Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Моисеев
ПРОПЕДЕВТИКА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ
Учебник
\
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»
Н.А. Мухин, В.С, Моисеев
ПРОПЕДЕВТИКА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ
Издание второе,
Дополненное и переработанное
Рекомендовано УМО
по медицинскому
и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебника
для студентов медицинских вузов
М осква
Издательская группа «ГЭОТАр-Медиа»
2008
У Д К 616-07(075.8)
БЇ>К 53.4я73
М92
Рецензенты:
Мелентьев А.С., д-р мед. наук, проф.. зав. кафедрой пропедевтики
внутренних болезней педиатрического факультета Российского
государстве иного медицинского университета.
Карпов Р.С., д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой
факультета терапии Сибирского государственного медицинского
университета.
У Д К 616-07(075.8)
Б Б К 53.4я73
ЗНАЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИЗАЦИИ
И ИНТЕГРАЦИИ В МЕДИЦИНЕ
ПРОГРЕСС В ДИАГНОСТИКЕ
И ЭВОЛЮ ЦИЯ ПАТОЛОГИИ
ПРОГРЕСС В ЛЕЧЕНИИ
МЕДИЦИНА И ЭКОНОМИКА
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ДИАГНОСТИКИ
ЗНАКОМСТВО С БОЛЬНЫМ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС
95 10
105
Истинно Ложно-
положительные Всего положительных
положительные
результатов
результаты а 6 результаты
Симптом
5 в г
90 95
Ложно- Истинно Всего отрицательных
отрицательные отрицательные результатов
результаты результаты
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Деонтология
Изучению проблем взаимоотношений врача и больного посвя
щена медицинская деонтология (от греч. deon, deonsos — должное,
надлежащее; logos — учение) — совокупность этических норм и
принципов поведения медицинского работника при выполнении
Общие принципы диагностики • 63
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
БОЛЬНОГО
РАССПРОС
• Артериальная гипертензия.
• Сахарный диабет.
• Атеросклеротическое поражение сосудов с развитием ишемии
(И Б С , иш емические поражения нижних конечностей и пр.; у
больного следует также расспросить относительно повышения
содержания в крови у родственников липидов).
• Алкоголизм, туберкулёз.
• Психические расстройства (в том числе депрессивные).
• Злокачественные опухоли (рак кишечника, яичника, лёгких).
Болезнь может проявляться только у родственников одно
го пола. Так, гемофилией болеют только мужчины, но заболева
ние передаётся от деда к внуку только через клинически Здоро
вую дочь*.
Профессиональный анамнез
При оценке профессионального анамнеза в первую очередь не
обходимо обратить внимание на возможные профессиональные
вредности, а также на наличие клинических проявлений, подоб
ных тем, которые обнаружены у больного, также и у других работ
ников данного производства. Среди профессиональных факторон
учитывают:
• вдыхание пыли (в том числе содержащей двуокись кремния, ас
бест и пр.);
• воздействие свинца, ртути, паров растворителей, окиси углеро
да, бериллия;
• вибрацию;
• лучевую нагрузку;
• другие факторы профессиональной вредности, относительно
которых больные обычно хорошо осведомлены.
При этом следует уточнять наличие мер защиты, проведение
профилактических мероприятий и периодических медицинских
осмотров, их полноту и результаты.
LEOPOLDI AUENBRUGGER
яиг*ткал и т
IN VE N TU M N O VU M
вх
PERCUSSIONE THORACIS HUMAN!
ОТ SIGNO
ABSTRUSOS IN T E R N I
PECTORIS
DIf *OBMRat
ORBOS
JCaN H TSпим л T lA tm i, с J
M tjllT . А«1Д Т |м ( М Ш .
I I
Лёгочный Тимпанический
Тупой Б едр ен н ы й
Выслушивание (аускультация)
Аускультация — метод исследования внутренних органов, ос
нованный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их де
ятельностью.
Основы современных представлений о значении аускультации
разработал выдающийся французский врач Рене Теофил Гиацинт
Лаэннек (1781-1826). В 1816 г. он предложил использовать с этой
целью специальный прибор — стетоскоп, идея создания которого
возникла у Лаэннека после того, как однажды, испытывая трудно
сти в проведении непосредственной аускультации у женщины, он
взял тетрадь и скрутил её в трубку, один конец которой он присло
нил к области сердца больной, а к другому концу приложил своё
ухо (рис. 2-5). При этом качество выслушиваемых звуков значи
тельно улучшилось.
90 • Глава 2
ОБЩИЙ ОСМОТР
6. Температура тела.
7. Антропометрические данные.
Одновременно с вышеизложенным врач осматривает и изуча
ет кожные покровы на различных участках тела, однако в истории
болезни эти сведения он описывает в разных отделах (см. главу 4,
раздел «Осмотр и пальпация кожи»).
СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ
ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО
ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ
ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА
t,"
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
сутки
Рис. 3-І. Постоянная лихорадка. Данная температурная кривая демон
стрирует спад температуры тела на 13-й день болезни.
2 4 6 8 10 12 14 16 2 4 6 8 10 12 1 4 16
сутки сутки
Рнс. 3-2. Послабляющая, или ре- Рис. 3-3. Перемежающаяся, или
мштируюшая, лихорадка. Объясне интермиттирующая, лихорадка.
ние в тексте. Объяснение в тексте.
39 -
38 -
37 -
36 -
35 -
і і і і і і і і і і і і і і 1 -і і і і і i_ i і і і і і і і
2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 0 22 24 2 6 28
сутки
Рк. 3-4. Возвратная лихорадка. Объяснение в тексте.
108 • Глава З
2 4 6 8 10 12
сутки
Рис. 3-5. Гектическая, или истощающая, лихорадка. Объяснения в тексте.
I__ l _ l ___I__ 1__ I__ 1 _ | __ 1__ і___I__ I__ I__ I__ I___I___I__ I__ Е__ 1__ I___I___I__ I__ 1 _ |__ I___I__ I I I
2 4 6 8 10 12 1 4 16 18 2 0 2 2 24 26 2S
сутки
t,'
38
37
36
■
— I I J I I I I I J I I ! I I I I I I
2 4 6 8 10 12 14 16 2 4 6 8 10 12 14 16
сутки сутки
Рис. 3-7. Неправильная лихорадка. Рис. 3-8. Извращённая лихорадка.
Объяснение в тексте. Объяснение в тексте.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНТРОПОМЕТРИЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ,
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ,
ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
ЖАЛОБЫ
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ к о ж и
Периферический цианоз
Периферический цианоз — результат замедления кровотока в
той или иной области тела. При этом насыщение артериальной
крови кислородом не нарушено, но вследствие застоя крови из
неё «извлекается» большее количество кислорода, т.е. увеличива
ется локальное содержание восстановленного гемоглобина. Этот
вил цианоза возникает при вазоконстрикиии и уменьшении пери
ферического кровотока. Ниже перечислены причины перифери
ческого цианоза.
• Снижение сердечного выброса, например при застойной сер
дечной недостаточности, приводит к сужению мелких артерий
и артериол кожи, выступающему в качестве компенсаторно
го механизма, направленного на централизацию кровообра
щения для обеспечения кровью жизненно важных органов —
ЦНС, сердца и лёгких. Именно для этой ситуации применяют
термин «акроцианоз» — синюшная окраска дистальных частей
тела вследствие венозного застоя, наиболее часто на фоне за
стоя крови по большому кругу кровообращения.
• Периферический цианоз характерен для венозной гипертензии.
Она возникает при обструкции вен конечностей (на фоне вари
козного расш ирения, тромбофлебита), что приводит к отёкам и
цианозу.
• Периферический цианоз при воздействии холода — результат
физиологической реакции организма.
• Обструкция артерий конечностей, например при эмболии.
В этом случае более характерны бледность и похолодание, од
нако возможен лёгкий цианоз.
Во многих случаях перед клиницистом встаёт вопрос диф ф е
ренциальной диагностики центрального и периферического циа
ноза,
Другие изменения цвета кожи
• Своеобразный бледно-кофейны й оттенок (цвет «кофе с моло
ком») кожа приобретает при подостром инфекционном эндо
кардите.
• При уремии кожа имеет бледно-зеленоватый цвет (анемия в со
четании с задержкой в коже пигментов урохромов).
• Желтушную окраску кожи (рис. 2 на вклейке) можно наблю
дать в результате повыш ения в крови содержания билирубина
(см. главу 8, раздел «Виды желтух»), при этом раньше всего жел-
118 • Глава 4
Пальпация кожи
Ощупывание кожи производят обычно одновременно с её ос
мотром. При этом можно обнаружить повышенную сухость или,
наоборот, влажность кожи, оценить её упругость (тургор) и л о
кальную температуру.
Отёки
Отек {oedema) — избыточное накопление внеклеточной (ин
терстициальной) жидкости в тканях организма. Отёки возникают
прежде всего в подкожной клетчатке, особенно там, где она бо
лее рыхлая.
Проявления отёков
Появлению клинически выраженных отёков обычно предшес
твует прибавка массы тела на несколько килограммов (что осо
бенно важно, например, при хронической сердечной недостаточ
ности, когда необходимо ежедневное взвешивание больного для
выявления «скрытых» отёков). Кожа при отёке выглядит блес
тящей, лоснящ ейся, часто, особенно на конечностях, можно за
метить признаки шелушения и цианоз вследствие застоя веноз
ной крови. Параллельно нарастанию массы тела больной отмечает
уменьшение диуреза (олигурию).
Начальные отёки на ногах и пояснице можно легко обнаружить
при пальпации: двумя-тремя пальцами нажимают на мягкие ткани
в области внутренней поверхности большеберцовой кости (там, где
под кожей расположена костная «площадка»), и при наличии отё
ков образующаяся ямка исчезает через 2—3 мин. Подобные ямки
на голени образуются при надавливании в том случае, если масса
тела увеличилась не менее чем на 10—15%.
• Слабую степень отёчности обозначают термином «пастозность».
Для неё характерны едва заметные отёки нижних конечностей,
практически не оставляющие ямки при нажатии.
• Крайняя выраженность генерализованного отёка подкожной
жировой клетчатки — анасарка. При этом отёки обнаруживают
на любом участке тела, даже на передней грудной стенке, что
можно выявить при надавливании стетоскопом в процессе аус
культации.
• Скопление жидкости в брюшной полости называют асцитом, в
грудной полости — гидротораксом, в полости перикарда — гид
роперикардом. Накопление жидкости в серозных полостях мо
жет сопровождать анасарку.
Гидростатические и гидродинамические факторы объясняют
первичное появление отёков в низко расположенных участках тела
(нижние конечности).
• При болезнях сердца, сопровождающихся сердечной недостаточ
ностью, отёки появляются чаще к концу дня, особенно при дли
тельном пребывании больного в вертикальном положении. По
мимо изменения внешнего вида конечностей, бальной может
также обратить внимание на затруднения при обувании, осо
бенно в вечернее время, или одевании кольца на палец руки.
• При болезнях почек небольшие отёки чаше появляются прежде
всего на липе (в области век) и обычно утром (см. главу 9, раз
Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела • 137
Рис. 4-6, Увеличенные лимфатические умы, видимые уже при общем осмотре:
а — лимфатические узлы шеи; б — подмышечные лимфатические узлы.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ
ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Общий осмотр головы
Исследование головы может иметь значение, прежде всего в
связи с наличием изменений со стороны органов чувств. Возмож
но изменение формы головы (обычно врождённое) в виде микро
цефалии и макроцефалии. Оба состояния наиболее часто обуслов
лены наследственной патологией.
Исследование кожи, лимфатических узлов, отдельных частей тела • 141
Осмотр глаз
Выявление некоторых признаков поражения глаз имеет диа
гностическое значение.
• Расширение зрачков (мидриаз) наблюдают при отравлении ат
ропином, а также при комах и клинической смерти; неравно
мерность диаметров зрачков (анизокория) возникает при од
ностороннем поражении ЦНС, в том числе травмах, опущение
верхнего века (птоз) — при параличе нерва, иннервирующего
мышцу, поднимающую веко, В области век возможно появление
желтоватых, слегка возвышающихся пятен — упомянутых ранее
ксантом (см. выше, раздел «Локальные изменения кожи»),
» При оценке состояния роговицы и конъюнктивы могут быть
выявлены признаки выраженной сухости, ощущение песка в
глазах (ксерофтальмия), что нередко сочетается с нарушением
процесса образования слёз и другими признаками «сухого син
дрома» (синдрома Шегрена).
• Появление старческой (сенильной) дуги роговицы, о чём уже
упоминалось, является признаком системного атеросклероза.
Она характеризуется стойким помутнением роговицы дегенера
тивного характера, наблюдающимся в пожилом возрасте и име
ющим форму дуги или кольца, расположенного концентричес
ки относительно лимба (рис, 8 на вклейке). Развитие сенильной
дуги связано с нарушением липидного обмена.
» При обычном осмотре конъюнктивы можно обнаружить её
бледность (выраженная анемия), наличие сети капилляров
(хроническое злоупотребление алкоголем), точечные геморра
гии (пятна Ослера—Лукина при подостром инфекционном э н
докардите), гранулематозные высыпания (саркоидоз) и пр.
142 • Глава 4
Мерцательный эпиталий
дыхательных путей
Слизистая
Ли мфагический плёнка
узел
Лимфатический
проток
Воздухоносные пути
Макрофаг
Дыхательная
поверхность
Комплемент
Полиморфно
ядерный лейкоцит
ЖАЛОБЫ
Причины кашля
Раздражение кашлевых рецепторов вызывают механические,
химические и термические воздействия, а также воспалительные
изменения, прежде всего дыхательных путей, в том числе развива
ющиеся под действием вышеперечисленных факторов.
• Воспаление приводит к раздражению кашлевых рецепторов за
счёт отёка, гиперемии, экссудации с выделением широкого спек
тра биологически активных веществ, а также за счёт находящихся
в просвете дыхательных путей секрета клеток слизистой оболоч
ки, слизи, крови, гноя — наиболее частых факторов раздражения
кашлевых рецепторов. Воспаление при этом может затрагивать
как дыхательные пути (гортань, трахею, бронхи, бронхиолы), так
и альвеолы (например, пневмония, абсцесс лёгкого).
• М еханические раздражители — пыль и другие мелкие части
цы, а также нарушение проходимости дыхательных путей вслед
ствие сдавления и повышения тонуса гладкомышечных клеток
(ГМ К) их стенок.
- Опухолевые образования средостения, лёгких, увеличенные
лимфатические узлы средостения, аневризма аорты, эндо-
бронхиальные опухоли вызывают сдавление бронхов и тра
хеи извне, приводя к появлению кашля.
— Значительное увеличение левого предсердия (обычно связан
ное с пороком сердца) приводит к раздражению возвратно
го гортанного нерва.
— Механическое раздражение оказывает также сокращение
ГМ К дыхательных путей, например при приступе бронхи
альной астмы.
- К механическому раздражению гортани и трахеи может при
водить увеличенная шитовидная железа.
• Химические раздражители — вдыхание различных веществ с
сильным запахом, включая сигаретный дым и слиш ком интен
сивный запах духов. Кроме того, химическое раздражение воз
можно при рефлю кс-эзофагите, когда содержимое желудка по
падает в гортань и трахею (аспирация).
• Термическое раздражение — кашель возникает при вдыхании
очень холодного и очень горячего воздуха.
Виды кашля
В зависимости от названных причин различают непродуктив
ный и продуктивный кашель. Продуктивный кашель характеризу
Система органов дыхания • 153
Причины
Причины появления крови в мокроте можно разделить на три
группы.
1. Воспалительные заболевания — бронхоэктатическая болезнь,
бронхит, туберкулёз лёгких (с вовлечением бронхов или кавер
нозный процесс), абсцесс лёгкого, пневмония (особенно вы
званная клебсиеллами), ОРВИ.
2. Новообразования — рак лёгкого (прежде всего бронхогенный).
3. Другие состояния, среди которых особенно важно выделить:
- ТЭЛА;
- инфаркт лёгкого;
- острую левожелудочковую недостаточность;
- застойную сердечную недостаточность;
- митральный стеноз (приводящ ий к очень выраженной лёгоч
ной гипертензии);
- травматические повреждения (включая наличие в дыхатель
ных путях инородных тел и ушиб лёгкого);
- первичную лёгочную гипертензию;
- лечение антикоагулянтными ЛС.
Распределение причин кровохарканья по частоте приведено в
табл. 5-1.
Частые Редкие
Бронхогенный рак Т ЭЛА
Бронхоэктазы (особен н о при С ин дром Гудпаечера
отсутствии вы деления м окроты ) Васкулнты ( гра нуле мато и Вегенера,
Туберкулёз лёгких м и к р о ск о п и ч еск и й гю лиангиит)
Инфаркт лёгкого П ораж ени е л ёгких при ди ф ф узн ы х
Повышение инутриле 1'ОЧНОГО давл ен и я заболеваниях соеди нительной ткани
вследствие изнуряю щ его каш ля (С К В )
Абсцессы и гангрена лёгких Л ёгочны е артери о венозны е фистулы
Острая пневмония, чаш е крупозная Т ром б о ц и то и ен и ч еская пурпура
Острый бронхит, трахеит, л ари н ги т при А к ти н ом и коз лёгких
вирусном пораж ении Г ем оф и лия
Горок сердца (м и трал ьн ы й стен оз) С ин дром Рандю —О слера (врож дён ная
Застойная сердечная недостаточность телеа н ги э ктазия)
Инородные тела брон хов
Травма глотки и воздухоносны х путей
158 • Глава 5
■ иш — ш
АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Дни болезни 1 | 3 I 5 I 7 I 9 I 11 I 15 I 21
t.'C
39
38
* Ознобы
Боги в груди
Одышка
Анализ крови:
лейкоциты: 2sJg;io5 . 15,0*1 ________________
СОЭ, мм/час 17 20
Диагноз Правосторонняя нижнедолевая пневмония
Течение Пенициллин 500 004 ЕД/сут й/м 4 раза в сутки
Семейный анамнез
Существует определённая генетическая предрасположенность к
некоторым лёгочным заболеваниям, например бронхиальной аст
ме, бронхоэктатической болезни. Наследственную природу имеют
такие заболевания лёгких, как недостаточность а,-антитрипсина
(причина первичной эмфиземы лёгких), муковисцидоз. При сбо
ре семейного анамнеза необходимо также выяснить, нет ли в се
мье больных туберкулёзом.
Анамнез жизни
У больного следует выяснить наличие вредных привычек: куре
ния, злоупотребления алкоголем; известно, что пневмонии у лиц,
страдающих алкоголизмом, имеют склонность к неблагоприятно
му течению.
Курение сигарет занимает особое место в истории развития лё
гочного заболевания у каждого конкретного больного, так как оно
оказывает значительное влияние на прогноз или может даже вы
ступить причиной этого заболевания. Врачу важно знать количес
тво выкуриваемых за день сигарет и «стаж» курения (годы «си
гаретной пачки»). Именно у злостных курильщиков чаще всего
наблюдают хронический обструктивный бронхит (так называе
мый бронхит курильщика) и эмфизему лёгких — тяжёлые вариан
ты ХОБЛ. Кроме того, с курением напрямую связана вероятность
развития бронхогенного рака — одной из самых распространён
ных злокачественных опухолей у мужчин и в прошлом менее час
той у женщ ин (за последние годы частота бронхогенного рака у
ж енщ ин увеличилась).
Система органов дыхания • 169
ОБЩ ИЙ ОСМОТР
ПАЛЬПАЦИЯ
ПЕРКУССИЯ
Притупление перкуторного
звука над лёгкими типично для
начальных стадий инфильтра-
тивного процесса (пневмония), а
также других вариантов уплотне
ния лёгочной ткани (обширный
ателектаз, особенно обтурацион-
ный, инфаркт лёгкого, опухоль
лёгкого, утолщение плевральных
листков), при которых по мере
Рис. 5-7. Линия Эллиса—Дамуазо— нарастания уплотнения перку
Соколова при экссудативном плев торный звук приобретает всё бо
рите (указана стрелкой) проходит от лее тупой характер.
позвоночника латерально и вверх до
задней подмышечной линии, затем Коробочный перкуторный
вниз и кпереди до среднеключичной звук
линии. (Из: Василенко В.Х., Гребе- Это громкий низкий перку
нев АЛ., Голочевская B.C. Пропе
торный звук, сходный со зву
девтика внутренних болезней. М.:
Медицина, 1989; с изменениями.) ком, возникающим при поко-
лачивании по пустой коробке.
Практически полную имитацию
коробочного звука можно получить при перкуссии обычной по
душки. Возникновение коробочного оттенка связано с увеличени
ем воздушности лёгочной ткани и истончением альвеолярных пе
регородок, что возникает при эмфиземе лёгких.
Тимпанический перкуторный звук
Это громкий, средней высоты или высокий звук, возникаю
щий при перкуссии над полым органом или полостью, содержа
щей воздух. При перкуссии лёгких перкуторный звук приобретает
отчётливый тимпанический характер при наличии в лёгком полого
образования (каверна, опорожнивш ийся абсцесс, большие брон-
хоэктаэы, большие эмфизематозные буллы) или появлении сво
бодного газа в плевральной полости.
Особенности изменений перкуторного звука более подробно
рассмотрены при описании лёгочных синдромов.
Топографическая перкуссия
Её проводят для определения границ лёгких, а также выявления
в лёгких патологических образований. Используют тихую перкус
Система органов дыхания • 181
АУСКУЛЬТАЦИЯ
а б в г
Рю. 5-10. Везикулярное и другие типы дыхания: а — везикулярное; б — ос
лабленное везикулярное; в — усиленное везикулярное; г — бронхиальное.
Везикулярное дыхание
Согласно традиционным взглядам, везикулярное дыхание (тер
мин Лаэннека):
* возникает в момент вхождения воздуха в альвеолы и быстрого
их расправления, когда растяжение и вибрация упругих эласти
ческих стенок множества альвеол во время вдоха создаёт сум
марные звуковые колебания (сохраняющиеся также в самом
начале выдоха), воспринимаемые человеческим ухом как рав
номерный мягкий нежный шум.
• Выслушивание над данным участком лёгкого везикулярного
дыхания или его вариантов (см. далее) всегда свидетельствует
о том, что этот участок лёгкого «дышит» и вентилирующие его
бронхи проходимы.
Кроме того, очень важно наличие однородности или разнород
но:™ окружающей ткани, поскольку чем она разнороднее, тем
меньше выражены её резонирующие свойства и тем хуже доходят
яуковые феномены до поверхности тела, и наоборот.
186 • Глава 5
Хрипы
Хрипы (rhonchi) — дыхательные шумы, обусловленные сужени
ем дыхательных путей или наличием в них патологического содер
жимого. Хрипы возникают главным образом в бронхах, реже — в
псшостях, имеющих бронлиальное сообщение (каверна, абсиесс).
Т ак как возникновение хрипов обусловлено быстрым движе
нием воздуха, они лучше выслушиваются в начале вдоха и в кон
це выдоха. Механизм возникновения хрипов складывается из двух
компонентов.
* Наличие в просвете бронхов более или менее плотных масс,
приводимых в движение воздушной струёй.
* Изменения состояния стенки бронхов, а следовательно, и их про
света. например сужение бронхиального просвета, которое может
быть следствием воспалительного процесса и спазма. Этим обсто
ятельством можно объяснить частое появление хрипов при брон
хитах, бронхообструктивном синдроме и бронхиальной астме.
Рене Л аэннек описывал явление, названное им хрипами, так:
«За отсутствием более специфического термина я употребил это
слово, обозначив как хрипы все шумы, производимые во время
дыхания прохождением воздуха через все те жидкости, которые
могут присутствовать в бронхах или ткани лёгкого. Эти шумы так
же сопровождают кашель, когда он есть, но всегда удобнее иссле
довать их при дыхании».
Вне зависимости от вида хрипьг образуются во время вдоха и
выдоха и меняются при кашле.
Различают следующие разновидности хрипов.
• Сухие: низкие, высокие.
• Влажные: мелкопузырчатые (звонкие и незвонкие), среднепу
зырчатые, крупнопузырчатые.
Сухие хрипы
Сухие хрипы возникают при прохождении воздуха через брон
хи, в просвете которых имеется достаточно плотное содержи
мое (густая вязкая мокрота), а также через бронхи с суженным
просветом вследствие набухания слизистой оболочки, спазма ГМК
бронхиальной стенки или роста опухолевой ткани. Хрипы могут
быть высокими и низкими, носить свистящий и жужжащий харак
тер. Они всегда слышны на всём протяжении вдоха и выдоха.
По высоте свистящих хрипов можно судить об уровне и степени
сужения бронхов. Более высокий тембр звучания (rhonchi sibilantes)
Система органов дыхания • 191
* Различаю т такж е подкож ную (газовую ) к реп и тац и ю — скотн ы й звук, возника
ю щ ий при пальпаци и м ягких т кан ей при под кож н ой эм ф и зе м е (газовая гангрена
иди п рон и к аю щ ее р ан ен и е грудной клетки с проры вом воздуха в подкож ную клет
чатку). и костную к реп и тац и ю — звуковы е я в л ен и я, возн и каю щ и е при ощ упы ва
нии области перелом а в ранние ср о ки после травм ы , обусловленны е взаимным
трени ем костны х отлом ков.
Система органов дыхания • 193
1 2 3
Рентгенография
Рентгенографическое исследование — один из наиболее ин
формативных методов дополнительного исследования, позволяю
щий получать довольно точные данные и оценивать изменения со
стояния органов грудной клетки в динамике. Для скринингового
обследования населения широко применяют вариант рентгеногра
фии — флюорографию, в процессе которой получают рентгенов
ские снимки небольшого размера (чуть больше обычного фотогра
фического кадра).
При рентгенографии органов грудной клетки применяют пря
мую, косые и боковые проекции. При этом анализируют состоя
ние легочной паренхимы, лёгочный рисунок (получаемый за счёт
лёгочной паренхимы, сосудистых и интерстициальных структур) и
корни лёгких.
Томография
И зменения в лёгких уточняют с помощью рентгеновской то
мографии и КТ. Эти методы позволяют локализовать патологию
бронхов, трахеи (уплотнения, полости и другие образования, рас
положенные на разной глубине). Особенно информативна в этом
отношении КТ, дающая сведения об образованиях, трудно разли
чимых при обычном рентгенологическом исследовании вследствие
небольшого размера, близости по плотности к плотности окружа
ющих тканей или из-за особой их локализации (более глубокое
расположение).
Контрастные методы исследования
Контрастная ангиопульмонография основана на рентгеноло
гическом исследовании после введения в сосудистое русло или
бронхи йодсодержащих веществ. С помощью контрастной ангио-
пульмонографии выявляют особенности сосудов малого круга кро
вообращения, а также артерий бронхиального дерева.
Радионуклидные методы исследования
Суть методов состоит во введении в кровеносное русло радио
активных изотопов и последующей оценке их распределения в ор
ганах грудной клетки с помощью специальных аппаратов (скане
ры, гамма-камера и т.п.). В пульмонологической практике обычно
используют радиоактивные изотопы технеция ("Т с), галлия (67Ga),
Система органов дыхания • 20 f
Ультразвуковое исследование
УЗИ можно использовать для выявления экссудата в плевральной
полости и приблизительной оценки его объёма, а также для контро
ля продвижения иглы при проведении прицельной пункции.
Внутрикожные пробы
При диагностике некоторых лёгочных заболеваний применя
ют внутрикожные пробы, помогающие установить наличие атопии
(предрасполагающей к аллергическому риниту, бронхиальной аст
ме и пр,). Также крайне важно проведение туберкулиновой пробы,
особенно в детской и подростковой практике.
Исследование функции внешнего дыхания
Важнейший этап обследования больного — оценка ф ункцио
нального состояния органов дыхания. Ф ункции лёгких весьма раз
нообразны: газообмен, участие в теплообмене, регуляции кислот-
но-основного состояния, синтез биологически активных веществ,
участие в обмене воды.
Система органов дыхания • 203
ФЖЁЛ (индекс Тиф фно равен или превышает 70%), это ука
зывает на рестрикцию.
Пневмотахометрия
Пневмотахометрия — методика, позволяющая определить из
менения объёмной скорости потока вдыхаемого и выдыхаемого
воздуха на протяжении дыхательного цикла.
К важным динамическим показателям относят также объёмную
скорость форсированного вдоха и выдоха (в норме 5 - 7 л/сек) и
объёмную скорость вдоха и выдоха при спокойном дыхании (в
норме 300—500 мл/сек). Определяют эти показатели специальным
прибором — пневмотахометром. Скорость прохождения возду
ха через бронхи отражает состояние бронхиальной проходимости;
снижение скорости выдоха — признак бронхиальной обструкции.
Скоростные показатели дыхания изображают графически путём
построения кривой «поток-объём», каждая из точек которой соот
ветствует определённому проценту ФЖЁЛ. По оси ординат откла
дывают скорость потока воздуха (в литрах за секунду), по оси аб
сцисс — ОФВ (в процентах или литрах) и определяют пиковую и
мгновенную объёмные скорости (МОС) потока в момент ф орси
рованного выдоха. При бронхиальной обструкции кривая смеще
на влево и имеет пологую конечную часть, при рестрикции лёгких
она смещена вправо и по форме не отличается от нормальной.
Пикфлоуметрия
См. ниже, раздел «Хроническая обструктивная болезнь лёгких».
Другие методы оценки функций внешнего дыхания
Диффузионную способность л ё гк и х можно определить с п о
мощью м оноокиси углерода (СО ). Д ля этого определяю т со
держание СО в крови после вды хания смеси, содерж ащ ей и з
вестное количество СО . Д и ф ф узи он н ая способность лёгких
уменьшается (и ногда значительно) при тяж ёлы х пораж ениях
альвеолярно-кап и ллярн ой м ем браны и интерстициальной тк а
ни лёгких.
Важное клиническое значение при оценке дыхательной ф ун к
ции имеет определение парциального давления кислорода (раОг)
вуглекислого газа (раСОз), а такж е pH артериальной крови.
Оценку состояния капиллярного кровотока (перф узии) про
изводят путём определения концентрации кислорода в артери
206 * Глава 5
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ
При заболеваниях дыхательной системы выделяют следующие
синдромы.
• Синдром лёгочного уплотнения.
• Плевральный синдром.
• Синдром полости (распадающиеся абсцесс и опухоль, каверна).
• Бронхообструктивный синдром.
• Синдром гипервоздушности лёгких (различные виды эмфиземы).
• Синдром дыхательной недостаточности.
Каждый из указанных синдромов характеризуется совокупнос
тью симптомов, обнаруживаемых при использовании прежде всего
основных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и допол
нительных методов исследования. При этом выявляемые симпто
мы, формирующие лёгочный синдром, должны быть объединены
общими механизмами развития (общим патогенезом).
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Причины
• Снижение р 0 2 во вдыхаемом воздухе (например, снижение ба
рометрического давления на большой высоте).
• Альвеолярная гиповентиляция вследствие поражения лёгких —
рестриктивная и обструктивная.
• Гиповентиляция (гипоксемия) без первичной лёгочной пато
логии.
- Анатомические нарушения: поражение дыхательного цент
ра, деформации и повреждения трудной клетки (кифосколи
оз, переломы рёбер и т.п.).
- Нервно-мышечные заболевания с нарушением функций ды
хательных мышц.
— Эндокринные заболевания (гипотиреоз, ожирение).
— Рабочая перегрузка лёгких, вслед за которой развивается ги-
повентиляция,
- Гипервентиляция.
- Увеличение энергозатрат на дыхание: возрастание аэроди
намического сопротивления при обструкции дыхательных
путей.
• Гипоксемия без альвеолярной гиповентиляции, возникающая
при шунтировании крови (сбросе венозной крови в артериаль
ное русло, минуя лёгочные капилляры), анемии и сердечной
недостаточности.
Обычно дыхательная недостаточность развивается у больных,
страдающих хроническими заболеваниями лёгких (приводящими
к появлению эмфиземы лёгких и пневмосклероза), однако она мо
жет возникнуть и у больных с острыми заболеваниями при вы
ключении из процесса дыхания большой массы лёгочной ткани
(пневмония, плеврит). В настоящее время специально выделяют
респираторный дистресс-синдром взрослых (см. ниже).
Система органов дыхания • 217
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ
ВЗРОСЛЫ Х
ПИКВИКСКИЙ СИНДРОМ
И СИНДРОМ НОЧНОГО АПНОЭ
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ
Современная пульмонология характеризуется большим диапа
зоном нозологических форм, всё чаще появляются формы легоч
ного поражения, которых раньше или не знали, или принимали
за другие болезни (например, поражение лёгких с преимущест
венным вовлечением интерстиция — фиброзируюшие альвеолиты,
трактовавшиеся ранее как так называемые хронические пневмо
нии). Чётко оформилось понятие о хронической обструктивной
болезни лёгких (ХОБЛ), объединяющее изменения, имеющие об
ший патогенез и последствия, и включающее прежде всего хрони
ческий обструктивный бронхит и эмфизему лёгких, не всегда, как
это считалось ранее, обязательно патогенетически связанные друг
с другом.
Значительно расширились представления об этиологии различ
ных заболеваний системы органов дыхания. Выявлено большое
количество разнообразных инфекционных агентов (пневмококки,
стафилококки, клебсиеллы, грамотрицательные бактерии, мико
плазмы, пневмоцисты, грибы) — для правильного выбора методов
и средств лечения очень важно иметь данные о характере бакте
риальной флоры (бактериологическое исследование) и её чувстви
тельности к антибиотикам. В частности, выделены так называемые
атипичные пневмонии, связанные с микоплазмами, хламидиями,
легионеллами. В качестве причины болезней могут выступать так
же некоторые JIC (нитрофураны, антиаритмические и иитостати-
ческие препараты) или контакт со всевозможными аллергизиру-
ющими агентами (например, аспергиллы при «лёгком фермера»,
антибиотики и витамины при бронхиальной астме и т.п.).
Более глубоко изучен патогенез лёгочных заболеваний. Д е
тальное исследование описанных выше защитных реакций брон
холёгочного аппарата, а также рецепторных медиаторных взаимо
действий позволило выделить специальные варианты некоторых
заболеваний (например, неаллергической природы аспириновая
бронхиальная астма и астма физического напряжения).
224 • Глава 5
ПНЕВМОНИИ
АБСЦЕСС ЛЁГКОГО
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
(БРОНХОЭКТАЗЫ)
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Клинические проявления
Приступ бронхиальной астмы
Наиболее характерный признак — наличие эпизодических при
ступов экспираторной одышки и/или кашля, сопровождающих
ся удушьем. Обычно приступ начинается внезапно, после воздейс
твия раздражителя (контакта с аллергеном, холодным воздухом,
воздействия резкого запаха) или физической нагрузки. Типично
возникновение приступов в ночное время. Часто приступу пред
шествует усиление непродуктивного кашля.
Во время приступа больной занимает вынужденное сидячее по
ложение, опирается руками о край кровати или колени, фиксируя
плечевой пояс и подключая вспомогательные дыхательные мыш
цы. Дыхание частое, затруднённое (прежде всего затруднён вы
дох), свистяшее.
Грудная клетка обычно бочкообразная (эмфизематозная).
• При перкуссии лёгких в связи с развитием эмфиземы отмеча
ют коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной
ткани).
• Аускультация лёгких позволяет выявить ослабление везикуляр
ного дыхания, обычно выслушивают большое количество сухих
хрипов. Характерно удлинение фазы выдоха.
Разрешение приступа начинается с появления более жидкой
мокроты, отделение которой происходит легче; постепенно умень
шается количество сухих хрипов, дыхание становится более ред
ким, спокойным. В межприступный период больные, как правило,
чувствуют себя хорошо, хотя признаки эмфиземы лёгких, особен
но при повторных приступах, сохраняются.
Астматический статус
Астматический статус — крайне тяжёлый приступ бронхиаль
ной обструкции у больного бронхиальной астмой, при котором
применение бронходилататоров оказывается уже неэффективным.
Для астматического статуса характерны поверхностное дыха
ние и резкое тахипноэ; нередко возникает картина «немого лёгко
го» (закупорка просвета мелких бронхов пробками густой слизи
на фоне генерализованного бронхоспазма, приводящая к наруше
нию проведения на поверхность грудной клетки каких-либо дыха
тельных звуковых феноменов). Тяжесть состояния больного при
развитии «немого лёгкого» определяется нарастанием дыхатель
Система органов дыхания • 239
Лабораторные данны е
При проведении общего анализа крови выявляют эозинофи-
лию. В период обострения обнаруживают лейкоцитоз и увели
чение СОЭ; при этом выраженность изменений зависит от тя
жести заболевания. Лейкоцитоз может быть также следствием
приёма преднизолона.
При микроскопическом анализе мокроты обнаруживают боль
шое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна
(слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), крис
таллы Ш арко—Лейдена (кристаллизованные ферменты эозино
филов).
Пикфлоуметрия
Важный метод диагностики и контроля обструкции бронхов на
ранних сроках развития бронхиальной астмы — пикфлоуметрия
[измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)]. Каждый больной
бронхиальной астмой должен иметь дома пикфлоуметр.
Исследование функций внешнего дыхания
Среди показателей ФВД важное значение для определения тя
жести бронхиальной астмы имеют показатели ОФВ, и ПСВ, в том
числе и при проведении провокационных проб на гиперреактив
ность бронхов.
Лечение
Основная цель терапии — поддержание нормального качества
жизни, включая физическую активность, для чего разработан ш и
рокий спектр мероприятий, включающих образование пациента
(школы пациентов) с предоставлением ему важной информации
о заболевании, особенностях течения, методах самоконтроля, еже
дневную пикфлоуметрию, сведение к минимуму воздействия раз
240 • Глава 5
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ
БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ
Эмфизема лёгких
Эмфизема лёгких (греч. emphysema — вздутие) — поражение
лёгких, характеризующееся снижением эластических свойств лё
гочной ткани, нарушением структуры альвеолярных стенок, рас
ширением воздушных пространств лёгких дистальнее терминаль
ных бронхиол со спадением последних на выдохе и обструкцией
дыхательных путей. В подавляющем большинстве случаев разви
вается панацинарная эмфизема лёгких (рис. 5-18), имеющая на
ибольшее клиническое значение.
244 • Глава 5
Кашель
Одышка
Цианоз
Отёки
Посев мокроты:
стрептококк, чувствитель
ный к амоксициллину
Этиология и патогенез
Среди факторов, способствующих перерастяжению воздушных
пространств, а следовательно, развитию эмфиземы лёгких, следу
ет отметить следующие:
• частый кашель (например, при хроническом бронхите);
• хроническая обструкция бронхов (бронхиальная астма);
• хроническое интерстициальное воспаление;
• генетические факторы (дефицит а,-антитрипсина);
Система органов дыхания • 245
Респираторны е бронхиолы
ПЛЕВРИТЫ