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YO………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CON DNI Nº…………………………………………………, CON DOMICILIO EN……………………………………………
………………………………………………………… Y TELÉFONO DE CONTACTO Nº ………………………………………
COMO TITULAR DE LA PATRIA POTESTAD DEL MENOR………………………………………………………………
DE……………………………. AÑOS DE EDAD Y CON DNI Nº……………………………………………………………….
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