Вы находитесь на странице: 1из 196

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КУРС ЛЕКЦИЙ
ПО ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И
ВОЕННО – ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV-V КУРСОВ


ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ВИТЕБСК – 2001
УДК 616 – 001 – 089: 617. 3(042.3/.4)
ББК 54.58
Д 44

Рецензенты:
Заслуженный деятель науки Республики Беларусь, заведующий
кафедрой госпитальной хирургии Витебского государственного
медицинского университета д.м.н., профессор М.Г.Сачек,
Заведующий кафедрой факультетской хирургии Витебского
государственного медицинского университета д.м.н., профессор
В.Н. Шиленок.

Д 44 Диваков М.Г., Никольский М.А. Курс лекций по травматологии,


ортопедии и военно – полевой хирургии. – ВГМУ, Витебск, 2001. – 185с.
ISBN 985-6461-66-9

Курс лекций по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии


для студентов IV-V курсов лечебно-профилактического факультета
составлены зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Витебского
медицинского университета д.м.н., проф. М.Г. Диваковым и к.м.н., проф.
М.А. Никольским. Курс лекций обсужден и утвержден на кафедральном
совещании 25.04.2001 г., протокол № 18, на Профильном учебно-научно-
методическом Совете по хирургическим дисциплинам 15.05.2001г., протокол
№ 10.
Утверждено и рекомендовано к печати Центральным учебно-научно-
методическим Советом непрерывного медицинского и фармацевтического
образования 24.09.2001г., протокол № 9. Для внутреннего использования.

ISBN 985-6461-66-9 © М.Г.Диваков, М.А.Никольский, 2001


© Витебский государственный медицинский

5
университет, 2001.

6
ОГЛАВЛЕНИЕ
Стр.
Введение 4

Лекция № 1.Введение в травматологию и ортопедию.


История ее развития. Современные достижения. Класси-
фикация повреждений. Реабилитация в травматологии
и ортопедии. 5

Лекция № 2. Регенерация костной ткани. Современные принципы и


методы лечения переломов костей. 18
Лекция № 3. Повреждения кисти. Синдром Зудека. 32

Лекция № 4. Деформирующий артроз.


57

Лекция № 5. Повреждения позвоночника. 70


Лекция № 6. Опухоли костей. 97
Лекция № 7. Паралитические деформации. 114
Лекция № 8. Организация хирургической помощи в действующей
армии и в чрезвычайных ситуациях. 127
Лекция № 9 Огнестрельные ранения. 141

Лекция № 10. Синдром длительного сдавления, травматический


шок при боевых поражениях и их лечение на этапах
медицинской эвакуации. 154
Лекция № 11. Термические поражения. 167

7
ВВЕДЕНИЕ
Курс лекций предназначен для индивидуальной подготовки студентов
IV-V курсов лечебно-профилактического факультета медицинских ВУЗов к
практическим занятиям по травматологии, ортопедии и ВПХ и полностью
соответствуют типовой учебной программе по данным дисциплинам. В
материал лекционного курса включены наиболее актуальные темы
травматологии, ортопедии и ВПХ. Содержание лекций соответствует темам
практических занятий и отражает все основные современные теоретические и
практические вопросы, которые обязаны знать и усвоить студенты.

8
ЛЕКЦИЯ № 1
ВВЕДЕНИЕ В ТРАВМАТОЛОГИЮ И ОРТОПЕДИЮ.
ИСТОРИЯ ЕЕ РАЗВИТИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕДЕНИЙ.
РЕАБИЛИТАЦИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Понятие о травматологии и ортопедиии.
Эмблема ортопедии
Травматология – медицинская наука о повреждениях опорно–
двигательной системы (trauma –повреждение, logos – учение).
Эта клиническая дисциплина занимается восстановлением здоровья
людей утраченного в результате травм опорно–двигательной системы, тесно
связана с хирургией, ортопедией, лечебной физкультурой и физиотерапией.
Кроме этого, травматология, изучает причины возникновения травм,
методы борьбы с травматизмом и его последствиями, связана с социальным
страхованием, трудовой экспертизой, техникой безопасности, гигиеной и
охраной труда.
Сегодня травматология превратилась в широкую область познания и
рукодействия. Ее по праву лучше называть хирургией повреждений. Такое
название больше соответствует ее современному содержанию, подчеркивает
ее универсальность и сложность задач, стоящих перед нею.
Ортопедия – медицинская наука, занимающаяся предупреждением,
распознаванием и лечением деформаций опорно–двигательной системы.
Ортопедия в переводе – "прямое дитя " от 2–х греческих слов: ортос–
прямой и пайс– дитя.
Одна из легенд гласит, что ортопеды напоминают садовников, которые
пристраивают к хилому дереву подпорку и возвращают ему нормальную
жизнь.
Французский ортопед профессор Парижского университета Николас
Андри (Nikolac Andry) в 1741 году предложил использовать этот образ для
выражения символа травматологии и ортопедии. Позже предложение было
забыто и вновь возродилось лишь в ХХ веке. Эта эмблема официально была
принята в нашей стране на I съезде травматологов и ортопедов СССР в
Москве в 1963 году.
На эмблеме изображено дерево с искривленным стволом, привязанным
веревкой ко вкопанному рядом ровному столбу.
В далеком прошлом травматолог– ортопед ограничивался вправлением
вывихов, переломов, редрессациями и некоторыми видами операций то в
настоящее время– это сложная хирургическая специальность, требующая
больших знаний анатомии, хирургии и физиологии,
невропатологии и нейрохирургии, биомеханики движений и физиотерапии.
Две особенности отличают врача ортопеда от других:
Первая – помимо восстановления формы поврежденной области хирург
должен заботиться о восстановлении функции поврежденной конечности
(сегмента конечности и т.д.), а также о косметике.
Второе– хирург ортопед оперирует своих больных не по жизненным
показаниям. Их заболевание не грозит смертью, с ним больной может жить
годы, но те вмешательства, которые производит ортопед могут привести к
тяжелым осложнениям и смерти.
Ортопедия с древних времен находится в неразрывной связи с
травматологией органов опоры и движения.
Их объединяет:
1. Общая задача – лечение деформаций и нарушений функции органов
опоры и движения, которые могут быть следствием, как повреждений, так и
заболеваний.
2. Единство лечебных приемов и ряда технических средств,
используемых при лечении заболеваний и повреждений опорно–
двигательной системы.
В России тесное единение ортопедии и травматологии существует с
1890 года когда в Петербурге под руководством профессора Г.И. Турнера
была организована первая в России ортопедическая клиника и кафедра
травматологии и ортопедии в Военно–медицинской академии. С тех пор это
единение продолжает крепнуть и развиваться.

Развитие травматологической и ортопедической


помощи в Белоруссии
В Белоруссии до Октябрьской революции, травматологическая и
ортопедическая помощь отсутствовала. Лишь после Октябрьской революции
в 1922 году в Минске впервые была организована небольшая протезно –
ортопедическая мастерская для обслуживания инвалидов первой мировой
войны, а в 1927 году первая ортопедическая амбулатория с кабинетами
массажа, ЛФК, гипсовой техники и рентгенкабинетом для гражданского
населения. В этом же году для ортопедических больных были выделены
первые 10 коек в клинике госпитальной хирургии и организована кафедра
ортопедии при Минском мединституте. В республике работало всего 3 врача
травматолога–ортопеда.
В организации первой протезно – ортопедической мастерской,
амбулатории и кафедры принял активное участие заслуженный деятель
науки, профессор Моисей Наумович Шапиро, поэтому вполне справедливо
мы его считаем основоположником ортопедии в Белоруссии.
В 1930 году был организован Минский НИИТО.
С исторической точки зрения в истории развития Белорусского научно–
исследовательского института травматологии и ортопедии можно выделить 5
этапов (периодов) развития.
Первый – довоенный период связан с открытием 25 мая 1930 года
ГИФОНа (Государственный институт физиатрии, ортопедии и неврологии).
Первым директором был профессор А.Д. Марков. Ортопедический отдел
возглавлял доцент М.Н. Шапиро – основоположник ортопедической школы в
Белоруссии, в последующем доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки. В ГИФОНе существовал большой
экспериментальный отдел (руководитель – доц. Б.И. Цыпкин). Стационар
ортопедического отдела (22 койки) вскоре расширился до 60 коек. По тем
временам он был хорошо оборудован; оснащены операционная,
перевязочная, гипсовая, массажные комнаты, кабинеты: рентгеновский,
лечебной гимнастики, механотерапии, клинические и экспериментальные
лаборатории. Под руководством профессора М.Н. Шапиро работали
высококвалифицированные специалисты: Б.Н. Цыпкин, Р.М. Минина и др. В
предвоенные годы проведена большая научная и практическая работа:
защищены 2 докторских и 2 кандидатских диссертаций. В докторской
диссертации М.Н. Шапиро (1938) "Роль межпозвонкового диска в патологии
позвоночника" доказал возможность получения спондилоартроза,
остеохондроза и образования шморлевских грыж. Гистологически изучена
динамика развития изменений в диске и субхондральной пластинке у
эмбрионов, новорожденных и лиц в возрасте от 2 до 65 лет.
Основные научные направления в предвоенные годы: изучение
дегенеративно–дистрофических процессов в костях и суставах,
позвоночнике. Большие экспериментальные исследования проводились по
изучению изменения в костях при поражениях нервной системы. Докторская
диссертация Б.Н. Цыпкина "Дистрофические процессы в костях при
поражении нервной системы" (1936), кандидатская диссертация Р.М.
Мининой "Периферическая нервная система и регенерация костной ткани".
Некоторые монографии, изданные в те времена, не потеряли своей
значимости по настоящее время: "Клиника эпифизенекрозов и апофизитов",
1935, (авторы: М.Н. Шапиро, Б.Н. Цыпкин), "Учение об искривлении
позвоночника", "Уводзiны у практычную артапедыю" (авторы те же).
Следует отметить, что выполнялся довольно широкий диапазон
оперативных вмешательств (артропластика коленного, локтевого и
тазобедренного суставов, костная пластика, остеосинтезы и т. д.). В отчете о
деятельности ортопедического сектора ГИФОНа за 1930–1937 г.г. проведена
подробная характеристика 28390 амбулаторных и 1417 стационарных
больных. Среди амбулаторных первое место занимали пациенты с
дегенеративно–дистрофическими процессами – артрозами,
спондилоартритами и др. (21.1%), второе – с травмами (20.9%), третье – с
костно–суставным туберкулезом (14.3). Среди стационарных больных
подавляющее большинство составляли лица с паралитическими,
статическими, посттравматическими деформациями и последствиями
туберкулеза суставов.
Второй период (1941–1944). Это годы Великой Отечественной войны,
печальные для всей страны, института и каждого человека. С первых дней
войны деятельность ГИФОНа была прекращена, здание (где теперь
расположен Главпочтамт) было разрушено и сожжено. Ведущие ученые
были эвакуированы в глубь страны и работали в эвакогоспиталях: профессор
М.Н. Шапиро – в Киргизии, профессор Б.Н. Цыпкин и Р.М. Минина – в Уфе.
Некоторые ученые остались на временно оккупированной территории
Белоруссии и активно участвовали в борьбе с фашистами.
Третий период (1945–1960) связан с восстановлением института, вся
деятельность которого была направлена на разработку методов лечения
больных, в основном инвалидов, с последствиями боевых травм. Еще до
полного освобождения Белоруссии от фашистов ГИФОН был восстановлен
(постановление СНК БССР от 3 июня 1944 г.) и переименован в Минский
НИИ травматологии и ортопедии Наркомздрава БССР. В последующем
название института несколько раз менялось: с 29.08.1945 – Минский НИИ
ортопедии и восстановительной хирургии, с 12.08.1957 – НИИ
травматологии и ортопедии Минздрава БССР. Фактически он начал работать
с ноября 1944 г. на базе 3 клинической больницы, где в отдельном корпусе
было развернуто 80 коек. К институту было прикреплено 6 эвакогоспиталей
из всех областей республики. После оперативного лечения инвалиды
переводились для реабилитации в госпитали. Этой проблеме были
посвящены научные исследования и практические разработки многих
сотрудников Белорусского НИИ травматологии и ортопедии. В докторской
диссертации Р.М. Мининой (1949) клинически и морфологически изучено
развитие венечных концевых секвестров и определены наиболее
эффективные методы лечения порочных культей. В кандидатской
диссертации "Костные полости при хроническом остеомиелите и их лечение"
А.С.Крюком (1958) выявлены особенности строения внутренней и наружной
стенки костных полостей. Доказано, что для успешного лечения следует
радикально удалить внутреннюю стенку, в которой встречаются
микроабсцессы и микросеквестры, а полость заполнить мышечным лоскутом
на питающей ножке. И.Р.Воронович в кандидатской диссертации "Вопросы
морфологии и лечения ложных суставов" (1960) гистологически и
клинически доказал, что склерозированные концы отломков ложных
суставов способны к регенерации. Поэтому при оперативном лечении их не
следует резецировать до здоровой кости, как было общепризнанно, что ведет
к укорочению конечности и замедлению сращения, а нужно лишь экономно
освежить и прочно фиксировать на период консолидации.
Четвертый период (1961–1980) характеризуется дальнейшим развитием
института и службы по республике. Перед институтом стояли новые задачи:
разработка мероприятий по снижению травматизма на предприятиях, в
сельском хозяйстве, в быту и при дорожно–транспортных происшествиях,
профилактика ортопедической патологии, а также выработка эффективных
методов лечения переломов костей, особенно внутрисуставных, часто
приводящих к инвалидности. Для борьбы с травматизмом была организована
межведомственная комиссия (председатель – министр здравоохранения,
академик Н.Е. Савченко), в которую входили представители МВД, ГАИ,
Министерства просвещения, общественных организаций. Она принимала
конкретные решения, что позволило стабилизировать и даже снизить
травматизм. Значительное внимание уделялось расширению материальной
базы и подготовке кадров. Начали открываться травматологические
отделения не только в областных центрах, но и в крупных городах и ЦРБ.
Уже в 1973 г. было развернуто 1291 специализированная койка, а в 1980 –
3188, по инициативе профессора Р.М. Мининой расширялась детская
ортопедическая помощь. Для детей со сколиозом было открыто 6 школ–
интернатов на 1485 мест, а в 1971 г. – первый среди стран СНГ детсад на 75
мест для дошкольников с искривлением позвоночника.
Школа–интернат № 9 в г. Минске на 300 мест и детсад стали клиническими
базами института, где проводились фундаментальные научные исследования.
У дошкольников сколиоз обнаружен в 1,4%, у школьников – в 6,0%, у
грудных детей – в 8% случаев.
Пятый этап (1981 – 2000) связан с построением и открытием
собственной клинической базы института и созданием специализированных
центров. В октябре 1981 г. вступил в строй новый корпус, в котором
развернуты пять клинических отделений на 320 коек. В 1997 году открыто
новое отделение – реабилитации для спинальных больных на 40 коек в
отдельном корпусе.
Специализированная травматологическая и ортопедическая помощь в
Белоруссии более успешно начала развиваться после 1957г.
В результате были организованы травматологические отделения во всех
областных больницах и крупных городах, в 1957 году организовано
республиканское общество травматологов– ортопедов, в 1964 году построен
новый протезный завод, с 1970 г в поликлиниках организованы
травматологические кабинеты и травматологические пункты.
Особо важную роль в подготовке врачей травматологов в Белоруссии
кроме БелНИИТО сыграла организация кафедр травматологии и ортопедии в
4–х медицинских институтах. В Белорусском институте усовершенствования
врачей кафедра была открыта в 1953 году и ее возглавил профессор
В.О.Маркс, а затем профессор А.В.Руцкий. В Минском мединституте
кафедра травматологии открыта в 1958 г. С 1958 по 1987 г.– возглавлял
профессор А.С.Крюк, затем проф. А.А.Губко, проф. А.М.Соколовский и с
1994 г. доц. П.И.Беспальчук. В Гродненском медицинском университете
кафедра была организована в 1973 году и ее возглавил доц. П.С. Реутов. В
последующем кафедру возглавил проф. С.И. Болтрукевич.
Кафедру травматологии в нашем Витебском институте с момента ее
организации в 1970 году до 1984 г. возглавлял доцент В.А. Железняк, с 1984
по 1992 гг. – профессор М.А. Никольский, с 1992 г. профессор М.Г. Диваков.
Особо следует отметить научную работу первого зав. кафедрой доцента
В.А. Железняка по лечению тяжелой патологии длинных костей, а именно
ложных суставов и несросшихся переломов. Им впервые разработана
методика – субпериостальной декортикации с образованием круговой
кортикально–надкостнично–фасциально–мышечной муфты в зоне ложного
сустава.
Таким образом, все вышеуказанные факты помогли значительно
улучшить травматолого – ортопедическую помощь в Белоруссии.

Организационные основы травматологической


помощи
Особо важным документом, предопределяющим развитие
специальности явился приказ № 125– М " О профилактике травматизма,
улучшении травматологической и ортопедической помощи населению"
изданный МЗ СССР 12.08.1957года.
Этот приказ явился основополагающим документом благодаря которому
была организована травматолого– ортопедическая помощь больным с
повреждением опорно–двигательной системы и четко определена структура
всей травматолого– ортопедической службы. Травматологическая служба
была отделена от общехирургической службы и получила самостоятельный
статус. Во всех областных центрах организованы специализированные
травматологические отделения, где концентрируются больные с
повреждениями опорно–двигательной системы и специальное оборудование.
В ЦРБ в хирургических отделениях выделялось не менее 25% коечного
фонда для травматологических больных.
В соответствии с приказом № 125 в течение 13 лет, в основном, была
создана травматологическая служба.
15 июля 1970 года МЗ СССР издало новый приказ № 480 " О мерах по
дальнейшему развитию и совершенствованию травматолого–ортопедической
помощи населению страны". Этим приказом МЗ СССР потребовало
проведение мер по дальнейшему развитию и совершенствованию
травматолого–ортопедической помощи населению страны. По этому приказу
органам здравоохранения рекомендовалось во всех поликлиниках
обслуживающих 40–50 тыс. населения и более организовывать одно и
двухсменные травматологические кабинеты, установлена норма приема
больных 6–7 в час для взрослых и детей, а в городах и районах имеющих 100
и более тысяч – травматолого–ортопедический пункт, возложив на него
функции центрального кабинета или методического центра по вопросам
организации травматолого–ортопедической помощи; в ЦРБ при наличии
двух и более хирургов проводить обязательную подготовку одного из них по
травматологии и ортопедии. Этим приказом было предусмотрено открытие
кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ во всех медицинских институтах и
институтах усовершенствования врачей. К 1975 году этот раздел приказа был
полностью выполнен. Современная травматология и ортопедия имеет
большое социальное значение и представляет собой обширный раздел
медицинской науки, включающей:
1. Общую и детскую ортопедию,
2. Травматологию,
3. Протезирование,
4. Хирургию костно–суставного туберкулеза,
5. Восстановительную хирургию органов опоры и движения.
Внедрение новых технологий в травматологии и ортопедии таких как
эндопротезирование, артроскопия, микрохирургия позволила с новых
позиций подойти к лечению многих заболеваний и повреждений опорно–
двигательной системы.
В задачи травматологической службы входит проведение мероприятий
по профилактике травматизма в соответствии с современным состоянием
науки и техники; оказание первой помощи при травмах на месте
происшествия; лечение больных на всех этапах; учет пострадавших и
диспансерное наблюдение; плановая подготовка по травматологии врачей и
медицинских сестер, повышение их квалификации; разработка и внедрение
рациональных способов лечения повреждений, методическое руководство и
систематический контроль за работой травматологических лечебных
учреждений.
Травматологическую службу в Республике Беларусь возглавляет
Белорусский НИИТО. Директор института проф. Е.Д. Белоенко. Он же
является главным травматологом– ортопедом МЗ РБ.
Руководство травматологической службой в пределах города, области,
республики осуществляют районные, городские, областные травматологи и
хирурги. Методическое руководство травматологической службой проводят
научно–исследовательские институты травматологии и ортопедии (НИИТО)
и кафедры травматологии и ортопедии медицинского института
(университета).

Клиническая классификация механических повреждений


Принята на III Всесоюзном съезде травматологов– ортопедов в 1975
году (Предложена ЦИТО), который состоялся в Москве.
Все травмы органов и систем разделяются на изолированные
повреждения (монотравма) и политравму.
Изолированным повреждением называют травму одного сегмента
опорно–двигательной системы (голени, бедра и т.д.). Для внутренних
органов – это повреждение одного органа в пределах одной полости.
Изолированные травмы бывают монофокальные (перелом одной кости в
одном месте) и полифокальные (двойной или тройной перелом одной кости).
Повреждение костей, сопровождающееся травмой магистральных
сосудов и нервных стволов называется осложненной травмой.
Политравма – это совокупность двух и более повреждений, требующих
специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей
каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм.
Различают три формы политравмы:
1. Множественные повреждения – это травма двух и более сегментов
опорно–двигательной системы одним травмирующим фактором (например
перелом костей голени и предплечья). Для внутренних органов – это
повреждение двух и более органов одной полости.
Множественные переломы:
Одного сегмента: Одной Двух конечностей: Трех–четырех
моностатические конечности: димелические конечностей:
мономелически полимелические
е

Внутрисуставные Диафизарные Односторонние Симметричные


околосуставные перекрестные

2. Сочетанные повреждения – это повреждение внутренних органов и


опорно-двигательной системы или травма внутренних органов двух и более
полостей.
Сочетанные повреждения бывают с доминирующей травмой внутренних
органов или доминирующей травмой опорно-двигательной системы.
3. Комбинированные повреждения– это повреждения, вызванные
одновременным воздействием этиологически различных травмирующих
факторов (например механическая травма и ожог или радиационное
поражение). В этом случае речь может идти о двухфакторном, трех–,
четырехфакторном воздействии. В мирное время количество таких травм
мало, в военное время их число резко возрастает.
Особенности политравмы:
1. Тяжесть клинических проявлений
2. Значительные расстройства жизненно важных функций организма,
расстройство дыхания, кровообращения, развитие травматического шока.
3. Трудность диагностики
4. Развитие синдрома взаимного отягощения
5. Сложность лечения, положение несовместимости терапии
6. Высокий процент инвалидности
7. Значительная летальность (при изолированной травме до 2%, при
множественной до 20 %, при сочетанной до 40–50%).
С лечебно– тактической точки зрения различают 5 групп политравмы по
тяжести повреждений и общему состоянию пострадавшего.
1. Множественные переломы мелких и небольших костей, не
приводящие к тяжелому состоянию пострадавших (полифрактуры костей
стопы, кисти, ключицы ...) у них, как правило, не развиваются опасные для
жизни осложнения. Объем травматологического пособия определяется
местными условиями.
2. Множественные переломы длинных трубчатых костей,
сопровождающиеся развитием шока I–II ст. (например: закрытые переломы
костей голени с двух сторон) травматологическое пособие (остеосинтез)
проводят в течение первых 2–х недель после выведения из шока.
3. Тяжелая политравма, в которой наряду с множественными
переломами имеется "травматический очаг", доминирующий по тяжести в
клинической картине (к. сочетание полифрактур с тяжелой закрытой
черепно–мозговой травмой или тяжелой травмой груди). На первом месте
оказание помощи по доминирующей травме. Травматологическое пособие в
остром периоде заключается во временной иммобилизации конечности
гипсовыми повязками, скелетным вытяжением. Летальность 18–20%. В
полном объеме травматологическое пособие–остеосинтез
через 3–4 нед.
4. Тяжелая политравма, в состав которой входит ведущий
"травматический очаг", требующий экстренной операции по жизненным
показаниям независимо от тяжести состояния пострадавшего (н:
множественные переломы в сочетании с разрывом внутренних органов и
кровотечением). Шок, как правило, III–IV ст. Летальность 35–40%.
В остром периоде переломы фиксируют (гипс, скелетное вытяжение). В
первую очередь операция по доминирующему повреждению.
5. Тяжелая политравма, которая по своей массивности, локализации и
характеру относится к "несовместимой с жизнью" (множественные переломы
и разрушение головного мозга). Прогноз во всех случаях отрицательный. Как
правило такие пострадавшие поступают в стационар в терминальном
состоянии.
Травматическая болезнь
Под травматической болезнью следует понимать: нарушение
жизнедеятельности организма, возникающее в результате повреждений,
вызванных чрезмерными механическими воздействиями, и проявляющееся
сложным комплексом расстройств и приспособительных реакций,
направленных в конечном счете на сохранение жизни и восстановление
функций и структур.
Развитие этих приспособительных реакций само по себе не ведет к
положительному результату – выздоровлению, поэтому пострадавшие с
тяжелыми механическими травмами нуждаются в возможно быстром и
интенсивном лечении.
Развитие травматической болезни (ее тяжесть и продолжительность)
обусловливается, с одной стороны, характером и особенностями
этиологических факторов, а с другой– реактивностью организма, в
клинических условиях – эффективностью комплекса лечебных мероприятий
проводимых на всех этапах оказания медицинской помощи.
Реактивность организма – его способность реагировать на действие
факторов внешней среды – определяется совокупностью врожденных и
приобретенных особенностей: пол, возраст, функциональное состояние всех
систем, иммунокомпетентностью, ранее перенесенными заболеваниями.
Травматическая болезнь возникает немедленно после действия на
организм повреждающего механического агента. Это отличает ее от ряда
других болезней, развитие которых на первых порах характеризуется
скрытым периодом. Для нее характерно острое начало и если не наступает
гибели организма, последующее затяжное течение.
Периоды травматической болезни и наиболее типичные для них
патологические процессы при неосложненном ее течении (по Селезневу С.А.,
Худайберенову Г.С., 1984)
I. Период острой реакции на травму (до 2–х суток)
– непосредственное повреждение органов (первичное);
– острая кровопотеря;
– травматический шок;
– травматический токсикоз;
– повреждение опорно–двигательной системы;
– жировая эмболия.
II.Период ранних проявлений (до 14 суток)
Выраженные нарушения функций важнейших органов и систем:
– изменения нервной и эндокринной регуляции;
– остаточные расстройства системного и регионарного кровообращения;
– печеночно–почечная недостаточность;
– изменения водного и электролитного баланса;
– угнетение иммунологической реактивности;
– развитие адаптивных и компенсаторных явлений, начало
репаративных процессов.
III. Поздних проявлений (свыше 14 суток)
Репаративные и восстановительные процессы, а при их недостаточности:
– развитие явлений дистрофии и склероза органов;
– замедление консолидации переломов;
– образование ложных суставов;
– гипотрофия мышечного аппарата и т.п.
IV. Реабилитации
Частичное или полное восстановление функций и структур организма.
Реабилитация
Комитет экспертов ВОЗ (1980г.) дал следующее определение
медицинской реабилитации: реабилитация - это активный процесс, целью
которого является достижение полного восстановления нарушенных
вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально
-оптимальная реализация физического, психического и социального
потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе. Таким
образом, медицинская реабилитация включает мероприятия по
предотвращению инвалидности в период лечения заболевания и помощь
инвалиду в достижении максимальной физической , психической,
профессиональной, социальной и экономической полноценности, на которую
он будет способен в рамках существующего заболевания. Среди прочих
медицинских дисциплин реабилитация занимает особое место, так как
рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и
функциональные возможности человека в его повседневной жизни после
выписки из медицинского учреждения. Согласно Международной
классификации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следующие
уровни медико-биологических и психо-социальных последствий болезни или
травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации:
повреждение (impairment, англ.)- любая аномалия или утрата анатомических,
физиологических, психологических структур или функций; нарушение
жизнедеятельности (disability, англ.) -возникающие в результате повреждения
утрата или ограничение возможности осуществлять повседневную
деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для
человеческого общества; социальные ограничения (handicar, англ.) -
возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности
ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся
нормальной для данного индивидуума. В последние годы в реабилитологию
введено также понятие “качество жизни, связанное со здоровьем”
(healthrelated guality of life, англ.), при этом именно качество жизни
рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо
ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных и
инвалидов. Безусловно, все эти последствия болезней взаимосвязаны:
повреждение обуславливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою
очередь, приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества
жизни. Схематично можно представить взаимосвязь заболевания и его
последствий следующим образом (схема; в основу схемы положена модель,
разработанная A. Jette (1994).
Правильное представление о последствиях болезни имеет
принципиальное значение для понимания сути медицинской реабилитации и
направленности реабилитационных воздействий.
Оптимальным является устранение или полная компенсация
повреждения путем проведения восстановительного лечения. Однако это
далеко не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать
жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее
существующего анатомического и физиологического дефекта (например,
путем защиты пораженного структурно-функционального звена,
использования протезов, ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если
и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на
состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды
социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать
удовлетворению всех его потребностей.
Таким образом, медицинская реабилитация - понятие, значительно
более широкое, чем просто совокупность методов и методик лечения
больного; реабилитация больного или инвалида включает систему
государственных, социально-экономических, медицинских,
профессиональных, педагогических, психологических мероприятий,
направленных, по определению М.М.Кабанова (1978), “не только на
восстановление или сохранение здоровья, но и на возможно более полное
восстановление ( сохранение) личного и социального статуса больного или
инвалида”.

Взаимосвязь патологического процесса и его последствий


(по А. JETTE, 1994)

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Нарушение
Нарушени бытовой и
Патологичес- Повреждение е функции социальной
кий процесс активности
Цель реабилитации: адаптация пострадавшего (инвалида) на прежнем
рабочем месте или реадаптация – труд на новом рабочем месте с
измененными условиями, но на том же предприятии. Если невозможна
реализация этого, то производится переквалификация в реабилитационном
центре с последующим предоставлением работы по новой специальности.

Принципы реабилитации:
1. Раннее начало реабилитационных мероприятий (лечебные
мероприятия)
2. Непрерывность реабилитации, как основа ее эффективности
3. Комплексный характер реабилитационных мероприятий(участвуют
различные специалисты – психолог, социолог, юристы, работники органов
соцобеспечения) Все реабилитационные мероприятия проводятся под
руководством врача.
4. Индивидуальность системы реабилитации.
5. Реабилитационные мероприятия лучше проводить в коллективе
больных.
6. Возвращение инвалидов к активному труду
Виды реабилитации
1. Медицинскую реабилитацию, которая включает лечебные
мероприятия, направленные на восстановление здоровья больного, которые
были предприняты на месте происшествия, в травмпункте, стационаре,
поликлинике, в специализированных центрах реабилитации. Выделяют
раннюю медицинскую реабилитацию, которая начинается с момента травмы
и продолжается в процессе амбулаторного и стационарного лечения, и
позднюю, направленную, в основном, на улучшение функциональных
возможностей и приспособление к новым условиям жизнедеятельности
инвалидов и длительно нетрудоспособных.
2. Социальная (бытовая реабилитация) – развитие навыков у
пострадавшего с целью обеспечения самообслуживания.
3. Профессиональная реабилитация (производственная) подготовка
инвалида к трудовой деятельности.

Литература:
1. Бецишор В.К. Множественные переломы костей конечностей и их
последствия. – Кишинев:Штиинца, 1985.–208с.
2. Волков М.В., Любошиц Н.А. – Повреждения и заболевания опорно–
двигательного аппарата. М., 1979. – 156с.
3. Воронович И.Р., Белоенко Е.Д. Некоторые итоги научнопрактической
деятельности БелНИИТО травматологии и ортопедии за 70 лет// Актуальные
вопросы травматологии и ортопедии: Матер.научно–практ.конф.
травматологов–ортопедов Республики Беларусь. Минск, 30 ноября– 1
декабря 2000г.–Т.1. Мн.:БГЭУ,2000. –С.3–10.
4. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая
помощь в поликлинике: Руководство для врачей.–СПб: Гиппократ,1994.–
320с.
5. Матев И., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки. София,
Медицина и физкультура, 1981.–256с.
6. Минина Р.М. Организация травматологической и ортопедической
помощи в БССР. // Труды 1 Всесоюзного съезда травматологов–ортопедов.
М., С.65–68.
7. Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и
сочетанные повреждения.– 2–е изд.,перераб. и доп.– Л.: Медицина, 1983.–
296с.
8. 250 лет Академии наук СССР и истоки травматологии и
ортопедии//Ортопедия, травматология и протезирование–1975.– № 5.– С.1–5.
9. Руководство по реабилитации больных с двигательными
нарушениями: Том 1/ Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой.М.:, 1998.–
224с.
10. Швабе Ю.Я. – Вопросы травматологии в трудах Ибн–Сины
(Авиценны)//Ортопедия, травматология и протезирование. – 1979. – № 9.–
С.68.

ЛЕКЦИЯ № 2
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ. СОВРЕМЕННЫЕ
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

Пути регенерации костной ткани. Физиологическая и репаративная


регенерация
Регенерация есть ответная реакция организма, сформировавшаяся в
процессе филогенеза и возникающая в ответ на повреждающее воздействие
внешней среды.
Различают физиологическую и репаративную регенерацию.
Физиологическая регенерация–это восстановление органов, тканей и
клеток, разрушающихся в результате жизнедеятельности организма.
Репаративная или восстановительная регенерация – это восстановление
клеток и тканей, разрушенных или утраченных в результате внешнего
повреждения, т.е. в результате перелома кости или повреждения тканей.
Репаративная регенерация может быть полной или неполной. Полная
регенерация свойственна почти всем тканям, но масштабы ее ничтожны.
Чаще наблюдается неполная регенерация, т.е. замещение дефекта ткани
соединительнотканным рубцом. И только кость способна восстанавливать
дефекты путем образования полноценной костной ткани. Однако это
способность под влиянием внутренних и внешних факторов может
нарушаться, частично или полностью утрачиваться. Поэтому возникает
необходимость изучения источников и закономерностей репаративного
процесса для направленного воздействия на него. Установлено, что
восстановление целостности поврежденной кости происходит благодаря
пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы, т.е. периоста, клеток
эндоста малодифференцированных клеток костного мозга и активной
метаплазии мезенхимных клеток параоссальных тканей. Преимущественно
ими являются мезенхимные клетки адвентиции врастающих сосудов.
Пусковым механизмом регенерации тканей являются продукты распада
белков и других составных клеток образующихся в зоне перелома кости.

Стадии образования костной мозоли и ее виды


Клинически различают 4 стадии образования костной мозоли:
Первая стадия – первичное "спаяние" или "склеивание" отломков
наступает в течение первых 10 дней. При этом отломки подвижны и легко
смещаются. Диастаз между отломками заполняется жидкой кровью. С 5–6
дня жидкая кровь (гематома) уплотняется за счет выпадения фибрина. С
концов отломков со стороны периоста в направлении излома в гематому
начинают врастать фибробласты, которые пронизывают ее, и к 10, максимум
12 дню образуется рыхлая грануляционная, остеобластическая, непрочная
хорошо кровоточащая ткань. В этот период в гематоме между отломками
отмечается увеличение количества кальция и фосфора. В месте перелома
резко увеличивается наличие фермента фосфатазы, способствующего
насыщению фосфорным кальцием экстравазата, омывающего костные
отломки. Основное значение в правильном и быстром образовании мозоли
имеет восстановление сосудистой системы в месте перелома, т.к. первичная
оссификация может происходить только при достаточно развитой
капиллярной сосудистой сети, когда возможно функционирование
остеобластов.
Следовательно быстрое (1–3 дня) и точное сопоставление отломков,
создание между ними тесного контакта, хорошего обездвиживания с
минимальной дополнительной травмой тканей в области перелома создают
благоприятные условия для сращения костей.
Вторая стадия – сращение отломков мягкой мозолью – наступает в
течение 10 – 50 дней и более после травмы и характеризуется образованием
хрящевой периостальной мозоли. В этой стадии остеобластическая
грануляционная ткань дифференцируется в хрящевую, которая и соединяет
концы костных отломков, устраняя их подвижность. Рентгенологически это
отображается облаковидной тенью. В дальнейшем происходит оссификация,
т.е. замещение хрящевой мозоли костными структурами.
Третья стадия – костное сращения отломков – наступает через 30 – 90
дней после травмы. Конец этой стадии определяется на основании
клинических признаков: отсутствие болезненности при приложении силы на
соответствующий сегмент конечности. Гистологически характеризуется
постепенным рассасыванием хрящевой ткани и замещением ее костной
тканью.
Четвертая стадия – функциональная перестройка кости – может
продолжаться до года и более. Клинически и рентгенологически имеются
признаки прочного сращения отломков зрелой мозолью.
При сращении кости каждая стадия репаративного процесса постепенно
переходит одна в другую с образованием костной мозоли. Различают
следующие виды костной мозоли:
1. Периостальная костная мозоль – образуется за счет надкостницы.
2. Эндостальная костная мозоль – образуется за счет пролиферации
клеток эндоста. Эндостальная мозоль выражена обычно слабо, сразу строится
как костная, без хрящевой стадии.
3. Интермедиарнная костная мозоль – заполняет щель на стыке
компактного слоя костных отломков. Образуется позднее периостальной и
эндостальной мозоли. Обеспечивает истинное и прочное сращение кости.
4. Параоссальная костная мозоль – образуется в виде перемычки между
фрагментами костных отломков.
Периостальная и эндостальная мозоли – образования временные. Они в
основном осуществляют лишь фиксацию отломков, необходимую для
процесса сращения. В противном случае при отсутствии фиксации
подвижность отломков обусловливает постоянную травматизацию
регенерата, нарушение процессов репаративной регенерации от замедления
консолидации до отсутствия сращения, т.е. образования ложного сустава.
Сращение кости происходит за счет интермедиарной мозоли. Это ярко
подчеркивается тем, что периостальная и эндостальная мозоли
трансформируются, т.е. редуцируются, а интермедиарная перестраиваясь
принимает морфологическую картину нормальной костной ткани. Так в
норме идет костеобразование в области перелома.
Первичное и вторичное сращение кости
Термин "первичное сращение" был введен Denis'om в 1949 г. В
настоящее время на основании гистологических исследований под
первичным сращением понимают сращение путем непосредственного
образования интермедиарной мозоли, без предварительной периостальной
мозоли.
Первичное сращение костной раны может наблюдаться при переломах
без смещения отломков, вколоченных, поднадкостничных (у детей). При
оперативном лечении это возможно при условии правильной репозиции
отломков, прочной их фиксации и адекватном кровоснабжения кости.
Вторичное сращение костных отломков характеризуется образованием
выраженной периостальной костной мозоли. Оно происходит при наличии
подвижности отломков, недостаточности их репозиции, плохом
кровоснабжении. Сроки сращения кости в этих случаях более длительны, чем
при первичном сращении.
Принципы лечения переломов костей
Принципы лечения больных с переломами костей сформулированы в
1958 году Швейцарской ассоциацией АО (Muller et al.) и заключаются в
следующем:
1. Лечение больных с переломами должно строиться на принципах
неотложной хирургии.
2. Репозиция отломков и все дальнейшее лечение должно быть
безболезненным. Репозиция может быть одномоментной и постепенной.
Одномоментная репозиция производится ручным способом при
консервативном лечении больных или при оперативном лечении с
проведением погружного остеосинтеза. Постепенная репозиция может быть
произведена на скелетном вытяжении или при использовании внеочагового
остеосинтеза.
3. Правильная или анатомическая репозиция фрагментов кости.
Этот принцип является исключительно важным для восстановления полной
функции при внутрисуставных переломах, а также для восстановления
длины, правильного ротационного положения и нормальных осей метафиза и
диафиза. Для достижения оптимальной механической прочности трубчатой
кости необходимо полное восстановление кортикального слоя по
окружности.
Прочная или стабильная фиксация, удовлетворяющая местным
биомеханическим требованиям. Все методы оперативной фиксации должны
обеспечивать адекватную стабильность для предупреждения смещения
отломков и сохранения оси кости.
4. Сохранение кровоснабжения фрагментов кости и мягких тканей
посредством атравматичной хирургической техники.
5. Продолжительная фиксация. Дополнительная внешняя фиксация
с использование гипсовых повязок необходима при консервативном лечении
больных с переломами и при нестабильном остеосинтезе.
6. Функциональность лечения или ранняя активная безболезненная
мобилизация мышц и суставов, смежных с переломом, предотвращение
развития контрактур смежных суставов.

Методы лечения переломов костей


В настоящее время существует 2 основных метода лечения переломов:
1. Консервативный
2. Оперативный
Консервативное лечение
Иммобилизационный метод
1. Фиксация гипсовой повязкой. Используют при переломах костей без
смещения отломков. Вначале обязательно должна быть наложена гипсовая
лонгета, которая после спадения отека может быть заменена на циркулярную
повязку.
2. Закрытая одномоментная ручная репозиция отломков с последую
щим наложением гипсовой повязки производится при репонируемых и
удерживаемых в репонированном положении костных отломках. Это как
правило возможно при поперечных или близких к ним переломах, т.е.
стабильных. После закрытой ручной репозиции отломков и наложения
лонгетной гипсовой повязки в обязательном порядке должно быть
произведено контрольное рентгенологическое исследование для оценки
положения фрагментов кости.
К средствам фиксации, применяемым с лечебной целью при
иммобилизационном методе, относят:
а) гипсовые повязки;
б) повязки из термопластического материала.
Гипсовые повязки. Гипс является самым распространенным материалом для
изготовления фиксирующих повязок. По быстроте затвердения,
пластичности, простоте наложения и безвредности для человека он пока
занимает ведущее место среди всех предлагаемых фиксирующих материалов.
Техника наложения повязок. Гипсовые повязки могут быть
подкладочными и бесподкладочными. Бесподкладочные повязки следует
накладывать только при открытых переломах с обширной раневой
поверхностью и при наличии серозно-гнойного отделяемого из раны. Гипс
обладает дренирующим свойством и впитывает отделяемое из раны, поэтому
нет необходимости в частых сменах повязок. Во всех остальных случаях
следует применять подкладочные гипсовые повязки. В качестве
подкладочного материала применяют тонкий слой ваты или трубчатые
матерчатые бинты, которые надевают, как чулок. Это предохраняет от
давления на костные выступы и прилипания волос к гипсу.
Гипсовые повязки могут быть круговыми и лонгетными, но прочнее,
конечно, круговая. Если круговая гипсовая повязка наложена в первые 2 сут.
после повреждения или операции, то она должна быть рассечена по всей
длине сразу же после ее наложения и укреплена матерчатыми бинтами. Это
необходимо для профилактики сдавления конечности. Круговую гипсовую
повязку не следует накладывать при подозрении на нарушение
кровообращения в конечности. Повязка должна быть хорошо отмоделирована
и плотно прилегать к телу, оказывая легкое давление на охватываемую ею
поверхность. Нужно избегать давления на суставы и костные выступы:
головку и шиловидный отросток локтевой кости, надмыщелки плечевой
кости, лодыжки, надколенник, переднюю верхнюю ость таза. В этих местах
кожа находится почти непосредственно на кости и под ней тонкий слой
подкожной жировой клетчатки, вследствие чего от легкого давления гипса
кожа может некротизироваться. Конечности следует придать функционально
выгодное положение. Это необходимо, чтобы в случае возникновения
контрактур и анкилозов больной после снятия повязки мог пользоваться
конечностью. Стопе нельзя придавать эквинусное положение, а кисти –
положение резкого ладонного сгибания без строгих медицинских показаний.
Через 1,5–2 мес. фиксации гипсом могут развиться тугоподвижность и
контрактуры, для устранения которых требуется специальное лечение.
Гипсовая повязка не должна стеснять движений пальцами. Гипсовую повязку
можно укрепить, вгипсовывая в нее, особенно в области суставов,
металлические сетки или полосы. Это следует делать при окончатых и
мостовидных повязках.
Круговая гипсовая повязка может привести к тяжелым осложнениям,
особенно при развитии отека конечности: пролежням в области костных
выступов, изъязвлениям и даже гангрене конечности. Признаками
развивающихся осложнений служат жалобы больного на боли под повязкой,
развитие отека, холодные бледные или синюшные пальцы. Никогда не
следует отказываться от рассечения гипсовой повязки для осмотра
конечности ради сохранения правильного положения репонированных
костных отломков, если имеется угроза гибели конечности. Нет ничего
тяжелее чем потеря конечности из–за плохо наложенной повязки. Больной
после наложения гипсовой повязки до ее окончательного высыхания должен
быть под постоянным медицинским контролем, нельзя пренебрегать его
жалобами, которые нужно принять к сведению.

Скелетное вытяжение
Скелетное вытяжение применяется на первом этапе лечения для
удержания костных отломков в репонированном положении до образования
периостальной костной мозоли, которая способна удержать отломки в
положении достигнутой репозиции. После этого скелетное вытяжение
снимают и накладывают гипсовую повязку.
Скелетное вытяжение показано при репонируемых, но не
удерживаемых без дополнительной тракции переломах. Это бывает при
косых, винтообразных, оскольчатых переломах.
Принципы лечения скелетным вытяжением: (правило 5 П)
1. Положение конечности среднефизиологическое
2. Покой конечности
3. Противопоставление отломков. Вытяжение всегда производится за
периферический отломок, который противопоставляется центральному.
4. Постепенность нагрузки. У взрослых больных увеличение силы
вытяжения при репозиции перелома не должна превышать 0,5 кг. Величина
груза также зависит от степени смещения отломков, давности травмы,
мощности мускулатуры и фазы лечения.
5. Противовытяжение отломков. Оно обеспечивается поднятием
ножного конца кровати, упором здоровой ноги о подставку, вертикальными
опорными штангами и спицами, проведенными через центральный отломок.
Фазы лечения переломов костей методом скелетного вытяжения
(правило 3 р)
1. Репозиционная (до 3–х суток) – эту фазу по возможности необходимо
сокращать до минимума. Поэтому контрольная рентгенограмма после
наложения вытяжения должна быть сделана на следующий день и при
необходимости производят коррекцию силы натяжения, ее направления,
накладывают дополнительные тяги и снова производят рентгенконтроль. Чем
дольше эта фаза, тем хуже условия для сращения перелома.
2. Ретенционная (удержание) – 2–3 недели. В этот период необходимо
обеспечить максимальный покой вытягиваемого сегмента конечности. В этот
период производят рентгенконтроль.
3.Репарационная (2–4 недели) – длится от появления первых признаков
мозоли до достаточной консолидации с образование периостальной мозоли.
Клинически это подтверждается тем, что больной может поднять
поврежденную конечность. После этого больному снимают скелетное
вытяжение и накладывают гипсовую повязку.
Следует хорошо помнить, что спицы Киршнера для скелетного
вытяжения проводят со стороны локализации сосудов и нервов.

Оперативный метод лечения


Различают 2 основных вида остеосинтеза: Внутренний (погружной) и
наружный аппаратами внешней фиксации.
Наибольшее распространение в мире получили методики стабильно–
функционального остеосинтеза, разработанные Швейцарской ассоциацией
остеосинтеза (АО). Они внедрены и применяются более чем в 80 странах
мира.
При внутреннем (погружном) остеосинтезе производят открытую
репозицию отломков и фиксацию металлическими конструкциями,
изготовленными из специальной нержавеющей стали или сплавов титана и
титана с ванадием. При этом различают следующие виды погружного
остеосинтеза:

Кортикальный остеосинтез
Кортикальный остеосинтез заключается в открытой репозиции и
проведении винтов или спиц через оба кортикальных слоя кости. Его
применение показано при косых, винтообразных переломах костей с большой
плоскостью соприкосновения костных отломков. Для остеосинтеза винтами
выпускают кортикальные, спонгиозные, маллеолярные, малые кортикальные
и спонгиозные, а также различные виды мини–винтов. Столь значительный
ассортимент винтов необходим потому, что для различных сегментов,
уровней переломов применяют определенные виды имплантатов. В качестве
спиц используют спицы Киршнера. После кортикального остеосинтеза в
большинстве случаев требуется дополнительная внешняя иммобилизация
гипсовой повязкой.
Накостный остеосинтез
Накостный остеосинтез предусматривает фиксацию отломков с
помощью металлических пластин. При этом пластину располагают на
поверхности кости и отломки фиксируют к пластине с помощью винтов. В
качестве фиксаторов используются металлические пластины разнообразных
конструкций (пластины АО, “Синтез”, “Эскулап”, Сиваша, Каплана и др.).
При подготовке и выполнении остеосинтеза пластинами следует
руководствоваться следующими правилами:
1. Пластины следует применять с учетом сил растяжения. Применение
самого совершенного инструментария не гарантирует стабильности
фиксации, если не учитываются местные биомеханические условия.
2. Для успеха операции важными являются атравматичность
хирургической техники, сохранение кровоснабжения мягких тканей за счет
бережного отношения к ним. Атравматичность операции обеспечивается
тщательной подготовкой хирурга к операции, знанием топографической
анатомии, принципов стабильно–функционального остеосинтеза, умелым
применением соответствующего инструментария. При хирургическом
доступе важно не повреждать даже мелкие сосуды, идущие к кости, мягкие
ткани можно отслаивать от кости не более чем на половину диаметра.
Пластину следует размещать на надкостницу, так как при ее повреждении
нарушается кровоснабжение кортикального слоя на половину его толщины.
Применение костодержателя нарушает кровоснабжение кости почти
циркулярно, в связи с чем костодержателями следует пользоваться в
исключительных случаях.
Для того, чтобы накостный остеосинтез считать биологическим
методом, необходимо соблюдать следующие правила:
– обязательное предоперационное планирование;
– безупречное соблюдение правил асептики;
– достаточный хирургический доступ, не зажимать кожу пинцетами или
крючками, предпочитать острое препарирование;
– производить закрытую непрямую репозицию перелома с помощью
дистрактора;
– не отделять фрагменты от мягких тканей;
– рассверливать отверстия для винтов острым сверлом;
– применять защитные и направляющие втулки при сверлении
отверстий и нарезании резьбы метчиком;
– не применять слишком длинные винты, выстоящие из кости;
– при оскольчатых переломах сознательно отказываться от идеальной
репозиции и абсолютной стабильности с целью сохранения кровообращения
тканей;
– применять меньшее число винтов в зоне перелома;
– при недостаточно стабильной внутренней фиксации дополнительно
применять внешнюю фиксацию аппаратом простейшей конструкции.
3. Для механически прочной фиксации перелома необходимо
тщательно моделировать пластину по форме кости. Моделирование пластины
производят с помощью формовочных ключей. При формировании
необходимо следить, чтобы изгиб пластины был плавным, без углов.
4. При остеосинтезе пластинами предпочтение следует отдавать
компрессионному остеосинтезу, так как фиксация перелома с компрессией
создает абсолютную устойчивость к нагрузкам на изгиб, скручивание,
растяжение и делает тем самым условия для первичного костного заживления
оптимальными.
5. Стабильно – функциональный остеосинтез пластинами возможен
только при применении соответствующих кортикальных и спонгиозных
винтов с педантичным соблюдением техники их введения. Техника введения
винтов оказывает решающее влияние на динамику компрессии во время
остеосинтеза пластинами.

Интрамедуллярный остеосинтез
Интрамедуллярный остеосинтез заключается в фиксации костных
фрагментов с помощью металлического стержня (штифта), введенного в
костно-мозговой канал. Показанием к применению являются поперечные или
близкие к ним диафизарные переломы. Для фиксации отломков применяют
различные стержни: четырехгранный ЦИТО, Кюнчера, Богданова, и др. При
использовании интрамедуллярного остеосинтеза репозиция может быть
произведена закрытым и открытым способом (с обнажением места перелома).
Введение фиксатора может быть произведено антеградно и ретроградно.
Недостатком интрамедуллярного остеосинтеза является разрушение
внутрикостной сосудистой сети.
Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию
отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневыми
поверхностями.
Компрессия отломков сама по себе не ускоряет репаративной
регенерации костной ткани, положительное ее влияние объясняется
усилением эффекта фиксации. Сдавление отломков под влиянием
сокращения мышц и осевой нагрузки на конечность называют
физиологической компрессией. Существует еще одномоментная компрессия,
которая проводится во время операции, а также динамическая компрессия с
помощью специальных фиксаторов.

Внеочаговый чрескостный компрессионно–дистракционный остеосинтез


При наружном чрескостном остеосинтезе применяют внешние
аппараты, соединенные с костями спицами, гвоздями, винтами. Полное
название метода ВНЕОЧАГОВЫЙ ЧРЕСКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО–
ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ аппаратами внешней фиксации.
Аппараты делятся на спицевые и стержневые. Спицевые в свою очередь
делятся на аппараты с перекрестным проведением (Илизарова, Волкова–
Оганесяна, Калнберза и др) спиц или одноплоскостным (Гудушаури,
Сиваша).
К составным частям аппарата следует отнести:
1. спицы, стержни или винты, посредством которых осуществляется
непосредственное воздействие на костные отломки.
2. Различной формы рамы (кольца, полукольца), в которых
укрепляются концы проведенных через кость спиц или стержней.
3. Зажимы для крепления концов трансоссально проведенных спиц или
стержней.
4. Стержни, соединяющие между собой кольца или полукольца с
закрепленными на них спицами и обеспечивающие регулируемую
компрессию или дистракцию.
5. Гайки, перемещающие кольца или полукольца по стержню или
фиксирующие его на заданном уровне.
Основные принципы метода
1. Точная репозиция отломков
2. Постоянное и надежное обездвиживание
3. Отсутствие дополнительной травмы в области патологического очага и
сохранение источников кровоснабжения кости
4. Постепенное проведение всех манипуляций (компрессии, дистракции,
перемещения отдельных фрагментов).
5. Ранняя дозированная нагрузка на конечность и сохранение функции
суставов на период лечения.
Показания к применению
1. Открытые переломы (огнестрельные и неогнестрельные)
2. Закрытые переломы
3. Ложные суставы и дефекты костей
4. Укорочение конечностей
5. Контрактуры суставов
6. Искривление костей
7. Различные ортопедические заболевания костей и суставов
Нарушения репаративной регенерации костной раны
Несращения костей делят на три группы:
1. Замедленную консолидацию
2. Несросшийся перелом
3. Ложный сустав
Замедленная консолидация костных фрагментов – задержка процесса
сращения кости при удовлетворительном стоянии отломков. В
морфологической структуре нет изменений, характерных для несращения.
Отмечается лишь задержка перестройки хрящевой мозоли в костную. В месте
излома определяется незначительная болезненная подвижность костных
фрагментов, рентгенологически – слабо выраженная костная спайка. В генезе
этого процесса главенствующая роль принадлежит пагубному влиянию
механических качающих, режущих, ротационных сил, что наблюдается при
преждевременном прекращении иммобилизации, чрезмерно
продолжительном скелетном вытяжении, а также неправильном назначении
физических упражнений в восстановительном периоде. Замедленная
консолидация может переходить в несросшийся перелом в случаях
продолжения указанных вредных воздействий.
Несросшийся перелом – перелом, сращение которого не наступило в
максимальные сроки для данной локализации и вида перелома.
Морфологически четко прослеживаются прослойки фиброзной и хрящевой
ткани между костными фрагментами. Болезненная подвижность в зоне
перелома при этой форме несращения более выражена, чем в случаях
замедленной консолидации. На рентгенограммах видна слабо выраженная
периостальная и оссальная мозоль, иногда ее нет. Обычно отмечается
уплотнение, реже – порозность костных структур с нечетко очерченными и
неровными костными концами. Костномозговые каналы свободны,
замыкательные пластинки отсутствуют.
Ложный сустав – вид несращения, при котором оба конца несросшейся
кости охвачены соединительнотканной муфтой, выполняющей роль капсулы,
где может скапливаться синовиальная жидкость. Таким образом, возникает
подобие сустава (псевдоартроз, ложный сустав). Сроки консолидации обычно
превышены в 2 раза и более. В отличие от несросшегося перелома
подвижность кости безболезненна, что считается ведущим клиническим
признаком. Степень подвижности во многом зависит от сегмента. Так, при
ложных суставах бедренной и плечевой костей она более выражена, чем при
псевдоартрозах одной из костей предплечья или голени. Помимо нарушения
опорной функции конечности, характерны атрофия мышц, двигательные и
чувствительные расстройства, деформация и укорочение, тугоподвижность и
ограничение подвижности в соседних суставах. Основным
рентгенологическим признаком ложного сустава считаются замыкательные
пластинки костных фрагментов, концы которых в большинстве случаев
сглажены, а между ними, как правило, прослеживается межотломковая
"рентгенологическая" щель. К возникновению ложного сустава приводят
дефекты лечения, только в исключительных случаях он обусловлен анатомо-
физиологическими особенностями и осложнениями перелома (крайне
тяжелая травма, отягощенное общее состояние и сопутствующие болезни).
Фактически при продолжающихся вредных воздействиях замедленная
консолидация, несросшийся перелом, ложный сустав являются фазами
одного и того же процесса; границу между ними не всегда можно четко
установить. Несращения кости многообразны по клиническим и
морфологическим проявлениям.
Ложные суставы делятся на врожденные и приобретенные.
Приобретенные подразделяются на:
1. Атрофические – характеризуются атрофией костных отломков и
значительными расстройствами кровообращения в зоне ложного сустава. При
их лечении возникают большие трудности.
2. Гипотрофические – рентгенологически характеризуется
развитием диффузного остеопороза отломков кости, истончением и
заострением концов, отсутствием периостальных напластований
3. Гиперпластические (гиперваскулярный) – характеризуются
образованием выраженной периостальной реакции кости в зоне ложного
сустава
4. Костные дефекты. Могут возникать после многооскольчатых
переломов или многократных оперативных вмешательств или резекции
концов кости по поводу остеомиелита.
На процессы репаративной регенерации оказывают отрицательное
влияние общие (4%) и местные факторы (96%).
К местным факторам, которые определяют характер репаративной
регенерации костей являются:
1. Степень сопоставления отломков
2. Прочность их фиксации
3. Степень повреждения надкостницы, костного мозга, окружающих мягких
тканей, в том числе мышц, сосудов и нервных стволов.
4. Вид повреждения кости (компактная, губчатая).
5. Своевременность функции поврежденной конечности. Перерезка
периферических нервов, как и длительное торможение коры головного мозга,
приводит к замедлению регенерации.
Из местных причин, способствующих возникновению замедленной
консолидации и ложных суставов являются:
1. Неправильное лечение переломов кости:
а) отсутствие репозиции отломков
б) Кратковременная или без основания прерываемая иммобилизация
в) применение больших грузов при скелетном вытяжении
г) удаление без основания на то осколков при раздробленном переломе
д) неправильный подбор фиксатора не обеспечивающий прочного син-
теза
е) раннее удаление фиксатора (вследствие его коррозии или по другим
причинам).
ж) перелом фиксатора раньше срока сращения перелома.
2. Анатомо–физиологические особенности области перелома:
а) неблагоприятные условия питания поврежденного участка (шейки
бедра, надколенника, локтевого отростка, ладьевидной кости, таранной
кости).
3. Сопутствующие осложнения:
а) интерпозиция ткани
б) повреждение нервов
в) отслойка мягких тканей от надкостницы на большом протяжении
г) переломы длинных костей на нескольких участках (множественные
переломы, двойные переломы – минимальное расстояние между
линиями излома 5 и более см).
д) инфекция.
К общим факторам, которые заметно тормозят сращение перелома
являются:
1. Острые и хронические заболевания (анемия, гипопротеинемия,
лучевая болезнь и т.д.).
2. Нарушение обмена веществ.
3. Эндокринные нарушения, в том числе длительное употребление
гормональных препаратов – кортизона, гидрокортизона, преднизолона.
4. Авитаминозы, особенно "С" и "Д".
5. Инфекционные болезни.
6. Общее истощение (кахексия).
7. Нервно–психические заболевания
8. Склероз и другие заболевания сосудистого аппарата.
9. Старческий остеопороз
10. Беремнность и период лактации
11. Применение дикумарина и гепарина.

Методы лечения несросшихся переломов и ложных суставов


Декортикация
При лечении ложных суставов костей в 1958 г. Л.И. Шулутко
предложил на ограниченном участке кости, т.е. в обл. формирования ложа
для аутокости отделять надкостницу с кортикальным слоем кости. После
укладывания аутотрансплантата концы его окутывались надкостницей вместе
с кортикальной пластинкой.
Основываясь на этой идее в 1963 году В.А. Железняк предложил
принципиально новый метод лечения несросшихся переломов и ложных
суставов длинных трубчатых костей – круговую субпериостальную
декортикацию с формированием мышечно–фасциально–надкостнично-
кортикальной муфты. Им же был предложен и инструментарий для
выполнения операции. Эта методика применяется при гиперпластических
ложных суставах в сочетании с различными видами остеосинтеза.

Костная пластика
Костная пластика находит широкое применение при лечении
несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей различного
генеза как самостоятельно, так и в сочетании с использованием различных
видов остеосинтеза.
Виды костной пластики:
Свободная костная пластика
а) Аутопластика:
Кортикальным трансплантатом (источником может служить
малоберцовая кость и небольшие трансплантаты могут быть взяты с передней
поверхности большеберцовой кости.
Губчатым (спонгиозным) трансплантатом (для этих целей используют
гребень крыла подвздошной кости или ребро).
б) аллопластика (используют консервированную трупную кость
человека)
в) ксенопластика (консервированная кость животных) в настоящее
время практически не применяется
г) ауто – аллопластика
д) свободная пересадка васкуляризованного трансплантата на
сосудистой ножке с наложением микрососудистых анастомозов. Для этих
целей использую трансплантат из малоберцовой кость с питающими ее
сосудами а. и v. peronea. Возможно применение гребня крыла подвздошной
кости с питающими сосудами а. и v. circumflexa ileum profunda. Операции
подобного рода длительны по времени и относятся к сложным
микрохирургическим операциям. Их выполнение возможно в
специализированных клиниках, оснащенных специальным
микрохирургическим оборудованием
Несвободная костная аутопластика
а) на мышечной ножке – питающие сосуды подходят к трансплантату в
толще мышечной ножки
б) на сосудистой ножке – трансплантат выделяют с питающими
сосудами и переносят на новое место в пределах длины сосудистой ножки без
ее пересечения.
Все виды костной пластики используется с целью нормализации
остеогенеза или замещения дефекта кости. Проведенные экспериментальные
исследования пересаженной кости показали, что эволюция свободно
пересаженных трансплантатов происходит в основном одинакова. Все они
подвергаются постепенному рассасыванию с одновременным замещением
новообразованной костью со стороны материнского ложа, т.е. нет
принципиальной разницы в процессе биологической перестройки ауто– и
аллокости.
Однако лучшим пластическим материалом при трансплантации костной
ткани является аутотрансплантат. Он вызывает наиболее активную
остеогенетическую реакцию материнского ложа и быстро перестраивается.
При аутопластике процессы рассасывания и новообразования идут
параллельно, а при аллопластике процессы рассасывания идут быстрее
процессов новообразования. Кроме этого, аллокость обладает антигенной
несовместимостью, что нередко клинически проявляется в виде реакции
отторжения. Она всегда выражена меньше при пересадке кортикальной кости
и в большей степени при пересадке губчатой кости, т.к. в ней содержится
большое количество костного мозга, обладающее теми или иными
иммунологическими свойствами. Широкое применение находит
деминерализованный костный матрикс. Принципиально по другому идет
перестройка трансплантатов при сохраненном их кровоснабжении. Они не
подвергаются полному рассасыванию, происходит только их
физиологическая перестройка согласно изменившихся условий действия
физиологической нагрузки.
Костный трансплантат выполняет роль:
а) механического фиксатора,
б) стимулятора остеогенеза
в) направляющего каркаса по которому идет образование новой кости.

Литература:
1. Анкин Л.Н., Левицкий В.Б. Принципы стабильно–функционального
остеосинтеза. Киев:Остеосинтез, 1991.–142с.
2. Бачу И.С., Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Функциональная
внутрикостная микроциркуляция.–Кишинев:Штиинца, 1984.–168с.
3. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Регенерация и пересадка костей. М.:
Медицина.1974.
4. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.:Медицина,
1978.–512с.
5. Корхов В.В. Хирургическое лечение переломов костей конечностей.
М.:Медицина.1966.
6. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная
группой АО(Швейцария) / М.Е.Мюллер, Альговер М., Шнейдер Р.,
Вилленгер Х..(Пер. на рус. яз) – Из–во: Springer–Verlag./ Ad. Marginem,
Москва, 1996. – 750c.
7. Ткаченко С.С. Остеосинтез. Л.:Медицина.–1987.–272с.
8. Трубников В.Ф., Истомин Г.П. Лечение переломов костей
конечностей. Харьков. 1975.
ЛЕКЦИЯ № 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ. СИНДРОМ ЗУДЕКА
Частота травм кисти, их структура.
Медицинское и социальное значение травм кисти
Кисть как орган труда, самообслуживания и осязания играет важную
роль в профессиональной и повседневной жизни человека. Повреждения
этого отдела верхней конечности по частоте, трудностям лечения, причинам
инвалидности и материальным затратам занимают одно из первых мест среди
всех травм опорно-двигательной системы. В общем числе только
производственных травм индустриально развитых стран они составляют
свыше 30%. В США вследствие повреждений верхних конечностей ежегодно
теряется почти 16 млн рабочих дней, а лечение травм кисти обходится в
100 млн долларов.
Специфическая особенность функции кисти, сложность ее
анатомического строения, тяжесть травм и реабилитации больных
обусловливают необходимость концентрации и лечения этих больных в
специализированных отделениях хирургии кисти или у специалистов,
имеющих специальную подготовку в этом направлении. Несоблюдение этих
принципов приводит в 28—70% случаев к диагностическим и тактическим
ошибкам.
Инвалидность среди пострадавших с травмами кисти составляет 21-28%
от всех освидетельствованных во ВТЭК по поводу последствий травм.
Чрезвычайно важно отметить, что только благодаря неправильному и
несвоевременному лечению неспециалистами больных с повреждениями
кисти 20-38% из них становится инвалидами!
Поэтому Вы как будущие врачи должны чрезвычайно внимательно
относится к данному контингенту больных и знать основные принципы и
место лечения этих пострадавших.

Классификация повреждений кисти


Для практической работы хирурга наиболее приемлемой является
классификация повреждений кисти, предложенная профессором
И.Г.Гришиным.
В зависимости от характера травмы повреждения кисти разделяются на:
I Механические
А —закрытые Б —открытые В —огнестрельные
II Термические
Г —отморожения
Д —ожоги
III Химические
IV Радиационные
V Комбинированные
По тяжести нарушения функции кисти как органа травмы могут быть
легкими (I), средней тяжести (II), тяжелыми (III) и крайне тяжелыми (IV).
Повреждения легкой степени (I степень) характеризуются сохранностью
основных видов захвата кисти и незначительными функциональными
расстройствами. Лечебные мероприятия при этих повреждениях сводятся к
туалету или хирургической обработке раны, формированию культи,
нейтрализации попавшего на кисть химического вещества, наложению
соответствующей повязки или иммобилизации кисти и т.д. Лечение таких
больных обычно проводят в амбулаторных условиях и оно продолжается от
нескольких дней до 3-4 недель (при повреждении связок, сухожилий
разгибателей, переломах).
К повреждениям средней тяжести (II степень) относят такие травмы,
которые приводят к нарушению тех или иных видов захвата кисти и
вызывают значительные расстройства ее функции. Пострадавшие с такими
повреждениями кисти нуждаются в стационарном лечении, которое занимает
от 1,5 до 3 мес. и более. Своевременная и рациональная хирургическая
помощь и последующая реабилитация в подавляющем большинстве случаев
позволяют восстановить функцию поврежденной кисти и трудоспособность
больных.
При тяжелых повреждениях кисти (III степень), как правило, нарушаются
все виды захвата. Лечебные мероприятия у этой группы больных должны
быть направлены на максимально возможное сохранение поврежденных
частей кисти и пальцев, восстановление утраченного кожного покрова,
сухожилий, нервов, подшивание на прежнее место не полностью отчлененной
кисти или I п. и т.д. При значительных дефектах сегментов кисти полного
восстановления функции и внешнего вида кисти как органа не удается.
Лечение этих видов повреждений стационарное, реабилитация длительная,
больные нуждаются в повторных реконструктивно—восстановительных
операциях.
В группу крайне тяжелых повреждений (IV степень) входят такие,
которые, как правило, ведут к гибели кисти как органа. Эти больные
подлежат госпитализации и нуждаются в проведении лечебных мероприятий,
направленных на спасение оставшихся частей кисти с учетом возможных
реконструктивно—восстановительных операций с целью компенсации
утраченных захватов кисти, протезирования.

Лечение закрытых повреждений кисти


Лечение повреждений мягких тканей кисти
К таким травмам относят ушибы, разрывы связок суставов, гемартрозы,
отслойку кожи с образованием гематом, кровоизлияния в межмышечные и
межфасциальные пространства, разрывы сухожилий. Ушибы кисти лечат по
общеизвестным методам.
Отчетливо пальпируемые гематомы подлежат пункции и отсасыванию;
если эти мероприятия не имеют успеха, осуществляют вскрытие гематомы,
удаляют кровь и сгустки, полость тампонируют и дренируют. Обязательна
иммобилизация кисти.
При нарастании отека в области карпального канала и появлении
симптомов сдавления срединного нерва производят рассечение карпальной
связки.
При подногтевых гематомах ногтевую пластинку для эвакуации крови
перфорируют скальпелем, накладывают повязку с гипертоническим
раствором, гипсовую лонгету.
Обширные кровоизлияния в мягкие ткани подлежат консервативному
лечению.
Закрытые повреждения сумочно–связачного аппарата пальцев кисти без
подвывихов лечат консервативно с фиксацией в функционально выгодном
положении в течении 3–х недель.
Вывихи кисти и пальцев
Вывихи кисти и пальцев возникают, как правило, при падении с упором
на кисть и пальцы, а также при прямом ударе в области соответствующего
сустава. Характер вывиха зависит от анатомического строения сустава, его
биомеханики, направления действия травмирующих сил и положения кисти в
момент травмы.
Вывихи кисти
Истинные вывихи кисти характеризуются полным смещением суставных
поверхностей проксимального ряда костей запястья вместе с кистью
относительно суставной поверхности лучевой кости. Различают тыльный и
крайне редко, ладонный вывих кисти. Такие повреждения могут
сопровождаться переломом или отрывом шиловидных отростков и края
лучевой кости, тяжелыми ушибами. В клинической практике истинные
вывихи кисти встречаются крайне редко. В основном преобладают
перилунарные повреждения, которые составляют до 90% всех вывихов в
области кистевого сустава.
Перилунарный вывих кисти возникает при разгибательном механизме
травмы в области кистевого сустава. При этом полулунная кость остается на
месте и контактирует с лучевой, а остальные кости вместе с головчатой
смещаются в тыльную сторону и проксимально. В ряде случаев подобное
повреждение может сопровождаться переломом шиловидных отростков
лучевой и локтевой костей.
Переладьевидно–перилунарный вывих кисти —характеризуется тем, что
ладьевидная и полулунная кости остаются на месте и артикулируют с
лучевой костью, а остальные кости смещаются в тыльную сторону и
проксимально.
Перитрехгранно–перилунарный вывих кисти —характеризуется вывихом
кисти, при котором полулунная и трехгранная кости остаются на своем месте,
а остальные кости смещаются в тыльную сторону и проксимально. Этот вид
повреждения встречается очень редко.
Чрезладьевидно —перилунарный вывих кисти относится к
переломовывихам. При этом виде повреждения происходит перелом
ладьевидной кости, как правило, в с/з и перилунарный вывих кисти.
Полулунная кость и связанный с ней проксимальный фрагмент ладьевидной
кости с помощью полулунно–ладьевидной связки остаются на месте и
контактируют с лучевой костью. Дистальный фрагмент ладьевидной кости
вместе с остальными костями кисти смещается в тыльную сторону.
Чрезладьевидно —чрезполулунный вывих кисти (переломовывих)
характеризуется перелом ладьевидной и полулунной костей при котором их
проксимальные фрагменты контактируют с лучевой костью, а остальные
кости кисти с дистальными фрагментами полулунной и ладьевидной костей
смещаются в тыльную сторону и проксимально.
Клиника и диагностика.
Клиническая картина при вывихах кисти и переломовывихах запястья
схожа с таковой при переломах лучевой кости в типичном месте. При
истинном вывихе кисти выявляется симптом пружинящей фиксации кисти, во
всех остальных случаях имеется значительное ограничение активных и
пассивных движений в кистевом суставе и болезненность. Пальпаторно на
тыле кисти определяется выбухание. Все виды тыльных вывихов
характеризуются сгибательной установкой пальцев кисти. Возможно
сдавление срединного нерва в области карпального канала. Окончательный
диагноз устанавливается на основании обязательного рентгенологического
обследования в прямой и боковой проекциях, а при необходимости
производят рентгенографию в 3/4 проекции.
Лечение.
В свежих случаях вправление всех видов вывихов кисти производят под
проводниковой анестезией или наркозом. Вправление вывиха осуществляют
хирург и ассистент, угол сгибания в локтевом суставе 90 градусов. Ассистент
удерживает конечность за плечо, а хирург производит тягу по оси
предплечья, растягивая кистевой сустав. При этом одна рука хирурга
производит тягу за большой палец кисти, а вторая – за остальные четыре.
После растяжения кистевого сустава и при продолжающейся дистракции с
помощью больших пальцев кистей своих рук хирург надавливает на
выступающую часть кисти в области кистевого сустава до устранения
тыльной дислокации.
После вправления тыльного вывиха кисть фиксируют в положении
сгибания под углом 40 градусов от нейтральной позиции тыльной гипсовой
лонгетой от пястно-фаланговых суставов до локтевого сустава и производят
рентгенконтроль. Через 2 нед кисть выводят в физиологическое положение и
снова фиксируют на 2 нед. После вправления чрезладьевидно–перилунарного
вывиха кисти лечение проводят как при переломе ладьевидной кости.
При нестабильности кистевого сустава, что определяют по рецидиву
вывиха сразу после вправления и контрольной рентгенограмме, сустав может
быть фиксирован спицами Киршнера. Спицы проводят в косом направлении
через дистальный конец лучевой кости с ее наружной поверхности.
При невозможности закрытого вправления вывихов и переломо–вывихов
кисти и при отсутствии симптомов сдавления анатомических образований в
карпальном канале, а также при позднем обращении за медицинской
помощью (через 1—3 нед) вправление можно произвести с помощью
дистракционных аппаратов (Ашкенази, Волкова–Оганесяна, Илизарова и др.).
Также возможно вправление вывихов оперативным путем, которое особенно
показано в случаях сдавления срединного нерва в карпальном канале.
Длительное сдавление нерва может привести к его дегенерации с нарушением
чувствительности в зоне иннервации. Доступ к кистевому суставу
осуществляют через тыльный дугообразный разрез. Сухожилия разгибателей
пальцев и кисти не пересекают. При необходимости дополнительно
производят рассечение капсулы кистевого сустава. При дистракции по оси
предплечья устраняют интерпонирующие ткани и вправляют вывих. В случае
нестабильности кистевого сустава производят трансартикулярную фиксацию
спицами. Рану послойно ушивают. Срок фиксации кистевого сустава 4-6нед,
а при чрезладьевидно–перилунарном вывихе до 3-4мес.
При застарелых (3 нед и более) вывихах и переломо–вывихах кисти
показано двухэтапное оперативное лечение. Первым этапом накладывают
дистракционный аппарат. На лучевой кости монтируют два кольца или
полукольца, на уровне оснований II–V пястных костей —одно. После
растяжения кистевого сустава в течение 7—10 дней производят открытое
вправление вывиха и снимают аппарат. Кистевой сустав трансартикулярно
фиксируют спицами. При чрезладьевидно–перилунарном вывихе кисти после
вправления отломки ладьевидной кости репонируют и фиксируют
компрессирующим винтом или спицами. Послеоперационный период ведут
как и при консервативном лечении. При застарелых вывихах с развитием
деформирующего артроза показано оперативное лечение—артродезирование
сустава. После прекращения иммобилизации проводят курс
восстановительного лечения.
При застарелом истинном вывихе кисти производят артродез
лучезапястного сустава по Брокману с резекцией суставной поверхности
лучевой кости, головки локтевой кости и экономной резекцией суставных
поверхностей ладьевидной, полулунной и при необходимости трехгранной
костей. Кисть устанавливают в положении разгибания под углом 20-30
градусов к оси предплечья. Кистевой сустав фиксируют спицами
Киршнера.
При вправлении застарелого чрезладьевидно–перилунарного вывиха
кисти или переладьевидно – перилунарного вывиха с развитием
деформирующего артроза целесообразно выполнение первичного
ограниченного костно-пластического артродеза кистевого сустава по
Ашкенази с использованием цилиндрических трансплантатов с гребня крыла
подвздошной кости.
Вывихи костей запястья
Среди вывихов костей запястья чаще всего встречаются вывихи
полулунной и ладьевидной костей и переломо–вывихи костей запястья.
Вывих полулунной кости. По механизму возникновения этот вывих
представляет вторичное смещение полулунной кости после
самопроизвольного вправления пери–лунарного вывиха кисти. Клиника,
диагностика. В области кистевого сустава отмечается диффузная
припухлость, болезненность, движения ограничены. Пальпаторно на месте
полулунной кости с тыльной стороны определяют западение, а на ладонной –
выбухание. Может отмечаться резкая болезненность, что связано с давлением
смещенной кости на срединный нерв. Пальцы находятся в положении
сгибания. Постановка точного диагноза возможна на основе данных
рентгенографии кистевого сустава в 2–х проекциях, особенно по
рентгенограмме в боковой проекции.
Лечение.
Вправление вывиха полулунной кости производят закрытым способом
под проводниковой анестезией области плечевого сплетения или под
наркозом при значительном растяжении кистевого сустава дистракционным
аппаратом на 2 полукольца с удлиненными штангами. Для монтажа аппарата
спицы проводят за основания II–V пястных костей и локтевой отросток.
После растяжения кистевого сустава хирург большими пальцами смещает
полулунную кость с ладонной стороны в полость сустава. До снятия аппарата
производят контрольную рентгенографию. В случае вправления вывиха
аппарат снимают и накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до
пястно-фаланговых суставов. При нестабильности полулунной кости она
может быть фиксирована трансартикулярно спицей Киршнера и гипсовой
лонгетой. Закрытое вправление вывиха возможно не позднее 10-14 дней
после травмы. В более поздние сроки показано оперативное лечение.
С увеличением срока давности травмы возрастают трудности даже открытого
вправления, т.к. из–за нарушения питания кости начинает развиваться
асептический некроз.
Оперативное лечение. Показано в свежих случаях, когда невозможно
закрытое вправление даже при использовании дистракционных аппаратов, а
также в застарелых случаях. Наиболее благоприятные условия для
вправления можно создать при предварительном наложении дистракционного
аппарата Волкова–Оганесяна или Илизарова и растяжения кистевого сустава
в течение 5—10дней. Длительность дистракции зависит от давности травмы.
Необходимую величину дистракции определяют по рентгенограммам.
Вторым этапом производят открытое вправление вывиха через тыльный
доступ. Рассекают капсулу кистевого сустава в проекции полулунной кости.
При помощи элеваторов производят вправление полулунной кости, а затем
уменьшают степень растяжения кистевого сустава. Для профилактики
развития асептического некроза полулунной кости создают дополнительный
источник кровоснабжения по И.Г. Гришину и М.Г. Дивакову (1983).
Рану послойно зашивают, аппарат снимают и накладывают тыльную
гипсовую лонгету на 4 нед в положении сгибания под углом 20—30 градусов.
Нетрудоспособность при вывихах полулунной кости 1,5—2мес.
Вывих ладьевидной кости.
Такое повреждение является редким. Смещение ладьевидной кости
происходит в лучевую и ладонно-лучевую сторону (ротационный вывих)
Клиника, диагностика.
Имеется диффузная припухлость в области кистевого сустава и особенно
«анатомической табакерки». Кисть занимает характерное положение. Она
отклоняется в лучевую сторону, I палец находится в положении небольшого
отведения из–за напряжения длинного разгибателя, под которым
пальпируется вывихнутая кость. Имеется значительное ограничение
движений. Точная диагностика основывается на рентгенографии кистевого
сустава в 3–х проекциях.
Лечение.
Вправление свежего вывиха производят под наркозом или проводниковой
анестезией области плечевого сплетения. Руку сгибают под углом
90 градусов и предплечью придают положение пронации. Ассистент
осуществляет противотягу за плечо. Хирург производит растяжение
кистевого сустава за II–IV пальцы максимальную локтевую девиацию кисти и
ладонное сгибание.
Давлением на пальпируемую кость в области анатомической табакерки
вправляют вывих с одновременным приданием кисти правильного
положения. Следует помнить, что правильность положения вправленной
ладьевидной кости можно проконтролировать по рентгенограмме, особенно в
строго боковой проекции. Продольная ось ладьевидной кости с осью лучевой
кости образует угол 45 градусов. Сустав фиксируют гипсовой лонгетой на 3
—4нед. Трудоспособность восстанавливается через 1—1,5 мес.
При застарелых вывихах ладьевидной кости закрытое вправление
невозможно и в этих случаях показано оперативное лечение. Доступ к
ладьевидной кости осуществляют через дугообразный разрез в проекции
ладьевидной кости. После рассечения капсулы кистевого сустава и подхода к
ладьевидной кости производят ее вправление с минимальной травматизацией
тканей. В большинстве случаев при таких повреждениях происходит полное
нарушение кровоснабжения ладьевидной кости, что приводит к развитию
асептического некроза, а в последующем и деформирующего артроза
кистевого сустава. Для восстановления кровоснабжения ладьевидной кости в
нее имплантируют сосудистый пучок, включающий тыльную запястную
ветвь лучевой артерии с сопровождающими венами и окружающими
периваскулярными тканями.
Вывих полулунной и проксимальной половины ладьевидной кости
(переломо–вывих де–Кервена). При этом виде повреждения полулунная кость
и проксимальная половина ладьевидной кости вывихнуты в ладонную
сторону, головчатая кость смещена проксимально и артикулирует с лучевой
костью. По своей сути такое повреждение представляет самостоятельно
вправившийся и трансформированный чрезладьевидно–перилунарный вывих
кисти.
Лечение.
Вправление производят также, как и при вывихе полулунной кости.
Дальнейшее лечение аналогично лечению переломов ладьевидной кости.
Вывих полулунной и ладьевидной костей. При этом виде повреждения
обе кости смещены в ладонную сторону. Головчатая кость смещена в
проксимальном направлении и артикулирует с лучевой костью. Подобное
повреждение является самостоятельно вправившимся и трансформированным
переладьевидно–лунарным вывихом кисти.
Лечение проводится по аналогии с вывихами полулунной кости.
С первых дней после вправления любого вывиха в кистевом суставе
назначают движения в суставах пальцев, а после снятия гипсовой лонгеты —
в кистевом суставе; проводят массаж, парафин–озокеритовые аппликации и
другие физиотерапевтические процедуры.
Вывихи пястных костей
Среди вывихов пястных костей преобладают вывихи I пястной кости и
редко вывихи II–V пястных костей.
Вывих I пястной кости. При этом происходит ее смещение в лучевую
сторону и проксимально.
Клиника, диагностика.
Клиническая картина напоминает таковую при переломе Беннета,
характерно наличие симптома «пружинящей фиксации». Диагноз уточняют
рентгенологически.
Лечение.
В свежих случаях вправление производят под проводниковой или
местной анестезией. Для тяги за I палец используют специальную
фиксирующую гильзу или петлю из бинта. Вытяжение производят медленно
по оси I пальца в положении отведения с одновременным давлением на
основание I–ой пястной кости в направлении, обратном смещению. Гипсовую
повязку накладывают с захватом кистевого сустава от локтя до головок II–V
пястных костей в положении отведения и противопоставления I пальца,
который фиксируют с захватом ногтевой фаланги на 4 нед. Срок
нетрудоспособности 5—6 нед.
При застарелых вывихах или подвывихах I пястной кости закрытая
ручная репозиция неэффективна. В этих случаях возникает необходимость
оперативного лечения направленного на устранение деформации в области
запястно-пястного сустава, вправление вывиха и стабилизации сустава.
Сущность операции заключается в открытом вправлении вывиха и
пластике связочного аппарата запястно-пястного сустава. Пластику можно
выполнить и за счет короткого разгибателя I пальца, который отсекают от
места прикрепления на I–ой пястной кости и проводят через сформированные
каналы. Конец сухожилия при натяжении сшивают с центральным отрезком
короткого разгибателя I пальца. Иммобилизация проводится 4 нед.
В застарелых случаях при значительном смещении I пястной кости в
проксимальном направлении лечение проводят в два этапа. Первым этапом
накладывают дистракционный аппарат и производят дистракцию. После
устранения смещения по длине (5—10дней) производят открытое вправление
вывиха и атродез запястно–пястного сустава I пальца в положении отведения
и противопоставления. С суставной поверхности I пястной и трапецевидной
костей полностью удаляют хрящ и субхондральную кость. Остеосинтез
осуществляют спицами Киршнера. Гипсовую лонгету накладывают на 4—5
нед.
Вывихи II–V пястных костей наблюдаются редко. Чаще преобладают
тыльные вывихи. Для этих повреждений характерно наличие деформации
на тыле кисти в области соответствующих запястно–пястных суставов.
Диагноз уточняют по рентгенологическим данным в 2–х проекциях.
В свежих случаях возможно закрытое вправление, а в застарелых —
открытое и фиксация спицами Киршнера. Иммобилизация гипсовой
лонгетой на 4 нед.
Вывихи фаланг пальцев
Среди вывихов фаланг пальцев кисти наиболее частым является вывих I
пальца. Различают тыльный и ладонный вывихи.
Тыльный вывих I пальца. Это повреждение является наиболее частым
и возникает при разгибательном механизме травмы. Различают полные и
неполные вывихи. При этом повреждении между костями часто ущемляется
сухожилие длинного сгибателя I пальца (осложненный вывих), что
затрудняет вправление вывиха. Клиника, диагностика. Палец укорочен и
принимает положение разгибания в пястно-фаланговом суставе изгибания в
межфаланговом суставе. На ладонной поверхности удается пропальпировать
головку I–ой пястной кости. При ущемлении сухожилия длинного сгибателя I
пальца основание проксимальной фаланги располагается сбоку от головки
пястной кости. Рентгенологические данные в 2–х проекциях дают полное
представление о характере вывиха.
Лечение.
Вправление свежего вывиха производят под наркозом, местной или
проводниковой анестезией сдвиганием проксимальной фаланги I пальца на
головку пястной кости при одновременном вытяжении пальца по продольной
оси с некоторым отведением. Тягу за палец осуществляют с помощью захвата
или петли из бинта. Для устранения ущемления сухожилия длинного
сгибателя производят поворот пальца в локтевую сторону. При этом приеме
сухожилие выводится из–за головки пястной кости давлением лучевого
отдела основной фаланги. После вправления вывиха палец сгибают в пястно-
фаланговом суставе и накладывают гипсовую лонгету от локтя до II–V
пястно–фаланговых суставов и до ногтевой фаланги I пальца на 3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 4—5 нед.
При неудаче закрытого вправления показано оперативное лечение.
Используют тыльно-лучевой доступ. Рассекают ущемленную капсулу пястно-
фалангового сустава, элеватором сдвигают сухожилие длинного сгибателя и
после этого основная фаланга легко вправляется на свое место. Послойно
ушивают все анатомические образования. Гипсовая иммобилизация на 3—
4 нед.
Ладонный вывих I пальца. Этот вид повреждения встречается при
сгибательном механизме травмы. Палец смещается в ладонную сторону.
Головка I–ой пястной кости пальпируется с тыльной стороны пястно-
фалангового сустава.
Вправление вывиха производят при вытяжении по оси основной фаланги
с последующим разгибанием пальца и надавливанием на головку I пястной
кости в ладонную сторону. Гипсовую лонгету накладывают на 3 нед.
При застарелых вывихах I пальца используют шарнирно–
дистракционный аппарат Волкова–Оганесяна с помощью которого
производят дистракцию, вправление вывиха, стабилизацию и разработку
функции сустава.
Вывихи основных фаланг II – V пальцев.
Чаще встречаются тыльные вывихи. Клиническая картина и методика
вправления аналогичны тыльному вывиху I пальца.
Вывихи средних и ногтевых фаланг
Среди подобных вывихов II–V пальцев преобладают тыльные и реже
боковые. Для I пальца характерно образование тыльных вывихов ногтевой
фаланги.
Клиническая картина подобных повреждений зависит от характера
смещения и наличия и отсутствия сопутствующего отрыва сухожилия
разгибателя от ногтевой или средней фаланги. Диагноз уточняют по данным
рентгенологического обследования в 2–х проекциях.
Вправление подобных вывихов производят также как и вывихов
основных фаланг. Гипсовую лонгету накладывают на 3 нед. При
невозможности закрытого вправления производят открытое вправление, а при
отрыве костного фрагмента с сухожилием разгибателя его подшивают на
место трансоссальными швами. Возможно применение проволочного
шва, т.е. в этих случаях лечение проводят по принципам лечения
повреждений разгибателей пальцев кисти.
В застарелых случаях для вправления вывихов средних фаланг
используют шарнирно–дистракционный аппарат Волкова–Оганесяна.

Переломы и переломо–вывихи костей кисти и пальцев


Среди закрытых и открытых переломов костей кисти различают
переломы трубчатых (пястные кости и фаланги пальцев) и губчатых (кости
запястья) костей; со смещением и без смещения; неосложненные и
осложненные (сдавление или повреждение сухожилий, сосудов, нервов);
диафизарные и внутрисуставные; по характеру линии излома —косые,
поперечные, косопоперечные, оскольчатые, вколоченные, переломо–вывихи,
а по количеству сломанных костей —одиночные и множественные.
Закрытые переломы костей кисти в структуре травм кисти составляют
8,45% (И.Г.Гришин с соавт.,1985).
Переломы костей запястья
Среди переломов костей запястья первое место по частоте занимает
ладьевидная кость и составляет 61—88%, второе место полулунная (до 12%)
и значительно редко происходят переломы остальных костей запястья.
Переломы ладьевидной кости.
Возникают, как правило, при падении на вытянутую руку с упором на
ладонь, что приводит к переразгибанию в кистевом суставе и наибольшей
концентрации нагрузки на ладьевидную кость. Значительно реже встречаются
переломы, возникающие при прямой травме кисти.
Различают внутрисуставные и внесуставные (переломы бугорка)
переломы ладьевидной кости. Внутрисуставные переломы бывают в
дистальной, средней (наиболее суженная часть) и проксимальной трети.
По плоскости излома переломы бывают —косые горизонтальные,
поперечные и косые вертикальные, что имеет важное значение для прогноза
сращения отломков и длительности иммобилизации. Наиболее
неблагоприятные биомеханические условия для сращения создаются при
косых вертикальных переломах, т.к. отсутствует эффект физиологической
компрессии на костные отломки.
Клиника, диагностика.
При переломе ладьевидной кости имеется локальная болезненность,
наиболее выраженная в области анатомической табакерки, боли при
движениях в кистевом суставе, особенно при разгибании и лучевой или
локтевой девиации кисти, усиление боли при нагрузке по оси I–II пальцев.
Припухлость распространяется на область всего сустава.
Точный диагноз устанавливают на основании рентгенологических
данных. Исследование проводят в 3–х проекциях: прямой, боковой и
обязательно в 3/4 проекции. На такой проекции отчетливо выявляется весь
перелом ладьевидной кости и линия перелома, которая не всегда может быть
видна в прямой проекции. При рентгенографии в прямой проекции пальцы
должны быть сжаты в кулак и произведена максимальная локтевая девиация
кисти (рис.20), что обеспечивает установку ладьевидной кости почти
параллельно плоскости пленки. В тех случаях, когда клиническая картина
соответствует перелому ладьевидной кости, а рентгенологически сразу он не
выявляется, то больному накладывают гипсовую повязку, а через 14—20 дней
проводят повторное рентгенологическое исследование. При наличии
перелома ладьевидной кости за это время происходит резорбция кости по
линии излома и на рентгенограммах будет выявляться щель, что позволит
установить точный диагноз.
Лечение.
Пониженная способность ладьевидной кости к регенерации связана с ее
энхондральным происхождением, очень малым периостальным покровом и
внутрисуставным расположением. Консолидация поврежденной кости идет
только за счет образования эндостальной мозоли, формирование которой
осуществляется за счет образования костных балок губчатой кости по ходу
врастающих сосудов из одного или обоих фрагментов в зону перелома.
Процесс образования эндостальной мозоли протекает медленно и при этом
требуется адекватное кровоснабжение зоны перелома и наличие
неподвижности отломков кости. При плохой и непродолжительной
иммобилизации в силу биомеханических особенностей кистевого сустава
происходят движения дистального отломка с дистальным рядом костей
запястья, а проксимального – с проксимальным рядом. Все это приводит к
постоянному повреждению врастающих сосудов в зону перелома и
извращению процессов костеобразования с последующим несращением
перелома и образованием ложного сустава.
Свежие и застарелые переломы ладьевидной кости в 90—95% случаев
излечиваются консервативно. Бесподстилочную циркулярную гипсовую
повязку накладывают от головок пястных костей до локтевого сустава с
обязательным захватом основной фаланги I пальца (рис. 21), суставы II–V
пальцев остаются свободными. Кисти придают небольшое разгибание (до 20
—30 градусов) и лучевую девиацию, что позволяет наиболее плотно
сопоставить отломки. Иммобилизация кисти продолжается 10—12 нед. При
переломах бугорка ладьевидной кости иммобилизация 4 нед. После этого
срока обязателен рентгенологический контроль и, если прослеживается щель
между отломками, циркулярную гипсовую повязку накладывают еще на 1—
2 мес. Контроль производят через каждый месяц.
При консервативном лечении необходим постоянный контроль за
гипсовой повязкой и если она станет свободной производят ее замену.
В течение всего периода иммобилизации больные занимаются лечебной
физкультурой для суставов пальцев кисти и локтевого сустава.
После прекращения иммобилизации проводят курс восстановительного
лечения в течение 4—6 нед.
Несросшиеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости.
К несросшимся переломам ладьевидной кости относят повреждения с
давностью травмы 3 мес и более. В этих случаях рентгенологически
выявляется наличие плоскости перелома, проходящей через всю кость,
наличие резорбтивного разряжения губчатой ткани (кистовидные полости),
наличие диастаза между отломками; возможно уплотнение проксимального
отломка.
Образование замыкательной пластинки между смежными поверхностями
отломков ладьевидной кости свидетельствует об образовании ложного
сустава. Признаки деформирующего артроза кистевого сустава появляются,
как правило, через 1,5—2 года после травмы, а затем постепенно
прогрессируют. В 22—50% при ложном суставе ладьевидной кости
развивается асептический некроз проксимального фрагмента.
Первоначальное повышение рентгенологической плотности проксимального
отломка является относительным и обусловлено развитием остеопороза
окружающих костей кисти, кровоснабжение которых не нарушено.
Параллельно с изменением контрастности отломка довольно быстро исчезает
его балочная структура и тень становится гомогенной.
Консервативное лечение несросшихся переломов с давностью травмы
более 6 мес и ложных суставов неэффективно. Существует большое
количество методик оперативного лечения подобной патологии. Из них
наибольшее распространение получили следующие виды операций: костная
пластика кортикальным или губчатым трансплантатом.
Перелом полулунной кости наблюдается редко. Различают переломы
тела и ладонного или тыльного отростков полулунной кости.
Клиника, диагностика.
На тыльной поверхности кистевого сустава в проекции полулунной кости
имеется припухлость и болезненность при пальпации. Осевая нагрузка на III
палец и разгибание кисти болезненны. Диагноз подтверждается данными
рентгенологического исследования в 2–х проекциях.
Лечение.
При наличии отрывных переломов отростков полулунной кости кисть
фиксируют гипсовой лонгетой на 4 нед от в/3 предплечья до головок пястных
костей. При переломе тела полулунной кости такую же повязку накладывают
на 3—4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
Переломы других костей кистевого сустава (трехгранной, крючковидной,
гороховидной, головчатой, трапециевидной и трапеции) встречаются редко.
Лечат их консервативно иммобилизацией кистевого сустава в функционально
выгодном положении 3—6 нед.

Переломы пястных костей


Переломы пястных костей кисти очень многообразны по характеру линии
излома, их локализации и количеству сломанных костей. Трубчатые кости
практически ломаются в любом месте в зависимости от локализации
прилагаемой силы.
Переломы основания I пястной кости
Возникают в результате действия резкой силы по оси пальца, которая
передается на I пястную кость. При этом возможно образование двух видов
переломов основания I пястной кости. При первом типе (переломо–вывих
Беннета) перелом проходит через локтевой край основания I пястной кости.
Осколок остается на месте в полости сустава, а пястная кость вместе с
пальцем смещается из запястно-пястного сустава в тыльно-лучевую сторону.
При втором типе —перелом I пястной кости проходит, как правило, на
1,0—1,5 см дистальнее сустава и не проникает в него. Дистальный отломок
смещается в лучевую сторону, образуя с проксимальным угол, вершина
которого обращена к тыльно-лучевому краю кисти.
Клиника, диагностика.
При этих видах переломов, особенно при первом, большой палец
устанавливается в положении приведения, а на тыльной поверхности в
основании его пальпируется выступ, имеется припухлость. Диагноз
подтверждается рентгенологически.
Лечение.
Репозицию отломков осуществляют под местной или проводниковой
анестезией в н/з предплечья. Один из хирургов производит тягу за II–V
пальцы по оси предплечья, а второй —за I палец, отводя его вместе с пястной
костью в лучевую сторону. Надавливая с лучевой стороны на основание I
пястной кости, производят вправление отломков. Накладывают тщательно
моделированную циркулярную гипсовую повязку, которую разрезают на
предплечье. Повязка фиксирует предплечье от локтя до головок II–V пястных
костей и большой палец – до основания ногтевой фаланги. В большинстве
случаев эти переломы устойчивы и правильно наложенная гипсовая повязка
хорошо удерживает репонированные отломки. Иммобилизация продолжается
4—5 нед, во время которой выполняют активные движения в
нефиксированных суставах пальцев, локтевом и плечевом суставах.
Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.
При нестабильных переломах и переломо–вывихах I пястной кости после
ручной репозиции осуществляют закрытую фиксацию тонкими спицами
Киршнера. При невозможности закрытой репозиции производят открытую
репозицию и остеосинтез спицами. За счет первой спицы обеспечивают
фиксацию дистального отломка к проксимальному, а вторая спица должна
проходить через середину диафиза или чуть дистальнее из первой пястной
кости во вторую. Это повышает стабильность фиксации и препятствует
приведению I пальца.
При переломах тела I пястной кости без смещения и со смещением лечат
гипсовой повязкой, которые удерживаются после репозиции. Если после
репозиции имеется неустойчивость (косые и оскольчатые переломы), то в
этих случаях производят закрытую репозицию и фиксацию спицами, а при
невозможности закрытой репозиции –открытую.

Переломы II–V пястных костей


Возникают как от непосредственного воздействия силы (падение на кисть
тупых тяжелых предметов), так и при ударе тыльной поверхности кисти или
торцом ее о твердый предмет. При прямом механизме травмы чаще бывают
поперечные переломы, а при непрямом —косые.
На тыле кисти пястные кости легко поддаются пальпации, что позволяет
определить перелом и смещение отломков. Нагрузка по оси поврежденной
кости болезненна. Как правило, на тыле кисти бывает выражена гематома.
Характер и уровень перелома уточняют рентгенологически.
Среди переломов II–V пястных костей различают переломы тела, области
шейки (субкапитальные) и головки (внутрисуставные). При переломах тела
одной пястной кости смещения отломков, как правило, не наблюдается.
В случае переломов нескольких пястных костей отломки смещаются под
углом с вершиной, обращенной в тыльную сторону. Это положение костных
фрагментов поддерживается напряжением межкостных мышц.
Переломы одной или даже двух пястных костей довольно легко
репонируют под местной или проводниковой анестезией в н/з предплечья.
Иммобилизацию проводят глубокой гипсовой лонгетой от проксимальных
межфаланговых суставов до верхней трети предплечья 3—4 нед. При
переломах двух и более пястных костей, особенно оскольчатых, закрытая
ручная репозиция бывает затруднительна и еще более сложно наложить
гипсовую повязку и удержать костные отломки в репонированном
положении. В таких случаях необходимо фиксировать отломки тонкими
спицами Киршнера, которые могут быть проведены через соседние
неповрежденные пястные кости без захвата пястно–фаланговых суставов.
Необходимо обязательно следить за тем, чтобы физиологический свод кисти
не нарушался, т.к. в противном случае после сращения перелома происходит
образование посттравматической плоской кисти. Если закрытая репозиция
отломков не удается, особенно при переломах четырех пястных костей (II–V),
следует произвести открытую репозицию и фиксацию спицами.
Субкапитальные переломы пястных костей репонируют с большим
трудом и, как правило, они не удерживаются с помощью гипсовой лонгеты.
Такие переломы после репозиции, выполняемой надавливанием на головку
пястной кости с ладонной стороны кисти при максимально согнутой
основной фаланге, фиксируют одной или двумя спицами Киршнера (см
рис. 24).
Внутрисуставные переломы головки пястной кости возникают при
прямом ударе по кисти, лежащей на твердом предмете. При этом сустав
увеличивается в объеме, в нем выявляется жидкость, движения резко
ограничены и болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически.
Закрытая репозиция костных отломков при таком переломе, а тем более
наружная фиксация гипсовой повязкой бывают затруднительны и часто не
дают желаемых анатомических и тем более функциональных результатов.
Для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей костные
отломки должны быть тщательно репонированы и зафиксированы до
наступленичя сращения. Вместе с фиксацией отломков приходится на тот же
срок (3—4 нед) блокировать и сустав, что ведет к развитию в нем
тугоподвижности, а иногда и к развитию фиброзного анкилоза.
В тех случаях, когда имеется один или два крупных костных отломка,
можно произвести закрытую репозицию под электронно–оптическим
преобразователем с использованием «спиц–рычагов». Под проводниковой
анестезией в нижней трети предплечья через кожу в костные фрагменты
вводят спицы, с помощью которых отломки репонируют, а затем фиксируют
спицами.
При неудаче закрытой репозиции и при многооскольчатых переломах
необходимо произвести открытую репозицию под контролем глаза. Мелкие
свободно лежащие отломки удаляют во время операции, а из
удерживающихся на мягких тканях формируют суставную поверхность. При
полном закрытом разрушении головки пястной кости возможно проведение
первичного эндопротезирования силиконовым эндопротезом пястно–
фалангового сустава по И.Г. Гришину. Оно также показано при закрытых
разрушениях суставной поверхности головки пястной кости и
проксимального конца основной фаланги.
Переломы фаланг пальцев кисти
Возникают от воздействия прямого удара или при попадании в
механизмы, которые вызывают скручивание пальцев. Линии излома могут
быть самыми разнообразными, а характер смещения отломков зависит от
уровня перелома и действия межкостных, червеобразных мышц, а также
сгибателей и разгибателей.
Диагноз основывается на наличии припухлости, гематомы, деформации
оси пальца, патологической подвижности и рентгенологических данных.
При репозиции отломков используют проводниковую анестезию в
нижней трети предплечья. Отломки сопоставляют ручной тягой по
продольной оси пальца за ногтевую фалангу. Гипсовую иммобилизацию
поврежденного пальца проводят в функционально выгодном положении с
захватом ладонной поверхности кисти в течение 3—4 нед. При косых,
оскольчатых и особенно внутрисуставных переломах возможно вторичное
смещение отломков. Диафизарные переломы костей фаланг целесообразно
фиксировать тонкими спицами. При неудаче закрытой репозиции необходимо
оперативное лечение–открытая репозиция и остеосинтез спицами. Операцию
проводят из тыльного доступа. Крупнооскольчатые переломы со смещением
отломков одного из суставных концов межфалангового сустава требуют
закрытой, а при неудаче —открытой репозиции и фиксации тонкими
спицами. Хорошие результаты при внутрисуставных переломах дает
применение шарнирных компрессионно–дистракционных аппаратов
Волкова–Оганесяна, позволяющих надежно фиксировать отломки и
одновременно осуществлять ранние движения в поврежденном суставе.
При разрушении обоих суставных концов показано артродезирование
данного сустава в функционально выгодном положении или замещение
силиконовым эндопротезом. Для создания анкилоза в дистальном или
проксимальном межфаланговом суставе их концы спиливают, тщательно
адаптируют и фиксируют двумя перекрещивающимися спицами. При этом
ногтевой фаланге придают сгибание 20˚, а средней 40—50˚. После
операции иммобилизация гипсовой лонгетой 3—4 нед.
Перелом верхушки ногтевой фаланги не требует репозиции. В место
перелома вводят 0,5—1,0 мл 2% раствора новокаина, накладывают гипсовую
лонгету от кончика пальца до проксимального межфалангового сустава на 12
—14 дней. При переломах тела ногтевой фаланги применяют аналогичную
гипсовую лонгету на 2—3 нед. Трудоспособность восстанавливается к концу
месяца.
Лечение открытых повреждений кисти
На долю открытых повреждений кисти приходится до 70% всех травм
кисти.
Открытые повреждения кисти характеризуются нарушением целостности
кожных покровов.
Лечение больных с открытыми повреждениями кисти заключается в
проведении первичной хирургической обработки ран. Большинство
специалистов по хирургии кисти являются сторонниками первичной
одноэтапной обработки тяжелых открытых повреждений кисти, т.к. такая
тактика значительно снижает частоту послеоперационных осложнений,
сокращает сроки лечения, требует меньшей затраты материальных средств,
моральных и физических сил как больного, так и хирурга.
Прямыми показаниями к первичной одноэтапной хирургической
обработке являются повреждения кисти, которые сопровождаются
сдавлением или ранением магистральных сосудов, тотальным или
субтотальным отчленением функционально важных пальцев или кисти, когда
необходимы срочные меры по восстановлению или улучшению
кровоснабжения дистальных сегментов; множественные открытые переломы
со смещением отломков, вывихи, требующие репозиции и стабилизации с
целью улучшения кровоснабжения пальцев. В таких случаях выжидательная
тактика ведет к декомпенсации кровообращения и некрозу частей пальцев
или кисти в ближайшие часы или дни после травмы либо отсроченной
обработке.
Первично–отсроченная хирургическая обработка (в сроки до 5 суток)
тяжелых повреждений кисти наиболее оправдана при поступлении больного
через сутки и более после травмы, в случаях повреждений с раздавливанием
или скальпированием тканей на большом протяжении, когда трудно
определить границы жизнеспособных тканей, при отсутствии специалистов и
условий для проведения многочасового оперативного вмешательства, при
массовом поступлении больных. Этот вид обработки показан пострадавшим в
состоянии шока, больным с множественными и сочетанными
повреждениями, угрожающими жизни, пациентам пожилого возраста с
отягощенным анамнезом, когда требуется специальное обследование и
подготовка к длительной операции.
При поступлении пострадавшего в стационар прежде всего оценивают
общее его состояние, по показаниям проводят противошоковые мероприятия.
На основании результатов клинического и рентгенологического
исследований устанавливают характер и тяжесть повреждения кисти и
решают вопрос об объеме оперативного вмешательства. Производят
проводниковую анестезию 1—2% раствором тримекаина (лидокаина,
новокаина) в области плечевого сплетения или н/3 предплечья.
После этого производится тщательная механическая очистка кожи и раны
(Роккалом, хлоргексидином, риванолом, фурацилином), удаляются явно
нежизнеспособные ткани. Важным хирургическим мероприятием,
улучшающим периферический кровоток, является экстренное вскрытие
напряженных гематом и рассечение связки карпального канала.
При показаниях к проведению отсроченного хирургического
вмешательства первичная обработка заканчивается тщательным гемостазом.
К ране подводят микроирригаторы, через которые осуществляют постоянное
орошение ее антисептиками для предупреждения инфекции и высыхания
тканей. Рана закрывается повязкой с теми же антисептиками. Производится
иммобилизация кисти в функционально выгодном положении. Пострадавшим
назначают обезболивающие, седативные, антибиотики. Для улучшения
периферического кровообращения ежедневно в/в переливают
реополиглюкин, гемодез, трентал или курантил по 5—6мл на 400 мл раствора
Рингера или физраствора.
Второй этап восстановительного лечения проводят через 1—5 дней в
зависимости от течения раневого процесса и уточнения границ
нежизнеспособных тканей. По мере увеличения срока между первым и
вторым этапом обработки нарастает отек и возникают сложности при
закрытии раны, может потребоваться выполнение кожной пластики.
При оказании хирургической помощи больным с открытыми
повреждениями кисти остается в силе сберегательный принцип,
выдвинутый Н.И.Пироговым.
При первичных и первично–отсроченных операциях используется
следующая последовательность восстановления анатомических элементов
кисти:
1. Реконструкция, репозиция и стабилизация костного скелета с целью
улучшения питания дистальных сегментов и обеспечение основы для
мягкотканных элементов кисти, затем вправление вывихов, стабильность
костных отломков и суставов достигается фиксацией их тонкими спицами.
Необходимо отметить, что в настоящее время метод парооссальной и
трансартикулярной фиксации диафизарных переломов костей кисти признан
порочным, так же как и различного рода вытяжения на шинах и в гипсовых
повязках.
В последнее десятилетие при внутрисуставных переломах с успехом
применяются шарнирно–дистракционные аппараты.
При многооскольчатых переломах с дефектами костной ткани в области
суставных поверхностей показан первичный артродез в функционально
выгодном положении.
2. Следующий этап операции —восстановление сухожилий. Прямым
показанием к наложению сухожильного шва являются резаные раны без
дефекта сухожильной ткани. При обширных повреждениях с наличием
большого дефекта восстановление сухожилия необходимо отложить на более
поздний срок, а дефект глубокого сгибателя заместить силиконовым
протезом. В зависимости от зоны повреждения сухожилий используют
следующие методы:
I зона —реинсерция глубокого сгибателя
II зона —первичная аутопластика с переносом зоны шва из
«критической»зоны в «некритическую», метод Кесслер–Кляйнерта, шов
Беннеля (проволочный шов с разгрузкой зоны шва), Паневой —Хантер.
III–IV зоны —шов Розова, Казакова, Кесслер–Кляйнерта, Беннеля и
другие.
3. Восстановление нервов и сосудов.
Повреждения сухожилий сгибателей часто сопровождаются ранением
нервов (срединного, локтевого и/или их ветвей) и сосудов. При отсутствии
дефекта нерва его сшивают, т.к. чем раньше достигнута анатомическая
непрерывность нерва, тем больше надежды на более полное восстановление
функции.
Используют следующие виды шва нерва:
1) эпиневральный
2) эпи–периневральный 3) интрафасцикулярный Первичная пластика
нерва возможна при условии закрытия дефекта полноценной кожей. При
повреждении локтевой и лучевой артерий в н/3 предплечья их
восстанавливают.
Качественное восстановление нервов и сосудов в настоящее время можно
произвести с использованием микрохирургической техники (это специальные
инструменты, шовный материал, средства оптического увеличения).
4. Восстановление кожных покровов
Особое значение при любом способе хирургической обработки раны
имеет правильный выбор метода кожной пластики. В зависимости от
локализации раны, ее глубины и размеров, степени обнаженности
подлежащих анатомических образований, характера и механизма травмы,
возраста и общего состояния больного применяются различные виды кожной
пластики. При тяжелых повреждениях кисти возможности использования
методов местной кожной пластики крайне ограничены. Может быть
применена пластика лоскутом с соседних пальцев и кисти для замещения
небольших дефектов рабочих поверхностей или обнаженных подлежащих
анатомических образований пальцев.
В случаях поверхностных дефектов кисти и пальцев, особенно на
тыльной стороне, а также у пожилых людей даже при обширных ранах
оправдано использование свободных кожных трансплантатов (полнослойных
или расщепленных).
Кожная пластика по Красовитову целесообразна на кисти только в том
случае, если отторгнутый лоскут не был раздавлен или размят вовремя
травмы.
Глубокие дефекты с обнажением костей, суставов, сухожилий, нервов,
особенно при планировании в последующем реконструкции кисти или
пальцев следует закрывать кожными лоскутами на временной питающей
ножке (острый стебель Филатова, сдвоенный лоскут Блохина–Конверса,
лоскут по Холевичу, итальянская пластика, мостовидная пластика).
В зависимости от характера повреждения и наличия показаний в
комплекс первично – восстановительных операций включают фалангизацию,
различные виды кожно–костной реконструкции, поллизацию, перестановку,
пересадку пальцев той же кисти, одномоментную пересадку пальца со стопы.
Особую группу составляют больные с тотальными и субтотальными
отчленениями кисти и пальцев. Новые возможности в лечении этой тяжелой
травмы кисти открыло использование средств микрохирургии, позволяющих
реплантировать отчлененные кисти и пальцы, осуществлять их
реваскуляризацию при декомпенсации артериального или венозного
кровотока, атравматично и дифференцированно сшивать пучки нервных
волокон.
Под реплантацией принято принимать операцию, при которой полностью
отделенный в результате травмы аутотрансплантат возвращается на прежнее
место с восстановлением кровотока, если это касается больших сегментов.
Реплантация для пальцев возможна через сутки и более, а для кисти через 6—
8 часов после травмы при условии хранения реплантата при +4 гр.С.
Когда же дистальная часть конечности или ее сегмент сохраняют связь с
проксимальной, то речь может идти либо о реваскуляризации (при
декомпенсации кровообращения), либо о хирургической обработке.
При реплантации или реваскуляризации следует стремиться восстановить
все поврежденные анатомические структуры. Однако если этого не позволяет
выполнить общее состояние больного, ограничиваются восстановлением
кровотока и закрытием раны.
При определении показаний к реплантации следует учитывать обычные
показания и противопоказания к проведению длительных операций, характер
и уровень отчленения, функциональную значимость пальца и длительность
аноксии.
Прямыми показаниями к реплантации являются гильотинные ампутации
I–III пальцев, ампутации всех пальцев и кисти. Во всех остальных случаях
вопрос о реплантации того или иного пальца решается сугубо индивидуально.
После подобных операций чрезвычайно важным является профилактика
тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
Все больные после восстановительных операций на кисти нуждаются в
адекватной реабилитации в условиях отделений или кабинетов
восстановительного лечения.
Синдром Зудека
Синдром Зудека (нейродистрофический синдром, дистрофия (атрофия)
Зудека, Болезнь Зудека) патологическая реакция нейрососудистой системы на
изменения в мягких тканях, костях, наступающее после травм, расстройств
функции нервов, ожогов, отморожений, воспалений, тромбоза. Впервые
описан Зудеком в 1900 г. Возникновение заболевания не зависит от тяжести
травмы. Чаще синдром Зудека наблюдается у пожилых больных женщин 40
—50 лет с гиперфункцией щитовидной железы, у больных с лабильной
вегетативной нервной системой, у дистоников, у больных с лабильной
психикой. У детей синдром Зудека не встречается.
Этиология синдрома Зудека
Определяют следующие причинные факторы заболевания:
1. Любая травма костей, сосудов и мягких тканей —ушибы, растяжения,
переломы, вывихи;
2. Неспецифические и специфические гнойные воспаления костей,
суставов и мягких тканей;
3. Повреждения и воспаления нервов;
4. Ожоги, отморожения и электротравма;
5. Тромбозы вен и расстройства кровообращения;
6. Заболевания кожи (атрофический акродерматит, склеродермия);
7. Центральные причины: опухоли мозга, спинная сухотка,
сирингомиелия, полиомиелит.
Патогенез синдрома Зудека
Каждая травма в той или иной степени вызывает раздражение
вегетативной нервной системы и нарушает естественные механизмы
регуляции сосудистого тонуса. Благодаря компенсаторным механизмам
организма, правильному лечению и успешным восстановительным
мероприятиям эти явления проходят в течение 7 —12 дней и наступает
излечение. При длительно действующих раздражителях —боль, инфекция,
отек, имеющиеся нарушения приобретают постоянный характер.
Повышенный тонус симпатического нерва фиксируется, становится
независимым от первоисточника раздражения и вызывает сужение мелких
кровеносных сосудов. Наступает резкое замедление кровотока особенно на
микроциркуляторном уровне, наступает кислородное голодание, возникает
метаболический ацидоз тканей и тканевой обмен. При этом начинают
преобладать процессы дегенерации над процессами регенерации, что
приводит к разрастанию соединительной ткани. Это в свою очередь вызывает
дополнительное раздражение симпатических нервов и создается порочный
круг. Вскоре все элементы порочного круга приобретают самостоятельное
значение и влияют друг на друга. Поражение охватывает и костную систему,
где венозный застой приводит к развитию ацидоза с последующим развитием
пятнистой костной атрофии (остеопороза).
Таким образом, наступают тяжелые анатомические и функциональные
растройства, выраженные и фиброзировании скользящего аппарата
сухожилий, сумочно–связочного аппарата суставов, рассасывании кости и
нарушении трофики конечности.
Клиника и диагностика
Заболевание разделено Зудеком на три стадии:
1. Острая стадия (Зудек I),
2. Дистрофия (Зудек II),
3. Атрофия (Зудек III).
Стадия Зудек I (острая). При этом характерно отсутствие клинических
симптомов улучшения (уменьшение боли, гиперемия, уменьшение
припухлости, сморщивание кожи и т.д.), которые в нормальных условиях
появляются уже в конце первой недели после повреждения. Отек не только не
уменьшается, но даже увеличивается, кожа гиперемирована, боли
усиливаются, ночной покой больного нарушен. Боли не уменьшаются ни при
иммобилизации, ни при поднятом положении конечности. Прикосновение к
этому отделу конечности, особенно надавливание на мышцы, вызывает боль.
К концу второй недели красный цвет кожи может переходить в синюшный,
отмечается атрофия мускулатуры. Активные движения в суставах кисти
ограничены, болезненны. На четвертой недели рентгенограмма костей
показывает неравномерное затенение. Если имеется рентгенограмма обеих
кистей и предплечья, то признаки остеопороза наиболее рано выявляются в
дистальных эпифизах пястных костей.
Стадия Зудек II (дистрофия). Боли держатся. Суставы неподвижны,
попытки пассивного движения вызывают боль. Кожа цианотична, холодна,
часто отмечается сильное потоотделение. На рентгенограмме неравномерное
затенение выражено не так ясно, как в 1–ой стадии. Рисунок принимает
облачный характер, балочки губчатой кости исчезают, кортикальный слой
суживается. Контуры кости выявляются ясно, будто бы они очерчены
карандашом.
Стадия Зудек III (атрофия). В отдельных случаях, несмотря на лечение,
патологический процесс не улучшается и в течение полутора–двух лет
доходит до конечной стадии. Кисть атрофична, холодна, суставы
неподвижны. Ногти показывают трофические расстройства. Боли
прекращаются. Дифференцированные скользящие ткани кисти замещаются
соединительной тканью. В стадии атрофии на рентгенограмме выявляется
бедность костей известью, и помимо этого хорошо видны оставшиеся балки
губчатой кости.
Прогноз
Синдром Зудека очень серьезное заболевание, которое при отсутствии
своевременного и правильного лечения приводит к инвалидности.
В течение первой стадии процесс в любой момент может остановиться, и если
это наступает в течение первых четырех недель, то возможно полное
восстановление. Во второй стадии также имеется возможность
восстановления. Кисть может снова функционировать, но прежняя мышечная
сила не возвращается. Третья стадия заболевания является стадией
необратимых изменений и приводит к тяжелой инвалидности.

Профилактика
1. Квалифицированная и атравматичная хирургическая обработка ран кисти
и предплечья
2. Профилактика и своевременное лечение инфекционных осложнений ран
3. Адекватное обезболивание и атравматичная техника репозиции костных
отломков и вправления вывихов
4. Иммобилизация конечности в функционально выгодном положении
очень важна не только при наличии переломов, но и при нагноительных
заболеваниях, ушибах и растяжениях кисти.
5. Очень важно избегать, тех способов лечения, которые неминуемо
сопровождаются болями, – репозиция, смена повязок. Неправильное стояние
отломков, смена гипсовой повязки, а также вытяжение увеличивают
опасность заболевания.
Лечение синдрома Зудека
Ранняя диагностика заболевания важна потому, что своевременно
начатое лечение может спасти конечность. Ранний диагноз устанавливается
на основании болей и физикальных данных, описанных при характеристике I
стадии.
Лечение меняется соответственно стадиям. В первой стадии требуется
постельный режим! Больной нуждается как в физическом, так и в
психическом покое. Поврежденная конечность освобождается от всякой
повязки, в том числе и от циркулярной гипсовой. Ей придается приподнятое
положение. Из лекарственных средств даются сосудорасширяющие,
болеутоляющие средства. В острой стадии заболевания любое
вмешательство —репозиция, операция, пассивные движения, массаж,
тепловые процедуры —строго запрещены!
Создание покоя является решающим фактором. Из лекарственных
средств можно применять средства, действующие на вегетативную нервную
систему, транквилизаторы, поливитамины, витамин Д, фолликулярный
гормон и т.д. Особенно важны сосудорасширяющие вещества. Эффективной
является тримекаиновая (лидокаиновая) блокада звездчатого узла. Эта
процедура повторяется через 2—4 дня в условиях стационара.
Активные движения могут быть начаты только после исчезновения отека
и болей! Уменьшение отека —благоприятный признак, но очень часто
преходящий, поэтому не следует рано прекращать лечение. Оставлять
больного на произвол судьбы не следует даже в конечной стадии
заболевания. Продолжительное функциональное лечение все же может
восстановить хотя бы минимальную функцию конечности.

Литература
1. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. М.:Медицина. — 1990.-
352с.
2. Богоявленский И.Ф. Переломы костей запястья.-Л.:Медицина.-1972.-
232с.
3. Бойчев Б., Божков Вл., Матев Ив. Хирургия кисти и пальцев.- София:
Медицина и физкультура, 1971.-279 с.
4. Вилесов С.П., Дмитриева .Е., Кругликов Е.И. Первичная и отсроченная
кожная пластика при повреждениях кисти и пальцев.-М.:Медицина, 1973.-
144 с. 
5. Гориневская В.В. Повреждения кисти и их лечение.- М.: Медицина,
1969.- 404 с. 
6. Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти
на этапах медицинской эвакуации. — М.: Медицина, 1985. —192с.
7. Диваков М.Г., Зырянов С.К., Осочук В.С., Батовский С.А. Двухэтапная
сухожильная пластика в системе лечения больных с застарелыми
повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти// Acta Chir. Plast. —
1990. — v.32. —№ 2. — P. 68—73.
8. Диваков М.Г. Асептические некрозы костей и обоснование методов их
лечения. Дис. ... д-ра мед. наук. М.-1990.-377с.
9. Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления
ран.: Пер. с венгер.- Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1977.-175 с.
10. Колонтай Ю.Ю., Панченко М.К., Андрусон М.В. Открытые
повреждения кисти.- Киев: Здоров'я, 1983.-160 с. 
11. Кош Р. Хирургия кисти: Пер. с венгер.- Будапешт: Изд-во АН Венгрии,
1966.-511 с.
12. Матев И.Б., Банков С.Д. Реабилитация при повреждениях руки: Пер. с
болг. София:Медицина и физкультура,1981.-256 с.
13. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и
пальцев.-М.:Медицина.-1980.-184с.
14. Парин Б.В. Кожная пластика при травматических повреждениях.-М.:
Медгиз. 1945.- 43 с.
15. Парин Б.В. Реконструкция пальцев руки.- М.:Медгиз.-1944.-135 с.
16. Петровский Б.В., Крылов В.С. Микрохирургия. — М.: Медицина. —
1976. —186с.
17. Раны и раневая инфекция/ Под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченок.-
М.: Медицина,1981.- 687 с.
18. Тычинкина А.К. Кожно-пластические операции.-М.: Медицина,1972.-
152 с.
19. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений
кисти.- Л.: Медицина, 1978.- 336 с.
20. Bunnell S. Surgery of the hand. Philadelphia. —1956.
21. Mittelbach H.R. The injured hand. Springer —Verlag,New-York,
Heidelberg, Berlin.- 1976.- 246p.

ЛЕКЦИЯ № 4
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ

Понятие о дегенеративно–дистрофических заболеваниях


Дегенеративно–дистрофические поражения крупных суставов относятся
к числу самых распространенных заболеваниями человека, особенно в
старших возрастных группах населения. К ним относят деформирующие
артрозы суставов, остеохондропатии, остеохондроз позвоночника и другие
заболевания. Эти заболевания имеют тенденцию к прогрессированию,
приводящей вначале к снижению трудоспособности, а в дальнейшем к ее
потере и развитию тяжелой инвалидности.
Деформирующий артроз (ДА) – наиболее часто встречающаяся форма
суставной патологии. По данным эпидемиологического обследования
населения 7 городов СНГ, проведенного институтом ревматологии России,
ДА составляет 6,4% (Беневоленская Л.И. и др.,19880). В СНГ и за рубежом,
на долю этого заболевания приходится 60–70% всех болезней суставов.
Отмечается нарастание заболеваемости с возрастом: среди лиц старше 50
лет. ДА поражены 27,1%, а старше 60 лет – 97% (Астапенко М.Г.,1975).
По данным ВОЗ чаще всего поражается самый крупный из
периферических суставов тазобедренный (деформирующий артроз
тазобедренного сустава - коксартроз), который весьма чувствителен к
протекающим в нем острым и хроническим процессам и перегрузкам. На его
долю приходится 40 – 50% всех случаев дефартроза. Инвалидность при
коксартрозе в 3 раза выше, чем при гонартрозе.
По частоте поражения деформирующим артрозом коленный сустав
(гонартроз) занимает второе место среди аналогичной патологии после
тазобедренного сустава.
Инвалидность вследствие коксартроза составлят 4,5 – 6,3% (данные
РосНИИТО им. Р.Р.Вредена) от всех инвалидизирующих поражений костно-
мышечной системы, причем 2/3 из них моложе 45 лет.
Таким образом, проблема дегенеративно–дистрофических заболеваний
суставов рассматривается не только как медицинская, но и в первую
очередь как социальная.

Этиология и патогенез дегенеративно–дистрофических


заболеваний суставов
В настоящее время общепризнано, что деформирующий артроз является
полиэтиологическим заболеванием.
По этиологическому фактору ДА разделяются:
1. Диспластические артрозы – характеризуются недоразвитием или
неправильным развитием суставных концов или же нарушением их
пространственной ориентации и анатомо-функциональные
несоответствием костной и мышечной систем.
2. Посттравматические артрозы – развиваются после неправильно сросшихся
внутрисуставных переломов костей, после вывихов с развитием
асептического некроза кости, после разрыва связок с развитием
нестабильности сустава; после неправильно сросшихся диафизарных и
метафизарных переломов костей, приводящих к нарушению
распределения нагрузок в суставе.
3. Деформирующий артроз, развивающийся на фоне эндокринных
заболеваний или нарушений обмена веществ.
4. Деформирующий артроз после воспалительных процессов - артритов.

Диспластический коксартроз и биомеханика тазобедренного сустава


Наиболее характерным представителем группы диспластических
артрозов является диспластический коксартроз, который в структуре
патологии тазобедренного сустава занимает первое место. В связи с тем, что
это наиболее частая патология, имеющая важное медицинское и социальное
значение мы в данной лекции пристальное внимание уделяем тазобедренному
суставу.
Дисплазия тазобедренного сустава характеризуется недоразвитие
вертлужной впадиной с нарушением ее пространственной ориентации, а
также нарушением пространственной ориентации проксимального отдела
бедра. При этом вертлужная впадина становится мелкой, что препятствует
полному погружению головки бедра во впадину, увеличивается угол наклона
крыши вертлужной впадины и изменяются многие другие параметры,
характеризующие пространственное положение впадины. Со стороны
проксимального отдела бедра отмечается увеличение величины шеечно-
диафизарного угла, увеличением угла антеторсии, наличие грибовидной
деформации головки бедра (формирование грибовидной деформации головки
бедра происходит в детском возрасте). При диспластичной вертлужной
впадине (индекс вертлужной впадины менее 50%, угол наклона крыши
вертлужной впадины более 15˚) радиус кривизны суставной поверхности
ацетабулюм будет превышать радиус кривизны выпуклого компонента
сустава – головки бедра, что биомеханически проявляется несовпадением
центров ротации выпуклого и вогнутого компонентов сустава. Несовпадение
центров ротации головки бедра и вертлужной впадины будет приводить к
созданию зон перегрузки в суставе и обеспечивать прогрессирование
дегенеративного процесса за счет первоначальной деструкции хряща, а затем
костной ткани. В нормально развитом тазобедренном суставе центры ротации
головки бедра (выпуклый компонент сустава) и вертлужной впадины
(вогнутый компонент сустава) совпадают, что обеспечивает равномерное
распределение нагрузки в суставе по закону косинуса.
Биомеханика коленного сустава и гонартроз
Коленный сустав представляет сложную биомеханическую систему с
равномерным распределение нагрузки в наружном и внутреннем отделах.
Нарушение распределения нагрузок в суставе обусловливает развитие
дегенеративных изменений и прогрессирование артроза.
Для оценки характера нарушения распределения нагрузок в коленном
суставе необходимо выполнить рентгенограмму всей нижней конечности с
захватом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов с нагрузкой
стоя. После этого проводят механическую ось нижней конечность, которая
проходит от центра ротации головки бедра к середине суставной поверхности
голеностопного сустава. При этом в норме середина межмыщелкового
возвышения большеберцовой кости должна располагаться на этой линии.
Линии, соединяющие суставные площадки наружного и внутреннего
большеберцовой и бедренной костей должны располагаться
перпендикулярно механической оси нижней конечности и быть параллельны
между собой. Если межмыщелковое возвышение оказывается
расположенным кнаружи от механической оси нижней конечности речь идет
о наличии варусной деформации конечности и перегрузке внутреннего отдела
коленного сустава. В этом случае возникает перегрузка внутреннего отдела
коленного сустава, что приводит к развитию деформирующего артроза с
преимущественным поражением медиального отдела. Если межмыщелковое
возвышение оказывается расположенным кнутри от механической оси
нижней конечности речь идет о наличии вальгусной деформации конечности
и перегрузке наружного отдела коленного сустава. В этом случае возникает
перегрузка наружного отдела сустава с постепенным развитие
деформирующего артроза в латеральном отделе сустава.
Патогенез деформирующего артроза
Прогрессирующие дегенеративные изменения в суставном хряще
возникают только в условиях анатомо–функционального несоответствия
между костно-суставным и мышечно-связочным аппаратами. В результате
перегрузки хряща происходит пластическая деформация суставного хряща и
нарушаются естественные механизмы его диффузионного питания. Это
приводит к снижению его эластичности (т.е. нарушается амортизирующая
функция) и нарушению естественного механизма самоадаптации суставных
поверхностей. При нарушении механизма самоадаптации наступает
инконгруентность суставных поверхностей, появляются зоны
перенапряжения, что влечет за собой увеличение относительной перегрузки,
нарастание трения и прогрессирование дегенерации и деструкции в
суставном хряще. Продукты распада суставного хряща и накапливающиеся
метаболиты обусловливают развитие реактивного синовита.
Нарушение амортизирующей функции суставного хряща приводит к
перераспределению нагрузки в субхондральной кости и развитию в ней
субхондрального склероза, изменению кривизны суставных поверхностей и
образование краевых костно–хрящевых разрастаний. Эти компенсаторные
изменения, обеспечивая увеличение площади соприкосновения, уменьшают
давление на суставной хрящ, но приводят к ограничению амплитуды
движений в суставе.
Образование кист в головке бедра и очагов сегментарного асептического
некроза обусловлено остеокластической стимуляцией кости с нарушением
внутрикостной гемоциркуляции в зонах наибольшей концентрации
напряжений (нагрузок) при условии, что эти нагрузки (напряжения)
превышают модуль упругости кости (согласно закона Вольфа).
Диагностика деформирующих артрозов.
Диагностика ДА основывается на данных клинического обследования
больного (жалобы, анамнез, осмотр, пальпация). Из анамнеза выясняют
интенсивность и характер болей, их наличие в покое, проходят ли они после
разгрузки, нуждается ли больной в аналгетиках, влияет ли болевой синдром
на образ его жизни, заставляет ли отказаться от каких-либо видов активности
(длительная ходьба, езда на велосипеде и т.п.), оказывает ли влияние
заболевание на профессиональную деятельность. Обязательно необходимо
уточнить на наличие ограничение в быту (надевание носок, чулок, обуви),
способ передвижения по лестнице.
Неврологическое обследование включает исследование тонуса мышц,
влияние симптомов натяжения нервных стволов, двигательных и
чувствительных расстройств, вегетативных нарушений.
Антропометрического обследования (измерение амплитуды движений) в
суставах имеет важное значение, т.к. позволяет выявить степень активного и
пассивного ограничения движения в суставах и характер контрактуры.
Исследования походки больного (подография) – методика изучения
параметров движения позволяет определить коэффициент ритмичности
ходьбы и характер хромоты.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое обследование суставов обязательно производят в
двух проекциях с использование стандартных укладок. Для определения
особенностей структуры костной ткани используют томографию. При
необходимости применяют функциональную рентгенографию (снимки в
положении максимального сгибания, разгибания, отведения, с нагрузкой и
т.д.). В ряде случаев для определения причин развития патологии или при
планировании оперативного вмешательства возникает необходимость
рентгенометрической оценки состояния того или иного сустава (чаще
тазобедренного и коленного). Для этих целей используют стандартные
рентгенометрические критерии, которые рассчитывают по рентгенограммам.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография


Важное значение для диагностики начальных стадий заболевания и
точного определения пространственной ориентации вертлужной впадины и
проксимального отдела бедра при планировании реконструктивно-
восстановительных операций имеет компьютерная томография и магнитно-
резонансная томография. Полученные данные позволяют оценить положение
суставных концов в трех плоскостях и произвести все необходимые расчеты
пространственной коррекции.
Для оценки уровня кровоснабжения и минерального обмена используют
радионуклидный метод с использование изотопа 99Тс – пирофосфата или
дифосфона.

Клинические и рентгенологические проявления ДА


Клиника и течение ДА отличаются многообразием в зависимости от
локализации и тяжести патологического процесса. Согласно клинико-
рентгенологической классификации Н.С.Косинской в течении ДА различают
три стадии.
I стадия. Начало заболевания обычно не характерно. Его часто путают с
ишиалгией или остеохондрозом позвоночника. На первый план выступают
боли, вначале непостоянные, локализующиеся преимущественно в области
сустава. Обычно они иррадиируют в коленный сустав, что может привести к
ошибочному диагнозу. Часто появление болей отмечается вначале ходьбы
после ночного сна или длительного сидения, при ношении тяжести, ранее не
вызывавшей каких–либо болезненных ощущений, при падении атмосферного
давления и при пребывании в обстановке пониженной температуры и
повышенной влажности. При ограничении нагрузки на сустав боли могут
исчезать. При объективном клиническом обследовании обнаруживается слабо
выраженное ограничение отведения бедра и ротации его кнаружи при
сохранении остальных движений.
Рентгенологически – высота рентгеновской суставной щели
незначительно снижена. Иногда ее снижение устанавливается лишь при
сравнении с одноименным здоровым суставом того же человека. Кроме этого,
могут быть выражены незначительные костные разрастания,
преимущественно по краям сочленяющихся костей, не выходящие за пределы
хрящевой губы.
II стадия. Во второй стадии заболевания боли нарастают, становятся
постоянными. Появляются хруст в суставе, мышечные контрактуры, хромота,
атрофия мышц соответствующего сегмента конечности. Контрактуры, как
правило, сгибательно – приводящие, ведут к неправильному положению
конечности и ее относительному укорочению. В результате при ходьбе
развивается лордоз и сколиоз поясничного отдела позвоночника, наклон таза.
Это в свою очередь приводит к вторичным деформациям. В клинической
картине второй стадии могут преобладать либо болевой синдром, либо
явления реактивного синовита. При двустороннем коксартрозе и реже
гонартрозе тяжесть клинической картины усугубляется.
Рентгенологически для второй стадии характерно значительное снижение
высоты рентгеновской суставной щели (вдвое или даже втрое сравнительно с
нормальными соотношениями). Часто рентгеновская суставная щель снижена
неравномерно, что соответствует степени дегенерации различных отделов
суставных хрящей. Как правило, в первую очередь хрящи разрушаются в том
участке сустава, на который падает наибольшая нагрузка. Для тазобедренного
сустава это верхне–наружный отдел его. Одновременно всегда
обнаруживаются значительные костные краевые разрастания, окружающие
суставную впадину и головку бедра.
III стадия. В третьей декомпенсированной стадии боли носят постоянный,
жгучий характер и локализуются не только в суставе, но и в пояснице, не
исчезая даже ночью. У них резко ограничивается возможность передвигаться,
себя обслуживать. На фоне нестерпимых болей развивается значительная
сгибательно–приводящая контрактура в тазобедренном суставе. Все
движения в нем становятся резко ограниченными и иногда настолько
минимальными, что клинически создается впечатление о наличии анкилоза.
Всегда обнаруживается выраженная атрофия мышц бедра и умеренная –
голени. Вследствие развития контрактур укорочение конечности
прогрессирует и нередко, особенно у женщин, в значительной степени
затрудняет гигиенический уход за собой. В результате больные вынуждены
обращаться к посторонней помощи.
Рентгенологически суставные поверхности деформированы, уплотнены,
расширены за счет костных краевых разрастаний, разделены узким
щелевидным промежутком, являющимся рентгеновским изображением
истинной суставной щели. Костные краевые разрастания обширны, они
окружают суставные поверхности и, наплывая на смежные отделы костей,
резко затрудняют движения. Выявляется значительный склероз смежных
отделов сочленяющихся костей. Часто склерозируются, уплотняются лишь
самые нагружаемые участки суставных концов. Остеосклероз особенно ярко
выражен на фоне остеопороза проксимального конца бедра и области
вертлужной впадины.
Следует помнить, что заболевание протекает хронически. Патологический
процесс при деформирующем артрозе неизменно прогрессирует, но даже
тяжелые изменения в суставном хряще и мягких тканях сустава никогда не
приводят к анкилозу. Степень поражения сустава не стоит в прямой
зависимости от давности заболевания.

Лечение деформирующих артрозов


Лечение больных с деформирующим артрозом представляет
значительные трудности и включает в себя применение медикаментозных
средств, физио–, кинезо–, бальнеотерапию и ортопедическое лечение. Для
правильного лечения важна объективная оценка состояния пораженного
сустава с учетом стадии болезни, этиологической причины, степени ее
прогрессирования и наличия вторичного синовита.
Целью лечения деформирующего артроза является:
1. Устранение или уменьшение болевого синдрома
2. Улучшение функции сустава
3. Задержать прогрессирование дегенеративно–дистрофического
процесса
Достигнуть подобные цели можно с использованием комплексного
консервативного и хирургического методов лечения.
Консервативное лечение включает в себя мероприятия направленные на
разгрузку пораженного сустава, борьбу с местной гипоксией тканей путем
использования различных мероприятий.

Ортопедическое лечение:
Применяется во всех стадиях ДА. Разгрузку пораженного сустава
рекомендуется осуществлять до стихания или почти полного стихания
болевого синдрома с последующим дозированным увеличением нагрузки. С
этой целью рекомендуется трудоустроить больного, пользоваться
дополнительной опорой в виде трости. При сильном болевом синдроме
больным рекомендуют ходить с помощью двух костылей и увеличенной
высотой каблука на здоровой ноге на 2–3 см. В условиях стационара
проводится манжеточное вытяжение для уменьшения взаимного давления
суставных поверхностей пораженного сустава и снятия мышечного
напряжения. Методика его заключается в следующем: на голень одевается
манжета(или на стопу –ортопедический ботинок) к которой (–ому) через
систему блоков, укрепленных к ножному концу кровати подвешивается груз
2–4 кг на 30–60 мин. 2–3 раза в день в течение всего периода пребывания
больного в стационаре. Нога при этом должна быть уложена в средне–
физиологическое положение с максимальным расслаблением мускулатуры.

Медикаментозное лечение
Компресная терапия применяется с целью создания оптимальных
условий для улучшения кровоснабжения сустава благодаря всасыванию
лекарственных веществ через кожу. Для этих целей применяют различные
бальзамические мази, нафтальгин (содержит нафталановую нефть, анальгин,
метилсалицилат), гормональные мази, антикоагулянтные мази, пчелиный и
змеиный яды, медицинская желчь, спирт, анестезирующие жидкости.
Применение в компрессах указанных препаратов строго индивидуально для
каждого больного, оказывает сосудорасширяющее, противовоспалительное и
обезболивающее действие. Противопоказаний для этого вида терапии нет и
она применяется во всех стадиях заболевания.
Анальгезирующее и противовоспалительное действие с уменьшение
реактивных изменений в параартикулярных тканях оказывают препараты
пиразолонового ряда: анальгин, амидопирин, реопирин, пирабутол (бутадион
+ амидопирин), бутадион. Назначают в дозе 0,5–0,75 в сутки в течение 1 мес.
под контролем крови.
Аналогичным действие обладают производные индолуксусной кислоты
(индометацин, метиндол по 25 мг 3 раза в день), фенилпропионовой кислоты
(ибупруфен, бруфен). В первые 2 недели следует принимать по 1–2 таб.
указанных средств 3 раза в день, а после уменьшения болевых ощущений
перейти на 1 таб. 2–3 раза в день в течение 1–1,5 мес.
В начальных стадиях ДА суставной хрящ теряет гликоаминогликаны,
вследствие чего снижаются его амортизирующие свойства. Это определяет
целесообразность применения терапии, направленной на возмещение потери
протеогликанов – введения препаратов, получаемых их хряща животных:
румалона, артепарона, мукартина. Аналогичным действием обладает
никотиновая кислота. Ее назначают по 0,05 2–3 раза в день после еды в
течение 2–3 нед. Румалон вводят в/мышечно по схеме с интервалом 2–3 дня.
Для определения индивидуальной чувствительности к препарату необходимо
пользоваться методом пробных доз. Первая иньекция – 0,3 мл, вторая – 0,5
мл, затем по 1 мл. На курс лечения 25 инъекций.
В комплексе лечения целесообразно применение витаминов группы В,
алое, стекловидное тело, АТФ.
Хороший эффект оказывает внутрисуставное введение кислорода под
м/анестезией. Доза составляет 60–125 куб. см. Применяют во всех стадиях
ДА.
Во 2–ой стадии заболевания к метаболическим явлениям добавляется
воспаление синовиальной оболочки, одной из причин которой служит
раздражающее абразивное действие частичек разрушенного хряща. В этих
случаях для лечения реактивного синовита используют нестероидные
противовоспалительные препараты, применяемые короткими курсами.
Наиболее эффективными средствами являются вольтарен, ортофен и
индольные препараты. Для снятия острых воспалительных явлений
прибегают к внутрисуставному введению гормональных препаратов кеналог,
дексон, трикорт с одновременной ирригацией полости сустава в целях
вымывания частичек хряща раствором 0,25 – 0,5% новокаина.
Внедрение эндоскопической технологии – артроскопии в кдиническую
практику позволяет малоинвазивно проводить артроскопическую ирригацию
и вымывать из полости сустава (чаще коленного) продукты распада хряща и
других тканей обильным количеством физиологического раствора.

Физиолечение
Составной частью комплекса лечебных мероприятий при дегенеративно–
дистрофических заболеваниях являются физиотерапевтические процедуры:
озокеритовые и парафиновые аппликации, грязи, электролечение.
Целесообразно чередование тепловых процедур с электролечением. Из
электропроцедур хороший эффект оказывают двухфазные диадинамические
токи с 5–10% раствором новокаина или другой анестезирующей жидкостью;
электрофорез новокаина, фонофорез гидрокортизона (эффект бывает после 6–
7, а то и после 10 процедур). Целесообразны также эритемные дозы УФО.
Возможно применение УВЧ. Электростимуляции мышц. Широко применение
в лечении больных с деформирующим артрозом находит лазеротерапия на
болевые точки.
Для улучшения кровоснабжения и устранения венозного стаза наряду с
водо – и теплолечением весьма эффективным является применение
отсасывающего массажа конечностей или соответствующей области
туловища, лечебная гимнастика с активными дозированными, не
вызывающими болей движениями.
Непременной составной частью лечебно–оздоровительных мероприятий
должно быть использование природных курортных факторов и прежде всего
грязе – и бальнеотерапии. Хороший эффект достигается минеральными и
родоновыми ваннами. Механизм терапевтического воздействия складывается
из температурного, гидростатического, механического и химического или
радиоактивного факторов. Существенные различия действия ванн связаны с
химическим, газовым составом и ионизирующим излучением каждого вида
вод. Эти различия и определяют дифференцированные показания к их
применению. У больных пожилого возраста при ДА предпочтительнее
применение иодобромных ванн, а при ожирении – углекислых или
родоновых.
Оперативное лечение
Оперативное лечение ДА имеет целью решение нескольких задач:
 частичное изменение биомеханики пораженного сустава для снижения
нагрузки на него;
 уменьшения действия мышечного дисбаланса;
 устранение патологического положения конечности из–за сгибательно–
приводящей контрактуры, вальгусной или варусной деформации;
 улучшение регионарного кровобращения в области сустава за счет
развития компенсаторного вторичного кровяного русла, а следовательно
репаративной регенерации тканей сустава;
 снижение болевого синдрома путем частичной денервации сустава в
процессе операции;
 создание длительного щадящего лечебного режима – разгрузки сустава
на весь период заживления раны и послеоперационной реабилитации.
Все виды операций делятся на:
– внесуставные
– внутрисуставные
– артропластические операции
– артродезирующие

I. Внесуставные операции (корригирующие остеотомии)


предусматривают биомеханическую коррекцию сустава, приводящую к
изменению условий нагрузки на суставные поверхности, снижению
внутрикостного давления, улучшению микроциркуляции и частичной
денервации сустава.
А) Операции на проксимальном отделе бедра: межвертельная
вальгизирующая или варизирующая остеотомия, межвертельная,
медиализирующая остеотомия, подвертельная остеотомия, чрезвертельная
ротационная остеотомия. Все эти виды остеотомий могут сочетаться с
деторсией проксимального отдела бедра (уменьшение величины угла
антеторсии).
Б) Операции на костях таза (при выраженных степенях дисплазии),
двойная или тройная остеотомия таза: позволяют обеспечить наиболее
полное покрытие головки бедра тазовым компонентом сустава в
максимально возможной степени центрировать сустав и обеспечить
опороспособность ноги.
Остеотомия таза по Хиари – паллиативная операция, применяется с целью
создания упора для головки бедра и повышения стабильности тазобедренного
сустава.
Возможно сочетание остеотомии проксимального отдела бедра и тазовой
кости для более полной коррекции диспластического тазобедренного сустава.
При деформирующем артрозе коленного сустава и нарушении
биомеханических принципов распределения нагрузки производят
варизирующую (при вальгусной деформации) или вальгизирующую (при
варусной деформации) остеотомию большеберцовой или бедренной кости.
Вопрос об остеотомии бедренной или большеберцовой кости и величине угла
коррекции решается после рентгенологического обследования и определения
углов деформации.
Во всех случаях после выполнения остеотомии и коррекции сустава
производят стабильный остеосинтез костный фрагментов соответствующими
металлическими фиксаторами.

II. Внутрисуставные операции – при ДА это в основном паллиативные


операции, т.к. они не устраняют причину заболевания, понижают болевой
синдром (полностью или частично). К ним относят: краевую моделирующую
резекцию, туннелизацию суставных концов костей, пересадку сосудистого
пучка, мышечную пластику головки или шейки бедра (это для коксартроза),
артроскопическую ирргацию сустава.

III. Артропластические операции – операции, направленные на


восстановление подвижности сустава.
Артропластика может быть интерпозиционная и тотальная.
В настоящее время интерпозиционная артропластика с использованием
ауто или аллотконей не применяются, т.к. они не эффективны.
Тотальная артропластика при деформирующем артрозе предусматривает
тотальное замещение обоих суставных концов эндопротезом
(двухкомпонентным) специальной конструкции.
Эндопротезирование суставов по праву относят к числу важнейших
достижений медицины ХХ века. По быстроте обеспечения клинического
эффекта этой операции, пожалуй, нет равных в ортопедии. Исчезает или
резко ослабевает болевой синдром, увеличивается амплитуда движений в
тазобедренном или коленном суставе, улучшается походка больных. Больные
обретают возможность полностью себя обслуживать, вести активную и
полноценную жизнь, у ряда больных восстанавливается в той или иной мере
трудоспособность.
Наиболее разработаны в настоящее время вопросы артропластики
тазобедренного сустава. Для этих целей применяют протезы К.М.Сиваша,
И.А.Мовшовича, Белорусский эндопротез фирмы “Алтимед”, Цвай-Мюллера,
Link, Эскулап и др. Реальная потребность в тотальном эндопротезировании
тазобедренного сустава в странах СНГ составляет не менее 100 000 операций
в год.
Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава служат:
 двусторонний коксартроз II-III ст.
 односторонний коксартроз III ст.
 коксартроз III ст.и анкилоз одного из крупных суставов на этой
конечности,
 односторонний коксартроз II – Ш cт. и анкилоз контрлатерального,
 двусторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов
(болезнь Бехтерева),
 асептический некроз головки бедренной кости III-IV ст.
 перелом или ложный сустав шейки бедренной кости у лиц старше 70 лет,
 коксартрз III ст. на почве последствий тяжелых повреждений вертлужной
впадины,
 опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие
резекции патологического очага.

Абсолютные противопоказания к эндопротезированию


тазобедренного сустава:
 невозможность самостоятельного передвижения,
 тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы
(декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность III cт.,
сложные растройства сердечного ритма, нарушения проводимости -
атривентрикулярная блокада III cт. с нарушением гемодинамики,
трехпучковая блокада),
 патология аппарата внешнего дыхания с хронической функциональной
недостаточностью II – III ст.,
 не поддающаяся коррекции патология эндокринной системы,
 воспалительный процесс в области тазобедренного сустава,
 несанированные очаги хронической инфекции,
 техническая невозможность установки эндопротеза (искривленный или
очень узкий костномозговой канал бедренной кости, тонкие тазовые
кости),
 выраженная остеопения,
 гемипарез на стороне предполагаемой операции,
 полиаллергия.
Относительные противопоказания:
 наличие острой патологии со стороны внутренних органов,
 обостреные декомпенсация хронических соматических заболеваний,
 ожирение III ст.,
 гормональная остеопатия,
 почечная недостаточность II – III ст.,
 наличие печеночной недостаточности II – III ст.

Лицам моложе 35 лет показания к эндопротезированию ставятся


индивидуально.

Разработаны протезы для протезирования локтевого, плечевого и


коленного суставов, которые также находят широкое применение в
клинической практике.
Для протезирования суставов кисти используют силиконовые
эндопротезы И.Г.Гришина, Свенсона.

IV. Артродезирующие операции: направлены на создание


неподвижности между суставными концами костей.
Применяются при выраженных дегенеративных изменениях со стороны
сустава с резким нарушением функции, статической недостаточностью,
выраженным болевым синдромом, одностороннем поражении.
Чаще используется на нижних конечностях у людей занятых физическим
трудом. При решении вопроса об артродезе тазобедренного сустава
обязательно учитывают функцию поясничного отдела позвоночника,
крестцово-подвздошного сочленения и противоположного сустава. При
двустороннем поражении тазобедренного сустава артродез абсолютно
противопоказан.
Выбор характера оперативного лечения проводится строго
индивидуально с учетом возраста, профессии, пола, социального положения
больного, сопутствующей патологии.
В послеоперационном периоде эти больные нуждаются в комплексном
восстановительном лечении с проведением санаторно–курортного лечения.
Литература
1. Глаубер А. Деформирующий артроз. – Руководство по ортопедии и
травматологии. М.:Медицина. – т.2. – 1968. – С.137–153.
2. Гурьев В.Н. Двусторонний коксартроз и его оперативное лечение. –
Таллин: Валгус, 1975. – 276 с.
3. Имамалиев А.С., Зоря В.И., Паршиков М.В. Диспластический
коксартроз II–III стадии. – Методические рекомендации. – М. – 1988. – 25 с.
4. Корж А.А., Тихоненков Е.С., Андрианов В.М., Мителева З.М.,
Поздникин Ю.И. Диспластический коксартроз (Хирургическая
профилактика и лечение). – М.: Медицина, 1986, – 208 с.
5. Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г.
Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений
тазобедренного сустава. – СПб:”ЛИТО Синтез”, 1997. – 292с.
6. Косинская Н.С. Дегенеративно–дистрофические поражения костно–
суставного аппарата. – Л.: Медгиз, 1961. – 196с.
7. Лучков В.И. Комплексная консервативная терапия деформирующих
артрозов крупных суставов нижней конечности у лиц пожилого возраста:
Автореф. дис.... канд. мед. наук. – М., 1971.
8. Михельман М.Д. Лечение деформирующего артроза тазобедренного
сустава // Труды 1 Всесоюзного съезда травматологов–ортопедов. – М. -
1965. – С.124–125.
9. Михельман М.Д. Деформирующий артроз // Актовая речь. – Москва. –
16.04.1972. – 1972.
10. Петухова Л.И. Оперативное лечение деформирующего артроза
тазобедренного сустава. – М.: Медицина. - 1972. – 168 с.
11. Сиваш К.М. Аллопластика тазобедренного сустава. – М. –
"Медицина", 1967, – 196 с.
12. Штутин А.Я. Медицинская реабилитация больных коксартрозом //
Актуальные вопросы реабилитации больных с последствиями травм и
ортопедических заболеваний. – Саратов, 1975. – С.113–115.
13. Шумада И.В. Актуальные вопросы лечения и профилактики
деформирующего коксартроза // В кн.: "Ортопедия травматология и
протезирование". Республиканский межведомственный сборник. Выпуск 8.
Коксартроз и его лечение. – Киев. "Здоровье",1978.–С.3–8.\
14. Шумада И.В., Суслова О.Я., Стецула В.И. Современное состояние
проблемы деформирующего артроза // Труды IV Всесоюзного съезда
травматологов–ортопедов. М., 1982,– С.249–255.
15. Янсон Х.А. Биомеханика нижней конечности человека. – Рига:
Зинатне, 1975. – 324с.
16. Bombelli R. Osteoarthritis of the hip. – Berlin – Heidelberg – New – York:
Springer – Verlag. – 1976. – 246 p.
17. Pauwels F. Biomechanics of the normal and diseased hip. –Berlin–
Heidelberg–New–York: Springer–Verlag.–1976.–246p.
18. Wolff J. The low of bone remodelling.–Springer. Verlag. – 1986. – 124 p.

ЛЕКЦИЯ № 5
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения позвоночника — социальная и
медицинская проблема
Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых
катастроф, которые могут постигнуть совершенно здорового человека в
процессе его жизни. Они являются одним из самых тяжких повреждений
опорно-двигательного аппарата. Тяжесть повреждений позвоночника
обуславливается той функцией, которую он несет в человеческом организме,
являясь «становым хребтом» или органом опоры человеческого тела.
Однако роль позвоночника не ограничивается функцией опоры
человеческого тела. Он является и футляром, хранилищем спинного мозга и
его элементов – весьма нежного и уязвимого образования, без нормальной
функции которого невозможна полноценная жизнедеятельность человека.
Сохранность позвоночника обеспечивает нормальную функцию сложнейших
нервных связей, осуществляемых спинным мозгом и его элементами в
организме человека.
Повреждения позвоночника относятся к наиболее тяжелому виду травм
опорно-двигательного аппарата, требующему длительной госпитализации и
амбулаторного лечения (до 325 дней по мнению Балакиной и Рубан).
Высокой остается и инвалидность, составляя от 17 до 57,2% (Богданов,
Зотикова,1968, Bohler 1970). Среди повреждений опорно-двигательного
аппарата, приводящих к инвалидности, переломы позвоночника стоят по
частоте на 3–ем месте (после травм голени и кисти), составляя по данным
разных авторов 4,9—18,7%.Неосложненные переломы позвоночника в
нижне–грудном и поясничном отделах относительно часты и составляют от
48,8 до 84% от всех повреждений позвоночника.
В связи с анатомо–физиологическими особенностями позвоночника
повреждения последнего часто сопровождаются заинтересованностью
спинного мозга. По данным разных авторов осложнения со стороны нервной
системы при повреждениях позвоночника наблюдаются от 40% до 71%.
Отсюда следует, что даже нерезко выраженные расстройства функции со
стороны позвоночника, а тем более спинного мозга или его элементов, при
повреждении позвоночника ведут к стойкой утрате трудоспособности
пострадавшего или к его смерти. Еще Н.И.Пирогов писал, что «немногие из
раненых в позвоночник переживают первые 2—3 недели».
Указанными причинами и объясняется тяжесть повреждения
позвоночника. Столь широкий диапазон частоты повреждений позвоночника
зависит от социально–экономических условий тех районов, в которых
проводили наблюдения те или иные авторы, а также от специализации тех
лечебных учреждений, которые они представляют.
Остается высокой и смертность. В частности, при осложненных
повреждениях позвоночника она равна 34,4% (Б.А.Петров). Согласно
данным В.В.Гориневской (1953), смертность при повреждениях шейного
отдела позвоночника равна 33,3%. грудного–8,3%, поясничного–6,2%.
По экспертным данным Я.Л.Цивьяна и Л.Е.Фейгина (1967) среди
инвалидов, вследствие ранее бывших осложненных повреждений
позвоночника, инвалидность 1—2 групп имели 89,8% обследованных. Из них
наибольшее число (67,6%) находилось в наиболее работоспособном возрасте
до 44 лет. Приведенные статистические данные весьма наглядно
иллюстрируют тяжесть этой категории больных.
Повреждения позвоночника являются травмой, характерной для
строительных, ремонтных рабочих, горнорабочих. В этих профессиях при
недостаточной охране труда и технике безопасности возможны более частые
повреждения позвоночника (до 10% всех переломов).
В лесной промышленности повреждения позвоночника встречаются при
лесозаготовках у лесорубов, вследствие падения дерева при рубке леса,
бревна при погрузке и выгрузке; в сельском хозяйстве они встречаются при
падении с воза или сеновала вниз головой (перелом в шейном отделе
позвоночника).
Как спортивная травма перелом или переломо–вывих тел позвонков
наблюдается при нырянии и прыжках с высоты в воду на мелком месте, а
также при гимнастических упражнениях на перекладине.
Нередко переломы позвоночника являются результатом
железнодорожной, автотранспортной травмы при катастрофах. Травмы эти
характерны своими обширными разрушениями и множественностью
повреждений.

Механизмы и клинические формы


Повреждений позвоночника
В возникновении различных повреждений позвоночника следует
различать 6 основных механизмов действия повреждающего насилия:
1. Сгибательный
2. Разгибательный
3. Сгибательно–вращательный
4. Компрессионный
5. От сдвига
6. От растяжения.
Каждый из этих видов насилия приводит к определенной клинической
форме повреждения позвоночника, каждое из которых может быть отнесено к
категории стабильных или нестабильных повреждений.
Понятие о стабильных и нестабильных переломах позвоночника в
травматологию было введено Nicoll в 1949 году для пояснично–грудного
отдела позвоночника, а в 1963 г. Holdsworth–м распространено на весь
позвоночник. Некоторые анатомо–физиологические особенности
позвоночника позволяют лучше понять и уяснить важность такого деления
повреждений позвоночника.
Из курса анатомии Вы знаете, что позвоночный столб условно можно
разделить на передний и задний отделы.
Передний отдел образуется телом позвонка, межпозвонковым диском,
передней и задней продольными связками.
Межпозвонковый диск – сложное анатомическое образование, одной из
функций которого является удержание тела одного позвонка относительно
тела другого (2–я функция амортизации и 3–я движения–полусустава).
Передняя продольная связка ограничивает избыточность разгибания, задняя –
избыточное сгибание.
Задний отдел позвоночника образуется всеми анатомическими
структурами, которые расположены кзади от задней продольной связки. При
этом задне–наружные межпозвонковые суставы с их связочным и сумочным
аппаратом, желтые, межостистые и надостистые связки образуют комплекс,
который проф.Я.Л.Цивьян называл «задним опорным комплексом», а
Holdsworth» «задним связочным комплексом».
Все повреждения позвоночника, при которых задний опорный комплекс
остается целым являются стабильными.
Все повреждения позвоночника, при которых нарушается целостность
структур заднего опорного комплекса, относятся к числу нестабильных.
Однако в дальнейшем выяснилось, что поражение только заднего столба не
всегда приводит к нестабильности повреждения. Denis (1982—1984)
представил трехопорную концепцию нестабильности позвоночника. Denis
выделяет переднюю опорную структуру (передняя продольная связка,
передняя часть фиброзного кольца, передняя половина тел позвонков),
среднюю опорную структуру (задняя половина тел позвонков, задняя часть
фиброзного кольца и задняя продольная связка), и заднюю опорную
структуру (надостистая, межостистая, желтая связки, дуги позвонков и
суставные отростки. Для развития острой травматической нестабильности
позвоночника необходимо наличие разрыва как задней, так и средней
опорных структур в грудном и в поясничном отделах.
Сгибательный механизм. Сгибательный механизм насилия возникает
при резком, внезапном, одномоментном форсированном сгибании
туловища человека. Такой механизм насилия возникает при обрушивании
тяжести на плечи пострадавшего, при падении с высоты на ягодицы или
выпрямленные ноги и т.п. Как правило, при таком механизме насилия,
анатомические структуры заднего опорного комплекса (З.О.К.) не
повреждаются. Возникает типичный компрессионный клиновидный
перелом тела позвонка в нижне–грудном или поясничном отделах
позвоночника. При сгибательном механизме насилия анатомические
структуры З.О.К., как правило, остаются целыми. Этот вид повреждения
позвоночника следует относить к числу стабильных.
Однако в отдельных случаях, когда после наступившего перелома тела
позвоночника повреждающее насилие продолжает действовать и наращивает
свою величину могут разорваться задняя и средняя опорные структуры.
В этих случаях развивается острая травматическая нестабильность
позвоночника.
Следует подчеркнуть, что в поясничном и нижне–грудном отделах
позвоночника при чисто сгибательном механизме насилия чаще всего
возникают компрессионные клиновидные переломы тел позвонков.
В отличие от этого в шейном отделе вследствие анатомических и
функциональных особенностей данной области чаще всего возникают
подвывихи и вывихи, нередко сопровождающиеся переломами различных
элементов позвоночника или позвонков.
При чисто сгибательном насилии возникают двусторонние подвывихи
или вывихи.
Под подвывихом или вывихом понимают нарушение нормальных
соотношений, сочленяющихся суставных поверхностей в задне–наружных
синовиальных сочленениях 2–х смежных позвонков, иными словами,
нарушение нормальных соотношений между суставными отростками 2–х
смежных позвонков. 
Подвывих может произойти без нарушения целости связочного аппарата
вследствие его слабости или понижения мышечного тонуса.
Вывих или некоторые виды подвывихов сопровождаются повреждением
связочного аппарата.
На протяжении С–3 –С–7 по Henle различают:
— подвывихи 1 степени (1 ст.–смещение суставных поверхностей до 1/4;
2 ст. – смещение их до 1/2; 3 ст.–смещение до 3/4).
— верховой подвывих (полное смещение суставных поверхностей, когда
верхушка нижнего суставного отростка вышележащего позвонка встает на
верхушку верхнего суставного отростка нижележащего позвонка);
— сцепившийся вывих (нижний суставной отросток вышележащего
позвонка перемещается кпереди от верхушки верхнего суставного отростка
нижележащего позвонка, соскальзывает вниз и располагается кпереди от
этого суставного отростка).
Крайне важно различать скользящий и опрокидывающийся вывих. Эти
понятия определяются положением тела вывихнутого позвонка по
отношению к телу нижележащего позвонка. Если на боковой спондилограмме
каудальная замыкательная пластинка вывихнутого тела позвонка
расположена параллельно краниальной замыкательной пластинки тела
нижележащего позвонка, то такой вывих называют скользящим и наоборот,
называют опрокидывающимся, если тело смещенного позвонка расположено
под углом относительно тела нижележащего позвонка.
При скользящем вывихе передне–задней диаметр позвоночного канала
уменьшается на величину смещения тела вывихнутого позвонка. При этих
повреждениях часто травмируется спинной мозг и его элементы. Степень
повреждения его различна и может быть от легкого ушиба до полного
анатомического перерыва. Все приведенные виды смещения могут сочетаться
с переломами различных элементов позвонков. Чаще всего ломаются
суставные отростки и тела нижележащих позвонков, значительно реже
дужки. В этих случаях следует диагностировать переломо–вывих — более
тяжелое повреждение.
Разгибательный механизм. До последних лет считалось, что
разгибательные повреждения позвоночника встречаются крайне редко.
Действительно, такой механизм насилия редко является причиной
повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника. Наиболее часто
он возникает в шейном отделе.
Разгибательные повреждения позвоночника возникают при резком
внезапном форсированном разгибании позвоночника. При этом происходит
разрыв передней продольной связки, структур межпозвонкового диска.
В этом случае возникает разгибательный вывих, который при придании
пострадавшему положения сгибания является стабильным. При более
форсированном разгибательном насилии в дополнение к сказанному может
возникнуть перелом корней дужек. Тогда возникает более тяжкое
повреждение, нередко с анатомическим повреждением спинного мозга.
Такие повреждения возникают у автомобилистов и ныряльщиков при ударе
лбом или лицом о дно реки при нырянии на мелком месте. В этом случае
голова в момент удара о дно реки находится в положении разгибания. Как
правило, эти повреждения являются осложненными и сопровождаются
тяжкими спинальными расстройствами вплоть до тетраплегии.
Заподозрить такое повреждение можно при обнаружении кровоподтеков,
царапин и ушибов в области лба и лица. Такие пострадавшие требуют крайне
бережной транспортировки с надежной иммобилизацией шейного отдела
позвоночника и головы.
При этих повреждениях обычно поражает неадекватность тяжести
состояния больного с обнаруживаемыми на R–грамме минимальными
изменениями.
Неадекватность клинических и рентгенологических данных объясняется
тем, что насилие действует мгновенно, о по прекращении его действия
сместившиеся сегменты позвоночника возвращаются в исходное положение.
Сгибательно–вращательный механизм насилия. При воздействии
сгибательно–вращательного механизма насилия или чисто вращательного,
как правило, происходит повреждение всех анатомических опорных
структур. Если повреждаются только связки, что чаще наблюдается в шейном
отделе, возникает чистый вывих. Если одномоментно ломаются суставные
отростки и передние отделы тела позвонка, возникает переломо–вывих. Как
вывих так и переломо–вывихи относятся к категории нестабильных
повреждений. В чистом виде вывихи чаще всего возникают в шейном отделе
позвоночника, значительно реже —в поясничном отделе и никогда не
возникают в грудном, имеющем дополнительное жесткое крепление в виде
грудной клетки. Классическим местом для возникновения переломо–вывиха
является поясничный и грудопоясничный отделы позвоночника.
Сгибательно вращательное насилие возникает при падении тяжести на
область одного надплечья или лопатки, когда оно действует не симметрично
и не только сгибает, но и вращает позвоночник вокруг его вертикальной оси.
Этот механизм насилия имеет место при железнодорожном и автомобильных
катастрофах. Как правило, такие переломы сочетаются с повреждениями
содержимого позвоночного канала.
Компрессионный механизм. Компрессионный механизм заключается в
том, что ломающая сила действует строго по вертикали, приложенной к телам
позвонков. Такой механизм насилия возможен только в шейном и
поясничном отделах позвоночника, тела которых в положении легкого
сгибания вследствие выпрямления поясничного лордоза располагаются по
отвесной линии. Ломающая сила при этом резко одномоментно повышает
внутридисковое давление, которое приводит к перелому краниальной
замыкающей пластинки нижележащего позвонка. В разрыв этой пластинки
устремляется пульпозное ядро диска и, оказывая гидравлический эффект,
разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Поэтому некоторые
авторы называют такие повреждения тел позвонков «взрывными»
переломами.
Компрессионно–оскольчатые переломы тел позвонков относятся к числу
стабильных. Однако, несмотря на это, нередко эти повреждения являются
осложненными из–за того, что смещающийся кзади фрагмент тела
сломанного позвонка сдавливает или повреждает спинной мозг и его
элементы. Эти повреждения являются более тяжелыми, чем компрессионные
клиновидные переломы тел позвонков.
Возникает оскольчатый компрессионный перелом при падении на пятки,
ягодицы, при ударе по голове в область темени, при падении на эту область
тяжестей.
Таковы схематически наиболее типичные и наиболее часто
встречающиеся повреждения позвоночника. Естественно, что в практической
жизни не все повреждения позвоночника укладываются в указанную схему.
Могут встречаться более сложные комбинированные механизмы насилия,
которые приводят к более сложным повреждениям. Повреждения от сдвига и
растяжения встречаются редко и в практической работе врача имеют меньшее
значение.

 Клиника и диагностика повреждений позвоночника


Поскольку многие из Вас после окончания ВУЗа будут работать врачами
общей практики, врачами скорой помощи следует сказать, что именно
участковые врачи и врачи скорой помощи впервые могут столкнуться с этими
больными.
Поэтому при оказании неотложной помощи пострадавшему на месте
происшествия важно хотя бы примерно знать, имеется ли стабильное или
нестабильное повреждение. Это важно знать потому, что транспортировка
пострадавшего с нестабильным повреждением требует принятия мер,
исключающих возможность дополнительного или вторичного повреждения
содержимого позвоночного канала. Заподозрить нестабильное повреждение
врач может на основании анамнеза и осмотра пострадавшего.
Например: Наличие припухлости, следов ушиба в виде ссадин и
кровоподтеков в межлопаточной области позволяет подумать о чисто
сгибательном механизме, наличие кровоподтеков и ссадин в области одного
надплечья или лопатки, кровоподтека в области одной ягодицы —о
сгибательно–вращательном механизме и т.д.
Значительное увеличение межостистого промежутка позволяет подумать
о разрыве надостистых и межостистых связок.
Увеличение межостистого промежутка и изломанность линии остистых
отростков в виде штыка дает возможность считать достоверным подозрение о
наличии нестабильного повреждения. Падение тяжести на слегка согнутую
голову позволяет подумать о компрессионном оскольчатом переломе тела
шейного позвонка. Ушибы и ссадины в области затылка у ныряльщика – о
сгибательном повреждении, в области лба, лица —о разгибательном.
Окончательный клинический диагноз формируется после детального
обследования пострадавшего и является действенным началом для выбора
наиболее рационального и целесообразного метода лечения.
Ранняя диагностика повреждения позвоночника крайне важна для
оказания правильной и своевременной помощи пострадавшему. Поздняя
диагностика может быть причиной усугубления степени повреждения и
вторичного повреждения спинного мозга.
Кроме того, лечение компрессионных переломов позвоночника, начатое в
поздние сроки дает малоутешительные результаты, так как расправление
компремированного позвонка в поздние сроки после травмы затруднено и
подчас невыполнимо.
Обследование всякого больного с подозрением на повреждение
позвоночника должно включать тщательное выяснение: жалоб и анамнеза,
оценку механизма травмы, клиническое и рентгенологическое исследования.
Недооценка одного из методов исследования может привести к
диагностической ошибке и неудовлетворительным результатам лечения
пострадавшего.
Жалобы. Наиболее частой и типичной является жалоба на наличие болей.
Обычно боли носят строго локальный характер на уровне повреждения, боли
усиливаются при движениях. Зона болей охватывает, как правило, не менее 2
—3 позвонков. Боли могут локализоваться только в области повреждения,
могут распространяться на поясничный и грудной отделы, могут носить
опоясывающий характер или иррадиировать в ногу по ходу нервных стволов.
В некоторых случаях корешковые боли могут появиться позднее, что зависит
от вторичного их повреждения, вследствие неправильной транспортировки
или лечения.
Интенсивность болей может быть различной от незначительных до
нестерпимых. Болевой синдром выражен наиболее ярко в первые часы и дни
после повреждения, а в более поздние сроки значительно сглаживается и
даже исчезает.
Наиболее отчетливо и ярко боли выражены в вертикальном положении
пострадавшего при ходьбе. Интенсивность их увеличивается при ходьбе по
неровной почве, при езде в автомашине и т.п. Часто к этим болям
присоединяется чувство неуверенности в «прочности позвоночника», явления
дискомфорта.
Клиническое обследование пострадавшего проводится в положении
лежа на жесткой кровати, кушетке, каталке. Осмотр области спины. 
При осмотре обращают внимание на: вынужденное положение больного,
припухлость, повреждение кожи, наличие кровоподтеков, ссадин,
деформацию оси позвоночника. Наличие их позволяет уточнить точку
приложения травмирующей силы и механизм насилия. Степень деформации
позвоночника может быть настолько мало выражена, что улавливается только
опытным глазом. В поясничном отделе эта деформация может проявиться
только сглаживанием физиологического лордоза, на фоне которого у
худощавых субъектов виден выстоящий в виде «пуговки» остистый отросток.
Нередко это выстояние остистого отростка определяется только пальпаторно.
Кроме деформации позвоночника в сагиттальной плоскости может иметь
место и боковое искривление линии остистых отростков, указывающее на
наличие боковой компрессии тела позвонка.
Напряжение длинных мышц спины является рефлекторным актом и,
ограничивая подвижность позвонка, предупреждает дальнейшее смещение
отломков, разгружая компремированный позвоночник.
При осмотре пострадавшего почти всегда удается выявить напряжение
длинных мышц спины («симптом вожжей»). Иногда тоническое напряжение
мышц определяется только пальпаторно, особенно у субъектов с выраженной
подкожной клетчаткой. При движениях большинство больных стараются
щадить поврежденный отдел позвоночника.
Пальпация. Ей придается исключительно большое значение.
Определяются болезненные точки, чтобы убедиться в постоянстве их
локализации. Увеличение расстояния между остистыми отростками
компремированного и смежного с ним позвонков находятся в прямой
зависимости от величины кифотической деформации позвоночника и
степени тяжести повреждения тела позвонка или тел позвонков. При
разрыве над – и межостистых связок пальпаторно определяется западение
межостистого промежутка.
Следует подчеркнуть, что увеличение межостистого промежутка
пропорционально степени компрессии тела сломанного позвонка, т.е. оно тем
больше, чем больше выражена степень клиновидной деформации тела
позвонка.
Перкуссия. Перкуссия остистых отростков позволяет уточнить данные
пальпации. Значительная болезненность вызываемая перкуссией остистых
отростков, при отсутствии боли во время пальпации, может с большей
уверенностью указывать на повреждение тела позвонка.
Следует помнить, что перкуссия остистых отростков при оскольчатых
переломах дужек может привести к смещению отломков и к грубому
повреждению спинного мозга. Поэтому при подозрении на перелом дужек, а
также крайние степени перелома сопровождающиеся параплегией,
целесообразно отказаться от перкуссии остистых отростков.
При неосложненных повреждениях позвоночника активные движения в
ногах сохраняются. Если же предложить пострадавшему с компрессионным
клиновидным переломом тела позвонка в положении на спине согнуть в
тазобедренных суставах и несколько развести в стороны выпрямленные в
коленных суставах ноги, то всегда возникают боли в области перелома. Этот
болевой симптом, описанный И.Е. Казакевичем в 1959 г. и независимо от
него Э.А. Рамихом в 1964г. Небезинтересно отметить, что этот симптом был
известен древним египтянам около 3 тыс. лет до н.э. и вновь описан в
последние годы. Указанный болевой симптом, по наблюдениям Э.А.Рамиха,
сохраняется значительно дольше, чем другие.
Из других клинических симптомов могут иметь место рефлекторная
задержка мочеиспускания, задержка стула и парез кишечника, выраженные в
разной степени. Задержка мочеиспускания, парез кишечника иногда длятся в
течение 1 недели и требуют пристального внимания лечащего врача.
Болезненность задней стенки живота при глубокой пальпации, может
объясняться наличием забрюшинной гематомы, раздражением или
повреждением солнечного сплетения и пограничного симпатического
ствола. Иногда по этой же причине может быть напряжение передней
брюшной стенки, порой настолько выраженное, что симулирует картину
«острого живота», по поводу которого производят лапаротомию.
Особо следует остановиться на группе симптомов опасных для
исследования: нагрузка по оси позвоночника, определение подвижности
позвоночника, определение симптома Томпсона (боли в позвоночнике на
уровне повреждения в положении сидя исчезают при разгрузке позвоночника
упором рук пострадавшего в сиденье стула) и Лудлофа (выслушивание
костной крепитации в области перелома во время незначительных движений
позвоночника).
Болевой симптом при нагрузке по оси позвоночника в положении лежа
(поколачивание по пяткам) обычно не выявляется. Он не столь ценен, чтобы
придавать пострадавшему вертикальное положение для его выявления, т.к.
это положение очень опасно для пострадавшего.
Рентгенологическое обследование. Решающим в обследовании больных с
травмой позвоночника является R–логическое обследование. Оно начинается
с обзорных R–грамм в 2–х проекциях (передне–задней и боковой). Затем при
необходимости делаются прицельные рентгенограммы, позволяющие не
только подтвердить или отвергнуть предполагаемый клинический диагноз, но
также уточнить и детализировать имеющееся повреждение.
В прямой проекции можно обнаружить наличие сколиотической
деформации, веерообразное расхождение остистых отростков, клиновидную
деформацию тела, смещение тела позвонка по ширине, изломанность линии
остистых отростков, нарушение замыкательных пластин, нарушение
целостности поперечных отростков.
В боковой проекции наиболее типичным рентгенологическим симптомом
является клиновидная форма тела позвонка с вершиной клина, обращенной
кпереди. Степень этой клиновидности весьма вариабельна —от спорной, едва
уловимой до хорошо выраженной и бросающейся в глаза. Смятие, некоторое
утолщение и особенно разрыв вентральной замыкательной пластинки делают
диагноз перелома бесспорным. По классификации Бека различают три
степени повреждения тела позвонка:
Первая степень —снижение высоты тела сломанного позвонка до одной
трети.
Вторая степень —снижение высоты тела сломанного позвонка до одной
второй.
Третья степень —снижение высоты тела сломанного позвонка более
одной второй.
В грудном отделе повреждение краниальной замыкательной пластинки
часто носит ступенчатый характер, при разрыве замыкательной пластинки,
чаще краниальной, на боковой спондилограмме отмечается вдавление ее и
нарушение непрерывности (острая грыжа Шморля). Отрыв кранио-
вентрального угла тела позвонка, сужение межпозвонкового пространства в
области смежных межпозвонковых дисков, наблюдаются в вентральных
отделах.
При компрессионных клиновидных переломах грудных позвонков
вследствие значительного кровотечения образуется околопозвоночная
гематома, которая на передней спондилограмме образует веретенообразную
паравертебральную тень, напоминающую натечник.
Переломы суставных отростков лучше выявляются на косых
рентгенограммах.
Таким образом, на основании клинико-рентгенологических данных в
типичных случаях не представляет большого труда диагностировать то или
иное повреждение тела позвонка. Серьезные трудности могут встретиться
при распознавании легких, незначительных степеней компрессии тел
позвонков, особенно в грудном отделе. Дополнительные спондилограммы, в
том числе прицельные, томографическое, особенно ядерно–
магнитнорезонансное исследование, анализ клинических и
рентгенологических данных в динамике в абсолютном большинстве случаев
позволяет приблизиться к истине.
Оформление диагноза
Следует подчеркнуть, что наши современные представления о
повреждениях позвоночника и накопленные в этой области знания не дают
права врачу травматологу ограничиваться таким диагнозом как «перелом
позвоночника», «компрессионный перелом позвоночника»или «переломо–
вывих позвоночника». Не раскрывает полной картины и добавление
«осложненное или неосложненное повреждение».
Следовательно предположительный, а затем и клинический диагноз
повреждения должен отражать:
— конкретную клиническую форму повреждений позвоночника;
— степень стабильности имеющегося повреждения;
— наличие или отсутствие осложнений со стороны спинного мозга или
его элементов.
Например: Закрытый, компрессионный клиновидный стабильный
неосложненный проникающий перелом тела L1 позвонка с кифотической
деформацией равной 155 градусам на уровне повреждения.
— Закрытый компрессионный оскольчатый осложненный перелом тела
шестого шейного позвонка. Ушиб спинного мозга. Верхний парапарез.
— Закрытый двусторонний сцепившийся скользящий вывих шестого
шейного позвонка. Ушиб спинного мозга. Тетраплегия с нарушением
функции тазовых органов.
— Закрытый переломо–вывих тел 12 грудного– 1 поясничных
позвонков. Ушиб спинного мозга. Нижняя параплегия с нарушением
функции тазовых органов и т.п.

Оказание первой медицинской помощи на


догоспитальном этапе
Судьба пострадавшего с травмой позвоночника в значительной мере
зависит от характера первой помощи и транспортировки. Поэтому врачу,
который оказывает ее, чтобы не ошибиться в лечебной тактике,
необходимо боль в области шейного, грудного и поясничного отделов
позвоночника расценивать как перелом его, а все диагностированные
повреждения позвоночника считать нестабильными. Мы согласны с К.С.
Терновым и М.И. Синило (1987), что гипердиагностика принесет только
пользу пострадавшему, а врач избавится от возможных ошибок. По–
видимому, правильным принципом при оказании первой медицинской
помощи будет старое правило: «При подозрении на перелом позвоночника
шинируй тогда, когда больной лежит и транспортируй его осторожно в
лечебное учреждение».
Оказание первой медицинской помощи должно сводиться: при
необходимости к осторожному извлечению пострадавшего из–под обвалов
или других придавливающих средств (автомобиль, дерево), защите раны
наложением асептической повязки, введению обезболивающих и бережному
перекладыванию на щит. При травме шейного отдела позвоночника и резком
болевом синдроме морфий вводить нельзя, так как он угнетает дыхание.
Транспортная иммобилизация во всех случаях должна осуществляться лежа
на спине на щите или широкой доске. При переломах шейного отдела
дополнительно с успехом используются шины Башмакова, ВМОЛА (шина
Дерябина) или хорошо выполненный ватно-марлевый воротник Шанца.
Шины Башмакова и ВМОЛА выполняются из трех табельных шин Крамера.
Шина ВМОЛА, создавая хорошую неподвижность поврежденному шейному
отделу позвоночника на весь период транспортировки больного в лечебное
учреждение, имеет преимущество перед шиной Башмакова —позволяет
пострадавшему ротировать голову на случай предупреждения регургитации.
При флексионном механизме травмы и неосложненном повреждении
грудного или поясничного отделов позвоночника при отсутствии щита или
широкой доски допускается транспортировка больного на носилках лежа на
животе с несколько приподнятой верхней частью туловища.
Опыт работы по оказанию помощи и лечению больных с травмой
позвоночника показал, что нередко пострадавших с места происшествия
транспортировали в лечебное учреждение в положении сидя или вели
пешком, если не было параличей. После таких неправильных действий
состояние пострадавших ухудшалось вследствие смещения костных
фрагментов —развивались параличи, либо усиливались боли в руках или
ногах. Причем обратное развитие этих явлений длилось месяцами или
годами, а иногда являлось причиной смерти.
Лечение повреждений позвоночника
За последние десятилетия в нашей стране и за рубежом достигнуты
значительные успехи в лечении неосложненных переломов позвоночника.
Однако, несмотря на это, именно при повреждениях позвоночника
наблюдается высокий процент инвалидности. По данным Е.Л. Гринштейна с
соавт. (1980) от 40 до 92% пострадавших, получивших травму позвоночника,
становятся инвалидами. Средняя продолжительность инвалидности у
больных, леченных консервативными методами, составляет 2,7 года, а
оперативными —1,5 года (Е.Г. Локшина, Н.Я. Веселов, 1976). Сегодня
инвалидность от травм позвоночника среди всех повреждений скелета
занимает третье место после травм верхних и нижних конечностей.
Разнообразие повреждений позвоночника требует от травматолога грамотной
и быстрой оценки тяжести состояния пострадавшего, правильной и
своевременной диагностики и, в конечном итоге, выбора наиболее
рационального метода лечения, индивидуального для каждого больного.
До настоящего времени не получил окончательного разрешения вопрос о
выборе оптимального, единого метода лечения переломов позвоночника, да
его и не может быть в связи с разнообразием характера клинических форм
повреждений в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника у детей,
взрослых, людей пожилого возраста и стариков. Поэтому, приступая к
лечению больных, необходимо учитывать большое число факторов,
характеризующих как больного, так и его повреждение. К ним относятся:
— характер и степень повреждения тела позвонка и его задних структур;
— степень и тяжесть повреждения спинного мозга или его элементов;
— возраст и профессия пострадавшего;
— сопутствующие заболевания или повреждения;
— психологическое состояние пациента;
— риск сохранения функциональной несостоятельности позвоночника и
неврологической спинальной симптоматики в будущем;
— возможности оказания соответствующей лечебной помощи
пострадавшему на различных этапах лечения (ЦРБ, травматологическое
отделение городской и областной больниц, специализированное отделение
кафедры или НИИТО) с учетом степени квалификации врача в вопросах
вертебрологии.
При лечении повреждений позвоночника, как и при лечении переломов
вообще, конечной целью является восстановление анатомической формы
поврежденного сегмента и восстановление его функции. К сожалению,
указывает профессор Я.Л. Цивьян —«это казалось бы, совершенно очевидное
положение чаще всего нарушается при лечении компрессионных
клиновидных неосложненных переломов тел позвонков. У многих
травматологов прочно укоренилось представление о том, что утрата
правильной анатомической формы тела одного позвонка не таит в себе
каких–либо неприятностей пострадавшему и легко компенсируется за счет
изменений положения других сегментов позвоночного столба». Именно эта
концепция, по мнению проф. Я.Л. Цивьяна, и является одной из основных
причин неудовлетворительных исходов лечения повреждений позвоночника.
Далее он считает, что идеальным методом лечения неосложненных
компрессионных клиновидных переломов тел позвонков грудной и
поясничной локализации является такой, который бы позволил:
— восстановить анатомическую форму тела поврежденного позвонка;
— устранить вертикальные нагрузки на него;
— надежно удержать положение достигнутой реклинации;
— создать длительную иммобилизацию поврежденного сегмента
позвоночника на срок, необходимый для заживления перелома, не
ограничивая функцию выше – и нижележащих отделов позвоночника.
Для определения тактики лечения все сочетанные и множественные
повреждения позвоночника И.Р. Воронович (1988) разделяет на 4 группы.
1 группа. Осложненные повреждения позвоночника в сочетании с
доминирующим повреждением органов грудной клетки, брюшной полости,
забрюшинного пространства, черепно–мозговой травмой, при которых
экстренное хирургическое вмешательство в первую очередь должно быть
направлено на устранение доминирующего повреждения внутренних органов,
а затем, после выведения больного из тяжелого состояния, осуществляется
освобождение спинного мозга от сдавления.
2 группа. Осложненные повреждения позвоночника, при которых
оперативное лечение с целью устранения сдавления спинного мозга может
быть выполнено в срочном порядке, в сочетании с повреждением черепа и
головного мозга, грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного
пространства, не требующих хирургического вмешательства.
3 группа. Осложненные и неосложненные повреждения позвоночника,
оперативное вмешательство при которых может быть выполнено в
отсроченном или позднее после выведения больного из тяжелого состояния, в
сочетании с повреждениями черепа и головного мозга, брюшной полости,
грудной клетки, не требующих оперативного лечения.
4 группа. Неосложненные переломы позвоночника в сочетании с
повреждениями черепа и головного мозга, брюшной полости, забрюшинного
пространства, грудной клетки, не требующих оперативного вмешательства.
Учитывая тяжесть пострадавших, высокую летальность, особенно в
первой и второй группах, основными принципами лечения пострадавших с
политравмой позвоночника являются: сохранение жизни пострадавшего,
восстановление анатомических нарушений, препятствующих нормальной
деятельности жизненно важных органов (череп, грудная клетка, живот, таз,
позвоночник); восстановление анатомии и функции поврежденных
конечностей.
Реализуя эти принципы при лечении сочетанных повреждений
позвоночника, в первую очередь необходимо определить ведущее
повреждение, т.е. выявить основные нарушения, определяющие тяжесть
общего состояния пострадавшего. По экстренным показаниям весь
комплекс лечебных мероприятий и должен быть направлен на устранение
главного, ведущего повреждения с нарушением жизненных функций.
В крайне тяжелых случаях сочетанной травмы, когда лечение повреждений
позвоночника откладывается до улучшения общего состояния, профильная
рентгенография проводится позднее. Позднее проводится и прицельная
рентгенография. У больных с повреждением черепа, спинного мозга и его
корешков обязателен осмотр нейрохирурга или невропатолога.
Он позволяет своевременно выявить неврологические изменения и
определить тактику лечения. По показаниям пострадавшим с травмой
груди производят пункцию и дренирование плевральной полости, с
травмой живота —лапароскопию и лапарацентез, с подозрением на разрыв
мочевого пузыря —рентгеноконтрастные исследования (уретро – и
цистография).
Среди существующих методов лечения неосложненных компрессионных
клиновидных переломов грудной и поясничной локализации являются:
1. Метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией
гипсовым корсетом.
2. Функциональный метод.
3. Комбинированный консервативный метод.
4. Консервативно–функциональный метод ранней активизации больных.
5. Оперативные методы лечения.

Консервативное лечение. Метод одномоментной репозиции с


последующей иммобилизацией гипсовым корсетом
Попытки репозиции тела сломанного позвонка предпринимались давно.
Еще Гиппократ пытался вправить перелом разгибанием привязанного к доске
больного. Разгибание достигалось за счет раздувания бычьего пузыря,
подложенного под область повреждения. В 1928 году Wagner,y, et Stopler,y
удалось у ряда пострадавших достигнуть расправления тела сломанного
позвонка, но не удалось удержать его в положении достигнутой коррекции.
Только в 1929г.Davis,y, в 1931г Watson–Jones, y, в 1933 Bohler,y, удалось
окончательно доказать возможность одномоментного расправления и
удержания достигнутой коррекции сломанного позвонка. В основу метода
положено обоснованное положение о том, что для восстановления
утраченной функции необходимы восстановление анатомической формы
сломанного позвонка и последующая иммобилизация на срок, необходимый
для заживления перелома. Расправление сломанного позвонка достигается
путем одномоментного переразгибания позвоночника. Однако как в нашей
стране, так и за рубежом из–за сложности методики этот метод
распространения не получил.
Весьма важным является вопрос о длительности ношения гипсового
корсета после одномоментной форсированной репозиции. Сейчас хорошо
известно, что процесс заживления тела сломанного позвонка III степени
довольно длительный и протекает 10—12 мес. По этой причине внешняя
иммобилизация гипсовым, а затем съемным корсетом, считает проф.
Я.Л.Цивьян, должна быть длительной —не менее 1 года, иначе возможно
возникновение вторичной компрессии сломанного позвонка.
Ношение гипсового и съемного ортопедического корсета должно
сопровождаться лечебным массажем, гимнастикой, направленными на
предотвращение развития атрофии и слабости мускулатуры.
Наиболее существенным недостатком этого метода лечения является
невозможность довольно часто предотвратить вторичную деформацию тела
сломанного позвонка.

Функциональный метод лечения


Недостатки лечения компрессионного клиновидного перелома тел
позвонков методом одномоментной репозиции и иммобилизации гипсовым
корсетом привели к тому, что в 1929 г. был предложен функциональный
метод лечения. По мнению Магнуса (1929,1931), Haumana (1930)
компрессионный клиновидный перелом тела поясничного и грудного
позвонков является вколоченным, а это благоприятствует быстрейшему
заживлению перелома и исключает возможность вторичного смещения.
Поэтому расправление тела сломанного позвонка нецелесообразно и
маловероятно (Кларр). Огромное значение в обосновании разработки
функционального метода имели работы В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг в
1931— 1933 годы и несколько позже Н.Н.Приорова, З.В.Базилевской,
А.К.Приходько и др. В частности по мнению В.В.Гориневской и Е.Ф.
Древинг —гипсовый корсет, задерживает регенерацию сломанного позвонка
и вызывая атрофию мускулатуры, приносит больший вред, чем пользу.
Исходя из сказанного, авторы метода считают, что расправление тела
сломанного позвонка является вредным и добиваться восстановления
анатомической формы сломанного позвонка в процессе лечения не следует.
Основным в лечении этого вида повреждения по их мнению, является
создание хорошего «мышечного корсета», что достигается лечебной
гимнастикой. Для создания «мышечного корсета» Е.В. Древинг еще в 1932г.
была разработана стройная система лечебной гимнастики, включающая
4 периода. Сущность метода сводится к тому, что пострадавшего укладывают
на жесткую постель с наклонной плоскостью на вытяжение с помощью петли
Глиссона —и колец за подмышечные области. С первых часов и дней
начинают проводить лечебную гимнастику, направленную на укрепление и
развитие мышц спины и живота. Через 2 месяца больным разрешают вставать
с кровати и вскоре после начала ходьбы выписывают на амбулаторное
лечение. Амбулаторно больной продолжает заниматься ЛФК по 4–му
периоду (каждый период длится 15 дней).
Функциональная направленность метода, его простота и доступность,
отсутствие надобности в активных манипуляциях и ношении корсета привели
к тому, что этот метод довольно быстро получил значительное
распространение.
Однако 40–летний опыт врачей применявших данный метод позволил
сделать вывод, что у абсолютного большинства больных получить хороший
мышечный корсет не представляется возможным.
Попытка встать и ходить нередко приводит к усилению болей в области
перелома, а боязнь получить вторичную еще большую компрессию тела
сломанного позвонка вынуждает врачей накладывать гипсовый корсет.
Комбинированный консервативный метод
Неудовлетворенность результатами лечения компрессионных переломов
позвоночника функциональным методом и методом одномоментной
репозиции с последующим наложением корсета привела к появлению нового
метода этапной репозиции тела сломанного позвонка, предложенного
Капланом. По его мнению одномоментная максимальная экстензия позвонка
крайне тяжело переносится больными, может приводить к резкой атрофии
мышц спины и рубцовым изменениям связочного аппарата.
В то же время отказ от расправления сломанного позвонка при
функциональном методе лечения приводит к вторичной деформации
позвонка и нарушению статики.
Исходя из этого, А.В.Каплан предлагает проводить экстензию позвонка
не одномоментно, а этапно, постепенно увеличивая разгибание позвоночника
в течение нескольких дней. В это же время проводятся занятия ЛФК, массаж,
физиопроцедуры.
Исходя из сказанного, пострадавший при поступлении в стационар после
анестезии по Шнеку укладывается в кровать, на щит в положении на спине.
Под поясницу подкладывают небольшой плотный валик. Через 1 день его
заменяют новым более высоким, а еще через 1— 2дня под поясницу подводят
большой валик шириной 15—20 см и высотой 7—10 см. Вследствие
«переразгибания» на валике постепенно происходит расправление тела
сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы.
По данным автора этот способ легче переносится пострадавшими —они
постепенно привыкают к дозированному «переразгибанию», у больных реже
возникают парезы кишечника, задержка мочеиспускания и другие возможные
осложнения. В процессе этапного расправления тела сломанного позвонка
осуществляется контроль спондилографией. На 15—20 день накладывается
гипсовый корсет на 6 мес. Через 1 месяц после травмы больным разрешается
ходить в гипсовом корсете и продолжать заниматься ЛФК.
Следует подчеркнуть, что мешочки с песком или др. валики тяжело
переносятся больными, поэтому А.В. Капланом для репозиции позвонков в
грудопоясничном отделе предложен реклинирующий гибкий
металлический щит.
Профессором Я.Л. Цивьяном предложен подвесной реклинирующий
гамак, на который и укладывается больной.
К физической работе можно приступать не раньше, чем через 1—1,5 года
после травмы, в случае диагностирования компрессионного клиновидного
перелома тела позвонка III степени в нижне–грудном и поясничном отделе.
При компрессионном клиновидном неосложненном повреждении тела
позвонка I степени срок нетрудоспособности в зависимости от возраста и
профессии может составить 4—6 месяцев.
Консервативно–функциональный метод ранней активизации больных
Pap (1965), Charnley (1968) и Mann (1973) сообщили о возможности
ранней активизации и реабилитации больных с неосложненными и
стабильными компрессионными клиновидными переломами тел грудной и
поясничной локализации.
Показания. Компрессионные клиновидные неосложненные стабильные
переломы тел одного–двух позвонков 1 и 2 степени грудной и поясничной
локализации. Авторы подчеркивают, что степень компрессии не должна
превышать 1/3 —1/2 высоты тела неповрежденного позвонка, а У.Я.
Богданович с соавт. считают возможным этот метод лечения у физически
тренированных, дисциплинированных больных.
Принцип лечения. Анатомия сломанного клиновидно–
компремированного позвонка не восстанавливается. Местного
обезболивания области повреждения не проводится, так как само
горизонтальное положение больного обеспечивает разгрузку позвоночника
и уменьшает болевой синдром. При необходимости обезболивание
достигается применением наркотиков и анальгетиков. Метод основан на
раннем активном ведении больных и предусматривает сокращение сроков
выработки «мышечного» корсета.
При поступлении в травматологическое отделение больного укладывают
на кровать со щитом, ему запрещается вставать и садиться. Рекомендуется с
первых часов поворачиваться в кровати с одной стороны туловища на
другую, выбирать удобное положение, желательно на животе. В положении
на животе разгибатели спины включаются в активные движения при
поднимании головы, рук, стоп и голеней. На следующий день методист
лечебной физкультуры обучает пострадавшего гигиенической гимнастике,
дыхательным упражнениям для мышц плечевого и тазового пояса с
нагрузкой. Назначается массаж мышц живота для предупреждения пареза
кишечника. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 10—
15 минут, 3—4 раза в день за 1 час до еды.
С 3—4 дня под контролем методиста ЛФК больной начинает выполнять
упражнения по специальному комплексу, направленные на увеличение силы
разгибателей спины. К концу первой – началу второй недели больные
выполняют фигуры «ласточки», из положения лежа на спине —«полумост»,
«мост»на лопатках, «мост»с опорой на кисти и стопы, ползание на
четвереньках. Все движения выполняются только до легких болезненных
ощущений при обязательном сохранении поясничного лордоза.
Через 1—2 недели пострадавшим с хорошо развитой мускулатурой, а
людям пожилого возраста через 3 недели разрешают вставать, ходить:
продолжая заниматься лечебной гимнастикой в гимнастическом зале. Через 4
—6 недель больные выписываются на амбулаторное лечение с
рекомендацией педантично выполнять усвоенный комплекс физических
упражнений. Разрешают сидеть через 4 месяца с обязательным условием
сохранения поясничного лордоза, т.е. с переносом центра тяжести на задний
отдел позвоночного столба, а возвращение к труду через 6 месяцев с момента
травмы.
Вместе с тем, анализ отдаленных результатов консервативного лечения
переломов позвоночника грудной и поясничной локализации показывает, что
несмотря на комплексность лечения и индивидуальный подход при выборе
метода лечения процент неудовлетворительных результатов еще очень велик.
Основной причиной неудовлетворительных результатов и общего
недостатка всех описанных методов консервативного лечения является:
1. Ни один из консервативных методов лечения не обеспечивает
надежной иммобилизации поврежденного сегмента позвоночника на весь
период заживления перелома при одновременной иммобилизации
неповрежденных его отделов.
2. Ни один из консервативных методов лечения не предотвращает
вторичного увеличения деформации компремированного позвонка.
Экспериментальными исследованиями Я.Л. Цивьяна, Э.А. Рамиха и М.В.
Михайловского (1985) подтверждено, что костная ткань тела поврежденного
позвонка не в состоянии противостоять вертикальным нагрузкам,
возникающим при ортостатическом положении пациента. Авторы в
эксперименте доказали, что после компрессионного клиновидного перелома
тела позвонка восстановление его структуры завершается к 12 месяцам, а при
«взрывном»компрессионном оскольчатом —этот срок увеличивается до
18 месяцев и даже до 2–х лет. Это объясняется тем, что процесс репаративной
регенерации протекает по типу эндостального ангиогенного остеогенеза с
одновременным менее выраженным периостальным костеобразованием.
3. Средние сроки восстановления трудоспособности у больных даже с
неосложненными переломами тел позвонков по данным Н.Н. Приорова, Я.Л.
Цивьяна, Г.С. Юмашева, Н.И. Хвисюка и И.Р. Вороновича составляют от
1,5 до 2–х лет.
Отсюда следует, что исходы консервативного лечения повреждений
позвоночника часто оставляют желать лучшего. Поэтому желая улучшить
результаты лечения неосложненных повреждений позвоночника разработаны
различные методы оперативного лечения.
Оперативное лечение. Задняя внутренняя фиксация
Не отрицая значения и ценности упомянутых консервативных методов
лечения повреждений позвоночника, многие авторы считают, что целый ряд
клинических форм повреждений позвоночника требуют более активных и
ранних оперативных методов лечения. В настоящее время общепризнанно,
что при переломах костей конечностей существует два совершенно
равноправных и равноценных метода лечения —консервативный и
хирургический. Они не противопоставляются, а сочетаются между собой,
дополняют друг друга.
Первую операцию при компрессионном переломе тела позвонка произвел
Novac в 1951 году. В нашей стране популярность оперативный метод
приобрел после работ Я.Л. Цивьяна и Э.А. Рамиха (1964, 1974). Авторы
предложили заднюю внутреннюю фиксацию только поврежденного участка
позвоночника фиксатором – «стяжкой» в комплексе функционального
лечения.
В настоящее время для внутренней фиксации поврежденного отрезка
позвоночника используют: фиксатор–«стяжку», металлические пластины
ХНИИТО, реже пластины ЦИТО, фиксаторы из никелида титана или металла
с памятью заданной формы.
Показания. Компрессионные клиновидные неосложненные стабильные
переломы тел 12 грудного и поясничных позвонков.
В процессе лечения пострадавшего условно выделяют три периода.
Первый период охватывает отрезок времени с момента поступления
пострадавшего в стационар до осуществления операции —задней внутренней
фиксации.
В этот период при поступлении в стационар по показаниям больным
производится анестезия по Шнеку 1% –ным раствором новокаина и они
укладываются на реклинатор Каплана или подвесной реклинирующий гамак.
С их помощью в течение 7—12 дней удается значительно уменьшить
кифотическую деформацию. Со вторых суток больным рекомендуются
занятия лечебной гимнастикой.
Методика анестезии по Шнеку. Определяют остистый отросток
поврежденного поясничного позвонка. Отступя 6 см от линии остистых
отростков в сторону под углом 35˚ вводят инъекционную иглу равную 16 см
снизу вверх. По мере продвижения иглы ткани инфильтрируют 0,25%
раствором новокаина. На глубине 6—7 см кончик иглы упирается в заднюю
поверхность поперечного отростка. Инъекционную иглу несколько
оттягивают кзади, меняют угол наклона так, чтобы она скользила по
верхнему краю поперечного отростка. На глубине 8—12 см кончик иглы
упирается в заднебоковую поверхность тела сломанного позвонка. Вводят
10 мл 1% раствора новокаина, но не более из–за возможности попадания его в
субарахноидальное пространство.
Второй период лечения включает промежуток времени, необходимый
для операции —внутренней фиксации фиксатором «стяжкой» или
металлическими пластинами, накладываемыми на остистые отростки выше и
ниже повреждения.
Линейным вертикальным разрезом, на 1 см выше и ниже остистых
отростков позвонков, подлежащих фиксации, послойно рассекаются кожа,
подкожная клетчатка, поверхностная фасция и отступя на 0,5 см от линии
остистых отростков кнаружи – пояснично-грудная фасция. Преимущественно
тупо обнажается боковая поверхность остистых отростков. Для уточнения
локализации остистого отростка поврежденного позвонка в предполагаемый
отросток вводится инъекционная игла и производится контрольная
спондилография в передне–задней проекции. Она легко предупреждает
возможную ошибочную фиксацию неповрежденных позвонков выше и ниже
уровня повреждения. Крючки фиксатора–«стяжки» заводятся за остистые
отростки выше – и нижележащего от поврежденного позвонков. В положении
гиперэкстензии скручивается муфта фиксатора, обеспечивая прочную
фиксацию поврежденного позвонка. После закрепления фиксатора больному
снова придается горизонтальное положение. Рана послойно зашивается с
оставлением в ней на 24 часа резиновых выпускников для предотвращения
возможного образования гематомы.
Третий период включает процесс лечения после операции до
выздоровления пострадавшего.
С первых суток послеоперационного периода больному назначают
лечебную гимнастику. Через 10—14 дней ему разрешают вставать, ходить, а
еще через одну неделю выписывают для амбулаторного лечения.
Амбулаторно рекомендуются занятия лечебной физкультурой до 2—
2,5 часов в сутки. Больной может приступить к работе через 2—4 месяца.
«Стяжка» удаляется не ранее 1,5—2 года с момента операции.
Пожилой возраст не является противопоказанием к операции. Напротив,
сокращение сроков постельного режима, раннее вставание улучшает прогноз,
предупреждает развитие пролежней, пневмоний и других осложнений,
которые часто встречаются у лиц пожилого возраста при длительном
постельном режиме.
Наибольшее распространение среди хирургов —травматологов нашла
задняя внутренняя фиксация поврежденного отдела металлическими
пластинами Харьковского НИИТО. Фиксаторы Каплана, по нашему мнению,
не обеспечивают достаточно хорошей фиксации и широкого применения не
находят.
Во всех случаях внешняя иммобилизация не применяется.
Задняя внутренняя фиксация компрессионных клиновидных переломов
тел нижних грудных и поясничных позвонков по сравнению с
консервативным лечением позволяет:
— наиболее щадящим методом исправить осевую деформацию
позвоночника, восстановить анатомическую форму тела поврежденного
позвонка и предотвратить его вторичное оседание;
— надежно фиксировать поврежденный отрезок позвоночника на весь
период заживления костной раны сломанного позвонка в положении
достигнутой реклинации;
— устранить вертикальные нагрузки на тело сломанного позвонка и
создать оптимальные условия для регенерации его до наступления
консолидации, не ограничивая функцию выше и нижележащих отделов
позвоночника;
— перенести тяжесть вышележащего отдела позвоночника на его
неповрежденный задний отдел;
— избавить пострадавшего от длительного ношения гипсового корсета и
с первых дней послеоперационного периода заниматься лечебной
физкультурой;
— в значительной степени сократить сроки стационарного лечения и
период нетрудоспособности;
— в значительной степени улучшить прогноз, степень восстановления
трудоспособности, снизить процент выхода на инвалидность и
достигнуть хорошего экономического эффекта.

Частичная или полная резекция тела позвонка и его замещение


костным ауто – или аллотрансплантатом
В случае компрессионного оскольчатого перелома тела поясничного
позвонка оперативное вмешательство производится по типу частичного
замещения тела сломанного позвонка.
Операция позволяет создать условия для наступления переднего
костного блока между задним фрагментом тела сломанного позвонка и
телами смежных позвонков с устранением имеющейся интерпозиции
массами разорванных межпозвонковых дисков; удалить остатки
поврежденных дисков, восстановить нормальную высоту поврежденного
переднего отдела позвоночника и нормализовать анатомические
взаимоотношения в задних элементах позвонков.
Суть операции заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом
передним оперативным доступом обнажается тело сломанного позвонка,
смежные диски и тела соседних позвонков. Фартукообразно рассекается
передняя продольная связка и отслаивается в стороны. Удаляется передний
отдел тела раздробленного позвонка и расположенные между отломками
массы разорванных дисков. Полностью удаляются остатки смежных дисков и
замыкательные пластинки тел смежных позвонков. В результате этих
манипуляций образуется дефект, стенками которого является задняя часть
сломанного тела, нижний отдел тела вышележащего позвонка и
краниальный —нижележащего. Этот дефект заполняется костным
аутотрансплантатом из гребня крыла подвздошной кости. Размеры
трансплантата на 2—3 мм больше, чем образованный дефект. Костный
трансплантат вводится в дефект при придании поясничному отделу
позвоночника положения гиперлордоза, после чего это положение
устраняется и трансплантат прочно удерживается телами сомкнувшихся
позвонков. В результате наступает костное сращение тел выше —и
нижележащего позвонков с остатком тела сломанного позвонка, устраняется
функциональная несостоятельность позвоночника и возможность поздних
спинальных осложнений. Как правило, восстанавливается трудоспособность
больного.
При осложненных компрессионных оскольчатых переломах поясничных
позвонков осуществляется передняя декомпрессия позвоночного канала и
полное замещение тела позвонка.
Объем оперативного вмешательства расширяется до полного удаления
тела сломанного позвонка и заканчивается полным его замещением. Это
позволяет избежать ламинэктомии и ослабления задних опорных структур.
Необходимость в такой операции возникает тогда, когда при
компрессионных оскольчатых переломах имеются убедительные данные за
механическую компрессию передних отделов спинного мозга, устранить
которую не удается в процессе более простого оперативного
вмешательства —частичной резекции и замещения тела сломанного
позвонка.
Операции частичного или полного замещения тела сломанного позвонка
производятся и при компрессионных оскольчатых переломах тел шейных
позвонков. Следует помнить, что на протяжении С3–С7 позвонков чаще
встречаются вывихи, подвывихи и переломо–вывихи. При должной
квалификации врач производит одномоментное ручное вправление
сместившихся позвонков или постепенное – с помощью вытяжения.
Использование для этих целей петли Глиссона малоэффективно. Следует
прибегать к скелетному вытяжению со значительными грузами —до 25—
38 кг. После окончания вправления груз должен быть уменьшен до 4—5 кг.
Однако и после такого вправления нередко наступает вторичное смещение
позвонков. Для его предотвращения и профилактики вторичных поздних
неврологических осложнений рекомендуются стабилизирующие оперативные
вмешательства.
При переломо–вывихах поясничных и нижне–грудных позвонков с
повреждением спинного мозга и его элементов основной задачей лечения
является превращение нестабильного повреждения в стабильное. Этого
достигают обнажением задних отделов поврежденного отрезка позвоночника,
одномоментным вправлением сместившихся позвонков и их фиксацией с
помощью 2 – металлических пластин, укладываемых на боковые поверхности
остистых отростков. Через отверстия в пластинах и остистых отростках
проводят металлические болты, которые обеспечивают жесткую фиксацию
поврежденного отдела позвоночника и позволяют предотвратить
возможность вторичного повреждения спинного мозга. Наиболее
современным методом фиксации нестабильных осложненных переломов и
переломо–вывихов является задняя чрездужковая фиксация фиксатором,
разработанным вертебрологами Минского НИИТО. По показаниям
предварительно производят ревизию содержимого позвоночного канала и
необходимые манипуляции на нем.
Серьезное внимание должно быть уделено больным с нарушением
функции спинного мозга. Оно может быть в результате ушиба, сотрясения,
сдавления, кровоизлияния, отека, повреждения корешков, разрыва спинного
мозга и от сочетания перечисленных повреждающих факторов.
При малейшем подозрении на сдавление спинного мозга показана его
декомпрессия и стабилизация поврежденного отдела, т.к. она устраняет
подвижность в области повреждения, создает условия для сращения тела
сломанного позвонка в анатомически правильном положении, предотвращает
возможность возникновения ранних и поздних осложнений, значительно
облегчает послеоперационный уход. С этой целью мною разработан передний
погружной спондилодез. Предложенная методика погружного переднего или
передне–бокового спондилодеза проста и удобна. Она позволяет:
предотвратить во время операции повреждение магистральных сосудов, а в
послеоперационном периоде —выпадение трансплантата; повысить
мобильность больного и сократить сроки стационарного и амбулаторного
лечения; создать условия для нормального репаративного процесса;
улучшить исходы лечения тяжелых неосложненных и осложненных
повреждений позвоночника.
Нами широко и успешно применялась методика одномоментного
переднего и заднего спондилодеза. Ее методика подробно описана в нашем
учебном пособии «Повреждения позвоночника», 1990г.
Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что
комбинированный одномоментный передний погружной спондилодез и
задняя внутренняя фиксация при нестабильных неосложненных и
осложненных повреждениях позвоночника, несмотря на определенную
кажущуюся сложность, является современным прогрессивным методом. Он
позволяет произвести полноценную декомпрессию спинного мозга (по
показаниям), коррекцию кифотической деформации позвоночника,
достигнуть устойчивой стабилизации его поврежденного сегмента, повысить
мобильность больного, облегчить уход за ним с первых дней
послеоперационного периода и предотвратить тяжелые осложнения
(тромбофлебит, тромбоэмболия, пневмония, пролежни), исключить
иммобилизацию гипсовым корсетом, создать условия для оптимального
течения репаративного процесса, сократить сроки стационарного и
амбулаторного лечения соответственно до 1,5 и 10— 12 месяцев. Результаты
лечения были тем лучше, чем раньше производилось оперативное
вмешательство. Откладывать его можно только до улучшения состояния и
стабильности гемодинамики. У большинства больных (94,7%) после
радикальных костнопластических операций на телах позвонков по поводу
компрессионных оскольчатых и клиновидных проникающих осложненных и
неосложненных переломов тел позвонков 2 и 3 степени с кифотической
деформацией наступает полное выздоровление и стойкое восстановление
трудоспособности.
Следует всегда помнить, что лечение больных с осложненным
повреждением позвоночника будет только тогда успешным, если оно будет
направлено на профилактику пролежней, профилактику восходящей мочевой
инфекции и уросепсиса, восстановление утраченных функций и подготовку к
протезированию.
Противопоказания для хирургического лечения на телах позвонков мы
различаем общие и специальные. Общие ничем не отличаются от
противопоказаний для всех других видов хирургического лечения больных, в
том числе травматический шок (до выведения из шока), тяжелое состояние
пострадавшего, обусловленное сочетанной травмой (черепа, органов грудной
и брюшной полостей, конечностей), заболевание внутренних органов,
пожилой возраст. Специальными называются противопоказания, которые
могут осложнить технику выполнения операции и явиться причиной
неудовлетворительного исхода. В грудном отделе ими являются
перенесенный плеврит со спаечным процессом плевральной полости,
различные острые и хронические заболевания легких, в поясничном и
пояснично-крестцовом —воспалительные заболевания забрюшинного
пространства, аднекситы, параметриты, операции, произведенные больному
на органах малого таза. Опасность хирургического вмешательства на телах
поясничных позвонков в этих случаях следует объяснять образованием
рубцовых изменений в забрюшинной клетчатке, повышенным риском
повреждения сегментарных паравертебральных кровеносных сосудов и
массивного смертельного кровотечения. Противопоказанием для
оперативного лечения на телах поясничных позвонков считаем и ожирение
2–й и более степени (резко увеличивается глубина раны, трудность
выделения сегментарных сосудов, возможность кровопотери во время
операции и осложнений в послеоперационном периоде).

Сроки лечения и временной нетрудоспособности


Исходы лечения повреждений позвоночника зависят от тяжести
повреждения и методов лечения. Различные клинические формы переломов,
переломо–вывихов и вывихов позвонков требуют дифференцированного
подхода в выборе метода лечения. Лучшие исходы —при функциональных и
оперативных методах лечения по сравнению с иммобилизационными.
При сохранении правильной оси позвоночника пострадавшие со
стабильными компрессионными переломами после лечения возвращаются
даже к тяжелой физической работе.
При изолированных разрывах связок, переломах остистых, поперечных,
суставных отростков пострадавшие возвращаются к своей прежней работе
через 1,5—2 месяца.
Переломы зубовидного отростка 2–го шейного позвонка, переломы
Джефферсона (лопающие переломы атланта) срастаются в сроки от 10 до
18 месяцев, поэтому всем пострадавшим (независимо от профессии) после 2
—3 мес. пребывания на больничном листе следует направлять на МРЭК для
установления группы инвалидности.
Восстановление трудоспособности зависит от степени компрессии тела
позвонка, функционального состояния позвоночника, профессии
пострадавшего и т.д.
При снижении высоты тела позвонка на 1/3 (1 степень компрессии)
обычно целостность замыкательных пластинок не нарушается, диск не
повреждается. Консолидация наступает через 4 месяца.
При снижении высоты тела позвонка на 1/2 (II степень), как правило,
страдает одна замыкательная пластинка и повреждается диск. Временная
нетрудоспособность составляет 8—12 месяцев. При снижении высоты тела
позвонка более чем на 1/2 (III степень) страдают обе замыкательные
пластинки, диски, связки и выздоровление задерживается до 14—16 месяцев.
От тяжести повреждения во многом зависит степень выраженности
функциональных нарушений позвоночника. При незначительно выраженной
функциональной недостаточности позвоночника больные отмечают боли при
длительном сидении и частых наклонах туловища, чувство скованности и
незначительные ограничения движений, возможны редкие обострения болей.
Рентгенологически выявляются начальные признаки остеохондроза.
При умеренно выраженной функциональной недостаточности
позвоночника —более постоянный болевой синдром, больные не могут
длительное время сидеть, часто обращаются за медицинской помощью,
умеренно ограничен объем движений, ригидность мышц, остеохондроз II
стадии, иногда могут быть грыжи Шморля.
При резко выраженной функциональной недостаточности характерен
резко выраженный стойкий болевой синдром, вынужденное положение тела
(обычно полусогнуто при ходьбе), резко выраженные ограничения движений,
ригидность мышц, их гипотрофия, остеохондроз II–III стадии, могут быть
легкие парезы, больные лечатся не только амбулаторно, но и в стационаре.
Нестабильные и осложненные (переломы позвонков с одновременным
повреждением связок и дисков, спинного мозга и его корешков) повреждения
позвоночника в большинстве случаев заканчиваются инвалидностью.
Поэтому больных с нестабильными и осложненными переломами тел
позвонков следует направлять в специализированную клинику для решения
вопроса о целесообразности оперативного (наиболее современного и
радикального) лечения.
Больных со стойкой утратой трудоспособности через 3—4 месяца при
консервативном или оперативном лечении направлять на МРЭК для
продления лечения по временной нетрудоспособности или установления
группы инвалидности.
Приведенные нами сроки иммобилизации временной и стойкой утраты
трудоспособности являются ориентировочными. Они зависят от тяжести
повреждения, методов лечения, осложнений, трудового прогноза, профессии,
возраста пострадавшего. Только с учетом указанных факторов возможно
правильное решение экспертных вопросов.

Литература:
1. Воронович И.Р., Николаев В.ПН., Дулуб О.И. Диагностика и лечение
повреждений шейного отдела позвоночника (учебное пособие).-Минск, 1989.-
32с.
2. Воронович И.Р., Петренко А.М., Дулуб О.И., Николаев В.Н.,
Макаревич С.В. Тактика лечения сочетанных повреждений позвоночника
(методические рекомендации).-Минск, 1988.-13с.
3. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия.
Позвоночник. Перевод с английского Р.Г. Акжигитова. М.: Медицина, 1995.
4. Казакевич И.Е. Клиника и лечение закрытых повреждений
позвоночника.-М., 1959.-165с.
5. Каплан А.В. Повреждения позвоночника// В кн.: А.В. Каплан 
Повреждения костей и суставов.-М.:Медицина, 1979.- С.123-161.
6. Никольский М.А. Повреждения позвоночника. Учебное пособие.-
Витебск, 1990.-С.75.
7. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника.-М.:Медицина, 1971.-312с.
8. Юмашев Г.С. и соавт. Сравнительная оценка методов лечения
неосложненных компрессионных переломов тел позвонков//Ортопедия,
травматология и протезирование.-1984.-№ 3.- С.8.

ЛЕКЦИЯ № 6
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Опухоли костей —государственная онко–ортопедическая проблема.
Последние три десятилетия характеризуются значительным
повышением интереса к вопросам диагностики, клиники и лечения опухолей
костей. Это объясняется прежде всего тем, что проблема опухолей, одна из
сложнейших и интенсивно изучаемых в современной медицине, стала
государственной и ею заняты представители всех специальностей медицины,
в том числе анестезиологии и реаниматологии, трансплантологии, биохимии
и морфологии в содружестве с биологами, химиками, физиками и другими
учеными.
Исторически сложилось, что ортопеды – травматологи принимают
наиболее активное участие в обследовании больных с опухолями костей,
потому, что такие больные обычно обращаются к ортопедам травматологам,
которые проводя дифференциальную диагностику с ортопедическими и
травматологическими заболеваниями, диагностируют опухоль, а затем
приступают к лечению. В связи с этим, проблема опухолей скелета является
не только онкологической, но и ортопедической проблемой.
Костная онкология – один из малоизученных разделов костной
патологии. Многое в ней еще остается не ясным, спорным, требующим
дальнейшего разрешения. Несомненно, что становлению костной онкологии
содействовало создание в ЦИТО (Москва) вначале отделения костной
патологии для взрослых, а в 1961 году —такого же отделения для детей и
подростков (М.В.Волков).
Среди всех опухолей различной локализации новообразования скелета,
по данным М.В.Волкова (1985), составляют около 11,4%, а злокачественные
опухоли костей по данным Н.Н.Трапезникова – около 1%.

Классификация и краткая характеристика опухолей костей.


До настоящего времени нет единой классификации, которая бы в равной
степени удовлетворяла клинициста, рентгенолога, патологоанатома и других.
На сегодня в литературе существует около 50 различных классификаций.
Из них наиболее принята классификация опухолей костно-суставной
системы Т.П.Виноградовой (1960, 1973) и М.В. Волкова (1968). М.В.Волков
все опухоли костей разделяет по этиологии на первичные и вторичные, по их
течению на доброкачественные, злокачественные и пограничные с опухолью
заболевания (дисплазии), по гистологическому строению на остеогенные
(опухоли из костной и хрящевой ткани), неостеогенные и смешанные.
К первичным опухолям скелета относятся опухоли, возникающие в
самой кости из тех ее элементов, которые присущи ей как органу. Они могут
быть костными (остеома, остеосаркома), хрящевые (хондрома и
хондросаркома), фиброзные (фиброма, фибросаркома), сосудистые из
надкостнично-костных и внутрикостных сосудов (ангиома и ангиосаркома),
ретикулоэндотелиальные и костномозговые. Последние две формы опухолей
клинически доброкачественной разновидности не имеют.
К вторичным опухолям скелета относятся опухоли любого строения и
происхождения, возникающие вне скелета из элементов, не имеющих
никакого отношения к кости как к органу. Они бывают метастатические и
инфильтрирующие. 
Метастатические опухоли возникают путем гематогенного заноса
опухолевых клеток из первичных опухолей других органов и тканей.
Метастатические опухоли в кости чаще бывают множественными и реже
изолированными. В скелет метастазируют рак молочной, предстательной и
щитовидной желез, почек и рак легких. Иногда первичные злокачественные
опухоли длительное время не проявляются, в то время как у больного
рентгенологическая и клиническая картины уже говорят о наличии
множественных метастазов.
Если при развитии метастаза преобладает процесс новообразования
кости, мы имеем дело с остеобластической формой, если преобладает лизис –
с остеолитической. Вторичные инфильтрирующие опухоли развиваются
первично в тканях и органах, окружающих кость, а затем по мере роста путем
прорастания и инфильтрации вовлекают в процесс и подлежащую кость.
К костным опухолям скелета можно причислить и группу опухолей
соединительно–тканного происхождения, развивающихся из синовиальной
оболочки в области суставов, сухожильных влагалищ или фасциально–
апоневротических структур. Они характеризуются относительно медленным
ростом и склонностью к рецидивам. Это доброкачественные и
злокачественные синовиомы. Доброкачественные —склонны к
неограниченному росту, рецидивированию, прорастанию в окружающие
ткани и локализуются в области кисти стопы, коленного и голеностопного
суставов. Злокачественные синовиомы располагаются чаще всего в области
коленных суставов. Опухоли имеют вид бугристых узлов с четкими
контурами, но без выраженной капсулы. Нередко отмечается прорастание
опухоли в прилежащие костные ткани с последующим ее патологическим
переломом.
В группу пограничных опухолей Г.С.Юмашев (1977), М.В.Волков
включают дисплазии. Дисплазия является результатом нарушенного
замедленного и извращенного эмбриогенеза, служит той патологической
почвой, на основе которой малодифференцированные эмбриональные клетки
под влиянием внешних воздействий (курение, алкоголь и др.) приобретают
автономный рост. Поэтому диспластические процессы в клетках
рассматриваются как предопухоль, а изучение опухолей скелета и их
классификация в детском возрасте проводятся с учетом пороков развития
костной ткани, т.е. дисплазией скелета.
Классификация первичных опухолей и опухолеподобных дисплазий
костей у детей (Волков М.В., 1968) (Таблица).

Клиника и диагностика опухолей скелета.


Диагностика костных опухолей представляет одну из трудных задач
современной ортопедии, рентгенологии и патологической анатомии.
По данным Житницкой Р.Е. (1977) ошибки диагностики при первичном
обращении за медицинской помощью составляют 35,5%, а ошибку районных
хирургов в выборе метода лечения, методики и техники хирургического
лечения состав ляет 22,4%. В своих наблюдениях М.В.Волков и С.Т.Зацепин
отмечают, что путь больного с опухолью кости проходит, как правило, через
физиотерапевтический кабинет. Это обусловлено тем, что клинические
проявления опухолей костей в начальном периоде не имеют характерных
симптомов и на первом этапе характеризуются болью в близлежащем и
отдаленном суставах.
Таблица.
Классификация первичных опухолей и опухолеподобных дисплазий костей у детей
(Волков М.В., 1968) .

ОПУХОЛИ
ДИСПЛАЗИИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Остеома Остеогенная саркома Фиброзная
остеодисплазия
Остеоид-остеома Остеобластокластома
Смешанная
Остеобластокластома Хондросаркома
фибрознорящевая
(гиганто-клеточная Хондромиксосаркома остеодисплазия
опухоль)
Несовершенное
Хондрома и костобразование
остеохондрома
Экзостозная
Хондробластома хонродиплазия
Хондромиксоидная Дисхондроплазия
фиброма кости
Деформирующая
сутавная
хондродисплазия

Неостеогенная фиброма Гемимелическая форма


кости (фиброзно- эпифизарной дисплазии
диспластический вариант Спондилоэпифизарная
ОКБ) хондродисплазия
Ахондроплазия и
гипохондроплазия
Псевдоахондроплазия

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕОСТЕОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ


Гемангиома кости Гемангиосаркома Костный эозинофилез
Липома кости Липосаркома (эозинофильная
Нейрома кости Нейросаркома гранулема и костный
Фиброма кости Фибросаркома ксантоматоз)
Хордома Миелома
Опухоль Юинга
Ретикулярная саркома
Гемабластозы
(бластоматозный
ретикулез кости и др.)
Хондрома

Только в более поздние сроки наступают изменения в окружающих


мягких тканях, появляется припухлость. Направленное применение
физиотерапии (тепловые процедуры), проводимой в связи с ошибочными
диагнозами (полиартрит, радикулит, неврит, деформирующий артроз и т.д.),
лишь усугубляет течение опухолевого процесса. Ошибочные диагнозы —
туберкулез, остеомиелит, остеопороз – еще очень часты.
Как правило, физиолечение назначается при жалобах на боли в
конечностях без рентгеновского обследования и только отсутствие эффекта, а
часто и ухудшение состояния больного, побуждает врачей направить его на
рентгенографию. Некачественный рентгеновский снимок не дает
представления о наличии патологического процесса, а обнаруженные
изменения в кости, к сожалению, не всегда правильно трактуются. Это
объясняется и недостаточным знакомством широкого круга врачей с
вопросами костной патологии.
Для своевременного направления больного на лечение необходима
ранняя диагностика, которая требует раннего рентгенологического
обследования с квалифицированной трактовкой рентгенограмм.
Физиотерапевты и врачи всех других специальностей должны твердо
помнить, что при заболеваниях опорно-двигательного аппарата без
рентгенологического обследования лечение не должно проводиться. 
Ранняя клиническая, рентгенологическая и гистологическая диагностика
затрудняется необычайным сходством отдельных опухолей между собой. Как
клиницист не может безоговорочно опираться только на свои клинические
данные, так и рентгенолог в ряде случаев, основываясь на данных
рентгенограмм, не может быть уверенным в наличии определенного костного
заболевания. Опасным является и путь диагностирования костного
заболевания по одним гистологическим данным, без учета клинико-
рентгенологической картины и лабораторных исследований. Следовательно,
к диагностике опухолей необходимо подходить только с точки зрения
комплексного обследования с изучением клинических, рентгенологических,
биохимических, радиологических и морфологических данных.
Большое значение в клинической диагностике придают возрасту
больного, анамнезу, жалобам, локализации опухоли, данным внешнего
осмотра и сопоставлению времени болезни с размерами опухоли.
Возраст. Какое он имеет значение?
У детей 50% костных поражений составляют собственно дисплазии, 40%
– доброкачественные и 10% –первично злокачественные опухоли. У взрослых
же злокачественные опухоли костей по данным Л.М.Гольдштейна (институт
онкологии АМН России) встречаются чаще, т.е. в 52%, по данным клиники
Мейо(США) в 82%.
Для детского возраста характерны первичные костные опухоли, а
метастатические крайне редки. У взрослых же на каждого одного больного
с первичной злокачественной опухолью в среднем приходится 2—
3 больных с метастатическим поражением костей, а по данным
американских авторов —20 больных. Среди злокачественных опухолей для
детей старше 8 лет и подростков —остеогенная саркома.
При изучении анамнеза с подозрением у больного на наличие костной
опухоли необходимо подробно изучить предшествующее лечение, так как
нередко опухоль рассматривается как воспалительный процесс и лечится с
применением физиопроцедур, которые способствуют быстрому
прогрессированию опухоли.
Примененное в сомнительных случаях лечение антибиотиками и
иммобилизацией при отсутствии улучшения может послужить лишним
признаком в пользу новообразования.
Анамнез не будет полным без учета ранее перенесенных травм,
заболеваний, особенно таких как остеомиелит, туберкулез, сифилис,
бруцеллез, которые вызывают поражения костей и могут имитировать
новообразования. Так, например, изолированный абсцесс в кости может
напоминать остеоид–остеому, энхондрому; сифилитические и бруцеллезные
поражения —остеогенную саркому, а отдельные вяло текущие туберкулезные
очаги —остеобластокластому (ОБК).
Выяснение характера боли —существенная часть анамнеза. Чаще всего
боль является первым симптомом злокачественной опухоли при отсутствии
еще внешних изменений кости. Боли носят неопределенный характер.
Сначала они периодические, позднее постоянные, наблюдающиеся в покое и
даже при специальной иммобилизации глубокой гипсовой шиной или
гипсовой повязкой днем и ночью. Иногда боли не соответствуют месту
расположения опухоли, а являются отраженными, и недоучет этого момента
может привести к ложному диагнозу. Например, при КО в области
тазобедренного сустава отраженные боли могут быть в коленном суставе или
в поясничной области; при поражении крестца и подвздошной кости –в
область седалищного бугра; при поражении грудных позвонков —в
межреберную и поясничную область; при поражении лопатки – в область
надплечья и плеча. При некоторых злокачественных опухолях боли
появляются за несколько недель или даже месяцев до развития других
симптомов (припухлость, деформация, расширение кожных вен). Боли
при КО связаны: с повышением внутрикостного давления, сдавления
надкостницы, а позднее – нервных стволов. Наличие изнуряющих ночных
болей характерно для остеогенной саркомы. Наоборот, доброкачественные
опухоли впервые привлекают внимание деформацией (экхондрома),
патологическим переломом (остеобластокластома). Однако возможны и
исключения. Доброкачественная остеоидостеома характеризуется болями
при отсутствии внешних изменений кости. Твердое костное безболезненное
взбухание характерно для большинства доброкачественных КО.
Важное значение имеет локализация. Так, первичные КО чаще всего
поражают длинные трубчатые кости в порядке убывающей частоты:
бедренная, большеберцовая, плечевая, малоберцовая, лучевая, локтевая,
лопатки, ребра, мелкие кости кисти и стопы, череп, кости таза, ключицы и
позвоночник. Отдельные виды опухолей имеют излюбленную локализацию.
Например, ОБК в половине всех случаев поражает у детей верхний метафиз
плечевой кости, а у взрослых —эпифиз. Она часто локализуется в шейке и
межвертельной области бедра. Эта опухоль способна прорастать и разрушать
ростковый хрящ, проникать в эпифиз. Остеогенные саркомы наиболее часто
выявляются в нижнем метафизе бедра, но зону роста разрушают редко и
имеют наклонность распространяться к диафизу. Саркомы Юинга чаще
наблюдаются в костях голени, предплечья и всегда поражают диафиз.
Следовательно, излюбленная локализация отдельных опухолей может
явиться одним из диагностических признаков в распознавании КО.
Общее состояние больного при доброкачественных опухолях (ДО) и
дисплазиях обычно не нарушается. Исключение составляет остеоид–остеома,
изнуряющая больного ночными болями, приводящими к резкому похуданию
из–за плохого сна и аппетита.
Злокачественные опухоли (ЗО), особенно у детей, нередко могут
напоминать острый воспалительный процесс с повышением температуры,
числа лейкоцитов и ускорением СОЭ, что нередко заставляет заподозрить
развивающийся остеомиелит.
Однако и хорошее общее состояние больного не исключает у него ЗО, так
как истощение и анемия наблюдаются лишь при далеко запущенных стадиях
саркомы костей.
Внешний вид конечности, пораженной КО характеризуется
припухлостью плотной консистенции. Это довольно поздний симптом.
По данным югославского ортопеда Дергенса (1957) у 1/3 больных со ЗО
костей, при первичном осмотре, опухоль обнаружена не была. Это еще раз
подчеркивает трудность раннего распознавания ЗО и необходимость
большого внимания к больному вообще, а при подозрении на
злокачественную опухоль в особенности.
КО легче прощупываются в костях, покрытых небольшим слоем мышц,
например на пальцах большеберцовой кости. Легче прощупывается костная
опухоль расположенная в периостальной или субпериостальной части кости,
чем опухоль исходящая из костномозгового канала. Иногда удается
прощупать не само новообразование, а реактивный периостит или
гиперостоз, окружающий опухоль (саркома Юинга, эозинофильная
гранулема, остеоид–остеома). Метастатические костные опухоли никогда не
пальпируются. 
При пальпации удается выяснить и консистенцию, очертания (форму),
дольчатость и распространенность опухоли. Не во всех случаях образование
плотно. При далеко зашедших случаях остеогенной саркомы определяется
хруст уже разрушенной и вошедшей в мягкие ткани кости.
В области выбухания опухоли обращается внимание на цвет кожи,
подвижность мягких тканей над опухолью, расширение венозной сети.
При Д.О., вены не изменены, кожа свободно смещается над опухолью. При
ЗО —кожный покров вначале подвижный, постепенно истончается,
становится лоснящимся и гладким, а позднее втягивается в опухолевый
рост и становится прочно спаянным с опухолью. Подкожные вены, как
правило, расширяются, окружающие ткани становятся отечными и
синюшными.
Существенное значение в диагностике КО имеет сравнение давности
заболевания и вида опухоли для решения вопроса о характере
новообразования. ЗО у детей уже через 3 месяца, а у взрослых несколько
позднее, после появления первых симптомов, приводят к значительным
изменениям в клетках, в то время как Д.О. растут медленно. Внезапное
разрастание их после длительного медленного роста должно насторожить
врача в смысле их злокачественного перерождения.
Следовательно, несмотря на отсутствие специфических клинических
проявлений О.К., есть ряд признаков, наличие которых позволяет
заподозрить опухолевый процесс:
— изменение контуров сустава,
— расширение венозных кровеносных сосудов,
— повышение местной температуры,
— ограничение подвижности в суставах,
— боли по своему характеру отличаются от болей при других
заболеваниях костей и суставов. Наличие изнуряющих болей
характерно для остеогенной саркомы.

Лабораторные данные в диагностике костных опухолей


Лабораторные исследования при Д.О. костей и дисплазиях не выявляют
существенных отклонений от нормальных показателей крови и мочи. При
ЗО(остеогенная саркома, саркома Юинга и ретикулосаркома) отмечается
увеличение числа лейкоцитов и ускорение СОЭ. Иногда наблюдается
моноцитоз. При миеломной болезни выявляется лейкопения, анемия,
тромбоцитопения и ускорение СОЭ. Количество белка в сыворотке крови при
миеломной болезни увеличено и по данным В.Я.Шлапоберского может
достигать 8 гр. и более на 100 мл сыворотки. Уровень сиаловой кислоты
при Д.О. соответствует нормальным значениям здорового человека (155—
180 ед), при ЗО ее количество увеличивается и достигает 224 единицы. Через
2—4 недели после полного удаления ЗО уровень сиаловой кислоты в
сыворотке крови приходит к норме, а задержка снижения настораживает в
смысле рецидивирования или метастазирования опухоли. Повышение уровня
кальция в сыворотке крови до 12—20 мг% наблюдается при интенсивном
разрушении кости (метастатическая опухоль) при паратиреоидной
остеодистрофии. При ЗО в 3—4 раза может увеличиваться количество
щелочной фосфотазы.

Рентгенологические исследования в диагностике костных опухолей.


Рентгенодиагностика ОК имеет ведущее значение среди трех основных
методов исследования (клинического, рентгенологического и
морфологического), хотя в ряде случаев имеет и не окончательное
значение. Оно включает обычное рентгенологическое исследование в двух
проекциях с захватом смежных суставов, компьютерную томографию, ЯМР
исследование и позволяет уточнить расположение и распространение КО,
ее диффузный или очаговый характер, отношение опухоли к зоне роста,
эпифизу или диафизу, локализацию опухоли внутри костномозгового
канала или по периферии, т.е. интракортикально, субкортикально и
субпериостально, направление роста новообразования, четкость границ с
окружающей костью и с мягкими тканями. Имеет значение структура
опухолевой тени и окружающий нормальный, склерозированный или
остеопорозный фон кости. Для того чтобы получить ответы на все
указанные вопросы, необходимо иметь правильно и хорошо исполненные
рентгеновские снимки в двух проекциях. Они должны включать
пораженный отдел кости вместе с соседними здоровыми отделами. Это
даст возможность определить границы опухоли и ее взаимосвязь с
окружающими тканями. ДОК при рентгенологическом исследовании
характеризуются четкими границами, а злокачественные —размытыми
контурами как внутри кости, так и в соседстве с мягкими тканями, давая
прерывистые периостальные напластования и плотные включения за
пределами кости. 
При первично ЗО уже в начале заболевания имеет место нечеткость и
неоднородность структуры из–за происходящей деструкции кости. При
остеогенной саркоме в очаге поражения появляется пятнистый остеопороз
с обрывками склероза. Такая неоднородность фона опухоли – один из
ранних рентгенологических признаков исключительно злокачественного
заболевания. Появляясь, как правило, в метафизе кости, остеогенная
саркома у детей не переходит в эпифиз, т.к. встречает препятствие для
распространения со стороны бессосудистой хрящевой ткани эпифизарной
ростковой зоны. Рентгенологически некоторые саркомы характеризуются
значительным разрушением костного вещества (остеолитические саркомы),
в других —преобладают пролиферативные явления, что на
рентгенограммах проявляется в избыточной остеобластической
деятельности (остеобластические саркомы). В этих случаях отслоенная
надкостница веретенообразно вздута, иногда прерываясь, дает картину
«козырька». Характерен, особенно у детей, симптом игольчатого
периостита, когда остеобласты продуцируют костную ткань
перпендикулярно кортикальному слою кости по ходу кровеносных сосудов
в виде костных игл-спикул. Как правило, спикулы располагаются
веерообразно в виде частокола. 
В клинической картине остеогенной саркомы выделяются 4 стадии.
1 стадия. Боли носят неопределенный, преходящий характер.
Рентгенологически - изменения структуры кости в пределах ее нормальных
границ.
2 стадия. Боли непостоянные. Появляется отечность окружающих область
поражения тканей. Небольшое расширение подкожных вен.
Рентгенологически – первые признаки перехода процесса на надкостницу
(отслоенный обызвествленный периостит и шероховатость коркового слоя).
3 стадия. Боли носят постоянный характер, но могут быть и
непостоянными. Характерно нарушение функции пораженной конечности.
Выражены отечность тканей и расширение подкожных вен. Опухоль
пальпируется. Рентгенологически – переход процесса на окружающие
ткани (спикулы, периостальный козырек или треугольник Кодмена,
экстраоссальный компонент опухоли, патологический перелом, прорыв в
сустав).
4 стадия. Наличие метастазов. Местные клинические и
рентгенологические изменения соответствуют любой из первых трех стадий.
Хондросаркома растет медленно и долго может не проявляться. Первыми
рентгенологическими симптомами могут быть очаги просветления,
встречающиеся при многих поражениях костей. Располагается как в эпифизе
(у взрослых), так и в метафизе (у детей). По мере роста кость на уровне
опухоли веретенообразно расширяется, корковый слой истончается. При его
разрушении на рентгенограмме определяется костный козырек
специфической треугольной формы, отличающийся от козырька остеогенной
саркомы. Опухоль прорастает мягкие ткани, создает на рентгенограмме
нечеткие, бахромчатые границы. Вместо спикул имеют место полосы
обизвествления, более широкие, чем при остеогенной саркоме.
Хондросаркома разрушает эпифизарный суставной хрящ и прорастает в
сустав. По достижении значительных размеров тень опухоли имеет
пятнистый рисунок вследствие наличия плотных вкраплений извести.
При остеогенной саркоме Юинга процесс чаще всего локализуется в
диафизе бедра, голени, подвздошной кости и реже в плечевой. В 95% случаев
она встречается у лиц моложе 5 лет. Поэтому опухоль Юинга называют
детской болезнью. Рентгенологически характеризуется поражением диафиза
с разрушением кортикального слоя в виде остеолиза с резко выраженной
периостальной реакцией в виде гиперостоза и расширением костномозгового
канала. При поражении плоских костей имеет место рассеянный пятнистый
остеопороз, сочетающийся с неравномерно откладывающейся известью.
Симптом периостального козырька, как правило, отсутствует, а симптом
игольчатого периостита встречается до 10% случаев. На обычной
рентгенограмме опухоль не всегда выявляется легко. В этих случаях выявить
очаг помогают: ангиография, компьютерная томография, ЯМР исследование,
метод радиоизотопного исследования и контрастная рентгенография.
Контрастная рентгенография позволяет уточнить распространенность
опухоли, ее взаимосвязь с окружающими сосудами, органами. При опухоли
таза —наполнение контрастными препаратами мочевого пузыря
(цистография), прямой кишки может дать представление о локализации
новообразования.
Среди контрастных методов наибольшее развитие получила ангиография,
используемая в основном при распознавании опухоли конечностей. При
доброкачественных опухолях сосуды не изменены, а при злокачественных,
как в самой опухоли, так и вокруг нее наблюдается беспорядочная
артериальная сеть с наличием лакун. В самой опухоли калибр сосудов
неравномерен, их многочисленные разветвления образуют неправильные
сплетения и угловые изгибы. Ангиография в клинической практике дает
больше данных чем обычная рентгенография, так как позволяет получить
представление о размерах и расположении новообразования, облегчает
работу хирурга на операции.
Одним из ценных методов диагностики ОК является радиоактивное
исследование с использованием радиоактивного технеция 99. При
остеогенной саркоме его накопление в 5— 10раз превышает накопление в
симметричном участке здоровой кости. При ОБК от 1,5до 3—5 раз больше,
чем в здоровой кости. Границы при доброкачественной опухоли на
сканограмме и рентгенограмме почти те же самые. При злокачественной
опухоли они значительно увеличены, так как технеций накапливается в
участках опухолевой ткани где еще нет выраженной деструкции кости.
Метастазы выявляются на 4—6 месяцев раньше, чем при рентгеновском
исследовании.

Гистологическая диагностика опухолей


В диагностике опухолей гистологические исследования имеют важное, а
иногда, в спорных случаях и решающее значение, т.к. окончательный
диагноз О.К. не может быть поставлен без морфологической оценки
патологической ткани. Гистологические исследования позволяют не только
уточнить характер опухоли, но и верифицировать ее. Последнее имеет
большое значение при выборе объема хирургического вмешательства. Для
диагностирования опухоли в предоперационном периоде применяется
биопсия. Она может быть закрытой (пункционная) и открытой
(предварительная и срочная –в момент операции). Пункционная имеет
меньше сторонников, т.к. при наличии малого гистологического материала
гистолог не рискует дать заключение о характере опухоли и установить
окончательный диагноз.
Открытая биопсия при подозрении на злокачественной опухоли не
безразличное для больного вмешательство. Оно опасно в смысле
диссеминации опухоли и поэтому проводить ее должен опытный хирург
только в неясных для клиницистов и рентгенологов случаях. Все авторы
считают ее серьезной операцией, требующей при ее проведении соблюдения
определенных правил:
— наложения на конечность жгута дистальнее места предполагаемой
ампутации;
— хорошее обезболивание;
— бережное отношение к опухолевым очагам;
— экономичного, но достаточного для исследования получения
опухолевой ткани.
Вместе с тем, профессор И.Т.Кныш и Г.С.Юмашев считают, что
возможная опасность биопсии гораздо меньше, чем тот реальный вред,
который наносит больному несвоевременное распознавание и неправильное
лечение злокачественной опухоли.
Более достоверным и целесообразным большинство авторов считают
срочное цитологическое исследование в момент оперативного
вмешательства. Оно позволяет уточнить характер опухоли, объем
оперативного вмешательства и лечение в послеоперационном периоде.
Поэтому цитологическое исследование целесообразно проводить не
только в случаях неясной диагностики, но и в случаях, когда диагноз не
представляет особых затруднений.
Чтобы уменьшить число ошибок в распознавании о. скелета и
определении их характера не следует останавливаться на отдельных
диагностических методах. Для окончательного установления диагноза
необходимо комплексное исследование. Лишь только комплексный метод
исследования и сопоставление всех полученных данных позволит избежать
диагностических ошибок, определить характер опухоли, наличие метастазов
и этим значительно улучшить результаты лечения.
Лечение доброкачественных и злокачественных опухолей костей.
Лечение ОК – сложная и далекая от разрешения проблема. Известно, что
патогенетической терапии, ни пороков развития, ни дисплазий, ни
новообразований не существует. Поэтому ранняя диагностика опухолей
продолжает оставаться самым главным фактором, от которого зависит успех
лечения. Несмотря на достижения современной онкологии, в основе которых
лежит комплексность лечения, т.е. использование лучевой терапии, химио–,
иммунотерапии и хирургического лечения, но ведущим и основным у
большинства больных остается хирургический метод.
Доброкачественные опухоли —лечение только хирургическое. Лучевая
терапия бесперспективна, кроме ОБК позвоночника, эозинофильной
гранулемы и гемангиомы.
При всех других ДО лучевая терапия приносит больше вреда, чем пользы.
Во–первых, она не приводит к полноценному излечению О., а у некоторых
больных способствует ее озлокачествлению, особенно часто при ОБК Во–
вторых, у детей нарушает рост костей, они деформируются, делаются короче,
чем кости симметрично здоровой конечности. В–третьих, постлучевые
изменения в мягких тканях или делают невозможным оперативное
вмешательство или осложняют течение послеоперационного периода,
замедляя процессы регенерации.
Все хирургические вмешательства делятся на пять групп:
1. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей без замещения костью
производятся при ДО с краевым расположением (остеомы, костно-
хрящевые экзостозы, остеоид–остеомы)
2. Экскохлеация или выскабливание опухоли. Она показана только при
центральном расположении патологического очага при энхондроме
костей кисти, стопы и костных кистах. При всех других опухолях
применение экскохлеации рассматривается как тактическая врачебная
ошибка из–за большого процента рецидивов в отдаленные сроки.
Поэтому в настоящее время экскохлеация применяется редко и только
по строгим показаниям.
3. Краевая резекция осуществляется при значительном поражении кости с
истончением кортикального слоя (остеобластокластома, фиброзная
дисплазия и др.). Дефект замещается аутокостью, аллотрансплантатами
или ауто– аллокостью.
4. Резекция на протяжении с замещением дефекта аллотрансплантатами
5. Обширная резекция с вычленением в суставе выполняется при
поражении метафиза и диафиза на значительном протяжении
быстрорастущими опухолями (литическая форма ОБК, хондрома и др.).
Образовавшийся дефект замещается консервированным
аллотрансплантатом с суставной поверхностью. Особое внимание при
данной операции следует уделять прочной фиксации места соединения
трансплантата с воспринимающей костью.
Известно, что всякое повышение давления во внутрикостных сосудах
значительно увеличивает риск попадания опухолевых клеток в кровеносное
русло, способствует, в первую очередь, метастазированию в окружающие
мягкие ткани. В частности, по данным И.Л. Крупко, при внутрикостной
анестезии венозное давление в зоне дистальнее жгута повышается в 4 – 6 раз.
Тоже может происходить и в случае попадания раствора новокаина в ткань
опухоли при проведении местной инфильтрационной анестезии вследствие
широкой связи внутрикостных вен с венами мягких тканей конечностей.
Поэтому считается большой тактической ошибкой применение
внутрикостного обезболивания и местной анестезии при всех операциях по
поводу Д.О. костей конечностей и в особенности ОБК
До настоящего времени лечение ЗО подавляет оптимизм хирургов и
рентгенологов. К таким опухолям в первую очередь следует отнести
остеогенную саркому, злокачественную синовиому, гипернефрому,
хондросаркому, липосаркому. В основе лечения злокачественных опухолей
лежит комплексность лечения больных – использование лучевой, химио–
иммунотерапии и хирургического лечения. Следует, однако, уточнить
понятие «комбинированное лечение». Нельзя говорить о комбинированном
методе лечения, например, при хондросаркомах или литической
форме ОБК, когда применяют вначале лучевую терапию, а затем, после
того как опухоль перешла в третью стадию, оперируют больного. Такое
«комбинированное» лечение наносит больному большой вред, так как
пропускается время, когда хирургическое лечение наиболее эффективно.
Смысл «комбинированного»лечения заключается в том, что в
предоперационном периоде, сразу же после диагностирования опухоли,
назначается лучевая или химиотерапия или одновременно. В день
последнего облучения производится радикальное оперативное
вмешательство, а через 3—4 недели после операции с профилактической
целью проводится курс лечения соответствующим химиопрепаратом. 
В выборе метода лечения должен участвовать лечащий врач – хирург,
патологоанатом, специалист по лучевой терапии и химиотерапии опухолей.
Все злокачественные опухоли можно разделить на две основные группы
(В.Д.Чаклин,1974). К первой группе относятся опухоли, малочувствительные
к лучевому воздействию и химиотерапии: остеогенная саркома, синовиома и
липосаркома. У больных при диагностировании опухоли этой группы лучевая
терапия противопоказана. Основным методом лечения их является –
оперативный. Во вторую группу входят злокачественные опухоли:
множественная миелома, ретикулоклеточная саркома, саркома Юинга,
лимфогранулематоз, лимфосаркома и недифференцированная
круглоклеточная саркома.
Из химиопрепаратов при лечении злокачественных опухолей костей
применяют адреамицин, циклофосфан, винкристин, сарколизин. Эти
препараты применяются перорально, внутривенно и в виде артерио-венозной
перфузии. Как правило, эти препараты применяются в сочетании с
оперативным лечением, до операции и главным образом в
послеоперационном периоде (через 2 недели после радикальной операции).
Обязательны исследования крови на лейкоциты и тромбоциты до начала
химиотерапии и каждые 4—5 дней в течение всего курса лечения.
Возможными осложнениями в случаях передозировки являются лейкопения и
тромбоцитопения. К сарколизину чувствительны метастазы саркомы яичника,
саркомы Юинга, ретикулосаркома, миелома. Терапевтическая доза
сарколизина 0,5 –0,7 гр на 1 кг. массы тела.
При меланомах, остеосаркомах конечностей и гемангиомах химиотерапия
применяется путем регионарной перфузии как дополнение к хирургическому
лечению. Смысл перфузии состоит в том, что химиопрепараты, введенные в
кровоток конечности, пораженной опухолью, имеют концентрацию в 20—
30 раз выше, чем концентрация химиопрепарата, введенного внутривенно в
общий ток крови. С этой целью обнажают артерию и вену (например,
бедренную артерию и вену),а выше обнаженных сосудов накладывают жгут.
На ограниченном участке вскрывают артерию и вену. В них вводят канюли.
Последние соединяют посредством длинных трубок с оксигенатором —
аппаратом искусственного кровообращения. Продолжительность введения
химиопрепаратов зависит от их токсичности. После окончания перфузии
химиопрепаратами остатки их «вымывают» из кровеносного русла в течение
45—60 минут, канюли из сосудов удаляют и на стенки их накладывают швы,
снимают жгут.
Лучевая терапия преследует те же две цели, что и химиотерапия:
1. Воздействовать на извращенную деятельность опухолевой ткани и
направить ее по пути развития нормальной ткани.
2. Изолированно от действия на окружающие ткани оказать губительное
влияние на рост опухолевых клеток путем замедления или полного
прекращения их деятельности. К сожалению, первая цель не осуществима, а
вторая возможна при строго ограниченном виде опухолей и определенной
дозе облучения, которая нередко вредно действует на окружающие ткани и на
весь организм. Наибольший эффект лучевой терапии достигается при саркоме
Юинга и ретикулярной саркоме кости. Однако, по данным М.В.Волкова,
С.Т.Зацепина, ограниченные дозы облучения, которые допускает
человеческий организм нередко ведут к рецидивам опухоли, а последние
отличаются большой агрессивностью и ранним появлением метастазов.
Поэтому, даже при успешной химио – и лучевой терапии необходимо
радикальное оперативное лечение.
Лучевая терапия недопустима при остеогенной саркоме, т.к. не
поддается местному воздействию и не задерживает образования
метастазов. В последние десятилетия применяется глубокая
телегаммотерапия, позволяющая и при остеогенной саркоме получить
склерозированный отграничивающий опухоль эффект. За день подводится
к очагу 200—250 рад. Суммарная курсовая доза при остеосаркоме 6000—
7000 рад. Следует учитывать, что при лучевой терапии наступает гипоксия
и гиповитаминоз. Поэтому применение кислородно-витаминного
комплекса при лучевом лечении обязательно.
Совершенно очевидно, что наиболее благоприятные результаты лечения
в комплексе комбинированного метода обеспечивает хирургическое лечение.
Роль хирурга – ортопеда не сводится к ампутации конечности. Операции
должны планироваться и осуществляться с соблюдением принципов
абластичности и зональности при сохранении функционирующей
конечности. Откладывание операции по разным объективным и
субъективным причинам следует максимально ограничить во времени и
считать тактической ошибкой в лечении больного. М.В.Волковым, А.А.
Коржом, Н.Е.Махсоном и др. была проведена большая работа по разработке
сберегательных операций при опухолях костей. В настоящее время при
злокачественных опухолях осуществляются следующие операции:
1) Расширенная резекция костной опухоли с удалением всех
пораженных тканей, вплоть до мышц, сухожилий, кожных покровов
(резекция грудины, отдельных костей таза, крестца, плече-лопаточная
резекция и др.);
2) Резекция суставного конца;
3) Резекция суставного конца с суставом и прилежащей суставной
поверхностью второй сочленяющейся кости;
4) Удаление целой кости (плечевой, бедренной, одного или нескольких
позвонков, таранной кости, лопатки, пястных и плюсневых костей);
5) Ампутация.
Первые 4 группы называются сохранными, т.к. позволяют добиваться при
оперативном лечении злокачественных опухолей костей соблюдения
принципов абластичности, радикальности и восстановления функции
конечности.
На основании многолетних наблюдений учеными ЦИТО, Харьковского
НИИТО и других при остеогенных саркомах и хондросаркомах ампутация не
имеет существенных преимуществ перед расширенной резекцией. И та, и
другая операции не могут считаться радикальными, так как опухолевые
клетки распределяются по организму в самых ранних стадиях заболевания.
Однако в ранний период резекция, не удлиняя среднюю продолжительность
жизни больного по сравнению с ампутацией, является более гуманной
операцией, особенно у детей. В ЦИТО, Харьковском НИИТО и других
ортопедо – онкологических учреждениях ампутация производится только при
сильных болях и в запущенных случаях. В настоящее время ампутация по
поводу опухоли конечности должна заканчиваться немедленным
протезированием на операционном столе. Это позволяет многих пациентов
возвратить к труду, улучшить моральное состояние как больного, так и его
окружающих.
Существует довольно значительная группа так называемых вторичных
малигнизаций. Озлокачествление остеобластоклоастомы, хондромы,
синовиомы, фибросаркомы и т.д. протекает, в отличие от первичных сарком,
как местный процесс, метастазы при нем возникают поздно. Резекция,
произведенная с соблюдением правил абластики дает, как правило, хороший
результат. Ампутация здесь показана в исключительных случаях, при далеко
зашедшем процессе. Главная задача – не пропустить время операции, не
допустить прорастания опухоли в ближайшие ткани и органы. Последнее
резко затрудняет радикальное удаление очага и может обусловить рецидив.
Практически любой дефект кости, возникший после резекции опухоли
может быть замещен консервированным аллотрансплантатом. Именно
резекция и костная аллопластика позволяют сегодня решать не только
онкологическую, но и ортопедическую задачу при лечении опухолей костей.
Из других методов можно отметить вываривание удаленной части кости
вместе с опухолью и вставление ее затем в дефект. В России этот метод
впервые применил Р.Р.Вреден, но он оказался не вполне
удовлетворительным. Его повторил болгарский ортопед. Икономов (1957)
при резекции нижней трети бедра. Использование такого метода могло быть
показано в доаллопластическую эру, теперь же он не может считаться
перспективным.
Метод биологической резекции был предложен польским
ортопедом А.Груца в 1963г. Метод заключается в термокоагуляции или
выжигании опухоли по ее границам и в центре. Опухоль, остающаяся на
месте, подвергается некрозу и постепенно, по данным автора, рассасывается.
Метод имеет ограниченные показания при гистологически доказанных
злокачественных новообразованиях без метастазов.
Все перечисленные операции требуют высокой квалификации хирурга,
хорошо организованной анестезиологической и гематологической службы.
Большинство из костных опухолей не могут быть удалены под жгутом и
потому связаны с массивной кровопотерей, которая должна быть возмещена.
В послеоперационном периоде необходимы хорошо организованный уход,
проведение гемотрансфузий, применение антибиотиков широкого спектра
действия, антикоагулянтов.
Большой труд, затраченный на лечение больного со злокачественной
опухолью кости, оправдывает себя, когда удается вылечить человека или на
несколько лет продлить ему жизнь, сохранив функционирующие конечности.
Литература:
1. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. —«Опухоли
костей»,- М. 1980.
2. Волков М.В.Болезни костей у детей.-М.:-Медицина,-1985.-511с.
3. Гарин А.М., Сыркин А.Б., Бычков М.Б. и др., под ред.
Переводчиковой Н.И. Противоопухолевая химиотерапия. - М.: Медицина,
1986.-203с.
4. Трапезников Н.Н., Григорова Т.М. Первичные опухоли костей
таза// М.: Медицина, 1978.-190с.
5. Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., Амирасланов А.Т., Синюков П.А.
Опухоли костей// - М.: Медицина, 1986.
6. Трубников В.Ф. Заболевания и повреждения опорно-двигательного
аппарата.- Киев: Здоровье, 1984.
7. Вопросы костной онкологии. Диагностика, клиника и лечение
первичных опухолей костей. Труды. Часть I-II. ЦИТО.-М.:,1977.

ЛЕКЦИЯ № 7
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ
Полиомиелит. Этиология. Периоды клинического течения и
формы.
К паралитическим деформациям относят последствия полиомиелита и
детского центрального спастического паралича.
Полиомиелит или детский эпидемический спинальный паралич острое
инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующим вирусом с
преимущественным поражением двигательных клеток передних рогов
спинного мозга и особенно на уровне поясничного утолщения. В
результате перенесенного заболевания развиваются вялые парезы и
параличи мышц конечностей и туловища. Полиомиелит в переводе с
греческого языка означает воспаление серого вещества спинного мозга.
Полиас – серый; Миелос – спинной мозг. Гибелью двигательных клеток в
передних рогах спинного мозга и обуславливается появление
специфических для полиомиелита вялых параличей. В меньшей степени
подвергаются поражению клетки задних рогов спинного мозга и
спинальных ганглиев. Иногда в процесс могут вовлекаться нервные клетки
ствола, подкорковых ядер, мозжечка и даже клетки коры головного мозга.
Обладая избирательным нейротропным действием, вирус
полиомиелита вызывает изменения и во внутренних органах (в сердце,
печени, почках, селезенке). Таким образом, при полиомиелите поражаются
спинной мозг, головной мозг и внутренние органы.
Полиомиелит был известен в самые древние времена, еще за тысячи лет
до Н.Э. Родиной полиомиелита считают скандинавские страны. С конца 18
века полиомиелит начал распространяться в Европе. В настоящее время,
заболевание вновь регистрируется почти во всех регионах планеты.
Количество заболевших в 1977 году по данным ВОЗ составило около 20
тысяч человек. У нас в стране последняя крупная вспышка была в 1956–1957
годах и в настоящее время в СНГ встречается в единичных случаях, где
ослаблено внимание к прививкам против полиомиелита.
Описал впервые это заболевание и указал на связь нарушений функции
желудочно-кишечного тракта и параличей Ундервуд в 1784 году.
Подробное описание заболевания дал Гейне в 1840 году, а подробно описал
вспышку полиомиелита Мединь в 1887 году. Поэтому по предложению
шведского врача заболевание стали называть болезнью Гейне–Медина.
Полиомиелитом болеют чаще всего дети первых 3–5 лет жизни, но в
период эпидемических вспышек могут болеть и взрослые. Рузвельт заболел
в 20–летнем возрасте.
Болеют человек, обезьяны, суслики. Заражение происходит от
больного или вирусоносителя через грязные руки, пищевые продукты,
предметы ухода, нательное или постельное белье. Больной считается
заразным в течение 40 дней от начала заболевания.
В клиническом течении полиомиелита различают:
1. Начальный – препаралитический или продромальный период. Его
длительность 1–2 часа, иногда 2–3 дня.
2. Паралитический период или период развития параличей,
продолжающийся в течение 2–3 недель. Эти два периода
объединяют в один острый период.
3. Восстановительный период, период частичного или полного
восстановления функции парализованных мышц. Протекает он
очень медленно и длится от 3 до 5 лет, но все же отмечается, что в
первые недели, месяцы и год оно наиболее интенсивное. Как
правило, первым восстанавливаются те мышцы, которые были
поражены последними, т.е. восстановление происходит в порядке
обратном развитию параличей. К концу 1 года восстанавливается до
50% всех параличей; 2–го года – 25% и 3–го – только 5–10% и далее
восстановление идет очень и очень медленно. Полное
выздоровление с восстановлением функции мышц наступает в 20–
44% больных.
Спустя 3–5 лет восстановление функции парализованных мышц
прекращается и заболевание переходит в свою последнюю четвертую
стадию – период остаточных или резидуальных явлений.
В зависимости от характера основных клинических проявлений
различают паралитический и непаралитический полиомиелит.
К паралитическому полиомиелиту относят:
1. Спинальную форму с поражением передних рогов спинного мозга и
развитием вялых параличей;
2. Бульбарно–спинальную;
3. Бульбарную (бульбо–понтинную);
4. Атипичные (церебральную, мозжечковую, полиневритическую, с
изолированным поражением лицевого нерва).
К непаралитическому полиомиелиту относят:
1) Менингеальную форму, протекающую по типу серозного
менингита;
2). Менинго–радикулярную с выраженным болевым синдромом.
Эти два вида непаралитического полиомиелита объединяют в 1
невротический тип, который протекает без параличей, но с наличием
чувствительных расстройств типа парастезий и анестезий.
3) Стертая или абортивная форма.
Развитие паралитических деформаций конечностей и туловища –
последствий полиомиелита
Самой частой формой заболевания, составляющей по данным
М.П.Чумакова и М.П.Ворошиловой 53,2%, является спинальная, при
которой развиваются вялые параличи, а в последующем – деформации
костного скелета.
Паралич может наступить в любой изолированной мышце, в группе
мышц, охватить всю конечность, мышцы туловища и быть настолько
распространенным, что ребенок может умереть от асфиксии, вследствие
паралича дыхательных мышц, но это бывает редко. В таких случаях жизнь
ребенка следует поддерживать с помощью искусственного управляемого
дыхания до восстановления нормальной функции дыхательного центра и
спонтанного дыхания.
Частота поражения отдельных частей тела чрезвычайно разнообразна.
Чаще всего поражаются нижние конечности, причем даже при их параличе
глубина поражения отдельных мышечных групп различна. Различны и
деформации. В частности конская стопа(pes eguinus) формируется при
параличе передней группы мышц голени, т.е. передней большеберцовой
мышцы, длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя
пальцев. Кроме того, развитию этой контрактуры способствует тяжесть
стопы и давление на нее одеяла. Чаще это не чистая, а эквино–варусная
деформация.
Пяточная стопа (pes calcaneus) деформация стопы противоположная
описанной выше. Она возникает при параличе икроножной мышцы и
сохранившейся функции разгибателей стопы. При этой деформации
пяточная кость опущена книзу, передний отдел стопы приподнят. Пяточная
и таранная кости деформированы и особенно резко, когда к пяточной стопе
присоединяется pes excavatus. Деформация в виде полой стопы
присоединяется весьма часто и является как бы показателем наибольшего
повреждения стопы при данной форме паралича. Лечение этой деформации
наиболее трудно.
Варусная деформация (pes varus paraliticus) встречается чаще в
сочетании с конской стопой, образуя паралитическую косолапую стопу.
Развивается при параличе малоберцовых мышц и бывает сильнее выражена
если поражены и разгибатели пальцев. При ходьбе больной опирается на
наружный край стопы, а иногда даже на тыл стопы. В практической работе
нередко мы встречаемся и с врожденной косолапостью, которую нужно
уметь отличать от паралитической, поскольку лечение их различно. О
врожденной косолапости Вам подробно будут рассказывать в курсе
детской ортопедии.
Вальгусная деформация (pes valgus) обратная варусной. Ходит больной
на внутреннем крае стопы. Образуется при параличе m.m. tibialis anterior et
extensor Hallucis longus при сохранении функции малоберцовых мышц. Если
наступает еще и паралич задней большеберцовой мышцы – образуется
плосковальгусная деформация – pes planovalgus. При параличе (супинаторов
стопы – передней и задней большеберцовой мышц) может развиться и
склонность к конской стопе, т.е. образуется конско–вальгусная стопа.
Полая стопа (pes excavatus) характеризуется резким укорочением,
утолщением стопы, увеличением свода ее. Этиология неизвестна.
Р.Р.Вреден причиной образования полой стопы считает паралич задней
большеберцовой мышцы. М.И.Куслик – его ученик – гипертонус передней
большеберцовой мышцы.
При полном параличе – развивается паралическая разболтанная стопа.
Все сказанное о деформации стоп является схемой. На самом деле
деформации вызываются целым комплексом нарушений и поэтому нет
двух одинаковых стоп.
В коленном суставе мы часто наблюдаем вальгусные и варусные
деформации.
В тазобедренном суставе нередко встречаются сгибательно-
приводящие контрактуры, паралитические вывихи. Указанные изменения
наступают потому, что на нижних конечностях чаще и сильнее остаются
пораженными разгибатели бедра и голени и особенно передне–наружная
группа мышц голени.
Верхние конечности поражаются реже. Чаще здесь страдает
дельтовидная мышца с развитием приводящей контрактуры.
Мышцы туловища к счастью поражаются относительно редко. Но
поражение их приводит к очень тяжелым деформациям. Они калечат
больных, вызывая тяжкие деформации не только со стороны позвоночника
и грудной клетки, но и со стороны органов грудной и брюшной полости.
Трудны эти деформации и в лечении. Нередко у больных с
паралитическим сколиозом даже наличие хорошего заднего костного блока
не обеспечивает удержание позвоночного столба. Поэтому возникает
необходимость усилить ригидность позвоночника – созданием переднего
костного блока. И весь период лечения у больных с паралитическим
сколиозом состоит из 5–ти этапов оперативных вмешательств:
1) Коррекция поясничной кривизны дистрактором и задний
спондилодез;
2) Передний поясничный спондилодез;
3) Задний грудной и грудо–поясничный спондилодез;
4) Передний грудо–поясничный спондилодез;
5) Удаление дистрактора.
Такой дорогой ценой этим детям удается получить возможность сидеть.
Хочу подчеркнуть, что все развивающиеся патофизиологические
изменения в пораженных тканях делят на 2 группы: первичные и
вторичные.
Первичные – происходят за счет патологического процесса в спинном
мозгу и выражаются в параличах и трофических расстройствах в виде
отставания в росте конечности от 1,5–2 до 4–9 и более см., атонии и
атрофии мышц, арефлексии, дегенеративных изменений мышечной ткани,
вегетативных расстройств. Если Вы сделаете рентгенограмму, то Вас
удивит истончение кости. Это концентрическое истончение. Оно иногда
меньше в 3–4 раза здоровой кости. Иными словами, это изменения, которые
наступают от самого заболевания.
Вторичные – это приобретенные изменения, т.е. осложнения от
несоблюдения ортопедической профилактики, неправильной укладки
больного, неравномерной тяги мышц, чрезмерного давления, неправильной
функции и т.д. Эти осложнения проявляются в виде неправильной
установки конечности, сгибательных контрактур, деформаций, "ложных
параличей". Ложный паралич – это паралич от перерастяжения сухожилий
и дегенеративно–дистрофических изменений в них.
Борьба с первичными патофизиологическими изменениями чрезвычайно
сложна, трудна и не всегда дает положительные результаты.
В противоположность этому, предупреждение вторичных изменений
доступно в любых условиях и зависит от активности врача и правильной
организации лечебного процесса.
В последующем именно вторичные изменения, если они наступают;
требуют больше труда для лечения, чем само заболевание.
Основные принципы лечения и профилактики развития деформаций
конечностей и туловища при полиомиелите
В остром периоде полиомиелита дети госпитализируются в
инфекционные отделения.
Лечение их в остром периоде должно быть комплексным и
проводиться при систематической консультации невропатолога и ортопеда.
Разрешите мне не останавливаться на медикаментозном лечении,
поскольку о нем Вам подробно будут говорить на кафедре инфекционных
болезней. Хочу только подчеркнуть, что специфических средств лечения
острого полиомиелита пока нет, поэтому все усилия должны быть
направлены против прогрессирования заболевания, сохранения жизни
больного и на предупреждение тяжелых осложнений.
Лечение при остром полиомиелите с самого момента установления
диагноза должно проводиться комплексно. Важнейшей терапевтической
мерой является борьба с нарушениями дыхания при тяжелых формах
полиомиелита и обеспечение в первые 2–3 недели абсолютного покоя в
постели с мероприятиями ортопедической профилактики.
Необходимо исключить все моменты, способствующие порочному
положению. С этой целью кровать больного должна иметь деревянный
щит, покрытый хорошим плотным матрацем и небольшую головную
подушку. Наиболее благоприятным положением ребенка в кровати
является положение на спине с вытянутыми ногами и подложенным
небольшим валиком под поясничную область для сохранения лордоза.
Сохранение лордоза в поясничной области уменьшает растяжение
спинного мозга до 2 см. Вследствие этого у больного выражены в меньшей
степени болевой синдром, отек спинного мозга, нарушение
кровообращения спинного мозга на уровне поражения, гибель
двигательных клеток в передних рогах спинного мозга, а в
восстановительном периоде в большей степени происходит восстановление
функции парализованных мышц.
По окончании острого периода и уменьшения болевого синдрома
целесообразно изготовить гипсовую кроватку и в нее уложить больного.
Для профилактики деформаций и контрактуры в голеностопном суставе
стопе необходимо придать положение под углом 90 градусов по отношению
к оси голени. Для удержания стопы в этом положении можно использовать
пластмассовые или гипсовые деротационные шины. При отсутствии их в
ножной конец кровати нужно поставить деревянный ящик, чтобы ребенок
стопами упирался в него. Одеяло, которым укрывают больного ни в коем
случае не должно касаться передней поверхности голеней и тыла стопы. В
противном случае это может способствовать свисанию стопы,
перерастяжению передней группы мышц голени и даже образованию
пролежней.
Для предотвращения сгибательной контрактуры в коленных и
тазобедренных суставах нижним конечностям в этих суставах придают
положение максимального разгибания. Для этого можно положить на
область коленных суставов мешочек с песком, а на уровне ягодиц под
матрац поперек их подложить доску (укладка по Бизальскому). Рука должна
находиться в положении отведения в плечевом суставе минимум до угла 90
градусов, сгибания в локтевом суставе до угла 100 градусов и разгибания в
лучезапястном суставе на 20–30 градусов. Для удержания руки в этом
положении можно использовать поддерживающие гипсовые и отводящие
пластмассовые шины или с помощью мешка с песком, положенного в
подмышечную область.
При назначении съемных шин нужно следить за тем, чтобы бинт не
сдавливал конечность, не вызывал дополнительной атрофии и расстройства
кровообращения. Тщательно нужно следить за кожей конечности и
обеспечивать необходимый уход (обтирать кожу камфорным спиртом,
проводить массаж, лечебную гимнастику).
С первых дней восстановительного периода, даже при наличии
мышечных болей, следует начинать щадящий массаж, в виде нежного
поглаживания и пассивные движения в суставах. Со временем массаж
должен быть более энергичным. Следует подчеркнуть, что только
систематически проводимый массаж оказывает большой лечебный эффект,
способствуя улучшению кровообращения в тканях. При проведении
пассивных и особенно активных движений нельзя доводить больных до
утомления. Начинать нужно с минимальной нагрузки и постепенно ее
увеличивать. При проведении массажа и лечебной гимнастики нужно быть
настойчивым и не терять надежды даже при тяжелых параличах мышц.
Массаж и гимнастику следует сочетать с тепловыми процедурами: теплые
ванны, теплые укутывания.
Через 2–3 недели в восстановительном периоде рекомендуется начинать
лечение диатермией, ионогальванизацией с иодистым калием, или УВЧ
поперечно на область спинного мозга. Через 3–4 месяца после начала
заболевания нужно включить электрогимнастику пораженных мышц с
помощью гальвано–фарадического тока.
Нужно заботиться и о питании больных, для сохранения главного
мышечного белка – миозина, способствующего сократительной функции
мышцы. Поэтому таким больным необходимо давать пищу богатую белками
– мясо, рыбу, яйца, творог, сыр и т.п. (В.А. Энгельгарт). Такое питание с
одновременным приемом овощей и фруктов укрепляет мышцы ребенка, не
обогащая их жиром, что особенно важно, так как при полноте нередко
наблюдается жировое перерождение мышц. При ожирении сила мышц у
парализованных детей не возрастает, туловище же становится более
тяжелым и ногам, ослабленным параличом, трудно его носить.
Большое и серьезное значение в лечении больного имеет правильное и
своевременное поднимание больных.
Переводить больного в вертикальное положение, разрешать ему сидеть,
ходить можно в том случае, когда имеется достаточное восстановление
функции мышц.
В случаях небольшого пареза, если функция конечности мало нарушена,
можно разрешить ходьбу уже через 1,5–2 месяца. При более глубоком
поражении мышц ходить можно разрешить не ранее, чем через 3–4 месяца.
Но даже в тех случаях, где имеется выраженный парез мышц конечностей,
нужно создать такие условия, чтобы ребенок мог ходить. В частности,
поскольку при поражении мышц спины развивается паралитический
сколиоз, для предупреждения развития этой деформации уже в ранние сроки
необходимо обеспечить ребенка съемным ортопедическим корсетом.
Для облегчения ходьбы и обеспечения нагрузки на конечность
существует целый ряд протезных изделий.
В зависимости от характера поражения назначаются замковые или
беззамковые аппараты, фиксационные аппараты, съемные туторы,
разнообразная ортопедическая обувь.
Профилактическая роль аппаратов заключается в том, что они
удерживают конечность в правильном положении и тем самым
предупреждают развитие контрактур и деформаций. Аппараты дают
возможность больному сидеть, стоять, ходить и тем самым способствуют
упражнению мышц. Бодрое настроение и волевые импульсы повышают
общий тонус организма, улучшают кровообращение, а следовательно, и
трофические процессы.
Основные принципы оперативного ортопедического лечения
Через 3–5 лет после острого периода полиомиелит вступает в свой
последний период – остаточных явлений. В это время рассчитывать на
значительное восстановление функции очень трудно. Поэтому при наличии
у ребенка остаточных явлений полиомиелита в этот период показано
оперативное лечение. Оно зависит от степени распространенности
деформаций и осуществляется на сухожильно-связочном аппарате, мышцах
или скелете для создания лучших статико-динамических условий.
Для этих целей используют:
1. Метод этапных гипсовых повязок для постепенного этап за этапом
исправления деформаций. Этапное устранение их осуществляется
до тех пор, пока достигается эффект.
2. В последующем используют метод насильственных редрессаций.
При этом методе исправление деформации добиваются путем
надрыва мышц, сухожилий, связочного аппарата.
3. Если и методом насильственной редрессации не удается добиться
исправления деформации прибегают к методу хирургических
операций на сухожилиях, мышцах, связках, фасциях, суставах и
костях. Следовательно, только то, что не удается устранить
консервативно необходимо лечить оперативным способом. К
методу оперативных вмешательств относятся спинотомия,
фасциотомия в верхней трети бедра при контрактуре в
тазобедренном суставе.
При сгибательной контрактуре коленного сустава делают фасциотомию
(tensor fascia lata) в нижней трети бедра. При конской стопе тенотомию
ахиллова сухожилия.
Транспозиция мышц – замена парализованной хорошо
функционирующей мышцей. Это попытка вернуть утраченную функцию
мышцы. Как правило, транспозиции мышц и сухожилий бывают
эффективны у детей, а у подростков и взрослых они малоэффективны или
бесперспективны.
При паралитической стопе – трансоссальный тенодез по
В.Д.Чаклину – стопа подвешивается на сухожилиях парализованных мышц
за большеберцовую кость путем сформирования в ней каналов. Стопа в этом
случае сохраняет заданное положение. С течением времени ткани
растягиваются и может наступить потеря коррекции.
АРТРОРИЗЫ – ограничение избыточной подвижности в суставе.
Операция может в определенных случаях принести пользу у детей,
подростков и значительно реже у взрослых. Артроризы создаются по Путти,
Омбредану, Бойчеву.
При параличе всех групп мышц и разболтанности в суставе может быть
выполнен артродез. Относительно других, наиболее часто он выполняется в
голеностопном и плечевом суставах.
Остеотомия –клиновидная надмыщелковая остеотомия по Репке для
исправления genu valgum или поперечная, косая – для удлинения бедра или
голени с помощью компрессионно–дистракционного аппарата Илизарова.
Таким образом, полиомиелит – это заболевание, последствия которого
приводят детей в ортопедические клиники со с множеством последствий.
Это дети, которые требуют серьезного внимания и обдумывания, чтобы
решиться на тот или другой вид оперативного вмешательства.

Детский церебральный спастический паралич. Этиология и особенности


клиники
Детский церебральный паралич – сложное и тяжелое заболевание
центральной нервной системы. Ребенок с таким заболеванием
рассматривается в семье как большое несчастье. В 1958 году предложено
следующее определение центрального паралича.
"Церебральный паралич – непрогрессирующее заболевание головного
мозга, поражающее те его отделы, которые ведают движениями и
положением тела. Заболевание приобретено на ранних этапах развития
головного мозга".
Спастический паралич довольно распространенное заболевание и
составляет около 1% от всех ортопедических заболеваний детского возраста.
Все различные причины, вызывающие это заболевание могут быть
сгруппированы по срокам их возникновения на:
1) врожденные или дородовые, относящиеся к периоду утробного
развития плода. Эти причины составляют 54,6%;
2) родовые, обусловленные различными нарушениями механизма
родов в 21,6%;
3) послеродовые, возникающие в последующей жизни на почве
различных травм и заболеваний в 18,6%;
4) параличи, этиология которых неизвестна в 6,2% (МеженинаЕ.П.).
Из всех этиологических факторов следует остановиться только на
некоторых – дородовых. Они могут быть как со стороны матери, так и со
стороны плода.
Основными этиологическими причинами со стороны матери являются:
1) инфекционные заболевания матери;
2) психические и физические травмы во время беременности;
3) несовместимость крови матери и плода;
4) токсоплазмоз;
5) токсикоз беременности и особенно первая половина ее,
кровотечения;
6) частые аборты;
7) интоксикация оловом, ртутью, свинцом, фосфором, никотином при
курении матерью, прием родителями алкоголя и оплодотворение
яйцеклетки в период, когда мать и отец находятся в состоянии
опьянения.
Из послеродовых причин следует отметить травмы черепа и мозга
ребенка, менингиты и менингоэнцефалиты, тяжелые пищевые отравления и
др.
Как нозологическая форма центральный сп. паралич впервые выделен в
1843 году Литлем, а описан им подробно в 1853–1862 году. С тех пор ряд
клинических симптомов в виде нарушения психики у больного, наличия
спазма мышц конечностей, контрактур, двигательных нарушений и стали
объединять под названием болезни Литля. Состояние больного могут
отягощать эпилептические припадки и нарушение речи, начиная от заикания
и так называемой "скандированной взрывной" речи и кончая
нечленораздельным мычанием. У подавляющего большинства больных
ведущими симптомами являются спазм мышц, повышение сухожильных
рефлексов, наличие патологических рефлексов Бабинского, Россолимо,
Оппенгейма, Бехтерева и др., нарушение координации движений,
расстройства походки, статики, наличие контрактур в суставах, конечностей
и деформаций. Положение конечностей при Сп. параличе бывает очень
типичным. Верхние конечности прижаты к туловищу, согнуты в локтевых
суставах, предплечья пронированы, кисти находятся в положении ладонного
сгибания и ульнарного отведения.
Нижние конечности приведены, согнуты в тазобедренных и коленных
суставах. Стопы в положении сгибания, вследствие чего больной опирается
на передний отдел стопы с наклоненном вперед туловищем с трудом
сохраняя равновесие. С точки зрения биомеханики при типичном положении
такого больного можно выделить 3 угла, вершины которых находятся
соответственно в области тазобедренного, коленного и голеностопного
суставов.
1 угол образован туловищем и бедром и открыт кпереди
2 угол образует бедро и голень и открыт кзади.
3 угол составляют голень и стопа и открыт кпереди.
Из–за контрактуры соответственно мышц изменить эти углы больной
самостоятельно не может.
Такое преобладание сгибательных и приводящих контрактур
объясняется наличием филогенетически более сильных и устойчивых
сгибателей и приводящих мышц по сравнению с антагонистами. Походка
нарушается у всех больных, он ходит с трудом, наклонив вперед голову и
туловище, ноги напряженно, рывками, по очереди выбрасываются вперед,
задевая одну о другую внутренние поверхности коленных суставов.
Зачастую больной как бы помогает себе в ходьбе раскачиваясь туловищем и
размахивая руками. У этих больных опорное время при ходьбе значительно
меньше чем переносное.
Мышечные атрофии для спастического паралича не характерны, а если
и наблюдаются в виде незначительной диффузной атрофии, то никогда не
достигают той степени какая наблюдается при периферическом параличе.
Всех больных с Ц. сп. п. по тяжести течения заболевания Гончарова
разделяет на 3 степени:
1 степень (легкая).
Снижение интеллекта страдает незначительно. Дети могут учиться в
школе и овладевают трудовыми навыками. Эти больные ходят без
посторонней помощи и аппаратов. При соответствующем лечении,
наблюдении невропатолога, ортопеда и специалиста ЛФК могут включиться
в социальную жизнь.
II степень (средняя).
Самообслуживание у этих детей часто затруднено, снижение интеллекта
выражено в большей степени, в результате большинство из них не могут
посещать спец. школы. Но в случаях специального комплексного лечения
могут приобщаться к трудовой деятельности. Эти дети могут передвигаться
самостоятельно, но с большим трудом. Движения рук недостаточно
координированы, речь нарушена и требует исправления.
III степень (тяжелая).
Глубокое нарушение координации движений, резко выраженная
спастичность или атетоз, которые лишают возможности больного сидеть,
ходить, обслуживать себя. У большинства этих детей психика страдает
настолько, что они не могут обслуживать себя, страдает речь, зрение, память.
Имеется полная зависимость от посторонней помощи.
Основные принципы консервативного и оперативного лечения.
Современная лечебная помощь при Ц. п. направлена на устранение
контрактур, порочных установок, деформаций конечностей и улучшение
функции опорно-двигательного аппарата.
В настоящее время у нас и за рубежом признано, что ни один из
существующих методов лечения в отдельности не дает достаточно полного
терапевтического эффекта и только комплексная терапия в сочетании
консервативной и оперативной терапии может обуславливать
положительные результаты, но степень их не во всех случаях одинакова.
Из методов консервативной терапии применяется:
1) лечебная гимнастика
2) медикаментозная терапия
3) физиотерапия
4) аппаратотерапия.
Консервативное лечение должно быть направлено на улучшение
обменных процессов в мозговой ткани, уменьшение мышечного спазма и
восстановление движений.
Следует подчеркнуть, что лечение у каждого больного должно быть
строго индивидуальным, комплексным, длительным и начинать его
необходимо в раннем детском возрасте для предупреждения контрактур и
порочных установок конечностей с которыми в последующем очень трудно
бороться.
Оперативное лечение является лишь одним из компонентов общего
лечебного комплекса и не может обеспечить должного успеха, если будет
применяться без остальных лечебных факторов.
Все оперативные методы можно разделить на 6 основных групп:
1. Операции на головном мозгу
2. Операции на спинном мозгу
3. Операции на вегетативной нервной системе. В настоящее время эти 3
группы оперативных вмешательств из–за малой эффективности не
применяются.
4. Операции на периферической нервной системе (операция Штоффеля
– полное пересечение периферических двигательных ветвей у входа их в
иннервируемую мышцу. Она позволяет уменьшить спазм мышц и
контрактуры в суставах. Операция применяется на нервных стволах верхних
и нижних конечностей).
5. Операции на мышцах и сухожилиях. Все они основаны на миотомии
и тенотомии спазмированных мышц, либо на перемещении их точек
прикрепления. Примером наиболее часто применяемой операции является
тенотомия ахиллова сухожилия и операция Эггерста – превращение
двусуставных мышц сгибающих голень в односуставные мышцы путем
пересадки сухожилия двуглавой мышцы бедра поднадкостнично с головки
малоберцовой кости на заднюю поверхность латерального мыщелка бедра.
Сухожилия m. semitendinosus, semimembranosus et gracillis перемещаются на
заднюю поверхность внутреннего мыщелка бедра.
Операции на костях и суставах.
В основном все они являются стабилизирующими или укорачивающими
конечности, что позволяет сблизить точки прикрепления мышц и тем самым
снизить степень контрактуры и спазм мышц. С этой целью применяют
остеотомии, артродезы в основном голеностопного и лучезапястного
суставов, исправление деформаций стоп методом серповидной резекции если
с помощью этапных гипсовых повязок и редрессаций не удается достигнуть
исправления деформаций стоп.
Значительно лучшие результаты дает сочетание оперативных
вмешательств на периферических нервных стволах, мышцах, сухожилиях и
костях в комплексе с лечебной гимнастикой. Последняя имеет ведущее
значение в послеоперационной дополнительной терапии.
Обучение больных способам самообслуживания, выработка походки,
привитие трудовых навыков имеет большое значение для достигнутых
операцией успехов. К сожалению, процент удовлетворительных результатов
у большинства авторов после оперативного лечения достигает 70.
Неудовлетворительные исходы в большинстве случаев объясняются
энцефалопатией и резко нарушенным интеллектом или неправильно
избранным комплексом оперативных вмешательств и послеоперационным
ведением больных в домашних условиях.
Все больные с центральным спастическим параличом подлежат
длительной диспансеризации и наблюдению ортопеда, невропатолога и
логопеда.
Литература
1. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. М., 1972.
2. Витензон А.С. и соавт. Восстановительное лечение и протезирование
больных детским церебральным параличом с умеренным поражением
нижних конечностей. Методические рекомендации. М., 1976.
3. Каптелин А.ф., Ласская Л.А. Трудовая терапия в травматологии и
ортопедии.М.: Медицина, 1979.
4. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии.Ч.1., Л.М.:
Медицина, 1974.
5. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии.Ч.2.,Л.М.:
Медицина, 1975.
6. Лубегина З.П. Профилактика и лечение деформаций сстоп после
полиомиелита. М.: Медицина, 1979.
7. Полиомиелит (спинномозговой детский паралич). Методическое
письмо в помощь медработникам города и области. Горький, 1956.
8. Семенова К.А. Детские церебральные параличи. М.: Медицина, 1968.
9. Чаклин В.Д. Ортопедия. – Т.1, 2. М.: Медгиз, 1957.
ЛЕКЦИЯ № 7
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В
ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ И В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ
СИТУАЦИЯХ
Предмет и задачи военно–полевой хирургии
Среди различных отраслей хирургии, военно–полевая хирургия (ВПХ)
занимает особое положение. Существует несколько вариантов определения
содержания ВПХ. Так В.А.Оппель называл ВПХ – хирургией войны,
В.С.Левит – наукой занимающейся боевой патологией, а В.В.Гориневская
отождествляла ее с травматологией, поскольку на войне раненые в
конечности составляют 70–75% в общей структуре санитарных потерь.
Однако приведенные определения отражают только частные стороны этой
дисциплины, не выделяя главной ее особенности. Поэтому в настоящее
время принято следующее определение: "ВПХ–это отрасль хирургической
науки, содержанием которой являются вопросы организации хирургической
помощи и этапного лечения раненых и пораженных на театре военных
действий. Ее работа строится с учетом всестороннего изучения боевой
патологии и всех достижений современной хирургии, особенностей боевых
действий войск в том числе и в обстановке массового поступления
пострадавших".
Следовательно, это определение подчеркивает:
1. Главную особенность ВПХ – организационную сторону ее
деятельности и этапного лечения пораженных на театре военных действий.
2. ВПХ основывается на достижениях общей хирургии, травматологии,
других разделов медицины и разрабатывает методы наиболее эффективного
использования этих достижений на полях сражений.
3. Современная ВПХ – это прежде всего хирургия в условиях ведения
боевых действий войск с массовым поступлением раненых и пораженных. В
настоящее время это положение имеет ведущее значение.
На войне, в критической ситуации при массовых поражениях каждый
врач должен четко знать, что ему надо делать в каждой конкретной ситуации
и он должен уметь это делать. Вы спросите, почему каждый врач, а не хирург
только. Опыт Великой Отечественной войны показал, что знание ВПХ было
необходимымо не только хирургам, но и врачам других специальностей. С
первых дней войны очень многим врачам не соприкасавшимся ранее с
хирургией, пришлось заниматься организацией хирургической помощи и
непосредственно лечить раненых. Поэтому педиатры, дерматологи и даже
физиологи вынуждены подчас выступать в роли начинающих хирургов.
Отсутствие у них надлежащей подготовки и специальных навыков в этих
условиях не всегда может быть принято во внимание. ВПХ часть общей
хирургии. Она изучает лечение раненых и пораженных в связи с военной
обстановкой. А раз так, то хирургу приходится учитывать конкретные
условия складывающейся военной обстановки, чтобы наибольшему числу
пострадавших оказать ту помощь, в какой он нуждается и в то время когда он
нуждается именно в этом, а не в другом виде помощи и в том лечебном
учреждении, где это наиболее выгодно для раненого.

Особенности ВПХ, отличающие ее от хирургии мирного времени и их


значение в сохранении жизни раненых
Особенность хирургической работы и организация дела.
Санитарные потери.
Наиболее ярко массовость хирургической работы характеризуют
следующие данные.
За последние 5,5 тыс. лет на планете отгремело свыше 15 тыс. войн.
Только в Европе война унесла в 17 веке – 3 млн. человек, в 18 веке – свыше 5
млн., в 19 веке – почти 6 млн., в первой мировой войне погибло около 10
млн., а во 2–й мировой войне – 55 млн. человек. В 65 вооруженных
конфликтах на территории 52 стран в 1965–1992 годах погибло около 12
млн. человек.
А каковы экономические потери были в прошедших и современных
войнах?
Цена каждой жизни. Затраты для уничтожения одного неприятельского
солдата составили в эпоху Цезаря – 4,3 французских франка; в период
Наполеона – 17250, первой мировой войны – 120750, второй мировой войны
– 287599 французских франков. С тех времен "цена жизни" возросла
многократно. Советские медики в войне 1941–1945 годов сохранили жизнь
72,3% раненых и 90,6% больных. За этот подвиг 116 тыс. военных
медицинских работников в годы войны были награждены орденами и
медалями, 44 человека удостоены звания Героя.
Санитарные потери: В современной войне 50% раненых будут иметь
политравму и 50–60% из закрытых повреждений будут иметь травму
головного мозга. В случае применения ядерного оружия до 70–85% будут
тяжелые комбинированные поражения. Резко возрастет тяжесть состояния
раненых. Если в Великой Отечественной войне одно ранение имели более
70% раненых, то уже во Вьетнамской войне одно ранение имели только 15%,
от 2 до 5 ран – 51,2%; от 6 до 10 ран – 10% и более 10 ран – 23,8%. В
современной войне будут преобладать множественные, сочетанные и
комбинированные поражения. В случае применения огнесмесей до 50%
пострадавших потребуют вывода с поля боя, а 20–25% – выноса. Если в
Великую Отечественную войну легкораненых было около 50%, то при
современных видах оружия не более 30–40%. Ранения конечностей составят
87%.
Особенности организации хирургической работы.
Н.И.Пирогов писал: "Если врач не предположит в себе главной целью
прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, он
совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи" и дальше: "
Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от
большого числа врачей".
В связи с этим приведу одно сообщение из описаний Н.И. Пирогова.
"перевязочный пункт быстро переполняется сносимыми ранеными, весь пол,
если этот пункт находится в закрытом пространстве, заваливается ими, их
складывают с носилок как попало, скоро наполняется ими и вся окружность,
так что и доступ к перевязочному пункту делается труднее, в толкотне и
хаотическом беспорядке слышатся только вопли, стоны и последний хрип
умирающих, а тут между ранеными блуждают из стороны в сторону
здоровые – товарищи, друзья и просто любопытные. Между тем стемнело,
плачевная сцена осветилась факелами, фонарями и свечами, врачи и
фельдшера перебегают от одного раненого к другому, не зная кому прежде
помочь, всякий с воплем кличет к себе. Часто видел, как врачи бросались
помочь тем, которые более других вопили и кричали, видел как они
исследовали более чем нужно больного, который их интересовал в научном
отношении, видел также, как многие из них спешили делать операцию, а
между тем они оперировали нескольких, все остальные оставались без
помощи. И беспорядок усиливался все более и более".
Поэтому на войне требуется напряженная работа врача хирурга,
гибкость и импровизация, находчивость и изобретательность, чтобы при тех,
иногда чрезвычайно трудных условиях, какие часто имеют место на войне,
помощь была бы оказана наиболее эффективно и совершенно. А для этого
знание ВПХ необходимо не только хирургам, но и педиатрам, дерматологам,
терапевтам, физиологам, акушерам и т.д.
2 особенность. Необходимость расчленения хирургической помощи по
различным медицинским учреждениям – этапам медицинской эвакуации.
Вы понимаете, что условия боевой обстановки не позволяют
развертывать госпиталь в непосредственной близости к линии фронта. Эти
лечебные учреждения, особенно при загрузке их ранеными мало подвижны,
громоздки, а при развертывании их вблизи фронта оказываются легко
уязвимыми. Известно, что во время первой мировой войны, при подготовке
наступательной операции под Верденом, французское командование
медицинской службы развернуло госпитали в 1,5–2 км от линии фронта.
Однако задуманная наступательная операция французской армии не имела
успеха. Немцы повели успешное контрнаступление и через несколько часов
все французские госпитали вместе с находящимися там ранеными попали в
плен к немцам. Следовательно, госпитали всегда вынуждены развертываться
на значительном удалении от линии фронта. При этом, чем большую
мощность имеет госпиталь, тем дальше от фронта он вынужден
развертываться. Но для того чтобы обеспечить безопасную эвакуацию
раненых в госпитали, необходимо развертывать промежуточные лечебные
учреждения – этапы медицинской эвакуации.
Метод этапного лечения раненых включает чередование периодов
пребывания раненых на месте (в лечебном учреждении) с периодом
эвакуации. Этапами медицинской эвакуации являются: медицинский пункт
батальона в обороне (МПБ), медицинский пункт полка (МПП), отдельная
медицинская рота (ОМедР), отдельный медицинский баталь – он (ОМедБ),
отдельный медицинский отряд (ОМО), госпитали. В зависимости от
удаления от линии фронта этапы медицинской эвакуации обладают
различными возможностями и различными объемами медицинской помощи.
Различают первую медицинскую помощь, доврачебную, первую врачебную,
квалифицированную и специализированную медицинскую помощь.
Первая медицинская помощь оказывается на месте ранения или в
ближайшем укрытии путем само – и взаимопомощи, санитарами–стрелками,
водителями санитарами и санитарами - инструкторами.
Доврачебная помощь оказывается на МПБ фельдшером.

Первая врачебная помощь – на МПБ, возглавляемых врачами,


МПП, в ОмедР.
Квалифицированная – в ОМедБ, ОМО.
Специализированная – в госпитальных базах и тыловых лечебных
учреждениях.
В результате, раненый переходя с одного этапа на другой получает
определенный объем помощи, что дает возможность с определенной
степенью эффективности предупреждать или устранять вредные влияния на
организм раненого как со стороны самого ранения, так и его осложнений
(шок, кровопотеря, асфиксия, раневая инфекция и интоксикация).
Объем медицинской помощи – совокупность лечебно–
профилактических мероприятий, выполняемых раненым и больным на
данном этапе медицинской эвакуации. Он может быть полным и
сокращенным (когда выполняются лишь некоторые мероприятия) и зависит
от условий боевой и медицинской обстановки.
В связи с тем, что раненым обеспечивается медицинская помощь на
разных этапах и многими врачами, к ее оказанию предъявляются требования:
преемственность, последовательность и своевременность.
Выполнение первого и второго требования достигаются:
– проведением лечебно–профилактических мероприятий на этапах
эвакуации в определенной последовательности (наращивание объема
медицинской помощи на ЭМЭ по мере удаления от поля боя);
– единым пониманием возникновения и течения патологических
процессов у раненых и больных, и использованием единых принципов и
методов лечения, в соответствии с принятой военно–медицинской
доктриной;
– четким ведением медицинской документации (первичная
медицинская карточка – форма 100 и история болезни).
Первая медицинская помощь имеет своей целью своевременно
предотвратить непосредственную угрозу смерти или развитие тяжелых
осложнений. Поэтому в ее объем входит:
– извлечение пострадавших из под развалин, завалов, боевых машин,
вынос из очагов пожаров, мест, зараженных ОВ, РВ и др;
– тушение горящей одежды и огнесмесей попавших на тело;
– остановка наружного кровотечения наложением жгута и давящей
повязкой;
– устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных
путей (носовых ходов, полости рта) от слизи, крови, инородных тел,
фиксации языка при его западении с помощью английской булавки, введения
воздуховода;
– одевание противогаза (по спец. показаниям);
– наложение окклюзионной повязки при проникающем ранении
груди с наличием открытого пневмоторакса;
– введение обезболивающих средств из шприц–тюбиков;
– наложение асептической повязки на огнестрельную или ожоговую
раны;
– осуществление транспортной иммобилизации;
– частичную санитарную обработку открытых участков кожи и
дегазацию прилегающего к ним обмундирования с помощью
индивидуальных противохимических пакетов (ИПП);
– дача внутрь таблетированных антибиотиков;
– бережный вынос раненых с поле боя и сбор их в укрытых местах
–"гнездах раненых" с последующей эвакуацией в мед. пункт батальона.
В МПБ оказывается доврачебная, МПП, ОМедР – первая врачебная,
ОмедБ, ОМО – квалифицированная и госпиталях – специализированная
медицинская помощь. Эти виды медицинской помощи хорошо изложены в
учебной литературе и с их объемом Вы детально ознакомитесь на
практических занятиях.
Хочу только подчеркнуть, что в системе этапного лечения огромное
значение в современных условиях приобретает качество транспортной
иммобилизации. Учеными травматологами разработаны высокоэффективные
методы лечения переломов, в том числе оскольчатых, в виде внеочагового
компрессионно–дистракционного остеосинтеза аппаратами Илизарова,
Калнберза, Гудушаури и др. Учитывая, что в современных войнах тяжесть
повреждений резко увеличивается, в военно–полевую хирургию Беркутовым
А.Н. введено понятие о транспортно–лечебной иммобилизации
компрессионно–дистракционным аппаратом с двумя кольцами. Нет
оснований забывать о гипсовой повязке, способной обеспечить эффективную
иммобилизацию. Кстати, впервые гипсовую повязку рекомендовал
использовать в медицине Витебский врач Карл Иванович Гибенталь в 1812
году. С этой целью он написал специальный рапорт в Петербургскую
медицинскую академию об использовании гипсовой повязки для лечения
переломов трубчатых костей. Однако это предложение не было по заслугам
оценено. Зав. хирургической клиникой академии И.Ф. Буш дал
отрицательный отзыв. В 1816 году Гибенталь вновь стремится
заинтересовать врачей своим предложением. Ему удалось даже
опубликовать статью в одном из медицинских журналов г. Риги. В 1852 году
Н.И.Пирогов применил предложение Гибенталя в военном госпитале, а в
1854 году в военном госпитале, во время Севастопольской обороны. С 1816
по 1838 г. К.И. Гибенталь работал инспектором в Витебской врачебной
управе.
3–я особенность. Необходимость соблюдения строжайшей
преемственности и последовательности в лечении раненых на этапах
медицинской эвакуации.
На войне лечение раненых осуществляется на разных этапах
медицинской эвакуации и различными врачами.
Если в таких условиях в каждом лечебном учреждении медицинская
помощь и лечение раненых будет проводиться без учета методов
предыдущих и последующих этапов, то это может самым неблагоприятным
образом отражаться на результатах и сроках лечения. Разумеется, что
наиболее благоприятные результаты лечения могут быть получены только
при условии, если они будут проводиться по единому плану и единой
системе, т.е. единой военно–полевой медицинской доктрине с соблюдением
принципа преемственности в области этапного лечения современных боевых
повреждений.
Соблюдение этого принципа может быть достигнуто только в том
случае, если все этапы медицинской эвакуации будут подчинены единому
руководству и свою работу основывать на единых взглядах и едином
понимании течения патологического процесса и единых принципах лечения
ран и раненых.
Однако в ходе войны могут возникать и довольно часто возникают
обстоятельства, при которых ранее выработанная система или
ранее принятые методы лечения тех или иных повреждений уже не способны
обеспечивать желательные результаты лечения. Такими условиями могут
явиться:
– Дальнейшее развитие медицинской науки.
– Новые предложения и усовершенствования лечения тех или иных
ранений.
– Изменение тактики и стратегии войны.
– Изменение технического оснащения армии и лечебных учреждений.
В таких случаях в ранее принятую военно–медицинскую доктрину
могут вноситься соответствующие изменения после проверки их на тех или
иных эвакуационных направлениях в условиях современных военных
конфликтов.
4–я особенность. Объем хирургической помощи и методы лечения
раненых находятся в теснейшей зависимости от складывающейся
тактической (боевой) и медицинской обстановки.
Изменчивость обстановки немедленно отражается на содержании
хирургической работы. Например, при успешно развивающемся наступлении
войск медицинские учреждения, продвигаясь за войсками имеют
возможность расширить объем хирургической деятельности. При
вынужденном отступлении войск медицинские учреждения, отходя в тыл
часто вынуждены сокращать объем работы, ограничивая его проведением
простейших вмешательств, направленных на спасение жизни раненых.
Аналогичные условия могут складываться и при изменении медицинской
обстановки. При поступлении на этап эвакуации очень большого числа
раненых, заведомо превышающего возможности данного этапа, объем
хирургической помощи может резко сокращаться и наоборот, при
поступлении сравнительно небольшого потока раненых – объем помощи
резко расширяется.
Например, по опыту Великой Отечественной войны при благоприятных
условиях боевой и медицинской обстановки позволял в ОмедБ за цикл
работы (3 суток, т.е. 2 дня работы и 1 день свертывания и развертывания)
оказать квалифицированную медицинскую помощь по сокращенному объему
500 раненым (пропускная способность), а по полному объему – 250 раненым.
(Реально не более 300 человек). При неблагоприятных условиях число
раненых, которым может быть оказана квалифицированная помощь будет
уменьшаться или вообще станет невозможной. В этих случаях В ОмедБ
вынужденно будет оказываться первая врачебная помощь. На МПП
пропускная способность 100 раненых в сутки при условии двух, но не более
трех развертываний.
Следовательно, в условиях массового поступления раненых объем
хирургической помощи определяется не только на основании характера и
тяжести ранения, но и в зависимости от боевой обстановки, в которой
приходится работать тому или иному этапу медицинской эвакуации.
В тоже время, опыт современных локальных военных конфликтов
позволяет полагать, что объем медицинской помощи, направленной на
борьбу с тяжелыми функциональными расстройствами должен быть
расширен на всех этапах медицинской эвакуации и максимально приближен
к раненому. Опыт истории войн учит, что чем эффективнее средства
поражения, тем более своевременным и качественнее должны быть методы
оказания помощи. Задача заключается в том, чтобы наилучшим образом
адаптировать достижения медицины мирного времени к использованию их в
боевой обстановке.
5–я особенность. Мобильность и маневренность. Место для работы в
полевых условиях почти всегда приходится оборудовать заново, часто в
палатках, подбирая для этого специальные площадки на местности,
обеспечивающей хорошее укрытие мед. пункта с воздуха и расположенного
вблизи от водного источника. Лечебное учреждение должно развертываться
в крайне короткие сроки.
6–я особенность. Необходимость пользоваться ограниченным набором
комплектно–табельного оснащения (инструменты, аппаратура) для
разносторонней и массовой работы.
7–я особенность. Необходимость правильного распределения сил и
средств медицинской службы и сортировка раненых.

Медицинская сортировка раненых и ее значение в организации


хирургической помощи
Сортировка раненых и хирургическая работа должны начинаться
одновременно. Это значит, что и сортировочные и хирургические бригады
должны сразу же начинать работу в полную силу.
Роль и значение сортировки особенно велики в современных условиях,
когда медицинская служба должна будет оказать помощь большому числу
пострадавших с множественной, сочетанной или комбинированной травмой
в короткий промежуток времени ограниченными силами и средствами.
Основные принципы медицинской сортировки были сформулированы
Н.И.Пироговым в период Крымской войны 1854–1856 годах. Он писал,"при
сортировке на севастопольских перевязочных пунктах я делил тотчас же
раненых на 4 главные категории:
– безнадежных (смертельно раненых),
– требующих безотлагательной или предохранительной помощи,
– назначаемых в транспорт,
– легкораненых,
Первые поручались священникам и сестрам милосердия, последние –
легкораненые – фельдшерам, вторым – оказывалось тотчас же необходимое
оперативное пособие, а третьим – накладывались гипсовые повязки, если это
были ранения с переломами конечностей".
В настоящее время сущность сортировки заключается в распределении
раненых и больных на группы в соответствии с их нуждаемостью в
однородных профилактических, лечебных и эвакуационных мероприятиях в
соответствии с медицинскими показаниями, объемом оказываемой
медицинской помощи и принятым порядком эвакуации.
Цель сортировки: В короткий промежуток времени ограниченными
силами и средствами оказать помощь наибольшему числу раненых.
Сортировка должна быть:
– конкретной – перечень и состав групп, на которые в данной
обстановке распределяются раненые. Она должна обеспечивать наиболее
эффективное выполнение задач, стоящих перед лечебным учреждением;
– непрерывной – проводится во всех функциональных подразделениях
всех лечебных учреждений;
– преемственной – проводится с учетом задач следующего
медицинского этапа или функционального подразделения лечебного
учреждения.
Виды медицинской сортировки:
– внутрипунктовая;
– эвакотранспортная.
Задачи внутрипунктовой сортировки:
1. Выделение раненых, нуждающихся в неотложной помощи по
жизненным показаниям для направления их в функциональное
подразделение данного лечебного учреждения и установление очередности.
2. Выделение раненых, нуждающихся во врачебной помощи с целью
подготовки их к эвакуации в соответствии с эвакуационным назначением,
очередностью и средствами эвакуации.
Эвакотранспортная сортировка должна ответить на следующие
вопросы:
1. Куда эвакуировать.
2. В какую очередь (1 группа – тяжелораненые,2 группа – средней
тяжести и 3 группа – легкораненые).
3. Каким видом транспорта (1 группа – сан. авиацией, 2 – сан.
автомобилем, 3 – попутным транспортом).
Мед. сортировка начинается на поле боя, в очаге атомного поражения.
Здесь все раненые делятся на две группы:
– способные самостоятельно выйти с поля боя,
– нуждающиеся в выносе или выводе с поля боя в 1 или 2–ю очередь.
Например в очаге поражения огнесмесями 20–25% пораженных будут
требовать выноса, а 50% – вывода.
Медицинская сортировка в условиях МПП, ОМедР.
На МПП работают: начальник МПП, 2 младших врача и 2 фельдшера.
Начинается сортировка на сортировочном посту МПП. Здесь ее
проводит санинструктор-дозиметрист. Он подразделяет всех раненых на три
группы:
1. Опасные для окружающих. В эту группу включаются раненые,
пораженные радиоактивным, химическим или бактериологическим оружием.
Они направляются на площадку частичной специальной обработки. После
обработки их направляют в сортировочно-эвакуационное отделение МПП,
ОМедР.
2. Группа раненых с подозрением на:
– развитие инфекционного заболевания при использовании
бактериологического оружия;
– развитие анаэробной инфекции или столбняка. Эти раненые
направляются в изолятор и далее транспортируются отдельным специальным
транспортом на следующий этап или по назначению в специальный
госпиталь;
– все раненые, не нуждающиеся в санобработке или изоляции. Они
направляются на сортировочную площадку сортировочно-эвакуационного
отделения. Здесь медицинскую сортировку проводит сортировочная бригада
под руководством начальника МПП. На этой площадке оказывается и первая
врачебная помощь раненым, которые не
пойдут в перевязочную. Производится снятие показателей с индивидуальных
гамма – дозиметров. Они оставляются у пострадавшего. На всех без
исключения раненых заполняется первичная медицинская карточка (форма
100).
На сортировочной площадке все раненые разделяются на группы,
исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее
оказания.
1 группа. Нуждающиеся в неотложной врачебной помощи по
жизненным показаниям на данном этапе (раненые с продолжающимся
наружным кровотечением, в состоянии асфиксии, шока, с открытым
пневмотораксом, раненые с наложенным жгутом и др.). Следует хорошо
помнить, во –первых, если жгут находится на травмированной конечности
непрерывно в течение двух часов – у 2,8% раненых лечение заканчивается
ампутацией конечности. Если жгут находится непрерывно в течение 4 час –
6% ампутация, свыше 4 часов – 24% ампутация или смерть от ОПН.
Поэтому, если на пострадавшую конечность наложен жгут, оценивают ее
жизнеспособность. В случае явных признаков гангрены, а также при наличии
ишемической мышечной контрактуры с полным отсутствием
чувствительности или сроках наложения жгута более 2,5–3 часов – жгут не
снимают. Во – вторых – на МПП в перевязочной у 50% раненых жгут
снимается и заменяется давящей повязкой, поскольку на поле боя при
оказании само – или взаимопомощи или санинструктором, жгут, как
правило, накладывается при венозном кровотечении, часто
прекращающимся обычной давящей повязкой. Можно ли винить в этом
санинструкторов. Судите сами. Утром для оказания медицинской помощи на
поле боя в Великую Отечественную войну выходил взвод санинструкторов в
составе 20–25 человек, а к вечеру нередко оставалось 5–7. Остальные
оказывались убиты или ранены.
2 группа. Раненые нуждающиеся в неотложной помощи по жизненным
показаниям на следующем этапе, т.е. в ОмедБ, ОМедР, ОМО (раненые в
голову с нарастающей компрессией, раненые в грудь с пневмотораксом,
раненые в живот, таз, бедро и крупные суставы – тазобедренный, коленный,
плечевой, требующие неотложной хирургической помощи для спасения
жизни). Следует заметить, что раненые в голову на этом этапе не
оперируются, т.к. становятся нетранспортабельными на длительный период
(до 28–30 суток). Они в первую очередь транспортируются в
специализированный госпиталь.
3 группа. Легкораненые со сроком лечения не более 5 суток. Они могут
быть задержаны на МПП или подлежат возвращению в строй после
оказания им медицинской помощи. Это раненые с поверхностными
ссадинами кожи, ушибами мягких тканей, подкожными гематомами и др.
4 группа. Легкораненые и раненые средней тяжести со сроком лечения
до 10 суток. Им на сортировочной площадке оказывается необходимая
медицинская помощь и они направляются на эвакуацию на следующий этап
(ОМедБ, ОМО).
5 группа. Агонирующие, в случае смерти трупы передаются в
похоронную команду.
Практически медицинская сортировка проводится на машинах на
сортировочной площадке в 2 этапа.
1 этап. Начальник МПП при подходе транспорта подает команду "
ходячие выходи" и отправляет их сразу же на пищеблок для приема пищи
или утоления жажды.
2 этап. Среди оставшихся в машине врач выявляет раненых,
нуждающихся в срочной медицинской помощи по жизненным показаниям.
Одни сразу же направляются в перевязочную, другие с внутренним
кровотечением, проникающим ранением груди, живота после оказания
помощи направляются в ОмедБ (ОМО) для оперативного лечения.
Результат сортировки, который должен быть реализован в данном
лечебном учреждении обозначается сортировочной маркой и записью в
первичной медицинской карточке (форма 100). Марка прикрепляется на
видном месте к одежде (повязке) и остается до выполнения обозначаемого
ею мероприятия. Снятая марка заполняется другой, обозначающая новое
сортировочное заключение. Марка отбирается у раненого лишь при погрузке
на транспорт для дальнейшей эвакуации или при госпитализации.
Медицинская сортировка в условиях ОМедБ (ОМО).
Квалифицированная хирургическая помощь – это комплекс
хирургических и реанимационных мероприятий, направленных на
устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений, поражений и
заболеваний, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации
по назначению.
Для определения тактики лечения необходимо четко сформулировать
диагноз с указанием:
– морфологической характеристики ранения (его тяжести, характера и
локализации);
– характеристики угрожающих жизни последствий ранения (асфиксия,
наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга,
пневмоторакс, ишемия конечностей и т.д.);
– клинической характеристики тяжести состояния раненого
(травматический шок, острая дыхательная недостаточность,
травматическая кома).
Квалифицированная медицинская помощь раненым и пораженным с
боевой хирургической травмой решает три задачи. В связи с эти при
проведении сортировки раненые распределяются на следующие группы:
1 группа. Раненые и пораженные, нуждающиеся в неотложных
хирургических вмешательствах по жизненным показаниям. Это: – ранения и
травмы головы и шеи, сопровождающиеся асфиксией (трахеостомия) либо
наружным кровотечением. Трепанация черепа и ПХО раны головного мозга
не проводится (в т.ч. и при сдавлении головного мозга). Раненые с
повреждением головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше,
чем после операции;
– ранения и травмы груди, сопровождающиеся тампонадой сердца,
продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим
гемотораксом, напряженным пневмотораксом, открытым пневмотораксом;
– механические и взрывные травмы груди, сопровождающиеся
множественными двойными переломами ребер с формированием переднего
или передне–бокового клапана;
– ранения и травмы живота, сопровождающиеся продолжающимся
внутренним кровотечением, эвентрацией органов брюшной полости либо
выраженными признаками перитонита;
– ранения таза, сопровождающиеся артериальным наружным
кровотечением;
– неогнестрельные механические и взрывные травмы костей таза
сопровождающиеся интенсивным кровотечением;
– ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся наружным
кровотечением из магистральных сосудов;
– разрушения и отрывы сегментов конечностей, сопровождающиеся
продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей,
несмотря на наложенный жгут;
– ранения и открытые травмы, сопровождающиеся развитием
анаэробной инфекцией.
Неотложные хирургические вмешательства при указанной боевой
травме являются основным реанимационным мероприятием и проводятся
немедленно без предоперационной подготовки. В особо тяжелых случаях
после остановки основного этапа операции (например после остановки
внутриполостного кровотечения), оперативное вмешательство может быть
временно остановлено до относительной стабилизации жизненно важных
функций методами консервативной интенсивной терапии. Иными словами
по жизненным показаниям осуществляются:
– окончательная остановка кровотечения;
– борьба с шоком;
– борьба с острой кровопотерей;
– операции по поводу анаэробной инфекции, открытого
пневмоторакса, дренирование плевральной полости при напряженном
клапанном пневмотораксе;
– операции при ранениях живота, мочевого пузыря, разрушениях и
отрывах сегментов конечностей.
2 группа. Раненые, нуждающиеся в срочных хирургических
вмешательствах для предупреждения развития тяжелых угрожающих жизни
осложнений боевых травм. Откладывать их можно только в случаях крайней
необходимости, т.е. в случаях неблагоприятной боевой и медицинской
обстановки. Интенсивная терапия осуществляется в этой группе всем
раненым и является предоперационной подготовкой.
Срочные хирургические вмешательства выполняются при:
– ранениях и травмах груди с повреждением бронхов и не
устраняющимся напряженным пневмотораксом;
– ранениях и травмах живота при отсутствии внутреннего кровотечения
и выраженного перитонита;
– ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным
повреждением прямой кишки, мочевого пузыря, уретры;
– ранениях и травмах конечностей с повреждением магистральных
артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой
гематомой или признаками ишемии;
– ранениях и открытых травмах конечностей с заражением ран ОВ либо
РВ, обильным загрязнением землей, либо обширным повреждением мягких
тканей;
– ранениях конечностей сопровождающихся развитием раневой
инфекции, разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков
продолжающегося кровотечения.
3 группа. Раненые, требующие оперативных вмешательств, но они могут
быть отсрочены и выполняться после оперативных вмешательств раненым
первой и второй групп. Их отсрочка при условии применения антибиотиков
необязательно приведет к развитию осложнений. Оперативные
вмешательства у раненых этой группы должны осуществляться на данном
этапе в исключительных случаях при длительной задержке эвакуации,
несмотря на применение антибиотиков, в связи с высокой частотой развития
осложнений после операций, особенно на костно-мышечной ране.
На современном этапе развития ВПХ и военно-медицинской доктрины
выделяют три объема квалифицированной хирургической помощи. Первый –
по жизненным показаниям. Он включает выполнение только неотложных
операций и противошоковых мероприятий. Второй – сокращенный –
включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств,
противошоковых мероприятий. В локальных войнах он является наиболее
типичным. Третий – полный – включает выполнение неотложных, срочных и
отсроченных операций, противошоковых мероприятий. Осуществляется
только при значительной задержке эвакуации.
4 группа. Раненые со сроком лечения до 10 суток. Все остальные
раненые подлежат эвакуации на этап специализированной хирургической
помощи и реабилитации.
В зависимости от состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация
автомобильным транспортом возможна при ранениях груди на 3–4 сутки
после торакотомии или дренирования, живота не ранее 8–10 суток,
конечностей с повреждением сосудов и временным их протезированием в
срочном порядке, т.к. срок функционирования временных протезов
составляет 6–12 часов, позвоночника на 2–ые сутки на щите с обязательной
постоянной катетеризацией мочевого пузыря, таза на 3–4 сутки до развития
гнойно-инфекционных осложнений на щите с валиком под областью
коленных суставов.
При эвакуации авиацией сроки временной нетранспортабельности
сокращается до 2–х суток.
Специализированная хирургическая помощь – комплекс
диагностических, хирургических и реанимационных мероприятий,
проводимых в отношении раненых и пораженных с применением сложных
методик, использованием специального оборудования и оснащения в
соответствии с характером, профилем и тяжестью ранения (заболевания).
Специализированная хирургическая помощь включает 4 группы
мероприятий (неотложные, срочные, отсроченные и плановые).
Специализированная помощь оказывается в госпиталях по 300 коек
(ВПСГ, ВПХНхГ, ВПТрГ для раненых в конечности, ВПОжГ для
обожженных, ВПМГ, ВПХГ, ВПГЛР – 750 – коек).
Таким образом, ВПХ является частью хирургической науки, которая в
полном объеме находит применение только во время войны. Основным ее
отличием является:
– преобладание организационно – хирургической деятельности и
необходимости подчинения общехирургических принципов требованиям
боевой и медицинской обстановки;
– медицинская сортировка проводится в соответствии с объемом
помощи, оказываемой на данном этапе;
– медицинская сортировка должна содействовать наиболее
эффективному использованию наличных сил и средств медицинской службы
в конкретно сложившейся обстановке. С увеличением потока пораженных
возрастает роль сортировки. Ее значение велико при массовых санитарных
потерях характерных для современной ракетно-ядерной войны.
Опыт истории войн учит, что чем эффективнее средства поражения,
тем более своевременны и качественнее должны быть методы оказания
помощи. Задача заключается в том, чтобы наилучшим образом
адаптировать достижения мирного времени к использованию их в боевой
обстановке.
Литература
1. Беркутов А.Н. Военно–полевая хирургия. Л.:Медицина, 1973.
2. Лисицын К.М., Шапошников Ю.Г. Военно–полевая хирургия. М.:
Медицина, 1982.
3. Руководство по ВПХ для медицинских служб армий государств–
участников Варшавского договора. М. 1981.
4. Сиротко В.В., Редненко В.В. Организация медицинского обеспечения
войск: Учебное пособие. – Витебск, Издательство ВГМУ, 2001. – 514с.
5. Шапошников Ю.Г. Очерки военно–полевой хирургии.М.,1977.

ЛЕКЦИЯ №9
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Общая характеристика современных видов огнестрельного оружия


Начало использования огнестрельного оружия для поражения живой
силы противника во время войн и военных конфликтов относится к середине
XV века. Вскоре было установлено, что образующиеся раны существенно
отличаются от всех видов колотых, резаных, рубленых ран, наблюдавшихся
прежде. Развитие учения об огнестрельной ране имеет несколько этапов,
связанных прежде всего с совершенствованием огнестрельного оружия и
применяемых методов исследования его поражающего действия.
Важнейшие этапы совершенствования огенстрельного оружия:
1. Введение патрона (1860)
2. Переход от однозарядного к многозарядному оружию (1860 – 1890)
3. Использование остроконечных пуль (1890)
4. Изобретение во Франции бездымных порохов (1896)
5. Создание пулемета
6. Использование нарезных стволов
Изобретение заряжающихся с казенной части ружей привело к
изменению характера ранений, т.к. стало возможным делать калибр ствола
несколько меньше калибра пули и тем самым вследствие повышения
давления пороховых газов в канале ствола пуле сообщается более высокая
скорость полета.
Огнестрельным оружием называется оружие в котором снаряд
приводится в действие давлением пороховых газов, образующихся сгорании
пороха или взрывчатого вещества.
За время, прошедшее с момента первого применения огнестрельного
оружия создано много сотен его образцов, которые можно разделить на две
большие группы:
1. Стрелковое оружие, поражающим элементом которого является пуля.
2. Боеприпасы взрывного действия, при взрыве которых образуются
осколки и ударная волна.
К стрелковому оружию относятся: пистолеты, пистолеты–пулеметы,
винтовки, различные виды пулеметов, охотничьи винтовки и ружья. К
особенностям поражающего действия этого оружия относятся высокое
останавливающее действие при стрельбе на близкое расстояние,
обусловленное относительно большим калибром, конструктивными
особенностями пули.
Наиболее распространенным видом индивидуального стрелкового
оружия являются винтовки калибра 5,56 и 7,62. Масса 3,5 – 5 кг. Прицельная
дальность стрельбы 400 – 600 метров, масса малокалиберных пуль 3–4
грамма, начальная скорость полета 1000 м/с. Пули 7,62 имеют массу 8–9
грамм, начальная скорость полета 700–800 м/с.
Пулеметы относят к групповому автоматическому оружию. Имеют
калибр 7,62 и 12,7. Эффективная дальность стрельбы более 1000 м,
начальная скорость полета пули 800 м/с.
Боеприпасы взрывного действия используются в виде разнообразных
гранат и мин, бомб, ракет и снарядов. Поражающее действие снарядов и
бомб во многом определяется их калибром, мощностью взрыва и способом
применения. Начальная скорость полета осколков может достигать 1500–
2000 м/с. Увеличение площади поражения достигается применением взрывов
с направленным полетом осколков, использованием мин, взрывающихся над
поверхностью земли, кассетных снарядов и бомб, заполнением боеприпасов
готовыми поражающими элементами в виде шариков, стрел, кубиков.

Общая характеристика огнестрельной раны. Классификация


Раной называется повреждение тканей, сопровождающееся нарушением
целости покровов кожи или слизистой оболочки.
С.И.Банайтис дал следующее определение огнестрельной раны:
"Огнестрельная рана – это образование дефекта тканей по ходу раневого
канала всегда индивидуального по длине, ширине и направлению с наличием
мертвой зоны вокруг раневого канала с расстройством питания и иннервации
тканей, граничащих с зоной ранения, при наличии всегда имеющего места
загрязнения микробами и инородными телами и сопровождающееся всегда
выраженной общей реакцией организма на травму".
Ранением же называется процесс повреждения тканей и совокупность
патологических изменений, возникающих по ходу раневого канала и в
организме, вследствие нанесенного ему повреждения.
Особенности огнестрельной раны
Огнестрельная рана обладает многими специфическими
особенностями, отличающими ее от неогнестрельной. Эти особенности
связаны с механизмом действия огнестрельного снаряда на ткани и
являются следующими:
1. Дефекты кожных покровов имеют меньшие размеры, чем дефекты
глубжележащих тканей и органов;
2. Наличие омертвевших или омертвевающих тканей;
3. Образование многих новых очагов некроза в ближайшие часы и дни
после ранения;
4. Неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших
тканей в различных участках стенки раневого канала и за его
пределами;
5. Образование сложных контуров раневого канала;
6. Нередко наличие в тканях инородных тел, которые могут находиться
в тканях и при сквозных ранениях.
Классификация ран и ранений
Все огнестрельные ранения подразделяют:
1. По виду ранящего оружия – пулевые и осколочные.
2. По анатомической локализации – голова, шея, грудь и т.д.
3. По виду повреждения тканей – ранения мягких тканей, ранения с
повреждением кости, крупных сосудов и нервов, с повреждением внутренних
органов.
4. По характеру раневого канала – сквозные, слепые, касательные.
5. По отношению к полостям – проникающие, непроникающие.
6. По числу ранений у одного раненого – одиночные и
множественные.

Раневая баллистика
Поведение пуль во многом определяется внутренней и внешней
баллистикой, т.е. характером движения внутри канала ствола и при полете в
воздухе. Внутри канала ствола происходит поступательное движение пули, а
за счет нарезов ей сообщается вращательное движение вокруг длинной оси
со скоростью 3000 об/сек. Двигаясь в воздухе, пуля испытывает действие
нескольких сил, которые, с одной стороны, стабилизируют ее в полете, с
другой – стремятся изменить пространственную устойчивость.
Траектория полета пули – это линия, по которой движется ее центр
тяжести. Вследствие вращения вокруг оси пули образуется гироскопическая
сила, которая удерживает пулю в полете головной частью вперед, придавая
ей определенную пространственную устойчивость.
Одновременно на пулю действуют и другие силы: сопротивление
воздуха, земное притяжение, аэродинамическая подъемная сила и др.
Влияние этих сил приводит к тому, что движение пули носит сложный
характер, в результате чего в полете постоянно существует угол между
траекторией движения пули и ее длинной осью, причем головная часть пули
совершает еще дополнительные движения наподобие кончика ручки волчка –
так называемые прецессия и нутация.
Важной баллистической характеристикой пуль является их устойчивость
в полете, которая определяется конструктивными особенностями,
расположением центра тяжести, калибром и скоростью полета. Из двух пуль,
одинаковых по конструкции и калибру, более длинная будет иметь большую
устойчивость в полете, а из двух пуль, имеющих одинаковую конструкцию и
длину, более устойчивой будет та, у которой больше калибр.
Движение осколков в воздухе подчинено еще более сложным законам,
что обусловливается их различной формой, скоростью движения, массой.
Более стабильны в полете шарики или стреловидные элементы. При
попадании в более плотную чем воздух среду характер движения всех
ранящих снарядов еще более усложняется, т.к. вступают в действие факторы
значительно возрастающего торможения. Резкое замедление поступательного
движения пули приводит к уменьшению периода отклонения и
стабилизирующего момента.
Особенности морфологии огнестрельной раны при повреждении пулей
или осколком обусловливаются теорией прямого или бокового удара. В
результате прямого удара разрушаются и расщепляются ткани с
образованием раневого канала. Однако главная отличительная особенность
огнестрельных повреждений состоит в том, что при них наблюдаются весьма
обширные повреждения тканей, далеко выходящие за пределы раневого
канала. Последнее можно объяснить феноменом так называемого бокового
удара, сущность которого заключается в следующем: при ударе быстро
летящей пули или снаряда о тело еще до проникновения его в ткани на
поверхности тела молниеносно возникает участок повышенного давления, в
котором происходит сильное сжатие тканей. Это сжатие передается
окружающим тканям в виде ударной волны. Ударная волна распространяется
по направлению движения пули (осколков) и в стороны, вызывая резкое
ритмичное колебание тканей, вследствие периодических перепадов давления.
Сила бокового удара – это количество энергии ранящего снаряда,
распространяющейся в стороны от раневого канала. Пуля перед собой несет
уплотненный воздух, который получил название головной ударной волны, за
ней идет пустота – временная полость с отрицательным давлением, такая же
полость образуется и в тканях.
Высокое давление воздуха в виде ударной волны, распространялось в
тканях, наносит обширное повреждение. При этом позади движущегося
снаряда образуется конической формы временная полость, превышающая
диаметр ранящего снаряда. Временной она называется потому, что стенки ее
быстро смыкаются, затем размыкаются, словом, совершают колебательные
движения. В эти движения вовлекаются ткани, находящиеся за пределами
раневого канала. Ударная волна, распространяясь во все стороны со сменой
фаз положительного и отрицательного давления и пульсации временной
полости вызывает расслоение межфасциальных пространств на значительном
протяжении и проникновение далеко в глубину тканей инородных тел и
осколков.
Морфология огнестрельной раны
В огнестрельной ране различают три зоны:
1. Зона раневого канала – образуется в результате прямого удара.
2. Зона контузии – зона первичного травматического некроза.
3. Зона молекулярного сотрясения.
Просвет раневого канала заполнен обрывками мертвых тканей,
тканевым детритом, сгустками крови. В нем часто находят первичные
инородные тела – пули, осколки и вторичные – обрывки одежды, земля и т.д.
Стенки раневого канала – это зона первичного травматического некроза.
Ткани этой зоны подвергаются некрозу. К периферии располагается зона
молекулярного сотрясения, возникшая в результате действия ударной волны
на ткани. Зона молекулярного сотрясения или зона Борста (немец.) по имени
автора, который впервые в 1925 году описал ее.
Патологические изменения тканей в этой зоне возникают вторично через
несколько часов или суток после ранения и проявляются в виде
кровоизлияния, отека и некробиоза. При первичной хирургической обработке
очень трудно удалить эти участки. Организм раненого реагирует на травму
рядом сложных реакций. В частности, развившиеся серьезные нарушения
обмена веществ, длительный артериальный спазм и ишемия тканей,
резорбтивная лихорадка. В ряде случаев ранения сопровождаются шоком, а
кровотечение – анемизацией пострадавшего. Ответные реакции захватывают
весь организм, что дает основание говорить о раневой болезни.
Строение раневого канала в значительной степени изменяется в
зависимости от вида ранящего оружия, в зависимости от которого
огнестрельные раны подразделяют на:
1. Раны, нанесенные пулями, обладающими низкой скоростью (до 700
м/с) и устойчивыми в полете.
2. Раны, нанесенные пулями, имеющими высокую скорость полета
(более 700 м/с), малый запас устойчивости.
3. Раны нанесенные осколками.
4. Раны нанесенные шариками.
5. Раны нанесенные стреловидными элементами.
6. Раны нанесенные вторичными снарядами.
7. Повреждения от ударной волны.
8. Минно-взрывные раны.
При ранениях пулями с низкой скоростью полета энергия ранящего
снаряда будет равномерно передаваться по ходу движения пули, вызывая
повреждение тканей в основном в области раневого канала. Раневой канал
довольно прямой, величина выходного отверстия ненамного превышает
размеры входного. Тяжесть ранений определяется повреждением костей,
крупных сосудов и нервов, жизненно важных органов. Дефект тканей
незначителен. Однако в ряде случаев крупнокалиберные пули на излете,
сохранившие большую кинетическую энергию, могут обусловить тяжелое
повреждение.
Раны, нанесенные высокоскоростными, неустойчивыми в полете
пулями, характеризуются импульсным характером передачи энергии тканям
в области наибольшего торможения, которая располагается у выходного
отверстия. Для таких ран характерны значительное преобладание величины
выходного отверстия над размерами входного, выраженная девиация
раневого канала, образование дефекта и большой массы нежизнеспособных
тканей по ходу раневого канала, наличие вокруг раневого хода обширной
зоны, где снижена жизнеспособность тканей, имеются значительные
кровоизлияния, распространяющиеся по межфасциальным и межмышечным
пространствам за пределы раневого хода, выраженные различия в степени
повреждения тканей.
Осколочные раны характеризуются множественностью и различной
площадью входных отверстий. Осколки современных снарядов обладают
высокой начальной скоростью полета (1500–2000 м/с) и большой
кинетической энергией. В тканях осколки быстро передают энергию, т.к.
полет их мало стабилизирован, и часто обусловливают слепые ранения; при
сквозных ранениях наибольшая масса поврежденных тканей находится в
области входного отверстия, а сама рана имеет вид конуса, направленного в
глубину.
Для осколочных ран характерно попадание в них инородных тел, что
значительно увеличивает риск развития гнойных осложнений.
Шарики наносят множественные раны, характеризующиеся небольшими
размерами входных отверстий. Поведение шариков в тканях имеет ряд
особенностей. При низких скоростях полета, когда сохраняется форма
шарика, он, проникая в ткани, изменяет направление движения, придавая
раневому каналу причудливые формы и большое протяжение. При таком
характере движения энергия передается относительно равномерно и тяжесть
повреждения определяется ранением жизненно–важных органов,
повреждение тканей за пределами раневого хода выражено умеренно. При
высокой скорости полета шарик подвергается деформации уже в полете и
при ранении проявляет свойства осколка, т.е. образует более значительные
повреждения тканей в области входного отверстия или в глубине раны,
возникает дефект кожи и подлежащих тканей, а сам шарик часто разрушается
и образует слепые раны.
Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами,
располагающимися не только на поверхности, но и в глубине тканей,
составляющих стенки раневого канала. Это стафилококк, стрептококк,
возбудители анаэробной инфекции.
Первичное микробное загрязнение ран наступает в момент ранения,
вторичное – попадание микробов в рану при запоздалом или неумелом
наложении повязки, при наложении не стерильной повязки, во время
перевязок и операций на этапах медицинской эвакуации. Бактериально
загрязненную рану необходимо отличать от раны инфицированной. В
инфицированной ране распространение микробов идет в толщу
жизнеспособных тканей, где резко проявляется их патогенное действие.
При большинстве огнестрельных ранений в ране всегда имеются
инородные тела, что ведет к инфицированию и нагноению. Рана в этих
случаях заживает вторичным натяжением с образованием грануляций и гноя
(вторичное самоочищение). В этих случаях есть опасность развития сепсиса,
газовой гангрены, столбняка, обильных кровотечений.
При ПХО огнестрельной, да и любой раны крайне важно удалить все
инородные тела и мертвые ткани.
Отягчающими моментами, снижающими общую сопротивляемость
организма к инфекции, являются лучевая болезнь, поражение ОВ,
инфекционные и другие заболевания, кровопотеря, шок, плохое
обезболивание, переутомление, истощение, гиповитаминоз, переохлаждение
и психическая травма, многоэтапная эвакуация раненых при отсутствии
щадящего транспорта.
Местную сопротивляемость снижают обширные очаги некроза, плохой
отток отделяемого, расстройство кровоснабжения, недостаточная
транспортная иммобилизация. При свежей ране в течение первых, а иногда и
2–3 суток практически нет возможности достоверно определить перейдет ли
микробное загрязнение раны в раневую инфекцию или нет. Поэтому все
огнестрельные раны необходимо рассматривать как инфицированные и
лечить соответственно этому.

Оказание помощи раненым и лечение огнестрельной раны


Лечение огнестрельной раны является сложной задачей и слагается из
ряда последовательных мероприятий. Они проводятся с учетом особенностей
ранения, его локализации, вида и характера.
Однако ряд мер является обязательным при всех ранениях. Это быстрое
закрытие раны стерильной повязкой, обезболивание и борьба с шоком,
быстрый, бережный вынос раненого с поля боя и эвакуация. Необходимым
элементом лечения ран является остановка кровотечения давящей повязкой
или, по показаниям, наложением жгута. Не менее важным моментом в
лечении ран являлось создание покоя, особенно при ранениях опорно-
двигательного аппарата. Это достигается наложением иммобилизирующих
средств или укладкой раненых на носилки или на жесткий щит.
На МПП (ОмедР) проводятся все мероприятия предупреждающие
вторичное микробное загрязнение и развитие инфекции. С этой целью
необходимо избегать смены повязок без соответствующих показаний
(сбившиеся или значительно промокшие).
Всем раненым вводится столбнячный анатоксин в количестве 0,5 мл с
отметкой в первичной медицинской карточке.
Для профилактики инфекции всем раненым в/мышечно вводят
антибиотики.
Однако в большинстве случаев при огнестрельных, чаще осколочных,
ранениях, когда в ране имеется большое количество разрушенных и
размозженных тканей, указанных выше мероприятий оказывается
недостаточно, чтобы предотвратить развитие инфекционных осложнений в
ране.
Главное значение в профилактике раневой инфекции приобретает
оперативное вмешательство – первичная хирургическая обработка раны. В
ней нуждаются до 75% раненых. ПХО на МПП никогда не производится. В
ОМедБ только 10% раненых производится ПХО, остальным в
специализированных госпиталях.
Под первичной хирургической обработкой понимают первое по счету
у раненого оперативное вмешательство произведенное по первичным
показаниям по поводу самого повреждения тканей, направленное на
предупреждение инфекционных осложнений, создание благоприятных
условий для заживления и восстановления нарушенных анатомических
отношений.
По срокам выполнения операции ПХО принято условно подразделять:
на раннюю ПХО, проводимую в первые 24 часа с момента ранения, когда
удается оперативным вмешательством предупредить развитие инфекции. На
отсроченную ПХО, проводимую в первые 48 часов до появления первых
клинических признаков раневой инфекции. На позднюю ПХО раны,
проводимую позже 48 часов при явлениях нагноения раны. Ее следует
рассматривать как эффективное средство в профилактике более грозных
инфекционных осложнений. Отнесение сроков ПХО ран на более позднее
время (отсроченная, поздняя обработка) требует применения
организационно–хирургических приемов с помощью которых должна быть
уменьшена опасность возникновения инфекционных осложнений. Это в
первую очередь относится к раннему применению антибиотиков на этапах
мед. эвакуации.
Повторная ХО – это операция, вторая по счету, проводимая до
развития раневых осложнений при неполноценности ПХО.
Вторичная ХО раны – это вмешательство, предпринимаемое по
поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных чаще
всего развитием инфекции.
Показания к ПХО раны отсутствуют при следующих видах ранений:
– сквозных пулевых ранениях с точечными входными и выходными
отверстиями, при отсутствии напряжения тканей в области раны и
признаков повреждения магистральных кровеносных сосудов.
– пулевых, осколочных (мелкими осколками) ранениях груди и спины
без признаков раздробления костей, симптомов проникающих
ранений и внутреннего кровотечения.
– поверхностных множественных ранениях мелкими осколками
(дробь, шариковые и/или стреловидные элементы).
– раненые в состоянии шока (временно) и агонирующие.
Эти раны заживают без осложнений. Профилактике осложнений
способствует применение антибиотиков.
Напрасные попытки иссечения поверхностных ран в виде "пятаков",
ведут к их нагноению и увеличению сроков лечения раненых.

Техника первичной хирургической обработки


Перед операцией хирург должен осмотреть раненого при снятой
повязке. Это позволяет уточнить характер ранения, наметить план
оперативного вмешательства и выбрать метод обезболивания.
При ПХО обязательно необходимо соблюдение следующих 3–х условий:
1. Полное обезболивание – иначе не выполнишь радикальной
хирургической обработки
2. Полное обескровливание. Тщательная остановка кровотечения по
ходу раны, иначе все будет заливать кровью и ничего не увидишь. Но не
жгут.
3. Обязательное участие ассистента – держать рану крючками, чтобы
хорошо войти в глубину раны.
Оперировать можно под местной анестезией и под наркозом. Вопрос
решается индивидуально. Область ранения широко обнажается. Подготовка
операционного поля включает в себя сбривание волос, очистку кожи
бензином или 0,5% раствором нашатырного спирта и 2 – кратное смазывание
настойкой йода. Операционное поле изолируют стерильным бельем.

Этапы операции и виды швов по срокам их наложения


По Полякову В.А. ПХО состоит из 4–х элементов:
1. Рассечение раны, апоневроза, вскрытие карманов
2. Иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел
3. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений
4. Дренирование раны.
Прежде чем приступить к хирургической обработке огнестрельного
перелома, необходимо произвести рентгенологическое исследование. ПХО
должна быть по возможности одномоментной и радикальной.
Частичная хирургическая обработка может быть допущена только при
таком расположении раневого канала, когда иссечение тканей по всей его
длине невозможно.
Одно рассечение раны – это не обработка. Это один из этапов обработки
для создания более лучшего доступа к зоне максимальных повреждений.
Рассечение производят разрезом, проходящим через рану параллельно ходу
крупных сосудов и нервов данной области, иногда с учетом направления
кожных складок. Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям
необходимо достаточно широко – образно рассечь апоневроз. В процессе
ревизии раны из нее удаляют жидкую кровь, тканевой детрит и попутно
встречающиеся инородные тела. Одновременно устанавливают степень
повреждения тканей на различных участках.
Затем приступают к основному этапу вмешательства – удалению –
иссечению нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев
к глубоким. Этот момент определяет качество хирургической обработки.
Следует хорошо помнить, что раньше иссечение производится со стороны
входного отверстия. Если не удалось иссечь полностью все некротические
ткани из входного отверстия, то иссечение производится и со стороны
выходного отверстия.
1. Кожа. Иссекать следует только размозженные участки кожи.
2. Подкожную клетчатку кроме лица иссекать можно значительно
больше, т.е. "чем больше, тем лучше", но и не увлекаться без надобности.
3. Фасция – иссекается несколько шире границ раны.
4. Иссечение мышц очень неизящный прием, т.к. трудно различить
живые и мертвые ткани. Кстати это отрицательный момент ранней
хирургической обработки, т.к. приводит или к недостаточной или к
расширенной обработке. Раннюю хирургическую обработку нельзя поэтому
называть радикальной, поскольку в дальнейшем могут развиться зоны
позднего некроза. При поздней – все видно и обработка будет радикальной.
Итак, иссечение мышц следует производить до тех пор, пока мышца не
начнет кровоточить или сокращаться. Возможно применение димофена для
определения границ живого и мертвого. В тканях при сохраненном кровотоке
происходит окрашивание в голубой цвет.
5. Крупные сосудистые и нервные стволы, а также неразорванные
сухожилия при обработке всячески щадят. Иссечение мягких тканей следует
производить острым скальпелем и ападактильно. По ходу хирургической
обработки рану следует промывать из баллона струей слабого
антисептического раствора (хлоргекседин, фурациллин, риванол и т.д.).
Необходимо следить за тем, чтобы удаляемые мертвые инфицированные
ткани стенок раневого канала не соприкасались с тканями, рассекаемыми во
время вмешательства.
6. Удаление костных отломков.
При обработке костных отломков их хорошо отмывают
антисептическими растворами, очень экономно скусывают и рашпилем
сглаживают острые концы. Большие костные отломки связанные с тканями
не удаляют, а обмывают в растворе антисептиков (хлоргекседин и др.) и
заполняют дефект. Заканчивается хирургическая обработка костной раны
остеосинтезом. Только стабильный остеосинтез может дать благоприятные
результаты. Внутрикостный остеосинтез следует производить при
уверенности полной радикальной хирургической обработки и
удовлетворительном состоянии раненого с огнестрельным переломом
ключицы, плеча, предплечья, с/з бедра. В остальных случаях, т.е. при
огнестрельных переломах голени он не показан. Аппараты Илизарова в
ОмедБ и ОМО накладывать не представляется возможным. Но нужно и
возможно в ОмедБ, ОМО провести по 1 спице в дистальный и центральный
отломки и их фиксировать в полукольце аппарата Илизарова и
транспортировать дальше (транспортно–лечебная иммобилизация). Термин
ввел А.Н.Беркутов. Повреждения сосудов возможны в 10% раненых,
нервных стволов – 15–20%. Если по ходу обработки встречаются
повреждения нервов он должен быть сшит, но специально его не ищут. При
повреждении крупных магистральных сосудов в ОмедБ производят
временное протезирование или перевязка сосуда.
Заканчивается хирургическая обработка наложением швов, если нет
противопоказаний.
В настоящее время первичный шов накладывать можно при ранениях
лица, волосистой части головы, проникающих ранениях грудной полости с
наличием клапанного пневмоторакса, до кожи.
Он будет показан:
1. При отсутствии видимого загрязнения раны и воспалительных
явлений
2. При достаточно радикальном иссечении мертвых тканей и удалении
инородных тел
3. Целости магистральных сосудов и нервных стволов
4. При возможности сближения краев раны без натяжения
5. При возможности наблюдения за раненым до снятия швов. Во всех
случаях применения первичного шва огнестрельной раны обязательна
хорошая иммобилизация и лечение антибиотиками. Во всех остальных
случаях нельзя из–за неуверенности в радикальности. Огнестрельная рана
непременно зашивается, но только в разные сроки по разным показаниям.
Швы, которые накладываются до 5 суток после первичной
хирургической обработки (до появления в ране грануляционной ткани),
называются первично–отсроченными.
Швы, накладываемые после появления грануляционной ткани, получили
название ранних вторичных швов (7–12 дн.).
Швы, накладываемые через 1–2 месяца после первичной хирургической
обработки называются поздними вторичными. Их наложение обусловлено
задержкой отторжения некротических тканей.
Следует помнить, что при ранениях стопы первичный шов никогда не
применяется. Не следует также применять первичный шов и при ранах
сложной формы или ранах сопровождающихся отслойкой кожи.
В идеальном представлении ПХО должна быть одномоментной и
окончательной.
Однако возросшая тяжесть огнестрельных ранений с обширными зонами
повреждения тканей вынуждает ограничить объем вмешательства при ПХО
рассечением ран, иссечением только явно нежизнеспособных тканей,
удалением инородных тел и свободных костных фрагментов, находящихся в
зоне раневого канала, промыванием и обеспечением свободного оттока
раневого отделяемого. Осуществляется иммобилизация – транспортными
шинами с гипсовыми кольцами. 2–й этап лечения выполняется в госпитале –
Некрэктомия с удалением костных фрагментов, оставшихся при первом
этапе и стабилизацией костных фрагментов в зависимости от состояния
раны.
В современной огнестрельной ране погружной остеосинтез дает почти
100% осложнений с развитием паностита, пандиафизита, при которых
возникают показания к ампутации. Поэтому к концу войны во Вьетнаме от
погружного остеосинтеза отказались. Тоже мы имеем на Ближнем Востоке,
Афганистане.
По данным С.С.Ткаченко за последние годы с 1969 года при
огнестрельных и открытых переломах погружной остеосинтез применен в 6–
9%. Отсроченный остеосинтез снижает процент нагноений в 3 раза. В
клинике им применена внеочаговая фиксация в 36%, гипсовая повязка в 36%
и скелетное вытяжение в 20%.
Внеочаговую фиксацию необходимо применять в условиях
специализированных отделений или госпиталей с проведением постоянного
орошения раны растворами антисептиков. В боевых условиях на этапах
эвакуации это сделать практически невозможно.
В конце ПХО обязательно необходимо произвести дренирование раны и
создать естественный отток через контрапертуры.
Оказание помощи раненым и лечение огнестрельных
повреждений на этапах медицинской эвакуации
На поле боя:
1) Наложение асептической повязки на рану;
2) Временная остановка кровотечения (давящая повязка, наложение
жгута);
3) Иммобилизация, создание покоя конечности, укладка на щит,
носилки;
4) Введение обезболивающих средств. При радиоактивном заражении
местности первая помощь ограничивается:
1. Наложением жгута
2. Надеванием противогаза и
3. Быстрейшим выносом в незараженную зону, где и оказывается
дополнительное пособие в виде наложения асептической повязки и
иммобилизации конечностей.
При заражении ран ОВ первая помощь (само и взаимопомощь) состоит в
надевании противогаза, обработке окружающей кожи и закрытии раны
стерильной повязкой. При попадании на рану фосфора накладывать повязку
смоченную водой. В МПП (ОмедР) при обычных ранениях проводятся
дальнейшие мероприятия по борьбе с инфекцией. Это введение
антибиотиков широкого спектра и пролонгированного действия. Для более
продолжительного действия их вводят в окружность раны или в ткани раны.
Производятся новокаиновые футлярные блокады с антибиотиками. При
узком и длинном раневом канале можно вводить антибиотики в него,
прокалывая над ним мягкие ткани.
Противошоковые мероприятия включают выполнение
вагосимпатической, паравертебральной, межреберной блокад, блокады по
Школьникову–Селиванову, проводниковая и футлярная блокады, проведение
транспортной иммобилизации стандартными или подручными средствами.
При кровотечениях – переливают кровь и кровезаменители.
В случаях, когда конечность висит на кожном лоскуте, производится ее
транспортная ампутация.
ПХО на МПП (ОМедР) никогда не производится.
В ОмедБ (ОМО) только 10% раненым производится ПХО, остальным – в
специализированных госпиталях. Осуществляется окончательная остановка
кровотечения и полный комплекс противошоковых мероприятий.
Оперативное вмешательство производится только по жизненным
показаниям – операции при повреждении грудной, брюшной полости, таза и
конечностей.
Литература
1. Беркутов А.Н. Военно–полевая хирургия. - Л.: Медицина, 1973.
2. Жидков С.А., Шнитко С.Н., Шпита И.И. Диагностика и принципы
лечения минно-взрывной травмы. Методические рекомендации. Минск, 1996.
– 49с.
3. Инструкция по этапному лечению боевой хирургической травмы. М.,
1981.
4. Кузин М.И., Костюченок Б.М. – Раны и раневая инфекция. М. :
Медицина, 1988. – 688с.
5. Лисицын К.М., Шапошников Ю.Г. – Военно–полевая хирургия. М. :
Медицина, 1982.
6. Сластихин М.А. – Неотложная помощь при травмах. Л. : Медицина,
1971.
7. Сиротко В.В., Редненко В.В. Организация медицинского обеспечения
войск: Учебное пособие. – Витебск, Издательство ВГМУ, 2001. – 514с.
8. Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечение ранений. М. : Медицина,
1984.

ЛЕКЦИЯ № 10
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ,
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ПРИ БОЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ И
ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

СДС (СДС, краш-синдром, синдром позиционного сдавления) частый и


неизбежный спутник войн и стихийных бедствий.
Этиологическим моментом СДС является длительное сдавление
конечностей при обвалах, землетрясениях, разрушении зданий и т.д.
Ведущими патогенетическими факторами СДС являются:
1. Болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса
возбуждения и торможения в центральной нервной системе.
2.Травматическая токсемия, развивающаяся вследствие попадания в
русло крови продуктов распада поврежденных клеток, запускающих
внутрисосудистое свертывание крови;
3.Плазмопотеря, возникающая вторично в результате выраженного отека
поврежденных конечностей.
Результатом длительного сдавления конечностей является
возникновение ишемии всей конечности или ее сегмента в сочетании с
венозным застоем. Травмируются также нервные стволы. Происходит
механическое разрушение ткани с образованием большого количества
токсических продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина. При
повреждении мышечная ткань теряет 75% миоглобина, 70% креатинина, 75%
фосфора, 66% калия. Сочетание артериальной недостаточности и венозного
застоя усугубляет тяжесть ишемии конечностей. Развивающийся
метаболический ацидоз в сочетании с поступившим в сосудистое русло
миоглобином приводит к блокаде канальцев почек, нарушая их
реабсорбционную способность. Внутрисосудистое свертывание крови
блокирует фильтрацию. Следовательно, миоглобинемия и миоглобинурия -
основные факторы, определяющие тяжесть токсикоза пострадавших.
Существенно влияет на состояние больного гиперкалиемия, достигающая
нередко 7-12 ммоль/л, что оказывает кардиотоксическое действие наряду с
фосфатемией и является основной причиной острой сердечно-сосудистой
недостаточности в раннем периоде СДС. Токсемию усугубляют также
поступающие из поврежденных мышц гистамин, продукты распада белков,
адениловая кислота, креатинин, фосфор и др.
Уже в раннем периоде СДС наблюдается сгущение крови в результате
плазмопотери, развивается массивный отек поврежденных тканей. В тяжелых
случаях плазмопотеря достигает 1/3 объема циркулирующей крови.
Самое тяжелое осложнение, наблюдаемое при СДС,- острая почечная
недостаточность, по-разному проявляющая себя на этапах развития
заболевания.
Клиника
I период (ранний или период гемодинамических расстройств) до 48 часов
после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как
период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В это время в
клинике заболевания преобладают проявления травматического шока:
выраженный болевой синдром, психо-эмоциональный стресс, нестабильность
гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и
цилиндрурия. После стабилизации состояния больного в результате
терапевтического и хирургического лечения наступает короткий светлый
промежуток, после которого состояние больного ухудшается и развивается.
II период СДС промежуточный период и характеризуется развитием
острой почечной недостаточности. Длится с 3-4 до 8-12 дней. Нарастает отек
конечностей, освобожденных от сдавления на поврежденной коже
обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется
гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии.
Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают высоких цифр. Летальность
в этом периоде может достигать 35%, несмотря на интенсивную терапию.
III период - поздний или восстановительный. Начинается со 2-4-й недели
заболевания. Характеризуется нормализацией функции почек, содержание
белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные
осложнения и некроз тканей особенно мышц. Высок риск развития сепсиса.
М.И.Кузин выделяет клинические формы развития СДС в зависимости
от продолжительности сдавления конечности:
- легкая - сдавление до 4 часов;
- средняя - до 6 часов;
- тяжелая - до 8 часов;
- крайне тяжелая - сдавление обеих конечностей, особенно нижних, в
течение 8 и более часов.
В то же время опыт землетрясения в Армении показал, что наибольшее
значение в определении тяжести клинических проявлений СДС имеют
степень сдавления и площадь поражения, наличие сопутствующих
повреждений внутренних органов, костей, кровеносных сосудов. Сочетание
даже небольшого по продолжительности сдавления конечностей с любой
другой травмой (переломы костей, черепно-мозговая травма, разрывы
внутренних органов) резко утяжеляют течение заболевания и ухудшают
прогноз.

Лечение СДС на этапах медицинской эвакуации


Первая медицинская помощь.
1. Перед освобождением конечности пострадавшего от сдавления
необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавления, а после
освобождения туго забинтовать с захватом здоровых тканей проксимальнее
места сдавления. После этого жгут снять.
2. Гипотермия.
3. Транспортная иммобилизация конечности.
4. Введение обезболивающих средств.
5. Дача таблетированных антибиотиков.
Первая врачебная помощь.
При сортировке выделяют две группы:
I группа. Пострадавшие с легкой и среднетяжелой формой СДС.
Помощь оказывают на сортировочной площадке. Вводят 0,5 мл СА,
Антибиотики в/м, промедол, контроль и при необходимости исправление
ранее наложенной тугой повязки и транспортной иммобилизации. Щелочное
питье.
II группа - тяжелые формы СДС. Помощь оказывают в перевязочной. У
корня поврежденной конечности производят футлярную новокаиновую
блокаду теплым 0,25% раствором новокаина 400-500 мл. Делают
двустороннюю паранефральную блокаду по Вишневскому Налаживают
инфузионную терапию (независимо от уровня АД), проверяют и
корректируют иммобилизацию, продолжают введение обезболивающих и
седативных средств. В качестве первых инфузионных сред желательно
использовать реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор
гидрокарбоната натрия.
Квалифицированная медицинская помощь.
При сортировке выделяют 2 группы.
I группа - легкая и среднетяжелая формы СДС. Гемодинамических
расстройств нет или они слабо выражены. Функция почек страдает
незначительно. Отек конечности выражен умеренно. Пульсация на
периферических артериях ослаблена. Этих больных сразу эвакуируют в
госпиталь.
II группа - тяжелые формы СДС. В противошоковой палате
корректируют гемодинамические расстройства для подготовки пострадавших
к эвакуации в специализированный госпиталь.
Современная терапия СДС основана на комплексном сочетании
нескольких лечебных методов, каждый из которых в определенный период
заболевания становится ведущим: инфузионная терапия, включая
обязательное использование свежезамороженной плазмы(до 1 л в сутки у
взрослых), реополиглюкина, детоксикационных сред (неогемодез,
неокомпенсан, дисоль); плазмофорез с извлечением за 1 процедуру до 1,5 л
плазмы, ритм проведения повторных плазмаферезов устанавливается в
зависимости от уровня общего белка в крови, степени выраженности
интоксикации; гипербарооксигенация с целью разблокирования
микроциркуляции и уменьшения степени выраженности гипоксии
периферических тканей; раннее наложение артерио-венозного шунта,
гемодиализ, гемофильтрация в период острой почечной недостаточности
(ежедневно, особенно при явлениях гипергидрации) под контролем уровня
калия в крови; некрэктомия, ампутация и фасциотомия (так называемый
"лампасный разрез") только по строгим показаниям (развитие гангрены,
резкое напряжение тканей с выраженной ишемией сегментов конечностей);
применение сорбционных методов терапии - энтеродез через рот, местно
после ампутаций и фасциотомии - угольная ткань АУГ-М; соблюдение
строжайшей асептики и антисептики, кварцевание всех помещений,
диетический режим (ограничение воды и исключение фруктов) в период
острой почечной недостаточности.

Терапия в период эндогенной интоксикации без признаков


острой почечной недостаточности
Пункция и катетеризация одной из центральных вен, определение
группы крови и резус-фактора.
Инфузионно - трансфузионная терапия (объем не менее 2000 мл в сутки,
в состав трансфузионных сред входит свежезамороженная плазма 500-700 мл,
5% глюкоза с витаминами С и группы В до 1000 мл, альбумин 5% -10% 200
мл, 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл, глюкозо - новокаиновая смесь
400 мл). Состав трансфузионных сред, объем инфузий корригируется в
зависимости от суточного диуреза, данных кислотно-щелочного равновесия,
степени интоксикации, проведенного оперативного пособия. Строгий учет
количества выделяемой мочи, при необходимости - катетеризация мочевого
пузыря.
Проведение плазмофереза показано всем больным, имеющим явные
признаки интоксикации, длительность сдавления более 4 часов, выраженные
локальные изменения поврежденной конечности (независимо от площади
сдавления).
Сеансы гипербарооксигенации - 1-2 раза в сутки с целью уменьшения
степени гипоксии тканей. Медикаментозная терапия: стимуляция диуреза
назначением лазикса до 80 мг в сутки и эуфиллина 2,4 % 10 мл; гепарина по
2,5 тыс. под кожу живота 4 раза в сутки; курантил или трентал с целью
дезагрегации, ретаболил по 1,0 1 раз в 4 дня с целью усиления белкового
обмена; сердечно- сосудистые средства по показаниям; антибиотики.
Вопрос о хирургическом вмешательстве решается в зависимости от
степени ишемии поврежденной конечности. Для этих целей разработана
специальная классификация степеней ишемии конечности при СДС.

Классификация
I степень - незначительный индуративный отек мягких тканей. Кожа
бледная, на границе поражения несколько выбухает над здоровой. Признаков
нарушения кровообращения нет. Консервативное лечение дает
благоприятный эффект.
II степень - умеренно выраженный индуративный отек мягких тканей и
их напряжение. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через
24-36 часов могут образовываться пузыри с прозрачно-желтоватым
содержимым, при удалении которых обнажается влажная нежно-розовая
поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о
нарушении венозного кровообращения и лимфооттока. Недостаточно
адекватное консервативное лечение может привести к прогрессированию
нарушений микроциркуляции, микротромбозам, нарастанию отека и
сдавлению мышечной ткани.
III степень - выраженный индуративный отек и напряжение мягких
тканей. Кожные покровы цианотичны или" мраморного" вида. Кожная
температура заметно снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с
геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнажается влажная
поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро
нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции,
тромбозе вен. Консервативное лечение неэффективно, приводит к
некротическому процессу. Широкие лампасные разрезы с рассечением
фасциальных футляров устраняют сдавление тканей. Кровоток
восстанавливается. Обильная раневая плазморея снижает степень
интоксикации.
IV степень - индуративный отек умеренно выражен, ткани резко
напряжены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные.
Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После
удаления эпидермиса обнажается цианотично-черная сухая поверхность. В
последующие дни отек практически не нарастает, что свидетльствует о
глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального
кровотока, распространенном тромбировании венозных сосудов.
Консервативное лечение неэффективно. Широкая фасциотомия
обеспечивает максимально возможное восстановление кровообращения,
позволяет отграничить некротический процесс в более дистальных отделах,
снижает интенсивность всасывания токсических продуктов. В случае
необходимости ампутация производится в более дистальных сегментах
конечности. Изложенная классификация, не претендуя на полноту отражения
процесса, позволяет в самые ранние сроки выбрать правильную тактику
лечения, существенно уменьшить количество ампутаций.
При выполнении операций особого внимания требует
анестезиологическое пособие ( не рекомендуется использовать барбитураты в
качестве вводного наркоза) и тактика инфузионно-трансфузионной терапии
(восполнение кровопотери свыше 500,0 мл эритроцитарной массой в объеме
до 300,0 мл, обязательное переливание свежезамороженной плазмы). Следует
отметить, что проведение аппаратного открытого остеосинтеза при наличии
СДС возможно только после восстановления нормальной микроциркуляции
т.е. должно быть отсроченным.

Особенности интенсивной терапии СДС у больных после


ампутации, фасциотомии без признаков острой почечной
недостаточности
Общий объем инфузионной терапии возрастает до 3000-4000 мл в сутки.
В составе инфузионных сред увеличивается объем свежезамороженной
плазмы до 1000 мл, альбумина 10 процентов до 500 мл в связи с выраженной
плазмопотерей через раневую поверхность. Введение анальгетиков и
наркотиков - строго по показаниям, с учетом появления признаков острой
почечной недостаточности. Гипербарооксигенация - до 2-3 сеансов в сутки.
Местное применение угольной ткани типа АУГ-М.
Дезинтоксикационная терапия усиливается переливанием неогемодеза до
400 мл в сутки, регулярным приемом энтеродеза или активированного угля.
Необходимы регулярные перевязки с использованием димексида,
обязателен ранний посев раневого отделяемого и определение
чувствительности к антибиотикам.
Терапия острой почечной недостаточности
Ограничение приема жидкости. Проведение гемодиализа показано при
снижении диуреза до 600 мл в сутки вне зависимости от уровня азотистых
шлаков в крови. Экстренные показания к гемодиализу анурия, гиперкалиемия
более ммоль/л, отек легких, головного мозга. Проведение гемодиализа при
кровотечении противопоказано. При выраженной гипергидрации показана
гемофильтрация ( в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости до 1-2 л).
Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя
преимущественно свежезамороженную плазму, альбумин, 4-процентный
раствор гидрокарбоната натрия, 10-процентный раствор глюкозы, ее объем
составляет 1,2-1,5 л ( при наличии хирургических вмешательств- до 2,0 л) за
сутки.
При кровоточивости вследствие уремии и диссеминированного
внутрисосудистого свертывания показано экстренное проведение
плазмофереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной
плазмы ( струйно или быстрыми каплями в течение 30-40 мин), назначение
ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс, контрикал).
При правильном и своевременном интенсивном лечении острая почечная
недостаточность купируется к 10-12-му дню.

III стадия СДС


На перый план выступает задача терапии местных проявлений СДС и
гнойных осложнений. Особого внимания требует профилактика
генерализации инфекции с развитием сепсиса. Принципы терапии
инфекционных осложнений те же, что и в общей хирургической клинике.
Таким образом, интенсивная терапия СДС требует активной сочетанной
работы коллектива врачей (хирургов, анестезиологов, терапевтов,
нефрологов), каждый из которых на определенном этапе становится
ведущим.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Травматический шок это типовой эволюционно сформировавшийся
патологический процесс острого периода травматической болезни. В
настоящее время существует более 100 определений шока. По заключению
Лемуса В.Б. "Шок явление многогранное, и дать ему исчерпывающее
определение просто невозможно". Травматический шок представляет собою
одно из наиболее тяжелых осложнений при повреждениях. Актуальность его
лечения не снижается, так как при современных множественных и
сочетанных травмах частота шока доходит до 12%. В России первую работу
по травматическому шоку опубликовал в 1834 году проф.П.Н.Савенко.

Этиология
Этиологическими факторами травматического шока являются тяжелые
одиночные и множественные ранения внутренних органов, тяжелые ранения
конечностей с обширными повреждениями мышц и раздроблениями костей,
закрытые повреждения внутренних органов, тяжелые множественные
переломы костей таза и др.

Патогенез
В момент травмы болевое раздражение, воздействуя на ЦНС оказывает
сосудорасширяющее действие (нейроваскулярный компонент шока). За этим
следует выход плазмы и крови в травмированные ткани. При этом из
сосудистого русла изымается очень большое количество крови. Жидкость,
скопившаяся в травмированных тканях, фактически выключается из
кровообращения и обмена веществ. Это называется секвестрацией жидкости.
Последствия этого двоякие:
1) сгущение крови в сосудистом русле - приводит к ухудшению
капиллярного кровотока с изменением реологических свойств крови из-за
повышенной вязкости и агрегации клеток,
2) уменьшение циркулирующего объема (ОЦК).
Это приводит к несоответствию между объемом фактически
циркулирующей крови и вместимостью сосудистого русла.
Вызванные недостаточной перфузией тканей тяжелые метаболические,
биохимические и энзиматические клеточные нарушения являются вторичным
патогенетическим фактором (токсемия), который создает порочный круг и
вызывает прогрессирующее ухудшение течения шока. Если своевременно не
устранить гиповолемию и гипотензию, то наступает смерть, вследствие
гипоксического нарушения функции ряда органов.
При геморрагическом шоке происходит резкое уменьшение ОЦК с
развитием гиповолемии, что позволяет просто объяснить все звенья
патогенеза развития шока.
При множественных переломах выраженной наружной кровопотери нет,
но шок развивается.
Принципиально аналогичная картина возникает везде в травмированных
тканях, идет ли речь о переломах или об ушибах и размозжении мягких
тканей, автодорожной или производственной травме. В травмированных
тканях (и только в них) капилляры становятся проницаемыми для плазмы,
поэтому значительное количество ее вместе с кровью из поврежденных
сосудов выходит в ткани. Это отчетливо проявляется в виде отека и
значительного увеличения объема пораженного участка тела. Отеки в первую
очередь должны рассматриваться как потеря жидкости из кровяного русла.
Наряду с изменением ОЦК, кровяного давления и гемоконцентрации,
вызывающими гемодинамические нарушения в процессе развития шока
изменяется суспензионная стабильность крови. Это приводит к
высвобождению тромбопластинов и внутрисосудистой агрегации
тромбоцитов и эритроцитов (при агрегации тромбоцитов образуются белые
агрегаты, при агрегации эритроцитов -красные). Внутрисосудистая агрегация
затрудняет микроциркуляцию. В связи с вазоконстрикцией и закупоркой
капилляров агрегатами клеток крови кровоток в микроциркуляторном русле
затрудняется вплоть до образования стаза; периферическое сопротивление
возрастает. За этим следует нарушение свертывающей системы крови -
гиперкоагуляция и диссеминированное внутрисосудистое свертывание
(ДВС). Эти изменения создают предпосылки для развития коагулопатии
потребления. Вазоконстрикция и закупорка капилляров уменьшают доставку
кислорода к тканям, что приводит к гипоксическим повреждениям
паренхимы органов, нарушению их функции и даже очаговому некрозу
печени, почек, легких.
Дезинтоксикационная функция ретикулоэндотелиальной системы
(печень) по отношению к бактериальным токсинам снижается, кроме того,
еще в большей степени затрудняется обратный ток крови от периферии к
сердцу. Гипоксия и уменьшенное выведение углекислоты способствуют
вместе с уменьшением аэробного обмена глюкозы развитию ацидоза тканей
(молочнокислый ацидоз). Происходит активирование кининов, образование
вазоактивных полипептидов и высвобождение протеолитических ферментов.
Таким образом, каждый шок представляет собой нарушения
гемодинамики, которое быстро вызывает угнетение обмена веществ в клетках
вследствие ухудшения микроциркуляции, снижения сердечного выброса и
потребления кислорода. Чувствительность различных клеток к гипоксии
разная, кроме того, для защиты клеток от гипоксии имеются физиологические
компенсаторные механизмы, такие как повышение потребления кислорода
крови и расширение сосудов, например, в мозге.

Клиника травматического шока и фазы его развития


Следует различать первичный шок, развивающийся вслед за травмой, и
вторичный, наступающий после выхода из первичного шока. Вторичный шок
развивается после первичного в результате дополнительной травмы - плохой
иммобилизации, тяжелой транспортировки, преждевременной операции.
Травматический шок имеет фазы - эректильную и торпидную. Для
эректильной фазы характерны то или иное возбуждение пострадавшего,
кратковременный подъем артериального давления, спазм кровеносных
сосудов, одышка, усиление деятельности эндокринных желез, нарушение
обмена. Эта фаза кратковременна, она представляет собой сумму ответных
реакций пострадавшего организма на травму. Но наиболее характерна для
шока вторая фаза - торпидная. В этот период происходит расширение
капилляров мозга, падение артериального давления. Наступает
циркуляторная гипоксия, истощается функция эндокринных желез, кровь
скапливается в "кровяном депо", и объем циркулирующей крови значительно
уменьшается. Торпидная фаза шока свидетельствует об исчерпанности
ответных реакций организма. Это не приспособление, не адаптация, а "крик
о помощи", без которой возможен трагический исход.
Вторичный шок, накладываясь на исчерпанность ответных реакций,
протекает тяжелее, чем первичный, и смертность от него значительно выше.
Травматический шок представляет динамический фазовый процесс.
Выделяют 3 периода:
I стадия - циркуляторных нарушений (вазоконстрикция) без выраженных
метаболических расстройств. Бледная, холодная, влажная кожа, нормальный
или слегка учащенный пульс, умеренное дыхание.
II стадия - характеризуется дилятацией сосудов, начало
внутрисосудистого свертывания крови в микроциркуляторном русле,
нарушением функции почек. Клинически - цианоз конечностей, тахикардия,
снижение АД, заторможенность.
III стадия сосудистой атонии и обменных нарушений - доминирует
внутрисосудистое свертывание крови с некротическими поражениями в
различных органах. Клинически - серый землистый цвет лица, конечностей,
нитевидный пульс, низкое АД, частое поверхностное дыхание, расширение
зрачков, резко замедленные реакции.

Классификация травматического шока по тяжести


По тяжести различают шок четырех степеней:
1-я степень - легкий шок. Кожные покровы пострадавшего несколько
бледны. Пульс -100 ударов в минуту. Артериальное давление 100/60 мм
ртутного столба. Температура нормальная, дыхание не изменено. Индекс
Алговера 0,7-0,8 (отношение частоты пульса к систолическому АД).
2-я степень - шок средней тяжести. Кожные покровы больного бледны.
Пульс 120-140 ударов в минуту. Артериальное давление: 85-75
максимальное. 60 или 50- минимальное. Индекс Алговера 0,9-1,2.
Температура снижена,дыхание учащено. Сознание сохранено, но
заторможено.
3-я степень - тяжелый шок. Кожные покровы бледны и покрыты
холодным потом. Пульс нитевидный, сосчитывается с трудом,160-180 ударов
в минуту. Артериальное давление: 70 или 60- максимальное, 30 или 25
-минимальное. Индекс Алговера 1,3 и выше. Температура ниже 35 градусов.
Дыхание учащено. Пострадавший в сознании, но вяло реагирует на
раздражение.
В случае неблагоприятного течения торпидной фазы шока наступает
терминальное состояние. Это 4 степень травматического шока. При этом
кожные покровы чрезвычайно бледные, с сероватым оттенком. Язык и губы
холодные, цианотичные. Пульс на лучевых артериях не прощупывается.
Артериальное давление: около 30- максимальное, 10 или 0 - минимальное.
Температура - ниже 33 градусов. Дыхание редкое и поверхностное. На
раздражения пострадавший больше не реагирует.
При сочетании тяжелых повреждений тела и травмы головного мозга
шок приобретает особые черты- сознание пострадавшего будет нарушено с
самого начала, пульс редок, температура повышена. Терминальное состояние
подразделяется на:
- Предагональное - определяется пульсация только крупных сосудов, АД
не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, ритмичное, сознание
отсутствует.
- Агональное - к выше перечисленным симптомам присоединяется
нарушение дыхания типа Чейн-Стокса, глазные рефлексы отсутствуют,
непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
- Клиническая смерть - наступает с момента прекращения дыхания и
остановки сердца.

В лечении травматического шока выделяют 5 направлений:


1. Лечение жизнеопасных повреждений.
В одних случаях жизнеобеспечивающие мероприятия вначале могут
носить временный характер (наложение жгута, окклюзионной повязки,
транспортная иммобилизация) и должны осуществляться на поле боя, в
других случаях ( различные виды повреждений внутренних органов и
внутренние кровотечения) лечение требует оперативных вмешательств и,
следовательно, может быть осуществлено на этапе квалифицированной
медицинской помощи.
2. Прерывание шоковой импульсации (противоболевая терапия)
достигается сочетанием трех методов: иммобилизацией, местной блокадой
(обезболиванием) травмированных очагов, применением аналгетиков и
нейролептических средств.
3. Восполнение ОЦК и нормализация реологических свойств крови
достигается инфузией кристаллоидных растворов, реополиглюкина,
полиглюкина, различных кристаллоидных растворов и гепарина и т.п.
Трансфузия крови проводится при сочетании травматического шока с
выраженным геморрагическим синдромом.
4. Коррекция метаболизма начинается с устранения гипоксии и
респираторного ацидоза: ингаляция кислорода, в тяжелых случаях
искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Медикаментозная
антигипоксическая терапия заключается в применении препаратов,
улучшающих биологическое окисление: дроперидол, пангамат кальция
(витамин В-15), цитохрома С, натрия оксибитурата, мексамина, центоксила,
метацила и т.д.
Для коррекции метаболического оцидоза и гиперкалиемии внутривенно
вводят растворы натрия бикарбоната, глюкозы с инсулином, кальция и
магния. 5. Профилактика и соответствующее лечение функциональных
нарушений органов: острой дыхательной недостаточности (шоковое легкое),
острой почечной недостаточности (шоковая почка), изменения со стороны
печени и миокарда.
Лечебные мероприятия при травматическом шоке на
этапах медицинской эвакуации
1. Первая медицинская помощь на поле боя ( в очаге поражения). В
порядке само- и взаимопомощи санитар или санинструктор выполняют
следующие противошоковые и реанимационные мероприятия: освобождение
дыхательных путей (фиксация языка, удаление изо рта рвотных масс крови,
воды и др.); временная остановка наружного кровотечения; при остановке
дыхания пострадавшего укладывают на спину, запрокидывают голову,
выдвигают нижнюю челюсть кпереди, проводят искусственную вентиляцию
легких методом "рот ко рту", "рот к носу"; при остановке сердца - наружный
массаж сердца; наложение окклюзионной повязки на рану грудной клетки,
транспортная иммобилизация. При самостоятельном дыхании пострадавшему
придают положение полусидя. Для уменьшения болевого синдрома вводят
шприцом-тюбиком раствор наркотического вещества или аналгетика. Вынос
с поля боя раненых без сознания производят в положении лежа на животе с
повернутой в левую сторону головой для предупреждения аспирации
желудочного содержимого, крови или слизи.
Первую врачебную помощь (МПП, ОМедР) раненым в состоянии шока
оказывают в перевязочной. На сортировочной площадке выделяют 4 группы
раненых.
1 группа. В момент поступления на данный этап имеются повреждения и
расстройства, непосредственно угрожающие жизни: остановка дыхания,
остановка сердца, критическое падение артериального давления (ниже 70 мм
рт.ст.), не остановленное наружное кровотечение и т.д. Раненых направляют в
перевязочную в первую очередь.
2 группа. Непосредственной угрозы для жизни нет. У раненых шок II-III
степени. Их направляют в перевязочную во вторую очередь.
3 группа - раненые в состоянии шока с признаками продолжающегося
внутреннего кровотечения. Медицинская помощь (обезболиващие средства,
согревание) оказывается на сортировочной площадке, и раненых в первую
очередь эвакуируют в ОмедБ.
4 группа. Раненые в состоянии шока I степени. При напряженной
медико-тактической обстановке медицинская помощь может быть оказаны на
сортировочной площадке - транспортная иммобилизация, обезболивающие
средства, согревание, дача алкоголя и т.д.
Объем противошоковых мероприятий в перевязочной МПП (ОмедР)
Прежде всего проводят мероприятия по устранению дыхательной
недостаточности: восстановление проходимости верхних дыхательных путей,
отсасывание слизи и крови их трахеи и бронхов, прошивание языка или
введение воздуховода, интубация трахеи, по показаниям ИВЛ с помощью
дыхательных аппаратов типа "Лада" "Пневмат-1" и др., наложение
окклюзионной повязки, дренирование плевральной полости при
напряженном клапанном пневмотораксе. По показаниям трахеостомия;
временная остановка кровотечения при не остановленных наружных
кровотечениях; восполнение ОЦК плазмозаменителями (внутривенно
струйно вводить от 1 до 2 л любого плазмозаменителя- полиглюкин, 0,9%
раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и т.д.); кровь 0 (1) группы
переливать только при кровопотере 3 степени - 250-500 мл; производство
новокаиновых блокад - вагосимпатических, паранефральных, местных
травматических очагов; введение кортикостероидов, обезболивающих и
сердечных средств; транспортная иммобилизация конечностей.
На МПП (ОмедР) проводится комплекс противошоковых мероприятий.
Независимо от эффекта лечения раненых в первую очередь эвакуируют на
этап квалифицированной медицинской помощи.
В лечении травматического шока громадную роль играет фактор
времени. Чем раньше начато лечение шока, тем лучше результаты. Во время
локальных войн последнего времени значительно снизилась смертность от
шока благодаря применению интенсивной терапии и реанимации, а также
восстановлению волемических потерь как можно ближе к месту ранения.
Благодаря использованию в качестве эвакуационных средств вертолетов в 10-
5 раз сократился минимальный срок доставки раненого на этап
квалифицированной или специализированной помощи. Во время
транспортировки следует проводить противошоковые мероприятия.

Литература:
1. Беркутов А.Н. Военно-полевая хирургия. М.:Медицина, 1977.
2. Вишневский А.А., Шрайбер М.И. Военно-полевая хирургия. М.:
Медицина, 1975.
3. Долинин В.А., Кулагин В.К., Лемус В.Б. - Основные механизмы
патогенеза травматического шока. // Военно-медицинский журнал.- 1974. - №
6. - С. 17- 22.
4. Зимбер А.П.- Клиническая физиология в анестезиологии и
реаниматологии.- М., 1984.
5. Кузин М.И. - Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного
раздавливания. М., 1959.
6. Лисицын К.М., Шапошников Ю.Г. -Военно-полевая хирургия. М.,
1982.
7. Назаренко Г.И. Травматический шок // Вестник травматологии и
ортопедии им.Н.Н.Приорова. - 1994. - № 1. - С.61- 65.
8. Общая хирургия.- под редакцией Шмитта В., Хартига В., Кузина
М.И. М.:Медицина.- 1985.
9. Организация и объем хирургической помощи в действующей армии.
-Л., 1972.
10. Организация экстренной медицинской помощи населению при
стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях. Под ред.
В.В.Мешкова, М.:, 1991. – 208с.
11. Петров И.Р. Травматический шок. - Л.: Медицина, 1962.
12. Покровский Г.А. Трансфузионная терапия травматического шока.
-М.: Медицина, 1973.
13. Поляков В.А. Избранные лекции по травматологии. М.: Медицина.-
1980. - 272с.
14. Рожинский М.М. Шок при травмах опорно-двигательного аппарата.-
М. : Медицина, 1970.
15. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М.: Медицина. -
1979. -320с.
16. Синдром длительного раздавливания мягких тканей. - Методические
рекомендации. - М., 1975.

ЛЕКЦИЯ № 11
ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Частота ожогов в условиях современной войны


Ожог – combustio – повреждение тканей, возникающее от термического,
химического или радиационного воздействия.
Среди других травм ожоги составляют, по данным зарубежных авторов,
от 5,2 до 10%. Ежегодно в мире гибнет около 500 тыс. человек от ожогов. В
бывшем СССР ежегодно получали ожоги от 1,5 до 2 млн. человек. Из них
300 тыс. госпитализировалось. Летальность составляла 2,3% или 6,9 тыс.
человек от 300 тыс. госпитализированных.
В Русско–японской (1905) частота ожогов составляла около 1%, в
период первой мировой войны – 1,3%. В Великую Отечественную войну
1941–1945 годов частота ожогов в большинстве не боевых, по данным
Д.Д.Кувшинского, не превышала 1–2,5% санитарных потерь и только в авиа
– и танковых частях – до 8,6%. В войне с Кореей в 1951–1953 годах – 10–
30%, во Вьетнамской войне –30%, на Ближнем Востоке –40%. В случае
применения ядерного оружия частота ожогов достигнет 60–85%. Из них 30–
40% – обширные и глубокие. При применении огнесмесей частота ожогов в
современной войне может достигать до 2% и более от всего личного состава
или до 10–13% от общего числа санитарных потерь.
Для излечения 1 больного от глубокого ожога площадью от 20 до 30%
необходимо: 18 л крови, 17 л плазмы, 45 л кровезаменителей, 42 баллона
кислорода, 27 кг мази. В среднем на одного больного расходуется: 2,5 кг
крови, 2 л плазмы, 2 л белковых гидролизатов, 5 л глюкозы, 100 м марли,
300 бинтов, 3 кг мази и 1 литр спирта. Для оказания медицинской помощи
1000 обожженным необходимо 2 тыс. 250 кг медикаментов и материала.
Будет ли необходимое количество медикаментов при массовом поступлении
пораженных?
Все пострадавшие с глубокими ожогами кистей и с ожогами свыше
15% поверхности тела становятся инвалидами. До 70% обожженных гибнет
от сепсиса. Поэтому все что сказано о лечении ран – еще жестче стоит в
этой проблеме.
Ожоги напалмом
Напалм как зажигательное оружие было впервые применено
американской авиацией в 1942 году. С тех пор ни один военный конфликт,
возникающий в мире после второй мировой войны не обходился без
применения огнесмесей – оружия исключительной жестокости и большой
поражающей силы.
В зоне горения огнесмеси действуют следующие поражающие
факторы: пламя, тепловая радиация, высокая температура окружающей
среды, токсические продукты горения (дым, СО–2, СО). Кроме того
массированное применение огнесмесей может оказывать психическое
деморализующее значение.
При воздействии огнесмесей, чаще всего поражаются открытые части
тела (лицо, кисти рук, волосистая часть головы) с омертвением не только
кожи, но и мышц, сухожилий, костей. Ожоги лица, кистей рук протекают
более тяжело, т.к. они вызывают сильные боли, поскольку эти области
богато снабжены нервными окончаниями и более чувствительны к
тепловому воздействию.
При ожогах лица напалмом через 20–40 минут развивается отек лица,
век и временное ослепление. В очаге горящей огнесмеси, как правило,
поражаются дыхательные пути (слизистая носа, глотки, гортани, трахеи)
пламенем, горячим воздухом и дымом. Поражение дыхательных путей
будет представлять угрозу для жизни пострадавшего и в ряде случаев может
потребовать неотложных действий. Особенно опасны глубокие ожоги на
площади более 10% поверхности тела.
При воздействии огнесмесей может наступить отравление угарным
газом с потерей сознания, нарушением дыхания, судорогами, отхождением
мокроты черного цвета, запахом гари изо рта и непроизвольным
отхождением мочи и кала.
Не случайно поэтому, в период появления напалма, американские
стратеги называли его сверхоружием и чуть ли не сравнивали по своей
разрушительной силе с атомной бомбой. Еще в 1951 году военный
корреспондент Джон Пам в газете "Манчестер Гардиан" писал: "Напалм
предназначен главным образом для уничтожения живой силы противника и
страшен в этом смысле не менее чем атомная бомба". Напалм – это чудо
оружие – восклицали они. Поэтому в войне с Кореей напалм считался
основным оружием американских вооруженных сил. В разгаре войны его
расходовалось около 113 тонн в день. По данным Пентагона с 1963 года по
июнь 1967 года авиация США сбросила на Вьетнамскую землю 100 тыс.
тонн напалма – в 3 с лишним раза больше чем за всю войну в Корее. В 6–ти
дневной войне 1967года Иорданская армия в общей сложности потеряла от
30 до 50% личного состава (газета "Красная звезда", 27.06.68). 75% всех
потерь составили обожженные (Morning Star,08.07.1967). В Сирийском
военном госпитале 50% обожженных напалмом умерли.
Современные огнесмеси подразделяются на 5 основных групп:
1. Смеси на основе нефтепродуктов – напалм с температурой горения
до 800–1000 градусов. Горит с выделением большого количества темного
(черного) цвета дыма.
2. Металлизированные вязкие зажигательные смеси – пирогели –
получают путем добавления в обычный напалм – порошкообразного магния,
алюминия, окислителей (нитрата натрия) и тяжелых нефтепродуктов
(асфальта, солярового масла, мазута). Температура горения 1800–1900
градусов. Горит с выделением густого белого цвета дыма.
3. Термитные смеси состоят на 50–80% из термита и включают
порошкообразные металлы – алюминий, магний, серу, перекись свинца,
нитрат бария, температура горения 3000 градусов, способен прожигать
тонкий лист металла.
4. Зажигательные средства на основе фосфора. Их отличительной
особенностью является самовоспламеняемость на воздухе и трудность
гашения. Продолжительность горения от нескольких минут до двух недель.
На поверхности кожи и в глубине раны такие смеси, если не будут удалены,
горят до полного сгорания фосфора и его пары ядовиты.
5. Зажигательные жидкости.
Зажигательные смеси при сбрасывании с самолета разлетаются на
расстоянии до 100 и более метров, создавая сплошную зону огня и большой
очаг поражения.
Классификация ожогов
По этиологии все ожоги делят на:
а) высокотемпературные, вызывающие глубокие ожоги, вследствие
воздействия пламенем и вязких зажигательных огнесмесей.
б) Низкотемпературные, вызывающие поверхностные или дермальные
ожоги, образующиеся вследствие воздействия нагретых до 100 градусов
жидкостей: пара, кипятка, супа, щей.
в) Ожоги от вспышки ядерного взрыва. Это особый типично боевой
фактор и в первые 2 группы не входит. Здесь тепловой импульс, достигая
тела быстро угасает и глубоких ожогов вдали от эпицентра взрыва не
бывает. Вблизи от эпицентра – могут быть и глубокие ожоги.
Различают первичные и вторичные ожоги. Первичные – возникают при
взрыве ядерного оружия от непосредственного действия светового
излучения. Они могут быть мгновенными и профильными. Мгновенными
называют ожоги – вследствие очень быстрого, т.е. мгновенного воздействия
вспышки светового излучения, а профильными – при возникновении
термического эффекта только на стороне светового облучения. Одежда,
особенно свободная и светлой окраски хорошо защищает от световых
ожогов и поэтому они чаще поражают открытые части тела (лицо, кисти
рук). В тех местах где одежда плотно прилегает к поверхности тела,
особенно одежда темного или защитного цвета возникают контактные
ожоги. При более близком расстоянии от эпицентра взрыва одежда может
воспламеняться, а человек подвергнуться обугливанию.
Вторичные ожоги при ядерном оружии ничем не отличаются от
обычных термических ожогов.
Комбинированные ожоги, т.е. ожоги в сочетании с другими видами
травм. При комбинированных ожогах факторов поражения два и более.
Эти ожоги будут сочетаться с механической травмой, острой лучевой
болезнью, отравлением продуктами горения, поражением лучевой
радиацией. Не случайно поэтому в последние годы они получили название
комбинированных многофакторных. Атомные бомбардировки японских
городов в 1945 г. показали, что от 50 до 90% пострадавших имели
различные комбинированные поражения. Можно думать, что наиболее
часто могут встречаться два вида комбинированных ожогов:
1. Ожоги и лучевое поражение (болезнь).
2. Ожоги и механическая травма.
При комбинации ожогов с лучевым поражением течение того и другого
значительно изменяется и обычно ухудшается. Такое ухудшение течения
комбинированного поражения называется синдромом взаимного отягощения.
В результате, летальность при комбинированных ожогах резко возрастает и
увеличивается в 1,5 –3 раза, причем высокая летальность отличается при
сравнительно небольших по площади ожогах, сочетающихся со сравнительно
небольшой дозой радиации.
Клиническая классификация
В зависимости от глубины поражения согласно классификации,
принятой на 27 съезде хирургов в 1960 году различают ожоги 1–4 ст. Данная
классификация была предложена Крейбихом еще в 1929 году.
Ожоги 1 степени характеризуются гиперемией и отеком кожи и
сопровождаются острой и жгучей болью, ознобом.
Ожоги II степени характеризуются образованием пузырей, заполненных
прозрачной, желтоватого цвета жидкостью. К концу 1–2 недели наступает
спонтанная эпителизация обожженной поверхности без образования рубцов.
Ожоги IIIА степени – дермальные ожоги характеризуются омертвением
всего эпителиального покрова кожи и поверхностных слоев дермы при
сохранении глубоких слоев ее и кожных придатков (потовые, сальные
железы, волосяные луковицы). За счет этих элементов в срок до 1,5 мес.
происходит самопроизвольная островковая эпителизация. Нередко эти ожоги
могут заживать с образованием гипертрофических или келоидных рубцов,
представляющих косметический, а иногда и функциональный дефект
(локализация ожога на лице и кистях рук). В дифференциальной диагностике
следует помнить, что при ожогах III А ст. пузыри отсутствуют, ожоговая
поверхность представлена струпом светло–розового или пятнисто – красного
цвета, сохраняется болевая чувствительность при уколе иглой или спиртовой
пробе. Ожог IIIБ степени характеризуется поражением всей толщи кожи
вместе с кожными придатками. Ожоговая поверхность представлена
струпом, но более плотным, чем при III А. ст. Поверхность его от серо-
жемчужного до бурого или черного цвета. Отсутствуют все виды
чувствительности, в т.ч. и болевая при уколе иглой, выдергивании волос,
прикосновении к обожженной поверхности спиртовым шариком. Если под
сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то
ожог достоверно глубокий. Во многих случаях определение глубины
повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (6–
9 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной. Через 3–5 недель ожоговая
рана может полностью очищаться от омертвевших тканей и выполняться
грануляциями. Отторжение струпа сопровождается гнойно-демаркационным
воспалением. Нередко у больных, где ожоговая поверхность покрывается
влажным струпом может развиться генерализация инфекции и даже сепсис.
Ожоги IV степени характеризуются омертвением не только кожи, но и
глубжележащих тканей – подкожной клетчатки, фасции, мышц, сухожилий,
костей. Все виды чувствительности отсутствуют. Струп темно–коричневого
или черного цвета, плотный. Отторжение некротизированных тканей
происходит медленно. Часто возникают гнойные осложнения (гнойные
затеки, флегмоны, артриты).
С практической точки зрения все ожоги принято делить на
поверхностные или дермальные (Ожоги I–II–III А ст.) и глубокие (IIIБ–IV
ст). Такое деление ожогов имеет большое практическое значение. При
поверхностных ожогах сохраняются жизнеспособными ростковые элементы
кожи и кожные придатки (сальные и потовые железы, волосяные луковицы).
Они обуславливают возможность самопроизвольного заживления ожоговой
раны. Иначе говоря, такие ожоги не требуют для восстановления кожного
покрова оперативных вмешательств. Их полное заживление происходит при
консервативном лечении.
При глубоких ожогах погибают все придатки кожи и ростковые
элементы, самостоятельная эпителизация этих ран невозможна. Поэтому все
глубокие ожоги подлежат оперативному лечению в условиях хирургического
стационара.
Для диагностики глубины поражения необходимо учитывать:
– Чем вызван ожог (пар, кипяток, смола, пламя, напалм, световое
излучение).
– Экспозицию воздействия поражающего агента.
– Методы и способы первой медицинской помощи (гашение водой,
землей, укрытие одежды).
Методы измерения площади ожогов. Оформление диагноза.
Прогностический индекс франка и правило сотни
Тяжесть термических ожогов определяется глубиной и площадью
поражения, особенно площадью глубоких поражений.
Существует большое количество схем и расчетов для определения
площади ожога. Однако большинство из них сложны и неудобны для
запоминания. В настоящее время наибольшее распространение получили
следующие методы. В полевых условиях путем измерения ладонью по
методике Глумова (1953). Площадь ладони составляет 1–1,2% поверхности
тела.
Широкое распространение для определения площади ожога получила схема
Уоллеса (1951), известная под названием " правило девяток". Согласно этому
правилу поверхность головы и шеи составляет 9% поверхности тела,
поверхность одной верхней конечности–9%, нижней – 18%, передней – 18%
и промежности 1% поверхности тела.
В.А.Долинин предложил использовать для измерения площади
поражения специальный штамп, на котором изображены передний и задний
силуэты тела человека, разделенные на сегменты. Их на передней
поверхности 51, а задней поверхности 49 равных участков. Каждый сегмент
составляет 1% поверхности тела. После нанесения оттиска на лист истории
болезни ожоги разной глубины заштриховываются условными знаками. В
частности, ожоги 1 ст. окрашиваются в красный цвет, II cт – в желтый, III А
ст. – в синий штрих, III Б – в синий сплошь, –IV ст – в черный цвет. Есть и
другие методы (Вилявина, Постникова), которые используются реже. К
сожалению, в полевых условиях пользоваться этими классификациями
весьма затруднительно, т.к. в ранние сроки не всегда представляется
возможным определить глубину поражения тканей. Глубина поражения в
большинстве случаев устанавливается не ранее 6–9 дней, т.е. в период когда
намечается демаркационная линия.
Ю.Ю. Джанелидзе на 24–м съезде хирургов предложил обозначать
глубину и площадь поражения в виде дроби, в числителе которой
указывается площадь поражения в %% к общей поверхности тела, а в
знаменателе – глубина ожога.
Примерный диагноз должен выглядеть следующим образом:
а) Термический ожог напалмом 40% (25%)/ II–IV ст. (40% – общая
площадь ожога, из них 25% –IV ст.) лица, туловища, правой руки. Поражение
дыхательных путей продуктами горения. Ожоговый шок III ст.
б) Ожог кипятком правой верхней конечности, передней поверхности
туловища и бедер. Ожоговый шок II ст. 36%(16%) I–II ст. (36% – общая
площадь ожога. Из них 16% –II ст.).
В скобках в числителе обозначается площадь ожога более тяжелой
степени – в первом случае 4 ст., во втором – вторая степень.
Прогностические признаки. Наиболее простым прогностическим
признаком тяжести больного с ожогом является правило сотни. Оно
применительно только для взрослых. Это сумма чисел возраста и площади
ожога. Если прогностический индекс равен до 60 – прогноз благоприятный,
61–80 –относительно благоприятный, 81–100 – сомнительный, 101 и более
неблагоприятный.
В качестве универсального прогностического признака используют
индекс Франка или индекс тяжести поражения (ИТП). За одну единицу ИТП
принимают 1% поверхностного ожога I–II ст., 2 единицы – IIIА ст. и 3 ед. –
IIIБ –IV степени. При ожоге дыхательных путей для определения индекса
Франка к проценту глубокого ожога рекомендуется добавлять еще 10% или
30 единиц Франка. Если площадь глубокого ожога превышает 10%
поверхности тела или поверхностного, прежде всего, IIIА ст. –20% (ИТП –
более 30 ед.), то закономерно развивается ожоговая болезнь. Если ИТП
меньше 30 – прогноз благоприятный, 31–60 – относительно благоприятный,
61–90 – сомнительный, 91 и более неблагоприятный.

Ожоговая болезнь. Патогенез ожогового шока. Клиника и диагностика.


Особенности течения и осложнения в различные периоды
ожоговой болезни
Ожоговая болезнь – своеобразный комплекс клинических синдромов,
возникающих вследствие термического поражения кожи и вторичного
множественного поражения внутренних органов.
На тяжесть ожоговой болезни влияют:
– величина площади глубоких ожогов;
– возраст больного;
– локализация ожога;
– характер ожогового струпа.
Ожоговая болезнь включает 4 стадии:
1. Ожоговый шок
2. Острая ожоговая токсемия (от 3–4 до 12–14 дней)
3. Септикотоксемия (от 1–1,5 мес. до 1 и более лет)
4. Период реконвалесценции от 1 – до 3–5 и более месяцев.
Ожоговый шок – это реакция в ответ на ожог, в основе которой лежит
массивное разрушение тканей термическими агентами, что приводит к
расстройствам гемодинамики с резким нарушением микроциркуляции,
водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.
Степень тяжести ожогового шока зависит от площади ожога, в первую
очередь глубокого. Легкий шок (I степень) может быть при площади
глубоких ожогов от 10 до 20% поверхности тела (ИТП –30–70 ед.). Но это не
травматический шок I ст., который часто не требует лечения. Это тяжелый
(применительно к травматическому шок, требующий интенсивного лечения в
условиях реанимационного отделения. Тяжелый (II ст.), – 20–40%
поверхности тела (ИТП – 71–130 ед.), крайне тяжелый (III ст.) – более 40%
поверхности тела (ИТП больше 130 ед.). Пострадавшие с площадью глубоких
ожогов более 50% поверхности тела погибают в шоке. Очень плохо
переносят ожоговый шок дети до 3–х лет и люди преклонного возраста.
Первопричиной ожогового шока является термический фактор с
поражением области паранекротической зоны, где температура повышается
от 45 до 60 градусов. Последнее и является формирующим моментом
клинических проявлений. Работами Н.И. Кочетыгова с большой
убедительностью доказано, что в зоне паранекроза происходит выход плазмы
из кровеносного русла и всасывание продуктов распада. Следует заметить,
что температурный порог жизнеспособности тканей составляет +45˚+50˚.
Поверхностные слои кожи омертвевают при температуре +60˚+65˚ и связь их
с организмом прерывается вследствие гибели кровеносных сосудов и
нервных окончаний. Более глубокие слои кожи прогреваются до 45˚–60˚ и
именно в этой зоне – зоне паранекроза происходит ряд патологических
изменений с образованием токсических и биологических веществ,
вызывающих расстройства микроциркуляции, регионарного и центрального
кровообращения, нарушения водно-электролитного баланса и КЩР. Если
температура не превышает 60˚ может наступать влажный некроз.
Одновременно с этими изменениями в организме резко активизируется
кининовая система – одна из гуморальных регуляторов многих функций
организма. Кинины относятся к группе полипептидов. Представителями
кининов являются каллидин и более сильнодействующий брадикинин. Он в
15 раз активнее гистамина. В физиологических условиях количество кининов
ничтожно, т.к. они разрушаются кининазой. Действуя на гладкую
мускулатуру сосудов они расслабляют ее и в значительной степени
повышают проницаемость капилляров. Помимо воздействия на
гемодинамику кинины оказывают влияние на функцию почек, угнетая
реабсорбцию натрия, калия и воды в канальцах почек. Отсюда и нарушение
водно-электролитного обмена в виде гипонатриемии, гипохлоремии и
гиперкалиемии с некомпенсированным метаболическим ацидозом (смещение
PH до 7,30 и более).
Гиперкалиемия объясняется разрушением эритроцитов, разрушением
поверхностных клеток тканей в паранекротической зоне и выходом калия в
плазму.
Вы хорошо знаете, что между перемещением ионов "К" и "Na"
существует тесная взаимосвязь. Если "К" поддерживает онкотическое и
осмотическое состояние в клеточной среде, то натрий – во внеклеточной
среде.
Вследствие резкого повышения активности кининовой системы натрий
из плазмы переходит в клетки скелетных мышц, крови, печени, селезенки и
создается гипонатриемия. Таким образом, вследствие нарушения калий –
натриевого соотношения изменяется осмотическое давление в клетках,
происходит их гипергидратация, а это вызывает весь комплекс
биохимических сдвигов.
Кининовая система находится в активном состоянии только в период
ожогового шока и приходит к норме по выходе больного из шока.
В клинике ожогового шока, специфическими симптомами,
отличающими его от травматического шока являются:
1. Выраженная плазмопотеря (у человека весом 70 кг при ожоге 1/6
части всей поверхности кожного покрова или 17%, по данным
Б.Н. Постникова, плазмопотеря в сутки может достигать 4–5 литров).
2. При легком ожоговом шоке АД удерживается на нормальных цифрах
или снижение его до 95–90 и ниже при тяжелом и крайне тяжелом шоке на
протяжении нескольких часов.
3. Температура те