Вы находитесь на странице: 1из 7

СИНДРОМ ГУДПАСЧЕРА

Еще в 1919 г. Гудпасчер описал 18-летнего юношу, у которого через


месяц после гриппа развилось поражение почек в виде пролиферативного
нефрита в сочетании с поражением легких в виде геморрагической
пневмонии, сопровождавшейся кровохарканьем. Это заболевание было
отмечено во время эпидемии гриппа в 1918-1919 годах, когда оно быстро
приводило к смерти пациентов, которые уже были на пути к выздоровлению.
Позже оно было названо синдромом Гудпасчера.
Считается, что синдром Гудпасчера относительно редкое заболевание,
хотя думается, что это связано с трудностью диагностики и нечастым
выявлением. Встречается в любом возрасте, преимущественно у мужчин.
Синдром Гудпасчера (СГ) – прогрессирующее аутоиммуное
заболевание (системный васкулит или капиллярит) легких и почек по
типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита.
При данном заболевании обнаружены антитела (обычно класса IgG) к
базальным мембранам почек, перекрестно реагирующие с антигенами
базальных мембран легких из-за сходства их антигенных структур.
Рассматриваются следующие возможности возникновения
антителообразования.
1) Экзогенные антигены приводят к образованию антител, которые
вступают в реакцию, как с альвеолярными, так и с почечными базальными
мембранами. В качестве возможных первоначальных причин следует иметь в
виду вирусные инфекции.
2) Вследствие инфекций или действия химических факторов
(органические растворители, пары бензина, аэрозоля для волос, углекислый
газ итд.) составные части базальной мембраны претерпевают изменения,
результатом является образование антигена; речь может идти также о
первичном изменении базальной мембраны легких неизвестной природы.
3) Нарушение экскреции при поражении почки замедляет выделение
через нее продуктов распада базальной мембраны. Эти вещества являются
2
антигенами и вызывают образование антител к базальной мембране.
Иммунологические исследования привели к предположению об
аутоиммунной природе заболевания. В базальных мембранах почечных
клубочков с помощью иммунофлюоресценции удалось обнаружить
отложения IgG и комплемента, в некоторых случаях выявлены также
отложения на базальных мембранах альвеол. Однако описан случай СГ у
женщины 56 лет, у которой при иммунофлюоресцентной и электронной
микроскопии биоптата почки признаков иммунореагирущих отложений
найдено не было, так же как не обнаружено и циркулирующих антител к
базальной мембране клубочков при исследовании сыворотки крови.
Этиология синдрома Гудпасчера неизвестна. У многих пациентов
болезнь возникает в связи с гриппом (особенно грипп типа А),
бактериальными инфекциями, лекарственной непереносимостью, например к
D-пеницилламину.
Однако значительное учащение случаев этого заболевания наблю-
далось при эпидемиях гриппа. Но ни вирусов, ни антител к ним до сих пор
обнаружить не удалось. Правда, в почечном эпителии иногда обна-
руживались частички вирусов.
Кроме того, нельзя исключить генетической предрасположенности, в
частности связи с НLA-DR2,
При патоморфологическом исследовании в легких обнаруживается
повышенная диффузная проницаемость капилляров, некротизирующий
альвеолит с кровоизлияниями в базальную мембрану альвеол при
минимальном воспалении. Наблюдается пролиферативный или
некротический гломерулонефрит, прогрессирующий до почечной
недостаточности. При электронно-микроскопическом исследовании
выявляют изменения базальных мембран альвеолярных перегородок,
легочных и почечных капилляров, связанные с фиксацией антимембранозннх
антител.
3
Клинические проявления чрезвычайно вариабельны.
Патология почек обычно предшествует заболеванию легких (от
нескольких дней до нескольких недель), однако она не всегда сразу
распознается.
Болезнь может начинаться остро с высокой температуры, крово-
харканья, легочного кровотечения и одышки. Вначале количество крови в
мокроте может быть небольшим, а затем более значительным. При-
соединяются общие симптомы: потеря массы тела, усиление одышки,
миалгии. Возможны астмоидные приступы с нарастанием признаков ды-
хательной недостаточности.
Выявляется одновременно быстро прогрессирующий гломерулонефрит
с быстрым развитием почечной недостаточности. Однако, начало болезни с
макроскопически обнаруживаемой гематурией или олигурией встречается
редко. В дальнейшем уремия наступает в общем очень быстро с
клиническими признаками сонливости, рвоты, тремора и анурии.
Клиническое обследование органов грудной клетки диагностически
малоинформативно. Выявляются лишь неспецифические аускультативные
признаки, такие как укорочение перкуторного звука, хрипы, особенно
возникающие во время или после кровохарканья, бронхиальное дыхание.
При Rо-графии легких обнаруживаются легочные инфильтраты около
корня с распространением на средние и нижние участки легких. Эти
инфильтраты имеют мелкопятнистую структуру, иногда сливаются между
собой. В связи с кровохарканьем они выявляются более отчетливо, а с
прекращением могут исчезать. Во время легочного кровотечения появляется
диффузное "пылеобразное" затемнение, связанное с интраальвеолярной
геморрагией.
Т.е., как вы видите, рентгенологическая картина при СГ может быть
динамичной. В редких случаях может наблюдаться плевральный экссудат.
В анализе мочи: протеинурия, гематурия, зернистые цилиндры.
Для СГ характерна тяжелая анемия. При этом речь идет о нормо- или
4
гипохромной анемии, причинной которой считают нарушенный эритропоэз,
а также дефицит железа из-за разрушения эритроцитов в легких. Важным
диагностическим признаком является обнаружение в мокроте макрофагов,
содержащих гемрсидерин. СОЭ – ускорена, лейкоцитоз.
Однако, наиболее важный признак - обнаружение циркулирующих
антител к базальной мембране клубочков класса IgG, выявляемых более
чем у 90% больных
Как я уже говорила, клиническое течение синдрома Гудпасчера очень
вариабельно. Некоторые авторы выделяют три варианта течения данного
заболевания:
1. При первом варианте клиническая картина характеризуется своеоб-
разной рецидивирующей геморрагической пневмонией, сопровождающейся
признаками диффузного гломерулонефрита. Диагностика заболевания в
подобных случаях основывается на сочетании симптомов кровохарканья или
легочного кровотечения с протенурией и гематурией почти у всех больных и
цилиндрурией более чем у половины. Отеки и артериальная гипертония, как
правило, отсутствуют. Отмечается быстрое прогрессирование заболевания с
развитием почечной, реже – легочной, недостаточности. Рентгенологически у
таких больных обнаруживаются то довольно крупные участки инфильтрации
лёгочной ткани, то милиарные очажки, концентрирующиеся
преимущественно в средних и нижних отделах легких. Железодефицитная
анемия развивается рано и бывает значительно выраженной.
Пропорционально массивности и продолжительности легочных
кровотечений в крови снижается содержание железа. Иногда наблюдается
молниеносное течение.
2. Второй вариант СГ характеризуется относительно медленным
прогрессированием легочных изменений в течение ряда лет и признаков по-
ражения почек. Степень выраженности легочной патологии в различные
периоды болезни у одного и того же больного отличается большой ва-
риабельностью. Обострение васкулита у подобных больных всякий раз
5
сопровождается усилением кашля (сухого или с отделением скудной
слизистой мокроты), периодическим появлением прожилок крови в мокроте,
повышением температуры до субфебрильных цифр и нарастанием рабочей
одышки. У некоторых больных возникают приступы удушья, иногда
присоединяется небольшая или умеренная артериальная гипертония. При
рентгенологическом исследовании легких на фоне мелкосетчатого рисунка
регистрируются "пылевидные" участки уплотнения легочной ткани,
рассеянные обычно по всей поверхности органа, но наиболее густо
представленные в средних и нижних отделах, видимо, связанные с развитием
гемосидероза. Патология почек при втором варианте течения болезни обычно
регистрируется в более поздние периоды заболевания в виде небольшой
протенурии и скудных изменений мочевого осадка (небольшая лейкоциту
рия, микрогематурия), однако возможна развернутая картина диффузного
гломерулонефрита с почечной недостаточностью.
3. При третьем варианте течения заболевание с начала и до конца
протекает с преобладанием в клинической картине диффузного
гломерулонефрита. Легочная патология в подобных случаях может
выявиться лишь в финале заболевания, причем она далеко не всегда
сопровождается симптомами кровохарканья или легочного кровотечения.
Диагностика синдрома Гудпасчера основывается на сочетании у
больного геморрагической пневмонии с кровохарканьем и гематурического
гломерулонефрита с развитием почечной недостаточности. Диагноз
подтверждается обнаружением циркулирующих антител к базальным мем-
бранам почки. Обнаружение гипохромной анемии и гемосидерина в мак-
рофагах мокроты, выявление на рентгенограммах легких типично
расположенных мелкопятнистых, отчасти сливающихся очагов
инфильтрации в обоих легких, являются также важными диагностическими
признаками.
6
Итак, для СГ характерна основная триада признаков:
1. Гломерулонефрит.
2. Легочное кровотечение.
3. Наличие антител к базальной мембране клубочков почек.
При СГ плохими прогностическими признаками считают олиго- и
анурию, повышение уровня креатинина сыворотки более 6 мг/мл в течение
многих недель и выраженные гистопатологические изменения.
В целом прогноз неблагоприятный: без соответствующей терапии
смерть наступает в короткие сроки вследствие почечной недостаточности
или легочного кровотечения и легочно-сердечной недостаточности.
Лечение.
- Рекомендуются ГКС в больших дозах: преднизолон до 100 мг/сут
в сочетании с цитостатическими препаратами, обладающими
иммунодепрессивными свойствами (азатиоприн или циклофосфамид по 150-
200 мг/сут). При условии рано начатого лечения могут замедлить
прогрессирование болезни.
- При почечной недостаточности показаны гемодиализ и
трансплантация почки, приводящие к ремиссии болезни. Однако, согласно
полученным данным, спустя 6 месяцев после нефрэктомии можно
обнаружить циркулирующие антитела.
- В последние годы с успехом применяется эффективный
плазмаферез в сочетании с иммунодепрессивной терапией и
метилпреднизолоном внутривенно (1 г в течение 3 дней), т.е. пульс-терапия.
Но, в целом, как я уже говорила, прогноз неблагоприятный.
И в заключение несколько слов о дифференциальной диагностике.
Дифференциальная диагностика предусматривает другие системные
васкулиты, СКВ с поражением легких по типу васкулита.
СКВ отличается от синдрома Гудпасчера отсутствием антител к
базальной мембране, а также обнаружением волчаночных клеток, различных
антинуклеарных антител и снижением уровня комплемента в сыворотке.
7
Гранулематоз Вегенера обычно поражает и верхние, включая носовые
ходы, гортань и бронхи и нижние дыхательные пути, антител к база-.льной
мембране клубочков почек нет. Наиболее часто распознаваемыми
признаками являются изъязвляющие сосудистые поражения, включая пер-
форацию носовой перегородки.
Идиопатический легочный гемосидероз (синдром Цеелена-
Геллерстедта) характеризуют повторные легочные кровотечения, редкое
вовлечение в процесс почек. Смерть при идиопатическом легочном
гемосидерозе может наступить вследствие профузного кровотечения, но
обычно больные живут достаточно долго, характерно развитие длительных
ремиссий. Исследования с помощью иммунофлюоресценции при
идиопатическом легочном гемосидерозе не показывают никаких отложений
иммуноглобулинов в базальной мембране легкого.