SEXO (M-

ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS F)

N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

HOSPITAL DE
NANCY MARLENE ERAS CABRERA F 1 0701593758
GIRÓN

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A DOLOR ABDOMINAL EN HIPOCONDRIO DERECHO C  

B D  

2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
1. VACUNAS CICLOS
ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 22. DIETA Y HIJOS
18. RIESGO SOCIAL GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA HÁBITOS VIVOS
7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23.RELIGION Y
3. ENF. INFANCIA FUM FUP FUC BIOPSIA
RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA

Antecedentes Personales: Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con Metformina/ Glibenclamida 500 mg/5mg en
la mañana y Metformina 500 mg en la merienda .
Antecedentes Posquirugicos: Esterilización hace 20 a

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO

1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6. 9. MAL

2. 7. ENF. 8. ENF,
CARDIOPATI VASCULA TENSIO 5. CANCER TUBERCULO FORMACIO 10. OTRO
DIABETES MENTAL INFECCIOSA
A R N SIS N

Antecedentes patológicos familiares: No refiere

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTES
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

Paciente femenina de 61 años con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento refiere un cuadro de
evolución desde hace 6 meses que se presenta con dolor abdominal en hipocondrio derecho, que se acompaña de
nauseas y distención abdominal por lo cual se realiza valoración en Subcentro de Salud Ponce Enrriquez, y tras
valoración con exámenes con Eco abdominal en donde evidencia presencia de litos en Via biliar por lo cual deciden
referencia a esta casa de Salud.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA, MARCAR “X” Y

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTE
MARCAR “X” Y NO DESCRIBIR
S
CP SP CP SP CP SP CP SP CP
P
ÓRGANOS DE LOS MUSCULO HEMO
1 X 3 CARDIOVASCULAR x 5 GENITAL x 7 x 9 X
SENTIDOS ESQUELÉTICO LINFÁTICO
2 RESPIRATORIO X 4 DIGESTIVO x 6 URINARIO x 8 ENDOCRINO x 10 NERVIOSO X
NORMAL SIN ALTERACION
SNS-MSP / HCU-form-003 / 2008
ANAMNESIS

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

FRECUENC TEMPERATU TEMPERATUR
PRESIÓN FRECUENCIA PERIMETRO
ARTERIAL 120/70 CARDIACA min
74 IA
RESPIRA
36 RA
BUCAL ̊C
A
AXILAR ̊C
36.8° PESO
kg
TALLA
m CEFÁLICO cm
min

R=REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA, MARCAR “X” Y DESCRIBIR ABAJO

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S=SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTE
MARCAR “X” Y NO DESCRIBIR
C S
CP SP CP SP SP CP SP CP
P P
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS X 6-R BOCA X 11.R ABDOMEN X 1-S X 6-S URINARIO X
SENTIDOS
COLUMNA MUSCULO
2-R CABEZA X 7-R OROFARINGE X 12-R X 2-S RESPIRATORIO X 7-S X
VERTEBRAL ESQUELÉTICO
3-R OJOS X 8-R CUELLO X 13-R INGLE-PERINÉ X 3-S CARDIOVASCULAR X 8-S ENDOCRINO X
MIEMBROS HEMO
4-R OÍDOS X 9-R AXILAS - MAMAS X 14-R X 4-S DIGESTIVO x 9-S X
SUPERIORES LINFÁTICO
MIEMBROS
5-R NARIZ x 10-R TÓRAX x 15-R x 5-S GENITAL x 10-S NEUROLÓGICO X
INFERIORES

Apariencia general: buena, facies: compuesta Cabeza: normocefálica, ojos: pupilas isocoricas y fotorreactivas,
conjuntivas rosadas, escleras ictericas, boca: mucosas orales secas. Cuello: simétrico. Tórax: murmullo vesicular
conservado, buena entrada de aire; corazón: rítmico, normofonético. Abdomen: blando depresible doloroso a la
palapacion profunda, ruidos hidroareos conservados Región Inguino genital: sin alteración Extremidades
simétricas, sin alteración. Examen neurológico: vigil, orientada en tiempo espacio y persona.

PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF       CIE PRE DEF

K80
1
Calculo de la Vesicula Biliar sin X 4        
Colecistitis
2
2 X 5        

5 PLAN DE TRATAMIENTO
1- Dieta general materna, NPO desde las 22h00
2- Control de signos vitales cada 6 horas
3- Pasar parte operatorio
4- Preparar campo operatorio
5- Visita preanestésica
6- Firmar consentimiento
7- Lactato de Ringer 1000 cc VV pasara a 15 gotas x min mañana 06:00 am
8- Cefazolina 1 gr VV 06:00 1 hora antes de procedimiento
9- Comunicar novedades
CÓDIGO

PROFESIONA
FECHA 20-07-2020 HORA:  00:00 L  MD. RENAN SARANGO   FIRMA  
SNS-MSP / HCU-form-003 / 2008
EXAMEN FÌSICO