КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Рецензент докт. мед. наук Р.Б.

Султаналиева

Печатается по решению кафедры терапевтических дисциплин № 1

С 41

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕН-

НИХ БОЛЕЗНЕЙ: Учебно-методическое пособие / Сост. С.С. Байзакова. –
Бишкек: Изд-во КРСУ, 2007. – 42 с.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Учебно-методическое пособие составлено согласно Программе по
ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ пропедевтике внутренних болезней для медицинских факультетов, уни-
верситетов.
Представлены задачи по исследованию больных с патологией ор-
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ганов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеполовой системы и
эндокринологии.
Для студентов III курса КРСУ, изучающих пропедевтику внут-
Учебно-методическое пособие ренних болезней.

Бишкек 2007 © КРСУ, 2007

2

За да ча 1
В отделение больницы поступил больной Р. 58 лет, инвалид II гр.,
c жалобами на кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным за-
пахом и прожилками крови до 200 мл в сутки, одышку, слабость, быст-
рую утомляемость.
Анамнез: в течение 17 лет страдает хроническим бронхитом,
бронхоэктазами. Несколько раз перенес воспаление легких. Около 5 лет
назад стали появляться одышка, отеки на ногах.
Осмотр: состояние тяжелое, цианоз, отеки голеней и стоп. Поло-
жительные симптомы «барабанных пальцев», «часовых стекол». Отме-
чается эпигастральная пульсация.
Грудная клетка эмфизематозной формы. При перкуссии – ко-
робочный оттенок перкуторного звука.
Дыхание ослабленно-везикулярное, в нижнебоковых отделах
мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы.
1. О каком синдроме можно подумать?
2. Чем объяснить наличие влажных хрипов?
3. Почему у больного появился цианоз и отеки на ногах?
За да ча 2
Больная Ж. 38 лет поступила в клинику с жалобами на выражен-
ную общую слабость, похудение, отсутствие аппетита. При клиниче-
ском обследовании (перкуссии, аускультации) обнаружено наличие
жидкости в плевральной полости. Больную неоднократно пунктирова-
ли, так как жидкость в плевральной полости быстро накапливалась. Вы-
пот при этом носил геморрагический характер.
1. О каком поражении легких следует подумать?
2. Почему характер жидкости геморрагический?
3. Что можно обнаружить при цитологическом исследовании
плевральной жидкости?
3 4
За да ча 3
Какое сходство и какое отличие будет обнаружено при перкуссии
и аускультации у больных крупозной пневмонией и обтурационным
ателектазом?
За да ча 4
Больной К. 24 лет поступил с жалобами на повышение темпера-
туры до 39о, озноб, кашель с мокротой, отделяемой «полным ртом» до
300 мл в сутки, общую слабость, потливость, снижение аппетита. Месяц
назад после переохлаждения повысилась температура до 380, появилась
боль в правой половине грудной клетки, кашель с небольшим количест-
вом прозрачной мокроты. Лечился в течение месяца по поводу очаговой
пневмонии. В течение последней недели состояние резко ухудшилось,
температура повысилась до 390, усилился кашель, в последние дни стала
отделяться мокрота желтовато-зеленого цвета с неприятным запахом, и
больной был направлен на стационарное лечение.
Объективно:
Состояние средней тяжести. Изо рта неприятный запах. Темпера-
тура ремитирующего характера. При перкуссии легких справа ниже угла
лопатки на ограниченном участке тимпанический звук. Здесь же брон-
хиальное дыхание, влажные хрипы.
Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ – 50 мм/час.
Мокрота гнойная, трехслойная, содержит большое количество
лейкоцитов, эластические волокна.
1. В какой симптомокомплекс укладывается данная клиническая
картина?
2. Какой период в течении данного заболевания?
3. Какие изменения можно ожидать при рентгенологическом ис-
следовании легких?
За да ча 5
Больной Х. 62 лет поступил в клинику с жалобами на одышку
почти постоянного характера, иногда усиливающуюся до приступов
удушья, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты по утрам, сла-
бость, недомогание, снижение аппетита. Болеет в течение многих лет.
Курит в течение 30 лет.
 Объективно: акроцианоз, эпигастральная пульсация.
Эмфизематозная форма грудной клетки. При перкуссии – коро-
бочный звук. При аускультации – ослаблено-везикулярное дыхание, су-
хие жужжащие и свистящие хрипы.
1. Какой синдром у больного?
2. О чем говорят свистящие хрипы?
За да ча 6
Больной С. 30 лет обратился к врачу с жалобами на кашель с не-
большим количеством желто-зеленой мокроты, тяжесть в области лопа-
ток и между ними, повышение температуры до 37,2 о, слабость, недомо-
гание. Болен неделю. В начале кашель был сухой и резкий, затем стал
мягче и появилась мокрота.
Объективно: грудная клетка правильной формы. При перкуссии
легких – звук легочный. Дыхание жесткое, сухие, жужжащие и свистя-
щие хрипы.
1. О какой патологии в легких можно подумать?
2. О чем говорит наличие свистящих хрипов?
За да ча 7
У больного З. 42 лет внезапно появились сильные боли в правой
половине грудной клетки, одышка, выраженная общая слабость. До это-
го считал себя здоровым.
Осмотр: Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, там
же голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии – тимпанический перку-
торный звук, при аускультации – ослабленное дыхание и бронхофония.
1. Какой синдром у больного? Гидроторакс? Пневмоторакс? Ате-
лектаз? Долевое воспаление легких? (ответ обоснуйте).
За да ча 8
Больной 56 лет, слесарь по профессии, в течение 10 лет страдает
фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. В течение последних
5 6
трех недель усилился кашель, увеличилось количество отделяемой
слизисто-гнойной мокроты. На работе после физической нагрузки за-
кашлялся, появились прожилки крови в мокроте, а затем «полным
ртом» начала отделяться при кашле алая кровь. Это сопровождалось
чувством страха смерти, общим возбуждением.
1. Какое осложнение туберкулеза имеет место у больного?
2. Какую помощь можно оказать больному на рабочем месте до
прибытия скорой помощи?
3. В какой стационар необходимо госпитализировать больного?
За да ча 9
Больной Е. 35 лет доставлен в клинику с жалобами на повышение
температуры до 390, озноб, боли в правой половине грудной клетки,
усиливающиеся при дыхании, движении. Заболел остро, ночью появился
озноб, повысилась температура.
Объективно: состояние больного тяжелое, лицо гиперемировано,
на губах – герпетические высыпания.
Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При пер-
куссии над легкими – притупление перкуторного звука справа от 4 ребра.
Дыхание в области притупления ослабленное. Через 2 дня в области при-
тупления дыхание стало бронхиальным, бронхофония резко усилилась.
1. Какой синдром у больного?
2. Почему изменился характер дыхания?
3. Какие побочные шумы можно услышать?
За да ча 1 0
У больного К. 46 лет в области нижней доли слева при аускульта-
ции легких было обнаружено усиление бронхофонии, множество звучной
крепитации и единичные звучные мелкопузырчатые влажные хрипы.
1. Какие данные можно получить при осмотре грудной клетки,
пальпации и перкуссии?
2. О каком синдроме можно подумать?
 За да ча 1 1
Больной Г. 20 лет поступил с жалобами на выраженную одышку.
Занимает вынужденное положение на левом боку. При рентгенологиче-
ском исследовании выявлена жидкость в левой плевральной полости до
уровня III ребра.
Какие данные Вы ожидаете получить при физикальном исследо-
вании легких (осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации)?
За да ча 1 2
Больной К. 20 лет доставлен в клинику с жалобами на резкие бо-
ли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при малейшем
движении, разговоре, одышку, которые появились во время бега.
Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы
бледные, покрыты холодным потом. Больной предпочитает сидеть. Пра-
вая половина грудной клетки выбухает и отстает в акте дыхания. Голо-
совое дрожание не прослушивается. Перкуторно-тимпанический звук.
Дыхание не прослушивается. Сердце смещено влево.
1. Какой синдром возник у больного после физической нагрузки?
2. Какие изменения можно обнаружить при рентгенологическом
исследовании?
3. В какой неотложной помощи нуждается больной?
За да ча 1 3
Больная Е. 30 лет доставлена в клинику с жалобами на выражен-
ную одышку, сухой кашель, повышенную температуру до 37,50.
Объективно: при осмотре левая половина грудной клетки выбуха-
ет и отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание ослаблено. При пер-
куссии – притупление перкуторного звука слева, начиная с 5-го ребра.
Дыхание в области притупления ослабленное.
1. Какой синдром у больной?
2. Почему ослаблено голосовое дрожание и дыхание?
3. Что обнаружится при рентгенологическом исследовании?
7 8
За да ча 1 4
Больной Е. 36 лет поступил в клинику с жалобами на повышен-
ную температуру до 380, кашель с небольшим количеством слизисто-
гнойной мокроты, боль в правой половине грудной клетки, усиливаю-
щуюся при глубоком вдохе и кашле, головную боль, общую слабость.
Считает себя больным в течение 8 дней. Заболевание началось с
катара верхних дыхательных путей. Принимал аспирин, микстуру от
кашля. Последние 2 дня состояние ухудшилось, температура повыси-
лась до 380, кашель усилился, появилась боль в боку. Направлен на ста-
ционарное лечение.
Объективно: состояние средней тяжести, румянец на щеках. Го-
лосовое дрожание не изменено. При перкуссии ясный легочный звук.
При аускультации на ограниченном участке на фоне бронховезикуляр-
ного дыхания мелко- и среднепузырчатые хрипы. Пульс 100 ударов в
минуту.
1. Происхождение влажных хрипов в легких?
2. Какому синдрому соответствует данная клиника?
3. Каковы особенности анамнеза?
За да ча 1 5
Больная утром по дороге на работу попала под проливной дождь.
Днем появилась слабость, познабливание. Утром следующего дня: сла-
бость, плохое самочувствие, температура 38,70, появился сухой кашель,
сопровождающийся болями правой половины грудной клетки. Анало-
гичные боли возникают при глубоком вдохе. При осмотре: состояние
средней тяжести, лицо гиперемировано, число дыханий – 22 в мин, ды-
хание поверхностное, в верхних отделах правой половины грудной
клетки притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание, там
же шум трения плевры, пульс 96 ударов в мин., ритмичный, удовлетво-
рительного наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст.
1. О каком синдроме можно подумать?
2. Какие изменения Вы ожидаете обнаружить в общем анализе
мокроты и крови?
3. Объясните появление бронхиального дыхания.
 За да ча 1 6
Больной В. 52 лет поступил в клинику с жалобами на одышку в
покое, при разговоре, после еды, затруднение выдоха, кашель. В анамне-
зе в течение 10 лет страдает хроническим бронхитом.
Объективно: одутловатость лица, цианоз слизистых оболочек,
щек, носа, мочек ушей, сероземлистый цвет кожи. Ногти типа часовых
стекол, утолщены ногтевые фаланги. Грудная клетка расширена, над-
ключичные ямки сглажены. В акте дыхания активно участвуют вспомо-
гательные дыхательные мышцы. Пальпаторно голосовое дрожание ос-
лаблено. При перкуссии над легкими коробочный звук. Нижние грани-
цы легких опущены на 1 ребро, при аускультации резко ослабленое ве-
зикулярное дыхание. Рентгенологически отмечается повышенная про-
зрачность легочных полей.
1. Какой синдром?
2. Какие показатели внешнего дыхания будут изменены?
За да ча 1 7
Больная З. 25 лет поступила с жалобами на приступы удушья, ко-
торые беспокоят больную больше по ночам, одышку экспираторного
характера, сухой кашель. В анамнезе – крапивница, не переносит пени-
циллин.
Объективно: состояние тяжелое. Положение вынужденное, сидит,
руки на коленях. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулату-
ра. Над легкими – перкуторно-коробочный звук. Аускультативно-ослаб-
ленно-везикулярное дыхание, масса сухих свистящих хрипов.
1. Какой синдром у больной?
2. Что можно обнаружить в мокроте?
3. Почему свистящие хрипы?
За да ча 1 8
Больной П. 49 лет был доставлен в клинику с жалобами на боли в
правой половине грудной клетки, усиливающиеся при малейшем дви-
жении, одышку, кашель с небольшим количеством мокроты, повышение
температуры тела до 380, озноб. Заболел остро после переохлаждения.
9 10
Объективно: состояние больного тяжелое. Положение сидячее, не
может лежать. Герпетические высыпания на губах.
Легкие: притупление перкуторного звука справа сзади от угла ло-
патки. Аускультативно-ослабленно-везикулярное дыхание, крепитация,
число дыханий – 32 в мин. Число сердечных сокращений – 90 в мин.,
А/Д – 90/60 мм рт. ст.
1. Какой синдром у больного?
2. Чем объяснить болевой синдром?
За да ча 1 9
Больной И. 17 лет поступил в клинику с жалобами на боли в ле-
вой половине грудной клетки, одышку, сухой кашель, повышение тем-
пературы до 37,50, потливость. Живет вместе с отцом, который страдает
ТВС легких.
Объективно: пониженное питание, бледен.
При перкуссии слева ниже угла лопатки притупленный перкутор-
ный звук. Дыхание ослабленное. Пространство Траубе не определяется.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки слева – интен-
сивное затемнение с косой верхней границей, на верхушке легких –
мелкие очаги.
1. Какой основной синдром у больного?
2. Что послужило причиной развития заболевания у данного боль-
ного?
За да ча 2 0
Больной Б. 55 лет поступил в клинику с жалобами на одышку,
усиливающуюся при малейшем движении. Болеет в течение 15 лет. Ку-
рит в течение 20 лет.
Объективно: диффузный цианоз. В акте дыхания участвуют
вспомогательные мышцы. Грудная клетка эмфизематозной формы. При
перкуссии грудной клетки – коробочный звук. Дыхание ослабленное ве-
зикулярное, сухие хрипы на всем протяжении легочных полей.
1. Какие показатели можно получить у данного больного при
рентгенологическом исследовании?
2. Какой тип вентиляционной недостаточности выявится у больного?
 За да ча 2 1
Больная 18 лет, студентка, жалуется на периодическое затруднен-
ное дыхание (затруднен выдох), «свист в груди», приступы сухого каш-
ля, особенно ночью и по утрам, субфебрильную температуру. Заболела
2 недели назад, когда после переохлаждения появился сильный насморк.
Через 2 дня – осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, через
4 дня проснулась ночью с ощущением затрудненного дыхания, которое
сопровождалось «свистом в груди» и мучительным сухим кашлем. Тем-
пература 37,50, лечилась домашними средствами, но описанные выше
жалобы продолжали беспокоить каждую ночь.
Объективно: температура 37,50. На всем протяжении легких ле-
гочный звук, жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы различной вы-
соты. Во время форсированного выдоха увеличивается количество вы-
соких сухих хрипов.
1. К какому варианту бронхо-обструктивного синдрома можно
отнести данный случай?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо про-
вести этой больной?
3. Возможные варианты исхода заболевания?
За да ча 2 2
Больной К. 52 лет обратился к врачу с жалобами на озноб, повы-
шенную температуру 37,30, 37,50, недомогание, боль в грудной клетке
слева под лопаткой, кашель с небольшим количеством светлой мокроты.
Лечился домашними средствами, улучшения не было. При обсле-
довании левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания от пра-
вой, в этой половине выслушивается ослабленное везикулярное дыхание
и единичная звучная крепитация. Через 7 дней состояние его резко
ухудшилось, температура повысилась до 39,50, сильно знобило, при
кашле стало отделяться большое количество желто-зеленой мокроты с
неприятным запахом. Слева под лопаткой появился тимпанический
звук, при аускультации – бронхиальное дыхание и влажные хрипы.
1. О каком синдроме следует подумать?
2. Почему изменился характер перкуторного звука и дыхания у
больного?
11
За да ча 2 3
Больная 59 лет жалуется на головные боли, преимущественно в
затылочной области, одышку при ходьбе, перебои в работе сердца. По-
вышение артериального давления отмечает в течение 10 лет.
В момент осмотра появилось удушье и выделение пенистой мок-
роты, окрашенной в розовый цвет, давящие боли в грудной клетке.
Объективно: состояние больной тяжелое. Беспокойна. Кожа
влажная. Дыхание под легкими ослабленное – везикулярное, в нижних
отделах легких – влажные хрипы.
Сердце: границы смещены влево, ритм неправильный, число сер-
дечных сокращений 130 ударов в минуту, А/Д – 245/135 мм рт. ст.
Живот мягкий, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см.
1. Какой синдром у больной?
2. Чем объяснить наличие удушья с пенистой мокротой?
3. Что необходимо предпринять для облегчения состояния
больной?
За да ча 2 4
Больная Б. 44 лет поступила в клинику с жалобами на мучитель-
ную одышку в покое, кашель, высокую лихорадку, озноб. В 1975 г. ди-
агностирован сложный митральный порок. Атака ревматизма в 1980 г.,
после лечения – ремиссия. Повторная атака через год. В связи с мит-
ральным стенозом произведена комиссуротомия, выписана на 22 день, и
уже через 22 дня появилась лихорадка 38,6–390, озноб, прогрессирую-
щая одышка.
Аускультативно – симптоматика митрального стеноза. Состояние
больной продолжало ухудшаться. Несмотря на интенсивную терапию,
развился отек легких, сопровождавшийся тяжелым коллапсом.
На ЭКГ – тахисистолическая форма мерцательной аритмии.
1. О каком осложнении можно подумать?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для
уточнения диагноза?
3. Какие изменения можно обнаружить в анализах крови?
12
 За да ча 2 5
К больному Ф. 38 лет, инженеру по специальности, вызван врач
скорой помощи. Больной жаловался на резкие «раздирающие» боли в
левой половине грудной клетки, которые распространялись в эпигаст-
ральную область, левое подреберье, тошноту, рвоту, слабость. В по-
следние дни интенсивно работал, нервничал, много курил. Сегодня,
выйдя во двор, поднял тяжесть. Появилась резкая боль в области сердца.
Объективно: состояние больного тяжелое, кожа бледная, влажная,
на лице капельки пота. Над легкими аускультативно жесткое дыхание.
Сердце: тоны ослаблены, число сердечных сокращений 110 уда-
ров в мин. А/Д – 80/60 мм рт. ст.
1. О каком синдроме следует думать?
2. Чем объяснить тяжесть состояния?
3. Какой исход может быть у больного?
За да ча 2 6
Больной П. 62 лет, диспетчер, впервые в жизни почувствовал жгу-
чие загрудинные боли, которые возникли в покое, продолжались около
часа и прошли самостоятельно. На следующий день приступ повторился и
продолжался более часа. Больному пришлось обратиться за неотложной
помощью. Врач направил его в один из крупных стационаров города, где
в приемном отделении сняли ЭКГ, но никаких изменений не нашли и от-
казали в госпитализации. Больной пришел домой и умер. На аутопсии
признаки распространенного трансмурального инфаркта миокарда.
1. Почему больному отказали в госпитализации?
2. Что должен был сделать врач приемного отделения?
За да ча 2 7
Больной 30 лет поступил с жалобами на одышку при нагрузке,
боли в области сердца, иногда обморочное состояние, головокружение.
При исследовании обнаружено: бледность кожных покровов,
пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок пальпируется в 6-м
межреберье по передней акссилярной линии. Границы сердца расшире-
ны влево. При аускультации во 2-м межреберье справа от грудины вы-
13
слушивается диастолический шум убывающего характера, начинаю-
щийся сразу после второго тона. Шум проводится в точку Боткина.
1. О каком поражении сердца можно подумать?
2. Каковы будут цифры артериального давления?
3. Какой будет пульс?
За да ча 2 8
Больной 50 лет, начальник цеха крупного завода, после планерки
внезапно почувствовал боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту,
побледнел и потерял сознание. Врач скорой помощи заподозрила забо-
левание желудка, больного направили в хирургическое отделение и на-
значили операцию в связи с подозрением на перфоративную язву же-
лудка. Во время операции больной умер. На вскрытии – обширный ин-
фаркт миокарда.
1. О каком поражении сердца должен был подумать врач?
2. Что необходимо было сделать больному?
За да ча 2 9
Больная А. 17 лет, ученица 10 класса, поступила в клинику с жало-
бами на небольшое повышение температуры, ноющие боли в области
сердца, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, по-
кашливание, ноющие боли в крупных суставах верхних и нижних конеч-
ностей. У больной с 12-летнего возраста после перенесенной ангины, че-
рез 2 недели, появились сильные летучего характера боли в крупных сус-
тавах конечностей, сопровождающиеся их покраснением, припухлостью,
нарушением функции. Лечилась 1,5 месяца в стационаре, принимала ас-
пирин, амидопирин, пенициллин. Находилась на учете у ревматолога,
принимала весной и осенью противорецидивное лечение. За 2 недели до
поступления в клинику, после перенесенного гриппа, появились вышепе-
речисленные жалобы, и больная направлена в стационар.
При поступлении: состояние средней тяжести, акроцианоз губ,
щек, пальцев. Верхушечный толчок ослаблен, вдоль левого края груди-
ны – диастолическое дрожание. Границы сердца смещены вверх и впра-
во. Ритм сердца правильный. На верхушке хлопающий первый тон,
щелчок открытия митрального клапана, диастолический шум. На легоч-
14
ной артерии усиление второго тона. Над легкими жесткое дыхание, в
нижних отделах с обеих сторон влажные хрипы.
1. При каком пороке сердца может выслушиваться такая симпто-
матика?
2. Чем объяснить появление влажных хрипов в легких?
За да ча 3 0
Больная С. 23 лет поступила в клинику с жалобами на одышку
при физической нагрузке, ноющие боли в области сердца, быструю
утомляемость. Считает себя больной с 15-летнего возраста, когда впер-
вые перенесла ревматическую атаку.
При обследовании обнаружено: левая граница сердца на 1,5 см
кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Первый тон на верхушке
ослаблен, там же прослушивается убывающий систолический шум,
проводящийся в левую подмышечную впадину.
1. При каком синдроме это может быть?
2. Определите план обследования.
3. Почему ослаблен I тон?
За да ча 3 1
Больной М. 28 лет, рабочий, доставлен в стационар скорой помо-
щью с жалобами на сильную одышку в покое, чувство нехватки воздуха,
кашель с отделением пенистой мокроты, боль ноющего характера в об-
ласти сердца, усиленное сердцебиение. 3 года назад, во время медосмотра,
были найдены изменения со стороны сердца. От детального обследования
он отказался. В течение последнего года после перенесенного гриппа стал
отмечать периодические боли в области сердца, сердцебиение, голово-
кружение. 2 раза были кратковременные обмороки. В день поступления в
клинику после значительной физической нагрузки у него появилась силь-
ная одышка, сердцебиение, затем присоединился кашель, выраженная
слабость. Врач скорой помощи не мог купировать данные явления, у
больного появилось хриплое дыхание и его доставили в больницу.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. От-
мечается симптом Мюссе, «пляска каротид».
15
Верхушечный толчок смещен влево и вниз. Левая граница сердца
определяется в 6-м межреберье по передней аксиллярной линии, пра-
вая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – верхний
край III ребра.
При аускультации – ослабление первого и второго тонов сердца.
Во 2-м межреберье справа у грудины убывающий диастолический шум.
Пульс ритмичный – 100 ударов в минуту, быстрый, высокий.
А/Д – 80/0 мм рт. ст. Край печени выступает на 3,5 см ниже реберной
дуги по правой срединно-кличичной линии.
1. Определите, какой синдром у больного?
2. Объясните ослабление обоих тонов сердца.
3. Опишите особенности пульса и артериального давления.
За да ча 3 2
У больной 68 лет при обследовании был выявлен феномен «ко-
шачьего мурлыкания» во 2-м межреберье справа от грудины. Границы
сердца были смещены влево. Ослаблен первый тон на верхушке сердца
и второй тон на аорте. А/Д – 160/90 мм рт. ст.
Другие органы без особенностей.
1. Объясните ослабление обоих тонов сердца.
2. Какому синдрому характерна данная клиника?
За да ча 3 3
Больной Ш. 56 лет жалуется на сжимающие боли в области серд-
ца, приступы потери сознания, сопровождающиеся эпилептиформными
судорогами. Год назад перенес острый инфаркт миокарда. Ухудшение
состояния наступило 2 месяца назад после гриппа.
Объективно: сознание ясное, резкая бледность кожных покровов
и слизистых оболочек. Тона сердца ослаблены. Пульс 42 удара в мину-
ту, ритмичный. А/Д 130/70 мм рт. ст. Со стороны других органов пато-
логии не выявлено.
1. Сформулируйте, какой синдром.
2. Чем объяснить урежение пульса?
3. Какое срочное вмешательство нужно провести больному?
16
 За да ча 3 4
Больная Т. 62 лет 3 года назад перенесла острый инфаркт миокар-
да. Последние 2 года боли в области сердца не беспокоили больную. Но
месяц назад появились приступообразные боли за грудиной сжимающе-
го характера, иррадиирующие под левую лопатку, присоединилась
одышка при ходьбе.
Объективно: акроцианоз. Границы сердца расширены влево. То-
ны сердца ослаблены. Ритм неправильный, мерцательная аритмия. А/Д –
150/90 мм рт. ст. Печень выступает из подреберья на 3 см, мягкая, бо-
лезненная при пальпации. Отеки нижних конечностей.
1. Выделите клинический синдром.
2. О каком осложнении идет речь?
3. Опишите характеристику пульса у этой больной.
За да ча 3 5
Перкутируя сердце, врач определил расширение границы сердца
вверх (относительная тупость на уровне 2-го межреберья, правая – на
2,5 см вправо от правого края грудины, левая – по левой среднеключич-
ной линии).
При рентгенологическом исследовании левый сердечно-сосу-
дистый угол не выражен.
Как называется конфигурация сердца, при которой выполнен ле-
вый сердечно-сосудистый угол («талия сердца сглажена»)? Когда она
бывает?
За да ча 3 6
При обследовании больного было обнаружено: правая граница
сердца определялась на 4 см вправо от правого края грудины, левая – по
левой среднеключичной линии, верхняя – не изменена. Отмечается по-
ложительный венный пульс.
1. За счет какого желудочка в большей мере расширено сердце?
2. Что можно увидеть в надчревной области?
17
За да ча 3 7
При обследовании больного во 2-м межреберье справа, в точке
Боткина и верхушке сердца выслушивается диастолический шум убы-
вающего характера.
Первый тон на верхушке ослаблен.
1. О каком пороке можно подумать в данном случае?
2. Как изменится второй тон и где?
За да ча 3 8
На верхушке сердца у больного выслушивается первый хлопаю-
щий тон и пресистолический шум, имеющий ограниченное распростра-
нение. Над аортой также выслушивается диастолический шум, ослабе-
вающий к точке Боткина и верхушке.
1. Изменится ли второй тон над аортой?
2. Как следует рассматривать диастолические шумы?
3. Что можно определить пальпаторно на верхушке сердца?
За да ча 3 9
При обследовании больного был установлен высокий, скачущий
пульс, сердце имело аортальную конфигурацию, второй тон на аорте
резко ослаблен.
1. Какой шум можно выслушать у данного больного и где?
2. Какое артериальное давление будет у этого больного?
За да ча 4 0
При осмотре грудной клетки больного заметно сглаживание меж-
реберей в области 3–6 ребер спереди слева. Резко расширены границы
абсолютной тупости сердца, сердце имеет треугольную форму.
1. При каком поражении сердце приобретает подобную форму?
2. Как изменятся тоны сердца?
3. В каком положении больной получит облегчение?
18
 За да ча 4 1
У больного при пальпации области сердца определяется диасто-
лическое дрожание и выслушивается ритм перепела.
1. Как изменятся границы сердца в данном случае?
2. Какой должен быть шум?
3. Какие свойства пульса будут изменены?
За да ча 4 2
При обследовании у больного выявлена мерцательная аритмия,
дефицит пульса 10 ударов.
На верхушке сердца выслушивается 1-й хлопающий тон и прото-
диастолический шум.
1. Как должны измениться границы сердца у данного больного?
2. Чем объяснить дефицит пульса?
3. Какие еще свойства пульса изменятся?
За да ча 4 3
У больного С. 28 лет появились упорные давящие боли в области
сердца в течение недели; нарастала одышка, особенно в горизонтальном
положении.
Объективно: обращает на себя внимание отечность лица и облас-
ти шеи в виде воротника, цианоз, шейные вены набухшие. Больной си-
дит на краю кровати, склонившись вперед, опираясь на подушку.
Верхушечный толчок не определяется.
Сердце расширено во всех размерах. Пульс частый, малого на-
полнения.
Печень увеличена, на 2 см выходит из-под реберной дуги.
1. О какой патологии сердца можно подумать?
2. Что можно определить при аускультации сердца?
3. Чем объяснить отек в области шеи и лица?
19
За да ча 4 4
К больному К. 60 лет был вызван врач скорой помощи. Больной
жаловался на резкую давящую боль за грудиной, с иррадиацией в левую
руку, шею, под левую лопатку.
Объективно: отмечается бледность кожных покровов.
Сердце: расширена левая граница, на верхушке сердца тоны ос-
лаблены, там же выслушивается систолический шум. Пульс 90 ударов в
минуту.
1. О какой патологии сердечно-сосудистой системы должен по-
думать врач?
2. Какое дополнительное исследование должен он провести в обя-
зательном порядке?
За да ча 4 5
Больной Ф. (28 лет) лечился у фтизиатора по поводу очагового
туберкулеза легких. Через две недели от начала лечения у него появи-
лась тупая боль в области сердца.
Врач при исследовании сердца обнаружил шум трения перикарда
в области абсолютной тупости сердца. Шум трения перикарда сохранял-
ся в течение месяца, а затем после лечения туберкулеза исчез.
1. О каком поражении сердца следует подумать в данном случае?
2. Какие изменения можно обнаружить при ЭКГ и ЭХО-кардио-
графических исследованиях?
За да ча 4 6
У больного Т. 40 лет появились жалобы на озноб, потливость,
повышение температуры до 38о. В анамнезе – ревматизм, недостаточ-
ность митрального клапана, по поводу которого находится на учете у
ревматолога.
Объективно: бледность кожных покровов, единичная петехиаль-
ная сыпь на конечностях.
Сердце расширено влево. Первый тон на верхушке ослаблен, там
же выслушивается систолический шум. Во 2-м межреберье справа вто-
20
рой тон ослаблен, там же прослушивается диастолический шум. А/Д –
150/60 мм рт.ст.
Живот: умеренно увеличена печень и селезенка.
1. Какой процесс должен заподозрить врач?
2. Какое дополнительное исследование нужно провести для под-
тверждения подозрения врача?
За да ча 4 7
Больной К. 38 лет обратился к врачу с жалобами на боли в под-
ложечной области, которые появляются через 20–30 мин после еды.
Накануне обращения к врачу была рвота «кофейной гущей», по-
сле чего боли как будто уменьшились, но появилась резкая слабость и
обморочное состояние.
1. О какой патологии органов пищеварения следует подумать?
2. Какое срочное обследование необходимо провести больному
для подтверждения диагноза?
3. Какие изменения можно обнаружить при исследовании кала?
За да ча 4 8
При осмотре живота выявляется асимметричное вздутие в левой
подвздошной области, причем вздутие периодически нарастает, что со-
провождается появлением болей.
При пальпации сигмовидной кишки определяется плотное, бугри-
стое, неподвижное и безболезненное образование величиной с гусиное
яйцо.
1. О каком патологическом процессе можно думать?
2. Какое дополнительное исследование необходимо провести?
За да ча 4 9
Больной Ш. 38 лет поступил в клинику с жалобами на боли во-
круг пупка, урчание и вздутие живота, частый жидкий стул до 10–12 раз
в сутки.
21
Испражнения жидкие, светлые с зеленоватым оттенком.
При копрологическом исследовании непереваренные мышечные
волокна, кристаллы жирных кислот в большом количестве, крахмальные
зерна.
1. Какой синдром у больного?
2. О какой патологии свидетельствуют копрологические исследо-
вания?
За да ча 5 0
У больного Щ. 42 лет появились тупые боли в эпигастральной об-
ласти, чувство тяжести, распирания, отрыжка тухлым яйцом, похудание.
Объективно: пониженное питание, кожа сухая, бледная.
Язык обложен белым налетом, сосочки сглажены.
Живот мягкий, болезненный при пальпации в подложечной об-
ласти.
1. О каком синдроме идет речь в данном случае?
2. Что можно выявить у больного при гастродуоденоскопии?
За да ча 5 1
При осмотре больного в вертикальном положении обнаружено
увеличение живота, больше в нижнем отделе. Пупок выпячен. В гори-
зонтальном положении форма живота меняется: живот уплощается, сви-
сает по бокам, появляется форма «лягушачьего живота». При положении
на боку та половина живота, что расположена выше, уплощается, а ниже
расположенная половина выпячивается.
Какая причина может вызвать вышеописанную картину?
За да ча 5 2
При поверхностной пальпации живота определяется резкое на-
пряжение мышц в эпигастральной области справа от пупка. Пальпация
вызывает резкую болезненность. Максимальная болезненность отмеча-
ется в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота
22
с реберной дугой. Болезненные точки обнаружены над правой ключицей
между ножками грудино-ключичной мышцы и сзади на уровне VIII–
XI грудных позвонков справа.
О какой патологии внутреннего органа можно думать в связи с
обнаруженными изменениями?
За да ча 5 3
Больного Г. 32 лет беспокоят боли в эпигастральной области, по-
являющиеся через 2–3 часа после приема пищи или натощак, иногда
ночные боли, исчезающие после приема пищи. Боли сопровождаются
тошнотой, рвотой, после рвоты боли уменьшаются.
При пальпации болезненность в эпигастральной области больше
справа от срединной линии.
При исследовании желудочного сока обнаружено резкое повыше-
ние секреторной и кислотообразующей функции желудка.
1. Какой синдром у больного?
2. Какие дополнительные исследования нужно провести больному?
За да ча 5 4
Больной М. 42 лет доставлен в клинику в тяжелом состоянии с
жалобами на сильнейшие боли в эпигастральной области, боли но-
сят опоясывающий характер, сопровождаются рвотой. Температура
тела 380.
Заболевание развилось внезапно. При осмотре отмечается вздутие
живота. При пальпации определяется небольшое напряжение мышц
брюшного пресса и болезненность в верхней половине живота, больше
слева.
1. О каком синдроме должен подумать врач?
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения ди-
агноза?
23
За да ча 5 5
При осмотре обнаружено общее западение живота, живот имеет
плоскую доскообразную форму. При пальпации обнаруживается резкое
напряжение мышц брюшной стенки.
1. О какой острой катастрофе следует подумать?
2. Какие причины могли вызвать указанные выше изменения
живота?
За да ча 5 6
При глубокой пальпации живота во время выдоха в области пра-
вого подреберья у наружного края прямой мышцы врач пропальпировал
баллотирующее образование в виде груши, которое смещалось вправо и
влево.
Что за орган пропальпировал врач и нормально ли это?
За да ча 5 7
По каким вертикальным линиям тела можно определить верхнюю
и нижнюю границы печени?
За да ча 5 8
Больной И. 54 лет доставлен в больницу в тяжелом состоянии:
жалобы на резко выраженную общую слабость, быструю утомляемость,
отсутствие аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, кровотече-
ния из носа. В анамнезе – хронический гепатит.
Объективно: больной заторможен, апатичен, кожа желтушная, со-
судистые звездочки, геморрагии. Печеночный запах изо рта. Печеноч-
ные тесты: общий билирубин – 296 млмоль/л, прямой – 206, непрямой –
90, сулемовая проба – 1,2 мл, тимоловая – 20 ед.
1. О каком синдроме следует подумать?
2. О чем говорят лабораторные данные?
24
 За да ча 5 9
Больной Ж. 32 лет жалуется на плохой аппетит, тошноту, рас-
стройства стула. Слабую боль в правом подреберье, субфебрильную тем-
пературу и желтушное окрашивание кожи и склер. Желтуха развивалась
медленно. Одновременно больной заметил, что у него кал обесцвечен, а
моча приобрела цвет темного пива. При обследовании обнаружено
умеренное увеличение печени. В моче много билирубина и уробили-
на. В крови – повышенное количество прямого и непрямого билирубина.
1. О каком виде желтухи можно подумать в данном случае?
2. Какое заболевание привело к развитию этого синдрома?
За да ча 6 0
При осмотре больного отмечено увеличение живота в области ле-
вого подреберья, при поверхностной пальпации определяется какое-то
уплотнение в левом подреберье. При глубокой пальпации обнаружена
увеличенная селезенка, край ее острый, выступает ниже реберной дуги
на 5 см. Она очень плотная, поверхность ее гладкая, при пальпации без-
болезненная.
1. Как оценить такую селезенку?
2. Когда может встречаться такая селезенка?
За да ча 6 1
У больного 42 лет появились признаки желтухи, кожный зуд,
приступообразные боли в правом подреберье.
Объективно: кожа и склеры желтушны, следы расчесов на теле.
При пальпации живота локальная боль в правом подреберье.
1. Какой синдром у больного?
2. Какие исследования необходимо провести для установления
причины желтухи?
25
За да ча 6 2
У больного обнаружено увеличение живота, больше в нижней по-
ловине. Пупок выпячен. На коже живота видны извилистые толстые тя-
жи расширенных вен, которые расходятся по брюшной стенке радиаль-
но от пупка. В брюшной полости обнаружена свободная жидкость. Пе-
чень немного увеличена, плотная, нижний край ее острый, поверхность
мелкобугристая. Пальпируется увеличенная, плотная, безболезненная
селезенка.
1. О каком синдроме можно думать?
2. Какими методами можно определить свободную жидкость в
брюшной полости?
За да ча 6 3
Больная А. 47 лет поступила в клинику с жалобами на желтушное
окрашивание склер и кожи, обесцвеченный кал и необычно темную мо-
чу цвета пива. Изменение цвета мочи и кожи появилось после болей в
правом подреберье. При обследовании обнаружено увеличение печени и
желчного пузыря. В крови обнаружен прямой билирубин в повышенном
количестве, в моче много билирубина, уробилина нет. В кале стеркоби-
лина нет.
Как называется такой тип желтухи? Каков ее механизм?
За да ча 6 4
Больной 22 лет жалуется на отеки всего туловища, олигурию,
тошноту, рвоту, которая не приносит облегчения, головные боли, ухуд-
шение зрения. 4 месяца назад перенес фолликулярную ангину, через
2 недели после ангины появились описанные выше жалобы, повысилось
артериальное давление. Состояние больного прогрессивно ухудшалось,
что заставило его обратиться к врачу.
Объективно: состояние больного тяжелое, массивные отеки всего
туловища. Легкие: жесткое дыхание, сухие хрипы. Сердце: тоны ослаб-
лены, второй тон над аортой усилен, А/Д – 200/110 мм рт. ст. Живот
мягкий, печень выступает из подреберья на 3 см.
26
 Анализ крови: эритроциты – 2,8×1012/л, гемоглобин – 48 гр/л;
лейкоциты – 7,2×109/л, эозинофилы – 2%; палочкоядерные нейтрофи-
лы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 67%, лимфоциты – 20%, мо-
ноциты – 7%, СОЭ – 45 мм/час. Содержание креатинина в сыворотке
крови – 196 мл/моль.
Анализ мочи: удельный вес – 1010, белок – 3,5 г/сутки. В осадке
эритроцитов 4–8 в поле зрения. Цилиндры: гиалиновые – до 3, зерни-
стые – до 5, восковидные – до 4 в поле зрения. Дневной диурез 200 мл,
ночной – 300 мл.
О каком синдроме должен подумать врач?
За да ча 6 5
Жалобы больного на постоянную ноющую боль в поясничной об-
ласти, головную боль, шум в ушах, отечность лица. В анамнезе 2 года
назад перенес острый нефрит.
Объективно: лицо бледное, одутловатое. Границы относительной
тупости сердца расширены влево, тоны громкие, акцент второго тона на
аорте. АД – 170/120 мм рт. ст. В моче: относительная плотность –
1007, белок – 3,5 г/сут, в осадке: выщелоченные эритроциты, зернистые
и гиалиновые цилиндры 1–2 в поле зрения.
1. Выделите синдром.
2. О чем свидетельствует удельный вес, равный 1007?
За да ча 6 6
Больной К. 27 лет поступил с жалобами на отеки всего туловища,
головную боль, одышку в покое, тупые боли в пояснице, уменьшение
суточного количества мочи, общую слабость.
Заболел 2 недели тому назад, когда после перенесенной ангины
заметил отеки под глазами, уменьшение суточного количества мочи, а
также изменение ее цвета. При обращении к врачу обнаружено повыше-
ние артериального давления до 150/100 мм рт. ст.
Объективно: кожные покровы бледные, сухие, распространенные
отеки всего туловища. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на
аорте. Пульс 80 ударов в минуту. А/Д – 170/100 мм. рт. ст.
Анализ крови: эритроциты 3,2×1012/л; гемоглобин 75 гр/л.
27
Анализ мочи: удельный вес – 1015; белок – 1 г/л, эритроциты – 8–
10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые до 5 в поле зрения.
Суточное количество мочи – 600 мл.
1. Какому синдрому соответствует описанная клиника?
2. Дайте интерпретацию анализа мочи.
За да ча 6 7
Больной И. 28 лет поступил в клинику с жалобами на головные
боли, одышку при движении, нарушение зрения, тошноту, уменьшение
выделения мочи, повышенное артериальное давление – 190/130 мм рт.
ст. Считает себя больным около 3-х лет, когда после переохлаждения
появились боли в поясничной области, отеки под глазами, уменьшилось
выделение мочи.
Объективно: лицо одутловатое, бледное. Границы сердца: левая
на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца
приглушены, акцент второго тона над аортой. Пульс 66 ударов в минуту
Анализ крови: эритроциты – 4,5×1012/л, гемоглобин – 150 гр/л,
лейкоциты – 9,4×109/л.
Анализ мочи: удельный вес – 1030, белок – 3,5 г/л.
В осадке эритроцитов нет, лейкоциты 6–8 в поле зрения, цилиндры:
зернистые, восковидные до 8–9 в поле зрения. Суточный диурез 600 мл.
Проба с конгорот положительная.
1. В какой синдром укладывается данная клиника?
2. В чем заключается проба с конгорот?
За да ча 6 8
Больной И. 28 лет поступил в клинику с жалобами на головные
боли, одышку при движении, нарушение зрения, тошноту, уменьшение
выделения мочи, повышение артериального давления – 190/130 мм рт.
ст. Считает себя больным около 3-х лет, когда после переохлаждения
появились боли в поясничной области, отеки под глазами, уменьшилось
выделение мочи.
Объективно: лицо одутловатое, бледное, границы сердца расши-
рены влево, левая граница на 2 см кнаружи от левой срединно-
ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над
28
аортой. Пульс 66 ударов в минуту. Артериальное давление – 190/100 мм
рт. ст. Печень определяется на 2 см ниже реберной дуги по срединно-
ключичной линии, край ее закруглен, болезненен при пальпации.
Анализ крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 80 гр/л,
СОЭ – 45 мм/час. Содержание в сыворотке крови остаточного азота
– 80 ммоль/л, креатинина – 270 ммоль/л, мочевины – 28 ммоль/л.
Анализ мочи: удельный вес – 1010, белок – 3,5 г/л, эритроциты
8–12 в поле зрения, цилиндры: гиалиновые и зернистые до 5–8 в поле
зрения. Суточное количество мочи – 800 мл.
1. Какому синдрому соответствует описанная клиника?
2. О чем свидетельствует содержание креатинина в крови
270 ммоль/л?
За да ча 6 9
Больная 48 лет обратилась к врачу с жалобами на боли при моче-
испускании, боль в пояснице, учащенное мочеиспускание, озноб, повы-
шение температуры до 380 С.
Объективно: симптом Пастернацкого положительный слева. Мо-
ча мутная с хлопьями. Лейкоциты покрывают все поле зрения.
1. О какой патологии следует подумать врачу?
2. Какому синдрому соответствуют эти данные?
3. Какие исследования дополнительно следует провести больной?
За да ча 7 0
У больного И. (30 лет), страдающего хроническим нефритом, при
обследовании мочи было установлено – удельный вес 1011, белок –
0,85%, эритроциты – 5–10 в поле зрения, цилиндры: зернистые и гиали-
новые. Проба по Зимницкому – удельный вес 1010–1012.
1. О какой патологии следует думать?
2. Как называется состояние при подобной функции почек (по
пробе Зимницкого 1010–1012)?
29
За да ча 7 1
Больной А. 46 лет поступил в клинику с жалобами на общую рез-
кую слабость, зуд кожных покровов, судороги конечностей, уменьшение
выделения мочи.
В анамнезе хроническое заболевание почек.
Объективно: состояние тяжелое, аммиачный запах изо рта. Сознание
спутанное. На коже расчесы. Со стороны сердца шум трения перикарда.
1. Какой синдром у больного?
2. Какие изменения можно обнаружить в крови и моче?
За да ча 7 2
Больного И. 50 лет доставили в клинику с жалобами на резкую
острую боль в поясничной области, иррадиирующую вниз живота и мо-
шонку. Боль усиливается при малейшем движении. Мочеиспускание во
время приступа затруднено, болезненно. В конце приступа болей выде-
ляется красная моча.
Объективно: бледность кожных покровов, вынужденное положе-
ние. Положительный симптом Пастернацкого. В моче много эритроци-
тов и солей (оксалатов и мочекислых).
О каком процессе следует подумать врачу?
За да ча 7 3
Больной Б. 52 лет страдает геморроем. Его беспокоят частые рек-
тальные необильные кровотечения. В последнее время появились жало-
бы на слабость, головокружение, быструю утомляемость, шум в ушах.
Объективно: отмечается бледность кожных покровов. Границы
сердца нормальные, при аускультации – систолический шум на верхушке.
В анализе крови обнаружено уменьшение количества гемоглоби-
на, эритроцитов, снижение цветного показателя (0,5–0,6). Количество
ретикулоцитов увеличено – 20%.
1. Как называется патология крови у данного больного?
2. Чем объяснить наличие систолического шума на верхушке
сердца?
30
 За да ча 7 4
Больной К. 15 лет. Поступил в клинику в крайне тяжелом состоя-
нии, с жалобами на обильные носовые кровотечения, головокружения,
слабость. Болен с рождения. В анамнезе частые носовые кровотечения.
Объективно: кожные покровы бледные. Анкилоз правого коленного
сустава после гемартроза. Над легкими везикулярное дыхание. Тоны серд-
ца ослаблены. Пульс 102 удара в минуту, ритмичен. А/Д – 100/60 мм рт. ст.
Анализ крови: эритроциты – 2,2×10 12/л, гемоглобин – 72 г/л.
СОЭ – 30 мм в час. Время свертывания крови 2 часа. Время кровотече-
ния удлиненно.
Какой синдром у больного?
За да ча 7 5
Больной С. 42 лет поступил в клинику с жалобами на жжение
языка, шаткость походки, головокружение, головную боль, слабость.
Общее недомогание, аппетит понижен, поносы. В анамнезе: страдал яз-
венной болезнью желудка, год назад оперирован.
Объективно: кожа бледная, восковидная, отмечается шаткость
походки, нарушение тактильной чувствительности в виде чулок, перча-
ток. Язык красный, сосочки сглажены. Живот мягкий, пальпаторно вы-
явлена болезненность в эпигастральной области.
Анализ крови: эритроциты – 1,2×1012/л, гемоглобин – 42 г/л.
В окрашенном мазке эритроциты измененной формы и размеров, встре-
чаются эритробласты, миелобласты, эритроциты с тельцами Жолли и
кольцами Кебота.
При исследовании желудочного сока выявлена ахилия, устойчи-
вая к гистаминовой пробе.
1. При каком заболевании наблюдается подобная картина?
2. Какой кроветворный росток страдает у данного больного?
За да ча 7 6
Больной Ж. 16 лет поступил в клинику с жалобами на сильные
боли в суставах верхних и нижних конечностей, появление мелкоточеч-
ных кровоизлияний на туловище, на ногах, боли в эпигастральной об-
31
ласти, дегтеобразный стул. Болен 2 недели, после ангины появились пе-
речисленные выше жалобы.
Объективно: суставы отечны, горячие на ощупь, движения в них
ограничены и болезненны. На симметричных участках туловища, в локте-
вых сгибах мелкоточечные кровоизлияния, местами сливного характера.
Анализы крови без изменений.
Какая форма геморрагического диатеза у больного?
За да ча 7 7
Больная 20 лет жалуется на слабость, головокружение, шум в ушах,
сердцебиение, пониженную трудоспособность. В анамнезе с 14 лет
обильные маточные кровотечения.
Объективно: питание понижено. Кожа бледная. Инфантильная.
Сосочки языка сглажены.
Анализ крови: эритроциты – 2,3×1012/л, гемоглобин – 59 г/л, цвет-
ной показатель 0,5, тромбоцитов – 92×109/л.
1. Какому синдрому соответствует описанная клиника?
2. Какое дообследование необходимо провести для подтвержде-
ния диагноза?
За да ча 7 8
Больной 66 лет поступил в клинику с жалобами на головные бо-
ли, головокружение, кожный зуд, чувство онемения и зябкость конечно-
стей, боли в костях, повышение температуры тела.
Объективно: состояние тяжелое, отмечается гиперемия лица с циа-
нотичным оттенком. Сердце: тоны на верхушке ослаблены, акцент второ-
го тона на аорте. А/Д – 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный,
печень выступает из подреберья на 5–6 см, умеренной плотности.
Анализ крови: эритроциты – 6,6×1012/л, гемоглобин – 180 г/л,
лейкоциты – 9,6×109/л, лейкоцитарная формула: базофилы 1%, эозино-
филы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные – 64%,
лимфоциты – 19%, моноциты – 8%, СОЭ – 1 мм/час.
1. Какому синдрому соответствует данная клиника?
2. Дайте оценку изменениям крови.
3. Объясните причину увеличения печени и селезенки.
32
 За да ча 7 9
Больной Б. 47 лет поступил в клинику с жалобами на слабость,
утомляемость, головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение
температуры, жжение на кончике языка, дисфагию, онемение кистей рук,
нарушение координации движений. Болен 5 месяцев, к врачу обратился
2 месяца назад. Лечился в стационаре по месту жительства без эффекта.
Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, с лимон-
ным оттенком. Язык малиново-красного цвета. Легкие: физикально без
отклонений от нормы. Сердце: тоны ослаблены, систолический шум на
верхушке. Пульс 102 удара в минуту. А/Д – 110/65 мм рт. ст. Живот
мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области, печень
выступает из-под реберной дуги на 4 см, чувствительная при пальпации,
селезенка выступает на 2 см.
Анализ крови: эритроциты – 1,8×1012/л, гемоглобин – 59 г/л, лей-
коциты – 2,2×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 7%, сегмен-
тоядерные нейтрофилы – 46%, лимфоциты – 40%, моноциты – 6 %,
СОЭ – 30 мм/час.
1. Какой синдром имеет место у данного больного?
2. Какие исследования могут подтвердить диагноз?
За да ча 8 0
При осмотре больного обнаружено резкое увеличение всех пери-
ферических лимфоузлов, при пальпации они безболезненны, не спаяны
между собой и подлежащими тканями. При пальпации живота выявлено
умеренное увеличение печени и селезенки.
Анализ крови: эритроциты – 3,1 1012/л, гемоглобин – 44 г/л, лей-
коциты – 200×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы –
2%, сегментоядерные нейтрофилы – 4%, лимфоциты – 82%, лимфообла-
сты – 2% моноциты – 8%, СОЭ – 60 мм/ч.
О поражении какой системы идет речь?
За да ча 8 1
Больной М. 48 лет поступил в клинику с жалобами на нарастаю-
щую общую слабость, быструю утомляемость, плохой аппетит, чувство
тяжести в подреберьях и увеличение размеров живота.
33
Болен 3 года, когда впервые амбулаторно обнаружили в крови
лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле. Наблюдался у гема-
толога, но последний год лечения не получал. Последние два месяца
стала нарастать общая слабость, чувство тяжести в подреберьях.
Объективно: кожа бледная, на коже живота, бедер, ягодиц имеют-
ся кровоизлияния от 3 до 10 см в диаметре. Прощупываются шейные,
подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, размер их
0,5–1,0 см, подвижные, не спаянные между собой и подлежащими тка-
нями, слегка болезненные.
Анализ крови: эритроциты – 3,5×1012/л, гемоглобин – 90 г/л, лейко-
циты – 280×1012/л, базофилы – 4%, эозинофилы – 4%, гемоцитобласты –
3%, промиелоциты – 6%, миелоциты – 20%, палочкоядерные нейтрофи-
лы – 14%, сегментоядерные нейтрофилы – 34%, лимфоциты – 12%, моно-
циты – 3%, СОЭ – 40 мм/ч.
1. Какому синдрому соответствует данный симптомокомплекс?
2. Следует ли больному проводить стернальную пункцию?
За да ча 8 2
Больной 50 лет жалуется на слабость, жажду, полиурию, ухудше-
ние зрения, боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание.
Болен сахарным диабетом более 10 лет.
Объективно: повышенного питания (вес 89 кг). Над легкими – ос-
лабленное везикулярное дыхание. Сердце – тоны ослаблены, число сер-
дечных сокращений 92 удара в минуту. АД – 180/100 мм рт. ст.
Общий анализ крови без особенностей: сахар в крови – 14,9 ммоль/л.
Анализ мочи: удельный вес – 1012, белок – 3,5 г/л, в осадке мочи –
эритроциты 6–7 в поле зрения, лейкоциты – 15–20 в поле зрения. Сахар в
суточном количестве мочи – 3%, суточный диурез – 3 литра.
1. О какой патологии со стороны почек можно подумать?
2. Каков генез заболевания?
За да ча 8 3
У больного Ж. 20 лет периодически появляется желтушное окраши-
вание кожи и склер. В периоды обострения болезни отмечается слабость,
головокружение, повышение температуры тела. Подобные явления у брата.
34
 Объективно: кожа окрашена в желтушный цвет. Со стороны ор- За да ча 8 6
ганов дыхания и кровообращения без отклонения от нормы. При паль-
пации живота обнаружена увеличенная селезенка. Моча не окрашена, Больная С. 30 лет доставлена в клинику в бессознательном со-
кал интенсивно окрашен. стоянии. Со слов родственников страдает сахарным диабетом, получает
инсулин. Диету не соблюдает.
1. В какой синдром укладывается данная симптоматика? Объективно: кожа бледная, влажная. Сознание спутанное, тонус
2. Какие вы получите данные при исследовании крови? мышц повышен, тонические и клонические судороги. Зрачки широкие.
Сахар в крови – 1 ммоль/л. Сахар в моче отсутствует.
За да ча 8 4
1. Какой синдром у больной?
2. Какую неотложную помощь следует провести больной?
Больная И. 11 лет стала замечать, что внезапно без всякой види-
мой причины начала много пить, похудела, появилась общая слабость.
В анамнезе – мать страдала сахарным диабетом.
За да ча 8 7
Объективно: девочка правильного телосложения. Кожа и слизистые
оболочки нормальной окраски. Органы дыхания в пределах нормы. Тоны
Больная Ж. 45 лет обратилась к врачу с жалобами на выраженную
сердца приглушены, пульс 82 удара в минуту, А/Д – 100/70 мм рт. ст. Жи-
прибавку массы тела, одышку, боли в области сердца, повышенную пот-
вот при пальпации мягкий, безболезненный.
ливость, апатию, сонливость, повышенный аппетит, запоры. Месячные
Анализ крови: сахар в крови – 14 ммоль/л, сахар в моче –2%, су-
закончились в 35-летнем возрасте.
точный диурез – 2,5 л.
Объективно: повышенное питание, вес 99 кг, рост 156 см. Отло-
жение жира преимущественно на животе, груди, шее, спине и тазовом
1. Какой тип сахарного диабета у больной?
поясе. Кожа влажная. Над легкими перкуторно-легочный звук, нижние
2. Какое лечение должна получать больная?
границы легких приподняты. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хри-
пы. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца глухие, пульс рит-
мичен, 62 удара в минуту. А/Д – 160/100 мм рт.ст.
Задача 85
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при паль-
пации болезненный в правом подреберье.
Больной К. 37 лет поступил в клинику с жалобами на повышен-
Анализ крови: содержание сахара в крови – 9,1 ммоль/л, холесте-
ную жажду, общую слабость, потерю веса (похудел на 10 кг в течение
рина – 7,8 ммоль/л, мочевой кислоты – 0,7 ммоль/л.
года). В последний год несколько раз лежал в больнице по поводу са-
харного диабета.
1. Каковы форма и степень ожирения?
Объективно: пониженное питание, кожа и видимые слизистые обо-
2. О чем свидетельствуют показатели крови?
лочки бледно-розового цвета. Органы дыхания в пределах нормы. Тоны
сердца ослаблены, пульс – 92 удара в минуту, А/Д – 160/90 мм рт. ст.
Живот мягкий, чувствительный при пальпации, печень выступает
За да ча 8 8
из-под реберной дуги на 4 см.
Сахар в крови – 19 ммоль/л, сахар в моче – 5%. Суточный диурез –
Больная С. 60 лет обратилась к врачу с жалобами на головные бо-
3 л, суточная глюкозурия – 150 г. Реакция мочи на ацетон резко положи-
ли, головокружение, шум в ушах, повышенную утомляемость.
тельная (+++).
Считает себя больной в течение 10 лет, когда стала замечать
1. Укажите, какая кома может развиться у больного? подъемы артериального давления.
2. О чем свидетельствует положительная реакция мочи на ацетон?

35 36
 Объективно: повышенное питание – вес 92 кг. На коже в области
бедра полосы растяжения. Лицо гиперемировано, границы сердца рас-
ширены влево. Тоны сердца на верхушке ослаблены. Акцент второго
тона на аорте, А/Д – 190/110 мм рт. ст., живот увеличен за счет подкож-
но-жировой клетчатки. Пастозность стоп.
Выделите основной синдром.
За да ча 8 9
Больная 26 лет жалуется на чувство давления, неловкость в об-
ласти шеи, ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, снижение трудо-
способности и веса.
При осмотре обращает на себя внимание, что больная суетлива,
многословна, делает множество быстрых ненужных движений. При
пальпации передней поверхности шеи выявлено увеличение щитовид-
ной железы II степени.
Какими методами исследования можно определить функциональ-
ное состояние щитовидной железы?
За да ча 9 0
Больная Б. 40 лет жалуется на зябкость, плохую память, сонли-
вость, отечность всего тела. Больна 2 года, после тиреоидэктомии (до
этого был узловой зоб).
Объективно: речь замедлена, на вопросы отвечает медленно, не-
подвижная. Слизистый отек, лицо одутловатое, кожа сухая, глазные ще-
ли сужены. Тоны сердца глухие, пульс – 56 ударов в минуту. А/Д –
100/60 мм рт. ст.
1. Какому синдрому соответствуют эти данные?
2. Какие данные можно получить при исследовании гормонов
щитовидной железы?
За да ча 9 1
При обследовании больного 32 лет, поступившего в клинику с жа-
лобами на резкую слабость, утомляемость, боли в эпигастральной облас-
37
ти, отсутствие аппетита было обнаружено потемнение кожных покровов,
особенно на тыльной стороне кистей рук и в области сосков. Пигментные
пятна были обнаружены на кончике языка. А/Д – 90/60 мм рт. ст., сахар в
крови – 3,3 ммоль/л, содержание натрия крови – 105 ммоль/л.
1. О поражении какого органа следует подумать?
2. Изменится ли содержание кортикостероидов у этих больных?
За да ча 9 2
Больная Ж. 32 лет поступила в клинику с жалобами на повышен-
ную раздражительность, потливость, бессонницу, тремор всего тулови-
ща, сердцебиение, похудание.
Объективно: пониженное питание, кожа влажная. Щитовидная желе-
за увеличена II степени. Положительные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса.
Тоны сердца усилены, систолический шум на верхушке сердца,
ритм неправильный – мерцательная аритмия, число сердечных сокраще-
ний 130 ударов в минуту, дефицит пульса 16. А/Д – 160/70 мм рт. ст.
Исследование щитовидной железы указывает на повышение ее
функции. Основной обмен +30%.
1. Укажите, какой симптомокомплекс у больной?
2. Объясните, почему большое пульсовое давление?
3. Чем объяснить повышение основного обмена?
За да ча 9 3
В приемное отделение больницы доставлена больная 38 лет в бес-
сознательном состоянии. Час назад в поликлинике больной внутримы-
шечно был введен пенициллин (200000), через 15 минут после этого у
больной появилась резкая слабость, одышка, она потеряла сознание.
Объективно: резкая бледность кожных покровов, повышенная
их влажность, пульс слабый – 90 ударов в минуту, нитевидный. А/Д –
60/20 мм рт. ст.
1. Какова этиология патологического процесса?
2. Какую терапию в срочном порядке необходимо провести больной?
3. Должен ли врач собирать анамнез болезни больной, у лиц, со-
провождающих эту больную?
38
 За да ча 9 4
Больная 40 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли с припу-
ханием и покраснением коленных, лучезапястных, мелких суставов кис-
тей рук. Боль в пораженных суставах усиливается к вечеру.
Объективно: перечисленные суставы деформированы, движения в
них ограничены и болезненны. Со стороны внутренних органов без откло-
нений. При рентгенологическом исследовании коленных суставов выявлено
сужение суставной щели, деформация суставных поверхностей, остеофиты.
1. О наличии какого суставного синдрома следует подумать в
данном случае?
2. Какие изменения могут быть выявлены в лабораторных тестах?
За да ча 9 5
Больной 58 лет жалуется на боли в суставах кистей рук и стоп.
Боли в основном беспокоят ночью, под утро, по утрам отмечается ско-
ванность движений. Движения в суставах ограничены и болезненны.
Пястно-фаланговые и межфаланговые суставы горячи на ощупь, кожа
над ними гиперемирована, отмечается деформация этих суставов, мыш-
цы в области кисти атрофированы. Деформация пальцев кистей рук на-
поминает «шею лебедя».
1. В какой суставный синдром укладывается данная клиника?
2. Какие изменения можно обнаружить при рентгенологическом
исследовании?
За да ча 9 6
Больной 48 лет жалуется на сильные боли в правом плюсне-
фаланговом суставе, его припухание и невозможность одеть обувь. За-
болел остро после обильной еды и приема алкоголя.
Объективно: повышенное питание. Правый плюсне-фаланговый
сустав горячий на ощупь, гиперемирован, отмечается его припухлость,
движения его ограничены.
1. О каком поражении суставов следует подумать?
2. Какие изменения в крови и моче можно обнаружить?
39
За да ча 9 7
Больная Ш. 18 лет поступила в клинику с жалобами на сильные
боли в суставах верхних и нижних конечностей, повышение темпера-
туры до 380С, слабость, потливость, быструю утомляемость. Связывает
свое заболевание с перенесенной накануне фолликулярной ангиной.
Объективно: кожа бледная, влажная. Лучезапястные, коленные,
голеностопные суставы припухшие, отечны, гиперемированы, движения
в них болезненны и ограниченны.
Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, СОЭ – 35 мм/час.
1. О каком патологическом процессе можно подумать?
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести, что-
бы подтвердить этот диагноз?
За да ча 9 8
Больной К. 43 лет страдает в течение многих лет язвенной болез-
нью 12-перстной кишки, вдруг ощутил резкую боль в подложечной об-
ласти, побледнел, от боли потерял сознание.
При осмотре врач обратил внимание на страдальческое выраже-
ние лица «лицо Гиппократа». При пальпации живота – напряжение
мышц брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюм-
берга.
О какой катастрофе следует подумать в данном случае и какую
экстренную помощь следует оказать больному?
За да ча 9 9
Одновременно с регистрацией ЭКГ два студента подсчитывали
число пульсовых ударов на правой и левой руках. Темп сердечных со-
кращений по ЭКГ – 80, темп пульса на правой руке – 60, на левой – 85.
Кто из студентов допустил ошибку?
40
 За да ча 1 0 0

Больная Щ. 44 лет поступила в клинику с жалобами на постоян-

ную одышку, усиливающуюся при малейшем движении, приступы уду-
шья по ночам, отеки нижней половины туловища, чувство тяжести в
правом подреберье. Два года назад перенесла острый инфаркт миокарда.
Объективно: Состояние больной тяжелое, положение вынужден-
ное ортопное, цианоз губ, щек, массивные отеки ног.
В легких – при перкуссии притупление перкуторного звука справа
от угла лопатки. Дыхание в этом участке не проводится, на остальном Составитель
протяжении – жесткое, в нижних отделах влажные незвучные хрипы. С.С. Байзакова
Сердце расширено влево, его тоны ослаблены, на верхушке сердца
прослушивается систолический шум, ритм неправильный, число сердеч-
ных сокращений – 120 ударов в минуту, мерцательная аритмия. А/Д – СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
115/75 мм рт. ст. ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ
Живот увеличен в размере за счет асцита. На ЭКТ – обширные ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
рубцовые поля в передне-септальной и верхушечной области.
Учебно-методическое пособие
1. О каком синдроме идет речь в данном случае?
2. Какую стадию сердечной недостаточности можно поставить
данной больной?

Редактор Т.П. Вязьмина

Технический редактор М.Р. Зайнулина
Корректор Е.И. Полихова
Компьютерная верстка Э.Ю. Вислевской

Подписано в печать 06.06.2007. Формат 60×84 1/16

Офсетная печать. Объем 2,5 п.л.
Тираж 50 экз. Заказ 94.

Издательство Кыргызско-Российского
Славянского университета
720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44

Отпечатано в типографии КРСУ

720000, г. Бишкек, ул. Шопокова, 68

41 42