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http://www.drscope.com/privados/pac/generales/pdl1/ninos.html
CONTENIDO
Créditos Programa Autoevaluación previa
Esguinces
Fracturas
Fracturas abiertas
Luxaciones
Fracturas en niños
Síndrome del niño maltratado. Datos ortopédicos
Postura y dolor
Dolor lumbar
Osteoporosis
Tuberculosis ósea y articular
Luxación congénita de la cadera
Pie equino varo congénito
Pie plano
Autoevaluación posterior
Respuestas
Lecturas recomendadas
AUTOEVALUACIÓN PREVIA
Respuestas
ESGUINCES
Dentro de la patología traumática del sistema musculoesquelético ocupan un
lugar primordial los esguinces, que en su primer contacto en la mayoría de
los casos son atendidos por médicos no especialistas y si no reciben el
tratamiento adecuado pueden dejar una patología crónica de difícil solución,
como son la artritis postraumática o la inestabilidad articular que llevan a la
artrosis.
Con frecuencia se califica al esguince como un evento poco
trascendente. Sin embargo, es bien sabido que un buen tratamiento inicial
evita secuelas a veces de difícil solución La meta del tratamiento de un
esguince es el logro de la cicatrización de los elementos capsulares y
ligamentosos lesionados para así recuperar la estructura anatómica original.
En esta tarea, el médico debe tener siempre presente que aunque el reposo
es el tratamiento de todos los casos, hay formas y medidas particulares que
dependen del grado del esguince.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO EN GENERAL
En los deportistas con esguinces grado I y algunos del grado II, muchos
médicos especializados en el deporte los tratan con bloqueo local con
corticoides y fisiatría inmediata para permitirles una actividad deportiva en
muy corto tiempo, aunque puede desencadenarse artrosis a largo plazo.
ESGUINCE DE TOBILLO
ESGUINCE DE RODILLA
ESGUINCE DE MUÑECA
ESGUINCE DE HOMBRO
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento integral de una fractura persigue además de
lograr la consolidación del hueso roto, la recuperación completa del paciente:
funcional, psicológica, ocupacional y social Todo fracturado recibe
tratamiento en tres etapas:
en el sitio del accidente, en el hospital (reducción e inmovilización) y el
proceso de rehabilitación.Siempre deben cuidarse las tres etapas.
Con el diagnóstico integral obtenido después de analizar todos los datos
clínicos, de laboratorio y gabinete, podemos en cada paciente y en cada
fractura indicar el
tratamiento ideal que abarque tanto el manejo del hueso o huesos
fracturados como del estado patológico previo o de las lesiones agregadas.
Este tratamiento debe ser planeado por el cirujano antes de llevarlo a cabo.
El objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es lograr la
consolidación con morfología y función normales, en el menor tiempo posible,
para luego conseguir una rehabilitación integral en todos sus aspectos.
En general, el tratamiento de un fracturado se divide en tres etapas:
1a. En el sitio del accidente
2a. En el hospital
3a. La rehabilitación integral
EN EL SITIO DEL ACCIDENTE
Después de aplicar las medidas necesarias para salvar la vida si está en
peligro, siempre cuidando la columna cervical si se sospecha lesión, se debe
proceder a inmovilizar la región afectada cubriendo con un objeto de tela
limpiar la herida o heridas en caso de existir. El traslado al hospital debe ser
lo más pronto posible en la posición adecuada según la lesión y en la sala de
urgencias se terminará de inmovilizar, se estabilizará el estado general del
paciente y se llevarán a cabo los estudios complementarios.
En resumen:
Salvar la vida
Cuidar la columna cervical
Traslado al hospital
ETAPA EN EL HOSPITAL
En esta, se lleva a cabo el tratamiento definitivo con un criterio general
aplicable a todas las fracturas y otro específico de acuerdo a cada fractura.
En el criterio general se incluyen:
La reducción de la fractura
La inmovilización
La rehabilitación funcional
Reducción
Tiene como objetivo poner en contacto los cabos y fragmentos de la fractura,
corrigiendo angulación, acortamiento y rotación. En los niños se puede
permitir, según la edad, el hueso y el sitio fracturado, una reducción no
anatómica, excepto de la rotación y en las fracturas articulares. La reducción
puede llevarse a cabo por maniobras cerradas, abiertas o mixtas.
Reducción cerrada
Esta se realiza por maniobras manuales o ayudada por implementos
especiales sin abrir la cubierta cutánea. Tiene la ventaja de no lesionar la
circulación y las partes blandas vecinas a la fractura; está indicada
principalmente en niños con fracturas no articulares y en adultos con
fracturas metafisiarias estables o conminutas.
Reducción abierta
En ella, con todos los cuidados de asepsia y antisepsia, se inciden partes
blandas para llegar al foco de fractura y reducir los cabos y fragmentos
fracturados. Tiene la ventaja de poder lograr casi siempre con facilidad una
reducción anatómica, pero la desventaja es la de lesionar en diverso grado la
circulación local. Está indicada en fracturas no reductibles por maniobras
externas, fracturas abiertas, avulsiones, fracturas inestables, complicadas y
en terreno patológico.
Reducción mixta o mínima
Es aquella en la cual con un instrumento a través de una pequeña incisión se
complementa la reducción por maniobras externas. Tiene la ventaja de
ocasionar una mínima lesión vascular. Está indicada cuando no se logra la
reducción deseada por maniobras externas, sobre todo de algún fragmento.
Inmovilización
Tiene como objetivo mantener en su sitio a la fractura ya reducida, hasta
lograr la consolidación, evitar mayor daño tisular y favorecer la rehabilitación
temprana del paciente. La inmovilización puede ser externa, interna, a
distancia o percutánea.
Inmovilización externa
Es la que se consigue por medio de tracción, aparatos circulares, férulas de
yeso, fibra de vidrio o de otros materiales. En general esta fijación es muy
pobre y tiene la desventaja de retrasar la consolidación y rehabilitación
funcional del miembro afectado, por el largo tiempo que debe permanecer
colocada. Se indica sobre todo en niños y en fracturas estables no
desalojadas. Tiene la ventaja de no lesionar el tejido vascular en el área de la
fractura.
Inmovilización interna
La inmovilización interna es la que se logra por medio de implantes en el
hueso fracturado. Aplicada con indicación, buena técnica y experiencia tiene
la ventaja de lograr una fijación estable que favorece la consolidación y
rehabilitación; por lo contrario, si al realizarla sin cuidado se lesiona la
circulación ósea local, se retardará la formación de hueso o producirá una
pseudoartrosis. La indicación del uso de la fijación interna es absoluta en las
fracturas articulares desalojadas, las inestables y las que no se pueden
reducir por maniobras externas, fracturas complicadas o polifracturados. Su
indicación de relativa necesidad u opcional es cuando con ella se obtiene un
resultado final mejor y en más corto tiempo, pero sólo debe ser seleccionada
cuando se tenga al paciente adecuado, al cirujano ortopédico con
experiencia, instrumental, implantes y medio ambiente óptimo.
Los principios mecánicos que se utilizan en la colocación de los implantes
son compresión radial, axial, sostén, neutralización, férula interna, tirante,
compresión bilateral. Con ellos, se logra cumplir con el criterio mecánico
indispensable para obtener una consolidación sana.
Estos principios se aplican según el caso a través de implantes como
tornillos para hueso cortical o esponjoso, placas de diversas formas y
tamaños, clavos medulares simples o bloqueados, alambres de sutura, clavos
de distintos diámetros y fijadores externos.
Fijación a distancia
Esta se logra con un fijador externo y tornillos especiales introducidos al
hueso a distancia del foco de fractura. Su ventaja es que no lesiona la
circulación local y no actúa como cuerpo extraño que favorezca la infección.
Su mayor indicación es en todas las fracturas abiertas y en las conminutas
cerradas. Su desventaja es la molestia que ocasiona al paciente y la
necesidad de contar con la absoluta aceptación y colaboración del mismo
para llevar a cabo el cuidado diario de todo el aparato para evitar infecciones
y poder cumplir con su función mecánica.
Fijación percutánea
Es aquella en la que, después de una reducción por maniobras externas y a
través de una herida milimétrica se introduce un implante, generalmente un
clavo Kirschner o Steinman que atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es que
no lesiona la circulación local y que puede realizarse en muchos casos como
cirugía ambulatoria; y su desventaja, que requiere de una protección externa
parcial y la necesidad de contar en el quirófano con intensificador de
imágenes. Su mejor indicación es en fracturas metafisarias desalojadas e
inestables del antebrazo en los niños, avulsiones óseas y en las de los huesos
de pies y manos.
Después de llevar a cabo el tratamiento indicado es necesario seguir
ciertos cuidados postoperatorios para favorecer una buena evolución clínica.
Es recomendable la movilización temprana de las articulaciones vecinas,
mantener el miembro afectado en alto, el uso de antiinflamatorios no
esteroideos, hielo local, sedantes del dolor y en los casos de fractura abierta
usar antibióticos y protección antitetánica. En las fracturas complicadas o en
terreno patológico la terapéutica complementaria será de acuerdo con el
caso.
Etapa de rehabilitación
La rehabilitación de un paciente fracturado debe ser lo mas rápida
posible. De hecho esta etapa se inicia desde el primer momento, ya que un
mal manejo inicial, tratamiento definitivo deficiente o lesiones irreversibles de
partes blandas u óseas, impedirán una rehabilitación integral que dejará una
incapacidad parcial o total definitiva con los consiguientes gastos directos o
indirectos que se ocasionan. Para evitarlo, es recomendable trabajar en
equipo multidisciplinario con experiencia, contar con manual de
procedimientos para el manejo integral de las fracturas, así como
instrumental e implantes adecuados.
FRACTURAS ABIERTAS
TRATAMIENTO
El primer objetivo del tratamiento de una fractura expuesta o abierta tiene como meta igualar las
condiciones locales de una fractura no expuesta evitando el posible desarrollo de infección.
Luego, se siguen los principios de tratamiento como si fuera una fractura cerrada La "cura
descontaminadora" requiere, además de los recursos dispuestos para este tipo de prcedimientos,
un cirujano experto en la ejecución del acto quirúrgico y del manejo total y seguimiento.
Técnica quirúrgica
"Cura descontaminadora"
Se tapona la herida con gasa estéril y se hace la asepsia y antisepsia del
miembro afectado con jabón quirúrgico y solución salina isotónica.
Quitando el tapón, se lava la herida manualmente con gasa estéril,
jabón quirúrgico y abundante solución salina retirando los cuerpos
extraños.
El cirujano y ayudantes con batas estériles y cambio de guantes,
colocan los campos para dejar al descubierto sólo la región por operar.
Se resecan las partes blandas lesionadas, contaminadas y avasculares,
yendo de la piel a la profundidad, teniendo cuidado de retirar lo mínimo
posible según lo permitan la región anatómica y la lesión.
Con irrigación a presión y sin desperiostizar se limpia el foco de fractura
y se reduce, dejando todos los fragmentos óseos viables.
Se coloca un fijador externo con por lo menos dos tornillos de Schanz
proximales y dos distales para inmovilizar el hueso dándole compresión,
distracción o la rotación requerida según el trazo para lograr el mayor
contacto y estabilidad posibles. En los casos de fractura conminuta se
aconseja usar entre 6 y 8 tornillos. Se retiran fragmentos de partes
blandas profundas para cultivo y antibiograma.
Se realiza la hemostasia, se coloca circuito de drenaje cerrado estéril y
se procede a suturar las partes blandas.
CLASIFICACIÓN
Traumáticas
Las ocasionadas por un trauma directo o indirecto. Pueden ser cerradas, o abiertas
cuando se pone en contacto el medio ambiente con las superficies articulares.
Complicadas
Cuando además de la pérdida de la relación articular existe lesión habitualmente
vascular o nerviosa. Cuando se asocia a una fractura, recibe el nombre de fractura-
luxación.
Patológica
Es aquella que se presenta sin trauma o con trauma mínimo en una articulación con
patología previa, como puede ser infecciosa, tumoral o neuromuscular, entre las más
frecuentes.
Congénita
Aquella que se presenta por un defecto anatómico existente desde el nacimiento.
Ejemplo frecuente es la articulación coxofemoral.
Recidivante o iterativa
Es la que se presenta con mínimos traumas en forma repetitiva después de haber
sufrido una luxación aguda en condiciones patológicas no traumáticas; cuando la
reproduce el paciente por propio deseo, recibe el nombre de voluntaria.
DIAGNÓSTICO
Los signos clínicos son actitud viciosa forzada, ausencia de salientes óseas normales,
movilidad muy limitada o ausente con dolor e impotencia funcional. En todos los casos
es necesario realizar una exploración neurovascular distal completa.
Los estudios simples de rayos x en dos o más proyecciones, nos ratifican la lesión y
ayudan a integrar el diagnóstico final.
Los exámenes de laboratorio son necesarios sólo cuando hay una patología anterior y
para conocer el estado general de paciente.
TRATAMIENTO
El diagnóstico de toda luxación, parcial o completa, no debe jamás
limitarse a identificar la existencia de la pérdida de la relación anatómica
de las superficies articulares. Siempre merece ser estudiada para definir
con precisión la naturaleza del problema y así diseñar las medidas de
tratamiento y rehabilitación que pueden ir más allá de la siempre
reducción.
Las maniobras más empleadas para reducir la variedad anterior gleno-humeral son la
de Kocher (tracción del miembro, rotación y aducción) y la de Hipócrates, colocando el
talón del explorador en la axila, tracción y rotación; esta última no es recomendable por
la posibilidad de lesionar el plexo braquial. Posteriormente se debe hacer inmovilización
con vendaje Gildchrist o inmovilizador de hombro durante tres semanas. En los
ancianos puede iniciar movilización progresiva después de la segunda semana.
FRACTURAS EN NIÑOS
Ante un niño traumatizado, siempre recordar que el niño no es un adulto pequeño. Su respuesta
al trauma y sus consecuencias son diferentes de las del adulto. Así, las lesiones que afectan las
fisis pueden ocasionar en el niño la detención del crecimiento o deformidades regionales y
lesiones diafisiarias o metafisiarias pueden crear problemas de crecimiento logitudinal de los
huesos largos
Siempre que nos encontremos ante un niño traumatizado, debemos recordar que "el niño no
es un adulto pequeño".
Tiempo de consolidación
La cura de las fracturas (consolidación) en el niño es más rápida que en
adulto, gracias a la presencia de un periostio grueso y ricamente
vascularizado; inclusive durante la infancia, a menor edad, mayor rapidez
de consolidación.
Remodelación ósea
El niño goza de una extraordinaria cualidad de la que el adulto carece
totalmente: la capacidad de realinear espontáneamente aquellos huesos
que hubieran consolidado con angulaciones o desplazamientos.
MECANISMO DE LA LESIÓN
Fractura completa
Fractura que compromete al hueso en toda su circunferencia. En
cualquier proyección radiográfica se ven lesionadas las dos corticales.
Fractura en botón
Fractura ocasionada por fuerza de compresión axial en la que cede la
cortical observándose un pequeño abombamiento de ésta. Ocurre con
frecuencia en la metáfisis de los huesos largos de niños y ancianos,
zonas en que existe una relativa abundancia de hueso esponjoso en
proporción al hueso cortical.
Lesiones fisiarias
Lesiones que ocurren a nivel de la zona de crecimiento. Estas siguen un
patrón ya conocido y por esta razón se han podido clasificar de acuerdo a
su forma. De las varias clasificaciones existentes, la de Salter y Harris es
la más comúnmente utilizada; se basa en el mecanismo de lesión y el
compromiso de la zona de crecimiento, propone el tratamiento para cada
tipo, y emite un pronóstico con respecto al crecimiento.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas y signos que presenta el niño con fractura, son similares a
los del adulto. Dolor localizado en el sitio de fractura, sea espontáneo o
provocado por la palpación o movilización del área lesionada. Deformidad
de la zona lesionada debida al desalojamiento de los fragmentos y al
edema o hemorragia locales. Impotencia funcional del miembro afectado.
Aparición de equimosis o flictenas tardías. Crepitación y movilidad
anormal en el sitio de la fractura. La búsqueda intencionada de
crepitación y movilidad anormal en el sitio lesionado está proscrita, ya
que puede causar desalojamiento de los fragmentos, y ocasiona un
sufrimiento innecesario al paciente.
TRATAMIENTO
La mayor parte de las veces, las fracturas de los niños se manejan a través de maniobras
cerradas. Los procedimientos quirúrgicos tienen indicaciones precisas.
El futuro anatómico y funcional de un segmento afectado por fractura en niños es un asunto
delicado y lo indicado es pedir la participación del ortopedista.
Tratamiento de emergencia
o inmovilización provisional
El pronóstico de una fractura puede modificarse desfavorablemente y en
forma definitiva, por una mala o deficiente atención en el periodo
comprendido entre el momento que sigue al accidente y la llegada del
paciente a un centro especializado. Si existe una herida, debe controlarse
la hemorragia de preferencia por presión directa. Se debe inmovilizar el
segmento fracturado mediante almohadas, tablillas, cartones o férulas ya
sean de yeso o prefabricadas, procurando incluir las dos articulaciones
cercanas al segmento lesionado.
Tratamiento definitivo
Comprende la reducción de la fractura y su inmovilización definitiva.
Toda reducción de una fractura debe ser practicada por un médico con
entrenamiento ya que si no se conoce el método adecuado se pueden
lesionar las estructuras blandas vecinas. La reducción se logra mediante
maniobras cerradas o procedimientos quirúrgicos. Las maniobras
cerradas es recomendable practicarlas bajo anestesia a no ser que se
trate de una fractura en botón, en la que el desplazamiento de los
fragmentos es mínimo o no existe y se inmovilizan in situ mediante un
yeso circular. Las fracturas en rama verde deben convertirse en
completas mediante osteoclasia ya que tienden a reproducir la
deformidad debido a la plasticidad biológica de la cortical intacta. La
gran mayoría de las fracturas en el niño pueden tratarse mediante
maniobras cerradas y en estas se incluyen las lesiones fisiarias grados I y
II. Los procedimientos quirúrgicos en el tratamientos de fracturas en el
niño, están indicados en aquellas casos en los cuales los métodos
cerrados no permiten corregir la posición de los fragmentos en forma
compatible con un resultado funcional normal.
Readaptación funcional
Por mucho tiempo se ha considerado al niño como un ser con un poder
de recuperación espontáneo casi absoluto, motivo por el cual no se han
utilizado con mayor frecuencia los recursos que ofrecen la medicina física
y la rehabilitación, como complemento terapéutico de las fracturas. Es
más, en algunas fracturas como las del codo, se ha contraindicado la
fisioterapia por existir la posibilidad de producir miositis osificante.
Los médicos no deben dejar pasar esta entidad como una posible causa
de lesiones en los menores, ya que con más frecuencia se le encuentra
en la práctica diaria.
Se debe hacer énfasis en que el diagnóstico no es sencillo, que los
padres o familiares intentarán engañar al médico y a las autoridades y
que es muy peligroso acusar a inocentes por un diagnóstico erróneo.
DEFINICIÓN
ANTECEDENTES
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO ORTOPÉDICO
Y CUADRO CLÍNICO
MANIFESTACIONES RADIOGRÁFICAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El tratamiento podrá incluír desde medios físicos como son frío (hielo) o
calor superficial, antiinflamatorios y analgésicos locales y generales,
inmovilización, reducciones cerradas o quirúrgicas, hasta posible fijación
con clavos, dependiendo del tipo y lugar de la fractura.
MANEJO INTERDICIPLINARIO
POSTURA Y DOLOR
El dolor postural se presenta desde tiempos muy remotos en las diferentes sociedades y
tanto en el hombre como en la mujer. Para ubicarnos en el tema analizaremos las diferentes
definiciones de postura y condiciones afines a ella.
DEFINICIONES
Postura
Es la situación o forma de estar de los distintos componentes
vertebrales, de modo que logren un equilibrio biomecánico no fatigante e
indoloro. Es el mecanismo por el que se consigue el equilibrio gravitatorio
corporal.
Dolor postural
Es un cuadro álgico secundario a funcionamiento anormal de la
musculatura anterior y posterior que se conoce como insuficiencia
vertebral.
Insuficiencia vertebral
Es la falla o incapacidad de una columna para desempeñar normalmente
su biomecánica.
Disfunción en la insuficiencia
Es la alteración fisicomecánica de una columna que la hace incapaz de
cumplir sus funciones.
Estado de insuficiencia
Es una condición estructural o topográfica alterada, sin sintomatología.
Enfermedad de insuficiencia
Es la condición estructural y topográfica con cuadro clínico doloroso y por
lo tanto es una inadaptación de los elementos vertebrales que dan dolor
ETIOLOGÍA
Postura por definición es la figura, situación o el modo en que está puesta una persona o
cosa. Es entonces algo natural y cotidiano. Quizá por eso en ocasiones, personas y médicos
no dan a la postura toda la importancia y trascendencia que posee en ortopedia como
causa de problemas dolorosos diversos.
Resulta esencial definir la etiología del dolor calificado como postural. De este abordaje
etiológico depende el plan de tratamiento y los beneficios de las medidas que se tomen para
resolver el problema.
pie cavo
pie plano transverso
pie plano longitudinal
calcáneo valgo o varo
genu varo o valgo
coxa vara o valga
asimetría de miembros pélvicos
basculación pélvica
Existen otras etiologías igual de importantes que las anteriores y que son más
frecuentemente vistas como son:
Debe tenerse en cuenta, al igual que en los niños, que las pérdidas de
funciones auditiva y visual, así como los implementos inadecuados para
realizar sus actividades, traerán como consecuencia la alteración en la
postura.
CLASIFICACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
TRATAMIENTO
El dolor postural es una entidad que se presenta con una alta incidencia, tiene
diferentes causas, puede presentarse en cual quier edad, representa altos
costos e incapacita a la población laboral en un 29% con promedio de 36 días.
DOLOR LUMBAR
EPIDEMIOLOGÍA
En el primer informe sobre dolor lumbar (Hult. Suecia 1954) se menciona
que ocurre en 64% de los trabajadores de las diversas industrias. Otros
autores han informado cifras similares: 51 a 80%. En la clínica de
columna del Hospital General de México se observó un 84.1% con dolor
lumbar; correspondió el 78.3% al sexo femenino. El dolor lumbar ocurre
en las más diferentes edades, en ambos sexos y en una amplia variedad
de ocupaciones sin que sea regla absoluta que estén relacionadas con la
industria pesada. Se ha informado su presencia en adolescentes, en
atletas jóvenes, odontólogos (al parecer relacionado con su trabajo), en
trabajadores que manejan grúas, oficinistas, enfermeras, los que se
exponen a vibraciones intensas y muchos otros más.
Los costos por lumbalgia en EUA alcanzan 75 a 100 billones de dólares
por año, con una pérdida laboral de 10 millones de días por año; la
incapacidad promedio es de 36 días y el 29% de la población laboral
suspende sus funciones por esta causa.
El dolor lumbar es un problema tan frecuente como el 84.1% (Hospital
General de México SSA), presente en todas las edades, en ambos sexos y
en una amplia variedad de ocupaciones sin que domine en el grupo de
trabajo pesados. Representa no sólo un problema clínico sino
terapéutico, laboral y económico de la mayor importancia.
ETIOLOGÍA
El dolor de origen vertebral suele manifestarse en el área sacroiliaca, los glúteos y la parte
posterior de los muslos. Frecuentemente está asociado con un espasmo reflejo de los
músculos vertebrales, a menudo es constante, y puede modificarse con los cambios de
posición.
El dolor debido a trastornos de los discos intervertebrales está asociado con irritación de
las raíces nerviosas y es por esto que se presenta generalmente en los dermatomas
correspondientes a los nervios de las raíces sensitivas afectadas. Empeora si la raíz
nerviosa se estira cuando se flexiona el tronco o se levantan las piernas sin doblarlas,
disminuye con el reposo y puede estar asociado con parestesias
Congénitas
Aquí se incluyen situaciones diversas: raquisquisis con o sin
melomeningocele, espina bífida, espondilolisis y espondilolistesis con
génitas, tropismo facetario, sacralización de la quinta lumbar y otras
más.
Traumáticas
Esguinces, fracturas del cuerpo vertebral y apófisis transversas,
luxaciones uni o bifacetarias o intersomática
Infecciosas
Tuberculosis, osteomielitis bacteriana, micosis, discitis piógena.
Mecánico-posturales
Columna inestable anterior o posterior, hiperlordosis o cifosis lumbar,
asimetría de miembros pélvicos, basculación pélvica, otras.
Inflamatorias
Espondilitis postraumática, pelviespondilitis anquilopoyética, discitis
inflamatoria.
Degenerativas
Espondilartrosis, osteoartrosis.
Metabólicas
Osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, ocronosis,
acromegalia.
Tumorales
Los hay de bajo grado de agresividad como son el osteoma osteoide, el
osteoblastoma, el neurilemoma y otras neoplasias. Y de alto grado de
agresividad: mieloma múltiple, osteosarcomas, etc.
Circulatorias
Aneurismas de la aorta abdominal, insuficiencia vascular intrínseca en el
canal raquídeo
Hematológicas
Anemia de células falciformes, talasemia ß, enfermedad de células
falciformes de hemoglobina C.
Ginecológicas
Dismenorrea, fibroma uterino, retroversión uterina, otras.
Urológicas
Litiasis renal o de vías urinarias, pielonefritis, hidronefrosis, tumoraciones
renales
Psiconeurosis
Histeria conversiva, lumbalgia fingida por simuladores, problemas
laborales, otras.
FISIOPATOLOGÍA
DEL DOLOR LUMBAR
La unidad funcional vertebral se encuentra constituida por la unión de
dos vértebras entre sí, más los elementos de unión como disco,
ligamentos, cápsulas, etc; todos ellos tienen inervación sensitiva al dolor,
por lo que cualquiera de éstas estructuras puede ser el sitio en donde se
origine o localice el dolor.
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Sabemos que el dolor lumbar puede pasar de ser una patología aguda a
una crónica. Puede convertirse en una enfermedad de difícil tratamiento,
rebelde a muchas de las indicaciones médicas, afectando con ésto de
forma importante al individuo en su esfera biosicosocial, por lo que la
implementación de clínicas especializadas en el tratamiento del dolor
deberá ser una prioridad puesto que en su estructura se tendrán todos
los especialistas involucrados en ésta patología, para así dar la mejor de
las atenciones a los miles de pacientes, que a nivel mundial, padecen la
sintomatología dolorosa lumbar.
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es un síndrome de importancia para todos los médicos que tratan pacientes
de edad media y avanzada. Predomina en la mujer en proporción de 8:1; la padece el 15% de
las mujeres mayores de 65 años y el 30% de las mayores de 75 años presenta alguna fractura
como complicación de este padecimiento.
EL PAPEL DE LA VITAMINA D
La vitamina D actúa para aumentar el uso adecuado del calcio por parte
del organismo, aunque se requiere de la ingesta de cantidades
suficientes de vitamina D o bien de la exposición al sol durante tiempo
suficiente; este tiempo se considera alrededor de 45 minutos al día, ya
sea directa o indirectamente. En México la falta de vitamina D como
factor en la génesis de la osteoporosis es de escasa importancia.
DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS
Tratamiento
Ejercicio
Es necesario establecer un programa de rehabilitación con ejercicios para
estiramiento y fortalecimiento de la columna tóracolumbar, así como de
ejercicios con carga de peso como es la caminata. Se recomienda una
hora 2 ó 3 veces por semana, de preferencia en zonas soleadas para
obtener la exposición a los rayos ultravioleta que generan la producción
de vitamina D.
Calcio
El papel del calcio complementario en el tratamiento de la osteoporosis
es controversial y no existe evidencia de su utilidad. Sin embargo, varios
estudios indican que la ingesta de calcio en la mujer premenopáusica es
generalmente insuficiente para cubrir los requerimientos diarios; en la
postmenopausia se requieren alrededor de 1.5 g al día. La
biodisponibilidad del calcio es variable y diversos factores influyen en su
absorción y excreción. La absorción es favorecida por la vitamina D, el
ácido cítrico y la lactosa y es disminuido por las altas concentraciones de
oxalatos encontradas en algunos vegetales como la espinaca y el perejil;
la absorción del calcio requiere del medio ácido gástrico y como las
formas más común de administrar lo es el carbonato, no siempre se
disuelve y absorbe adecuadamente. El citrato de calcio parece ofrecer
ventajas sobre el carbonato.
Estrógenos
La terapia substitutiva con estrógenos previene el aumento
postmenopáusico de la pérdida de masa ósea. Un estudio reciente
mostró que la ingesta de estrógenos durante 17 años logró disminuir la
frecuencia de fracturas vertebrales en un 50%; otro estudio confirmó su
efecto en la disminución del número de fracturas de cadera. Las mujeres
tratadas con estrógenos mantienen mejor la masa ósea; el efecto del
tratamiento estrógenico es mayor cuando se inicia dentro de los 6 años
siguientes a la menopausia.
Calcitonina
Es un péptido que inhibe la absorción ósea osteoclástica. Varios estudios
han demostrado que la administración diaria o alterna de calcitonina en
la osteoporosis posmenopáusica puede aumentar el calcio orgánico total,
el volumen óseo de la cresta ilíaca y el contenido mineral óseo de las
vértebras lumbares y de la diáfisis femoral. Todo parece indicar que la
efectividad de la calcitonina es muy similar a la de los estrógenos y que
bastan 50 unidades cada tercer día en lugar de las 100 diarias utilizadas
hasta hace poco tiempo, para obtener el efecto deseado.
TUBERCULOSIS ÓSEA
Y ARTICULAR
Es el conjunto de manifestaciones patológicas secundarias a la lesión de las estructuras
óseas y articulares del aparato locomotor por el bacilo tuberculoso. En la tuberculosis
osteoarticular sólo se han encontrado Mycobacterium hominis y M. bovis. El bacilo
tuberculoso es un germen aeróbico, ácido alcohol resistente, cuya mul tiplicación es lenta
(10 a 20 horas).
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
En orden de frecuencia, la tuberculosis extraarticular se localiza en la columna vertebral,
la rodilla, extremidades superiores, pie, tobillo y cadera. La implantación del bacilo
determina el polimorfismo del cuadro clínico.
HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS
Etapa inicial
Corresponde a la penetración y a la fijación del bacilo de Koch en el
organismo virgen (aéreo 97%, digestivo 3%). Este primer contacto está
representado por el complejo primario: chancro de inoculación, ganglio
satélite y linfáticos aferentes. Esta fase puede permanecer muda
clínicamente, da una inmunidad de 4 a 8 semanas y se correlaciona con
una hipersensibilidad a la tuberculina.
Etapa secundaria
Ocurre enseguida o después de un intervalo variable. Se trata de una
diseminación hematógena, a partir del complejo primario o por una
reinfestación, responsable de las localizaciones viscerales. En esta etapa
puede aparecer la artritis, sobre todo en el niño y el adulto joven,
presentando episodios de bacilemia.
Etapa terciaria
Se presenta tardíamente en ocasión de una reinfestación, contaminando
de nuevo el organismo o por la reactivación de un foco tuberculoso hasta
entonces latente. La infección de las estructuras osteoarticulares por vía
hematógena parece ser la más frecuente.
PERFIL EVOLUTIVO DE LA
OSTEOARTRITIS TUBERCULOSA
Fase inicial
a. La sinovitis tuberculosa es la forma más frecuente, con implantación
del bacilo tuberculoso en los pliegues de reflexión de la sinovial; el paso
de sinovitis a osteoartritis es lento y progresivo, con una evolución de
duración media de 5 años.
Fase de reparación
Se presenta uno o dos años más tarde, si la osteoartritis no recibe
tratamiento. Se caracteriza por reabsorción del absceso, retracción de
partes blandas y fístulas, actitud viciosa articular y anquilosis secundaria
a la destrucción ósea y del cartílago. Así se pone en evidencia el
polimorfismo del cuadro clínico.
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Período inicial
Manifestaciones generales: febrícula intermitente, alteración del estado
general.
Manifestaciones locales articulares: el dolor es el síntoma clave, con
carácter mecánico, de instalación progresiva, aparece con la actividad y
calma con el reposo. Posteriormente se acompaña de derrame articular y
sinovitis.
Periodo de estado
Manifestaciones generales: alteración del estado general, fiebre.
Manifestación local articular: dolor continuo al movimiento y al apoyo
que persiste en reposo. Se acompaña de tumefacción articular, presencia
de derrame, hipotrofia muscular severa y adenopatía regional.
Manifestaciones extraarticulares: pulmonares 50% y genitourinarias
20%.
Evolución y complicaciones
Mortalidad 10%. Está relacionada con la edad y otros padecimientos
asociados.
La frecuencia de complicaciones locales contrasta con el buen
pronóstico en cuanto a la vida. La fístula y abscesos se presentan del 3%
al 50% de los casos y traducen la propagación de la infección tuberculosa
a las partes blandas. Se añaden la infección piógena secundaria y la
actitud viciosa en el periodo tardío.
Datos de laboratorio
Anemia y linfocitosis
Velocidad de sedimentación globular con inconstantes (elevada o
normal).
Intradernorreacción a la tuberculina positiva indica sensibilización del
organismo al bacilo tuberculoso y es negativa en el 7%. En caso de SIDA
ocurre anegia a la tuberculina en presencia de tuberculosis.
Signos radiográficos
Fase inicial:
Se observa engrosamiento periarticular
Osteopenia regional
Punción articular
El líquido es de aspecto citrino o xantocrómico en la etapa inicial;
amarillo, lechoso o sanguinolento y de mal olor en la etapa de plena
evolución. El líquido es de tipo inflamatorio rico en proteínas y de
celularidad media de 10 a 20,000 mm3, predominan los polinucleares
neutrófilos.
Biopsia articular
En la actualidad se realiza de preferencia mediante la artroscopía. Puede
complementar los resultados bacteriológicos negativos y es positiva en el
87% de los casos. No hay qué iniciar tratamiento antituberculoso a
ciegas sino tomar tiempo suficiente para repetir las tomas hasta obtener
un resultado confiable.
TRATAMIENTO
Tratamiento general
Requiere modificar las condiciones generales de vida del paciente, la
higiene tanto ambiental como personal, orientación respecto a la
alimentación hiperproteica y sobre algunas adicciones como el
alcoholismo.
Por ser un tratamiento prolongado, molesto e incómodo, se debe
estimular al paciente a que persevere y no lo interrumpa o suspenda.
Fomentar continuamente el apego al tratamiento.
Tratamiento antituberculoso
Para conocer los alcances y limitaciones de los antifímicos en la
osteoartritis tuberculosa debemos contestar algunas interrogantes:
Resumen y conclusiones
La esterilización del foco tuberculoso a partir del sexto mes y la duración
del tratamiento, antituberculoso recomendado es de doce meses
promedio en el caso de los problemas osteoarticulares.
Transaminasas
Etambutol 2 meses 20-25 Neuritis óptica Campo visual
retrobulbar
Cromatopsia
Pirazinamida 2 meses 30-35 Hiperuricemia- Uricemia
Hepatitis Pruebas
hepáticas
Estreptomicina 12 meses 1 Ototóxico- Audiometría
Vestibular
Kanamicina 2 meses 0.5-1 Insuficiencia Irreversible
renal Creatinina
VIII por
sordera
LUXACIÓN CONGÉNITA
DE LA CADERA
La identificación temprana (inmediata o cercana al nacimiento) es la clave para la solución
de este problema en manos del ortopedista. La responsabilidad corresponde al médico que
tiene el primer contacto con el bebé (médico general, obstetra, pediatra) y la enfermera.
La luxación congénita de la cadera, también llamada displasia luxante, miodisplasia
congénita o malformación luxante, es una malformación congénita cuyo reconocimiento
reviste mucha importancia, no sólo por su frecuencia, sino porque de no descubrirse
tempranamente, puede producir un grave deterioro de la articulación afectada, con la
consiguiente pérdida de la función y la invalidez que ello significa.
CUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Signos diagnósticos
El signo de Ortolani. Con el niño en decúbito dorsal, con sus miembros
flexionados a 90 grados, se fija firmemente la cadera opuesta y haciendo
ligera presión vertical del miembro contra la mesa, se hacen
movimientos de abducción-aducción, percibiendo en la luxación un
chasquido al saltar la cabeza el reborde acetabular. El signo de Barlow es
una modificación al anterior y se explora en forma similar pero en lugar
de la abducción-aducción, se desplaza la cabeza femoral en sentido
medial y lateral sucesivamente (Figura 3).
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
TRATAMIENTO
El tratamiento no comprende sólo hacerlo, sino explicarlo ampliamente a los padres del
paciente: medidas por hacer, tiempo, importancia de ser constante, los aspectos
económicos, lo que se desea lograr y lo que se espera, la responsabilidad de los padres y la
del médico para el éxito del tratamiento. El objetivo es claro: hacer de la cadera displásica
una cadera normal anatómica y funcionalmente.
EL CONCEPTO DISPLÁSICO
Clasificación y anatomía patológica
La clasificación depende de la severidad de la patología en el pie equino-
varo congénito. La anatomía patológica a su vez dependerá de la
severidad de la displasia de los elementos anatómicos que constituyen al
pie.
Tipo I Postural
Tipo II-B Displásico blando
Tipo II-D Displásico duro
Tipo II Teratológico
El concepto displásico
Como ya se mencionó en el párrafo anterior, la llamada displasia en esta
deformidad nos obliga a aceptar que determinados componentes en el
pie equino varo congénito han sido formados en el embrión con una
estructura anormal.
Por otra parte, el esqueleto del pie y en particular dos de sus huesos, el
astrágalo y el escafoides, también participan de la displasia (Weisbrod).
Estos dos huesos son más pequeños que lo normal; su núcleo de
osificación aparece más tardíamente y es excéntrico y de menor tamaño;
los canales vasculares en estos huesos aparecen en menor número y su
distribución es irregular.
Esto significa que el pie equino varo congénito, una vez tratado, puede
volver a deformarse simplemente con el crecimiento del niño.
Los yesos iniciales deben cambiarse cada semana, puesto que el recién
nacido crece y gana peso y volumen corporal con gran rapidez, lo cual
expone a la extremidad a complicaciones vaculares si el yeso no se
cambia oportunamente. A partir del mes, los cambios pueden espaciarse
hasta cada 10 o 15 días según el crecimiento y la masa corporal del niño.
Una vez que el niño logra la bipedestación, lo cual ocurre entre los 10 y
los 12 meses en la mayor parte de los casos, la forma de colocar el pie
para el apoyo será lo que determine la necesidad de mayor tratamiento.
Si el pie pisa con el borde externo y se hace patente la deformidad, en
principio se marca la indicación del tratamiento quirúrgico.
PIE PLANO
El pie plano se define como la deformidad del pie en la que se
pierden las relaciones interarticulares del retropie y del
mediopie con desequilibrio muscular como consecuencia de
modificaciones en la elasticidad ligamentaria, en las
estructuras óseas o en el balance muscular. La necesidad de
tratamiento ha sido siempre tema de discusión presto que
no es grave y tiene morbilidad leve y difícil de evaluar
(generalmente a largo plazo y en otras áreas de la
economía).
Congénito
Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxación
del astrágalo.
Paralítico o Parético
Se relaciona con fractura viciosamente equilibrio muscular (poliomielitis y
parálisis cerebral infantil), en algunos casos con espasticidad muscular.
Traumático
Se relaciona con fracturas viciosamente consolidadas o luxaciones
inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente;
común en adultos.
Inflamatorio
Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta
la articulación subastragalina destruyendo los ligamentos.
Raquítico
Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en
las rodillas.
Estático o Postural
Al que enfocaremos este capítulo por ser el que debe ser diagnosticado,
tratado o diferido por el médico general o familiar en el primer nivel de
atención.
ANATOMÍA BIOMECÁNICA
Los ligamentos articulares son los elementos estáticos del pie que
mantienen unidos los distintos huesos entre sí para darle soporte a los
arcos. La estabilidad estática la dan los ligamentos. El elemento dinámico
son los músculos, que le dan resistencia y movimiento. Si se mantienen
en equilibrio las fuerzas evertoras con las invertoras, el pie mantiene un
buen balance y por tanto la altura fisiológica de sus arcos. Además de la
marcha, el pie tiene entre otras funciones: sujetarse al terreno, patear,
trotar, soportar peso, empujar, correr, saltar, sentir, etc.
FACTORES PREDISPONENTES
Y DEL DESARROLLO
Existen factores que predisponen a la deformidad, algunos estructurales
que se pierden durante el crecimiento y otros que perduran durante la
edad adulta; algunos ejemplos son: la laxitud de los ligamentos, la
debilidad muscular, la obesidad, etc.
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Y CLASIFICACIÓN
El pie laxo es aquel que en reposo tiene forma normal, al apoyar sobre el
piso se aplana completamente por la acción del peso y como
consecuencia de debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas
y por inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo (valgo del tobillo).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
MEDIDAS PREVENTIVAS
TRATAMIENTO
El primer paso es diferenciar entre los dos tipos de pie plano comentados
bajo el título de Fisiopatología y Clasificación: el pie laxo y el pie plano
verdadero. Y para cada caso, saber que existen a su vez dos tipos de
tratamiento: activo y pasivo.
AUTOEVALUACIÓN POSTERIOR
Autoevalúese en los conocimientos adquiridos
Respuestas
1. El primer objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es:
a. Que el hueso consolide
b. Lograr morfología normal
c. Consolidación y rehabilitación integral a corto plazo
d. Función articular normal
e. Fuerza muscular normal
2. El esguince de segundo grado es aquél que presenta:
a. Inestabilidad completa de la articulación
b. Lesión parcial de los ligamentos
c. No hay lesión de ligamentos sino sólo de la cápsula
d. Distensión mínima de ligamentos
e. Luxación articular
3. Fractura abierta contaminada es aquella que:
a. Tiene una evolución de más de 8 horas
b. Tiene herida de piel de 1 cm
c. Tiene herida de piel de 10 cm
d. Tiene evolución de menos de 6 horas
e. Tiene tierra y ropa en la herida
4. Fractura abierta o expuesta es aquella en la que:
a. El hueso sale a través de la piel
b. Existe una herida de 5 cm en partes blandas
c. Los músculos están expuestos al exterior
d. Otros huesos están fracturados
e. El foco de fractura está en contacto con el medio ambiente
5. La fijación interna indicada en el tratamiento de una fractura
abierta infectada es:
a. Fijación a distancia
b. Tornillos en el foco de fractura
c. Clavo medular
d. Clavo medular bloqueado
e. Placa con tornillos.
6. La reducción de una fractura puede hacerse por:
a. Maniobras externas
b. Cirugía, abriendo foco de fractura
c. Cualquiera de las dos formas
d. Con aparato de yeso
e. Con un aparato de fibra de vidrio
7. La luxación recidivante se presenta con mayor frecuencia en:
a. Mayores de 50 años y en el sexo femenino
b. La articulación de la cadera
c. Mayores de 60 años y en el sexo masculino
d. Jóvenes de ambos sexos
e. Las luxaciones iterativas
8. La indicación de reducción abierta de una luxación es:
a. Todas las luxaciones de cadera
b. Luxación posterior glenohumeral
c. La transposición de partes blandas
d. Cuando está acompañada de lesión neurológica
e. En ancianos
9. En el niño, son signos diagnósticos de fractura todos excepto:
a. Dolor
b. Crepitación
c. Deformidad
d. Equimosis
e. Fiebre
10. La inmovilización de una fractura debe incluir:
a. La articulación distal solamente
b. La articulación proximal solamente
c. Las dos articulaciones adyacentes
d. El hueso fracturado solamente
e. Toda la extremidad
11. Correlacione con una línea:
a. Fractura completa
b. Fractura en rama verde
c. Fractura de botón
d. Lesión fisiaria
e. Fractura expuesta
a. Rota la cortical de tensión e intacta la de compresión
b. Fractura por compresión axial que produce abombamiento
cortical
c. Lesión a nivel de la zona de crecimiento
d. Compromete al hueso en toda su circunferencia
e. Hemorragia
12. En cuanto al dolor postural en niños, todo lo siguiente es
cierto excepto:
a. En la vida intrauterina existe sólo una gran curva cifótica generalizada
b. Se inicia la formación de lordosis cervical y lumbar cuando el niño comienza a
caminar
c. Se asocia con afecciones congénitas
d. Son importantes los utensilios y aparatos para niños para que mantengan posturas
adecuadas
e. La deficiencia visual o auditiva puede ser causa de mala postura
13. Son causas de dolor postural en el adolescente todas
excepto:
a. Pie plano transverso
b. Pie plano longitudinal
c. Asimetría de miembros pélvicos
d. Hipercifosis torácica
e. Natación prolongada
14. Todo es cierto en cuanto al tratamiento del dolor postural
excepto:
a. El tratamiento quirúrgico siempre es necesario
b. El calor profundo es parte del tratamiento
c. Los AINE son frecuentemente el medicamento de elección para el tratamiento
inicial
d. Las benzodiacepinas, el metocarbamol y el carisoprodol son relajantes musculares
e. Parte importante en el tratamiento es la educación del paciente para que realice sus
actividades.
15. Respecto al dolor lumbar, podemos afirmar lo siguiente:
a. El dolor lumbar presenta su mayor incidencia en el sexo masculino
b. El dolor se presenta principalmente en las primeras dos décadas de la vida
c. La hiperlordosis y asimetría de miembros pélvicos se incluyen en las etiologías
mecanoposturales.
d. La espina bífida es de etiología degenerativa
e. La osteomalacia es causa de lumbalgia de tipo inflamatorio
16. Dos elementos constitutivos de la unidad funcional vertebral
son:
a. El disco y la raquisquisis
b. Los nociceptores neuroquímicos y los ligamentos
c. Dos vértebras, unidas por un disco, más los elementos de sostén.
d. Tres cuerpos vertebrales, dos discos y las facetas articulares
e. Toda la columna lumbosacra
17. ¿Cuál es la característica más importantes de la osteoartritis
tuberculosa en la fase inicial?
a. Fiebre de 39°C
b. Presencia de fístula
c. Sinovitis
d. Actitud viciosa en flexión
e. Dolor al caminar
18. ¿Cuál es el criterio más importante para seleccionar el
tratamiento antituberculoso primario?
a. Intolerancia a alguno de los antituberculosos b. La protección prequirúrgica c. El
paciente virgen al tratamiento antituberculoso d. La resistencia primaria e. En caso
de osteoartritis tuberculosa no comprobada
19. La osteoporosis es un padecimiento que afecta la
mineralización del hueso y
a. Predomina en la mujer, es un problema de salud pública y requiere de medidas
preventivas.
b. Es frecuente en el hombre y la mujer, afecta los huesos pequeños y requiere de
cirugía en su tratamiento.
c. Afecta principalmente a mujeres mesoamericanas.
d. Es frecuentemente la causa de fracturas del cráneo.
e. Ninguna de las anteriores
20. La osteoporosis debe diagnosticarse tempranamente y
dentro de los métodos útiles; para tal fin el que más se utiliza en
la actualidad es:
a. La biopsia de cresta iliaca
b. La tomografía lineal
c. La densitometría de doble fotón
d. Las radiografías simples
e. El ultrasonido
21. La deformidad en el pie plano tiene una relación directa con:
a. El balance muscular y la elasticidad ligamentaria.
b. La calidad ósea y el balance de las extremidades.
c. El crecimiento
d. Los antecedentes neonatales.
e. El nivel socio-económico.
22. El diagnóstico temprano de la luxación congénita de la
cadera permite la instalación temprana del tratamiento, lo que
es de gran importancia porque:
a. El niño sufre menos
b. Las alteraciones son menores
c. Es mayor la capacidad de remodelación
d. Es mayor la cooperación de los padres
e. Significa menor costo
23. En el caso del pie equino-varo congénito, la gravedad de la
deformidad depende de:
a. La cantidad de tiempo que haya durado el tratamiento con yesos inicialmente.
b. La indicación de cirugía extensa a temprana edad.
c. La gravedad de la displasia de huesos, músculos y tendones
d. La edad de aplicación de la cirugía correctora independientemente de la técnica
empleada.
24. En cuanto a los preceptos generales que deben tenerse en
cuanta para planear el tratamiento del pie equino varo
congénito, tiene valor el siguiente:
a. La cirugía debe hacerse en cuanto el pie es diagnosticado, con el objeto de
proporcionar un pie funcional total tempranamente.
b. Una vez hacha la cirugía correctora el yeso debe retirarse cuanto antes con el
objeto de permitir una pronta movilización del pie y evitar la rigidez.
c. La cirugía nunca debe considerar la elongación de todos los elementos tendinosos
a un solo tiempo.
d. Debe recordarse que un porcentaje de los casos responde satisfactoriamente al
solo tratamiento conservador sin cirugía.
RESPUESTAS DE
AUTOEVALUACIÓN
PREVIA POSTERIOR
1. F 1. c
2. F 2. b
3. F 3. d
4. V 4. e
5. F 5. a
6. V 6. c
7. V 7. d
8. F 8. c
9. V 9. e
10. V 10. c
11. F 11. a con d
b con a
c con b
d con c
e con e
12. V 12. b
13. V 13. e
14. F 14. a
15. V 15. c
16. V 16. c
17. V 17. c
18. F 18. c
19. V 19. a
20. F 20. c
21. a
22. c
23. c
24. d
Lecturas recomendadas
Mann RA. Cirugía del pie. Ed. Panamericana. Quinta Edición. 1987.