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Accident vasculaire cérébral 1

Accident vasculaire cérébral


Accident vasculaire cérébral ou Accident cérébro-vasculaire
Classification et ressources externes

Scanner cérébral montrant un accident vasculaire cérébral ischémique de l'hémisphère droit (infarctus sylvien droit).
CIM-10 I61.
[1]
- I64.
[2]

CIM-9 434.91
[3]

OMIM 601367
[4]

DiseasesDB 2247
[5]

MedlinePlus 000726
[6]

eMedicine neuro/9
[7]
  emerg/558
[8]
[9]
emerg/557
[10]
pmr/187
MeSH D020521
[11]

Un accident vasculaire cérébral (AVC), parfois appelé « attaque cérébrale », est un déficit neurologique soudain
d'origine vasculaire.
Au Canada, il est appelé accident cérébro-vasculaire (ACV).
L'apoplexie ou attaque d'apoplexie est un terme anciennement employé, plus général. C'est en fait l'effet visible de
l'AVC : perte de connaissance, avec arrêt partiel ou complet des fonctions cérébrales, ou une attaque provoquant la
perte de conscience ou la mort soudaine du patient (apoplexie foudroyante).
L'hypertension artérielle est la principale cause d'attaque vasculaire cérébrale.
Les AVC sont parfois liés à une mauvaise hygiène de vie (tabagisme, obésité), mais ils peuvent aussi survenir du fait
de l'hérédité et de certaines maladies spécifiques (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, fibrillation
auriculaire, troubles de la coagulation sanguine).
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Étiologie et facteurs de risque

Étiologies ou causes
1. Maladie vasculaire : selon le calibre artériel on distingue deux atteintes vasculaires : l'athérome et la maladie des
petites artères. L'athérome (ou athérosclérose) qui provoque des occlusions artérielles cérébrales de gros et moyen
calibres, il est responsable de 25 % des AIC. La maladie des petites artères ou "lacunes" qui correspond a de petits
infarctus cérébraux profonds due à une dysplasie des petites artères perforantes généralement causée par l'HTA ou
le diabète, elle est également responsable d'environ 25 % des AIC.
2. Maladie cardiaque : il s'agit de cardiopathies emboligènes avec dans un cas sur deux une fibrillation auriculaire
(trouble du rythme), dans les autres cas on observe souvent un infarctus du myocarde, une maladie de l'oreillette
gauche, la présence d'une valve cardiaque mécanique (avec un traitement anticoagulant déficient) ou bien une
cardiomyopathie.
3. Maladie hématologique : cette cause est moins fréquente, exemple : la drépanocytose.
4. Troubles de la coagulation, parfois causés par les traitements anticoagulants
5. Chez le sujet jeune (avant 40-50 ans) d'autres causes sont à évoquer :
• La dissection d'une artère cervicale, elle cause 20 % des AIC chez le sujet jeune.
• L'endocardite infectieuse avec emboles cérébraux, les signes neurologiques sont alors associés à un syndrome
infectieux.
• Des maladies immunologiques, notamment le syndrome des anticorps antiphospholipides.

Facteurs de risque[12]
On peut classer les facteurs de risques en trois catégories : majeurs, moyens et faibles ou discutés, en fonction de leur
risque relatif (risque de faire un AVC s'il on possède le facteur de risque par rapport au risque en l'absence du facteur
de risque) :
1. Risques majeurs :
• Hypertension artérielle
• Alcoolisme chronique sévère
• Âge (augmentation de la rigidité vasculaire)
1. Risques moyens :
• Diabète
• Hyperhomocystéinémie
• Tabac
• Oestroprogestatifs
• Infections
• Sexe masculin
• Antécédents familiaux
1. Risques faibles ou discutés :
• Hypercholestérolémie
• Migraine avec aura
• Obésité
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Épidémiologie
L'âge moyen de survenue est de soixante-dix ans, mais un AVC peut se produire à tout âge. Les AVC représentent la
majorité des causes d'hémiplégie (paralysie d'un côté) récente et frappent environ 100000 sujets par an, en France. La
mortalité à un mois est de 20 %, elle est de 40 % à un an.
C'est la seconde cause de mortalité au niveau mondial[13] et la sixième cause, en termes d'années de handicap[14] .
C'est également la troisième cause de mortalité en France après les cancers et les cardiopathies, la première cause de
handicaps physiques acquis et la seconde cause de démences.
Le coût correspond à plus de 4 % des dépenses de santé dans les pays développés[15] .
Les trois-quarts des accidents vasculaires cérébraux sont d'origine ischémique[16] , les autres sont hémorragiques.

Sémiologie/Signes d'un AVC


Six signes peuvent survenir (pas nécessairement tous) :
• perte de la motricité et de la force d'un bras, d'une jambe, de la moitié du visage (déviation de la bouche) ou de la
totalité d'un côté du corps (hémiplégie). Ce déficit peut être total ou partiel. Dans ce dernier cas, on parle
d'hémiparésie.
• perte de la sensibilité d'un bras, d'une jambe, de la face ou de tout le côté d'un corps ;
• difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer : les phrases ou les mots sont incompréhensibles (aphasie
sensitive dite de Wernicke) ; difficulté soudaine à parler, à bouger la langue, impossibilité d'avaler la salive
(aphasie motrice dite de Broca),
• trouble soudain de l'équilibre et de la marche, pouvant conduire à la chute ;
• perte soudaine de la vision d'un œil (amaurose), diplopie (vision double) ou vision trouble, due à des troubles de
l'accommodation (Cette vision troublée peut apparaître 12 heures avant l'AVC, pendant quelques minutes, puis
disparaître), sensation d'éblouissement, (impossibilité d'ouvrir les yeux à la lumière), pupilles inégales et/ou non
réactives à la lumière ; ou perte de la vision des couleurs (achromatopsie cérébrale)[17]
• maux de tête violents et intenses, sans prodromes, c'est-à-dire qu'aucun signe ne survient avant la crise.
Dans le cadre d'une communication au grand public, l'American Stroke Association (ASA) mène une campagne de
sensibilisation « stroke heroes act FAST » (litt. les héros de l'AVC agissent vite), FAST étant l'acronyme de face,
arm, speech, time[18]
• face (visage) : le visage paraît inhabituel ? Demander à la personne de sourire ;
• arm (bras) : un des bras reste pendant ? Demander à la personne de lever les deux bras ;
• speech (parole) : la personne parle bizarrement ? Demandez-lui de répéter une phrase simple ;
• time (durée, dans le sens urgence) : si vous observez un de ces symptômes, appelez les secours immédiatement.
Les AVC peuvent aussi se traduire, beaucoup plus rarement, par une crise convulsive ou un état de confusion
mentale, apparemment isolés.
Ces signes peuvent avoir une autre cause, par exemple une tumeur au cerveau, une intoxication, un œdème cérébral
ou un traumatisme crânien. Une des caractéristiques des AVC est que ces signes apparaissent de manière soudaine.
Ils sont parfois négligés, minimisés lorsqu'ils sont brefs ; dans certains cas, on peut avoir l'impression que la
personne est saoule. Dans les cas les plus graves, la victime perd conscience (coma).
Quelle que soit la cause de ces signes (AVC ou autre), il s'agit d'une urgence vitale qui doit être traitée le plus
rapidement possible. Il importe donc d'avoir une prise en charge médicale immédiate lorsqu'un de ces signes
survient, en appelant les urgences médicales. Tout retard dans le traitement peut conduire à des séquelles importantes
(paralysie) voire au décès.
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Mécanismes et formes cliniques


L'accident vasculaire cérébral peut être transitoire (AIT) avec retour rapide à l'état normal, sans séquelles, c'est-à-dire
en moins d'une heure et sans preuve d'infarctus à l'imagerie (Consensus ANAES, mai 2004). Le déficit peut être au
contraire permanent. On parle alors d' accident vasculaire cérébral constitué (AIC).
Il existe deux types d'AVC:
• L'infarctus cérébral : par obstruction d'un vaisseau sanguin (80 % de l'ensemble des AVC).
• L'hémorragie cérébrale : provoquant un saignement dans le cerveau (représentant 20 % des cas).
Les AVC sont donc classés en accidents ischémiques et en accidents hémorragiques.

Accidents vasculaires ischémiques


Les accidents ischémiques sont dus à l'occlusion d'une artère cérébrale ou à destination cérébrale (carotides ou
artères vertébrales). Le cerveau est donc partiellement privé d'oxygène et de glucose. Celle-ci entraîne un infarctus
cérébral (appelé également ramollissement cérébral). Le mécanisme de cette occlusion est le plus souvent soit un
athérome obstructif, soit un caillot (de formation locale ou par embolie, dans ce cas, le plus souvent d'origine
cardiaque), mais d'autres causes peuvent exister : déchirure de la paroi de l'artère (dissection), compression par une
tumeur. Le déficit concerne un territoire bien défini du cerveau : il est dit systématisé.
Le ramollissement cérébral d'origine ischémique peut se compliquer secondairement d'un saignement au niveau de la
lésion : on parle alors de ramollissement hémorragique.
La thrombophlébite cérébrale est une occlusion d'une veine cérébrale (et non pas d'une artère). Elle est beaucoup
plus rare.
La lacune cérébrale est une complication de l'hypertension artérielle et se caractérise par de multiples petites zones
concernées par un infarctus cérébral.
L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque d’AVC. Chez une personne en bonne santé, la pression
artérielle doit être inférieure à 140/90 mm de mercure. En cas d'hypertension (tension > 14/9), la pression à laquelle
les vaisseaux sanguins sont soumis en permanence devient trop élevée et les vaisseaux cérébraux courent un risque
accru de rupture, provoquant ainsi une hémorragie cérébrale.

Accidents vasculaires hémorragiques


Les accidents hémorragiques sont causés par la rupture d'un vaisseau
sanguin, souvent endommagé, ou en mauvais état à l'origine et soumis
à une pression sanguine excessive. Le tabac et l'alcool sont des facteurs
particulièrement fragilisants des vaisseaux sanguins.
Suivant la localisation du vaisseau, l'hémorragie peut être méningée
par rupture d'un anévrisme artériel au sein des espaces
sous-arachnoïdiens, intra cérébral (dit aussi intra-parenchymateux) et
peut être associée à une inondation ventriculaire.
L'hématome se forme rapidement, donnant des signes neurologiques
focaux d'apparition brutale en rapport avec les structures détruites ou
comprimées par la lésion. Par ailleurs il se constitue un œdème autour
de l'hématome, qui aggrave la compression du cerveau dans la boîte Scanner cérébral montrant une hémorragie
crânienne, entraînant ou aggravant une hypertension intra-crânienne intracérébrale profonde du à un saignement dans
le cervelet, chez un homme de 68 ans.
(HTIC). L'hématome peut se rompre dans un ventricule cérébral.

Parfois lors d'accidents hémorragiques il y a aussi une libération d'ions calcium qui induisent un vaso-spasme brutal
à l'origine d'accidents ischémiques.
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Principes du traitement
Une hospitalisation est nécessaire, idéalement en milieu spécialisé (« Unités de soins intensifs neurologiques »)

En aigu
Après un bilan hospitalier, le traitement se confond avec celui de la cause. En aigu, on propose :
• un traitement par anticoagulants en cas de cardiopathie emboligène, mais ce traitement doit être discuté si
l'accident est important, du fait du risque majoré de survenue d'une hémorragie secondaire (Ramollissement
hémorragique)
• un traitement par médicaments antiagrégants plaquettaires en cas d'ischémie (le plus souvent de l'aspirine à petites
doses),
• Le traitement anti-hypertenseur doit permettre cependant de maintenir une pression artérielle minimale afin
d'assurer une perfusion optimale du cerveau.
• Un traitement neurochirurgical dans les cas particuliers, rares, d'hémorragie cérébrale, d'infarctus cérébelleux et
d'infarctus hémisphérique malin, peut être proposé.
• L' Altéplase est un médicament thrombolytique (qui permet la dissolution d'un caillot par thrombolyse ou
fibrinolyse) qui est proposé en cas d'accident vasculaire cérébral d'origine ischémique, lorsqu'il est pris en charge
moins de 3 heures après les premiers symptômes. Il permet une récupération complète plus fréquente et diminue
la mortalité[19] . Cependant, étant donné ses effets indésirables potentiels (notamment les hémorragies
intra-crâniennes), la marge de manœuvre entre les bénéfices de ce traitement et ses risques, est très étroite. Il ne
devrait être utilisé que dans des centres spécialisés et pour des malades sélectionnés selon des critères très précis.

À distance de l'épisode
À distance de l'épisode aigu, doit être discuté une chirurgie carotidienne s'il existe une sténose carotidienne
(endartériectomie).
La prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire est impérative. Certains médicaments antihypertenseurs,
comme le périndopril, ont prouvé une diminution significative du risque de récidive[20] . L'arrêt du tabac,
l'équilibration d'un diabète ou d'une hypercholestérolémie par le régime ou par des médicaments, sont également
nécessaires.
L'aspirine, à petites doses, réduit de près d'un cinquième le risque de survenue d'un nouvel accident[21] . Le
dipyridamole (en association avec l'aspirine) et le clopidogrel[22] ont également prouvé une certaine efficacité.
La rééducation après un AVC fait partie intégrante du traitement : selon les cas, kinésithérapie, ergothérapie,
orthophonie, régime alimentaire, Activités physiques adaptées.
En cas de déficit peu important à modéré, une technique de rééducation très utilisée dans les pays anglo-saxons
semble être particulièrement adaptée : la thérapie par contrainte induite[23] [24] .
En cas de fibrillation auriculaire, la prescription de médicaments anti-coagulants de type anti-vitamine K reste
indispensable.
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Pronostic
L'accident vasculaire cérébral reste une maladie grave, aux conséquences toujours dramatiques avec un risque de
décès de 20 à 30 % au premier mois et la nécessité de placement en institution en raison du handicap chez plus de 10
% des survivants[25] .
Le pronostic à moyen et à long terme dépend essentiellement du degré de l'atteinte[26] . Le risque vital se prolonge
bien au-delà de la période aiguë puisque la mortalité à un an peut atteindre près de 40 %[27] .
Dans le monde, 5,5 millions de personnes meurent chaque année d'une attaque cérébrale. 75 % des victimes ont plus
de 65 ans et les hommes sont plus exposés que les femmes.

Notes et références
[1] http:/ / www. who. int/ classifications/ apps/ icd/ icd10online/ ?gi60. htm+ i61
[2] http:/ / www. who. int/ classifications/ apps/ icd/ icd10online/ ?gi60. htm+ i64
[3] http:/ / www. icd9data. com/ getICD9Code. ashx?icd9=434. 91
[4] http:/ / www. ncbi. nlm. nih. gov/ omim/ 601367
[5] http:/ / www. diseasesdatabase. com/ ddb2247. htm
[6] http:/ / www. nlm. nih. gov/ medlineplus/ ency/ article/ 000726. htm
[7] http:/ / www. emedicine. com/ neuro/ topic9. htm
[8] http:/ / www. emedicine. com/ emerg/ topic558. htm#
[9] http:/ / www. emedicine. com/ emerg/ topic557. htm#
[10] http:/ / www. emedicine. com/ pmr/ topic187. htm#
[11] http:/ / www. nlm. nih. gov/ cgi/ mesh/ 2010/ MB_cgi?field=uid& term=D020521
[12] Neurologie, A. Bertand, S Epelbaum, collection Cahier des ECN, éditions Masson, 2009
[13] (en)Murray CJ, Lopez AD, Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study, Lancet,
1997;349:1269-1276. (http:/ / www. thelancet. com/ journals/ lancet/ article/ PIIS0140673696074934/ abstract)
[14] (en)Murray CJ, Lopez AD, Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study, Lancet
1997;349:1436-1442. (http:/ / www. thelancet. com/ journals/ lancet/ article/ PIIS0140673696074958/ abstract)
[15] (en)Donnan GA, Fisher M, Macleod M, Davis SM, Stroke, Lancet, 2008;371:1612-1623. (http:/ / www. thelancet. com/ journals/ lancet/
article/ PIIS0140673608606947/ abstract)
[16] (en)Thrift AG, Dewey HM, Macdonell RA, McNeil JJ, Donnan GA, Incidence of the major stroke subtypes: initial findings from the North
East Melbourne stroke incidence study (NEMESIS) (http:/ / stroke. ahajournals. org/ cgi/ content/ abstract/ 32/ 8/ 1732), Stroke,
2001;32:1732-1738
[17] « Achromatopsie cérébrale sans prosopagnosie ni alexie ni agnosie des objets », dans Revue neurologique, Congrès Société Française de
Neuropathologie., vol. 153, no 10, 1997, p. 609-613
[18] (en) Signes et symptômes des maladies (http:/ / www. mass. gov/ ?pageID=eohhs2terminal& L=5& L0=Home& L1=Consumer&
L2=Prevention+ and+ Wellness& L3=Disease+ Prevention& L4=Heart+ Disease+ and+ Stroke+ Prevention& sid=Eeohhs2&
b=terminalcontent& f=dph_com_health_heart_stroke_c_stroke_signs_symptoms& csid=Eeohhs2) sur www.mass.gov. Consulté le 28 mai
2010.
[19] (en)Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke (http:/ / www. mrw. interscience. wiley.
com/ cochrane/ clsysrev/ articles/ CD000213/ frame. html). Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD000213
[20] (en)PROGRESS Collaborative Group, Randomised trial of a perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals
with previous stroke or transient ischaemic attack (http:/ / www. thelancet. com/ journals/ lancet/ article/ PIIS0140673601061785/ abstract),
Lancet, 2001;358:1033–1041
[21] (en)Baigent C, Sudlow C, Collins R, Peto R, Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of
death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Antithrombotic Trialists' Collaboration (http:/ / www. bmj. com/ cgi/ content/
abstract/ 324/ 7329/ 71), BMJ,2002;324:71-86
[22] (en)CAPRIE Steering Committee, A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events
(CAPRIE) (http:/ / www. thelancet. com/ journals/ lancet/ article/ PIIS0140673696094573/ abstract), Lancet, 1996;348:1329-1339
[23] Steven L. Wolf; Carolee J. Winstein; J. Philip Miller; et al. Effect of Constraint-Induced Movement Therapy on Upper Extremity Function 3
to 9Months After Stroke: The EXCITE Randomized Clinical Trial; JAMA; 296(17):2095-2104; 2006.
[24] Steven L. Wolf, Carolee J. Winstein, J Phillip Miller, Paul A. Thompson et al.The EXCITE Trial : Retention of Improved Upper Extremity
Function Among Stroke Survivors Receiving Constraint Induced Movement Therapy; Lancet Neurol; 7(1): 33-40; 2008.
[25] Rodgers H, Thomson R, Functional status and long term outcome of stroke, BMJ, 2008;336:337-338
[26] (en)Bruins Slot K, Berge E, Dorman P et Als. Impact of functional status at six months on long term survival in patients with ischaemic
stroke: prospective cohort studies (http:/ / www. bmj. com/ cgi/ content/ abstract/ 336/ 7640/ 376), BMJ, 2008;336:376-379
Accident vasculaire cérébral 7

[27] (en)Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, et als. Five-year survival after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth
Community Stroke Study (http:/ / stroke. ahajournals. org/ cgi/ content/ abstract/ 31/ 9/ 2080), Stroke, 2000;31:2080–2086

Annexes

Articles connexes
• Classement thématique des neurosciences
• Locked-in syndrome
• Neurodon

Liens externes
• Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce (alerte, phase préhospitalière, phase hospitalière initiale,
indications de la thrombolyse) (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_830203/
accident-vasculaire-cerebral-prise-en-charge-precoce-alerte-phase-prehospitaliere-phase-hospitaliere-initiale-indications-de-la-thro
Haute Autorité de santé (France)
• Article sur les AVC du site Urgences Online (http://www.urgences-serveur.fr/spip.php?article1161)
• Université McGill, Montréal, Québec, Canada (http://www.medicine.mcgill.ca/strokengine/index-fr.html)
• Les associations françaises :
• UNAFTC, Union Nationale des Associations de Familles de Traumatisés crâniens et Cérébrolésées (http://
www.traumacranien.org/)
• Association France AVC (http://www.franceavc.com/)
• Association SOS Attaque Cérébrale (http://www.attaquecerebrale.org/)
• Les associations belges :
• Reconnaître un AVC (http://www.reconnaitreunavc.be)
• Strokenet (http://www.strokenet.be)
• Sur le site de la ligue cardiologique: l'hypertension cause majeure des AVC (http://www.liguecardiologique.
be/fr/index.cfm)
Sources et contributeurs de l’article 8

Sources et contributeurs de l’article


Accident vasculaire cérébral  Source: http://fr.wikipedia.org/w/index.php?oldid=61767455  Contributeurs: Alphos, Angeldream, Archibald Tuttle, Arnaud.Serander, Boism, Bouktin,
CERF-TOURNIER, Cdang, Coyau, Cédric Boissière, David Berardan, Dimdamdom, Djibe89, Doberman, DocteurCosmos, Dromygolo, Drtissot, Dysautonomique, Erasmus, Esprit Fugace,
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