Вы находитесь на странице: 1из 64

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования


«Красноярский государственный медицинский университет
имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого
Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации»
(ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого)

Кафедра офтальмологии с курсом ПО

КРАТКИЙ КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ


для студентов специальности «Стоматология» КрасГМУ

Красноярск
2009
УДК
ББК
М

Краткий курс лекций по офтальмологии для специальности


«Стоматология» КрасГМУ. – Красноярск: Типография КрасГМУ, 2009. –
63 стр.

Подготовил: доцент кафедры офтальмологии с курсом ПО КрасГМУ


Соловьёв В.В.

Рецензенты:
Запускалов И.В. – зав. кафедрой офтальмологии Сибирского
Государственного медицинского университета, доктор мед. наук,
профессор.
Майгуров А.А. – зам. руководителя института стоматологии
КрасГМУ, кандидат мед. наук, доцент.

Протокол ЦКМС КрасГМУ № от

КрасГМУ,
2009
Содержание
2
Стр.

Введение 4

Лекция № 1
Краткая история формирования и развития офтальмологии. 5

Лекция № 2
Анатомо-физиологические особенности органов зрения с
клинических позиций. 12

Лекция № 3
Функции органов зрения. Методы их исследования. 22

Лекция № 4
Рефракция, аккомодация, косоглазие. Принципы их коррекции. 27

Лекция № 5
Воспалительная патология глаза и его вспомогательного аппарата. 35

Лекция № 6
Катаракты и глаукомы. 49

Лекция № 7
Повреждения органа зрения и его вспомогательного аппарата. 56

3
Введение

Предлагаемый краткий курс лекций по офтальмологии для студентов


стоматологического факультета КрасГМУ подготовлен на основании
требований Государственного образовательного стандарта РФ (Москва,
2000); нормативных документов Минобразования и Минздравсоцразвития
РФ по образовательному процессу в медицинских ВУЗах, в т.ч. «Примерной
программы по дисциплине «Офтальмология» ( Москва, 2003); а
также – соответствующих документов ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.
Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ.
Побудительными мотивами к подготовке данного краткого курса лекций
по офтальмологии послужили следующие причины. Прежде всего,
приходится констатировать, что, несмотря на наличие нескольких учебников
по офтальмологии, изданных в последнее время для студентов медицинских
ВУЗов, практически нет «реалистичного» учебника, ориентированного на
конечную цель подготовки по офтальмологии будущих врачей
стоматологического профиля.
Во-вторых, имеющиеся учебники (в т.ч. и «Глазные болезни» для
студентов стоматологического факультета – авторы Фёдоров С.Н., Ярцева
Н.С., Исманкулов А.О. Москва, 2000) перегружены информацией, не
соответствующей программе и учебному плану преподавания офтальмологии
в высших медицинских учебных заведениях на стоматологическом
факультете. Указанный учебник более пригоден для начинающих
офтальмологов и врачей других специальностей.
В-третьих, содержание этого и других учебников ориентирует будущих
врачей-стоматологов на то, что они будут диагностировать и лечить
разнообразную офтальмологическую патологию. Но это не соответствует их
реальным возможностям и врачебному профилю.
Основная цель, которую ставит перед собой наша кафедра, заключается в
том, чтобы в условиях дефицита учебных часов, выделяемых на подготовку
будущих врачей стоматологического профиля по курсу офтальмологии, они
должны:
- получить и усвоить необходимый объём теоретических знаний по
клинической анатомии и физиологии органов зрения и их вспомогательного
аппарата, а также по клиническим разделам офтальмологии;
- научиться обследовать больных с наиболее часто встречающейся
воспалительной и невоспалительной патологией глаз, которая нередко
протекает на фоне общих заболеваний организма, а иногда – и сочетано со
стоматологической патологией;
- на основании этого уметь заподозрить указанную офтальмологическую
патологию, правильно оценить степень тяжести заболеваний и повреждений
глаз и при необходимости оказывать первую врачебную помощь для
предупреждения возможных осложнений, а также организовать
профилактику распространения острых эпидемических заболеваний глаз.
Кафедра вполне реально отдаёт себе отчёт в том, что Ваш будущий
врачебный профиль – стоматологический, и мы не будем требовать от Вас
большего, чем сказано выше.
4
ЛЕКЦИЯ № 1

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ФОРМИРОВАНИЯ


И РАЗВИТИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Актуальность темы

Дисциплина, к изучению которой Вы приступаете, называется


офтальмологией. Офтальмология представляет тот раздел медицинской
науки, который изучает разнообразные физиологические и патологические
состояния глаз и их связи с целостным организмом. Ведь органы зрения
являются не только одними из важнейших в познании внешнего мира, но
они также служат весьма информативным индикатором тех изменений
(причём нередко на ранней стадии), которые происходят при различных
патологических состояниях организма. О тесной взаимосвязи глаз и
организма говорят те факты, что при многих общесоматических,
инфекционных, эндокринных, неврологических, токсико-аллергических и
стоматологических заболеваниях в патологический процесс нередко
вовлекаются и органы зрения.
По состоянию глаз иногда представляется возможность судить о
наличии латентных признаков некоторых общих заболеваний (корь, гепатит,
паротит и др.), о тяжести процесса (гипертоническая болезнь, диабет,
ревматизм, заболевания почек, травмы и опухоли мозга, токсикозы
беременности и др.); можно наблюдать в динамике за течением указанных
заболеваний; в определённой мере судить об эффективности проводимого
лечения и даже – о прогнозе болезни. Хотелось бы выразить надежду, что
при изучении офтальмологии Вы будете учитывать эти исходные факторы.
Рассматривая развитие офтальмологии в историческом аспекте
необходимо отметить, что она зародилась и начала развиваться с
древнейших времен в Египте, Индии и Китае. Дошедшие до нас папирусы
(2250 г. до н.э.) хранят сведения о таких глазных болезнях как катаракта,
трахома, гнойные поражения глаз, бельма роговицы, косоглазие и др.
Основоположник древней медицины Гиппократ (460-372 гг. до н.э.) дал
описание около 20 глазных заболеваний, в том числе глаукомы, катаракты и
др. В трудах мыслителей древней Греции были заложены основы теории
зрения и оптики глаза (Платон, Аристотель, Эвклид, Гален).
Более тысячи лет назад Авиценна систематизировал и довольно
подробно описал анатомию, физиологию органов зрения и многие болезни
глаз. Его большой труд «Канон медицины» несколько раз был переведён на
латинский язык, и им пользовались, как учебным пособием, в медицинских
школах Европы более 6-ти столетий.
До середины XIV века развитие офтальмологии было связано с
развитием культуры и наук в арабских странах. В трудах того времени по
медицине и офтальмологии в частности, наряду с новыми сведениями по
анатомии и физиологии глаза, терапии различных заболеваний глаз, описано
5
и около 20 глазных операций. Дальнейшее развитие офтальмологии
происходило в XIV – XIX столетии на основе открытий в области медицины,
естествознания, астрономии, математики, физики и других разделов науки
(И. Кеплер, М. Ломоносов, Г. Гельмгольц, А. Грефе, Ф. Дондерс и др.).
В 1620 году на Руси был учреждён Аптекарский приказ, и лечением в
нём, в том числе – и глазных заболеваний, занимались придворные
иностранные врачи. Первым русским глазным лекарем, лечившим «больных
очими», упоминается Фёдор Дорофеев (1664 г.). В XVIII веке появляются
переводы на русский язык иностранных работ по глазным болезням. В 1783
году в Петербурге было открыто первое в России медико-хирургическое
училище, где отдельно преподавался курс глазных болезней. В 1805 – 1806
гг. были открыты глазные лечебницы в Москве и Петербурге.
Кафедры глазных болезней выделялись в фактически самостоятельные
из кафедр общей хирургии. В 1796 году кафедра глазных болезней была
организована в Париже, в 1805 – 1806 гг. – в Вене и Лондоне. В Петербурге и
в Москве кафедры глазных болезней также выделились из кафедр общей
хирургии только в 1860 году. Затем кафедры глазных болезней были
организованы в Харькове, Казани, Киеве, Одессе и в других городах России.
На базе указанных кафедр начали создаваться отечественные
офтальмологические школы, из которых вышла целая плеяда крупных
учёных-офтальмологов, сыгравших большую роль в дальнейшем развитии
офтальмологии.
В Советский период времени с бурным развитием различных
направлений фундаментальной и прикладной науки в стране стала быстрыми
темпами развиваться и офтальмология: во многих крупных городах начали
функционировать клиники глазных болезней, а в центральных городах СССР
были организованы специализированные НИИ. В 70 – 80-х годах ХХ
столетия советская офтальмология занимала одно из ведущих мест в мире.
Были внедрены в практику современные достижения в диагностике и
лечении различной патологии органов зрения: электрофизиологические
исследования, флюоресцентная ангиография, электронная микроскопия,
реоофтальмо- и энцефалография, допплерография, микрохирургические
технологии (в т.ч. – лазерные) и др. И в настоящее время отечественная
офтальмология продолжает поступательное совершенствование в
соответствии с возросшими требованиями современного здравоохранения.

Развитие офтальмологии в Сибири

В Сибири первая кафедра глазных болезней была открыта в 1891 году


в Томском университете. В первые годы Советской власти была
организована кафедра глазных болезней в Иркутском медицинском
институте; в 30-ых годах – в Новосибирске, а в 1942 году - в Красноярске.
Таким образом, история офтальмологии в Сибири насчитывает немногим
более 100 лет (столетие глазной службы нашего края отмечали в 1986 году).
6
Историю развития офтальмологии в Сибири и в нашем крае условно можно
разделить на следующие периоды:
1-ый период – дореволюционный, когда глазные болезни и, особенно,
трахома были очень распространены среди населения Сибири и Енисейской
губернии. В ту пору глазная помощь оказывалась лишь очень небольшой
части населения от огромного контингента, нуждавшегося в ней. Помощь
оказывали, в основном, врачи, фельдшера и медсёстры на принципах
благотворительности в постоянных глазных пунктах общества
«Попечительства о слепых». Разумеется, эта помощь была крайне
недостаточной, оказывалась на ограниченных территориях и носила
временный характер.
Большой вклад в организацию и развитие общемедицинской и глазной
помощи населению Енисейской губернии внёс наш замечательный земляк
Владимир Михайлович Крутовский. Он был высокообразованным человеком
и эрудированным врачом широкого профиля, одним из основателей
«Общества врачей Енисейской губернии» и организатором фельдшерско-
акушерской школы в г. Красноярске, публицистом и общественным
деятелем.
Кроме деятельности пунктов общества «Попечительства о слепых»,
посильную глазную помощь населению Сибири и Енисейской губернии
оказывали «летучие глазные отряды». Однако, при всей самоотверженной
работе их сотрудников, они, конечно же, не могли решить проблему высокой
глазной заболеваемости и слепоты от трахомы среди населения.
2-ой период – советский, довоенный.
В период гражданской войны в России у молодой Советской власти не
было ни сил, ни возможности в деле реорганизации и развития
продекларированных ею принципов нового государственного
здравоохранения, оказания медицинской и, в том числе глазной помощи,
населению. Основной офтальмологической проблемой здравоохранения
оставалось широкое распространение трахомы среди населения.
Несмотря на все сложности этого периода, были организованы
трахоматозные пункты в гг. Красноярск, Минусинск, Абакан, Ачинск, Канск
и в ряде посёлков Красноярского края и Хакасии. В 1924 году в Красноярске
был открыт трахоматозный детский дом, в котором начал работать детским
окулистом Гавриил Иванович Белянин. Его по праву можно считать первым
детским окулистом г. Красноярска и основателем детской офтальмологии в
крае. Важную роль в организации глазной помощи населению и борьбе с
трахомой сыграли один из первых офтальмологов Красноярского края
Николай Степанович Чепурин и первый дипломированный врач-окулист
Хакасии, засл. врач РСФСР Николай Максимович Одёжкин. Накануне
Великой Отечественной войны в крае работали 18 врачей-окулистов и
десятки проспециализированных медсестёр, функционировали 107 глазных
коек.

7
3-ий период – послевоенный.
Одним из основных направлений деятельности здравоохранения и
глазной службы края в этот период явилась ликвидация трахомы и её
последствий, как социально значимого заболевания. В Красноярском крае
насчитывались десятки тысяч больных трахомой и сотни людей, ослепших от
неё.
В 1946 году заведующим кафедрой глазных болезней Красноярского
мединститута по конкурсу был избран Михаил Александрович Дмитриев.
Благодаря его энергии и настойчивости удалось расширить штат кафедры,
оснастить её диагностическим и операционным оборудованием. Оживилась
учебная, лечебная, научно-исследовательская работа; начало активно
работать организованное М.А. Дмитриевым краевое общество
офтальмологов.
За 27 лет, в течение которых профессор М.А. Дмитриев заведовал
кафедрой (до 1973 года), на ней получили подготовку более 400
офтальмологов, около 8 тысяч студентов. Сотрудниками и учениками М.А.
Дмитриева опубликовано свыше 400 работ. Под его руководством были
выполнены и защищены 20 кандидатских и 2 докторские диссертации.
Поэтому с полным основанием профессора М.А. Дмитриева можно назвать
основоположником Красноярской школы офтальмологов.
Под руководством М.А. Дмитриева и главного окулиста
крайздравотдела П.Г. Макарова в крае была проведена широкомасштабная,
комплексная, хорошо продуманная и организованная работа по борьбе с
трахомой. На всей территории края были осмотрены на трахому около 350
тысяч человек. Из них оздоровлены от неё более 30 тысяч больных, в том
числе – 8 тысяч детей и почти 4 тысячи больных прооперированы по поводу
осложнений и последствий трахомы.
Следует отметить, что в ликвидации трахомы, как социального
заболевания, активно участвовали советские и партийные органы, все
медицинские работники и немедицинская общественность. Благодаря этой
гигантской, очень трудной работе к 1962 году трахома в нашем крае
(включая Хакасию), как массовое заболевание, была устойчиво
ликвидирована.
К этому времени число врачей-окулистов в крае увеличилось до 111, а
количество глазных коек – до 397; функционировали 9 глазных стационаров
и 110 поликлинических глазных кабинетов. Глазное отделение краевой
клинической больницы №1 было расширено с 45 до 75 коек (из них 20 коек
для детей), а глазное отделение городской клинической больницы №20 – с 60
до 100 коек.
4-ый период – с начала 60-х годов и по настоящее время.
К началу 70-х годов жизнь выдвинула одним из главных, приоритетных
направлений деятельности офтальмологии края проблему охраны зрения
детей. В связи с этим, под руководством П.Г. Макарова была разработана и
8
в 1963-1973 годах успешно реализована целевая комплексная программа
«Охрана зрения детей», которая явилась крупным вкладом в практику
отечественного здравоохранения и получила заслуженное признание в нашей
стране и за рубежом. Приказами Минздрава СССР и РСФСР в Красноярске
были организованы и успешно функционировали Всесоюзная и
Всероссийская школы передового опыта по охране зрения детей.
В середине - конце 70-х годов прошедшего столетия под руководством
П.Г. Макарова было выполнено фундаментальное социально-гигиеническое
исследование глазной заболеваемости населения Красноярского края и
определение потребности в различных видах офтальмологической помощи.
Логическим завершением этой масштабной работы явилась докторская
диссертация П.Г. Макарова, защищенная им в 1971 году. В 1973 году он был
избран заведующим кафедрой глазных болезней КГМИ.
Полученная в результате проведённого исследования достоверная
информация по количественной и качественной характеристике изучаемых
явлений позволила приступить к разработке и поэтапной реализации
долгосрочной целевой программы «Охрана зрения населения Красноярского
края». Она включала подпрограммы «Охрана зрения детей» и «Реабилитация
слепых, слабовидящих и инвалидов по зрению». В последующем они
явились составной частью комплексной программы «Охрана здоровья
населения Красноярского края».
Для реализации намеченных программ под руководством профессора
П.Г. Макарова в течение нескольких лет была проведена большая
подготовительная работа. Она заключалась в специализации и
переподготовке кадров по современным методам офтальмологической
диагностики, освоению микрохирургических технологий при различных
оперативных вмешательствах (в том числе – лазерных). В довольно короткие
сроки была освоена и внедрена в клиническую практику во всех
офтальмологических стационарах г. Красноярска, а затем – и в крупных
офтальмологических подразделениях края, микрохирургическая технология
экстракции катаракт с имплантацией различных моделей интраокулярных
линз.
На конец 1980 года численность врачей-окулистов в крае составила 216
человек, функционировало 650 коек, в т.ч. 215 детских. Во всех
офтальмологических стационарах края ежегодно получали лечение более 11
тысяч больных, в том числе – более 3 тысяч детей.
Однако профессор П.Г. Макаров отчётливо осознавал, что имеющихся
сил и средств глазной службы края, проведённой реорганизации и внедрения
новых форм её деятельности, будет недостаточно для полноценной
реализации уже функционирующих и намеченных долгосрочных, социально
значимых программ. Благодаря большому труду, энергии и
целеустремленности П.Г. Макарова для координации и непосредственного
практического осуществления намеченного была построена и в 1981 году
введена в эксплуатацию Красноярская краевая офтальмологическая
9
клиническая больница (ККОКБ). На её базе был организован и начал
функционировать Красноярский межобластной центр микрохирургии глаза
(КМЦМГ).
Он представлял собой новый тип межведомственного лечебно-
реабилитационного, учебно-научного учреждения. На базе центра были
созданы 10 межобластных и 17 краевых проблемно-тематических центров,
входящих в подсистему «Лечение».
Кроме неё, в КМЦМГ функционировали подсистемы «Реабилитация»,
«Обучение», «Наука» и «Диспансеризация». По кадровому составу,
структуре, оснащённости; по диагностическим, лечебным и
реабилитационным возможностям центр стал головным учреждением
офтальмологической службы края. С вводом в действие КМЦМГ появилась
возможность полноценно реализовывать ранее запланированную
профессором П.Г. Макаровым долгосрочную целевую программу «Охрана
зрения населения Красноярского края в условиях ежегодной
диспансеризации на период 1982 – 1985 гг. и до 1990 года».
Указанная целевая программа успешно реализовывалась,
планировалось включение её в более масштабную региональную программу
«Зрение человека в Сибири». Однако в 1987 году профессор П.Г. Макаров
безвременно ушёл из жизни, не успев реализовать свои многочисленные
замыслы и идеи. В 1989 году его детищу – КМЦМГ было присвоено имя
Павла Гавриловича Макарова.
Кафедру глазных болезней КрасГМИ, офтальмологическую службу
края и КМЦМГ в 1988 году возглавил профессор В.И. Лазаренко. В
самостоятельную была выделена кафедра глазных болезней ФУВ,
заведующим которой был избран профессор В.Т. Гололобов.
В связи с радикальными изменениями в нашей стране, произошедшими
в 1991 году, существенные перемены произошли и в структуре
офтальмологической службы края. В самостоятельную службу выделилась
офтальмология Хакасии, были реорганизованы клинические отделения и в
ККОКБ, 55 глазных коек в крае были переведены в койки дневного
стационара.
Произошедшие затем изменения в законодательной базе
здравоохранения РФ, введение обязательного и добровольного медицинского
страхования, платных медицинских услуг; дефицит финансирования
здравоохранения края в целом и офтальмологической службы – в частности,
внесли коррективы в организацию работы и ККОКБ. Однако, несмотря на все
трудности этого тяжёлого переходного периода, офтальмологической службе
удалось выстоять и сохранить свои позиции в системе здравоохранения края.
За счёт бюджетного финансирования, средств фонда ОМС и
внебюджетных средств осуществляется дооснащение и переоснащение
современным диагностическим и лечебным оборудованием
офтальмологических учреждений края. Вновь функционирует в полном
объёме после непомерно затянувшегося капитального ремонта краевая
10
офтальмологическая детская больница. Начинает постепенно
восстанавливаться после перенесённых здравоохранением потрясений
система охраны зрения детей. Всё это позволило глазной службе края
поддерживать современный уровень оказания офтальмологической помощи
и реализовывать мероприятия, намеченные долгосрочной целевой
программой «Охрана зрения населения Красноярского края».
В апреле 2007 года приказом ректора КрасГМА произошло
объединение двух кафедр в одну – кафедру офтальмологии с курсом ПО;
заведующей кафедрой была назначена доктор мед.наук, профессор
Е.В.Козина. Преподавательский состав кафедры составляют 5 докторов
мед.наук, профессоров; 3 доцента и 1 кандидат мед.наук.
В настоящее время в офтальмологической службе края работают 220
врачей, укомплектованность её составляет 91,3 %. В крае функционируют
две офтальмологические больницы: для взрослых и для детей. В составе
многопрофильных больниц работают 6 глазных отделений, из них 2 – для
детей. Количество глазных коек в стационарах края составило для взрослых –
420, для детей – 210.
При всей сложности современной ситуации офтальмологическая
служба края изыскивает все возможности к дальнейшему поступательному
развитию. На этом, разумеется, история Красноярской офтальмологии не
заканчивается, она будет продолжаться и развиваться трудом нынешнего и
последующих поколений офтальмологов, которые должны помнить и
приумножать лучшие традиции Красноярской офтальмологической школы.
А какой будет последующая история Красноярской офтальмологии, и в
каком направлении она будет развиваться дальше – покажет время.

11
ЛЕКЦИЯ № 2

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ С КЛИНИЧЕСКИХ ПОЗИЦИЙ

Актуальность темы
Знания анатомо-физиологических особенностей органов зрения и их
вспомогательного аппарата необходимы Вам для последующего изучения
их функций и клиники глазных болезней; для осмысления того, как
возникают и развиваются патологические процессы в глазах, возможной
взаимосвязи их с общесоматической и стоматологической патологией.
Прежде всего, следует отметить, что, несмотря на доступность глаз к
воздействию самых разнообразных экзогенных факторов, органы зрения
благодаря особенностям анатомического строения как самих глазных яблок,
так их защитного и вспомогательного аппарата довольно надёжно
защищены от этих воздействий.
Глазница (orbita) с её содержимым является не только вместилищем
глазного яблока, но и выполняет защитные функции по отношению к нему.
При изучении строения орбиты обратите внимание на то, что со всех сторон
она топографически тесно граничит с различными анатомическими
образованиями. Кроме непосредственной близости лобной, решётчатой,
верхнечелюстной пазух; нижневисочной, крылонёбной, передней черепной
ямок и мозга, через отверстия и щели в орбиту и из неё входят и выходят
многочисленные сосуды и нервы, связывающие глазницу с этими
образованиями, полостью черепа и мозгом.
Верхняя стенка глазницы анатомически граничит с лобной пазухой, а
средняя и задняя треть стенки отделяет её от передней черепной ямки и её
содержимого. В связи с этим, различные патологические процессы
(воспалительные, опухолевые) могут легко распространяться в орбиту.
Травматические же повреждения целостности верхней стенки следует
рассматривать не только, как орбитальные, но и как черепно-мозговые
ранения со всеми вытекающими последствиями их.
Латеральная стенка отделяет глазницу от височной ямки и является
наиболее прочной из всех стенок. С клинической точки зрения эта стенка
может рассматриваться как наиболее «благополучная», т.к. она не граничит с
придаточными пазухами носа. Но, в то же время, в силу своего
топографического положения латеральная стенка может более часто
подвергаться травматическим воздействиям. В образующих эту стенку
костях могут развиваться патологические процессы: остеомиелит скуловой
кости, различные опухоли большого крыла клиновидной кости.
Нижняя стенка служит как бы «крышей» верхнечелюстной
(гайморовой) пазухи и далеко не всегда является достаточно надёжной
преградой для различных патологических процессов, протекающих в ней.
При острых и хронических гайморитах возможно вовлечение в
12
воспалительный процесс и содержимого орбиты. Могут прорастать в неё и
новообразования из верхнечелюстной пазухи.
Медиальная стенка самая тонкая из всех стенок глазницы, она
отделяет её от решётчатой пазухи и сзади – от клиновидной пазухи. На этой
стенке глазницы имеется множество отверстий, через которые проходят
кровеносные сосуды и нервы. Указанные особенности обуславливают
относительную лёгкость повреждений медиальной стенки и вовлечение
содержимого глазницы при воспалительных и др. заболеваниях решётчатого
лабиринта. При тупых травмах черепа и глазницы возможен своеобразный
клинический симптом – эмфизема век и глазницы, обусловленная
проникновением воздуха из ячеек решетчатого лабиринта.
Глазница довольно широко сообщается с пограничными областями
через большие и малые отверстия, щели и каналы, пронизанные сосудами и
нервами. На вершине глазницы имеется отверстие зрительного канала,
которое открывается в среднюю черепную ямку. Через этот канал из
глазницы в полость черепа проходит зрительный нерв, а из неё входит
глазная артерия.
На границе между верхней и латеральной стенками глазницы в её
заднем отделе имеется верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со
средней черепной ямкой. Через эту щель проходят: глазной нерв – первая
ветвь тройничного нерва, обеспечивающая чувствительную иннервацию
всем внутриорбитальным структурам и придаточного аппарата глаза;
глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, обеспечивающие
двигательную иннервацию экстрабульбарных мышц глазного яблока;
верхняя глазная вена. Поэтому при патологических процессах в области
верхней глазничной щели может развиться полный или неполный
симптомокомплекс, носящий название «синдрома верхней глазничной
щели». Он включает опущение верхнего века (птоз), ограничение
подвижности или неподвижность глазного яблока, широкий зрачок,
расстройства чувствительности в зоне иннервации глазного нерва, а также
расстройство венозного оттока в глазнице и экзофтальм.
Между латеральной и нижней стенками глазницы в её заднем отделе
располагается нижняя глазничная щель. Она соединяет глазницу с
крылонёбной и нижневисочной ямками и в норме закрыта
соединительнотканной перегородкой. Через нижнюю глазничную щель
проходят анастомозы между венами глазницы с венозным сплетением
крылонёбной ямки и глубокой веной лица. Кроме того, через эту же щель в
глазницу проходят подглазничный нерв с одноименной артерией и скуловой
нерв.
На медиальной стенке орбиты имеются решётчатые отверстия,
через которые в решётчатый лабиринт и полость носа из глазницы проходят
передние и задние решётчатые артерии, вены и нервы. Указанные отверстия
сообщают глазницу с передней черепной ямкой, ячейками решётчатого
лабиринта и полостью носа.
13
В самой переднемедиальной части глазницы располагается слёзный
канал, который сообщает её с нижним отделом полости носа, и в этом канале
проходит носослёзный проток.
Таким образом, разнообразные патологические процессы (в первую
очередь воспалительные) могут легко распространяться с окружения
глазницы в неё и наоборот. Например, при экстракции верхнего 1-го или 2-
го премоляра инфекция из верхнечелюстной пазухи может быть довольно
быстро занесена в орбиту и даже в мозг.
Изнутри все стенки глазницы выстланы тонкой, но довольно плотной
соединительнотканной пластинкой – надкостницей. Она имеет следующие
особенности, которые могут иметь клиническое значение: надкостница
плотно срастается с костями глазницы только у входа в неё и по краям
отверстия зрительного канала. На остальном же протяжении надкостница
соединена со стенками глазницы рыхло, и это создает амортизирующий
эффект надкостницы.
Во многих местах надкостница пронизана сосудами и нервами. При
травмах орбиты и воспалительных процессах в ней надкостница может легко
отслаиваться. К надкостнице прикрепляются эластичные, тонкие,
соединительнотканные связки, вплетающиеся в склеру глазного яблока. Это
обеспечивает стабилизацию его в глазнице и в то же время не ограничивает
подвижность глаз.
От костных границ входа в глазницу начинается тарзоорбитальная
(глазничная) фасция, которая прикрепляется в толще верхнего и нижнего
век, выполняя защитную роль в виде своеобразного «занавеса». Он
выполняет защитную функцию: при сомкнутых веках предохраняет глаз от
отрицательных внешних воздействий. Кроме того, тарзоорбитальная фасция
служит барьером для воспалительных процессов, которые могут переходить
со вспомогательного аппарата на глазное яблоко (в т.ч. со слёзной железы и
слёзного мешка, которые отделяются этой фасцией от содержимого орбиты).
Содержимое глазницы включает: в переднем отделе расположено
глазное яблоко, отделённое от заднего отдела её теноновой капсулой
(фасцией). В заднем, ретробульбарном отделе, расположены 6
глазодвигательных мышц, крупные артериальные и венозные сосуды, нервы,
а также довольно выраженная жировая клетчатка, которая выполняет
защитную и амортизирующую функции по отношению к глазному яблоку.
Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет шаровидную форму, слегка
вытянутую в передне-заднем направлении, что при целостности глаза
определяет равномерное распределение давления как с внутренней, так и с
наружной стороны его. Это в немалой степени защищает глазное яблоко от
повреждений при значительных отрицательных внешних воздействиях.
Схематически глазное яблоко включает три оболочки и содержимое его. К
оболочкам глаза относятся: наружная, включающая роговицу и склеру;
сосудистая система (сосудистый тракт) состоит из радужки, цилиарного тела
и собственно сосудистой оболочки - хориоидеи; внутренняя оболочка –
14
сетчатка. Содержимое глазного яблока составляют водянистая влага
передней и задней камер, хрусталик и стекловидное тело.
Наружная фиброзная капсула глазного яблока – склера состоит из
плотной соединительной ткани, содержащей большое количество
коллагеновых и эластических волокон. Она выполняет формообразующую и
защитную функции, непрозрачна, бедна собственными кровеносными
сосудами. К склере прикрепляются 6 глазодвигательных мышц, передняя
часть склеры покрыта конъюнктивой.
С клинической точки зрения следует отметить три физиологических
места истончения склеры. Средняя толщина её составляет 1,0 – 1,2 мм; в
месте перехода склеры в роговицу (лимб) она истончается до 0,6 мм, т.к.
здесь под склерой проходит тонкостенный венозный синус – шлеммов
канал, являющийся началом переднего пути оттока внутриглазной жидкости.
В области экватора глазного яблока склера ещё тоньше – 0,3 – 0,4 мм.
В указанных местах при сильной контузии глазного яблока могут
происходить разрывы его, сопровождающиеся значительным кровотечением.
В заднем полюсе толщина склеры составляет около 1,0 мм. Однако, в том
месте, где через неё проходит зрительный нерв, она представлена лишь
тонкой решётчатой пластинкой, толщина которой составляет всего 0,2 – 0,3
мм. За счёт этого происходит удлинение передне-заднего размера глаза при
прогрессирующей близорукости высокой степени и возможна экскавация
(углубление) соска зрительного нерва при значительно повышенном
внутриглазном давлении.
Роговица (cornea) – передняя, прозрачная часть фиброзной оболочки
глазного яблока, диаметром 10,5 – 11,5 мм. Основные физиологические
свойства её: прозрачность, высокая преломляющая способность в 40,0 – 42,0
диоптрии и очень высокая чувствительность. При различных патологических
состояниях роговицы в первую очередь нарушаются указанные свойства её.
Кроме того, в норме роговица не имеет сосудов, сферична, гладкая,
блестящая, влажная; эти свойства её также могут нарушаться в результате
различных заболеваний и травм роговицы. Прозрачность роговицы
обусловлена в первую очередь тем, что в норме в ней преобладают
водорастворимые фракции белков. При патологических состояниях белковая
структура и химический состав роговицы нарушаются, вследствие чего
страдает прозрачность её.
В роговице различают 5 слоёв: самый поверхностный – передний
эпителий, является продолжением конъюнктивы глазного яблока.
Отличительной клинической особенностью его является хорошая
регенерация при повреждениях. Кроме того, именно в этом слое
располагается очень большое количество нервных окончаний из первой
ветви тройничного нерва.
Следующий слой роговицы – передняя пограничная пластинка
(боуменова оболочка). Она обладает хорошей сопротивляемостью к
травматическим воздействиям, но относительно слабой резистентностью к
15
патогенным возбудителям. Этот слой роговицы не способен к
восстановлению своей целостности после разрушения.
Основной слой, «каркас» роговицы составляет строма – 90 % всей её
толщины. Она состоит из параллельно расположенных коллагеновых
волокон, образующих соединительнотканные пластинки. Ткань стромы
богата водой и мукоидным веществом, которое как бы «склеивает» эти
пластинки, что придает прочность и эластичность роговице. Дефекты стромы
восстанавливаются за счёт пролиферации её клеток с образованием рубцовой
ткани и утерей прозрачности роговицы.
Четвёртый слой роговицы представлен задней пограничной
пластинкой (десцеметовой мембраной). Она отличается прочностью,
резистентностью к инфекции и химическим воздействиям. Задняя
пограничная пластинка может отслаиваться от стромы и собираться в
складки при глубоких ранениях роговицы, операциях на ней или
воспалительных процессах. Этот слой роговицы также способен к
самовосстановлению.
К задней пограничной пластинке примыкает самый внутренний слой
роговицы – задний эпителий или эндотелий. Сохранность его имеет
большое значение в морфологии роговицы, т.к. нарушение целостности
эндотелия может привести к помутнению её за счёт дистрофических
процессов во всех слоях роговицы.
Питание роговицы осуществляется в основном путём диффузии из сети
капилляров, которые образуют поверхностную и глубокую
окололимбальную (перикорнеальную) сосудистую сеть. Она образована
веточками передних ресничных, мышечных и конъюнктивальных артерий,
широко анастомозирующих между собой. Инъекция перикорнеальных
сосудов является одним из первых клинических признаков патологических
процессов (в первую очередь – воспалительных) в роговице, радужке и
цилиарном теле.
Кроме указанного сосудистого питания роговица получает
питательные вещества (в т.ч. водорастворимые белки) за счёт осмоса их из
влаги передней камеры и из прекорнеальной слёзной пленки. Кровь от
роговицы оттекает по передним ресничным венам в глазные вены – основные
венозные коллекторы глазницы.
Сосудистая система или сосудистый тракт глазного яблока
включает радужку, цилиарное (ресничное) тело и собственно сосудистую
оболочку – хориоидею.
Радужка (iris) является передним отделом сосудистого тракта,
расположена во фронтальной плоскости примерно в 3,0 мм от роговицы,
впереди хрусталика и отделяет переднюю камеру глаза от задней. Благодаря
наличию в строме радужки большого количества пигмента, рыхлых
коллагеновых фибрилл, хроматофор и трабекул с множеством сосудов, а
также зрачкового отверстия в центре радужки она защищает сетчатку и
хориоидею от избыточного засвета их. Величина зрачка при обычном
16
освещении – около 3,0 мм и зависит от кровенаполнения сосудов радужки и
взаимодействия двух мышц: сфинктера и дилятатора. Первая иннервируется
парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва и суживает
зрачок, вторая – симпатическими нервами и расширяет зрачок.
Радужка толще на границе зрачкового и ресничного кольца – от 0,3 до
0,5 мм и тоньше у корня её, где радужка переходит в ресничное тело; здесь
толщина составляет всего 0,2 мм. В этом месте при тупых травмах глаза
может происходить отрыв радужки, что сопровождается значительным
кровотечением.
Кровоснабжение радужки обильное и осуществляется передними и
задними длинными ресничными артериями. Широко анастомозируя между
собой, они образуют в прикорневой зоне радужки большой артериальный
круг, а у зрачкового края – малый артериальный круг. Венозная кровь от
радужки оттекает в вортикозные вены, впадающие в верхнюю глазную вену.
Чувствительная иннервация радужки осуществляется ветвями глазного нерва
– первой ветви тройничного нерва.
Ресничное или цилиарное тело (corpus ciliare) является средним
отделом сосудистого тракта глаза. Оно находится между радужкой и
собственно сосудистой оболочкой в виде кольцевидного утолщения шириной
около 6,0 мм. В передней трети ресничное тело более утолщено и на его
внутренней поверхности расположены 70 – 80 ресничных отростков. К ним
прикрепляются волокна ресничного пояска (цинновы связки); они
вплетаются с одной стороны в ресничную мышцу, а с другой – в капсулу
хрусталика. За счёт этого при повышении или понижении тонуса ресничной
мышцы происходит изменение кривизны и преломляющей силы хрусталика,
что позволяет глазу аккомодировать, т.е. чётко видеть на разных
расстояниях. Ресничная мышца иннервируется парасимпатическими
волокнами глазодвигательного нерва и симпатическими – из шейных узлов
симпатического ствола.
Каждый ресничный отросток содержит сосудистые клубочки с
множеством широких капилляров и мелких вен. Они входят в клубочки как
со стороны радужки, так и хориоидеи. Такая особенность в строении
ресничных отростков обусловлена другой их функцией: эпителий этих
отростков продуцирует внутриглазную жидкость (ВГЖ). Кровоснабжение и
чувствительная иннервация цилиарного тела такая же, как и радужки.
Собственно сосудистая оболочка (chorioidea) – это самая обширная
часть сосудистого тракта глаза. Она простирается от ресничного тела до
места выхода зрительного нерва, где хориоидея довольно плотно сращена с
ним. На остальном протяжении связь хориоидеи со склерой довольно
непрочная. Изнутри к хориоидеи вплотную прилежит оптическая часть
сетчатки, с которой она взаимосвязана не только анатомически, но и
функционально.
Сосудистая система хориоидеи образована ветвями задних коротких
ресничных артерий, которые создают густую сосудистую сеть. Она
17
обеспечивает активную энергетическую функцию хориоидеи и в первую
очередь – питание наружных слоёв сетчатки. Кроме того, хориоидея играет
важную роль в восстановлении непрерывно распадающегося зрительного
пурпура – йодопсина и родопсина, а также в поддержании офтальмотонуса.
Венозные сосуды хориоидеи, сливаясь между собой, образуют 4 крупные
вортикозные вены. По ним кровь оттекает в глазные вены, а из них – в
кавернозный венозный синус. Чувствительных нервов хориоидея не имеет,
поэтому воспалительные процессы в ней протекают безболезненно.
Сетчатка (retina) является периферическим отделом зрительного
анализатора. Она выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистого
тракта глаза. Соответственно структуре и функции в сетчатке различают два
отдела: оптический, который простирается от зрительного нерва до места
перехода хориоидеи в цилиарное тело; отсюда сетчатка продолжается до
зрачкового края радужки в виде «слепого отдела». В нём, в отличие от
оптического отдела, практически нет световоспринимающих
фоторецепторов.
Оптический отдел сетчатки представляет собой тонкую прозрачную
плёнку, которая крепко соединена с подлежащей хориоидеей лишь в месте
перехода её в цилиарное тело (на склере проекция этого места называется
«зубчатой линией») и у выхода зрительного нерва. На остальном
протяжении сетчатка плотно прилегает к хориоидее и удерживается
давлением стекловидного тела, а также достаточно прочной связью
пигментного эпителия и слоя палочек и колбочек сетчатки со стекловидной
пластинкой хориоидеи.
На расстоянии около 4,0 мм кнаружи от диска зрительного нерва,
лишённого светочувствительных элементов, расположено овальной формы
жёлтое пятно (macula) сетчатки диаметром 5,0 мм. В центре его имеется
углубление – центральная ямка жёлтого пятна. В макулярной области
сетчатки отмечается наибольшая концентрация колбочек – их около 7 – 8
млн. По направлению к периферии сетчатки количество колбочек
уменьшается, а палочек (их 130 – 170 млн.) – увеличивается. Колбочки
обеспечивают функцию центрального (форменного) зрения, а палочки –
сумеречного и периферического зрения.
Кровоснабжение сетчатки происходит из центральной артерии сетчатки –
ветви глазничной артерии и сосудов хориоидеи. Чувствительной иннервации
сетчатка не имеет, поэтому воспалительные и другие патологические
процессы в ней протекают безболезненно.
Зрительный нерв (n. opticus) образован осевыми цилиндрами
ганглиозных клеток сетчатки. Он обеспечивает передачу нервных импульсов,
вызванных световым раздражением фоторецепторов сетчатки, к зрительному
центру в коре головного мозга. По выходе в полость черепа зрительные
нервы обоих глаз перекрещиваются в области турецкого седла и образуют
хиазму. После перекреста зрительные волокна продолжаются в виде
зрительных трактов, которые заканчиваются в наружных коленчатых телах и
18
переднем четверохолмии. Затем зрительные пути достигают корковых ядер
зрительного анализатора в затылочной доле головного мозга, где происходит
синтез и анализ поступающей от сетчатки информации.
Содержимое глазного яблока включает переднюю и заднюю камеры,
хрусталик и стекловидное тело. Передняя камера – это пространство между
задней поверхностью роговицы и радужкой, заполненное водянистой влагой.
Место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ресничное тело, носит
название угла передней камеры (УПК). Через него осуществляется основной
отток внутриглазной жидкости, и нарушение его может приводить к
повышению внутриглазного давления (ВГД). В норме передняя камера
равномерной глубины 3,0 – 3,5 мм, она заполнена прозрачной водянистой
жидкостью. При различной патологии глаза эти характеристики передней
камеры могут быть нарушены.
Задняя камера расположена позади радужки, заднюю стенку камеры
образуют передняя поверхность хрусталика и стекловидного тела. По
глубине и объёму она значительно меньше, чем передняя камера. Через
зрачковое отверстие в радужке обе камеры сообщаются между собой.
Хрусталик (lens crystallina) у взрослого человека представляет собой
слегка желтоватого цвета двояковыпуклую линзу преломляющей силы в 18,0
– 20,0 диоптрий. От остальных внутриглазных структур хрусталик
изолирован эластичной капсулой. Он не имеет сосудов и нервов, поэтому
воспалительные процессы в хрусталике не развиваются. Расположен
хрусталик между радужкой и стекловидным телом в углублении на передней
поверхности последнего.
Удерживают его в «подвешанном» состоянии волокна ресничного
пояска, которые вплетаются в капсулу хрусталика, а другим концом они
крепятся к внутренней поверхности ресничного тела. Хрусталик является
исключительно эпителиальным белковым образованием, состоит из
капсулы, хрусталиковых волокон и ядра. С возрастом (особенно после 40 –
45 лет) они становятся плотнее, что ведёт к ослаблению преломляющей
способности хрусталика.
Стекловидное тело (corpus vitreum) заключено в очень тонкую,
эластичную капсулу и выполняет полость глазного яблока за исключением
передней и задней камер глаза. Основными функциями стекловидного тела
являются поддержание формы и тонуса глазного яблока, обеспечение
тесного контакта сетчатки с хориоидеей, светопроводящая, а также участие
во внутриглазном обмене веществ. Объём стекловидного тела – около 4,0
мл, оно представляет собой жидкий гель, содержащий почти 99 % воды,
особые белки и гиалуроновую кислоту.
Стекловидное тело надёжно крепится в области зубчатой линии к
эпителию ресничных отростков, к задней капсуле хрусталика и в области
диска зрительного нерва. Стекловидное тело не регенерирует и при потере
частично замещается внутриглазной жидкостью (ВГЖ). Изменение
структуры стекловидного тела при различных патологических процессах и
19
потеря значительной части его может привести к отслойке хориоидеи и
сетчатки, субатрофии и даже к атрофии глазного яблока.
Вспомогательный аппарат глаза – к нему следует отнести веки,
конъюнктиву и слёзные органы. С клинических позиций следует обратить
внимание на их непосредственное анатомо-топографическое соседство
между собой и всех вместе – с глазным яблоком. Особенности
анатомического строения, общее и довольно обильное кровоснабжение,
множество анастомозов; общая иннервация этих структур, а также отток
крови от них в вены лица и глазницы, отсутствие клапанов в венах – всё это
обуславливает не только защитную и барьерную роль вспомогательного
аппарата глаза, но в то же время и возможность перехода различных
патологических процессов с одной структуры на другую, на глазное яблоко,
глазницу и даже в полость черепа.
Веки представляют собой кожно-мышечно-соединительнотканные
образования, которые в виде подвижных заслонок защищают глазные яблоки
от вредных внешних воздействий. Рефлекторные мигательные движения век
способствуют равномерному распределению слезы и поддерживают
необходимую влажность роговой оболочки и конъюнктивы. Сложность
строения век обуславливает разнообразие возможной патологии в них,
учитывая анатомо-физиологические особенности кожи, мышц, хряща и
конъюнктивы век.
Конъюнктива или слизистая оболочка морфологически единое
образование век, глазных яблок и слёзных органов. Этим опять-таки
объясняется возможность перехода патологических процессов с одной
структуры на другую и одновременность поражения их. Конъюнктива богата
аденоидными элементами и сосудами, на раздражение и воспаление она
реагирует усиленной инъекцией сосудов (конъюнктивальный тип инъекции)
и клеточной пролиферацией в виде экссудата или слизи. В конъюнктиве
верхней переходной складки имеется большое количество слёзных желёзок.
Высокий уровень чувствительной иннервации конъюнктивы
обеспечивает защитную функцию её: при попадании мельчайшей соринки
усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения век, в
результате чего инородное тело механически удаляется с конъюнктивы.
Секрет конъюнктивальных желёз выполняет роль смазки при движениях
глазных яблок и, кроме того, этот секрет выполняет трофическую функцию
по отношению к роговой оболочке.
Слёзные органы по выполняемой функции и анатомо-
топографическому расположению делятся на слёзосекреторный и
слёзоотводящий аппараты. К первому относятся слёзная железа и
добавочные слёзные желёзки в верхнем конъюнктивальном своде; ко
второму – слёзные точки, слёзные канальцы, слёзный мешок и носослёзный
канал. Продуцируемая железами слеза необходима для постоянного
увлажнения роговицы и конъюнктивы, а также для вымывания попадающих

20
в глаза мелких инородных тел. Кроме того, белок лизоцим, содержащийся в
слезе, обладает бактерицидным действием.
По ходу слёзоотводящих образований имеются изгибы, сужения и
клапанные складки. Они имеются в устье канальцев, в месте перехода
слёзного мешка в носослёзный канал и у устья последнего под нижней
носовой раковиной. Этим объясняется локализация стриктур и облитераций в
указанных местах.
Следует помнить, что слёзный мешок находится вне глазницы и
воспалительные процессы в нём довольно редко дают орбитальные
осложнения, т.к. слёзный мешок отделен от орбиты тарзоорбитальной
фасцией, являющейся надежной защитой от инфекции. Слезоотведение тесно
связано с мигательными движениями век, насосообразным действием
слёзных канальцев и присасывающим действием слёзного мешка.
Нарушение слезоотведения может быть обусловлено не только
воспалительными процессами в слезоотводящих структурах, но и
воспалением слизистой носа; у детей – не рассосавшейся к моменту
рождения плода соединительнотканной перепонки, закрывающей устье
носослёзного протока, а также механическим прижатием последнего
гипертрофированной нижней носовой раковиной, полипом или
искривленной носовой перегородкой. В норме для прохождения слезы по
слезовыводящим путям требуется 3 – 5 минут. Задержка слезы в слёзном
мешке создает благоприятные условия для развития в нём воспалительного
процесса.
Таким образом, морфологические особенности органов зрения и их
вспомогательного аппарата, которые в данной лекции целенаправленно
представлены с клинических позиций, необходимо учитывать при оценке
функционального состояния глаз и различных патологических процессов в
них.

21
ЛЕКЦИЯ № 3

ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ. МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность темы
Разнообразные функции органов зрения обеспечивают около 90 %
информации об окружающей нас среде. Снижение их может ограничивать
профессиональную ориентацию человека и его трудоспособность вплоть до
инвалидности. Поэтому и врачи стоматологического профиля должны иметь
представление о том, как функционируют органы зрения, о физиологии (а на
её основе – о патологии) зрительных функций и владеть доступными
методами их исследования.
Функции органов зрения реализуются не только за счёт восприятия, но
также путём синтеза и анализа зрительных ощущений. Это осуществляется
через тесную связь органов зрения с корой головного мозга при ведущей
роли его в этом сложном процессе – акте зрения. Разнообразные функции,
присущие органам зрения, позволяют им наиболее полно воспринимать
зрительные впечатления, возбуждаемые световой энергией.
Основой всех зрительных функций является световая
чувствительность глаз. Среди функциональных способностей органов зрения
наиболее важное значение имеет возможность их различать формы и
размеры предметов. Наиболее совершенное форменное (центральное) зрение
обеспечивает центральная ямка жёлтого пятна сетчатки, в котором
сконцентрировано около 7 млн. и более колбочек. На остальной же части
сетчатки преобладают менее дифференцированные фоторецепторы –
палочки, и чем дальше от центральной ямки проецируется изображение
предмета, тем менее чётко оно воспринимается глазом. Примером этого
может служить снижение зрения при косоглазии.
Центральное зрение измеряется остротой зрения (Visus). Это
способность глаза чётко различать детали наиболее мелких предметов,
находящихся на максимальном удалении от глаза, т.е. воспринимаемых под
наименьшим углом зрения. Острота зрения, как наиболее информативный
показатель, является одним из основополагающих критериев оценки
функционального состояния глаз. Поэтому определение остроты зрения
(визометрия) входит в число обязательных исследований органов зрения.
Давно установлено, что с заданного расстояния (5 метров) весь
рассматриваемый предмет различается под углом в 5 минут, а мельчайшие
детали его – под углом в 1 минуту (1’). За нижнюю границу нормальной
остроты зрения, равной 1,0, принята величина, обратная углу зрения в 1’.
Для исследования остроты зрения применяют различные таблицы,
содержащие несколько рядов тестовых знаков. Но принцип построения
таблиц одинаков: в каждом ряду тестовые знаки должны восприниматься
исследуемым под углом в 5’, а детали знаков – под углом в 1’. Этому
критерию достаточно оптимально соответствуют кольца Ландольта,
22
имеющиеся в таблицах Головина – Сивцева, которые используются в нашей
стране для определения остроты зрения.
Если острота зрения исследуемого составляет менее 0,1, то более точно
её можно определить с помощью оптотипов, предложенных Б.Л. Поляком.
Ориентировочно это исследование можно провести, показывая пальцы
пациенту с различных расстояний на тёмном фоне. Если же он не видит и
пальцев у самого глаза, нужно выяснить – различает ли пациент свет от
зеркальца офтальмоскопа, направляемый в его глаз с разных сторон. При
неспособности исследуемого отличить свет от тьмы, отсутствии прямой и
содружественной реакции зрачка на свет, констатируют абсолютную слепоту
(Visus=0). С методиками исследования функции центрального зрения и
других функций глаз Вы ознакомитесь на практических занятиях.
Периферическое зрение (ПЗ) физиологически обеспечивается
деятельностью палочек, которые занимают б Òльшую часть сетчатки за
исключением макулярной области и диска зрительного нерва. Кроме того,
палочки обеспечивают сумеречное и ночное зрение. ПЗ позволяет
ориентироваться в окружающем пространстве, и если в значительной
степени нарушено ПЗ, то даже при хорошем центральном зрении это
становится проблематичным.
Функция ПЗ характеризуется полем зрения – это пространство, которое
видит глаз при неподвижной голове и фиксированном взоре пациента. При
исследовании поля зрения определяют границы его и наличие дефектов в
поле зрения. Границы поля зрения зависят от уровня освещённости,
величины и цвета предъявляемого объекта. Наиболее широкие границы поля
зрения на объект белого цвета, затем – синего, красного и самое узкое – на
зелёный цвет. Исследование поля зрения проводится отдельно на каждый
глаз без коррекции. Допускается только коррекция зрения контактными
линзами, но не очками, т.к. они могут искажать показатели границ поля
зрения.
Изменения поля зрения могут быть в виде: сужения его границ в одном
или нескольких меридианах, выпадения в поле зрения отдельных
ограниченных участков – скотома; секторообразного выпадения,
двустороннего выпадения поля зрения с височной или носовой стороны –
гемианопсия. Исследование ПЗ (особенно в динамике) имеет важное
значение в диагностике заболеваний головного мозга различного генезиса и
различной патологии органов зрения – глаукоме, поражениях сосудистой
оболочки, сетчатки, зрительного нерва, зрительно-нервного пути,
прогрессирующей близорукости средней и высокой степени и др.
Существует несколько способов исследования поля зрения:
контрольный (ориентировочный); периметрия с помощью настольного
периметра Фёрстера, электрического проекционно-регистрационного
периметра (ПРП) в 8-ми меридианах; исследование центрального поля
зрения способом кампиметрии и компьютерной периметрии. Из этих
способов Вам реально могут быть доступны два первых, и при
23
необходимости Вы можете воспользоваться ими. На практических занятиях
Вы освоите доступные Вам методы определения поля зрения.
Цветоощущение. Функция колбочек заключается не только в
обеспечении центрального зрения, но также даёт возможность глазу
различать широкий спектр цветов. Установлено, что способность к
зрительному восприятию всей цветовой гаммы зависит от возможности
различать три основных цвета различной длины волны: красного –
длинноволнового, зелёного – средневолнового и синего – коротковолнового
спектра. Каждый цвет характеризуется тремя признаками – тоном,
насыщенностью и яркостью. Способность глаза различать цвета имеет
важное значение в различных областях жизнедеятельности человека.
Нормальное цветоощущение трёх основных цветов называется
нормальной трихромазией. Расстройства цветоощущения могут
проявляться либо полным неразличением одного из трёх цветов –
дихромазией, либо аномальным восприятием какого-либо цвета –
цветоаномалия. Расстройства цветовосприятия могут быть врождёнными и
приобретёнными. Среди врождённых расстройств наиболее часто
встречается цветоаномалия – около 70% всей патологии цветоощущения.
Цветоаномалия всегда поражает оба глаза, не сопровождается нарушением
других зрительных функций и обнаруживается случайно или при
специальном исследовании.
Приобретённая патология цветоощущения может встречаться при
заболеваниях ЦНС, отравлениях, острой кровопотере, а также – при
различной патологии сетчатки и зрительного нерва. Она бывает на одном или
обоих глазах, выражается в нарушении восприятия всех трёх цветов, обычно
сопровождается расстройствами других зрительных функций и в отличие от
врождённой патологии цветоощущения, может претерпевать изменения в
процессе заболевания и его лечения.
Для исследования цветоощущения используют: ориентировочный
метод, заключающийся в предъявлении обследуемому предметов красного,
зелёного и синего цветов; полихроматические таблицы, основанные на
принципе уравнивания яркости и насыщенности основного и
дополнительных цветов в виде кружочков, образующих цифры или фигуры;
сложные спектральные приборы – аномалоскопы, используемые в
клинической практике. При необходимости исследования функции
цветоощущения на доступном Вам уровне, Вы реально сможете
воспользоваться первыми двумя методами.
Светоощущение – это способность глаза воспринимать свет и
различные степени его яркости. Это наиболее ранняя и основная функция
органа зрения. Физиологически она реализуется палочковым аппаратом
сетчатки, обеспечивая сумеречное и ночное зрение. Способность сетчатки
воспринимать минимальное световое раздражение характеризует порог
светоощущения, а восприятие наименьшей разницы в интенсивности
освещения – порог различения.
24
Процесс приспособления глаза к различной степени освещённости
называется адаптацией. Световая адаптация – это приспособление глаза к
максимальному уровню освещённости, а темновая адаптация – к
минимальной освещённости. Понижение темновой адаптации называется
гемералопией («куриная слепота»). Она бывает врождённой и
приобретённой; первая нередко имеет семейно-наследственный характер.
Приобретённая гемералопия может быть одним из симптомов заболеваний
сетчатки, зрительного нерва, близорукости высокой степени, глаукомы и др.
Из общих заболеваний снижение темновой адаптации может наблюдаться
при хронических заболеваниях печени (циррозе), авитаминозе.
Приобретённая гемералопия, как функциональное нарушение сетчатки,
может развиться при гиповитаминозе, особенно с дефицитом витаминов «А»,
«В2» и «С». Кроме того, световая чувствительность может снижаться при
недостатке кислорода, голодании, психических переживаниях, а также – у
пожилых людей.
Для исследования световой чувствительности глаз и всего процесса
световой и темновой адаптации в клинической и экспертной практике
используют довольно сложные приборы – адаптометры. Ориентировочно
темновую адаптацию можно определить в затемнённом помещении,
предложив обследуемому обнаружить стул или какой-нибудь предмет на
столе и т.п.; критерием будет служить время, которое он затратит на
выполнение задания. С этой же целью можно использовать таблицу Кравкова
– Пуркинье, позволяющую более точно, чем предыдущий метод, определить
состояние темновой адаптации.
Бинокулярное зрение. Если смотреть на объект двумя хорошо
функционирующими глазами, то этот объект отражается на сетчатке правого
и левого глаза; но видится он единым, как если бы воспринимался одним
глазом. Это возможно за счёт функции бинокулярного зрения, но для
реализации её необходимо, чтобы изображения на сетчатке каждого глаза
соответствовали друг другу по величине и проецировались на строго
идентичные, корреспондирующие участки сетчатки правого и левого глаз.
Такими оптимальными корреспондирующими областями являются
центральные ямки жёлтого пятна, однако могут быть и равноудалённые, но
близкие от них области сетчаток.
Бинокулярное зрение возможно, если острота зрения хуже видящего
глаза будет не ниже 0,4 и имеется мышечное равновесие всех
глазодвигательных мышц, обеспечивающее параллельное положение
зрительных осей обоих глаз. Основным фактором достижения этого является
фузионный рефлекс, реализующий слияние изображений от сетчаток обоих
глаз.
Нарушение любого из этих условий может стать причиной расстройств
или невозможности формирования бинокулярного зрения. Вследствие чего
характер зрения будет либо монокулярным (зрение одним глазом), либо
одновременным, при котором в корковых зрительных центрах
25
воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза. Такой характер
зрения формируется и развивается при косоглазии различного генезиса.
Наличие бинокулярного зрения даёт возможность формирования и
развития ещё более качественного стереоскопического зрения, которое
обеспечивает восприятие окружающего мира в трёх измерениях, т.е.
объёмности, глубины и расстояний между предметами. Кроме того, при
бинокулярном зрении повышается острота зрения (по сравнению с остротой
зрения каждого глаза в отдельности) и расширяется поле зрения.
Формируется бинокулярное зрение не сразу, развитие его начинается
примерно с 3-х месячного возраста, а заканчивается к 7-10 годам и позднее.
Бинокулярное и стереоскопическое зрение являются важными зрительными
функциями, отсутствие их может существенно ограничивать выбор
профессии и профессиональную пригодность.
Существует несколько способов проверки бинокулярного зрения: на
клиническом уровне характер зрения исследуют с помощью специальных
приборов – четырёхточечного цветотеста, синоптофора и др. Описание
доступных Вам способов определения бинокулярного зрения Вы найдёте в
учебнике и освоите их на практических занятиях.
Таким образом, полноценная работа органов зрения обеспечивается
анатомо-физиологическими особенностями их устройства, разнообразными
функциями и проявляется в процессе развития глаз, мозга и
жизнедеятельности человека. Знание основ функций органов зрения и
умение исследовать эти функции с помощью доступных методов позволят в
ситуациях, когда это потребуется от Вас: более полно обследовать больных с
различной офтальмологической патологией (в первую очередь – острой!),
заподозрить её и обоснованно предпринять Ваши дальнейшие действия.

26
ЛЕКЦИЯ № 4

РЕФРАКЦИЯ, АККОМОДАЦИЯ, КОСОГЛАЗИЕ.


ПРИНЦИПЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

Аномалии рефракции и возрастное ослабление аккомодации


(пресбиопия) занимают первое место по обращаемости в глазные кабинеты.
Показатели распространённости близорукости (миопии), гиперметропии,
пресбиопии по данным медицинских осмотров на 1000 населения края в
городской местности составляют соответственно 128, 160 и 163, а в сельской
–112, 136 и 147.
Аномалии рефракции и косоглазие могут ограничивать выбор будущей
профессии и профессиональные возможности лиц, пользующихся
оптической коррекцией зрения. Осложнённая миопия высокой степени – так
называемая «миопическая болезнь» – является одной из основных причин
инвалидности по зрению (у нас в крае – 15 – 20%, по России – 16%). В связи
с этим, возрастает роль и ответственность, к которому обращается пациент с
рассматриваемой патологией органов зрения, в выборе рекомендаций по
способам коррекции аномалии рефракции и расстройств аккомодации,
принципам лечения косоглазия.
Итак, что же такое рефракция? Рефракция – это степень преломления
лучей света в любой оптической системе, в том числе и в глазу, выраженная
в диоптриях. Одна диоптрия равна оптической силе линзы с фокусным
расстоянием в один метр. Чем короче фокусное расстояние, тем сильнее
будет преломляющая сила оптической системы и наоборот.
1 1
D= – или F = – , где «D» - оптическая сила линзы в дптр.,
F D а «F» - фокусное расстояние линзы в м. или см.

Оптическую систему глаза (физическую рефракцию) составляют


роговица, влага передней и задней камер, хрусталик и стекловидное тело, а
также взаимоотношение (расстояние) между ними. Преломляющая сила или
физическая рефракция глаза составляет от 52 до 70 диоптрий (в среднем 60
диоптрий).
Для клиники важно знать оптическую установку глаза, при которой
фокусировка любой рассматриваемой точки относительно сетчатки,
позволяет видеть её наиболее ясно. Это обеспечивается клинической
рефракцией глаза, которая характеризуется следующим:
- положением самой дальней от глаза точки, которую
обследуемый чётко видит без напряжения глаза, т.е. в состоянии
покоя аккомодации. Эта точка называется «дальнейшей точкой
ясного зрения» (PR);
- положением заднего главного фокуса глаза по отношению к
сетчатке (F);
27
- соотношением оптической силы преломляющего аппарата глаза
(физической рефракции) – D с длиной его передне-задней оси – L;
- отношением глаза к положительным (собирающим) и
отрицательным (рассеивающим) оптическим линзам.
В связи с этим, основоположник учения о клинической рефракции
Дондерс ввёл понятие о трёх видах её: эмметропии (Em), миопии (M) и
гиперметропии (Hm).
Эмметропия представляет собой соразмерную, самую оптимальную
разновидность рефракции, когда задний главный фокус глаза (F) совпадает с
сетчаткой, PR находится в бесконечности ∞, D=L. Эмметропы хорошо видят
и вдаль, и вблизи. В оптической коррекции зрения они не нуждаются. К
несоразмерным разновидностям рефракции – аметропия – относятся миопия
и гиперметропия.
При миопии (близорукости) главный фокус F находится перед
сетчаткой поскольку физическая рефракция миопического глаза сильная, по
сравнению с эмметропическим и гиперметропическим глазом, и D>L или
L>D (рефракционный и осевой варианты миопии). В этом случае на сетчатке
могут фокусироваться только расходящиеся лучи света, идущие от
дальнейшей точки ясного зрения, находящейся на более близком, чем при
эмметропии, расстоянии (PR < ∞). Поэтому миопы плохо видят вдаль и
лучше – вблизи (отсюда и термин – «близорукость»).
При гиперметропии (дальнозоркости) главный фокус F находится
позади сетчатки, так как физическая рефракция этого глаза слабая и тоже не
соответствует длине его оси (D<L или L<D). В глазу с гиперметропической
рефракцией могли бы соединяться в фокусе на сетчатке лишь сходящиеся
лучи, но их в природе нет. Поэтому такой глаз не имеет реальной
дальнейшей точки ясного зрения, а мнимая PR находится в отрицательном
пространстве позади глаза. Гиперметропы без напряжения аккомодации
нечётко видят вдаль, но особенно – вблизи.
Поскольку эмметропия переставляет собой наиболее оптимальный вид
рефракции, обеспечивающей хорошее зрение вдаль и вблизи, эмметропы не
нуждаются в коррекции зрения. Лишь после 40 – 45 лет с возрастным
ослаблением преломляющей способности хрусталика (и аккомодационного
аппарата в целом) эти лица будут нуждаться в коррекции зрения для близи
положительными (+), искусственно усиливающими рефракцию оптическими
линзами. Миопы, обладающие сильной рефракцией, нуждаются для
хорошего зрения вдаль в ослаблении рефракции рассеивающими,
отрицательными ( – ) линзами, которые переместят фокус на сетчатку.
Гиперметропам с их слабой рефракцией требуется усиление её
собирательными, положительными линзами. На практических занятиях Вас
научат доступным способам определения вида и степени клинической
рефракции.
Иногда встречаются случаи, когда рефракция одного и другого глаза
различна, или одна и та же по виду, но разная – по степени; это так
28
называемая анизометропия. Гораздо чаще приходится иметь дело с
астигматизмом – сочетанием в глазу различной степени одной и той же
рефракции или даже различных видов её. При этом отсутствует единый
фокус на сетчатке, в связи с чем острота зрения без коррекции чаще всего
понижена. Коррекция же астигматизма очковыми стёклами представляет
определённые трудности и не всегда эффективна.
В процессе жизнедеятельности человеку постоянно необходимо чётко
видеть на разных расстояниях. Зрение в дальнейшей точке ясного видения
обеспечивает статистическое состояние клинической рефракции. Для
чёткого же видения предметов, находящихся на разном удалении от глаз,
требуется включение динамической рефракции. Это осуществляется с
помощью сложного физиологического приспособительного механизма,
который называется аккомодация. Она позволяет в целях сохранения ясного
зрения на различных расстояниях постоянно изменять преломляющую силу
оптической системы глаза. У гиперметропов и эмметропов аккомодация
включается с целью усиления рефракции для обеспечения чёткого видения
объектов, находящихся на близком расстоянии от глаза. Это происходит, в
основном, за счёт изменения кривизны и преломляющей силы хрусталика. В
процессе аккомодации участвуют два компонента: активный, который
обеспечивается сокращением и расслаблением цилиарной мышцы и
пассивный, обусловленный степенью эластичности капсулы хрусталика,
цинновых связок и самого хрусталика. Однако с возрастом уменьшаются
возможности обоих этих компонентов в акте аккомодации. Это наглядно
проявляется в постепенном удалении от глаза ближайшей точки ясного
зрения (PР). Так в 10 лет PР находится в 7 см. от глаза, в 20 лет – в 10 см., в
30 лет – в 14 см., в 40 лет – в 25 см. и в 60 – 65 лет – практически сливается с
дальнейшей точкой ясного зрения, т.е. аккомодация почти полностью
утрачивается.
Возрастное физиологическое уменьшение аккомодативной
способности глаза для близи называется пресбиопией. У эмметропов это
становится практически ощутимым в возрасте 40 – 45 лет. Ослабление
аккомодации происходит при всех видах рефракции. Однако раньше других
это замечают лица с гиперметропической, слабой рефракцией; затем –
эмметропы и гораздо позднее – миопы, обладающие сильной рефракцией.
Корригируется пресбиопия назначением для близи усиливающих рефракцию
положительных очковых линз при эмметропии и гиперметропии, или
уменьшения оптической силы отрицательных линз – при миопии.
Иногда гиперметропам при ослабленной аккомодации очки с (+)
линзами для работы на близком расстоянии приходится назначать раньше 40-
летнего возраста. Иначе у них возникает зрительное утомление
(аккомодативная астенопия), которая выражается в сливании букв во
время чтения, неприятных, даже болезненных ощущениях в глазах и в
области лба. У детей дошкольного и школьного возраста (особенно у
гиперметропов и эмметропов) за счёт чрезмерного напряжения цилиарных
29
мышц при длительных зрительных нагрузках на близком расстоянии может
развиться спазм аккомодации. Как правило, это сопровождается
искусственным усилением рефракции. Поэтому детям очки следует
подбирать лишь после паралича аккомодации – закапывания 0,5 – 1%
раствора атропина в течении 7 – 10 дней (или 2,5 % раствора ирифрина).
Прежде, чем перейти к принципам коррекции различных аномалий
рефракции и пресбиопии, необходимо хотя бы кратко дать клиническую
характеристику аметропий.
Гиперметропия – по происхождению делится на рефракционную и
осевую, последняя встречается чаще. По течению различают гиперметропию
явную – без циклоплегии, скрытую – на высоте циклоплегии и полную, а по
степени - слабую (до 3,0 дптр.), среднюю (до 6,0 дптр.) и высокую (выше 6,0
дптр.). В молодом возрасте гиперметропы слабой и средней степени за счёт
искусственного усиления рефракции напряжением аккомодации могут
довольно хорошо видеть вдаль и вблизи даже без очковой коррекции, однако
при высокой степени гиперметропии не всегда достигается хорошая острота
зрения и с очковой коррекцией. К осложнениям гиперметропии относятся:
аккомодативная астенопия, спазм аккомодации, воспаление краёв век
(блефариты), конъюнктивит, сходящееся косоглазие, т.н. ложный неврит
зрительного нерва.
Миопия – по происхождению также делится на рефракционную и
осевую. По времени возникновения миопия может быть генетически
обусловленной или врождённой (3 – 5%) и приобретённой – так называемой
«школьной». Эта форма миопии встречается гораздо чаще. По последним
данным в Москве 25% учащихся заканчивают школу миопами, в Китае – до
50%, в Японии – до 60%. В связи с этим по клиническому течению
различают непрогрессирующую (стационарную) – 65% и прогрессирующую
миопию – 35%. И, наконец, по степени она подразделяется на слабую – до 3,0
дптр., среднюю – до 6,0 дптр., высокую – свыше 6,0 дптр.
При прогрессирующей миопии средней и , особенно, высоко степени,
могут развиться следующие осложнения: за счёт растяжения оболочек глаза
(в т.ч. хориоидеи и сетчатки) может образоваться миопический конус и даже
– миопическая стафилома, хориоретинальные дистрофические очаги,
атрофический пигментный очаг в макулярной области (пятно Фукса),
отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, кровоизлияние в сетчатку и
стекловидное тело, помутнение хрусталика (осложнённая катаракта) и др.
Указанные осложнения нередко приводят к значительному снижению
зрительных функций и инвалидизации.
В современной научной концепции формирования и развития миопии
основными факторами являются следующие: 1) генетический
(предрасполагающий); 2) длительная работа на близком расстоянии,
приводящая к перегрузке аккомодационного аппарата глаз и конвергенции,
что вызывает спазм аккомодации и развитие «ложной миопии»; 3) слабость
цилиарной мышцы и склеры у детей, предрасположенных генетически к
30
миопии, что ведет к компенсаторному растяжению глазного яблока и
развитию истинной миопии.
В подсистеме «Охрана зрения детей», которая разработана и
реализуется в нашем крае, большое внимание уделяется профилактике
развития миопии и лечению её в случаях выраженного прогрессирования.
Каковы же принципы коррекции аномалий рефракции? Их можно
разделить на оптические и хирургические методы. К первым относятся
наиболее распространенные методы коррекции аметропий – с помощью
очковых линз. По принципу действия они подразделяются на:
- собирающие линзы, усиливающие любую рефракцию глаза,
обозначаются знаком (+), они назначаются для коррекции
гиперметропии и пресбиопии;
- рассеивающие линзы, ослабляющие любую рефракцию глаза,
обозначаются значком (-); они применяются для коррекции миопии;
- цилиндрические линзы, по своему могут быть собирающими
(+) и рассеивающими (-), используются для исправления
астигматизма;
При значительном снижении зрения, обусловленном органическими
поражениями сетчатки и зрительного нерва, применяют телескопические
очки. Они представляют собой систему линз, действующую подобно
биноклю, значительно увеличивая размеры рассматриваемых предметов.
Подбор очковой коррекции (особенно сложных видов её) производится
врачом-окулистом или оптометристом и завершается оформлением
соответствующего рецепта.
В большинстве случаев очковая коррекция даёт хорошие результаты,
но нередко по условиям и характеру работы пользоваться очками не
представляется возможным. Кроме того, существует немало различных
дефектов зрения, которые не удаётся достаточно эффективно корригировать
даже сложными сферо-цилиндрическими и торическими очковыми линзами.
В таких ситуациях с успехом используются контактные линзы. Их
подбирают и изготавливают в специализированных кабинетах и
лабораториях из полимерных или гидрофильных материалов.
В течение последних десятилетий интенсивно развиваются
хирургические методы лечения прогрессирующей миопии и хирургической
коррекции стационарной миопии, гиперметропии и астигматизма.
При прогрессирующей миопии средней и высокой степени
применяются различные операции склеропластики, направленные на
укрепление ослабленной, растянутой склеры в заднем отделе глаза и
улучшение питания его оболочек за счёт повышения интенсивности
гемодинамики и обменных процессов. Показаниями к таким операциям как у
взрослых, так и у детей, является прогрессирование миопии на 1,0 дптр. и
более в год, а также начальные и выраженные изменения на глазном дне. Для
склеропластики используют консервированные донорские ткани: склеру,
твердую мозговую оболочку, хрящ и специальные биоматериалы
31
«Аллопланты». Причём эти операции производят нередко в комбинации с
реваскуляризацией заднего полюса глаза, а также медикаментозным общим и
местным лечением.
При стационарной миопии до 7,0 дптр., а также при различных видах
миопического астигматизма применяются операции на роговице –
кератотомии. Эти операции были разработаны в начале 70-х годов в
МНИИМГ под руководством профессора С.Н. Фёдорова. Принцип операции
заключается в нанесении на переднюю поверхность роговицы в заданных
меридианах определённого количества неперфорирующих надрезов. При
определении объёма операций и прогноза их результатов используется
компьютерная обработка программ на каждую операцию.
Для хирургической коррекции миопии высокой степени применяются
такие операции, как кератомилёз, эксимерлазерная кератопластика,
межслойная кератопластика и другие.
При гиперметропии и гиперметропическом астигматизме используют
различные операции термокератокоагуляции (ТКК) с дозированным
усилением рефракции роговицы в заданных меридианах, а также операции
аутокератопластики, кератофакии и эксимерлазерной кератопластики.
Вам следует знать, что имеются определённые показания и
противопоказания к проведению рефракционных операций на роговой
оболочке. Поэтому для конкретного решения этих вопросов рекомендуйте
пациентам обращаться непосредственно в центр хирургической коррекции
аномалий рефракции.
Косоглазие. Эта патология встречается у 1,5 – 2% детского населения,
является не только косметическим дефектом, но и оказывает негативное
влияние на психическое развитие ребенка, формирование его характера в
социальном аспекте. Кроме того, косоглазие может вызвать глубокие
расстройства бинокулярного зрения и ограничивает возможность выбора
профессии. Косоглазие подразделяется на кажущееся: мнимое и скрытое и
явное – содружественное и паралитическое.
Следует помнить, что ни мнимое, ни, в большинстве случаев, скрытое
косоглазие, не является патологией глазодвигательного аппарата и чаще
всего в лечении не нуждается, т.к. бинокулярное зрение при этом не
нарушается.
Содружественное косоглазие может быть сходящимся и расходящимся,
односторонним (монолатеральным) и двусторонним (альтернирующим).
Основными признаками содружественного косоглазия являются:
- сохранение подвижности глаз в полном объёме;
- стойкое отклонение одного из глаз от совместной точки
фиксации;
- угол первичного отклонения (т.е. чаще косящего глаза) равен
углу вторичного отклонения (чаще фиксирующего глаза);
- отсутствие двоения, хотя бинокулярного зрения, как правило,
нет.
32
Косоглазие

Кажущееся Явное

Мнимое Содружественное Паралитическое

Скрытое Сходящееся Расходящееся

Одностороннее

Двустороннее
(перемежающееся)
Большое подспорье для Вас в диагностике косоглазия будут иметь
целенаправленный сбор жалоб и анамнеза. У родителей ребёнка с
косоглазием нужно выяснить: когда он начал косить, как это возникло –
постепенно или внезапно, чем могло быть обусловлено появление
косоглазия; как протекали беременность, роды и послеродовый период; чем
болела мать ребёнка до его рождения, не было ли у неё хронической
интоксикации, физической или психической травмы; имеется ли косоглазие у
кого-нибудь в семье и др. Пусковыми моментами возникновения косоглазия
у ребёнка могут быть испуг, травма головы, перенесённые заболевания
(особенно инфекционные) и т.д.
В результате длительного существования косоглазия в 60 – 65%
случаев возникает серьёзное осложнение, которое называется амблиопия.
Это значительное снижение зрения косящего глаза без видимых
органических изменений на глазном дне.
Паралитическое косоглазие чаще бывает у взрослых, чем у детей.
Главным признаком его является ограничение или отсутствие движений
глаза в сторону действия поражённой мышцы. Угол вторичного отклонения
(здорового глаза) больше первичного (пораженного глаза). Частым
признаком является мучительная диплопия (двоение), которое исчезает после
восстановления нормального положения глаз.
Лечение содружественного косоглазия следует начинать с момента
установления диагноза. Конечной целью лечения является восстановление
правильного положения глаз и выработка бинокулярного зрения. Лечебные
мероприятия должны быть комплексными, последовательно этапными и
33
требуют длительного времени. Но чем раньше будет начато лечение
косоглазия, тем больше шансов на эффективный исход.
Основные признаки паралитического косоглазия:
 этот вид косоглазия чаще бывает у взрослых, чем у детей;
 ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия
поражённой мышцы;
 угол вторичного отклонения (здорового глаза) больше угла
первичного отклонения (поражённого глаза);
 частым признаком косоглазия является диплопия – двоение.
Лечение паралитического косоглазия надо проводить после терапии
основной болезни – травмы черепа и головного мозга, кровоизлияния в
области ядер глазодвигательных нервов; менингита, энцефалита,
токсического и инфекционного неврита глазодвигательных нервов и др.
Поэтому лечению паралитического косоглазия должно предшествовать
тщательное неврологическое обследование больного. При стойких парезах и
параличах глазодвигательных мышц показано оперативное лечение. Его
следует проводить не ранее 6 – 12 месяцев после активного лечения и
стабилизации основного процесса.

34
ЛЕКЦИЯ № 5

ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗА И ЕГО


ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Актуальность темы
По результатам изучения глазной заболеваемости в Красноярском крае
распространённость воспалительной патологии век, конъюнктивы, слёзных
органов, орбиты, а также роговицы и сосудистого тракта на 1000 населения
составляет в городской местности 44,2, в сельской – 37,4.
Указанная патология имеет не только медицинское, но и немаловажное
социально-экономическое значение, как одна из наиболее частых причин
временной нетрудоспособности. Следует помнить, что довольно часто
воспаления конъюнктивы заразны, а иногда могут протекать в виде
эпидемической вспышки. Кроме того, заболевания роговицы и сосудистого
тракта глаза нередко приводят к неблагоприятным исходам, вплоть до
резкого снижения и даже утраты зрения с последующей инвалидизацией. Это
повышает ответственность врача неофтальмологического профиля по
ранней предположительной диагностике и оказанию первой врачебной
помощи при рассматриваемой патологии глаз с целью профилактики
возможных осложнений.
Довольно высокая частота воспалительных заболеваний глаза и его
вспомогательного аппарата зависит от следующих факторов:
- вследствие своего открытого положения передний отдел глаза
доступен различным отрицательным воздействиям внешней среды;
- в этиологии воспалительных заболеваний глаз немаловажное
значение имеют не только экзогенные, но и многие эндогенные
причины;
- в силу анатомо-топографической близости, онто-
генетического родства, общности кровоснабжения век, конъюнктивы,
слёзных органов, орбиты, роговицы и сосудистого аппарата глаза
возможен переход воспалительного процесса с одной структуры глаза на
другую и сочетанность заболеваний их;
- питание роговицы из сети конъюнктивальных и
окололимбальных сосудов способствует поражению её без
непосредственного вовлечения в процесс роговицы;
- защитные функции конъюнктивы и роговицы,
гематоофтальмический барьер их существенно снижается даже при
незначительном травмировании, а почти постоянное наличие
непатогенной микрофлоры в конъюнктивальном мешке способствует
развитию воспаления конъюнктивы и роговицы;
- отсутствие в норме сосудов в роговице отрицательно
отражается на процессах регенерации, рассасывания инфильтратов и
помутнений при различных поражениях её.
35
В диагностике Вами воспалительных заболеваний век, конъюнктивы,
слёзных органов, роговицы, орбиты, радужки и цилиарного тела большое
значение будет иметь следующее: знание нормального, физиологического
состояниях их; взвешенный анализ жалоб больного и анамнеза
заболевания; возможные контакты с больным, у которого имеется подобное
заболевание; длительность инкубационного периода. Нужно постараться
выяснить: с чем связывает больной своё заболевание; характер и условия его
работы; впервые отмечается у больного данное заболевание или оно
периодически рецидивирует; а также, какое ранее проводилось лечение и
было ли оно эффективным; переносимость больным лекарств и другое.
Какие же офтальмологические методы исследования используют для
диагностики рассматриваемой патологии глаз? Это наружный визуальный
осмотр, пальпация, фокальное и бифокальное освещение, биомикроскопия с
помощью щелевой лампы, исследование в проходящем свете, взятие мазков
и соскобов с конъюнктивы или роговицы с последующим
бактериологическим и цитологическим исследованием микрофлоры;
иммунологическое исследование слезы; определение функционального
состояния слёзопродуцирующих и слёзоотводящих структур глаза;
исследование чувствительности роговицы и проекции цилиарного тела;
определение целостности роговицы путём окраски её растворами
метиленового синего 1% или колларгола 2% и др. Конечно же, по
показаниям необходимо проводить доступные Вам исследования зрительных
функций.
Кроме того, немаловажное значение в диагностике некоторых
воспалительных заболеваний глаз имеют данные лабораторных
общеклинических анализов; специфических проб, рентгенографии органов
грудной клетки, ЛОР-органов и консультации «профильных» по заболеванию
пациента специалистов. Однако не следует думать, что всем этим придётся
заниматься Вам. Здесь я перечислил основные используемые методы
офтальмологической и общей диагностики воспалительных заболеваний глаз
и их вспомогательного аппарата. На практических занятиях Вы
познакомитесь с конкретными, доступными Вам методами обследования
больных с указанной воспалительной патологией.

Воспалительная патология конъюнктивы

Прежде, чем говорить о воспалительных заболеваниях конъюнктивы,


следует охарактеризовать нормальное состояние её. В норме слизистая
оболочка век, сводов и глазного яблока розового цвета, прозрачная, гладкая,
влажная, обычной толщины, без какого-либо патологического отделяемого.
Воспаление конъюнктивы сопровождается почти всеми основными
признаками, характерными для любого воспалительного процесса (пять
общих признаков воспаления).

36
Во-первых, появляется гиперемия – покраснение конъюнктивы за счёт
инъекции многочисленных сосудов её (конъюнктивальный тип инъекции),
отмечается утолщение слизистой оболочки и смазанность рисунка,
обусловленные отёком и инфильтрацией её. Поверхность конъюнктивы
вследствие появления фолликулов и сосочков становится шероховатой.
Иногда воспаление слизистой оболочки может сопровождаться наличием
плёнок – поверхностных или грубых, плотных, оставляющих на
конъюнктиве язвы, рубцы и облитерацию сводов (например,
пневмококковый, гонококковый, дифтерийный, аденовирусный
конъюнктивиты). Постоянным спутником воспаления является
патологическое отделяемое; оно может быть скудным или обильным, а по
характеру секрета - серозным, слизистым или гнойным. Однако при
некоторых заболеваниях конъюнктивы отмечается уменьшение секрета
вплоть до полного исчезновения, что приводит к высыханию её – ксерозу
(при сухом кератоконъюнктивите Съегрена и при трахоме).
В зависимости от этиологии и особенностей клиники, воспаления
слизистой оболочки глаз делятся на:
1. Конъюнктивиты экзогенного происхождения, к которым
относятся:
а) острые и хронические инфекционные конъюнктивиты
(бактериального, вирусного, грибкового, паразитарного и другого
происхождения);
б) конъюнктивиты, вызванные физическими и химическими
вредностями;
в) аллергические конъюнктивиты.

2. Конъюнктивиты эндогенного происхождения:


а) конъюнктивиты при общих заболеваниях организма;
б) ауто-аллергические конъюнктивиты.

При изучении этого раздела особое внимание обратите на острые


инфекционные конъюнктивиты бактериальной и вирусной этиологии.
Следует отметить большую контагиозность их и возможность быстрого,
эпидемического распространения в организованных коллективах (ясли,
детсады, учебные заведения, больницы). Поэтому немаловажное значение в
тактике и эффективности Ваших действий будет иметь профилактика
контактов с больными и изоляция их от здоровых, особенно в
эпидемическом очаге инфекции.
Если конъюнктивит сопровождается выраженным патологическим
отделяемым или плёнками, то прежде, чем закапывать какие-либо капли,
нужно обильно промыть конъюнктивальную полость дезинфицирующим
раствором и небольшим тугим, влажным, ватным жгутиком осторожно
удалить плёнки или отделяемое. И ещё одно, – помните, что указанные
конъюнктивиты не могут быть излечены за 3 – 4 дня. Поэтому, чтобы не
37
переводить острый конъюнктивит в хронический, следует после оказания
первой врачебной помощи (инстилляции антибиотиков, глазная мазь с
антибиотиком за веки больного глаза) своевременно направить больного к
окулисту. Делать это необходимо ещё и потому, что Вы можете лишь
предполагать конкретную этиологию заболевания, а, не зная этого – лечение
будет неэффективным. И главное: лечение глазной патологии (даже острой)
– не Ваша функция! Ваша основная задача – оказать первую врачебную
помощь при острой офтальмологической патологии для профилактики
возможных осложнений и своевременно направить больного на этап
специализированной помощи (на консультацию к офтальмологу или – по
показаниям – непосредственно в глазной стационар).

Воспалительные заболевания век

Учитывая особенности анатомического строения век, следует


выделить воспаления кожи, краёв век, хряща и железистого аппарата.
Определённую опасность представляет наличие гнойничка или
фурункула на коже века, т.к. они могут привести к развитию в нём флегмоны
или абсцесса. Нередко эти виды воспаления век развиваются после
инфицированных повреждений или расчёсов нечистой кожи. Реже
воспаление может переходить с пограничных областей гематогенным путем
при имеющихся очагах инфекции в других органах.
Из невоспалительных заболеваний кожи век особую опасность
представляют злокачественные новообразования. Среди них наиболее часто
наблюдается кожный рак; исходным моментом развития его могут явиться
травмы бородавки или родимого пятна на коже век с последующим
изъязвлением, покрытым струпом и длительно не заживающим. Диагностика
начальных проявлений кожного рака нередко представляет определенную
трудность. Поэтому даже при малейшем подозрении на это заболевание
следует настоятельно рекомендовать консультацию офтальмолога,
дерматолога и онколога.
Фурункул века представляет собой гнойное некротическое воспаление
волосяного мешочка, сальных желёз и окружающей соединительной ткани.
Сначала образуется болезненный узелок, ткань века вокруг него отекает и
может захватить не только веко, но и соответствующую половину лица.
Через несколько дней на верхушке узла появляется желтоватого цвета
гнойник; затем он вскрывается и опорожняется. Фурункул на веке может
сопровождаться недомоганием, повышением температуры, головной болью.
Следует помнить, что фурункул века может привести к серьёзным
осложнениям: тромбофлебиту орбитальных вен, флегмоне орбиты, гнойному
менингиту, сепсису и тромбозу кавернозного синуса. Выдавливание
гнойничка или фурункула на коже век и других участках лица категорически
противопоказано. Необходимо обработать его 1 % спиртовым раствором
бриллиантовой зелени, внутримышечно ввести антибиотик, внутрь –
38
индометацин, или кетанов, или реопирин; на поражённый глаз –
асептическую наклейку и обязательно направить больного к окулисту.
Флегмона века – гнойное воспаление подкожной клетчатки, нередко
является результатом инфицированного ранения века и может быть
осложнением фурункула или других гнойных очагов на веке. Веко
становится резко гиперемированным, кожа его может быть горяча на ощупь,
веко отёчно, болезненно. Через несколько дней наступает флюктуация, гной
прорывается наружу, но инфекция может гематогенно распространяться в
глазницу, в полость черепа и общее сосудистое русло, вызывая
вышеуказанные осложнения, а иногда – приводить и к летальному исходу.
Ячмень – острое гнойное воспаление волосяного мешочка и
сальной железы у корня ресниц. По краю века появляется ограниченная
болезненная припухлость, кожа в этой области гиперемирована, отёчна,
конъюнктива – тоже. Через 2 – 3 дня в этом месте образуется пустула, вокруг
которой ещё сохраняется гиперемия и отёчность. Спустя 2 – 3 дня гнойник
вскрывается и наступает выздоровление.
Возникновение ячменя нередко связано с перенесёнными
общими заболеваниями, переохлаждением, заболеванием зубов, ЛОР-
органов, желудочно-кишечного тракта, глистная инвазия, гипо- и
авитаминозы, некорригированные аномалии рефракции (в первую очередь –
гиперметропия, астигматизм) и сахарный диабет. И всё это нужно выяснить
путём целенаправленного расспроса больного.
Выдавливание ячменя также категорически противопоказано! Лечение
указанной острой воспалительной патологии век целесообразнее всего
проводить, конечно, окулисту. Однако, если такой возможности не будет, то
в стадии инфильтрации Ваша помощь должна заключаться в назначении
антибиотиков внутрь и парэнтеральном введении их в/м, а по показаниям –
в/в; инстилляции дезинфицирующих и антибактериальных капель. При
необходимости использовать мази из антибиотиков и кортикостероидов.
Учитывая опасность возможных серьёзных осложнений больного с
флегмоной или абсцессом века нужно срочно отправить в
офтальмологический стационар.
Блефариты – это хроническое, иногда длящееся по несколько лет
воспаление краёв век, протекающее с временными улучшениями и
рецидивами. Встречается довольно часто, может проявляться в виде простой,
чешуйчатой и язвенной форм. Возникновению блефаритов способствуют
неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, токсико-аллергические
состояния организма, ослабление иммунитета после инфекционных
заболеваний и те же причинные факторы, что и при ячмене. При этом
непатогенная микробная микрофлора, постоянно присутствующая в
конъюнктивальной полости, активизируется и внедряется в выводные
протоки мейбомиевых желёз, в сальные железы.
Основными симптомами блефаритов являются покраснение и
утолщение краёв век, зуд; при чешуйчатой форме между корнями ресниц
39
появляются чешуйки и корочки из засохшего секрета сальных желёз. Более
тяжело протекает язвенный блефарит, когда наряду с указанными
признаками заболевания, присоединяется изъязвление ресничного края век с
наличием гнойных корочек. Удаление их вызывает боль и под ними остаются
кровоточащие язвочки.
При всех формах блефарита нередко в процесс вовлекается
конъюнктива век и развивается блефароконъюнктивит. В результате
рубцового изменения краёв век может возникать заворот век, неправильный
рост ресниц, выпадение их. Эти изменения в свою очередь могут привести к
повреждению роговицы с развитием воспаления в роговице (кератита).
Учитывая длительное течение заболевания, определённые трудности в
установлении его причины и возможность развития осложнений Вам следует
аргументировано убедить больного в необходимости проведения
обследования и лечения под наблюдением окулиста.

Воспалительные заболевания слёзных органов

Среди патологии слёзопродуцирующего аппарата острое воспаление


слёзной железы (дакриоаденит) чаще встречается у детей и лиц молодого
возраста. Возникает преимущественно вследствие эндогенного
инфицирования (корь, скарлатина, паротит, ангина, грипп и др.). Процесс
чаще односторонний, но может быть и двусторонним. Клинически
проявляется в отёчности и болезненности в наружной части верхнего века.
Иногда отёк распространяется на всю соответствующую половину лица и
тогда глазная щель закрывается.
При тяжёлом течении у ослабленных детей возможен переход
воспалительного процесса на веки и орбиту. Глазное яблоко смещается книзу
и кнутри, может отмечаться умеренное выпячивание глазного яблока из
орбиты (экзофтальм) и двоение. Движения глаза ограничены кверху и
кнаружи, конъюнктива век и глазного яблока в наружной части резко
гиперемирована и отёчна. Страдает и общее состояние заболевшего:
появляется головная боль, повышается температура, снижается аппетит,
возникает регионарный лимфоаденит предушных лимфоузлов.
Доофтальмологическая помощь заключается в назначении
антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств внутрь и в
виде инстилляций, при необходимости – внутримышечно. На поражённый
глаз нужно наложить мазевую повязку с антибиотиком и направить
заболевшего к окулисту или непосредственно в офтальмологический
стационар.
Из воспалительной патологии слёзоотводящих органов чаще
встречаются хронические и острые воспаления слёзного мешка
(дакриоциститы), а также дакриоцистит новорожденных. Хронический
дакриоцистит возникает в результате нарушения проходимости
носослёзного канала, в слёзном мешке начинает задерживаться слеза и в
40
застоявшейся слезе размножаются различные микроорганизмы. Заболевание
может быть также вызвано длительно протекающими воспалительными
процессами по соседству со слёзным мешком, например, в гайморовой
пазухе или решётчатом лабиринте. При хроническом дакриоцистите
отмечается безболезненная припухлость в области слёзного мешка,
слезотечение, выделение слизи или гноя из слёзных точек, особенно при
надавливании на проекцию слёзного мешка. Иногда содержимое слёзного
мешка может опорожняться и в полость носа. Нередко хронический
дакриоцистит сопровождается упорным блефароконъюнктивитом, может
представлять угрозу развития язвы роговой оболочки, а также флегмоны
века, слёзного мешка и орбиты.
Острый дакриоцистит или флегмона слёзного мешка – это
воспаление стенок, содержимого и окружающей клетчатки мешка. Чаще
острый дакриоцистит развивается, как осложнение хронического или
перехода воспалительного процесса из решётчатой пазухи или полости носа.
В области слёзного мешка появляется краснота и болезненная припухлость,
распространяющаяся на нижнее веко, прилежащие участки носа и щёки.
Через несколько дней эта припухлость становится мягче, формируется
абсцедирующая флегмона слёзного мешка и может образоваться наружный
свищ. Следует помнить, что острый флегмонозный дакриоцистит нередко
сопровождается повышением температуры тела, ознобом, головной болью,
т.е. признаками общей интоксикации.
Дакриоцистит новорожденных представляет собой самостоятельную
форму хронического дакриоцистита, развивающегося вследствие
врожденной атрезии нижнего конца носослёзного канала. Или после
рождения ребёнка сохраняется тонкая слизистая перепонка, которая при
первом же вдохе или крике новорожденного должна была лопнуть.
Содержимое слёзного мешка, не имея выхода в нос, застаивается,
инфицируется и уже в первые дни или недели после рождения родители
ребёнка замечают слизистое или слизисто-гнойное отделяемое через слёзные
точки одного или обоих глаз.
В последующем появляется слезостояние, а затем постоянное
слезотечение, умеренная гиперемия и отёчность конъюнктивы. Отмечается
также умеренная припухлость в области слёзного мешка, при лёгком
надавливании на него из нижней слёзной точки появляется слизистое или
слизисто-гнойное отделяемое. Иногда дакриоцистит новорожденных
осложняется острым флегмонозным воспалением. При этом в области
слёзного мешка появляется краснота и резко болезненная припухлость. Веки
отекают, повышается температура и общее беспокойство ребёнка. Через
несколько дней происходит прорыв гноя через кожу и явления воспаления
стихают. В исходе этой формы дакриоцистита образуется наружная или
внутренняя фистула слёзного мешка.
Лечение дакриоцистита новорожденных необходимо начинать сразу
после его выявления и проводить лечение должен опытный детский
41
офтальмолог. Поэтапное, последовательное лечение дакриоцистита
новорожденного с использованием (при необходимости) эндоназального
зондирования носослёзного канала приводит к выздоровлению в 98 %
случаев. Поэтому в случае дакриоцистита новорожденных следует
настоятельно рекомендовать своевременную консультацию детского
офтальмолога.
К патологии слёзных органов относят и синдром Съёгрена (синдром
сухого глаза) – это хроническое аутоиммунное системное заболевание с
поражением слёзной, потовых, сальных и слюнных желёз. Данный
симптомокомплекс чаще встречается у женщин в климактерическом периоде
или у молодых женщин с недостаточностью функции яичников. Из-за
недостаточной слезопродукции возникает чувство сухости в глазах, зуд,
жжение, светобоязнь. При осмотре отмечают сухую, гиперемированную
бульбарную конъюнктиву и скопление в нижнем конъюнктивальном своде
тягучих слизистых нитей. Роговая оболочка становится отёчной, теряет
блеск, особенно в нижнем отделе. В дальнейшем развивается помутнение её
с врастанием сосудов.
Через некоторое время после появления глазной патологии появляются
изменения со стороны слизистой оболочки полости рта и языка. Она
становится сухой, гиперемированной, местами с образованием фибрина.
Сухой становится и кайма губ, рисунок языка сглаживается, могут возникать
эрозии и трещины. Процесс может распространяться на глотку, пищевод,
желудок, гортань, трахею и т.д. Появляется сухость кожи, на ней
формируются участки уплотнения и гиперкератоза. У многих больных все
явления сочетаются с кариесом зубов и хроническим полиартритом.
Если Вам удастся выявить указанный синдром, то учитывая
полиморфность заболевания, лечить больного нужно и офтальмологу, и
стоматологу, с привлечением при необходимости других специалистов
смежных специальностей.
Из воспалительной патологии орбиты наибольшую опасность не
только для глаза, но иногда – и для жизни представляет флегмона орбиты.
Это острое диффузное воспаление глазничной клетчатки с последующей
некротизацией и расплавлением её. Чаще флегмона орбиты развивается как
тромбофлебит глазничных вен, ведущий к образованию мелких гнойников, в
дальнейшем сливающихся между собой. Причины развития флегмоны
орбиты самые разнообразные: воспаление придаточных пазух носа, острые
инфекционные заболевания, фурункулы кожи век и лица, ячмень,
дакриоаденит, дакриоциститы, кариес зубов. Кроме того, причиной этого
острого воспаления орбиты может быть проникающее ранение, попадание
инородного тела или операция в полости орбиты; может явиться
осложнением остеопериостита орбиты.
Флегмона орбиты возникает, как правило, остро, развивается бурно, в
течение нескольких часов, реже – в продолжении 1 – 2 суток. Веки на
стороне поражения становятся резко отёчными, гиперемированными,
42
раскрыть их удается с трудом. Коньюнктива век и глазного яблока также
значительно отёчна, резко инъецирована. Отмечается экзофтальм,
подвижность глазного яблока становится болезненной, ограничена или
полностью отсутствует.
За счёт выраженного отёка роговицы и сдавления зрительного нерва
острота зрения значительно снижается (вплоть до светоощущения). Могут
присоединиться явления интоксикации: сильная головная боль, высокая
температура, озноб, замедляется пульс, нарастают мозговые проявления
интоксикации. Прогноз становится очень серьёзным, особенно у детей.
Ваш объём доофтальмологической помощи: внутримышечное (лучше
внутривенное) введение антибиотика широкого спектра действия,
внутривенно капельно ввести реополиглюкин или рефортан 6 %, по
показаниям – осмотерапия, сердечные средства; внутрь – нестероидные
противовоспалительные средства, анальгетики. После оказания помощи
больному надо приложить максимум усилий для срочной эвакуации его (с
сопровождающим средним медработником) в ближайший
офтальмологический стационар.

Заболевания роговой оболочки и сосудистого тракта глаза

Воспаления роговицы (кератиты), радужки и цилиарного тела


(иридоциклиты) в структуре глазной заболеваемости в нашем крае
составляют всего 1,5% - 2%, но в отличие от многих заболеваний
вспомогательного аппарата глаз кератиты и иридоциклиты протекают
гораздо тяжелее, в большинстве случаев требуют лечения в условиях
офтальмологического стационара и нередко приводят к значительному
снижению зрения, вплоть до слабовидения и слепоты.
Факторы, способствующие развитию воспалительных процессов в
роговице, радужке и цилиарном теле, а также методы их исследования были
указаны в начале лекции.
В диагностике кератитов и иридоциклитов немаловажное значение
опять-таки будет иметь знание Вами физиологических свойств и
морфологии роговицы, радужки и цилиарного тела.
Классификация кератитов: с клинической и практической точки зрения
по происхождению их подразделяют на экзогенные и эндогенные; по глубине
поражения роговицы – на поверхностные и глубокие; по течению – на
острые, подострые, хронические и рецидивирующие.
Независимо от этиологии кератитов общими субъективными
признаками их являются: боль, слезотечение, светобоязнь – т.н. роговичный
синдром; ощущение инородного тела под веками, снижение зрения. К числу
объективных признаков относятся: появление в роговице инфильтрата,
который может углубляться, распадаться и изъязвляться, к нему прорастают
поверхностные или глубокие сосуды; роговица вокруг инфильтрата
становится отёчной, нарушается её прозрачность, вследствие чего снижается
43
зрение. Как правило, любой воспалительный процесс в роговице
сопровождается перикорнеальной или смешанной инъекцией сосудов и
расстройством чувствительности роговицы – повышением, снижением или
отсутствием её.

Кератиты экзогенного происхождения

Поверхностный краевой кератит чаще возникает, как осложнение


различных конъюнктивитов, блефаритов, мейбомиитов. В результате
сдавления перилимбальных сосудов отёкшей конъюнктивой нарушается
трофика роговицы. Непосредственно у лимба под эпителием, а иногда – в
поверхностных слоях стромы роговицы появляются мелкие инфильтраты
серого цвета. Затем в этом месте образуются мелкие язвочки, иногда они
сливаются, постепенно очищаются и эпителизируются. Однако если в
процесс вовлекается боуменова оболочка и поверхностные слои стромы
роговицы, то образуется язва с отёком вокруг неё. Заживление роговицы
затягивается до 2-х недель и остаются поверхностные помутнения роговицы.
Ползучая язва роговицы – развивается, в основном, после
поверхностных повреждений роговицы. Чаще в центральной зоне роговицы
появляется инфильтрат округлой формы серо-жёлтого цвета. Он довольно
быстро распадается, и в этом месте образуется неглубокая язва; один край её
слегка уплощён, другой приподнят и подрыт. С самого начала в воспаление
вовлекается радужка, цвет и рисунок её изменяются за счёт отёка радужки,
зрачок суживается и образуются задние спайки (синехии) с передней
капсулой хрусталика. В передней камере появляется экссудат нередко
гнойного характера (гипопион).
Роговица вокруг язвы становится отёчной, инфильтрированной,
приподнятый край язвы активно распространяется, «ползёт» по поверхности,
а иногда – и в глубь роговицы. В таком случае происходит значительное
истончение дна язвы и образуется выпячивание десцеметовой мембраны
роговицы в виде пузырька чёрного цвета. Может произойти перфорация
роговицы с вскрытием передней камеры. После прободения роговицы она
начинает постепенно заживать, в результате образуется грубое помутнение –
бельмо, спаянное с радужкой. Но иногда после прободения роговицы
инфекция проникает внутрь глаза, что может вызвать воспаление его
внутренних структур (панофтальмит), приводящее к субатрофии и даже
атрофии глазного яблока.

Кератиты эндогенного происхождения

44
Эта группа кератитов возникает вследствие различных общих
инфекционных заболеваний – грипп, туберкулёз, сифилис и др. Среди
кератитов эндогенного происхождения одно из первых мест по частоте и
тяжести течения в настоящее время занимают кератиты вирусной
этиологии, а среди них – герпетические кератиты. Для диагностики их
немаловажное значение будут иметь следующие факторы, объединяющие эту
группу кератитов:
 довольно длительный инкубационный период – от 7 до 14 дней;
 частая связь с предшествующими общими инфекциями и, в
первую очередь, вирусной природы;
 торпидное течение трудно поддаётся лечению, замедленная
регенерация роговицы, рецидивирование;
 понижение чувствительности роговицы обоих глаз;
 невралгический характер болей.
По клиническим проявлениям различают несколько форм
герпетического кератита: точечный, везикулёзный, древовидный,
метагерпетический, дисковидный, глубокий диффузный увеакератит.
Нередко наблюдается переход более лёгких поверхностных форм кератитов в
тяжёлые глубокие. В этом случае заболевание может протекать, как
иридоциклит (кератоувеит), он длится неделями и даже месяцами; трудно
поддаётся лечению.
Через различной длительности периоды ремиссии вновь наступают
рецидивы заболевания. В исходе кератитов вирусной этиологии почти всегда
остаются помутнения роговицы различной степени интенсивности – от
нежного, поверхностного типа «облачка», до диффузного, глубокого
помутнения всех слоёв роговицы с образованием бельма и значительным
снижением зрения вплоть до слепоты.
Кератиты туберкулёзной этиологии – патогенетически их можно
разделить на метастатические (гематогенное распространение) из очагов
сосудистой оболочки глаза и туберкулёзно-аллергические, которые
развиваются вследствие сенсибилизации роговицы к микобактериям
туберкулёза. При метастатических формах кератита чаще поражается
один глаз и, в основном, болеют лица зрелого возраста. Крупные серовато-
жёлтого цвета инфильтраты располагаются чаще в глубоких слоях роговицы,
к ним прорастают глубокие и поверхностные сосуды. Течение заболевания
длительное, с ремиссиями и рецидивами; прогноз нередко неблагоприятный,
т.к. в исходе остаётся стойкое помутнение роговицы.
Туберкулёзно-аллергические кератиты наблюдаются чаще у детей и
лиц молодого возраста в виде фликтенулёзного кератита. Он развивается на
фоне неактивного первичного туберкулёза лёгких и периферических
лимфоузлов. Отличается острым течением с частыми обострениями и
рецидивами. В поверхностных слоях роговицы, как правило, у края лимба,
образуются небольшие округлые инфильтраты (фликтены), иногда
захватывающие и склеру. К фликтенам прорастают сосуды в виде пучка,
45
иногда фликтены рассасываются, почти не оставляя следа. Однако чаще они
изъязвляются, рубцуются с последующим помутнением роговицы различной
интенсивности.
Появление фликтен в роговице сопровождается сильной светобоязнью,
веки судорожно сжаты (блефароспазм), отёчны. Могут отекать также нос и
губы, картина настолько типична, что подозрение на фликтенулёзный
кератит становится вполне обоснованным. Выявление этих кератитов имеет
большое значение, способствуя ранней диагностике туберкулёза. Лечение
этих форм кератитов должно проводиться офтальмологом совместно с
фтизиатром.

Паренхиматозный сифилитический кератит


Эта форма кератита является одним из типичных поздних проявлений
врождённого сифилиса, возникающего иногда через два-три поколения.
Проявляется обычно в возрасте от 6 до 20 лет и редко встречаются у
пациентов среднего и пожилого возраста. Весьма характерна для
паренхиматозного кератита триада Гетчинсона: кератит, гетчинсоновские
зубы и тугоухость. С широким использованием современных
противовоспалительных препаратов полная триада классических симптомов
встречается редко. С различной частотой могут сочетаться с
паренхиматозным кератитом разнообразные поражения костной системы,
суставов, слизистых оболочек и др. Почти у половины больных наблюдаются
заболевания ЦНС.
В большинстве случаев кератит при врождённом сифилисе протекает
сравнительно легко в виде трёх периодов: инфильтрации, васкуляризации и
рассасывания. Поражается сначала один, затем другой глаз. При
приобретённом сифилисе кератит развивается на одном глазу, причём на
фоне незначительно выраженной воспалительной реакции и чаще без
васкуляризации. Клиника паренхиматозного кератита неоднотипна, формы
её разнообразны, что вообще характерно для сифилиса.
В типичных случаях заболеванию свойственны двусторонность
поражения, цикличность, частое вовлечение в процесс сосудистого тракта,
отсутствие рецидивов и относительно благоприятный исход. В период
инфильтрации у больного возникает умеренная светобоязнь, слезотечение,
перикорнеальная инъекция сосудов. В строме роговицы появляется
инфильтрация серовато-белого цвета, поверхность роговицы над
помутнением шероховата, отёчна, чувствительность роговицы снижена.
Проявления кератита постепенно нарастают и через 3 – 4 недели наступает
период васкуляризации.
В этот период появляются боли, роговица становится тусклой и
мутной, усиливается инъекция сосудов, снижается острота зрения. В процесс
вовлекается радужка и цилиарное тело, на задней поверхности роговицы
можно рассмотреть преципитаты. Период васкуляризации продолжается 6 –
8 недель.
46
Затем проявления воспаления начинают постепенно стихать,
уменьшается перикорнеальная инъекция, начинается просветление
поражённых участков роговицы. Рассасывание помутнений происходит
медленно и продолжается от нескольких месяцев до года и более. Зрение
может улучшиться до 0,3 – 0,5 и даже до исходного уровня. Общая
продолжительность заболевания в большинстве случаев составляет от 1 до 2
лет.
Диагностика этого кератита основана на данных анамнеза заболевания,
семейного анамнеза, совокупности клинических признаков, с учётом
результатов общеклинических лабораторных исследований и серологических
реакций. Разумеется, этим должны заниматься офтальмолог и венеролог, как
и лечением больных с данной патологией. Ваша задача при подозрении на
паренхиматозный кератит состоит в оказании первой врачебной помощи для
профилактики возможных осложнений и своевременном направлении
больного на консультацию к офтальмологу.
Таким образом, при подозрении на кератит различной этиологии Ваша
доофтальмологическая помощь должна включать следующее: закапывание
сульфаниламидных препаратов (20 % раствор альбуцида), антибиотиков или
антибиотиков с кортикостероидами; можно сочетать их с закладыванием
глазной мази с антибиотиком (гентамицин, эубетал, колбиоцин или их
аналоги). В случае гнойной язвы роговицы кортикостероиды в любом виде
использовать не следует, т.к. они могут спровоцировать прободение её.
При глубоких кератитах (за исключением угрожающей прободением
язвы роговицы) нужно обязательно расширить зрачок инстилляциями 1 %
атропина или 2,5 % раствора ирифрина. Учитывая возможность развития
различных осложнений кератитов, антибиотик до госпитализации больного в
офтальмологический стационар нужно не только закапать в глаз, но и ввести
внутримышечно. При большинстве кератитов госпитализация больных в
стационар обязательна.

Воспалительные заболевания сосудистого тракта глаза

Среди этой патологии чаще встречается поражение переднего отдела


сосудистого тракта – иридоциклит или передний увеит; воспаления заднего
отдела – хориоидиты встречаются довольно редко. В этиологии
иридоциклитов определённое значение имеют экзогенные факторы: глубокие
кератиты, внутриглазные операции, проникающие ранения глаза. Однако
гораздо чаще иридоциклиты являются следствием эндогенных причин:
вирусные инфекции, ревматизм, туберкулёз, сифилис, токсико-
аллергические заболевания. Сюда же следует отнести и очаги фокальной
инфекция в организме, в том числе болезни ЛОР-органов и зубов. Кроме
того, увеиты нередко являются составной частью различных системных и
синдромных заболеваний.

47
Течение увеитов может быть острым, подострым, хроническим и
рецидивирующим. По характеру экссудата иридоциклиты подразделяются
на серозные, фибринозно-пластические, геморрагические и гнойные.
Диагностика увеитов основывается на анализе жалоб, анамнеза заболевания,
учёте общего состояния организма и результатов клинико-лабораторных
исследований.
Иридоциклиты чаще начинаются остро: больные жалуются на резкую,
иррадиирующую боль в глазу и в периорбитальной области, светобоязнь,
слезотечение, покраснение глаза, снижение зрения.
Объективные признаки иридоциклитов: перикорнеальная или
смешанная инъекция, отёчность радужки с изменением её цвета и рисунка,
сужение и изменение формы зрачка, помутнение влаги (экссудат) передней
камеры, наличие преципитатов на задней поверхности роговицы. Довольно
часто образуются задние синехии – спайки радужки с передней капсулой
хрусталика и отсюда опасность кругового приращения или даже заращения
зрачка с бомбажем радужки за счёт вторичного повышения внутриглазного
давления (ВГД).
При тяжёлых иридоциклитах процесс может осложниться переходом
воспаления на стекловидное тело (эндофтальмит) с образованием шварт в
нём, угрозой отслойки сетчатки и даже атрофии глазного яблока. Хронически
протекающие иридоциклиты могут осложниться глубоким кератитом,
помутнением хрусталика (катарактой), понижением ВГД с последующим
нарушением внутриглазной гемодинамики; иногда в воспалительный
процесс вовлекаются собственно сосудистая оболочка глаза, сетчатка и
зрительный нерв.
Увеиты при системных заболеваниях и в составе различных
симптомокомплексов с вовлечением структур зубочелюстной системы могут
встречаться при синдроме Бехчета, который характеризуется
рецидивирующим иридоциклитом, афтозным стоматитом, изъязвлением
половых органов и поражением кожи; синдроме Рейтера: уретрит,
полиартрит, афтозный стоматит, двусторонний конъюнктивит и передний
увеит; синдроме Геерфордта: двусторонний хронический паротит, паралич
лицевого нерва, хронический увеит с глазной гипертензией.
Доофтальмологическая помощь при иридоциклитах должна начинаться
с частого закапывания мидриатиков (эффективнее с адреналином или
мезатоном) с целью расширения зрачка для предотвращения сращения или
заращения его. В/мышечно (или в/вено) ввести антибиотик, в глаз закапать
комбинированные капли, включающие антибиотик и кортикостероид, внутрь
– нестероидные противовоспалительные средства. При сильных болях
можете использовать парэнтеральное введение анальгетиков, даже
наркотиков, отвлекающую терапию. После оказания первой врачебной
помощи следует обязательно направить больного к окулисту или
непосредственно в офтальмологический стационар.

48
ЛЕКЦИЯ № 6

КАТАРАКТЫ И ГЛАУКОМЫ

Актуальность темы

Среди болезней органов зрения, довольно часто приводящих к


слабовидению, слепоте и инвалидности значительный удельный вес и
социально-экономическую значимость имеют катаракты и глаукомы.
Заболеваемость катарактами по данным осмотров на 1000 населения края
составляет в городской местности 33,6, в сельской - 36,3; а глаукомами -
соответственно 4,4 и 4,8.
Катаракты и глаукомы нередко приводят к инвалидности лиц не только
пожилого, но и трудоспособного возраста; катаракты служат основной
причиной излечимой, а глаукомы – неизлечимой слепоты. Кроме того, они
являются наиболее частой врождённой патологией глаз у детей. В связи с
этим, возрастает роль и ответственность врача не офтальмологического
профиля в ранней предположительной диагностике, своевременном
направлении больных с этой патологией на консультацию к окулисту и
оказании неотложной врачебной помощи при остром приступе глаукомы с
соблюдением принципов биомедицинской этики и деонтологии.
Патология хрусталика может проявляться в виде смещения и
помутнения его, обусловленного различными причинами. Смещение
хрусталика может быть врождённого характера (синдром Марфана) или в
результате травмы. Синдром Марфана – это системно-наследственное
заболевание, которое характеризуется аномалиями развития костной,
сердечно-сосудистой систем и чаще двусторонним подвывихом или вывихом
хрусталика. Больные обычно непропорционально высокого роста, с
длинными конечностями и фалангами пальцев рук и ног. Со стороны глаз,
кроме указанной патологии, нередко отмечается дрожание радужки
(иридодонез), увеличение или уменьшение размеров роговиц, высокой
степени близорукость с риском отслойки сетчатки, атрофия зрительного
нерва и др. При подозрении на наличие этого синдрома больному следует
рекомендовать консультацию офтальмолога или специалиста по контактной
коррекции зрения.
Помутнение хрусталика разной этиологии называется катарактой.
Они бывают врождёнными и приобретёнными, первые чаще не
прогрессируют, вторые – прогрессируют.
Врождённые катаракты могут сочетаться с различными пороками
развития глаза, а иногда – и других органов, могут быть семейного характера.
Немаловажную роль в появлении врождённых катаракт играет
внутриутробная патология плода, обусловленная различными заболеваниями
или травмой беременных; воздействие на них вредных экзогенных факторов,
приём лекарств и пр. (особенно в первую треть беременности). Чаще всего
49
врождённые катаракты бывают двусторонними и довольно редко –
односторонними. По локализации они подразделяются на передние и задние
полярные, веретенообразные, плёнчатые, слоистые, полиморфные; две
последние встречаются чаще других.
Диагностика врождённых катаракт должна основываться на анализе
жалоб матери ребёнка, анамнеза беременности, родов и послеродового
периода; выяснить – не болела ли будущая мать вирусными инфекциями и не
было ли у неё каких-либо травм (особенно в 1-й триместр беременности);
какие лекарства использовала она в лечении заболевания, наличие
профвредностей на работе и др. Кроме того, из доступных Вам методов
офтальмологического обследования вы сможете использовать методы
наружного осмотра, бифокального освещения и исследования в проходящем
свете. Следует учитывать, что у детей до 3-хлетнего возраста довольно
трудно объективно определить остроту зрения, а этот показатель является
одним из наиболее важных в Ваших рекомендациях родителям ребёнка по
тактике его лечения.
При наружном осмотре и бифокальном освещении зонулярные
(слоистые) и полиморфные катаракты представляют собой чаще
двусторонние серого цвета помутнения либо отдельных слоёв хрусталика,
более выраженные в центре и менее – по периферии с характерными
штрихообразными помутнениями по экватору зонулярной катаракты; либо
же помутнение занимает бÒльшую часть хрусталика (при полиморфных
катарактах), оставляя прозрачной или полупрозрачной лишь ограниченную
периферическую зону хрусталика. Исследование в проходящем свете более
показательно: красный или тускло-красный рефлекс с глазного дна будет
просматриваться только в тех участках зрачка, которые соответствуют более
или менее прозрачной части хрусталиков.
При подозрении на наличие у ребёнка врождённой катаракты,
задерживающей развитие световоспринимающего и нервно-проводящего
аппарата глаз, нужно тактично и аргументировано убедить его родителей в
необходимости обследования ребёнка у детского офтальмолога, и не
откладывать это до возраста 3-х лет и более. Не следует травмировать
родителей информацией о том, что при данной патологии глаз нет
альтернативы хирургическому лечению. В настоящее время в нашей стране и
за рубежом операции по поводу врождённых катаракт рекомендуют делать, в
основном, в возрасте до года и желательно не позднее 3-х лет, т.к. чем позже
будет сделана операция экстракции катаракты, тем менее эффективным
будет её функциональный исход.
Среди приобретённых катаракт наиболее часто встречаются
возрастные катаракты, которые развиваются, в основном, у лиц старше 50
лет. В определённой мере это обусловлено кумуляцией у них
общесоматических заболеваний, в основе которых лежат обменные
нарушения – атеросклероз, диабет, гипертоническая болезнь, остеохондроз и
др. С возрастом биохимический состав хрусталика меняется, уменьшается
50
количество общего и растворимых белков, снижается оксигенация тканей
хрусталика, что ведёт к развитию метаболического ацидоза и помутнению
его.
Различают ядерные, задние субкапсулярные и корковые возрастные
катаракты, последние встречаются гораздо чаще. В клиническом течении
возрастных катаракт установлено 4 стадии. В диагностике их большое
значение для Вас будет иметь тщательный анализ жалоб и анамнеза
заболевания. Из доступных методов офтальмологического обследования Вы
сможете использовать определение остроты зрения, бифокальное освещение,
исследование глаза в проходящем свете.
На деталях клинической характеристики стадий возрастных катаракт я
останавливаться нецелесообразно – это Вы выучите по учебнику. Вместе с
тем, хотел бы привлечь Ваше внимание к характеристике остроты зрения в
различные стадии катаракты. В начальной стадии катаракты пациенты могут
вообще не предъявлять жалоб на снижение зрения либо отмечают снижение
качества зрения и умеренное снижение его. Это обусловлено тем, что в эту
стадию помутнения хрусталика в виде характерных радиальных серого цвета
полос локализуются, в основном, по периферии кортикальных слоёв, у
экватора хрусталика, не влияя существенно на зрение. В конце начальной
стадии катаракты, которая может длиться до нескольких лет (чаще 2 – 3
года), острота зрения постепенно снижается до 0,3 и ниже.
В стадию незрелой или набухающей катаракты помутнение хрусталика
захватывает почти всю кору за счёт оводнения её. В связи с чем зрение ещё
больше снижается – от 0,2 до различения пальцев у глаза. Эта стадия может
длиться также неопределенно долго – от нескольких месяцев до 1,5 – 2-х лет.
В эту стадию может повыситься ВГД из-за увеличения объёма хрусталика и
сдавливания им угла передней камеры глаза.
Стадия зрелой катаракты характеризуется полным помутнением всех
слоёв и ядра хрусталика. Зрачковое отверстие приобретает равномерно серый
цвет. Это сопровождается снижением остроты зрения до светоощущения с
правильной проекцией света. В стадию перезрелой катаракты происходит
дегенерация и распад мутных хрусталиковых волокон с последующим
рассасыванием разжиженных хрусталиковых масс. Поэтому вновь может
появиться зрение до 0,01 – 0,02, которое улучшается со стеклом в +10,0 –
12,0 диоптрий.
Приобретённые осложнённые катаракты могут возникать при
некоторых общих болезнях обмена (например, диабет, ревматизм,
остеохондроз); как осложнения различных заболеваний глаза – осложнённая
миопия высоких степеней, иридоциклит, глаукома, патология стекловидного
тела и сетчатки. Они могут быть также следствием профессиональной
вредности – у рентгенологов, сталеваров, стеклодувов, электросварщиков.
Нередко приобретённая катаракта развивается в результате различных травм
– контузии или проникающего ранения хрусталика инородным телом,
попавшим внутрь глаза.
51
Лечение катаракт. Вы должны знать, что в начальной стадии
возрастных катаракт при остроте зрения 0,5 и выше можно рекомендовать
консервативную терапию. Положительно зарекомендовал себя метод
длительных инстилляций отечественных и импортных антикатарактальных
капель: капли Смирнова, квинакс, катахром, витайодуроль, витафакол, С-
каталин и др., которые содержат вещества, улучшающие нарушенные
метаболические процессы в хрусталике. Необходимо отметить
эффективность применения с этой целью свежего пчелиного мёда. Он, как и
вышеназванные капли, инстиллируется 2 – 3 месяца подряд, затем 1 месяц –
перерыв и вновь всё повторяется. Следует помнить, что мёд нужно
закапывать по следующей схеме: 1-ая неделя разведение его тёплой
кипячёной водой должно быть 1:4, 2-ая неделя – 1:3, 3-я неделя – 1:2 и с 4-ой
недели можно попробовать закапывать мёд в разведении 1:1 (подогретый на
“водяной бане”).
Уже в незрелую стадию катаракты при остроте зрения 0,1 и ниже,
когда нарушается трудоспособность человека, следует рекомендовать
операцию экстракции катаракты. Однако конкретное решение данного
вопроса остаётся за офтальмологом.
Состояние после удаления катаракты называется афакией; она может
быть корригирована (в зависимости от многих факторов) либо очковыми
стеклами в +10-12 дптр, контактными или интраокулярными линзами – ИОЛ.
В большинстве случаев афакия корригируется ИОЛ – это состояние
называется артифакией.

Глаукома – представляет собой тяжёлое, хроническое заболевание со


сложным патогенезом; характеризуется периодическим или постоянным
повышением внутриглазного давления, постепенным специфическим
сужением поля зрения и особой прогрессирующей формой атрофии
зрительного нерва, которая в итоге и приводит к неизлечимой слепоте.
Различают глаукому первичную, вторичную, и врождённую; по состоянию
угла передней камеры (УПК) – открытоугольную, закрытоугольную и
смешанную формы; по стадии глаукомного процесса – начальную, развитую,
далекозашедшую и терминальную. Среди различных форм преобладает
первичная открытоугольная форма глаукомы (ПОУГ). Распространённость её
увеличивается с возрастом: в 40 – 45 лет ПОУГ страдает 0,1 % населения, в
50 – 60 лет – 1,5 – 2 %, в 75 лет и старше – около 10 %. Это указывает на
важное значение инволюционных процессов в возникновении и развитии
данного заболевания.
Первичная глаукома – в развитии её имеют значение многие факторы
и их сочетания. Это могут быть индивидуальные анатомические особенности
глаза, интенсивность и характер возрастных дистрофических изменений в
дренажной системе глаза; заболевания эндокринной системы, атеросклероз,
гипо- и гипертоническая болезнь, остеохондроз и др. Немаловажную роль в
развитии глаукомы играют нервные перегрузки, стрессы, длительная работа
52
в наклон или связанная с продолжительными зрительными нагрузками в
плохо освещённых помещениях, а также – никотин, алкоголь и пр. Всё это
необходимо попытаться выяснить из жалоб, анамнеза заболевания и жизни,
наследственного анамнеза.
Патогенез первичной глаукомы характеризуется дистрофическими
изменениями в дренажной системе глаза (в первую очередь в трабекулах и
склеральном синусе), что приводит к функциональному блоку шлеммова
канала, через который происходит основной отток внутриглазной жидкости
(ВГЖ) из глаза и хотя угол передней камеры остаётся открытым, развивается
открытоугольная форма глаукомы.
При другой форме глаукомы угол передней камеры сдавливается
корнем радужки, которая на значительном протяжении плотно прилежит к
хрусталику, что затрудняет отток ВГЖ из задней камеры в переднюю. Угол
передней камеры резко суживается или вообще закрывается, отток ВГЖ
нарушается, развивается зрачковый блок и закрытоугольная форма
глаукомы. Если она сопровождается глубокими, декомпенсированными
расстройствами регуляции ВГД с резким подъёмом его, а также сосудистыми
и обменными нарушениями в глазу – может развиться острый приступ
глаукомы.
Эта форма заболевания чаще наблюдается у лиц старше 50 лет. Нередко
пусковым моментом острого приступа глаукомы являются отрицательные
эмоции, стрессы, подъём или снижение АД, медикаментозное расширение
зрачка и др. факторы. Жалобы больного многообразны: сильнейшие боли в
глазу и окологлазничной области с обширной иррадиацией, резкое снижение
зрения, появление густого тумана и радужных кругов перед глазами при
взгляде на свет; может быть тошнота и рвота. При исследовании глаз можно
наблюдать выраженную застойную инъекцию передних цилиарных и
конъюнктивальных сосудов, глаз становится красным, роговица резко
отёчная, тусклая, передняя камера мелкая, радужка отёчная, рисунок её
стушёван, зрачок широкий, на свет не реагирует (парез сфинктера), резко
повышается ВГД – глаз становится очень плотным на ощупь; зрение может
значительно снизиться вплоть до счёта пальцев у глаза.
Острый приступ глаукомы Вам необходимо уметь отличить от острого
иридоциклита, т.к. у них много общих симптомов. Вот здесь-то Вам и могут
помочь анализ предшествующего приступу состояния больного, жалоб и
анамнеза заболевания.
Отличительными клиническими признаками острого приступа
глаукомы являются расширение зрачка и резкое повышение ВГД, чего нет
при остром иридоциклите. В то же время при остром иридоциклите должны
быть признаки воспаления радужки и цилиарного тела.
Острый приступ глаукомы является ургентным состоянием, т.к. уже
первый приступ может привести к слепоте. Поэтому врачебная помощь в
таких случаях должна быть оказана в срочном порядке: обязательно нужно
измерить АД, если АД высокое – вызвать на консультацию терапевта,
53
сделать горячую ножную ванну, горчичники на затылок. Через каждые 15
мин. в течение 2 часов закапывать 1-2% раствор пилокарпина, а затем – через
каждые 30 минут ещё 2 часа; если будет возможность – раствор тимолола
0,5% - однократно. При высоком АД гипотензивные средства нужно вводить
в/в и в/м, внутрь - мочегонное. Если спустя 3-4 часа от начала купирования
приступа улучшения не наступит, то нужно под контролем АД очень
медленно ввести в/м литическую смесь растворов аминазина, промедола,
димедрола (или др. антигистаминного препарата). После инъекции больной
2-3 часа должен находиться в постели. Направление к офтальмологу или
непосредственно в стационар (не позднее 24 часов) – обязательно, даже если
приступ удастся купировать, т.к. больной с острым приступом глаукомы
нередко нуждается в оперативном лечении.
Вторичная глаукома является осложнением, возникающем после
какого-либо заболевания глаз: острые и хронические иридоциклиты,
сосудистые и дегенеративные изменения в хориоидее и сетчатке; травмы
глазного яблока, набухание хрусталика или смещение его, грубые изменения
в стекловидном теле и др. В развитии вторичной глаукомы определённую
роль играют некоторые общие заболевания, в частности – нарушения
функции желёз внутренней секреции (диабет). Непосредственной причиной
повышения внутриглазного давления при всех формах вторичной глаукомы
является нарушение оттока водянистой влаги из глаза. Анализ анамнеза
заболеваний, предшествовавших повышению ВГД, и доступные Вам методы
офтальмологического обследования больного помогут заподозрить эту
форму глаукомы и настойчиво рекомендовать консультацию окулиста.
Врождённая глаукома возникает в результате различных, ещё
неполностью изученных внутриутробных патологических воздействий на
органы зрения плода, что приводит к порокам развития переднего отдела
глаза (в том числе и его дренажной системы) и, как следствие, – к
затруднению оттока внутриглазной жидкости. Возможен наследственный
характер этого заболевания и сочетание его с другими пороками развития
организма ребёнка и глаза: синдром Марфана, патология черепа,
микрофтальм, сращение радужки с роговицей, врождённая катаракта,
смещение хрусталика, нистагм и др.
Врождённая глаукома встречается довольно редко – 1 случай на 10
тысяч детей, но служит причиной потери зрения до 7 % слепых детей.
Заболевание рано проявляет себя и быстро прогрессирует, может приводить
к потере зрения уже в течение 2 – 3 недель после родов. В связи с этим очень
важное значение приобретают ранняя диагностика и хирургическое лечение.
Заболевание в 75 % случаев – двустороннее. Заподозрить врождённую
глаукому Вам поможет анализ жалоб матери ребёнка на наличие у него
больших глаз и несоразмерность их, может быть – голубоватый цвет склер,
слезотечение, беспокойное поведение, частый плач. Нужно обязательно
выяснить у матери: как протекала беременность (особенно в I триместре),
перенесённые ею в этот период заболевания или травмы; наличие
54
профвредностей, вредных привычек, генеалогический анамнез и др.
Доступные Вам методы офтальмологического обследования должны
включать: наружный осмотр, метод бифокального освещения, исследование
в проходящем свете, пальпацию.
Основными признаками врождённой глаукомы являются: застойная
инъекция сосудов глазного яблока; светобоязнь, слезотечение, блефароспазм;
увеличение и несимметричность размеров глазного яблока и роговицы,
отёчность её; расширение зоны лимба, голубоватый оттенок склеры;
углубление передней камеры, расширение зрачка и вялая реакция его на свет;
пальпаторно отмечается повышенный тонус глазных яблок.
Даже при подозрении на наличие у ребёнка врождённой глаукомы
следует настоятельно рекомендовать консультацию детского офтальмолога,
т.к. лечение этой патологии – только хирургическое и может дать
положительный результат, если это будет сделано в раннем возрасте.

55
ЛЕКЦИЯ № 7

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ И ЕГО


ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Повреждения глаз в структуре глазной заболеваемости в нашем крае


составляют 7 – 7,5%. В структуре первичной инвалидности по зрению в
России и в крае травмы глаз занимают одно из ведущих мест – 16%-25%.
Вместе с тем, важное социально-экономическое значение имеют лёгкие
повреждения глаз. Во-первых, потому, что они составляют более 80% всех
повреждений глаз и их вспомогательного аппарата, а во-вторых почти
каждое из них вызывает потерю трудоспособности от одного до нескольких
дней. Только в г. Красноярске ежегодно по поводу травм глаза и его
вспомогательного аппарата обращается около 13 тысяч человек.
Поскольку повреждения глаз относятся к ургентным состояниям,
врач, к которому обратится за помощью больной, должен уметь определять
степень тяжести повреждения, оценивать потенциальные осложнения его и
оказывать полный объём неотложной помощи. При этом необходимо
помнить, что больные с повреждениями глаз средней и тяжёлой степени
нуждаются в обязательной срочной госпитализации в офтальмологический
стационар.
По происхождению травмы органа зрения и его вспомогательного
аппарата можно подразделить на: промышленные, сельскохозяйственные,
бытовые, детские, спортивные, боевые, криминальные и др. По характеру
повреждений выделяют механические, термические, химические, от
воздействия лучистой энергией, токсические, смешанные и пр.
Механические травмы целесообразно подразделять на контузионные (тупые)
повреждения и ранения, последние бывают проникающими и
непроникающими. Однако объём Вашей помощи и тактика последующих
действий, прежде всего, будут зависеть от оценки степени тяжести
повреждения.
Независимо от этиологии по степени тяжести повреждения глаз
подразделяются на:
1. Лёгкую степень – повреждения, не угрожающие снижением
зрительных функций или вызывающие незначительное снижение
их.
2. Среднюю – повреждения, угрожающие значительным снижением
зрительных функций.
3. Тяжёлую – повреждения, угрожающие утратой или уже вызвавшие
потерю зрительных функций.
4. Особо тяжёлую – повреждения, угрожающие потерей глаза, как
анатомического органа, а при сочетанных повреждениях могут
представлять угрозу смертельного исхода.

56
Травмы глазницы и вспомогательного аппарата глаза

В связи с разнообразием механизмов этих повреждений возможны


контузионные травмы, повреждения мягких тканей, переломы костных
стенок, внедрение в полость глазницы инородных тел. Причём указанные
травмы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями
околоносовых пазух и головного мозга. В зависимости от тяжести переломов
глазницы симптомы их могут быть различны: боли, снижение зрения,
головокружение или головная боль, тошнота, диплопия, которая возникает
сразу после травмы и может оставаться надолго.
При переломах стенок орбиты наблюдаются также отёк, гематома век,
сужение глазной щели; ограничение подвижности глазного яблока, западение
или выстояние его; опущение верхнего века, подкожная эмфизема,
проявляющаяся крепитацией при пальпации. Следует учитывать, что нередко
травмы глазницы сопровождаются повреждениями глазного яблока; такие
травмы принято считать сочетанными.
Контузионные повреждения глазницы и её содержимого
Контузия лёгкой степени характеризуется жалобами на
незначительное снижение и нечёткость зрения, головную боль, иногда –
тошноту. При осмотре отмечается гематома и отёк век, кровоизлияние под
конъюнктиву глазного яблока, сужение глазной щели, небольшое
ограничение подвижности глаза и выстояние его до 3 мм.
Контузия средней степени тяжести проявляется более
выраженными вышеуказанными жалобами, в т.ч. – значительное снижение
зрительных функций, а также кровоизлиянием в переднюю камеру (гифема),
надрывы корня или зрачкового края радужки. Может определяться
экзофтальм более 3 мм., что обусловлено, в основном, гематомой глазницы,
которая ограничивает и подвижность глазного яблока. Снижение зрительных
функций может быть обусловлено отёком сетчатки и поверхностным
ограниченным кровоизлиянием в ней.
При тяжёлых контузиях орбиты и её содержимого зрительные
функции могут быть снижены до сотых или даже совсем утрачены. Сильные
контузии иногда сопровождаются западением глазного яблока или
выраженным экзофтальмом, даже вывихом глазного яблока. Подвижность
его резко ограничена или вообще отсутствует. При повреждении костей
глазницы возможно ущемление зрительного нерва в канале, разрыв на
разных уровнях и отрыв его от глазного яблока с полной потерей зрения.
Тяжёлая тупая травма глазного яблока может сопровождаться, кроме
ранее перечисленных признаков контузии средней тяжести, также различной
степени кровоизлияниями в стекловидное тело (гемофтальм), сетчатку и
хориоидею, а также – разрывом или отслойкой их. Нередко при тяжёлых
контузиях нарушается целостность капсулы хрусталика, в результате чего
развивается травматическая катаракта. Может происходить подвывих или
57
вывих хрусталика в переднюю камеру или в стекловидное тело, а при
разрыве склеры – под конъюнктиву глазного яблока.
Необходимо помнить, что при контузионных повреждениях орбиты и
её содержимого необязательно наличие всех вышеуказанных симптомов.
Иногда целостность переднего отдела глазного яблока и его
вспомогательный аппарат не нарушены, а зрение оказывается значительно
сниженным, вплоть до светоощущения и даже полной потери зрительных
функций, что может быть обусловлено повреждением заднего отдела глаза.
Поэтому каждого больного с контузионными повреждениями орбиты и её
содержимого после оказания первой врачебной помощи необходимо
направлять к офтальмологу.
Повреждения вспомогательного аппарата глаза
Ранения век, конъюнктивы и слёзных органов бывают изолированными
и сочетанными с ранениями глазницы, глазного яблока, окружающих частей
лица, а иногда – черепа и мозга. Повреждения век и конъюнктивы часто
сопровождаются гиперемией кожи, подкожными и подконъюнктивальными
кровоизлияниями, отёками, эмфиземой. Последняя свидетельствует о
нарушении целостности костей придаточных пазух.
Ранения век могут быть несквозными и сквозными, с частичным или
полным отрывом у наружного или внутреннего угла век, сопровождающимся
повреждением слёзных канальцев. Размер и внешний вид раны века и
конъюнктивы могут не соответствовать тяжести одновременного
повреждения глубжележащих структур. Поэтому врач не
офтальмологического профиля должен об этом помнить, тщательно
осматривать повреждённую область и после оказания первой врачебной
помощи при необходимости направить пострадавшего на этап
специализированной помощи.

Непроникающие и проникающие ранения глазного яблока

Непроникающие ранения конъюнктивы глазного яблока в


большинстве случаев бывают лёгкими. Возникающие при этом
кровоизлияния довольно быстро рассасываются. Однако нужно помнить, что
они могут маскировать ранения склеры, в том числе проникающие. К
непроникающим ранениям относятся также поверхностные повреждения
роговицы и склеры. В этих случаях возникает поверхностная эрозия
эпителия, которая может осложниться посттравматическим кератитом. Чаще
поверхностные повреждения являются результатом попадания мелких
инородных тел (различные соринки, кусочки угля, окалина или следствие
удара по глазу веткой дерева).
Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный
мешок закапывают одну каплю 2 % колларгола или 1 % водного раствора
метиленовой синьки. Даже незначительный дефект эпителия становится
хорошо видимым при бифокальном освещении. Все инородные тела на
58
конъюнктиве и, особенно, на роговице подлежат удалению небольшим
ватным жгутиком, смоченным дезинфицирующим раствором. Разумеется,
удалению инородного тела должна предшествовать поверхностная
эпибульбарная анестезия. После удаления инородного тела (или при
неуспешности этой манипуляции) нужно инстиллировать 20 % раствор
сульфацила натрия и капель антибиотика. В отсутствие окулиста Вам следует
осмотреть пациента на следующий день и при необходимости направить его
к специалисту. Любое глубоко расположенное инородное тело под
конъюнктивой и в роговице должен удалять только офтальмолог.
Проникающие ранения глазного яблока относятся к тяжёлым
повреждениям, т.к. сопряжены не только с опасностью значительного
снижения зрительных функций и даже полной утраты их, но иногда явится
причиной гибели самого глаза. Тяжесть ранения зависит от локализации
ранения, его величины; времени, прошедшего с момента ранения, наличия
или отсутствия осложнений и др. Раны могут быть роговичными, роговично-
склеральными, склеральными, с выпадением внутренних оболочек и
содержимого или без выпадения их, с внедрением инородного тела внутрь
глаза или без внедрения. Поэтому для правильного оказания неотложной
помощи Вам необходимо уметь отличить проникающее ранение глазного
яблока от непроникающего.
Проникающие ранения роговицы можно диагностировать по наличию
раны, проходящей через все слои её, мелкой передней камере. Может быть
выявлено ранение радужки с кровотечением из её сосудов и выпадение
радужки, ущемлённой в ране роговицы. Кроме того, проникающее ранение
роговицы может сопровождаться повреждением хрусталика и стекловидного
тела.
Для склеральных ранений характерно наличие раны склеры, в которую
могут выпасть цилиарное тело, сосудистая оболочка, сетчатка, стекловидное
тело. Передняя камера при этом обычно глубокая, имеется гипотония глаза.
При корнеосклеральных ранах отмечаются признаки роговичных и
склеральных ранений.
Осложнения проникающих ранений могут возникнуть как в первые
часы после них, так и спустя 2 – 3 дня, через 1 – 2 недели и даже через месяц
и более. В первую очередь это внутриглазная инфекция, которая может
проявить себя в виде иридоциклита, эндофтальмита и панофтальмита.
Иридоциклит развивается уже в первые дни после ранения, а иногда
спустя 1 – 2 недели. Эндофтальмит (абсцесс стекловидного тела) – чаще
развивается через 2 – 3 дня после ранения. Признаками эндофтальмита
являются потеря зрения, боль в глазу, отёк век и конъюнктивы, желтоватый
зрачковый рефлекс. Исходом эндофтальмита может быть стойкое
помутнение стекловидного тела, образование в нём грубых шварт, которые
вызывают отслойку сетчатки и процесс может закончиться резким
снижением или полной потерей зрения. Панофтальмит – это гнойное
воспаление всех оболочек глаза. К клинической картине иридоциклита и
59
эндофтальмита присоединяются повышение температуры тела, головная
боль, резкий отёк век и конъюнктивы, экзофтальм. Нередко панофтальмит
заканчивается гнойным расплавлением внутриглазных структур и атрофией
глазного яблока.
Для диагностики внутриглазных инородных тел (магнитных и
амагнитных) в орбите и внутри глаза применяют обзорную рентгенографию,
метод рентгенолокализации по Комбергу – Балтину, ультразвуковое
исследование, «В» – сканирование. Диагностику мелких инородных тел в
переднем отделе глаза, в том числе неметаллических (стекло, камень и др.),
осуществляют с помощью бесскелетной рентгенографии по Фогту, которую
можно проводить не ранее недели после ранения глаза. Указанные
исследования проводят в хорошо оснащённых офтальмологических
учреждениях, куда и следует направлять больных с подозрением на наличие
инородного тела в орбите или внутри глаза.
Неотложная доофтальмологическая помощь при проникающих
ранениях должна включать следующее: остановку кровотечения, используя
все доступные средства (включая холод в любом виде); применять
кровоостанавливающие и антибактериальные препараты в каплях, внутрь,
внутримышечно или внутривенно; при необходимости обеспечить
профилактику развития столбняка, ввести обезболивающие средства;
наложить асептическую наклейку на травмированный глаз и в лежачем
положении срочно направить в офтальмологический стационар.

Ожоги глаз и его вспомогательного аппарата

По статистике различные ожоги глаз и его придатков встречаются в


практике реже, чем другие их повреждения. Различают ожоги термические,
химические, лучевые и комбинированные. По тяжести они, как и все травмы,
могут быть лёгкой, средней, тяжёлой и очень тяжёлой степени. Тяжесть
ожога определяется площадью и глубиной поражения, свойствами
обжигающего вещества, его концентрацией и длительностью воздействия. На
исход ожога, кроме степени его тяжести, немаловажное значение оказывают
возраст больного, исходное состояние организма, время, прошедшее после
ожога до оказания первой помощи, и качество доофтальмологической
помощи.
Термические ожоги могут быть вызваны расплавленным металлом,
горячим шлаком, пламенем; горячей водой, паром, маслом, битумом и др.
Глубокие термические ожоги могут быть и от воздействия тока высокого
напряжения. Повреждающее действие на роговицу оказывает вода, нагретая
до 45º, а при 80º повреждается не только роговица, но также радужка и
хрусталик. Термический ожог вызывает повреждение эпителия роговицы, а
вслед за ним нарушаются обменные процессы во всех слоях роговой
оболочки.

60
Причиной прогрессирования поражения тканей роговицы при ожоге
является нарушение водного баланса, т.к. вследствие повреждения эпителия
и других слоёв роговицы, включая эндотелий, нарушаются обменные
процессы в ней. Кроме того, повреждённые клетки роговицы продуцируют
токсические продукты, белковые молекулы роговицы подвергаются
денатурации, т.е. возникает дополнительное антигенное воздействие, что
приводит к аутосенсибилизации и дальнейшему прогрессированию
патологического процесса.
Ожоги кислотой и щёлочью
Наиболее тяжёлые ожоги возникают под действием щелочей,
поскольку при этом развивается колликвационный некроз и щёлочь быстро
проникает вглубь тканей глаза. Ожоги кислотами приводят к
коагуляционному некрозу тканей. При всех химических ожогах в результате
распада молекул поражённых тканей глаза развивается антигенная
специфичность белков с образованием аутоантигенов и последующей
аутосенсибилизации.
Ожоги лёгкой степени характеризуются гиперемией и умеренным
отёком кожи век, гиперемией конъюнктивы; эрозией, отёком и небольшим
помутнением роговицы. При своевременном оказании первой врачебной
помощи и последующего лечения под наблюдением офтальмолога через 5 – 7
дней наступает выздоровление.
При ожогах средней тяжести на коже век образуются пузыри, кожа
век гиперемирована, отёчна. Имеется выраженный отёк конъюнктивы,
вплоть до хемоза её; роговица резко отёчная, тусклая. Пострадавшего
беспокоят резь в глазу, светобоязнь, слезотечение. Через 1,5 – 2 недели при
вышеуказанных условиях и если не присоединится инфекция, роговица
постепенно восстанавливает свою прозрачность и, соответственно,
восстанавливается в значительной степени зрение.
Тяжёлые ожоги обуславливают некротические необратимые
изменения в тканях глаза. Веки резко отёчны из-за поражения всех слоёв
кожи и даже подкожной клетчатки; отмечается некроз кожи век,
конъюнктивы и склеры. Роговица матово-белого цвета, поверхность её сухая,
эпителий отсутствует. Острота зрения резко понижена, вплоть до
светоощущения. Позднее может присоединиться иридоциклит с заращением
зрачка и развитием вторичной глаукомы. Прогноз этих ожогов нередко
тяжёлый с полной утратой зрения.
Ожоги очень тяжёлой степени вызывают необратимые повреждения
глаз. Они приводят к образованию грубых васкуляризированных бельм
роговицы, нередко сращённых с радужкой, сращению век с глазным
яблоком, вплоть до полного заращения конъюнктивальных полостей.
Довольно часто при таких ожогах поражается не только глазное яблоко и его
вспомогательный аппарат, но также лицо, голова, шея и другие части тела.
При ожогах тяжёлой и очень тяжёлой степени шок может развиться при
поражении поверхности тела более 10 %.
61
Ожоги глаз лучистой энергией встречаются у лиц, работающих с
сильными источниками инфракрасного или ультрафиолетового излучения.
Спустя 4 – 6 часов и более после их воздействия развиваются признаки
электроофтальмии, которая проявляется сильной резью в глазах,
блефароспазмом, сильной светобоязнью и слезотечением, резкой гиперемией
конъюнктивы, отёком и слущиванием эпителия роговицы. Острота зрения,
как правило, умеренно снижена, но при своевременном и правильном
лечении через несколько дней может полностью восстановиться.
Оказание неотложной помощи при ожогах глаз
При термическом или химическом ожоге глаза и его придатков нужно
прежде всего неоднократно закапать в конъюнктивальную полость
имеющийся раствор анестетика для тщательного осмотра глаз. Затем
постараться удалить кусочки вещества, вызвавшего термический (битум,
шлак и др.) или химический ожог (известь, строительный раствор,
марганцовка). Удалять их лучше самым маленьким пинцетом или тугой
влажной ватной турундой с последующим обильным промыванием
конъюнктивальной полости холодным антисептиком или раствором
марганцевокислого калия.
Затем нужно несколько раз закапать реополиглюкин или гемодез,
антибиотик (или комбинацию антибиотика и кортикостероида), мидриатик
для расширения зрачка; в конъюнктивальную полость заложить мазь с
антибиотиком; внутримышечно ввести антибиотик широкого спектра
действия, при необходимости – обезболивающие средства, ППС или
анатоксин по Безредке; на обожжённый глаз наложить асептическую
наклейку и срочно госпитализировать пострадавшего в ближайший
офтальмологический стационар.
При термических ожогах, если обожжены веки, кожа лица и других
частей тела, нужно смазать их глазной мазью с антибиотиком. В случае
поражения конъюнктивы век и глазного яблока, а также роговицы –
остальные действия должны быть те же самые, что и при химических ожогах.
Неотложная помощь при ожоге глаз лучистой энергией должна
заключаться в инстилляциях обезболивающих капель, реополиглюкина или
гемодеза, антибактериальных капель; закладывания в конъюнктивальную
полость мази с антибиотиком, на более поражённый глаз наложить
асептическую наклейку и отправить пострадавшего к ближайшему
офтальмологу.
В зависимости от вида и степени тяжести повреждения, наличия или
отсутствия осложнений будет зависеть Ваша тактика и объем оказываемой
помощи. Однако при всем этом он должен включать следующее:
- при попадании мелкого инородного тела на роговицу или
конъюнктиву: после 2-3 кратной эпибульбарной анестезии 5 % раствором
новокаина (или 2% лидокаина, тримекаина, ультракаина), попытаться
удалить инородное тело с последующей инстилляцией дезинфицирующих
капель и антибиотика, наложить повязку на газ – направить к окулисту;
62
- при контузии и проникающем ранении века или глаза средней и
тяжелой степени: после проведения эпибульбарной анестезии нужно
обеспечить остановку кровотечения, используя все доступные средства
(включая холод в любом виде); применять противовоспалительные
препараты в каплях, внутрь, в/м. или в/в; ввести ПСС или анатоксин;
- при химическом или термическом ожоге глаза: после 2-3 кратного
местного обезболивания удалить (если потребуется) кусочки извести или
любого твёрдого химического вещества с последующим обильным
промыванием конъюнктивальной полости холодным антисептиком.
Обеспечить частое закапывание реополиглюкина, гемодеза, антибиотика,
кортикостероида и мидриатика; в/м. ввести антибиотик, ПСС или анатоксин;
- при ожоге глаза лучистой энергией: 2-3 кратное закапывание
анестетиков, частые холодные примочки на поражённый глаз; частые (через
1-2 часа) инстилляции дезинфицирующих, антибактериальных и
кератопластических средств;
- в случаях повреждений глаза средней и тяжёлой степени нужно
наложить на повреждённый глаз стерильную повязку и в срочном порядке
отправить больного непосредственно в глазное отделение больницы для
оказания специализированной помощи.
Вы должны чётко осознать тот факт, что в отсутствие офтальмолога от
правильного определения Вами степени тяжести различных повреждений
глаза и его вспомогательного аппарата, от адекватности Вашей неотложной
помощи и дальнейшей тактики действий будет в немалой степени зависеть
исход этих повреждений.

Приложение: электронный вариант курса лекций с мультимедийным


сопровождением – см. на сайте КрасГМУ.

63
64