FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………………….
Tempat Pengkajian : …………………………………………………………………….

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : …………………………………….
Umur : …………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Pendidikan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
…………………………………….
No. RM : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Status Perkawinan : …………………………………..
Tanggal MRS : ………………… Jam : ……….
Tanggal Pengkajian : ………………… Jam : ……….
Sumber Informasi : …………………………………..
…………………………………..

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……

2. Keluhan Utama: ……………..………………………………………………………………………….………....

……………………….…………………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……

3. Riwayat penyakit sekarang: ……………..

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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……

FKEP UNEJ 2019 1

 ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
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b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

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…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
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……

c. Imunisasi:
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…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……

d. Kebiasaan/pola hidup/life style: ……………..

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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……

e. Obat-obat yang digunakan: ……………..

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5. Riwayat penyakit keluarga:

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…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung

FKEP UNEJ 2019 2

 : Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
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…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
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……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
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……
Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….…………………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….…………………..………………………………………………………………………….………....
……………………….…………………..………………………………………………………………………….………....
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Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….…………………..………………………………………………………………………….………....
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Biomedical sign :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
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Interpretasi :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
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Clinical Sign :
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…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……
Interpretasi :

FKEP UNEJ 2019 3

 ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
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……
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit

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…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……
Interpretasi :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
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……

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
BJ
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu)
Lainnya
Interpretasi:
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Karakter
Alat bantu
Kemandirian
(mandiri/dibantu)
Lainnya

FKEP UNEJ 2019 4

 Interpretasi:
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……
Balance cairan:
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…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi:
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4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri
Status Skor ADL : ……………………………………………………………………………………………………….
Status Oksigenasi : ……………..………………………………………………………………………….………....
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Fungsi kardiovaskuler : ……………..………………………………………………………………………….
………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Terapi oksigen : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
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Interpretasi :
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi
Gangguan tidur

FKEP UNEJ 2019 5

 Keadaan bangun
tidur
Lain-lain
Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori : ……………..
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Fungsi dan keadaan indera : ……………..
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi :
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Ideal diri :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Harga diri : ……………..………………………………………………………………………….………....
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Peran Diri : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Identitas Diri : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

FKEP UNEJ 2019 6

 Interpretasi :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Fungsi reproduksi ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

9. Pola peran & hubungan

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

10. Pola manajemen koping-stress

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

11. Sistem nilai & keyakinan

……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Interpretasi : ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

IV. Pemeriksaan Fisik

FKEP UNEJ 2019 7

 Keadaan umum:
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Tanda vital:
- Tekanan Darah : mm/Hg
- Nadi : X/mnt
- RR : X/mnt
- Suhu : C

Interpretasi :
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
2. Mata
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
3. Telinga
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
4. Hidung
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
5. Mulut ……………..………………………………………………………………………….………....
……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
6. Leher
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
7. Dada
Jantung
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

FKEP UNEJ 2019 8

 ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Paru
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Payudara dan Ketiak
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Posterior
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….
…………………..………………………………………………………………………….………....……………………….
……
8. Abdomen
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
9. Genetalia dan Anus
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Ekstremitas bawah
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
11. Kulit dan kuku
Kulit
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Kuku
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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FKEP UNEJ 2019 9

 ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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12. Keadaan lokal
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V. Terapi
Tanggal : Jam :
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FKEP UNEJ 2019 10

 ……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
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FKEP UNEJ 2019 11

Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan Implikasi

NO Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
farmako kinetik Kontra Indikasi keperawatan

FKEP UNEJ 2019 12

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
N
Jenis pemeriksaan Satua
o Nilai
n

FKEP UNEJ 2019 13

Pemeriksaan Radiologi
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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

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……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……

……………, ….................................
Pengambil Data,

(_________________________________________)
NIM.

FKEP UNEJ 2019 14

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam :
N DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf &
O ETIOLOGI Nama

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

FKEP UNEJ 2019 15

 (Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan

FKEP UNEJ 2019 16

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
N DIAGNOSIS PARAF &
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O KEPERAWATAN NAMA

FKEP UNEJ 2019 17

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Dx Tanggal/ Paraf dan

IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Jam Nama

FKEP UNEJ 2019 18

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Paraf &

EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama

FKEP UNEJ 2019 19