Если рассмотреть всю полость рта человека, можно понять, что она

полностью покрыта слизистой оболочкой. Она состоит из:

 эпителия;
 соединительнотканной основы.
Конечно, есть и отдельные участки слизистой оболочки, которые
имеют собственные анатомо -физиологические особенности и
отличительные черты. Скорее всего, из-за этого, слизистые оболочки
обычно делят на три основных типа:

1. Жевательная — оболочка твердого неба и десен.

2. Покровная — оболочка щек, губ, дна ротовой полости и

переходных складок.

3. Специализированная — область тыльной поверхности языка.

Если говорить о строении слизистой ребенка, то стоит отметить то,
что ее структура может резко изменятся в силу возраста ребенка. И
уже исходя из этого, были выделены основные возрастные периоды, в
течении которых формируются отличительные строения слизистой
оболочки.

 1 период (новорожденный и грудной);

 2 — один — три года;
 3 — первичный и вторичный (охватывает возраст от 4 до 12 лет).
Первый период: слизистая оболочка имеет практически одинаковое
строение во всех областях полости рта. В данный период в каждом
отделе полости рта, эпителий имеет довольно — таки большое
количество РНК и гликогена. Также, к особенностям данного периода
можно отнести:

 определенное количество кислых мукополисахаридов в

соединительной ткани;
 тонкая базальная мембрана;
 соединительная ткань — неоформленная;
 малодифференцированы волокнистые структуры.
В грудном возрасте уже начинаются отличия в разных областях
слизистой оболочки полости рта. В области жевательной слизистой
появляется паракератоз. В этом возрасте ребенка, возможно
происходит утрата иммунных свойств ткани.
Второй период: начинают формироваться более четкие отличия
слизистой оболочки в разных областях полости рта. Количество
гликогена в эпителии языка, щеки и губы — очень низкий. Тонкие
коллагеновые белки имеют низкую степень зрелости, об этом можно
судить по резкому снижению фуксино — и фукселинофилии
коллагеновых волокон. Можно обнаружить высокую проницаемость
сосудистой стенки. Также, можно выявить наличие тучных клеток в
соединительной ткани оболочки. В эпителии происходит нарастание
пиронинофилии.

Третий период: в силу того, что в данном возрасте происходят

различные обменные процессы в организме ребенка, можно отметить
увеличение объема эпителия. Также, в его пласте наблюдается
увеличение белковых структур. Происходит падение уровня гликогена.
Все гистохимические и гистологические изменения, которые
происходят уже после 10 лет можно охарактеризовать влиянием
гормональной регуляции.

Классификация заболеваний слизистой оболочки рта

(МГМСУ,1989).

I. Травматические поражения (механические,

химические, физические), а именно
травматическая эритема, эрозия, язва,
лейкоплакия, никотиновый лейкокератоз,
актинический хейлит, лучевые, химические
повреждения и др.
II.  Инфекционные заболевания:

1) вирусные (герпетический стоматит,

опоясывающий лишай, ящур, вирусные
бородавки, грипп);
2) язвенно-некротический стоматит Венсана;
3) бактериальные инфекции (стрептококковый
стоматит, пиогенная гранулема, шанкриформная
пиодермия, туберкулез и др.);
4) венерические заболевания (сифилис, гонорейный
стоматит);

5) микозы (кандидоз, актиномикоз и др.). 

III. Аллергические заболевания (отек Квинке, аллергические

стоматит, хейлит и глоссит, медикаментозные стоматит,
глоссит, хейлит, многоформная экссудативная эритема,
хронический рецидивирующий афтозный стоматит и др.).

 IV. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных

интоксикациях.

V. Изменения слизистой оболочки рта при некоторых

системных заболеваниях и болезнях обмена (гипо- и
авитаминозы; болезни эндокринные, желудочно-кишечного
тракта, сердечно-сосудистой системы, системы крови,
нервной системы; коллагенозы).

VI. Изменения слизистой оболочки рта при дерматозах

(пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга, красный
плоский лишай, красная волчанка).

 VII. Аномалии и самостоятельные заболевания языка

(складчатый, ромбовидный, десквамативный и др.).

VIII. Самостоятельный хейлиты (гранулярный,

эксфолиативный и др.). IX. Предраковые заболевания
(облигатные и факультативные) и опухоли
(доброкачественные и злокачественные).

Проблема заболеваний слизистой оболочки полости рта является

одной из важнейших в стоматологии. Особое место в этой проблеме
занимает острый герпетический стоматит, прежде всего потому, что на
этот стоматит приходится более 80% среди всех заболеваний
слизистой оболочки полости рта у детей. Кроме того, острый
герпетический стоматит занимает одно из ведущих мест в детской
инфекционной патологии, встречаясь чаще скарлатины, кори,
эпидемического паротита, и лишь немного уступает ветряной оспе.

Совокупностью методов вирусологического, серологического и

иммунофлюоресцентного исследования доказано, что острый
герпетический стоматит является одной из клинических форм
проявления первичной герпетической инфекции.
Распространение заболевания в 71% в возрасте от 1 года до 3 лет
объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела,
полученные от матери интерплацентарно, а также отсутствием зрелых
систем специфического иммунитета и ведущей роли неспецифической
защиты. Среди детей старшего возраста заболеваемость значительно
ниже вследствие приобретенного иммунитета после перенесенной
герпетической инфекции в ее разнообразных клинических
проявлениях.

В развитии герпетической инфекции, проявляющейся

преимущественно в полости рта, большое значение имеют структура
слизистой оболочки рта у детей в разном детском возрасте и
активность местного тканевого иммунитета. Наибольшая
распространенность острого герпетического стоматита в период до 3
лет может быть обусловлена возрастно–морфологическими
показателями, свидетельствующими о высокой проницаемости в этот
период гистогематических барьеров и понижении морфологических
реакций иммунитета: тонким эпителиальным покровом с низким
уровнем гликогена и рибонуклеиновых кислот, рыхлостью и низкой
дифференцировкой базальной мембраны и волокнистых структур
соединительной ткани (обильной васкуляризацией, высоким уровнем
содержания тучных клеток с их низкой функциональной активностью и
т.д.).

Большое значение в патогенезе заболевания придается лимфоузлам

и элементам ретикулоэндотелиальной системы, что вполне
согласуется с патогенезом последовательного развития клинических
признаков стоматита. Появлению элементов поражения на слизистой
оболочке рта предшествуют лимфадениты разной степени
выраженности. Наиболее часто лимфаденит наблюдается при
тяжелом и среднетяжелом течении стоматита. Как правило, они
двусторонние, подчелюстные. Однако при среднетяжелой и тяжелой
форме болезни возможны также и одновременные вовлечения в
процесс шейных лимфатических узлов. Лимфаденит при остром
герпетическом стоматите предшествует высыпаниям элементов
поражения в полости рта, сопутствует всему течению болезни и
остается на 7–10 дней после полной эпителизации элементов.
В устойчивости организма к заболеванию и в его защитных реакциях
определенную роль играет иммунологическая защита.

В иммунологической реактивности значение имеют как

специфические, так и неспецифические факторы иммунитета.
Исследования неспецифической иммунологической реактивности
установили нарушение защитных барьеров организма, которые
отражали форму тяжести болезни и периоды ее развития.
Среднетяжелая и тяжелая формы стоматита приводили к резкому
угнетению естественного иммунитета, который восстанавливался
через 7–14 дней после клинического выздоровления ребенка.
Острый герпетический стоматит, как и многие другие детские
инфекционные заболевания, протекает в легкой, среднетяжелой и
тяжелой формах. Развитие болезни проходит пять периодов:
инкубационный, продромальный, период развития болезни, угасания и
клинического выздоровления.

Тяжесть острого герпетического стоматита оценивается по

выраженности и характеру симптома токсикоза и симптома поражения
слизистой оболочки полости рта.
Легкая форма острого герпетического стоматита характеризуется
внешним отсутствием симптомов интоксикации организма,
продромальный период клинически отсутствует. Болезнь начинается
как бы внезапно повышением температуры до 37–37,5°С. Общее
состояние ребенка вполне удовлетворительное. У ребенка иногда
обнаруживаются незначительные явления катара слизистой оболочки
носа, дыхательных путей. В полости рта явления гиперемии,
небольшого отека, главным образом в области десневого края
(катаральный гингивит).

В большинстве случаев на фоне усилившейся гиперемии в полости

рта появляются одиночные или сгруппированные элементы
поражения, количество которых обычно не превышает 6. Высыпания
одноразовые. Длительность периода развития болезни 1–2 дня.
Период угасания болезни более длительный. В течение 1–2 дней
элементы приобретают как бы мраморную окраску, края и центр их
размываются. Они уже менее болезненны. После эпителизации
элементов 2–3 дня сохраняются явления катарального гингивита,
особенно в области фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.
У детей, страдающих этой формой заболевания, как правило,
отсутствуют изменения в крови, иногда только к концу болезни
появляется незначительный лимфоцитоз (у детей 1–3 лет количество
лимфоцитов и в норме составляет до 50%). Герпетические
комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции
определяются нечасто. При этой форме болезни хорошо выражены
защитные механизмы слюны: рН 7,4±0,04, что соответствует
оптимальному состоянию. В периоде разгара болезни в слюне
появляется противовирусный фактор интерферон от 8 до 12 ед/мл.
Снижение лизоцима в слюне не выражено.

Среднетяжелая форма острого герпетического стоматита

характеризуется достаточно четко выраженными симптомами
токсикоза и поражения слизистой оболочки рта во все периоды
болезни. Уже в продромальном периоде ухудшается самочувствие
ребенка, появляются слабость, капризы, ухудшение аппетита, может
быть катаральная ангина или симптомы острого респираторного
заболевания. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются,
становятся болезненными. Температура поднимается до 37–37,5°С.

По мере нарастания болезни в период развития заболевания (фаза

катарального воспаления) температура достигает 38–39°С,
появляются головная боль, тошнота, бледность кожных покровов. На
пике подъема температуры, усиленной гиперемии и выраженной
отечности слизистой высыпают элементы поражения как в полости
рта, так и нередко на коже лица приротовой области. В полости рта
обычно от 10 до 20–25 элементов поражения. В этот период
усиливается саливация, слюна становится вязкая, тягучая.

Отмечаются ярко выраженный гингивит и кровоточивость десен.

Высыпания нередко рецидивируют, из–за чего при осмотре полости
рта можно видеть элементы поражения, находящиеся на разных
стадиях клинического и цитологического развития. После первого
высыпания элементов поражения температура тела обычно
снижается до 37–37,5°С. Однако последующие высыпания, как
правило, сопровождаются подъемом температуры до прежних цифр.

Ребенок не ест, плохо спит, нарастают симптомы вторичного

токсикоза.
В крови отмечается СОЭ до 20 мм/ч, чаще лейкопения, иногда
незначительный лейкоцитоз. Палочкоядерные лейкоциты и моноциты
в пределах высших границ нормы, лимфоцитоз и плазмоцитоз.
Нарастание титра герпетических комплементсвязывающих антител
обнаруживается более часто, чем после перенесения легкой формы
стоматита.

Продолжительность периода угасания болезни зависит от

сопротивляемости организма ребенка, наличия в полости рта
кариозных и разрушенных зубов, нерациональной терапии. Последние
факторы способствуют слиянию элементов поражения, их
последующему изъязвлению, появлению язвенного гингивита.

Эпителизация элементов поражения затягивается до 4–5 дней.

Дольше всего сохраняется гингивит, резкая кровоточивость и
лимфаденит.

При среднетяжелом течении заболевания рН слюны становится более

кислой, достигая во время высыпаний 6,96±0,07. Количество
интерферона меньше, чем у детей с легким течением заболевания,
однако не превышает 8 ед/мл и обнаруживается не у всех детей.

Содержание лизоцима в слюне снижается больше, чем при легкой

форме течения стоматита. Температура видимо неизмененной
слизистой рта находится в соответствии с температурой тела ребенка,
в то время как температура элементов поражения в стадии
дегенерации на 1,0–1,2° ниже температуры неизмененной слизистой.

С началом регенерации и в период эпителизации температура

элементов поражения повышается до 1,8° и держится более высокой
до полной эпителизации пораженной слизистой.

Тяжелая форма острого герпетического стоматита встречается

значительно реже, чем среднетяжелая и легкая. В продромальный
период у ребенка имеют место все признаки начинающегося острого
инфекционного заболевания: апатия, адинамия, головная боль,
кожно–мышечная гиперстезия и артралгия и др. Нередко
наблюдаются симптомы поражения сердечно–сосудистой системы:
бради– и тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная
гипотония. У некоторых детей отмечаются носовые кровотечения,
тошнота, рвота, отчетливо выраженный лимфаденит не только
подчелюстных, но и шейных лимфоузлов.
В период развития болезни температура поднимается до 39–40°С. У
ребенка появляется скорбное выражение губ, страдальческие
запавшие глаза. Может быть нерезко выраженный насморк,
покашливание, несколько отечны и гиперемированы конъюнктивы
глаз. Губы сухие, яркие, запекшиеся. В полости рта слизистая отечна,
ярко гиперемирована, резко выраженный гингивит.

Через 1–2 суток в полости рта начинают появляться элементы

поражения – до 20–25. Часто высыпания в виде типичных
герпетических пузырьков появляются на коже приротовой области,
коже век и конъюнктиве глаз, мочке ушей, на пальцах рук (по типу
панариция). Высыпания в полости рта рецидивируют, и поэтому в
разгар болезни у тяжелобольного ребенка их насчитывают около 100.

Элементы сливаются, образуя обширные участки некроза слизистой.

Поражаются не только губы, щеки, язык, мягкое и твердое небо, но и
десневой край. Катаральный гингивит переходит в язвенно–
некротический. Резкий гнилостный запах изо рта, обильное
слюнотечение с примесью крови. Усугубляются воспалительные
явления на слизистой носа, дыхательных путей, глаз. В секрете из
носа и гортани обнаруживаются также прожилки крови, а иногда
отмечаются носовые кровотечения. В таком состоянии дети
нуждаются в активном лечении у педиатра и стоматолога, в связи с
чем целесообразной является госпитализация ребенка в изолятор
педиатрической или инфекционной больницы.

В крови детей с тяжелой формой стоматита обнаруживается

лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево, эозинофилия, единичные
плазматические клетки, юные формы нейтрофилов. У последних
очень редко наблюдается токсическая зернистость. Герпетические
комплементсвязывающие антитела в период реконвалесценции
определяются, как правило, всегда.

В слюне – кислая среда (рН 6,55±0,2), которая затем может сменяться

более выраженной щелочностью (8,1–8,4). Интерферон обычно
отсутствует, содержание лизоцима резко снижено.

Диагноз острого герпетического стоматита ставится на основании

клинической картины заболевания. Использование вирусологических
и серологических методов диагностики особенно в практическом
здравоохранении затруднено. Это связано прежде всего с трудностью
названных специальных методов исследования. Кроме того, с
помощью этих методов можно получить результаты в лучшем случае к
концу заболевания или спустя некоторое время после выздоровления.

Такая ретроспективная диагностика не может удовлетворить врача–

клинициста.
Следует подчеркнуть, что в последние годы находит все большее
применение метод иммунофлюоресценции. Высокий процент
совпадений (79,0±0,6%) диагноза острого герпетического стоматита по
данным иммунофлюоресценции с результатами вирусологических и
серологических исследований делают этот метод ведущим в
диагностике заболевания.

Тактика врача при лечении больных острым герпетическим

стоматитом должна определяться формой тяжести заболевания и
периодом его развития.

В связи с особенностями течения острого герпетического стоматита

рациональное питание и правильная организация кормления больного
занимают немаловажное место в комплексе лечебных мероприятий.
Пища должна быть полноценной, т.е. содержать все необходимые
питательные вещества, а также витамины. Поэтому необходимо
включать в диету свежие овощи, фрукты, ягоды, соки. Перед
кормлением необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта
2–5% раствором анестезиновой эмульсии.

Ребенка кормят преимущественно жидкой или полужидкой пищей, не

раздражающей воспаленную слизистую оболочку. Большое внимание
необходимо уделять введению достаточного количества жидкости.

Это особенно важно при интоксикации. В процессе еды следует

давать натуральный желудочный сок или его заменители, так как при
болях во рту рефлекторно падает ферментативная активность желез
желудка.

Местная терапия при остром герпетическом стоматите ставит перед

собой следующие задачи:

а) снять или ослабить болезненные симптомы в полости рта;

б) предупредить повторные высыпания элементов поражения

(реинфекция) и способствовать их эпителизации.
С первых дней периода развития заболевания острого герпетического
стоматита, учитывая этиологию заболевания в местном лечении,
серьезное внимание должно уделяться противовирусной терапии. С
этой целью рекомендуется применять 0,25% оксолиновую, 0,5%
теброфеновую мази, зовиракс, растворы интерферона и неоферона.
Названные лекарственные препараты рекомендуется применять
многократно (3–4 раза в день) не только при посещении врача–
стоматолога, но и дома. Следует иметь в виду, что противовирусными
средствами рекомендуется воздействовать и на пораженные участки
слизистой, и на области без наличия элементов поражения, так как
они в большей степени обладают профилактическим эффектом, чем
лечебным.

В период угасания болезни противовирусные средства можно

отменить.

Ведущее значение в этот период болезни следует придавать

кератопластическим средствам. Это прежде всего масляные растворы
А и В, облепиховое масло, каратолин, масло шиповника, мази с
метилурацилом, кислородный коктейль. Этими средствами
обрабатывают элементы поражения 2–3 раза в день для ускорения
эпителизации афт.

Не менее важно в этот период болезни уделять внимание явлениям

кровоточивости десневого края (катаральный гингивит). «Зубы
утонули в деснах» – наиболее частая жалоба родителей ребенка.
Иногда гингивит катаральный переходит в язвенно–некротический. В
последние годы для лечения кровоточивости десен широко
применяется гель для десен «Метрогил–Дента». «Метрогил–Дента»
одобрен Фармакологическим Государственным Комитетом Минздрава
России от 10.12.98 г.

Препарат обладает приятным освежающим мятным вкусом и

наносится на область десен 2 раза в день. После нанесения геля в
течение 15 минут нельзя полоскать рот и принимать пищу.

Комбинация метронидазола (золотого стандарта анаэробицида) и

хлоргексидина (признанного антисептика) эффективно подавляет
аэробные и анаэробные микроорганизмы, вызывающие заболевания
ротовой полости.

Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий у

детей, больных острым герпетическим стоматитом, препарата
«Метрогил–Дента» гель позволяет значительно уменьшить сроки
выздоровления ребенка.

В заключение следует отметить, что острый герпетический стоматит,

протекая в любой форме, является острым инфекционным
заболеванием и требует во всех случаях внимания со стороны
педиатра и стоматолога: чтобы обеспечить комплексное лечение,
исключить контакт больного ребенка со здоровыми детьми, провести
меры профилактики этого заболевания в детских коллективах.