Вы находитесь на странице: 1из 12

Государственное учреждение «Луганский государственный медицинский

университет»
Кафедра общей хирургии, топографической анатомии с оперативной хирургией
Заведующий кафедрой доцент Афонин Дмитрий Николаевич
Преподаватель Кравцов Александр Павлович

История болезни
Константинов Владислав Васильевич

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.
Осложнения: Гангрена правой стопы.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Без болевая форма. Атеросклеротический
кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Хронический гастрит, ремиссия.

Куратор студент 3 курса 9М группы


медицинского факультета
Завялова Анастасия Сергеевна

Начало курации 09.04.2019


Конец курации 23.04.2019
I.Паспортная часть
1. Константинов Владислав Васильевич
2. Дата рождения 17.04.1933, 86 лет; пол. мужской
3. Пенсионер, ранее работал проходчиком на протяжении 29 лет
4. г. Кременная, проспект Полевой, д.14/3
5. Направление от хирурга Кременской больницы
6. Дата госпитализации 27.03.2019
7. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Гангрена правой стопы.

II. Жалобы больного на момент поступления


Жалобы на интенсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе правой нижней
конечности, возникающие при ходьбе (проходит без остановки 25-30 метров) или реже
- в покое, выраженную мышечную слабость и зябкость в обеих ногах, периодически
возникающие головные боли (пульсирующие, локализуются в затылочной области) и
головокружение, связанные с эпизодами повышения артериального давления, которые
проходили самостоятельно в течении 2-3 часов или приема сосудорасширяющих или
гипотензивных препаратов.

III. Жалобы на момент курации


Больной жалуется на легкое головокружение, слабость и недомогание при
незначительной нагрузки, которые проходят после непродолжительного отдыха.

IV. Анамнез заболевания


Больной считает себя больным с 20.03.2019 когда появились болевые ощущения
пекущего и ноющего характера в правой ноге при ходьбе на 300-500м. 22.04.2019
правая стопа приобрела синюю окраску, которая распространялась от пальцев к пятке,
боли отмечались в состоянии покоя.

V. Анамнез жизни. Социальный анамнез.


Эпидемиологический анамнез. Аллергологический
анамнез.
Родился 17.04.1933г., в физическом развитии не отставал от сверстников. Жилищно-
бытовые условия в детские и юношеские годы и в настоящее время
удовлетворительные. Окончил 10 классов, окончил училище по специальности
сварщик, служил в армии в должности механик-водитель. На протяжении 29 лет
работал в шахте на должности проходчик.
Проф. вредность обусловлена: ненормированным рабочим днем, запыленностью
воздуха, загрязнением его вредными газами, неблагоприятным микроклиматом,
производственным шумом и вибрацией, недостаточным освещением, значительным
физическим напряжением.
Мать умерла, когда Владиславу было 3 года, отец – когда было 12 лет. Братьев и
сестер нет. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая
болезнь) отрицает. Заболевания, которые могут передаваться по наследству, в семье
больного отсутствуют.
Женился в 25 лет, сейчас вдовец, прожил в браке 50 лет. В браке родилось 2 детей,
старшая девочка и младший мальчик, которые родились здоровыми и развивались
согласно возрасту.
Контактов с инфекционными больными не было. Аллергологический анамнез не
отягощен.

VI. Данные объективного обследования

Общий осмотр больного

Общее состояние удовлетворительное. Положение Больного в постели активное.


Сознание ясно. Астеническое телосложение, рост 180 см, масса 78 кг. Выражение лица
не отражает каких-либо болезненных процессов. Кожные покровы, за исключением
нижних конечностей, и видимые слизистые чистые, физиологической окраски,
влажность снижена, эластичность умеренно снижена. Толщина кожной складки у
нижнего угла лопатки 1 см. Отёки не обнаруживаются. Щитовидная железа не
увеличена. Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации
отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон. При обследовании костей болезненность
и деформации не наблюдается. Суставы правильной конфигурации; болезненности
при движениях нет, функция не изменена. Пальпируется единичные паховые,
подмышечные, поднижнечелюстные, затылочные лимфатические узлы, размером 3-7
мм, эластичные, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями,
плотной консистенции.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной
клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание
на симметричных участках проводится одинаково.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния
верхушек легких спереди 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6
см, слева 6 см.
Нижние границы легких
Вертикальные опознавательные линии Нижняя граница правого легкого Нижняя граница левого легкого

Срединно-ключичная VI ребро Не определяют

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро IX ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного Остистый отросток XI грудного


позвонка позвонка

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется легочной


звук. Аускультативная картина: над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.

Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких


По среднеключичной линии 5 см Не определяется

По средней подмышечной линии 6 см 6 см

По лопаточной линии 5 см 5 см
Сердечно-сосудистая система

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Справа: 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины;

Слева: по среднеключичной линии, 5 межреберье;

Сверху: 2 межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца:

Справа: по левому краю грудины;

Слева: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье;

Сверху: 3 межреберье.

Аускультация:

Ослабление обоих тонов во всех точках аускультации, в связи с перенесённым


инфарктом миокарда.

Пульс ровный, одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих


сторон, частота: 67, дефицит пульса отсутствует.

АД с двух сторон на плечевых артериях 130/90


Деформаций сердечной области, усиленной пульсации в области сердца, яремной
ямки нет. Верхушечный толчок не визуализируется.
При пальпации: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 2 см кнаружи от
левой среднеключичной линии, разлитой.
При аускультации: тоны сердца ясные, в области верхушки сердца выслушивается
слабый диастолический шум. Частота сердечных сокращений - 92 в мин.
Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений,
болезненности нет.
Пульс на лучевых артериях хорошего наполнения, ритм правильный, частота - 92 в
мин. Артериальное давление - 160/95 мм.рт.ст. Пульсация на общих сонных,
височных, плечевых артериях, брюшной аорте сохранена.
При аускультации сонных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявляются.
Пульсация на правой бедренной, правой подколенной, правой и левой задних
большеберцовых, правой дорсальной артерии стопы не определяется. На левой
подколенной артерии и левой дорсальной артерии стопы пульсация резко ослаблена.
В левой паховой области в проекции левой бедренной артерии (в области шунта)
пальпаторно определяется пульсирующее образование эластической консистенции,
безболезненное при пальпации, над которым аускультативно определяется грубый
систолический шум.
Пробы Гольдфлама, Самюэлса, коленный феномен Панченко, симптом сдавления
ногтевого ложа и симптом плантарной ишемии (Оппеля) положительны. Симптом
Гоманса отрицательный.
Кожа голеней и стоп истончена, цианотична, сухая, шелушится, имеются трещины. На
коже стоп - выраженный гиперкератоз. Отмечается деформация ногтевых пластинок
пальцев стоп, нарушение волосяного покрова кожи стоп и голеней. Подкожная
жировая клетчатка нижних конечностей истончена. Мышцы обеих бедер, голеней и
стоп атрофичны; мышечный тонус и сила мышц нижних конечностей снижены.

Органы пищеварения и селезёнка

Осмотр
Аппетит: сохранён. Полость рта: язык чистый, влажный, обычной окраски. Слизистая
розового цвета без повреждений. Живот: правильной формы, симметричен, участвует
в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозных
коллатералей нет. Стул: в норме.
Перкуссия
Тимпанический звук над всей поверхностью. Свободная или осумкованная жидкость
не выявлены.
Пальпация
Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Симптомы
Щёткина-Блюмберга, Курвуазье - отрицательны.
Аускультация
Выслушивается умеренная перистальтика.
Печень и желчный пузырь
Перкуссия
Границы печени по Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой
среднеключичной линии на уровне VI ребра Нижняя граница абсолютной тупости
печени
По правой среднеключичной 2 см ниже рёберной дуги
линии
По срединной линии На рёберной дуге
По левой рёберной дуге На 1,5 см левее левой парастернальной
линии

Пальпация
Печень
Край печени мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову
По правой среднеключичной линии 9 см
По срединной линии 8 см
По левой рёберной дуге 7 см

Жёлчный пузырь
Не пальпируется. Симптом Ортнера - отрицательный.
Селезёнка Перкуссия
Продольный размер 12 см
Поперечный размер 6 см

Пальпация.
Не пальпируется.

ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ


ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА

1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого,


плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.
2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого
эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не
пальпируется.
3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в
виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.
4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в
виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не
урчит.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде
цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.
Определяется после нахождения большой кривизны желудка
Большая кривизна желудка методами аускультоперкуссии, пальпации, определяется
на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика
эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.
Система органов мочеотделения

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание 4 - 6 раз в сутки,


свободное, не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез.
Цвет мочи соломенно-желтый. Непроизвольного мочеиспускания нет. За сутки
выделяется около 1,5 литра мочи. Визуально область почек не изменена. При
бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не
определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу
мочеточников болезненности не выявлено.

Нервная система

Реакция зрачков на свет не нарушена. Чувствительность кожи не изменена,


дермографизм красный, стойкий. Рефлексы сохранены. Походка и речь не нарушены.
Больной спокойный, сдержанный. Настроение хорошее, повышенной
раздражительности нет. Память на настоящие события снижена. Сон не нарушен.
Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на настоящие события снижена. Сон
неглубокий, непродолжительный, имеется бессонница. Настроение хорошее.
Расстройств речи нет. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет.
Органы чувств

Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание не изменены. Снижения остроты зрения нет.
Слух хороший.
Эндокринная система

Нарушение роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса (ожирение,


истощение) нет. Изменений кожи нет. Изменения первичных и вторичных половых
признаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормально.
VII. Дополнительные исследования
Анализ крови

"27" марта 2019 г.


Норма
Единицы,
Единицы СИ подлежащие
замене
Ж 130,0— 13,0-16,0
Гемоглобин 170 160,0 120,0 г/л г.%
М —140,0 12,0-14,0
М 4,0—5,0 4,0—5,0 млн.
Эритроциты 4,5 * 1012 /л
Ж 3,9—4,7 3,9—4,7 в 1мм3 (мкл)
Цветовой 0,85—
– 0,85-1,05
1,05
показатель
Среднее содержание ге-
– 30-35 пг 30—35 пг
моглобина в 1 эритроците
0 0
Ретикулоциты – 2—10  /00 2—10  /00
l80,0— 180,0— тыс. в 1
Тромбоциты – * 109 /л
320,0 320,0 мм3(мкл)
тыс. в
Лейкоциты 8,2 4,0—9,0 * 109 /л 4,0—9,0
1мм3(мкл)
%в1
Миелоциты – %*109 /л —
мм3(мкл)
%в1
Метамиелоциты – %*109 /л —
мм3(мкл)
1—6 1—6 % в 1
Палочкоядерные 7 %*109 /л 3
0,040—0,300 40-300 мм (мкл)
47—72 % в 1
47—72 2,000
Сегментоядерные 59 %*109 /л 3
—5 500 2000-5500 мм (мкл)
0,5—5 % в 1
0,5—5 0,020
Эозинофилы 3 %*109 /л 3
—0,300 20—300 мм  (мкл)
0—1 0—1
9 %в1
Базофилы 0 %*10  /л
мм3 (мкл)
0—0,065 0—65
19—37
19—37
%в1
Лимфоциты 30 1,200— %*109 /л 1200— мм3 (мкл)
3.000 3000
3-11
3-11
9 %в1
Моноциты 9 %*10  /л
0,090— мм 3
 (мкл)
90—600
0,600
%в1
Плазматические клетки – %*109 /л
мм3(мкл)
М 2—10 2—10
Скорость (реакция)
7 мм/ч мм/час
оседания эритроцитов Ж 2—15 2-15

Анализ мочи

"27" марта 2019 г.

Количество – 215 мл

Цвет – соломенно-жёлтый

Прозрачность – прозрачная

Относительная плотность – 1,023

Реакция – нейтральная

Белок – 0 г/л

Глюкоза – 0,012 ммоль/л

Кетоновые тела – 0

Реакция на кровь – 0

Эпителий:

плоский 1-3

Лейкоциты 1-2

Анализ ЭКГ:

Ритм синусовый, ЧСС 68 ударов в минуту, нормосистолия; отмечается


патологический зубец Q в V1 – V4 , I, II отведениях, уширение комплекса QRS, блокада
левой ножки пучка Гиса.

Рентгенография органов грудной полости:


На обзорной рентгенограмме грудной клетки в двух проекциях от 11.03.2004
патологических изменений легочной ткани, сердца, сосудистого пучка и других
органов средостения не отмечается.

Ангиография сосудов нижних конечностей:

Отмечаются краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии,


окклюзия левой общей подвздошной артерии. Дистальные отделы заполняются через
сеть коллатералей.

VIII. Заключительный клинический диагноз


Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

Осложнение основного заболевания: Гангрена правой стопы.

Сопутствующая патология: ИБС. Безболевая форма. Атеросклеротический


кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Хронический гастрит,
ремиссия.

Диагноз поставлен на основании:

 жалоб на боли при ходьбе в икроножной мышце левой нижней


конечности, расстояние без болевой ходьбы 50-100 метров, мышечную
слабость в левой ноге,

 данных анамнеза- боли появились 1 неделю назад, постепенно


заболевание прогрессировало, уменьшалось расстояние без болевой
ходьбы.

 Данных объективного исследования- при поступлении не определялась


пульсация дистальнее общей бедренной артерии слева.

 Данных дополнительных методов исследования: УЗДГ артерий нижних


конечностей- Заключение: Атеросклероз брюшной аорты и артерий
нижних конечностей. Функционирующий аорто-бедренный шунт справа.
Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Умеренный стеноз
левой нижней подколенной артерии. УЗ
допплероманометрия- Заключение: на левой нижней конечности
отмечается снижение АД и снижение лодыжечно-плечевого
индекса. Коронарография, артериография нижних
конечностей- левая подвздошная артерия: неровность контуров общей
подвздошной артерии, наружная подвздошная артерия стенозирована до
35%, неровность контуров внутренней подвздошной артерии, неровность
контуров общей и глубокой артерий бедра, поверхностная артерия бедра
стенозирована в проксимальном отделе до 40%, окклюзирована на
границе проксимального и среднего отдела, через коллатерали
заполняется дистальный отдел артерии. Заключение: возможно
выполнение ангиопластики поверхностной бедренной слева, коронарной
ангиопластики в плановом порядке.