INTERROGATORIO

Ficha de Identificación
Nombre: Florentino Garcia Edad: 84 años
Sexo: masculino Religión: catolico Estado civil: viudo
Lugar de nacimiento: Jalapa Tabasco
Fecha de Nacimiento: 29 de enero de 1926
Ocupación: jubilado
Escolaridad: secundaria
Grupo Sanguíneo: A+ Alergias: rinitis por polvo
Lugar de residencia: Villahermosa Tabasco
Fecha de realización: 23 de Agosto de 2010
Persona que la realizo: Jose Francisco Correa Ovis

Antecedentes Heredofamiliares:
Padre: murio por causas naturales no especificadas a los 90 años
Madre: murió por cardiopatía no especificada a los 85 años
Hermanos: antecedesntes de hupertension y diabetes
Conyugue: murió por causas naturales no especificado
Hijos: sin patologías de interés
Alergias: rinitis debido a exposición al polvo entre otros alergenos

Antecedentes Personales No Patológicos:

Alimentación: alimentación balanceada
Estilo de vida: sedentario
Hábitos higiénicos: adecuados puede valerse por si mismo para realizar sus
actividades diarias
Vivienda: de material piso firme 4 habitaciones vive con su hijo mayor su nuera y
su nieto no tienen animales y cuentan con todos los servicios
Tabaquismo y/o alcoholismo no patológico: tabaquismo positivo de 30 años de
evolución alcoholismo positivo

Antecedentes Personales Patológicos:

Enfermedades de la infancia: sarampión, rubeola, varicela y parotiditis
Esquema de vacunación completado
Padece EPOC desde hace 5 años
No se le han practivado transfusiones
Cirugía de apéndice hace 15 años

Padecimiento Actual:
Acude por referirir mareos, nauseas, fatiga, hiporexia, tos con flemas y chillido en
pecho, ronquera, niega hipertermias desde hace 15 dias, niega otros datos

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

APARATO DIGESTIVO
Refiere nauseas, cambios en habitos intestinales sin otros datos
APARATO RESPIRATORIO
Refiere presentar mareos, fatiga, sibilancias expectoración y disnea
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Refiere dolor torácico, fatiga sin otros datos
APARATO UROGENITAL
No refiere datos de alteracion
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
No refiere datos de alteracion
SISTEMA LINFOHEMATICO
No refiere datos de alteracion
SISTEMA NEUROENDOCRINO
No refiere datos de alteracion

EXPLORACION FISICA
Habitus Exterior
Paciente masculino con edad aparente igual a su edad cronológica, integro, bien
conformado, constitución ectomorfico, facies no características, sin movimientos
anormales, actitud libremente escogida, bien orientado y coordinado.

Signos vitales
TA: 110/60 mmhg FC: 84LPM FR: 18pm Estatura: 149 cm

Peso Actual: 39.5kg Temperatura: 36.4º C

Piel
Color moreno con buena coloración e hidratación de piel presencia de arrugas y
manchas correspondientes a la edad del paciente y tegumentos distribución
normal de del pelo canoso abundante

Cabeza:
Cabeza:
Cráneo: Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, cabello de coloración
gris/blanca, con implantación androide.
Oído.- Pabellones auriculares simétricos y bien implantados, se observa
membrana timpánica íntegra en el lado derecho con presencia de un tapon de
serumen en el lado izquierdo..
Cara.- Piel morena elementos de la cara divididos simétricamente, de implantación
correcta del cabello, sin alteraciones en el volumen o en la piel..
Ojos y anexos.- cejas normales, simétricas y bien implantadas, ojos simétricos,
pupilas isocoricas, reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales
Boca: mucosas bien hidratadas, con molares y premolares de la arcada superior
derecha asi como en canino de la arcada inferior izquierda y uso de protesis, sin
caries, sin lesiones en la boca, paredes y paladar, sin coloraciones anormales.

Cuello
A la inspección se observa cuello sin aumento de volumen, forma o coloración. Sin
alteraciones en ganglios linfáticos de la periferia del oído, y todo el trayecto del
cuello a la palpación. Tiroides. Sin alteraciones y de tamaño normal Tráquea.
Pulso carotideo presente sin ingurgitaciones

Tórax
En tonel y de volumen aumentado. Movimientos de amplexión y amplexación
disminuidos. A la percusión se escuchaba claro pulmonar. A la ascultacion se
escuchan sibilancias y estertores parahiliares El frémito normal. Frecuencia
cardiaca 84 latidos por minuto. Sin presencia de soplos.

Abdomen
No es de interés para el padecimiento actual
Pelvis
No es de interés para el padecimiento actual
Columna y Extremidades
Aumento ligero de la cifosis de la región torácica resto de las curvaturas normales
y movimientos normales conservados

Diagnostico
Bronquitis aguda, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica con exacervacion
aguda no especificada

Tratamiento
Salbutamol jarabe tomar 5ml cada 8 hras
Ambroxol jarabe tomar 5ml cada 8 horas
Bencilpenicilina 800 000 U Aplicar diario IM por 4 dias
Acudir a control
Se envía a nebulizaciones
Baciloscopia seriada