Вы находитесь на странице: 1из 20

ЛЕКЦИИ

Порфирии (клиническая лекция)


Федотов В. П., Дюдюн А. Д.
ГЗ «Днепропетровская медицинская академия МЗО Украины»

ПОРФІРІЇ (КЛІНІЧНА ЛЕКЦІЯ) THE PORPHYRIAS (A CLINICAL LECTURE)


Федотов В. П., Дюдюн А. Д. Fedotov V. P., Dyudyun A. D.

Оглавление
1 История развития учения о порфириях...132 5.1 Поздняя кожная порфирия.....................139
2 Порфирии и их классификация................133 5.2 Острая перемежающаяся порфирия......145
3 Обмен порфиринов. Порфирии как 5.3 Варигатная или смешанная
болезни обмена............................................134 порфирия (Южно-Африканский тип).........147
4 Эритропоэтические порфирии 5.4 Наследственная копропорфирия...........147
(этиология, патогенез, клиника)..................136 6 Неклассифицированные порфирии..........148
4.1 Врожденная эритропоэтическая 7 Биохимические методы диагностики
порфирия (болезнь Гюнтера).......................136 порфирий.......................................................148
4.2 Эритропоэтическая протопорфирия.....137 8 Лечение и профилактика порфирий,
4.3 Эритропоэтическая копропорфирия.....138 прогноз...........................................................149
5 Печеночные порфирии..............................139 Литература.....................................................151

1 История развития учения о порфириях

Н аучное изучение порфирий – патологиче-


ских состояний, обусловленных нарушени-
ями порфиринового обмена, было начато более
Описывали у больных «световой оспой» и
другие признаки, характерные для поздней кож-
ной порфирии:
130 лет назад, вскоре после того, как появились - повышенная ранимость кожи;
первые сведения о порфиринах как биохимиче- - землисто-бронзовая пигментация откры-
ских соединениях. По мере накопления клини- тых участков;
ческих и биохимических данных расширялись - гипертрихоз;
представления о заболеваниях этой группы. В - милиумподобные узелки.
развитии учения о порфириях можно выделить Однако не все случаи «световой оспы» мож-
четыре направления: но отнести к порфириям (пузырьки с пупковид-
- эмпирическое (подготовительное); ным вдавлением в центре, некроз, оспиновид-
- биохимическое; ные рубцы и атрофии).
- клинико-биохимическое; С развитием биохимии и внедрением био-
-  современное (исследования на органном, химических методов исследования (спектро-
тканевом, клеточном и молекулярном уровнях). фотометрический, хроматографический и др.)
Первые клинические описания заболевания на- выделили гематопорфирин, который обладает
чались еще с 1871 г. – задолго до описания порфи- фотосенсибилизирующим действием; изучи-
ринов, которые нередко трактовали, как «световая ли структуру и синтез порфиринов в живом
оспа»�����������
(���������
Bazin����
���
A��. ���
P��. ������������������������������
E�����������������������������
.,1860); его связывали с дей- организме, что позволило связать заболевание
ствием солнечных лучей и относили к фотодерма- с накоплением порфиринов. А в дальнейшем
тозам, хотя поражения кожи носили буллезный ха- было изучено участие порфиринов в сложных
рактер. И только с 1898 и 1915 гг. отдельные авто- процессах метаболизма и биосинтеза в норме и
ры уже связывали «световую оспу» с нарушением патологии. Л. И. Идельсон (1973) сообщил об
порфиринового обмена. А затем возникновение эритропоэтической копропорфирии.
заболевания связывали с нахождением порфири- В последующем был изучен изомерный со-
нов в эритроцитах, плазме крови, моче и кале. став порфиринов, выделены их различные изо-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2011
132
Федотов В. П., Дюдюн А. Д. ПОРФИРИИ

меры, что позволило связать это с различными ний такой интересной в нозологическом отно-
клиническими проявлениями заболевания. шении формы, как поздняя порфирия, которые
Появились описания форм заболевания и по- были начаты в 1956 г. (Лаптев В. А., Ведрова
пытки классифицировать их по клиническим, Н. А., Dean J, Perrot H. и др.). Это заболевание
биохимическим, генетическим, патогенетиче- является наиболее распространенным и было
ским и другим признакам. описано в свое время под различными назва-
Этой проблемой широко занимались не ниями:
только дерматовенерологии, но и биохимики, - кожно-буллезная форма порфирии;
профпатологи, терапевты, невропатологи и др., - актинический травматический буллезный
что позволило более глубоко изучить клинику дерматоз;
заболевания. - симптоматическая порфирия и др.
В настоящее время глубоко изучен патогенез Вопросы этиологии, патогенеза, клиники и
порфирий благодаря возможности исследовать лечения порфирий были предметом специаль-
обмен порфиринов на клеточном, тканевом, ор- ного обсуждения на многочисленных съездах
ганном и других уровнях. и конгрессах (С.-Петербург, Рим, Вашингтон,
Следует особо подчеркнуть важность изуче- Таллинн, Фрейбург и др.).

2 Порфирии и их классификация
Порфирии относятся к группе заболеваний определяют особенности клинического течения
обмена веществ, развитие которых чаще все- и прогноз болезни.
го связано с наследственными дефектами в Различия в клинических проявлениях и био-
ферментативных системах биосинтеза гема. химических нарушениях, генетическая обу-
Некоторые клинические варианты порфирий словленность или начало заболевания в связи
считаются приобретенными, т. к. у больных в с эндогенными причинами – вот главные кри-
качестве вероятных причин болезни на первый терии, которые были положены в основу совре-
план выступают различные интоксикации и за- менной классификации порфирий.
болевания печени. Общим, объединяющим эти Первые классификации (1922) были основа-
заболевания признаком являются нарушения ны на клинико-генетическом принципе, также
порфиринового обмена, в результате которых в C. Watson et al (1951) выделили 2 типа порфи-
различных органах и системах увеличивается рии – нового обмена – эритропоэтического и
содержание порфиринов или их предшествен- печеночного, что позволило выделить 2 типа
ников (АЛК и ПБГ). порфирий. В дальнейшем эти классификации
«Порфирия», как терминологическая кате- дополнялись по мере накопления знаний, и
гория, была введена в клиническую практику были выделены:
I���������������������������������������������
. Waldenstrom��������������������������������
�������������������������������������������
в 1937 г. Термин «порфирия» яв- - эритропоэтическая протопорфирия;
ляется собирательным понятием и объединяет - эритропоэтическая копропорфирия;
различные по клиническому течению, биохи- - наследственная копропорфирия, латентные
мическим признакам и типу наследования за- формы.
болевания. Нарушения порфиринового обмена В последующем многие формы объеди-
при этих процессах развиваются первично, но- нялись под одним названием, выделена но-
сят специфический характер, четко очерчивают вая форма «порфириновая пурпура», гепато-
каждую клиническую разновидность порфирии эритропоэтическая порфирия (Идельсон Л. И.,
как самостоятельную нозологическую форму и 1968; Кривошеев Б. Н., 1978 и др.).
Современная классификация порфирий
I Эритропоэтические порфирии.
1 Эритропоэтическая уропорфирия (врожденная эритропоэтическая порфирия, или болезнь Гюнтера).
2 Эритропоэтическая протопорфирия:
- манифестная форма;
- латентная форма.
3 Эритропоэтическая копропорфирия.
II Печеночные порфирии.
1 Пирролопорфирия (острая перемежающая порфирия, доминантная порфирия шведского типа):
1-4 2011 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
133
ЛЕКЦИИ
- манифестная форма;
- латентная форма.
2  Протокопропорфирия (варигатная, или смешанная порфирия, доминантная порфирия
Южно-Африканского типа):
- кожная форма;
- острая форма без кожных проявлений;
- комбинированная форма с кожными и острыми проявлениями;
- латентная форма.
3 Урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия):
- манифестная приобретенная (симптоматическая) форма (развивается при интоксика-
циях гексахлорбензолом, опухолях печени и других патологических состояниях;
- манифестная наследственная форма (развивается у лиц с наследственной предраспо-
ложенностью);
- латентная наследственная форма (выявляется у родственников больных).
4 Наследственная копропорфирия.
III Неклассифицированные порфирии.
1 Неклассифицированная печеночная порфирия.
2 Гепатоэритропоэтическая порфирия.
3 Неклассифицированная печеночная порфирия, протекающая с клиническим синдромом
световой оспы.
4 Патологические состояния, сопровождающиеся геморрагическим синдромом и наруше-
ниями порфиринового обмена печеночного типа.
Все эти формы сопровождаются специфиче- гую не описаны. Имеется и клиническая клас-
скими изменениями ферментов и обмена пор- сификация, которую также можно использовать
фиринов. Трансформации одной формы в дру- в практической работе.

3 Обмен порфиринов. Порфирии как болезни обмена


Порфирины являются промежуточными продук- цессах метаболизма, как биологическое окисле-
тами на пути биосинтеза важных биохимических ние, транспортировка кислорода и фотосинтез.
субстратов. В разных соединениях с железом, В каждой живой клетке порфирин содержит-
магнием, кобальтом и другими металлами они ся в том или ином виде. В норме порфирины
широко распространены в животном и расти- обнаруживаются даже в тех участках централь-
тельном мире. Синтез порфиринов происходит в ной нервной системы, в которых физиологи-
каждой клетке живого организма. Эти соедине- чески отсутствует цитохромный аппарат. При
ния и их специфические комплексы появились на гипоксии количество порфиринов увеличива-
самых ранних стадиях эволюции жизни на Земле. ется, и они могут выполнять функцию цито-
В живом организме порфирины могут быть в хромного аппарата, осуществляя окислительно-
свободном и связанном состоянии. Образуя ком- восстановительные процессы в тканевых и кле-
плексы с ионами железа, порфирины входят в точных структурах различных органов и систем.
состав простетических групп сложных белков – Необходимый для окисления молекулярный
хромопротеидов: кислород транспортируется от органов дыхания
- гемоглобина; к тканям гемоглобином, простетической груп-
- миоглобина; пой которого является железопорфириновый
- каталазы; комплекс – гем. Миоглобин – это гемопротеид,
- пероксидазы; функция которого состоит в накоплении кисло-
- цитохромов. рода в клетках мышц. Эритрокруорины являют-
Кроме этого, существуют комплексы порфи- ся также гемопротеидами, переносящими кис-
ринов с медью, ванадием, цинком, марганцем, лород в тканях беспозвоночных животных.
кобальтом, никелем, оловом, алюминием, сере- Между обеспеченностью кислородом тка-
бром, натрием, калием. Наиболее важной функ- ней и порфириновым обменом существует тес-
цией, выполняемой порфириновыми комплекса- ная связь. Многие биокаталитические процессы
ми, является их участие в таких сложных про- приводят к образованию в клетках перекиси во-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2011
134
Федотов В. П., Дюдюн А. Д. ПОРФИРИИ

дорода – сильного мутагена и клеточного яда. ческие соединения из группы тетрапирролов.


Универсальным защитным ферментом, разру- Основу их молекулы составляет кольцо порфи-
шающим перекись на воду и кислород, является на, включающее, в свою очередь, 4 пиррольных
каталаза, которая представляет собой комплекс кольца, соединенных одно с другим метиновы-
железопорфирина со специфическим белком. ми группами. Порфин в организме человека не
Группа содержащих железопорфирин фермен- встречается.
тов, так наз. пероксидаз, окисляет некоторые У здорового человека в плазме крови обнару-
субстраты метаболизма, используя перекись, живаются только копропорфирины (до 0,01 г/л);
как окислитель. другие фракции порфиринов или отсутству-
Один из этапов синтеза ДНК и многие дру- ют, или определяются в следовых количествах.
гие биохимические реакции осуществляются В эритроцитах уровень протопорфирина ко-
при участии производных витамина В12, в со- леблется в широких пределах – от 0,05-0,07 до
став которого входит и является его активной 0,4-0,6 г/л, а содержание копропорфирина обыч-
частью кобальтовый комплекс порфиринопо- но не превышает 0,02-0,04 г/л. Уропорфирин в
добного пигмента. эритроцитах или не обнаруживается, или его
Металлопорфиринами являются также мно- средний уровень составляет не более 0,01 г/л.
гие пигменты животных и растений. В организ- Содержание уропорфирина в моче у здо-
ме животных и человека могут быть порфири- ровых людей колеблется от 0 до 40 мкг/сут.
ны экзогенного и эндогенного происхождения: Нормальное количество в моче составляет
первые попадают в организм вместе с пищей; 20-30 мкг/сут. На содержание порфиринов в
вторые образуются из порфиринов, как побоч- кале влияют:
ный продукт биосинтеза гема. По-видимому, в - пол, возраст и характер питания;
физиологических условиях синтез порфиринов -  жизнедеятельность кишечной бактериаль-
осуществляется в разных органах и системах с ной флоры и действие на нее медикаментозной
различной интенсивностью. терапии (особенно антибиотиков);
Предполагают, что порфирины синтезируют- - скрытые желудочные или кишечные крово-
ся в печени или в поджелудочной железе, тканях течения и др.
нервной системы, в клетках костного мозга. Содержание копропорфирина в кале у здоро-
Порфирины представляют собой промежу- вых людей, по данным многих авторов, колеблет-
точные продукты на пути синтеза гема. В со- ся от 0 до 50 мкг/г, а протопорфирина – от 0 до
став гемоглобина, миоглобина, цитохромов, 113 мкг/г. В кале обнаруживают и небольшие ко-
каталазы, пероксидаз – фактически всех су- личества уропорфирина (до 4 мкг/г сухой массы).
ществующих в природе гемопротеинов входит Оценивая результаты исследования, необходи-
протопорфирин IX. Порфирины, в том числе и мо обращать внимание не только на количествен-
протопорфирин IX, образуются из одних и тех ную характеристику получаемых данных, но и на
же начальных продуктов – глицина и янтарной качественный состав порфиринов и соотношения
кислоты; их синтез протекает через соответ- между их фракциями. По данным большинства
ствующие промежуточные пути. авторов, у здоровых людей соотношение:
Механизм синтеза порфиринов во всех клет- - между копро- и уропорфиринами в суточ-
ках одинаков; это не относится к скорости об- ной моче составляет в среднем 4,3 ± 1,0;
разования и продолжительности их существо- - между прото- и копропорфиринами в кале –
вания; последнее зависит от функциональных 2,2 ± 0,5.
способностей конечных продуктов синтеза пор- Если эти соотношения нарушены, то это сви-
фиринов – гемопротеинов. детельствует о скрытых сдвигах порфириново-
В нормальных условиях различные порфи- го обмена.
рины могут выделяться с мочой, желчью и ка- Основные показатели порфиринового обме-
лом, что связано с фильтрационной особенно- на в большинстве лабораторий изучают с по-
стью почек и способностью порфиринов всасы- мощью спектрофотометрии. Количественный
ваться в кишечнике. расчет на заключительном этапе проводят по
Нарушение обмена порфиринов лежит в формуле с учетом коррекционных коэффици-
основе заболеваний, объединенных названием ентов. Необходимо также определять стандарт-
«порфирии». ные кривые содержания метаболитов обмена
Порфирины представляют собой органи- порфиринов, чтобы избежать действия таких
1-4 2011 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
135
ЛЕКЦИИ
факторов, как методика исследования, тип спек- Показаны негативные влияния на обмен
трофотометра, качество и степень очистки реак- порфиринов сульфата магния, цинка, глюкона-
тивов (Б. Н. Кривошеев, 1974). та кальция, преднизолона и делагила, хинина,
На обмен порфиринов в организме могут барбамила, АТФ, витамина В12.
влиять многие факторы: В группу веществ, провоцирующих пече-
-  вторичные или симптоматические порфи- ночные порфирии, отнесен алкоголь, синтети-
ринурии обусловлены нарушениями их обмена ческие противомалярийные препараты и пре-
и повышенным выделением их с мочой и калом; параты барбитуровой кислоты.
- первичные порфиринурии обусловлены пато- Данные о провоцирующем действии ал-
логией в различных органах и системах организма коголя на нарушенный порфириновый обмен
(порфирии врожденные, приобретенные и др.); дают возможность правильно оценить роль
- большинство вторичных порфиринурий воз- этого вещества в патогенезе поздней кожной
никает, как следствие различных форм анемий. порфирии. Алкоголь не обладает признаками
В последние годы увеличилась заболеваемость истинного печеночного порфириногена, поэто-
порфиринуриями, обусловленными действием му в условиях хронической и острой алкоголь-
свинца, фосфора, талия, фтора и других тяжелых ной интоксикации он не может вызвать глубо-
металлов. Также нарушает порфириновый обмен ких качественных нарушений порфиринового
гексахлорбензол, гексахлоран, седормит и другие обмена. В этом заключается причина того, что
хлорорганические соединения, которые, прежде абсолютное большинство алкоголиков и лиц,
всего, действуют токсически на печень. длительное время употребляющих алкоголь,
Оказывают действие на обмен порфиринов и не страдают поздней кожной порфирией. Ал-
некоторые медикаменты: коголь является провоцирующим печеночным
- препараты барбитуровой кислоты; порфириногеном, поэтому это заболевание у
- противомалярийные препараты; лиц, употребляющих алкоголь, протекает бо-
- гризеофульвин; лее тяжело.
- контрацептивы и др.
4 Эритропоэтические порфирии (этиология, патогенез, клиника)
В практике эритропоэтические порфирии встре- рецессивного мутантного гена полностью пода-
чаются значительно реже, чем печеночные. Как вляется нормальным доминантным.
правило, процесс начинается в раннем детстве У больных врожденной эритропоэтической
и обусловлен генетическими ферментопатиями. порфирией имеется генетически обусловлен-
Основные нарушения порфиринового обмена ный дефицит косинтетазы уропорфириногена
происходят в эритробластах костного мозга. III, который сосредоточен в патологической
В эритроцитах периферической крови – повы- популяции эритробластов. Благодаря этой фер-
шенное содержание порфиринов. ментативной блокаде биосинтез гема извраща-
4.1  Врожденная эритропоэтическая пор- ется, и в организме больного накапливаются
фирия (болезнь Гюнтера). Это заболевание большие количества уропорфирина I.
впервые выделил ���H��. ��������������������������
Junter��������������������
в 1911 г. К настоя- Выделяют шесть основных признаков, ха-
щему времени в мировой литературе описано рактеризующих врожденную эритропоэтиче-
около 100 случаев этого заболевания. скую порфирию:
Клинико-генеалогические исследования по- - развитие повышенной чувствительности к
казали, что это заболевание регистрируется в се- солнечному свету в раннем детстве с появлени-
мьях только среди братьев и сестер одного поко- ем пузырей на открытых участках кожи;
ления. У родителей больных не обнаруживается -  отсутствие абдоминальных и первых сим-
ни клинических, ни биохимических признаков птомов, типичных для острой перемежающейся
болезни, так же как у детей больных. Чаще все- порфирии;
го болезнь начинается в 1-5 лет. Заболевание на- -  выделение мочи, окрашенной в красный
следуется как аутосомно-рецессивное; больные цвет, которая содержит в избыточном количе-
с этой формой порфирии гомозиготны, тогда стве порфирины, сразу же после рождения;
как их родители и часть клинически здоровых - розовато-коричневое окрашивание зубов;
родственников гетерозиготны по отношению к - чрезмерно развитый волосяной покров;
патологическому гену. У последних действие -  увеличение селезенки с гемолитической

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2011


136
Федотов В. П., Дюдюн А. Д. ПОРФИРИИ

анемией. мозге и селезенке. В моче за сутки выделяется:


Проявляются с возраста 1 года либо все при- - до 140-160 мг уропорфирина;
знаки, либо отдельные из них. - до 30-52 мг копропорфирина.
Одинаково часто встречаются и у мужчин, и Такой высокий уровень порфиринов ха-
у женщин. рактерен только для этой формы порфирии
Самый первый признак – красная моча, что и не бывает при печеночной. Содержание
заставляет родителей обратиться за медицин- копропорфирина I в кале может достигать
ской помощью. 135 мг/сут. Суммарный уровень порфиринов
Поражения кожи возникают ранней весной (уро+копро+протопорфирины):
после явлений общей слабости и снижения диу- - в эритроцитах – 7742 нмоль/л;
реза. На лице, ушных раковинах, тыле кистей и - в плазме крови – 1267 моль/л.
стоп, на предплечьях и голенях после инсоляции 4.2 Эритропоэтическая протопорфирия была
возникает зуд и покраснение кожи, позднее – описана в 1953-1954 гг. (Kosenov W., Treib A.);
буллезные элементы с серозным или серозно- отличительные особенности этой порфирии:
геморрагическим содержимым. В пузырной - выраженные симптомы фотосенсибилизации;
жидкости обнаруживают следы порфиринов. - высокое содержание протопорфирина в кале;
Кожа чувствительна к механическим воздей- - наличие флюоресцирующих эритроцитов в
ствиям, которые способствуют появлению пу- периферической крови;
зырей, эрозий. При присоединении вторичной последнее авторы предложили в качестве
инфекции появляются пузыри, которые изъ- диагностического теста для дифференциации
язвляются и заживают с образованием рубцов. от полиморфных фотодерматозов неизвестной
Рубцы чаще видны на лице и тыле кистей. Кожа этиологии.
неровная, ощущения стягиваемости; кисти при- Это – генетически обусловленное заболе-
обретают когтеобразный вид. вание (описано несколько семей) с высоким
У части больных при хроническом течении уровнем протопорфирина в эритроцитах. На-
заболевания разрушаются ушные раковины, на- следуется по аутосомно-доминантному типу и
ступает мутиляция концевых фаланг с наруше- протекает в манифестной и латентной формах.
нием функции кистей. Дистрофия ногтевых пла- К настоящему времени в мировой литературе
стинок (деформация, утолщение, помутнение; описаны более 300 больных. По сравнению с
могут отторгаться). При R-графии – искривле- другими формами порфирий, эритропоэтиче-
ние и заострение эпифизов фаланга, остеопо- ская протопорфирия не имеет четко очерченной
роз, частичная или полная контрактура суста- клинической картины и протекает по типу сол-
вов в дистальных отделах конечностей. нечной крапивницы, пруриго-экзематозных фо-
Возможны рубцы конъюнктивы, помутнение тодерматозов и световой оспы; поэтому вполне
роговицы и хрусталика, развивается симблефарон. возможно, что больные наблюдаются дерма-
Общее истощение, слабое физическое разви- тологами с другими диагнозами. Первые при-
тие, бледность кожи, гиперпигментация. знаки болезни проявляются в детском возрасте
Окраска зубов – от розово-желтой до (3-8 лет и более), чаще у мужчин; она характе-
пурпурно-коричневой; кости скелета также ризуется хроническим рецидивирующим тече-
буровато-коричневого цвета. Это всё – резуль- нием, обострение в весенне-летнее время и по-
тат отложения порфиринов. вторяется ежегодно, особенно после солнечного
Гипертрихоз выражен на лице (лоб), у боль- облучения. Улучшение – осенью и зимой. Реци-
ных густые брови и длинные ресницы. Селезен- див начинается с острой стадии сразу же после
ка увеличена, развивается анемия. облучения солнцем, но если больной устраняет
В периферической крови – пойкилоцитоз, облучение, то явления эти исчезают и насту-
анизоцитоз, сфероцитоз и тромбоцитопения, пает ремиссия. Повышенная чувствительность
дефицит фолиевой кислоты и недостаточность к солнечному свету выражена и встречается у
дегидрогеназы глюкозо-6 фосфата эритроцитов. 100 % больных. Рецидивы возникают даже при
Прогноз сомнительный, при лечении полу- облучении солнцем через стекло.
чить стойкий клинический эффект не удается. Кожные проявления можно разделить на
В моче, кале, эритроцитах и в плазме – высо- две группы:
кое содержание уро-, копро- и протопорфирина. -  симптомы острой и подострой стадий бо-
Доминирует уропорфирин, особенно в костном лезни, развиваются сразу же после инсоляции;
1-4 2011 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
137
ЛЕКЦИИ
- стойкие вторичные изменения кожи, кото- проявлений заболевания.
рые обнаруживаются у больных любой стадии, Биохимический синдром латентной формы
даже при ремиссии. эритропоэтической протопорфирии наблюдал-
Первая группа симптомов состоит из ощуще- ся в различных сочетаниях признаков этого за-
ния жжения облученных участков, иногда – зуд, болевания:
чувство покалывания или пощипывания, боли. -  повышенное содержание протопорфирина
У детей – плач, двигательная реакция и нервное и копропорфирина только в эритроцитах;
возбуждение. Затем – диффузный отек через -  повышенное содержание протопорфирина
2-3 часа после облучения, максимум – через и копропорфирина только в кале;
5-10 часов, эритема, уртикароподобные элемен- -  повышенное содержание протопорфирина
ты. У отдельных больных – только субъектив- и копропорфирина в эритроцитах и кале;
ные ощущения. -  повышение уровня порфиринов преиму-
В дальнейшем появляются экземоподобные щественно за счет фракции протопорфирина в
изменения кожи, пурпура, пузыри (типа свето- плазме крови, эритроцитах и кале.
вой оспы). Появляются буллезные элементы с Большое значение в диагностике латентной
геморрагическим содержимым, напоминают формы эритропоэтической протопорфирии
пеллагроид, глубокие экскориации. имеет определение коэффициента соотношения
Вторичные дерматологические признаки прото- и копропорфирина в кале (5,6 ± 1,43 про-
проявляются у больных в период ремиссии: тив 2,2 ± 0,53 у здоровых людей).
- кожа вокруг рта и глаз, на крыльях и спин- Также при латентной форме диагностиче-
ке носа, на тыле кистей утолщена, грубовата и ское значение имеет повышенное содержание
уплотнена; у отдельных больных такие измене- флюоресцирующих эритроцитов в перифери-
ния обнаруживают на задней поверхности кожи ческой крови (с помощью люминесцентной
шеи, на локтевых сгибах и на тыле стоп; микроскопии).
- носогубные складки подчеркнуты, вокруг 4.3  Эритропоэтическая копропорфирия.
рта – радиальные борозды; Эта форма выделена, как самостоятельная,
- на губах – гиперкератоз, трещины; в 1964 г. L��
���
. �������������
Heilmeyer����
и ���
R��
. ������������������
Clotten�����������
. Это гене-
- у половины больных – атрофические руб- тически обусловленная форма с возможным
цы округлой или продолговатой формы (имеет аутосомно-доминантным типом наследования.
зернистый вид); рубцы напоминают оспенные Она характеризуется резким увеличением со-
метки; держания порфиринов в эритроцитах за счет
-  имеются нарушения пигментации в виде копропорфирина; это создает повышенную чув-
ограниченных светло-коричневых пятен на от- ствительность кожи к солнечным лучам.
крытых участках кожи, более выражены в лет- Эритропоэтическая копропорфирия не со-
ний период; провождается патологией внутренних органов
- отсутствуют полулуния на ногтях кистей. и нарушением гемопоэза. По кожным симпто-
Выделяют несколько клинических форм мам (жжение, зуд, эритема и отек кожи после
эритропоэтической протопорфирии: солнечных облучений) ее практически невоз-
- стёртая; можно дифференцировать от эритропоэтиче-
- уртикароподобная; ской протопорфирии и пруриго-экзематозных
- отёчно-эритематозная; фотодерматозов неизвестной этиологии. При
- экземоподобная; этой форме в 5-10 раз увеличен порфирин в эри-
- буллезно-геморрагическая. троцитах, преимущественно за счет фракции
Прогноз при этом процессе – сомнительный. копропорфирина; также выявляются в крови
Типичным биохимическим признаком явля- эритроциты с красной флюоресценцией.
ется повышенное содержание протопорфирина Диагноз устанавливается на основании по-
в эритроцитах (4000-15800 нмоль/л). Также от- вышения копропорфирина в эритроцитах, при
мечается повышенный уровень протопорфири- норме – в моче и кале. Допускается нарушение
на в плазме, копропорфирина – в эритроцитах. в системе фермента копропорфириногендекар-
Уровни протопорфирина и копропорфирина боксилазы.
прямо зависимы от особенностей клинических

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2011


138
Федотов В. П., Дюдюн А. Д. ПОРФИРИИ

5 Печеночные порфирии
Печеночные порфирии распространены более головы, контакт с бензином, алкоголизм и т. д.
широко, чем эритропоэтические; среди них вы- Организация правильного режима труда и
деляется: всей жизни играет очень большую роль в про-
- поздняя кожная порфирия; филактике этого заболевания. Необходимо соз-
- острая перемежающаяся порфирия; дание практических рекомендаций, издание па-
- смешанная, или варигатная, порфирия; мяток для больных. Особое значение приобрета-
- наследственная копропорфирия. ет искоренение вредных привычек (алкоголизм,
5.1  Поздняя кожная порфирия (ПКП) яв- курение, наркомания), оказывающих пагубное
ляется формой наиболее дискуссионной и инте- влияние на организм человека в целом и являю-
ресной в нозографическом отношении. Впервые щихся серьезными провоцирующими фактора-
предложил это название в 1937 г. J. Waldenstrom. ми в развитии поздней кожной порфирии.
Это хроническое заболевание, связанное с На развитие и течение ПКП оказывает влия-
нарушением обмена порфиринов. В последние ние климат и сезоны года. Возникновение забо-
годы частота регистрации увеличилась. Про- левания и его рецидивы возникают в летние или
блема порфирии в настоящее время приобре- осенние месяцы, особенно при повышенной
тает большое значение, т. к. охватывает многие инсоляции и влажности воздуха.
социально-гигиенические вопросы – влияние Выделяют три типа ПКП по их течению:
на организм человека профессиональных вред- - осенний (40,1 %), более благоприятный,
ностей, бытовых факторов, вредных привычек когда ПКП возникает осенью или весной, но
и т.д., что вызывает значительный интерес мно- обострение – ежегодно, один раз в августе или
гих клиницистов и исследователей. сентябре;
Чаще поражаются мужчины в возрасте 30-50 - осеннее-весенний (34,4 %) – двухфазный,
лет, женщины составляют 5-6 %, дети – менее обострения два раза в год: весной и осенью;
1 %. Чаще болеют жители городов (75-80 %), - внесезонный, который имеет два вида:
особенно – с развитой химической промыш- 1) часто обостряющийся, многофазный,
ленностью; это, в основном, шофёры, тракто- 4-5 раз в год, ремиссии короткие и не зависят
ристы, автомеханики и т. п., поскольку оказы- от инсоляции;
вают вредное влияние источники света, тепла, 2) торпидный, протекающий почти без
загрязнения атмосферы на производстве и осо- ремиссий.
бенно химические факторы, вызывающие на- Этиология и патогенез ПКП до конца не
рушение функции печени. Имеет значение кон- выяснены. Среди причин, вызывающих пор-
такт с нефтепродуктами, бензином, солнечное фирии, – это те, которые нарушают обмен пор-
облучение, ветер при нарушении режима пи- фиринов. В основе различных форм порфирий
тания. Также неблагоприятно влияют на обмен лежит генетический механизм, т. е. существует
порфиринов соли тяжелых металлов. При этом врожденная неполноценность ферментов (энзи-
особое значение имеет предрасположенность к мопатия), участвующих в биосинтезе порфири-
такому нарушению: врожденный дефект фер- нов в организме.
ментов при аутоинтоксикации. Также указыва- Стойкие изменения в структуре энзиматиче-
ют на роль гексохлорана, ди- и три-хлорфенола, ских систем, ответственных за синтез порфири-
гексохлорбензола. нов в печени, следует считать основным мор-
Поэтому профессии, связанные с облуче- фологическим изменением в этом органе у всех
нием солнцем, переохлаждением, тяжелой больных ПКП. Функциональным отражением
физической работой и воздействием вредных этих изменений является накопление порфи-
химических факторов, следует рассматривать, ринов в гепацтоцитах, экскреция их в желчь и
как группы повышенного риска (подсобные, последующее выведение с мочой и калом. При
строительные, железнодорожные, сельско- этом можно предполагать три варианта патоге-
хозяйственные разнорабочие). Особенно важ- нетических механизмов:
но в развитии порфирии наличие врожденной -  нарушения порфиринового обмена могут
предрасположенности. развиваться в условиях отсутствия выраженных
70-75 % больных ПКП в прошлом перенес- патоморфологических изменений в печени;
ли болезнь Боткина, заболевания ЖКТ, травмы -  нарушения порфиринового обмена могут

1-4 2011 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология


139
ЛЕКЦИИ
развиваться в условиях различных патоморфо- - анестезирующие средства;
логических изменений печени, сформировав- - эстрогены;
шихся под действием различных гепатотроп- - контрацептивы, –
ных факторов; которые могут играть провоцирующую роль
-  нарушение порфиринового обмена, как в возникновении и развитии ПКП у лиц, имею-
и всякое другое дистрофическое изменение в щих предрасположенность к нарушению обме-
гепатоцитах, может способствовать развитию на порфиринов.
цирроза, особенно при наличии сочетанного ПКП нередко сочетается с манифестным или
действия гепатотоксических факторов. латентным сахарным диабетом, что, возможно,
При обсуждении патогенеза ПКП нельзя не патогенетически связано, поскольку при сахарном
сказать о роли профессиональных факторов; од- диабете наблюдаются нарушения обмена произ-
нако, нельзя считать ПКП профессиональным водных уксусной кислоты, т. е. тех метаболитов,
заболеванием. В то же время нельзя исключать которые участвуют в биосинтезе порфиринов.
влияние профессиональных вредностей, как до- Многочисленные данные свидетельству-
полнительных факторов в патогенезе ПКП. ют о существовании при ПКП наследственной
Издавна считалось, что алкоголь является предрасположенности, для реализации кото-
гепатогенным фактором, т. е. обладает токси- рой требуются дополнительные токсические
ческим действием на печень, вызывая ее пора- факторы внешней среды и которая наследуется
жение, и не случайно в литературе существовал как несцепленный с полом доминантный при-
и до сих пор сохранился термин «алкоголь- знак. Наследственная предрасположенность
ный цирроз печени». При хроническом упо- может определять «специфический» характер
треблении алкоголя нарушается усвояемость действия неспецифических гепатотоксических
питательных веществ и развивается ожирение факторов, следствием чего является развитие
печени (жировая дистрофия), присоединяется «специфического» порфиринового гепатита
гепатит. Считается, что алкоголь способствует с клиническим и биохимическим синдромом
развитию цирроза, т. к. он приводит к неурав- поздней кожной порфирии.
новешенному питанию. Многочисленные ис- Современные данные свидетельствуют, что
следования показали, что алкоголь сам по себе для ПКП характерна различная локализация фер-
не приводит к патологическим изменениям пе- ментных дефектов в системе биосинтеза гема.
чени, но отягощает уже имеющееся поражение Наиболее тяжелое течение заболевания наблю-
печени. Большинство больных циррозом не яв- дается при блокировании уропорфириноген-I-
ляются алкоголиками, а преобладающее число декарбоксазы, более легкое – при нарушениях
алкоголиков не заболевает циррозом, даже при в ферментативной системе гептакарбоксил-
многолетнем значительном употреблении алко- порфириноген-III-декарбо-ксилаза и уропор-
голя. Влияние алкоголя переоценивается, и сам фириноген-III- косинтетаза.
по себе он не может вызывать нарушения пор- Также установлено наличие у больных ПКП
фиринового обмена. Следовательно, алкоголь в печени дефекта фермента уропорфириноген-
нельзя рассматривать в качестве ведущего пато- III-декарбоксазы, а также аналогичный дефект
генетического фактора ПКП. установлен в эритроцитах.
ПКП связывается с солями тяжелых метал- Клиническая характеристика проявлений
лов (мышьяк, свинец, кобальт, уран, фосфор, ПКП характеризуется тремя ведущими дерма-
фтор), которые вызывают нарушения в обмене тологическими симптомами:
порфиринов. Поэтому чаще болеют ПКП води- - пигментация;
тели, автомеханики, красильщики, лаборанты, - пузыри;
работники химической промышленности (осо- - гипертрихоз.
бенно контакт с ди- и три-хлорфенолом). Пигментация обычно возникает на открытых
Известна роль многих медикаментов: участках кожи (лицо, шея, верхняя часть груди,
- барбитураты; тыл кистей), носит диффузный характер; цвет –
- антималярийные препараты; от землисто-серого до красновато-синюшного
- гризеофульвин; и бронзового оттенка. Это зависит от индиви-
- производные мышьяка; дуальных особенностей больного, сопутствую-
- фенотиазин; щих заболеваний и от влияния внешних факто-
- сульфаниламиды; ров (климатических, профессиональных и др.).
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2011
140
Федотов В. П., Дюдюн А. Д. ПОРФИРИИ

Вначале она имеет красноватый оттенок, особен- Пузырная реакция длится от 7-10 дней до 2-3
но на груди, что расценивают, как сосудистую мес. и зависит от климато-географических фак-
реакцию кожи в ответ на токсические продукты торов, возраста и др.
нарушенного обмена порфиринов. Такая реакция При присоединении вторичной инфекции
возникает только на местах облучения, и ее рас- развивается лимфаденит и лимфангоит.
ценивают как фотодерматоз, который устраняет- При нерациональном лечении появляются
ся, если нет облучения. Она усиливается летом глубокие язвы.
и исчезает зимой. Затем пигментация становится Гипертрихоз встречается у 70 % больных
более интенсивной, приобретает стойкий харак- ПКП; описан и у мужчин, и у женщин. Иногда
тер, мало изменяется в течение года. он бывает первым признаком порфирий.
Пигментация более выражена у брюнетов, Помимо этих трех основных симптомов сле-
меньше – у блондинов. дует отметить, что кожа преждевременно старе-
У женщин часто красновато-бурая пигмента- ет, усиливаются складки, возникают морщины.
ция бывает в периорбитальной области. Больные выглядят старше своих лет, иногда по-
Пигментация более выражена у больных, ра- являются cutis rhomboiedea.
ботающих на открытом воздухе и на предприя- Развиваются милиумподобные элементы
тиях химической промышленности. белёсоватого цвета, плотные, чаще – в области
Иногда пигментация бывает, как моносим- бывших пузырей и эрозий.
птом. В дальнейшем пигментация становится Ногти теряют блеск, деформируются, ста-
неравномерной, возникают участки депигмен- новятся матовыми; развивается подногтевой
тации, напоминающие витилиго. Иногда даже гиперкератоз. Вначале изменяется один ноготь,
развивается атипичная форма ПКП – склеро- а затем – остальные. Часто ногти имеют вид ча-
витилигинозная. сового стекла, иногда они отслаиваются.
Пузырная реакция – классический признак Ногти чаще всего изменяются в летний период.
порфирии, но вначале возникает легкая рани- К атипичным дерматологическим проявле-
мость кожи (лицо, тыл кистей). Даже легкая ниям относятся:
травма вызывает появление эрозий. Отмечает- - склеродермоподобная порфирия;
ся своеобразный эпидермолиз, обусловленный - склеровитилигинозная порфирия;
глубокими обменно-дистрофическими измене- - склеролихеноидная порфирия;
ниями в самой коже, что связано с отложением - меланодермилпорфирия;
порфирина в коже. Как правило, зимой пузыри - инфильтративно-бляшечная, или так наз.
отсутствуют. Весной и летом пузырная реакция порфирия по типу красной волчанки;
увеличивается. У отдельных больных, в зави- - порфириновый хейлит, –
симости от района проживания, обострение на- что составляет в общей группе ПКП 8-9 %.
ступает осенью. Эти формы сложные в диагностическом плане.
Пузыри – размерами от просяного зерна Наиболее часто встречается склеродермо-
до горошины и крупнее. Пузыри появляются подобная ПКП, которая характеризуется
на видимо неизмененной коже, округлой или - поражением открытых участков кожи; если
овальной формы; вокруг пузыря нет воспале- пальцев рук – склеродактилия и даже мутиляция;
ния, покрышки плотные; содержимое вначале - выраженной дисхромией, т. е. чередование
серозное, а затем мутнеет, становится гной- гипер- и депигментации с уплотнением кожи, а
ным. Нередко содержимое пузырей серозно- затем атрофией;
геморрагическое. Вначале пузыри появляются в - диффузным поражением с типичным для скле-
местах травмы, а в дальнейшем спонтанно, са- родермии восковидным блеском кожи, беловато-
мопроизвольно вскрываются. На местах пузы- желтой окраской; иногда поражение имеет вид
рей образуются эрозии с неправильными очер- склеродермоподобных бляшек или полос;
таниями, затем – атрофия, особенно на лице - обострениями в весенне-летний период с вы-
(оспиновидная). сыпанием пузырей на пораженных участках кожи;
Локализация – тыл кистей, лицо, ушные -  легкой повреждаемостью кожи на откры-
раковины, шея; реже – на предплечьях, губах, тых участках;
волосистой части головы. У женщин пузыри - наличием высокого содержания уропорфи-
располагаются атипично – на голенях, бедрах, ринов.
спине, т. е. на закрытых участках кожи. У больных с тяжелой формой диффузной
1-4 2011 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
141
ЛЕКЦИИ
склеродермии могут выявляться нарушения - злокачественными новообразованиями пе-
порфиринового обмена, но по типу вторичной чени, желудка;
порфиринурии в основном за счет фракций ко- - саркоидозом легких;
пропорфирина. - гемахроматозом;
При склеродермоподобной форме ПКП от- - миеломной болезнью.
сутствуют истончение губ и сужение рта. Пора- Патогистологические исследования дают
жения напоминают диффузную склеродермию, возможность проследить определенную фазо-
и встречается эта атипичная форма у одной вость в развитии морфологических изменений
трети больных ПКП. Склеродермоподобные из- при ПКП и связать их с тяжестью заболевания.
менения кожи развиваются чаще у больных при Следует считать первичным поражение сосудов
формировании глубоко залегающих пузырей. дермы с последующим развитием периваску-
Заживление с образованием рубцов приводит лярного инфильтрата, состоящего вначале из
к развитию склеродермоподобных изменений. лимфоцитов, которые затем замещаются фибро-
Такие изменения чаще локализуются на нижней бластами.
части шеи; кожа при этом желтоватая, утолще- При сопоставлении особенностей течения
на, консистенция плотная. Эту форму ПКП ча- воспалительной реакции с тяжестью заболева-
сто связывают с органическими изменениями в ния и показателями неспецифического иммуни-
печени; многие связывают ее с патологией цен- тета, обращает на себя внимание растянутый ха-
тральной нервной системы. Ряд авторов счита- рактер воспалительной реакции, большая про-
ет, что это сочетание ПКП и склеродермии. должительность фаз в отличие от обычного те-
Витилигинозная или склеровитилигинозная чения воспалительного процесса. Особенности
форма встречается у 3 % больных и характери- морфологических изменений в коже у больных
зуется появлением обширных депигментирован- ПКП возникают, как следствие фотохимических
ных пятен, возникающих на месте бывших пузы- реакций, и обусловлены, возможно, аутоиммун-
рей на открытых участках кожи, чаще – на лице ными процессами, развивающимися в результа-
Нередко очаги депигментации сочетаются с вы- те глубоких обменных нарушений в коже.
раженным уплотнением, что дало основание вы- Функциональное состояние кожи у больных
делить склеровитилигинозную форму. Эти пора- ПКП нарушается из-за изменений в сосудистой
жения кожи возникают при тяжелом течении за- системе кожи открытых участков. В период
болевания, чаще возникают на лбу, в височных и обострения заболеваемость кожи повышается
скуловых областях. Эти формы сопровождаются (проба Мак Клюра и Олдрича), а при нарас-
резким похудением больных, появлением атро- тании дистрофических изменений в коже про-
фии. Иногда эти формы сочетаются. ницаемость понижается, что зависит от дли-
Поражение по типу красной волчанки харак- тельности заболевания, распространенности
теризуется появлением эритемы в виде «бабоч- и тяжести кожного процесса. У большинства
ки» с чешуйками, но без атрофии (3,1 %). Эри- больных ПКП до лечения с помощью пробы с
тема по краю инфильтрированная, в центре – флюорецином отмечено уменьшение времени
поверхностная атрофия. флюоресценции, что свидетельствует о повы-
В то же время ПКП может сочетаться с крас- шении проницаемости. Об этом свидетельству-
ной волчанкой. ют данные, полученные с помощью метода ра-
Атипичная форма порфирии в виде эрозив- диоактивной индикации с помощью Na 131.
ного порфиринового хейлита встречается у Проба Кавецкого была снижена у большин-
10,7 % больных и локализуется в области крас- ства больных ПКП, что свидетельствует об
ной каймы нижней губы с отеком кожи, шелу- угнетении функционального состояния актив-
шением и эрозиями. ной мезенхимы, что коррелировало с тяжестью
Описана ПКП в виде папулезных образова- течения заболевания.
ний на лице в области носогубных складок или У больных порфирией отмечена повышенная
по ходу лицевого нерва, которые могут соче- чувствительность к УФО из-за наличия фотосен-
таться с пигментацией и гипертрихозом. сибилизатора порфирина. При УФ-облучении
ПКП может сочетаться с: происходит расщепление денатурированного
- псориазом; белка и образуется аминокислота гистидин,
- красной волчанкой; которая декарбоксилируется и превращается в
- склеродермией; амин-гистамин. Количество гистамина увели-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2011
142
Федотов В. П., Дюдюн А. Д. ПОРФИРИИ

чивается после облучения в несколько раз. Он - стенокардией;


расширяет сосуды и повышает проницаемость - повышением АД.
капиллярной крови. Кроме того, он усиливает Эти изменения возникают в результате ток-
деятельность симиатико-адреналовой системы, сического действия порфиринов на централь-
что приводит к увеличению количества адрена- ную и вегетативную нервную системы, а также
лина и норадреналина в коже, в результате чего проводящую систему сердца. Обычно больные
образуется меланин, который обуславливает ПКП жалуются на общую слабость, потливость,
пигментацию кожи. Однако появление новых неприятные ощущения и боли в области серд-
пузырей на пигментированной коже у больных ца, сердцебиение и одышку. При объективном
ПКП свидетельствует, что пигментация не обе- исследовании выявляются увеличение границ,
спечивает должной защиты. приглушение тонов сердца, акцент II тона на
У больных ПКП возникает асимметрия тем- аорте. В дальнейшем изменяется ритм сердеч-
пературы кожи, изменение ее показателей в раз- ной деятельности и нарушение проводимости.
личных областях. При ПКП порог теплоощуще- В основе дистрофических изменений миокарда
ния совпадает с термоболевым. Больные теряли лежат как нарушения обмена порфиринов, так и
чувство теплоощущения, которое заменялось влияние токсических факторов (алкоголь, бензин
парестезиями или болью. Это извращение чув- и др.). Многие авторы отмечали при ПКП стой-
ствительности кожи более выражено у больных кие морфологические изменения капилляров.
с полиневротическим синдромом. Довольно выраженные нарушения функции
Из внекожных проявлений порфирии следу- печени и желудочно-кишечного тракта у боль-
ет отметить поражение нервной системы. При ных ПКП обнаруживали многие исследователи.
ПКП выделяют следующие синдромы: Поражение печени при ПКП проявляется сле-
-  вегетативная дистония, характеризующая- дующими клиническими симптомами:
ся симптомами, указывающими на сердечно- -  болезненность при пальпации в правом
сосудистый или желудочно-кишечный «невроз»; подреберье или эпигастарльной области;
-  астено-вегетативный с трофическими на- - увеличение печени;
рушениями, который проявляется выраженными -  появление пигментированных, с грязно-
вегетативными нарушениями на фоне астени- серым оттенком, пятен на открытых участках
ческого состояния (общая слабость, нарушения кожи;
сна, головные боли, патологические вегетатив- -  расширение мелких капилляров в области
ные пробы, гипертрихоз, дистрофия ногтей, на- груди, придающее пигментации красновато-
рушения потоотделения, терморегуляции и т. д.); багровый оттенок, особенно при длительном
- полиневротический со значительной атро- течении заболевания.
фией мышц кисти, лица и плечевого пояса в со- Более редкие изменения – звездчатые или
четании с вегетативными нарушениями гипота- рубиновые ангиомы, наличие «барабанных па-
ламического генеза. лочек, эритема ладоней.
Черепно-мозговая травма, которая часто В анамнезе у многих больных – болезнь Бот-
встречается в анамнезе больных ПКП, инфек- кина, малярия, дизентерия, бруцеллез, заболе-
ции нервной системы и интоксикации могут вания печени и желудочно-кишечного тракта. У
стать причинами нарушения нейрорегулятор- больных ПКП часто выявляется:
ных механизмов гомеостаза. - хронический гепатит;
Рассматривая ПКП, как эндогенный токси- - гепатохолецистит;
коз, связанный с нарушением обмена порфири- - холангит;
нов, нельзя исключить токсического действия - цирроз печени;
продуктов нарушенного обмена на нервную си- - хронический гастрит;
стему и, в первую очередь, на гипоталамус, яв- - дуоденит, перидуоденит;
ляющийся, как известно, одним из высших ве- - хронический колит;
гетативных центров, что может обусловливать - язвенная болезнь желудка и 12-перстной
неврологические симптомы при ПКП. кишки.
Изменения сердечно-сосудистой системы Выявляли у этих больных нарушения белко-
проявляются, по немногочисленным данным: вообразовательной и гликогенообразовательной
- брадикардией; функции печени.
- тахикардией; Хронический гепатит у больных ПКП имеет
1-4 2011 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
143
ЛЕКЦИИ
малосимптомное течение. Можно предполагать этих больных возможен:
два возможных пути развития поражения пече- - диссеминированный хориоидит, связанный
ни при ПКП: с нарушением обмена порфиринов;
- развитие хронического диффузного гепатита; - расширение вен глазного дна;
-  медленное, постепенное развитие дистро- - гиперемия или пигментация дисков зри-
фических изменений в печени типа жировой тельных нервов.
или амилоидной дистрофии. Поражение ЛОР-органов характеризуется фа-
У больных ПКП в печени обнаруживают по- зовостью. При легком течении заболевания воз-
вышение уропорфирина III и копропорфирина никает вазомоторный ринит, при более тяжелом
III�������������������������������������������
, которые, воздействуя на ткань печени, вы- – дистрофические изменения слизистых оболо-
зывают гепатит. чек носа и зева, которые прогрессируют при не-
Поражение печени часто влечет за собой из- благоприятном течении основного заболевания.
менения со стороны желчевыводящей системы; Клиническая классификация выделяет три
в желчи увеличен уровень уропорфирина и ко- стадии заболевания (Н. П. Кузнецова, 1974, 1976).
пропорфирина, что приводит к появлению не- Стадия 1 (легкая). На первый план выступа-
инфекционного холецистита. ют кожные проявления, обратимые изменения
Порфирины влияют на состояние желудочно- внутренних органов и нервной системы. Пре-
кишечного тракта. Действие продуктов нару- обладают воспалительные изменения, появля-
шенного обмена порфиринов вызывает дис- ются пузырные элементы, сосудистые реакции
кинетические расстройства, которые, в свою («игра» вазомоторов лица и груди, акроцианоз).
очередь, лежат в основе желудочно-кишечных У некоторых больных меняется настроение, на-
нарушений при ПКП, которые часто носят се- рушается сон, появляется раздражительность.
зонный характер. У них легко вызывается красный стойкий дер-
Офтальмологические нарушения у больных мографизм, нарушаются вегетативные рефлек-
ПКП проявляются: сы, появляются нейровегетативные сдвиги. От-
- расширением сосудов конъюнктивы и склеры; мечается увеличение количества капилляров и
- конъюнктивитом; наличие перикапиллярного отека. Эти измене-
- малиновой дегенерации конъюнктивы. ния обратимы и в период ремиссии слабо выра-
Описаны перистая и кольцевидная пигмен- жены. Отмечается небольшое повышение тем-
тация глазного дна, сужение артерий глазного пературы в дистальных отделах рук, нарушение
дна, атрофия сосочков зрительного нерва, спазм функциональной способности печени.
и поражение сосудов сетчатки. Отмечали у та-
Стадии 2 характеризуется распространенным
ких больных расстройство цветоощущения.
поражением кожи; пузыри осложняются вторич-
Наиболее характерно изменение роговой обо-
ной инфекцией; развивается астено-вегетативный
лочки глаза – возникновение тонкостенных пу-
синдром, трофические нарушения; нередко вы-
зырьков серовато-желтого цвета с прозрачным
раженный полиневротический синдром (гипере-
содержимым размерами до 3 мм, которые рас-
стезия на тыле кистей, снижение или отсутствие
полагаются у края нимба. Вокруг пузырьков –
корнеальных или конъюнитивальных рефлексов);
множественные мелкие петлистые новообра-
развивается полиневротический синдром����� . ���
От-
зованные сосуды. На местах пузырьков в даль-
мечается похудание лица, кистей со снижением
нейшем образуется помутнение.
мышечной силы; проявляется гипертрихоз, дис-
Другим признаком поражения глаз при ПКП
трофия ногтей, усиление естественных складок,
является своеобразная пигментация конъюн-
образование морщин и т. п., развитие парестезий.
ктивы и склеры (40 % больных) в области ним-
Отмечается наличие дистрофических из-
ба. Пигментация образуется в виде кольца или
менений в миокарде, перегрузка правого желу-
полукольца и состоит из вертикально идущих
дочка и нарушение атриовентрикулярной про-
тонких полос («полисад»); иногда они имеют
водимости. Отмечается снижение тонуса сосу-
вид «булыжной мостовой». Иногда пигмента-
дистой стенки, повышается АД, расширяются
ция переходит на конъюнктиву и склеру.
капилляры с увеличением их количества, изме-
У больных порфирией наблюдается малино-
нением формы и появлением артериовенозных
вая дегенерация конъюнктивы в виде пингве-
анастамозов. Эти изменения более стойкие и не
нулы, на которой потом образуются ксеротиче-
исчезают при ремиссии. Развиваются органи-
ские бляшки в виде белых пятен с сосудами; у
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2011
144
Федотов В. П., Дюдюн А. Д. ПОРФИРИИ

ческие изменения печени (увеличение печени, симптомами стадий 1 и 2 ПКП;


желтуха), изменение окраски ладоней; пальцы - кожно-висцеральный вариант – характеризу-
в виде «барабанных палочек», наличие ангиом. ется симптомами стадии 2 и особенно стадии 3;
У этих больных угнетается антитоксическая - смешанный вариант – начинается с пораже-
функция печени, гликогенообразование, повы- ния кожи, а потом присоединяются поражения
шение сахара в моче. Отмечается прецирроз нервной системы и печени, что характерно для
и цирроз печени, гастрит, дуоденит, язвенная стадии 3, реже – стадии 2 заболевания.
болезнь 12-перстной кишки. Появляются боли В развитии клинических вариантов большое
в кишечнике, метеоризм, повышение порфири- значение имеют провоцирующие факторы (бо-
нов в дуоденальном содержимом, дискинетиче- лезнь Боткина, алкоголизм, различные наруше-
ские расстройства ЖКТ, холецистит. ния диеты, травмы головы).
Выраженные воспалительные поражения и Типы течения ПКП выделены в соответ-
дегенеративные воспаления глаз: ствии с сезонностью обострений:
- расширение сосудов; - первый – осенний однофазный;
- ксеротические бляшки; - второй – осенне-весенний двухфазный;
- пузырьки и очаги помутнения на роговой -  третий – внесезонный, который, в свою
оболочке; очередь, подразделяется на два вида:
- пигментация типа «булыжной мостовой» 1) часто обостряющийся многофазный;
или «палисада». 2) торпидный.
На глазном дне – расширение вен, гиперемия Таким образом, литературные данные позво-
диска зрительного нерва, отложение пигмента. ляют рассматривать ПКП, как полисистемное
Изменяется течение ЛОР-патологии (отит, не- заболевание со сложным патогенезом и много-
врит, атрофия слизистых оболочек), развивает- образной клинической картиной. Полисистем-
ся гипертрофия сосочков языка, трещины, жел- ность этого заболевания проявляется в пораже-
тушность мягкого нёба, пародонтоз, эксфолиа- нии нервной, сердечно-сосудистой системы, ор-
тивный специфический хейлит. ганов зрения, слуха, кожи, слизистых оболочек.
Стадия 3 – изменения кожи такие, как и в Патологический процесс носит фазовый харак-
стадии 2. Появляется похудание мышц лица, ки- тер. Возникающие вначале заболевания функ-
стей и плечевого пояса со снижением мышечной циональные или воспалительные обратимые
силы, вегетативно-трофические расстройства, изменения в дальнейшем нередко сменяются
нарушение сна, аппетита; развивается депрес- дистрофическими необратимыми. Выделенные
сия, что приводит к потере трудоспособности. клинические варианты поздней кожной порфи-
У больных выраженное нарушение атрио- рии формируются в зависимости от предшеству-
вентрикулярной проводимости; перифериче- ющих заболеваний и провоцирующих факторов.
ские сосуды расширены; расширение капилля- 5.2  Острая перемежающаяся порфирия
ров с изменением их формы (размытые точки, встречается в Украине крайне редко. Это моно-
запятые) с выраженной стойкостью. генное, аутосомальное, доминантное, врожден-
Отмечается увеличение печени, боли в под- ное заболевание; при этом способ передачи его
реберье; развивается гепатохолецистит, цирроз потомству не всегда является регулярным. Зна-
печени. Страдают все функции печени. чительно чаще встречается у женщин. Следует
Наблюдаются дегенеративные изменения отметить, что некоторые препараты обладают
конъюнктивы и роговой оболочки. Усугубляет- выраженным порфириногенным действием и
ся атрофия слизистых оболочек носа, зева, гор- они противопоказаны больным с перемежаю-
тани; тонзиллит, невриты слуховых нервов. щейся порфирией:
Отмечается пародонтоз и желтушность нёба. - алкоголь;
В зависимости от преобладания поражения - барбитураты;
кожи, внутренних органов и нервной системы - хлордиазепоксид;
выделяются четыре клинических варианта: - глютетимид;
- недифференцированный или условно-кож- - гризеофульвин;
ный – характеризуется симптомами, свойствен- - мепробамат;
ными стадии 1, а иногда и стадии 2 заболевания. - эстрогены;
- кожно-нервный вариант – характеризуется - оральные противозачаточные средства;
- серебро, свинец, цинк;
1-4 2011 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
145
ЛЕКЦИИ
- спорынья; Предложена подробная классификация
- толбутамид; латентных форм болезни (Л. И. Идельсон,
- сульфаниламиды. Г. П. Коротеева, 1971).
Эти соединения могут перевести латентные 1 Скрытое носительство мутантного аллеля –
формы энзимонатина в состояние недостаточ- вероятное гетерозигтное состояние при отсут-
ности энзима и затем в клинически манифест- ствии клинических признаков болезни.
ные формы. 2 Здоровое носительство мутантного гена –
Беременность у большинства больных быва- наличие минимальных биохимических призна-
ет причиной обострений болезни и даже вызы- ков при отсутствии клинических симптомов.
вает смертельный исход. Большую роль в прово- 3  Латентная форма – наличие стёртых кли-
цировании болезни играет различная инфекция. нических симптомов в сочетании с выраженны-
Выделяют несколько групп симптомов, наи- ми нарушениями порфиринового обмена .
более характерных для острой перемежающей- Латентная форма острой перемежающейся
ся порфирии: порфирии клинически характеризуется перио-
- боли в животе, тошнота, рвота, запоры, ди- дически возникающими болями в животе, мы-
арея; абдоминальные боли носят коликообраз- шечной слабостью, бессонницей, гипертензией,
ный, реже – постоянный характер и продолжа- синусовой тахикардией и психологическими
ются несколько часов или дней; боли иногда изменениями личности. Такое состояние на-
очень интенсивные и локализуются в разных блюдается у больных манифестной формой бо-
отделах живота, или диффузно; иногда ошибоч- лезни в периоды ремиссий.
но ставится диагноз острого аппендицита, не- Выделяют несколько вариантов течения ма-
проходимости, перфоративной язвы и др.; нифестной острой перемежающейся порфирии.
- неврологические симптомы: 1 Лёгкая форма: периодически возникающие
1) вялые параличи; непродолжительные острые приступы болезни,
2) порезы; которые ограничиваются только абдоминаль-
3) полиневрит; ными симптомами и, как правило, заканчива-
4) бульборные и сенсорные нарушения; ются благоприятно.
5) дисфагия; 2  Тяжёлая форма: тяжёлые приступы 10-15
6) диплопия; дней, до 10 недель. Острая форма сопрово-
7) афония; ждается абдоминальными симптомами, невро-
8) порез лицевого нерва; логическими нарушениями и психическими
9) недержание мочи и кала; расстройствами. Рецидивы повторяются через
10) нарушения чувствительности; несколько месяцев или через 1-2 года. Исход со-
- психические нарушения – хроническая бес- мнительный; может закончиться летально.
сонница, эмоциональная лабильность, депрес- 3  Ступенчатая форма: каждый предыдущий
сивные и истероидные компоненты; реже – спу- приступ сопровождается более тяжёлыми и
танность сознания и дезориентация, зритель- глубокими общими нарушениями. Рецидивы
ные и слуховые галлюцинации; наступают через 1-2 месяца. Исход неблагопри-
- сердечно-сосудистые нарушения – синусо- ятный. Третий или четвёртый приступ заканчи-
вая тахикардия и гипертензия, изменения ЭКГ; вается летально.
- эпилептиформные припадки и развитие кома- 4 Острейшая форма: чаще у женщин во вре-
тозного состояния – во время острых приступов мя беременности, сопровождается тяжелейши-
(наблюдается у 60 %); олигурия, уремия, рвота; ми общими нарушениями и заканчивается ле-
- регистрируются диффузная темная окраска тально.
кожи, веснушки, хлоазмы; Прогноз при этом заболевании всегда серьёз-
- биохимические изменения: ный (летальность в среднем 24-60 %). Тяжело
1) высокая экскреция АЛК и норфобили- протекает в молодом возрасте с вовлечением
ногена с мочой; черепных нервов. Смерть наступает от парали-
2)  незначительное повышение уро- и ко- ча дыхательного центра.
пропорфирина в моче, зависящие от клини- Изменения крови нестабильные, разнона-
ческих проявлений, обострения заболевания; правленные и неспецифические.
3) порфирин в эритроцитах и в кале – Разнообразие клинических проявлений
нормальный. острой перемежающейся порфирии, ее относи-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2011
146
Федотов В. П., Дюдюн А. Д. ПОРФИРИИ

тельная редкость создают определенные труд- фракция протопорфирина доминирует над


ности в распознавании этого тяжелого заболе- фракцией копропорфирина; в период острых
вания. Затруднения в диагностике острой пор- приступов общее содержание порфиринов в
фирии значительно легче преодолеваются при кале повышается, но соотношение между фрак-
условии, если это заболевание рассматривается циями сохраняется;
в процессе дифференциального диагноза. Пра- - повышенные экскрецией АЛК и порфоби-
вильная оценка основных клинических прояв- линогена с мочой во время острой фазы;
лений (абдоминальные и неврологические сим- -  закономерно преобладание уровня копро-
птомы, изменения психического состояния), порфирина в суточной моче над содержанием
красное окрашивание мочи, исключение гема- уропорфирина; во время острой фазы болезни
турии заставляет предполагать возможность общая экскреция порфиринов с мочой увеличи-
приступа острой перемежающейся порфирии. вается, но соотношение между фракциями со-
Следует учитывать, что острые приступы пор- храняется;
фирии не всегда могут быть тяжелыми, поэтому - нормальное содержание порфиринов в эри-
определение порфобилиногена в моче играет троцитах; для окончательного диагноза наибо-
большую роль в диагностике острой переме- лее важно определение порфиринов в кале.
жающейся порфирии.
5.4  Наследственная копропорфирия.
5.3  Варигатная или смешанная порфи- Специфичные для наследственной копропор-
рия (Южно-Африканский тип). Эта форма фирии нарушения обмена порфиринов выявля-
распространена в южных районах Африки; в ются у лиц различного возраста (от 7 до 75 лет)
Европе встречается редко. Клинически прояв- и регистрируются как у мужчин, так и женщин.
ляется так же, как острая перемежающаяся или У половины больных протекает бессимптомно
поздняя кожная порфирия. Проявляется только и диагностируется на основании биохимиче-
кожными высыпаниями, или только абдоми- ских исследований. Латентные формы выявля-
нальными приступами, латентной формой, ко- ются в семьях среди родственников больных.
торая диагностируется у клинических здоровых Протекает в виде приступов, которые прово-
родственников больных на основании биохими- цируются барбитуратами и транквилизаторами.
ческих критериев. Острые приступы наблюда- Провоцирующими факторами могут также вы-
ются чаще у женщин, дерматологические сим- ступать эстрогены, а так же интеркуррентные
птомы – у мужчин. инфекции и беременность. Наблюдаются абдо-
Дерматологические симптомы появляются минальные боли, запоры, рвота; доминируют
за 3-4 года до первых острых проявлений вари- депрессивные и истероидные реакции; встреча-
гатной порфирии в виде пузырей, эрозий, руб- ются парестезии и гипертензия. У части боль-
цов и пигментации. Высыпания на лице и тыле ных – фотосенсибилизация.
кистей. Провоцируется механической травмой Напоминают клинически острую перемежа-
и солнечным облучением. ющую порфирию. Точный диагноз устанавли-
Во время острой фазы болезни в клиниче- вается по биохимическим признакам:
ской картине доминируют абдоминальные боли, -  высокий уровень копропорфирина в кале
тяжелая рвота и запор, синусовая тахикардия, при нормальном уровне протопорфирина – это
гипертензия и симптомы полиневрита. постоянные признаки;
Болезнь чаще развивается в возрасте до 30 -  повышенная экскреция АЛК, порфобили-
лет и провоцируется барбитуратами, анальгети- ногена и копропорфирина с мочой, но только в
ками, стрессом, интеркурентными заболевания- период обострения;
ми, беременностью. Чем моложе больной, тем - нормальный уровень порфирина в эритро-
тяжелее протекает заболевание. Заболевание цитах; увеличенный копропорфирин относится
выявляется в семьях у нескольких родственни- к изомеру III типа.
ков и никогда не сочетается с другими клиниче- У части больных выявляют нарушение анти-
скими вариантами порфирий. токсической функции печени, повышения гли-
Клинически поставить диагноз невозможно. цина в моче. Нарушения порфиринового обме-
Диагноз устанавливается на основании биохи- на выявляется только в печени и очень редко –
мических данных: высокий уровень копропорфирина в дуоденаль-
-  высокое содержание порфиринов в кале; ном содержимом.

1-4 2011 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология


147
ЛЕКЦИИ

6 Неклассифицированные порфирии
Первый выделил эту форму порфирии M. Barieti в вого обмена следует иметь в виду следующее:
1960 г. В отечественной литературе первое обоб- -  образование веществ, повреждающих сосу-
щение о подобных больных сделал Б. Н. Криво- дистую систему и приводящих к нарушению фак-
шеев (1978). торов свертываемости крови, происходит на фоне
Существуют две формы кожных порфирий. уже нарушенного обмена порфиринов в печени;
Клинический синдром одной из них складыва- - нарушения функций печени и, как следствие
ется из: этого, патологически повышенное образование
- ранней манифестации болезни; порфиринов в ней развиваются вторично в ре-
- высыпания буллезных элементов; зультате системных нарушений стенок крове-
- появления рубцовых и склеродермоподоб- носных сосудов и факторов свертывания крови.
ных изменений кожи; В пользу генетической природы могут сви-
- нарушения пигментации; детельствовать ранняя манифестация и свой-
- гипертрихоза; ственный генодерматозам синдромный харак-
- дистрофических изменений ногтей, мышц, тер заболевания.
костей, суставов кистей; Неклассифицированные порфирии характе-
- общих нарушений в виде слабого физиче- ризуются следующими признаками:
ского развития, высокой миопии и эпилепти- - начинаются в детские годы;
формных припадков. -  поскольку не всегда бывает полный ком-
Биохимические показатели при этой форме: плекс симптомов, эти больные не обследуются,
-  высокое содержание протопорфирина в и болезнь классифицируется, как фотодерматоз
эритроцитах, плазме крови и кале; неизвестной этиологии;
-  повышение содержания уропорфирина в -  повышенная экскреция порфиринов с мо-
моче, кале, эритроцитах и плазме крови; чой может отсутствовать; поэтому использова-
-  увеличение фракции копропорфирина в ние качественных и полуколичественных ме-
моче, плазме крови и эритроцитах, но при вы- тодов определения порфиринов или неполное
соком содержании его в кале. обследование имеет относительную ценность;
Другая форма кожной порфирии по клини- - каждый больной с симптомами фотосенси-
ческим признакам протекает как Hydroa��������
vaccin�
������� билизации должен подвергаться углубленному
iforma и сопровождается преимущественным обследованию, включая количественное опре-
повышением уровня уропорфирина в плазме деление порфиринов по фракциям в моче, кале,
крови, эритроцитах и кале при нормальном плазме крови и эритроцитах.
уровне порфирина. - больных с явлениями фотосенсибилизации
Эти признаки порфирий целесообразно от- следует углубленно обследовать и относить к
нести к печеночным порфириям. неклассифицированным порфириям, чтобы не
При рассмотрении причинной связи гемор- создавать путаницу в классификации.
рагического синдрома и нарушения порфирино-
7 Биохимические методы диагностики порфирий
Диагноз любой формы порфирии должен быть Более надежным диагностическим критери-
подтвержден лабораторными исследованиями, ем является количественное определение пор-
как качественными, так и количественными, фиринов по фракциям в моче, кале, эритроцитах
обнаружением порфиринов в биологических и плазме крови. Однако эти методы сложные и
жидкостях и экскретах. трудоемкие, и не проводятся во всех лаборато-
Результаты использования качественных и риях. Методик определения порфиринов много,
полуколичественных методов, свидетельствуя и каждая из них имеет как положительные, так
об общем суммарном повышении уровня пор- и отрицательные стороны.
фиринов, не позволяют дифференцированно Эритропоэтические порфирии диагности-
оценить специфичность нарушений порфири- руются, кроме обычного уровня порфиринов
нового обмена и не дают точной информации о в моче и кале, определением содержания этих
соотношениях между фракциями порфиринов, веществ в эритроцитах и плазме крови. Исполь-
что имеет решающее диагностическое значение. зуют метод определения порфиринов в плазме
Эти тесты надо оценивать очень осторожно. крови и эритроцитах (C.  Rimington, 1963); но
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2011
148
Федотов В. П., Дюдюн А. Д. ПОРФИРИИ

этот метод сложный и трудоемкий, поэтому скопическое исследование крови.


можно использовать и качественные методы. Проводится исследование копро - и прото-
Иногда используется проба C. Rimington (1962), порфирина, содержания АЛК и порфобилино-
которая является достаточно простой; важно гена (ПБГ).
использовать также: При поздней кожной порфирии изучают уро-
- простую пробу с гемолизированной кровью вень копропорфирина III и уропорфирина III в
(Кривошеев Б. Н., 1964); моче, раздельное количественное определение
- феномен фотогемолиза; порфиринов в моче, при острой перемежающей-
- люминесцентное и люминесцентно-микро- ся порфирии – определение АЛК и ПБГ в моче.
8 Лечение и профилактика порфирий, прогноз
В лечении порфирий необходимо учитывать -  восстановление функциональной способ-
наследственную неполноценность ферментов, ности эритропоэтической системы и печени –
участвующих в биосинтезе порфиринов. В свя- сюда относится:
зи с этим терапия может быть успешной и ра- 1) спленэктомия;
дикальной, если она оказывает влияние на гене- 2) разнообразная антицирротическая те-
тические механизмы нарушений или исключает рапия;
возможность действия провоцирующих факто- 3) применение комплексов витаминов;
ров, способствующих переходу скрытого состо- -  частичное корригирование нарушенного
яния болезни в стадию клинических изменений. метаболизма порфиринов:
Однако нет методов лечения, успешно и эф- 1) хронически перемежающиеся крово-
фективно, стойко корригирующих нарушенный пускания;
метаболизм порфиринов. Поэтому при порфи- 2) систематические противомалярийные
риях чаще всего применяют патогенетические препараты;
методы терапии, которые облегчают течение за- 3) витамины;
болевания и частично предотвращают развитие 4) аденозин-5-монофосфат;
тяжелых необратимых изменений внутренних 5) АТФ и др.
органов. Такая терапия сводится либо к устра- -  защита кожи от воздействия солнечных
нению неблагоприятных факторов, провоци- лучей для устранения фотодинамического эф-
рующих обострение, либо к выведению избы- фекта (внутрь – бета-каротин, никотиновая кис-
точного количества порфиринов и метаболитов, лота, цитохром; наружно – фотозащитные сред-
накапливающихся в результате нарушений дру- ства; режим).
гих обменных процессов, которые наблюдают- Эритропоэтические порфирии. Все пред-
ся при порфириях. лагаемые методы мало эффективны и недоста-
Многие методы лечения, из-за слабой изу- точно надежны:
ченности этиологии и патогенеза, оказываются - в острой стадии:
малоэффективными. 1) противовоспалительная терапия;
Современное лечение включает: 2) постельный режим;
- выведение из организма токсических ком- 3) пребывание в темном помещении;
плексов с ионами тяжелых металлов, которые 4) исключение солнечных облучений;
могут накапливаться в результате интоксикаций 5) антигистаминные препараты;
или нарушения биосинтеза порфиринов; это 6) седативные средства;
деблокирует системы ферментов, что приводит - для предупреждения обострений:
к частичному корригированию нарушенного 1) фотозащитные наружные средства;
метаболизма порфиринов; к этим методам от- 2) синтетические противомалярийные
носится применение различных комплексонов; средства;
- выделение из организма больного избытка 3) трудоустройство.
порфирина; используется адсорбирующее дей- Назначают аденозин-5-монофосфат, инозин.
ствие карболена и холестирамина, обменное Хронически перемежающиеся кровопуска-
ощелачивание бикарбонатом натрия и назна- ния, удаление селезенки и назначение препара-
чение синтетических противомалярийных пре- тов железа.
паратов; последние интенсивно выделяются с Хороший эффект дает назначение b-кароти-
мочой; на. Диета с большим количеством витамина А,
1-4 2011 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
149
ЛЕКЦИИ
каротина (морковный сок). - гематин;
Внутримышечно витамины В1, В2, В12 и - натрий парааминосалицилат.
внутрь никотиновая кислота. Вводится внутривенно раствор глюкозы.
Однако в результате лечения порфириновый Также назначают:
обмен не нормализуется. - средства для улучшения деятельности ЖКТ;
Весной и осенью рекомендуют профилакти- - гепатопротекторы и ферменты:
ческие курсы лечения. 1) метиоксин;
Лечение острых порфирий: 2) мгалон;
-  отмена порфобилиногенных препаратов и 3) эссенциале;
диета, богатая углеводами; 4) фестал;
- аргинат гемина (нормосанг); 5) панзинорм;
- глюкоза внутривенно; 6) аболин;
- плазмоферез; 7) трифермент.
- синарел, золадекс (рилизинг-гормон люте- Лечение острой перемежающей порфирии:
низирующего гормона); - устранение болевого синдрома:
- пероральные контрацептивы (овиден, реги- 1) опиаты;
ведон); 2) салицилаты;
- рибоксин, фосфаден; 3) нимесулид;
- назначение сандостатина, гастрина, серото- 4) олфен и др.;
нина; -  высококалорийный богатый углеводами
- лечебная физкультура, массаж. пищевой рацион;
Лечение поздней кожной порфирии: - детоксикация:
- применение комплексонов: 1) введение полийонных растворов;
1) БАЛ; 2) гемодиализ;
2) ЭДТА; 3) обменные гемотрансфузии;
3) унитол; - корректировка сердечного ритма:
4) пентацин; 1) индерал;
5) тетацин-кальция; 2)резерпин;
6) дезферриоксамин; - борьба с запорами (слабительные);
7) дизфераль; - витаминотерапия;
- печеночная диета; - глюкокортикостероиды, АТФ;
- кровопускания – флеботомия; - устранение провоцирующих факторов;
- гемодиализ; - Кетансерин (серефрекс, сурексал, суфроксал).
- витаминотерапия: Профилактика порфирий:
1) В1, В2, В12, В6; - при эритропоэтической порфирии:
2) ретинол; 1) применение фотозащитных средств;
3) фолиевая кислота; 2) проведение профилактических курсов
4) пиридоксаль-5-монофосфат; лечения в весенне-летнее время;
особое место занимает карболен, натрия би- -  при поздней кожной порфирии – обще-
карбонат. ственная профилактика:
- синтетические противомалярийные препа- 1)  профосмотры, особенно среди лиц
раты; «повышенного риска» и исследование у них
- иногда назначают кортикостероиды. мочи на содержание порфирина;
Рекомендуют: 2) профессиональный отбор, трудоу-
- кокарбоксилазу; стройство;
- аденил; 3) диспансеризация больных, проведение
- неостигмин; профилактического лечения, ВТЭК, наблю-
- наркотики; дение врачей других специальностей и сво-
- амипазин; евременная рациональная терапия.
- индерал; Также имеет значение и личная профилактика:
- обзидан; - фотозащитные кремы, шляпы, защитные
- прозерин; очки, избегать солнечные облучения;
- аденозинмонофосфат;
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2011
150
Федотов В. П., Дюдюн А. Д. ПОРФИРИИ

- противопоказано санаторно-курортное ле- трудоустройство;


чение в летнее время; -  в стадии 2 рекомендуется наблюдение за
- противопоказан алкоголь, курение. больными и проведение лечения совместно с
Очень важно соблюдение режима питания; невропатологами и терапевтами; прогноз зави-
прием препаратов, улучшающих функцию пе- сит от эффективности лечения, квалификации
чени; стол № 5. соответствующих специалистов;
Прогноз заболевания: - в стадии 3 больной нуждается не только в
- в стадии 1 поздней кожной порфирии про- трудоустройстве, но и в оформлении инвалид-
гноз – благоприятный, но необходим режим и ности сроком на 1-2 года, а иногда и более.

ЛИТЕРАТУРА
1. Bazin E. Lesions treorigues et cliniques sur циональное состояние сердечно-сосудистой
les affections cutanees de nature arthritique et системы у больных поздней кожной порфи-
dartreuse. – Paris, 1860. рией. – Вестн. дерматол. – 1972. - № 10. –
2. Идельсон Л. И., Коротеева Г. П., Климовецкая С. 55-59.
П. Л. Применение аденозин-5-монофосфата 12. Кузнецова Н. П., Петрова Е. А. Состояние
при острой перемежающееся порфирии и вегетативной нервной системы у больных
свинцовой интоксикации // Клин. мед. – поздней кожной порфирией. – Вестн. дерма-
1973. - № 1 – С. 90-94. тол. – 1972. - № 4. – С. 31-34.
3. Лаптев В. А., Ведрова И. Н. Ограниченные 13. Идельсон Л. И., Коротеева Г. П. Два случая
рецидивирующие буллезные высыпания с семейной кожной печеночной порфирии. –
резко выраженной порфиринурией // Вестн. Тер. архив. – 1971 - № 4. – С. 95-99.
дерматол. – 1956. - № 3. – С. 15-19. 14. Розептун М. А. Общая терапия кожных бо-
4. Dean J. The porphyrias. – L.: Hilden and Watts, лезней. – М.: Медицина, 1970. – С. 78-96.
1963. 15. Машкиллейсон Л. Н. Лечение и профилакти-
5. Perrot H. La porphyria cutanee dite tardive // ка кожных болезней. – М.: Медицина, 1964.
Etude anatomocclinique, etiopathoganique et – С. 481-484.
therapeutique. - Lyon: Simer Editions, 1968. 16. Руководство по дерматовенерологии / Под
6. Waldenstrom L. Porphyrios as inborn errors of ред. Л. Н. Машкиллейсона: в 3-х т. – Т. 3 .
metabolism // Amer. J. Med. – 1957. – Vol. 22. - Кожные болезни. – М.: Медицина, 1964. –
– P. 758-773. С. 447-451.
7. Watson C. Hematin and porphyries // New Engl. 17. Дерматовенерологія / За ред. В. П. Федото-
J. Med. - 1975. – Vol. 293. – P. 605-609. ва, А. Д. Дюдюна, В. І. Степаненка. – Дні-
8. Идельсон Л. И., Радзивиловская Э. Г. О нор- пропетровськ, Київ, 2008. – С. 552-555.
мальном содержании в моче предшественни- 18. Цераидис Г. С., Федотов В. П., Дюдюн А. Д.,
ков порфиринов // Лаб. дело. – 1966. - № 1. Туманский В. А. �����������������������
Гистопатология и клини-
– С. 18-20. ческая характеристика дерматозов. - Дне-
9. Кривошеев Б. Н. К вопросу о неклассифици- пропетровск, Харьков, Запорожье, 2004. –
рованных кожных порфириях // Вестн. дер- С. 223-224.
матол. – 1978. - № 6. – С. 53-58. 19. Rimington C. Types of porfhyria: some thoughts
10. Кривошеев Б. Н. Токсическое действие син- about biochemical mechanisms involved //
тетических противомалярийных препаратов Ann. N. I. Asad. Sci., 1963. - Vol. 104, No 2. –
у больных поздней кожной порфирией // P. 666-675.
Вестн. дерматол. венерол. – 1964. - № 3. – 20. Rimington C. Suggestions concerning the bio-
С. 60-65. chemical defects in the different porphyrin
11. Кузнецова Н. П., Максимова Л. П. Функ- diseases // Panminerra med. – 1962. – Vol. 4,
No 7-8. – P. 307-311.

1-4 2011 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология


151