Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Выражение благодарности
Разработку этого раздела, посвященного состояниям, Рецензенты Сан-Паулу); Zachary Steel (Университет Нового Южного
связанным исключительно со стрессом, курировал Mark van Corrado Barbui (сотрудничающий центр ВОЗ по исследовани- Уэльса); Samvel Sukiasyan (Ереванский государственный
Ommeren под руководством Shekhar Saxena. ям и обучению в области психического здоровья, Универси- университет); Yuriko Suzuki (Национальный институт психиче-
тет Вероны); Thomas Barrett (Денверский университет); Pierre ского здоровья, Япония); Wietse Tol (Школа общественного
Разработка это раздела проводилась под контролем группы Bastin (Международный комитет Красного Креста); Ahmad здравоохранения Блумберга Университета Джонса Хопкинса),
программы mhGAP Департамента по охране психического Bawaneh (Международный медицинский корпус); Myron Belfer Graham Thornicroft (Институт психиатрии, Соединенное
здоровья и токсикомании ВОЗ в Женеве. Состав группы: Nico (Гарвардский университет); Jonathan Bisson (Уэльский Королевство); Peter Ventevogel (организация «ХелсНет ТПО»
Clark, Tarun Dua, Alexandra Fleischmann, Shekhar Saxena, Chiara университет); Chris Brewin (Университетский колледж Лондо- («Сеть здоровья. Транскультуральная психологическая
Servili, Yutaro Setoya, Mark van Ommeren и Taghi Yasamy. на); Judith Cohen (Медицинский колледж Университета организация»)); Inka Weissbecker (Международный медицин-
Дрексела); Katie Dawson (Университет Нового Южного Уэльса); ский корпус); Ann Willhoite (Центр помощи жертвам пыток) и
Мы благодарим Lynne Jones (Центр здоровья и прав человека Joop de Jong (Амстердамский свободный университет); Pam Doug Zatzick (Вашингтонский университет).
им. Франсуа-Ксавье Банура, Гарвардская школа общественно- Dix (организация «Дизастер Экшен» («Действия во время
го здравоохранения) за консультации по техническим бедствий»)); Chris Dowrick (Ливерпульский университет); Rabih Финансирование
вопросам, которые она предоставляла на протяжении всего El Chammay (Университете Св. Иосифа,Бейрут); Julian Eaton Управление верховного комиссара ООН по делам беженцев
периода разработки данного раздела. (организация «СиБиЭм» («Психическое здоровье в местном (УВКБ ООН).
сообществе»)); Carolina Echeverri (Колумбия); Peter Hughes
(Национальная медицинская служба Соединенного Королев- Группа по разработке руководства
ства); Lynne Jones (Гарвардская школа общественного Jonathan Bisson (Уэльский университет), Judith Cohen (Меди-
здравоохранения); Suhad Joudeh (Министерство здравоохра- цинский колледж Университета Дрексела), Joop de Jong
нения, Иордания); Ashraf Kagee (Стелленбосский университет); (руководитель) (Амстердамский свободный университет),
Berit Kieselbach (ВОЗ); Arwa Khashan (Министерство здраво Zeinab Hijazi (Международный медицинский корпус), Olayinka
охранения, Иордания); Roos Korste (Нидерланды); Patti Levin Omigbudon (больница Университетского колледжа, Ибадан),
(США); Andreas Maercker (Цюрихский университет); Sarah Soraya Seedat (Стелленбосский университет), Derrick Silove
Meyer (Школа общественного здравоохранения Блумберга (Университет Нового Южного Уэльса), Renato Souza (Междуна-
Университета Джонса Хопкинса); Laura Murray (Школа родный комитет Красного Креста), Athula Sumathipala
общественного здравоохранения Блумберга Университета (Институт по научным исследованиям и развитию, Коломбо),
Джонса Хопкинса); Khalid Saeed (ВОЗ); Pau Perez-Sales (органи- Lakshmi Vijaykumar (организация SNEHA, Ченнаи), Inka
зация «Медикос дель мундо» («Врачи мира»)); Bhava Poudyal Weissbecker (Международный медицинский корпус) и Doug
(Непал); Cécile Rousseau (Университет Макгилла); Alison Schafer Zatzick (Вашингтонский университет).
(Международная организация по перспективам мирового
развития); Marian Schilperoord (УВКБ ООН), Soraya Seedat
(Стелленбосский университет); Pratap Sharan (Всеиндийский
институт медицинских наук); Renato Souza (Университет
Содержание
I Введение 1
Введение
В этом разделе «Руководства по принятию мер в отношении Этот раздел необходимо всегда использовать совмест- В рамках программы mhGAP ВОЗ разрабатывает материалы
психических и неврологических расстройств Программы но с «Руководством mhGAP по принятию мер в отно- для планирования программы, проведения анализа ситуа-
действий по ликвидации пробелов в области охраны психи- шении психических и неврологических расстройств и ции, адаптации клинических протоколов к местным усло-
ческого здоровья (mhGAP)» приведены рекомендации расстройств, связанных с употреблением наркотиков и виям, обучения персонала, осуществления руководства,
по оценке и оказанию помощи при остром стрессовом рас- других веществ, в неспециализированных медицинских проведения контроля и оценки. Электронная почта для
стройстве, посттравматическом стрессовом расстройстве учреждениях» (ВОЗ, 2010 г.), в котором освещены об- обращения по этим вопросам: mhgap-info@who.int.
и горе в неспециализированных медицинских учреждениях. щие принципы лечения и ведения пациентов с разными
Он представляет собой приложение к «Руководству mhGAP психическими неврологическими расстройствами и
по принятию мер в отношении психических и неврологиче- расстройствами, связанными с употреблением наркоти-
ских расстройств и расстройств, связанных с употреблением ков и других веществ. (http://www.who.int/mental_health/
наркотиков и других веществ, в неспециализированных publications/mhGAP_intervention_guide/en/index.html)
медицинских учреждениях» (mhGAP-IG 1.0; ВОЗ, 2010 г.).
В будущем этот раздел может быть включен в другие
Руководящие принципы, отраженные в этом разделе, осно- публикации следующим образом:
ваны на официально утвержденных рекомендациях Группы
по разработке руководства ВОЗ, приведенных на сайте –– Этот раздел может быть полностью включен в следу-
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/trauma_ ющие издания «Руководства mhGAP по принятию мер
mental_health_20130806/ru/. в отношении психических и неврологических рас-
стройств».
1
Состояния, связанные исключительно со стрессом РСС
Медицинские работники часто имеют дело с людьми, пережившими потенциально У людей, недавно переживших потенциально травматические события, развиваются
травмирующие события (например, серьезные аварии, физическое и сексуальное разные реакции. В этом разделе используется термин «симптомы острого стрессо-
насилие, бедствия) или утрату любимого человека. В большинстве случаев непо- вого расстройства» для обозначения широкого спектра эмоциональных, когнитив-
средственно после такого события у человека развивается стресс, но не возникает ных, поведенческих и соматических проявлений, возникающих примерно в течение
никаких состояний, требующих медицинского вмешательства. Однако у небольшой месяца после события(-ий). У взрослых и детей могут возникать следующие симпто-
части людей развиваются следующие состояния (или одно из них): мы: симптомы повторного переживания, симптомы избегания, симптомы, связанные
с ощущением повышенной угрозы в настоящий момент, бессонница, сердцебиение,
» Проблемы и расстройства, развитие которых более вероятно после воздей- изменения настроения и поведения, ряд жалоб на физическое состояние и утрата
ствия стрессовых факторов, но которые могут возникнуть и в отсутствие приобретенных навыков у детей, в том числе ночное недержание мочи. Эти симпто-
такого воздействия. К ним относятся: депрессивное расстройство (ДЕП), психоз мы могут быть проявлениями психического расстройства, но во многих случаях это
(ПСИ), поведенческие расстройства (ПОВ), употребление алкоголя (АЛК), упо- временные изменения, которые не указывают на психическое заболевание. Однако,
требление наркотических средств (НАР), самоповреждение или суицид (СУИ) и если они нарушают повседневную жизнь или человек обращается за помощью в
прочие значимые жалобы на эмоциональное состояние и жалобы, не объяснимые связи с их наличием, они считаются значимыми симптомами острого стрессового
физическим состоянием(ПРОЧ). Эти расстройства уже описаны в соответствующих расстройства.
разделах существующего «Руководства mhGAP по принятию мер в отношении
психических и неврологических расстройств». Состояния, связанные исключительно со стрессом, часто возникают в сочетании с
другими расстройствами, включенными в программу mhGAP. При соответствии
» Проблемы и расстройства, которые требуют воздействия стрессовых фак- состояния человека критериям любого другого расстройства, включенного в
торов. К ним относятся: а) значимые симптомы острого стрессового рас- программу mhGAP, оценку и лечение необходимо проводить, используя ин-
стройства; б) посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и в) горе струкции, приведенные в соответствующем разделе, с учетом рекомендаций,
и пролонгированная реакция горя. Информация по оценке и лечению этих представленных в данном разделе.
расстройств представлена в этом разделе.
«Руководство mhGAP по принятию мер в отношении психических и неврологических расстройств» предназначено для медицинских работников общего профиля, ока-
зывающих медицинскую помощь на клиническом этапе в условиях ограниченности ресурсов. В условиях чрезвычайных гуманитарных ситуаций такая помощь должна
сопровождаться соответствующими межотраслевыми мероприятиями и социальными мерами. Подробная информация по этим вопросам приведена в документе
группы экспертов по вопросам охраны психического здоровья и психосоциальной поддержки в чрезвычайных гуманитарных ситуациях Межучрежденческого постоян-
ного комитета (МПК) Mental Health and Psychosocial Support in Humanitarian Emergencies: What Should Humanitarian Health Actors Know? («Психическое здоровье и психосо-
циальная поддержка в чрезвычайных гуманитарных ситуациях: что должны знать участники гуманитарных проектов в области здравоохранения?») (2010 г.) (www.who.
int/entity/mental_health/emergencies/what_humanitarian_health_actors_should_know.pdf ).
Состояния, связанные исключительно со стрессом РСС 1
Рекомендации по оценке и оказанию помощи
» Окажите первую психологическую помощь (см. подраздел РСС 3.1):
– Выслушайте человека. НЕ вынуждайте его говорить.
– Оцените потребности и опасения.
– Помогите человеку удовлетворить неотложные базовые физические
1. Есть ли у человека значимые симптомы остро- потребности (например, найти место для ночлега).
го стрессового расстройства, появившиеся – Помогите человеку получить доступ к услугам, связаться с семьей, получить
социальную поддержку и точную информацию.
после НЕДАВНО (примерно в течение преды- – По мере возможности помогите обеспечить защиту от причинения
дущего месяца) пережитого потенциально ДА человеку вреда в будущем.
» Оцените стрессовые факторы, действующие на человека в данный момент, в том
травмирующего события? числе продолжающееся насилие, и по возможности воздействуйте на них
Если состояние (см. подраздел РСС 3.2).
человека соответству- » Рассмотрите возможность обучения человека методикам, способствующим
устранению стресса (см. подраздел РСС 3.3).
ет всем следующим » Помогите человеку найти действенные способы, помогающие справиться с
» Узнайте, сколько времени прошло после потенциально травми- критериям: ситуацией, и сделать их более эффективными. Помогите найти социальную
рующего события (т. е. крайне устрашающего или пугающего поддержку и поспособствуйте оказанию дополнительной социальной поддерж-
события, например, физического или сексуального насилия или
» потенциально ки (см. подраздел РСС 3.4).
крупной аварии). » НЕ назначайте бензодиазепины и антидепрессанты для устранения симптомов
травмирующее острого стрессового расстройства.
событие, пережитое » Рассмотрите возможность применения дополнительных мер для того, чтобы
в предыдущем справиться со следующими нарушениями:
» Если событие произошло менее месяца назад, оцените состоя- месяце или примерно – бессонницей как проявлением острого стрессового расстройства (см. под-
раздел РСС 3.5.1);
ние человека на предмет наличия симптомов острого стрессо- в это время;
– ночным недержанием мочи как проявлением острого стрессового
вого расстройства, появившихся после события. » наличие симптомов расстройства (см. подраздел РСС 3.5.2);
Это может быть: острого стрессового – выраженными жалобами на не объяснимые физическим состоянием
– бессонница; расстройства, соматические симптомы:
– симптомы повторного переживания(см. подраздел РСС 2); которые появились – общие рекомендации приведены в руководстве mhGAP-IG, редакция
– симптомы избегания (см. подраздел РСС 2); 1.0, стр.81;
после события; – рекомендации по лечению гипервентиляции как проявления острого
– симптомы, связанные с ощущением повышенной угрозы в настоя-
щий момент (см. подраздел РСС 2);
» нарушение повсед- стрессового расстройства приведены в подразделе РСС 3.5.3;
невной жизни или – рекомендации по лечению диссоциативных двигательных и
– любые беспокоящие эмоции или мысли;
обращение за чувствительных расстройств как проявления острого стрессового
– изменения в поведении, беспокоящие самого человека или окружа- расстройства приведены в подразделе РСС 3.5.4).
ющих его людей (например, агрессивность, социальная изоляция или помощью в связи » Проводите психообразование. Объясните, что:
самоизоляция и рискованные действия у подростков); с наличием этих – после серьезных потрясений у людей часто развивается острое стрессовое
– утрата приобретенных навыков, в том числе ночное недержание симптомов; расстройство;
мочи (у детей); – у большинства людей проявления острого стрессового расстройства
– жалобы на не объяснимые физическим состоянием соматические могут иметь место ослабевают со временем.
симптомы, в том числе гипервентиляцию и диссоциативные дви- » Попросите человека вернуться для проведения последующего наблюде-
значимые симптомы
ния, если симптомы будут усугубляться или через месяц после события
гательные и чувствительные расстройства (например, паралич, острого стрессового или не будет никакого улучшения.
утрата речи или потеря зрения)1. расстройства. – Во время последующего наблюдения оцените состояние на предмет
наличия ПТСР (см. ниже) и ДЕП, ПОВ, АЛК, НАР и СУИ (см. руководство
mhGAP-IG, редакция 1.0, основная схема).
1
Термин «диссоциативные двигательные и чувствительные расстройства» используется в текущим проекте МКБ-11.
2
писание симптомов стресса, связанного с травмирующим воздействием,согласовано с текущим проектом МКБ-11, но с одним отличием: МКБ-11 позволяет ставить диагноз ПТСР
О
в течение 1 месяца (например, нескольких недель) после события. В этом проекте не указаны неспецифические симптомы ПТСР, такие как оцепенение и тревожное возбуждение.
ДА
3. Есть ли проявления горя, связанного Человек переживает » НЕ назначайте бензодиазепины для лечения симптомов горя.
» Выслушайте человека, не вынуждая его говорить.
с утратой любимого человека? утрату.
» Оцените потребности и опасения.
» Обсудите и помогите реализовать способы проявления скорби /
приспособления, допустимые местными обычаями.
» Обеспечьте социальную поддержку или мобилизацию
ДА соответствующих ресурсов (при необходимости).
4. Есть ли у человека пролонгированная Если состояние человека со- Обеспечьте защиту и постоянный поддерживающий уход, в
том числе социальную и эмоциональную поддержку, детям
реакция горя?3 ответствует всем следующим и подросткам, потерявшим родителей или других лиц,
критериям: осуществляющих уход.
» постоянная сильная тоска по
умершему человеку или по- » ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ , если человек
» Оцените состояние человека на предмет наличия следующих сим- глощенность умершим (обыч- просит провести более интенсивное лечение.
птомов (постоянная сильная тоска по умершему человеку, поглощен- но в сочетании с другими про-
ность умершим или обстоятельствами его смерти, горечь утраты; явлениями горя, такими как
человеку трудно принять утрату, трудно заниматься делами или злость, трудности в принятии
заводить друзей, он считает, что жизнь не имеет смысла) и связанного утраты) и связанное с этим » Следуйте вышеприведенным рекомендациям (они
с ними эмоционального страдания. эмоциональное страдание; применимы ко ВСЕМ людям, переживающим утрату).
» нарушение повседневной
» Выясните, есть ли у человека трудности в выполнении обычной рабо-
жизни; » ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ для
ты, школьных заданий, работы по дому или общественной работы. » человек постоянно пережива- дальнейшей оценки и лечения.
» Спросите, когда произошла смерть близкого человека. ет утрату в течение как мини-
мум последних 6 месяцев и в
течение периода, значительно
превышающего принятый » При наличии сопутствующего психического, невроло-
местными обычаями;
5. Есть ли у человека сопутствующее гического расстройства или расстройства, связанного
с употреблением наркотиков и других веществ (в том
расстройство? может иметь место пролонги- числе риска суицида или самоповреждения), проводите
рованная реакция горя.
лечение и состояния, связанного исключительно со
стрессом, и сопутствующего расстройства.
» (Повторно) оцените вероятность наличия психического, неврологиче- » При сочетании ПТСР с депрессией средней или тяжелой
ского расстройства, расстройства, связанного с употреблением нарко- степени рассмотрите возможность назначения антиде-
тиков и других веществ, а также риск суицида или самоповреждения ДА прессантов для лечения обоих состояний (см. подраз-
(см. основную схему). дел ДЕП 3).
» При развитии депрессии средней или тяжелой степени
У человека имеется
Обратите внимание на то, что сопутствующее расстройство могло после недавней утраты (например, в течение предыду-
сопутствующее
иметь место еще до события. щих двух месяцев) не следует назначать антидепрес-
расстройство
санты или психотерапию как первоочередное лечение
3
Термин «пролонгированная реакция горя» используется в текущим проекте МКБ-11. (см. подраздел ДЕП).
Оценка симптомов стресса, связанного – У детей симптомы повторного переживания также могут 2.3 Симптомы, связанные с ощущением
с травмирующим воздействием проявляться в форме страшных снов без четкого содержа- повышенной угрозы в настоящий момент
ния, ночных кошмаров или повторяющихся игр или рисун-
Рекомендации по проведению оценки приведены в разделе ков, воспроизводящих действия, связанные с травмой. » Люди, испытывающие эти симптомы, могут ошибочно
«Общие принципы оказания помощи» руководства mhGAP, считать, что они по-прежнему находятся в серьезной
основной схеме и в подразделе «Рекомендации по оценке и 2.2 Симптомы избегания опасности. Такое ощущение повышенной угрозы в настоя-
оказанию помощи» выше. В этом подразделе описаны три щий момент может стать причиной повышенной бдитель-
группы симптомов стресса, связанного с травмирующим » Это сознательное избегание ситуаций, действий, мыслей ности и чрезмерной реакции на внезапный раздражитель.
воздействием, которые требуют оценки: симптомы повторно- или воспоминаний, напоминающих человеку о травмиру-
го переживания, симптомы избегания и симптомы, связанные ющем событии. Например, это может быть нежелание –– Повышенная бдительность: чрезмерная обеспокоен-
с ощущением повышенной угрозы в настоящий момент. говорить о травмирующем событии с медицинским ность и настороженность в отношении опасности (напри-
работником. мер, крайне повышенная осторожность в общественных
2.1 Симптомы повторного переживания местах по сравнению с поведением других людей, нео-
» Как правило, люди, выбирают такую линию поведения, правданное стремление к выбору «безопасных» мест для
» Люди, испытывающие эти симптомы, могут иметь повторя- чтобы избежать симптомов повторного переживания, кото- сидения и т. д.).
ющиеся и нежелательные воспоминания о травмирующем рые вызывают у них сильные душевные страдания. Как это –– Чрезмерная реакция на внезапный раздражитель:
событии, как будто оно происходит здесь и сейчас, сопро- ни парадоксально, такое избегание может привести к состояние, в котором человек легко пугается или начинает
вождающиеся сильным страхом или ужасом. Эти воспоми- более частому появлению симптомов повторного пережи- нервничать, т. е. реагирует появлением чрезмерного страха
нания могут иметь форму навязчивых воспоминаний, вания. в ответ на неожиданные движения или громкие звуки. Эти
кошмарных снов или ярких повторных переживаний (в реакции считаются чрезмерными, если они намного более
более тяжелых случаях). Они могут проявляться в виде выражены по сравнению с реакциями других людей и
образов, звуков (например, звуков выстрелов) или запахов человеку требует значительное время, чтобы успокоиться.
(например, запаха нападавшего).
2.4 Проявления, характерные для ПТСР
– Навязчивое воспоминание — это нежелательное, обычно
яркое воспоминание, вызывающее очень сильный страх » Во всех возрастных группах к проявлениям, характерным
или ужас. для ПТСР, относятся тревога, депрессия, злость, бессонни-
– Яркое повторное переживание — это эпизод, во время ца, оцепенение и жалобы на симптомы, не объяснимые
которого человек думает и действует так, как будто он физическим состоянием. У детей с ПТСР также часто
находится в моменте совершения события из прошлого отмечается утрата приобретенных навыков, например,
и снова переживает его. Во время ярких повторных пережи- ночное недержание мочи, повышенная эмоциональная
ваний люди теряют связь с действительностью обычно на зависимость и вспышки гнева. Подростки с ПТСР часто
несколько секунд или минут. совершают рискованные действия. У взрослых и подрост-
– У взрослых содержание страшных снов должно отра- ков с ПТСР часто наблюдаются проблемы, связанные с
жать произошедшее событие или быть связано с ним. употреблением алкоголя и наркотических средств.
Состояния, связанные исключительно со стрессом РСС 3
Подробная информация о проведении оценки состояния и оказании помощи
3.5 Дополнительные подходы к устранению ляется возможным. В этом случае необходимо принять 3.5.2 Ночное недержание мочи как проявление
во внимание следующие меры предосторожности:
явных симптомов острого стрессового острого стрессового расстройства
расстройства, которое развилось после – У некоторых людей использование бензодиазепинов »
Применяйте общие подходы для устранения симптомов
недавно произошедшего крайне пугающе- может быстро привести к развитию зависимости. Во острого стрессового расстройства (см. подразделы РСС
го или ужасающего стрессового события многих случаях бензодиазепины назначают необоснован- 3.1-3.4).
но часто. Эти препараты следует использовать для
3.5.1 Бессонница как проявление острого »
Расспросите о появлении ночного недержания мочи, чтобы
лечения бессонницы только в исключительных случаях
убедиться, что оно развилось после стрессового события.
стрессового расстройства в течение очень короткого времени.
Исключите возможные соматические причины или воздей-
– При назначении этих препаратов пожилым людям ,
» Применяйте общие подходы для устранения симптомов если возможно, следует делать выбор в пользу бензодиа-
ствуйте на них (например, наличие признаков инфекции
острого стрессового расстройства (см. подразделы РСС мочевых путей), даже если ночное недержание мочи
зепинов короткого действия (например, лоразепама). При
3.1-3.4). появилось в течение месяца после потенциально травми-
этом, как правило, необходимо снижать дозу (например,
рующего события.
» Исключите внешние причины бессонницы (например, шум). до половины указанных выше доз для взрослых).
Исключите или воздействуйте на возможные соматические – Не следует назначать бензодиазепины во время беремен- »
Оцените состояние лиц, осуществляющих уход, на предмет
причины (например, физическую боль), даже если бессон- ности и кормления грудью. наличия психических расстройств и воздействия психосо-
ница началась сразу после стрессового события. – Сопутствующие соматические заболевания: перед циальных факторов, вызывающих стресс, и окажите
назначением бензодиазепинов оцените вероятность их соответствующую помощь.
» Попросите человека дать свое объяснение причины влияния на сопутствующие заболевания и вероятность
бессонницы. »
Проведите разъяснительную работу с лицами, осуществляю-
развития лекарственного взаимодействия. Используйте
щими уход. Объясните им, что не следует наказывать
» Дайте рекомендации относительно гигиены сна (в том национальный фармацевтический справочник или
ребенка за недержание мочи. Объясните, что недержание
числе посоветуйте не употреблять психостимуляторы, фармацевтический справочник ВОЗ.
мочи – это частая реакция детей на воздействие стрессовых
такие как кофе, никотин и алкоголь).
факторов и что наказание усугубляет стресс ребенка.
НЕ назначайте бензодиазепины для лечения бессонницы
»
» Объясните, что эта проблема часто возникает у людей, Объясните лицам, осуществляющим уход, что следует
у детей и подростков.
переживших очень сильный стресс. сохранять спокойствие и оказывать ребенку эмоциональную
»
Если через месяц проблема сохраняется, повторно поддержку. Объясните лицам, осуществляющим уход, что не
исключительных случаях для лечения бессонницы у
В
оцените состояние человека на предмет наличия сопут- следует акцентировать внимание на симптомах и следует
взрослых, которая существенно мешает повседневной
ствующих психических расстройств и назначьте лечение благосклонно относиться к ребенку в остальное время.
деятельности, можно рассмотреть назначение бензодиазепи-
нов (например, диазепама в дозе 2–5 мг/день, лоразепама в (см. основную схему). При отсутствии сопутствующих » Рассмотрите возможность обучения родителей простым
дозе 0,5–2 мг/день в соответствии с примерным перечнем психических расстройств, а также при отсутствии ответа на поведенческим методам (например, поощрение ограниченно-
основных лекарственных средств ВОЗ) на краткий срок лечение этих расстройств ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО го употребления жидкостей перед сном, поощрение пользо-
(3–7 дней). Такой подход применим, если использование СПЕЦИАЛИСТОМ. вания туалетом перед сном). Наградой может быть допол-
вмешательств, направленных на улучшение психологическо- нительное игровое время, звездочки на схеме или другое
го состояния (например, методик расслабления), не представ- похожее поощрение, приемлемое в местных условиях.
Состояния, связанные исключительно со стрессом РСС 3
Подробная информация о проведении оценки состояния и оказании помощи
»
Если через месяц проблема сохраняется, повторно оцените » Если через месяц проблема сохраняется, повторно » Следуйте общим рекомендациям по лечению не объясни-
состояние человека на предмет наличия сопутствующих оцените состояние человека на предмет наличия сопут- мых физическим состоянием соматических симптомов
психических или соматических расстройств и назначьте ствующих психических расстройств и назначьте лечение (см. подраздел ПРОЧ).
лечение (см. основную схему). При отсутствии сопутствую- (см. основную схему). При отсутствии сопутствующих
щих психических расстройств, а также при неэффективности психических расстройств, а также при неэффективности
» Рассмотрите возможность, с учетом культурных особенно-
лечения этих расстройств ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО стей, применения вмешательств, которые не причиняют
лечения этих расстройств ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО
СПЕЦИАЛИСТОМ. вреда.
СПЕЦИАЛИСТОМ.
» Если через месяц проблема сохраняется, повторно оцените
состояние человека на предмет наличия сопутствующих
3.5.3 Гипервентиляция как проявление острого 3.5.4 Диссоциативные двигательные и чувстви- расстройств и назначьте лечение (см. основную схему). При
стрессового расстройства тельные расстройства (например, не объяс- отсутствии сопутствующих психических расстройств, а
нимый физическим состоянием паралич, не также при неэффективности лечения этих расстройств
» Применяйте общие подходы для устранения симптомов объяснимая физическим состоянием утрата ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
острого стрессового расстройства (см. подразделы РСС
речи или потеря зрения) как проявление
3.1-3.4).
острого стрессового расстройства
» Исключите и устраните возможные соматические причины,
даже если гипервентиляция появилась сразу после » Применяйте общие подходы для устранения симптомов
стрессового события. Всегда проводите необходимое острого стрессового расстройства (см. подразделы РСС
медицинское обследование для выявления возможных 3.1-3.4).
соматических причин.
» Помимо этого, всегда проводите осмотр пациента и
» Объясните, что эта проблема иногда возникает у людей, основные медицинские исследования для выявления,
переживших очень сильный стресс. лечения или исключения возможных соматических причин,
даже если проблема появилась сразу после стрессового
» Сохраняйте спокойствие, по возможности устраните события.
причины тревоги и научите человека, как правильно
дышать (т. е. объясните, что дышать надо как обычно, не » Попросите человека дать собственное объяснение
глубже и не быстрее). имеющимся симптомам.
» Обратите внимание, что широко используемая методика » Признайте страдания человека и сохраняйте уважительное
дыхания в бумажный пакет изучена недостаточно хорошо. отношение к нему. При этом старайтесь не упоминать
Ее применение у людей с заболеваниями сердца и бронхи- никакие выгоды, которые человек может получить благода-
альной астмой сопряжено с определенным риском. ря симптомам.
» НЕ советуйте детям использовать методику дыхания в » Объясните, что эта проблема иногда возникает у людей,
бумажный пакет. переживших очень сильный стресс.
3.6 Психообразование для людей с ПТСР – Такие навязчивые мысли и воспоминания о травмирующем способы расслабления приемлемые с точки зрения местных
событии доставляют очень много проблем. Поэтому люди обычаев.);
Настоящее руководство по психообразованию предназначено с ПТСР естественно стараются избегать любых напоминаний –р
егулярно заниматься физическими упражнениями;
для людей с посттравматическим стрессовым расстройством о событии. К сожалению, такое поведение может привести к –п
остараться соблюдать режим сна (т. е. каждый вечер
(ПТСР) и лиц, осуществляющих уход за ними. Рекомендации по определенным проблемам в жизни. Например, если человек ложиться спать в одно и то же время, каждый раз стараться
психообразованию людей с симптомами острого стрессового с ПТСР ищет возможность не ходить на работу, потому что он спать столько же, сколько и в предыдущий раз, не спать
расстройства приведены выше в подразделе «Рекомендации подвергся насилию на рабочем месте, это может отрицательно слишком много);
по оценке и оказанию помощи». сказаться на его заработке. –и
збегать употребления алкоголя и наркотиков для того,
– Как это ни парадоксально, избегание мыслей о чем-то обычно чтобы справиться с симптомами ПТСР;
» Объясните, как появляются, развиваются и исчезают приводит к тому, что человек думает об этом еще больше. –о
бращать внимание на появление мыслей о самоубийстве
симптомы и снова обратиться за помощью при их появлении.
Попросите человека провести такой мыслительный экспери-
– В первые несколько дней или недель после крайне устрашаю-
мент: «Постарайтесь не думать о белом слоне в течение одной
щего или пугающего события у большинства людей отмечают-
минуты. Получилось ли у вас это сделать? Возможно, вы решите,
ся реакции, связанные со стрессом, такие как плаксивость,
что не думать о белом слоне невозможно. Так и с травмирующи-
испуг, злость или чувство вины. Кроме этого, могут появиться
ми воспоминаниями при ПТСР — чем больше вы стараетесь
физические реакции, нервозность, трудности с засыпанием,
не думать о них, тем больше вы о них думаете».
пугающие сны, человек может постоянно воспроизводить
– Если возможно, объясните, что у людей с ПТСР иногда бывают
произошедшее событие в памяти. У большинства людей эти
и другие нарушения, такие как боли по всему телу, упадок сил,
реакции проходят естественным образом.
утомляемость, раздражительность и подавленное настроение.
– Е сли эти реакции сохраняются более месяца, становятся
постоянной проблемой и нарушают повседневную жизнь
человека, может иметь место ПТСР.
» Объясните, что можно найти эффективное лечение
– Эффективные методы лечения существуют.
– У многих людей ПТСР со временем проходит без лечения.
Однако лечение позволяет ускорить процесс выздоровления. –Д ля того, чтобы человек почувствовал ослабление симпто-
мов ПТСР, может потребоваться лечение в течение несколь-
» Объясните, что такое ПТСР ких недель.
– Людям с ПТСР часто кажется, что они все еще в опасности,
и поэтому они могут быть очень напряжены. Они могут легко » Обратите особое внимание пациента на следующую
пугаться (нервные) или могут постоянно находиться в ожида- информацию
нии опасности. Объясните человеку с ПТСР, что ему следует:
– Люди с ПТСР переживают нежелательные воспоминания – придерживаться обычного ежедневного распорядка,
о травмирующем событии. Напоминания об этом событии могут насколько это возможно;
вызывать такие эмоции, как страх и ужас, сходные с чувствами, – поговорить с близкими людьми о том, как он себя чувствует,
которые люди испытали во время самого события. Иногда и о том, что случилось, но только когда он будет к этому готов;
может появиться ощущение, что событие повторяется. Кроме – заниматься расслабляющими делами, чтобы ослабить
этого, могут появиться кошмарные сны. тревогу и напряжение (см. подраздел РСС 3.3) (Обсудите
Дополнительная психологическая помощь ДОП
В целях согласования с «Руководством mhGAP по принятию Когнитивно-поведенческая терапия с акцентом Десенсибилизация и переработка движениями
мер в отношении психических и неврологических рас-
на травмирующем переживании (КПТ-ТП) глаз (ДПДГ)
стройств» термин «дополнительная помощь» означает вмеша-
тельство, для обучение которому медицинскому работнику Индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ)
требуется значительное время и для проведения которого терапия с акцентом на травмирующем переживании основана на идее о том, что неприятные мысли, чувства и
также требуется значительное время. Как правило, такие (КПТ-ТП) основана на идее о том, что у людей с ПТСР нарушения поведения возникают из-за наличия неперера-
вмешательства проводят специалисты. присутствуют бесплодные мысли и убеждения, связанные ботанных воспоминаний. Лечение включает проведение
с травмирующим событием и его последствиями. Вслед- стандартизированных процедур, во время которых пациент
В этом подразделе приведено краткое описание двух ствие этих мыслей и убеждений человек начинает избегать одновременно концентрируется на а) спонтанных ассоциа-
вмешательств, относящихся к категории дополнительной всего, что напоминает о пережитом(-ых) событии(-ях), циях с травмирующими образами, мыслями, эмоциями и
психологической помощи. В этом разделе такие вмешатель- однако, это не дает нужного результата; при этом у челове- физическими ощущениями и б) билатеральной стимуляции,
ства обозначены аббревиатурой «ДОП», что обозначает ка сохраняется ощущение нависшей угрозы. Когнитивно- которая чаще всего представляет собой повторяющиеся
необходимость привлечения значительных дополнительных поведенческая терапия с акцентом на травмирующем движения глаз. Как КПТ-ТП, так и ДПДГ направлены на
кадровых ресурсов для их реализации. Алгоритмы выполне- переживании обычно заключается в обеспечении вообра- ослабление ощущения стресса и подкрепление убеждений,
ния этих вмешательств не включены в этот раздел. жаемого и (или) реального воздействия факторов, напоми- позволяющих адаптироваться к травмирующему событию.
нающих о травмирующем событии, и (или) непосредствен- В отличие от КПТ-ТП, ДПДГ не предусматривает а) подробно-
Возможность проведения описанных ниже вмешательств, ном воздействии на связанные с ним бесплодные мысли го описания события, б) непосредственного воздействия
относящихся к категории дополнительной психологической и убеждения. на убеждения, в) расширенного воздействия факторов,
помощи, следует рассматривать, когда человек находится в связанных с травмирующим событием, г) заданий на дом.
спокойной обстановке, то есть в его жизни не происходит
никаких травмирующих событий и нет непосредственного
риска подвергнуться воздействию травмирующих факторов
в будущем. Единого экспертного мнения относительно
целесообразности проведения этих вмешательств при
наличии какого-либо риска пока нет.
Приложение
Предлагаемые изменения в текущей редакции » Ссылки. Ссылки на раздел о РСС (как возможном сопутству-
«Руководства mhGAP по принятию мер в отно- ющем расстройстве) необходимо будет включить в разделы
ДЕП, ПСИ, РАЗ, ПОВ, АЛК, НАР и СУИ.
шении психических и неврологических рас-
стройств» для включения в него раздела, » Дополнительная психологическая помощь. Этот раздел
посвященного состояниям, связанным исклю- необходимо будет обновить, включив в него приведенные
чительно со стрессом (РСС) выше определения КПТ-ТП и ДПДГ.