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FACULTÉ DE MÉDECINE D’ALGER

Département de pharmacie Laboratoire d’immunologie


Année universitaire 2019-2020

Immunologie de la greffe

Pr M .BENHALIMA

Cours d’immunologie 4ieme année

Adresse Email : boualibenhalima9@gmail.com


L’insuffisance rénale chronique au stade terminale (IRCT)correspond
à une défaillance irréversible de la fonction rénale .
IRCT : incompatible avec la vie en absence d’un traitement
Traitement de substitution : Traitement curatif
Greffe rénale :
Dialyse : • Utilisation d’un rein sain chez un receveur
Traitement par épuration extra rénale du sang provenant d’un autre individu appelé
donneur pour rétablir la perte chronique
• Hémodialyse par un rein artificiel, de la fonction rénale.
• Dialyse péritonéale.
Permet :
•Apatients déjà en dialyse de se libérer de cette contrainte
•Le retour à la normale de toutes les fonctions du rein
•De greffer les patients avant passage en dialyse
Résultats supérieurs à la dialyse sur le plan qualité et espérance de vie
ent
aitem
r tr CT
illeu l’IR
Permet de maintenir le patient en vie, mais pas guérir de l’IRCT) Me de
La greffe rénale :

Deux types de donneurs :

q Le donneur décédé : Prélèvements multi-organes (PMO) et de tissus


• Par état de mort encéphalique, dit «à cœur battant»
→ l'essentiel de l'activité de greffe dans de nombreux pays
• Par cœur arrêté ( en plein essor)

q Le donneur vivant :Apparenté (DVA), ou non apparenté au receveur: Prélèvement d'un


rein et à un degré moindre d'un lobe hépatique.
→ Activité variable d’un pays à un autre
Définitions

Transplantation: Prélèvement d’un organe sur un donneur et implantation chez un receveur


avec rétablissement de la continuité vasculaire (rein, foie, poumon, cœur).

Greffe : Transposition de tissus ou de cellules chez un receveur sans anastomose vasculaire.


(Peau, cornée, moelle osseuse).

Transplantation ortho-topique : Le greffon est transplante dans sa position anatomique


naturelle (transplantation cardiaque).

Transplantation hétérotopique : Le greffon est placé dans un site anatomique différent du site
naturel
Transplant, greffon : L’organe ou le fragment de tissu greffé
La revascularisation du greffon se fait à partir des capillaires du receveur

Rejet de greffe : C’est la destruction du greffon par les réactions immunologiques du receveur

Réaction de greffon contre l’hôte : GVH C’est la destruction des tissus du receveur par les
réactions immunologiques du greffon: Greffe de MO ou de CSH provenant d’un donneur
allogénique
Définitions

Selon la relation génétique liant le donneur et le receveur on distingue :

-L’autogreffe ou greffe autologue : le donneur et le receveur sont le même individu (Traitement


brûlures cutanées Greffe de Cellules souches hématopoïétique )

-L’isogreffe ou greffe syngénique: le donneur et le receveur sont génétiquement identiques (cas


des jumeaux monozygotes).

-L’allogreffe ou greffe allogénique: le donneur et le receveur sont de la même espèce mais


génétiquement différents.

- Greffe xénogénique ou xénogreffe : le donneur et le receveur sont d’espèces différentes.

-L’autogreffe et la greffe syngénique sont acceptées.


-L’allogreffe est rejetée en l’absence d’une immunosuppression.
-La xénogreffe est rejetée même avec une immunosuppression
Rejet d’allogreffe d’organe = Phénomène Immunologique

• Résultat d’une réponse immunitaire du receveur contre des antigènes majeurs de


transplantation ou d’histocompatibilité ou molécules HLA de classe I (HLA-A ;HLA-B; HLA-C)
et Classe II (HLA-DR ;HLA-DP; HLA-DQ ) exprimés à la surface cellulaire de l’organe greffé et
différents de ceux du receveur.

• Ces antigènes sont codés par une série de gènes polymorphes localisés sur différents loci
sur une région du chromosome 6, définissant le Complexe Majeur d’Histocompatibilité
(CMH )

• Leur reconnaissance sur le greffon par les Lymphocytes T du receveur initie une très forte
réponse allogénique proliférative avec mise en jeu d’effecteurs cellulaires (CTL pour cellules
T cytotoxiques ) et/ou humoraux (Anticorps)

• Les antigénes HLA sont qualifiés de majeur par opposition aux antigènes mineurs
d’Histocompatibilité codés par des gènes situés en dehors du CMH qui induisent un rejet
cellulaire de faible intensité et dont l’ existence rend nécessaire l’immunosuppression entre
donneur et receveur HLA identiques.
Antigènes HLA dans la greffe d'organes
Reconnaissance d’un HLA « autre »
Chaque individu présente à la surface de ses cellules une combinaison d’antigènes HLA qui lui
est propre : 02 Ag HLA de chaque gène

B7 DR4
DQ5 Donneur
Receveur DQ2 B7 DR7
A2 DR9
A3 DR9 DQ4
DQ4 DP1
DP2
B58
B8
A1
A1 A3 B8 DR7 DQ2 DP2 A2 B58 DR4 DQ5 DP1
DP4
DP4
A1 B7 DR9 DQ4 DP4 A1 B7 DR9 DQ4 DP4

Les antigènes HLA sont très variés : Receveur (R) et Donneur (D )sont, le plus souvent
histo-incompatibles pour le HLA

Les incompatibilités HLA entre D/R vont stimuler la réaction de rejet du receveur qui aboutit en
absence d’un traitement anti rejet à la perte de l’organe transplanté.
• Réponse cellulaire conduisant au REJET CELLULAIRE médié par les lymphocytes
• Réponse humorale conduisant au REJET HUMORAL médié par les anticorps
Complications post -greffes

greffe Syngénique
Greffe Allogénique
Jumeaux Homozygotes

Complications chirurgicales
Complications chirurgicales
Complications Immunologiques:
Rejet aigu cellulaire T et Rejet aigu
humoral , Rejet chronique Récidive de la maladie initiale

Immunosuppression forte
et prolongée
Infections
Cancers
Complications cardiovasculaires
Complications métaboliques
Effets secondaires des IS
(Banff classification system)

A -Rejet cellulaire aigu ou actif (immunoglobulines négatives ou C4d-)

T CD8+
alloréactifs • Lésions des cellules
parenchymateuses
• Inflammation
interstitielle
Cellules
parenchymateuses

B- Rejet médié par les Anticorps (immunoglobulines positives ou C4d+)


Anticorps
alloréactifs

Cellule
endothéliale
Endothélite
C4d est présent dans 30% des cas de rejet aigu associé à :
• Glomérulite
• Infiltration cellulaire
• Endartérite
• Expression tubulaire des antigènes HLA de classe II
• Polynucléaires neutrophiles dans les capillaires péritubulaires
Mécanismes de reconnaissance allogénique

La présentation des alloantigénes HLA de classe I et II présents sur le greffon aux lymphocytes
TCD4+ du receveur est un préalable à la réaction de rejet ou réponse allogénique initiée par
l’activation des clones lymphocytaires alloréactifs du receveur

L’ étape d’activation
- est suivie par des étapes de prolifération et de différenciation lymphocytaires qui
génèrent trois types d’effecteurs : des lyTh1, des lyT cytotoxiques , des anticorps

-Dépend d’une présentation efficace des allo antigénes HLA assurée par des cellules
dendritiques(CD)

Selon l’origine de la cellule dendritique (CD) interagissant avec le Ly T, il existe 02 modes de


présentation :
§ Présentation directe implique les CD du donneur

§ Présentation indirecte implique les CD du receveur


1/RECONNAISSANCE DIRECTE :

N’obéit pas aux lois conventionnelles de restriction syngénique: non restreinte par le CMH.

CD du greffon

HLA classe II HLA classe I


allogénique allogénique
T CD4+ T CD8+

Receveur Receveur

•Les Ly T alloréactifs CD4+ et CD8+ du receveur reconnaissent des complexes CMH allogénique-peptide
exprimés sur la membrane cellulaire des CD du donneur.
2/RECONNAISSANCE INDIRECTE
Obéit aux lois conventionnelles de restriction syngénique: restreinte par le CMH.

Internalisation
Greffon
rénal

Apprêtement

Capture des molécules CMH allogéniques


Receveur T CD4 Migration vers la rate libérées par le greffon

TCR
Migration
Peptide allogénique
CMH autologue

CD du receveur CD du receveur

Les Ly T du receveur reconnaissent un complexe CMH-peptide sur les CD du receveur:


Le peptide est non-soi.
Présentation directe et indirecte dans le rejet

Présentation directe des alloantigènes Présentation indirecte des alloantigènes


CMH I et II par les CD du donneur est a CMH I et II par les CD du receveur est a
l’origine : l’origine :

• De la première vague de stimulation • D’une réponse moins intense que celle


allogénique. induite après reconnaissance directe mais
durera aussi longtemps que le greffon est
• D’une réponse allogénique intense. en place.

• La génération d’allo-Ac anti-HLA.


• De la génération de CTL spécifiques de
l’allogreffe et de réponses d’hyper
sensibilité retardée.

Elle est Impliquée principalement dans le Elle est Impliquée principalement dans le
rejet aigu à médiation cellulaire T rejet chronique (tardif)et rejet aigu
humoral
Le rejet aigu cellulaire T

- Survient quelques jours à quelques semaines après la greffe

- 1ère cause de perte du greffon à cours terme

- Facteur de risque dans la survenue du dysfonctionnement du greffon

- Diagnostic de certitude: Biopsie rénale (PBR) qui montre : Une infiltration des tubes
et de l’interstitium par des Lymphocytes

- Est accessible au traitement curatif et préventif par les traitements


immunosuppresseurs
Le rejet aigu cellulaire T

Migration/Maturation

CD immature

Greffon CD mature

Infiltration Activation
du greffon OLP des Ly T naïfs

Ly B

Macrophage Ly T activés
NK PNE

Comporte 5 étapes:
•Une étape de présentation et reconnaissance de l’alloantigène par voie directe
• Une étape d’activation lymphocytaire.
• Une étape de migration des Ly T activés.
• Une phase effectrice è agression des cellules parenchymateuses du greffon.
Le rejet aigu cellulaire T

Implantation du greffon

Activation des CD

Follicule primaire

Zone T dépendante
F CCL19 +
Migrati
on L
Matura
tion
CCR7 +
CCR7 - CCR6 + Cellule dendritique
CCR6 + Cellule dendritique mature
immature
OLP
Greffon Rate
Donneur Receveur

- Après transplantation, des lésions du greffon causées par les procédures de prélèvement et
d’ischémie/reperfusion, et indépendantes de l’alloantigène, induisent une immunogénicité de l’organe par
les signaux de danger qui vont activer les cellules dendritiques (CD), du donneur CD qui vont se
différencier, puis migrer vers les régions T des organes lymphoïdes du receveur. présentent les
alloantigènes aux Ly T alloréactifs naïfs du receveur et amorcent la réaction alloimmune.
Le rejet aigu cellulaire T

Pendant la migration, les CD acquièrent des capacités de présentation et d’activation en exprimant:

Quantité +++ de
molécules HLA de
classe I et II

CMH II
CMH I CD80/86
+++ Molécules de
costimulation
CD40
++
Cytokines è IL2 +++

ICOS
++

CCR7

•Molécules HLA II: capitales pour exprimer leur fonction de présentation

•Molécules de classe I et II et cosignaux: stimulent et activent les lymphocytes T CD4+ et CD8+ naïfs
Le rejet aigu cellulaire T

Migration/Maturation

CD immature

Greffon CD mature

Infiltration Activation
du greffon OLP des Ly T naïfs

Ly B

Macrophage PNE Ly T activés


NK
Comporte 5 étapes:
• Etape d’activation de l’immunité innée
•Une étape de présentation et reconnaissance de l’alloantigène.
•Une étape d’activation lymphocytaire.
•Une étape de migration des Ly T activés.
•Une phase effectrice è agression des cellules parenchymateuses du greffon.
Le rejet aigu cellulaire T
L'activation des Ly T CD4+ est indispensable à la réaction de rejet. Nécessaire au processus de
prolifération et différenciation de clones de lymphocytes CD8 et des réponses d’HSR par le
biais de nombreuses cytokines:
Signal 1: signal d’activation.
Interaction TCR/complexe CMH-peptide exprimé par la CD.
Transduit à l’intérieur de la cellule grâce au complexe CD3 associé au TCR.

Signal 2: signal de costimulation.


Interaction entre des molécules exprimées à la surface de la CD avec d’autres exprimées
sur le Ly T CD4+.
Coopération avec les signaux intracellulaires issus du complexe TCR/CD3.

Signal 3 : signal de progression du cycle cellulaire.


Interaction entre l’IL2 et son récepteur exprimé à la surface du Ly T.
Induit une signalisation intracellulaire aboutissant à la synthèse d’ADN et à la
différenciation du Ly T.

Signal 4: signal de mitose et de prolifération clonale.


Synthèse d’acides nucléiques à partir de bases puriques et pyrimidiques.
Activation/Prolifération/Différentiation des ly T CD4 :Rôle des 4 signaux
CPA Membrane
+ cellulaire

Costimulation CD40 IL2 Signal 3


IL15
CMH/peptide
CD80, 86 CD25
Antigène Membrane
Signal 2 CD154 cellulaire
CD28 JAK3
Signal 1 napse JAK3
Sy PI-3K PI-3K
PI-3K CCR1
IKK mTOR
TCR/CD3 MAP kinase Synthèse CCR5
Calcineurine de nucléotides
CXCR3
Cyclines/CDK Signal 4
NF AT AP 1 NF κB S
Cycle G1
cellulaire CD52
ARNm G2
M
TCD4+ S-1-P Receptor

La prolifération cellulaire est dépendante de la synthèse de bases puriques et pyrimidiques.

L’expression du récepteur S-1-P permet au lymphocyte de s’extraire de l’OLP pour atteindre les tissus
cibles sous l’effet des chimiokines pro-inflammatoires dont il exprime les récepteurs (CCR1, CCR5,
CXCR3).
Niveaux d’action des immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs, utilisés en clinique, agissent en bloquant un ou plusieurs des
4 signaux d’activation lymphocytaire

Membrane
CPA + Ac m
cellulaire
Ac m
Anti-CD154 Anti-CD25
CTLA-4-Ig Sirolimus,
Costimulation Everolimus
CD40 IL2 IL15
CMH/peptide Signal 3
CD80, 86 CD25
Antigène Inhibiteur
Signal 2 CD154
JAK3
CD28 JAK3
Signal 1
e MPA
aps
Syn PI-3K PI-3K
JAK3
Ac m FK778
Anti-CD3 PI-3K CCR1
IKK mTOR
TCR/CD3 MAP kinase Azathioprine Synthèse CCR5
Ac m Anti-
Calcineurine MMF de nucléotides
CXCR3
CD52
CDK /cyclines Signal 4
NF AT AP 1 NF κB S
Cyclosporine Cycle G1
FK506 cellulaire CD52
ARNm G2
Noyau M
TCD4+ FTY720 S-1-P Receptor
Le rejet aigu cellulaire T

Niveaux d’action des immunosuppresseurs

Signal 1 Signal 2 Signal 3 Signal 4

• Ciclosporine • Anti-CD40-L • Sirolimus • Azathioprine


• Tacrolimus • CTLA4-Ig • Everolimus • MMF
• Stéroides • Anti-IL2R • Dérivés du Leflunomide
• Anti-CD3 -Basiliximab • Cyclophosphamide
-Daclizumab
Inhibent la synthése de IL2
Inhibent les Inhibent la synthése
effets de ADN ( pas de
prolifératifs synthése des bases
induits par IL2 puriques
Le rejet aigu cellulaire T

Migration/Maturation

CD immature

Greffon CD mature

Infiltration Activation
du greffon OLP des Ly T naïfs

Ly B

Macrophage PNE Ly T activés


NK
Comporte 5 étapes:
• Une étape d’activation de l’immunité innée
•Une étape de présentation et reconnaissance de l’alloantigène.
•Une étape d’activation/prolifération/différenciation lymphocytaire.
•Une étape de migration des Ly T activés.
•Une étape effectrice è agression des cellules parenchymateuses du greffon
Migration des effecteurs cellulaires vers le greffon

Monocyte CCR3
LFA-1
TCD8+ CCR4
CCR5
LFA-1
Chimiokines CCR8
TCD4+

CXCR3
PSGL-1

Recrutement sélectif des cellules effectrices du receveur et infiltration du greffon, via:

L’expression de molécules d’adhésion:


Sélectines (E et P)
Ligands des intégrines : ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1
La sécrétion de chimiokines
Phase effectrice
Agression des cellules parenchymateuses

- Le rejet aigu peut être médié par des mécanismes spécifiques de nature cellulaire ou par
des mécanismes responsables des lésions inflammatoires.

- L’IFNγ et l’IL2 sont nécessaires à l’activation des Ly T, le TNFβ et l’IFNγ dans celle des
macrophages

Deux mécanismes principaux :

• Un mécanisme sécrétoire faisant intervenir la perforine et le granzyme B, concerne les


cellules T cytotoxiques et les cellules NK.

• Un mécanisme non sécrétoire d'apoptose, la trimérisation et l'activation de la molécule


Fas.
Phase effectrice
Mécanismes effecteurs des lymphocytes T

TNFα
Fas-L Fas-L
membranaire
TNFα
Perforine
Granzyme

TCR TCR
Fas TNF-R1 Fas

CMH I CMH II

Nécrose Apoptose
Cellule du greffon
Phase effectrice

Action effectrice des cellules T cytotoxiques (CTL):


Cette action nécessite la reconnaissance par les CTL de peptides allo géniques issus de
molécules HLA de classe I et de classe II exprimées a la surface des cellules cibles.

Mécanismes de cytotoxicité.

27
Phase effectrice

Action effectrice des cellules NK


L’action des cellules NK est indépendante de la reconnaissance des peptides allo
géniques. La reconnaissance des cellules cibles par les cellules NK est guidée par des
anticorps anti HLA de classe IgG dans le phénomène d’ADCC et par le biais de NCR dans
le cas d’une lyse par sécrétion de perforine et de granzyme.

Contribution des effecteurs de l’inflammation

La réponse de type HSR et rejet du


greffon.

28
Phase effectrice
CPA du greffon

CD28 B7 B7 CD28

Lymphocyte T CD4 CD8 Lymphocyte T


CD4 du receveur CD8 du receveur

HLA classe II HLA classe I

IL2
CD4 CD8

TH1

CTL
IFNγ
CTL spécifiques HLA I ≠
CTL CTL

Macrophage
activé
Lésions parenchymateuses rénales
Rejets mediés par les anticorps : AMR
Rejets médiés par les anticorps : AMR
Allo-antigènes impliqués

AMR lié à la présence d’anticorps (Acs) chez le Receveur dirigés contre des cibles
antigéniques du Donneur

Ag HLA classe II
Ag A, B Ag HLA classe I inductible
Ag apparentés
à HLA classe I
Ag VEC MICA, MICB
1- Les antigènes des groupes sanguins érythrocytaires ABO

Puissants Ag de transplantation du fait de l’expression des allo-Ag A et B par l’endothélium


vasculaire du greffon.
Les anticorps (Ac) anti-A et/ou anti-B préformés chez le receveur peuvent être
responsables de rejet hyper aigu

Compatibilité ou identité ABO impérative en transplantation d’organes


2- Antigènes majeurs d’histocompatibilité HLA

La reconnaissance d’un « HLA autre » [ à l’origine de l’alloimmunisation anti-HLAde


classe I et ou de classeII

B7 DR4
DQ5
B7 DR7
DQ2 DR9
A2
A3 DR9 DQ4
DP1
DQ4
DP2
B58
B8
A1
A1 A3 B8 DR7 DQ2 DP2 A2 B58 DR4 DQ5 DP1
DP4
DP4
A1 B7 DR9 DQ4 DP4
A1 B7 DR9 DQ4 DP4

Receveur Anti-A2/ Anti-B58 Donneur

Plus il y a des ACS anti-HLA


moins il y a de chance de trouver un bon donneur
influence péjorative sur la survie de la greffe +++
Importance d’un bon match HLA entre D/R
Sources d’allo-immunisation vis-à-vis des antigènes HLA

Grossesse :
Anticorps anti-antigénes HLA paternels.
- Apparaissent au cours du 3ème trimestre ou après l’accouchement.
- Incidence augmente avec le nbe de grossesses.
- + importante dans le cas d’une grossesse menée à terme qu’après un avortement spontané.
- Diminuent rapidement et disparaissent à distance de l'accouchement, mais peuvent
persister pendant plusieurs années.

Transfusions:
- Plaquettes (+++) , hématies (+ ), culots globulaires non déleucocytés.
- Peut être réduite après déleucocytation.
- Relation entre le nombre de transfusions et l’incidence de l’allo-immunisation après
transfusions massives (+de 50% chez les drépanocytaires )
Sources d’allo-immunisation vis-à-vis des antigènes HLA

Transplantation d’organes : Première cause d’allo-immunisation anti-HLA

Incidence du risque de développer des anticorps anti-HLA augmente avec:

-Perte du greffon puis la remise en dialyse

-Perte du greffon rénal nécessitant une transplantectomie

- Diminution de l’immunosuppression, parfois due à un défaut d’observance du patient,


Influence péjorative sur la survie de la greffe des Anticorps anti HLA

Acs Pré-formés
Non spécifiques des Ag HLA du greffon : Marqueurs d’alloimmunisation

R: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 Anticorps anti A29 positif

D3: A02 A30 B07 B45 DR03 DR04………….….5 Id (1 MM) cross match –
Rejet aigu précoce
Spécifiques des Ag HLA du greffon =DSA (donor specific antibody: Rejet hyperaigu (Kiss Meyer Nelson 1966)

R: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 Anticorps anti A29 positif

D1: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 …………….6 Id (0 MM) DSA = donor specific antibody

D2: A02 A29 B07 B45 DR03 DR04………….….5 Id (1 MM) cross match +

La seule mesure thérapeutique : Recherche et identification régulière d’Ac anti HLA +Cross match

DSA de novo après greffe : associés au rejet aigu Humoral (antibodies mediated rejection = AMR)et
chronique et rôle dans la néphropathie chronique d’allogreffe.

→Importance d’un suivi sérologique anti HLA pré et post greffe du patient:
1 – Rejet hyper aigu

Parois
endothéliales
C C C
des capillaires

2 Les Ac se lient aux Ag HLA I des capillaires rénaux


et activent le Complément
1 Ac anti-HLA

Enzymes
Survient dans les quelques minutes ou
quelques heures qui suivent le
rétablissement de la continuité vasculaire
aboutissant à la perte du transplant.

Secondaire à une incompatibilité ABO entre 3 C3a, C5a attirent les PNN qui libèrent des enzymes lytiques
D/R ou à la présence d’anticorps anti-HLA
préformés chez le receveur

Pas de traitement curatif

Prévention:
•Recherche d’Ac anti-HLA chez le
receveur 4 Les enzymes lytiques des PNN détruisent les cellules
•CXM avant la greffe endothéliales; des plaquettes adhèrent au tissu lésé, ce qui
provoque la thrombose.
2 – Rejet aigu humoral

- De mauvais pronostic, le Rejet aigu humoral est actuellement reconnu comme une entité
distincte dans la classification de Banff sur des critères de diagnostic :
-
§ Cliniques :dysfonction aigu du greffon
§ Histologiques : Mise en évidence par analyse de biopsies du greffon d’une
infiltration par des neutrophiles et des monocytes macrophages des
glomérules et ou des capillaires péri tubulaires , nécrose artérielle fibrineuse ,
thrombose des artérioles et ou des capillaires
§ Immuno histologiques : positivité du marquage C4d dans les capillaires
péritubulaires
§ Immunologiques : présence dans le sérum d’un anticorps anti donneur
circulant (DSA)
3 – Rejet vasculaire chronique

Néphropathie chronique d’allogreffe = Multifactorielle

1. Mécanismes non immunologiques:


Hypertension
• Immunosuppresseurs
• Maladie rénale nouvelle ou récurrente
• Hyperfiltration glomérulaire
• Hyperlipidémie

2. Mécanisme alloimmun identifiable: rejet vasculaire chronique

• Met en jeu des effecteurs cellulaires et humoraux

• Destruction lente et progressive du greffon secondaire à des mécanismes immunologiques

• Survient dans les mois ou années qui suivent la transplantation

• Principale cause de perte tardive du greffon

Réalise un tableau d’atteinte:


oParenchymateuse
oSclérose glomérulaire progressive, atrophie tubulaire, fibrose interstitielle
oSténose vasculaire
C4d présent dans 60 % des cas
3 – Rejet vasculaire chronique

Une réponse immunitaire chronique initiée par une présentation indirecte des alloantigènes à l’origine
de la génération d’Allo-Ac anti-HLA.

Réponse moins intense que celle induite après reconnaissance directe mais dure aussi longtemps que
le greffon est en place.

Dirigée contre les structures vasculaires, et particulièrement endothéliales, du greffon.

Les processus de réparation des dommages liés à cette agression font appel à la synthèse de facteurs
de croissance, comme le TGFβ, qui induisent la fibrose et le rétrécissement progressif de la paroi des
vaisseaux.
Cellule endothéliale
T CD4+ spécifiques
d’un alloantigène

Macrophage

Prolifération des cellules musculaires


lisses de l’intima
Cellules musculaire Anticorps
lisse vasculaire alloréactifs Vasculopathie du transplant
le travail du labo HLA en transplantation d’organe

En amont de la greffe Juste avant la greffe, En post greffe:


en urgence

Bilan Receveur Suivi du Transplanté

Evénement immunisant

Typage HLA
-Recherche et étude d’Ac - Typage HLA du donneur Recherche et étude
anti HLA - CXM : d’Ac anti HLA
-Recherche des Ag HLA
permis et des Ag HLA sérum du jr et historique
autorisés
Biothèque
Sérothèque

Échanges avec cliniciens / Recueil des informations médicales +++


ATCD immunisants (Tf, grossesses, greffes, détransplantations)
En amont de la greffe
§Typage HLA du receveur :Etape indispensable pour son inscription sur liste d’attente de greffe

§Typage HLA du receveur et du donneur familial


Groupage HLA générique
DR4 DR5 oSérologie :Anticorps
DP1

B27
HLA-A2, 3; B7, 40 HLA-DR7, 13; DQ2, 6

DQ2
oBiologie moléculaire: ADN amplifié par
DQ3 A A3 B7 DR 4 DQ2 DP1 PCR
B A2 B27 DR5 DQ3 DP2 :
A2
HLA-A*02, *03; B*07, B*40HLA-DRB1*07, DRB1*13;
DQB1*02, DQB1*06

A3

DP2
En amont de la greffe
Tout patient en attente de transplantation rénale doit être régulièrement suivi

vRechercher les anticorps anti HLA de classe I et de classe II chez le receveur par une
technique sensibilisée

Quand les rechercher et à quelle fréquence?

-Lors de l’ inscription du patient sur liste d’attente de greffe

-Tous les 3 mois tant que le patient est en attente de greffe.

-J+15 et J+21 après un évènement immunisant (transfusion ++)

But : Avoir un cross math pré-greffe INFORMATIF et greffer en toute sécurité


Quelles techniques ?
1. Micro-lympho-cytotoxicité complément dépendante : LCT standard
Sérums
S1 S1 S2 S2 S3 S3 n°1 à n°30
1 + Panel de ly congelés 1 1 1

2 HLA connu 2 2 2
3 3 3
3 4 4 4
4
+complément de lapin 5 5 5

5 Ag – Ac – C 6
7
6
7
6
7
6 9 lyse 8 8 8
7 Colorant vital 9 9 9
1 1 1
8 0 A B
C D E F 0
A B C D E F .… A B C D E F
0

9 ly n°I ly n°2 ly n°30


1 S30 S30 (A2 A24;B7 B40 BW6) (A26 A30; B14Y BW6) (A1 X;B44 B17 BW4)
0 A B C D E F
Ly T [ ACS anti-HLA classe I PRA = 10% (3/30) pour le S2
Ly B [ ACS anti-HLA classe II

Résultat en PRA (Panel Reactive Antibodies ) ou % de réactivité de l’Ac = nbre


de cellules positives (lysées) / nbre de cellules testées.

- PRA = 0 patient non immunisé


- 1%<PRA < 80% patient immunisé
- PRA > 80% patient hyperimmunisé
Quelles techniques ?
2. Techniques sensibles
consistent à revêtir des support solides d'un pool d'Ag HLA purifiés (classe I et II)
ELISA : LUMINEX® : Nouvelle technologie
• pool d’Ag HLA purifiés fixés sur support • Pool d’Ag HLA fixés sur billes différentes
plastique colorées (50 à 100 billes dans un même tube)
• Détecte toutes les sous classes d’IgG • Détectées par un cytométre de flux à 2
• Réaction révélée par une anti-IgG lasers : un reconnaît les billes et l’autre
humaine marquée à une enzyme quantifie les Acs fixés

Substrat chromogène Lecture DO


(630 nm)
Phosphatase Alcaline

Anti-IgG
humaine Ac anti-HLA

PE anti-IgG
Sérum
Bille fluorescente

Ag Ag HLA
HLA II I

Permettent également une identification des Acs dépistés


Quelles techniques ?
Si recherche des Acs positive, le sérums sont analysés pour identifier les spécificités
précises des Acs. Ex: anti-A2, anti-B35 …
La bonne caractérisation des spécificités anti-HLA ,contenue dans le sérum d’un receveur
facilite le choix du donneur
Techniques:
• Autrefois : LCT
• Actuellement : techniques dites « Haute Définition » ou « Single antigen »
ª consistent à revêtir un puits ou une bille, d’un seul antigène recombinant et
identifier ainsi seulement les Ac anti-HLA spécifiques du donneur classe I et II.

Bille 2 Bille 20 Bille 100


Bille 1

A1 A2 B27
… …
Une spécificité HLA par puits (ELISA ) ou bille (LUMINEX)
En amont de la greffe
Tout patient en attente de transplantation rénale doit être régulièrement suivi
vIdentifier les anticorps anti HLA chez le receveur par une technique sensibilisée

§Ag HLA interdits : Ag HLA reconnus par les anticorps , ne doivent pas appartenir au futur
Donneur

Ex: Receveur : a développé un Ac anti HLA A3 et Donneur de rein proposé est HLA A3

A3 est un Ag interdit pour le receveur

§ Ag HLA permis (acceptables) :Ag HLA non reconnus par les anticorps et appartenant au futur
Donneur

Ex: Receveur a développé un Ac anti HLA A2 et Donneur de rein proposé est HLA A3

A3 est un Ag permis pour le receveur

Antigènes interdits et les Ag HLA autorisés sont saisis dans dossier immunologique
En amont de la greffe
Tout patient en attente de transplantation rénale doit être régulièrement suivi
vRecherche et identification des anticorps anti HLA chez le receveur

Intérêt: § Grader le risque immunologique pour chaque patient

§ Catégoriser les antigènes permis et les Ag HLA autorisés pour chaque


patient

§ Sélectionner un donneur optimal

§ Choisir un protocole thérapeutique adapté (faible ou forte immunosuppression).

anticorps anti- Degré Risque de rejet Traitement IS


HLA d’immunisation
- Non immunisé bas entretien

+ immunisé intermédiaire Induction + entretien

+++ hyperimmunisé élevé Induction+ entretien


lourd
Juste avant la greffe, en urgence
q-Typage HLA du donneur en état de mort encéphalique
q-Cross- match pré greffe

Épreuve ultime de compatibilité tissulaire nécessaire pour prendre la décision de


greffer(prospectif) durée: environ 4h30

But: détecter la présence d’ Ac anti-HLA dirigés contre les Ags HLA du greffon que l’on se
propose de transplanter et pouvant entrainer un rejet hyperaigu

Réalisée entre : Les cellules du donneur (PMO= prélèvement multi organe) et sérums du receveur
• Lymphocytes Totaux et / ou T +/-
B
oSérums du jour du patient (Sang si Donneur Vivant,
-moins de 48 h pour tout Ganglion, Rate si PMO
patient immunisé
-moins de trois mois pour tout
patient non immunisé
oSérums gardés en sérothèque

CXM
Positif ou négatif
Cross-match pré greffe

CXM positif

Présence d’Ac dirigés contre des cibles HLA portés par le greffon

Contradiction formelle à la TR rénale et TR combinée rien -pancréas

Rejet hyperaigu du greffon dont la seule mesure thérapeutique repose sur le CXM

Exemple: Receveur Donneur de rein Rejet suraigu du


Ac anti HLA A3 A3 greffon

o Pour le foie, le cœur et le poumon: épreuve non obligatoire


Critères immunologiques de base d’attribution des greffons

Basé sur :

- Groupe sanguin D/R : identique ou compatible

-Typage HLA :Après confrontation des typages HLA du D/R

- Ag HLA interdits et des Ag HLA autorisés pour les receveurs immunisés et hyperimmunisés:

-Cross- match :Epreuve de compatibilité ultime entre D sélectionné et futur R :


Critères immunologiques d’attribution des greffons
Confrontation des typages HLA donneur / receveur

§Donneur vivant apparenté (DVA): Notion d’haplotype matching

Père Mère

A1 B8 DR3 DQ2 a A29 B44 DR2 DQ5 c


A3 B7 DR4 DQ3 b A2 B51 DR5 DQ9 d

A1 B8 DR3 DQ 2 a A1 B8 DR3 DQ 2 a A3 B7 DR4 DQ3 b A3 B7 DR4 DQ3 b


A29 B44 DR2 DQ 5 c A2 B51 DR5 DQ 9 d A29 B44 DR2 DQ5c A2 B51 DR5 DQ9 d

E1 E2 E3 E4
E5
La probabilité pour deux enfants d’une même fratrie de :
-partager deux haplotypes en commun est de 25% HLA génoidentique ……. 0 MM
partager 1 haplotype en commun est de 50 % HLA haploidentique ……… 4 MM
-ne partager aucun haplotype est de 25% HLA différent ……… 8 MM
-

Meilleur donneur : HLA génoidentique


Critères immunologiques d’attribution des greffons
Confrontation des typages HLA donneur / receveur

§ Donneur en état de mort cérébrale:

Détermination des phénotypes A,B et DR ,DQ du D et du R (détermination de leurs 8


antigènes HLA)

Résultats exprimés :
Critères immunologiques
-en compatibilité d’attribution
: 0 à 8 antigènes HLA endes greffons
commun

- en incompatibilité ou mismatches (MM)


0 à 8 antigènes présents chez le D mais absents chez le R

Exemple:
R: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 DQO1 DQO5 patient non immunisé
D: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 DQO1 DQO5 ………………………. 8 Id (0MM)
D: A02 A29 B07 B45 DR03 DR04 DQO1 DQO5 ………………………. …7Id (1MM)
D: A02 A03 B08 B58 DR03 DR04 DQO1 DQO5 ...........................6 Id (2MM)

Le passage de la compatibilité à l’incompatibilité HLA pour apparier D/R a augmenter


la greffe chez les patients immunisés , hyperimmunisés
Critères immunologiques d’attribution des greffons
Les incompatibilités HLA D/R sont -t-elles des Ag permis ou interdits?

Patients immunisés (AC+)


Exemple:
R: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 DQO1 DQO5 ; Ag interdits B58, B27, B13, A09, A23 Ag
contre lequel le patient est immunisé

D: A02 A03 B08 B58 DR03 DR04 DQO1 DQO5


Patients hyper-immunisés (AC+++)

Programme « acceptable mismatch » d’EuroTransplant


« antigènes permis » français

R: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 DQO1 DQO5 ; Ag permis B58, B08, B13, A25, A24
Ag contre lequel le patient n’est pas immunisé

D: A02 A03 B08 B58 DR03 DR04 DQO1 DQO5

Ce programme en diminuant le nombre de crossmatch positifs,, diminue le durée


d’ischémie froide et réduit le coût des échanges
Critères immunologiques d’attribution des greffons

Sur la base d’un CXM négatif


Le cross-match représente l’étape finale de la sélection d’un donneur d’allogreffe rénale. Ce
test, réalisé une fois qu’un donneur potentiel est sélectionné,

Le CXM D/R ne doit être proposé qu’après avoir envisagé :


• Le degré de l’immunisation du patient
• Le nombre d’incompatibilité HLA entre le D/R
• L’identification des Ag interdits
- Spécificités identifiée des Acs anti-HLA
- Isotype : IgM, IgG ;
- Ac non HLA
- Ag du premier greffon
- Ag des enfants pour les mères
• Ag permissifs chez les hyperimmunisés
- Ag tolérés admissibles
CONCLUSION
Déroulement des opérations immunologiques lors de l’appel de greffe

Résultat ABO et HLA du donneur multi-organe

Sélection du ou des receveurs par le néphrologue

Cross match pré greffe rénale

Négatif Positif

Greffe Possible Greffe non autorisée:


rein ,rein-pancreas

le rein peut être expédié vers l’endroit où se déroule la transplantation