Вы находитесь на странице: 1из 21

Стандарты и рекомендации

НОЗОКОМИАЛьНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ.


РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛьНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
(МОСКВА 2009)1

Нозокомиальная пневмония (НП) является тов является одним из главных факторов, способ-
одним из наиболее часто встречающихся в стацио- ствующих росту резистентности микроорганизмов.
наре инфекционных заболеваний и самым частым – Представленные алгоритмы терапии исходят из
у больных отделений реанимации и интенсивной наиболее вероятной чувствительности преобладаю-
терапии (ОРИТ). Клинические и экономические щих возбудителей, и предложенные режимы, как пра-
последствия НП очень значимы, особенно для боль- вило, являются достаточными при выборе эмпириче-
ных, находящихся на искусственной вентиляции ской терапии НП. Однако при адаптации данных
лёгких (ИВЛ). рекомендаций к конкретному отделению следует учи-
В 2006 г. в России было зарегистрировано 25852 тывать особенности этиологии и резистентности
случая НП, показатель заболеваемости составил основных возбудителей НП в различных стационарах.
0,8 на 1 000 больных. В США в этот же период было В основу настоящих рекомендаций легли два
зарегистрировано 2 млн больных НП, из которых документа: рекомендации по диагностике, лечению
88000 умерли. В целом в нашей стране за последние и профилактике НП, принятые в 2005 г. Российским
пять лет не произошло позитивных изменений в респираторным обществом, Межрегиональной ассо-
работе по учёту и регистрации НП. Регистрация циацией клинической микробиологии и антимик-
заболеваемости в большинстве лечебно-профилак- робной химиотерапии и Федерацией анестезиоло-
тических учреждений (ЛПУ) остаётся на низком гов и реаниматологов России (Чучалин А. Г. и соавт.,
уровне, вместе с тем, по данным Роспотребнадзора, 2005), а также методические рекомендации по НП в
НП в России ежегодно переносят до 8% пациентов, хирургии, принятые Российской ассоциацией спе-
или 2 млн человек. циалистов по хирургическим инфекциям в 2003 г.
В настоящих рекомендациях представлена (Гельфанд Б. Р. и соавт., 2003).
информация о начальной оценке и ведении взрос-
лых пациентов с НП. Основными движущими МЕТОДОЛОГИЯ
силами для разработки данных рекомендаций
стали рост резистентности возбудителей НП, при- Рекомендации составлены на основе принципов
ведший к необходимости пересмотра существовав- доказательной медицины. Использована оценочная
ших подходов к выбору эмпирической антибакте- шкала степени доказательности данных GRADE –
риальной терапии, а также понимание того, что системы градации и оценки качества рекомендаций
избыточное применение антимикробных препара- (табл. 1) (Bellomo R., Bagshaw S. M., 2006).
Таблица 1
Система GRADE – система градации и оценки качества рекомендаций

1 Методические рекомендации подготовлены специалистами Российского респираторного общества, Общероссийской обще-


ственной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российской ассоциации специалистов по хирургиче-
ским инфекциям (РАСХИ), Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
(МАКМАХ), Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов и Российского общества патологоанатомов под редак-
цией академика РАМН, профессора А. Г. Чучалина, чл.-корр. РАМН, профессора Б. Р. Гельфанда. В данном номере печатается
первая часть рекомендаций. Продолжение – в № 6.

39
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

Все доказательные рекомендации являются «ранней» НПивл приближаются к таковым «позд-


динамично обновляемыми и будут изменяться по ней» (Trouillet J. L. et al., 1998). Определённые
мере возникновения новых методов диагностики, затруднения вызывает и отсутствие единого подхо-
профилактики и лечения, а также изменения есте- да к временному разграничению: срок, отделяющий
ственного течения НП. раннюю пневмонию от поздней, составляет
4-7 дней. Таким образом, выделение ранней пневмо-
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ нии имеет смысл лишь для крайне узкой субпопу-
ляции пациентов, не получавших АБП.
Определение С практической точки зрения для оптимиза-
Нозокомиальная (госпитальная, внутриболь- ции стартовой эмпирической терапии более целе-
ничная) пневмония – пневмония, развивающаяся сообразно подразделение больных в зависимости
через 48 ч и более после госпитализации, при от наличия факторов риска антибиотикорези-
отсутствии инкубационного периода на момент стентности возбудителей НП.
поступления больного в стационар. Факторы риска выделения возбудителей НП с
Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ множественной устойчивостью к АБП (Bregeon F.
(НПивл), – пневмония, развившаяся не ранее чем et al., 2001; Celis R. et al., 1988; Guidelines for the
через 48 ч от момента интубации и начала прове- management of adults with hospital-acquired, venti-
дения ИВЛ, при отсутствии признаков лёгочной lator-associated, and healthcare-associated pneumo-
инфекции на момент интубации. nia, 2005; Kirtland S. H. et al., 1997; Kollef M. H. et
Однако во многих случаях у хирургических al., 1995; Trouillet J. L. et al., 1998; Rello J. et al.,
больных манифестация НП возможна и в более 1993; 1999):
ранние сроки (Чучалин А. Г. и соавт., 2005; • АБТ в предшествующие 90 дней;
Гельфанд Б. Р. и соавт., 2003; Guidelines for the • НП, развившаяся через пять суток и более от
management of adults with hospital-acquired, venti- момента госпитализации;
lator-associated, and healthcare-associated pneumo- • высокая распространённость антимикроб-
nia, 2005; Kirtland S. H. et al., 1997). ной резистентности у основных возбудителей в
конкретных отделениях стационаров;
Классификация • острый респираторный дистресс-синдром
Существует определённая зависимость между (ОРДС);
сроком развития НП, наличием предшествующей • госпитализация в течение двух дней и более
антибактериальной терапии (АБТ), фоновым в предшествующие 90 дней;
состоянием пациента, этиологической структурой • пребывание в домах длительного ухода
возбудителей и их устойчивостью к антибиотикам. (домах престарелых, инвалидов и др.);
В зависимости от срока развития НП принято • хронический диализ в течение предшествую-
выделять: щих 30 дней;
• раннюю НП, возникающую в течение пер- • наличие члена семьи с заболеванием,
вых пяти дней с момента госпитализации, для вызванным полирезистентными возбудителями
которой характерны возбудители, чувствитель- (ПРВ);
ные к традиционно используемым антибактери- • наличие иммунодефицитного состояния
альным препаратам (АБП); и/или иммуносупрессивная терапия.
• позднюю НП, развивающуюся не ранее В этой связи оправдано подразделение ранней
пятого дня госпитализации, которая характеризу- пневмонии на две группы:
ется высоким риском наличия полирезистентных • НП у лиц без факторов риска ПРВ;
бактерий и менее благоприятным прогнозом. • НП у лиц с наличием факторов риска ПРВ.
Однако сам по себе срок возникновения НП (в
особенности НПивл), без учёта факторов риска ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
выделения бактерий с высоким уровнем резистент-
ности к антибиотикам, имеет ограниченное значе- Одним из компонентов, характеризующих
ние в силу возможности их участия в этиологии «индекс здоровья нации», является уровень
ранней пневмонии, в частности на фоне назначения инфекционной заболеваемости в стране, в том
антибиотиков с целью профилактики или терапии числе заболеваемости нозокомиальными инфек-
(Fagon J. Y., et al., 1989; Montravers P. et al., 2002; циями (НИ). Заболеваемость НИ в определённой
Rello J. et al., 1993). В отечественных ОРИТ излиш- степени отражает качество оказываемой медицин-
не широко распространена практика использования ской помощи населению и является одной из
АБП с профилактической целью при проведении значимых составляющих экономического ущерба
ИВЛ. В этих условиях этиологическая структура и в практическом здравоохранении.
фенотип резистентности бактерий – возбудителей Проблема НИ и инфекционного контроля в

40
Стандарты и рекомендации

ЛПУ в целом и в ОРИТ в частности является рохирургические и кардиохирургические операции,


приоритетной в здравоохранении, поскольку: травму, острый респираторный дистресс-синдром,
• смертность от НИ выходит на первое место в миоплегию, энтеральное питание и др. (Baker A. M.
стационарах; et al., 1996; Conelly S., 1984; Cook D. J., Kollef M. H.,
• инфекции, развившиеся в стационарах, 1998; Craig C. P., Cunnion K. M. et al., 1996;
значительно увеличивают стоимость и длитель- Soo Hoo G. W. et al., 2005).
ность лечения; НП занимает третье место в структуре всех гос-
• потеря трудоспособности в результате НИ питальных инфекционных осложнений после
наносит экономический ущерб больному и его инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей
семье. и составляет 15-18% (Гельфанд Б. Р. и соавт., 2003;
Эпидемиологическое наблюдение является Craven D.E., 2000). Уже в 50-х годах ХХ в. пневмо-
одним из ключевых компонентов инфекционного нию, вызванную грамотрицательными палочками,
контроля. Эпидемиологическое наблюдение – это рассматривали в качестве основной причины смер-
систематический по специальной программе сбор ти в стационарах (Morehead R. S., Pinto S. J., 2000).
информации о результатах диагностики и лечения Этому способствовало расширение использования
пациентов (определённой их группы, в конкретном ИВЛ и антибиотиков (Cook D. J., Kollef M. H.,
стационаре или отделении) и факторах, влияющих 1998; Craven D. E., 2000). Несмотря на развитие
на исход лечения, а также анализ полученных дан- систем инфекционного контроля, НП и сейчас
ных и обеспечение информацией заинтересован- остаётся наиболее частой инфекцией в ОРИТ. В
ных лиц (администрации ЛПУ) для принятия США НП стоит на втором месте среди госпиталь-
решения о мерах по улучшению качества медицин- ных инфекций (Craven D. E., 2000; Craven D. E.,
ской помощи. Профилактика НИ является одним Steger K. A., 1995). Это осложнение развивается у
из важнейших разделов программы инфекционно- 0,5-0,8% госпитализированных больных, а в ОРИТ
го контроля. Однако существующий до сих пор в – в 10-15 раз чаще (9-24% при ИВЛ более 48 ч).
Российской Федерации способ организации про- Высокая летальность определяет её медицинское
филактики, основанный на внешнем контроле и на значение: 10-25% вне ОРИТ и 25-70% в ОРИТ
устаревших нормативных документах, не обес- (Heyland D. K. et al., 1999; Papazian L. et al., 1996).
печивает достаточной эффективности воздействия НП значительно ухудшает течение заболевания,
(Эпидемиологическое наблюдение: принципы увеличивает летальность, длительность госпита-
организации и методы проведения, 2004). лизации и стоимость лечения (Bercault N., Boulain
Распространённости НИ в ОРИТ способствуют T., 2001; Bregeon F. et al., 2001; Rello J. et al., 2002).
тяжесть состояния больных, возраст и наличие сопут- Особенно остро проблема стоит в ОРИТ хирурги-
ствующих заболеваний, агрессивность и техноген- ческого профиля (Гельфанд Б. Р. и др., 2000;
ность ИТ, профиль больницы и ОРИТ, характер обо- Cunnion K. M. et al., 1996).
рудования и расходного материала, политика приме- Удельный вес НПивл составляет от 16,8 до
нения антимикробных препаратов (АМП) и рези- 68% в структуре госпитальной пневмонии
стентность микроорганизмов (Белобородов В. Б., (Гельфанд Б. Р. и др., 2003; Климова Г. М. и др.,
2005; Климова Г. М. и др., 2006; Alberti C. et al., 2002; 2006; Rello J. et al., 2002; Hunter J. et al., 2007;
Gastmeier P. et al., 2003; Morehead R. S., Kollef M. H., 1999; Shorr A. F., Kollef M. H., 2005).
Pinto S. J., 2000; Richard J. et al., 2008). Многоцентровое европейское исследование, про-
НИ составляют 44% от всех инфекций в ОРИТ, ведённое в 1995 г., показало, что НПивл являлась
а у 18,9% больных они развиваются в ходе интен- наиболее часто встречаемой НИ у больных, тре-
сивной терапии. Риск развития инфекционных бующих ИВЛ (Vincent J. L. et al., 1995). Частота
осложнений повышается до 60% при длительности НПивл варьировала от 6 до 30 случаев на 100
госпитализации более пяти дней (Dodek P. et al., больных или 15 на 1 000 дней ИВЛ (Alberti C. et
2004; Morehead R. S., Pinto S. J., 2000; Richards M. J. al., 2002; Craven D. E., 2000; Craven D. E., Ste-
et al., 2000). Эпидемиология НИ в ОРИТ была ger K. A., 1995). Аналогичные данные приводят
изучена в мультицентровых исследованиях: J. Chastre и J. Fagon, которые указывают, что риск
European Prevalence of Infection in Intensive Care развития НПивл составляет 8-27% или 5-10 слу-
(EPIC) study (Vincent J. L. et al., 1995), Epidemiology чаев на 1 000 дней ИВЛ (Chastre J., Fagon J. Y.,
of sepsis and infection in ICU patients from an 2002). Результаты изучения НИ в 207 больницах
IMCS/ICM (Alberti C. et al., 2002) и EPIC II study Великобритании показали, что у 28% пациентов
(Vincent J. L., 2008). Среди факторов риска разви- при проведении ИВЛ развивается НПивл (Hun-
тия НП в ОРИТ называют: длительность ИВЛ, ter J. et al., 2007). Многоцентровое исследование
реинтубацию, профилактическое применение анти- 2006 г., касающееся 28 ОРИТ в США и Канаде,
биотиков, тяжесть состояния больного, сопутствую- показало наличие НПивл у 20% больных при
щие заболевания дыхательной системы, ожоги, ней- ИВЛ (A randomized trial of diagnostic techniques

41
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

for ventilator-associated pneumonia, 2006). ветственно, надёжны (Эпидемиологическое


Наиболее часто НПивл развивается у больных наблюдение: принципы организации и методы
хирургического профиля – у 22% при ИВЛ более проведения, 2004; Guidelines for the management
двух суток (Гельфанд Б. Р. и др., 2000). of adults with hospital-acquired, ventilator-associ-
Доказательством важности проблемы НПивл ated, and healthcare-associated pneumonia, 2005;
может служить тот факт, что за последние восемь лет Torres A. et al., 2009). Такой подход был исполь-
было опубликовано около 300 обзоров, касающихся зован немецкими исследователями, изучавшими
этой темы (Baker A. M. et al., 1996). По объёму иссле- НИ в 227 ОРИТ в течение пяти лет (Gastmeier P.
дований это сопоставимо с проблемой сепсиса и син- et al., 2003). Унифицированные подходы к диаг-
дрома острого лёгочного повреждения (Chin- ностике НПивл были созданы в Канаде (A ran-
sky K. D., 2002). Такое количество работ, на наш domized trial of diagnostic techniques for ventila-
взгляд, связано с отсутствием единства по вопросам tor-associated pneumonia, 2006).
идентификации, предотвращения и интенсивной Наиболее проверенными на практике
терапии НПивл, о чём свидетельствуют данные являются определения, разработанные
европейского аудита (Richard J. et al., 2008). Программой нозокомиальных инфекций
Данные, касающиеся влияния НПивл на исхо- (Hospital Infections Program) Центров по конт-
ды, атрибутивную летальность, мер профилакти- ролю заболеваемости США (Centers for Disease
ки, опубликованные в многочисленных исследова- Control) для Национальной программы эпиде-
ниях, часто различаются. Это связано с разным миологического наблюдения за внутрибольнич-
дизайном исследований: особенностями нацио- ными инфекциями (США) – National
нальной системы здравоохранения, типом больни- Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)
цы и ОРИТ, тяжестью состояния больных (Public health focus: surveillance, prevention, and
(Chinsky K. D., 2002; Cook D. J., Kollef M. H., 1998; control of nosocomial infections, 1992).
Kollef M. H., 1999; Dodek P. et al., 2004; Rello J. et al., Создание первого на основе доказательной
2002; Shorr A. F., Kollef M. H., 2005; Soo Hoo G. W. медицины руководства по НПивл (Guidelines for
et al., 2005; A randomized trial of diagnostic tech- management of hospital-acquired pneumonia in the
niques for ventilator-associated pneumonia, 2006). UK) было стимулировано Департаментом здра-
Развитие НПивл значимо ухудшает исходы воохранения Великобритании. В нём были
лечения. Летальность при НПивл у больных на использованы данные из 10 руководств, подго-
ИВЛ в 1995 г. составляла 24-71% (Bercault N., товленных на основе мнения экспертов, исполь-
Boulain T., 2001; Bregeon F. et al., 2001; Papazian зовано 6 592 цитаты и 743 статьи (Masterton R. G.
L. et al., 1996). Из семи исследований в пяти et al., 2008). Очевидно, что существует необходи-
было показано достоверное увеличение атрибу- мость адаптации предложенных критериев
тивной летальности при НПивл (Fagon J. Y. et регистрации НПивл для стационаров нашей
al., 1993; Heyland D. K. et al., 1999). Улучшение страны с учётом вида ЛПУ и ОРИТ, характера
диагностики, совершенствование антимикроб- основного заболевания и тяжести состояния
ной терапии не привело к существенному сниже- больных.
нию летальности в настоящее время. Так, по дан-
ным «Руководства по лечению НП в ФАКТОРЫ РИСКА
Великобритании», опубликованного в 2008 г.,
летальность при НПивл составляет 24-50% и Выделяют множество причин, которые опреде-
увеличивается при наличии полирезистентной ляют высокую частоту развития нозокомиальной
флоры до 76% (Masterton R. G. et al., 2008). инфекции нижних дыхательных путей (Fagon J. Y.
Распространённость НПивл в конкретном et al., 1989; Rello J. et al., 1993; Celis R. et al., 1988;
ОРИТ рассчитывают по формуле, предложен- Bregeon F. et al., 2001; Cunnion K. M. et al., 1996;
ной Центром по контролю заболеваемости Cook D. J., Kollef M. H., 1998):
США: количество случаев НПивл, умноженное • пожилой возраст;
на 1 000 и делённое на общее количество дней • бессознательное состояние;
ИВЛ (Public health focus: surveillance, preven- • аспирация;
tion, and control of nosocomial infections, 1992). • экстренная интубация;
Распространённость НПивл можно оценить • длительная (более 48 ч) ИВЛ;
только при унификации критериев диагностики, • зондовое питание;
одинаковых для всех ОРИТ. При сравнении • горизонтальное положение;
полученных результатов необходимо учитывать • проведение операций и анестезии;
специфику ЛПУ и ОРИТ. Эти определения • ОРДС;
должны быть недвусмысленны, высокочувстви- • хроническая обструктивная болезнь лёгких
тельны, специфичны, воспроизводимы и, соот- (ХОБЛ).

42
Стандарты и рекомендации

Таблица 2
др. (Celis R. et al., 1988; Craven D. E., Driks M. R.,
Наиболее значимые факторы риска развития НП
1987; Drakulovic M. B. et al., 1999; Ibrahim E. H. et
al., 2002; Sirvent J. M. et al., 2000).
Выделяют два вида источников инфицирова-
ния нижних дыхательных путей (НДП) – экзоген-
ные и эндогенные.
Эндогенные источники
Эндогенные источники инфицирования НДП
имеют ведущее значение в реализации инфициро-
вания. В качестве таковых рассматриваются мик-
рофлора ротоглотки, придаточных пазух носа,
Примечание: * отношение шансов (odds ratio) – опреде- носоглотки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),
ляется как отношение шансов события в одной группе к кожи, а также возбудители из альтернативных
шансам события в другой или как отношение шансов
того, что событие произойдёт, к шансам того, что событие очагов инфекции. В этой связи главными путями
не произойдёт. эндогенного проникновения инфекции в НДП
являются:
Статистический анализ демонстрирует, что • аспирация секрета ротоглотки, содержащего
практически те же факторы, которые определяют потенциальные возбудители НП;
риск развития НП, являются и детерминантами • аспирация нестерильного содержимого
летального исхода при этом осложнении. пищевода/желудка;
Вероятность смерти больных повышается при • гематогенное распространение из отдалённо-
продолжительности ИВЛ более трёх суток на го очага инфекции.
фоне пневмонии, тяжёлом состоянии больных во Однако патогенетическое значение отмечен-
время начала ИВЛ (APACHE II > 19 баллов), ных путей проникновения инфекции в дыхатель-
сопутствующих заболеваниях сердечно-сосуди- ные пути не равнозначно: основным служит аспи-
стой системы и лёгких, а также у лиц пожилого и рация содержимого ротоглотки, контаминирован-
старческого возраста. Оценка тяжести состояния ного бактериями.
в день начала ИВЛ по APACHE II является Колонизация ротоглотки S. pneumoniae, анаэ-
информативной для определения риска развития робами, реже H. influenzae характерна для многих
НПивл в дальнейшем. здоровых людей. Между тем колонизация рото-
Знание этих факторов позволяет своевремен- глотки грамотрицательными бактериями (ГОБ), и
но повысить уровень динамического наблюдения, прежде всего P. aeruginosa и Acinetobacter spp., в
с тем чтобы начать применение адекватной про- норме встречается крайне редко. Вероятность оро-
граммы профилактики и своевременного лечения фарингеальной колонизации P. aeruginosa и энте-
развивающегося осложнения. робактериями возрастает по мере увеличения дли-
Независимыми факторами риска неблагопри- тельности пребывания в стационаре и (или) уве-
ятного исхода являются выделение возбудителей личения степени тяжести заболевания. При этом
НП, характеризующихся множественной устой- риск развития НП у пациентов с колонизацией
чивостью к АМП, и неадекватная стартовая анти- верхних дыхательных путей ГОБ возрастает
микробная химиотерапия. почти в 10 раз по сравнению с лицами без заселе-
ния ротоглотки данными микроорганизмами
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИ- (Craven D. E. et al., 1986; Winterbauer R. H. et al.,
ЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 1981; Holzapfel L. et al., 1993).
Частота аспирации существенно возрастает
Патогенез нозокомиальной пневмонии при нарушении сознания, расстройствах глота-
Возникновение инфекционного процесса в ния, снижении рвотного рефлекса, замедлении
лёгких во время госпитализации в стационаре сле- опорожнения желудка, угнетении двигательной
дует рассматривать как результат нарушения активности ЖКТ. Опасность аспирации секрета
баланса между факторами противоинфекционной ротоглотки увеличивается у пациентов, которым
защиты и факторами, связанными с основным проводят ИВЛ, в силу наличия эндотрахеальной
заболеванием или лечением, способствующими интубационной трубки (ЭИТ), препятствующей
попаданию в дыхательные пути значительного спонтанной экспекторации мокроты и акту глота-
количества потенциально патогенных микроорга- ния. Бактериальная колонизация ротоглотки при
низмов. Таким образом, обязательным условием ИВЛ увеличивает риск развития пневмонии из-за
развития НП является преодоление механизмов возможности миграции бактерий вокруг манжеты
антимикробной защиты, включающих кашель, интубационной трубки.
мукоцилиарный клиренс, местный иммунитет и Кроме того, присутствие ЭИТ в трахее повреж-

43
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

дает локальные механизмы антимикробной защи- пациентов и медицинского персонала.


ты, усиливает адгезию бактерий к эпителию, а зна- Диагностика нозокомиальной пневмонии
чит, и колонизацию НДП. Формированию и под- Клиническая картина НП характеризуется
держанию колонизации трахеобронхиального появлением «свежих» очагово-инфильтративных
дерева способствует образование биоплёнок на изменений на рентгенограмме грудной клетки в
поверхности ЭИТ. Образование биоплёнок харак- сочетании с такими признаками инфекционного
терно для бактерий, обладающих адгезинами, заболевания, как лихорадка, выделение гнойной
обеспечивающими прикрепление к пластиковым мокроты и (или) лейкоцитоз. К числу формализо-
поверхностям и белкам внеклеточного матрикса. В ванных диагностических критериев НП следует
составе биоплёнок бактерии оказываются защи- отнести:
щёнными от действия АБП и факторов антимик- 1. Появление на рентгенограмме «свежих» оча-
робной защиты хозяина. Полагают, что в процессе гово-инфильтративных изменений в лёгких.
ИВЛ под действием воздушного потока бактерии 2. Два из приведённых ниже признаков:
из биоплёнок могут разноситься в интактные отде- • лихорадка > 38,3°С;
лы лёгких (Adair C. G. et al., 1999). • бронхиальная гиперсекреция;
Важную роль в патогенезе НП играет трансло- • РаО2/FiО2 < 240.
кация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. 3. Два из приведённых ниже признаков:
Значительное число бактерий, обитающих в ЖКТ • кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые
здорового человека, как анаэробов, так и аэробов, инспираторная крепитация, влажные хрипы,
поддерживает адекватную моторную, секретор- бронхиальное дыхание;
ную и метаболическую функции желудочно- • лейкопения (< 4,0 × 109/л) или лейкоцитоз
кишечного тракта. Именно анаэробная часть (> 12,0 × 109/л), палочкоядерный сдвиг (> 10%);
кишечной микрофлоры обеспечивает колониза- • гнойная мокрота/бронхиальный секрет
ционную резистентность и подавляет рост потен- (> 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле
циально патогенной аэробной бактериальной зрения при малом увеличении – × 100).
микрофлоры. Однако при многих тяжёлых хрони- Однако на практике представленные клиниче-
ческих заболеваниях и критических состояниях ские, лабораторные и рентгенологические критерии
развивается ишемия кишечной стенки и нару- в диагностике НП оказываются не вполне надёжны-
шаются моторная, секреторная и барьерная функ- ми, особенно у пациентов, находящихся на механи-
ции кишечника. Происходит ретроградное заселе- ческой вентиляции. Сходную картину могут давать
ние кишечной микрофлорой верхних отделов тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с развити-
ЖКТ, а также из-за нарушения барьерной функ- ем инфаркта лёгкого, ателектазы, лекарственные
ции энтероцитов – транслокация бактерий и их реакции, лёгочные геморрагии, острый респиратор-
токсинов в портальный и системный кровоток ный дистресс-синдром и др. Клинический диагноз
(Pingleton S. K., et al., 1986; Torres A. et al., 1992). НП в 10-29% случаев не находит подтверждения
Желудок в норме является стерильным, преж- при аутопсии; c другой стороны, обнаруживаемая
де всего вследствие кислой реакции его содержи- при аутопсии НП оказывается нераспознанной по
мого. Колонизации желудка кишечной флорой данным прижизненного клинико-рентгенологиче-
способствуют исходная ахлоргидрия/гипохлор- ского обследования в 20-40% случаев.
гидрия, неадекватная энтеральная нутритивная При подозрении на НП все пациенты должны
поддержка (или её полное отсутствие), наличие подвергаться определённому клиническому
назоинтенстинального дренирования, назначение обследованию. Оно включает изучение истории
лекарственных средств, повышающих рН желу- заболевания, учёт специфических клинических
дочного содержимого (антациды, Н2-блокаторы, ситуаций, предполагающих большую вероятность
ингибиторы протонной помпы). конкретных возбудителей заболевания (см. раз-
Экзогенные источники дел «Этиология»), физическое обследование.
К экзогенным источникам инфицирования
лёгких относят объекты внешней среды, прямо Лучевая диагностика нозокомиальной пнев-
или опосредованно соприкасающиеся с дыхатель- монии2
ными путями больного. Это воздух, ингалируе- Рентгенография грудной клетки в переднезад-
мые медицинские газы, оборудование для прове- ней и боковой проекциях является обязательной
дения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомиче- составляющей клинического обследования у
ские трубки, респираторы, дыхательные контуры, больных с подозрением на пневмонию.
катетеры для санации трахеобронхиального дере- В большинстве случаев полученных при этом
ва, бронхоскопы), а также микрофлора других данных достаточно для выявления изменений лёг-

2 Материал по лучевой диагностике предоставлен М. А. Максимовой, врачом-рентгенологом ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова,


Москва.

44
Стандарты и рекомендации

ких, определения их характеристик (очаговые, фокусов бронхопневмонической инфильтрации –


инфильтративные изменения), оценки их объёма пятнистых очагов уплотнения лёгочной ткани.
и выявления осложнений (полостей распада, абс- Учитывая это, альтернативным диагнозом нозоко-
цессов, плеврита и т. д.). При этом следует иметь в миальной пневмонии может быть аспирационная
виду, что примерно у 10% пациентов с пневмони- пневмония, особенно если она двухсторонняя и
ей патологических изменений на рентгенограммах локализуется в задних отделах лёгких. Другой
грудной клетки не выявляется, а у пациентов с рентгенологической картиной может быть долевая
иммунодефицитом различного генеза этот про- или сегментарная инфильтрация (плевропневмо-
цент может достигать 20-30%. нический тип) с видимыми на этом фоне просвета-
Компьютерная томография органов грудной ми бронхов, отграниченная междолевой плеврой.
клетки вследствие высокой разрешающей способ- Подобная рентгенологическая картина характерна
ности и отсутствия суммационного эффекта также для внебольничных пневмоний, в частности
является наиболее чувствительным методом вызванных S. pneumoniae и M. pneumoniae.
оценки лёгочной паренхимы и органов средосте- Установление этиологии нозокомиальной
ния. При пневмониях она используется главным пневмонии по скиалогической картине в боль-
образом со следующими целями: шинстве случаев невозможно, однако некоторые
• для исключения предрасполагающих заболе- особенности рентгеносемиотики при различных
ваний (хронической обструктивной болезни лёг- видах внутрибольничных пневмоний известны.
ких, опухолей, тромбоэмболии лёгочной артерии, Клебсиеллёзная инфекция чаще всего вызывает
инфаркта лёгких, отёка лёгких, респираторного верхнедолевую (лобарную) плевропневмонию,
дистресс-синдрома, гиповентиляции и т. д.); резко отграниченную междолевой плеврой, проте-
• для дифференцирования между инфильтра- кающую часто с увеличением объёма доли вслед-
тивными изменениями, ателектазами и плевраль- ствие отёка, с характерным прогрессирующим
ным выпотом; течением, развитием некрозов и полостей распада.
• для прослеживания прогрессирования изме- Пневмония, вызванная стафилококками, обычно
нений в лёгочной ткани и оценки эффективности представлена двухсторонними, случайно распре-
терапии; делёнными округлыми фокусами уплотнения, с
• для точной локализации поражения перед быстрым прогрессированием, появлением поло-
бронхоскопией или бронхоальвеолярным лаважем. стей распада с формированием кольцевидных
С целью диагностики пневмоний компьютер- структур (септическая эмболия). При пневмонии,
ная томография (КТ) органов грудной клетки в вызванной синегнойной и кишечной палочками,
настоящее время показана: поражаются преимущественно нижние доли лёг-
• больным с высоким клиническим подозре- ких, с наличием пятнистых участков бронхопнев-
нием на наличие лёгочной инфекции при отсут- монической инфильтрации либо множественных
ствии изменений на рентгенограмме, особенно узелков с полостями в них.
больным с иммунодефицитом (ВИЧ-инфициро- Динамический рентгенологический или
ванные и онкологические больные, получающие КТ-контроль позволяет оценивать изменения в
иммуносупрессивную и цитостатическую тера- лёгочной ткани на фоне проводимой терапии. При
пию, пациенты со сниженным гуморальным оценке повторных исследований, особенно в
иммунитетом: миелома, хронический лимфолей- начальные сроки, очень важно акцентировать вни-
коз, болезнь «трансплантат против хозяина» и мание на появлении свежих фокусов уплотнения
т. д., пациенты с сахарным диабетом, алкоголики); лёгочной ткани, даже выраженных в минималь-
• больным, находящимся на ИВЛ (поскольку ной степени, что свидетельствует о прогрессиро-
диагностическая информация на переднезадней вании заболевания и недостаточной эффективно-
рентгенограмме оказывается недостаточной для сти проводимой антибактериальной терапии.
выявления изменений в нижних отделах лёгких). Напротив, уже в ранние сроки лечения обособле-
Стандартная КТ проводится в режиме лёгоч- ние фокусов инфильтрации, их подчёркнутые
ного сканирования с толщиной среза 10 мм и контуры, даже при сохранении их размеров, сви-
дополняется КТ высокого разрешения, которая детельствуют о его эффективности. Появление
осуществляется в режиме высокого простран- полостей распада в ранее определявшихся фоку-
ственного разрешения (костный алгоритм), при сах воспалительной инфильтрации при сохране-
коллимации 2 мм с шагом томографа 10-20 мм и нии их размеров является естественным отраже-
ограничением поля зрения (FOV) на высоте мак- нием патоморфологических изменений, обуслов-
симально глубокого вдоха пациента. ленных характером флоры, и не должно расцени-
Рентгенологическая картина нозокомиальной ваться как проявление прогрессирования заболе-
пневмонии достаточно разнородна. Большая часть вания. При массивной долевой плевропневмонии
нозокомиальных инфекций вызывает появление восстановление воздушности лёгочной ткани

45
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

может имитировать на рентгенограммах появле- является наиболее чувствительным методом


ние полостей распада, что легко разграничивается оценки лёгочной паренхимы. Стандарт для иссле-
при проведении КТ. дования лёгких – спиральная КТ. Она позволяет
В более поздние сроки течения нозокомиаль- выявить и количественно оценить воспалитель-
ных пневмоний длительное сохранение имею- ные, в том числе и скрытые, лёгочные поражения,
щихся изменений, увеличение размеров фокусов полостные изменения, бронхоэктазы, уточнить
инфильтрации с нечёткостью их наружных кон- локализацию поражений перед выполнением
туров, появление в них неправильной формы бронхоальвеолярного лаважа, биопсией лёгкого,
полостей распада, выявление свежих очагов и дифференцировать лёгочные и плевральные изме-
участков воспалительной инфильтрации, уве- нения.
личение количества и повышение плотности У всех пациентов необходимо определение
жидкости в плевральных полостях свидетель- газов в артериальной крови и/или проведение
ствуют о недостаточной эффективности прово- пульсоксиметрии с оценкой сатурации (SaО2).
димой терапии. Целесообразно использовать объективную
КТ, благодаря высокому разрешению контра- шкалу диагностики пневмонии, представленную в
ста и отсутствию проекционных наслоений, табл. 3.

Таблица 3
Расчёт баллов по клинической шкале оценки инфекции лёгких (CPIS, или шкала Pugin)
(Pugin J. et al., 1991)

Микробиологическая диагностика Микробиологическое исследование крови


Важнейший этап диагностического поиска – является необходимым при обследовании пациен-
установление этиологического диагноза НП. та с подозрением на НП. До начала АБТ целесооб-
Программа микробиологической диагностики разно провести забор двух образцов венозной
включает исследование биологического материа- крови из двух разных вен (предпочтительно в спе-
ла из дыхательных путей, крови и плевральной циальные флаконы для крови). При этом следует
жидкости. строго соблюдать правила асептики и обрабатывать

46
Стандарты и рекомендации

место забора 70% этиловым спиртом, затем 1-2% Было показано, что правильная интерпретация
раствором йода. результатов микроскопии ТА приводила к сниже-
Пункцию вены следует осуществлять только нию неадекватного выбора эмпирической АБТ.
после полного высыхания антисептика, причём У интубированных пациентов с подозрением на
нельзя пальпировать её после дезинфекции кожи. НП наиболее доступным способом получения
У взрослых пациентов необходимо отбирать не материала для микробиологического исследования
менее 20 мл крови на каждый образец, так как это является эндотрахеальная аспирация (ЭТА).
приводит к существенному повышению частоты Подобно исследованию мокроты у неинтубирован-
положительных результатов. К сожалению, чув- ных пациентов, ЭТА характеризуется ограничен-
ствительность этого метода не превышает 25%, а ной диагностической ценностью – при чувстви-
специфичность ограничивается большой веро- тельности, достигающей 38-82%, специфичность
ятностью того, что у госпитализированных паци- метода не превышает 72-85%. В этой связи основ-
ентов (особенно тяжелобольных) могут иметь ное значение микробиологического исследования
место многочисленные источники бактериемии. эндотрахеальных аспиратов состоит в исключении
Соответственно, микроорганизмы, выделенные из определённых видов возбудителей НП при отрица-
крови, могут рассматриваться как возбудители тельных результатах исследования. Так, отсутствие
НП лишь в тех случаях, если аналогичную микро- Pseudomonas spp. в материале, полученном при
биологическую «находку» удаётся обнаружить и ЭТА, указывает на крайне низкую вероятность
при исследовании образцов из НДП. синегнойной этиологии заболевания. При количе-
Микробиологическое исследование образцов ственной оценке диагностически значимыми
клинического материала из НДП должно прово- являются титры микробных тел 105 КОЕ/мл.
диться у всех пациентов с НП. Роль инвазивных диагностических методов
Несмотря на то что диагностическая ценность при обследовании пациентов с подозрением на
исследования свободно откашливаемой мокроты НП остаётся противоречивой.
(СОМ) (микроскопия окрашенных по Граму маз- При исследовании образца, полученного при
ков, культуральное исследование) у пациентов без проведении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ),
ИВЛ ограничена, данный вид биологического можно судить о микробной обсеменённости боль-
материала является основным в микробиологиче- шого числа альвеол (106). Чувствительность и спе-
ских лабораториях. цифичность исследования образца БАЛ при титре
Обязательной является оценка пригодности микробных тел > 104 КОЕ составляют 63-100 и
образца мокроты до проведения культурального 66-96% соответственно (Guidelines for the manage-
исследования. Мокрота считается удовлетвори- ment of adults with hospital-acquired, ventilator-asso-
тельной по качеству, если при микроскопии окра- ciated, and healthcare-associated pneumonia, 2005).
шенного по Граму мазка с увеличением х100 обна- Определённой популярностью пользуется
руживается > 25 нейтрофилов и < 10 эпителиаль- метод взятия материала из бронхов с помощью
ных клеток в поле зрения. «защищённой» щётки (ЗЩ), которая предотвра-
Значение культурального исследования мок- щает контаминацию микрофлорой верхних дыха-
роты также состоит и в выявлении резистентных тельных путей. Данный метод заключается в
штаммов вероятных возбудителей НП. Следует использовании «защищённого» катетера-щётки,
помнить, что даже при выделении из мокроты который выдвигается примерно на 3 см от конца
микроорганизмов могут возникнуть сложности с бронхоскопа в нужный субсегментарный отдел
интерпретацией результата исследования. С бронхиального дерева. Если при этом визуализи-
целью разграничения колонизации и инфекции руется гнойный секрет, то щётка проворачивается
следует проводить критическую оценку значимо- в нём несколько раз; после взятия материала щётка
сти выделенных микроорганизмов, так как образ- втягивается во внутреннюю канюлю, та – в наруж-
цы мокроты часто контаминированы микрофло- ную, после чего катетер извлекается из внутренне-
рой, колонизирующей ротоглотку и верхние дыха- го канала бронхоскопа. После очистки канюли 70%
тельные пути у госпитализированных пациентов. раствором этилового спирта она отрезается сте-
Трахеальный аспират (ТА) также обладает рильными ножницами, помещается во флакон,
недостатками, аналогичными таковым свободно содержащий 1,0 мл транспортной среды, и макси-
откашливаемой мокроты. Однако его ценность мально быстро доставляется в микробиологиче-
существенно возрастает при проведении совмест- скую лабораторию. Диагностически значимым
ного анализа данных микроскопии после окраски уровнем микробной обсеменённости, разделяю-
по Граму (наличие полиморфно-ядерных лейкоци- щим колонизацию и инфекцию, является титр 103
тов, макрофагов, эпителиоцитов, микроорганиз- КОЕ/мл. При этом чувствительность и специфич-
мов) и культурального исследования (рост микро- ность метода достигают 58-86 и 71-100% соответ-
организмов, которые присутствовали в мазке). ственно.

47
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

Очевидно, что роль и место неинвазивных которых представлена в табл. 4, являются резуль-
(мокрота, ЭТА) и инвазивных (ЗЩ, БАЛ) диагно- таты лечения. В этой связи важно подчеркнуть, что
стических методов должны определяться исходя в настоящее время только в одном рандомизиро-
из клинической целесообразности их применения ванном исследовании получены некоторые доказа-
и доступности. «Конечной точкой», определяющей тельства преимуществ использования инвазивных
диагностическую ценность неинвазивных и инва- диагностических методов (ЗЩ и БАЛ) по сравне-
зивных методов, сравнительная характеристика нию с неинвазивной тактикой ведения пациентов.
Таблица 4
Краткая характеристика методов получения клинического материала
для микробиологического исследования при НП

Метаанализ четырёх рандомизированных и увеличения диагностической ценности шкалы


контролируемых исследований (628 пациентов), CPIS (уровень рекомендаций В).
в которых оценивали ценность инвазивных мето- 2. Наличие нового и прогрессирующего
дов диагностики НПивл, показал отсутствие инфильтрата на рентгенограмме органов грудной
влияния их использования на летальность, одна- клетки в сочетании с двумя из трёх клинических
ко оно приводило к снижению частоты назначе- признаков (температуры > 38°С, лейкоцитоза/лей-
ния АМП. копении, гнойного отделяемого из дыхательных
Диагностический торакоцентез показан только путей) является наиболее точным клиническим
при наличии плеврального выпота c толщиной слоя критерием для начала эмпирической АБТ (уровень
свободно смещаемой жидкости на латерограмме не рекомендаций В).
менее 10 мм или при тяжёлом состоянии пациента, 3. Повторный анализ необходимости назначе-
прежде всего для дифференциальной диагностики ния АБТ проводят на основании клинической
эмпиемы плевры и парапневмонического выпота. оценки (в динамике) и результатов количествен-
Исследование плевральной жидкости должно ного исследования материала из НДП на третий
включать определение содержания белка, глюкозы, день терапии (или раньше – по решению лечащего
активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчёт фор- врача) (уровень рекомендаций В).
менных элементов крови, окраску по Граму, на кис- 4. Оценка по модифицированной шкале CPIS 6
лотоустойчивость, микроскопию мазков с после- является объективным критерием для отбора груп-
дующим культуральным исследованием. пы пациентов с низким риском наличия бактери-
Серологические исследования имеют ограни- альной НП, однако требует дополнительного под-
ченную диагностическую ценность и, как правило, тверждения для пациентов с НПивл (уровень реко-
при обследовании пациентов с подозрением на НП мендаций B).
не используются. Эти тесты, имеющие эпидемио- 5. Количественное культуральное исследова-
логическое значение, в некоторых случаях могут ние следует проводить при изучении образцов,
оказаться полезными в ретроспективной диагно- полученных ЭТА, БАЛ или ЗЩ, причём каждый
стике, например легионеллёзной инфекции. из этих методов имеет определённый диагностиче-
Рекомендации ский порог, преимущества и недостатки. Выбор
1. Микроскопия окрашенного по Граму мазка конкретного метода зависит от доступности, стои-
свободно откашливаемой мокроты или ТА может мости метода и локальной экспертизы (уровень
быть использована для выбора эмпирической АБТ рекомендаций B).

48
Стандарты и рекомендации

ЭТИОЛОГИЯ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ включая метициллинорезистентные S. aureus


ВОЗБУДИТЕЛЕЙ (MRSA).
В некоторых ситуациях возрастает значение
Этиология других микроорганизмов (табл. 5 и 6). Частота
НП может вызываться различными возбуди- полирезистентных возбудителей НП, таких как
телями (табл. 5) и иметь полимикробный харак- S. maltophilia и B. cepacia, варьирует в зависимо-
тер. НП и НПивл наиболее часто вызываются сти от стационара, популяции пациентов, типа
аэробными грамотрицательными микроорганиз- ОРИТ, что ещё раз свидетельствует о необходи-
мами, такими как P. aeruginosa, E. coli, K. pneumo- мости проведения локального эпидемиологиче-
niae и Acinetobacter spp. Достаточно часто при НП ского надзора за этиологией и антимикробной
выделяются грамположительные бактерии, резистентностью.

Таблица 5
Этиология НП

Таблица 6
Факторы риска некоторых возбудителей НП

НП, вызванная анаэробами, может быть след- НП, вызванная несколькими возбудителями,
ствием аспирации у неинтубированных пациен- чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС.
тов, однако редко встречается у пациентов с Роль L. pneumophila как возбудителя НП более
НПивл. высока у пациентов с иммунодефицитными состоя-

49
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

ниями, в частности после трансплантации органов. Важным является периодическое обновление


Частота НП, вызванных вирусом гриппа, рес- этих данных, так как резистентность к АМП
пираторно-синцитиальным вирусом, цитомегало- может изменяться со временем в зависимости от
вирусом и вирусом простого герпеса, является структуры и частоты их использования.
очень низкой. У пациентов без иммунодефицитов Вследствие значительных вариаций в профи-
НП, вызванные грибами, практически не встре- лях резистентности не только в регионе, но и в
чаются. пределах города приведение данных многоцентро-
Следует подчеркнуть, что выделение некото- вых исследований резистентности основных воз-
рых микроорганизмов из мокроты или трахеаль- будителей НП представляется нецелесообразным.
ного аспирата свидетельствует скорее о колониза-
ции материала, чем об их этиологической значи- Enterobacteriaceae. Наличие или отсутствие
мости. К микроорганизмам, которые не имеют выработки БЛРС этими микроорганизмами, без
этиологической значимости при НП у пациентов сомнения, является наиболее значимым для адек-
без иммунодефицитных состояний, относятся ватного выбора АМП. Практически все предста-
Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазо- вители семейства Enterobacteriaceae обладают
негативные стафилококки, Neisseria spp., грибы. способностью к выработке БЛРС, но наиболее
часто она встречается у E. coli и K. pneumoniae,
Выводы являющихся одними из основных возбудителей
НП.
1. Чаще всего НП имеет полимикробную У представителей семейства Enterobacteriaceae
этиологию и вызывается бактериями (уровень следует знать наличие резистентности к следую-
рекомендаций А). щим АМП:
2. Большинство случаев НП вызывается аэро- • ингибиторозащищённым пенициллинам
бными грамотрицательными бактериями (P. aerug- (например, амоксициллину/клавуланату);
inosa, K. pneumoniae, Acinetobacter spp.) и грамполо- • цефалоспоринам III–IV поколения (каче-
жительными кокками (S. aureus) (уровень рекомен- ственный тест на продукцию БЛРС);
даций А). • карбапенемам (например, меропенему);
3. Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы • фторхинолонам (например, ципрофлокса-
являются редкими возбудителями НП (уровень цину);
рекомендаций B). • аминогликозидам (гентамицину и амика-
4. Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коа- цину).
гулазонегативные стафилококки, Neisseria spp. не Для микроорганизмов, продуцирующих хро-
имеют этиологической значимости при НП у мосомные бета-лактамазы (Enterobacter spp.,
пациентов без иммунодефицитных состояний Morganella spp., Serratia spp.), дополнительно сле-
(уровень рекомендаций С). дует определять чувствительность к цефалоспо-
5. Распространённость полирезистентных ринам IV поколения (цефепиму).
возбудителей варьирует в зависимости от P. aeruginosa. Данный микроорганизм обла-
популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ, дает способностью выработки резистентности ко
что подчёркивает необходимость проведения всем имеющимся в клинической практике АМП,
локального эпидемиологического мониторинга причём у 30-50% пациентов она развивается при
(уровень рекомендаций B). проведении монотерапии.
6. Полирезистентные возбудители чаще выде- Вследствие этого для проведения адекватной
ляются от пациентов с тяжёлыми хроническими эмпирической терапии НП, вызванной P. aerugi-
заболеваниями, факторами риска развития пнев- nosa, следует знать резистентность к следующим
монии и поздней НП (уровень рекомендаций B). АМП:
• цефалоспоринам III–IV поколения с анти-
Чувствительность к антибиотикам основных синегнойной активностью (цефтазидиму, цефопе-
возбудителей НП разону, цефепиму, причём рекомендуется опреде-
При выборе АМП для эмпирической АБТ НП лять чувствительность к каждому из этих АМП);
клиницисты должны ориентироваться на локаль- • сульбактамсодержащим бета-лактамам
ные данные о резистентности возбудителей в тех (цефоперазону/сульбактаму или пиперацилли-
отделениях лечебного учреждения, где находятся ну/тазобактаму);
пациенты с НП. Это обусловлено значительными • карбапенемам с антисинегнойной актив-
вариациями преобладающих возбудителей и их ностью (меропенему, имипенему, дорипенему,
чувствительности к антибиотикам в зависимости причём рекомендуется определять чувствитель-
от профиля отделения. ность к каждому из этих АМП);

50
Стандарты и рекомендации

• фторхинолонам с антисинегнойной актив- 2) сокращение нерационального и избыточно-


ностью (ципрофлоксацину, левофлоксацину); го применения антимикробных препаратов у
• аминогликозидам (гентамицину, амикацину, пациентов данной категории.
причём рекомендуется определять чувствитель- Для выполнения первого из указанных пра-
ность к каждому из этих АМП); вил необходимы своевременное выявление паци-
• полимиксинам В и Е. ентов с НП и незамедлительное назначение им
Acinetobacter spp. также обладает природной эмпирической антимикробной терапии, которая
резистентностью ко многим АМП. Традиционно предположительно должна быть эффективной в
надёжной активностью в отношении Acinetobacter данной клинической ситуации на основании све-
spp. обладают карбапенемы (имипенем, меропе- дений о наиболее вероятных возбудителях
нем), сульбактамсодержащие препараты (цефопе- инфекции и локальных данных об уровне их
разон/сульбактам, ампициллин/сульбактам) и антибиотикорезистентности.
полимиксин. На сегодняшний день несомненно, что ключе-
Для проведения адекватной терапии НП, вым моментом, во многом определяющим исход
вызванной Acinetobacter spp., следует знать рези- лечения пациента с НП, является незамедлитель-
стентность к: ное назначение адекватной эмпирической анти-
• цефалоспоринам III–IV поколения (цефт- микробной терапии (уровень рекомендаций А).
риаксону, или цефотаксиму, или цефтазидиму, Результаты многочисленных клинических иссле-
или цефепиму); дований достоверно свидетельствуют, что при
• сульбактамсодержащим бета-лактамам (цефопе- неадекватном выборе стартового режима анти-
разону/сульбактаму или ампициллину/сульбактаму); бактериальной терапии его коррекция в процессе
• карбапенемам (имипенему, или меропенему, лечения уже не может благоприятно повлиять на
или дорипенему); показатели летальности у пациентов с НП.
• фторхинолонам (ципрофлоксацину или Для реализации второго правила антимикроб-
левофлоксацину); ной терапии в последние годы был предложен
• аминогликозидам (гентамицину или амика- целый ряд различных подходов, таких как:
цину). • улучшение качества диагностики НП, отказ
S. maltophilia. В отношении данного микро- от проведения антибактериальной терапии при
организма активны фактически только два анти- сомнительном диагнозе НП, отказ от необосно-
микробных препарата – ко-тримоксазол и тикар- ванной антибиотикопрофилактики НП у боль-
циллин/клавуланат. ных на ИВЛ;
S. aureus. Наиболее значимой проблемой у • административные ограничения назначения
S. aureus является резистентность к метицилли- антибиотиков (позволяют уменьшить неоправ-
ну, обусловливающая также устойчивость ко данно частое применение некоторых высоко-
всем бета-лактамам. эффективных препаратов);
В отношении подобных штаммов гарантиро- • тактика деэскалации (смена режима анти-
ванной активностью обладают линезолид и ван- бактериальной терапии широкого спектра на
комицин, причём до сих пор в России нет сообще- более узкий по результатам бактериологического
ний о выделении ванкомицино- или линезолидо- исследования);
резистентных штаммов. • сокращение общей длительности курса
антибактериальной терапии на основании регу-
АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ лярного контроля за состоянием пациента и
результатов микробиологического исследования.
Выделяют эмпирическую и целенаправлен- Основными условиями выбора адекватной
ную (этиотропную) антимикробную терапию эмпирической терапии являются:
нозокомиальной пневмонии (НП). У большин- 1. Широкий спектр активности в отношении
ства пациентов начинают с эмпирической тера- наиболее актуальных возбудителей с учётом дан-
пии, а после идентификации возбудителя лечение ных исследования чувствительности локальной
корректируют с учётом чувствительности к анти- флоры.
микробным препаратам. 2. Длительность госпитализации до момента
Исследования, выполненные в последние возникновения НП (ранняя и поздняя).
годы, позволили определить два важнейших пра- 3. Учёт наличия факторов риска полирезистент-
вила, которые следует соблюдать при лечении ных возбудителей. Например, при наличии факто-
пациентов с НП: ров риска синегнойной инфекции режимы анти-
1) обеспечение адекватной антимикробной микробной терапии должны включать препараты с
терапии; антисинегнойной активностью, с учётом локальных

51
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

особенностей чувствительности P. aeruginosa к полирезистентные возбудители маловероятны.


антибиотикам (цефтазидим, цефепим, цефопера- Поэтому у таких пациентов оправдано назначение
зон/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипе- антибактериальных препаратов без антисинегной-
нем, пиперациллин/тазобактам, ципрофлокса- ной активности или анти-MRSA-активности:
цин, левофлоксацин). При наличии факторов антистрептококковые цефалоспорины III поколе-
риска инфекции, вызванной стафилококками, ния (цефотаксим, цефтриаксон), или фторхиноло-
особенно резистентными к метициллину/окса- ны (офлоксацин, моксифлоксацин, левофлокса-
циллину (MRSA), необходимо к режиму терапии цин), или пиперациллин/тазобактам, или карбапе-
присоединять препараты, активные в отношении нем без антисинегнойной активности – эртапенем.
резистентных грамположительных возбудителей Этиологическая структура поздней НП (а
(линезолид, ванкомицин); при этом альтернатив- также пневмонии у больных, получавших ранее
ные препараты (рифампицин, ципрофлоксацин, антибактериальные препараты с лечебной или
левофлоксацин) следует применять только при профилактической целью или имеющих другие
документированной к ним чувствительности по факторы риска устойчивых микроорганизмов) и
данным локального мониторинга, предпочтительно чувствительность возбудителей менее предсказуе-
комбинированное их применение. мы. Предполагаемые режимы антибактериальной
терапии должны обладать антисинегнойной и
Эмпирическая терапия антистафилококковой активностью, а также дей-
Адекватная эмпирическая антимикробная ствовать на штаммы энтеробактерий, продуцирую-
терапия является необходимым условием, приво- щих бета-лактамазы расширенного спектра.
дящим к снижению летальности, сокращению Понятно, что наиболее надёжным режимом эмпи-
продолжительности лечения в ОРИТ и ЛПУ и рической терапии будет применение карбапенемов
затрат, связанных с лечением. Адекватная эмпи- в комбинации с линезолидом или ванкомицином,
рическая антимикробная терапия должна быть однако такие рекомендации во всех случаях мало-
начата в максимально ранние сроки после под- осуществимы на практике из-за высокой стоимо-
тверждения диагноза НП и получения материала сти этих препаратов. По всей видимости, назначе-
(мокрота, БАЛ, кровь и др.) для микробиологиче- ние в качестве стартовой терапии антисинегной-
ского исследования. ных карбапенемов (меропенем, дорипенем или
Рекомендации по эмпирической терапии НП имипенем) в сочетании с препаратами, активными
являются в значительной степени условными, против MRSA (линезолид, ванкомицин), оправда-
планирование такой терапии должно основывать- но в тяжёлых случаях НПивл у больных, находя-
ся в первую очередь на локальных данных об щихся в критическом состоянии в результате раз-
этиологической структуре заболевания и частоте вития полиорганной недостаточности или септи-
распространения антибиотикорезистентности ческого шока. Кроме того, назначение карбапене-
среди основных возбудителей. Однако некоторые мов и линезолида/ванкомицина должно обсуж-
тенденции всё же можно проследить. даться во всех случаях неэффективности стартово-
При ранних НП у пациентов, не получавших го эмпирического режима терапии с применением
антибактериальной терапии/профилактики и не адекватных антибиотиков.
имеющих факторов риска резистентных возбуди- Рекомендованные схемы эмпирической анти-
телей, этиологическая структура заболевания бактериальной терапии НП представлены в
близка к внебольничным пневмониям, при этом табл. 7 и 8.
Таблица 7
Эмпирическая антибактериальная терапия ранней (≤ 4 дней) НП любой степени тяжести у пациентов
без факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями

Примечание. 1При высокой частоте MRSA в отделении — рассмотреть вопрос о дополнительном назначении линезолида или
ванкомицина.

52
Стандарты и рекомендации

Таблица 8
Эмпирическая антибактериальная терапия поздней (≥ 5 дней) НП любой степени тяжести или НП у
пациентов с факторами риска инфицирования полирезистентными возбудителями

Примечание. 1При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединён фторхинолон с антисинегнойной
активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или амикацин с учётом локальных данных чувствительности возбудителей.
2 При наличии БЛРС-продуцирующих энтеробактерий препаратами выбора являются карбапенемы и цефоперазон/сульбактам.
3 Препаратами выбора при наличии Acinetobacter spp. являются цефоперазон / сульбактам или карбапенемы (имипенем,
меропенем, дорипенем).
4 Только при условии благоприятной локальной ситуации с чувствительностью возбудителей к этим препаратам.
5 Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид, который характеризуется достоверно более высокой клинической
эффективностью. Ванкомицин следует применять только при невозможности назначения линезолида. При недоступности лине-
золида и ванкомицина в качестве «терапии отчаяния» можно рассмотреть вопрос о назначении котримоксазола и рифампицина.
Все имеющиеся доказательные данные о эффек- вании комбинации антибактериальных средств сви-
тивности и безопасности антимикробной терапии детельствуют в пользу монотерапии, с другой – сни-
нозокомиальных пневмоний были получены при жение риска развития резистентности (в экспери-
исследовании оригинальных препаратов. До ментальных исследованиях), например у штаммов
настоящего времени число публикаций результатов P. aeruginosa и Acinetobacter spp., при проведении ком-
адекватно спланированных и качественно прове- бинированной антибактериальной терапии, а также
дённых исследований, подтверждающих сопостави- теоретическая возможность синергизма между неко-
мую клиническую и микробиологическую эффек- торыми антибиотиками (например, бета-лактамами
тивность оригинальных и генерических препаратов, и аминогликозидами) указывают на потенциальные
ограничено. В связи с этим при выборе бета-лакта- преимущества использования комбинаций.
мов у пациентов с жизнеугрожающими инфекция- Монотерапию НП бета-лактамами (карбапене-
ми, в том числе нозокомиальной пневмонией, сле- мы, цефалоспорины или антисинегнойные пени-
дует применять оригинальные препараты. В случае циллины) сравнивали с комбинированной терапи-
получения качественных данных о сопоставимой ей (бета-лактам плюс аминогликозид) в 16 рандо-
эффективности генерических препаратов и ориги- мизированных клинических исследованиях.
нальных необходимо отдельно рассмотреть вопрос Причём ни в одном из данных исследований не
об их включении в формуляр. Несомненно, при было обнаружено каких-либо преимуществ комби-
лечении жизнеугрожающих инфекций фактор нированной терапии с включением аминогликози-
стоимости препарата не может превалировать над дов перед монотерапией бета-лактамами. В то же
факторами эффективности и безопасности. время сопутствующее применение аминогликози-
дов существенно увеличивало частоту нежелатель-
Монотерапия и комбинированная терапия ных лекарственных реакций.
До настоящего времени остаётся открытым Таким образом, доказательных данных о преиму-
вопрос о необходимости назначения комбинирован- ществе комбинированной антибактериальной тера-
ной терапии при НП. Нет ни одного метаанализа пии НП по сравнению с монотерапией не получено.
либо систематического обзора, посвящённого непо- Следовательно, рутинное использование комбиниро-
средственно этому вопросу. С одной стороны, ванных режимов антибактериальной терапии НП не
появление препаратов «ультраширокого» спектра оправдано. Комбинированные режимы антибактери-
(например, карбапенемов), обладающих природной альной терапии НП оправданы в тех ситуациях, когда
активностью в отношении большинства возбудите- один из вероятных возбудителей определённо не
лей НП, а также клинические данные об отсутствии будет чувствителен к рекомендованному режиму
повышения эффективности терапии при использо- терапии (например, MRSA к бета-лактамам и фтор-

53
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

хинолонам), – в этом случае целесообразно добавле- противогрибковой терапии.


ние линезолида или ванкомицина. Комбинации анти- Препаратом выбора для лечения аспергиллёза
биотиков также будут обоснованы в случае выделе- лёгких является вориконазол. После стабилизации
ния панрезистентных штаммов грамотрицательных состояния возможен переход на пероральный
бактерий (например, P. aeruginosa или Acinetobacter приём препарата, но всегда важно продолжать при-
spp.). У больных с иммунологическими нарушениями менение вориконазола до полного излечения паци-
всегда целесообразно обсуждать вопрос о комбиниро- ента. При неэффективности вориконазола препара-
ванной терапии с антимикотиками. том второго ряда является каспофунгин.
Применение амфотерицина В ограничивают недо-
Противогрибковая терапия статочная эффективность и высокая токсичность,
Грибы обычно не рассматриваются в качестве препарат используют преимущественно по эконо-
этиологической причины НП. В большинстве слу- мическим причинам. К амфотерицину В снижена
чаев изолированное поражение лёгких, которое чувствительность Aspergillus terreus, Aspergillus nidu-
условно может быть расценено как грибковая НП, lans и Aspergillus conicus, Scedosporium spp. и Fusarium
обусловлено Aspergillus spp., другие микромицеты spp., а также возбудителей зигомикоза (Mucor spp.,
(Mucor spp., Rhizopus spp., Fusarium spp., Pneumocystis Rhizopus spp. и др.). Позаконазол и итраконазол
jiroveci и пр.) встречаются значительно реже. активны против большинства возбудителей грибко-
Candida spp. Вызывают НП крайне редко, пораже- вой НП, но возможность их применения ограничена
ние лёгких возможно при гематогенной диссемина- в связи с отсутствием формы для в/в введения.
ции или аспирации желудочного содержимого. Позаконазол является препаратом «глубокого
Основными факторами риска развития пораже- резерва» и применяется только при неэффектив-
ния лёгких Aspergillus spp. являются: ности/непереносимости начального лечения.
• реакция «трансплантат против хозяина» у Применение итраконазола ограничено вариа-
реципиентов аллотрансплантатов костного мозга; бельной биодоступностью препарата в капсулах
• длительная нейтропения (количество нейтро- и высокой частотой гастроинтестинальной ток-
филов в периферической крови < 0,5 х 109/л на про- сичности раствора для приёма внутрь.
тяжении > 10 дней) в период диагностики или в Флуконазол неактивен против большинства
предыдущие 60 дней; возбудителей, в том числе Aspergillus spp., его не сле-
• длительное (> 3 недель) использование дует применять для лечения аспергиллёза лёгких.
системных глюкокортикоидов (например, предни- При подтверждённой грибковой инфекции лёг-
золон > 0,3 мг/кг/сут) в предыдущие 60 дней; ких антифунгальную терапию проводят до стойкого
• использование иммуносупрессоров (циклос- купирования клинических, лабораторных и инстру-
порин, анти-ФНО, алемтузумаб и пр.) в предыду- ментальных признаков инфекции. Важным услови-
щие 90 дней; ем успешного лечения является устранение или
• СПИД. снижение выраженности факторов риска, прежде
У больных с длительной нейтропенией частота всего применения стероидов и нейтропении.
грибковой НП составляет 3-20%, у больных в
ОРИТ без указанных факторов риска – 0,33-5,8%. Путь введения и дозирование АМП
Вспышки грибковых инфекций лёгких могут Выбор пути введения определяется тяжестью
быть связаны с высокой концентрацией спор состояния пациента, фармакодинамическими и
Aspergillus spp. в воздухе при поражении этими гри- фармакокинетическими особенностями препара-
бами системы вентиляции или проведении ремонта. тов. В начале лечения большинство пациентов с НП
Клинические проявления грибковой НП неспе- должны получать антимикробные препараты внут-
цифичны, обычно она протекает как рефрактерная ривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической
к антибиотикам пневмония. Характерна высокая эффективностью терапии (при достижении ста-
атрибутивная летальность. бильного состояния) и без нарушения функции
Диагноз устанавливают при наличии факторов ЖКТ возможно продолжение лечения пероральны-
риска, клинических и КТ/рентгенографических ми лекарственными формами препаратов, обладаю-
признаков в сочетании с выявлением возбудителей щих хорошей биодоступностью (например, фторхи-
в респираторных субстратах или крови, а также при нолонов и линезолида), так называемая ступенча-
определении в сыворотке крови и БАЛ антигена тая терапия.
Aspergillus (галактоманнана). Некоторые антибактериальные препараты хоро-
Появление Candida spp. в образцах, получен- шо проникают в лёгочную ткань, достигая терапевти-
ных из трахеи и бронхов на фоне антибактери- ческих концентраций (например, линезолид и фтор-
альной терапии, у пациентов без иммуносупрес- хинолоны), другие (например, ванкомицин) – плохо.
сии нужно рассматривать как колонизацию Следует также помнить, что эффективность
дыхательных путей, не требующую применения некоторых антибактериальных препаратов (напри-

54
Стандарты и рекомендации

мер, бета-лактамов) зависит от длительности под- препаратов (например, фторхинолонов и аминогли-


держания их концентрации в очаге инфекции выше козидов) зависит от их концентрации в очаге
минимальной подавляющей концентрации (МПК) инфекции, т. е. назначение этих препаратов в высо-
возбудителя, что требует их частого введения. ких дозах приводит к повышению эффективности
Перспективным подходом также является назначе- терапии. Кроме того, для аминогликозидов было
ние бета-лактамов методом длительной или посто- показано, что при однократном введении их пра-
янной инфузии, что имеет определённые фармако- вильно рассчитанной суточной дозы (с учётом
кинетические, экономические и, возможно, клини- должной массы тела пациента и функции почек)
ческие преимущества перед традиционным интер- повышается не только их эффективность, но и без-
миттирующим введением. опасность. Дозы препаратов, используемые для
Эффективность других антибактериальных терапии НП, представлены в табл. 9.
Таблица 9
Дозы антимикробных препаратов при внутривенном введении для эмпирической терапии НП
у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени

Примечание. 1 При выделении S. aureus (MSSA) требуются максимальные дозы.


2 На основании фармакодинамического моделирования наиболее надёжный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г.
3 Максимально разрешённая доза. Может быть недостаточна при выделении слабочувствительных возбудителей (МПК > 4 мкг/мл).
4 В случае Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5-2 г/сут, в случае неферментирующих микроорганизмов доза должна
быть выше (3-4 г/сут).
5 В случае штаммов P. aeruginosa с низкой чувствительностью суточная доза может быть увеличена до 6 г.
6 Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть соответственно < 1 мкг/мл и < 4-5 мкг/мл.
7 При выделении P. aeruginosa суточная доза должна быть 1 г.
8 Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15-20 мкг/мл.

55
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

В последние годы также появляются данные об или лейкопения, оксигенация крови, рентгеноло-
аэрозольном пути введения некоторых препаратов, гическая картина, данные оценки состояния дру-
в частности аминогликозидов и полимиксина В. гих органов и систем, улучшение общего состоя-
Несмотря на теоретические преимущества подобно- ния. У больных с интубацией трахеи из-за низкой
го подхода (более высокие концентрации в лёгоч- специфичности клинических признаков пневмо-
ной ткани и пр.) и отдельные сообщения об эффек- нии в первые пять суток оценку динамики инфек-
тивности в отношении полирезистентных P. aerugi- ционного процесса проводят по суррогатным
nosa (для полимиксина), требуется получение более показателям: восстановлению дыхательного коэф-
достоверных доказательств для определения воз- фициента (PaO2/FiO2), снижению количества
можности широкого клинического применения баллов по шкале CPIS, снижению количества бак-
данного пути введения. терий в аспирате трахеи или БАЛ. В качестве
информативных показателей адекватности лече-
Длительность терапии ния могут быть использованы абсолютные значе-
Рекомендуемая длительность терапии НП ния концентрации С-реактивного белка и про-
составляет 14-21 день. В то же время было показа- кальцитонина в динамике.
но, что при НПивл значительное клиническое Клиническое улучшение на фоне адекватной
улучшение наблюдалось в течение первых шести антибактериальной терапии обычно отмечается
дней терапии, а увеличение её длительности до 14 через 48-72 ч после начала терапии, поэтому стар-
дней приводило к колонизации P. aeruginosa и товую терапию НП в течение этого периода в
микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. большинстве случаев менять не следует.
В исследовании, проведённом с использовани- Исключение составляют случаи прогрессирующе-
ем оценки состояния пациентов с НПивл по го ухудшения состояния или получение результа-
шкале CPIS в динамике, было показано: при тов микробиологического исследования, требую-
назначении адекватной терапии заметное улучше- щих изменения антибактериальной терапии.
ние наблюдалось к 3-5-му дню терапии, что было Коррекцию эмпирического режима антибакте-
подтверждено соответствующими изменениями риальной терапии следует проводить через 48-72 ч
показателя PаО2/FiO2, достоверно лучшими, чем после начала лечения при отсутствии клиническо-
в группе пациентов с неэффективностью терапии го улучшения и/или положительной динамики
(Luna C. M. et al., 2003). лабораторных показателей, а также при выделе-
Возможность сокращения длительности тера- нии резистентного к проводимой терапии возбу-
пии НП подтверждается и результатами много- дителя (при отсутствии клинического улучше-
центрового, двойного слепого, рандомизированно- ния) (табл. 10).
го, контролируемого исследования, показавшего, Микроскопия мокроты или содержимого брон-
что назначение адекватной эмпирической терапии хов/трахеи с окраской по Граму должна быть про-
в течение 8 и 15 дней у пациентов с НПивл приво- ведена сразу после назначения эмпирической анти-
дило к одинаковой клинической эффективности бактериальной терапии. Выявление в респиратор-
лечения (Chastre J. et al., 2003). Наряду с этим ном секрете грамположительных кокков является
установлено, что частота повторных эпизодов НП важным аргументом в пользу добавления в схему
была больше у пациентов с инфекцией, вызванной лечения препарата против MRSA – линезолида
P. aeruginosa и Acinetobacter spp., и получавших или ванкомицина (если он не был назначен ранее).
короткий курс терапии, а риск появления полире- Получение к 3-5-м суткам лечения отрицатель-
зистентных возбудителей был выше при длитель- ного результата микробиологического исследова-
ном курсе терапии. ния биоматериала с помощью бронхоскопических
Таким образом, имеются убедительные данные методов при условии клинического улучшения
о возможности сокращения сроков лечения НП до состояния пациента является важным аргументом
7-8 суток без снижения клинической эффективно- в пользу прекращения антибактериальной терапии.
сти, за исключением случаев НПивл, вызванных Окончательную оценку эффективности анти-
неферментирующими микроорганизмами (P. aerug- бактериальной терапии НП и решение о её доста-
inosa и Acinetobacter spp.), или выявления гнойных точности выносят на основании оценки в динами-
осложнений (эмпиема плевры, абсцедирование) – в ке клинических и лабораторных показателей. У
этих случаях следует обсуждать более длительные больных НПивл сохранение умеренного лейкоци-
курсы антибактериальной терапии. тоза, субфебрильной лихорадки, умеренного коли-
чества гнойного трахеального секрета, изменений
Оценка эффективности терапии на рентгенограмме, выделение новых микроорга-
Клиническая оценка эффективности базиру- низмов из мокроты или аспирата трахеи не могут
ется на динамике таких показателей, как лихорад- служить безусловным обоснованием продолжения
ка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз антибактериальной терапии или её замены.

56
Стандарты и рекомендации

Таблица 10
Выбор антимикробных препаратов для лечения НП установленной этиологии

Примечание. 1 При условии чувствительности к ним выделенного возбудителя.


2 При необходимости к любому из перечисленных препаратов может быть добавлен амикацин.
3 Режим дозирования: 2 г в/в 4-6 раз в сутки.
4 Режим дозирования: 2 г в/в 3-4 раза в сутки.
5 Только при невозможности применения линезолида и ванкомицина.

АГ – аминогликозиды; БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра;


ФХ – фторхинолоны; ЦС – цефалоспорины.

Рентгенография органов грудной клетки имеет Коррекция антибиотикотерапии


ограниченную ценность при оценке динамики При клинической неэффективности лечения
тяжёлой НП, так как при этом часто отмечается НП или после получения результатов микро-
первоначальное рентгенологическое ухудшение, биологического исследования может потребо-
особенно у пациентов с бактериемией или инфек- ваться коррекция эмпирической антибактери-
цией, вызванной высоковирулентными микроорга- альной терапии. Препараты и их комбинации,
низмами. Кроме этого, у пожилых пациентов и лиц рекомендуемые для терапии НП, вызванной
с сопутствующими заболеваниями (например, наиболее частыми возбудителями, представле-
ХОБЛ) рентгенологическое разрешение значитель- ны в табл. 10.
но отстаёт от клинического улучшения. Однако микробиологические критерии, указы-
Прогностически неблагоприятными рентгеноло- вающие на необходимость изменения терапии,
гическими признаками являются: поражение новых чётко не определены. Следует помнить, что прово-
долей лёгкого, увеличение размера инфильтрата димая терапия должна изменяться только в том
более чем на 50% в течение 48 ч, появление очагов случае, если не отмечается клинического улучше-
деструкции, наличие большого плеврального выпота. ния состояния пациента.

57
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2009. Т. 6, № 5

Деэскалация терапии Эскалация (т. е. «усиление» терапии, расшире-


Кроме этого, терапия может быть изменена на ние её спектра) была отмечена почти с такой же
антибиотики более узкого спектра, если не выде- частотой — в 15% случаев. Возможно, это связано с
лены возбудители, против которых была направ- тем, что в данном исследовании наиболее часто
лена эмпирическая терапия (например, P. aerugi- НПивл была вызвана P. aeruginosa, что было также
nosa, Acinetobacter spp.), или в том случае, если основной причиной необходимости эскалации
выделенный возбудитель чувствителен к препара- режима терапии. Следует отметить, что в группе
там с более узким спектром активности (напри- пациентов, которым потребовалась эскалация
мер, выделена E. coli, чувствительная к цефалоспо- режима терапии, летальность составила почти 50%
ринам III поколения, при эмпирическом назначе- в сравнении с 16% среди пациентов, у которых была
нии карбапенема). проведена деэскалация (p = 0,001). Это является
Подобная тактика, получившая название ещё одним косвенным подтверждением несомнен-
деэскалации терапии, в настоящее время является ной необходимости начинать эмпирическую тера-
общепризнанной при лечении инфекций различ- пию НПивл с режима, перекрывающего широкий
ного рода, в том числе НП. Основными затрудне- спектр наиболее вероятных возбудителей.
ниями в данном случае являются скорость полу- Проблемой проведения деэскалации в России
чения результатов бактериологического исследо- являются сложности с достоверным определени-
вания и оценка этиологической роли микроорга- ем чувствительности к антибактериальным препа-
низмов, выделенных из нестерильных локусов ратам в микробиологических лабораториях и
(мокрота, эндотрахеальный аспират и пр.). определением некоторых механизмов устойчиво-
Деэскалация терапии во многом определяется сти к антибиотикам. Возможность использования
структурой возбудителей НП и их резистент- этого метода оптимизации антибактериальной
ностью. Так, деэскалацию удалось провести толь- терапии определяется наличием в структуре
ко в 2,7% случаев при выделении из респиратор- лечебного учреждения лаборатории, регулярно
ных образцов грамотрицательных неферменти- проводящей внутренний контроль и участвующей
рующих бактерий (таких, как P. aeruginosa и в программах внешней оценки качества.
Acinetobacter spp.) и в 49,3% – при обнаружении Наиболее реальным примером проведения
других возбудителей. деэскалации на практике является назначение при
Другим вариантом деэскалации терапии поздней НПивл в эмпирическом режиме карбапе-
является назначение пациентам с поздней НП, с нема или цефоперазона/сульбактама и линезоли-
факторами риска наличия полирезистентных воз- да и коррекция терапии на следующий день по
будителей и с НПивл стартовой комбинирован- результатам микроскопии материала нижних
ной терапии, включающей три антибактериаль- дыхательных путей или выделенных микроорга-
ных препарата, перекрывающих широкий спектр низмов: при отсутствии грамположительных кок-
наиболее вероятных возбудителей. В последую- ков возможна отмена линезолида, при отсутствии
щем на основании предварительных микробиоло- грамотрицательных бактерий – карбапенема или
гических данных проводится отмена отдельных цефоперазона/сульбактама.
препаратов. Так, при внедрении подобной тактики Таким образом, при всех положительных
у пациентов с НПивл удалось в течение первых моментах проведения деэскалации эмпирической
48 ч терапии провести отмену одного препарата антибактериальной терапии (клинических, микро-
у 36,5% и двух – у 61,5% пациентов. При этом биологических, экономических) её возможная реа-
такая высокая частота деэскалации антибактери- лизация на практике определяется соблюдением
альной терапии была достигнута несмотря на то, всех необходимых условий: наличия качественной
что в 25% случаев были выделены штаммы микробиологической лаборатории, адекватного
P. aeruginosa и в 15,4% – MRSA, и не привела к материала для исследования, полученного с помо-
ухудшению результатов лечения (в сравнении с щью инвазивных методов, постоянного проведения
историческим контролем). В данном исследова- микробиологического мониторинга в отделении.
нии также удалось добиться сокращения длитель-
ности терапии до 8,6 дня (в контрольной группе – Исходы НП
14,8 дня). Однако предварительный анализ дан- Исход терапии НП может определяться по кли-
ных исследования ALARM, в котором отслежива- ническим и микробиологическим критериям. С
лись все случаи изменения антибактериальной клинической точки зрения могут отмечаться улуч-
терапии при лечении пациентов с НПивл, привёл шение, разрешение, замедленное разрешение, реци-
к менее оптимистичным результатам. Оказалось, див, неэффективность терапии и летальный исход.
что в целом деэскалацию терапии проводили Исход лечения НП с микробиологических
нечасто – менее чем в 20% случаев. позиций оценивается по результатам микробиоло-

58
Стандарты и рекомендации

гического исследования образцов клинического вызванной полирезистентными возбудителями.


материала, полученных из дыхательных путей. Однако недостаточно данных по преимуществам
Микробиологическими результатами лечения НП данного подхода перед монотерапией (за исключе-
могут быть: эрадикация (исчезновение возбудите- нием повышения вероятности адекватности эмпи-
ля), персистирование, суперинфекция (появление рической терапии) (уровень рекомендаций B).
нового возбудителя) или рецидив (эрадикация с 6. При возможности следует применять моно-
последующим появлением прежнего возбудителя). терапию (уровень рекомендаций A), за исключени-
ем случаев, когда комбинированная терапия тре-
Резюме рекомендаций по антимикробной буется для расширения спектра активности,
терапии НП например добавление линезолида или ванкомици-
1. При подозрении на НП следует немедленно на к бета-лактаму при высоком риске инфициро-
начать адекватную эмпирическую антибактери- вания MRSA (уровень рекомендаций C).
альную терапию, так как отсрочка в назначении 7. Учитывая отсутствие адекватных данных по
адекватного лечения сопровождается ухудшением эффективности и безопасности воспроизведён-
прогноза (уровень рекомендаций А). ных копий антимикробных лекарственных
2. Для обеспечения максимальной эффектив- средств, при выборе бета-лактамных антибиоти-
ности эмпирической терапии у пациентов с тяжё- ков следует отдавать предпочтение оригинальным
лой НП критически важным является использо- препаратам (уровень рекомендаций C).
вание антимикробных препаратов в адекватных 8. При эффективной эмпирической антибакте-
дозах (уровень рекомендаций А). риальной терапии её длительность может быть
3. Для эмпирической терапии НП антимик- сокращена до 7-8 дней (уровень рекомендаций B).
робные препараты следует назначать внутривен- 9. Препаратом выбора для лечения аспергиллё-
но. В дальнейшем у пациентов с клиническим за лёгких является вориконазол (уровень рекомен-
улучшением и нормальной функцией ЖКТ воз- даций A). При неэффективности вориконазола
можен переход на пероральную терапию с исполь- препаратом второго ряда является каспофунгин
зованием антибиотиков с хорошей биодоступ- (уровень рекомендаций B). При невозможности
ностью (уровень рекомендаций B). применения вориконазола и каспофунгина допу-
4. Использование аэрозольного пути введения стимо использование обычной или липидной
не повышает эффективности терапии НПивл, формы амфотерицина В (уровень рекомендаций A).
однако он может применяться в качестве допол- 10. При клинической эффективности лечения и
нительной терапии у пациентов с НП, вызванной получении адекватных микробиологических дан-
полирезистентными грамотрицательными микро- ных об этиологии НП и чувствительности выде-
организмами, неэффективностью системной анти- ленных возбудителей возможна деэскалация анти-
бактериальной терапии (уровень рекомендаций B). бактериальной терапии (уровень рекомендаций B).
5. Возможно использование комбинированной
терапии у пациентов с высокой вероятностью НП, Продолжение в следующем номере.

59

Оценить