Вы находитесь на странице: 1из 15

Непрерывное профессиональное образование

П.Ф. Литвицкий

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Патология эндокринной системы.


Этиология и патогенез эндокринопатий:
нарушения функций щитовидной
и паращитовидных желез
Контактная информация:
Литвицкий Петр Францевич, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой патофизиологии, проректор по международной
деятельности Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 2, стр. 1, e-mail: litvicki@mma.ru
Статья поступила: 06.12.2011 г., принята к печати: 25.01.2012 г.

В лекции обсуждаются этиология и основные звенья патогенеза гипер- и гипофункциональных состояний щитовидной
и паращитовидных желез, их проявления и механизмы развития; отдельные нозологии, вызванные патологией над-
почечников. К лекции прилагаются тесты и ситуационная задача для оценки уровня усвоения ее материала, а также
варианты ответов на них. 61
Ключевые слова: гипертиреоз, гипотиреоз, микседема, гипотиреоидная кома, гипер- и гипопаратиреоз.

I. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1) гипертиреоидные состояния (гипертиреозы)


Щитовидная железа секретирует йодсодержащие 2) гипотиреоидные состояния (гипотиреозы).
гормоны (трийодтиронин Т3 и тироксин Т4), а также пеп-
тидный гормон — кальцитонин. ГИПЕРТИРЕОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Кальцитонин (тиреокальцитонин) вырабатывают Гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) характе-
светлые клетки щитовидной железы. Функциональный ризуются избыточными эффектами йодсодержащих гор-
антагонист кальцитонина: паратиреокрин (паратиреоид- монов в организме. Нередко эти состояния называют
ный гормон, ПТГ), синтезирующийся в главных клетках также тиреотоксикозами.
паращитовидных желез. Термин «тиреотоксикоз» обычно применяют для обо-
Йодсодержащие гормоны вырабатывают эпите- значения сходных, но все же иных состояний:
лиальные клетки стенки фолликулов. Фолликулярные • чрезмерно выраженного гипертиреоза;
клетки щитовидной железы и секретируемые ими гор- • гипертиреоза, вызванного избытком экзогенных
моны относятся к системе «гипоталамус–гипофиз– тиреоидных гормонов (например, в результате
щитовидная железа». Регуляторные взаимоотношения неправильно рассчитанной дозы лечебных препара-
в этой системе представлены на рис. 1. тов или приема пациентом большей дозы препарата
по ошибке).
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Причины гипертиреозов
Многочисленные болезни щитовидной железы, Самые различные агенты вызывают повреждения
характеризующиеся изменением уровня и/или эффек- на разных уровнях нейроэндокринной регуляции (гипо-
тов йодсодержащих гормонов, подразделяют на две таламо-гипофизарно-тиреоидной системы), синтеза,
большие группы [1–3]: транспорта и реализации действия тиреоидных гормо-

P.F. Litvitskiy

Sechenov First Moscow State Medical University

Endocrine pathology. Etiology and pathogenesis of endocrinopathy:


dysfunction of thyroid and parathyroind glands
This lecture deals with etiology, pathogenesis and clinical presentation of thyroid and parathyroid hyper — and hypofunction, adrenal
pathology. This lecture is also supplemented with multiple choice tests and a clinical case with keys for self testing.
Key words: hyperthyroidism, hypothyroidism, myxedema, hypothyroid coma, hyper- and hypoparathyroidism.
Рис. 1. Регуляция синтеза гормонов в гипоталамо-гипофизарно- Рис. 2. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза
тиреоидной системе. x — стимулирующий эффект;
w — тормозящий эффект
Зоб, Введение в организм
продуцирующий Тиреоидиты препаратов йода —
Гипоталамус Т3,Т4 феномен «йод-Базедов»
Дофамин x Тиролиберин x Соматостатин w

Аденогипофиз Эктопические опухоли


Токсическая аденома
из тиреоидной ткани,
щитовидной железы
Глюкокортикоиды w Тиреотропный x продуцирующие Т3,Т4
гормон Соматотропный
Эстрогены x гормон w
Т3,Т4 w

Щитовидная железа Гипертиреоз

нов. В связи с этим выделяют причины первичного, вто- Причины третичного гипертиреоза
ричного и третичного гипертиреоза. Причинные факторы третичного гипертиреоза воз-
действуют на нейроны гипоталамуса. Как правило, это
Причины первичного гипертиреоза наблюдается:
Причинные факторы первичных гипертиреозов пора- • при невротических состояниях, сопровождающихся
жают саму щитовидную железу или эктопическую тирео- избыточным образованием тиролиберина;
идную ткань [1, 3, 4]. Наиболее частые из них приведены • состояниях, вызывающих длительную активацию
на рис. 2. К ним относят: норадренергических нейронов гипоталамуса. При
62
• зоб (в этом случае гипертиреоз вызван увеличением этом происходит стимуляция синтеза T3 и T4 через
массы и размеров щитовидной железы); нисходящие пути симпатической нервной системы.
Непрерывное профессиональное образование

• диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса): наи-


более частая причина гипертиреоза; Основные клинические формы гипертиреоза
• узловой токсический зоб (болезнь Пламмера): гипер- К наиболее частым клиническим формам гиперти-
тиреоз, развивающийся при аденоме (аденомах) реоза относятся диффузный и узловой токсические зобы
щитовидной железы; [1–3].
• тиреоидит подострый (болезнь де Кервена): тиреоток-
сикоз при нем развивается вследствие разрушения Проявления гипертиреозов и их механизмы
фолликулов железы и поступления избытка тиреоид- Признаки гипертиреоидных состояний при разных их
ных гормонов в кровь; формах сходны, хотя каждое конкретное заболевание,
• Т3- и T4-секретирующие эктопические опухоли (пред- сопровождающееся гиперпродукцией тиреоидных гормо-
ставляют собой тератомы яичника или метастазы нов, имеет специфику клинической картины.
фолликулярного рака щитовидной железы в различ- Особенности проявлений в существенной мере зави-
ных органах); сят от тяжести и продолжительности заболевания, а так-
• тиреотоксикоз, вызванный йодом (феномен «йод же от преимущественно пораженной физиологической
Базедов»); системы, органа или ткани.
• передозировку тиреоидных гормонов (наиболее часто Наиболее характерные проявления гипертиреозов
это является либо врачебной ошибкой, либо результа- приведены ниже.
том приема гормонов с целью похудения). Проявления поражения нервной системы и высшей
нервной деятельности при гипертиреозе приведены
Причины вторичного гипертиреоза на рис. 3.
Наиболее значимые причины вторичного гиперти-
реоза: Признаки расстройств системы кровообращения
• ТТГ-секретирующая аденома гипофиза; при гипертиреозе представлены на рис. 4. К их числу
• селективная резистентность аденогипофиза к гор- относятся:
монам щитовидной железы (в крови существенно Синдром «тиреотоксическое сердце». Он характери-
повышены уровни T3 и T4, но в силу низкой чувстви- зуется триадой расстройств:
тельности и/или уменьшения числа рецепторов к • нарушения ритма сердца (синусовая тахикардия более
T3 и T4 в тиреотрофах аденогипофиза не происходит 130–150 импульсов возбуждения в мин, мерцатель-
адаптивного уменьшения синтеза ТТГ). ная аритмия, трепетание предсердий);

Рис. 3. Признаки нарушения нервной и психической деятельности при гипертиреозах

Гипертиреоз

Повышенная нервная Эмоциональная Чувства Нарушения концентрации Повышенная


и психическая неуравновешенность, немотивированного и последовательности нервно-мышечная
возбудимость нервозность беспокойства и страха мыслей возбудимость
Рис. 4. Наиболее характерные признаки сердечно-сосудистых расстройств при гипертиреозе

Гипертиреоз

Сердечная Гипертрофия Повышение систолического Снижение Увеличение


Гиперфункция
Аритмии недоста- миокарда, АД. Нередко систолическая диастоли- скорости
миокарда
точность кардиосклероз артериальная гипертензия ческого АД кровотока

Синдром «тиреотоксическое сердце»

• гиперфункция и гипертрофия миокарда (при длитель- Проявления офтальмопатии:


ном течении тиреотоксикоза), нередко сочетающаяся • экзофтальм: смещение глазного яблока вперед.
с мелкоочаговым кардиосклерозом; Причины экзофтальма: отек ретроорбитальной
• сердечная недостаточность (особенностью сердечной клетчатки; лимфоцитарная инфильтрация тканей
недостаточности при гипертиреозе является отно- глазницы (среди лимфоцитов обнаруживаются мно-
сительно высокий сердечный выброс как результат жество CD8+-клеток — T киллеров и CD4+-клеток —
тахикардии); T хелперов); мукоидный отек ретробульбарной клет-
Увеличение линейной и объемной скорости кро- чатки; фиброз и дегенерация глазодвигательных
вотока: мышц;
• систолическая артериальная гипертензия (обусловле- • диплопия: удвоение предметов при взгляде на них,
на высоким сердечным выбросом); а также ограничение подвижности глазного яблока).
• снижение диастолического АД (вызвано компенса- Причины диплопии: дегенерация миоцитов глазодви-
торным расширением резистивных сосудов (в ответ гательных мышц, их фиброз и склероз; 63
на повышение сердечного выброса). • сухость, эрозии и изъязвления роговицы глаза.
Причины: нарушение смыкания век в связи с их
Проявления нарушений функции системы пище-

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 1


отеком и экзофтальмом; расстройства образования
варения при гипертиреозе: и оттока слезной жидкости;
• изменения аппетита (у многих молодых пациентов • резь в глазах, слезотечение, светобоязнь. Причины:
аппетит повышен в связи с активацией окислительных сухость роговицы глаза; кератит;
процессов, возрастанием основного обмена и тепло- • слепота. Причины: сдавление зрительного нерва отеч-
продукции; у отдельных пациентов, чаще у пожилых, ной тканью; дистрофические изменения в зрительном
аппетит снижен вплоть до анорексии); нерве; кератит;
• нарушение пищеварения в желудке и кишечнике • симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазных
(характеризуется усилением перистальтики желудка щелей и появление полоски склеры между верхним
и кишечника, частым стулом, нарушением желчеобра- веком и радужной глаза);
зования и желчевыделения). Указанные изменения • симптом Кохера Грефе (отставание верхнего века
(наряду с другими физиологическими и метаболиче- от движения глазного яблока при взгляде вниз);
скими эффектами повышенного уровня тиреоидных • симптом Штельвага (редкое мигание).
гормонов) приводят к похудению. В совокупности описанные симптомы придают лицу
характерное выражение испуга, а фиксация взора ими-
Офтальмопатическая симптоматика при гипер- тирует «гневный взгляд».
тиреозе (рис. 5). «Глазные симптомы» относятся к числу
патогномоничных для гипертиреоза. Однако они могут Проявления расстройств метаболизма при гипер-
встречаться и у некоторых пациентов с гипотиреозом тиреозе (рис. 6). Они включают:
(например, при хроническом аутоиммунном тиреоидите • повышение основного обмена и теплопродукции. Это
Хасимото). сопровождается потливостью и плохой переносимо-
Офтальмопатия Грейвса. Выявляется более чем у 45% стью тепла;
пациентов с гипертиреозом. Основой патогенеза офталь- • отрицательный азотистый баланс, увеличение уровня
мопатий являются реакции иммунной аутоагрессии. остаточного азота в крови и моче;

Рис. 5. Наиболее характерные «глазные симптомы» гипертиреоза

Гипертиреоз

Офтальмопатия Грейвса Широкое раскрытие


Редкое Повышенный
глазных щелей, полоска
мигание блеск глаз
склеры над радужкой
Сухость, эрозии, Светобоязнь,
изъязвление Экзофтальм слезотечение, Слепота — Выражение «испуга» на лице
роговицы резь в глазах — «Гневный взгляд» при фиксации взора
Рис. 6. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипертиреозе

Гипертиреоз

Повышение Отрицательный Активация Усиление липолиза, Активация


Усиление Торможение
основного азотистый катаболизма мобилизация жира обмена
гликогенолиза глюкогенеза
обмена баланс белка из депо холестерина

• усиление катаболизма белков (в связи с активацией • снижено при введении избытка тиреоидных гормонов
протеаз), сочетающееся с ускорением глюконеогене- в организм или при их поступлении в кровь из распа-
за при участии аминокислот; дающейся ткани железы (например, при тиреоидитах
• повышенная мобилизация жира из депо, активация или опухоли щитовидной железы).
липолиза и последующего окисления его продуктов;
• активация обмена холестерина (синтеза, утилизации тка- Инициация синтеза тиреоспецифических иммуно-
нями, транспорта в гепатоциты и выведения печенью); глобулинов при гипертиреозе.
• усиление гликогенолиза и торможение глюкогенеза, В крови пациентов с болезнью Грейвса выявляются
что сочетается с повышенной адсорбцией углеводов повышенные уровни специфических иммуноглобулинов
в кишечнике. В целом, это приводит к гипергликемии, к различным антигенам щитовидной железы, что обу-
которая потенцируется в результате активации сим- словливает ее дополнительное повреждение. Наиболее
патикоадреналовой системы. часто обнаруживают:
• тиреостимулирующие иммуноглобулины: маркеры
Проявления поражения опорно-двигательного диффузного токсического зоба;
аппарата при гипертиреозе: • иммуноглобулины к антигенам тиреоцитов (к белкам
64
• тиреотоксическая миопатия. Она проявляется слабо- микросом, йодидпероксидазе).
стью, гипотрофией мышц, дистрофическими измене-
ниями в них. Это вызывает затруднения при длитель- ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ
Непрерывное профессиональное образование

ной ходьбе, переносе тяжестей, подъеме по лестнице. Тиреотоксический криз: острое тяжелое, чреватое
Иногда развивается преходящий (через несколько смертью проявление (осложнение) тиреотоксикоза.
часов или сут) «тиреотоксический мышечный паралич»; Характеризуется прогрессирующим («взрывообразным»)
• остеопороз (разрежение костной ткани). У пациентов усугублением течения гипертиреоза.
с тиреотоксикозом резорбция костной ткани домини-
рует над ее образованием. Это, как правило, сопрово- Наиболее частые причины тиреотоксического
ждается гиперкальциемией и кальциурией. криза:
• травмы и хирургические вмешательства (нередко —
Проявления поражений кожи и подкожной клет- удаление зуба);
чатки у пациентов с гипертиреозом: • стрессовые ситуации;
• увлажнение и потепление кожи, особенно на ладо- • инфекционные болезни и/или интоксикации;
нях. В существенной мере это связано с повышением • физическое перенапряжение, роды.
основного обмена, теплопродукции и потливостью;
• претибиальная микседема: одно- или двусторонний Ключевые звенья патогенеза тиреотоксического
локальный слизистый отек мягких тканей передней криза [1, 3, 4]:
поверхности голеней. Характеризуется утолщением • острое и значительное увеличение содержания в кро-
(слизистым отеком — микседемой), гиперпигмента- ви тиреоидных гормонов;
цией кожи с контурированными волосяными фолли- • нарастающая острая надпочечниковая недостаточ-
кулами (вид апельсиновой кожуры). Этот симптом свя- ность (как следствие сопровождающей тиреотоксиче-
зывают со снижением числа и/или чувствительности ский криз стресс-реакции);
рецепторов кожи претибиальной зоны. • избыточная активация симпатикоадреналовой систе-
мы (приводит к гиперкатехоламинемии и реализации
Дисбаланс тиреоидных гормонов и ТТГ при гипер- ее цитотоксических эффектов). Основные проявления
тиреозе. Он характеризуется: тиреотоксического криза приведены на рис. 7.
• повышенным уровнем общей и свободной фракций Исход тиреотоксического криза зависит от своевре-
T3 и T4 (за редким исключением, когда имеется пато- менности его диагностики и эффективности лечения.
логически высокая чувствительность рецепторов тка- Летальность при нем достигает 60%.
ней к T3 и T4);
• значительным снижением содержания ТТГ при пер- ГИПOТИРЕОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ
вичном гипертиреозе; Гипотиреозы: состояния, обусловленные недостаточ-
• повышением содержания ТТГ (в сочетании с высокой ностью секреции и/или эффектов тиреоидных гормонов
концентрацией T3 и T4) при вторичном (гипофизарном) щитовидной железы.
и третичном (гипоталамическом) тиреотоксикозе. Частота зарегистрированных случаев гипотирео-
за достигает 10 на 1000 населения в общей попу-
Поглощение радиоактивного йода щитовидной ляции (у новорожденных — 0,025%, у лиц старше
железой при гипертиреозе: 65 лет — 3%). Преобладающий возраст пациентов:
• оно повышено при усиленном образовании тиреоид- cтарше 40 лет. Преобладающий пол женский (соот-
ных гормонов (т. е. при первичном, вторичном и тре- ношение заболевших среди женщин и мужчин равно
тичном гипертиреозе); примерно 7:1).
Рис. 7. Главные проявления тиреотоксического криза

Острое значительное увеличение содержания в крови тиреоидных гормонов

Нервно-психические Повышение Прогрессирующая Нарастание


Расстройства Нарушения
расстройства (возбуждение, нейромышечной почечная недостаточность, температуры
кровообращения дыхания
делирий, утрата сознания) возбудимости уремия тела

Причины гипотиреоза • воздействие радиоактивного йода на щитовидную


Физические, химические и/или биологические тирео- железу (например, при лечении препаратами йода
тропные патогенные факторы обусловливают развитие диффузного токсического зоба; гипотиреоз при этом
разных форм гипотиреоза, действуя: развивается почти у 50% больных);
• на щитовидную железу (вызывая первичный или • субтотальная тиреоидэктомия;
железистый гипотиреоз); • длительное применение антитиреоидных средств;
• гипофиз (приводя ко вторичному или гипофизарному • дефицит йода в организме;
гипотиреозу); • феномен Вольфа–Чайкоффа: гипотиреоз, вызванный
• гипоталамические центры (обусловливая третичный введением в организм препаратов йода (обычно
или гипоталамический, центрогенный гипотиреоз); в большой дозе). Развивается у пациентов с гипер-
• механизмы транспорта, метаболизм, рецепцию тиреозом (например, при тиреоидите Хасимото или
тиреоидных гормонов (вызывая постжелезистый диффузном токсическом зобе), а также у детей, мате-
гипотиреоз). ри которых во время беременности принимали пре-
На практике различают первичный и вторичный параты йода. Патогенез феномена Вольфа-Чайкоффа
(гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз. включает несколько взаимосвязанных звеньев 65
(рис. 8). К числу основных среди них относят:
Первичный гипотиреоз — подавление окисления йодидов в их более реак-

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 1


Первичный гипотиреоз (90% случаев гипотиреоидных ционно-способную форму (вследствие угнетения
состояний) развивается при поражении ткани самой активности йодидпероксидазы);
щитовидной железы и сопровождается повышением — торможение связывания йодида с тирозильными
уровня ТТГ. остатками в молекуле тиреоглобулина и, как след-
ствие — образование моно- и дийодтирозина;
Причины первичного гипотиреоза: — ингибирование окислительной конденсации моно-
• врожденное нарушение развития щитовидной желе- и дийодтирозина в три- и тетрайодтиронин вслед-
зы (раннее выявление этой патологии может пре- ствие подавления активности йодидпероксидазы;
дотвратить развитие существенных неврологических — снижение интенсивности гидролиза тиреоглобули-
осложнений; в России выявление этой патологии на в тироцитах в результате снижения кинетиче-
проводится по уровню ТТГ на пятый день жизни ново- ских свойств протеаз и пептидаз.
рожденного);
• повреждение щитовидной железы аутоагрессивными Вторичный и постжелезистый гипотиреоз
иммуноглобулинами (приводит к развитию иммунного Вторичный гипотиреоз развивается при поражении
тиреоидита — болезни Хасимото — наиболее частой гипоталамо-гипофизарной системы. Это обусловливает недо-
причины первичного тиреоидита; статочное выделение, соответственно, тиролиберина и ТТГ
• идиопатическая атрофия щитовидной железы (при ней с последующим снижением функций щитовидной железы.
часто выявляют антитиреоидные антитела, повреж- Причины гипофизарного, гипоталамического и постжеле-
дающие тиреоидные клетки); зистого гипотиреоза приведены на рис. 9. К ним относятся:

Рис. 8. Основные механизмы развития феномена Вольфа-Чайкоффа (гипотиреоз вследствие острой передозировки йода)

Острая передозировка йода

Торможение окисления Подавление йодирования тирозила Ингибирование Снижение интенсивности


йодидов в тиреоцитах в молекуле тиреоглобулина образования Т3,Т4 гидролиза тиреоглобулина

Рис. 9. Основные причины вторичного и постжелезистого гипотиреоза

Причинные факторы:

Гипопитуитаризм Дефицит, дефект Инактивация в крови Избыточное образование Гипореактивность клеток-


(дефицит ТТГ) тиролиберина Т3,Т4, ТТГ реверсивного Т3 из Т4 мишеней к Т3,Т4, ТТГ
• гипопитуитаризм различного происхождения (для раз- Проявления кретинизма и их механизмы:
вития гипотиреоза существенно уменьшение секре- • наличие зоба; это важный признак эндемического
ции ТТГ); кретинизма. Причина развития зоба — избыточная
• дефекты синтеза, транспорта или взаимодействия продукция ТТГ (как результат дефицита T3 и T4). При
тиролиберина с его рецепторами (что приводит к гипо- этом эффект ТТГ на щитовидную железу в условиях
таламическому гипотиреозу); дефицита йода проявляется стимуляцией ее роста
• инактивация циркулирующих в крови T3 и T4, ТТГ (гиперплазией): железа увеличивается в размере,
(иммуноглобулинами, протеазами, чрезмерной свя- но уровень T3 и T4 по-прежнему низок.
зью с транспортными белками и др.); Другие общие проявления кретинизма и их выра-
• низкая чувствительность тканей к тиреоидным гор- женность зависят от возраста ребенка, в котором диа-
монам (например, при уменьшении числа рецепторов гностирован гипотиреоз и своевременности начала его
к ним и/или их чувствительности к T3 и T4); лечения. Однако имеются и существенные отличия от
• образование гормонально-неактивного rT3 (ревер- эндемического кретинизма.
сивного T3).
Последние три группы вызывают постжелезистый Для эндемического (приобретенного) кретинизма
гипотиреоз. свойственны:
• зоб;
Основные формы гипотиреоза • значительные колебания степени проявлений рас-
Основными клиническими формами гипотиреоза стройств жизнедеятельности (включая и интеллект:
являются: от несколько сниженного IQ до кретинизма);
1) кретинизм; • глухота, сочетающаяся с немотой (оба расстройства
2) микседема; имеют центрогенное происхождение, обусловленное
3) гипотиреоидная кома. нарушением развития нервной системы в условиях
гипотиреоза).
КРЕТИНИЗМ
Кретинизм может быть: Для всех форм кретинизма, как правило, харак-
66
• врожденным (спорадическим); терны:
• приобретенным (эндемическим: при эндемическом • отставание в физическом развитии, что проявляется
зобе). Наиболее частые причины спорадического кре-
Непрерывное профессиональное образование

малым ростом (нередко — карликовым);


тинизма представлены на рис. 10. • грубые черты лица (обусловлены отечностью мягких
тканей);
Причины эндемического зоба: • большой язык (из-за его отека он часто не вмещается
• дефицит йода в воде и пище. Наблюдается на опреде- во рту);
ленных территориях. Наиболее часто — в горных • широкий плоский («квадратный») нос с западанием
(Альпы, Гималаи, Кавказ, Кордильеры, Карпаты, его спинки;
Тянь-Шань), а также в некоторых равнинных районах • далеко расставленные друг от друга глаза (глазной
(Центральной Африки, Южной Америки, Восточной гипертелоризм);
Европы); • большой живот (нередко с наличием пупочной гры-
• избыток в среде обитания (воде, продуктах пита- жи) в связи с пониженным тонусом мышц брюшной
ния) веществ, тормозящих или блокирующих синтез стенки;
тиреоидных гормонов. Эти вещества называют тирео- • задержка роста и смены зубов;
статическими. К ним относят производные тиоураци- • длительное незаращение родничков черепа;
ла, тиомочевины, тиоцианаты, роданиты. Важно, что • нарушения психического развития (более или менее
при попадании в организм тиреостатических веществ выраженное снижение интеллекта, вплоть до идио-
даже добавка йода в пищу не предотвращает разви- тии, а у детей старшего возраста: плохая успевае-
тия гипотиреоза; мость в школе). Указанные выше признаки являются
• недостаток в организме ряда микроэлементов, необ- результатом множественных генетических дефектов.
ходимых для синтеза и реализации эффектов йодсо-
держащих тиреоидных гормонов. К наиболее важным МИКСЕДЕМА
из них относят кобальт, молибден, цинк и медь. Микседема: тяжелая форма гипотиреоза, развива-
ющаяся, как правило, у взрослых и подростков. Харак-
Патогенез кретинизма терным признаком микседемы является слизистый отек
Инициальным и основным патогенетическим звеном кожи и подкожной клетчатки (при нем отсутствует ямка
обоих разновидностей кретинизма является дефицит при надавливании).
T3 и T4, а последующие звенья патогенеза: результат Инициальное звено патогенеза микседемы: недоста-
недостаточности эффектов действия йодсодержащих точность эффектов тиреоидных гормонов, чаще в резуль-
тиреоидных гормонов [1–4]. тате первичного гипотиреоза (около 95% случаев).

Рис. 10. Наиболее частые причины спорадического кретинизма

Причинные факторы

Отсутствие, Врожденный дефицит Врожденная Тяжелый гипертиреоз


Мутация гена Мутация
недоразвитие и/или дефект ферментов гиперреактивность у матери во время
тиролиберина гена ТТГ
щитовидной железы синтеза Т3,Т4 клеток-мишеней к Т3 и Т4 беременности
Проявления микседемы и их механизмы. Указан- Расстройства пищеварения при гипотиреозе:
ные ниже признаки характерны для всех разновидностей • снижение аппетита, нередко тошнота;
гипотиреоза. Однако их комбинация и выраженность • недостаточность переваривающей функции желуд-
у конкретных пациентов разная [1–3]. ка и кишечника (вследствие гипоацидного гастрита,
гипотонии и гипокинезии кишечника и желчных путей;
Нарушения функций нервной системы и высшей они приводят к расстройствам полостного и мембран-
нервной деятельности при микседеме. ного пищеварения, частым запорам, кишечной непро-
Основные проявления расстройств нервной деятель- ходимости).
ности при микседеме приведены на рис. 11. Наиболее
значимыми среди них являются: Нарушения функций почек при гипотиреозе:
• энцефалопатия гипотиреоидная (характеризуется сни- • снижение экскреторной функции почек (вызвано
жением интеллекта и психической активности; замед- уменьшением объема перфузии почек кровью и, как
лением мышления и речи, заторможенностью; сонливо- следствие: фильтрационного давления, а также гипо-
стью и медлительностью; нарушением памяти; частыми натриемией);
депрессивными состояниями; гипорефлексией; • гипотония мышц и гипокинезия (приводит к замедле-
• парестезии; нию оттока мочи и частому инфицированию мочевы-
• мозжечковая атаксия; водящих путей; в этих условиях развиваются инфекци-
• снижение тонуса симпатикоадреналовой системы онные уретриты, циститы, воспаления мочеточников
(обусловливает, помимо прочего, нарушение мотори- и лоханок почек).
ки ЖКТ, запоры и уменьшение потоотделения).
Основной причиной энцефалопатии и других назван- Нарушения обмена веществ при гипотиреозе.
ных выше нейропатий, является недостаточность эффек- Метаболические расстройства патогномоничны для гипо-
тов тиреоидных гормонов. Это тормозит дифференци- тиреоидных состояний. К ним относятся (рис. 13):
ровку нервных структур и их функций, а также высшую • снижение интенсивности окислительных процес-
нервную деятельность, особенно у детей. сов и основного обмена (сопровождается падени-
ем теплопродукции и гипотермией, что проявляется
67
Расстройства функции сердечно-сосудистой систе- у пациентов зябкостью даже при нормальной темпе-
мы при гипотиреозе. Наиболее значимые из них пред- ратуре воздуха);

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 1


ставлены на рис. 12. К ним относят: • торможение процессов протеосинтеза, сочетающее-
• брадикардию; ся с активацией протеолиза;
• снижение сердечного выброса с развитием сердеч- • развитие гиперлипопротеинемии с повышением
ной недостаточности; содержания в крови холестерина и триглицеридов
• кардиомегалию (развивается в связи с дилатацией (это способствует прогрессированию атеросклероза;
полостей сердца (вследствие дистрофических измене- указанные изменения обусловлены в значительной
ний в миокарде, являющихся результатом недостаточ- мере снижением активности липопротеинлипазы);
ности метаболических эффектов тиреоидных гормо- • гипогликемия (вследствие снижение интенсивности
нов) и скопления жидкости в полости перикарда); всасывания глюкозы в кишечнике и нарушений моби-
• кардиалгии: боли в сердце (обусловлены недостаточ- лизации гликогена в гепатоцитах (вызвано подавле-
ностью коронарного кровотока и нарушениями обме- нием активности фосфорилазы);
на веществ в миокарде); • накопление избытка кислых гликозаминогликанов
• снижение линейной и объемной скорости кровотока в коже, подкожной клетчатке, сердце, легких, почках,
(в результате сердечной недостаточности); а также в жидкости серозных полостей;
• нарушения микрогемоциркуляции в тканях, вызван- • увеличение содержания в клетках и интерстициаль-
ные, в основном, сердечной недостаточностью. ной жидкости ионов натрия;

Рис. 11. Признаки нарушения функций нервной системы и психической деятельности при гипотиреозе

Гипотиреоз

Гипотиреоидная энцефалопатия Понижение тонуса


Мозжечковая
Парестезии симпатикоадреналовой
атаксия
системы

Снижение Заторможенность, Частые


Гипорефлексия
интеллекта сонливость депрессии

Рис. 12. Наиболее характерные признаки сердечно-сосудистых расстройств при гипотиреозе

Гипотиреоз

Сердечная Нарушения Снижение скорости


Кардиомегалия Брадикардия Кардиалгия
недостаточность микрогемоциркуляции кровотока
Рис. 13. Расстройства обмена веществ при гипотиреозе

Гипотиреоз

Снижение Накопление избытка Увеличение Повышение


Гиперлипо- Торможение
Гипогликемия основного кислых гликозамино- содержания ионов содержания
протеинемии протеосинтеза
обмена гликанов в тканях натрия в тканях жидкости в тканях

Развитие микседемы

• повышение содержания жидкости в тканях. Три на указанных изменений: выпадение эффектов T3 и T4


последних изменения лежат в основе развития особо- по отношению к мышечной ткани);
го отека, характерного для гипотиреоза: микседемы. • артропатиями: поражением суставов (характеризуют-
ся болями в суставах, дегенеративно-деструктивными
Поражения кожи и ее производных у пациен- изменениями суставных поверхностей).
тов с гипотиреозом. Они представляют собой обяза-
тельный компонент клинической картины гипотиреоза Расстройства роста и развития организма при
и включают: гипотиреозе. У детей это выражается задержкой роста
• развитие микседемы. Причинами формирования (в результате дефицита T3 и T4, а также недостаточности
микседемы являются: содержания и/или эффектов СТГ).
1) значительное повышение гидрофильности соеди-
нительной ткани вследствие увеличения содержа- Нарушения содержания гипофизарных и тирео-
ния в ней глюкуроновой и хондроитинсерной кис- идных гормонов в крови при гипотиреозе. Гипотиреоз
68 лот, а также накопления в клетках и межклеточной вызывает дисбаланс гормонов щитовидной железы
жидкости избытка Na+ (этому способствует сниже- и гипофиза в организме, для которого характерны:
ние выработки предсердного натрийуретического • снижение содержания общих и свободных фрак-
Непрерывное профессиональное образование

фактора); ций T3 и T4; исключение составляет постжелезистый


2) задержка жидкости в тканях в связи с повышени- (рецепторный) вариант гипотиреоза. При нем уровень
ем эффектов АДГ в условиях пониженного уров- тиреоидных гормонов находится в рамках нормаль-
ня T3 и T4; ного диапазона, но чувствительность тканей к ним
3) связывание большого количества жидкости тка- значительно понижена;
невым коллоидом (содержащим избыток глико- • уровень ТТГ меняется по-разному, в зависимости
заминогликанов и Na+ с образованием муци- от происхождения гипотиреоза:
на: слизеподобного соединения); накопление 1) он повышен при первичном гипотиреозе;
муцина приводит к утолщению кожи и подкожной 2) понижен при вторичном (гипофизарном и гипота-
клетчатки. В связи с этим кожа не собирается ламическом) гипотиреозе;
в складки, поверхность ее сухая, шелушащая- 3) может быть нормальным или даже повышенным
ся, холодная, бледная с желтоватым оттенком при снижении чувствительности тироцитов к ТТГ;
(вследствие накопления каротина, превращение • различные результаты пробы с введением в орга-
которого в витамин A в печени замедлено); обра- низм экзогенного тиролиберина:
зование избытка муцина в органах приводит 1) при первичном гипотиреозе (т. е. при поражении
к увеличению их размеров, нарушениям микро- щитовидной железы) она положительна; это озна-
циркуляции крови в них и развитию дистрофиче- чает, что секреторная реакция аденогипофиза
ских процессов); на тиролиберин не нарушена);
• одутловатость лица, огрубление его черт, гипоми- 2) при гипофизарном гипотиреозе проба отрица-
мичность (маскообразность), отек периорбитальной тельна (т. к. отсутствует или существенно снижена
клетчатки (в основном, как результат микседемы); продукция ТТГ);
• ломкость волос, их повышенное выпадение, хруп- 3) при гипоталамическом гипотиреозе прирост
кость ногтей (обусловлено дистрофическими измене- концентрации ТТГ значительно растет во вре-
ниями в коже, подкожной клетчатке, нарушением их мени и достигает максимума более чем через
кровоснабжения); 60–80 мин (в норме до 30 мин).
• отечность голосовых связок (в результате голос ста-
новится низким и грубым); ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА
• увеличение языка (на боковых поверхностях его вид- Гипотиреоидная (микседематозная) кома: крайне
ны отпечатки зубов; речь нечеткая, затрудненная); тяжелое, нередко смертельное проявление гипотиреоза
• асептический полисерозит (проявляется накоплени- (летальность при этой форме комы достигает 75%). Она
ем избытка серозной жидкости в полостях перикарда, нередко является конечным этапом любой разновидно-
брюшной, грудной и др. Причина полисерозита: генерали- сти гипотиреоза при его неправильном или отсутствую-
зованная реакция иммунной аутоагрессии по отношению щем лечении [2–4].
к измененным белковым антигенам серозных оболочек).
Факторы риска развития гипотиреоидной комы:
Патология опорно-двигательного аппарата при • переохлаждение (особенно при малой подвижности
гипотиреозе. Она характеризуется: пациента);
• миопатиями (проявляются миалгиями, снижением • недостаточность кровообращения любого генеза;
мышечной силы, повышенной утомляемостью; причи- • острые инфекции (например, грипп, пневмония, менингит);
• интоксикации (в том числе транквилизаторами, опиа- 5) снижением функции почек по компенсации сдви-
тами, барбитуратами, анестетиками); гов кислотно-основного статуса.
• стрессовые ситуации; • почечную недостаточность (является результатом
• кровотечения (например, желудочно-кишечные, нарушения кровообращения);
маточные, носовые); • прогрессирующую гипотермию (вызвана нарас-
• состояния, приводящие к гипогликемии и/или гипок- тающим снижением эффективности экзотермических
сии (например, длительное голодание, дыхательная реакций организма; в связи с этим гипотиреоидную
недостаточность, хронические анемии, сердечная кому нередко называют гипотермической);
недостаточность). • угнетение сознания вплоть до полной его потери.

Проявления гипотиреоидной комы и их механиз- II. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ


мы. Основные признаки гипотиреодной комы приведены ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
на рис. 14. К ним относят: Четыре небольшие по размеру паращитовидные желе-
• значительную брадикардию (обусловлена недоста- зы расположены на задней поверхности и под капсулой
точностью кардиостимулирующего действия T3 и T4 щитовидной железы. Функция желез: синтез и секреция
в условиях их низкой концентрации и снижением кар- Са2+-регулирующего пептидного гормона паратиреокри-
диотропных эффектов катехоламинов, что характерно на (паратиреотропного гормона, ПТГ). ПТГ вместе с каль-
для гипотиреоза вообще); цитонином и катакальцином, а также витамином D регу-
• выраженную артериальную гипотензию, вплоть лирует обмен кальция и фосфатов.
до коллапса;
• дыхательную недостаточность; дыхательная недо- ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ
статочность вызвана: ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1) снижением альвеолярной вентиляции (в резуль- Различные заболевания, обусловленные изменением
тате уменьшения возбудимости дыхательного цен- уровня и/или эффектов ПТГ, относят:
тра, нарушения проходимости дыхательных путей 1) к гиперпаратиреоидным состояниям (гиперпарати-
из-за отека их стенок); реозам) или
69
2) уменьшением легочного кровотока (в связи с недо- 2) гипопаратиреоидным (гипопаратиреозам).
статочностью кровообращения);
3) затруднением диффузии газов через аэрогемати- Гиперпаратиреоидные состояния

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 1


ческую мембрану вследствие ее отека; Гиперпаратиреозы характеризуются повышением
• нарастающие гипоксия и ацидоз, обусловленные: содержания ПТГ в сыворотке крови и/или увеличе-
1) дыхательной недостаточностью; нием эффектов ПТГ. Различают первичные (желези-
2) недостаточностью кровообращения; стые), вторичные (гиперкальциемические) и третичные
3) анемией (часто развивающейся при гипотиреозе гиперпаратиреозы, а также псевдогиперпаратиреоз
в результате нарушения всасывания в желудочно- (рис. 15).
кишечном тракте витамина B12, фолиевой кисло-
ты, железа; развития аутоагрессивных иммунных Первичный гиперпаратиреоз
реакций; расстройств кроветворения); Является результатом патологии самих паращитовид-
4) нарушением аэробного обмена веществ; ных желез.

Рис. 14. Основные проявления гипотиреоидной комы

Гипотиреоз

Артериальная Угнетение
Выраженная Дыхательная Нарастающая Почечная
гипотензия, Гипотермия сознания, потеря
брадикардия недостаточность гипоксия недостаточность
коллапс сознания

Рис. 15. Виды и причины гиперпаратиреоидных состояний

Виды гиперпаратиреоза

Первичные (первично-железистые) Вторичные (гиперкальциемические) Третичные

Наиболее частые причины:


патология паращитовидных желез • нефропатии • хронический вторичный
(ведущая к их автономной функции): • патология кишечника гиперпаратиреоз, ведущий к развитию
• аденомы • остеопатии аденомы с автономной функцией
• гиперплазия
• новообразования
Причины первичного гиперпаратиреоза: Третичный гиперпаратиреоз
• автономно функционирующая аденома или несколь- Причина третичного гиперпаратиреоза: длительно
ко аденом паращитовидных желез (наблюдается протекающий вторичный гиперпаратиреоз. Он приводит
в 75–80% случаев первичного гиперпаратиреоза); к развитию аденом в паращитовидных железах, приоб-
• первичная гиперплазия желез (10–15% пациентов ретающих способность автономного функционирования
с гиперпаратиреоидизмом); и гиперпродукции ПТГ. В этих условиях разрушается обрат-
• карцинома паращитовидной железы (около 5% слу- ная связь между уровнем Ca2+ в крови и секрецией ПТГ.
чаев).
Псевдогиперпаратиреоз
Вторичный гиперпаратиреоз Псевдогиперпаратиреоз — состояние, характеризую-
Развивается в результате длительной гипокальци- щееся гиперпродукцией ПТГ эктопическими опухолями.
емии (как правило, в сочетании с гиперфосфатемией Наблюдается при семейном полиэндокринном аденома-
и вторичным развитием гиперфункции и гиперплазии тозе и паранеопластических синдромах.
паращитовидных желез).
Проявления гиперпаратиреоза. Они представлены
Причины вторичного гиперпаратиреоза: на рис. 16. К основным признакам гиперпаратиреоза
• патология почек, приводящая к гипокальциемии относят [1–4]:
(наблюдается наиболее часто; при этом в клетках • изменения костной ткани:
железы выявляется снижение активности фермента 1) остеопороз (генерализованное уменьшение объе-
1a-гидроксилазы). Это встречается при: ма и плотности костной ткани, в т. ч. в результате
1) хронической почечной недостаточности (она потери солей кальция);
сопровождается снижением экскреции фосфа- 2) деформацию костей (является результатом остео-
тов и развитием гиперфосфатемии, что приводит пороза; кости изогнуты и уплощены; в наибольшей
к снижению уровня Ca2+ в крови и стимуляции мере деформируются бедренные и тазовые кости,
функции паращитовидных желез); грудина, ребра, грудные и поясничные позвонки);
2) тубулопатиях (сочетающихся с гипокальциемией); 3) множественные переломы костей (обычно переломы
70
• патология кишечника: происходят в трубчатых костях, ребрах, позвонках);
1) синдром мальабсорбции, сопровождающийся 4) расшатывание и выпадение зубов (является след-
Непрерывное профессиональное образование

нарушением всасывания кальция в кишечнике; ствием остеопороза челюстей и образования


2) стеаторея (повышенное выведение с калом жира, в них кист);
жирных кислот, их соединений, а также связанных • патологию почек (изменения в почках обусловлены
с ними солей кальция); гиперкальциемией и повышенным выведением каль-
• патология костей ткани: ция с мочой, что сопровождается повреждением клеток
1) остеомаляция (размягчение костей и деформация эпителия почечных канальцев, нарушением их экс-
их в связи с дефицитом в них солей кальция и фос- креторной функции; проявляются эти отклонения поли-
форной кислоты); урией, вторичной полидипсией, нефро- и уролитиазом).
2) деформирующая остеодистрофия (болезнь Педже- Нефропатия при гиперпаратиреозе сопровождается:
та, характеризующаяся резорбцией костной ткани, 1) полиурией: значительным увеличением суточно-
дефицитом в ней кальция и деформацией костей); го диуреза; причины полиурии: повышенная экс-
• гиповитаминоз D. креция кальция с мочой; известно, что помимо

Рис. 16. Основные проявления гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз

Расстройства высшей Нефропатии Желудочно-кишечные


Нейромиопатии
нервной деятельности расстройства

Полиурия Нефро- и уролитиаз


Психастения Депрессии Миастении Миалгии Язвенная Нарушение
болезнь аппетита

Нарушения сна Вторичная полидипсия

Гастриты, энтероколиты
Гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз

Сердечно-сосудистые нарушения Остеопатии

Сердечная недостаточность Артериальная гипертензия Остеопороз Переломы костей

Стеноз, недостаточность митрального клапана Деформация Расшатывание,


костей выпадение зубов
стимуляции осмотического диуреза, избыток каль- 3) плаксивость, депрессивные состояния, сменяю-
ция повреждает эпителий почечных канальцев, щиеся психическим возбуждением, нарушения
потенцируя полиурию уже независимо от экс- сна, сонливостью днем;
креции Ca2+); нарушение реабсорбции жидкости • гиперпаратиреоидный гиперкальциемический
в канальцах почек, обусловленное дистрофиче- криз (наиболее тяжелое, чреватое смертью пациен-
скими и структурными изменениями в их клетках); та осложнение гиперпаратиреоза; летальность при
снижение чувствительности канальцевого эпите- гиперкальциемическом кризе достигает 50%).
лия к АДГ, являющееся следствием повышенной Причинами криза могут быть: состояния, прямо или
концентрации в крови ПТГ; опосредованно приводящие к повышению уровня Ca2+
2) вторичной полидипсией (обусловленной поте- в крови (переломы костей, обогащенная кальцием
рей значительного количества жидкости с мочой пища, гипогидратация, прием ощелачивающих, анта-
и гиперосмией в результате гиперкальциемии); цидных и содержащих кальций ЛС); инфекции; интокси-
3) нефро- и уролитиазом (образованием множест- кации. Инициальными патогенетическими факторами
венных камней в ткани почки и/или мочевыводя- криза являются: острое значительное повышение Ca2+
щих путях, соответственно); встречается у 20–25% в сыворотке крови до 3,5–5 ммоль/л (14–20 мг%)
пациентов; причиной нефро- и уролитиаза являют- и выше; снижение содержания в ней фосфатов, K+,
ся гиперкальциемия и гиперкальциурия. Mg2+. Проявляется криз острыми желудочно-кишечными
Совокупность указанных изменений в почках неред- расстройствами (тошнотой, рвотой, диареей, сильной
ко приводит к развитию прогрессирующей почечной жаждой, острыми болями в животе); почечная недо-
недостаточности и уремии. статочность (а при ее наличии — нарастание степени
• нервно-мышечные расстройства: недостаточности) с развитием уремии и комы; прогрес-
1) миастению (мышечную слабость) и, в связи с этим, сирующие нарушения психики (с развитием затормо-
быструю физическую утомляемость; женности и ступора, либо с возбуждением, галлюцина-
2) миалгии (боли в отдельных группах мышц, чаще циями и бредом); недостаточность кровообращения,
в нижних конечностях). У пациентов развивается вплоть до коллапса.
«утиная походка» («переваливание» с одной ноги
71
на другую) и плоскостопие. Оба изменения явля- ГИПОПАРАТИРЕОИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ются результатом гиперкальциемии и увеличения Гипопаратиреоидные состояния (гипопаратиреоз,
содержания Ca2+ во внеклеточной среде; гипопаратиреоидизм, недостаточность паращитовидных

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 1


• желудочно-кишечные расстройства: желез) характеризуются снижением содержания в крови
1) язвенную болезнь (преимущественно двенадцати- и/или выраженности эффектов ПТГ в организме [2, 3].
перстной кишки); Выделяют две разновидности гипопаратиреоза:
2) гастриты; 1) железистый;
3) энтероколиты (нередко с множественными эро- 2) внежелезистый (псевдогипопаратиреоз).
зиями и язвами);
4) нарушения аппетита; Железистый (первичный) гипопаратиреоз. Причи-
5) тошноту и рвоту. нами его могут быть отсутствие, повреждение или удале-
Причина указанных расстройств заключается в нару- ние паращитовидных желез (рис. 17).
шении кровоснабжения и трофики ЖКТ в результате
кальцификации стенок его сосудов; Внежелезистый (вторичный, периферический) гипо-
• сердечно сосудистые расстройства: паратиреоз называют также псевдогипопаратиреозом.
1) развитие стеноза и/или недостаточности аортально- Псевдогипопаратиреоз (например, при болезни
го и/или митрального клапанов в результате каль- Олбрайта): наследуемое заболевание, характеризующее-
цификации створок клапанов и деформации их; ся повышенной резистентностью клеток-мишеней раз-
2) артериальную гипертензию, обычно почечного гене- личных органов и тканей к ПТГ. Проявления псевдогипо-
за; причины ее: активация системы «ренин–ангио- паратиреоза представлены на рис. 18. К числу основных
тензин–альдостерон»; включение ренопривного среди них относят:
механизма гипертензии в связи с нефрокальци- • гипокальциемию (уменьшение содержания Са2+
нозом и нефросклерозом (приводят к уменьшению в межклеточной жидкости и крови), которая, как пра-
массы почечной ткани и образованию в ней вазо- вило, сочетается с гиперфосфатемией.
депрессорных простагландинов и кининов);
3) сердечную недостаточность (как результат указан- Причины гипокальциемии:
ных выше нарушений, а также расстройств транс- 1) нарушение абсорбции Ca2+ в кишечнике;
локации кальция в кардиомиоцитах); 2) торможение мобилизации Ca2+ из костей;
• нарушения ВНД: 3) уменьшение реабсорбции Ca2+ в канальцах почек;
1) психастению (быстрая психическая истощаемость); 4) дефицит активной формы витамина D3-холекаль-
2) повышенную раздражительность; циферола.

Рис. 17. Наиболее частые причины первичного железистого гипопаратиреоза

Причинные факторы

Врожденное Хирургическое Нарушение Повреждение желез


Иммунная
отсутствие или удаление или кровообращения физическими, химическими или
аутоагрессия
недоразвитие желез повреждение желез и/или иннервации желез биологическими факторами
Рис. 18. Проявления гипопаратиреоза

Гипопаратиреоз

Гипокальциемия, Повышение Нервно- Желудочно-


Нарушения Расстройства
сочетающаяся Катаракта нервно-мышечной психические кишечные
мочеиспускания дыхания
с гиперфосфатемией возбудимости расстройства расстройства

Тетанус Судороги различных групп мышц

Последствия гипокальциемии: в связи с нарушением мозгового кровообраще-


1) расстройство трансмембранного распределения и ния, развитием гипоксии, расстройствами обмена
соотношения ионов: «кальций/фосфор», «натрий/ ионов и жидкости); повышенной нервной воз-
калий» между цитоплазмой и интерстицием; будимостью, сочетающейся с высокой мышечной
2) гипомагниемия (уменьшение содержания Mg2+ в меж- возбудимостью; бессонницей; депрессией, присту-
клеточной жидкости и крови), что потенцирует транс- пами тоски; развитием невротических состояний;
порт Na+ в клетки и выход из них K+; психическими расстройствами. Наблюдаются при
3) нарушения электрогенеза возбудимых структур; длительной и выраженной гипокальциемии;
4) повышение возбудимости нервных и мышечных кле- 2) расстройства кровообращения; они включа-
ток, формирование состояния «судорожной готовно- ют нарушения центральной и органно-тканевой
сти», развитие тетануса и судорог; гемодинамики; а также микрогемоциркуляции,
• повышение нервно-мышечной возбудимости с раз- обусловленные изменениями сердечного выбро-
72 витием тетануса и судорог са, колебаниями тонуса стенок артериол, изме-
1) тетанус мышц: состояние длительного сокращения нениями ОЦК. Указанные показатели меняются
и максимального напряжения мышц, обычно сим- по-разному в зависимости от доминирования
Непрерывное профессиональное образование

метричных групп (сгибателей конечностей), в тяже- симпатико-адреналовой или парасимпатической


лых случаях — мышц лица. Причина тетануса: высо- системы. У каждого пациента они могут колебать-
кая частота импульсов возбуждения, поступающих ся (вплоть до альтернативных изменений) как
к мышце по нервным волокнам. В этих условиях при различных эпизодах тетании и судорог, так
расслабления мышечных волокон не наступает; и в межприступный период. Так, тахикардия и арте-
наблюдается примерно у 90% больных; риальная гипертензия могут сменяться брадикар-
2) судороги: непроизвольное сокращение групп дией, артериальной гипотензией и коллапсом.
мышц, сменяющееся их расслаблением (клони- 3) нарушения дыхания; проявляются альвеолярной
ческие судороги), либо продолжающееся в тече- гиповентиляцией; нередко признаками асфиксии
ние длительного времени (тонические судоро- (при ларингоспазме и/или бронхоспазме);
ги). Судороги сопровождаются сильной болью 4) расстройства пищеварения; они характеризуются
и наблюдаются более чем у 50% пациентов с гипо- нарушениями глотания; признаками пилороспазма;
паратиреозом. Судороги определенных групп рвотой; болями в животе; запорами, сменяющими-
мышц характеризуются проявлениями: тонические ся поносами. Причины их: спазм мышц ЖКТ; нару-
судорги лицевой мускулатуры напоминают сар- шение сбалансированности симпатических и пара-
доническую гримасу; тоническая судорога мышц симпатических влияний на органы пищеварения;
спины приводит к опистотонусу; судороги мышцы 5) нарушения мочеиспускания; являются результа-
гортани и бронхов (ларингоспазм и бронхоспазм, том спазма мышц мочевого пузыря;
соответственно) могут привести к асфиксии; судо- 6) развитие катаракты обусловлено кальцификаци-
роги мышц пищевода, желудка, кишечника, моче- ей ткани хрусталиков при длительном течении
вого пузыря сопровождаются болями, нарушени- гипопаратиреоза.
ем прохождения пищи по пищеводу, поносами или Другие расстройства при гиперпаратиреозе обыч-
запорами, расстройствами мочеиспускания; но не носят обязательного характера и могут встречаться
• расстройства функций органов, тканей и их физио- с разной частотой у различных пациентов. Как правило,
логических систем: они развиваются при длительном течении патологии.
1) нарушения нервной и психической деятельности; К таким расстройствам относятся, например, измене-
они характеризуются: эпилептиформными при- ния в костях (остеосклероз, периостоз трубчатых костей,
ступами; нейрогенными расстройствами чувстви- обызвествление реберных хрящей); кальцификация сте-
тельности и движений (вследствие кальцифика- нок артерий, связок, сухожилий; нарушения роста зубов,
ция структур мозга, чаще диэнцефальной области, дефекты эмали, кариес; изменения производных экто-
базальных ганглиев и мозжечка; отеком мозга дермы (шелушение кожи, ранняя седина, выпадение
(наблюдается при затянувшихся приступах тетании волос) и многие др.

СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ


1. Литвицкий П. Ф. Патофизиология. Т. 2. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 3. McCance K., Huenter S. Pathophysiology. The Biologic Basis for
2012. — С. 345–373. Disease in Adults and Children. — 5th Ed. Elsevier, 2006. — Р. 692–699.
2. Gould B. Pathophysiology for the Health Profession. — 3th Ed. 4. Сopstead L., Banasic J. Pathophysiology. — W. B. Saunders.
Elsevier, 2006. — Р. 628–629; 632–636. 4 Ed., 2010. — P. 915–937.
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ 5) болезни Аддисона
К лекции «Патология эндокринной системы. Этио- 6) микседеме
логия и патогенез эндокринопатий: нарушения функ- 7) евнухоидизму
ций щитовидной и паращитовидных желез» 8) акромегалии

ТЕМА: НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ 7. Для выраженного гипотиреоза у взрослых


ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ характерно: (5)
1. Тиреоидные гормоны обеспечивают: (6)* 1) снижение основного обмена
1) усиление белкового анаболизма (в физиологиче- 2) потливость
ских концентрациях) 3) ожирение
2) пермиссивное действие в отношении катехо- 4) гиперхолестеринемия
ламинов 5) тахикардия
3) увеличение потребление кислорода тканями 6) брадикардия
4) мобилизацию жира из депо 7) сухость кожи
5) активацию липогенеза 8) артериальная гипертензия
6) активацию гликогеногенеза
7) гипердинамию сердца 8. Причинами гипотиреоидных состояний наибо-
8) усиление термогенеза лее часто являются: (5)
1) блокада поглощения йода тиреоцитами и реакций
2. Гипертиреоз может быть вызван гиперпродук- органификации
цией: (4) 2) врожденный дефицит йодпероксидазы
1) T3 3) недостаток йода в пище и воде
2) окситоцина 4) дефицит Ig
3) тироксина 5) дефицит рецепторов для Т3, Т4
4) СТГ 6) аутоиммунный тиреоидит
5) АКТГ 7) избыток тиролиберина 73
6) альдостерона 8) избыток АКТГ
7) ТТГ

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2012/ ТОМ 11/ № 1


8) тиролиберина 9. Для гипотиреоидной комы характерны: (5)
1) значительное снижение основного обмена
3. Причинами гипертиреоидных состояний явля- 2) пониженная температура тела
ются: (6) 3) повышенная температура тела
1) усиление превращения Т4 в Т3 в клетках мишенях 4) тахикардия
2) слабая связь с транспортными белками крови 5) брадикардия
3) избыток тиреостимулирующих Ig 6) экстерорецепторная гипо- и арефлексия
4) увеличение количества рецепторов для Т3, Т4 7) артериальная гипотензия
5) аденома паращитовидных желез 8) дыхание Куссмауля
6) недостаток тиролиберина
7) избыток ТТГ 10. Для тиреотоксикоза характерны: (3)
8) тиреоидит 1) экзофтальм, холодная кожа, тахикардия
2) периорбитальный отек, тахикардия, мышечная
4. К основными проявлениями гипертиреоза слабость
относят: (5) 3) отставание верхнего века при взгляде вниз, тахи-
1) повышение основного обмена кардия, повышение основного обмена
2) повышение температуры тела 4) заторможенность, горячая кожа, гипотония
3) усиление катаболизма белков 5) потливость, раздражительность, тремор пальцев
4) гиперхолестеринемию рук
5) похудение 6) гипертермия, запоры, снижение памяти
6) гипогликемию 7) гипертермия, поносы, артериальная гипертензия
7) гипергликемию
8) брадикардию 11. При гипотиреозе наблюдаются: (4)
1) ощущение зябкости и замедление основного обме-
5. Избыточное образование йодсодержащих тирео- на, запоры
идных гормонов наблюдается при: (3) 2) заторможенность, горячая кожа, гипотония
1) диффузном токсическом зобе 3) периорбитальный отек, холодная кожа, бради-
2) микседеме кардия
3) эндемическом зобе 4) артериальная гипотензия, потливость, раздражи-
4) тиреоидите Хасимото (на ранней стадии) тельность
5) аденоме щитовидной железы 5) снижение интеллекта, гипертермия, поносы
6) спорадическом кретинизме 6) гипотермия, снижение памяти, запоры
7) адипозогенитальной дистрофии 7) нарушение памяти, мышечная слабость, апатия

6. Гипофункция щитовидной железы приводит: (3) 12. В патогенезе диффузного токсического зоба
1) к эндемическому кретинизму основную роль играют: (3)
2) спорадическому кретинизму 1) избыточное образование ТТГ в передней доле
3) болезни Иценко–Кушинга гипофиза
4) несахарному диабету 2) избыточный синтез тиролиберина в гипоталамусе
3) повышенная активность йодпероксидазы 18. При диффузном токсическом зобе и эндемиче-
4) образование тиреостимулирующих АТ, реагирующих ском зобе уровень ТТГ в крови: (1)
с рецепторами для ТТГ 1) снижается в обоих случаях
5) ускоренное поглощение йода тиреоцитами 2) в первом случае возрастает, во втором — сни-
6) развитие гормон-продуцирующей опухоли из клеток жается
щитовидной железы 3) возрастает в обоих случаях
7) наследственная недостаточность иммунной систе- 4) в первом случае снижается, во втором — воз-
мы, связанная с пролиферацией запрещенных кло- растает
нов Т хелперов
19. Для гипотиреоидной комы характерны: (3)
13. Повреждение сердечной мышцы при избыт- 1) отсутствие сознания
ке йодсодержащих тиреоидных гормонов обеспе- 2) резкое ослабление или отсутствие сухожильных реф-
чивают: (5) лексов
1) длительная гиперфункция миокарда 3) тахикардия
2) повышение чувствительности сердечной мышцы 4) дыхание Куссмауля
к катехоламинам 5) значительная гипотермия
3) прямое токсическое действие катехоламинов на сер- 6) выраженная брадикардия
дечную мышцу 7) признаки микседемы
4) повышение содержания гликогена в миокарде 8) отсутствие реакции зрачков на свет
5) усиление белково-катаболических процессов в мио-
карде 20. Гипофункция щитовидной железы в детском
6) относительная коронарная недостаточность возрасте проявляется: (4)
7) уменьшение сердечного выброса 1) задержкой умственного развития
2) дефицитом массы тела
14. Развитие офтальмопатий и претибиальной мик- 3) ослаблением мышечного тонуса
74 седемы наблюдаются при: (1) 4) ослаблением иммунитета
1) микседеме 5) гипохолестеринемией
2) аденоме щитовидной железы 6) отставанием в росте
Непрерывное профессиональное образование

3) болезни Грейвса
4) эндемическом зобе Примечание. (6)* — цифра в скобках означает число
5) тиреоидите Хасимото существенных операций (правильных ответов).
6) спорадическом кретинизме

15. При лечении тиреотоксикоза используются пре- КОНТРОЛЬНАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА


параты йода, так как избыток йодидов снижает: На диспансерном учете у эндокринолога две женщи-
1) секрецию ТТГ в передней доле гипофиза ны (мать 50 лет [М.] и дочь 26 лет [Д.]). У обеих щитовид-
2) отщепление тиреоидных гормонов от молекулы ная железа значительно увеличена, клинически: картина
тиреоглобулина тиреотоксикоза. На основании клинических и лаборатор-
3) чувствительность рецепторов к ТТГ ных исследований обеим поставлен диагноз «Диффузный
4) выработку тиролиберина в гипоталамусе токсический зоб». Дочь после проведенного лечения
5) окисление и органификацию йода в тиреоцитах отметила улучшение самочувствия. Мать при повторном
осмотре у эндокринолога после проведенной терапии
16. Для врожденной гипоплазии щитовидной желе- тиреостатическими препаратами через 8 мес предъяви-
зы характерны: (5) ла жалобы, которые не отмечала ранее: вялость, мед-
1) ожирение лительность, сонливость днем и нарушение ночного сна,
2) резкая задержка роста ухудшение памяти, снижение работоспособности, появ-
3) недоразвитие половых органов ление отечности лица и конечностей, зябкость, низкую
4) гипергликемия температуру тела. Указанные симптомы у М. появились
5) артериальная гипертензия после перенесенной вирусной инфекции. Врач запо-
6) снижение уровня основного обмена дозрил тиреоидит Хасимото и изменил лекарственную
7) гипотермия терапию, назначив больной М. лекарственное средство
8) гиперхолестеринемия другой группы.

17. Выработку гормонов щитовидной железы повы- ВОПРОСЫ


шают: (5) 1. Можно ли рассматривать появление новых симпто-
1) богатая белками пища мов у М. как осложнение лечения тиреостатиками?
2) внешнее охлаждение 2. Какие лабораторные исследования необходимо про-
3) углеводная пища вести для уточнения диагноза у М.?
4) высокая температура окружающей среды 3. С какими клиническими формами нарушений функ-
5) пребывание в условиях морского климата ции щитовидной железы следует проводить диффе-
6) беременность ренциальный диагноз?
7) яркий свет 4. Имеются ли общие механизмы в развитии диффузно-
8) темнота го токсического зоба и тиреоидита Хасимото?
ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ 2. Для уточнения диагноза у М. целесообразно опреде-
лить в крови уровни Т3, Т4, ТТГ; провести иммуноло-
1 — 1, 2, 3, 4, 7, 8 2 — 1, 3, 7, 8 гические исследования (наличие антител к тирео-
3 — 1, 2, 3, 4, 7, 8 4 — 1, 2, 3, 5, 7 глобулину, микросомальному антигену, рецепторам
5 — 1, 4, 5 6 — 1, 2, 6 ТТГ); сделать пункционную биопсию щитовидной
7 — 1, 3, 4, 6, 7 8 — 1, 2, 3, 5, 6 железы (она может выявить гистологические при-
9 — 1, 2, 5, 6, 7 10 — 3, 5, 7 знаки аутоиммунного тиреоидита).
11 — 1, 3, 6, 7 12 — 4, 5, 7 3. Дифференциальный диагноз следует проводить
13 — 1, 2, 3, 5, 6 14 — 3 с острым или подострым тиреодитом.
15 — 2, 5 16 — 2, 3, 6, 7, 8 4. Общим для диффузного токсического зоба и тирео-
17 — 1, 2, 5, 6, 8 18 — 4 идита Хасимото является участие иммунопатоло-
19 — 5, 6, 7 20 — 1, 3, 4, 6 гических механизмов в их патогенезе. Об этом
свидетельствует наличие в крови антител к тирео-
глобулину, к антигенам микросом и рецепторам ТТГ;
при этом образуются иммунные комплексы, которые
ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНУЮ вызывают деструктивные изменения в тиреоцитах.
СИТУАЦИОННУЮ ЗАДАЧУ В результате, выявляются признаки тиреотоксикоза
(за счет большого поступления в кровь йодсодер-
1. Да, прием тиреостатиков (например, при их избы- жащих гормонов). По мере нарастания деструкции
точной дозировке и/или длительности назначения) и инфильтрации лимфоцитами фолликулов щитовид- 75
может осложниться гипотиреозом и появлением его ной железы признаки гиперфункции устраняются
признаков. и появляются симптомы ее гипофункции.

Оценить