Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
им. Н.П.ОГАРЕВА"
СБОРНИК ЛЕКЦИЙ
ПО НЕВРОЛОГИИ
Учебное пособие
Саранск – 2004
1
Составители: доцент, к.м.н. О.И. Игнатьева; доцент, к.м.н. И.В. Меркушкина;
доцент, к.м.н. А.А. Фирсов.
2
Лекция № 1
Введение в неврологию. История развития отечественной неврологии.
Лекция № 2
Пирамидный анализатор
Лекция 3
Мозжечок и расстройство координации движений
Лекция 4
Патология чувствительности
17
Анализаторы - функциональные объединения структур периферической и центральной
системы, осуществляющие восприятие и анализ информации о явлениях происходящих как в
окружающей, так и во внутренней среде организма.
Анализаторы подразделяют на 2 группы. Внешние (экстероцептивные) анализаторы
осуществляют анализ информации о явлениях, происходящих в окружающей среде или внутри
организма. К ним относятся зрительный, обонятельный, слуховой, тактильный и др. Внутренние
(интероцептивные) анализаторы осуществляют переработку информации об изменениях,
происходящих во внутренней среде организма, например информацию о состоянии желудочно-
кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы легких и др. внутренних органов. Одним из
основных внутренних анализаторов является двигательный анализатор, который информирует
мозг о состоянии мышечно-суставного аппарата. Промежуточное положение между внешними и
внутренними анализаторами занимает вестибулярный анализатор. Рецептор находится внутри
организма (полукружные каналы), но возбуждается внешними факторами (ускорение и
замедление вращательных и прямолинейных движений).
Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой
части и коркового отдела.
Периферический отдел анализатора представлен специализированными рецепторами,
преобразующими определенные виды энергии (световую, звуковую, тепловую) в нервные
импульсы. Благодаря специализации рецепторов осуществляется первичный анализ внешних
раздражителей.
Проводниковый отдел представлен не только нейронами ядер таламуса и их проекциями к
соответствующим областям коры мозга, но и такими образованиями, как ретикулярная формация,
структуры лимбической системы, мозжечок.
Корковый отдел анализатора имеет определенную локализацию, например, зрительный -
преимущественно в затылочной области, слуховой - в височной, двигательный - в теменной
области коры больших полушарий мозга В корковых отделах анализатора имеются нейроны,
реагирующие на различные сенсорные раздражения только определенного характера. Благодаря
конвергенции возбуждений на корковом нейрону возможно взаимодействие между многими
анализаторами.
Рецепторы в зависимости от расположения условно подразделяют на экстрерорецепторы
(болевые, температурные, тактильные), проприорецепторы (расположенные в мышцах,
сухожилиях, связках, суставах, дают информацию о положении конечностей и туловища в
пространстве, степени сокращения мышц, интерорецепторы (расположенные во внутренних
органах баро- и хеморецепторы). В клинической практике исследуют различные рецепторы при
нанесении соответствующих раздражителей; возникающие у обследуемого ощущения
обозначаются, как общая чувствительность. Ощущения от раздражений экстерорецепторов
называются поверхностной (экстероцептивной) чувствительностью (болевая, тепловая, холодовая)
и тактильная – участвует и глубокая чувствительность.
К глубокой чувствительности относятся чувство положения туловища и конечностей в
пространстве (мышечно-суставное чувство), чувство давления и веса тела, вибрационная,
кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство. Различают также
сложные виды чувствительности, обусловленные сочетанной деятельностью разных типов
рецепторов и корковых отделов анализаторов (чувство локализации, узнавание предметов на
ощупь и т.д.). Интероцептивная чувствительность возникает при раздражении внутренних
органов, стенок кровеносных сосудов. В нормальных условиях импульсы от внутренних органов
почти не осознаются.
Кроме общей чувствительности, различают специальную чувствительность, возникающую в
ответ на раздражение извне особых органов чувств. К этой чувствительности относятся: зрение,
слух, обоняние, вкус, причем зрение, слух и обоняние называются ещё дистантными, т.е.
воспринимающими раздражения на расстоянии, в отличии от контактных, при которых
раздражитель непосредственно соприкасается с кожей или слизистой оболочкой. К контактным
относятся рецепторы тактильной чувствительности (ощущение прикосновения), отчасти также
болевые и температурные рецепторы.
18
Чувствительность обеспечивается двумя путями: поверхностной и глубокой. Общность в
строении проводников проявляется в их трехнейронном составе, расположении первого нейрона в
спинномозговом ганглии, а третьего – в вентролатеральном ядре таламуса. Второй нейрон для
болевой и термической чувствительности располагается вдоль всего спинного мозга в так
называемых собственных ядрах спинного мозга. Поэтому переход аксонов этого нейрона на
другую сторону растянут по всему длиннику спинного мозга. В проводниках глубокой и
тактильной чувствительности перекрест совершают также вторые нейроны, но
перекрещивающиеся волокна расположены более компактно и располагаются в пределах нижней
части продолговатого мозга (на уровне нижнего края олив). Местом окончания афферентных
путей в коре головного мозга является постцентральная извилина с прилегающими участками
теменной доли и прецентральной извилины (для глубокой чувствительности).
Волокна в пучках длинных проводников распределены очень своеобразно и закономерно.
Эта закономерность носит название закона эксцентрического расположения длинных проводников
и имеет значение для топической диагностики, особенно это относится к диагностике спинальных
опухолей. Волокна в спинно-таламическом пучке распределены следующим образом: от ног
волокна войдя в спинной мозг и перейдя на противоположную сторону ложатся в пучки снаружи,
от туловища и рук - внутри. В результате на высоте верхнешейных сегментов латерально
располагаются волокна от нижней конечности, медиальнее – от туловища, кнутри – от верхней
конечности. Путь глубокой чувствительности – волокна образуют пучок на той же стороне,
поэтому медиальнее будут располагаться проводники от ног, латеральнее – от рук.
Проводники общей чувствительности входят в состав почти всех отделов нервной
системы, поэтому поражается довольно часто. Можно выделить симптомы раздражения,
выпадения и извращения функции чувствительных проводников.
Наиболее частым признаком раздражения чувствительных нейронов является боль.
Общепринятого определения боли нет. Боль - это реальное субъективное ощущение,
обусловленное наносимым раздражением или патологическими изменениями в тканях организма.
Боль может сопровождаться рядом объективных изменений в различных функциональных
системах организма, обеспечивающих дыхание, кровообращения, статику и кинетику,
вегетативные компоненты, поведение, эмоции, ЭЭГ и др.
Болевой импульс формируется первым, рецепторным нейроном (клетка спинномозгового
ганглия). Однако передача этого импульса вторым нейроном задних рогов спинного мозга
контролируется в студенистом веществе по механизмам обратной связи. По спинно-
таламическому тракту возбуждение достигает ядер зрительного бугра. Именно здесь начинает
формироваться ощущение боли. Важная роль в обработке информации, поступающей в головной
мозг, принадлежит ретикулярной формации и лимбической системе.
Боли различают местные (локальные), проекционные, иррадиирующие и отраженные
(рефлекторные).
Местная боль возникает в области имеющегося болевого раздражителя. Причиной ее
появления часто бывают заболевания костей, суставов, связочного аппарата, придаточных
полостей носа и др. Локальные боли при перкуссии черепа, позвоночника могут указывать на
поражение мозга и его оболочек.
Проекционная боль возникает когда локализация боли не совпадает с местом имеющегося
раздражения. Это часто наблюдается при радикулитах, когда, например, дегенеративно-
измененный межпозвоночный диск сдавливает волокна первого чувствительного нейрона (чаще
страдает задний корешок). В результате возникает острая боль в зоне иннервации этого корешка.
Боль носит стреляющий, рвущий характер. Сюда же относят и так называемые фантомные боли у
лиц, перенесших ампутацию: раздражение в культе перерезанных нервов вызывает ощущение
боли в отсутствующих отделах конечности. Существование фантомных болей доказывает, что в
формировании ощущения боли принимает участие кора головного мозга, так как происходит
возбуждение ее участков, связанных с ампутированной частью конечности. Боль может быть
иррадиирующей, т.е. распространяться с одной ветви нерва, раздражаемого патологическим
процессом, на другую, свободную от непосредственного раздражения. Результатом иррадиации
боли являются отраженные боли при заболеваниях внутренних органов. Патологические
импульсы от рецепторов внутренних органов, поступая в задний рог спинного мозга, возбуждают
19
проводники болевой чувствительности соответствующих дерматомов, куда и распространяется
боль. Это называют висцеро-сенсорным феноменом, а участок кожи, куда проецируется боль -
зоной Захарьина-Геда. В этих зонах может определяться не только боль, и повышенная
чувствительность. Отраженные боли имеют важное значение в диагностике заболеваний
внутренних органов.
Каузалгия - приступообразые боли жгучего характера, которые усиливаются при легком
прикосновении, дуновении воздуха, отрицательных эмоциях и локализуются в зоне пораженного
периферического нерва. Характерен симптом "мокрой тряпки"- больные испытывают облегчение
при прикладывании влажной тряпки к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при частичных
повреждениях стволов крупных нервов.
Боли могут возникнуть в ответ на сдавление или натяжение нерва или корешка. Эти боли
называют реактивными. К ним относят клинический симптом - болевые точки Валле. Легче
выявить их в местах, где нервные стволы расположены поверхностно или близко к кости.
Исследование болевых точек следует проводить при закрытых глазах больного. Боли, связанные с
заболеваниями периферической нервной системы, обычно усиливаются при активных движениях
из-за натяжения нервных стволов. Симптом Нери - форсированный наклон головы может
приводить к боли в зоне иннервации пораженного спинномозгового корешка - то же возникает
при натуживании, кашле, чихании. Симптом Ласега - сгибание в тазобедренном суставе
выпрямленной ноги при пояснично-крестцовом радикулите вызывает боль в пояснице и по задней
поверхности бедра и голени - первая фаза. Сгибание в коленном суставе устраняет возникающую
боль - вторая фаза симптома Ласега. Симптом Вассермана - при поднимании нижней конечности
возникает боль по передней поверхности бедра и в паховой области; такая же боль появляется и
при сгибании в коленном суставе - симптом Мацкевича.
Помимо болей, возникающих при раздражении рецепторов и проводников болевой
чувствительности, могут быть и спонтанно возникающие неприятные ощущения. К ним относятся
парестезии - ощущения покалывания, ползанья мурашек, жжения и др. Парестезии обычно
кратковременны, нередко появляются по ночам у больных с компрессионно-ишемическими
поражениями нервов конечностей (туннельные синдромы).
При перерыве (поражении) проводников чувствительности появляются симптомы
выпадения - утрата чувствительности (любого вида поверхностной и глубокой), что называется
анестезией, и понижение ее - гипестезия. Утрату болевой чувствительности обозначают термином
аналгезия, понижение - гипалгезия. Нередко встречается гиперпатия, которая характеризуется
повышением порога восприятия. Единичные уколы больной не ощущает, но серия уколов
вызывает интенсивную и тягостную боль, которая возникает через некоторое время внезапно.
Указать место наносимого укола больной не может. Одиночные раздражения воспринимаются как
множественные.
Нарушение всех видов глубокой чувствительности сопровождается сенсорной атаксией.
Могут быть и парциальные выпадения, например, при рассеянном склерозе иногда расстраивается
только вибрационная чувствительность. Утрату способности распознавания знакомых предметов
путем ощупывания называют астереогнозом.
В топической диагностике следует принимать во внимание локализацию зоны измененной
чувствительности. Не всегда могут страдать все виды чувствительности; одни из них могут
выпадать, другие сохраняются. Нарушение одних видов чувствительности при сохранности
других получило название диссоциированных расстройств. Диссоциированная анестезия
указывает на поражение участка мозга, где проводники разной модальности проходят раздельно.
Особенно характерно это для поражения задних рогов и передней спайки спинного мозга, а также
для очагов в мозговом стволе.
Важным критерием топической диагностики является совпадение или несовпадение
локализации двигательных и чувствительных расстройств.
ВАРИАНТЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
При поражении периферического нерва расстройства чувствительности совпадают с зоной
его иннервации. Страдают все виды чувствительности. Однако граница анестезии обычно меньше
зоны анатомической иннервации вследствие перекрытия соседними нервами.
20
Тип распределения расстройств чувствительности при поражении нервных стволов
называют невральным. Эти расстройства сопровождаются параличом или парезом
соответствующих мышц.
Своеобразная картина расстройства чувствительности наблюдается при полиневритах.
Чувствительность нарушается в концевых отделах верхних и нижних конечностей. Такую картину
называют анестезией по типу "перчаток, чулок". Степень расстройств постепенно уменьшается в
направлении от конца конечности к ее началу. Такой тип расстройства чувствительности
называют дистальным или полиневритическим. Одновременно с расстройством чувствительности
и болями для полиневрита характерны параличи и парезы конечностей также с дистальным
распределением.
Поражение нервных сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового)
проявляется анестезией или гипестезией всех видов чувствительности в области проекции
нервного сплетения; в этой же области появляются боли и парестезии.
Поражение задних спинномозговых корешков приводит к расстройству чувствительности в
соответствующих дерматомах. При выключении одного корешка выпадения чувствительности не
обнаруживается вследствие компенсации смежными корешками. На туловище дерматомы
располагаются в виде поперечных полос, на конечностях продольных, на ягодице в виде
концентрических полуокружностей. Расстройства чувствительности при поражении корешков
соответствуют указанному распределению. Для корешковых поражений особенно характерны
явления в форме болей и парестезий в соответствующих дерматомах. При вовлечении
спинномозгового ганглия в пострадавшем дерматоме может появляться высыпание пузырьков
вследствие опоясывающего герпеса - причины развития поражения.
Расстройства чувствительности при поражении спинного мозга на различных уровнях.
Поперечное поражение спинного мозга, причиной могут быть патологические процессы (травма,
опухоль, воспаление). Все виды чувствительности ниже уровня поражения оказываются
расстроенными (спинальный тип проводникового расстройства чувствительности); страдает
пирамидный пучок, развивается паралич нижних конечностей - нижняя спастическая параплегия.
Исследование чувствительности у таких больных помогает определить уровень поражения -
верхнюю границу патологического очага. Определение границы очага имеет важное значение в
определении локализации опухоли.
При поражении половины поперечного среза спинного мозга – развивается синдром Броун-
Секара - на стороне очага расстраивается мышечно-суставное чувство (выключается задний
канатик), наступает спастический паралич нижней конечности (перерыв перекрещенного
пирамидного пучка). На стороне, противоположной очагу, происходит выпадение болевой и
температурной чувствительности по проводниковому типу (повреждается спинно-таламический
тракт в боковом канатике).
При патологических очагах в задних канатиках утрачивается суставно-мышечное и
вибрационное чувство на стороне очага - выключаются тонкий и клиновидный пучки.
Выключение задних канатиков наблюдается при сухотке спинного мозга, или при
недостаточности витамина В12, что проявляется сенситивной атаксией и парестезиями.
Сегментарный тип расстройства чувствительности развивается при повреждении заднего
рога и передней белой спайки спинного мозга. Если задний рог разрушается на протяжении
нескольких сегментов, в соответствующих дерматомах своей стороны происходит выпадение
болевой и температурной чувствительности. Тактильная и глубокая чувствительность
сохраняется. Как упоминалось, такой вид расстройства называют диссоциированной анестезией.
При поражении передней спайки также развивается диссоциированная анестезия, в этом случае в
нескольких дерматомах на обеих сторонах. При локализации очага в передней спайке спинного
мозга на уровне нижнешейных и грудных сегментов расстройства чувствительности развиваются
в виде "куртки" - спинальный, сегментарный тип, данный вид наблюдается при сирингомиелии,
при сосудистых заболеваниях и при итрамедуллярных опухолях.
При церебральном типе расстройств чувствительности вследствие поражения головного
мозга проводниковая анестезия всегда находится на противоположной стороне. При поражении
внутренней капсулы развивается гемианестезия на противоположной стороне, причем страдают
дистальные отделы конечностей, причем вовлекается и пирамидный пучок.
21
При повреждении участка постцентральной извилины анестезия охватывает не всю
противоположную сторону тела, а только зону проекции очага. При вовлечении верхней и
нижней теменной дольки расстраиваются сложные виды чувствительности: астереогноз – утрата
способности распознавания знакомых предметов наощупь, дискриминационное чувство,
неузнавание изображаемых на коже цифр, других знаков, нарушение схемы тела (у больного
изменяется представление о пропорциях своего тела, положении конечностей и др). Больному
может казаться, что у него "лишняя" конечность - псевдомелия, или, наоборот, отсутствует одна
из конечностей - "амелия". Симптомами поражения верхней теменной области также является
аутотопогнозия - неспособность узнавать части собственного тела; анозогнозия - непонимание
собственного дефекта - наблюдается при поражении правого полушария.
При поражении зрительного бугра развивается гетеролатеральная гемианестезия, нередко с
захватом лица. Возникают мучительные, колющие, жгучие боли, плохо поддающиеся
купированию, иногда сильнее выражены в покое и слегка уменьшаются при движении.
Обнаруживается снижение поверхностной чувствительности, нарушение глубокой
чувствительности с развитием сенситивной атаксии.
При очаге в латеральном отделе покрышки продолговатого мозга кроме
спиноталамического пучка в процесс вовлекаются спинальный тракт и ядро тройничного нерва.
Проявляется анестезией лица на одноименной стороне и диссоциированая гемианестезия на
противоположной синдром Валленберга – Захарченко). При мелкоочаговом поражении
ретикулярной формации наблюдаются различные мозаичные варианты пятнистой гипестезии.
Функциональная (истерическая) гемианестезия характеризуется выпадением всех видов
чувствительности или преимущественно болевой на одноименной половине тела с границей,
проходящей строго по средней линии.
При раздражении постцентральной извилины (причиной может служить опухоль, рубец,
арахноидальная киста) наблюдаются симптомы раздражения в виде приступов различных
парестезий в соответствующих участках противоположной стороны - так называемый сенсорный
тип Джексоновской парциальной эпилепсии.
Лекция 5
Черепно-мозговые нервы
Двигательная функция мышц лица, глазных яблок, мягкого неба, глотки, голосовых связок
и языка, а также чувствительность кожи лица, слизистых оболочек глаза, ротовой полости,
носоглотки и гортани обеспечивается черепными нервами. Из 12 пар черепных нервов чисто
чувствительными являются I, II и VIII пары, двигательными - III, IV, VI, VII, XI и XII пары и
смешанными - V, IX, X пары.
Многие из них содержат вегетативные волокна (III, VII, IX и X пары). Чувствительные
нервы составляют периферические отделы анализаторов: обонятельного(I), зрительного(II),
слухового(VIII), вестибулярного(VIII) и вкусового(VII, IX). Эти нервы являются передатчиками
информации об окружающей среде в основном с помощью дистантных рецепторов.
Два первых из черепных нервов (обонятельный и зрительный) по строению отличаются от
других (они представляют собой как бы части мозга, вынесенные на периферию).
Другие 10 пар черепных нервов, помимо своеобразия каждого из них, имеют и общие
черты со спинномозговыми корешками и нервами. Двигательное ядро черепного нерва - это
комплекс нейронов, гомологичных клеткам передних рогов спинного мозга. Поражение
двигательного ядра того или другого черепного нерва приводит к одностороннему параличу
иннервируемых мышц. Паралич будет иметь признаки поражения периферического нейрона.
Одностороннее повреждение подходящих к ядру черепного нерва корково-ядерных
волокон в результате их неполного перекреста центрального паралича не вызывает, так как их
функция компенсируется неперекрещенными волокнами. Полностью перекрещиваются лишь
нижняя часть VII-ой и полностью XII пара.
22
Двусторонний перерыв корково-ядерных волокон приводит к двустороннему параличу
соответствующих черепных нервов. Паралич будет иметь признаки поражения центрального
нейрона. Чувствительные проводники, черепных нервов, также имеют общие признаки с
анологичными образованиями спинномозговых нервов. У тех и других трехнейронные строение,
периферический (рецепторный) нейрон располагается в ганглии соответствующего черепного
нерва, второй нейрон - в чувствительном ядре, а третий нейрон - в вентролатеральном ядре
зрительного бугра.
К ядрам двигательных черепных нервов приходят импульсы не только от центрального
двигательного нейрона, но и других супрасегментарных структур, и прежде всего, от
экстрапирамидной и мозжечковой систем. Поэтому при поражении этих систем наблюдается не
только дисфункция двигательных черепных нервов, но и амимия, тихая немодулированная речь
как проявление брадикинезии, скандированная речь вследствие нарушения взаимодействия
синергистов и антагонистов, участвующих в артикуляции и т.д.
Глазодвигательная группа черепных нервов. Эта группа черепных нервов
предназначена для обеспечения эффективной работы органа зрения. Движения глазных яблок
осуществляются мышцами, иннервируемыми тремя парами нервов (глазодвигательными,
блоковыми и отводящими). Ими обеспечивается максимальная обзорность при ограниченности
полей зрения. Отводящий нерв (VI пара), иннервирует наружную прямую мышцу глаза, блоковый
нерв (IV пара), иннервирует верхнюю косую мышцу глаза, и глазодвигательный нерв (III пара),
обеспечивает иннервацию пяти наружных мышц глаза: поднимающей верхнее веко, нижней косой
и трех прямых - внутренней, верхней и нижней.
Функция прямых мышц: они поворачивают глазное яблоко в соответствующую сторону.
Верхняя косая мышца участвует в повороте глазного яблока вниз и кнаружи, нижняя косая - вниз
и кнаружи, нижняя косая - вверх и кнаружи. Функция мышцы, поднимающей верхнее веко, ясна
из самого ее названия.
Иннервация взора. Для осуществления произвольных движений глазных яблок импульсы
от коры головного мозга должны поступать к ядрам группы глазодвигательных нервов. В норме
глазные яблоки движутся во всех направлениях содружественно.
1. Рефлекторные сочетанные движения глазных яблок в горизонтальной плоскости. В
заднем отделе второй лобной извилины (вблизи зоны лица прецентральной извилины)
располагается область влияющая на повороты глаза в противоположную сторону. Аксоны этих
центральных нейронов проходят в составе передней ножки внутренней капсулы, затем в ножке
мозга, а в мосту мозга основная их часть переходит на противоположную сторону к ядру
отводящего нерва. Связь нейронов отводящего нерва – (наружная прямая мышца глаза) с
нейронами гетеролатерального крупноклеточного ядра глазодвигательного нерва (внутренняя
прямая мышца) обеспечивается системой медиального продольного пучка.
2. Сочетанные повороты глаз в направлениях вверх, вниз, круговые движения. Для
выполнения таких движений требуется одномоментное сокращение многих мышц обоих глазных
яблок. Это обеспечивает медиальный продольный пучок. Движения глазных яблок, в
большинстве случаев сочетающиеся с поворотом головы и даже туловища в соответствующую
сторону, вызываются как произвольно, так и рефлекторно - на определенные зрительные, а также
вестибулярные, слуховые и другие раздражения. Ядра этого пучка – ядро медиального
продольного пучка и промежуточное ядро Даршкевича и Кахаля. Располагаются они на дне
водопровода и 4 желудочка. Проводники начинаются в покрышке среднего мозга и спускаются по
дну водопровода мозга и IV желудочка в спинной мозг и подходят к клеткам передних рогов
шейных сегментов. Медиальный продольный пучок соединяет между собой ядра нервов
глазодвигательной группы со слуховыми и вестибулярными ядрами, а также спинной мозг. Это
обеспечивает взор при поворотах головы. В сочетанных движениях глазных яблок принимает
участие и зрительный анализатор. В затылочной области формируется затылочный
глазодвигательный пучок, который идет в противоположном направлении пучку Грациоле
проходит через заднюю ножку внутренней капсулы и заканчивается в верхних холмиках
четверохолмия
23
Считается, что быстрые движения глазных яблок контролируются премоторной зоной
лобной коры противоположного полушария, а плавные целенаправленные - затылочно-теменной
корой.
При поражении лобного глазодвигательного пути содружественные движения в
горизонтальной плоскости нарушаются и возникает паралич взора: глазные яблоки невозможно
произвольно отвести в противоположную сторону, они оказываются смотрящими в сторону
пораженного полушария «больной смотрит на очаг». Если очаг располагается на уровне моста, то
глазные яблоки рефлекторно отводятся в противоположную очагу сторону «больной
отворачивается от очага». При раздражении коры второй лобной извилины (джексоновская
эпилепсия) возникают судорожные подергивания глазных яблок в сторону, противоположную
очагу.
При поражении области крыши среднего мозга возникает паралич взора вверх, реже вниз,
нередко сочетающийся с параличом конвергенции и зрачковыми расстройствами (синдром
Парино). Нарушаются сочетанные движения глазных яблок по вертикали.
Частичное поражение медиального продольного пучка может привести к тому, что глазные
яблоки находятся в различном положении по отношению к горизонтальной линии —
расходящееся косоглазие по вертикали: глазное яблоко на стороне очага отклоняется книзу и
кнутри, а другое — кверху и кнаружи (симптом Гертвига — Мажанди). При полном перерыве
медиального продольного пучка возникают межъядерные офтальмоплегии. Поражение системы
медиального продольного пучка обычно сопровождается нистагмом.
Нарушение ассоциированных движений обоих глаз вызывает появление двоения, так как
изображение при этом проецируется уже на несимметричные участки сетчатки.
Группа нервов мостомозжечкового угла. Место стыка моста и продолговатого мозга,
прикрываемое сверху полушарием мозжечка, носит название мостомозжечкового угла. Здесь
выходят из мозгового ствола: каудально - корешки преддверно-улиткового нерва (VIII пара), а
кпереди - лицевого нерва (VII пара). Кпереди от корешка лицевого нерва на уровне выхода
поперечных волокон моста (средние мозжечковые ножки) выходит корешок тройничного нерва.
Преддверно-улитковый нерв обладает чувствительной функцией, тройничный и лицевой нервы -
смешанные, т.е. обладают двигательной, чувствительной и вегетативной функциями.
Каудальная группа черепных нервов
Каудальную группу черепных нервов составляют: подъязычный нерв (XII пара),
добавочный (XI пара), блуждающий (X пара) и языкоглоточный (IX пара). Эти нервы называют
ещё нервами бульбарной группы, так как их ядра находятся в покрышке продолговатого мозга.
Ядро подъязычного нерва лежит наиболее каудально в нижнем углу ромбовидной ямки, а
двигательное ядро X и IX пар (двойное ядро) располагается кпереди и кнаружи от него, в толще
ретикулярной формации покрышки. В топографическом отношении важно помнить, что XII нерв
выходит из полости черепа отдельно через одноименный канал основания затылочной кости, в то
время как и IX, и X, и XI нервы - через яремное отверстие.
Подъязычный нерв иннервирует мышцы соответствующей половины языка, а
блуждающий и языкоглоточный - мускулатуру глотки, гортани и мягкого неба.
Добавочный нерв имеет спинномозговую часть, происходящую из передних рогов С1-С5, и
церебральную, называемую блуждающей, так как она начинается от вышеупомянутого двойного
ядра X и IX нервов, а ее волокна затем присоединяются к блуждающему нерву.
Спинномозговая часть интересна тем, что образующие ее волокна корешков С1-С5
поднимаются к большому затылочному отверстию, входят через него в полость черепа, где
соединяются с блуждающей частью и формируют вместе добавочный нерв. Однако волокна
церебральной части отходят затем из него к блуждающему нерву, а остальные волокна
спинномозговой части выходят из полости черепа через яремное отверстие и направляются к
трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам.
Оценку состояния функций каудальной группы черепных нервов начинают при общении с
больным. Симптомами поражения являются носовой оттенок голоса - ринолалия, а также
невнятная речь - дизартрия, "каша во рту". Больной часто поперхивается при глотании - дисфагия
(нужно предложить пациенту выпить воды, пожевать или проглотить, например, кусочек хлеба, и
т.д.). Также больному предлагают открыть рот и осматривают носоглотку и язык. Свисание
24
мягкого неба и снижение или отсутствие его подвижности при фонации (следует попросить
больного произнести звук "а-а") - признак поражения IX - X пар черепных нервов. Обычно это
сопровождается снижением или отсутствием глоточного рефлекса.
БУЛЬВАРНЫЙ И ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ СИНДРОМЫ
Бульбарный синдром. Сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и
подъязычного нервов по периферическому типу приводит к развитию так называемого
бульбарного паралича. Он возникает при поражении ядер IX, Х и XII пар черепных нервов в
области продолговатого мозга или их корешков на основании мозга, или самих нервов. Это может
быть как одностороннее, так и двустороннее поражение. Последнее несовместимо с жизнью.
Наблюдается при боковом амиотрофическом склерозе, нарушении кровообращения в области
продолговатого мозга, опухолях ствола, стволовых энцефалитах, сирингобульбии,
полиоэнцефаломиелите, полиневрите, аномалии большого затылочного отверстия, переломе
основания черепа и др.
Возникает паралич мягкого неба, надгортанника, гортани. Голос становится гнусавым,
глухим и хриплым (афония), речь невнятной (дизартрия) или невозможной (анартрия), нарушается
акт глотания: жидкая пища попадает в нос, гортань (дисфагия), отсутствуют глоточный и небный
рефлексы. При осмотре выявляются неподвижность небных дужек и голосовых связок,
фибриллярные подергивания мышц языка, их атрофия, подвижность языка ограничена вплоть до
глоссоплегии. Наблюдаются нарушения жизненно важных функций организма (дыхания и
сердечной деятельности).
Подобные расстройства глотания, фонации и артикуляции речи могут возникать в тех
случаях, когда поражаются не сами IX, Х и XII пары черепных нервов, а корково-ядерные пути,
соединяющие кору головного мозга с соответствующими ядрами черепных нервов. Так как в
данном случае продолговатый мозг не поражается, этот синдром получил название «ложного»
бульбарного паралича (псевдобульбарный синдром).
Псевдобульбарный синдром. Основным отличием псевдобульбарного синдрома является
то, что, будучи параличом центральным, он не ведет к выпадению безусловных стволовых рефлек-
сов, связанных с продолговатым мозгом.
При одностороннем поражении надъядерных путей никаких расстройств со стороны
языкоглоточного и блуждающего нервов не наступает вследствие двусторонней корковой
иннервации их ядер. Возникающее при этом нарушение функции подъязычного нерва проявляется
лишь отклонением языка при высовывании в сторону, противоположную очагу поражения (т. е. в
сторону слабой мышцы языка). Расстройства речи при этом обычно отсутствуют. Таким образом,
псевдобульбарный синдром возникает только при двустороннем поражении центральных
двигательных нейронов IX, Х и XII пар черепных нервов. Как и при любом центральном параличе,
атрофии мышц и изменения электровозбудимости при этом не бывает. Кроме дисфагии,
дизартрии, выражены рефлексы орального автоматизма: назолабиальный, губной, хоботковый,
ладонно-подбородочный Маринеску — Радовичи и др., а также насильственные плач и смех.
Поражение корково-ядерных путей может произойти при различных церебральных процессах:
сосудистых заболеваниях, опухолях, инфекциях, интоксикациях и травмах головного мозга.
АЛЬТЕРНИРУЮЩИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА
При патологических процессах в области основания мозгового ствола возникают
альтернирующие синдромы: периферический паралич того или иного черепного нерва на стороне
патологического очага и центральный - на противоположной, при вовлечении в патологический
процесс чувствительных путей возможно развитие альтернирующей гемианестезии.
Наиболее часты альтернирующие синдромы Джексона (паралич XII пары), Авелиса (X и IX
пары), Шмидта (IX и X, XI пары), Мильяр-Гублера (VII пара), Фовилля (VI или VI и VII пары),
Вебера (III пара).
Соответственно локализации очага поражения в мозговом стволе альтернирующие
синдромы подразделяются на:
а) педункулярные (при поражении ножки мозга); б) понтинные, или мостовые (при
поражении моста мозга); в) бульбарные (при поражении продолговатого мозга).
Педункулярные альтернирующие синдромы. Синдром Вебера характеризуется поражением
глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегией с центральным парезом мышц лица и
25
языка (поражение корково-ядерного пути) на противоположной стороне. Синдром Бенедикта
возникает при локализации в медиально-дорсальном отделе среднего мозга, проявляется
поражением глазодвигательного нерва на стороне очага, хореоатетозом и интенционным
дрожанием противоположных конечностей. Синдром Клода характеризуется поражением гла-
зодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковыми симптомами (атаксия, адиадохокинез,
дисметрия) на противоположной стороне. Иногда при этом отмечаются дизартрия и расстройство
глотания. Синдром Фуа развивается при изолированном поражении переднего отдела красного
ядра без вовлечения в процесс глазодвигательного нерва (верхний синдром красного ядра);
складывается из мозжечковых симптомов, интенционного гемитремора, хореоатетоза, расстройств
чувствительности, изменений полей зрения.
Понтинные (мостовые) альтернирующие синдромы Синдром Мийяра — Гюблера
возникает при поражении нижнего отдела моста, характеризуется периферическим поражением
лицевого нерва на стороне очага, центральным параличом противоположных конечностей.
Синдром Бриссо — Сикара выявляется при раздражении клеток ядра лицевого нерва в виде
сокращения мимических мышц на стороне очага и спастического гемипареза или гемиплегии
противоположных конечностей. Синдром Фовиля характеризуется поражением лицевого и
отводящего нервов (в сочетании с параличом взора) на стороне очага и гемиплегией, а иногда и
гемианестезией (вследствие поражения медиальной петли) противоположных конечностей.
Синдром Раймона — Сестана характеризуется сочетанием пареза взора в сторону патологического
очага, атаксии и хореоатетоза на той же стороне с гемипарезом и гемианестезией на
противоположной стороне.
Бульбарные альтернирующие синдромы Синдром Джексона характеризуется
периферическим поражением подъязычного нерва на стороне очага и гемиплегией или
гемипарезом конечностей противоположной стороны. Синдром Авеллиса включает поражение
языкоглоточного и блуждающего нервов (паралич мягкого неба и голосовой связки на стороне
очага с поперхиванием при еде, попаданием жидкой пищи в нос, дизартрией и дисфонией) и
гемиплегию на противоположной стороне. Синдром Бабинского — Нажотта проявляется
мозжечковыми симптомами в виде гемиатаксии, гемиасинергии, латеропульсии (в результате
поражения нижней мозжечковой ножки, оливоцеребеллярных волокон), миозом или синдромом
Бернара — Горнера на стороне очага и гемиплегией и гемианестезией на противоположной
стороне. Синдром Шмидта включает паралич голосовых связок, мягкого неба, трапециевидной и
грудиноключично-сосцевидной мышц на стороне поражения (IX, Х и XI нервы), гемипарез
противоположных конечностей. Синдром Валленберга — Захарченко характеризуется симп-
томами на стороне очага: паралич мягкого неба и голосовой связки, анестезия зева и гортани,
расстройство чувствительности на лице, синдром Бернара — Горнера, гемиатаксия при поражении
мозжечковых путей и расстройство дыхания (при обширном очаге в продолговатом мозге) и на
противоположной стороне: гемиплегия, аналгезия и термоанестезия.
Регуляция слюноотделения
Симпатическая иннервация слюнных желез. Симпатическая иннервация трех пар больших
слюнных желез (околоушной, подчелюстной и подъязычной) осуществляется из
цилиоспинального центра, по выходе из которого преганглионарные симпатические волокна,
прервавшись в верхнем шейном симпатическом узле вместе с разветвлениями наружной сонной
артерии (постганглионарные волокна) подходят к соответствующим слюнных железам, тормозя
слюноотделение.
Парасимпатическая иннервация слюнных желез.
Поднижнечелюстная и подьязычная слюнные железы иннервируются верхним
слюноотделительным ядром. Слюноотделительные волокна после отхождения
слезоотделительных волокон продолжают идти вместе с двигательными волокнами лицевого
нерва и только после отхождения стремянного нерва отделяются от двигательной части в составе
барабанной струны. Барабанная струна подходит к язычному нерву, вместе с которым достигает
подчелюстного и подъязычного узлов, находящихся над соответствующими железами. Короткие
постганглионарные волокна входят в эти железы и иннервируют их (усиливают слюноотделение).
Околоушная слюнная железа иннервируется нижним слюноотделительным ядром,
входящим в систему языкоглоточного нерва. От парасимпатических клеток, составляющих это
26
ядро преганглионарные волокна идут вместе с остальными волокнами языкоглоточного нерва, а
затем в составе барабанного нерва отделяются от него и проходят через барабанное сплетение в
барабанной полости. Парасимпатические волокна, вышедшие из барабанного сплетения,
называются малым поверхностным каменистым (барабанным) нервом, который проходит в канале
височной кости вблизи большого поверхностного каменистого нерва и заканчивается в ушном
узле. Постганглионарные парасимпатические волокна выходят из ушного узла и,
присоединившись к ушно-височному нерву, заканчивается в околоушной слюнной железе,
стимулируя слюноотделение.
Лекция 6
ПОРАЖЕНИЕ СПИННОМОЗГОВЫХ НЕРВОВ
27
поверхность кисти, предплечья и плеча). При высоком повреждении корешков присоединяется
симптом Бернара - Горнера на той же стороне.
Поражение среднего ствола плечевого сплетения проявляется параличом разгибателей
пальцев и кисти, сгибателей кисти, круглого пронатора. Анестезия локализируется по тыльной
поверхности кисти в зоне корешка СVII.
В подключичной ямке в зависимости от топографического соотношения с а. Axillaris
стволы плечевого сплетения получают наименования: латеральный, задний и медиальный. Ниже
из них формируются периферические нервы, главными среди них являются лучевой, локтевой и
срединный.
Лучевой нерв (n.radialis). Образуется волокнами корешка СVII (частично CV-CVIII, DI) и
является продолжением заднего (среднего) ствола плечевого сплетения. Двигательные волокна его
иннервируют следующие мышцы: трехглавую плеча, локтевую, лучевой и локтевой разгибатели
запястья, разгибатель пальцев, супинатор предплечья, длинную отводящую большой палец и
плече-лучевую. При поражении лучевого нерва нарушается разгибание предплечья, разгибание
кисти и пальцев, возникает "свисающая" кисть, невозможно отведение большого пальца.
Применяют такой тест: при разгибании сложенных вместе ладонями кистей с выпрямленными
пальцами так, чтобы запястья продолжали соприкасаться, пальцы пораженной кисти не отходят, а
сгибаются и как бы скользят по ладони здоровой кисти. Исчезает трицепс-рефлекс и снижается
карпо-радиальный. Кроме двигательных расстройств, при повреждении этого нерва нарушается
чувствительность на дорсальной поверхности плеча, предплечья, кисти, большого и указательного
пальца. Суставно-мышечное чувство не страдает.
Примерно на середине плеча лучевой нерв прилежит к кости. Именно на этом уровне нерв
может сдавливаться во время сна. Возникающее в этих условиях ишемическое поражение нерва
называют "сонным" невритом.
Локтевой нерв (n.ulnaris) начинается от медиального (нижнего) ствола плечевого
сплетения (корешки CVII, CVIII, DI). На уровне медиального надмыщелка плеча нерв проходит
под кожей, и здесь его можно прощупать. При травматизации этой области могут возникать
парестезии в виде ощущения электрического тока в зоне окончания кожных ветвей нерва
(локтевая сторона кисти и V палец, медиальная поверхность четвертого). В этой же области
возникает анестезия при полном перерыве нерва. Двигательные волокна локтевого нерва
снабжают следующие мышцы: локтевой сгибатель кисти, глубокий сгибатель IV, V пальцев,
короткую ладонную, все межкостные, III и IV червеобразные, приводящую I палец кисти и
глубокую головку короткого сгибателя I пальца.
При повреждении локтевого нерва развивается паралич и атрофия перечисленных выше
мышц: западают межкостные промежутки, уплощается возвышение V пальца (hypothenar), кисть
принимает вид "когтистой лапы" (разгибание основных фаланг и сгибание средних и концевых,
разведение пальцев). Можно применять такие тесты:
а) при сжатии в кулак недостаточно сгибаются V, IV и частично III пальцы;
б) невозможность привведения пальцев, особенно V иIV;
в) при плотно прижатой ладони к столу невозможны царапающие движения концевой
фаланги V пальца;
г) проба большого пальца: больной захватывает указательным и выпрямленным большим
пальцами обеих рук полоску бумаги и растягивает её; на стороне пораженного локтевого нерва
полоска бумаги не удерживается (паралич мышцы, приводящей большой палец, m.adductor
pollicis). Чтобы удержать бумагу, больной сгибает концевую фалангу большого пальца
(сокращение сгибателя большого пальца, снабжаемого срединным нервом).
Срединный нерв (n.medianus). Образуется ветвями медиального и латерального стволов
плечевого сплетения (волокна корешков CV-CVIII, DI). Двигательная порция нерва снабжает
следующие мышцы: лучевой сгибатель кисти, длинная ладонная, квадратный пронатор, I, II и III
червеобразные, глубокий и поверхностный сгибатель пальцев, длинный сгибатель I пальца, II и III
межкостные, противопоставляющая и короткая отводящая I палец руки.
При повреждении срединного нерва ослабляется сгибание кисти, I, II, III пальцев,
разгибание средних фаланг II и III, нарушается пронация, невозможно противопоставление I
пальца.
28
Вследствие атрофии мышц возвышения I пальца (thenar) происходит уплощение ладони.
Это усугубляется ещё и тем, что из-за паралича m.opponens pollicis палец становится в одну
плоскость с остальными пальцами. Ладонь приобретает своеобразную уплощенную форму в виде
лопаточки и напоминает кисть обезьяны.
Для распознавания двигательных расстройств при страдании срединного нерва
применяются такие тесты:
а) при плотно прижатой к столу кисти невозможны царапающие сгибания концевых
фаланг указательного пальца;
б) при сжатии кисти в кулак не сгибаются I, II и III пальцы;
в) при пробе большого пальца больной не может удержать полоску бумаги согнутым
большим пальцем, удерживает её выпрямленным (за счёт мышцы , приводящей большой палец;
она снабжается локтевым нервом).
Чувствительные волокна иннервируют кожу ладонной поверхности I, II, III пальцев и
лучевой стороны IV пальца, а также кожу тыла концевых фаланг этих пальцев. При поражении
срединного нерва в этой зоне наступает анестезия и утрачивается суставно-мышечное чувство в
концевой фаланге II и III пальцев.
При поражении нерва, особенно частичном, могут возникать боли с чертами каузальгии, а
также вазомоторно-трофические расстройства (синюшно-бледная окраска кожи, её атрофия,
тусклость и ломкость, исчерченность ногтей).
Поражения поясничного сплетения и бедренного нерва
Поясничное сплетение образуется передними ветвями спинномозговых нервов LI-LIII и
частично DXII, LIV. От них начинаются два основных нерва: запирательный и бедренный. Первый
из них иннервирует приводящие мышцы бедра. При поражении этого нерва больной не может
положить одну ногу на другую (лежа или сидя), затрудняется ротация ноги к наружи,
расстраивается чувствительность на внутренней поверхности бедра. Бедренный нерв формируется
из корешков LII-LIV. Двигательная его порция иннервирует мышцы: подвздошно-поясничную,
четырёхглавую бедра, портняжную, гребешковую и др. Чувствительные волокна этого нерва
снабжают кожу передней поверхности бедра и медиальную голени. При повреждении нерва
утрачивается разгибание голени, сгибание бедра (при ведение ноги к животу), атрофируются
передняя группа мышц бедра. Исчезает коленный рефлекс. В зоне кожного снабжения нерва
появляются расстройства чувствительности. При раздражении бедренного нерва выявляют
симптом Вассермана: больной лежит на животе, в момент пассивного поднимания выпрямленной
ноги кверху возникает боль в паховой области и передней поверхности бедра.
Поражение крестцового сплетения, седалищного нерва и его ветвей
Крестцовое сплетение слагается из корешков LV, SI, SII и частично LIV, SIII;
непосредственным продолжением этого сплетения является самый крупный нерв человеческого
тела - седалищный (n.ishiadicus), который на уровне верхней части подколенной ямки, иногда и
выше, разделяется на две ветви: малоберцовый нерв (n.peroneus s.fibularis) и большеберцовый
(n.tibialis).
В клинике нередко наблюдают поражение не только всего седалищного нерва, но и одной
из его ветвей. Приведём сначала симптомы поражения отдельных ветвей.
Малоберцовый нерв (волокна корешков LIV, LV, SI), снабжают следующие мышцы:
переднюю большеберцовую, длинный разгибатель пальцев и малоберцовые. При повреждении
этого нерва невозможно тыльное сгибание стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи.
Стопа свисает и слегка приведена кнутри (pes equinovarus). Характерна походка больного: чтобы
не задевать носком о землю, нога высоко поднимается, при опускании касается почвы сначала
носком, затем наружным краем стопы и только потом подошвой (степаж). Больной не может
стоять и ходить на пятках, а также отбивать стопой музыкальный такт. Чувствительные
расстройства локализуются на наружной поверхности голени и тыле стопы. Суставно-мышечное
чувство обычно не нарушается.
Большеберцовый нерв (волокна корешков LIV-SIII) обеспечивает: трехглавую мышцу
голени, сгибатели пальцев ноги, заднюю большеберцовую и некоторые другие. При повреждении
этого нерва становится невозможным подошвенное сгибание стопы и пальцев, поворачивание
стопы кнутри. Стопа несколько разогнута, углублен её свод, пальцы согнуты в средних и
29
концевых фалангах, пятка выступает (pes calcaneus); хождение на носке больной ноги невозможно.
Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность расстраивается на задней поверхности голени,
подошве и пальцах ноги. Подобно срединному при частичном повреждении этого нерва нередко
возникает интенсивная, мучительная боль - каузальзия.
Поврежнение общего ствола седалищного нерва сопровождается параличом стопы и
пальцев, парезом сгибателей голени. Исчезает ахиллов рефлекс, утрачиваются все виды
чувствительности на стопе и голени, т.е. одновременно выпадает функция n.peroneus и n.tibialis.
Характерны боли по задней поверхности бедра, в голени и стопе. Вызывается симптом Ласега.
При поражении крестцового сплетения, кроме симптомов выпадения функции n.ishiadicus,
присоединяется парез и ягодичных мышц (затруднено разгибание и отведение бедра).
Лекция 7
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Вегетативная нервная система (ВНС) является частью нервной системы, функцией которой
является регуляция деятельности внутренних органов, всех систем организма, поддерживающих
гомеостаз (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение и
др.), трофику тканей организма. В вегетативной нервной системе выделяют два уровня:
сегментарный (спинной и продолговатый мозг) и надсегментарный (ретикулярная формация
мозгового ствола, гипоталамус, лимбическая система, кора головного мозга).
1.Сегментарные структуры вегетативной нервной системы.
Сегментарный уровень характеризуется четким разделением на две части:
симпатическую и парасимпатическую. На этом уровне для обоих отделов имеются общие
закономерности. Основной функциональной системой является рефлекторная дуга, афферентное
звено которой является частью соматических афферентных проводников. Эфферентное звено
состоит из клеток, расположенных в стволе мозга или в боковых рогах спинного мозга,
преганглионарных волокон, периферического ганглия и постганглионарных волокон.
1.2. Симпатическая часть вегетативной нервной системы.
Центральный отдел симпатической части располагается в боковых рогах спинного мозга от
С8 до L3 сегментов. От него отходят волокна, иннервирующие непроизвольные мышцы
внутренних органов, органов чувств, железы. Кроме того, здесь располагаются
сосудодвигательные и потоотделителъные центры. Аксоны этих клеток покидают спинной мозг в
составе переднего корешка и, отделившись от него, подходят к узлам симпатического ствола
(периферический отдел симпатической части), в котором одни из них переключаются на
постганглионарные волокна, а другие проходят через него не прерываясь и подходят к
превертебральным и висцеральным узлам, образуя большой и малый внутренностные нервы.
Симпатический ствол содержит 20—25 узлов, соединенных между собой и располагается вдоль
боковой поверхности позвоночника (состоит из 3 шейных, 10—12 грудных, 5 поясничных и 4—5
крестцовых узлов).
Верхний шейный симпатический узел располагается на уровне поперечных отростков 2-го
и 3-го шейных позвонков. От него отходят ветви, формирующие симпатическое сплетение сонных
артерий, веточки к первым четырем шейным позвонкам, к подъязычному, гортанному и
диафрагмальному нервам.
Нижний шейный симпатический узел часто сливается с первым грудным и носит название
звездчатый узел (ganglion stellatum). Из него формируется верхний сердечный нерв. От грудных
узлов иннервируются аорта, сердце, легкие, органы брюшной полости, от поясничных - органы
малого таза. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола не прерываясь,
направляются по внутренностным нервам к превертебральным узлам, образующим чревное и
далее верхнее и нижнее брыжеечные сплетения.
1.3. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы.
Центральный отдел парасимпатической части состоит из головного, или краниального,
отдела и спинномозгового, или сакрального, отдела.
30
Краниальный отдел, в свою очередь, состоит из среднемозговой (мезенцефалической -
вегетативные ядра III пары ) и бульбарной (мост, продолговатый мозг) частей. В бульбарный
отдел входят: вегетативные ядра VII и IX пар черепных нервов, волокна которых обеспечивают
парасимпатическую иннервацию лица, и ядро Х пары, волокна которого иннервируют все
внутренние органы, за исключением органов малого таза.
Сакральный отдел образуют клетки боковых рогов спинного мозга на уровне S3 - S5,
аксоны которых формируют тазовый нерв, иннервирующий органы малого таза.
Периферическая часть краниального отдела парасимпатической системы представлена:
1) преганглионарными волокнами, идущими в составе III, VII, IX и Х пар черепных нервов;
2) постганглионарными волокнами;
3) терминальными узлами, расположенными вблизи органов-мишеней (цилиарный, ушной,
крылонебный, поднижнечелюстной, подъязычный) и состоящими из мультиполярных
парасимпатических клеток.
Цилиарный или ресничный узел, в форме продолговатого комочка длиной до 2 мм лежит в
задней части глазницы на латеральной стороне зрительного нерва. Симпатические и
чувствительные волокна проходят через узел транзитно. К узлу подходят три соединительные
ветви в виде его корешков: 1) чувствительный из носоресничного нерва (ветвь n. ophthalmicus); 2)
парасимпатический от ядер Якубовича и Перлеа глазодвигательного нерва и 3) симпатический из
сплетения вокруг глазной артерии (постганглионарные волокна из шейных узлов симпатического
ствола). От ресничного узла отходит от 4 до 10 коротких ресничных нервов, идущих внутрь
глазного яблока. Они содержат постганглионарные парасимпатические волокна, иннервирующие
ресничную мышцу и сфинктер зрачка, а также симпатические волокна к сосудам глазного яблока
и мышце, расширяющей зрачок.
Крылонебный узел, треугольной формы и длиной 3-5 мм расположен в крыловидно-небной
ямке медиально и книзу от n. maxillaris. К узлу подходят три корешка: 1) чувствительный
крылонебный (от n. maxillaris); 2) парасимпатический - большой поверхностный каменистый нерв
(от верхнего слюноотделительного ядра промежуточного нерва) и 3) симпатический - большой
глубокий каменистый нерв (от внутреннего сонного сплетения). От узла отходят смешанные
секреторные (симпатические и парасимпатические) и чувствительные ветви для иннервации
слизистой и желез соответствующих полостей:
- глазничные, через нижнюю глазничную щель к слизистой оболочке решетчатого
лабиринта и клиновидной пазухи;
- задние верхние носовые ветви, через крылонебное отверстие в носовую полость к железам
слизистой оболочки;
- небные нервы (большой и малый), через большой небный канал в ротовую полость к
железам слизистой оболочки твердого и мягкого неба.
Ушной узел, округлой формы с диаметром 3-5 мм расположен под овальным отверстием на
задне-медиальной поверхности n. mandibularis. Формируется из трех источников: 1) общая
чувствительность связана с ушно-височным нервом (ветвь нижнечелюстного нерва); 2)
парасимпатическая - малый поверхностный каменистый нерв от нижнего слюноотделительного
ядра языкоглоточного нерва и 3) симпатический из сплетения вокруг поверхностной височной
артерии. Симпатические и парасимпатические постганглионарные волокна присоединяются к
ушно-височному нерву и заканчиваются в околоушной слюнной железе, регулируя
слюноотделение.
Поднижнечелюстной узел, диаметром 3-3,5 мм располагается под стволом язычного нерва
на верхней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. Узел связан ветвями с язычным
нервом, от которого получает волокна общей чувствительности и по которому к нему подходят
парасимпатические преганглионарные волокна от верхнего слюноотделительного ядра (через
анастомоз с барабанной струной промежуточного нерва). Симпатические волокна ответвляются от
сплетения лицевой артерии, содержащего постганглионарные симпатические волокна из шейных
узлов.
Подъязычный узел расположен на поверхности подъязычной слюнной железы и имеет
такое же строение, как и поднижнечелюстной узел. Функцией обоих узлов является регуляция
слюноотделения соответствующих слюнных желез.
31
2. Надсегментарные структуры вегетативной нервной системы.
К надсегментарным структурам вегетативной нервной системы относят новую кору и
лимбико-ретикулярный комплекс, гипоталамус. В новой коре вегетативные клетки сосредоточены
главным образом в лобных долях и теменных долях.
Лимбико-ретикулярный комплекс обеспечивает регуляцию сложных вегетативно-
висцеральных, гуморальных и поведенческих реакций, играет главную роль в формировании
поведенческих реакций, эмоций, мотиваций. Кроме того, лимбическая система участвует в
регуляции сна и бодрствования, формировании памяти, внимания.
Гипоталамус является высшим вегетативным центром, состоящим из скопления
высокодифференцированных ядер. Передний отдел осуществляет общее симпатическое влияние
на организм, задний отдел - парасимпатическое, а средний отдел, посредством рилизинг-факторов,
на регуляцию тройных гормонов гипофиза. Таким образом, гипоталамус обеспечивает
поддержание гомеостаза, регуляцию эндокринных функций, половой сферы, всех систем
организма, всех видов обмена веществ (водно-солевого, углеводного, жирового, белкового), сна и
бодрствования, деятельности внутренних органов.
Ретикулярная формация ствола мозга служит переключательным механизмом с
восходящего сенсорного потока (как анимального, так и вегетативного) на вегетативный
сегментарный аппарат ствола и спинного мозга, а также осуществляет переключение на этот
сегментарный, аппарат сигналов от вышележащих центральных вегетативных структур (главным
образом гипоталамуса).
Необходимо отметить, что надсегментарные отделы отличаются от сегментарных
относительно слабой дифференцированностью и более диффузным влиянием на вегетативные
функции.
3. Функциональные проявления сегментарного уровня
вегетативной нервной системы
Симпатическая нервная система (симпатоадреналовая) осуществляет эрготропные влияния,
обеспечивающие адаптационные функции, возможность постоянного реагирования на
меняющиеся факторы внешней и внутренней среды. Медиатором симпатической части является
адреналин. Ответные реакции организма осуществляются посредством катехоламинов через
эндокринную и сердечно-сосудистую систему. Парасимпатическая нервная (вагоинсулярная)
система обеспечивает трофотропные влияния, осуществляющие процессы накопления энергии,
гомеостаз покоя. Основным медиатором парасимпатической части является ацетилхолин. Инсулин
обладает парасимпатотоническим эффектом.
Клиническая характеристика функционального состояния
вегетативной нервной системы
Симптомы и
Симпатические реакции Парасимпатические реакции
показатели
Цвет кожи Бледность Склонность к гиперемии
Сосудистый
Не выражен Усилен цианоз
рисунок
Сальность Нормальная Повышена
Сухость Повышена Нормальная
Потоотделен Уменьшено (если пот вязкий, то
Усилено (пот жидкий)
ие увеличено)
Дермографиз Интенсивно-красный
Розовый, белый
м возвышающийся
Температура
Снижена Повышена
кожи
Пигментация Усилена Снижена
Температура
Повышена Снижена
тела
Переносимос Удовлетворительная Плохая
32
ть холода
Переносимос Плохая, непереносимость душных
Удовлетворительная
ть жары помещений
Масса тела: Склонность к похуданию Склонность к увеличению
Аппетит Повышен Понижен
Зрачки Расширены Нормальные
Глазные
Расширены Нормальные
щели
Пульс Лабильная тахикардия Брадикардия
АД
(систолическое и Повышено Понижено или нормальное
диастолическое)
ЭКГ Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия
Головокруже
Нехарактерно Часто
ние
Частота
Нормальное или учащенное Медленное, глубокое
дыхания
Слюноотделе
Уменьшено Усилено
ние
Состав
Густая Жидкая
слюны
Кислотность
желудочно- Нормальная или понижена Повышена
кишечного сока
Моторика Атонические запоры, слабая Дискинезии, спастические
кишечника перистальтика запоры, поносы
Мочеиспуска
Полиурия, светлая моча Императивные позывы
ние
Пиломоторн
Усилен Нормальный
ый рефлекс
Аллергическ
ие реакции Отсутствуют Склонность
(отеки, зуд)
Темперамент Повышенная возбудимость Вялость, малоподвижность
Сон Непродолжительный, плохой Сонливость
Физическая
работоспособнос Повышена Снижена
ть
Рассеянность, неспособность Внимание
Психическая
сосредоточиться на чем либо одном,удовлетворительное, активность
сфера
активность выше вечером выше в первой половине дня
Эритроциты Увеличены Уменьшены
Лейкоциты Увеличены Уменьшены
Сахар крови Повышен, норма Снижен
Переносимос
Обычная Плохая
ть голода
Реакция на
Нормальная, снижена Усилена
УФО
Ортостатиче
Пульс относительно ускорен Пульс относительно замедлен
ская проба
33
Клиностатич
Пульс относительно замедлен Пульс относительно ускорен
еская проба
Проба Норма, парадоксальное ускорение Значительное замедление
Ашнера пульса пульса
Либидо Повышено Норма
Эрекция Норма Усилена
4. Методы исследования
При исследовании вегетативной нервной системы необходимо выявить исходный
вегетативный статус. Для этого проверяют состояние регуляции сосудистого тонуса, исследуют
кожные вегетативные рефлексы (дермографизм), болевые вегетативные точки, терморегуляцию и
потоотделение, проводя при необходимости фармакологические пробы (пробы с адреналином,
пилокарпином, атропином).
1. Исследование регуляции сосудистого тонуса:
1.1. Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера. Больной находится в положении лежа.
Подсчитывают частоту сердечных сокращений в 1 мин., затем надавливают на оба глазных яблока
(до появления чувства давления) в течение 15 - 25 с, после чего повторно подсчитывают частоту
сердечных сокращений. В норме замедление пульса должно быть в пределах 4-8 ударов в 1 мин.,
при преобладании парасимпатического тонуса - более 8 - 12, а при преобладании симпатического
тонуса, либо замедление числа сердечных сокращений отсутствует, либо наблюдается извращение
реакции - учащение пульса по сравнению с исходным.
1.2. Клиноортостатическая проба. При переходе обследуемого из вертикального положения
в горизонтальное в норме пульс замедляется на 10 - 12 ударов в минуту. При переходе из
горизонтального в вертикальное в норме пульс учащается на 10 - 12 ударов в минуту. Ускорение
пульса при вставании более чем на 20 ударов в минуту рассматривается как симпатикотония, а
отсутствие ускорения или даже замедление пульса как признак ваготонии.
2. Исследование дермографизма.
2.1. Малый дермографизм. Белый дермографизм. Проводят тупым концом инъекционной
иглы (или рукояткой неврологического молоточка) по коже груди или обычно спины с
незначительным давлением. Через 10 - 20 с появляется лилия белого дермографизма на участке
кожи, подвергнутой раздражению, которая исчезает в пределах 10 минут. Побледнение кожи
обусловлено спазмом капилляров при слабом их раздражении.
2.2. Красный дермографизм. Проводят тупым предметом вертикальные линии на коже с
несколько большим усилием, чем для вызывания белого дермографизма. Через 10 - 15 с на месте
раздражения возникает полоса красного цвета, исчезающая в пределах часа или полутора часов.
Покраснение кожи вызвано расширением капилляров при их значительном раздражении.
2.3. Возвышенный дермографизм. Проводят тупым предметом вертикальные линии на
коже со значительным усилием. После чего сначала на месте раздражения кожи возникает
красная, а спустя 1 - 2 минуты белая возвышенная полоса, окруженная красной фестончатой
каймой.
2.4. Рефлекторный дермографизм. Проводят легким прикосновением иглы линию на коже.
Спустя 10 - 30 с возникает ярко-красная полоса шириной 1 - 6 мм с неровными краями, внутри
которой находятся более бледные или нормальные участки кожи. Покраснение возникает из-за
рефлекторного расширения артериол и является вазомоторным рефлексом.
3. Болевые вегетативные точки.
3.1. Точки Бирбраира. Это болевые точки на поверхности тела, различные сочетания
которых характерны для определения заболеваний внутренних органов. Надавливание в области
височных артерий, в области проекции сонных артерий по медиальной стороне груднно-
ключично-сосцевидной мышцы, в углу между ключицей и грудино-ключично-сосцевидной
мышцей ведет к возникновению боли.
3.2. Точка Гринштейна. Болевая точка у внутреннего угла глазницы. Ее определяют
надавливанием кончиком мизинца на внутреннюю поверхность костной стенки глазницы в
верхне-внутреннем направлении. Возникновение болей указывает на поражение симпатического
34
сплетения надглазничной артерия.
3.3. Точка выхода большого небного нерва. Надавливание шпателем (или пальцем)
поочередно на небо справа и слева (на точку) в случае вегетативной патологии ведет к появлению
болей на стороне поражения.
35
Поражение лимбико-ретикулярного комплекса приводит к различным эмоциональным
нарушениям, невротическим синдромам, в сочетании с выраженными вегетативно-висцеральными
расстройствами (психо-вегетативный симптомокомплекс).
Лекция 8
Дифференциальная диагностика сосудистых заболеваний ЦНС.
Лечение инсультов
Критерии патогенетических подтипов ишемического инсульта.
Атеротромботический инсульт
1. Начало - чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием
симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна.
2. Наличие атеросклеротического поражения экстра- и или интракраниальных артерий
(выраженный стенозирующий, окклюзирующий процесс, с прилежащим тромбом) соответственно
очаговому поражению головного мозга.
3. Часто предшествуют ипсилатеральные транзиторные ишемические атаки.
4. Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного.
Кардиоэмболический инсульт
1. Начало - как правило, внезапное появление неврологической симптоматики у
бодрствующего, активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте
заболевания.
2. Локализация преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт
- чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического
компонента (по данным КТ головы).
3. Анамнестические указания и КТ признаки множественного очагового поражения мозга в
различных бассейнах, не являющихся зонами смежного кровоснабжения.
4. Наличие кардиальной патологии - источника эмболии.
5. Отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимально по
отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом "исчезающей окклюзии" при
динамическом ангиографическом обследовании.
5. В анамнезе - тромбоэмболии других органов.
Гемодинамический инсульт
1. Начало - внезапное или ступенеобразное, как у активно действующего пациента, так и
находящегося в покое.
2. Локализация очага - зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты,
очаги в перивентрикулярном и белом веществе семиовальных центров. Размер инфаркта - от
малого до большого.
3. Наличие патологии экстра- и или интракраниальных артерий:
- атеросклеротическое поражение (множественное, комбинированное, эшелонированный
стеноз),
- деформации артерий (угловые изгибы, петлеобразование),
- аномалии сосудистой системы мозга (разобщение Виллизиева
круга, гипоплазии артерий).
4. Гемодинамический фактор:
- снижение АД (физиологическое - во время сна, а также ортостатическая, ятрогенная
артериальная гипотензия, гиповолемия),
- падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие
ишемии миокарда, значительное урежение ЧСС).
Лакунарный инсульт
1. Предшествующая артериальная гипертония.
2. Начало - чаще интермиттирующее, симптоматика нарастает в
течение часов или дня. АД обычно повышено.
36
3. Локализация инфаркта - подкорковые ядра, прилежащее белое вещество семиовального
центра, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага - малый, до 1 - 1,5 см в
диаметре, может не визуализироваться при КТ головы.
4. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто
чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез;
изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и др. синдромы). Отсутствие общемозговых и
менингеальных симптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации в
доминантном полушарии. Течение - часто по типу малого инсульта.
Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии
1. Минимальная выраженность сосудистого заболевания (атеросклероз, артериальная
гипертония, васкулит, васкулопатия).
2. Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и
фибринолиза.
3. Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический
дифицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями.
4. Течение заболевания по типу малого инсульта.
Острая гипертоническая энцефалопатия
1. Чаще развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией.
2. Клинические проявления: резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушения сознания,
судорожный синдром.
3. При офтальмоскопии выявляют отек диска зрительного нерва,
ангиоретинопатию.
4. При КТ головы - расширение желудочковой системы, снижение
плотности белого вещества.
5. Наличие повышенного ликворного давления при люмбальной
пункции и признаков внутричерепной ликворной гипертензии по данным эхоэнцефалоскопии.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ОНМК
Общие принципы лечения больных с инсультом включают проведение мероприятий
базисной терапии (независимо от характера ОНМК) и дифференцированную терапию с учетом
характера и патогенетического подтипа инсульта.
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОНМК
1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и
оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при
необходимости - проведение ИВЛ).
2. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:
- поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной (при проведении
антигипертензивной терапии предпочтительны бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ,
блокаторы кальциевых каналов, при артериальной гипотензии - средства, оказывающие
вазопрессорный эффект (допамин, альфа-адреномиметики) и объемозамещающая терапия
(декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма;
- антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;
- при ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия) - антиангинальные препараты
(нитраты);
- препараты, улучшающие насосную функцию миокарда - сердечные гликозиды,
антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.
3. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы (сахар, мочевина,
креатинин и др.), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.
4. Нейропротекция - комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных
повреждений - начинается на догоспитальном этапе (может иметь некоторые особенности при
различных подтипах ОНМК).
5. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга (имеют особенности
в зависимости от характера инсульта).
37
6. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии,
пролежней, уроинфекции, ДВС-синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии,
контрактур и др.
7. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при
возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.
Общие принципы патогенетического лечения при ишемическом инсульте
Современная стратегия лечения больных с ишемическими инсультами основана на ранней
диагностике патогенетического подтипа инсульта.
Основные принципы патогенетического лечения ишемических ОНМК включают: 1)
восстановление кровотока в зоне ишемии (рециркуляция, реперфузия), 2) поддержание
метаболизма мозговой ткани и защиту её от структурных повреждений (нейропротекция).
Основные методы рециркуляции:
1) восстановление и поддержание системной гемодинамики;
2) медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена,
альтеплаза, урокиназа);
3) гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови и функциональных
возможностей сосудистой стенки:
- экстракорпоральные методы (гемосорбция, ультрагемофильтрация, лазерное облучение
крови),
- гравитационные методы (цит-, плазмаферез);
4) хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального
микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.
Основные методы нейропротекции
1. Восстановление и поддержание гомеостаза.
2. Медикаментозная защита мозга.
3. Немедикаментозные методы: гипербарическая оксигенация, церебральная гипотермия.
Противоотечная терапия при ишемических ОНМК
1. Осмотические диуретики (под контролем осмоляльности плазмы).
2. Гипервентиляция.
3. Дополнительное противоотечное действие оказывает применение нейропротекторов,
поддержание гомеостаза.
4. При развитии окклюзионной гидроцефалии при инфаркте мозжечка - по показаниям
проводится хирургическое лечение (декомпрессия задней черепной ямки, вентрикулярное
дренирование).
Особенности лечения патогенетических подтипов
При верификации инсульта вследствие обтурации приводящей артерии
(атеротромботический, в том числе вследствие артерио-артериальной эмболии,
кардиоэмболический инфаркт) при поступлении больного в первые 3-6 часов от начала
заболевания и отсутствии изменений при КТ-исследовании головы (геморрагические изменения,
масс-эффект), при стабильном АД не выше 185/100 мм рт.ст. возможно проведение
медикаментозного тромболизиса: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA) в
дозе 0,9-1,1 мг/кг веса пациента, 10% препарата вводятся в/в болюсно (при стоянии
внутриартериального катетера - в/а), остальная доза - в/в капельно в течение 60 мин.). Однако
необходимость высоко специализированного предварительного обследования возможного
реципиента, включая КТ головы, ангиографию, значительный риск геморрагических осложений
тромболитической терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать данный метод лечения
для широкого использования и заставляют ограничить его рамками специализированных
ангионеврологических центров.
Кардиоэмболический инсульт
1. Антикоагулянты - прямого действия в острейшем периоде с последующим переходом на
длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами;
2. Антиагреганты.
3. Нейропротекторы.
4. Вазоактивные препараты.
38
5. Адекватное лечение кардиальной патологии (антиаритмические препараты,
антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и др.).
Атеротромботический инсульт
1. Антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные);
2. При прогрессирующем течении заболевания (нарастающий тромбоз) показаны
антикоагулянты прямого действия с переходом на непрямые;
3. Гемодилюция (низкомолекулярные декстраны, одногруппнаясвежезамороженная
плазма);
4. Ангиопротекторы;
5. Нейропротекторы.
Гемодинамический инсульт
1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики:
- препараты вазопрессорного действия, а также - улучшающие насосную функцию
миокарда,
- объемозамещающие средства, преимущественно - биореологические препараты (плазма),
низкомолекулярные декстраны,
- при ишемии миокарда - антианганальные препараты (нитраты),
- при дизритмии - антиаритмики, при нарушениях проводимости (брадиаритмии) -
имплантация электрокардиостимулятора (временного или постоянного).
2. Антиагреганты.
3. Вазоактивные препараты (с учетом состояния системной гемодинамики, АД, минутного
объёма сердца, наличия дизритмий).
4. Нейропротекторы.
Лакунарный инсульт
1. Оптимизация АД (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, бета-
адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов).
2. Антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные).
3. Вазоактивные средства.
4. Антиоксиданты.
Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии
1. Гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы, вазоактивные
препараты, низкомолекулярные декстраны).
2. При недостаточной эффективности, развитии ДВС-синдрома - применение
антикоагулянтов прямого, а затем - и непрямого действия.
3. Вазоактивные средства.
4. Антиоксиданты.
Острая гипертоническая энцефалопатия
1. Постепенное снижение АД на 10-15% от исходного уровня (предпочтительно
применение легко дозируемых ингибиторов АПФ, альфа-бета-адреноблокаторов, бета-
адреноблокаторов, противопоказано использование препаратов вазодилатирующего действия).
2. Дегидратирующая терапия (салуретики, осмотические диуретики).
3. Гипервентиляция.
4. Нейропротекторы.
5. Ангиопротекторы.
6. Гемангиокорректоры (преимущественно биореологические препараты - плазма,
низкомолекулярные декстраны).
7. Симптоматическое лечение (противосудорожные, противорвотные препараты,
анальгетики и др.).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Основы базисной терапии при геморрагических ОНМК имеют некоторые особенности.
1. Регуляция функции сердечно-сосудистой системы:
- при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое
значение,
39
- в ряде случаев больные ну