Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Кулаков
Основы
психосоматики
Санкт-Петербург
2003
ББК88.37
К90
Кулаков С. А.
К90 Основы психосоматики. — С П б . : Р е ч ь , 2 0 0 3 . — 288 с, илл.
ISBN 5-9268-0170-2
В книге рассматриваются наиболее популярные теории возникновения психо
соматических расстройств, приводятся различные клинико-психологические ме
тоды исследования психосоматических пациентов, все положения подробно ил
люстрированы случаями из практики автора. В приложении приведен ряд диагно
стических оценочных форм, которые можно использовать в практической работе.
Книга предназначена студентам медицинских вузов, студентам обучающим
ся по специальности «психология» и «клиническая психология» и всем тем спе
циалистам, к кому направляют пациентов, у которых можно найти психологи
ческие корни их физических страданий.
ББК 88.37
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА 11
Классификация по МКБ-10 14
Соматоформные расстройства 19
3
Психосоматический симптом как результат наличия высокой энтропии и действия
аттрактора болезни. Концепции Пригожина и Ананьева 168
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 200
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 202
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Психосоматические симптомы и синдромы у детей (Исаев, 2001) 204
Приложение 2. Мультимодальный опросник жизненной истории 209
Приложение 3. Клинико-биографический метод 223
Приложение 4. Общее семейно-диагиостическое интервью 234
Приложение 5. Карта истории развития ребенка 243
Приложение 6. Психиатрическое обследование подростка (психический статус) 252
Приложение 7. Структурное интервью по Кернбергу 258
Приложение 8. Типы вопросов при интервьюировании пациентов 278
Приложение 9. Характеристики уровней нарушения 288
ВВЕДЕНИЕ
В н о в о е в р е м я у ч е н и е о с в я з и с о м а т и ч е с к и х забо
л е в а н и й и п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в н а з в а л и психосо
м а т и к о й . С о в р е м е н е м э т о п о н я т и е все б о л ь ш е рас
ш и р я л о с ь , и п с и х о с о м а т и ч е с к и е а с п е к т ы рассматри
в а л и с ь к а к более и л и м е н е е о т н о с я щ и е с я к к л и н и к е
множества болезней. Существовало и направление,
п р о т и в о п о л о ж н о е т а к о м у ш и р о к о м у п о н и м а н и ю пси
х о с о м а т и к и , — м н о г и е а в т о р ы п ы т а л и с ь подвести п о д
э т о п о н я т и е т о л ь к о с п е ц и ф и ч е с к и е з а б о л е в а н и я , ко
т о р ы е также стали н а з ы в а т ь « п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и
м и р а с с т р о й с т в а м и » ( н а п р и м е р , б р о н х и а л ь н а я астма,
э с с е н ц и а л ь н а я г и п е р т о н и я , я з в е н н а я б о л е з н ь желуд
ка и т. д . ) .
В к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е в о з н и к л о свое п о н и м а
н и е п с и х о с о м а т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , к о т о р о е охваты
вало, п р е ж д е всего, с о м а т и ч е с к и е н а р у ш е н и я б е з од
н о з н а ч н о г о о р г а н и ч е с к о г о субстрата. П о д т а к о е оп
ределение попадали и картины болезни, исторически
о б о з н а ч а в ш и е с я п о н я т и е м «истерия».
У истоков развития психосоматической медицины
в Р о с с и и с т о я л и в и д н е й ш и е русские к л и н и ц и с т ы , ко
т о р ы е у к а з ы в а л и н а н е п р а в и л ь н о с т ь п о н и м а н и я со
матической болезни как процесса, обусловленного
т о л ь к о б и о л о г и ч е с к и м и ф а к т о р а м и . П р и вниматель
н о м и з у ч е н и и и х р а б о т м о ж н о з а м е т и т ь , что о н и при
давали огромное значение условиям ж и з н и пациента.
В л е ч е н и и с в о и х б о л ь н ы х о н и и н т у и т и в н о использо
вали п с и х о т е р а п е в т и ч е с к и е м е т о д ы .
Глубокое и с с л е д о в а н и е п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас
с т р о й с т в , р а н н я я п р о ф и л а к т и к а и д и а г н о с т и к а требу
ют их обоснованной систематики.
5
Основы психосоматики
в н у т р е н н е й м е д и ц и н ы . Э т о о с н о в н а я группа б о л ь н ы х
так называемого «медицинского лабиринта».
О т с п е ц и а л и с т а требуется у м е н и е п о н я т ь пробле
му и в ы я в и т ь с и м п т о м а т и к у , а с а м о е г л а в н о е — н а й т и
путь к ее р е ш е н и ю .
Сегодня в практике пограничных психиатрических
р а с с т р о й с т в и п с и х о с о м а т и к и о б я з а т е л ь н о анализи
руются ф а к т о р ы , в а ж н ы е д л я ф о р м у л и р о в к и терапев
т и ч е с к и х ц е л е й , н а п р и м е р у р о в е н ь р а з в и т и я , интел
лект, о с о б е н н о с т и л и ч н о с т и , ш к о л ь н а я , п р о ф е с с и о
нальная и семейная ситуация, в оценочном формате
учитывается и д е м о г р а ф и ч е с к а я с и т у а ц и я . Э т и аспек
ты р а с с м а т р и в а ю т с я в м н о г о о с е в ы х к л а с с и ф и к а ц и о н
н ы х с х е м а х э м о ц и о н а л ь н ы х и п о в е д е н ч е с к и х рас
с т р о й с т в у д е т е й , п о д р о с т к о в и взрослых.
Н е р е д к о п с и х о с о м а т и ч е с к и й п а ц и е н т предъявля
ет жалобы на расстройство физического здоровья,
в его р а с с к а з е звучит и с т о р и я о м н о г о ч и с л е н н ы х ин
с т р у м е н т а л ь н ы х и л а б о р а т о р н ы х и с с л е д о в а н и я х . От
с п е ц и а л и с т а , его и н т у и ц и и и т в о р ч е с к и х с п о с о б н о с
тей будет з а в и с е т ь , удастся ли ему в ы ч л е н и т ь психо
л о г и ч е с к и й и с о ц и а л ь н ы й к о м п о н е н т ы биопсихосо
циального расстройства.
П р и всех п с и х и ч е с к и х з а б о л е в а н и я х д е т е й и под
р о с т к о в следует п р и н и м а т ь в о в н и м а н и е п р о ц е с с ы
р а з в и т и я р а с т у щ е г о о р г а н и з м а и их в л и я н и е на симп
томатику расстройств и п о д б о р методов п с и х о т е р а п и и .
О с н о в ы п с и х о с о м а т и к и составляет п р о п е д е в т и к а .
Пропедевтика — дисциплина о диагностике. "Bene
diagnoscit — b e n e c u r a t " («Кто х о р о ш о диагностиру
ет — тот х о р о ш о лечит») — гласит д р е в н я я послови
ц а . П с и х о с о м а т и ч е с к у ю п р о п е д е в т и к у м о ж н о считать
б а з о в о й в о с в о е н и и с п о с о б о в о к а з а н и я п о м о щ и пси
х о с о м а т и ч е с к и м п а ц и е н т а м . П о д ц е л я м и пропедевти
к и следует п о н и м а т ь н а к о п л е н и е з н а н и й о б особен
ностях и з а к о н о м е р н о с т я х п р о я в л е н и я , т е ч е н и я и ис
ходов п с и х о с о м а т и ч е с к и х расстройств, их о т л и ч и я х от
н о р м ы , их месте в к л а с с и ф и к а ц и о н н ы х системах, при
с у щ и х им с и н д р о м а х , а т а к ж е о б у ч е н и е с п о с о б а м и
7
Основы психосоматики
методам к л и н и ч е с к о г о в ы я в л е н и я психосоматических
Аускультация —
выслушивание
феноменов — своеобразную «психосоматическую аус-
культацию»: освоение методов интервьюирования,
с б о р а а н а м н е з а , в ы д в и ж е н и я гипотез и п л а н и р о в а н и я
алгоритма психологической помощи.
Д в а года назад была утверждена н о в а я специаль
н о с т ь « к л и н и ч е с к а я п с и х о л о г и я » . В п р о г р а м м у обу
чения включено несколько дисциплин, относящихся
к д и а г н о с т и к е и т е р а п и и п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас
с т р о й с т в . В о з м о ж н о , через н е с к о л ь к о лет к м о л о д ы м
с п е ц и а л и с т а м станут о б р а щ а т ь с я п а ц и е н т ы с т а к и м и
р а с с т р о й с т в а м и , а от п о д г о т о в к и студентов, форми
р о в а н и я и х к л и н и ч е с к о г о м ы ш л е н и я будет з а в и с е т ь
адекватность п р и м е н е н и я тех и л и и н ы х психологичес
ких методов в лечении данной когорты пациентов.
Все э т и с о о б р а ж е н и я з а с т а в и л и взяться за написа
ние учебника «Основы психосоматики».
П с и х о ф и з и о л о г и ч е с к и е и патофизиологические те
о р и и в о з н и к н о в е н и я психосоматических расстройств
не представлены в учебнике, т а к к а к о н и хорошо описа
ны в стандартных учебниках для студентов. В качестве
э т и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в р а с с м о т р е н ы старые извест
н ы е к о н ц е п ц и и — о н и д а н ы в с о к р а щ е н н о м виде. Наи
более популярные теории в о з н и к н о в е н и я психосомати
ческих расстройств представлены более подробно. Опи
с а н ы н е к о т о р ы е к о н ц е п ц и и р о с с и й с к и х психологов.
В книге приведены различные клинико-психоло
гические методы исследования психосоматических
п а ц и е н т о в , все п о л о ж е н и я п о д р о б н о иллюстрирова
н ы с л у ч а я м и и з п р а к т и к и автора.
М н о г и е к л и н и ч е с к и е случаи о п и с а н ы т а к и м обра
з о м , ч т о б ы читатель, о с н о в ы в а я с ь н а з н а н и и к л и н и -
к о - б и о г р а ф и ч е с к о г о метода, смог уловить е щ е особен
ности повествования каждого пациента. Нередко
именно в таких «воспоминаниях» обнаруживается
п а т о г е н е з п с и х о с о м а т и ч е с к о г о расстройства конкрет
ного пациента.
М а т е р и а л ы у ч е б н и к а с н а б ж е н ы а в т о р с к и м и ком
ментариями.
Введение
Обратите внимание!
Б о л ь ш и н с т в о к л и н и ч е с к и х и л л ю с т р а ц и й заканчи
вается а в т о р с к и м к о м м е н т а р и е м , в о с н о в е к о т о р о г о
л е ж и т г и п о т е т и ч е с к и й подход, в в е д е н н ы й в п р а к т и к у
м е д и ц и н ы Б о т к и н ы м , а на З а п а д е р а з в и в а е м ы й пред
ставителями стратегического н а п р а в л е н и я семейной
п с и х о т е р а п и и . Н е к о т о р ы е его п о с л е д о в а т е л и шутят,
что можно флиртовать с гипотезами, но не принимать
их в с е р ь е з . Студент, и з у ч а ю щ и й с л у ч а и , с а м м о ж е т
подумать о других в о з м о ж н ы х п р и ч и н а х п о я в л е н и я
расстройства у конкретного пациента.
• Ф и г у р к а с о в ы на п о л я х п е р е д а в т о р с к и м к о м м е н
тарием — знак читателю подумать над клиниче
с к и м случаем и в ы д в и н у т ь с в о и г и п о т е з ы .
• З н а к к н и г и отсылает читателя к т е м к н и г а м , кото
р ы е , по о п ы т у автора, студенту будет п о л е з н о про
читать.
В п р и л о ж е н и и п р и в е д е н р я д п о л е з н ы х диагности
ческих о ц е н о ч н ы х ф о р м , к о т о р ы е м о ж н о использовать
на п р а к т и ч е с к и х з а н я т и я х .
Автор благодарит Д м и т р и я Батухтина и Александ
ра Кулакова за ц е н н ы е з а м е ч а н и я в п е р и о д подготов
ки рукописи.
Основы психосоматики
11
Основы психосоматики
12
KAUHUKO-психологическая дшипостика
13
Основы психосоматики
• р е з и д у а л ь н ы е с и м п т о м ы о б щ е г о р а с с т р о й с т в а раз
в и т и я , а т а к ж е с п е ц и ф и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а раз
в и т и я могут п р о я в л я т ь с я в виде н е в р о т и ч е с к и х или
поведенческих расстройств, для о т л и ч и я от послед
них их именуют неврозоподобными;
• о с о б е н н о с т и т е м п е р а м е н т а и л и ч н о с т н ы е рас
с т р о й с т в а в н о с я т с в о е о б р а з и е в к л и н и ч е с к у ю кар
т и н у и могут в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и о б ъ я с н я т ь
и н т е н с и в н о с т ь расстройства и его п о с т о я н с т в о ;
П п о в е д е н ч е с к и е п р о б л е м ы , с и н д р о м д е ф и ц и т а вни
мания и разнообразные специфические жалобы
( т и к и , з а и к а н и е и т. д.) могут п о я в л я т ь с я изолиро
в а н н о , б ы т ь с и м п т о м а м и о т д е л ь н о г о психическо
го р а с с т р о й с т в а или отражать к о м о р б и д н о с т ь ;
• п р о б л е м ы а д а п т а ц и и - д е з а д а п т а ц и и могут встре
чаться при всевозможных обстоятельствах. Они
могут б ы т ь следствием к а к легких, т а к и с е р ь е з н ы х
к л и н и к о - п с и х о п а т о л о г и ч е с к и х р а с с т р о й с т в , могут
служить п р о я в л е н и е м п с и х о с о м а т и ч е с к о г о , лично
стного или эндогенного расстройства. Проблемы
а д а п т а ц и и всегда с в я з а н ы с м е ж л и ч н о с т н ы м и от
н о ш е н и я м и п а ц и е н т а , его э к о с и с т е м о й , а не толь
ко с с а м и м п а ц и е н т о м .
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ-10
«Классические» п с и х о с о м а т и ч е с к и е заболева
н и я , с о г л а с н о н о в ы м к л а с с и ф и к а ц и о н н ы м критери
я м , диагностируются прежде всего к а к органичес
к и е б о л е з н и . Е с л и п с и х о л о г и ч е с к и м п р о ц е с с а м при
дается существенное значение в в о з н и к н о в е н и и и
п о д д е р ж а н и и э т и х б о л е з н е й , то в к а ч е с т в е д о п о л н и
тельного психического диагноза в М К Б - 1 0 приме
няется код F54 (психологические и поведенческие
ф а к т о р ы , с в я з а н н ы е с н а р у ш е н и я м и или болезня
м и , к л а с с и ф и ц и р о в а н н ы м и в других рубриках). В
14
Клиника-психологическая диагностика
0 5 М - 1 У д л я э т о г о существует к о д 316 ( с п е ц и ф и ч е с
к и е п с и х и ч е с к и е ф а к т о р ы , в л и я ю щ и е н а соматичес
кое заболевание).
Ц е л ь к л а с с и ф и к а ц и и — упорядочить м н о г о о б р а з и е
о т д е л ь н ы х я в л е н и й и п о д ч и н и т ь их к а т е г о р и я м более
высокого уровня. В медицине важно классифициро
вать не т о л ь к о п р и з н а к и , но и и н д и в и д о в по т и п у диаг
нозов.
Со времени выделения Кулленом неврозов эти
расстройства описывались в рамках психических
н а р у ш е н и й , п р о т е к а ю щ и х с в е г е т а т и в н ы м и стигма
ми. Позднее стала выделяться группа неврозов,
терминологическое обозначение которых было
р а з л и ч н о : в е г е т а т и в н ы е , в и с ц е р о в е г е т а т и в н ы е , си
стемные н е в р о з ы ; н е й р о ц и р к у л я т о р н а я , вегетососу-
дистая дистония. В международной классификации
б о л е з н е й ( 1 0 - й п е р е с м о т р ) , п р и н я т о й В О З в 1992 г.
и п е р е в е д е н н о й на р у с с к и й я з ы к в 1994, э т и нару
ш е н и я о т н е с е н ы к к л а с с у « с о м а т о ф о р м н ы х рас
стройств».
В д и с к у с с и и вокруг н о в е й ш и х с и с т е м к л а с с и ф и к а
ц и и встречается н е с к о л ь к о о с н о в н ы х п о н я т и й , кото
р ы е п о д х о д я т д л я М К Б и D S M . Н и ж е п р и в е д е н ы ва
р и а н т ы с о м а т о ф о р м н ы х р а с с т р о й с т в двух н а и б о л е е
ведущих к л а с с и ф и к а ц и о н н ы х с и с т е м м и р а .
15
Основы психосоматики
К л а с с и ф и к а ц и о н н а я система М К Б - 1 0 , в отличие от
а м е р и к а н с к о й к л а с с и ф и к а ц и о н н о й системы DSM-IV,
различает диссоциативные (конверсионные) (F44)
и с о м а т о ф о р м н ы е расстройства. П р и з н а к о м диссоци
а т и в н о г о ( к о н в е р с и о н н о г о ) расстройства, так же, к а к
и в DSM-IV, является наличие «псевдоневрологичес
ких симптомов».
О с т а н о в и м с я п о д р о б н е е н а и х характеристиках.
Конверсионное расстройство
Конверсия — К о н в е р с и о н н ы е расстройства т р а д и ц и о н н о пони
трансформация мают как потерю или нарушение физиологических
эмоциональных
нарушений в дви
ф у н к ц и й , утрачивающих произвольное управление
гательные, сенсор вследствие п с и х о л о г и ч е с к и х п р о б л е м . Э т и с и м п т о м ы
ные и вегетативные
в отечественной психиатрии рассматривались ранее
эквиваленты
в р а м к а х и с т е р и ч е с к о г о н е в р о з а . Ч а с т о п о д о б н ы е со
стояния напоминают неврологические симптомы, но
о н и могут п о р а ж а т ь л ю б у ю систему и л и о р г а н . В дет
с к о м возрасте с о ч е т а н и е к о н в е р с и и и и с т е р и ч е с к о й
л и ч н о с т и встречается не менее ч е м в 50% диагности
руемых р а с с т р о й с т в . В о т л и ч и е от других психосома
т и ч е с к и х н а р у ш е н и й , к о н в е р с и о н н ы е расстройства у
16
K/iинико-пыхологическан диагностика
17
Основы психосоматики
д а н н ы е п о с л е д н и х л е т показывают, что у м у ж ч и н о н и
т а к ж е встречаются.
Т е о р е т и к и п с и х о д и н а м и ч е с к о г о н а п р а в л е н и я по
лагают, что п р и о б р а з о в а н и и и с т е р и ч е с к и х с о м а т о -
ф о р м н ы х расстройств работают два механизма —
п е р в и ч н а я и в т о р и ч н а я выгода. Л ю д и получают пер
в и ч н у ю выгоду в с в я з и с т е м , что их истерические сим
п т о м ы удерживают внутренний к о н ф л и к т вдали от
с о з н а н и я . Н а п р и м е р , е с л и ч е л о в е к и с п ы т ы в а е т не
о с о з н а н н ы й страх п е р е д в ы р а ж е н и е м гнева, то во вре
мя с с о р ы у него м о ж е т о т н я т ь с я н о г а , что не п о з в о л и т
его а г р е с с и в н о й р е а к ц и и д о с т и ч ь с о з н а н и я . Вторич
н у ю выгоду и з с в о и х и с т е р и ч е с к и х с и м п т о м о в л ю д и
и з в л е к а ю т з а счет т о г о , что э т и с и м п т о м ы п о м о г а ю т
им и з б е ж а т ь участия в н е п р и я т н о й д л я н и х деятель
н о с т и и л и п о з в о л я ю т почувствовать д о б р о е отноше
н и е с о с т о р о н ы других л ю д е й .
18
Клинико-психолотческая диагностика
П р и м е р д е й с т в и я в т о р и ч н о й выгош — радикулит,
в ы з в а н н ы й к о н в е р с и е й , к о т о р ы й делает д л я о ф и ц е р а
н е в о з м о ж н ы м участие в боевых действиях в Чечне,
и л и слепота, п р е д о т в р а щ а ю щ а я р а з р ы в о т н о ш е н и й .
СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
С о г л а с н о М К Б - 1 0 в р а з д е л е « Н е в р о т и ч е с к и е , свя
з а н н ы е со с т р е с с о м , и с о м а т о ф о р м н ы е р а с с т р о й с т в а »
( F 4 ) . С о м а т о ф о р м н ы е р а с с т р о й с т в а (F45) подразделя
ются н а т р и группы: соматизированные расстройства
(F45.0), с о м а т о ф о р м н а я вегетативная д и с ф у н к ц и я
(F45.3), и п о х о н д р и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о ( F 4 5 . 2 ) . По
с к о л ь к у в о м н о г и х с л у ч а я х с о м а т и з и р о в а н н ы е рас
стройства, вегетативные д и с ф у н к ц и и и с и м п т о м ы
ипохондрии проявляются в различных сочетаниях,
захватывая разные висцеральные системы, авторы,
к а к п р а в и л о , о г р а н и ч и в а ю т с я о б щ и м и х определени
ем — соматоформные расстройства. Очевидно, э т и м
можно объяснить, что число пациентов с соматофор-
м н ы м и р а с с т р о й с т в а м и в о б щ е й м а с с е б о л ь н ы х в ши
р о к о й в р а ч е б н о й п р а к т и к е часто п р е в ы ш а ю т 3 0 - 4 0 % .
Определение соматоформных расстройств может
быть сформулировано следующим образом.
19
Основы психосоматики
20
Клинико-психологическая диагностика
Л ю д и , с т р а д а ю щ и е с о м а т и з и р о в а н н ы м расстрой
ством, и с п ы т ы в а ю т м н о ж е с т в о р а з л и ч н ы х ф и з и ч е с
ких н е д о м о г а н и й , п р о д о л ж а ю щ и х с я в т е ч е н и е дли
тельного времени и не и м е ю щ и х н и к а к о й или почти
никакой органической основы.
В а н а м н е з е ч а с т о м о ж н о н а б л ю д а т ь б о л ь ш о е чис
л о с о м а т и ч е с к и х ж а л о б , в о з н и к ш и х д о 30-летнего воз
раста. Э т и ж а л о б ы о т м е ч а ю т с я в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х
Купироють — лет; п р о в о д и м о е л е ч е н и е н е к у п и р о в а л о и х и л и при
устранять (симптом)
вело к ухудшению. Н а с т о й ч и в о е т р е б о в а н и е медицин
с к о й п о м о щ и с о ч е т а е т с я с о з н а ч и т е л ь н ы м и наруше
н и я м и в с о ц и а л ь н о й , т р у д о в о й и других с ф е р а х дея
тельности.
С о м а т и ч е с к и е ж а л о б ы не с в я з а н ы с к а к о й - л и б о од
ной системой органов, и причину их н е в о з м о ж н о
объяснить известными соматическими расстройствами.
Д л я д а н н о г о т и п а б о л ь н ы х н е х а р а к т е р н а предна
меренная имитация симптомов.
При дифференциальной диагностике необходимо
исключить возможность того, что эти с и м п т о м ы
обусловлены ш и з о ф р е н и е й или другой родственной
б о л е з н ь ю , а т а к ж е а ф ф е к т и в н ы м и л и п а н и ч е с к и м рас
с т р о й с т в о м . В е р о я т н а т а к ж е с в я з ь э т и х ж а л о б с пси
х о л о г и ч е с к и м и ф а к т о р а м и и п о д с о з н а т е л ь н ы м и кон
ф л и к т а м и . П а ц и е н т о б р а щ а е т с я за п о м о щ ь ю к различ
н ы м с п е ц и а л и с т а м , и и н о г д а «его в е л и ч е с т в о случай»
помогает п о с т а в и т ь п р а в и л ь н ы й д и а г н о з . П р о и л л ю с
трируем в ы ш е с к а з а н н о е п р и м е р о м .
21
Основы психосоматики
22
Кл- и н ико- психолог и ческая диагност и ка
23
Основы психосоматики
24
Клинико-психологическан диагностика
25
Основы психосоматики
О п с и х о с о м а т и ч е с к о м к о м п о н е н т е с в о е г о страда
н и я впервые задумалась, посетив психодраматичес
кую группу
О д н о и з с е р ь е з н ы х р а з л и ч и й п р и д и а г н о с т и к е мно
ж е с т в е н н ы х с о м а т о ф о р м н ы х с и м п т о м о в между М К Б -
10 и D S M - I V с о с т о и т в т о м , что в М К Б - 1 0 в ы д е л я е т с я
соматоформная д и с ф у н к ц и я вегетативной нервной
с и с т е м ы ( F 4 5 . 3 ) с п о д р у б р и к а м и д л я о т д е л ь н ы х вис
ц е р а л ь н ы х с и с т е м . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а и х склады
в а е т с я и з о т ч е т л и в о г о в о в л е ч е н и я в е г е т а т и в н о й не
рвной системы, дополнительных неспецифических
с у б ъ е к т и в н ы х ж а л о б н а к а к и е - л и б о о р г а н ы и л и сис
т е м ы о р г а н о в к а к п р и ч и н у р а с с т р о й с т в а . О б ы ч н о от
сутствуют д а н н ы е о с у щ е с т в е н н о м с т р у к т у р н о м и л и
26
Клинико-психологическая диагностика
ф у н к ц и о н а л ь н о м нарушении б е с п о к о я щ е г о органа
или системы. От соматизированных расстройств
(F45.0) с о м а т о ф о р м н ы е вегетативные д и с ф у н к ц и и
о т л и ч а ю т с я т е м , что п р и п е р в ы х с у б ъ е к т и в н ы е жало
б ы и о щ у щ е н и я н е обладают н и в ы р а ж е н н о с т ь ю , н и
п о с т о я н с т в о м и не п р и п и с ы в а ю т с я б о л ь н ы м все вре
мя одному органу или системе.
Н а п р и м е р , в о з м о ж н ы с л е д у ю щ и е с и м п т о м ы : уча
щ е н н о е с е р д ц е б и е н и е , пот, сухость во рту, п р и л и в ы
ж а р а и л и п о к р а с н е н и е , чувство т я ж е с т и в э п и г а с т р и и ,
рези и л и н е п р и я т н ы е о щ у щ е н и я в ж и в о т е . И д л я с о -
м а т о ф о р м н о й д и с ф у н к ц и и в е г е т а т и в н о й н е р в н о й си
с т е м ы с п р а в е д л и в о , что п р и е е д и а г н о с т и к е н е долж
ны выявляться симптомы, свойственные паническим
атакам или другим фобическим расстройствам.
Ранее в петербургской психотерапевтической шко
ле они рассматривались к а к системные неврозы ( М я -
сищев, Страумит, Карвасарский, Простомолотов). Если
студента заинтересует п о д р о б н о е о п и с а н и е дисфунк
ц и и к а к о й - л и б о о д н о й системы (сердечно-сосудистой,
дыхательной и т. д . ) , то мы рекомендуем о б р а т и т ь с я к
соответствующей литературе. П о д р о б н о е их о п и с а н и е
и с и с т е м а т и з а ц и я п р и н а д л е ж а т м о л д а в с к о м у психоте
рапевту русского происхождения Простомолотову
(книга «Комплексная психотерапия соматоформных
расстройств» (2000) и д о к т о р с к а я д и с с е р т а ц и я «Сома
т о ф о р м н ы е вегетативные д и с ф у н к ц и и : к л и н и к а , пато
генез, терапия» (2002)).
Ипохондрическое расстройство о п р е д е л я е т с я в
М К Б - 1 0 примерно так же, как и в DSM-IV, однако
27
Основы психосоматики
д и с м о р ф о ф о б и ч е с к о е расстройство я в л я е т с я подгруп
п о й и п о х о н д р и и , а не образует о т д е л ь н у ю группу, к а к
в D S M - I V . Ипохондрия имеет с в о и п р и з н а к и : убежден
н о с т ь в н а л и ч и и б о л е з н и , с о с р е д о т о ч е н н о с т ь на здо
р о в ь е , б о я з н ь б о л е з н и , у п о р н о е з л о у п о т р е б л е н и е ме
д и ц и н с к о й п о м о щ ь ю . Ч а с т о ее с и м п т о м ы — это про
сто н о р м а л ь н ы е и з м е н е н и я ф и з и ч е с к о г о с о с т о я н и я ,
т а к и е , к а к с л у ч а й н ы й к а ш е л ь , р а з д р а ж е н и е к о ж и или
в ы д е л е н и е пота. Хотя н е к о т о р ы е и з п о д о б н ы х паци
е н т о в п р и з н а ю т , что и х о п а с е н и я ч р е з м е р н ы , боль
ш и н с т в о с э т и м не с о г л а ш а е т с я .
Из-за быстрых и резких физических и з м е н е н и й во
время пубертата сосредоточенность на симптомах
о б ы ч н а д л я п о д р о с т к о в . Хотя к о м п л е к с с о м а т и ч е с к и х
с и м п т о м о в встречается в э т о м возрасте н е р е д к о , воз
Манкирование — н и к н о в е н и е и п о х о н д р и ч е с к о г о с о с т о я н и я м о ж е т быть
пренебрежение
с в я з а н о с манкированием с в о и м и о б я з а н н о с т я м и . В от
Пубертат — поло
вое созревание л и ч и е от больных с с о м а т и з и р о в а н н ы м расстрой
с т в о м , и п о х о н д р и ч е с к и е п а ц и е н т ы н е т о л ь к о тяготят
с я с и м п т о м а т и ч е с к и м д и с к о м ф о р т о м , н о испытыва
ют страх н а л и ч и я у н и х к а к о г о - т о е щ е не н а й д е н н о г о
серьезного, угрожающего ж и з н и заболевания.
И п о х о н д р и я я в л я е т с я о с н о в о й м н о г и х невротичес
к и х с и н д р о м о в ; о н а н а б л ю д а е т с я т а к ж е п р и консти
туционально-личностной патологии.
Л ю д и с д и с м о р ф о ф о б и е й глубоко о з а б о ч е н ы вооб
р а ж а е м ы м и и л и м и н и м а л ь н ы м и н е д о с т а т к а м и своей
в н е ш н о с т и и л и я к о б ы п л о х и м в п е ч а т л е н и е м , произ
в о д и м ы м и м и н а других. Ч а щ е всего о н и к о н ц е н т р и
руют свое в н и м а н и е н а м о р щ и н а х , п я т н а х н а к о ж е ,
28
Клинико-жихологическая диагностика
волосах и л и в ы п у к л о с т я х н а л и ц е , л и б о н а «неудав
шихся» губах, н о с е , бровях. Н е к о т о р ы е б е с п о к о я т с я ,
к а к в ы г л я д я т и х с т у п н и , к и с т и рук, грудь, п е н и с или
другие ч а с т и тела.
Н е к о т о р о е б е с п о к о й с т в о п о поводу с в о е й внешно
сти — о б ы ч н о е я в л е н и е в н а ш е м о б щ е с т в е . М н о г и е
подростки и молодые люди, например, беспокоятся из-
за угрей на к о ж е , о д н а к о у л ю д е й с д и с м о р ф о ф о б и е й
такая озабоченность доходит до к р а й н е й степени. Стра
д а ю щ и е э т и м р а с с т р о й с т в о м иногда н е могут смотреть
в глаза д р у г и м л ю д я м и л и п р е д п р и н и м а ю т грандиоз
н ы е у с и л и я , стараясь с к р ы т ь свои «недостатки», ска
ж е м , всегда н о с я т с о л н ц е з а щ и т н ы е о ч к и , чтобы не по
казывать с в о и «некрасивые» глаза. Н е к о т о р ы е обраща
ю т с я к п л а с т и ч е с к о й хирургии, н е з н а ч и т е л ь н а я часть
пациентов кончает жизнь самоубийством.
Соматоформное болевое расстройство. Его о с н о в н а я
черта — ж а л о б ы на боль п р и отсутствии ф и з и ч е с к и х
расстройств и л и жалобы на боль, которая намного
с и л ь н е е , ч е м э т о м о г л о б ы б ы т ь о б у с л о в л е н о фи
з и ч е с к и м с о с т о я н и е м . Часто средовой стрессор обна
руживается к а к нечто предшествующее боли. Подоб
н о к о н в е р с и о н н ы м р е а к ц и я м , ж а л о б ы н а б о л ь могут
освобождать л и ч н о с т ь от о п р е д е л е н н о й ответственно
сти и л и д а ю т п р а в о на э м о ц и о н а л ь н у ю поддержку, ко
торая и н ы м образом не может быть приобретена.
29
Основы психосоматики
30
Клиника-психологическая диагностика
В П р и л о ж е н и и 1 п р и в е д е н с п и с о к психосомати
ческих с и м п т о м о в и с и н д р о м о в из к н и г и Исаева «Пси
х о с о м а т и ч е с к и е р а с с т р о й с т в а у детей», к о т о р у ю мы
рекомендуем прочитать специалистам, работающим
к а к с д е т ь м и , т а к и со в з р о с л ы м и .
Е щ е следует указать, что в М К Б - 1 0 с о м а т о ф о р м
н ы е с и м п т о м ы у ч и т ы в а ю т с я и в других группах забо
л е в а н и й . Так, о н и п р и в о д я т с я в д и а г н о с т и ч е с к о й груп
пе неврастении (F48.0), причем картина болезни
характеризуется, в п е р в у ю очередь, п о в ы ш е н н о й ас
т е н и е й в с о е д и н е н и и с м ы ш е ч н ы м и б о л я м и , оцепе
нением, головными болями, расстройствами сна или
раздражительностью.
К с о ж а л е н и ю , с у щ е с т в у ю щ и е к л а с с и ф и к а ц и и не
о с н о в а н ы на е д и н о м подходе, в н и х в к л ю ч е н о ограни
ч е н н о е ч и с л о с и н д р о м о в и з а б о л е в а н и й ; р а д аналогич
н ы х расстройств остался за их пределами. Все же о н и
могут быть и с п о л ь з о в а н ы в к л и н и ч е с к о й и п р о ф и л а к
т и ч е с к о й работе, т а к к а к предполагают п р и н ц и п и а л ь
но р а з л и ч н ы е подходы к д и а г н о с т и к е , л е ч е н и ю и про
ф и л а к т и к е . О д н и м из вариантов выхода из «кризисной»
ситуации я в л я е т с я и с п о л ь з о в а н и е м н о г о о с е в ы х подхо
д о в и к о н ц е п ц и и мультимодальности.
Пгавное п о л о ж е н и е к л и н и к о - п с и х о л о г и ч е с к о й ди
агностики — это п р и н ц и п мультимодальности. Он
принят в самых разных диагностических концепци
ях. М у л ь т и м о д а л ь н о с т ь означает, что вместо у н и в а р и -
а н т н о г о подхода в ы б и р а е т с я м у л ь т и в а р и а н т н ы й , п р и
к о т о р о м соответственно варьируют отдельные о с и и л и
уровни.
МУЛЬТИМОДАЛЬНОСТЬ
КАК ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП
ДИАГНОСТИКИ
С л е д у ю щ и е п л о с к о с т и служат д л я а н а л и з а и н ф о р
мации, полученной у пациента:
• б и о л о г и ч е с к а я / с о м а т и ч е с к а я плоскость: о н а часто
подразделяется на биохимическую, нейрофизио
логическую, психофизиологическую сферы; на
п е р в о м п л а н е с т о я т с о м а т и ч е с к и е п р о ц е с с ы , кото
р ы е м о ж н о з а ф и к с и р о в а т ь ф и з и ч е с к и м и и л и хи
мическими способами;
• психическая/психологическая плоскость: акцент
ставится на и н д и в и д у а л ь н о м п е р е ж и в а н и и и пове
дении (включая деятельность);
• с о ц и а л ь н а я п л о с к о с т ь : в центре в н и м а н и я находят
ся межличностные системы (социальные условия,
семейная ситуация);
• э к о л о г и ч е с к а я п л о с к о с т ь : в э т о м ракурсе рассмат
р и в а ю т с я условия п р о ж и в а н и я , м а т е р и а л ь н ы е ус
л о в и я , качество ж и з н и .
И с с л е д о в а н и е и п р а к т и к а могут п р о в о д и т ь с я в раз
ных сферах. Наличие таких п о н я т и й , как нейропси
х о л о г и я , п с и х о и м м у н о л о г и я , п с и х о с о м а т и к а и т. д.
32
Мхлъшимодалъностъ как основной принцип диагностики
33
Основы пс их ос ом а т и к и
Возможные варианты
Параметры Описание
психотерапии
Поведение Застенчивость Поведенческий анализ, индивидуально про
водимый тренинг уверенного поведения,
групповая психотерапия
Эмоции Обида на отца, ненависть к матери Проработка этих проблем на индивидуальных
сеансах психотерапии
Ощущения Скованность при разговоре Вторичные телесные проявления должны
с незнакомыми девушками устраниться в ходе проводимой
психотерапии, приемы телесно-
ориентированной психотерапии на отдельных
занятиях
Представления Повторяющийся сон о пережитой им Проработка данной
аварии и картины смерти его друга проблемы в гештальт-экспериментах,
клинических ролевых играх
Когниции Иррациональная установка генерализа Замена иррациональных установок на рацио
ции: «Всегда надо отомстить за нальные, позитивные
унижение»
Межличност Отец: отрицательное отношение Семейные сессии с каждым членом семьи
ные отношения к бывшей жене, вовлечение сына
в коалицию; сестра: конфликты
Лекарства Антимикробные средства, направленные Отмена по мере улучшения физического
на уничтожение Helicobacter pylori состояния и при отрицательных
лабораторных пробах
34
Мулыпимодальность как основной принцип диагностики
35
Основы психосоматики
ют н е д о м и н а н т н у ю группу ( н а п р и м е р , член с е м ь и —
б е ж е н е ц из с р е д н е й А з и и и л и член с е м ь и — гомосек
суалист). С и с т е м н о е м ы ш л е н и е предполагает изуче
н и е не т о л ь к о н е п о с р е д с т в е н н о г о с е м е й н о г о окруже
н и я , но и в с е й э к о с и с т е м ы п а ц и е н т а .
Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются про
блемы с е м ь и к а к естественной группы. Симптомати
ч е с к о е п о в е д е н и е « и д е н т и ф и ц и р о в а н н о г о пациента»
анализируется к а к следствие н а р у ш е н и й ф у н к ц и о н и
р о в а н и я всей семьи или отдельных ее подсистем. Ак
цент делается не на индивидуальных характеристиках
ч л е н о в с е м ь и , а на их взаимодействии и структурных
особенностях с е м е й н о й о р г а н и з а ц и и . Придается боль
шое з н а ч е н и е сбору с е м е й н о г о анамнеза, структуре се
мьи, иерархии, с п л о ч е н н о с т и , г р а н и ц а м , коммуника
ц и и , треугольнику к а к е д и н и ц е о ц е н к и с е м ь и , коали
циям; рассматриваются стадии жизненного цикла,
анализируется семейная история, горизонтальные и
в е р т и к а л ь н ы е стрессоры; определяются ф у н к ц и и сим
п т о м о в в с е м е й н о й системе ( м о р ф о с т а т и ч е с к а я функ
ция, морфогенетическая функция), выясняются их
«коммуникативные метафоры».
Уровень 3. К о г н и т и в н ы е и п о в е д е н ч е с к и е пробле
м ы . О н и охватывают н а р у ш е н и я и л и трудности в об
ласти эмоций, когнитивных функций или поведения
пациента, объясняемые с п о з и ц и и теории научения
(стимул-реакция, положительное и отрицательное
подкрепление, когнитивный дефицит или искажение,
определение цепочки ABC: активирующее событие,
у б е ж д е н и е , э м о ц и о н а л ь н ы е и п о в е д е н ч е с к и е послед
ствия; выявление специфических автоматических
мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям
и л и д е з а д а п т и в н о м у п о в е д е н и ю (связь между ирраци
ональными установками и поведением); контакт;
невербальные признаки коммуникации; пассивное
(пассивно-агрессивное), агрессивное или уверенное
п о в е д е н и е ; р а з в и т о с т ь с о ц и а л ь н ы х н а в ы к о в ; характе
ристика сферы общения пациента; самооценка —
а д е к в а т н а я , н и з к а я , з а в ы ш е н н а я ; с п о с о б н о с т ь к адап-
36
Мультимодальность как основной принцип диагностики
т а ц и и , устойчивость к стрессу; к о п и н г - м е х а н и з м ы
( м е х а н и з м ы с о в л а д а н и я с т р у д н о с т я м и и со с т р е с с о м ) ;
м о т и в ы п о в е д е н и я (надо и с с л е д о в а т ь м о т и в ы поведе
ния особенно в сексуальной сфере и сфере агрессии,
обратить внимание на иерархию мотивационно-по-
требностной сферы, выяснить блокировку основных
потребностей, определить временную перспективу);
с у и ц и д н ы е м ы с л и и н а м е р е н и я ; ресурсы и положи
тельные особенности ребенка.
Уровень 4. Э м о ц и о н а л ь н ы е к о н ф л и к т ы . Э м о ц и о
н а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а и м е ю т о с о з н а в а е м у ю и неосо
з н а в а е м у ю с т о р о н ы ( д в о й н о е д н о ) ; а ф ф е к т ы (следует
о с о б о о п и с а т ь т а к и е а ф ф е к т ы , к а к тревога, д е п р е с с и я ,
страх, чувство в и н ы , а п а т и я , д е п р е с с и я ) ; з а щ и т н ы е
с и с т е м ы ( н а л и ч и е з а щ и т ы м о ж н о изучать п о н а л и ч и ю
и л и отсутствию ф о б и й , о б с е с с и в н о - к о м п у л ь с и в н о г о
п о в е д е н и я ) ; н е в р о т и ч е с к и е м е х а н и з м ы з а щ и т ы — бес
с о з н а т е л ь н ы е с п о с о б ы р е д у к ц и и э м о ц и о н а л ь н о г о на
п р я ж е н и я . Следует т а к ж е у ч и т ы в а т ь ф а з ы и п е р и о д ы
психического развития (по Ковалеву и Эльконину,
Фрейду, Э р и к с о н у , К е р н б е р г у и д р . ) , с в о е в р е м е н н о е
и х п р о х о ж д е н и е р е б е н к о м , соответствие симптомати
ки возрасту.
Уровень 5. Н а р у ш е н и я р а з в и т и я и л и ч н о с т н ы е рас
стройства. На э т о м уровне ф о р м и р у ю т с я д л и т е л ь н ы е и
глубинные о т к л о н е н и я . Э т о касается р а з л и ч н ы х аспек
т о в к а к «искаженного», т а к и «поврежденного» разви
т и я : аутизм, я д е р н ы е п с и х о п а т и и , п с и х о г е н н ы е пато
л о г и ч е с к и е ф о р м и р о в а н и я л и ч н о с т и (краевые психо
п а т и и ) , а также с п е ц и ф и ч е с к и е а н о м а л и и р а з в и т и я . На
Эго-дистонное
э т о м уровне дается характеристика степени личност
расстройство — н о й зрелости; проводится психоаналитическая диагно
осознаваемое и
с т и к а л и ч н о с т и ; о п р е д е л я ю т с я у р о в н и н а р у ш е н и й (не
мешающее челове
ку; эго-синтонное в р о т и ч е с к и й , п о г р а н и ч н ы й , п с и х о т и ч е с к и й ) ; «услов
расстройство — н а я приятность» с и м п т о м о в . Изучается о б щ а я к а р т и н а
присущее личности
п р о б л е м ( с и м п т о м о в ) п а ц и е н т а , его о т н о ш е н и я к н и м
и чаще мешающее
микросоциалъному ( э г о - д и с т о н н о е , э г о - с и н т о н н о е расстройство).
окружению (как в
Уровень 6. Б и о л о г и ч е с к и е н а р у ш е н и я . Формулиру
случае расстройств
личности) ется гипотеза, с о г л а с н о к о т о р о й б и о л о г и ч е с к и е ф а к -
37
Основы пс их о сомат и к и
38
Мультимодальность как основной принцип диагностики
39
Основы п с и х о с о м а т и к и
40
Мулыпимодалъноапъ как основной принцип диагностики
МНОГООСЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
На характер п р о т е к а н и я п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас
с т р о й с т в в л и я е т м н о ж е с т в о ф а к т о р о в : наследствен
н о с т ь , з а к о н о м е р н о с т и т е ч е н и я заболевания, ход ин
д и в и д у а л ь н о г о р а з в и т и я (рост, созревание, индивиду
а л и з а ц и я , ф о р м и р о в а н и е , обучение), возраст и пол;
с и с т е м н ы е в л и я н и я ( п с и х о т е р а п и я и другие в и д ы по
м о щ и ) , «случайные события» (жизненные события,
ф а к т о р ы о к р у ж а ю щ е й среды), факторы р и с к а , защит
н ы е ф а к т о р ы с а м о г о п а ц и е н т а и его о к р у ж е н и я . П о д
з а щ и т н ы м и ф а к т о р а м и п о н и м а ю т в л и я н и я , способ
н ы е задержать^ смягчить или предотвратить проявле
ние з а б о л е в а н и я , п р и ч е м их действие не о б я з а т е л ь н о
сопровождается положительными или радостными
п е р е ж и в а н и я м и . О н и могут р а з л и ч н ы м о б р а з о м вза
и м о д е й с т в о в а т ь : с у м м и р о в а т ь с я , в з а и м н о усиливать
с я , в з а и м о и с к л ю ч а т ь с я и л и д о п о л н я т ь друг друга.
В М К Б - 1 0 м н о г о о с е в а я диагностика находится в
стадии п о д г о т о в к и , в D S M — I V — это важная состав
л я ю щ а я часть. В ы д е л я ю т с я следующие о с и .
О с ь 1. К л и н и ч е с к и е расстройства, другие клини
ческие релевантные проблемы (состояния, которые
нельзя отнести к к а к о м у л и б о психическому расстрой
ству, н о д а ю щ и е п о в о д д л я н а б л ю д е н и я и л и л е ч е н и я ) .
О с ь 2. Р а с с т р о й с т в а л и ч н о с т и , задержка умствен
н о г о р а з в и т и я (в к а т е г о р и и расстройств, к о т о р ы е ди
а г н о с т и р у ю т с я г л а в н ы м о б р а з о м в детском или под
ростковом возрасте).
О с ь 3. С о м а т и ч е с к и е б о л е з н и .
41
Мультимодалъностъ как основной принцип диагностики
43
Основы психосоматики
4. Н е а д е к в а т н ы е условия в о с п и т а н и я .
4.1. Г и п е р п р о т е к ц и я .
4.2. Н е д о с т а т о ч н ы й р о д и т е л ь с к и й н а д з о р и управ
ление.
4.3. Воспитание, не формирующее опыт у ребенка.
4.4. Н е с о о т в е т с т в у ю щ и е т р е б о в а н и я и з а п р е т ы ро
дителей.
5. О т к л о н я ю щ е е с я м и к р о с о ц и а л ь н о е о к р у ж е н и е .
5.1. В о с п и т а н и е в и н т е р н а т е .
5.2. Д л и т е л ь н ы й к о н ф л и к т между р о д и т е л я м и .
5.3. И з о л и р о в а н н а я с е м ь я .
5.4. Условия ж и з н и с в о з м о ж н ы м и психосоциаль
н ы м и вредностями.
6. Острые, отягощающие жизненные события.
6.1. П о т е р я л ю б в и .
6.2. Стресс вследствие п о м е щ е н и я в чужую с е м ь ю .
6.3. Стресс вследствие появления нового члена семьи.
6.4. События, приводящие к п о н и ж е н и ю самооценки.
6.5. С е к с у а л ь н ы е з л о у п о т р е б л е н и я в н е с е м ь и .
6.6. Д р у г и е с о б ы т и я , в ы з ы в а ю щ и е б е с п о к о й с т в о и
стресс.
7. О т я г о щ а ю щ и е ф а к т о р ы м и к р о с о ц и а л ь н о г о окруже
ния.
7.1. Д и с к р и м и н а ц и я о д н о г о и з ч л е н о в с е м ь и .
7.2. М и г р а ц и я и л и э м и г р а ц и я семьи.
8. Х р о н и ч е с к и е и н т е р п е р с о н а л ь н ы е трудности ком
м у н и к а ц и и в ш к о л е и л и на работе.
8.1. К о н ф л и к т н ы е о т н о ш е н и я с о д н о к л а с с н и к а м и
или коллегами.
8.2. Р о л ь «козла о т п у щ е н и я » .
8.3. Х р о н и ч е с к и й стресс в ш к о л е или на работе.
9. О т я г ч а ю щ и е обстоятельства вследствие психичес
к и х о т к л о н е н и й у детей.
9 . 1 . В о с п и т а н и е в и н т е р н а т е вследствие психичес
кого расстройства.
9.2. Н а р у ш е н и я п о в е д е н и я вследствие п о м е щ е н и я
в н е з н а к о м у ю среду.
9-3. Д р у г и е обстоятельства, п р и в о д я щ и е к сниже
нию самооценки.
44
Мультимодальноапь как основной принцип диагностики
МНОГООСЕВОЙ КОД
1. К л и н и ч е с к и й п с и х и а т р и ч е с к и й д и а г н о з
2. Н а р у ш е н и я р а з в и т и я
3. Уровень и н т е л л е к т а
4. Ф и з и ч е с к и е б о л е з н и и н а р у ш е н и я
5. А н о м а л ь н ы е п с и х о с о ц и а л ь н ы е у с л о в и я
6. Степень тяжести имеющихся н а р у ш е н и й
Баллы Параметры
10 Оптимальное функционирование во всех областях
9 Хорошее функционирование во всех областях
В Не более чем легкая дисфункция дома, в школе или в контактах с ровесниками
7 Сложности в одной области, но в общем достаточно успешное функционирование
6 Переменное функционирование со сгюрадическими трудностями или симптомами
во многих, но не во всех областях
5 Среднее снижение функционирования в нескольких социальных областях или
сильное западение функции в одной области
4 Сильное снижение функционирования во многих областях и неспособность
функционировать в какой-то одной области
3 Неслосххоность функционировать почти во всех областях
2 Нуждается в значительной заботе
1 Нуждается в постоянной заботе
М н о г о ф а к т о р н ы й подход к д и а г н о с т и к е психосома
т и ч е с к и х расстройств о с о б е н н о в а ж е н и м е н н о д л я дет
с к о й и п о д р о с т к о в о й к л и н и к и . Учет п о м и м о клиничес
кого психиатрического с и в д р о м а (на к о т о р о м основы
вается и с п о л ь з у е м ы й д о сих п о р к о д М К Б - 1 0 ) е щ е
четырех п а р а м е т р о в , и прежде всего п с и х о с о ц и а л ь н о й
оси, дает в о з м о ж н о с т ь о ц е н и т ь н а л и ч и е психиатричес
кого с и н д р о м а в контексте м и к р о с о ц и а л ь н ы х условий,
что необходимо учитывать п р и п р о в е д е н и и психотера
пии и психопрофилактических мероприятий.
45
Основы психосоматики
46
Мультимодальноапь как основной принцип диагностики
47
Иммунограмма —
результат исследо
вания эффективнос
ти иммунитета
48
Мулътимодальностъ как основной принции диагностики
49
Основы психосоматики
Н а з н а ч е н и е иммунала, н о о т р о п о в и с е м е й н а я пси
хотерапия, направленная на восстановление границ
между подсистемами, устранение препятствий для
н о р м а л ь н о г о р а з в и т и я р е б е н к а п о д т в е р д и л и правиль
ность системной гипотезы.
К а т а м н е з через 5 м е с я ц е в . Б о л и в животе отсутству
ют. Н о р м а л и з о в а л и с ь п о к а з а т е л и и м м у н о г р а м м ы ,
прекратился энурез. Перешел на обычное школьное
о б у ч е н и е , п р о д о л ж а е т п о с е щ а т ь м у з ы к а л ь н у ю школу.
Р а с ш и р я е т диету и о б щ е н и е сг р о в е с н и к а м и .
П е р е д с п е ц и а л и с т о м в о б л а с т и п с и х и ч е с к о г о здо
р о в ь я д е т е й и п о д р о с т к о в всегда встает в о п р о с : «На
с к о л ь к о р а в н о ц е н н о расстройство?». П р и о д и н а к о в ы х
п р и ч и н а х и о т я г ч а ю щ и х обстоятельствах не у всех де
тей возникают психические заболевания. Например,
р е б е н о к с н е в р о з о м н а в я з ч и в ы х с о с т о я н и й имеет боль
ш и й ш а н с п р и о б р е с т и х р о н и ч е с к о е т е ч е н и е заболе
в а н и я в случае а л к о г о л и з м а отца, чем р е б е н о к с ана
л о г и ч н о й п а т о л о г и е й , но в г а р м о н и ч н о й с е м ь е .
КОНЦЕПЦИИ
ПРОИСХОЖДЕНИЯ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ
Т е р м и н «психосоматика» б ы л введен в 1818 году
Х а й н р о т о м , и д е с я т ь ю годами п о з ж е Я к о б и предло
жил похожий термин «соматопсихика», который,
о д н а к о , не стал п о п у л я р н ы м . В д а л ь н е й ш е м психосо
матика развивалась как клиническая дисциплина,
у ч и т ы в а ю щ а я , к р о м е б и о л о г и ч е с к и х ф а к т о р о в , пато
генные психосоциальные причины возникновения
того и л и и н о г о с о м а т и ч е с к о г о з а б о л е в а н и я , к о т о р ы е
рассматривались как первичные причины возникно
в е н и я и д а л ь н е й ш е г о т е ч е н и я п с и х о с о м а т и ч е с к и х рас
стройств.
С о в р е м е н н а я п с и х о с о м а т и к а берет н а ч а л о в рабо
тах к л и н и ц и с т о в п с и х о а н а л и т и ч е с к о г о н а п р а в л е н и я .
Впервые описал п р и ч и н ы семи психосоматических
з а б о л е в а н и й Александер, о б ъ я с н я я их в о з н и к н о в е н и е
наследственной предрасположенностью, дефицитар-
н ы м э м о ц и о н а л ь н ы м к л и м а т о м в семье и с и л ь н ы м и
п е р е ж и в а н и я м и взрослой ж и з н и . В н а с т о я щ е е время
выделены т и п и ч н ы е психосоматические расстройства,
имеющие психогенное происхождение: ожирение,
н е р в н а я а н о р е к с и я , н е р в н а я булимия, б р о н х и а л ь н а я
астма, я з в е н н ы й колит, болезнь К р о н а , л а б и л ь н а я э с -
с е н ц и а л ь н а я г и п е р т о н и я (психосоматоз), с е р д е ч н ы й
невроз, гастроэнтерит ( к а к п р и м е р ф у н к ц и о н а л ь н ы х
расстройств, не в ы з ы в а ю щ и х структурных и з м е н е н и й
органов) и н е к о т о р ы е другие.
С понятиями психосоматика и психосоматическая
м е д и ц и н а м ы с в я з ы в а е м с е г о д н я м н о г о р а з н ы х зна
ч е н и й и н а п р а в л е н и й и с с л е д о в а н и й , к о т о р ы е неодно
р о д н ы и не с о г л а с о в а н ы между с о б о й в п о с т а н о в к е
п р о б л е м и методах и с с л е д о в а н и я .
52
Кон\и?пции проихождении психосоматических расстройств
Селье о п и с а л о б щ и й а д а п т а ц и о н н ы й с и н д р о м , ко
торый является суммой неспецифических системных
р е а к ц и й о р г а н и з м а и в о з н и к а е т в с л е д с т в и е длитель
ного стресса. С и с т е м а гипоталамус—гипофиз—надпо
ч е ч н и к и реагирует на стресс чрезмерной с е к р е ц и е й
кортизола, что вызывает структурные и з м е н е н и я в
различных системах организма. К нейрофизиологи
ч е с к и м п р о в о д я щ и м п у т я м , п р и п р о х о ж д е н и и кото
рых формируются стрессовые реакции, относятся:
к о р а г о л о в н о г о м о з г а , л и м б и ч е с к а я с и с т е м а , ги
п о т а л а м у с , м о з г о в о е в е щ е с т в о н а д п о ч е ч н и к о в , а так
же с и м п а т и ч е с к а я и п а р а с и м п а т и ч е с к а я н е р в н а я
с и с т е м а . Н е й р о т р а н с м и т т е р ы в к л ю ч а ю т т а к и е гор
моны, как кортизол, тироксин и адреналин. Согласно
р а б о т а м Э н г е л я , в с о с т о я н и и с т р е с с а в с е регули
р у ю щ и е нервную деятельность м е х а н и з м ы подвер
г а ю т с я ф у н к ц и о н а л ь н ы м и з м е н е н и я м , к о т о р ы е на
рушают гомеостатическое равновесие. В результате
организм становится восприимчивым к инфекци
о н н ы м з а б о л е в а н и я м и д р у г и м п а т о л о г и ч е с к и м про
цессам.
В о т е ч е с т в е н н о й литературе долгое в р е м я о д н о й из
ведущих т е о р и й , о б ъ я с н я ю щ и х в о з н и к н о в е н и е пси
хосоматических расстройств, была теория кортико-
в и с ц е р а л ь н ы х в з а и м о д е й с т в и й , о с н о в а н н а я н а идеях
н е р в и з м а и т е о р и и у с л о в н ы х р е ф л е к с о в . Суть ее за
к л ю ч а е т с я в т о м , что н а р у ш е н и я к о р т и к а л ь н ы х фун
к ц и й р а с с м а т р и в а ю т с я к а к п р и ч и н а р а з в и т и я висце
р а л ь н о й п а т о л о г и и . П р и э т о м у ч и т ы в а е т с я , что все
внутренние органы имеют свое представительство в
коре г о л о в н о г о мозга. П о м н е н и ю н е к о т о р ы х а в т о р о в ,
влияние коры больших полушарий на внутренние
о р г а н ы опосредуется л и м б и к о - р е т и к у л я р н о й , вегета
тивной и эндокринной системами.
К а к п р а в и л о , в п с и х о с о м а т и ч е с к о м а н а м н е з е на
ходят р а з н ы е п р и ч и н ы , в ы з ы в а ю щ и е з а б о л е в а н и е . Эта
п р о б л е м а в м е д и ц и н с к о й м о д е л и п с и х о т е р а п и и в на
с т о я щ е е в р е м я не получила д о с т а т о ч н о глубокого и
методологически обоснованного объяснения.
53
Основы психосоматики
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ симптом
КАК РЕЗУЛЬТАТ КОНВЕРСИИ
ПСИХИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ.
КОНВЕРСИОННАЯ МОДЕЛЬ ФРЕЙДА
В п е р в ы е и д е ю к о н в е р с и и Ф р е й д и з л о ж и л в рабо
тах « П с и х о н е в р о з ы з а щ и т ы » и « И с с л е д о в а н и я исте
рии» . Л од к о н в е р с и е й о н п о н и м а е т с м е щ е з д & д с и х и -
ческог<Гконфликта иТхопытку р а з р е ш и т ь е г о ч е р е з
р а з л и ч н ы е с и м п т о м ы в о б л а с т и тела — с о м а т и ч е с к и е ,
м о т о р н ы е ( н а п р и м е р , р а з л и ч н о г о рода п а р а л и ч и ) или
ч у в с т в е н н ы е ( н а п р и м е р , утрата чувствительности или
л о к а л и з о в а н н ы е боли). П р о и с х о д и т как бы « п р ы ж о к »
Иэ п с и х и ч с с к о й
в соматическую щ ш е р в а ц й ю Л1иби-
да отделяется от б е с с о з н а т е л ь н ы х , в ы т е с н е н н ы х п р е д -
ставдений? и сто энергия преобразуется в с о м а т и ч е с -
кук^еферу Б л а г о д а р я т а к о м у «переносу» л и б и д о н о з -
54 л
Концепции проихождения психосоматических расстройств
55
Отоаы пс uxocosiа т их и
с с о б о й о б л е г ч е н и я д у ш е в н о г о с о с т о я н и я , и даже на
п р о т и в , к а к в случае а с т м ы и л и к о л и т а , у с и л и в а ю т
д у ш е в н ы е и ф и з и ч е с к и е с т р а д а н и я . М о ж н о считать,
что здесь з а д е й с т в о в а н ы другие м е х а н и з м ы возникно
вения психосоматического заболевания.
К р а й н е в а ж н ы м б ы л о обнаружение Ф р е й д о м осно
вы механизма д и с с о ц и а ц и и — активного процесса пси
хологической з а щ и т ы , ф е н о м е н а вытеснения из созна
н и я у г р о ж а ю щ и х или нежелательных содержательных
э л е м е н т о в . Э м о ц и я , которая не могла быть выражена,
оказывалась превращенной в физический симптом,
п р е д с т а в л я в ш и й собой к о м п р о м и с с между неосозна
в а е м ы м ж е л а н и е м в ы р а з и т ь м ы с л ь и л и чувство и стра
хом в о з м о ж н ы х последствий. С и м п т о м ы , как выясни
л о с ь , п о з в о л я л и не только маскировать нежелательные
ЭЯбСии, но и представляли собой своеобразное нала
гаемое на себя и н д и в и д у у м о в Н а к а з а н и е за запрещен
н о е ж е л а н и е и л и удаление себя из устрашающей ситу
а ц и и . Э т и же с и м п т о м ы обуславливали и получение
в т о р и ч н ы х выгод от п р и н я т и я роли больного. «Сома
т и ч е с к и й язык» с и м п т о м о в может также использовать
ся к а к средство к о м м у н и к а ц и и , когда п о с л е д н я я за
труднена бессознательными, сознательными или социо
культурными факторами. Такой способ общения в
о с о б е н н о с т и свойствен и н ф а н т и л ь н ы м , незрелым, за
в и с и м ы м л и ч н о с т я м с н е в ы с о к и м у р о в н е м образо
в а н и я и интеллекта. К о м м у н и к а т и в н ы й э ф ф е к т симп
т о м а проявляется в т о м , что, трансформируя к о н ф л и к т
в р а з н ы х сферах о т н о ш е н и й л и ч н о с т и в ф и з и ч е с к о е
з а б о л е в а н и е , о н позволяет больному манипулировать
с о ц и а л ь н ы м о к р у ж е н и е м , в к а к о й - т о мере с н и ж а я
болезненность к о н ф л и к т н о й ситуации. Устранение
б л о к а д ы н а пути э м о ц и и , следующая затем эмоцио
н а л ь н а я разгрузка (катарсис) и, вследствие этого, и с -
чезновение физического ^Ш^шклитяшого эмоци
о н а л ь н о й поддержки, я в и л о с ь первоначальной осно
вой п с и х о а ш ш ^ ^
^ О д н о в р е м е н н о с моделью к о н в е р с и и п р и рассмот
рение т а к н а з ы в а е м о г о невроза тревоги Ф р е й д с ф о р -
56
Концепции проихождспии психосоматических расстройств
57
Основы психосоматику
59
Основы психосоматики
6i
Основы психосоматики
63
Основы психосоматики
О б р а т и л а с ь к п с и х о т е р а п е в т у . П р и а н а л и з е исто
р и и ж и з н и и б о л е з н и п а ц и е н т к и следует о т в е т и т ь ,
что на в о з н и к н о в е н и е с и м п т о м а т и к и п о в л и я л о мно
жество факторов: воспитание в д и с ф у н к ц и о н а л ь н о й
семье с перепутанными п о л о в ы м и р о л я м и супругов,
дефицит родительского внимания и формирование
«чувства п о к и н у т о с т и » , в о з н и к н о в е н и е а л е к с и т и м и -
ч е с к о г о б л о к а и и р р а ц и о н а л ь н о й у с т а н о в к и «Я дол
ж н а б ы т ь д л я всех х о р о ш е й » . Н е с м о т р я н а з р е л ы й
в о з р а с т , у И р и н ы с о х р а н я е т с я п с и х о л о г и ч е с к а я за
висимость от родителей, фрустрирована потребность
в о т ц е и и м е е т с я с в е р х и д е н т и ф и к а ц и я с н и м . О н а пы
тается до сих пор защитить отца от н а п а д о к матери и
в то же в р е м я и с п ы т ы в а е т страх агрессии со с т о р о н ы
матери. Таким образом, до сих пор не р а з р е ш е н ы
« т р и а н г у л я р н ы е » п р о б л е м ы ( о т н о ш е н и я в треуголь
н и к е отец — мать — ребенок) в развитии п а ц и е н т к и .
С и м п т о м а т и к а ее з а б о л е в а н и я с детства сосредота-
65
Основы психосоматики
ч и в а л а с ь на з о н е горла. Во в р е м я п р е б ы в а н и я в пси
ходраматической группе Ирина последовательно
прорабатывала следующие темы: детская обида на
родителей, которые на проективном рисунке «Моя
обида» о т р а ж е н ы в виде з м е и , о б в и в а ю щ е й горло (бо
лезнь щитовидной железы, возможно, возникла в
р е з у л ь т а т е р а н н е й д е т с к о й ф а н т а з и и аннигиляции
(когда отец душил мать за горло, девочка испытала
Аннигиляция — страх, не п о з в о л и л а себе п л а к а т ь , о т н о с я а г р е с с и ю в
психоаналитический с в о й адрес, з а т е м п р о и з о ш л а к о н в е р с и я а г р е с с и в н о й
термин, обозначае
мый уничтожение, э м о ц и и в область горла), тема зависимости-незави
поглощение или рас с и м о с т и и о т д е л е н и я от р о д и т е л е й , о т в е т с т в е н н о с т и
пад Я
за свой выбор.
Так к а к работа в группе была к р а т к о с р о ч н о й , а про
б л е м ы п а ц и е н т к и существовали д а в н о , е й рекомендо
вана п о д д е р ж и в а ю щ а я индивидуальная психотерапия,
в ходе к о т о р о й н а с т у п и л о у л у ч ш е н и е ф и з и ч е с к о г о
состояния.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ
КАК РЕЗУЛЬТАТ РАЗРЕШЕНИЯ КОНФЛИКТА
В ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ.
МОДЕЛЬ ВЕГЕТАТИВНОГО НЕВРОЗА
И ТЕОРИЯ ВЕКТОРОВ АЛЕКСАНДЕРА
С о г л а с н о м о д е л и вегетативного н е в р о з а , если бес
с о з н а т е л ь н ы й к о н ф л и к т не имеет выхода в соответ
ствующем в н е ш н е м проявлении, то он приводит к
э м о ц и о н а л ь н о м у н а п р я ж е н и ю , с о п р о в о ж д а е м о м у ус
т о й ч и в ы м и и з м е н е н и я м и в вегетативной н е р в н о й си
стеме. П о м н е н и ю Александера, п о д о б н ы е и з м е н е н и я
в вегетативной н е р в н о й с и с т е м е могут п о в л е ч ь за со
б о й и з м е н е н и я т к а н и , а в о з м о ж н о , д а ж е и необрати
м ы е п о р а ж е н и я о р г а н о в . В о т л и ч и е от к о н в е р с и и , в
э т о м п р о ц е с с е отсутствует с и м в о л и ч е с к и й в ы р а з и -
66
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
67
Основы психосоматики
о с о з н а в а е м о г о к о н ф л и к т а , м о т и в а ц и о н н ы х пережи
в а н и й , к о т о р ы х к о н ф л и к т касается, с п о с о б а самона
казания за невозможность разрешить определенный
внутренней конфликт, неудовлетворенности какой-
либо потребности, от нарушений интерперсональных
о т н о ш е н и й , ф а з ы р а з в и т и я л и б и д о , п р и к о т о р о й воз
н и к п е р в и ч н ы й к о н ф л и к т , с в о й с т в л и ч н о с т и , темпе
р а м е н т а , с п о с о б о в п е р е р а б о т к и и п е р е ж и в а н и я эмо
ций, особенностей основных защитных механизмов,
и н д и в и д у а л ь н о г о о п ы т а , условий ж и з н и и актуализи
р у ю щ е й с и т у а ц и и , с и л ы и вида актуальной психотрав
м ы и т. д .
Теория « с п е ц и ф и ч н о с т и к о н ф л и к т а » представля
ет сегодня л и ш ь исторический интерес, поскольку
д а в н о уже м о ж н о с ч и т а т ь д о к а з а н н ы м , что вегетатив
н а я н е р в н а я с и с т е м а отвечает н а р а з л и ч н ы е эмоцио
нальные переживания примерно однотипно. Выбор
п о р а ж а е м о г о органа скорее д е т е р м и н и р о в а н — во вся
к о м случае, в о п р е д е л е н н о й с т е п е н и — г е н е т и ч е с к и .
И з в е с т н о , что в о д н и х с е м ь я х « с л а б ы м местом» ока
зывается сердце, в других — легкие и т. д. С другой сто
р о н ы , п с и х и ч е с к и й ф а к т о р запускает п р о ц е с с с о м а -
т и з а ц и и . С о з д а ю т с я условия, когда н а индивидуаль
н о е д л я к а ж д о г о ч е л о в е к а «слабое место» налагается
н е п е р е н о с и м а я п с и х о ф и з и ч е с к а я нагрузка, и в резуль
тате часто н а с т у п а е т б о л е з н ь . П о - в и д и м о м у , по э т о м у
же м е х а н и з м у п а т о л о г и я в ы б и р а е т с в о й объект и п р и
о с л о ж н е н и я х п о с л е г р и п п а , а н г и н ы и т. п.
Т е о р и я в е к т о р о в и н т е р е с н а т е м , что перекликает
ся с к о н ц е п ц и е й А н а н ь е в а .
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ
КАК РЕЗУЛЬТАТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
НЕЗРЕЛЫХ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ЗАЩИТ.
М О Д Е Л Ь ДВУХЭШЕЛОННОЙ Л И Н И И
ОБОРОНЫ МИТЧЕРЛИХА
М и т ч е р л и х представлял р а з в и т и е психосоматичес
кого процесса в такой последовательности:
1. С н а ч а л а ч е л о в е к п ы т а е т с я с п р а в и т ь с я с к о н ф л и к
том при п о м о щ и исключительно психических
средств н а п с и х о с о ц и а л ь н о м у р о в н е :
1) п р и д о с т а т о ч н о з р е л о й л и ч н о с т и ч е л о в е к пыта
ется р а з р е ш и т ь к о н ф л и к т п р и п о м о щ и обычных
средств социального взаимодействия ( н а п р и м е р ,
путем о б с у ж д е н и я с о о т в е т с т в у ю щ и х п р о б л е м и
к о н ф л и к т о в — к о п и н г - с т р а т е г и й ) и л и посред
ством зрелых механизмов защиты (вытеснение,
сублимация);
2) в с л у ч а я х , к о г д а и с п о л ь з о в а н и я н о р м а л ь н ы х
(здоровых) механизмов защиты недостаточно,
п о д к л ю ч а ю т с я невротические (патологические)
защитные механизмы ( н а п р и м е р , невротические
депрессии, навязчивые мысли и действия, стра
хи, фобии и г. п . ) ;
3) б ы в а ю т с и т у а ц и и , когда з а щ и т н ы е м е х а н и з м ы
включают поведение личности в целом; в таких
случаях г о в о р я т о невротическом развитии лич
ности и л и неврозе характера*
2. Если по к а к и м - л и б о п р и ч и н а м не удается справить
ся с у г р о ж а ю щ и м с о б с т в е н н о м у с у щ е с т в о в а н и ю
к о н ф л и к т о м ч и с т о п с и х и ч е с к и м и средствами, т. е.
не с р а б а т ы в а е т первая линия обороны, подключается
з а щ и т а второго эшелона — соматизация, к о т о р а я со
в р е м е н е м м о ж е т п р и в е с т и к структурным измене
н и я м в т о м и л и и н о м органе ( н а п р и м е р , к язве же-
69
Основы психосоматики
70
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
71
Основы психосоматики
72
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
73
Основы психосоматики
74
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
75
Основы психосоматики
76
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
77
Основы психосоматики
1. К л и н и ч е с к и е расстройства и другие р е л е в а н т н ы е
к л и н и ч е с к и е п р о б л е м ы . Речь взахлеб (F98.6). Тран-
з и т о р н о е п с и х о т и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о (F23.0).
2. Расстройства л и ч н о с т и , задержка у м с т в е н н о г о раз
в и т и я . П о в ы ш е н н а я обидчивость и р а н и м о с т ь юно
ш и , плохая п е р е н о с и м о с т ь к р и т и к и , в о с п и т а н и е в
д и с ф у н к ц и о н а л ь н о й семье о т н о с я т его к «группе
риска» п о ф о р м и р о в а н и ю расстройства л и ч н о с т и .
В м о м е н т о б р а щ е н и я н е т п о л н о г о соответствия кри
т е р и я м расстройства л и ч н о с т и М К Б - 1 0 .
3. С о м а т и ч е с к и е б о л е з н и . Ф у н к ц и о н а л ь н а я юношес
к а я желтуха ( ю в е н и л ь н а я ж е л т у ш н о с т ь ) . Н е й р о
дермит.
4. П с и х о с о ц и а л ь н ы е п р о б л е м ы и п р о б л е м ы , обуслов
ленные окружающей средой. Дисфункциональная
семья с длительным супружеским к о н ф л и к т о м и
в о в л е ч е н и е м в н е г о д е т е й . В о с п и т а н и е по т и п у до
минирующей гиперпротекции.
5. Пюбальный уровень ф у н к ц и о н и р о в а н и я . Ю н о ш а
справляется со всеми в о з н и к а ю щ и м и проблемами
( о т л и ч н а я учеба, устройство н а р а б о т у ) .
79
Основы психосоматики
Ю н о ш а м о т и в и р о в а н н а п р о х о ж д е н и е психотера
п и и , а э т о залог успеха в л е ч е н и и психосоматическо
го расстройства. Учитывая н а л и ч и е в ы р а ж е н н о г о асте
н и ч е с к о г о с и н д р о м а , р е ш е н о и с п о л ь з о в а т ь и биоло
гическую терапию. Катамнестические наблюдения
Кагамнез — отсро п о к а з а л и , что н а з н а ч е н и е г е п а т о п р о т е к т о р о в ( ш р о т
ченное наблюдение
расторопши, эссенциале), витаминных препаратов на
фоне интегративной психотерапии, включавшей в
себя групповую и индивидуально-раскрывающую,
п р и в е л и к з н а ч и т е л ь н о м у у л у ч ш е н и ю с о с т о я н и я Пав
л а . У с п е ш н о сочетает работу и учебу. П о в ы ш е н н ы е
п о к а з а т е л и п е ч е н о ч н ы х п р о б стали п р и х о д и т ь в нор
му. С е й ч а с отсутствуют п р а к т и ч е с к и все с и м п т о м ы ,
кроме легкого недомогания днем. Однако, учитывая
мультиморбидность и быстрое истощение ресурсов
организма вплоть до психотической симптоматики в
п е р и о д ы в ы р а ж е н н ы х с т р е с с о в , г о в о р и т ь о б успехе
п с и х о т е р а п и и р а н о . П а в е л нуждается в поддержива
ю щ е й п с и х о т е р а п и и , к о т о р а я включает баланс под
держки и конфронтации.
Когда в ходе психотерапии п а ц и е н т учится чувство
вать и с и м в о л и ч е с к и в ы р а ж а т ь свое э м о ц и о н а л ь н о е
с о с т о я н и е , в н е м могут р а с к р ы т ь с я н о в ы е , неизвест
н ы е ему р а н е е , п о т е н ц и а л ы и у г р о ж а ю щ и е а ф ф е к т ы .
Н а п р и м е р , п а ц и е н т м о ж е т почувствовать подавляе
м у ю р а н е е я р о с т ь ( к а к в случае с П а в л о м ) . В результа
те п р и л е ч е н и и психосоматических больных часто воз
никают так называемые «психосоматические кризы».
Куттер с р а в н и в а е т это с о с т о я н и е с с и т у а ц и е й , когда
разбудили с п я щ и х с о б а к , к о т о р ы е н а ч а л и л а я т ь и ку
с а т ь с я . Не с п р а в л я я с ь с о с в о б о ж д а е м о й я р о с т ь ю и аг
рессией, пациент может совершать делинквентные
( к р и м и н а л ь н ы е ) п о с т у п к и и л и — ч т о бывает гораздо
ч а щ е — п р и б е г а е т к п о м о щ и а л к о г о л я (см. Учебный
п р и м е р № 14).
В о з н и к н о в е н и е психосоматического расстрой
ства, к о т о р о е п о с л у ж и л о п р е д м е т о м п с и х о т е р а п и и ,
кроме концепции Митчерлиха, можно объяснить
у ч а с т и е м р я д а других п с и х о д и н а м и ч е с к и х ф а к т о р о в ,
80
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
о п и с а н н ы х в д а н н о м р а з д е л е п с и х о л о г и ч е с к и х тео
рий: конверсии, внутреннего и внешнего Я-ограни-
ч е н и я по А м м о н у и т. д.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ
| А К РЕЗУЛЬТАТ Н А Р У Ш Е Н И Я ОБЪЕКТНЫХ
ОТНОШЕНИЙ
Теория объектных о т н о ш е н и й — это психология
разума, развитая последователями Фрейда: К л я й н ,
Фейрберном, Винникотом, Кернбергом.
Их т е о р и и р о д и л и с ь п р и и з у ч е н и и воздействия ин
дивидуальных о т н о ш е н и й ч е л о в е к а с в н е ш н и м м и р о м
на его в н у т р е н н и й п с и х и ч е с к и й м и р . П с и х и к а и лич
н о с т ь п р е д с т а в л я ю т с я к а к результат с в я з е й л ю д е й с
внешним миром, которые запоминаются (интернали-
зуются) разумом в виде «объектных о т н о ш е н и й » . Дет
ство рассматривается к а к п е р и о д н а и б о л е е а к т и в н о г о
становления личности, хотя внутренние объектные
о т н о ш е н и я могут быть и з м е н е н ы и в зрелом возрасте
(психотерапией или более глубокими п е р е ж и в а н и я м и ) .
81
Основы психосоматики
Н а п р и м е р , о т е ц , п о д а р и в ш и й с ы н у с о л д а т и к а или
мать, в ы б р о с и в ш а я куклу д о ч е р и , — это о б ъ е к т ы .
Теория о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й р а с с м а т р и в а е т ре
б е н к а , в о т л и ч и е от Ф р е й д а , к а к «открытую систему»,
п о с т о я н н о в с т у п а ю щ у ю во в з а и м о о т н о ш е н и я с внеш
н и м м и р о м . Это п р и в о д и т к с о з д а н и ю в н у т р е н н е г о
м и р а , к о т о р ы й м о ж н о изучать, н а б л ю д а я его разви
тие в детстве и л и в п с и х о д р а м е .
Л о г и ч н о начать а н а л и з р а з в и т и я с ж и з н и плода в
утробе, с того о п ы т а , к о т о р ы й он там получает. Пси
х о л о г и ч е с к а я с в я з ь с м а т е р ь ю не я в л я е т с я абсолют
ной, и некоторые переживания, связанные с внешним
м и р о м , п р о н и к а ю т в м а т к у и воздействуют на расту
щ и й плод. Н о утроба м а т е р и — д о с т а т о ч н о с п о к о й н о е
и б е з о п а с н о е м е с т о , из к о т о р о г о м л а д е н е ц п р и рож
д е н и и выходит в о г р о м н ы й в н е ш н и й м и р . В э т о м мире
существует м н о ж е с т в о «других», с к о т о р ы м и р е б е н о к
д о л ж е н обрести с в я з ь . Э т о о к р у ж е н и е , п о л н о е н о в ы х
звуков, запахов, о б р а з о в и других п е р е ж и в а н и й , не
сущих н о в ы е в о з м о ж н о с т и и о п а с н о с т и .
С м о м е н т а р о ж д е н и я м а л ы ш н а ч и н а е т устанавли
вать с в я з и с о к р у ж а ю щ и м и . Он не п а с с и в н ы й объект:
он движется, плачет, со в р е м е н е м смеется и гулит, и щ е т
себе к о м п а н и ю . У н е г о есть д л я этого м о т и в а ц и о н н ы е
с и л ы , с в я з а н н ы е с б а з о в ы м и п о т р е б н о с т я м и : еда, сон
и к о н т а к т ы с о к р у ж а ю щ и м и (позднее и сексуальная
ж и з н ь ) — все о с н о в н ы е а с п е к т ы ф и з и ч е с к о г о выжива
н и я ж и в о т н о г о м и р а . Э т и с и с т е м ы в к л ю ч а ю т в себя
наследуемые и н с т и н к т ы и в л е ч е н и я и создают слож
ные модели поведения, часто вовлекающие разные
объекты и других л ю д е й . П а м я т ь об э т о й деятельности
формирует основу д е т с к о г о внутреннего м и р а воспо
м и н а н и й . Но есть и другие наследуемые системы,
к о т о р ы е действуют к а к в л е ч е н и я и м о т и в ы к организа
ц и и и и н т е г р а ц и и в о с п о м и н а н и й , н а х о д я щ и х с я в пси
хике. Мы с п о с о б н ы учиться и т а к и м о б р а з о м приспо
сабливаться к о к р у ж а ю щ е й о б с т а н о в к е !
Теория о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й представляет психи
ку и л и ч н о с т ь к а к результат с в я з е й л ю д е й с в н е ш н и м
Концепции проихождения психосоматических расстройств
83
Основы п сихосома. т и к и
П р о ц е с с з а п о м и н а н и я зависит о т того, к а к р е б е н о к
чувствует и в о с п р и н и м а е т кого-то во в н е ш н е м м и р е .
Затем в о с п о м и н а н и я о другом человеке с о е д и н я ю т с я с
в о с п о м и н а н и я м и о себе вместе с а ф ф е к т а м и и чувства
м и , с у щ е с т в о в а в ш и м и в р е б е н к е в этот момент. В дан
н ы й м о м е н т он осознает т о л ь к о две в е щ и : себя и дру
гое. П о с л е и н т е р н а л и з а ц и и и з а п о м и н а н и я себя во вза
имоотношениях с другими появляются внутренние
объекты, которые м о ж н о назвать Я - о б ъ е к т а м и и Ты/
Другой-объектами. Если инстинкт, и щ у щ и й высвобож
д е н и я , был «либидинальным», то н а с т р о е н и е ( а ф ф е к т )
будет п о л о ж и т е л ь н ы м и п р и н е с е т удовольствие. Так
образуется триада о п ы т а : Я-объект, Ты/Другой-объект
и а ф ф е к т и в н а я о к р а с к а этих о т н о ш е н и й .
84
Концепции проихождения психосоматических расстройств
П о с т е п е н н о р е б е н о к н а ч и н а е т собирать м н о ж е с т в о
различных и не с к о о р д и н и р о в а н н ы х между собой
о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й , каждое и з которых с в я з а н о с о
своим н а с т р о е н и е м . Кернберг описывает их к а к объект
н ы е о т н о ш е н и я , «обладающие п о л о ж и т е л ь н о й и л и от
р и ц а т е л ь н о й валентностью». К л я й н рассматривала э т о
разделение как психологически активное защитное
действие, с о х р а н я ю щ е е х о р о ш е е и плохое п о р о з н ь .
2. И д е н т и ф и к а ц и я . С т е ч е н и е м в р е м е н и н е р в н а я си
стема н о в о р о ж д е н н о г о продолжает совершенствовать
ся и структура его п с и х и к и (Эго) с т а н о в и т с я б о л е е
с л о ж н о й . К т р е м годам р е б е н о к становится с п о с о б н ы м
р а с п о з н а в а т ь р о л е в ы е а с п е к т ы м е ж л и ч н о с т н о г о взаи
м о д е й с т в и я . Р о л ь — э т о н а л и ч и е с о ц и а л ь н о признан
н о й ф у н к ц и и , к о т о р у ю несет объект и л и оба участни
к а взаимодействия. Р е б е н о к н а ч и н а е т осознавать роли,
к о т о р ы е о н п р и н и м а е т в ответ н а с о о т в е т с т в у ю щ и е
р о л и других л ю д е й , и учиться и м . О н и с т а н о в я т с я час
тью его внутреннего м и р а (роль к о р м я щ е г о и кормя
щегося, р о л ь ш л е п а ю щ е г о и р о л ь о т ш л е п а н н о г о ) . От
н о ш е н и я с о б ъ е к т а м и , д а ю щ и м и п о з и т и в н ы е чувства,
с в я з ы в а ю т с я в о е д и н о , о т р и ц а т е л ь н ы е чувства т а к ж е
о б ъ е д и н я ю т с я . ( М о р е н о добавлял к взгляду на роли к а к
л и ч н о с т н о м у и р а з в и в а ю щ е м у аспекту е щ е о д и н эле
мент: взгляд общества.)
3. Эго-вдентичность. П о з н а в а т е л ь н ы е п о т р е б н о с т и
р е б е н к а растут и увеличивают и н т е г р а т и в н ы е внутрен
н и е объекты. П р о и с х о д и т к о н с о л и д а ц и я эго-структур
с чувством н е п р е р ы в н о с т и Я, чувство п о с т о я н с т в а в
л и ч н ы х в з а и м о о т н о ш е н и я х ( н е п р о т и в о р е ч и в а я кон
ц е п ц и я м и р а объектов) и п р и з н а н и е этого постоянства
к а к характеристики л и ч н о с т и с о с т о р о н ы межличност
н о г о о к р у ж е н и я , а также о с о з н а н и е л и ч н о с т ь ю этого
п р и з н а н и я («утверждение»). Р е б е н о к р а з в и в а е т более
р е а л и с т и ч н ы й взгляд н а т о , к т о о н есть. О н н а ч и н а е т
сознавать, что мать к о р м я щ а я и ш л е п а ю щ а я — та же
самая фигура, а Я, к о т о р ы й л ю б и т мать, — тот ж е , что
и Я, который обижается на нее. И н т е г р и р о в а н н ы й
в н у т р е н н и й о б ъ е к т «мать» поначалу о т н о с и т с я к о д н о й
85
Основы психосоматики
п е р с о н е из в н е ш н е г о мира. О д н а к о , о п и р а я с ь на аф
ф е к т ы , р е б е н о к будет стремиться связать «фигуру ма
тери» во в н е ш н е м мире п о д о б н о с в я з и объекта «мать»
во в н у т р е н н е м м и р е . Он н а ч и н а е т и м е т ь м н о г о внут
р е н н и х «Другой-объектов», включая объекты «отец»,
«дедушка», «брат» и т. п. И н т е р н а л и з и р о в а н н ы е объек
ты других создают представляемый м и р , т. е. внутрен
н ю ю модель в н е ш н е г о м и р а в п с и х и к е . О н а использу
ется л и ч н о с т ь ю д л я того чтобы предсказать поведение
м и р а . Н о и н т е г р а ц и я увеличивает п о я в л е н и е тревоги,
вызванное попытками соединить конфликтующие
о б ъ е к т н ы е о т н о ш е н и я . К а к з а щ и т а происходит вытес
н е н и е и ф о р м и р у е т с я бессознательное.
М о ж н о с к а з а т ь , что ф о р м и р о в а н и е в н у т р е н н и х
объектных о т н о ш е н и й происходит задолго д о того, к а к
ребенок начинает использовать или понимать слова
и я з ы к . Их можно охарактеризовать к а к фантазию.
В п о з д н и й п е р и о д п р и о п р е д е л е н н ы х условиях (в дет
с к о й с п о н т а н н о й игре и л и п с и х о а н а л и з е ) п о я в л я е т с я
в о з м о ж н о с т ь в ы р а з и т ь их с л о в а м и . Д а ж е у в з р о с л о г о
фантазии продолжают действовать рядом со словами
и н е з а в и с и м о от н и х . С м ы с л ы и чувства гораздо стар
ше слов!
С а м а я р а з н о о б р а з н а я деятельность, включая т а н ц ы ,
музыку, ж и в о п и с ь , скульптуру, п е р е ж и в а е т с я невер
б а л ь н о , т а к ж е , к а к и м н о г и е с т о р о н ы взаимодействия
между л ю д ь м и (выражение л и ц а , т о н а л ь н о с т ь голоса).
П с и х и ч е с к о е р а з в и т и е и после и н т е г р а ц и и внут
реннего мира не останавливается. Идет развитие
С в е р х - Я и Я - И д е а л а , к о т о р ы е ведут к у с л о ж н е н и ю
п с и х и к и . Н е к о т о р ы е л ю д и , с к о т о р ы м и м ы взаимо
действуем, становятся не только воспоминанием, но
и ч а с т ь ю н а ш е й п с и х и к и , н а ш е й л и ч н о с т и . Когда э т и
р а н н и е о б ъ е к т н ы е о т н о ш е н и я в с п л ы в а ю т н а поверх
н о с т ь в з р о с л о й ж и з н и , о н и п р о я в л я ю т с я , п р е ж д е все
г о , ч е р е з н е в е р б а л ь н ы е чувства и д е й с т в и я .
Н а р у ш е н и е объектных о т н о ш е н и й может способ
ствовать ф о р м и р о в а н и ю психосоматического симптома.
Проиллюстрируем это клиническим примером.
86
Концепции проихождения психосоматических расстройств
87
Основы психосоматики
88
Концепции проихождения психосоматических расстройств
89
Основы психосоматики
и н т е г р и р о в а н ы в л и ч н о с т ь . П р о б л е м а п о д а в л е н и я со
стоит в т о м , что н е к о т о р ы е п р и м и т и в н ы е д е т с к и е на
м е р е н и я о т д е л я ю т с я от структуры Я и потому не име
ют возможности быть э ф ф е к т и в н о интегрированны
м и . О с о з н а н и е этих н а м е р е н и й в о время психотерапии
п о з в о л я е т и н т е г р и р о в а т ь их во в з р о с л о е Я и, следова
тельно, в и д о и з м е н я т ь их.
Т а к и м о б р а з о м , К е р н б е р г сделал н а б р о с о к т е о р и и
объектных о т н о ш е н и й , к о т о р а я о б ъ е д и н я е т психоана
л и т и ч е с к у ю т е о р и ю и н с т и н к т о в с подходом Э г о - п с и -
хологии.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ
КАК РЕЗУЛЬТАТ НАРУШЕНИЯ САМОУВАЖЕНИЯ.
ЭГО-ПСИХОЛОГИЯ KOXYTA
В Эго (Я)-психологии, р а з р а б о т а н н о й Кохутом, па
ц и е н т р а с с м а т р и в а е т с я к а к человек, н у ж д а ю щ и й с я в
о п р е д е л е н н ы х р е а к ц и я х с о с т о р о н ы других л ю д е й д л я
п о д д е р ж а н и я с а м о у в а ж е н и я и ц е л о с т н о с т и Я. Кохут
изучал п а ц и е н т о в с н а р ц и с с и ч е с к и м и л и ч н о с т н ы м и
р а с с т р о й с т в а м и . Э т и п а ц и е н т ы ж а л о в а л и с ь н а трудно
п о д д а ю щ и е с я о п и с а н и ю чувство пустоты, д е п р е с с и ю
и неудовлетворенность своими взаимоотношениями
с о к р у ж а ю щ и м и . Их с а м о о ц е н к а б ы л а к р а й н е уязви
м о й д л я л ю б ы х п р о я в л е н и й н е у в а ж е н и я . В детстве эти
п а ц и е н т ы страдали о т н е с п о с о б н о с т и и х р о д и т е л е й
выполнять свои родительские ф у н к ц и и , в частности
поддерживать п о т р е б н о с т ь детей в и д е а л и з а ц и и роди
телей. И будучи д е т ь м и , и в з р е л о м возрасте о н и ис
п ы т ы в а л и т р у д н о с т и в п о д д е р ж а н и и чувства целост
н о с т и и с а м о у в а ж е н и я . Д л я Кохута р а з в и т и е стабиль
ного согласованного уникального Я — основной
в о п р о с р а з в и т и я л и ч н о с т и . В результате н а р у ш е н и я
д а н н о г о п р о ц е с с а н а б л ю д а е т с я п с и х о п а т о л о г и я . Пси
х о с о м а т и ч е с к и й с и м п т о м м о ж е т п о я в и т ь с я в резуль-
90
Концепции проихождения психосоматических расстройств
тате з а м е щ е н и я л ю б в и р о д и т е л е й и л и и х о т р а ж е н и я ,
когда п а ц и е н т и м е е т в о з м о ж н о с т ь п о л у ч и т ь в н и м а н и е
о т п е р с о н а л а м е д и ц и н с к и х у ч р е ж д е н и й , п р о х о д я мно
гочисленные обследования и лечение.
Эго-объекты и г р а ю т р е ш а ю щ у ю р о л ь в ф о р м и р о
в а н и и у ч е л о в е к а с о г л а с о в а н н о г о Я. Э г о - о б ъ е к т мож
н о п р е д с т а в и т ь себе к а к ч е л о в е к а , к о т о р ы й обеспечи
вает в а ж н ы й н а б о р ф у н к ц и й д л я р а з в и т и я Я . О д н а к о
н е к о т о р ы е а в т о р ы п о д ч е р к и в а ю т , что п р а в и л ь н е е го
в о р и т ь о ф у н к ц и я х Э г о - о б ъ е к т а , ч е м об Э г о - о б ъ е к т а х ,
так как решающую роль в действительности играют
ф у н к ц и и с а м и п о себе.
М а л е н ь к и й р е б е н о к в п е р в ы й год ж и з н и не и м е е т Я
(хотя у него есть в н у т р е н н и й п о т е н ц и а л д л я его разви
т и я ) . В д а н н ы й м о м е н т его о щ у щ е н и е себя фрагмен
т а р н о и н е с о г л а с о в а н н о . Только на в т о р о м году ж и з н и
через р е а к ц и ю в а ж н ы х д л я него воспитателей о н начи
нает вырабатывать о р г а н и з о в а н н о е с у щ н о с т н о е «ядер
ное» о щ у щ е н и е с е б я . С а м ы й г л а в н ы й с п о с о б разви
т и я — э м п а т и я . Е щ е более в а ж н ы м я в л я е т с я осуществ
л е н и е м а т е р ь ю п с и х о л о г и ч е с к о й п о д д е р ж к и . Всем, кто
и м е л д е л о с м а л е н ь к и м и д е т ь м и , з н а к о м о их поведе
ние «Посмотри на меня». Нужно иметь способность к
«правильной оценке» и п о н и м а н и ю , для того чтобы
дети в ы р а б о т а л и в себе чувство с о б с т в е н н о й ценнос
т и . П р и о п т и м а л ь н о м р а з в и т и и п е р и о д и ч е с к и й недо
статок эмпатического отражения позволяет ребенку
научиться о б е с п е ч и в а т ь себе самоподцержку, т, е. мож
н о сказать, что п р о и с х о д и т « п р е в р а щ а ю щ а я и н т е р н а -
л и з а ц и я » . О п т и м а л ь н о е э м п а т и ч е с к о е о т р а ж е н и е ма
т е р и ведет к м о д у л и р о в а н и ю и с м я г ч е н и ю претенци
озных эксгибиционистских тенденций ребенка и к
р а з в и т и ю здорового, зрелого с а м о у в а ж е н и я , а м б и ц и й
и напористости.
Если ребенка успокаивает и развивает кто-то, кого
он идеализирует, э т о у к р е п л я е т о б р а з его Я и его са
м о у в а ж е н и е . Н о п о м е р е того к а к р е б е н о к научается
у с п о к а и в а т ь с е б я , ему б о л ь ш е уже н е н у ж н о с ч и т а т ь
и д е а л ь н ы м ч е л о в е к а , к о т о р ы й утешает его. Е щ е о д н а
91
Основы психосоматики
п о т р е б н о с т ь м а л е н ь к о г о р е б е н к а — чувствовать сход
ство с д р у г и м и л ю д ь м и и свою п р и н а д л е ж н о с т ь к н и м .
С т а в в з р о с л ы м и , мы п е р е ж и в а е м эту п о т р е б н о с т ь в
«близняшестве», когда, н а п р и м е р , с удовольствием
з н а к о м и м с я с кем-то, кого находим очень похожим
н а с е б я . С п о с о б н о с т ь р е б е н к а в ы р а б о т а т ь этот а с п е к т
своего Я с в я з а н а с его с п о с о б н о с т ь ю установить дру
желюбные отношения с другими.
Р а з в и т и е этих трех п о л ю с о в Я — п р е т е н ц и о з н о г о
э к с г и б и ц и о н и с т с к о г о , идеализирующего и полюса
б л и з н я ш е с т в а — ведет к д о с т и ж е н и ю согласованного
я д е р н о г о Эго п р и м е р н о на третьем году ж и з н и , если
все идет х о р о ш о . Но это не значит, что т е п е р ь больше
н е н у ж н ы другие л ю д и , когда м ы достигаем здорового
я д е р н о г о Я. Э г о - п с и х о л о г а я — это не т е о р и я сепара-
ц и и - и н д и в и д у а ц и и , к а к теория объектных о т н о ш е н и й ,
где з д о р о в ы м исходом считается отдельное самостоя
тельное Я; здесь здоровое Я существует в межсубъект
ном поле. Не существует Я, п о л н о с т ь ю отделенного от
других л ю д е й . Э г о - п с и х о л о г и я , т а к и м о б р а з о м , утвер
ждает р а д и к а л ь н о и н о й взгляд на человека — в отли
чие от Ф р е й д а , т е о р и и объектных о т н о ш е н и й и боль
ш и н с т в а т р а д и ц и о н н ы х западных т е о р и й Я .
92
Концепции проихождения психосоматических расстройств
К о г д а н а х о д и т с я в р а й о н н о й б о л ь н и ц е , психоло
гическое с о с т о я н и е улучшается. Во в р е м я последней
г о с п и т а л и з а ц и и ухватился з а и д е ю о б и н в а л и д н о с т и .
Кохут р а з в и в а е т т е о р и ю д е ф и ц и т а , в о т л и ч и е о т
фрейдовской теории конфликта. О п и р а я с ь на концеп
ц и ю а в т о р а , п с и х о т е р а п е в т у следует э м п а т и ч н о иссле
довать нарциссические потребности и фрустрации
п а ц и е н т а , с т а н о в и т ь с я Я - о б ъ е к т о м , с п о с о б н ы м запол
н и т ь «пустоты» Я .
1СИХ0С0МАТИЧЕСКИЙ С И М П Т О М
щ РЕЗУЛЬТАТ РЕСОМАТИЗАЦИИ Ф У Н К Ц И Й Я.
|0НЦЕПЦИЯ Д Е С О М А Т И З А Ц И И ШУРА
Ш у р , л и ч н ы й врач Ф р е й д а и тоже психоанали
т и к , п р е д л о ж и л м о д е л ь десоматизсшии и ресомати
зации, с о г л а с н о к о т о р о й в р а н н е м д е т с т в е д л я чело
в е к а х а р а к т е р н о е д и н о е « п с и х о ф и з и о л о г и ч е с к о е пе
реживание». Аффекты еще в значительной мере
с в я з а н ы с с о п р о в о ж д а ю щ и м и их с о м а т и ч е с к и м и
п р о ц е с с а м и . Н а п р и м е р , р е б е н о к и с п ы т ы в а е т страх
(реакция на психическом уровне) и о д н о в р е м е н н о
93
Основы психосоматики
д р о ж и т , потеет, у ч а щ е н н о д ы ш и т ( р е а к ц и я н а сома
тическом уровне).
Ш у р описывает дальнейшее развитие ребенка как
процесс десоматизации, в ходе к о т о р о г о л и б и д о н о з н ы е
и а г р е с с и в н ы е э н е р г е т и ч е с к и е н а п р я ж е н и я нейтрали
з у ю т с я , с о в е р ш е н с т в у ю т с я . С т а н о в я т с я более зрелы
ми к а к психические, так и соматические механизмы,
д и ф ф е р е н ц и р у ю т с я ц е н т р а л ь н а я и вегетативная нерв
н ы е с и с т е м ы ; улучшается к о о р д и н а ц и я и произволь
н о е у п р а в л е н и е д в и ж е н и я м и ; с о в е р ш е н с т в у ю т с я про
ц е с с ы в о с п р и я т и я ; р е б е н о к с т а н о в и т с я более мобиль
н ы м . По мере взросления вегетативные процессы
отвода л и б и д о н о з н о г о и а г р е с с и в н о г о н а п р я ж е н и я все
б о л е е отходят н а з а д н и й п л а н .
Ш у р считает, что а к т и в н ы е д е й с т в и я и соматичес
к и е р е а к ц и и п о с т е п е н н о з а м е н я ю т с я р е ч ь ю и внутрен
н и м и п е р е ж и в а н и я м и . О д н а к о в результате того и л и
и н о г о н е б л а г о п р и я т н о г о р а з в и т и я и стрессовых фак
торов нормальный процесс десоматизации может
обернуться регрессией в ф о р м е р е с о м а т и з а ц и и аффек
та. В с и т у а ц и я х в н у т р е н н е й и л и в н е ш н е й о п а с н о с т и
п р о и с х о д и т в о з в р а щ е н и е п р е о д о л е н н о г о соматиче
ского способа реагирования. Психосоматический
с и м п т о м возникает, п о Шуру, к о г д а п р и с и л ь н о й на
грузке н а р у ш а е т с я п с и х о д и н а м и ч е с к о е р а в н о в е с и е и
п р о и с х о д и т в н е з а п н ы й п р о р ы в б е с с о з н а т е л ь н о г о ма
т е р и а л а в ф о р м е п р е э д и п а л ь н ы х и л и э д и п а л ь н ы х ин
с т и н к т и в н ы х ж е л а н и й и м е х а н и з м ы з а щ и т ы Я не сра
батывают. Все ф о р м ы п с и х о с о м а т и ч е с к и х расстройств
сопровождает « н а р ц и с с и ч е с к и й регресс», к о т о р ы й
проявляется в органической симптоматике. В рамках
э т о й к о н ц е п ц и и р е г р е с с и в н о й р е с о м а т и з а ц и и функ
ц и й Я Ш у р устанавливает т а к ж е с в я з ь между конвер
с и о н н ы м и с и м п т о м а м и и их о р г а н и ч е с к и м и эквива
лентами.
П р и м е р о м , где м е х а н и з м « р е с о м а т и з а ц и и » играет
ведущую р о л ь наряду с д р у г и м и ф а к т о р а м и , служит
следующее наблюдение.
94
Концепции проихождения психосоматических расстройств
95
Основы пспхосоматики
Первым ребенком в семье был ее брат Костя. «Он был, как гово
рили, непутевым». Костя учился в спортивной школе, занимался
плаванием. Все силы были отданы спорту, а на учебу их не остава
лось. Класс, в котором учился Костя, часто уезжал на сборы, ле
том по три месяца они тренировались на спортивной базе в одном
из южных городов. Но однажды, когда мальчик сдавал нормати
вы на мастера спорта, ему не хватило доли секунды, и звания он
не получил. Он рассказал сестре об этом позже, тогда он испытал
настоящее разочарование. Постепенно интерес к плаванию, к до
стижению хороших результатов прошел, учеба его никогда не
интересовала, но остались друзья, двор, «тусовки». Однажды он
попробовал наркотики и потом уже не смог противостоять влече
нию к ним. Начался процесс постепенного разрушения его жизни.
Сестра узнала о том, что ее брат наркоман, только тогда, когда
его не взяли в армию. Мать очень ждала, что его заберут в армию
и там он исправится, но именно армейская комиссия объявила
родителям о том, что их сын — наркоман, и в армию его не при
зовут. И никакие связи не помогли родителям отправить сына в
армию.
96>
Концепции проихождения психосоматических расстрой" ста
97
Основы психосоматики
98
Концепции проихождения психосоматических расстройств
99
Ос новы пс ихосомат ик и
В т е ч е н и е м н о г и х л е т Н а т а л ь я л е ч и л а с ь в основ
н о м м е д и к а м е н т о з н о . Е е к о н с у л ь т и р о в а л и несколь
ко раз п с и х о т е р а п е в т ы с м е д и ц и н с к и м образовани
е м , но к о н т а к т с н и м и о с т а в и л р а з о ч а р о в а н и е , и о н а
н и к о г д а не з а д у м ы в а л а с ь о п с и х о л о г и ч е с к о м компо
ненте своего з а б о л е в а н и я . П о в о д о м к о с о з н а н и ю , ч т о
ее астма н о с и т п с и х о с о м а т и ч е с к и й х а р а к т е р , послу
ж и л о ее с л у ч а й н о е у ч а с т и е в п с и х о д р а м а т и ч е с к о й
группе. В о в р е м я н а б л ю д е н и я з а р а б о т о й протагони
ста, к о т о р ы й , з а в е р ш и в с в о и о т н о ш е н и я с д е в у ш к о й ,
с м о г ей с к а з а т ь : «Я р а з л ю б и л т е б я , д а в а й расстанем
ся», Н а т а л ь я п о ч у в с т в о в а л а з а т р у д н е н и е д ы х а н и я и
в о с п о л ь з о в а л а с ь и н г а л я т о р о м , п р о к о т о р ы й в преды
д у щ и е д н и з а н я т и й о н а н е в с п о м и н а л а . В о в р е м я об
суждения («шеринга») п о д е л и л а с ь с в о и м воспомина
нием о незавершенных отношениях с Михаилом,
чувстве в и н ы и о б и д е . На г р у п п о в ы х з а н я т и я х отка
залась р а б о т а т ь н а д с в о и м и п р о б л е м а м и , п о э т о м у е й
б ы л о р е к о м е н д о в а н о п р о й т и и н д и в и д у а л ь н у ю пси
хотерапию.
В случае Н а т а л ь и с и м п т о м , в п е р в ы е в о з н и к ш и й в
р а н н е м детстве, в о з о б н о в и л с я н а ф о н е с т р е с с о в ы х
с о б ы т и й . Его п с и х о л о г и ч е с к а я п о д о п л е к а не была ис
следована п у л ь м о н о л о г а м и , и, к а к часто бывает, ле
ч е н и е могло б ы з а к о н ч и т ь с я н а з н а ч е н и е м гормональ
ных препаратов.
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ
КАК РЕЗУЛЬТАТ ПЕРЕЖИВАНИЙ
ПОТЕРИ ОБЪЕКТА
П е р е ж и в а н и е п о т е р и объекта ч р е з в ы ч а й н о часто
в с т р е ч а е т с я в н а ч а л е п с и х о с о м а т и ч е с к о г о заболева
н и я . Т и п и ч н ы е п р и м е р ы п е р е ж и в а н и й п о т е р и объек
Потеря объекта — та — п о т е р я б л и з к и х ( н а п р и м е р , в р е м е н н а я и л и дли
процесс действи
тельная потеря контакта с родными) и деятельности
тельной, или угро-
жрющей, или вооб (например, профессии). Психосоматические больные
ражаемой потери не в с о с т о я н и и а д е к в а т н о п е р е р а б о т а т ь п е р е ж и в а н и я
объекта
п о т е р и о б ъ е к т а . В силу с в о е й л а б и л ь н о й с а м о о ц е н к и
о н и в о с п р и н и м а ю т е е к а к н а р ц и с с и ч е с к у ю травму.
П о т е р я о с т а е т с я н е п р е о д о л е н н о й , в д а л ь н е й ш е м мо
гут н а с т у п а т ь д е п р е с с и и , в к о т о р ы х б о л ь н ы м владеют
чувства ^giving ир» и «given ир» ( Э н г е л ь и Ш м а л е ) .
Э н г е л ь и Ш м а л е , п р и з н а в а я генетическую предрас
п о л о ж е н н о с т ь з а б о л е в а н и я , в то же в р е м я в и д е л и сим
в о л и ч е с к и й в ы б о р места в о з н и к н о в е н и я н а р у ш е н и я .
Н а п р и м е р , э к з е м а и другие к о ж н ы е з а б о л е в а н и я мо
гут б ы т ь с и м в о л и ч е с к и с в я з а н ы с н а р у ш е н и я м и кон
такта с д р у г и м и л ю д ь м и , п р е ж д е всего с м а т е р ь ю на
п е р в о м году ж и з н и . П с и х о с о м а т и ч е с к и е заболева
н и я — э т о , в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и , н а р у ш е н и я в им
м у н н о й с и с т е м е . О с о б е н н о в е л и к а р о л ь аутоиммун
н ы х м е х а н и з м о в п р и астме, к о л и т е , б о л е з н и К р о н а ,
р а к е . Э н г е л ь и Ш м а л е с в я з ы в а ю т о с л а б л е н и е иммун
н о й з а щ и т ы с п с и х о л о г и ч е с к и м о т к а з о м от будущего,
п о т е р е й в е р ы и о п т и м и з м а . Так, у м н о г и х психосома
тических больных можно наблюдать характерный
к о м п л е к с ^giving ир» ( « п р е к р а щ а е м ы й , б р о с а е м ы й » ) и
«given ир» ( « п р е к р а щ е н н ы й , б р о ш е н н ы й » ) . У пациен
т о в в о з н и к а е т чувство п о т е р и , р а з р ы в а с в я з и между
п р о ш л ы м и будущим, в результате чего о н и б о л ь ш е
не могут п о з в о л и т ь себе с д о в е р и е м и н а д е ж д о й смот
р е т ь в будущее. Ж и з н ь к а ж е т с я м р а ч н о й и б о л ь ш е не
привлекает. П р и этом особое з н а ч е н и е Э н г е л ь и Ш м а -
101
Оснявы психосоматики
л е п р и д а в а л и ж и з н е н н о й с и т у а ц и и в м о м е н т возник
н о в е н и я з а б о л е в а н и я . О н и о п и с а л и т и п и ч н ы е аффек
т и в н ы е с о с т о я н и я , х а р а к т е р н ы е д л я к о м п л е к с а ^giving
ир» и «given ир»: отчаяние, депрессию, безнадежность,
горе и печаль, чувство невосполнимой потери, беспомощ
ность. И м е н н о р е а л ь н а я и л и с и м в о л и ч е с к а я п о т е р я
о б ъ е к т а л и б о угроза т а к о й п о т е р и м о г л и п р и в е с т и к
« п р е к р а щ е н и ю , отказу» от в е р ы в будущее (^giving ир»
и «given ир»), ч т о , в с в о ю о ч е р е д ь , ведет к с н и ж е н и ю
иммунитета.
В с в я з и с э т и м п с и х о с о м а т и ч е с к и х п а ц и е н т о в про
с я т к а к м о ж н о п о д р о б н е е , д е н ь з а д н е м о п и с а т ь год,
предшествовавший заболеванию. (Иногда пациент
д е л а е т э т о п и с ь м е н н о в ф о р м е а в т о б и о г р а ф и и , в дру
гих случаях э т о в ы я с н я е т с я в о в р е м я п с и х о т е р а п е в т и
ч е с к и х с е а н с о в ) . К а к п р а в и л о , в ы я с н я е т с я , ч т о в этот
п р о м е ж у т о к в р е м е н и н а х о д и т с я с о б ы т и е ( п о т е р я , горе,
страх и т. д . ) , к о т о р о е м о г л о в ы з в а т ь о т к а з от в е р ы в
будущее. Д а л ь н е й ш а я п с и х о т е р а п и я направлена на
проработку этого события.
102
Концепции проихождения психосоматических расстройств
103
(кновь i v сихо сом a m и к и
П с и х о т е р а п е в т . Я п о п р о б у ю п о м о ч ь в а м . Н о ска
ж и т е — во в р е м я в а ш и х п р о ш л ы х к р и з и с о в ч т о по
м о г а л о в а м ? (используется элемент методики жиз
ненного пути — обращение к прошлому пациента и
попытка связать его с настоящим).
А. Б л и з к и е м н е л ю д и . М а т ь , с е с т р а . . . (тут эмоцио
нальное состояние пациента меняется — голос дрог
нул, он закинул ногу на ногу, сложил руки на груди.
Какое-то время молчит. Затем) Я с а м с е б е и по
могал.
104
Концепции проихождения психосоматических расстройств
105
Основы психосоматики
А. М н е к а к - т о т р е в о ж н о . . . Но в п р о ч е м , ведь я л ю б л ю
ее до сих п о р . . . В м о и х чувствах к н е й б ы л о м н о г о
противоречивого. И еще — наверное, я все-таки
б о ю с ь с м е р т и . О н а всегда о с т а в л я е т н а с с ч у в с т в о м
вины.
П . П о п р о б у й т е г о в о р и т ь о т себя...
П. В ч е м с м ы с л В а ш е г о р а з д р а ж е н и я ?
А. У м е н я с н о в а с е й ч а с т а к о е чувство, ч т о с е с т р а бро
с и л а м е н я . . . К а к о т е ц — мать, когда умер. О н тогда
переложил на меня свою роль главы семьи. Мать
словно ожидала моей поддержки. Правда — она
была так растеряна... Что мне было делать? М н е
б ы л о т а к ж а л ь ее — д а ж е с и л ь н е е , ч е м о т ц а , хотя
ведь это он умер... И м н е п р и ш л о с ь выкарабкивать
ся п е р в ы м . П о с л у ш а й т е , я с е й ч а с вдруг в п е р в ы е
п о н я л . . . Нет, о б э т о м н е л ь з я г о в о р и т ь .
П. Почему же нельзя?
А. Я чувствую с е б я т а к и м в и н о в а т ы м п е р е д о т ц о м .
П . В ы г о в о р и т е , ч т о с м е р т ь отца и м е е т и н о е з н а ч е н и е
д л я вас с е й ч а с , ч е м с м е р т ь Ю л и и ?
А. Я вдруг п о н я л , ч т о не горевал об о т ц е т а к д о л г о ,
к а к м н е п о т о м к а з а л о с ь . Как я переживаю гибель
Юли — до сих пор. П ы т а ю с ь убежать от э т о г о , дав
лю в себе горе — уже п о ч т и год, ц е л у ю в е ч н о с т ь . Я
с о п е р е ж и в а л м а т е р и и п о э т о м у т а к страдал. Я стра
д а л . Я еще боялся, что она снова бросит меня, как
после рождения Юли. Д а , да — я с н о в а о к а з а л с я ос
тавленным ею. В этом — смысл. Как и сейчас.
(Алексей осознал, что боится потерять жену) Я го
в о р ю с е й ч а с н е о т о м , что о н а м о ж е т умереть. Хотя
р а с с т а в а н и е — э т о к а к м а л е н ь к а я с м е р т ь , правда?
107
Основы психосоматики
П. В ч е м з н а ч е н и е ее ухода д л я вас, п р о д о л ж а ю щ е г о
жить?
А. О н и о б а — с н а ч а л а о т е ц , п о т о м Ю л я — с т о л к н у л и
м е н я с этим\ С м е р т ь — э т о т а к с т р а ш н о . Ч т о пуга
ет б о л ь ш е всего? Ее н е о б р а т и м о с т ь . Уже н и ч е г о
н е л ь з я и з м е н и т ь , п о п р а в и т ь . Все в ы х о д и т и з под
к о н т р о л я , все м о и в о з м о ж н о с т и (пациент незамет
но начинает говорить о себе и неизбежности смерти
для себя. Он явно испуган...).
Катамнез
Ч е р е з год п о с л е з а в е р ш е н и я п с и х о т е р а п и и , во вре
мя л и ч н о й в с т р е ч и , з а р а н е е з а п л а н и р о в а н н о й с паци
е н т о м на п о с л е д н е й с е с с и и , Алексей Т. выглядит впол
не здоровым, энергичным, оптимистично глядящим
в будущее. Д о с т а т о ч н о п о д р о б н о в с п о м и н а е т н ю а н с ы
психотерапии, осознает психологические п р и ч и н ы и
м е х а н и з м ы , в ы з в а в ш и е у него д е п р е с с и ю . В т е ч е н и е
года п о с л е з а в е р ш е н и я п с и х о т е р а п и и и в ы п и с к и из
с т а ц и о н а р а п а ц и е н т н и разу н е о б р а щ а л с я з а психи
а т р и ч е с к о й и п с и х о т е р а п е в т и ч е с к о й п о м о щ ь ю . Сим
п т о м ы д е п р е с с и и , п о л н о с т ь ю р е д у ц и р о в а н н ы е к мо
м е н т у в ы п и с к и , более н е в о з в р а щ а л и с ь . О б щ е е само
чувствие, тонус и активность пациента весь этот
период были удовлетворительными, настроение и
н о ч н о й с о н д о с т а т о ч н о р о в н ы м и , с т а б и л ь н ы м и , с не
з н а ч и т е л ь н ы м и с и т у а ц и о н н о о б у с л о в л е н н ы м и коле
б а н и я м и , п р о х о д и в ш и м и в т е ч е н и е одного-двух д н е й .
Все э т о в р е м я Алексей п р о д о л ж а е т р а б о т а т ь на пре
ж н е м м е с т е . Работа п р и н о с и т у д о в л е т в о р е н и е . Отно
ш е н и я в семье складываются в целом благополучно.
108
Концепции проихождения психосоматических расстройств
Ы П а ц и е н т о б щ а е т с я с д р у з ь я м и , не р а з вместе с н и м и и
$и с в о е й с е м ь е й выезжал отдыхать на природу. Вернулся
к п р е ж н и м у в л е ч е н и я м . О б ъ е к т и в н о — без п р и з н а к о в
депрессии.
1СИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ
|САК РЕЗУЛЬТАТ АЛЕКСИТИМИИ
I
М н о г и е а в т о р ы о т м е ч а ю т в е с ь м а х а р а к т е р н у ю об-
Р щую особенность пациентов с психосоматической
п а т о л о г и е й : п р и з а м е т н о й б е д н о с т и ф а н т а з и и и кон
т'
к р е т н о - п р е д м е т н о м м ы ш л е н и и о н и п р о я в л я ю т опре
д е л е н н у ю « д у ш е в н у ю слепоту». П р о и с х о д и т к а к б ы
«отщепление», «блокировка» чувств; н е о б х о д и м а я д л я
функционирования психологических механизмов
* защиты способность к символообразованию ограни-
ч с н а
« -
Мышление как бы становится механистичным:
б о л ь н ы е г о в о р я т т о л ь к о о к о н к р е т н ы х и актуальных
предметах, н а п р и м е р о с в о е й м а ш и н е и л и о погоде.
В ы я в л я е т с я б е д н о с т ь с н о в и д е н и й , м е ч т а н и й , обедне
н и е м е ж л и ч н о с т н ы х в з а и м о д е й с т в и й , с в я з а н н о е с су
хо сть ю в е р б а л ь н о г о о б щ е н и я .
С и ф н е о с ввел п о н я т и е «алекситимия» — неспособ
н о с т ь (а-) в о с п р и н и м а т ь и н а з ы в а т ь с л о в о м (lexis) чув
ства (thymos). Э т о с в о е о б р а з н а я « д у ш е в н а я слепота».
Б о л ь н ы е н е с п о с о б н ы р е ф л е к с и р о в а т ь свое э м о ц и о
н а л ь н о е с о с т о я н и е и п р о я в л я т ь э м п а т и ю п о отноше
н и ю к д р у г и м л ю д я м , к о т о р ы х о н и , в л у ч ш е м случае,
представляют такими же, к а к о н и сами.
109
Основы психосоматики
АВТОБИОГРАФИЯ
Семья
По линии матери
Бабушка с дедушкой умерли рано от сердечной недостаточности.
Дедушка был директором завода. Бабушка умерла раньше, и де
душка женился второй раз. Мать не признавала мачеху и очень
обижалась на папу, что та носит мамины вещи. Через год после
смерти бабушки умер дедушка. Маме было тогда 17 лет.
По линии отца
Бабушке и дедушке уже за 80 лет. Живут в Новгородской облас
ти, в деревне городского типа. Поженились не столько по боль
шой любви, а сколько от одиночества. Поначалу дедушка очень
сильно пил, а когда он выпивал, то становился буйным. Оба были
участниками Великой Отечественной войны. Первая дочь бабушки
с дедушкой умерла в полтора года от простуды.
Папа средний сын из трех братьев. Уехал учиться в Ленинград и
встретил мою маму.
Родители*
Мама младшая из трех сестер, выросла с няней, которую считала
второй мамой. В детстве маме все позволяли и очень баловали.
Потом мама уехала учиться в Ленинград и там встретилась с моим
папой. Поженились они, когда маме было 19 лет, а папе 26 лет.
Через 1,5 года родилась я. Родители хотели мальчика, а родилась
девочка. Роды были тяжелые. Маме назначали очень много ле
карств, после чего у нее произошло нарушение обмена веществ,
и — в результате в течение нескольких лет ее вес превысил 100 кг.
Я откусила маме сосок, и ей сделали операцию. Перешла на пита
ние смесями.
Я. Я родилась в околоплодном пузыре, как говорят, «в рубаш
ке» — счастливая. А счастье в том, что не захлебнулась. Сразу не
закричала. Ходить начала в 9 месяцев, не ползая еще. До трех лет
была очень спокойным ребенком.
Очень плохо ела. Все запихивала за щеки и не глотала. За что
получала ложкой по лбу. Еще в детстве очень любила качать на
ПО
Концепции проихождения психосоматических расстройств
111
Основы психосоматики
112
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
113
Основы психосоматики
114
:ИХОСОМАТИЧЕСКИЙ симптом
\К РЕЗУЛЬТАТ РОЛЕВОГО КОНФЛИКТА.
ОРИЯ МОРЕНО
М о р е н о с ч и т а л , что о с о б е н н о с т и н а ш е г о реагиро
в а н и я на л ю д е й «формируются п р о ш л ы м и пережива
н и я м и и культурными п а т т е р н а м и о б щ е с т в а , в кото
р о м л и ч н о с т ь ж и в е т ; и м могут с о о т в е т с т в о в а т ь осо
бые в и д ы п р о д у к т и в н о г о п о в е д е н и я . К а ж д а я роль —
это с л и я н и е частных и к о л л е к т и в н ы х элементов». Он
считал, что понятие роли — м о с т между психиатрией
и социологией.
Д л я М о р е н о р о л и , к о т о р ы е м ы п р и н и м а е м в жиз
н и ( и к о т о р ы е о п р е д е л я ю т н а ш е п о в е д е н и е ) , принад
л е ж а т к т р е м и з м е р е н и я м : с о ц и а л ь н ы е р о л и (социаль
н о е и з м е р е н и е ) ; п с и х о с о м а т и ч е с к и е р о л и (физиоло
гическое измерение); психодраматические роли
( п с и х о л о г и ч е с к о е и з м е р е н и е и л и и з м е р е н и е « я сам»).
Морено признавал существование переноса, но
р а с с м а т р и в а л его к а к ф е н о м е н , к о т о р ы й «играет оп
ределенную, но ограниченную р о л ь в интерперсо
нальных связях». Рассматривая индивида к а к часть
своего «социального атома», М о р е н о склонялся к
м н е н и ю , что бессознательные с в я з и между л ю д ь м и
в о з н и к а ю т б л а г о д а р я «теле», а не п е р е н о с у . «Теле» —
э т о п р о ц е с с , к о т о р ы й п р и т я г и в а е т л и ч н о с т и друг к
другу и л и о т т а л к и в а е т их, т о т п о т о к чувств, и з кото
рых составлены с о ц и а л ь н ы й атом и психосоциаль
н ы е с е т и . О н с ч и т а л , ч т о «теле» — э т о и н т е р п е р
с о н а л ь н ы й п р о ц е с с , с п о м о щ ь ю к о т о р о г о м ы все ус
танавливаем друг с другом связь. Он отвечает за
в з а и м н о с т ь между л ю д ь м и , за и н т е р п е р с о н а л ь н у ю
г р у п п о в у ю с п л о ч е н н о с т ь . В ч у в с т в о в а н и е в реаль
ность другого человека, ф и з и ч е с к у ю , психическую
и л и и н у ю , о т ч а с т и о с н о в а н н о е н а и н ф о р м а ц и и , и яв
л я е т с я о т н о ш е н и я м и «теле». О т н о ш е н и я «теле» мож
но рассматривать как всеобщий интерперсональный
115
Основы пс ихосома т ики
Р а з л и ч н ы е а с п е к т ы в н у т р е н н е г о м и р а р е б е н к а по
с т е п е н н о и н т е г р и р у ю т с я в целое. П р и э т о м между не
совместимыми объектными отношениями начинают
в о з н и к а т ь к о н ф л и к т ы . Н а п р и м е р , в о в н у т р е н н е м мире
часто в о з н и к а е т п р о т и в о с т о я н и е двух Я - п р е д с т а в л е -
н и й по о т н о ш е н и ю к р о д и т е л я м : «Я л ю б л ю с в о ю мать»
и «Я н е н а в и ж у с в о ю мать за то, что о н а п р о г н а л а отца».
Л ю б а я п о п ы т к а и н т е г р а ц и и этих двух о б р а з о в в еди
н ы й кластер создает н а п р я ж е н и е , и н е з р е л а я п с и х и к а
ребенка не способна справиться со столь сильным
напряжением и возникшей при этом тревогой. Чтобы
эти к о н ф л и к т ы не беспокоили, сознание вытесняет
о д н о и з о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й . Эти п р о ц е с с ы вытес
н е н и я создают царство бессознательного, которое
постепенно наполняется вытесненными объектными
отношениями.
П о мере р а з в и т и я кластера С у п е р Э г о о н о стано
вится силой, ведущей к дальнейшему вытеснению
в н у т р е н н и х объектных о т н о ш е н и й ( м н о г и е н а ш и фан
т а з и и , импульсы и ж е л а н и я находятся п о д к о н т р о л е м ) .
Поначалу это происходит в присутствии родителей, а
п о т о м в н е ш н и е ф и г у р ы — н о с и т е л и авторитета — ста
новятся частью нашего внутреннего мира, н а ш и м
Супер-Эго, которое начинает контролировать нас и в
отсутствие р о д и т е л е й . Э т о т к о н т р о л ь в к л ю ч а е т в себя
и м е х а н и з м ы с о ц и а л ь н о г о н а у ч е н и я и п о з н а н и я . Вы
т е с н е н н ы е м ы с л и и чувства, не о д о б р я е м ы е С у п е р -
Э г о , х о р о н я т с я глубоко в п с и х и к е , с т а н о в я с ь н а ш и м
б е с с о з н а т е л ь н ы м . Тревога п о я в л я е т с я в т о т момент,
к а к о н и в о з в р а щ а ю т с я и з б е с с о з н а т е л ь н о г о . О н и мо
гут вернуться через с н ы , о б м о л в к и и л и о п и с к и , а так
ж е через о б р а з ц ы п о в е д е н и я . П р о я в л е н и е бессозна
тельного, желаний, импульсов и фантазий, которые
б ы л и в детстве в ы т е с н е н ы , в н о в ь п р о я в л я ю т с я в пат
тернах п о в е д е н и я через п р о и г р ы в а н и е р о л е й , к о т о р ы е
могут п е р е ж и в а т ь с я к а к п р о т и в о р е ч а щ и е н а ш и м иде
алам и к о н ц е п ц и я м (эго-дистонные переживания).
П с и х и ч е с к и е и п с и х о с о м а т и ч е с к и е расстройства,
в ы з ы в а ю т с я н а р у ш е н и я м и ролевого р а з в и т и я и выра-
117
Основы психосоматики
118
Концепции проихождения психосоматических расстройств
• п р и н е и з м е н н о п о с т у п а т е л ь н о м н а п р а в л е н и и раз
вития;
• в застое р а з в и т и я ;
• в р е г р е с с и и , т. е. в ч а с т и ч н о м и л и п о л н о м отходе с
уже д о с т и г н у т ы х р о л е в ы х у р о в н е й .
6. К а к о в ы н а и б о л е е в а ж н ы е п р е д п о с ы л к и и условия
и л и , наоборот, п р е п я т с т в и я д л я а к т у а л и з а ц и и ро
л е в о г о агрегата д а н н о г о человека, а т а к ж е д л я его
119
Основы психосоматики
и н т е р а к ц и и с м и р о м ? Н а с л е д с т в е н н о с т ь , внутрен
н я я б е з о п а с н о с т ь , в н е ш н и е у с л о в и я , т. е. э к о н о м и
ч е с к и е , о б щ е с т в е н н ы е и п р о ч и е о б ъ е к т и в н ы е дан
н ы е , межчеловеческие о т н о ш е н и я с п р и с у щ и м им
социометрическим гнетом, факторы здоровья?
В э т о й с в я з и социометрической диагностике прида
ется особое значение.
Лучшей книгой по психодраме, переведенной на
р у с с к и й я з ы к , где и з л о ж е н ы все т е о р е т и ч е с к и е рас
суждения Морено с клиническими иллюстрациями,
я в л я е т с я труд Л е й т ц « П с и х о д р а м а : т е о р и я и практи
ка» (1994).
П р и м е р о м интраперсонального ролевого конф
ликта, приведшего к возникновению коморбидной
с и м п т о м а т и к и в в и д е м и з о ф о б и и и ц е ф а л г и и (голов
н ы е б о л и ) , п р и ч и н ы к о т о р о г о з а к л ю ч а л и с ь в ситуа
ц и и и з п р о ш л о г о п а ц и е н т к и , свидетельствует следу
ющее наблюдение.
120
Концепции проихождения психосоматичегких расстройств
121
Основы психосоматики
В ходе и н д и в и д у а л ь н о й т е р а п и и К а т я о с о з н а л а ,
ч т о о н а д л и т е л ь н о з а с т р я л а н а р о л и « х о р о ш е й де
в о ч к и » . Б ы л и п р о р а б о т а н ы о б и д ы н а о т ч и м а , опре
д е л е н ы пути ее д а л ь н е й ш е й с а м о р е а л и з а ц и и (ак-
ц и о н а л ь н ы й голод у ж е н щ и н ы , в е д у щ е й д о м а ш н е е
х о з я й с т в о — частая п р и ч и н а э м о ц и о н а л ь н ы х и пове
денческих расстройств).
Ч е р е з м е с я ц о н а с о о б щ и л а , что у с т р о и л а с ь н а кур
с ы к о с м е т о л о г а ( в ы б о р п р о ф е с с и и т а к ж е н е случаен:
с у б л и м а ц и я через д е я т е л ь н о с т ь «делать д р у г и м ч и щ е
кожу»), а о т н о ш е н и я в семье стали теплее и довери
тельнее. Симптоматика значительно уменьшилась.
О б ъ е к т н ы е о т н о ш е н и я и з б е с с о з н а т е л ь н о г о посе
щ а ю т ч е л о в е к а во взрослой ж и з н и и могут вызвать у
него д у ш е в н ы е расстройства и л и с п р о в о ц и р о в а т ь про
б л е м ы в о б щ е н и и . В условиях б е з о п а с н ы х , н а п р и м е р
во в р е м я п с и х о т е р а п и и , э т и «забытые» о б ъ е к т н ы е от
н о ш е н и я и л и р о л и могут в н о в ь в о й т и в с о з н а н и е и в
а к т и в н ы й р о л е в о й репертуар. Т а к к а к все человечес
к и е в з а и м о о т н о ш е н и я содержат смесь реалистических
Тронсфврентные
реакции - синоним и трансферентных р е а к ц и й , п о р о й о ч е н ь с л о ж н о уз
психоаналитическо нать пропорции смешивания реальности и переноса.
го термина «пере
нос» В э т о м м о ж е т п о м о ч ь сила «теле», к о т о р а я м о ж е т мно
гое р а с с к а з а т ь об о к р у ж а ю щ и х л ю д я х и в ы ч л е н и т ь
свои собственные внутренние объектные отношения.
122
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
П с и х о д р а м а т о ж е м о ж е т р а з д е л и т ь р а з н ы е т и п ы реак
ций переноса по различным вспомогательным ролям,
что м о ж е т о б е с п е ч и т ь н е о б х о д и м у ю с т е п е н ь я с н о с т и .
Э т и в с п о м о г а т е л ь н ы е Я п р е д с т а в л я ю т б л и з к и е паци
енту р о л и и ф и г у р ы п р о ш е д ш е г о и н а с т о я щ е г о .
Важно понять и то, что управляет повторяющими
с я п а т т е р н а м и п о в е д е н и я . О н и н а с т о л ь к о п р о ч н о уко
р е н и л и с ь в н а ш е м в н у т р е н н е м м и р е , что м ы н о с и м и х
с с о б о й везде. Мы м о ж е м п о м е н я т ь работу, п а р т н е р о в ,
д а ж е страну п р о ж и в а н и я , н о т а к и н е будем с п о с о б н ы
на р а з у м н ы е с п о с о б ы в з а и м о д е й с т в и я . «Это» продол
жает появляться с новой силой, часто против нашего
с о з н а т е л ь н о г о ж е л а н и я , с о з д а в а я б о л е з н е н н ы е ситу
ации.
Книга Холмса «Внутренний мир снаружи» —
увлекательное путешествие в м и р а н а л и т и ч е с к о й пси
ходрамы. Автору удалось д о с т у п н ы м я з ы к о м и з л о ж и т ь
возможности интеграции психодрамы и теории
о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й . И м в ы б р а н у д а ч н ы й методи
ч е с к и й п р и е м : н а к о н к р е т н о м п р и м е р е , к о т о р ы й на
ходится в п о л е в н и м а н и я на п р о т я ж е н и и всего чте
ния, показать рассуждения директора психодрамы о
д о с т о и н с т в а х и трудностях п р и м е н я е м о г о им метода.
Задача п с и х о т е р а п е в т а — р а с п у т а т ь к л у б о к н а ш и х
собственных р о л е й во в н у т р е н н е м м и р е , создававшем
с я тогда, когда э т и р о л и ф о р м и р о в а л и к л а с т е р ы раз
личных объектных отношений.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ
КАК НАРУШЕНИЕ СТРУКТУРЫ Я.
КОНЦЕПЦИЯ АММОНА
Д и н а м и ч е с к а я п с и х и а т р и я А м м о н а представляет
собой самостоятельное н а п р а в л е н и е в развитии совре
м е н н о й м е д и ц и н ы . О н а с м о м е н т а в о з н и к н о в е н и я тес
но с в я з а н а с п с и х о а н а л и з о м , но в о т л и ч и е от п о с л е д -
123
Основы психосоматики
к ц и й , о н и о с о з н а ю т с я и о п р е д е л я ю т к о н к р е т н о е со
д е р ж а н и е п с и х и ч е с к о й а к т и в н о с т и и с в о е о б р а з и е жиз
ненного стиля человека.
К а к и другие и н т е р п е р с о н а л ь н ы е т е о р и и л и ч н о с
ти ( М я с и щ е в , С а л л и в а н и д р . ) , г у м а н с т р у к т у р а л ь н а я
модель личности Аммона не может быть понята вне
процесса взаимодействия индивида и окружающей
среды, при этом в качестве важнейшего средового
фактора выступают межличностные о т н о ш е н и я . Ин
т е г р и р о в а н н а я с о в о к у п н о с т ь м е ж л и ч н о с т н ы х отноше
н и й фактически представляет собой ту психодинами
ческую почву, на к о т о р о й вырастает л и ч н о с т ь в про
цессе с о ц и а л и з а ц и и .
Особое з н а ч е н и е здесь имеет « д и н а м и ч е с к и й , энер
гетический» а с п е к т ; м е ж л и ч н о с т н ы е о т н о ш е н и я , п о
сути, п о н и м а ю т с я д и н а м и ч е с к о й п с и х и а т р и е й н е к а к
« п е р е с е к а ю щ и е с я и н т е р а к ц и и » , а к а к «групповое ди
н а м и ч е с к о е поле». Д л я п о н и м а н и я в н у т р е н н е й дина
м и к и о б м е н н ы х п р о ц е с с о в , о с у щ е с т в л я ю щ и х с я меж
ду и н д и в и д о м и п е р в и ч н о й г р у п п о й , в к о т о р о й фор
мируется человек, А м м о н вводит п о н я т и е « с о ц и а л ь н а я
энергия».
С о ц и а л ь н а я э н е р г и я , п о Аммону, п р е д с т а в л я е т со
бой эквивалент ортодоксального психоаналитическо
го «либидо». О д н а к о , в о т л и ч и е от п о с л е д н е г о , по сво
е й п р и р о д е о н а о т р а ж а е т н е результат б и о л о г и ч е с к о г о
ф у н к ц и о н и р о в а н и я о р г а н и з м а , а п р о ц е с с межлично
стного взаимодействия.
Следует п о д ч е р к н у т ь , что в п о н я т и и с о ц и а л ь н о й
э н е р г и и не с о д е р ж и т с я ч е г о - л и б о « м и с т и ч е с к о г о » ; в
о с н о в е его л е ж и т х о р о ш о и з в е с т н ы й , о п и с а н н ы й е щ е
Л е в и н ы м , ф е н о м е н с и л о в о г о в з а и м о д е й с т в и я психи
ческих полей, подчиняющегося групповым динами
ческим закономерностям.
По своему характеру о б м е н н ы е энергетические
п р о ц е с с ы между г р у п п о й и и н д и в и д о м могут б ы т ь к а к
позитивными, способствующими развитию Я-иден-
тичности, т а к и н е г а т и в н ы м и , п р е п я т с т в у ю щ и м и фор
м и р о в а н и ю «здоровой» л и ч н о с т и .
125
Основы психосоматики
В а ж н е й ш и м с т р у к т у р н ы м о б р а з о в а н и е м , обес
п е ч и в а ю щ и м характер такого в з а и м о д е й с т в и я , явля
ются, по Аммону, центральные Я - ф у н к ц и и , эти интра-
п с и х и ч е с к и е о б р а з о в а н и я п о н и м а ю т с я в динамичес
к о й п с и х и а т р и и к а к своего рода «органы», п р и з в а н н ы е
обеспечивать индивидуальную психологическую
адаптацию. К а к и всякий другой орган, эти ф у н к ц и и
могут работать «нормально», обеспечивать оптималь
н у ю а д а п т а ц и ю к среде, и н ы м и с л о в а м и , и м е т ь кон
с т р у к т и в н ы й х а р а к т е р . С другой с т о р о н ы , о н и могут
и м е т ь о т к л о н е н и я в ф у н к ц и о н и р о в а н и и , т. е. дей
ствовать деструктивно, деформировать личностную
структуру. И , н а к о н е ц , могут п р е п я т с т в о в а т ь станов
л е н и ю л и ч н о с т и , с н и ж а т ь и н т е н с и в н о с т ь динамичес
ких межличностных взаимодействий и тем самым
п о р о ж д а т ь ф у н к ц и о н а л ь н ы й и н т р а п с и х и ч е с к и й де
фицит.
В с в я з и с э т и м д и н а м и ч е с к а я п с и х и а т р и я выделя
ет т р и качества с о ц и а л ь н о й э н е р г и и и соответствую
щ и е и м т р и с о с т а в л я й т е ф у н к ц и о н а л ь н о й организа
ц и и Я : к о н с т р у к т и в н о с т ь , деструктивность, д е ф и ц и -
т а р н о с т ь . К а к м ы уже у п о м и н а л и , а в т о р в ы д е л я е т
н е с к о л ь к о Я - ф у н к ц и й : агрессия, страх, в н у т р е н н е е и
в н е ш н е е Я - о г р а н и ч е н и я , н а р ц и с с и з м и сексуальность.
О с т а н о в и м с я на о д н о й из н и х — г р а н и ц а х Я — в силу
в а ж н о с т и ее а н а л и з а д л я п о с л е д у ю щ е й п с и х о т е р а п и и .
Уже со в р е м е н Ф р е й д а , в ы д е л и в ш е г о Я в самосто
ятельную подструктуру, Я - г р а н и ц ы п о н и м а л и с ь не к а к
а б с т р а к т н а я д е м а р к а ц и я и л и п а с с и в н ы й механичес
к и й барьер (фильтр), а к а к динамическое единство
м н о г и х п с и х и ч е с к и х п р о ц е с с о в . В гуманструктурной
модели л и ч н о с т и А м м о н а используется разработанная
Ф е д е р н о м к о н ц е п ц и я « п о д в и ж н о й г р а н и ц ы Я». Ф е -
д е р н с ч и т а л , ч т о Я п р е д с т а в л я е т с о б о й своего рода
«динамическое единство, окруженное г и б к и м и грани
ц а м и » . Э т и г р а н и ц ы я в л я ю т с я « п е р и ф е р и ч е с к и м ор
г а н о м в о с п р и я т и я снаружи и изнутри» и загружены
переменным количеством свойственной Я нарцисси-
ческой энергии.
126
Концепции проихождения -психосоматических расстройств
Х а р а к т е р и н т е р п е р с о н а л ь н ы х о т н о ш е н и й в семей
ном окружении ребенка может способствовать или,
н а п р о т и в , затруднять (вплоть до « з а п р е щ е н и я » ) фор
м и р о в а н и е и п о с л е д о в а т е л ь н о е п о с т о я н н о е расшире
ние границ Я, т. е. либо создавать условия, либо
п р е п я т с т в о в а т ь ф о р м и р о в а н и ю б е с к о н ф л и к т н о й , от
н о с и т е л ь н о с в о б о д н о й от п р е с с и н г а в н у т р е н н и х по
требностей и в н е ш н е й р е а л ь н о й д е я т е л ь н о с т и и цент
ральных Я - ф у н к ц и й и, в первую очередь, ф у н к ц и и от
г р а н и ч е н и я Я . Т а к и м образом, с т а н о в л е н и е Я - г р а н и ц
является ц е н т р а л ь н ы м пунктом р а з в и т и я человеческой
(гуманструктуральной) п с и х и ч е с к о й и н т е г р а ц и и .
К о н с т р у к т и в н о е в н е ш н е е о т г р а н и ч е н и е представ
ляет собой удачную попытку выстраивания гибкой
границы в общении с окружающими. Таким образом
ф о р м и р у е т с я с п о с о б н о с т ь вступать в к о н т а к т ы без уг
р о з ы « с о з а в и с и м о с т и » и п р е р ы в а т ь их б е з последую
щего чувства в и н ы .
П о д д е с т р у к т и в н ы м в н е ш н и м о т г р а н и ч е н и е м по
н и м а ю т р а с с т р о й с т в о «внешней» р е г у л я ц и и отноше
ний личности с действительностью. Это выражается
в с о з д а н и и барьера, п р е п я т с т в у ю щ е г о п р о д у к т и в н о й
коммуникации с предметным миром. Деформация
ф у н к ц и и о т г р а н и ч е н и я формируется в п р е э д и п а л ь н о м
п е р и о д е вследствие о с о б е н н о г о х а р а к т е р а с и м б и о т и -
ч е с к и х о т н о ш е н и й и, в с в о ю очередь, обусловливает
н а р у ш е н и я р а з в и т и я и д и ф ф е р е н ц и а ц и и Я, и н а ч е го
воря, с т а н о в л е н и я Я - и д е н т и ч н о с т и . В а ж н е й ш е й пред
п о с ы л к о й ф о р м и р о в а н и я в н е ш н и х г р а н и ц Я являет
ся нормальное функционирование конструктивной
агрессии, играющей решающую роль в исследовании
в н е ш н е г о м и р а и п о з в о л я ю щ е й т е м с а м ы м развиваю
щ е й с я л и ч н о с т и учиться отделять его о т с о б с т в е н н ы х
п е р е ж и в а н и й . Деструктивная среда — иначе мать
и / и л и п е р в и ч н а я группа — п р и н у ж д а е т «Я» р е б е н к а
р а з в и в а т ь с я не в с о б с т в е н н ы х , а в строго з а д а н н ы х ,
п р е д п и с а н н ы х ею ж е с т к и х г р а н и ц а х . В п о в е д е н и и де
структивное внешнее Я-отграничение выражается в
с т р е м л е н и и и з б е ж а т ь к о н т а к т о в , н е ж е л а н и и вступать
127
Of новы m ихосоматики
128
Концепции проихождения психосоматических росс тройств
в и с и м о с т ь ю от т р е б о в а н и й , у с т а н о в о к и н о р м окру
ж а ю щ и х , о р и е н т а ц и е й на в н е ш н и е к р и т е р и и и оцен
к и , отсутствием в о з м о ж н о с т и в д о с т а т о ч н о й с т е п е н и
отражать, о т с л е ж и в а т ь и о т с т а и в а т ь с о б с т в е н н ы е ин
т е р е с ы , п о т р е б н о с т и , цели, н е с п о с о б н о с т ь четко от
д е л я т ь с в о и чувства и п е р е ж и в а н и я от чувств и пере
ж и в а н и й других, трудностью в отказах, с о м н е н и я м и
в п р а в и л ь н о с т и с а м о с т о я т е л ь н о п р и н и м а е м ы х реше
ний и предпринимаемых действий.
К о н с т р у к т и в н о е в н у т р е н н е е о т г р а н и ч е н и е пред
с т а в л я е т с о б о й к о м м у н и к а т и в н ы й б а р ь е р , отделяю
щий и связывающий сознающее Я и внутреннюю
среду и н д и в и д а с ее н е о с о з н а в а е м ы м и чувствами,
инстинктивными побуждениями, образами интерио-
р и з и р о в а н н ы х объектов, о т н о ш е н и й и э м о ц и о н а л ь
н ы х с о с т о я н и й . Ф у н к ц и о н а л ь н о е з н а ч е н и е внутрен
н е й г р а н и ц ы определяется н е о б х о д и м о с т ь ю з а щ и т ы
р а з в и т и я Я от п о д а в л я ю щ е й н е и з б е ж н о с т и внутрен
них потребностей. Для интегрированной идентично
сти ч р е з в ы ч а й н о в а ж н о , ч т о б ы б е с с о з н а т е л ь н о е , к а к
б ы о н о н и п о н и м а л о с ь , будь т о п с и х и ч е с к и отражен
ный телесный процесс, архаический и н с т и н к т и в н ы й
и м п у л ь с и л и в ы т е с н е н н ы й и н т е р п е р с о н а л ь н ы й кон
ф л и к т , м о г л о с о о б щ а т ь о себе, не н а р у ш а я актуально
го в з а и м о д е й с т в и я с р е а л ь н о с т ь ю .
Это предполагает способность иметь фантазии и
м е ч т ы , отделять их от р е а л ь н ы х с о б ы т и й и д е й с т в и й ;
хорошо дифференцировать объекты внешнего мира и
с о б с т в е н н ы е п р е д с т а в л е н и я о н и х ; в о з м о ж н о с т ь до
пускать в с о з н а н и е чувства и п р о я в л я т ь их, р а з д е л я я
р е а л ь н ы е и н е р е а л ь н ы е а с п е к т ы э м о ц и й и не позво
л я я и м б е з р а з д е л ь н о о п р е д е л я т ь л и ч н о с т н у ю актив
н о с т ь ; т о ч н о различать р а з н ы е с о с т о я н и я с о з н а н и я ,
такие, как сон и бодрствование, д и ф ф е р е н ц и р о в а т ь
р а з л и ч н ы е т е л е с н ы е с о с т о я н и я (усталость, истоще
н и е , голод, боль и т. п.), с о и з м е р я я их с а к т у а л ь н о й
с и т у а ц и е й . О д н и м и и з в а ж н е й ш и х п р о я в л е н и й кон
с т р у к т и в н о с т и внутреннего Я - о т г р а н и ч е н и я являет
ся также возможность разделения временных аспек-
129
Основы психосоматики
т о в п е р е ж и в а н и я п р и с о х р а н е н и и н е п р е р ы в н о с т и чув
ства Я, р а в н о к а к и с п о с о б н о с т ь р а з л и ч а т ь м ы с л и и
чувства, о т н о ш е н и я и д е й с т в и я п р и у д е р ж а н и и ощу
щения их целостной субъектной принадлежности.
Ф у н к ц и о н а л ь н а я недостаточность внутренней гра
н и ц ы проявляется в нарушении взаимодействия с
н е о с о з н а в а е м ы м и п р о ц е с с а м и , к о т о р о е в зависимос
ти от показателей по другим шкалам внутреннего
Я - о т г р а н и ч е н и я отражает л и б о «жесткое» п о д а в л е н и е
б е с с о з н а т е л ь н о г о , л и б о отсутствие д о с т а т о ч н о г о и н -
т р а п с и х и ч е с к о г о барьера.
Д е с т р у к т и в н о е в н у т р е н н е е о т г р а н и ч е н и е понима
ется к а к н а л и ч и е р и г и д н о ф и к с и р о в а н н о г о «барьера»,
отделяющего Я, и н а ч е — центр о с о з н а в а е м ы х пережи
в а н и й , от о с т а л ь н ы х и н т р а п с и х и ч е с к и х структур. Ре
ш а ю щ и м м о м е н т о м здесь, т а к ж е , к а к и п р и деструк
т и в н о м в н е ш н е м Я - о т г р а н и ч е н и и , я в л я е т с я наруше
н и е « п р о н и ц а е м о с т и » г р а н и ц ы . Граница в э т о м случае
н е с т о л ь к о о т г р а н и ч и в а е т а в т о н о м н о е Я , с к о л ь к о ог
р а н и ч и в а е т его, л и ш а я е с т е с т в е н н о й с в я з и с бессо
знательным. В поведении деструктивное внутреннее
Я - о т г р а н и ч е н и е п р о я в л я е т с я д и с с о ц и а ц и е й созна
тельного и бессознательного, прошлого, настоящего
и будущего, актуально н а л и ч н о г о и п о т е н ц и а л ь н о
присутствующего, д и с б а л а н с о м м ы с л е й и чувств, эмо
ц и й и д е й с т в и й , ж е с т к о й о р и е н т а ц и е й на сугубо
р а ц и о н а л ь н о е п о с т и ж е н и е д е й с т в и т е л ь н о с т и , н е до
пускающей интуитивных и чувственных решений,
рассогласованностью телесной и душевной жизни,
н е с п о с о б н о с т ь ю к ф а н т а з и я м , мечтам, о п р е д е л е н н ы м
о б е д н е н и е м э м о ц и о н а л ь н ы х п е р е ж и в а н и й и впечат
л е н и й , в е р б а л и з а ц и и ч у в с т в е н н ы х о б р а з о в ; нечув
с т в и т е л ь н о с т ь ю к н а с у щ н ы м п о т р е б н о с т я м организ
ма ( с о н , жажда, голод, усталость и т. п . ) ; ж е с т к о с т ь ю
и с п о л ь з у е м ы х м е х а н и з м о в з а щ и т ы , о т д е л я ю щ и х эмо
ц и о н а л ь н ы е к о м п о н е н т ы в п е ч а т л е н и й и проецирую
щих их во внешний мир.
Д е с т р у к т и в н о е в н у т р е н н е е о т г р а н и ч е н и е , п о сути,
я в л я е т с я и н т е р и о р и з а ц и е й р и г и д н о й з а щ и т ы матери
130
^ Концепции проихождения психосоматических расстройств
и с е м ь и о т его ( р е б е н к а ) е с т е с т в е н н ы х т р е б о в а н и й .
Т а к и м о б р а з о м , г р а н и ц а к а к «орган» о т о б р а ж е н и я
; в н у т р е н н и х нужд р е б е н к а , о с н о в а н н ы й н а л и б и д о н о з -
Г ном отношении к нему и нарциссической поддержке,
к а к з а л о г о б я з а т е л ь н о г о п р и н я т и я и будущего удов-
^ л е т в о р е н и я его п о т р е б н о с т е й т р а н с ф о р м и р у е т с я в
свою противоположность.
П р и м е р о м внутреннего Я-ограничения, возникше
г о в результате д е ф о р м и р у ю щ е г о в л и я н и я п е р в и ч н о й
с е м е й н о й г р у п п ы , з а т е м н е у д а ч н о г о б р а к а , м о ж е т слу
жить следующее наблюдение.
131
Основы психосоматики
П р о х о ж д е н и е к у р с а п с и х о т е р а п и и п о з в о л и л о па
циентке рассмотреть психосоматические проблемы
юности и алкогольные эксцессы в другом ракурсе.
Т а т ь я н а о с о з н а л а , ч т о д о н а ч а л а п с и х о т е р а п и и о н а все
с в о е в р е м я о т д а в а л а д р у г и м л ю д я м , а д л я с е б я н е ос
т а в а л о с ь ни в р е м е н и , ни с и л , С п с и х о т е р а п е в т о м ус
тановился рабочий альянс. В период психотерапии
б ы л и п о д в е р г н у т ы а н а л и з у е е б л о к и ( « в н у т р е н н и е ог
р а н и ч е н и я » ) , о с у щ е с т в л е н п о и с к р е с у р с о в . Вот ее дос
л о в н ы е в ы с к а з ы в а н и я п о о к о н ч а н и и курса психоте-
133
Основы психосоматики
Д е ф и ц и т а р н о е в н у т р е н н е е Я - о т г р а н и ч е н и е пони
мается к а к недостаточная с ф о р м и р о в а н н о с т ь внутрен
ней границы Я. Эта граница возникает в процессе
структурной д и ф ф е р е н ц и а ц и и п с и х и ч е с к о г о и знаме
нует с о б о й в о з м о ж н о с т ь ф о р м и р о в а н и я п о д л и н н о ав
т о н о м н о г о Я. В э т о й связи н е д о с т а т о ч н о с т ь внутрен
ней границы представляет собой в определенном
с м ы с л е б а з и с н о е н е д о р а з в и т и е л и ч н о с т н ы х структур,
т о р м о з я щ е е ф о р м и р о в а н и е других и н т р а п с и х и ч е с к и х
образований.
К а к и деструктивное внутреннее отграничение,
д е ф и ц и т а р н о с т ь внутренней г р а н и ц ы отражает интер
персональную динамику преэдипального периода,
о д н а к о з д е с ь «патология» о т н о ш е н и й более глубока,
м е н е е м о ж е т б ы т ь о с о з н а н а м а т е р ь ю и , по-видимому,
Концепции проихождения психосоматических расстройств
о т н о с и т с я к с а м ы м р а н н и м с т у п е н я м о н т о г е н е з а ре
б е н к а . В о б о и х случаях м а т ь о к а з а л а с ь не в с о с т о я н и и
выполнять важнейшую функцию развивающегося
с и м б и о з а , с в я з а н н у ю с п о с т о я н н ы м «обучением» ре
б е н к а н а в ы к а м с о в л а д а н и я с с о б с т в е н н ы м и потреб
ностями. Поскольку в этом периоде внешний мир
существует д л я р е б е н к а л и ш ь к а к м е н я ю щ и е с я внут
р е н н и е о щ у щ е н и я , ч р е з в ы ч а й н о в а ж н о научить его
дифференцировать различные собственные состояния
и отличать п о с л е д н и е от в н е ш н и х о б ъ е к т о в .
Ф а к т и ч е с к и и м е н н о э т о т д е ф и ц и т л ю б в и , нежно
сти и с о б с т в е н н о ч е л о в е ч е с к о й з а б о т ы препятствует
ф о р м и р о в а н и ю у р е б е н к а с о б с т в е н н ы х г р а н и ц , выде
лению себя и становлению первичной Я-идентично-
сти и в дальнейшем почти фатально предопределяет
глубокий « н а р ц и с с и ч е с к и й голод».
Подробнее о к о н ц е п ц и и Аммона можно прочитать
в его к н и г е « П с и х о с о м а т и ч е с к а я т е р а п и я » . Студенту
будет и н т е р е с н о п о з н а к о м и т ь с я с и с т о р и я м и болез
н и , п р и в е д е н н ы м и а в т о р о м и с р а в н и т ь их со случая
ми, о п и с а н н ы м и в данном учебнике.
135
Основы психосоматики
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ
КАК РЕЗУЛЬТАТ ИНТРОЕКЦИИ
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ БАЗИСНЫХ СХЕМ.
КОГНИТИВНЫЕ ТЕОРИИ
С о г л а с н о о д н о м у и з с и с т е м н ы х п р а в и л , л ю д и , тес
но о б щ а ю щ и е с я друг с другом, создают о п р е д е л е н н ы е
п р а в и л а , законы, схемы. Б а з и с н ы е схемы — глубин
н ы е м и р о в о з з р е н ч е с к и е у с т а н о в к и человека п о отно
ш е н и ю к с а м о м у с е б е и о к р у ж а ю щ е м у миру. О п ы т
о т н о ш е н и й с р о д и т е л я м и , их правила, л о з у н г и , уста
н о в к и п о м е х а н и з м у и м п р и н т и н г а (запечатления) и н -
т е р и о р и з и р у ю т с я и с т а н о в я т с я чем-то вроде обыден
н о й ф и л о с о ф и и ж и з н и , л о ж а т с я в основу ж и з н е н н ы х
с ц е н а р и е в , н а р р а т и в о в , и с к а ж а я в о с п р и я т и е настоя
щ е г о м о м е н т а , препятствуя п р и н я т и ю р е ш е н и й .
Н а р р а т и в н ы е п с и х о т е р а п е в т ы ш и р о к о используют
т е р м и н «дискурс».
г
^
Дискурс — исторически, социально и в недрах особой |
культуры возникшая специфическая структура i
убеждений, терминов, категорий и установок, которые |
влияют на отношения и (внутренние) тексты и звучат в |
I историях пациентов. •
Т е р м и н «дискурс» б л и з о к б о л е е р а н н и м п о н я т и я м
семейной психотерапии: семейный миф, семейные
темы, система семейных убеждений, патологизирую-
щее семейное наследование.
Некоторые дискурсы находятся на поверхности,
другие становятся д о с т у п н ы м и после преодоления
з а щ и т н ы х механизмов. И н д и в и д редко имеет один
д и с к у р с . О т н о ш е н и я в с е м ь е в б и р а ю т в себя множе
с т в о д и с к у р с о в к а ж д ы й д е н ь , хотя д л я ч л е н о в с е м ь и
о н и п о р о й н е в и д и м ы . Д и с к у р с ы отца н е п р е м е н н о свя
заны с другими дискурсами, например дискурсами
патриархата, м а т е р и н с т в а , б и о л о г и и и м н о г и х других.
Ш
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
137
Основы психосоматики
139
Основы психосоматики
л и ч н о с т и , делают л ю д е й в о с п р и и м ч и в ы м и к жизнен
ному опыту, к о т о р ы й п о в ы ш а е т их к о г н и т и в н у ю уяз
в и м о с т ь . Так, з а в и с и м о е р а с с т р о й с т в о л и ч н о с т и ха
рактеризуется ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю к утрате л ю б в и и
п о м о щ и ; н а р ц и с с и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о — чувстви
т е л ь н о с т ь ю к у щ е м л е н и ю чувства с о б с т в е н н о г о дос
тоинства. К о г н и т и в н а я у я з в и м о с т ь о с н о в а н а на экст
ремальных, р и г и д н ы х и и м п е р а т и в н ы х убеждениях.
Выделяют д в а у р о в н я н е г а т и в н о - о р и е н т и р о в а н ы х
к о г н и т и в н ы х э л е м е н т о в : а в т о м а т и ч е с к и е м ы с л и , об
р а з ы , о т р а ж а ю щ и е п р о ц е с с п е р е р а б о т к и текущей ин
формации; когнитивные конструкты или базисные
схемы, и с п о л ь з у е м ы е д л я к л а с с и ф и к а ц и и , интерпре
тации, оценки.
Сверхвалентные, адЪфективно-заряженные схемы,
лежащие в основе систематических о ш и б о к м ы ш л е н и я ,
называют «когнитивными искажениями». Назовем
наиболее распространенные из них: произвольные умо
з а к л ю ч е н и я , с в е р х о о б о б щ е н и е , с е л е к т и в н а я выборка,
преувеличение и л и п р е у м е н ь ш е н и е , п е р с о н а л и з а ц и я ,
м а к с и м а л и з м , д и х о т о м и ч е с к о е м ы ш л е н и е . Б е к и Эл-
л и с , исследуя ф а н т а з и и , с н о в и д е н и я и с п о н т а н н ы е
высказывания своих п а ц и е н т о в , обнаружили в качестве
содержания базовых схем т р и о с н о в н ы е т е м ы : фикса
ц и я на реальной и л и м н и м о й утрате — смерти близких,
к р у ш е н и и л ю б в и , п о т е р и с а м о у в а ж е н и я ; негативное
о т н о ш е н и е к себе, к о к р у ж а ю щ е м у миру, будущему;
т и р а н и я д о л ж е н с т в о в а н и я , т. е. п р е д ъ я в л е н и е к себе
жестких б е с к о м п р о м и с с н ы х т р е б о в а н и й т и п а «я все
гда д о л ж е н быть хорошим».
О ц е н к и с е б я и и н с т р у к ц и и с а м о м у себе, по-види
мому, п р о и с х о д я т из более глубоких структур, а имен
н о и з Я - к о н ц е п ц и и и л и схем с а м о г о себя. Фактичес
ки преувеличенные негативные (или позитивные)
Я - к о н ц е п ц и и могут я в л я т ь с я ф а к т о р а м и , к о т о р ы е пе
ремещают человека из группы «типов личности»
в группу р а с с т р о й с т в л и ч н о с т и .
С а м о о т ч е т и о ц е н к а себя — э т о в а ж н ы е м е т о д ы , с
п о м о щ ь ю к о т о р ы х л ю д и могут о п р е д е л я т ь , «правиль-
Концепции проихождения психосоматических расстройств
н ы м л и к у р с о м о н и идут». В т о в р е м я к а к с а м о о т ч е т
может представлять просто наблюдение за собой,
оценка себя подразумевает высказывание о ц е н о ч н ы х
с у ж д е н и й о с е б е в п о н я т и я х « х о р о ш и й - п л о х о й » , «при
влекательный-непривлекательный». Негативные
о ц е н к и я в н о о б н а р у ж и в а ю т с я п р и д е п р е с с и и , н о бо
лее тонко могут появляться при большинстве
психосоматических расстройств.
П р и сборе анамнеза, следя за повествованием о
з н а ч и м ы х с о б ы т и я х ( н а р р а т и в о м ) , в а ж н о н а й т и ин
д и в и д у а л ь н у ю к о г н и т и в н у ю схему, с в я з а н н у ю с пато
генезом психосоматического расстройства. Проиллю
стрируем д а н н о е положение следующим п р и м е р о м .
141
Основы психосоматики
142
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
143
Основы психосоматики
...В этот период меня стало волновать, что Жорик до сих пор не
говорит, приучить его к горшку казалось невозможным, соска изо
рта не выпускалась. Вроде бы все понимает, активно «разговари
вает» жестами, но — ни одного слова. И я пригласила невропато
лога по рекомендации подруги. Со слов врача я поняла, что «уг
робила» ребенка. Главной причиной моего беспокойства был ноч
ной плач ребенка, иногда до трех раз. И понять было невозможно,
от боли или от страха он так кричит. Я начала его лечить. Через
144
онцепции проихожденин психосоматических расстрой с та
Комментарий. К а к в и д н о из п о в е с т в о в а н и я , рег
ресс и п о я в л е н и е с и м п т о м а т и к и у р е б е н к а т е с н о свя
з а н ы с т е м о й «смерти» в с е м ь е . Работа с э т о й т е м о й в
рамках семейной психотерапии и индивидуально с
п о д р о с т к о м п р и в е л и к п о с т е п е н н о м у отказу от ис
п о л ь з о в а н и я л е к а р с т в и к у с т о й ч и в о й р е м и с с и и в те
ч е н и е года.
П р и е м ы , о с н о в а н н ы е н а к о г н и т и в н о й т е о р и и , ста
ли ш и р о к о и с п о л ь з о в а т ь с я в д и а г н о с т и к е и т е р а п и и .
Остановимся на некоторых из них.
П р и е м «шкалирования» п о з в о л я е т сделать з а м е р ы
проблемы: больше или меньше, сколько процентов,
градусов, на к а к о м месте по т я ж е с т и и т. д. П р и ответе
на п о д о б н ы е в о п р о с ы у п а ц и е н т а и н о г д а с п о н т а н н о
в о з н и к а е т с н и ж е н и е т р е в о г и . Д л я тех п а ц и е н т о в , ко
т о р ы е в о с п р и н и м а ю т в е щ и к а к «все — и л и ничего»,
э т о т п р и е м т а к ж е весьма э ф ф е к т и в е н . Ш к а л и р о в а н и е
чувств п о з в о л я е т у в е л и ч и т ь у п а ц и е н т о в д и с т а н ц и ю
и л и р а с ш и р и т ь перспективу. П а ц и е н т ы з а м е р я ю т чув
ства и л и у с т а н о в к и , используя д е с я т и - и л и стобалль
н у ю систему и з м е р е н и я . П а ц и е н т а м предлагается оце
н и т ь л ю б о е с т р е с с о в о е с о б ы т и е в ж и з н и по э т о й же
системе. Техника ш к а л и р о в а н и я дает возможность
о п р е д е л и т ь у с т а н о в к и в их ж и з н е н н о м к о н т е к с т е . Так
к а к п а ц и е н т ы н е р е д к о находятся н а к р а й н и х позици
ях, л ю б о е д в и ж е н и е к с р е д н е й точке имеет л е ч е б н ы й
э ф ф е к т . В к о г н и т и в н о й п с и х о т е р а п и и эта техника на-
145
Основы психосоматики
о б р а з о м , с н и ж а е т с т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и отрицатель
З а п и с ь д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы х м ы с л е й м о ж е т осуществ
л я т ь с я к а к с п с и х о т е р а п е в т о м на з а н я т и и , т а к и в виде
в а н и я о ц е н и в а е т с я т а к ж е э ф ф е к т и в н о с т ь р а з н ы х ме
тодов с о ц и а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к о г о т р е н и н г а (напри
м е р , «на к а к о е м е с т о п о у в е р е н н о с т и в ы с е б я поста
цикла занятий.
Автоматические Рациональный
Дата Описание Эмоции Исход
мысли ответ
(0-100)
£06.2000 Ссора в соседней Гнев, бешенство, В очередной раз Не стоит идти, потому Досада, печаль,
комнате, мать с сы тревога начинается эта идиот- что в результате раз раздраженность
ном грс*всо ругаются, екая ситуация, и опять говора ничего нв
(60-70 баллов) (80 баллов)
что мешает мне мне не заснуть, пойти изменится, а если
заснуть туга обругать всех, изменится, то в худ
чтобы они все там шую сторону
заткнулись (90 баллов)
80-90 баллов
146
Автоматические Рациональный
Описание Эмоции Исход
мысли ответ
Сплю в общежитии. Тревога, раздражен Не открывать дверь, Надо пойти открыть, Раздраженность, гнев
Вдруг - резкий стук ность (70 баллов) может, не будут вдруг действительно {50 баллов)
в дверь, я просыпа стучать (80 баллов) что-то серьезное
юсь; что-то случи случилось (90 баллов)
лось плохое, вот
опять разбудили
12000 Мне передали, что я О т сильная тре Если я буду заикаться, Если потренироваться Тревога (90 баллов)
должен позвонить вога, страх обо мне сложится в воображаемом
вблххаишеевреш (99 баллов) плохое впечатление разговоре, то заикания
в колледж и узнать, (99 баллов) не будет
прошел ли я по (10 баллов)
конкурсу, опять
обязательно буду
заняться, обо мне
плохо подумают
С а м о н а б л ю д е н и е м о ж е т и с п о л ь з о в а т ь с я и с диаг
ностической целью при п е р в и ч н о м интервью. Так,
собственное описание жалоб И г о р я Б. (см. учебный
п р и м е р № 17) п о з в о л и л о в д а л ь н е й ш е м их структу-
Основы психосоматики
р и р о в а т ь , с о п о с т а в и т ь с л и ч н о с т н ы м и особенностя
ми и дать п р а в и л ь н ы й д и а г н о з :
• частые « в с п ы ш к и » а к т и в н о с т и ( н а п р и м е р , «кол
ледж» и л и участие в лотерее п р о в о ц и р у ю т запуск
неконтролируемого поведения);
• с о с т о я н и е « н е р в н о й » , «раздраженной» к о ж и в об
ласти вен на л и ц е (не всегда), на к и с т я х рук, коле
нях;
• при а к т и в н о м разговоре «раздражение» с и л ь н о уве
личивается;
• п р и с и д е н и и на л е к ц и я х «нервность» увеличива
ется, в о з н и к а е т ж е л а н и е встать и сделать что-ни
будь;
• утром с о с т о я н и е в я л о е , но когда д е л а ю зарядку,
чувствую у в е л и ч е н и е « н е р в н о с т и » , и ж е л а н и е ее
делать з а к а н ч и в а е т с я ;
• сильное чувство неуверенности в себе, чувство
н е о б ъ я с н и м о г о страха, п о с т о я н н о й н а п р я ж е н н о с
т и , р а з д р а ж и т е л ь н о с т и и «раздерганности»;
• п о ч т и всегда «сухой рот» и хочется п и т ь ;
• после ходьбы о с о б о н е п р и я т н ы е чувства: «налива
ются к р о в ь ю р у к и и ноги», о с о б е н н о н е п р и я т н ы е
о щ у щ е н и я — с о б р а т н о й с т о р о н ы к о л е н е й и в гла
зах;
• п о с л е с н а — о щ у щ е н и е усталости, т я ж е с т и , сразу
же « в с п о м и н а е ш ь о н е р в н о с т и » , и о н а п о я в л я е т с я ;
• иногда «чувство" р а з д р а ж е н н о й кожи» — п о ч т и по
всему телу;
• о ч е н ь часто л а д о н и б ы в а ю т м о к р ы м и ;
• при разговоре бывает непроизвольное заикание,
т. е. по н е п о н я т н о й д л я м е н я п р и ч и н е ;
• и о с н о в н о е : о ч е н ь трудно р а з г о в а р и в а т ь с чинов
никами л и ч н о и по телефону (сильное з а и к а н и е ) .
148
Концепции проихождения психосоматических расстройств
если», в к л ю ч а е т п о м о щ ь п а ц и е н т а м в о ц е н к е преуве
личения ими природы катастрофической ситуации и
р а с ш и р е н и и о г р а н и ч е н н о г о м ы ш л е н и я . Используют
ся в о п р о с ы и в о о б р а ж е н и е . З а д а ю т с я в о п р о с ы т и п а :
«Что самое с т р а ш н о е может п р о и з о й т и ? » , «А если про
изойдет, ч т о будет ужасно?». Е с л и п а ц и е н т о м о п ы т
(и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф
и проблем, психотерапевту следует подвести его к ино
м у в о с п р и я т и ю р е а л ь н о с т и . П а ц и е н т д о л ж е н увидеть
последствия ж и з н е н н ы х с о б ы т и й не через п р и з м у «все
и л и ничего», а более о п т и м и с т и ч н о . Важно, чтобы этот
прием использовался с деликатностью и вниманием,
ч т о б ы п а ц и е н т н е чувствовал с е б я в ы с м е я н н ы м пси
хотерапевтом. О д н о в р е м е н н о его с т и м у л и р у ю т к по
иску а л ь т е р н а т и в .
Исследование выбора (альтернатив) мыслей и дей
ствий. М н о г и е п а ц и е н т ы считают, что у н и х н е т выбо
ра. П о ж а л у й , с а м ы м я р к и м п р и м е р о м я в л я е т с я отсут
ствие в ы б о р а у с у и ц и д а л ь н ы х п а ц и е н т о в . О н и в и д я т
с в о и п е р с п е к т и в ы и а л ь т е р н а т и в ы с т о л ь ограничен
н о , что с р е д и и х в ы б о р о в с м е р т ь м о ж е т б ы т ь с а м ы м
легким и простым выходом.
Эрриен выделяет три ф у н к ц и и выбора: а) создание
н о в о г о , б) с о х р а н е н и е ж е л а е м о г о , в) о с в о б о ж д е н и е от
существующего. П о с к о л ь к у «внутреннее» и «внешнее»
всегда в з а и м о с в я з а н ы , т о все ф у н к ц и и в ы б о р а будут
в л и я т ь друг н а друга. И м е н н о с е р и я в ы б о р о в приво
д и т ч е л о в е к а туда, где он н а х о д и т с я на с в о е м ж и з н е н
н о м пути. В а ж н о о б о б щ а т ь т е н д е н ц и и в с о в е р ш е н и и
« ж и з н е н н о г о выбора» ( н а п р и м е р , к а к о й в ы б о р чело
в е к о б ы ч н о делает в с в о и х чувствах, м ы с л я х , поступ
ках?), не уходить от т о г о , что к а ж е т с я п р е п я т с т в и е м
(люди п р и т в о р я ю т с я , когда говорят, что у н и х «нет
выбора»), развивать способности п р и н и м а т ь новые
переживания, соотносить выбор с возможностью
с т р а д а н и я и л и б л а г о п о л у ч и я . Ч е л о в е к у т а к ж е полез
но взглянуть на о б о с н о в а н и е с в о и х р е ш е н и й и про
а н а л и з и р о в а т ь , н а с к о л ь к о он о р и е н т и р о в а н на внут
р е н н ю ю к о м б и н а ц и ю т а к и х р о л е й , к а к «жертва», «аг-
L49
Основы психосоматики
В ч а с т н о с т и , у п о м я н е м здесь м о д е л ь т а к называе
м о й д и н а м и ч е с к о й к о г н и т и в н о - б и х е в и о р а л ь н о й тера
п и и ( D - C B T ) . Так, D - C B T м о д е л ь в б и р а е т в себя по
крайней мере три положения психодинамического
подхода: п о д ч е р к и в а н и е в а ж н о с т и и з у ч е н и я уз при
в я з а н н о с т и с р о д и т е л ь с к и м и ф и г у р а м и в р а н н е м дет
стве д л я п о н и м а н и я актуальных м е ж л и ч н о с т н ы х про
б л е м ; п р и з н а н и е с у щ е с т в е н н о й р о л и психотерапевти
ческих о т н о ш е н и й в э ф ф е к т и в н о с т и т е р а п и и ; в и д е н и е
к о н е ч н о й ц е л и т е р а п и и не столько в м о д и ф и к а ц и и по
в е д е н ч е с к и х схем, с к о л ь к о в п р о я с н е н и и и и з м е н е н и и
интрапсихических моделей и схем, сложившихся в
р а н н е м детстве в результате д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы х се
мейных отношений.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИМПТОМ
КАК РЕЗУЛЬТАТ ДИСФУНКЦИИ
СЕМЕЙНОЙ СИСТЕМЫ
О с н о в н ы е п о л о ж е н и я системного п о д х о д а . Н а ш а
ж и з н ь п р о т е к а е т в ш и р о к о й и е р а р х и и взаимодейству
ю щ и х с и с т е м (от молекулярного уровня до к о с м и ч е с
к о г о ) . С е м ь я представляет с о б о й о т к р ы т у ю систему,
где ее ч л е н ы в з а и м о д е й с т в у ю т друг с д р у г о м и с окру
ж а ю щ и м и с и с т е м а м и ( ш к о л а , п р о и з в о д с т в о , наука,
р е л и г и я , государство и др.). Эта с и с т е м а п о с т о я н н о
развивается вследствие существования «обратных свя
зей» с в н е ш н и м и б и о л о г и ч е с к и м и и с о ц и а л ь н ы м и
структурами. В н е ш н и е с и л ы могут о к а з ы в а т ь положи
т е л ь н о е и л и о т р и ц а т е л ь н о е в л и я н и е н а с е м ь ю , кото
р а я , в с в о ю очередь, воздействует на н и х аналогичным
о б р а з о м . Т а к и м о б р а з о м , с е м е й н а я с и с т е м а стремит
с я , с о д н о й с т о р о н ы , к с о х р а н е н и ю с л о ж и в ш и х с я свя
з е й , с д р у г о й с т о р о н ы — к р а з в и т и ю и переходу на
более в ы с о к и й у р о в е н ь ф у н к ц и о н и р о в а н и я .
О с н о в н ы е п о л о ж е н и я с и с т е м н о г о подхода могут
б ы т ь с у м м и р о в а н ы следующим образом. Система и м е -
151
Основы психосоматики
ет с л е д у ю щ и е х а р а к т е р и с т и к и : 1) с и с т е м а как целое
б о л ь ш е , чем сумма ее ч а с т е й ; 2) ч т о - л и б о , затрагива
ю щ е е систему в ц е л о м , в л и я е т на каждую отдельную
е д и н и ц у внутри с и с т е м ы ; 3) р а с с т р о й с т в о или изме
н е н и е о д н о й части с и с т е м ы отражается на других ча
стях и с и с т е м е в ц е л о м .
Ж и в а я система характеризуется и з м е н ч и в о с т ь ю о т
хаоса (энтропии) до ригидности по о т н о ш е н и ю к боль
ш о м у к о м п л е к с у устойчивых, п о в т о р я ю щ и х с я к а р т и н
взаимодействия. Понятие энтропии заимствовано из
т е р м о д и н а м и к и . Суть ее з а к л ю ч а е т с я в т о м , что си
стема, н е п о л у ч а ю щ а я э н е р г и ю и з в н е , п о с т е п е н н о пе
реходит в с о с т о я н и е н е д о с т а т о ч н о г о д и ф ф е р е н ц и р о
в а н и я , утраты структуры и, в к о н е ч н о м счете, к пол
н о й а м о р ф н о с т и и т е п л о в о й с м е р т и . С л о в о «энтропия»
м о ж н о б ы л о б ы перевести к а к « с о с т о я н и е беспоряд
ка». К а ж д а я с и с т е м а п о д д е р ж и в а е т внутри своих гра
н и ц н е г а т и в н у ю э н т р о п и ю (негаэнтропию). Структу
ра системы и ее д и ф ф е р е н ц и р о в а н и е способствуют со
хранению негативной энтропии, того порядка,
к о т о р ы й господствует внутри с и с т е м ы .
К а ж д у ю систему м о ж н о о п р е д е л и т ь , исходя и з е е
г р а н и ц по о т н о ш е н и ю к о к р у ж е н и ю . Все, что нахо
д и т с я внутри г р а н и ц ы , о т н о с и т с я к с и с т е м е ; то, ч т о
л е ж и т за п р е д е л а м и , к н е й не о т н о с и т с я . М о ж н о ска
зать, ч т о г р а н и ц а о с у щ е с т в л я е т з а щ и т у структуры и
ф у н к ц и й с и с т е м ы . В н е к о т о р ы х случаях г р а н и ц ы вос
п р и н и м а ю т с я как ф и к с и р о в а н н ы е , в других — как
п о д в и ж н ы е . Д л я удовлетворительного ф у н к ц и о н и р о
в а н и я системы необходимо, чтобы р а з г р а н и ч и т е л ь н ы е
л и н и и обозначались я с н о и четко, но при этом были
бы п о д в и ж н ы . В э т о м случае о н и с п о с о б с т в у ю т сохра-
152
Концепции проихождения психосоматических расстройств
153
Основы психосоматики
Н е г а т и в н а я о б р а т н а я с в я з ь с о о т н е с е н а , г л а в н ы м об
разом, с поддержанием динамического равновесия и
в ы ж и в а н и е м , в то в р е м я к а к п о з и т и в н а я н е о б х о д и м а
д л я и з м е н е н и я структуры и ц е л е в о й н а п р а в л е н н о с т и
с и с т е м ы . Р а в н о в е с и е реализуется через м е х а н и з м ы
о б р а т н о й с в я з и , п р е д о с т а в л я ю щ е й системе и н ф о р м а
ц и ю о н а р у ш е н и я х р а в н о в е с и я . П р и п о л у ч е н и и си
с т е м о й таких с и г н а л о в в н е й а к т и в и з и р у ю т с я механиз
м ы , н а ц е л е н н ы е н а в о с с т а н о в л е н и е н а р у ш е н н о г о рав
новесия. Они называются гомеостатическими.
Ч л е н ы гармоничной семьи б ы с т р о и а д е к в а т н о реа
гируют на и з м е н е н и е в н е ш н е й и в н у т р е н н е й ситуа
ц и и . Р е а к ц и е й н а «обратную связь» я в л я е т с я позитив
н о е и з м е н е н и е в семье, рост и к р е а т и в н о с т ь ее ч л е н о в .
В т а к и х с е м ь я х р о д и т е л ь с к а я , супружеская, д е т с к а я
подсистемы имеют четкие границы. В гармоничной
с е м ь е с е м е й н ы е п р а в и л а г и б к и е и служат п о з и т и в н ы
м и о р и е н т и р а м и д л я роста каждого ч л е н а с е м ь и .
Системные нарушения ч а щ е всего п р о я в л я ю т с я в
следующих формах.
«Нормативные временные сдвиги», или «горизон
тальные (нормативные) стрессоры» о т р а ж а ю т движе
н и е между с т а д и я м и ж и з н е н н о г о ц и к л а с е м ь и . О н и
в к л ю ч а ю т н а ч а л о с е м е й н о й ж и з н и , р о ж д е н и е ребен
к а , с м е н у п р о ф е с с и и , уход детей из д о м а и д р . С и м п
т о м а т и ч е с к о е п о в е д е н и е в о з н и к а е т п р и «застрева
нии», препятствиях или неадекватной адаптации в
процессе прохождения какого-либо этапа жизненно
го ц и к л а с е м ь и .
«Системные сдвиги» в к л ю ч а ю т м е н е е в ы р а ж е н н ы е
изменения во внутреннем балансе взаимоотношений
154
Концепции проихождения психосоматических расстройств
внутри с и с т е м ы . О н и могут п р о в о ц и р о в а т ь с я т р а н з и -
торными стадиями или возникать независимо. Тран-
з и т о р н у ю с т а д и ю иллюстрирует, н а п р и м е р , ф а к т ре
ш е н и я д о м о х о з я й к и в е р н у т ь с я н а работу, когда д е т и
в ы р о с л и . Э т о т п о с т у п о к м о ж е т н а р у ш и т ь стабиль
ность в супружеской подсистеме, приведя семью к
кризису. Н е з а в и с и м ы й сдвиг возможен и в случае
с м е р т и м а т е р и мужа, к о н т р о л и р о в а в ш е й е г о , т о г д а
супруг м о ж е т н а ч а т ь э м о ц и о н а л ь н о «выпадать» из бра
ка, находя и н т е р е с ы в о в н е б р а ч н о й среде.
«Системная травма» — непредсказуемые жизнен
н ы е с о б ы т и я , т а к и е , к а к с м е р т ь о д н о г о и з ч л е н о в се
мьи, физическая болезнь или внезапное завершение
к а р ь е р ы . Э ф ф е к т п о д о б н ы х с о б ы т и й м о ж е т б ы т ь раз
р у ш и т е л ь н ы м д л я с е м ь и , н е с м о т р я на ее п о п ы т к и к
ним приспособиться.
155
Основы укихосоматпики
м е й н ы е п р а в и л а . Е с л и с е м ь я р а с с м а т р и в а е т с я к а к са
морегулирующая система, а симптом — как механизм
р е г у л я ц и и , то в случае л и к в и д а ц и и с и м п т о м а вся си
стема о к а з ы в а е т с я в р е м е н н о нерегулируемой.
Ч а щ е всего « н о с и т е л ь с и м п т о м а » в д и с г а р м о н и ч
н ы х семьях п о я в л я е т с я в результате следующих обсто
ятельств:
• ч л е н ы с е м ь и и г н о р и р у ю т п р о б л е м у на с и с т е м н о м
уровне, о т к а з ы в а ю т с я разделять ответственность за
симптом;
• закрытые внешние рамки дисгармоничных семей
о г р а н и ч и в а ю т в з а и м о д е й с т в и е ч л е н о в с е м ь и с дру
гими системами, не позволяют получить ресурс
и з в н е д л я р е ш е н и я п р о б л е м и тем с а м ы м блокиру
ют р о с т и р а з в и т и е с е м е й н о й с и с т е м ы ;
• д и ф ф у з н ы е г р а н и ц ы между п о д с и с т е м а м и стиму
лируют процесс «хронической беспомощности» у
всех ч л е н о в с е м ь и , но о с о б е н н о — у «идентифици
рованного пациента»;
• нередко кризис, создаваемый «идентифицирован
н ы м п а ц и е н т о м » , — е д и н с т в е н н ы й с п о с о б испы
тать э м о ц и и в с е м ь е .
С и м п т о м ы п о я в л я ю т с я , е с л и и м е е т место смеще
ние или нарушение процесса развертывания жизнен-
Концепции проихождения психосоматических расстройств
ного ц и к л а с е м ь и . О н и я в л я ю т с я с р е д с т в а м и уравно
весить «застрявшую» систему.
«Разогрев»
Б р а т. Я — Семен, брат Дениса. Вечные проблемы с отцом (не
совместимы по гороскопу). Мелкий, маленький — 3 года. Люб*
157
Основы психосоматики
158
Концепции проихождения психосоматических расстройств
Короткое обсуждение
О л е с я . Странно ты к ним относишься. То ты их любишь, то не
любишь, то защищаешь.
Н и н а. Хочется вернуть первого папу?
Д е н и с . Уже нет.
159
Основы психосоматики
П р и д я н а с л е д у ю щ и й д е н ь , м а л ь ч и к с о о б щ и л , что
ему у д а л о с ь в с т у п и т ь в к о н т а к т с н о в ы м о т ц о м , пос
л е д н и й ему м н о г о р а с с к а з ы в а л о к о м п ь ю т е р н ы х про
г р а м м а х . Т а к и м о б р а з о м , э н е р г и я п о д р о с т к а б ы л а пе
р е р а с п р е д е л е н а на р е ш е н и е задач с о б с т в е н н о г о раз
в и т и я , и он п р е к р а щ а л и г р а т ь р о л ь б у ф е р а в с е м ь е ,
расплачиваясь своим здоровьем.
М а т ь Д е н и с а п а р а л л е л ь н о у ч а с т в о в а л а в кратко
с р о ч н о й п с и х о т е р а п е в т и ч е с к о й г р у п п е , куда входили
родители подростков с пограничными психическими
расстройствами.
160
Концепции проихождения психосоматических расстройств
161
Основы психосоматики
Д а н н ы й п р и м е р демонстрирует, к а к участие в
групповой психотерапии позволило подростку и его
м а т е р и р е ш и т ь п р о б л е м н у ю с е м е й н у ю с и т у а ц и ю . Та
к и м о б р а з о м , н е с т а л о п о ч в ы , п о д д е р ж и в а ю щ е й сим
п т о м у р е б е н к а . Е с л и б ы л е ч и в ш и е его д о э т о г о тера
п е в т ы и п с и х о т е р а п е в т ы не п о д х о д и л и к п о д р о с т к у к а к
к б и о л о г и ч е с к о м у существу, а с о б р а л и бы с е м е й н ы й
а н а м н е з и о т т а л к и в а л и с ь в с в о и х г и п о т е з а х от п о н я
т и я « и д е н т и ф и ц и р о в а н н ы й п а ц и е н т » , результат тера
п и и б ы л б ы п о л у ч е н г о р а з д о р а н ь ш е . Д а л ь н е й ш е е на
блюдение показало положительную д и н а м и к у лично
стного роста и улучшение здоровья мальчика.
162
Концепции проихожденин психосоматических расстройств
КОНЦЕПЦИЯ СТРУКТУРНО-ДИСКРЕТНОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИКИ СЕМЕНОВА.
АКУПУНКТУРНОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ (АП)
АП — о р и г и н а л ь н ы й метод о д н о с е а н с н о й т е р а п и и ,
с о з д а н н ы й в 1979 году л е н и н г р а д с к и м психотерапев
том С е м е н о в ы м . С л о в о «программирование» в перево
де с греческого о б о з н а ч а е т «распоряжение». Автор бе
рет о д н о из десятка з н а ч е н и й этого слова в русском язы
ке, а и м е н н о « с о д е р ж а н и е , п о р я д о к деятельности» и
пользуется им в своей методике, п о д ч е р к и в а я «изме
н е н и е с о д е р ж а н и я и п о р я д к а деятельности» после с е -
163
Основы психосомат ики
л о г и и . О д н а к о в п р е д с т а в л е н и я х а в т о р а э т и элемен
т а р н ы е ц е л о с т н о с т и и м е ю т и н у ю э в о л ю ц и о н н у ю при
роду, н е ж е л и «архетипы» Ю н г а , а с п е к т р их г о р а з д о
ш и р е . Т О Т ы , п р и о б р е т е н н ы е ч е л о в е к о м в ходе инди
видуального существования, классифицируются по
п р о и с х о ж д е н и ю с л е д у ю щ и м о б р а з о м : Т О Т ы травма
тического генеза, интегрирующие патологический
опыт (механотравм, болезней, психотравм); ТОТы
п с и х о л о г и ч е с к о г о п р о и с х о ж д е н и я , к о т о р ы е соединя
ют в себе и несут о п ы т и н т е р п е р с о н а л ь н о г о о б щ е н и я ,
долгосрочных конфликтов, особенно конфликтов,
в о з н и к ш и х в р о д и т е л ь с к о й с е м ь е ; Т О Т ы , к о т о р ы е яв
л я ю т с я и н т р а п с и х и ч е с к и м э к в и в а л е н т о м соответству
ю щ и х п о д с и с т е м культуры: и х ч е л о в е к и н т е р и о р и з и -
рует в п р о ц е с с е о н т о г е н е з а .
В р о ж д е н н ы е Т О Т ы по сути являются п с и х и ч е с к и
ми эквивалентами конкретных морфофункциональ-
ных систем организма.
К а ж д ы й Т О Т з а н и м а е т всегда то м е с т о в структуре
п с и х и к и , к о т о р о е соответствует у р о в н ю ф у н к ц и о н а л ь
ной активности связанной с ним морфофункциональ-
ной системы. Поэтому изменение функциональной
активности любой морфофункциональной системы
всегда и з м е н я е т и статус с о о т в е т с т в у ю щ е г о Т О Т а в
структуре п с и х и ч е с к о й о р г а н и з а ц и и . Н а п р и м е р , е с л и
ч е л о в е к г о л о д е н , а к т и в и з и р у е т с я ТОТ, соответствую
щ и й м о р ф о ф у н к ц и о н а л ь н о й системе, п р е д н а з н а ч е н и е
к о т о р о й — « н а к о р м и т ь » . В т а к о м случае г о в о р я т : «Че
л о в е к о д е р ж и м чувством голода». Н а с а м о м ж е д е л е
п р а в и л ь н е е будет с к а з а т ь , что ч е л о в е к о д е р ж и м Т О -
Том, о д н и м и з п р и з н а к о в к о т о р о г о я в л я е т с я чувство
голода, и б о есть и другие п р и з н а к и д у ш е в н о г о состо
я н и я г о л о д н о г о ч е л о в е к а . Э т о т постулат а в т о р а пере
кликается с п о н я т и е м д о м и н а н т ы Ухтомского, ибо
ТОТ, в ы р а ж а ю щ и й а к т и в н о с т ь к а к о й - л и б о м о р ф о
функциональной системы, демонстрирует многие
признаки доминанты.
В т е о р е т и ч е с к и х п р е д п о с ы л к а х с о з д а н и я АП автор
исходил и з с л е д у ю щ е й гипотезы: если к а к и м - т о с п о -
165
Основы психосоматики
167
Основы психосома т ш
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ симптом
КАК РЕЗУЛЬТАТ НАЛИЧИЯ ВЫСОКОЙ
ЭНТРОПИИ И ДЕЙСТВИЯ
АТТРАКТОРА БОЛЕЗНИ.
КОНЦЕПЦИИ ПРИГОЖИНА ИШЬЕВА
Тело человека, к а к известно, тленно. Постепенно,
достигая определенной точки своего развития, оно на
ч и н а е т терять целостность и прежние совершенные
свойства. С позиций классическоготермодинамическо-
го подхода процесс возврата порядкавхаоснеизбежен.
Э н т р о п и я (хаос) во Вселеннойвсе время увеличи
в а е т с я . О д н а к о этому увеличению противостоят нэг-
э н т р о п и й н ы е (порядок) живыесистемыиобщий уни
в е р с а л ь н ы й м е х а н и з м упорядочивания: вселенский
п о р я д о к п р о т и в вселенского хаоса.
168
Концепции проихождения психосоматических расстройств
Утрата ч е л о в е к о м т е л е с н ы х в о з м о ж н о с т е й в старо
сти есть п р о я в л е н и е э н т р о п и й н ы х , хаотических, де
с т р у к т и в н ы х т е н д е н ц и й в ж и з н е д е я т е л ь н о с т и орга
низма в противовес нэгэнтропийным тенденциям,
преобладающим в период морфогенеза.
П р и г о ж и й в ы я в и л о с н о в н у ю о с о б е н н о с т ь термо
д и н а м и к и н е о б р а т и м ы х п р о ц е с с о в в о т к р ы т о й си
стеме, находящейся вдали от равновесия (в нелиней
н о й о б л а с т и ) . Эта о с о б е н н о с т ь с о с т о и т в с п о с о б н о с
ти удерживать «неравновесное равновесие», то есть
диссипировать (совершать колебания) около точки
равновесия. Такое равновесие было названо д и с с и -
п а т и в н ы м . Его о т л и ч а е т д и н а м и ч н о е п о с т о я н с т в о со
с т о я н и я системы, получаемое через непостоянство
(изменение) ее колебательных состояний. Точка дис-
сипативного равновесия снижает поток энтропии,
идущий извне и изнутри.
Под нелинейностью понимается отступление от
п р о п о р ц и о н а л ь н о й ( о п и с ы в а е м о й л и н е й н ы м и функ
ц и я м и и у р а в н е н и я м и ) з а в и с и м о с т и между п р и ч и н о й
и с л е д с т в и е м . Н е л и н е й н а я с в я з ь между я в л е н и я м и
и м е е т более с л о ж н ы й х а р а к т е р ( о п и с ы в а е м ы й нели
нейными функциями и уравнениями).
Н е л и н е й н о с т ь означает, в о - п е р в ы х , что м а л ы е п о
с в о и м м а с ш т а б а м с о б ы т и я могут п о р о д и т ь грандиоз
ные последствия. Возможен так называемый «эффект
б а б о ч к и » : в ф а н т а с т и ч е с к о м рассказе Б р э д б е р и г е р о й ,
о т п р а в и в ш и с ь в п р о ш л о е , с л у ч а й н о губит бабочку, и
э т о м е н я е т ход и с т о р и и его с т р а н ы .
В о - в т о р ы х , д л я н е л и н е й н ы х п р о ц е с с о в характер
ны с и т у а ц и и , в к о т о р ы х будущее н е о д н о з н а ч н о оп
ределяется н а с т о я щ и м ( н а ч а л ь н ы м и у с л о в и я м и ) . Ма
тематически это выражается в том, что н е л и н е й н ы е
уравнения при некоторых критических условиях
п р и в о д я т не к одному, а к н е с к о л ь к и м р е ш е н и я м . Э т о
означает, что в к р и т и ч е с к о й т о ч к е в о з н и к а ю т различ
н ы е в а р и а н т ы п о с л е д у ю щ е г о хода с о б ы т и й , различ
н ы е а л ь т е р н а т и в ы п у т и д а л ь н е й ш е й э в о л ю ц и и си
стемы.
Основы психосоматики
н и я х и ф о р м и р у е т с я д и с к р е т н ы й (психосоматичес
кий) тип личности.
О б о с т р е н и е з а б о л е в а н и й в н у т р е н н и х о р г а н о в вы
ступает в качестве м н о г о у р о в н е в о й д е з а д а п т а ц и и .
Переход от о б о с т р е н и я б о л е з н и к ф а з е с т о й к о й ремис
с и и о с у щ е с т в л я е т с я з а счет м е х а н и з м о в к о м п е н с а ц и и
более в ы с о к о г о у р о в н я , ч е м п р е д ы д у щ и й . Хроничес
кая б о л е з н ь о к а з ы в а е т в л и я н и е п р а к т и ч е с к и н а все
с ф е р ы ж и з н е д е я т е л ь н о с т и человека. В ц е л о м , наихуд
ш и е результаты по о ц е н к е качества ж и з н и среди бо
л е з н е й а д а п т а ц и и о б н а р у ж и в а ю т с я у б о л ь н ы х с рев
м а т о и д н ы м а р т р и т о м , б р о н х и а л ь н о й а с т м о й , язвен
ной болезнью, ишемической болезнью сердца.
172
Концепции проихождения психосоматических расппройппв
н е б л а г о п р и я т н о е течение, т. е. в развитие б о л е з н и . П р и
н а л и ч и и б о л е з н и есть д в а выхода: л и б о в благоприят
ное течение заболевания (устойчивую ремиссию),
либо в неблагоприятное — обострение заболевания.
Н е г а т и в н ы е м о д е л и с е м е й н ы х о т н о ш е н и й п р и бо
л е з н я х а д а п т а ц и и в ы с т у п а ю т и с т о ч н и к а м и , провоци
р у ю щ и м и н е б л а г о п р и я т н о е т е ч е н и е з а б о л е в а н и я , в то
ж е в р е м я с е м ь я служит о с о б ы м п о л и г о н о м реализа
ц и и к о м п е н с а т о р н ы х м е х а н и з м о в , с п о с о б н ы х стаби
л и з и р о в а т ь т е ч е н и е з а б о л е в а н и я . О с н о в н а я часть па
ц и е н т о в ж и в е т в д и с ф у н к ц и о н а л ь н ы х семьях. В этих
семьях наблюдается выраженная неудовлетворен
н о с т ь б р а к о м , в д в а р а з а п р е в ы ш а ю щ а я д а н н ы й пока
затель в г а р м о н и ч н ы х семьях.
173
Ос новы психосомат ики
н и я х и ф о р м и р у е т с я д и с к р е т н ы й (психосоматичес
кий) тип личности.
О б о с т р е н и е з а б о л е в а н и й в н у т р е н н и х о р г а н о в вы
ступает в качестве м н о г о у р о в н е в о й дезадаптации.
Переход от о б о с т р е н и я б о л е з н и к ф а з е с т о й к о й ремис
с и и о с у щ е с т в л я е т с я з а счет м е х а н и з м о в к о м п е н с а ц и и
более в ы с о к о г о у р о в н я , чем п р е д ы д у щ и й . Хроничес
к а я б о л е з н ь о к а з ы в а е т в л и я н и е п р а к т и ч е с к и н а все
с ф е р ы ж и з н е д е я т е л ь н о с т и человека. В ц е л о м , наихуд
ш и е результаты по о ц е н к е качества ж и з н и среди бо
л е з н е й а д а п т а ц и и о б н а р у ж и в а ю т с я у б о л ь н ы х с рев
м а т о и д н ы м а р т р и т о м , б р о н х и а л ь н о й а с т м о й , язвен
ной болезнью, ишемической болезнью сердца.
Выйти в р е м и с с и ю м о ж н о благодаря в к л ю ч е н и ю
адаптивных м е х а н и з м о в , н а п р и м е р с п о м о щ ь ю адап
тации к б о л е з н и , иначе говоря, через и з м е н е н и е струк
туры о т н о ш е н и я к б о л е з н и и л и к о м п е н с а ц и ю , т. е.
через возвращение первичного шаблона здорового
реагирования.
С о ц и а л ь н о - п с и х о л о г и ч е с к и е ф а к т о р ы с о з д а ю т ус
л о в и я «хаоса» и в ы п о л н я ю т с л е д у ю щ и е ф у н к ц и и .
«Триггерная» (запускающая процесс) ф у н к ц и я осу
ществляется в виде толчка. «Модулирующая», направ
л я ю щ а я т е ч е н и е из т о ч к и б и ф у р к а ц и и в благоприят
н о е русло ф у н к ц и я играет р о л ь а д а п т и в н о - к о м п е н с а
торного реагирования (здоровье) л и б о переводит в
172
Концепции проихождения психосоматических расстройств
173
ПРИНЦИПЫ
ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ
Д л я в ы н е с е н и я д и а г н о с т и ч е с к о г о р е ш е н и я суще
ствуют р а з н ы е м е т о д и ч е с к и е пути п о л у ч е н и я д а н н ы х .
Хотя м н о г и е с п е ц и а л и с т ы в области п с и х и ч е с к о г о
з д о р о в ь я и с п о л ь з у ю т п с и х о л о г и ч е с к и е тесты, с а м ы й
н а д е ж н ы й метод на п р а к т и к е — диагностическая бе
седа (интервью). Особое з н а ч е н и е и м е ю т и н т е р в ь ю д л я
установления М К Б и DSM-диагнозов и как базис для
к л и н и ч е с к и х р е ш е н и й . К р о м е того, д и а г н о с т и ч е с к а я
беседа служит н е т о л ь к о д л я сбора и н ф о р м а ц и и , н о
о д н о в р е м е н н о в ы п о л н я е т к о н с у л ь т и р у ю щ у ю и тера
певтическую функции. При диагностике особенно
в а ж н о учитывать р а з н ы е , в ч а с т н о с т и , взаимодейству
ющие влияния как поведения интервьюирующего, так
и ответа-поведения отвечающего. Присоединение к
п а ц и е н т у во в р е м я и н т е р в ь ю , когда п о я в л я ю т с я пер
вые данные о расстройстве и собирается анамнез,
м о ж е т я в л я т ь с я уже н а ч а л ь н о й ф а з о й к л и н и к о - п с и -
хологического вмешательства. Вышеприведенные
о с о б е н н о с т и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы психосоматичес
ких п а ц и е н т о в требуют т щ а т е л ь н о й о ц е н к и и струк
турирования полученной от пациента информации.
Н е п о т е р я л о своего з н а ч е н и я п о н я т и е н е г а т и в н о й
и п о з и т и в н о й д и а г н о с т и к и , п р и ш е д ш е е из диагнос
тики невротических расстройств, представленное
г л а в н ы м о б р а з о м в трудах М я с и щ е в а , его сотрудни
ков и последователей, которое можно использовать и
в д и а г н о с т и к е п с и х о с о м а т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в . Со
держание понятия негативной диагностики состоит в
о т н е с е н и и к н е в р о з а м т о л ь к о тех з а б о л е в а н и й , п р и
к о т о р ы х отсутствуют у с т а н о в л е н н ы е б и о л о г и ч е с к и е
причины и изменения. Сущность позитивной диаг-
176
Принципы интервьюировании психосоматических пациентов
н о с т и к и вытекает и з п р и з н а н и я к а т е г о р и и «психоген
ного», в к л ю ч а ю щ е й в с е б я с л е д у ю щ и е о с н о в н ы е по
л о ж е н и я : 1) п с и х о г е н и я с в я з а н а с л и ч н о с т ь ю больно
го и с п с и х о т р а в м и р у ю щ е й с и т у а ц и е й , т р у д н о с т ь ю
этой ситуации, с неспособностью личности в данных
к о н к р е т н ы х у с л о в и я х с а м о с т о я т е л ь н о р а з р е ш и т ь ее;
2) в о з н и к н о в е н и е и т е ч е н и е н е в р о т и ч е с к о г о расстрой
ства более и л и м е н е е с в я з а н ы с п а т о г е н н о й ситуаци
ей и п е р е ж и в а н и я м и л и ч н о с т и : н а б л ю д а е т с я опреде
л е н н о е соответствие между д и н а м и к о й с о с т о я н и я
б о л ь н о г о и и з м е н е н и я м и п с и х о т р а в м и р у ю щ е й ситу
а ц и и ; 3 ) к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я п о своему содержа
н и ю в о п р е д е л е н н о й с т е п е н и с в я з а н ы с психотравми
рующей ситуацией и с переживаниями личности, с
о с н о в н ы м и н а и б о л е е с и л ь н ы м и и глубокими ее стрем
л е н и я м и , п р е д с т а в л я я а ф ф е к т и в н у ю р е а к ц и ю , пато
л о г и ч е с к у ю ф и к с а ц и ю тех и л и и н ы х е е п е р е ж и в а н и й ;
4 ) о т м е ч а е т с я более в ы с о к а я э ф ф е к т и в н о с т ь психоте
р а п е в т и ч е с к и х м е т о д о в п о о т н о ш е н и ю к о всему забо
л е в а н и ю и о т д е л ь н ы м его к л и н и ч е с к и м п р о я в л е н и я м
сравнительно с биологическими воздействиями.
И н ы м и с л о в а м и , е с л и в к л и н и к е психосоматичес
кого р а с с т р о й с т в а не о б н а р у ж е н о в ы р а ж е н н ы х орга
нических изменений, то диагностический процесс
направляется на изучение истории жизни пациента,
ведущих к о н ф л и к т о в , схем, т. е. п с и х о л о г и ч е с к о й со
с т а в л я ю щ е й з а б о л е в а н и я . В с в я з и с э т и м следует под
ч е р к н у т ь в а ж н о с т ь п с и х о с о ц и а л ь н о г о а с п е к т а пози
т и в н о й д и а г н о с т и к и , о т р а ж а ю щ е г о реальную жизнен
ную с и т у а ц и ю п а ц и е н т а , в з а и м о о т н о ш е н и я его с
о к р у ж а ю щ и м и л ю д ь м и , их о ж и д а н и я и т р е б о в а н и я по
о т н о ш е н и ю к больному, с п о с о б ы р а з р е ш е н и я им па
т о г е н н о й с и т у а ц и и , характер и с п о л ь з у е м ы х психоло
гических з а щ и т и к о п и н г - м е х а н и з м о в .
К а к б ы л о о т м е ч е н о п р и р а с с м о т р е н и и т е о р и й воз
н и к н о в е н и я п с и х о с о м а т и ч е с к и х расстройств, диагно
с т и к а п с и х о с о м а т и ч е с к о г о п а ц и е н т а д о л ж н а органи
з о в ы в а т ь с я к а к и н т е р п е р с о н а л ь н а я психосоматичес
кая л а б о р а т о р и я . Это значит, что мы пристальное
177
Основы психосоматики
т и в н о м я з ы к е о р г а н о в ; о н присутствует д о определен
н о й с т е п е н и также в ж и з н и чувств н о р м а л ь н о г о взрос
л о г о , о с о б е н н о в с о с т о я н и я х страха и в о з б у ж д е н и я и,
например, при «ресоматизации» аффектов.
Существует р а с п р о с т р а н е н н а я в е р с и я , ч т о некото
рые аффекты являются врожденными. Сигнальную
с о с т а в л я ю щ у ю а ф ф е к т а м о ж н о н а б л ю д а т ь уже п о с л е
р о ж д е н и я . И м е е т с я в виду и н т е р п е р с о н а л ь н о е сиг
н а л ь н о е воздействие а ф ф е к т а н а л ю д е й , у х а ж и в а ю щ и х
за м л а д е н ц е м .
В структуре объектных о т н о ш е н и й имеется субъект,
объект и ж е л а е м а я и н т е р а к ц и я между н и м и . В соответ
ствии с тем, что и с п ы т ы в а е т Я по о т н о ш е н и ю к Друго
му, и со с в о и м м е с т о п о л о ж е н и е м объекты пережива
ются и ф и к с и р у ю т с я к а к гастральные, т а к т и л ь н ы е , ви
зуальные или ментальные сущности, большое з н а ч е н и е
в положительной оценке имеет гедонический оттенок
ситуации во время п е р в и ч н о й э м о ц и и . Е с л и определять
а ф ф е к т ы к а к регулирующие о т н о ш е н и я п р и п о м о щ и
того же п о р я д к а , тогда соответствующее а ф ф е к т у рас
п о л о ж е н и е всегда д о л ж н о о т н о с и т ь с я к т о й о б л а с т и ,
в которой п р о и г р ы в а е т с я взаимодействие.
179
Основы психосоматики
самому. П е ч а л ь ( с к о р б ь ) представляет с о б о й ж е л а н и е
с н о в а р е а л и з о в а т ь уже о д н а ж д ы и м е в ш е е с я взаимо
д е й с т в и е с о б ъ е к т о м в о д н о й из четырех областей (га-
с т р а л ь н о й , т а к т и л ь н о й , о п т и к о - а у д и а л ь н о й , менталь
н о й ) . Отсутствие «злого» о б ъ е к т а с о п р о в о ж д а е т с я в
м о м е н т его я с н о г о м е н т а л ь н о г о п р е д с т а в л е н и я облег
ч е н и е м и р а д о с т ь ю . Д л я радости х а р а к т е р н о т о , что
текущая и н т е р а к ц и я между субъектом и объектом дол
ж н а п р о д о л ж а т ь с я в т о м же русле.
К аффектам переработки информации о т н о с я т с я
л ю б о п ы т с т в о , и н т е р е с , у д и в л е н и е , к о т о р ы е призна
н ы п е р в и ч н ы м и э м о ц и я м и ; э т и а ф ф е к т ы служат тому,
чтобы перерабатывать раздражители внешнего мира,
а т а к ж е п о н и м а т ь и п о д д е р ж и в а т ь о т н о ш е н и я с ми
р о м . К о г д а о к р у ж е н и е , и з к о т о р о г о о н и происходят,
о к а з ы в а е т с я в ц е л о м д о б р о к а ч е с т в е н н ы м и доброже
л а т е л ь н ы м , то в ходе р а н н е й с о ц и а л и з а ц и и раздражи
т е л и , и с х о д я щ и е от о б ъ е к т о в , м о ж н о п р и с п о с о б и т ь к
мобилизации аффектов переработки информации.
Е с л и эта а с с и м и л я ц и я д о с т а т о ч н а , то за счет н е е уси
ливаются когнитивные ф у н к ц и и , необходимые для
п е р е р а б о т к и р а з д р а ж и т е л е й . С л е д у ю щ а я за мобили
з а ц и е й у д и в л е н и я , л ю б о п ы т с т в а , и н т е р е с а переработ
ка р а з д р а ж и т е л е й удается н а с т о л ь к о , н а с к о л ь к о удов
л е т в о р и т е л ь н о о с у щ е с т в л я ю т с я п р о ц е с с ы взаимодей
с т в и я между м а т е р ь ю и р е б е н к о м .
К аффектам рефлексии о т н о с я т с я в и н а , с т ы д , де
прессия. Э м о ц и и рефлексии базируются на интерна-
л и з и р о в а н н ы х следах п е р в и ч н ы х э м о ц и й . С т ы д — это
интернализированное отвращение к референтной
группе и л и объекту, к к о т о р ы м ч е л о в е к с ч и т а е т себя
принадлежащим. Значимые составляющие самости
в о с п р и н и м а ю т с я к а к н е п о д х о д я щ и е , а с а м о с т ь друго
го я в л я е т с я т о ч к о й отсчета. С т ы д р а з в о р а ч и в а е т с я на
двух уровнях: он м о ж е т о т н о с и т ь с я к а к к а к т и в н о с т и
с а м о р а з о б л а ч е н и я , т а к и к с о д е р ж а н и ю разоблачен
н о г о . Э т о т а ф ф е к т р а с с м а т р и в а е т с я к а к г а р а н т при
ватности и и н т и м н о с т и . Ж е л а н и е п о к а з а т ь себя и б ы т ь
п р и з н а н н ы м в своей слабости лежит в основе потреб-
180
Принципы интервьюирования психосоматических пациентов
н о с т и , к о т о р а я з а т е м ведет к в о з н и к н о в е н и ю стыда,
т а к к а к субъект в м е с т о п о л н о г о п р и н я т и я встречает
ся с о т к а з о м , н а т а л к и в а е т с я на к р и т и к у и о т в е р ж е н и е .
Способность испытывать стыд связана с наличием
третьей п е р с о н ы , с п е р е ж и в а н и е м г р а н и ц между вне
ш н и м и в н у т р е н н и м , с о б о й и д р у г и м и , а т а к ж е само
стью и Эго.
Депрессия — это интернализированная ярость
о б ъ е к т а , о н н е м о ж е т и з б а в и т ь с я о т т о г о , ч е г о хотел
бы избежать. Страх вины — это и н т е р н а л и з и р о в а н -
н ы й страх о б ъ е к т а : чего о н б о и т с я и о т ч е г о н е м о ж е т
у к л о н и т ь с я . А ф ф е к т ы р е ф л е к с и и я в л я ю т с я предпо
сылкой относительно независимо функционирую
щ и х структур.
В п о с л е д н е е в р е м я в ы д е л я ю т е щ е а ф ф е к т ы мсти
тельности. К н и м о т н о с я т обиду, о з л о б л е н н о с т ь , гнев,
злобу и вражду. М о т и в а ц и о н н а я с о с т а в л я ю щ а я этих
а ф ф е к т о в н а п р а в л е н а , к а к п р а в и л о , н а р е в а н ш , воз
м е з д и е и м е с т ь . П р и э т о м р е ч ь н е р е д к о идет н е п р о с т о
о в р е м е н н о м с о с т о я н и и чувств, а в з н а ч и т е л ь н о боль
ш е й с т е п е н и , и з - з а с к л о н н о с т и э т о г о а ф ф е к т а к вза
и м н о м у п р о н и к н о в е н и ю , о д л и т е л ь н о м , направлен
н о м н а в о з м е з д и е и месть в р а ж д е б н о м с о с т о я н и и . О н и
часто о п р е д е л я ю т п е р е ж и в а н и я п а ц и е н т а на годы и
десятилетия. К а к правило, для своего носителя эти
а ф ф е к т ы я в л я ю т с я э г о с и н т о н н ы м и и не в ы з ы в а ю т у
него чувства в и н ы . О б ы ч н о о н и п е р е ж и в а ю т с я , к а к «со
м н о й случилась ужасная несправедливость». Так к а к
эта н е с п р а в е д л и в о с т ь в о з н и к л а уже в р а н н е м детстве,
а «плохие» о б ъ е к т ы и н т р о е ц и р о в а л и с ь , о т д е л и л и с ь и
за счет этого л и ш и л и с ь дальнейшей обработки, то
аффекты мстительности являются архаичными, они
настраивают на активные действия против, имеют
т е н д е н ц и ю к р а з р я д к е , п о э т о м у п р и м и р е н и е не явля
ется к а т е г о р и е й его п е р е ж и в а н и я .
Трагедия детства, к о т о р а я н е м о ж е т б ы т ь п р о щ е н а
и забыта, ч а с т о с о с т о и т в т р а в м и р у ю щ е м у н и ж е н и и ,
к о т о р о е п р о и с х о д и т н а п р е э д и п о в ы х фазах, проявля
ется в н а р ц и с с и ч е с к о м п о в р е ж д е н и и , в травмах, к о -
181
Основы психосоматики
182
Принципы интервьюирования психосоматических пациентов
183
Основы психосоматики
185
Основы психосоматики
186
Принципы интервьюирования психосоматических пациентов
187
Основы психосоматики
А н а л и з и р у я д а н н ы й случай, следует п о д ч е р к н у т ь ,
что п с и х о с о м а т и ч е с к о е р а с с т р о й с т в о п р е д с т а в л я е т
собой п р и м е р мультиморбидности. Наследствен
ность отягощена я з в е н н о й болезнью двенадцатипер
стной к и ш к и со стороны ближайших родственников.
С детства выявлялось невротическое реагирование в
виде регрессивных с и м п т о м о в , таких, к а к сосание
Трихотилломания — п а л ь ц а , т р и х о т и л л о м а н и я , и с т е р и ч е с к о е реагирова
навязчивое выдерги
н и е н а о т к а з ы . О б о с т р е н и е я з в е н н о й б о л е з н и возни
вание волос
кало к а к реакция на различные стрессовые события.
А л е к с и т и м и ч е с к и й б л о к в о з н и к в результате посто
я н н о г о контроля родителяей над э м о ц и я м и ребенка
и з н а ч и м ы х Д р у г и х ее м и к р о с о ц и а л ь н о г о о к р у ж е н и я .
Аффект мстительности и детские обиды возникли
о ч е н ь р а н о и п р и с у т с т в у ю т до сих п о р в к л и н и ч е с к о й
к а р т и н е п а ц и е н т к и . П р и с у т с т в у е т ф р у с т р а ц и я по
т р е б н о с т и в з а щ и щ е н н о с т и . С о д н о й с т о р о н ы , паци
е н т к а хочет б ы т ь с а м о с т о я т е л ь н о й , с д р у г о й , посто
я н н о попадает в зависимость от другого человека.
С ф о р м и р о в а л с я р я д ж е с т к и х и р р а ц и о н а л ь н ы х уста
н о в о к . Н а д е ж д е т р у д н о «переварить» с в о и обстоя
тельства.
К р о м е этого, в д и а г н о с т и ч е с к и х целях следует про
яснить следующие вопросы, касающиеся аффектов.
• М о ж н о ли на о с н о в е р а с с к а з а о п р е д е л и т ь ведущую
тему к о н ф л и к т а о т н о ш е н и й (особо з н а ч и м ы е от
ношения по Мясищеву)?
188
Принципы интервьюирования психосоматических пациентов
В о т л и ч и е от з а б о л е в а н и й п е р в о й о с и , п р и психо
с о м а т и ч е с к и х расстройствах вряд ли будут наблюдать
ся о т к л о н е н и я в м ы ш л е н и и , и н т е л л е к т у а л ь н о й с ф е р е
или другие в ы р а ж е н н ы е п с и х о п а т о л о г и ч е с к и е откло
н е н и я . Е с л и т а к и е п р о я в л е н и я и м е ю т м е с т о и иссле
дователь испытывает затруднения п р и их верифика
ц и и , т о следует и с п о л ь з о в а т ь т а к о й д и а г н о с т и ч е с к и й
и н с т р у м е н т а р и й , к а к структурное и н т е р в ь ю К е р н б е р -
га ( П р и л о ж е н и е 7) и л и о б р а т и т ь с я за к о н с у л ь т а ц и е й
к психиатру.
Далее переходим к анализу уровня развитая личности.
П с и х о а н а л и т и ч е с к а я к о н ц е п ц и я д е к л а р и р у е т , что
к а ж д о г о ч е л о в е к а м о ж н о о п и с а т ь к а к и м е ю щ е г о оп
р е д е л е н н ы й у р о в е н ь р а з в и т и я л и ч н о с т и (психотичес
к и й , п о г р а н и ч н ы й , н е в р о т и ч е с к и й ) и т и п организа
ц и и х а р а к т е р а ( и с т е р и ч е с к и й , п а р а н о и д н ы й , депрес
с и в н ы й и т , д . ) . Э т о будет о з н а ч а т ь , ч т о д а н н о м у
человеку с в о й с т в е н и о п р е д е л е н н ы й п а т т е р н импуль
с о в , тревог, з а щ и т н ы х м е х а н и з м о в и о б ъ е к т н ы х от
н о ш е н и й , к о т о р ы й в т р а в м и р у ю щ е й с и т у а ц и и , пре
восходящей адаптационные возможности индивида,
м о ж е т о б у с л о в и т ь д е к о м п е н с а ц и ю в в и д е соответ
с т в у ю щ е г о р а с с т р о й с т в а . С у щ н о с т ь с т р у к т у р ы харак
тера н е м о ж е т б ы т ь о с о з н а н а б е з п о н и м а н и я двух раз
л и ч н ы х и в з а и м о д е й с т в у ю щ и х друг с д р у г о м измере
ний — уровня развития личностной организации и
з а щ и т н о г о с т и л я в н у т р и э т о г о у р о в н я ( т а б л . 4). Д л я
того ч т о б ы и с с л е д о в а т е л ю б ы л о легче п о н я т ь особен
ности каждого уровня н а р у ш е н и я , в таблице (При
л о ж е н и е 8) в к р а т к о й ф о р м е п р е д с т а в л е н ы их харак
теристики.
189
Основы психосоматики
О т д и а г н о с т и к и у р о в н я р а з в и т и я л и ч н о с т и психо
с о м а т и ч е с к о г о п а ц и е н т а будет з а в и с е т ь объем даль
нейших психотерапевтических и реабилитационных
м е р о п р и я т и й . Т р а д и ц и о н н о й о ш и б к о й в реабилита
ц и и служит н а з н а ч е н и е к р а т к о с р о ч н о й п с и х о т е р а п и и
пациентам пограничного уровня.
Учитывая с л о ж н о с т ь у с в о е н и я м а т е р и а л а по диаг
н о с т и к е у р о в н е й н а р у ш е н и й и т и п о в о р г а н и з а ц и и ха
рактера, студенту в о б я з а т е л ь н о м п о р я д к е п р и подго
т о в к е к с е м и н а р с к и м з а н я т и я м н е о б х о д и м о прочесть
к н и г у М а к - В и л ь я м с « П с и х о а н а л и т и ч е с к а я диагнос
тика» (1998). Э т о о д н а из р е д к и х книг, где психодина
мические теории изложены доступным языком.
Следующий момент в оценке психосоматического
п а ц и е н т а касается д и а г н о с т и к и к о п и н г - м е х а н и з м о в и
п с и х о л о г и ч е с к и х защит. И н т е р е с к «здоровым» сто
р о н а м л и ч н о с т и с т а н о в и т с я в е с ь м а п о п у л я р н ы м сре
ди специалистов по психическому здоровью. Язык
научной литературы отражает э т о я в л е н и е в следую
щих понятиях: ф у н к ц и о н а л ь н ы й диагноз, ресурс,
190
Принципы интервьюирования психосоматических пациентов
с т р а т е г и и п р е о д о л е н и я трудностей ( к о п и н г - п о в е д е -
н и е , к о п и н г - м е х а н и з м ы ) , п о з и т и в н ы й подход в опи
сании симптомов, позитивная трактовка симптомов
(positive c o n n o t a t i o n ) , п о з и т и в н ы й р е ф р е й м и н г и др.,
п о д ч е р к и в а я р а з л и ч н ы е а с п е к т ы с и с т е м н о г о подхода
к личности, способность к постоянному развитию и
обогащению.
В ы я с н е н и е р е с у р с о в л и ч н о с т и , н а л и ч и е светлых
п р о м е ж у т к о в , когда не н а б л ю д а л о с ь с и м п т о м а т и к и —
н е о б х о д и м о е з в е н о д и а г н о с т и к и . В а р и а н т ы ресурсных
в о п р о с о в п р е д с т а в л е н ы в П р и л о ж е н и и 8.
О с т е п е н и з р е л о с т и л и ч н о с т и будет свидетельство
вать и его с а м о о ц е н к а .
В к а ч е с т в е р е з ю м е предлагаем е щ е о д и н у ч е б н ы й
пример.
191
Основы психосоматики
192
Принципы интервьюирования психосоматических пациентов
193
Основы психосоматики
194
Принципы интервью и рова иин психосоматических пациентов
В п р е д о с т а в л я е м о м н и ж е д и а г н о с т и ч е с к о м алго
р и т м е с у м м и р о в а н ы н а и б о л е е в а ж н ы е в о п р о с ы , об
суждаемые в о в р е м я д и а г н о с т и ч е с к о й ф а з ы л е ч е н и я
психосоматических пациентов.
ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ С П С И Х О С О М А Т И Ч Е С К И М
ПАЦИЕНТОМ НА ПРИМЕРЕ АЛИМЕНТАРНОГО
ОЖИРЕНИЯ Таблица 5
№ Наименование пункта
Комментарии
n/п интервью
1 Присоединение Используются приемы присоединения, описанные в руководствах по
индивидуальному и семейному консультированию
2 Определение Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы оценива
проблемного поведения ете эту проблему? (Попробуйте взглянуть на проблему глазами
пациента; например, что он делает, что у него не получается,
указывал ли ему кто-либо ранее на наличие психологического
компонента в его проблеме)
195
Основы психосоматики
Продолжение табл. 5
№ Наименование пункта
Комментарии
п/п интервью
3 Степень тяжести Изучение общей картины проблем (симптома) пациента, его
проблемы отношения к ним (эгодистонное, эгосинтонное расстройство).
Необходимо оценить восприятие сложности проблемы пациентом,
особенно при консультировании подростков, так как может оказаться,
что волнует пациента не она, а, например, повышенная утомляемость
при учебе. «Насколько эта проблема для вас представляет
затруднения?» Оценка тяжести проблемы близкими людьми
4 Мониторинг обострений Получение биографических, диагностических и анамнестических
заболевания данных
5 Наличие других эмоцио Исследуется феномен коморбидности
нальных и поведенческих
расстройств
б Обращение к каким-либо Азартные или компьютерные игры, промискуитет (беспорядочные
аналогам компульсивного половые связи), еда (переедание или голодание), чрезмерная работа,
поведения поиск острых ощущений, наркотики
7 Оценка получаемых субъек Взвешивание за и против
тивных выгод от перееда
ния по сравнению с субъек
тивными жертвами
8 Оценка принятия ответ Чей запрос скорее служит стимулом к лечению: родительский,
ственности за болезнь, ситуативный, собственный
оценка преобладающего
локус-контроля
9 Компульсивное влечение Компульсивное влечение существует постоянно, меняя поведение
пациента, подчиняя себе поведение, устраняя противоречия в борьбе
мотивов
10 Обсуждение занятости В ряде случаев психосоматические пациенты, как и наркоманы, не
и/или распоряжения способны целесообразно распоряжаться деньгами и временем
деньгами
Поощрение воздержания Выяснить у пациента, кто поддерживает ограничение в еде и какими
от еды способами (члены семьи, друзья и др.)
12 Поиск альтернативного Проработка состояний или ситуаций, которые избегались с помощью
достижения состояния еды. Создание запроса состояний или ситуаций, при которых пациент
комфорта чувствовал бы себя наиболее комфортно. Разработка плана
конкретных действий без избыточного приема пищи
13 Обсуждение стрессоров К стрессорам относятся те внешние факторы, к которым пациент
и способов совладения должен адаптироваться (например, деятельность, взаимоотношения,
сними дети). Установление степени устойчивости к стрессу, выяснение
способов совладения со стрессорами. Консультант должен
определить взаимосвязь конкретного стрессора и процесса
выздоровления, например: «Это повлияло на ваше желание
злоупотреблять едой?», «Что вы можете сделать вместо того, чтобы
переедать?», «Как это влияет на ваше выздоровление?»
196
Принципы интервьюированин психосома тическах пацментов
Окончание табл. 5
№ Наименование пункта
Комментарии
n/n интервью
197
Основы психосоматики
• о б р а т и т ь в н и м а н и е на с в о й с о б с т в е н н ы й эмоцио
н а л ь н ы й ответ на к о н т а к т с п а ц и е н т о м — есть ли
о щ у щ е н и е з а к р ы т о с т и , з а щ и щ е н н о с т и , напряже
н и я ; п р о в е р и т ь м о т и в а ц и ю п а ц и е н т а н а получение
психологической помощи.
В к о н ц е встречи с п е ц и а л и с т выясняет, и м е ю т с я ли
у п а ц и е н т а к а к и е - н и б у д ь в о п р о с ы к нему. В заключе
н и е психолог благодарит п а ц и е н т а и подчеркивает, что
получены важные для п с и х о т е р а п и и сведения, и, в слу
чае н е о б х о д и м о с т и , п р е д о с т а в л я е т д и а г н о с т и ч е с к и е
гипотезы. Затем с п а ц и е н т о м обсуждаются д а л ь н е й ш и е
ш а г и , д а ю т с я р е к о м е н д а ц и и о д о п о л н и т е л ь н ы х психо
д и а г н о с т и ч е с к и х обследованиях, назначается следую
щ а я встреча и л и заключается к о н т р а к т о психологичес
кой помощи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы с в а м и , д о р о г о й студент, с о в е р ш и л и путеше
ствие по «основам п с и х о с о м а т и к и » ; п р о п е д е в т и к а —
их р о д н а я сестра. К а к б ы л о в и д н о из представленно
го материала и к л и н и ч е с к и х и л л ю с т р а ц и й у ч е б н и к а ,
о п р е д е л и т ь п р и ч и н у п с и х о с о м а т и ч е с к о г о расстрой
ства д о с т а т о ч н о с л о ж н о , т а к к а к э т и о л о г и ч е с к и е фак
т о р ы с у м м и р у ю т с я и д о п о л н я ю т друг друга.
Так же нелегко разделять а н а м н е з болезни и анам
нез ж и з н и , что о б ы ч н о практикуется в к л и н и ч е с к о й
м е д и ц и н е . В о т н о ш е н и и д а н н о г о контингента пациен
тов, где с и м п т о м а т и к а сопровождает стрессовые и кри
з и с н ы е п е р и о д ы ж и з н и , хочется в с п о м н и т ь слова клас
сика: «Болезнь — это стесненная в своей свободе
ж и з н ь » . Мы поддерживаем т е н д е н ц и ю западных кол
лег называть и с т о р и ю б о л е з н и историей пациента. Д л я
того чтобы не п о п а с т ь под в л и я н и е к а к о й - л и б о о д н о й
т о ч к и з р е н и я или т е о р и и , автор придерживается прин
ц и п а мультимодальности. Этот п р и н ц и п включает и
к л и н и ч е с к у ю м н о г о о с е в у ю диагностику, и многомер
ную постановку гипотез, что облегчает последующее
п л а н и р о в а н и е и п р о в е д е н и е психотерапии.
Если еще десятилетие назад ведущими концепци
я м и происхождения психосоматических расстройств
б ы л и п с и х о д и н а м и ч е с к и е т е о р и и , то в начале третье
го т ы с я ч е л е т и я в с в я з и с у к р е п л е н и е м и н т е г р а т и в н ы х
т е н д е н ц и й о н и н е п о т е р я л и своего з н а ч е н и я , н о , ско
рее, служат о с н о в о й п с и х о д и н а м и ч е с к о г о м ы ш л е н и я
специалиста.
И д е я и н т е р и о р и з а ц и и , п р е д л о ж е н н а я Выготским
в к у л ь т у р н о - и с т о р и ч е с к о й к о н ц е п ц и и , н а ш л а свое
место на другом витке р а з в и т и я науки в теории объект-
Заключение
202
On исок л итературы
Приложение 1
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
И СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ (ИСАЕВ, 2001)
У детей д о ш к о л ь н о г о и ш к о л ь н о г о в о з р а с т о в про
явления психосоматических расстройств становятся
р а з н о о б р а з н е е и с л о ж н е е . Н а р я д у с уже у к а з а н н ы м и
р а с с т р о й с т в а м и аппетита, тучностью, з а п о р о м , недер
ж а н и е м кала могут в о з н и к н у т ь б р о н х и а л ь н а я астма,
вегетососудистая д и с т о н и я , р а с с т р о й с т в а ж е л у д о ч н о -
к и ш е ч н о г о тракта, боли в конечностях, расстройства
дыхания, головные боли, необъяснимая лихорадка,
к о ж н ы е п о р а ж е н и я , н е д е р ж а н и е м о ч и и другие сома
т и ч е с к и е з а б о л е в а н и я , о б у с л о в л е н н ы е н е р в н ы м и по
трясениями.
Головная боль. У детей р а н н е г о в о з р а с т а судить о
наличии головных болей можно л и ш ь косвенно по
беспокойству, п р и к л а д ы в а н и ю р у к к голове, т о л ь к о
п о с л е 4—5 л е т дети могут о с м ы с л е н н о п о ж а л о в а т ь с я
на б о л ь в голове. П о с л е д н я я с в о и м п р о и с х о ж д е н и е м
может быть обязана мигрени, стрессовым реакциям,
м ы ш е ч н о м у н а п р я ж е н и ю . О д н а к о следует и м е т ь в
виду, что г о л о в н а я б о л ь может б ы т ь п р о я в л е н и е м мно
гих з а б о л е в а н и й . В с в я з и с э т и м , т о л ь к о и с к л ю ч и в т а к
называемые органические заболевания: последствия
т р а в м ы головного мозга, опухолевые и л и воспалитель
н ы е з а б о л е в а н и я , о б щ и е б о л е з н и — м о ж н о и с к а т ь за
в и с и м о с т ь между г о л о в н о й б о л ь ю и э м о ц и о н а л ь н ы м
напряжением. Такая зависимость обнаруживается
более чем в п о л о в и н е случаев. У детей в результате
усталости, в о л н е н и й может, п о с т е п е н н о у с и л и в а я с ь ,
появиться головная боль. Она может носить тупой
204
Приложения
205
Основы психосоматики
р е н н и х о р г а н о в и у с п о к а и в а ю щ и м и н е р в н у ю систе
му, тем с а м ы м к о с в е н н о п о д т в е р ж д а я д и а г н о з .
Психогенная рвота. У п с и х и ч е с к и л а б и л ь н ы х д е т е й
д а ж е п р и отсутствии н а р у ш е н и й в д е я т е л ь н о с т и же
л у д о ч н о - к и ш е ч н о г о т р а к т а р в о т а м о ж е т провоциро
ваться г н е в о м и л и страхом. И н о г д а н а б л ю д а е т с я де
м о н с т р а т и в н а я рвота, в о з н и к а ю щ а я к а к бы с ц е л ь ю
п р и в л е ч е н и я в н и м а н и я . В о з н и к н о в е н и е р в о т ы может
б ы т ь с в я з а н о с н а б л ю д е н и е м за и з в е р ж е н и е м р в о т н ы х
м а с с у другого человека, с р а с с к а з а м и об э т о м , с при
нудительным кормлением, с отвращением к пище. У
н е к о т о р ы х детей р в о т ы могут б ы т ь п о в т о р н ы м и в те
ч е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о г о в р е м е н и . П е р и о д и ч е с к и воз
н и к а ю щ а я р в о т а о б ы ч н о п о д д е р ж и в а е т с я пережива
н и я м и , с о ч е т а ю щ и м и с я с ж е л у д о ч н о - к и ш е ч н ы м и рас
стройствами.
Запор — это расстройство ф у н к ц и и к и ш е ч н и к а , п р и
к о т о р о м в о з н и к а е т затруднение д е ф е к а ц и и (выделения
каловых масс). Спастические запоры, как правило,
и м е ю т х р о н и ч е с к о е т е ч е н и е . П р и н и х сухие комкова
тые к а л о в ы е массы в ы д е л я ю т с я м у ч и т е л ь н о , медлен
но, с болевыми ощущениями. Кал, скопившийся в
с п а з м и р о в а н н о й п р я м о й к и ш к е , повреждает е е слизи
стую оболочку и вы з ыва е т о б р а з о в а н и е т р е щ и н и по
я в л е н и е в к а л е п р о ж и л о к , к р о в и . С п а с т и ч е с к и й за
п о р — т и п и ч н о е психосоматическое расстройство, п р и
котором накопившиеся отрицательные переживания
оказываются причиной спазмирования стенки прямой
к и ш к и и с у ж е н и я ее просвета. Н а и б о л е е часто заболе
в а н и е в о з н и к а е т у н е в р о п а т и ч н ы х детей.
Понос — э т о у в е л и ч е н и е ч и с л а д е ф е к а ц и й и разжи
жение кала. Относительно редко п р и ч и н о й поноса
могут стать в ы р а ж е н н ы е э м о ц и о н а л ь н ы е пережива
н и я : страх, н е г о д о в а н и е и д р . Э п и з о д и ч е с к и повторя
ю щ и е с я п о н о с ы и «схваткообразные» б о л и в ж и в о т е
могут т а к ж е б ы т ь п р о я в л е н и е м с и н д р о м а раздражен
н о г о к и ш е ч н и к а . У детей п р и э т о м п р е о б л а д а ю т боли
в ж и в о т е , о ч е н ь р а з л и ч н ы е по в р е м е н и в о з н и к н о в е
ния, продолжительности и интенсивности.
207
Основы нсихосомптики
П р и в о з н и к н о в е н и и з а п о р а кал в о д н и х случаях
похож на о в е ч и й помет, в других же не о ф о р м л е н вов
се. О т м е ч а ю т с я г р о м к о е у р ч а н и е и частое о т х о ж д е н и е
газов, реже — н е д е р ж а н и е кала, б о л е з н е н н о е и частое
м о ч е и с п у с к а н и е . Течение этих расстройств з а в и с и т от
п е р е ж и в а н и й : с е м е й н ы х к о н ф л и к т о в , потери близких,
страха перед ш к о л о й и других с о б ы т и й , к о т о р ы е ли
ш а ю т р е б е н к а чувства б е з о п а с н о с т и .
Энкопрезом, или н е п р о и з в о л ь н ы м отделением кала,
н а з ы в а ю т о т х о ж д е н и е к а л о в ы х масс, в результате ко
т о р о г о п а ч к а е т с я белье, и л и в н е п о д х о д я щ е м месте. О
р а с п р о с т р а н е н н о с т и э н к о п р е з а известно л и ш ь , ч т о о н
встречается в 10—15 р а з р е ж е н е п р о и з в о л ь н о г о отде
л е н и я мочи и чаще наблюдается у мальчиков. К а к
п р а в и л о , н а в ы к и о п р я т н о с т и ф о р м и р у ю т с я к 1—2 го
д а м . Е с л и р е б е н о к с т а р ш е 3—3,5 л е т н е у п р а в л я е т
с ф и н к т е р о м п р я м о й к и ш к и , т о это уже н е н о р м а л ь н о е
я в л е н и е . П р и ч и н о й э н к о п р е з а м о ж е т б ы т ь недоста
точное воспитание опрятности, невропатия, невроз и
д р у г и е п с и х о г е н н ы е р а с с т р о й с т в а . « М е д в е ж ь я бо
л е з н ь » может в о з н и к н у т ь в н е з а п н о п о д в л и я н и е м пе
р е ж и т о г о страха, а затем п о в т о р я т ь с я п р и в о л н е н и я х .
В других случаях п о я в л е н и е н е д е р ж а н и я к а л а м о ж е т
б ы т ь не с в я з а н о п р я м о с к а к и м и бы то ни б ы л о по
т р я с е н и я м и и я в л я е т с я следствием н а к а п л и в а ю щ и х
ся о т р и ц а т е л ь н ы х э м о ц и й . П р и э т о м не всегда удает
ся выявить провоцирующие моменты при повторных
э п и з о д а х у п у с к а н и я кала. И н о г д а с т а н о в и т с я я в н ы м ,
что п р и ч и н а — с в о е о б р а з и е л и ч н о с т и р е б е н к а , чрез
м е р н о с и л ь н о п р и в я з а н н о г о к м а т е р и , к дому, его пе
р е ж и в а н и е р е в н о с т и , б о я з н ь о т р ы в а от б л и з к и х , оби
да на н и х и л и других л ю д е й .
Приложение 2
МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ОПРОСНИК
ЖИЗНЕННОЙ ИСТОРИИ*
Цель д а н н о г о и с с л е д о в а н и я — получить к о м п л е к с
ное представление о вашей жизни. В психотерапии
з а п и с и н е о б х о д и м ы , п о т о м у что о н и п о з в о л я ю т более
глубоко р а б о т а т ь с п р о б л е м а м и . Отвечая на в о п р о с ы
к а к м о ж н о п о л н е е и т о ч н е е , вы будете с о д е й с т в о в а т ь
с в о е й т е р а п е в т и ч е с к о й п р о г р а м м е . П о ж а л у й с т а , за
п о л н и т е о п р о с н и к в с в о б о д н о е в р е м я , а не во в р е м я
к о н с у л ь т а ц и и . Е с л и н е о б х о д и м о , и с п о л ь з у й т е до
п о л н и т е л ь н ы е л и с т ы д л я з а п и с и ответов.
Вас м о ж е т б е с п о к о и т ь т о т факт, что м н о г и е из за
д а в а е м ы х в о п р о с о в н о с я т л и ч н ы й характер. Пожалуй
ста, и м е й т е в виду, что записи строго конфиденциальны
и никто, кроме работающего с вами терапевта, не име
ет к ним доступа.
ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Дата
Имя:
Адрес:
Телефон: рабочий домашний
Возраст: Профессия: Пол: М Ж
Дата р о ж д е н и я :
Место рождения: Религия:
Рост: Вес: В а ш вес к о л е б л е т с я ? Да Нет
Если да, к а к о в ы пределы к о л е б а н и я ?
209
Основы психосомат их и
Кто н а п р а в и л вас на к о н с у л ь т а ц и ю ?
Семейное положение (выберите одну позицию) Холост(а)
Обручен(а) Ж е н а т (замужем) Разведен(а)
Вдовец (Вдова) Ж и в у с г р а ж д а н с к и м супругом
Вступил(а) в н о в ы й б р а к
С к о л ь к о р а з вы вступали в б р а к ?
Вы живете в: Доме Комнате Квартире Другое:
С к е м вы ж и в е т е (отметьте все, ч т о о п и с ы в а е т вашу с и т у а ц и ю ) :
Один С родителями С супругом
С любовником С детьми С друзьями Другое:
Работу к а к о г о т и п а вы в ы п о л н я е т е в н а с т о я щ е е в р е м я ?
Отец:
С к о л ь к о вам б ы л о лет:
Причина смерти:
Мать:
Имя: Возраст: Профессия: Здоровье:
Если умерла, укажите ее возраст в м о м е н т с м е р т и :
210
Приложения
С к о л ь к о вам б ы л о лет:
П р и ч и н а смерти:
Возраст брата (братьев): Возраст сестры (сестер):
С у щ е с т в е н н ы е детали о братьях и сестрах:
Е с л и вас в о с п и т ы в а л и не р о д и т е л и , то к т о з а б о т и л с я о вас и в к а к о й
период?
О п и ш и т е о с о б е н н о с т и характера своего отца (или л и ц а , з а м е н я ю щ е
го вам о т ц а ) и его о т н о ш е н и е к вам (в п р о ш л о м и с е й ч а с ) :
О п и ш и т е о с о б е н н о с т и характера с в о е й м а т е р и ( и л и л и ц а , з а м е н я ю
щ е г о вам мать) и ее о т н о ш е н и е к вам (в п р о ш л о м и с е й ч а с ) :
К а к и м и с п о с о б а м и в а ш и р о д и т е л и н а к а з ы в а л и вас?
211
Ос и овы психосома т ик и
ния Другие:
О п и ш и т е с в о и м и с л о в а м и суть в а ш и х о с н о в н ы х п р о б л е м :
Оцените серьезность ваших проблем по следующей шкале:
Н е м н о г о расстраивают Умеренно расстраивают
Очень серьезные Крайне серьезные
П о л н о с т ь ю выводят и з с т р о я
Когда н а ч а л и с ь в а ш и п р о б л е м ы ?
Ч т о , к а к в а м к а ж е т с я , усиливает в а ш и п р о б л е м ы ?
Ч т о в ы п ы т а л и с ь сделать д л я у л у ч ш е н и я с и т у а ц и и ?
Н а с к о л ь к о вы удовлетворены в а ш е й ж и з н ь ю в ц е л о м ?
С о в с е м не удовлетворен 1234567 П о л н о с т ь ю удовлетворен
Оцените общий уровень напряжения в течение прошлого месяца:
Расслаблен 1234567 Напряжен
К а к и м и качествами, п о в а ш е м у м н е н и ю , д о л ж е н обладать и д е а л ь н ы й
терапевт?
212
Приложения
ПОВЕДЕНИЕ
Отметьте т е в и д ы п о в е д е н и я , к о т о р ы е часто с в о й с т в е н н ы в а м :
Переедание Трудности с к о н ц е н т р а ц и е й
К а к и м и о с о б е н н ы м и т а л а н т а м и и л и н а в ы к а м и в ы гордитесь?
Ч т о вам н р а в и т с я делать?
Ч т о в а м н е н р а в и т с я делать?
К а к и е в и д ы хобби и п р о в е д е н и я досуга н р а в я т с я в а м и л и п о з в о л я ю т
расслабиться?
С л о ж н о ли вам получать удовольствие от отдыха, выходных и отпуска?
Да Нет
213
Основы психосоматики
ЧУВСТВА
Отметьте те чувства, к о т о р ы е вы часто и с п ы т ы в а е т е :
Злость Надежда Раздражение
Беспомощность Грусть Спокойствие
Депрессия Ревность Беспокойство
Ощущение себя несчастливым Страх Скука
Паника Тревога Активность
Одиночество Зависть Удовлетворение
Чувство в и н ы Возбуждение О щ у щ е н и е счастья
Оптимизм Конфликтность Напряженность
Стыдливость Раскаяние Отчаяние
Другое:
Перечислите пять с в о и х о с н о в н ы х страхов:
1.
2.
3.
4.
5.
Какие позитивные ощущения вы недавно испытывали?
ФИЗИЧЕСКИЕ ОЩУЩЕНИЯ
Отметьте ф и з и ч е с к и е о щ у щ е н и я , к о т о р ы е х а р а к т е р н ы д л я вас:
Горящая и л и з у д я щ а я к о ж а Напряжение
Другое:
К а к и е о щ у щ е н и я п р и я т н ы вам?
К а к и е о щ у щ е н и я н е п р и я т н ы вам?
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Отметьте, ч т о х а р а к т е р н о д л я вас:
Я считаю себя:
Счастливым Слабым
Страдающим П о п а в ш и м в ловушку
Успешным Неразборчивым
215
Основы психосоматики
У меня бывают:
О п и ш и т е в а ш е п р е д с т а в л е н и е с о в е р ш е н н о «безопасного места»:
К а к ч а с т о у вас б ы в а ю т н о ч н ы е к о ш м а р ы ?
МЫСЛИ
Отметьте т о , ч т о х а р а к т е р н о д л я вас:
Сообразительный Неадекватный
У в е р е н н ы й в себе Смущенный
Честолюбивый Бестолковый
Впечатлительный Наивный
Верный Честный
Надежный Некомпетентный
Злой Привлекательный
П о м е ш а н н ы й н а чем-нибудь Неспособный
принять решение
216
Приложения
Абсолютно Не Не
Согласен Полностью
не согласен согласен уверен согласен
Я не должен ошибаться 1 2 3 4 5
Я должен все делать хорошо 1 2 3 4 5
Когда я не знаю что-нибудь, 1 2 3 4 5
я должен притворяться, что
знаю
Я не должен раскрывать 1 2 3 4 5
личную информацию
Я — жертва обстоятельств 1 2 3 4 5
Моей жизнью управляют 1 2 3 4 5
внешние силы
Другие люди более 1 2 3 4 5
счастливы, чем я
Очень важно нравиться 1 2 3 4 5
людям
Будь осторожен; не рискуй 1 2 3 4 5
Я не заслуживаю счастья 1 2 3 4 5
Если не замечать свои 1 2 3 4 5
проблемы, то они исчезнут
Я должен сделать других ] 2 3 4 5
людей счастливыми
217
Основы психосоматики
Абсолютно Не Не Полностью
Согласен
не согласен согласен уверен согласен
Я должен стремиться быть 1 2 3 4 5
совершенным
Существуют два способа 1 2 3 4 5
действия — правильный и
неправильный
Я никогда не должен 1 2 3 4 5
расстраиваться
МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Отношения с друзьями
Радость:
Огорчение:
койно
К а к д о л г о вы с о с т о и т е в б р а ч н ы х о т н о ш е н и я х ?
О п и ш и т е в а ш е г о супруга/супругу:
218
Приложения
Ч т о в а м м е н ь ш е всего н р а в и т с я в в а ш е м партнере?
К а к вы л а д и т е с д р у з ь я м и и с е м ь е й в а ш е г о п а р т н е р а ?
С к о л ь к о у вас детей?
П о ж а л у й с т а , у к а ж и т е их и м е н а и возраст:
К т о - н и б у д ь и з в а ш и х детей д о с т а в л я е т о с о б ы е п р о б л е м ы ? Да
Нет. Е с л и д а , п о ж а л у й с т а , о п и ш и т е :
Ч т о в ы м о ж е т е с к а з а т ь о в а ш е м п р е д ы д у щ е м браке?
СЕКСУАЛЬНЫЕ О Т Н О Ш Е Н И Я
О п и ш и т е о т н о ш е н и е в а ш е г о п а р т н е р а к сексу. Обсуждаете ли вы в
д о м е в о п р о с ы о сексе?
К о г д а и к а к вы п о л у ч и л и в а ш и п е р в ы е с в е д е н и я о сексе?
Когда в ы в п е р в ы е о с о з н а л и с в о и с о б с т в е н н ы е с е к с у а л ь н ы е импуль
сы?
Е с л и да, п о ж а л у й с т а , о б ъ я с н и т е :
М о ж е т е ли вы о п и с а т ь детали в а ш е г о п е р в о г о и п о с л е д у ю щ е г о сексу
ального опыта?
Е с л и нет, пожалуйста, о б ъ я с н и т е , п о ч е м у :
Е с л и да, о п и ш и т е и х
П о ж а л у й с т а , отметьте л ю б ы е м о м е н т ы о т н о с и т е л ь н о с е к с а , к о т о р ы е
н е обсуждались в ы ш е :
219
Основы психосоматики
ДРУГИЕ О Т Н О Ш Е Н И Я
Есть ли к а к и е - н и б у д ь п р о б л е м ы в в а ш и х о т н о ш е н и я х с л ю д ь м и на
работе? Да Нет
М е н я обижает, когда л ю д и
Я могу ш о к и р о в а т ь вас
М о й супруг (друг/подруга) о п и с а л и б ы м е н я к а к
н и я и л и л ю б о в н ы х неудач? Да Нет
Е с л и да, п о ж а л у й с т а , о б ъ я с н и т е :
Б И О Л О Г И Ч Е С К И Е ФАКТОРЫ
Ч т о - н и б у д ь б е с п о к о и т вас с е й ч а с в в а ш е м ф и з и ч е с к о м с о с т о я н и и ?
Да Нет
Если да, п о ж а л у й с т а , о п и ш и т е :
Пожалуйста, укажите лекарства, которые вы сейчас принимаете:
Вы п и т а е т е с ь т р и раза в д е н ь , с б а л а н с и р о в а н н о ? Да Нет
Е с л и да, то к а к и м в и д о м с п о р т а и к а к часто?
со з д о р о в ь е м у ч л е н о в в а ш е й с е м ь и :
жите даты):
Пожалуйста, п е р е ч и с л и т е ф и з и ч е с к и е недостатки, к о т о р ы е есть у вас:
220
Приложения
СВЕДЕНИЯ О МЕНСТРУАЦИИ
Э т о ш о к и р о в а л о вас? Да Нет
Продолжительность:
Ежеднев
Никогда Редко Иногда Часто
но
Мышечная слабость
Транквилизаторы
Мочегонные средства
Диетические средства
Марихуана
Гормональные препараты
Снотворные
Аспирин
Кокаин
Болеутоляющие
Наркотики
Стимуляторы
Галлюциногены (например, ЛСД)
Слабительные
Сигареты
Табак (специальный)
Кофе
Алкоголь
Противозачаточные средства
Витамины
Недоедание
Переедание
Употребление несвежей пищи
Диарея
Запор
Метеоризм
Тошнота
Рвота
221
Основы психосоматики
Ежеднев
Никогда Редко Иногда Часто
но
Изжога
Головокружение
Сильное сердцебиение
Усталость
Аллергия
Высокое давление
Боли в грудной клетке
Сдавленное дыхание
Бессонница
Повышенная сонливость
Прерывистый сон
Раннее пробуждение утром
Боли в ушах
Головные боли
Боли в спине
Легко образуются синяки или
кровоподтеки
Другие:
Приложение 3
КЛИНИКО-БИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД
Сбор информации
При наличии множества факторов риска, высокой коморбидно-
сти и н е с к о л ь к и х з о н в о з м о ж н о й д и с ф у н к ц и и , с в я з а н н ы х с упот
реблением алкоголя или наркотиков, современная оценка пациен
т о в с п с и х о с о м а т и ч е с к и м р а с с т р о й с т в а м и т р е б у е т т щ а т е л ь н о г о сбора
анамнеза.
П р е д л а г а е м ы й о ц е н о ч н ы й алгоритм п р е д н а з н а ч е н д л я тех специ
а л и с т о в и у ч р е ж д е н и й , к о т о р ы е н а ц е л е н ы на д и а г н о с т и к у и психоте
р а п и ю к а к в с т а ц и о н а р н ы х , т а к и в амбулаторных условиях. Алгоритм
п р е д с т а в л я е т с о б о й у н и в е р с а л ь н у ю форму, к о т о р у ю м о ж н о исполь
зовать с н е к о т о р ы м и м о д и ф и к а ц и я м и у д е т е й , п о д р о с т к о в и взрос
л ы х в качестве д и а г н о с т и ч е с к о г о и н с т р у м е н т а р и я п е р е д проведени
ем и н д и в и д у а л ь н о й , г р у п п о в о й и с е м е й н о й п с и х о т е р а п и и .
Семейный анамнез
Прародительские семьи. Генеалогия с е м ь и м а т е р и п а ц и е н т а . Гене
а л о г и я с е м ь и отца п а ц и е н т а . Х а р а к т е р и с т и к и п р а р о д и т е л ь с к и х с е м е й
(состав, о с о б е н н о с т и х а р а к т е р о в , в з а и м о о т н о ш е н и я между ч л е н а м и
с е м е й , з а б о л е в а н и я и т. д . ) .
Родительская семья. В о з р а с т п р и в с т у п л е н и и в б р а к , у с л о в и я , п р и
к о т о р ы х о н з а к л ю ч е н , н а л и ч и е п р е д ы д у щ и х б р а к о в , п р и ч и н ы разво
д о в . Н а л и ч и е в с е м ь е д р у г и х ч л е н о в ( к т о , в к а к и х о т н о ш е н и я х , воз
раст и т . д . ) . К р а т к о е о п и с а н и е ч л е н о в с е м ь и и м и к р о с о ц и а л ь н о г о
окружения (использование генограммы и экокарты).
Н е д а в н и е и з м е н е н и я в составе с е м ь и и о к р у ж е н и и .
Семейные надежды и планы.
Демографическая информация.
223
Основы психосомаптки
224
Приложении
Раннее моторное
и психоэмоциональное развитие
Н е о б х о д и м о п р о а н а л и з и р о в а т ь характер «поведения» р е б е н к а н а
п е р в о м году ж и з н и в ц е л о м : с п о к о й н ы м и л и б е с п о к о й н ы м был ребе
н о к , б ы л и ли п р о б л е м ы с п и т а н и е м , с н о м и т. п. в этот п е р и о д (на
п р и м е р , « р е б е н о к п л о х о засыпая, путал день с ночью»). Определить
характер р е а к ц и и н а м о к р ы е п е л е н к и , т е с н о е п е л е н а н и е и л и облега
ю щ у ю одежду (т. е. и з м е н е н и е п о р о г о в т а к т и л ь н о й и п р о п р и о ц е п т и в -
н о й чувствительности). О т м е т и т ь н а л и ч и е «страхов» р а н н е г о возрас
та: б о я з н ь и н т е н с и в н о й п е р е м е н ы света, г р о м к и х з в у к о в , чужих лю
д е й , трудности п р и в ы к а н и я к твердой п и щ е , б о л е з н е н н а я р е а к ц и я на
1
В младенческом возрасте к психосоматическим расстройствам относят
\ колики третьего месяца жизни, метеоризм, жвачку, срыгивание, функци- \
\ ональный мегаколон, анорексию грудного возраста, остановку развития, |
I ожирение, приступы нарушения дыхания, нейродермит, яктацию, спасти- !
I ческий плач, нарушения сна, раннюю бронхиальную астму, внезапную I
смерть младенца. j
225
Основы психосоматики.
и з м е н е н и е р е ж и м а , н а л и ч и е с и м б и о т и ч е с к о й с в я з и с матерью (непе
р е н о с и м о с т ь ее отсутствия). В этой части а н а м н е з а о ч е н ь в а ж н о под
ч е р к н у т ь характер р е а к ц и и р е б е н к а на другого ч е л о в е к а .
Вес р е б е н к а при р о ж д е н и и , к р и к , х а р а к т е р и с т и к и п е р и о д а ново
р о ж д е н н о е ™ , его о с о б е н н о с т и .
К т о ухаживал за р е б е н к о м , о с о б е н н о с т и ухода (брали ли на р у к и ,
с т р о г о л и с о б л ю д а л и р е ж и м , б ы л и л и п р о т и в о р е ч и я среди ухажива
ющих). Характер вскармливания, отношение к кормлению ребенка
и м а т е р и . П с и х о м о т о р н о е р а з в и т и е р е б е н к а и р е а к ц и я м а т е р и на до
с т и ж е н и я р е б е н к а . Также д о л ж н ы быть о т м е ч е н ы с и м п т о м ы , имею
щ и е о т н о ш е н и е к н е в р о л о г и ч е с к о м у с о с т о я н и ю на п е р в о м году жиз
н и ( н а л и ч и е м ы ш е ч н о й г и п о - и л и г и п е р т о н и и , частые с р ы г и в а н и я ,
д р о ж а н и е ( т р е м о р ) рук), б е с п р и ч и н н ы е к р и к и , судороги н а ф о н е вы
сокой температуры.
Выявляются сроки моторного развития (сроки возникновения
н о в ы х м о т о р н ы х н а в ы к о в ) , и х последовательность. О с о б о е в н и м а н и е
д о л ж н о б ы т ь уделено н а л и ч и ю и л и отсутствию п е р и о д а п о л з а н и я и
с р о к а м его в о з н и к н о в е н и я , о т м е т и т ь с л и ш к о м р а н н и е с р о к и встава
н и я на н о г и (до 7 м е с я ц е в ) .
В т а к о м же ключе ( с р о к и в о з н и к н о в е н и я и п о с л е д о в а т е л ь н о с т ь )
анализируется и психическое развитие: э м о ц и о н а л ь н ы е р е а к ц и и (пер
вые у л ы б к и , к о м п л е к с о ж и в л е н и я , страха перед ч у ж и м и л и ц а м и ) , ха
рактер манипуляций с игрушками, особенности игровых действий
( с о п р о в о ж д е н и е игровых д е й с т в и й в о к а л и з а ц и е й и с о о т в е т с т в у ю щ е й
м и м и к о й ) . В а ж н ы м показателем с о б с т в е н н о э м о ц и о н а л ь н о г о разви
т и я р е б е н к а в э т о м возрасте я в л я е т с я и з м е н е н и е характера и г р о в о й
активности в присутствии значимых лиц. Оцениваются п о н и м а н и е
и н т о н а ц и о н н о й стороны речи взрослых, собственно о б р а щ е н н о й
речи и ее и н т о н а ц и и , с р о к и и о с о б е н н о с т и речевого р а з в и т и я (гуле
н и е , лепет, п е р в ы е слова, о п р е д е л е н и е ч а с т е й т е л а ) . П р и о ц е н к е ре
чевого р а з в и т и я т а к ж е о т м е ч а ю т с я р е ч е в ы е р е а к ц и и р е б е н к а и изме
н е н и я их и н т е н с и в н о с т и и качества в п р и с у т с т в и и взрослых.
О т д е л ь н о о т м е ч а ю т с я з а б о л е в а н и я и / и л и т р а в м ы п е р в о г о года
ж и з н и . В с о о т в е т с т в и и с с о в р е м е н н ы м и т е о р е т и ч е с к и м и представле
ниями (аналитическими, когнитивными) о психическом развитии
р е б е н к а трудно п е р е о ц е н и т ь з н а ч е н и е и н ф о р м а ц и и о б э т о м п е р и о д е
ж и з н и д л я а н а л и з а п о с л е д у ю щ и х э т а п о в р а з в и т и я и в о з м о ж н ы х про
блем р е б е н к а .
226
Приложения
227
Ос новы психосоматики
228
Приложения
229
Основы шшосоматики
п р и м е р , в о з н и к н о в е н и е т и к о в или з а и к а н и я п р и у с т н ы х ответах у
д о с к и перед всем к л а с с о м в с и т у а ц и и н а р а с т а н и я напряжения у ре
бенка в к л а с с е ) .
Безусловно, все э т и п р о б л е м ы в о з н и к а ю т не т о л ь к о в начале обу
ч е н и я в ш к о л е , но могут п о я в и т ь с я и «внезапно» на л ю б о м э т а п е обу
ч е н и я в н а ч а л ь н о й ш к о л е . Н е о б х о д и м о п о п ы т а т ь с я в ы я с н и т ь у роди
телей, к а к и е , с их точки з р е н и я , с о ц и а л ь н ы е и л и с е м е й н ы е с о б ы т и я
п р е д ш е с т в о в а л и и л и с о п р о в о ж д а л и в о з н и к н о в е н и е т а к о г о рода про
блем ( « г о р и з о н т а л ь н ы е с т р е с с о р ы » ) .
Психологу т а к ж е следует п р и б л и з и т е л ь н о о ц е н и т ь в л и я н и е час
тоты п р о п у с к о в з а н я т и й по б о л е з н и и ухудшение о б щ е г о с о с т о я н и я
з д о р о в ь я р е б е н к а в ответ на н а р а с т а н и е п р о б л е м о б у ч е н и я и поведе
н и я , а также о б р а т и т ь в н и м а н и е на н а л и ч и е т р а в м , г о с п и т а л и з а ц и й и
т. п. как возможных п р и ч и н школьной дезадаптации. Необходимо
учесть о с о б е н н о с т и п о с т р о е н и я в з а и м о о т н о ш е н и й по в е р т и к а л и и
горизонтали; развитие п о з н а в а т е л ь н о й с ф е р ы , с ф е р ы и н т е р е с о в , сфе
ры о б щ е н и я ; особенности характера; заболевания и психические
т р а в м ы , их п е р е н о с и м о с т ь .
И с т о р и я р а з в и т и я р е б е н к а п р и в о з н и к н о в е н и и п р о б л е м в подрос
т к о в о м возрасте, с о д н о й с т о р о н ы , м о ж е т и м е т ь о п р е д е л е н н у ю спе
ц и ф и к у , и с х о д и т ь из п р о б л е м р а з в и т и я в п р е д ш е с т в у ю щ и х возрастах
и, т а к и м о б р а з о м , м о ж е т б ы т ь о т р а ж е н а в п р е д л а г а е м о м психологи
ч е с к о м а н а м н е з е . С другой с т о р о н ы , б о л ь ш а я часть п р о б л е м подрос
т к о в о г о возраста н е о т в р а т и м о о п р е д е л я е т с я с п е ц и ф и к о й с о ц и а л ь н о й
и с е м е й н о й с и т у а ц и и до начала п о д р о с т к о в о г о п е р и о д а .
С б о р д и а г н о с т и ч е с к и х с в е д е н и й в э т о м о т н о ш е н и и к а с а е т с я сле
д у ю щ и х областей: п с и х и а т р и ч е с к и е и п о в е д е н ч е с к и е п р о б л е м ы , шко
ла и работа, с о ц и а л ь н а я к о м п е т е н ц и я и в з а и м о о т н о ш е н и я с ровес
никами, отдых и развлечения, исследование зависимостей
(аддиктивное п о в е д е н и е и его а н а л о г и ) . О б ы ч н о в п о д р о с т к о в о й ф а з е
п р о и с х о д и т п е р е о ц е н к а з н а ч и м о с т и р о д и т е л е й и других ч л е н о в се
м ь и . В с в я з и с э т и м в д а н н о м к о н т е к с т е о с о б у ю р о л ь играет диагнос
тика нарушенных семейных взаимоотношений (семейный анамнез).
Ш к о л а — п е р в а я работа у п о д р о с т к а . Р е г у л я р н о е ее п о с е щ е н и е и
п о л о ж и т е л ь н ы е ш к о л ь н ы е о ц е н к и требуют н а л и ч и я о п р е д е л е н н ы х
социально-психологических навыков у ребенка, соответствующих
возрасту, о п р е д е л е н н о г о у р о в н я р а з в и т и я с о ц и а л ь н о й компетентно
сти и м и н и м а л ь н о г о у р о в н я о р и е н т а ц и и на д о с т и ж е н и я . С о ц и а л ь н а я
к о м п е т е н т н о с т ь состоит в с п о с о б н о с т и подростка адекватно общаться
231
Ослов ы пс ихос ом а тин и
Анамнез заболевания
Время в о з н и к н о в е н и я с и м п т о м о в . С в я з ь с о с о б е н н о с т я м и ж и з н и
и д е я т е л ь н о с т и , с д р у г и м и з а б о л е в а н и я м и и ф а к т о р а м и ж и з н и (в т. ч.
п с и х о г е н н ы м и ) . Н а л и ч и е «светлых п р о м е ж у т к о в » (без с и м п т о м о в ) , с
чем, п о м н е н и ю п а ц и е н т а , о н и с в я з а н ы . Ч т о и з м е н и л о с ь в л у ч ш у ю
сторону в ж и з н и п а ц и е н т а и его семьи с п о я в л е н и е м с и м п т о м о в , что —
в худшую.
232
Приложении
к а м и и п р е д ы д у щ е г о п о з и т и в н о г о и н е г а т и в н о г о опыта о б щ е н и я с
психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать
в о з д е й с т в и е этого п р о ш л о г о о п ы т а н а текущее о т н о ш е н и е п а ц и е н т а
и с е м ь и к л и ц а м п о м о г а ю щ и х п р о ф е с с и й . Н а п р и м е р , мы м о ж е м уз
нать о п р е д ш е с т в о в а в ш е м о п ы т е о б щ е н и я п а ц и е н т а с п с и х о л о г а м и
по тому, к а к он о них рассказывает, об и с п ы т а н н о м чувстве в и н ы и л и
стыда, с ф о р м и р о в а в ш е м установку, что психологам н е л ь з я д о в е р я т ь .
Мы м о ж е м в ы я в и т ь и н е й т р а л ь н ы й опыт: «предыдущий психолог был
в н и м а т е л ь н ы м , н о н е п р е д л о ж и л н и к а к и х в а р и а н т о в л е ч е н и я , пере
дал в с ю о т в е т с т в е н н о с т ь з а п р и н я т и е р е ш е н и я пациенту, д о б а в и в п р и
этом, что л е ч е н и е может п о м о ч ь , но в большей мере — это пустая трата
времени».
Этот раздел в а ж е н , т а к к а к п о к а з ы в а е т п с и х о л о г а м п р о б л е м ы , ко
торые могут в о з н и к н у т ь у нас с э т о й д а н н о й с е м ь е й и л и п а ц и е н т о м .
К р о м е того, с п е ц и а л и с т о б о б щ а е т о п ы т п р е д ы д у щ и х у с и л и й п о м о щ
н и к о в и других о т н о ш е н и й с п а ц и е н т о м . Н е о б х о д и м о т а к ж е провес
ти г р а н и ц у между р е а л ь н ы м и ф а к т а м и и п е р е ж и в а н и я м и с е м ь и по
этому поводу. О с о з н а т ь н е г а т и в н ы й о п ы т в н е к о т о р о й к о н к р е т н о й
с и т у а ц и и не о з н а ч а е т согласиться с утверждением, что п р е д ы д у щ и й
с п е ц и а л и с т «плохой». Д л я п а ц и е н т а , и м е в ш е г о м н о г о к р а т н ы й нега
т и в н ы й о п ы т с п о м о щ н и к а м и , п р о ц е с с о п р о с а об их п р е д ы д у щ и х об
р а щ е н и я х м о ж е т п о м о ч ь о п р е д е л и т ь , что д а н н о е о б р а щ е н и е — дру
гое, о т л и ч а е т с я о т п р е д ы д у щ е г о . С а м ф а к т о б с у ж д е н и я о т к р ы в а е т
возможность развития иных взаимоотношений.
Д л я т щ а т е л ь н о г о а н а л и з а б и о г р а ф и и п а ц и е н т о в д е т с к о г о и под
р о с т к о в о г о возраста, и з у ч е н и я к о м о р б и д н о й п с и х и ч е с к о й п а т о л о г и и
м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь к а р т ы о б с л е д о в а н и я , п р и в е д е н н ы е в Приложе
н и я х 5, 6.
Приложение 4
ОБЩЕЕ СЕМЕЙНО-
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ
Н а беседу п р и г л а ш а ю т с я , к а к п р а в и л о , «идентифи
ц и р о в а н н ы й п а ц и е н т » и его р о д и т е л и , а п р и необхо
д и м о с т и — и другие ч л е н ы семьи ( н а п р и м е р , б р а т ь я и
с е с т р ы ) . Ч т о б ы р а с к р ы т ь п р и н ц и п ы п р о в е д е н и я ин
т е р в ь ю , предлагаем с л е д у ю щ и й а л г о р и т м б е с е д ы .
Контакт, общая информация, присоединение. Интер
в ь ю и р у ю щ и й представляется в первую о ч е р е д ь с а м ,
узнает и м е н а ч л е н о в семьи, о п р а ш и в а я п р и э т о м каж
дого, и н ф о р м и р у е т о цели и продолжительности встре
чи и делает а к ц е н т на д и а г н о с т и ч е с к и х проблемах.
П р и с о е д и н е н и е заключается в с п о с о б н о с т и психо
терапевта у с т а н о в и т ь к о н т а к т с к а ж д ы м ч л е н о м с е м ь и
для д а л ь н е й ш е г о у с п е ш н о г о л е ч е н и я . Существуют т р и
т и п а п р и с о е д и н е н и я п о М и н у х и н у : п о д д е р ж к а , сле
дование, отражение.
Поддержка з а к л ю ч а е т с я в с о х р а н е н и и с е м е й н о й
структуры и уважении с е м е й н ы х правил. П р и н я т о
н а ч и н а т ь о п р о с с главы с е м ь и и л и и н и ц и а т о р а обра
щ е н и я . Вовлекать первым в интервью пациента не
всегда р е к о м е н д у е т с я , т а к к а к о н м о ж е т в о с п р и н я т ь
э т о к а к е щ е одну «родительскую» п о п ы т к у в т о р ж е н и я
в его г р а н и ц ы . Н е к о т о р ы е п с и х о т е р а п е в т ы н а ч и н а ю т
опрос с менее вовлеченных членов семьи. Каждый
д о л ж е н получить ш а н с в ы с к а з а т ь с я о п р о б л е м е . По
з и ц и я психотерапевта нейтральна на первом этапе и
заключается в м и н и м и з а ц и и к о м м е н т а р и е в на п р я м ы е
и непрямые сообщения и невербальное поведение.
И с п о л ь з у ю т с я р а з л и ч н ы е п р и е м ы д л я с н и ж е н и я уров-
Приложения
ня стресса в с е м ь е , п о д д е р ж к и о б в и н я е м о г о ч л е н а се
мьи, в о з м о ж н ы х гипотез п р о и с х о ж д е н и я п р о б л е м . Д л я
у м е н ь ш е н и я у н и к а л ь н о с т и с и м п т о м а т и к и и л и в слу
чае с о п р о т и в л е н и я и з м е н е н и я м ч а с т о и с п о л ь з у е т с я
прием «генерализации»: «В некоторых семьях типа
в а ш е й . . . » , «В п о д о б н ы х с и т у а ц и я х в д р у г и х с е м ь я х
происходили следующие события...».
Следование о т н о с и т с я к у м е н и ю о т р а ж а т ь содер
ж а н и е с е м е й н о й к о м м у н и к а ц и и и о с о б е н н о с т и язы
ка. П с и х о т е р а п е в т входит в с е м ь ю к а к ч е л о в е к , под
д е р ж и в а ю щ и й ее п р а в и л а , но з а с т а в л я е т п р а в и л а ра
ботать в с в о и х ц е л я х д л я с е м ь и .
Отражение с о с т о и т в а д а п т а ц и и с е м е й н о г о с т и л я ,
эмоций, соответствующих потребностям семьи. Если
в семье п р и н я т о шутить, психотерапевт использует
юмор. Если семья использует тактильные контакты,
это может воспроизвести психотерапевт. Он также
м о ж е т п р и с о е д и н и т ь с я к и з о л и р о в а н н о м у о т ц у через
выкуривание вместе сигареты и л и с н и м а я галстук
(если п а ц и е н т п р и ш е л без него). О т р а ж е н и е часто
происходит бессознательно.
Изучение предшествующего опыта, путей решения
проблемы и принятия решения об обращении за помо
щью к специалистам. М о ж е т б ы т ь п р е д л о ж е н следую
щий перечень вопросов:
1. К а к и е с о б ы т и я п р о и з о ш л и н е д а в н о в с е м ь е , ухуд
ш и в ш и е е е функционирование?
2. Ч е м о т л и ч а л и с ь о т н о ш е н и я в с е м ь е п е р е д возник
н о в е н и е м п р о б л е м ы , п о с л е ее п о я в л е н и я и п е р е д
началом обращения к специалисту?
3. П о ч е м у с е м ь я о б р а т и л а с ь с е й ч а с ?
4. Носила ли д и с ф у н к ц и я семьи острую (кризисную)
с и т у а ц и ю и л и х р о н и ч е с к и й характер?
Исследование индивидуальной проблематики паци
ента. К а к м о ж н о о б ъ я с н и т ь эмоциональные и пове
денческие отклонения у пациента?
П е р е х о д к с л е д у ю щ е м у пункту и н т е р в ь ю подразу
мевает в о п р о с : к а к у ю ф у н к ц и ю п р и с т а б и л и з а ц и и се
мьи выполняет симптом?
235
Ос новы психосома тики
237
Основы психосоматики
239
Основы т: uxor ома тики
с и в н о с т и в з а и м о о т н о ш е н и й ) о т н о с и т е л ь н о безопас
н ы м для семьи с п о с о б о м и р а з б л о к и р о в а т ь в а ж н ы е
темы.
С б о р и н ф о р м а ц и и к а с а е т с я следующих областей:
• состав с е м ь и ;
• д е м о г р а ф и ч е с к а я и н ф о р м а ц и я о семье (имена, пол,
возраст, с т а ж б р а к а , р о д з а н я т и й и о б р а з о в а н и е
членов семьи);
• настоящее состояние проблемы;
• история развития проблемы;
• анализ жизненного цикла семьи и л и н и и времени
( р о ж д е н и я , с м е р т и , б р а к и , разводы, переезды, про
б л е м ы с р а б о т о й , б о л е з н и ч л е н о в семьи и т. д . ) ;
• р е а к ц и и с е м ь и на в а ж н ы е с о б ы т и я с е м е й н о й ис
тории;
• р о д и т е л ь с к и е с е м ь и к а ж д о г о из супругов. Ц е л ь ю
является сбор и н ф о р м а ц и и , по крайней мере, о
трех-четырех поколениях, включая поколение
идентифицированного пациента. Важной инфор
м а ц и е й я в л я ю т с я с в е д е н и я о п р и е м н ы х детях, вы
к и д ы ш а х , абортах, р а н о у м е р ш и х детях;
• другие з н а ч и м ы е д л я с е м ь и л ю д и (друзья, коллеги
по работе, учителя, в р а ч и и т. д . ) ;
• с е м е й н ы е в з а и м о о т н о ш е н и я (есть ли в семье ка
к и е - л и б о ее ч л е н ы , к о т о р ы е прервали взаимоотно
ш е н и я друг с д р у г о м ; есть ли кто-нибудь, кто на
ходится в серьезном к о н ф л и к т е ; к а к и е члены семьи
о ч е н ь б л и з к и друг к другу; к т о кому в семье дове
р я е т б о л ь ш е всего; все с у п р у ж е с к и е п а р ы и м е ю т
н е к о т о р ы е т р у д н о с т и и и н о г д а к о н ф л и к т у ю т — по
к а к и м т е м а м ч а щ е всего к о н ф л и к т ы ? ) . И н о г д а по
л е з н о с п р а ш и в а т ь , к а к п р и с у т с т в у ю щ и е н а встре
че л ю д и б ы л и бы о х а р а к т е р и з о в а н ы другими чле
нами семьи. Задавая циркулярные вопросы,
терапевт и ч л е н ы с е м ь и могут о б н а р у ж и т ь разли
чия во в з а и м о о т н о ш е н и я х с р а з н ы м и ч л е н а м и се
мьи и ввести н о в у ю и н ф о р м а ц и ю ;
240
Приложения
• семейные роли;
О трудные для с е м ь и т е м ы : имеет ли к т о - н и б у д ь из
ч л е н о в с е м ь и с е р ь е з н ы е м е д и ц и н с к и е или психи
атрические п р о б л е м ы , п р о б л е м ы с ф и з и ч е с к и м и л и
с е к с у а л ь н ы м н а с и л и е м , у п о т р е б л я ю т ли в с е м ь е
н а р к о т и к и , з л о у п о т р е б л я ю т л и а л к о г о л е м , аресто
в ы в а л и с ь ли когда-нибудь, если да, то за ч т о , ка
к о в их статус с е й ч а с .
1. К а к и м и с п о с о б а м и э т а т е м а в л и я е т на в а ш и уста
новки, поведение, взаимоотношения с другими?
2. Как разные члены семьи реагировали на эти темы,
каким способом?
3. К а к тема препятствовала и л и способствовала улуч
ш е н и ю в а ш е й ж и з н и и л и ж и з н и ч л е н о в других се
мей?
4. Кто из членов семьи боролся за изменение темы
и л и ее п р е к р а щ е н и е ?
5. Б у д е т л и эта тема с у щ е с т в о в а т ь у в а ш и х детей? К а к
вы э т о осуществляете?
6. Если вы хотите « с м е н и т ь пластинку», то с чего вы
начнете?
7. Ч е м будет отличаться ваша ж и з н ь , е с л и вы изме
н и т е тему?
241
Ос н овь i пс ихос ома тик и
1. К а к и е у б е ж д е н и я и у с т а н о в к и , к о т о р ы е в л и я ю т на
н а с т о я щ у ю проблему, поддерживаются ч л е н а м и се
мьи?
2. К а к а я е ж е д н е в н а я к а р т и н а о б щ е н и я будет ответом
на э т и у б е ж д е н и я ?
3. К а к о в а ц е н т р а л ь н а я т е м а этой к а р т и н ы ?
4. И с п о л ь з у я генограмму, задайте в о п р о с ы , ориенти
р о в а н н ы е на в ы я с н е н и е т е м ы , и следите за повто
р е н и я м и т е м ы между п о к о л е н и я м и .
5. Н а б л ю д а й т е , к а к т е м а п р о я в л я е т с я в других кон
текстах вне с е м ь и .
6. П р и д у м а й т е сеть в о п р о с о в для к р и т и к и и л и изме
нения темы.
7. П о д у м а й т е о в о з м о ж н ы х вмешательствах относи
тельно темы.
П р и т а к о м подходе с и м п т о м — э т о м а н и ф е с т а ц и я
ведущей т е м ы . Темы о п р е д е л я ю т с я с п о с о б а м и орга
н и з а ц и и ж и з н е н н ы х событий. Поскольку в каждой
семье имеется множество таких тем, психотерапевт
старается о б н а р у ж и т ь ту, что имеет н е п о с р е д с т в е н н о е
о т н о ш е н и е к симптому, и р а с ш и р и т ь их у з к и й репер
туар к о м м у н и к а ц и й в ответ на с и м п т о м . Психотера
певт, и с п о л ь з у ю щ и й в е д у щ у ю т е м у в д и с к у с с и и с
с е м ь е й , п о м о г а е т с н я т ь е е ч л е н а м ф и к с а ц и ю н а сим
птомах. Э т о т подход п о з в о л я е т у ста нови ть сотрудни
чество, п р е д п р и н я т ь с о в м е с т н ы е усилия п о и з у ч е н и ю
и и з м е н е н и ю тем. О д н а ж д ы п о д н я т а я т е м а в психоте
р а п и и дает в о з м о ж н о с т ь членам семьи увидеть их сим
п т о м ы с о в с е м в другом свете, р а с ш и р я я их в ы б о р и
стратегии п о в е д е н и я .
Приложение 5
КАРТА И С Т О Р И И РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Дата
Ребенок: пол
Возраст месторождения
Посещает класс программа
Инициатор обращения заявленная проблема
Мать: возраст
Образование . работает
В браке лет; п р е д ы д у щ и е б р а к и
Д р у г и е д е т и (пол, возраст, о т е ц , с о в м е с т н о е п р о ж и в а н и е )
Отец: возраст
Образование работает
Д о м а ш н и е условия: ч и с л о ч л е н о в с е м ь и , п р о ж и в а ю щ и х вместе
с кем?)
243
Ос новы нсшосохшт и к и
Дополнительная информация
Карта наблюдения
Дата
ФИО
№
Сфера Проявления
п/п
1 Коммуникативная Входит первым
Входит за руку с родителями
Входит после родителей, прячется
Здоровается первым
Здоровается в ответ
Здоровается невербально
Отказ от приветствия
2 Внешность Аккуратный
Неопрятный
Украшает себя (косметика, пирсинг, красит волосы)
Внешне соответствует возрасту
3 Контакт с Улыбается в ответ на улыбку
ПСИХОЛОГОМ Улыбается без учета ситуации
Остается нейтральным
Прячет глаза, опускает голову
Переспрашивает, уточняет
Дает развернутые ответы, приводит примеры
Дает односложные ответы
Способен говорить без наводящих вопросов
Обращается за поддержкой (вербальной, невербальной)
к психологу
к родителям
Проявляет интерес к работе
Равнодушен
Отказ от работы, прерывает работу
244
Приложен ин_
No
Сфера Проявления
п/п
4 Преобладающий фон Веселое; улыбается, шутит
настроения Доволен жизнью, спокоен
Пассивен, заторможен, безразличен
Грустен, печален
Раздражен, угнетен
9 Другие наблюдения
245
Ос новы пс ихосома т ик и
Особенности личности
№
Сфера Проявления
п/п
1 Физическое Рост
состояние Вес
Физ. особенности
Оценка полового развития
Соответствие возрасту (подчеркнуть)
Ретардация, акселерация, гармоничное развитие
3 Самооценка Адекватная
Низкая
Завышенная
№
Сфера Проявления
п/п
Агрессивного поведения
Сексуального поведения
Иерархия мотивов:
А
Б
Блокировка потребностей
5 Способность к Устойчивость к стрессу
адаптации Копинг-механизмы
Наличие фобий
Обсессивно-компульсивное поведение
р
6 Ресурсы и есуосы
положительные
особенности ребенка
Особенности
7 Наиболее важные
темы
не было отмечено
9 Другие личностные
особенности
.1
247
Основы ncuxor омят ики
Семейный анамнез
Генеалогия семьи матери
Отношения Отношения
Член семьи Характер с супругом Заболевания Увлечения Тема
с детьми
(с родителями)
Мать
Отец
Мать
Отец
Родительская семья
Возраст п р и в с т у п л е н и и в брак: матери , отца
Условия з а к л ю ч е н и я б р а к а :
248
Приложения
Н а л и ч и е других б р а к о в и п р и ч и н ы р а з в о д о в :
Микросоциальное окружение:
соседи
родственники
Н е д а в н и е и з м е н е н и я в составе с е м ь и :
С е м е й н ы е надежды и п л а н ы :
Демографическая информация:
Раса , класс
Культурный у р о в е н ь
Сексуальная ориентация
Общая характеристика семьи:
полная
неполная
гармоничная
проблемная
асоциальная
Горизонтальные с т р е с с о р ы :
В е р т и к а л ь н ы е стрессоры:
249
Основы психосоматики
Генограмма семьи
ОПИСАНИЕ:
положительная
отрицательная
нейтральная
250
Приложения
П р о г н о з ж и з н и пациента без п р о б л е м ы :
П р о б л е м а в о з н и к а е т : ч а щ е всего
р е ж е всего
С п о с о б ы в о в л е ч е н и я п а ц и е н т а в проблему:
У с т а н о в к и по о т н о ш е н и ю к п р о б л е м е :
Контекст проблемы:
в настоящее время
прошлый опыт
влияние прошлого опыта
И с т о р и я р а з в и т и я взаимоотношений пациента с проблемой:
Экстернализация проблемы
М о т и в а ц и я на работу с п с и х о л о г о м
Приложение 6
ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПОДРОСТКА (ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС)
П с и х и а т р и ч е с к о е обследование после анализа жа
лоб, сбора а н а м н е з а д о л ж н о сопровождаться описани
ем психического статуса пациента п р и м е р н о по следу
ю щ е й схеме с в а р и а н т а м и ф о р м у л и р о в о к по разделам.
Сознание ( о р и е н т и р о в к а р е б е н к а в с о б с т в е н н о й
л и ч н о с т и , в месте, во в р е м е н и ) . У р е б е н к а наблюда
ются п р и с т у п ы ( п р и п а д к и ) б е з п о т е р и с о з н а н и я ( с
к р а т к о в р е м е н н о й п о т е р е й с о з н а н и я ) , к о т о р ы е не со
п р о в о ж д а ю т с я судорогами, н е п р о и з в о л ь н ы м мочеис
п у с к а н и е м , стулом, п е н о й и з о р т а , п р и к у с ы в а н и е м
языка.
Неврологический статус. Ф у н к ц и и Ц Н С Необхо
д и м о и с с л е д о в а т ь даже л е г к и е н а р у ш е н и я речи, гру
бой и т о н к о й м о т о р и к и , р а с п о з н а в а н и е п р а в о й и ле
вой с т о р о н ы , с н и ж е н и е м ы ш е ч н о г о тонуса, о б р а щ а т ь
в н и м а н и е н а н и с т а г м , к о с о г л а з и е , а с и м м е т р и ю реф
л е к с о в , п р а в о - и л и л е в о р у к о с т ь , п р е д п о ч и т а н и е пра
вой и л и л е в о й ног, т р е м о р , г л а з о д в и г а т е л ь н ы е реак
ции, гиперкинезы и общий уровень активности,
манеру о б щ е н и я . П р о с т р а н с т в е н н о - в р е м е н н ы е пред
ставления, их с ф о р м и р о в а н н о е ^ .
Поведение, внешний вид ( о с о б е н н о с т и п о з ы , мими
ки, жестов, в ы р а ж е н и е л и ц а , м а н е р а держаться, стран
ности в п о в е д е н и и ) . П с и х о м о т о р н о е п о в е д е н и е . Ми
м и к а скудная ( ж и в а я ) . В ы р а ж е н и е л и ц а : веселое, гру
стное, у г р ю м о е , з л о б н о е , задумчивое. Ж е с т и к у л я ц и я :
а к т и в н а я , н е а к т и в н а я , п о л н о е ее отсутствие, двига
тельная з а т о р м о ж е н н о с т ь .
252
Приложения
253
Основы психосоматики
т а ц и и , к а к он о т н о с и т с я к о т к л о н е н и я м в своем пове
д е н и и , кто и что ему м о ж е т п о м о ч ь . )
Н а л и ч и е п с и х о т и ч е с к и х с и м п т о м о в — галлюцина
ц и й , бреда, р а с с т р о й с т в в о с п р и я т и я ( « Р е б е н о к слы
ш и т голоса, к о т о р ы е звучат в н у т р и , н о с я т дружелюб
н ы й характер»). О н о т м е ч а е т о щ у щ е н и е и н о р о д н о г о
тела на к о ж е (внутри ж и в о т а , в голове). П о д р о с т о к
и с п ы т ы в а е т о щ у щ е н и я , когда о к р у ж а ю щ и е предметы
кажутся ему и с к а ж е н н ы м и ( с т р а н н ы м и , н е п о х о ж и м и
н а себя, н е о б ы ч н о й ф о р м ы ( у м е н ь ш е н н о й , увеличен
н о й ) , р а с п о л о ж е н н ы м и на более д а л ь н е м (близком) от
него р а с с т о я н и и , чем э т о на с а м о м деле), совсем не
з н а к о м ы м и . Р е б е н о к о щ у щ а е * в р е м е н а м и уменьше
н и е ( у в е л и ч е н и е ) с в о е г о т е л а (частей тела) п р и за
к р ы т ы х (открытых) глазах. Он отмечает чуждость соб
с т в е н н ы х м ы с л е й , чувств. С о б ы т и я , п р о и с х о д я щ и е с
н и м , наблюдает к а к бы со стороны.
Суициды — жестокое обращение — сексуальное
злоупотребление — эмоциональное отвержение —
злоупотребление родственниками психоактивными
веществами.
Диагноз
С о д е р ж и т и н ф о р м а ц и ю , о т р а ж а ю щ у ю биопсихо
социальные причины происхождения проблемы или
р а с с т р о й с т в а . З а к л ю ч е н и е д о л ж н о отражать д и а г н о з ,
255
Осиовы нсихосаматики
необходимость п р о в е д е н и я д и ф ф е р е н ц и а л ь н о г о диаг
н о з а , в случае п р о в е д е н и я п с и х о д и а г н о с т и ч е с к о г о
исследования — необходимость изучения к о н к р е т н ы х
психических ф у н к ц и й , например, м ы ш л е н и я .
Все д а н н ы е для удобства анализа отразить в карте
исследования подростка (табл. 1), визуальное изучение
которой позволит не только продумать п о л н ы й клини
ческий диагноз, но и р е ш и т ь , нуждается ли п о д р о с т о к
в более тщательном психопатологическом а н а л и з е .
Год р о ж д е н и я
Дата заполнения
С о с т о и т ли на учете у психиатра ( н а р к о л о г а )
Анонимное обращение
Адрес
К т о о б р а т и л с я : р е б е н о к , родители, п р е д с т а в и т е л и у ч р е ж д е н и я , про
чие (нужное подчеркнуть)
Жалобы
Генетический анамнез (наследственность)
С е м е й н ы й анамнез
И с т о р и я р а з в и т и я ребенка
Анамнез заболевания
Наркологический анамнез Алкоголь эпизодически
Алкоголь постоянно
Наркотики эпизодически
Наркотики постоянно
Табакокурение
Другие виды психоактивных веществ
256
Диагностические категории Описание
Мотивы потребления психоактивных
веществ
Ресурсы и положительные особенности
подростка
Соматический статус, включая оценку
полового развития
Неврологический статус
Чувствительность
Двигательная сфера
Тремор
Состояние зрачков
Прочие сомато-неврологические нарушения
Психический статус
Сознание
Поведение, внешний вид
Эмоциональная сфера
Когнитивная сфера
Внимание, память, характеристика
мышления, оценка интеллекта
Наличие психотических симптомов
Критика своего поведения
Суицидные мысли и намерения
«Условная выгодность» симптомов
Социально-психологическая адаптация
Ресурсы и положительные особенности
подростка
Мотивация пациента к изменениям и
реабилитации
Клинический (психологический) диагноз
Данные психологического тестирования
Подпись консультанта
257
Приложение 7
СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ ПО КЕРНБЕРГУ
Структурное и н т е р в ь ю помогает п р о в е с т и ч е т к и е
разграничения при дифференциальной диагностике
(особенно пограничных состояний). Кроме того, оно
дает и н ф о р м а ц и ю о т н о с и т е л ь н о п р о г н о з а и показа
н и й к п с и х о т е р а п и и , а также п р е д с т а в л е н и е о моти
в а ц и я х п а ц и е н т а , с п о с о б н о с т и к и н т р о с п е к ц и и и со
трудничеству, п о з в о л я е т о ц е н и т ь п о т е н ц и а л ь н у ю воз
м о ж н о с т ь психотической декомпенсации.
Структурное д и а г н о с т и ч е с к о е и н т е р в ь ю сочетает в
себе п с и х о а н а л и т и ч е с к о е н а б л ю д е н и е , н а п р а в л е н н о е
на в з а и м о д е й с т в и е п а ц и е н т а и терапевта, с психоана
литической техникой интерпретации конфликтов и
з а щ и т н ы х д е й с т в и й , п р о я в л я ю щ и х с я в э т о м взаимо
д е й с т в и и . Ц е л ь же д а н н о г о подхода заключается в т о м ,
чтобы выявить как ключевые симптомы, в которых
п р о я в л я е т с я п с и х о п а т о л о г и я , т а к и л е ж а щ у ю за н и м и
структуру л и ч н о с т и .
В а ж н о й ч е р т о й д а н н о г о подхода я в л я е т с я его цик
л и ч е с к а я п р и р о д а . О б р а з к л ю ч е в ы х с и м п т о м о в , раз
м е щ е н н ы х в д о л ь о к р у ж н о с т и ( с м . р и с . 2), дает тера
певту, п е р е х о д я щ е м у от о д н о г о с и м п т о м а к другому,
в о з м о ж н о с т ь в о з в р а щ а т ь с я с т о л ь к о раз, с к о л ь к о это
н е о б х о д и м о , к о д н о й и т о й же т е м е , но в н о в о м кон
т е к с т е , н а б о л е е п о з д н и х стадиях и н т е р в ь ю , з а н о в о
проверяя свои первоначальные впечатления.
Терапевт концентрируется на в а ж н е й ш и х симпто
мах, исследуя их по мере того, к а к о н и п р о я в л я ю т с я
здесь-и-теперь (т. е. в н а с т о я щ е м интервью), исполь
зуя п р о я с н е н и е , к о н ф р о н т а ц и ю , о с т о р о ж н у ю и н т е р -
258
Приложения
п р е т а ц и ю и п р и с т а л ь н о следя за р е а к ц и я м и п а ц и е н т а ,
от которых во м н о г о м зависит структурный д и а г н о з .
П е р е д т е р а п е в т о м стоят о д н о в р е м е н н о т р и задачи.
Он должен исследовать субъективный внутренний
м и р п а ц и е н т а , н а б л ю д а т ь п о в е д е н и е п а ц и е н т а в его
взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и
быть внимательным к своим собственным эмоцио
н а л ь н ы м р е а к ц и я м н а п а ц и е н т а , п о с к о л ь к у о н и по
могают в ы я в и т ь п р и р о д у с к р ы т ы х о б ъ е к т н ы х отноше
н и й . Терапевт о ц е н и в а е т все о т к л о н е н и я в э м о ц и я х ,
м ы ш л е н и и и л и п о в е д е н и и п а ц и е н т а и о т к р ы т о и так
т и ч н о обсуждает с н и м с в о и н а б л ю д е н и я , з а м е ч а я п р и
э т о м , н а с к о л ь к о п а ц и е н т с п о с о б е н чувствовать э м п а -
259
Or новы психосомат ики
т и ю к п е р е ж и в а н и я м терапевта. С а н а л и т и ч е с к о й точ
ки з р е н и я н е о б х о д и м о о ц е н и т ь с п о с о б н о с т ь к интро
с п е к ц и и и инсайту, а с п с и х о п а т о л о г и ч е с к о й — спо
собность к тестированию реальности.
Н а о с н о в е анализа р е а к ц и й пациента д и ф ф е р е н ц и
руются н е в р о т и ч е с к и е , п о г р а н и ч н ы е и психотические
структуры. Поскольку у пограничных пациентов сохра
нена с п о с о б н о с т ь к т е с т и р о в а н и ю реальности, у них
часто п р о и с х о д я т н е о ж и д а н н ы е и з м е н е н и я и улучше
ние ф у н к ц и о н и р о в а н и я в ответ на п р о я с н е н и я , кон
ф р о н т а ц и и и и н т е р п р е т а ц и и терапевта. Хотя в то же
время открывается пустота, хаотичность их л и ч н о с т и
и трудности их о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й . В отличие от
психотических пациентов, пограничные пациенты
о б ы ч н о сохраняют способность к и н т р о с п е к ц и и и к ин
сайту о т н о с и т е л ь н о п р и ч и н своего п р о т и в о р е ч и в о г о
п о в е д е н и я . П а ц и е н т ы с психотической структурой не
с п о с о б н ы отделить свои ф а н т а з и и от реальности, по
этому, когда терапевт пытается п р о я с н и т ь некоторые
с о б ы т и я , в ответ он получает п р и з н а к и н а р у ш е н и я те
с т и р о в а н и я реальности. П а ц и е н т ы же с невротически
м и н а р у ш е н и я м и обладают целостной Я - к о н ц е п ц и е й ,
что в ы з ы в а е т у терапевта углубление э м п а т и и по отно
ш е н и ю к р а з л и ч н ы м с т о р о н а м их к о н ф л и к т о в и реаль
ной жизни.
260
Приложения
ре о щ у щ е н и й , х о р о ш е й п а м я т и и н о р м а л ь н о м , если
н е в ы с о к о м , уровне и н т е л л е к т а .
Такое в в е д е н и е п о з в о л я е т т е р а п е в т у к о с в е н н о оце
н и т ь , н а с к о л ь к о сам п а ц и е н т о с о з н а е т с в о и наруше
н и я и н а с к о л ь к о он хочет от н и х и з б а в и т ь с я , а также
н а с к о л ь к о р е а л ь н ы его о ж и д а н и я по о т н о ш е н и ю к те
рапии.
В ответ на т а к и е в о п р о с ы п а ц и е н т , не с т р а д а ю щ и й
п с и х о з о м и л и п с и х о п а т о л о г и е й о р г а н и ч е с к о г о проис
х о ж д е н и я , м о ж е т н а ч а т ь с в о б о д н ы й р а з г о в о р о своих
н е в р о т и ч е с к и х с и м п т о м а х и п с и х о л о г и ч е с к и х пробле
мах с о ц и а л ь н о й ж и з н и , к о т о р ы е у к а з ы в а ю т н а пато
л о г и ч е с к и е черты характера; т а к и м о б р а з о м , отмеча
ется к о с в е н н ы й п р и з н а к н о р м а л ь н о й с п о с о б н о с т и к
тестированию реальности.
Е с л и существует н е с о о т в е т с т в и е между в о п р о с о м
и ответом, полезно попытаться тактично прояснить
п р и ч и н у д а н н о г о н е с о о т в е т с т в и я . То есть, «войдя» в
диагностический цикл через выявление симптомов,
терапевт м о ж е т б ы с т р о п е р е й т и к п р о я с н е н и ю , кон
ф р о н т а ц и и и и н т е р п р е т а ц и и т р у д н о с т и , что п о з в о л и т
ему п о н я т ь , п р о и с х о д и т л и з а м е ш а т е л ь с т в о п а ц и е н т а
из-за и н т е н с и в н о й тревоги, п с и х о т и ч е с к о г о неверного
п о н и м а н и я всей с и т у а ц и и , н е г а т и в и з м а , н а р у ш е н и я
о щ у щ е н и й или же серьезных расстройств памяти и
интеллекта.
Ответ п а ц и е н т а может п о ч т и и л и с о в с е м н е иметь
о т н о ш е н и я к заданному вопросу. Пациент, страдающий
т я ж е л о й шизофренией, п а ц и е н т с гипоманиакальным
синдромом и л и серьезной п а т о л о г и е й характера может
воспользоваться первоначальным к о н т а к т о м с терапев
т о м , чтобы в ы р а з и т ь с в о ю бредовую и д е ю или навяз
ч и в ы й п е р ф е к ц и о н и з м , п ы т а я с ь п р о я с н и т ь каждое
п р е д л о ж е н и е , с к а з а н н о е терапевтом. М а з о х и с т и ч н ы й
п а ц и е н т м о ж е т начать плакать, к а к е с л и бы ему пред
л о ж и л и н е в ы н о с и м о т я ж е л о е з а д а н и е . Все п о д о б н ы е
р е а к ц и и следует т а к т и ч н о исследовать, с н о в а п р о я с н я я
свой в о п р о с и в то же в р е м я п ы т а я с ь п о н я т ь , к а к и е
и м е н н о трудности этот в о п р о с в ы з ы в а е т у п а ц и е н т а .
261
Основы психосоматики
Т а к и м о б р а з о м , д а н н ы й этап н а ч а л ь н о й ф а з ы по
з в о л я е т создать образ п а ц и е н т а , в ы я в и т ь р а н н и е про
я в л е н и я п о т е р и т е с т и р о в а н и я р е а л ь н о с т и , психоти
ч е с к и е с и м п т о м ы и о с т р ы е и л и х р о н и ч е с к и е органи
ческие симптомы и одновременно обнаружить
преждевременное развитие переноса, свойственное
п а ц и е н т а м с с е р ь е з н ы м и р а с с т р о й с т в а м и характера.
Все э т о п р е д с т а в л я е т п е р в ы й ц и к л и с с л е д о в а н и я
всего п е р и м е т р а к л ю ч е в ы х с и м п т о м о в .
Е с л и ответы п а ц и е н т а п о к а з ы в а ю т х о р о ш и й уро
вень ф у н к ц и о н и р о в а н и я сферы ощущений, памяти и
интеллекта, м о ж н о предположить, что в а ж н е й ш а я
и н ф о р м а ц и я о н е в р о т и ч е с к и х с и м п т о м а х уже получе
н а . З д е с ь т е р а п е в т м о ж е т и с к л ю ч и т ь с и н д р о м органи
ч е с к о г о п о р а ж е н и я г о л о в н о г о мозга. Тогда и н т е р в ь ю ,
д в и г а я с ь по периметру, п е р е х о д и т к и с с л е д о в а н и ю
п а т о л о г и ч е с к и х черт х а р а к т е р а и о ц е н к е с т е п е н и тя
жести нарушений.
П е р в ы й в о п р о с ф о к у с и р о в к и и н т е р в ь ю н а чертах
характера м о ж е т звучать т а к : «Вы р а с с к а з а л и м н е о
в а ш и х п р о б л е м а х , а т е п е р ь я хотел бы узнать поболь
ш е о т о м , к а к о й в ы ч е л о в е к . О п и ш и т е , пожалуйста,
к а к вы себя п р е д с т а в л я е т е ; что, по-вашему, м н е важ
но узнать, чтобы д е й с т в и т е л ь н о п о н я т ь , что вы за че
л о в е к » . Д л я п а ц и е н т а т а к о й в о п р о с — н е п р о с т а я за
дача, он п р и з ы в а е т к более глубокому и с с л е д о в а н и ю ,
что п р и о п т и м а л ь н ы х условиях с п о с о б н о погрузить па
циента в состояние саморефлексии. Он может начать
о п и с ы в а т ь с в о и чувства по о т н о ш е н и ю к с а м о м у себе,
в а ж н ы е с т о р о н ы с в о е й ж и з н и и, в ч а с т н о с т и , основ
ные взаимоотношения со значимыми другими.
Если пациент сможет спонтанно рассказывать о
себе, — э т о п р и з н а к х о р о ш е й с п о с о б н о с т и к тестиро
в а н и ю реальности. П с и х о т и к и , к о т о р ы е умеют создать
в и д и м о с т ь н о р м а л ь н о г о к о н т а к т а с р е а л ь н о с т ь ю , до
этого м о м е н т а и н т е р в ь ю могут и не п р о я в л я т ь ника
к и х п р и з н а к о в с е р ь е з н ы х н а р у ш е н и й . Н о о н и совер
ш е н н о не способны ответить на открытый вопрос,
п о с к о л ь к у д л я этого требуется э м п а т и я п о о т н о ш е н и ю
262
Приложения
263
Основы психосоматики
264
Приложения
к о н ц е п ц и я х з н а ч и м ы х Д р у г и х о б ы ч н о в ы з ы в а е т ак
т и в и з а ц и ю п р и м и т и в н ы х защитных механизмов, что
с к о р е е п р о я в л я е т с я во в з а и м о д е й с т в и и с т е р а п е в т о м ,
чем в с о д е р ж а н и и в е р б а л ь н о г о о б щ е н и я . Ч е м в боль
шей мере актуальное взаимодействие п а ц и е н т а с
терапевтом меняется, сдвигается или нарушается
вследствие работы защитных процессов, тем больше
о с н о в а н и й п о л а г а т ь , что п р и м и т и в н ы е з а щ и т н ы е ме
х а н и з м ы у п а ц и е н т а я в л я ю т с я о с н о в н ы м и . Э т о под
тверждает з н а ч и м ы й структурный критерий диагно
за пограничной организации личности. П а ц и е н т ы с
пограничной личностной организацией смешивают
и н ф о р м а ц и ю о с в о е м п р о ш л о м с о с в о и м и актуаль
н ы м и т р у д н о с т я м и . П р и с т а л ь н о е и с с л е д о в а н и е жиз
ни п о г р а н и ч н о г о п а ц и е н т а в н а с т о я щ и й м о м е н т , с
особенным вниманием к признакам синдрома диф
ф у з н о й и д е н т и ч н о с т и — и в э т о м к о н т е к с т е к при
р о д е его о б ъ е к т н ы х о т н о ш е н и й — о б ы ч н о д а е т н а м
ц е н н ы е с в е д е н и я , п о з в о л я ю щ и е в ы я с н и т ь т и п и сте
п е н ь т я ж е с т и п а т о л о г и и характера. Эту и н ф о р м а ц и ю
надо д о п о л н и т ь п о д р о б н ы м исследованием невроти
ческих симптомов, которые выражены на д а н н ы й
м о м е н т . В т а к и х случаях л у ч ш е с о б р а т ь с в е д е н и я о
п р о ш л о м л и ш ь в о б щ и х чертах, н е п ы т а я с ь п р и м е
нить прояснение и к о н ф р о н т а ц и ю или интерпрети
ровать картину прошлого, описанную пациентом;
и н ф о р м а ц и ю о п р о ш л о м н а д о п р и н и м а т ь т а к о й , ка
к о й е е дает п а ц и е н т . П а ц и е н т а м , к а к уже г о в о р и л о с ь ,
с п о г р а н и ч н о й л и ч н о с т н о й о р г а н и з а ц и е й свойствен
на д и ф ф у з н а я идентичность, но у нарциссической
л и ч н о с т и все о с л о ж н я е т с я е щ е о д н и м ф е н о м е н о м .
Обычно у нарциссической личности Я-концепция
ц е л о с т н а я , но п а т о л о г и ч е с к а я и н е с у щ а я в себе чер
т ы г р а н д и о з н о с т и . Тем н е м е н е е м ы в и д и м у н а р ц и с
сической личности явные признаки недостаточной
интеграции о т н о ш е н и й со з н а ч и м ы м и Другими, что
свидетельствует о д и ф ф у з н о й и д е н т и ч н о с т и и пре
о б л а д а н и и п р и м и т и в н ы х з а щ и т , в ч а с т н о с т и всемо
гущества и о б е с ц е н и в а н и я .
265
Основы психосоматики
267
Основы психосоматики
268
Приложении
269
Основы психосоматики
рапевта я в л я е т с я п а р а н о и д н ы й п а ц и е н т , у к о т о р о г о
нельзя четко п р о в е с т и д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагнос
тику, чтобы п о н я т ь , и м е е т он д е л о с п а р а н о и д н о й лич
н о с т ь ю и л и же с п а р а н о и д н ы м п с и х о з о м .
В тех случаях, когда мы и м е е м д е л о с а к т и в н ы м
п с и х о з о м , в ч а с т н о с т и , с ш и з о ф р е н и е й и л и с маниа
к а л ь н о - д е п р е с с и в н ы м п с и х о з о м , структурное интер
в ь ю , г л а в н ы м о б р а з о м , ф о к у с и р у е т с я на п р и р о д е сим
п т о м о в , к о т о р ы е н а д а н н ы й м о м е н т есть у п а ц и е н т а ,
с т е м ч т о б ы о п р е д е л и т ь т и п психоза и его форму. В та
ких случаях с и с т е м а т и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е и с т о р и и
болезни, как и истории ж и з н и , должно опираться на
д о п о л н и т е л ь н ы е и с т о ч н и к и и н ф о р м а ц и и , а э т о уже
выходит за р а м к и структурного интервью.
271
Ос н овь\ пс ихосомат ик и
т и п и ч н ы е черты о с т р о г о с и н д р о м а о р г а н и ч е с к о г о по
р а ж е н и я мозга. И, н а п р о т и в , в в ы с ш е й степени идио
Идиосинкразия — синкразические о т в е т ы п а ц и е н т а , в которых спутан
алогичное неприя
тие н о с т ь и з а м е ш а т е л ь с т в о соседствуют с хотя и стран
ными, но организованными формулировками,
характерны скорее для шизофрении. Серия прямых
в о п р о с о в , в к о т о р ы х присутствуют п р о я с н е н и е и кон
ф р о н т а ц и я , н а п р а в л е н н ы х на трудности о б щ е н и я па
ц и е н т а , а т а к ж е и с с л е д о в а н и е его с п о с о б н о с т и к инт
р о с п е к ц и и , п о м о г а е т п р и д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й диагно
стике, когда терапевт стремится понять, какова
п р и р о д а с о с т о я н и я с п у т а н н о с т и : о р г а н и ч е с к о е цереб
ральное нарушение или же шизофрения.
У п а ц и е н т о в , ч ь и с л о ж н о с т и п р и ответе на вопро
сы о т р а ж а ю т с к о р е е н е д о с т а т о ч н о с т ь п а м я т и и интел
л е к т у а л ь н о г о п о н и м а н и я , п р я м о й р а з г о в о р о б этих
п р о б л е м а х м о ж е т о б л е г ч и т ь переход к систематичес
кому о б с л е д о в а н и ю п а м я т и и и н т е л л е к т а (в частно
сти, с п о с о б н о с т и к абстрактному м ы ш л е н и ю ) . Напри
м е р , т е р а п е в т г о в о р и т : « М н е п о к а з а л о с ь п о вашему
ответу, что в а м трудно с о с р е д о т о ч и т ь с я и у вас про
б л е м ы с п а м я т ь ю . Р а з р е ш и т е задать вам н е с к о л ь к о
в о п р о с о в , ч т о б ы о ц е н и т ь вашу память». П о с л е т а к и х
слов м о ж н о начать стандартное обследование памяти
и интеллекта.
Действительно, обнаружив нарушения в сферах
памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у
п а ц и е н т а , в к а к о й м е р е он с а м о с о з н а е т эти пробле
мы и о з а б о ч е н ли и м и , н а с к о л ь к о его р а с с т р а и в а ю т
плохая память и спутанность мыслей. Если пациент
не замечает, что у н е г о я в н ы е трудности, и л и же стра
с т н о о т р и ц а е т их н а л и ч и е , то терапевт м о ж е т приме
н и т ь т а к т и ч н у ю к о н ф р о н т а ц и ю п о поводу несоответ
с т в и я того, что он в и д е л , тому, что говорит пациент.
Е с л и эта к о н ф р о н т а ц и я усиливает о т р и ц а н и е , м о ж н о
п р е д п о л о ж и т ь , что мы в и д и м у п а ц и е н т а недостаточ
н о с т ь т е с т и р о в а н и я р е а л ь н о с т и по о т н о ш е н и ю к сво
им о р г а н и ч е с к и м п р о б л е м а м , и тогда м о ж н о думать о
д и а г н о з е деменция ( с л а б о у м и е ) .
272
Приложении
В м е н е е т я ж е л ы х с л у ч а я х х р о н и ч е с к о г о цереб
рального с и н д р о м а пациент может в той или и н о й
с т е п е н и о с о з н а в а т ь с в о и п р о б л е м ы и г о в о р и т ь о них.
Тем н е м е н е е и н о г д а м о ж н о з а м е т и т ь , что п а ц и е н т
н е чувствует а д е к в а т н о й т р е в о г и и л и д е п р е с с и и п о
э т о м у поводу, ч т о т а к ж е я в л я е т с я п р и з н а к о м изме
нения личности с потерей тестирования реальности,
что с в о й с т в е н н о д е м е н ц и и . В т а к и х с л у ч а я х — преж
де чем мы перейдем к исследованию несоответствия
между п о т е р е й п а м я т и и и н т е л л е к т у а л ь н ы м и способ
н о с т я м и , с о д н о й с т о р о н ы , и э м о ц и о н а л ь н ы м состо
я н и е м п а ц и е н т а , с д р у г о й , — в а ж н о у з н а т ь , сталки
в а л с я ли он с п о д о б н ы м и т р у д н о с т я м и в учебе, рабо
те, о т н о ш е н и я х с людьми и в своей с о ц и а л ь н о й
ж и з н и вообще. Так исследование п р и з н а к о в синдро
м а о р г а н и ч е с к о г о п о р а ж е н и я м о з г а р а с ш и р я е т с я по
с р е д с т в о м к р у г о в о г о д в и ж е н и я п о к л ю ч е в ы м невро
т и ч е с к и м с и м п т о м а м и п а т о л о г и ч е с к и м ч е р т а м ха
рактера в социальной жизни.
273
Основы психосоматики
о щ у щ е н и й , п а м я т ь и уровень и н т е л л е к т а п о з в о л я ю т
и с к л ю ч и т ь с и н д р о м о р г а н и ч е с к о г о п о р а ж е н и я мозга.
Поэтому главным фокусом в н и м а н и я терапевта по
периметру круга ключевых с и м п т о м о в с т а н о в и т с я об
л а с т ь п а т о л о г и ч е с к и х черт х а р а к т е р а . В о п р о с ы на
п р а в л е н ы на с л о ж н о с т и п а ц и е н т а в с ф е р е межлично
стных о т н о ш е н и й , в с ф е р е а д а п т а ц и и к о к р у ж е н и ю , а
также н а то, к а к о н в о с п р и н и м а е т с в о и психологичес
кие потребности.
Все затронутые р а н е е т е м ы , к а с а ю щ и е с я сложнос
тей т а к о г о рода, д о л ж н ы б ы т ь и с с л е д о в а н ы , а затем
н е о б х о д и м о задать более о б щ и й в о п р о с : «Теперь я бы
хотел у з н а т ь п о б о л ь ш е о вас к а к о ч е л о в е к е , о т о м ,
к а к и м в ы в и д и т е с е б я , к а к , по-вашему, вас в о с п р и н и
м а ю т о к р у ж а ю щ и е , о б о всем, что п о м о г л о б ы м н е з а
к о р о т к о е в р е м я получить о вас д о с т а т о ч н о глубокое
представление». С п о м о щ ь ю такого вопроса можно
и с к а т ь д о п о л н и т е л ь н ы е с в е д е н и я о характерологичес
к и х п р о б л е м а х , он помогает п о с т а в и т ь более специ
ф и ч е с к и й д и а г н о з , к а с а ю щ и й с я о с н о в н ы х патологи
ч е с к и х черт х а р а к т е р а , д о м и н и р у ю щ е г о к о н ф л и к т а
и л и т е м ы . В то же в р е м я т а к о й в о п р о с п о з в о л я е т выя
вить с и н д р о м д и ф ф у з н о й и д е н т и ч н о с т и .
Е с л и н а д а н н о м э т а п е и н т е р в ь ю п а ц и е н т сообща
ет с в е д е н и я , к о т о р ы е в с о з н а н и и т е р а п е в т а не скла
д ы в а ю т с я в ц е л ь н у ю картину, то н е о б х о д и м о иссле
довать эти противоречия. Цель терапевта — оценить,
в какой мере пациенту свойственны противоречащие
д р у г другу Я - р е п р е з е н т а ц и и ( п р и з н а к д и ф ф у з н о й
и д е н т и ч н о с т и ) и л и н а с к о л ь к о у н е г о ц е л ь н ы й , хоро
ш о и н т е г р и р о в а н н ы й о б р а з Я . Д о в о л ь н о ч а с т о у че
л о в е к а с у щ е с т в у ю т п е р и ф е р и ч е с к и е о б л а с т и пережи
в а н и я с в о е г о Я , к о т о р ы е п р о т и в о р е ч а т х о р о ш о ин
тегрированной центральной арене субъективных
переживаний Я. Эти периферические переживания
с а м п а ц и е н т в о с п р и н и м а е т к а к н е ч т о чуждое Э г о и л и
к а к эгодистонные п е р е ж и в а н и я ( м е ш а ю щ и е л и ч н о с
ти), не в п и с ы в а ю щ и е с я в цельную картину. Такие
и з о л и р о в а н н ы е а р е н ы могут б ы т ь в а ж н ы м и с т о ч н и -
Приложения.
275
Основы не нхосоматики
276
Приложения
т а ц и и д л я т е р а п е в т а д о л ж н а с у щ е с т в о в а т ь возмож
н о с т ь н а з н а ч и т ь д о п о л н и т е л ь н ы е и н т е р в ь ю , если Зто
н е о б х о д и м о . Б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в с п о с о б н ы оце
н и т ь честность терапевта, к о т о р ы й признает, что, хотя
м н о г о е узнал, этого п о к а н е д о с т а т о ч н о д л я п р и н я т и я
р е ш е н и я о н е о б х о д и м о й (если о н а нужна) т е р а п и и .
Приложение 8
ТИПЫ ВОПРОСОВ ПРИ
ИНТЕРВЬЮИРОВАНИИ ПАЦИЕНТОВ
Умение задавать вопросы, вести дискуссию является важным про
фессиональным навыком любого психотерапевта. В семейной систем
ной психотерапии даже особо выделяют технику — «интервью, наце
ленное на изменение». Умело проведенное интервью не только предос
тавляет ценную диагностическую информацию, но и считается мощным
психотерапевтическим вмешательством.
В п р о ц е с с е и н т е р в ь ю п с и х о т е р а п е в т о б ы ч н о использует и утверж
д е н и я , и в о п р о с ы . Утверждения о б ъ я с н я ю т и л и к о н с т а т и р у ю т к а к и е -
то т е м ы , п о з и ц и и , п р о б л е м ы , в то время к а к в о п р о с ы о т к р ы в а ю т внут
р е н н и й м и р к л и е н т а . В р а з н ы х т е р а п е в т и ч е с к и х ш к о л а х б а л а н с меж
ду ч и с л о м в о п р о с о в и у т в е р ж д е н и й варьируется. Так, в с и с т е м н о м
подходе м и л а н с к о й ш к о л ы у п о р делается н а в о п р о с ы , з а т о структур
н ы е и с т р а т е г и ч е с к и е п о д х о д ы п р е д п о ч и т а ю т у т в е р ж д е н и я . На соот
н о ш е н и е в о п р о с о в и у т в е р ж д е н и й в к а ж д о й к о н к р е т н о й в с т р е ч е вли
яют многие переменные: теоретическая ориентация и личностный
с т и л ь т е р а п е в т а , т и п ы п р о б л е м , у б е ж д е н и я , о ж и д а н и я , с т и л и взаи
м о д е й с т в и я между к л и е н т а м и и т. д.
В п с и х о д и а г н о с т и ч е с к о м п р о ц е с с е содержится п о т е н ц и а л не толь
к о д л я и с ц е л е н и я , н о и д л я т р а в м а т и з а ц и и к л и е н т а . И о д н и м и з оп
р е д е л я ю щ и х ф а к т о р о в здесь я в л я е т с я н е что и н о е , к а к п р и р о д а зада
ваемых вопросов.
Основным параметром в дифференциации вопросов является кон
т и н у у м локуса изменений, который стоит за вопросом. На о д н о м по
люсе этого континуума лежит преимущественно ориентировочная
( д и а г н о с т и ч е с к а я ) цель, а на другом полюсе — ц е л ь в м е ш а т е л ь с т в а ,
предусматривающая достижение изменений у клиента или семьи.
В т о р а я в а ж н а я о с ь д л я д и ф ф е р е н ц и а ц и и в о п р о с о в с в я з а н а с меня
ющимися предположениями о содержании психических феноменов и пси
хотерапевтическом процессе.
278
Приложении
279
Ос 11 о вы пс их ос ом am ики
о с о о т в е т с т в у ю щ и х п с и х и ч е с к и х процессах. Е с л и т е р а п е в т предпо
лагает, что изучаемые с о б ы т и я я в л я ю т с я ц и р к у л я р н ы м и , и л и кибер
н е т и ч е с к и м и , то о р и е н т и р о в о ч н ы е в о п р о с ы , з а д а в а е м ы е и м , будут,
с к о р е е , « ц и р к у л я р н ы м и » . Если ж е о н считает, что в о з м о ж н о п р я м о е
воздействие на клиентов посредством и н ф о р м а ц и и или инструкции,
т о в о п р о с ы , в л и я ю щ и е н а п о в е д е н и е к л и е н т а , могут рассматривать
с я к а к «стратегические».
К о н к р е т н ы е в о п р о с ы могут содержать р а з л и ч н ы е с т е п е н и линей
ности или циркулярное™, так же, как и варьироваться по фактору
цели. Н а п р и м е р , вопросы, касающиеся формулировки проблем и их
о б ъ я с н е н и я , о т н о с я т с я к л и н е й н о м у подходу. В о п р о с ы , к а с а ю щ и е с я
р а з л и ч и й , а также с е р и и в о п р о с о в о п о с л е д с т в и я х т о г о и л и и н о г о по
ведения, относятся к изучению циркулярного процесса. К о н ф р о н -
т и р у ю щ и е в о п р о с ы будут, с к о р е е , р е г у л я т о р н ы м и и стратегически
м и . Гипотетические в о п р о с ы о будущем о т н е с е м к р е ф л е к с и в н ы м .
Н и ж е приведен пример постановки некоторых типов вопросов.
Иллюстрации составлены на примере семейной диагностики л и ц с
аддитивным поведением.
Линейные вопросы
Эти вопросы ориентируют специалиста в области психического
здоровья на ситуацию клиента, и о н и основываются на л и н е й н о м
п р е д п о л о ж е н и и о с о д е р ж а н и и н е к о е г о п с и х и ч е с к о г о ф е н о м е н а . В их
о с н о в е л е ж и т п р е и м у щ е с т в е н н о исследовательская ц е л ь . Р а б о т а пси
хотерапевта с р а в н и м а здесь с р а б о т о й следователя и л и детектива. Это
в о п р о с ы т и п а : «Кто это сделал?», «Где?», «Когда?» и «Почему?». Боль
ш и н с т в о и н т е р в ь ю н а ч и н а ю т с я о б ы ч н о с н е с к о л ь к и х л и н е й н ы х воп
р о с о в . Часто э т о н е о б х о д и м о д л я п р и с о е д и н е н и я к ч л е н а м с е м ь и че
р е з « л и н е й н ы й взгляд» н а п р о б л е м н у ю с и т у а ц и ю . Т а к и м с п о с о б о м
п с и х о т е р а п е в т пытается в ы я с н и т ь к о н к р е т н у ю п р и ч и н у п р о б л е м ы .
Н а п р и м е р , с п е ц и а л и с т м о ж е т начать встречу с последовательности
л и н е й н о о р и е н т и р о в а н н ы х в о п р о с о в , а н а л о г и ч н ы х с л е д у ю щ и м . Воп
р о с к м а т е р и : «С к а к и м и п р о б л е м а м и вы п р и ш л и ко м н е сегодня?» —
«В основном, из-за наркомании сына», —- «Что вас т а к расстраивает?» —
«Не знаю». — В о п р о с к с ы н у : «У т е б я т р у д н о с т и со ш к о л о й ? » —
«Нет». — «Ты уходил из д о м а и л и воровал?» — «Нет». — «У тебя есть
к а к и е - т о другие болезни?» — «Нет». — «Ты чем-то н е д а в н о перебо
лел?» — «Нет». — « Б ы в а ю т ли у т е б я м ы с л и о смерти?» — «Нет». —
280
Приложения
Циркулярные вопросы
Э т и в о п р о с ы з а д а ю т с я , ч т о б ы с п е ц и а л и с т мог т а к ж е р а з о б р а т ь с я
в с и т у а ц и и к л и е н т а , н о о с н о в а н ы о н и уже н а ц и р к у л я р н о й п р и р о д е
п с и х и ч е с к и х я в л е н и й . М о т и в , л е ж а щ и й в их о с н о в е , — исследователь-
с к о - р а с к р ы в а ю щ и й . П с и х о т е р а п е в т действует к а к у ч е н ы й , ж е л а ю щ и й
п о л у ч и т ь н о в о е о т к р ы т и е . В е д у щ а я у с т а н о в к а п р и п о с т а н о в к е гипо
тез и н т е р а к ц и о н н а я и с и с т е м н а я . Д е л а е т с я д о п у щ е н и е , ч т о о д н о яв
л е н и е к а к - т о с в я з а н о с д р у г и м . В о п р о с ы ф о р м у л и р у ю т с я д л я выяс
н е н и я устойчивых к а р т и н в з а и м о о т н о ш е н и й в к и б е р н е т и ч е с к о й ц е п и ,
к о т о р ы е с в я з ы в а ю т л и ч н о с т ь , объект, д е й с т в и я , в о с п р и я т и я , и д е и ,
чувства, с о б ы т и я , у с т а н о в к и , контекст.
Системный психотерапевт может начать интервью следующим
о б р а з о м : « К а к а я п р о б л е м а п р и в е л а вас к нам?» — «Беспокоюсь по по
воду болезни моего мужа». — « К т о е щ е б е с п о к о и т с я ? » — «Свекровь». —
«Кто б о л ь ш е всего?» — «Я». — « К т о м е н ь ш е всего?» — «Мой муж». —
К мужу: «Что делает в а ш а ж е н а , когда б е с п о к о и т с я о в а ш е й пробле
ме?» — «Она «наезжает», в основном насчет моих друзей». — «Что вы
делаете и л и чувствуете по э т о м у поводу?» — «Я стараюсь сдерживать
себя, но внутри злюсь».
Стратегические вопросы
Д л я в о п р о с о в э т о г о в и д а х а р а к т е р н а к о р р е к т и в н а я ф у н к ц и я . Спе
ц и а л и с т ведет с е б я к а к учитель, и н с т р у к т о р , судья, с о о б щ а я ч л е н а м
281
Основы психосоматики
Рефлексивные вопросы
Р е ф л е к с и в н ы е в о п р о с ы — э т о в о п р о с ы , способствующие личнос
т н о м у росту и н д и в и д у у м а и л и с е м ь и путем с т и м у л я ц и и ответов, ко
т о р ы е п о з в о л я т ч л е н а м с е м ь и создать н о в ы е к о н с т р у к т и в н ы е уста
новки и поведение.
О с т а н о в и м с я п о д р о б н е е н а н е к о т о р ы х вопросах и з этой группы,
т а к к а к о н и слабо о с в е щ е н ы в о т е ч е с т в е н н о й литературе.
П р о б л е м н ы е с е м ь и и н о г д а т а к о з а б о ч е н ы трудностями в настоя
щ е м и л и н е с п р а в е д л и в о с т я м и в п р о ш л о м , что живут так, к а к будто у
н и х «нет будущего». И н о г д а с е м ь и , ж и в у щ и е н а с т о я щ и м и л и про
ш л ы м , не могут ответить на р е ф л е к с и в н ы е в о п р о с ы сразу, но о н и ча
сто п р о д о л ж а ю т работать над н и м и дома. О ж и д а н и я будущего ока
зывают в л и я н и е на п о с т у п к и и поведение в настоящем. Через эту связь
д а н н а я группа в о п р о с о в о с у щ е с т в л я е т с в о и р е ф л е к с и в н ы е э ф ф е к т ы .
1) В о п р о с ы , о р и е н т и р о в а н н ы е на будущее.
2) В ы я с н е н и е целей и задан семьи, л и ч н ы х ц е л е й и л и ц е л е й д л я
других.
П р и м е р ы в о п р о с о в : «Что вы планируете сделать для карьеры?»,
« К а к до л го в ы считаете н е о б х о д и м ы м учиться?».
3) Выдвижение на первый план потенциальных последствий, кото
р ы е могут в о з н и к н у т ь , когда о п р е д е л е н н ы е устойчивые к а р т и н ы по
в е д е н и я будут п р о д о л ж а т ь с я : «Если в а ш муж не прекратит злоупот
р е б л я т ь а л к о г о л е м , к а к он э т о делает сейчас, что может п р о и з о й т и с
в а ш и м и о т н о ш е н и я м и ? » , « К а к насчет п я т и лет спустя?», « К а к и е от
н о ш е н и я между о т ц о м и с ы н о м могут быть результатом этого?».
282
Приложения
283
Основы шихоататики
284
Приложении
285
Основы психосоматики
Пример. «В к а к и х с и т у а ц и я х вы л е г к о п р и н и м а е т е р е ш е н и я ? »
Пример. « Б ы л и ли случаи, когда вы п р о т и в о с т о я л и м ы с л я м о нар
к о т и к а х д о л ь ш е обычного?»
Пример. «Я п о н и м а ю , что страхи все е щ е п р о д о л ж а ю т существен
но сужать и о г р а н и ч и в а т ь вашу ж и з н ь . Н е т ли у вас о щ у щ е н и я , что
в ы с т а р а е т е с ь и з м е н и т ь это? В ы м о ж е т е с к а з а т ь м н е , что и м е н н о дает
вам это ощущение?»
Пример. « И т а к , в т е ч е н и е двух п р о ш е д ш и х недель к о н ф л и к т про
д о л ж а л с я , н о б ы л и л и м о м е н т ы , когда в ы хотя б ы н а м г н о в е н и е чув
с т в о в а л и надежду н а п р и м и р е н и е ? »
286
Приложения
р ы е у д е р ж и в а ю т вас о т п р и е м а н а р к о т и к о в ? Ч е м о т л и ч а е т с я в л и я н и е
на вас этих двух групп друзей? К а к и е качества видит в вас первая груп
па друзей? Видит ли эти качества вторая группа?»
Пример. «Что вы з н а е т е о себе т а к о г о , чего не з а м е ч а е т в а ш а с е м ь я
во в р е м я всех этих разбирательств?»
Вопросы, ориентированные на другие временные рамки и контексты.
Пример. «Я п о н и м а ю , что в э т о м с п о р е гнев д е й с т в и т е л ь н о взял
над в а м и верх..., н о м н е и н т е р е с н о , б ы в а л и л и с и т у а ц и и , когда в ы
б ы л и с п о с о б н ы с п р а в л я т ь с я с гневом?»
Пример. «Лень в л и я л а на все области в а ш е й ж и з н и и л и т о л ь к о на
в ы п о л н е н и е д о м а ш н и х заданий?»
Пример. «Я д у м а ю , с о м н е н и я в с о б с т в е н н ы х силах л и ш а е т т е б я
у в е р е н н о с т и в ш к о л е . Но когда ты р а с с к а з ы в а л об игре в б а с к е т б о л ,
то я п р е д с т а в и л а тебя с о в с е м д р у г и м : у в е р е н н ы м в себе, с м е л ы м , ак
т и в н ы м . Ты п о н и м а е ш ь , п о ч е м у это п р о и з о ш л о ? » (Этот вопрос от
носится также к вопросам точки зрения.)
Пример. «Я вижу, ч т о вы п е р е ж и в а е т е это к а к п р о б л е м у в с е й с в о е й
жизни. Давайте сравним периоды вашей жизни. Были ли времена,
когда о т ч а я н и е играло м е н е е в а ж н у ю роль?»
Пример. «В к а к о й п е р и о д в а ш е й ж и з н и вы чувствовали с е б я в наи
большей безопасности?»
Пример. «В к а к о й п е р и о д в а ш е й ж и з н и вы б ы л и м е н ь ш е всего под
в е р ж е н ы п а н и к е ? О к а к о м случае вы в с п о м н и л и , когда я задала этот
вопрос?»
Приложение 9
ХАРАКТЕРИСТИКИ УРОВНЕЙ НАРУШЕНИЯ
Уровни нарушений
Характеристики
Психотический Пограничный Невротический
Центральная Безопасность Автономия Идентичность
проблема
Характер тревоги Тревога Тревога сепарации Тревога наказания
уничтожения и потери контроля
Конфликт развития Оральный: Анальный: сепара- Эдипов конфликт
симбиотический ция-индивидуация
Тип конфликта по Базовое доверие Автономия или стыд Инициативность
Эриксону или недоверие и неуверенность или вина
Объектные Монад ические Диадные Триадные
отношения
Чувство Я Затопленное Втянутое в сражение Ответственное