Dermatología

Dr. Francisco Chávez

Dermatitis atópica
- Dermatosis crónica, recurrente, caracterizada por exacerbaciones y remisiones.
- 20-25% de los niños tiene predisposición a la dermatitis atópica.
- Constituye la causa primaria de consultas en la infancia.
- Es una patología precoz en su aparición, aparece antes del año de vida, y alcanza su
peak es a los 3 – 4 años de edad, y luego se cronifica.
- Se asocia a condición atópica, asma o rinitis.
- Si un padre en atópico, el 50% de los hijos lo será. Si ambos son atópicos, 79% de sus
hijos lo serán.
- Se puede confundir con escabiosis/sarna, o dermatitis seborreica.

CRITERIOR MAYORES

1. Prurito.
2. Distribución morfológica
característica.
3. Dermatitis crónica recurrente.
4. Historia personal y/o familiar de
atopía.

CRITERIOS MENORES

1. Xerosis → Piel seca.

2. Ictiosis → Sequedad muy intensa,
que hace que se vea como piel de pescado (escama) o también está la condición genética
(ictiosis vulgar)
1. Niveles elevados de IgE.
2. Dermatitis de manos y pies.
3. Eczema de areola y pezón.
4. Queilitis → Irritación crónica de los labios.
5. Oscurecimiento periocular.
6. Queratosis pilaris → granitos de brazos (blancos) en muslos o mejillas, que corresponden
a zonas de hiperqueratosis en el ostium sebáceo.
7. Alergia alimentaria.
8. Pitiriasis alba → Manchas blancas.
PATOGENIA

Se pierde la función de barrera cutánea, es

decir, es más bien una mala interacción entre
la piel y el entorno. Los elementos externos, al
estar la barrera cutánea alterada, penetran en
la piel en una cantidad suficiente para que las
células presentadoras de antígenos (Células
de Langerhans) migren para activar Linfocitos
Th0 (Linfocitos que aún no diferencian su
función) y esta interacción específica, hace
que el Linfocito a través de la liberación de
citoquinas, se diferencie hacia Th2. La vía Th2
es más de la vía alérgica, y producción de
anticuerpos e IgE, pero, a medida que se hace crónico, los linfocitos Th0 se diferencian hacia
Th1 y Th2.

Los Th1 tienen que ver más con la inmunidad mediada por células, es decir, atraen a
macrófagos, otros linfocitos, eosinófilos, para que lleguen al tejido y liberen una serie de
mediadores que terminan siendo nocivos e irritantes para la piel, alterando el microbioma
cutáneo, se altera la concentración de bacterias normales que hay en la piel, haciendo que haya
contaminación por otro tipo de bacterias como por ej. Staphylococco aureus, perpetuándose el
ciclo.

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Esto es importante de recordar, frecuentemente van a llegar pacientes así, con costras amarillas
(rezumación, exudado que sale cuando la piel está con dermatitis), uno piensa que está
infectado, por lo tanto, comienza terapia antibiótica. El paciente comienza a mejorar, menos
exudación, menos costras, pero le sigue picando igual. Por lo tanto, lo que quiero que se
acuerden, es que probablemente, la causa inicial es una dermatitis (usualmente, atópica), que
se puede infectar. Es por esto, que es importante dejar corticoide a dosis bajas, porque si no, el
paciente no va mejorar completamente.

Recordar la cara del niño, una de las características típicas es el compromiso de cara, mejillas,
codo, rodillas y área del pañal. A medida que va creciendo, se le afecta menos la cara, y se
afecta más los pliegues, los pies, etc. Los pies están brillantes, porque van descamando, parece
piel de cebolla.

Dermatitis de los párpados, generalmente es de niño

más grande o adulto, siempre hay que preguntar si se
pusieron algo en el párpado. Si es así, que lo
descontinúen, pero cabe destacar que la dermatitis que
predomina en los párpados más bien se trata de un
proceso crónico.

Puede pasar que en primera instancia no sepamos si es una dermatitis atópica, o dermatitis de
contacto, pero en fases iniciales eso no afecta mucho, porque el tratamiento inicial es el mismo.
El problema está cuando el paciente continúa con su problema y reconsulta. Por lo tanto, el tema
es ver qué hacemos en esa situación.

Las grietas de las manos también son una manifestación de

atopía, generalmente al paciente le va a doler más que picar.
Puede incrementarse con el frío.

DERMATITIS ATÓPICA EN LACTANTES

- Predominio en cara – cuello – cuero cabelludo, y superficies extensoras.

- Habitual rezumación, y formación de costras. En los lactantes es más común lo exudativo,
y uno al microscopio ve la espongiosis de las células.
- Empeora en invierno y en climas secos.
- Hasta los 2 años de edad.

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OJO con los niños y las uñas largas, porque tienden a rascarse y hacerse más daño, por eso
hay que educar a los pacientes.

DERMATITIS ATÓPICA EN PREESCOLARES – ESCOLARES

- Lesiones predominan en pliegues antecubitales-

poplíteos.
- Poca rezumación, predomina la liquenificación (piel más
gruesa por rascarse mucho).
- Prurito intenso.
- Pápulas excoriales.
- Círculo prurito – grataje – prurito.
- Alteraciones conductuales y desempeño escolar.

Estos son eccemas numulares, son

comunes en niños y adultos y son muy
caracteristicos de Dermatitis atópico.
En paciente más escolar,
adolescentes, se da más dermatitis en
los pies, lo cual es muy doloroso
porque se forman grietas.

Esta imagen uno ve que las lesiones son redondeadas, uno podría
pensar en dermatitis, sin embargo, esto corresponde a una tiña corporal
en niños con inmunodeficiencia, ya que no es habitual que las lesiones
corporales redondas y que más encima pican, sean hongos, si no que
generalmente son dermatitis atópicas.

DERMATITIS ATÓPIA EN ADOLESCENTES – ADULTOS

- 10 – 15% de los niños continúan siendo atópicas en la adolescencia y adultez, y también

10 – 15% de adultos que no han sido atópicos, luego si lo son.
- La distribución también es predominantemente en pliegues, manos, pies.
- Hay mayor tendencia a la serosis cutánea.

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 - En adultos, suelen ser lesiones localizadas rebeldes a tratamientos tópicos.
- Habitual liquenificación y lesiones tipo prurigo.

Esto es un clásico, y uno podría pensar en psoriasis. Sin

embargo, para hacer la diferenciación debemos recordar
que la psoriasis tiene mayor predominio plantar, el prurito
es tolerable, no como en la dermatitis atópica que incluso
se llegan hacer heridas en la piel. Si es psoriasis, va a
tener placas psoriáticas en otras partes, y lo último es que
cuando la psoriasis se empieza a acercar a los pies, como
psoriasis plantar, generalmente hay compromiso de uñas
(por psoriasis). En este caso era una dermatitis por
productos derivados del cuero.

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

- Dermatitis seborreica → Es muy importante hacer la diferencia en niños principalmente,

recordar que la dermatitis seborreica se puede dar en conjunto con dermatitis atópica, sin
embargo, la dermatitis seborreica por sí sola, no pica.
- Dermatitis de contacto → Alergia específica a algo, normalmente da en población
adolescente-adulto, ya que es un proceso inmune que requiere el sistema inmune
maduro.
- Dermatitis numular → Más que un diagnóstico diferencial, es una forma de presentación
de la dermatitis atópica. Zonas de la piel redonda que se ponen escamosas y que pican
muchos.
- Escabiosis → Es una de las patologías que más se confunde, vale mucho el antecedente
familiar, si pica más en la noche, y si uno logra encontrar lesiones más clásicas como
surcos, vesículas perladas, etc.

TRATAMIENTO

- Medidas generales – Educación familiar →

o Los niños no se deben bañar en tina, si no que ojalá ducha teléfono y que duren
no más de 2 minutos.
o Idealmente, no utilizar jabones, si no que análogos.
o Ropa con detergente hipoalergénico.
o Evitar ropa muy sintética, sacar etiquetas.
o Humectación cutánea permanente, sobretodo para prevenir. Importante es dejar
cremas que no tengas olores, porque generan mayor irritación.

- Antihistamínicos → Para prurito, sin embargo, el efecto es muy poco. Se pueden utilizar
de 1º generación o más nuevos que son los que no dan sueño, sin embargo, en niños,
generalmente se les da antihistamínicos que den somnolencia para que puedan dormir
mejor.
- Corticoide tópico → Se utiliza, salva harto al igual que los inmunosupresores tópicos.
En pacientes infantiles, los corticoides más utilizados son la Mometasona, Triamcinolona,
Hidrocortisona. Para el Dr. La Hidrocortisona no le gusta mucha porque no funciona bien
y tiene tendencia a producir ardor en la piel. La Mometasona es una muy buena opción,
al igual que la Triamcinolona pero solo se manda a preparar.

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 Los inmunosupresores tópicos (inhibidores de la calcineurina) son el Tracolimus y
Pimecrolimus, son muy buenos para pacientes de tratamiento crónico, sin embargo, es
muy caro.
- Corticoides inmunosupresores sistémicos
- Fototerapia UVA ó UVB → En niños atópicos se trata de evitar la fototerapia por
acumulación de daño en la piel, sin embargo, a veces es tan extenso el daño que puede
ser opción. En adultos uno se relaja más.
- Terapia biológica → Se dejan para casos más severos y con mala respuesta a todos los
otros tratamientos, porque son so expensive. Estos tienen acción molecular, el
Dupilumab, que es el que más se usa en DA, bloquea el receptor de IL 4 y IL 13, porque
ambos receptores comparten una subunidad. Esto hace que disminuya la respuesta de
Th2, producción de Ac IgE.

** Siempre recordar que NO RODA LESIÓN DESCAMATIVA

CIRCULAR ES MICOSIS. Las micosis corporales son muy raras,
es más común en pliegues, pies, genitales y en el cuero cabelludo
en caso de los niños. Por lo tanto, debo pensar en dermatitis
numular.

TIPS

- La dermatitis atópica puede comprometer cuero cabelludo, pero más en adulto que en
lactantes o niños.
- En un alto % de pacientes atópicos con cuadros moderados a severos, es necesario dejar
a mantención cremas con corticoides a bajas dosis.
- Receta magistral →
o Ceramidas 1%.
o Alantoína 1%
o Triamcinolona Acetonido 0.015% (= Hidrocortisona 10 veces diluida, no produce
atrofia, ni absorción).
o Crema base, Total 200 gramos.
o Aplicar 1 vez al día en cara y cuerpo, receta por 3 a 4 meses.
- Receta magistral para despigmentar →
o Urea 10% (ayuda a eliminar pigmentos)
o Arbutin 4%
o Licorice 0.3%
o Niacinamida 4%
o Crema de base, 80 gramos. Aplicar 1 vez al día en la zona hiperpigmentada.

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Infecciones parasitarias
ESCABIOSIS O SARNA

- La sarna cada vez es más infrecuente, aunque aún la vemos.

- Tanto el patógeno de pediculosis y escabisosis, el ciclo es el mismo, el adulto pone
huevos, quienes se demorarán 7 días aprox. En poder volver a reproducirse, poner
huevos y así el ciclo se repite. La diferencia es que la pediculosis NO penetra la piel, solo
entierra el “hocico” para tomar sangre, sin embargo, la escabiosis, penetra la epidermis
dejando un surco.
- La sarna es de contagio entre humanos, 95% contacto directo.
- Miembros del mismo hogar, se puede ver más en personas con hacinamiento.
- Generalmente, la sarna da un cuadro inespecífico, con prurito y costras. Sin embargo, las
lesiones específicas son vesículas perladas y surco acarino.
- El prurito de la sarna puede durar mucho tiempo, por eso, en el caso de dejar antihistamico
se debe dejar por al menos 1 mes.

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 - Erupción papulo-vesicular
- Lesiones secundarias/de hipersensibilidad: pápulas, escamas,
nódulos, costras, excoriaciones, vesículas/bulas
- Adultos y niños mayores: espacios interdigitales, muñecas,
axilas, zona periumbilical, ingle, genitales, región glútea y fosa
poplítea.
- Niños: palmas, plantas y cuero cabelludo.
- Lactantes: lesiones generalizadas.

En niños, puede afectar cara, cuello, palmas de manos y pies, nódulos en zona genital en adultos
y niños, son sugerentes de sarna.

SARNA COSTROSA O NORUEGA

- Generalmente, se da en pacientes con inmunosupresión o con mucho abandono social.

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 La sarna es fácil confundirse con otras patologías, por
ejemplo, en este caso es muy parecido a la Pitiriasis
rosada, sin embargo, ésta no tiene tanto prurito o es muy
leve, a diferencia de la sarna que es con prurito severo y
de predominio nocturno.

Aquí podemos ver las vesículas perladas, que, si bien son

mucho más frecuentes en niños, también pueden
aparecer en adultos y hay que hacer la diferenciación con
una Dishidrosis, la que también da lesiones vesiculares
en los bordes de los dedos, sin embargo, también pican.
Pero en sarna, el predominio del prurito es nocturno.

DIANÓSTICO

- Clínico, distribución y morfología de las lesiones

- Prurito intenso, de predominio nocturno.
- Antecedente epidemiológico también es relevante
- Ácaro test → raspar piel, observar al microscopio
ácaros, huevos o feces
- Dermatoscopía también puede ser de utilidad.

TRATAMIENTO

- Permetrina al 5% es más efectiva que el Lindano y el Crotamitón.

- Ivermectina → 2º dosis a los 8 a 10 días.
- Permetrina sería mejor que la Ivermectina, pero estos estudios tienen limitaciones.
- El Crotamitón tiene la ventaja de tener propiedad antipruriginosa.
- El lindano produce neurotoxicidad.
- Contactos → Tto de forma simultánea, solo en sintomáticos.
o Tópico (1era línea) o Ivermectina vía oral (mejor adherencia).
- Sarna Noruega → Ivermectina oral + tto tópico (esquema 3-4-3 de Permetrina (en los 4
días de descanso usar Vaselina Azufrada)). Agregar queratolítico tópico.

Permetrina (5%) y vaselina azufrada (6-10%)

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 - Aplicar en seco en todo el cuerpo (niños) o desde el cuello hasta los pies (adultos),
incluidas uñas. Dejar actuar por 6-14 hrs.
- Esquema 3-4-3 (se debe repetir a la semana porque el tratamiento no es ovicida).
- En caso de haber piodermias asociadas, primero tratar Piodermia y luego Escabiosis.
- La Permetrina está aprobado por la FDA para uso en mayores de 2 meses de edad.
Respecto a la vaselina azufrada no existen estudios que demuestren seguridad, pero se
usa con éxito en menores de 2 meses y en embarazadas.

Ivermectina

- Dosis de 0.15 mg/kg. (Peso 20 kg: 3 mg)

- Se recomienda sobre 15 kg de peso
- Se puede repetir dosis a los 10 días (mejora eficacia, ya que no es ovicida).
- No ha sido aprobada por FDA debido a falta de estudios de seguridad.

MEDIDAS GENERALES

- Ropa de cama y del paciente deben ser lavados con agua caliente, no es necesario
hervirlo como se pensaba antes.
- Los artículos que no se pueden lavar deben ponerse en bolas pláscticas por 7 – 20 días.

TIPS

- En caso de tratamiento tópico, recomendable hacer esquema 3-4-3-4-3

- Manejar prurito por 3 a 4 semanas con antihistamínicos
- Una buena opción es preparar:
- Receta magistral →
o Permetrina 5%
o Triamcinolona acetonido 0.05%
o Crema base, c.s.p. 120 gramos.

PEDICULOSIS

- Una diferencia con la sarna, es que la hembra del piojo puede poner muchísimos huevos,
por eso se expande tan rápido.
- Recordar que hay pediculosis del cuero cabelludo y del cuerpo.

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PEDICULUS HUMANUS CAPITIS

- Único huésped: Humano

- Más frecuente en niños entre 3-11 años y en mujeres
- Contacto directo o fomites
- Resiste hasta 2 días en medio ambiente
- Enfermedad transmisible más frecuente de la infancia

CLINICA

- Mayoría de los casos sintomática.

- Sensación de que algo camina por el pelo.
- Prurito (reacción de hipersensibilidad a la saliva).
- Infestación comienza en zona retroauricular, luego se extiende.
- Lesiones: pápulas eritematosas, lesiones por grataje, sobreinfección secundaria,
linfadenopatías regionales.

Cuando veamos pacientes con prurito en el cuello, que muchas veces lo asocian a la etiqueta
de la ropa, perfume, etc. SIEMPRE BUSCAR EN EL PELO.

TRATAMIENTO

- Tópico; Permetrina 1-2%.

- Mínimo 6 hrs (piojo cierra su opérculo respiratorio hasta por 6 hrs.)
- Quassia (PROFILAXIS).
- Remoción manual de liendres.
- Repetir tto. ya que no es ovicida (huevo evoluciona a ninfa en 6 a 9 días).

TIPS

- Paciente con Pediculosis y muchas lesiones eccematosas, rezumantes, mal olor y costras
en cuero cabelludo: CORTICOIDES + ANTIBIOTICO ORAL → Apago el incendio y luego
trato la pediculosis
- Paciente recidivante crónico →

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 o Receta magistral
▪ Permetrina 3%
▪ Acido salicílico 1%
▪ Triamcinolona acetonido 0.015%
▪ Loción capilar, c.s.p. 80 ml. Aplicar una noche a la semana en cuero
cabelludo.
- Complejo vitamínico B: repelente para piojos y zancudos
- Sacar liendres de manera manual es fundamental
- Lavar el pelo todos los días es aconsejable
- Aconsejar siempre el uso de pelo recogido/moño

PEDICULUS HUMANUS CORPORIS

- Es mucho más raro, generalmente se da en pacientes que

usan la ropa por un período muy largo (meses).
- Pliegues de la ropa.
- Extrema falta de higiene.
- Excepcional en niños.
- Prurito intenso de predominio nocturno.
- Máculas eritematosas, trayectos lineales hemáticos que se
impetiginizan.
- TTO → Eliminar ropa. Aseo frecuente.

PHTIRIASIS PUBIS

- Base de los vellos del pubis, pero en niños: cejas, pestañas

y cabeza.
- Alrededor del área afectada: manchas grisáceas o azuladas
costrosas (mácula cerulea), producidas por catabolitos de la
hemoglobina.
- En caso de encontrar en pubis en niños/adolescentes: sospechar abuso (ITS).

TRATAMIENTO

- Igual que pediculosis capitis.

- Cejas y pestañas → sólo vaselina líquida y desparasitación mecánica.
- Identificar y tratar contactos.

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Infecciones bacterianas
PIODERMIAS PRIMARIAS

- Impétigo vulgar
- Erisipela
- Celulitis
- Dermatitis estreptocócica perianal
- Fasceítis necrotizante

MEDIADOS POR TOXINAS

- Escarlatina
- Sd. De shock tóxico
- Sd. De piel escaldada estafilocócica
- Impétigo ampollar

INFECCIONES SISTÉMICAS CON COMPROMISO CUTÁNEO

- Meningococcemia
- Mycoplasma pneumoniae
- Enfermedad por arañazo de gato

La principal diferencia de estas infecciones es el nivel de compromiso y qué tan profundo puede
llegar, y de eso dependerá principalmente la evolución de la patología.

IMPÉTIGO VULGAR

- Primario o secundario a heridas, picaduras de insecto, dermatitis atópica, entre otras.

- Altamente contagioso.
- Chile → Stafilococo Aureus y Streptococo Pyogenes

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 - S. Aureus predomina en países desarrollados.
- Pequeñas vesículas superficiales, generalmente son complicaciones de infecciones
previas.
- Cuando se rompen → costras gruesas color miel, pueden tener halo eritematoso.
- Al remover costra → base rosada y húmeda.
- Linfadenopatías regionales y leucocitosis.
- Zonas periorificiales y extremidades.
- Curación sin cicatrices.

TRATAMIENTO

- Considerar perfil epidemiológico, número de lesiones (extenso > de 5 lesiones),

resistencia local y adherencia al tratamiento.
- Aseo local con algodón húmedo.
- * Limitado: Tópico con Mupirocina, Ácido fusídico.
- Antibioterapia → Amoxi/clavulánico o Cefalosporina de primera generación (Cefadroxilo
25 mg/kg/dia).
- Si hay sospecha de dermatitis atópica o está muy activo, se puede utilizar
corticoides tópico (Betametasona + Getamicina).

ERISIPELA Y CELULITIS

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ERISIPELA

- Marcado compromiso linfático superficial.

- Streptococo Beta hemolítico grupo A.
- Raro S. Aureus → inmunosupresión, evolución grave.
- EEII y cara, heridas quirúrgicas o sitio con puerta de entrada.
En neonatos zona periumbilical.
- Signos generales (pueden preceder a lesión cutánea) → fiebre,
leucocitosis y aumento proteínas de fase aguda.
- Cuando presentan ampollas, bulas o lesiones purpúricas en
superficie → Puede progresar a Fasceítis necrotizante.
- Sin embargo, muchas veces se solapan erisipela y celulitis.
- La linfangitis se puede dar en ambas patologías, y es que un
trayecto linfático se “lleva” la infección al lugar de drenaje más
cercano y generalmente este es un signo inminente de
septicemia.

TRATAMIENTO

- Hospitalizar en caso de pacientes con factores de riesgo o que se encuentren muy

comprometidos, lo ideal es tratar de manera ambulatoria.
- No complicarse por si es celulitis o erisipela, ya que uno debe tratar con una mezcla anti
estafilococo y anti estreptococo → Cefadroxilo + Amoxicilina Clavulánico.
- En caso de que vayamos a hospitalizar → PNC Sódica ev x 48 horas (o Cloxacilina), luego
continuar con Cefadroxilo oral. Si veo una mala respuesta en 24 a 48 horas, de ahí recién
me cambio a antibióticos más potentes, pensando en una SARM.

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