Вы находитесь на странице: 1из 11

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014


УДК 617-089.163:615.273.55

Заболотских И.Б.1, Киров М.Ю.2, Божкова С.А.3, Буланов А.Ю.4, Воробьева Н.А.2, Григорьев Е.В.5,
Грицан А.И.6, Курапеев И.С.7, Лебединский К.М.7, Ломиворотов В.В.8, Овечкин А.М.9, Потиевская В.И.10,
Синьков С.В.1, Субботин В.В.11, Шулутко Е.М.4
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ
АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ
1
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ,
350690, Краснодар, Россия; 2ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский уни-
верситет Минздрава России, 163000, Архангельск; 3Российский научно-исследователь-
ский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, 195427, Санкт-Петербург;
4
ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 125167, Москва; 5ГБОУ ВПО Ке-
меровская государственная медицинская академия Минздрава России, 650029, Кемерово; 6ГБОУ
ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, Красноярск; 7ГБОУ
ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Мин­
здрава России, 191015, Санкт-Петербург; 8ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский ин-
ститут патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России, Новосибирск;
9
ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Минздрава России, Москва; 10ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного об-
разования Минздрава России, 123995, Москва; 11ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Росмедтехнологий 117997, Москва

PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS RECEIVING LONG-TERM ANTITHROMBOTIC THERAPY.


CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
Zabolotskikh I.B.1, Kirov M.Yu.2, Bozhkova S.A.3, Bulanov A.Yu.4, Vorobyeva N.A.2, Grigoryev E.V.5, Gritsan A.I.6,
Kurapeev I.S.7, Lebedinskiy K.M.7, Lomivorotov V.V.8, Ovechkin A.M.9, Potievskaya V.I.10, Sinkov S.V.1, Subbotin V.V.11,
Shulutko E.M.4
1
Kuban State Medical University, 350690, Krasnodar, Russian Federation; 2 North State Medical University, 163000,
Arkhangelsk, Russian Federation; 3 Vreden Russian Scientific Research Institute for Traumatology and Orthopedics,
195427, St. Petersburg, Russian Federation; 4 Hematology Research Center of the Health Ministry of Russia,
125167, Moscow, Russian Federation; 5 Kemerovo State Medical Academy, 650029, Kemerovo, Russian Federation;
6
Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University, 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation; 7 Mechnikov
Northwest State Medical University, 191015, St. Petersburg, Russian Federation; 8Novosibirsk Research Institute for
Circulation Pathology, Novosibirsk, Russian Federation; 9 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow,
Russian Federation; 10Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 123995, Moscow, Russian Federation; 11
Vishnevskiy Institute of Surgery, 117997, Moscow, Russian Federation

Общие понятия антикоагулянтной и антиагрегантной терапии приводит


к увеличению риска развития тромбоэмболических ос-
В последнее время врачам любых специальностей ложнений; с другой — на фоне приема антикоагулянтов
(в том числе и анестезиологам-реаниматологам) все чаще и антиагрегантов всегда выше риск развития геморраги-
приходится сталкиваться с пациентами, получающими ческих осложнений. Клиницисты должны иметь в виду,
длительную антитромботическую (антиагрегантную и/ что в данной ситуации рекомендации каждому пациенту
или антикоагулянтную) терапию в связи с повышенным должны быть строго индивидуальны, необходимо поддер-
риском тромбоза (наиболее частые причины назначения жать баланс между эффективностью антитромботической
подобной терапии механическое протезирование клапа- терапии и ее безопасностью, минимизировав тем самым
нов сердца, постоянная фибрилляция предсердий, ангио- частоту геморрагических осложнений.
пластика со стентированием различных органных сосуди- Рассматривая частоту осложнений, важно принимать
стых бассейнов). во внимание клинические последствия. Например, при-
Периоперационное ведение данных пациентов может мерно 20% артериальных тромбозов являются фатальны-
быть проблематичным, так как перед хирургическим вме- ми и 40% приводят к пожизненной нетрудоспособности.
шательством им чаще всего требуется прерывание анти- До 6% венозных повторных тромбоэмболий также явля-
тромботической терапии. С одной стороны, прекращение ются фатальными и, наоборот, только 3% значимых по-
слеоперационных кровотечений приводят к летальному
исходу. Эти данные свидетельствуют о том, что геморра-
Информация для контакта: гические осложнения не столь опасны, как тромбоэмбо-
Заболотских Игорь Борисович; лические, данный факт необходимо учитывать при выбо-
Correspondence to: ре тактики прерывания длительной антитромботической
Zabolotskikh Igor Borisovich e-mail: pobeda_zib@mail.ru терапии в периоперационном периоде.

4 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014


Таблица 1 Таблица 2
Классы рекомендаций Уровень доказательности
Класс
Определение Уровень доказа- Данные получены на основе многоцен-
рекомендаций тельности А тровых рандомизированных исследований
I Доказательно и/или имеется общее мнение, или метаанализов
что проводимое лечение или процедура Уровень доказа- Данные получены на основе одиночных
выгодны, удобны и эффективны тельности В рандомизированных исследований или
II Разночтения в доказательности и/или рас- больших нерандомизированных исследо-
хождение мнений о полезности/эффектив- ваний
ности лечения или процедуры Уровень доказа- Консенсус мнений экспертов и/или не-
IIa Сила доказательств и/или мнений указыва- тельности С больших исследований, ретроспективных
ет на полезность/эффективность исследований, регистров
IIb Полезность/эффективность в меньшей степе-
ни установлены доказательствами/мнениями
7. Ревматические болезни аортального клапана (МКБ-Х —
106).
III Доказательно и/или имеется общее мнение, 8. Ревматические болезни трехстворчатого клапана
что проводимое лечение или процедура (МКБ-­Х — 107).
не выгодны/эффективны, и в некоторых 9. Поражение нескольких клапанов (МКБ-Х — 108).
случаях могут принести вред 10. Неревматическое поражение митрального клапана
(МКБ-Х — 134).
В рекомендациях представлены подходы к назначению 11. Неревматическое поражение аортального клапана
и прерыванию в периоперационном периоде длительной (МКБ-Х — 135).
антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, а также 12. Неревматическое поражение трехстворчатого клапана
обозначены современные подходы к проведению реги- (МКБ-Х — 136).
онарной анестезии у пациентов, получающих антиагре- 13. Легочная эмболия (МКБ-Х — 126).
гантную и антикоагулянтную терапию. За основу были 14. Эмболия и тромбоз других вен (МКБ-Х — 182).
взяты рекомендации Европейского общества анестезио- 15. Эмболия и тромбоз артерий (МКБ-Х — 174).
логов (2010 г.), а также аналитический обзор рекоменда- 16. Кардиомиопатия (МКБ-Х — 142).
ций различных национальных обществ регионарной ане- Область применения — настоящие рекомендации рас-
стезии: Американское общество регионарной анестезии и пространяются на осуществление медицинской помощи
лечения боли (ASRA), 2010; Испанское общество анесте- всем пациентам в периоперационном периоде в условиях
зиологии и интенсивной терапии (SEDAR), 2005; Немец- стационара.
кое общество анестезиологии и интенсивной медицины Цель разработки и внедрения — улучшение качества
(DGAI), 2003; Австрийское общество анестезиологии и оказания медицинской помощи в периоперационном пе-
интенсивной медицины (OGARI), 2005; Бельгийская ас- риоде у больных, длительно получающих антитромботи-
социация регионарной анестезии (BARA), 2005. ческие препараты.
Рекомендации являются результатом согласованного Задачи разработки и внедрения — совершенствование
мнения экспертов, выработанного на основании анализа методов ведения пациентов, длительно получающих ан-
опубликованных исследований в этой области. Данные титромботические препараты в периоперационном пери-
рекомендации не могут описать всего многообразия кли- оде. Обеспечение доступности оказания медицинской по-
нических форм основного и сопутствующих заболеваний мощи населению в рамках Программы государственных
и клинических ситуаций и призваны помочь выбрать вра- гарантий гражданам.
чу наиболее оптимальную стратегию и тактику периопе-
рационного ведения больных, получающих длительную Классификация современных антикоагулянтов
антитромботическую терапию. В тех случаях, когда дан- и антиагрегантов, используемых в клинике
ные рекомендации являются неприменимыми, врач может Антикоагулянты прямого действия: нефракциониро-
и должен обоснованно применить альтернативный подход ванный гепарин (НФГ); низкомолекулярные гепарины
к лечению конкретного пациента в соответствии с клини- (НМГ); ингибиторы активированного X (Ха) фактора
ческой ситуацией. Критическая оценка диагностических свертывания крови: непрямые — фондапаринукс натрия
и лечебных процедур в последнее время включает опреде- (арикстра) и прямые — ривароксабан (ксарелто), апик-
ление соотношения риск—польза. Уровень доказательно- сабан (эликвис). Непрямые ингибиторы увеличивают
сти и сила рекомендаций по определенным видам лечения ингибирующее влияние антитромбина III на Xa-фактор,
приведены согласно шкалам, описанным в табл. 1 и 2. а прямые непосредственно связываются с активным цен-
тром Xa-фактора и препятствуют образованию комплекса
Классификация заболеваний, при которых фактор — субстрат; ингибиторы тромбина прямого дей-
применяется длительная антитромботическая ствия (дабигатран (продакса), аргатробан, бивалирудин,
терапия по международной классификации болезней лепирудин).
(МКБ, 10-й пересмотр) Антикоагулянты непрямого действия: производные
1. Фибрилляция и трепетание предсердий (МКБ-Х — индан-1-3-диона [фениндион (например фенилин)]; произ-
148). водные 4-гидрокси-кумарина (варфарин аценокумарол).
2. Нестабильная стенокардия (МКБ-Х — 120.0). Причины назначения длительной терапии антикоа-
3. Острый инфаркт миокарда (МКБ-Х — 121). гулянтами (варфарином): 1) фибрилляция предсердий,
4. Повторный инфаркт миокарда (МКБ-Х — 122). 2) установка искусственных клапанов сердца, 3) тромбо-
5. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (МКБ-­Х — эмболия венозных сосудов, 4) заболевания перифериче-
125,2). ских и/или коронарных артерий, 5) дилатационная карди-
6. Ревматические болезни митрального клапана (МКБ-Х — омиопатия, 6) первичная легочная гипертензия, 7) гемато-
105). генные/тромбофилические состояния.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 5
Таблица 3 Таблица 5
Классификация антиагрегантов CHA2DS2-VASC: стратификация риска инсульта у пациентов
с неклапанным поражением сердца при фибрилляции пред-
Класс антиагрегантов Препарат сердий
Ингибиторы метабо- Неселективные ингибиторы
лизма арахидоновой ЦОГ — АСК, индобуфен, триф- Застойная сердечная недостаточность
C 1 балл
(Congestive heart failure)
кислоты лузал. Блокаторы тромбоксана —
пикотамид, ридогрел H Гипертензия (Hypertension) 1 балл
Препараты, увеличи- Ингибиторы фосфодиэстеразы A2 Возраст > 75 лет (Age) 2 балла
вающие содержание тромбоцитов — дипиридамол,
циклического АДФ в трифлузал D Диабет (Diabetes) 1 балл
тромбоцитах
S2 Предшествующий инсульт или ТИА 2 балла
Блокаторы АДФ- Стимулятор аденилатциклазы — (Stroke)
рецепторов илопрост. Антагонисты рецепторов
P2Y12-тромбоцитов: необрати- V Поражение сосудов (инфаркт миокарда 1 балл
мые — тиенопиридины (тикло- в анамнезе, атеросклероз перифериче-
пидин, клопидогрел), прасугрел; ских артерий, атеросклероз аорты)
обратимые — циклопентилтриа-
золпиримидин (тикагрелор) A Возраст 65 лет—74 года 1 балл

Антагонисты IIb/IIIa Абциксимаб, эптифибатид, тиро- Sc Пол (женский) 1 балл


гликопротеиновых фибан, ламифибан, фрамон
рецепторов При применении НМГ в терапевтических дозах ча-
стота массивных кровотечений зависит от длительности
Причины назначения длительной терапии антиагре- операции: вмешательство менее 1 ч 0,7%, более 1 ч 20%.
гантами: 1) острый инфаркт миокарда, 2) нестабильная В табл. 9 представлена градация риска геморрагиче-
стенокардия, 3) чрескожная коронаро-ангиопластика со ских осложнений при антиагрегантной терапии, а в табл.
стентированием, 4) фибрилляция/трепетание предсердий, 10 — градация риска кровотечения в зависимости от ха-
5) некоторые случаи патологии клапанного аппарата серд- рактера хирургического вмешательства.
ца, 6) чрескожные вмешательства на артериях, 7) анти- Прерывание и возобновление антиагрегантной терапии
фосфолипидный синдром. Аспирин (Gorlinger K., 2006; Kozek-Langenecker S.A. и
Подходы к прерыванию длительной антитромботиче- соавт., 2013): в большинстве хирургических ситуаций
ской терапии в периоперационном периоде (особенно в кардиохирургии) антиагрегантная терапия
Периоперационный тромбоэмболический риск аспирином должна быть продолжена (1С); в случае высо-
В табл. 4—8 представлены современные подходы к кого риска кровотечений отменяют за 5 дней до операции
оценке периоперационного риска артериальных и веноз- (1С); послеоперационная доза должна быть нагрузочной и
ных тромбоэмболических осложнений. введена не позднее 24 ч от окончания операции (2С).
Периоперационый риск кровотечения Клопидогрел (Albaladejo P., Marret E., Samama C.M.,
Риск кровотечения зависит от состояния больного, дли- 2011; Kozek-Langenecker S.A. и соавт., 2013): должен
тельности антитромботической терапии, характера операции. быть отменен за 5 дней до операции (1С) (в случае не-
Риск кровотечения, связанный с состоянием больного: обходимости рекомендуется переход на мост-терапию
▪ наличие подтвержденной коагулопатии, НМГ); послеоперационная доза должна быть нагрузоч-
▪ прием антикоагулянтов и антиагрегантов, ной и введена не позднее первых 24 ч от окончания опе-
▪ почечная и печеночная недостаточность, диспроте- рации (2С).
инемия, миелопролиферативные заболевания, злокаче- Тикагрелор (Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. и со-
ственный процесс, сепсис. авт., 2009; Kozek-Langenecker S.A. и соавт., 2013): должен
Частота общего риска геморрагических осложнений быть отменен за 5 дней до операции (2С).
при длительном применении антиагрегантных препаратов:
низкие дозы аспирина (менее 100 мг) — 3,6%, Таблица 6
дипиридамол — 6,7%, Периоперационный тромбоэмболический риск в зависимо-
высокие дозы аспирина (более 100 мг) — 9,1—9,9%, сти от дополнительных факторов риска ВТЭ со стороны па-
клопидогрель — 8,5%, циента
внутривенные ингибиторы тромбоцитарных глико- Высокий риск Средний риск Низкий риск
протеиновых рецепторов IIb/IIIa — 49%.
Венозная тромбо- Венозная тромбоэмбо- Венозная
эмболия в течение лия в течение последних тромбо-
Таблица 4 последних 3 мес: 3—12 мес; эмболия
Периоперационный тромбоэмболический риск (артериаль- тяжелая тромбо- Тромбофилия: однократно
ный тромбоэмболизм) у больных с фибрилляцией предсердий филия: гетерозиготная мутация > 12 мес
дефицит про- V фактора (Лейдена) назад при
Высокий риск Средний риск Низкий риск теина С, гетерозиготная мутация отсутствии
(> 10% в год) (3—7% в год) (< 1% в год)
дефицит про- протромбина G20210, других
CHA2DS2-VASC — 5—6 CHA2DS2-VASC — CHA2DS2- теина S, Повторная венозная тром- факторов
баллов 3—4 балла VASC — 0—2 дефицит анти- боэмболия риска
Ревматическое пораже- балла без тромбина, Онкозаболевания в актив-
ние клапанов сердца предшествую- антифосфоли- ной стадии (с проведен-
Инсульт или транзитор- щего инсульта пидный синдром, ной в течение последних
ная ишемическая атака или ТИА сочетание выше- 6 мес консервативной
в пределах последних перечисленных терапией либо паллиатив-
3 мес состояний ной операцией)

6 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014


Таблица 7 Таблица 9
Периоперационный тромбоэмболический риск (артериаль- Риск геморрагических осложнений при антиагрегантной те-
ный тромбоэмболизм) у больных с искусственными клапа- рапии
нами сердца
Низкий Умеренный Высокий
Высокий риск Средний риск Низкий риск
(> 10% в год) (4—10% в год) (< 4% в год) Трансфузий обыч- Обычно требуются Возможны кровоте-
но не требуется трансфузии чения в ограничен-
Любые протезы Искусственный Наличие искус- ные пространства
митрального аортальный клапан ственного аор-
клапана и наличие одного из тального клапана Малые пластиче- Кардиохирур- Нейрохирургиче-
Искусственные следующих состо- без фибрилляции ские, общехирур- гия, большие ские вмешатель-
аортальные клапа- яний: предсердий и гические, ортопе- ортопедические, ства, вмешатель-
ны старого образца фибрилляция пред- других факторов дические вмеша- полостные, ЛОР, ства на позво-
(«баллонного» сердий первичный риска развития тельства; удаление урологические и ночнике, задней
типа или по типу инсульт или ТИА инсульта зубов; биопсия; реконструктивные камере глазного
заслонки) гипертензия диабет вмешательства на вмешательства яблока
Инсульт или ТИА врожденные поро- передней камере
в течение послед- ки сердца возраст > глазного яблока
них 6 мес 75 лет
▪ При высоком риске тромбозов введение НФГ или
Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии НМГ должно быть возобновлено через 6—48 ч после опе-
Существующие в настоящее время рекомендации от- рации, а прием варфарина — как только будет достигнут
носительно прерывания и возобновления длительной хирургический гемостаз (1С).
антикоагулянтной терапии можно сформулировать следу- ▪ У пациентов, принимавших дабигатран, с клиренсом
ющим образом. креатинина 30—50 мл/мин прием препарата прекращает-
Варфарин, дабигатран, ривароксабан (Gerotziafas G.T., ся за 5 дней до операции без мост-терапии (2C).
Depasse F., Chakroun T. и соавт., 2004; van Ryn J., Litzenburger Определение риска тромбоэмболических осложнений
T., Waterman A. и соавт., 2011; Sie P., Samama C.M., Godier A. во время электрофизиологических процедур (Blanc J.J. и
и соавт., 2011; Kozek-Langenecker S.A. и соавт., 2013). соавт., 2008)
▪ Терапия не должна прерываться при операциях на Радиочастотная катетерная деструкция (РКД) в насто-
коже, в стоматологии, при гастроскопии и колоноскопии ящее время становится одним из методов выбора при ле-
(даже если выполняется биопсия, но не полипэктомия!), чении фибрилляции и трепетания предсердий. При этом
при небольших офтальмологических операциях (на пе- большинство пациентов с данными аритмиями, как пра-
редней камере, катаракта) (1С). вило, получают постоянную антикоагулянтную терапию.
▪ При низком риске тромбозов (фибрилляция пред- После РКД возрастает риск тромбоэмболических ос-
сердий с CHA2DS2 — VASc < 2, при рецидивах ВТЭ с ле- ложнений за счет нескольких факторов: во-первых, при
чением более 3 мес) терапию прекращают за 5 дней до
операции; за 1 день до операции рекомендуется монито- Таблица 10
ринг МНО и прием 5 мг витамина K в том случае, если Риск кровотечения, связанный с хирургическим вмеша-
значения МНО превышают 2,0 (целевое МНО < 1,5) (1С). тельством
▪ При высоком риске тромбозов (фибрилляция пред-
Высокий Умеренный
сердий с CHA2DS2 — VASc > 2, при рецидивах ВТЭ с ле-
чением менее 3 мес, наличие искусственных клапанов) Коронарное шунтирование Торакальные операции
рекомендуется следующая схема: отмена препарата за Замена клапанов сердца Ортопедические операции
5 дней до операции; на 3-й и 2-й день до операции — те-
рапевтические дозы НМГ или НФГ; последнее введение Большие сосудистые опера- Абдоминальные операции
НМГ за 24 ч, а НФГ за 12 ч до операции; в последний день ции
перед операцией — контроль МНО (1С). Нейрохирургические вмеша- Грыжесечения
▪ Возобновление терапии — вечером после операции; тельства
введение НМГ/НФГ следует продолжить до достижения Большие онкологические Лапароскопические операции
целевого МНО при двух измерениях (1С). операции
Таблица 8 Простатэктомия Низкий
Периоперационный тромбоэмболический риск у кардиоло- Биопсия простаты и почек Коронароангиография
гических пациентов (артериальный тромбоэмболизм)
Эндоскопические вмешатель- Эндоскопические вмешатель-
Низкий Умеренный Высокий ства: ства:
удаление полипов толстой биопсия ЖКТ
> 6 мес после 6—24 нед по- < 6 нед после кишки сигмоскопия + биопсия
ОИМ, АКШ, сле ОИМ, АКШ, ОИМ, АКШ, билиарная сфинктеротомия колоноскопия + биопсия
чрескожной установки ЦМС, установки ЦМС, пневматическая дилатация стентирование желчных или
ангиографии, инсульта (6—12 инсульта (< 6 мес или бужирование панкреатического протоков
установки ЦМС, мес в случае при осложненном эндосонографическая пунк- без сфинктеротомии
вмешательств осложнений или течении); < 12 мес ционная аспирация эндосонография без пунк-
на коронарных высокого риска их после установки лазерная абляция и коагуляция ционной аспирации
артериях, инсульта развития, или при ИЛПС
(> 12 мес в случае наличии сахарного Имплантация кардиостимуля- Стоматологические проце-
осложненного диабета, или при тора или дефибриллятора дуры
течения) низкой ФВЛЖ); > Удаление катаракты
12 мес после уста-
новки ИЛПС Операции на коже

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 7
РКД развивается оглушение миокарда предсердий и их Таблица 11
дисфункция, что приводит к замедлению кровотока; во- Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов анти-
вторых, процедура РКД сопряжена с тепловым воздей- тромботической терапии при неотложных операциях
ствием и повреждением эндотелия; в-третьих, сразу по-
Препараты Антидоты
сле РКД происходит активизация свертывающей системы
крови, повышается уровень D-димера и комплекса тром- НФГ Протамина сульфат
бин—антитромбин III. Низкомолекулярные гепари- Протамина сульфат
В то же время после РКД может повышаться риск кро- ны: СЗП
вотечений, особенно отсроченных. В связи с этим опре- дальтепарин, эноксапарин, Концентрат протромбинового
деление тактики антитромботической терапии при РКД надропарин, бемипарин комплекса
является весьма актуальным. Непрямой ингибитор Xа Активированный VII фактор
По соглашению экспертов (Blanc J.J. и соавт., 2008) фактора: свертывания
электрофизиологические процедуры классифицируются фондапаринукс (арикстра)
по риску тромбоэмболических осложнений.
Процедуры низкого риска Антагонисты витамина К: Фитоменадион
варфарин Концентрат протромбинового
▪ Электрофизиологические исследования и РКД, про- комплекса
водимые в правом предсердии при наличии дополнитель- СЗП
ных путей проведения, предсердной тахикардии, узловой Витамин К
и желудочковой тахикардии (за исключением вмеша-
тельств при трепетании предсердий); Прямой ингибитор активиро- Гемодиализ
▪ РКД при пароксизмальной форме трепетания пред- ванного тромбина: Концентрат протромбинового
дабигатран (продакса) комплекса
сердий, проводимая на фоне синусового ритма, если нет Активированный VII фактор
дополнительных факторов тромбоэмболических ослож- свертывания
нений.
При процедурах низкого риска антикоагулянтная тера- Прямые ингибиторы Xа Концентрат протромбинового
пия не проводится, если нет других факторов тромбоэм- фактора: комплекса
ривароксабан (ксарелто), СЗП
болических осложнений. апиксабан (эликвис)
Процедуры промежуточного риска
▪ РКД по поводу трепетания предсердий (если проце- Антиагреганты: АСК, клопи- Концентрат тромбоцитов
дура выполняется на фоне трепетания предсердий). догрель, тикагрелор Активированный VII фактор
▪ РКД по поводу трепетания предсердий на фоне си- свертывания
нусового ритма, но с наличием дополнительных факторов
тромбоэмболических осложнений. Препараты для экстренного прерывания эффектов ан-
Перед РКД выполняют чреспищеводную ЭхоКГ для титромботической терапии при неотложных операциях
исключения внутрисердечного тромбоза или назначают (Gerotziafas G.T., Depasse F., Chakroun T. и соавт.,
непрямые антикоагулянты на 3 нед. За 2—5 дней до вме- 2004; van Ryn J., Litzenburger T., Waterman A. и соавт.,
шательства ПОАК отменяют, назначают гепарин (предпо- 2011; Sie P., Samama C.M., Godier A. и соавт., 2011; Kozek-
чтительно НМГ), который должен быть отменен за сутки Langenecker S.A. и соавт., 2013)
до РКД. Во время или сразу после процедуры вводят 5000 Купирование эффекта нефракционированного гепари-
гепарина внутривенно струйно, затем продолжают инфу- на (НФГ): медленный внутривенный болюс (1—3 мин)
зию 1000 ЕД/ч. Сразу после РКД назначают ПОАК сроком протамина в дозе 1 мг/100 МЕ НФГ, введенного за послед-
на 4 нед. ние 2—3 ч (1A). При неэффективности (продолжающее-
▪ РКД в левом предсердии — увеличивает риск тром- ся кровотечение) — инфузия протамина под контролем
боэмболических осложнений в 3 раза. Антитромботиче- АЧТВ (2C).
ская терапия до процедуры не показана. Во время проце- Купирование эффекта низкомолекулярного гепарина
дуры вводят 5000 гепарина внутривенно струйно, затем (НФГ): эффективного антидота нет, протамина сульфат
продолжают инфузию 1000 ЕД/ч до конца операции. ингибирует не более 50% активности НМГ. Возможно
Процедуры высокого риска внутривенное введение протамина сульфата 1 мг на 100
РКД по поводу фибрилляции предсердий. анти-Хa-НМГ; повторно — 0,5 мг/100 анти-Хa-НМГ (2C).
1. Перед процедурой назначают ПОАК на 4—6 нед с Внутривенная инфузия концентрата протромбинового
целевым уровнем МНО 2—3. комплекса.
2. Используют тактику антикоагулянтного моста с за- Купирование эффекта варфарина: перед экстренной
меной ПОАК на НМГ или НФГ. операцией рекомендуется концентрат протромбинового
3. Во время вмешательства проводят инфузию НФГ. комплекса (25 МЕ/кг) (1B) и дополнительное введение 5
4. Проводят внутрисердечную ЭхоКГ для мониторин- мг витамина К1 (в/в, п/к или перорально) или фитомена-
га образования тромбов дион (синтетический водорастворимый аналог витамина
5. В день процедуры начинают терапию ПОАК, введе- К) в виде медленной инфузии (1—2,5 мг при МНО 5—9 и
ние гепарина продолжают до достижения целевых значе- 5 мг при МНО более 9).
ний МНО (более 2). Купирование эффекта фондапаринукса, ривароксаба-
В случае, если пациент получает постоянную терапию на, дабигатрана и апиксабана: при кровотечениях, связан-
антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, клопидо- ных с п/к введением фондапаринукса или дабигатрана,
грель, тикагрелор), то при РКД в правом предсердии так- следует применять активированный VII фактор свертыва-
тика ведения будет такой же, как при операциях с низким ния (2С); в остальных случаях — внутривенную инфузию
риском тромбоэмболических осложнений. При фибрил- концентрата протромбинового комплекса (30—50 МЕ/кг)
ляции предсердий тактика соответствует ведению паци- или СЗП (15 мл/кг).
ентов с высоким риском тромбоэмболических осложне- Купирование эффекта клопидогреля, тиклопидина, ти-
ний. РКД при фибрилляции предсердий проводят только кагрелора и ингибиторов гликопротеиновых рецепторов
после отмены антиагрегантов. IIb/IIIa: тромбоконцентрат — 2 дозы на 7 кг массы тела

8 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014


Доказательные подходы к мост-терапии в связи с прерыванием приема варфарина.

больного (2С) (может быть неэффективен в течение 12 ч рохирургические и некоторые ортопедические вмеша-
после введения тикагрелора). тельства), при которых послеоперационное кровотечение,
Суммарные рекомендации по экстренному прерыва- связанное с антикоагуляцией, может привести к тяжелым
нию эффектов антитромботической терапии при неотлож- последствиям, возобновление введения терапевтических
ных операциях представлены в табл. 12. доз НМГ может быть отсрочено после операции на 48—
Периоперационная мост-терапия гепаринами 72 ч даже при наличии у пациента адекватного послео-
Стратегической целью периоперационной антитром- перационного гемостаза. При очень высоком риске по-
ботической терапии является уменьшение риска кровоте- слеоперационного кровотечения возобновление введения
чений при условии соблюдения минимально допустимого НМГ может быть начато не в терапевтических, а в про-
антитромботического потенциала. филактических дозах. Для снижения риска кровотечения
На схеме представлены доказательные подходы к мост- необходимо учитывать функцию почек при назначении и
терапии в связи с прерыванием приема варфарина, а в табл. выборе дозы антикоагулянтов, которые выводятся почка-
12 — данные о дозах и сроках начала и прекращения введе- ми, в частности у пациентов пожилого возраста (старше
ния гепарина перед оперативным вмешательством. 75 лет), при наличии ХПН, сахарного диабета. При назна-
У пациентов после небольших хирургических вме- чении антикоагулянтов необходимо определить уровень
шательств и с умеренным риском послеоперационного креатинина в крови и рассчитать его клиренс с помощью
кровотечения профилактическая доза НМГ может быть формулы Кокрофта — Голта (см. приложение 1).
возобновлена через 12 ч после операции, а терапевтиче- Терапия варфарином может быть возобновлена у боль-
ская  — через 24—48 ч (класс 1, уровень С). Если есть шинства пациентов через 12—24 ч после операции при
признаки продолжающегося кровотечения, то назначение условии, что нет никаких признаков продолжающегося
антикоагулянтов противопоказано. Возобновление введе- кровотечения и достигнут адекватный гемостаз. Контроль
ния НМГ у пациентов с высоким риском кровотечения не- МНО должен быть начат после 2—3 сут приема варфа-
обходимо отсрочить после операции на 24—48 ч (класс 1, рина. Применение НМГ и НФГ должно быть продолжено
уровень  С). В определенных ситуациях (например, ней- после операции до тех пор, пока МНО на фоне приема
Таблица 12
Дооперационный этап мост-терапии после отмены варфарина
Последнее введение
Риск ТЭО Гепарин после отмены варфарина Препарат Доза
перед операцией, ч
Высокий Через 2 дня НФГ внутривенно Под контролем АЧТВ (см. За 5—6
приложение 2)
Эноксапарин 1,0 мк/кг 2 раза в сутки За 12—24
1,5 мг/кг 1 раза в сутки За 24
Дальтепарин 100 ЕД/кг 2 раза в сутки За 12—24
200 ЕД/кг 1 раза в сутки За 24
Надропарин 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза За 24
в сутки
Умеренный Через 2 дня НФГ п/к 5 тыс. Ед каждые 8 ч За 12—24
Эноксапарин 40 мг 1 раза в сутки За 12—24
Дальтепарин 5000 Ед 1 раза в сутки За 12—24
Надропарин 0,3 мл 1 раза в сутки За 12—24
Низкий Дооперационная антикоагулянт-
ная терапия не требуется

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 9
Таблица 13 Выполнение регионарной анестезии на фоне
Пиковый эффект и время достижения нормальных значений ге- антитромботической терапии
мостаза после введения различных антитромботических средств
Регионарная анестезия имеет целый ряд преимуществ
Антитромботический пре- Достижение пи- Время нормали-
парат кового эффекта зации гемостаза
по сравнению с общей анестезией. Однако одним из самых
опасных осложнений центральных (нейроаксиальных) бло-
Стандартный гепарин: ков является эпидуральная гематома и параплегия связан-
внутривенно Непосредствен- 2—3 ч ная с ней. Риск данного осложнения невысок и приблизи-
но сразу тельно составляет 1 случай на 190 тыс. эпидуральных ане-
стезий и 1 случай на 220 тыс. спинномозговых анестезий.
подкожно 40—50 мин 4—6 ч
Почти 90% случаев гематом зафиксировано у пациентов,
НМГ 2—4 ч 12 ч и более которым выполнялась регионарная анестезия на фоне анти-
Варфарин натрий 4—6 дней 4—6 дней коагулянтной терапии, проводимой с целью профилактики
тромбообразования после хирургических вмешательств.
Дабигатрана этексилат 0,5—2 ч 2—4 дня К факторам риска возникновения эпидуральной гемато-
Ривароксабан 2—4 ч 2 дня мы на фоне антикоагулянтной терапии относятся: наличие
Апиксабан 3—4 ч Нет данных у пациента коагулопатии, тромбоцитопении, тромбоцито-
патии; время, прошедшее от последнего введения антикоа-
Аспирин 1ч 5—8 дней гулянта (табл. 13); травматичная пункция и катетеризация
Тиклопидин, клопидо- 1ч 10—13 дней эпидурального пространства; передозировка антикоагулян-
грель та; дополнительное использование препаратов, влияющих
Блокаторы ГП рецепторов 1ч 1—3 дня на гемостаз (антиагреганты, тромболитики); повреждение
IIb/IIIa позвоночника; пожилой возраст; женский пол.
В ретроспективном анализе 79 случаев развития ге-
Тромболитики (стрептоки- Минуты 1—2 дня матомы у 72% пациентов выявлены нарушения коагуля-
наза и др.) ции, остальные факторы риска были представлены трав-
матичными пункциями и анатомическими аномалиями,
варфарина не будет зафиксировано в терапевтическом такими как, например, болезнь Бехтерева. Опасность
диапазоне в течение по крайней мере двух дней подряд. кровотечения ниже при проведении спинальной анесте-
зии с использованием тонких игл и значимо выше при
Лабораторный контроль катетеризации эпидурального пространства, требующей
антитромботической терапии использования игл и катетеров значимо большего диа-
Настоящие рекомендации не подразумевают обяза- метра. Примерно половина всех кровотечений связана
тельного лабораторного контроля состояния гемостаза за с извлечением эпидурального катетера. Эта процедура
исключением определения МНО при приеме антагони- должна быть оценена как не менее опасная, чем установ-
стов витамина K. Однако в ряде случаев целесообразна ка эпидурального катетера.
лабораторная оценка гемостаза с использованием доступ- Минимальные гемостазиологические параметры, обе-
ных для конкретного лечебного учреждения методов. спечивающие безопасность нейроаксиальной анестезии,
Лабораторный контроль показан: при экстренных вме- следующие: количество тромбоцитов ≥ 50 000/мкл; меж-
шательствах в течение периода эффективного действия дународное нормализованное отношение (МНО) ≤ 1,5;
противотромботических средств; в случаях нестандартно- (АЧТВ) ≤ 45 с.
го эффекта антитромботической терапии по данным анам- Нейроаксиальная анестезия требует отмены любых
неза (повышенная или пониженная чувствительность к антитромботических препаратов для нормализации си-
препарату); при тяжелых и сочетанных нарушения гемо- стемы гемостаза к началу процедуры. У пациентов с вы-
стаза (перенесенная массивная кровопотеря, состоявшие- соким риском тромбоза или наличием в анамнезе легоч-
ся тромбозы, высокий риск тромботических осложнений, ной тромбоэмболии данное требование может быть не-
тромбозы на фоне тромбоцитопении и т.д.); при наличии выполнимо. Во время установки катетера необходимо по
клинических проявлений нарушений гемостаза в виде возможности избегать повреждений сосудов, неправиль-
прогрессирующего тромбоза или кровоточивости. ного размещения катетера. Кроме этого, после выполне-
ния нейроаксиальной анестезии необходимо отсрочить
Рекомендуемые тесты введение очередной дозы антикоагулянта до нормализа-
НФГ — ТЭГ с гепариназой (ROTEM-heptem), АЧТВ, ции параметров гемостаза. Истечение крови из катетера
тромбодинамика, число тромбоцитов. во время его установки увеличивает риск развития эпиду-
НМГ — ТЭГ с гепариназой (ROTEM-heptem), анти- ральной гематомы. В этой ситуации анестезиолог должен
Ха-активность, тромбодинамика, число тромбоцитов. рассмотреть альтернативные методы анестезии, а также
Пентасахариды (фондапаринукс) — ТЭГ с гепарина- возможность отложить оперативное вмешательство для
зой (ROTEM — heptem), антиХа-активность (модифика- контроля возможных неврологических осложнений.
ция теста). В большинстве европейских стран тромбопрофилак-
Ривароксабан — АЧТВ, протромбин по Квику, ТЭГ на- тику начинают проводить в предоперационном периоде
тивная (ROTEM — intem, extem), тромбодинамика (мне- за исключением нейрохирургии, где она начинается по-
ние экспертов). сле операции. Причиной такого выбора является боязнь
Дабигатран — ТВ, ТЭГ нативная (ROTEM — intem, возникновения в интраоперационном периоде тромбо-
extem), тромбодинамика (мнение экспертов). эмболических осложнений. В то же время проведенный
Антагонисты витамина K — МНО, протромбин по метаанализ показал, что НМГ, введенные за 12 ч до хи-
Квику, ТЭГ нативная (ROTEM — intem, extem), тромбо- рургического вмешательства, не уменьшают риск возник-
динамика (мнение экспертов). новения тромбоэмболических осложнений по сравнению
Антиагреганты — индуцированная агрегация тромбо- с группой больных, у которых тромбопрофилактика начи-
цитов. нается после операции.

10 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014


Нейроаксиальная анестезия и введение нефракцио- ном периоде после проведения нейроаксиальной анесте-
нированного гепарина (НФГ) (класс 1, уровень С). зии НПВС могут быть назначены немедленно.
1. Пункция эпидурального пространства должна вы- 2. Выполнение нейроаксиальной анестезии на фоне
полняться по крайней мере не ранее чем через 4 ч после приема тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрель) не
введения стандартной дозы НФГ (5000 ЕД). рекомендуется. Перед операцией они должны быть отме-
2. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиаль- нены: клопидогрель за 5—6 дней, тиклопидин за 10 дней.
ная анестезия, очередное введение НФГ должно быть от- После операции данные препараты в стандартных дозах
срочено по крайней мере на 1 ч после введения катетера. могут быть применены немедленно.
3. Удаление катетера возможно через 2—4 ч после вве- 3. Не рекомендуется и чаще всего противопоказано
дения гепарина и при условии нормализации АЧТВ. выполнение нейроаксиальной анестезии на фоне приме-
4. После удаления катетера очередная доза гепарина нения внутривенных антагонистов рецепторов GPIIb/IIIa.
может быть введена через 1 ч. Их введение должно быть прекращено за 24 ч до выполне-
ния регионарной техники или удаления катетера.
Нейроаксиальная анестезия и введение низкомо- На основе имеющихся данных изолированный прием
лекулярного гепарина (НМГ) (класс 1, уровень С). НПВС, включая аспирин, не увеличивает риск развития
1. Безопасный период от последней дозы НМГ до вы- эпидуральной гематомы и не является противопоказани-
полнения эпидуральной пункции — 12 ч (НМГ в профи- ем к нейроаксиальной блокаде. Спинальная анестезия в
лактической дозе) или 24 ч (НМГ в терапевтической до- этой ситуации более безопасна, чем эпидуральная. Высо-
зе — 1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг каждые 24 ч). В неко- кий уровень осложнений наблюдался у больных, получав-
торых ситуациях необходимость выдерживания 24-часового ших одновременно с аспирином гепарин. Следует быть
интервала нужно рассматривать на индивидуальной основе. осторожным при проведении предоперационной тромбо-
Когда риск тромбоза высок, например у больных с митраль- профилактики в присутствии аспирина и более целесоо-
ным механическим клапаном, следует воздерживаться от бразно начинать ее после операции.
нейроаксиальной блокады и продолжить введение НМГ. Выполнение хирургического вмешательства на фоне
2. Нейроаксиальной анестезии необходимо избегать, приема тиенопиридинов может привести к тяжелым хи-
если НМГ введен за 2 ч до операции, потому что в этом рургическим кровотечениям, в 2,5 раза увеличить необхо-
случае концентрация антикоагулянта достигнет своего димость переливания крови и 5—10 раз риск повторных
пика во время оперативного вмешательства. хирургических вмешательств.
3. Безопасный период для введения очередной профи-
лактической дозы НМГ — 4—6 ч после нетравматичной Нейроаксиальная анестезия у пациентов, получа-
пункции или катетеризации эпидурального пространства. ющих прямой ингибитор Ха-фактора (фондапари-
4. После травматичной катетеризации время введения нукс) (класс 1, уровень С).
НМГ должно быть отсрочено до 24 ч. 1. Клинический опыт применения фондапаринукса при
5. Катетер может быть удален через 12 ч после введения нейроаксиальной анестезии очень мал, поэтому четкие реко-
последней дозы НМГ, следующую дозу препарата необходи- мендации по их совместному использованию отсутствуют.
мо вводить не ранее чем через 6 ч после удаления катетера. 2. После нетравматичной пункции или катетеризации
6. Особому контролю должны подвергаться пациенты эпидурального пространства фондапаринукс может быть
с почечной недостаточностью. введен через 6—8 ч.
7. Решение осуществлять тромбопрофилактику в при- 3. Удаление катетера возможно через 36 ч после послед-
сутствии эпидурального катетера должно быть хорошо него приема препарата, следующее введение фондапари-
обдуманным. Необходимо контролировать неврологиче- нукса рекомендуется через 12 ч после удаления катетера.
ский статус пациента. Дабигатран (продакса).
При проведении нейроаксиальной анестезии необхо-
Нейроаксиальная анестезия и применение пе- димо полностью восстановить гемостаз, как при опера-
роральных антикоагулянтов (ПОАК) (класс 1, тивном вмешательстве с высоким риском кровотечения,
уровень С). поэтому не рекомендуется выполнять процедуру ранее
1. ПОАК должны быть отменены как можно раньше чем через 2—4 дня после отмены препарата (инструкция
перед проведением нейроаксиальной анестезии (не ме- производителя).
нее чем за 4—5 дней для варфарина) и заменены в слу- Первую дозу дабигатрана в послеоперационном пери-
чае необходимости на другие антикоагулянты (предпо- оде производитель не рекомендует принимать раньше чем
чтительно НМГ). через 2 ч после удаления катетера.
2. Особое внимание необходимо пациентам, которые Ривароксабан (ксарелто).
наиболее чувствительны к эффекту ПОАК: пожилые лю- Эпидуральный катетер извлекают через 18 ч после на-
ди (65 лет и старше); женщины; люди массой тела до 45 значения последней дозы ривароксабана. Ривароксабан не
кг; пациенты, получавшие низкобелковую пищу; пациен- следует назначать ранее чем через 6 ч после извлечения
ты, имеющие сердечную или почечную недостаточность. эпидурального катетера. В случае травматичной пункции
3. Прием ПОАК в послеоперационном периоде может назначение ривароксабана следует отложить на 24 ч (ин-
начинаться немедленно. струкция производителя).
4. Катетер может быть удален, если МНО ≤ 1,5, по- Апиксабан (эликвис).
этому необходимо тщательно взвесить время начала при- Установленный эпидуральный катетер должен быть
менения ПОАК. удален как минимум за 5 ч до введения первой дозы апик-
сабана. Перед выполнением вмешательства в эпидураль-
Нейроаксиальная анестезия и применение анти- ном пространстве у пациентов, получающих антикоагу-
агрегантных препаратов (класс 1, уровень С). лянты, необходима оценка соотношения потенциальной
1. В настоящее время считается, что нестероидные пользы и рисков (инструкция производителя).
противовоспалительные средства (НПВС) не увеличива- Обобщенные данные о рекомендуемых временны́х ин-
ют риск развития эпидуральных гематом, поэтому их от- тервалах выполнения нейроаксиальной анестезии на фоне
мена перед операцией не обязательна. В послеоперацион- антитромботической терапии представлены в табл. 14.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 11
Таблица 14 Приложение 1
Нейроаксиллярная блокада и антитромботическая терапия
Антикоагулянтная терапия у пациентов
Время после с почечной недостаточностью
Время перед пункци-
пункции/поста- (140 — возраст (в годах)) ∙ масса тела (в кг)
Терапия ей/постановкой или
новки или удале-
удалением катетера
ния катетера
Клиренс креатинина (мл/мин):
для мужчин 72 ∙ сывороточный креатинин (в мг/100 мл);
Профилактические 4—6 ч 1ч 0,85 × (140 — возраст (в годах)) ∙ масса тела (в кг);
дозы НФГ (< 15 000 для женщин 72 ∙ сывороточный креатинин (в мг/100 мл).
ЕД/сут) Тактика назначения АК в зависимости от клиренса креати-
нина (КК)
Терапевтические дозы 4—6 ч 1ч
НФГ 30 < KK < 50, в том
Антикоагулянт числе у пациентов > 15 < KK < 30
НМГ (профилактиче- 12 ч 4ч 75 лет
ские дозы)
Дальтепарин Не требует кор- Не требует коррекции
НМГ (терапевтиче- 24 ч 4ч рекции при курсе до 10 сут
ские дозы) Эноксапарин То же Требует снижения
дозы
Фондапаринукс 2,5 36—42 ч 16—12 ч
мг/сут Апиксабан "" Не требует коррекции
Дабигатран Особая доза Не рекомендован
Ривароксабан (профи- 18 ч (по инструк- 6 ч (по ин-
150 мг/сут
лактические дозы — ции), по мнению струкции)
10 мг 1 раз в сутки) экспертов: до Ривароксабан С осторожностью С осторожностью у
полного восста- лиц, получающих эри-
новления гемоста- тро- и кларитромицин
за — 2—4 сут
Надропарин Дозу следует сни- Не рекомендован
Дабигатрана этексилат До полного восста- 2 ч (по ин- зить на 25%
(профилактические новления гемоста- струкции)
дозы — 150—220 мг за — 2—4 сут 6 ч по мнению Приложение 2.
1 раз в сутки) экспертов Коррекция скорости инфузии гепарина в зависимости от
значений АЧТВ
Апиксабан (профилак- Нет данных, по 5 ч (по ин-
тические дозы — 2,5 мнению экспертов: струкции) Дополнитель- Перерыв в Изменение ско-
мг 2 раза в сутки) до полного восста- АЧТВ, с
ный болюс инфузии рости инфузии
новления гемоста-
за — 2—4 сут Менее 35 80 МЕ/кг — +4 МЕ/кг
35—45 40 МЕ/кг — +2 МЕ/кг
Кумарины МНО < 1,4 После удале-
ния катетера 46—70 — — —
71—90 — — -2 МЕ/кг
Ацетилсалициловая Отмены не требу-
кислота ется Более 90 — 60 мин -3 МЕ/кг

Клопидогрель 7 дней После удале-


ния катетера Комментарий
Рекомендации написаны достаточно кратко, учитывая
Тиклопидин 10 дней То же объем информации по проблеме, толково, без серьезных
принципиальных ошибок. Это бывает не часто. Есть от-
НПВС Не требуется дельные неточности и опущенные детали, но, как мне
представляется, до того как эти рекомендации будут ут-
верждены Минздравом, они должны быть широко обсуж-
дены. Публикация же их на страницах нашего централь-
Лечебная тактика при возникновении эпидураль- ного журнала — очень хороший повод для обсуждения и
ной гематомы высказывания различных замечаний и дополнений.
Причиной формирования эпидуральной гематомы Теперь о моем личном мнении по сути этих рекомен-
обычно является повреждение венозного сплетения эпи- даций. Я открыл их с некоторым волнением. Всегда, когда
дурального пространства. Компрессия спинного мозга какие-либо рекомендации касаются ВСЕХ хирургических
ведет к его ишемии с высокой вероятностью развития па- больных, это почти неизбежный повод для ошибочных
раплегии. У данных пациентов сохраняется (может про- высказываний. Все же больные с различной хирургиче-
грессировать) моторный и сенсорный блок (слабость и ской патологией очень разные. Больше всего обычно не
онемение конечностей) и дисфункция тазовых органов везет нейрохирургическим больным, видимо, в силу их
(кишечника и мочевого пузыря). существенной специфики. Ну, так и есть. Вот, например,
У пациентов с подозрением на эпидуральную гемато- рекомендация "проводить хирургическое вмешательство
му диагностические исследования (основной метод диа- не отменяя дезагрегантов типа аспирина". Да для нейро-
гностики МРТ) и хирургическое вмешательство должны хирургических пациентов со спинальной, а в особенности
быть выполнены в кратчайший срок. Больному показана интракраниальной патологией, это крайне опасный путь.
экстренная декомпрессионная ламинэктомия. Восстанов- Так же, как и рекомендация начала применения антикоа-
ление исходного неврологического статуса маловероятно, гулянтов (в том числе в рамках "мостиковой" терапии) че-
если операция отложена более чем на 8 ч. рез 12—24 часа после окончания операции. В настоящее

12 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014


время доказанным безопасным рубежом для нейрохирур- Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: Ameri-
гических больных являются 3-и сутки после операции, can College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
когда процессы репарации в ране уже не связаны с риском Guidelines. Chest. 2012; 141 (2 Suppl.): 1—801.
Blanc J.J., Almendral J., Brignole M. et al. Consensus document on an-
образования гематомы, даже при лизисе тромбов. При вы- tithrombotic therapy in the setting of electrophysiological proce-
соком риске тромбоза глубоких вен голени и последую- dures. Eurospace. 2008; 10: 513—27.
щей тромбоэмболии легочной артерии период операции и Bornemann H., Pluller F., Metzler H. The patient with coronary stents
в течение первых двух суток после нее у нейрохирургиче- and antiplatelet agents: what to do and how to deal. Eur. J. Anaes-
ских больных может быть эффективно "прикрыт" механи- thesiol. 2010; 27 (5): 406—10.
ческими методами профилактики (прежде всего пневмо- Despotis G.J., Skubas N.J., Goodnough L.T. Optimal management of
компрессией нижних конечностей). При кардиальных и bleeding and transfusion in patients undergoing cardiac surgery.
иных причинах повышенного риска тромбозов и эмболий Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 11: 84—104.
эффективного и безопасного решения пока не найдено. Douketis J.D., Johnson J.A., Turpie A.G. Low-molecular-weight hepa-
rin as bridging anticoagubation during interruption of warfarin: As-
Другая сложная и спорная проблема — больные с ко- sessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen.
ронарными и иными стентами. Оперировать нейрохирур- Arch. Intern. Med. 2004; 164: 1319—26.
гических больных на фоне продолжающейся терапии де- Douketis J.D. Perioperative anticoagulation management in patients
загрегантами крайне рисковано. Но и тромбоз, например who are receiving oral anticoagulant therapy: A practical guide for
коронарного стента, это тоже очень серьезная катастрофа clinicians. Thromb. Res. 2002; 108: 3—13.
с высокой летальностью. И даже проведение мостиковой Dunn A.S., Turpie A.G. Perioperative management of patients receiving
терапии в этой ситуации не признается достаточно эффек- oral anticoagulants: A systematic review. Arch. Intern. Med. 2003;
тивным. Мы писали об этом недавно [Анест. и реан., 2013, 163: 901—8.
Gogarten W., Van Aken H., Buttner J., Riess H., Wulf H., Buerkle H.
№ 4]. Вот еще одна проблема, пока не нашедшая своего Riickenmarksnahe Regionalanasthesien und Thromboemboliepro-
решения. phylaxe / antithrombotische Medikation. Uberarbeitete Leitlinien
В целом же обсуждаемые клинические рекомендации der Deustchen Gesellschaft fiir Anasthesiologie und Intensiv-
представляются важными и нужными. Хочется поблаго- medizin. An.@.@ast. Intensivmed. 2003; 44: 218—30.
дарить авторов. Они добросовестно проделали большую Gogarten W., Vandermeulen E., Aken H.V., Kozek S., Llau J.V., Sa-
работу, а улучшать и "чесаться", как известно, можно до mamа C.M. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: rec-
бесконечности. ommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur. J.
Проф. А. Ю. Лубнин Anaesthesiol. 2010; 27: 999—1015.
Health Care Guideline: Antithrombotic Therapy Supplement. Institute
R E F E R E N C E S . Ц И Т И Р У Е М А Я Л И Т Е РА Т У РА for Clinical Systems Improvement, Eleventh Edition February.
2013. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.
* Zabolotskikh I.B., Sinkov S.V., Musaeva T.S. Perioperative man- icsi.org/_asset/bjr47w/Antithrombo.pdf.
agement of patients receiving long-term antithrombotic drugs. In: Heit T.A. Perioperative management of the chronically anticoagulated
Zabolotskikh I.B., ed. Perioperative Management of Patients with patient. J. Thromb. Thrombolys. 2001; 12: 81—7.
Comorbidities. Moscow; 2011 (in Russian). Hirsh J., Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: The
* Zateyshchikov D.A., Zotova I.V., Dankovtseva E.N., Sidoren- Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
ko B.A. Thrombosis and Antithrombotic Therapy for Arrhythmias. Therapy. Chest. 2004; 126: 188—203.
Moscow: Praktika; 2011 (in Russian). Horlocker T.T., Heit J.A. Neuraxial block and the anticoagulated pa-
* National guidelines for antithrombotic therapy in patients with tient: balancing the risk and benefits. In: Kitchens C.S., ed. Con-
stable manifestations of atherothrombosis. Working Group for the sultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company;
preparation of the text of the recommendations under the chair- 2004: 589—98.
manship of Prof. Panchenko E.P. Kardiovaskulyarnaya terapiya i Horlocker T.T., Wedel D.J., Rowlingson J.C. et al. Regional anesthesia
profilaktika. 2009; 8 (6, pril. 6) (in Russian). in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy
* Oganov R.G., Mamedov M.N. Russian Scientific Society of Cardi- (American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Ev-
ology. National Clinical Guidelines. Moscow: Medi EKSPO, 2009 idence- Based Guidelines. Third Edition). Reg. Anesth. Pain Med.
(in Russian). 2010; 35: 102—5.
* Industry Standard “Treatment Protocol. Prevention of Pulmo- Kearon C., Hirsh J. Management of anticoagulation before and after
nary Embolism in Surgical and Other Invasive Procedures. Jn: elective surgery. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1506—11.
Shevchenko Yu.L., Saveleva V.S., eds. Prevention of Thrombo- Kovacs M.J., Kearon C., Rodger M. et al. Single-arm study of bridging
embolic Complications in Surgical Patients in a Multidisciplinary therapy with low-molecular-weight heparin for patients at risk of
Hospital: Guidelines. Moscow: N’yudiamed, 2004 (in Russian). arterial embolism who require temporary interruption of warfarin.
* Prevention of Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. Circulation. 2004; 110: 1658—63.
Recommendations of the All-Russian Association for the Study Kozek-Langenecker S.A. et al. Management of severe perioperative
of Thrombosis, Hemorrhage and Vascular Pathology of the A.A. bleeding. Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30: 270—382.
Schmidt — B.A. Kudryashov and Russian Society of Phlebology. Kozek-Langenecker S.A., Fries D., Giitl M. et al. Lokor- egionalanasth-
Moscow; 2011 (in Russian). esien unter gerinnungshemmender Medikation. Anaesthesist. 2005;
* Recommendations for the diagnosis and treatment of pulmonary 54: 476—84.
embolism of the European Society of Cardiology. Ratsional’naya Lecompte T., Hardy J. Antiplatelet agents and perioperative bleeding.
farmakoterapiya v kardiologii. 2009 (in Russian). Can. J. Anaesth. 2006; 53: S103—12.
* Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and pre- Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Refining clini-
vention of venous thromboembolic events. Flebologiya. 2010; 4 cal risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in
(1): 2—37 (in Russian). atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro
* Tereshchenko S.N., ed. Pulmonary Embolism: a Guide. Moscow: heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137 (2): 263—72.
Geotar-Media, 2010 (in Russian). Llau J.V., De Andres J., Gomar C. et al. Anticlotting drugs and region-
* Charnaya M.A., Morozov Yu.A. Thrombosis in Clinical Practice. al anaesthetic and analgesis technigues: comparative update of the
Moscow: Geotar-Media, 2009 (in Russian). safety recommendatios. Eur. J. Anaesthesiol. 2007; 24: 387—98.
Albaladejo P., Marret E., Samama C.M. et al. Non-cardiac surgery in Llau Pitarch J.V., De Andres Ibafiez J., Gomar Sancho C., Gomez
patients with coronary stents: the RECO study. Heart. 2011; 97: Luque A., Hidalgo Martinez F., Torres Morera L.M. Guidelines of
1566—72. hemostasis inhibiting drugs and neuraxial anaesthesia (Spanish).
Ansell J., Hirsh J., Poller L. et al: The pharmacology and management Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 413—20.
of the vitamin K antagonists: The Seventh ACCP Conference on Metzler H. Antiplatelet therapy and coronary stents in perioperative
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Сhest. 2004; 126: medicine — the two sides of the coin. Best Pract. Res. Anaesthesi-
204—33. ol. 2008; 22 (1): 81—94.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 13
Palareti G., Legnani C. Warfarin withdrawal: Pharmacokinetic-pharmaco- ***
dynamic considerations. Clin. Pharmacokinet. 1996; 30: 300—13.
Salem D.M. et al. Valvular and structural heart desease. Chest. 2008; * Заболотских И.Б., Синьков С.В., Мусаева Т.С. Периопераци-
133: 593—629. онное ведение больных, длительно получающих антитромбо-
Serebruany V.L., Malinin A.I., Eisert R.M., Sane D.C. Risk of bleeding тические препараты. В кн.: Заболотских И.Б., ред. Периопера-
complications with antiplatelet agents: Meta-analysis of 338,191 ционное ведение больных с сопутствующими заболеваниями.
patients enrolled in 50 randomized controlled trials. Am. J. Hema- М.; 2011.
tol. 2004; 75: 40—7. * Затейщиков Д.А., Зотова И.В., Данковцева Е.Н., Сидоренко
Siber S., Albertsson P., Aviles F.F., Camici P.G. Guidelines for pecu- Б.А. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях.
taneous coronary intervrntions. The Task Force for Percutaneous М.: Практика; 2011.
Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. * Национальные рекомендации по антитромботической терапии
Eur. Heart J. 2005; 26: 804—47. у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Ра-
Sie P., Samama C.M., Godier A. et al. Surgery and invasive procedures in бочая группа по подготовке текста рекомендаций под предсе-
patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: throm- дательством проф. Панченко Е.П. Кардиоваскулярная терапия
bin or factor Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on и профилактика. 2009; 8 (6, прил. 6).
Perioperative Haemostasis. Arch. Cardiovasc. Dis. 2011; 104: 669—76. * Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. Всероссийское научное общество
Singer D.E. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest. кардиологов. Национальные клинические рекомендации. М.:
2008; 133: 546—92. Меди ЭКСПО; 2009.
Smith S.C., Feldman T.E., Hirshfeld J.W., Jacobs A.K. ACC/AHA/ * Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Профилак-
SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary inter- тика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и
vention — summary article: a report of the American College of иных инвазивных вмешательствах". В кн.: Шевченко Ю.Л.,
Cardiology / American Heart Association Task Force on practice Савельева В.С., ред. Профилактика тромбоэмболических ос-
guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 216—35. ложнений у хирургических больных в многопрофильном ста-
van Ryn J., Litzenburger T., Waterman A. et al. Dabigatran anticoagu- ционаре: Методические рекомендации. М.: Ньюдиамед; 2004.
lant activity is neutralized by an antibody selective to Dabigatran * Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легоч-
in vitro and in vivo models. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57: E1130. ной артерии: Рекомендации Всероссийской ассоциации по
Vandermeulen E., Singelyn F., Vercauteren M., Brichant J.F., Ickx B.E., изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени
Gautier P. Belgian guidelines concerning central neural blockade А.А. Шмидта — Б.А. Кудряшова и Всероссийского общества
in patients with drug induced alteration of coagulation: an update. флебологов. М.; 2011.
Acta Anaesthesiol. Belg. 2005; 56: 139—46. * Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии ле-
Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel гочной артерии Европейского общества кардиологов. Рацио-
in patients with acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 2009; нальная фармакотерапия в кардиологии. 2009.
361: 1045—57. * Российские клинические рекомендации по диагностике, лече-
White R.H., McKittrick T., Hutchinson R., Twitchell J. Temporary dis- нию и профилактике венозных тромбоэмболических осложне-
continuation of warfarin therapy: Changes in the international nor- ний. Флебология. 2010; 4 (1): 2—37.
malized ratio. Ann. Intern. Med. 1995; 122: 40—2. * Терещенко С. Н., ред. Тромбоэмболия легочной артерии: Руко-
Wijns W., Kolh Ph., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revas- водство. М.: Гэотар-Медиа; 2010.
cularization. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 38 (Suppl.): 1—52. * Чарная М.А., Морозов Ю.А. Тромбозы в клинической практи-
Yusuf S. et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients ке. М.: Гэотар-Медиа; 2009.
with acute coronary syndromes without ST-elevation. N. Engl. J.
Med. 2001; 345: 494—502. Received. Поступила 20.01.14

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014


УДК 615.212.7.03:616.133-089.844

Афонасьев М.Г., Кислухина Е.В., Макаревич А.В., Бондаренко А.Н., Михайлов И.П., Тимербаев В.Х.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ИЗОФЛУРАНА,
СЕВОФЛУРАНА И ПРОПОФОЛА В ЦЕЛЕВОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ
ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ
ФГБУ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 129090, Москва, РФ
Цель исследования — сравнительное изучение влияния ингаляционных анестетиков изофлурана, севофлурана и
внутривенного гипнотика пропофола, вводимого в целевой концентрации, на системную гемодинамику, мозго-
вой кровоток и церебральную оксиметрию при каротидной эндартерэктомии.
Обследовано 95 больных, из которых выделены 3 группы: 1-я (26 больных) проведена анестезия изофлураном;
2-я (40 больных) — севофлураном (дозы до 1 МАК); 3-я (29 больных) — пропофолом в целевой концентрации до
4 мкг/мл по методу Шнайдера. Исследуемые параметры определяли на этапах: до операции (1-й), после индук-
ции (2-й), после интубации трахеи (3-й), при выделении сонной артерии (4-й), после пережатия сонной артерии
(5-й), перед пуском кровотока (6-й), после пуска кровотока (7-й), после завершения операции (8-й). Определено,
что на начальных этапах операции применение этих анестетиков сопровождается умеренным дозозависимым
снижением показателей гемодинамики. Скорость кровотока (СК) в среднемозговой артерии на стороне по-
ражения в 1-й и 3-й группах не зависит от показателей гемодинамики, во 2-й группе прослеживается корре-
ляционная зависимость. В период выключения кровотока в реконструируемой сонной артерии при анестезии
изофлураном, севофлураном и пропофолом гемодинамика стабильна. СК и церебральная оксиметрия (ЦОМ)

14 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014

Оценить