внедре-

карты и
ГНАТОЛОГИЯ В СТОМАТОЛОГИИ
гы подго- Клиико Кирилл Александрович, ассистент кафедры ортопедической стоматологии
юекткли- Белорусского государственного медицинского университета, Минск
-лицевой
Наумович Семен Антонович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической
ггировать
гической стоматологии Белоруссного государственного медицинсного университета, Минск
пиклини-
iapa, что Klimko К.А., Naumovich S.A.
:ть. Belarusian State Medical University, Minsk
Э2.2016 Gnathology in dentistry

Резюме. В данной статье показана важность сбора анамнеза, диагностики и комплексного подхода
к лечению, где зуб рассматривается не как обособленная единица, а как часть целостного организма.
Освещены несколько доказанных фактов, изложенных в трудах отечественных и зарубежных авторов.
Ключевые слова: гнатология, парафункции, окклюзионные нарушения, патология височно-нижнече-
люстного сустава.
Современная стоматология. - 2016. - №2. - С. 9-13.

Summary. In this article we want to demonstrate the importance of taking anamnesis, making diagnostic and
complex treatment of teeth, were they are not separated but as a part of one organism. We will describe that
facts, described by different researches.
Keywords: gnathology, parafunction, occlusal abnormalities, pathology of the temporomandibular joint.
Sovremennaya stomatologiya. - 2016. - N2. - P. 9-13.

натология - область знаний в стоматологии, изучающая

Г морфофункциональные взаимосвязи тканей и органов зубо­

челюстной системы в норме и патологии. Гнатологическая
•.энцепция является основой любого реконструктивного лечения
г .нкциональной окклюзии заболеваний височно-нижнечелюстного
: устава (ВНЧС). Кроме того, гнатология тесно связана с постуроло-
*ией. кинезиологией и нейрофизиологией.
£итология - наукоемкая дисциплина. Она объединяет целый ком-
м екс знаний, касающихся всех составляющих стоматологической
•армонии: ВНЧС, жевательных мышц, зубов, зубных рядов, пародонта
- -епосредственно окружающих зуб тканей, анатомической гео­
метрии основания черепа, биомеханики акта жевания и фонетики,
эстетики пропорций в соотношении зубов и лица. 1натология объ­
единяет все эти элементы для того, чтобы, изучив их по отдельности,
■онять оптимальность взаимодействия между ними и в конечном
/тоге определить пути достижения главных результатов - здоровья
и спокойствия пациента.
Целью использования специалистами гнатологических знаний
является задача максимально детального определения параметров
всех компонентов зубочелюстной системы. Это нужно прежде
всего для того, чтобы предельно точно воспроизвести природу
зубов, гармонию их взаимоотношений друг с другом, добиться
слаженности в работе челюстной мускулатуры, а зубочелюстной
системе позволит жить в мире с организмом.
Патология ВНЧС очень трудна в диагностике и постановке верного
диагноза.
Одну и ту же проблему разные врачи видят с разных сторон (рис. 1).
Детские стоматологи и ортодонты рассматривают как нарушение
прикуса. Ортопеды и хирурги - как дисфункцию ВНЧС. Сомнологи
и остеопаты - как апноэ.
Существует несколько концепций:
1. Суставные теории Славичека, Окисона, 1ёлба, Койса.
2. Центральная окклюзия, гнатологическая философия. Рис. 2. Пример типичной парафункции жевательного органа
3. Нейромышечные теории Дженкельсон, Диккерсон, Ронкин. во время бодрствования
Шттшшми © тш м и ©шшьи

Рис. 3-6. Вредные привычки, которые являются одним из проявлений парафункции

Как возникают храп и апноэ вы делаете реставрации, а через пару

Зяоровое дияинк воздух свободно
проводе ч в |т все ш и. Но чем они
уже, тем сильнее вибрируют язычок
и сгвнки глотки. Возникает храп.
ЯВшВ118№1 -IWHrU |Я»Й#РЯЙД^
Рис. 7. Схема возникновения храпа и ночного апноэ
Рис. 8. Дистализация нижней челюсти
Рис. 9-10. Своеобразный замок, который образуют бугры жевательной группы зубов верхней
и нижней челюсти, по которым последняя смещается в нужное положение
Мы будем рассматривать проблему в
комплексе как скелетные, мышечные,
окклюзионные нарушения.
Часто в своей работе врачи-стоматологи
сталкиваются с не выявленными, но суще­
ствующими у пациента парафункциями.
В частности, к ним относятся: бруксизм,
КЛЭНЧ, вредные привычки.
Американская академия ортофас-
циальных болей рассматривает брук­
сизм как черепно-нижнечелюстную
дисфункцию, которая определяется
как парафункциональная активность
жевательных мышц днем и ночью, про­
Дтоз-гферываниедашия-
происходот из-за «схпопывания»
стенок глотки и неба.
Воздех не проходит.
являющаяся скрежетанием, стискива­
нием зубов.
Парафункции - нефизиологические
функции жевательного органа, проявляю­
щиеся во сне и во время бодрствования.
Обратите внимание на рис. 2, и вы увидите
сознательную парафункцию бодрствова­
ния, типичный клэнчер.
Мы обратили внимание на этих людей,
так как уровень их комфорта варьируется
в районе 20 микрон, а у бруксистов - до
0,5 мм.
Наверное, вы сталкивались в своей
практике с таким пациентам, которым
дней у них появляется чувствительность
в соседних зубах и боли, либо данные
пациенты обращаются к вам чуть ли
не каждые две недели для коррекции
реставрации.
Одно из проявлений парафункций -
вредные привычки: продолжительное
жевание жвачки, закусывание и про­
кладывание языка, жевание твердых
предметов, курение трубки, а также руки
под подушкой во время сна (рис. 3-6).
В современной стоматологии большую
роль уделяют апноэ, особенно если учесть
статистику: 75% пациентов с патологи­
ей ВНЧС имеют ночное апноэ. Врач-
стоматолог не может ставить диагноз
апноэ, но мы можем посредством своих
манипуляций повлиять на данный недуг
(рис. 7).
А что может вызвать апноэ, помимо
ЛОР-патологий? Дистализация нижней
челюсти (рис. 8) и смещение головы
вперед (к этому еще вернемся). Да и
стоматологи зачастую играют важную
роль, не восстанавливая анатомическую
форму коронки зуба, в особенности бугры
жевательных групп зубов.
Бугры жевательных групп зубов являют­
ся наклонными площадками, по которым
нижняя челюсть смещается в нужное
положение. Если нет жевательной группы
зубов или не восстановлена их анатоми­
ческая форма, то нижняя челюсть по неб­
ной поверхности верхних резцов за счет
нижних резцов перемещается дистально,
тем самым происходит уменьшение про­
света верхних дыхательных путей. При
дистальном смещении нижней челюсти
голова смещается вперед, и нагрузка
на позвоночник увеличивается на 5 кг.
Давайте вспомним, какие манипуляции
мы совершаем при ИВЛ. Запрокидываем
голову и выдвигаем нижнюю челюсть
вперед. То же самое бессознательно
делает пациент, освобождая дыхательные
пути (рис. 8).
Бугры жевательной группы зубов верх­
ней и нижней челюсти, по которым нижняя
челюсть смещается в нужное положе-

т (т т ш ш т ч ш № т т
 ние, являются своеобразным замком
(рис. 9, 10).
Неправильно изготовленные реставра­
ции могут привести не только к дистализа-
ции нижней челюсти, но и к деформации
позвоночника.
В 2005 г. было проведено нашумевшее
исследование на крысах. На 1 моляр
нижней челюсти слева был установлен
композиционный блок, завышающий
)ез пару прикус на 0,5 мм. Как только установили
>ЛЬН0СТЬ
Рис. 11. Смещение центральной линии челюсти у крысы после установки композиционного пломбу, произошло смещение централь­
данные блока, завышающего прикус на 0,5 мм ной линии (рис. 11).
чуть ли Через неделю была сделана рент­
эрекции генограмма позвоночника крыс и вы­
явлено, что в 100% случаев произошло
нкций - искривление позвоночника. Далее была
гельное поставлена пломба на 1 моляр противо­
и про- положной стороны, и в 83% случаев
вердых произошло восстановление структуры
же руки позвоночника (рис. 12).
3-6). Было сделано 2 вывода:
элыиую 1. Это зависимость состояния позво­
/| учесть ночника от окклюзии.
тологи- 2. Механизм искривления позвоночника
. Врач- был связан с ротацией первого шейно­
,иагноз го позвонка, вызванной нарушением
л своих :>ис. 12. Восстановление структуры позвоночника крысы после установки пломбы на 1-й окклюзии.
4 недуг моляр противоположной стороны В 2009 г. Н. Томас в своем исследо­
вании доказал соответствие ВНЧС по
омимо отношению к атланто-оципитальному
шжней сочленению.
оловы Суть работы: автор снял оттиски кон-
I. Да и дилярного отростка атланта и головки
ажную суставного отростка нижней челюсти.
юскую Вывод: при дегенеративных изменениях
1бугры в ВНЧС происходят такие же изменения
Рис. 13. Дегенеративны^ изменения в атланто-оципитальном сочленении, что в свою очередь в атланто-оципитальном сочленении, что
вляют- приводит к нарушению осанки в свою очередь приводит к нарушению
торым ШтМп 4тШ у Мт осанки (рис. 13).
/жное УШрШит . ^ -х р Существует зависимость прикуса и
руппы вида осанки, доказанная зарубежными
1ТОМИ- и отечественными авторами, например,
0 неб- диссертационная работа А.О. Сакадыне-
асчет ца «Нарушение прикуса и особенности
ально, его коррекции при сколиозе» (рис. 14).
епро- Также в 2009 г. Н. Томас выделил 2 типа
I. При окклюзионных нарушений: восходящий и
1ЮСТИ нисходящий (рис. 15).
рузка Нисходящий - только стоматологиче­
5 кг. ская проблема. Проведем воображаемые
1ЯЦИИ линии между плечевым поясом, тазом
1ваем и коленями. У нисходящего типа линии
1ЮСТЬ будут не параллельны. Обратив внимание
льно на позу пациента при первой встрече,
1ьные мы уже способны определить наличие
патологии в полости рта (рис. 16). Также
верх- посмотрим на характер стираемое™
жняя его подошвы, по ней мы может выявить
оже- Рис. 14. Зависимость прикуса и вида осанки гипер- и гипопранацию.

© таттш ш л ж з ши © ии
 © ш гш ш © ш ота]

1йперпронация - это прогибание ноги

кнутри, которое приводит к функцио­
нальной коротконогости, тем самым
изменяется положение коленей, таза
и плечевого пояса. Это восходящий
тип и он подлежит коррекции, но уже
другими специалистами. Поговорим о
нисходящем типе.
Чтобы не быть голословными, пред­
ставим вашему вниманию пациента N,
который обратился к нам с жалобами
на боль в ВНЧС. При более детальном
сборе анамнеза были выявлены такие
симптомы, как головная боль, боль в
шейном отделе позвоночника, неврит
2-й ветви тройничного нерва, храп, апноэ.
Пациент в течение 15 лет наблюдается
у докторов (рис. 17).
Обратите внимание на позу пациента -
типичный нисходящий тип окклюзионных
нарушений.
Сейчас бы хотелось уйти в сторону
от рассказанного и напомнить врачам-
терапевтам и ортопедам, занимающихся
эстетическими реставрациями, о таких
понятиях, как резцовое и клыковое ве­
дение (рис. 18,19).
Движение нижней челюсти вперед
осуществляется за счет движения головок
нижней челюсти по скатам суставных
бугорков одновременно с движением
нижних центральных резцов по небной
поверхности верхних центральных резцов.
В данном смещении принимают участие Рис. 17. Пациент с типичным нисходящим типом окклюзионных нарушений
две направляющие: скат суставного Рис. 18,19. Резцовое и клыковое ведение
бугорка и небные поверхности верхних
центральных резцов. Ориентацию данных В исследовании Е.М. Рощина, В.Д. Пан­ челюсти и точкой прикрепления десны на
направляющих можно проанализировать телеева, в котором изучено 105 пациентов нижней челюсти по средней линии. Это
с помощью рентгенологического ис­ с ортогнатической окклюзией зубных число составило 36 мм. Тот же принцип
следования в сигитальной проекции. По рядов, была найдена закономерность: используют при измерении зубных рядов.
Д.А. Горкина (1933), обследовавшего угол наклона центральных резцов больше Измерение между краем десны цен­
54 черепа для выяснения степени наклона угла наклона ската суставного бугорка тральных резцов в точке, соответствую­
суставного и резцового путей к жеватель­ примерно на 8 градусов. Это выявляется щей пришеечной области зуба (учитывая
ной поверхности и их параллельности при протрузионной пробе. Также врачи допуск на фронтальное перекрытие
между собой, следует, что (рис. 19): должны учитывать функциональную пробу 1 мм), составило 17 мм. В основе расчета
1) угол наклона небной поверхности бокового смещения (это клыковое веде­ индекса LVI (Шимбачи) лежит правило
верхних резцов к жевательной поверх­ ние). При боковых смещениях классиче­ «золотого сечения», которое определяет
ности колеблется в пределах от 16 до ской направляющей движения нижней идеальное отношение длины к ширине
64 градусов, чаще встречается угол в челюсти является клык, но допустимы центральных резцов как 77,5%. Напри­
41-44 градуса (это можно считать нормой); участие рядом стоящих зубов первого мер, при ширине центрального верхнего
2) угол наклона суставной поверхности премоляра и бокового резца (рис. 20). резца 8 мм идеальная длина должна со­
к жевательной колеблется от 16 до 56; Также остановимся на определении ставить 10,5 мм и индекс LVI должен быть
чаще встречается угол в 36-39 градусов; длины и ширины зубов. равен 17 мм (расстояние между шейками
3) в большинстве случаев параллельно­ Кроме антропометрических данных верхнего и нижнего центральных резцов).
сти между скатом и небной поверхностью (длина и ширина лица) еще можно вос­ Эта величина является отправной точкой
центральных резцов нет, параллельность пользоваться индексом Шимбачи. в определении вертикального компонента
встречается в 10,8% случаев; В 1983 г. доктор X. Шимбачи, исследуя прикуса (рис. 21).
4) разница между средними углами беззубые челюсти, определил оптимальный Пациент Ж. - пример неправильной
наклонов к жевательной поверхности вертикальный размер между самой глубокой длины и ширины фронтальной группы
резцового и суставного путей равна 5%. точкой преддверия полости рта верхней зубов (рис. 22).

©@ ©и!М1ишш©1штташ1]тж] ж ж®
 Ъ р т л т м ш ©штпш ш ®is®@ra]

эмс. 20. Протрузионная проба
Заключение
В последнее время набирает популяр-
-остъ микроскопная стоматология, в которой
т -,1 большом увеличении можно рассмо­
треть отдельные части и структуры зуба
и их реставрировать, но хотелось, чтобы
появился такой прибор, как макроскоп и
'.«акроскопная стоматология, через при­
зму которого мы могли бы увидеть, какие
изменения на целостный организм приво-
Рис. 21. Расчет индекса LVI (Шимбачи)
дят наши вмешательства на зубе. Как вы
понимаете, про макроскоп мы говорим с
долей иронии, так как такой прибор создать
нельзя, но сам доктор должен понимать,
какие изменения он делает не только на
зубе, но и на целостном организме.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сакадынец А.О. Нарушение прикуса и особен­
ности его коррекции при сколиозе: дис. ... канд.
Рис. 22 . Пример неправильной длины и
ширины фронтальной группы зубов
мед. наук : 14.01.14 / Сакадынец А.О. - Минск,
2010. -1 7 5 с.
2. Ронкин К. Понимание взаимосвязи окклюзии
и осанки. - Бостонский институт эстетической
медицины, 2015.
3. Dawson P. Functional Occlusion: From TMJ to Smile
Design. - 2006.
4. Okeson J.P. Management of Temporomandibular
Disorders and Occlusion. - 2012.
5. D’Atillio M. etal. The influence of an experimentally-
induced malocclusion on vertebral aligment in rats: a
controlled pilot study. - Cranio, 2005.
Поступила 10.03.2016

i ___
I fe & v M U M tu m
m и го м й тм о п и

Стоматологу на заметку!
С появлением в Республике Беларусь специализированных стоматологических журналов большинство стоматологов
переключились на узкопрофильные издания. Однако следует учитывать, что стоматология - это междисциплинарная
юны на
наука. Для повышения квалификации следует знакомиться с достижениями современной медицины, освещаемыми в
in. Это
оинцип многопрофильных журналах. С другой стороны, врачам общей практики и специалистам по смежным со стоматологией
рядов. дисциплинам, полезно знать о достижениях современной стоматологии.
ы цен- На страницах ежемесячного научно-практического информационно-аналитического журнала «Медицинские новости
ствую- с 2015 г. появилась новая рубрика «Стоматология: современные технологии».
лтывая Таким образом, у стоматологов появляется возможность публиковать свои статьи более оперативно, повышать
рытие квалификацию, узнавать о новых стоматологических технологиях и препаратах, а также о новинках смежных медицинских
асчета дисциплин.
авило Именно журнал «Медицинские новости» впервые в республике выступил с инициативой создания первого
1еляет
узкоспециализированного стоматологического издания. Так, в 1997 г. вышел в свет первый номер журнала «Современная
ирине стоматология». «Медицинские новости» и «Современная стоматология» включены в перечень ВАК в качестве изданий,
1апри-
рекомендуемых для публикации диссертационных исследований, входят в ряд электронных библиотек, в том числе в
•хнего
на со- Российский индекс научного цитирования (eLIBRARYru) и Киберленинка, согласно которому наши издания являются
i быть наиболее цитируемыми журналами Беларуси.
ками Предлагаем всем стоматологам нашей страны подписаться на научные журналы «Современная стоматология»
зцов). и «Медицинские новости» и публиковать свои статьи. Постоянно открыта подписка на электронные версии журнала
эчкой в формате pdf.
нента
Подробности читайте на сайте www.mednovosti.by.
1ЬН0Й Телефоны для справок: (+375 17)200-07-01,200-07-02,
уппы (+3 7 5 2 9 )6 9 5 9 4 1 9