Entrevista Socio-Económica

Instituto/Centro Psicológico/ Fundación
Ficha de Admisión- Niños/Adolescentes
Expediente no________ Código_____________

Fecha de Admisión ___ / ___ / ___
Referido por_______________________ Institución__________________________
A: Evaluación Psicopedagógica
Evaluación Vocacional
Evaluación de Personalidad
Terapia de Aprendizaje Terapia del Leguaje Hábitos
de estudios
Psicoterapia/ Modificación de Conducta
Terapia Familiar
Datos de Identificación General del Evaluado:
Nombres_______________________ Apellidos______________________
Sexo Femenino Masculino
Fecha de Nacimiento___/ ____/___ Edad_____________
Dirección: ___________________________________________________
Calle no. Sector Provincia
Centro Educativo: _____________________________________________
Escuela Colegio Teléfono(s) _____________________________
Dirección: ___________________________________________________
Correo electrónico_______________________Contacto_______________
Becado SI No Inscripción Exonerada Descuento
Cuota Mensual: ___________________

Nivel Educativo: __________________________________
Perteneciente a programa social Si No ¿Cuál?_______________
Apadrinado Si No Nombre______________________ Tel._____
Observaciones:________________________________________________
____________________________________________________________
Actividades Extracurriculares:
Sala de Tareas:
Institución___________________________________________________
Teléfonos_________________________________________
Cuota Mensual: ___________________

Observaciones: _______________________________________________
Deporte (especifique) _____________________

Institución____________________________________________________
Teléfonos______________________________________
Cuota Mensual: ___________________

Observaciones________________________________________________
Arte (especifique) ________________________

Institución____________________________________________________
Teléfonos______________________________________
Cuota Mensual: ___________________
Otro________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________
DATOS GENERALES DE PADRES Y/O TUTORES:
Condición de los padres:

Casados Divorciados Viuda/o Unión Libre Madre
Soltera Padre Soltero
En caso de ser divorciados Manutención sustentada por_________ $_______
Madre (tutora) ____________________________________________

En caso de ser tutora Parentesco: ________________________
Dirección: ___________________________________________________
Tel. Res.___________________ Cel._________________ y____________
Ofic.____________________/________Otro_______________ (_____)
Relación
Correo electrónico____________________@______________._________
Nivel Académico__________________
Ocupación___________________________________________________
No. De Hijos__________
Familiares dependientes de usted__________________________________
Trabaja SI No
Indique la Categoría de su trabajo: Propietario Asalariado
Publico Privado
Residencia Propia SI No
Ingreso Mensual__________________ Otros Ingresos esporádicos_______
Gastos Mensuales
1. Educación No SI $ _____________
2. Alimentación No SI $ _____________
3. Gastos Médicos No SI $ ______________
4. Servicios Indispensables: Vivienda $_________ Luz $__________
Agua $_________ $ADN__________

5. Otros Servicios: Telefonía $_____________ Internet $_________
TV por Cable $_________ Niñera $_______________
Perteneciente a programa social Si No ¿Cuál?_______________
Observaciones________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
Padre (tutor) ________________________________________________

En caso de ser tutor Parentesco: ________________________
Dirección: ___________________________________________________
Tel. Res.___________________ Cel._________________ y____________
Ofic.____________________/________Otro_______________ (_____)
Relación
Correo electrónico____________________@______________._________
Nivel Académico__________________
Ocupación___________________________________________________
No. De Hijos__________
Familiares dependientes de usted__________________________________
Trabaja SI No
Indique la Categoría de su trabajo: Propietario Asalariado
Publico Privado
Residencia Propia SI No
Ingreso Mensual__________________ Otros Ingresos esporádicos_______
Gastos Mensuales
6. Educación No SI $ _____________
7. Alimentación No SI $ _____________
8. Gastos Médicos No SI $ ______________
9. Servicios Indispensables: Vivienda $_________ Luz $__________
Agua $_________ $ADN__________

10. Otros Servicios: Telefonía $_____________ Internet $_________
TV por Cable $_________ Niñera $_______________
Ingresos Total_______________________
Observaciones________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________
Solicitante
_________________________
Recibido
Para Uso de la Administración
Escala Asignada
A B C D Honorífica Observaciones_________________
Evaluador asignado: __________________________ Código___________

Evaluación en fecha ______/______/_____
HORA: ____:____ AM PM
Seguimiento: Fecha ______/______/_____ HORA: ____:____ AM PM

Asistencia NO SI Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____
Refiere NO SI A: _________________________
Terapeuta Asignado: _____________________________Código________
Inicio Terapéutico en fecha _______/_______/______

HORA: ____:____ AM PM Asistencia NO SI
Asistencia SI NO Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____
Refiere NO SI A: _________________________ Fecha ___/____/_____
Seguimientos:
1. Fecha ______/______/_____
HORA: ____:____ AM PM Asistencia NO SI Observaciones_____________________________
2. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI
Observaciones_______________________
HORA: ____:____ AM PM Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____ AM/PM
Observaciones______________________
Observaciones______________________
Observaciones______________________
Observaciones______________________
Observaciones______________________
Observaciones______________________

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Instituto/Centro Psicológico/ Fundación

Ficha de Admisión- Niños/Adolescentes

Expediente no________ Código_____________

Datos de Identificación General del Evaluado:

Cuota Mensual: ___________________

Apadrinado Si No Nombre______________________ Tel._____

Cuota Mensual: ___________________

Deporte (especifique) _____________________

Cuota Mensual: ___________________

Arte (especifique) ________________________

Cuota Mensual: ___________________

DATOS GENERALES DE PADRES Y/O TUTORES:

Condición de los padres:

Soltera Padre Soltero

En caso de ser divorciados Manutención sustentada por_________ $_______

Madre (tutora) ____________________________________________

Indique la Categoría de su trabajo: Propietario Asalariado

Ingreso Mensual__________________ Otros Ingresos esporádicos_______

3. Gastos Médicos No SI $ ______________

4. Servicios Indispensables: Vivienda $_________ Luz $__________

Agua $_________ $ADN__________

TV por Cable $_________ Niñera $_______________

Perteneciente a programa social Si No ¿Cuál?_______________

Padre (tutor) ________________________________________________

Indique la Categoría de su trabajo: Propietario Asalariado

Ingreso Mensual__________________ Otros Ingresos esporádicos_______

8. Gastos Médicos No SI $ ______________

9. Servicios Indispensables: Vivienda $_________ Luz $__________

Agua $_________ $ADN__________

TV por Cable $_________ Niñera $_______________

Para Uso de la Administración

Evaluador asignado: __________________________ Código___________

Seguimiento: Fecha ______/______/_____ HORA: ____:____ AM PM

Terapeuta Asignado: _____________________________Código________

Inicio Terapéutico en fecha _______/_______/______

Asistencia SI NO Reasignada ___/____/_____ Hora: ____:____

Refiere NO SI A: _________________________ Fecha ___/____/_____

2. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI

3. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI

4. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI

5. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI

6. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI

7. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI

8. Fecha ______/______/_____ Asistencia NO SI

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Expediente no Código_____

Apadrinado Si No Nombre__________________ Tel._

En caso de ser divorciados Manutención sustentada por___ $_

Ingreso Mensual____________ Otros Ingresos esporádicos_

4. Servicios Indispensables: Vivienda $_ Luz $__

Agua $_ $ADN__

TV por Cable $_ Niñera $_______

Ingreso Mensual____________ Otros Ingresos esporádicos_

9. Servicios Indispensables: Vivienda $_ Luz $__

Agua $_ $ADN__

TV por Cable $_ Niñera $_______

Evaluador asignado: ________________ Código_

Seguimiento: Fecha __//_ HORA: :__ AM PM

Terapeuta Asignado: _____________________Código

Inicio Terapéutico en fecha ___/_/____

Asistencia SI NO Reasignada _//_ Hora: :__

Refiere NO SI A: _______________________ Fecha _//_

2. Fecha //_ Asistencia NO SI

3. Fecha //_ Asistencia NO SI

4. Fecha //_ Asistencia NO SI

5. Fecha //_ Asistencia NO SI

6. Fecha //_ Asistencia NO SI

7. Fecha //_ Asistencia NO SI

8. Fecha //_ Asistencia NO SI