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L’appareil locomoteur assure sa motricité grâce à l’unité tendinomusculaire ; le muscle en est le moteur,
le tendon assure la transmission au squelette, et a aussi des fonctions importantes d’absorption des
contraintes et de restitution de l’énergie par son élastoviscosité. Mais le tendon a besoin des structures de
glissement, gaines synoviales, bourses séreuses ou de glissement, poulies et rétinaculums qui constituent
des poulies de réflexion et de maintien du tendon et de sa gaine, afin de faciliter son glissement sur
un autre tendon qui le croise ou sur une surface osseuse, lors d’un trajet intra-articulaire ou en cas de
trajet couvrant plusieurs articulations avec des changements de direction. Ces structures de glissement
font l’objet de pathologies multiples, sources de douleurs ou d’impotence fonctionnelle plus ou moins
importante, qui peuvent être liées à des traumatismes ou microtraumatismes, soit être secondaires à
une pathologie générale, qui vont retentir sur la fonction ou la structure du tendon. Leur étude est donc
indissociable de celle du tendon et des tendinopathies qui ont fait l’objet d’un autre article récemment
publié. Dans cet article, nous traitons des aspects généraux des seules bursopathies, dont les causes
mécaniques restent les plus fréquentes, mais dont il faut bien connaître la variété étiologique liée à des
affections en règle générale bénignes.
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Plan des gaines séreuses ou synoviales [1] . Leur particularité est d’être
au contact de l’os, servant d’interface entre celui-ci, un tendon,
■ Introduction 1 un ligament, un muscle ou simplement la peau, dans des zones
exposées par leur caractère saillant ou impliquant des frictions
■ Anatomie 2
importantes, par exemple par un changement de direction d’un
■ Anatomie pathologique 2 tendon. Les bourses séreuses peuvent être le siège d’une patho-
■ Diagnostic 2 logie mécanique, inflammatoire, infectieuse ou très rarement
Clinique 2 tumorale. Le terme de bursopathie recouvre l’ensemble de cette
Biologie 2 pathologie, celui de bursite devant être réservé aux proces-
Imagerie 2 sus inflammatoires, qu’ils soient d’origine microtraumatique,
■
infectieuse ou rhumatismale. Les tendons ayant un long trajet
Formes étiologiques 5
coulissent dans une gaine synoviale, à plus forte raison s’ils
Bursopathies traumatiques et microtraumatiques 5
doivent changer de direction, ce changement étant permis par
Bursopathies microcristallines 6
des poulies de réflexion ou rétinaculums qui maintiennent le
Bursopathies infectieuses 6
tendon et sa gaine. Les gaines synoviales comme les rétinaculums
Bursopathies des rhumatismes inflammatoires 7
font l’objet de pathologies indissociables des tendinopathies
Bursopathies tumorales 7
exposées dans un autre article [2] et des bursopathies. Dans cette
Bursopathies à corps étranger 7
première partie sont exposés les aspects généraux du diagnostic
■ Diagnostic différentiel 7 et du traitement des bursopathies, les formes topographiques et
■ Traitement 7 la pathologie des gaines synoviales et des rétinaculums devant
faire l’objet de deux autres articles.
Fréquentes, mais habituellement bénignes et de traitement
simple, les bursopathies ont longtemps représenté un chapitre de
Introduction la rhumatologie négligé et peu étudié, malgré leur grande variété
étiologique et topographique. Le développement de l’échographie
Les bourses séreuses, dites aussi « de glissement » ou et de l’imagerie magnétique, particulièrement performantes dans
« conjonctives », font partie des structures ayant en charge l’étude des parties molles, a incontestablement suscité un nou-
la gestion des frottements dans l’organisme à côté des espaces vel intérêt pour cette pathologie. Si les bursopathies superficielles
conjonctifs, des gaines conjonctives, des zones graisseuses et sont accessibles à la clinique, les profondes sont plus trompeuses,
2
* 3
B
Figure 3. Échographies de genou passant par le tendon patellaire (1).
2. Patella ; 3. tibia, coupes sagittales ; épanchement dans la bourse rétro-
tendineuse patellaire (astérisque), pathologique (A), physiologique (B).
A B C
Figure 6. Volumineux amas de calcifications (« pierre de piété ») en avant du tendon patellaire et de
la tubérosité tibiale antérieure.
A. Radiographie standard du genou de profil.
B. Coupe tomodensitométrique.
C. Imagerie par résonance magnétique en coupe sagittale T2.
D. Coupe sagittale T1 où la masse calcique est en hyposignal.
Apatite
Les rapports entre bourses de glissement et rhumatisme à apa-
tite sont plus confus. Bien que cette pathologie paraisse évidente
et d’une grande banalité, la littérature rhumatologique est peu
abondante sur ce point [34–36] . Le diagnostic se limite souvent à
celui de tendinopathie calcifiante. La calcification intratendineuse
accouche parfois dans la bourse voisine comme on le voit dans
les bourses sous-acromiodeltoïdienne ou trochantérienne super-
ficielle, permettant une résorption rapide de cette calcification au
prix d’une crise hyperalgique de quelques jours. La radiographie
ou l’échographie visualise alors ce lait calcique opacifiant la bourse
(Fig. 1). Il existe d’authentiques bursopathies calcifiantes à apatite,
principalement acromiodeltoïdiennes, plus rarement trochanté-
riennes, prépatellaires (Fig. 6) ou olécraniennes.
Les tendinobursites aiguës calcifiantes peuvent provoquer une
érosion osseuse (Fig. 7) ou une réaction périostée de voisinage pou-
Figure 7. Imagerie par résonance magnétique en séquence T2, coupe
vant égarer le diagnostic. En dehors des bursites secondaires à une
coronale de la hanche droite ; érosion du grand trochanter lors d’une
calcification contiguë, les bursopathies calcifiantes peuvent être
dissolution d’une calcification d’apatite avec hypersignal osseux et volu-
secondaires à une hémorragie intrabursale post-traumatique ou à
mineuse bursite sus-trochantérienne.
une bursopathie chronique, ou relever d’une maladie du méta-
bolisme phosphocalcique, d’une calcinose tumorale ou d’une
sclérodermie.
Tableau 1.
Extrait du tableau 57 des maladies professionnelles (affections périarticu- Dépôts de cholestérol
laires provoquées par certains gestes et postures de travail) concernant les
Les bursopathies avec dépôts de cholestérol sont très rares
bursopathies.
et se rencontrent dans les rhumatismes inflammatoires, essen-
Hygroma : Forme aiguë : 7 jours Travaux comportant tiellement dans la polyarthrite rhumatoïde. Elles résistent au
épanchement des Forme chronique : habituellement un traitement médical si bien que le traitement de choix est chirur-
bourses séreuses ou 90 jours appui prolongé sur gical [6, 37] .
atteintes la face postérieure
inflammatoires des du coude
tissus sous-cutanés des Bursopathies infectieuses
zones d’appui du coude
Généralités
Hygroma aigu des 7 jours Travaux comportant
bourses séreuses ou de manière Les bursopathies infectieuses [17, 38–44] concernent surtout les
atteinte inflammatoire habituelle un appui bourses superficielles et presque exclusivement les bourses rétro-
des tissus sous-cutanés prolongé sur le olécranienne et prépatellaire [45, 46] . La contamination se fait par
des zones d’appui du genou voie percutanée, l’interrogatoire trouvant souvent la notion d’un
genou traumatisme ou de microtraumatismes [40] et l’examen montrant
Hygroma chronique des 90 jours Travaux comportant fréquemment des lésions cutanées en regard de la bourse, permet-
bourses séreuses ou de manière tant de reconnaître la porte d’entrée infectieuse dans 50 à 60 %
atteinte inflammatoire habituelle un appui des cas [41] . Cela explique la grande fréquence du staphylocoque
des tissus sous-cutanés prolongé sur le doré, mais aussi la survenue d’infections par des micro-organismes
des zones d’appui du genou rares ou exotiques, d’identification difficile. Un certain nombre de
genou professions sont particulièrement exposées, comme les mineurs,
les carreleurs, poseurs de moquette, jardiniers, religieuses, etc. La
voie hématogène est exceptionnelle contrairement aux arthrites.
L’atteinte des bourses profondes se fait par voie hématogène
Bursopathies microcristallines ou par contiguïté d’une ostéite, par exemple dans les rares tro-
chantérites tuberculeuses [47] . Une dizaine de bursites septiques
Goutte sous-deltoïdiennes ont été rapportées, essentiellement staphylo-
Elle peut donner des bursopathies sous-cutanées, des bur- cocciques [48] .
sites aiguës ou de simples dépôts uratiques sans signe clinique L’alcool, le diabète [40] , la corticothérapie locale ou générale [49] ,
d’inflammation [22–25] . Les bourses rétro-olécranienne et prépatel- les terrains immunodéprimés [50–52] ou la toxicomanie [53] ont été
laire sont concernées de façon presque exclusive et leurs atteintes incriminés comme facteurs favorisant les bursites septiques. Mais
peuvent être révélatrices de la maladie. L’aspect du liquide, le chez des sujets alités et infectés par le virus de l’immunodéficience
nombre de cellules de la lignée blanche ne permettent pas humaine (VIH), des bursopathies olécraniennes ne se sont pas
d’éliminer une cause septique que mime parfaitement la bursite révélées plus souvent septiques [54] .
aiguë goutteuse, ni d’affirmer l’étiologie uratique [22] . Seule la mise La clinique peut être évocatrice quand sont présents un œdème
en évidence des cristaux dans le liquide de prélèvement permet locorégional important, une température cutanée élevée [55] , une
d’étayer le diagnostic. Une sémiologie échographique [26–28] , en adénopathie sus-jacente ou des signes généraux. Il peut exister
une atteinte osseuse ou articulaire associée ou secondaire. Mais psoriasique et d’autres spondylarthropathies (syndrome de
ces signes sont inconstants et seule l’étude bactériologique du Fiessinger–Leroy–Reiter et arthrites réactionnelles) peuvent être
liquide de ponction confirme ou infirme le diagnostic. La ponc- la cause de bursites, surtout au pied ou à la cheville.
tion est faite immédiatement en consultation pour les bursites Les études échographiques et magnétiques semblent indiquer
superficielles. Elle permet le diagnostic dans la majorité des cas, que leur fréquence est plus grande que classiquement [90, 91] . Des
l’hémoculture n’étant contributive que dans un tiers des cas dans bursopathies calcifiantes sont décrites dans la sclérodermie [92–95] .
une revue récente [45] . L’imagerie ne doit pas retarder la ponc- Les bursites proximales (sous-acromiodeltoïdienne et trochan-
tion qui peut cependant bénéficier d’une échographie si elle est térienne superficielle) contribuent à la sémiologie douloureuse
immédiatement disponible [11, 56] . Une ponction radio- ou écho- de la pseudopolyarthrite rhizomélique comme l’ont montré les
guidée [57] peut être nécessaire pour certaines bourses profondes. auteurs italiens [96] ; la place de l’imagerie objectivant une inflam-
Il faut savoir que 10 % environ des bursites septiques sont plurimi- mation périarticulaire dans cette affection a été confirmée par des
crobiennes. Parfois, seule l’anatomopathologie fait le diagnostic, publications récentes [97, 98] .
notamment dans les bursopathies traînantes ou récidivantes après
éventuelle cortisonothérapie locale. L’apparence du liquide est
très variable, de même que sa cellularité, moindre que dans les Bursopathies tumorales
liquides synoviaux. Un taux de leucocytes supérieur à 106 /ml Des lésions de synovite villonodulaire pigmentaire intrabursale
est très évocateur d’une infection, avec une sensibilité de 94 % ont été rapportées [38, 99] . De même, il existe des observations de
et une spécificité de 79 % [3, 58] . L’examen direct a une sensibi- bursopathies chondromateuses, surtout dans des bourses proches
lité très variable de 15 à 100 % selon les auteurs. La rentabilité d’une articulation comme les bourses iliopectinée, poplitée ou
de l’examen bactériologique est améliorée par l’utilisation d’un sous-acromiale sans chondromatose articulaire associée [100] . La
milieu de culture liquide tel qu’un flacon d’hémoculture [59] . Le chondromatose de la bourse sous-acromiale a fait l’objet de plu-
taux de glucose est abaissé et celui de l’acide lactique est augmenté sieurs publications récentes, avec un accès facile au traitement
en cas d’infection bactérienne. Un liquide hémorragique n’exclut arthroscopique [101, 102] .
pas une origine septique (cf. supra) [60] .
Une autre difficulté posée par les bursites septiques est la pré-
sence d’un épanchement articulaire qui peut être réactionnel Bursopathies à corps étranger
à la bursite ou le témoin d’une arthrite septique. La ponction
articulaire est faite à distance de la bursite et de la cellu- Des corps étrangers (épine d’oursin, écharde) sont rarement à
lite qui l’accompagne souvent pour ne pas risquer d’infecter l’origine d’une bursopathie superficielle [103, 104] .
l’articulation.
permet une injection intrabursale d’un cortisonique avec ou sans [8] Perazella MA, Buller GK. Hemorrhagic bursitis complicating treat-
anesthésique. Dans les bursites comme dans les ténosynovites, ment with recombinant tissue plasminogen activator. Am J Med
qu’elles soient profondes ou superficielles, ce geste peut être guidé 1991;91:440–2.
par l’échographie qui prend le pas sur la bursographie, laquelle [9] Pelsser V, Cardinal E, Hobden R, Aubin B, Lafortune M. Extraar-
est non seulement irradiante, mais expose aussi aux risques aller- ticular snapping hip: sonographic findings. AJR Am J Roentgenol
giques des produits de contraste iodés [14, 108, 109] . Il semble qu’une 2001;176:67–73.
infiltration sur repérage clinique puisse avoir parfois la même [10] Chau CL, Griffith JF. Musculoskeletal infections: ultrasound appea-
efficacité, mais en cas d’échec d’une à deux infiltrations, il est pré- rances. Clin Radiol 2005;60:149–59.
férable de recourir au guidage par imagerie. Cependant, le repos et [11] Costantino TG, Roemer B, Leber EH. Septic arthritis and bursi-
tis: emergency ultrasound can facilitate diagnosis. J Emerg Med
le traitement anti-inflammatoire non stéroïdien suffisent parfois.
2007;32:295–7.
Dans les bursites ou les ténosynovites superficielles, les corticoïdes
[12] Morvan G, Bard H, Mathieu P, Wybier M, Vuillemin-Bodaghi V, Bus-
locaux créent des complications septiques avec une plus grande son J. Imagerie des bursopathies. In: Bard H, Cotten A, Rodineau J,
fréquence que dans les infiltrations intra-articulaires, et les déri- Saillant G, Railhac JJ, editors. Tendons et enthèses. XXX. Montpellier:
vés retards peuvent provoquer une atrophie dermique induisant Sauramps Medical; 2003. p. 289–308.
une hypersensibilité locale [88, 110] . La corticothérapie locale reste [13] Vuillemin V, Guerini H, Morvan G. Musculoskeletal interven-
néanmoins le traitement le plus efficace, à condition d’être utilisée tional ultrasonography: the upper limb. Diagn Interv Imaging
avec prudence, en évitant les corticoïdes retards, en associant une 2012;93:665–73.
compression et en choisissant un abord latéral [111] . Des précau- [14] del Cura JL. Ultrasound-guided therapeutic procedures in the muscu-
tions sont prises pour éviter la répétition des microtraumatismes, loskeletal system. Curr Probl Diagn Radiol 2008;37:203–18.
le traitement étiologique étant primordial. [15] Guerini H, Ayral X, Vuillemin V, Morvan G, Thevenin F, Campagna R,
Les bursopathies subaiguës ou chroniques résistant au traite- et al. Ultrasound-guided injection in osteoarticular pathologies: Gene-
ment médical sont traitées par exérèse chirurgicale avec parfois ral principles and precautions. Diagn Interv Imaging 2012;93:654–9.
des difficultés de cicatrisation, surtout dans certaines localisations [16] Morvan G, Vuillemin V, Guerini H. Interventional musculoske-
(coude), chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde letal ultrasonography of the lower limb. Diagn Interv Imaging
et peut-être après corticothérapie locale. La voie endoscopique 2012;93:652–64.
tend à se développer dans cette pathologie en dehors de l’épaule, [17] Raddatz DA, Hoffman GS, Franck WA. Septic bursitis: presentation,
notamment à la hanche, au genou et au coude [18, 21, 112–114] . treatment and prognosis. J Rheumatol 1987;14:1160–3.
[18] Kerr DR, Carpenter CW. Arthroscopic resection of olecranon and pre-
Le traitement des bursopathies infectieuses associe une anti-
patellar bursae. Arthroscopy 1990;6:86–8.
biothérapie adaptée par voie générale et des ponctions. Le recours
[19] Bradley DM, Dillingham MF. Bursoscopy of the trochanteric bursa.
au drainage ou à l’exérèse chirurgicale est parfois nécessaire [115] . Arthroscopy 1998;14:884–7.
Un système de lavage–irrigation a été aussi proposé [116] . Dans [20] Fox JL. The role of arthroscopic bursectomy in the treatment of tro-
l’attente de l’identification du germe et de l’antibiogramme, le chanteric bursitis. Arthroscopy 2002;18:E34.
choix se porte sur une antibiothérapie dite « probabiliste » visant [21] Lustenberger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Efficacy of treat-
les staphylocoques et les streptocoques, en privilégiant les anti- ment of trochanteric bursitis: a systematic review. Clin J Sport Med
biotiques ayant une bonne diffusion tissulaire. Le traitement est 2011;21:447–53.
adapté secondairement en fonction de l’antibiogramme. La durée [22] Canoso JJ, Yood RA. Acute gouty bursitis: report of 15 cases. Ann
du traitement est au minimum de dix jours s’il est adapté, durée Rheum Dis 1979;38:326–8.
qui semble suffisante pour stériliser la bourse, mais celle-ci met [23] Dawn B, Williams JK, Walker SE. Prepatellar bursitis: a unique pre-
plusieurs semaines ou mois pour se normaliser. Le traitement anti- sentation of tophaceous gout in an normouricemic patient. J Rheumatol
biotique est plus long si le diagnostic a été tardif ou s’il s’agit 1997;24:976–8.
de sujets immunodéficients [117] . La rareté des bursopathies fon- [24] Kosmoliaptsis V, Soni R. Tophaceous gout mass distending the prepa-
giques, la variété des espèces en cause et le fait que le diagnostic tellar bursa. J Clin Rheumatol 2007;13:359.
est souvent fait par l’étude de la pièce opératoire ne permettent [25] Grover RP, Rakhra KS. Pes anserine bursitis - an extra-articular mani-
pas de définir une stratégie thérapeutique qui doit reposer sur festation of gout. Bull NYU Hosp Joint Dis 2010;68:46–50.
un antibiogramme. L’amphotéricine B a été utilisée avec succès [26] Wright SA, Filippucci E, McVeigh C, Grey A, McCarron M, Grassi W,
et al. High-resolution ultrasonography of the first metatarsal phalangeal
en intrabursal dans une bursopathie à Prototheca [118] . Un cas de
joint in gout: a controlled study. Ann Rheum Dis 2007;66:859–64.
bursite à Phialophora richardsiae a aussi bénéficié d’un traitement
[27] Le Goff B, Berthelot JM, Andre V, Guillot P, Maugars Y. Ultrasonogra-
médical [79] . Les bursites fongiques liées à certains agents patho- phy for diagnosing atypical gout. Two case reports. Joint Bone Spine
gènes sont les seules où l’injection intrabursale d’antibiotique 2008;75:610–2.
(amphotéricine B) peut être nécessaire. [28] Fodor D, Albu A, Gherman C. Crystal-associated synovitis - ultraso-
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Bard H, Morvan G, Vuillemin V. Bursopathies : étiopathogénie, diagnostic et traitement. EMC - Appareil
locomoteur 2014;9(1):1-10 [Article 15-146-B-10].
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a. Coupe anatomique axiale de hanche passant par le grand trochanter montrant la bourse trochantérienne superficielle (flèches)
au contact de la facette postérieure du grand trochanter, libre d'insertion tendineuse (reproduit avec avec l'aimable autorisation du
professeur X. Demondion).
b. Dissection cadavérique, vue sagittale montrant les deux feuillets de la bourse trochantérienne superficielle.
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Principales bourses constantes ou adventicielles.
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Tuméfaction clinique évocatrice de bursopathie superficielle.
a. Face antérieure du genou en regard de la tubérosité tibiale antérieure.
b. Face postérieure du talon avec bursite rétrocalcanéenne.
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Bursite infectieuse du coude qui a été ponctionnée ; lymphangite associée du bras.
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Radiographie standard de l'épaule de face montrant l'épaississement des parties molles avec opacité en dehors du trochanter, due
à une volumineuse bursite sous-acromiodeltoïdienne.
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Radiographies standards de profil des coudes (a, b) : comparer l'opacité des parties molles plus importante (a) et l'effacement des
structures graisseuses, en rapport avec un épanchement dans la bourse olécranienne.
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Examen tomodensitométrique du bassin, coupe coronale (a) et axiale (b) chez une patiente de 74 ans (imagerie par résonance
magnétique contre-indiquée) ayant une volumineuse bursopathie trochantérienne superficielle droite (flèches) au cours d'une
rupture du tendon du muscle moyen glutéal. Le muscle est rétracté et en dégénérescence graisseuse (astérisque).
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Échographie des avant-pieds face plantaire ; coupe transversale montrant la déformabilité des bursites sous-capitales à la pression
de la sonde (flèches).
a. Sans compression.
b. Avec compression.
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Échographie de la face latérale de la hanche.
a. Épanchement dans la bourse trochantérienne superficielle ou du grand glutéal se collectant à la face postérieure du grand
trochanter (flèches).
b. Dans la bourse du moyen glutéal, épanchement (flèches) et discret renforcement postérieur (tête de flèche).
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Échographie de la face antérieure du genou ; coupe longitudinale panoramique ; bursopathie prépatellaire non liquidienne, contenu
hétérogène. 1. Tendon rotulien.
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Iconosup 17
Échographie de la face antérieure du genou ; coupe axiale passant par la tubérosité tibiale antérieure (TTA) (1) : image
hypoéchogène hétérogène dans les parties molles en avant de la TTA, à contours flous, et hyperhémie au Doppler puissance. Il
s'agissait d'une bursite septique.
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Échographie de l'épaule, face latérale ; coupe sagittale montrant un contenu hyperéchogène de la bourse sous-
acromiodeltoïdienne (1) (lait calcique).
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Échographie d'un kyste poplité : corps étrangers flottants calcifiés dans l'épanchement bursal avec ombre acoustique ; il s'agit ici
d'ostéochondromes intrabursaux.
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Injection échoguidée d'une bourse sous-acromiodeltoïdienne.
a. Bursite sous-acromiodeltoïdienne bien visualisée par l'échographie (flèches). 1. Tête humérale.
b. Positionnement de l'aiguille avant injection (têtes de flèches). 1. Extrémité de l'aiguille intrabursale.
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Bursographie illustrant l'injection radioguidée des bourses trochantériennes.
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a. Injection de la bourse trochantérienne (BTS) après opacification de la bourse du- (209743)
petit glutéal.
b. L'injection de la BTS diffuse dans la bourse du moyen glutéal, ce qui est pathologique, à travers une rupture transfixiante de la
lame tendineuse latérale du tendon du muscle moyen glutéal.
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Bursites infectieuses : germes et micro-organismes en cause.
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Iconosup 22
Bursite préachilléenne au cours d'un rhumatisme inflammatoire.
a. Radiographie standard du calcanéus de profil.
b. Échographie.
c. Imagerie par résonance magnétique en T2 montrant l'hypersignal de la bourse rétrocalcanéenne diffusant à l'enthèse qui
présente une petite érosion (flèche), alors que les images radiographique et échographique sont moins parlantes.
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