Вы находитесь на странице: 1из 1

Филиал УП «КОСМЕДЕНТ»

ул. Нижне-Покровская, 21, 211415, г. Полоцк,


Сайт: kosmedent.by
НАПРАВЛЕНИЕ Email: info@kosmedent.by

на конусно-лучевую тел.факс: +375 214 42-23-82


компьютерную томографию (КЛКТ) Velkom: +375 29 643 07 33
МТС: +375 33 643 07 33
ФИО пациента _________________________________________________________________________
Дата рождения_______________________

Наименование учреждения, выдавшего направление__________________________________


ФИО врача______________________________________________________________________

Область обследования: (отметить)


□ Верхняя и нижняя челюсть с захватом дна верхнечелюстной пазухи
□ Верхняя челюсть с верхнечелюстной пазухой, орбитой
□ Ретинированные зубы мудрости
o 18
o 28 Информация для пациента:
o 38 Стомость услуги уточните у администратора: +375 29 643 07
33, +375 33 643 07 33, +375 214 422382
o 48 Режим работы рентгенкабинета:
□ ВНЧС ПН, СР, ПТ – 8:00-14:00. ВТ, ЧТ – 8:00-20:00
o с открытым ртом Время проведения исследования – 20 минут.
Специальной подготовки не требуется. Диск с записью
o с закрытым ртом выдается сразу.
□ Запись исследования на диск