Вы находитесь на странице: 1из 19

Министерство здравоохранения СССР

Управление по внедрению новых лекарственных средств

Psychiatr . ru
и медицинской техники

ГЛОССАРИЙ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И
ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ БОЛЬНЫХ
СОСУДИСТЫМИ ПСИХОЗАМИ
Методические рекомендации

Составили Е.С. Авербух, А.У. Тибилова, Е.М. Мельник


на основе работ сотрудников отделения гериатрической
психиатрии Ленинградского научно-исследовательского
психоневрологического института им. В.М. Бехтерева

Москва, 1976 год

1
Введение
Требуют уточнения термин и понятие «сосудистый пси-
хоз». Существует патология сосудов головного мозга раз-
личного генеза и  сущности. «Сосудистое звено» участвует
(в большей или меньшей степени) в патогенезе различных
заболеваний головного мозга с  расстройствами психиче-
ской деятельности. Обычно, когда говорят о  сосудистых
психозах, имеют в  виду расстройства психической дея-
тельности при церебральном атеросклерозе и церебральной
форме гипертонической болезни. Но  при  упомянутой со-
судистой патологии могут возникать любые расстройства
психической деятельности: эндогенные, экзогенно-органи-
ческие, психогенно-реактивные. В  таких случаях можно
лишь говорить о том или ином воздействии церебральной
сосудистой патологии на  психотическое состояние дру-
гой сущности. Следовательно, под собственно сосудистым
психозом следует понимать лишь нарушение психиче-
ской деятельности, причинно связанное с  расстройством
мозгового кровообращения в  связи с  атеросклерозом или
гипертонической болезнью. Следует при этом еще иметь
в  виду, что взаимоотношения и  взаимовлияния в  систе-
ме «сосуды  – мозг  – психика» крайне сложны, как в  нор-
ме, так и  в  патологии. Поэтому нельзя себе представить
упрощенным и прямолинейным патогенез такого психоза
в виде: плохие сосуды ведут к изменениям (органическим
и  функциональным) деятельности головного мозга, а  эти
последние непосредственно обуславливают нарушение
психической деятельности. Ведь церебральная сосудистая
патология независимо от ее тяжести не у всех больных де-
компенсирует психическую деятельность. Нужен еще це-
лый ряд эндо- и экзогенных влияний, чтобы возникло пси-
хотическое состояние. Выступает сложное взаимодействие
компенсирующих и декомпенсирующих факторов. Однако,
если в  отношении ослабоумливающих процессов взаимо­
влияние «сосуды – мозг – психика» в известной мере (тоже
только в  известной мере) понятно и  оправдано, то  в  отно-
шении так называемых функциональных, элементных
или эндоформных психотических состояний, наблюдаю-

3
щихся у больных с сосудистыми заболеваниями головного В глоссарии введен шифр. Первая цифра шифра означа-
мозга, не всегда легко доказать существование причинной ет принадлежность классифицируемого состояния к  со-
связи между психической и соматической патологией. судистым психозам. Вторая и  третья  – конкретный типо-
Эти трудности привели к тому, что некоторые современ- логический вариант. Четвертая – принадлежность к одной
ные психиатры даже отрицают правомерность нозологиче- из подгрупп.
ского выделения особых сосудистых психозов.
Однако, несмотря на действительно существующие труд-
ности, как показали многолетние изучения такого рода I. НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ И ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ
больных нашими сотрудниками, все же удается установить СОСТОЯНИЯ
(насколько это возможно комплексом исследований, прово-
димых в клинических условиях, и катамнезом), что именно А. НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ. 7.001
патология мозговых сосудов является «производящей при-
чиной» психотического состояния, понятно, не без участия 1. Обсессивно-фобический синдром. . . . . . . . . . . . . 7.011
необходимыx условий. Еще большие трудности нередко
встречаются при необходимости отграничения сосудистых В рамках псевдоневротических расстройств при сосуди-
от  так называемых пресенильных и  сенильных психозов стых заболеваниях головного мозга этот синдром обычно
(дементных и  адементных). Клиническая и  патогенетиче- выступает в виде навязчивых страхов и опасений, связан-
ская близость, но  не  идентичность этих форм расстройств ных со своим здоровьем. Чаще всего наблюдаются кардио­
психической деятельности известна и понятна, и хотя они фобические, канцерофобические и  танатофобические
нередко комбинируются, их следует и можно дифференци- картины. Больные боятся оставаться одни, пользоваться
ровать не только патоморфологически, но и клинически. городским транспортом, переходить площади и  улицы,
Переходя к изложению основных психопатологических выполнять физическую работу и  т. п., опасаясь, что имен-
синдромов и  психотических состояний, обусловленных но в  это время с  ними может случиться «сердечный при-
церебральным атеросклерозом и  гипертонической болез- ступ», «нехватка воздуха» и  др. Указанные навязчивые
нью, мы должны еще отметить, что хотя каждая из этих страхи и опасения могут являться источником мучитель-
особых форм сосудистой патологии откладывает свой из- ных переживаний для больных, вытесняя на задний план
вестный отпечаток на  проявления и  течения нарушений все остальные реальные заботы и объективные страдания,
психической деятельности, мы все же, исходя из практи- связанные с  сосудистым процессом. В  то  же время любое
ческих соображений, описываем вместе, но в тексте, там, неприятное ощущение (головная боль, боль в сердце и др.),
где это будет целесообразно, мы подчеркнем и имеющиеся возникшее в соответствующей ситуации, усиливает навяз-
особенности.
чивые страхи и патологическую фиксацию на них.
Схематически мы группируем все сосудистые психоти-
ческие проявления в четыре большие раздела (подгруппы):
1. Неврозо- и психопатоподобные состояния. 2. Эндоформ- 2. Ипохондрический синдром.. . . . . . . . . . . . . . . . . 7.021
ные синдромы. 3. Состояния психической спутанности.
На фоне различных неприятных ощущений и  эмоцио-
4. Разные формы слабоумия (деменции). Встречаются,
нальных нарушений, связанных с сосудистым заболевани-
естественно, и  смешанные психопатологические состоя-
ем, развивается повышенная фиксация на своем здоровье
ния, а также переходы из одного состояния в другое в про-
или на  работе отдельных органов, ведущая к  ипохондри-
цессе развития заболевания.

4 5
зации и  формированию стойких ипохондрических состо- 4. Неврастенический синдром.. . . . . . . . . . . . . . . . . 7.041
яний. Больные чрезмерно фиксируются на  работе своего
В отличие от  истинной неврастении не  является пси-
сердца, желудка, на  функции сна и  т. п. Постоянно при-
хогенно обусловленным самостоятельным заболеванием,
слушиваются к  себе. Предъявляют множество упорных,
а формируется на фоне развивающегося сосудистого пора-
полиморфных и  необычных жалоб. Забота о  своем здоро-
жения головного мозга и связанных с ним гемодинамиче-
вье поглощает все остальные заботы и интересы больных.
ских нарушений. Все проявления выражены более резко,
Характер предъявляемых жалоб не соответствует глубине
а  реакции на  внешние раздражители менее дифференци-
объективно выявляемых патологических изменений. Уси-
рованы и  не  имеют такой тесной связи с  ситуацией, как
ливает ипохондрическую фиксацию и выраженное чувство при истинной неврастении.
тревоги, присущее сосудистым больным. Наблюдаются тре- В начале симптоматика характеризуется преобладани-
вожно-ипохондрические, депрессивно-ипохондрические, ем явлений повышенной возбудимости центральной нерв-
фобические, ипохондрические и  сенесто-ипохондрические ной системы: повышенная раздражительность, вспыль-
состояния. В последнем случае одним из основных компо- чивость, ранимость, повышенная чувствительность
нентов в структуре синдрома являются сенестопатии (чув- к  внешним физическим раздражителям. Больные взвол-
ство «натяжения», «распирания», «спазма», «переливания» нованы, часто испытывают чувство тревоги и внутреннего
и  т. п.). В  рамках сенесто-ипохондрического синдрома ча- беспокойства. Жалуются на  повышенную утомляемость,
сто выступают и  нарушения мышления в  виде сверхцен- отвлекаемость внимания, снижение работоспособности,
ных идей и обсессий ипохондрического содержания. ухудшение памяти, нарушение сна, головные боли и  го-
ловокружения. В  дальнейшем развивается истощаемость
нервных процессов: эмоциональные реакции ослабевают,
3. Истерический синдром. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.031
появляются слабодушие, чувство беспомощности.
При сосудистых заболеваниях головного мозга встреча- В неврологическом статусе больных выявляются вегета-
ется крайне редко. Из истериформных проявлений у лиц, тивные нарушения, а иногда и нерезко выраженные рассе-
предрасположенных к  подобного типа реакциям, чаще янные симптомы органического поражения центральной
нервной системы.
других могут наблюдаться эмоционально-аффективные
В зависимости от  характера и  динамики мозгового со-
расстройства в  виде колебаний настроения и  страхов. Об-
судистого процесса неврастеноподобный синдром может
щими особенностями указанных проявлений являются
приобретать регредиентное или относительно стабильное
небольшая их глубина, некоторая нарочитость и  демон-
течение; при прогрессировании сосудистого процесса – по-
стративность со стороны больных в манере подачи жалоб,
степенно может переходить в деменцию.
а также стремление привлечь к своим переживаниям вни-
мание окружающих. При определенной локализации пато-
5. Цереброастенический синдром.. . . . . . . . . . . . . . 7.051
логического процесса может возникнуть так называемый
«органический истероид»1. Как и  неврастеноподобный, развивается часто в  на-
чальных стадиях сосудистых поражений головного мозга.
1  Органический истероид (Mayer-Gross W., 1930) – истериформные прояв- Здесь на  первый план в  клинической картине выступают
ления при органических поражениях головного мозга. За грубой картиной
симптомы быстрого истощения мозговой деятельности:
псевдодеменции стоит истинная деменция (Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый
словарь психиатрических терминов, 1995). падение работоспособности, быстрая утомляемость, вы-

6 7
раженная эмоциональная лабильность, быстрый переход 2. Нивелировка характерологических черт.. . . . . . . 7.071
от  беспечного, благодушного настроения к  взрывчатости,
При дальнейшем прогрессировании церебрального сосу-
озлобленности; происходит сужение круга интересов и от-
носительно быстро нарастает снижение памяти. дистого процесса преморбидные личностно-характерологи-
ческие черты больных, о которых идет речь, как правило,
Б. ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ СОСТОЯНИЯ начинают претерпевать противоположные вышеописан-
(ХАРАКТЕРОПАТИИ). 7.001 ным изменения: отмечается утрата тонких нюансировок
характерологических черт, «сглаживание» присущих пре-
1. Заострение характерологических черт
морбидной личности индивидуальных особенностей
(психопатизация) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.06
характера. Такому «сглаживанию» подвергаются, как
В возникновении атеросклероза и  в  особенности гипер- правило, те черты характера, которые связаны с  общим
тонической болезни преморбидные особенности личности социально-культурным уровнем и  воспитанием и  опреде-
заболевших играют определенную роль. В  связи с  разви- ляют высший уровень социального приспособления боль-
тием сосудистого патологического процесса характероло- ного. Больные становятся как  бы более покладистыми,
гические черты этих больных претерпевают ряд сложных сговорчивыми и  спокойными, что делает их иногда более
и  противоречивых изменений. У  некоторых больных из-
приемлемыми в повседневной жизни. Но речь в таких слу-
менившаяся нейродинамика при относительно медлен-
чаях идет об уплощении личности и снижении ее требова-
ном темпе развития мозгового сосудистого процесса мо-
ний к  жизни, что является уже началом ослабоумливаю-
жет вести не  только к  возникновению описанных выше
щего процесса.
неврозоподобных картин, но и к огрублению, утрированию,
В ряде случаев сглаживанию (нивелировке) преморбид-
«заострению» преморбидных личностно-характерологиче-
ных личностно-характеролопических черт не  обязательно
ских черт, что внешне проявляется как психопатизация
предшествует их заострение.
личности. При этом обычно те черты характера и свойства
В формировании неврозо- и  психопатоподобных состо-
личности, которые раньше были приторможены мораль-
яний, детерминированных в  основном церебральной со-
но-этическими и  социальными установками больного,
судистой патологией, большую роль играют добавочные
начинают все больше проявляться в  его поведении. Боль-
личностные и ситуативные влияния, образуя тесное пере-
ные становятся более эгоцентричными, скупыми, раздра-
плетение невротического и псевдоневротического.
жительными, нетерпимыми, ревнивыми, эйфоричными
и  благодушными, менее тактичными в  обращении с  дру-
гими людьми. Иногда при этих условиях как  бы оживля- II. ЭНДОФОРМНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ются, актуализируются имевшие место в  прошлом, но  за- РЕАКЦИИ И СОСТОЯНИЯ. 7.002
тем компенсированные психопатические черты.
Указанные изменения характерологических черт, углу-
А. Депрессивные состояния. 7.082
бляясь, нарушают нормальные социальные связи больных
с окружающим миром, делают их нетерпимыми в окружа- Собственно к  сосудистым депрессиям относят те, кото-
ющей жизни и неработоспособными. При углублении моз- рые развиваются в  причинной связи с  нарушениями моз-
гового сосудистого процесса формируется стойкий дефект говой гемодинамики, обусловленными сосудистым пато-
(уплощение) личности с исходом в деменцию. логическим процессом.

8 9
Различают гипертонические и  атеросклеротические де- или иную форму атеросклеротических депрессий с  типич-
прессии, имеющие ряд отличительных черт. Такое разде- ным для них сочетанием депрессивной симптоматики и на-
ление оправдано в  начальных этапах (стадиях) гиперто- растающим интеллектуально-мнестическим снижением.
нической болезни, когда гипертония не  осложнилась еще
атеросклеротическим процессом с характерными для него
2. Истеро-депрессивный синдром.. . . . . . . . . . . . . . 7.102
клиническими проявлениями.
В отличие от  депрессий, обусловленных другими при- Развивается, как правило, у  лиц, которые в  преморби-
чинами, при сосудистых депрессиях наблюдаются более де отличались истероидными чертами характера: стрем-
остро выраженные страх и тревога. лением быть в  центре внимания, любовь к  внешним эф-
Кроме того, в отличие от эндогенной депрессии, при со- фектам, лживость, аффективная неустойчивость. Особое
судистых не  наблюдается витальной тоски, заторможен- патогенетическое значение приобретает заострение этих
ности, выраженного меланхолического синдрома. Не  на- черт в сочетании с соматическим неблагополучием. В этих
блюдается также отчетливых утренне-вечерних колебаний случаях речь идет о  сочетании истерических проявлений
настроения. При сосудистых депрессиях больные более с  признаками сосудистой депрессии. Больные демонстра-
экстравертированы. Приступы гипертонических депрес- тивны в  проявлении аффектов, театральны, капризны,
сий протекают более благоприятно, состояние улучшается что иногда даже может маскировать истинную глубину
по мере улучшения мозговой гемодинамики. депрессии. Истерические симптомы у  этих больных от-
Дифференциально-диагностические затруднения воз- части выступают в  виде вторичной реакции на  истинные
никают при отграничении их от  инволюционных депрес- депрессивные проявления атеросклеротической депрес-
сий, где часто наличествует неполноценность сосудистого сии, о которых говорилось выше. С присоединением и про-
звена, реактивных депрессий у сосудистых больных, а так- грессированием деменции яркость истерических проявле-
же от эндогенных депрессий, впервые возникших в пожи- ний ослабевает и истеро-депрессивный вариант сменяется
лом возрасте при наличии сосудистого заболевания. «типичной» атеросклеротической депрессией в  сочетании
с  симптомами общей сосудистой (органической) деграда-
ции личности.
1. Астено-депрессивный синдром. . . . . . . . . . . . . . . 7.092

Часто наблюдается в  начальных стадиях сосудистого


3. Синдром тревоги и страха.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.112
мозгового патологического процесса (особенно атероскле-
ротического). Ведущими здесь выступают астенические Изменения нейродинамики в  связи с  развивающимися
и  неврозоподобные нарушения. Депрессивные менее вы- нарушениями мозгового кровообращения при сосудистых
ражены и являются в значительной степени вторичными заболеваниях головного мозга чаще всего обуславливают
по  отношению к  первым. Депрессивные нарушения, как возникновение приступов страха. Страх этот, будучи сома-
правило, не достигают степени психоза; их динамика тес- тогенно (вазогенно) обусловленным, является поначалу не-
но связана с динамикой астенических и неврозододобных мотивированным, бесфабульным, и  лишь в  дальнейшем,
симптомов. как вторичная личностная реакция на  него, появляется
Астено-депрессивный синдром при прогрессирующем фабулизация тревоги в форме объяснительного бреда или
течении сосудистого процесса может являться входом в  ту бредоподобного толкования тех или иных событий и обсто-
ятельств. Содержание фабулы формируется или из  ситу-

10 11
ации настоящего окружающего, в  котором больному из-за по отношению к аффекту страха и по сути своей является
растерянности, тревоги и  опасения разобраться трудно, объяснительным бредом. С  исчезновением страха вскоре
или из актуализированного прошлого. исчезает и бред.
Синдром страха (тревоги) является ведущим и  доми- В вопросе о  том, почему в  некоторых случаях при ги-
нирующим в  картине депрессий, обусловленных гиперто- пертонической болезни бредовая симптоматика выступает
ническим мозговым процессом. Наиболее характерными в клинической картине на передний план, среди исследо-
здесь выступают тревожно-депрессивные, тревожно-бредо- вателей нет единого взгляда. Некоторые авторы считают,
вые и тревожно-экстатические картины. что для этого необходимо особое врожденное параноидное
предрасположение, другие известную роль приписыва-
ют характерологическим особенностям заболевшего, тре-
4. Тревожно-депрессивный синдром.. . . . . . . . . . . . 7.122 тьи выводят бред из расстройства сознания больных, чет-
В рамках гипертонической депрессии выражен наибо- вертые относят этот бред к  психогенным реакциям и  т. д.
лее остро. На  фоне немотивированного страха и  тревоги Естественно, что в формировании бреда, его патопластике
больные растеряны, дезорганизованы и  беспокойны. Вы- играют известную роль все перечисленные факторы. Одна-
сказывают опасения за себя, свое здоровье, судьбу, здоровье ко не  следует забывать, что в  основе его при гипертонии
близких. Склонны к  бредоподобному истолкованию окру- лежит остро возникший аффект страха с попыткой инди-
жающего, иногда высказывают идеи преследования и ипо- вида в дальнейшем объяснить этот страх. Характер бре-
хондрический бред. Тревога возникает остро и  ослабевает да, его выраженность, содержание являются личностным
с улучшением мозговой гемодинамики. В поздних стадиях формированием больного и зависят как от его преморбид-
гипертонии, при осложнении последней атеросклерозом ных личностно-характерологических особенностей, так
тревога и страх ослабевают и уступают место апато-депрес- и  от  прошлого опыта и  той или иной реальной ситуации,
сивному состоянию. в которой формируется бред.
Тревожно-депрессивный синдром может наблюдать- По характеру своему бред при гипертонической депрес-
ся и  при атеросклеротических депрессиях, однако страх сии является параноидным.
и  тревога здесь менее выражены и  протекают в  виде тре- При церебральном атеросклерозе бредовые идеи ближе
вожной суетливости, раздражительности, злобливости, к  паранояльным. Кроме того, при атеросклерозе удается
угрюмости, ипохондричности в  сочетании с  эмоциональ- установить ту или иную степень интеллектуально-мнести-
ной лабильностью и  интеллектуально-мнестическим сни- ческих нарушений.
жением. При инволюционном бреде чаще наблюдается парано-
яльный бред, который генетически тесно связан с премор-
бидными особенностями личности больного.
5. Тревожно-бредовый синдром. . . . . . . . . . . . . . . . 7.132

В ряде случаев при сосудистых депрессиях в  клиниче- 6. Ворчливая или брюзжащая депрессия. . . . . . . . . . 7.142
ской картине болезни на  передний план выступают бре-
довые идеи. В  таких случаях следует говорить о  наличии Наблюдается довольно часто при атеросклерозе. Боль-
ные всем недовольны. Фиксируются на  отрицательных
тревожно-бредового синдрома. Как уже говорилось выше,
моментах жизни. Во  всем видят плохое. Объясняют свое
бред при гипертонической депрессии является вторичным
плохое настроение этими отрицательными моментами:

12 13
плохой памятью, работоспособностью, плохим отношени- больные «медленно умирают» и  т. п. На  этом общем моно-
ем к ним окружающих и близких. Они капризны, слезли- тонном депрессивном фоне часто возникают и острые кра-
вы, слабодушны. тковременные приступы тревоги, как правило, связанные
Жалуются на  плохой сон, аппетит, слабость, утомляе- с какими-либо внешними неблагоприятными факторами:
мость, плохую сообразительность. Фиксированы на  своем инфекцией, реактивными моментами и  т. п. По  минова-
соматическом состоянии. Жалобы их монотонны и стерео­ нии этих приступов постепенно устанавливается прежнее
типны. Как и  при астено-депрессивном синдроме, плохое состояние.
настроение, апатия, тоска обычно усиливаются к  вечеру. В дальнейшем, по мере нарастания общего атеросклеро-
Несмотря на  наличие депрессивной симптоматики, боль- тического слабоумия, ипохондрические идеи приобретают
ные в  той или иной мере участвуют в  жизни отделения, все более отрывочный характер, постепенно устанавлива-
при этом раздражаются, ворчат, хотят все делать «по свое- ется либо астено-апатический, либо благодушно-эйфори-
му», часто вступают в мелкие конфликты с другими боль- ческий фон настроения.
ными и  персоналом. Симптоматика носит неустойчивый,
«мерцающий» характер. Почти всегда указанная симпто-
8. «Злокачественный» вариант  
матика носит тревожную окраску, что еще в большей мере
атеросклеротической депрессии.. . . . . . . . . . . . . . . 7.162
делает больных суетливыми и  неуверенными. Усиление
элементов тревоги часто приводит к  переводу описывае- Этот вариант характеризуется прогрессирующим нарас-
мой картины в  тревожную, пресенильно-подобную атеро- танием симптоматики, ведущей к  быстрому распаду лич-
склеротическую форму депрессии. Последняя отличается ности. Наряду с  выраженным депрессивным аффектом,
от  тревожно-депрессивного синдрома при гипертонии бо- в  начале в  клинической картине значительное место за-
лее стертой симптоматикой, более монотонным течением, нимают тревога, бредовые идеи преследования, ущерба,
несмотря на  отдельные приступы острых тревожно-де- ипохондрический депрессивный бред. Указанные бредовые
прессивных эпизодов, а также наличием характерных для идеи вскоре вытесняются симптомами быстрого психи-
церебрального атеросклероза слабодушия, раздражитель- ческого распада. Развиваются кахексия и  марантическое
ности, слезливости, снижения памяти и интеллекта. состояние. Смерть наступает от  присоединения соматиче-
ских осложнений при явлениях общего истощения.

7. Депрессивно-ипохондрический синдром.. . . . . . . . 7.151

Несмотря на  то, что в  рамках атеросклеротических де- Б. Состояния повышенного настроения. 7.172
прессий часто наблюдаются различного рода сенестопа-
Маниакальные синдромы при сосудистых заболевани-
тически-ипохондрические и  астено-ипохондрические про-
ях головного мозга встречаются крайне редко и протекают
явления, все  же очень часто наблюдаются случаи, где
весьма атипично. В силу их атипичности некоторые авто-
на  фоне отчетливой атеросклеротической депрессивной
ры предлагают их называть «псевдоманиакальными».
клинической картины выступает упорная, однообразная
Общие изменения психики, вызванные мозговым со-
и монотонная ипохондрическая симптоматика со стойкой
судистым органическим процессом, накладывают специ­
и стереотипной фиксацией. Чем больше степень деменции,
фический отпечаток на  проявление этих синдромов по-
тем более нелепы и однообразны ипохондрические жалобы
вышенного аффекта. Повышенный фон настроения,
больных: «в  теле ползают черви», «в  голове что-то гниет»,

14 15
общее возбуждение, увеличение психической активности, Аффект экстаза, как правило, возникает на  фоне
характер речевой продукции проявляются в довольно од- несколько помраченного и  суженного сознания. По  своей
нообразных и  стереотипных формах. Приподнятый фон сути он является «сосудистым типом реакции» с  аффек-
настроения сочетается, как правило, с  характерной для тивно-личностным симптомокомплексом. Экстатические
сосудистых больных суетливостью, раздражительностью, состояния, также как и тревожно-депрессивные и тревож-
слабодушием, ослаблением внимания, памяти, интел- но-бредовые, претерпевают обратное развитие по мере нор-
лекта и др. мализации мозгового кровообращения.
У некоторых больных маниакальные состояния приоб-
ретают хроническое течение и сопровождаются сутяжным 3. Другие маниакальные синдромы.. . . . . . . . . . . . . 7.202
бредом.
Из других проявлений положительного аффекта, встре-
чающихся при сосудистых заболеваниях головного мозга,
1. Эйфорический синдром.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.182 можно отметить манию с  эйфорически-экспансивной пара-
литической окраской, при которой поведение больных напо-
По своему проявлению напоминает состояния легкого
минает клинику прогрессивного паралича; манию с парано-
опьянения с поверхностностью суждений, легковесностью,
идными включениями, когда при наличии выше­описанной
беспечностью, некритичностью. Настроение приподнято
маниакальноподобной симптоматики имеют место отры-
в сторону эйфоричности, благодушия с отсутствием насто-
вочные бредовые идеи; манию с психической спутанностью,
ящей веселости. Выступают элементы угрюмости, раздра-
протекающую на фоне нарушенного сознания, часто с пере-
жительности, суетливости. Эйфория нередко носит харак-
живанием больным иной ситуации и другие.
тер мориоподобности, сближаясь с  лобными синдромами.
Для всех них наряду с  повышенным аффектом харак-
Идеи переоценки личности больных, как и  их остроты
и шутки, носят нелепый характер. Часто при этом опреде- терно наличие других симптомов органического (сосуди-
ляются признаки развивающейся деменции. Имеет место стого) поражения головного мозга с последующим исходом
быстрая истощаемость, слабодушие, расторможенность в деменцию.
инстинктов. Эйфория сочетается иногда с  раздражитель-
ностью и угрюмостью. В. Кататоноподобные синдромы. 7.212

Из отмечающихся кататоноподобных состояний при


2. Экстатический синдром.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.192 церебральном атеросклерозе следует выделить кататоно-
Экстатические состояния при гипертонической болез- ступорозный, манерно-кататонический и  кататоно-оней-
ни встречаются значительно реже, чем тревожно-депрес- роидный. Эти синдромы развиваются в  непосредственной
сивные и  тревожно-бредовые. Здесь иногда наблюдается связи с нарушениями мозгового кровообращения, преиму-
состояние приятного волнения с  аффектом экстаза и  сча- щественно подкорковой локализации. Они часто сопрово-
стья. Этот соматогенно (вазогенно) возникающий аффект ждаются расстройствами сознания и  являются, как пра-
экстаза вторично как бы обрастает личностными объясне- вило, признаком неблагоприятного течения заболевания.
ниями. Больные говорят о якобы наступившем «всеобщем Для кататонических синдромов при церебральном атеро-
счастье», «блаженстве», «конце всяких страданий и  бед». склерозе характерны кратковременность, эпизодичность
Экстаз часто перемежается с  тревогой и  соответственно и  атипичность. Не  наблюдается при них «восковой гибко-
этому меняется фабула бредовых высказываний. сти» и других, типичных для кататонии, симптомов.

16 17
В клинической картине преобладает аффект страха, трево-
Г. Бредовые и галлюцинаторно-бредовые состояния.
ги и чувственный параноидный бред (отношения, отравле-
7.222
ния, преследования). Иногда наблюдается и  бред физиче-
При сосудистых заболеваниях головного мозга нередко ского воздействия, однако в отличие от шизофренического
наблюдаются бредовые и галлюцинаторно-бредовые карти- бреда он остается неразвернутым. Крайне редко наблюда-
ны, полиморфизм и динамика проявлений которых тесно ются явления психического автоматизма. Бредовые идеи
связаны как с  преимущественной локализацией и  дина- при сосудистых параноидах отрывочны, нестойки, ча-
микой сосудистого церебрального процесса, так и  с  пре- сто в  фабулу бреда вплетены имевшие место психогении.
морбидными особенностями личности и  перенесенными На  высоте психоза наблюдается своеобразное изменение
в  прошлом (или перед заболеванием) вредностями в  виде
сознания в  виде легкой сомноленции, оглушенности, не-
психических травм, психогений, алкоголизма и т. п.
достаточной оценки окружающего («экзогенный налет»).
При гипертонической болезни при начальных стадиях
Могут наблюдаться слуховые обманы и иллюзии. Амнезии
церебрального атеросклероза чаще других наблюдаются
острого периода, как правило, не наблюдается.
острые параноидные и галлюцинаторно-параноидные фор-
Как уже неоднократно говорилось, параноидный бред
мы бреда с бурным течением и хорошим выходом.
При более глубоких стадиях церебрального атеросклеро- при сосудистых психозах является объяснительным, вто-
тического процесса, когда ослабление интеллектуальных ричным по  отношению к  первичному, ярко выраженному
функций облегчает бредообразование, могут наблюдаться аффекту страха. В  формировании фабулы бреда играют
и  другие (как параноидные, так и  паранояльные) формы роль как характерологические особенности больного, так
бредовых картин с  неблагоприятным течением и  исходом и  актуальные переживания, имевшие место в  прошлом
в деменцию. или настоящем (психотравмы, психогении и  т. п.). Содер-
жание бреда черпается также из  окружающей ситуации,
которую больному из-за сильно выраженного страха пра-
1. Острые параноидные синдромы.. . . . . . . . . . . . . 7.232
вильно оценить трудно. Острые параноидные состояния,
При гипертонической болезни и  начальных стадиях как правило, оканчиваются хорошим выходом.
церебрального атеросклероза довольно часто встречаются
острые параноидные состояния, в  основе которых лежит
2. Острые галлюцинаторно-параноидные
физиогенный страх. Эти состояния по своему проявлению
синдромы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.242
близки к  описанным выше тревожно-бредовым картинам
в рамках сосудистых депрессий, но в отличие от них здесь Для более поздних стадий церебрального атеросклероза
в  клинической картине заболевания на  первый план вы- характерны галлюцинаторно-параноидные состояния, воз-
ступает бредовая симптоматика, определяющая поведение никающие остро, но  протекающие более злокачественно.
больных, аффективные  же нарушения находятся как  бы В  клинической картине на  первый план выступают явле-
на втором плане. Для них характерно острое начало с бур- ния вербального и  зрительного галлюциноза с  бредовым
ным развитием симптоматики и  в  большинстве случаев истолкованием содержания галлюцинаций. Чаще других

быстрый выход больных из  психотического состояния. наблюдаются бредовые идеи преследования, обвинения,
ущерба, эротического содержания. Вместе с  этим отмеча-

18 19
ются явления нарастающей деменции и  локальные пси- 4. Паранойяльные состояния. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.262
хопатологические знаки. Довольно часто наблюдается так
Паранойяльный бред при церебральном атеросклерозе
называемая «двойная ориентировка», когда больной дей-
выступает чаще всего в  виде бреда ревности. Обычно раз-
ствует в  соответствии с  характером галлюцинаторно-бре-
витию бреда ревности предшествует длительный псевдо-
довых переживаний и в то же время знает, что он в боль- неврастенический период, нередко с  падением потенции
нице, узнает врача и  т. п. Углубляющаяся деменция ведет и  фиксацией больных на  этом явлении. В  формировании
к  «распаду» бреда, делает бредовые высказывания все бо- этого варианта бреда ревности большое значение име-
лее нелепыми и «затухающими». ют преморбидные личностно-характерологические осо-
бенности (ревнивость, подозрительность), а  также пред-
3. Хронические галлюцинаторно-параноидные шествовавший алкоголизм. Бред ревности у  больных
синдромы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.252 церебральным атеросклерозом часто сочетается с  гипер-
сексуальностью, расторможенностью влечений, злобно-
Эти синдромы при сосудистых заболеваниях головного стью и недержанием аффекта.
мозга встречаются редко. В  анамнезе больных, как пра- В отличие от  бреда другого генеза паранойяльный бред
вило, встречаются алкоголизм и  преморбидные психо- при церебральном атеросклерозе не имеет тенденции к раз-
патические особенности (деспотизм, подозрительность, витию, расширению, систематизации. Наоборот, по  мере
переоценка личности). Начинаются эти состояния после нарастания деменции бредовые идеи носят все более неле-
длительного неврастеноподобного периода с депрессивных пый, фрагментарный, «затухающий» характер. В  дальней-
и  депрессивно-ипохондрических явлений. В  дальнейшем шем в клинической картине на передний план выступают
на  фоне нарастающей органической симптоматики появ- явления деменции. Бредовые высказывания могут высту-
ляются бредовые идеи преследования с  вербальным гал- пать лишь в виде эпизодических, отрывочных вкраплений.
люцинозом. Бредовые идеи носят малоразвернутый, моно-
тонный характер. Могут наблюдаться ипохондрические
картины со слуховым и тактильно-сенестопатическим гал- III. СОСТОЯНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ СПУТАННОСТИ. 7.003
люцинозом. Иногда заболевание протекает в виде хрониче-
В этих состояниях следует различать «психическую
ского простого зрительного галлюциноза без выраженного
спутанность»: 1) обусловленную расстройством сознания;
бреда (галлюцинации типа Шарля Боннэ) или в виде так-
2)  являющуюся следствием грубых мнестико-интеллекту-
тильного галлюциноза в  сочетании с  бредом заражения
альных дефектов.
«кожными паразитами», «червями» и т. п. (дерматозойный
бред Экбома). Течение галлюцинаторно-параноидных со-
Состояния нарушенного сознания. 7.273
стояний при атеросклеротических церебральных процес-
сах затяжное с исходом в деменцию. Представляют собой группу психопатологических син-
В отличие от поздней шизофрении бред при описанных дромов, для которых характерными признаками являются
состояниях беднее, фрагментарнее. Возникают и  усилива- ограниченные по времени нарушения ориентировки в соб-
ются галлюцинации обычно по  ночам. Слуховые псевдо- ственной личности, времени, месте, с ослабленным или ис-
галлюцинации при атеросклеротических параноидах, как каженным восприятием окружающей действительности,
правило, не встречаются. расстройством примечания и запоминания текущего. Кли-

20 21
нические варианты нарушенного сознания в той или иной ренциальной диагностики, так, в  известной мере, облег-
степени включают элементы всех перечисленных патоло- ченный подход к клиническому анализу в каждом случае
гических проявлений, с тем различием, что одним из них заболевания. Как показывает опыт специализированной
более свойственны признаки снижения уровня ясности гериатрической клиники, при тщательном всестороннем
бодрствующего состояния, другим – патологические («ка- обследовании больных с  диагнозом состояния психиче-
чественные») изменения чувственного восприятия окру- ской спутанности во  многих случаях удается правильно
жающего мира. Первично-сосудистые и  симптоматически установить ведущую причину и разработать соответствую-
обусловленные различными добавочными патогенными щую терапевтическую тактику
воздействиями синдромы нарушенного сознания (экзоген-
но-органические типы психических реакций) между со-
1. Синдром оглушения.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.283
бой весьма сходны по психопатологическим проявлениям.
Они имеют некоторые общевозрастные особенности струк- Возникает: а) расстройство сознания в результате остро
туры синдромов и  их течения по  сравнению с  состояния- или подостро развивающихся расстройств мозгового кро-
ми нарушения сознания в более молодом возрасте. вообращения; б) как опосредованное церебрально-сосу-
Среди этих особенностей следует отметить: 1) отсутствие дистой патологией осложнение от  добавочных патоген-
четких границ в  проявлении различных синдромов у  од- ных факторов у  больных с  сосудистыми заболеваниями
ного и  того  же больного, часто наблюдающееся смешение головного мозга. Особенно часто синдром оглушения на-
синдромов (делириозно-аментивные, онейроидно-делири- блюдается при подострой недостаточности сердечно-сосу-
озные и др.); 2) неполноту («инкомплектность») синдромов дистой деятельности, раковой интоксикации, старческом
с  фрагментарностью психопатологических проявлений; диабете, подостро протекающем ревматическом процессе
3) отсутствие отчетливой последовательности в  становле- и т. д. Из внешних воздействий синдром оглушения могут
нии синдрома в  связи с  неразвернутостью отдельных эта- вызвать резкие колебания атмосферного давления, трав-
пов его развития; 4) ундулирующее ухудшение в  течении матические повреждения, солнечный перегрев, психиче-
синдромов нарушенного сознания в  вечерне-ночное вре- ский стресс.
мя с  трудностью перехода из  сна в  бодрствование с  утра; Под влиянием перечисленных факторов, часто испод-
5) медленную редукцию большинства синдромов нарушен- воль и  длительно развивающихся, синдром оглушения
ного сознания, обратное развитие через длительный пери- иногда дебютирует в  нечетко контролируемых границах,
од астении или же их трансформация в состояния хрони- особенно у  больных с  деменцией. Психопатологическая
ческой спутанности с исходом в слабоумие. картина синдрома оглушения в своей основе характеризу-
Весьма сложен вопрос о соотношении патогенетических
ется симптомами различной степени нарушения ориенти-
факторов в  генезе таких состояний, возникающих у  боль-
ровки во времени, месте и собственной личности, слабости
ных сосудистыми заболеваниями головного мозга, при
и  замедления психических функций, среди которых осо-
осложнении добавочными вредностями (соматогенно-ин-
бенно страдает способность к  сосредоточению внимания,
токсикационными и церебрально-органическими) Это, по-
фиксации текущих событий, напряжение умственной
видимому, является причиной того, что синдромы нару-
деятельности, умение соотнести себя с  окружающей дей-
шенного сознания у сосудистых больных в клинике часто
ствительностью при повышении порогов восприятия. Со-
объединяют понятием «состояний психической спутан-
стояния неглубокого оглушения при сосудистых заболева-
ности», что отражает как объективные трудности диффе-

22 23
ниях головного мозга иногда протекают с аффективными 2. Делириозный синдром. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.293
расстройствами  – эйфорическими или тревожно-депрес-
Развивается: а) при остро или подостро наступившей
сивными. В  частности, это зависит от  характера преобла-
недостаточности мозгового кровообращения вследствие
дающего типа сосудистого заболевания, преимуществен-
церебрально-сосудистого криза или инсульта; б) при ос-
ной локализации сосудистого процесса, а  также связано
ложнении добавочными, чаще остро воздействующими
в  известной степени с  преморбидными характерологиче-
патогенными факторами на фоне сосудистых заболеваний
скими особенностями больного. При гипертонии часто на-
мозга (инфаркт миокарда, декомпенсация хронической
блюдаются альтернирующие состояния легкого оглуше-
сердечно-сосудистой недостаточности, обменные заболева-
ния на эйфорически-некритическом фоне настроения; при
ния, хирургические манипуляции). Психопатологическая
атеросклерозе оглушение сопровождается тревожным бес-
картина делириозного синдрома развивается остро неред-
покойством. По мере углубления оглушения аффективные
ко после предшествующего периода бессоницы, тревожных
расстройства редуцируются. Течение и  исход синдрома
опасений и  ночных страхов. Нарушается частично или
оглушения находятся в  зависимости от  степени фоновых
полностью ориентировка в собственной личности и време-
церебрально-сосудистых изменений, наличия сопутству-
ни, окружающей обстановке, лицах; появляются зритель-
ющих эндосомагических и  внешних осложняющих фак-
ные галлюцинаторные расстройства типа парейдолий,
торов, индивидуальных биологических компенсаторных
у  больных наблюдается повышенное самочувствие, они
возможностей организма и  целенаправленной терапии.
не только «видят», но эмоционально адекватно все пережи-
Как правило, синдром оглушения, развившийся в  связи
вают и  «действуют» в  воображаемой ситуации. Делириоз-
с  первым динамическим расстройством мозгового крово-
ный синдром с тревожно-депрессивными переживаниями
обращения, быстро, в  течение часов или суток, поддается
и тусклыми зрительными и слуховыми галлюцинациями
обратному развитию и  не  оставляет после себя заметных
чаще ассоциируется с сосудистой деменцией при наличии
нарушений психики. Последующие церебрально-сосуди-
сопутствующих соматических осложнений.
стые кризы, однако, вызывают более длительные и  более От подобного «истинного» делириозного синдрома сле-
глубокие состояния оглушения, по  миновании которых дует отличать т. н. старческий («ложный») делирий. По-
становятся все более явными признаки снижения интел- следний развивается изолированно, а  также при других
лектуально-мнестических функций и эмоциональные рас- психозах в  позднем возрасте и  протекает при амнестиче-
стройства. ской дезориентировке в себе, месте, времени, окружающих
Течение синдрома оглушения, сопровождающего мозго- лицах со  сдвигом ситуации в  прошлое, парамнезиями,
вые микроинсульты, зависит от  скорости восстановления опознаванием в  лицах, оживлением навыков привычной
нарушенной мозговой гемодинамики. Нередко при обшир- бытовой и профессиональной деятельности, переживаний
ной области сосудистого поражения, оглушение, нарастая, конкретных ситуаций далекого прошлого.
переходит в  сопорозное состояние и  кому. При сопутству- Течение и  прогноз делириозного синдрома, вызванно-
ющих соматических осложнениях, особенно носящих хро- го непосредственно церебрально-сосудистыми нарушени-
нический характер, течение синдрома оглушения может ями типа гипертонического криза, благоприятное; если
стать затяжным. В этих случаях наблюдается присоедине- это один из  первых кризов, то  при улучшении кровоснаб-
ние иллюзорных расстройств восприятия и психомоторно- жения мозга, соответственно, проходит и  делириозный
го беспокойства, особенно во второй половине дня. синдром. В  случае, если причиной нарушения мозгового

24 25
кровообращения явился инсульт, течение и исход делири- страдают психические функции, требующие сосредоточе-
озного синдрома зависят от  локализации, распространен- ния внимания и  способности к  напряжению, мобилиза-
ности поражения мозга, быстроты развития механизмов ции активности психических процессов, то есть мышление
компенсации мозгового кровотока. и  целенаправленная, осознанная психическая деятель-
Течение делириозного синдрома, возникшего при ос- ность. По  внешнему виду больные с  аментивным синдро-
ложнении церебрально-сосудистого процесса соматически- мом растеряны, временами полностью дезориентированы,
ми факторами, зависит чаще от  течения последних. При не  способны сосредоточить внимание, обнаруживают пол-
длительной соматической интоксикации нарастает асте- ную беспомощность в элементарных вопросах, касающихся
ния физическая и  церебральная, усиливается гипоксия памяти на текущее и прошлое, личной ситуации и окружа-
мозга, что способствует присоединению аментивноподоб- ющей обстановки. Мышление инкогеррентное, поверхност-
ных симптомов и трансформации делириозного синдрома ное, непоследовательное со  случайными ассоциациями;
в  делириозно-аментивный. Известны и  другие варианты речь бессвязная, с  застреванием на  отдельных словах,
исхода  – у  больных, перенесших яркие, чувственно окра- маломодулированная; мимика недоуменная, постоянно
шенные галлюцинации, после редукции делириозного со-
выражает растерянность; движения недостаточно коорди-
стояния надолго сохраняется убеждение в истинности ис-
нированные, мелкие, часто стереотипно повторяются. В це-
пытанных зрительных (или реже слуховых) обманов; это
лом больные с выраженным аментивным синдромом при
может явиться причиной развития т. н. резидуального бре-
первом осмотре напоминают глубоко дементных больных.
да. В  других случаях при прогрессирующем ухудшении
Наряду с этим наблюдаются случаи сосудистого заболева-
соматического состояния продуктивный делириозный
ния головного мозга, когда аментивный синдром выражен
синдром сменяется т. н. бормочущим (мусситирующим)
не  столь полно, интенсивность симптоматики колеблется
делирием, при этом нарастают расстройства ориентиров-
в течение времени беседы с больными. Например, больной
ки, грубая дезорганизация интеллекта, памяти и  речи,
сначала ориентировочно правильно называет свой возраст
которая становится бессвязной, нарастает физическая сла-
или местонахождение, но тут же сбивается и путает толь-
бость. В терминальных стадиях подобного состояния боль-
ко что сказанное; при выполнении теста на сосредоточение
ной чаще погибает.
внимания правильно решает начало задания, а  в  после-
дующем не  может справиться с  простейшей умственной
3. Аментивный синдром. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.303 операцией, растерянно умолкает, отвлекается, начинает
бессвязно бормотать. В  течении аментивного синдрома
Возникает преимущественно при: а) подостро развива-
нередко возникают отрывочные тусклые галлюцинации,
ющихся расстройствах мозгового кровоснабжения вслед-
ствие первичных нарушений в  сосудах мозга или б) вто- чаще к вечеру. Исход аментивного синдрома зависит от те-
рично вызванных в  ответ на длительно воздействующие, чения основного заболевания. Однако наблюдаются слу-
истощающие экстрацеребральные вредности, в) иногда чаи, когда, несмотря на  улучшение соматического состоя-
развивается после делирия. ния, аментивный синдром приобретает затяжное течение
Психопатологическая картина аментивного синдрома с  исходом в  стойкий интеллектуально-мнестический де-
в  типичных случаях состоит из  негрубого и  флюктуиру- фект. Преимущественно такой исход характерен для боль-
ющего нарушения всех видов ориентировки, расстройств ных с далеко зашедшими церебрально-сосудистыми изме-
внимания, примечания и  всех видов памяти. Особенно

26 27
нениями. В благоприятных случаях больные, перенесшие 4. Онейроидный синдром.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.313
аментивный синдром, полностью амнезируют его.
При сосудистых заболеваниях головного мозга наблю-
В непосредственой связи с  течением аментивного син-
дается сравнительно редко, в  основном в  постинсультном
дрома следует особо подчеркнуть, что в  психопатологи-
периоде или поздней эпилепсии. Развивается в  постин-
ческой картине на  различных этапах развития не  все
сультном периоде подостро с  нарушения суточного ритма
элементы синдрома выражены одинаково интенсивно.
сна, тревожного беспокойства и ярких сновидений. Прояв-
В  частности, можно, как наиболее часто встречающийся
ляется в  грубых расстройствах ориентировки в  собствен-
вариант фрагментарности, отметить выраженную исто-
ной личности, времени и  окружающей действительности
щаемость внимания и  сосредоточения без столь грубых
с  расстройством восприятий чувствительности. При этом
расстройств ориентировки и  мышления, которые наблю-
больные погружаются в  мир фантастических пережива-
даются при полном аментивном синдроме, т. е. синдром
ний с перевоплощениями, сценоподобными иллюзорными
астенического аментивноподобного мышления. По  суще-
и галлюцинаторными картинами.
ству это состояние, будучи обусловленным грубо выра-
Содержание фантастических переживаний чаще не свя-
женной психической астенией, аналогично понятию «асте-
зано с  жизненной предысторией больного, аффективная
нического мышления». Психопатологическая картина
окраска экзальтированная или тревожно-депрессивная
указанного симптомокомплекса следующая: при резком
с  сильным чувством страха, угрозы. Иногда онейроидное
ослаблении способности к  напряжению внимания наблю-
состояние проявляется не  столь полно и  ярко, интенсив-
дается частичная дезориентировка в месте и времени, на-
ность его колеблется в течение дня, наблюдаются периоды
рушена фиксация в  памяти последовательности текущих
прояснения с  чувством растерянности, тревоги. По  мино-
событий, избирательная репродукция, что приводит к ка-
вании онейроидного состояния у  больных часто сохраня-
жущейся утрате прошлого опыта. Расстройства мышления
ются воспоминания о  наиболее ярких чувственно окра-
в  виде грубой инкогерренции отсутствуют. Аффективный
шенных переживаниях. При эпилептическом онейроиде
фон апатически-депрессивный. На все вопросы, относящи-
дебют и окончание приступа внезапны.
еся к  ориентировке, интеллектуально-мнестическим спо-
собностям, запасу жизненных сведений больные отвечают
«не  помню», «не  знаю», что имитирует полную утрату па- 5. Синдром сумеречного расстройства сознания.. . . 7.323
мяти, или отвечают случайными фразами. Последнее мо-
Наблюдается: а) при гипертонии и  атеросклерозе го-
жет иногда выглядеть как шизофреническое расстройство
ловного мозга на  высоте церебрально-сосудистого кри-
мышления. При синдроме астенического мышления не на-
за; б)  наиболее часто встречается у  больных с  сосудистой
блюдается иллюзорных и галлюцинаторных расстройств.
(«поздней») эпилепсией в  послеприпадочном периоде или
По выходе из  острого состояния длительное время со-
как эквивалент эпилептического припадка. Появление су-
храняется депрессивный фон настроения, неуверенность
меречного расстройства сознания имеет четко разграничи-
и  тревожные опасения. Частично сохраняется воспоми-
ваемые временные границы (часы, дни).
нание о  перенесенном состоянии. Наблюдается при сома-
Психопатологическая картина проявляется в  остро на-
тических заболеваниях, осложняющих не грубо выражен-
ступающем расстройстве ориентировки в  себе, времени,
ный сосудистый церебральный процесс.
месте, переживании иной, часто угрожающей ситуации

28 29
с яркими зрительными или слуховыми галлюцинациями. Характеризуется этот синдром на  начальных этапах
Больной внешне выглядит аффективно напряженным, повышенной интеллектуальной и  физической утомляе-
нередко при этом наблюдается соответствующее галлюци- мостью, снижением работоспособности, раздражительно-
наторным переживаниям резкое психомоторное возбуж- стью, снижением способности к  концентрации внимания
дение. Сумеречное расстройство сознания при сосудистых и  примечания, ослаблением памяти на  недавние даты
заболеваниях головного мозга преимущественно прояв- и  события, затруднением репродуктивной памяти. Это
ляется в этом варианте. Бредовый и дисфорический типы так называемый псевдоневротический синдром. Постепен-
встречаются крайне редко. Иногда при отсутствии выра- но, при нарастании степени церебральных структурных
женных полярных аффектов страха, ужаса или экзальта- и  функциональных изменений, усиливается эмоциональ-
ции у  больных можно наблюдать внешне правильное по- ная лабильность, дисмнестические расстройства, труд-
ведение со  сложными поведенческими актами в  рамках ность адаптации, еще более снижается работоспособность,
переживаемой ситуации или адекватное окружающей об- нарастают личностные изменения с  заметным сужением
становке. Однако и  в  этом случае отмечается трудность круга интересов. Больные в этом состоянии становятся по-
вышенно чувствительными и  часто конфликтуют с  окру-
привлечения внимания больного, погруженность в  себя.
жающими. В  таких случаях говорят о  психопатизации,
Кратковременные отключения сознания (абсансы) при бес-
характеропатии. По сущности своей это (нерезкая) началь-
судорожной сосудистой эпилепсии сопровождаются часто
ная стадия слабоумия.
автоматизированными двигательными актами (стереоти-
пиями жевания, движения рук, чмоканием, кивками го-
ловы и т. д.) или речевыми персеверациями. Заканчивает- 2. Синдром лакунарной («гнездной») деменции.. . . . 7.344
ся сумеречное расстройство сознания быстро и полностью
Один из  наиболее часто встречающихся клинических
амнезируется.
вариантов сосудистого слабоумия. Развивается преиму-
щественно при атеросклерозе мозговых сосудов, медлен-
но, в  результате образования мелких запустений (лакун)
IV. СОСТОЯНИЯ ДЕМЕНЦИИ. 7.004 в веществе мозга. Психопатологическая картина лакунар-
ной деменции проявляется в  виде постепенно нарастаю-
1. Синдром начальной слабости интеллектуально- щего дисгармонического снижения интеллектуальных
мнестических функций с заострением функций и памяти при длительно остающейся сохранно-
характерологических особенностей.. . . . . . . . . . . . . 7.334 сти «ядерных свойств» личности: установок, моральных
Наблюдается в начальных стадиях церебральной гипер- качеств, способности критической самооценки. Характер-
тонии и атеросклероза, когда структурные изменения сосу- ным в  интеллектуальном снижении является неравно-
дов и ткани мозга выражены незначительно. В патогенезе мерность между нарастанием собственно интеллектуаль-
синдрома имеют значение и  личностно-характеролотиче- ных и  мнестических расстройств. Последние выражены
ские реакции больного и декомпенсирующие факторы ми- сравнительно меньше.
кросоциальной среды. Они взаимодействуют с начальным В развернутой стадии заболевания внимание привле-
дефицитом мозгового кровоснабжения и общим соматиче- кается медленно, снижено примечание и связанное с ним
ским состоянием больного. Развивается такое состояние удержание в памяти текущих событий, затруднено воспро-
постепенно, после церебрально-сосудистого криза. изведение недавнего прошлого при лучшей сохранности

30 31
памяти на  отдаленные (особенно эмоционально окрашен- тельнее других видов памяти сохраняется эмоциональная
ные) события и  даты. Мышление, как и  другие психиче- и образная (вкусовая, звуковая, слуховая) виды памяти.
ские процессы и  реакции, ослаблено больше, чем память. Наряду с  мнестическими нарушениями, отмечается
Отмечается прогрессирующее нарушение способности также, хотя и  в  меньшей мере, снижение собственно ин-
к  образованию суждений, умозаключений, слабость по- теллектуальных функций, из которых в основном страда-
буждений. Больные особенно беспомощны в  решении но- ет мыслительная активность, выступает примитивность
вых интеллектуальных задач, требующих сосредоточения суждений при относительно сохранной способности к умо-
внимания и  произвольной мобилизации знаний и  опыта. заключениям. Одновременно развивается слабодушие
Выступают аффективные нарушения в  виде раздражи- и  депрессивный фон настроения. При любых изменениях
тельности, слабодушия, иногда достигающего степени не- жизненных обстоятельств больные выглядят растерянны-
держания аффекта. Больные, как правило, долгое время ми, легко дезорганизуются.
сохраняют критику к болезненным изменениям и относи- Среди вариантов клинической картины амнестическо-
тельно правильное поведение в быту. го синдрома следует отметить корсаковоподобный амне-
В зависимости от  преимущественной локализации со- стический симптомокомплекс, при котором особенно от-
судистого процесса при лакунарной деменции могут вы- четливо выступают расстройства фиксационной памяти
ступать более или менее отчетливо на фоне общего интел- с  амнестической дезориентировкой и  конфабуляторным
лектуального изменения локальные психопатологические восполнением пробелов памяти. Корсаковоподобный сим-
проявления и  неврологические расстройства. Из  невро- птомокомплекс в  рамках амнестической деменции разви-
логических симптомов отмечается нередко нарушение вается постепенно на  отдаленных, продвинутых этапах
тонких координированных двигательных актов  – почерк сосудистого заболевания или в  стадии обострения после
становится дрожащим, походка неуверенная, движения острого расстройства мозгового кровообращения. В  случа-
утрачивают гибкость, становятся менее пластичными. ях сосудистого заболевания, осложненного в анамнезе хро-
В процессе заболевания могут быть периоды некоторого ническим алкоголизмом или черепно-мозговой травмой,
улучшения психического состояния, что связано с  дина- корсаковоподобные амнестические расстройства могут
мически-функциональными особенностями кровоснабже- стать ведущими в  картине амнестического синдрома уже
ния мозга при атеросклерозе и гипертонии. в начальных стадиях деменции.

3. Амнестическая деменция. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.354 4. Псевдопаралитическая деменция.. . . . . . . . . . . . 7.364

Амнестическая деменция, как и  лакунарная, представ- Выражается преимущественно в  грубых изменениях


ляет собой частый вид сосудистого слабоумия. Ведущее личности с  эйфорически-благодушным настроением, не-
место в  психопатологической картине у  таких больных критичностью, расторможенностью влечений, бестактным
занимают нарушения памяти, в  первую очередь расстра- неконтролируемым поведением. На этом фоне выступают,
ивается фиксационная память, ретенция текущих дат как правило, менее выраженные мнестические расстрой-
и  событий, наблюдается заметное снижение способности ства и  интеллектуальное снижение. По  мере увеличения
к  воспроизведению (экфории) запасов памяти. Наиболее давности сосудистого заболевания деменция прогрессиру-
страдает словесно-логическая память, связанная с  удер- ет, усугубляется интеллектуально-мнестический дефект
жанием мысли, выраженной словесным символом; дли- и  общие расстройства личности, возникает глобарная де-

32 33
менция. Псевдопаралитическая деменция чаще развивает- При безинсультном течении бывает весьма затрудни-
ся на почве гипертонии и реже при атеросклерозе сосудов тельно отличить эти формы сосудистого слабоумия от ис-
мозга. Однако при обеих формах заболевания на вскрытии тинных первично-атрофических деменций болезни Аль-
часто обнаруживают акцентуацию сосудисто-атрофиче- цгеймера, болезни Пика и простого сенильного слабоумия.
ских изменений в передне-лобных отделах мозга. Дифференциальный диагноз облегчается, если имеются
указания на давний церебрально-сосудистый процесс с со-
5. Постинсультное (апоплектическое) слабоумие.. . . 7.374 ответствующим анамнезом заболевания: головными боля-
Развивается после ряда перенесенных мозговых инсуль- ми, головокружениями, динамическими расстройствами
тов. В  течение нескольких месяцев на  фоне постинсульт- мозгового кровообращения и т. д. Отмечается, что альцгей-
ной очаговой неврологической симптоматики (афазии, мероподобные картины развиваются преимущественно
апраксии, агнозии, двигательные расстройства) развива- при склеротическом поражении сосудов.
ются грубые интеллектуально-мнестические расстройства
и  изменения личности, снижается память. Течение этой
7. Альцгеймероподобная сосудистая деменция.. . . . 7.394
формы деменции крайне неблагоприятно, так как повтор-
ные инсульты приводят к  марантическому состоянию Развивается чаще постепенно и  к  периоду развернутой
и смерти. При очаге кровоизлияния в бульбарной области стадии болезни состоит из грубого расстройства мнестико-
развивается слабоумие, характеризующееся помимо сни- интеллектуальных функций с наличием ряда локальных
жения памяти и  интеллекта грубым недержанием эмо- психопатологических симптомов коры височно-теменно-
ций, так  называемое бульбарное слабоумие. затылочных отделов мозга (афато-апракто-агностический
синдром); меньше выражены общие изменения личности;
6. Псевдосенильное (асемическое) слабоумие.. . . . . 7.384 сравнительно долго остается чувство болезни. В  отличие
Под этим понятием следует рассматривать те виды сосу- от  истинной болезни Альцгеймера течение сходного типа
дистой деменции, которые по  своим клиническим прояв- сосудистого слабоумия менее быстрое, наблюдаются пе-
лениям сходны с предстарческими деменциями: болезнью риоды некоторого улучшения общего состояния и  «моби-
Альцгеймера и  болезнью Пика  – и  собственно сенильным лизации» психической активности. Имеются, кроме того,
слабоумием. различия и  в  последовательности развития локальной
психопатологической симптоматики.
Морфологической основой подобных, атипичных для
«чистой» сосудистой патологии, типов деменции может
служить: а) локальная акцентуация сосудистых атрофиче-
8. Пикоподобная сосудистая деменция.. . . . . . . . . . 7.404
ских изменений в  лобно-височных и  лобно-височно-темен-
ных отделах мозговой коры, развивающаяся после ряда Характеризуется более острым началом с  общих лич-
перенесенных инсультов; б) медленно нарастающее диф- ностных изменений псевдопаралитического или апатиче-
фузное поражение мелких сосудов, питающих кору мозга ского характера, к которым рано присоединяются расстрой-
с обширным распространением атрофических изменений. ства речи: резкое повышение или по контрасту – снижение
В зависимости от характера течения сосудистого процесса речевой активности, словарного запаса, стереотипии речи,
клиническая картина этих видов слабоумия может разви- переходящие в  картину стандартных «стоячих оборотов».
ваться более остро или медленно. Снижаются интеллектуальные способности  – суждения

34 35
становятся примитивными, плоскими, затруднены ана- На исходных стадиях заболевания в картине слабоумия
лиз и синтез, мышление поверхностное. может выявляться локальная корковая психопатологиче-
Снижения памяти сравнительно долго не  отмечается, ская симптоматика (по  типу «альцгеймеризации»), что,
однако впоследствии, в  развернутой и  исходных стадиях однако, связано по  преимуществу с  глобарным распадом
болезни, мнестические расстройства являются составной психической деятельности и  реже  – с  развивающейся ак-
частью слабоумия. центуацией диффузно-атрофического процесса в  лобно-
В зависимости от  объема атрофии лобно-височных от- височно-теменных отделах мозга. Смерть наступает при
делов могут выступать и  другие локальные симптомы: явлениях психического маразма. Прижизненная диффе-
нарушение счета, чтения, письменной речи; при распро- ренциальная диагностика с сенильным слабоумием край-
не затруднительна, поскольку в  анамнезе, как правило,
странении атрофии в направлении к теменно-затылочной
отсутствуют данные, указывающие на  наличие предше-
области присоединяются апраксия, агнозия различных
ствующего сосудистого заболевания.
видов и другие теменно-затылочные симптомы.
Течение в  целом прогрессирующее, временами более 10. Смешанная сенильно-сосудистая деменция.. . . . 7.424
благоприятное, отмечается некоторая флюктуация сте-
пени выраженности личностных и интеллектуальных рас- Наблюдается среди ослабоумливающих процессов позд-
стройств. него возраста нередко. Морфологический субстрат болезни
состоит из  первично-атрофических изменений мозга, ос-
ложненных атеросклеротическим процессом в  мелких со-
9. Сенильноподобная  судах, питающих кору. Последний может быть диффуз-
(собственно сенильноподобная) деменция.. . . . . . . . . 7.414 ным, охватывая обширные области кровоснабжения коры,
В отличие от  двух предыдущих типов слабоумие раз- или затрагивает ограниченные ее отделы.
вивается медленно, при диффузном характере поражения В психопатологической картине на всех этапах развития
мелких сосудов. В  клинической картине, наряду с  про- болезни, независимо от  характера распространенности со-
грессирующим распадом мнестико-интеллектуальных судистых изменений, сенильная симптоматика является
функций,­ выступают с  самого начала сенильные измене- преобладающей.
ния личности в  виде раздражительности, постоянного Из клинических вариантов наиболее часто встречается
недовольства, угрюмости, повышенной обидчивости, эго­ асемическое слабоумие (болезнь Гаккебуша–Гейера–Гей-
истичности, снижения критики к своему состоянию. В раз- мановича), проявляющееся в  виде альцгеймероподобной
вернутой стадии болезни, по  мере нарастания интеллек- сосудистой деменции и картина собственно псевдосениль-
туального дефекта, личностные изменения приобретают ного сосудистого слабоумия (см.  выше соответствующие
все более выраженный характер: меняются чувства к близ- разделы).
ким, сосредоточение на  собственных интересах достигает
степени крайнего эгоцентризма, отсутствие понимания
болезни и  аффективные расстройства могут приводить
к безудержным, неконтролируемым агрессивным поведен-
ческим реакциям. Наблюдается нивелировка морально-
этических понятий с расторможенностью влечений.

36 37