Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Определение
Системная красная волчанка (СКВ) – это хроническое системное
аутоиммунное заболевание, патогенетически связанное с такими
нарушениями иммунорегуляции, которые являются причиной
гиперпродукции широкого спектра органо-неспецифических аутоантител к
различным компонентам ядра и иммунных комплексов, при котором
развивается иммуновоспалительный процесс в различных органах и тканях,
ведущий по мере прогрессирования заболевания к формированию
полиорганной недостаточности.
СКВ является одним из наиболее тяжёлых диффузных заболеваний
соединительной ткани, характеризуется системным аутоиммунным
поражением соединительной ткани и сосудов.
Эпидемиология
1. Частота СКВ составляет приблизительно 15-50:100 000 населения.
Женщины детородного возраста болеют в 8-10 раз чаще мужчин.
2. Заболевание чаще развивается у родственников больных СКВ,
конкордантность у близнецов достигает 50 %.
3. Распространенность заболевания среди представителей разных рас и
этнических групп неодинакова: чаще всего оно встречается у негров,
несколько реже — у латиноамериканцев и азиатов и реже всего – у белых.
Этиология.
Не обнаружено какой-либо одной причины СКВ. Считают, что
комплексные взаимоотношения факторов окружающей среды, генетических
особенностей иммунного ответа и гормонального фона способны влиять на
возникновение и клинические проявления заболевания.
2
Патогенез
Установлено, что в основе заболевания лежит неконтролируемая
продукция антител и утрата толерантности к аутоантигенам, поражение
тканей аутоантителами и иммунными комплексами. Характерны
выраженные нарушения иммунного ответа на антигены, в том числе
избыточная активация Т - и В-лимфоцитов и нарушение механизмов ее
регуляции.
На ранней стадии заболевания преобладает поликлональная (В-
клеточная) активация иммунитета.
В дальнейшем преобладает антиген-специфическая (Т-клеточная)
активация иммунитета.
Фундаментальным иммунным нарушением, лежащим в основе СКВ,
являются врожденные или индуцированные дефекты
программированной гибели клеток (апоптоз).
О роли антиген-специфических механизмов свидетельствует тот
факт, что при СКВ вырабатываются аутоантитела только примерно в
40 из более чем 2 тысяч потенциально аутоантигенных клеточных
компонентов, наиболее важные из которых — ДНК и
мультивалентные внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы
(нуклеосомы, рибонуклеопротеины, Ro/La и др.). Высокая
иммуногенность последних определяется способностью перекрестно
связывать В-клеточные рецепторы и накапливаться на поверхности
"апоптозных" клеток. Характерны разнообразные дефекты
клеточного иммунитета, характеризующиеся гиперпродукцией Тh2-
цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10). Последние являются аутокринными
7
факторами активации В-лимфоцитов, синтезирующих антитиядерные
аутоантитела. При этом эстрогены обладают способностью
стимулировать синтез Th2-цитокинов.
Возможно, в основе этих нарушений лежит сочетание генетической
предрасположенности с действием неблагоприятных факторов окружающей
среды. Роль генетических факторов в патогенезе СКВ подтверждается более
высоким риском заболевания и появления, характерных для него аутоантител
у носителей определенных генов, особенно HLA классов II и III.
1. Результаты генеалогических исследований указывают на
существование генов предрасположенности к СКВ, не относящихся к HLA, и
на то, что у женщин носительство этих генов приводит к аутоиммунным
нарушениям чаще, чем у мужчин. Чем больше у человека генов
предрасположенности к СКВ, тем выше у него риск заболевания. По-
видимому, в большинстве случаев для развития СКВ требуется как минимум
3—4 разных гена.
2. Нарушения иммунного ответа у больных СКВ приводят к
постоянной выработке аутоантител и образованию иммунных комплексов.
Гены иммуноглобулинов, которые отвечали бы только за синтез
аутоантител у больных СКВ, не обнаружены. Однако показано, что
в сыворотке этих больных преобладают иммуноглобулины со
сходными вариабельными участками. Это говорит о том, что у
больных СКВ может усиливаться пролиферация отдельных клонов
В-лимфоцитов, вырабатывающих высокоаффинные аутоантитела.
По данным большинства исследований экспериментальных
моделей СКВ на мышах, важнейшую роль в патогенезе заболевания
играют Т-лимфоциты. Показано, что продукцию аутоантител
стимулируют не только лимфоциты CD4, но и другие популяции Т-
лимфоцитов, в том числе лимфоциты CD8 и Т-лимфоциты, не
экспрессирующие ни CD4, ни CD8. Активация аутореактивных В- и
Т-лимфоцитов при СКВ обусловлена многими причинами, в том
8
числе нарушением иммунологической толерантности, механизмов
апоптоза, продукции антиидиотипических антител, выведения
иммунных комплексов, пролиферации клеток, контролирующих
иммунный ответ. Образуются аутоантитела, разрушающие
собственные клетки организма и приводящие к нарушению их
функции.
Не прекращаются поиск и изучение структуры антигенов, к
которым вырабатываются аутоантитела. Одни антигены
представляют собой компоненты собственных клеток организма
(нуклеосомы, рибонуклеопротеиды, поверхностные антигены
эритроцитов и лимфоцитов), другие имеют экзогенное
происхождение и сходны по строению с аутоантигенами (например,
белок вируса везикулярного стоматита, сходный cSm-антигеном)
Повреждающее действие некоторых аутоантител обусловлено их
специфическим связыванием с антигенами, например с
поверхностными антигенами эритроцитов и тромбоцитов. Другие
аутоантитела перекрестно реагируют с несколькими антигенами —
например, антитела к ДНК могут связываться с ламинином
базальной мембраны клубочков. Наконец, аутоантитела несут
положительный заряд и поэтому могут связываться с отрицательно
заряженными структурами, например с базальной мембраной
клубочков. Комплексы антиген – антитело могут активировать
комплемент, приводя тем самым к повреждению тканей. Кроме
того, связывание антител с клеточной мембраной может приводить
к нарушению функций клеток и в отсутствие активации
комплемента.
Циркулирующие иммунные комплексы и аутоантитела вызывают
повреждение тканей и нарушения функции органов. Типичны
поражения кожи, слизистых оболочек, ЦНС, почек и крови.
Аутоиммунную природу заболевания подтверждает определение
9
АНАТ (антинуклеарные антитела) в крови и обнаружение
иммунных комплексов в тканях. Все клинические проявления СКВ
– следствие нарушений гуморального (синтез антиядерных антител)
и клеточного иммунитета.
Развитие волчаночного нефрита связано не с отложением
циркулирующих иммунных комплексов (как при некоторых формах
системных васкулитов), а с локальным (in situ) формированием
иммунных комплексов. Вначале ядерные антигены (ДНК,
нуклеосомы и др.) связываются с компонентами клубочков почки, а
затем взаимодействуют с соответствующими антителами. Другой
возможный механизм — перекрестное взаимодействие антител к
ДНК с компонентами клубочка.
Дисфункция ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Длительная
циркуляция иммунных комплексов способствует их патогенным
эффектам, так как со временем РЭС теряет способность удалять
иммунные комплексы. Выявлено, что СКВ чаще наблюдают у лиц с
дефектным геном С4а.
Аутоантитела способны вызывать ряд нарушений:
AT к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам приводят к
иммунным цитопениям;
Клеточная дисфункция. AT к лимфоцитам нарушают функцию и
межклеточные взаимодействия; антинейронные AT, проникая через
ГЭБ (гематоэнцефалический барьер), повреждают нейроны;
Образование иммунных комплексов. Комплексы AT к нативной
ДНК способствуют возникновению аутоиммунного поражения
почек и других органов у больных СКВ.
Дисфункция лимфоцитов. У больных СКВ наблюдают различные
комбинации гиперактивности В-лимфоцитов и нарушения функции
СД8+- и СД4+- клеток, что приводит к выработке аутоантител и
образованию большого количества этих иммунных комплексов.
10
3. Системное иммунное воспаление может быть связано с цитокин-
зависимым (ИЛ-1 и ФНО-альфа) повреждением эндотелия, активации
лейкоцитов и системы комплемента. Предполагается, что последний
механизм имеет особенно большое значение в поражении тех органах,
которые недоступны для иммунных комплексов (например, ЦНС).
Таким образом, предрасположенность к СКВ может быть генетически
детерминирована. Клинические проявления заболевания определяются
несколькими генами, пенетрантность которых зависит от пола и действия
факторов окружающей среды. При этом' у разных больных причины забо-
левания могут различаться.
Морфологические изменения
Характерные микроскопические изменения.
Гематоксилиновые тельца. В очагах повреждения соединительной
ткани определяют аморфные массы ядерного вещества, окрашиваемые
гематоксилином в пурпурно-синий цвет. Нейтрофилы, поглотившие такие
тельца in vitro, называют LЕ-клетками.
Фибриноидный некроз. Мы наблюдаем иммунные комплексы в
соединительной ткани и стенках сосудов, состоящие из ДНК, AT к ДНК и
комплемента, они образуют картину "фибриноидного некроза".
Склероз. Феномен "луковичной шелухи" наблюдают в сосудах
селезёнки больных СКВ с характерным периваскулярным концентрическим
отложением коллагена.
Сосудистые изменения – в интиме развиваются фибриноидные
изменения, утолщение эндотелия.
Изменения в тканях.
Кожа. При незначительных повреждениях кожи наблюдают лишь
неспецифическую лимфоцитарную инфильтрацию. В более тяжёлых случаях
происходит отложение Ig, комплемента и некроз (область
дермоэпидермального соединения). Классические дискоидные участки
11
имеют фолликулярные пробки, гиперкератоз и атрофию эпидермиса.
Встречают и открытые повреждения стенок небольших сосудов кожи
(лейкокластический васкулит).
Почки. К развитию гломерулонефрита при СКВ приводят отложение и
образование иммунных комплексов в мезангии и базальной мембране
клубочков. Прогноз заболевания и тактика лечения зависят от локализации
отложений иммунных комплексов, морфологического типа, степени
активности и выраженности необратимых изменений.
Характерный признак поражения почек при СКВ – периодическое
изменение, гистологической картины нефрита в зависимости от
активности болезни или проводимой терапии. Биопсия почек
позволяет оценить активность процесса (острое воспаление) и его
хронизацию (гломерулосклероз и фиброзные интерстициальные
изменения). Лечению лучше поддаются острые поражения почек.
Мезангиальный нефрит возникает вследствие отложения Ig в
мезангии, считают наиболее частым и легким поражением почек
при СКВ.
Очаговый пролиферативный нефрит характеризуется вовлечением
лишь сегментов клубочков в менее чем 50% клубочков, но может
прогрессировать с развитием диффузного поражения клубочков.
Диффузный пролиферативный нефрит протекает с клеточной
пролиферацией большинства сегментов клубочков в более чем 50%
клубочков.
Мембранозный нефрит является следствием отложения Ig в
эпителии и периферических капиллярных петлях без пролиферации
клеток клубочков, встречается редко, хотя у части больных
встречают комбинации пролиферативных и мембранозных
изменений. При мембранозном нефрите прогноз лучше, чем при
пролиферативном.
Интерстициальное воспаление может наблюдаться при всех
12
описанных выше нарушениях.
Такие показатели, как активность и индекс хронизации
гломерулонефрита, отражают соответственно тяжесть поражения почек и
выраженность необратимых изменений. Некроз клубочков, эпителиальные
полулуния, гиалиновые тромбы, интерстициальные инфильтраты и
некротический васкулит — признаки высокой активности гломерулонефрита.
Хотя эти изменения указывают на высокий риск почечной недостаточности,
они могут быть обратимыми. Гистологические признаки необратимого
поражения почек, при котором иммуносупрессивная терапия неэффективна и
крайне высок риск почечной недостаточности, — это гломерулосклероз,
фиброзные полулуния, интерстициальный фиброз и атрофия канальцев. При
высоком индексе хронизации гломерулонефрита выбор лечения определяется
внепочечными проявлениями СКВ.
ЦНС. Наиболее типичны периваскулярные воспалительные изменения
небольших сосудов (хотя могут поражаться и крупные сосуды),
микроинфаркты и микрогеморрагии, которые не всегда коррелируют с
находками при компьютерной томографии (КТ), МРТ (магниторезонансная
томография) и неврологическом обследовании. Именно с повреждениями
мелких сосудов может быть связан антифосфолипидный синдром.
Васкулит. Повреждение тканей при СКВ происходит вследствие
воспалительных, иммунокомплексных поражений капилляров, венул и
артериол.
Другие повреждения.
Часто возникают неспецифический синовит и лимфоцитарная
мышечная инфильтрация.
Нередко встречается небактериальный эндокардит, протекающий в
типичных случаях бессимптомно. Однако у половины больных
обнаруживают небактериальный бородавчатый эндокардит
(Либмана-Сакса) с поражением обычно митрального,
трикуспидального клапанов и формированием их недостаточности,
13
серозно-фибринозный перикардит, миокардит.
Классификация
Варианты течения
С учётом характера начала заболевания, быстроты прогрессирования,
общей его длительности, степени вовлечения в процесс органов и систем, а
также реакции на лечение выделяют три варианта течения:
Острое.
Подострое.
Хроническое.
При остром течении заболевание развивается внезапно с высокой
лихорадкой, полиартритом, серозитом, кожными высыпаниями.
Прогрессирует похудание, слабость. Уже/течение нескольких месяцев нарас-
тает полисиндромность, на первый план выступают тяжёлый диффузный
гломерулонефрит с прогрессирующей почечной недостаточностью, и
менингоэнцефаломиелополирадикулоневритац.Продолжительность жизни в
этих случаях не превышает 1-2 года, при современном лечении может
14
значительно увеличиваться, если удаётся достичь стойкой клинической
ремиссии.
При подостром течении заболевание развивается более медленно и
волнообразно; поражения кожи, артралгии и артриты, полисерозит, признаки
нефрита, общие симптомы появляются не одновременно. Тем не менее, в
ближайшие годы определяется полисиндромность процесса, столь
характерная для СКВ,
При хроническом варианте течения заболевание длительно
проявляется рецидивами отдельных синдромов, характерно начало с
суставного синдрома (рецидивирующие артралгии и полиартриты) и лишь
постепенно присоединяются другие синдромы – Рейно, Верльгофа,
поражение нервной системы (эпилептиформный синдром), почек, кожи
(синдром дискоидной волчанки), серозных оболочек. В конце концов
присоединяется выраженная кахексия.
По клинико-лабораторным данным выделяют 3 степени
активности:
I степень,
II степень,
III степень.
Клиника
Начало заболевания
СКВ может начинаться с поражения одной системы с последующим
распространением на другие или сразу с поражения нескольких систем.
Аутоантитела обнаруживают уже в начале заболевания. Течение варьирует
от легкого с периодическими обострениями до тяжелого хронического или
молниеносного. У большинства больных обострения чередуются с
периодами относительного улучшения. Примерно у 20% больных после
обострения наступает полная ремиссия, во время которой лечение не
требуется.
15
В типичных случаях заболевание развивается обычно у молодых
женщин в возрасте 20-30 лет, начинаясь со слабости, похудания,
субфебрильной температуры тела, различных кожных высыпаний, нервных и
психических нарушений (эпилептиформный синдром), боли в мышцах и
суставах. Отмечают тенденцию к лейкопении и ускоренное СОЭ, в моче
обнаруживают микрогематурию и небольшую протеинурию. Заболевание
нередко возникает после родов, аборта, инсоляции. У многих больных в
прошлом имели место аллергические реакции на медикаменты и пищевые
продукты. Иногда заболевание манифестирует высокой лихорадкой, которая
может быть и субфебрильной, и ремитирующей, и септической, резким
похуданием, артритами, кожными высыпаниями. Постепенно вовлекаются в
процесс всё новые органы, заболевание неуклонно прогрессирует,
присоединяются инфекционные осложнения.
Симптоматика заболевания настолько вариабельна, что, пожалуй,
нельзя встретить в клинической практике двух пациентов со схожими
симптомами. В одних случаях первыми признаками заболевания могут быть
общие проявления, напоминающие «гриппоподобный» синдром:
нарастающая общая слабость, отсутствие аппетита, похудание, повышение
температуры тела с ознобами и потами, недомогание, быстрая утомляемость,
снижение трудоспособности с иногда синдромом фибромиалгии, головные
боли. В связи с этим, СКВ может протекать под маской других заболеваний,
и поэтому ее трудно диагностировать в дебюте. В других случаях отмечается
поражение отдельных органов и систем на фоне лихорадки. Реже
встречаются генерализованные формы (волчаночный криз) с
множественными органными поражениями.
Характерна полисиндромность
1. Как начальный симптом – лихорадка встречается в 25 % случаев.
2. Кожа и слизистые.
Дискоидные очаги с телеангиэктазиями (чаще при хроническом
течении СКВ).
16
Со стороны кожи типичны эритематозные высыпания на лице в
области крыльев носа, скуловых костей, напоминающие «бабочку»
на ушах, подушечках пальцев (капилляриты кончиков пальцев),
алопеция.
Эритема лица может быть нестойкой, но периодически усиливается,
особенно после инсоляции или пребывания на холоде.
Иногда наблюдают пузырчатые или макулопапулярные элементы,
крапивница, полиморфная экссудативная эритема, сыпь,
панникулит.
Имеются сообщения о нерубцующихся псориазоподобных
высыпаниях с телеангиэктазиями и гиперпигментацией. Иногда,
даже трудно отдифференцировать от псориаза (наблюдаются при
подострой кожной красной волчанке).
Возможны эритематозные высыпания на волосистой части головы и
выпадение волос (вплоть до облысения). В отличие от дискоидной
красной волчанки при СКВ выпавшие волосы могут отрастать.
Требуется несколько месяцев для того, чтобы они отрасли вновь. В
некоторых случаях волосы на голове начинают ломаться на
расстоянии 1 - 3 см от поверхности кожи в лобной и височной
областях по линии роста волос.
Возможен васкулит кожи, который проявляется: геморрагическими
папулонекротическими высыпаниями, узловато-язвенными
васкулитами голеней, гиперпигментацией, инфарктом ногтевых
валиков, гангреной пальцев.
Иногда возникает, так называемый, люпус-хейлит – отечность и
застойная гиперемия красной каймы губ с плотными сухими
чешуйками, корочками, эрозиями, с последующей рубцовой
атрофией.
Иногда обнаруживают энантему на слизистой оболочке твёрдого
нёба, щёк, губ, на дёснах, языке в виде эритематозно-отёчных
17
пятен, эрозивно-язвенный стоматит, эрозивно-язвенное поражение
носоглотки.
Кстати, необходимо подчеркнуть, что изменения кожи не всегда
обязательны, и в связи с частой неспецифичностью этих изменений,
необходимо проводить диф. диагностику с другими кожными заболеваниями.
У 25% больных – вторичный синдром Шегрена.
3. Сосуды.
У каждого третьего больного СКВ наблюдается феномен Рейно, для
которого характерны изменения цвета кожи кистей или стоп
(побеление и/или цианоз) не постоянного, а приступообразного
характера. Типичным является двух - или трехфазный характер
нарушений кровотока, когда вслед за побелением и/или цианозом
пальцев развивается реактивная гиперемия. Трофические
расстройства кожи пальцев возникают постепенно, причем, как
правило, ограничиваются кончиками пальцев.
Для СКВ характерны аневризмы сосудов, тромбозы (фибриноидные
изменения стенок сосудов в сочетании с клеточной реакцией).
Иногда, преимущественно на коже нижних конечностей,
наблюдаются геморрагические мелкоточечные высыпания
размером с булавочную головку, которые могут быть обусловлены
либо тромбоцитопенией, либо геморрагическим васкулитом. В
некоторых случаях, особенно при вторичном антифосфолипидном
синдроме, отмечается сетчатое ливедо (мраморный рисунок кожи в
области конечностей и туловища).
На периферии – синдром облитерирующего тромбангиита с
перемежающей хромотой и мигрирующим флебитом – синдром
Бюргера.
Хотя тромбозы могут развиваться на фоне васкулитов, все больше
данных говорят о том, что антифосфолипидные антитела
(волчаночный атикоагулянт, антитела к кардиолипину) вызывают
18
тромбозы в отсутствие воспаления. Кроме того, многолетнее
воздействие иммунных комплексов на сосудистую стенку и
гиперлипопротеидемия, развивающаяся на фоне лечения
глюкокортикоидами, предрасполагают к развитию ИБС, поэтому
для некоторых больных антикоагулянтная терапия имеет более
важное значение, чем иммуносупрессивная
4. Серозиты.
Плеврит, перикардит, асептический перитонит могут встречаться у
каждого второго пациента с СКВ. Причем количество выпота в серозные
полости обычно незначительно. Однако в некоторых случаях возможны
экссудативные серозиты с большим количеством выпота с развитием таких
осложнений, как тампонада сердца, дыхательная и сердечная
недостаточность.
5. Поражение сердечно-сосудистой системы.
Признаками поражения сердечно-сосудистой системы при СКВ
являются кардиалгии, сердцебиение, аритмии, одышка при физической
нагрузке и даже в покое. Указанные симптомы могут быть обусловлены:
перикардит наблюдается примерно у 20 % больных СКВ, из них у
50% отмечают эхокардиографические признаки выпота жидкости,
однако тампонада сердца возникают редко;
несколько реже встречают миокардит (с нарушениями
проводимости, аритмиями и сердечной недостаточностью), причём
изменения могут быть обратимыми при адекватной гормональной
терапии;
при остром прогрессирующем течении СКВ возможен васкулит
коронарных сосудов, однако основная причина инфаркта миокарда
у больных СКВ – атеросклероз вследствие длительной стероидной
терапии;
при СКВ в патологический процесс может также вовлекаться
эндокард, особенностью поражения которого является развитие
19
септического эндокардита Либмана-Сакса, протекающего с
утолщением пристеночного эндокарда в области
атриовентрикулярного кольца, реже – аортального клапана; обычно
протекает бессимптомно и выявляется при экокардиографическом
исследовании; очень редко приводит к развитию гемодинамически
значимых пороков сердца. Указанные патоморфологические
изменения обычно обнаруживают при аутопсии. При вторичном
адгифосфолипидном синдроме описаны случаи тромботического
вальвулита и тромбоза камер сердца. Считают, что небактериальное
поражение эндокарда (эндокардит Либмана-Сакса) больше связан с
наличием AT к фосфолипидам. Эндокардит может сопровождаться
эмболиями, нарушениями функциями клапанов и присоединением
инфекции;
у женщин с СКВ в пременопаузальном периоде высок риск
развития атеросклероза, механизмом которого, вероятно, является
отложение депозитов иммунных комплексов в стенке сосудов.
Дополнительное влияниена формирование атеросклероза может
оказывать длительная терапия ГКС за счет гиперлипидемии и
гиперглицеридемии.
6. Поражение лёгких.
У 30 % больных находят плеврит. Плеврит (сухой или выпотной,
чаще двусторонний, иногда в сочетании с перикардитом). Шум
трения плевры (при сухом плеврите).
Люпус-пневмонит часто сложно отличить от острой пневмонии.
При R-ом исследовании инфильтраты при СКВ двусторонние,
имеют четкую границу, "летучие". Отмечается, высокое стояние
диафрагмы, усиление легочного рисунка, очагово-сетчатая
деформация нижних и средних отделов легких, симметричные
очаговые тени в сочетании с одно- или двухсторонними
дисковидными ателектазами. Нередко данная картина
20
сопровождается лихорадкой, одышкой, кашлем, кровохарканьем.
Отмечаются боли при дыхании, ослабление дыхания, незвонкие
влажные хрипы в нижних отделах легких.
Диффузные интерстициальные поражения легких встречаются
редко (по типу синдрома Хаммена – Рича). Интерстициальный
пневмонит – на ранних стадиях он излечим, но при развитии
фиброза легких лечение неэффективно.
К тяжелым, хотя и редким проявлениям СКВ, относятся легочная
гипертензия, обычно как следствие рецидивирующих эмболий
легочных сосудов при АФС; РДСВ и массивное легочное
кровотечение. Последние два осложнения нередко приводят к
смерти.
7. Поражение ЖКТ.
Несмотря на частые жалобы больных на боли в животе и
диспепсические явления, инструментальные методы исследования редко
выявляют патологию.
Желудочно-кишечные нарушения при СКВ чаще всего проявляются
тошнотой, поносом, неприятными ощущениями в животе.
Появление этих симптомов может быть обусловлено волчаночным
перитонитом и свидетельствовать об обострении СКВ. Наиболее
опасное желудочно-кишечное осложнение СКВ — васкулит сосудов
брыжейки, проявляющийся острой схваткообразной болью в
животе, рвотой и поносом. Возможна перфорация кишечника, как
правило, требующая неотложной операции.
Боль в животе и выявляемые рентгенологически растяжение петель
тонкой кишки и, иногда, отек ее стенки могут быть проявлениями
псевдообструкции кишечника; в этом случае хирургическое
вмешательство не показано. При всех перечисленных желудочно-
кишечных нарушениях эффективны глюкокортикоиды.
У некоторых больных отмечается нарушение моторики ЖКТ,
21
подобное тому, что наблюдается при системной склеродермии. В
этом случае глюкокортикоиды не помогают.
У некоторых больных обострение СКВ или лечение
глюкокортикоидами и азатиоприном приводят к острому
панкреатиту, который может протекать тяжело.
Повышение активности амилазы при СКВ может быть обусловлено
не только панкреатитом, но и воспалением слюнных желез или
макроамилаземией.
При обострении СКВ часто повышается активность
аминотрансфераз сыворотки в отсутствие выраженного поражения
печени; при стихании обострения активность аминотрансфераз
снижается.
Однако иногда встречается увеличение печени. Возможно развитие
токсического лекарственного гепатита на фоне приема аспирина,
других нестероидных противовоспалительных препаратов,
гидроксихлорохина, азатиоприна и других. Прогрессирование
аутоиммунного гепатита в цирроз наблюдается крайне редко.
Выявляются интерстициальные и паранхиматозные гепатиты,
иногда некрозы паренхимы, вследствие тромбозов.
8. Поражение почек.
В 20-30% случаев первым признаком СКВ является поражение почек.
Большинство больных СКВ страдают различными поражениями почек (50%).
При активном заболевании чаще выявляют изменения в осадке мочи,
сопровождающиеся повышением уровня креатинина и общего азота в крови,
снижением содержания компонентов комплемента и присутствием AT к
нативной ДНК, повышение АД. При диагностике, выборе терапии и
прогнозировании течения болезни часто используют результаты биопсии
почек, хотя они меняются в зависимости от лечения и активности процесса.
У некоторых больных с медленным повышением уровня креатинина в
сыворотке более чем до 265 мкмоль/л (3мг%) при биопсии выявляют склероз
22
значительной части клубочков; в этом случае иммуносупрессивное лечение
неэффективно, таким больным может помочь только гемодиализ или
трансплантация почки.
У больных со стойкими изменениями в анализе мочи, высоким титром
антител к нативной ДНК и низким уровнем комплемента в сыворотке
повышен риск тяжелого гломерулонефрита, поэтому выбор лечения у них
также может зависеть от результата биопсии.
В его генезе лежит иммунокомплексный механизм,
характеризующийся отложением на базальной мембране почек иммунных
депозитов, содержащих антитела к ДНК. Наличие антител к ДНК в
сыворотке крови и гипокомплементемия могут являться предвестником
клинических проявлений почечной патологии.
Согласно клинической классификации И.Е.Тареевой (1995) различают
следующие формы волчаночного нефрита:
Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит,
Нефрит с нефротическим синдромом,
Нефрит с выраженным мочевым синдромом,
Нефрит с минимальным мочевым синдромом и субклиническая
протеинурия.
Однако, для прогнозирования течения волчаночного нефрита
желательно выявление его морфологического варианта.
Мезангиальный нефрит – наиболее распространённая и
относительно доброкачественная форма поражения почек, часто
протекает бессимптомно. В моче обнаруживаются незначительная
протеинурия и гематурия. Обычно специфического лечения не
проводят. ХПН формируется через 7 и более лет.
Очаговый пролиферативный нефрит – также относительно
доброкачественный вариант поражения почек и в типичных случаях
поддаётся терапии стероидами.
Диффузный пролиферативный нефрит – тяжёлое поражение почек,
23
часто сопровождается артериальной гипертензией,
распространенными отечными синдромами, значительной
протеинурией, эритроцитурией и признаками почечной
недостаточности. Для защиты почек применяют глюкокортикоиды и
цитостатики.
Мембранозный гломерулонефрит протекает с выраженной
протеинурией, нефротическим синдромом, гипокомплементемией,
небольшими изменениями в осадке мочи и отсутствием
артериальной гипертензии. Со временем развивается почечная
недостаточность. Эффективность применения цитостатиков при
этой форме волчаночного нефрита не доказана. При быстро
прогрессирующем варианте гломерулонефрита без лечения больные
погибают в течение 6-12 месяцев от начала первых клинических
проявлений.
24
9. Поражение ретикулоэндотелиальной системы
Проявляется увеличением всех групп лимфатических узлов,
встречающееся в 30 – 70% случаев. Они мягкие, без воспалительных
изменений. Чаще поражаются кубитальные лимфатические узлы. Кроме того,
обнаруживают увеличение селезёнки (часто коррелирует с активностью).
10. Поражение нервной системы.
ЦНС: Заболевание может сопровождаться нейропсихическими
нарушениями примерно в 50% случаев, которые включают как острые, так и
хронические расстройства и характеризуются общемозговой и очаговой
симптоматикой.
Нарушения ЦНС при СКВ настолько разнообразны, что охватывают
едва ли не полный спектр неврологических расстройств. При СКВ могут
поражаться все отделы головного мозга, а также мозговые оболочки,
спинной мозг, черепные и спинномозговые нервы. Возможны
множественные поражения; часто неврологические нарушения наблюдаются
одновременно с поражениями других органов.
Самые частые проявления — легкие когнитивные нарушения и
головная боль, которая может напоминать мигрень. Головная боль
(чаще мигренозного характера, резистентная к ненаркотическим и
даже наркотическим анальгетикам, нередко сочетается с другими
нейропсихическими нарушениями, чаще с АФС).
Возможны генерализованные проявления:
Поражение черепно-мозговых и глазных нервов с развитием
нарушений зрения.
Инсульты, ОНМК, поперечный миелит (редко), хорея, обычно при
АФС.
Острый психоз (может быть проявлением СКВ или осложнением
кортикостероидной терапии).
Органический мозговой синдром: эмоциональная лабильность,
эпизоды депрессии, нарушение памяти, слабоумие.
25
Судорожные припадки:
- большие,
- малые,
- по типу височной эпилепсии
Часто отмечаются депрессия и, тревожные расстройства, причиной
которых обычно служит не само заболевание, а реакция больных на
него.
Лабораторные и инструментальные исследования не всегда
позволяют выявить поражение ЦНС у больных СКВ.
Примерно у 70% из них обнаруживают отклонения на ЭЭГ, чаще
всего — генерализованное замедление ритма или очаговые
изменения.
Примерно у 50% больных в СМЖ повышен уровень белка, у 30%
-число лимфоцитов, у некоторых больных в СМЖ выявляются
олигоклональные иммуноглобулины, повышение уровня IgG и
антитела к нейронам. Люмбальную пункцию обязательно проводят
при подозрении на инфекцию ЦНС, особенно у больных,
принимающих иммунодепрессанты. –КТ и ангиография позволяют
выявить изменения лишь при очаговой неврологической
симптоматике; при диффузном поражении мозга они обычно
малоинформативны.
МРТ — наиболее чувствительный метод лучевой диагностики, с
помощью которого можно обнаружить изменения в мозге у
больных СКВ; как правило, эти изменения неспецифичны.
Выраженность неврологической симптоматики часто не
соответствует лабораторным показателям активности СКВ.
Симптомы поражения ЦНС (за исключением обширных инфарктов
мозга) обычно уменьшаются под действием иммуносупрессивной
терапии и при стихании обострения СКВ. Однако примерно у трети
больных возникают рецидивы.
26
Периферическая невропатия
симметричная сенсорная (или двигательная),
множественный мононеврит (редко),
синдром Гийена—Барре (очень редко)
11. Поражения мышц и костей.
Артралгии и симметричный артрит – классические проявления
активного волчаночного процесса, но деформации развиваются
редко. Сопровождается тендовагинитом. Артропатия (синдром
Жакку) со стойкими деформациями возникает за счёт вовлечения
связок и сухожилий, а не вследствие эрозивного артрита.
Лишь у 10% больных отмечаются деформация пальцев рук в виде
лебединой шеи и отклонение кисти в сторону локтевой кости. У
некоторых больных появляются подкожные узелки.
Необходимо подчеркнуть, что при небольших изменениях в
суставах возможен выраженный болевой синдром, характерно
приступообразное развитие суставного синдрома и мигрирующий
характер артрита.
Поражение суставов обычно проявляется рецидивирующими
артритами или артралгиями – поражаются чаще мелкие суставы
кисти, голеностопные, лучезапястные, коленные. Р-ки выявляют
околосуставной остеопороз, реже мелкие узоры суставных концов
костей с подвывихами. Анкилозирование для СКВ не характерно.
Редко возможны асептические некрозы костей, преимущественно
головки бедренной кости. Сопровождаются резким болевым
синдромом (часто при лечении ГК или поражении сосудов,
кровоснабжающих головку бедренной кости – васкулит, тромбоз на
фоне АФС), асептические некрозы возможны также в области
коленного и плечевого суставов.
Воспалительные поражения мышц часто протекают бессимптомно,
хотя могут встречаться и воспалительные миопатии.
27
Причинами поражения мышц могут быть воспаление,
развивающееся при обострении СКВ, и побочное действие
лекарственных средств (гипокалиемия, стероидная миопатия,
миопатия, вызванная производными аминохинолинов).
Явный миозит сопровождается повышением в крови таких
ферментов, как креатинкиназа, лактатдегидрогеназа или альдолаза.
12. Поражение глаз.
Одно из серьезных осложнений СКВ — хориоидит, который может
за несколько дней привести к слепоте и поэтому требует лечения
иммунодепрессантами в высоких дозах.
Эписклериты, коньюктивиты, язвы роговой оболочки,
ксерофтальмия.
Глазное дно: беловатые и сероватые очаги вокруг сосудов –
цитоидные тельца, варикозная гипертрофия и дегенерация нервного
волокна, неврит зрительного нерва.
13 Поражение эндокринной системы.
Иногда при СКВ наблюдается поражение эндокринной системы.
Синдром, Чарли-Фроммеля – это синдром персистирующей
лактации и аменореи после родов, что связано, по-видимому, с
поражением центров гипоталамуса при СКВ. Возможна атрофия
матки и яичников.
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото.
28
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СКВ Частота,%
Общие симптомы 95
Утомляемость, недомогание, лихорадка, снижение аппетита, тошнота,
похудание 95
Поражения опорно-двигательного аппарата 95
Артралгия, миалгия 95
Полиартрит, не приводящий к эрозии суставных поверхностей 60
Деформация кисти 10
Миопатия 40
Миозит 5
Асептический некроз кости 15
Поражения кожи 80
Эритема-бабочка 50
Дискоидная красная волчанка 15
Повышенная чувствительность к солнечному свету 70
Язвы на слизистой рта 40
Другие формы сыпи: пятнисто-папулезная, буллезная, волдыри,
подострая кожная красная волчанка 40
Алопеция 40
Васкулит 20
Панникулит 5
Гематологические нарушения 85
Нормоцитарная нормохромная анемия 70
Гемолитическая анемия 10
Лейкопения (< 4000 мкл-1) 65
Лимфопения (< 1500 мкл-1) 50
Тромбоцитопения (< 100 000 мкл-1) 15
Ингибиторные коагулопатии 10-20
Спленомегалия 15
Увеличение лимфоузлов 20
Неврологические расстройства 60
Когнитивные нарушения 50
Психозы 10
Эпилептические припадки 20
Головная боль 25
Нейропатии 15
Другие симптомы поражения ЦНС 15
29
Частота, %
Поражения сердца и легких 60
Плеврит 50
Перикардит 30
Миокардит 10
Асептический тромбоэндокардит 10
Плевральный выпот 30
Волчаночный пневмонит 10
Интерстициальный фиброз легких 5
Легочная гипертензия <5
РДВС, диффузная кровоточивость легочной паренхимы <5
Поражения почек 50
Протеинурия (> 500 мг/сут) 50
Клеточные цилиндры 50
Нефротический синдром 25
Почечная недостаточность 5-10
Поражения ЖКТ 45
Неспецифические симптомы: снижение аппетита, тошнота, легкая боль
в животе, понос 30
Васкулит, сопровождающийся желудочно-кишечным кровотечением или
перфорацией кишечника 5
Асцит <5
Изменение активности печеночных ферментов 40
Тромбозы 15
Вен 10
Артерий 5
Самопроизвольный аборт 30
Поражения глаз 15
Хориоидит 5
Конъюнктивит, эписклерит 10
Ксерофтальмия 15
30
Лабораторные данные
1. Увеличение СОЭ наблюдается часто, но плохо коррелирует с
активностью заболевания (СОЭ может быть в пределах нормы у больных с
высокой активностью и повышаться в период ремиссии). При необъяснимом
увеличении СОЭ следует исключить интеркуррентную инфекцию.
Ускорение СОЭ до 60-70 мм/ч считают характерным признаком СКВ.
2. Анемия хронического воспаления — наиболее часто встречающееся
гематологическое осложнение при обострении СКВ.
Анемию выявляют часто (как при остром, так и при хроническом
течении СКВ). Весьма часто обнаруживается умеренная гипохромная
анемия, обусловленная либо гипоплазией эритроцитарного ростка, либо при
приеме некоторых лекарственных средств, либо желудочными, почечными
кровотечениями, а также почечной недостаточностью. В редких случаях
развивается гемолитическая анемия с желтухой (изоагглютинины к
эритроцитам), ретикулоцитозом, положительной реакцией Кумбса, хотя она
является характерным проявлением СКВ.
3. Антитела
Антилейкоцитарные AT вызывают развитие аутоиммунной
лимфопении, реже – нейтропении. Причем, если лейкопения не
обусловлена побочным действием цитостатических препаратов, то
риск вторичных инфекционных осложнений невелик.
АТ к тромбоцитам способствуют развитию острой или хронической
иммунной тромбоцитопении.
В последние годы достаточно часто описывается
антифосфолипидный синдром при хроническом течении СКВ. Это
симптомокомплекс, характеризующийся триадой признаков –
венозным или артериальным тромбозом, акушерской патологией
(внутриутробная гибель плода, рецидивирующие спонтанные
аборты), тромбоцитопенией, возникающих на фоне гиперпродукции
антител к фосфолипидам, (т.е. волчаночный антикоагулянт)
31
антитела к кардиолипину и/или ложноположительная реакция
Вассермана). Антитела к фосфолипидам обнаруживаются у 30-60 %
больных СКВ.
4. LE-клетки.
Особенно патогномоничным является для СКВ определение большого
числа LЕ-клеток и антинуклеарных антител в высоком титре. При СКВ
обнаруживают три вида патологических клеток - так называемый феномен
Хазерика или триада Хазерика:
Фаза I – или неспецифическая, в которой сывороточный фактор или
фактор красной волчанки (патологический гамма-глобулин) фиксируется на
ядерных структурах отдельных лейкоцитов, «атакует» ядро и
морфологически модифицирует его. Вслед за этой ядерной атакой
происходят изменения формы и тинториальных свойств ядра.
В это время хроматиновая сеть постепенно стирается, объём ядра
значительно возрастает; цитоплазма разрывается, изгоняя гомогенную
нуклеарную массу – свободные тельца красной волчанки.
Фаза II – или феномен розеток, в которой здоровые лейкоциты
агглютинируются вокруг затронутой клетки. Эти лейкоциты благодаря
хемотаксису по отношению к тельцу KB которое они окружают,
детерминируют образование розетки.
Фаза III – или образование LЕ-клеток, в которой один из живых
лейкоцитов, окружавших тельце KB, фагоцитирует его, в результате чего
образуется LЕ-клетка (клетка Харгрейвса). Итак, LЕ-клетки – это зрелые
нейтрофилы с ядром, оттесненным на периферию, в цитоплазме которых
обнаруживаются круглые или овальные крупные включения в виде
гомогенных аморфных глыбок, состоящих из деполимеризованной ДНК и
окрашивающихся в пурпурный цвет. LЕ-клетки обычно находят у 70%
больных СКВ. В то же время, единичные LЕ-клетки могут наблюдаться и при
других заболеваниях. Тест может быть позитивным у 20% больных с РА,
синдромом Шегрена, склеродермией, заболеваниями печени.
32
5. Другие иммунологические исследования
Как результат иммунокомплексной активности у больных СКВ
отмечают низкий уровень компонентов комплемента СЗ и С4,
причём во многих случаях этот показатель связан со степенью
активности волчанки.
Гипергаммаглобулинемия отряжает гиперактивность В-
лимфоцитов.
Однако наиболее типичными находками при СКВ признают
аутоантитела.
Диагноз СКВ считается подтвержденным при обнаружении
характерных для нее аутоантител. Лучший метод предварительной
диагностики — определение антинуклеарных антител (АНАТ).
При использовании клеток человека эти антитела обнаруживают у
95% больных СКВ. Они неспецифичны для СКВ и могут
присутствовать в сыворотке здоровых людей (обычно в низком
титре), особенно у пожилых. Антинуклеарные антитела появляются
и при других аутоиммунных заболеваниях, а также при вирусных
инфекциях, хроническом воспалении и применении некоторых
лекарственных средств. Таким образом, выявление этих антител не
позволяет подтвердить, а их отсутствие — исключить диагноз СКВ.
АНАТ определяют с помощью иммунофлюоресцентных методов.
При внесении в тестируемую сыворотку компонентов ядер
эпителиальных клеток, выделенных замораживанием –
оттаиванием, АНАТ больного взаимодействует с ними, образуя
флюоресцирующие иммунные комплексы. Наиболее часто
встречают диффузное, гомогенное иммунофлюоресцентное
окрашивание образцов, но возможно их кольцевидное
окрашивание.
Антинуклеарный (АНФ) или антиядерный фактор выявляется у
95% больных СКВ (обычно в высоким титре); отсутствие АНФ
33
ставит под сомнение диагноз СКВ. Диагностически значимым
титром AHA должен считаться титр 1:40 и более.
Наиболее специфичны AT к нативной ДНК и Ro-Sm антигену –
высокоспецифичный диагностический тест, положительный у 65%
больных с активной формой волчанки и реже, либо в меньших
титрах у больных с неактивной формой СКВ. Окраска некоторых
образцов кольцевидная и негомогенная. Титр анти - ДНК антител
отражает активность заболевания, нарастание его может
свидетельствовать о развитии обострения СКВ и развитии
волчаночного нефрита. Остальные аутоантитела часто выявляются
и при других заболеваниях.
AT к гистонам. У больных СКВ или с лекарственным волчаночно-
подобным синдромом можно выявить AT к белкам ДНК,
окрашивающиеся диффузно или гомогенно.
Антитела к РНК-содержащим молекулам (сплайсосомам) – частая
находка у больных волчанкой.
Антитела Sm выявляются у 10-30% пациентов, высоко специфичны.
Антитела к малому ядерному рибонуклеопротеину (РНП) чаще
определяются у больных с проявлениями смешанного заболевания
соединительной ткани (феноменом Рейно, миозитом, плотным
отеком кистей и др.);
Антитела к Ro/SS-A сочетаются с лимфопенией,
тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом,
синдромом Шегрена;
Антитела к La/SS-B часто обнаруживаются вместе с антителами к
Ro, но их клиническое значение неясно.
34
АУТОАНТИТЕЛА ПРИ СКВ
СКВ и беременность
1. СКВ не повышает риск женского бесплодия, однако 10-30%
беременностей у больных заканчиваются самопроизвольным абортом или
гибелью плода, особенно при наличии волчаночного антикоагулянта и
антител к кардиолипину.
2. Мнения о лечении беременных с антифосфолипидньш синдромом и
37
самопроизвольными абортами в анамнезе противоречивы: одни авторы
полагают, что эти больные не нуждаются в специальном лечении, другие
рекомендуют принимать аспирин в низких дозах (ежедневно до последнего
месяца беременности), третьи советуют сочетать его с
глюкокортикостероидами в высоких дозах, а четвертые – вводить гепарин п/к
в обычной дозе 2 раза в сутки. Имеются данные, подтверждающие
эффективность каждого из этих методов.
3. Беременность может по-разному влиять на течение СКВ. У
незначительного числа больных наблюдается обострение заболевания,
особенно в первые 6 нед после родов. В отсутствие обострений СКВ и
тяжелого поражения почек или сердца беременность у большинства больных
протекает нормально и заканчивается рождением здорового ребенка.
Глюкокортикоиды (за исключением дексаметазона и бетаметазона)
инактивируются плацентарными ферментами и не вызывают тяжелых
нарушений у плода, поэтому их назначают для профилактики обострений
СКВ во время беременности.
4. Антитела к антигену Ro/SS-A проникают через плаценту и поэтому
могут вызвать волчаночный синдром у новорожденных, который обычно
проявляется преходящей сыпью и изредка — стойкой АВ-блокадой. Иногда
материнские антитела к тромбоцитам вызывают у новорожденных
преходящую тромбоцитопению.
Диагностика
В типичных случаях наблюдают кожные характерные проявления,
полиартрит или серозит. Дебют заболевания может быть как
полисиндромным, так и моносиндромным. Следует помнить об СКВ при
осмотре больных с изолированными цитопениями, поражением ЦНС или
гломерулонефритом. При подозрении на СКВ назначают лабораторные
исследования иммунного статуса и исключают некоторые другие
заболевания.
38
Диагностические критерии.
Существуют пересмотренные критерии диагностики СКВ
Американской Ревматологической Ассоциации (в настоящее время
Американская Ревматологическая Коллегия), присутствие 4 из 11 критериев
подтверждает диагноз, наличие меньшего числа критериев не исключается.
Несмотря на то, что такие признаки, как алопеция, васкулиты и снижение
уровня комплемента не вошли в критерии, они могут помочь в диагностике
СКВ у конкретного больного.
В число диагностических критериев СКВ входят некоторые
лабораторные показатели, однако патогномоничные лабораторные
нарушения отсутствуют. Рекомендуемые лабораторные исследования
включают:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимические исследования;
биопсию почек (для определения морфологического варианта
гломерулонефрита и выявления больных с активным волчаночным
нефритом, нуждающихся в агрессивной цитостатической терапии);
иммунологическое обследование, выявляющее антинуклеарный
(АНФ) или антиядерный фактор. АНФ — гетерогенная популяция
аутоантител (AHA), реагирующих с различными компонентами
клеточного ядра. АНФ выявляется у 95% больных СКВ (обычно в
высоком титре), а отсутствие АНФ в большинстве случаев
позволяет исключить диагноз СКВ. Вид иммунофлюоресценции в
некоторой степени отражает специфичность различных типов AHA:
при СКВ наиболее часто выявляется гомогенный тип (антитела к
ДНК, гистону), реже периферический (антитела к ДНК) или
крапчатый (антитела к Sm, РНП, Ro/La). Для выявления аутоантител
к определенным ядерным и цитоплазматическим аутоантигенам
используют различные иммунологические методы
39
(иммуноферментный, радиоиммунологический, иммуноботинг,
имунопреципитацию).
Лечение СКВ
СКВ неизлечима. Полной ремиссии тоже редко удается добиться.
Поэтому как врач, так и больной должны осознавать, что основные цели
лечения — это:
1. Борьба с тяжелыми обострениями
2. Поддержание удовлетворительного состояния в период между
обострениями, как правило, ценой побочных эффектов применяемых
лекарственных средств.
Целью лечения должно быть достижение индуцированной ремиссии,
которая предполагает отсутствие каких-либо клинических проявлений СКВ
(при этом возможно наличие признаков, возникших вследствие поражений
того или иного органа или системы во время предшествующих обострений),
отсутствие цитопенического синдрома, при иммунологическом исследовании
не должны выявляться антинуклеарные и другие органоспецифические
антитела.
52
Лечение СКВ проводят сугубо индивидуально, не всем больным
назначают глюкокортикостероиды. Пациентам объясняют, что прогноз при
этом хроническом заболевании намного благоприятнее, чем принято об этом
думать, а правильно проводимая терапия при исключении ряда
провоцирующих факторов (ультрафиолетовые лучи, эмоциональные стрессы)
способствуют более благоприятному течению болезни.
Необходимо помнить, что при обострениях болезни может
понадобиться хирургическое вмешательство. Часто присоединяется
инфекция, возможны осложнения беременности и постнатального периода.
Солнцезащитные кремы (с коэффициентом защиты не менее 15),
содержащие парааминобензойную кислоту или бензофеноны, эффективно
предохраняют от фотосенсибилизации треть больных СКВ.
Кортикостероиды.
1. Местное применение кортикостероидов.
Некоторые кожные проявления волчанки хорошо поддаются лечению
стероидными мазями, наносимыми 2-3 раза в день. Для лечения дискоидных
высыпаний дополнительно назначают антималярийные препараты. Можно
ГК в виде инъекций в очаг поражения. Мепакрин, ретиноиды, дапсон.
2. Системное применение ГК.
СКВ является наиболее ярким примером заболеваний, для лечения
которых используется длительный пероральный приём высоких или средних
доз ГК.
ГК в различных дозировках часто необходимы для лечения серьёзных
проявлений СКВ, а также менее серьёзных проявлений, если они протекают
длительно и ухудшают качество жизни больного. Необходимо соблюдать
меры предосторожности, так как лечение проводят длительно и могут
возникать типичные побочные эффекты. Назначаются ГК при обострении
болезни, генерализации процесса, распространении последнего на серозные
оболочки, нервную систему, сердце, лёгкие, почки и другие органы и
системы.
53
Наибольшее значение в терапии СКВ имеет преднизолон, обладающий
сравнительно мало выраженным побочным действием. Триамцинолон и
дексаметазон следует назначать больным при относительной резистентности
м преднизолону или при необходимости использовать особенность их
действия. Например, триамцинолон показан при выраженных отёках и
полным больным, поскольку обладает способностью уменьшать отёки и не
вызывает характерной для преднизолона прибавки массы тела. Для
длительного многомесячного и многолетнего лечения эти препараты
оказались непригодными из-за развития резкой миопатии, которую вызывает
триамцинолон, быстрого появления синдрома Иценко-Кушинга и
артериальной гипертензии, которые возникают на фоне приёма
дексаметазона. Эффективность лечения СКВ зависит от того, насколько
индивидуально будут подобраны начальные подавляющие дозы
кортикостероидных препаратов.
Выбор препарата и его дозу определяют:
острота течения: наибольшие дозы при остром течении и
обострении подострого течения;
активность патологического процесса: 40-60 мг преднизолона в
сутки или пульс-терапия при III степени, 30-40 мг в сутки при II
степени и 15-20 мг в сутки – при I степени.
преобладающая органная патология (особенно подавляющей
гормональная терапия должна быть при люпус-нефрите и
поражениях нервной системы).
возрастная реактивность в подростковом и климактерическом
периодах, быстро возникают возбудимость, бессонница и другие
побочные явления.
Итак, основные показания к назначению ГК при СКВ
следующие:
Сердечно-сосудистые:
Коронарный васкулит
54
Эндокардит Либмана-Сакса
Миокардит
Тампонада
Злокачественная гипертензия
Легочные
Легочная гипертензия
Легочные геморрагии
Пневмонит
Эмболия/инфаркт
Интерстициальный фиброз
Гематологические
Гемолитическая анемия
Нейтропения (< 1000/мм3)
Тромбоцитопения (< 50 000 мм3)
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Тромбоз (венозный или артериальный)
Желудочно-кишечные
Мезентериальный васкулит
Панкреатит
Неврологические
Судороги
Кома
Инсульт
Поперечный миелит
Мононеврит, полиневрит
Оптический неврит
Психоз
Демиелинизирующий синдром
55
Почечные
Персистирующий нефрит
Быстро прогрессирующий нефрит
Нефротический синдром
Кожные
Васкулит
Диффузная сыпь с изъязвлением
Мышцы
Миозит
Конституциональные
Высокая лихорадка при отсутствии инфекции
Начальная доза глюкокортикостероидов должна быть достаточной,
чтобы надёжно подавить активность патологического процесса. В начале
дневную дозу препарата делят на 3 приёма, затем переходят на однократный
приём препарата в утренние часы. Лечение ГК в максимальной дозе проводят
до выраженного клинического эффекта (по данным клинико-лабораторных
показателей активности). По достижении эффекта дозу гормональных
препаратов медленно снижают, ориентируясь на предлагаемую схему (по 5
мг в неделю, или еще медленнее), с целью предотвращения синдромов
отмены или снижения дозы, но соблюдая тот же принцип индивидуализации.
Или
Симптоматическое Симптоматическое лечение
Или
лечение Средства для наружного
Средства для наружного применения
применения Противомалярийные средства ГК в высоких дозах в
Противомалярийные НПВС сочетании с цитостатиками
средства Анальгетики
НПВС При необходимости ГК в низких
Анальгетики дозах ежедневно или через день Очень тяжелое течение:
Циклофосфамид, 10-15 мг/кг
в/в 1 раз в 3-4 нед или 1,5-2,5
мг/кг/сут внутрь
Среднетяжелое течение:
ГК в высоких дозах
Азатиоприн, 2-3 мг/кг/сут
внутрь
Улучшение через 4-6 нед Улучшение через 4-12 недель
Да Нет Да Нет
Прогноз
1. Прогноз в настоящее время значительно благоприятнее, чем в
достероидную эру. Улучшилась диагностика мягких форм волчанки, а
адекватная терапия позволяет снизить летальность.
2. В начале заболевания смертность больных СКВ связана с тяжелым
поражением внутренних органов (почек и ЦНС) и интеркуррентной
инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто обусловлена
атеросклеротическим поражением сосудов.
77
3. Лечение цитостатиками практически не влияет на выживаемость
больных волчаночным нефритом. Это можно объяснить тем, что гемодиализ
и трансплантация почек позволяют продлить жизнь большинству больных с
почечной недостаточностью
4. У больных с СКВ наличие нефрита, эпилептических припадков и
тромбоцитопении в значительной степени повышает риск смерти, а
лейкопения уменьшает его. Влияние этих факторов на исход заболевания не
зависит от социально- демографического статуса больных.
5. Лейкопения, один из классических критериев диагноза СКВ, по
данным авторов, снижает риск летального исхода на 50%, несмотря на то,
что снижение числа лейкоцитов в периферической крови обычно сопутствует
высокой активности болезни. Лейкопения может рассматриваться как
защитный фактор у пациентов белой расы, что указывает на
иммуногенетическую основу этого феномена.
6. Не обнаружено какой-нибудь существенной разницы во влиянии на
прогноз СКВ пола, возраста и уровня жизни пациентов. Однако во многих
предыдущих исследованиях выявлено существенное прогностическое
влияние развития болезни в подростковом и пожилом возрасте.
7. Кроме того, к факторам, ассоциирующимся с неблагоприятным
прогнозом, относятся:
артериальная гипертензия,
антифосфолипидный синдром,
высокая активность заболевания,
высокие значения индекса повреждения,
присоединение инфекции,
осложнения лекарственной терапии.
8. У пациентов белой расы несколько выше риск смерти от СКВ, а у
чёрных выше риск развития инфекционных осложнений.
9. Проведённый многофакторный анализ, выявивший негативное
влияние на жизненный прогноз волчаночного нефрита, тромбоцитопении и
78
эпилептического синдрома при цереброваскулите, является важной
предпосылкой для своевременного назначения интенсивной терапии
высокими дозами кортикостероидов (пульс-терапия), циклофосфаном,
плазмаферезом.
10. Летальность выше в социально-экономических слоях общества с
невысоким образовательным уровнем – черта, характерная для большинства
хронических заболеваний.
11. Осложнения стероидной терапии могут быть инвалидизирущими
(асептический некроз головки бедренной кости, остеопорозные переломы
позвонков) и смертельными (ранний коронаросклероз), почечная
недостаточность, тромбоэмболия.
12. Если в заключении обратимся к статистическим данным, то в
настоящее время двухлетняя выживаемость при СКВ составляет 90-95%,
пятилетняя 82-90%, десятилетняя – 71-80% и двадцатилетняя – 63-75%.