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ORTOPEDIA

Programa de Actualización Continua


para Médicos Generales
Dr. Alfredo Iñárritu-Cervantes
 Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina.
 Jefe de la División de Enseñanza del Instituto Nacional de Ortopedia.
 Profesor Titular de Pre y Posgrado de Ortopedia. Facultad de Medicina. UNAM.

Dr. Pedro Antonio Bravo-Bernabé


 Jefe del Servicio de Ortopedia. Hospital General de México SSA.
 Coordinador Académico de la Especialidad de Musculoesquelético de la
Facultad de Medicina. UNAM.
 Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía.

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/pdl1/ninos.html

CONTENIDO
Créditos Programa Autoevaluación previa
Esguinces
Fracturas
Fracturas abiertas
Luxaciones
Fracturas en niños
Síndrome del niño maltratado. Datos ortopédicos
Postura y dolor
Dolor lumbar
Osteoporosis
Tuberculosis ósea y articular
Luxación congénita de la cadera
Pie equino varo congénito
Pie plano
Autoevaluación posterior
Respuestas
Lecturas recomendadas

AUTOEVALUACIÓN PREVIA

Respuestas

1. El tratamiento de una fractura cerrada sigue este orden:


inmovilización, reducción y rehabilitación.
Falso
Verdadero

2. Para que una fractura sea considerada como abierta o expuesta,


es necesario que los fragmentos óseos salgan a través de la piel.
Falso
Verdadero

3. La reducción de una luxación deberá hacerse hasta que ceda el


proceso inflamatorio.
Falso
Verdadero

4. El esguince de tercer grado siempre debe ser tratado como un


problema de cirugía de urgencia.
Falso
Verdadero

5. En el caso de fracturas, el niño debe tratarse como si fuera un


adulto pequeño.
Falso
Verdadero

6. El tiempo de consolidación de una fractura es menor en el niño


que en el adulto.
Falso
Verdadero

7. La gran mayoría de las fracturas en el niño se tratan mediante


métodos cerrados.
Falso
Verdadero

8. Las lesiones fisiarias grados I y II deben tratarse por métodos


quirúrgicos.
Falso
Verdadero

9. La postura es el mecanismo por el que se consigue el equilibrio


corporal gravitatorio.
Falso
Verdadero

10. Las lordosis cervical y lumbar se definen aproximadamente a los


tres años de edad.
Falso
Verdadero

11. Los problemas de pie congénitos son las principales causas de


dolor postural del adulto.
Falso
Verdadero

12. El dolor tipo anginoso de úlcera péptica pueden ser causa de


dolor postural en el adulto.
Falso
Verdadero

13. El dolor postural es la causa más frecuente de consulta en los


módulos de columna vertebral.
Falso
Verdadero

14. Los esguinces de la columna son de etiología degenerativa.


Falso
Verdadero

15. Los estudios de gabinete en el dolor lumbar se inician con placas


simples de columna lumbosacra en AP y lateral.
Falso
Verdadero

16. La vía hematógena es la más frecuente para la diseminación de


la infección tuberculosa desde el foco primario.
Falso
Verdadero

17. La osteoporosis es un problema de salud pública que exige


medidas preventivas en la mujer menopáusica.
Falso
Verdadero

18. El síndrome del niño maltratado es un problema legal. La


participación del médico es secundaria.
Falso
Verdadero

19. Los signos de Ortolani y Barlow tienen valor diagnóstico en la


luxación congénita de la cadera.
Falso
Verdadero

20. El signo de Duchènne se explora con el niño en decúbito supino.


Falso
Verdadero

ESGUINCES
Dentro de la patología traumática del sistema musculoesquelético ocupan un
lugar primordial los esguinces, que en su primer contacto en la mayoría de
los casos son atendidos por médicos no especialistas y si no reciben el
tratamiento adecuado pueden dejar una patología crónica de difícil solución,
como son la artritis postraumática o la inestabilidad articular que llevan a la
artrosis.
Con frecuencia se califica al esguince como un evento poco
trascendente. Sin embargo, es bien sabido que un buen tratamiento inicial
evita secuelas a veces de difícil solución La meta del tratamiento de un
esguince es el logro de la cicatrización de los elementos capsulares y
ligamentosos lesionados para así recuperar la estructura anatómica original.
En esta tarea, el médico debe tener siempre presente que aunque el reposo
es el tratamiento de todos los casos, hay formas y medidas particulares que
dependen del grado del esguince.

Definimos a un esguince como la lesión completa o incompleta del


aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado mas
allá de sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Esta
lesión activa una reacción inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado
de vasos capilares y de la inervación local que puede determinar por vía
refleja fenómenos vaso motores amiotróficos y sensitivos que alargan la
evolución de esta patología aun después de su cicatrización.

La clasificación más aceptada es la de la Asociación Americana de


Medicina del Deporte:

Grado I. Ruptura de un mínimo de fibras ligamentosas.


Grado II. Ruptura de un número mayor de fibras ligamentosas y/o capsulares.
Grado III. Completa avulsión o ruptura ligamentosa y capsular.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica nos revela por medio del interrogatorio un antecedente de


traumatismo indirecto, generalmente un movimiento involuntario forzado de
la articulación, a partir del cual se presenta dolor intenso, que se incrementa
con la movilidad, de acuerdo al grado de la lesión. Hay aumento de volumen
localizado a la articulación y sitio topográfico de los ligamentos afectados e
incapacidad funcional progresiva. Todos estos síntomas están en proporción
directa al grado de la lesión. Los signos clínicos más frecuentes son: a la
inspección observamos aumento de volumen en todos los casos y equimosis
en los grados II y III. A la palpación, dolor exquisito en el sitio anatómico del
ligamento o cápsula lesionada que se incrementa con la movilidad pasiva
sobre todo la que se realiza en la dirección que pone a tensión a los
ligamentos. En el grado III existe franca inestabilidad articular.

Para llegar al diagnóstico integral, es necesario


tomar estudios radiográficos simples en dos o más
proyecciones y aún descartar la presencia de fractura y
en caso de sospechar una lesión del grado tres se recomienda tomar
radiografías con estrés, de preferencia bajo anestesia y aun artrografía en
algunos casos para conocer el grado de inestabilidad existente.

TRATAMIENTO EN GENERAL

El objetivo del tratamiento es conseguir la cicatrización de los elementos


lesionados en su posición anatómica original para evitar las secuelas e
incapacidades antes mencionadas. Para lograr lo anterior todos los autores
aceptan como común denominador el reposo de la articulación dañada.

Esguinces grado I: reposo parcial, con vendaje blando, generalmente


elástico adhesivo por tres semanas. Apoyo parcial progresivo cuando se trata
del miembro pélvico y prescripción de antiinflamatorios no esteroideos,
sedantes del dolor, hielo local y miembro elevado.

Esguince grado II: se recomienda inmovilización con aparato externo


rígido, de yeso o fibra de vidrio por un mínimo de tres semanas para después
mantener esa inmovilización en forma intermitente, según el caso, por un
máximo de tres semanas más. Se complementa el tratamiento con
antiinflamatorios no esteroideos, miembro en alto y movilización de las
articulaciones vecinas.

Esguince grado III: requiere tratamiento quirúrgico con reparación de los


ligamentos y cápsula lesionada, seguida de inmovilización externa por seis
semanas; tratándose del miembro pélvico se evitará el apoyo durante las tres
primeras.

En los deportistas con esguinces grado I y algunos del grado II, muchos
médicos especializados en el deporte los tratan con bloqueo local con
corticoides y fisiatría inmediata para permitirles una actividad deportiva en
muy corto tiempo, aunque puede desencadenarse artrosis a largo plazo.

ESGUINCE DE TOBILLO

Los ligamentos más frecuentemente afectados son los externos. Los de


primer grado se tratan con vendaje elástico adhesivo no circular, reposo,
hielo local, antiinflamatorios no esteroideos por 8 días, apoyo parcial
progresivo usando muletas, pero movilizando activamente el tobillo cuanto lo
permita el vendaje. A las dos semanas, venda o tobillera elástica por 15 días
más.

Los de segundo grado se tratan con férula posterior de yeso o fibra de


vidrio, que se completan a aparato circular abajo de la rodilla después de 8 a
10 días, según lo permita el edema. Iniciar apoyo progresivo después de dos
semanas, hielo local, antiinflamatorios no esteroideos durante10 a 15 días.
Bivalvar aparato a las 4 semanas y uso intermitente del mismo por otros 15
días; después, vendaje o tobillera elástica por otro mes.

Los de tercer grado se tratan con cirugía, reparación de los ligamentos y


cápsula, seguida de bota de yeso corta abajo de la rodilla por 6 semanas,
para después iniciar su uso en forma intermitente y apoyo progresivo según
el caso.

ESGUINCE DE RODILLA

Grados I y II: férula ortopédica en extensión, hielo local, antiinflamatorios


no esteroideos y ejercicios de cuadriceps. Deambulación con apoyo parcial
después de 15 días en el grado I.

Dejar la férula de 4 a 6 semanas en el grado I y de 6 a 8 en el grado II. El


grado III, requiere reparación ligamentosa por artroscopía y/o abierta según el
caso.

ESGUINCE DE MUÑECA

Siempre descartar fractura de huesos del carpo. Los grados I y II


requieren férula palmar, antiinflamatorios no esteroideos, hielo local. En el
grado I dejarla de 15 a 21 días; en el grado II de 21 a 30 días. El grado III,
reparación quirúrgica seguida de inmovilización externa de 4 a 10 semanas
según el caso.

ESGUINCE DE HOMBRO

Los grados I y II se tratan con vendaje tipo Gildchrist o inmovilizador del


hombro, por 3 a 6 semanas según la edad del paciente. En el grado III, está
indicada la reparación quirúrgica por artroscopía.
FRACTURAS
Se define una fractura como la pérdida o solución de continuidad de un hueso
, que puede ser de origen traumático o no traumático. Esta ocasiona una
lesión tisular compleja no sólo en el tejido óseo sino también en las partes
blandas vecinas y está en proporción directa al tipo y grado de trauma, a la
presencia de una patología previa y a otras variables como el estado físico,
fisiológico y psicológico de cada paciente. Lo anterior nos obliga a estudiar a
cada fractura en forma individual para llegar al diagnóstico integral e indicar
el tratamiento adecuado.
La fractura no es simplemente la ruptura del hueso.
Comprende también un estado lesional de estructuras blandas (músculos,
ligamentos, tendones, fascias), vasculares y nerviosas Los síntomas
cardinales de una fractura son esenciales para identificar o sospechar su
existencia: antecedente traumático (aunque puede no haberlo), dolor,
deformidad local, movilidad anormal en el segmento afectado, crepitación e
incapacidad funcional.
La radiología confirma la existencia de la fractura y ofrece información que
permite precisar sus características.
Identificar y clasificar el tipo de fractura es tarea esencial para definir el
tratamiento inmediato y ulterior.
El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la mecánica y la
biológica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un armazón
rígido para protección de órganos y sistemas y una adecuada actividad
fisiológica y locomotora que está sujeta en forma constante a diversos
esfuerzos.
Desde el punto de vista biológico, depende de una buena circulación arterial
y venosa local provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar
y como respuesta al trauma, un proceso inmediato de inflamación y
reparación a través de una serie de acontecimientos ordenados, simultáneos
y dependientes uno del otro, que producen cambios locales morfológicos
visibles y otros a nivel celular, complejos y todavía no bien conocidos, como
es la formación de hueso por estímulo del DNA a través de proteínas
mensajeras. Por el contrario, un déficit circulatorio local como consecuencia
de una grave lesión de partes blandas vecinas a la fractura, ocasiona una
reparación tisular más lenta o incompleta.
Desde el punto de vista sistémico el tejido óseo participa en otras
funciones como son la hematopoyesis, homeostasis, control del desarrollo,
etc.
Para llegar a un diagnóstico integral en un paciente fracturado, que nos
permita indicar el tratamiento adecuado y conocer su pronóstico, es
necesario hacer una historia concentrada o ampliada según el caso, conocer
la presencia o no de un trauma, su intensidad, mecanismo, región topográfica
afectada, tiempo transcurrido y medio ambiente en el que sucedió, recabar
los antecedentes patológicos y no patológicos, principalmente los que tienen
repercusión en el tratamiento y evolución inmediata o mediata, como
diabetes, neoplasias, enfermedades metabólicas, infecciosas, del sistema
neuromuscular, cardio-pulmonares, tabaquismo, alcoholismo o drogadicción.
Los síntomas predominantes en la mayoría de las fracturas de origen
traumático son: dolor, deformidad, crepitación e incapacidad funcional,
variando de acuerdo al hueso fracturado, su topografía y variedad del trazo,
por lo que en algunas fracturas como las impactadas, sus manifestaciones
clínicas pueden ser mínimas y pasar desapercibido el diagnóstico en los
primeros días. Por lo contrario, en aquellas desplazadas, conminutas,
cabalgadas y en los polifracturados, pueden repercutir en forma importante
tanto localmente como en el estado general del paciente, sobre todo en los
ancianos. En cuanto a las fracturas que se presentan en un terreno con
enfermedad previa o complicadas con lesión de algún otro órgano, sistema o
elemento anatómico, debemos investigar los síntomas característicos de cada
estado patológico.
La exploración clínica local y sistémica debe ser tan completa como lo
permita el caso, en especial del sistema musculoesqueletico, neurológico y
vascular. Los signos predominantes en una fractura de origen traumático son:
deformidad en volumen, longitud o alineación de la región o miembro
fracturado, dolor a la palpación o movilización de la región afectada,
presencia de movilidad en el sitio de la fractura y crepitación ósea. Estos
últimos signos deben ser buscados sólo en caso necesario y con sumo
cuidado para no aumentar la lesión de partes blandas. En las fracturas en
terreno patológico y complicadas, captaremos el daño cutáneo, a otros
sistemas y los signos característicos de la patología original. Todas presentan
incapacidad funcional de distintos grados según el hueso y tipo de fractura.
Con la orientación obtenida por la clínica, los estudios de gabinete y
laboratorio son necesarios para llegar al diagnóstico integral y están
orientados a la imagenología y al laboratorio. Los estudios radiográficos
simples en dos o más proyecciones, son sin duda los más importantes y
primeros que deben realizarse; ellos, además de ratificar la presencia de una
fractura, permiten darnos cuenta de la lesión de partes blandas, la topografía,
los trazos de fractura, el número de fragmentos, su desalojamiento y la
presencia o no de patología previa.
En algunas fracturas articulares, complicadas o en terreno patológico,
estará indicado llevar a cabo otros estudios con proyecciones especiales,
dinámicas, con medio de contraste, tomografía lineal, axial computada,
resonancia magnética, medicina nuclear o biopsia.
Estos estudios pueden estar indicados tanto en el sitio de la fractura
como en otras regiones, órganos o sistemas.
En cuanto a los exámenes de laboratorio, estos son fundamentales
cuando se trata de una fractura en terreno patológico e irán orientados a
determinar la etiología de la anormalidad original por lo que son muy
variados según el caso de que se trate.
En los pacientes con fractura de origen traumático, estos estudios
servirán para conocer el estado general del paciente, descubrir alguna
patología no diagnosticada así como para la valoración preoperatoria en caso
de llevar a cabo tratamiento quirúrgico.
Con la información obtenida a través de los estudios clínicos y de
gabinete, podemos clasificar a las fracturas para llegar a un diagnóstico
integral y decidir el tratamiento ideal para cada caso.
Existen múltiples clasificaciones de las fracturas pero debemos seguir
una de tipo general que abarque todas las posibilidades de lesión y que nos
oriente hacia la terapéutica, ya que los objetivos son diferentes en cada una
de ellas.
La primera clasificación general recomendada es aquella que las divide
en cerradas, abiertas, complicadas y en terreno patológico. La primera
también se llama simple y se caracteriza por existir solamente lesión ósea y
de las partes blandas vecinas. La abierta o expuesta es aquella en la que el
foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente. Las complicadas
son las que se acompañan de lesión de algún órgano, sistema o elemento
anatómico vecino. En terreno patológico son aquellas en las que la pérdida de
continuidad del hueso se localiza sobre una zona del esqueleto previamente
enferma.
La segunda clasificación que debemos aplicar es aquella que se refiere al
hueso, topografía, epifisiaria intra o extraarticular y diafisiaria ya sea en el
tercio proximal, medio o distal. El tipo de trazo, transversal, oblicuo, corto o
largo, helicoidal y segmentaria. De acuerdo al número de fragmentos:
bifragmentaria, trifragmentaria o multifragmentaria. El grado de
desalojamiento, desde un tercio de diámetro hasta cabalgada y
mecánicamente, si es una fractura estable o inestable. Como complemento
existen otras clasificaciones de aplicación específica en cada región, como
por ejemplo en la epífisis próximal del húmero se utiliza universalmente la de
Charles Neer y en las de la región trocantérica del fémur, la de Tronzo.
Las clasificaciones que toman en cuenta el mecanismo de lesión son
poco utilizadas por la dificultad de obtener este dato del paciente y por no
proporcionar una guía terapéutica.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento integral de una fractura persigue además de
lograr la consolidación del hueso roto, la recuperación completa del paciente:
funcional, psicológica, ocupacional y social Todo fracturado recibe
tratamiento en tres etapas:
en el sitio del accidente, en el hospital (reducción e inmovilización) y el
proceso de rehabilitación.Siempre deben cuidarse las tres etapas.
Con el diagnóstico integral obtenido después de analizar todos los datos
clínicos, de laboratorio y gabinete, podemos en cada paciente y en cada
fractura indicar el
tratamiento ideal que abarque tanto el manejo del hueso o huesos
fracturados como del estado patológico previo o de las lesiones agregadas.
Este tratamiento debe ser planeado por el cirujano antes de llevarlo a cabo.
El objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es lograr la
consolidación con morfología y función normales, en el menor tiempo posible,
para luego conseguir una rehabilitación integral en todos sus aspectos.
En general, el tratamiento de un fracturado se divide en tres etapas:
1a. En el sitio del accidente
2a. En el hospital
3a. La rehabilitación integral
EN EL SITIO DEL ACCIDENTE
Después de aplicar las medidas necesarias para salvar la vida si está en
peligro, siempre cuidando la columna cervical si se sospecha lesión, se debe
proceder a inmovilizar la región afectada cubriendo con un objeto de tela
limpiar la herida o heridas en caso de existir. El traslado al hospital debe ser
lo más pronto posible en la posición adecuada según la lesión y en la sala de
urgencias se terminará de inmovilizar, se estabilizará el estado general del
paciente y se llevarán a cabo los estudios complementarios.
En resumen:
Salvar la vida
Cuidar la columna cervical
Traslado al hospital

ETAPA EN EL HOSPITAL
En esta, se lleva a cabo el tratamiento definitivo con un criterio general
aplicable a todas las fracturas y otro específico de acuerdo a cada fractura.
En el criterio general se incluyen:
La reducción de la fractura
La inmovilización
La rehabilitación funcional
Reducción
Tiene como objetivo poner en contacto los cabos y fragmentos de la fractura,
corrigiendo angulación, acortamiento y rotación. En los niños se puede
permitir, según la edad, el hueso y el sitio fracturado, una reducción no
anatómica, excepto de la rotación y en las fracturas articulares. La reducción
puede llevarse a cabo por maniobras cerradas, abiertas o mixtas.
Reducción cerrada
Esta se realiza por maniobras manuales o ayudada por implementos
especiales sin abrir la cubierta cutánea. Tiene la ventaja de no lesionar la
circulación y las partes blandas vecinas a la fractura; está indicada
principalmente en niños con fracturas no articulares y en adultos con
fracturas metafisiarias estables o conminutas.
Reducción abierta
En ella, con todos los cuidados de asepsia y antisepsia, se inciden partes
blandas para llegar al foco de fractura y reducir los cabos y fragmentos
fracturados. Tiene la ventaja de poder lograr casi siempre con facilidad una
reducción anatómica, pero la desventaja es la de lesionar en diverso grado la
circulación local. Está indicada en fracturas no reductibles por maniobras
externas, fracturas abiertas, avulsiones, fracturas inestables, complicadas y
en terreno patológico.
Reducción mixta o mínima
Es aquella en la cual con un instrumento a través de una pequeña incisión se
complementa la reducción por maniobras externas. Tiene la ventaja de
ocasionar una mínima lesión vascular. Está indicada cuando no se logra la
reducción deseada por maniobras externas, sobre todo de algún fragmento.
Inmovilización
Tiene como objetivo mantener en su sitio a la fractura ya reducida, hasta
lograr la consolidación, evitar mayor daño tisular y favorecer la rehabilitación
temprana del paciente. La inmovilización puede ser externa, interna, a
distancia o percutánea.
Inmovilización externa
Es la que se consigue por medio de tracción, aparatos circulares, férulas de
yeso, fibra de vidrio o de otros materiales. En general esta fijación es muy
pobre y tiene la desventaja de retrasar la consolidación y rehabilitación
funcional del miembro afectado, por el largo tiempo que debe permanecer
colocada. Se indica sobre todo en niños y en fracturas estables no
desalojadas. Tiene la ventaja de no lesionar el tejido vascular en el área de la
fractura.
Inmovilización interna
La inmovilización interna es la que se logra por medio de implantes en el
hueso fracturado. Aplicada con indicación, buena técnica y experiencia tiene
la ventaja de lograr una fijación estable que favorece la consolidación y
rehabilitación; por lo contrario, si al realizarla sin cuidado se lesiona la
circulación ósea local, se retardará la formación de hueso o producirá una
pseudoartrosis. La indicación del uso de la fijación interna es absoluta en las
fracturas articulares desalojadas, las inestables y las que no se pueden
reducir por maniobras externas, fracturas complicadas o polifracturados. Su
indicación de relativa necesidad u opcional es cuando con ella se obtiene un
resultado final mejor y en más corto tiempo, pero sólo debe ser seleccionada
cuando se tenga al paciente adecuado, al cirujano ortopédico con
experiencia, instrumental, implantes y medio ambiente óptimo.
Los principios mecánicos que se utilizan en la colocación de los implantes
son compresión radial, axial, sostén, neutralización, férula interna, tirante,
compresión bilateral. Con ellos, se logra cumplir con el criterio mecánico
indispensable para obtener una consolidación sana.
Estos principios se aplican según el caso a través de implantes como
tornillos para hueso cortical o esponjoso, placas de diversas formas y
tamaños, clavos medulares simples o bloqueados, alambres de sutura, clavos
de distintos diámetros y fijadores externos.
Fijación a distancia
Esta se logra con un fijador externo y tornillos especiales introducidos al
hueso a distancia del foco de fractura. Su ventaja es que no lesiona la
circulación local y no actúa como cuerpo extraño que favorezca la infección.
Su mayor indicación es en todas las fracturas abiertas y en las conminutas
cerradas. Su desventaja es la molestia que ocasiona al paciente y la
necesidad de contar con la absoluta aceptación y colaboración del mismo
para llevar a cabo el cuidado diario de todo el aparato para evitar infecciones
y poder cumplir con su función mecánica.
Fijación percutánea
Es aquella en la que, después de una reducción por maniobras externas y a
través de una herida milimétrica se introduce un implante, generalmente un
clavo Kirschner o Steinman que atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es que
no lesiona la circulación local y que puede realizarse en muchos casos como
cirugía ambulatoria; y su desventaja, que requiere de una protección externa
parcial y la necesidad de contar en el quirófano con intensificador de
imágenes. Su mejor indicación es en fracturas metafisarias desalojadas e
inestables del antebrazo en los niños, avulsiones óseas y en las de los huesos
de pies y manos.
Después de llevar a cabo el tratamiento indicado es necesario seguir
ciertos cuidados postoperatorios para favorecer una buena evolución clínica.
Es recomendable la movilización temprana de las articulaciones vecinas,
mantener el miembro afectado en alto, el uso de antiinflamatorios no
esteroideos, hielo local, sedantes del dolor y en los casos de fractura abierta
usar antibióticos y protección antitetánica. En las fracturas complicadas o en
terreno patológico la terapéutica complementaria será de acuerdo con el
caso.

Etapa de rehabilitación
La rehabilitación de un paciente fracturado debe ser lo mas rápida
posible. De hecho esta etapa se inicia desde el primer momento, ya que un
mal manejo inicial, tratamiento definitivo deficiente o lesiones irreversibles de
partes blandas u óseas, impedirán una rehabilitación integral que dejará una
incapacidad parcial o total definitiva con los consiguientes gastos directos o
indirectos que se ocasionan. Para evitarlo, es recomendable trabajar en
equipo multidisciplinario con experiencia, contar con manual de
procedimientos para el manejo integral de las fracturas, así como
instrumental e implantes adecuados.
FRACTURAS ABIERTAS

En la ortopedia de origen traumático, las fracturas abiertas, también conocidas como


expuestas, ocupan un lugar especial tanto por su frecuencia y gravedad creciente, como por
el alto número de complicaciones, secuelas, incapacidades y altos costos directos o
indirectos.
Se define como fractura abierta, aquella pérdida de continuidad ósea en
la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente.
En la clasificación de las fracturas abiertas, los parámetros más
importantes a tomar en cuenta son el medio ambiente en que sucedió, el
tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento hospitalario y el
grado de lesión de las partes blandas del miembro afectado o de otros
elementos anatómicos vecinos.
Tomando en cuenta lo anterior se les clasifica en:
Contaminadas
Infectadas
Complicadas
La primera es la que tiene una evolución menor a 6 horas; en ella hay
contaminación de la herida por gérmenes del medio ambiente o del
agente agresor.
La segunda es la que tiene más de 6 horas de evolución; se caracteriza
porque los gérmenes se nutren y reproducen localmente.
La tercera o complicada es aquella que se acompaña de otras lesiones en
órganos, sistemas o elementos anatómicos vecinos.
La clasificación complementaria para decidir el tratamiento, es la que se
refiere a la lesión de partes blandas. Las más utilizadas son la del grupo
A/O (Suiza) y la de Gustilo que son muy semejantes. La A/O considera
tres grados: Grado I, en la que existe herida puntiforme; Grado II,
moderada lesión de partes blandas con mecanismo de lesión de dentro
hacia afuera y Grado III, cuando existe amplia lesión de partes blandas,
vasos y nervios.
Gustilo considera cuatro grados: en el 1, la herida puede ser hasta de un
centímetro. En el 2 el hueso conserva su cobertura de partes blandas. El
3 lo divide en dos: 3-A presenta lesión de partes blandas extensas y
denudación del foco de fractura y 3-B cuando se acompaña de lesión
vascular que requiere de reparación. La clasificación de Avanced Trauma
Life Support (ATLS) agrega un grupo más, el de amputación parcial o
total. A estas clasificaciones hay que agregar el hueso lesionado, el sitio,
el tipo de trazo y el número de fragmentos. El estudio clínico y
radiográfico es similar al de una fractura cerrada pero con mayor cuidado
en la revisión cutánea, vascular y nerviosa.

El primer objetivo del tratamiento de una fractura expuesta o abierta


tiene como meta igualar las condiciones locales de una fractura no
expuesta evitando el posible desarrollo de infección. Luego, se siguen
los principios de tratamiento como si fuera una fractura cerrada. La "cura
descontaminadora" requiere, además de los recursos dispuestos para
este tipo de procedimientos, un cirujano experto en la ejecución del acto
quirúrgico y del manejo total y seguimiento.

El tratamiento de la fractura abierta tiene como primer objetivo el evitar


que se presente la infección, o sea, transformarla en una fractura
cerrada. Logrado lo anterior se aplican los principios del tratamiento de
una fractura cerrada. En la actualidad y a nivel del médico especialista
con experiencia en esta área, ambos objetivos pueden ser buscados
desde un principio.
Para lograr el primer objetivo mencionado, es necesario que el
tratamiento médico y quirúrgico sea considerado como una urgencia y lo
ideal es realizarlo en las primeras 6 horas. Se inicia en el sitio del
accidente, con el paciente controlado en sus funciones vitales, se cubren
las heridas con un objeto de tela limpio y se inmoviliza la fractura. Al
llegar al hospital, en la sala de urgencias se recomienda completar la
inmovilización sin descubrir la lesión excepto que presente sangrado.
El tratamiento comprende dos tipos de orientación: médica y quirúrgica.
El tratamiento médico estará dirigido a estabilizar el estado general del
paciente, incluida el área sicológica, a la protección antitetánica pasiva y
activa y a la cobertura con antibióticos para gram positivos y negativos.
Se recomienda en un principio no utilizar antibióticos agresivos o de
última generación.
El tratamiento quirúrgico recibe el nombre de "cura descontaminadora "
y debe realizarse en una sala de operaciones con todos los cuidados de
asepsia y antisepsia así como anestesia general o bloqueo regional.
Comprende lo siguiente:
Técnica quirúrgica
"Cura descontaminadora"
Se tapona la herida con gasa estéril y se hace la asepsia y antisepsia del
miembro afectado con jabón quirúrgico y solución salina isotónica.
Quitando el tapón, se lava la herida manualmente con gasa estéril,
jabón quirúrgico y abundante solución salina retirando los cuerpos
extraños.
El cirujano y ayudantes con batas estériles y cambio de guantes,
colocan los campos para dejar al descubierto sólo la región por operar.
Se resecan las partes blandas lesionadas, contaminadas y avasculares,
yendo de la piel a la profundidad, teniendo cuidado de retirar lo mínimo
posible según lo permitan la región anatómica y la lesión.
Con irrigación a presión y sin desperiostizar se limpia el foco de fractura
y se reduce, dejando todos los fragmentos óseos viables.
Se coloca un fijador externo con por lo menos dos tornillos de Schanz
proximales y dos distales para inmovilizar el hueso dándole compresión,
distracción o la rotación requerida según el trazo para lograr el mayor
contacto y estabilidad posibles. En los casos de fractura conminuta se
aconseja usar entre 6 y 8 tornillos. Se retiran fragmentos de partes
blandas profundas para cultivo y antibiograma.
Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de drenaje cerrado estéril y
se procede a suturar las partes blandas.
Este procedimiento está sujeto a variantes:
A. Si la fractura es grado I (ver página 11) y tiene menos de 6 horas, la
sutura puede hacerse por planos. Si tiene más de 6 horas, sólo uno o dos
planos se reparan con suturas separadas.
B. Si la fractura es grado II ó III y tiene menos de 6 horas, se aconseja
suturar sólo la piel.
C. Si la fractura es grado II ó III y tiene más de 6 horas, se aconseja dejar
la herida abierta y llevar a cabo una sutura secundaria tres a cuatro días
después dependiendo de la evolución.
Lo anterior varía de acuerdo con la experiencia del cirujano y los factores
de riesgo, patología sistémica, vascular o metabólica, el grado y tipo de
contaminación. En caso de duda es mejor colocar pocas suturas o dejar
la herida abierta. Los cuidados postoperatorios serán los necesarios para
mejorar el estado general, antibioticoterapia por lo menos durante 6 a 10
días según la evolución clínica, mantener miembro en alto, usar
antiinflamatorios no esteroideos, hielo local y tratamiento del dolor,
movilización temprana de las articulaciones vecinas de acuerdo con la
estabilidad lograda o la necesidad de complementarla con algún tipo de
fija ción externa.
Es muy importante vigilar la presencia, en los primeros días, de síntomas
y signos de infección tanto clínicos como por laboratorio, en cuyo caso el
paciente quizá requiera una nueva cura descontaminadora. Si el paciente
requiere de tratamientos complementarios en las partes blandas o de
otras lesiones o fracturas del sistema musculoesquelético, se deberán
llevar a cabo en las primeras semanas.
El tratamiento con el fijador externo puede ser temporal o definitivo. En
el primer caso, cuando ceda la inflamación, la herida haya cicatrizado y
no existan signos de inflamación, se planea y lleva a cabo tratamiento
quirúrgico con fijación interna. En el segundo caso, el fijador externo, con
todos los cuidados que exige, se mantiene hasta obtener la consolidación
de la fractura.
FRACTURAS ABIERTAS

En la ortopedia de origen traumático, las fracturas abiertas, también conocidas como


expuestas, ocupan un lugar especial tanto por su frecuencia y gravedad creciente, como por
el alto número de complicaciones, secuelas, incapacidades y altos costos directos o
indirectos.
Se define como fractura abierta, aquella pérdida de continuidad ósea en
la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente.
En la clasificación de las fracturas abiertas, los parámetros más
importantes a tomar en cuenta son el medio ambiente en que sucedió, el
tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento hospitalario y el
grado de lesión de las partes blandas del miembro afectado o de otros
elementos anatómicos vecinos.
Tomando en cuenta lo anterior se les clasifica en:
Contaminadas
Infectadas
Complicadas
La primera es la que tiene una evolución menor a 6 horas; en ella hay
contaminación de la herida por gérmenes del medio ambiente o del
agente agresor.
La segunda es la que tiene más de 6 horas de evolución; se caracteriza
porque los gérmenes se nutren y reproducen localmente.
La tercera o complicada es aquella que se acompaña de otras lesiones en
órganos, sistemas o elementos anatómicos vecinos.
La clasificación complementaria para decidir el tratamiento, es la que se
refiere a la lesión de partes blandas. Las más utilizadas son la del grupo
A/O (Suiza) y la de Gustilo que son muy semejantes. La A/O considera
tres grados: Grado I, en la que existe herida puntiforme; Grado II,
moderada lesión de partes blandas con mecanismo de lesión de dentro
hacia afuera y Grado III, cuando existe amplia lesión de partes blandas,
vasos y nervios.
Gustilo considera cuatro grados: en el 1, la herida puede ser hasta de un
centímetro. En el 2 el hueso conserva su cobertura de partes blandas. El
3 lo divide en dos: 3-A presenta lesión de partes blandas extensas y
denudación del foco de fractura y 3-B cuando se acompaña de lesión
vascular que requiere de reparación. La clasificación de Avanced Trauma
Life Support (ATLS) agrega un grupo más, el de amputación parcial o
total. A estas clasificaciones hay que agregar el hueso lesionado, el sitio,
el tipo de trazo y el número de fragmentos. El estudio clínico y
radiográfico es similar al de una fractura cerrada pero con mayor cuidado
en la revisión cutánea, vascular y nerviosa.

TRATAMIENTO
El primer objetivo del tratamiento de una fractura expuesta o abierta tiene como meta igualar las
condiciones locales de una fractura no expuesta evitando el posible desarrollo de infección.
Luego, se siguen los principios de tratamiento como si fuera una fractura cerrada La "cura
descontaminadora" requiere, además de los recursos dispuestos para este tipo de prcedimientos,
un cirujano experto en la ejecución del acto quirúrgico y del manejo total y seguimiento.

El tratamiento de la fractura abierta tiene como primer objetivo el evitar


que se presente la infección, o sea, transformarla en una fractura
cerrada. Logrado lo anterior se aplican los principios del tratamiento de
una fractura cerrada. En la actualidad y a nivel del médico especialista
con experiencia en esta área, ambos objetivos pueden ser buscados
desde un principio.

Para lograr el primer objetivo mencionado, es necesario que el


tratamiento médico y quirúrgico sea considerado como una urgencia y lo
ideal es realizarlo en las primeras 6 horas. Se inicia en el sitio del
accidente, con el paciente controlado en sus funciones vitales, se cubren
las heridas con un objeto de tela limpio y se inmoviliza la fractura. Al
llegar al hospital, en la sala de urgencias se recomienda completar la
inmovilización sin descubrir la lesión excepto que presente sangrado.

El tratamiento comprende dos tipos de orientación: médica y quirúrgica.

El tratamiento médico estará dirigido a estabilizar el estado general del


paciente, incluida el área sicológica, a la protección antitetánica pasiva y
activa y a la cobertura con antibióticos para gram positivos y negativos.
Se recomienda en un principio no utilizar antibióticos agresivos o de
última generación.

El tratamiento quirúrgico recibe el nombre de "cura descontaminadora "


y debe realizarse en una sala de operaciones con todos los cuidados de
asepsia y antisepsia así como anestesia general o bloqueo regional.
Comprende lo siguiente:

Técnica quirúrgica
"Cura descontaminadora"
Se tapona la herida con gasa estéril y se hace la asepsia y antisepsia del
miembro afectado con jabón quirúrgico y solución salina isotónica.
Quitando el tapón, se lava la herida manualmente con gasa estéril,
jabón quirúrgico y abundante solución salina retirando los cuerpos
extraños.
El cirujano y ayudantes con batas estériles y cambio de guantes,
colocan los campos para dejar al descubierto sólo la región por operar.
Se resecan las partes blandas lesionadas, contaminadas y avasculares,
yendo de la piel a la profundidad, teniendo cuidado de retirar lo mínimo
posible según lo permitan la región anatómica y la lesión.
Con irrigación a presión y sin desperiostizar se limpia el foco de fractura
y se reduce, dejando todos los fragmentos óseos viables.
Se coloca un fijador externo con por lo menos dos tornillos de Schanz
proximales y dos distales para inmovilizar el hueso dándole compresión,
distracción o la rotación requerida según el trazo para lograr el mayor
contacto y estabilidad posibles. En los casos de fractura conminuta se
aconseja usar entre 6 y 8 tornillos. Se retiran fragmentos de partes
blandas profundas para cultivo y antibiograma.
Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de drenaje cerrado estéril y
se procede a suturar las partes blandas.

Este procedimiento está sujeto a variantes:


A. Si la fractura es grado I (ver página 11) y tiene menos de 6 horas, la
sutura puede hacerse por planos. Si tiene más de 6 horas, sólo uno o dos
planos se reparan con suturas separadas.
B. Si la fractura es grado II ó III y tiene menos de 6 horas, se aconseja
suturar sólo la piel.
C. Si la fractura es grado II ó III y tiene más de 6 horas, se aconseja dejar
la herida abierta y llevar a cabo una sutura secundaria tres a cuatro días
después dependiendo de la evolución.

Lo anterior varía de acuerdo con la experiencia del cirujano y los factores


de riesgo, patología sistémica, vascular o metabólica, el grado y tipo de
contaminación. En caso de duda es mejor colocar pocas suturas o dejar
la herida abierta. Los cuidados postoperatorios serán los necesarios para
mejorar el estado general, antibioticoterapia por lo menos durante 6 a 10
días según la evolución clínica, mantener miembro en alto, usar
antiinflamatorios no esteroideos, hielo local y tratamiento del dolor,
movilización temprana de las articulaciones vecinas de acuerdo con la
estabilidad lograda o la necesidad de complementarla con algún tipo de
fija ción externa.

Es muy importante vigilar la presencia, en los primeros días, de síntomas


y signos de infección tanto clínicos como por laboratorio, en cuyo caso el
paciente quizá requiera una nueva cura descontaminadora. Si el paciente
requiere de tratamientos complementarios en las partes blandas o de
otras lesiones o fracturas del sistema musculoesquelético, se deberán
llevar a cabo en las primeras semanas.

El tratamiento con el fijador externo puede ser temporal o definitivo. En


el primer caso, cuando ceda la inflamación, la herida haya cicatrizado y
no existan signos de inflamación, se planea y lleva a cabo tratamiento
quirúrgico con fijación interna. En el segundo caso, el fijador externo, con
todos los cuidados que exige, se mantiene hasta obtener la consolidación
de la fractura.
LUXACIONES

Dentro de la ortopedia traumática, las luxaciones son menos frecuentes


que los esguinces y las fracturas, pero es importante fijar criterios
diagnósticos y terapeúticos para evitar las complicaciones y secuelas
irreversibles que ocurren cuando el tratamiento no es correcto. Las
luxaciones son mucho más frecuentes en los adultos, porque es mayor la
elasticidad de las partes blandas en los niños.
DEFINICION

La luxación se define como la pérdida permanente de la relación


anatómica de las superficies articulares, generalmente debida a un
movimiento con rango mayor al normal con una dirección fuera de lo
anatomo-funcional. Según la pérdida de la relación anatómica, ésta
puede ser luxación completa o parcial. Según el tiempo puede ser aguda
como la que sigue al trauma, reciente cuando tienen días de evolución y
pasando las 6 semanas se denominan inveteradas.

Los pacientes (y a veces el médico) generalmente no dan tanta


importancia a una luxación como la que conceden a una fractura. Esto se
traduce en tratamientos incorrectos iniciales (por procedimientos no
médicos) cuyas consecuencias son muchas veces lamentables.

CLASIFICACIÓN

Las luxaciones se clasifican en parciales (subluxación) y completas. Según el agente


productor o el mecanismo y su evolución, se les califica como:

Traumáticas
Las ocasionadas por un trauma directo o indirecto. Pueden ser cerradas, o abiertas
cuando se pone en contacto el medio ambiente con las superficies articulares.

Complicadas
Cuando además de la pérdida de la relación articular existe lesión habitualmente
vascular o nerviosa. Cuando se asocia a una fractura, recibe el nombre de fractura-
luxación.

Patológica
Es aquella que se presenta sin trauma o con trauma mínimo en una articulación con
patología previa, como puede ser infecciosa, tumoral o neuromuscular, entre las más
frecuentes.

Congénita
Aquella que se presenta por un defecto anatómico existente desde el nacimiento.
Ejemplo frecuente es la articulación coxofemoral.

Recidivante o iterativa
Es la que se presenta con mínimos traumas en forma repetitiva después de haber
sufrido una luxación aguda en condiciones patológicas no traumáticas; cuando la
reproduce el paciente por propio deseo, recibe el nombre de voluntaria.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico integral de una luxación debe hacerse después de un estudio clínico y de


gabinete completos. Los síntomas son el antecedente o no de trauma, dolor
generalmente intenso localizado a la articulación afectada, pérdida de la morfología y
del eje anatómico e incapacidad funcional.

Los signos clínicos son actitud viciosa forzada, ausencia de salientes óseas normales,
movilidad muy limitada o ausente con dolor e impotencia funcional. En todos los casos
es necesario realizar una exploración neurovascular distal completa.

Los estudios simples de rayos x en dos o más proyecciones, nos ratifican la lesión y
ayudan a integrar el diagnóstico final.

Los exámenes de laboratorio son necesarios sólo cuando hay una patología anterior y
para conocer el estado general de paciente.

TRATAMIENTO
El diagnóstico de toda luxación, parcial o completa, no debe jamás
limitarse a identificar la existencia de la pérdida de la relación anatómica
de las superficies articulares. Siempre merece ser estudiada para definir
con precisión la naturaleza del problema y así diseñar las medidas de
tratamiento y rehabilitación que pueden ir más allá de la siempre
reducción.

El tratamiento de las luxaciones traumáticas es la reducción cerrada. Debe considerarse


como una urgencia y realizarla de preferencia un ortopedista, con el paciente sedado o
con anestesia general o regional. Las manipulaciones deben ser suaves para impedir
mayor daño a las partes blandas que sean motivo de lesión agregada a inestabilidad
posterior. La reducción abierta sólo esta indicada cuando hay interposición de partes
blandas o en lesiones abiertas o complicadas.

Después de ratificar la reducción por estudios radiográficos y según la articulación


afectada, la inestabilidad residual y la edad del paciente, se debe inmovilizar el
miembro afectado en posición funcional durante tres a seis semanas, para permitir una
cicatrización de los ligamentos y la cápsula articular y después iniciar la rehabilitación
funcional que es indispensable.

Las luxaciones más frecuentes son la de la articulación gleno-humeral, la


acromioclavicular y la coxofemoral. De la primera se presentan las variedades anterior,
por mucho la más frecuente; la posterior es de difícil diagnóstico y la superior y la
erecta muy raras.

Las maniobras más empleadas para reducir la variedad anterior gleno-humeral son la
de Kocher (tracción del miembro, rotación y aducción) y la de Hipócrates, colocando el
talón del explorador en la axila, tracción y rotación; esta última no es recomendable por
la posibilidad de lesionar el plexo braquial. Posteriormente se debe hacer inmovilización
con vendaje Gildchrist o inmovilizador de hombro durante tres semanas. En los
ancianos puede iniciar movilización progresiva después de la segunda semana.

Las luxaciones acromioclaviculares parciales se tratan conservadoramente con un


cabestrillo, antiinflamatorios y hielo local. Puede iniciarse la movilización activa después
de diez a quince días. Cuando la luxación es completa, la ruptura de los ligamentos
acromioclaviculares requiere tratamiento quirúrgico.

La luxación más frecuente de la articulación coxofemoral es la posterior. Clínicamente el


miembro pélvico afectado se encuentra acortado en aducción y rotación interna,
requiriendo de reducción cerrada, practicando tracción firme y sostenida con la cadera
en flexión de 90 grados y posteriormente rotaciones hasta lograr la reducción. Una vez
lograda, la articulación casi siempre es estable y en el postoperatorio se mantiene
reposo en cama durante ocho a quince días, antiinflamatorios, ejercicios de reeducación
funcional y deambulación sin apoyo con la ayuda de muletas por seis meses para evitar
la necrosis avascular y la artrosis.

FRACTURAS EN NIÑOS
Ante un niño traumatizado, siempre recordar que el niño no es un adulto pequeño. Su respuesta
al trauma y sus consecuencias son diferentes de las del adulto. Así, las lesiones que afectan las
fisis pueden ocasionar en el niño la detención del crecimiento o deformidades regionales y
lesiones diafisiarias o metafisiarias pueden crear problemas de crecimiento logitudinal de los
huesos largos
Siempre que nos encontremos ante un niño traumatizado, debemos recordar que "el niño no
es un adulto pequeño".

La respuesta del niño ante el trauma óseo difiere de la del adulto en


varios aspectos:

Alteración del crecimiento


La mayoría de los huesos crecen a partir de una zona de crecimiento
llamada fisis; estas son muy activas en la infancia y van fusionándose
durante la adolescencia, de tal manera que al cerrarse las últimas,
alrededor de los 21 años, termina la etapa de crecimiento del individuo.
Las lesiones que involucran la fisis, pueden ocasionar detención del
crecimiento; o a nivel de la diáfisis o metáfisis de los huesos largos
estimulan el crecimiento longitudinal de estos, gracias a un incremento
en la irrigación de la fisis.

Tiempo de consolidación
La cura de las fracturas (consolidación) en el niño es más rápida que en
adulto, gracias a la presencia de un periostio grueso y ricamente
vascularizado; inclusive durante la infancia, a menor edad, mayor rapidez
de consolidación.

Remodelación ósea
El niño goza de una extraordinaria cualidad de la que el adulto carece
totalmente: la capacidad de realinear espontáneamente aquellos huesos
que hubieran consolidado con angulaciones o desplazamientos.

La remodelación ósea está directamente relacionada con la carga a la


que es sometido el hueso y la tracción que sobre este ejercen los
músculos; un crecimiento asimétrico de la fisis corrige la deformidad
resultante de una consolidación inadecuada. Existen a su vez algunos
factores que favorecen la remodelación: entre menor sea el niño y más
cerca de la fisis esté la fractura, mayor será el potencial de remodelación
espontánea; las deformidades angulares en el plano de movimiento de la
articulación adyacente, se corrigen en mayor grado que las angulaciones
en otra dirección; las deformidades rotacionales no se corrigen
espontáneamente.

MECANISMO DE LA LESIÓN

Saber el mecanismo de la lesión nos ayuda a conocer la intensidad del


daño óseo y el grado de compromiso de las estructuras adyacentes al
sitio lesionado. La fractura puede ser causada por un trauma directo,
cuando el agente actúa directamente sobre el hueso, o bien por un
trauma indirecto, cuando el punto de aplicación de la fuerza vulnerante
es distante de la zona de la fractura, como sucede en la fractura
supracondílea del húmero ocurrida a un niño que cae apoyando en el
suelo la palma de la mano.
TIPO DE LESIÓN

De acuerdo al compromiso y sitio de la fractura, estas pueden ser:

Fractura completa
Fractura que compromete al hueso en toda su circunferencia. En
cualquier proyección radiográfica se ven lesionadas las dos corticales.

Fractura en rama verde


Fractura característica del niño en la que el hueso está roto en la
superficie de tensión, pero la cortical y el periostio permanecen intactos
en la superficie de compresión.

Fractura en botón
Fractura ocasionada por fuerza de compresión axial en la que cede la
cortical observándose un pequeño abombamiento de ésta. Ocurre con
frecuencia en la metáfisis de los huesos largos de niños y ancianos,
zonas en que existe una relativa abundancia de hueso esponjoso en
proporción al hueso cortical.

Lesiones fisiarias
Lesiones que ocurren a nivel de la zona de crecimiento. Estas siguen un
patrón ya conocido y por esta razón se han podido clasificar de acuerdo a
su forma. De las varias clasificaciones existentes, la de Salter y Harris es
la más comúnmente utilizada; se basa en el mecanismo de lesión y el
compromiso de la zona de crecimiento, propone el tratamiento para cada
tipo, y emite un pronóstico con respecto al crecimiento.

DIAGNÓSTICO

Los síntomas y signos que presenta el niño con fractura, son similares a
los del adulto. Dolor localizado en el sitio de fractura, sea espontáneo o
provocado por la palpación o movilización del área lesionada. Deformidad
de la zona lesionada debida al desalojamiento de los fragmentos y al
edema o hemorragia locales. Impotencia funcional del miembro afectado.
Aparición de equimosis o flictenas tardías. Crepitación y movilidad
anormal en el sitio de la fractura. La búsqueda intencionada de
crepitación y movilidad anormal en el sitio lesionado está proscrita, ya
que puede causar desalojamiento de los fragmentos, y ocasiona un
sufrimiento innecesario al paciente.

El examen que constituye el diagnóstico positivo por excelencia, es el


suministrado por el estudio radiográfico de la zona lesionada. Se deben
tomar radiografías por lo menos en dos proyecciones, y en el niño es
recomendable hacerlas comparativas (con el lado sano), por el error en
que se puede caer al confundir las fisis con fracturas.

La inmovilización provisional y las medidas que se toman en el periodo comprendido entre el


momento en que se produce la fractura y la atención primaria encierran una gran
responsabilidad . El pronóstico depende de la forma adecuada o no de realizar esas primeras
medidas de tratamiento y por eso su ejecución tiene la mayor importancia.

TRATAMIENTO

La mayor parte de las veces, las fracturas de los niños se manejan a través de maniobras
cerradas. Los procedimientos quirúrgicos tienen indicaciones precisas.
El futuro anatómico y funcional de un segmento afectado por fractura en niños es un asunto
delicado y lo indicado es pedir la participación del ortopedista.

El tratamiento de una fractura comprende básicamente tres etapas:

Tratamiento de emergencia
o inmovilización provisional
El pronóstico de una fractura puede modificarse desfavorablemente y en
forma definitiva, por una mala o deficiente atención en el periodo
comprendido entre el momento que sigue al accidente y la llegada del
paciente a un centro especializado. Si existe una herida, debe controlarse
la hemorragia de preferencia por presión directa. Se debe inmovilizar el
segmento fracturado mediante almohadas, tablillas, cartones o férulas ya
sean de yeso o prefabricadas, procurando incluir las dos articulaciones
cercanas al segmento lesionado.

Tratamiento definitivo
Comprende la reducción de la fractura y su inmovilización definitiva.
Toda reducción de una fractura debe ser practicada por un médico con
entrenamiento ya que si no se conoce el método adecuado se pueden
lesionar las estructuras blandas vecinas. La reducción se logra mediante
maniobras cerradas o procedimientos quirúrgicos. Las maniobras
cerradas es recomendable practicarlas bajo anestesia a no ser que se
trate de una fractura en botón, en la que el desplazamiento de los
fragmentos es mínimo o no existe y se inmovilizan in situ mediante un
yeso circular. Las fracturas en rama verde deben convertirse en
completas mediante osteoclasia ya que tienden a reproducir la
deformidad debido a la plasticidad biológica de la cortical intacta. La
gran mayoría de las fracturas en el niño pueden tratarse mediante
maniobras cerradas y en estas se incluyen las lesiones fisiarias grados I y
II. Los procedimientos quirúrgicos en el tratamientos de fracturas en el
niño, están indicados en aquellas casos en los cuales los métodos
cerrados no permiten corregir la posición de los fragmentos en forma
compatible con un resultado funcional normal.

Readaptación funcional
Por mucho tiempo se ha considerado al niño como un ser con un poder
de recuperación espontáneo casi absoluto, motivo por el cual no se han
utilizado con mayor frecuencia los recursos que ofrecen la medicina física
y la rehabilitación, como complemento terapéutico de las fracturas. Es
más, en algunas fracturas como las del codo, se ha contraindicado la
fisioterapia por existir la posibilidad de producir miositis osificante.

Con el conocimiento que actualmente se tiene de la curación de los


tejidos y la tecnología desarrollada en el campo de la medicina física,
esta debe considerarse como parte importante en el tratamiento de las
fracturas tanto en adultos como en niños.

Una fisioterapia bien dirigida lleva a más pronta recuperación y aunque


es cierto que algunas fracturas en niños no requieren de ese tratamiento,
deben individualizarse los casos y cuando así se requiera, enviar al niño
con el fisioterapeuta.

En el caso de niños fracturados, el médico de primer contacto no habrá de tener la menor


duda para tomar medidas de tratamiento inicial encaminadas al bienestar del paciente: el
control del sufrimiento físico del niño mediante inmovilización provisional y quizá algún
medio analgésico y/o sedante. Simultáneamente, siempre es recomendable buscar la
participación del especialista. Así, los resultados del tratamiento definitivo y el pronóstico
serán favorables tanto en forma inmediata como futura. El niño tiene más futuro que
presente.

SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO.


DATOS ORTOPÉDICOS
El niño es considerado como uno de los seres más indefensos. En las especies inferiores, los
cachorros en la mayoría de las veces son cuidados y protegidos por el grupo. Los humanos
no somos la excepción. Sin embargo, cada vez con más frecuencia se reciben en hospitales y
servicios de emergencia, menores a quienes las personas que deberían de cuidarlos, los han
agredido.

El hacinamiento de las grandes ciudades, el estrés que lleva consigo y los


problemas económicos y de tipo psicológico, hacen que el más débil de
los integrantes de la sociedad sea agredido.

Los menores de tres años generalmente son el centro de la agresión por


varias causas: su labilidad, la imposibilidad para comunicarse con los
demás y su estancia intradomiciliaria, aunque los niños mayores no
quedan exentos de maltrato sobre todo del tipo emocional y sexual.

Los médicos no deben dejar pasar esta entidad como una posible causa
de lesiones en los menores, ya que con más frecuencia se le encuentra
en la práctica diaria.
Se debe hacer énfasis en que el diagnóstico no es sencillo, que los
padres o familiares intentarán engañar al médico y a las autoridades y
que es muy peligroso acusar a inocentes por un diagnóstico erróneo.

DEFINICIÓN

Lesiones físicas, psicológicas, de abandono, sexuales, causadas a un


menor de edad por las personas que lo cuidan o lo rodean

ANTECEDENTES

El problema del niño maltratado es una situación en que todos los


médicos, independientemente de su especialidad, habrán de participar.
El médico general es quizá uno de los más expuestos a esta
problemática. Es indudable entonces la necesidad de estar enterado de
los aspectos diagnósticos, sociales, morales y legales que implica el
síndrome del niño maltratado.

Aunque el maltrato de los niños ha estado presente en toda la historia de


la humanidad, fue hasta 1946 cuando el Dr. Caffey integró una serie de
lesiones físicas y radiográficas de difícil explicación o que no
concordaban con la historia clínica. En 1962 se denominó Síndrome del
Niño Maltratado, nombre que perdura a la fecha.

En México existen instancias gubernamentales que basadas en los


derechos de los niños publicados en 1974, dan protección civil y jurídica
al menor, tales como la Procuraduría de la Defensa al Menor,
dependiente de la institución denominada Desarrollo Integral de la
Familia (DIF), título que explica sus funciones.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico en estos casos requiere de experiencia por parte del


clínico para sospechar y corroborar que los daños que presenta el menor
son causados por los adultos que los cuidan. La mayoría de las veces la
historia que relatan los familiares no concuerda con los signos clínicos y
radiográficos y también frecuentemente los familiares entran en
contradicción al ser interrogados en forma independiente.

Pueden existir uno o más ingresos a hospitales pero no frecuentemente


en el mismo nosocomio, lo que dificulta conocer los antecedentes. Desde
el punto de vista ortopédico es mas fácil reconocer el síndrome por
medio de radiografías; sin embargo, los daños psíquicos y sexuales son
más difíciles de de mostrar.
Por lo anterior debemos hacer énfasis en una historia clínica completa,
con un interrogatorio dirigido intencionalmente, sobre todo cuando los
mecanismos de la lesión relatados por los familiares no se adaptan a los
hallazgos clínicos.

DIAGNÓSTICO ORTOPÉDICO
Y CUADRO CLÍNICO

Las lesiones óseas producidas a un niño maltratado, generalmente son


en menores de 3 años de edad, cuando el tejido óseo es frágil y cuando
además los niños no son propensos a tener accidentes "naturales", ya
que a esta edad generalmente se encuentran en su domicilio. Las
lesiones óseas pueden estar acompañadas de datos cutáneos que van
desde laceraciones hasta huellas de quemaduras o ataduras. El niño es
irritable y temeroso y además con mucho recelo del medio ambiente.
Bajo de peso y con estatura menor a la que debería tener
cronológicamente hablando (por debajo de la percentila 25).

MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICAS

Fracturas de difícil explicación por su mecanismo (helicoidales o cerca


de la metáfisis) sobre todo en menores de 3 años de edad.
Fracturas en diversos estadios ya sea en el mismo hueso o en huesos
diferentes.
Levantamiento perióstico en huesos largos y hematomas subdurales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Por las características arriba mencionadas debe hacerse la diferenciación


con algunas entidades clínicas que podrían presentar una o más de las
características radiográficas; la principal es la osteogénesis imperfecta
de tipo tarda ya que se pueden encontrar fracturas en diversas partes del
cuerpo, en diversos estadios y con historia de mínimo trauma.

Otros diagnósticos a tener en cuenta son la hemofilia (hematomas


subdurales), escorbuto (levantamientos periósticos y hematomas),
raquitismo, osteomielitis, sífilis congénita.

Estas entidades pueden tener algunos datos radiológicos y clínicos


similares al síndrome del niño maltratado.

Como se puede ver, la certeza en el diagnóstico es difícil por el número


de entidades que deben tenerse en mente y que no se deben pasar por
alto.
MANEJO MÉDICO Y ORTOPÉDICO

Como todo traumatismo se debe manejar según su intensidad y daño al


sistema musculoesquelético.

El tratamiento podrá incluír desde medios físicos como son frío (hielo) o
calor superficial, antiinflamatorios y analgésicos locales y generales,
inmovilización, reducciones cerradas o quirúrgicas, hasta posible fijación
con clavos, dependiendo del tipo y lugar de la fractura.

Sin embargo, el manejo no debe limitarse al aspecto físico sino atender


también el daño psicológico que pudiera existir.

MANEJO INTERDICIPLINARIO

A nivel institucional, el síndrome del niño maltratado no debe


circunscribirse a una sola persona, ya que como se ha explicado en el
texto, las lesiones son múltiples, debiendo integrarse el equipo de
tratamiento por un médico pediatra, un ortopedista, un dermatólogo, un
psiquiatra infantil, psicólogos y trabajadoras sociales.

La causa se debe de reconocer y atacar desde sus orígenes, ya sea una


desunión familiar, una familia mal integrada o causas de tipo psicológico
del familiar etc.

ACTUALIZACIÓN LEGAL DEL MÉDICO


ANTE EL SÍNDROME

Las leyes en México determinan castigo de cárcel para los agresores y


cómplices, así como también separación temporal o definitiva del menor
del grupo familiar agresor. De tal manera que para acusar a alguna
persona de agresor de un menor, debe de establecerse con toda certeza
el diagnóstico. En caso de duda solicitar ayuda a trabajo social o
directamente a la Procuraduría de la Defensa del Menor (DIF).

POSTURA Y DOLOR
El dolor postural se presenta desde tiempos muy remotos en las diferentes sociedades y
tanto en el hombre como en la mujer. Para ubicarnos en el tema analizaremos las diferentes
definiciones de postura y condiciones afines a ella.

DEFINICIONES
Postura
Es la situación o forma de estar de los distintos componentes
vertebrales, de modo que logren un equilibrio biomecánico no fatigante e
indoloro. Es el mecanismo por el que se consigue el equilibrio gravitatorio
corporal.

Dolor postural
Es un cuadro álgico secundario a funcionamiento anormal de la
musculatura anterior y posterior que se conoce como insuficiencia
vertebral.

Insuficiencia vertebral
Es la falla o incapacidad de una columna para desempeñar normalmente
su biomecánica.

Disfunción en la insuficiencia
Es la alteración fisicomecánica de una columna que la hace incapaz de
cumplir sus funciones.

Estado de insuficiencia
Es una condición estructural o topográfica alterada, sin sintomatología.

Enfermedad de insuficiencia
Es la condición estructural y topográfica con cuadro clínico doloroso y por
lo tanto es una inadaptación de los elementos vertebrales que dan dolor

ETIOLOGÍA

Postura por definición es la figura, situación o el modo en que está puesta una persona o
cosa. Es entonces algo natural y cotidiano. Quizá por eso en ocasiones, personas y médicos
no dan a la postura toda la importancia y trascendencia que posee en ortopedia como
causa de problemas dolorosos diversos.
Resulta esencial definir la etiología del dolor calificado como postural. De este abordaje
etiológico depende el plan de tratamiento y los beneficios de las medidas que se tomen para
resolver el problema.

Hace aproximadamente 12 millones de años, el hombre inicia la posición


erecta cambiando con esto la biomecánica de la columna y de todo el
sistema musculoesquelético en general. La musculatura paravertebral
tendrá que realizar funciones de estabilización, hay aumento de
presiones intradiscales, así como movimientos de cizallamiento entre los
discos de L5 y S1 y además algo muy importante, es la aparición de la
curva en lordosis. En los miembros pélvicos, la musculatura tendrá que
tomar funciones de mantener la posición erecta en contra de la
gravedad. Todos éstos cambios y la inadaptación a los mismos hacen
que aparezca el dolor postural. El dolor postural, hablando de columna,
se puede localizar en las regiones cervical, torácica o lumbar, así como
también en otros segmentos corporales donde se produce dolor por una
mala postura.

Dolor postural en los niños


En los niños, durante la vida intrauterina, se mantiene una gran
curvatura cifótica cervicotoracolumbar; al nacimiento y con el desarrollo
del sistema nervioso y muscular, el niño presenta movimientos de
extensión- flexión y otros de columna y extremidades. Hasta que el niño
comienza a sentarse, la gravedad y el cambio de postura iniciarán la
formación de las curvaturas lordóticas en la columna cervical y lumbar y
mantendrán la cifosis torácica, curvaturas que estarán definidas en
promedio a los tres años de vida. Si existen alteraciones en el
crecimiento y desarrollo del niño, habrá factores que desencadenen
dolor.

Otro factor determinante de defectos posturales en los niños, son las


afecciones congénitas:
Pie equino-varo
Pie plano
Pie cavo
Metatarso primo varo
Luxación o subluxación de la cadera

También de gran importancia, son los elementos o utensilios que utiliza


el niño para realizar necesidades fisiológicas, como el defecar o comer ya
que la gran mayoría de éstos (muebles de baño, mesas, sillas, etc.) son
hechos para ser utilizados por adultos, por lo que los niños adquieren
posturas incorrectas. Asimismo, cuando el niño inicia sus actividades
escolares, es muy importante determinar sus agudezas visual y auditiva
ya que si estas son deficientes, pueden traer como consecuencia que el
niño adopte posturas inadecuadas; además, deberá disponer de los
muebles necesarios y de acuerdo a la edad, para que así vaya
formándose una cultura de buena postura, y evitar en lo más posible la
patología dolorosa postural.

Dolor postural en el adolescente


Con el paso de los años, existen cambios anatómicos que se han
adquirido paulatinamente como son la formación del ángulo de Ferguson,
formado por la plataforma superior de S1 y la horizontal terrestre, siendo
de 30 grados el promedio y tomando como máximo 40 grados de
inclinación.

Existen, además del ángulo de Ferguson, las siguientes líneas:


Línea de sustentación anterior: ésta línea se traza perpendicular a las
plataformas de L3 y se dirige hacia abajo, debiendo pasar 1.5 a 2 cm por
delante del sacro en el punto anterosuperior de S1; si ésta distancia es
mayor, puede tratarse de una columna inestable anterior.
Línea de De Sèze: Para trazarla, tomamos como referencias al punto
posterosuperior de L1 y al punto posteroinferior de L5, trazamos una
línea a través de éstos puntos; tomamos el muro posterior de L3 y
medimos la distancia que hay entre la primera línea trazada y éste muro,
la cual debe ser de 2 cm.
Línea de sustentación posterior: tomando como referencia al punto
posterosuperior de L5 se deja caer en plomada. El otro punto de
referencia es el vértice posterosuperior de S1. Se toma la distancia que
existe entre éste segundo punto y la línea, debiendo ser de 1.5 a 2cm. Si
existe un aumento en ésta distancia podemos estar ante una columna
inestable posterior.

Las modificaciones, variaciones y alteraciones de la postura, dan


alteraciones en el equilibrio de las fuerzas musculares y ello trae como
consecuencia al dolor.

En los adolescentes podemos observar alteraciones posturales por las


siguientes causas congénitas y/o adquiridas:

pie cavo
pie plano transverso
pie plano longitudinal
calcáneo valgo o varo
genu varo o valgo
coxa vara o valga
asimetría de miembros pélvicos
basculación pélvica
Existen otras etiologías igual de importantes que las anteriores y que son más
frecuentemente vistas como son:

Postura de hipercifosis torácica, con los hombros adelante y la cabeza


con columna cervical en flexión, lo cual se observa en las adolescentes
en las que inicia el desarrollo y crecimiento de mamas y que tratan de
ocultar por un falso pudor, por lo que es importante explicar que éstos
cambios son naturales y que deben de aceptarse como tales.

Se ha informado sobre diversas causas de dolor en la columna,


secundarias a las actividades propias de los adolescentes: escolares,
deportivas, recreativas, laborales, etc.

Debe tenerse en cuenta, al igual que en los niños, que las pérdidas de
funciones auditiva y visual, así como los implementos inadecuados para
realizar sus actividades, traerán como consecuencia la alteración en la
postura.

Dolor postural en el adulto


En los adultos, además de las causas que se presentan en niños y
adolescentes, se agregan otros factores y/o causas como son:
esfuerzo físico profesional excesivo
atrofia muscular por sedentarismo
posiciones viciosas laborales
labores con alto grado de vibración
Los factores de riesgo se dividen en mayores y menores, siendo los
primeros: edad, sexo, ocupación, discrepancia en miembros pélvicos,
hiperlordosis lumbar, escoliosis, fatiga, problemas emocionales como el
estrés, la ansiedad y la depresión, así como la drogadicción y el
tabaquismo, la multiparidad y alteraciones con dolor tipo angor pectoris
o dolor estomacal. Todo lo anterior, aunado al uso de implementos
inadecuados, como son zapatos con tacones altos, que aumentan la
lordosis lumbar, alterando con ésto la biomecánica lumbopélvica, o los
asientos que no cuentan con los soportes suficientes o las camas que son
muy blandas o muy rígidas y que por lo tanto no cumplen con la función
para la que fueron fabricadas.

También deben considerarse las actividades recreativas, las cuales son


diferentes a las de los pacientes con edades menores, por lo que se debe
informar y enseñar a que éstas se realicen de la mejor manera.

Un capítulo muy importante es el que concierne a la actividad laboral, ya


que secundario a ésta existen alteraciones que pueden llevar a una mala
postura y al dolor.

Dolor postural en el anciano


En la tercera etapa de la vida, el proceso degenerativo en todos los
órganos y estructuras de la economía humana, incluyen también a la
columna vertebral, presentando cambios en las curvaturas con una gran
cifosis torácica, una hiperlordosis cervical o una gran flexión cervical y
generalmente pérdida de la lordosis lumbar, cambios que son
secundarios a:
osteopenia con aplastamientos vertebrales (osteoporosis)
posturas incorrectas durante las etapas de vida anteriores
alteraciones congénitas
alteraciones traumáticas, degenerativas, inflamatorias, etc.

CLASIFICACIÓN

Los defectos posturales, se clasifican en cinco grandes grupos:


posturas heredofamiliares
posturas funcionales (hábito, entrenamiento, ocupacional, etc.)
estructurales (dismorfogénesis ósea)
por enfermedades vertebrales (degenerativas, traumáticas, infecciosas)
psicógenas

EPIDEMIOLOGÍA

Las estadísticas informan que 50 a 60% del total de consulta ortopédica


de la columna son problemas posturales.
En una revisión de 1988-1993 realizada en el Hospital General de México
SSA, se encontró 84.1% de dolor lumbar con predominancia en el sexo
femenino (78.3) y de ese porcentaje aproximadamente el 65% la causa
fue postural, dentro de alguna de sus variedades.

Los costos reportados a nivel mundial por causa de alteraciones


dolorosas principalmente lumbar en EUA es de 75 a 100 billones de
dólares anuales, con costos indirectos y directos de 27.5 y 24.3 billones
respectivamente. Asimismo, los días de incapacidad son 36 como
promedio y la población laboral suspende su actividad en 29%
anualmente, por lo que el costo del problema es muy alto.

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador consiste en: tratar la crisis de dolor y


mantener un tratamiento de sostén, lo cual se logrará con las siguientes
medidas:
Reposo
Medios físicos como calor superficial aplicado con compresas, bolsas de
agua o parafina así como con diatermia o radiación luminosa infrarroja.
También se puede aplicar calor profundo y ésto se logra con:
microondas, radiaciones electromagnéticas de amplia variación de
frecuencia, ultrasonido, vibración acústica.
Medicamentos.

Existen una gran variedad de medicamentos analgésicos,


antiinflamatorios, relajantes musculares y otros como antidepresivos, los
cuales deberán ser utilizados racionalmente y de acuerdo a cada
paciente.

Dentro de los antiinflamatorios esteroideos están: prednisona,


prednisolona, dexametasona, parametasona, betametasona y 6 metil
prednisolona.

Es bien conocida la divasidad de AINE existente, lo cual permite adaptar


el tratamiento sintomático según la edad, la tolerancia, el tiempo de
tratamiento y la respuesta. En ocasiones están indicados los relajantes
musculares: benzodiazepina, metocarbamol y carisoprodol
Programa de postura.
Se enseñará al paciente cómo debe realizar sus actividades laborales,
recreativas, etc, con posiciones adecuadas para evitar alteraciones
secundarias a malas posturas. Así por ejemplo, el uso de un banco de 25
cm apoyando un pie al estar en posición erecta, nos evita la hiperlordosis
lumbar.
Programa de ejercicios de peso, aeróbicos, de relajación, de natación y
otros.
Medios físicos: cama dura, fajas, corsé.
Uso de aditamentos: sillas, sillones, bancos, mesas, escritorios,
mesabancos de acuerdo a cada paciente, soportes para pies, zapatos con
tacones adecuados, anaqueles a alturas propias.
Otras alternativas: TENS (estimulación electrosensitiva), crioterapia a-
70°, acupuntura, medicación alternativa.

El dolor postural es una entidad que se presenta con una alta incidencia, tiene
diferentes causas, puede presentarse en cual quier edad, representa altos
costos e incapacita a la población laboral en un 29% con promedio de 36 días.

Es una enfermedad biopsicosocial que deberá ser atendida


integralmente con los elementos físicos, médicos, de
rehabilitación y posturales adecuados para cada paciente.

DOLOR LUMBAR

Cuando el hombre adquiere la categoría de Homo erectus, la columna vertebral y los


miembros pélvicos y torácicos cambian de manera radical sus funciones; los primeros se ven
sometidos a constantes esfuerzos para mantener la postura y los segundos tienen la prensión
como función principal.
El ser humano, desde su nacimiento, sufre cambios importantes en las
curvaturas de la columna vertebral debiendo pasar de una gran cifosis a
dos grandes curvas lordóticas, una cervical y una lumbar y una cifosis
torácica, lo cual se define en los momentos en que toma la postura
erecta. Es así como la columna lumbar se constituye en zona de choque
de grandes esfuerzos, lo cual le hace susceptible a presentar dolor.

EPIDEMIOLOGÍA
En el primer informe sobre dolor lumbar (Hult. Suecia 1954) se menciona
que ocurre en 64% de los trabajadores de las diversas industrias. Otros
autores han informado cifras similares: 51 a 80%. En la clínica de
columna del Hospital General de México se observó un 84.1% con dolor
lumbar; correspondió el 78.3% al sexo femenino. El dolor lumbar ocurre
en las más diferentes edades, en ambos sexos y en una amplia variedad
de ocupaciones sin que sea regla absoluta que estén relacionadas con la
industria pesada. Se ha informado su presencia en adolescentes, en
atletas jóvenes, odontólogos (al parecer relacionado con su trabajo), en
trabajadores que manejan grúas, oficinistas, enfermeras, los que se
exponen a vibraciones intensas y muchos otros más.
Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dólares
por año, con una pérdida laboral de 10 millones de días por año; la
incapacidad promedio es de 36 días y el 29% de la población laboral
suspende sus funciones por esta causa.
El dolor lumbar es un problema tan frecuente como el 84.1% (Hospital
General de México SSA), presente en todas las edades, en ambos sexos y
en una amplia variedad de ocupaciones sin que domine en el grupo de
trabajo pesados. Representa no sólo un problema clínico sino
terapéutico, laboral y económico de la mayor importancia.

ETIOLOGÍA

El dolor lumbar denominado también "dolor bajo de espalda" es un padecimiento que


afecta ambos sexos en cualquier edad. Se ha calculado que 8 de cada 10 personas ha
padecido dolor lumbar alguna vez en su vida.

Una tercera parte de todas las afecciones musculoesqueléticas y reumáticas está


relacionada con dolor de espalda.
La frecuencia parece que aumenta con las ocupaciones, así como con la edad.

El dolor de origen vertebral suele manifestarse en el área sacroiliaca, los glúteos y la parte
posterior de los muslos. Frecuentemente está asociado con un espasmo reflejo de los
músculos vertebrales, a menudo es constante, y puede modificarse con los cambios de
posición.

El dolor debido a trastornos de los discos intervertebrales está asociado con irritación de
las raíces nerviosas y es por esto que se presenta generalmente en los dermatomas
correspondientes a los nervios de las raíces sensitivas afectadas. Empeora si la raíz
nerviosa se estira cuando se flexiona el tronco o se levantan las piernas sin doblarlas,
disminuye con el reposo y puede estar asociado con parestesias

Es tan amplia la gama de problemas relacionados con la producción de


dolor lumbar, que se le considera como síndrome doloroso lumbar o
síndrome de lumbalgia. La naturaleza de las causas más frecuentes son:

Congénitas
Aquí se incluyen situaciones diversas: raquisquisis con o sin
melomeningocele, espina bífida, espondilolisis y espondilolistesis con
génitas, tropismo facetario, sacralización de la quinta lumbar y otras
más.
Traumáticas
Esguinces, fracturas del cuerpo vertebral y apófisis transversas,
luxaciones uni o bifacetarias o intersomática

Infecciosas
Tuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis piógena.

Mecánico-posturales
Columna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar,
asimetría de miembros pélvicos, basculación pélvica, otras.

Inflamatorias
Espondilitis postraumática, pelviespondilitis anquilopoyética, discitis
inflamatoria.

Degenerativas
Espondilartrosis, osteoartrosis.

Metabólicas
Osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, ocronosis,
acromegalia.

Tumorales
Los hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, el
osteoblastoma, el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de
agresividad: mieloma múltiple, osteosarcomas, etc.

Circulatorias
Aneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrínseca en el
canal raquídeo

Hematológicas
Anemia de células falciformes, talasemia ß, enfermedad de células
falciformes de hemoglobina C.

Ginecológicas
Dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina, otras.

Urológicas
Litiasis renal o de vías urinarias, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones
renales

Psiconeurosis
Histeria conversiva, lumbalgia fingida por simuladores, problemas
laborales, otras.

FISIOPATOLOGÍA
DEL DOLOR LUMBAR
La unidad funcional vertebral se encuentra constituida por la unión de
dos vértebras entre sí, más los elementos de unión como disco,
ligamentos, cápsulas, etc; todos ellos tienen inervación sensitiva al dolor,
por lo que cualquiera de éstas estructuras puede ser el sitio en donde se
origine o localice el dolor.

La International Association for Study of Pain define al dolor como


"sensación desagradable, experiencia emocional asociada con un actual
o potencial daño tisular que se describe en los términos de la lesión".
Existen diferentes mediadores que intervienen en la producción de dolor
como son los neuropéptidos sustancia P y la CGRP (calcitonina gene
related peptide). Existen nociceptores que son terminaciones nerviosas
sensitivas que responden selectivamente al dolor y cuyas funciones son
señalar la presencia de elementos químicos o físicos nocivos o desarrollar
una baja respuesta al umbral del dolor y liberar péptidos y otras
sustancias neuromoduladoras, modulándose así el proceso inflamatorio y
la reparación del tejido. La transmisión del dolor depende de tres
factores: la llegada de un mensaje nociceptivo, los efectos convergentes
aferentes y periféricos que exageran o disminuyen los efectos del
mensaje nociceptivo y la presencia de un sistema de control (SNC). En
éstos tres elementos se basa la teoría de las compuertas que fue
introducida por Melzack y Wall y que sugiere un balance entre
transmisión no nociceptiva y las líneas aferentes nociceptivas, siendo la
base la sustancia gelatinosa.

Existen diferentes teorías en cuanto a la patogénesis de la lesión


nerviosa a nivel local, como son:
La compresión de las raíces nerviosas. Existen diferentes autores que
informan sobre la compresión por fragmentos discales u óseos, y que son
causa de lesión nerviosa. También se ha encontrado que los nervios son
muy sensibles a la compresión, presentando deformidades o alteraciones
en su irrigación, hasta llegar a la isquemia; también se han observado
alteraciones como invaginación de la mielina y desplazamiento a nivel de
los nódulos de Ranvier.
El flujo y aporte sanguíneos. Cuando existe compresión nerviosa se ha
visto que el flujo intrarradicular desciende entre un 15 a 35%; se sugiere
que la compresión altera el metabolismo nervioso debido a la isquemia
por compresión, siendo más vulnerable el retorno venoso. Otros han
asociado exacerbación del dolor neurogé nico con hipertensión venosa
en pacientes con estenosis del canal raquídeo.

DIAGNÓSTICO

Al paciente con dolor lumbar se le debe atender con un programa


preestablecido, lógico y razonado, para evitar que su problema pase a
constituirse en algo crónico y rebelde al tratamiento.

Para lograr ésto se deberá contar con:


1. Diagnóstico exacto y preciso de la lesión
2. Conocimiento de la naturaleza, sitio y nivel de la lesión
3. Evaluación de fases de disfunción
4. Conocimiento de la historia natural de la lesión y
5. Entendimiento de la patología y patomecánica. Los pacientes
deberán ser evaluados en los aspectos físicos, social, emocional,
etc. realizandóles diferentes cuestionarios y exploraciones.
En la exploración física deberán tenerse en cuenta todos los elementos que originan dolor y
por lo tanto tratar de ser muy precisos en localizar el sitio. Para ésto ayudan la inspección,
palpación y percusión. Se evaluarán de manera muy precisa los arcos de movilidad, la fuerza
motora, funcionalidad sensitiva, reflejos osteotendinosos y pruebas de neurotensión superior
e inferior como son Lasegue, Bragard, Neri, Milgram, etc. Así también pruebas para evaluar
la región sacroiliaca como la de Patrick, Gaenslen, Ericksen y otras.
Los estudios de gabinete deberán ser iniciados con placas simples en
proyecciones AP y lateral de la columna lumbosacra con foco en L5,
estando el paciente de pie y descalzo.
A continuación, se podrán solicitar radiografías dinámicas, mielografías,
tomografía lineal, tomografía computada y resonancia magnética; de ser
necesario, gammagrafía ósea.
Por lo que respecta a los estudios de laboratorio, deberán ser solicitados
de manera razonada y de acuerdo a la posible causa del dolor lumbar.
Otro estudio es la electromiografía para determinar el grado de lesión
nerviosa y poder hacer un pronóstico en cuanto al grado de recuperación
esperado.

TRATAMIENTO

Una responsabilidad importante para el médico es el diagnóstico anatómico, funcional y


etiológico de la lumbalgia porque es la base del diseño de un plan de tratamiento,
además de las implicaciones legales, laborales y psicológicas que extraña el dolor
lumbar.
El manejo del dolor lumbar comprende tantas facetas particulares que debe siempre ser un
conjunto de medidas orientadas a cada enfermo.
Sin duda hay lineamientos generales pero el tratamiento siempre deberá ser
individualizado

Se deberá individualizar en cada paciente, tomando en cuenta si el


padecimiento es agudo o crónico y de ser posible determinar el
origen y grado de la lesión.
En la fase aguda se deberán indicar reposo, antiinflamatorios, analgésicos y relajantes
musculares y de pendiendo de la causa, se indicarán otras medidas. Dentro del tratamiento
medicamentoso el uso de ácido acetil salicílico, paracetamol, piroxicam, diclofenacos y
otros está documentado, así como también los relajantes musculares del tipo diazepam y
algunos antidepresivos recomendados por algunos autores aunque existen otros que los
rechazan, por lo que su uso deberá ser de acuerdo a la experiencia y criterio propios
El uso de soportes y corsé en algunos pacientes darán resultados
altamente satisfactorios, así como el uso de implementos para las
diferentes posiciones y actividades laborales, escolares o recreativas.

Como un punto importante dentro del tratamiento conservador se


encuentra el programa de educación para la columna cuyo objetivo es
que el paciente se ayude a sí mismo. Este programa deberá contar con
ejercicios de piso, de natación, aeróbicos (bicicleta, caminata, bajo
impacto), de relajación y un programa de posturas.

Otras alternativas dentro del tratamiento del dolor lumbar son el


ultrasonido, las corrientes interferenciales, estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS). La acupuntura y la masoterapia, cuando
son realizadas por expertos y no por charlatanes, darán resultados
alentadores.

El tratamiento quirúrgico estará indicado en pacientes con compresión


nerviosa, con sintomatología rebelde al tratamiento con servador, o que
presentan alteraciones sensitivas o motoras progresivas. El objetivo
consistirá en descomprimir el tejido neural y mantener estable la
columna vertebral.

Existen en la actualidad procedimientos quirúrgicos de invasión mínima, como la aplicación


de quimopapaína por vía percutánea, la disquectomía percutánea manual o automatizada, la
disquectomía laparoscópica y la aplicación de esteroides intradiscales por vía percutánea,
siendo cada una de ellas herramientas que pueden ayudarnos para solucionar cierto tipo de
problemas.

CLÍNICAS DEL DOLOR

Sabemos que el dolor lumbar puede pasar de ser una patología aguda a
una crónica. Puede convertirse en una enfermedad de difícil tratamiento,
rebelde a muchas de las indicaciones médicas, afectando con ésto de
forma importante al individuo en su esfera biosicosocial, por lo que la
implementación de clínicas especializadas en el tratamiento del dolor
deberá ser una prioridad puesto que en su estructura se tendrán todos
los especialistas involucrados en ésta patología, para así dar la mejor de
las atenciones a los miles de pacientes, que a nivel mundial, padecen la
sintomatología dolorosa lumbar.

El enfoque sistemático para establecer el diagnóstico diferencial y la reevaluación


repetida en el curso del problema doloroso lumbar contribuirá siempre a cimentar de
manera sólida el programa terapéutico, muchas veces cambiante.

OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es un síndrome de importancia para todos los médicos que tratan pacientes
de edad media y avanzada. Predomina en la mujer en proporción de 8:1; la padece el 15% de
las mujeres mayores de 65 años y el 30% de las mayores de 75 años presenta alguna fractura
como complicación de este padecimiento.

De acuerdo con los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos


de Norteamérica, la osteoporosis primaria es un padecimiento asociado a
la edad, caracterizado por disminución de la masa ósea y aumento de la
susceptibilidad a las fracturas. Las consecuencias son de gran
importancia: en la actualidad existen alrededor de 15 a 20 millones de
personas que sufren de este padecimiento en EUA y el número de
fracturas consecutivas a la osteoporosis es de por lo menos 1.5 millones
(más de 250,000 de cadera, 538,000 de cuerpos vertebrales y 172,000
del tercio distal del antebrazo).

El máximo de masa ósea se obtiene alrededor de la tercera década de la


vida y está relacionado con la raza, el sexo, la nutrición, la actividad
física y el estado de salud. La masa ósea máxima es 30% mayor en el
sexo masculino y 10% mayor en la raza negra. A partir de los 35 años, la
masa ósea disminuye gradualmente cada año, como un proceso natural
asociado a la edad.

El principal factor de riesgo, además del sexo femenino, es la


menopausia prematura o la inducida quirúrgicamente, además de la
existencia de ancestros caucásicos u orientales, la complexión delgada,
los antecedentes familiares, el tabaquismo, el alcoholismo y la escoliosis.
El tabaquismo se asocia a mayor pérdida de masa ósea debido al
aumento en la degradación de los estrógenos. La ingesta excesiva de
alcohol disminuye en forma directa la función osteoblástica.

El diagnóstico diferencial incluye una serie de entidades nosológicas que


pueden simular o producir osteoporosis. Además de la primaria o
involutiva, se incluyen las endocrinopatías, las neoplasias, los
padecimientos hematológicos, las alteraciones mecánicas, los
padecimientos de la colágena o metabólicos, las alteraciones
nutricionales y la osteomalacia.

LA IMPORTANCIA DEL CALCIO


El término osteoporosis implica un padecimiento caracterizado por reducción de la masa
ósea o atrofia del tejido esquelético. Aunque las causas son múltiples, existe un
denominador común de factores capaces de producir el déficit y de factores de riesgo para
desarrollar y padecer el problema
El calcio, además de su papel en el desarrollo de la estructura ósea, tiene diversas
funciones metabólicas no relacionadas directamente con el hueso. Las necesidades de
calcio aumentan en particular durante la adolescencia y la menopausia. Hay otros factores
que no deben olvidarse por su participación en el aprovechamiento del calcio y el efecto
vigorizante sobre la estructura ósea: la vitamina D, los estrógenos y la actividad física.
La estructura ósea provee soporte a los tejidos blandos del cuerpo y
actúa como reserva de calcio. El calcio es esencial para diversas
funciones del organismo, incluyendo la de mantener la rigidez o firmeza
del hueso. Durante los años de crecimiento, el organismo utiliza calcio
para desarrollar la estructura ósea adecuada y almacena las reservas
necesarias. En mujeres cuya ingesta es insuficiente durante los años de
crecimiento, los estrógenos se encargan de evitar que el organismo haga
uso de las raquíticas reservas de este elemento para su necesidades
orgánicas y después de la menopausia, cuando los estrógenos ya no
existen para proteger al hueso, el organismo empieza a echar mano del
calcio existente en el hueso. Si bien es cierto que el calcio no puede
evitar la pérdida gradual de masa ósea después de la menopausia,
también lo es que puede disminuir el riesgo de fracturas manteniendo la
calidad de hueso existente. En general, un niño requiere de 400 a 700
mg. de calcio por día hasta la adolescencia, cuando el hueso crece
rápidamente y el requerimiento aumenta a 1,300 mg. En el adulto joven
disminuye a 1,000 mg. En la mujer después de la menopausia el
requerimiento aumenta a 1,500 mg. Los alimentos ricos en calcio
incluyen la leche y sus derivados, sardinas con espinas, vegetales
hervidos como el brócoli y espinacas principalmente; la tortilla tiene en
algunas regiones del país un buen contenido de calcio, aunque poco
aprovechable.

EL PAPEL DE LA VITAMINA D

La vitamina D actúa para aumentar el uso adecuado del calcio por parte
del organismo, aunque se requiere de la ingesta de cantidades
suficientes de vitamina D o bien de la exposición al sol durante tiempo
suficiente; este tiempo se considera alrededor de 45 minutos al día, ya
sea directa o indirectamente. En México la falta de vitamina D como
factor en la génesis de la osteoporosis es de escasa importancia.

INFUENCIA DEL EJERCICIO

El hueso, al igual que los músculos, se mantiene fuerte cuando es


utilizado en la actividad física, por lo que el ejercicio es importante para
mantener la estructura ósea fuerte. También se ha demostrado que el
exceso de ejercicio puede conducir a amenorrea responsable de la
disminución del contenido mineral del hueso, mismo que predispone a
fracturas por estrés en algunas deportistas. Por lo anterior, es
recomendable evitar que el ejercicio llegue al extremo de inducir
alteraciones en los ciclos mestruales.

En términos generales, se acepta que el mejor programa de ejercicio es


aquel moderado, que se efectúa en forma regular y con carga de peso
como lo es la caminata de 16 a 20 km a la semana. Sin embargo es
conveniente que el médico recomiende el programa adecuado a cada
paciente, dependiendo de sus actividades físicas habituales, su condición
física y su preferencia personal.

PAPEL DE LOS ESTRÓGENOS

En general se acepta que la terapia substitutiva a base de estrógenos


previene la aceleración posmenopáusica de pérdida ósea y reduce la
incidencia de fracturas.

DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS

Por todo lo anteriormente anotado se deduce la importancia del


diagnóstico temprano de este padecimiento. En el interrogatorio deben
investigarse los factores predisponentes y de riesgo.

Es importante medir los índices de osteoformación como son la


determinación del calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina y
creatinina séricos y urinarios, así como índices de osteodestrucción como
son la relación calcio-creatinina en orina y la excreción urinaria de
hidroxiprolina.

El mejor método cuantitativo para determinar el riesgo de osteoporosis


es la medición de la masa ósea. Las técnicas que más utilidad tienen son
la tomografía axial computarizada cuantitativa y la densitometría de
doble fotón; ambas son capaces de detectar una disminución hasta 24%
de la masa ósea, pero es más sencilla, rápida y económica la segunda.

Tratamiento

Ejercicio
Es necesario establecer un programa de rehabilitación con ejercicios para
estiramiento y fortalecimiento de la columna tóracolumbar, así como de
ejercicios con carga de peso como es la caminata. Se recomienda una
hora 2 ó 3 veces por semana, de preferencia en zonas soleadas para
obtener la exposición a los rayos ultravioleta que generan la producción
de vitamina D.

Calcio
El papel del calcio complementario en el tratamiento de la osteoporosis
es controversial y no existe evidencia de su utilidad. Sin embargo, varios
estudios indican que la ingesta de calcio en la mujer premenopáusica es
generalmente insuficiente para cubrir los requerimientos diarios; en la
postmenopausia se requieren alrededor de 1.5 g al día. La
biodisponibilidad del calcio es variable y diversos factores influyen en su
absorción y excreción. La absorción es favorecida por la vitamina D, el
ácido cítrico y la lactosa y es disminuido por las altas concentraciones de
oxalatos encontradas en algunos vegetales como la espinaca y el perejil;
la absorción del calcio requiere del medio ácido gástrico y como las
formas más común de administrar lo es el carbonato, no siempre se
disuelve y absorbe adecuadamente. El citrato de calcio parece ofrecer
ventajas sobre el carbonato.

Estrógenos
La terapia substitutiva con estrógenos previene el aumento
postmenopáusico de la pérdida de masa ósea. Un estudio reciente
mostró que la ingesta de estrógenos durante 17 años logró disminuir la
frecuencia de fracturas vertebrales en un 50%; otro estudio confirmó su
efecto en la disminución del número de fracturas de cadera. Las mujeres
tratadas con estrógenos mantienen mejor la masa ósea; el efecto del
tratamiento estrógenico es mayor cuando se inicia dentro de los 6 años
siguientes a la menopausia.

Calcitonina
Es un péptido que inhibe la absorción ósea osteoclástica. Varios estudios
han demostrado que la administración diaria o alterna de calcitonina en
la osteoporosis posmenopáusica puede aumentar el calcio orgánico total,
el volumen óseo de la cresta ilíaca y el contenido mineral óseo de las
vértebras lumbares y de la diáfisis femoral. Todo parece indicar que la
efectividad de la calcitonina es muy similar a la de los estrógenos y que
bastan 50 unidades cada tercer día en lugar de las 100 diarias utilizadas
hasta hace poco tiempo, para obtener el efecto deseado.

El calcio, la vitamina D, los estrógenos y la calcitonina pueden mantener


la masa ósea pero cuando es necesario aumentarla en los casos severos
de osteoporosis, se requiere de los medicamentos que en la actualidad
se encuentran reservados para uso experimental, como son el fluoruro
de sodio que indudablemente aumenta la masa ósea, pero parece
producir un hueso de calidad deficiente. Por otro lado, los bifosfonatos
son substancias que evitan el balance óseo negativo y así contribuyen a
la prevención de la osteoporosis.

Factores asociados con los síndromes osteopénicos y


osteoporóticos

Genéticos: étnicos, historia familiar positiva, constitucionales.


Estilo de vida: tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo,
nuliparidad, actividad física excesiva (inductores de
amenorrea), menopausia precoz, menarquia tardía.
Factores intolerancia a la leche, ingestión deficiente de Ca,
nutricionales: hábitos vegetarianos, ingestión excesiva de
proteínas.
Enfermedades: anorexia nerviosa, tirotoxicosis,
hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, diabetes
tipo I, problemas digestivos, osteogénesis
imperfecta, mastocitosis, artritis reumatoide,
nutrición parenteral prolongada, prolactinoma,
anemia hemolítica.
Fármacos: reemplazo hormonal tiroideo, glucocorticoides,
anticoagulantes, litio, quimioterapia, tratamiento
hormonal agonista de la hormona liberadora de
gonadotropina o antagonista, anticonvulsivos, uso
crónico de antiácidos ligadores de fosfatos,
tetraciclina a largo plazo o repetido, diuréticos
asociados con calciuria, derivados fenotiazínicos,
ciclosporina A.

TUBERCULOSIS ÓSEA
Y ARTICULAR
Es el conjunto de manifestaciones patológicas secundarias a la lesión de las estructuras
óseas y articulares del aparato locomotor por el bacilo tuberculoso. En la tuberculosis
osteoarticular sólo se han encontrado Mycobacterium hominis y M. bovis. El bacilo
tuberculoso es un germen aeróbico, ácido alcohol resistente, cuya mul tiplicación es lenta
(10 a 20 horas).
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
En orden de frecuencia, la tuberculosis extraarticular se localiza en la columna vertebral,
la rodilla, extremidades superiores, pie, tobillo y cadera. La implantación del bacilo
determina el polimorfismo del cuadro clínico.
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS

Etapa inicial
Corresponde a la penetración y a la fijación del bacilo de Koch en el
organismo virgen (aéreo 97%, digestivo 3%). Este primer contacto está
representado por el complejo primario: chancro de inoculación, ganglio
satélite y linfáticos aferentes. Esta fase puede permanecer muda
clínicamente, da una inmunidad de 4 a 8 semanas y se correlaciona con
una hipersensibilidad a la tuberculina.

Etapa secundaria
Ocurre enseguida o después de un intervalo variable. Se trata de una
diseminación hematógena, a partir del complejo primario o por una
reinfestación, responsable de las localizaciones viscerales. En esta etapa
puede aparecer la artritis, sobre todo en el niño y el adulto joven,
presentando episodios de bacilemia.
Etapa terciaria
Se presenta tardíamente en ocasión de una reinfestación, contaminando
de nuevo el organismo o por la reactivación de un foco tuberculoso hasta
entonces latente. La infección de las estructuras osteoarticulares por vía
hematógena parece ser la más frecuente.

PERFIL EVOLUTIVO DE LA
OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA

Fase inicial
a. La sinovitis tuberculosa es la forma más frecuente, con implantación
del bacilo tuberculoso en los pliegues de reflexión de la sinovial; el paso
de sinovitis a osteoartritis es lento y progresivo, con una evolución de
duración media de 5 años.

b. La implantación ósea es menos frecuente, se trata de osteítis


metafiso-epifisaria. La contaminación de la cavidad articular es
secundaria a la destrucción del cartílago y la contaminación de la sinovial
es secundaria a la afección de la articulación.

c. La implantación mixta es la afección simultánea de la sinovial ósea y


corresponde a lo que en clínica se denomina como formas graves y
floridas, con manifestaciones de toxiinfección, que destruyen y afectan a
todos los componentes articulares.

Fase de plena evolución


Todas las estructuras de la articulación están afectadas: la sinovial forma
absceso; el hueso presenta geodas, con pus que evoluciona hacia la
caverna; el cartílago se destruye por isquemia y por invasión de la
sinovitis bacilar. La destrucción de los medios de unión, capsula y
ligamentos produce inestabilidad y la alteración del eje.

Fase de reparación
Se presenta uno o dos años más tarde, si la osteoartritis no recibe
tratamiento. Se caracteriza por reabsorción del absceso, retracción de
partes blandas y fístulas, actitud viciosa articular y anquilosis secundaria
a la destrucción ósea y del cartílago. Así se pone en evidencia el
polimorfismo del cuadro clínico.

DIAGNÓSTICO

El primer obstáculo es que el paciente acuda al médico; se ha estimado


un tiempo promedio de 18 meses y obviamente en este lapso evoluciona
el deterioro de la articulación.

Cuadro clínico
Período inicial
Manifestaciones generales: febrícula intermitente, alteración del estado
general.
Manifestaciones locales articulares: el dolor es el síntoma clave, con
carácter mecánico, de instalación progresiva, aparece con la actividad y
calma con el reposo. Posteriormente se acompaña de derrame articular y
sinovitis.

Periodo de estado
Manifestaciones generales: alteración del estado general, fiebre.
Manifestación local articular: dolor continuo al movimiento y al apoyo
que persiste en reposo. Se acompaña de tumefacción articular, presencia
de derrame, hipotrofia muscular severa y adenopatía regional.
Manifestaciones extraarticulares: pulmonares 50% y genitourinarias
20%.

Evolución y complicaciones
Mortalidad 10%. Está relacionada con la edad y otros padecimientos
asociados.
La frecuencia de complicaciones locales contrasta con el buen
pronóstico en cuanto a la vida. La fístula y abscesos se presentan del 3%
al 50% de los casos y traducen la propagación de la infección tuberculosa
a las partes blandas. Se añaden la infección piógena secundaria y la
actitud viciosa en el periodo tardío.

Datos de laboratorio
Anemia y linfocitosis
Velocidad de sedimentación globular con inconstantes (elevada o
normal).
Intradernorreacción a la tuberculina positiva indica sensibilización del
organismo al bacilo tuberculoso y es negativa en el 7%. En caso de SIDA
ocurre anegia a la tuberculina en presencia de tuberculosis.

El diagnóstico debe basarse en elementos objetivos puesto que su certeza respalda el


tratamiento antituberculoso que comprende medidas generales, a veces quirúrgicas y
siempre medicamentosas a largo plazo y no exentas de riesgos.

Signos radiográficos
Fase inicial:
Se observa engrosamiento periarticular
Osteopenia regional

Fase de plena evolución:


Se identifican geodas subcondrales que traducen la lesión de las
estructuras óseas y cartilaginosas.
La erosión de la superficie articular asienta selectivamente en la
periferia. El pinzamiento articular evoluciona lentamente hacia la
progresión.
La opacidad de las partes blandas corresponde a la presencia de
absceso y fisturas.
Fase tardía
Se observa incongruencia articular, angulaciones o luxaciones. La
destrucción de las superficies articulares favorece la anquilosis fibrosa u
ósea.

Tomografía axial computarizada


Precisa la severidad de las alteraciones osteocartilaginosas; es excelente
para detalle óseo.

Resonancia magnética nuclear


Es de gran utilidad para analizar las partes blandas y las relaciones
anatómicas de abscesos y fístulas. Además orienta a la toma temprana
de biopsia de la sinovitis tuberculosa o de una lesión osteocondral.

Centellografía gallium 67 ósea


Es de utilidad para el diagnóstico temprano de la localización articular y
el reconocimiento de localizaciones multifocales.

Punción articular
El líquido es de aspecto citrino o xantocrómico en la etapa inicial;
amarillo, lechoso o sanguinolento y de mal olor en la etapa de plena
evolución. El líquido es de tipo inflamatorio rico en proteínas y de
celularidad media de 10 a 20,000 mm3, predominan los polinucleares
neutrófilos.

Biopsia articular
En la actualidad se realiza de preferencia mediante la artroscopía. Puede
complementar los resultados bacteriológicos negativos y es positiva en el
87% de los casos. No hay qué iniciar tratamiento antituberculoso a
ciegas sino tomar tiempo suficiente para repetir las tomas hasta obtener
un resultado confiable.

De acuerdo con los datos previamente expuestos los recursos


diagnósticos son:
De probabilidad: la clínica.
Para determinar intensidad: los biológicos y de radioimagen.
Para precisar etiología: punción articular (cultivo), biopsia sinovial.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la osteoartritis tuberculosa es: general,


antituberculoso, conservador y quirúrgico.

Tratamiento general
Requiere modificar las condiciones generales de vida del paciente, la
higiene tanto ambiental como personal, orientación respecto a la
alimentación hiperproteica y sobre algunas adicciones como el
alcoholismo.
Por ser un tratamiento prolongado, molesto e incómodo, se debe
estimular al paciente a que persevere y no lo interrumpa o suspenda.
Fomentar continuamente el apego al tratamiento.

Tratamiento antituberculoso
Para conocer los alcances y limitaciones de los antifímicos en la
osteoartritis tuberculosa debemos contestar algunas interrogantes:

¿Cuáles son las bases del éxito del tratamiento antituberculoso?


El aspecto bacteriológico de la enfermedad
El estado clínico y radiográfico de la articulación

¿ Cuáles son los obstáculos para la curación de la infección tuberculosa


osteoarticular?
La resistencia del bacilo tuberculoso a los antibióticos
El empleo de un esquema antituberculoso defectuoso
El diagnóstico preciso

¿ Cuál es el antituberculoso que en forma única puede curar la


enfermedad?
No se conoce. Por lo tanto, deben de em plearse siempre en forma
combinada

¿ Cuáles son las modificaciones que pueden sufrir los bacilos?


Las variables
Las mutaciones

¿ Qué caracteriza a las variables?


Son determinadas por un factor extrínseco del bacilo
Se presentan en toda la población
Continuas mientras exista el factor extrínseco

¿ Qué caracteriza a las mutaciones?


Su presentación espontánea
Modifican un pequeño grupo de la población
Son hereditarias para los descendientes

¿ Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente para


cualquiera de los tres antituberculosos primarios?
Es del orden de 1 por 10,000

¿ Cuál es la posibilidad de encontrar una mutante resistente a la vez a


los tres antituberculosos?
Es del orden de 1/1012

¿ De qué depende el número de antituberculosos que incluye un


esquema?
Del número de bacilos que tenga el paciente
De la calidad de los antituberculosos
¿Cuál es la indicación para el empleo de tres antituberculosos de primera
línea?
El paciente virgen de tratamiento

¿ Cuál es la indicación para los antituberculosos secundarios (de segunda


línea)?
En resistencia primaria
En intolerancia al antituberculoso primario
En la protección pre y postoperatoria
En recidivas
En osteoartritis tuberculosa de larga duración

¿ Cuáles son los elementos para elegir el esquema antituberculoso?


Disponibilidad del antimicrobiano por su costo
La tolerancia del paciente al medicamento antituberculoso
El desarrollo de reacción tóxica
La susceptibilidad del bacilo en el cultivo

¿ Hay que establecer el diagnóstico de tuberculosis antes de iniciar el


tratamiento antituberculoso?
Sí. Es prioritario en el paciente virgen de tratamiento.
Después de dos meses de tratamiento antituberculoso ya no resulta
fácil el diagnóstico etiológico.

¿ La toxicidad a los antituberculosos?


Las variaciones individuales en la farmacocinética de los
antituberculosos no permite su prevención y conviene conocer bien los
problemas que representan los efectos adversos.

Al iniciar el tratamiento antituberculoso se debe


Verificar que las dosis sean las adecuadas
Conocer los efectos indeseables graves
Supervisar mensualmente las funciones del organismo que
potencialmente pueden alterarse por un efecto adverso.

Resumen y conclusiones
La esterilización del foco tuberculoso a partir del sexto mes y la duración
del tratamiento, antituberculoso recomendado es de doce meses
promedio en el caso de los problemas osteoarticulares.

Cuando se requiere confirmar el diagnóstico de tuberculosis, la biopsia


articular debe de realizarse antes de dos meses de tratamiento.

Los estudios bacteriológicos han demostrado que se desarrolló


resistencia a los antituberculosos en el curso del tratamiento de la
osteoartritis en el 3% de los pacientes.

Tratamiento conservador de la osteoartritis tuberculosa


Está indicado en presencia de osteítis o abscesos con duración promedio
de 3 meses
Reposo, se indica en la fase inicial del padecimiento y su duración es de
3 a 4 semanas
Inmovilización. Se puede realizar mediante: férulas, tracciones,
escayolas etc.
Rehabilitación articular sin carga. Se inicia una vez obtenida la
estabilización del foco tuberculoso.

El tratamiento quirúrgico comprende:


La biopsia para el diagnóstico de certeza
El drenaje para evacuar abscesos
Artrodesis para estabilizar la articula ción
Osteotomías para la alineación de la extremidad
Sinovectomía y curetaje para la resección de sinovial y focos de osteítis.

Esquema terapéutico antituberculoso osteoarticular

Fármaco Duración Dosis Efecto adverso Supervisar


mg/kg/día
INH isoniazida 12 meses 5 Hepatitis- Administrar
polineuritis vitaminas B1,
B6
Pruebas
hepáticas
Rifampicina 12 meses 10 Hepatitis- Suspensión si
leucopenia fuera necesario

Transaminasas
Etambutol 2 meses 20-25 Neuritis óptica Campo visual
retrobulbar
Cromatopsia
Pirazinamida 2 meses 30-35 Hiperuricemia- Uricemia
Hepatitis Pruebas
hepáticas
Estreptomicina 12 meses 1 Ototóxico- Audiometría
Vestibular
Kanamicina 2 meses 0.5-1 Insuficiencia Irreversible
renal Creatinina
VIII por
sordera
LUXACIÓN CONGÉNITA
DE LA CADERA
La identificación temprana (inmediata o cercana al nacimiento) es la clave para la solución
de este problema en manos del ortopedista. La responsabilidad corresponde al médico que
tiene el primer contacto con el bebé (médico general, obstetra, pediatra) y la enfermera.
La luxación congénita de la cadera, también llamada displasia luxante, miodisplasia
congénita o malformación luxante, es una malformación congénita cuyo reconocimiento
reviste mucha importancia, no sólo por su frecuencia, sino porque de no descubrirse
tempranamente, puede producir un grave deterioro de la articulación afectada, con la
consiguiente pérdida de la función y la invalidez que ello significa.

La verdadera solución de este padecimiento estriba en el diagnóstico


temprano en el recién nacido o antes del año de edad, cuando el
tratamiento temprano conduce habitualmente a la curación del
padecimiento.

Dado que el padecimiento no tiene ninguna manifestación clínica


aparente, es imprescindible que los médicos que atienden al recién
nacido: el médico general, el obstetra, el pediatra y la enfermera, para
solicitar la consulta del ortopedista que debe realizar el tratamiento.

Aunque existe en todo el mundo, su distribución es


distinta según diferentes autores. En países de
Europa, Le Demany señala 3 por cada 1000
nacimientos; Putti, 2 y Von Rosen, 1.5, siendo
menor en los chinos y casi desconocida en los
negros. Es predominante en las niñas: de 3 a 6 por
varón.

Desde el punto de vista anatomopatológico, es una displasia del


acetábulo que lo hace plano e incontinente para la cabeza femoral que
se encuentra hipotrófica, involucrando a los elementos paraarticulares
con inestabilidad articular, que propicia la luxación de la articulación con
la consiguiente elongación de la cápsula y los ligamentos articulares
incluido el ligamento redondo, que se estrechan e hipertrofian en forma
de un reloj de arena, impidiendo el regreso de la cabeza femoral al
acetábulo. La cabeza femoral finalmente termina por alojarse en la fosa
iliaca externa.

De acuerdo con la magnitud de las alteraciones, que van siendo mayores


a medida que crece el niño, la cadera puede encontrarse en tres
condiciones distintas:

A pesar de las alteraciones, la cabeza femoral


puede conservar sus relaciones normales con el
acetábulo. Si la displasia es evidente, se encuentra
en inminenete riesgo de desplazarse por lo que se
considera en etapa de cadera luxable o preluxación.
Cuando se encuentra desplazada pero conserva el contacto entre las
superficies articulares, se trata de una subluxación. (figura 1).
Cuando la cabeza está fuera de acetábulo, perdiéndose el contacto
entre las superficies articulares, se trata de una luxación (Figura 2).

Con la inestabilidad articular existente, la acción del tono y de la


contracción muscular con los movimientos del niño pequeño, tienden a
desplazar la cabeza femoral en sentido proximal.

CUADRO CLÍNICO

En el recién nacido y en el pequeño, la cadera luxada no produce


sintomatología que la descubra. No hay deformación aparente, no hay
dolor ni defensa al movimiento. Cuando el niño inicia la marcha, puede
ser descubierta por una claudicación característica; a mayor edad, la
claudicación se hace más aparente pero con mínimas molestias. En el
adulto, la basculación pélvica provoca hiperlordosis lumbar con
alteraciones mecánicas en la columna y en la cadera opuesta que
propician procesos degenerativos en esas estructuras.

Cuando la cadera está subluxada, el apoyo anormal contra el acetábulo


puede producir la artrosis temprana y en el joven, cambios degenerativos
en que van a ocasionar dolor intenso y grave incapacidad para la
marcha.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

No puede generalizarse diciendo que el diagnóstico de la luxación


congénita de la cadera es una tarea fácil aunque hay formas clínicas en
la que resulta un problema evidente y sin mayor dificultad para su
identificación. Así, en el recién nacido y en el pequeño, la cadera luxada
no produce deformidad aparente, ni dolor ni defensa al movimiento; en
ocasiones se hace aparente cuando el niño inicia la marcha o bien los
síntomas son poco intensos. En fin, lo importante es tener presente que
es una malformación cuyo buen futuro depende de la identificación
temprana

Habiendo señalado ya la importancia del tratamiento temprano antes de


un año de edad, y careciendo de manifestaciones clínicas aparentes, el
diagnóstico requiere la búsqueda de signos que nos permitan descubrir
la malformación; de ahí la importancia de que el personal médico y de
enfermería cercanos al recién nacido estén capacitados para
sospecharlo.
Signos sugestivos
La asimetría de los pliegues del muslo, por mayor
redundancia en el lado luxado; aunque puede
encontrarse en caderas normales en los niños
obesos. La desigualdad en la altura de las rodillas:
con el niño en decúbito dorsal con sus miembros
inferiores flexionados a 90 grados, la rodilla más
baja corresponde a la cadera posiblemente luxada.
Con el niño en decúbito dorsal y sus miembros flexionados, la limitación
en la abducción de la cadera comparativamente con el lado opuesto.

Signos diagnósticos
El signo de Ortolani. Con el niño en decúbito dorsal, con sus miembros
flexionados a 90 grados, se fija firmemente la cadera opuesta y haciendo
ligera presión vertical del miembro contra la mesa, se hacen
movimientos de abducción-aducción, percibiendo en la luxación un
chasquido al saltar la cabeza el reborde acetabular. El signo de Barlow es
una modificación al anterior y se explora en forma similar pero en lugar
de la abducción-aducción, se desplaza la cabeza femoral en sentido
medial y lateral sucesivamente (Figura 3).

El signo de Dupuytren o del pistón se explora en la misma posición del


bebé: fijando la pelvis con el pulgar sobre la espina iliaca anterosuperior,
se imprimen al miembro movimientos sucesivos de presión y tracción en
sentido vertical, que en la cadera luxada se perciben independientes de
la pelvis.

Cuando el niño ya deambula, la exploración se hace en posición de pie


para encontrar el signo de Trendelemburg. Con el niño de espaldas al
explorador, se le ordena que permaneciendo apoyado en una
extremidad, encoja hacia adelante la del lado contrario. Cuando la
cadera de apoyo es normal, el pliegue glúteo opuesto se eleva; cuando la
cadera está luxada no se sostiene y el pliegue glúteo opuesto desciende.

Cuando el niño camina, el mismo fenómeno de inestabilidad se hace


manifiesto por el signo de Duchènne, que corresponde al balanceo que
tiene que hacer hacia el lado luxado, para mantener el equilibrio sobre el
miembro de apoyo.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Es de gran importancia, no sólo para hacer el


diagnóstico, sino para hacer la valoración de las
alteraciones existentes que van a condicionar el
tratamiento y apreciar la mejoría que el
tratamiento va logrando en el transcurso del
crecimiento del enfermo.
La radiografía de la pelvis del recién nacido, muestra una imagen muy
especial por encontrarse sus núcleos de osificación del isquión, el ílion y
el pubis separados por el cartílago onrirradiado que no es visible. (Figura
4). La cabeza femoral aparece en la radiografía a los 7 u 8 meses de
edad, apreciándose mientras tanto solamente osificado el muñón
trocantérico. Por estas razones, la interpretación es difícil si no se
localizan puntos de referencia constantes, que relacionados entre sí,
permitan evaluar el estudio.

En la radiografía AP de pelvis, los puntos de referencia son:

El fondo acetabular (Fac), correspondiente al sitio en donde confluyen los


3 elementos del cartílago trirradiado.
El punto más externo del acetábulo visible que corresponde al borde
acetabular.
El centro del núcleo de osificación de la cabeza femoral, cuando es
visible.
La porción más alta del muñón diafisiario cuando aún no aparece la
cabeza femoral. Los trazos geométricos (Figura 5 y 6) que los relacionan
con:
La línea de Hilhenreiner, horizontal que une el fondo acetabular de
ambos lados (Y-Y).
La línea trazada desde el fondo acetabular hasta el borde acetabular,
que forma un ángulo abierto hacia afuera con la YY´, que se denomina
ángulo o índice acetabular, que mide la inclinación del techo acetabular,
normal de 20 a 25 grados en el recién nacido (<ac).

La perpendicular trazada sobre la Y-Y´, que pase


por el borde acetabular. Forma las coordenadas de
Hilhenreiner con 4 cuadrantes, contra los que se
proyecta la imagen de la cabeza femoral o del
muñón trocantéreo. La proyección sobre
cuadrante inferior significa la cabeza dentro del
acetábulo. Si lo hace sobre los cuadrantes
externos, la cadera debe considerarse luxada o
subluxada.
El punto más alto de la cabeza o en su defecto el muñón trocantéreo,
debe encontrarse de 0 a 4 mm por abajo de la línea Y-Y'. Su elevación
por encima de ella significa luxada o subluxada.
La línea perpendicular trazada sobre la línea Y-Y', que pase por el centro
de la cabeza femoral, y otra que vaya del centro de la cabeza al borde
acetabular, forman un ángulo abierto hacia arriba llamado ángulo de
Wiberg o ángulo CE que debe estar siempre abierto hacia arriba y afuera,
y debe medir siempre más de 19 grados. Mide la magnitud del
recubrimiento de la cabeza por el techo acetabular. Su disminución
significa desplazamiento de la cabeza hacia afuera o falta de
recubrimiento del techo.
La distancia entre el fondo acetabular y la parte más próxima de la
cabeza femoral o del muñón trocantéreo debe ser normalmente de 5 a
11 mm. Una distancia mayor significa ocupación del acetábulo por
elementos que no permiten la penetración de la cabeza subluxándola o
descentrándola. Su símbolo es Fac.
El borde inferior del cuello femoral debe coincidir con el borde superior
del agujero obturador, formando el arco virual cérvico -obturador, que se
denomina línea de Shenton. Si el arco se rompe por un escalón significa
desplazamiento de la cabeza femoral.

Hay muchos otros puntos de referencia y trazos geométricos de gran


importancia para el especialista para la valoración de los resultados del
tratamiento durante la evolución del paciente.

TRATAMIENTO

El tratamiento no comprende sólo hacerlo, sino explicarlo ampliamente a los padres del
paciente: medidas por hacer, tiempo, importancia de ser constante, los aspectos
económicos, lo que se desea lograr y lo que se espera, la responsabilidad de los padres y la
del médico para el éxito del tratamiento. El objetivo es claro: hacer de la cadera displásica
una cadera normal anatómica y funcionalmente.

El objetivo final del tratamiento es "hacer de la cadera displásica una


cadera normal anatómica y funcionalmente". Menos ambiciosamente,
"alcanzar la restitución morfológica hasta límites que garanticen
mecánicamente una buena función articular permanente sin límites en el
tiempo que requiera conseguirlo".

Tomando en consideración el principio de Leveuf y Bertrand, de que "la


cabeza modela el acetábulo", los objetivos intermedios son tres:
Hacer la reducción de la cabeza femoral dentro del acetábulo.
Lograr y mantener un centraje concéntrico entre la cabeza y el
acetábulo.
Conseguir la estabilización de la cadera conservando su movilidad.

En la etapa de cadera luxable o preluxación, la reducción es innecesaria


por encontrarse la cadera en su lugar, pero debe asegurarse el centraje
de la cabeza femoral, para lo que basta colocar la cadera en flexión y
abducción y mantenerla durante el tiempo suficiente para lograr el
desarrollo espontáneo del acetábulo.

Se logra con el empleo de diversos aparatos que mantienen las caderas


en abducción y rotación externa (posición de rana), como el cojín de
Frejka que sujeta los muslos en esa posición contra el apoyo de los
hombros en forma similar al arnés del Pavlik que además permite la
autorreducción de la cadera sin necesidad de anestesia ni manipulación
en los niños pequeños.

Su tiempo de permanencia está condicionado por la evolución radiológica


de la cadera. Cuando la radiografía demuestra que el ángulo acetabular
descendió a menos de 25 grados, se inicia la suspensión del aparato en
forma progresiva.
En la etapa de cadera subluxada, el tratamiento debe estar a cargo del
especialista para realizar el centraje de la cadera, conservadoramente
por autorreducción, o manipulación cerrada bajo anestesia y cuando eso
no se logra por obstáculos en el acetábulo, proceder a la reducción
abierta para desocuparlo.

En la cadera luxada, el tratamiento implica los siguientes pasos:

1. El descenso de la cadera del sitio en que se encuentre hasta el acetábulo, por


medio de tracción de miembros inferiores y/o cirugía.
2. La reducción, que puede ser conservadora por reducción cerrada bajo anestesia,
previa tenotomía de los músculos aductores. Si no se logra, será por ocupación del
acetábulo requiriéndose la reducción abierta para vaciamiento del acetábulo y
reducción con céntrica de la cabeza femoral.
3. Finalmente, la estabilización que se logra con la contención por medio de aparatos
enyesados con ambas extremidades inferiores en flexión y máxima abducción
posible; inicialmente en posición "humana" (abducción intermedia pero estable) para
evitar la posible necrosis avascular de la cabeza femoral al forzar la posición y
posteriormente posición de "rana" cuando ya la cadera lo permite. Entre 2 y 3 meses
después, el yeso empieza a retirarse progresivamente.
Debemos señalar finalmente que la vigilancia del paciente debe continuar durante toda la
etapa de crecimiento del mismo, con controles radiológicos periódicos a plazos
progresivamente mayores de acuerdo con la edad. Con ello podrán evitarse pérdidas de
corrección o deformaciones secundarias para prevenir y evitar la artrosis temprana o la
secundaria a mayores edades. Durante el crecimiento del niño, vuelve a ser importante la
colaboración del médico familiar y del pediatra, que pueden detectar algún problema
relacionado con la malformación original.

PIE EQUINO VARO CONGÉNITO


El pie equino varo congénito es un problema preocupante porque
conpromete la deambulación cuando no se corrige porque se
deja pasar por negligencia o cuando la corrección no se
realiza poniendo en juego tantos recursos disponibles. El
consejo primario es no incurrir en la conducta errónea de
pensar en el empleo de recursos conservadores (zapatos,
yesos, aparatos) y esperar la respuesta para luego decidir la
conducta a seguir; el tiempo es muy valioso y si se pierde
puede dar lugar a consecuencias irremediables. El niño con
este problema debe quedar en manos del ortopedista desde
el primer momento.

El pie equino varo congénito es una alteración displásica caracterizada


por una combinación de diversas deformidades que están presentes al
nacimiento y que consisten en una posición alterada y fija de cada una
de las partes del pie. El retropie, que está constituido por los huesos
astrágalo y calcáneo, se encuentra colocado de tal manera que el talón
está retraído en sentido proximal dando la posición en equino;
conjuntamente, el tendón de Aquiles es muy corto y la masa muscular de
la región sural, es decir el sóleo y los gemelos, también está disminuida.
Además, el calcáneo forma el esqueleto del talón propiamente dicho y se
encuentra colocado de tal manera que en lugar de estar abajo y algo
lateral en relación con el astrágalo, se encuentra abajo y en un plano
más bien medial al astrágalo lo cual hace que la cara plantar del talón
mire hacia dentro y ello constituye el componente en varo del retropie.

El mediopie, que está integrado por los huesos cuboides, escafoides o


navicular y los tres cuneiformes del pie, se encuentra desplazado en
dirección medial. El escafoides, en lugar de estar colocado frente a la
cabeza del astrágalo, se encuentra más bien en contacto con la cara
medial o interna de su cuello. El extremo medial del escafoides, en el
cual se inserta el tendón del músculo tibial posterior, llega a tomar
contacto con el maleolo tibial. Ello hace que el mediopie dirija su eje
apuntando hacia la línea media, desarrollando un ángulo interno con el
retropie que constituye la deformidad en aducto.

El antepie, que está constituido por los metatarsianos y los ortejos,


completa la deformidad en su dirección hacia el borde interno del pie y
forma a su vez una parte del componente en aducto. El antepie desviado
en sentido medial se ve favorecido por el músculo abducto del dedo
grueso, por la fascia plantar que es corta y por el tendón del tibial
anterior, que al insertarse en el primer metatarsiano, contribuye
secundariamente tanto en la producción del defecto tanto en varo como
del aducto de antepie.

Como consecuencia, a esta deformidad también se le ha dado el nombre


de pie equino -varo- aducto congénito idiopático, puesto que por otra
parte su verdadera causa todavía se desconoce. La terminología francesa
compara a este tipo de deformidad con la posición del pie boyuno en
lugar del equino y lo denomina "pie bot", en español boto u obtuso, a su
vez del alemán bos, buey, por la forma del pie de este animal.

En todo caso, familiarmente se le conoce en el ambiente ortopédico


como pie equino -varo- congénito, ya que la característica de ser
congénito es la que le da una connotación especial.

Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo puede producirse


por una variedad de enfermedades como la poliomielitis, la parálisis
cerebral espástica, el mielomeningocele, las secuelas de traumatismo
graves y otras quizá menos comunes. Pero el origen congénito es
específico puesto que evoca en la mente del médico la típica alteración
displásica que significa una constitución anormal de los diversos
componentes del pie probablemente desde su constitución in utero.

EL CONCEPTO DISPLÁSICO
Clasificación y anatomía patológica
La clasificación depende de la severidad de la patología en el pie equino-
varo congénito. La anatomía patológica a su vez dependerá de la
severidad de la displasia de los elementos anatómicos que constituyen al
pie.

La alteraciones anatómicas del pie equino-varo congénitos, en términos


generales, se consideran constantes, aunque su gravedad varía
enormemente de un caso a otro.

La gravedad o intensidad de la deformidad depende del grado de


displasia que exista en los estructuras anatómicas anormales de la
pierna y del pie. A su vez, la gravedad de la displasia es la que determina
la clasificación anatomopatológica de esta alteración.

Aunque existe una diversidad de clasificaciones, preferimos aquella que


simplifica la comprensión del defecto anatómico y que el mismo tiempo
permite determinar la necesidad y la magnitud del tratamiento que deba
aplicarse en cada caso en forma individualizada.

La clasificación que consideramos más comprensible es la de Dimeglio


que agrupa a los pies equino-varo congénitos según la existencia o
ausencia de displasia, la resistencia de la deformidad al tratamiento y la
asociación de la deformidad a otras alteraciones congénitas.

El pie equino-varo congénito se clasifica en tres tipos:

Tipo I, también llamado "postural", que es aquel cuya deformidad se


considera relativamente blanda, pero que conserva sus pliegues
cutáneos normales, que contiene una estructura ósea, muscular,
capsular y tendinosa normales, que siempre responde al tratamiento
conservador y que difícilmente presenta recurrencia de la deformidad.

El tipo II o "clásico", que es aquél en el que precisamente se presenta la


displasia. Es el pie que tiene todos los componentes antomopatológicos
que se describen más adelante en este mismo capítulo. Es por lo tanto,
el pie "displásico" por excelencia, en el cual habrá por lo general
necesidad de emplear la mayor parte de los recursos terapéuticos y en el
que se presentará casi siempre un porcentaje de recurrencia que varía
en términos generales del 15 al 30%. En este mismo tipo de pie, existen
a su vez dos subtipos, ya que en la mayor parte de los casos el defecto
se corrige con el tratamiento y se denomina tipo II-B (blando) y aquél que
es especialmente rebelde y que con frecuencia presenta reaparición de
la deformidad después de un cierto periodo de crecimiento,
principalmente cuando el tratamiento ha sido insuficiente o cuando se ha
confiado en exceso en un tratamiento inicial, ya sea conservador o
quirúrgico y se ha cometido el error de juicio que conduce al cirujano a
considerar que la cirugía realizada en un solo tiempo es suficiente como
único tratamiento y para toda la vida; este tipo de pie se clasifica como
tipo II-D (duro o resistente, que algunos autores también llaman atípico)
Finalmente, el tipo III es aquel que además de ser intensamente
displásico, coexiste con otras alteraciones congénitas en diversas áreas
del organismo. Este tipo es especialmente rebelde a todo tipo de
tratamiento.

Por lo tanto la clasificación se puede resumir en la forma siguiente:

Tipo I Postural
Tipo II-B Displásico blando
Tipo II-D Displásico duro
Tipo II Teratológico

El concepto displásico
Como ya se mencionó en el párrafo anterior, la llamada displasia en esta
deformidad nos obliga a aceptar que determinados componentes en el
pie equino varo congénito han sido formados en el embrión con una
estructura anormal.

En efecto, la musculatura sural (o de la región de la pantorrilla) tiene


menor masa muscular que en individuos normales. La masa de los
músculos gemelos (o gastrocnemio de la terminología anglo-sajona) que
junto con el sóleo constituyen el tríceps sural, es menor y es más notoria
en los casos en los que la afección es de un solo lado; en estos pacientes
es notoria la disminución del volumen sural en relación con la pantorrilla
del lado sano, que invariablemente es mayor.

El tendón de Aquiles es también menor en longitud, aunque su grosor


puede ser el normal o inclusive estar algo aumentado. En todo caso, al
ser más corto, contiene una cantidad total de masa tendinosa menor que
en los tendones de Aquiles sanos. Este defecto es el responsable de la
producción del equino, al impedir el descenso del talón.

El músculo tibial posterior también está disminuído en su cantidad de


masa muscular total. En este caso, su tendón se aprecia particularmente
grueso y de menor longitud. Este tendón acortado es responsable del
componente en varo, ya que el músculo tibial posterior tiene como
función primaria efectuar el movimiento de inversión del pie, es decir que
lleva la planta mirando hacia la línea media o hacia el pie opuesto.

El tibial posterior en condiciones normales, secundariamente produce


rotación interna del pie.

En el pie equino varo congénito produce además el equivalente a la


rotación interna que es el aducto del antepie, defecto medial en el cual el
eje longitudinal del pie se angula formando una concavidad en el lado
interno o medial.

Ello se produce porque este tendón corto lleva al hueso escafoides o


navicular tarsiano hacia la cara interna o medial del astrágalo y en
algunos casos, el escafoides llega a deformarse porque choca o
permanece en contacto con el maleolo tibial o maleolo interno.

El pie, con su musculatura intrínseca, también participa produciendo su


parte de la deformidad. El músculo flexor corto plantar y su fascia plantar
también están acortados y son responsables de la existencia en algunos
casos de un arco plantar excesivo que se denomina pie cavo. Por lo tanto
algunos autores lo llaman pie equino- varo- aducto- cavo. Esta
nomenclatura por ser poco práctica es inusual.

Asimismo, el músculo aductor del dedo grueso, cuya función es a su vez


llevar a este dedo apuntando hacia el lado interno también se encuentra
corto y contribuye a la deformidad en aducto.

Por otra parte, el esqueleto del pie y en particular dos de sus huesos, el
astrágalo y el escafoides, también participan de la displasia (Weisbrod).
Estos dos huesos son más pequeños que lo normal; su núcleo de
osificación aparece más tardíamente y es excéntrico y de menor tamaño;
los canales vasculares en estos huesos aparecen en menor número y su
distribución es irregular.

El escafoides, ya se mencionó que es pequeño en su origen y que se


deforma aún más secundariamente como consecuencia de su contacto y
choque permanente con el maleolo tibial.

La piel también participa de la deformidad. En la cara posterior del


tobillo, existe un pliegue único y de aspecto grueso y con piel adherente;
no existen los pliegues finos que normalmente se aprecian por encima
del talón. En el borde interno del pie también existe un pliegue vertical
de las mismas características llamado pliegue de MacKey.

Las cápsulas articulares de todo el retropie son muy resistentes y cortas


y condicionan limitación al movimiento libre del pie.

Los vasos arteriales del pie están disminuídos o ausentes en porcentajes


que alcanzan hasta el 80% según algunos autores. Probablemente ello
condicione la disminución del tamaño del pie en estos casos; este hecho
es particularmente notorio en los pacientes que tienen pie equino varo
congénito, unilateral, en quienes el pie enfermo es de menor tamaño que
el del lado normal. También se ha descrito la agenesia de la arteria pedia
o dorsal del pie, en familiares de pacientes con pie equino-varo
congénito, según lo descrito por el autor mexicano De Velasco Polo.

Como puede apreciarse, son demasiados los componentes que participan


en la deformidad.

La trascendencia clínica del concepto displásico radica en el


conocimiento de que todo órgano, tejido o estructura mal constituída,
como en este caso el astrágalo, el escafoides, el tibial posterior y el
tríceps sural, no tienen la misma capacidad de desarrollo que en
individuos normales.

Esto significa que el pie equino varo congénito, una vez tratado, puede
volver a deformarse simplemente con el crecimiento del niño.

El concepto displásico del pie equino varo congénito debe obligar al


médico a considerar que a pesar de todo tratamiento que pueda
aplicársele, en un porcentaje de los casos habrá recurrencia de la
deformidad, puesto que sus estructuras defectuosas no crecerán
proporcionalmente al resto de las estructuras normales y se irán
quedando en su posición de deformación original. Esto ocurre desde
luego en porcentajes variables según las diversas técnicas aplicadas,
pero invariablemente habrá un porcentaje de recurrencia.

PLAN GENERAL DEL TRATAMIENTO

El tratamiento en el pie equino varo congénito debe llevarse a cabo con


base en un planteamiento que requiere la aplicación progresiva de los
recursos terapéuticos que se conocen hoy en día. En este sentido es
importante señalar que en ortopedia existe una diversidad de recursos y
procedimientos para la terapéutica de las alteraciones del aparato
locomotor, probablemente como en ninguna otra especialidad. En otras
palabras, un mismo padecimiento tiene muchas formas de ser tratado.

En el padecimiento que nos ocupa debe tenerse en mente que el


tratamiento depende directamente de la gravedad de cada caso. Por lo
tanto, la clasificación se considera fundamental como elemento que sirve
de base para plantear el tratamiento de cada pie.

Sin embargo, existen conceptos que deben considerarse universales, en


virtud de tener aplicación en todos los casos. Es decir, se recomienda
que el planteamiento por lo general sea el mismo, aunque pueda variar,
por ejemplo, la duración del periodo de corrección con yesos o el tipo de
cirugía que se aplique en cada caso.

Los preceptos generales que se recomienda tener invariablemente en


mente son los siguientes:

1. Considerar que no existe un tratamiento universal o único que pueda resolver


todos los problemas de todos los pies en un solo tiempo y en forma definitiva, como se
pretendió en la década de los años 70, con base en un razonamiento que pretendía que una
cirugía "muy completa" resolvería el problema para siempre. Este planteamiento quirúrgico
propuesto en aquella época, hoy en día ya se ha abandonado en virtud de haber sido
irracionalmente ambicioso y al mismo tiempo muy agresivo para el pie.

2. Recordar que en un determinado porcentaje de los casos, que


probablemente varía del 5 al 25%, el pie responde satisfactoriamente al
tratamiento conservador y no llega a requerir cirugía. Por lo tanto,
aunque este porcentaje es bajo, invariablemente el tratamiento debe
iniciarse en forma conservadora y en caso de no haber la corrección
necesaria, podrán aplicarse otros recursos terapéuticos en forma
progresiva.

3. Recordar que cuando existe recurrencia de la deformidad, esta tiende


a ser más rígida que la deformidad original. Asimismo, cuando existe
recurrencia, esta será mucho más severa mientras mayor haya sido la
exposición quirúrgica y menores los cuidados postoperatorios impartidos,
tanto inmediatos como tardíos.

4. Proporcionar un pie funcional oportunamente. Esto significa que el pie


debe estar alineado y en condiciones de desarrollar apoyo plantar
alrededor de la edad de un año, que es la edad en la cual la mayor parte
de los niños inician la deambulación como resultado de un desarrollo
neuromotor normal. Es decir, si el pie se opera alrededor de la edad de
un año o un poco antes, el niño utilizará el beneficio de la cirugía
prácticamente en forma inmediata, después de aplicado el tratamiento
quirúrgico. Por una parte se ha visto que los mejores resultados de la
cirugía en el pie equino varo congénito se obtienen cuando la edad de la
operación es alrededor del año de edad o poco después de cumplido
este. En cambio, cuando el pie se opera en forma demasiado temprana,
se tiene mayor oportunidad de producir recurrencia del defecto. En todo
caso, si el pie se opera mucho antes de la edad de la marcha, deberá
mantenerse sometido al cuidado de ortesis o aparatos ortopédicos hasta
el momento de la deambulación. Todo aparato implica inmovilización
adicional, que produce atrofia muscular y en el caso del pie displásico
agrava la deficiencia muscular congénita ya de por sí preexistente.

5. Recordar que el pie se encuentra disminuido en sus recursos


anatómicos. Por lo tanto, es necesario enfatizar ante el propio niño
(mediante enseñanza) y ante la familia del niño, mediante
entrenamiento de programa domiciliario, la importancia de la
estimulación del enriquecimiento del esquema corporal en el niño,
para lo cual el pie deberá estar sometido a inmovilización el menor
tiempo posible y cuando esta sea indispensable, deberá aplicarse
en la posición más funcional posible. Ello implica entre otros
factores, flexionar la rodilla lo mínimo indispensable, que son de 20
a 30 grados, solamente con el objeto de controlar la rotación del
pie en sentido lateral o externo. Se ha abandonado la
inmovilización a 90 grados y se han abandonado los periodos de
enyesado anormalmente prolongados, que en otro tiempo llegaron
a durar hasta año y medio antes de considerar indicado el
procedimiento quirúrgico complementario. Esto significó un abuso
del tratamiento ultraconservador, que prolonga indebidamente el
"desuso" de la extremidad.
6. Una recomendación terapéutica general es aquella que
condiciona al paciente y a sus familiares a recurrir a la institución
hospitalaria el menor número posible de veces, ya que se tiene la
experiencia equivocada de que el llamado "paciente institucional"
se atiende a bajo costo o sin costo aparente para el enfermo y la
familia, pero el costo real a largo plazo va en deterioro de la
perpectiva que debe ofrecerse al paciente, de recuperación en las
diversas esferas de su vida personal, educativa, afectiva y
secundariamente económica, ya que a largo plazo se llega a
interferir verdaderamente con un régimen normal de vida familiar y
personal, que nunca debe girar alrededor de un defecto que no
significa un riesgo vital.

Con estos preceptos en mente, el planteamiento recomendado es el siguiente:

Al nacimiento, la deformidad debe corregirse con aparatos enyesados,


que van desde la ingle hasta la punta del pie. Estos yesos tienen el
objeto de producir un "aflojamiento" inicial de la deformidad. El pie debe
llevarse a una posición "neutra" de corrección de los componentes varo,
equino y aducto; es decir, todos los componentes deben corregirse
simultáneamente hacia un punto neutro. Solamente el aducto, que es el
componente más rebelde de la deformidad debe sobrecorregirse hacia la
rotación externa del pie. Para ello, la rodilla debe flexionarse no más de
20 a 30 grados; nunca a 90 grados, ya que es antifuncional y doloroso.

Los yesos iniciales deben cambiarse cada semana, puesto que el recién
nacido crece y gana peso y volumen corporal con gran rapidez, lo cual
expone a la extremidad a complicaciones vaculares si el yeso no se
cambia oportunamente. A partir del mes, los cambios pueden espaciarse
hasta cada 10 o 15 días según el crecimiento y la masa corporal del niño.

El periodo inicial de corrección con yesos no debe prolongarse más allá


de los 2 a 3 meses de edad del niño, ya que a partir de ese momento
conviene estimularle la percepción de su esquema corporal y permitir
que se desarrolle el trofismo muscular en la extremidad afectada, lo cual
sería imposible con la inmovilidad prolongada.

A partir de este momento, es decir a partir de la edad de 2 a 3 meses


aproximadamente, se recomienda establecer un programa de ejercicio
domiciliario que debe ser supervisado por el cirujano ortopedista. El
programa enseña a la madre del niño y consiste en movilizar
pasivamente el pie del niño en rotación externa, tratando de conservar la
elasticidad del pie en la posición que se alcanzó con los aparatos
enyesados. Los ejercicios realmente no lograrán más corrección,
simplemente tienen como objeto conservar el pie en condición
razonablemente elástica.

El ejercicio es pasivo. Se enseña a la madre a mantener al pie en rotación


externa durante aproximadamente 30 segundos, debiendo llegar cuando
menos a la posición que se alcanzó con los yesos. Cada movilización del
pie debe repetirse unas 20 a 30 veces por sesión, durante una o dos
semanas en el día.

El niño se revisa y el ejercicio se supervisa cada mes en el consultorio.


Deben corregirse los errores en el método del ejercicio impartido por la
madre. Es fácil diagnosticar si el método se ha aplicado con constancia,
puesto que al explorar la rotación externa del pie del niño, esta será
posible con facilidad si el ejercicio se ha aplicado constante y
correctamente. En cambio, cuando se ha abandonado, se detecta
pérdida de la elasticidad del pie y el niño llora al explorar la máxima
rotación externa del mismo.

Una vez que el niño logra la bipedestación, lo cual ocurre entre los 10 y
los 12 meses en la mayor parte de los casos, la forma de colocar el pie
para el apoyo será lo que determine la necesidad de mayor tratamiento.
Si el pie pisa con el borde externo y se hace patente la deformidad, en
principio se marca la indicación del tratamiento quirúrgico.

Sin embargo, todavía en este momento puede recomendarse una


segunda serie de yesos durante aproximadamente 4 a 6 semanas, con el
objeto de alfojar la deformidad antes de la cirugía, lo cual la facilitará
enormentente.

La cirugía se realizará por lo tanto alrededor de la edad de un año o quizá


un poco antes. El método quirúrgico aplicado puede variar en cada caso
dependiendo de la severidad del defecto. Sin embargo, es necesario
tomar en cuenta que las liberaciones que se realicen en el pie y tobillo y
en los músculos o tendones de la pierna, incluyan toda estructua
deformada o retraída.

Deben elongarse principalmente los tendones de Aquiles y del tibial


posterior; secundariamente los tendones de los flexores propio y común
de los dedos. Si por estar muy cortos los tendones se requiere elongarlos
en la región retromaleolar, deben resecarse las vainas tendinosas, ya
que todo procedimiento realizado en el interior o trayecto de una vaina
sufrirá adherencia postoperatoria.

Deben liberarse las cápsulas articulares alrededor del astrágalo y


también las articulaciones mediotarsianas y todas las del borde medial
del pie (escafocuneana y cuneometatarsiana). Debe liberarse
(desinsertarse) a la fascia plantar y el aductor del dedo grueso, en ambos
casos en su inserción calcánea y en su inserción anterior (liberación
bipolar). Algunos pies requieren además de liberación capsular por el
borde lateral o externo del pie. Los abordajes quirúrgicos son muy
variados y deben aplicarse de acuerdo con lo que cada pie requiera. En
los casos de deformidad leve probablemente sea suficiente con
elongaciones intramusculares de los músculos mencionados y con la
desinserción de los músculos plantares. En cambio los casos extremos
pueden requerir incluso osteotomía tibial.
El aparato enyesado postoperatorio nuevamente debe colocarse con la
rodilla flexionada a no más de 20 a 30 grados, de tal manera que permita
por una parte la deambulación y por la otra, tener control de la rotación
del pie, que debe colocarse en rotación externa. El pie debe quedar en
posición plantígrada y no sobrecorregirse al valgo, ya que en ese caso
con frecuencia se puede necesitar reoperar al pie para corregir el valgo,
que en todo caso es más difícil de tratar. La deambulación debe
estimularse mientras el niño se encuentra enyesado. El yeso
postoperatorio debe permanecer por espacio de 3 meses aunque algunos
autores recomiendan hasta 4 meses.

No debe haber prisa en el retiro del yeso, en virtud de que este es


funcional y permite la deambulación. Por otra parte el yeso actúa como
un recurso ortésico que tiene como finalidad proporcionar apoyo para la
marcha en posición de alineamiento. La "pronta" movilización del pie no
es motivo de preocupación puesto que no se ha realizado ni
sobrecorrección ni artrodesis. El niño caminará mejor mientras en mejor
forma se asegure y utilice la corrección lograda.

PIE PLANO
El pie plano se define como la deformidad del pie en la que se
pierden las relaciones interarticulares del retropie y del
mediopie con desequilibrio muscular como consecuencia de
modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las
estructuras óseas o en el balance muscular. La necesidad de
tratamiento ha sido siempre tema de discusión presto que
no es grave y tiene morbilidad leve y difícil de evaluar
(generalmente a largo plazo y en otras áreas de la
economía).

Pie plano es la deformidad del pie en donde se pierden las


relaciones interarticulares del retropie y del mediopie y se
añade desequilibrio muscular y cambios en la elasticidad de
los ligamentos. De los tipos secundarios, el problema se
aborda para la enfermedad causal y el primario o estático o
postural requiere una evaluación particular

Congénito
Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxación
del astrágalo.

Paralítico o Parético
Se relaciona con fractura viciosamente equilibrio muscular (poliomielitis y
parálisis cerebral infantil), en algunos casos con espasticidad muscular.

Traumático
Se relaciona con fracturas viciosamente consolidadas o luxaciones
inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente;
común en adultos.

Inflamatorio
Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta
la articulación subastragalina destruyendo los ligamentos.

Raquítico
Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en
las rodillas.

Estático o Postural
Al que enfocaremos este capítulo por ser el que debe ser diagnosticado,
tratado o diferido por el médico general o familiar en el primer nivel de
atención.

ANATOMÍA BIOMECÁNICA

El pie, con fines didácticos, está dividido en tres unidades anatomo-


funcionales: el retropie, el mediopie y el antepie. El retropie constituido
por el astrágalo que se articula con el calcáneo, formando la articulación
subastragalina (punto de apoyo posterior). El mediopie está formado por
el escafoides, que se articula con la cabeza del astrágalo, el cuboides que
se articula el escafoides y las bases de los metatarsianos. Y el antepie,
formado por los 5 metatarsianos y las falanges proximales, medias y
distales (estas últimas del 2 al 5 dedos), articuladas formando los
diferentes rayos del antepie.

La disposición de todos sus huesos entre sí forman una bóveda en la


parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de peso
y el esfuerzo, y que está apoyada en tres puntos que se conocen como
trípode podálico. El único arco visible clínicamente es el longitudinal
interno.

Los ligamentos articulares son los elementos estáticos del pie que
mantienen unidos los distintos huesos entre sí para darle soporte a los
arcos. La estabilidad estática la dan los ligamentos. El elemento dinámico
son los músculos, que le dan resistencia y movimiento. Si se mantienen
en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie mantiene un
buen balance y por tanto la altura fisiológica de sus arcos. Además de la
marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear,
trotar, soportar peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc.

FACTORES PREDISPONENTES
Y DEL DESARROLLO
Existen factores que predisponen a la deformidad, algunos estructurales
que se pierden durante el crecimiento y otros que perduran durante la
edad adulta; algunos ejemplos son: la laxitud de los ligamentos, la
debilidad muscular, la obesidad, etc.

Existen también factores socioculturales como el uso de mamelucos


cerrados de los pies, de la andadera que asociada a la laxitud
ligamentosa puede deformar los pies en pronación, el forzar al niño a
caminar a determinado tiempo por competencia familiar y otros más.

ETIOLOGÍA

El elemento estático o postural es el más común y generalmente


asociado a factores constitucionales como laxitud ligamentosa e
hipotonía muscular; deformidades como el genu valgo; el uso de
aditamentos (andadera); vicios de marcha (forzar la marcha
precozmente) y el uso de calzado inadecuado.

FISIOPATOLOGÍA
Y CLASIFICACIÓN

El pie laxo es aquel que en reposo tiene forma normal, al apoyar sobre el
piso se aplana completamente por la acción del peso y como
consecuencia de debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas
y por inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo (valgo del tobillo).

El pie plano verdadero presenta pérdida de la concavidad plantar tanto


sin carga como con carga, y la deformidad valgum del tobillo hace que se
pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrágalo sustenta
culum tali y al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del
retropie, manteniéndose pronado.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Los factores predisponentes al pie plano habrán de buscarse


desde la niñez (ropa y zapatos inadecuados, forzar la
iniciación de la marcha y otros) o bien cambios estructurales
como laxitud ligamentosa, debilidad muscular y obesidad
entre muchos más.

La exploración del problema de pie plano no se limita a la simple


inspección. Requiere hacer un estudio dinámico que
comprende la marcha normal, sobre las puntas y talones, la
plantoscopía y plantigrafía y el estudio radiográfico. En
general conviene pedir opinión al especialista.
DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO

El uso de estudios radiográficos se debe reservar al especialista y sólo


para aquellos pies que por su gravedad o por la falta de respuesta al
tratamiento se mantienen planos y con severa pronación (o valgo) del
retropie.

MEDIDAS PREVENTIVAS

La vigilancia del niño durante el crecimiento, permite evitar


deformidades, especialmente entre los 2 y los 5 años. El inicio en el uso
del calzado de marcha deberá ser en cuanto el niño logre caminar por sí
solo. Idealmente el uso de bota que llegue a los maleolos, con agujetas,
de suela de cuero y tacón de hule no mayor de un centímetro.

TRATAMIENTO

Es válido sugerir al médico no especializado, pedir siempre el apoyo del


especialista. El pie plano es un problema aparentemente simple y puede
serlo; pero, en general, requiere estudio especializado y diseño de
medidas orientadas al problema particular de cada paciente. Esto se
aplica tanto en niños como en adultos. Sin embargo, conviene que el
médico de primer contacto tenga presentes algunas de las
características del tratamiento. El principio básico es que la respuesta al
tratamiento ortopédico será directamente proporcional a la constancia
del mismo.

El primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie plano comentados
bajo el título de Fisiopatología y Clasificación: el pie laxo y el pie plano
verdadero. Y para cada caso, saber que existen a su vez dos tipos de
tratamiento: activo y pasivo.

En ambas entidades, además de las medidas preventivas, debe


trabajarse siguiendo un programa de ejercicios en casa para fortalecer y
mejorar el balance muscular. Como en México no existen programas
deportivos o gimnásticos para niños menores de 6 años, deberá
estimularse la marcha de puntas, el pedaleo en triciclo y la caminata;
más tarde se recomienda incluir alguna actividad física como son la
carrera o el salto (cuando su edad lo permita) y mantener estas hasta la
adolescencia.

En el caso de pie plano verdadero, se añadirá el tratamiento pasivo que


habrá de ser indicado por el especialista porque se trata de modificar la
forma de apoyo con dispositivos como virones y plantillas; el objetivo es
la formación de un arco lo más fisiológico posible. De todos modos, el
médico familiar y general participarán activamente para llevar el
programa de tratamiento porque son quienes tienen mayor contacto con
el niño y podrán así detectarse con oportunidad los efectos del mismo
durante el crecimiento. El tratamiento comprende tres etapas:

Niños menores de 3 años. Se adaptarán cuñas en el tacón y virones que


podrán abarcar todo el zapato según decisión del ortopedista.

Niños de 3 a 12 años. Se combinarán cuñas y virones y se agregarán


plantillas para dar sostén al arco longitudinal. Igualmente, la palabra la
tiene el ortopedista.

Niños mayores de 12 años. Se considera que es esta la etapa más difícil


para el tratamiento del pie plano por el tipo de zapatos en boga que no
siempre son los adecuados a pesar de la predilección del niño y a veces
de los padres. También ocurre que a esta edad, el tratamiento se busca
para pies sintomáticos, es decir cuando el niño presenta zonas de
presión, callosidades y dolor.

AUTOEVALUACIÓN POSTERIOR
Autoevalúese en los conocimientos adquiridos
Respuestas
1. El primer objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es:
a. Que el hueso consolide
b. Lograr morfología normal
c. Consolidación y rehabilitación integral a corto plazo
d. Función articular normal
e. Fuerza muscular normal
2. El esguince de segundo grado es aquél que presenta:
a. Inestabilidad completa de la articulación
b. Lesión parcial de los ligamentos
c. No hay lesión de ligamentos sino sólo de la cápsula
d. Distensión mínima de ligamentos
e. Luxación articular
3. Fractura abierta contaminada es aquella que:
a. Tiene una evolución de más de 8 horas
b. Tiene herida de piel de 1 cm
c. Tiene herida de piel de 10 cm
d. Tiene evolución de menos de 6 horas
e. Tiene tierra y ropa en la herida
4. Fractura abierta o expuesta es aquella en la que:
a. El hueso sale a través de la piel
b. Existe una herida de 5 cm en partes blandas
c. Los músculos están expuestos al exterior
d. Otros huesos están fracturados
e. El foco de fractura está en contacto con el medio ambiente
5. La fijación interna indicada en el tratamiento de una fractura
abierta infectada es:
a. Fijación a distancia
b. Tornillos en el foco de fractura
c. Clavo medular
d. Clavo medular bloqueado
e. Placa con tornillos.
6. La reducción de una fractura puede hacerse por:
a. Maniobras externas
b. Cirugía, abriendo foco de fractura
c. Cualquiera de las dos formas
d. Con aparato de yeso
e. Con un aparato de fibra de vidrio
7. La luxación recidivante se presenta con mayor frecuencia en:
a. Mayores de 50 años y en el sexo femenino
b. La articulación de la cadera
c. Mayores de 60 años y en el sexo masculino
d. Jóvenes de ambos sexos
e. Las luxaciones iterativas
8. La indicación de reducción abierta de una luxación es:
a. Todas las luxaciones de cadera
b. Luxación posterior glenohumeral
c. La transposición de partes blandas
d. Cuando está acompañada de lesión neurológica
e. En ancianos
9. En el niño, son signos diagnósticos de fractura todos excepto:
a. Dolor
b. Crepitación
c. Deformidad
d. Equimosis
e. Fiebre
10. La inmovilización de una fractura debe incluir:
a. La articulación distal solamente
b. La articulación proximal solamente
c. Las dos articulaciones adyacentes
d. El hueso fracturado solamente
e. Toda la extremidad
11. Correlacione con una línea:
a. Fractura completa
b. Fractura en rama verde
c. Fractura de botón
d. Lesión fisiaria
e. Fractura expuesta
a. Rota la cortical de tensión e intacta la de compresión
b. Fractura por compresión axial que produce abombamiento
cortical
c. Lesión a nivel de la zona de crecimiento
d. Compromete al hueso en toda su circunferencia
e. Hemorragia
12. En cuanto al dolor postural en niños, todo lo siguiente es
cierto excepto:
a. En la vida intrauterina existe sólo una gran curva cifótica generalizada
b. Se inicia la formación de lordosis cervical y lumbar cuando el niño comienza a
caminar
c. Se asocia con afecciones congénitas
d. Son importantes los utensilios y aparatos para niños para que mantengan posturas
adecuadas
e. La deficiencia visual o auditiva puede ser causa de mala postura
13. Son causas de dolor postural en el adolescente todas
excepto:
a. Pie plano transverso
b. Pie plano longitudinal
c. Asimetría de miembros pélvicos
d. Hipercifosis torácica
e. Natación prolongada
14. Todo es cierto en cuanto al tratamiento del dolor postural
excepto:
a. El tratamiento quirúrgico siempre es necesario
b. El calor profundo es parte del tratamiento
c. Los AINE son frecuentemente el medicamento de elección para el tratamiento
inicial
d. Las benzodiacepinas, el metocarbamol y el carisoprodol son relajantes musculares
e. Parte importante en el tratamiento es la educación del paciente para que realice sus
actividades.
15. Respecto al dolor lumbar, podemos afirmar lo siguiente:
a. El dolor lumbar presenta su mayor incidencia en el sexo masculino
b. El dolor se presenta principalmente en las primeras dos décadas de la vida
c. La hiperlordosis y asimetría de miembros pélvicos se incluyen en las etiologías
mecanoposturales.
d. La espina bífida es de etiología degenerativa
e. La osteomalacia es causa de lumbalgia de tipo inflamatorio
16. Dos elementos constitutivos de la unidad funcional vertebral
son:
a. El disco y la raquisquisis
b. Los nociceptores neuroquímicos y los ligamentos
c. Dos vértebras, unidas por un disco, más los elementos de sostén.
d. Tres cuerpos vertebrales, dos discos y las facetas articulares
e. Toda la columna lumbosacra
17. ¿Cuál es la característica más importantes de la osteoartritis
tuberculosa en la fase inicial?
a. Fiebre de 39°C
b. Presencia de fístula
c. Sinovitis
d. Actitud viciosa en flexión
e. Dolor al caminar
18. ¿Cuál es el criterio más importante para seleccionar el
tratamiento antituberculoso primario?
a. Intolerancia a alguno de los antituberculosos b. La protección prequirúrgica c. El
paciente virgen al tratamiento antituberculoso d. La resistencia primaria e. En caso
de osteoartritis tuberculosa no comprobada
19. La osteoporosis es un padecimiento que afecta la
mineralización del hueso y
a. Predomina en la mujer, es un problema de salud pública y requiere de medidas
preventivas.
b. Es frecuente en el hombre y la mujer, afecta los huesos pequeños y requiere de
cirugía en su tratamiento.
c. Afecta principalmente a mujeres mesoamericanas.
d. Es frecuentemente la causa de fracturas del cráneo.
e. Ninguna de las anteriores
20. La osteoporosis debe diagnosticarse tempranamente y
dentro de los métodos útiles; para tal fin el que más se utiliza en
la actualidad es:
a. La biopsia de cresta iliaca
b. La tomografía lineal
c. La densitometría de doble fotón
d. Las radiografías simples
e. El ultrasonido
21. La deformidad en el pie plano tiene una relación directa con:
a. El balance muscular y la elasticidad ligamentaria.
b. La calidad ósea y el balance de las extremidades.
c. El crecimiento
d. Los antecedentes neonatales.
e. El nivel socio-económico.
22. El diagnóstico temprano de la luxación congénita de la
cadera permite la instalación temprana del tratamiento, lo que
es de gran importancia porque:
a. El niño sufre menos
b. Las alteraciones son menores
c. Es mayor la capacidad de remodelación
d. Es mayor la cooperación de los padres
e. Significa menor costo
23. En el caso del pie equino-varo congénito, la gravedad de la
deformidad depende de:
a. La cantidad de tiempo que haya durado el tratamiento con yesos inicialmente.
b. La indicación de cirugía extensa a temprana edad.
c. La gravedad de la displasia de huesos, músculos y tendones
d. La edad de aplicación de la cirugía correctora independientemente de la técnica
empleada.
24. En cuanto a los preceptos generales que deben tenerse en
cuanta para planear el tratamiento del pie equino varo
congénito, tiene valor el siguiente:
a. La cirugía debe hacerse en cuanto el pie es diagnosticado, con el objeto de
proporcionar un pie funcional total tempranamente.
b. Una vez hacha la cirugía correctora el yeso debe retirarse cuanto antes con el
objeto de permitir una pronta movilización del pie y evitar la rigidez.
c. La cirugía nunca debe considerar la elongación de todos los elementos tendinosos
a un solo tiempo.
d. Debe recordarse que un porcentaje de los casos responde satisfactoriamente al
solo tratamiento conservador sin cirugía.
RESPUESTAS DE
AUTOEVALUACIÓN
PREVIA POSTERIOR
1. F 1. c
2. F 2. b
3. F 3. d
4. V 4. e
5. F 5. a
6. V 6. c
7. V 7. d
8. F 8. c
9. V 9. e
10. V 10. c
11. F 11. a con d
b con a
c con b
d con c
e con e
12. V 12. b
13. V 13. e
14. F 14. a
15. V 15. c
16. V 16. c
17. V 17. c
18. F 18. c
19. V 19. a
20. F 20. c
21. a
22. c
23. c
24. d

Lecturas recomendadas

Sierra Rojas L, Fernández HE. Luxación congénita de la cadera. Editorial


Limusa 1992.

Loredo A. Maltrato al niño. Ed. Interamericana. Primera Edición 1994.

Mann RA. Cirugía del pie. Ed. Panamericana. Quinta Edición. 1987.

Sierra-Rojas O. Ortopedia y generalidades de traumatología. Escuela


Médico Militar. México. 1983.

Cailliet R. Lumbalgia. Manuel Moderno. 1994.

Bucholz RW, Lippert FG, Wenger DR, Ezaki M. Toma de decisiones en


traumatología ortopédica. Segunda edición en español Edika-Med S.A.
Barcelona 1991.
Tachdjian M.O. Ortopedia Pediátrica. Editorial Interamericana. Segunda
Edición. 1994.

Connoly J.F. Tratamiento de las fracturas y luxaciones. Editorial


Panamericana. Tercera Edición. 1984.

Salter R. B. Trastornos y lesiones del sistema musculoesquelético.


Editorial Masson -Salvat. Segunda Edición. 1993

López Viego M.A. y colaboradores. Manual de Traumatología. Parkland


Memorial Hospital. Mosby/Doyma. 1995.

Rössler H. Manual de Ortopedia Pitzen P. Mosby/Doyma 1993.

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