Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
УДК 616.342/.351006.607
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ
СанктПетербургская
медицинская академия РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА
последипломного
образования ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ
В.П. Земляной, Т.Н. Трофимова, С.Л. Непомнящая, Т.В. Дементьева
T2(m) или T1(5). При одновременном поражении пар Отдельные опухолевые клетки (ITC) представляют со
ных органов каждая опухоль должна классифицировать бой единичные опухолевые клетки или маленькие клас
ся отдельно. теры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении,
2.2.6. TNM категории и стадия могут подразделяться которые обычно выявляются иммуногистохимическими
или объединяться для клинических и научных целей (на или молекулярными методами (при окраске гематокси
пример, любые T, N или M могут быть разбиты на под лином–эозином). Классификация ITC [5]:
группы). Однако рекомендованные основные обозначе pN0 – гистологически не выявляются метастазы в ре
ния не должны изменяться. гионарных лимфатических узлах, не проводились иссле
3. Анатомические области и локализации дования по выявлению ITC;
Локализации в этой классификации обозначаются pN0(i) – гистологически нет метастазов в регионар
кодовым номером Международной классификации он ных лимфатических узлах, негативные морфологичес
кологических болезней [4]. кие данные по выявлению ITC;
4. TNM/pTNM классификация pN0(i+) – гистологически нет метастазов в регионар
Используются следующие общие определения: ных лимфатических узлах, позитивные морфологичес
4.1. T/pT – первичная опухоль: кие данные по выявлению ITC;
TX/pTX – первичная опухоль не может быть оценена; pN0(mol) – гистологически нет метастазов в регио
T0/pT0 – нет доказательств первичной опухоли; нарных лимфатических узлах, негативные неморфоло
Tis/pTis – рак «in situ»; гические данные по выявлению ITC;
T1/pT1, T2/pT2, T3/pT3, T4/pT4 – размер или местное pN0(mol+) – гистологически нет метастазов в регио
распространение опухоли в порядке увеличения. нарных лимфатических узлах, неморфологическими
4.2. N/pN – регионарные лимфатические узлы: методами выявляются ITC.
Nx/pNx – регионарные лимфатические узлы не могут 5. Гистопатологическая дифференцировка
быть оценены; Это стадирование позволяет оценить степень агрес
N0/pN0 – отсутствуют метастазы в регионарных лим сивности опухолей некоторых гистологических типов и
фатических узлах; может влиять на прогноз и выбор лечения.
N1/pN1, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение Для большинства локализаций выделяется 4 степени
регионарных лимфатических узлов. дифференцировки опухолей:
Непосредственное распространение первичной опу G1 – хорошо дифференцированные;
холи на лимфатические узлы классифицируется как ме G2 – умереннодифференцированные;
тастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лим G3 – низкодифференцированные;
фатическом узле, не относящемся к регионарному, рас G4 – недифференцированные.
ценивается как отдаленный метастаз. При наличии различных степеней дифференциров
Случаи с микрометастазами, когда размеры метаста ки в опухоли указывается наименее благоприятная сте
зов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавле пень.
нием «(mi)», например: pN1(mi) или pN2(mi). Саркомы костей и мягких тканей классифицируются
4.3. М/pM – отдаленные метастазы: также с использованием градаций «высокая степень» и
MX/pMX – отдаленные метастазы не могут быть оце «низкая степень» дифференцировки.
нены; 6. Дополнительные дескрипторы
M0/pM0 – нет отдаленных метастазов; Для идентификации особых случаев в TNM/pTNM ис
M1/pM1 – имеются отдаленные метастазы. пользуются символы m, y, r и а:
Категория M может быть в дальнейшем специфици m – используется для обозначения множественных
рована в соответствии со следующими обозначениями: опухолей одной локализации;
Легкие PUL Костный мозг MAR y – в тех случаях, когда классификация приводится в
Кости OSS Плевра PLE течение или после проведения комбинированного (мно
Печень HEP Брюшина PER гокомпонентного) лечения, сTNM или pTNM категория
Головной мозг BRA Надпочечники ADR обозначается префиксом «y», например: усTNM или
Лимфати уpTNM. При оценке распространения опухоли до начала
ческие узлы LYM Кожа SKI комбинированного лечения символ «y» не исключается;
Другие OTH r – рецидив опухоли после радикального лечения при
4.5. Сигнальный лимфатический узел. классификации обозначается префиксом «r» (rсTNM или
Это первый лимфатический узел, получающий лимфу rpTNM);
из первичной опухоли. При оценке сигнального лимфа а – применяется для обозначения классификации опу
тичиского узла применяются следующие определения: холей, впервые выявленных при аутопсии.
pNX(sn) – сигнальный узел не может быть оценен; 7. Необязательные дескрипторы.
pN0(sn) – нет поражения сигнального узла; 7.1. L – инвазия лимфатических сосудов.
pN1(sn) – есть поражение сигнального узла. 7.2. V – инвазия вен.
4.6. Отдельные опухолевые клетки. 7.3. Сфактор.
Ml — есть отдаленные метастазы. та биопсию необходимо повторить один или два раза. В
Клинические проявления рака толстой кишки этом случае удается установить правильный, верифици
во многом зависят от расположения опухоли, степени рованный диагноз рака прямой кишки у 80% больных.
распространения опухоли и наличия осложнений. Помимо стандартного гистологического исследова
Наиболее частые симптомы: ния, многие авторы рекомендуют выполнение гистохи
1) боли в животе, мического исследования, включающее исследование эк
2) нарушение моторноэвакуаторной функции кишки, спрессии тканевых маркеров: тканевого РЭА, гена р53,
3) наличие патологических выделений с калом, Ki67, фактора неоангиогенеза CD 31 [3], которые позво
4) изменение общего состояния больного и, наконец, ляют судить о прогнозе заболевания и, в соответствии с
5) наличие пальпируемой опухоли. генетическими характеристиками опухоли, планировать
При раке прямой кишки в начальном периоде симп лечебную тактику. К наиболее важным факторам прогрес
томатика очень скудная или вообще отсутствует. Появ сии опухолевого роста, помимо глубины инвазии опу
ляются чувство неудовлетворенности после акта дефе холи, ее распространения и степени дифференцировки
кации, чувство неполного опорожнения кишечника, клеток, относят мутации гена р53, содержание РЭА, мар
иногда ощущение тупой боли в крестце и заднем прохо кера клеточной пролиферации Ki67, фактора неоангио
де, которые считаются ранними симптомами заболева генеза CD 31.Также выявлена корреляция между клини
ния. По данным некоторых авторов, скрытый период ческим течением заболевания и такими иммуногистохи
продолжается до 15 мес. В дальнейшем появляется мно мическими показателями, как фактор некроза опухоли
гообразие клинических симптомов, которые можно (ФНО) и интерлейкин2 (ИЛ2). Причем, низкие показа
сгруппировать в отдельные симптомокомплексы: тели ФНО и ИЛ2 сочетаются с ранним метастазирова
1) патологические выделения (кровь, слизь); нием, рецидивированием и неудовлетворительными ре
2) расстройства функции кишечника; зультатами лечения рака прямой кишки [7].
3) болевые ощущения в прямой кишке, крестце, внизу Однако фиброколоноскопия, как и ректороманоско
живота; пия, хотя и является основным методом диагностики рака
4) расстройства общего порядка. толстой кишки, не всегда может дать ответ на все вопро
Бессимптомное течение рака прямой кишки встреча сы о характере и, особенно, протяженности опухолево
ется не более чем в 2–2,5 % случаев. го поражения.
У больных в группе с повышенным риском в отноше Поэтому программа обследования больного до опе
нии рака прямой кишки необходим минимальный ком рации, кроме традиционных, включает в себя специаль
плекс исследований: ные рентгенологические, радионуклидные методы, а так
1) пальцевое исследование прямой кишки (у женщин же радиоиммуновизуализацию первичной опухоли и ее
обязательно одновременное влагалищное исследование), метастазов. Оценка результатов ангиографии важна для
2) ректоскопия, выявления солитарных метастазов в печень, особенно
3) анализ кала на скрытую кровь, при решении вопроса об их хирургическом удалении.
4) цитологическое исследование промывных вод. В последние годы широкое применение в онкологи
Пальцевому исследованию доступен рак, расположен ческой клинике для оценки степени распространения
ный в аноректальной области, в нижнее и среднеампуляр опухолевого процесса нашло ультразвуковое исследо
ном и даже в верхнеампулярном отделах прямой кишки. вание (УЗИ), основанное на принципе регистрации от
Пальцевое исследование дает возможность обнару раженных ультразвуковых волн от границ раздела тка
жить опухоль в виде: ней, отличающихся по плотности и строению. Разрешаю
– экзофитно растущего узла, щая способность УЗИ позволяет визуализировать опухо
– язву с плотными краями, левые узлы размером 0,5 — 2 см.
– ригидности стенок кишки. Наиболее информативным является ультразвуковое
– уплотнения на большем или меньшем участке. исследование внутриполостным датчиком. Чувствитель
При этом определяют подвижность опухоли, ее отно ность данного метода в определении глубины инвазии
шение к окружающим тканям. опухоли составляет 98,2%, причем, при инфильтрации
Опухоли, расположенные в верхнеампулярном отде всех слоев кишечной стенки 100%, а при наличии прора
ле и ректосигмоидном отделах, недоступны пальцевому стания в клетчатку – 97,4% [5]. По данным Л.П.Орловой
исследованию, и тогда должна применяться ректорома (1992), неизмененная стенка прямой кишки в ультразву
носкопия. С ее помощью удается обследовать дисталь ковом изображении имеет 5 слоев, толщина стенки не
ный отрезок толстой кишки на расстоянии 30 см от зад превышает 2–3 мм (рис.1). У больных раком прямой киш
непроходного отверстия. Для изучения вышележащих ки в месте опухолевого поражения видна гипоэхогенная
образований используется фиброколоноскопия. ткань, замещающая собой соответствующие слои стен
Морфологическое подтверждение диагноза даже при ки, стенка представляется утолщенной (вариант симпто
самой характерной картине рака прямой кишки обязатель ма «поражения полого органа») (рис.2,3). При выходе
но. Биопсию целесообразно производить в конце рек опухоли в параректальную клетчатку наружный контур
тоскопии из края опухоли. В случае отрицательного отве кишки становится неровным (рис.4). При врастании опу
рака. Наиболее частыми из них являются метастазы в рах) патологические образования различных размеров,
печень, которые визуализируются в виде множественных контуры их четкие, ровные или волнистые, бугристые. По
(реже одиночных) очагов пониженной плостности, данным зарубежных авторов, чувствительность ВКС в вы
обычно округлой формы, структура их неоднородная (из явлении патологических образований в просвете толстой
за участков деструкции) (рис.12). кишки в значительной мере зависит от их размера – при
Иногда плотность очагов выше, чем паренхимы пече диаметре 6–9 мм около 70%, 10 мм и больше – 93% (Macari
ни (65–80 НЕ), хотя метастаз может быть окружен «обод M., 2002), 5–9,9 мм – 80,1%, 10 мм и больше – 90%, 5–9 мм
ком» пониженной плотности. Контуры образований не – 86–95% и > 1 см – 95–98%, а дополнительные изображе
четкие изза инфильтративного их роста. Кальцинаты в ния в положении пациентов лежа на животе увеличивают
структуре метастаза являются частыми признаками ме чувствительность метода в обнаружении образований раз
тастазирования именно колоректального рака. Для диф мерами 1 см и больше с 70% до 85%. Диагностическая цен
ференциальной диагностики с другими очаговыми по ность ВКС, по данным некоторых авторов, для определе
ражениями печени выполняется внутривенное болюсное ния стадии процесса составляет 95%, 85%, 100% для Т, N, М
введение контрастного вещества – при этом отмечается соответственно. Учитывая новизну метода и довольно про
значительное повышение плотности образования в ар тиворечивые данные, полученные при исследованиях, осо
териальную фазу, что обусловлено большим количеством бенно при сравнении с традиционной фиброколоноско
патологических сосудов в строме опухоли. пией, высокую чувствительность метода к подготовке па
Компьютернотомографическая колоноскопия циента в исследованию предлагается несколько направ
(виртуальная колоноскопия) лений в использовании ВКС в диагностике колоректаль
Первые сообщения о виртуальной колоноскопии ного рака – сторонниками ВКС как скрининговый метод
(ВКС) появились около 10 лет назад, это было связанно с наряду с ФКС или заменяющий метод в случае невозмож
появлением компьютерных томографов нового поколе ности ее выполнения и противоположное мнение о не
ния (спиральных мультидетекторных томографов с про возможности использования ВКС как скринингового ме
граммным обеспечением, позволяющим получать трех тода, а только дополнительно к традиционным методам.
мерное изображение полых органов изнутри). Магнитнорезонансная томография в диагнос
Колоректальный рак, по данным ВКС, характеризуется тике колоректального рака
утолщением и деформацией стенки толстой кишки (что Несмотря на высокую чувствительность метода, МРТ
более характерно для эндофитно растущих образований), является лишь дополнительным методом в диагностике
наличием мягкотканных образований в просвете кишки колоректального рака в связи с его дороговизной.
и вне ее (форма образования зависит от характеристик Наиболее часто МРТ используется в диагностике мета
опухоли – образование с четкими или нечеткими конту стазов колоректального рака, в частности в печень, где опу
рами, преимущественно бугристыми, образования по типу холевые узлы характеризуются гипоинтенсивным МРсиг
«цветной капусты») (рис.13). Параллельно оценивают ок налом на Т1ВИ (по отношению к паренхиме печени) и ги
ружающие ткани, их инфильтрацию, а также определяют перинтенсивным МРС на Т2ВИ. В структуре образования
наличие локальных и отдаленных метастазов как при тра могут быть участки распада или зоны «старых» кровоизли
диционной КТ. При исследовании толстой кишки изнут яний. Одними из характерных симптомов метастазов явля
ри в просвете на фоне достаточно выраженной гаустра ются симптом «мишени» (гиперинтенсивный центр обра
ции ободочной кишки и неизмененной картины слизис зования, затем гипоинтенсинвый ободок и гиперинтенсив
той оболочки других отделов кишки определяются пре ная зона по периферии) и симптом «бычьего глаза» (гипо
имущественно округлой формы (при небольших разме интенсивный центр и гиперинтенсивный «ободок» по пе
риферии на Т2ВИ). Выявление метастазов небольших раз
меров затруднительно изза трудной их дифференциаль
ной диагностики с расширенными билиарными протока
ми. В этом случае показано внутривенное введение контра
стного вещества, после чего отмечается усиление МРсиг
нала от образования (его однородность зависит от структу
ры образования).
Непосредственная визуализация патологических обра
зований в толстой кишке при МРТ затруднительна, поэто
му иностранными авторами предлагается методика МР
колонографии, которая заключается во введении в пред
варительно очищенную толстую кишку 1,5–2 л раствора,
содержащего парамагнитное контрастное вещество, для
устранения двигательных артефактов перистальтика киш
ки подавляется кишечными спазмолитиками. Далее на ос
нове полученных изображений проводят построение трех
Рис 12. Метастаз в печень рака прямой кишки. мерных изображений толстой кишки изнутри. Также су