Вы находитесь на странице: 1из 95

A.B.

ЛУКЬЯНЕНКО

РАНЕНИЯ ЛИЦА
Иллюстрированное руководство

Москва • МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА


Н. Новгород • Издательство НГМА
2003
УДК 617.5
ББК 54.5
Л 844
Лукъяненко А.В. РАНЕНИЯ ЛИЦА. - Москва: Медицинская
книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. 160 с: илл.

Руководство посвящено одной из наиболее актуальных в наши дни


проблем военно-полевой и челюстно-лицевой хирургии мирного и во-
енного времени — лечению ранений лица. Представлены основы учения Отцу и учителю, профессору
об огнестрельных ранениях, система раннего специализированного ле-
Лукъяненко Владимиру Исидоровичу - посвящаю...
чения больных с ранениями лица, позволяющая значительно снизить
количество осложнений, возникающих при лечении этой патологии, а
также ускорить социальную и медицинскую реабилитацию. В практиче-
ском отношении особенно интересны не имеющие аналогов способы
первично-восстановительных оперативных вмешательств. Излагается
первый отечественный опыт лечения тяжелых сочетанных ранений в
боевой обстановке. Предлагается принципиально новая классификация
огнестрельных ранений челюстно-лицевой области.
Руководство хорошо иллюстрировано и предназначено для специа-
листов в области челюстно-лицевой хирургии, хирургов общего профи-
ля, студентов и преподавателей медицинских вузов.
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор И.А. Ерюхин,
доктор медицинских наук, профессор В.А. Козлов

По вопросам приобретения книги


обращайтесь по телефонам:
(095) 189-99-35
(8313) 25-57-11
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ
СО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ

ISBN 5—86093—116—6
© Лукьяпенко А.В., 2003
ПРЕДИСЛОВИЕ ВВЕДЕНИЕ
В последние десятилетия наши Отечество и армия оказа-
Совершенствование всех видов стрелкового оружия, а так-
лись участниками разнообразных локальных войн и военных
же широкомасштабное использование минно-взрывных уст-
конфликтов. В этой связи медицинскую службу Вооруженных
ройств в локальных конфликтах и войнах последних десятиле-
Сил Российской Федерации можно считать обладающей уни-
тий привели к существенному утяжелению огнестрельных
кальным опытом лечения раненых как в районах ведения бое-
вых действий, так и на уровне высокоспециализированных уч- ранений и изменению структуры санитарных потерь в сторону
реждений Москвы, Санкт-Петербурга и других центров. возрастания удельного веса множественных и сочетанных ра-
Практический опыт лечения раненых и результаты его научно- нений [60, 119, 120, 174]. Обобщенный опыт медицинской
го осмысления позволили обозначить следующие ключевые службы 40-й армии свидетельствует о возрастании удельного
проблемы: веса сочетанных ранений в 1,5—2 раза по сравнению с опытом
советской медицины в Великой Отечественной войне. При
1. Необходимость как можно более раннего хирургического этом частота сочетанных ранений челюстно-лицевой области
восстановительного лечения с привлечением хирургов разных
составила 4,5—5%, а удельный вес всех ранений лица достиг
специальностей в зависимости от локализации и других осо-
бенностей ранений. 9% [4, 6, 9, 78, 123].
Следует отметить два аспекта данной проблемы.
2. Возможность качественного улучшения исходов хирурги-
1. Несмотря на большие достижения медицины мирного
ческого лечения интенсивной терапией сразу после ранения.
времени в области челюстно-лицевой хирургии, хирургии по-
3. Блокада системной патологической реакции на травму,
вреждений, анестезиологии и реаниматологии, частота огнест-
которая ведет к осложнениям и замедляет реабилитацию вне
рельного остеомиелита при ранениях лица в начальный период
зависимости от характера боевой травмы.
войны в Афганистане (1980-1984 годы) достигала 25-30% и не-
4. Создание хирургическим лечением, анестезиологическим
значительно отличалась от частоты остеомиелита в период Ве-
пособием и интенсивной терапией предпосылок эффективной
ликой Отечественной войны [6, 9, 11, 18, 123, 169]. Анализ от-
реабилитации начиная с острого периода раневой болезни.
четов медицинской службы 40-й армии показал, что
Ранения лица в настоящее время служат показанием к при-
неудовлетворительные результаты лечения раненных в лицо
менению системы раннего восстановительного хирургического
нельзя объяснить только совершенствованием баллистических
лечения, анестезиологического пособия, интенсивной терапии, а
свойств ранящих снарядов. Не меньшее значение имеет и тра-
также реабилитационных мероприятий. Профессор А.В. Лукья-
диционный подход к специализированному лечению таких
ненко - один из тех немногих отечественных специалистов в об-
больных, аналогичный подходу к ранениям других локализа-
ласти военной челюстно-лицевой хирургии, которому удалось
ций и провозглашающий отказ от первичного шва, многоэтап-
участвовать в разработке такой системы и применять ее в райо-
ность лечения, отсроченные хирургические восстановительные
нах боевых действий, на кафедрах Военно-медицинской акаде-
вмешательства. С учетом развития хирургической науки и во-
мии, а также в центральных госпиталях Министерств обороны и
енно-полевой хирургии, в частности, можно определенно ут-
внутренних дел Российской Федерации. Настоящая моногра-
верждать, что для 40-х годов это был оптимальный способ ока-
фия содержит изложение во многом уникального опыта автора,
зания хирургической помощи раненным в челюстно-лицевую
отчасти являясь кратким руководством для хирургов, которым
область. Однако с этих же позиций уместно ставить вопрос о
еще предстоит лечить раненых с боевыми повреждениями лица.
пересмотре лечебной тактики в отношении исследуемого кон-
Все это позволяет приветствовать выход книги в свет в одном из
тингента раненых с учетом анатомо-функциональных особен-
авторитетных центральных издательств.
ностей челюстно-лицевой области и достижений современной
медицинской науки и техники.
Главный хирург Министерства Обороны РФ 2. Оказание хирургической помощи и лечение раненых с
д.м.н., проф. Н.А. Ефименко сочетанными ранениями челюстно-лицевой области. Проблема
лечения сочетанных ранений окончательно не решена [5, 10, стным введением антибиотиков путем обкалывания мягких
11, 12, 14, 25, 47, 49, 52, 60, 220], а исследования, посвященные тканей в ее окружности. Это положение было скорее гипоте-
сочетанным ранениям лица, отсутствуют. Эти обстоятельства зой, пожеланием для дальнейших исследователей. Были про-
привели к тому, что оперативные вмешательства на челюстно- тивники и союзники данной тактики. Фундаментальная работа
лицевой области отодвигаются на второй, третий план, а порой профессора В.И. Лукьяненко, посвященная огнестрельному ос-
они выполняются уже в условиях развившихся осложнений. В теомиелиту (1968) давала четкое представление о тактике в от-
то же время отсрочка оперативных вмешательств на костях ли- ношении костной раны, о способах иммобилизации, призывая
ца и челюстях ведет не только к развитию местных гнойно-ин- к щадящей тактике при манипуляциях на костной структуре.
фекционных осложнений, но часто является причиной одон- Основополагающие идеи, заложенные в основу первично-
тогенного сепсиса [5, 97, 98, 138, 149]. хирургической обработки огнестрельных ран лица этими кори-
Нами предпринята попытка выяснить особенности первич- феями отечественной науки, должны были получить под-
ной хирургической обработки огнестрельных ранений челюст- тверждение как в дальнейших научных исследованиях, так и в
но-лицевой области, позволяющие превратить данную обра- практической деятельности врачей. Но случилось непредви-
ботку в первично-восстановительную операцию, то есть, мы денное. К этому времени появились новые виды вооружений —
затронули проблему, которой занимались почти все специали- высокоскоростные пули со смещенным центром. В экспери-
сты хирургического профиля, но часто многие из них были не менте получалась удручающая картина. Зона вторичного не-
в состоянии дать однозначного ответа на вопросы, возникаю- кроза обширна. О первичной пластике не может быть и речи.
щие перед лечащим врачом — когда зашивать огнестрельную Но это эксперимент, а не жизнь.
рану и как выхаживать такого пострадавшего. Во многих учеб- А что же показала жизнь, практика? Шел третий год вой-
никах, руководствах и журнальных статьях мы находим инте- ны в Афганистане. Налажена сеть лечебных учреждений, вы-
ресные рекомендации по этим вопросам, основанные на ре- сококвалифицированные медицинские специалисты работают
зультатах своего (автора) опыта. Этим нельзя, конечно, непосредственно в Афганистане. Эвакуация вертолетами, са-
пренебрегать ни при каких обстоятельствах. Но вместе с тем, молетами, доставка в госпиталь в 1-е сутки. Первичная хи-
нельзя пренебрегать и соображениями, которые в свое время рургическая обработка осуществляется в первые сутки. Ана-
были сформулированы Иоганом Вольфгангом Гёте (1749- лизируя деятельность стоматологической службы 40-й армии,
1832): "Опыт сначала приносит пользу науке, затем вредит ей, приходят к следующим выводам: неудачи при наложении
так как обнаруживает и закон и исключение. Среднее между первичного шва при ранениях лица объясняются в основном
ними отнюдь не дает истинного". Нечто похожее случилось с применением современных видов вооружения, и в дальнейшем в методически
диагностикой и лечением огнестрельных ранений лица. указано отказаться от первичного шва, особенно при ранени-
Как правило, интерес к данной проблеме возникает во вре- ях с повреждением костной структуры (Александров Н.М.,
мя вооруженных конфликтов. Так было и в период Великой Балин В.Н., 1983).
Отечественной войны, и при ведении боевых действий в Афга-
нистане, и во время других локальных вооруженных конфлик- Это повлекло за собой практически бездействие в тактике
тах. Все исследователи, занимающиеся данной проблемой, ба- первичной хирургической обработки ран лица. Такой подход
зировались на достижениях медицины того периода. Во время не отвечает реалиям жизни. Нельзя подходить к решению дан-
Великой Отечественной войны считали, что зашивать раны ной проблемы схематично по "инструкции". Иногда теоретиче-
нельзя и использовали первичный отсроченный шов. Б.Д. Ка- ские разработки, полученные в эксперименте, даже тормозят
баков рекомендовал не только расширить показания к наложе- действия клиницистов. Прав профессор И.А. Ерюхин, который
нию первичного шва, но и производить пластику местными указывает на тот факт, что огнестрельная рана — это уникаль-
тканями путем перемещения треугольных лоскутов или пере- ная травма, не терпящая трафаретных решений. Теоретические
мещение лоскутов на ножке, взятых по соседству, и даже кост- разработки о зональности огнестрельной раны привели к тому,
ную пластику, заканчивая хирургическую обработку раны ме- что появилась тенденция к расчленению хирургического вме-
шательства до формирования вторичного некроза. Это вредная роне ранения для инфузии реологически активных и анти-
тенденция. Для клинициста основными критериями истины бактериальных препаратов.
являются: 1) раневой канал — это зона, 2) первичный некроз — Систематизация 817 случаев современных видов огнест-
это тоже зона. Все же остальное носит очаговый характер, и рельных ранений челюстно-лицевой области легла в основу
хирурги должен бороться за жизнеспособнось тканей в очагах, новой классификации огнестрельных ранений лица, построен-
проявляя радикальность в хирургической обработке раны. Со- ной по нозологическому принципу и являющейся своеобраз-
здавая условия для ее биологического очищения. А учитывая ным алгоритмом правильного формулирования диагноза. Ори-
анатомо-функциональные особенности челюстно-лицевой об- гинальными в классификации являются выделение и
ласти, жизнеспособность тканей в этой области, а также важ- определение четырех основных видов ранений: изолированных
ность восстановления покровов лица, активность в хирургиче- ранений лица, множественных ранений лица, множественных
ской тактике при ранениях лица приобретает огромное ранений головы с челюстно-лицевым компонентом и сочетан-
значение. ных ранений лица.
Таким образом, сроки выполнения оперативных вмеша- В данной работе проанализированы вопросы хирургическо-
тельств на челюстно-лицевой области, объем, способы и после- го лечения сочетанных ранений лица. Выделены четыре типа
довательность по отношению к операциям, проводимым на оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области при
других областях тела, являются актуальными вопросами про- сочетанных ранениях: неотложные, срочные, отсроченные и
блемы, которые требуют незамедлительного решения для плановые; сформулированы их определения, показания к вы-
улучшения исходов лечения раненых с сочетанными ранения- полнению, сроки и последовательность проведения. Показано
ми лица. значение ранних сроков (1-2-е сутки) выполнения оператив-
В данной книге описываются методика одномоментной ис- ных вмешательств на челюстно-лицевой области при лечении
черпывающей первичной хирургической обработки огнест- тяжелых сочетанных ранений как основного способа преду-
рельных ран челюстно-лицевой области, показания к ее выпол- преждения одонтогенного сепсиса. Обосновано определение
нению при изолированных, множественных и сочетанных одномоментной исчерпывающей первичной хирургической об-
ранениях и обоснование ее использования в системе специали- работки огнестрельных ран лица как операции срочной. Уста-
зированного хирургического лечения раненных в лицо. новлено, что симультанно целесообразно выполнять только од-
Предложены способы выделения групп раненых, нуждаю- нотипные оперативные вмешательства на челюстно-лицевой и
щихся в выполнении одномоментной исчерпывающей пер- других областях тела; разнотипные операции рационально
вичной хирургической обработки раны, методика выполне- проводить последовательно в ходе одного наркоза в соответст-
ния этой операции в военно-полевых условиях и вии с разработанными приоритетами.
послеоперационного лечения раненых, способ определения Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая
очередности и последовательности выполнения оперативных обработка огнестрельных ран лица, выполняемая в объеме пер-
вмешательств на различных областях тела при сочетанных вично-восстановительной операции, позволила в условиях ре-
ранениях лица. альных боевых действий снизить частоту огнестрельного ос-
Методика выполнения одномоментной исчерпывающей теомиелита в 2 раза, нагноений костной раны в — 3 раза,
первичной хирургической обработки огнестрельных ран че- достоверно сократить число раненых со сроками лечения более
люстно-лицевой области, выполняемой в объеме первично- 60 суток. Полный объем первичного оперативного вмешатель-
восстановительной операции, включает: экономное иссече- ства при тяжелых ранениях лица способствует существенному
ние тканей, жесткую внешнюю фиксацию переломов, уменьшению числа повторных операций и снижению количе-
приточно-отливное дренирование раны, превентивное дрени- ства послеоперационных деформаций лица.
рование смежных клетчаточных пространств по Н.Н. Канши- Разработанная классификация огнестрельных ранений ли-
ну, катетеризацию поверхностной височной артерии на сто- ца способствует единству терминологии и определению основ-
Автор считает приятным для себя долгом выразить глубо-
ных понятий военно-полевой хирургии. Нозологический прин- кую благодарность за содействие и помощь при подготовке
цип классификации позволяет правильно формулировать диа- данного труда Игорю Николаевичу Родионову - командующе-
гноз огнестрельных ранений лица, определять лечебную такти-
му 40-й армии, Юрию Викторовичу Немытину - начальнику
ку, что способствует преемственности и последовательности
Центрального советского военного госпиталя в Афганистане,
оказания хирургической помощи раненным в челюстно-лице-
профессору Игорю Александровичу Ерюхину и многим, мно-
вую область на войне.
гим сослуживцам по 40-й армии, которые в трудное и сложное
Анализ результатов лечения сочетанных ранений лица в во-
время боевой обстановки помогали автору в реализации дан-
енно-полевых условиях позволил определить значение и место
ной работы.
оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области в об-
щей системе лечения этих раненых. Сформулированные пока-
зания к различным видам оперативных вмешательств на челю-
стно-лицевой области, последовательность и очередность их
выполнения по отношению к операциям на других областях
тела способствуют единству в определении лечебной тактики
специалистами-хирургами различного профиля при оказании
специализированной хирургической помощи пораженным с
сочетанными ранениями.
Разработанная методика одномоментной исчерпывающей
первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой
области применялась при оказании специализированной хи-
рургической помощи раненным в лицо во время ведения бое-
вых действий в Афганистане в период 1985-1987 гг. В настоя-
щее время она используется в клиниках челюстно-лицевой
хирургии и стоматологии, военно-полевой хирургии, нейрохи-
рургии и оториноларингологии Военно-медицинской акаде-
мии, а также в Главном военном клиническом госпитале им.
Н.Н. Бурденко, Клиническом военном госпитале им. А.В.
Вишневского, в 340 Окружном военном госпитале Ленинград-
ского округа.
Мы будем считать свою задачу выполненной, если настоя-
щий труд принесет пользу врачам-стоматологам, хирургам
общего профиля и другим специалистам, интересующимся
этой сложной проблемой современной челюстно-лицевой хи-
рургии.
Автор отдает себе отчет в том, что в работе могут быть
спорные положения, тем более, если учесть, что монография
является первой работой в стране, в которой рассматриваются
проблемы первично-восстановительных оперативных вмеша-
тельств при огнестрельных ранениях лица. Деловая критика их
помогут лучшему пониманию этой сложной проблемы и будут
с благодарностью приняты автором.

10
Г л а в а 1
вклад в становление и развитие военной хирургии, в разработ-
ку методов и способов лечения ран и их осложнений, и всех их
по праву можно считать предтечами Н.И. Пирогова.
ОСНОВЫ УЧЕНИЯ Так, Иван Федорович Буш (1771—1843), возглавивший
ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ первую кафедру хирургии Петербургской Медико-хирургичес-
кой академии, был составителем оригинального русского руко-
водства по всем разделам хирургии. В этом руководстве, в ча-
стности, описаны особые свойства огнестрельной раны,
которая «есть сильно ушибленная, с размозжением коснутых
частей...».
Яковом Васильевичем Виллие (1768—1854) - президентом
История развития представлений о механизме огнестрель- Медико-хирургической академии, в 1806 году было составлено
ной раны насчитывает столетия. Взгляды на патогенез и прин- и издано большим тиражом (и разослано бесплатно каждому
ципы лечения раненых огнестрельным оружием неоднократно военному врачу) «Краткое наставление о важнейших хирурги-
менялись, главным образом в связи с совершенствованием са- ческих операциях». Это было первое отечественное руководст-
мого оружия. Во время каждой новой войны закономерно во по военно-полевой хирургии, в котором рекомендовались
оживлялся научный и практический интерес к этой проблеме. вполне рациональные способы лечения огнестрельных ран.
Виллие писал: «Раны сии никогда не излечиваются одним
История учения об огнестрельной ране соединением и, имея малое отверстие, бывают всегда сопряже-
ны с ушибом и раздиранием частей...» И далее: «...по сему при
С изобретением в XVI веке пороха и появлением огнест- лечении их поступай следующим образом:
рельных ран, протекавших своеобразно по сравнению с рана- 1) производи скальпелем расширение отверстий раны при
ми колотыми и резаными и чаще приводивших к тяжелым ос- входе и выходе; 2) буде нужно, производи противоотверстия,
ложнениям и смерти, врачи стали изыскивать способы иногда длинные и глубокие... Все сие производится для спос-
эффективного лечения раненых. При этом исходили в основ- пешествования выхождению или извлечению из раны посто-
ном из теории отравления ран порохом и свинцом и использо- ронних тел и отломков костей; для удобнейшего перевязыва-
вали в лечении самые разнообразные, в том числе и весьма эк- ния артерий; для укрощения сильного воспаления; для
зотические, приемы (прижигание ран раскаленным железом, ускорения нагноения и для способствования выхождению гноя
заливание в них кипящего масла, расплавленного жира и т.п.). и отделения помертвелых частей».
Многосторонне образованный французский хирург и мыс- В практическом применении достижений хирургии мирного
литель XVI века. Амбруаз Паре выступил против концепции времени для лечения раненых на войне немаловажную роль сы-
отравления огнестрельных ран порохом, объяснив особенности грало составленное штаб-лекарем доктором медицины Акимом
их течения наличием большого числа размозженных тканей. Чаруковским и изданное в пяти частях руководство «Военно-
По-видимому, он же первым сформулировал и принципы хи- походная медицина». Его четвертая и пятая части полностью
рургического расширения раны, «если только область ее рас- посвящены описанию ран различной локализации и лечению
пространения позволяет это сделать». раненых в военно-лечебных учреждениях. В руководстве четко
В более поздние времена (XVIII, XIX вв.) ряд военных хи- сформулированы особенности огнестрельных ран и даны реко-
рургов (А. Ледран, И. Бильгер, П. Перси, Ж. Ларрей, а у нас в мендации по их хирургической обработке. А. Чаруковский пи-
России И.Ф. Буш, И.В. Буяльский, Я.В. Виллие, А.А. Чаруков- сал: «...всякую огнестрельную рану, по существу своему не спо-
ский и др.) успешно разрабатывали способы активного хирур- собную к заживлению через первое (первичное натяжение),
гического лечения огнестрельных ран в условиях войны. Каж- должно лечить через нагноение». Он был сторонником расши-
дый из названных отечественных хирургов внес определенный рения раневых отверстий при соответствующих показаниях.

13
12
Во второй половине XIX столетия в связи с общим разви-
очевидцев, «тонули в потоках гноя». Частым осложнением бы-
тием биологии и медицины усиливается внимание к вопросам
лечения ран и их осложнений, к проблеме организации хирур- ла и анаэробная газовая инфекция.
гической помощи раненым на войне. На основании многочисленных наблюдений и тщательных
микробиологических исследований профессор Военно-меди-
Однако становление военно-полевой хирургии как под-
цинской академии Н.Н. Петров в 1915 г. опроверг положение о
линно научной дисциплины связано, несомненно, с именем
стерильности огнестрельных ран и сформулировал тезис о пер-
Николая Ивановича Пирогова (1810—1881), заключенным в
вичном (в момент ранения) микробном их загрязнении. В свя-
его научных трудах. Среди них военно-полевой хирургии
полностью посвящены две книги: «Начала общей военно-по- зи с этим начались поиски более эффективных методов борьбы
левой хирургии» (1866 г.) и «Военно-врачебное дело и част- с раневой инфекцией.
ная помощь раненым во время войны в Болгарии 1877—1878 Наряду с увлечением различными антисептическими сред-
гг.» (1879 г). ствами, вплоть до промывания ими ран (метод Карреля-Дей-
кина), в сознание хирургов все более проникала мысль о необ-
Пирогов создал учение о боевых травмах вообще и об огне-
ходимости ранней хирургической обработки ран. Цель такой
стрельных ранениях в особенности, об общей и местной реак-
ции организма на травму. обработки заключалась в создании условий для предупрежде-
ния раневых инфекционных осложнений и для последующего
Научные открытия, сделанные в XIX в., оказали существен-
благоприятного течения раневого процесса. Широкое распро-
ное влияние на дальнейшее развитие военно-полевой хирур-
странение этот метод получил в армиях Антанты (Балкан-
гии. Среди этих открытий большое значение имели работы ан-
ской), чему немало способствовал преимущественно позицион-
глийского хирурга Д. Листера, предложившего
ный характер их боевых действий. Переход к активным
антисептический метод лечения ран, заключавшийся в распы-
методам лечения ран в русской армии сильно затянулся, хотя
лении раствора карболовой кислоты над раной и закрытии ее
повязкой, пропитанной тем же раствором. передовые русские хирурги отлично понимали необходимость
изменения хирургической тактики при лечении огнестрельных
Метод Листера был широко использован при лечении ран
ран. Горячим пропагандистом активного направления в воен-
на войне русскими хирургами (К.К. Рейер, Н.А. Вельяминов и
но-полевой хирургии был, в частности, выдающийся русский
др.). Н.И. Пирогов, высоко оценивая значение антисептическо-
хирург В.А. Оппель (1872-1932). В его работах отчетливо по-
го метода для военно-полевых условий, считал, что закрытие
казано несоответствие существовавших форм оказания помо-
ран антисептической повязкой - только половина дела, так как
щи раненым и их лечения требованиям современной хирургии.
в глубине раны при этом может развиваться тяжелый гнилост-
Еще больший опыт был приобретен во время войны с
ный процесс. Он полагал, что применение антисептических
Финляндией (1939—1940 гг.), когда медицинской службе по-
средств в последующем позволит расширить оперативную дея-
требовалось более значительное развертывание своих сил и
тельность на передовых этапах медицинской эвакуации.
средств. Главный хирург фронта П.А. Куприянов, армейские
Усиление консервативного направления в лечении ран свя-
хирурги консультанты С И . Банайтис, В.И. Попов и
зано с именами немецких хирургов Ф. Эсмарха и Э. Бергмана.
Н.Н. Еланский сделали важные выводы в отношении органи-
Первым был предложен индивидуальный перевязочный пакет,
зации квалифицированной и специализированной хирурги-
а вторым сформулировано положение о гуманном действии со-
ческой помощи раненым. В частности, было установлено, что
временной оболочечной пули и первичной стерильности огне-
оказание хирургической помощи раненым с проникающими
стрельных ран.
ранениями черепа, с повреждениями глаз, ЛОР-органов и че-
Консервативная тактика в лечении огнестрельных ран была люстно-лицевой области может быть без угрозы для жизни
господствующей во время русско-японской войны 1904— отнесено на более позднее время и осуществляться в специа-
1905 гг. и в начале Первой мировой воины. Однако опыт пока- лизированных госпиталях армейского и фронтового тыла.
зал, что консервативная тактика приводит к частым осложне-
В одном из писем начальник Главного военно-санитарного
ниям ран тяжелой инфекцией. Госпитали, по свидетельству
управления Е.И. Смирнов отмечал, что было «внесено много
14
15
нового в практику хирургов, работающих в медико-санитарных ют современные автоматы с калибром пули 5,56 и 5,45 мм,
батальонах и ХППГ, в хирургическую тактику при огнестрель- принятые на вооружение большинством армий мира.
ных ранениях черепа, груди и живота». Наряду с новыми образцами стрелкового оружия на воору-
Оказание хирургической помощи раненым в Советской Ар- жении армий остались и образцы с калибром пули 7,62 мм.
мии во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. Для повышения его боевых качеств увеличена начальная ско-
строилось на основе системы этапного лечения с эвакуацией рость полета пули до 820 м/с и создан многопульный патрон.
по назначению в специализированные госпитали. При этом от- Совершенствуется не только стрелковое оружие, но и различ-
четливо выяснилось, что этапное лечение немыслимо без обес- ные осколочные снаряды. Общим направлением в разработке
печения в работе отдельных этапов медицинской эвакуации осколочных боеприпасов на современном этапе является со-
преемственности, основанной не только на достоверной и пра- здание авиационных бомб и артиллерийских снарядов, «начи-
вильной документации, но и на едином регламентированном ненных» стандартными ранящими элементами в виде сталь-
подходе всех военных врачей к лечению ран и их осложнений. ных шариков, игольчатых и стреловидных пуль, ребристых
Великая Отечественная война характеризовалась большой кубиков, каучуковых шариков и др.
подвижностью войск, значительным увеличением мощи огне- Такие боеприпасы характеризуются высоким поражающим
стрельного оружия, огромной протяженностью линии фронта действием, так как при разрыве они дают большое количество
и участием в боевых действиях многомиллионных людских стандартных ранящих снарядов, способных поражать живую
масс. Все это привело к существенному росту числа санитар- силу на значительной площади.
ных потерь и усложнению работы всех звеньев медицинской Все большее распространение получают боеприпасы
службы армии. К началу войны основные положения военно- взрывного действия, вызывающие многофакторные пораже-
полевой хирургии были разработаны и проверены на практике, ния. Особое внимание уделяется созданию новых и более со-
однако потребовалось немало усилий для того, чтобы они ста- вершенных видов противотанковых и противопехотных мин.
ли руководством к действию для всей массы хирургов, при- При их взрывах могут возникать так называемые заброневые
званных в ряды Вооруженных Сил. Осуществление этой зада- поражения. Особый вид повреждений от пуль и осколков со-
чи легло на плечи руководящих хирургов фронтов, армий и ставляют ранения и закрытые повреждения, полученные через
эвакопунктов, на должности которых назначались видные уче- бронежилет и каску.
ные, профессора и преподаватели Военно-медицинских акаде- Огнестрельная рана отличается от ран другого происхож-
мий и медицинских институтов страны. дения (колотых,резаных, рубленых) следующими особенно-
стями:
• наличием зоны некротических тканей вокруг раненого
Современные огнестрельные канала;
• образованием новых (дополнительных) очагов некроза
ранящие снаряды
в ближайшие часы и дни после ранения;
По современным воззрениям, изобретение и совершенство- • неравномерной протяженностью поврежденных и
вание ракетно-ядерного оружия не снизило боевого значения омертвевших тканей за пределами раневого канала
обычных видов вооружения. Сейчас даже самые крайние сто- вследствие сложности его архитектоники;
ронники идеи «кнопочной», полностью автоматизированной, • возможным присутствием в тканях, окружающих ране-
ядерной войны признают, что в любом военном столкновении вой канал, инородных тел (деформированных пуль, ос-
исход боевых действий определяется и закрепляется солдатом- колков, обрывков тканей одежды и др.).
пехотинцем, вооруженным современным автоматическим В зависимости от вида ранящего снаряда огнестрельные ра-
стрелковым оружием, обладающим достаточно высоким пора- ны делятся на пулевые и осколочные. Указание в диагнозе ви-
жающим действием. Этим требованиям наиболее соответству- да ранящего снаряда имеет большое значение, так как в значи-
тельной степени характеризует рану. Повреждения тканей

16 17
современными пулями значительно отличаются от поврежде- Размеры временной полости значительно превосходят ка-
ний разнообразными осколочными снарядами. либр ранящего снаряда, а длительность ее существования в 500
Современные малокалиберные оболочечные пули состоят раз превышает время прохождения снаряда через объект ране-
из сердечника (сплав свинца и сурьмы) и стальной оболочки, ния. Обширность повреждения тканей в окружности раневого
покрытой тонким слоем меди. Начальная скорость полета та- канала находится в прямой зависимости от размеров времен-
ких пуль 990 м/с. Их называют неустойчивыми, или нутирую- ной полости и длительности ее существования. В свою оче-
щимися, пулями. Этот феномен объясняется особенностями редь, параметры временной пульсирующей полости зависят от
баллистики пули. При выстреле пуля из канала ствола вылета- баллистических характеристик ранящего снаряда (скорости
ет по нарезам, сообщающим ей вращательное движение (до полета, кинетической энергии до ранения, величины энергии,
3000 оборотов в секунду), в ходе которого кончик пули под- поглощенной тканями при прохождении ранящего снаряда,
вергается прецессионным колебаниям. Расстояние между дву- распределения энергии в тканях по ходу движения снаряда и в
мя конечными колебаниями кончика пули называется «углом стороны от раневого канала). Пуля, которая при соприкоснове-
прецессии». Нарезы в канале ствола сделаны более пологими с нии с бедренной костью обладает кинетической энергией, рав-
целью увеличения угла прецессии и обеспечения полета пули в ной 370 кгм, после разрушения кости имеет только 235 кгм, то
воздухе на пределе устойчивости. Попадая в более плотную есть на разрушение кости затрачивается 135 кгм. Чем бадьше
среду — биологический объект, пуля поворачивается и значи- кинетическая энергия пули, тем выраженней пульсация вре-
тельную часть расстояния через ткани и органы проходит бо- менной полости и продолжительнее ее существование. Именно
ком, отдавая большую часть своей энергии тканям и разрушая этими факторами объясняется обширное повреждение тканей
их на своем пути. по ходу раневого канала и образование внутритканевых гема-
том, повреждение сосудов, нервов и даже костей в стороне от
раневого канала.
Раневая баллистика
Размеры временной полости, а следовательно, и масштабы
Тяжесть ранений современными высокоскоростными пуля- повреждения тканей зависят как от баллистических свойств
ми, несмотря на уменьшение их калибра, объясняется высокой ранящего снаряда, так и от анатомо-физиологических особен-
начальной скоростью и неустойчивым движением в тканях. ностей тканей и органов, через которые проходит пуля или
Широкий диапазон баллистических характеристик современ- осколок.
ных пуль (скорость, масса, калибр, форма, «поведение» в тка- Так, например, головной мозг, заключенный в плотную ко-
нях) при различии свойств повреждаемых тканей (плотность, стную черепную коробку, имеет мягкую консистенцию. При
эластичность, консистенция) создает большое разнообразие прохождении ранящего снаряда, в процессе образования вре-
структурных особенностей огнестрельных ран. Однако общим менной пульсирующей полости, ткань мозга смещается от ра-
для них является феномен временной пульсирующей полости, невого канала в стороны и встречает препятствие в виде костей
возникающей в момент ранения. свода и основания черепа. При этом кровоизлияния в ткань
С образованием временной пульсирующей полости многие мозга и его желудочки обнаруживаются на значительном уда-
исследователи связывают основные отличительные особеннос- лении от раневого канала. Таким образом, тяжесть ранения че-
ти огнестрельной раны, ее особую тяжесть и возможность по- репа и головного мозга зависит не только от непосредственно-
вреждения органов и тканей далеко за пределами раневого ка- го повреждения ранящим снарядом мозговой ткани, но и от
нала. Большая часть энергии пули затрачивается на общей деформации мозга в процессе образования временной
разрушение тканей, а временная пульсирующая полость возни- пульсирующей полости.
кает в основном за счет энергии пули, направленной в стороны При прохождении ранящего снаряда через легкое возникает
от раневого канала. Зримое восприятие этого явления с наи- относительно небольших размеров временная полость, а отсю-
большей полнотой достигается с помощью высокоскоростной да и небольшие по сравнению с другими органами и тканями
киносъемки.

18 19
повреждения. Это связано с воздушностью легочной ткани и ряда на ткани в окружности раневого канала приводит к изме-
содержанием в ней большого количества эластических волокон. нению в них физико-химических процессов, резкому наруше-
При прохождении ранящих снарядов через полые органы нию тканевого дыхания, к выраженной реакции в звеньях мик-
живота, заполненные жидким содержимым или газом, в ре- роциркуляторного русла, выражающейся в сужении артериол,
зультате пульсации временной полости могут возникать об- прекапилляров и расширении лимфатических капилляров, по-
ширные разрывы органов. При этом зона некроза в области сткапилляров и венул. При этом увеличивается число артерио-
разрывов обычно бывает незначительной. При повреждении ловенулярных анастомозов с множественными разрывами ин-
паренхиматозных органов живота энергия ранящего снаряда тимы сосудов, что приводит к раннему развитию порозности
передается непосредственно на ткань органа. Здесь на пути сосудистых стенок и выходу через них форменных элементов
возникновения временной пульсирующей полости нет проме- крови. Нарушается кислотно-щелочное равновесие организма.
жуточного звена в виде жидкости или газа, поэтому и наблю- Развиваются метаболический ацидоз и отек тканей. Вышеназ-
дается массивное разрушение органов с расхождением трещин ванные изменения связаны преимущественно с нарушением ад-
в разных направлениях. ренергического и холинергического компонентов вегетативной
При огнестрельных ранениях принято различать три зоны иннервации сосудов.
повреждения тканей. Первая зона представляет собой собст- Микроциркуляторные и внутриклеточные ультраструктур-
венно раневой канал как результат непосредственного разру- ные изменения в окружности раневого канала могут способст-
шения тканей ранящим снарядом. Он заполнен обрывками вовать развитию вторичного некроза. Это следует учитывать в
поврежденных тканей, сгустками крови, раневым детритом. процессе хирургической обработки огнестрельных ран и реше-
Вторая - зона контузии, или зона первичного травматическо- ния вопроса о наложении первичного или отсроченных швов.
го некроза тканей. Это ткани, одномоментно некротизирован- Раневой канал при сквозных ранениях имеет входное и
ные или утратившие жизнеспособность вследствие прямого выходное отверстия. Размеры этих отверстий зависят от
воздействия ударно-волнового механизма временной пульси- баллистических свойств ранящего снаряда. При ранениях
рующей полости. Третья — зона коммоции, иногда обозначае- высокоскоростными малокалиберными пулями объем по-
мая как зона «молекулярного сотрясения», также связанная с врежденных тканей увеличивается к выходному отверстию,
механизмом временной пульсирующей полости-может быть при ранениях стреловидными элементами и игольчатыми
выделена только условно. Эта зона не имеет четких границ и пулями наблюдается равномерное повреждение тканей от
различается лишь потому, что в ней к исходу третьих - чет- входного к выходному отверстию, а при ранениях, напри-
вертых суток могут образовываться участки вторичного не- мер, стальными шариковыми осколками, ребристыми куби-
кроза. Вторичный некроз никогда не развивается в виде ками, каучуковыми и пластмассовыми шариками, осколками
сплошного массива, а носит очаговый, мозаичный характер в от корпусов снарядов наибольшие повреждения наблюдают-
связи с неоднородностью тканей, различной их плотностью и ся в области входного отверстия. Это связано с тем, что они
резистентностыо. При этом очаги вторичного некроза могут имеют круглую, квадратную или неправильную форму, что
располагаться на различном, нередко значительном удалении способствует более быстрой потере их скорости в воздухе, а
от раневого канала. тем более при попадании в ткани, и поэтому основной запас
их энергии реализуется в повреждении тканей в области
входного отверстия, а к выходному отверстию объем по-
вреждения уменьшается.
Общие сведения о патогенезе
Направление и длина раневого канала могут быть самыми
раневого процесса
различными и легко определяются при сквозных ранениях пу-
В общих чертах патогенез морфо-функциональных измене- тем сопоставления входного и выходного отверстий. При этом
ний в окружности раневого канала может быть представлен удается составить представление о тех тканях и органах, кото-
следующим образом: динамическое воздействие ранящего сна- рые могут быть повреждены при данном ранении. При слепых

20 21
ранениях путем простого осмотра раненого установить длину и тивностью и пониженной сопротивляемостью к раневой ин-
направление раневого канала затруднительно. фекции. Способствуют развитию раневой инфекции массив-
Раневой канал даже при сквозных ранениях пулей калибра ная кровопотеря, белковый и электролитный дисбаланс, ави-
7,62 мм никогда не представляет собой прямолинейную труб- таминоз, иммунодефицит.
ку. Это объясняется тем, что пуля при соприкосновении с Узловым патогенетическим механизмом огнестрельного ра-
плотными тканями (например, с костью, сухожилиями и др.) невого процесса является образование вторичного некроза,
может изменить направление, и раневой канал приобретает распространенность которого находится в прямой зависимости
форму дуги, угла и т. д. Эти искривления называются первич- от кинетической энергии, величины и формы ранящего снаря-
ными девиациями раневого канала. Кроме того, поврежденные да. Наибольшее признание получили два главных механизма
при прямом ударе кожа, мышцы, фасции и другие ткани имеют образования вторичного некроза тканей: 1 — ишемия вследст-
различную сократимость, и даже однородная ткань, например вие окклюзии магистральных сосудов или регионарной блока-
поврежденные мышечные волокна, расходится на разном про- ды микроциркуляции; 2 — протеолиз в очаге инфекционно-
тяжении. В результате этого внутренняя форма раневого кана- воспалительной альтерации.
ла представляется извилистой, зубчатой. Такие искривления При огнестрельных повреждениях проявляется особый
называются вторичными девиациями раневого канала. пусковой механизм раневого процесса, который включается в
Следует также учитывать особенности раневого канала при ответ на ударно-волновое повреждающее воздействие, связан-
ранениях, сопровождающихся многооскольчатыми переломами ное с очень недолгим, исчисляемым сотыми долями секунды,
костей. При этом костные отломки различной величины, полу- существованием временной пульсирующей полости. Сущ-
чая часть энергии от ранящего снаряда, с довольно большой ность воздействия состоит в нарушении многочисленных
скоростью (до 70 м/с) разлетаются как по направлению, так и межклеточных и внутриклеточных морфофункциональных
в стороны от раневого канала, вызывая дополнительные по- ассоциативных связей, что приводит к угрозе гибели тканей.
вреждения тканей. Степень этой угрозы зависит от плотности живой ткани, от
При огнестрельных ранениях в раневом канале нередко об- уровня дифференциации тканевых и клеточных структур и от
наруживаются обрывки обуви и одежды, а также земля и дру- вовлечения их в ударно-волновой механизм временной пуль-
гие инородные тела, занесенные ранящим снарядом. сирующей полости. В дальнейшем процесс приобретает уни-
Дальнейший ход раневого процесса и заживление раны версальный аутокаталитический характер, в котором, как и
связаны с жизнедеятельностью микроорганизмов, которые при первых двух формах тканевого некроза — ишемическом и
всегда присутствуют в содержимом раневого канала в виде • протеолитическом, на первый план выдвигаются интенсифи-
так называемого первичного микробного загрязнения. Мик- кация перекисного окисления липидов, ферментативный гид-
робы попадают в рану в момент ранения, но могут попадать в ролиз белков и внутриклеточный анаэробный гликолиз. Зна-
нее и в любой другой момент, когда для этого создаются ус- чимость вторичного некроза в развитии инфекционных
ловия. Нужно иметь в виду, что неизбежное при каждом ра- осложнений и особенности пусковых механизмов его разви-
нении загрязнение ран микробами еще не означает обязатель- тия, наряду с обязательной микробной загрязненностью, при-
ного развития раневой инфекции, раны могут заживать и без дают огнестрельной ране своеобразие, отличающее ее от дру-
осложнений, несмотря на наличие микробов. Однако следует гих видов открытых повреждений.
помнить, что в огнестрельной ране создаются условия, спо-
собствующие развитию раневой инфекции. Так, в ране могут
образовываться замкнутые полости, куда не проникает воз- Общие принципы лечения
дух, что способствует развитию анаэробов. В стенках ранево- огнестрельных ран
го канала находятся мертвые ткани, которые могут служить Лечение огнестрельных ран представляет собой сложную
хорошей питательной средой для развития микробов, тем бо- задачу и слагается из ряда последовательных приемов, которые
лее, что раневой канал окружен тканями с измененной реак- нужно применять с учетом всех особенностей каждого ране-

22 23
ния, в том числе его локализации, вида и характера. Так, лече- го невозможно доставить на тот этап, где ему может быть произ-
ние раненых с проникающими ранениями живота проводится ведена хирургическая обработка раны в ранние сроки. Поэтому
иначе, нежели раненых с проникающими ранениями груди; ра- для профилактики раневой инфекции уже при оказании первой
ненным в конечности с огнестрельными переломами костей медицинской помощи раненый должен принять таблетку с ан-
требуются лечебные методы, которые не применяются при ра- тибиотиком широкого спектра действия из индивидуальной ап-
нениях только мягких тканей, и т. д. Однако ряд мер является течки, а начиная с МПП, целесообразно производить внутримы-
обязательным при любых ранениях. шечное его введение или инфильтрацию тканей вокруг раневого
Каждая рана должна быть закрыта повязкой, для чего ис- канала раствором антибиотиков. Установлено, что чем выше
пользуется имеющийся у раненого индивидуальный перевя- концентрация антибиотиков в окружности раневого канала, тем
зочный пакет. Санитар или санитарный инструктор для на- более выражено их антибактериальное действие. Применяя про-
ложения повязки в случае необходимости могут филактическое введение антибиотиков в полевых условиях, на-
использовать перевязочный материал из медицинской вой- до всегда считаться с тем, что следующая инъекция может быть
сковой сумки. сделана спустя много часов, поэтому используются препараты
Первая повязка, которая накладывается на рану, называет- пролонгированного действия, например бициллин, сохраняю-
ся защитной, так как ее главное назначение - защитить рану от щийся в тканях в необходимой концентрации в течение не-
повторного загрязнения и воздействия других неблагоприят- скольких суток.
ных факторов (низкая или высокая внешняя температура, до- Таким образом, первичная повязка, остановка наружного
полнительная травматизация и др.). Однако наряду с защитой кровотечения, иммобилизация, введение антибиотиков явля-
раны первичная повязка выполняет и другую очень важную ются приемами, направленными на предупреждение развития
функцию. Она активно адсорбирует раневой секрет вместе с раневой инфекции. Нередко перечисленными методами и с
элементами загрязнения (в том числе радиоактивными и ток- участием защитных приспособлений организма удается до-
сическими веществами) и этим способствует нормализации те- стичь заживления раны без осложнений. Обычно это удается
чения раневого процесса, препятствуя его аутокаталитическо- при лечении ран, нанесенных мелкими осколками, стреловид-
му развитию. Отсюда соответствующие требования к ными элементами, игольчатыми пулями, стальными шарико-
гигроскопичности собственного слоя первичной повязки. выми осколками, когда повреждения тканей незначительны и
Необходимым элементом лечения ран является остановка хирургическая обработка ран не показана. В тех же случаях,
кровотечения, которая может осуществляться различными когда в ране имеется большое количество мертвых тканей, что
способами в зависимости от условий и возможностей этапа. чаще наблюдается при ранениях современными высокоскоро-
Важным фактором является также создание для повреж- стными малокалиберными пулями, при минно-взрывных ране-
денного сегмента максимально возможного покоя, особенно ниях, а также ранениях крупными осколками артиллерийских
при огнестрельных переломах костей конечностей, так как снарядов, перечисленных мероприятий бывает недостаточно,
движениями отломков костей могут дополнительно по- чтобы предотвратить развитие раневой инфекции. В таких слу-
вреждаться ткани в глубине раны. Покой поврежденного чаях необходима возможно ранняя первичная хирургическая
сегмента достигается применением средств транспортной обработка раны, при которой удаляются разрушенные и некро-
иммобилизации. тизированные ткани - субстрат будущего нагноения.
При ранениях других областей тела, например таза, позво- Более подробно эти вопросы будут рассмотрены в следую-
ночника, когда нельзя использовать шины для транспортной щей главе, посвященной хирургической обработке огнестрель-
иммобилизации, раненого укладывают на носилки или жест- ной раны.
кий щит.
В условиях этапного лечения раненых основным методом
профилактики раневой инфекции является первичная хирурги-
ческая обработка раны. Но в боевой обстановке каждого ранено-

24
Наблюдалась и противоположная тенденция, при которой
Глава 2
результаты, полученные в эксперименте, превращались в тео-
рии, слепо переносились в жизнь, которая со временем их и
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ отвергала [50, 56]. Тем не менее концепции создавались, уста-
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕННЫМ новки формировались, и менять их было очень сложно. Вы-
ступая на одном из совещаний главных стоматологов фронтов
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ
в 1943 году, С.С. Гирголав отметил: "...за разобщение первого
НА ВОЙНЕ. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ и заключительного этапов лечения раны мы заплатили очень
дорогой ценой. Большое количество раненых запоздало с вы-
здоровлением, потому что на активное закрытие раны смотре-
ли как на атравматичное восстановительное вмешательство, а
не как на органический компонент лечения раны" [43].
Таким образом, после Первой мировой войны был заложен
фундамент изучения особенностей лечения ранений лица и че-
люстей. Основной вывод сводился к запрету наложения пер-
вичного шва и к этапности хирургического лечения [19, 21, 32,
Организация специализированной хирургической 89, 93, ПО]. В 20—30-е годы вышел целый ряд работ, посвящен-
помощи раненным
в челюстно-лицевую область до начала ных данной проблеме [89, НО, 132, 133]. В них уже более смело
и в период Великой Отечественной войны подходили к первичному шву, однако область его применения
ограничивалась веками, губами, приротовой зоной. В этот же
Возникновение и развитие специализированной хирургичес- период были заложены классические основы первичной хирур-
кой помощи раненным в челюстно-лицевую область в нашей гической обработки ран лица: экономное иссечение мягких тка-
стране осуществлялось специалистами общей и военно-полевой ней, радикальность обработки костных структур, иммобилиза-
хирургии и по сути были обусловлены специализацией самой ция переломов различными приспособлениями [26, 27, 33, 34,
хирургии как клинической дисциплины на войне [2. 4, 35, 36]. 127, 152, 175].
Поэтому у ее истоков стояли такие видные хирурги как про- Интерес к проблеме огнестрельной раны, как правило, обо-
фессора P.P. Вреден, Н.Н. Петров, В.Н. Оппель, В.И. Розанов, стряется во время вооруженных конфликтов. Военно-меди-
В.Г. Цеге-Мантейфель и другие. Уже в период Первой мировой цинская академия принимала активное участие в анализе ре-
войны они считали, что раненные в челюстно-лицевую область зультатов лечения раненых во время боевых действий в
требуют особого подхода и наряду с ранениями груди и длин- Монголии (1939 г.) и войны с белофиннами (1939—1940 гг.}.
ных трубчатых костей должны лечиться в специализированных Опыт лечения раненных в лицо во время боев в Монголии
лечебных учреждениях [36, 42, 44, 70]. С этого времени нача- показал, что использование первичных глухих швов часто со-
лось систематическое целенаправленное изучение особенностей провождалось нагноением ран и давало малый процент благо-
лечения раненных в челюстно-лицевую область. Основой его приятных исходов [152, 176]. Это послужило основанием для
явились достижения общей и военно-полевой хирургии в ис- принципиального отказа от первичного шва, кроме ран выше-
следованиях свойств и особенностей огнестрельной раны [16, указанной локализации, то есть губ, носа, век, и к максималь-
23, 24, 175]. В то же время прогресс хирургической науки все- ному расширению показаний к наложению первичных направ-
гда отставал от совершенствования огнестрельного оружия. ляющих и вторичных швов.
Можно сказать, что новые образцы огнестрельного оружия раз- Другие результаты были получены во время боев с бело-
рушали не только живые ткани, но и теории, создаваемые хи- финнами. По данным А.А. Лимберга, среди раненных в лицо,
рургами [24, 45]. поступивших для лечения в эвакогоспитали г. Ленинграда,
первичные швы были наложены в 12% случаев. У 32% этих

26 27
пострадавших заживление раны наступило первичным натя- медицинской эвакуации, составлены табели оснащения лечеб-
жением, в 53% отмечено частичное заживление и лишь в 15% ных учреждений войсковом, армейском и фронтовом районах.
случаев - полное расхождение краев раны. "В 84,8% случаев Суть их сводилась к тому, что всякая огнестрельная рана счи-
применения швов, - пишет А.А. Лимберг, - первичные швы талась первично бактериально загрязненной, а имеющиеся в
выполняли свою роль полностью или частично" [94]. то время средства профилактики раневой инфекции не могли
Такое расхождение во взглядах на первичную хирургичес- обеспечить первичное заживление ран. Первичная хирургиче-
кую обработку огнестрельных ран лица авторы объяснили ха- ская обработка в возможно более ранние сроки с достаточной
рактером боевых действий, состоянием путей и средств эвакуа- иммобилизацией челюстей являлась основным и надежным
ции, особенностями местности и метеорологическими способом предупреждения раневой инфекции, а первичный
условими, различными в Монголии и Финляндии. Принципи- шов разрешалось применять только в области губ, носа и глаз,
ально новое предложение Л.Р. Балона (1940), относящееся причем не позднее 36 ч после ранения. Предлагалось широко
также к периоду войны с белофиннами, о возможности и целе- использовать вторичный шов. Пластиночный шов рекомендо-
сообразности применения ранних местно-пластических опера- валось выполнять как направляющий, но не до соприкоснове-
ций, вплоть до выполнения их в войсковом районе, в то время ния краев раны. Наложение первичного шва на рану слизис-
не встретило всеобщего признания со стороны челюстно-лице- той оболочки полости рта не рекомендовалось [94, 175].
вых хирургов [19, 20]. В ходе Великой Отечественной войны постоянно вноси-
В периоде, предшествовавшем Великой Отечественной вой- лись изменения в принципы организации и методы оказа-
не, в иностранной литературе также появилось несколько ра- ния хирургической помощи раненным в челюстно-лицевую
бот, посвященных данной проблеме, но они не внесли принци- область, что и характеризовало динамичное развитие этих
пиально новых положений в вопросы лечения ранений ли! методов. Опыт войны выявил нецелесообразность открыто-
Более того, различное понимание их тяжести и опасности го способа лечения ран лица на протяжении всего процесса
развития инфекционных осложнений при них, а также пестро заживления. Расширились показания к наложению первич-
взглядов на тактику и методы лечения ранений лица дез- но отсроченного шва, широко применялись пластиночные
ориентировали челюстно-лицевых хирургов и не могли принес швы в качестве направляющих, разгружающих, вторичных
практических результатов [188, 201, 229, 241]. ранних и вторичных поздних. Всеобщее признание и широ-
В этой разноголосице суждений и мнений выдвигались кое применение при лечении ран этой области получил вто-
различные положения. Так, М. Дюформантель (1939) указы- ричный шов, накладываемый на гранулирующую рану, то
вал, что при ранениях лица "можно не опасаться тяжелой ин- есть на 8-12-й дни после ранения [22, 48, 61, 62, 92, 95,
фекции". На этом основании он предостерегал от ненужного 111, 122].
увлечения иссечением тканей в ране. Первичные швы он При множественных ранениях лица Я.М. Збарж (1944)
считал необходимым элементом первичной хирургической об- предложил комбинированный метод закрытия ран первичны-
работки раны [187]. ми и вторичными швами, который позволил существенно со-
Таким образом, в нашей стране перед началом и в самом кратить сроки лечения раненых, добиться хороших функцио-
начале Великой Отечественной войны не существовало еди- нальных и косметических результатов [63].
ного мнения по вопросу о закрытии огнестрельной раны лица. Для фиксации отломков челюстей при огнестрельных ра-
Отсутствовало оно и среди зарубежных челюстно-лицевых хи- нениях лица применялось как одно-челюстное шинирование,
рургов. так и межчелюстное закрепление отломков [136, 150, 177].
В начале Великой Отечественной войны Главным военным Продолжалось совершенствование методов ухода и питания
санитарным управлением Красной Армии были изданы раненых [101, 112]. Вместе с тем, несмотря на достигнутые ус-
указания, в которых довольно детально была разработана пехи в лечении раненных в лицо в этот период, наиболее час-
стройная система оказания медицинской помощи и лечения тыми осложнениями оставались различные виды раневой ин-
раненных в челюстно-лицевую область на различных этапах фекции [77, ИЗ]. Так, частота огнестрельного остеомиелита

28 29
при ранениях челюстно-лицевой области составляла 3 5 - таких ран возможно только путем наложения вторично-
43,4%, по отчетам различных фронтов, а иногда и больше [65, го шва в стадии гранулирования, не ранее 9—10 дней
80, 90, 151, 164]. Опыт войны показал, что при обработке кост- после ранения. Если при первичной хирургической об-
ной раны, особенно при обработке поврежденных альвеоляр- работке был наложен сближающий пластиночный шов,
ных отростков, необходимо удалять все свободнолежащие ко- то им следует пользоваться и для закрытия гранулиру-
стные отломки, оставляя только крупные, связанные с ющей раны. Лишь в единичных случаях опытным спе-
мягкими тканями [128]. Обязательным оказалось раннее ра- циалистом может быть применен первичный шов, но с
зобщение костной раны и полости рта путем сшивания краев обязательным дренированием раны [153]. Зарубежная
слизистой оболочки десны и полости рта в области раны, литература периода Второй мировой войны (1940—
вплоть до выполнения дополнительных разрезов для увеличе- 1946 гг.) аналогичным образом характеризует состояние
ния подвижности лоскутов и их мобилизации [177]. При тя- исследуемой проблемы. Различия сводятся лишь к
желых ранениях, сопровождающихся сложными переломами большему, числу разноречивых мнений и противопо-
челюстей и обширным повреждением мягких тканей, счита- ложных суждений [192, 193, 213, 231, 236].
лось целесообразным прибегать к так называемому "обшива-
нию" краев раны, то есть соединению швами краев кожи и Эволюция взглядов на принципы организации
слизистой оболочки полости рта. Этим приемом достигалась и методы оказания специализированной
быстрая эпителизация краев раны, что имело важное значение хирургической помощи раненым
с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой
как для профилактики развития раневой инфекции, так и для
области в послевоенное время
предупреждения Рубцовых контрактур [22, 114].
По мнению ряда авторов, важным фактором, влияющим на Одной из важнейшх задач послевоенного времени было
высокую частоту развития большинства осложнений при лече- обобщение опыта лечения раненых и больных в период Вели-
нии раненных в челюстно-лицевую область, была много- кой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. Правительство
этапность хирургического лечения [95, 117]. Указывалось на СССР пошло навстречу пожеланиям медицинской общест-
целесообразность сокращения этапов лечения и необходимость венности страны, и Постановлением Совета Министров
оказания хирургической помощи в полном объеме в возможно СССР от 26 марта 1946 г. № 664 было принято решение об
ранние сроки на передовых этапах медицинской эвакуации [96, издании многотомного руководства "Опыт Советской меди-
114, 125, 126]. Наиболее полно показания, условия и способы цины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг." (36 то-
наложения первичного шва на лице сформулировал В.В. Фи- мов). Главным редактором Главной редакции был назначен
алковский (1949). Суть их заключается в следующем: начальник Главного санитарного управления Вооруженных Сил
СССР генерал-полковник медицинской службы Е.И. Смирнов,
1. Первичный шов может быть применен после тщатель-
редактором 3-го раздела (том 6), посвященного огнестрель-
ной механической обработки раны мягких тканей в об-
ным ранениям и повреждениям лица и челюстей, был ут-
ласти губ и приротовой зоны, носа, век и бровей; без ос-
вержден профессор Д.А. Энтин. В состав редколлегии разде-
вежения краев - не позже 10-12 ч, а с освежением
ла, которой было поручено написать главы по специальным
краев - не позже 36-48 ч после ранения.
вопросам, были включены: член-корреспондент АМН СССР
2. В каждом случае ранения челюстно-лицевой области
лауреат Государственной премии профессор А.А. Лимберг,
должен быть решен вопрос о возможности наложения
лауреат Государственной премии профессор Н.М. Михельсон,
глухого или неглухого (с дренажом) первичного шва.
профессора И.А. Бегельман, М.М. Великанова, А.А. Кьянд-
3. В других отделах лица (щеки, подчелюстная область,
ский, В.М. Уваров, доценты М.С. Асе, М.Д. Дубов, Д.Г. Гольд-
область околоушной железы и т.д.) после первичной хи-
берг, кандидаты медицинских наук Д.Н. Белаценко, Е.Е. Ба-
рургической обработки раны и ее дренирования следует
бицкая, М.М. Ванкевич, В.А. Коузова, М.Л. Щерба и другие.
произвести сближение ее краев обычными или пласти-
К написанию отдельных подглав были привлечены высоко-
ночными направляющими швами.4. Полное закрытие

30 31
квалифицированные специалисты, не имевшие ученых степе- Таблица 1
ней, но имевшие большой опыт работы в армейских и фрон- Продолжительность лечения раненых
в зависимости от локализации и исходов ранения (сут)
товых районах: Я.М. Збарж, Г.М. Иващенко, В. Фиалковский
и другие. Столь пестрый состав авторского коллектива ска- Средняя Локализация ранения
зался и на качестве представленных к публикации материа- Исход по всей нижняя верхняя мягкие
лов. Так, подглавы, написанные М.Д. Дубовым ("Ко нтракту- ранениям челюсть челюсть ткани
ры"), М.Л. Щербой ("Пневмонии"), отличаются глубоким Полное выздоровление 100,0 190,0 132,0 55,2
анализом освещаемых вопросов и аргументированными Частичная утрата
трудоспособности 100,0 100,7 100,0 80,0
рекомендациями по профилактике и лечению этих осложне-
ний. В то же время разделы "Ожоги лица" и "Отморожения Смерть 100,0 121,4 71,4 64,3
лица" написаны поверхностно, в конспективном плане, при-
чем отморожениям лица было уделено всего 12 строк. Однако стве раненных в челюстно-лицевую область с огнестрельны-
наибольшую дискуссию в кругах специалистов вызвали ста- ми переломами челюстей к о т о р ы е были возвращены в строй.
тистические данные о частоте ранений, распределении ране- Этот вопрос остается до сих пор открытым, как, впрочем, и
ных по виду ранящих снарядов, характеру помощи, осложне- многие другие. Несмотря на известные недостатки, выход в
ний, по исходам лечения и т.д. свет шестого тома "Опыта Советской медицины в Великой
Все статистические данные были получены на основе ан Отечественной войне 1941—1945 гг." был крупным событием
лиза карт углубленной характеристики отобранных истор» в военной челюстно-лицевой хирургии вообще. По крайней
болезни (10% за каждый год). Однако по каким признакам мере, основные вопросы этой проблемы впервые были пред-
отбирались истории болезни, какой экспертизе они подверга- ставлены в систематизированном виде.
лись - об этом в труде ничего не сказано. Можно только В период с 1943-го по 1951-й годы было опубликовано
предполагать, что отбирались лишь истории болезни, содер- много интересных предложений по совершенствованию мето-
жащие наибольшее количество информации. При таком под- дов закрепления отломков челюстей, по костной пластике и
ходе, вероятно, допускались ошибки. Иногда статистические т.д. [87, 90, 91]. Среди этих предложений заслуживает особого
данные излагались в таком виде, что сами нуждались в до- внимания разработка В.Ф. Рудько (1947) аппарата для внеро-
полнительных расчетах. Например, в табл. 20 приведены дан- тового закрепления отломков беззубых челюстей или перело-
ные о продолжительности лечения раненых с огнестрельны- мов нижней челюсти, сопровождающихся дефектами тела че-
ми переломам нижней челюсти, верхней челюсти и люсти [130]. При свежих переломах он незаменим и в
ранениями мягких тканей. При этом средняя продолжитель- настоящее время. Были предложены и другие конструкции
ность лечения всех раненных лицо и челюсти была принята внеротовых аппаратов: Я.Ж. Збаржа [62] и другие. Несомнен-
за 100%. В табл. 1 приведены результаты в показателях соот- но, что наиболее совершенным из них являлся аппарат
ношения и наглядности. Информация, представленная в этой Я.М. Збаржа, промышленный выпуск которого так и не был
таблице, не несет существенной смысловой нагрузки, если не налажен.
считать того, что летальные исходы наблюдались даже при Важной вехой в развитии челюстно-лицевой хирургии
ранениях мягких тканей, о чем впрочем, в шестом томе боль- считается применение эндотрахеального наркоза при слож-
ше нигде не упоминается. Между тем, специальная часть то- ных операциях на лице, челюстях и шее. Первым эндотрахе-
ма, касающаяся ранений отдельных органов и тканей, содер- альный наркоз применил Н.М. Александров в апреле 1955 го-
жит много интересных данных, не утративших своего да. Затем исследования по общей анестезии продолжил И.Н.
значения до сих пор. Характерно, что статистические данные, Муковозе, который изучил этот вопрос в деталях. После за-
приводимые в главах (если их сравнивать с первоисточника- щиты кандидатской диссертации (1962) он выпустил моно-
ми), определенно нивелированы, а некоторые из них просто графию "Общая анастезия в челюстно-лицевой хирургии"
опущены. Так, в шестом томе отсутствуют данные о количе- (1966), которая неутратила своего значения до сих пор, хотя

32 33
анестезиология и реаниматология в своем развитии продви- ботки огнестрельных ран мягких тканей и костей лица прак-
нулись далеко вперед [116]. тически не изучались даже в эксперименте. Однако угроза
В 50-е годы продолжалось совершенствование методов ядерной войны, особенно возросшая к 50-60-м годам, со всей
закрепления отломков челюстей при переломах. Большой остротой поставила проблему организации помощи и лечения
вклад в развитие этого направления был внесен сотрудниками комбинированных радиационных поражений, в том числе у
кафедр челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской ака- раненных в лицо. Изучались особенности выполнения первич-
демии им. С М . Кирова. В этот период изучены в эксперименте ной хирургической обработки ран мягких тканей и костей,
и клинике возможности применения внутрикостного, накост- иммобилизации отломков челюстей, разрабатывались методы
ного металлополимерного остеосинтеза при переломах нижней стимулирующей терапии при угрозе развития лучевой болез-
челюсти, в том числе и огнестрельных [102, 105]. В последую- ни [154].
щем почти все специализированные клиники нашей страны Данные о последствиях взрыва атомной бомбы в г. Хироси-
стали детально разрабатывать различные аспекты этой про- ма (1945) свидетельствовали о том, что около 75% пораженных
блемы. Было предложено более 20 модификаций остеосинтеза, имели ожоги, причем наибольший удельный вес среди них
опубликовано более 200 работ в журналах и различных сбор- приходился на ожоги головы и лица [115]. Поэтому, начиная с
никах защищено более 20 кандидатских диссертаций и 3 док- 1956—1957 гг., клиника челюстно-лицевой хирургии Военно-
торские. медицинской академии стала углубленно изучать и эту пробле-
Таким образом, направление, зародившееся в стенах Воено- му. Результаты проведенных исследований были обобщены в
медицинской академии, получило дальнейшее развитие и дру- монографии М.В. Мухина "Лечение ожогов головы, лица, шеи
гих клиниках страны. В рамках этого направления большое и их последствий", изданной в 1961 году [115].
внимание уделялось костной пластике дефектов нижней Разноречивость суждений по ряду принципиальных вопро-
челюсти после огнестрельных ранений. Первая обстоятельная сов организации хирургической помощи и лечения пострадав-
монография А.А. Кьяндского "Остеопластика нижней челюстей ших с ранениями и травмами лица, комбинированными пора-
огнестрельных дефектах" вышла в 1949 году. Однако как в ней жениями челюстно-лицевой области, отсутствие единой точки
так и в последующих работах костную пластику рекомен- зрения в вопросах восстановительной челюстно-лицевой хи-
довалось проводить не ранее чем через 6 мес. после ранения, то рургии явились поводом для проведения Всесоюзной научной
есть после образования рубцов, а иногда и замыкающих плас- конференции врачей-стоматологов по вопросам челюстно-ли-
тин на концах костных отломков [91]. Широкое внедрение в цевой травматологии в 1958 году на базе Военно-медицинской
клинику антибиотиков и средств стимулирующей терапии, на- академии им. С М . Кирова.
дежных способов иммобилизации костных отломков послужи- В программном докладе профессора М.В. Мухина "Совре-
ло основанием для проведения исследований по применению менные принципы организации помощи челюстно-лицевым
костной пластики в возможно ранние сроки, то есть в процессе раненым" показано, что новые методы хирургической обработ-
конлидации переломов костей, причем не только в "чистой", но ки ран и фиксации отломков челюстей, современное обезболи-
и гнойной ране [71, 72, 73]. вание, наличие антибиотиков и другие достижения позволяют
Такие исследования в эксперименте, а затем и в клинике оказывать хирургическую помощь раненным в челюстно-лице-
проводил Б.Д. Кабаков. Были получены обнадеживающие вую область на качественно новом уровне на всех этапах меди-
результаты. Они обобщены в его докторской диссертации цинской эвакуации. При этом основным местом лечения ра-
"Костная пластика нижней челюсти в свежей огнестрельной и ненных в челюстно-лицевую область М.В. Мухин считал
гнойной ране" (1960), а затем в монографии "Костная пластика лечебные учреждения ГБФ, а армейским учреждениям отво-
нижней челюсти", изданной в 1963 году [74]. дил второстепенную роль. В медико-санитарных батальонах
Разрабатывались и другие частные аспекты лечения огне- рекомендовалось проводить только операции, направленные на
стрельных ранений челюстно-лицевой области и их последст- спасение жизни раненых: перевязку сосудов в ране для оста-
вий. К сожалению, вопросы первичной хирургической обра- новки кровотечения и трахеостомию для восстановления

34 35
внешнего дыхания. Первичную хирургическую обработку ран обильным введением антибиотиков [75, 76]. В результате
челюстно-лицевой области предлагалось осуществлять только появляется серия зарубежных публикаций освещающих
в специализированных госпиталях ГБФ [3, 103, 104]. опыт лечения раненных в лицо во время войны во
Необходимо отметить, что в 60-е годы интерес к военно-при- Вьетнаме и на Фолклендских островах. Авторами определяет-
кладной тематике в научно-исследовательской работе кафедры ся высокий удельный вес ранений челюстно-лицевой об-
челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской академии за- ласти в общей структуре ранений, достигающий
метно снизился, если судить по имеющимся публикациям. и даже 10-15% [255].
Лишь по трем вопросам проблемы ранений и травм челюстно- Ранения лица отличаются тяжестью, сопровождаются ин-
лицевой области проводились интенсивные исследования: 1) па- тенсивным наружным кровотечением и нарушением про-
тогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение огнест- димости воздухоносных путей. Такой характер ранения
рельного остеомиелита челюстей; 2) разработка стальной то ставит судьбу раненых в прямую зависимость от
ленточной назубной шины с опорными петлями или крючками качества оказания догоспитальной помощи, характерной дли-
стандартного характера, применение которой возможно в любых тельности эвакуации. В целом летальность при ранениях че-
условиях при минимальных затратах времени на ее наложение; люстно-лицевой области остается высокой и составляет
3) изучение биохимии и физиологии питания при травмах лица 39% в общей структуре летальности на всех этапах эвакуа-
и челюстей. Все эти исследования были успешно завершены и ции [78]. В то же время, по данным М.Р Vincent ле-
получили всеобщее признание у специалистов нашей страны тальность при ранениях лица имеет тенденцию к понижению
[105, 106, 131]. - 19% во Вьетнаме по сравнению с 26,3% в Южной Комбодже
В связи с введением в 1965 году на стоматологических 29,3% в период Второй мировой войны [258].
факультетах обязательного курса военной стоматологии на Основным способом снижения догоспитальной помощи
всех профильных кафедрах (хирургической, терапевтичес- большинство зарубежных военных хирургов считает
кой и ортопедической стоматологии) остро встал вопрос об эвакуацию раненых из войскового района авиатранспортом
обеспечении преподавателей и студентов учебно-методичес- специализированные госпитали [179, 184, 191,203,206]
кой литературой. В 1973 году вышел в свет "Краткий курс качестве подготовки к эвакуации предлагается широко исполь-
военной стоматологии" под редакцией Б.Д. Кабакова, зовать трахеостомию [216, 218, 245, 246, 25]
В.И. Лукьяненко и П.З. Аржанцева. В нем подробно осве- (1979) во время войны во Вьетнаме использовать трахеостомию
щены методы оказания терапевтической, хирургической и в качестве подготовительного мероприятия к эвакуации
ортопедической стоматологической помощи в войсках. Од- случаев, что почти в 5 раз превышало частоту ее использования
нако разделы, посвященные вопросам организации хирур- в предыдущих войнах [255].
гической помощи раненным в челюстно-лицевую область, В связи с высокой эффективностью действия антибиотиков
написаны с учетом позиций, изложенных в шестом томе в 60—70-е годы были расширены показания к применению
"Опыта Советской медицины в Великой Отечественной первичного шва при проведении первичной хирургической обработки
войне 1941 —1945 гг." (1951). Оттуда были заимствованы и работки ран челюстно-лицевой области [180, 181,180]
все статистические данные. Новым в учебнике (гл. XIII) 217]. Данное положение базировалось на результатах примене-
было указание на то, что при хирургической обработке ог- ния антибиотиков в ряде локальных военных конфликтов при
нестрельных ран лица на этапах специализированной меди- лечении огнестрельных ранений лица [186, 190, 194,
цинской помощи вполне допустимы первичные пластичес- 219, 222].
кие операции на мягких тканях, применение назубных шин, Анализ литературы показал, что у зарубежный военных хи-
остеосинтез и даже костная пластика при ранениях нижней рургов имеются две точки зрения на систему оказания хирур-
челюсти. При комбинированных радиационных поражениях гической помощи раненным в челюстно-лицевую область ме-
хирургическую обработку ран рекомендовалось проводить в нее популярной является многоэтапная система принятая в
первые 24 ч после ранения с наложением глухих швов и испанской армии принята четырехэтапная система.

36
1-й этап - поле боя и батальон; зации переломов челюстей: от проволочной фиксации до ин-
2-й этап - медицинская рота дивизии, где раненым с тяже- трамедуллярного остеосинтеза [222-225, 227, 235, 248, 251,
лыми ранениями лица осуществляют лишь реанимаци- 252, 254, 257]. Четкие рекомендации относительно закрытия
онные мероприятия; раны отсутствуют. A. Dubois с соавт. рекомендуют завершать
3-й этап - эвакогоспитали, в том числе специализирован- первичную хирургическую обработку раны первичным швом
ные, в которых оказывается полный объем хирургиче- [184], M.P.Vincent считает возможным первичное закрытие
ской помощи всем раненым, а лечатся только раненые обширных ран ротационным лоскутом [258], a J.A. Lopes по-
со сроком лечения до 60 суток; лагает оптимальным первично отсроченный шов [215].
4-й этап - госпитали общего типа, развернутые за предела- Таким образом, среди специалистов утвердилось мнение,
ми зоны боевых действий; в них осуществляется лече- что применение антибиотиков позволяет проводить ради-
ние раненых с длительными сроками лечения и развив- кальную первичную хирургическую обработку ран челюстно-
шимися осложнениями. лицевой области спустя 2—4 сут. после ранения с благопри-
Основным методом лечения раненных в лицо в госпиталях ятным исходом [1, 13, 38, 66, 85, 147, 200, 232, 234, 247, 250,
является первичная хирургическая обработка раны. Она осу- 256]. Однако последующие исследования показали, что даже
ществляется в два этапа: на первом этапе выполняют туалет раннее применение антибиотиков не предотвращает развитие
раны и удаление костных отломков, инородных тел, на втором инфекционного процесса в огнестрельной ране, а только тор-
- удаляют явно нежизнеспособные ткани и накладывают пер- мозит его [7, 79, 83, 182, 196, 197, 207, 238]. Более того, опыт
вично отсроченный шов. Пластические операции на мягких отечественных и зарубежных хирургов, участвовавших в ло-
тканях и костях при их дефектах производят в поздние сроки кальных конфликтах 60—70-х годов, свидетельствует, что ча-
после ликвидации осложнений [259J. стота развития гнойно-инфекционных осложнений сущест-
Более современной, по мнению ряда зарубежных хирургов, венно не снизилась по сравнению с периодом Великой
является двухэтапная система оказания медицинской помощи Отечественной войны даже при интенсивном применении
раненным в лицо: антибиотиков [67, 68, 82, 108, 139, 199, 208]. Это объясня-
1-й этап - поле боя и батальон; лось рядом причин, но прежде всего появлением микрофло-
2-й этап - специализированный госпиталь, где осуществ- ры, устойчивой к самым современным антибиотикам [144,
ляется окончательное и исчерпывающее лечение. 145,156, 161, 165, 166, 209]. Так, по данным R.G. Tripplet, не-
Естественно, что основой такой системы является хорошо смотря на применение современных методов хирургического
отработанная система эвакуации раненых авиационным транс- лечения и сильнодействующих антибиотиков, частота гной-
портом. но-инфекционных осложнений после хирургической обра-
Двухэтапная система использовалась американской меди- ботки огнестрельных ран лица достигает 42% [255].
цинской службой во Вьетнаме [211, 260, 262, 263], аргентин- Последние два десятилетия характеризовались интенсив-
ской медицинской службой во время конфликта на Фолкленд- ным поиском альтернативных методов и способов лечения ог-
ских островах [215], английской медицинской службой [191], а нестрельной раны:
также медицинской службой 40-й армии [174]. • активное дренирование раны;
Основным методом лечения раненных в челюстно-лице- • медикаментозное очищение;
вую область при двухэтапной системе также является пер- • применение различных сорбентов;
вичная хирургическая обработка раны. Однако отношение • использование целого ряда физических методов воздей-
хирургов к отдельным ее элементам неоднозначное. Широко ствия на рану;
провозглашается индивидуальный подход, рекомендуется • введение лекарственных препаратов внутривенно,
экономное иссечение мягких тканей, профилактическое при- внутриартериально и др. [2, 15, 40, 41, 69, 140, 141,
менение современных антибиотиков. В то же время отчетли- 172, 242]. Появилось большое количество эксперимен-
во проявляется неоднозначный подход к лечебной иммобили- тальных работ по вопросам заживления огнестрель-

38 39
ных ран [81, 99, 100, 107, 117, 183, 198, 202, 204, 221, ние глобальных положений военно-полевой хирургии к ра-
226, 228]. Макро- и микрометоды исследования ране- ненным в лицо может иметь и отрицательные последствия.
вого процесса, успехи биохимии, иммунологии, ис- Обобщение опыта оказания помощи таким раненым в Аф-
пользование рентгеновской техники, использование ганистане с 1980 по 1984 годы показало, что частота гнойно-
оптической и электронной микроскопии способство- воспалительных осложнений составила: 36% - нагноение мяг-
вали глубокому изучению этой проблемы [17, 142, ких тканей и 41% - нагноение кости. Цифры практически не
143, 146, 160, 239, 240]. В эксперименте подробно ис- отличаются от результатов лечения раненных в лицо в период
следована морфо-функциональная характеристика ра- Великой Отечественной войны. При этом в Афганистане были
невого канала, изучены зоны первичного и вторичного хорошие условия для оказания помощи: налаженная сеть ле-
некроза [14,47, 144,244]. чебных учреждений 40-й армии, своевременная эвакуация ра-
В это же время стали широко применяться новые образцы неных и оказание хирургической помощи в первые 12—24 ч [6,
современного стрелкового оружия, характеризующиеся скоро- 9, И, 18, 123].
стрельностью, малым калибром ранящих снарядов, высокой Первоначально плохие исходы лечения раненных в челюст-
начальной скоростью, большой кинетической энергией, сме- но-лицевую область объяснялись, с одной стороны, новыми бал-
щенным центром тяжести пули и т.д. Экспериментальные ис- листическими свойствами современного оружия, применение ко-
следования баллистических свойств новых ранящих снарядов торого увеличивало зону вторичного некроза, масштабы
и их воздействия на организм показали, что при применении разрушения тканей и т.д., а с другой - необоснованно высокой
современных видов огнестрельного оружия раневой процесс хирургической активностью: наложение первичных швов с вве-
протекает тяжело и нетипично, зона вторичного некроза значи- дением больших доз антибиотиков, применение костного шва
тельно больше и т.д. [37, 39, 214, 249]. Раны, нанесенные таким при иммобилизации челюстей и пр. [6, 11, 18, 123].
оружием, заживают значительно хуже, в связи с чем должна На основании проведенного анализа состояния проблемы
меняться и хирургическая тактика [106, 121, 167, 205, 210, для улучшения работы челюстно-лицевых хирургов 40-й ар-
253]. В результате клинических исследований установлено, что мии были сделаны следующие выводы и рекомендации.
современная боевая хирургическая травма характеризуется • При ранениях лица высокоскоростными пулями 5,56—
возрастанием удельного веса тяжелых ранений, множествен- 5,45 мм следует учитывать особенности течения ранево-
ным и сочетанным характером повреждений органов и систем. го процесса, заключающиеся в более обширном объеме
Она сопровождается обширным повреждением тканей на зна- первичного разрушения тканей вдоль зоны раневого ка-
чительном протяжении от раневого канала, выраженной общей нала и более обширной зоне вторичного некроза, грани-
реакцией организма с нарушением функции внешнего дыха- цы которой четко определяются клинически только
ния, сердечно-сосудистой деятельности, иммунологического спустя несколько дней.
статуса и метаболизма [162, 163, 170, 173, 183, 261]. • Показания к наложению первичного глухого шва долж-
В то же время диалектика вопроса такова, что проблему ны быть максимально сужены, особенно при ранениях с
огнестрельной раны вообще исследуют, как правило, военно- повреждением нижней челюсти, проникающих в по-
полевые хирурги и экспериментаторы. Ими формулируются лость рта.
основные положения, даются рекомендации и установки по • Наилучшие результаты и исходы ранений наблюдаются
проблеме, а "узкие" специалисты чаще всего переносят эти при применении отсроченного шва.
установки и рекомендации в свою специальность. Такое по- • Первичный глухой шов может быть наложен при изо-
ложение в полной мере относится и к челюстно-лицевой хи- лированных ранениях мягких тканей только при пол-
рургии, хотя область лица имеет анатомо-функциональные ноценной антибактериальной терапии с обязательным
особенности, существенным образом отличающие ее от дру- микробиологическим исследованием раневой микро-
гих областей тела. С этих позиций необоснованное примене- флоры и одновременным использованием современ-
ных методов активного дренирования и орошения ран

40 41
[9, 123]. Такие рекомендации способствовали сниже- в сравнении с периодом Великой Отечественной войны. Ана-
нию объема первичной хирургической обработки ран логичные данные получены и американскими хирургами во
челюстно-лицевой области. С августа 1984 по август время войны во Вьетнаме.
1985 года почти всех раненых с повреждением костных Анализ результатов лечения раненных в лицо за последние
структур лица после хирургической обработки ран и 20 лет показал, что применение антибиотиков в любых дозах и
наложения транспортной иммобилизации эвакуирова- комбинациях принципиально не может влиять на хирургиче-
ли в г. Ташкент в 340 ОВГ. В результате применения скую тактику. Использование только антибиотиков в хирурги-
такой тактики исходы лечения раненных в челюстно- ческом лечении огнестрельных ранений лица не позволило
лицевую область не многим отличались от результатов расширить показания к наложению первичного шва. Следова-
предыдущих лет. Тем не менее в этот же период осу- тельно, микробный фактор в чистом виде не является основ-
ществлялось и крайне радикальное хирургическое ле- ной причиной развития гнойно-инфекционных осложнений.
чение огнестрельных ранений челюстно-лицевой обла- Вероятно, причины плохих исходов лечения раненных в челю-
сти, предложенное Б.М. Швырковым (1988). Оно заключалось в удалении поврежденных
стно-лицевую мягких
область более и кост-
глубоки и определяются целым
ных тканей единым блоком. В результате этого об- рядом патогенетических факторов, ведущим среди которых
разовывались большие дефекты челюстей, требующие можно назвать нарушение микроциркуляции в зоне вторично-
последующего замещения по аналогии с замещением го некроза.
дефектов длинных трубчатых костей по Г.А. Илизаро- Известно, что при огнестрельных ранениях всегда имеются
ву, что осуществлялось с помощью аппарата, предло- более или менее выраженные нарушения микроциркуляции в
женного автором, и являлось составной частью мето- зоне повреждения, трофические изменения, гипоксия тканей.
дики. Аппарат подобного типа был предложен также Однако происходящие в тканях изменения при рационально
И.И. Ермолаевым [57]. Положительные стороны мето- выбранном методе лечения носят обратимый характер. Вероят-
дики состояли в радикальном предупреждении ране- но, это обстоятельство не находило достаточного отражения в
вой инфекции, отрицательные - в длительном много- предыдущих исследованиях. Большинство авторов констати-
этапном лечении, необходимости выполнения ряда ровали наличие или отсутствие гнойно-инфекционных ослож-
повторных оперативных вмешательств, что неизбежно нений при лечении огнестрельных ранений лица, не проводя
приводило к высокой увольняемости военнослужа- углубленного анализа причин их возникновения и развития.
щих [169, 171]. Основные исследования в области огнестрельных ранений
челюстно-лицевой области были направлены на совершенство-
вание либо модификацию непосредственно первичной хирур-
Высокая частота развития раневой инфекции после первич- гической обработки раны, практически не учитывая цирку-
ной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области ляторных и структурных изменений в тканях, окружающих
явилась своеобразным толчком к поиску новых способов, усло- зону повреждения. Проблема фактически сводилась к вопросу:
вий, факторов, направленных на борьбу с уже развившимися зашивать рану сразу же после первичной хирургической обра-
гнойно-инфекционными осложнениями. Применяются и апро- ботки или не зашивать? При втором варианте предполагали
бируются физические методы лечения этих осложнений: ге- многоэтапность хирургических вмешательств на ране и тради-
лий-неоновый лазер, ультразвук, оксибаротерапия [18]. ционное консервативное лечение без активного воздействия на
Таким образом, концепция, активно пропагандируемая патогенетические звенья раневого процесса и в первую очередь
Б.Д. Кабаковым, согласно которой необходимо не только рас- на микроциркуляцию [18, 46, 82, 121, 123].
ширять показания к наложению первичного шва, но и произ- Практически неизученной можно считать проблему лече-
водить первичную пластику дефектов местными тканями и да- ния сочетанных ранений челюстно-лицевой области. При этом
же костную пластику, в первые годы войны в Афганистане не основными вопросами всегда являются очередность и последо-
способствовала улучшению исходов лечения раненных в лицо вательность выполнения оперативных вмешательств на лице и

42 43
других областях тела. По данной проблеме имеются лишь еди- В целом анализ литературы по сочетанным ранениям и
ничные публикации. Так, М.Р. Vincent (1988) отмечает, что травмам показал отсутствие сформировавшихся позиций по
сочетанные ранения челюстно-лицевой области в 54% случаев вопросу хирургического лечения сочетанных ранений вообще
сопровождаются ранением конечностей, в 38 % - головы и и сочетанных ранений лица в частности. В то же время имею-
шеи, в 17% - груди и в 14 % - живота. В их хирургическом ле- щиеся концептуальные положения по хирургическому лече-
чении автор считает оптимальной такую последовательность нию сочетанных травм к настоящему времени можно считать
оперативных вмешательств по приоритетам: повреждения ма- устоявшимися, обоснованными, а отдельные - и апробирован-
гистральных сосудов, органов груди, живота, мочеполовой сис- ными. Вероятно, общность патологических процессов, проис-
темы, головного и спинного мозга, тяжелые повреждения кос- ходящих в организме человека при сочетанных ранениях и
тей и суставов, ранения челюстно-лицевой области [258]. травмах, может быть основой для разработки принципиальных
Предлагается операции на челюстно-лицевой области даже положений хирургического лечения ранений челюстно-лице-
при тяжелых ранениях выполнять в последнюю очередь. вой области.
Следует отметить, что при травмах вопросы хирургического Анализ литературы, посвященной организации хирургиче-
лечения сочетанных повреждений к настоящему времени мож- ской помощи раненным в челюстно-лицевую область на вой-
но считать отработанными более основательно. Проблемы ле- не, показывает, что к настоящему времени сформировалась
чения сочетанных травм (политравм) обсуждались неодно- челюстно-лицевая военно-полевая хирургия как частная от-
кратно на всесоюзных съездах, международных симпозиумах. расль военно-полевой хирургии. Основным ее положением
В последние годы большинство исследователей единодушны в является раннее специализированное хирургическое лечение
том, что все переломы костей необходимо фиксировать как раненных в челюстно-лицевую область в специализирован-
можно раньше для ликвидации очагов ферментативной агрес- ных отделениях военно-полевых нейрохирургических госпи-
сии, борьбы с гиподинамией и предупреждения таким образом талей. Основным методом лечения раненных в челюстно-ли-
тяжелых осложнений [97, 98, 148]. В то же время по поводу цевую область является первичная хирургическая обработка
очередности выполнения операций на различных областях те- раны. Эволюция взглядов на содержание хирургического дан-
ла существуют диаметрально противоположные точки зрения: ного контингента характеризуется тенденцией перехода от
от симультанного выполнения [29, 31, 51] до последовательно- многоэтапного хирургического лечения к одноэтапному.
го, растянутого на дни и даже недели [58, 59, 60, 118]. Е.К. Гу- Сравнение результатов лечения раненных в челюстно-лице-
маненко (1992) при хирургическом лечении сочетанных, травм вую область в период Великой Отечественной войны, войн в
предлагает выделять четыре вида оперативных вмешательств. Корее, во Вьетнаме и в Афганистане показало, что исходы ле-
Неотложные, выполняемые немедленно на фоне противошоко- чения раненых с огнестрельными переломами костей челю-
вой терапии для спасения жизни. Срочные, выполняемые после стно-лицевой области существенно не изменились за прошед-
кратковременной (2—6 ч) предоперационной подготовки или шие 40 лет несмотря на значительные достижения медицины
после выполнения неотложных операций также для спасения мирного времени вообще и хирургии в частности. Частота раз-
жизни. Отсроченные, выполняемые после относительной ста- вития огнестрельного остеомиелита сохраняется на высоком
билизации жизненно важных функций, обычно в период от 12 уровне - 25—42%, несмотря на применение современных анти-
до 72 ч, для предупреждения развития тяжелых осложнений. биотиков в больших дозах и в различных комбинациях, свое-
Плановые операции, которые осуществляются после полной временность оказания специализированной хирургической по-
стабилизации жизненно важных функций в плановом порядке. мощи и достаточно хорошую оснащенность военно-полевых
Исходя из этих определений симультанно предлагают выпол- лечебных учреждений.
нять только однотипные операции, что обосновано общими по- Плохие результаты лечения раненых с огнестрельными ра-
казаниями. Разнотипные операции считается целесообразным нениями челюстно-лицевой области можно объяснить следую-
производить последовательно - в ходе одного наркоза либо в щими факторами:
разные сроки [49, 58].

44 45
• изменение баллистических свойств ранящих снарядов, Глава 3
сопровождающееся утяжелением ранений, обширнос-
тью повреждений мягких тканей и костей челюстно-ли-
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ
цевой области;
• изменение характеристик современного вооружения, НАБЛЮДЕНИЙ
способствующее резкому возрастанию удельного веса
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
множественных и сочетанных ранений;
• многоэтапность лечения раненных в лицо, обусловлен-
ная, чаще всего, традиционным подходом к оказанию
хирургической помощи раненым на войне без учета
анатомо-функциональных особенностей челюстно-ли-
цевой области; отсутствие общепринятой системы хи-
рургического лечения раненых с сочетанными ранения- В период войны в Афганистане медицинской службой 40-й
ми челюстно-лицевой области; армии реализовывалась двухэтапная система оказания меди-
• снижение эффективности действия антибиотиков как цинской помощи: район боевых действий - лечебные учрежде-
средства профилактики раневой инфекции в результате ния, оказывающие специализированную хирургическую по-
формирования антибиотико-резистентных штаммов мощь. Вопрос состоял в том, на сколько этапов расчленялась
микроорганизмов. сама специализированная хирургическая помощь и насколько
В то же время последние исследования по огнестрельной она была эффективна в различных вариантах. Ответы на эти
ране вообще показали, что основным патогенетическим факто- вопросы являются задачами этой книги.
ром огнестрельного ранения, отличающим его от других по- Вниманию читателя представляются данные углубленного
вреждений, является дистантные и мозаичные нарушения мик- анализа 715 историй болезни раненных в челюстно-лицевую
роциркуляции на различном удалении от зоны раневого область, лечившихся в лечебных учреждениях 40-й армии, дис-
канала. Именно состояние кровоснабжения этих зон определя- лоцированной в ДРА в период 1980—1987 гг. Вместе с тем в
ет исход ранения в целом, поэтому обязательным компонентом работе излагается и личный опыт автора по оказанию хирурги-
лечения огнестрельной раны должно быть регионарное воздей- ческой помощи 102 раненым аналогичного профиля в ДРА за
ствие на микроциркуляцию в тканях, составляющих рану по- 1985-1986 гг.
сле ее хирургической обработки. По возрасту раненые представляли однородный контингент:
97% - военнослужащие срочной службы от 19 до 24 лет, 3% -
офицеры либо служащие от 25 до 46 лет. Первую медицинскую
помощь оказывали непосредственно на поле боя либо на месте
ранения санинструктор, фельдшер, иногда врач. Как правило,
она заключалась в остановке кровотечения путем наложения
давящей повязки и введении наркотических анальгетиков. Пер-
вая врачебная помощь оказывалась редко - 18% раненых, что
обусловлено высокоманевренным характером боевых действий
с эвакуацией в лечебные учреждения авиатранспортом непо-
средственно с мест ведения боевых действий. Она включала:
остановку наружного кровотечения давящей повязкой, иммоби-
лизацию челюстей подбородочной пращой Энтина, введение
наркотических анальгетиков, антибиотиков; в 4 случаях осуще-

47
ствлялось восстановление внешнего дыхания путем введения Таблица 3
Характеристика огнестрельных ранений
воздуховода и тампонады полости рта.
челюстно-лицевой области по виду ранящего
Как следует из табл. 2, большинство раненных в челюстно- снаряда и поражающих факторов
лицевую область (94,5%) было доставлено на этапы квалифи-
цированной и специализированной хирургической помощи на Вид ранения Количество раненых

протяжении 12 ч после ранения, что является хорошим показа- абсолютная цифра %


телем лечебно-эвакуационного обеспечения войск 40-й армии. Пулевые 159 19,5
Следует учитывать, что такие эвакуационные показатели дости- Осколочные 261 32,0
Минно-взрывные 397 48,5
гались либо при проведении крупномасштабных боевых опера-
Итого 817 100,0
ций по ликвидации крупных бандформирований с привлечени-
ем большого количества боевых и транспортных вертолетов,
либо в межбоевой период при отсутствии потоков раненых. удельный вес раненных в лицо по отношению ко всем ране-
Особенность лечебно-эвакуационного обеспечения войск 40-й ным. В табл. 4 приведены относительные цифры, характеризу-
армии состояла еще в том, что специализированная хирургиче- ющие величину этого показателя в различных войнах и воен-
ская помощь в период крупных боевых операций оказывалась ных конфликтах нашего века. Намечается отчетливая
не только в госпиталях, но и в отдельных медицинских баталь- тенденция к возрастанию удельного веса ранений лица в
онах, медицинских ротах, расположенных в районе ведения бо- структуре санитарных потерь войск в войнах и военных кон-
евых действий. На период проведения операции они усилива- фликтах XX века, несмотря на существенное отличие их друг
лись хирургами - "узкими" специалистами, в том числе и от друга как по характеру и способу ведения боевых дейст-
челюстно-лицевым хирургом. вий, так и по технической вооруженности армий.
Данные табл. 3 свидетельствуют о превалировании оско- Частота и характер ранения той или иной области челове-
лочных ранений над пулевыми, а также о появлении нового ческого тела в значительной степени определяются боевой,
вида огнестрельных ранений челюстно-лицевой области - тактической и медицинской обстановкой, в которой происхо-
минно-взрывных. Такая структура огнестрельных ранений че- дит сражение. Локализация ранений зависит также от видов
люстно-лицевой области объясняется широким применением в применяемого оружия (обычное, высокоточное, скорострель-
данной войне многообразных взрывных устройств, мин, фуга- ное и т.д.), с одной стороны, и характеристик и индивидуаль-
сов, авиабомб и т.д. Эти цифры несколько отличаются от дан- ных средств защиты (каски, бронежилеты), с другой.
ных периода Великой Отечественной войны, в соответствии с При анализе удельного веса ранений той или иной локали-
которыми пулевые ранения составляли 34%, а осколочные 66% зации следует учитывать и методику проведения статистиче-
[25, 78]. Основным статистическим показателем, входящим со- ского анализа. Как отмечал Б.Д. Кабаков (1950), "...наиболее
ставной частью в структуру санитарных потерь, является Таблица 4
Таблица 2 Удельный вес раненных в лицо
в структуре санитарных потерь в различных войнах

Война и военный конфликт Удельный вес


раненных в лицо в %
Первая мировая война 3,7-5,3
Вторая мировая война 3,5-45
Война в Корее (США) 8,5
Война во Вьетнаме (США) 10,5-15,0
.Арабо-израильский конфликт 1973 г. 12,0
.Конфликт между Англией и Аргентиной
_ з а Фолклендские острова 8,5

49
48
удовлетворяющими цифрами частоты ранений лица среди Таблица 5
других ранений тела следует признать данные дивизионных Характеристика огнестрельных изолированных ранений
медицинских пунктов, так как по мере отдаления от переднего челюстно-лицевой области по виду поврежденных структур
края в глубь страны количество раненых с этими повреждени-
Поврежденные структуры Количество раненых
ями на этапах эвакуации непрерывно снижается..." [71J. челюстно-лицевой области абсолютная цифра
С учетом изложенных положений автором в период пребы- Мягкие ткани 148 36,8
вания его в качестве нештатного главного стоматолога 40-й ар- Зубы и альвеолярные отростки 33 8,2
мии в 1985—1986 годах проведено исследование данных всех Нижняя челюсть 126 31,3
лечебных учреждений 40-й армии по учетным книгам прием- Верхняя челюсть 38 9,5
Верхняя и нижняя челюсти 30 7,5
ных отделений и операционным журналам.
Скуловая кость 24 6,0
При таком подходе к статистическому анализу было установ- Скуловая кость и мыщелковый отросток 0,7
лено, что удельный вес раненных в лицо в общей структуре сани- Итого 402 100,0
тарных потерь составляет 4,5—5%. Это раненые с изолированны-
ми и множественными ранениями челюстно-лицевой области
плюс раненые с множественными ранениями головы и сочетан- Таблица б
Характеристика изолированных огнестрельных
ными ранениями, при которых челюстно-лицевое повреждение
ранений челюстно-лицевой области по виду раневого канала
было ведущим.
Ранения Количество раненых
Анализируя частоту повреждения челюстно-лицевой облас-
абсолютная цифра %
ти, как компонента множественного ранения головы или со- Сквозные 182 45,2
четанного ранения, при котором челюстно-лицевое не явля- Слепые 58 14,4
лось ведущим, но само по себе часто было тяжелым, Касательные 82 20,4
установлено ее значение - 4%. Ни в отечественной, ни в зару- Слепые и касательные 80 20,0
бежной литературе не упоминается о данной категории ране- Итого 402 100,0
ных. В то же время она представляет крупную и сложную по
характеру группу, требующую специального подхода как в ор- го канала. Как видно, преобладали сквозные ранения - 45,2%.
ганизационном плане, так и при определении тактики хирур- В 20% случаев отмечено сочетание слепых и касательных
гического лечения. С учетом данного контингента больных ча- ранений. В 63,9% случаев наблюдались огнестрельные
стота повреждений челюстно-лицевой области при изолированные, проникающие в полость рта ранения лица.С
изолированных, множественных и сочетанных ранениях со- учетом обсемененности полости рта высокопатогенной
ставляет 8,5—9%. микрофлорой такие ранения отличаются особой тяжестью
Анализ огнестрельных изолированных ранений челюстно- клинического течения, высокой частотой развития гнойно-
лицевой области по виду поврежденных структур показал, что инфекционных осложнений и неудовлетворительных исходов
в 36,8% случаев были повреждены только мягкие ткани. У лечения (табл. 7).
63,2% пациентов ранение челюстно-лицевой области сопро- Наблюдения над ранеными, у которых ранение ограничива-
вождалось огнестрельными переломами костей, в связи с чем лось только изолированными или множественными поврежде-
эта группа сложна как в лечебном, так и в прогностическом от- ниями мягких тканей, свидетельствуют об их благоприятном
ношениях. Наиболее часто ранения лица сопровождались пе- клиническом течении и об отсутствии серьезных хирургичес-
реломами нижней челюсти - 31,3 %. Реже повреждались зубы, ких проблем при их лечении. Эти результаты аналогичны при-
альвеолярные отростки, верхняя челюсть и скуловая кость водимым данным Б.Д. Кабакова (1951), согласно которым ра-
(табл. 5). неным с повреждением только мягких тканей первичная
В табл. 6 приведена характеристика изолированных огне- хирургическая обработка ран выполнялась лишь в 30—40%
стрельных ранений челюстно-лицевой области по виду ранево- случаев, а возвращаемость их в строй в период Великой Отече-

50 51
Таблица 7 Таблица 8
Характеристика 1-й и 2-й группы раненых
по видам поврежденных костей

ственной войны составляла 99,2% от всех раненных в челюст-


но-лицевую область [71, 72].
Результаты наблюдений ранений с повреждением мягких
тканей лица иллюстрируем клиническим примером (1985 г.).
Раненый Д-ов поступил в приемное отделение Кабульского госпиталя
через 6 ч после минно-взрывного осколочного ранения лица с множест-
объеме восстановительной операции с регионарным воздейст-
венными повреждениями мягких тканей. Ранение получил при размини- вием на микроциркуляцию в зоне ранения.
ровании дороги, находясь на броне танка. При поступлении в госпиталь Первая и вторая группы выделены и сформированы по
- состояние средней тяжести (рис. 1). принципу идентичности раненых по характеру (табл. 8), тяже-
В госпитале произведен туалет раны, мелкие осколки под кожей бы- сти ранений и по срокам доставки их в лечебные учреждения,
ли удалены. Через 2 недели произошла эпителизация всех ран. Несмотря в которых оказывалась специализированная хирургическая по-
на удручающую внешнюю картину при поступлении в госпиталь, раненый мощь, для определения эффективности данной методики хи-
выписан в часть через 15 сут. рургического лечения раненных в челюстно-лицевую область в
Исходя из изложенных положений, раненные в челюстно- военно-полевых условиях. Эффективность ее оценивалась
лицевую область с ранениями только мягких тканей (148 чело- сравнением ближайших и окончательных исходов лечения ра-
век) в сравнительный анализ не включены, и для дальнейшей неных обеих групп.
разработки сформированы 3 группы: Третья - раненых со множественными ранениями головы и
Первая - раненные в челюстно-лицевую область сочетанными ранениями (415 человек). Данные этой группы
(186 человек), у которых ранения сопровождались переломами легли в основу разработки классификации огнестрельных ра-
костей лица и челюстей. Отличительная черта этой группы — нений челюстно-лицевой области и методов лечения раненых с
особенности хирургического лечения, заключающиеся в множественными и сочетанными ранениями, соответствующая
традиционном подходе к первичной хирургической обработке информация получена при ретроспективном анализе историй
ран лица: многоэтапность хирургического лечения, первично болезни (табл. 9).
отсроченный шов, обычные методы дренирования. Раненым не Клиническое обследование и изучение всех поступивших в
проводилось регионарное медикаментозное воздействие на лечебные учреждения раненых проводили по единой схеме.
процессы микроциркуляции в области раны. Результаты Во всех случаях раненые поступали в приемно-сортировочные
лечения оценены ретроспективно путем анализа историй отделения, где регистрировали в истории болезни место и вре-
болезни. мя ранения, срок доставки и возраст. После осмотра раненого
Вторая - раненные в челюстно-лицевую область с огне- че-люстно-лицевым хирургом уточняли характер ранения и
стрельными переломами костей лица и челюстей (68 человек), устанавливали предварительный диагноз. На основании дан-
хирургическое лечение которых осуществляли по разработан- ных о локализации, характере и тяжести ранения, общем со-
стоянии раненых дежурный врач совместно с челюстно-лице-
ной автором методике. Она представляет собой одномоментную в
ым хирургом проводил внутрипунктовую сортировку
исчерпывающую первичную хирургическую обработку раны в

52 53
очередности и последовательности выполнения операций при
сочетанных ранениях.
Перед каждой операцией тщательно оценивали общее состоя-
ние раненого, прежде всего по его положению, внешнему виду,
окраске кожных покровов, видимых слизистых оболочек и ногте-
вых фаланг. Раненым измеряли артериальное давление, оценива-
ли частоту и характер пульса, дыхания, определяли ориентиро-
вочную величину кровопотери по удельному весу крови,
величине гематокрита, гемоглобина и количеству эритроцитов.
После снятия повязки исследовали: проекцию раневого канала,
характер и локализацию ран входного и выходного отверстий,
форму, размеры, вид их краев, степень повреждения тканей, от-
ношение раневого канала к полости рта. При характеристике ран
измеряли их диаметр в двух направлениях в сантиметрах, напри-
мер, 2 х 4 см и т.д. Методика хирургического лечения раненных в
челюстно-лицевую область и их послеоперационного ведения из-
ложена в 3-й главе.
Информацию о раненых заносили в формализованном виде
в специальные карты (приложение). Карта содержит следую-
раненых для решения вопроса о дальнейшем движении. При щие группы признаков: номер истории болезни; паспортные
этом в первую очередь выделяли нуждавшихся в неотложной данные; временные данные, характеризующие движение ране-
хирургической помощи по жизненным показаниям. ного от места получения ранения до лечебного учреждения, в
Важное значение в диагностике характера ранения имело котором проводилось хирургическое лечение; данные о лока-
рентгенологическое обследование. Практически все лечеб- лизации, характере и тяжести ранения; сведения о хирургичес-
ные учреждения 40-й армии были оснащены рентгеновской ком лечении, обезболивании, особенностях течения травмати-
аппаратурой. Поэтому все раненные в челюстно-лицевую ческой болезни и исходах лечения. Анализ информации
область из приемно-сортировочного отделения поступали в осуществляли на персональном компьютере с помощью пакета
рентгеновский кабинет, где им выполняли снимки черепа прикладных программ BMDP, предназначенного для решения
как минимум в двух проекциях. При сочетанных ранениях, ес- медико-биологических задач.
ли позволяло состояние раненого, одновременно производили
рентгенограммы других поврежденных областей тела: конеч-
ностей, груди, живота, позвоночника и т.д. В случаях сочетан-
ных ранений, когда состояние раненых было крайне тяжелым,
обследование ограничивали физикальными методами, а де-
тальную диагностику осуществляли в ходе интенсивной тера-
пии и устранения жизне-угрожающих последствий ранения.
tlt-i
Параллельно с обследованием раненых осматривали ответ-
ственный хирург и специалисты - нейрохирург, офтальмолог,
оториноларинголог и другие в соответствии с локализацией
сопутствующих ранений. На основании данных обследования
принималось решение о показаниях к хирургическому лече-
нию, времени оперативного вмешательства, способе анестезии,

54
пах: догоспитальном и госпитальном. На догоспитальном этапе
Глава 4
проводят мероприятия по устранению угрожающих жизни со-
стояний, профилактике инфекционных осложнений и подго-
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА товке раненых к одномоментной эвакуации. Догоспитальная
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ медицинская помощь в зависимости от организационно-штат-
ной структуры медицинской службы частей передовых боевых
РАНЕНИЙ ЛИЦА порядков и характера боевых действий оказывается либо непо-
средственно на поле боя, либо в медицинских пунктах частей
или подразделений. Основным условием двухэтапной системы
оказания помоши является эвакуация раненых авиатранспор-
том (преимущественно вертолетами) с догоспитального этапа
на госпитальный. Госпитальную медицинскую помощь оказы-
История хирургической помощи раненым на войне свиде- вают в специализированных отделениях специализированных
или многопрофильных госпиталей. В то же время специализи-
тельствует о двух тенденциях в решении этой проблемы.
рованное хирургическое лечение в большинстве случаев вы-
Первая тенденция - многоэтапное лечение сводится к сис-
полняют в несколько этапов. Многоэтапность хирургического
теме, в которой медицинская помощь расчленяется на несколь-
лечения обусловлена обширностью повреждений тканей при
ко этапов. При этом расчленяются как догоспитальная меди-
огнестрельных ранениях и опасностью развития инфекцион-
цинская помощь (первая медицинская помощь, довра-чебная
ных осложнений несмотря на применение современных анти-
медицинская помощь и первая врачебная помощь), так и гос-
биотиков в больших дозах и в разнообразных комбинациях.
питальная (квалифицированная хирургическая помощь и спе-
Итоги оказания медицинской помощи раненным в челюстно-
циааизированная хирургическая помощь). На догоспитальном
лицевую область по двухэтапной системе способствовали су-
этане осуществляются общеврачебные мероприятия по устра-
щественному снижению летальности - в 3—4 раза, однако час-
нению жизнеугрожающих состояний и предупреждению ин-
тота развития гнойно-инфекционных осложнений оставалась
фекционных осложнений. На госпитальном - эти же задачи
высокой - до 45% и не отличалась от таковой в Великой Оте-
решаются хирургическим путем. Причем на этапе квалифици-
чественной войне [135, 169, 255].
рованной хирургической помощи хирургическое лечение ра-
ненных в челюстно-лицевую область начинает врач-стомато- В период войны в Афганистане медицинскую помощь ра-
лог, а на этапе специализированной хирургической помощи ненным в челюстно-лицевую область оказывали преимущест
она завершается челюстно-лицевым хирургом. Интересно, что венно по двухэтапной системе: догоспитальная помощь на од-
при этой системе и специализированная хирургическая по- ном из этапов медицинской эвакуации с последующей спе-
мощь осуществляется в несколько этапов: рассечение, иссече- циализированной хирургической помощью в специализиро-
ние, дренирование раны, иммобилизация переломов на первом ванных отделениях госпиталей либо в ОМедБ, усиленных
этапе; закрытие раны - на втором и выполнение конструктив- челюстно-лицевым хирургом. Как и в опыте американских хи-
но-восстановительных оперативных вмешательств на последу- рургов во Вьетнаме, удалось существенно снизить уровень до-
ющих этапах лечения. К сожалению, при такой системе второй госпитальной летальности, однако и в 1984 году, т.е. спустя 4
и последующие этапы хирургического лечения часто отодвига- года войны в Афганистане, частота развития гнойно-инфекци-
лись на неопределенное время в результате развития в 35—45% онных осложнений оставалась высокой и превышала 40% [6,
случаев гнойно-инфекционных осложнений, что, в свою оче- 120, 123].
редь, приводило к длительному лечению раненых, грубым кос- Таким образом, переход на прогрессивную двухэтапную си-
метическим и функциональным дефектам [6, 9, 85, 91, 259]. стему оказания медицинской помощи раненным в челюстно-
Вторая тенденция - двухэтапное лечение сводится к систе- лицевую область, которая способствовала оказанию ранней
ме, в которой медицинская помощь оказывается на двух эта- специализированной хирургической помощи этому континген-

56 57
ту, в значительной мере решил проблему снижения летально- лась эйфория, снижалась критичность в поведении [64, 123,
сти, но не привел к снижению числа послеоперационных гной- 162, 163].
но-инфекционных осложнений, а следовательно, к увеличению Выявлены изменения и со стороны красной крови: увеличе-
2
числа раненых, возвращаемых в строй. ние количества эритроцитов (в среднем до 5,3 х 10' /л) и со-
Ряд исследователей основными причинами таких результа- держания гемоглобина (до 155—160 г/л), высокое гематокрит-
тов считают: изменение баллистических свойств современных ное число (до 48—50%). Причем такие показатели красной
ранящих снарядов [6, 226, 228], влияние условий горно-пус- крови сохранялись на протяжении всего периода службы на
тынной местности на организм раненых [29, 64, 162], снижение территории Афганистана.
эффективности профилактического действия антибиотиков на У 2/3 обследованных военнослужащих отмечены существен-
раневой процесс [68, 83, 84, 167]. ное снижение содержания белка и изменение его фракций. Обна-
ружено увеличение глобулинов, общих липидов, холестерина и
общего фибриногена. Почти у 80% — определены высокий уро-
Особенности оказания хирургической помощи вень трансаминаз, снижение содержания натрия, магния и хлора
раненным в челюстно-лицевую область в период .
ведения боевых действий в Афганистане в сыворотке крови до нижней границы нормы и субнормального
уровня. У всех военнослужащих выявлен дефицит массы тела по
Глубокое изучение влияния условий горно-пустынной ме- росто-весовому показателю [54, 123, 134].
стности и жаркого климата на организм вновь прибывшего чело- Приведенные данные свидетельствуют о том, что у большин-
века вообще и клиническое течение огнестрельных ранений в ча- ства военнослужащих, проходивших службу в Афганистане, про-
стности началось в период ведения советскими войсками боевых исходили изменения, приводившие к напряжению всех систем
действий в Афганистане. По мнению исследователей, изучавших организма. Естественно, что они оказывали существенное влия-
эту проблему [29, 55, 64, 119, 123, 162, 163], именно нарушения ние на частоту развития шока, его характеристику и течение
общего гомеостаза в организме военнослужащих лежат в основе постшокового периода. Именно напряжение всех систем жизне-
особенностей и атипичности клинического течения раневого обеспечения организма, предшествовавшее ранению, является
процесса. К числу факторов, способствующих нарушению обще- тем функциональным субстратом, который в значительной мере
го гомеостаза, относятся прежде всего обезвоживание организма определял особенности клинического течения огнестрельных ра-
и развитие гипоксии в условиях высокогорья. Кроме того, высо- нений челюстно-лицевой области как в момент ранения, так и на
кая солнечная радиация снижает активность иммунозащитных протяжении всех периодов травматической болезни.
механизмов организма и способствует возникновению ряда забо- Так, у тяжелораненных, поступивших на этап квалифици-
леваний и патологических состояний горной болезни, тепловых рованной медицинской помощи, показатели красной крови ча-
поражений, алиментарных заболеваний, нарушений обмена ве- сто были вполне благополучными несмотря на явные признаки
ществ, ультрафиолетовых ожогов кожных покровов, световой значительной кровопотери, например, при неостановленном
офтальмии и т.п. наружном кровотечении из обширных ран челюстно-лицевой
В условиях Афганистана болезнь усугублялась высокой области, сочетании ранений лица с отрывами конечностей и
температурой воздуха и инсоляцией. Взаимодействие этих т.д. Подобное кажущееся "благополучие" нередко приводило к
факторов оказывало крайне неблагоприятное влияние на ошибкам при определении хирургической тактики и объема,
теплорегуляцию. Ряд исследователей отмечают, что у воен- состава и способа инфузионно-трансфузионной терапии. Ана-
нослужащих, прибывших в Афганистан, уже на второй день логично и выведение раненых из шока, традиционно определя-
появлялась тахикардия, повышался уровень артериального емое по уровню артериального давления, частоте пульса и ды-
давления, а к концу первой недели отмечалась быстрая хания, далеко не всегда означало восстановление жизненно
утомляемость, усиливалась одышка, снижался аппетит. В важных функций до уровня компенсации. Недооценка эффек-
этот период уже выявлялись отчетливые изменения со сто- тивности противошоковой терапии приводила к ошибкам дру-
роны центральной нервной системы, в частности, появля- гого плана: рано прекращали инфузионно-трансфузионную те-

58 59
рапию, необоснованно расширяли показания к симультанным вляют мероприятия неотложной медицинской помощи на всех
операциям при сочетанных ранениях, рано осуществляли пере- этапах медицинской эвакуации.
вод раненых из отделений интенсивной терапии в общехирур- Асфиксия. Клиническими признаками асфиксии у ранен-
гические. ных в челюстно-лицевую область являются:
С этих позиций нами проанализирована частота травматиче- • возбуждение раненого;
ского шока у раненых с огнестрельными ранениями челюст-но- • чувство страха;
лицевой области на этапах квалифицированной (ОМедБ, медро- • цианоз лица, выраженная одышка;
та) и специализированной (многопрофильный хирургический • вынужденное положение тела;
госпиталь) хирургической помощи. При этом учтена частота • затруднение вдоха.
развития травматического шока у раненых как с изолированны- Частота асфиксии у доставленных на этапы квалифициро-
ми, так и с сочетанными ранениями челюстно-лицевой области. ванной и специализированной хирургической помощи ране-
Догоспитальная медицинская помощь оказана практически ных составила 1,85%, что значительно меньше, чем значения
всем раненым в первые часы после ранения, и большинство из данного показателя в период Великой Отечественной войны
них были эвакуированы в ближайшие лечебные учреждения в 1941—1945 гг. (5%) и во время боевых действий американских
течение 12 ч. Причем на этап квалифицированной медицинской войск в Корее и Вьетнаме [53, 70, 245, 246, 255].
помощи были доставлены 437 раненых -(53,5%), а на этап спе- По данным американских хирургов, во время Второй миро-
циализированной помощи - 380 человек (46,5%). вой войны трахеостомия для устранения асфиксии потребова-
На этап квалифицированной медицинской помощи с клини- лась только 2 % раненых, в то время, как в Корее - 10%. Они
ческими признаками травматического шока различной степени связывают возрастание числа и тяжести асфиксий с высоким
тяжести поступило 7% раненых с изолированными и сочетан- удельным весом сочетанных челюстно-лицевых ранений и пре-
ными ранениями челюстно-лицевой области, а на этап специа- жде всего сочетаний с ранениями шеи, груди и головного мозга
лизированной помощи - 10,2%. Из ОМедБ (медрота) раненые (216, 218, 255).
в состоянии шока в госпитали не эвакуировались. Нам удавалось устранить асфиксию восстановлением взаи-
Среди раненных в челюстно-лицевую область травматиче- моотношений поврежденных тканей в ходе первичной хирурги-
ский шок наблюдался в 8,6% случаев, что в 6-8 раз превышало ческой обработки ран челюстно-лицевой области у 2/3 ране-
частоту развития травматического шока на этапе квалифициро- ных, и лишь у 1/3 - для устранения асфиксии потребовалась
ванной медицинской помощи в период Великой Отечественной трахеостомия. В процессе оказания квалифицированной и спе-
войны 1941-1945 гг. - 0,5-1,0 % [9, 70, 71]. На возрастание час- циализированной хирургической помощи раненным в челюст-
тоты травматического шока оказали влияние как новые виды но-лицевую область наблюдались следующие виды асфикс*ий:
оружия с большой поражающей силой, применяемые в Афгани- дислокационная (4 пациента), аспирационная (6) и асфиксии
стане, так и неблагоприятные климатические факторы. неустановленной этиологии (5).
На догоспитальных этапах оказания медицинской помощи Асфиксия неустановленной этиологии была обозначена
судьбу этих раненых часто решают не столько характер и тя- нами как персистирующая асфиксия. Она отличалась от из-
жесть повреждений тканей лица, сколько их последствия, непо- вестных видов асфиксий периодическим возникновением и
средственно угрожающие жизни. При ранениях челюстно-лице- исчезновением при отсутствии видимых признаков окклюзии
вой области следует выделять два жизнеугрожающих верхних дыхательных путей или дислокации языка. Персис-
последствия ранения - асфиксию и наружное продолжающееся тирующая асфиксия наблюдалась как у раненых, находив-
кровотечение. Грозной особенностью таких ранений является шихся в бессознательном состоянии, так и у раненых с ясным
взаимодействие этих двух патологических процессов, когда на- сознанием, но имевших потерю сознания в момент ранения.
ружное кровотечение в конечном итоге вызывает асфиксию, а Генез персистирующей асфиксии не до конца изучен и в ли-
асфиксия усиливает наружное кровотечение. Именно по поводу тературе почти не освещен. В то же время еще К.Л. Хилов
этих жизнеугрожающих последствий ранений лица осущест- (1946) по поводу "неясных" асфиксий высказывал предполо-

60 61
жение об их связи с раздражением либо повреждением шей- жающегося кровотечения на этапах квалифицированной и
ного отдела симпатического ствола или блуждающего нерва. специализированной хирургической помощи в период Вели-
Более того, К.Л. Хило-вым разработан и оперативный доступ кой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. не приводятся.
для удаления инородных тел или абсцессов в этой области, На этапах квалифицированной и специализированной хи-
т.е. на уровне II и III шейных позвонков [157]. Можно также рургической помощи окончательная остановка наружного кро-
полагать, что в генезе персисти-рующей асфиксии важная вотечения осуществлялась в основном в ходе первичной хи-
роль принадлежит нарушению механизмов центральной регу- рургической обработки раны путем перевязки сосудов (1,8%).
ляции внешнего дыхания в результате различного вида по- Реже, главным образом при сочетанных ранениях лица и шеи,
вреждений головного мозга. приходилось использовать перевязку крупных сосудов на про-
Обтурационная, клапанная и стенотическая асфиксии при тяжении (0,4%).
оказании квалифицированной и специализированной хирурги- Наибольшие сложности при остановке кровотечения обыч-
ческой помощи не наблюдались. Вероятно, раненые с этими ви- но возникают в ходе первичной хирургической обработки ран
дами асфиксий либо погибали в ближайшие минуты после ра- околоушной области, дна полости рта и корня языка. Как пра-
нения, либо доставлялись в лечебные учреждения с вило, эти операции сопровождаются сильными кровотечения-
восстановленной одним из способов проходимостью воздухо- ми, однако ни в одном случае для их остановки не потребова-
носных путей. лась перевязка сосудов на протяжении. Основными
Особое место в диагностическом и тактическом отноше- мероприятиями, предупреждающими профузные интраопера-
ниях занимает стенотическая асфиксия, которая обычно разви- ционные кровотечения при хирургической обработке ран дна
вается позднее при сдавлении трахеи гематомой, отечными ок- полости рта и корня языка, следует считать эндотрахеальную
ру-жающими тканями и т.п. Несмотря на значительное анестезию и педантичное радикальное выполнение первичной
количество раненых с повреждением дна полости рта и шеи хирургической обработки раны в ранние сроки после ранения.
стенотических асфиксий мы не наблюдали. По-видимому, от- Непосредственное влияние условий горно-пустынной мест-
сутствие их обусловлено ранними сроками оказания квалифи- ности и жаркого климата на клинические проявления и тече-
цированной и специализированной хирургической помощи ра- ние огнестрельных ранений челюстно-лицевой области харак-
ненным в челюстно-лицевую область. теризовалось преимущественно общими изменениями:
Прямой взаимосвязи между условиями горно-пустынной высокой частотой травматического шока, тяжелым состоянием
местности, жаркого климата и частотой возникновения ас- раненых, тяжелым течением постшокового периода, высокой
фиксий не выявлено. Можно лишь предполагать, что повыше- частотой развития гнойно-инфекционных осложнений. В боль-
ние коагуляционных свойств крови в горных условиях, вероят- шинстве случаев эти явления объяснялись тяжестью и харак-
но, способствовало определенным образом отсутствию тером ранения, а коррекцию жизненно важных функций осу-
стенотических асфиксий. ществляли по синдромологическому принципу.
Наружное продолжающееся кровотечение. Клинически- В то же время клинические наблюдения над раненными в
ми признаками продолжающегося наружного кровотечения челюстно-лицевую область в процессе оказания им специализиро-
являются не только обильное истечение крови из ран челю- ванной хирургической помощи отчетливо продемонстрировали
стно-лицевой области, но и обильное пропитывание кровью особенность, связанную, с нашей точки зрения, именно с влияни-
наложенных на рану повязок. Последний признак следует ем климатогеографических условий на течение травматической
учитывать при определении показаний к неотложным опера- болезни. Она заключалась в несоответствии морфологических
тивным вмешательствам. В целом частота наружного про- изменений в ране тяжести общего состояния раненого во все пе-
должающегося кровотечения у раненных в челюстно-лице- риоды травматической болезни. В остром периоде эта особен-
вую область, доставленных на этапы квалифицированной и ность проявлялась тяжелым состоянием раненых при легких и
специализированной хирургической помощи, составила 2,2%. средней тяжести ранениях челюстно-лицевой области, а объяс-
К сожалению, четкие сведения о частоте наружного продол- нялась обезвоживанием, значительной потерей веса и истощени-

62 63
ем защитных сил организма. В последующие периоды травмати- виде тяжелых клинически значимых форм раневой инфекции.
ческой болезни она проявлялась противоположным образом: ра- Причинами такого течения травматической болезни были ис-
неные с осложнениями и тяжелым течением раневого процесса тощение защитно-приспособительных резервов организма,
отмечали хорошее самочувствие, испытывали прилив энергии, снижение механизмов иммунной защиты, общее истощение,
что объяснялось эйфорией и снижением критичности к своему связанные непосредственно с влиянием климатогеографичес-
положению. В ряде случаев на смену эйфории приходила депрес- ких условий. Характерно, что даже наиболее сильные антибио-
тики в этой ситуации оказались неэффективными. Вероятно,
сия, вплоть до стойкой астенизации.
как отмечает М.И. Кузин и соавт. (1981), в настоящее время
Изложенные положения иллюстрируют два клинических
появились не только антибиотико-резистентные, но даже анти-
примера. биотико-зависимые штаммы гноеродных бактерий [83].
1. Рядовой П., 19 лет, поступил в госпиталь 06.07.1986 г. из ОМедБ
с диагнозом: минно-взрывное ранение, открытый перелом нижней челюс- 2. Служащая CAT. 44 лет поступила в госпиталь 28.05.1986 г. с диаг-
ти в области левого угла со смещением отломков и рване-ушибленной нозом: множественное осколочное ранение лица с множественными пе-
раной левой подчелюстной области. Первая врачебная помощь в виде реломами нижней челюсти слева и проникающим в полость рта ранени-
наложения повязки на рану, противошоковых мероприятий и транспорт- ем мягких тканей левой щеки. Состояние раненой при поступлении
ной иммобилизации была оказана в ОМедБ через 2,5 ч после ранения. В тяжелое, травматический шок I степени. Первая врачебная помощь ока-
госпиталь поступил через 8,5 ч после ранения. При поступлении состоя- зана на месте ранения и состояла в наложении повязки на рану, прове-
ние средней тяжести: сознание ясное, пульс 80 ударов в минуту, артери- дении противошоковых мероприятий в ближайшем ОМедБ. В госпиталь
альное давление 110/80 мм рт.ст. Из анамнеза установлено, что 3 мес. раненая доставлена авиатранспортом через 4 ч после ранения. Выполне-
назад раненый перенес минно-взрывное ранение в бронетранспортере, на первичная хирургическая обработка раны. Отломки нижней челюсти
но без клинически определяемых повреждений, и в оказании медицин- закреплены аппаратом Рудько и назубными проволочными шинами. Раны
ской помощи не нуждался. При объективном обследовании обнаружены мягких тканей послойно ушиты наглухо с подведением трубчатых дрена-
рвано-ушибленная рана мягких тканей в области левого угла нижней че- жей для приточно-отливного дренирования. Одновременно проведена ка-
люсти, обширный отек мягких тканей в левой подчелюстной области и тетеризация левой поверхностной височной артерии, в которую вводили
ограничение открывания рта. Рентгенологически диагноз линейного пере- растворы реополиглюкина, гепарин, преднизолон, кефлин и пенициллин.
лома нижней челюсти в области 8-го зуба был подтвержден. После проведенных лечебных мероприятий состояние раненой оценива-
Через 18,5 ч после ранения под эндотрахеальным наркозом произве- лось как средней тяжести. Однако на вторые сутки после операции со-
дена первичная хирургическая обработка раны, в ходе которой вскрыта стояние ухудшилось, появилась резкая боль в животе. На обзорной рент-
флегмона подчелюстной области (перед операцией она трактовалась как генограмме брюшной полости в правом поддиафрагмальном пространстве
гематома), удален 8-й зуб, отломки нижней челюсти закреплены назуб- определялось большое количество свободного газа. В этот же день про-
ными ленточными шинами B.C. Васильева, налажено приточно-отливное изведена срочная лапаротомия, в ходе которой обнаружены перфоратив-
дренирование раны. В послеоперационном периоде раненому вводились ная язва желудка и разлитой перитонит. Язва желудка была ушита, прове-
антибиотики и гормоны, осуществлялся тщательный уход за полостью дено лечение перитонита. В результате этих мероприятий состояние*
рта. К 4-му дню после операции рана очистилась, температура тела нор- улучшилось, и через 1,5 мес. раненая была выписана из госпиталя.
мализовалась, уменьшился отек. Спустя трое суток состояние раненого
ухудшилось. Появились признаки гнойной инфекции в правой подчелюст-
ной области в виде абсцесса, который в этот же день был вскрыт и про- Приведенное наблюдение иллюстрирует влияние климато-ге-
ведена энергичная противовоспалительная терапия. Спустя двое суток , ографических условий на организм человека, прожившего в Аф-
после вскрытия абсцесса у раненого развилась левосторонняя очаговая ганистане один год до ранения и прошедшего в определенной ме-
нижнедолевая пневмония. Благодаря предпринятым мерам нагноитель- ре адаптацию. Адаптационное напряжение всех систем организма,
ные процессы в подчелюстных областях и воспаление легких были лик- предшествовавшее ранению, плюс тяжелое ранение челюстно-
видированы, наступила клиническая консолидация перелома, и лицевой области привели к развитию декомпенсиро-ванного
08.08.1986 г. были сняты шины. 16.08.1986 г., т.е. через 40 дней лече-
стресса, проявившегося возникновением и перфорацией язвы
ния, в удовлетворительном состоянии раненый выписан.
желудка (в анамнезе язвенной болезни не было).
Наблюдение представляет интерес как иллюстрация быст- Как видим, организация хирургической помощи раненным
рой генерализации инфекционно-воспалительного процесса в в челюстно-лицевую область в период ведения боевых дейст-

65
64
вий в Афганистане имела ряд особенностей. Основными среди было категорическое запрещение первичного шва. Однако по
них были: мере накопления опыта хирургами вводились исключения,
• сокращение этапов оказания медицинской помощи; формулировались четкие условия для наложения первичного
• преобладание эвакуации раненых авиатранспортом; шва при ранениях определенной локализации.
• короткие сроки поступления раненых в лечебные учреж- В настоящее время вопрос о первичном шве рассматривает-
дения; ся шире, т.е. с позиции первичного восстановления поврежден-
• ранняя специализированная хирургическая помощь в ных тканей, а не в рамках простого ушивания кожи. Такая по-
большинстве случаев. становка вопроса обусловлена достижениями медицинской
Такая система оказания медицинской помощи раненым науки и техники в области восстановительной хирургии мир-
способствовала в 2,5 раза снижению частоты возникновения ного времени, с одной стороны, и необходимостью возвраще-
асфиксий, отсутствию обтурационных, клапанных и стеноти- ния в строй максимального количества военнослужащих, с
ческих форм асфиксии, а также существенному уменьшению другой. Нашли свое место в военно-полевой хирургии первич-
количества трахеостомий при устранении асфиксии в сравне- ный шов сосудов, нервных стволов, остеосинтез костей. Одна-
нии с данными американских хирургов. Быстрая доставка ра- ко во главу угла зрения всегда ставятся условия выполнения
неных в лечебные учреждения обусловила снижение числа ра- восстановительных операций.
неных с продолжающимся наружным кровотечением, а Челюстно-лицевая область имеет две анатомо-функцио-
рациональная хирургическая обработка раны в системе специ- нальные особенности. С одной стороны, богатая васкуляри-
ализированного хирургического лечения в большинстве слу- зация тканей, а с другой, обширная обсемененность ротовой
чаев способствовала остановке кровотечения в ране; лишь у полости высокопатогенной микрофлорой. Вероятно, поэто-
0,4% раненых пришлось производить перевязку сосудов на му стремлению челюстно-лицевых хирургов к первичным
протяжении. восстановительным операциям на лице при огнестрельных
Использование противником новых видов вооружения, от- ранениях довольно часто противостояли неудачные исходы
личающихся высокими поражающими свойствами, и влияние лечения.
климато-географических условий Афганистана на организм Нами при решении вопросов первичного восстановления
военнослужащих, характеризующееся обезвоживанием и адап- тканей челюстно-лицевой области при сложных огнестрель-
тационным напряжением всех систем организма, способствова- ных ранениях в качестве основной позиции было избрано по-
ли возрастанию частоты травматического шока при ранениях ложение о том, что никакие антибиотики даже в максималь-
челюстно-лицевой области более чем в 8 раз по сравнению с ных дозах не способны предотвратить развитие раневой
периодом Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., тяже- инфекции и обеспечить условия для выполнения восстано§и-
лому течению всех периодов травматической болезни, высокой тельных оперативных вмешательств. Проблема первичного
частоте развития гнойно-инфекционных осложнений и дистро- восстановления тканей в этой области должна решаться путем
фических процессов. создания системы лечебных мероприятий, включающих не
только полнообъемное хирургическое вмешательство, но и
воздействие на те местные и общие процессы, которые обеспе-
Принципы специализированной хирургической чивают очищение раны от некротических тканей в послеопе-
помощи раненным в челюстно-лицевую область
рационном периоде и восстановление кровообращения в тка-
Опыт военно-полевой хирургии свидетельствует, что на- нях, прилежащих к ней.
чало любой войны всегда сопровождается появлением одних Исходя из этого положения, сформулированы следующие
и тех же ошибок в оказании хирургической помощи ране- принципы специализированной хирургической помощи ранен-
ным. Основной из них является необоснованное применение ным в челюстно-лицевую область.
первичного шва. Поэтому первым пунктом доктринных доку- Первый принцип — одномоментная исчерпывающая пер-
ментов военно-медицинской службы в военное время всегда вичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков

66 67
костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно- ная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области
отливным дренированием раны и смежных клетчаточных про- которая по своему объему является первично восстановительной
странств. операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействую-
Второй принцип - интенсивная терапия раненых в после- ющих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани При этом
операционном периоде, включающая не только восполнение воздействие должно осуществляться не только во время опера
утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нару- ции, но и в ближайшем послеоперационном периоде
шений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и
Методика одномоментной исчерпывающей первичной хи
адекватную анальгезию.
рургическои обработки рань, челюстно-лицевой области вклю-
Третий принцип - интенсивная терапия послеоперацион- чает последовательно выполняемые этапы.
ной раны, направленная на создание благоприятных условий
Первый этап - хирургическая обработка раны мягких тка
для ее заживления и включающая целенаправленное селектив- ней лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны,
ное воздействие на микроциркуляцию в ране и на местные ревизии, остановке наружного кровотечения, послойном эко
протеолитические процессы. номном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении ино-
родных тел, кровяных сгустков. Рассечение раны, особенно
при небольших размерах входного или выходного отверстия
Одномоментная исчерпывающая первичная
хирургическая обработка раны раневого канала, является важным элементом операции Оно
должно быть достаточным для т щ а т е л Ь н о г о осмотра всей ра-
Основные положения военно-полевой хирургии, касающие- ны, обеспечивать хороший доступ ко всем поврежденным тка-
ся первичной хирургической обработки раны, сводятся к ее ра- ням и кровоточащим сосудам. Рассечение осуществляется че-
дикальности, одномоментному и исчерпывающему характеру. рез рану в направлении, соответствующем проекционным
Радикальной хирургической обработкой военно-полевые хи- линиям стандартных доступов для предупреждения интраопе-
рурги считают такие оперативные вмешательства, которые за- рационного повреждения крупных сосудов и нервов челюст-
ключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, но-лицевой области.
удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свобод-
После рассечения рану разводят крючками и тщательно ос
ных костных отломков и инородных тел, загрязняющих рану,
матривают для определения масштабов повреждения тканей и
т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего
объема оперативного вмешательства. В ходе ревизии выявляют
условия для развития инфекционных осложнений в ране [24,
источники кровотечения и осуществляют гемостаз Кровотече-
44, 59].
ние из мелких сосудов останавливают тампонами, смоченными
Вместе с тем, одномоментная исчерпывающая первичная хи- перекисью водорода, или с помощью диатермокоагуляции По-
рургическая обработка раны челюстно-лицевой области имеет врежденные крупные сосуды перевязывают либо прошивают
ряд особенностей, отличающих ее от первичной хирургической кетгутом. Для остановки умеренного кровотечения из глубо-
обработки ран другой локализации. Эти особенности обусловле- ких отделов раны применяют гемостатические средства- губку
ны хорошей васкуляризацией тканей, высокой патогенностью капрофер, гемостатические тампоны и т.п. При интенсивном
микрофлоры полости рта, высокой функциональной и космети- артериальном кровотечении из ран дна полости рта, корня
ческой значимостью всех тканей челюстно-лицевой области. По- языка перевязывают наружную сонную артерию
этому основное требование к первичной хирургической обработ-
Следующим важным элементом операции является иссече
ке раны - радикальность - применительно к ранениям
ние нежизнеспособных тканей. Оно выполняется послойна
челюстно-лицевой области должно восприниматься особым об-
экономно иссекают кожу, более радикально - жировую клёт
разом: радикальность не за счет максимального иссечения "пере-
чатку и фасцию; мышцы иссекают до появления кровоточивос-
живающих" тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания
ти и сократимости. При иссечении раны следует учитывать
оптимальных условий в ране для восстановления их жизнеспособ-
очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мыш ной
ности. С этих позиций одномоментная исчерпывающая первич-
ткани, что требует особой тщательности и внимания при рабо-

68
69
те с мышцами. В ходе иссечения рана должна приобретать оп- удалять все свободные костные осколки, видимые инородные
ределенную, заранее спланированную хирургом форму; края ее тела, а также оголенные от надкостницы тонкие пластинки че-
должны быть ровными, слои - отчетливыми. По ходу всей опе- люсти даже в тех случаях, когда они не потеряли видимой свя-
рации удаляют инородные тела, сгустки крови, костные оскол- зи с основным массивом кости. Радикальность относительно
ки. Способы удаления инородных тел и костных отломков из- верхней челюсти обусловлена тем, что в дальнейшем такие
бирают заранее при анализе рентгенограмм и ревизии раны, компактные пластинки не протезируются, и если их размеры
когда данные рентгенограмм сопоставляются с интраопераци- превышают 1—1,5 см, то они на долгие годы могут оставаться в
онной картиной. Следует учитывать, что обязательному удале- верхнечелюстной пазухе, поддерживая хронический воспали-
нию подлежат только крупные инородные тела и костные ос- тельный процесс. После ревизии верхнечелюстную пазуху там-
колки, расположенные в ране или в непосредственной понируют с выведением конца тампона в нижний носовой ход
близости к ней. Множественные мелкие осколки, расположен- для гемостаза. При незначительном кровотечении тампонада
ные вдали от раны, например, при минно-взрывных ранениях, верхнечелюстной пазухи не производится. Второй этап опера-
не удаляют. Завершают первый этап операции обильным про- ции также завершается обильным промыванием раны раство-
мыванием раны растворами антисептиков пульсирующей стру- рами антисептиков пульсирующей струей.
ей, повторной обработкой операционного поля, сменой белья и При сквозных ранениях челюстно-лицевой области хирур-
гическую обработку осуществляют как со стороны входного,
перчаток. так и со стороны выходного отверстий раневого канала. Пер-
Второй этап — хирургическая обработка костной раны. вой обрабатывают рану с интенсивным кровотечением, обшир-
Она заключается в окончательном удалении свободно лежа- ной гематомой либо с большим объемом поврежденных тка-
щих костных осколков, освежении и адаптации краев костных ней. При ранениях, проникающих в полость рта, обработке
отломков. Обязательным является удаление костных осколков, подлежат и раны полости рта. Следует особо отметить, что при
утративших связь с надкостницей; удаляют также костные ос- сложных сквозных ранениях необходимо отчетливо представ-
колки, жесткая фиксация которых невозможна. Этот элемент лять направление и ход раневого канала. В сложных случаях,
следует считать обязательным, поскольку подвижные костные особенно при множественных ранениях челюстно-лицевой об-
осколки в конце концов лишаются кровоснабжения, некроти- ласти или головы, большую диагностическую ценность имеет
зируются и становятся морфологическим субстратом остеоми- интраоперационная рентгенография.
елита. Поэтому на данном этапе "умеренный радикализм" сле-
Третий этап — репозиция и жесткая фиксация костных
дует считать целесообразным.
отломков челюстей. Этот этап является элементом восстанови-
Следующим элементом второго этапа является обработка
тельной операции, которая становится составной частью
костных отломков: острые края их аккуратно скусывают с уче-
первичной хирургической обработки раны. Именно первичное
том последующей репозиции, при необходимости адаптируют
восстановление костной структуры с обязательной жесткой
друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани ос-
фиксацией отломков отличает предлагаемую методику от опе-
вобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в раций, выполнявшихся в период Великой Отечественной вой-
области перелома челюсти. При значительном скелетировании ны. Репозиция костных отломков не только восстанавливает
костных отломков в ходе их обработки целесообразно вскрыть исходное состояние костной структуры, но и способствует ос-
губчатый слой кости на расстоянии 1,0—1,5 см от линии пере- тановке кровотечения из костной ткани, предотвращает фор-
лома путем просверливания нескольких отверстий в компакт- мирование гематомы. В свою очередь, жесткая фиксация пере-
ном слое кости. ломов создает благоприятные условия для восстановления
При хирургической обработке огнестрельных ран верхней микроциркуляции в тканях, прилежащих к ране, и тем самым
челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме пе- предупреждает развитие раневой инфекции. Особо следует от-
речисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнече- метить эффективность репозиции и фиксации костных отлом-
люстной пазухи с наложением широкого соустья между пазу- ков именно в ходе первичной хирургической обработки раны, а
хой и нижним носовым ходом. Особенно тщательно следует
71
70
не в отдаленные сроки, когда опасность осложнений высока, а под костными отломками. К верхнему отделу раны также че-
эффективность репозиции и фиксации существенно снижается. рез отдельный прокол подводят приводящую трубку внутрен-
Возможность выполнения одномоментной репозиции и ним диаметром 3—4 мм с 2—3 отверстиями на конце и укла-
фиксации переломов челюстей в ходе первичной хирургичес- дывают горизонтально над костными отломками. Визуально
кой обработки раны челюстно-лицевой области появилась по- проверяют функционирование приточно-отливной системы.
сле разработки надежных и малотравматичных средств внеш- 2. Профилактическое дренирование смежных с раной
ней фиксации переломов, базирующихся на стержневой основе клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по
и апробированных в мирное время. методике Н.Н. Каншина. Такой способ дренирования предот-
В большинстве случаев репозиция отломков челюстей воз- I вращает распространение гнойных затеков или инфекционного
можна открытым способом, а удержание костных отломков I процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам.
осуществляют либо с помощью специальных костодер-жате- Таким образом дренируют клетчаточные пространства, тополо-
л е й (модификации костодержателя Олье), либо ручным спо- гически связанные с раной. Методика профилактического дре-
собом. При линейных переломах челюстей в средних отделах нирования состоит во введении двухпросветной трубки в клет-
и наличии зубов фиксацию переломов выполняют назубными чаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем
ленточными шинами. В случаях сложных или множествен- отделе. При этом трубка подходит к ране, но с ней не сообща-
ных переломов челюстей, при образовании дефектов кости, ется (рис. 3).
отсутствии зубов, локализации переломов в периферических Пятый этап - ушивание раны. Ушивание раны осуществ-
отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных ляют послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими
отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми тканями обнаженные участки кости. Затем ушивают слизис-
стержневыми аппаратами типа Рудько либо их модификация- тую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью
м и . Преимуществами способа следует считать: возможность рта, содержащей высокопатогенную микрофлору. Этот элемент
введения стержней в пределах здоровых тканей, возможность имеет большое значение для предупреждения развития ране-
дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость вой инфекции.
фиксации, хорошая управляемость аппарата и достаточная
Первичный шов на кожу накладывается при следующих ус-
широта использования (рис. 2). ловиях:
Четвертый этап — дренирование раны. Дренирование ра- • отсутствии в ране воспалительных изменений, т.е. при
ны является важным элементом любой первичной хирургиче- выполнении первичной хирургической обработки в пер-
с кой обработки огнестрельной раны, поскольку удалить все не- вые сутки после ранения;
жизнеспособные ткани хирургическим путем невозможно с • отсутствии натяжения кожи при наложении обычного
учетом очаговости зоны вторичного некроза. Особое значение шва, пластике местными тканями методами встречных
этот элемент операции приобретает при хирургической обра- треугольных лоскутов или ротационного лоскута, т.е.
ботке раны челюстно-лицевой области, где иссечение тканей при размерах дефекта тканей в пределах 10—12 см2. Ког-
осуществляется экономно и предполагается первичное восста- да этих условий нет, рана заполняется угольным сорбен-
новление тканей с наложением глухого шва. Одномоментная том, а на кожу накладываются провизорные швы.
исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны
включает два способа дренирования.
Интенсивная терапия раненных
1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и в челюстно-лицевую область
фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наи- в послеоперационном периоде
большим дефектом тканей, обычно в области перелома кости.
К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят от- Интенсивная послеоперационная терапия при тяжелых ог-
водящую трубку, внутренним диаметром 5—6 мм, с 3—4 отвер- нестрельных ранениях челюстно-лицевой области должна но-
стиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны сить опережающий характер. Только при таком условии она

72 73
позволяет обеспечить оптимизацию срочной компенсации, ус- кислород клетке и восстанавливать микроциркуляцию в ране
в остром периоде тяжелых ранений.
корение ее перехода в устойчивую компенсацию и полное вос-
В целом после восстановления жизненно важных функ-
становление жизненно важных функций. Программа интенсив-
ций, гемодилюция становилась ведущим звеном инфузионно-
ной терапии раненых в Афганистане основывалась не только на
трансфузионной терапии. Именно гемодилюция позволяет
отчетливо выявляемых клинических синдромах, обусловленны
восстановить микроциркуляцию в "переживающих" тканях,
хранением и его последствиями, но и на тех изменениях ком-
устранить шунтирование крови, обусловленное адренергичес-
пенсаторно-приспособительных механизмов, которые происхо-
ким спазмом артериол и прекапиллярных сфинктеров. Поэто-
дили в организме раненых в результате воздействия на него
му обязательными компонентами гемодилюции являлись
климато-географических условий местности.
адекватная анальгезия и симпатическая блокада без гипотен-
С этих позиций необходимо выделять следующие базисные зии. В свою очередь, эффективная гемодилюция, устраняя
элементы интенсивной терапии раненных в челюстно-лицевую расстройства микроциркуляции, повышала адекватность по-
область: слеоперационного обезболивания. При тяжелых ранениях че-
1) устранение гиповолемии и анемии, расстройств микро- люстно-лицевой области эффективная анальгезия в послеопе-
циркуляции; рационном периоде достигается внутривенным введением
2) послеоперационная анальгезия, как защита регуляции 50—100 мкг фентанила через каждые 4—6 ч. При таком темпе
адаптации и блокада избыточной адренергической сти- введения развивается толерантность к угнетению дыхания
муляции; фентанилом. Для послеоперационной анальгезии наиболее
3) предупреждение респираторного дистресс-синдрома высокий эффект дает применение опиатного агониста - тра-
мала. Его преимущества сводятся к отсутствию угнетения ды-
взрослых и пневмоний;
хания, отрицательных влияний на кровообращение и выра-
4) профилактика и лечение расстройств водно-солевого об- ботки пристрастия к препарату. Трамал вводят внутривенно в
мена; дозе 50 мг через каждые 6 ч.
5) устранение избыточного катаболизма; обеспечение орга- При сочетанных ранениях челюстно-лицевой области, в
низма энергетическими субстратами для формирования особенности при сопутствующих ранениях груди и головного
устойчивой адаптации, компенсации, достаточного им- мозга, для предупреждения развития легочных осложнений це-
мунного ответа и заживления ран. лесообразно проводить ретроплевральную блокаду. При этом
При изолированных и множественных ранениях челюст- обезболивание осуществляют путем введения в ретроплев-
но-лицевой области объем инфузионно-трансфузионной те- ральное пространство через каждые 3 ч 15 мл 1% раствора три-
рапии на протяжении первых 3 суток обычно составлял мекаина, лидокаина либо 20 мл 2%-го раствора новокаина.
2500—3000 мл/сут. Как правило, в состав инфузионно-транс- Каждые 6 ч дополнительно в катетер вводят 2 мл 0,005% рас-
фузионной терапии включались препараты крови либо цель- твора фентанила.
ная кровь, солевые кристаллоидные растворы, реологически Предупреждение респираторного дистресс-синдрома взрос-
активные растворы и альбумин в количестве 0,5—1,0 г/кг лых при тяжелых, в особенности множественных и сочетанных
массы тела. Если к исходу третьих суток данные клиничес- ранениях лица должно быть неотъемлемой частью интенсив-
кого и лабораторного обследования свидетельствовали о нор- ной терапии раненых в послеоперационном периоде. Оно про-
моволемии и достаточной регидратации, объем инфузионной водится по следующим направлениям: эффективное обезболи-
терапии снижали до 1000—1500 мл. С этого периода возмеще- вание, рациональная инфузионно-трансфузионная терапия,
ние жидкости и энергонесущих субстратов осуществлялось в реологическая и вентиляционная терапия.
ходе зондового питания. Гемотрансфузии при ранениях лица
Эффективная анальгезия предупреждает и ослабляет пато-
проводили в режиме умеренной гемодилюции. При этом вели-
логическую боль, избыточную симпатическую стимуляцию i
чина гематокритного числа в первые 3 суток после операции
афферентном, центральном и эфферентном звеньях. При этом
не превышала 0,32—0,34 л/л. Такой уровень гемодилюции
позволяет обеспечить оптимальную способность доставлять
74 75
нейровегетативная блокада достигается введением 5 мг дропе- основном введением полиионных растворов. Обычно такие
ридола (2—3 раза в сутки, ганглионарная - 5—10 мг пентами- среды готовят на 10% растворе глюкозы, к 400 мл которого до-
на (4—6 раз в сутки) в сочетании с 240 мг эуфиллина (2—3 ра- бавляют 10 мл 5% раствора калия хлорида, 1 мл 25% раствора
за в сутки). Рациональная инфузионно-трансфузионная магния сульфата. При полном парентеральном питании ис-
терапия, устраняя расстройства кровообращения, микроцир- пользуют 25% раствор глюкозы, к 400 мл которого добавляют
куляции и тканевого дыхания, повышает эффективность ле- 16—20 мл 5% раствора калия хлорида, 5 мл 10% раствора каль-
гочной вентиляции. Устранение гиповолемии ослабляет пато- ция хлорида и 1 мл 25 раствора магния сульфата. Для обеспе-
логическую симпатическую активацию, повреждающую чения полноценной утилизации глюкозы в избранный раствор
легкие, снижает избыточное напряжение дыхания, связанное с вводятся простой инсулин: 1 ed. инсулина на 3—4 г сахара.
компенсацией кровопотери. С учетом адекватного проведе- Для пластического обеспечения репаративных процессов
ния инфузионно-трансфузионной терапии для предупрежде- при ранениях челюстно-лицевой области используют препара-
ния респираторного дистресс-синдрома взрослых целесооб- ты аминокислот с добавлением двойных суточных доз витами-
разно в ее состав включать растворы реополиглюкина и нов группы В и больших (5—10-кратных) доз аскорбиновой
гепарин (20 000 ед. как минимум при двухкратном подкожном кислоты. При значительной белковой недостаточности (кон-
введении). центрация белка в крови ниже 54 г/л) вводят растворы, содер-
Тем не менее основным методом предупреждения респира- жащие цельный белок - альбумин либо протеин из расчета
торного дистресс-синдрома взрослых следует считать вентиля- 2—5 г/кг белка в сутки.
ционную терапию, направленную на снижение объема легочной Таким образом, суточная доза препаратов при полном па-
внесосудистой жидкости, нормализацию вентиляционно-перфу- рентеральном питании в сутки включает:
зионного соотношения, устранение микроателлектазирования. • 40—50 мл жидкости на 1 кг массы тела;
Она осуществляется аппаратным способом, маской при само- • как минимум 30 ккал/кг массы тела;
стоятельном дыхании, а смысл ее состоит в создании положи- • 0,5— 1 г/кг цельного белка;
тельного давления в конце выдоха (ПДКВ). Наиболее эффек- • 2000 мл 25% раствора глюкозы с электролитами.
тивным является проведение периодических, по 15—20 мин.,
сеансов самостоятельного дыхания с ПДКВ в 15—25 см вод.
ст. через маску наркозного аппарата с инжектором, создающим Интенсивная терапия огнестрельной
смесь воздуха с кислородом в соотношении 1:1 при газотоке раны челюстно-лицевой области
в послеоперационном периоде
15-20 л/мин.
Профилактика и лечение расстройств водно-солевого об- Одним из определяющих факторов первичного заживле-
мена заключаются, прежде всего, в тщательном расчете объе- ния ран челюстно-лицевой области является адекватное снаб-
мов и состава суточной инфузионной терапии, с учетом ис- жение тканей кислородом для нормального течения окисли-
ходного водно-солевого статуса, раненого, потерь жидкости тельно-восстановительных процессов. Нарушение
на перспирацию, гипертермию, дренажные системы и т. п. В микроциркуляции в ране, тромбоз артериол, замедление кро-
целом, при отсутствии внепочечных потерь общая доза жид- вотока, отек тканей значительно нарушают диффузию кисло-
кости в первые трое суток послеоперационного периода рода из сосудистого русла и создают условия кислородной
должна составлять 30 мл/кг массы тела. При раневой инфек- недостаточности. Окислительные процессы, протекающие без
ции дозу жидкости следует увеличить до 70—80 мл/кг тела. достаточного содержания кислорода, ведут к образованию
Энергопластическое обеспечение срочной и устойчивой значительного количества недоокисленных продуктов и тя-
компенсации осуществляют с помощью искусственного парен- желым нарушениям микроциркуляции в ране и окружающих
терального питания как неотъемлемой части инфузионно- ее тканях. В связи с этим важным компонентом лечения огне-
трансфузионной терапии. Водно-электролитное и энергетиче- стрельных ран челюстно-лицевой области наряду с первич-
ское обеспечение при парентеральном питании достигается в ной хирургической обработкой должен быть комплекс меро-

76 77
приятии, направленных на восстановление микроциркуляции Последний способ наиболее типичен для военно-полевых усло-
в ране и окружающих ее тканях и обеспечивающих очищение вий. Он обеспечивает введение жидкостей в систему со скоро-
раны в послеоперационном периоде. стью 25—30 капель в минуту. Инфузию растворов и лекарст-
Исходя из патогенетических механизмов формирования венных препаратов проводят круглосуточно в течение первых
вторичного некроза в огнестрельной ране в интенсивную тера- 3—5 суток послеоперационного периода в зависимости от ха-
пию огнестрельной раны челюстно-лицевой области включают рактера течения раневого процесса. Начиная с 3-х суток для
два комплекса мероприятий: предотвращения тромбоза катетер необходимо периодически
• первый - направлен на восстановление микроциркуля- промывать 5 мл физиологического раствора с 2500 ед. гепарина,
ции в послеоперационной ране. отключая при этом систему с инфузатом на 30—40 мин.
• второй - направлен на очищение раны от вторичного Общий объем суточной внутриартериальной инфузии
некроза в послеоперационном периоде. обычно составляет 600—800 мл. Основными инфузионными
Комплекс мероприятий, направленный на восстановление растворами являются реополиглюкин, 0,25% раствор новокаи-
микроциркуляции в послеоперационной ране, включает два на и раствор Рингер—Лока. В зависимости от конкретных за-
основных элемента: дач регионарного воздействия на рану используют два состава
лекарственных препаратов. Первый состав - 5000 ед. гепари-
• катетеризация поверхностной височной артерии на сто-
на, 5мл 2%-го раствора трентала, 10 000 ед. контрикала, 5 мл
роне ранения;
2,4% раствора эуфиллина и 60 мг преднизолона. Основными
• инфузия лекарственных препаратов через катетер в по- действующими препаратами состава являются трентал, кон-
слеоперационном периоде. трикал и преднизолон. Трентал оказывает сосудорасширяю-
Катетеризацию поверхностной височной артерии осущест- щее действие, способствует улучшению снабжения тканей
вляют сразу после завершения первичной хирургической обра- кислородом, тормозит агрегацию тромбоцитов, уменьшает
ботки раны. Доступ к ней производится через вертикальный вязкость крови. Контрикал ингибирует активность трипсина,
разрез кожи длиной 1,5 см, проводимый впереди от козелка калликреина, плазмина. Преднизолон осуществляет противо-
уха непосредственно над пальпируемой артерией. Выделение воспалительное и десенсибилизирующее действие. Второй со-
артерии не представляет трудностей; после разреза кожи тупо став - 5000 ед. гепарина, 2 мл 2%-го раствора супрастина, 40
и остро выделяют поверхностную височную артерию, берут на мг преднизолона, 2 мл 2% раствора НО-ШПА и 2 мл 5% рас-
"держалки" (резиновые тонкие полоски), которые, растягива- твора аскорбиновой кислоты. Во второй состав входит спазмо-
ясь, прекращают кровоток в артерии. Стенку выделенной арте- литик НО-ШПА, обладающий выраженным сосудорасширяю-
рии рассекают скальпелем по ее длине на 2—3 мм, после чего в щим действием. Аскорбиновая кислота участвует в регуляции
артерию вводят артериальный катетер диаметром 1—2 мм на окислительно-восстановительных процессов, регенерации тка-
глубину 3—4 см. При возможности катетер вводят глубже. Ос- ней, синтеза коллагена и проколлагена и нормализации про-
новным требованием для предотвращения травматизации арте- ницаемости капилляров.
риальной стенки и тромбоза артерии является постепенное Выбор состава лекарственных препаратов определяется фа-
плавное введение катетера. Периферический отдел артерии пе- зой течения раневого процесса. В первой фазе обычно использу-
ревязывают кетгутом. На кожу накладывают 3—4 шва шелком ют 1-й состав, во второй - 2-й состав. Дифференцированный
либо полиамидной нитью. Ампулированную часть катетера подбор препаратов позволяет воздействовать не только на фазу
подшивают к коже и промывают 5—6 мл изотонического рас- раневого процесса в целом, но и на отдельные его патогенетиче-
твора натрия хлорида, содержащего 5000 ед. гепарина, с целью ские механизмы. При наличии воспалительных изменений в ра-
удаления из катетера остатков крови. не составы могут быть дополнены антибиотиками и другими
Инфузию растворов и лекарственных препаратов осуществ- препаратами, предупреждающими развитие раневой инфекции.
ляют либо с помощью аппаратов для внутриартериальной ин-
После завершения комплекса мероприятий, направленных
фузии, либо с помощью обычных инфузионных систем, в кото- на восстановление микроциркуляцип в послеоперационной ра-
рых флаконы с жидкостью подвешивают на высоте 2—2,5 м.

78 79
не, обычно на б—7-е сутки, катетер извлекают из артерии, а ее Таким образом, новый подход к специализированной хи-
культю перевязывают. Осложнений, связанных с использова- рургической помощи раненным в челюстно-лицевую область
нием данного комплекса, не отмечено. состоит в неразрывном сочетании хирургического воздействия
Комплекс мероприятий, направленный на очищение раны на рану, интенсивной терапии раненого и интенсивной тера-
от вторичного некроза в послеоперационном периоде, является пии послеоперационной раны. При таком подходе хирургичес-
неотъемлемой частью приточно-отливного дренирования раны. кое лечение раны осуществляют одномоментно и в полном
Необходимость использования этого комплекса в послеопера- объеме. Предупреждение развития гнойно-инфекционных ос-
ционном периоде обусловлена особенностями огнестрельной ложнений происходит не за счет профилактического примене-
раны, основным из которых является формирование очагов ния антибиотиков, а за счет патогенетического воздействия на
вторичного некроза даже при идеально выполненной хирурги- все звенья раневого процесса:
ческой обработке раны. Предлагаемый комплекс обеспечивает • удаление первичного и вторичного некроза хирургиче-
не только постоянное удаление раневого отделяемого через си- ским путем во время обработки раны;
стему, но и способствует быстрому очищению раны путем воз- • восстановление и жесткая фиксация костей;
действия ферментативных препаратов на очаги вторичного не- • восстановление покровных тканей;
кроза. • удаление очагов вторичного некроза ферментативным
Приточно-отливное дренирование раны осуществляют в те- путем в процессе приточно-отливного дренирования;
чение 3—5 суток после операции. Критериями прекращения • восстановление микроциркуляции в ране и в окружаю-
дренирования являются клинические признаки благоприятно- щих ее тканях путем селективного введения реологиче-
го течения раневого процесса и отсутствие деструктивных тка- ски активных препаратов.
ней в оттекаемой жидкости. Объем промывной жидкости сни- Оценивая организацию хирургической помощи раненным в
жают от 5000 до 2000 мл по мере улучшения местного челюстно-лицевую область в период боевых действий в Афга-
состояния раны. Соответственно снижается и темп промыва- нистане, можно выделить следующие особенности:
ния раны - от 80—60 до 40—30 капель в минуту. В качестве • сокращение этапов оказания медицинской помощи;
промывной жидкости используют растворы фурацилина • преобладание эвакуации раненых авиатранспортом;
1:5000 и хлоргексидина 1:1000. • короткие сроки поступления раненых в лечебные уч-
Воздействие на формирующиеся очаги вторичного некро- реждения;
за осуществляется путем фракционного введения в рану фер- • ранняя специализированная хирургическая помощь
ментативных препаратов (растворы трипсина, химотрипсина, большинству раненых.
лизамидазы), 0,5—1,0% растворов катапола, нитазола. После Такая система оказания медицинской помощи раненным! в
введения препаратов действие приточно-отливной системы челюстно-лицевую область способствовала снижению частоты
прекращают на 1—1,5 ч для обеспечения экспозиции дейст- возникновения асфиксий в 2,5 раза, отсутствию обтурационных,
вия препаратов. Общими свойствами ферментативных препа- стенотических и клапанных асфиксий, а также существенному
ратов являются противовоспалительная активность и способ- уменьшению количества трахеостомий при устранении асфик-
ность лизировать некротические ткани. Выраженный сии в сравнении с опытом американских хирургов во Вьетнаме.
лечебный эффект наблюдается при совместном применении Быстрая доставка раненых в лечебные учреждения приводила к
ферментов и противомикробных препаратов. Лизируя омерт- уменьшению количества раненых с продолжающимся наружным
вевшие ткани, ферменты улучшают контакт антибиотиков с кровотечением из ран челюстно-лицевой области, а рациональ-
микробной клеткой и тем самым повышают бактерицидный ная хирургическая обработка ран на этапах специализированной
эффект. В течение суток ферментативное воздействие на рану медицинской помощи позволила сократить частоту перевязки
осуществляют 5—6 раз в 1-й день после операции, 3—4 раза - наружной сонной артерии до 0,4%.
в последующие сутки. Использование противником новых видов вооружения, от-
личающихся высокими поражающими свойствами, и влияние

80 81
климато-географических условий Афганистана на организм во- но и коррекцию водно-электролитных нарушений, сим-
еннослужащих, характеризующееся обезвоживанием и адапта- патическую блокаду, управляемую гемодилюцию и пол-
ционным напряжением всех систем организма, способствовали ноценную анальгезию;
возрастанию частоты травматического шока более чем в 8 раз
3) интенсивная терапия послеоперационной раны, направ-
по сравнению с периодом Великой Отечественной войны ленная на создание благоприятных условий для ее за-
1941—1945 гг., тяжелому течению всех периодов травмати- живления и включающая целенаправленное селективное
ческой болезни, высокой частоте развития гнойно-инфекцион- воздействие на микроциркуляцию в ране и местные
ных осложнений и дистрофических процессов. протеолитические процессы.
Подведение итогов специализированного хирургического
лечения раненных в челюстно-лицевую область за 4 года бое-
вых действий в Афганистане (1980—1984 гг.) показало, что,
несмотря на оптимальные условия оказания хирургической
помощи, высокую квалификацию специалистов, достаточную
оснащенность лечебных учреждений медицинской техникой и
медикаментами, частота развития огнестрельного остеомиели-
та превышала 20% и незначительно отличалась от таковой в
период Великой Отечественной войны. Как и в опыте амери-
канских хирургов, применение современных антибиотиков на
частоту развития гнойно-инфекционных осложнений сущест-
венно не повлияло.
В связи с изложенным очевидной становилась необходи-
мость поиска принципиально нового подхода к лечению огне-
стрельных ранений челюстно-лицевой области, который фор-
мировался на основе данных о патогенетических механизмах
раневого процесса, а суть его сводилась к селективному воз-
действию на основные звенья раневого процесса, участвующие
в формировании вторичного некроза. С этих позиций основ-
ной задачей лечения становилась не борьба с микроорганизма-
ми в ране, а борьба с прогрессированием вторичного некроза,
являющегося средой для вегетирования и развития раневой
микрофлоры.
В заключение настоящей главы приводим сформулирован-
ные нами три основополагающих принципа специализирован-
ной хирургической помощи раненным в челюстно-лицевую об-
ласть:
1) одномоментная исчерпывающая первичная хирургиче-
ская обработка раны с фиксацией переломов костей, вос-
становлением дефектов мягких тканей, приточно-отлив-
ным дренированием раны и дренированием смежных
клетчаточных пространств;
2) интенсивная терапия раненых в послеоперационном пе-
риоде, включающая не только восполнение кровопотери,

82
Глава 5 риода в оказании специализированной хирургической помощи
данному контингенту раненых.
ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ Первый период - 1980 - I—III кварталы 1985 гг. В этот пе-
риод специализированная хирургическая помощь раненным в
челюстно-лицевую область оказывали преимущественно мно-
гоэтапным способом, т.е. по канонам периода Великой Оте-
чественной войны с отдельными модификациями. Суть его со-
стояла в расчленении специализированной хирургической
помощи на этапы как способ предотвращения тяжелых после-
При ведении боевых действий в Афганистане оказание операционных гнойно-инфекционных осложнений. При этом
медицинской помощи раненным в челюстно-лицевую об- на первом этапе осуществляли рассечение, иссечение раны и ее
ласть осуществлялось преимущественно по прогрессивной открытое дренирование, а на втором при отсутствии гнойно-
двухэтапной системе. инфекционных осложнений, — восстановление поврежденных
Первый этап — догоспитальный. На этом этапе оказыва- тканей: остеосинтез костей, первичный отсроченный или вто-
ли либо доврачебную, либо первую врачебную помощь непо- ричный шов либо пластическое восстановление мягких тканей.
средственно в районе ведения боевых действий. Такой уро- Второй период - IV квартал 1985—1987 гг. В этот период
вень оказания догоспитальной помощи был возможен специализированная хирургическая помощь раненным в челю-
благодаря высокоманевренному характеру ведения боевых стно-лицевую область оказывалась одноэтапным способом, т.е.
действий, при котором передовые подразделения войск уси- по методике, изложенной в 3-й главе: одномоментная исчерпы-
ливались врачом, реже - фельдшером с соответствующим ос- вающая первичная хирургическая обработка раны, интенсив-
нащением. Эвакуация в большинстве случаев осуществлялась ная послеоперационная терапия раненых и интенсивная тера-
авиатранспортом. Стандартное движение раненых по всем пия раны в послеоперационном периоде.
этапам догоспитальной помощи было исключением и прово- В настоящей главе приводим сравнительный анализ исхо-
дилось обычно в межбоевые периоды при обстрелах гарнизо- дов лечения раненных в челюстно-лицевую область в первый и
нов, транспортных колонн, локальных рейдовых операциях. второй периоды оказания специализированной хирургической
При такой системе оказания догоспитальной медицинской помощи. Сравнение проводили по следующим критериям: ха-
помощи сроки доставки раненых на этапы специализирован- рактер заживления ран мягких тканей, характер консолидации
ной медицинской помощи были оптимальными: в основном переломов костей, состояние прикуса и характер деформации
8—12 ч, реже 12—24 ч и как исключение 24—48 ч. челюстно-лицевой области, частота развития и характер ослож-
Второй этап — госпитальный. В период проведения круп- нений, продолжительность стационарного лечения раненых и
ных боевых операций, когда и образовывались потоки раненых, отношение их к военной службе после завершения лечения.
на госпитальном этапе оказывали специализированную хирур-
гическую помощь. При этом основным местом ее оказания был
многопрофильный центральный госпиталь в Кабуле. Однако
специализированная хирургическая помощь раненным в челю-
стно-лицевую область оказывалась и в лечебных учреждениях
(гарнизонные госпитали, ОМедБ), расположенных в полосе ве-
дения боевых действий. На период проведения боевых операций
они усиливались челюстно-лицевыми хирургами с соответству-
ющим хирургическим оснащением. В то же время содержание
специализированной хирургической помощи и ее объем не все-
гда были одинаковыми. С этих позиций можно выделить 2 пе-

84 85
Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую В послеоперационном периоде проводили инфузионно-
область многоэтапным способом трансфузионную терапию по стандартным показаниям, обез-
боливание, антибактериальную терапию, специальное пита-
Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую область ние. Лечение раны заключалось в ежедневных перевязках:
многоэтапным способом проанализированы путем ретроспек- смена повязок или сорбентов, промывание раны, при необхо-
тивного изучения историй болезни 186 раненых, специализи- димости - некрэктомия либо дополнительное введение рас-
рованную хирургическую помощь которым оказывали в лечеб- творов антибиотиков в окружность раны. При быстром очи-
ных учреждениях 40-й армии в период с 1980 по I—III щении раны накладывали первичный отсроченный либо
кварталы 1985 года. В анализируемую группу вошли только ранний вторичный шов через 4—7 или 9—15 дней соответст-
раненые с переломами костей челюстно-лицевой области и со венно. В случаях длительного очищения раны, нагноения ле-
сроками оказания специализированной хирургической помощи чение затягивалось, раненые переводились в окружной воен-
в течение первых суток. У раненых преобладали оскольчатые ный госпиталь в г. Ташкент, где лечение проводилось уже по
переломы костей, реже встречались линейные переломы. В поводу гнойно-инфекционных осложнений на самом высо-
7,5% случаев переломы имели множественный характер, а в ком уровне с применением новых физических методов воз-
9,7% сопровождались дефектом кости (табл. 10). У 15 раненых действия на рану: ультразвук, гелий-неоновый лазер, оксиба-
(8,1%) ранения челюстно-лицевой области сопровождались об- ротерапия и т.п. После ликвидации осложнений выполняли
ширным повре, ждением мягких тканей лица с образованием реконструктивно-восстановительные операции на костях и
2
истинных дефектов площадью, превышающей 15 см . Специа- мягких тканях челюстно-лицевой области как в окружном
лизированная хирургическая помощь этой группе раненых военном госпитале г. Ташкента, так и в окружном военном
оказывалась в строгом соответствии с основными положения- госпитале Ленинграда, в Центральном клиническом госпита-
ми военно-полевой хирургии. При поступлении раненых в ле им. Н.Н. Бурденко, клинике челюстно-лицевой хирургии
приемное отделение проводили неотложные мероприятия по Военно-медицинской академии.
устранению жизнеугрожающих состояний, борьбу с травмати- Таким образом, при многоэтапной системе хирургическое
ческим шоком. После выведения" из шока раненые поступали в лечение расчленялось на несколько этапов и, как правило,
операционную. Когда причина шока была обусловлена непо- представлялось двумя вариантами.
средственно ранением либо его последствиями, противошоко- 1. Первичная хирургическая обработка - консервативное
вую терапию проводили в операционной параллельно с опера- послеоперационное лечение раны - первично отсрочен-
тивным вмешательством. ный либо ранний вторичный шов. В большинстве случа-
В операционной выполняли первичную хирургическую обра- ев при первом варианте лечение проводилось в одном ле-
ботку раны: рассечение и иссечение раны, удаление инородных чебном учреждении.
тел, кровяных сгустков и свободных костных осколков, много- 2. Первичная хирургическая обработка - консервативное
кратное промывание раны растворами антисептиков, дренирова- послеоперационное лечение раны в лечебных учреждени-
ние раны обычными трубками или резиновыми выпускниками. ях 40-й армии - лечение осложнений в окружном воен-
Иммобилизацию переломов челюстей выполняли в основном ном госпитале г. Ташкента - реконструктивно-восстано-
назубными ленточными или проволочными шинами, реже — по- вительное хирургическое лечение в центральных
гружной либо внеочаговый остеосинтез. Профилактика разви- лечебных учреждениях.
тия раневой инфекции осуществлялась введением в окружность Анализ результатов хирургического лечения раненных в
раны растворов антибиотиков и разобщением костной раны с челюстно-лицевую область по многоэтапной системе пред-
полостью рта путем ушивания раны слизистой оболочки полос- ставляется в настоящем разделе исследования следующими
ти рта либо сшивания её краев и кожи. Рану мягких тканей не данными.
ушивали - её рыхло заполняли либо салфетками, смоченными После первичной хирургической обработки раны челюстно-
антисептиками, либо различными видами сорбентов. лицевой области зажили первичным натяжением у 124 ране-

87
86
ных, что составило 66,7%. Нагноение ран зарегистрировано у В то же время высокая частота нагноительных процессов мяг-
33,3% раненых. Переломы костей лица срослись без осложне- ких тканей и кости, огнестрельных остеомиелитов челюстей, а
ний у 126 раненых, в основном при повреждениях скуловой также несросшихся или неправильно сросшихся переломов и
кости и дуги, костей носа и частично - при переломах челюс- нарушений прикуса находятся в тесной зависимости от качест-
тей. Нагноение костной раны отмечено у 22,0% раненых (в ва хирургического лечения.
большинстве случаев при переломах нижней челюсти). Таким образом, по частоте и характеру гнойно-инфекцион-
Консолидация переломов челюстей, определяемая клиниче- ных осложнений можно судить о качестве первичной хирурги-
ски, наступила у 116 раненых. Несращения переломов нижней ческой обработки раны и вообще об адекватности тактики хи-
челюсти отмечены у 7,5%. С правильным прикусом и восста- рургического лечения огнестрельной раны. Поэтому все
новлением функции жевания выписаны 102 раненых. Наруше- гнойно-инфекционные осложнения были условно разделены
ния прикуса и ограничения подвижности челюстей имелись у на осложнения ранние (нагноения мягких и костных тканей) и
14 раненых. осложнения поздние (огнестрельный остеомиелит), а частота
их развития в зависимости от вида поврежденных костей че-
Среди 186 раненых деформации мягких тканей и костей
люстно-лицевой области представлена в табл. 11.
лицевого скелета наблюдались у 48. Рубцовые деформации
Как видно, несмотря на вполне удовлетворительные сроки
мягких тканей (губ, щек, век, носа, ушных раковин), искривле-
выполнения первичной хирургической обработки раны (пер-
ние костей носа и небольшие западения в области скуловой
вые сутки) и на раннюю профилактику раневой инфекции (уже
кости отмечены в 22,6% случаев; грубые деформации костей у
с первых суток всем раненым назначались антибиотики широ-
3,2% раненых.
кого спектра действия), у 104 раненых развились ранние и
У 106 раненных в челюстно-лицевую область первой груп- поздние осложнения ранений. Обращает на себя внимание до-
пы (57,0%) в течение травматической болезни отмечены позд- вольно высокая частота огнестрельного остеомиелита - 22,6%.
ние осложнения: остеомиелит у 22,6%, травматический гаймо- Поскольку хирургическая тактика и методика хирургического
рит у 3,8% и различные одонтогенные воспалительные лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области
процессы у 19,9% раненых. Характерно, что в большинстве определялась указаниями главного стоматолога и была единой
случаев одонтогенные воспалительные процессы (периодон- в 1980—1985 гг., проанализирована зависимость частоты разви-
тит, поддесневый абсцесс) непосредственно не были связаны с тия гнойно-инфекционных осложнений от опыта работы челю-
травмой, но потребовали стоматологического вмешательства: стнолицевых хирургов в боевых условиях. Результаты исследо-
вскрытие абсцесса, удаление зуба и т.п. вания приведены в табл. 12.
Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области в 109
случаях имели клинически значимые отдаленные последствия:
несросшиеся переломы нижней челюсти - у 7,5% раненых, не-
правильно сросшиеся переломы костей - у 14,0%, паралич ми-
мических мышц лица - у 3,8%, грубые деформации костей ли-
цевого скелета - у 3,2%, рубцовые деформации мягких тканей
лица - у 22,6%, нарушения прикуса - у 7,5%. Иногда у одного
раненого развивалось несколько осложнений, и выделить глав-
ное из них было трудно. Тем не менее в данном исследовании
раненые распределены по ведущему осложнению.
Следует отметить, что паралич мимических мышц лица и
ограничение подвижности нижней челюсти, рубцовые дефор-
мации мягких тканей и деформации лицевого скелета являют-
ся не осложнениями ранения, а его отдаленными последствия-
ми, обусловленными видом и объемом поврежденных тканей.

88 89
Таблица 12 Таблица 13
Частота и структура гнойно-инфекционных Продолжительность стационарного лечения
осложнений по годам ведения боевых действий раненных в челюстно-лицевую область первой группы
(абсолютная ц и ф р а / % )

повязка. На 2-е сутки переведен в 340 ОВГ для дальнейшего лечения. В


послеоперационном периоде раны мягких тканей лица зажили первичным
натяжением. В то же время раны полости рта заживали с нагноением, <
вторичным натяжением. Далее выполнено протезирование. Общий срок
Частота развития осложнений во все годы ведения боевых лечения - 55 сут. 04.02.1981 г. выписан в часть, годен к строевой службе.
действий оставалась на высоком уровне и резко не отлича- Иногда основной причиной длительного стационарного ле-
лась. Можно лишь отметить некоторое снижение частоты на- чения раненых были операции по замещению дефектов кости, в
гноений мягких тканей, а также нагноений костной раны. Ча- основном нижней челюсти. Наиболее длительные сроки лече-
стота огнестрельного остеомиелита оставалась более или ния отмечены в тех случаях, когда костная рана длительное
менее стабильной во все годы ведения боевых действий Сле- время не очищалась от гнойно-некротических масс, что не по-
довательно, фактор приобретения боевого опыта существен- зволяло осуществлять костную пластику. Такое течение ране-
ным образом не влиял на исходы лечения раненых, по край- вого процесса также свидетельствовало о недостатках первич-
ней мере, в частоте развития огнестрельного остеомиелита. ной хирургической обработки раны. В этом отношении
Сведения о продолжительности стационарного лечения ра- представляет интерес следующее наблюдение.
неных с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой облас-
ти первой группы представлены в табл. 13. Из данных, приве- Раненый Г. Диагноз: огнестрельное множественное слепое ранение
лица с переломом нижней челюсти в области &-4-го зубов и угла слева
денных в табл. 13, видно, что в течение 30 суток стационарное с дефектом кости на уровне 6, 7, 8-го зубов и с повреждением языка.
лечение завершилось лишь у 30 раненых. Эту группу состави- Через 2,5 ч после ранения в госпитале произведена первичная хирурги-
ли преимущественно раненые с переломами зубов и альвео- ческая обработка раны, наложен аппарат Рудько для фиксации перело;
лярных отростков. Однако и в этой группе ранений наблюда- мов нижней челюсти. Назначены антибиотики. Через 3 сут. нагноилась
лись случаи длительного лечения из-за возникших рана. Через 6 сут. переведен в 340 ОВГ г. Ташкента, где снят аппарат
осложнений, что являлось следствием некачественной первич- Рудько, произведена вторичная хирургическая обработка раны. И только
ной хирургической обработки. через 81 сут. произведена костная пластика нижней челюсти ауторебром.
Общий срок лечения 120 сут. В последующем выполнено протезирование
Для иллюстрации подобных случаев приводим выписку из частичным съемным протезом. Годен к нестроевой службе.
истории болезни.
Раненый Е. 09.12.1981 г. во время боевых действий получил пулевое Таким образом, основной причиной длительного стацио-
ранение лица. Через 4,5 ч доставлен в ОМедБ, где диагностировано: пу- нарного лечения раненных в челюстно-лицевую область было
левое слепое ранение лица с повреждением альвеолярного отростка ниж- развитие гнойно-инфекционных осложнений ранения после
ней челюсти в области 1, 2, 3, 4-го зубов. При поступлении произведена первичной хирургической обработки раны. В свою очередь,
первичная хирургическая обработка, удалены отломки альвеолярного от- развитие осложнений требовало выполнения вторичных хи-
ростка, корни зубов. Наложен первичный шов на слизистую оболочку по-
лости рта кетгутом и на рану мягких тканей лица шелком. Асептическая рургических вмешательств. Приводимое ниже наблюдение
свидетельствует о том, что при огнестрельных ранениях лица

90 91
осложнения и неблагоприятные исходы лечения находятся в и послеоперационного лечения раненых. Особое внимание
тесной взаимосвязи с качеством первичной хирургической об- обращено на:
работки раны и послеоперационного лечения. • способ и сроки закрытия послеоперационной раны;
• применение элементов пластики местными тканями для
Рядовой Д. Диагноз: пулевое слепое ранение лица с переломом ниж- закрытия раны;
ней челюсти в средней части. Ранение получил 16.02.80 г. Первичная хи-
• способ и качество дренирования послеоперационной
рургическая обработка раны с остеосинтезом нижней челюсти проволо-
кой произведена через 6 ч после ранения. Через 5 сут. авиатранспортом раны;
переведен в 340 ОВГ. Через 7 сут. после первой операции произведена • частота выполнения повторных хирургических вмеша-
вторичная хирургическая обработка по поводу нагноения раны. тельств на мягких тканях и на костных структурах;
• фиксация отломков челюстей;
Несмотря на мероприятия, направленные на предотвращение • способы лечения послеоперационной раны;
прогрессирования гнойно-инфекционного процесса, на 26-е сутки • характер общего послеоперационного лечения.
развился огнестрельный остеомиелит. При вскрытии флегмоны в Информация о характере оперативных вмешательств и по-
подбородочной области получено большое количество зловонно- слеоперационном лечении получена из протоколов оператив-
го гноя. После стихания воспалительных явлений (на 20-е сутки ных вмешательств и дневников историй болезни. С учетом
после вскрытия флегмоны) произведены секвестрэктомия, удале- краткого описания операций и течения травматической болез-
ние проволочного шва. В последующем гнойно-инфекционный ни, характерных для военной обстановки, учитывалась только
процесс периодически обострялся. Образовались свищевые ходы, объективно достоверная информация, поэтому при ответе на
из которых периодически выделялось гнойное отделяемое, на- поставленные вопросы число случаев не всегда соответствова-
блюдался патологический рост грануляций. 22.05. и 20.06.80 г. ло общему количеству раненых первой группы.
выполнены повторные секвестрэктомии. В результате остеомие- Первичный шов после первичной хирургической обработки
лита образовался дефект подбородочного отдела нижней челюсти раны применен у 82 раненых. Первичный отсроченный шов
длиной 6 см. Решением ГВВК предоставлен отпуск по болезни на накладывался, как правило, на 4—7-е сутки после первичной
30 сут. с последующей повторной госпитализацией для продолже- хирургической обработки у 90 раненых. Вторичный шов при-
ния лечения. менялся на 9—15-е сутки 10 раненым. Вторичный поздний
После завершения лечения отношение раненных в челюст- шов, который накладывался на обширные раны в сроки 20—35
но-лицевую область к военной службе определялось военно- сут, использован только у 4 раненых.
врачебными комиссиями. В соответствии с этим критерием ис- Как следует из приведенных данных, приоритет отдавался
ходы лечения были следующими: отсроченному первичному шву. Частота его использования до-
• признаны годными к строевой службе без изменения ставила 48,4%. При проникающих в полость рта ранениях сли-
категории годности только 28,5% раненых; зистая оболочка полости рта во всех случаях тщательно уши-
• предоставлен отпуск по болезни на 30 сут. с последую- валась кетгутом, наружная рана разобщалась с полостью рта.
щим переосвидетельствованием 21,5% раненым; При наложении первичного шва элементы пластики мест-
• признаны годными к нестроевой службе 22,6% раненых; ными тканями для закрытия раны практически не применя-
• уволены из рядов Вооруженных Сил 27,4% раненых. лись, не считая обычной мобилизации краев раны.
Таким образом, 50% раненых с огнестрельными ранениями При наложении первичного отсроченного шва только у 12
челюстно-лицевой области первой группы признаны негодны- раненых использована пластика встречными треугольными ло-
ми к строевой службе в Вооруженных Силах. скутами. Более широко применялись элементы местной пла-
Поскольку основой лечения раненных в челюстно-лице- стики при закрытии ран вторичными ранними швами - у 10
вую область являются интенсивная терапия, хирургическая раненых. Во всех случаях, при наложении вторичного позднего
обработка раны и послеоперационное лечение, проанализиро- шва применяли тот или иной метод местной пластики.
ваны особенности первичной хирургической обработки раны

92 93
У раненых, которым был применен первичный шов, дрени- Таблица 14
рование раны осуществлялось: в 21 случае - резиновыми вы- Количество оперативных вмешательств у одного раненого в за-
пускниками, в 55 - обычными резиновыми трубками без боко- висимости от характера течения травматической болезни
вых отверстий, и только у 6 раненых дренажная система
представляла однопросветную трубку с боковыми отверстиями
для постоянного дренирования раны, промывания ее антисеп-
тиками и аспирации раневого отделяемого.
При наложении отсроченного первичного шва промывные
системы использовались более широко - у 47% раненых. Ос-
тальным дренирование раны проводили резиновыми полоска-
ми или обычными однопросветными дренажными трубками.
В зависимости от течения раневого процесса способ дрениро- Таким образом, несмотря на оптимальные сроки оказания
вания раны изменяли по мере необходимости. Как правило, специализированной хирургической помощи и раннюю мас-
совершенствование дренирования происходило при повтор- сивную антибиотикотерапию, одному раненому потребовалось
ных хирургических вмешательствах, направленных на ликви- в среднем проводить 1,5 операций при неосложненном течении
дацию развившихся осложнений. При наложении вторичного травматической болезни и 3,4 - при осложненном.
раннего и вторичного позднего швов практически всем ране- Среди раненых первой группы у 165 ранения сопровожда-
ным устанавливали дренажные приточно-отливные системы, лись переломами челюстей. Способы фиксации переломов че-
состоящие из двух однопросветных трубок, с промыванием люстей приведены в табл. 15. Из табл. следует, что при фик-
раны и аспирацией раневого отделяемого. сации челюстей предпочтение отдавалось проволочным либо
Таким образом, способы дренирования раны, особенно по- ленточным шинам. Значительно реже применяли остеосинтез
сле первичной хирургической обработки, нельзя считать адек- проволочным швом и внеочаговый остеосинтез (аппарат
ватными. Такой подход к дренированию огнестрельной раны Рудько).
можно объяснить в одних случаях недостаточным опытом и Необходимо отметить, что в отдельных случаях первичная
квалификацией хирургов, в других - отсутствием материаль- хирургическая обработка раны проводилась вообще без лечеб-
ных средств для полноценного дренирования. Практически ни ной иммобилизации, а фиксация отломков челюстей отклады-
у одного раненого не применен способ постоянной аспирации валась на 6—7 сут., что неблагоприятно сказывалось на тече-
раневого отделяемого после первичной хирургической обра- нии раневого процесса. Один из таких случаев приводим в
ботки, не говоря уже о более эффективном методе дренирова- качестве иллюстрации.
ния ран, когда аспирация раневого отделяемого сочетается с Раненый П. получил огнестрельное ранение лица 06.04.81 г. Через
промыванием дренажной трубки и раны в ближайшем после- 30 мин. доставлен в госпиталь. Диагноз: пулевое сквозное ранение лица
операционном периоде. с многооскольчатым переломом тела нижней челюсти слева; травматиче-
Повторные хирургические вмешательства в основном на- ский шок II степени. При поступлении произведена первичная хирургиче-
правлены на устранение развившихся осложнений. Существу- ская обработка раны, удалены свободные осколки кости и инородные те-
ла. Слизистая оболочка полости рта и рана мягких тканей ушиты наглухо,
ет некоторая разница в частоте выполнения оперативных вме-
рана дренирована резиновыми полосками. Иммобилизация нижней челю-
шательств на мягких тканях и костных структурах. При этом сти выполнена пращевидной повязкой. 10.04.81 г. раненый переведен в
операции на мягких тканях выполнялись значительно чаще, 340 ОВГ. После дополнительного обследования 16.04.81 г. выполнена
что объясняется поздними сроками развития огнестрельного повторная хирургическая обработка раны с удалением свободно лежащих
остеомиелита. Частота выполнения повторных оперативных костных фрагментов нижней челюсти и экстракцией 5,6, 8-го зубов, на-
вмешательств у раненных в челюстно-лицевую область первой ходящихся в линии перелома, с последующим шинированием. В после-
операционном периоде развился левосторонний паратонзиллярный аб-
группы с учетом количества операций у одного раненого при-
сцесс, который был вскрыт. Затем возникло воспаление в области
водится в табл. 14.

94 95
неудаленного 7-го зуба; 07.05.81 г. зуб удален, выполнена ревизия очага поврежденных тканей. Необходимо отметить, что в ряде случа-
воспаления. К 18.05.81 г. раны мягких тканей зажили. При рентгеновском ев местное введение антибиотиков вообще не применялось.
исследовании 02.06.81 г., т.е. через 2 мес, установлено отсутствие кон- В целом задача местного послеоперационного лечения за-
солидации перелома несмотря на правильное стояние отломков. С диа-
ключалась в коррекции раневого процесса в начальный период
гнозом "неокрепшая костная мозоль нижней челюсти после огнестрель-
ного перелома" раненый выписан из госпиталя 23.06.81 г. с после проведения первичной хирургической обработки раны,
предоставлением отпуска по болезни на 30 сут. и последующим переос- т.е. до развития гнойно-инфекционных осложнений. Лечение
видетельствованием. Приведенное наблюдение и ряд других подобных состояло в следующем:
случаев свидетельствуют о том, что фиксация челюстей должна произво- 1) туалет раны при перевязках, если дренирование проводи-
диться во время первичной хирургической обработки раны. Обращает лось резиновыми полосками;
внимание низкая частота (12,1%) применения внеочагового остеосинтеза. 2) введение в рану через дренажные трубки антисептиче-
Он использовался только в тех случаях, когда переломы сопровождались
дефектом костной структуры. ских растворов фурацилина или хлоргексидина.
Снаружи рану, как правило, обрабатывали растворами
При анализе качества способов местного послеоперацион- спирта, йода, перекиси водорода, затем накладывали повязки с
ного лечения раны отчетливо выделяются два направления: гипертоническими растворами. При незашитых ранах с 4—5-х
введение растворов антибиотиков в окружность раны и промы- суток использовалась мазь Вишневского. Только в 14 случаях
вание раны растворами антисептиков. Практически всем ране- применялось постоянное промывание раны по дренажным
ным в процессе первичной хирургической обработки произво- трубкам антисептическими растворами. В единичных случаях
дили введение антибиотиков в окружность раны и в раневой применялись протеолитические ферменты - трипсин или хи-
канал. Как правило, осуществляли разделение всей профилак- мотрипсин. Общее послеоперационное лечение в ближайшем
тической дозы антибиотиков на две части: 1-я вводилась с но- послеоперационном периоде прежде всего было направлено на
вокаином в процессе местной анестезии, 2-я - на завершаю- поддержание жизненно важных функций организма. Осу-
щем этапе хирургической обработки раны. Если же операцию ществлялась инфузионная терапия, в 21% случаев перелива-
выполняли под общей анестезией, всю дозу антибиотиков вво- лась свежецитратная кровь. Одновременно применялись анти-
дили в конце оперативного вмешательства. Обычно применяли биотики. В большинстве случаев они вводились
калиевую либо натриевую соль пенициллина в дозе от 2 до внутримышечно, в 12% случаев - внутривенно. Дозировка ко-
5 млн ед. — до 68% случаев. Несколько реже применялся дю- лебалась от 2 до 12—15 млн ед./сут. После бактериологическо-
рантный препарат пенициллина - бициллин в дозе от 1 до го исследования содержимого раны проводилась коррекция ан-
5 млн ед. в зависимости от зоны ранения, характера и объема тибиотикотерапии, при необходимости - смена антибиотиков.
К сожалению, часто коррекция антибактериальной терапии
проводилась в позднем периоде травматической болезни при
Таблица 15 развитии гнойно-инфекционных осложнений. Применялись
также сульфаниламидные препараты (сульфодиметоксин) и
средства общеукрепляющего действия. Гипербарическая окси-
генация, ультразвук и гелий-неоновый лазер использовали, как
правило, в поздние сроки после развития осложнений.
Таким образом, при хирургическом лечении огнестрельных
ранений челюстно-лицевой области многоэтапным способом
заживление ран первичным натяжением после первичной хи-
рургической обработки произошло в 66,7% случаев. Нагноение
раны только мягких тканей наблюдалось в 11,3%, нагноение
костной раны - в 22,0% и огнестрельный остеомиелит - в
22,6% случаев.

96 97
становительного оперативного вмешательства и последующего
Осложненное течение травматической болезни отмечено в
целенаправленного и комплексного воздействия на основные
57% случаев. При этом огнестрельный остеомиелит выявлен у
патогенетические звенья раневого процесса.
22,6%, травматический гайморит - у 3,8% и одонтогенные вос-
палительные процессы - у 19,9% раненых. Несращение пере-
ломов нижней челюсти у 7,5%, а неправильное сращение челю- Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую
стей - у 14,0% раненых. В 7,5% случаев огнестрельные ранения область одноэтапным способом
лица сопровождались нарушением прикуса, в 22,6% - рубцо-
Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую область од-
выми деформациями мягких тканей лица, в 3,2% - деформаци-
ноэтапным способом проанализированы путем изучения собст-
ями костей лицевого скелета и в 3,8% - параличом мимичес-
венных наблюдений над 68 ранеными, которым специализиро-
ких мышц.
ванная хирургическая помощь оказывалась лично автором (в
В 44,1% случаев срок стационарного лечения раненых пре- отдельных случаях - другими хирургами по предложенной ме-
вышал 60 сут., лечение завершалось преимущественно в цен- тодике) в лечебных учреждениях 40-й армии в период с сен-
тральных лечебных учреждениях и требовало выполнения тября 1985 года по 1987 год. По аналогии с предыдущей дан-
сложных реконструктивно-пластических оперативных вмеша- ную группу также составили только раненые с переломами
тельств. По результатам решений военно-врачебной экспертизы костей и сроками оказания специализированной хирургичес-
22,6% военнослужащих изменена категория годности к военной кой помощи в течение первых суток.
службе, а 27,4% уволены из Вооруженных Сил.
Среди раненых преобладали пациенты с оскольчатыми пе-
Анализ результатов лечения по годам ведения боевых дей-
реломами костей - 69,1%. В 7,4% случаев переломы костей
ствий не выявил отчетливой взаимосвязи между частотой раз-
имели множественный характер, а в 10,3% сопровождались де-
вития гнойно-инфекционных осложнений и опытом челюстно- фектом кости (табл. 16). Специализированная хирургическая
лицевых хирургов в лечении огнестрельных ранений помощь раненым 2-й группы осуществлялась одноэтапным
челюстно-лицевой области, оснащением лечебных учреждений. способом по методике, изложенной в 3-й главе.
Углубленный анализ историй болезни, операционных журна-
Как и в предыдущем разделе, анализ результатов хирурги-
лов показал, что неудовлетворительные результаты лечения ра-
ческого лечения раненных в челюстно-лицевую область по од-
ненных в челюстно-лицевую область обусловлены прежде всего
ноэтапной системе в настоящем разделе представляется следу-
как отдельными недостатками хирургического и послеопераци-
ющим образом.
онного лечения, так и несовершенством системы специализиро-
После первичной хирургической обработки раны мягких
ванного лечения этого контингента раненых в целом.
тканей лица и полости рта зажили первичным, в 82,4% случа-
Следовательно, основной причиной неудовлетворительных
ев. Нагноение ран мягких тканей лица произошло у 10,3% ра-
исходов лечения раненных в челюстно-лицевую область явля-
неных. Характерно, что в 3 случаях нагноение раны развилось
ется устаревшая система многоэтапного хирургического лече-
при обширном повреждении мягких тканей с дефектом, пре-
ния. Основным ее содержанием в решении главной цели -
вышающим 15 см2, а в 2 — в послеоперационном периоде не
предупреждении раневой инфекции - является открытое веде-
проводилось селективное воздействие на микроциркуляцию.
ние раны после первичной хирургической обработки для сво-
Костная рана челюстно-лицевой области зажила без ослож-
бодного оттока раневого отделяемого, поэтапное закрытие и
нений в 86,8% случаев. Нагноение костной раны отмечено у
реконструкция раны в ходе многочисленных повторных опера-
7,3% раненых, а огнестрельный остеомиелит развился в 10,3%
тивных вмешательств.
случаев. Клинически и рентгенологически подтвержденная
Вместе с тем достижения военно-полевой хирургии и челю- консолидация переломов челюстей наступила у всех раненых с
стно-лицевой хирургии свидетельствуют о возможности улуч- переломами челюстей.
шения исходов лечения раненных в челюстно-лицевую область
Нарушения прикуса отмечены у 4 раненых, ограничение
путем одномоментного и исчерпывающего первичного хирур-
подвижности нижней челюсти - у 5. Вероятнее всего, причи-
гического воздействия на рану в объеме реконструктивно-вос-

99
98
Таблица 16
Отдаленные последствия ранений челюстно-лицевой об-
Распределение раненых второй группы по
характеру переломов костей ласти во второй группе выявлены у 30,9% раненых. Среди них
преобладали рубцовые деформации мягких тканей лица -
10,5% реже наблюдалось неправильное сращение челюстей -
5,9 % нарушения прикуса - 5,9%, деформации костей лицево-
го скелета - 4,4% и паралич мимических мышц - у 4 4%
раненых. '
Сведения о продолжительности стационарного лечения
представлены в табл. 17. В течение 2 мес. стационарное лече-
ние завершили 90% раненых. Только у 10% раненых длитель-
ность лечения превышала 2 месяца. Основной причиной дли-
ной нарушения прикуса была недостаточная фиксация отлом- тельного стационарного лечения были большой объем
ков челюстей, в то время как ограничение подвижности ниж- поврежденных тканей с дефектами лица и развивающиеся ос-
ней челюсти обусловлено слишком длительной межчелюстной ложнения ранений.
фиксацией (более 35 сут.). В дальнейшем контрактура жева- По заключениям военно-врачебных комиссий, отношение
тельных мышц у этих раненых была ликвидирована без допол- раненных в челюстно-лицевую область второй группы к воен-
нительных оперативных вмешательств путем аутогимнастики ной службе по завершению лечения было следующим:
жевательных мышц. признаны годными к строевой службе без изменения
Деформации мягких тканей и костей лица после огне- категории годности 47,1% раненых;
стрельных ранений образовались у 14,7% раненых. Среди них • предоставлен отпуск по болезни на 30 сут с последую-
искривление костей носа произошло у 1 раненого, западение в щим переосвидетельствованием 14,7% раненых;
области скуловой кости - у 2 (вследствие вторичного смеще- • признаны годными к нестроевой службе 27,9% раненых;
ния скуловых костей после их вправления) и обширная дефор- • уволены из рядов Вооруженных Сил 10,3% раненых.
мация мягких тканей лица с обширным дефектом кости и при- Гаким образом, в результате лечения 61,7% раненых верну-
лежащих тканей у 7 раненых. Пластические лись к строевой службе и только 10,3% уволены из Вооружен-
реконструктивные операции 4 раненым были произведены в ных Сил.
поздние сроки после перевода их в госпитали тыла страны. Следует отметить, что одноэтапная система оказания
Трое раненых отказались по разным причинам от дальнейших специализированной хирургической помощи раненным в че-
пластических операций. люстно-лицевую область способствовала неосложненному
В целом во 2-й группе осложненное течение травматичес- течению травматической болезни даже у наиболее тяжелых
кой болезни наблюдалось у 17,6% раненых. При этом нагное- раненых, развитие осложнений у которых приближается к
ние раны без остеомиелита отмечено в 7,3% случаев, а огнест-
рельный остеомиелит - в 10,3%. Травматического гайморита и
одонтогенных воспалительных процессов (периодонтит, одон-
тогенный остеомиелит, поддесневый абсцесс и т.п.) у раненых
второй группы не было. Отсутствие осложнений одонтогенно-
го происхождения, т.е. непосредственно не связанных с трав-
мой, обусловлено своевременными санационными мероприя-
тиями (удаление зубов и корней, не подлежащих
консервативному лечению, лечение зубов с неосложненным
кариесом и т.п.).

100
101
закономерности. В качестве иллюстрации приводим выпис-
12345 на верхней челюсти и частично разрушенный альвео-
ку из истории болезни одного из лечившихся раненых.
лярный отросток: произведены ушивание слизистой оболочки
Раненый М. Доставлен вертолетом в ОМедБ 03.01.86 г. через 2,5 ч твердого неба и преддверия полости рта, ушивание ран языка,
после получения сочетанного осколочного ранения. На поле боя первая дна полости рта: обработана рана мягких тканей и отломки
помощь была оказана товарищем — наложена асептическая повязка и
нижней челюсти; произведена репозиция отломков нижней
введены обезболивающие средства. Врачом внутривенно введено
1000 мл изотонического раствора натрия хлорида. В ОМедБ диагности- челюсти, удален разрушенный 6-й зуб из щели перелома, на-
рованы следующие повреждения: ложена гладкая шина из алюминиевой проволоки на нижнюю
челюсть и фиксирована к зубному ряду лигатурами. Ушита
• обширное повреждение мягких тканей левой щеки и
слизистая оболочка на нижней челюсти (рис. 5).
верхней губы слева: общий дефект верхней губы дости-
Далее произведено ушивание слизистой оболочки полости
гал 75%:
рта. Разобщена полость рта и наружная рана. Экономно иссе-
• перелом альвеолярного отростка верхней челюсти с раз-
чены размозженные и нежизнеспособные мягкие ткани, после
рушением зубов на уровне 21 123 456 в соответствии с чего определились размеры и характер раны (рис. 6).
зубной формулой: Принято решение о первичном закрытии раны путем плас-
• оскольчатый перелом тела нижней челюсти слева на тики местными тканями. После мобилизации краев раны и
уровне 6—7-го зубов: формирования ротационного лоскута, рана ушита наглухо. Та-
• повреждение языка; осколочное слепое ранение мягких ким образом был сформирован левый угол рта в области от-
тканей левого плеча; непроникающее сквозное ранение сутствующей левой половины верхней губы. Однако дефект в
левого коленного сустава; закрытая черепно-мозговая 2/3 верхней губы сохранялся. В ране установлена приточно-
травма, сотрясение головного мозга с выраженными отливная дренажная система (рис. 7).
клиническими проявлениями; В ходе этого же наркоза произведена первичная хирурги-
• непроникающие склеральные ранения правого глаза с ческая обработка раны мягких тканей плеча, в ходе которой
наличием инородных тел на склере; травматический извлечен крупный осколок. Раненый осмотрен офтальмоло-
шок II степени. гом и нейрохирургом, назначено соответствующее лечение.
Общий вид раненого при поступлении в ОМедБ иллюстриру- Произведена катетеризация левой поверхностной височной
артерии. Начато селективное введение комплекса препаратов
ет рис. 4.
для патогенетического воздействия на раневой процесс: гепа-
Учитывая продолжающееся кровотечение, раненый немед-
рин - 5000 ед., трентал - 2% раствор - 5,0 мл, контрикал -
ленно взят в операционную, где с большими техническими
3000 ед., эуфиллин 2,4% раствор - 5 мл, преднизолон - 6О мг,
трудностями произведена интубация трахеи через рот и начата
раствор Рингер—Лока - 400 мл, новокаин 0,25% раствор -
общая анестезия. В экстренном порядке проведены основные
100 мл. В комплекс добавляли антибиотики - до 12 млн ед.
мероприятия интенсивной терапии:
натриевой соли пенициллина. В послеоперационном периоде
— аспирация крови и слизи из рото- и носоглотки:
осуществляли непрерывное промывание раны через приточ-
— тампонада глотки на фоне интубации и спонтанного ды- но-отливную систему раствором хлоргексидина 1:1000 с
хания; трипсином. Через 3 суток раненый вертолетом эвакуирован в
— пункция и катетеризация подключичной вены; центральный Кабульский госпиталь, где в первые же дни
— переливание 400 мл одногруппной крови, 200 мл 40% проведены 5 сеансов гипербарической оксигенации. Через 4
раствора глюкозы, 400 мл реополиглюкина и 100 мл сут. произведено восстановление верхней губы путем пласти-
плазмы. ки местными тканями.
После стабилизации жизненно важных функций и оста- В послеоперационном периоде проводилась активная про-
новки наружного кровотечения путем перевязки сосудов в ра- филактика бронхопульмональных осложнений: дыхание с по-
не, начата первичная хирургическая обработка ран лица. Она ложительным давлением в конце выдоха и ингаляцией фитон-
заключалась в следующем. Удалены остатки корней зубов: 21
102 103
обработка раны лица с фиксацией перелома нижней челюсти проволоч-
ным швом, глухим ушиванием и дренированием раны. Назначены антиби-
отики. Через 2 сут. появились признаки воспаления в ране, расхождение
швов и частичный некроз мягких тканей. 29.11.85 г. раненый авиатранс-
портом эвакуирован в центральный госпиталь Кабула.
При поступлении в стоматологическое отделение госпиталя у ране-
ного выявлен частичный некроз мягких тканей левой щеки, нижней губы
с обнажением костной раны (рис. 11). К сожалению, отсутствовала фо-
тография раненого при поступлении в ОМедБ, но можно предположить,
что развитие тяжелого гнойно-некротического процесса у раненого
обусловлено следующими моментами: для иммобилизации челюстей
применен остеосинтез тремя проволочными швами, которые нанесли
дополнительную травму костной ткани; при закрытии раны не использо-
ваны элементы пластики местными тканями, не считая элементарной
мобилизации краев раны, при значительном дефекте мягких тканей ле-
вой щеки; не проведена интенсивная терапия послеоперационной раны,
направленная на восстановление микроциркуляции и ускорение очище-
ния раны.

Несмотря на раннюю первичную хирургическую обработку раны (1-е


сутки), применение больших доз антибиотиков (10—12 млн ед. пеницил-
лина), жесткую фиксацию переломов, наступили некроз мягких тканей и
нагноение костной раны. Произведена вторичная хирургическая обработ-
ка раны, в ходе которой разобщить наружную рану и полость рта уже не
представлялось возможным. С учетом длительности и многоэтапное™
восстановительного лечения через 10 суток раненый был эвакуирован в
госпиталь тыла страны. Общий срок лечения превысил один год, после
чего он был уволен из рядов Вооруженных Сил.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что пер-


вичный шов может применяться только как элемент системы
мероприятий, воздействующих не только на рану, но и на пато-
генетические звенья раневого процесса. Одно только хирурги-
ческое вмешательство даже с применением антибиотиков не ре-
шает проблему лечения огнестрельных ранений лица, а при
тяжелых повреждениях может заканчиваться неблагоприятны-
ми функциональными исходами.
Раненая Т., 44 лет, доставлена вертолетом в госпиталь 28.05.86 г.
через 7 ч после осколочного ранения лица. При поступлении диагности-
ровано: множественное осколочное ранение лица с множественными пе-
реломами нижней челюсти, повреждением мягких тканей левой щеки,
языка и дна полости рта; травматический шок I степени (рис. 12). Со-
стояние раненой при поступлении тяжелое. Первая врачебная помощь
Рис. 30. Абсолютное противопоказания к первично- оказана непосредственно после ранения и состояла в наложении повяз-
восстановительной операции - ранение средней зоны
лица с дефектом костной структуры и мягких тканей: а)
общий вид; б) вид раны крупным планом
105
ки и выполнении противошоковых мероприятий. При поступлении в гос- характер и быстро устраняются при своевременном и адекват-
питаль проведены противошоковые мероприятия и рентгенологическое ном лечении.
обследование (рис. 13). Обнаружен многооскольчатый перелом нижней В следующем клиническом наблюдении демонстрируется воз-
челюсти с обеих сторон и осколок снаряда в правой подчелюстной об- можность сочетания ортопедических и оперативных методов в
ласти. Через 2 ч после поступления в операционной выполнена интуба- ходе первичного вмешательства. Кроме того, приводятся особен-
ция трахеи через нос (рис. 14). ности проведения общей анестезии в условиях обширного по-
вреждения мягких тканей и костей лица без трахеостомии.
Произведена одномоментная исчерпывающая хирургичес-
кая обработка раны. После удаления нежизнеспособных тка- Раненый Л., 22 лет. Доставлен в госпиталь через 3 ч после осколоч-
ней, осколков зубов и свободно лежащих осколков нижней че- ного ранения лица. При поступлении диагностировано: множественное
люсти обработаны 6 крупных отломков тела нижней челюсти ранение головы; множественные осколочные ранения лица с переломом
слева и справа, интимно связанных с мягкими тканями и над- верхней челюсти в области альвеолярного отростка 21 123 зубов, пере-
ломом нижней челюсти в области 5,6-го зубов и обширным повреждени-
костницей. Выполнены открытая репозиция и фиксация пере- ем мягких тканей верхней губы, левой щеки, левой подчелюстной облас-
лома аппаратом Рудько в комбинации с назубными шинами. ти; тяжелый ушиб головного мозга; продолжающееся наружное
Раны слизистой оболочки полости рта, языка, левой щеки по- кровотечение; травматический шок II степени.
слойно ушиты. Установлена система для приточно-отливного
дренирования раны. Одновременно произведена катетеризация Раненый в срочном порядке доставлен в операционную. В
левой поверхностной височной артерии и внутриартериально первую очередь восстановлена проходимость воздухоносных
начата инфузия: реополиглюкина - 400 мл, кефлина - 1,0 г, путей, произведена интубация трахеи (рис. 17). Параллельно
преднизолона - 60 мг, гепарина - 5000 ед. (рис. 15). выполнена окончательная остановка наружного кровотечения
путем перевязки сосудов в ране, начата инфузионно-трансфу-
Через сутки у раненой появились признаки "острого" жи-
зионная терапия.
вота. 30.05.86 г. произведена срочная лапаротомия по поводу
перфоративной язвы желудка. Послеоперационное лечение После устранения жизнеугрожающих последствий ране-
протекало без осложнений. Раны зажили первичным натяже- ния и стабилизации жизненно важных функций произведена
нием, наступила консолидация перелома. Через 32 сут. после первичная хирургическая обработка раны лица. В ходе опера-
первичной хирургической обработки раны (29.07.86 г.) воз- ции отломки челюстей фиксированы с помощью костного
никло воспаление в области тела нижней челюсти справа, об- шва; на оставшиеся зубы верхней челюсти наложена гнутая
разовался костный секвестр. Ревизия очага воспаления произ- алюминиевая шина, на нижнюю челюсть стандартная шина
ведена 10.07.86 г., удален секвестр размерами 2 х 2 см, после Васильева. Удалены свободно лежащие осколки зубов, альве-
чего образовался дефект кости. Фиксация отломков произве- олярного края. Слизистая оболочка полости рта ушита кетгу-
дена шиной Ванкевича. После секвестрэктомии рана зажила том, установлена приточно-отливная дренажная система, дре-
без осложнений. Раненая переведена в Военно-медицинскую нированы клетчаточные пространства дна полости рта. Для
академию 20.07.86 г., где произведена костная пластика ниж- первичного закрытия раны применен ротационный лоскут с
ней челюсти, изготовлены съемные протезы. Пациентка вер- левой щеки. Рана послойно ушита наглухо (рис. 18, 19).
нулась к нормальной трудовой деятельности (рис. 16). Одновременно катетеризирована левая поверхностная ви-
сочная артерия, начата селективная инфузия: гепарина - 5000
Приведенное наблюдение подчеркивает значение обработки
ед., супрастина 2% раствор - 2,0 мл, преднизолона - 60 мг, НО-
костной раны и жесткой фиксации переломов костей нижней
ШПА 2% раствор - 2,0 мл, аскорбиновой кислоты 5% раствор -
челюсти в процессе первичной хирургической обработки раны.
2,0 мл, новокаина 0,25% раствор - 100 мл. В состав комплекса
Даже при полном объеме специализированной хирургической
добавлялись антибиотики, а также (по рекомендации нейрохи-
помощи возможны некроз и секвестрация костных отломков,
рургов) дегидратационные препараты. В течение первых
жизнеспособность которых была сомнительной. Однако в ус-
2 суток после операции лечение проводилось в отделении ин-
ловиях полного объема лечения осложнения носят локальный
тенсивной терапии с участием нейрохирурга и офтальмолога.

107
106
На 3-й сутки состояние раненого стабилизировалось, он был всего здесь и просматриваются очаги деструкции кости, веду-
переведен в стоматологическое отделение, где продолжалось щие в дальнейшем к рецидиву нагноительного процесса.
интенсивное лечение послеоперационной раны. Через 6 суток
удален катетер из поверхностной височной артерии, на 8-е сут- Сравнительный анализ исходов лечения
раненных в челюстно-лицевую область при
ки сняты швы, на 10-е - констатировано первичное заживление
многоэтапной и одноэтапной системах
раны (рис. 20, 21, 22). специализированной хирургической помощи
Начиная с 3-х суток послеоперационного периода раненому
выполнено 5 сеансов гипербарической оксигенации. Наступи- Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую область
ла консолидация переломов челюстей. Шины сняты на 29-е при многоэтапной системе специализированной хирургичес-
сутки, после чего раненому изготовлены мостовидные протезы. кой помощи представлены в 1-й группе (186 раненых), а исхо-
Общий срок лечения в госпитале составил 39 сут. При этом ды лечения ранеуных в челюстно-лицевую область при одно-
получены хорошие анатомические и функциональные резуль- этапной системе специализированной хирургической помощи
таты лечения ранения челюстно-лицевой области. Однако по - во 2-й группе (68 раненых). Как первую, так и вторую груп-
поводу отдаленных последствий тяжелой черепно-мозговой пы составляют раненые с повреждением костей челюстно-ли-
травмы раненый был переведен в госпиталь тыла страны для цевой области, причем характер и объем повреждений костей в
реабилитации с дальнейшим переосвидетельствованием. каждой группе были идентичными (см. табл. 8). Сроки достав-
Несмотря на обширные повреждения лица, тяжелую травму ки раненых в лечебные учреждения, характер догоспитальной
головного мозга, кровопотерю, травматический шок, исход ле- помощи и сроки оказания специализированной хирургической
чения раненого можно считать удовлетворительным как след- помощи также были идентичными в обеих группах.
ствие комплексного подхода к специализированной хирургиче- Следовательно, различие состояло только в методике лече-
ской помощи. ния огнестрельной раны челюстно-лицевой области. Причем
Таким образом, при хирургическом лечении огнестрель- отличались тактика как хирургического вмешательства, так и
ных ранений лица одноэтапным способом по предлагаемой послеоперационного лечения.
нами методике заживление ран мягких тканей, костей проис- В 1-й группе хирургическое лечение расчленялось на не-
ходило значительно лучше, чем при многоэтапном способе. сколько этапов, раны велись в большинстве случаев без нало-
Значительно уменьшилось и число вторичных деформаций жения первичного шва, редко выполнялся первичный внеоча-
костей лицевого скелета, рубцовых деформаций мягких тка- говый остеосинтез, а профилактика раневой инфекции
ней. осуществлялась с помощью антибиотиков.
Заканчивая изложение данной методики одномоментной Во 2-й группе хирургическое лечение выполнялось одномо-
исчерпывающей первичной хирургической обработки огне- ментно в полном объеме с первичным восстановлением костей
стрельной раны лица, необходимо подчеркнуть, что радикаль- и мягких тканей и с селективным воздействием в послеопера-
ные вмешательства, проведенные в оптимальные сроки после ционном периоде на основные патогенетические звенья ране-
ранения, с широким и грамотным использованием пластики вого процесса - нарушение микроциркуляции и образование
местными тканями, дренированием смежных клетчаточных очагов вторичного некроза.
пространств, регионарным воздействием на зону вторичного В качестве основных критериев сравнительного анализа из-
некроза позволяют получить хорошие результаты, хотя не ис- браны показатели, в наибольшей степени зависящие от качест-
ключается возможность возникновения воспалительного про- ва хирургического и послеоперационного лечения, а также по-
цесса. В этом случае возникает необходимость в повторных казатели, характеризующие исход лечения:
вмешательствах, при проведении которых необходимо особен- • характеристика заживления раны челюстно-лицевой об-
но тщательно обследовать те участки кости, которые прилега- ласти после первичной хирургической обработки; ха-
ют к корням зубов, расположенных вблизи от линии перелома рактеристика течения травматической болезни при ог-
челюсти. Как показывают наши наблюдения, именно чаще нестрельных ранениях челюстно-лицевой области;

108 109
характеристика отдаленных последствии ранении че- Таблица 19
люстно-лицевой области;
• количество оперативных вмешательств на челюст- Характеристика течения травматической болезни
при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области
но-лицевой области в системе специализированного хи-
рургического лечения раненных в лицо; Характеристика течения 1-я группа 2-я группа
• длительность стационарного лечения раненных в че- травматической болезни абс. цифра % абс. цифра %
люстно-лицевую область; Неосложненное течение 80 43,0 56 82,4*
• пригодность к военной службе раненных в челюст- Осложненное течение:
но-лицевую область после завершения лечения. При - нагноение раны без
сравнении групп по характеру заживления раны челю- остеомиелита 20 10,7 5 7,3
- остеомиелит 42 22,6 7 10,3*
стно-лицевой области после первичной хирургической - травматический гайморит 7 3,8 0 0*
обработки выявлены достоверные различия (р<0,05) - одонтогенные воспали-
почти по всем параметрам. Во 2-й группе раненых час- тельные процессы 37 19,9 0 0*
тота заживления ран первичным натяжением достовер- Всего 106 57,0 12 17,6*
но выше, чем в первой, а частота нагноений костной ра- Итого 186 100 68 100
ны - достоверно ниже. Отсутствует достоверное * Достоверность различий между группами р<0,05.
различие по частоте нагноений ран мягких тканей
(табл. 18).
В целом по частоте отдаленных последствий достоверность
различий составила р<0,01. При этом во 2-й группе не было
Сравнение групп по характеру течения травматической бо-
несращений переломов челюстей, более чем в 2 раза реже от-
лезни показало, что во 2-й группе раненых неосложненное те-
мечались неправильное сращение переломов челюстей и руб-
чение травматической болезни встречалось достоверно чаще
цовые деформации мягких тканей лица. По этим параметрам
(р<0,05), чем в 1-й группе. Соответственно частота развития
различия между группами также достоверны (табл. 20).
огнестрельного остеомиелита была более чем в 2 раза ниже во
Достоверные различия между группами отмечены при срав-
2-й группе. В целом осложненное течение травматической бо-
нении их по частоте отдаленных последствий ранений челюст-
лезни наблюдалось в 3 раза реже, чем в 1-й группе (табл. 19).
но-лицевой области.
Таблица 18 С высокой достоверностью (р<0,001) 1-я и 2-я группы раз-
Характеристика заживления раны
личаются по количеству оперативных вмешательств у одного
челюстно-лицевой области после первичной раненого в процессе лечения огнестрельных ранений лица.
хирургической обработки Частота повторных оперативных вмешательств во 2-й группе
в 4 раза ниже, чем в первой. Естественно, что это обусловлено
Характеристика заживления 1-я группа 2-я группа
различиями методики хирургического лечения. Среднее коли-
послеоперационной раны абс. цифра % абс. цифра %
чество оперативных вмешательств у одного раненого первой
Заживление раны первич-
56 группы 3,4+0,34, во второй группе 1,5+0,10 (табл. 21).
ным натяжением 124 66,7 82,4*
Заживление раны вторич- Различия между 1-й и 2-й группами по длительности стаци-
ным натяжением: онарного лечения представлены следующим образом: отсут-
- нагноение раны только ствие различий при коротких сроках лечения - до 30 сут. и воз-
мягких тканей 21 11,3 7 10,3 растание степени достоверности различий по мере увеличения
- нагноение костной раны 41 22,0 5 7,3* длительности стационарного лечения. Так, во 2-й группе число
Всего 62 33,3 12 17,6* раненых, лечившихся до 60 суток, в 2 раза больше, чем в пер-
Итого 186 100 68 100
вой. В то же время число раненых, лечившихся более 60 сут., во
Достоверность различий между группами р<0,05. 2-й группе уже в 4 раза меньше, чем в первой (табл. 22).

110
111
Таблица 20 Таблица 22
Характеристика отдаленных последствий Длительность стационарного лечения
огнестрельных ранений челюстно-лицевой области раненных в челюстно-лицевую область
Характеристика течения 1-я группа 2-я группа
Длительность 1-я группа 2-я группа
травматической болезни абс. цифра % абс. цифра % стационарного лечения абс. цифра % абс. цифра %
Нет отдаленных Нет отдаленных
последствий ранений 77 41,4 47 69,1*
последствий ранений 77 41,4 47 69,1*
Отдаленные последствия До 30 суток 30 16,1 10
ранений: 14,7
несращение переломов 31—45 суток 45 24,2 29 42,6*
челюстей 14 7,5 0 0* 46—60 суток 29 15,6 22 32,4*
неправильное сращение Более 60 суток 82 44,1 7 10,3*
переломов челюстей 26 14,0 4 5,9* Итого 186 100 68 100
нарушение прикуса 14 7,5 4 5,9
* Достоверность различий между группами р<0,05.
рубцовые деформации мягких
тканей лица 42 22,6 7 J0.3*
деформация костей годности к военной службе и достоверно меньшее число уволе-
лицевого скелета 6 3,2 3 4,4
паралич мимических мышц 7 3,8 3 4.4 но из Вооруженных Сил (табл. 23).
Всего 109 58,6 21 30.9 С учетом большой ценности этого критерия в оценке эф-
Итого 186 100 68 100 фективности лечения военнослужащих проанализирована ди-
намика возвращаемости в строй раненных в челюстно-лицевую
* Достоверность различий между группами р<0,05.
область после завершения хирургического лечения по годам
Основным критерием эффективности лечения для военно- ведения боевых действий в Афганистане. Установлено, что
служащих является степень годности к военной службе. Срав- частота возвращаемости раненых в строй колебалась от 68,0%
нение групп по этому критерию оказалось достоверным в 1980 году до 90,9% в IV квартале 1985 года. В среднем за пе-
(р<0,05) в двух разделах: во 2-й группе достоверно большее риод 1980—1985 гг. (I—III квартал), возвращаемость раненых в
число раненых вернулось в строй без изменения категории строй составила 72,6% а, за период 1985 (IV квартал)—1987 гг.
- 89,4% (рис. 23).
Таблица 21
Количество оперативных вмешательств Таблица 23
на челюстно-лицевой области в системе специализированного Степень годности к военной службе раненных
хирургического лечения раненных в лицо в челюстно-лицевую область после завершения лечения

Количество оперативных 1-я группа 2-я группа Степень годности 1-я группа 2-я группа
вмешательств у одного к военной службе абс. цифра % абс. цифра %
раненого абс. цифра % абс. цифра % Нет отдаленных
Нет отдаленных последствий ранений 77 41,4 47 69,1*
последствий ранений 77 41,4 47 69,1* Годен к строевой службе 53 28,5 32 47.Г
Одно оперативное Отпуск по болезни с последую-
вмешательство 20 10,8 53 77,9* щим переосвидетельствованием 40 21,5 10 14,7
Два и более оперативных Годен к нестроевой службе 42 22,6 19 27,9
вмешательств 166 89,2 15 22,1 Уволен из Вооруженных Сил 51 27,4 7 10,3*
Итого 186 100 68 100 Итого 186 100 68 ' 100
г
Достоверность различий между группами р<0,05. * Достоверность различий между группами р<0,05.

112 113
Til
гически активных веществ из разрушенных тканей; гиповентиля-
100 ция и т.п. В конечном итоге эти факторы способствовали либо
нарушению легочной вентиляции, либо развитию респираторно-
го дистресс-синдрома взрослых, либо возникновению в легких
дисковидных ателектазов. Прогрессирование любого из этих
процессов приводило к развитию пневмоний, диагностируемых
клиническими и рентгенологическими методами.
Во 2-й группе раненых клинически значимые пневмонии
развились в 58,8% случаев. Характерно, что из 42 раненых вто-
рой группы с нарушением проходимости верхних дыхательных
1981 1982 1983 1984 1985a 19856 1986 1987 путей у 26 удалось восстановить проходимость дыхательных
путей обычной аспирацией крови, осколков костей, зубов, сгу-
Рис. 23. Частота распределения раненных в челюстно-лицевую область, стков тканей, у 14 произвести интубацию трахеи в сложных
возвращенных в строй после лечения, по годам ведения боевых действий условиях, и только в 2 случаях потребовалось наложение тра-
в % (1985 а -1—VIII месяцы, 1985 б - IX—XII месяцы) хеостомы. Высокая частота развития пневмоний во 2-й группе
В сравнительном анализе исходов лечения раненых 1-й и 2- раненых была обусловлена тяжелым характером ранений че-
й групп в качестве основных критериев избраны параметры те- люстно-лицевой области во всех случаях, сочетанием ранений
чения раневого процесса в области ранения челюстно-лицевой челюстно-лицевой области с повреждениями других отделов
области. В то же время в 1-й группе ранение челюстно-лицевой головы (52,9%) и других областей тела (39,2%), тяжелым об-
области в 26,3% случаев носило множественный либо сочетан- щим состоянием раненых при поступлении в лечебные учреж-
ный характер, в 18,6% случаев сопровождалось развитием трав- дения (частота травматического шока 30,9%).
матического шока. Во 2-й группе эти показатели характеризова- Таким образом, высокая частота развития пневмоний во
лись цифрами 54,2% и 30,9%, т.е как в 1-й, так и во 2-й группах второй группе раненных в челюстно-лицевую область свиде-
ранения были тяжелыми. Это обстоятельство явилось основа- тельствует о тяжести ранений как челюстно-лицевой, так и дру-
нием для анализа характера и частоты развития легочных ос- гих областей тела. В принципе частота развития пневмоний у
ложнений у раненных в челюстно-лицевую область. раненых является, по современным представлениям, мерой эф- '
При анализе историй болезни раненых 1-й группы клиниче- фективности лечения. В то же время тяжелые ранения головно-
ские признаки развития пневмоний выявлены в 47,3% случаев. го мозга, груди и челюстно-лицевой области, тем более сочетан-
Характерно, что 16 раненым для восстановления проходимости Еные, имеют причинно обусловленную высокую частоту
воздухоносных путей выполнялась трахеостомия с последую- развития пневмоний в интервале от 30 до 60%. Следовательно,
щим закономерным развитием гнойно-некротического трахеоб- исходы лечения раненых 2-й группы с учетом тяжести ранений
ронхита и пневмоний различного характера. Другим важным челюстно-лицевой области, множественного и сочетанного ха-
фактором развития пневмоний было тяжелое состояние раненых рактера ранений в большинстве случаев и тяжелого состояния
при поступлении, проявившееся травматическим шоком различ- раненых на момент поступления в лечебные учреждения груп-
ной степени (18,6%). Третьим фактором, способствующим разви- пы можно считать удовлетворительными.
тию пневмоний, был сочетанный либо комбинированный харак- Опыт минувших войн и клинические наблюдения послево-
тер ранения, часто встречавшийся при минно-взрывных енного периода позволяют утверждать, что своевременным и
ранениях - 26,3%. Генез развития пневмоний в последнем случае полноценным хирургическим лечением свежего огнестрельного
был сложным и включал воздействие нескольких этиопатогене- ранения челюстно-лицевой области можно добиться гладкого
тических факторов: прямое воздействие на воздухоносные пути; заживления как мягких тканей, так и огнестрельного перелома
ушиб легких, сердца и головного мозга; аспирация крови, ликво- и предупредить развитие в костной ранеостеомиелитических
ра либо рвотных масс; токсическое воздействие на легкие биоло- изменений. С этой точки зрения воспалительные осложнения

114 115
легче предупредить, чем излечить, особенно когда процесс ста- Что следует понимать под хирургической обработкой раны?
новится хроническим. Об этом свидетельствует и наш клини- Ответ на этот вопрос значительно сложнее, чем может пока-
ческий опыт. заться на первый взгляд. Об этом свидетельствуют записи в ис-
Решающее значение в профилактике костно-воспалитель- ториях болезни, взятых из архива. Они свидетельствуют, что в
ных осложнений имеет одномоментная исчерпывающая пер- это понятие часто вкладывают весьма различное содержание.
вичная хирургическая обработка раны, выполняемая в объеме Вот далеко не полный перечень мероприятий, именовавшихся
реконструктивно-восстановительного оперативного вмеша- "хирургической обработкой": промывание раны, удаление по-
тельства и последующего целенаправленного и комплексного верхностно расположенных отломков кости из раны, швы на
воздействия на основные патогенетические звенья раневого рану кожи, удаление зуба и наложение шины; часто единствен-
процесса. При этом перед хирургом стоят как бы две задачи - ным мероприятием такой обработки было наложение назубной
лечить инфицированную рану и в ней лечить инфицирован- проволочной шины. Все эти мероприятия, хотя и несомненно
ный перелом кости. Практически же обе эти задачи должны полезные, не могут рассматриваться даже как частичная хирур-
объединяться в единую систему лечения инфицированной ра- гическая обработка.
ны, которая заключается в возможно ранней и возможно со- Под хирургической обработкой раны следует понимать та-
вершенной обработке и создании благоприятных условий для кие оперативные вмешательства, которые заключаются в иссе-
заживления раны и сращения перелома. Одним из факторов, чении и удалении нежизнеспособных мягких и костных тка-
способствующих заживлению раны, является использование ней, а также удалении инородных тел, загрязняющих рану, то
регионарного внутриартериального введения лекарственных есть удалении всего патологического субстрата, создающего ус-
препаратов для улучшения микроциркуляции в зоне очагов ловия для развития инфекционных осложнений в ране (Берку-
вторичного некроза. Хотя важнейшее значение в создании ус- тов А.Н., 1965). Таким образом, цель первичной хирургической
ловий для заживления ран и профилактики остеомиелита при- обработки - возможно полнее устранить причины, вызываю-
надлежит хирургической обработке, нельзя недооценивать зна- щие осложнения. Понятно, что без рассечения раны и визуаль-
чение вспомогательных мероприятий, проводимых как на ного обследования всех ее элементов провести радикальную
этапах доврачебной и квалифицированной врачебной помощи, хирургическую обработку невозможно. Понятно также, что во-
так и в ходе специализированного лечения. прос о необходимости такой обработки должен решаться стро-
На этапе доврачебной помощи рана должна быть закрыта го индивидуааьно в зависимости от общего состояния постра-
стерильной повязкой для остановки кровотечения и преду- давшего, характера раны, условий, в которых проводится
преждения её дальнейшего загрязнения. На этапе первой или операция, и т.п. Например, при повреждениях типа линейных
квалифированной врачебной помощи кроме наложения или переломов челюсти часто нет необходимости рассекать рану. В
исправления повязок следует применять транспортную иммо- то же время при крупно- и особенно мелкооскольчатых пере-
билизацию отломков челюстей при помощи стандартной или ломах такая необходимость возникает почти всегда. Можно
выполненной из простого бинта подбородочной пращи, вво- сказать, что когда нет показаний для иссечения раны, в боль-
дить противостолбнячный анатоксин и антибиотики, жела- шинстве случаев нет показаний и для её рассечения. Не вызы-
тельно пролонгированного действия, осуществлять ирригации вает сомнения также постулат, что чем раньше проведена хи-
полости рта и т.п. Все эти мероприятия задерживают развитие рургическая обработка раны, тем лучше будут её конечные
инфекции в ране. результаты.
В процессе оказания специализированной помощи решаю- В настоящее время первичная хирургическая обработка
щее значение в профилактике гнойно-воспалительных ослож- ран считается ранней, если она проводится в первые 24 ч по-
нений, остеомиелита имеет радикальная хирургическая обра- сле ранения, отсроченной, если она проводится в срок до 48 ч,
ботка раны, надежное закрепление отломков челюсти после поздними считаются операции, проводимые позднее 48 ч по-
ранения, а также весь комплекс используемых в нашей методи- сле ранения. Однако следует полностью согласиться с
ке лечения терапевтических мероприятий. А.Н. Беркутовым и В.П. Коломийцем (1965) в том, что глав-

116 117
ным критерием ранней хирургической обработки является не
ласть для военных условий является прогрессивной методи-
срок, истекший с момента ранения, а состояние раны. Если в
кой. Прежде всего патогенетическая обоснованность и целесо-
ране отсутствуют признаки инфекционного процесса, то обра-
образность хирургических и нехирургических путей воздейст-
ботка через 24 ч и даже через 48 ч может считаться ранней. В
вия на раневой процесс, являющиеся основным содержанием
то же время при наличии в ране гнойно-некротических изме-
разработанной методики, обеспечивают в большинстве случаев
нений хирургическая обработка такой раны, если она прово-
благоприятное течение травматической болезни и первичное
дится даже в течение первых 24 ч после ранения, должна рас-
заживление раны. Целенаправленное воздействие на микро-
сматриваться как поздняя. Следовательно, основным
циркуляцию и протеолитические процессы в послеоперацион-
критерием возможности проведения одномоментной исчерпы-
ном периоде, в отличие от современной и даже мощной анти-
вающей первичной хирургической обработки, выполняемой в
бактериальной терапии, позволило значительно и достоверно
объеме первично-восстановительной операции, является от-
снизить частоту развития гнойно-инфекционных осложнений.
сутствие в ране инфекционно-воспалительных изменений.
В частности, частоту огнестрельного остеомиелита снизить бо-
Сравнительный анализ эффективности лечения раненных в лее чем в 2 раза. Первичная хирургическая обработка раны,
челюстно-лицевую область убедительно доказывает преимуще- выполняемая на первом этапе однократно и в объеме первич-
ства одноэтапного метода хирургического лечения ранений че- ной восстановительной операции, позволила значительно и до-
люстно-лицевой области. Сочетание одномоментного и исчер- стоверно снизить частоту развития неблагоприятных отдален-
пывающего хирургического воздействия на рану во время ных последствий ранений челюстно-лицевой области,
первичной хирургической обработки с воздействием на основ- сократить частоту повторных оперативных вмешательств в 4
ные патогенетические звенья раневого процесса в послеопера- раза и длительность стационарного лечения.
ционном периоде позволили добиться удовлетворительных ре-
В конечном итоге разработанная и предлагаемая методика
зультатов лечения раненных в челюстно-лицевую область. Они
лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой облас-
характеризуются следующими показателями:
ти позволила в 2,4 раза сократить увольняемость военнослу-
1. заживление ран первичным натяжением - 82,4% против жащих из рядов Вооруженных Сил после излечения и досто-
66,7% при многоэтапной системе хирургического; верно повысить возвращаемость военнослужащих в строй.
2. нагноение костной раны - 7,3% против 22,0% лечения,
неосложненное течение травматической болезни -
82,4% против 43,0%, общая частота развития осложне-
ний ранений - 17,6% против 57,0%, в том числе остео-
миелита - 10,3% против 22,6%;
3. частота отдаленных последствий ранений челюстно-
лицевой области - 30,9% против 58,6%, в том числе не-
правильных сращений челюстей - 5,9% против 14,0% и
Рубцовых деформаций лица - 10,3% против 22,6%;
4. частота повторных оперативных вмешательств в процес-
се лечения - 22,1% против 89,2%;
5. длительность стационарного лечения, превышающая 60
суток, - 10,3% против 44,1%;
6. возвращаемость раненых военнослужащих в строй
89,7% против 72,6%.
Следовательно, одномоментная исчерпывающая первичная
хирургическая обработка раны в системе специализированного
хирургического лечения раненных в челюстно-лицевую об-

118
Глава 6 за основу были взяты положения из работ И.А. Ерюхина и
Е.К. Гуманенко 1991 г. [58], Е.К. Гуманенко 1992 г. [49] и
КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ Э.А. Нечаева с соавт. 1993 г. [120].
С учетом позиций указанных авторов, основным классифи-
РАНЕНИЙ ЛИЦА кационным элементом в военно-полевой хирургии является
понятие "повреждение".
"Повреждение" - морфологический результат взаимодей-
ствия повреждающего агента с конкретными структурами по-
врежденной области. Конкретным проявлением - "формой"
понятия "повреждение" при огнестрельных ранениях является
понятие "рана".
Как категории "частное" и "целое" понятие "повреждение"
соотносится с понятием "травма".
"Травма" - морфо-функциональный результат взаимодей-
ствия повреждающего агента с конкретным организмом (с уче-
Рассматривая вопросы классификации огнестрельных ране- том индивидуальных компенсаторно-приспособительных воз-
ний лица, необходимо определить основные понятия в военно- можностей), в конкретных условиях внешней среды и оказания
полевой челюстно-лицевой хирургии. медицинской помощи. Конкретным проявлением - "формой"
Во-первых, необходимо определить основные виды огне- понятия "травма" является понятие "ранение".
стрельных ранений лица. Таким образом, в военно-полевой челюстно-лицевой хи-
Во-вторых, в соответствии с определением основных видов рургии основными понятиями являются понятия "рана" и
огнестрельных ранений лица их следует классифицировать "ранение". "Рана" - морфологический результат взаимодейст-
глубже: по характеру ранения, виду поврежденных тканей и вия ранящего снаряда с конкретными структурами челюстно-
характеру последствий ранений, угрожающих жизни раненых. лицевой области. "Ранение" - морфо-функциональный ре-
В-третьих, классификация огнестрельных ранений лица зультат взаимодействия ранящего снаряда с организмом
должна быть целевой, т.е. ориентированной на основные зада- конкретного раненного в челюстно-лицевую область в кон-
чи военно-полевой челюстно-лицевой хирургии. кретных условиях внешней среды и оказания медицинской
В-четвертых, только на основе такой классификации мож- помощи.
но рассматривать принципиальные вопросы оказания специа- С этих позиций основные виды ранений лица можно опре-
лизированной хирургической помощи всем категориям ранен- делить следующим образом. Изолированные ранения лица - ра-
ных в лицо в условиях войны. нения, имеющие одну рану. Множественные ранения - ране-
Вопросы определения понятий в хирургии повреждений, ния, имеющие несколько ран, нанесенных одним или
военно-полевой хирургии и в других областях медицины под- несколькими ранящими снарядами в пределах одной анатоми-
нимались неоднократно. Всегда они отличались острой дис- ческой области.
куссионностью. И это не случайно, поскольку каждый виток В настоящее время в хирургии повреждений и в военно-по-
левой хирургии принято выделять 7 областей тела: голова,
исследования этих вопросов совпадал с новым этапом разви-
шея, грудь, живот, таз, позвоночник и конечности. Такое деле-
тия медицины вообще и с обобщением конкретного опыта в
ние областей обусловлено, с одной стороны, анатомо-функцио-
отдельных ее областях.
нальным единством органов и систем, в них расположенных, а
При определении основных понятий в военно-полевой че-
с другой — преимущественной специализацией хирургии в со-
люстно-лицевой хирургии осуществлялась ориентация на це-
ответствии с этими областями тела [9, 58].
лый ряд последних исследований по этой проблеме [7, 8, 168].
Однако с учетом высокой степени дискуссионности проблемы

120 121
Сочетанные ранения лица - ранения, имеющие несколько
Особое место среди анатомических областей тела занимает
ран, нанесенных одним или несколькими ранящими снаряда-
голова. Во-первых, в ней расположены органы с различным ана-
ми, в пределах лица и других областей тела.
томическим строением и функцией, хотя в глобальном отноше-
Развитие проблемы классификации механических повреж-
нии они объединяются общей сенсорной функциональной на-
дений осуществлялось по следующим направлениям.
правленностью. Во-вторых, лечением повреждений органов,
локализованных в пределах головы, занимаются хирурги четы- Во-первых, изменился подход к классификации вообще как
рех специальностей: нейрохирурги, офтальмологи, оторинола- к процессу упорядочения объектов или понятий по их сложно-
рингологи и челюстно-лицевые хирурги. сти или различию в какой-либо количественной мере и в пре-
делах одного качества, результаты которого представляются в
Тесная работа хирургов четырех самостоятельных специаль-
виде таблиц, схем, алгоритмов и т.п.
ностей в пределах одной, сравнительно небольшой, но в выс-
Во-вторых, определились требования к классификации по-
шей степени функционально значимой области, привела к усто-
вреждений.
явшемуся среди них взаимодействию. Более того, это
1. Классификация должна быть универсальной для всех ви-
взаимодействие с времен Второй мировой войны облекло кон-
дов механических травм.
кретные организационные формы в виде создания специализи-
рованных госпиталей для раненных в голову, шею и позвоноч- 2. В классификации должно сохраняться единство принци-
па разделения каждой классифицируемой группы.
ник. Тем не менее, используя разнонаправленные доводы,
специалисты, занимающиеся лечением повреждений головы, 3. Классификация должна иметь сигнальную, лечебно-так-
тическую инструктивную направленность.
практически единогласно предлагают считать сочетание по-
вреждений различных органов головы сочетанными травмами 4. Классификация должна способствовать дальнейшим
или ранениями. Естественно, что такое стремление с учетом да- научным целям и практическим задачам - систематиза-
ции и совершенствованию методов лечения.
же самых веских тактических, организационных и других дово-
дов идет вразрез с классификационными принципами, склады- 5. Используемые в классификации термины должны быть
вающимися в современной военно-полевой хирургии. общеизвестными, общепринятыми, иметь строго очерчен-
ное значение и единую трактовку.
С учетом тенденций специалистов, занимающихся повреж-
В-третьих, появился принцип выделения доминирующего
дением различных органов головы, и на основе основного
повреждения, ранения. В определении понятия "доминирую-
классификационного принципа делений ранений на виды, ут-
щее повреждение" большинство исследователей едины - это
верждающегося сейчас в военно-полевой хирургии, предлага-
наиболее опасное для жизни и здоровья повреждение, требую-
ется множественные ранения в пределах головы представлять
щее проведения неотложных мероприятий хирургической по-
двумя видами: множественными ранениями поврежденной об-
мощи. *
ласти или органа(ов), например, черепа и головного мозга,
Современная вычислительная техника позволяет созда-
глаз, ушей, лица и т.п., и множественными ранениями головы,
вать абсолютные классификации событий и явлений, соответ-
когда раны локализованы в нескольких органах (областях) го-
ствующие современному уровню знаний о них. Более того, с
ловы.
помощью вычислительной техники можно прогнозировать их
Таким образом, применительно к военно-полевой челюст-
развитие, совершенствование, дополнения и т.п. Появилась
но-лицевой хирургии выделяются множественные ранения специальная наука - метрология, изучающая именно эти во-
лица и множественные ранения головы. Множественные ра- просы.
нения лица — ранения, имеющие несколько ран, нанесенных
одним или несколькими ранящими снарядами, в пределах Применительно к ранениям челюстно-лицевой области так-
лица. Множественные ранения головы — ранения, имеющие же существует возможность создания всеобъемлющей класси-
несколько ран, нанесенных одним или несколькими ранящи- фикации, и это не составляет большого труда с учетом возмож-
ми снарядами, в пределах лица и других отделов головы. ностей современной вычислительной техники и современного
программного обеспечения.

123
122
Однако в практическом отношении интерес представляют стно-лицевую область, а множественные ранения головы с че-
целевые классификации, предназначенные для решения кон- люстно-лицевым компонентами и сочетанные ранения лица -
кретных задач. В частности, для военно-полевой челюстноли- 50,8%. Среди раненых с множественными ранениями головы и
цевой хирургии необходима классификация, решающая основ- сочетанными — лица ранения только мягких тканей (лица и
ную задачу: правильное формулирование диагноза, других отделов головы или областей тела) имели 11,7% ране-
позволяющего принимать решения по: ных. В основном это группа легкоранненых или раненных
• медицинской сортировке, средней тяжести несмотря на множественный или сочетанный
• определению объема и мероприятий медицинской по- характер ранения. В 16,8% случаев у раненых с множественны-
мощи на всех этапах медицинской эвакуации, ми ранениями головы и сочетан-ными ранениями ранения че-
• определению лечебной тактики при оказании специали- люстно-лицевой области сопровождались переломами костей и
зированной хирургической помощи. расценивались как тяжелые, а в 22,3% случаев ранения мягких
Другими словами, классификация должна быть алгоритмом тканей челюстно-лицевой области сочетались с тяжелыми по-
формулирования диагноза, а следовательно, алгоритмом при- вреждениями других отделов головы или других областей те-
нятия решений при оказании всех видов медицинской помо- ла. В большинстве случаев решение вопросов приоритета, оче-
щи. С учетом военной обстановки классификация должна быть редности и последовательности оказания специализированной
простой, легко запоминающейся, а формулировки должны хирургической помощи было сложным. Причем если при мно-
быть однообразно трактуемыми. жественных ранениях головы раненый все равно оставался в
В настоящее время в качестве официальной принята клас- одном лечебном учреждении и в поле зрения всех специалис-
сификация огнестрельных ранений и повреждений лица и че- тов, традиционно отработавших взаимодействие между собой,
люстей, в основе которой лежит классификация Д.Л. Энтина и то при сочетанных тяжелых ранениях с ведущим ранением
Б.Д. Кабакова 1951 года [7]. Она дополнена сведениями о но- других областей тела раненые попадали в другие отделения и
вых поражающих факторах (шариковые бомбы, стреловидные даже госпитали, где все усилия направлялись на лечение доми-
элементы), о комбинированных поражениях и сочетанных ра- нирующего повреждения, а о ранении лица "вспоминали" в тех
нениях [7, 8]. случаях, когда развивались уже тяжелые гнойно-инфекцион-
Анализ случаев огнестрельных ранений лица, полученных ные осложнения.
во время ведения военных действий в Афганистане, включаю- В существующей классификации не нашли своего места мин-
щих изолированные, множественные и сочетанные ранения, но-взрывные ранения, удельный вес которых в структуре сани-
показал, что существующая классификация не в полной мере тарных потерь увеличивался с каждым годом ведения боевых
отвечает требованиям и принципам как военно-полевой хирур- действий в Афганистане и составил в среднем 48,5%. В то же
гии, так и военно-полевой челюстно-лицевой хирургии. Основ- время минно-взрывные ранения являются особым видом совре-
ным ее недостатком следует считать отсутствие четкого выде- менной боевой патологии, отличающимся от пулевых и осколоч-
ления и определения изолированных, множественных и ных ранений сочетанным и комбинированным характером. Не
сочетанных ранений. В классификации отсутствует деление нашли в существующей классификации отражения и последст-
ранений по тяжести, т.е. не учитываются масштабы поврежде- вия ранений, угрожающие жизни, — наружное кровотечение и ас-
ния челюстно-лицевой области: только мягкие ткани или кост- фиксия. Хотя именно по поводу них на всех этапах медицинской
ные структуры. Между тем эти вопросы порой становились оп- эвакуации осуществляются неотложные мероприятия медицин-
ределяющими при разработке лечебной тактики, определении ской помощи. Основываясь на необходимости преемственности
приоритетов, очередности и последовательности выполнения и последовательности лечебных мероприятий в процессе этапно-
лечебных мероприятий. го лечения раненых указание в диагнозе жизнеугрожающих по-
Характерно, что в современных условиях ведения боевых следствий ранений является обязательным. С учетом недостат-
действий (1980-1987 гг.) изолированные и множественные ра- ков существующей классификации огнестрельных ранений лица,
нения лица составили 49,2% от общего числа раненных в челю- изменений структуры и характера современной боевой патоло-

124 125
гаи, особенностей ведения боевых действий в условиях совре-
менной войны нами предложена новая классификация огнест- виду ранения, во втором - по характеру ранения и его по-
рельных ранений лица. следствий, угрожающих жизни. Два раздела классификации
соответствуют двум частям диагноза.
По своей сути предлагаемая классификация является нозо-
В первом разделе классификации выделяются четыре вида
логической. Она не предполагает проведение систематизации
ранений лица. Изолированные ранения лица, характеризую-
всех ранений лица в зависимости от характера поврежденных
щиеся одной раной, составляют в общей структуре ранений
структур, их сочетаний, взаимосвязей и т.п. По своей форме и
лица 22,2%. Множественные ранения лица, характеризующие-
содержанию классификация является алгоритмом формулиро-
ся несколькими ранами в области лица, составляют в общей
вания диагноза, а следовательно, и основанием для принятия
структуре ранений лица 27,0%.
сортировочных и лечебно-тактических решений. Основу клас-
сификации составляют простые и в большинстве своем однооб- Множественные ранения головы, характеризующиеся соче-
разно толкуемые понятия, что делает ее доступной широкому танием раны лица с ранами других отделов головы, в общей
использованию. Ниже приводим классификацию огнестрель- структуре ранений лица составляют 14,7%.
ных ранений лица. Сочетанные ранения лица, характеризующиеся сочетанием
раны лица с ранами других областей тела, составляют в общей
Огнестрельные ранения лица структуре ранений лица 36,1%.
Во втором разделе классификации все ранения лица систе-
По виду ранения По характеру ранения матизируются в соответствии с характером ранения.
Изолированные ранения лица Пулевые В зависимости от характера ранящего снаряда и механизма
Осколочные ранения ранения лица делятся на пулевые, осколочные и
Минно-взрывные минно-взрывные. Такое деление ранений традиционно; новым
Сквозные является выделение в отдельную группу минно-взрывных ра-
Множественные ранения лица Слепые нений как особой группы, отличающейся от других видов ра-
Касательные
Проникающие в полость рта нений тяжестью и многофакторностью поражения. В целом
Непроникающие в полость рта пулевые ранения наблюдались в 19,5%, осколочные - в 32% и
Множественные ранения головы: Ограниченные повреждением минно-взрывные — в 48, 5% случаев.
• черепа и головного мозга мягких тканей. Традиционным является деление ранений по характеру ра-
• глаз С обширным повреждением
• ушей, носа, глотки, гортани мягких тканей, языка или неба, невого канала. При ранениях челюстно-лицевой области сквоз-
переломами костей: ные ранения встречались в 28,4%, слепые - в 46,1%, касатель-
• зубов и альвеолярных отростков
• верхней челюсти ные - в 12,3% случаев. У 13,2% раненых отмечено сочетание
• нижней челюсти слепых и касательных ранений.
• скуловой кости
Принципиальным в лечебно-тактическом и прогностиче-
Сочетанные ранения лица: ском отношении является разделение всех ранений лица на
ранения лица+ С переломами костей проникающие и непроникающие в полость рта, поскольку
• шеи-таза и обширным повреждением
• груди-позвоночника мягких тканей последняя в высокой степени насыщена высокопатогенной
• живота-конечностей микрофлорой. В лечебно-тактическом отношении ранения,
проникающие, в полость рта являются показанием к срочной
Продолжающееся наружное операции, а в содержание первичной хирургической обработ-
кровотечение Асфиксия
ки раны включается дополнительный элемент - разобщение
раны с полостью рта. Проникающие в полость рта ранения
Настоящая классификация огнестрельных ранений лица встречались у 50,8%, а непроникающие - в 49,2% раненных в
состоит из двух не зависимых друг от друга разделов. В перво- лицо.
м разделе огнестрельные ранения лица классифицируются по

126 127
Новым в классификации является распределение ранений При изолированном ранении. Пулевое сквозное проникаю-
лица по характеру поврежденных тканей челюстно-лицевой об- щее ранение лица с переломом нижней челюсти слева и об-
ласти. Предлагаемый принцип распределения позволяет в опре- ширным повреждением мягких тканей левой щеки. Продол-
деленной мере систематизировать ранения лица по тяжести, а жающееся наружное кровотечение.
соответственно по объему и очередности оказания медицин- При множественном ранении головы. Множественное ране-
ской помощи. Так, наличие только ограниченных ран мягких ние лица и черепа. Осколочное слепое не проникающее в по-
тканей лица, что часто встречается при минно-взрывных ране- лость рта ранение лица с переломом правой скуловой кости и
ниях, даже при множественном характере ранения, позволяет верхней челюсти. Осколочное слепое непроникающее ранение
отнести такое ранение к категории легких. Переломы только черепа в правой теменной области с переломом правой темен-
зубов и альвеолярных отростков являются критерием ранения ной кости.
лица средней тяжести. Обширные повреждения мягких тканей При сочетанием ранении лица. Сочетанное ранение лица и
челюстно-лицевой области, языка, переломы челюстей являют- правой нижней конечности. Осколочное сквозное проникаю-
ся критерием тяжелого ранения. В целом, при ранениях лица щее в полость рта ранение лица с множественными перелома-
ограниченные ранения мягких тканей встречались в 36,1%, а ми нижней челюсти с обеих сторон. Аспирационная асфиксия.
обширные повреждения мягких тканей, языка и неба: — в 16% Осколочное сквозное ранение правой голени с переломом
случаев. У 41,9% раненых ранения челюстно-лицевой области большеберцовой кости.
сопровождались переломами костей без обширных дефектов
мягких тканей. При этом переломы зубов и альвеолярных от-
ростков наблюдались в 4%, переломы верхней челюсти — в
7,2%, нижней челюсти - в 22,7%, скуловой кости - в 2,9%, ску-
ловой кости и мыщелкового отростка нижней челюсти - в
0,4% случаев. У 4,0% раненых переломы костей лицевого ске-
лета имели множественный характер, а у 6,7% раненых перело-
мы костей сопровождались обширным повреждением мягких
тканей. Новым является и последний раздел классификации,
характеризующий последствия ранений, угрожающие жизни
раненых. При ранениях лица наиболее опасными для жизни
являются продолжающееся наружное кровотечение - 2,2% и
асфиксия - 1,9%.
Таким образом, предлагаемая классификация огнестрель-
ных ранений лица включает все виды повреждений челюстно-
лицевой области. Нозологический принцип реализован в клас-
сификации следующим образом.
Во-первых, в классификацию включены только те характе-
ристики огнестрельных ранений лица, которые необходимы
для правильного формулирования диагноза ранения. Во-вто-
рых, структура классификации представляет собой в опреде-
ленной мере алгоритм формулирования диагноза.
В соответствии с предлагаемой классификацией диагноз ог-
нестрельного ранения лица до оказания специализированной
хирургической помощи может быть сформулирован следую-
щим образом.

128
Глава 7 Среди 415 раненых с множественными и сочетанными ра-
нениями 28,9% имели множественные ранения головы с челю-
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ стно-лицевым компонентом. При этом сочетанные ранения ли-
ца и черепа с головным мозгом встречались наиболее часто — в
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ 48,3% случаев. Сочетание ранений лица и глаз, ранения лица и
ПОМОЩИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ЛОР-органов наблюдались реже - в 34,2% и 17,5% случаев со-
ответственно (табл. 24).
И СОЧЕТАННЫХ РАНЕНИЯХ
Сочетанные ранения лица в зависимости от локализации
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ внелицевых повреждений представляется шестью группами:
1. ранение лица и шеи;
2. ранение лица и груди; . :.
- 3. ранение лица и живота; -: ' ' - '
4. ранение лица и таза;
5. ранение лица и позвоночника;
В последние годы проблема множественных и сочетанных 6. ранение лица и конечностей.
ранений становится в ряд наиболее важных проблем военно- Среди 415 раненых с множественными и сочетанными ране-
полевой хирургии. С одной стороны, это обусловлено значи- ниями 295 имели сочетанные ранения лица, что составило
тельным возрастанием удельного веса множественных и соче- 71,1%. При этом в большинстве случаев ранения лица сочета-
танных ранений в структуре санитарных потерь, их тяжестью, лись с ранениями конечностей - 43,4%, редко - с ранениями та-
что связано с высокими поражающими свойствами современно- за - 4,4% и позвоночника - 5,8%. В 11,5% случаев ранение лица
го оружия. С другой стороны, значение проблемы определяется сочеталось с ранением нескольких областей тела (табл. 25).
целым рядом нерешенных вопросов и в первую очередь вопро- Систематизация множественных и сочетанных ранений ли-
сов оказания специализированной хирургической помощи. ца по тяжести представляет определенную трудность, посколь-
Как правило, сочетанные ранения челюстно-лицевой облас- ку отсутствует единая объективная методика оценки тяжести
ти возникали при подрывах на минах и массированных обстре- огнестрельных ранений, как, например, методика объективной
лах, т.е. имели минно-взрывной либо осколочный характер. оценки тяжести травм, разработанная Е.К. Гуманенко [49]. По-
Множественные ранения головы встречались и при пулевых этому при распределении ранений лица по тяжести использо-
ранениях в результате прохождения ранящего снаряда через вана традиционная клиническая методика оценки тяжести ра-
несколько органов или областей головы. нений в зависимости от объема поврежденных тканей, и
Одним из нерешенных вопросов проблемы является клас- необходимости выполнения неотложных и срочных хирургиче-
сификация множественных и сочетанных огнестрельных ране- ских вмешательств.
ний. Проще говоря, классификация отсутствует. Если прово- С этих позиций все ранения лица и других областей тела
дить аналогию с классификацией сочетанных травм и можно разделить на две группы. Первая - нетяжелые ранения.
использовать ее принципы, то становится очевидной необходи-
мость систематизации множественных и сочетанных ранений Таблица 24
по локализации и тяжести. Характеристика множественных
ранений головы по локализации повреждений
Множественные ранения головы с челюстно-лицевым ком-
понентом по локализации могут быть представлены тремя Поврежденные органы Количество раненых
(области) головы абсолютная цифра
группами: %
1-я группа - ранение лица и черепа с головным мозгом; Череп и головной мозг 58 48,3
Глаза 41 34,2
2-я группа - ранение лица и глаз;
ЛОР-органы 21 17,5
3-я группа - ранение лица и ЛОР-органов. Итого 120 100,0

130 131
Таблица 25 ограниченными ранениями мягких тканей вообще не подле-
Характеристика сочетанных жало хирургическому лечению, а раненые с переломами зубов
ранений лица по локализации повреждений и альвеолярных отростков чаще получали специализирован-
Поврежденные Количество раненых ную хирургическую помощь и лечились до заживления ран
области тела абсолютная цифра % стоматологами различных госпиталей. Следовательно, специа-
58 48,3 лизированная хирургическая помощь раненым первой группы
Череп и головной мозг
Шея 28 9,5 должна оказываться либо в госпиталях для легкораненных,
Грудь 34 11,5 либо в госпиталях, соответствующих профилю внелицевого
Живот 41 13,9 ранения.
Таз 13 4,4 2-я группа - тяжелые ранения лица и нетяжелые внелицевые
Позвоночник 17 5,8 ранения. В этой группе основную проблему составило хирурги-
Конечности 128 43,4
34 11,5 ческое лечение ранений лица, которое осуществлялось челюст-
Несколько областей
Итого 295 100,0 но-лицевым хирургом в специализированном отделении много-
профильного госпиталя. Следовательно, специализированная
Применительно к ранению лица эту группу составили раненые с хирургическая помощь раненым второй группы должна оказы-
ограниченными повреждениями только мягких тканей и ране- ваться в специализированных хирургических госпиталях для ра-
ные с незначительными переломами зубов и альвеолярных от- ненных в голову, шею и позвоночник. При этом хирургическое
ростков, а применительно к другим областям тела - ограничен- лечение внелицевых ранений осуществляется общими хирурга-
ные повреждения мягких тканей, непроникающие ранения ми либо специалистами после завершения основного этапа лече-
груди и живота, а также те переломы костей, которые или вовсе ния ранения лица и перевода раненых в соответствующий вне-
не подлежат хирургической обработке, или подлежат хирургиче- лицевому ранению госпиталь.
ской обработке в последнюю очередь. Остальные раненые соста- 3-я группа - нетяжелые ранения лица и тяжелые внелице-
вили вторую группу - тяжелые ранения. вые ранения. У раненых этой группы основную проблему со-
В зависимости от тяжести лицевых и внелицевых ранений ставляло хирургическое лечение внелицевого ранения, которое
множественные и сочетанные ранения лица были разделены на осуществлялось специалистами специализированных отделе-
4 группы: ний, профиль которых соответствовал локализации ранения.
1) нетяжелые ранения лица и нетяжелые внелицевые ра- Следовательно, специализированная хирургическая помощь
нения;
2) тяжелые ранения лица и нетяжелые внелицевые ране- Таблица 26
ния; Характеристика множественных *
и сочетанных ранений лица по тяжести повреждений
3) нетяжелые ранения лица и тяжелые внелицевые ране-
ния; Поврежденные (оличество раненых
4) тяжелые ранения лица и тяжелые внелицевые ранения. области тела абсолютная цифра %
В соответствии с таким делением структура множествен- Череп и головной мозг 58 48,3
ных и сочетанных огнестрельных ранений лица представлена в Нетяжелые ранения лица
табл. 26. Распределение множественных и сочетанных ранений нетяжелые внелицевые ранения 98 23,5
лица по тяжести на четыре группы позволило сформулировать Тяжелые ранения лица
принципы оказания специализированной хирургической помо- и нетяжелые внелицевые ранения 88 21,3
щи каждой из них. Нетяжелые ранения лица
и тяжелые внелицевые ранения 162 39,0
1-я группа ~ нетяжелые ранения лица и нетяжелые внели- Тяжелые ранения лица и тяжелые
цевые ранения. У раненых этой группы лечение ранения лица внелицевые ранения 67 16,2
большой проблемы не представляет - большинство раненых с Итого 415 100,0

132 133
раненным третьей группы должна оказываться в госпиталях,
ка и после полной стабилизации жизненно важных функций.
профиль которых соответствует локализации внелицевого ра-
При наличии показаний к выполнению неотложных или сроч-
нения. При этом хирургическое лечение ранения лица, если в
ных оперативных вмешательств на других областях тела отсро-
нем имеется необходимость, должно осуществляться стомато-
ченные операции выполнялись в третью очередь.
логом госпиталя.
Характеристика оперативных вмешательств, выполняемых
логс при множественных ранениях головы и сочетанных ранениях
4-ая группа - тяжелые ранения лица и тяжелые внелицевые лица, приведена в табл. 27.
ранения. Оказание специализированной хирургической, помо- Неотложные оперативные вмешательства при множествен-
щи таким раненым представляло большую проблему. При ока- ных ранениях головы выполнялись у 4,2% раненых, а при соче-
зании хирургической помощи им возникал целый ряд вопро- танных ранениях лица - у 3% раненых. Показаниями к выпол-
сов, споров, дискуссий. Принципиально все они сводились к нению неотложных операций были жизнеугрожающие
определению рациональной лечебной тактики и места оконча- последствия ранений: продолжающееся наружное кровотече-
тельного лечения таких раненых. Наиболее актуальными среди ние из раны челюстно-лицевой области и асфиксия. При этом
этих вопросов являлись очередность и последовательность вы- в первом случае выполнялась хирургическая обработка раны
полнения оперативных вмешательств на различных областях челюстно-лицевой области с остановкой наружного кровотече-
телаю ния в ране, реже - с перевязкой наружной сонной артерии.
При определении очередности и последовательности вы- При асфиксии сначала выполняли трахеостомию для восста-
полнения оперативных вмешательств на различных областях новления дыхания, а затем - первичную хирургическую обра-
пол а за основу была взята методология, предложенная Е.К. Гу- ботку раны.
маненко [49], правда, применительно к сочетанным травмам. В
Срочные оперативные вмешательства при множественных
соответствии с ней при лечении сочетанных ранений лица вы-
ранениях головы выполнялись у 41,6% раненых, а при сочетан-
деляются три вида оперативных вмешательств, объединяемых
ных ранениях лица - у 21,7% раненых. Показанием к выполне-
едиными показаниями,
нию срочных операций были прежде всего тяжелые ранения
Неотложные операции выполняются по жизненным пока-
заниям немедленно после поступления раненых. Невыполне-
ний их ведет к смерти раненых от жизнеугрожающих последст- Таблица 27
Характеристика оперативных
вий ранения. В таких случаях операция является основным вмешательств на челюстно-лицевой области,
противошоковым мероприятием. Переливание крови и другие выполняемых при множественных и сочетанных ранениях
мероприятия интенсивной терапии осуществлялись по ходу
Виды оперативных Вид огнестрельного ранения лица <
медиативного вмешательства. вмешательств множественные сочетанные
Срочные операции также выполняются по жизненным по- на челюстно-лицевой ранения головы ранения лица
казаниям, поскольку невыполнение их ведет к развитию тяже- области
абс. цифра % абс. цифра %
лых, часто смертельных осложнений. Они выполнялись после Неосложненное течение 80 43,0 56 82 4*
лылгковременной предоперационной подготовки в объеме кон- Осложненное течение:
- нагноение раны без
сервативных мероприятий интенсивной терапии: инфузионно-
остеомиелита 20 10,7 5
трансфузионная терапия, анальгезия и т.п. Обычно срочные - остеомиелит
7,3
42 22,6 7 10 3*
операции выполнялись через 2—6 ч после поступления ране- - травматический гайморит 7 3,8 0 0*
ных в госпиталь. При ранениях, сопровождавшихся жизнеуг- - одонтогенные воспали-
рожающими последствиями, срочные операции выполня- тельные процессы 37 19,9 0 0*
ли вслед за неотложными. Всего 106 57,0 12 17 6*
Отсроченные операции выполняются с целью предупрежде- Итого 186 100 68 100
развития гнойно-инфекционных осложнений. Они произво- * Достоверность различий между группами р<0,05
дил ись в течение первых суток после выведения раненых из шо-

135
челюстно-лицевой области с обширными повреждениями мяг- При определении последовательности выполнения опера-
ких тканей, языка, неба, а также все ранения, проникающие в тивных вмешательств на различных органах головы и областях
полость рта. Содержанием срочных операций была первичная тела также исходили из принципа, разработанного Е.К.Гу-
хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области, вы- маненко [49J применительно к сочетанным травмам. Суть его
полняемая по разработанной методике. состоит в том, что симультанно (одномоментно) целесообразно
К сожалению, отсутствие общей методологии хирургическо- выполнять только однотипные оперативные вмешательства, по-
го лечения сочетанных ранений далеко не всегда позволяло сле- скольку это обосновано общими показаниями к их выполне-
довать этим принципам, о чем и свидетельствует низкий удель- нию. Разнотипные оперативные вмешательства целесообразно
ный вес срочных оперативных вмешательств при сочетанных выполнять последовательно: либо в ходе одного наркоза, либо в
ранениях лица - 21,7%. Это объясняется тем, что при тяжелых разные сроки травматической болезни.
ранениях внелицевой локализации специализированная помощь Последовательность выполнения оперативных вмеша-
раненым оказывалась в специализированных хирургических тельств при множественных ранениях головы и сочетанных ра-
или травматологических отделениях, где основное внимание нениях лица представлена в табл. 28.
уделялось лечению ранений, соответствующих профилю отделе- Симультанное выполнение оперативных вмешательств при
ний. Ранения челюстно-лицевой области откладывались на вто- множественных ранениях головы и сочетанных ранениях лица
рой план. Тем не менее при сочетанных ранениях именно ране- осуществляли редко, соответственно в 5,7 и в 4,4% случаев. Объ-
ния челюстно-лицевой области способствовали развитию ясняется это прежде всего отсутствием единой методологии в ле-
синдрома взаимного отягощения, поскольку часто являлись чении сочетанных ранений, опыта выполнения симультанных
причиной тяжелых общих инфекционных осложнений и даже операций у хирургов и опыта анестезиологического обеспечения
одонтогенного сепсиса. Развивался порочный круг патологиче- таких операций у анестезиологов. В ряде случаев отсутствовали
ских процессов, характерный для сочетанных ранений и состав- и условия для проведения симультанных операций. Следует за-
ляющий суть травматической болезни. В таких ситуациях даже метить, что в военно-полевых условиях при проведении симуль-
самое тщательное, но позднее хирургическое лечение не всегда танных операций на различных областях тела неизбежно возни-
эффективно. При множественных ранениях головы взаимоотно-
шения специалистов, занимающихся повреждениями различных Таблица 28
Последовательность выполнения
органов или областей головы, сложились в большей степени. Ра- операций при множественных ранениях головы
неные традиционно находились в поле зрения всех специалистов, и сочетанных ранениях лица
и организационно отделения располагались рядом. Поэтому
Вид огнестрельного ранения лица
удельный вес срочных операций был выше - 41,6%, и показания Последовательность множественные сочетанные
к хирургическим вмешательствам удавалось соблюдать значи- выполнения операций ранения головы ранения лица
тельно чаще. абс. цифра % абс. цифра %
Отсроченные оперативные вмешательства при множествен- Неосложненное течение 80 43,0 56 82,4*
Симультанно 7 5,7 13 4.4
ных ранениях головы выполнялись у 54,2% раненых, при соче-
Последовательно в ходе одного наркоза
танных ранениях лица - у 75,3% раненых. Показанием к выпол- • первоначально на лице 19 12
нению отсроченных операций были все остальные ранения • первоначально на
челюстно-лицевой области, подлежащие хирургической обра- других областях тела 29 48
ботке. Таким образом, успех лечения множественных ранений Всего 48 40,0 60 20.3
Последовательно в разные с роки
головы и сочетанных ранений лица в значительной мере опреде-
• первоначально на лице 9 0
лялся строгим соблюдением показаний и очередности выполне- • первоначально на
ния оперативных вмешательств на различных органах головы и других областях тела 55 222
областях тела. Всего 64 53,3 222 75,3
Итого 120 100,0 295 100,0

136 137
кает целый ряд трудностей, поэтому такой способ выполнения
нение левого глаза с полным его разрушением, ушиб
оперативных вмешательств можно считать не типичным в систе- головного мозга легкой степени; множественное оско-
ме специализированной хирургической помощи раненым с соче- лочное непроникающее ранение груди; осколочное ра-
танными ранениями. нение мягких тканей левого плеча; острая кровопоте-
Оптимальным способом является последовательное выполне- ря; травматический шок I степени (рис. 24).
ние оперативных вмешательств в ходе одного наркоза. При та-
ком способе удается в один прием выполнить основные хирурги- После проведения противошоковой терапии в качестве
ческие вмешательства, осуществить операции в ранний срок, что предоперационной подготовки, стабилизации жизненно важ-
является оптимальным при хирургическом лечении сочетанных ных функций, осмотра общего хирурга, нейрохирурга, офталь-
ранений. Только такой подход к лечению сочетанных ранений молога, челюстно-лицевого хирурга раненый взят через 1,5 ч в
операционную, где произведено удаление разрушенного глаз-
позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений, свое-
ного яблока; далее в ходе этого же наркоза бригада челюстно-
временно разорвать порочный круг патологических процессов,
лицевых хирургов произвела первичную хирургическую обра-
составляющих суть травматической болезни. При лечении мно-
ботку ран лица с наложением внеротового аппарата Рудько
жественных ранений головы и сочетанных ранений лица после-
для иммобилизации переломов нижней челюсти; раны лица
довательное выполнение оперативных вмешательств на различ-
были ушиты наглухо с применением элементов пластики ме-
ных областях тела осуществлялось в 40 и в 20,3% случаев.
стными тканями и дренированием дна полости рта; катетери-
Характерно, что в большинстве случаев первоначально выполня-
зирована поверхностная височная артерия, начато введение
лись операции на других областях тела. препаратов, улучшающих микроциркуляцию области повреж-
Наиболее часто оперативные вмешательства на лице и других дения. После этого бригада общих хирургов произвела пер-
областях тела осуществлялись последовательно и в разные сроки вичную хирургическую обработку ран грудной клетки и лево-
травматической болезни - в 53,3% случаев при множественных го плеча (рис. 25, 26).
ранениях головы и в 75,3% случаев при сочетанных ранениях ли-
ца. Такой вариант оказания специализированной хирургической На рис. 25 показаны раны лица и грудной стенки, интубация
помощи раненым с сочетанными ранениями, к сожалению, явля- трахеи через нос. На рис. 26 отчетливо виден объем разрушен-
ных тканей лица. На рис. 27 рана после завершения обработки:
ется типичным при лечении сочетанных ранений вообще. По сво-
наложены первичные швы, дренированы клетчаточные прост-
ей сути он консервативен и в ряде случаев не решает основных
ранства дна полости рта, внеочаговая фиксация переломов ниж-
проблем лечения раненых с сочетанными ранениями. Высокий
ней челюсти аппаратом Рудько.
удельный вес его, особенно при сочетанных ранениях лица, обус-
ловлен, главным образом, отсутствием единой идеологии и мето- В послеоперационном периоде произведено шесть сеансов
дологии лечения этих состояний. оксибаротерапии. Через 10 суток сняты швы, раны зажили пер-
вичным натяжением (рис. 28).
Взаимодействие хирургов различных специальностей при
оказании специализированной хирургической помощи ране- Общее состояние раненого стабилизировалось уже на 3-й
ным с множественными ранениями головы и сочетанными ра- сутки после операции. Первые 7 суток за раненым ежедневно
нениями лица в боевой обстановке иллюстрируется клиничес- осуществляли динамическое наблюдение офтальмолог, общий
ким примером. хирург, нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, в последую-
щем - отдельные специалисты вызывались к раненому по не-
Раненый У., 42 лет, поступил в приемное отделе- обходимости. Основным местом лечения было стоматологичес-
ние госпиталя через. 3 ч после осколочного ранения. кое отделение. Иммобилизация переломов челюстей снята на
При поступлении диагностировано: со-четанное ране-
35-е сутки, наступила консолидация переломов челюстей. Учи-
ние головы, груди и левой верхней конечности; мно-
жественные ранения головы: осколочное сквозное тывая отсутствие левого глаза и необходимость в повторном
проникающее в полость рта ранение лица с множест- оперативном вмешательстве для подготовки глазного ложа к
венными переломами нижней челюсти, осколочное ра- протезированию раненый через 39 суток бьл переведен в гос-
питаль тыл страны, где закончено лечение.

138
139
В настоящей главе изложены вопросы, касающиеся стати- При повреждениях верхней челюсти следует поступать та-
стической характеристики, особенностей клинического тече- ким же образом. При этом, как подчеркивают А.А. Фраер-ман
ния и лечения множественных и сочетанных ранений лица, то и Ю.Е. Гельман (1977), фрезевые отверстия в височной и лоб-
есть таких повреждений, которые курируют все специалисты ной костях, используемые для закрепления проволочных лига-
хирургического профиля (травматологи, нейрохирурги, оф- тур, могут сыграть большую диагностическую роль для исклю-
тальмологи, челюстно-лицевые хирурги и хирурги общего про- чения внутричерепных гематом. Тем не менее дальнейшее
филя в первую очередь). совершенствование имеющихся и разработка новых методов
К сожалению, до сих пор нет удовлетворительного ответа на эффективной иммобилизации отломков челюстей при множе-
вопрос, который возникает перед первым лечащим врачом где, ственных и сочетанных челюстно-лицевых ранениях продол-
кому и когда предстоит лечить и "выхаживать" таких постра- жает оставаться одной из актуальнейших задач челюстно-лице-
давших. Таким образом, речь идет об определении ведущего по вой травматологии. Очень сложно организовать интенсивную
силе тяжести, клиническому течению и исходам ранения. терапию, особенно в первые 2—3 суток после оказания специа-
Многие специалисты отдают предпочтение черепно-мозговой лизированной помощи в небольших больницах, гарнизонных
травме, хотя наблюдения показывают, что летальные исходы госпиталях и даже небольших клиниках хирургической стома-
сплошь и рядом обусловлены и при отсутствии таковой. Этот тологии, когда в лечении должны одновременно принимать
вопрос пока не нашел окончательного разрешения. Второй во- участие несколько специалистов - хирург, нейрохирург, челю-
прос, который, казалось бы уже решен, касается сроков и мето- стно-лицевой хирург, анестезиолог-реаниматолог и некоторые
дов оказания специализированной помощи после ранения раз- другие.
личными специалистами, в том числе и челюстно-лицевыми Не менее сложной является организация реабилитации по-
хирургами. Хотя наши наблюдения и наблюдения других авто- страдавших после их выписки из стационара. В осуществлении
ров показывают, что чем раньше после выведения из шока бу- реабилитационных мероприятий должны участвовать все спе-
дет оказана такая помощь, тем лучшие результаты лечения бу- циалисты стоматологического профиля, что не всегда легко
дут достигнуты как в отношении снижения летальности, так и осуществить. К этой работе довольно часто привлекают и нев-
сокращения сроков лечения, нетрудоспособности и даже умень- ропатологов, так как почти у половины больных с ранениями
шения инвалидизации. Однако такая точка зрения разделяется челюстей, сочетающихся с черепно-мозговой травмой, отмеча-
далеко не всеми, в том числе даже ведущими специалистами. ются жалобы на головные боли различного характера, а также
По этим причинам и эта проблема подлежит дальнейшему ис- боли в других областях тела, не связанные с травмой лица. Ве-
следованию. рификацию этих болей и назначение соответствующего лече-
Трудной проблемой, которая встает перед каждым стомато- ния может осуществить только невропатолог, а иногда и психо-
логом при оказании специализированной помощи таким пост- невролог.
радавшим, является выбор метода закрепления отломков при Таким образом, и эти вопросы подлежат дальнейшему изу-
переломе челюстей. Особенно при тяжелой черепно-мозговой чению как в клиническом, так и организационно-методическом
травме, сопровождающейся психомоторным возбуждением и плане. Тем не менее осуществление рекомендаций, содержа-
т.п. Наблюдения показывают, что наиболее целесообразно при- щихся в данной главе, по диагностике, лечению и профилакти-
менять простые методы фиксации отломков челюстей, вне- ке осложнений при множественных и сочетанных челюстно-ли-
очаговую фиксацию, ортопедические методы либо их сочета- цевых ранениях позволит существенно улучшить результаты
ние. Но если больной срывает не только резиновые тяги, но и лечения этой категории пострадавших.
проволочные лигатуры, то наиболее оптимальным вариантом
следует признать так называемый "окружающий" проволочный
шов по В.А. Малышеву (1973) с фиксацией проволочных лига-
тур к неповрежденным участкам средней и даже верхней зоны
лицевого скелета.

140
В настоящей главе изложены вопросы, касающиеся стати- При повреждениях верхней челюсти следует поступать та-
стической характеристики, особенностей клинического тече- ким же образом. При этом, как подчеркивают А.А. Фраер-ман
ния и лечения множественных и сочетанных ранений лица, то и Ю.Е. Гельман (1977), фрезевые отверстия в височной и лоб-
есть таких повреждений, которые курируют все специалисты ной костях, используемые для закрепления проволочных лига-
хирургического профиля (травматологи, нейрохирурги, оф- тур, могут сыграть большую диагностическую роль для исклю-
тальмологи, челюстно-лицевые хирурги и хирурги общего про- чения внутричерепных гематом. Тем не менее дальнейшее
филя в первую очередь). совершенствование имеющихся и разработка новых методов
К сожалению, до сих пор нет удовлетворительного ответа на эффективной иммобилизации отломков челюстей при множе-
вопрос, который возникает перед первым лечащим врачом где, ственных и сочетанных челюстно-лицевых ранениях продол-
кому и когда предстоит лечить и "выхаживать" таких постра- жает оставаться одной из актуальнейших задач челюстно-лице-
давших. Таким образом, речь идет об определении ведущего по вой травматологии. Очень сложно организовать интенсивную
силе тяжести, клиническому течению и исходам ранения. терапию, особенно в первые 2—3 суток после оказания специа-
Многие специалисты отдают предпочтение черепно-мозговой лизированной помощи в небольших больницах, гарнизонных
травме, хотя наблюдения показывают, что летальные исходы госпиталях и даже небольших клиниках хирургической стома-
сплошь и рядом обусловлены и при отсутствии таковой. Этот тологии, когда в лечении должны одновременно принимать
вопрос пока не нашел окончательного разрешения. Второй во- участие несколько специалистов - хирург, нейрохирург, челю-
прос, который, казалось бы уже решен, касается сроков и мето- стно-лицевой хирург, анестезиолог-реаниматолог и некоторые
дов оказания специализированной помощи после ранения раз- другие.
личными специалистами, в том числе и челюстно-лицевыми Не менее сложной является организация реабилитации по-
хирургами. Хотя наши наблюдения и наблюдения других авто- страдавших после их выписки из стационара. В осуществлении
ров показывают, что чем раньше после выведения из шока бу- реабилитационных мероприятий должны участвовать все спе-
дет оказана такая помощь, тем лучшие результаты лечения бу- циалисты стоматологического профиля, что не всегда легко
дут достигнуты как в отношении снижения летальности, так и осуществить. К этой работе довольно часто привлекают и нев-
сокращения сроков лечения, нетрудоспособности и даже умень- ропатологов, так как почти у половины больных с ранениями
шения инвалидизации. Однако такая точка зрения разделяется челюстей, сочетающихся с черепно-мозговой травмой, отмеча-
далеко не всеми, в том числе даже ведущими специалистами. ются жалобы на головные боли различного характера, а также
По этим причинам и эта проблема подлежит дальнейшему ис- боли в других областях тела, не связанные с травмой лица. Ве-
следованию. рификацию этих болей и назначение соответствующего лече-
Трудной проблемой, которая встает перед каждым стомато- ния может осуществить только невропатолог, а иногда и психо-
логом при оказании специализированной помощи таким пост- невролог.
радавшим, является выбор метода закрепления отломков при Таким образом, и эти вопросы подлежат дальнейшему изу-
переломе челюстей. Особенно при тяжелой черепно-мозговой чению как в клиническом, так и организационно-методическом
травме, сопровождающейся психомоторным возбуждением и плане. Тем не менее осуществление рекомендаций, содержа-
т.п. Наблюдения показывают, что наиболее целесообразно при- щихся в данной главе, по диагностике, лечению и профилакти-
менять простые методы фиксации отломков челюстей, вне- ке осложнений при множественных и сочетанных челюстно-ли-
очаговую фиксацию, ортопедические методы либо их сочета- цевых ранениях позволит существенно улучшить результаты
ние. Но если больной срывает не только резиновые тяги, но и лечения этой категории пострадавших.
проволочные лигатуры, то наиболее оптимальным вариантом
следует признать так называемый "окружающий" проволочный
шов по В.А. Малышеву (1973) с фиксацией проволочных лига-
тур к неповрежденным участкам средней и даже верхней зоны
лицевого скелета.

140
— снижением эффективности действия антибиотиков как
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
средства профилактики раневой инфекции в результате форми-
рования антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Анализ литературы, посвященной организации хирургичес-
В то же время последние исследования по огнестрельной
кой помощи раненым в челюстно-лицевую область на войне,
ране вообще показали, что основным патогенетическим факто-
показал, что к настоящему времени сформировалась челюстно-
ром огнестрельного ранения, отличающим его от других по-
лицевая военно-полевая хирургия как частная отрасль военно-
вреждений, являются дистантные и мозаичные нарушения ми-
полевой хирургии. Основным ее положением является раннее
кроциркуляции на различном удалении от зоны раневого
специализированное хирургическое лечение раненых в челюст-
канала. Именно состояние кровоснабжения этих зон определя-
но-лицевую область в специализированных отделениях воен-
ет исход ранения в целом, поэтому обязательным компонентом
но-полевых нейрохирургических госпиталей. Основным мето-
лечения огнестрельной раны должно быть региональное воз-
дом лечения данного контингента раненых является первичная
действие на микроциркуляцию в тканях, составляющих рану
хирургическая обработка раны. Эволюция взглядов на содер-
после ее хирургической обработки.
жание хирургического лечения раненых в челюстно-лицевую
область характеризуется тенденцией от многоэтапного хирур- Особенностями организации хирургической помощи ранен-
гического лечения к одноэтапному. ным в челюстно-лицевую область в период боевых действий в
Афганистане следует считать:
Сравнение результатов лечения раненых в челюстно-лице-
— сокращение этапов оказания медицинской помощи;
вую область в годы Великой Отечественной войны, войны в
— преобладание эвакуации раненых авиатранспортом;
Корее, во Вьетнаме и в Афганистане показало, что исходы ле-
— короткие сроки поступления раненых в лечебные учреж-
чения раненых с огнестрельными переломами костей этой об-
дения;
ласти существенно не изменились за последние 40 лет, несмо-
— раннюю специализированную хирургическую помощь
тря на значительные достижения медицины мирного времени
большинству раненых.
вообще и хирургии в частности. Частота развития огнестрель-
Такая система оказания медицинской помощи раненым в
ного остеомиелита сохраняется на высоком уровне — 25—
челюстно-лицевую область способствовала снижению частоты
42 %, несмотря на применение современных антибиотиков в
возникновения асфиксий в 2,5 раза, отсутствию обтурацион-
больших дозах и в различных комбинациях, своевременность
ных, стенотических и клапанных асфиксий, а также существен-
оказания специализированной хирургической помощи и до-
ному уменьшению количества трахеостомий при устранении
статочно хорошую оснащенность военно-полевых лечебных
асфиксии в сравнении с опытом американских хирургов во
учреждений.
Вьетнаме. Быстрая доставка раненых в лечебные учреждения
Плохие результаты лечения раненых с огнестрельными ра-
способствовала уменьшению количества раненых с продолжа-
нениями челюстно-лицевой области объясняются следующими
ющимся наружным кровотечением из ран челюстно-лицевой
факторами:
области, а рациональная хирургическая обработка ран на эта-
— изменением баллистических свойств ранящих снарядов,
пах специализированной медицинской помощи позволила со-
сопровождающимся утяжелением ранений, обширностью по-
кратить частоту перевязки наружной сонной артерии до 0,4 %.
вреждений мягких тканей и костей челюстно-лицевой области;
Использование противником новых видов вооружения, от-
— изменением характеристик современного вооружения,
личающихся высокими поражающими свойствами, и влияние
способствующим резкому возрастанию удельного веса множе-
климатогеографических условий Афганистана на организм во-
ственных и сочетанных ранений;
еннослужащих, характеризующееся обезвоживанием и адапта-
— многоэтапностью лечения раненых в лицо, обусловлен-
ционным напряжением всех систем организма, способствовали
ной чаще всего традиционным подходом к оказанию хирурги-
возрастанию частоты травматического шока более чем в 8 раз
ческой помощи раненым на войне без учета анатомо-функцио-
по сравнению с периодом Великой Отечественной войны 1941-
нальных особенностей челюстно-лицевой области;
1945 гг., тяжелому течению всех периодов травматической бо-

143
142
лезни, высокой частоте развития гнойно-септических осложне- Изучение результатов оказания специализированной хи-
ний и дистрофических процессов. рургической помощи раненным в челюстно-лицевую область
Подведение итогов специализированного хирургического по многоэтапной системе во время ведения боевых действий в
лечения раненых в челюстно-лицевую область за четыре года Афганистане в период с 1980 по 1985 годы показало, что исхо-
боевых действий в Афганистане (1980—1984 гг.) показало, что, ды лечения раненных не существенно отличаются от результа-
несмотря на оптимальные условия оказания хирургической тов, полученных советскими хирургами в период Великой
помощи, высокую квалификацию специалистов, достаточную Отечественной войны, и зарубежными хирургами в последую-
оснащенность лечебных учреждений медицинской техникой и щих локальных конфликтах.
медикаментами, частота развития огнестрельного остеомиели- Анализ результатов лечения по годам ведения боевых дей-
та превышала 20% и незначительно отличалась от таковой пе- ствий не выявил отчетливой взаимосвязи между частотой раз-
риода Великой Отечественной войны. Как и в опыте американ- вития гнойно-септических осложнений и опытом челюстно-ли-
ских хирургов, современные антибиотики не повлияли на цевых хирургов в лечении огнестрельных ранений
частоту развития гнойно-инфекционных осложнений. челюстно-лицевой области, оснащением лечебных учреждений.
Очевидной становилась необходимость поиска принципи- Углубленный анализ историй болезни, операционных жур-
ально нового подхода к лечению огнестрельных ранений челю- налов показал, что неудовлетворительные результаты лечения
стно-лицевой области. раненных в челюстно-лицевую область обусловлены прежде
Он формировался на основе данных о патогенетических ме- всего как отдельными недостатками хирургического и после-
ханизмах раневого процесса, а суть его сводилась к селектив- операционного лечения, так и несовершенством системы специ-
ному воздействию на основные звенья раневого процесса, уча- ализированного лечения этого контингента раненных в целом.
ствующие в формировании вторичного некроза. С этих Основной причиной неудовлетворительных исходов лече-
позиций основной задачей лечения становилась не борьба с ния раненных в челюстно-лицевую область является уста-
микроорганизмами в ране, а борьба с прогрессированием вто- ревшая система многоэтапного хирургического лечения. Ос-
ричного некроза, являющегося средой для вегетирования и новным ее содержанием в решении главной цели —
развития раневой микрофлоры. предупреждении раневой инфекции — является открытое ве-
Таким образом, в 1985 году были сформулированы три ос- дение раны после первичной хирургической обработки для
новополагающих принципа специализированной хирургичес- свободного оттока раневого отделяемого, поэтапное закрытие
кой помощи раненным в челюстно-лицевую область. и реконструкция раны в ходе многочисленных повторных
Первый принцип — одномоментная исчерпывающая пер- оперативных вмешательств.
вичная хирургическая обработка раны с фиксацией переломов Вместе с тем достижения военно-полевой хирургии и челю-
костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно- стно-лицевой хирургии свидетельствуют о возможности улуч-
отливным дренированием раны и дренированием смежных шения исходов лечения раненных в челюстно-лицевую область
клетчаточных пространств. путем одномоментного и исчерпывающего оперативного вме-
Второй принцип — интенсивная терапия раненых в после- шательства и последующего целенаправленного и комплексно-
операционном периоде, включающая не только восполнение го воздействия на основные патогенетические звенья раневого
кровопотери, но и коррекцию водно-электролитных наруше- процесса.
ний, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и Такая методика применена в период ведения боевых дейст-
полноценную анальгезию. вий в Афганистане в 1985-1987 гг. Анализ результатов оказа-
Третий принцип — интенсивная терапия послеоперацион- ния специализированной хирургической помощи раненным в
ной раны, направленная на создание благоприятных условий челюстно-лицевую область по одноэтапной системе, основу ко-
для ее заживления и включающую целенаправленное селек- торой составляла методика хирургического лечения раненных,
тивное воздействие на микроциркуляцию в ране и на местные изложенная в 4 главе, показал отчетливое улучшение исходов
протеолитические процессы. лечения.

144 145
лезни, высокой частоте развития гнойно-септических осложне- Изучение результатов оказания специализированной хи-
ний и дистрофических процессов. рургической помощи раненным в челюстно-лицевую область
Подведение итогов специализированного хирургического по многоэтапной системе во время ведения боевых действий в
лечения раненых в челюстно-лицевую область за четыре года Афганистане в период с 1980 по 1985 годы показало, что исхо-
боевых действий в Афганистане (1980—1984 гг.) показало, что, ды лечения раненных не существенно отличаются от результа-
несмотря на оптимальные условия оказания хирургической тов, полученных советскими хирургами в период Великой
помощи, высокую квалификацию специалистов, достаточную Отечественной войны, и зарубежными хирургами в последую-
оснащенность лечебных учреждений медицинской техникой и щих локальных конфликтах.
медикаментами, частота развития огнестрельного остеомиели- Анализ результатов лечения по годам ведения боевых дей-
та превышала 20% и незначительно отличалась от таковой пе- ствий не выявил отчетливой взаимосвязи между частотой раз-
риода Великой Отечественной войны. Как и в опыте американ- вития гнойно-септических осложнений и опытом челюстно-ли-
ских хирургов, современные антибиотики не повлияли на цевых хирургов в лечении огнестрельных ранений
частоту развития гнойно-инфекционных осложнений. челюстно-лицевой области, оснащением лечебных учреждений.
Очевидной становилась необходимость поиска принципи- Углубленный анализ историй болезни, операционных жур-
ально нового подхода к лечению огнестрельных ранений челю- налов показал, что неудовлетворительные результаты лечения
стно-лицевой области. раненных в челюстно-лицевую область обусловлены прежде
Он формировался на основе данных о патогенетических ме- всего как отдельными недостатками хирургического и после-
ханизмах раневого процесса, а суть его сводилась к селектив- операционного лечения, так и несовершенством системы специ-
ному воздействию на основные звенья раневого процесса, уча- ализированного лечения этого контингента раненных в целом.
ствующие в формировании вторичного некроза. С этих Основной причиной неудовлетворительных исходов лече-
позиций основной задачей лечения становилась не борьба с ния раненных в челюстно-лицевую область является уста-
микроорганизмами в ране, а борьба с прогрессированием вто- ревшая система многоэтапного хирургического лечения. Ос-
ричного некроза, являющегося средой для вегетирования и новным ее содержанием в решении главной цели —
развития раневой микрофлоры. предупреждении раневой инфекции — является открытое ве-
Таким образом, в 1985 году были сформулированы три ос- дение раны после первичной хирургической обработки для
новополагающих принципа специализированной хирургичес- свободного оттока раневого отделяемого, поэтапное закрытие
кой помощи раненным в челюстно-лицевую область. и реконструкция раны в ходе многочисленных повторных
Первый принцип — одномоментная исчерпывающая пер- оперативных вмешательств.
вичная хирургическая обработка раны с фиксацией переломов Вместе с тем достижения военно-полевой хирургии и челю-
костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно- стно-лицевой хирургии свидетельствуют о возможности улуч-
отливным дренированием раны и дренированием смежных шения исходов лечения раненных в челюстно-лицевую область
клетчаточных пространств. путем одномоментного и исчерпывающего оперативного вме-
Второй принцип — интенсивная терапия раненых в после- шательства и последующего целенаправленного и комплексно-
операционном периоде, включающая не только восполнение го воздействия на основные патогенетические звенья раневого
кровопотери, но и коррекцию водно-электролитных наруше- процесса.
ний, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и Такая методика применена в период ведения боевых дейст-
полноценную анальгезию. вий в Афганистане в 1985-1987 гг. Анализ результатов оказа-
Третий принцип — интенсивная терапия послеоперацион- ния специализированной хирургической помощи раненным в
ной раны, направленная на создание благоприятных условий челюстно-лицевую область по одноэтапной системе, основу ко-
для ее заживления и включающую целенаправленное селек- торой составляла методика хирургического лечения раненных,
тивное воздействие на микроциркуляцию в ране и на местные изложенная в 4 главе, показал отчетливое улучшение исходов
протеолитические процессы. лечения.

144 145
Сравнительный анализ ЭцЭфективности лечения раненных в ЛИТЕРАТУРА
челюстно-лицевую область убедительно доказывает преимуще- 1. Агеев А.К. Патологическая анатомия заживления ран. — Л., 1957. — С. 17—21.
ства одноэтапного метода хирургического лечения ранений в 2. Акоподжанова В. Р. Лечение длительно незаживающих ран внутриартериальным введением ле-
челюстно-лицевую область. Сочетание одномоментного и ис- карственных веществ: Автореф. дис.... кандмеднаук. - Ереван, 1951. - 26 с.
3. Александров НМ., Клементов А.В., Малышев ВА. Неотложная стоматологическая помощь боль-
черпывающего хирургического воздействия на рану во время ным и раненным в челюстно-лицевую область в условиях воинской части. - Л., 1963. - 60 с.
первичной хирургической обработки с воздействием на основ- 4. Александров НМ., Аржанцев П.З., Хата З.И. Объем медицинской помощи при ранениях челю-
ные патогенетические звенья раневого процесса в послеопера- стно-лицевой области на этапах медицинской эвакуации//Воен.-мед. журн. - 1981. - № 7. -
С. 16-19.
ционном периоде позволили добиться удовлетворительных ре- 5. Александров ИМ., Козлов В А. Травмы челюстно-лицевой области и их лечение // Тр. VII Все-
зультатов лечения раненных в челюстно-лицевую область. союз. съезда стоматологов. - Ташкент. — 1981. — С. 47-54.
Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая 6. Александров Н М. Особенности повреждения челюстно-лицевой области современными вида-
ми стрелкового оружия: Отчет о НИР / Воен.-мед. акад. - Шифр темы № 54-83 ВАЛ; HHB.N
обработка раны в системе специализированного хирургическо- 8208/Н. - Л., 1983. - 90 л. - Отв. исп. В.Н. Балин.
го лечения раненных в челюстно-лицевую область для воен- 7. Александров НМ. Классификация повреждений челюстно-лицевой области // Стоматология. -
ных условий является прогрессивной. Прежде всего патогене- 1986.-Т. 65. № 3 . - С . 80-82.
8. Александров НМ. Новая классификация повреждений челюстно-лицевой области // Воен.-мед.
тическая обоснованность и целесообразность хирургических и ж у р н . - 1 9 8 6 - № 2 . - С . 23-24.
нехирургических путей воздействия на раневой процесс, явля- 9. Александров НМ. Специализированная помощь челюстно-лицевым раненым во время Великой
Отечественной войны и особенности лечения травм челюстно-лицевой локализации на совре-
ющиеся основным содержанием разработанной методики,
менном этапе / Лечение повреждений лица с множественной и сочетанной травмой. - Л.,
обеспечивают в большинстве случаев благоприятное течение 1986. - С. 44-49.
травматической болезни и первичное заживление раны. Целе- 10. Александров НМ. Травмы челюстно-лицевой области. - М.: Медицина, 1986. — 225 с.
11. Александров НМ., Роюк ВА. Методологический подход к диагностике и лечению ранений челю-
направленное воздействие на микроциркуляцию и протеолити- стно-лицевой области // Воен.-мед. журн. - 1986. - № 8. - С. 14-16.
ческие процессы в послеоперационном периоде, в отличие от 12. Аржанцев П3„ Иващент Г.М., Лурье T.U. Лечение травм лица. - М.: Медицина, 1975. - 304 с.
современной и даже мощной антибактериальной терапии, поз- 13. Аржанцев ПЗ. Специализированная медицинская помощь челюстно-лицевым раненым //
Воен.-мед. журн. - 1980. - J* 2. - С. 23-26.
волило значительно и достоверно снизить частоту развития 14. Атанасов А., Маринов X. Современное огнестрельное оружье и особенносте на нараняванията,
гнойно-инфекционных осложнений. В частности, частоту огне- прнченени от него (обзор литературы) // Воен.-мед. дело (Болг.) - 1976. - Т. 30. - № 5. -
стрельного остеомиелита снизить более чем в 2 раза. Первич- С. 59-62.
15. Ахмедов К.Ю. Микроциркуляция при гипоксии, кровопотере и трансфузионной терапии. - Таш-
ная хирургическая обработка раны, выполняемая на первом кент: Медицина, 1976. - 178 с.
этапе однократно и в объеме первичной восстановительной 16. Ахутин МЛ. Военно-полевая хирургия. - М.: Медгиз, 1941. - 300 с.
операции, позволила значительно и достоверно снизить часто- 17. Баграмов Р.Н. Артериография при патологических процессах верхней челюсти: Автореф. дис.
... канд. мед. наук. - М., 1966. - 21 с.
ту развития неблагоприятных отдаленных последствий ране- 18. Башн В.Н. Экспериментальное и клиническое обоснование клинического применения низкоча-
ний челюстно-лицевой области, сократить частоту повторных стотного ультразвука, излучения гелий-неонового лазера и гипербарической оксигенауии в
оперативных вмешательств в 4 раза и длительность стационар- гнойной хирургии челюстно-лицевой области: Дис.... д-ра мед. наук. - Л., 1988. — 515 с.
19. Балон ЛР. Раны лица // Оперативная техника первичной обработки. - М„ 1942. — С. 78-93.
ного лечения. 20. Балон Л.Р. О пластике мягких тканей лица и тела при свежих огнестрельных ранениях // Тр.
В конечном итоге разработанная и предлагаемая методика VII Пленума УМС при Начальнике ГВСУ КА. - М.: Медгиз, 1944. - 45 с.
21. Балон Л.Р. Пластика мягких тканей лица в периоде вторичного шва // Хирургия. - 1944. - т З . -
лечения огнестрельных ранений челюстно-лицевой области С. 28-31.
позволила в 2,4 раза сократить увольняемость военнослужа- 22 Балон Л.Р. Местная пластика мягких тканей в ранние сроки при огнестрельных ранениях че-
щих из рядов Вооруженных Сил после излечения и достоверно люстно-лицевой области: Дис.... д-ра мед. наук. - Л., 1948. - 430 с.
23. Банаптис СИ. Огнестрельные ранения и повреждения военного времени, их общая характе-
повысить возвращаемость военнослужащих в строй. ристика и классификация // Военно-полевая хирургия. — Л., 1955. - С. 17-24.
24. Беркутов АЛ. Лечение огнестрельных ран: Лекция. - Л.: Воен.-мед. акад.. 1978. - 17 с.
25. Бисенков Л.Н., Тынянкин НА. Особенности оказания хирургической помощи пострадавшим с
минно-взрывными ранениями в армии Республики Афганистан // Воен.-мед. журн. - 1992.
- № 1. - С. 19-22.
26. Бронштейн Я. И. Первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области во вре-
мя военных действий в МНР и Финляндии на основании опыта стоматологической бригады
ВМА им. СМ. Кирова//Стоматология. - 1942 - № 2. - С. 3-11.
27. Брускин Я. М. Остеомиелиты после огнестрельных переломов. - Ташкент Медгиз. 1943. - 320 с.

147
28. Бурденко Н.Н. Первичная эксцизия и первичный шов // Хирургия. - 1938. - № 10. — С. 6-23. 57. Ермолаев ИМ., Кумгов СИ. Внеочаговый остеосннтез при переломах нижней челюсти // На-
29. Брюсов П1. Значение опыта медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане для учные основы усовершенствования врачей. — М., 1978. - С. 166-173.
развития военно-полевой хирургии // Воен.-мед. журн. - 1992. - N° 4-5. - С 18-22. 58. Ерюхин ИА., Гуманенко ЕЯ. Терминология и определение основных понятий в хирургии по-
30. Еулкин ВА. Регионарное внутриартериальное введение лекарственных веществ при лечении вреждений // Вести, хирургии. - 1991. — № I. - С. 55-59.
тяжелых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: Автореф. дис. ... канд. 59. Ерюхин ИА. О хирургической обработке огнестрельных ран // Воен.-мед. журн. - 1992. - N° 1. -
мед. наук. - Калинин, 1982- 22с. С. 25-27.
31. Бунятяи АА., Рябое ГА., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. - М: Медицина, 60. Ерюхин ИА., Хрупкий В.И., Самохвалов ИМ. Лечение сочетанных огнестрельных и минно-
1977. - 430 с. взрывных повреждений на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед. журн. - 1992. - № 4-
32. Бурденко Н.П Первичная эксцизия и первичный шов // Хирургия. - 1938. - N 10. С. 6-23. 5. - С 43-45.
33. Бурденко Н.Н. Первичная эксцизия и первичный шов в будущей войне // Хирургия. - 1938. - 61. Жаков МЛ. Новый способ операции слюнных свищей после огнестрельных ранений // Гос-
N 1 1 . - С . 27-39. питальное дело. - 1943. - № 4. - С. 36-38.
34. Великанова ME. Оперативное лечение огнестрельных повреждений мягких тканей лица // 62. ЗбаржЯМ. Лечение челюстно-лицевых ранений // Материалы второго совет стоматолог, подсек-
Опыт работы эвакогоспиталей за год Отечественной войны. - М. 1942. - С. 93-94. ции Учен, мед совета при Начальнике Глав. воен. — сан. упр. Красной Армии. - М. 1943. - С. 37.
35. Вильга Т.Н. Помощь на фронте раненным в челюсть: Руководство. - М: НКД, 1919. — 113с. 63. ЗбаржЯМ. Об эффективности ранних и вторичных швов при ранениях лица // Сб. материалов
36. Вилыа Г.И. Об организации на фронте помощи раненным в челюсти // XI съезд Рос. хирур- IV фронт., хирург., конф. нейрохирургов, невропатологов, ЛОР, стоматологов и окулистов.
гов. - М., 1927. - С. 43-48. - М., 1945. - С 42-45.
37. Винницкий Л.И. Пути коррекции нарушений микроциркуляции. Реконструктивная микрохи- 64. Зубарев П.Н., Епифанов MB., Крыпов КМ., Вадиков В Д. Особенности течения гнойных ослож-
рургия. - М., 1981. - 163 с. нений огнестрельных ран в Афганистане и нерешенные вопросы их профилактики и лече-
38. Вишневский АА., Костюченок Б.М. Раны и проблема профилактики раневой инфекции // Тр. ния // Воен. - мед. журн. - 1992. - № 4-5. - С. 49-52.
XXIX Всесоюз. съезда хирургов. - Киев. 1975. - С. 55-58. 65. Иващенко ГМ. Опыт лечения челюстно-лицевой травмы в армейском районе // Стоматоло-
39. Вольфовский В.Э. Опыт лечения огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области / гия. - 1943. -,N 4. - С. 45-46.
Науч. тр. Новосибир. мед. ин-та. - 1987. - Т. 126. - С. 60-63. 66. Иващенко ГМ. Анатомические особенности огнестрельных ранений мягких тканей и костей
40. Галаган АД. Внутриартериальное введение лекарственных веществ. - Киев: Здоровье, 1953. - лица: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Тбилиси, (963. — 40 с.
112 с. 67. Иващенко ГМ. Частота и варианты повреждения языка, мягкого и твердого неба при огнест-
41. Геворкян Е.С. Внутриартериальное введение лекарственных веществ в хирургии. - М.: Мед- рельных ранениях лица и челюстей // Тр. VII Всесоюз.съезда стоматологов. - М., 1981. -
гиз, 1958. - 156 с. С. 224-225.
42. Гельборд Г. Б. Огнестрельные ранения челюстей и их терапия в обстановке фронта и тыла // 68. Игумнов Б.В., Прахына О.В., Левенец АА., Борисов ГГ. Частота и особенности огнестрельных
Тр. XIV съезда Рос. хирургов. - М., 1927. - С 316-321. ранений лица мирного времени / Реконструктивная хирургия челюгтно-лицевой области. -
43. Гирголав С. С. Огнестрельные раны // Опыт советской медицины в Великой Отечественной Красноярск, 1989. - С. 38-42.
войне 1941-1945 гг. - Т. 1-М., 1951. - С. 19-34. 69. Исламгалеев Х.Н., Бе.юцерковскип И А., Батыров ТУ. Применение регионарной внутрнартери-
44. Гирголав С.С. Огнестрельная рана. - Л.: Воен.-мед. акад. 1956. — 331 с. альной пролонгированной перфузии лекарственных средств в комплексном лечении воспали-
45. Гориневская ВВ. Современные методы лечения раны. - М.: Медгиз, 1942. - 84 с. тельных заболевании челюстно-лицевой обтасти // Актуальные проблемы стоматологии. - Ал-
46. Гринев MB., Апанасенко Б.Г. К вопросу о применении глухого шва при хирургической обра- ма-Ата, 1989.-С.99-102.
ботке огнестрельных ран в условиях мирного времени // Огнестрельная рана человека. - Л., 70. Кабаков БД. Огнестрельные ранения и повреждения мягких тканей лица и их лечение но
1984. - С. 43-44. опыту Великой Отечественной войны: Автореф. дне.... канд. мед. наук. - Л.. 1951 - 23 с.
47. Гриианов АИ., Миннулин И.П., Мусса М., Рахман М. Основные принципы патогенетического ле- 71. Кабаков БД. Ранения и повреждения мягких тканей лица. Классификация и статистические
данные // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М..
чения минно-взрывных ранений // Воен.-мед. журн. - 1988. — N 7. - С. 31-34.
1951. - Т. 6 . - С. 93-У5.
48. Громов В.В., Касторский Ф.В. К вопросу о слепых ранениях с различной локализацией ино-
72. Кабаков БД. Об отсроченной и поздней хирургической обработке огнестрельных ран челюстно-
родных тел в лицевом черепе // Сб. работ о лечении раненых и больных за время Великой
лицевой области // Тр. Воен. - мед. акад.. - Л., 1952. - Т. 116. - С. 26-34. *
Отечественной войны по материалам госпиталей Минздрава ЧАССР. - Чебоксары, 1946. -
73. Кабаков БД. Костная пластика нижней челюсти в свежей огнестрельной и гнойной ране: Дис....
С. 467-480.
д-ра мед. наук. - Л., 1960. - 490 с.
49. Гуманенко Е.К. Сочеталмые травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Автореф.
74. Кабаков БД. Костная пластика нижней челюсти. - Л., 1963. -192с.
дис. д-ра мед. наук. - СПб: Воен.-мед. акад., 1992. - 50 с.
75. Кабаков БД., Лукьяненко В.И., Аржаииев П.З. Основные принципы хирургической обработки
Ж.Давыдовский ИВ. Огнестрельная рана человека. - М.: Изд-во АМН СССР, 1952. - 360 с.
огнестрельных ран челюстно-лнцевой области // Краткий курс военной стоматологии. - Л.,
51. Далинчук ММ., Лалзой М.Н. Повреждения органа зрения при минно-взрывных повреждениях 1973. - С 157-163.
// Воен.-мед. жури. - t989. - № 8.- С, 28-30.
76. Кабаков БД. Основные принципы хирургической обработки ран челюстно-лнцевой области //
52. Дедушкин B.C., Косачев ИД., Ткаченко С.С, Шаповалов ВМ. Оказание медицинской помощи и
Учебник военной челюстно-лнцевой хирургии. — Л., 1976. — С. 110-116.
объем лечения пострадавших с взрывными повреждениями (обзор литературы) // Воен.-
77. Карпшюв ГХ. Об огнестрельных ранениях в области верхней челюсти // Санитарная служба в
мед. журн. -1992. - N 1. - С. 13-18.
дни Отечественной войны. - Свердловск, 1943. — №3. - С. 141-146.
53. Дитерихс ММ. Расстройство дыхания от западания языка /'/ Сов. медицина. - 1941. - № 3.
78. Косачев ИД., БисенковЛ.Н., Шаповалов ВМ. Взрывные повреждения (обзор литературы) // Воен.
- С 19-21.
- мед. журн. - 1991. - N° 8. - С 12-18.
54. Дударев АЯ. Фторирование воды в условиях Ленинграда и его гигиеническая оценка: Автореф.
79. Костюченок Б.М. Современные методы активного хирургического лечения гнойных ран и гной-
дис канд. мед. наук. - Л. 1974. - 31 с.
ных хирургических заболевании //Огнестрельная рана человека: Тез. докл. науч. конф. - Л..
55. Дудкевич ДМ. Изучение действия антипшоксантов при защите и консервации донорских почек 1981. - С.32-33.
для трансплантации: Автореф. дис... канд. мед. наук. - М„ 1988. - 21 с.
80. Крайзмер К.Ф. Дефекты обработки челюстно-лнцевых ранений на этапах эвакуации и пути их
56. Дыскин ЕА. Современные представления о механизме огнестрельных ранений (обзор литера- устранения // Сб. матернаюв IV фронт, конф. нейрохирургов, невропатологов, стоматологов,
туры) // Воен.-мед. журн. - 1972. - N° 11. - С. 19-24. отоларингологов и окулистов. - М., 1943. - С. 27-29.

148 149
81. Крааюпеев ИМ. Поражающие свойства некоторых видов обычного оружия и международное гу- 110. Михельсон ММ. Обработка ран на лице // Хирургия. - 1939. - № 1. - С. 33-40.
манитарное право (обзор иностр. материалов). - Л.: Воен-мед. акад. - 45 с. 111. Михельсон ММ. О ранних операциях после огнестрельных повреждений лица // Стоматология.
82. Кувшинский ДД., Шапошников Ю.Г. Опыт военно-полевой хирургии армии США во Вьетнаме. - 1942. - № 2. - С. 12
- М.: Медицина, 1976. - 618 с. 112. Михельсон ММ. Ранение языка // Сов. медицина. - 1943. - № 1. - С. 6-7.
83. Кузин М.И., Коаточенок БМ. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина. 1981. - 688 с. 113. Михелъсон ММ. Огнестрельные повреждения лица и челюстей в гвете современных знаний //
84. Кузьмин КЛ. О некоторых аспектах первичной хирургической обработки ран // Огнестрельная Тр. конф. работников челюстно-лицевой хирургии эвакогоспиталей НКЗ РСФСР п 5-го Плену-
рана человека: Тез. докл. науч. конф.- Л„ 1981. — С. 33-34. ма Совета ин-та. - М., 1945. - С. 22-23.
85. Кулаженко ВМ. Помощь челюгтно-лицевым раненым в войсковом и армейском районах // Сб. тр. 114. Михельсон ММ. Характеристика огнестрельных повреждений лица и челюстей // Челюстно-лице-
209-й стоматолог, поликлиники Тавр. воен. округа - Симферополь, 1956. - С. 43-62. вые ранения и их лечение. - М„ — 1947. - С.43-46.
86. Курбанов Э1. К вопросу об огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области в мирное время 115. Мухин MB. Лечение ожогов головы, лица, шеи и их последствия. — Л., 1961. - 224 с.
// Азер. мед. журн. - 1984. - № 6. - С 58-60. 116. Мукоеозое И.Н. Общая анестезия в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - Л.,
87. Курляндский В.Ф. Огнестрельные переломы челюстей и методы их лечения // Челюстно-лицевые 1965. - 201 с.
ранения и их лечение, - М„ 1947. — С. 40-65. 117. Нечаев АЛ. Эволюция стрелкового оружия и представлении о раневой баллистике (по материа-
88. Кушнир АС. Осложнения со стороны органов дыхания при челюстно-лицевых ранениях // Ле- лам иностранной печати). - Л.: Воен-мед.акад., 1984. — 21 с.
чение челюстно-лицевых ранений. — Свердловск, 1947. - С. 56-59. 118. Нечаев ЭА. Хирургические аспекты уроков войны в Афганистане // Воен.-мед. журн. - 1991. -N 8.
89. Къяндский АА. Лечение огнестрельных ранений лица и челюстей в армейском и фронтовом райо- - С. 7-12.
нах // Стоматология. - 1940. - № 6. - С 35-41. 119. Нечаев ЭА. Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы даль-
90. Къяндский АА. 06 остеомиелите челюстей на почве огнестрельных ранений // Лечение челю- нейшего развития военной медицины // Воен.-мед. журн. - 1992. - N 4-5. - С. 5-14.
стно-лицевых ранений. - Свердловск. 1947. — С. 82-86. 120. Нечаев ЭА., Брюсов П.Г., Ерюхин И.А. Квалифицированная и специализированная хирурги-
91. Къяндскип АЛ. Остеопластика нижней челюсти и огнестрельных дефектах. - Л, 1949, - 240 с. ческая помощь в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения раненых // Во-
92. Лившиц AM. Первая помощь челюстно-лицевым больным в условиях войскового района // Воен- ен-мед. журн. -1993. - N 1. - С. 17-21.
ная медицина на 3-м Белорусском фронте в Великой Отечественной войне. - Вильнюс, 1944. 121. Новиков ПИ., Вахрамеева Л.В., Дмитриева AT. Несмертельные огнестрельные ранения лица
- С 23-27. мирного времени // Суд. стоматология. - 1975. - Вып. 2. - С. 85-88.
93. Лимберг АА. Современные огнестрельные ранения лица и челюстей и их лечение // Стоматология. 122. Носков ДМ. О первичных отсроченных н вторичных швах при огнестрельных ранениях //
- 1940.-№ 6 . - С . 35-41. Сб. науч. тр. сан. отдела Н-ской армии. — Л., 1943. — С. 70-74.
94. Лимберг АА. Огнестрельные ранения лица и их лечение. - М.: Медгиз, 1941. - 60 с. 123. Опыт медицинского обеспечения ограниченного контингента советских войск в ДРА // Ин-
95. Лимберг АА. Характеристика челюстно-лицевых ранений //Тр. эвакогоспиталя ФЭП-50. - форм. сб. ЦВМУ МО СССР. - 1986. - N 58-59. - 151 с.
Л., 1942. - № 1. - С. 88-92. 124. Орлов В.П. Дренирование при проникающих черепно-мозговых повреждениях // Воен.-мед.
96. Лимберг А.А., Къяндский АА. Огнестрельные ранения лица и челюстей. - М„ 1950. журн. - 1987. - N 9. - С. 59-60.
125. Смирнов ЕМ., Бурденко ПН. Шок и борьба с ним. - М.: Медгиз, 1944. - 07 с.
- С. 14-25.
97. Лимберг АлА., Титова А.Т., Тальцева И.В. и др. Тактика лечения больных с множественными и со- 126. Рарог AM. Этапное лечение челюстно-лицевых раненых на Запачном фронте / Гл. воен-мед.
упр. М-ва ВС СССР. - Свердловск. 1947. - С. 25-33.
четанными переломами когтей лицевого черепа // Тр.VII Всесоюз.съеэда стоматологов. -
127. Рауэр А.Э. Лечение огнестрельных повреждений лица // Тр. 24-го Всесоюз. съезда хирургов.
Ташкент, 1981. - С. 190-194. - М„ 1939. - С. 63-65.
98. Лимберг АА., Запалова ЕЯ., Муштанова ТВ. Специализированное лечение повреждений лица 128. Рауэр A3. Современные установки в лечении огнестрельных повреждений челюстей и лица // Сов.
при сочетанной и множественной травме//Сов. медицина. — 1987. - № 10. - С. 58-60. медицина. - 1943. - № 7-8. - С. 24-26.
99. Лисицын КМ., Соколович Т.Е., Ревской А.К., Рязаниев В.П. Пути повышения хирургической об- 129. Рубинов И.С. К вопросу,изучения патогенеза аспирации профилактики аспнранионных пнев-
работки огнестрельных ран // Воен.-мед. журн. - 1979. — № 4. - С. 37-39. моний у челюстно-лнцевых раненых//Стоматологня. - 1946. — № 1. - С. 35-37.
100. Лосев СМ., Битчук ДД. Новые образцы огнестрельного оружия империалистических госу- 130. Рудъко В.Ф. Костная пластика нижней челюсти: Авторсф. дис.... канд. мед. наук. — Л., 1970.
дарств и характер вызываемых ими поражений // Воен-мед. журн. - 1975. - № 2. - С. 86-89. - 35 с. С. 34-37. 4
101. Лукамскип И. Г. Лечение ранений лица и челюстей // Основы комплексного лечения в госпита- 131. Руденко А. Т. Материалы к фнзиолого-биохимическому обоснованию питания больных с челю-
лях. - М, 1946. - С. 198-210. стно-лицевой травмой: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Л., 1970. - 35 с.
102. Лукъяненко ВМ. Оперативное лечение переломов нижней челюсти: Дис.... канд. мед. наук. - Л„ 132. Руфанов И.Г. Лечение ран // Новый хирург, арх. - 1938. - № 10. - 317с.
1956.-269 с. 133. Руфанов И.Г. Лечение ран // Тр. 24-го Всесоюз. съезда хирургов. - М.. 1939. - С. 19-29.
103. Лукъяненко В. И. Специализированная помощь челюстно-лицевым раненым в госпитальной базе 134. Сабуров Л.Б. Клинико-функциональные особенности течения заболеваний тканей пародонта в
фронта ( Г Б Ф ) / / Воен.-медлкад- Л.: Б.и., 1963. - 27 с. условиях высокогорья: Автореф. дне.... д-ра мед. наук. - М., 1981. - 37 с.
104. Лукъяненко В. И. О медицинской сортировке челюстно-лнцевых раненых на основных этапах ме- 135. Сиделъников А.И. О некоторых особенностях работы отдельного медицинского батальона ди-
дицинской эвакуации // Тр. Воен. - мед. акад. - Л., 1968. - Т. 182. - С. 20-22. визии в условиях горно-пусгынной местности // Воен.-мед. журн. - 1983. - № 8. - С. 20-25.
105. Лукъяненко В. И. Остеомиелиты челюстей и их профилактика и лечение: Дис.... д-ра мед. наук. - 136. Соколова Т.Н. Характеристика помощи, оказанной в госпитале челюстно-лицевым раненым за
Л„ 1969.-410 г. время Великой Отечественной войны // Стоматология. - 1945. - № 4. - С. 32-34.
106. Ликьянент ВМ. Остеомиелиты челюстей, их профилактика и лечение. - 2-е изд., перераб. и 137. Соловьев ММ., Инкарбенков Ж.Б. Активное дренирование инфекционного очага у больных с аб-
доп. - Л.: Медицина. 1986. - 184 г. сцессами и флегмонами четюстно-лицевой локализации // Материалы I науч. сессии стомат.
107. Лунец Е.Ф Давление и скорость кровотока в сонных артериях: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - фак. I Ленинград, мед. ин-та. - Л„ 1972. - С. 34-37.
Минск, 1965.-20 с.
138. Соловьев ММ. Современное состояние проблемы острой одонтогеннон инфекции и поврежде-
108. Маматоо AM., Бектембаев БМ. Огнестрельные повреждения челюстно-лицевой области //
ний челюстно-лнцевой области // Стоматология. - 1981. -Т. 60. N 2. - С 8-14.
Сб. науч. тр. республ. клин., больницы. - 1975. - вып. 5. - С. 75-77.
139. Сосна ОЛ., lUunaee В Н. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области в мирное время //
109. Миннулин ЦП., Чернов Э.В., Катков ГА. и др. Использование гипербарической оксигенации Науч. тр. Иркутс. мед. нн-та. -1976. - вып. 129. - С. 109-111.
при лечении огнестрельных ранений мягких тканей // Воен-мед. журн. - 1988. — № 2. —
С.13-44.

150 151
140. Стадии ГЛ.. Демочко В.Г>., Новиков ВА. Регионарные внутриартериальные инфузин препара- 167. Шапошников Ю1., Рудаков БЯ. Актуальные вопросы хирургической обработки огнестрельных ран
тов в профилактике послеоперационных осложнений у больных раком челюстно-лнцевой об- // Воен.-мед. журн. - 1983. - № 3. - С. 12-14.
ласти // Вопросы экспертной и клинической онкологии / Сиб. филиал Всесоюз. онк. науч. цен- 168. Шапошников ЮТ., Миронов ГМ, Попова ММ. О терминологии и классификации механической
тра АМН СССР. - 1982. - вып. I. - С. 141-142. травмы // Ортопед.гравматол. — 1990. — № 1. - С. 57-60.
141. Стадии Г. И. Регионарное внутрнартериальное введение лекарственных веществ в профилакти- 169. Швырков МБ. Остеопластика местными тканями и несвободная остеопластика огнестрельных
ке и комплексной терапии воспалительных процессов челюстно-лнцевой области // Стомато- дефектов нижней челюсти и методы профилактики огнестрельного остеомиелита (эксперимен-
логия. -1985. - № 3 . - С. 50-51. тально-клиническое исследование): Автореф. дис.... д-ра мед. наук / Моск. мед. стомат. ин-т
142. СтруковАИ. Мнкроциркуляция и вогпатение // Арх. патологии. - 1983. - Т. 45, вып. 9. - С. 73-70. им. НА Семашко. - М, 1988. - 49 с.
143. Стручков В И., Григорян А.В., Гоатщев ВК Протеолитические ферменты в гнойной хирургии. - 170. Швырков М.Б., Шалкудинов АХ. Остеопластика местными тканями дефектов нижней челюсти
М.: Медицина, 1970. - 408 с. // Воен.-мед. журн. - 1988. - № 3. - С 47-49.
144. Стручков В. И. Основные проблемы учения о ранах // Тр. 29-го Всесоюз. съезда хирургов. - Ки- 171. Швырков М.Б., Шамсудинов АХ. Способы одновременного устранения дефектов нижней челю-
сти и прилежащих мягких тканей // Международ, журн. пласт, хирургии. - 1989. - Т. 31,
ев, 1975. - С. 55-58. № 4 . - С 211-219.
145. Стручков ВЦ., Григорян А.В., Гостищев ВК. Гнойная рана. — М.: Медицина, 1975. - 311 с.
172. Шимченко ПЯ., Можаев СВ. Клиника и лечение септических гнойно-воспалительных заболе-
146. Сутыко АЛ. Длительная внутриартериальная инфузия и ре-гионарная перфузия: Автореф. дис.
ваний челюстно-лицевой области методом длительной интракаротидной инфузии лекарствен-
... канд. мед. наук. - Ярославль, 1970. - 28 с.
ных препаратов // Тр. VII Всесоюз. съезда стоматологов г. Ташкент. - М., 1981. — С. 132-135.
147. Тарювсшй АЯ- Лечение огнестрельных челюстно-лицевых ранений и их осложнений: Автореф.
173. Чернух AM. О регуляторных механизмах микроциркуляции в условиях нормы и патологии
дис.... канд. мед. наук. - М., 1956. - 27 с.
// Актуальные проблемы физиологии и патологии кровообращения. - М., 1976. - С. 5-13.
148. Титова АА., Лимбере А А., Котнт ЮС, Часовскпя З.И. Восстановительное лечение последст-
174. Чиж ИМ., Макаров НИ. Опыт медицинского обеспечения локальных войн и проблемы эва-
вий огнестрельных ранений лица мирного времени // Огнестрельная рана человека: Тез.
куации раненых и больных по воздуху//Воен.-мед. журн. - 1993. - № 1. - С. 17-22.
докл. науч. конф. - Л., 1981. - С. 43-44.
149. Титова А.Т. Пути улучшения организации специализированной помощи при повреждениях лица 175. Энтт ДА. Военно-полевая челюстно-лицевая травматология. - Л.: Медгиз, 1940. - 147 с.
у пострадавших с сочетанной и множественной травмой / Лечение повреждений лица у постра- 176. Энтин ДА. Организация помощи и лечение челюстно-лицевых раненых на опыте боевых опе-
давших с множественной и сочетанной травмой. - Л., 1986. - С. 4-7. раций у реки Халхин-Гол и в Финляндии // Стоматология. - 1940. № 6. - С. 41-47.
150. Уваров В.И. Лечение челюстно-лицевых повреждений в тыловых госпиталях. - Киров, 1942. - 74 с. 177. Энтин ДА. Современные методы лечения огнестрельных переломов челюстей // Стомато-
151. Уваров ВМ. Инородные тела при ранениях челюстно-лицевой области // Стоматология. - 1944. логия. - 1943. - J * 4. - С . 15-19.
- N 2. - С. 46-47. 178. Aker F. Cause and preventation of maxillofacial war wounds: a historical review // Milit. Med. -
1983. - Vol. 148, № 12. - P. 921-927.
152. Фиалковсшй ВВ. Временное и постоянное закрепление челюстных отломков в войсковом рай-
179. Asramidis P. Maxillofacial injuries // RISSATAMA. - 1981, - T. 54, № 6. - P. 508-509.
оне на основании опыта боевых операций в МНР и Финляндии // Стоматология. - 1940. -
180. Bausmann H. et al. Schussverletzungen des Mittelgesichtes und der Rhinobasis // Ztschr.
№ 4. - С. 34-37. Militanned. - 1977. - Jg. 18, H. 3. - S. 11-113.
153. Фиалковашй В. В. Лечение огнестрельных ранений челюстно-лицевой области в армейском рай-
181. Berlin R. et al. Local effects of assualt rifle bullets in live tissues // Acta Chir. Scand. - 1979. -
оне (из опыта Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.): Дис. ... канд. мед. наук. - Л., Suppl. 459.
1949. - 287 с. 182. Bethmam W et al. Rosenthals Spezielle Mund // Kiefer und Gesichtschhirurgie. - Leizig,
154. Фиплковский В. В. Лечение огнестрельных переломов нижней челюсти и поражений слизис- Heidelberg. 1991.- 195 s.
той оболочки полости рта при лучевой болезни. - Л., 1966. - 191 с. 183. Charter S. et al. Wounding mechanism of very high velosity projectiles // J.Trauma. - 1976. -
155. Хамадеев С. У. Эпидемиологические аспекты кариеса зубов в различных климато-географн- Vol. 16, N 6 - P. 464-470.
ческих зонах Памира и Тянь-Шаня и потребность населения в стоматологической помощи: №. Dubous H. et al. Facial injuries//Med. Corps Intern. - 1988. -Vol.4, N1. - P. 26-30.
Автореф. дис канд. мел. наук. - Фрунзе, 1976. -26с.
185. Douglas D. Wounds and their problems / / J . Roy. Coll. urg. Edinb. - 1975. - Vol. 20, N 2. -
156. Хартш В. Современная инфузионная терапия, парентеральное питание: Пер. с нем. - М.: P. 77-95.
Медицина, 1982. - 494 с 186. Dudley HA. Some aspects of modem battle surgery. The Vietnam experience // J. Roy. Coll.
157. Хилое КЛ. Вопросы восстановительной ЛОР-хирургии. - Л., 1946. — 86 с. Surg. Edinb. - 1973. - Vol. 18, № 1. - P. 67-75.
158. Хилъко ВА. Классификация боевых повреждений нервной системы // Специализированная 187. Dufurmentel M. Les indications d'urgence daus les blessures faciales // Mem. Acad. Chir. - 1939.
медицинская помощь при боевой патологии. — М„ 1991. - С. 34-37. -T.65,№25.-P.H32-1138.
159. Хитрое Ф.М. Первичные и вторичные кровотечения цри огнестрельных ранениях лица и 188. Fatrbani C, Ivy H. Emergency treatment and primary operations for fractures of jaws in warfare //
шеи// Челюстно-лицевые ранения. - М., 1947. — С. 112-117. 10-th Intern. Congr. Milit. Med. and Pharmacy. - Washington, 1939,1 p. - P. 255.
160. Хоменко Н.М., Вомбоев НЛ. Сравнительное изучение некоторых трансфузионных средств на 189. FerrareJ.W. et al. Treatment of complex facial fractures / / J . Trauma. - 1973. - VoL 13, № 9. - P.
микроциркуляцию // Пробл. гематологии и переливания крови. - 1977. - Т. 22, № 5. - С. 39-45. 793-797.
161. Шалумов А.З., Робустова Т.Г. Диализ гнойных ран в комплексном лечении околочелюстных 190. Ficher H. Bisherige arztliche Erfahrungen bei den Kampfen in Vietnam // Wehrmed. Monatschr. -
флегмон // Стоматология. - 1979. - № 1. - С. 28-30. 1968. - Bd. 12. - S. 463-467.
162. Шанин В.Ю., Захаров В.И. Патофизиология экстремальных состояний. - СПб. - 1993. - 148 с. 191. Field surgery pocket book. - London, 1983. - P. 243-255.
163. Шанин В.Ю., Шанин Ю.Н.. Захаров В.И., Анденко СА. Теория и практика анестезии и интенсив- 192. Flohr W. Facharzt fur Kieferchirurgie // Kieferchiraggische Erfahrungsbericht aus dem Polen-
ной терапии при тяжелых ранениях и травмах. - СПб. - 1993. - 78 с. fedzum. - 1939.
164. Шапиро М.З. Ктиника и лечение гнойных осложнений при огнестрельных ранениях лица с 193. Gamer H. Kriegsverletzungen der Kiefer // Deutche Millit. -1942. - Bd. 5, № 1. - S. 419-426.
повреждением челюстей // Тр. эвакогоспиталей фронтового МЭП-99. - Свердловск, 1944.
194. Canzoni N. Die Schussverletzung im Krieg. - Bern, Stuttgart, 1975. - S. 45-87.
С. 45-49.
195. Garrick Y.G. Naval battle casualty study. - Washington: University of Washington School of medcine,
165. Шапошников Ю.Г. Некоторые направления в изучении проблемы огнестрельной раны // Воен.- 1973. - P.80.
мел. жури. - 1973. - № 12. - С. 16-21. 196. Goga D. et al. Traumatismes maxillo-laciaux par armes a leu. Etude retrospective a propos de 60 cas
166. Шапошников Ю.Г, Решетников ЕА., Кондратьев И£. Профилактика и лечение гнойной пн([х'К- // Rev. StomatoL Chir. inaxillofacr - 1988. - № 4 -P. 242-247.
цни,// Воен.-мед. журн. - 1978. - № 1. - С. 19-24.

152 153
197. GuldalianJ. et al. A comparative study of synthetic and biological materials for wound dressings 231. hchler H. Die Kilferschussbehandlung an der Wiener Klinik Wiener // Klinische Wochenschr. -
//}. Trauma. - 1973. - Vol. 13, N 1. - P. 32-35. 1940. - 125 s.
198. Hanek P. et al. Prispevec к osetreni ruznyeb typu strelnych zraneni oblicje // Cesk. Stomatol. - 232. PansJ. et al. Traumatismes de la tare par balle de petit calibre // RISSFA. - 1977. - An. 50, № 7-8.
1975. - T. 75, № 5. - S. 363-370. - P. 589-592.
199. HeBK. Antibiotics in war //Med. Corps Intern. - 1991. - Vol.6, № 1. - P. 17-21. 233. PoneJ., ВеЫхшА. Quelques donnees statistiques // RISSFA - 1986. - T. 59, № 1-3. - P. 19-20.
200. Hoekn RJ. Facial injuries // Surg. Clin. N. Amer. - 1973. - Vol. 53, № 6. - P. 1479-1508. 234. Porker A. Can the administration of antubiotics be useful for immediate treatment of combat casual-
201 James W. Maxillofacial injures in war// Drit. Dent.J. - 1939. - Vol. 67. - P. 340-343. ties? The United States contribution // Med. Corps I ntern. - 1986. - Vol. I, № 2. - P. 71-76.
202. Jekic M. Aktuelna pitanja obrade rane nianetih vatrenim oruzjem u odbranbenomratu// ActaChir. 235. Qamberg G.H. Facial injures // Med. Corps Intern. - 1989. - Vol. 4, № 1. - P. 26-30,
Jugosl. - 1976. - G. 23, suppl. I. - S. 75-77. 236. Reichenbach E. Erste Kieferchirurgische Erfahrungen aus dem Feldzugegen Polen // Deutsche
203. Jones B. V. An old soldiers wound //J. Roy. Nav. Med. Serv. -1975. - Vol. 61, № !. Zahwarztliche Wochenschr. - 1940. - № 4. - S. 123.
- P. 11-15. 237. Rich N.M., Jonson E.V., Diamond T.C. Wounding power of missiles used in the Republic of
Vietnam //JAMA. - 1967. - Vol. 199, J* I. - P. 157.
204. Jones MJ. et al. The management of traumatfc asphixia: reports and literature review // J. Trauma. -
1976. - Vol. 16, № 3 . - P . 235-238. 238. Rich N.M. Weapons and wounds //J.Trauma. - 1975. - Vol. 15, № 5. - P. 464-465.
205. Jones W.D. et al. Applications of reconstructive craniofacial techniques to acute craniofacial trauma 239. Riai R. II primo aiuto al politraumatizzato del vizo // Minerva Stomatol. - 1976. - An. 25, F. 1.
- P. 23-26.
/I). Trauma. - 1977. - Vol. 17, № 5. - P. 339-343.
1 240. Rodenheaver G. et al. Pharmacokinetics of a new skin wound cleanser // Amer. J. Surg. - 1976, -
206.Jorgensen SJ . Can the administration of antibiotics be useful for immediate treatment of combat casu- Vol. 132, N i l . - P. 67-74.
alties? The Danish contribution // Med. Corps Intern. - 1986. VoL 1, N 2. - P. 67.
241. Ruppe M. Plaies de guerre de la face // Presse Med. - 1939. - Vol. 2 - P. 1334-1336.
207.Joy ED. Early care maxillofacial missile wounds //J. Oral. Surg. - 1973. - Vol.31, J* 6. - P.425-428.
242. Rybeck B.Jamon B. Absorption of missile energy in soft tissue // Acta Chir.Scand. - 1974. -
208. Kene/ick T.C. Gunshot wounds of the head and neck //J. Laryngol. Otol. - 1976. - Vol. 90, № 4 -
Suppl. 450. - P. 62-75.
P. 335-344.
243. Rybeck B. et al. Early changes in capillary flow and transport following missile wounds // Acta
209. Kersetn T£. et al. Surgical management of shotgun injures of the face // Surg. Gynecol. Obstet. - Chir. Scand. - 1974. - Suppl. 450. - P. 91-102.
1975. - Vol. 140, № 4. - P. 515-520.
244. Rybeck B. Missile wounding and haemodinamic effect of energy absorption. - Stockholm, 1975. —
210. Kratjevic L Prillog proucavanja primarne kirurske obrade strijelnih rana nanesenih projektilima iz rue- P. 127-147.
nog votrenog oruzja velik i male pocetne brzine // Vqjnosanit. Pregl. - 1975. -
245. Sarima H.J. et al. Maxillofacial rehabilitation in South Vietnam // Milit. Med. - 1973. - Vol.
G.32,№1.-S.4 8-50. 138, № 9. - P. 824-826.
211. Lampl L Hehn M., Bremerich A., Bock KH. The prehospital emergency treatment of patients with severe 246. Schon D. Prehospital emergency care. - Sudwestdruck: Alix. - 1992. - 384 p.
maxillofacial injures // Med. Corps Intern. - 1991. - VoL 6, № 4. - P. 18-21. 247. Scott R Projectile trauma. An enquiry into bullet wounds. Trauma unit. Chemical Defence
212. LangeJ. Statistische gegevents omtrent orlogsvenvondin — gen // Nederl. Milit. Gen. Trijd. - 1976. - Establishment Porton Down: England. - 1974. - P. 55.
Jg 30, № 2-3.-S. 71-77. 248. Scott R. Projectile trauma. An enquiry into bullet wounds. Trauma unit. Chemical Defence
213. UmiieK. Primary closure of battle wounds of the face //Lancet! -1945. -Vol. 1, N6351.- P. 25-626. Establishment Porton Down: England. - 1975. - P. 5 3 .
214. Ledgerwood A.M. The management of shotgan wounds // Surg. Clin. N. Amer. - 1977. - Vol. 57, 249. Shuker S. Immediate management of severe facial war-injuries. — J. Maxillo-fac. Surg. - 1983. -
№ 1 . - P . 111-112. Vol. II, № 1 . - P . 30-36.
215. Lopes JA. Maxillofacial injuries sustained in war: experience gained during the Malvines war //' 250. Stanojloric Z. et al. Lecenje rana prouzkovanih pogocima iz lovacke puske // Vojnosanit. Pregl. -
Dental Corps. Intern. - 1990. - Vol. 2, № - 1. - P. 90. 1973. - G. 30. - S. 175-177.
216. Mainous E.G. et al. A rewiew of 168 maxillofacial fractures treated at Naval hospital, Long Beach 251. Stouner H.B. et al. Measuring the severity of injury // Brit.Med. -1977. - Vol. 2, J* 6097. - P.
// MilitMed. - 1974. - Vol. 139, № 4. - P. 278-280. 1247-1249.
217. Malpass OP. A report of missile injures in Cyprus // Brit. J. Surg. - 1974. - Vol. 63. N 6. - P. 482-487 252. Subileau С et al. Les fracturies de la face, devaluation du dammage corporel en traumatologie
218. Meyer P.R. et al. Special centres for the care of the injured / / J . Trauma. - 1973. - Vol. 13, №4. - faciale//J.Fr.Otorhinolaryngpl., 1977. - T.26.№ 4. - P.297-306.
P. 308-314. 253. Temple WJ. et al. Effect of nutrition, diet and suture material on long term healing // Ann.Surg. -
219. Melsom MA. et al. Battle casualties // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. - 1975. - Vol. 56, № 6. - P. 1975. - Vol. 182, № 2. - P. 93-97. «
289-303. 254. Tinder Z.E. et al. Maxillofacial injures sustained in Vietnam conflict // Milit. Med. - 1969. - Vol.
220. Messmer K.F.W. Traumatic shock in polytrauma: circulatory parametrs, biochemistry and resusci- 134, N 9. - P. 668-672.
tatin // World J. Surg. - 1983. - Vol.7, № 3. - P. 26-30. 255. Triplet! R.C. Management of war injures to the jaws and related, structures // Rev. Int. Serv. Sante
221. De Muth W. Bullet velocity makes differences // J.Trauma. - 1969. - Vol. 9. N7. - P. 642. Forces Armees. - 1979. - T. 52. № 11. - P. 843-846.
222. Nakamura T. et al. Facial fractures. Analysis of five years of experience // Arch. Otjlaryngol. - 1973. 256. TruetaJ. Retlecions on the past and present treatment of war wounds and fractures // Milit. Med.
- Vol. 97, № 3. - P. 288-290. - 1976. - Vol. 141, № 4. - P. 255-268.
223. Neel S. Care of the wounded // Medical support of the U.S. Army in Vietnam 1965-1970. - 257. TrykowskiJ. et al. Uwagi о loczeniu rannych z obran-zeniam-mami szezek i twarzy w ezasie kon-
Washington, 1973. - P.65. fliktu w Wietnamie // Czas.Stomatol. - 1976. - T. 29, J* 12. - S. 1105-1110.
224. Nemeth T. Nasomazilami poraneni // Voj. Zdrav. Iisty. - 1975 -Sv. 45. № 5. - S. 180-182. 258. Vincent M.P. Initial management of facial trauma in wartime // Rev. Int. Serv. Sante Forces
225. Nguen Huy Phan. Klinik und Therapie von Kiefer-Gesichts-schadigungen durch Kiigelbomben // Armees. - 1988. - T. 61, № 7-9. - P. 193-196.
Ztschr. Milit. armed. - 1977. - Jg. 18, H. 5. - S. 238-240. 259. QuetclasJ. Facial traumas in the A.F. (Initial management evacuation and treatment) // 7-th Intern.
226. Ortog G. Management of gunshot wounds. - New-York, 1989. - 477 p. Advenced Course for yong medical officiers. - Belgium, Sept. 22 - Oct. 2 - 1974. - P. 23-26.
227. Osborne D.B. Intermediate and reconstructive care of maxillo-facial missile wound /7 J. Oral. Surg. 260 Whelm TJ. Surgical lessons learned and relearned in Vietnam // Surg. Ann. - 1975. - Vol 7. - P. 1 -23.
-1973.-Vol. 31, № 6 . - P . 437-439. 261. Wiener SI. Medical Corps readiness for major conflict // Milit. Med. - 1986. - Vol. 151, № 6. -
P. 321-326.
228. Owen-Smith MS. High velocity missile wound. - London, 1981 - 217 p.
229. Parott AH. Wartime emergencies // Dental Record. - Sept. - 1939. - 150 p. 262. Winkler WJ>. Medicine and the battlefield // Med.Corps Intern. -1986. - Vol. 1, № I.
- P. 13-16.
230. Pferfferman R. et al. Modern war surgery: operations in an evacuation hospital during the October
263. ZnjtshukJ. T. et al. Maxillofacial trauma: Vietnam experience // Rev. Int. Serv. Sante Forces Armees.
1973 Arab-Israel War // J.Trauma - 1976. - Vol. 16, № 9. - P. 694-703.
- 1988. - T. 61, № 7-8-9. - P. 197-201.

154
ПРИЛОЖЕНИЕ Место оказания первой врачебной помощи
29. МПП, врач батальона
30. ОМедБ, СМР
КАРТА УЧЕТНЫХ ПРИЗНАКОВ 31. СХППГ, СЭГ
32. Клиника
1. Номер п/к 33. Время оказания первой врачебной помощи
2. Номер карты 3: Возраст больного
4. ВОВ Объем первой врачебной помощи
5. А-100 34. Введение сердечных, дыхательных средств
35. Остановка кровотечения
Предварительные и окончательные диагнозы 36. Транспортная иммобилизация
6. Диагнозы совпадают 37.
7. Диагнозы не совпадают 38. Повязка .. . .
8. Наличие предварительного диагноза 39. Фиксация языка лигатурой
9. Наличие окончательного диагноза 40. ПСС
41. Трахеостомия
Этап, на котором установлен предварительный диагноз 42. Введение комплекса: сердечные + дыхательные
10. Первой врачебной помощи + наркотики + анальгетики
11. Квалифицированной медицинской помощи 43. Введение сердечных + дыхательных
12. Специализированной медицинской помощи + обезболивающих + транспортная иммобилизация
13. Клиника, ВГ 44. Контроль повязки
45. Прочие виды
Этап, на котором установлен окончательный диагноз 46. Остановка кровотечения зажимом (временная)
14. Первой врачебной помощи 47. Туалет раны антисептиками
15. Квалифицированной медицинской помощи 48. Применение антибиотиков
16. Специализированной медицинской помощи 49. Противошоковая инфузионная терапия
17. Клиника, ВГ
50. Состояние при эвакуации, доставке на следующий этап:
удовлетворительное - 1;
Поражающий фактор
средней тяжести - 2;
18. Осколочная рана
тяжелое - 3;
19. Пулевая рана
20. Взрывные повреждения не эвакуирован - 4.
21. Прочие обстоятельства
Вид транспорта при доставке на этап
квалифицированной медицинской помощи
Этап, на котором развились осложнения
(разнообразного характера) 51. Автотранспорт (санитарная машина)
22. На поле боя до МПП 52. Грузовой транспорт (бронемашина)
23. На этапе первой врачебной помощи 53. Гужевой транспорт
24. На этапе квалифицированной медицинской помощи 54. Пешком
25. На этапе специализированной медицинской помощи 55. Авиатранспортом

Осложнения при эвакуации с поля боя до следующего Осложнения, развившиеся на этапе первой
этапа (МПП) врачебной помощи
26. Кровотечение 56. Асфиксия
27. Асфиксия 57. Кровотечение
28. Шок 58. Шок

156 157
Квалифицированная медицинская помощь,
место её оказания 93. Сшивание только раны слизистой
59. ОМедБ, ОМР, ХППГ 94. Закрытие дефектов мобилизацией краев раны
60. СХППГ "Голова", СЭГ 95. Закрытие дефектов при помощи местиогагастической
операции
61. ГЛР
62. Клиника, ВГ
63. Прочие лечебные учреждения Хирургическая обработка костной раны
64. Через какое время оказана квалифицированная помощь 96. Удаление зубов из щели перелома
(абс. часы) 97. Удаление свободно лежащих костных отломков
98. Обработка альвеолярных отростков с удалением корней
Объем медицинской помощи на этапе зубов
квалифицированной медицинской помощи 99. Сглаживание краев костных отломков
65. Остановка кровотечения 100. Радикальная обработка костных отломков
66. Устранение асфиксии 101. Синусотомия (гайморитная)
67. Временная иммобилизация отломков челюстей
68. Хирургическая обработка Фиксация отломков
69. Рассечение ран 102. Назубные шины
70. Комплексная терапия шока (инфузионная терапия) 103. Остеосинтез внутриочаговый
71. Швы на рану 104. Остеосинтез внеочаговый аппаратурный
72. Цитирование
73. Прочие виды помощи (обработка кожи йодом, хлорами-
ном) Дренирование
74. Удаление инородных тел 105. Дренаж марлей
75. Туалет раны с наложением повязки и обмыванием анти- 106. Дренаж резиновой полоской или трубкой ПХВ
биотиками 107. Дренаж активный (приточно-отливное)
76. Кормление 108. Тампонада раны
77. Транспортная иммобилизация Вид шва
78. Трахеостомия
109. Шов первичный
79. Антибиотики
110. Первичный отсроченный
80. Сульфаниламиды
111. Ранний вторичный
81. Антигипоксанты
82. Антикоагулянты 112. Поздний вторичныЙБ
83. Десенсибилизирующие + анальгетики 113. Шов узловатый
84. ПСС 114. Шов пластинчатый
85. Витамины 115. Шов внутримышечный косметический
86. Регионарная реокоррегирующая комплексная терапия
Физиотерапевтическое
87. Ирригация полости рта
116. УВЧ
Хирургическая обработка мягких тканей 117. Электрофорез
88. Иссечение краев раны 118. Л Ф К
89. Иссечение только явно нежизнеспособных тканей 119. Другие виды лечения (банки, горчичники)
90. Перевязка сосудов в ране
91. Перевязка сосудов на протяжении Кем оказывалась помощь на этапе квалифицированной
медицинской помощи
92. Ревизия всего раневого канала с удалением инородных 120. Зубной врач
тел (металлических осколков)
121. Стоматолог

158 159
122. Хирург Этап специализированной медицинской помощи» место м
оказания
123. Бригада: челюстно-лицевой хирург + стоматолог +
146. ОМедБ
ЛОР-врач + офтальмолог + нейрохирург + анестезио-
147. ВГ
лог-реаниматолог 148. ЦВСГ
124. Участие терапевта в лечении пострадавшего
125. Участие невропатолога в обследовании пострадавшего Объем специализированной медицинской помощи II
126. Состояние при поступлении на этап специализирован- методы лечения
ной медицинской помощи: 149. Наложение назубных шин
удовлетворительное - 1 150. Физиопроцедуры
средней тяжести - 2 151. Вторичная хирургическая обработка
тяжелое - 3 152. Лечебная гимнастика
не эвакуирован - 4 153. Остеосинтез
неизвестное значение - 9 154. Хирургическая обработка
127. Через какое время эвакуирован после оказания квали- 155. Секвестрэктомия
фицированной медицинской помощи (абс. часы) 156. Перевязка сосудов на протяжении
157. Удаление инородных тел
Вид транспорта при доставке на этап специализированной 158. Прочие виды оперативных вмешательств (закрытие
медицинской помощи слюнных свищей)
128. Санитарная машина 159. Вскрытие флегмон
129. Гужевой транспорт 160. Репозиция скуловой кости с гайморотомией
161. Прочие виды лечебной иммобилизации
130. Авиатранспорт
162. Прочие виды помощи (расширенный туалет раны)
131. Грузовой транспорт (бронетехника)
163. Гайморотомия
132. Пешком
164. Переливание крови
133. Железная дорога 165. Переливание кровезаменителей + комплексная терапия
134. Другие виды шока
166. Трахеостомия
Осложнения основного ранения на этапе квалифицированной 167. Воздуховод
медицинской помощи
135. Кровотечение Хирургическая обработка ран мягких тканей
136. Асфиксия 168. Удаление всех инородных тел
137. Шок 169. Мягкие ткани иссекались (только края раны)
138. Прочие осложнения (нагноение раны мягких тканей с 170. Закрытие дефекта с помощью мобилизации краев раны
расхождением швов) (послойно)
139. Флегмоны и абсцессы 171. Закрытие дефекта с выкраиванием треугольных лоску-
тов
140. Вторичное кровотечение
172. Закрытие дефекта лоскутом на ножке
141. Повреждение сосудов и нервов
173. Закрытие дефекта свободной послойной пластикой
142. Слюнные свищи
174. Пластины с использованием филатовского стебля
143. Нагноение костной раны 175. Вшивание языка в дефект
144. Паралич мимической мускулатуры (контрактура жева- 176. Сшивание кожи со слизистой
тельных мышц)
145. Гематомы лица, шеи (сразу после ранения до хирурги- Хирургическая обработка костной раны
ческой обработки) 177. Удаление только свободно лежащих костных отломков
178. Радикальная обработка костных отломков

160 161
Фиксация отломков п: не установлено -9
179. Назубные шины других специалистов - 10
180. Остеосинтез внутриочаговый сочетание 1,5 - 11
181. Остеосинтез внеочаговый аппаратурный сочетание 1,10 - 12
182. Остеосинтез по Блэну (ортопедические способы) сочетание 2,4,4 - 13
183. Фиксация верхней челюсти на тампоне 205. Количество консультаций не нуждался - 1
184. Аппарат Збаржа - костная пластика нижней челюсти 1 раз -2
(Бахмутова - нижняя челюсть) . 2 раза -3
185. Остеосинтез отломков верхней челюсти 3 раза - 4
4 и более раз - 5
Вид шва не установлено - 9
186. Шов первичный 206. Нуждаемость в рентгенологическом
187. Первичный отсроченный обследовании:
188. Ранний вторичный нуждался - 1
189. Поздний вторичный не нуждался - 2
190. Шов узловатый не установлено -9
191. Шов пластинчатый
192. Шов внутримышечный косметический Исход госпитализации
207. Возвращен в часть
Характер и локализация основного ранения 208. Направлен в Б. В.
(основной диагноз)
209. Уволен с последующим переосвидетельствованием
193. 210. Уволен из ВС
194. 211. Уволен в отпуск
212. Ограниченно годен
Осложнения основного ранения и повреждения
213. Эвакуирован
195. Кровотечение
214. Умер
196. Рубцовая деформация
215. Продолжительность лечения на этапе эвакуации
197. Неправильно сросшийся перелом
198. Остеомиелит флегмоны Где наложен первичный шов
199. Вторичное кровотечение 216.МСБ,МСР,ППГ
200. Повреждение сосудов и нервов
217. Этап специализированной помощи
201. Нагноение только мягких тканей
218. Сколько этапов прошел
(с расхождением швов)
219. Потеря сознания
202. Нагноение костной раны
203. Ложный сустав Вид дренирования на этапе специализированной медицинской
204. Консультации каких специалистов помощи
были необходимы: 220. Марлевый
невропатолога - 1 221. Резиновая полоска, трубка ПХВ
окулиста - 2 222. Активный (приточно-отливной)
нейрохирурга - 3 223. Тампонада ран
терапевта - 4
ЛОР-специалиста - 5 Заживление раны
психиатра - 6 224. Первичное натяжение
сочетание 1,2,5 - 7 225. Вторичное заживление
сочетание 1,2,3,4,5 -8

162
СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1.
ОСНОВЫ УЧЕНИЯ ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ 12
История учения об огнестрельной ране 12
Современные огнестрельные ранящие снаряды 16
Раневая баллистика .- 18
Общие сведения о патогенезе раневого процесса 20
Общие принципы лечения огнестрельных ран 23
ГЛАВА 2.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
РАНЕННЫМ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ
НА ВОЙНЕ. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ 26
Организация специализированной хирургической помощи
раненным в челюстно-лицевую область до начала
и в период Великой Отечественной войны 26
Эволюция взглядов на принципы организации и методы оказания
специализированной хирургической помощи раненым с огнестрельными
ранениями челюстно-лицевой области в послевоенное время .31
ГЛАВА 3.
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 47
ГЛАВА 4.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ОГН ЕСТРЕЛ ЬН Ы X РАН ЕН И Й Л И НА 56
Особенности оказания хирургической помощи раненным
в челюстно-лицевую область в период ведения
боевых действий в Афганистане 58
Принципы специализированной хирургической помощи
раненным в челюстно-лицевую область 66
Одномоментная исчерпывающая первичная
хирургическая обработка раны 68
Интенсивная терапия раненных в челюстно-лицевую область
в послеоперационном периоде 73
Интенсивная терапия огнестрельной раны челюстно-лицевой
области в послеоперационном периоде 77
ГЛАВА 5.
ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ 84 Гл. редактор - СЕ. Шорин
Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую
область многоэтапным способом 86 (e-mail: sergeyshorin@mtu-nct.ru)
Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую
Техническое редактирование и верстка - ВЛ. Сысыкина
область одноэтапным способом 99
Сравнительный анализ исходов лечения раненных
в челюстно-лицевую область при многоэтапной и одноэтапной
системах специализированной хирургической помощи 109 Подписано в печать П.П.2002. Формат 84x108 1/32
ГЛАВА 6. Бумага офсетная № 1. Гарнитура Petersburg. Печать офсетная
КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЛИЦА 120 Печ. л. 5,25+0,375 вкл. Тираж 1000 экз. Заказ 3987
ГЛАВА 7.
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ Международная издательская группа «Медицинская книга»
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ 119049, Москва, Ленинский пр., 4, стр 1А
И СОЧЕТАННЫХ РАНЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ 130
Издательство НГМА 603002, г. Н.Новгород, ул Чкалова, 6.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 142
unnm пк Отпечатано в ФГУП «ПИК ВИНИТИ»
ЛИТЕРАТУРА 147
140010, г Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел 554-21-86
ПРИЛОЖЕНИЕ
КАРТА УЧЕТНЫХ ПРИЗНАКОВ 156
В ИЗДАТЕЛЬСКОЙ ГРУППЕ «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (Г. МОСКВА)
В ИЗДАТЕЛЬСКОЙ ГРУППЕ «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (Г. МОСКВА)
И ИЗДАТЕЛЬСТВЕ НГМА (Г. Н. НОВГОРОД)
И ИЗДАТЕЛЬСТВЕ НГМА (Г. Н. НОВГОРОД)
ВЫШЛИ В СВЕТ, ГОТОВЫ К ИЗДАНИЮ И ПЕРЕИЗДАНИЮ КНИГИ:
ВЫШЛИ В СВЕТ, ГОТОВЫ К ИЗДАНИЮ И ПЕРЕИЗДАНИЮ КНИГИ:
Агаджанян Н.А. Физиология человека
Адаскевич В.П. Актуальная дерматология Долгих В.Т. Общая патофизиология
Адаскевич В.П. Алопеция Долгих В Т. Опухолевый рост
Адаскевич В.П. Дерматология (иллюстрированное руководство) Долгих В.Т. Основы иммунопатологии
Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем Долгих В.Т. Патофизиология обмена веществ
Адаскевич В.П. Дерматозы эозинофильные и нейтрофильные Жяуроб В.А. Психопатология
Айламазян Э.К Неотложная помощь в акушерской практике Жяуров В.А. Пропедевтика внутренних болезней
Айламазян Э.К. Неотложная помощь в гинекологии Зверев Я. Ф. Фармакология и клиническое применение экстраренального действия! дмуёегиков
Айламазян Э.К. Урогенитальный хламидиоз у женщин пвасенко П.И. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике '
Александрова А.Е. Неотложная неврология пвасенко П.И. Косметическая хирургия челюстно-лицевой области
Андреев А.Н. Гипертонические кризы КанШскйй В.Х. О псевдогаллюцинациях
Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков Катин А.Я. Классическая гомеопатическая энциклопедия
Артифексов СБ. Андрологические аспекты репродуктивных потерь Ковалев Ю.В. Депрессии
Артифексов СБ. Основы андрологии Ковалев Ю.В. Основы психопатологии
Артифексов СБ. Философия любви Коварский Г.И. Оышвы хирургической стоматологии
Башмаков а М.А. Вирусы папилломы человека Костромская Н.Н. Стоматологические прокладки
Безношенко Г.Б. Неоперативная гинекология Кориеев Ю.А. Медицинская и биологическая физика
Белялов Ф.И. Клиническая аритмология Корнеев Ю.А. Руководство по информатике и вычислительной технике в курсе медицинской и
Беляяов Ф.И. Лечение сочетании» расстройств биологической физики ''
Белялов Ф.И. Психические расстройства в практике терапевта Краммер И. Путеводитель по эндодонтии
Бенедиктов И.И. Гинекологический массаж и гимнастика Кулаков В.И. Оперативная гинекология
Богданович В.А. Внутренние болезни (учебник для медучилищ) Кулаков В.И. УЗИ-диагностика в гинекологии детского возраста
Богданович В.А. Интенсивная и неотложная помощь в эндокринологии Куликов А.В. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии
Богданович В.А. Сахарный диабет: диагностика и лечение Курякнна Н.В. Детская стоматология
Богданович В.А. Сахарный диабет и патология сердечно-сосудистой системы Курякина Н.В. Лекарственные растения и продукты пчеловодства, применяемые в стоматологии
Боженков Ю.Г. Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота Ку^якина^ Н.В. Заболевания пародонта V
Боженков ЮГ. Неотложная медицинская помощь Курякина Н.В. Руководство по первичной профилактике стоматологических заболеваний
Боженков Ю.Г. Схематичная фармакотерапия неотложных состояний Курякина Я В. Терапевтическая стоматология детского возраста
Болтович А.В. Урогенитальный хламидиоз у женщин Леус П.А. Коммунальная стоматология
Лукиных A.M. Кариес зубов
Боровский Е.В. Биология полости рта
Будникова О.Н. Англо-русский медицинский словарь для стоматолога Лычев BГ Амбулаторно-поликлиническая терапия
Бумя Е. Руководство по акушерству Лычев В.Г. Диагностика и лечение ДВС крови
Лычев В.Г. Основы гематологии
Вагнер В.А- Пособие по стоматологии
Лычев В.Т. Клиническая кардиология
Вагнер В.А. Санитарно-эпидемиологический режим в стоматологии
Вагнер В.А. Стоматологическая поликлиника: должностные инструкции персонала Лычев В Г. Основы клинической гастроэнтерологии
Вагнер В.А Стоматологическая поликлиника: экспертиза трудоспособности Лычев В.Г. Основы эндокринологии
Высоцкий Ю.А. Атлас анатомии нервной и сосудистой систем Маилян П.Д. Новые средства ортодоитического лечения
Мамедова АЛ. Кариес зубов и его осложнения
Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий
Мешков А.П. Азбука клинической ЭКГ
Гончаров Н.И. Руководство по препарированию
Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение
Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция
Мешков А.П. Гипертоническая болезнь
Гранитов В.М. Хламидиозы
Гринио А.П. Дюшенновская миодистрофия Мешков А.П. Диагноз и дифференциальный диагноз в кардиологии
Гусев В.Ю. Справочник клинических симптомов Мешков А.П. Диагностика и лечение болезней суставов
Ажумагазиев А.А. Основы поликлинической педиатрии Миллер В.Д. Руководство по терапевтической стоматологии
Мишин Н.Е. Непосредственное протезирование
Аистеяъ В.А. Зубочелюстные аномалии и деформации
Морозов Т.В. Введение в клиническую психиатрию
Аистеяъ В.А Основы ортодонтии
Мышляев СЮ. Гипноз
Амитриенко СВ. Анатомия зубов человека
Долгих В Т Клиническая патофизиология для стоматолога Мяделец О.Д. Основы цитологии, эмбриологии и общей гистологии
Мяделец О.Д. Основы частной гистологии
Аолгих В Т. Клиническая патофизиология для стоматолога в вопросах и ответах
Набатчикова Л.П. Диагностика в ортодонтии

Для получения книг или полного каталога (вкладывать подписанный конверт) отправьте
заявку по адресу: 603002, г. Нижний Новгород, а/я 22. Количество и ассортимент книг не Для получения книг или полного каталога (вкладывать подписанный конверт) отправьте
ограничиваются. Заказав книгу по почте, вы получите каталог литературы, предлагаемой заявку по адресу: 603002, г. Нижний Новгород, а/я 22. Количество и ассортимент книг не
ограничиваются. Заказав книгу по почте, вы получите каталог литературы, предлагаемой
нашим издательством к продаже и обмену (более 400 названий).
нашим издательством к продаже и обмену (более 400 названий).
В ИЗДАТЕЛЬСКОЙ ГРУППЕ «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (Г. МОСКВА)
И ИЗДАТЕЛЬСТВЕ НГМА (Г. Н. НОВГОРОД)
ВЫШЛИ В СВЕТ, ГОТОВЫ К ИЗДАНИЮ И ПЕРЕИЗДАНИЮ КНИГИ:

Набатчикова Л.П. Металлокерамические протезы


Неймарк А.И. Энзимы мочи в урологии и нефрологии
Неймарк А.И. Эфферентные методы в лечении урологических заболеваний
Новиков А.И. Болезни кожи инфекционного и паразитарного происхождения
Новиков А.И. Вирусные заболевания кожи
Новиков А.И. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс
Овруцкип Г.Д. Неоперативное лечение околокорневых кист челюстей
Овруикий Г.Д Хронический одонтогенный очаг
Оскретков В.А. Общехирургические навыки
Патюков А.Г. Физиология органов челюстно-лицевой области
Петру шина А.Д. Неотложные состояния у детей
Пибень Б.Н. Сочетанные формы психической патологии
Пиманов СИ. Неотложная помощь в гастроэнтерологии
Пиманов СИ. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь
Полуэктов В.Л. Клинические и микробиологические аспекты диагностики и лечения
дисбиоза у больных полипоэом толстого кишечника
Полякова В.А. Практическое акушерство в алгоритмах, и задачах
Полякова В.А. Руководство по онкогинекологии
Прохоренков В.И. Сифилис
Редькин Ю.В. Базовая фармакология
Ривкин В.А. Геморрой. Запоры
Ривкин В.А. Руководство по колопроктологии
Рухлова С.А. Основы офтальмологии
Рухлова С А. Неотложная помощь в офтальмологии
Седова Н.Н. Ваш бизнес - стоматология
Семенюк В.М. Путеводитель по стоматологии ортопедической
Семенюк В.М. Стоматология ортопедическая в вопросах и ответах
Семченко В.В. Клиническая гистофизиология
Смазнев Ю.К. Альвеококкоэ
Сметанников П.Г. Психиатрии
Суворова К.Н. Кожный зуд
Сунцов В.Г. Стоматологическая профилактика у детей
Сысолятин П.Г. Классификация заболеваний и повреждений вис очно-нижнечелюстного сустава
СысолягМн П.Г. Повреждения яиеочно-нижнечелюстного сустава
Таскаев И.И. "Гистологический практикум
Таскаев И.И. Практикум по гистологии для стоматолога
Трезубов В.И. Ортодонтия
Трезубов В.Н. Фантомный курс ортопедической стоматологии
Т^етьякович А.Г. Справочник симптомов и синдромов в стоматологии
Трубников Г.А. Основы клинической пульмонологии
Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологии
Уланов В.Н. Основы мануальной терапии
федяев И.М Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области
Федоров Н.Н. Щадящая криохирургия кожи у детей
Фидиркин А.В. Вирусный гепатит В: внепеченочные проявления
Циркин В.И. Физиология ВНД и сенсорных систем
Шарова Т.В. Ортопедическая стоматология детского возраста
Яковлев В.М. Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция
Яковлев П.В. Клинико-патофиэиологическая интерпретация ЭКГ

Для получения книг или полного каталога (вкладывать подписанный конверт) отправьте
заявку по адресу: 603002, г. Нижний Новгород, а/я 22. Количество и ассортимент книг не
ограничиваются. Заказав книгу по почте, вы получите каталог литературы, предлагаемой
нашим издательством к продаже и обмену (более 400 названий).
Рис. 1. Внешний вид раненого Д-ва при поступле-
нии в госпиталь

Рис. 2. Фиксация переломов нижней челюсти апаратом Рудько


(стрелкой показан катетер, введенный в поверхностную височную
артерию) '
Рис. 5. Вид раны лица раненого М. после Рис. 6. Размеры наружной раны
иммобилизации перелома нижней челюсти лица раненого М. после ушивания
слизистой оболочки полости рта
Рис. 3. Дренирование клетчаточных пространств подчелю-
стной области по Н.Н. Каншину

Рис. 4. Общий вид лица раненого М. при поступлении в


ОМедБ
Рис. 7. Вид раненого М. после наложения первичных
швов
Рис. 11. Вид раненого Е.: определяется Рис. 12. Вид раненой Т. при поступлении
Рис. 8. Вид раненого М. через 11 суток Рис. 9. Вид раненого М. через 29 суток по- частичный некроз мягких тканей левой в ЦСВГ Кабула
после ранения еле ранения. Произведено протезирование щеки, в глубине раны виден костный шов
полости рта

Рис. 13. Рентгенограмма раненой Т. при поступлении в госпиталь


Рис. 10. Общий вид раненого Е. при поступлении в ЦСВГ Кабула
Рис. 14. Вид раненой Т. после интубации Рис. 15. Вид раненой Т. после проведе- Рис. 17. Вид раненого Л. при поступлении в ЦСВГ
трахеи через нос ния первичной хирургической обработки Кабула
раны

Рис. 18. Вид раненого Л. после проведения первичной хирургической обработки


раны

Рис. 16. Вид раненой Т.:


а) после проведения костной пластики; б) перед эвакуацией в тыл страны
Рис. 25. Вид раненого У. после интубации
Рис. 19. Ренгенограмма раненого Л. по- через нос
сле выполнения первичной хирургической
обработки раны Рис. 24. Вид раненого У, при поступле-
нии в ЦСВГ Кабула
Рис. 20. Вид раненого Л. на 6-е сутки
после операции

Рис. 21. Вид раненого Л. на 8-е сутки Рис. 22. Вид раненого Л. на 10-е сутки
после ранения после операции
Рис. 26. Внешний вид ран лица у раненного У.
Рис. 27. Вид раненого У. после проведения первичной
хирургической обработки раны лица в объеме первично-
восстановительной операции

Рис. 29. Пример пластики местными тканями (ротационный лоскут)


при множественном огнестрельном осколочном ранении лица: а) до
операции; б) после операции

Рис. 28. Вид раненого У. через 10 сут после ранения


Рис. 30. Абсолютное противопоказания к первично-
восстановительной операции — ранение средней зоны
лица с дефектом костной структуры и мягких тканей: а)
общий вид; б) вид раны крупным планом