Савельева Т.М., Сухих Т.Т., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Манухин И.Б.
Сухих Геннадий Тихонович - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, директор
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика
В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии
и репродуктологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России
Ответственный редактор
Редактор-координатор
Айламазян Эдуард Карпович - академик РАН, д-р мед. наук, профессор, директор
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и
репродуктологии имени Д.О. Отта»
Габуния Марина Сергеевна - д-р мед. наук, врач Центра планирования семьи и
репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы
Корнеева Ирина Евгеньевна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник 1-го
гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России
Кумыкова Заира Хасановна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник 2-го
гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России
Курцер Марк Аркадьевич - академик РАН, д-р мед. наук, профессор кафедры
акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГбоУ ВО «Российский
национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.
Пирогова» Минздрава России
Малышкина Анна Ивановна - д-р мед. наук, профессор, директор ФГБУ «НИИ
материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России, главный
внештатный специалист по акушерству и гинекологии в Центральном федеральном
округе
Мишиева Нона Годовна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник 1-го
гинекологического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России
БЛАГОДАРНОСТИ
АД - артериальное давление
АФП - α-фетопротеин
БВ - бактериальный вагиноз
ВА - вакуумная аспирация
ГА - гиперандрогения
ГГ - генитальный герпес
ГнРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон
ГСГ - гистеросальпингография
ГЭ - гиперплазия эндометрия
ИИ - искусственная инсеминация
ИР - инсулинорезистентность
КТ - компьютерная томография
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛНГ - левоноргестрел
РЭ - рак эндометрия
РЯ - рак яичников
СД - сахарный диабет
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
УА - улипристала ацетат
УЗ - ультразвуковой
ХС - хирургическая стерилизация
ХЭ - хронический эндометрит
ЦМВ - цитомегаловирус
ЭКГ - электрокардиография
ЭЭ - этинилэстрадиол
CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia)
• вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе
скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном
средстве при медицинской эвакуации).
Уже сегодня все врачи, у которых истекает сертификат специалиста, могут пройти
очередной цикл ресертификации по модели «108+36», где 108 ч (3 нед) - обучение
в образовательной организации, а 36 ч - обучение с помощью материалов
профессиональных обществ (см. приказ Минздрава России № 328 от 9 июня 2015
г.). Список образовательных организаций, предлагающих новую модель обучения,
уже сегодня составляет более 50 и продолжает пополняться новыми участниками.
После прохождения в 2016-2020 гг. сертификационного цикла (в зависимости от
срока истечения действующего сертификата у каждого специалиста) врач должен
вступить в новую модель обучения и ежегодно накапливать не менее 50 кредитов
образовательной активности. То есть, например, врач у которого закончится
сертификат в 2017 г., может в 2017 г. пройти цикл ресертификации (по «старой»
системе - 144 ч в образовательной организации либо по «новой» системе - по
11. WFME Task Force on Defining International Standards in Basic Medical Education,
Report of the Working Party. Copenhagen, 14-16 October 1999 // Med. Educ. 2000. Vol.
34. P. 665-675.
12. World Federation for Medical Education. Basic Medical Education. WFME Global
Standards for Quality Improvement. WFME. Copenhagen, 2003. URL: http://www.
wfme.org.
13. World Federation for Medical Education. Postgraduate Medical Education. WFME
Global Standards for Quality Improvement. WFME. Copenhagen, 2003.URL:
http://www.wfme.org.
3) сертификат специалиста;
3.2.1. Аккредитация
1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 6 апреля 2015 г.) «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
5. URL: www.businessdictionary.com.
11. Конвенция ООН о правах ребенка от 20 ноября 1989 г. // Там же. С. 307-308.
Ратифицирована СССР 13 июля 1990 г. (Вестник Верховного Совета СССР. 1990. №
45. С. 955).
14. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ (ред. от27 июля 2009 г.) // СЗ
РФ. 1996. № 25. Ст. 2954.
15. Бигунец В.Д., Резванцев М.В.,Железняков Е.В., Гудзь А.А. Понятие «безопасность»
в медицине // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2013. Вып. 3. С. 219-233.
19. Медицина и право. Т. 3. / под общ. ред. И.М. Акулина. СПб. : Изд-во СПбГУ,
2012. 268 с.
1) основная жалоба;
2) сопутствующие жалобы;
4) семейный анамнез;
Важные сведения может получить врач, выясняя образ жизни, питания, вредные
привычки пациентки. Повышение аппетита и жажда бывают признаками сахарного
диабета (СД) и могут объяснить причины упорных кандидозов влагалища и зуда
вульвы. Жалуясь на отсутствие менструации, девушки и молодые женщины обычно
без наводящего вопроса не сообщают, а иногда и тщательно скрывают, что они
соблюдают диету, добиваясь «модной» фигуры.
Для евнухоидного типа характерно увеличение длины тела, увеличение длины ног,
равные межакромиальные и межвертельные размеры. При гиперандрогении (ГА) в
пубертатном периоде в зависимости от степени ее выраженности формируется
мужской или вирильный тип телосложения. При недостаточности гормональной
функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.
Определяют размеры, форму, консистенцию как шейки матки, так и тела матки,
пальпируют область придатков. В норме матка подвижна, длина ее вместе с
шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у
рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в
климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при
опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме
грушевидная, несколько уплощенная спереди назад. При беременности матка
шарообразная, при опухолях - неправильной формы. Консистенция матки в норме
тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах -
уплотнена. Матка может «флюктуировать», что характерно для гемато- и пиометры.
Положение матки: наклон (versio), перегиб flexio), смещение по горизонтальной
оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень
большое значение. В норме матка расположена в центре малого таза, дно ее
находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол,
открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена
кпереди(anteversio). Положение матки меняется при изменении положения
туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в
области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при
воспалительных процессах - в сторону воспаления.
Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических
процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной
подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность ее становится
чрезмерной за счет расслабления связочного аппарата. Ограниченную
подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, связи
матки с опухолями. После исследования матки приступают к пальпации придатков
- яичников и маточных труб.
1 . Гинекология: учебник/ под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2016. 1000 с.
2. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
АНТИМЮЛЛЕРОВ ГОРМОН
Референсные значения:
• женщины:
Референсные значения:
ЛЮТЕИНИЗИРУЮЩИЙ ГОРМОН
Референсные значения:
Клинико-диагностическое значение:
ПРОГЕСТЕРОН
Референсные значения:
• лютеиновая фаза цикла - 9-83 нмоль/л (пересчет ед. изм.: нг/мл x3,18 = нмоль/л).
Клинико-диагностическое значение:
Комментарии
ПРОЛАКТИН
Референсные значения:
Комментарии
• женщины:
Клинико-диагностическое значение:
Важно!
Референсные значения:
Клинико-диагностическое значение:
Референсные значения:
Клинико-диагностическое значение:
АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫЙ ГОРМОН
Референсные значения:
Клинико-диагностическое значение:
АНДРОСТЕНДИОН
Референсные значения:
ДЕГИДРОЭПИАНДРОСТЕРОН-СУЛЬФАТ
Референсные значения:
Референсные значения:
Комментарии
ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН
• 0,4-3,5 мЕд/л.
Клинико-диагностическое значение:
Концентрация
Комментарии
ТТГ, мЕД/л
При повышенных концентрациях свободного Т4 или свободного Т3 -
гипертиреоз с подавленной регуляцией гипофизарно-тиреоидной системы
<0,1 Важно! Значения ТТГ <0,1 мЕд/л являются возможным индикатором первичного
гипертиреоза или экзогенного тиреотоксикоза. Риск развития инсульта,
мерцательной аритмии
0,1-0,4 Необходимо определить свободный Т4 и Т3
0,4-3,5 Эутиреоз
Гипотиреоз. Дефицит йода, состояние после лечения радиоактивным йодом,
опухоли гипофиза, продуцирующие ТТГ. При необходимости проведение теста с
3,5-10,0
тиреотропин-рилизинг-гормоном для подтверждения или исключения латентной
формы гипотиреоза
>10 Первичный гипотиреоз, опухоли гипофиза, продуцирующие ТТГ
ТИРОКСИНСВЯЗЫВАЮЩИЙ ГЛОБУЛИН
Референсные значения:
Клинико-диагностическое значение:
Референсные значения:
Важно!
ТИРОКСИН СВОБОДНЫЙ
Референсные значения:
ОБЩИЙ ТРИЙОДТИРОНИН
Референсные значения:
Клинико-диагностическое значение:
Референсные значения:
Клинико-диагностическое значение:
ТИРЕОГЛОБУЛИН
Референсные значения:
Клинико-диагностическое значение:
Референсные значения:
Клинико-диагностическое значение:
Референсные значения:
• до 35 МЕ/мл.
АНТИТЕЛА К ТИРЕОГЛОБУЛИНУ
Референсные значения:
• до 40 МЕ/мл.
4. Fischbach F.T., Dunning M.B.A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. 9th ed.
Wolters Kluwer Health; Lippincott Williams and Wilkins, 2015.
Культуральное исследование:
• преобладание лактобацилл;
КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ
Культуральное исследование:
Культуральное исследование:
Культуральное исследование:
Культуральное исследование:
Культуральное исследование:
Показатель Нормативы
Лейкоциты 4,5-9,5
Лимфоциты 18-39 1,6-2,4
Т-лимфоциты CD3 +
56-75 1,0-1,6
Т-хелперные клетки CD4+ 34-48 0,6-1,2
Иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+) 1,5-2,6
Натуральные киллерные клетки CD16+CD56+ 8-19 0,2-0,4
Т-лимфоциты с киллерной функцией CD3+CD16+CD56+ 0-10 0,0-0,2
Натуральные киллерные клетки CD56+ 8-18 0,1-0,4
В-лимфоциты CD19+ 5-16 0,1-0,4
BI-лимфоциты CD5+CD19+ 0-2 0-0,1
Полученные при фенотипировании лимфоцитов данные являются диагностически
значимыми при различных патологических состояниях иммунной системы,
включая первичные и вторичные иммунодефициты. Данный метод эффективен для
характеристики субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови
при наличии или подозрении на наличие иммунодефицитных состояний,
развившихся на фоне воспалительных, гиперпластических и других процессов в
органах женской репродуктивной системы. Динамика изменения
субпопуляционного состава лимфоцитов при некоторых патологиях представляет
собой значительную ценность для контроля эффективности терапии, прогноза
развития и течения заболевания. Определение субпопуляционного состава
лимфоцитов периферической крови важно в диагностике иммунных факторов в
патогенезе эндометриоза, бесплодия и привычного выкидыша.
Анализ проводят за 2-3 дня до или после овуляции. Супругам необходим половой
покой в течение 3-4 дней. Лучшее время проведения ПКТ - спустя 2,5-8 ч после
полового акта, когда наблюдается наибольшая концентрация сперматозоидов в
цервикальной слизи. При проведении теста необходимо исключить использование
мыла и мыльных растворов во время гигиенических процедур до и после полового
контакта, исключить использование влагалищных препаратов, лубрикантов, при
завершении полового акта женщине необходимо лежать в течение 30 мин с
приподнятым тазом.
1. Кречетова Л.В., Хачатрян Н.А., Тетруашвили Н.К., Вторушина В.В., Степанова Е.О.,
Николаева М.А., Сухих Г.Т. Особенности фенотипа лимфоцитов периферической
крови женщин с привычным выкидышем // Акушерство и гинекология, 2014. № 10.
С. 27-33.
3. Новик В.И. Скрининг рака шейки матки // Практическая онкология, 2010. Т. 11. №
2. С. 66-73.
4. Сухих Г.Т., Трофимов Д.Ю., Бурменская О.В. и др. Профиль экспрессии мРНК
генов цитокинов в вагинальных мазках женщин репродуктивного возраста при
неспецифическом вагините и бактериальном вагинозе // Акушерство и
гинекология, 2011. № 7-2. С. 33-38.
5. Borges S., Silva J., Teixeira P. The role of lactobacilli and probiotics in maintaining
vaginal health // Archives of gynecology and obstetrics, 2014. Vol. 289. N 3. P. 479-489.
6. Lazenby G.B., Soper D.E., Nolte F.S. Correlation of leukorrhea and Trichomonas
vaginalis infection // J Clin Microbiol, 2013. Vol. 51. N 7. P. 2323-2327.
7. Mendling W. Vaginal Microbiota // Adv Exp Med Biol, 2016. Vol. 902. P. 83-93.
8. Ronco G., Dillner J., Elfstrom K. M., at al. Efficacy of HPV-based screening for
prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised
controlled trials // Lancet, 2014. Vol. 383. N 9916. P. 524-532.
ПОКАЗАНИЯ
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ
ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ
Тип препарата
Адекватность образца
Интерпретация/результат
— Плоскоклеточная метаплазия.
— Кератоз (ороговение).
— Трубная метаплазия.
— Атрофия.
— лучевой терапией;
МИКРООРГАНИЗМЫ
• Trichomonas vaginalis.
Плоского эпителия
— не исключающие HSIL(ASC-Н).
— с подозрением на инвазию.
• Плоскоклеточный рак.
Железистого эпителия
• Аденокарцинома:
— эндоцервикальная;
— эндометриальная;
— внематочная;
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
• Квалификация цитолога.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
2. Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.
5. Arbyn M., Bergeron C., Klinkhamer P., et al. Liquid compared with conventional
cervical cytology:a systematic review and meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2008. Vol.
111. P. 167-177.
6. Bergeron C., Ikenberg H., Sideri M., et al. Prospective evaluation of p16/Ki-67 dual-
stained cytology for managing women with abnormal Papanicolaou cytology: PALMS
study results // Cancer Cytopathol. 2015 Jun. Vol. 123, N 6. P. 373-381.
9. Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., et al. American Cancer Society, American Society
for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology
screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer // CA
Cancer J. Clin. 2012 May-Jun. Vol. 62, N 3. P. 147-172.
ЦЕЛЬ
ПОКАЗАНИЯ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания отсутствуют.
МЕТОДИКА
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Матка и ее изменения
При полной форме удвоения две «полуматки» расходятся под большим углом. При
двурогой матке с полным симметричным ее удвоением длина и толщина рогов
остается практически такой же, как и при отсутствии данной патологии. В то же
время ширина каждого из рогов составляет приблизительно 1/2 или несколько
больше нормальной ее величины. В случае гипоплазии одного из рогов он может
быть функционирующим незамкнутым, функционирующим замкнутым и
нефункционирующим.
Крайне редкие варианты полной формы двурогой матки следующие:
2) гипоплазия шейки;
2) гипоплазия влагалища;
7) прямокишечно-влагалищный свищ;
8) пузырно-влагалищный свищ;
Длина образований варьирует в пределах 1,5-4,4 см, диаметр от 0,8 до 1,7 см.
Границы образований в основном четкие и ровные. Обращает на себя внимание,
что позади них обычно отмечается выраженный акустический эффект усиления.
1) один плод развивается в матке, а другой вне ее (встречается чаще других форм);
1) тонкое М-эхо;
Яичниковые образования
Лейкоплакия (кератоз,
гиперкератоз), эрозия Проба
Неспецифические изменения
Шиллера йоднегативная,
йодпозитивная
Атипичные сосуды
Подозрение на
инвазию Дополнительные признаки: хрупкие сосуды
Рис. 6.24. Фимбриальный (а), ампулярный (б) отдел маточной трубы при
гидросонографии
Диагностика состояния маточных труб основывается на регистрации
достоверных эхографических признаков их проходимости: накопление
гидроперитонеума в позадиматочном, периовариальных, пузырно-
маточном пространствах, регистрация турбулентного движения
свободной жидкости как в малом тазу, так и в просвете маточной трубы,
не инициирующих патологическое расширение. Достоверным признаком
проходимости является визуализация различных отделов маточной
трубы: интерстициального, истмического, ампулярного и фимбриального
(рис. 6.24, а, б).
Преимуществом автоматической подачи жидкости помпой является
фиксация стабильных показателей скорости и давления инстилляции. При
наличии окклюзионных поражений труб до уровня обтурации
происходит образование гидросальпинкса, появление которого служит
показанием к окончанию введения контраста в полость матки.
Применение цветового допплеровского картирования на фоне вводимых
гиперэхогенных сред помогает зафиксировать прохождение контраста по
маточной трубе регистрацией цветового отражающего сигнала.
Построение фронтального среза при трехмерном контрастировании