюсть 13-15 5-7,5
пижияя челюсть 12-14
о
с
1

Моляры 2-е:
верхняя челюсть 22-24 10-14
нижпяя челюсть 21-23 10,5-14,5
Моляры 3-и:
верхняя челюсть - 18-25
нижняя челюсть - 18-25

однокоренные; корни имеют округлую форму и суживаются к вер-


хушке Иногда встречается удвоение корня на нижних внутренних
резцах; в эгом случае выделяют губную и язычные части.
Клыки. Отличительной чертой этих зубов является наличие оди-
ночного длинного корня мощной конусообразной коронки,
суживающейся к режущему краю и заканчивающейся
заостренным бугорком. На губной поверхности виден продольно
расположенный валик, л на язычной поверхности имеется бугорок.
Корни сдавлены с боков. Особенностью топографии верхних
корней является то, что они могут достигать оспования лобного
отростка верхней челюсти и подходить к нижнему краю глазницы —
глазные зубы. Иногда на нижних клыках выявляется раздвоение
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 235

корней на язычную и губную части.


Маше коренные зубы. У этих зубов коронка имеет неправильную
призматическую форму, на верхней части которой располагается
овальная жевательная поверхность. На последней выделяют
щечные и язычный бугорки. Корни, как правило, одиночные.
Исключение составляет первый верхний малый коренной зуб, у
которого корень может быть раздвоенным в различной степени. На
верхней челюсти корни несколько сдавлены в переднезаднем
направлении, а на поверхностях расположены продольные
бороздки. На нижней челюсти корни имеют конусообразную
форму.
Большие коренные зубы. Коронки этих зубов наиболее крупные,
напоминают куб. Размеры зубов уменьшаются от 6-го к 8-му.
Третий большой коренной зуб носит название зуба мудрости.
Жевательные
236 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 10.2J. Анатомия к топография зуба в


альпеоле (из: Кишш Ф., Сентаготаи Я., 1959):
1,14 — альвеолярный отросток верхней челюсти; 2
— канат корни зуба; 3 — компактная пластинка
лунки зуба; 4, II — периост верхней челюсти; 5, 12
— периост альвеолы; 6 — дссна; 7 — дентин; 8 —
эмаль зуба; 9 - межглобуллярные промежутки; 10
— пульна зуба; 13 — периодонт; 15 — отверстие
канала корня зуба
поверхности иа 6-м и 7-м зубах верхней челюсти несут на себе по 4
бугорка — 2 щечных и 2 язычных. На нижней челюсти 6-й зуб несет иа
жевательной поверхности 5 бугорков — 3 щечных и 2 язычных, 7-й зуб
имеет 4 бугорка.
Корни на 6-м и 7-м зубах верхней челюсти тройные, при л ом
один из них — язычный, а два — щечные. На нижней челюсти корни у
этих зубов двойные — передний и задний. Передний корень
расположен практически вертикально, задний сдавлен в
переднезаднем направлении и наклонен кзади. Зубы на нижней
челюсти больше, чем на верхней.
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 237

Зубы мудрости часто недоразвиты, имеют самую разнообразную


форму и положение. Они по размерам самые меньшие из
больших коренных зубов. На жевательной поверхности коронки
расположены три бугорка. Корни чаще одиночные короткие
конические.
Все зубы, подвергаясь физической нагрузке, стираются в разные
сроки. Кроме того, на это влияет еще и вид прикуса.
кровоснабжение зубов верхней челюсти осуществляется из
бассейна верхнечелюстной артерии — верхней задней луночковой,
верхней передней луночковой и подглазничной артериями. Зубы
нижней челюсти кровоснабжаются ветвями нижней луночковой
артерии.
Отток венозной крови осуществляется по одноименным венам в
крыловидное венозное сплетение от верхней челюсти и в позадиниж-
печелюстную вену или крыловидное сплетение — от нижней.
Иннервация осуществляется ветвями верхнечелюстного нерва (n.
maxillaris) для зубов верхней челюсти (верхние луночковые к большим
коренным зубам, средние луночковые к малым коренным зубам и
передние луночковые нервы к резцам и клыкам) и нижнечелюстным
нервом (n. mandibularis) для зубов нижней челюсти (нижним
луночковым первом).
Отток лимфы от зубов нижней челюсти осуществляется в под-
пижнечелюстные, околоушные и заглоточные, а от зубов верхней
челюсти — R поднижнечелюстные лимфатические узлы.

10.11.4. Язык
На дне полости рта расположен язык (lingua). Различают
неподвижную его часть — корень языка (radix linguae),
расположенную горизонтально, свободную часть — тело (corpus
linguae) и верхушку (apex linguae). Подвижный отдел заполняет
иросхранство, ограниченное дугой альвеолярного «ростка нижней
челюсти. Гранине! L между корнем и телом язьтка является V-
образная линия, образованная сосочками, окруженными валом.
Язык имеет две поверхности — выпуклую верхнюю (спинка языка) и
нижнюю. Их разделяют края языка.
От кончика языка до слепого отверстия (остатка редуцированного
щито-язычного протока — зачатка щитовидной желе зы) вдоль распо-
ложена срединная борозда. Вторая борозда, пограничная,
располагается от слепого отверстия в стороны поперек языка.
На нижней поверхности языка образуется расположенная в сагит-
238 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

тальной плоскости складка — > щечка языка (рис. 10.24). Под


слизистой

Рис. 10.24. Нижняя поверхность языка (из: Ели Юровский С.И.,


Калашников Р.Н., 1979):
1 — язычная железа; 2 — край срезанной слизистой оболочки; 3 —
англоязычная мышца: 4 — подбородочно-язычная мышца; 5 —
глубокая артерия языка; 6 — язычный нерв; 7 — нижняя продольная
мышца; 8 — поднижнечелюстной проток; 9 — подъязычная железа;
10 — подъязычный сосочек; 11 — подъязычная складка; 12 —
язычная уздечка; 13 — бахромчатая складка
оболочкой дна полости рта контурируют валики, соответствующие
расположению подъязычных желез. Слизистая оболочка корня я тыка,
переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычно-
надгортанную и две боковые, следующие от языка к краям надгор-
танника. Между этими складками образуются углубления, в которые
обычно попадают инородные тела.
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 239

Обращает на себя внимание плотное сращение слизистой


оболочки языка с подлежащими тканями. Железы прилежат к
подъязычноязычной и подбородочно-подъязычной мышцам и
внутренней поверхности тела нижней челюсти.
Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник,
образует три складки: среднюю язычно-надгортанную и две боковые,
следующие от языка к краям надгортанника.
В слизистой оболочке корня языка кзади от пограничной борозды
находятся скопления лимфоидной ткани в виде фолликулов. Они в
сноей совокупности формируют язычную миндалину, входящую в
состав лимфоидного глоточного кольца Вальдейера—Пирогова.
Кровоснабжение языка осуществляется язычной артерией, которая
формирует внутриорганное сосудистое русло. Отток кров:?
осуществляется через язычную вену, впадающую в бассейн
внутренней яремной вены.
Лимфоотток происходит в подбородочные, поднижнечелюстные и
заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация мышц языка происходит за счет подъязычного нерва,
слизистой оболочки в передних 2/3 — язычным (из нижнечелюстного),
а задней 1/3 — языкоглоточным нервом, а участка корня языка,
прилежащего к надгортаннику, — верхним гортанным (из блужда-
ющего). В составе барабанной струны (из промежуточного нерва)
нернные волокна направляются к вкусовым почкам грибовидных и
листовидных сосочков, а в составе языкоглоточного нерва — к вкусо-
вым почкам желобовидных сосочков.

10.11.5. Зев
Термином «зев» обозначается пространство, посредством
которого полость рта сообщается с полостью глотки. С боков оно
отграничено небными дужками снизу — корнем языка, сверху —
мягким нѐбом. В основании дужек заложены мышцы — нѐбно-
язычная и небно- глоточная. В момент сокращения первой размеры
зева уменьшаются, а при сокращении второй приподнимаются
гортаноглотка и гортань.
Между дужками расположены миндаликовые ямки, в которых лежат
нѐбные миндалины. Область дна ямки сформирована за счет
боковой стенки глотки. Вверху над миндалинами дужки сходятся друг
с другом. Так формируется надминдаликовая ямка.
Кровоснабжение миндалин осуществляется ветвями восходящей
глоточной артерии (из наружной сонной). Венозный отток происходит
240 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

в крыловидное венозное сплетение. Лцмфоотток направляется к


поднижнечелюстным, околоушным и заглоточным узлам.
Иннервируют миндалину веточки языкоглоточного, язычного, блуж-
дающего нервов, пограничного симпатического ствола и крылонѐб-
ного узла.
Глоточные миндалины входят в состав лимфоидного кольца
Вальдейера—Пирогова. Кроме них его формируют попарные
язычная миндалина, расположенная в корне языка, глоточная
миндалина, находящаяся на задней стенке глотки (выражена лишь в
детском возрасте) и лвс трубные миндалины, лежащие вблизи
носоглоточных отверстий евстахиевой трубы.

10.12. ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ


Границы подбородочной области (regio submentalis): сверху —
подбородочно-губная борозда, с боков — носогубные складки,
снизу — нижний край нижней челюсти.
Кожа утолщена, малоподвижна за счет фиброзных тяжей, идущих
вглубь. В коже расположены сальные и потовые железы, волосяные
фолликулы.
Подкожная жировая клетчатка пронизана указанными выше фиб-
розными тяжами. В связи с этим гематомы и нагноительные
процессы здесь ограничены.
Мышцы. По сторонам от средней линии расположены
подбородочные мышцы (m. mental is), снаружи от них — мышцы,
опускающие угол рта (m. depressor anguli oi is). В них оканчиваются
волокна поверхностной мышцы шеи (m. platysma). Под этим и
мышцами располагается мышца, опускающая нижнюю губу (ш.
depressor labii inferioris).
Под мышцами располагается слои рыхлой жировой к.иетчатки.
Затем следует надкостница, рыхло соединенная с нижней
челюстью
В пределах области располагается подбородочное отверстие,
проецирующееся на середине расстояния между верхним и ниж-
ним краями нижней челюсти, чаще в области I—2-го малых коренных
зубов. Через отверстие проходят подбородочные сосуды и нерв
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 241

(a., vv., п. mentales). Артерия является продолжением нижней луноч-


ковой артерии, нерв, являясь продолжением нижнего луночкового
нерва, иннервирует кожу подбородка.
Лимфатические сосуды подбородочной области отводят лимфу
в подподбородочные и под нижнечелюстные лимфатические узлы,
расположенные в одноименных треугольниках передней
поверхности шеи.

10.13. ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ


Верхняя челюсть состоит из тс да и 4 отростков: лобного,
скулового, нѐбного и альвеолярного. Тело верхней челюсти содержит
верхнечелюстную (гайморову) пазуху (о пазухе см. в разделе
«Околоносовые пазухи») и по форме напоминает четырехугольник.
Верхняя челюсть соединена с лобной и скуловой костями. Нѐбные
отростки обеих костей (правой и левой) смыкаются по средней
линии тела и участвуют в формировании твердого нѐба.
V \

Рис. 10.25. Крайние формы верхней челюсти, вид


спереди (из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л.. ред., 1999): а — узкая и высокая; б —
широкая и низкая
242 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Размеры и форма альвеолярного отростка изменяются по мере


развития и прорезывания <убов. Преддверная и нѐбная стенки
отростка обращены под углом друг к другу и содержат губчатое
вещество и по нижнему краю 8 зубных ячеек
Форма верхней челюсти имеет индивидуальные различия. Лица
брахиморфного типа телосложения имеют широкую и низкую
форму челюсти, а долихоморфного — узкую и высокую (рис. 10.25).
Кровоснабжение верхней челюсти осуществляется
верхнечелюстной артерией (a. maxillaris). Различают вне- и
внутрикостную сосудистые сети. К внскостной сети относятся
сосуды, питающие надкостницу и поверхностные слои кости. Это
щечная и конечные ветви верхнечелюстной артерии, подходящие к
бугру верхней челюсти (верхние задние альвеолярные артерии),
ветви, проходящие через нижнюю глазничную щель и проникающие
в толщу верхнем челюсти (подглазничная и передние альвеолярные
артерии), а также ветви, обходящие от нисходящей нѐбной артерии.
Наиболее выраженные кровотечения чаще располагаются в
областях клыковой ямки и бугра верхней челюсти.
Сосуды внутрикостной сети кровоснабжают голщу кости (тело и
альвеолярный отросток). Они представлены главным образом ветвя-
ми альвеолярных артерий — задних и передних.
Десна кровоснабжается ветвями верхней губной, подглазничной,
задней альвеолярной и большой нѐбной артерий, цополнительно
угловой, щечной и носонѐбной артериями.
Венозный отток осуществляется во внутреннюю яремную вену
через системы лицевой и позадинижнечелюстиой вен.
Лимфоотток от верхней челюсти осуществляет ся в лицевые
лимфатические узлы, расположенные по ходу одноименной
артерии. Далее лимфа оттекает в поднижнечелюстные лимфоузлы.
От ротовой поверхности десны лимфа опекает в глубокие шейные
лимфатические узлы, частично в позадиглоточные и
поднижнечелюстные.
Иннервация верхней челюсти осуществляется в основном из верх-
нечелюстного нерва. Кроме того, в иннервации принимает участие и
крылонѐбный узел. Это является причиной необходимости анесте-
зировать при резекции верхней челюсти не только верхнечелюстной
нерв, но и этот узел. При этом следует учитывать, что снаружи узел
защищен передней гранью крыловидного отростка, к основанию
которого он и прилежит.
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 243

В верхней челюсти различают линии повышенной прочности,


которые расположены вертикально, — передний, боковой и задний

11.
Рис. 10.26. 1!
Контрфорсы верхней челюсти (из: Михайлов С.С., Колесников JT.J1.,
ред., 1999):
а — вид спереди на черепе; 6 — вид сбоку на черепе; в — нѐбные контрфорсы, г —
вид сбоку; Д — вид и внутри
244 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

контрфорсы, сформированные компактной костной тканью (рис.


10.26). Они фиксированы на альвеолярном отростке, с одной
стороны, и на различных точках лицевого скелета — с другой.
Передний контрфорс (лобно-носовой) проходит по краю носовой
вырезки и далее продолжается вверх по лобному отростку
верхнечелюстной кости. Боковой контрфорс (скуловой) проходит по
луночко -альвеолярному гребешку. Задний контрфорс
(крылонебный) идет по крыловидному отростку основной кости,
прочно связанному с бугром верхней челюсти и телом нѐбной
кости.
Кроме того, на нѐбных отростках верхней челюсти и горизонталь-
ных пластинках нѐбной кости расположены горизонтально ориенти-
рованные костные балки, которые формируют нѐбный контрфорс.
Между линиями повышенной прочности расположены участки с
меньшей прочностью, именно здесь и проходят типичные линии
переломов верхней челюсти Наименьшей прочностью обладают
места отхождения отростков от тела верхней челюсти и линии ее
соединения с другими костями лица.

10.14. НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ


Нижняя челюсть является костной основой передне нижнего отде-
ла лица. Состоит из двух половин, срастающихся полностью к концу
1-го года жизни. Нижняя челюсть состоит из тела, альвеолярного от
ростка и двух ветвей.
Тело нижней челюсти (corpus mandibulac) состоит из основания
(basis), альвеолярной части (pars alveolaris) и имеет наружную
(лицевую) выпуклую и внутреннюю (язычную) вогнутую поверхности. В
основании тела последние переходят одна в другую, в альвеолярной
части они отделены альвеолами. Правая и левая половины тела
срастаются под углом, имеющим индивидуальные различия, и
образуют базальную дугу (рис. 10.27).
Высота тела челюсти наибольшая в области резцов, наименьшая
на уровне VIII зуба. Форма поперечного сечения тела челюсти в
различных участках неодинакова, это связано с количеством и поло-
жением корней зубов. В области передних зубов поперечник
напоминает форму треугольника с вершиной, обращенной кверху
В области расположения больших коренных зубов сечение ближе по
форме к треугольнику с вершиной, обращенной вниз.
На середине наружной поверхности находится нодбородочный
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 245

выступ, а по обеим его сторонам ближе к нижнему краю — подбо-


родочные бугорки, кнаружи от них расположены подбородочные
246 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 10.27. Крайние формы базальной дуги нижней челюсти, вид снизу (из: Михайлов
С.С., Колесников J1.Л., ред., 1999): а — узкая и длинная; б — широкая и короткая

отверстия нижнечелюстных каналов — места выхода подбородочных


сосудов и нерва (рис. 10.28). Отверстия чаше располагаются в
проекции 5-го зуба, однако могут смешаться до уровня 4-го или
промежутка 5-6 зубов.
У новорожденных отверстие расположено ближе к основанию, а
на беззубых челюстях с атрофированной альвеолярной частью (в
стар- че<. ком возрасте) — ближе к верхнему краю челюсти.
На внутренней поверхности тела челюсти вблизи срединной
линии располагается подбородочная ость — место прикрепления
подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мыши. Ниже и
кнаружи от ости расположены места прикрепления передних
брюшек двубрюшных мышц. Еще более кзади расположены
челюстно-подъязычные линии, на которых фиксируются верхний
сжиматель глотки и челюстно-подъязычные мышцы. Ниже и вдоль этих
линий проходят одноименные борозды, к которым прилежат сосуды
и нервы (рис. 10.29).
Альвеолярная часть содержит 16 зубных альвеол. Альвеолы отделе-
ны друг от друга межальвеолярными перегородками. На
поверхности тела нижней челюсти альвеолам соответствуют
альвеолярные возвышения, которые особенно хорошо видны на
уровне 3 и 4 зубов и могут
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 247

Рис. J0.28. Наружная поверхность нижней челюсти (из:


Елизарогнжий С.И., Калашников Р.Н., 1979):
1 — вырезка нижней челюсти; 2 — венечный отросток; 3 — ветвь
нижней челюсти; 4 — щечный гребень; 5 — алг.пеоларная
перегородка; 6 — альвеолярное возвышение; 7 — альвеолярная
дуга; 8 — подбородочный выступ; 9 — подбородочный бугорок;
10 — подбородочное отверстие; II — косая линия; 12 — основание
челюсти; 13 — угол челюсти; 14 — шейка; 15 — суставной
отросток;
а — места прикрепления мышц: 1 — височной; 2 — щечной; 3 —
подбородочная мышца; 4 — нижпяя резцовая мышца; 5 —
мышца, опускающая нижнюю губу; 6 — мышца, опускающая
угол рта; 7 — подкожная мышиа шеи; 8 — жевательная мышца

быть пропальпированы. Между альвеолами резцов и


подбородочным выступом находится иодрезцовое влаьление.
Участок, расположенный позади 8-го зуба, имеет форму
треугольника и называется позади молярной ямкой.
В губчатом веществе тела расположен канал нижней челюсти, в
котором проходят сосуды и нервы. Канал начинается отверстием на
внутренней поверхности ветви нижней челюсти и заканчивается под-
бородочным отверстием на наружной поверхности ее тела.
Ветви нижней челюсти (ramus mandibulae) имеют наружные и
внутренние поверхности, передние и задние края, которые пере-
ходят соответственно в венечные (processus coronoideus) и мыщел-
ковые (processus condylaris) отростки. К венечным отросткам кре-
пятся височные мышцы, а мыщелковые служат для формирования
248 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 10.29. Внутпепняя поверхность нижней челюсти (из:


Елизаропский С.И., Калашников Р.Н., 1979):
1 — венечный отросток; 2 — вырезка нижней челюсти; 3 —
головка нижней челюсти; 4 — крыловидная ямка; 5 — ветвь
нижней челюсти; 6 — язычок; 7 — отверстие нижней чеюсти;
8 — чел юе^и о-подъязычная борозда; 9 — угол нижней
челюсти; 10— подъязычная ямка; 11 — челюстно-подъязычная
линия; 12 — подбородочный гребень: 13 — двубрюшная ямка;
а — места прикрепления мыши: 1 — височная мышца; 2
наружная крыловидная мышца; 3 - вну гренняя крыловидная
мышца; 4 — челюстно-подъязычная мышца; 5 — двубрюшная
мышца; 6 — подборочно-подъязычная мышца; 7 —
подбородочно-язычная мышца; 8 — щечная мышца

височно-нижнечелюстного сустава. Между отростками располага-


ются вырезки нижней челюсти.
Мышелкосые отростки несут на ссбе головки с суставными
поверхностями для соединения с нижнечелюстными ямками
височных костей, ниже расположены шейки. На
переднемедиальных поверхностях шеек отростков расположены
крыловидные ямки — места прикрепления наружных крыловидных
мышц.
Передний край ветви нижней челюсти ограничивает позадимо-
лярную ямку. Задний край ветви переходит в основание челюсти,
образуя угол, величина которого имеет возрастные и
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 249

индивидуальные различия. На наружной поверхности крепится


жевательная мышца. На внутренней поверхности ветви
расположено место прикрепления
250 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
медиальной крыловидной мышцы. Здесь же посередине
расположено отверстие нижней челюсти. Выше и кпереди от него
находится нижнечелюстной валик — место прикрепления
челюстно-крыловидной и челюстно-клиновидной связок. Чаще
нижнечелюстное отверстие расположено на уровне жевательной
поверхности больших коренных зубов, реже — выше или ниже.
Иногда оно может быть двойным. Контрфорсы нижней челюсти
(рис 10.30):
• альвеолярный — направляется вверх к альвеолярным ячейкам,
■ восходящий — идет вверх по ветви нижней челюсти к шейке и
головке мыщелкового отростка.
Артерии и вены нижней челюсти. Артериальная кровь поступает
главным образом из нижней альвеолярной артерии (ветви
верхнечелюстной артерии). Она спускается между медиальной
крыловидной мышцей и веавью нижней челюсти вместе с нижним
альвеолярным нервом к отверстию нижней челюсти, входит в ее
канал, отдавая ветви к нижним зубам (зубные ветви), к стенкам
зубных альвеол (межальве- олярные ветви) и к деснам (десневые
ветви). Сосуд разделяется у 4-го зуба на ветвь к резцам и ветвь к
подбородку (подбородочную артерию), выходящую под кожу через
подбородочное отверстие, Кроме того, у входа в канал нижней
челюсти от нее отходит челюстно-подъязычная ветвь, которая идет в
одноименной борозде к челюстно-подъязычной и медиальной
крыловидной мышцам.
r
'"

Щт д ii L A€V -I

%
ч ,„.

Рис. 10.30. Контрфорсы ттижпей челюсти (из:Михайлов С.С., Колесникоп Л.Л., ред.,
1999)
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 251

Рис. 10.31. Схема зон кровоснабжения нижней челюсти.


(ит Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):
I — верхнечелюстная артерия; 2 — крыловидные ветви; 3 — поперечная артерия
лица; 4 — артерия жевательной мышцы; 5 — нижняя луночковая артерия; 6 —
челюстно-подъязычная артерия; 7 — лицевая артерия; 8 — язычная артерия

Венозный отток осуществляется через нижнюю альвеолярную


пену в позадинижнечелюстную, а затем во внутреннюю яремную.
Кроме того, лицевая вена, проходя под углом нижней челюсти, при-
нимает кровъ от подбородочных вен, которые также отводят кровь от
нижней челюсти.
Лимфатические сосуды надкостницы нижней челюсти несут л
имфу к передним и средним поднижнечелюстным
лимфатическим узлам. Глубокие лимфатические сосуды нижней
челюсти выходят через подбородочные отверстия и направляются к
передним поднижнечелюстным лимфатическим узлам.
Региональными для нижней челюсти являются поднижнечелюстные,
околоушные и медиальные заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация нижней челюсти осуществляется главным образом
нижним альвеолярным нервом (из пижнечелюстного нерва —
третьей ветви тройничного нерва). Он отдает нижние десневые
ветви, нижние зубные ветви и ветви в кости.
Надкостница нижней челюсти иннервируется подбородочным,
язычным, челюстно-подъязычным, жевательным и лицевым нервами.
Проникновение нервов в надкостницу происходит из мышц, сухожи-
лий и окружающей соединительной ткани. Часть нервных волокон
проникает в надкостницу вместе с сосудами. Надкостница на
наружной поверхности тела челюсти имеет более богатую
иннервацию, чем на внутренней. Кроме того, нервы
концентрируются больше в местах прикрепления мышц и у
252 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
альвеолярного края челюсти.
10.15. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ
Общая характеристика. По характеру движений височно-нижне-
челюстной Lустав (articulatio tcmporomandibularis) относится к
блоковидным, возможны опускание и поднимание нижней челюсти,
значительно меньше — движение в стороны, вперед, назад. Оба
сустава действуют одновременно и поэтому представляют одно
комбинированное сочленение (рис. 10.32).

Рис. 10.32. Височно-нижнечелюстной сустав (сагиттальный распил)


(из: Михайлов С.С., Колесников Л.Л., ред., 1999):
I — processus condi laris: 2 — барабанная часть височной кости; 3 —
сосцевидный отросток: 4 — porus et meatus acusticus externus; 5 —
суставная капсула; 6 — нижнечелюстная ямка: 7 — суставной диск: 8 —
суставной бугорок; 9, 10 — латеральная крыловидная мышца; II — шило-
пижпечелтостиая связка; 12 — шиловидный отросток
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы 253
Сустав сформирован головкой нижней челюсти и нижнечелюс-
тной ямкой височной кости. Головка имеет форму валикообразного
утолщения эллипсовидной формы, вытянута в поперечном
направлении, покрыта хрящом. Спереди от головки фиксируется
латеральная крыловидная мышца. Задняя поверхность головки
слегка выпуклая, треугольной формы, с основанием, обращенным
вверх.
Суставная поверхность нижнечелюстной ямки несколько больше
головки нижпей челюсти, имеет эллипсовидную форму. Ямка
делится на две части: переднюю — внутрикапсулярную и заднюю —
254 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис. 10.33. Различия в строении суставных поверхностей


височно-нижнече- люстного сустава (из: Михайлов С.С.,
Колесников Л.J1., ред., 1999): а — овоидная форма мыщелкового
отростка и глубокая нижнечелюстная ямка; б — плоская форма
мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямки;
1 — нижнечелюстная ямка; 2 — суставной диск; 3 — мыщелковый
отросток; 4 — нижнечелюстная ямка {ьид снизу); 5 —
изолированный мыщелковый отросток
внекапсулярную. Некоторое несовпадение форм и размеров
головки и ямки нивелируется суставным диском и прикреплением
капсулы сустава на височной кости. Спереди внутрикапсулярная
часть ямки ограничена скатом суставного бугорка, а сзади —
каменисто-барабанной щелью. Латерально от ямки расположен
корень скулового отростка, а медиально — угловая ость
клиновидной кости. Форма ямки различна и зависит от
индивидуальных особенностей развития, а также зубной окклюзии.
Можно выделить две крайние формы — глубокую и плоскую.
Глубокий ямке соответствует высокий и узкий суставной бугорок, а
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 255
плоской ямке — низкий и широкий (рис. 10.33).
Суставной диск делит полость сустава на две отделенные друг от
друга щели: верхнюю и нижнюю. В диске выделяют передний и
задний отделы. Межд\ ними располагается более тонкая и узкая
средняя часть диска. Передний отдел диска несколько толще
заднего. Толщина хряща зависит от формы суставной ямки: чем
глубже и уже ямка, тем толще диск. Соответственно различают две
крайние формы диска: плоскую, тонкую и узкую, толстую.
Верхняя суставная шель разделяет суставную ямку и суставной
бугорок и верхнюю поверхность суставного диска. Нижняя суставная
щель содержит вогнутую поверхность диска и суставную головку
нижней челюсти. Нижняя щель уже, чем верхняя. В
иередневнутренний край диска вплетаются сухожильные волокна
латеральной крыловидной мышцы, в связи с этим он может
перемещаться по скату суставного отростка вниз и вперед.
Строение суставной капсулы дает возможность осуществлять
значите.1! ьпый объем движений. Вверху капсула крепится по краю
суставной дуги, каменисто-барабанной щели, по угловому выступу
и каменисто-барабанному шву и захватывает суставной бугорок.
На нижней челюсти линия прикрепления капсулы расположена на
шейке суставного отростка, не захватывая крыловидную ямку.
Сзади капсула толще, а часть ямки, находящаяся вне суставного
полости, заполнена рыхлой соединительной тканью, формируя
зачс- люстную поду гику.
Вну 1 рисуставные связки:
* передняя и зал няя дисковые — от верхнего края диска вверх и
вперед, вверх и назад по направлению к корню скуловой дуги;
* латеральная и медиальная дисконижнечелюстные — от нижне-
го края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней
челюсти.
Внесуставные связки:
* латеральная связка — от основания скулотюго отростка и
скуловой дуги вниз к шейке суставного отростка; ограничивает
боковые перемещения нижней челюсти в медиальную сторону;
■ клиновидно-нижнечелюстная связка — от угловой ости клино-
видной кости вниз и прикрепляется к язычку нижней челюсти;
ограничивает боковые и вертикальные перемещения нижней
челюсти;
• шилонижнечелюстная связка — от шиловидного отростка вниз к
заднему краю нижней челюсти; ограничивает выдвижения ниж-
256 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
ней челюсти вперед.

Рис. 10.34. Топография височно-нижнечелюстного


сустава (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968):
3 — суставная головка; 2 — лицевой нерв; 3 —
барабанная струна; 4 — ушно- височный нерв; 5 —
поверхностная височная артерия; 6 —
верхнечелюстная артерия; 7 — средняя
менингеальная артерия
Топография сустава (рис. 10.34). Сустав находится в близком
соседстве с околоушной слюнной железой, поэтому вычленение
суставного отростка небезопасно из-за возможности повреждения
как самой железы, так и артерий и нервов, расположенных близко
к суставу. Наружная сонная артерия делится на свои конечные
ветви у заднего края нтейки суставного отростка. Верхнечелюстная
артерия при этом проходит по внутренней поверхности шейки
суставного отростка, а поверхностная височная — по наружной
поверхности сустава в толще железы.
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 257
Ше 1ку сустава изнутри окружает ушно-височный нерв. Недалеко
от сустава сзади и снизу расположен основной ствол линеного
нерва, выходящий из шилососцевидного отверстия.
Кровоснабжение сустава осуществляется глубокой ушной
артерией (a. aurieularis profunda) и крыловидными ветвями
верхнечелюстной артерии.
Лимфоотток осуществляется в поверхностные и глубокие около-
ушные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется ветвями ушно-височною, жеватель-
ного, лицевого нервов и ветвями периартериального
симпатического сплетения поверхностной височной артерии.
Возрастные особенности. В детстве и в молодом возрасте
суставная головка покрыта тонким гиалиновым хрящом с
надхрящницей с хорошо выраженными камбиальным и
фиброзным слоями. Суставная ямка и бугорок выстланы только
надкостницей, тоже с хорошо выраженными камбиальным и
фиброзным слоями. Суставной диск состоит из плотной
коллагеновой соединительной ткани. Улиц более старшего
возраста вместо камбиального и фиброзного слоев па суставных
поверхностях образуется волокнистый хрящ; диск в центре тоже
приобретает строение хряща.

10.16. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕЛОМОВ


ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
Выделяют три вида типичных переломов верхней челюсти (рис.
10.35). При первом, нижнем, тине (Ле Фор I) линия перелома Чаше
всего проходит от основания грушевидного отверстия до бугра
верхней челюсти, чуть выше гайморовой пазухи, заканчиваясь за
третьим большим коренным зубом. Этот тип является наиболее
легким.
258 Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...

Рис, 10.35. Типичные линии переломов верхней чслюсти (иi'


Шаргоро.д- ский А.Г., Стефан цов Н.М., 200UI • • ■ — Ле Фор
111; — — Ле Фор II; - - - — Ле Фор I

Второй, средний, тип (Ле Фор II) характеризуется тем, что в линию
перелома включены корень носа, внутренняя стенка глазницы, ниж-
ний край глазницы, альвеолярный отроетокдо крыловидного
отростка клиновидной кости. При этом возникает перелом
перегородки носа.
Третий, верхний, тип (Ле Фор III) перелома наиболее тяжелый.
Линия перелома второго тина дополняется от заднего края нижпс
глазничной щели переломом наружного края глазницы, лобно-ску-
ловою шва, бугра верхней челюсти и крыловидных отростков кли-
новидной кости. Одновременно обычно ломается и скуловая дуга.
Иногда имеются повреждения основания черепа.
Перелом верхней челюсти может произойти по срединной
линии. В этом случае разъединяются обе ее половины. Такой вид
перелома может сопровождаться контузией или сотрясением
мозга.
Глава 10. Топографическая анатомия лицевого отдела головы 259
Характео переломов зависит от силы и
нижней челюсти
направления травмирующего фактора (рис. 10.36). На смещение
отломков влияет действие тяги прикрепленных к нижней челюсти
мышц. При помощи двустороннего связочно-суставного аппарата
и мышц нижняя челюсть соединяется с основанием черепа. Таким
образом образуется

Рис. 10*36. Локализация переломов нижней челюсти в зависимости


от места приложен