Sociedad Vasco Navarra de Patología Respiratoria – Euskadi eta Nafarroako Arnas Patología Elkartea
ANTICOLINÉRGICOS EN EL ASMA BRONQUIAL
Dr. J.M. Merino Nazabal. Jefe de Sección. Sección de Neumología.
Hospital Donostia. Septiembre 2005
INTRODUCCION
Desde finales del siglo XIX y a lo
largo del Siglo XX hasta los años 50 el
uso de los alcaloides de la Belladona
(D. Stramonium) en forma de solución
oral, inyección o inhalación (“cigarrillos
antiasmáticos”) se recomendaba en los
más importantes Tratados de Medicina
Interna (Stedman, Osler, Cecil.) (1)
Las propiedades medicinales de Datura
Stramonium se conocían desde la
antigüedad pero su uso no se incorpora
a la medicina occidental hasta finales
del Siglo XIX cuando oficiales
británicos destacados en la India
MECANISMO DE ACCIÓN
Los anticolinérgicos actúan a través
del bloqueo de los receptores M
(Muscarínicos) presentes en las vías
respiratorias. Estos son capaces de
regular el tono broncomotor por su
acción sobre la fibra muscular lisa
bronquial y la secreción de moco a
partir de las glándulas situadas en la
mucosa bronquial.(2)
La activación parasimpática en la vía
aérea induce broncoconstricción,
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aprecian “in situ” sus propiedades
beneficiosas sobre las patologías
respiratorias.
Tras la Segunda Guerra Mundial el uso
de los anticolinérgicos cae en desuso al
aparecer los Beta- adrenérgicos más
efectivos y con menos efectos
secundarios hasta que en 1980 se
introduce el Bromuro de Ipratropio
(Amonio cuaternario poco absorbible y
administrado por vía inhalatoria) como
broncodilatador de mecanismo
anticolinérgico.
hipersecreción de moco y posiblemente
incremento de la actividad ciliar a través
de la activación de los receptores M-1 y
M-3 presentes en bronquios grandes y
medianos. En contraste los receptores
M-2 post-ganglionares actuarían como
autoreceptores inhibidores de la
liberación de Acetil-Colina regulando
por un mecanismo de “feed-back” la
acción de los anteriores.
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El anticolinérgico “IDEAL”
sería el capaz de bloquear los receptores
M-1 y M-3 respetando los M-2.
La Atropina y el Bromuro de
Ipratropio se comportan como
antagonistas no selectivos y podrían dar
lugar a episodios de broncoconstricción
paradójica en algunos pacientes aunque
se trata de episodios muy poco
frecuentes.
El Ipratropio aventaja a la
Atropina al ser muy poco absorbible por
lo que administrado por vía inhalatoria
actúa solamente sobre el órgano diana,
en este caso el bronquio pero no es más
selectivo en su acción sobre los
receptores M.
La baja absorción sistémica
explica los efectos sobre la vía
respiratoria sin afectar a otros órganos.
El Tiotropio inicialmente
también afecta a los tres tipos de
receptor pero se disocia rápidamente del
M-2 manteniendo sin embargo largo
tiempo el bloqueo del M-3. (35 horas
cuando el Ipratropio solamente lo hace
PAPEL DE LOS ANTICOLINERGICOS EN LA CRISIS ASMATICA
Actualmente en la crisis asmática
solamente se maneja el Ipratropio
asociado a los Beta-2 adrenérgicos de
acción corta por vía inhalatoria. (7)
Durante mucho tiempo ha
existido una disparidad de criterios en
los diferentes autores que han trabajado
en este terreno. Existen numerosas
revisiones entre las que destacan las
efectuadas por el grupo de G. Rodrigo
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durante 20 minutos) (3). Este
mecanismo explica lo prolongado de su
efecto broncodilatador y las ventajas de
su uso por vía inhalatoria en la
patología respiratoria obstructiva.
El Tiotropio ejerce un efecto
protector prolongado contra la
broncoconstricción inducida por la
Metacolina (4) (5) lo que puede resultar
útil en el tratamiento del asma de
predominio nocturno que no se controla
bien con esteroides inhalados
combinados con broncodilatadores de
larga duración. Recientemente se ha
descrito un efecto inhibidor del
Tiotropio sobre la hiperplasia de células
musculares lisas inducida por estímulo
alérgico repetido (“Remodelling”) así
cómo sobre el aumento de expresión de
la miosina y la hipercontractilidad
resultante del mismo estímulo. (6)
Todo ello induce a pensar que el
Tiotropio, actualmente aceptado como
tratamiento de primera línea en EPOC
por la mayoría de las Guías de Práctica
Clínica, podría tener igualmente un
papel en el manejo del asma bronquial.
que han ido aclarando el papel de los
anticolinérgicos en la crisis asmática.
(8) (9) Hasta hace pocas semanas se
recomendaba la adición de Ipratropio al
tratamiento con betaadrenérgicos de
acción corta en las crisis asmáticas del
adulto y del niño solamente cuando la
respuesta al tratamiento inicial no era
satisfactoria o de entrada cuando la
crisis era considerada grave.
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Sin embargo una recientísima los ingresos hospitalarios tanto en niños

revisión con metaanálisis efectuada por
el grupo anteriormente citado (10)
demuestra beneficio también en crisis
de menor gravedad. Valoran 32 estudios
randomizados publicados hasta Abril
2005 (Total 3611 pacientes) y
encuentran reducciones significativas en
como en adultos tratados con la
combinación de Anticolinérgicos y
Beta-adrenérgicos de acción corta por
vía inhalatoria. También resulta
significativa la mejoría de los
parámetros espirométricos tanto en
niños como en adultos.

“Esta revisión sugiere que la adición de dosis repetidas de bromuro de

Ipratropio inhalado a los Beta2-agonistas está indicada como tratamiento
Standard en niños, adolescentes y adultos con crisis asmáticas
moderadas o severas en el ámbito de los Servicios de Urgencias.” (sic)

PAPEL DE LOS ANTICOLINERGICOS EN EL ASMA CRONICA

Las revisiones Cochrane sobre el papel
de los anticolinérgicos inhalados en el
asma crónico de niños mayores de dos
años y de adultos (11) (12) concluyen
que por el momento y ante la evidencia
científica actual no hay justificación
para incorporarlos a la práctica
rutinaria como tratamiento
complementario para los pacientes con
asma no controlados de forma adecuada
mediante el tratamiento convencional.
No se excluye la posibilidad de que
pueda existir un subgrupo de pacientes
que obtenga algún beneficio de su uso
por lo cual estaría justificada la
realización de prueba terapéutica en
pacientes individualizados.
Aún está por determinar el papel de los
anticolinérgicos de larga duración como
Tiotropio en el asma bronquial. Sin
embargo los datos sobre efecto
broncoprotector respecto al test de
Metacolina y el efecto recientemente
descubierto de inhibición del
remodelado inducido por estímulo
alérgico repetido inducen a pensar que
el Tiotropio puede ser uno más de los
tratamientos de tercera línea a valorar
en el manejo de los casos de asma que
no se controlan bien con el tratamiento
convencional con combinaciones
esteroide-broncodilatador de larga
duración.

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BIBLIOGRAFIA ANTICOLINERGICOS
(1)
Asthma
One Hundred Years of Treatment and Onward
Eric K. Chu and Jeffrey M. Drazen
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1202–1208, 2005

(2)
Tiotropium Bromide*
Nicholas J. Gross, MD, PhD, FCCP
CHEST 2004; 126:1946–1953

(3)
The Pharmacological Properties of Tiotropium*
[Copd: Clearing The Air]
Barnes, Peter J. MA, DM, DSc
CHEST Volume 117(2) Supplement, February 2000, pp 63S-66S

(4)
Prolonged effect of Tiotropium Bromide on Methacoline-induced
bronchoconstriction in asthma
Brian J. Connor, Lesley J. Towse and Peter J. Barnes
Am J Respir Crit Care Med Vol 154 pp.876-880, 1996

(5)
Early protective effects of Tiotropium Bromide in patients with airways
hyperresponsiveness
Terzano C, Petroianni A, Ricci A, D´ Antoni L, Allegra L.
Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2004 Nov-Dec; 8(6):259-264

(6)
Protective effects of Tiotropium Bromide in the progression of airway smooth
muscle remodelling
Reinoud Gosens, I. Sophie T. Bos, Johan Zaagsma and Herman Meurs
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1096-1102, 2005

(7)
Guia Práctica Clínica de Asma 2005
OSAKIDETZA (En prensa)

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(8)
The Role of Anticholinergics in Acute Asthma Treatment:
An Evidence-Based Evaluation
Gustavo J. Rodrigo and Carlos Rodrigo
Chest 2002;121;1977-1987

(9)
Acute Asthma in Adults: A Review
Gustavo J. Rodrigo, Carlos Rodrigo and Jesse B. Hall
Chest 2004;125;1081-1102

(10)
Anticholinergics in the treatment of children and
adults with acute asthma: a systematic review with
meta-analysis
G J Rodrigo, J A Castro-Rodriguez
Thorax 2005;60:740–746.

(11)
Anticholinergic agents for chronic asthma in adults
(Review) Most recent update 09- August 2004
Westby, M; Benson, M; Gibson, P
Cochrane Airways Group The Cochrane Library, Volume (3) 2005-09-16

(12)
Tratamiento con anticolinérgicos para el asma crónica en niños
mayores de dos años de edad
(Revisión)
Mc Donald, NJ; Bara, AI; McKean, M
Cochrane Airways Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2005

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