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Pesquisa

Investigação original | CUIDANDO DO PACIENTE CRITICAMENTE DOENTE

Reabilitação padronizada e tempo de internação hospitalar

Entre Pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda
Um ensaio clínico randomizado
Peter E. Morris, MD; Michael J. Berry, PhD; D. Clark Files, MD; J. Clifton Thompson, RN; Jordan Hauser, MS; Lori Flores, RN; Sanjay Dhar, MD;
Elizabeth Chmelo, MS; James Lovato, MS; L. Douglas Case, PhD; Rita N. Bakhru, MD, MS; Aarti Sarwal, MD; Selina M. Parry, PhD; Pamela Campbell, RN;
Arthur Mote; Chris Winkelman, PhD; Robert D. Hite, MD; Barbara Nicklas, PhD; Arjun Chatterjee, MD, MS; Michael P. Young, MD

Página editorial 2671

IMPORTÂNCIA A reabilitação física na unidade de terapia intensiva (UTI) pode melhorar a Artigo relacionado página 2703
desfechos de pacientes com insuficiência respiratória aguda.
Conteúdo suplementar em
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OBJETIVO Comparar a terapia de reabilitação padronizada (SRT) aos cuidados usuais de UTI em casos agudos
Parada respiratória.

PROJETO, LOCAL E PARTICIPANTES Ensaio clínico randomizado unicêntrico em Wake Forest

Baptist Medical Center, Carolina do Norte. Pacientes adultos (idade média, 58 anos; mulheres, 55%)
internados na UTI com insuficiência respiratória aguda exigindo ventilação mecânica foram
randomizado para SRT (n = 150) ou cuidados habituais (n = 150) de outubro de 2009 a maio de 2014 com
Acompanhamento de 6 meses.

INTERVENÇÕES Os pacientes do grupo SRT receberam terapia diária até a alta hospitalar,
consistindo em amplitude de movimento passiva, fisioterapia e exercícios de resistência progressiva.
O grupo de cuidados habituais recebeu fisioterapia durante a semana, quando solicitado pela equipe clínica.
Para o grupo SRT, a mediana (intervalo interquartil [IQR]) dias de administração da terapia foi de 8,0
(5,0-14,0) para amplitude de movimento passiva, 5,0 (3,0-8,0) para fisioterapia e 3,0 (1,0-5,0) para
exercício de resistência progressiva. A mediana de dias de entrega de fisioterapia para o habitual
o grupo de cuidados foi de 1,0 (IQR, 0,0-8,0).

PRINCIPAIS RESULTADOS E MEDIDAS Ambos os grupos foram submetidos a testes cegos para avaliadores na UTI e
alta hospitalar e aos 2, 4 e 6 meses. O desfecho primário foi o tempo de internação
(LOS). Os resultados secundários foram dias de ventilação, dias de UTI, bateria de desempenho físico curto
(SPPB) pontuação, pesquisas de saúde resumidas de 36 itens (SF-36) para saúde física e mental e
pontuação da escala de função física, pontuação do Inventário de Desempenho Funcional (FPI), Mini-Estado Mental
Pontuação de exame (MMSE) e força de preensão manual e dinamômetro portátil.

RESULTADOS Entre 300 pacientes randomizados, a mediana de permanência hospitalar foi de 10 dias (IQR, 6 a
17) para o grupo SRT e 10 dias (IQR, 7 a 16) para o grupo de cuidados habituais (diferença mediana,
0 [IC 95%, -1,5 a 3], P = 0,41). Não houve diferença na duração da ventilação ou cuidados na UTI.
Não houve efeito em 6 meses para preensão manual (diferença, 2,0 kg [IC 95%, -1,3 a 5,4], P = 0,23)
e força do dinamômetro portátil (diferença, 0,4 lb [IC 95%, -2,9 a 3,7], P = 0,82), SF-36
pontuação de saúde física (diferença, 3,4 [IC 95%, −0,02 a 7,0], P = 0,05), SF-36 saúde mental
pontuação (diferença, 2,4 [IC 95%, -1,2 a 6,0], P = 0,19), ou pontuação MMSE (diferença, 0,6 [IC 95%,
-0,2 a 1,4], P = 0,17). Houve pontuações mais altas em 6 meses no grupo SRT para o SPPB
Afiliações do autor : Autor
pontuação (diferença, 1,1 [IC 95%, 0,04 a 2,1, P = 0,04), pontuação da escala de função física SF-36 afiliações estão listadas no final deste
(diferença, 12,2 [IC de 95%, 3,8 a 20,7], P = 0,001), e a pontuação do FPI (diferença, 0,2 [IC de 95%, artigo.

0,04 a 0,4], P = 0,02). Autor correspondente: Peter E.

Morris, MD, Divisão de Pulmonar,
Cuidados Críticos e Medicina do Sono,
CONCLUSÕES E RELEVÂNCIA Entre os pacientes hospitalizados com insuficiência respiratória aguda,
Universidade de Kentucky, 740 S
SRT em comparação com o tratamento usual não diminuiu o tempo de permanência hospitalar. Limestone, L-543, Kentucky Clinic,
Lexington, KY 40536 (peter.morris
@ uky.edu)
REGISTRO DE TESTE Clintrials.gov Identificador: NCT00976833
Editor de seção: Derek C. Angus, MD,
MPH, Editor Associado, JAMA
JAMA . 2016; 315 (24): 2694-2702. doi:10.1001 / jama.2016.7201 (angusdc@upmc.edu)
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Reabilitação na UTI e tempo de permanência para pacientes com insuficiência respiratória aguda Pesquisa de investigação original

Uma
ders para não intubar na admissão, considerado
morbidade prolongada, com comprometimento físico moribundo pelo atendimento primário, ou matriculado em outro re-
função para muitos sobreviventes. Intervenções dirigidas a estudo de pesquisa.
insuficiência respiratória bonitinha está associada a altos níveis de mortalidade
atenuando a perda muscular profunda em pacientes com
a insuficiência respiratória é centrada no paciente. 1 Tais terapias de- Randomization
assinado para melhorar a fraqueza relatada pelo paciente e prejudicada Os pacientes foram designados aleatoriamente, usando um computador
a função física pode reduzir o tempo de recuperação em pacientes com abordagem gerada de tamanho variável (em tamanhos de bloco de 2, 4, 6,

insuficiência respiratória aguda. Além disso, tais intervenções poderiam po- ou 8), para SRT ou cuidados habituais.
melhorar potencialmente a qualidade de vida relacionada à saúde a longo prazo, o que
para esta população é comumente abaixo do normal após hos- Medições e procedimentos do estudo
secreção pital. 2-4 Relatórios sugerem que uma reabilitação O protocolo SRT continha 3 tipos de exercícios: faixa passiva de
programa de tratamento, realizado por uma unidade de terapia intensiva (UTI) de reabilitação
movimento, fisioterapia e exercício de resistência progressiva

equipe de bilitação, pode estar associada à redução do tempo de permanência
(LOS) e função física melhorada, embora os resultados para o
contrário também existe. 5-11 Este ensaio clínico randomizado foi de-
assinado para testar a hipótese de que a entrega antecipada de um padrão
programa de reabilitação hospitalar e UTI multifacetado e multifacetado
cises, e foi administrado por uma equipe de reabilitação por um total
de 3 sessões separadas todos os dias de hospitalização por 7 dias
por semana. 6 A equipe era composta por um fisioterapeuta, uma UTI
enfermeira e auxiliar de enfermagem. Amplitude de movimento passiva em
incluiu 5 repetições para cada articulação da extremidade superior e inferior.

diminuiria o tempo de permanência no hospital e melhoraria a função física
para pacientes com insuficiência respiratória aguda.
Métodos
A fisioterapia incluiu mobilidade na cama, treinamento de transferência e
treinamento de equilíbrio. Esses exercícios incluíam transferência para a borda
da cama; transferências seguras para e da cama, cadeira ou cômoda;
atividades de equilíbrio sentado; atividades pré-estabelecidas (para frente
e deslocamento lateral de peso, marcha no lugar); e ambula-
ção. Exercícios de resistência progressivos incluíram dorsiflexão, joelho

Desenho e supervisão do estudo flexão e extensão, flexão do quadril, flexão do cotovelo e extensão
O conselho de revisão institucional do hospital inscrito ap- flexão e flexão do ombro. Resistência foi adicionada através do
comprovou o ensaio clínico. O consentimento por escrito foi obtido de uso de bandas de resistência elástica (TheraBand, Hygienic Corpo-

participantes ou seus representantes legalmente autorizados. Corrida e
os dados de etnia foram coletados pelos Institutos Nacionais de
Política de relatórios de saúde e determinada pelo paciente ou surro
auto-relato de porta com base em categorias fixas. O estudo foi um
investigação unicêntrica, cega ao avaliador, randomizada com
ração). Tanto a fisioterapia quanto o treinamento de resistência
obteve tarefas funcionais dos membros inferiores e atividades diárias
vivendo (para mais detalhes sobre a implementação do SRT mo-
dalidades, consulte o protocolo do ensaio no Suplemento 1)
O nível de consciência do paciente determinou a adequação

2 grupos: terapia de reabilitação padronizada (SRT) e usual
atendimento realizado no Wake Forest Baptist Medical Center em Win-
ston Salem, Carolina do Norte. O grupo SRT recebeu reabilitação
terapia de terapia 7 dias por semana, desde a inscrição até o hospital
secreção pital, incluindo dias passados em uma cama regular de chão. o
para recebimento de fisioterapia ou resistência progressiva ex-
exercício e capacidade de completá-los. 12 Quando os pacientes
estavam inconscientes, as 3 sessões consistiram em intervalo passivo
de movimento. Uma vez que o paciente ganhou consciência, física
terapia e exercícios de resistência progressivos foram introduzidos.

o grupo de cuidados usuais recebeu cuidados de rotina, conforme ditado pelo pa-
O paciente está atendendo o médico de segunda a sexta-feira. SRT
terminou na alta hospitalar. Ambos os grupos foram submetidos a testes
na UTI e na alta hospitalar, e aos 2, 4 e 6 meses após
inscrição por pessoal de pesquisa cego para a randomização
atribuição de ção.
Estar livre de ventilação mecânica não era um pré-requisito
site para qualquer uma das sessões de exercícios. O grupo de cuidado usual re-
não houve reabilitação por protocolo de tratamento. Fisica
terapia poderia ser solicitada como parte dos cuidados de rotina, mas apenas Mon-
dia a sexta.

Resultados do estudo
Pacientes do estudo O desfecho primário foi o hospital LOS, definido para incluir hos-
Os critérios de inclusão foram admissão a uma UTI médica, sendo 18 dias de calendário pital (ou qualquer parte de um dia de calendário) no en-
anos ou mais, ventilação mecânica via tubo endotraqueal hospital rotativo e em qualquer unidade de cuidados intensivos de longo prazo para a qual
ou ventilação não invasiva por máscara, e um oxigênio arterial par- o paciente foi transferido diretamente. Membros da equipe de pesquisa
pressão inicial para proporção de oxigênio inspirado fracionado (Pa O 2 / FIO 2 ) menor
não estiveram envolvidos na decisão de alta hospitalar (ou seja, o
de 300. Os critérios de exclusão foram incapacidade de andar sem ponto final primário). Equipes médicas do andar do hospital separadas de
assistência antes da doença aguda na UTI (uso de bengala ou andadores as equipes da UIC são responsáveis pela alta hospitalar.

não foram exclusões), comprometimento cognitivo antes da UTI aguda foram dias de hospitalização após a randomização.
doença descrita pelo substituto, como não verbal, acidente vascular cerebral agudo, corpoOs resultados secundários incluíram função física e saúde
índice de massa (IMC; calculado como peso em quilogramas dividido por qualidade de vida relacionada. A função física foi medida usando ambos
altura em metros ao quadrado) maior que 50, dis- instrumentos baseados no desempenho e de autorrelato. Atuação-

facilidade prejudicando o desmame da ventilação mecânica, quadril agudo testes baseados incluíram o Short Performance Physical Battery
fratura, coluna cervical instável ou fratura patológica, me- (SPPB) e força muscular conforme determinado pelo dy de preensão manual
ventilado mecanicamente por mais de 80 horas ou hospital atual namômetro (Jamar, Lafayette Instrument) e de uma mão
ização (incluindo transferência de hospital) mais de 7 dias, ou realizado dinamômetro (microFET2, Hoggan Health Industries).

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Investigação Investigação Original Reabilitação na UTI e tempo de permanência para pacientes com insuficiência respiratória aguda

As pontuações SPPB foram derivadas do desempenho de 3 componentes: eram preocupações de que a censura (principalmente de mortes) pudesse
uma caminhada de 4 metros, sentar-se para ficar de pé na cadeira e um teste de equilíbrio.
ser informativo,
13 Muscu- 2 extremos foram considerados - assumindo todos os

força lar dos flexores do ombro, flexores do cotovelo e extensão
sores, flexores do quadril, flexores e extensores do joelho e dorso do tornozelo
os flexores foram medidos três vezes bilateralmente. Os valores máximos
de cada teste foi calculada a média para produzir um único composto
valor da força muscular. Os testes de autorrelato consistiram em
pacientes que morreram teriam recebido alta no dia de
sua morte e que todos os pacientes que morreram teriam tido
as mais longas estadias de hospital. As mesmas suposições foram feitas
em relação aos pacientes que simplesmente se retiraram, embora houvesse
há menos razão para acreditar que isso seria informativo. Analy-

formulário abreviado de Inventário de Desempenho Funcional (FPI), 14 e o ses foram repetidos sob as possíveis combinações de suposições
escala de funcionamento físico do estudo de resultados médicos 36- sobre as mortes e evasões. Para cada uma dessas cenas
Pesquisa de Saúde de Formulário Abreviado de Item (SF-36 PFS). 15 relacionados à saúde
narios, análises não ajustadas e análises ajustadas para aqueles
qualidade de vida foi medida usando o questionário de saúde física SF-36 variáveis relacionadas à morte hospitalar (sexo, pressão arterial média
vey (SF-36 PHS) e pesquisa de saúde mental (SF-36 MHS) com claro, pressão parcial de dióxido de carbono [Pa CO 2 ], Pa O 2 , FI O 2 e

Pontuações de resumo de pontos e Mini-Exame do Estado Mental
(MMSE) pontuação. Medidas de função física foram obtidas em
Alta da UTI, alta hospitalar e 2, 4 e 6 meses após
inscrição. Medidas de qualidade de vida relacionadas à saúde foram ob-
tida na alta hospitalar e 2, 4 e 6 meses após en-
Avaliação de fisiologia aguda e saúde crônica [APACHE]
pontuação) foram realizados. Os testes χ 2 foram usados para avaliar a diferença de grupo
ferências dentro do hospital e após a alta hospitalar e Wilcoxon
testes de soma de classificação foram usados para avaliar as diferenças de grupo em
dias sem tilator e sem UTI. Diferenças medianas de medi-

rollment. O SF-36 e o FPI não foram administrados na UTI
alta, pois não foram considerados relevantes para o paciente
nesse momento. O FPI não foi administrado em doença hospitalar
cobrar pelo mesmo motivo. Os resultados post-hoc foram o número
de dias que os pacientes estavam vivos e respirando sem ventilador
assistência (dias sem ventilação), dias sem UTI e sem hospital
ao dia 28. 16 eventos adversos foram quantificados por mortes, dispositivo
remoções, reintubações e quedas do paciente durante
terapia (para classificação de eventos adversos, consulte o protocolo do ensaio
ans e intervalos de confiança de 95% foram gerados usando boot-
métodos de cinta com 10.000 amostras de bootstrap. O significado
o limiar foi P <0,05 para cada resultado e o teste foi bilateral.
Devido à falta de ajuste para testes múltiplos, o segundo
análises árias devem ser consideradas exploratórias. The statisti-
O software cal era SAS (SAS Institute), versão 9.4.
Para resultados secundários avaliados longitudinalmente, uma combinação
efeitos de medidas repetidas modelo de análise de variância foi usado
para avaliar as diferenças nessas medidas entre o SRT e

no suplemento 1) grupos de cuidados usuais na alta, 2, 4 e 6 meses. Uma freira-

matriz de covariância estruturada foi usada para dar conta da

Análise Estatística correlação dentro do paciente ao longo do tempo.

O plano inicial era acumular 326 participantes para fornecer 80% χ 2 e testes de soma de postos de Wilcoxon foram usados para avaliar diferenças
poder para detectar uma diminuição de 30% no tempo médio de permanência do hospital
diferenças nas características do paciente entre aqueles pacientes com

ao nível de significância de 2 lados de 5%, assumindo um expoente
distribuição inicial de LOS, uma mortalidade intra-hospitalar de 20%, e que 5%
dos pacientes restantes retirariam antes da alta,
resultando em 247 descargas.
A redução projetada de 30% no resultado primário
e sem dados faltantes. Essas características preditivas de
desaparecimento (devido a morte ou abstinência) foram
incluídos nos modelos mistos longitudinais. Essas covariáveis em
incluiu idade, raça, IMC, diagnóstico de UTI, pressão arterial média,
Pa CO 2 , relação Pa O 2 / FI O 2 , pontuação APACHE e número de comores

(hospital LOS) é ligeiramente maior do que a diminuição observada em
um relatório de melhoria de qualidade anterior, 6 mas, conforme descrito antes
baixo, havia um maior efeito esperado com o atual
intervenção devido a um maior potencial de exposição ao SRT
após a alta da UTI neste estudo. Uma característica importante do
relatório de melhoria de qualidade anterior foi que a intervenção
ção foi entregue apenas na UTI. Portanto, o efeito relatado
foi para intervenção entregue apenas na UTI, não após a UTI
descarga. Apesar da intervenção ser limitada à UTI,
condições de licitação. A imputação múltipla também foi usada para avaliar o
sensibilidade dos resultados à falta de suposição aleatória
ção. Para ser conservador, foi assumido que todos os desistentes
seguiria um padrão semelhante ao visto entre o controle
pacientes (grupo de cuidados usuais). 17 Cem conjuntos de dados foram gerados
erado usando o procedimento SAS MI (SAS Institute), um repetido
modelo misto de medidas foi executado em cada conjunto de dados, e os resultados
foram combinados usando o procedimento SAS MIANALYZE (SAS
Instituto). 18 covariáveis relacionadas a dados ausentes foram incluídas

houve uma redução ajustada de 24% no tempo de permanência no hospital (perigo nas imputações e nos modelos mistos ajustados. O im-
razão [HR], 1,31). O projeto de estudo atual entregou o SRT análises de putação incluíram todos os pacientes.
desde a admissão na UTI até a alta hospitalar e devido ao
além do exercício de resistência progressiva, houve uma grande
maior efeito clínico esperado.
A mortalidade hospitalar e o abandono foram menores do que
Resultados
esperado e a inscrição foi interrompida após 300 pacientes foram Pacientes do estudo
acumulados, 257 dos quais foram dispensados. De outubro de 2009 a novembro de 2014, 4804 pacientes
Métodos Kaplan-Meier foram usados para estimar o tempo de permanência hospitalar,
com insuficiência respiratória aguda foram selecionados, 618 foram eli-
e um teste de log-rank foi usado para avaliar a diferença entre gible, e 300 foram randomizados (Figura 1) e acompanhados
grupos. Pacientes que morreram ou desistiram antes da alta foram por até 6 meses após a data de inscrição (último acompanhamento
censurado nas análises. Riscos proporcionais de Cox regres- visita, novembro de 2014). Havia 84 pacientes no SRT
modelo de ação foi usado para estimar a razão de risco. Porque lá grupo (56%) vs 81 no grupo de cuidados habituais (54%) que com

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Reabilitação na UTI e tempo de permanência para pacientes com insuficiência respiratória aguda Pesquisa de investigação original

Figura 1. Fluxo de Pacientes Através do Estudo de Reabilitação para Pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda
 4804 pacientes selecionados

4186 Excluído a
994 Incapaz de andar antes
833 Sem lesão pulmonar
794 hospitalização atual> 7 d
759 Moribund
700 Tratamento de câncer <6 meses
513 Ventilado mecanicamente> 80 h
380 Não intubar pedido na admissão
364 Comprometimento cognitivo anterior
259 IMC> 50
121 Doença neuromuscular
111 AVC agudo
102 Fratura de quadril, coluna c instável,
ou fratura patológica
163 outro

618 Elegível

318 Excluído (sem consentimento)

300 randomizados

150 Randomizados para receber SRT b 150 Randomizados para receber cuidados habituais
IMC indica índice de massa corporal
(calculado como peso em quilogramas
18 mortes 18 mortes dividido pela altura em metros ao quadrado);
1 Retirada 6 retiradas
SRT, reabilitação padronizada
terapia.

131 Recebeu alta do hospital
15 mortes
3 retiradas
29 perdidos para acompanhamento
84 Acompanhamento de 6 meses concluído
150 Incluído na análise primária
126 Recebeu alta do hospital a Os pacientes podem ter mais de 1
exclusão. Paciente ou
substituto pode ter fornecido ou
15 mortes
consentimento recusado.
5 retiradas
25 perdidos para acompanhamento b Um paciente após completar
intervenção foi considerada
tecnicamente inelegível; o paciente
81 Completou o acompanhamento de 6 meses
foi consentido e randomizado para
SRT, mas foi considerado incapaz de
150 Incluído na análise primária andar antes do estudo e incluído em
a análise primária.

completou o acompanhamento de 6 meses. Não houve clinicamente Resultados primários e dados do hospital
diferenças importantes nas características de linha de base entre O tempo médio de permanência no hospital foi de 10 dias (IQR, 6 a 17) para o
os 2 grupos (Tabela 1). Grupo SRT e 10 dias (IQR, 7 a 16) para o grupo de cuidados habituais

(diferença mediana, 0 [IC de 95%, -1,5 a 3], P = 0,41) (Tabela 2

Intervenções de estudo
Para o grupo SRT, os dias médios para o primeiro exercício de terapia
foram 1 (intervalo interquartil [IQR], 0-2) para intervalo passivo de
movimento, 3 (IQR, 1-6) para fisioterapia e 4 (IQR, 2-7) para
exercício de resistência progressiva, enquanto os primeiros dias
exercício de terapia para o grupo de cuidados usuais foram 7 (IQR, 4-10).
A porcentagem média de dias de estudo que os pacientes com SRT receberam
terapia foi de 87,1% (SD, 18,4%) para amplitude de movimento passiva,
54,6% (SD, 27,2%) para fisioterapia e 35,7% (SD,
e Figura 2). A taxa de risco estimada (SRT para o usual
cuidados) foi 1,11 (IC de 95%, 0,86-1,45). Não houve diferença-
ocorrências entre os grupos no número de dias tomando um vaso
pressor, Método de avaliação de confusão para a UTI - positivo
dias, dias recebendo medicamentos sedativos intravenosos, dias
com restrição ou equilíbrio líquido relacionado à UTI (Tabela 2).
As análises de sensibilidade foram realizadas para a saída primária
vêm conforme descrito nos métodos. As suposições consideram
fazer as observações censuradas fez pouca diferença para

23,0%) para exercício resistido progressivo. A média por- o resultado, com uma mediana de 9 a 10 dias no grupo SRT
porcentagem dos dias de estudo que os pacientes de cuidados habituais receberam fisicamente
e 10 dias no grupo de cuidados habituais em vários cenários
terapia foi de 11,7% (SD, 14,5%). Para o grupo SRT, a mediana narios. As taxas de risco variaram de 1,03 a 1,11 (com SRT
dias de entrega da terapia por participante foi de 8,0 (IQR, 5,0- pacientes com maior probabilidade de receberem alta) não ajustados para covar-
14,0) para amplitude de movimento passiva, 5,0 (IQR, 3,0-8,0) para fisi- iates e de 1,06 a 1,18 após o ajuste para aqueles covari-
terapia cal, e 3,0 (IQR, 1,0-5,0) para resistência progressiva fatores preditivos de morte intra-hospitalar. A diferença entre
exercício. A mediana de dias de entrega de fisioterapia para grupos não foi significativo em cada análise de sensibilidade
o grupo de cuidados usuais foi 1,0 (IQR, 0,0-8,0). ( P > 0,22).

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Investigação Investigação Original Reabilitação na UTI e tempo de permanência para pacientes com insuficiência respiratória aguda

Tabela 1. Características basais para pacientes com insuficiência respiratória aguda recebendo reabilitação padrão
Terapia (SRT) versus cuidados usuais

Não. (%)
Tudo SRT Cuidados usuais
(N = 300) (n = 150) (n = 150)
Idade, média (SD), y 56 (15) 55 (17) 58 (14)

Sexo

Mulheres 166 (55,3) 84 (56,0) 82 (54,7)

 Homens 134 (44,7) 66 (44,0) 68 (45,3)

Raça / etnia

Hispânico ou Latino 4 (1,3) 2 (1,3) 2 (1,3)

Negro ou afro-americano 64 (21,3) 33 (22,0) 31 (20,7)

Branco 232 (77,3) 115 (76,7) 117 (78,0)

Pontuação APACHE III, média (DP) a 76 (27) 76 (26) 75 (27)

Diagnóstico de unidade de terapia intensiva

Coma 5 (1,7) 1 (0,7) 4 (2,7)

Insuficiência respiratória aguda

Sem doença pulmonar crônica 203 (67,7) 98 (65,3) 105 (70,0)

Com doença pulmonar crônica 92 (30,7) 51 (34,0) 41 (27,3)

Oxigênio doméstico 59 (19,7) 32 (21,3) 27 (18,0)

Diálise pré-hospitalar 24 (8,0) 13 (8,7) 11 (7,3)

Pressão arterial média, média (DP), mm Hg 75,1 (22,4) 76,2 (22,3) 74,1 (22,5)
Abreviatura: APACHE, agudo
PaC O 2 , média (SD), mm Hg 44,1 (17,2) 44,4 (18,2) 43,8 (16,2) Fisiologia e Saúde Crônica
Razão Pa O 2 / FI O 2 , média (SD) 178,6 (83,8) 182,0 (81,2) 175,1 (86,4) Avaliação.

Ventilação não invasiva 21 (7,0) 11 (7,3) 10 (6,7) uma pontuação APACHE III 19 variou de 0 a
299. Uma pontuação mais alta indica um
Choque 69 (23,0) 36 (24,0) 33 (22,0)
aumento do risco de mortalidade.

Resultados Secundários paciente ambulatorial ou fisioterapia domiciliar entre as dis-

Medidas físicas baseadas no desempenho e auto-relatadas carga e a visita de acompanhamento de 6 meses (41 pacientes SRT vs 39
função são mostrados na Tabela 3. Nenhuma das pontuações foi significativa pacientes de cuidados usuais, P = 0,69).
significativamente diferente entre os grupos na UTI ou no hospital Não houve diferenças no destino de descarga ser-

descarga. Valores de força de punho e de mão
dinamômetro não diferiu entre os grupos de tratamento em qualquer
dos pontos de tempo de medição. O SPPB, SF-36 PFS e FPI
pontuações não foram significativamente diferentes entre os grupos em 2 ou
4 meses. No entanto, cada um desses resultados foi significativo
significativamente maior no grupo SRT na visita de acompanhamento de 6 meses.
Na alta hospitalar não houve diferença na proporção
ção de pacientes SRT que poderiam realizar a caminhada de 4 metros vs
cuidados usuais (71% vs 61%, P = 0,15). Aos 6 meses, essa porcentagem
as idades aumentaram para 96% para o grupo SRT vs 88% para o
grupo de cuidados usuais ( P = 0,037).
Medidas de qualidade de vida relacionadas à saúde são mostradas em
Tabela 3. As pontuações SF-36 PHS, SF-36 MHS e MMSE não foram significativas
significativamente diferente entre os grupos em qualquer momento.
Os efeitos de intervenção estimados quando as análises foram
repetido usando imputação múltipla assumindo conserva-
que todas as desistências seguiram o padrão visto na
o grupo trol foi reduzido em aproximadamente 40%. Para
exemplo, os efeitos da intervenção em 6 meses diminuíram
de 1,06 a 0,60 para SPPB, 12,2 a 7,3 para SF-36 PFS, 0,21 a
0,12 para FPI e 3,39 a 2,12 para SF-36 PHS. Apenas o SF-36
O efeito PFS permaneceu significativo ( P = 0,04); os outros valores P
foram 0,11 para FPI, 0,16 para SPPB e 0,19 para SF-36 PHS.
entre o grupo SRT e o grupo de cuidados habituais (ou seja, casa, longa
termo cuidados intensivos, enfermagem especializada ou hospital de reabilitação)
(Tabela 1 no Suplemento 2) Da mesma forma, não houve diferença-
diferenças entre os grupos em readmissões de hospitalização pós-índice
sessões ou visitas ao departamento de emergência de alta sem internação
readmissão pital. A porcentagem de cada grupo de estudo
receberam alta do hospital que estavam vivos e
admissão livre em 6 meses foi de 48,7% para o grupo SRT e
44,7% para o grupo de cuidados habituais ( P = 0,63). Análises post-hoc em
indicou que o número médio de dias sem ventilação era
24 para ambos os grupos (diferença mediana, 0 [IC 95%, -2 a 1],
P = 0,59), e o número médio de dias livres da UTI foi de 19 para
ambos os grupos (diferença mediana, 0 [IC 95%, -1,5 a 3], P = 0,83).
Dados ausentes
A morte durante a internação hospitalar foi menor do que o esperado (12% ob-
servido vs 20% esperado) como foi a morte durante o acompanhamento
período (12% observados vs 15% esperados). Abandono durante o
a permanência no hospital também foi menor do que o esperado (2% observado vs 5%
esperado). No entanto, o abandono durante o acompanhamento foi maior do que
esperado (24% observado desde a alta até 6 meses após
baixo vs 10% esperado). Nem o abandono nem a mortalidade são diferentes
entre os grupos de estudo. Características daqueles com

A fisioterapia ambulatorial não foi uma intervenção por e sem dados faltantes e quem fez e não caiu
protocolo de tratamento; não houve diferença no número de out são mostrados no eTable 2 e eTable 3 no suplemento 2. Caracteres-
pacientes (auto-relatados em cada visita de acompanhamento) que receberam as características foram bastante bem equilibradas para os pacientes que re-

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Reabilitação na UTI e tempo de permanência para pacientes com insuficiência respiratória aguda Pesquisa de investigação original

Tabela 2. Resultados da terapia de reabilitação padrão (SRT) vs cuidados habituais entre pacientes com quadro agudo
Parada respiratória

Mediana (IQR)
SRT Cuidados usuais Diferença Mediana
(n = 150) (n = 150) (IC 95%) Valor P
Dias de hospital 10,0 (6 a 17) 10,0 (7 a 16) 0 (-1,5 a 3) 0,41 a
(resultado primário)
Dias livres b

Hospital 18 (7 a 22) 18 (9 a 21) 0 (−3 a 1,5) 0,96 c

Ventilador 24 (19 a 26) 24 (20 a 26) 0 (-2 a 1) 0,59 c

Unidade de Tratamento Intensivo

Dias 7,5 (4 a 14) 8,0 (4 a 13) 0 (-2,5 a 2) 0,68 a

Dias livres b 19 (8 a 23) 19 (12 a 24) 0 (-1,5 a 3) 0,83 c

Sedação intravenosa d
Abreviações: CAM-ICU, confusão
 Dias 2 (1 a 5) 2 (0 a 4) 0 (0 a 1,5) 11 Método de avaliação para o intensivo
Dias, % 30,8 (0,8 a 54,1) 27,1 (0 a 50,0) 3,8 (-5,5 a 14,5) 0,14
Unidade de Cuidados 20 ; IQR, intervalo interquartil;
Vasopressor
RASS, Richmond Agitation Sedation
Dias 0 (0 a 1) 0 (0 a 1) 0 (0 a 0) > 0,99 Escala. 21

Dias, % 0 (0 a 6,7) 0 (0 a 8,3) 0 (0 a 0) 0,90 um teste Log-rank.

Equilíbrio de fluidos da UTI, cc −68,5 (−806,6 a 664,4) -148,8 (-766,8 a 520,2) 53,9 (-270,3 a 281,2) 0,89 b Todos os dias grátis são baseados em 28 dias.

Restrição c Soma da classificação de Wilcoxon.

Dias 1 (0 a 4) 1 (0 a 3) 0 (-1 a 1) 0,71 d Os dias de sedação intravenosa foram

Dias, % 25,0 (0 a 55,8) 25,0 (0 a 50,0) 0 (-16,7 a 12,3) 0,82 definido como qualquer parte do dia a
entrega intravenosa contínua
CAM-ICU e
ocorreu de fentanil, morfina,
Negativo midazolam, lorazepam, propofol ou
Dias 2 (0 a 3) 2 (0 a 4) 0 (-1 a 1) 0,88 dexmedetomidina. Porcentagem de
dias de restrição, CAM-ICU – positivo
Dias, % 24,5 (0 a 44,8) 20 (0 a 50,0) 3,4 (−5,0 a 10,1) 0,91
dias, dias negativos para CAM-ICU e
Positivo Pontuação RASS de 4 ou 5 dias representa
Dias 0 (0 a 1) 0 (0 a 1) 0 (0 a 0) 0,77 a porcentagem de dias de ventilação.
Dias, % 0 (0 a 12,5) 0 (0 a 9,1) 0 (0 a 0) 0,71 e pontuação CAM-UTI foram positivos ou

Pontuação RASS de 4 ou 5 f negativo para delirium.

Dias 1 (0 a 4) 1 (0 a 3) 0 (-1 a 1) 43 A pontuação de f RASS variou de -3

(sedação moderada) a 4
Dias, % 14,6 (0 a 36,9) 14,3 (0 a 33,3) 1,8 (-6,7 a 10,5) 0,71
(combativo).

mantidos no estudo. Dos pacientes incluídos no acompanhamento

Figura 2. Tempo de permanência para pacientes com insuficiência respiratória aguda
análises, as pontuações APACHE III foram mais baixas (melhores) no
Recebendo SRT vs cuidados habituais
grupo de cuidado.
1.0
Log-rank P = 0,41
Eventos adversos
Não houve diferenças na notificação de eventos adversos antes de 0,8
Cuidados usuais
entre grupos de estudo (eTable 4 no Suplemento 2) A maioria
de eventos adversos capturados não foram especificamente relacionados ao SRT 0,6

Entrega. Específico para SRT, não houve eventos indesejáveis como

0,4
como remoção do tubo endotraqueal, dispositivo de acesso vascular re-
movimento, quase queda ou queda do paciente ou parada cardíaca. No entanto, há
0,2
foi um episódio de bradicardia assintomática durante um
sessão de exercício de resistência gressiva com duração inferior a 1 minuto Proporção de pacientes no hospital
SRT
0
ute, com o paciente completando a sessão posteriormente. 0 1 2 3 4

Tempo para alta hospitalar, sem.

Não em risco
SRT 150 102 44 22 10

Discussão Cuidados usuais

150 107 34 18 14

Neste estudo randomizado e cego para avaliador de SRT vs cuidado usual SRT indica terapia de reabilitação padronizada. Tempo zero indica tempo de
para pacientes com insuficiência respiratória aguda, não houve diferença Randomization.

diferença no hospital LOS entre os grupos. Da mesma forma, SRT não

afetam os dias sem ventilação ou sem UTI. Funcional- A quantidade de exercício entregue e executado enquanto em
resultados de qualidade de vida relacionados e relacionados à saúde foram semelhantes
hospital era substancialmente diferente entre SRT e cuidados usuais
lar para os 2 grupos de estudo na alta hospitalar. grupos. O grupo de cuidados habituais recebeu fisioterapia por apenas

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Investigação Investigação Original Reabilitação na UTI e tempo de permanência para pacientes com insuficiência respiratória aguda

nd
Dados uma
Pacientes
f
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. mecanismos
15
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NãoPró 84 81 78 77 83 81 82 79 83 79 82 79 82 79 84 81
unidades.
5
7.0) para
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CI) 9,7) 8,7) 20,7) 2.4) 2.2) para 3
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o parapara para parapara ré
F -acima uma
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Quadrado (8,3 (7,2 (0,04 (28,8(28,4(-2,9 (26,9(24,8(-1,3 (50,0(37,5(3,8 (2,1 (1,9 (0,04 (34,6(31,1(-0,02 (46,3(43,8(-1,2 (27,0(26,4(-0,2 rmed llo
, 04 0,82 0,23 0,001 0,02 0,05 0,19 0,17 para
9,0 8,0 1,1 0,4 2.0 2,2 2.0 0,2 3,4 2,4 0,6
6 meses
Menos
Significa 31,1 30,8 29,3 27,2 55,9 43,6 12,2 36,9 33,5 48,8 46,4 27,6 27,0 perfo
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Pacientes
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CI) 9,6) 8,7) para 2,3) 2.2) para
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Cuidado Cuidado Cuidado Cuidado Cuidado f Cuidado Cuidado Cuidado g
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P SR UsualDiferença
P SR UsualDiferença
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Força do dinamômetro,
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Reabilitação na UTI e tempo de permanência para pacientes com insuficiência respiratória aguda Pesquisa de investigação original

12% dos dias de estudo e nunca recebeu treinamento de resistência.
Em contraste, no grupo SRT, amplitude passiva de movimento oc-
curado em 87% dos dias de estudo, fisioterapia em 55% e
exercício de resistência gressivo em 36%, sem hospital significativo
diferenças de resultados com base observadas. O volume do exercício
entregue a pacientes SRT foi entregue 7 dias por semana
disponibilidade. Esta estrutura pode diferir da prática atual
reabilitação, incluindo aumento físico e nutricional
terapia, não melhorou a recuperação física ou a qualidade de vida
pontuações 3 meses após a inscrição. Paciente com foco ambulatorial
não foram detectadas diferenças de resultados funcionais em nível de paciente
no estudo de Denehy e colegas, 9 que vinculou um
repertório de exercícios de reabilitação do paciente com ex-paciente ambulatorial
instruções de exercício para uma coorte de pacientes que estavam criticamente

em muitas UTIs dos EUA. 23 Outros também relataram sobre o real
entrega vitalícia de exercícios relacionados à UTI sendo menor do que o esperado
por profissionais de UTI. 24-26 Em vista desses dados, não está claro
qual dose de exercício na UTI é necessária para afetar os resultados do hospital
descarga pital para pacientes com insuficiência respiratória aguda.
Após a descarga, força de preensão manual ou força
garantido por dinamômetro portátil e qualidade relacionada à saúde
de vida permaneceu semelhante para os 2 grupos. Mas a partir desses ex-
análises ploratórias, as medidas de função física (SPPB,
SF-36 PFS e FPI) foram diferentes em 6 meses. A separa-
ção dos 2 grupos auto-relatados e medidos objetivamente
dados funcionais ao longo de 6 meses de acompanhamento contrastam com o
falta de diferença para resultados centrados no hospital.
Essas descobertas das análises exploratórias podem
iluminar o papel emergente de colocar resultados de longo prazo dentro
projeto de ensaio clínico de cuidados intensivos não apenas como uma saída secundária
inconsciente ou com um Método de Avaliação de Confusão positivo
vir, mas possivelmente como o resultado principal. 27-30 Em vista do
Dados de SPPB, SF-36 PFS e FPI em 6 meses, o grupo SRT dem-
demonstrou um sinal potencial de melhoria em comparação com
eu vou. Moss e colegas 32 descobriram que um exame físico intensivo
programa de terapia em comparação com uma fisioterapia padrão
programa em que o programa intensivo continuou por até
28 dias a partir da randomização, incluindo o conjunto ambulatorial
ting, não melhorou o desempenho funcional físico a longo prazo
mance em 6 meses.
As limitações do estudo incluem uma queda maior do que o esperado
fora (perdido para acompanhamento e retiradas, 24%) após hospitalização
secreção pital. Além disso, não houve intervenção após dis-
carregar; estudo futuro de programas de reabilitação iniciados em UTI
pode precisar incluir um programa de ponte de algum ex-paciente ambulatorial
exercitar o conteúdo para otimizar ainda mais os resultados. 31,33
Outra limitação potencial era que não havia nenhuma
protocolo de sedação; a falta de um protocolo de sedação pode ter al-
pacientes diminuídos em ambos os grupos para passar dias desnecessários também
Ponto. 34,35 Dado que o grupo de intervenção teve aproxi-
cerca de 30% dos dias de ventilação associados a con
medicamentos de gotejamento contínuo, e os pacientes não podiam ser despertados em 15%
 o grupo de cuidado usual que não era evidente na doença hospitalar
carregar. Não é óbvio qual aspecto do SRT pode ter ac-
contado para as diferenças em 6 meses; no entanto, tanto o
fisioterapia e o treinamento de resistência progressiva em-
função de extremidade inferior faseada. A exposição no hos-
pital pode ter inclinado o grupo SRT a ter maior movimento
enquanto no ambiente ambulatorial.
As descobertas deste estudo contrastam com os resultados
do estudo de Schweickert e colegas, 7 que encontraram
maiores melhorias nas atividades de vida diária no hospital
alta em um grupo de reabilitação de UTI precoce do que o con
grupo trol, mas também não houve diferença no tempo de permanência no hospital.Entre
por Walsh e colegas 31 relataram pós-UTI hospitalar
INFORMAÇÕES DO ARTIGO
Afiliações do autor: Divisão de Pulmonar, Crítica
Care, and Sleep Medicine, University of Kentucky,
Lexington (Morris); Departamento de Saúde e
Ciência do Exercício, Wake Forest University, Winston
Salem, Carolina do Norte (Berry, Hauser); Seção em
Pulmonar, Terapia Intensiva, Alergia e Imunológica
Doença, Wake Forest University, Winston Salem,
Carolina do Norte (Files, Thompson, Flores, Dhar,
Chmelo, Bakhru, Campbell, Mote, Chatterjee,
Jovem); Departamento de Ciências Bioestatísticas,
Wake Forest University, Winston Salem, North
Carolina (Lovato, Case); Departamento de Neurologia,
Wake Forest University, Winston Salem, North
Carolina (Sarwal); Departamento de Fisioterapia,
Universidade de Melbourne, Melbourne, Austrália
(Desviar-se); Escola de Enfermagem Francis Payne Bolton,
Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio
(Winkelman); Departamento de Cuidados Críticos,
Respiratory Institute, Cleveland Clinic, Cleveland,
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Investigação Investigação Original
Aviso Legal: As opiniões contidas neste artigo
são dos autores e não representam o
opiniões do Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA um estudo multicêntrico prospectivo. JAMA. 2002; 288
nem o Departamento de Defesa dos EUA.
Apresentação anterior: dados selecionados neste artigo
foram apresentados no Australian Physiotherapy
Reunião de associação; 3 a 6 de outubro de 2015; Brisbane,
Austrália.
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Pacientes em estado crítico ventilados mecanicamente:
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de dias de ventilação, a sedação pode ter sido uma barreira para o recebimento
de exercício precoce. Esses dados indicam o desafio de entregar
uma modalidade de tratamento que exige um paciente consciente e engajado
tient. Outras modalidades foram propostas, como funcional
estimulação elétrica para o paciente inconsciente. 36 Adição-
aliado, vários testes podem ter levado a uma descoberta significativa espúria
para os testes funcionais.
Conclusões
O estudo
os pacientes hospitalizados com insuficiência respiratória aguda, SRT
em comparação com o tratamento usual, não diminuiu o tempo de permanência no hospital.
Ohio (Hite); Divisão de Geriatria, Wake Forest Dhar, Bakhru, Sarwal, Parry, Mote, Nicklas,
University, Winston Salem, Carolina do Norte (Nicklas). Chatterjee.
Supervisão do estudo: Morris, Berry, Files, Thompson,
Contribuições do autor: Dr. Morris teve acesso total a
todos os dados do estudo e assume a responsabilidade Dhar, Chatterjee.
para a integridade dos dados e a precisão do Divulgações de conflito de interesses: todos os autores têm
análise de dados. preenchido e enviado o Formulário ICMJE para
Conceito de estudo e design: Morris, Berry, Hauser, Divulgação de potenciais conflitos de interesse.
Dhar, Chmelo, Case, Hite, Nicklas. O Dr. Bakhru reporta consultoria para a Hill Rom Company.
Aquisição, análise ou interpretação dos dados: Todos Dr. Chatterjee relata emprego de meio período com
autores. o Departamento de Assuntos de Veteranos dos EUA e os EUA
Redação do manuscrito: Morris, Berry, Marinha. Nenhuma outra divulgação foi relatada.
Thompson, Hauser, Case, Parry, Mote, Chatterjee.
Financiamento / Apoio: Este trabalho foi apoiado pelo
Revisão crítica do manuscrito para importantes National Institutes of Health, National Institute of
conteúdo intelectual: Berry, Files, Flores, Dhar,
Pesquisa em enfermagem e National Heart, Lung e
Chmelo, Lovato, Case, Bakhru, Sarwal, Parry,
Blood Institute.
Campbell, Winkelman, Hite, Nicklas, Chatterjee,
Jovem. Papel do Financiador / Patrocinador: Os patrocinadores não
participar da concepção e condução do estudo;
Análise estatística: Lovato, Case, Chatterjee.
coleta, gestão, análise e
Financiamento obtido: Morris, Berry, Hite.
interpretação dos dados; preparação, revisão ou
Suporte administrativo, técnico ou material:
Morris, Berry, Files, Thompson, Hauser, Flores, aprovação do manuscrito; e decisão de enviar
o manuscrito para publicação.
(Reimpresso) JAMA 28 de junho de 2016 Volume 315, Número 24 2701
Reabilitação na UTI e tempo de permanência para pacientes com insuficiência respiratória aguda
12 . De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, et al. 25 . Hodgson C, Bellomo R, Berney S, et al; EQUIPE
Paresia adquirida na unidade de terapia intensiva: Investigadores do estudo. Mobilização precoce e
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Baixado de: em 22/01/2019