Embarazo

prolongado
Sobrepasa en 14 o más días la fecha probable del parto (FPP), es decir, que alcanza o
supera las 42 semanas ó 294 días de amenorrea comprobada.
Esta condición se ha asociado a un incremento en la morbi-mortalidad perinatal (síndrome
de aspiración meconial, oligoamnios, macrosomía, distocia de hombros, acidosis neonatal,
bajo Apgar) así como a un incremento también en la morbilidad materna (parto
instrumentado, desgarros en canal del parto)
Factores asociados
El EP es más frecuente en mujeres jóvenes y añosas, sobre todo si son primigestantes y el
riesgo de muerte perinatal es más elevado en este grupo. Se han identificado otras
situaciones asociadas al EP como la obesidad, el antecedente de EP, el sexo masculino y la
macrosomía fetal.
Etiología
La causa más común de EP es un inadecuado cálculo de la amenorrea, basados solo en la
FUM. Su etiología es poco conocida, y se ha relacionado con anomalías congénitas
(anencefalia), implantación anormal de la placenta, factor hereditario, perdida de
equilibrio hormonal al final de la gestación, desproporción céfalo pélvica.
Sugieren que la causa se podría encontrar en una combinación de factores:

 Maternos: antiprostaglandínicos inhiben la actividad uterina (aspirina), defecto en

la maduración cervical.
 Fetales: deficiencia de la hormona adrenocorticotropa (insuficiencia adrenal),
disminución de sulfatasa placentaria, anencefalia (no tienen hipófisis y no
producen oxitocina, no tiene polo frontal y no dilatan el cuello)
 Genéticos: un raro desorden recesivo ligado al cromosoma X; se acompañan de
niveles bajos de estriol.
Cambios feto-placentarios: Los principales cambios se relacionan con la placenta, el feto y
el líquido amniótico
Placenta: reducción de la vascularización de la vellosidad, la vasoconstricción primaria o
colapso de los vasos vellosos fetales, conduciendo a una reducción en el flujo sanguíneo
hacia la vellosidad con la consecuente alteración en la circulación materno-fetal.
Feto: pueden presentar una desnutrición intrauterina y desarrollar diversos grados de
síndrome de pos madurez. En estos casos ocurre una deshidratación de la grasa y una
pérdida del tejido celular subcutáneo. La piel aparece seca y macerada por la pérdida de la
vérnix caseosa y el lanugo. El recién nacido, tiene aspecto de viejo. Los neonatos son más
pequeños que el promedio de los niños normales de término. Cuando el LA está teñido de
meconio, la piel, el ombligo y las uñas aparecen pigmentados de verde o amarillo verdoso
de acuerdo con la cantidad y tiempo de la exposición. En algunos casos no hay
insuficiencia placentaria y el feto continúa creciendo, produciendo un feto macrosómico.
Líquido amniótico: se pueden alterar el volumen y el aspecto del LA. En la gestación
normal tiene un aumento progresivo hasta la semana 38 cuando alcanza unos 1.000 ml y
luego disminuye a unos 800 ml hacia la semana 40. Si el embarazo se prolonga, es posible
encontrar unos 250 ml a las 43 semanas debido a que la producción de orina va
decreciendo. El color también puede variar de acuerdo con la evolución del meconio en el
líquido que se puede presentar Cuando hay vasoconstricción periférica y relajación del
esfínter anal, el feto puede expulsar meconio. La maduración del parasimpático al final del
embarazo es otro factor que favorece el proceso.
Control prenatal
Datar la gestación según la primera exploración ecográfica disponible y descubrir
precozmente la insuficiencia placentaria con el fin de calificar el riesgo fetal y neonatal.
Examen obstétrico: La disminución de la circunferencia abdominal y de la altura uterina
ocurren cuando el volumen del LA ha descendido, especialmente después de la semana
41.
Valorar estado fetal: perfil biofísico, ultrasonido (movimiento, volumen de LA y
crecimiento fetal), Ecodoppler, pruebas con y sin estrés.
Tratamiento
La decisión de terminar una gestación prolongada debe ser el resultado de un análisis muy
completo de todas las condiciones de la embarazada y el feto. Se debe analizar la EG, el
resultado de las pruebas de vigilancia anteparto, las condiciones del cuello, las
preferencias maternas después de discutir los riesgos, beneficios y alternativas, entre el
manejo expectante y la inducción del parto.
1. Datar la gestación según FUM y cuando esta no es confiable por duda o porque no se
recuerda, se recomienda realizar ecografía.
2. Examen ginecológico: condiciones de pelvis y cérvix mediante ecografía transvaginal o
el índice de Bishop. Si es >6, se hospitaliza a la paciente y se procede a una inducción
del TDP.
La presencia de uno o más de los siguientes factores es una indicación inmediata para la
inducción:
a. Cuarenta y dos semanas confirmadas de amenorrea.
b. Ausencia o disminución del LA.
c. Marcada disminución de la actividad fetal.
d. Preeclampsia, diabetes, HTA.
e. LA meconiado.
f. Alteraciones en el monitoreo electrónico.
Cuando se decide realizar la inducción y el cuello no está maduro, con un índice de Bishop
< a 6, se recomienda el uso de prostaglandinas, ya sea con misoprostol a una dosis de 25
microgramos cada seis horas por cuatro dosis, para continuar con oxitocina. La inducción
generalmente es demorada y la duración dependerá de las condiciones del cuello y de la
respuesta uterina a la oxitocina. En la mayoría de los casos, es un procedimiento largo que
produce agotamiento materno y disminución de la reserva fetal. Cuando el cuello está
inmaduro insistir en la inducción lleva casi siempre a una cesárea.
3. Cuando se alcanza la semana 41 con el cuello inmaduro, hay centros especializados
que recomiendan el despegamiento de las membranas ovulares, En un número de
casos se inicia el trabajo de parto.
Cuando se decide hacer manejo expectante, y el volumen del LA es normal y la placenta
no muestra cambios de envejecimiento, es poco probable que se trate de un embarazo
que presente complicaciones. En estos casos, se recomienda evaluar las condiciones
fetales y cervicales en la semana 41 y dos veces por semana hasta la semana 42, tiempo
en el cual se debe terminar la gestación.
Cuando se confirma el EP y la presentación es una pelviana, es mejor practicar una
cesárea para evitar una distocia, porque si el feto es grande puede ocurrir una retención
de hombros y si es pequeño, se corre el riesgo de una hemorragia cerebral.
Morbimortalidad perinatal, infantil y materna

 Después de las 44 semanas de amenorrea confirmada, tres de cada cuatro niños

presentan signos de insuficiencia placentaria. Las complicaciones fetales se
relacionan con el tamaño, especialmente con el bajo peso para la edad gestacional.
La insuficiencia placentaria, la aspiración de meconio y la infección intrauterina
contribuyen a este aumento.
 Mayor riesgo de hipoxia.
 Sufrimiento fetal por: disminución del LA por baja perfusión del cordón umbilical.
La reducción del flujo sanguíneo uterino provoca una caída en la concentración de
oxígeno al feto y a la placenta. Esta hipoxia produce una policitemia. La acidosis
fetal es mayor cuando el LA está teñido de meconio.
 Los niños postmaduros no toleran los cambios de temperatura debido a la
reducción del tejido graso y del glucógeno. La hipoglicemia neonatal es más
frecuente que en el recién nacido de término.
 Síndrome aspirativo: La taquicardia fetal mayor de 180, la ausencia de
aceleraciones de la FCF, la acidosis, los bajos puntajes de Apgar, el meconio espeso
por debajo de las cuerdas bucales, se asocian con broncoaspiración y muerte fetal.
En los casos graves produce neumonía, neumomediastino e hipertensión
pulmonar.
 Anomalías congénitas.
 Trauma fetal: pueden presentar macrosomía y alguna de sus complicaciones, como
el trauma cefálico, la retención de hombros, la fractura de clavícula, la parálisis
cerebral y los daños en el plexo braquial. En estos casos, la extracción del feto por
vía vaginal puede conducir a una distocia de hombros.
 La morbilidad materna se encuentra aumentada y se explican partos prolongados,
por el trauma intraparto, la corioamnionitis, la infección postcesárea, y la
hemorragia posparto.