КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014

УДК 617-089.163:615.273.55

Заболотских И.Б.1, Киров М.Ю.2, Божкова С.А.3, Буланов А.Ю.4, Воробьева Н.А.2, Григорьев Е.В.5,
Грицан А.И.6, Курапеев И.С.7, Лебединский К.М.7, Ломиворотов В.В.8, Овечкин А.М.9, Потиевская В.И.10,
Синьков С.В.1, Субботин В.В.11, Шулутко Е.М.4
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ
АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ
1
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ,
350690, Краснодар, Россия; 2ГБОУ ВПО Северный государственный медицинский уни-
верситет Минздрава России, 163000, Архангельск; 3Российский научно-исследователь-
ский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, 195427, Санкт-Петербург;
4
ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, 125167, Москва; 5ГБОУ ВПО Ке-
меровская государственная медицинская академия Минздрава России, 650029, Кемерово; 6ГБОУ
ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, 660022, Красноярск; 7ГБОУ
ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Мин­
здрава России, 191015, Санкт-Петербург; 8ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский ин-
ститут патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России, Новосибирск;
9
ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Минздрава России, Москва; 10ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного об-
разования Минздрава России, 123995, Москва; 11ФГБУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Росмедтехнологий 117997, Москва

PERIOPERATIVE MANAGEMENT OF PATIENTS RECEIVING LONG-TERM ANTITHROMBOTIC THERAPY.

CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
Zabolotskikh I.B.1, Kirov M.Yu.2, Bozhkova S.A.3, Bulanov A.Yu.4, Vorobyeva N.A.2, Grigoryev E.V.5, Gritsan A.I.6,
Kurapeev I.S.7, Lebedinskiy K.M.7, Lomivorotov V.V.8, Ovechkin A.M.9, Potievskaya V.I.10, Sinkov S.V.1, Subbotin V.V.11,
Shulutko E.M.4
1
Kuban State Medical University, 350690, Krasnodar, Russian Federation; 2 North State Medical University, 163000,
Arkhangelsk, Russian Federation; 3 Vreden Russian Scientific Research Institute for Traumatology and Orthopedics,
195427, St. Petersburg, Russian Federation; 4 Hematology Research Center of the Health Ministry of Russia,
125167, Moscow, Russian Federation; 5 Kemerovo State Medical Academy, 650029, Kemerovo, Russian Federation;
6
Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University, 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation; 7 Mechnikov
Northwest State Medical University, 191015, St. Petersburg, Russian Federation; 8Novosibirsk Research Institute for
Circulation Pathology, Novosibirsk, Russian Federation; 9 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow,
Russian Federation; 10Russian Medical Academy of Postgraduate Education, 123995, Moscow, Russian Federation; 11
Vishnevskiy Institute of Surgery, 117997, Moscow, Russian Federation

Общие понятия антикоагулянтной и антиагрегантной терапии приводит

В последнее время врачам любых специальностей
(в том числе и анестезиологам-реаниматологам) все чаще
приходится сталкиваться с пациентами, получающими
длительную антитромботическую (антиагрегантную и/
или антикоагулянтную) терапию в связи с повышенным
риском тромбоза (наиболее частые причины назначения
подобной терапии механическое протезирование клапа-
нов сердца, постоянная фибрилляция предсердий, ангио-
пластика со стентированием различных органных сосуди-
стых бассейнов).
Периоперационное ведение данных пациентов может
быть проблематичным, так как перед хирургическим вме-
шательством им чаще всего требуется прерывание анти-
тромботической терапии. С одной стороны, прекращение
Информация для контакта:
Заболотских Игорь Борисович;
Correspondence to:
Zabolotskikh Igor Borisovich e-mail: pobeda_zib@mail.ru
к увеличению риска развития тромбоэмболических ос-
ложнений; с другой — на фоне приема антикоагулянтов
и антиагрегантов всегда выше риск развития геморраги-
ческих осложнений. Клиницисты должны иметь в виду,
что в данной ситуации рекомендации каждому пациенту
должны быть строго индивидуальны, необходимо поддер-
жать баланс между эффективностью антитромботической
терапии и ее безопасностью, минимизировав тем самым
частоту геморрагических осложнений.
Рассматривая частоту осложнений, важно принимать
во внимание клинические последствия. Например, при-
мерно 20% артериальных тромбозов являются фатальны-
ми и 40% приводят к пожизненной нетрудоспособности.
До 6% венозных повторных тромбоэмболий также явля-
ются фатальными и, наоборот, только 3% значимых по-
слеоперационных кровотечений приводят к летальному
исходу. Эти данные свидетельствуют о том, что геморра-
гические осложнения не столь опасны, как тромбоэмбо-
лические, данный факт необходимо учитывать при выбо-
ре тактики прерывания длительной антитромботической
терапии в периоперационном периоде.

4 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014

 Таблица 1
Классы рекомендаций
Класс
Определение
рекомендаций
I Доказательно и/или имеется общее мнение,
что проводимое лечение или процедура
выгодны, удобны и эффективны
II Разночтения в доказательности и/или рас-
хождение мнений о полезности/эффектив-
ности лечения или процедуры
IIa Сила доказательств и/или мнений указыва-
ет на полезность/эффективность
IIb Полезность/эффективность в меньшей степе-
ни установлены доказательствами/мнениями
III Доказательно и/или имеется общее мнение,
что проводимое лечение или процедура
не выгодны/эффективны, и в некоторых
случаях могут принести вред
В рекомендациях представлены подходы к назначению
и прерыванию в периоперационном периоде длительной
антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, а также
обозначены современные подходы к проведению реги-
онарной анестезии у пациентов, получающих антиагре-
гантную и антикоагулянтную терапию. За основу были
взяты рекомендации Европейского общества анестезио-
логов (2010 г.), а также аналитический обзор рекоменда-
ций различных национальных обществ регионарной ане-
стезии: Американское общество регионарной анестезии и
лечения боли (ASRA), 2010; Испанское общество анесте-
зиологии и интенсивной терапии (SEDAR), 2005; Немец-
кое общество анестезиологии и интенсивной медицины
(DGAI), 2003; Австрийское общество анестезиологии и
интенсивной медицины (OGARI), 2005; Бельгийская ас-
социация регионарной анестезии (BARA), 2005.
Рекомендации являются результатом согласованного
мнения экспертов, выработанного на основании анализа
опубликованных исследований в этой области. Данные
рекомендации не могут описать всего многообразия кли-
нических форм основного и сопутствующих заболеваний
и клинических ситуаций и призваны помочь выбрать вра-
чу наиболее оптимальную стратегию и тактику периопе-
рационного ведения больных, получающих длительную
антитромботическую терапию. В тех случаях, когда дан-
ные рекомендации являются неприменимыми, врач может
и должен обоснованно применить альтернативный подход
к лечению конкретного пациента в соответствии с клини-
ческой ситуацией. Критическая оценка диагностических
и лечебных процедур в последнее время включает опреде-
ление соотношения риск—польза. Уровень доказательно-
сти и сила рекомендаций по определенным видам лечения
приведены согласно шкалам, описанным в табл. 1 и 2.
Классификация заболеваний, при которых
применяется длительная антитромботическая
терапия по международной классификации болезней
(МКБ, 10-й пересмотр)
1. Фибрилляция и трепетание предсердий (МКБ-Х —
148).
2. Нестабильная стенокардия (МКБ-Х — 120.0).
3. Острый инфаркт миокарда (МКБ-Х — 121).
4. Повторный инфаркт миокарда (МКБ-Х — 122).
5. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (МКБ-­Х —
125,2).
6. Ревматические болезни митрального клапана (МКБ-Х —
105).
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 2
Уровень доказательности
Уровень доказа- Данные получены на основе многоцен-
тельности А тровых рандомизированных исследований
или метаанализов
Уровень доказа- Данные получены на основе одиночных
тельности В рандомизированных исследований или
больших нерандомизированных исследо-
ваний
Уровень доказа- Консенсус мнений экспертов и/или не-
тельности С больших исследований, ретроспективных
исследований, регистров
7. Ревматические болезни аортального клапана (МКБ-Х —
106).
8. Ревматические болезни трехстворчатого клапана
(МКБ-­Х — 107).
9. Поражение нескольких клапанов (МКБ-Х — 108).
10. Неревматическое поражение митрального клапана
(МКБ-Х — 134).
11. Неревматическое поражение аортального клапана
(МКБ-Х — 135).
12. Неревматическое поражение трехстворчатого клапана
(МКБ-Х — 136).
13. Легочная эмболия (МКБ-Х — 126).
14. Эмболия и тромбоз других вен (МКБ-Х — 182).
15. Эмболия и тромбоз артерий (МКБ-Х — 174).
16. Кардиомиопатия (МКБ-Х — 142).
Область применения — настоящие рекомендации рас-
пространяются на осуществление медицинской помощи
всем пациентам в периоперационном периоде в условиях
стационара.
Цель разработки и внедрения — улучшение качества
оказания медицинской помощи в периоперационном пе-
риоде у больных, длительно получающих антитромботи-
ческие препараты.
Задачи разработки и внедрения — совершенствование
методов ведения пациентов, длительно получающих ан-
титромботические препараты в периоперационном пери-
оде. Обеспечение доступности оказания медицинской по-
мощи населению в рамках Программы государственных
гарантий гражданам.
Классификация современных антикоагулянтов
и антиагрегантов, используемых в клинике
Антикоагулянты прямого действия: нефракциониро-
ванный гепарин (НФГ); низкомолекулярные гепарины
(НМГ); ингибиторы активированного X (Ха) фактора
свертывания крови: непрямые — фондапаринукс натрия
(арикстра) и прямые — ривароксабан (ксарелто), апик-
сабан (эликвис). Непрямые ингибиторы увеличивают
ингибирующее влияние антитромбина III на Xa-фактор,
а прямые непосредственно связываются с активным цен-
тром Xa-фактора и препятствуют образованию комплекса
фактор — субстрат; ингибиторы тромбина прямого дей-
ствия (дабигатран (продакса), аргатробан, бивалирудин,
лепирудин).
Антикоагулянты непрямого действия: производные
индан-1-3-диона [фениндион (например фенилин)]; произ-
водные 4-гидрокси-кумарина (варфарин аценокумарол).
Причины назначения длительной терапии антикоа-
гулянтами (варфарином): 1) фибрилляция предсердий,
2) установка искусственных клапанов сердца, 3) тромбо-
эмболия венозных сосудов, 4) заболевания перифериче-
ских и/или коронарных артерий, 5) дилатационная карди-
омиопатия, 6) первичная легочная гипертензия, 7) гемато-
генные/тромбофилические состояния.
5
 Таблица 3
Классификация антиагрегантов
Класс антиагрегантов Препарат
Ингибиторы метабо- Неселективные ингибиторы
лизма арахидоновой ЦОГ — АСК, индобуфен, триф-
кислоты лузал. Блокаторы тромбоксана —
пикотамид, ридогрел
Препараты, увеличи- Ингибиторы фосфодиэстеразы
вающие содержание тромбоцитов — дипиридамол,
циклического АДФ в трифлузал
тромбоцитах
Блокаторы АДФ- Стимулятор аденилатциклазы —
рецепторов илопрост. Антагонисты рецепторов
P2Y12-тромбоцитов: необрати-
мые — тиенопиридины (тикло-
пидин, клопидогрел), прасугрел;
обратимые — циклопентилтриа-
золпиримидин (тикагрелор)
Таблица 5
CHA2DS2-VASC: стратификация риска инсульта у пациентов
с неклапанным поражением сердца при фибрилляции пред-
сердий
Застойная сердечная недостаточность
C 1 балл
(Congestive heart failure)
H Гипертензия (Hypertension) 1 балл
A2 Возраст > 75 лет (Age) 2 балла
D Диабет (Diabetes) 1 балл
S2 Предшествующий инсульт или ТИА 2 балла
(Stroke)
V Поражение сосудов (инфаркт миокарда 1 балл
в анамнезе, атеросклероз перифериче-
ских артерий, атеросклероз аорты)
A Возраст 65 лет—74 года 1 балл

Антагонисты IIb/IIIa Абциксимаб, эптифибатид, тиро- Sc Пол (женский) 1 балл

гликопротеиновых фибан, ламифибан, фрамон
рецепторов При применении НМГ в терапевтических дозах ча-
стота массивных кровотечений зависит от длительности
Причины назначения длительной терапии антиагре- операции: вмешательство менее 1 ч 0,7%, более 1 ч 20%.
гантами: 1) острый инфаркт миокарда, 2) нестабильная В табл. 9 представлена градация риска геморрагиче-
стенокардия, 3) чрескожная коронаро-ангиопластика со ских осложнений при антиагрегантной терапии, а в табл.
стентированием, 4) фибрилляция/трепетание предсердий, 10 — градация риска кровотечения в зависимости от ха-
5) некоторые случаи патологии клапанного аппарата серд- рактера хирургического вмешательства.
ца, 6) чрескожные вмешательства на артериях, 7) анти- Прерывание и возобновление антиагрегантной терапии
фосфолипидный синдром. Аспирин (Gorlinger K., 2006; Kozek-Langenecker S.A. и
Подходы к прерыванию длительной антитромботиче- соавт., 2013): в большинстве хирургических ситуаций
ской терапии в периоперационном периоде (особенно в кардиохирургии) антиагрегантная терапия
Периоперационный тромбоэмболический риск аспирином должна быть продолжена (1С); в случае высо-
В табл. 4—8 представлены современные подходы к кого риска кровотечений отменяют за 5 дней до операции
оценке периоперационного риска артериальных и веноз- (1С); послеоперационная доза должна быть нагрузочной и
ных тромбоэмболических осложнений. введена не позднее 24 ч от окончания операции (2С).
Периоперационый риск кровотечения Клопидогрел (Albaladejo P., Marret E., Samama C.M.,
Риск кровотечения зависит от состояния больного, дли- 2011; Kozek-Langenecker S.A. и соавт., 2013): должен
тельности антитромботической терапии, характера операции. быть отменен за 5 дней до операции (1С) (в случае не-
Риск кровотечения, связанный с состоянием больного: обходимости рекомендуется переход на мост-терапию
▪ наличие подтвержденной коагулопатии, НМГ); послеоперационная доза должна быть нагрузоч-
▪ прием антикоагулянтов и антиагрегантов, ной и введена не позднее первых 24 ч от окончания опе-
▪ почечная и печеночная недостаточность, диспроте- рации (2С).
инемия, миелопролиферативные заболевания, злокаче- Тикагрелор (Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. и со-
ственный процесс, сепсис. авт., 2009; Kozek-Langenecker S.A. и соавт., 2013): должен
Частота общего риска геморрагических осложнений быть отменен за 5 дней до операции (2С).
при длительном применении антиагрегантных препаратов:
низкие дозы аспирина (менее 100 мг) — 3,6%, Таблица 6
дипиридамол — 6,7%, Периоперационный тромбоэмболический риск в зависимо-
высокие дозы аспирина (более 100 мг) — 9,1—9,9%, сти от дополнительных факторов риска ВТЭ со стороны па-
клопидогрель — 8,5%, циента
внутривенные ингибиторы тромбоцитарных глико- Высокий риск Средний риск Низкий риск
протеиновых рецепторов IIb/IIIa — 49%.
Венозная тромбо- Венозная тромбоэмбо- Венозная
эмболия в течение лия в течение последних тромбо-
Таблица 4 последних 3 мес: 3—12 мес; эмболия
Периоперационный тромбоэмболический риск (артериаль- тяжелая тромбо- Тромбофилия: однократно
ный тромбоэмболизм) у больных с фибрилляцией предсердий филия: гетерозиготная мутация > 12 мес
дефицит про- V фактора (Лейдена) назад при
Высокий риск Средний риск Низкий риск теина С, гетерозиготная мутация отсутствии
(> 10% в год) (3—7% в год) (< 1% в год)
дефицит про- протромбина G20210, других
CHA2DS2-VASC — 5—6 CHA2DS2-VASC — CHA2DS2- теина S, Повторная венозная тром- факторов
баллов 3—4 балла VASC — 0—2 дефицит анти- боэмболия риска
Ревматическое пораже- балла без тромбина, Онкозаболевания в актив-
ние клапанов сердца предшествую- антифосфоли- ной стадии (с проведен-
Инсульт или транзитор- щего инсульта пидный синдром, ной в течение последних
ная ишемическая атака или ТИА сочетание выше- 6 мес консервативной
в пределах последних перечисленных терапией либо паллиатив-
3 мес состояний ной операцией)

6 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014

 Таблица 7 Таблица 9
Периоперационный тромбоэмболический риск (артериаль- Риск геморрагических осложнений при антиагрегантной те-
ный тромбоэмболизм) у больных с искусственными клапа- рапии
нами сердца
Низкий Умеренный Высокий
Высокий риск Средний риск Низкий риск
(> 10% в год) (4—10% в год) (< 4% в год) Трансфузий обыч- Обычно требуются Возможны кровоте-
но не требуется трансфузии чения в ограничен-
Любые протезы Искусственный Наличие искус- ные пространства
митрального аортальный клапан ственного аор-
клапана и наличие одного из тального клапана Малые пластиче- Кардиохирур- Нейрохирургиче-
Искусственные следующих состо- без фибрилляции ские, общехирур- гия, большие ские вмешатель-
аортальные клапа- яний: предсердий и гические, ортопе- ортопедические, ства, вмешатель-
ны старого образца фибрилляция пред- других факторов дические вмеша- полостные, ЛОР, ства на позво-
(«баллонного» сердий первичный риска развития тельства; удаление урологические и ночнике, задней
типа или по типу инсульт или ТИА инсульта зубов; биопсия; реконструктивные камере глазного
заслонки) гипертензия диабет вмешательства на вмешательства яблока
Инсульт или ТИА врожденные поро- передней камере
в течение послед- ки сердца возраст > глазного яблока
них 6 мес 75 лет
▪ При высоком риске тромбозов введение НФГ или
Прерывание и возобновление антикоагулянтной терапии НМГ должно быть возобновлено через 6—48 ч после опе-
Существующие в настоящее время рекомендации от- рации, а прием варфарина — как только будет достигнут
носительно прерывания и возобновления длительной хирургический гемостаз (1С).
антикоагулянтной терапии можно сформулировать следу- ▪ У пациентов, принимавших дабигатран, с клиренсом
ющим образом. креатинина 30—50 мл/мин прием препарата прекращает-
Варфарин, дабигатран, ривароксабан (Gerotziafas G.T., ся за 5 дней до операции без мост-терапии (2C).
Depasse F., Chakroun T. и соавт., 2004; van Ryn J., Litzenburger Определение риска тромбоэмболических осложнений
T., Waterman A. и соавт., 2011; Sie P., Samama C.M., Godier A. во время электрофизиологических процедур (Blanc J.J. и
и соавт., 2011; Kozek-Langenecker S.A. и соавт., 2013). соавт., 2008)
▪ Терапия не должна прерываться при операциях на Радиочастотная катетерная деструкция (РКД) в насто-
коже, в стоматологии, при гастроскопии и колоноскопии ящее время становится одним из методов выбора при ле-
(даже если выполняется биопсия, но не полипэктомия!), чении фибрилляции и трепетания предсердий. При этом
при небольших офтальмологических операциях (на пе- большинство пациентов с данными аритмиями, как пра-
редней камере, катаракта) (1С). вило, получают постоянную антикоагулянтную терапию.
▪ При низком риске тромбозов (фибрилляция пред- После РКД возрастает риск тромбоэмболических ос-
сердий с CHA2DS2 — VASc < 2, при рецидивах ВТЭ с ле- ложнений за счет нескольких факторов: во-первых, при
чением более 3 мес) терапию прекращают за 5 дней до
операции; за 1 день до операции рекомендуется монито- Таблица 10
ринг МНО и прием 5 мг витамина K в том случае, если Риск кровотечения, связанный с хирургическим вмеша-
значения МНО превышают 2,0 (целевое МНО < 1,5) (1С). тельством
▪ При высоком риске тромбозов (фибрилляция пред-
Высокий Умеренный
сердий с CHA2DS2 — VASc > 2, при рецидивах ВТЭ с ле-
чением менее 3 мес, наличие искусственных клапанов) Коронарное шунтирование Торакальные операции
рекомендуется следующая схема: отмена препарата за Замена клапанов сердца Ортопедические операции
5 дней до операции; на 3-й и 2-й день до операции — те-
рапевтические дозы НМГ или НФГ; последнее введение Большие сосудистые опера- Абдоминальные операции
НМГ за 24 ч, а НФГ за 12 ч до операции; в последний день ции
перед операцией — контроль МНО (1С). Нейрохирургические вмеша- Грыжесечения
▪ Возобновление терапии — вечером после операции; тельства
введение НМГ/НФГ следует продолжить до достижения Большие онкологические Лапароскопические операции
целевого МНО при двух измерениях (1С). операции
Таблица 8 Простатэктомия Низкий
Периоперационный тромбоэмболический риск у кардиоло- Биопсия простаты и почек Коронароангиография
гических пациентов (артериальный тромбоэмболизм)
Эндоскопические вмешатель- Эндоскопические вмешатель-
Низкий Умеренный Высокий ства: ства:
удаление полипов толстой биопсия ЖКТ
> 6 мес после 6—24 нед по- < 6 нед после кишки сигмоскопия + биопсия
ОИМ, АКШ, сле ОИМ, АКШ, ОИМ, АКШ, билиарная сфинктеротомия колоноскопия + биопсия
чрескожной установки ЦМС, установки ЦМС, пневматическая дилатация стентирование желчных или
ангиографии, инсульта (6—12 инсульта (< 6 мес или бужирование панкреатического протоков
установки ЦМС, мес в случае при осложненном эндосонографическая пунк- без сфинктеротомии
вмешательств осложнений или течении); < 12 мес ционная аспирация эндосонография без пунк-
на коронарных высокого риска их после установки лазерная абляция и коагуляция ционной аспирации
артериях, инсульта развития, или при ИЛПС
(> 12 мес в случае наличии сахарного Имплантация кардиостимуля- Стоматологические проце-
осложненного диабета, или при тора или дефибриллятора дуры
течения) низкой ФВЛЖ); > Удаление катаракты
12 мес после уста-
новки ИЛПС Операции на коже

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 7
РКД развивается оглушение миокарда предсердий и их Таблица 11
дисфункция, что приводит к замедлению кровотока; во- Рекомендации по экстренному прерыванию эффектов анти-
вторых, процедура РКД сопряжена с тепловым воздей- тромботической терапии при неотложных операциях
ствием и повреждением эндотелия; в-третьих, сразу по-
Препараты Антидоты
сле РКД происходит активизация свертывающей системы
крови, повышается уровень D-димера и комплекса тром- НФГ Протамина сульфат
бин—антитромбин III. Низкомолекулярные гепари- Протамина сульфат
В то же время после РКД может повышаться риск кро- ны: СЗП
вотечений, особенно отсроченных. В связи с этим опре- дальтепарин, эноксапарин, Концентрат протромбинового
деление тактики антитромботической терапии при РКД надропарин, бемипарин комплекса
является весьма актуальным. Непрямой ингибитор Xа Активированный VII фактор
По соглашению экспертов (Blanc J.J. и соавт., 2008) фактора: свертывания
электрофизиологические процедуры классифицируются фондапаринукс (арикстра)
по риску тромбоэмболических осложнений.
Процедуры низкого риска Антагонисты витамина К: Фитоменадион
варфарин Концентрат протромбинового
▪ Электрофизиологические исследования и РКД, про- комплекса
водимые в правом предсердии при наличии дополнитель- СЗП
ных путей проведения, предсердной тахикардии, узловой Витамин К
и желудочковой тахикардии (за исключением вмеша-
тельств при трепетании предсердий); Прямой ингибитор активиро- Гемодиализ
▪ РКД при пароксизмальной форме трепетания пред- ванного тромбина: Концентрат протромбинового
дабигатран (продакса) комплекса
сердий, проводимая на фоне синусового ритма, если нет Активированный VII фактор
дополнительных факторов тромбоэмболических ослож- свертывания
нений.
При процедурах низкого риска антикоагулянтная тера- Прямые ингибиторы Xа Концентрат протромбинового
пия не проводится, если нет других факторов тромбоэм- фактора: комплекса
ривароксабан (ксарелто), СЗП
болических осложнений. апиксабан (эликвис)
Процедуры промежуточного риска
▪ РКД по поводу трепетания предсердий (если проце- Антиагреганты: АСК, клопи- Концентрат тромбоцитов
дура выполняется на фоне трепетания предсердий). догрель, тикагрелор Активированный VII фактор
▪ РКД по поводу трепетания предсердий на фоне си- свертывания
нусового ритма, но с наличием дополнительных факторов
тромбоэмболических осложнений. Препараты для экстренного прерывания эффектов ан-
Перед РКД выполняют чреспищеводную ЭхоКГ для титромботической терапии при неотложных операциях
исключения внутрисердечного тромбоза или назначают (Gerotziafas G.T., Depasse F., Chakroun T. и соавт.,
непрямые антикоагулянты на 3 нед. За 2—5 дней до вме- 2004; van Ryn J., Litzenburger T., Waterman A. и соавт.,
шательства ПОАК отменяют, назначают гепарин (предпо- 2011; Sie P., Samama C.M., Godier A. и соавт., 2011; Kozek-
чтительно НМГ), который должен быть отменен за сутки Langenecker S.A. и соавт., 2013)
до РКД. Во время или сразу после процедуры вводят 5000 Купирование эффекта нефракционированного гепари-
гепарина внутривенно струйно, затем продолжают инфу- на (НФГ): медленный внутривенный болюс (1—3 мин)
зию 1000 ЕД/ч. Сразу после РКД назначают ПОАК сроком протамина в дозе 1 мг/100 МЕ НФГ, введенного за послед-
на 4 нед. ние 2—3 ч (1A). При неэффективности (продолжающее-
▪ РКД в левом предсердии — увеличивает риск тром- ся кровотечение) — инфузия протамина под контролем
боэмболических осложнений в 3 раза. Антитромботиче- АЧТВ (2C).
ская терапия до процедуры не показана. Во время проце- Купирование эффекта низкомолекулярного гепарина
дуры вводят 5000 гепарина внутривенно струйно, затем (НФГ): эффективного антидота нет, протамина сульфат
продолжают инфузию 1000 ЕД/ч до конца операции. ингибирует не более 50% активности НМГ. Возможно
Процедуры высокого риска внутривенное введение протамина сульфата 1 мг на 100
РКД по поводу фибрилляции предсердий. анти-Хa-НМГ; повторно — 0,5 мг/100 анти-Хa-НМГ (2C).
1. Перед процедурой назначают ПОАК на 4—6 нед с Внутривенная инфузия концентрата протромбинового
целевым уровнем МНО 2—3. комплекса.
2. Используют тактику антикоагулянтного моста с за- Купирование эффекта варфарина: перед экстренной
меной ПОАК на НМГ или НФГ. операцией рекомендуется концентрат протромбинового
3. Во время вмешательства проводят инфузию НФГ. комплекса (25 МЕ/кг) (1B) и дополнительное введение 5
4. Проводят внутрисердечную ЭхоКГ для мониторин- мг витамина К1 (в/в, п/к или перорально) или фитомена-
га образования тромбов дион (синтетический водорастворимый аналог витамина
5. В день процедуры начинают терапию ПОАК, введе- К) в виде медленной инфузии (1—2,5 мг при МНО 5—9 и
ние гепарина продолжают до достижения целевых значе- 5 мг при МНО более 9).
ний МНО (более 2). Купирование эффекта фондапаринукса, ривароксаба-
В случае, если пациент получает постоянную терапию на, дабигатрана и апиксабана: при кровотечениях, связан-
антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, клопидо- ных с п/к введением фондапаринукса или дабигатрана,
грель, тикагрелор), то при РКД в правом предсердии так- следует применять активированный VII фактор свертыва-
тика ведения будет такой же, как при операциях с низким ния (2С); в остальных случаях — внутривенную инфузию
риском тромбоэмболических осложнений. При фибрил- концентрата протромбинового комплекса (30—50 МЕ/кг)
ляции предсердий тактика соответствует ведению паци- или СЗП (15 мл/кг).
ентов с высоким риском тромбоэмболических осложне- Купирование эффекта клопидогреля, тиклопидина, ти-
ний. РКД при фибрилляции предсердий проводят только кагрелора и ингибиторов гликопротеиновых рецепторов
после отмены антиагрегантов. IIb/IIIa: тромбоконцентрат — 2 дозы на 7 кг массы тела

8 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014

Доказательные подходы к мост-терапии в связи с прерыванием приема варфарина.

больного (2С) (может быть неэффективен в течение 12 ч рохирургические и некоторые ортопедические вмеша-
после введения тикагрелора). тельства), при которых послеоперационное кровотечение,
Суммарные рекомендации по экстренному прерыва- связанное с антикоагуляцией, может привести к тяжелым
нию эффектов антитромботической терапии при неотлож- последствиям, возобновление введения терапевтических
ных операциях представлены в табл. 12. доз НМГ может быть отсрочено после операции на 48—
Периоперационная мост-терапия гепаринами 72 ч даже при наличии у пациента адекватного послео-
Стратегической целью периоперационной антитром- перационного гемостаза. При очень высоком риске по-
ботической терапии является уменьшение риска кровоте- слеоперационного кровотечения возобновление введения
чений при условии соблюдения минимально допустимого НМГ может быть начато не в терапевтических, а в про-
антитромботического потенциала. филактических дозах. Для снижения риска кровотечения
На схеме представлены доказательные подходы к мост- необходимо учитывать функцию почек при назначении и
терапии в связи с прерыванием приема варфарина, а в табл. выборе дозы антикоагулянтов, которые выводятся почка-
12 — данные о дозах и сроках начала и прекращения введе- ми, в частности у пациентов пожилого возраста (старше
ния гепарина перед оперативным вмешательством. 75 лет), при наличии ХПН, сахарного диабета. При назна-
У пациентов после небольших хирургических вме- чении антикоагулянтов необходимо определить уровень
шательств и с умеренным риском послеоперационного креатинина в крови и рассчитать его клиренс с помощью
кровотечения профилактическая доза НМГ может быть формулы Кокрофта — Голта (см. приложение 1).
возобновлена через 12 ч после операции, а терапевтиче- Терапия варфарином может быть возобновлена у боль-
ская  — через 24—48 ч (класс 1, уровень С). Если есть шинства пациентов через 12—24 ч после операции при
признаки продолжающегося кровотечения, то назначение условии, что нет никаких признаков продолжающегося
антикоагулянтов противопоказано. Возобновление введе- кровотечения и достигнут адекватный гемостаз. Контроль
ния НМГ у пациентов с высоким риском кровотечения не- МНО должен быть начат после 2—3 сут приема варфа-
обходимо отсрочить после операции на 24—48 ч (класс 1, рина. Применение НМГ и НФГ должно быть продолжено
уровень  С). В определенных ситуациях (например, ней- после операции до тех пор, пока МНО на фоне приема
Таблица 12
Дооперационный этап мост-терапии после отмены варфарина
Последнее введение
Риск ТЭО Гепарин после отмены варфарина Препарат Доза
перед операцией, ч
Высокий Через 2 дня НФГ внутривенно Под контролем АЧТВ (см. За 5—6
приложение 2)
Эноксапарин 1,0 мк/кг 2 раза в сутки За 12—24
1,5 мг/кг 1 раза в сутки За 24
Дальтепарин 100 ЕД/кг 2 раза в сутки За 12—24
200 ЕД/кг 1 раза в сутки За 24
Надропарин 86 анти-Ха МЕ/кг 2 раза За 24
в сутки
Умеренный Через 2 дня НФГ п/к 5 тыс. Ед каждые 8 ч За 12—24
Эноксапарин 40 мг 1 раза в сутки За 12—24
Дальтепарин 5000 Ед 1 раза в сутки За 12—24
Надропарин 0,3 мл 1 раза в сутки За 12—24
Низкий Дооперационная антикоагулянт-
ная терапия не требуется

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 9
 Таблица 13 Выполнение регионарной анестезии на фоне
Пиковый эффект и время достижения нормальных значений ге- антитромботической терапии
мостаза после введения различных антитромботических средств
Регионарная анестезия имеет целый ряд преимуществ
Антитромботический пре- Достижение пи- Время нормали-
парат кового эффекта зации гемостаза
по сравнению с общей анестезией. Однако одним из самых
опасных осложнений центральных (нейроаксиальных) бло-
Стандартный гепарин: ков является эпидуральная гематома и параплегия связан-
внутривенно Непосредствен- 2—3 ч ная с ней. Риск данного осложнения невысок и приблизи-
но сразу тельно составляет 1 случай на 190 тыс. эпидуральных ане-
стезий и 1 случай на 220 тыс. спинномозговых анестезий.
подкожно 40—50 мин 4—6 ч
Почти 90% случаев гематом зафиксировано у пациентов,
НМГ 2—4 ч 12 ч и более которым выполнялась регионарная анестезия на фоне анти-
Варфарин натрий 4—6 дней 4—6 дней коагулянтной терапии, проводимой с целью профилактики
тромбообразования после хирургических вмешательств.
Дабигатрана этексилат 0,5—2 ч 2—4 дня К факторам риска возникновения эпидуральной гемато-
Ривароксабан 2—4 ч 2 дня мы на фоне антикоагулянтной терапии относятся: наличие
Апиксабан 3—4 ч Нет данных у пациента коагулопатии, тромбоцитопении, тромбоцито-
патии; время, прошедшее от последнего введения антикоа-
Аспирин 1ч 5—8 дней гулянта (табл. 13); травматичная пункция и катетеризация
Тиклопидин, клопидо- 1ч 10—13 дней эпидурального пространства; передозировка антикоагулян-
грель та; дополнительное использование препаратов, влияющих
Блокаторы ГП рецепторов 1ч 1—3 дня на гемостаз (антиагреганты, тромболитики); повреждение
IIb/IIIa позвоночника; пожилой возраст; женский пол.
В ретроспективном анализе 79 случаев развития ге-
Тромболитики (стрептоки- Минуты 1—2 дня матомы у 72% пациентов выявлены нарушения коагуля-
наза и др.) ции, остальные факторы риска были представлены трав-
матичными пункциями и анатомическими аномалиями,
варфарина не будет зафиксировано в терапевтическом такими как, например, болезнь Бехтерева. Опасность
диапазоне в течение по крайней мере двух дней подряд. кровотечения ниже при проведении спинальной анесте-
зии с использованием тонких игл и значимо выше при
Лабораторный контроль катетеризации эпидурального пространства, требующей
антитромботической терапии использования игл и катетеров значимо большего диа-
Настоящие рекомендации не подразумевают обяза- метра. Примерно половина всех кровотечений связана
тельного лабораторного контроля состояния гемостаза за с извлечением эпидурального катетера. Эта процедура
исключением определения МНО при приеме антагони- должна быть оценена как не менее опасная, чем установ-
стов витамина K. Однако в ряде случаев целесообразна ка эпидурального катетера.
лабораторная оценка гемостаза с использованием доступ- Минимальные гемостазиологические параметры, обе-
ных для конкретного лечебного учреждения методов. спечивающие безопасность нейроаксиальной анестезии,
Лабораторный контроль показан: при экстренных вме- следующие: количество тромбоцитов ≥ 50 000/мкл; меж-
шательствах в течение периода эффективного действия дународное нормализованное отношение (МНО) ≤ 1,5;
противотромботических средств; в случаях нестандартно- (АЧТВ) ≤ 45 с.
го эффекта антитромботической терапии по данным анам- Нейроаксиальная анестезия требует отмены любых
неза (повышенная или пониженная чувствительность к антитромботических препаратов для нормализации си-
препарату); при тяжелых и сочетанных нарушения гемо- стемы гемостаза к началу процедуры. У пациентов с вы-
стаза (перенесенная массивная кровопотеря, состоявшие- соким риском тромбоза или наличием в анамнезе легоч-
ся тромбозы, высокий риск тромботических осложнений, ной тромбоэмболии данное требование может быть не-
тромбозы на фоне тромбоцитопении и т.д.); при наличии выполнимо. Во время установки катетера необходимо по
клинических проявлений нарушений гемостаза в виде возможности избегать повреждений сосудов, неправиль-
прогрессирующего тромбоза или кровоточивости. ного размещения катетера. Кроме этого, после выполне-
ния нейроаксиальной анестезии необходимо отсрочить
Рекомендуемые тесты введение очередной дозы антикоагулянта до нормализа-
НФГ — ТЭГ с гепариназой (ROTEM-heptem), АЧТВ, ции параметров гемостаза. Истечение крови из катетера
тромбодинамика, число тромбоцитов. во время его установки увеличивает риск развития эпиду-
НМГ — ТЭГ с гепариназой (ROTEM-heptem), анти- ральной гематомы. В этой ситуации анестезиолог должен
Ха-активность, тромбодинамика, число тромбоцитов. рассмотреть альтернативные методы анестезии, а также
Пентасахариды (фондапаринукс) — ТЭГ с гепарина- возможность отложить оперативное вмешательство для
зой (ROTEM — heptem), антиХа-активность (модифика- контроля возможных неврологических осложнений.
ция теста). В большинстве европейских стран тромбопрофилак-
Ривароксабан — АЧТВ, протромбин по Квику, ТЭГ на- тику начинают проводить в предоперационном периоде
тивная (ROTEM — intem, extem), тромбодинамика (мне- за исключением нейрохирургии, где она начинается по-
ние экспертов). сле операции. Причиной такого выбора является боязнь
Дабигатран — ТВ, ТЭГ нативная (ROTEM — intem, возникновения в интраоперационном периоде тромбо-
extem), тромбодинамика (мнение экспертов). эмболических осложнений. В то же время проведенный
Антагонисты витамина K — МНО, протромбин по метаанализ показал, что НМГ, введенные за 12 ч до хи-
Квику, ТЭГ нативная (ROTEM — intem, extem), тромбо- рургического вмешательства, не уменьшают риск возник-
динамика (мнение экспертов). новения тромбоэмболических осложнений по сравнению
Антиагреганты — индуцированная агрегация тромбо- с группой больных, у которых тромбопрофилактика начи-
цитов. нается после операции.

10 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014

 Нейроаксиальная анестезия и введение нефракцио-
нированного гепарина (НФГ) (класс 1, уровень С).
1. Пункция эпидурального пространства должна вы-
полняться по крайней мере не ранее чем через 4 ч после
введения стандартной дозы НФГ (5000 ЕД).
2. Для пациентов, которым выполнена нейроаксиаль-
ная анестезия, очередное введение НФГ должно быть от-
срочено по крайней мере на 1 ч после введения катетера.
3. Удаление катетера возможно через 2—4 ч после вве-
дения гепарина и при условии нормализации АЧТВ.
4. После удаления катетера очередная доза гепарина
может быть введена через 1 ч.
Нейроаксиальная анестезия и введение низкомо-
лекулярного гепарина (НМГ) (класс 1, уровень С).
1. Безопасный период от последней дозы НМГ до вы-
полнения эпидуральной пункции — 12 ч (НМГ в профи-
лактической дозе) или 24 ч (НМГ в терапевтической до-
зе — 1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг каждые 24 ч). В неко-
торых ситуациях необходимость выдерживания 24-часового
интервала нужно рассматривать на индивидуальной основе.
Когда риск тромбоза высок, например у больных с митраль-
ным механическим клапаном, следует воздерживаться от
нейроаксиальной блокады и продолжить введение НМГ.
2. Нейроаксиальной анестезии необходимо избегать,
если НМГ введен за 2 ч до операции, потому что в этом
случае концентрация антикоагулянта достигнет своего
пика во время оперативного вмешательства.
3. Безопасный период для введения очередной профи-
лактической дозы НМГ — 4—6 ч после нетравматичной
пункции или катетеризации эпидурального пространства.
4. После травматичной катетеризации время введения
НМГ должно быть отсрочено до 24 ч.
5. Катетер может быть удален через 12 ч после введения
последней дозы НМГ, следующую дозу препарата необходи-
мо вводить не ранее чем через 6 ч после удаления катетера.
6. Особому контролю должны подвергаться пациенты
с почечной недостаточностью.
7. Решение осуществлять тромбопрофилактику в при-
сутствии эпидурального катетера должно быть хорошо
обдуманным. Необходимо контролировать неврологиче-
ский статус пациента.
Нейроаксиальная анестезия и применение пе-
роральных антикоагулянтов (ПОАК) (класс 1,
уровень С).
1. ПОАК должны быть отменены как можно раньше
перед проведением нейроаксиальной анестезии (не ме-
нее чем за 4—5 дней для варфарина) и заменены в слу-
чае необходимости на другие антикоагулянты (предпо-
чтительно НМГ).
2. Особое внимание необходимо пациентам, которые
наиболее чувствительны к эффекту ПОАК: пожилые лю-
ди (65 лет и старше); женщины; люди массой тела до 45
кг; пациенты, получавшие низкобелковую пищу; пациен-
ты, имеющие сердечную или почечную недостаточность.
3. Прием ПОАК в послеоперационном периоде может
начинаться немедленно.
4. Катетер может быть удален, если МНО ≤ 1,5, по-
этому необходимо тщательно взвесить время начала при-
менения ПОАК.
Нейроаксиальная анестезия и применение анти-
агрегантных препаратов (класс 1, уровень С).
1. В настоящее время считается, что нестероидные
противовоспалительные средства (НПВС) не увеличива-
ют риск развития эпидуральных гематом, поэтому их от-
мена перед операцией не обязательна. В послеоперацион-
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ном периоде после проведения нейроаксиальной анесте-
зии НПВС могут быть назначены немедленно.
2. Выполнение нейроаксиальной анестезии на фоне
приема тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрель) не
рекомендуется. Перед операцией они должны быть отме-
нены: клопидогрель за 5—6 дней, тиклопидин за 10 дней.
После операции данные препараты в стандартных дозах
могут быть применены немедленно.
3. Не рекомендуется и чаще всего противопоказано
выполнение нейроаксиальной анестезии на фоне приме-
нения внутривенных антагонистов рецепторов GPIIb/IIIa.
Их введение должно быть прекращено за 24 ч до выполне-
ния регионарной техники или удаления катетера.
На основе имеющихся данных изолированный прием
НПВС, включая аспирин, не увеличивает риск развития
эпидуральной гематомы и не является противопоказани-
ем к нейроаксиальной блокаде. Спинальная анестезия в
этой ситуации более безопасна, чем эпидуральная. Высо-
кий уровень осложнений наблюдался у больных, получав-
ших одновременно с аспирином гепарин. Следует быть
осторожным при проведении предоперационной тромбо-
профилактики в присутствии аспирина и более целесоо-
бразно начинать ее после операции.
Выполнение хирургического вмешательства на фоне
приема тиенопиридинов может привести к тяжелым хи-
рургическим кровотечениям, в 2,5 раза увеличить необхо-
димость переливания крови и 5—10 раз риск повторных
хирургических вмешательств.
Нейроаксиальная анестезия у пациентов, получа-
ющих прямой ингибитор Ха-фактора (фондапари-
нукс) (класс 1, уровень С).
1. Клинический опыт применения фондапаринукса при
нейроаксиальной анестезии очень мал, поэтому четкие реко-
мендации по их совместному использованию отсутствуют.
2. После нетравматичной пункции или катетеризации
эпидурального пространства фондапаринукс может быть
введен через 6—8 ч.
3. Удаление катетера возможно через 36 ч после послед-
него приема препарата, следующее введение фондапари-
нукса рекомендуется через 12 ч после удаления катетера.
Дабигатран (продакса).
При проведении нейроаксиальной анестезии необхо-
димо полностью восстановить гемостаз, как при опера-
тивном вмешательстве с высоким риском кровотечения,
поэтому не рекомендуется выполнять процедуру ранее
чем через 2—4 дня после отмены препарата (инструкция
производителя).
Первую дозу дабигатрана в послеоперационном пери-
оде производитель не рекомендует принимать раньше чем
через 2 ч после удаления катетера.
Ривароксабан (ксарелто).
Эпидуральный катетер извлекают через 18 ч после на-
значения последней дозы ривароксабана. Ривароксабан не
следует назначать ранее чем через 6 ч после извлечения
эпидурального катетера. В случае травматичной пункции
назначение ривароксабана следует отложить на 24 ч (ин-
струкция производителя).
Апиксабан (эликвис).
Установленный эпидуральный катетер должен быть
удален как минимум за 5 ч до введения первой дозы апик-
сабана. Перед выполнением вмешательства в эпидураль-
ном пространстве у пациентов, получающих антикоагу-
лянты, необходима оценка соотношения потенциальной
пользы и рисков (инструкция производителя).
Обобщенные данные о рекомендуемых временны́х ин-
тервалах выполнения нейроаксиальной анестезии на фоне
антитромботической терапии представлены в табл. 14.
11
 Таблица 14 Приложение 1
Нейроаксиллярная блокада и антитромботическая терапия
Антикоагулянтная терапия у пациентов
Время после с почечной недостаточностью
Время перед пункци-
пункции/поста- (140 — возраст (в годах)) ∙ масса тела (в кг)
Терапия ей/постановкой или
новки или удале-
удалением катетера
ния катетера
Клиренс креатинина (мл/мин):
для мужчин 72 ∙ сывороточный креатинин (в мг/100 мл);
Профилактические 4—6 ч 1ч 0,85 × (140 — возраст (в годах)) ∙ масса тела (в кг);
дозы НФГ (< 15 000 для женщин 72 ∙ сывороточный креатинин (в мг/100 мл).
ЕД/сут) Тактика назначения АК в зависимости от клиренса креати-
нина (КК)
Терапевтические дозы 4—6 ч 1ч
НФГ 30 < KK < 50, в том
Антикоагулянт числе у пациентов > 15 < KK < 30
НМГ (профилактиче- 12 ч 4ч 75 лет
ские дозы)
Дальтепарин Не требует кор- Не требует коррекции
НМГ (терапевтиче- 24 ч 4ч рекции при курсе до 10 сут
ские дозы) Эноксапарин То же Требует снижения
дозы
Фондапаринукс 2,5 36—42 ч 16—12 ч
мг/сут Апиксабан "" Не требует коррекции
Дабигатран Особая доза Не рекомендован
Ривароксабан (профи- 18 ч (по инструк- 6 ч (по ин-
150 мг/сут
лактические дозы — ции), по мнению струкции)
10 мг 1 раз в сутки) экспертов: до Ривароксабан С осторожностью С осторожностью у
полного восста- лиц, получающих эри-
новления гемоста- тро- и кларитромицин
за — 2—4 сут
Надропарин Дозу следует сни- Не рекомендован
Дабигатрана этексилат До полного восста- 2 ч (по ин- зить на 25%
(профилактические новления гемоста- струкции)
дозы — 150—220 мг за — 2—4 сут 6 ч по мнению Приложение 2.
1 раз в сутки) экспертов Коррекция скорости инфузии гепарина в зависимости от
значений АЧТВ
Апиксабан (профилак- Нет данных, по 5 ч (по ин-
тические дозы — 2,5 мнению экспертов: струкции) Дополнитель- Перерыв в Изменение ско-
мг 2 раза в сутки) до полного восста- АЧТВ, с
ный болюс инфузии рости инфузии
новления гемоста-
за — 2—4 сут Менее 35 80 МЕ/кг — +4 МЕ/кг
35—45 40 МЕ/кг — +2 МЕ/кг
Кумарины МНО < 1,4 После удале-
ния катетера 46—70 — — —
71—90 — — -2 МЕ/кг
Ацетилсалициловая Отмены не требу-
кислота ется Более 90 — 60 мин -3 МЕ/кг

Клопидогрель 7 дней После удале-

ния катетера
Тиклопидин 10 дней То же
НПВС Не требуется
Лечебная тактика при возникновении эпидураль-
ной гематомы
Причиной формирования эпидуральной гематомы
обычно является повреждение венозного сплетения эпи-
дурального пространства. Компрессия спинного мозга
ведет к его ишемии с высокой вероятностью развития па-
раплегии. У данных пациентов сохраняется (может про-
грессировать) моторный и сенсорный блок (слабость и
онемение конечностей) и дисфункция тазовых органов
(кишечника и мочевого пузыря).
У пациентов с подозрением на эпидуральную гемато-
му диагностические исследования (основной метод диа-
гностики МРТ) и хирургическое вмешательство должны
быть выполнены в кратчайший срок. Больному показана
экстренная декомпрессионная ламинэктомия. Восстанов-
ление исходного неврологического статуса маловероятно,
если операция отложена более чем на 8 ч.
Комментарий
Рекомендации написаны достаточно кратко, учитывая
объем информации по проблеме, толково, без серьезных
принципиальных ошибок. Это бывает не часто. Есть от-
дельные неточности и опущенные детали, но, как мне
представляется, до того как эти рекомендации будут ут-
верждены Минздравом, они должны быть широко обсуж-
дены. Публикация же их на страницах нашего централь-
ного журнала — очень хороший повод для обсуждения и
высказывания различных замечаний и дополнений.
Теперь о моем личном мнении по сути этих рекомен-
даций. Я открыл их с некоторым волнением. Всегда, когда
какие-либо рекомендации касаются ВСЕХ хирургических
больных, это почти неизбежный повод для ошибочных
высказываний. Все же больные с различной хирургиче-
ской патологией очень разные. Больше всего обычно не
везет нейрохирургическим больным, видимо, в силу их
существенной специфики. Ну, так и есть. Вот, например,
рекомендация "проводить хирургическое вмешательство
не отменяя дезагрегантов типа аспирина". Да для нейро-
хирургических пациентов со спинальной, а в особенности
интракраниальной патологией, это крайне опасный путь.
Так же, как и рекомендация начала применения антикоа-
гулянтов (в том числе в рамках "мостиковой" терапии) че-
рез 12—24 часа после окончания операции. В настоящее

12 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014

время доказанным безопасным рубежом для нейрохирур-
гических больных являются 3-и сутки после операции,
когда процессы репарации в ране уже не связаны с риском
образования гематомы, даже при лизисе тромбов. При вы-
соком риске тромбоза глубоких вен голени и последую-
щей тромбоэмболии легочной артерии период операции и
в течение первых двух суток после нее у нейрохирургиче-
ских больных может быть эффективно "прикрыт" механи-
ческими методами профилактики (прежде всего пневмо-
компрессией нижних конечностей). При кардиальных и
иных причинах повышенного риска тромбозов и эмболий
эффективного и безопасного решения пока не найдено.
Другая сложная и спорная проблема — больные с ко-
ронарными и иными стентами. Оперировать нейрохирур-
гических больных на фоне продолжающейся терапии де-
загрегантами крайне рисковано. Но и тромбоз, например
коронарного стента, это тоже очень серьезная катастрофа
с высокой летальностью. И даже проведение мостиковой
терапии в этой ситуации не признается достаточно эффек-
тивным. Мы писали об этом недавно [Анест. и реан., 2013,
№ 4]. Вот еще одна проблема, пока не нашедшая своего
решения.
В целом же обсуждаемые клинические рекомендации
представляются важными и нужными. Хочется поблаго-
дарить авторов. Они добросовестно проделали большую
работу, а улучшать и "чесаться", как известно, можно до
бесконечности.
Проф. А. Ю. Лубнин
R E F E R E N C E S . Ц И Т И Р У Е М А Я Л И Т Е РА Т У РА
* Zabolotskikh I.B., Sinkov S.V., Musaeva T.S. Perioperative man-
agement of patients receiving long-term antithrombotic drugs. In:
Zabolotskikh I.B., ed. Perioperative Management of Patients with
Comorbidities. Moscow; 2011 (in Russian).
* Zateyshchikov D.A., Zotova I.V., Dankovtseva E.N., Sidoren-
ko B.A. Thrombosis and Antithrombotic Therapy for Arrhythmias.
Moscow: Praktika; 2011 (in Russian).
* National guidelines for antithrombotic therapy in patients with
stable manifestations of atherothrombosis. Working Group for the
preparation of the text of the recommendations under the chair-
manship of Prof. Panchenko E.P. Kardiovaskulyarnaya terapiya i
profilaktika. 2009; 8 (6, pril. 6) (in Russian).
* Oganov R.G., Mamedov M.N. Russian Scientific Society of Cardi-
ology. National Clinical Guidelines. Moscow: Medi EKSPO, 2009
(in Russian).
* Industry Standard “Treatment Protocol. Prevention of Pulmo-
nary Embolism in Surgical and Other Invasive Procedures. Jn:
Shevchenko Yu.L., Saveleva V.S., eds. Prevention of Thrombo-
embolic Complications in Surgical Patients in a Multidisciplinary
Hospital: Guidelines. Moscow: N’yudiamed, 2004 (in Russian).
* Prevention of Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism.
Recommendations of the All-Russian Association for the Study
of Thrombosis, Hemorrhage and Vascular Pathology of the A.A.
Schmidt — B.A. Kudryashov and Russian Society of Phlebology.
Moscow; 2011 (in Russian).
* Recommendations for the diagnosis and treatment of pulmonary
embolism of the European Society of Cardiology. Ratsional’naya
farmakoterapiya v kardiologii. 2009 (in Russian).
* Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and pre-
vention of venous thromboembolic events. Flebologiya. 2010; 4
(1): 2—37 (in Russian).
* Tereshchenko S.N., ed. Pulmonary Embolism: a Guide. Moscow:
Geotar-Media, 2010 (in Russian).
* Charnaya M.A., Morozov Yu.A. Thrombosis in Clinical Practice.
Moscow: Geotar-Media, 2009 (in Russian).
Albaladejo P., Marret E., Samama C.M. et al. Non-cardiac surgery in
patients with coronary stents: the RECO study. Heart. 2011; 97:
1566—72.
Ansell J., Hirsh J., Poller L. et al: The pharmacology and management
of the vitamin K antagonists: The Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Сhest. 2004; 126:
204—33.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: Ameri-
can College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. Chest. 2012; 141 (2 Suppl.): 1—801.
Blanc J.J., Almendral J., Brignole M. et al. Consensus document on an-
tithrombotic therapy in the setting of electrophysiological proce-
dures. Eurospace. 2008; 10: 513—27.
Bornemann H., Pluller F., Metzler H. The patient with coronary stents
and antiplatelet agents: what to do and how to deal. Eur. J. Anaes-
thesiol. 2010; 27 (5): 406—10.
Despotis G.J., Skubas N.J., Goodnough L.T. Optimal management of
bleeding and transfusion in patients undergoing cardiac surgery.
Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 11: 84—104.
Douketis J.D., Johnson J.A., Turpie A.G. Low-molecular-weight hepa-
rin as bridging anticoagubation during interruption of warfarin: As-
sessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen.
Arch. Intern. Med. 2004; 164: 1319—26.
Douketis J.D. Perioperative anticoagulation management in patients
who are receiving oral anticoagulant therapy: A practical guide for
clinicians. Thromb. Res. 2002; 108: 3—13.
Dunn A.S., Turpie A.G. Perioperative management of patients receiving
oral anticoagulants: A systematic review. Arch. Intern. Med. 2003;
163: 901—8.
Gogarten W., Van Aken H., Buttner J., Riess H., Wulf H., Buerkle H.
Riickenmarksnahe Regionalanasthesien und Thromboemboliepro-
phylaxe / antithrombotische Medikation. Uberarbeitete Leitlinien
der Deustchen Gesellschaft fiir Anasthesiologie und Intensiv-
medizin. An.@.@ast. Intensivmed. 2003; 44: 218—30.
Gogarten W., Vandermeulen E., Aken H.V., Kozek S., Llau J.V., Sa-
mamа C.M. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: rec-
ommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur. J.
Anaesthesiol. 2010; 27: 999—1015.
Health Care Guideline: Antithrombotic Therapy Supplement. Institute
for Clinical Systems Improvement, Eleventh Edition February.
2013. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.
icsi.org/_asset/bjr47w/Antithrombo.pdf.
Heit T.A. Perioperative management of the chronically anticoagulated
patient. J. Thromb. Thrombolys. 2001; 12: 81—7.
Hirsh J., Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: The
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest. 2004; 126: 188—203.
Horlocker T.T., Heit J.A. Neuraxial block and the anticoagulated pa-
tient: balancing the risk and benefits. In: Kitchens C.S., ed. Con-
sultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company;
2004: 589—98.
Horlocker T.T., Wedel D.J., Rowlingson J.C. et al. Regional anesthesia
in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy
(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Ev-
idence- Based Guidelines. Third Edition). Reg. Anesth. Pain Med.
2010; 35: 102—5.
Kearon C., Hirsh J. Management of anticoagulation before and after
elective surgery. N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1506—11.
Kovacs M.J., Kearon C., Rodger M. et al. Single-arm study of bridging
therapy with low-molecular-weight heparin for patients at risk of
arterial embolism who require temporary interruption of warfarin.
Circulation. 2004; 110: 1658—63.
Kozek-Langenecker S.A. et al. Management of severe perioperative
bleeding. Eur. J. Anaesthesiol. 2013; 30: 270—382.
Kozek-Langenecker S.A., Fries D., Giitl M. et al. Lokor- egionalanasth-
esien unter gerinnungshemmender Medikation. Anaesthesist. 2005;
54: 476—84.
Lecompte T., Hardy J. Antiplatelet agents and perioperative bleeding.
Can. J. Anaesth. 2006; 53: S103—12.
Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. Refining clini-
cal risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in
atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro
heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137 (2): 263—72.
Llau J.V., De Andres J., Gomar C. et al. Anticlotting drugs and region-
al anaesthetic and analgesis technigues: comparative update of the
safety recommendatios. Eur. J. Anaesthesiol. 2007; 24: 387—98.
Llau Pitarch J.V., De Andres Ibafiez J., Gomar Sancho C., Gomez
Luque A., Hidalgo Martinez F., Torres Morera L.M. Guidelines of
hemostasis inhibiting drugs and neuraxial anaesthesia (Spanish).
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 413—20.
Metzler H. Antiplatelet therapy and coronary stents in perioperative
medicine — the two sides of the coin. Best Pract. Res. Anaesthesi-
ol. 2008; 22 (1): 81—94.
13
 Palareti G., Legnani C. Warfarin withdrawal: Pharmacokinetic-pharmaco-
dynamic considerations. Clin. Pharmacokinet. 1996; 30: 300—13.
Salem D.M. et al. Valvular and structural heart desease. Chest. 2008;
133: 593—629.
Serebruany V.L., Malinin A.I., Eisert R.M., Sane D.C. Risk of bleeding
complications with antiplatelet agents: Meta-analysis of 338,191
patients enrolled in 50 randomized controlled trials. Am. J. Hema-
tol. 2004; 75: 40—7.
Siber S., Albertsson P., Aviles F.F., Camici P.G. Guidelines for pecu-
taneous coronary intervrntions. The Task Force for Percutaneous
Coronary Interventions of the European Society of Cardiology.
Eur. Heart J. 2005; 26: 804—47.
Sie P., Samama C.M., Godier A. et al. Surgery and invasive procedures in
patients on long-term treatment with direct oral anticoagulants: throm-
bin or factor Xa inhibitors. Recommendations of the Working Group on
Perioperative Haemostasis. Arch. Cardiovasc. Dis. 2011; 104: 669—76.
Singer D.E. et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest.
2008; 133: 546—92.
Smith S.C., Feldman T.E., Hirshfeld J.W., Jacobs A.K. ACC/AHA/
SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary inter-
vention — summary article: a report of the American College of
Cardiology / American Heart Association Task Force on practice
guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 216—35.
van Ryn J., Litzenburger T., Waterman A. et al. Dabigatran anticoagu-
lant activity is neutralized by an antibody selective to Dabigatran
in vitro and in vivo models. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 57: E1130.
Vandermeulen E., Singelyn F., Vercauteren M., Brichant J.F., Ickx B.E.,
Gautier P. Belgian guidelines concerning central neural blockade
in patients with drug induced alteration of coagulation: an update.
Acta Anaesthesiol. Belg. 2005; 56: 139—46.
Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. et al. Ticagrelor versus clopidogrel
in patients with acute coronary syndromes. N. Engl. J. Med. 2009;
361: 1045—57.
White R.H., McKittrick T., Hutchinson R., Twitchell J. Temporary dis-
continuation of warfarin therapy: Changes in the international nor-
malized ratio. Ann. Intern. Med. 1995; 122: 40—2.
Wijns W., Kolh Ph., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revas-
cularization. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 38 (Suppl.): 1—52.
Yusuf S. et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients
with acute coronary syndromes without ST-elevation. N. Engl. J.
Med. 2001; 345: 494—502.
***
* Заболотских И.Б., Синьков С.В., Мусаева Т.С. Периопераци-
онное ведение больных, длительно получающих антитромбо-
тические препараты. В кн.: Заболотских И.Б., ред. Периопера-
ционное ведение больных с сопутствующими заболеваниями.
М.; 2011.
* Затейщиков Д.А., Зотова И.В., Данковцева Е.Н., Сидоренко
Б.А. Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях.
М.: Практика; 2011.
* Национальные рекомендации по антитромботической терапии
у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Ра-
бочая группа по подготовке текста рекомендаций под предсе-
дательством проф. Панченко Е.П. Кардиоваскулярная терапия
и профилактика. 2009; 8 (6, прил. 6).
* Оганов Р.Г., Мамедов М.Н. Всероссийское научное общество
кардиологов. Национальные клинические рекомендации. М.:
Меди ЭКСПО; 2009.
* Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Профилак-
тика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и
иных инвазивных вмешательствах". В кн.: Шевченко Ю.Л.,
Савельева В.С., ред. Профилактика тромбоэмболических ос-
ложнений у хирургических больных в многопрофильном ста-
ционаре: Методические рекомендации. М.: Ньюдиамед; 2004.
* Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии легоч-
ной артерии: Рекомендации Всероссийской ассоциации по
изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени
А.А. Шмидта — Б.А. Кудряшова и Всероссийского общества
флебологов. М.; 2011.
* Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии ле-
гочной артерии Европейского общества кардиологов. Рацио-
нальная фармакотерапия в кардиологии. 2009.
* Российские клинические рекомендации по диагностике, лече-
нию и профилактике венозных тромбоэмболических осложне-
ний. Флебология. 2010; 4 (1): 2—37.
* Терещенко С. Н., ред. Тромбоэмболия легочной артерии: Руко-
водство. М.: Гэотар-Медиа; 2010.
* Чарная М.А., Морозов Ю.А. Тромбозы в клинической практи-
ке. М.: Гэотар-Медиа; 2009.
Received. Поступила 20.01.14

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014

УДК 615.212.7.03:616.133-089.844

Афонасьев М.Г., Кислухина Е.В., Макаревич А.В., Бондаренко А.Н., Михайлов И.П., Тимербаев В.Х.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ИЗОФЛУРАНА,
СЕВОФЛУРАНА И ПРОПОФОЛА В ЦЕЛЕВОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ
ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ
ФГБУ НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 129090, Москва, РФ
Цель исследования — сравнительное изучение влияния ингаляционных анестетиков изофлурана, севофлурана и
внутривенного гипнотика пропофола, вводимого в целевой концентрации, на системную гемодинамику, мозго-
вой кровоток и церебральную оксиметрию при каротидной эндартерэктомии.
Обследовано 95 больных, из которых выделены 3 группы: 1-я (26 больных) проведена анестезия изофлураном;
2-я (40 больных) — севофлураном (дозы до 1 МАК); 3-я (29 больных) — пропофолом в целевой концентрации до
4 мкг/мл по методу Шнайдера. Исследуемые параметры определяли на этапах: до операции (1-й), после индук-
ции (2-й), после интубации трахеи (3-й), при выделении сонной артерии (4-й), после пережатия сонной артерии
(5-й), перед пуском кровотока (6-й), после пуска кровотока (7-й), после завершения операции (8-й). Определено,
что на начальных этапах операции применение этих анестетиков сопровождается умеренным дозозависимым
снижением показателей гемодинамики. Скорость кровотока (СК) в среднемозговой артерии на стороне по-
ражения в 1-й и 3-й группах не зависит от показателей гемодинамики, во 2-й группе прослеживается корре-
ляционная зависимость. В период выключения кровотока в реконструируемой сонной артерии при анестезии
изофлураном, севофлураном и пропофолом гемодинамика стабильна. СК и церебральная оксиметрия (ЦОМ)

14 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2014