Вы находитесь на странице: 1из 1158

О. П.

Большаков
Г. М. Семенов

ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ
И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ

УЧЕБНИК
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебника для студентов, обучающихся
по специальности 040100 - Лечебное дело

300.piler.com

Издательская программа
300 лучших учебников для высшей школы
в честь 300-летия Санкт-Петербурга
осуществляется при поддержке Министерства образования РФ

Е ^П П Т Е Р ’
Москва • Санкт-Петербург • Нижннй Новгород • Воронеж
Ростов-на-Дону • Екатеринбург • Самара
Киев • Харьков • Минск
2004
О. П. Большаков. Г. hi. Семенов
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
УЧЕБНИК
£ В. Строганова
Главный редактор П. В. Алесов
Заведую щ ий редакцией
// //. Иезуитова, Т. П. Ульянова
Редакторы
Х удож ественны й редактор
К. Ф. Радиевич
Т В. Дубраво
К орректор
Е. Ю. Г1аллей
Д изайн и верстка

Рецензенты:
С А. С т Л и р ц с » . члеи-корреспондент РАМН, профессор, Доктор медицинских наук,
«служенный деятель пауки РФ. профессор кафедры клинической и оперативной хирургии с
топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного
образования;
Ф. В. Б м л ю зс к , профессор, доктор медицинских наук, руководитель Центра лазерной
хирургии и фототерапии Центральной клинической больницы РАН,
А,К. Kocorpou, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анатомии
человека Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имен» академика
И. П Павлова.

ББК 54.54 УДК 616-089.11(075)


Большаков О. П., Семенов Г. М.
Б79 Оперативная хирургия и топографическая анатомия; Учебник. — СПб. Питер, 2004 — 1184 с. —
(Серия «Национальная медицинская библиотека»)
ISBN 5-94723-085-2
В настоящем издании нашли отражение современные тенденции развития топографической
(клинической) анатомии и хирургии. Книга нацелена на улучшение подготовки студентов к
будущей работе в качестве врача-лечебиика и включает обучение практическим действиям
неотложным оперативным вмешательствам в экстренных ситуациях. .малиинвазнвной хирурги­
ческой помощи, несложным стандартным операциям Основные иню 1рафо-апатомическне
положения и этапы выполнения операций проиллюстрированы оригинальными рисунками и
демонстративными схемами. Содержание учебника соответствует Программе по топографической
анатомии и оперативной хирургии для студентов высших медицинских учебных заведений
Книга предназначена для студентов медицинских вузов н начинающих хирургов.
Авторы:
Большаков Олег Петрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры оперативной
хирург ни н клинической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского
университета имени академика И. П. Павлова, Семенов Геннадий М ихайлович, доктор меди­
цинских наук, профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии Санкт-
Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова.
© О . П. Большаков. Г. М. Семенов, 2004
© Издательский дом «Питер», 2004
Все права защищены Никакая часть дайной книги не пожег быть воспроизведена в какой бы то ни
Выло форме бет письменного
разрешения владельцев авторским прав

ISBN 5-94723-085-2
ООО «Питер Принт». 196105, Санкт-Петербург, ул. благодатная, д. б7в.
Лицензия ИД № 05784о т 07.09.2001.
Налоговая льгота — общероссийский классификатор продукции ОК 005-93.
том 2; 953005— литература учебная
Ф о р м ,™ * ,,* ,/,,У а .„ .» 9 5 .« .Т и р а * 3000 ж .
Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Печатный двор» им. А. М Горького
министерства РФ педелем печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.
197110, Сана т-Пстербург, Чкаловский пр., 15.
ОГЛАВЛЕНИЕ

ЧАСТЬ 1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ


АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ ...2 3

ГЛАВА 1
Т О П О Г Р А Ф И Ч Е С К А Я А Н А Т О М И Я ............................................. 25
1. 1. О бласти и части т е л а ...................................................................... 25
1.2 . О пределение пространственного полож ения
и взаимоотнош ения органов .............................................................31
1.2.1. Характеристика рельефа — рельефная анатомия и
определение положения объекта па поверхности тела ...3 1
1. 2 . 2 . Методы описания формы поверхност и........................... 34
1.3. И спользование осей д л я определения
координат о р ган о в ..................... 36
1.4. К ом плексная характеристика топограф ии органов ........... 37
1.5. О пределение координат органов в одной из плоскостей
(планим етрический м е т о д ) ................................................................38
1.6. О пределение полож ения органов в системе
пространственны х к о о р д и н ат........................................................... 39

ГЛАВА 2
О СН О ВН Ы Е Н АП РАВЛЕН И Я РАЗВИ ТИ Я
Т О П О Г Р А Ф И Ч Е С К О Й А Н А Т О М И И ....................................... 43
2 . 1. У чение о край н и х ф орм ах индивидуальной изм енчивости
органов и систем тела ч е л о в е к а ....................................................... 44
2 . 2 . К л и н и ческая (п р и к л ад н ая ) а н а т о м и я ....................................... 52

ГЛАВА 3
ОБЩ ИЕ ВОПРОСЫ О П Е Р А Т И В Н О Й Х И Р У Р Г И И ........... 55
3.1. В иды хирургических о п е р а ц и й ....................................................55
б Оглашение

3.2. Элементы операц ии.......................................................................


3.2.1. Общие правила разъединения т каней............................. 58
3.3. Хирургические инструменты и приборы для
и 59
разъединения т к а н е й ....................................................................... .
3.3.1. Механический способ разъединения тканей
(режущие инструменты)..........................................................59
3.3.2. Хирургические ножи.............................................................60
3.3.3. Хирургические ножницы...................................................... 63
3.3.4. Метод плазменных потоков (плазменный
скальпель)..................................................................................... 65
3.3.5. Криохирургический метод.................................................. 65
3.3.6. Электрохирургический метод (электронож)................ 66
3.3.7. Ультразвуковой способ разъединения тканей
( ультразвуковые режущие инструменты)........................... 68
3.3.8. Лазерный скальпель.............................................................. 69
3.4. Общие правила соединения т к а н е й ...........................................72
3.5. Хирургический ш ов.........................................................................72
3.5.1. Хирургические иглы.............................................................. 73
3.5.2. Рекомендуемые конструктивные особенности
хирургических игл, используемых для соединения
тканей............................................................................................7#
3.5.3. Иглодержатели......................................................................80
3.5.4. Инструменты для фиксации тканей............................ 84
3.6. Ш овный м атериал.......................................................... 85
3.6.1. Виды шовного материала....................................................86
3.6.2. Традиционные шовные материалы..................................88
3.6.3. Иерассасывающиеся шовные материалы
и возможности их применения................................. 89
3.6.4. Рассасывающиеся шовные материалы и их
использование........................................
3.7. Виды хирургических ш в о в ....... m
Оглавление 7

3.7.1. Преимущества и недостатки узловы х ш вов..............93


3.7.2. Виды узловых ш во в.............................................................. 93
3.7.3. Преимущества и недостатки непрерывных швов ....9 7
3.7.4. Виды непрерывных ш вов..................................................... 97
3.8. П етли, применяемы е в х и р у р г и и ......................................... 100
3 . 8. 1. Требования к узлам, применяемым в х и р у р ги и ....... 100
3 . 8. 2 . Способы образования пет ель.......................................... 100
3.8.3. Петли простого (женского) у з л а .................................. 102
3.8.4. Петли морского у з л а ......................................................... 103
3.8.5. Петли комбинированных у з л о в ..................................... 104
3.9. Способы образования у з л о в .................................................... 106
3.9.1. Образование узлов ручным способом.......................... 106
3 . 9 . 2 . Инструментальные способы завязывания у з л о в .... 107
3.10. Способы временной ф и ксаци и у з л о в ................................ 109
3.11. М етодика снятия ш в о в ............................................................ 111
3.11.1. Методика снятия узловы х ш во в.................................. 111
3.11.2. Удаление адаптирующих узловы х ш в о в ................ 111
3.12. О перативны й доступ и оперативны й п р и е м ....................... 112
3.12.1. Оперативный доступ и требования, предъявляемые к
нему................................................................................................. 112
3.12.2. Выбор оперативного доступа......................................... 118
3.12.3. Оперативный п р и е м ......................................................... 120

ГЛАВА 4
ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ДО СТУП Ы И
Э Н Д О В И Д Е О Х И Р У Р Г И Ч Е С К И Е П Р И Е М Ы .................... 123
4.1. О борудование для видеоэндохирургического м етода ... 124
4.2. И н су ф ф л я ц и я газа ........................................................................ 126
4.3. Введение «первого» (оптического) троакара ........................ 128
4.4. В ведение дополнительны х троакаров д л я
инструм ентов и м ан и п у л ято р о в .................................................... 130
8 Оваш*ние

4.4.1. Особенности гемостаза при выполнении оперативных


вмешательств с помощью видсоэндохиррргического ^

4 4 2 Требования, предъявляемые к дистанционным


манипуляторам.......................................... ........................... 133
144
4.4.3. Гидродиссекция.................................................................
И5
4.4.4. Аквапурация......................................................................
4.4.5. Основные этапы оперативного приема,
выполняемого с помощью эпдовидеохирургического
метода......................................................................................
4.5. Противопоказания к применению
видеоэндохирургического м е то д а ............................................. 135

ГЛАВА 5
С П О С О Б Ы О С Т А Н О В К И К Р О В О Т Е Ч Е Н И Я ........................ 137
5.1. Способы временной остановки кровотечен ия................... 138
5.1.1. Пальцевое прижатие общей сонной арт ерии............ 139
5.1.2. Пальцевое прижатие лицевой арт ерии....................... 139
5.1.3. Пальцевое прижатие поверхностной височной
артерии..................................................................................... 139
5.1.4. Пальцевое прижатие подключичной арт ерии........... 140
5.1.5. Пальцевое прижатие подмышечной арт ерии............ 140
5. 1. 6. Пальцевое прижатие плечевой артерии...................... 141
5.1.7. Пальцевое прижатие бедренной артерии................... 141
5.1.8. Наложение жгута.............................................................. 142
5.2. Способы окончательной остановки кровотечения............... 143
5.2.1. Перевязка концов сосуда в р а п е.................................... 143
5.2.2. Перевязка артерии на протяжении............................ 145
5.2.3. Коллатеральное кровообращение и способы
улучшения периферического кровотока.............................. 148
5.2.4. Временное протезирование артерий............................ /55
5.2.5 Основные принципы сосудистого ш в а ......................... /56
5.2.6. Основные этапы наложения швов на арт ерию ........ 158
__________________________________ _ Оглавление 9

5.2.7. Виды шва сосудов............................................................... 159


5 . 2 . 8 . М еханический шов сосудов.............................................. 161

ГЛАВА 6
О Б Щ И Е П Р И Н Ц И П Ы О П Е Р А Ц И Й Н А С О С У Д А Х ........... 163
6. 1. О перации на артериях: виды, общие принципы
оперативной т е х н и к и ........................................................................ 163
6.1.1. Стентирование артерий ................................................. 168
6. 1.2 . Сосудистые т рансплант ат ы......................................... 175
6.1.3. Оперативное лечение аневризм...................................... 179
6 .2 . О бщ ие принципы вы полнения оперативны х
вм еш ательств на в е н а х .................................................................... 184
6.2.1. В енепункция......................................................................... 184
6.2.2. В енесекция............................................................................ 185
6.2.3. Ф лебот омия......................................................................... 186
6.2.4. Ш ов вены ............................................................................... 186
6.2.5. Обгцие принципы реконструктивных операций
па в е н а х ........................................................................................ 187
6.3. Восстановление целости лимфатических сосудов ............... 189

ГЛАВА 7
П РИ К Л АД Н О Е ЗН АЧ ЕН И Е Ф АС Ц И Й И
М ЕЖ Ф АСЦ И АЛЬН Ы Х КЛЕТЧАТОЧНЫ Х
П Р О С Т Р А Н С Т В ................................................................................... 191
7.1. П ервичны е пути распространения гнойны х процессов ... 196
7.1.1. Особенности развития гнойного процесса
в фасциальных ф ут лярах для групп м ы ш ц ...................... 196
7.1.2. Особенности развития гнойного процесса
в фасциальных ф ут лярах для отдельных м ы ш ц............ 197
7.1.3. Особенности распространения гнойных процессов по
фасциям, являющимся непосредственным продолжением
сухожилий или образующимся в результ ат е редукции
м ы ш ц.............................................................................................. 197
7.1.4. Особенности распространения гнойного
процесса в параангиальных ф ут лярах.............................. 198
7.1.5. Особенности распространения гнойных процессов по
фасциям первичного целомического происхождения....... 199
7.1.6. Особенности распространения гнойных процессов
по фасциям вторичного целомического происхождения... 199
7.2. Вторичные пути распространения гнойных процессов ... 200
7.3. Общие принципы оперативного лечения гнойных
процессов ............................................................................................ 201

ГЛАВА 8
О С Н О ВН Ы Е П Р И Н Ц И П Ы В Ы П О Л Н Е Н И Я О П Е Р А Ц И Й
НА С К Е Л Е ТН Ы Х М Ы Ш Ц А Х И С У Х О Ж И Л И Я Х ............ 203
8. 1. Мнотомия ........................................................................................ 204
8.2. Основные способы соединения краев скелетных
м ы ш ц.....................................................................................................205
8.3. Рассечение сухожилия (тен отом ия)........................................ 209
8.4. Швы на сухожилия ...................................................................... 210
8.4.1. Основное требование к доступу —необходимость
хорошего обзора концов поврежденного сухожилия и
сохранение питающих его сосудов......................................... 211

ГЛАВА 9
О П Е Р А Ц И И Н А К О С Т Я Х .....................................................
219
9.1. О стеотом ия.........................................
221
9.2. Резекция к о с т и ....................................
223
9.3. О стеосин тез.................................
225
9.3.1. Шов кости..................................
226
9.3.2. Накостный остеосинтез.................
230
9.3.3. Интрамедуллярный остеосинтез................. 232
9 .3.4. Чрескостный компрессионно-дистракционный
остеосинтез.....
233
Оглавление 11

ГЛАВА 10
О П Е Р А Ц И И Н А С У С Т А В А Х ................................................................235
10. 1. Внесу ставны е о п ер ац и и .............................................................. 235
10. 1. 1, Закрытая остеотомия..................................................... 236
10. 1. 2 . Открытая остеотомия...................................................236
10.2 . В нутрисуставны е оп ер ац и и ....................................................... 236
10.2.1. П ункция сустава................................................................ 236
10. 2 . 2. А рт рот ом ия........................................................................ 238
10.2.3. Синовэктомия......................................................................240
10.2.4. Артроксезис..........................................................................240
10.2.5. Хейлоэкт омия......................................................................241
10.2.6. А рт ролиз............................................................................... 241
10.2.7. А рт родез............................................................................... 241
10.2.8. А рт рориз............................................................................... 243
10.2.9. Арт ропласт ика................................................................... 243
10.2.10. Резекция сустава..............................................................244
10.2.11. Эндопротезирование........................................................ 245

ГЛАВА 11
О БЩ И Е П РИ Н Ц И П Ы ОПЕРАЦИЙ
Н А П Е Р И Ф Е Р И Ч Е С К И Х Н Е Р В А Х .......................................... 247
11. 1. О перативны е доступы к н е р в а м ............................................... 250
11.1.1. Н е вр о л и з............................................................................... 251
11.1.2. Этапы невролиза.................................................................252
11.2 . П ринципы ш ва периф ерических н е р в о в ..............................252
11.2.1. Методика наложения швов на н ер вы ...........................254
11.2.2. Этапы наложения швов на н е р в .................................... 256

ГЛАВА 12
Х И Р У Р Г И Ч Е С К А Я О Б Р А Б О Т К А Р А Н ...........................................257
12.1. Распределение огнестрельны х ранений по
. виду повреж дений т к а н е й .................................................................261
12.2. Первичная хирургическая обработка раны 262

12.3. Вторичная хирургическая обработка раны 267

12.4. Повторная хирургическая обработка раны 268

ГЛАВА 13
ОБЩ ИЕ ПРАВИЛА ВЫ П О Л Н ЕН И Я А М П У Т А Ц И Й
К О Н Е Ч Н О С Т Е Й ............................................................................... 271
13.1. Круговые ампутации.................................................................. 273
13.1.1. Одномоментная круговая ампут ация.........................273
13.1.2. Двухмоментпая круговая ампутация .........................273
13.1.3. Трехмоментная круговая ампутация..........................274
13.2. Лоскутные ам путации................................................................275
13.2.1. Фасциально-пластические ам пут ации....................... 277
13.2.2. Миопластические ампут ации....................................... 277
13.2.3. Периосто-пластические ампутации.............................277
13.2.4. Костно-пластическая ампутация................................ 278
13.3. Методика обработки надкостницы
и перепиливания кости при ам п у тац и и ....................................280
13.4. Туалет к у л ь т и ...............................................................................282
13.4.1. Лигирование сосудов крупного и среднего
калибра....................................................................................... 282
13.4.2. Лигирование мелких сосудов........................................ 283
13.4.3. Правила обработки нервов............................................ 283

ЧАСТЬ 2

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ


АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
ГЛАВА 14

ТО П О ГРАФ И ЧЕСКАЯ А Н А Т О М И Я И О П Е Р А Т И В Н А Я
Х И Р У Р Г И Я К О Н Е Ч Н О С Т Е Й ..
287
14.1. Верхние конечности
287
Оглавление 13

14.1.1. Подмышечная област ь..................................................... 287


14.1.2. Плечевой суст ав................................................................ 297
14.1.3. П л е ч о ................................................................................... 298
14.1.4. Л окот ь.................................................................................304
14.1.5. П редплечье...........................................................................311
14.1.6. За п яст ье...............................................................................318
14.1.7. К и с т ь .................................................................................... 324
14.2. Н и ж н и е ко н еч н о сти ......................................................................337
14.2.1. Б е д р о ..................................................................................... 337
14.2.2. Тазобедренный с у с т а в ..................................................... 351
14.2.3. К олено.................................................................................... 352
14.2.4. Г о лен ь.................................................................................... 359
14.2.5. Области голеностопного сустава ист опы ................366
14.3. О перативны е вмеш ательства на верхних и ни ж них
к о н е ч н о с т я х ........................................................................................... 375
14.3.1. Оперативные доступы к артериям верхней
конечности................................................................................... 375
14.3.2. Основные этапы оперативно-хирургического
лечения варикозной болезни вен нижних
конечност ей.................................................................................. 377
14.3.3. Коррекция недостаточности к ла п а н о в.......................385
14.3.4. Оперативные вмешательства при слоновости.........386
14.3.5. Оперативные доступы к периферическим
н ер ва м ............................................................................................. 392
14.3.6. П ункции и операции на суставах конечностей......... 394
14.3.7. Ампутации ивычленения на верхней конечност и.. 397
14.3.8. Ампутация предплечья в нижней трети с
манж еткой..................................................................................... 397
14.3.9. Д вухлоскут ная ампутация предплечья в средней
т рет и...............................................................................................399
14.3.10. Кожно-фасциальная ампутация плеча в средней
т рет и............................................................................................. 399
14 Оамлймие

14.3.11. Ампутащш и зкзартикуляции на нижней


конечности......................................................... 400

ГЛАВА 15
ТОПОГРАФ ИЧЕСКАЯ А Н А ТО М И Я
И О П Е Р А Т И В Н А Я Х И Р У Р Г И Я Г О Л О В Ы .........................405
15Л. Топографическая анатомия свода черепа ........................ 405
15.1.1. Топографо-анатомические особенности областей
свода черепа...............................................................................406
15.1.2. Оболочки мозга.............................................................. 417
15.1.3. Схема черепно-мозговой топографии........................... 425
15.2. Операции на своде чер еп а....................................................... 426
15.2.1. Первичная хирургическая обработка ран
свода черепа............................................................................... 426
15.2.2. Костно-пластическая трепанация черепа.................434
15.3. Топографическая анатомия л и ц а ........................................... 439
15.3.1. Передняя область ли ц а ...................................................440
15.3.2. Боковая область ли ц а ..................................................... 451
15.3.3. Глубокий отдел л и ц а ....................................................... 457
15.4. Операции на л и ц е .......................................................................4(51
15.4.1. Правила проведения разрезов в области л и ц а ........ 461
15.4.2. Особенности первичной хирургической обработки
ран мягких тканей л и ц а ......................................................... 4Q2
15.4.3. Разрезы при абсцессах и флегмонах л и ц а ................ 464

ГЛАВА 16

ТО П О ГРАФ И Ч ЕСК АЯ А Н А Т О М И Я Ш Е И И
О П Е РА ТИ ВН Ы Е ВМ Е Ш А ТЕ Л Ь С ТВ А В Э Т О Й
О Б Л А С Т И ............................ ...
.................................................................. 4Ь/
16. 1. Топографическая анатомия переднего отдела ш еи .......467
16.1.1. Треугольники шеи ..
....................................................... чоу
16.1.2. Фасции ш еи ..........................
Оглавление 15

16.1.3. Особенности топографии фасций в разных


треугольниках шеи..................................................................... 477
16.2. Х ирургическая анатомия органов шеи в лопаточно­
трахеальном треугольн и ке.............................................................. 478
16.2.1. Хирургическая анатомия горт ани................................478
16.2.2. Хирургическая анатомия т р а хеи ................................. 479
16.2.3. Хирургическая анатомия щитовидной ж елезы .......480
16.2.4. Околощитовидные ж елезы............................................. 482
16.2.5. Хирургическая анатомия глот ки...................................483
16.2.6. Хирургическая анатомия шейного отдела
пищевода........................................................................................ 483
16.2.7. Особенности смещения органов шеи при поворотах
головы..............................................................................................485
16.2.8. Хирургическая анатомия сонного
треугольника................................................................................ 485
16.2.9. Хирургическая анатомия сосудов и нервов
грудино-ключично-сосцевидной об ла ст и.............................487
16.2.10. Хирургическая анатомия сосудов и нервов
в латеральном треугольнике ш еи......................................... 491
16.3. Оперативные вмешательства в переднем
отделе ш е и ........................................................................................... 497
16.3-1 • Трахеост омия.................................................................... 497
16.3.2. Доступ к наружной сонной артерии ( в сонном
треугольнике) и ее перевязка................................................ 504
16.3.3. Доступ к язычной артерии и ее п е р е вя зк а ..............506
16.3.4. Основные этапы ст рум экт ом ии................................. 507
16.3.5. Дренирование шейной части грудного протока.............. 510
16.3.6. Доступ к шейной части пищ евода.............................. 512
16.3.7. Клетчаточные пространства шеи.
Разрезы при флегмонах ш е и ...................................................513
16.3.8. Особенности первичной хирургической обработки
ран ш еи..........................................................................................5 /7
16 Оёяявденив

ГЛАВА 17 » ^ ггп ,„

т^ % м и в и ^ ш ш м Т ш ш Я
нлГРУДНО Й
519
С Т Е Н К Е ........................................................
519
17.1. Грудная стенка и грудная полость
520
17.1.1. Границы грудной ст енки.................................
522
17.1.2. Области груди....................................................
523
17.1.3. Формы груди.......................................................
17.2. Поверхностный слой грудной стенки ..................... 525
17.2.1. Кровоснабжение молочной ж елезы ............... 528

17.3. Средний слой грудной стенки ................................... 532

17.4. Глубокий слой грудной стенки (грудная клетка) 537

17.5. Операции на грудной стенке..................................... 545


17.5.1. Разрезы при маститах..................................... 545
17.5.2. Пункция полости плевры.................................. 550
17.5.3. Поднадкостничная резекция ребра................ 551
17.5.4. Блокада межреберных нер во в......................... 552
17.5.5. Доступ к внутренней грудной артерии........ 553

ГЛАВА 18
ТО П О ГРАФ И Ч ЕС К АЯ А Н А Т О М И Я Г Р У Д Н О Й П О Л О С Т И .
О П ЕРАТИ ВН Ы Е ВМ ЕШ АТЕЛЬСТВА НА О РГАН АХ
Г Р У Д Н О Й П О Л О С Т И .................................................................. 555
18.1. Топографическая анатомия п л е в р ы ..................................... 555
18.2. Топографическая анатомия л е г к и х .......................................561
18.2.1. Корни легких...................................................................... 563
18.2.2. Бронхолегочные сегменты............................................... 566
18.2.3. Легочные арт ерии............................................................ 568
18.2.4. Легочные вены.................................................................... 570
18.2.5. Топографическая анатомия средостения.................. 571
18.3. Топографическая анатомия переднего средостения..... 571
Оглавление 17

18.3.1 .П ерикард............................................................................. 575


18.3.2. Сердце................................................................................. ...
18.3.3. Магистральные сосуды переднего средостения.......... 583
18.3.4. Диафрагмальные нервы ....................................................586
18.3.5. Грудная часть трахеи и главные бронхи....................586
18.4. Т оп ограф и ческая анатомия заднего с р е д о с т е н и я .......... 587
18.4.1. Грудная часть нисходящей аорты................................588
18.4.2. Блуждающие н ер вы ...........................................................589
18.4.3. Грудная часть пищ евода................................................. 590
18.4.4. Грудная часть грудного протока...................................592
18.4.5. Симпатические ст волы .................................................... 593
18.5. О перативны е доступы к органам грудной п о л о с т и ....... 593
18.5.1. Переднебоковая «типичная» торакотомия................594
18.5.2. Боковая торакотомия.......................................................596
18.5.3. Заднебоковая торакотомия............................................ 596
18.5.4. Продольная стернотомия................................................ 597
18.5.5. Поперечный комбинированный чрездвуплевральный
дост уп.................................. 598
18.6. О перативны е вмеш ательства на органах
грудной п о л о с т и ...................................................................................599
18.6.1. Пневмоторакс......................................................................599
18.6.2. Гемоторакс......................................................................... 601
18.6.3. Неотложная помощь при открытом
пневмотораксе............................................................................ 602
18.6.4. Неотложная помощь при клапанном
пневмотораксе............................................................................ 605
18.6.5. Дренирование полости п левр ы ....................................... 606
18.6.6. Операции при повреждениях л е г к и х ............................ 608
18.6.7. Операции на сердце и перикарде................................... 614
18.6.8. Техника ушивания раны сердца......................................616
18.6.9. Ушивание дефектов грудной части пищ евода........ 618
18.6.10. Операции при хилотораксе.............................. 619

18.7. Разрезы при гнойных медиастинитах...................... 620

18.7.1. Дренирование медиастинитов............................ 621


18.7.2. Шейная (супрастерналъная, передневерхняя)
медиастинотомия......................................................... 621

ГЛАВА 19
С ТЕ Н К И Ж И В О Т А . О П Е Р А Ц И И П Р И Г Р Ы Ж А Х
Ж И В О Т А ......................................................................................
19.1. Топографическая анатомия переднебоковой стенки
ж ивота...............................................................................................
19.1.1. Слои переднебоковой брюшной ст енки...................... 626
19.1.2. Паховый канал................................................................. 638
19.2. Задняя стенка живота (поясничная об ласть)........................642
19.2.1. Слои поясничной области............................................. 643
19.3. Верхняя стенка живота (д и а ф р а гм а )...................................646
19.4. Доступы к органам брюшной п о л о с т и ................................. 652
19.5. Операции при грыж ах ж и в о т а ............................................... 658
19.5.1. Операции при пупочных грыжах и грыжах
белой линии............................................................................... 661
19.5.2. Операции при паховых грыжах................................... 662
19.5.3. Многослойная герниопластика по методу
Постемпского........................................................................... 668
19.5.4. Пластические способы закрытия грыжевых
ворот ......................................................................................... 669
19.5.5. Операции при бедренных грыжах.................................670

ГЛАВА 20

ТО П О ГР АФ И Ч Е С К АЯ А Н А Т О М И Я П О Л О С Т И Ж И В О Т А
О П Е Р А Ц И И Н А О Р Г А Н А Х Ж И В О Т А .................. . . . т
20.1. Забрюшинное пространство.................................
20. 1. 1. Фасции и слои клетчатки забрюшиьиного
пространства...................
674
Оглавление 19

20. 1. 2 . Брюшная часть аорты................................................... 678


20.1.3. Нижняя полая вена............................................................ 683
20.1.4. Брюшная часть грудного прот ока.............................. 684
20.1.5. Нервы забрюшинного пространства............................ 685
20. 1. 6. Топографическая анатомия почек............................... 688
20.1.7. М очет очники..................................................................... 689
20 . 1. 8. Надпочечники..................................................................... 691
20.1.9. Поджелудочная ж елеза......................................................692
20.2. Топографическая анатомия брюшной п о л о с т и .....................697
20.2.1. Верхний этаж брюшной полост и............................... 698
20.2.2. Нижний этаж брюшной полости................................. 700
20.2.3. Органы верхнего этажа брюшной полост и............ 702
20.2.4. Органы нижнего этажа брюшной полости............... 723
20.3. О перац ии на органах забрю ш инного п р о стр ан ств а ......744
20.3.1. Методика выполнения паранефральной
б ло ка д ы ........................................................................................ 744
20.3.2. Удаление почки (неф рэкт ом ии).................................. 746
20.4. М етодика неотложных хирургических манипуляций
при закры ты х повреждениях ж и в о та.......................................... 750
20.4.1. П ункция брюшной полости............................................ 751
20.4.2. Лапароцентез с использованием метода
«шарящего катет ера»............................................................. 751
20.5 . В ы бор доступа и техника ревизии брю ш ной
п о л о с т и .....................................................................................................753
20.5.1. Методика выявления источников кровотечения и
гемостаз
при повреждении паренхиматозных органов..................... 753
20.5.2. Способы остановки кровотечения из краевых ран
печени............................................................................................. 756
20.5.3. Особенности остановки кровотечения при
повреждениях селезенки........................................................... 758
20.6. М етодика ревизии полы х о р г а н о в .......................................... 760
20 Оглавление

20.7. Операции при повреждениях и заболеваниях ^


полых органов брюшной п о лости .............................................
20.7.1. Общие правила выполнения операций на полых
органах брюшной полости..................................................... 7^4
20.7.2. Кишечный шов................................................................ ' ^
20.8. Операции на ж ел у д ке................................................................ 776
20.8.1. Ушивание перфоративных язв желудка.................... 776
20.8.2. Гастротомия................................................................... 777
20.8.3. Гастростомия.................................................................. 77&
20.8.4. Гастроэнтеростомия (гастроэнтероанастомоз).. 781
20.8.5. Резекция ж елудка........................................................... 786
20.8.6. Ваготомия........................................................................ 792
20.9. Операции на тонкой к и ш к е ..................................................... 793
20.9.1. Ушивание раны тонкой киш ки.................................... 793
20.9.2. Резекция тонкой к и ш к и ................................................ 794
20.10. Операции на толстой к и ш к е.................................................. 799
20. 10. 1. Ушивание рапы толстой кишки................................ 799
20.10.2. Аппендэктомия..............................................................800
20.10.3. Наложение противоестественного заднего
прохода по М айдлю .................................................................805
20.10.4. Колостомия.................................................................... 807
20.10.5. Этапы цекостомии...................................................... 807
20.11. Операции на внепеченочных желчных п у т я х ...................... 808
20. 11. 1. Холецистотомия.......................................................... 808
20. 11.2. Холецистостомия.........................................................808
20. 11.3. Холецистэктомия.........................................................g w

ГЛАВА 21

ТО П О ГРАФ И ЧЕСКАЯ А Н А ТО М И Я ТАЗА И


П Р О М Е Ж Н О С Т И ...............................
21 . 1 . Костно-связочно-мышечная основа таза
Оглавление 21

(стенки т а з а ) ....................................................................................... ...


21.2 . Я годичная область.......................................................................819
21.3. М ы ш цы тазового дна («н и ж н яя стенка» полости
т а з а ) ........................................................................................................826
21.3.1. Промежность...................................................................... 829
21.4. П олость т а з а .................................................................................. 832
21.4.1. Брюшинный этаж таза.................................................... 834
21.4.2. Подбрюшинный этаж т а з а ......................................... 836
21.4.3. Нижний (подкожный) этаж т а з а ...............................870
21.5. О перац ии на органах т а з а .........................................................873
21.5.1. Операции при парапрокт ит ах.......................................873
21.5.2. П ункция задней части свода влагалищ а................... 874
21.5.3. Перевязка внутренней подвздошной
арт ерии..........................................................................................876
21.5.4. Методика внутритазовой анестезии
по Ш кольникову—Селиванову—Ц оды ксу............................ 878
21.5.5. Неотложные оперативные вмешательства на
мочевом пузы ре............................................................................ 878
21.5.6. Операции при повреждениях мочеточника................. 881
21.5.7. Методика удаления маточной т рубы ....................... 882
21.5.8. Дренирование клетчаточных пространств
т а за .................................................................................................883

ГЛАВА 22
О Б Л А С Т И С П И Н Ы И П О З В О Н О Ч Н И К А ................................... 885
22. 1. З а д н я я область шеи (вы й н ая о б л а с т ь )................................. 886
22.2 . П озвоночная и крестцовая о б л а с т и ........................................ 888
22.3. П озвоночны й канал и его с о д е р ж и м о е .................................890
22.4. О п ерац и и на позвоночнике........................................................ 892
22.4.1. Поясничный прокол (лю мбальная п у н к ц и я ) ...............892
22.4.2. Методика ламинэкт омии.................................................894
22 Оглавление

22.4.3. Оперативная фиксация позвоночника при


переломах позвонков.............................................................. 897

ЧАСТЬ 3

ПРИЛОЖЕНИЯ
ТЕ С ТЫ Д Л Я С А М О К О Н Т Р О Л Я .................................................... Э01

С И ТУ А Ц И О Н Н Ы Е З А Д А Ч И ......................................................... 1083

Список литературы................................................................ ^
ЧА С ТЫ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ
ГЛАВА 1

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
Топографическая ( topos — место, graphio — описание) анатомия —
наука, изучающая и описывающая пространственное положение и взаимо­
отношения органов в различных областях тела применительно к запросам
медицины, особенно хирургии.
Основным в топографической анатомии является региональный под­
ход, заключающийся в послойном изучении конкретных областей, различа­
ющихся друг от друга, с характерными анатомическими особенностями и
пространственными взаимоотношениями органов и тканей. Кроме того, не­
обходимо подчеркнуть прикладной характер топографической анатомии.

1.1. ОБЛАСТИ И ЧАСТИ ТЕЛА


Согласно Международной анатомической номенклатуре, частями тела
являются:
— голова;
— шея;
— грудь;
— живот;
— верхняя конечность;
— нижняя конечность.
Границами топографо-анатомических областей обычно служат линии,
проводимые по костным ориентирам (рис. 1).
Рис. 1. Ориентирные линии, разграничивающие тонографо-анатомические области:
а) вид спереди: б) вид сзади.
1 —передняя срединная линия; 2 — грудинная линия; 3 — окологрудшш ая линия;
4 —среднеключичная (сосковая) линия; 5 — передняя подмышечная линия; 6 —
средняя подмышечная линия; 7 —лопаточная линия; 8 — околоиозвоночная линия;
9 — позвоночная линия; 10 — задняя срединная линия; 11 — межостистая линия;
12 — параректальная линия.

Спереди и сзади выделяют несколько топографо-анатомических зон,


имеющих преимущественно прямоугольную форму. Отметим наиболее
важные из них (рис. 2, 3).
Топографическая анатомия 27

Рис. 2. 11екоторые топографо-анатомические области (вид спереди) (по: Лубоцкий Д . Н .,


1953 [ 34 J):
1 — лобно-теменно-затылочная область; 3 — височная область; 5 — передняя область
лица; 4 — боковая область лица; 8 — грудиио-ключично-сосцевидная область; 9 — лате­
ральная область шеи; 15 — область грудины; 16 — передняя верхняя область груди;
20 — передняя нижняя область груди; 19 — иадчревье; 21 — чревье; 23 — подчревье;
27 — дельтовидная область; 28 — подмышечная область; 30 — передняя область плеча;
33 — передняя локтевая область; 38 — передняя область предплечья; 41 — передняя
область запястья; 42 — область ладони; 43 — ладонные области пальцев; 48 — передняя
область бедра; 51 — передняя область колена; 53 — передняя область голени; 56 —
передняя область голеностопного сустава; 57 — область тыла стопы; 58 — тыльные
области пальцев.
28 Пт9й l

Рис. 3. Некоторыетоиографо-анатомичсские области (вид сзади) (по: Лубоцкий Д . Н .,


1953 [34]):
1 — лобно-теменно-затылочиая область; 4 — сосцевидная область; 6 — задняя о б ­
ласть шеи; 12 — задняя срединная область груди; 14 — задняя верхняя область
груди; 15 — задняя нижняя область груди; 16 — медиальная поясничная область;
9 — латеральная поясничная область; 17 — крестцовая область; 28 — задняя область
плеча; 26 — задняя локтевая область;33 — область тыла кисти; 34 — тыльные обла­
сти пальцев; 36 — ягодичная область 38 — задняя область бедра; 41 — задняя о б ­
ласть колена; 45 — задняя область голеностопного сустава; 48 — область подошвы
стопы; 47 — пяточная область.
Топографическая анатомия 29

Региональный подход к изучению топографической анатомии опреде­


ляется прежде всего ее прикладной направленностью. Целостное представ­
ление о послойном строении каждой области, положении и взаимоотноше­
ниях находящихся в ее пределах органов и возможных патологических
образований облегчает установление диагноза, прогнозирование некоторых
осложнений (гнойных затеков, гематогенных и лимфогенных метастазов,
болевых симптомов и т. д.). Точное знание расположения слоев, сосудов и
нервов способствует рациональному планированию хирургических вмеша­
тельств, выбору оптимального доступа и оперативного приема. Топографо­
анатомические особенности, характерные для каждой конкретной области,
позволяют правильно понять и объяснить выявленные симптомы. В каче­
стве примера можно привести диагностические признаки видов гематом,
образующихся в лобно-теменно-затылочной области при непроиикающнх
ранениях головы.
Известно, что при локализации гематомы в подкожной жировой клет­
чатке лобно-теменно-затылочной области образующееся выбухание имеет
характерный вид «шишки» за счет ограничения распространения кровоиз­
лияния по плоскости фиброзными перемычками, связывающими кожу и
сухожильный шлем (рис. 4).

Рис. 4. Гематома, имеющая форму «шишки», и подкожной жировой клетчатке лобно­


теменно-затылочной области.
30 Глава l
.. r»KTvnn>i клетчатке гематома имеет уплощен-
В подалоневротическон Рлчл ' (растекаться) по всей повер-
ный вид н может свободно распро р Р отслаивается от
хности свода черепа, поскольку a . 1
подлежащих костей излившейся кровью (рис. Ъ).

Рис. 5. Уплощенная, «разлитая» гематома в подапонсвротичсскои клетчатке лобно­


теменно-затылочной области.

Гематома, локализующаяся в поднадкостничной клетчатке, за счет сра­


стания надкостницы с линией швов повторяет форму соответствующей ко­
сти (лобной, теменной, затылочной), имитируя ее «выпадение» (рис. 6 ).

Рис. 6. Гематома в поднадкостничной клетчатке лобно-теменно-затылочной области,


повторяющая форму кости.
Топографическая анатомия 31

1.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОСТРАНСТВЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ


И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОРГАНОВ
В задачи топографической анатомии входит:
— качественная и количественная оценка рельефа области тела (рель­
ефная анатомия);
— определение последовательности и взаимоотношения слоев в различ­
ных областях, их сравнительная характеристика (стратиграфия);
— расчет координат органов в двухмерном пространстве (планимет­
рия);
— описание взаимоотношения органов по направляющим осям в трех­
мерной системе координат (синтопия, скелетотопия, голотопия);
— целостное представление о положении органов и особенностях их
взаимоотношений в трехмерном пространстве по интракорпораль-
ным ориентирам (стереометрия).
Современные методы определения топографии органов в определенной
степени аналогичны способам, применяемым в геодезии, картографии, гео­
графии, геологии и т. д.

1 .2 .1 . Х а р а кте р и с ти ка рельеф а — рельефная анатом ия

И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБЪЕКТА НА ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА

Описание внешних форм тела человека, рельефа отдельных его облас­


тей (рельефная анатомия) имеет важное значение для изобразительного
искусства—живописи, ваяния. Вместе с тем хорошо известно, что измене­
ния поверхности тела (припухлость, деформация, локальные выбухания,
деформация отдельных участков и т. д.) могут играть существенную роль
и диагностике заболеваний как поверхностных тканей, так и внутренних
органов.
Клинический аспект пластической (рельефной) анатомии также пред­
ставляет интерес для врачей многих специальностей. Выявляемые при ос­
мотре человека особенности рельефа тела можно условно подразделить на
две группы:
1) динамические;
2) статические.
Динамические особенности в большинстве случаев характеризуют из­
менения рельефа при сокращении мышц. Выбухания, обусловленные скоп­
лениями жировой клетчатки, могут менять параметры при отеке тканей, об­
разовании гематом. Аналогичные причины определяют также изменения
углублений, ямок и борозд. Рельеф поверхности тела искажается при раз-
внтнн патологических процессов как в поверхностных тканях (флегмоны,
опухоли и др.), так и при заболеваниях внутренних органов (асцит, увели­
чение печени, селезенки и др.)
Из-за большой вероятности изменения рельефа мягких тканей исполь­
зование в качестве ориентиров кожных складок, ямок, борозд, контуров
мышц, сухожилии для расчета направления, формы, длины оперативных
доступов, точек пункций может привести к грубым ошибкам.
Стабильные, четко определяемые при осмотре и пальпации, статичные
особенности рельефа обычно свойственны костным выступам и впадинам
(рукоятка грудины, реберная дуга, ключица, гребень большеберцовой кости
др.).
Способ построения координат на поверхности тела человека аналоги­
чен геодезическим методам, используемым при изучении земной поверхно­
сти и отображении ее на планах и картах (топографическая съемка). Коор­
динатными линиями обычно являются меридианы и параллели,
проводимые через условные фиксированные точки и образующие на мест­
ности соответствующую координатную сетку. Эта сетка служит канвой для
составления карты местности.
Построение координатной сетки по костным ориентирам позволяет
четко определить проекцию на кожу относительно глубоко располагаю­
щихся органов (рис. 7).

и основныхРнзвилин мошаа11а,сволРчспЛСИ,Г Пр0ек'шй c Pc;uicii менингеальной артерии


Бомаш Ю. М„ Л у Г Г й Д Н Ш в ' и л Г Г ' Кр0"ЛеГ,"а) ( " ° : 0 с т Р < ™ Г.Е..
горизонталь; 3 - передняя иртнкаль 4 - ° СРХ"ЯЯ гоР,п о "таль: 2 ~
6 -проекция осноиного ствола спели»';. »,„ Р ДИЯЯ веРтикаль; 5 - задняя вертикаль;
евой борозды. 3 СРСЯ"С“ мешшге»лыюй артерии; 7 - проекция сильви'
Топ ографи ческая анатомия 33

Такая координатная сетка может быть применена для расчета формы и


длины разреза при костнопластической трепанации черепа.
Сочетание легко определяемых костных выступов и видимых конту­
ров мышц также может быть использовано для построения координатной
сетки в пределах области, характеризующейся значительной площадью.
С помощью координатной сетки переднюю стенку области живота подраз­
деляют на ряд отделов, используемых для уточнения локализации болей,
патологических образований, операционных разрезов и др. (рис. 8).

Рис. 8. Координатная сетка на поверхности области живота (по: Давы дов С. Н .,


Хромов Б. М., Ш снко В. 3 ., 1983 [14]): 1 — правая подреберная область; 2 — над­
чревная область: 3 — левая подреберная область; 4 — правая боковая область; 5 —
пупочная область; 6 — левая боковая область; 7 — правая паховая область; 8 — лобко­
вая область; 9 — левая паховая область.

Иногда для построения аналога координатной сетки, необходимой для


уточнения проекции органов на кожу и для интраоперационного ориенти­
рования в рапе, используют пальпируемые или видимые контуры мышц.
Хорошо видимые на поверхности тела выступы и углубления могут
быть также использованы для определения исходной точки разреза, его
направления и формы.
Использование «опорных» точек и ориентирных линий позволяет вы­
полнять стандартизированные измерения, определять антропометрические
характеристики, вычислять коэффициенты (индекс В. Н. Шевкуненко, ин­
декс формы таза и др.), необходимые для объективизации данных при кли­
нико-анатомических сопоставлениях.
1.2.2. Методы описания формы поверхности

В геодезии для проведения точных измерений на местности при строи­


тельстве инженерных сооружений применяют метод отсчета от точки с из­
вестными астрономическими или географическими координатами. Для оп­
ределения расстояния при этом обычно используют метод триангуляции -
построения на местности рядов или сетей треугольников, последовательно
связанных общими сторонами (рис. 9).
Геодезические центры измерения расстояний
(пункты триангуляции) обычно помещают на триан­
гуляционных вышках или их аналогах.
Результатами геодезических работ являются не
только определение расстоянии между объектами,
ио и количественная характеристика рельефа (оп­
ределение высот и впадин). Данные топографичес­
ких съемок используют для составления карт в раз­
личных масштабах.
При изучении анатомических объектов в боль­
шинстве случаев используется сканирование по­
верхности механическим щупом. Уменьшению тру­
доемкости и повышению точности исследований
способствовала количественная оценка изменений
рельефа тела человека п поверхности органов с по­
мощью бесконтактного метода — голографической
интерферометрии.
Полученная при двойном экспозиции интерфе­
ренционная картина представляет собой совокуп­
ность контуров эквидистантных (равноудаленных)
сечений по аналогии с изометрическими линиями на
Рис. 9. Тригонометри­ топографических картах
ческое определение ха­ Получаемые данные могут быть использованы
рактеристик треуголь­ для повышения конгруэнтности искусственных сус­
ников, имеющих общую
тавов, контроля качества обработки поверхности
сторону с известной
длиной (базисом). клапанов сердца, динамического наблюдения за про­
цессом ортодонтического лечения дефектов зубного
ряда и др.
При математической обработке интерференционной голограммы воз-
ожно построение конт)ра поверхности в произвольной плоскости сече-
Ш1Я.
п о з в о Г РГ НИС 1ЮвеРхности с помощью оптического (лазерного) щупа
бого участка
иого участка кожи
к о Г Г или
К0МПЬЮ те'”,Ую
органа (рис.*>"«»
10). микрорельефа поверхности л.о-
Топографическая анатомия 35

Рис. 10. Микрорельеф поверхности кожи лица.

Стратиграфия (от латинского stratum — слой) — это область знаний,


изучающая пространственные взаимоотношения слоев и их характеристи­
ки. В геологии от степени детальности сопоставления между собой слоев
различных районов зависит правильность представления об их геологичес­
ком строении. Изучение порядка культурных слоев и их соотношения с
геологическими напластованиями чрезвычайно важно для обоснования
хронологических и исторических выводов в археологии.
Определение последовательности расположения слоев, их характерис­
тик в разных областях тела человека имеет чрезвычайно важное значение
для топографической анатомии.
Применяемое в топографической анатомии «окончатое препарирова­
ние» (формирование прямоугольного лоскута на небольшом участке то­
пографо-анатомической области) позволяет послойно рассматривать все
анатомические образования: сосуды и нервы подкожной жировой клетчат­
ки; мышцы, расположенные под собственной фасцией; лежащие под мыш­
цами сосудисто-нервные пучки и т. д.
Стратиграфия важна для грамотного выполнения всех оперативно-хи­
рургических действий (например, выбора оптимального доступа к объекту
оперативного вмешательства, определения направления и траектории дви­
жения иглы при пункции полостей, катетеризации сосудов, проводниковой
анестезии т. д.)
Стратиграфия является одним из основных подходов к программиро­
ванному изучению хирургической анатомии. Возможность последователь­
ного представления анатомических слоев в различных областях, их харак­
теристик (например, выраженности подкожной жировой клетчатки,
толщины собственной фасции, направления мышечных волокон и т.д.),
объемных соотношений, степени васкуляризации, особенностей хода сосу­
дов и нервов позволяет, используя метод компьютерного интегрирования,
производить первоначальное обучение хирургов на виртуальных моделях.
36 ГУшбС I

1.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСЕЙ


ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КООРДИНАТ ОРГАНОВ

При определении пространственного положения органов должны быть


соблюдены следующие основные условия:
1) «стандартное» расположение тела человека;
2) рациональный выбор трехмерной системы координат с фиксирован­
ной «точкой отсчета».
За исходное положение человека в анатомии принята так называемая
«греческая» поза. Рассматривают стоящего человека с сомкнутыми пятка­
ми и слегка разведенными ступнями, руки опущены вдоль туловища и обра­
щены ладонями кпереди.
Основными направлениями рассмотрения взаимоотношений органов
(осями координат) при данном исходном положении человека являются
следующие:
— «сверху вниз» — от макушки к стопам;
— «спереди назад» — от грудины к позвоночнику;
— «снаружи (латералыю) — в сагиттальной плоскости — кнутри (ме­
диально) (рис. 11).

Рис. 11, Основные напряплинио _____


А, -сверху вниз, В -В
Топографическая анатомия 37

Изменение положения человека в пространстве происходит сочетанно


с применяемой системой координат, без изменения названия выбранных
направлений («сверху вниз» при горизонтальном положении человека на
операционном столе соответствует направлению «от головы к стопам»).

1.4. КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА


ТОПОГРАФИИ ОРГАНОВ
Комплексная характеристика топографии слоев в указанной системе
координат содержит три основных понятия:
1) голотопия;
2) скелетотопия;
3) синтопия.
Применение указанных направлений позволяет качественно и количе­
ственно характеризовать топографию органов.
Голотопия — определение положения объекта по отношению к телу
человека как целому.
При описании голотопии органа должно быть указано, в какой части
тела и в какой области (областях) он расположен, как относится к основ­
ным плоскостям тела. Анатомически это достигается методом препариро­
вания и описания.
Достижение этой цели в клиническом аспекте возможно с помощью
рентгеновского и ультразвукового исследований, применения метода ком­
пьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса и др. Современное
программное обеспечение позволяет, изменяя положение полученного
изображения на экране монитора, производить его всестороннюю клинико-
диагностическую и оперативно-хирургическую оценки.
Использование для определения топографии органа указанных на­
правлений позволяет при применении ультразвукового метода определять
расстояние от поверхности кожи в зоне приложения излучателя до изуча­
емого объекта.
Скелетотопия—определение положения объекта относительно кост­
ных ориентиров как наиболее постоянных и сравнительно доступных для
визуализации, пальпаторного или приборного обследования [ультразвуко­
вое исследование, рентгенография (-скопия), компьютерная томография
сердца и др.]. Перкуторное определение границ сердца относительно меж-
реберий, ребер и вертикальных линий (lin. parasternal is, lin. mediaclavi-
cularis) позволяет судить о размерах и положении сердца. Рентгеновское
исследование, особенно с введением в полости сердца и просвет его сосудов
рентгеноконтрастных веществ (коронарография), дает возможность точно
проецировать камеры, клапаны сердца, а также сосуды миокарда на груд­
ную стенку (рис. 12).
Рис. 12. Особенности скелетотопии сердил при разной форме грудной клетки (по. Ва­
силенко В. X ., Гребнева А. Л ., 1983 161): А -особен н ости скелетотопии сердца при
короткой и широкой грудной клетке (относительно поперечное положение сердца),
Б —особенности скелетотопии сердца при длинной и узкой грудной клетке (относи­
тельно продольное положение сердца).

Синтопия—определение положения объекта по отношению к сосед­


ним анатомическим элементам (сосудам, нерпам, мышцам, фасциям). При
этом изучаемый объект является базовым в системе координат относитель­
но ближайших органов (например, при описании сиитонии общей сонной
артерии внутренняя яремная вена располагается литерально и кпереди, а
симпатический ствол — кзади).
Качественная характеристика с учетом пространственных взаимоотно­
шений позволяет последовательно выполнять интраоперационную иденти­
фикацию анатомических элементов.
Количественные данные о величине расстояния между объектами, уг­
лах наклона соединяющей или разделяющей их плоскости позволяют рас­
считывать направление и траекторию движения рабочих частей инструмен­
тов (например, иглы при пункции и катетеризации подключичной вены).
В изучение синтопии органов неоценимый вклад был внесен Н. И. Пи­
роговым, разработавшим метод «ледяной» анатомии (распилы тела в раз­
личных плоскостях). Детализировать сиитопшо органов в клиническом ас­
пекте на живом организме позволяет метод компьютерной рентгенографии
и ядерно-магнитного резонанса.

1.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КООРДИНАТ ОРГАНОВ


В ОДНОЙ ИЗ ПЛОСКОСТЕЙ (ПЛАНИМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД)

Прототипом этого направления в топографической анатомии является


метод поперечных распилов замороженных трупов («ледяная» анатомия),
предложенный Н.И. Пироговым. Этот способ позволил выявить законо­
Топографическая апатолшя 39

мерности взаимоотношений фасции, клетчаточиых пространств и сосудис­


то-нервных пучков в различных областях
В «Полном курсе прикладной анатомии человеческого тела» (1843-
1845), в «Атласе топографической анатомии»( 1851-1859) и в «Началах об­
щей военно-полевой хирургии» (1854) Н. И. Пирогов показал значение
фасциально-клетчаточных образований в развитии различных патологи­
ческих процессов, при осложнении ран гнойной инфекцией и т. д.
В настоящее время широкое применение интегральных методов (рент­
геновской томографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резо­
нанса, ультразвукового исследования и др.) позволяет получить изображе­
ние «сечения» топографо-анатомической области бесконтактным способом.
С помощью ультразвукового метода возможно получение планиметри­
ческого изображения «среза» исследуемого органа. При изменении на­
правления излучения можно увеличить угол обзора.
Томография дает возможность наблюдать последовательные эквидис­
тантные изображения серийных срезов исследуемого органа под заданным
углом (в зависимости от варианта укладки больного).

1.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОРГАНОВ


В СИСТЕМЕ ПРОСТРАНСТВЕННЫХ КООРДИНАТ
Для определения положения органов в системе пространственных ко­
ординат (стереометрия) применяют методику, сходную с географической
системой координат Земли с параллелями и меридианами.
Отдельные области тела человека условно принимают за эллипсоид
вращения, на который наносят взаимно
перекрещивающиеся вертикальные и •iiinilii
горизонтальные линии. Для головы,
шеи и туловища вертикальной осью
можно считать линию, проведенную от
верхней точки головы до центра про­
межности. Срединная сагиттальная
плоскость образует начальный (нуле­
вой) меридиан, аналогичный меридиа­
ну Гринвича. Сочетание фронтальной
плоскости с сагиттальной позволяет
выделить передние и задние симмет­
Рис. 13. И сходны е плоскости, ис­
ричные квадранты, дополненные мери­ пользуемые при определении коор­
дианами, проведенными через каждые динат анатомических элементов в об­
30 0 (рис. 13). ласти головы (по: Бурых М. П ., 1993
Горизонтальную плоскость, прове­ [4 ]): 1 — сагиттальная плоскость;
денную через условный центр каждой 2 — фронтальная плоскость; 3 — го­
топографо-анатомической области, счи­ ризонтальная плоскость.
40 Dtaea I

тают основной (экваториальной). В частности, в области головы такую


плоскость можно провести через нижний край глазницы и верхний край
наружного слухового прохода (рнс. 14).
В других топографо-анатомических областях можно использовать сле­
дующие плоскости: в области шеи - горизонтальное сечение на уровне
верхнего края перстневидного хряща; в области груди - горизонтальную
плоскость, соответствуюв1ую уровню четвертого межреберья (на уровне со­
сков); в области живота - на уровне пупка.

Рис. 14. Меридианы и параллели головы, шеи и туловища (вид спереди н слали) (по:
Бурых М .П ., 1993 [4]): 1 —орбито-меатальиая параллель; 2 —перстневидная параллель;
3 —сосковая параллель; 4 —пупочная параллель.

Совокупность параллелей (горизонтальных плоскостей) п меридианов


(вертикальных плоскостей) позволяет не только качественно описать по­
ложение искомого анатомического элемента или патологического образо­
вания, но и количественно определить их топографию в системе прямоу­
гольных координат по следующим осям;
Топографическая анатомия 41

ось X — полярная ось;


ось Z — сечение начального меридиана;
ось Y — экваториальное сечение.
При относительно поверхностном расположении объекта оперативно­
го вмешательства, рентгеновского воздействия могут быть использованы
координаты, аналогичные указанию географической широты и долготы.
При глубоком залегании искомой точки (совокупности точек) в простран­
стве ее координаты определяются расстоянием от всех трех координатных
плоскостей, то есть длиной перпендикуляров, опущенных из данной точки
на указанные плоскости (рис. 15).
Аналогичный способ определения координат можно применить на ко­
нечностях.
Точное определение положения анатомического объекта в системе ко­
ординат, его соотношений с соседними элементами и глубины залегания
лежит в основе стереотаксического
метода (stereos — объемный, taxis —
в е р х н я я п о л о в и н а зо н ы
построение), позволяющего вводить
хирургический манипулятор с помо­
щью специальных аппаратов, снаб­
женных координатной системой —
опорной рамой (полурамой) с на­
правляющим устройством.
«Рамные» способы определения
координат объекта оперативного
вмешательства подразделяются на
две группы:
—с закреплением рамы (полура-
мы) в непосредственной близо­
сти к месту операции;
—с установкой рамы на удалении
от места оперативного вмеша­
тельства.
«Рама» с набором относительно
громоздких дополнительных при­ Рис. 15. Определение топографии анато­
способлений, установленная непос­ мического элемента в системе прямоу­
редственно над зоной оперативного гольных координат (но: Бурых М .П .,
1993 [4]): X —ось абсцисс;У —ось ор­
вмешательства, ограничивает обзор
динат; О — исходная точка отсчета ко­
и уменьшает возможности маневра. ординат; X , —абсцисса анатомического
Стереотаксический метод с зак­ элемента; Y, —ордината анатомического
реплением рамы (полурамы) на не­ элемента. S —анатомический элемент;
котором удалении от места операции 1 -4 — части анатомического элемента.
42 Глава 1

позволяет па основе компьютерной навигационной базы данных «привязы­


вать» координаты объекта оперативного вмешательства к произвольно
выбранной точке, находящейся на определенном расстоянии от места опе­
рации.
Последовательность действий при этом заключается в следующем.
1) совокупность сканированных изображений компьютерных томог­
рамм служит базой данных о зоне оперативного вмешательства,
2) полученные сведения обрабатывают с помощью специальной компь­
ютерной программы, позволяющей построить трехмерное изображе­
ние зоны предстоящего оперативного вмешательства;
3) выбирают доступные для визуализации идентичные «реперные» точ­
ки на полученной графической модели, а также вблизи зоны опера­
тивного вмешательства (например, при внутричерепных операци­
ях — кончик носа, один из зубов, козелок наружного уха);
4) на некотором удалении от зоны оперативного вмешательства жестко
укрепляют специальную навигационную раму (полудугу), которая не
закрывает операционное поле;
5) подключают к навигационной раме указку-излучатель. Антенна-при­
емник, закрепленная на полудуге, интегрирует все элементы навигаци­
онной системы. Разработанный компьютерный алгоритм позволяет
ранее полученное трехмерное графическое изображение автомати­
чески ориентировать в соответствии с реальным положением опери­
руемой области (например, головы пациента) и с высокой точностью
корректировать траекторию и глубину введения рабочей части инст­
румента;
6) применение такого способа навигации с учетом постоянно получае­
мой графической информации позволяет постоянно контролировать
траекторию подхода рабочей части инструмента к объекту оператив­
ного вмешательства.
Методы, используемые в топографической анатомии, постоянно совер­
шенствуются в двух направлениях:
1) повышается точность определения координат органа или его части у
живого человека вместе с возможностью компьютерного анализа
труднодоступных зон при их ротации в виртуальном пространстве;
2) автоматизируются методики постоянного интраоперационного конт­
роля пространственного положения органов и применяемых хирур­
гических инструментов (дистанционных манипуляторов, хирургичес­
ких роботов и т. д.).
ГЛАВА 2

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ


ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
К началу XX столетия наряду с описанием так называемого «нормаль­
ного» строения и положения органов были накоплены сведения о много­
численных и многообразных отклонениях от «классической нормы».
В литературе появилось огромное количество работ, в которых описы­
вались различные варианты, аномалии строения и топографии органов.
Само понятие «норма» оказалось неопределенным и пользоваться им в
практической работе стало почти невозможно. Появилось даже новое по­
нятие — «вариантная анатомия», подразумевающее накопление информа­
ции о многообразии наблюдаемых анатомических форм, подробное их опи­
сание. Вариантная анатомия сыграла большую роль не только в
расширении представления о многообразии строения тела человека, но и
способствовала успехам практической медицины. В этом аспекте вариант­
ная анатомия не потеряла своего значения вплоть до настоящего времени.
Обилие накопленной информации требовало ее систематизации и необ­
ходимости выявления закономерностей индивидуальной изменчивости
строения и топографии органов н систем тела человека.
Побудительными мотивами к поиску закономерностей индивидуаль­
ной изменчивости явились:
1) часто отмечаемое хирургами несоответствие положения органов, об­
наруживаемое во время операции, с «нормой», описываемой в руко­
водствах;
44 Глава 2

2) несовершенство многих оперативных доступов, при выполнении ко­


торых не учитывались индивидуальные особенности больного. Это
нередко создавало трудности и являлось причиной неудач при вы­
полнении операции;
3) непостоянство клинических симптомов при одной и той же патологии
у разных больных;
4) неудовлетворенность большинства хирургов сведениями, содержащи­
мися в анатомических руководствах.
Наиболее полное научное теоретическое обоснование и решение про­
блема индивидуальной анатомической изменчивости нашла в учении о
крайних формах индивидуальной изменчивости органов и систем тела
человека, созданного академиком В. Н. Шевкуненко (1872-1952).

2.1. УЧЕНИЕ О КРАЙНИХ ФОРМАХ


ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ОРГАНОВ
И СИСТЕМ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА
Учение В.Н. Шевкуненко базируется на ряде принципов.
1. Индивидуальные анатомические различия — не сумма случайностей.
В своей основе они детерминированы законами онто- и филогенеза и
формируются в процессе сложных взаимодействии развивающегося
организма с факторами окружающей среды.
2. Основываясь на наиболее важных морфологических признаках, изме­
нения которых наиболее четко прослеживаются в процессе фило- и
онтогенеза какою-либо органа или системы, можно все многообразие
их формы и топографии
представить в виде вариа­
ционного ряда. Одним из
примеров выявления ве-
дущего морфологическо­
го признака на основании
данных фило- и онтогене­
за является анализ про­
цесса развития поверхно­
стных вен головного
мозга (рис. 16-21).

Рис. 16. Поверхностные пены


головного мозга у рыб (но:
2 Семенов Г. М ., 1974 [521):
1 — V . cerebri anterior; 2 —
v. cerebri posterior.
Основные направления развития топографической анатомии 45

Рис. 17. Поверхностные вены мозга у ля- Рис. 18. Поверхностные вены головного
гушки (по: Семенов Г. М ., 1974 [52]): мозга у черепахи (по: Семенов Г. М .,
1 — v. cerebri lateralis. 1974 [52]): 1 — v. sagittalis superior; 2 —
v. basil laris cerebri.

Рис. 19. Поверхностные вены кролика


(по: Семенов Г. М ., 1974 [5 2 ]):
а) вид сверху; б ) вид снизу.
1 — V . sagittalis superior; 2 — v. cerebri
lateralis; 3 — v. basalis cerebri; 4 — v. n.
trigem ini.
46 Глава 2

1 1

Pnc 21. Поверхностные вены головного


Рис. 20. Поверхностные вены головно­
моиа собаки (но: Семенов Г. М ., 1974
го мозга кошки (но: Семенов Г. М .,
1521); а) вид сверху; б) вид снизу.
1974 152J): а) вид сверху; 6) вид снизу.
1 — s. sagittal is superior; 2 — v. basalis;
1 — cerebri anterior; 2 — s. sagittal is
superior; 3 — vv. cerebri lateralis; 4 — 3 — s. parieto-occi pitalis.
vv. cerebri basil laris; 5 — s. parieto-
occipitalis.

1. В процессе филогенеза происходит постепенное усложнение систе­


мы поверхностных вен головного мозга. При этом можно выделить три
последовательных этапа.
— На первом этапе, соответствующем «нижней ступени филогенеза» у
рыб и амфибий, в отведении крови от каждого полушария принимают
Основные направления развития топографической анатомии 47

участие по одной крупной пене, вливающейся в яремную вену непос­


редственно через синусы глазницы.
— На втором этапе (рептилии, птицы, кролики) иа поверхности мозга
наблюдается от 2 до 5 крупных венозных стволов, впадающих в сину­
сы основания черепа.
— На третьем этапе появляются два основных коллектора поверхност­
ных вен головного мозга — верхний сагиттальный синус и синусы
основания черепа. У собак и обезьян можно отметить постепенное
увеличение роли притоков верхнего сагиттального синуса в дрениро­
вании полушарий мозга при соответствующем уменьшении роли при­
токов синусов основания черепа.
В процессе пренатального онтогенеза на ранних стадиях развития пре­
обладают нисходящие поверхностные вены головного мозга. Затем проис­
ходит магистрализация восходящих вен, играющих все большую роль в
дренировании полушарий мозга при одновременной редукции нисходящих
вен.
Таким образом, основным направлением преобразования поверхност­
ных вен головного мозга является постепенное увеличение роли восходя­
щих вен в дренировании полушарий при сочетанном уменьшении дрениру­
ющей роли нисходящих вен. Этот признак может быть положен в
построение вариационного ряда.
2. Выявление крайних и приближающихся к ним форм индивидуаль-
ной изменчивости следует производить, математически оценивая рас­
пределения анатомических признаков.
«Нормальный закон распределения» (закон Гаусса) часто используют
для анализа различных явлений в биологии и медицине. Он является пре­
дельным законом, к которому приближаются другие законы распределе­
ния. Нормальному закону распределения подчиняются только непрерыв­
ные случайные величины. Нормальный закон распределения можно
выразить в виде функции распределения:

Проведем замену переменной: t = (х — а) I о \ d x ~ o - dt.

Ф ( 0 —это функция распределения для нормального распределения


(нормальная функция распределения).
График плотности нормального распределения называют нормальной
кривой или кривой Гаусса (рис. 22).

Рнс. 22. кривая распределения Гаусса.

В соответствии с формулой биномиального закона Ньютона при анали­


зе полученного вариационного ряда можно выделить «крайние» и «при­
ближающиеся к ним» формы индивидуальной изменчивости.
Например, математическая обработка полученного вариационного ряда
индивидуальной изменчивости поверхностных вен головного мозга позво­
ляет выявить следующие крайние формы индивидуальной изменчивости
поверхностных вен головного мозга
3. Вариационно-статистический метод позволяет выявлять соотно­
шения (корреляции) между изменчивостью двух или нескольких призна­
ков. Для практики особое значение имеет выявление корреляций между
особенностями топографии внутренних органов и внешней формой тела.
В частности, одна крайняя форма индивидуальной изменчивости поверхно­
стных вен головного мозга, отражающая более ранние стадии развития,
чаще наблюдается у брахицефалов. Другая крайняя форма индивидуаль­
ной изменчивости поверхностных вен головного мозга, отражающая более
поздние стадии развития, обычно наблюдается у долихоцефалов.
При проведении такого анализа необходимо соблюдать ряд условий:
1) количество наблюдений не должно быть менее 100;
2) все исследуемые люди должны относиться только к одной возрастной
группе;
3) проводить исследование необходимо только при отсутствии патоло-
гических процессов или повреждений в анализируемой области.
В результате работ В.Н. Шевкуненко и его школы значительно расши­
рилось и изменилось понятие об анатомической норме. Все варианты, нахо­
дящиеся в пределах вариационного ряда и отражающие различные этапы
развития данного органа или системы, следует рассматривать как нормаль­
ные. орма варьирующая совокупность морфологических призна­
ков, границами которых являются крайние формы изменчивости.
________________ Ос*1°вные направления развития типографической анатомии 49

Пользуясь вариационно-статистическими методами, можно установить


соотношения (корреляции) между изменчивостью двух и более признаков.
1. Например, между числом боковых артерий какой-либо области и пло­
щадью территории их распределения. Математически эти соотноше­
ния выражаются так называемым коэффициентом корреляции:
— изменение прямой (положительной) корреляции от +1,0;
— изменение отрицательной (обратной) зависимости до —1,0.
2. Определение корреляций между особенностями топографии внутрен­
них органов с внешней формой тела. Например: продольное (верти­
кальное) положение сердца при узкой и длинной грудной клетке или
поперечное (горизонтальное) направление оси сердца при короткой
и широкой грудной клетке.
Учение В. Н. Шевкуненко о крайних формах индивидуальной измен­
чивости позволило уточнить значение терминов «аномалия» и «порок раз­
вития».
Аномалия развития — результат нарушенного, «извращенного» про­
цесса развития при сохранении функции (например, situs viscerum
inversus).
Порок развития — врожденные нарушения анатомической структуры
или положения органов, которые влекут за собой выраженные в разной
степени нарушения функции (незаращение артериального протока между
аортой и легочной артерией, незаращение межжелудочковой перегородки
сердца и т. д.).
И а современном этапе учение о крайних формах индивидуальной из­
менчивости развивается в нескольких направлениях.
1. Производится разработка рациональных хирургических доступов
и оперативных приемов с учетов закономерностей индивидуальной
изменчивости органов и систем тела человека. В связи с необходимо­
стью клинико-анатомического обоснования новых методов реконст­
руктивно-восстановительной хирургии кровеносных и лимфатичес­
ких сосудов, внедрения в практику микрохирургических способов,
использования вндеоэндохирургического метода выполнения опера­
ций это направление имеет особую важность.
2. Приоритетным для клинико-морфологического направления являет­
ся углубленное изучение морфологических основ клинической
симптоматики, патогенеза и особенностей течения различных за­
болеваний. Одним из примеров служит значение анатомических
форм венозной сети лица для распространения тромбофлебита этой
области и развития внутричерепных осложнений.
3. Медико-биологическое направление заслуживает внимания в связи
с выявлением роли отдельных органов и топографо-анатомических
50 Глава 2

комплексов в регуляции процессов жизнедеятельности организма,


поддержания гомеостаза, адаптации к экстремальным факторам.
В частности, установленные при изучении индивидуальной изменчи­
вости синусов твердой мозговой оболочки индивидуальные особенно­
сти взаимоотношений внутричерепного отдела внутренней сонной ар­
терии и пещеристого синуса привели к важному заключению о
ведущей роли артерии в регуляции внутричерепной гемодинамики.
Пульсация сонной артерии является одним из важных факторов,
обеспечивающих отток крови из полости черепа.
Изменения гемодинамических показателей внутричерепной циркуля­
ции при нарушении кровотока в пещеристой пазухе позволяют считать ее
важным регулятором мозгового кровообращения. Пазуха является не
только внутричерепной рефлексогенной зоной, но и своеобразным «веноз­
ным сердцем», активно способствующим венозному оттоку из полости че­
репа. Нарушение функции пещеристой пазухи может иметь определенное
значение в патогенезе расстройств мозговой циркуляции при изменении
эластичности внутренней сонной артерии пли тоническом се перенапряже­
нии (рис. 23).

Скорость кровотока
тт

Наложение лигатуры
Снятие лигатуры
г \

" * “ "С",1'Р"Г' ,ту*с " i™ ” —


циннии а р т е р и и (.по. Б о л ь ш а к о в О . II. , 196 7 [ 3 ] ) .

вая бСлокадГсонГыхГп^Х ?акономеР"остей периартериальная „овокаино-


улучшению артериального претока к 'м о зГ ’Го Й У * " ' СП0СобствУЮ1Ц" м
ром внутричерепного венозного кровообращенияЛффеКТИШ,ым с™мулято-
Основные направления развития топографической анатомии 51

4. Изучение особенностей изменения топографии органов при пора­


жении их патологическим процессом. Учет этих закономерностей
чрезвычайно важен при выполнении операции, при анализе рентгено­
грамм, компьютерных томограмм, эхограмм и т.д.
5. Исследование возрастной изменчивости органов и систем тела че­
ловека имеет значение для выявления характерных особенностей то­
пографии органов в определенные возрастные периоды. Сравнитель­
ный анализ изменений, происходящих в каждом возрастном периоде,
позволяет определить периоды «относительной нестабильности» в
развитии. Определение соотношения относительно «спокойных» пе­
риодов развития и периодов «относительной нестабильности» имеет
важное значение для выбора способа оперативного лечения одной и
той же патологии у лиц молодого, зрелого, пожилого и старческого
возраста.
Возрастные изменения анатомических соотношений могут быть проил­
люстрированы на примере возрастных изменений пропорций тела человека:
— вертикальный размер головы ребенка составляет * /4 длины тела;
— у взрослого человека этот показатель не превышает V 8’»
— отношение длины нижних конечностей к общей длине тела у ново­
рожденного —3/ 8;
— аналогичный показатель у взрослого человека — 1/ 2.
Возрастные изменения также касаются и топографических особенно­
стей:
— у новорожденного нижний край печени значительно выступает из-
под края реберной дуги, доходя в некоторых случаях до уровня
crista ilei;
— у человека среднего возраста нижний край печени не доходит до
уровня реберной дуги;
— у пожилого человека нижний край печени может на несколько
сантиметров выступать из-под края реберной дуги в связи с висце-
роптозом.
Поскольку указанные изменения происходят постепенно, то можно для
каждой возрастной группы выявить характерные особенности топографии:
— в каждой возрастной группе проявляется определенный диапазон
индивидуальной изменчивости;
— имеются различия в индивидуальной изменчивости органов и сис­
тем тела человека в разных возрастных группах;
— по мере старения организма возрастная изменчивость подчиняется
определенным законам.
52 Глава 2

Классификация возрастных периодов, принятая в 1972 г. на Конфе­


ренции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии, представлена в
табл. 1.
Таблица 1
Возрастные периоды в постнатальном онтогенезе
№ Период Возраст
1. Новорожденные 1-10 дней
2 Грудной возраст До 1 года
3. Раннее детство До 3 лет
4. Первое детство 4-7 лет
5. Второе детство 8-12 лет (м), 8-11 (д)
6. Подростковый возраст 13-16 лет (м), 12-15 лет (д)
7. Юношеский возраст 17-21 год (м), 16-20 лет (д)
8. Зрелый возраст 1- й период 22-35 лет (м), 21-35 лет (ж)
2- й период 36-60 лет (м), 36-55 лет (ж)
9. Пожилой возраст 61-74 (м). 56-74 (ж)
10. Старческий возраст 75-90 лет
11. Долгожители Grapaje 90 лет

Изучение индивидуальной изменчивости в каждой возрастной группе


имеет следующие перспективы:
способствует совершенствованию техники хирургических операций
для лечения сходной патологии у больных разного возраста;
- закладывает морфологические основы для углубленного изучения
физиологии в разных возрастных группах;
— способствует развитию геронтологии и гериатрии.
Учение об индивидуальной изменчивости органов и систем те та чето-
ДИНаМНЧН° РГ Ш,:,ТЬС'Я " открывает широкие нерспскти-
гией Р Д ременнои топографической (клинической) анатомией и хирур-

2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ (ПРИКЛАДНАЯ) АНАТОМИЯ

ленность на '^ ш е т е ^ и к л а д н ы х м л * ™ 0" аШ,Т0,'" ш 5ШЛЯСТСЯ ее направ-


ластям медицины. Д‘14 ,,римс,гатсльно к различным об-

на в пер^юЧот^еда°на^им1ше задач™ вд^цных^ш


к , связанных ”Ш т т "
с применением апраВЛе'
оператив­
________________ Основные направления развития топографической анатолши 53

но-хирургического метода лечения. В связи с этим термин «топографичес­


кая анатомия» часто заменяется понятием об анатомии «хирургической»,
подчеркивая ее значение для хирургической клиники. Однако роль топог­
рафической анатомии не ограничивается рамками только хирургии. Зна­
ние топографии органов необходимо врачу любого профиля: терапевту,
рентгенологу, невропатологу, оториноларингологу и т. д.
1. Прежде всего это связано с умением врача любой специальности при
необходимости выполнить неотложную операцию для спасения жиз­
ни пострадавшего (выполнить трахеостомию, остановить кровотече­
ние из крупной артерии, произвести венесекцию, ушить рану сердца и
т. д.).
2. Кроме того, для всех врачей крайне важно иметь четкие представле­
ния о топографо-анатомических предпосылках к развитию многих
симптомов и синдромов.
3. Широкое применение таких методов исследования, как рентгенологи­
ческие, ультразвуковые, ЯМР и др., делает связь топографической
анатомии с клиникой прочной, органичной и неразрывной. Прямые
клинико-анатомические сопоставления и параллели существенно по­
вышают точность диагностики и позволяют выбрать наиболее рацио­
нальный метод лечения.
4. Применение как классических, так и современных методов диагности­
ки способствует обогащению клинической анатомии за счет более
четкого представления о возможности изменения топографо-анато­
мических соотношений при развитии патологических процессов.
5. Использование новых технологий при диагностике (артроскопия,
краниоскоиня, лапароскопия, торакоскопия) дает новые, ранее не из­
вестные представления о пространственных взаимоотношениях орга­
нов у живого человека. В частности, применение вндеоэндохирургн-
ческого метода выполнения операций требует новых подходов к
оценке соотношения двухмерного изображения органов на экране
монитора и действий хирурга в трехмерном пространстве.
6. Для практикующих врачей важным направлением в клинической
анатомии является установление достоверных корреляций между
антропометрическими характеристиками (общими: форма телосло­
жения, масса тела и др., оценочными данными: форма черепа, груд­
ной клетки, живота, локальными ориентирами: форма аорто-каваль-
ного промежутка, треугольника Кало и т. д.) н особенностями
пространственного положения органов. Установление соотношений
между антропометрическими (соматотипическими) характеристика­
ми н анатомическими особенностями, составляющими морфологичес­
кую основу функциональных возможностей внутренних органов,
54 ГЬава 2

имеет важное прогностическое значение для интерпретации резуль­


татов обследования больного, при выборе метода лечения и способов
коррекции в процессе реабилитации.
7. Наконец, в связи с развитием прецизионной хирургической техники
чрезвычайно перспективным является изучение закономерностей ин­
дивидуальной изменчивости не только на макроскопическом, но и на
микроскопическом уровне.
ГЛАВА 3

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

3. 1. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ


Хирургическая операция — это механическое (инструментальное) воз­
действие на ткани больного, выполняемое с лечебной или диагностической
целью и заключающееся в ликвидации патологического очага, удалении по­
раженного органа или его реконструкции с целью восстановления функции
Различают следующие виды хирургических операций:
1) экстренные (ургентные, неотложные) операции производят немед­
ленно но жизненным показаниям (трахеостомия при асфиксии, уши­
вание раны сердца и др.);
2) плановые операции выполняют в заранее установленный срок после
детального обследования больного и установления точного диагноза;
3) радикальные операции полностью устраняют причину болезни (пато­
логический очаг);
4) паллиативные операции не устраняют причину болезни, а облегчают
страдания больного;
5) операция выбора — лучшая операция на современном этапе развития
хирургии, обеспечивающая оптимальные результаты при лечении
данного заболевания;
56 Глава 3__________________________________________________________________

6) операция необходимости - выполнение сравнительно простого


оперативного вмешательства, адекватного состоянию больного и ква­
лификации хирурга.
Операции могут быть одноэтапными, двухэтапными, многоэтапными.
Большинство операции, представляющих совокупность всех действий
по устранению причин заболевания, выполняют в один операционный день
(одноэтапно).
Некоторые операции из-за состояния больного или опасности ослож­
нений выполняют последовательно за два операционных дня (двухэтап­
но). В частности, при аденоме предстательной железы, сопровождаемой ци­
ститом, на первом этапе накладывают надлобковый свищ для отведения
мочи. На втором этапе после улучшения состояния больного производят
удаление аденомы предстательной железы.
Многоэтапное выполнение операций путем последовательного переме­
щения кожных лоскутов из одной области в другую применяют в пласти­
ческой хирургии (рис. 24).
Расширенная операция
характеризуется увеличе­
нием объема оперативного
вмешательства по поводу
заболевания одного органа
в соответствии с особенно­
стями или стадией процесса
(например, расширенная
мастэктомия, заключающа­
яся не только в удалении
опухоли молочной железы в
пределах здоровых тканей
с подмышечными лимфа­
тическими узлами, но и в
удалении па растер i!ал ы iых
л имфат ичее к их уз л о в ).
е
Комбинированная опе­
ж
рация характеризуется не­
обходимостью увели че i1ня
Рис. 24. Многоэтапное перемещение филатовско
объема оперативного при­
илатовско-
ема при заболевании одно­
до операции; го органа, распространяю­
T wr r„ipUuanri>1 utiporo
острого сте-
сте- щегося на соседние органы.
бельчатого лоскута; в) перемещение стебельчато-
стебельчато- Например, при распростра­
10 лоскута; г -ж ) вид больного после операции.
нении метастазов при раке
Общие вопросы оперативной хирургии 57

желудка на левую долю печени удаляют не только желудок с регионар­


ными лимфатическими узлами, но и левую долю печени.
Сочетанные (симультанные) операции выполняют во время одного хи-
рургического вмешательства на двух или более органах по поводу различ­
ных заболеваний.
Симультанные операции производят чаще на близкорасположенных
объектах (например, желудке и внепеченочных желчных путях), реже —
на анатомически удаленных органах (например, на терминальном отделе
аорты и желчном пузыре).
Для проведения симультанной операции необходимо сочетание следу­
ющих условий:
1) высокая квалификация хирургов и анестезиологов;
2) использование унифицированных, хорошо отработанных оператив­
ных приемов.
Симультанные операции обладают рядом преимуществ:
1) исключают стрессовое воздействие повторной операции;
2) предотвращают развитие осложнений, связанных с прогрессировани­
ем сопутствующей патологии.

3. 2. ЭЛЕМЕНТЫ ОПЕРАЦИИ

Каждая операция может быть представлена в виде элементарных дей­


ствий.
Первый элемент операции — разъединение тканей, которое может со­
вершаться двумя способами:
1) разрез, рассечение тканей «острым» способом с помощью скальпеля,
электроножа, плазменного скальпеля и т. д.;
2) расслоение, разволокнение тканей «тупым» способом с помощью зон­
да, лопаточки для разъединения тканей и др.
Второй элемент операции — соединение тканей, восстановление не­
прерывности их структур, нарушенных в процессе операции, при разъеди­
нении тканей или в результате патологического процесса, травмы и т. д.
Третий элемент операции — остановка кровотечения из поврежден­
ных сосудов.
Для выполнения каждого действия в процессе операции необходимо
использовать соответствующие инструменты.
Хирургические инструменты можно разделить на следующие основ­
ные группы.
1. Инструменты для разъединения тканей.
58 Dnata 3

К ним относятся разного вида скальпели, ампутационные ножи, ножни­


цы, пилы, долота и др.
2. Инструменты для соединения тканей.
К этим инструментам принадлежат иглы, иглодержатели, различные
сшивающие аппараты (НЖКА. УТЛ, УКЖ, степплеры, юшпперы и др.).
3. Инструменты для остановки кровотечения.
В их число входят кровоостанавливающие зажимы разных типов (Ко-
хера, Бильрота, Пеана, Холстеда и др.), лигатурные иглы (Дешана, Купера
и др.), электрокоагуляторы и др.
4. Вспомогательные инструменты: пинцеты анатомические, хирургичес­
кие, лапчатые; крючки зубчатые (Фолькмана) острые и тупые, плас­
тинчатые крючки (Фарабефа); зонды и др.
5. Инструменты специального назначения, применяемые для выполне­
ния каких-либо отдельных действий (трахеостомические канюли,
фрезы для трепанации черепа, мягкие и раздавливающие жомы, при­
меняемые для резекции желудка и др.).
К хирургическим инструментам предъявляют определенные требова­
ния.
1. Простота конструкции.
Это обеспечивает надежность инструмента, облегчает освоение выпол­
нения с его помощью оперативных действий.
2. Возможность легкой очистки и стерилизации после выполнения
работы.
Для Ьтого поверхность хирургических инструментов делают гладкой.
У разборных инструментов углубления должны быть доступны для чистки.
3. Прочность.
Хирургические инструменты должны противостоять механическим уси­
лиям без поломок. Кроме того, они должны выдерживать при работе много­
кратные нагрузки, а также термические и химические воздействия при сте­
рилизации.
4. Соответствие требованиям эргономики.
Инструмент является непосредственным продолжением руки хирурга
и в процессе работы должен образовывать с ней комфортное единое целое.
5. Небольшая масса.
Легкий инструмент не утомляет руки хирурга. Для облегчения конст­
рукции нередко рукоятки хирургических инструментов делают полыми.

3.2.1, О бщие правила разъединения тканей

К общим правилам (требованиям) разъединения тканей относятся сле­


дующие.
1. Послойностъ разъединения тканей.
Общие вопросы оперативной хирургии 59

Это правило диктуется необходимостью в каждый момент операции


четко ориентироваться, на какой глубине находится инструмент хирурга,
отчетливо видеть все анатомические образования (в первую очередь крове­
носные сосуды), расположенные в пределах разъединения тканей.
2. Разъединение всех слоев на одинаковом протяжении.
Протяженность разъединения каждого следующего слоя должна быть
не меньше предыдущего.
3. Направление разъединения каждого слоя, как правило, диктуется
расположением и направлением основных сосудов и нервов данной облас­
ти.
4. Величина (протяженность) разъединения тканей должна соответ­
ствовать принципу «необходимой достаточности».
Разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и
настолько малым, насколько это возможно. Неоправданное увеличение
протяженности разъединения тканей ведет к повышению травматичности
операции. Слишком малая протяженность разъединения тканей затрудня­
ет выполнение манипуляций на глубоколежащих тканях и анатомических
элементах.
5. Форма проведенного разреза должна быть максимально простой.
Наиболее часто применяют разрезы линейной формы.
В ряде случаев форма разъединения тканей может быть изогнутой по
дуге разного радиуса или иметь вид широкого лоскута.
Иногда разъединение тканей на протяжении операционной раны вы­
полняют под углом относительно соседних участков (угловые разрезы).
При выполнении некоторых операций каждый слой тканей разъединя­
ют в ином по отношению к предыдущему слою направлении («перемен­
ный» разрез).

3. 3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ И ПРИБОРЫ


ДЛЯ РАЗЪЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ

3 .3.1. М еханический способ разъединения тканей ( режущие инструменты )

Этот способ базируется на использовании клина (режущей кромки


лезвия), механически разъединяющего ткани при механическом давлении
руки оператора.
Соединяясь, стороны клина образуют режущую кромку с многочислен­
ными микронеровностями (зубчиками). При протягивании лезвия эти мик­
ронеровности (высотой до 5 мкм) обеспечивают развитие «эффекта пилы»,
облегчающего рассечение тканей. Ширина режущей кромки и высота мик­
ронеровностей по техническим условиям не должна превышать 2~5 мкм.
Даже незначительное превышение этих величин приводит при рассечении
#0 Г/шж 3

тканей к образованию на краях раны многочисленных микроразрывов, мик­


ротрещин и микролоскутов. Таким образом, при использовании тупых ин­
струментов повышается риск нагноения
операционной раны и замедляется процесс
f т ее заживления.
В зависимости от величины угла клина
лезвия хирургические инструменты под­
разделяются на следующие группы.
1. С небольшой величиной угла заточ­
ки — от 12 до 25°.
Эти инструменты (скальпели, ножни­
цы) используют для рассечения мягких
тканей.
2. С величиной угла заточки от 30 до
35°.
Такие инструменты применяют для
рассечения хрящей.
3. С большой величиной угла заточки
(40-45°).
Остеотомы, долота, стамески использу­
ют для рассечения костей (рис. 25).

3.3.2. Х ирургические ножи


б При выполнении операции часто ис­
пользуют хирургические ножи разных ви­
дов.
Хирургические ножи имеют следую­
щие части:
1) режущую кромку лезвия;
2) обушок;
3) шейку;
4) рукоятку (рис. 26).
Для предупреждения коррозии режу­
щие инструменты изготавливают из высо­
коуглеродистой стали и покрывают слоем
Рис. 25. Инструменты с различ­ хрома, никеля. Режущая кромка инстру­
ной величиной угла заточки лез­
мента не защищена от коррозии и нужда­
вия (M edicon Instruments, 198G
168J): а) минимальный угол за­ ется в постоянном уходе.
точки лезвия бритвы; б) большая Современные скальпели имеют съем­
величина угла заточки остеотома ное лезвие, фиксируемое с помощью спе­
(долота).
циального замка (рис. 27).
Общие вопросы оперативной хирургии 61

Рис. 26. Части хирурш ческого


ножа: 1 — лезвие; 2 — обу­
шок; 3 — шейка; 4 — рукоятка
(M edicon Instrum ents, 1986
[68]).

4»,
Рис. 27. Скальпели со —
\

съемным лезвием (M edicon


Instruments, 1986 [6 8 ]).
62 Пиит 3

Если режущая кромка лезвия и обушок изогнуты по одинаковой дуге,


то такой скальпель называют остроконечным. Кончик этого инструмента
используют для прокола тканей (при торакоцентезе, лапароцентезе, вскры­
тии гнойника).
У брюшистого скальпеля, предназначенного для рассечения мягких
тканей в различных областях на значительную глубину, криволинейная
режущая кромка сочетается с относительно прямым обушком.
Для выполнения глубоких протяженных разрезов мягких тканей ко­
нечностей по всей длине окружности используют ампутационные ножи,
имеющие прямолинейное лезвие.
У глазного трепана лезвие имеет вид замкнутой окружности.
Типичные позиции скальпеля в руке хирурга показаны на рис. 28.

фигурных разрезов;Кб ) Ьпозицня amiyram.o ""С’1С' ° 1|сРа » Д-™ выполнения небольших


тяжепных неглубоких разрезов; г) позиция Гсто° " °Жа; П) "т ш ш я ‘ «>ычка» для про-
ких и длинных разрезов. " * Жшшо кожа» для относительно глубо-
Общие вопросы оперативной хирургии G3

3.3.3. Х ирургические ножницы

У го л за т о ч к и л е зв и й у х и р у р ги ч еск и х н о ж н и ц со о тв етств у ет 7 0 —85°.


П ри х и р у р ги ч еск и х вм еш ательствах обы чно исп ользую т туп окон ечн ы е
н о ж н и ц ы . П р и н ео б х о д и м о сти п р о к о л а тк ан ей в н а ч а л ь н ы й м о м ен т о п е р а ­
ции м о 1 у т б ы т ь п р и м ен ен ы н о ж н и ц ы с остры м ко н ц о м (р и с . 2 9 ).

Рис. 29. Ножницы с разной формой концов (M edicon Instruments, 1986 [681): а) тупоко­
нечные; 6 ) остроконечные; в) комбинированные.

Хирургические ножницы бывают двух видов:


1) шарнирные;
2) гильотинные.
Используемый в конструкции шарнирных и гильотинных ножниц
принцип рычага позволяет при удлинении рукояток существенно умень­
шить усилие, необходимое для рассечения тканей.
Шарнирные ножницы действуют по принципу двух встречных клиньев,
которые соприкасаются остриями в точке резания. «Точка резания» долж­
на находиться при максимальном разведении лезвий на расстоянии s от
концов ножниц. Режущие кромки несколько вогнуты по плоскости внутрь
и упруго пружинят. Между ними не должно быть зазора. Сочетание этих
факторов исключает сминание тканей, затягивание их в зазор между лез­
виями, образование неровных краев разреза. Шарнирные ножницы обычно
применяют для рассечения слоев, имеющих небольшую толщину и высо­
кую репаративную способность (париетальной плевры, брюшины и т. д.).
Для удобства работы в глубоких ранах рабочая часть ножниц может быть
изогнута под углом к рукояткам в различных плоскостях:
1) ножницы вертикально изогнутые (Рихтера);
64 Глава

2) ножницы с изгибом по плоскости (Купера) (рис. 30).

Рис. 30. Шарнирные ножницы (M edicon Instruments, 1986 [68]): а) ножницы нертн-
кально изогнутые (Рихтера); 6) ножницы с изгибом но плоскости (К уп ер а).

Гильотинные ножницы имеют лезвия, надвигающиеся одно на другое в


специальных направляющих. Использование «принципа гильотины» ис­
ключает возможность выскальзывания тканей из-под смыкающихся лез­
вий. Ножницы такого типа обычно применяют для рассечения ребер, клю­
чиц, реберных хрящей (рис. 31).

«ыС/
мы, о;) 1ноГ
ж т и !п ''Г
ножницы дляГ ярассечения
п л Г ,,1ЩЫ (MfdlCO"
ключицы. lnS" Um0llts' 1986 а) реберные пож.

К преимуществам механического способа ралъе/ шиення тканей отно-


СЯ'ГСЯ

0 Е Г ' позволяющая использовать п о т прпнции для по­


лает"”™ Р Д ,е,ШЯ Тка,1ей 1)0 всех тонографо-анатомических об-

} " " " 0Ж ЯВЛяется ««посредственным


Общие допросы оперативной хирургии 65

3) экономическая целесообразность вследствие возможности много­


кратного применения и невысокой себестоимости инструментов.
Механический способ разъединения тканей имеет ряд недостатков:
1) повреждение наряду с тканями кровеносных и лимфатических сосу­
дов с развитием кровотечения и лимфореи;
2) отсутствие санирующего эффекта при вскрытии гнойных полостей;
3) вероятность инфицирования стенки при рассечении полого органа,
ухудшающая заживление тканей;
4) отсутствие абластического эффекта (при рассечении тканей с помощью
указанных инструментов возможно попадание жизнеспособных опу­
холевых клеток на стенки раны, в кровеносные и лимфатические сосу­
ды).

3 .3 .4 . М етод плазменных потоков ( плазменный скальпель)

Для разъединения тканей в этом случае используется плазменный по­


ток, образующийся при пропускании через высокоскоростную струю инер­
тного газа электрического тока большой силы.
Рабочая часть «плазменного» скальпеля представляет собой металли­
ческий цилиндр с заостренной частью и соплом:
1) диаметр сопла 2 мм для коагуляции;
2) диаметр сопла 0,6 мм для рассечения тканей.
Преимущества метода плазменного потока:
1) высокая скорость резания тканей за счет значительной мощности по­
тока;
2) выраженное анальгезирующее действие плазменного потока;
3) стерилизация раны за счет ультрафиолетового излучения и выделе­
ния атомарного кислорода (озона);
4) достижение гемостатического эффекта при величине диаметра крове­
носных сосудов не более 1,5 мм (сосуды большего диаметра необхо­
димо прошивать или лигировать);
5) отсутствие повреждающего действия на глаза хирурга;
6) возможность достижения эффекта «биологической сварки».

3.3.5. К риохирургический метод

Способ основан на возможности удаления патологического образова­


ния после его быстрого локального замораживания криагентом либо в ре­
жиме распыления, либо в контактном режиме.
66 Пшт 3

Рабочей частью аппаратов для криохирургии являются быстро охлаж­


даемые наконечники.
Криагентами служат жидкий азот, фреон, двуокись углерода в виде су-

*0Г° Локальное*замораживание тканей является одним из основных мето-


дов деструкции в стереотаксической нейрохирургии.
Криохирургический метод нашел применение в онкологии, офтальмо­
логии (криодеструкция хрусталика, удаление внутриглазных инородных
тел и т. д.), проктологии (при удалении злокачественной опухоли прямой
кишки), урологии и т. д.
К преимуществам метода криодеструкции относятся.
1) относительная простота метода;
2) безболезненность;
3) отсутствие кровотечения при воздействии низких температур;
4) высокая точность метода (своеобразная «физиологическая экстирпа-

5) полная (органотипическая) регенерация тканей после криодеструкции.


Относительные недостатки метода:
1) безуспешность локального замораживания больших массивов пато­
логических тканей;
2) ограниченная возможность метода, предназначенного для удаления
лишь небольших по объему патологических образований.

3 . 3 . 6 . Электрохирургический метод ( электронож )

Разъединение тканей этим способом происходит за счет преобразова­


ния электрической энергии в тепловую.
Для рассечения тканей используют иемодулированнын электрический
ток высокой частоты. Под действием тока высокой частоты непрерывное
движение ионов в тканях приводит к выделению значительного количества
тепла, вызывающее испарение клеточных элементов (переход жидкости в
газ) с разрушением межклеточных связей (разъединением тканей). Воз­
никновение «молнии» между электродом и тканями является основным
критерием правильности выполнения электрохирургического резания.
Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край,
обеспечивая максимальную плотность энергии.
В зависимости от способа применения тока высокой частоты различают
следующие методики.
1. При монополяриой методике рабочим инструментом является «ак­
тивный» электрод. «Пассивный» электрод обеспечивает электрический
контакт с телом пациента за пределами операционного ноля.
Общие вопросы оперативной хирургии 67

Наибольшее распространение монополярный метод получил в видео­


эндохирургии при удалении желчного пузыря, червеобразного отростка,
рассечении спаек и др. (рис. 32).

м иагазава

■г г :
с

——. Q
- — .— о
Рис. 32. Монополярные электроды для малоннвазиппых вмешательств (по: Седов В. М .,
Стрижелецкий В. В., Рутепбург Г. М., Гуслев А. Б ., Чуйко И. В ., 1994 [49]): а - элект­
род-шарик; б — электрод-нож; в — электрод-игла; г — электрод-петля; д — электрод-
петля.

2. При биполярной методике оба выхода генератора электрической


энергии соединены с активными электродами. В этом случае тепловое воз­
действие осуществляется на ограниченном пространстве при прохождении
тока между двумя электродами.
Основные достоинства электрохирургического метода следующие:
1) коагуляционный эффект, обеспечивающий полноценную остановку
кровотечения во время операции;
2) анальгезирующий эффект за счет коагуляции электроножом нервных
окончаний;
3) абластический эффект при термическом уничтожении опухолевых
клеток в ране и снижение риска лимфогенного и гематогенного рас­
пространения опухолевых клеток при коагуляции сосудов.
Применение электрохирургнческих аппаратов для рассечения тканей
могут сопровождать некоторые нежелательные эффекты:
1) образование зоны коагуляционного некроза, создающего условия для
формирования грубых послеоперационных рубцов;
2) возможность ожога тканей вне операционного поля, в том числе и в
зоне неплотного прилегания пассивного электрода;
3) возможность ятрогенного повреждения сосудов и нервов при нали­
чии инородного металлического тела в зоне действия монополярного
электрода.
68 Глава 3

3.3.7, У льтразвуковой способ разъединения тканей

( ультразвуковые режущие инструменты )

В ультразвуковой хирургии применяют инструменты (ножи, пилы,


сверла), режущий край которых непрерывно колеблется с частотой 10 —
100 кГц и амплитудой 5—50 мкм. Для достижения этих параметров обычно
используют магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление. Высо­
кочастотная вибрация обеспечивает разъединение тканей за счет следую­
щих факторов:
1) механического разрушения межклеточных связей,
2) развития кавитационного эффекта (образующееся в тканях за счет
развития кавитации отрицательное давление приводит к закипанию
внутри- и межклеточной жидкости при температуре 38 С. Образую­
щийся при этом пар разрушает оболочки клеток и, распространяясь
по межклеточным пространствам, разделяет ткани).

Притупленный
край кольца

Острая кромка

Вил III
/ТТЛ

Острая кромка
I

Рис. 33. Отделение (а г) измененной внутренней оболочки артерии (эндартерэктомии) с


помощью ультразвукового режущего кругового инструмента (петли) (но: Седов В. М .,
Азо вцевР. А., Майор Л ., Гуличн И ., 2003 [50]).
Общие вопросы оперативной хирургии 69

Сильное надавливание рабочей кромкой ультразвукового инструмента


на ткани может привести к их термическому повреждению или к механи­
ческой поломке.
К достоинствам ультразвуковых инструментов относятся следую­
щие.
\. Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при вы­
делении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспали­
тельных очагов. Ультразвуковой нож позволяет выполнять своеоб­
разное «мягкое» препарирование — расслоения тканей и отделение
патологически измененных структур от нормальных (рис. 33).
2. Рассечение костей (стернотомию, ламинэктомию, клавикулотомию и
др.) производят ультразвуковой пилой, на режущей кромке которой
располагаются зубья с шагом и высотой 1 мм. Ультразвуковую пилу
применяют в труднодоступных местах, в которых движению обыч­
ных механических или электрических пил мешают мягкие ткани и
опасная близость сосудисто-нервных пучков.
3. Отверстия в костях можно выполнить ультразвуковыми сверлами. С
помощью ультразвукового сверла возможно просверливание дугооб­
разных каналов, проделывание отверстий под острым углом.
4. Ультразвуковые инструменты могут быть использованы в качестве
щупа для нахождения в тканях инородных металлических тел (пуль,
осколков, игл и др. ). При приближении ультразвукового инструмента
к инородному металлическому телу раздается своеобразный «писк».

3.3.8. Л азерный скальпель

Механизм действия лазерного луча на биологические ткани основан на


тепловом воздействии на ограниченный участок тела энергии монохрома­
тического когерентного светового пучка. В «облучаемом» месте температу­
ра может подняться до 400 °С, обеспечивая мгновенное сгорание и испаре­
ние патологически измененного участка. Тепловое воздействие на
окружающие ткани распространяется на очень небольшое расстояние, так
как диаметр сфокусированного пучка не превышает 0,01 мм. Под влияни­
ем лазерного излучения происходит не только коагуляция белков живой
ткани, но и «взрывное» ее разрушение при мгновенном переходе тканевой
жидкости в газообразное состояние
Особенности биологического действия лазерного излучения зависят от
следующих факторов:
1) длины волны;
2) длительности импульсов;
3) физических свойств облучаемых тканей (пигментации, толщины, сте­
пени наполнения кровью).
70 Гкот 3

В настоящее время различают несколько механизмов взаимодействия


лазерного излучения с биологическими тканями.
1. Разрушение ткани путем формирования в ходе лазерной операции
кратера, отверстия или разреза называется абляцией, а условия, при
которых она происходит, - абляционным режимом работы лазера
(рис. 34).

а б в г

Рис. 34. Механизм 1. По мере увеличения объема коагулированной, а затем карбонизиро­


ванной ткани интенсивность распространения тепловой энергии из-за увеличения коэф­
фициента поглощения прогрессивно падает (а -г ) (по: П овороты А. II., 2000 |4 0 ]).

Абляционный режим применяют для про­


ведения операций на обильно кровоснабжае­
мых паренхиматозных органах (печень, поч­
ка), при иссечении злокачественных опухолей
и т. д.
2. Под действием импульсного излучения
происходит очень быстрый разогрев
воды в тканях, ее стремительное (взрыв­
ное) испарение с выбросом водяных па­
ров вместе с фрагментами тканевых
структур за пределы абляционного кра­
тера (рис. 35).
Именно эти лазеры применяют для вы­
полнения косметических операций.
3. Под действием большой тепловой энер­
гии инфракрасных лазеров на твердые Рис. 35. М еханизм 2. У дале­
ткани (кость, хрящ) также происходит ние тепловой энергии из абля­
извержение облучаемого материала ционного кратера (по: Н еворо­
(рис. 36). тин Л. И ., 2000 [4 0 ]).
Общие вопросы оперативной хирургии 71

4. Под действием импульсного лазерного излучения ультрафиолетовой ча­


сти спектра с живыми тканями происходит распад молекул на отдель­
ные фрагменты с их взрывообразным извержением. При этом теплоот­
вод оказывается более интенсивным, а зона термического поражения —
более узкой (рис. 37). Эти лазеры очень полезны для тонкой, прецизион­
ной работы на оболочках глазного яблока, на стенке сосудов и др.

Рис. 37. Механизм 4. Отведение теп­


Рис. 36. Механизм 3. Неглубокие тер­
ловой энергии вместе с продуктами
мические повреждения при облучении
абляции при незначительном терми­
твердых тканей (по: Неворотин А. И .,
ческом повреждении тканей (по: Н е­
2000 [4 0 ]).
воротин А. И ., 2000 [4 0 ]).

Различают методы бесконтактного и контактного применения «лазер­


ного скальпеля» (рис. 38).

Рис. 38. Способы подведения лазерного излучения к тканям (по: Неворотин А. И ., 2000
140]): 1 — лазерный луч может быть нацелен на объект через систему диафрагм и
линз; 2 — подведение луча через подвижную систему зеркал и линз; 3 — подведение
луча по гибкому пустотелому световоду; 4 — использование гибкого кварцевого свето­
вода; 5 — применение линзовой системы фокусировки; 6 — непосредственный контакт
световода с облучаемой тканью.
72 Глава 3

Преимущества лазерного скальпеля:


1) возможность бескровного рассечения тканей;
2) небольшая степень повреждения краев раны,
3) санирование краев раны;
4) достижение абластического эффекта.
Относительные недостатки лазерного скальпеля:
1) небольшая скорость резания по сравнению с обычным скальпелем
нл1Г электроножом;
2) отсутствие универсальности (для рассечения тканей с разными свой­
ствами необходимо применение лазерного излучения с соответствую­
щей длиной волны).

3.4. ОБЩИЕ ПРАВИЛА СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ

Аналогично разъединению тканей, необходимо соблюдать соответству­


ющие требования и при их соединении.
К общим требованиям (правшам) соединения тканей относятся:
1. Послойное соединение тканей.
Каждый рассеченный в процессе операции слой должен быть восста­
новлен в своей целости (непрерывности).
2. Соединять друг с другом следует только однородные ткани (фасцию
с фасцией, мышцу с мышцей и т. д.).
3. Соединение должно быть прочным и надежным.
Все слои должны прилегать друг к другу на всей соприкасающейся
поверхности.
Под соединяющими швами нельзя оставлять свободных полостей, в
которых могут скапливаться кровь, лимфа, экссудат, нередко становящийся
почвой для развития микроорганизмов и последующего нагноения.

3. 5. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ШОВ
Основой для соединения тканей в хирургии является наложение швов.
Хирургические швы могут быть наложены двумя способами".
1) ручным;
2) механическим с помощью специальных сшивающих аппаратов.
Механические швы составляют специальный раздел хирургии. Техни­
ка их наложения определяется конструкцией аппаратов и подробно описы­
вается в соответствующих руководствах.
Для наложения швов ручным способом наряду с хирургической иглой
и нитью необходим иглодержатель и пинцет (анатомический, хирургичес*
_____ Общие вопросы оперативной хирургии 73

кий или лапчатый). Рука хирурга вместе с иглодержателем, заряженным


иглой, образует сложную динамическую конструкцию для выполнения вы­
сокоточных действий. Пинцет относится к вспомогательным инструментам
для фиксации тканей. Однако только взаимодополняющие синхронные
движения иглодержателем и пинцетом обеспечивают качественное наложе­
ние хирургических швов.

3.5.1. Х ирургические иглы

Хирургическая игла является обязательным инструментом при нало­


жении швов. Для выполнения высокоточных действий по проведению ни­
тей через ткани к хирургическим иглам предъявляются многочисленные
требования.
1. Максимальная прочность при минимальной толщине.
2. Противодействие деформации.
3. Длительное сохранение механических свойств без развития «устало­
сти» металла.
4. Отсутствие тенденции к излому.
5. Стабильность положения в иглодержателе.
6. Исключение разрушения шовного материала (перетирания нити, ее
расслоения, разрыва).
7. Незначительное повреждение тканей при проведении иглы.
Хирургическая игла состоит из трех частей: ушка, тела и кончика (ос­
трия) (рис. 39).

Рис. 39. Составляющие хирургической иглы (по: Семенов Г. М ., Петрмшин В. Л ., Ков­


шова М. В ., 2001 [5 3 ]): 1 - копчик (острие); 2 - тело; 3 - ушко.
74 Гпавя 3

По форме различают:
— прямые иглы;
- лыжеобразные иглы с изгибом вблизи кончика;
- дугообразно изогнутые иглы.
В зависимости от формы поперечного сечения хирургические иглы бы­
вают круглыми (овальными), трехграннымн, квадратными, прямоугольны-
ми, трапециевидными (рис. 40).

Оо
1 2

Рис. 40. Особенности формы поперечного сечения тела иглы (но. Семенов Г. М ., Пстри-
шин В. Л ., Ковшова М. В., 2001 1531): 1 - круглое; 2 - овальное; 3 - трехгранное;
4 — квадратное; 5 — прямоугольное; б — трапециевидное.

Предназначение игл в зависимости от формы поперечного сечения раз­


лично.
1. Круглые (колющие) иглы также называют «кишечными». Они
применяются для прокалывания стенок полых органов: желудка,
тонкой и толстой кишки, желчных путей. Эти иглы также могут быть
использованы для наложения швов на сосуды и нервы.
2. Трехгранными, или «режущими», иглами соединяют края плотных
органов и тканей — грудины, фасций, сухожилий, кожи. Одна
из режущих кромок тела иглы может быть обращена кнаружи
(выгнуто-режущая игла) или кнутри (вогнуто-режущая игла)
(рис. 41).
Общие вопросы оперативной хирургии 75

Выгнуто-режущая игла
применяется для наложения
швов на особо прочные ткани
(апоневроз, сухожилие, рубцы
и др.). При этом варианте
поперечного сечения тела
иглы исключается разруше­
ние внутреннего края канала,
создаваемого иглой, и пре­
дупреждается прорезывание
нити. Вогнуто-режущая игла
используется во многих об­ Рнс. 41. Выгнуто-режущая (1 ) и вогнуто-режу­
ластях хирургии вследствие щая (2 ) иглы (но: Семенов Г. М ., Петрншнн В. Л .,
универсальности ее свойств. Ковшовп М. В ., 2000 1531).
3. Иглы с квадратным,
прямоугольным и трапециевидным сечениями используют для сши­
вания тканей в микрохирургии, пластической и глазной хирургии.
Широкое основание тела иглы трапециевидной формы может быть
обращено как к выпуклой, так и к вогнутой ее поверхности. Упло­
щенное тело иглы позволяет прочнее удерживать ее в иглодержателе.
Подобная форма способствует расслаиванию тканей, что особенно
важно при выполнении оперативных вмешательств с использованием
микрохирургической техники.
4. Дугообразно изогнутая игла характеризуется следующими параметра­
ми: величиной радиуса изгиба; частью длины окружности, занимаемой
иглой (выделяют иглы, составляющие * /4 3/ 8,
’ / 2. 5/ 8 ОТ длины окружности); длиной иглы в
выпрямленном состоянии.
Использование игл разной формы в зависимости
от уровня действий в ране подчиняется определен­
ным закономерностям.
1. Ткани, расположенные поверхностно, или орга­
ны, выведенные на поверхность тела, могут быть
сшиты с помощью прямых игл. Такими иглами,
например, возможно наложение швов на кожу,
выведенную из брюшной полости кишку, выде­
Рис. 42. Н алож ение
ленное сухожилие (рис. 42).
швов с помощью пря­
2. Чем ближе к дну узкой раны производится мой иглы на ахиллово
сшивание тканей, тем большую часть длины ок­ (пяточное) сухож илие
ружности должна составлять игла. В частно­ (по: Семенов Г. М .,
сти, для наложения швов на кожу, собственную Петрмшин В. Л ., Ков­
шова М. В., 2001 [531).
фасцию или края апоневроза, находящиеся
76 Пшт 3

поверхностно, применяют иглы, изогнутые на


з / длины окружности. Для соединения отно­
сительно глубоко расположенных мышц мо­
жет быть использована игла 2 длины окруж­
ности. Для соединения тканей в глубокой ране
со сложными топографо-анатомическими вза­
имоотношениями, например в полости таза,
лучше использовать иглу в 5/ 8 окружности
(рис. 43).
3. При работе в условиях ограниченного об­
зора и необходимости постоянного контроля
в поле зрения положения кончика иглы у
важнейших анатомических элементов (сосу­
дов и нервов) применяют укороченные хи­
Рис. 43. Особенности положе­ рургические иглы — * /4 и 3/ 8 длины окруж­
ния изогнутой иглы, составляю­
щей 5/ „ длины окружности,
ности (рис. 44).
вблизи магистральных сосудов Ушко хирургической иглы может быть
в полости малого таза (по: Се­ закрытым или открытым.
менов Г. М., Петришин В. Л ., Закрытое ушко соответствует таковому у
Ковшова М. В., 2001 [53]). обычной швейной иглы и имеет овальный,
круглый, прямоугольный или квадратный
просвет (рис. 45). Иглы с таким ушком ис­
пользуются для шва сухожилия.
К преим ущ ествам за к р ы то го у ш к а о т ­
н о с я т с я '.
— постоянство диаметра иглы на протяже­
нии тела и ушка, облегчающее ее проведение
через мягкие ткани;
— предотвращение разполокнення и перети­
рания нити, особенно гюлифиламентной;
— технологическая простота изготовления
игл.
О тносительны м и н е д о ста тк а м и закры ­
того уш ка с:
т
явлю
— небольшая механическая прочность: для
продевания даже тонкого шовного материала
ушко должно иметь максимально широкий
Рис. 44. Применение укоро­ просвет, что достигается за счет истончения
ченных хирургических игл стенок ушка;
(по: Семенов Г. М ., Петрн-
шнн В. Л ., Ковшова М. В .,
— трудоемкость вдевания нити.
2001 [53 ]). Открытое, или «французское», ушко име­
ет прорезь в виде «ласточкиного хвоста»,
Общие вопросы оперативной хирургии 77

обращенную в сторону тупого конца иглы.


Пружинящие зубцы на внутренней поверхно­
сти прорези удерживают нить после ее введе­
ния. В зависимости от количества зубцов от­
крытое ушко может быть одиночным или
двойным. Подобный вариант конструкции
ушка чаще всего используется в хирургии
(рис. 46).
Конструктивные особенности двойного
ушка позволяют вдевать в одну и ту же иглу
нити различной толщины. Кроме того, возмож­
на «зарядка» иглы одновременно двумя нитя­
ми разной толщины или цвета.
Преимуществами открытого ушка явля­
ются: Рис 45. Закрытое ушко хирур­
гической иглы с круглым, квад­
— минимальная трудоемкость введения
ратным, прямоугольным и
нити; овальным просветами (по: Се­
— универсальность применения. менов Г. М , Петришнн В. Л .,
Ковшова М. В ., 2001 [5 3 ]).
Открытое ушко типа «ласточкин хвост»
имеет следующие недостатки:
— расстояние между расходящимися кон­
цами ушка значительно превышает диа­
метр тела иглы, увеличивая поврежде­
ние тканей;
— поперечное сечение расширенного ушка
«суммируется» с толщиной двойной нити,
заряженной в него, усугубляя наносимую
иглой травму;
— упругие свойства зубцов ушка быстро
утрачиваются. Это может привести к
неожиданному выпадению нити из иглы
при приближении ушка к поверхности
ткани или органа;
— зубцы ушка могут разволокнять или пе­
ретирать нити, особенно полифиламент-
ные.
В современных конструкциях нить и хи­ Рнс, 46. Игла с открытым двой­
ным ушком типа «ласточкин
рургическая игла соединены в единое целое хвост» (но: Семенов Г. М ., Пет-
(атравматическая игла, рис. 47), что дает ряд рншпн В. Л ., Ковшова М. В.,
существенных преимуществ: 2001 [5 3 ]).
7S Гкава 3

- диаметр тела атравматической иглы и толщина нити


совпадают, сводя к минимуму повреждение сшиваемых
тканей;
— за атравматической иглой следует ординарная нить
в отличие от проведения двойной нити иглои с откры­
тым или закрытым ушком;
_ исключается разволокнение шовного материала.
Недостатками атравматичсских игл являются:
— вероятность отрыва нити в месте крепления к игле;
— возможность деформации и перелома иглы вблизи
места соединения с нитью;
— ограниченность количества швов, определяемая за­
данной длиной нити;
— невозможность повторного применения иглы после
Рис. 47. Атравмати- использования всей нити;
ческая игла (по: Се­
менов Г. М., Петри-
— высокая себестоимость, которая существенно снижа­
шин В. Л ., Ковшо­ ется при массовом производстве.
ва М. В., 2001 153J).
Типичными формами кончика иглы являются ост­
роконечная и тупоконечная.
1. Игла с острым концом служит для прокалывания тканей. Так как
острие является непосредственным продолжением тела иглы, то края
его могут быть режущими (трехгранными), плоскими и закругленны­
ми.
2. Тупоконечная игла раздвигает ткани. Это особенно важно для нало­
жения швов на паренхиматозные органы. В этих случаях закруглен­
ный конец иглы отодвигает трубчатые элементы (сосуды, желчные
протоки), не повреждая их.

3.5.2. Р екомендуемые конструктивные особенности хирургических игл #


ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ

Кожа
1. Кончик: острый с режущими трехгранпыми кромками.
2. Тело, изогнуто но пологой дуге или прямое', поперечное сечение
трехгранное с режущей кромкой, обращенной кнутри ( выгнуто-ре­
жущее).
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Подкожная жировая клетчатка
1. Кончик, острый,желательно без режущих кромок.
Общие («тросы оперативной хирургии 79

2. Гело: изогнуто па ,/ 2 длины окружности, поперечное сечение круг­


лой или овальной формы.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Собственная фасция (например, широкая фасция)
1. Кончик: острый с режущими трехгранными кромками.
2. Тело: изогнуто па 3/ 8 или ' / 2 длины окружности, поперечное сечение
трехграппое с режущими кромками.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Апоневроз (например, апоневроз наружной косой мышцы
живота)
1. Кончик: острый с режущими трехгранными кромками или уплощен­
ной формы с режущими кромками.
2. Тело: изогнуто на */2 длины окружности, поперечное сечение треЛ-
гранное, вог'нуто-режущее или выгнуто-режущая игла.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Скелетные мышцы
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто па ' / 2 или 5/ 8 длины окружности, поперечное сечение
круглое или овальное.
3 Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Плевра, брюшина
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на 5/ длины окружности, поперечное сечение круг­
лое или овальное.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Стенки полых органов (например, тонкой или толстой
кишки)
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто на ь/ 8 длины окружности, поперечное сечение круг­
лое или овальное.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Сосуды
1. Кончик: острый.
2. Тело: изогнуто па */4 длины окружности, поперечное сечение круг­
лое или овальное.
3. Ушко: атравматическая игла.
Периферические нервы
1. К он чи к: й.
ры
ост
2. Тело: изогнуто на ' / , длины окружности, поперечное сечение -
овальное, прямоугольное или трапециевидное.
3. Ушко: атравматическаяигла.
Паренхиматозные органы
1 Кончик: закругленный, а также изогнутый в виде «лыжи», как, на­
пример, игла для шва Кузынецова и Ленского (рис. 48).

Рис. 48. Игла для шва печени ио способу Кузнецова и Пенского (по: Семенов Г. М.,
Петрншин В. Л ., Ковшова М. В., 2001 [53]).

2. Тело: прямая или полого изогнутая игла, поперечное сечение круглое,


овальное или прямоугольное.
3. Ушко: открытой формы или атравматическая игла.
Сухожилия
1. Кончик: острый трехграппый.
2. Тело: изогнуто па 3/ 8 длины окружности, поперечное сечение трех­
гранное, предпочтительнее гнут
вы
. На поверхност
жащие сухожилия швы накладывают с помощью прямой иглы
овального или круглого сечения.
3. Ушко: открытое или закрытое (овальной формы), или атравмати­
ческая игла.

3.5.3. Иглодержатели
Иглодержатель — хирургический инструмент, предназначенный для
проведения хирургической иглы через ткани при наложении швов. Различ­
ные виды иглодержателей представлены на рис. 49.
Рабочие концы иглодержателя обычно короткие, массивные, тупоконеч­
ные.
Нарезки на них могут выполняться в следующих вариантах:
— продольные борозды (одна центральная борозда или несколько па­
раллельных углублений);
Общие вопросы оперативной хирургии 81

Рис. 49. Виды иглодержателей (по: Семенов Г. М ., Петришин В. Л ., Ковшова М. В .,


2001 [ 5 3 J): 1 — Гегара; 2 — Ольсена-Гегара; 3 — Матье; 4 — Троянова (Ц вайф еля);
5 — Крайля; 6 — Кальта.

— поперечные насечки — мелкие или глубокие;


— крестообразные насечки (рис. 50).
Абразивное («алмазное») покрытие может заменять насечки. Его на­
носят в виде монослоя.
Конструкция браншей иглодержателей может быть цельной. Однако в
ряде случаев их рабочие поверхности изготавливаются в виде съемных
(заменяемых) деталей из мягких сплавов. Рукоятки иглодержателей могут
фиксироваться в заданном положении замком (кремальерой). В некото­
рых случаях замок у иглодержателя от­
сутствует — рукоятки иглодержателя
удерживаются в заданном положении сом­
кнутыми пальцами руки. Подобные игло­
держатели без замка обычно используют
при работе с атравматическими иглами.
Это обеспечивает легкость прилагаемых 1 2 3
усилий, прецизионность действий, устойчи­
вое положение иглы без ее деформации. Рис. 50. Варианты насечек на
Для выполнения необходимых манипуля­ рабочих поверхностях иглодер­
ций обе рукоятки иглодержателя обычно жателей (по: Семенов Г. М .,
заканчиваются кольцами. Петришин В. Л ., Ковшова М. В.,
2001 [53]): 1 — продольная бо­
Правильное положение стандартного розда; 2 — поперечные насечки;
иглодержателя в руке хирурга должно 3 — крестообразные насечки.
быть следующим:
S2 Глава 5

— в кольца иглодержателя вводят соответственно дистальные фаланги


1 и IV пальцев;
— место вблизи оси перекрещивающихся рукояток фиксируют кончи­
ком II пальца.
Таким образом, пальцы руки образуют фигуру в виде треугольника,
обеспечивающую устойчивое положение инструмента в руке (рис. 51).
Не рекомендуется продевать в кольца иглодержателя дистальные фа­
ланги 1 и II пальцев. В этом случае через концы пальцев будет проходить
ось вращения, придающая иглодержателю неустойчивое колеблющееся по­
ложение.
Фиксация рукояток иглодержателя в ладони сжатыми пальцами при­
водит к тому, что приходится несколько раз менять позицию руки и инст­
румента в ходе выполнения шва. В один из моментов бесконтрольное по­
ложение иглы, фиксированной в иглодержателе, может привести к
ятрогенному повреждению ее острым концом одного из элементов сосуди­
сто-нервного пучка.
Конструкция рукояток иглодержателя Матье и Троянова такова, что
их фиксация осуществляется сжатием пальцев кисти. Замок инструмента
упирается в ладонь, что служит предпосылкой к возможному поврежде­
нию хирургических перчаток и ладо­
ни хирурга. Указанные недостатки
затрудняют использование в совре­
менной хирургии данных иглодержа­
телей.
На практике наиболее часто при­
меняют иглодержатели Гегара с руко­
ятками различной длины. Выполнение
действий в полости малого таза с по­
мощью так называемых «гинекологи­
ческих» иглодержателей Гегара значи­
тельной длины требует специальной
подготовки. Такая необходимость свя­
зана с образованием рычажной конст­
рукции и выраженной девиацией бран-
шей инструмента при небольшой
амплитуде движений рукояток. Дли­
тельные специальные тренировки по­
зволяют скорректировать этот недо­
статок.
Микрохирургический иглодер­
жатель без замка удерживают в по­
Общие вопросы оперативно83

зиции «писчего пера». Это значительно повышает точность проведения


иглы.
При выполнении особо точных движений микрохирургическим игло­
держателем предплечья хирурга должны опираться на подлокотники.
Обязательным условием правильной фиксации иглы является ее поло­
жение вблизи кончика иглодержателя (на границе дистальной и средней
третей рабочих концов).
Помещение иглы между рабочими поверхностями вблизи перекрестья
концов иглодержателя неминуемо приведет к ее разрушению из-за развития
«рубящего» эффекта. Кроме того, возможно повреждение одного из концов
иглодержателя, так как сила, прикладываемая созданным рычагом, может
превысить запас прочности конструкции инструмента. Закрепление иглы в
другой крайней позиции — непосредственно в кончике иглодержателя —
неминуемо сопровождается ее неустойчивым положением — выскальзыва­
нием (рис. 52).

Рис. 52. Положение иглы в копчике иглодержателя (по: Семенов Г. М ., Петрншин В. Л .,


Ковшова М В ., 2001 [53]): 1 - правильное - вблизи кончика иглодержателя; 2
неправильное - вблизи оси с возможной поломкой иглодержателя; 3 - неправильное -
с возможностью развития «рубящего» эффекта; 4 - неустойчивое положение иглы в
непосредственной близости к кончику иглодержателя (иглодержатель заряжен для ле-
вой руки.
Ы Главе 3

При прокалывании тканей иглой иглодержатель должен фиксировать­


ся рукой, совершающей последовательный переход из пронации в супина-
цию. При выведении иглы из тканей иглодержатель захватывают рукой в
положении пронации. Это позволяет проводить ушко иглы через конечную
часть сформированного ею раневого канала в точном соответствии с фор­
мой изгиба иглы, минимально травмируя ткани.

3.5.4. И н с т р у м е н т ы для фиксации тканей

Для фиксации тканей при наложении швов применяют пинцеты.


В зависимости от конструкции рабочих концов различают несколько их
видов.
1. Анатомические пинцеты с гладкими рабочими поверхностями или
мелкими насечками на их концах. Эти инструменты предназначены для*
фиксации хорошо кровоснабжаемых, легко ранимых тканей (брюшина,
стенка сосуда, кишка, мышца и т. д.).
Для уменьшения удельного давления на ткани необходимо по воз­
можности использовать всю площадь рабочей поверхности пинцета. Не­
допустимо применять щипковые движения, сопровождающиеся повреж­
дением краев раны, кровотечением и образованием зон точечного некроза
(рис. 53).
2. Хирургические пинцеты предназначены для надежного удержи­
вания тканей. Их особенность — сходящиеся зубцы на концах инструмента.
Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет прочно захватывать соб­
ственную фасшно, апоневроз, кожу.
Хирургические пинцеты должны ис­
пользоваться с учетом свойств фик­
сируемых тканей. Недопустимо при­
менение этих пинцетов для захвата
стенок полых органов, мышц, сосудов,
нервов.
3. Зубчато-лапчатый пинцет От­
та находит ограниченное применение
для сопоставления плотных участ­
ков кожи, фасции, апоневрозов, кон­
цов сухожилий.
Анатомические и хирургические
пинцеты удерживают пальцами в по­
зиции «писчего пера». Это позволя­
Рис. 53. Правильная позиция пинцета ет не развивать чрезмерного усилия
(по: Семенов Г. М ., Петришнн В. Л ., при сопоставлении браншей пинцета
Ковшова М. В., 2000 £531).
и обеспечивает движения в большом
Общие вопросы оперативной хирургии 85

объеме за счет свободы лучезапя­


стного, локтевого и плечевого су­
ставов. Грубой ошибкой будет
попытка захвата пинцета всей ки­
стью (в кулаке). Это неизбежно
приведет к чрезмерному удельно­
му давлению на ткани, а также на­
рушит координацию движений
вслед за относительной непод­
вижностью лучезапястного и отча­
сти локтевого суставов (рис. 54).
Микрохирургические ( «глаз-
ные») пинцеты фиксируются
только в положении «писчего пе­ Рис. 54. Утрата точности движений при захва­
тывании пинцета всей кистью (в кулаке) (по:
ра» для повышения точности ма­ Семенов Г. М., Петршнин В. Л ., Ковшова М. В.,
нипуляций. 2000 [53)).

3 .6 . ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
В отличие от весьма кратковременного воздействия на края раны хи­
рургических игл шовный материал находится в контакте с тканями про­
должительное время. Поэтому высокие требования предъявляют не только
к механическим, но и к биологическим свойствам хирургических нитей.
Требования к шовному материалу:
1) биосовместимость — отсутствие токсического, аллергенного, канцеро­
генного и тератогенного воздействий на организм; .
2) хорошее скольжение в тканях без «пилящего» эффекта;
3) отсутствие «фитильных» свойств;
4) эластичность, гибкость нитей;
5) прочность, сохраняющаяся до формирования рубца;
6) надежность в узле (минимальное скольжение нити и прочность фик­
сации в узле);
7) возможность постепенной биодеградации;
8) универсальность применения.
Универсального шовного материала, в полной мере отвечающего всем
этим требованиям, не существует. Поэтому в зависимости от целей опера­
ции и свойств тканей, составляющих края раны, обычно последовательно
применяют нити разных видов.
$6 Вшва 3

3 . 6 . 1 . В и д ы ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

Шовные материалы могут быть изготовлены из натурального (лен,


шелк, кетгут и др.) и синтетического материала.
Основой для синтетических нитеи могут быть.
— полигликолиды (внкрил, дексон, полисорб),
— полидиоксанон (ПДС, ПДС II);
— полиуретан;
— полиамиды (капрон);
— полиэфиры (лавсан, дакрон, этибонд);
— полиолефины (пролей, суржилен);
— фторполимеры (гор-текс);
— лоливинилиден (коралей).
В ряде случаев для соединения тканей применяется металлическая
проволока.
По структуре нитей и их конструктивным особенностям шовные мате­
риалы делятся на следующие виды:
— монофиламентные нити;
— полифиламентные нити;
— комбинированные нити.
В зависимости от скорости биодеструкции нити могут быть рассасыва­
ющимися и нерассасывающимнся.
Все хирургические нити различаются по толщине. В соответствии с
Европейской фармакопеей (ЕР), метрический размер нити соответствует
минимальному значению диаметра, умноженному на 10. В табл. 2 приведен
также условный номер в соответствии с Американской фармакопеей (USP).
Нити различной структуры различаются но своим физическим харак­
теристикам.
Монофиламентные нити (пролен, максой, этилон и др.) в основе имеют
однородное волокно с гладкой поверхностью.
Положительные качества монофиламентиых нитей:
— отсутствие «фитильных» и «пилящих» свойств;
— выраженная эластичность и прочность.
Недостатки монофиламентиых нитей:
— как правило, эти нити ненадежны в узле из-за выраженного скольже­
ния поверхности. Для закрепления швов из монофиламентиых нитей
рекомендуется использовать многоярусные узлы;
Общие вопросы оперативной хирургии 87

полифиламентные нити (дексон, викрил, суржилен и др. ) состоят из


множества волокон, переплетенных между собой или скрученных по
оси.
Положительные свойства полифиламеитных нитей:
— хорошие манипуляционные качества;
— надежность в узле.
Недостатки полифиламеитных нитей:
— им присущи «пилящие» и «фитильные» свойства, которые могут
привести к развитию гнойных осложнений в ране;
— часто встречающиеся разволокнение нити и разрывы отдельных
волокон.
Таблица 2
Классификация шовного материала по толщине
У с л о в н ы й н о м ер , USP М етр и ч еск и й разм ер , Е Р Д и а м е т р , мм
6/0 0,7
0,07-0,099
5/0 1 0,10-0,149
4/0 1,5 0,15-0,199
3/0 2 0,20-0,249
2/0 3 0,30-0,339
0 3,5 0,35-0,399
1 4 0,40-0,499
2 5 0,50-0,599
3,4 6 0,60-0,699
5 7 0,7 0-0,799
6 8 0,80-0,899
7 9 0,9 0-0,999
8 10 1,00-1,099

Одним из направлений совершенствования этих шовных материалов


является покрытие мультифиламентной основы наружной полимерной
оболочкой. Полученные таким образом нити относятся к разряду комби­
нированных (этибонд, перма-хэнд, викрил с покрытием полиглактином
и др.).
Положительные свойства комбинированных нитей:
— превосходные манипуляционные качества;
— минимальное травмирование тканей;
— прогнозируемые сроки рассасывания в тканях (биодеструкция).
88 Ппаеп 3

Недостатки комбинированных нитей:


— относительно высокая себестоимость;
— утрата положительных свойств при длительном хранении;
— высокая вероятность рассасывания наружной оболочки с утратой
скрепляющих свойств.

3.6.2. Традиционные шовные материалы

К традиционным материалам относятся шелк, кетгут и их производ­


ные. Манипуляционные свойства шелка издавна считаются «золотым
стандартом» в хирургии. Шелковая нить представляет собой комплекс
гибких прочных полифиламентных волокон различной толщины. Эти нити
легко стерилизуются непосредственно перед операцией и могут длительно
храниться в 96% спирте в ампулах или специальных упаковках.
Шелк представляет собой нерассасывающийся шовный материал, в тка­
нях он сохраняется до 6 мес. К относительным недостаткам относятся
выраженные «фитильные» и «пилящие» свойства, ограничивающие приме­
нение шелка в современной хирургии. Наиболее известным и широко рас­
пространенным рассасывающимся естественным шовным материалом яв­
ляется кетгут — полифиламентная нить из подслизистой оболочки кишки
млекопитающих.
Положительные свойства кетгута:
— хорошие манипуляционные свойства;
— способность выдерживать значительную нагрузку;
— формирование прочных узлов.
Недостатки кетгута:
— высокая реактогсиность и аллергенность;
— выраженная абсорбционная способность;
— сроки рассасывания кетгута могут варьировать в широких преде­
лах (от 3 до 15 дней), что может оказаться либо недостаточным, либо
избыточным для формирования рубца.
Современные технологии позволяют улучшить хирургические харак­
теристики кетгута. В частности, хромирование кетгута увеличивает срок
рассасывания и несколько уменьшает выраженность тканевой реакции.
азработана технология изготовления кетгута с уменьшенным стандарт­
ным сроком рассасывания до 3 дней. Некоторые характеристики шелка и
кетгута приведены в табл. 3.
Общие вопросы оперативной хирургии 89

Таблица 3
Некоторые характеристики традиционных
шовных материалов
Название С ы рьевой С оединяем ы е

Рассасы ва­

Нерассасы -

К омбиниро­
П олифила-
М онофила-
вающийся
ш овного материал

ющийся

ментный
тк ан и

ментный

ванный
материала

Шелк Натураль­ + + Кожа, подкожная


Софсилк ный или ДО 6 круче­ клетчатка, фасции,
Мерсилк искусст­ мес ный, мышца, апоневроз,
N C -силк венный плете­ сухожилие, серо­
Вирджин- (синтетиче­ ный серозные швы на
силк ский) полые органы
Кетгут Мышечный + + Мышцы, фасции,
Коллаген слой и под­ 5 -7 подкожная клетчат­
слизистая дней ка, сквозной шов
основа полых органов,
кишки овец паренхиматозные
органы, брюшина

3 . 6 . 3 . Н ерассасывающиеся шовные материалы


И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ

К этой категории относится ряд полимерных и металлических нитей.


Их положительные свойства:
—высокая прочность, сохраняющаяся в течение длительного времени;
—хорошие манипуляционные свойства;
—технологичность изготовления;
—относительная дешевизна.
Полиамидные шовные материалы (нуролон, этилон, фторлин, супра-
мид) обладают высокой прочностью и гибкостью, относительно быстро раз­
рушаются (в сроки до 2 лет). Эти нити вызывают местные воспалительные
изменения, что ограничивает их применение для швов на внутренних орга­
нах.
Использование полиэфирных нитей (лавсан, терилен, дакрон, мерсилен,
полиэстер, сурджидак) приводит к развитию менее выраженной тканевой
реакции. Для уменьшения «фитильности» и «пилящих» свойств их приме­
няют в виде комбинированных нитей (этибонд, тикрон, м-дек, синтофил,
фторэкс).
Наиболее инертными являются шовные материалы на основе полиоле­
финов, обладающие прочностью, эластичностью, надежностью в узле и унн-
нереальностью свойств. К ним относятся монофиламентные нити на основе
полипропилена (пролен, суржилен, суржипро).
Отличными манипуляционными свойствами, прочностью и биологичес­
кой инертностью характеризуются также нити на основе фторполимерных
материалов. Примером может служить успешно применяющийся в сосуди­
стой хирургии гор-текс (политетрафторэтилен), обладающий к тому же
высокой тромборезистентностью.
Хирургические нити иа металлической основе (нержавеющая сталь,
нихромовая проволока) применяются для повышения надежности швов
(соединение краев грудины, наложение швов на сухожилия, иногда ушива­
ние брюшной стенки). Они вызывают минимальную воспалительную реак­
цию, но могут провоцировать токсические или аллергические осложнения.
Свойства некоторых нерассасывающихся шовных материалов приве­
дены в табл. 4.
Таблица 4
Виды нерассасывающихся шовных материалов

Название Сырьевой «1 Соединяемые


Монофила-

рованный
Комбини­
материал П ткани
ментный

шовного ЗЯ

материала 2
* Е
С3 5s
Эталон, Нейлон + Кожа, подкожная
дермалон, клетчатка, фасции,
маридерм, апоневроз, мышца,
дафилон сосуды, нервы
Нуролон, Капрон + Кожа, подкожная
суржилен, клетчатка, фасции,
бралон апоневроз, мышца,
сосуды, нервы.
Супрамид, Капрон со фтор­ + Универсальный
фторлин полимерным шовный материал
покрытием
Мерсилен, Полиэтилентере- + Кожа, подкожная
полиэстер, дакрон, фталат клетчатка, фасции,
дагрофил, терилен, апоневроз, мышца,
суржидак, астрален сосуды, нервы,
сухожилия
Этибонд, тикрон, Полиэтилентере- + Универсальный
м-дек, синтофил, фталат с покры­ шовный материал
фторэкс тием полибути-
латом
Пролен, суржилен, Полипропилен + — — Универсальный
суржипро шовный материал
Общие вопросы оперативной хирургии 91

Окончание табл. 4
Н а зв а н и е С ы рьевой

М оноф ила-
С оеди н я ем ы е

П оли ф и л а-
ш ов н ого

рованн ы й
К ом би н и ­
материал

м ентны й

м ен тн ы й
тк а н и
м а т ер и а л а

Фторлон Фторсополимер + — — ^Универсальный


шовный материал
Корален Поливинилиден + — —
Сердце, сосуды
Гортекс Политетра­ + — — Сердце, сосуды
фторэтилен
Хирурическая Нержавеющая + Передняя брюшная
стальная сталь с добавка­ стенка, пластика при
проволока ми Сг и Ni . грыжах, шов
грудины, сухожилия

3 .6 .4 . Р ассасывающиеся шовные материалы и их использование

К рассасывающимся шовным материалам относятся нити как из есте­


ственных, так и из синтетических волокон. В течение длительного времени
в хирургии используются нити на основе полигликолевой кислоты (дек-
сои) и сополимеров лактида и гликолида (викрил) со сроками рассасыва­
ния до 90 сут. Они прочнее кетгута, вызывают незначительную воспали­
тельную реакцию. Однако дексон и викрил менее эластичны но сравнению
с нерассасывающимися материалами.
Для увеличения прочности и уменьшения «пилящего» эффекта выпус­
каются комбинированные нити из викрила с полиглактином. Однако нане­
сение покрытия уменьшает надежность этих нитей в узле.
Значительный срок биодеградации (до 180-200 сут) и большую проч­
ность имеют такие монофиламентные материалы, как полидиоксанон
(НДС, ПДС II) и политриметиленкарбонат (максон). Для них характерна
минимальная тканевая реакция и значительная эластичность. Максон име­
ет лучшие манипуляционные свойства и большую, чем ПДС, прочность в
узле. Это способствует его широкому применению.
Одним из шовных материалов нового поколения является лолисорб.
Это плетеные комбинированные нити на основе полигликолевой кислоты с
пол имер ным покрытием.
Высокой прочностью, атравматичностью и длительными сроками рас­
сасывания обладает монофиламентная нить «биоксин» на основе гликолн-
да, диоксаноиа и триметилена карбоната.
К монофиламентным шовным материалам с длительными сроками рас­
сасывания (90-120 дней) относится также монокрил — сополимер глико­
лида и эпсилон-капролактона.
92 Глава 3

Таким образом, современные рассасывающиеся шовные материалы мо­


гут применяться во всех областях хирургии, особенно для соединения
мышц, апоневрозов, стенок полых органов, желчных протоков, мочевыводя­
щих путей. Сравнительная характеристика некоторых наиболее часто ис­
пользуемых рассасывающихся шовных материалов представлена в табл. 5.
Таблица 5
Характеристика некоторых рассасывающихся
материалов
Н азвание С ы рьевой С о ед и н я ем ы е

М оноф ила-

ф и л а м ен т-

К ом бини­
ров ан н ы й
ментны й
ш овного материал ткани

П оли-

ны й
материала

Вихрил Полигликолевая + Мышцы, фасции,


кислота плете­ подкожная клетчатка,
ный, шов полых органов,
круче­ паренхиматозные
ный органы, брю ш ина
Викрил Сополимер лакти- Мышцы, фасции,
с покрытием да и гликолида подкожная клетчатка,
Полисорб с покрытием шов полых органов,
Марлин из пол игл актина и паренхиматозные
Дарвин стеарата кальция органы, брю ш ина
Монокрил Гликолид + Кожа, подкожная клет­
и эпсилон- чатка, мышца, брю ш и­
капролактон на, полые и паренхима­
тозные органы
пдс, Полидиоксанон + Мышцы, фасции,
пдсн подкожная клетчатка,
шов полых органов,
паренхиматозные
органы, брю ш ина
Перма-Хэнд Фиброин + Кожа, подкожная клет­
чатка, фасции, апонев­
роз, мышца, сосуды,
нервы, полые органы

3.7. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ


Ручные швы подразделяют на два вида:
— узловые швы;
— непрерывные швы.
Общие вопросы оперативной хирургии 93

3 .7 .1 . П реимущества и недостатки узловых швов

Преимущества узловых швов:


— прецизионность сопоставления соединяемых тканей, возможность
моделирования параметров стежков в зависимости от формы раны;
— возможность качественного соединения краев ран сложной формы
(дугообразной, угловой, многоугольной и т. д. );
— обеспечение прочной фиксации краев раны при необходимости сня­
тия одного или нескольких швов ряда но соответствующим показа­
ниям;
— сохранение адекватного кровоснабжения краев раны;
— гемостатические свойства.
Недостатки узловых швов:
— относительная трудоемкость наложения (необходимость отдельно­
го проведения нити и ее завязывания для каждого шва). Этот недо­
статок определяется самим названием швов — «узловые»;
— необходимость точного дополнительного сопоставления краев раны
перед наложением каждого последующего шва;
— продолжительность манипуляции — на образование петель каждо­
го шва тратится много времени. На фиксацию отдельного шва из
современных синтетических нитей необходимо 5-6 узлов. Суммиро­
вание этого времени при выполнении сложной полостной операции
(например, резекции желудка) может существенно увеличить время
оперативного вмешательства.

3.7.2. В иды узловых швов

В зависимости от плоскости проведения нити (перпендикулярно или


параллельно краям раны) узловые швы подразделяются на две группы:
1) вертикальные узловые швы;
2) горизонтальные узловые швы.
Вертикальные узловые швы бывают круговыми (циркулярными) и П-
образнымн.
Вертикальный круговой шов образуется при проведении нити перпен­
дикулярно к длиннику раны по окружности разного радиуса в зависимости
от толщины и свойств соединяемых тканей (рис. 55).
Преимущества вертикального кругового узлового шва'.
— относительная простота исполнения.
Недостатки вертикального кругового узлового шва:
94 Гкава

— значительная компрессия тканей внутри круговой нити с тенденци­


ей к последующему прорезыванию, ишемии или некрозу;
— возможность деформации краев раны из-за отклонения плоскости
шва от нормали к длиннику раны. Плоскость узлового кругового
шва должна быть строго перпендикулярна силовым линиям раны;
— возможность развития послеоперационного рубца в виде «железно­
дорожного полотна» вследствие несовпадения стабильной жесткой
конструкции кругового шва и объемных динамических свойств краев
раны;
— при значительном отеке краев раны после наложения шва неподвиж­
ной кольцевидной конструкции возможно прорезывание нити через
ткани, а при быстром спадении отека возможно расхождение краев
раны и ее заживление вторичным натяжением из-за невозможности
изменения параметров кругового шва. Указанные недостатки ограни­
чивают применение кругового шва на отечных разрыхленных краях
ран и могут быть скорректированы при использовании так называемо­
го «пластиночного» шва (рис. 56).

Рис. 55. Вертикальный круговой узловой шов (по: Семенов Г. М., Петрипшн В. Л
Ковшова М. В., 2001 [53]).

Рис. 56. Пластиночный шов, наложенный на рану мяг­


ких тканей бокового отдела лица (но: Семенов Г. М.,
Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).
Общие вопросы оперативной хирургии 95

Особенностью этого шва является возможность регулирования длины


участка нити, предназначенного для скрепления краев раны. Для этого ис­
пользуются дробинки, надетые на концы нити. Фиксацию изменений длины
нити по мере уменьшения отека тканей производят за счет расплющивания
дробинок. Это позволяет сохранять точное постоянное сопоставление кра­
ев раны. Пластинки, наложенные на края раны, уменьшают удельное дав­
ление инти на ткани, препятствуя формированию грубого рубца.
Вертикальный П-образный шов адаптирует края раны, точно сопостав­
ляя их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого про­
странства» (рис. 57).

Рис. 57. Вертикальный П-образный шов (по: Семенов Г. М ., Петришнн В. Л ., Ковшо­


ва М. В ., 2001 153]).

Относительный недостаток вертикального П-образного шва заклю­


чается в несоответствии напряжения тканей в месте прохождения нитей и в
прилегающих участках.
Одной из разновидностей узлового вертикального П-образного шва яв­
ляется шов Мак Миллана—Донати. Для полного исключения образования
закрытой полости вблизи дна раны и повышения прочностных свойств шов
накладывают таким образом, что наряду с краями
раны захватывают ее дно. Особенность этого шва
состоит в том, что поверхностная нить проходит
непосредственно через толщу дермы, чем достига­
ется точное сопоставление краев раны и рубец
оказывается более косметичным (рис. 58).

Рис. 58. Шов Мак Миллана—Донати (по: Семенов Г. М .,


Петришнн В. Л ., Ковшова М. В., 2001 153]).
В косметических целях при наложении вертикального П-образного
шва концы нити проводят через дерму и подкожную жировую клетчатку
без выкола на поверхность кожи с одной стороны - шов Альговера
(рис. 59).

Рис. 59. Шов Альговера (по: Семенов Г. М., Пстришин В. Л., Ковшова М. В., 2001
153]).

Горизонтальный узловой шов обычно накладывают П-образно (рис. 60).

Рис. 60. Горизонтальный 11-образный шов (но: Семенов Г. М., Пстришин В. Л., Ковшо­
ва М. В., 2001 [53]).

П р е и м у щ е с т в а г о р и з о н т а л ь н о г о П -о б р а з н о г о у з л о в о г о ш в а :
— повышенное качество соединения средней части глубокой раны;
— небольшая трудоемкость.
Н е д о с т а т к и г о р и з о н т а л ь н о г о П -о б р а з н о г о у зл о в о го ш в а :
— недостаточные гемостатические свойства;
неполное смыкание краев раны по всей глубине, что создает предпо­
сылки к формированию замкнутой полости с возможностью нагное­
ния между линией швов и дном раны.
Общие вопросы оперативной хирургии 97

3 .7 .3 . П реимущества и недостатки непрерывных швов

Непрерывные швы представляют собой серию стежков, последователь­


но накладываемых с помощью одной и той же нити.
Преимущества непрерывных швов:
относительная быстрота выполнения. Фиксация нити необходима
только в начале и конце шва;
простота манипуляции на основе однотипных движений;
— легкость освоения алгоритма действий.
Недостатки непрерывных швов:
— гофрирование тканей при изменении натяжения нити, что может
привести к формированию грубого нелинейного послеоперационного
рубца или стеноза трубчатого просвета;
— при повреждении нити на любом участке нарушаются скрепляю­
щие свойства шва на всем протяжении раны;
— возможность нарушения кровоснабжения краев раны вдоль всей
линии шва.
Применение непрерывного шва исключается:
— при соединении краев раны сложной формы;
— при воспалительных изменениях или отечности соединяемых тка­
ней.

3 .7.4. В иды непрерывных швов

В зависимости от количества захваченных слоев непрерывный шов


может быть наложен в двух вариантах:
1) плоскостной непрерывный шов;
2) объемный непрерывный шов.
Плоскостной непрерывный шов накладывают строго в пределах од­
ного слоя и предназначают для соединения эластичных тканей, обладаю­
щих выраженными пластическими свойствами (плевра, брюшина). При
этом нить проводят в плоскости, параллельной поверхности сшиваемого
слоя.
Разновидностями плоскостного непрерывного шва являются:
— кисетный шов;
— полукисетный шов по А. А. Русанову;
— Z-образный шов.
Варианты плоскостного непрерывного шва представлены на рис. 61.
98 ПюваЗ

Рис. 61. Плоскостные непрерывные швы: 1 - кисетный; 2 - полу кисетный; 3 -


Z-образный (по: Семенов Г. М., Петрншин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]).
Плоскостной непрерывный многостежко­
вый шов может быть наложен перпендикулярно
длиннику раны (рис. 62).

Рис. 62. Непрерывный миогостежковый шов Стручко-


ва (по: Семенов Г. М., Петрншин В. Л., Ковшова М. В.,
2001 [53]).

Объемный непрерывный шов имеет несколько видов. Основными из


них являются:
1) непрерывный обвивной шов (его разновидность — шов с «захлес-
том»);
2) матрацный шов (разновидность — рантовидный шов);
3) вворачивающий («скорняжный» шов).
Некоторые разновидности непрерывного объемного шва представлены
на рис. 63.

Рис. 63. Разновидности непрерывного объемного шва (по: Семенов Г. М., Петрн­
шин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]): 1 — рантовидный шов; 2 — матрацный шов; 3 —
крестообразный встречный шов.
Общие вопросы оперативно 99

Рис. 63 (пр о д о л ж е ни е ).4 — непрерывный


шов с захлестом; 5 — непрерывный вывора­
чивающий шов; 6 — непрерывный полиспа-
стный шов.

При наложении объемных непрерывных швов нить должна быть хоро­


шо закреплена в начале шва (1-й вкол) и в конце шва (на последнем стеж­
ке. Варианты закрепления нити показаны на рис. 64.

Рис. 64. Варианты закрепления нити при наложении объемного непрерывного шва (по.
Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2001 [53]): 1 - завязывание узлов по
краям раны; 2 — связывание начала и конца нити в одной крайней точке; 3 — скрепле­
ние нити посередине линии шва.
100 Глава 3

При выполнении непрерывного шва нить следует все время держать


натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки. В последнем стежке
удерживают двойную нить, которую после выкола иглы связывают со сво­
бодным концом нити.

3.8. ПЕТЛИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ХИРУРГИИ


Одним из условий, обеспечивающих прочность шва, является завязыва­
ние узлов, закрепляющих нити. Завязывание узлов является важным эле­
ментом любой хирургической операции. Хирургический узел — это ре­
зультат последовательного выполнения двух действий:
— образования петли за счет взаимного обвивания концов нити;
— тугого затягивания петли для сближения и прочного удержания
соединяемых краев раны (собственно образование узла).
Правильное выполнение всех деталей этих действий обеспечивает дос­
тижение высокого качества хирургических узлов, к которым предъявляют­
ся многочисленные требования.

3.8.1. Требования к узлам, применяемым в хирургии

1. Простота выполнения.
2. Максимальная прочность при минимальном количестве петель.
3. Минимальный объем узла.
При образовании петель и затягивании узла необходимо использовать
приемы, позволяющие избежать:
1) перетирания нити и повреждения тканей при затягивании узла;
2) ослабления предыдущего узла при выполнении каждого последую-
щего.
На практике приходится использовать разные способы образования
петель и затягивания узлов.

3.8.2. С пособы образования петель

Способы образования петель (узлов), применяемых в хирургии, под-


разделяются на две группы:
— ручные;
— инструментальные (аподактильные).
Основным способом образования петель и узлов является ручной.
Аподактильные способы используют в следующих случаях:
_____________________________________ Общие вопросы 101

— для затягивания узла в глубине раны сложной формы;


— в микрохирургии;
— в эндовидеохирургии.
В последнем случае петли могут формироваться как экстракорпораль­
но, так и интракорпорально.
Инструментальный способ образования и затягивания узлов по срав­
нению с ручным способом позволяет существенно сократить расход шовно­
го материала.
Петли, применяемые в хирургии, подразделя­
ют на однообвивные (простые) и многообвивные
(сложные) (рис. 65).

Рис. 65. Простая петля, образованная однократным об-


виванием инти (левая часть нити — темная, правая
часть — светлая) (по: Семенов Г. М ., Петрншнн В. Л .,
Ковшова М. В ., 2001 [5 3 ]).

Повышение механической прочности узла за счет увеличения поверх­


ности соприкосновения нити достигается увеличением количества обвнва-
ний, число которых варьирует от 2 до 4 (рис. 66).

Рис. 66. Сложная петля, образованная многократ­


ным обвиваннем нити (левая часть нити темная,
правая часть — светлая) (по: Семенов Г. М ., Пет-
ришин В. Л ., Ковшова М. В ., 2001 [5 3 ]).

Узел при затягивании петли с двукратным обвиванием нити называет­


ся хирургическим (рис. 67).

Рис. 67. Двухоборотная петля хирургического


узла (по: Семенов Г. М ., Петришин В. Л ., Ков­
шова М. В ., 2001 [5 3 ]).
102 Глава S

Существенное повышение прочности за счет увеличения поверхности


соприкосновения нити может способствовать проявлению «пилящего» эф­
фекта и ее перетиранию.
В зависимости от количества петель, используемых для скрепления
концов нити, узлы подразделяют на три группы:
— однопетлевые;
— двухпетлевые;
— многопетлевые.
Одпопетлевые узлы обычно используют для временной фикс
(например, при наложении так называемых швов-держалок) (рис. 68). Пос­
ле выполнения соответствующего этапа операции нить, закрепленная одно­
петлевым узлом, может быть легко удалена.

в„лоЛГ е “ : : Г Л Применяют на»более часто. Вторая петля, как пра-


скалиывать Р ШТЬ' не 1ЮМ0ДЯЯ Удлу развязываться или со-

кия ™ ^ З о Г(Г е Г 1о ^ аКТИКе ИСПШ,МУЮТ дво|' ||ь1е петли для образом-


ния простого (женского), морского и комплексного узлов.

3.8.3. Петли простого (женского) узла

Простой (женский) узел имеет следующие особенности (рис. 69):

2) ~ <— »» « — ф»
левая рука). 1 является только правая или только
Общие вопросы оперативной хирургии 103

Преимущества простого (женского) узла:


— простота освоения;
— быстрота выполнения.
Недостатки простого (женского) узла:
— склонность к саморазвязыванню;
— быстрая потеря скрепляющих свойств («скольжение» узла).

Рис. 69. Простой (женский) узел, образованный двумя однотипными однонаправлен­


ными однообвииными петлями (по: Семенов Г. М ., Петришин В. Л ., Ковшова М. В .,
2001 [53J).

3.8.4. П етли морского узла

Морской узел завязывают таким образом, что образуются две встреч­


ные однообвивные взаимоскрепляющие петли (рис. 70).

Принцип образования морского узла представлен на рис. 71.


Преимущества морского узла:
— относительная надежность и прочность;
— простота выполнения.
Недостатки морского узла:
— возможность саморазвязывания при использовании упругих синте
тических монофиламентных шовных материалов.
104 Глава

Рис. 71. Принцип образования морского узла (по: Семенов Г. М ., Петришин В. Л .,


Ковшова М. В ., 2001 [53]): 1 - левая (темная) часть нити перекрещивает правую (свет­
лую ) часть нити вначале сзади, а затем спереди, однократное обвиванис левой части
нити производят правой рукой; 2 — затягивают первую петлю; 3 —при формировании
второй петли левая часть нити перекрещивает вначале правую часть сзади, а затем
спереди (обвивание нити производят левой рукой); 4 — выполняют затягивание второй
петли.

3 .8.5. П етли комбинированных узлов

Комбинированный узел может применяться в нескольких вариантах.


I. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной
и однообвивной петель (рис. 72). При этом возможно образование вариан­
та как женского, так и морского узлов с присущими им положительными
качествами и недостатками.
Преимущества комбинированного узла:
— относительно хорошая фиксация узла;
— повышенная прочность;
Общие вопросы оперативной хирургии 105

— высокая степень надежности.


Недостатки комбинированного узла:
— возможность перетирания нити при затягивании первой петли;
— сравнительно большой объем узла, замедляющий его рассасывание;
— трудоемкость образования петель;
— возможность к развязыванию при использовании синтетических ни­
тей с выраженной скользящей поверхностью;
— недостаточные скрепляющие свойства второй петли.

Рис. 72. Комбинация из двух последовательно образованных многообвивной и однооб-


вивной петель (правая часть нити светлая, левая — темная) (по: Семенов Г. М ., Петри-
шин В. Л ., Ковшова М. В., 2001 [53]): 1 — с образованием женского узла; 2 — с
формированием морского узла.

II. Комбинация из двух многообвивных петель позволяет образовать


так называемый «академический» узел (рис. 73).

1 2
Рис. 73. Схема «академического» узла (по: Семенов Г. М ., Петришин В. Л ., Ковшо­
ва М. В ., 2001 [53]): 1 - вариант женского узла; 2 - вариант морского узла.

Преимущества «академического» узла:


— высокая надежность;
— значительная прочность;
— отсутствие тенденции к саморазвязыванию.
Недостатки «академического» узла:
— относительная трудоемкость образования петель;
106 Глава 3

— большой объем узла;


— невозможность полного смыкания просвета внутренней петли, что де­
лает его ненадежным для остановки кровотечения из мелких сосу­
дов.

3 . 9 . СПОСОБЫ ОБРАЗОВАНИЯ УЗЛОВ

3.9.1. О бразование узлов ручным способом

Среди многочисленных вариантов завязывания узлов ручным спосо­


бом наиболее распространенными являются представленные на рис 74 и
75.
Рнс. 75. Способ завязывания узла одной рукой.

3 .9 .2 . И нструментальные способы завязывания узлов

Инструментальные (аподактильные) способы завязывания узлов


(рис. 76) используют:
— в микрохирургии;
— в эндовидеохирургии;
— для сохранения абсолютной асептичности раны;
— при необходимости надежного завязывания узлов на дне узкой глу­
бокой раны.
108 Глава 3

1 3

t /

Рнс. 76. Аподактилыше завязывание морского узла (но: Семенов Г. М ., Петри-


шинВ. Л ., Ковшова М. В ., 2001 [53]): 1 — перекрещивание нитей; 2 — образование
второй петли; 3 — затягивание морского узла.

Завязывание узлов инструментальным способом возможно в следую­


щих вариантах;
— одним инструментом (с помощью руки) (рис. 77);
— двумя инструментами (пинцетом и зажимом) (рис. 78);
— двумя инструментами (пинцетами);
— двумя инструментами (зажимами).

Рис. 77. Использование одного ин­


струмента для образования петли Рис. 78. Образование петли двумя инстру­
(по: Семенов Г. М ., Петришнн В. Л ., ментами (по: Семенов Г. М ., Пстришин В. Л .,
Ковшова М. В ., 2001 153]). Ковшова М. В ., 2001 [5 3 ]).

Наиболее распространенный аподактильный способ завязывания уз*


лов состоит из ряда этапов (рис. 79).

Рис. 79. Последовательные


действия при завязывании узлов аиодактильным методом.
Общие вопросы оперативной хирургии 109

3.10. СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ФИКСАЦИИ УЗЛОВ


При затягивании узла, образованного как руками, так и аподактильным
способом, необходимо соблюдать следующие правила:
— при затягивании петли концы пальцев или инструментов должны
быть максимально приближены к узлу;
— большое расстояние между узлом и кончиками пальцев сопровожда­
ется оттягиванием тканей вместе с узлом. Это может привести к по­
вреждению тканей, соскальзыванию узла или разрыву нити.
При затягивании узла концы нити, растягиваемые в разные стороны,
должны составлять прямую линию (рис. 80).
При соединении краев раны сложной формы, при натяжении тканей, а
также при использовании упругих нитей с низким коэффициентом трения
возникает необходимость временной фиксации сформированных петель
(узлов). Для этого могут быть использованы следующие приемы:
1) прижатие узла к подлежащим тканям кончиком пальца (рис. 81);

//; /
Рис. 80. Затягивание узла: а) неправильное (кончики пальцев находятся от узла на
большом расстоянии); б ) правильное (кончики пальцев расположены вблизи узл а) (по:
Семенов Г. М ., Петришин В. Л ., Ковшова М. В ., 2001 [5 3 ]).

Рис. 81. Ф иксация узла кончиком пальца


(по: Семенов Г. М ., Петришин В. Л ., Ковшо­
ва М. В ., 2001 [5 3 ]).
ПО Лшва 3

2) фиксация узла кончиком инструмента (сложенными браншами пин­


цета, кровоостанавливающего зажима) (рнс. 82).
Недопустима фиксация узла между сомкнутыми кончиками инстру­
ментов (особенно кровоостанавливающего зажима), так как это приведет к
повреждению концов нити (рис. 83);

Рис. 82. Фиксация узла с помо­


Рис. 83. Неправильная фиксация узла
щью кончика инструмента (по:
кончиками кровоостанавливающего
Семенов Г. М ., Петришин В. Л .,
зажима (но: Семенов Г. М ., Петри-
Ковшова М. В ., 2001 [5 3 ]).
ишн В. Л ., Ковшова М. В., 2001 [53]).

3) «стопорящий» эффект завязывания кругового узлового шва может


быть достигнут поворотом концов нити перпендикулярно плоскости узла
(рис. 84);

РисЛ 4; К?нцы ни™. ориентированные перпендикулярно плоскости узла (по: Семе-


Петришин В. Л ., Ковшова М. В., 2001 [531): 1 - концы нити, ориентирование в
1 узла, концы н и т и , повернутые перпендикулярно узлу; 3 — затягивание узла.
Общие вопросы оперативной хирургии 111

4) сочетание натяжения одного конца


нити с обвиванием вокруг него другого ее кон­
ца (рис. 85).

3.11. МЕТОДИКА СНЯТИЯ ШВОВ

Швы из нерассасывающихся материалов,


наложенные на поверхностные ткани (кожу),
снимают сразу после заживления раны.
Для снятия швов следует использовать
хирургические пинцеты и остроконечные
ножницы. Применение скальпеля для этой
цели недопустимо.

3.11.1. М етодика снятия


УЗЛОВЫХ ш во в

1. После предварительной обработки кожи в Рис. 85. Фиксация узла на­


зоне шва раствором антисептика хирур­ тяжением одного из концов
гическим пинцетом фиксируют узел. нити (по: Семенов Г. М., Пет-
ришин В. Л., Ковшова М. В.,
2. Шов подтягивают на 2-3 мм так, чтобы 2001 [53]).
появилась та часть нити, которая находи­
лась под кожей. При этом видно ее характерное беловатое окрашива­
ние.
3. Остроконечными ножницами пересекают нить в области характерно­
го окрашивания под узлом.
4. Нить извлекают и укладывают на салфетку или марлевый шарик.
Для максимальной атравматичности этого действия руки хирурга дол­
жны иметь опору.
После пересечения нити приоткрытыми кончиками ножниц можно
придержать кожу во время вытягивания нити.

3.11.2. Удаление адаптирующих узловых швов

1. Пинцетом подтягивают ту часть нитн, которая находится на поверхно­


сти кожи на стороне, противоположной узлу.
2. Пересекают у поверхности кожи часть нити, которая проходит внут-
рикожно.
3. Разрезают нить, проходящую в подкожной жировой клетчатке.
4. Захватив узел, нити вытягивают.
112 Глава 3

При снятии непрерывных двухрядных швов длиной свыше 10 см


подтягивают и перерезают обе нити под одним из узлов. Подтягивая остав­
шийся узел, отдельно захватывают подкожную нить, вытягивают ее и пере­
секают непосредственно у узла. Оставшуюся интрадермальную нить вытя­
гивают в более поздние сроки, придерживая марлевым шариком кожу и
осторожно оттягивая ее рукой в противоположном направлении.

3.12. ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП И ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ

3.12.1. О перативны й д о с туп и требования, п ред ъ я в ля ем ы е к н е м у

Оперативный доступ — действия хирурга по обнажению поврежденно­


го или пораженного патологическим процессом органа.
Требования, предъявляемые к оперативному доступу, подразделяют на
качественные и количественные.
КРИТЕРИИ КАЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
Качественная характеристика доступа может быть дана по следующим
показателям.
1. Широта доступа должна обеспечивать свободу и комфортность
действий хирурга в ране. Она определяется рядом факторов:
— выраженностью у больного подкожной и межмышечной жировой
клетчатки, развитием мускулатуры, подвижностью (смещаемостью)
тканей, их эластичностью;
— глубиной расположения органа, необходимостью подвергнуть реви­
зии другие органы;
— характером и степенью сложности выполняемой операции.
Для того, чтобы получить хороший обзор из сравнительно небольшого
доступа, необходимо соблюдать следующие правила:
— важно обеспечить оптимальное положение больного на операцион­
ном столе. Изменяя угол наклона столешницы и ее составляющих,
используя выдвижные валики, можно придать соответствующее по­
ложение телу больного, приблизив оперируемый орган к поверхности
тела. Перед зашиванием раны необходимо придать телу больного
исходное положение на операционном столе. Несоблюдение этого
правила может не только вызвать серьезные технические трудности,
но и способствовать прорезыванию швов;
— выполнять операцию под наркозом с хорошей релаксацией;
— рассекать апоневроз (собственную фасцию) на большую длину, чем
кожу. Поверхностные слои (кожа, подкожная жировая клетчатка и
мышцы) могут быть растянуты инструментами за счет эластичности.
Малоэластичныи апоневроз (собственная фасция) практически иера-
стяжим, что препятствует разведению краев раны;
Общие^ вопросы оперативной хирургии 113

рационально использовать крючки, ранорасширители, зеркала. Если


объект оперативного вмешательства расположен в центре раны, при­
менение механических устройств для разведения краев раны целесо-
о разно. При смещении объекта операции к углу раны, раскрывать ее
следует с помощью крючков или зеркал (рис. 86);

Рис. 86. Инструменты для разведения краев раны (Medicon Instrumente, 1986 [68]): 1 —
зубчатые крючки Фолькмана; 2 — пластинчатые крючки Фарабефа; 3 — брюшные
зеркала Фритча-Дуайеиа; 4 — рамочный ранорасширитель.

— предварительное опорожнение тонкой и толстой кишки, мочевого


пузыря служит методом расширения оперативного доступа. Спав­
шиеся полые органы могут быть смещены в сторону марлевыми сал­
фетками. Переполненные содержимым петли кишки или мочевой
пузырь, закрывая операционное поле, нередко затрудняют ход опе­
рации.
2. Кратчайшее расстояние до объекта операции.
Доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по крат­
чайшему расстоянию до органа. Проведение такого доступа обеспечивает
его простоту и быстроту. Для достижения этой цели необходимо, чтобы
разрез располагался в зоне проекции органа.
114 Пюеа 3

3 Соответствие поправлению основиыл сосудов и нервов.


Весьма важно, чтобы при выполнении доступа не повреждались круп­
ные сосуды н нервы. Это достигается проведением разреза параллельно
ходу сосудисто-нервных пучков. Кроме того, необходимо стремиться, по
возможности, выбирать место выполнения доступа в относительно бессо-
суднстой (малососудистон) зоне.
4. Хорошее кровоснабжение краев операционной раны, обеспечивающее
быстрое заживление.
Ткани, образующие края доступа, после выполнения операции должны
хорошо срастаться за счет хорошего (с хирургической точки зрения) кро­
воснабжения.
5. Удаленность от инфицированных очагов.
Доступ не должен располагаться вблизи анального отверстия или гной­
ных очагов. Несоблюдение этого требования может привести к развитию
гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Кроме того, доступ
должен обеспечивать хорошую эвакуацию раневого отделяемого. Затруд­
ненный отток из раны также способствует развитию гнойных осложнений в
послеоперационном периоде.
6. В послеоперационном периоде должны быть обеспечены предпосыл­
ки для хорошего дренирования рапы, свободной эвакуации раневого
отделяемого.
КРИТЕРИИ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ
В основу количественной оценки хирургических доступов положены
критерии, разработанные А. 10. Созон-Ярошевичем.
1. Направление оси операционного действия
Под осью операционного действия следует понимать линию, соединяю­
щую глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наи­
более важным объектом хирургического вмешательства. Аналогами этого
термина являются понятия «ось раны», «направление движения ножа»,
«направление подхода». Если рана имеет коническую форму, то ось опера­
ционного действия проходит по оси конуса. В ране призматической формы
ось операционного действия является биссектрисой угла между боковыми
стенками раневой полости (рис. 87).
Обязательным условием для использования этого критерия является
фиксированное положение головы и глаз хирурга.
Направление оси операционного действия определяют по отношению
к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям. Анализ
направления оси операционного действия может быть проведен как каче­
ственно с использованием соответствующих терминов, принятых в топог­
рафической анатомии (сверху-вниз, спереди-назад, латерально—медиаль-
Общие вопросы оперативной хирургии 115

но), так и количественно — в градусах относительно плоскости раневой


апертуры.

а б

Рис. 87. а) направление осей операционного действия при обнажении гипофиза; б) фор­
ма раны с несколькими осями операционного действия (но: Созон-Ярошсвич А. Ю., 1954
I55J).

Значение направления оси операционного действия:


1) определение ракурса, под которым хирург будет видеть объект опера­
ции;
2) знание слоев, которые необходимо последовательно рассечь, открывая
объект операции.
2. Угол наклонения оси операционного действия
Под этим термином понимают угол, образованный осью операционного
действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны
(плоскости раневой апертуры). Этот критерий определяет угол зрения, под
которым хирург рассматривает объект операции.
При величине угла наклонения оси операционного действия, равного
90°, создаются наилучшие условия для выполнения операции.
Если этот угол менее 25°, выполнение операции затруднительно. Прак­
тика показывает, что в этом случае лучше сделать новый доступ, совмещаю­
щий проекцию объекта операции с раневой апертурой (рис. 88).
116 Глава 3

3. Угол операционного действия


Этот угол образован стенками ко­
нуса операционной раны. Его величина
определяет свободу перемещения в
ране пальцев хирурга и инструментов.
— При величине угла операционного
действия более 90° операцию можно
выполнить без затруднений.
— При величине угла от 89 до 26е ма­
нипуляции в ране не вызывают особых
сложностей.
Рис. 88. Схема определения угла — При величине угла 15-26° действия
наклонения оси операционного дей­ в ране ограничены.
ствия (по: Созон-Ярошевич А. Ю.,
— При величине угла мене 15° выпол­
1954 (55J).
нение операции практически невоз­
можно (рис. 89).
Края операционной раны могут быть образованы мягкими эластичными
тканями. Их растягивание с помощью крючков, ранорасширителей способ­
ствует существенному улучшению геометрических характеристик операци­
онного доступа.
Аналогичные приемы улучшения параметров угла операционного дей­
ствия не могут дать желаемого результата, если края раны образованы же­
сткими элементами (ребрами, грудиной и т. д).

Рис. 89. а) угол операционного действия при правильной конической форме раны; б)
схема измерения угла операционного действия при разных формах раневой полости
действия (по: Созон-Ярошевич А. Ю., 1954 [55]).
Общие вопросы оперативной хирургии 117

Хирургические доступы могут иметь простую форму, напоминающую


одну геометрическую фигуру (конус или цилиндр). В ранах такой формы
достаточно применения обычных хирургических инструментов.
Края операционной раны могут быть образованы комплексом тканей с
разными характеристиками. В этих случаях хирургические доступы могут
иметь сложную (многоэлементную) форму. Эго обстоятельство предопре­
деляет необходимость применения зеркал и световодов для лучшего осве­
щения раны, а также многозвенных изогнутых инструментов или дистанци­
онных манипуляторов.
4. Глубина раны
Глубина раны — расстояние между плоскостями верхней и нижней
апертуры раны. Это понятие не идентично высоте раны, определяемой по
перпендикуляру, опущенному от плоскости верхней апертуры до уровня
нижней апертуры (дна раны). Обычно глубину раны измеряют по оси ко­
нуса, которая также является осью операционного действия, или по биссек­
трисе угла операционного действия (рис. 90).

Рис. 90. Схема измерения глубины раны (по: Созон-Ярошсвнч А. Ю., 1954 [551).

При работе обычными инструментами глубина раны не должна превы­


шать 150-200 мм. В этих случаях достижение объекта оперативного вме­
шательства и выполнение на нем необходимых действии не вызывает зат­
руднений.
В глубокой ране манипуляции на оперируемом органе затруднитель­
ны. Вынужденное использование инструментов с длинными рукоятками
для манипуляций на дне глубоких ран значительно уменьшает точность
действий и требует особой тренировки.
Для комплексной характеристики глубины раны можно применять
«индекс глубины раны» (ИГР), рассчитываемый как соотношение глубины
раны к величине верхней апертуры, умноженное на 100.
118 Duma 3

5. Зона доступности
Зона доступности в классическом понимании — это площадь дна опе­
рационной раны. Измеренный в абсолютных величинах, этот показатель
малоинформативен.
Более показательно соотношение площадей верхней и нижней аперту­
ры раны. Соотношение приблизительно 1 i 1 характерно для цилиндричес­
кой формы раны, свидетельствуя о рациональности доступа. Указанное со­
отношение должно быть приведено в соответствие с глубиной раны, так как
чересчур глубокая и узкая рана не позволяет производить хирургические
действия с помощью обычных инструментов. Такие условия требуют осо­
бого технологического оснащения (оптики, световодов, источников высокой
энергии и т. д.).
Многократное превышение площадью верхней апертуры площади ниж­
ней апертуры (рана в виде уплощенного конуса) свидетельствует о нео­
правданно большой величине разреза при относительно поверхностном
расположении объекта оперативного вмешательства.
Современная технология (видеоэндохирургическая аппаратура) по­
зволяет после минимального разреза брюшной стенки (лапароцентез),
грудной стенки (торакоцентез) или пункции троакаром ввести миниатюр­
ный телевизионный объектив и мощный источник «холодного» света для
осмотра (ревизии) практически всех органов брюшной и грудной полос­
тей. В этих случаях площадь обзора многократно превышает площадь ра­
невой апертуры (пункционных отверстий). Такое соотношение свидетель­
ствует как о малой травматичности хирургического доступа, так и о
необходимости применения специальных методов оперативных действий в
брюшной полости, грудной полости, полости сустава. Выполнение операций
с помощью видеоэндохирургического (ВЭХ) метода относится к одному из
перспективных направлений.

3.12.2. В ыбор оперативного доступа

Выполняя оперативный доступ, хирург должен в разумных пределах


стремиться добиться наименьшей величины индекса глубины операцион­
ной раны, большого угла операционного действия, угла наклонения оси
операционного действия, близкого к 90°, большой зоны доступности.
При выборе адекватного оперативного доступа необходимо учитывать
ряд условий.
1. Особеинос7пи телосложения пациента, коррелирующие с особеннос­
тями изменчивости топографии органов.
Например, поперечная верхняя лапаротомия позволяет у субъекта с
брахиморфным телосложением достичь желудка, желчного пузыря, подже-
Общие вопросы оперативной хирургии 119

лудомной железы, поперечной ободочной кишки вследствие их высокого


положения. При долихоморфном телосложении вследствие относительно
низкого расположения этих органов поперечная верхняя лапаротомия дол­
жна быть дополнена пересечением реберных дуг.
2. Степень развития жировой клетчатки.
Толщина подкожной и межмышечной жировой клетчатки существенно
влияет на глубину операционной раны и величину угла операционного дей­
ствия. Стандартная длина разреза должна соответствовать небольшой тол­
щине подкожной жировой и межмышечной клетчатки (не более 1,0 см).
При толщине подкожной жировой клетчатки на переднебоковой стенке
живота более 2-3 см следует суммировать ирн выполнении доступа стан­
дартную длину разреза и толщину подкожной жировой клетчатки.
3. Риск оперативного вмешательства.
Для уменьшения риска оперативного вмешательства используются
следующие возможности:
— безусловное обеспечение первоочередного достижения «ключевой»
части органа, манипуляции на которой определяют безопасность и
успех выполнения операции. В частности, при артериовенозной анев­
ризме для временного выключения кровотока за счет пережатия при­
водящих и отводящих сосудов целесообразно применять широкий
о ко л ы Iый доступ;
— при отсутствии точного топического диагноза целесообразно исполь­
зовать общий доступ (при неясной клинической картине острой пато­
логии брюшной полости производят тотальную срединную лапарото­
мию для ревизии органов).
4. Возможности инфицирования раны.
Наличие у больного инфицированной раны или опасение, что колосто-
мия, трахеостома, свищ мочевого пузыря могут послужить причиной после­
операционного осложнения, заставляет производить хирургический доступ
как можно дальше от воспалительных очагов или инфицированных облас­
тей.
5. Косметические соображения.
Косметичность послеоперационного рубца во многом связана с распо­
ложением, ориентацией и особенностями техники проведения разрезов.
В связи с этим при планировании разреза следует учитывать:
а) амплитуду и направление мышечных движений. Проводить разрез
следует так, чтобы он был на всем протяжении перпендикулярен к
линии этих движений;
б) направление линий Лаигера, соответствующих ходу коллагеновых и
эластических волокон кожи. Разрез должен проходить в соответ-
120 Глава 3

ствни с направлением этих линий, что уменьшает расхождение краев


раны и натяжение швов;
в) направление и глубину кожных складок и морщин. Для того, чтобы
послеоперационный рубец в последующем был малозаметен, особенно
в области лица и шеи, разрез должен проводиться по ходу этих скла­
док и морщин;
г) топографо-анатомические особенности. Для достижения косметическо­
го эффекта желательно сместить линию разреза от видимой поверхно­
сти в ямки и участки тела, закрытые для непосредственного обзора
(например, провести разрез позади в зачелюстной ямке, при доступе к
абсцессам околоушной железы, позади ушной раковины для доступа
к височно-нижнечелюстному суставу). Особенно важным условием
при выполнении доступа является сохранение сосудисто-нервных
пучков, что позволяет исключить развитие в послеоперационном пе­
риоде парезов и атрофий мышц, выпадения кожной чувствительнос­
ти и т. п.
6. Соблюдение правил абластики.
Для соблюдения абластики при оперативном доступе используют
принцип подхода к опухоли с периферии, а также тщательную изоляцию
рассекаемых здоровых тканей марлевыми салфетками или полиэтиленовой
пленкой. При осуществлении доступа целесообразно применять электро­
нож, лазерный скальпель или плазменный скальпель. Также не рекоменду­
ется «протаскивание» опухоли через узкий доступ со стенками из здоро­
вых тканей во избежание распространения опухолевых клеток.
7. Наличие беременности.
При выполнении оперативного доступа у беременной следует учиты­
вать следующие обстоятельства:
а) матка должна находиться в стороне от хирургического доступа во
избежание ее преждевременной стимуляции;
б) доступ необходимо производить с учетом смещения маткой органов в
зависимости от сроков беременности,

3.12.3. О перативны й прием

Под этим термином подразумеваются непосредственные действия на


объект оперативного вмешательства, направленные на устранение патоло­
гического очага, удаление или реконструкцию измененного органа.
К оперативному приему предъявляются следующие требования:
1) радикальность;
2) минимальная травматичность;
Общие вопросы оперативной хирургии 121

3) бескровность (по возможности);


4) минимальное нарушение жизнедеятельности организма при обеспе­
чении эффективного устранения причины заболевания.
Под радикальностью оперативного приема понимают максимально
полное удаление очага заболевания, нередко не только вместе с поражен­
ным органом, но при злокачественной опухоли и с региональными лимфа­
тическими узлами. Стремление к радикальности почти всегда влечет за
собой увеличение травматичности операции, поскольку требует расширен­
ного доступа, мобилизации не только пораженного органа, но и соседних с
ним анатомических образований, выделения сосудов в пределах здоровых
тканей и т . д. Вместе с тем при любых операциях необходимо стремиться
к аккуратному, щадящему обращению с тканями, не производить излиш­
него растяжения краев раны и смещения органов, обеспечивать хорошую
анестезию рефлексогенных зон, сохранять кровеносные и лимфатические
сосуды и т. д. Чем менее травматично выполняется операция, тем лучше в
последующем происходит заживление раны и восстановление функции.
Бескровность оперативного приема обеспечивается планомерной и пос­
ледовательной остановкой кровотечения по мере осуществления хирурги­
ческой манипуляции. В некоторых случаях, когда возможно обильное кро­
вотечение в глубине раны, остановка которого может потребовать много
времени в силу технических трудностей, возможно предварительное лиги­
рование крупных артерий и вен, участвующих в кровоснабжении данной
области.
Особенно важным является требование сохранения (или восстанов­
ления) функции органа после выполнения операции. Соблюдение этого
требования невозможно без глубоких знаний анатомии и физиологии, по­
зволяющих для восстановления нарушенной системы использовать анато­
мические ресурсы и компенсаторные механизмы.
Требования, предъявляемые к операционному доступу, противоречивы.
Абсолютное соблюдение всех из них практически невозможно. Поэтому
при выборе рационального оперативного доступа и эффективного опера­
тивного приема приходится на основе компромисса выделять наиболее
важные требования, определяющие успех операции.
Наиболее типичными оперативными приемами являются:
— ампутация — удаление периферической части органа (ампутация
носа, ампутация уха, ампутация матки и т. д. );
— резекция — удаление части органа (резекция желудка, резекция то­
щей и подвздошной кишки и т. д. );
— эктомия — удаление всего органа (холецистэктомия удаление
желчного пузыря, аппендэктомня — удаление червеобразного отрос­
тка и т. д. );
122 Глава 3

— томия — вскрытие просвета органа (гастротомия — вскрытие про­


света желудка и т. д. );
— стомия — создание свища за счет соединения слизистой оболочки
органа с внешней средой ( колостомия — наложение свища на обо­
дочную кишку, трахеостомия — соединение просвета трахеи с атмос­
ферой и т. д.).
ГЛАВА 4

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ
И ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ
ПРИЕМЫ

С начала 80-х годов XX века наряду с традиционными способами вы­


полнения оперативных вмешательств все большее распространение начали
приобретать операции, выполняемые с использованием новых технологий,
аппаратов и приспособлений, позволяющих свести к минимуму операцион­
ную травму и значительно сократить сроки лечения. Появилось новое поня­
тие «малоинвазивная хирургия», подразумевающее выполнение оператив­
ных приемов на сравнительно глубоко расположенных органах (в частности,
в грудной и брюшной полостях, в полости суставов) из минимального разре­
за (прокола) с помощью дистанционных манипуляторов под контролем спе­
циальной видеокамеры, передающей изображение на экран монитора.
Появление этой методики стало возможным благодаря созданию фиб­
роволоконной оптики, мощных источников «холодного» света, миниатюр­
ных телевизионных камер, прецизионных хирургических инструментов и
манипуляторов различной конструкции:
1) использование видеокомплекса обеспечивает полноценный осмотр
операционного поля всеми членами хирургической бригады, умень­
шая вероятность хирургических ошибок;
2) конструкция современных видеокомплексов предусматривает воз­
можность панорамного обзора брюшной или грудной полости, а так­
124 Гкава4

же многократного увеличения изображения органов на экране мони­


тора. Это способствует повышению качества выполнения оператив­
ных вмешательств с помощью прецизионных инструментов;
3) высокая разрешающая способность телевизионного комплекса позво­
ляет осуществлять микрохирургические операции.
Вндеоэндохирургнческий метод имеет и другие преимущества по срав­
нению с традиционными способами выполнения оперативных вмеша­
тельств:
1) уменьшается операционная травма;
2) сокращается время операции;
3) уменьшается хирургическая кровопотеря;
4) улучшаются экономические показатели за счет сокращения продол­
жительности пребывания больных в стационаре.
Для успешного проведения операций с помощью видеоэндохирурги­
ческого метода необходимо:
а) создание контролируемого пневмоперитонеума или пневмоторакса
(инсуффляция);
б) наличие регулируемой системы аспирации и ирригации с высоким
запасом мощности;
в) обеспечение адекватного гемостаза в процессе операции;
г) применение сшивающих аппаратов (степлеров, юпитеров и др.).

4.1. ОБОРУДОВАНИЕ
ДЛЯ ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА

1. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума:


а) электронный лапарофлатор (инсуффлятор);
б) игла Вереша;
в) шприц 10 мл.
2. Телескопы (лапароскопы, торакосконы, артроскопы) различных кон­
струкций (рис. 91, 92).
3. Троакары различного диаметра и конструкций (рис. 93).
4. Оптимальный состав операционной бригады включает:
1) хирурга;
2) двух ассистентов;
3) операционную сестру;
4) младшую операционную сестру (рис. 94).
Эндовидеохирургические доступы и эндовидеохирургические приемы 125

Рис. 91. Направление «оси зрения» лапароскопа (по: Седов В. М., Стрнжелецкий В. В.,
Рутенбург Г. М., Гуслев А. Б., Чуйко И. В., 1994 [49]).

Рис. 92. Преимущества «косой» оптики: а—угол зрения прямого лапароскопа; б


возможности обзора с помощью «косого» лапароскопа.

Рис. 93. Троакар 10 -мнллимстровый клапанный со стилетом лапароскопа (по: Се­


дов В. М„ Стрижелецкий В. В.. Рутенбург Г. М„ Гуслеву А. Б., Чуйко И. В.. 1994
[49]).
126 Пмж 4

1 - оператор
2 — ассистен т 2
3 - ассистен т 1
4 — on. сестра
5 — ан естези ол ог
Рис. 94. Варианты расположения
операционной стойки и членов
М онитор
хирургической бригады при вы­
полнении различных оператив­
ных вмешательств: А) располо­
жение членов хирургической
бригады при выполнении лапа­
роскопической апнендэктомни; В)
расположение членов хирурги­
ческой бригады при выполнении
лапароскопической холецистэкто­
мии (по: Седов В. М., 2000 151]).

4.2. ИНСУФФЛЯЦИЯ ГАЗА

Наложение пневмоперитонеума (пневмоторакса) является одним из


важных этапов выполнения операции с помощью видеоэндохирургическо­
го метода.
При этом от точности выполнения этой манипуляции зависит безопас­
ность введения первого («слепого») троакара. При пункции брюшной или
грудной стенки возможно повреждение тонкой и толстой кишки, магист­
ральных кровеносных и лимфатических сосудов.
Главное требование, предъявляемое к характеристикам газа, инсуффли-
руемого в брюшную или грудную полость, — безопасность для пациента:
1) абсолютная иетоксичность газа;
2) активная поглощаемость газа биологическими тканями;
3) отсутствие раздражающего воздействия на плевру или брюшину;
4) неспособность к эмболизации.
Всем перечисленным требованиям соответствует углекислый газ и за­
кись азота. Углекислый газ, воздействуя на дыхательный центр, увеличива­
Эндовидеохирургические доступы и эндовидеохирургические приемы 127

ет жизненную емкость легких и, таким образом, уменьшает риск возникно­


вения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. При выборе
оптимальной точки прокола брюшной или грудной стенки следует учиты­
вать следующие факторы:
1) топографо-анатомические особенности брюшной и грудной стенки;
2) расположение магистральных сосудов — аорты, верхней и нижней
полой вены и т.д.;
3) величину и локализацию новообразований брюшной или грудной по­
лости;
4) локализацию рубцов после предшествующих хирургических опера­
ций.
В типичных случаях (при отсутствии объемных патологических обра­
зований брюшной полости, а также послеоперационных рубцов на передней
брюшной стенке) оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную
полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии
живота с нижним (верхним) краем пупочного кольца.
Инсуффляцию газа в грудную полость производят во втором-третьем
межреберье по среднеключичной линии справа или слева.
Игла Вереша (Veress) для инсуффляции газа имеет длину 10 см.
Особенностью конструкции иглы Вереша является наличие тупого пружи­
нящего мандрена, выступающего за пределы острия иглы при отсутствии
сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюш­
ной полости от повреждений острием иглы:
— в проксимальном отделе просвет иглы заканчивается соединением
типа Luer с запорным краном, позволяющим регулировать поток
газа;
— в дистальном отделе стенка иглы имеет боковое отверстие для нагне­
тания газа.
При пункции брюшной стенки иглой Вереша необходимо предприни­
мать следующие меры предосторожности:
1) непосредственно перед введением следует убедиться в исправности
пружинного защитного механизма иглы Вереша и проходимости про­
света иглы;
2) при пункции необходимо удерживать указательным и большим паль­
цами руки только канюлю иглы, не фиксируя подвижный «безопас­
ный» мандрен;
3) брюшную стенку в момент пункции приподнимают рукой;
4) пункцию производят осторожно с постоянным усилием, не прерыва­
ясь до ощущения эффекта «проваливания», сопровождающегося
щелчком пружинного механизма;
128 Гкйбй4

Рис. 95. Маятникообразные движения после пункции брюшной полости недопустимы


(по: Седов В. М ., 2000 [5 1 ]).

5) маятникообразные движения иглы после пункции брюшной полости


недопустимы (рис. 95).
Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для создания пнев-
моперитонеума — лапарофлатором.
Этот аппарат снабжен электронным табло, постоянно отображающим
информацию о скорости и давлении подаваемого газа, а также величине
создаваемого давления в брюшной полости.
Профилактика осложнений, обусловленных инсуффляцией газа в
брюшную полость:
1) тщательный контроль скорости введения и объема инсуффлируемо-
го газа;
2) постоянный мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы.

4.3. ВВЕДЕНИЕ «ПЕРВОГО»


(ОПТИЧЕСКОГО) ТРОАКАРА
Введение «первого» (оптического) троакара — наиболее ответствен­
ный этап в технике лапароскопии. Его осложнениями могут быть обшир­
ные ранения паренхиматозных органов, тонкой и толстой кишки, крупных
сосудов. Поэтому при выполнения данного этапа требуется соблюдение
особой осторожности.
Эндовидеохирургические доступы и эндовидеохирургические приемы 129

Перед введением первого троакара первоначально исследуют высоту


свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пневмо-
перитонеума. Для этого обычно применяют «тест Palmer»:
— иглу длиной 15 см соединяют с 20-миллилитровым шприцем, с порш­
ня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо;
шприц заполняют 5 10 мл физиологического раствора;
— иглу шприца вводят в брюшную полость в точке, находящейся ниже
пупка на 1 см;
— по д воздействием созданного пневмоперитонеума жидкость вытал­
кивает поршень шприца. Расстояние при постепенном продвижении
иглы от начала до прекращения движения поршня соответствует вы­
соте «свободного пространства» брюшной полости.
Троакар обычно состоит из двух частей:
1) непосредственно троакара — стилета (конец стилета, рукоятка стилета);
2) канюли с внутренним диаметром 5, 11 мм и длиной 10,5 см (канюля
троакара, запорный клапан).
Конец стилета имеет пирамидальную форму с заостренными гранями,
что существенно облегчает прохождение инструмента через слои передней
брюшной (грудной) стенки.
Основание троакара гладкое, выпуклое, выполненное по форме ладони.
Канюля троакара снабжена съемным полифункциональным клапанным
устройством, выполняющим ряд функций:
а) «запорную» функцию для уменьшения потерь газа из полости брю­
шины при замене оптики и инструментов по ходу операции;
б) «изолирующую» функцию для предотвращения нежелательного со­
прикосновения электрохирургических инструментов с канюлей троа­
кара.
Оптимальным местом введения первого троакара в лапароскопической
хирургии является околопупочная (параумбиликальная) точка.
После извлечения стилета через канюлю троакара в полость брюшины
вводят видеокамеру, соединенную с источником света. Введение «оптичес­
кого» троакара позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и
задней поверхности передней стенки живота (органов грудной полости и
задней поверхности грудной стенки). Убедившись в отсутствии каких-либо
осложнений, приступают к введению последующих «рабочих» троакаров
для инструментов и манипуляторов (рис. 96).
Рис. 96. Впадение троакаров для различных оперативных вмешательств (но. Седов В. М .,
2000 ( 5 1 1): а) типичные точки введения троакаров для лапароскопнческон холецистэкто­
мии; 6) введение троакаров для лапароскопической аппендэктомии, в) введение троака-
130 Г)шва4

ров для операции на псредненижиен зоне средостения п холецистэктомии; г) введение


троакаров в полость коленного сустава для удаления медиального мениска.

4.4. ВВЕДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ТРОАКАРОВ


ДЛЯ ИНСТРУМЕНТОВ И МАНИПУЛЯТОРОВ
При введении дополнительных троакаров должны соблюдаться следу-
ющне условия:
1. Прокол передней брюшной стенки или грудной стенки должен осуще­
ствляться вне зоны расположения крупных сосудов и крупных вет­
вей.
Во избежание ранения надчревных сосудов введение дополнительных
троакаров предваряют диафаноскопией зон предполагаемых проколов.
2. Для обеспечения свободного манипулирования инструментами троа­
кары необходимо вводить через переднебоковую брюшную или груд-
Эндовидеохирургические доступы и эндовидеохирургические 131

ную стейку на удалении друг от друга не менее 12-15 см. Инструмен­


ты должны образовывать угол операционного действия более 90е,
исключающий «перехлест» рабочих концов.
3. Расстояние от поверхности брюшной стенки до зоны операционного
действия должно соответствовать приблизительно половине длины
дистанционного манипулятора. Это обеспечивает точность движений
рабочих концов инструмента, адекватных амплитуде движений руко­
ятей. Нарушение баланса между «экстракорпоральной» и «шггра-
корпоральнон» частью введенного инструмента способствует возник­
новению «рычажного» эффекта, нарушающего точность движений
рабочих концов инструментов.
4. Угол наклонения оси операционного действия между основным рабо­
чим инструментом и поверхностью оперируемого органа должен со­
ответствовать 65-75°.

4.4.1. О собенности гемостаза при выполнении оперативных вмешательств

с помощью видеоэндохирургического метода


В видеоэндохиругии применяют следующие методы остановки крово­
течения.
1. Лигирование кровеносных сосудов.
2. Высокоэнергетическое тепловое воздействие на биоткани.
3. Медикаментозный гемостаз.
Способы лигирования сосудов:
а) применение кровоостанавливающих клипс (скобок) (рис.97);
б) наложение швов на кровоточащие участки тканей с помощью дистан­
ционных манипуляторов.
Петли перед затягиванием узлов могут формироваться как экстракор­
порально, так и ннтракорпорально (рис. 98).

Рис. 97. Применение кровоостанавливаю­


щей клипсы (по: Седов В. М ., 2000 [5 1 ])
Рис. 98. Предварительное образование
треугольника в процессе формирования
132 ГУшва 4

ннтракорпорального узла (по: Семенов Г. М ., Петришнн В. Л ., Ковшова М. В ., 2001


[53]): а, 6 — левая н правая части; А, Б — зажимы.

На рис. 99 представлены различные варианты низведения скользящих


петель, сформированных экстракорпорально:
— с помощью палочки Виноградова (1);
— с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ об­
разования петли с последующим низведением (2);
— с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпораль­
ных петель Редера (3) и Мелза (4);
— с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстра­
корпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли
(6) в брюшную или грудную полость.

Наложение клипс обеспечивает эффективный и падежный гемостаз.


Эндовидеохирургические доступы и энприемы 13

Использование швов для этой цели менее целесообразно:


1) наложение швов во время лапароскопии — сравнительно трудоемкий
процесс;
2) использование даже полимерных хирургических нитей не исключает
возможности развития перифокального воспаления.
Высокоэнергетическое воздействие на биологические ткани для оста­
новки кровотечения включает:
1) каутеризацию;
2) высокочастотную электрокоагуляцию (рис. 100);
3) лазерную коагуляцию;
4) медикаментозный гемостаз используют в качестве дополнения к основ­
ному методу остановки кровотечения. Для этого в область хирурги­
ческого вмешательства с помощью иглы для пункции вводят препараты,
обладающие сосудосуживающим или гемостатическим действием—ва-
зопрессин, терлипрессин, аминокапроновую кислоту, амннометилбен-
зойную кислоту, этамзилат и др.

Рис. 100. Двухмоментный принцип коагуляции сосудов (по: Седов В. М. 2000, 151]):
1—выделение сосуда; 2 —коагуляция проксимального участка; 3 —коагуляция дисталь­
ного участка; 4 —пересечение в дистальном отделе опасно.

4.4.2. Требо в а н ия , предъ являем ы е к дистанцио нны м м анипулято рам

В эндовидеохирургии используются одноразовые или многоразовые


инструменты—дистанционные манипуляторы (зажимы, ножницы, крючки
и т. д.) (рис. 101).
134 Глава 4

Рис. 101. Дистанционные манипуляторы, используемые и видеоэндохирургаи (по: Се­


дов В. М., Стрижелецкии В. В., Рутсибург Г. М., Гуслев Л. Б., Чуйко И. В.,1994 149]):
1— лопаточки для отодвигания тканей (ретракторы); 2 —прямые и изогнутые ножни­
цы; 3 —прямые и изогнутые зажимы; 4 —щипцы и т. д.

К многоразовым дистанционным манипуляторам предъявляются сле­


дующие требования:
1) общая для всех хирургических инструментов возможность полной
разборки на составные части —рукоятку, тубус и стержень. Это не
только создает возможность полной дезинфицирующей обработки, но
и значительно продлевает срок службы инструмента;
2) вращение рабочей части на 360" существенно облегчает действия в
брюшной или грудной полости.

4.4.3. Г и д р о д и с с е к ц и я

Наряду с рассечением тканей с помощью ножниц или электрокаутера в


видеоэндохирургии возможно применение гидродиссекцин — жидкостной
сепарации. Показаниями для проведения гидродиссекцин являются спаеч­
ная болезнь, а также необходимость создания дополнительного простран­
ства между патологической тканыо и неизмененной поверхностью органа.
Эндовидео.хирургнческие доступы и эндовидеохирургические приемы 135

Гидродиссектiю осуществляют тонкой струей физиологического раствора,


направленной локально в область хирургического вмешательства с высо­
кой скоростью и давлением не менее 400 мм рт. ст. Иглу для гидродиссек-
цин вводят между разделяемыми тканями на глубину 3—5 мм через один из
дополнительных троакаров под визуальным контролем.

4.4.4. А к в а п у р а ц и я

Аквапурация (промывание) брюшной или грудной полости является


неотъемлемым этапом всех видеоэндохирургических операций для дости­
жения следующих целей:
1) уменьшение вероятности развития спаечного процесса;
2) облегчение аспирации объемных формирований, имеющих густое,
вязкое содержимое (при гнойно-воспалительных заболеваниях);
3) улучшение визуализации оперируемых органов и структур;
4) устранение токсического воздействия на организм излившейся крови
и поврежденных тканей;
5) обеспечение санации брюшной (грудной) полости.
В качестве ирригируемой жидкости применяют физиологический и
антисептические растворы.

4 .4.5. О с н о в н ы е этапы оперативного прием а, вы по лняем о го с п о м о щ ью

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГОМЕТОДА

1. Фиксация — захватывание и удержание органа зажимами.


2. Выделение органа из окружающих спаек.
3. Тракция, обеспечивающая осмотр органа и его доступность для рабо­
ты манипуляторами.
4. Мобилизация органа — отделение от брыжеики, связок, лигирование
сосудов.
5. Удаление органа или его части.
(■>. Извлечение удаленного объекта через один из троакаров.

4.5. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ


ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА

Противопоказания к использованию видеоэндохирургического метода


подразделяются на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относятся.
136 Пюва 4

1) заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;


2) шоковые и коматозные состояния;
3) кахексия;
4) нарушение свертываемости крови;
5) острая и хроническая почечная недостаточность;
6) острая и хроническая печеночная недостаточность;
7) грыжа передней брюшной стенки или диафрагмы (создание пневмо-
перитонеума может привести к ущемлению грыжевого содержимо­
го);
8) выраженный спаечный процесс в брюшной полости.
К относительным противопоказаниям относятся:
1) неполное проведение дооперационного обследования;
2) острые и хронические инфекционные заболевания;
3) значительные отклонения в показателях клинико-лабораторного ис­
следования
Видеоэндохирургический метод выполнения оперативных вмеша­
тельств при достаточной технической оснащенности позволяет существен­
но уменьшить травматичность наиболее распространенных оперативных
вмешательств.
ГЛАВА 5

СПОСОБЫ
ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Различают следующие виды кровотечений:


1) по источнику кровотечения — артериальное, венозное, артериовеноз­
ное и капиллярное (паренхиматозное);
2) по направлению вытекания крови — наружное и внутреннее;
3) по времени возникновения — первичное и вторичное.
Любое кровотечение требует принятия срочных мер для его останов­
ки.
Артериальное кровотечение составляет подавляющее большинство
кровотечений и представляет следующие опасности для пострадавших:
1) угрозу смертельного исхода в связи с кровопотерей;
2) возможность омертвения дистальной части конечности при повреж­
дении питающей ее артерии.
Методы остановки кровотечения могут быть подразделены на две груп­
пы:
—способы временной остановки кровотечения;
—способы окончательной остановки кровотечения.
138 Глава 5

5.1. СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ


Простейшим способом временной остановки кровотечения является
пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения. Возмож­
ность экстренного прижатия артерии пальцем к кости определяется следу­
ющими топографо-анатомическими условиями:
—поверхностным прохождением артерии (между пальцем и артерией
не должно быть мощных мышц);
—кость должна располагаться непосредственно под артерией.
Сочетание таких топографо-анатомических особенностей имеется лишь
в некоторых областях (рис. 102).

б
Рис. 102. Места прижатия артерий: а — точки пальцевого прижатия магистральных
артерий, б места пальцевого прижатия артерии. Заштрихованы области кровоснаб-
жения (по: Беркутов А. Н., 1973 [2 J).

Для надежной остановки кровотечения необходима следующая п о с л е­


ательнпгть действий:
довательность л<эй/-тг»1тй- J

^ °^Ределенцие точки пальцевого прижатия при перекрещивании иро-


ционнон линии артерии с подлежащим участком кости;
Способы остановки кровотечения 139

2) рациональное укладывание пальцев для эффективного прижатия


артерии с наименьшим усилием;
3) адекватное применение вектора пальцевого давления.

5.1.1. П а л ь ц ев о е приж атие общ ей сонной а ртери и

I-Точка пальцевого прижатия артерии находится на пересечении про­


екционной линии артерии, проводимой от середины расстояния
между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного грудино­
ключичного сустава, с сонным бугорком VI шейного позвонка.
2. Врач располагается лицом к пострадавшему. Первый палец размеща­
ют на передней поверхности шеи в точке прижатия, остальные пальцы
—на задней поверхности шеи.
3. Для прижатия артерии к сонному бугорку нужно приближать паль­
цы друг к другу в строго сагиттальном направлении:
— если направление давления будет отклоняться кнаружи, то общая
сонная артерия соскользнет с поперечного отростка, и попытка
остановить кровотечение будет неэффективной;
— при давлении в медиальном направлении можно сдавить трахею и
вызвать асфиксию.

5 . 1 .2 . П а л ь ц е в о е приж атие ли цево й артерии

1. Проекционную линию артерии проводят от середины длины тела ниж­


ней челюсти (передний край жевательной мышцы) до медиального
угла глаза. Точка пальцевого прижатия находится на середине
нижнего края тела нижней челюсти у самого начала проекцион­
ной линии.
2. Врач располагается лицом к пострадавшему. Сложенные II-V паль­
цы накладывают на тело нижней челюсти противоположной стороны,
а дистальную фалангу большого пальца помещают в точку прижа­
тия. Сводя пальцы, производят компрессию лицевой артерии.
3. Для эффективного прижатия артерии вектор давления должен быть
ориентирован в горизонтальной плоскости. Давление сверху вниз
или снизу вверх может привести к соскальзыванию пальца с края
нижней челюсти.

5 . 1.3. П а л ь ц е в о е п риж атие поверхностной висо чно й а р те р и и

I . Проекционная линия поверхностной височной артерии проходит от


середины скуловой дуги по направлению к макушке. Точка пальце-
140 Глава 5

вого п ри ж ати я н ах о д и тся на 1—2 см вы ш е с е р е д и н ы д ли н ы скул о­


вой дуги.
2. Врач должен находиться сбоку от пострадавшего. Сложенные II-V
пальцы укладывают на затылок, а дистальную фалангу большого
пальца—чуть выше середины скуловой дуги.
3. Давление должно производиться в направлении снаружи внутрь. Ар­
терию прижимают к наружной поверхности височной кости. Резкое
изменение компрессии в переднезаднем направлении может сопро­
вождаться повреждением ушно-височного нерва.
Прижатие как поверхностной височной, так и лицевой артерии малоэф­
фективно, так как обе эти артерии образуют большое число анастомозов с
соседними ветвями.

5.1.4 . П альцево е приж атие подклю чично й артерии

1. Пальцевое прижатие подключичной артерии производят на уровне


середины верхнего края ключицы к бугорку передней лестничной
мышцы на I ребре.
2. Голова пострадавшего должна быть повернута в противоположную
сторону.
Сложенные II—V пальцы укладывают на заднюю поверхность трапеци­
евидной мышцы. Дистальную фалангу первого пальца направляют
сверху вниз позади середины длины ключицы к I ребру. Изменение
вектора в латеральном направлении может привести к сдавлению плечево­
го сплетения вместо подключичной артерии. Давление в медиальном на­
правлении неэффективно.

5.1.5. П альцевое приж атие подм ы ш ечно й а ртери и

1. Проекционные линии подмышечной артерии:


— по переднему краю роста волос;
— на границе передней и средней третей ширины подмышечной впа­
дины;
— продолжение вверх sulcus bicipitalis medialis до наиболее глубо­
кой точки подмышечной впадины.
Т очка пальц евого п ри ж ати я артери и со о тв етств у ет п е р е к р е с т у про­
екционной линии с головкой плечевой кости в гл уб и н е п одм ы ш ечной
впадины .
2. Врач занимает положение лицом к пострадавшему. Сложенные II—
V пальцы помещают на дельтовидную мышцу. Дистальную фалангу
Способы остановки кровотечения 141

первого пальца укладывают в точку прижатия (глубокая точка под­


мышечной впадины). Сводя пальцы, прижимают артерию к головке
плечевой кости.
3. Вектор должен быть ориентирован вертикально вверх. Изменение
давления кпереди или кзади ведет к соскальзыванию пальца с го­
ловки плечевой кости.

5.7.6. П альцево е приж атие плечевой артерии

1. Проекционную линию плечевой артерии проводят от самой глубокой


точки подмышечной впадины к середине расстояния между медиаль­
ным надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы
плеча (соответствует sulcus bicipitalis medialis).
2. П а л ь ц е в о е п ри ж ати е артерии можно выполнить в в ер х н ей , с р е д ­
н ей и н и ж н ей тр етя х плеча. Врач занимает положение лицом к по­
страдавшему, располагаясь справа или слева от него. Рукой охваты­
вают плечо в соответствующем отделе так, чтобы дистальная фаланга
большого пальца находилась по латеральному краю двуглавой мыш­
цы, а сложенные остальные пальцы располагались на медиальной по­
верхности плеча. Сводя пальцы, производят прижатие артерии к ме­
диальной поверхности плечевой кости.
Поверхностное щипковое движение пальцев может привести к сдавле­
нию только двуглавой мышцы плеча.
Круговой охват кистью всей толщи мышц плеча не обеспечивает эф­
фективной остановки кровотечения из плечевой артерии.

5.7.7. П а ль ц ев о е приж атие б едренно й а ртери и

1. Проекционную линию бедренной артерии проводят через две точки:


верхняя—середина паховой связки; нижняя—tuberculum adducto-
rium медиального надмыщелка бедренной кости. Т очка п ал ьц ево го
п р и ж а т и я н ах о д и тся на пересечении п роекц и онн ой линии с в е р х ­
ней ветвью л о б к о во й кости .
2. Врач находится лицом к пострадавшему. Сложенными в кулак паль­
цами производят давление в направлении спереди назад и сверху
вниз. Компрессию можно также производить I пальцем, при необхо­
димости помогая другой рукой.
3. Применение только переднезаднего вектора через паховую связку
или давления в направлении сверху вниз неэффективно. Резкое из­
менение компрессии в латеральном направлении может привести к
повреждению бедренного нерва.
142 Пшва 5

Пальцевое прижатие артерии позволяет без применения ннструмеитоп


быстро остановить кровотечение. Однако этот метод имеет существенные
недостатки:
— ограниченность во времени из-за усталостного уменьшения силы
давления;
— невозможность транспортировки пострадавшего.

5.1.8. Н аложение жгута

Пальцевое прижатие является первым этапом экстренной остановки


кровотечения. В качестве второго этапа обычно используют наложение
жгута. Стандартный жгут представляет собой эластичную резиновую по­
лоску или трубку с устройством для закрепления. В качестве импровизи­
рованного жгута можно использовать поясной ремень, косынку, полотенце
и т. д. (рис. 103).

б
Рис. 103. Наложение стандартного (а ) и nMiiponiiiiipoBiuiiioio (6) жгута (но- Псрку-
то в А .Н ., 1973(2]). ' 1 ‘

П р ави л а налож ения ж г у т а :

1) жгут накладывают на конечность проксимальнее раны и как можно


ближе к ней для выключения из кровообращения минимального от­
дела конечности;
2) обязательна мягкая прокладка иод жгут для исключения поврежде­
ния поверхностных нервов;
3) жгутом в растянутом состоянии накладывают несколько туров для
увеличения зоны компрессии;
4) оптимальным является наложение жгута на отделы конечности с од-
нои костыо (плечо, бедро):
равномерно сдавливая ткани, жгут обеспечивает падежную оста­
новку кровотечения;
Способы остановки кровотечения 143

цилиндрическая форма исключает возможность соскальзывания


жгута.
Менее эффективно наложение жгута на отделы конечности с двумя
костями (предплечье, голень):
—в нижних отделах этих областей сосуды находятся между костями,
затрудняющими компрессию;
—верхние отделы предплечья и голени имеют коническую форму,
обусловливающую возможность соскальзывания жгута;
5) обязательна тщательная проверка фиксации концов жгута.
Преимущества использования жгута:
1) быстрота и простота применения;
2) эффективность временной остановки кровотечения.
Существенным недостатком является ограничение времени использо­
вания жгута — не более 2 ч. Превышение этого времени наложения жгута
может привести к развитию следующих осложнений:
— некрозу дистального отдела конечности в результате длительной
ишемии;
— параличу поверхностных нервов в результате сдавления жгутом, на­
ложенного непосредственно на кожу без мягкой прокладки;
— турникетному шоку, развивающемуся после снятия жгута вследствие
острой интоксикации организма продуктами метаболизма, накаплива­
ющимися в тканях ниже жгута.

5.2.СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ
ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Наиболее распространенными и надежными способами окончательной
остановки кровотечения являются:
—перевязка артерии в ране;
—перевязка артерии на протяжении;
—шов сосуда.

5.2.1. П еревязка концов сосуда в ран е

Нередко для окончательной остановки кровотечения накладывают


лигатуры из концы поврежденных сосудов непосредственно в ране. При
этом для лигирования мелких сосудов (в подкожной клетчатке, мышцах)
используют, в основном, кетгут. Для перевязки сосудов среднего и крупно­
го калибров применяют шелк или синтетические нити.
144 Dtatta 5

В большинстве случаев на конец сосуда накладывают одну лигатуру.


На конец крупной артерии для надежности может быть наложено две лига­
туры.
Для эффективной и надежной перевязки артерии в ране необходимо
соблюдение следующих условий:
—обеспечение хорошего доступа;
—тщательное выделение концов сосуда из окружающих тканей.
Перед перевязкой сосуда выполняют широкое рассечение раны по
ходу сосудисто-нервного пучка. Рассечение раны в поперечном направ­
лении может усугубить кровотечение и осложниться повреждением ос­
тальных элементов сосудисто-нервного пучка. Рассечение тканей произ­
водят после временной остановки кровотечения с помощью пальцевого
прижатия или наложения жгута
После обнаружения в ране концов кровоточащего сосуда на них на­
кладывают кровоостанавливающие зажимы (рис. 104).

Рис. 104.Кровоостанавливающие зажимы (M edicon Instruments, 198G 1681): 1 - к р о в о ­


останавливающие зажимы Кохера (прямой и изогнугый); 2 —кровоостанавливающие
зажимы олстеда (прямой и изогнутый); 3 —кровоостанавливающие зажимы Пеана
(прямые).

Кровоостанавливающий зажим должен являться продолжением оси


сосуда. Неправильно накладывать кровоостанавливающий зажим попе­
рек сосуда, захватывая вместе с его стенкой прилегающую жировую и
Способы остановки кровотечения 145

соед и н и тельн ую ткани. Такая техническая ошибка затрудняет последую­


щее выделение концов сосуда
После наложения кровоостанавливающего зажима конец артерии на
участке длиной 1 2 см необходимо тщательно выделить с помощью пинце-
та. из окружающей жировой и соединительной ткани.
К р и тер и е м п равильности вы деления артерии я в л я е т с я п о явл ен и е
м атовости ее н ар у ж н о й поверхности.
Важность освобождения стенки артерии от окружающей соединитель­
ной ткани объясняется двумя обстоятельствами:
1) соединительная ткань обладает свойством рассасываться под давле­
нием лигатуры. Вследствие рассасывания соединительной ткани, ос­
лабление давления лигатуры может привести к ее соскальзыванию с
конца сосуда и появлению вторичного кровотечения;
2) лигатура, наложенная на плохо выделенную артерию, оказывается
фиксированной к окружающим тканям. Выскальзывание пульсиру­
ющего конца сосуда из-под неподвижной лигатуры неизбежно ослож­
няется вторичным кровотечением.
К р и тер и е м прави льн ого н алож ения лигатуры я в л я е т с я п у л ьсац и я
конца ар тер и и вм есте с налож енной на него лигатурой.
Важным условием надежности остановки кровотечения с помощью
перевязки артерии в ране является обязательное наложение лигатур как
иа центральный, так и на периферический конец артерии. Лигировать
периферический конец артерии необходимо даже при отсутствии призна­
ков кровотечения из него (спустя некоторое время кровотечение из пери­
ферического конца может возобновиться, особенно при транспортировке
пострадавшего).
После перевязки сосудов в ране конечность должна быть иммобилизо­
вала. В ряде случаев произвести лигирование сосуда непосредственно в
ране не представляется возможным. Для остановки кровотечения в таких
ситуациях применяют перевязку артерии на протяжении.

5.2.2. П ер е в я з ка а р т е р и и на п р о тя ж е н и и

Перевязка артерии на протяжении — лигирование сосуда вне раны


(проксимальнее ее) в пределах неизмененных тканей.
Показаниями к перевязке артерии па протяжении являются:
1) к р о в о т е ч е н и е и з ран ы , л окали зован н ой в то п о гр аф о -ан ато м и ч ес­
к и х о б л а с т я х с о со б о слож н ой синтопией (ягодичная область, лопа­
точная область, глубокий отдел лица). Концы сосудов при ранении
этих областей труднодоступны в глубине раны или могут скрыться в
костных отверстиях;
146 Глава 5

2) к р овотеч ен и е и з гнойной р ан ы . Гной оказывает разрушающее дей­


ствие на стенку сосуда и тромбы. Кровотечение неизбежно возобно­
вится при отторжении лигатур и расплавлении тромбов;
3) крово теч ен и е и з р азм о зж ен н о й р ан ы — найти концы сосудов в та­
кой ране среди разрушенных тканей затруднительно;
4 ) к р о во теч ен и е и з р ан ы , р асп о л о ж ен н о й в о б л а с т и с рассы п ной
ф орм ой стр о ен и я артери й (ранение языка и др.).
Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как
способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод
его предупреждения перед выполнением некоторых сложных опера­
ций:
— при высоких ампутациях или вычленении (экзаргикуляции) конеч­
ности в тазобедренном или плечевом суставе при невозможности на­
ложения жгута;
— при лечении артериальных аневризм;
— при необходимости резекции верхней челюсти.
Перевязка на протяжении по сравнению с перевязкой сосудов в ране
применяется значительно реже.
Для перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного
доступа на основе проекционных линий артерий.
В качестве ориентиров для определения проекционной линии артерии
предпочтительнее использовать наиболее просто выявляемые и не смещае­
мые костные выступы. Использование в качестве ориентиров для проведе­
ния проекционной линии контуров мягких тканей может привести к ошиб­
ке, так как при отеке, гематоме, флегмоне форма соответствующего отдела
конечности может измениться и проекционная линия будет неверна.
Обычно для обнажения артерии производят прямой доступ (строго по
проекционной линии), послойно рассекая ткани. Использование прямого
доступа позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшая опера­
ционную травму и трудоемкость операции.
Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привес­
ти к осложнениям:
1) кровотечению или воздушной эмболии при повреждении поверхно­
стно расположенной крупной вены (например, подмышечной вены,
прикрывающей одноименную артерию спереди и медиально);
2) повреждению нерва при выполнении доступа или его вовлечению в
послеоперационный рубец (например, срединного нерва при обнаже­
нии плечевой артерии в средней трети плеча) (рис. 106).
В о и зб еж ан и е у к аза н н ы х о сл ож н ен и й с л е д у е т п р и м ен ять око л ьн ы й
доступ н еск о л ь к о в сторон е от п роекц и он н ой ли н и и (рис. 107).
Способы остановки кровотечения 147

Рис. 105. Возможность повреждения прилежащих элементов сосудисто-нервного пучка


при обнажении с использованием прямого доступа подмышечной (а ) и плечевой (б )
артерии.

Рис. 106. Окольные доступы к подмышечной артерии (а ) через влагалище т . согасо-


brachinlis и плечевой артерии (б ) через влагалище двуглавой мышцы плеча.

Схема разрезов для пе-


ренязкн артерий на протя­
жении представлена на рис.
107.

Рис. 107. Схема разрезов для


перевязки артерий на протяже­
нии (но: Беркутов А .Н ., 1973,
12]): 1 —наружной сонной; 2, 3 —
подключичной; 4 — подмышеч­
ной; 5 —плечевой; 6 —лучевой;
7 —локтевой; 8 —подвздошной; 9,
10—бедренной; 11,12 —задней и
персуцieii большеберцовых.
148 Глава 5

О п е р а т и в н ы й п р и ем за к л ю ч а е т с я в в ы д е л е н и и а р т е р и и из влагали щ а
со с у д и с то -н ер в н о го п у ч к а и ее п е р е в я зк е .
- В о избежание повреждений элементов сосудисто-нервного пучка
предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью ^гидрав­
лического разделения тканей».
-Вскрытие влагалища производят с помощью желобоватого зонда.
-П еред наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружа­
ющей ее соединительной ткани.
—Для подведения лигатур применяют лигатурные иглы Дешана или
Купера (рис. 108).

Рис. 108. Лигатурные иглы Дешана (а ) и Купера (б ) (M cdicon Instrum ents, 1986 [6 8 |).

Лигатурную иглу Дешана удобно использовать при относительно по­


верхностном расположении артерии. Лигатурная игла Купера эффективна
для перевязки артерий на дне глубоких ран.
Лигатурную иглу подводят под артерию всегда с наиболее «опасной»
стороны:
—со стороны крупной вены, прилежащей к артерии;
—со стороны прилежащего к артерии нерва и г.д. #
Нарушение этого правила может осложниться ятрогенным поврежде­
нием прилежащих к артерии элементов при выведении иглы или ошибоч­
ном наложении лигатуры на все элементы сосудисто-нервного пучка.

5.2.3. К оллатеральное кровообращение

И СПОСОБЫ УЛУЧШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВОТОКА

Перевязка крупных магистральных артерий не только останавливает


кровотечение из раны, но и резко сокращает поступление крови к перифери­
ческому отделу конечности. Однако в одних случаях жизнеспособность и
функция периферического отдела конечности существенно не нарушается, в
Способы остановки 149

других — вследствие ишемии развивается некроз (гангрена) дистальной


части конечности. Частота развития гангрены варьирует в широких преде­
лах в зависимости от уровня перевязки артерии и анатомических условий
для развития коллатерального кровообращения.
«Коллатеральное кровообращение» — поступление крови в перифе­
рические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после
закрытия просвета основного (магистрального) ствола артерии (рис. 109).
A iiluux ctiiniminls

\ IIM iitnbilU

A lltiir .1 exU nui

Л ilfucn iiiUfitH

A glum» Hiii*orlor А Lilacs externa

A cLrrunitli'xu Ilium prufiiiitfci

A (tmirmlu interim.
A. femoraJli
A glulr* irTrrlor
A i ro fiu d e femorls

A clrcututlexa frmofU laberatU


(ramus oseendena
\ f« iHorulm e l r&ruuB dcscrndena)

Л j roluiuln f; пии 1л

Hun не descend tui


rlf Шill friiiorie luttrnlU
A iiftiiom osb fu profunda© fem orls
et a. fcm m ils

Anastomosis a. profunda© femorls


et a. clrcumПехав femorls laUraUi
ulODiuaisn рГ\»ГиЫпг feinurl* A. perforaus (111)
c t h l< imir Ub
ошо*1* a. prufi i due f n 1»гЫ
rt я perforsntls (1 (1 1
Л регГогчия (I II)

A |MipHlCA

A. |*>jlllm ___

Рис 109 Артерии нижних конечностей после перевязки правой наружной подвздошной
Н1С. ШЛ Артерии пиж „ п са о а т у Г1. Ф . Лесгафга) (по: Долго-Сабуров Б. А.,
II левом бедренном артерии vno препара ij ч
1951 115]).

Наиболее крупные ветви, принимающие па себя ФУ^ш.ю -'клю.щнной


сразу после лигирования и л и зак порк I-’ „
так называемым «анатомическим» или «предсущес у
лям.
150 Глава 5

Предсуществующие коллатерали
по локализации межсосудистых анас­
томозов можно разделить на несколь­
ко групп.
1. Внутрисистемные (короткие) колла­
терали, соединяющие между собой сосу­
ды в пределах бассейна какой-либо од­
ной крупной артерии (рис. 110).
rlrriiiiiH'*xrt
V. cin*um<Ir.vM
rriTinrU
fn in irh HH'ilitili»'
2. Межсистемные (длинные) колла­
A l»riilni,<lii
терали, соединяющие друг с другом
Ьчноги
бассейны разных сосудов, располо­
!>
женных в соседних областях.
3. Внутриорганные коллатерали—
SA соединения между сосудами внутри
органа (рис. 111).
A grn is descend f ns 4. Внеорганныс коллатерали, соеди­
няющие друг с другом ветви до их
погружения в орган (рис. 112).
« Ai [атом нческие ( 11редсуществу-
Л . |р О р ||и л
ющие)» коллатерали после перевяз­
ки (или закупорки тромбом) магис­
трального артериального ствола
принимают на себя функцию достав­
A. LllvibtU |*»tcru»r ки крови в периферические отделы
конечности (области, органа). При
Л рспнмн
этом в зависимости от анатомическо­
го развития и функциональной дос­
таточности коллатералей создаются
следующие возможности для околь­
ного кровообращем ня.
- — \ ilnrn «liw ич|1л
1. Коллатерали способны полностью
обеспечить кровоснабжение тканей,
\ . pl.inLirbi
l.itvrnlU - несмотря на выключение магист­
p---------------- — \ phm lurls iiHilixliH ральной артерии («функциональная
достаточность» коллатералей).
2. Относительно слабо развитые ана­
стомозы не обеспечивают полноцен­
ного кровоснабжения (относитель­
ная «функциональная недостаточ­
Рис. 110. Схема внутрисистемных (к о ­
ротких) артериальных коллатералей на ность» коллатералей).
голени и бедре (по: Долго-Сабурои I». А , 3. Коллатерали не обеспечивают до­
1951 Ц 5 ]) статочного питания периферических
Способы остановки кровотечения 151

отделов (возникает ишемия, а затем некроз) — абсолютная «функцио­


нальная недостаточность» коллатералей.
Поэтому наряду с иредсушествующимп коллатералями особое значе­
ние для восстановления кровотока в условиях относительной и абсолютной
«функциональной недостаточности» приобретают так называемые «вновь
образующиеся» коллатерали. Формирование таких коллатералей происхо­
дит за счет преобразования мелких (в нормальных условиях не функцио­
нирующих) внутримышечных артериальных ветвей, vasa vasorum, vasa
nervorum. Эти сравнительно мелкие сосуды в новых условиях кровотока
претерпевают сложную перестройку и достигают оптимального развития
только к концу второго месяца после прекращения кровотока по основно­
му стволу.
Таким образом, при функциональной недостаточности предсушествую­
щих коллатералей возникающая ишемия дистального отдела конечности
(области, органа) может постепенно компенсироваться новообразованными
коллатеральными сосудами. За счет усиленного функционирования «пред-
существующих» коллатералей до момента полного раскрытия «новообра­
зованных» коллатералей можно избежать развития гангрены дистального
отдела конечности.
Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда фак­
торов.

Рис. 111, Внутрипаренхиматозныс анасто­ Рис. 112. Внеорганпые соединения меж­


мозы между артериальными ветвями основ­ ду основной (а) и добавочной (б ) почеч­
ной и добавочной артерий печени (по: Кры­ ными артериями (по: Крылов А. А., 1984
лов Л. А., 1984 L27J). [271).
152 Глава 5

К От анатомических особенностей предсуществующих боковых ветвей:


— от величины их диаметра;
— угла отхождения от основного ствола;
— количества боковых ветвей;
— типа ветвления;
— количества анастомозов с соседними сосудами.
Все эти параметры оказывают большое влияние на региональную гемо­
динамику, в частности, на величину периферического сопротивления крово­
току.
2. От функционального состояния сосудов, прежде всего от тонуса
их стенок, в значительной степени определяющего:
— величину объемного кровотока;
— величину регионального периферического сопротивления.
Кроме того, при оценке достаточности коллатерального кровообра­
щения необходимо учитывать интенсивность обменных процессов в тка­
нях:
— при физической активности потребность тканей в поступлении
крови повышается;
— в покое и при гипотермии обменные процессы замедляются и
объемный кровоток понижен.
Учитывая перечисленные факторы и воздействуя на них с помощью
хирургических, фармакологических и физических способов, можно поддер­
живать жизнеспособность конечности или какого-либо органа при функци­
ональной недостаточности «предсуществующих» коллатералей и способ­
ствовать развитию «новообразующихся» путей кровотока. Этого можно
добиться либо активизируя коллатеральное кровообращение, либо умень­
шая потребление тканями поступающего с крокыо кислорода.
При наложении лигатуры на магистральную артерию необходимо ру­
ководствоваться следующими соображеннями.
1. Значение уровня наложения лигатур для функционирования колла­
тералей .
Как правило, лигатуру выгодно накладывать ниже уровня наиболее
крупных ветвей, участвующих в поддержании и восстановлении колла­
терального кровотока (a. brachial is — ниже уровня отхождения a. pro­
funda brachii; a. femoralis— ниже отхождения a. profunda femoris и т. д.).
Исключением из этого правила является лигирование подмышечной
артерии несколько выше уровня отхождения подлопаточной артерии.
В этом случае анастомозы в области лопатки между ветвями подлопаточ­
ной и надлопаточной артерий оказываются более эффективными, чем со-
Способы ocmanoeKii кровотечения 153

единения между подлопаточной ар­


терией и глубокой артерией плеча
(рис. 113).
2. Значение величины углов от­
хождения боковых ветвей для функ­
ционирования коллатералей.
Лучшие условия для кровотока
создаются при остром угле отхожде­
ния боковых ветвей, так как тупой
угол отхождения боковых сосудов
от основного ствола способствует
увеличению гемодинамического со­
противления.
Примером может служить архи­
тектоника артериальных ветвей, об­
разующих rete articularis genu. Аа.
genus inferiores отходят от основного
ствола под углом, открытым книзу, а Рис. 113. Схема коллатерального кровото­
от аа. genus superiores направляются ка при перевязке подмышечной артерии
под тупым углом вверх. Частота ган­ ниже (я) или выше (б ) уровня отхождения
грен при наложении лигатур на под­ подлопаточной артерии. 1 — плечевая арте­
рия; 2 — глубокая артерия плеча; 3 — под­
коленную артерию вследствие небла­ лопаточная артерия; 4 — подмышечная ар­
гоприятных условий для окольного терия; 5 — надлопаточная артерия; 6 —
кровотока очень велика и достигает густая анастомотнческая сеть в лопаточной
области; 7 — слабо развитые анастомозы
30-40 % (рис. 114). между лопаточной областью н задней обла­
3. Значение степени выражен­ стью плеча.
ности анастомозов для функциони­
рования коллатералей. Наиболее
благоприятные условия для коллате­ .
*
рального кровотока и новообразова­ it Г

/jm
ния коллатералей существуют в обла­
стях с развитыми мышцами. I
В верхнем отделе бедра мышеч­
ный слон (и соответственно коллате­
ральная сосудистая сеть) значитель­
но более выражен по сравнению с
нижним отделом. Поэтому при пере­
вязке бедренной артерии в верхней
трети гангрена развивается относи­
тельно редко (до 5 %). При лигиро­
Рнс. 114. Подколенная артерия и ее вет­
вании той же артерии в нижней ви (по: Кованов В. В., Травин А. А., 1983
трети бедра гангрена наблюдается [2 6 ]).
значительно чаще (до 30 %).
154 Глава 5

Степень разрушения мышечной массы ранящим снарядом также сказы­


вается на частоте развития некроза дистальной части конечности. При пол­
ностью сохранившихся мышцах плечевого пояса перевязка подключичной
артерии вообще может не приводить к образованию гангрены. В то же
время даже при пулевом ранении мышц этой области частота развития
гангрены достигает 8 %. При разрушении более ‘/ 3 объема мышц в данной
области частота гангрены увеличивается до 24 %.
4.Значение тонуса артериол для функционирования коллатералей.
При контузии артерии, при ее выделении, а также при наложении лигату­
ры происходит раздражение симпатических нервных волокон, находящих­
ся в артериальной стенке и являющихся вазоконстрикторами. Это сопро­
вождается рефлекторным спазмом коллатералей, причем из кровотока
выключается артернолярное звено сосудистого русла.
Симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке арте­
рий. Для устранения рефлекторного спазма коллатералей и максимально­
го раскрытия артериол одним из способов является пересечение между
двумя лигатурами стенки артерии вместе с симпатическими нервными во­
локнами.
Пересечение артерии между лигатурами является наиболее простым и
эффективным способом улучшения коллатерального кровообращения
(рис. 115).
Положительный эффект пересечения артерий обусловлен не только де-
симпатнзациен. При пересечении артерии вследствие расхождения ее кон­
цов происходит измене­
ние углов отхождения
боковых ветвей на более
острый. Это снижает ге­
модинамическое сопро­
тивление и способствует
уду чшеи и ю коллатераль­
ного кровообращения.
Мегод окомчательной
остановки кровотечения с
помощью наложения лига­
тур в раме или на протя­
жении, хотя и является
сравнительно простым и
вполне надежным, имеет и
су иlecTBeii 11ые i шдостатки:
— возможность развития
Рнс. 115. Развитие коллатералей после перевязки (а ) гангрены конечности в
н пересечения (6 ) плечевой артерии (но: Долго-Сабу- ближайшем периоде пос­
ров Б. А ., 1951 [151).
ле операции;
Способы^ остановки кровотечения 155

возникновение в отдаленные сроки при сохранении жизнеснособиос-


ш конечности т к называемой «болезни перевязанного сосуда», кото-
рая проявляется^ вследствие относительной недостаточности крово-
сна жения тканей быстрой утомляемостью конечности, периодически
возникающими болями, атрофией мышц и т.д.
Поэтому одним из перспективных способов остановки кровотечения
является восстановление целости стенки сосуда

5 . 2 . 4 . В ременное протезирование артерий

Остановка кровотечения и восстановление кровотока по крупным


артериям (с внутренним диаметром не менее б мм) на относительно корот­
кий промежуток времени возможна с помощью метода временного протези­
рования. В качестве временного протеза можно использовать прозрачную
трубку из синтетических материалов (полихлорвинил, силикон, полиэтилен
и др.) или специальную Т-образную канюлю (рис. 116).

Рис. 116. Использование синтети­


ческом трубки в виде кольца (а)
или Т-образнон канюли (б ) для
временного протезирования ар­
терии (по: Лебедев Л . В ., Плот-
кин Л . А ., Смирнов А. Д .,
19811291).

Промытую раствором гепарина трубку вводят в дистальный и прокси­


мальный концы поврежденной артерии и закрепляют ее турникетом:
— отрог стандартной Т-образиой канюли используют для введения в
артерию раствора гепарина, дезагрегантов и др.;
— полуокружность временного прозрачного протеза в виде кольца дол­
жна быть видна на поверхности раны для контроля кровотока.
Пострадавшего с временным протезом можно транспортировать в ле­
чебное учреждение для оказания ему специализированной медицинской
помощи.
Временный протез артерии позволяет восстановить и в течение некото­
рого времени поддерживать кровоток в конечности.
Н е д о с т а т к и с п о с о б а вр ем ен н ого п р о т е з и р о в а н и я :
— ограниченность применения по времени (как правило, не более 72 ч);
— возможность повреждения интимы при введении концов протеза в
просвет сосуда и тромбирование его в последующем.
156 Глава 5

5 .2 .5 О с н о в н ы е принципы сосудистого ш ва

Для остановки кровотечения из крупных магистральных артерий опти­


мальной является методика восстановления непрерывности стенки повреж­
денного сосуда с помощью специальных швов:
— шов сосуда, накладываемый при полном разрыве или нарушении бо­
лее 2/ 3длины окружности, называется циркулярным;
— шов сосуда, накладываемый на края раны сосуда, не превышающей
' / 3 длины окружности, называется боковым.
Способы наложения сосудистого шва делятся на две группы:
— ручной шов сосуда;
— механический шов сосуда.
Для успешного выполнения шва сосуда необходимо соблюдение ряда
условий.
1. Швы на сосуды следует накладывать только в асептических условиях.
2. Необходим широкий доступ к месту повреждения сосуда.
3. Края сосуда должны быть жизнеспособными; их кровоснабжение и
иннервацию следует сохранить:
— при наложении сосудистого шва следует сохранить соединитель­
ную ткань вокруг концов сосуда;
— необходимо бережно обращаться с боковыми ветвями, отходящи­
ми от сосуда вблизи места повреждения.
4. Следует бережно обращаться со стенкой сосуда вблизи линии шва:
— для временного прекращения кровотока и фиксации сосуда на его
концы накладывают только специальные мягкие зажимы, изготов­
ленные из упругого металла;
— можно использовать зажимы с регулируемым зазором между
браишами. Для того чтобы эти зажимы меньше травмировали стен­
ку сосуда, обычно на их концы надевают мягкую резину;
в ряде случаев концы сосуда пережимают резиновыми турникета­
ми (манжеты от хирургических перчаток) (рис. 117).
5. Необходимо производить экономное иссечение («освежение») кон­
цов поврежденного сосуда. При хирургической обработке краев
раны сосуда следует иссечь размозженные концы, поврежденную ин­
тиму, а также избыток наружной оболочки (адвентицин). Иссечение
должно производиться безупречно острым скальпелем или бритвой.
6. Для уменьшения натяжения в зоне шва сосуда производят мобилиза­
цию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения (без
Способы остановки кровотечения 157

повреждения боковых ветвей). Используют также сгибание конечно­


сти в ближайших суставах с иммобилизацией в заданном положении.
7. Для увеличения диаметра просвета в зоне шва концы сосуда можно
пересечь под углом 45°.
8. Нельзя допускать высыхания раны и стенки сосуда, гак как это повы­
шает риск их травматизации. Смачивают концы сосудов и стенок раны
физиологическим раствором с добавлением новокаина и гепарина.
9. Для наложения швов следует применять сосудистые (при необходи­
мости микрохирургические) иглодержатели и пинцеты.
10. Для наложения швов на артерию следует использовать круглые ат-
равматические иглы с монофиламентными нерассасывающимися ни­
тями.
11. Шовный материал должен обладать тромборезистентными свойства­
ми.
Накладывая шов на сосуд, необходимо исключить возникновение усло­
вий, способствующих образованию кровяных вихрей (турбулизации кро­
ви) и замедлению скорости кровотока в месте шва. Вместе с тем линия шва
должна быть полностью герметичной.

Рис. 117. Различные конструкции сосудистых кровоостанавливающих зажимов


(M cdicon Instruments, 1986 [68]): 1 - сосудистые зажимы Диффенбаха; 2 - сосудис-
тые зажимы Гловера; 3 - сосудистый зажим Де Беки; 4 - сосудистый зажим Д ж о й са -
Гоикинса.
158 Гяаша 5

Решение этих задач достигается с помощью специальных приемов.


1. Для восстановления непрерывности интимы края сосуда при сши­
вании выворачивают. Недопустимо попадание адвеитицин между
концами сшиваемого сосуда, приводящее к тромбированию сосуда в
зоне шва. Поэтому перед выполнением сосудистого шва адвентицию,
которая обычно свисает с концов поврежденного сосуда, иссекают.
2. Шовный материал, по возможности, не должен выступать в про­
свет сосуда, замедляя кровоток. Антнагрегационные свойства со­
временных шовных материалов (супрамида, полиамида, супралена
н т. д.) позволяют в ряде случаев пренебречь этим правилом.
3. Перед затягиванием швов необходимо удалить все кровяные сгу­
стки из просвета соединяемых концов сосуда, промывая их раство­
ром гепарина.
4. Для предотвращения сужения сосуда швы накладывают, отступя от
его края не далее 1 мм.
5 . Дл я д о с т и ж е н и я г е р м е т и ч н о с т и расстояние между отдельными шва­

ми не должно быть более 1 мм.

5. 2. 6. О с н о в н ы е этапы н а л о ж е н и я ш во в на а р те р и ю

1. Участок артерии широко обнажают доступом непосредственно через


рану или после рассечения мягких тканей в проекции сосуда.
2. Сосуд выключают из кровотока с помощью сосудистых зажимов или
эластичных турникетов.
3. Сгустки крови удаляют из просвета сосуда поочередным приоткрыва-
нием зажимов на центральном и периферическом концах артерии.
Просвет сосуда промывают физиологическим раствором с гепари­
ном.
4. Края поврежденного сосуда экономно иссекают.
5. В основе большинства современных способов ручного циркулярного
шва лежит классическая техника шва сосуда по А. Каррелю:
—концы артерии прошивают тремя узловыми швам и-держалкам и на
равном расстоянии друг от Друга;
растягивая поочередно держалки, придают сшиваемому участку
линейную форму;
—накладывают между соседними держалками непрерывный обвив-
иой шов через все слои сосуда;
после прошивания каждой V 3 длины окружности нить обвивного
шва связывают с держалкой (рис. 118).
Способы остановки кровотечения 159

6. Места вкола и выкола иглы должны


находиться на одном и том же уров­
не во избежание деформации линии
шва или перфорации задней стенки
артерии.
7. Поочередно снимают зажнмьт или
турникеты сначала с периферическо­
го, а затем и с центрального конца
артерии. Кровотечение через линию
шва останавливают прикладыванием
марлевых шариков, смоченных теп­
лым физиологическим раствором.
При необходимости накладывают
дополнительные узловые швы.
8. Зону сосудистого шва по возможнос­
ти прикрывают мышцами.
Рис. 118. Круговой шов сосуда но
9. Боковой сосудистый шов накладыва­ А. Каррелю (по: Семенов Г. М .,
ют в продольном или поперечном на­ Петришин В. Л ., Ковшова М. В .,
правлении, соблюдая те же правила. 2001 [53J).

5.2.7. шва сосудов

Ручной непрерывный шов.


Ручной узловой шов.
Инвагинационный шов.

1. Непрерывные ручные швы сосудов:


Шов А. И. Морозовой — ис­
пользование двух швов-держалок
вместо трех упрощает методику
Карреля. Роль третьей держалки
выполняет нить непрерывного шва
(рис. 119).
Шов А. А. Блелока-Полянцева —
обвпвной шов с захлестом наклады­
вают между П-образными держалка­
ми. Этот прием улучшает адапта­
цию интимы. Для наложения шва
по способу Блелока концы сосуда Р ис.119. Круговой сосудистый шов А.И
должны быть значительной длины Морозовой (по: Семенов Г. М ., Петри
шин В. Л ., Ковшова М. В ., 2001 [531).
(рис. 120).
160 Глава 5

2. Узловые ручные швы артерий:


Шов Литтмана—используют П-об-
разные швы с узлами, расположенными
с одной стороны.
Шов Жабулея—Бриана—после на­
ложения двух швов-держалок узлы 11-
образных швов направлены поочередно
в разные стороны (рис. 121).
Для укрепления линии шва при­
меняют рантовидный шов Е.И. Са­
пожниковой (рис. 122).
Преимущества узловых сосудис­
Рис. 120. Круговой сосудистый шов
тых швов:
А.А. Полянцена.
1.Прецизионное сопоставление инти­
мы.
2. Небольшая вероятность сужения
просвета.
Недостатки:
1. Значительная кровогютеря через ли­
нию швов, требующая дополнительных
приемов для остановки.
2. Трудоемкость.

3. Иквагинационные швы сосу­


Рис. 121. П-образиый шов Ж абу-
дов (в один конец сосуда вводят дру­
лея — Бриана (но: Семенов Г. М ., гой и фиксируют отдельными шва­
Петришнн В. Л ., Ковшова М. В., '2001 ми)—шов Г.М. Соловьева.
[53J). Соединение концов сосуда с помо­
щью шшагинапнонпого метода отлича­
ется технической простотой. Относительными недостатками этого метода
являются:
— значительное сужение просвета сосуда в зоне шва;
— большая кровонотеря по линии соединения крупных сосудов;
— сложность качественного восстановления непрерывности интимы.
Ручной шов сосуда позволяет за счет восстановления непрерывности
стенки магистральной артерии не только остановить кровотечение, но и
сохранить жизнеспособность тканей.
Т р у д н о с т и и н е д о с т а т к и р у ч н о г о ш в а со с у д о в :
— в процессе операции трудно контролировать точность с о п о с т а в л е н и я
интимы с интимой при каждом стежке. Накапливающиеся мелкие
технические погрешности могут
привести в последующем к обра­
зованию тромба в месте шва',
— время, затраченное на наложение
швов, может быть значительным;
— имеются технические трудности
при сшивании сосудов малого
калибра, требующие для их пре­
одоления операционной оптики,
специальных прецизионных инст­
рументов и шовного материала, а
также соответствующей подготов­
ки хирурга.

5.2.8. Механический шов сосудов


Для наложения механического
шва сосудов применяют специальные
аппараты, состоящие из следующих ос­
новных частей:
— скрепочного «магазина» (двух
полувтулок с набором П-образ-
ных титановых или танталовых
скрепок в подающих щелях).
Рис. 122. Рантовидиын шов сосудов
Под действием толкателя П-об- по Е.И. Сапожниковой (по: Семе­
разные скрепки выходят из пода­ нов Г. М ., Петришин В. Л ., Ковшо­
ющих щелей, прошивая стенки ва М. В ., 2001 [53]): а) начальный
сосуда; этап; б) завершающий этап.

— упорной части (двух полувтулок,


имеющих принимающие щели для загибания концов П-образных
скрепок);
— двух плоских раздвижных Г-образных зажимов для фиксации раз­
бортованных (развальцованных) концов сосуда соответственно на
скрепочной н упорной втулках:
— двух Г-образных зажимов для временного пережатия концов сосуда;
— фиксатора для соединения обеих частей аппарата;
— рычажного привода для приведения аппарата в действие (рис. 123).
Принцип механического шва заключается в том, что концы сосуда про­
водятся через специальные втулки, внутренний диаметр которых соответ­
ствует наружному диаметру сосуда. Затем концы сосуда выворачивают
(развальцовывают) на этих втулках. Концы сосуда сближают и фиксиру-
162 Глава 5

ют обе части аппарата в исходном положении. Нажатием на рычаг аппара-


та развальцованные участки сосуда прошиваются металлическими скреп-
нами аналогично соединению листов бумаги степлером. После этого осво-
бождают сосуд от зажимов и втулок.
Существенными преимуще­
ствами механического сосудис­
того шва являются:
— обеспечение прецизионности
прилегания интимы к интиме;
—достижение полной гермети­
зация линии швов;
— быстрота сшивания сосуда.
Однако механический шов
сосудов обладает и рядом недо­
статков:
— преимущества механического
шва могут быть реализованы
только на эластичных сосудах,
концы которых можно легко
вывернуть. Атеросклеротические
изменения сосудистой стенки и ее
кальциноз затрудняют использо­
вание механического шва;
Рис. 123. Принципиальная схема сосудосш и­ — работа аппарата требует срав­
вающего аппарата:(по: Островерхо» Г. Е.,
нительно большого операцион­
Бомнш Ю. М ., Лубоцкий Д. Н ., 1998 142]).
ного доступа и выделения сосуда
на значительном протяжении.
ГЛАВА 6

Общ ие принципы операций на сосуда х


6.1. ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ:
ВИДЫ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ

Оперативному лечению подлежат экстра- и интравазальиые стенозы,


окклюзионные поражения магистральных артерий (тромбозы, эмболии) и
аневризмы.
Наиболее чаСТОЙ ПрИЧИНОЙ Су- Нормальная артерия
ження артериального русла явля­
ется атеросклероз. Образующиеся
в стенке артерии атероматозные
бляшки вызывают локальное су­
жение просвета, образование при­
стеночного тромба и снижение
периферического кровотока. Важ­ Атеросклеро­
тическая бляшка
ное значение в нарушении артери­
ального кровотока имеет нейроген­
ный фактор, токсические воздей­
Тромб
ствия (никотин) и др. (рис. 124).
Причиной экстравазальных
стенозов могут быть сдавление
Рис. 124. Этапы сужения просвета артерии
сосудов опухолью, рубцами, фиб­ при атеросклерозе, (по: Седов В. М ., Азов-
розными связками. цев Р. А., Маоир Л ., Гуличи И ., 2003 [5 0 ]).
164 Глава б

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОККЛЮЗИЯХ И СТЕНОЗАХ АРТЕРИЙ

Целью оперативных вмешательств при этих видах поражений артерий


является улучшение или восстановление кровотока при опосредованном
или прямом воздействии на сосудистую стенку.
1. Экзоваскулярные операции направлены на улучшение региональной
гемодинамики воздействием на вегетативную нервную систему или
на удаление причины, сдавливающей артерию извне.
2. Эндоваскулярные оперативные вмешательства — комплекс действий
в просвете сосуда, обеспечивающих восстановление адекватного кро­
вотока.
3. Реконструктивно-восстановительные операции — замена пораженно­
го участка сосуда протезом или трансплантатом.
Экзоваскулярные операции
Операции при экзоваскулярном стенозе артерии направлены на удале­
ние анатомического субстрата, сдавливающего магистральный сосуд или
вызывающего его перегиб. Одним из примеров является операция декомп­
рессии чревного ствола при сдавлении его низко расположенной дугооб­
разной связкой диафрагмы (круротомия) или фиброзно-измененными пе­
риартериальными нейроганглионарными тканями (рис. 125).

о1ппл'гп 1 \ ИОГО СТ1Юла иизко расположенной дугообразной связкой (по:


Га * *’ [ !)• а — вид слева: б — чревный ствол после рассечения дугооб­
разной связки диафрагмы: 1 - чревный ствол; 2 - дугообразная связка; 3 - левая
медиальная ножка диафрагмы.

Симпатэктомия
Резекция симпатического ствола для устранения спазма артериол и
улучшения коллатерального кровообращения при атеросклерозе и облите­
рирующем эидартериите может быть выполнена «открытым» н «закры-
тым>> способами.
1. Для «открытого» подхода к участку симпатического ствола приме­
няют торакотомию (верхнегрудная симпатэктомия), люмбо- или лапарото­
мию (поясничная симпатэктомия).
Периартериальная симпатэктомия (операция Лериша) предложена
для лечения облитерирующего эндартериита нижних конечностей и рас­
считана на расширение сосудов периферического русла после непосред­
ственной десимпатизации магистральной (бедренной) артерии. После об­
нажения магистральной артерии в верхней части бедра на протяжении
8~10 см продольно рассекают наружную оболочку артерии и осторожно
иссекают ее циркулярно на всем выделенном участке.
2. Для подхода к симпатическому стволу используют следующие
«закрытые» методы:
а) эндовидеохирургический (лапароскопическая симпатэктомия, тора­
коскопическая симпатэктомия);
б) пункционный:
— под контролем компьютерной томографии на уровне LIII—LIV оп­
ределяют место, направление и глубину введения иглы до места
расположения поясничного симпатического ствола. Под инфильт-
рацнонной анестезией иглу подводят к намеченной точке и произ­
водят химическую десимпатизацию 85% раствором этилового
спирта или фенола;
в) микроволновый:
— точное стереометрическое определение зоны и наведение рабочей
части микроволнового излучателя для термического воздействия
осуществляют с помощью компьютерной томографии.
Симпатэктомия позволяет улучшить результаты лечения больных с
окклюзионно-стенотическими поражениям магистральных артерий в ста­
дии субкомпенсации.
Эндоваскулярные методы
Эндоваскулярные манипуляции могут быть выполнены после опера­
тивного доступа (открытым способом) к соответствующему участку сосуда
или после его чрескожной пункции и катетеризации. Для пункции и кате­
теризации трудно пальпируемой артерии используют открытый доступ.
В большинстве случаев для эндоваскулярных действий применяют чрес­
кожную пункцию и введение сосудистого катетера через бедренную арте­
рию по Сельдингеру. Эта манипуляция состоит из следующих этапов:
1) определения и маркировки пульсовой точки бедренной артерии ниже
уровня паховой связки на 3~5 см;
166 Глава 6

2) инфильтрацнонной анестезии мягких тканей в зоне пункции и катете­


ризации артерии 0,25 % раствором новокаина;
3) введения пункционной иглы, соединенной эластичным проводником
со шприцем, в просвет бедренной артерии;
4) проведения через иглу в просвет артериального русла жестко-элас­
тичного многопросветного сосудистого катетера, состоящего из следу­
ющих элементов:
1 —жестко-эластичной наружной оболочки с антитромбогениым по­
крытием;
2 —внутреннего канала для дозированного введения рентгеноконтра­
стного вещества;
3 —дистального многофункционального наконечника с набором
сменных приспособлений (баллонный наконечник, рамочный нако­
нечник, стентирующий наконечник);
4 —многоходового крана для подключения катетера к дозирующему
инъектору (рис. 126).

Рис. 126. Схема пункции передней стенки бедренной артерии (по: Седов В. М ., Лзов-
цев Р. A., Maofip Л ., Гулачп И ., 2003 (501).

Последующее антеградное или ретроградное продвижение катетера в


просвет аорты и ее ветвей позволяет выполнять следующие действия:
аорто и артериографию при введении рентгенокоитрастного веще­
ства для уточнения топографо-анатомических особенностей артерий,
локализации и протяженности патологического процесса, путей
окольного кровотока и т. д. (рис. 127);
ангиоскопию — прижизненный осмотр внутренней поверхности со­
суда с помощью специального эндоскопа
Общие принципы операций на сосудах 167

Ангиоскопия возможна при со­


блюдении следующих условий:
— полного прекращения кровотока
по исследуемому участку артерии;
—замещении крови в изучаемом
участке артерии прозрачной сре­
дой (физиологическим раство­
ром).
Эндоскопический контроль каче­
ства наложения сосудистого шва позво­
ляет существенно повысить качество
реконструктивно-восстановительных
операций на артериальном русле.
Конструктивные особенности на­ Рис. 127. Артсриограмма стеноза пра­
конечника при катетеризации по Сель- вой глубокой артерии бедра (но: Се­
дин геру позволяют также производить дов В. М ., Азовцев Р. А., Манор Л .,
разрушение атеросклеротических бля­ Гуличи И ., 2003 [50]).
шек с помощью лазерного излучения,
выполнять баллонную ангиопластику,
стентирование артерий и др.

Рис. 128. Этаны баллонной ангиопластики (объяснение в тексте) (по: Седов В. М „


Азовцев Р. А „ Маойр Л ., Гуличи И ., 2003 [50]): 1 - катетер для баллонной ангнонлас-
тнки; 2 - эндоваскулярное подведение катетера к участку сужения просвета артерии
3 -р а сш и р ен и е просвета артерии за счет раздувания баллончика на конце катетера,
4 —восстановленный просвет артерии.
168 Глава б

Баллонная ангиопластика
Баллонная ангиопластика способствует увеличению просвета артерии
за счет дозированного давления под контролем манометра на ее стенку
изнутри. Действия выполняют в следующем порядке (рис. 128):
1) в просвет суженной артерии вводят рентгеноконтрастный катетер с
баллончиком на конце;
2) под рентгеновским контролем устанавливают конец катетера на уча­
стке сужения просвета сосуда;
3) раздувание баллончика под контролем манометра приводит к сплю­
щиванию препятствующей кровотоку атеросклеротической бляшки;
4) одновременно растягивается сосудистая стенка, расширяя просвет ар­
терии.
Эта процедура восстанавливает нормальный кровоток в артерии. При
использовании баллонной ангиопластики наибольшая эффективность дос­
тигнута при восстановлении проходимости коронарных артерий. Осложне­
ния при баллонной ангиопластике наблюдаются в 2-5% случаев. Наиболее
серьезное из них — внезапное закрытие просвета артерии оторвавшейся
атеросклеротической бляшкой.
Для контроля восстановления просвета артерии применяют ангиогра­
фию.

6. 1 .1 . С тентирование артерий

Для предотвращения повторного сужения после ангиопластики в про­


свете артерии может быть установлен стент с антикоагулянтным покрыти­
ем. Стент (stent) — это проволочный пружинный трубчатый каркас с
ячейками ромбовидной или овальной формы, препятствующий сужению
просвета сосуда после ангиопластики (рис. 129).
Особенности конструкции стентов:
— проволочный стент с мелкими ячейками ромбовидной формы;
— проволочный стент с крупными ячейками ромбовидной формы;
— металлический стент с круглыми ячейками;
— металлический стент с овальными ячейками.
Перевод стента из исходного в заданное состояние происходит при
раздувании баллончика эндоваскулярного катетера.
Основные этапы имплантации стента представлены на рис. 130.
Стентировать можно коронарные артерии, а также брюшную аорту,
подвздошные и бедренные артерии. Стенты имеют различные размеры в
зависимости от диаметра пораженной артерии. При необходимости у одно­
го больного можно установить несколько стентов.
Общие принципы операций на сосудах 169

Рис. 129. М еханизм действия стентов: Аб —атеросклеротическая бляшка; П —просвет


артерии; СС —сосудистая стенка (по: Седов В. М., Азовцев Р. А., Маойр Л ., Гулами И .,
2 0 0 3 1 5 0 ]).

Рис. 130.Основные этапы установки стента в просвете артерии (объяснение в тексте)


(по: Седов В. М ., Азовцев Р. А., Майор Л ., Гулами И ., 2003 [50]): 1 - стент в слож ен­
ном состоянии и покрытый оболочкой на конце эндоваскулярного катетера, 2 удале­
ние оболочки стента после его установки в днлатпровннном участке артерии, эндовас­
кулярная фиксация стента после раздувания баллончика; 3 восстановленный с
помощью стента просвет артерии.
170 Глава б

ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ

Эндартерэктомию (удаление измененной интимы и атеросклеротичес­


ких бляшек) при локальном или протяженном процессе можно выполнять
следующими способами.
1. Кюретажная эндартерэктомия
Нередко сочетается с тромбэктомией:
— выключенный из кровотока участок артерии вскрывают продольным
или поперечным разрезом;
— измененную интиму вместе с атеросклеротической бляшкой отслаива­
ют от мышечной оболочки артерии специальной кюретажной ложеч­
кой или проволочной петлей (рис. 131).

г д е
Рис. 131. Удаление измененной интимы кюретажной ложечкой после продольной агртс-
риотомни (по: Лебедей Л . В ., Плоткни Л. Л ., Смирнов А. /I ., 1981 [2 9 )): а — артерио-
томия; б — отслаивание атеросклеротической бляшки с эндотелием до мышечного
слоя; в — удаление атеросклеротической бляшки специальной ложечкой; г — фиксиро­
вание отслоенного эндотелия периферического конца артерии отдельными швами; д,
е — бужирование дистального русла — стенку артерии восстанавливают швом Карре­
ля.

2. Роторная эндартер-атеромэктомия
Для устранения стеноза артерии используют роторное устройство, со­
стоящее из нескольких частей (рис. 132):
1) многопросветного катетера с металлической капсулой цилиндричес­
кой формы на конце;
2) баллончика, при раздувании прижимающего капсулу к атеросклеро­
тической бляшке;
3) резервуара для резецированного атеросклеротического материала;
4) короткого проволочного проводника для проведения накопительного
резервуара через зону стеноза;
5) роторного ножа, совершающего вращательно-поступательные движе­
ния с высокой скоростью;
6) электропривода, обеспечивающего скорость вращения роторного
ножа до 2000 об/мин.

Рпс.132. Роторное устройство для атерэктомии (по: Седов В. М , Азовцев Р. А ., М ай­


ор Л ., Гулами И ., 2003 [5 0]): 1 —цилиндрическая капсула; 2 —продольное окно; 3 —
нож; 4 — приводящий кабель; 5 —наполнительный резервуар; 6 —прижимающий бал­
лон; 7 —проволочный проводник; 8 —электромотор; 9 —движущая ручка; 10 —входной
вентиль для раздувания баллона; 11—ввод для промывания; 12 —кнопка включения
мотора.

Этапы роторной эндартер-атеромэктомии:


—для выполнения эндартер-атеромэктомии применяют ретроградную
и антеградную катетеризацию. При поражении подвздошных артерий ис­
пользуют ретроградную катетеризацию, при поражениях бедренной арте­
рии — антеградную;
— роторное атерэктомическое устройство под контролем рентгеноско­
пической установки устанавливают в зоне поражения артерии;
— окно капсулы располагают напротив атеросклеротической бляшки и
производят раздувание баллона;
— восстановление просвета стенозированного сосуда осуществляется
при поступательно-вращательном движении ножа;
— срезанный материал накапливается в приемной камере;
— после заполнения капсулы нож фиксируют в дистальной части капсу­
лы, баллон опорожняют и катетер извлекают из просвета артерии
(рис. 133).
172 Глава б

2 0 J n tu \ c n ifll

Рис. 133. Схема этапов атсрэктомической процедуры (по: Седов В. M .t Азоицев Р. А.,
Манор Л ., Гулами И ., 2003 150]): 1 — пораженный участок сосуда; 2 —катетер установ­
лен в зоне стеноза; 3 —прижимающий баллон раздут; 4 —бляшка срезана; 5 —после
опорожнения баллона катетер извлечен.

3. Эверсионная эндартерэктомия
Эверсионную эндартерэктомию применяют при значительной протя­
женности стенотического процесса. Этот способ восстановления кровотока
по артерии состоит из нескольких этапов:
1) выделения пораженного участка сосуда;
2) выключения кровотока после наложения эластичных зажимов;
3) резекции патологически измененного участка артерии;
4) удаления интимы и атеросклеротических бляшек после выворачива­
ния извлеченного из раны участка артерии (эверсионной эндартерэк­
томии);
5) восстановления обычных соотношений оболочек при вворачивании
артерии — адвентиция кнаружи, а медиа — внутри;
6) имплантации резецированного участка артерии сосудистыми швами.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ТРОМБОЭМБОЛИИ АРТЕРИЙ
Тромбоз — закрытие просвета сосуда тромбом.
Тромбоэмболия (embole)—патологический процесс, обуслов
реносом током крови различных субстратов (эмболов), не встречающихся
в норме и способных вызвать острую окклюзию сосуда с нарушением кро­
воснабжения ткани или органа.
Острая артериальная непроходимость в связи с тромбоэмболией требу­
ет оперативного лечения. По способу выполнения эмболэктомия может
быть прямой или непрямой.
Общие принципы операций на сосудах 173

ПРЯМАЯ ТРОМБ-ЭМБОЛЭКТОМИЯ
Прямая эмболэктомия состоит из следующих этапов:
1) обнажения участка сосуда в месте его закупорки;
2) наложения турникетов выше и ниже окклюзии;
3) вскрытия просвета сосуда продольным или поперечным разрезом
(артериотомии);
4) осторожного удаления тромба, которое производят с помощью пин­
цета или кюретажной ложечки. Об эффективности эмболэктомии
свидетельствует появление пульсирующей струи крови из прокси­
мального отдела сосуда. После ослабления турникета должен так­
же наблюдаться хороший ретроградный кровоток;
5) наложения швов на стенку сосуда (рис. 134).
Прямая эмболэктомия характери­
зуется относительной простотой вы­
полнения. Применение этого способа
может быть ограничено сложными то­
пографо-анатомическими особеннос­
тями области.
НЕПРЯМАЯ ЭМБОЛЭКТОМИЯ
Непрямую эмболэктомшо произ­
водят после обнажения сосуда выше
или ниже места закупорки в наиболее
доступной топографо-анатомической
области. Эмбол в этом случае удаля­ Рис. 134. Удаление тромба из просвета
ют с помощью специальных гибких сосуда кюретажной ложечкой (по: Ша­
инструментов (проволочной петли, банов А. Н ., Кушхабиев В. И ., Вели-
баллонного или рамочного катетера Заде Б. К ., 1977 [5 9 ]): а — вскрытие
Фогарти и др.) антеградно или рет­ просвета артерии; б — извлечение
тромба.
роградно. Основные конструктивные
элементы баллонного зонда представ­
лены на рис. 135.
Непрямая эмболэктомия состоит
из следующих этапов:
1) определения зоны тромбирова­
ния артерии;
2) выделения участка артерии в
доступной в топографо-анато­
Рис. 135. Баллонный зонд в исходном
мическом отношении зоне; и рабочем положениях (по: Лебе­
3) антеградном или ретроградном дев Л. В., Плотник Л. Л ., Смирнов А. Д.,
введении в просвет артерии ка­ 1981 [29]).
174 Глава б

тетера с баллонным или рамочным наконечником в исходном поло­


жении;
4) осторожной перфорации тромба с выходом рабочей части катетера
на противоположной стороне;
5) извлечения тромба из просвета артерии после раздувания баллона
или раскрытия рамки катетера (рис. 136).

Рис. 136. Извлечение тромба из артерии баллончикоиым катетером Фогарти (но: Л ебе­
дев Л. В ., Плоткин Л. Л ., Смирнов Л. Д ., 1981 129]).

Тромбэктомия с помощью баллонного катетера нередко бывает неэф­


фективной вследствие высокой частоты ретромбозов. При непрямо]! эмбо-
лэктомии возможно удаление продолженного тромба из дистального отде­
ла артерии с помощью вакуум-экстракции (для этого применяют
полиэтиленовый катетер с наружным диаметром, соответствующим про­
свету сосуда).
РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ
Для восстановления кровотока по артерии используют трансплантаты
(заменители артерий биологического происхождения) и протезы (эксплан­
таты) — синтетические полые трубки фабричного производства.
Протезы и трансплантаты сосудов должны удовлетворять следующим
требованиям:
1) обладать биологической (иммунологической) инертностью;
2) соответствовать по биомеханическим свойствам восстанавливаемому
участку сосуда;
Общие принципы операций на сосудах 175

3) обладать низким гемодинамическим сопротивлением и атромбогенно-


стыо;
4) длительное время не подвергаться механическим разрушениям и хи­
мическим изменениям;
5) сохранять проходимость при физиологической компрессии окружаю­
щими тканями;
6) иметь минимальную хирургическую порозность, обеспечивающую не­
значительную кровопотерю через стенку протеза при его включении
в кровоток;
7) обладать фибробластической (имплантационной) проницаемостью,
обеспечивающей хорошее «вживление» и прочную фиксацию неоин­
тимы к стенке протеза;
8) противостоять раневой инфекции (обладать антимикробными свой­
ствами).

6 .1 .2 . С о с у д и с т ы е т р а н с п л а н т а т ы

По виду использованных тканей трансплантаты можно разделить на


следующие группы:
1) аутотрансплантаты — фрагменты артерии, вены, фасции, перикарда
самого больного;
2) изотрансплаитаты — фрагменты тканей (сосудов), полученных от
родственных доноров (например, у однояйцевых близнецов);
3) аллотрансплантаты — консервированные сосуды, взятые от трупов
людей;
4) ксенотрансплантаты — фрагменты полых органов животных (трахея
птиц, свиные и бычьи сонные артерии и др.), прошедшие специаль­
ную обработку.
В качестве материала для аутопластики артерий (например, при аорто­
коронарном шунтировании) наиболее часто используют лучевую артерию
больного или аутовенозный трансплантат (v. saphena magna, v. cephalica).
Проходимость этих сосудов в отдаленные сроки сохраняется в 70—90 %.
Этапы пластики артерии аутовеной:
— доступ к участку аутовены;
— резекция аутовены, превышающая замещаемый дефект артерии на 2—
3 см;
— тщательное лигирование притоков резецированной вены;
— извлечение трансплантата из раны;
— промывание аутовены физиологическим раствором и гепарином;
176 Глава б

—исключение влияния клапанов на кровоток (реверсия участка вены


на 180е или валъвулотомия);
—эндоскопический контроль внутренней поверхности трансплантата;
—имплантация аутовены с помощью анастомоза «конец в бок» или «ко­
нец в конец» (рис. 137).

Рис. 137. Пластика артерии аутовенозным трансплантатом (по: Лебедев Л. В., Плот-
кин Л. Л., Смирнов А. Д ., 1981 [29]): а — с помощью анастомоза «конец в конец»; б —
с помощью анастомоза «конец в бок».

В процессе функционирования аутовенозного трансплантата наблюда­


ется его постепенная «артериализация» — утолщение интимы, фиброз и
склерозирование стенки и др. «Фрагмент аутовены из-за небольшого диа­
метра (3-4 мм) при рассыпном строении невозможно применить для плас­
тики крупных артерий.
Аллотрансплантаты и ксенотрансплантаты артерий относительно редко
используют для восстановления кровотока. Под действием консервантов
происходит снижение их механических свойств. Повышение прочности
стенки алло- или ксенотрансплантата возможно с помощью наружной син­
тетической оплетки.
ПРОТЕЗЫ СОСУДОВ
Протезы сосудов различаются по виду использованного синтетическо­
го материала. Наиболее распространенными являются следующие виды
протезов:
1) протезы из полиэфирных волокон — дакроновые протезы De Bakey,
велюровые протезы Meadox-Cooley и др.;
2) протезы из политетрафторэтиленовых волокон — тефлоновые протезы
Edwards, протезы из микропористого расширенного политетрафтор­
этилена (гор-текс, импра и др.);
3) протезы из лавсановых и фтор-лавсановых нитей;
4) комбинированные биосинтетические протезы (бнопротез Dardik из
консервированной вены пупочного канатика с наружной трикотажной
дакроновой сеткой).
Среди протезов отечественного производства наиболее известны фтор-
лонлавсановые и политетрафторэтиленовые протезы фирмы «Север».
Общие принципы операций на сосудах 177

В соответствии с технологическими особенностями производства про­


тезы подразделяют на следующие виды:
— тканые протезы;
— плетеные протезы;
— вязаные протезы;
— пористые протезы (рис. 138).

1 2 3
Рис. 138. Технологические особенности протезов сосудов (по: Лебедев Л. В ., Плот-
кин Л. Л ., Смирнов А. Д ., 1981 [29]): 1 —схема трикотажного переплетения нитей в
стенке вязаного протеза сосудов; 2 —схема переплетения нитей в стенке тканого про­
теза; 3 —схема плетеного сосудистого протеза.

Для соответствия заменяемому участку сосудистого русла протезы мо­


делируют следующим образом:
— линейные (трубчатые) протезы;
— бифуркационные протезы;
— протезы сложной формы.
Протезы также различают по наличию или отсутствию гофрировки,
длине и диаметру.
В зависимости от конструкции стенки выделяют:
— однослойные протезы;
— двухслойные протезы;
— многослойные протезы.
После резекции пораженного участка сосудистого русла восстановле­
ние кровотока с помощью протеза возможно следующими способами:
1) наложением анастомоза «конец в конец», обладающего оптимальны­
ми гемодинамическими свойствами;
178 Глава б

2) использованием анастомоза
«конец в бок» для шунтирования:
—«анатомического» (с укладывани­
ем протеза по ходу сосудисто-нервно­
го пучка),
—«внеанатомического» (с проведе­
нием протеза обходным путем) (рис.
139).
П о р я д о к д е й ств и й при п р о те зи ­
ровании :
1. Подбор протеза по диаметру—диа­
метр протеза с учетом выпадения
фибрина на внутренней поверхности
должен быть в 1,5 раза больше диа­
метра артерии. Использование проте­
Рис. 139. Пластика артерии протезом за с меньшим, чем у артерии, диамет­
кровеносного сосуда (но: Лебедев Л. В ., ром приводит к его тромбированию.
Плоткнн Л. Л ., Смирнов А. Д ., 1981
129]): а — с анастомозом «конец в бок»; 2. Определение необходимой длины
б —с анастомозом «конец в конец». протеза: гофрированный протез дол­
жен находиться в состоянии умерен­
ного натяжения.
3. Для соединения протеза с сосудом используют непрерывный обвив*
ной шов по Каррелю, соблюдая следующие правила:
— в протезе проколы делают отступая 2 мм от края;
— иглу следует направлять от протеза к интиме во избежание ее
отслаивания;
— проколы стенок артерии и протеза для увеличения прочности ли­
нии шва следует производить в шахматном порядке;
— для увеличения прочности анастомоза прн замещении участка
крупного сосуда можно накладывать «крестообразный шов».
4. Одним из способов уменьшения интраоперационной кровопотери при
включении протеза в кровоток является «нрсклоттннг»—превентив­
ное пропитывание протеза кровью больного.
5. Во избежание разрыва линии сосудистых швов вначале включают в
кровоток дистальный анастомоз, а только потом —проксимальный.
На ранних сроках, как правило, протезы сосудов обеспечивают хоро­
шую проходимость. В отдаленном периоде возможно развитие следующих
осложнений:
— тромбоз протеза из-за повышенного гемодинамического сопротивле­
ния;
Общие принципы операций на сосудах 179

разрыв протеза вследствие снижения прочностных свойств;


— гнойное перипротезное воспаление.
Применение различных вариантов протезирования и пластики артерий
определяется диаметром пораженного сосуда и характером патологи­
ческого процесса:
— для восстановления относительно мелких сосудов диаметром 3~4 мм
целесообразно применение аутовен;
— при сегментарной закупорке артерий среднего и большого диаметра
наиболее эффективно использование синтетических протезов;
— у больных с тяжелой сопутствующей патологией, ограничивающей
продолжительность жизни, для восстановления артериального кро­
вотока следует использовать алло- и ксенотрансплантаты.

6 .1 .3 . О п е р а т и в н о е л е ч е н и е а н е в р и з м

Аневризма (aneurysma, апеигупо — расширение) — локальное расши­


рение просвета кровеносного сосуда, ограниченное выпячиванием или рав­
номерным растяжением его стенки. Выделяют следующие виды аневризм:
1. Истинная аневризма — диффузное или мешковидное растяжение
стенки сосуда без нарушения целости интимы. Эта разновидность
аневризмы обычно развивается за счет развития патологических про­
цессов в самой стенке сосуда.
2. Ложная (травматическая) аневризма—образование пол ости,* осумко­
ванной в прилежащих тканях, и сообщающейся с просветом сосуда за
счет прерывания интимы. Ложная аневризма, как правило, является
следствием механического повреждения стенки сосуда. Для образова­
ния ложной аневризмы необходимо сочетание следующих факторов:
— образование в мягких тканях длинного узкого раневого канала
сложной формы;
— расположение сосуда в зоне повреждения под слоем хорошо раз­
витых мышц (рис. 140, 141).
После огнестрельных ранений наиболее часты аневризмы бедренной
артерии ( 1 /2 всех аневризм), подколенной и плечевой артерии (рис. 142).
Основные виды травматических аневризм:
— артериальные аневризмы;
1 — ладьевидной формы;
2 — перстневидной формы;
3 —воронкообразная аневризма;
4 —шаровидной формы;
— артериовенозные аневризмы (рис. 143);
180 Глава б

артериовенозные аневризмы различают по форме свищевого хода:


1—с коротким и широким свищевым ходом;
2 —с длинным и узким свищевым ходом.
— комбинированные аневризмы.

Рис. 140. Образование ложной артериальной аневризмы (а ) из пульсирующей гематомы


(б ): 1 —свежие сгустки кропи; 2 —уплотненные сгустки крови (аневризматическая
чаша); 3 —стенка аневризмы; 4 —артерия (направление тока крови указано стрелкой).

Рис. 141. Ангиограмма ложной


аневризмы инфрареиального от­ Рис. 142. Аневризма бедренной
дела аорты (по: Лебедев Л. В ., артерии после огнестрельного ра­
Плоткмн Л. Л ., Смирнов А. Д нения (но: Лыткин М. И ., Коло­
1981 (2 9 ]).
миец В. Г!.. 1973 [3 3 ]).
Оощие принципы операций па сосудах 181

Рис. 143. Направление тока кро­


ви при артериовенозных аневриз­
мах (по: Л ебедев Л . В ., Плот-
кин Л. Л ., Смирнов А. Д ., 1981
[29]): 1 —по нормальному руслу
артерии к капиллярам; 2 —из Рис. 144. Схема лигатурных
центрального конца артерии в пе­ методов операций по повоДу
риферический конец вены; 3 —из травматических аневризм (по:
центрального конца артерии в Лебедев Л. В., Плоткин Л. Л .,
центральный конец вены; 4 — из Смирнов А. Д ., 1981 [29]): а —'
периферического конца вены в по Гунтеру; б — по Анслю; в,
центральный конец артерии (А — г — по Вредену; д — но Горе-
артерия, В — вена) лею.

Расслаивающаяся аневризма расположена между слоями стенки сосу­


да. Этот вид аневризмы образуется при разрушении внутренних слоев со­
судистой стенки с нагнетанием крови через дефект в ее толщу.
В о з м о ж н ы е о с л о ж н е н и я а р т е р и а л ь н о й а н е в р и зм ы :
— разрыв стенки аневризматического мешка с развитием наружного
или внутреннего кровотечения (нередки смертельного);
— тромбоэмболия периферического сосудистого русла с развитием
ишемической гангрены;
— парестезии и парез конечности вследствие сдавления нервов, приле­
жащих к аневризматическому мешку;
— психическое расстройство вследствие постоянного систолического
шума над аневризмой.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ.
1. Лигатурные методы—создание условии для тромбоза аневризма­
тического мешка (рис. 144, 145).
182 Глава б

—Способ Филагриуса —иссечение аневризмы после перевязки всех свя­


занных с ней сосудов.
Выключение магистрального сосуда при применении лигатурного ме­
тода лечения аневризмы может осложниться развитием гангрены перифе­
рического отдела конечности.
2. Облитерирующие методы (создание условий для сращения сте­
нок аневризматического мешка с возможностью реканализации):
— способ Антиллуса (перевязка всех приводящих и отводящих сосудов,
вскрытие и тампонада аневризматического мешка);
— способ «Матас 1» (Короткова) — перевязка всех сосудов из полости
аневризматического мешка;
— способ «Матас 2» —ушивание устий сосудов из полости аневризма­
тического мешка.
3. Реконструктивно-восстановительные способы, сохраняющие или
восстанавливающие проходимость сосуда при исключении аневризмы
из кровотока. Для восстановления проходимости артериального русла
используют сосудистые протезы и трансплантаты.
Варианты использования сосудистых протезов и трансплантатов:
1) восстановление целости стенки артерии синтетической заплатой пос­
ле иссечения небольшой аневризмы;

J
I
i --------------------------------- ,..... .....
ческою мешка); б — по Матасу (уш и­
вание устий сосудов из полости анев­ Рис. 146. О бходн ое шунтирова­
ризматического меш ка). ние аневризматического мешка.
Общие npimifunbi операций па сосудах 183

2) операция обходного шунтирования артерии с ос­


тавлением выключенного из кровообращения
аневризматического мешка (рис. 146);
3) протезирование артерии после иссечения анев­
ризматического мешка (рис. 147).
Артериовенозные аневризмы могут привести к раз­
витию следующих осложнений:
— развитию левожелудочковой сердечной недоста­
точности вследствие преждевременного сброса
крови в артерию;
— образованию трофических язв в дистальном отде­
ле конечности из-за развития хронической веноз­
ной недостаточности;
— острой тромбоэмболии периферических сосудов;
— кровотечению из разрыва истонченной стенки со­
суда.
Основные методы оперативного лечения артериове­
нозных аневризм направлены на разобщение сосудов.
1. Лигатурные способы (одно- и двух лигатурные). Рис. 147. Укрепление
сосудистого протеза и
Перевязка артериовенозного свища — простое и
линии швов стенкой
радикальное оперативное вмешательство. Однако лиги­ аневризматического
рование тонкостенного соустья и свища диаметром бо­ мешка.
лее 1 мм опасно из-за возможности прорезывания лига­
туры.
2. Использование сосудистого шва.

Рис. 148. Разъединение артериовенозного свища с последующим закрытием дефекта


в сосудах с помощью швов (по: Лебедев Л. В., Плоткии Л. Л ., Смирнов А. Д ., 1981
129]): А — артерия; В — вена.
184 Лпаеп б

— Эндоваскулярное наложение бокового сосудистого шва для разоб­


щения просвета артерии и вены.
— Ликвидация артериовенозной аневризмы после экзоваскулярного на­
ложения боковых сосудистых швов (рис. 148).
Наибольшую эффективность при лечении патологии магистральных
артерий обеспечивают реконструктивно-восстановительные операции с ис­
пользованием сосудистого шва, тромборезистентных материалов, прецизи­
онных инструментов, рентгено- и эндоскопического контроля состояния
внутренней стенки сосуда.

6.2.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ


ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ВЕНАХ

6.2.1. В е н е п у н к ц и я

Венепункция ( vena — вена + punctio — прокол) — чрескожное введе­


ние в просвет вены иглы для взятия крови или вливания лекарственных
препаратов, крови, кровезаменителей, рентгеноконтрастных веществ и др.
Для венепункции обычно используют поверхностные вены кисти, пред­
плечья, локтевого сгиба, вены тыла стопы и г. д. Чаще пунктируют v. сер-
halica или v. basilica:
— эти вены имеют сравнительно большой диаметр;
— проходят поверхностно;
— сравнительно мало смещаются.
Для длительной инфузионной терапии применяют пункционную кате­
теризацию магистральных вен (подключичной, бедренной, наружной ярем­
ной, внутренней яремной).
Выполнению венепункции должны предшествовать следующие дей­
ствия:
1) подбор иглы для инфузии:
— для медленного вливания жидкости низкой плотности (солевых
растворов или глюкозы) применяют тонкие иглы;
— для введения вязких жидкостей (крови, полиглюкина, белковых
гидролизатов) используют иглы большого диаметра;
2) проверка проходимости иглы и ее острия, на котором не должно быть
зазубрин;
3) местная анестезия кожи в зоне пункции 0,25% раствором новокаина
при использовании толстой иглы;
4) наложение жгута на конечность проксимальнее места пункции, пере­
жимающего только поверхностные венозные сосуды. При этом арте-
Общие принципы операций на сосудах \ 85

рилльныи кровоток должен сохраниться, а наполнение вен увели­


читься;
5) фиксация вены за счет растягивания кожи но бокам вены ниже места
пункции.
Венепункцию проводят в три приема:
1) под углом 15-30° прокалывают кожу;
2) производят пункцию передней стенки вены;
3) конец иглы осторожно продвигают в просвет вены.
Поступление крови из иглы свидетельствует о правильном положении
иглы в вене, после чего к ней подсоединяют систему для внутривенной ин­
фузии.
При венепункции иглой со шприцем для контроля правильности поло­
жения иглы следует потянуть поршень шприца «на себя».
Венепункцию следует выполнять с учетом синтопии прилежагцих
органов. Возможные осложнения при венепункции*.
1) прокалывание двух стенок вены с образованием гематомы;
2) ошибочная пункция артерии;
3) повреждение рядом лежащего нерва.

6.2.2. В енесекция

Венесекция ( vena — вена + sectio — рассечение, вскрытие) — вскры­


тие вены с целью введения в нее иглы, канюли или катетера для инфузион­
ной терапии или диагностических исследований.
Венесещию применяют:
— при спадении подкожных вен вследствие гиповолемии;
— при малом диаметре вен, характерном для сетевндной формы индиви­
дуальной изменчивости.
Обычно выполняют венесекцию на тыле стопы, в переднем отделе
локтевой области (vv. cephalica et basilica), в переднемедиальном отделе
бедра (v. saphena magna) и т. д.
Венесекции должны предшествовать следующие действия:
1) определение проекционной линии вены:
— при плохой выраженности вены для визуализации ее контуров
накладывают жгут;
2) местная инфильтрационная анестезия поверхностных тканей в зоны
венесекции.
IS6 Глава 6

Этапы венесекции:
1) проведение по проекционной линии вены разреза кожи и подкожной
жировой клетчатки длиной 2-3 см;
2) выделение вены из подкожной жировой клетчатки на протяжении
1,5—2 см продольными движениями желобоватого зонда;
3) подведение с помощью лигатурной иглы Дешана или изогнутого кро­
воостанавливающего зажима двух шелковых или кетгутовых тонких
лигатур;
4) завязывание дистальной лигатуры и ее натяжение для фиксации
вены;
5) выполнение венесекции остроконечным скальпелем или сосудистыми
ножницами.
Для облегчения введения в просвет вены катетера можно использовать
следующие приемы:
— вазодилатацию с помощью разведения концов кровоостанавливаю­
щего зажима;
— расширение просвета вены тонким крючком.
Иглу или катетер в просвете вены фиксируют, затягивая над ними
проксимальную лигатуру.
• Венесекцию необходимо выполнять с учетом синтопии:
— случайная артериосекция может привести к серьезному кровотече­
нию;
— ятрогенное повреждение рядом расположенного нерва ведет к чув­
ствительным или двигательным нарушениям.

6.2.3. Ф леботомия

Флеботомия — рассечение стенки вены с целью удаления из ее просве­


та тромба (тромбэктомии). После мобилизации участка магистральной
вены производят рассечение ее стенки в продольном направлении. Ушива­
ние стенки вены после тромбэктомии производят в поперечном направле­
нии для предотвращения сужения просвета.

6.2.4. Шов вены

Общие принципы техники шва сосудов относятся и ко шву вен. Одна­


ко технические погрешности, не оказывающие существенного влияния на
благоприятный исход шва артерий, приводят к неудачам при операциях на
венах.
Общие принципы операций на сосудах 187

При наложении швов на вены необходимо руководствоваться следую­


щими правилами.
1. Допустимо использование непрерывного обвнвного шва. Вена может
сохранять проходимость, несмотря на образование пристеночного
тромба в области шва. Пристеночный тромб способствует началу ре­
генерации эндотелия, сглаживая неровности и изолируя линию шва
от протекающей крови.
2. Ручной шов для соединения вен более доступен и применяется чаще.
С его помощью возможно соединение вен любых диаметров, незави­
симо от состояния стенок.
3. При соединении сосудов с разной толщиной стенок вначале прошива­
ют снаружи внутрь вену, имеющую утолщенную стенку, а затем из­
нутри кнаружи — тонкостенную вену.
4. Выбор параметров атравматической иглы при соединении разных вен
производят с учетом наименьшей толщины стенки.
5. По сравнению с артериями венозный шов выполняют с меньшим
натяжением нити.
6. На вену можно накладывать более редкие стежки — примерно около
2 мм.
7. Для повышения прочности линии шва возможно удвоение тонко­
стенной вены в виде «манжета» — manchette.
8. Перед наложением швов на вену следует убедиться в отсутствии в
зоне действия клапанов. Прошивание створки клапана может приве­
сти к сужению просвета вены с последующим тромбозом.

6.2.5. О бщие принципы реконструктивных операций на венах

Реконструктивные операции позволяют улучшить отток крови следу­


ющими способами:
—«выключая» пораженные вены и направляя поток крови по неизме­
ненным венам;
—заменяя патологически измененные участки вены аутотрансплантатом
с полноценными клапанами.
При выполнении реконструктивных операции на венах следует соблю­
дать следующие условия:
1) реконструктивные операции целесообразно применять при сегмен­
тарной облитерации магистральных вен с сохранением градиента
давления;
2) новые пути оттока крови должны начинаться в области повышенного
венозного давления и оканчиваться в венах с нормальным давлением;
18$ Глава б

3) приступать к созданию нового пути венозного отто­


ка можно при градиенте давления в 200-250 мм
вод. ст.
ВЕНОЗНЫЙ АНАСТОМОЗ ПО ТИПУ «КОНЕЦ В КОНЕЦ»
Наложение анастомоза по типу «конец в конец»
должно производиться при отсутствии существенных
различии в диаметрах соединяемых вен. Соединение
рассеченных поперечно концов вен ручным или меха­
ническим швом обычно сопровождается сужением
просвета анастомоза на ,/ 3_ ,/ 4 исходного диаметра.
Для образования вено-венозного анастомоза «конец в
конец» с целью предотвращения сужения просвета
применяют следующие технические приемы:
1) концы сосудов срезают под углом 45° или допол­
Рис. 149. Соедине­
нительно рассекают продольно с таким расчетом, ние концов сосудов,
чтобы просвет анастомоза в 2-3 раза превышал предварительно об­
исходный диаметр соединяемых вей (рис. 149); резанны х под уг­
2) применяют гидравлическое расширение концов лом 45° (по: Веден­
ский А. Н., 197917]).
соединяемых вен;
3) механическая вазодилатация может быть обеспе­
чена за счет разведения концов зажима (рис. 150);
4) для предотвращения сужения просвета вены целесообразно приме­
нять «опорные» синтетические кольца (фрагменты протезов сосу­
дов);
5) для обеспечения каркасиосгн в зоне анастомоза пригодна экзоваску-
лярная синтетическая спираль.

Рис. 150. Механическая вазодилатация (но: Веденский А. Н ., 1979 [7 ]).

ВЕНОЗНЫЙ АНАСТОМОЗ ПО ТИПУ «КОНЕЦ В БОК»


При формировании анастомозов по типу «конец в бок» необходимо
учитывать строение стенки вены, а также особенности венозного кровото­
ка.
Общие принципы операций сосудах 189

1. Боковую флеботомию необходимо прово­


дить так, чтобы длина разреза в 2 - 3 раза
превосходила диаметр присоединяемой
вены, а ширина соответствовала половине
ее диаметра.
2. Благоприятные условия для последующе­
го кровотока обеспечиваются соединением
вен под острым углом (рис. 151).

Рис. 151. Соединение вен под острым углом при созда­


нии анастомоза «конец в бок» (по: Веденский А. Н .,
1979 [7 ]).

6 .3 .ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТИ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
Лимфатические сосуды слишком нежны и хрупки, чтобы сшивать их
по общепринятой методике для кровеносных сосудов. Ряд факторов об­
легчают в о с с т а н о в л е н и е н е п р е р ы в н о с т и л и м ф а т и ч е с к о г о с о с у д и с т о г о
русла.

1. Значительная способность к регенерации позволяет не сопоставлять


слишком близко концы пересеченного сосуда.
2. Нет необходимости достижения абсолютной эндоваскулярной герме­
тичности, чему способствуют:
— низкое содержание коагулирующих белков в периферической
лимфе и малая вероятность свертывания лимфы внутри сосуда;
— небольшая скорость лимфотока;
— низкое давление в просвете лимфатического сосуда;
— прорезывание стенки лимфатического сосуда частыми швами.
Т р еб ован и я к ш вам, наклады ваем ы м на л и м ф а т и ч е с к и е сосуды :
1. Швы на лимфатические сосуды в ы п о л н я ю т только с использованием
прецизионной техники:
—применяют увеличение в 8-10 раз;
—используют микрохирургические инструменты;
—рекомендуются монофиламентные шовные материалы 8 / 0
10/ 0 .
190 Diaea 6

2. Концы поврежденного сосуда необходимо экономно иссечь под углом


45° для сохранения неизменного просвета по линии швов.
3. Для предупреждения высыхания лимфатических сосудов операци­
онное поле следует постоянно орошать физиологическим раство­
ром.
4. Следует применять редкие узловые швы, завязывая их аподактиль-
но.
5. Обязательно применение гепарина для сохранения проходимости со­
суда.
ГЛАВА 7

ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИЙ


И МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ
ПРОСТРАНСТВ

По своему строению все фасции представляют собой более или менее


плотные, иногда фиброзные, соединительнотканные пластинки. По проис­
хождению они делятся на три группы.
1. Фасции мышечного происхождения:
— фасциальные влагалища мышц и сухожилий;
— фасции, являющиеся непосредственным продолжением сухожилий
(ладонный апоневроз, подошвенный апоневроз и т. д.);
— фасции, являющиеся редуцированными мышцами (фасция мыш­
цы, поднимающей задний проход, глубокий листок собственной
фасции шеи, поверхностная фасция тела и т. д.).
2. Фасции целомического происхождения, возникающие при формиро­
вании и преобразовании первичной зародышевой полости:
— первичные целомические фасции, возникающие на ранних стадиях
эмбриогенеза;
— вторичные целомические фасции, образующиеся в поздних стади­
ях эмбриогенеза из первичных целомических листков.
192 Гла7

3. Параангиалъные ,ф
асци образующиеся вокруг сосудисто-н
пучков.
На протяжении фасций выделяют:
— листки, отграничивающие группы мышц;
— пластинки — более рыхлые участки, отграничивающие отдельные
мышцы и органы друг от друга или от прилежащей кости;
— отроги — различной плотности отделы фасций, проходящие в межмы­
шечных промежутках между слоями рыхлой или жировой клетчатки.
На протяжении отрогов фасций выделяют участки, прикрепляющие­
ся к костям (межмышечные перегородки, предпозвоночная фасция), а
также отделы, свободно теряющиеся в соответствующих слоях жиро­
вой клетчатках.
Основополагающая роль в изучении хирургической анатомии фасций
принадлежит Н. И. Пирогову. В 1837 г. он описал фасциальные футляры
сосудов в классическом труде «Хирургическая анатомия артериальных
стволов и фасций», в котором «ясно и чрезвычайно наставительно» осве­
щен ход операций перевязки сосудов на наиболее выгодных с точки зрения
окольного кровообращения уровнях. Позже, в «Полном курсе прикладной
анатомии человеческого тела» (1983-1845), в «Атласе топографической
анатомии» (1851-1859) и в «Началах общей военно-полевой хирургии»
(1954) Н. И. Пирогов не только уточнил строение фасциальных футляров
сосудов и мышц на различных
уровнях конечностей, но и показал
их практическое значение.
Закономерности построения
фасциальных влагалищ сосудов
сформулированы Н. И. Пирого­
вым.
1. Сосудистые влагалища образова­
ны «волокнистой» соединительной
тканыо и характеризуются значи­
тельной прочностью.
2. На конечностях сосудистые вла­
галища образованы за счет удвое­
Рис. 152. Поперечное сечение треуголь­
ной формы фасциального футляра сосу­
ния задних или глубоких листков
дисто-нервного пучка бедра (по: Остро- мышечного фасциального ложа.
верховГ. Е ., Бомаш Ю. М ., Лубоц- 3. Сосудистые влагалища имеют
кннД . М, 1995 [4 2 ]): 1 —фасциальный треугольное поперечное сечение.
футляр, имеющий треугольную форму
на поперечном сечении; 2 —бедренная
Основание этого треугольника об­
артерия и бедренная вена в фасциаль­ ращено к поверхности тела, а вер­
ном футляре. шина опосредованно или непосред-
Прикладное значение фасций и межфасциальных клетчшпочных пространств 193

ствеино соединена с близлежащей костыо или капсулой сустава (рис.


152).

фасции выполняют в организме человека разнообразные функции.


1. Опорная функция:
— фасции являются продолжением костного скелета и составляют
гибкую опору для мышц и органов (например, ослабление мышц подошвы
всегда сочетается с утратой упруго-эластических свойств подошвенного
апоневроза и приводит к развитию «плоской» стопы).
П- Ф- Лесгафт сформулировал несколько законов о зависимости стро­
ения фасций (апоневрозов) и их функции:
1) апоневрозы непосредственно или посредством сухожилий начинают­
ся или оканчиваются на надкостнице данной области;
2) апоневрозы служат для укрепления костных сводов, при этом они
будут тем сильнее, чем сложнее и больше свод, укреплению которого
они содействуют;
3) апоневрозы, образуя влагалища для мышечных групп или отдельных
мышц, оказывают сокращенным мышцам боковое сопротивление, уве­
личивая этим их опору; они сливаются с сухожильным растяжением
мышц.
Многочисленные связи у влагалищ сосудисто-нервных пучков с фут­
лярами других органов имеются в области фасциальных узлов (рис. 153).
В зависимости от степени развития в узлах плотной соединительной
ткани различают следующие виды узлов:
— апоневротические узлы (например, подъязычный фасциальный узел и
др.);
— фасциально-клетчаточные узлы (например, околоушно-жевательный
у з е л и д р .) ;
— с м е ш а н н ы е у з л ы (н а п р и м е р ,
г л о т о ч н о -п о зв о н о ч н ы й , п одн и ж -
н е ч е л ю с т н о й , ж е в а т е л ы ю -щ е ч -
н ы й у з л ы и д р .) .

У к а з а н н ы е у з л ы с л у ж а т оп о р о й
д л я п р и л о ж е н и я си л , действую щ их
в п роти во п о л о ж н ы х направлениях.
О порная ф у н к ц и я ф асциальны х ф ут­
л я р о в и о б р а з у е м ы х им и у зл о в со ч е­
тается с р а з г р а н и ч и т е л ь н о й ф у н к ц и ­
ей. Рис. 153. Фасциальный узел кисти
(схема) (по: Кованов В. В ., Аники­
2. Лимфо- и гемодинамическая на Т. И ., 1967 [2 5 ]).
функция:
194 Dtaea 7

— общие для разных сосудов стенки фасциальных футляров за счет


упруго-эластических свойств способствуют передаче энергии пульсовых
расширении одного сосуда на стенку другого сосуда, активизируя движе­
ния крови или лимфы (например, грудная часть грудного протока и груд­
ной отдел аорты находятся в общем фасциальном футляре).
Передача энергии пульсации грудной части нисходящей аорты на стен­
ку грудного протока стимулирует отток лимфы по главному лимфатическо­
му коллектору:
— в определенных местах (подмышечная, локтевая и подколенная
ямки) сокращение мышц и напряжение покрывающих их фасций
способствует периодическому расширению крупных вен и «присасы­
ванию» крови;
— прочное соединение наружной поверхности магистральных вен с
фасциальными листками имеет патогенетическое значение в разви­
тии воздушной эмболии при повреждении вен шеи, подмышечной впа­
дины и т.д.
3. Ф у н к ц и я м а р к е р а :
Н. И. Пирогов указывал, что быстро и точно отыскать артерию можно
только тогда, когда хирургу детально известно взаимоотношение сосудис­
того влагалища с окружающими тканями. Важной деталью, значительно
помогающей ориентировке при отыскании сосудов, является наличие «бе­
ловатых полосок» на фасциях в местах, соответствующих расположению
сосудисто-нервных пучков в межмышечных промежуткам. Эти «беловатые
полоски» на собственной фасции соответствуют слиянию обеих стенок
влагалища. Р а с с е ч е н и е ф а сц и й в п р ед ел ах « б е л о в а ты х п о л о с о к » , как
у к а зы в а л Н .И . П и р о го в, о б есп е ч и в ает у в ер ен н ы й д о сту п к с о су д и с то ­
н ервн ом у п у ч к у .
Влагалище сосудисто-нервного пучка образовано, как правило, за
счет прилежащей стенки мышечного футляра. П о эт о м у о п ер ати в н ы й
п о д х о д к с о с у д и с т о -н е р в н о м у п учку п о с л е в с к р ы т и я с т ен к и м ы ш ечн о­
го ф у т л я р а о б е с п е ч и в а е т с я о тв ед ен и ем в сто р о н у со о т в е т с т в у ю щ е го
к р а я м ы ш цы .
4. О тгр ан и ч и в аю щ ая ф у н к ц и я :
— стенки фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков способ­
ствуют произвольной остановке кровотечения за счет образования
гематом или аневризм;
— фасциальные футляры определяют особенности развития гнойного
процесса. «В учении о ранах я рассматриваю фасцию как весьма
знаменательную линию. Она определяет и степень повреждения, и
прогноз. Где фасция не повреждена, там можно уберечься от остро­
гнойного отека. Но плохо, если при большой кожной ране есть не­
большая ранка в фасции, и именно небольшая в глубоких ее плас-
Прикладное значение фасций и иежфасциальных клет пространств 195

ганках» •— писал Н. И. Пирогон в «Началах общей военно-полевой


хирургии, взятых из наблюдений военно-госпитальной практики
и воспоминаниях о крымской воине и кавказской экспедиции»
(1841);
— знание топографо-анатомических особенностей фасций способству­
ет при субфасциальной методике выделения анатомических элемен­
тов или их частей предупреждению ятрогенных повреждений
прилежащих органов (например, сохранению при выполнении суб-
фасциалыгои субтоталыюн резекции щитовидной железы по методи­
ке О. В. Николаева (1964) стволов нижних щитовидных артерий,
ветвей возвратных гортанных нервов н околощитовндных желез)
(рис. 154);
— четкое представление о конструктивных особенностях влагалищ для
мышц и сосудисто-нервных пучков предопределяет возможность
применения футлярной анестезии как простого и эффективного мето­
да местного обезболивания. Знание топографии фасций важно также
для понимания путей распространения анестетика при использова­
нии обычной послойной инфильтрации тканей по методу ползучего
инфильтрата;
— методически правильное и эффективное выполнение новокаиновых
блокад возможно только с учетом строения фасциальных пластин, ог­
раничивающих слои рыхлой клетчатки и прилежащих нервных спле­
тений (наранефральион блокады, вагосимпатической блокады и т. д.);
представление о механических
свойствах и ориентации фасци­
альных пластин способствует
реализации принципа абластикн
оперативных действий при лече­
нии злокачественных опухолей
и удалении опухоли с соблюде­
нием «анатомической футлярно-
стн хирургического вмешатель­
ства». Соблюдая этот принцип,
оперировать нужно в пределах
соответству ющнх фасциальных
футляров, ограничивающих рас­
пространение опухоли (напри­
мер, удаление в пределах груди­
но-ключичной фасции единым Рис 154. Субфасциальная субто­
тальная резекция правой доли щито­
блоком молочной железы вместе видной железы (по: Гуревич Г. М .,
с опухолью и большой грудной Мастбаум Е. И ., 1968 [1 3 ]).
мышей и т.д.);
196 Diaea 7

— объем, направление, форма фасциальных футляров топографо-анато­


мически обусловливают особенности развития в них гнойных про­
цессов.
Пути распространения гнойного процесса из основного очага в сосед­
ние области по фасциальным футлярам разделяют на следующие груп­
пы:
1) первичные пути, по которым распространение гноя происходит без
разрушения фасций (нередко под действием силы тяжести);
2) вторичные пути, обеспечивающие продвижение гноя за счет разруше­
ния фасциальных структур;
3) гемато- и лнмфогенный путь распространения (генерализации) мест­
ного гнойно-инфекционного процесса.

7.1. ПЕРВИЧНЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ


ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ

Распространение затеков но первичным путям различно в зависимости


от характера строения фасциальных футляров.

7.1 . 1 . О собенности развития гнойного процесса


В ФАСЦИАЛЬНЫХ ФУТЛЯРАХДЛЯ ГРУПП МЫШЦ

1. Имеется несоответствие между большим внутренним объемом всего


футляра, включающего группу мышц, и сравнительно небольшой вме­
стимостью щелевидных пространств между мышцами, находящимися
в общем футляре. Скопление незначительного количества гноя в глу­
бине такого футляра обусловливает слабую выраженность местных
симптомов воспаления (боль, отек, покраснение, нарушение функции)
и затрудняет диагностику.
2. Мышцы, находящиеся в фасциальном футляре, имеют хорошо разви­
тое микроциркуляторное русло. Его большая рсзорбтивная поверх­
ность определяет активное всасывание токсинов и преобладание
общих симптомов воспаления (слабость, интсрмпттирующая темпера­
тура, головная боль и т. д.).
3. Значительная толщина стенок фасциальных футляров затрудняет
переход гнойного процесса из одного футляра в другой и способству­
ет его локализации только в пределах одной области.
4. При отсутствии своевременной помощи гной, распространяясь между
мышцами, может заполнить весь футляр.
Прикладное значение фасций и межфасциальных клетчаточных пространств 197

7.1.2. О собенности развития гнойного процесса


В ФАСЦИАЛЬНЫХ ФУТЛЯРАХДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ МЫШЦ

1. Сравнительно поверхностное расположение отдельных мышц спо­


собствует появлению при гнойном воспалении четко определяемой
инфильтрации, полностью соответствующей форме соединительнот­
канного футляра (видимая припухлость по ходу грудино-ключич­
но-сосцевидной мышцы, портняжной мышцы и т. д .). Контуры
инфильтрации могут иметь различия в соответствии с индивидуаль­
ной изменчивостью формы футляров.
2. Вследствие замкнутости при накоплении гноя в таком футляре быст­
ро нарастает сильный болевой симптом вследствие компрессии пита­
ющих мышцу сосудов и нервов. В тяжелых случаях ишемия мышцы
может перейти в некротическую фазу.
3. Воспалительная инфильтрация и отек тканей приводят за счет блоки­
ровки нервных окончаний к ригидности соответствующей мышцы (раз­
витие «кривошеи» при флегмоне грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, приведение бедра при флегмоне портняжной мышцы и т. д.).
4. Значительная длина поверхностных мышц, имеющих удаленные точ­
ки прикрепления в разных областях, способствует так называемому
«прыгающему» характеру распространения гнойного процесса в их
футлярах (например, переход гнойного процесса по фасциальному
футляру грудино-ключично-сосцевидной мышцы с сосцевидного от­
ростка на грудину).

7.1.3. О собенности распространения гнойных процессов по фасциям,


ЯВЛЯЮЩИМСЯ непосредственным продолжением сухожилий
ИЛИ ОБРАЗУЮЩИМСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ РЕДУКЦИИ МЫШЦ

Некоторыми характерными особенностями отличаются проявления


гнойных процессов, проходящих через фасциальные (апоневротические)
листки и растяжения, «замещающие» редуцированные мышцы.
1. Развитие эффекта «растекания» гнойного процесса по поверхности
фасциальных пластинок, не имеющих выраженных сквозных отвер­
стий. При этом такой гнойник отграничен костными выступами в
местах фиксации фасции (например, при фронтальной ориентации
флегмоны надгрудинного клетчаточного пространства четко проявля­
ется пограничная линия, соответствующая яремной вырезке грудины
и отделяющая зону отека от неизмененных тканей).
2. Быстрый переход (развитие эффекта «проваливания») гнойного про­
цесса из одного слоя в другой через щели (например, комиссураль-
198 Гяова 7

иые отверстия в ладонном и подошвенном апоневрозах) с распрост­


ранением гнойного процесса из подкожной жировой клетчатки в по-
дапоневротнческий и подсухожильный слои.
3. Формирование абсцессов в виде «запонки» или «песочных часов»
при переходе гнойного процесса через мелкие отверстия в фасции
или апоневрозе (ладонном или подошвенном).

7. 1 .4 . О собенности распространения гнойного процесса


В ПАРААНГИАЛЬНЫХ ФУТЛЯРАХ

Замкнутость параангиальных футляров, прочность их стенок и тесное


прилегание к элементам сосудисто-нервных пучков обусловливают воз­
можность быстрого перехода гнойного процесса на стенки артерии, вены и
поражение нерва.
1. Клинические симптомы при поражении гнойным процессом стенки ар­
терии являются следствием местных нарушений кровообращения (не­
редко явления начинаются быстро, как при «артериальной эмболии»):
— уменьшается или прекращается пульсация соответствующего со­
суда на периферии;
— определяется бледность кожи и понижение температуры дисталь­
ного отдела конечности;
— в тяжелых случаях возможен тромбоз артерии, гнойное расплавление
ее стенки и, как следствие, некроз дистального отдела конечности.
2. При вовлечении в процесс стенки вены развиваются гнойный флебит
и тромбофлебит. Инфицированные тромбы могут стать причиной эм­
болизации сосудов различных органов с развитием новых гнойных
очагов (метастатических абсцессов).
3. Воспалительное поражение нерва (неврит) сопровождается соответ­
ствующей неврологической симптоматикой (мышечными болями, вы­
падением зон чувствительности, двигательными нарушениями и т. д.).
При сочетанном поражении сосудов и нервов, проходящих в пора­
женном гнойным процессом иараангиальном футляре, может наблю­
даться комплексная симптоматика.
4. Рыхлость клетчатки в параангиальной щели обусловливает возмож­
ность стремительного распространения гнойного процесса по ходу
околососудистого влагалища на значительном протяжении и нередко
образование гнойных затеков в соседние области.
5. Распространение гнойного процесса в параангиально.ч футляре воз­
можно как от периферии к центру, гак и от центра к периферии.
Этому способствует развитие своеобразного «капиллярного» эффек­
та в щели тесного футляра за счет пульсации артерии.
Прикладное значение фасций и меж/Ьппш.п. . . .........
клеиушпюццьа пространств 199

7. 1.5.О собенности распространения гнойных процессов


ПО ФАСЦИЯМпервичного целомического происхождения
К фасциям первичного целомического про­
исхождения относятся фасции, выстилающие
полости тела, — fasciae endocervicalis, endotho-
raeica, endoabdominalis, endopelvina. При генети­
ческом тождестве указанных фасций, сходными
чертами обладают и примыкающие слои рых­
лой жировой или соединительной ткани.
Это предопределяет возможность широко­
го распространения («растекания») гнойного
процесса по плоскости фасциальных листков,
выстилающих полость, с возможностью пере­
хода из одной плоскости в другую (например,
при флегмоне ретровисцерального простран­
ства шеи гной ио ходу внутришейной фасции
может распространиться на клетчатку заднего
средостения) (рис. 155).
Кроме того, наряду с затеками гноя сверху
вниз под действием силы тяжести возможно
распространение гнойного процесса снизу
вверх. Этому способствует присасывающее дей­ Рис. 155. Особенности взаи­
ствие дыхательных движений диафрагмы. моотношений фасций шеи и
грудной полости (схема) (но:
Кованов В. В., АникинаТ. И .,
7.1.6. О собенности распространения гнойных 1967 [25]): 1 — трахея; 2 —
претрахеальная фасция; 3 —
ПРОЦЕССОВ ПО ФАСЦИЯМВТОРИЧНОГО пищевод; 4 — предпищеводная
ЦЕЛОМИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ фасция; 5 —позаднпшцевод-
ная фасция; 6 — предпозво-
К фасциям вторичного целомического про­ ночная фасция; 7 — позадипи-
щеводная клетчатка.
исхождения относятся соединительнотканные
пластинки, образовавшиеся вследствие редукции и преобразования в процес­
се онтогенеза эмбриональных брыжеек внутренних органов (рис. 156);
— позадиободочная фасция (фасция Тольдта);
— забрюшинная фасция (с пред- и позадипочечными листками);
— lig. pulmonale в грудной полости.
Распространение гнойного процесса по указанным фасциям и приле­
жащим слоям клетчатки отличается определенными особенностями.
1. Возможность распространения гнойных затеков из жировой капсулы
одного органа по ходу фасциальных листков в параорганную клет­
чатку другого органа, относящегося к той же анатомической системе
(например, при паранефрите возможно последовательное распрост-
2 00 Глава 7

Рис. 156. Схема горизонтального среза живота на уровне XI поясничного позвонка (по:
Кованов В. В ., Аникина Т. И ., 1967 [25]): 1 — париетальная брюшина; 2 — предпочечная
фасция; 3 — позадипочечная фасция; 4 — глубокий листок грудино-поясничной фасции;
5 — диафрагмальная фасция; 6 — внутрибрюшиая фасция; 7 — фасшшльная капсула
поджелудочной железы; 8 — фасция двенадцатиперстной кишки; 9 — иредпозвоночная
фасция.

ранение гнойного процесса на околомочеточниковую и околопузыр-


ную клетчатку; при параколите — «растекание» процесса вдоль обо­
дочной кишки в виде буквы «П» и т. д.).
2. Обособленный гнойный процесс не выходит за пределы соответствую­
щего слоя, ограниченного фасциальными листками (например, проис­
ходит изолированное поражение только одного из слоев клетчатки:
забрюшшшой, околопочечной, околоободочной и др.).
3. Распространение гноя возможно как в нисходящем, так и в восходя­
щем направлении.

7.2. ВТОРИЧНЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ


ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ
Процесс разрушения (расплавления) фасций во многом связан с про­
теолитической активностью микроорганизмов. Тонографо-анатомические
особенности вторичных путей распространения гнойных процессов опреде­
ляются принципом «где тонко, там и рвется».
«Слабые» места обычно соответствуют задней стенке фасциальных
футляров мышц. В соответствии с одним из законов Н.И. Пирогова этот
отдел мышечного влагалища принимает участие в формировании парааи-
гиального футляра:
Прикладное значение фасций и межфасциальных клетчаточиых пространств 201

в месте соединения влагалища сосудисто-нервного пучка с задней стен­


кой мышечного футляра происходит разрыхление фасциальной плас­
тинки, сопровождающееся уменьшением ее механической прочности;
— ветви сосудов и нервов, как правило, подходят к мышце через отвер­
стия в задней стенке футляра (со стороны основного сосудисто-нервно­
го пучка). При соответствующих условиях именно через эти «слабые»
зоны возможен прорыв гноя.
Истончение фасций происходит в местах непосредственного соприкос­
новения стенок синовиальных влагалищ сухожилий:
— в области запястья на участке соприкосновения общего синовиаль­
ного влагалища сгибателей пальцев и влагалища сухожилия длинного сги­
бателя большого пальца перегородка выражена слабо. При развитии гной­
ного тендовагинита в одном из синовиальных вместилищ (лучевом или
локтевом) может произойти ее разрушение с формированием U-образной
флегмоны.
Прогнозирование возможных вторичных путей распространения гной­
ных процессов весьма затруднительно. Нередко описание развившегося
осложнения носит констатирующий характер.

7.3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ


ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ
Лечение гнойных заболеваний основано на комплексном подходе. Кон­
сервативное и оперативное лечение являются взаимодополняющими мето­
дами. Широкое вскрытие гнойного очага и его эффективное дренирование
относятся к главным оперативно-хирургическим действиям в соответствии
с классическим правилом: «Ubi pus, ibi evacu».
Цели операции при лечении гнойного процесса:
1) устранение гнойно-некротического очага (вскрытие и опорожнение);
2) ограничение гнойного процесса;
3) предотвращение осложнений;
А) борьба с интоксикацией.
Выполнение даже небольшого разреза для эвакуации гноя является
ответственным оперативным вмешательством, требующим соблюдения в
полном объеме всех правил деонтологии, анестезиологии, асептики и т.д.
Разрезы следует проводить с учетом топографо-анатомического поло­
жения гнойного очага. При этом должны быть соблюдены следующие тре­
бования.
1. Анатомическая целесообразность оперативного доступа:
202 Глава 7

— выполнение доступа в зоне наибольшей флюктуации, соответству­


ющей расположению гнойного очага;
— сохранение целости магистральных сосудисто-нервных пучков
при соответствующей ориентации разрезов;
— обеспечение зияния раны при проведении разреза поперек хода
линий напряжения кожи (линий Лангера);
— по возможности достижение в перспективе косметического эффекта.
2. Достаточная величина разреза, обеспечивающая возможность ревизии
раны и эффективность удаления гноя:
— для оптимального оттока раневого отделяемого длина разреза
должна превышать глубину не менее чем в два раза.
3. Щадящее отношение к краям раны:
— для разведения краев раны следует применять только пластинча­
тые крючки с небольшой величиной удельного давления на ткани;
— недопустимо грубое надавливание пальцами на края раны, способ­
ствующее лимфогенной и гематогенной генерализации процесса;
— следует сохранять целость соединительнотканных перегородок,
отграничивающих гнойную полость от здоровых тканей.
— при поражении соединительнотканных перегородок необходимо
широко вскрыть гнойные затеки и примыкающие карманы.
4. Обеспечение свободного и полного оттока гноя из раны:
— если основной разрез, использованный для вскрытия гнойного оча­
га, не обеспечивает эффективного оттока гнойного отделяемого,
необходимо наложение контрапертуры, обеспечивающей отток из
наиболее глубокой части рамы под действием силы тяжести сквозь
неизмененные ткани. При необходимости могут быть применены
несколько контрапертур. Для постоянного оттока из гнойной
раны применяют различные способы дренирования. Дренирование
осуществляют с помощью резиновых или пластмассовых трубок,
специально изготовленных резиновых или пластмассовых полос,
марлевых тампонов, вводимых в рану или дренируемую полость.
К дренажам предъявляется ряд требований:
1) дренаж ие должен являться причиной пролежней мягких тканей;
2) дренаж должен располагаться в раме таким образом, чтобы не вызы­
вать повреждений нервов и крупных сосудов;
3) дренаж должен обеспечивать эффективный отток гноя на протяже­
нии всего срока лечения;
4) дренаж должен быть тщательно зафиксирован к наружным покровам
бинтом, лейкопластырем или шелковым швом, проведенным за рези­
новую муфту.
ГЛАВА 8

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ
ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
НА СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦАХ
И СУХОЖИЛИЯХ

Оперативные вмешательства на мышцах обычно являются комбина­


цией следующих действий:
— отодвигания края мышцы
или раздвигания приле­
жащих мышц для рас­
ширения оперативного
доступа (рис. 157);

Рис. 157. Отодвигание широчай­


шей мышцы спины для расшире­
ния доступа (по: Лнттман И ., 1970
1311).
204 Пшва

n i obbquus
— раздвигания мышцы по ходу воло­
ext emus
abdominis
кон для уменьшения травматичности
доступа (рис. 158);
peritoneum
pan el ale — рассечения мышцы (миотомии);
— соединения краев мышцы (миора-
фии).
x fascia
iransversabs
8.1. МИОТОМИЯ
m. obbquus iniemus m iransv'eisus abdominis Пересечение мышцы может быть
Рис. 158. Раздвигание мышцы no ходу во­ самостоятельным оперативным вме­
локон (по: Литтман И ., 1970 131]). шательством, направленным на ликви­
дацию определенной патологии или
вспомогательным оперативным дей­
ствием при выполнении хирургичес­
кого доступа.
Миотомия используется, напри­
мер, как метод оперативного лечения
мышечной кривошеи при контрактуре
грудино-ключично-сосцевидной мыш­
цы (рис. 159).
Миотомню передней лестничной
мышцы выполняют при синдроме пе­
редней лестничной мышцы, проявляю­
щемся сдавлением подключичной ар­
Рис. 159. Пересечение грудино-ключично- терии, вены, плечевого сплетения и
сосцевидной мышцы при мышечной криво­ диафрагмального нерва —«скаленус-
шее (но: Мовшович И. Л., 1983 (3 7 1).
синдром» (рис. 160).

Рис. 160. Миотомия передней лестничной мышцы и резекция шейного ребра при «ска-
лену с-синдромс» (по: Мовшович И. А., 1983 [3 7 ]).
Основные принципы выполнения операций на скелетных мышцах и сухожилиях 205

Аналогичным образом пересекают грушевидную мышцу при компрес­


сии седалищного нерва («синдром грушевидной мышцы»).
Миотомню следует производить чрезвычайно осторожно, так как поза­
ди задней стенки фасциального футляра мышцы, как правило, проходит
магистральный сосудисто-нервный пучок соответствующей области.

8.2. ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ СОЕДИНЕНИЯ


КРАЕВ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ
Скелетные мышцы подразделяют на две группы:
1) мышцы объемные (двуглавые, трехглавые и четырехглавые);
2) мышцы плоские (широкие)—наружная косая мышца живота, широ­
чайшая мышца спины и т. д.
Брюшко (брюшки) объемных мышц переходит в узкое ленточное су­
хожилие или сухожилия овального (круглого) сечения. На туловище ши­
рокие мышцы имеют плоские широкие сухожилия (сухожильное растяже­
ние или апоневроз).
Основной принцип техники наложения швов на скелетные мышцы —
бережное отношение к мышечной ткани.
При наложении швов необходимо учитывать ход внутриорганных со­
судов и нервов.
Возможны следующие варианты прохождения внутримышечной час­
ти двигательного нерва:
1) ход двигательной ветви в виде одного ствола в середине толщи мыш­
цы;
2) деление двигательного нерва в середине толщи мышцы на две круп­
ные ветви;
3) разветвление двигательного нерва на несколько мелких ветвей в тол­
ще мышцы;
4) последовательное отхождение нескольких ветвей от верхней части
основного ствола двигательного нерва;
5) последовательное отхождение нескольких ветвей от ннжнеи части
основного ствола двигательного нерва.
Выделены следующие типы кровоснабжения скелетных мышц:
— первый тип отличается осевым кровоснабжением мышцы за счет
крупной сосудистой ножки при незначительном калибре перифери­
ческих источников питания;
— второй тип характеризуется преимущественно осевым питанием при
наличии двух крупных сосудистых ножек, которые располагаются
206 Глава 8

как в разных концах длинной мышцы, так и в соседних участках


широкой мышцы;
— третий тип включает мышцы, основная часть которых снабжается
осевой артерией. Питание периферических отделов осуществляется
через сегментарные сосуды, являющиеся ветвями расположенного
вблизи магистрального сосуда;
— четвертый тип кровоснабжения характерен для мышц, большая
часть которых снабжается одним крупным сосудом, в то время как
периферическая часть питается за счет нескольких сегментарных со­
судов, исходящих из артерий соседних мышц;
— пятый тип определяется кровоснабжением мышцы за счет сегмен­
тарных артерий, исходящих из прилегающего к мышце магистраль­
ного сосудистого пучка;
— гиестой тип представлен мышцами, кровоснабжаемыми осевыми ар­
териями — ветвями мышечных или межмышечных артерий.
Для наложения швов на скелетную мышцу необходимо соблюдение
ряда условий:
1) швы должны накладываться только после установления способности
мышцы к сокращению;
2) обе соединяемых поверхности мышцы должны быть тщательно осво­
бождены от некротических тканей;
3) для уменьшения натяжения по линии швов мышца должна нахо­
диться в состоянии наибольшего расслабления:
— при наложении швов на мышцы-сгибатели ближайшие суставы
должны находиться в положении флексии;
— на мышцы-разгибатели швы должны накладываться при макси­
мальной экстензии конечности;
— по окончании операции заданное положение мышцы сохраняют за
счет внешней иммобилизации.
Для соединения краев мышцы обычно используют рассасывающийся
шовный материал.
Требования, предъявлявмгле к швам па скелетные мышцы:
1) методика шва должна способствовать образованию эластичного пос­
леоперационного рубца;
2) необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев
мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца;
3) наложенные швы не должны нарушать регенераторные способности
мышечных волокон;
4) при сокращении мышцы наложенные швы не должны препятствовать
скольжению ее поверхности;
Основные принципы выполнения операций на скелсттлх мншшпх сухожилиях 207

5) швы должны обладать гомостатн-


ческими свойствами;
6) обязательному восстановлению под­
лежит фасциальный футляр мыш­
цы во избежание образования мы­
шечных грыж;
7) по возможности необходимо вос­
становить основной ствол двига­
тельного нерва, проходящего в
толще мышцы;
8) после наложения швов нити не
должны прорезывать ткани.
Основные варианты швов, наклады­ Рис. 161. Круговой узловой шов
ваемых на скелетные мышцы: по ходу мышечных волокон (по:
Семенов Г. М ., Петриншн В. Л .,
1) круговой узловой шов перпендику­ Ковшова М. В ., 2001 [5 3 ]).
лярно ходу мышечных волокон;
2) круговой узловой шов по ходу мы­
шечных волокон (рис. 161);
3) горизонтальный П-образный шов
перпендикулярно ходу мышечных
волокон (рис. 162);
4) горизонтальный П-образный шов
по ходу мышечных волокон (рис.
163);
5) вертикальный П-образный шов Рис. 162. Горизонтальный П-образ-
иый шов перпендикулярно ходу мы­
перпендикулярно ходу мышечных шечных волокон, (но: Семенов Г. М.,
волокон; Петришни В. Л ., Ковшова М. В., 2001
6) вертикальный П-образный шов по
ходу мышечных волокон;
7) крестообразный шов.
Методика наложения швов на мыш­
цу зависит от направления повреждения
или разрыва ее волокон и должна обес­
печить:
— соединение раздвинутых в про­
дольном направлении волокон;
— соединение рассеченных или ра­
зорванных в косом направлении Рис. 163. Горизонтальный П -образ­
волокон; ный шов по ходу мышечных волокон
(по: Семенов Г. М ., Петришин В. Л .,
— соединение поперечных разрывов Ковшова М. В ., 2001 [5 3 ]).
или разрезов волокон.
208 Глава S

В тех случаях, когда мышца раздвинута по ходу волокон или рассечена


под небольшим углом, для соединения ее краев применяют несколько вари­
антов швов.
1. Редкие круговые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и
выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обяза­
тельным захватыванием перимизия:
— необходимо прошивать всю толщу мышцы —наложение поверхно­
стных швов может привести к образованию внутримышечной ге­
матомы;
— если соединительнотканный футляр не сращен с поверхностью
мышцы, то на края собственной фасции для предупреждения обра­
зования мышечных грыж накладывают отдельный ряд швов.
2. Редкие горизонтальные или вертикальные П-образные швы.
3. Крестообразный шов может быть наложен при величине дефекта
мышцы, не превышающем 5-6 см.
П р и п о п е р е ч н о м р а з р ы в е и л и п е р е се ч е н и и м ы ш ц ы д л я с о е д и н е н и я ее
к р а е в п р и м е н я ю т с л е д у ю щ и е р а з н о в и д н о с т и ш вов:
1. П-образные горизонтальные швы:
— при затягивании таких швов нужно проявлять максимальную ос­
торожность во избежание их соскальзывания с краев раны;
— превентивное использование фиброзно-мышечных швов-держа­
лок облегчает наложение швов (рис. 164).
2. Во избежание прорезывания узловые швы но ходу мышечных воло­
кон обычно сочетают с опорными швами по Гейденгайну или Гейден-
гайну-Гаккеру.
3. При внутримышечном повреждении двигательного нерва для ис­
ключения атрофии и рубцовой трансформации дистальной части
мышцы комплексно соединяют не
только пересеченные поперечно края
мышцы, но и концы поврежденных
нервов.
Таким образом, соединение краев
пересеченной мышцы является слож­
ной задачей. Основой для ее решения
служит отношение к мышце, как к
сложному органу. В частности, при
выполнении операции наряду с соеди-
Рис. 164. П-образный горизонтальный шол н ен и ем к р аев м ы ш ц ы , п о в о зм о ж н о с т и ,
на мышцу в комплексе с превентивными н е о б х о д и м о в о с с т а н о в л е н и е ц е л о с т и
швами-держалками, (по: Семенов Г. М ., внутримышечных двигательных не-
Петришин В. Л ., Ковшова М. В., 2001 [531).
рвив.
Основные^ принципы выполнения операций
Иа скелетных мышцах и сухожилиях 209

8 .3 . РАССЕЧЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ (ТЕНОТОМИЯ)


Рассе 1ение сухожилия (tenotomia) обычно выполняют при деформа­
циях конечности вследствие травм или заболеваний центральной нервной
системы. Тенотомия может являться самостоягельным оперативным при­
емом или вводной частью оперативного вмешательства, связанного с необ­
ходимостью удлинения или укорочения сухожилия (рис. 165).

Рис. 165. Операции удлинения пяточного (ахиллова) сухожилия (по Мовшович И .А .,


1983137]).

Тенотомию можно выполнить закрытым или откры­


тым способом с помощью специального инструмента — те-
нотома (рис. 166).
З а к р ы т а я т е н о т о м и я с о с т о и т из н еск о л ьк и х э т а п о в :
1) подведение после прокола кожи сбоку к сухожилию
лезвия тенотома, ориентированного во фронтальной
плоскости;
2) продвижение тенотома под сухожилие;
3) поворот лезвия тенотома перпендикулярно сухожи­
лию;
4) пересечение сухожилия под небольшим углом к про­
дольной оси пилящим движением тенотома.
Т е н о т о м и я о т к р ы т ы м способом :
Рис. 166. Л ез­
1) выполнение окольного продольного или дугообраз­ вие тенотома
ного доступа к сухожилию; (M edicon In st­
rum ents, 1986
2) вскрытие синовиального футляра сухожилия; [68]).
3) косое или Z-образное рассечение сухожилия.
210 Глава 8

8.4. ШВЫ НА СУХОЖИЛИЯ

Повреждения сухожилий бывают двух видов — закрытые и открытые.


Закрытые повреждения
1. Подкожные разрывы:
— на протяжении сухожилия;
— в зоне прикрепления к кости;
— на участке перехода сухожилия в мышцу.
2. Вывихи сухожилия (вывих сухожилия малоберцовой мышцы за лате­
ральной лодыжкой и др.)
Открытые повреждения
1) резаные раны;
2) рваные раны;
3) огнестрельные раны.
Чаще повреждаются сухожилия кисти и пальцев. При ранении в обла­
сти запястья нередко одновременно повреждаются несколько сухожилий.
Лечение вывиха сухожилия, как правило, заключается в его вправле­
нии с иммобилизацией конечности. При застарелых вывихах показано опе­
ративное лечение.
Для восстановления целости сухожилия при поперечном разрыве (пе­
ресечении) необходимо удерживать его концы с помощью швов в заданном
положении длительное время. Эго связано с рядом биологических, анато­
мических и топографо-анатомических факторов.
Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и
сухожилий мышц-разгибателей различны.
Сухожилия мышг^-разгибателей имеют следующие особенности:
— располагаются сравнительно поверхностно;
— не имеют на значительном протяжении синовиальных влагалищ;
— форма их поперечного сечения уплощенная;
— после пересечения их концы не расходятся на значительное расстоя­
ние.
Сухожилия мышц-сгибателей:
— располагаются относительно глубоко;
— на значительном протяжении проходят в костно-фиброзных каналах
и покрыты синовиальной оболочкой;
— после разрыва или пересечения их концы расходятся на большое
расстояние;
— форма их поперечного сечения круглая или овальная.
Основные принципы выполнения операций па скелетных мышцах и сухожилиях 211

С учетом указанных морфологических особенностей швы на сухожи­


лия мышц-разгибателей отличаются технической простотой. В то же время
швы на сухожилия мышц-сгибателей значительно сложнее в исполнении.
Их наложение возможно только при использовании прецизионных инстру­
ментов и оборудования
Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением. Арте­
риальные сосуды идут к сухожилиям следующими путями*.
1) из мышечного брюшка в сухожилие;
2) непосредственно из крупных артерий, проходящих рядом с сухожи­
лием;
3) из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широкопет­
листая артериальная сеть;
4) из околосухожильной клетчатки;
5) через брыжейку сухожилия;
6) из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к кости.
Сосуды располагаются не только на поверхности сухожилия, но и в
глубоких слоях. При манипуляциях на сухожилиях необходимо бережно
обращаться с подходящими к нему сосудами. В первую очередь это отно­
сится к брыжейке сухожилия, сосуды которой наиболее уязвимы

8.4,1. О сновное требование к до ступу — необходимость хорошего обзора


КОНЦОВ ПОВРЕЖДЕННОГО СУХОЖИЛИЯ И СОХРАНЕНИЕ ПИТАЮЩИХ ЕГО СОСУДОВ

— При открытых повреждениях доступ к поврежденному сухожилию


производят через рану, удлиняя ее
по ходу сухожилия в дистальном и,
особенно, в проксимальном направ­
лении (рис. 167);
— при недостаточности обзора выпол­
няют дополнительные разрезы с
учетом топографо-анатомических
особенностей области (поперечно­
ориентированные раны следует рас­
ширять разрезами, проведенными
от углов раны соответственно квер­
ху и книзу) (рис. 168);
— при закрытых повреждениях следу­
ет использовать окольный доступ. Рис. 167. Длинные разрезы для обна­
Для исключения повреждения сино­ жения сухожилий (по: Розов В. И .,
виально-апоневротического аппара- 1952 [461).
212 ГкаваЗ

та разрез следует производить под углом


к ходу сухожилия. Следует бережно от­
носиться к кольцевидным, крестообраз­
ным и поперечным связкам, которые
удерживают сухожилия в соответствую­
щих каналах;
— при затруднениях с идентификацией су­
хожилия в ране выполняют дополни­
тельные разрезы в выше- и нижележа­
щих сегментах конечности.
Непрерывность сухожилия восстанавли­
вается за счет образования соединительно­
тканного рубца. Сухожильные клетки как
высокодиффереицированные элементы счита­
ются не способными к регенерации.
Процесс восстановления сухожилия на­
чинается сразу же после наложения швов и
продолжается в течение нескольких недель:
— на первой неделе в месте соединения кон­ Рис. 168. Ш тыкообразный
цов сухожилия образуется непрочная разрез для обнажения сухо­
жилия (по: Розов В. И ., 1952
фибробластическая спайка, не способная
146]).
выдержать даже малейшее натяжение;
— в течение второй недели происходит бурная соединительнотканная
пролиферация и васкуляризация области шва;
— на третьей неделе просвет между концами сухожилий заполняется
новообразованной тканыо. Соединительнотканные структуры приоб­
ретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создают­
ся условия для начала активных движений;
— к концу четвертой недели регенерация заканчивается, прочность со­
единения соответствует исходному уровню.
Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной
ткани—2-4 мес.
Швы, накладываемые па сухожилия, должны удовлетворять следую­
щим требованиям:
1) отличаться простотой выполнения;
2) в минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в его
узлы и петли необходимо захватывать небольшое количество пучков;
3) сохранять скользящие свойства поверхности сухожилия. На поверх­
ности сухожилия должно выступать минимальное количество стеж­
ков;
Основ,ше принципы шполнетш операций на скелет,,ы, .........- „ - „ . „ . у 213

4) крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилия;


^ обеспечивать восстановление синовиального и фасциального футля-

Синовиальная оболочка сухожилий является сложной конструкцией,


при восстановлении которой необходимо соблюдать ряд требований:
1. Строгая асептичность действий, поскольку синовиальная оболочка
мало резистентна, по отношению к инфекции.
2. Бережное обращение с брыжейкой сухожилия, обеспечивающее со­
хранение адекватного кровоснабжения. Все действия на синовиаль­
ной оболочке сухожилия необходимо выполнять с помощью прецизи­
онных инструментов.
3. Предупреждение высыхания синовиальной оболочки сухожилия, при­
водящего к утрате ею регенераторных свойств.
Шовный материал, используемый для соединения концов сухожилий,
должен удовлетворять следующим требованиям:
1) иметь небольшой диаметр;
2) отличаться высокой прочностью;
3) не вызывать воспалительной реакции тканей.
Тонкая металлическая проволока в минимальной степени вызывает
раздражение тканей при обеспечении максимальной фиксации концов су­
хожилия. С успехом могут применяться тонкие синтетические нити, кото­
рые обладают тонкостью, прочностью и не оказывают капиллярного всасы­
вающего действия.
По срокам наложения различают следующие виды швов сухожилий:
1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов — применяют после заживле­
ния кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов выполняют в период от б до 8 нед после
повреждения.
4. В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.
Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следу­
ющие группы.
1. Швы со стежками и узлами на поверхности сухожилия (рис. 169).
2. Внутриствольные швы с узлами и стежками на поверхности сухожи­
лия.
3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между кон­
цами сухожилий (рис. 170).
4. Прочие швы.
214 Пчава 8

Рис. 169. Швы с узлами на поверхности сухожилия (по: Семенов Г. М ., Пстришин В. Л.,
Ковшова М. В ., 2001 [53]): а) расположение узлов на одной поверхности сухожилия; б)
расположение узлов на разных сторонах сухожилия.

Рис. 170. Внутриствольные швы (по: Семенов Г. М ., Пстришин В. Л ., Ковшова М. В.,


2001 153]): а) шов Дройера; б ) шов Кюнео.

«Идеального» шва сухожилий не существует. Каждый из многочис­


ленных вариантов швов сухожилий имеет свои преимущества и недостат­
ки. В зависимости от методики проведения нити швы сухожилий могут
быть разделены на 5 групп:
1. Узловые циркулярные швы (рис. 171).
2. Лигатурные швы, используемые в
качестве опоры (рис. 172).
3. П-образные швы (с прямым ходом
нити, одностежковые, многостежко­
вые) (рис. 173).
4. Крестообразные швы (с однократ­
ным и многократным перекрещивани­
Рис. 171. Узловой циркулярный шов ем нитей) (рис. 174).
Роттсра (по: Семенов Г. М ., Петрн- 5. Петлевидные швы (с малым коли­
шин В. Л ., Ковшова М. В ., 2001 чеством петель и с многочисленными
153]).
петлями) (рис. 175).
Основные^ принципы вьтолнент операций на скелетных мышцах и сухожилиях 215

Рис. 173. П-образиый шов Ланге с пря­


мым ходом нити (по: Семенов Г. М ., Пет-
Рис. 172. Лигатурные швы, используемые в ришин В. Л., Ковшова М. В ., 2001 [53]):
качестве опоры (по: Семенов Г. М., Петри- а) многостежковый; б) простой с выведе­
шин В. Л ., Ковшова М. В., 2001 [53]). нием нити на поверхность сухожилия.

Рис. 174. Варианты швов с крестообразным ходом нити (по: Семенов Г. М ., Петришин
В. Л ., Ковшова М. В ., 2001 [53]): а) шов Блоха; б) шов Масона.

Рис. 175. Петлевпдные швы (по: Се­


менов Г. М ., Петришин В. Л ., Ковшо­
ва М. В., 2001 [53]): а - упрощенный
шов Розова; б, в — шов Вильмса; г —
шов Казакова; д — шов Казакова—
Розова.
216 Гкава 8

Для соединения уплощенных концов сухожилий мышц-разгибателей


предпочтение следует отдавать шву Розова. Этот шов обладает следующи­
ми преимуществами:
— отличается простотой наложения;
— обеспечивает прочность соединения концов сухожилия;
— имеет незначительный разволокняющий эффект.
Относительные недостатки шва Розова:
— возможность сдавления кровеносных сосудов в толще сухожилия;
— вероятность соскальзывания шва с конца сухожилия.
Для соединения концов сухожилии мышц-сгибателей круглого или
овального сечения целесообразно использовать шов Кюнео. Этот вариант
сухожильного шва обладает следующими достоинствами:
— не имеет тенденции соскальзывания с конца сухожилия;
— обеспечивает надежность соединения концов сухожилия.
Относительными недостатками шва Кюнео являются:
— тенденция к разволокнению концов сухожилия;
— высокая степень вероятности сдавления кровеносных сосудов в тол­
ще сухожилия.
Для восстановления целости сухожилия могут применяться аутотранс­
плантаты из сухожилия длинной ладонной пли подошвенной мышцы или
лавсановые ленты (лавсанопластика).
Основным способом восстановления длины сухожилия является алло-
тендоп ластика.
При трансплантации сухожилий доступы должны удовлетворять сле­
дующим требованиям:
1. Доступ должен соответствовать идее и методике выполнения опера­
ции.
2. Следует избегать выполнения разрезов через рубцово-измененные
ткани.
3. Небольшие рубцы следует иссечь, не создавая при этом дефицита
кожи (натяжение кожи вследствие отека может привести к прорезы­
ванию швов и расхождению краев раны, особенно в нижней трети
голени и на стопе).
4. Не следует широко отслаивать кожно-жировой слой, что может при­
вести к некрозу кожи в послеоперационном периоде.
5. Для уменьшения травматичности операции допустимо выполнение
несколько разрезов.
6. Канал в толще мышц и подкожной жировой клетчатки для проведе­
ния аллогенных сухожилий должен быть сформирован с одной по­
Основные принципы выполнения операций скелетных мышцах и сухожилиях 217

пытки (неоднократные попытки формирования канала могут выз­


вать обширные кровоизлияния в толще мягких тканей).
7. Для предупреждения кровоизлияний необходимо выполнять по ходу
операции тщательный гемостаз.
Аллотрансплантаты, применяемые для замещения сухожилий, должны
удовлетворять следующим требованиям:
— быть эластичными;
— их толщина должна обеспечивать свободное скольжение в сухожиль­
ном влагалище.
Аллосухожилия мышц-разгибателей в наибольшей степени удовлетворя­
ют этим требованиям. Они используются не только для аллотендопластикн
на кисти, но и для восстановления связок ключицы, фиксации отрывных
переломов и т. д. Более массивный и очень прочный сгибатель первого паль­
ца стопы используется для восстановления сухожилия надостной мышцы,
большой грудной мышцы, дистального прикрепления двуглавой мышцы пле­
ча. Наиболее мощные и длинные трансплантаты и сухожилия длинной мало­
берцовой мышцы необходимы для восстановления крестообразных связок
коленного сустава. Аллотрансплантатами широкой фасции бедра окутывают
разрывы мышц на границе мышечной и сухожильной частей, закрывают де­
фекты фасциальных футляров и широких связок.
При выполнении аллотендопластикн добавлением к классическим тре­
бованиям к сухожильному шву является необходимость плотного контакта
между собственным сухожилием и аллотранс­
плантатом для их сращения прочным рубцом.
При аллотендопластике в основном приме­
няют погружные швы по методу Казакова, Ро­
зова, Кюнео.
Определенным своеобразием отличаются
способы прикрепления аллосухожилия к кости:
— часто используется аллосухожилие с ко­
стным фрагментом на конце. Костный
фрагмент после проведения сухожилия
через отверстие в кости заклинивается и
становится точкой фиксации, выдержива­
ющей большие нагрузки (рис. 176);
— из тонких аллогенных сухожилий можно Рис. 176. Формирование но­
вой точки прикрепления сухо­
вязать узлы, обеспечивающие фиксацию жилия за счет заклинивания
на конце костного канала (вследствие костного фрагмента (по: Ни­
скольжения сухожильной ткани такие китин Г. Д., Корнилов Н. В.,
узлы могут без дополнительной фикса­ Линник С. А., Ефимов В. Н.,
ции развязываться). 1994 (41)).
218 Diaea 8

Фиксация аллогенного сухожилия в мышце осуществляется способами


представленными на рис. 177.

Рнс 177. Соединение аллогенного сухожилия с мышцей (по: Никитин Г. Д., Корни­
лов Н. В., Лннннк А. А., Ефимов В. Н., 1994 [41J):а — прикрепление 'аллогенного
сухожилия длиной 4-5 см к сухожилию мышцы и к выходу из канала; 6 — проведение
сухожилия через массив мышцы н наложение крестообразных швов у «входа» сухо­
жилия в мышцу, у «выхода» на поверхность мышцы; в — формирование «крючка» на
конце сухожилия после выведения из мышечного канала; г — вшивание аллогенного
сухожилия в расщеп мышцы.

Аллотрансплантаты широкой фасции могут использоваться в виде


заплат и футляров при восстановлении толстых сухожилий:
— на участке трения при движении сухожилия трансплантат должен
быть обращен внутрь блестящей поверхностью;
— направление волокон аллотрансплантата широкой фасции должно
соответствовать направлению сухожильных волокон.
При закрытии рапы над пересаженным сухожилием должен быть вы­
полнен ряд условий:
— швы на прилегающие к месту пластики мышцы, апоневроз, поверхно­
стную фасцию и подкожную жировую клетчатку должны быть нало­
жены без натяжения;
—специальное дренирование раны нежелательно.
ГЛАВА 9

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ

На костях конечностей производят различные оперативные вмеша­


тельства:
1) остеотомию;
2) резекцию;
3) остеосинтез;
4) пластику.
Для проведения операций на кос­
тях применяют следующие специаль­
ные инструменты.
1. Остеотомы, имеющие двухсторон­
нюю заточку лезвия, различной
величины и формы (рис. 178).
2. Долота с односторонней заточкой
лезвия (прямые, желобоватые, уг­
лообразные) (рис. 179).
3. Нилы (ручные — листовые, дуго­ а б
вые и проволочные; электричес­
кие циркулярные, вибрационные Рис. 178. Остеотомы: а — пря­
или осциллирующие, ультразву­ мой и б — желобоватый (Ме-
ковые) (рис. 180). dicon Instruments, 1986 [681).
220 Глава 9

Рнс. 179. Долото: а прямое, 6 — желобоватое, в — изогнутое (Metlicon Instruments,


1986 (68J).

Рнс. 180. Пилы: а — листовые, 6 — дуговые (Medicon Instruments, 1986 [681).


Операции па костях 221

Рис. 182 Костодержатели: а — Лан- Рис. 183. Молотки хирургические


генбека; б — Фарабефа. (Medicon Instruments, 1986 [68]).

4. Острые костные ложки (рис. 181).


5. Костодержатели (рис. 182).
6. Молотки хирургические (рис. 183).
7. Кусачки различной величины и формы.

9.1. ОСТЕОТОМИЯ

Остеотомию ( osteon— кость, tomia — разрез, рассечение) обыч


полняют с помощью остеотома или долота.
Участок кости под режущей кромкой остеотома в момент удара молот­
ком испытывает значительную нагрузку. Поэтому для предупреждения
ятрогенного перелома кости перед остеотомией под соответствующий сег­
мент конечности нужно обязательно подкладывать валик (рис. 184).
Для пересечения диафиза кости можно использовать ручную листовую
или дуговую пилу, а также проволочную пилу Джильи.
Применение электрической или ультразвуковой пилы для остеотомии
требует дополнительных мер защиты мягких тканей от вибрационного по­
вреждения.
Остеотомию часто применяют для устранения деформаций:
— диафиза костей (угловых, ротационных, по ширине и длине);
— метафизарных отделов костей (вследствие неправильно сросшихся
эпиметафизарных переломов).
222 Diana 9

Рис. 184. Особенности остеотомии: а — возможность разрушения кости при непра­


вильной установке валиков; б — выполнение прецизионной остеотомии при установке
валика под рассекаемым участком кости.

Остеотомию используют также для ликвидации артрогенных контрак­


тур.
Остеотомия является основным этапом операции при необходимости
удлинения или укорочения конечности.
Выполнять оперативный доступ к кости необходимо только после тща­
тельного анализа топографо-анатомических особенности оперативной
зоны:
— рассечение мягких тканей следует производить вне проекционных
зон сосудисто-нервных пучков;
— прохождение мышечного слоя незначительной толщины способству­
ет исключению перерастяжения мягких тканей для расширения об­
зора.
Характеристики доступа к кости должны соответствовать объему опе­
ративного вмешательства:
— при остеотомии на небольшом протяжении не следует выполнять
длинный разрез мягких тканей. «Скелетирование» диафиза на зна­
чительном протяжении увеличивает риск повреждения надкостницы
с нарушением репаративной регенерации кости;
— при необходимости выделения протяженного участка кости, недоста­
точная длина разреза мягких тканей значительно суживает зону опе­
ративного действия, снижает точность манипуляций и повышает риск
ятрогенных осложнений.
Операции на костях 223

Рис. 185. Формы остеотомии (по: Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельников В. М, 1985
[24]): а — поперечная; б — косая; в — Z-образная; г — сегментарная (по Богоразу);
д - дугообразная (шарнирная); е — клиновидная; ж — фигурная (но Бойчеву).

Форма остеотомии может быть различной (рис. 185):


1) линейной (продольной);
2) поперечной;
3) косой (в различных плоскостях и под разным углом);
4) угловой;
5) дугообразной;
6) Z-образной;
7) фигурной.
При выборе формы остеотомии для достижении цели оперативного
вмешательства нужно соблюдать следующие условия:
1) площадь соприкосновения поверхностей костных срезов должна
быть максимальной (это важно для улучшения репаративной регене­
рации кости);
2) по окончании операции должна быть обеспечена абсолютная ста­
бильность фиксации фрагментов кости в заданном положении.

9.2. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ

Резекция ( resectio — иссечение части) — удаление части кости. Этот


вид операции применяют для взятия костного аутотрансплантата, при не­
обходимости укорочения конечности, для ликвидации деформации кости,
при удалении опухоли и т. д.).
Различают следующие виды резекции кости.
В зависимости от величины удаляемого фрагмента выделяют:
1) краевую или «окончатую» резекцию (без нарушения непрерывности
кости) (рис. 186);
2) сегментарную резекцию (с нарушением непрерывности кости).
224 Гз9

В зависимости от способа обработки надкостни­


цы различают:
1) поднадкостничную резекцию;
2) чрезнадкостничную резекцию.
С учетом временного фактора выделяют:
1) окончательную резекцию (с безвозвратным уда­
лением фрагмента кости);
2) временную резекцию (то есть с установкой резе­
цированного фрагмента в исходное положение пос­
ле соответствующей обработки).
К р а е в у ю резекцию делают обычно в двух вари­
антах:
Рис. 186. Окончатая — о к о н ч а т е л ь н у ю р е з е к ц и ю используют при крае­
резекция кости (по: вой локализации патологического процесса;
Каплан А. В., Мах- — в р е м е н н у ю р е з е к ц и ю применяют для доступа к
сон Н. Е., Мельни­
ков В. М, 1985 [24]).
внутрикостно расположенному объекту (например,
инородному телу) с последующей реплантацией из­
влеченного участка кости.
С е гм е н т а р н у ю резекцию выполняют, как правило, поднадкостничным
способом.

Рис. 188. Восстановление длины днафиза


Рис. 187. Остеосинтез днафиза большеберцовой кости с помощью аппа­
бедренной кости массивным рата Г. А. Илизарова (но: Каплан А. В.,
стержнем (по: Каплан А.В., Махсон Н. Е., Мельников В. М, 1985
1967 [23]). [24]).
Операции пи костях 225

В этом случае возможны два варианта окончания операции:


а) без сохранения длины диафиза (с укорочением кости на величину
резецированного сегмента). Для фиксации сопоставленных фраг­
ментов кости применяют один из вариантов остеосинтеза (рис.
187);
б) с восстановлением длины диафиза (рис. 188), которое может быть
осуществлено замещением дефекта пластическим способом или «уд­
линением» с помощью аппарата Г. А. Илизарова.
С помощью одного из вариантов костной пластики возможно замеще­
ние удаленного фрагмента кости (рис. 189).

1 2 3 4 5

Рис. 189. Методы костной пластики (ио: Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельников В. М,
1985 (24J): 1 — декортикация; 2 — экстрамедуллярный; 3 — интрамедуллярный, 4 —
интра-зкетрамедуллярный; 5 — «вязанка хвороста».

Чрезнадкостннчную сегментарную резекцию кости используют для за­


бора трансплантата при костной пластике (например, для замещения фраг­
ментом малоберцовой кости дефекта нижней челюсти)

9 .3 . ОСТЕОСИНТЕЗ

Остеосинтез —соединение и скрепление костных фрагментов друг с


другом различными способами. Для выполнения остеосинтеза применяют
следующие методы:
226 Пшвв 9

1) шов кости;
2) накостный остеосинтез;
3) внутрикостный остеосинтез;
4) остеосинтез с помощью внешних конструкций (компрессионно-дист­
ракционный остеосинтез).

9.3.1. Шов кости

При свежих переломах кости в условиях полной асептики раны отлом­


ки кости можно скрепить с помощью швов. Для наложения швов на кость
должны быть соблюдены следующие условия:
1) широкий оперативный доступ к месту наложения швов;
2) высвобождение концов кости из мягких тканей;
3) выведение (по возможности) концов кости из раны;
4) обработка концов кости и придание им конгруэнтной формы;
5) тщательный гемостаз в ране.
Требования к швам па кости:
1) точное соприкосновение костных отломков;
2) плотное соприкосновение отломков;
3) прочная, надежная фиксация швами отломков на весь период, необ­
ходимый для полного сращения;
4) сохранение надкостницы в зоне швов;
5) наружная иммобилизация конечности до полной консолидации кос­
тной мозоли.
Противопоказания к использованию костного шва:
1) следует избегать наложения швов на кость при поперечном переломе
из-за невозможности сохранения стабильности;
2) дефект кости также исключает возможность применения косгного
шва из-за неизбежной в последующем деформации конечности.
В качестве шовного материала используют проволоку из специальных
немагнитных нержавеющих сортов стали (марки 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭК-2,
ЭЯТ-1, нихрома, титана, тантала диаметром 0,7-0,8 мм).Возможно также
применение хромированного кетгута и синтетических нитей (капрон, лега­
лен, лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм.
При наложении швов па кости следует соблюдать следующие прави­
ла:
1) для прочного соединения отломков шов кости должен пересекать
линию перелома посередине;
Операции на костях 227

2) прочное срастание отломков


возможно только в том случае,
если направление шва строго
перпендикулярно линии пере­
лома;
3) при закручивании проволоки Рнс. 190. Конец проволоки, отогнутый
нужно сделать не менее 3-4 обо­ под углом 90е к плоскости шва (но:
ротов. Оставляемый конец дол­ Семенов Г. М., Петрншнн В. Л., Ков­
жен быть в пределах 3-4 мм. шова М. В., 2001 [53)).
Его следует подравнять напильником;
4) во избежание излома, загибать конец проволочного шва следует под
углом не более 90° (рис. 190).
При проведении шовного материала шилом, тонким сверлом или шаро­
видным бором в кости предварительно проделывают отверстия (каналы).
Существуют следующие варианты шва кости:
1) круговой узловой шов;
2) П-образный шов;
3) восьмиобразный (крестообразный) шов;
4) трапециевидный шов;
5) комбинированный шов.
Круговой узловой шов на кости
Отступя от линии перелома на 1-1,5 см, проделывают сквозные отвер­
стия перпендикулярно толщине кости. После проведения шовного матери­
ала через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити (про­
волоку). К преимуществам кругового узлового шва относятся простота и
надежность. Однако при отклонении плоскости шва от перепендикуляра к
линии перелома возможна девиация костных отломков (рис. 191).

Рис. 191. Схема кругового узлового


шва, скрепляющего отломки кости Рис. 192. Схема П-образиого шва на ко­
(по: Семенов Г. М., Пстришнн В. Л., сти (по: Семенов Г. М., Петрншнн В. Л.,
Ковшова М. В., 2001 [53]). Ковшова М. В., 2001 [53]).
228 Глава 9

П-образный шов на кости


Тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости на рассто­
янии 2-2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не дол­
жна превышать половину поперечного сечения кости. От края кости сле­
дует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проводят через оба
костных канала в виде буквы «П» (рис. 192).
Проведение нити через костномозговой канал трубчатых костей не вы­
зывает технических трудностей. Через губчатое вещество плоских костей
швы накладывают с помощью толстой режущей иглы большого радиуса.
П-образный шов обеспечивает прочность скрепления костных отломков.
Однако в зоне поперечного хода нити возможен скол края кости. Кроме
того, при неправильном распределении усилия высока вероятность «скла­
дывания» костных отломков.
Крестообразный (восьмиобразный) шов на кости
Сквозные отверстия в кости проделывают с помощью шаровидного
бора. Парные отверстия находятся друг от друга на расстоянии 1,5-2 см,
затем через них проводят шовную нить (проволоку), образующую фигуру
в виде «8» (креста) (рис. 193).

а б

Рис 193. Эганы наложения вогьмиобразного (крестообразного) шма па кость (по: Се­
менов Г. М ., Петршнин Б. Л ., Ковшова М. В., 2001 153)): 1 — крестообразный шов с
проведением нити через 4 отверстия; 2 — краевой восьмиобразиый шов (а — до затяги­
вания узла, б — после затягивания узл а).

За счет равномерного распределения стягивающего усилия крестооб­


разный шов обеспечивает значительную прочность соединения кости.
Трапециевидный шов
В зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 2~
2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия только в наружной
костной пластинке. В зоне меньшей толщины кости отверстия должны
находиться от края перелома на расстоянии 1-1,8 см. После этого прово-
Операции на костях 229

t
I

II
г/

Рис. 194. Схема наложения трапециевидного шва на кость (но: Семенов Г. М ., Петри-
шин В. Л ., Ковшова М. В., 2001 [531).

локу изгибают в виде буквы «П» и проводят через костные каналы и


губчатое вещество кости с образованием трапеции (рис. 194).
Комбинированные швы на кости
Комбинированные швы на кости накладывают в следующих вариан­
тах:
1) в сочетании кругового и крестообразного швов для повышения
прочности соединения концов кости;
2) при комбинации круговых швов со спицей (скобой) (рис. 195).
Для соединения краев надколенника может быть применен круговой
(кисетный) шов через его собственную связку (рис. 196).

Рис. 196. Схема фиксации отломков над­


коленника (но: Семенов Г. М ., Петришин
Рис. 195. Схема комбинации тонкой В. Л ., Ковшова М. В ., 2001 [53]): 1 — с
стальной спицы (скобы ) и костных швов, помощью кисетного шва; 2 — с помощью
(но: Семенов Г. М ., Петришин В. Л ., Ков­ кисетного шва, дополненного узловыми
шова М. В ., 2001 [5 3 ]). швами.
230 Глава 9

После сопоставления отломков надколенника толстую шелковую нить


проводят через сухожилия, окружающие надколенник, и крепко завязывают.
Ткани, прилежащие к передней поверхности надколенника, соединяют от­
дельными узловыми швами с помощью нерассасывающегося материала.

9 .3 .2 . Накостный остеосинтез
Современные конструкции позволяют получить надежное скрепление
костных отломков с помощью аппаратов внешней фиксации или непосред­
ственного накостного остеосинтеза (рис. 197).
Для накостного остеосинтеза применяют как прямые, так и фигурные
пластинки различной величины (рис. 198).
Скрепление костных фрагментов металлическими пластинами может
быть произведено как с помощью проволочных лигатур, так и с помощью
шурупов. Эксцентричная форма зенкеровки отверстий в металлических
пластинах позволяет выполнять последовательную компрессию места пе­
релома по мере завинчивания шурупов (рис. 199).
Э т а п ы операции:
1) доступ к фрагментам кости, соответствующий размерам металличес­
кой скрепляющей конструкции;
2) точное установление костных фрагментов в заданном положении;
3) моделирование скрепляющей пластинки для фиксации костных от­
ломков в заданном положении;
4) фиксация пластинки винтами, проходящими через оба кортикальных
слоя, к одному фрагменту кости;

Рис. 197. Остеосинтез бедренной кости (но: Каплан А. Б., Махсон Н. Е., Мельников В. М,
1985 [24}): а — накостный; б — с помощью аппарата внешней фиксации.
2 3 4

Рис. 198. Металлические пласти­


ны для накостного остеосинтеза
(по: Каплан А. В., Махсон Н. Е.,
Мельников В. М, 1985, (24]): 1 —
ригидная пластинка; 2 — фигур­
ные пластинки; 3 — пластинка
Каплана-Антонова; 4 — Г-образ-
ная пластинка; 5 — гвоздь с на­
кладкой; 6 —кольцевидныйй фик­
сатор; 7 —пластинка Нуждина.

Рис. 199. Скрепление костных фрагментов металлической


пластиной (по: Шабанов А. Н ., Кушхабиев В. И ., Вели-
Заде Б. К ., 1977 [59]): 1 — с помощью проволочных лига­
тур; 2 — с помощью шурупов (схема проведения шурупа
через кость); 3 — металлическая пластина с шурупами, ис­
пользуемая для скрепления костных отломков.
2 32 Глава 9

5) прикрепление пластинки к другому фрагменту кости после компрес­


сии зоны сопоставления отломков специальным устройством;
6) удаление из раны дополнительных приспособлений.

9.3.3. Интрамедуллярный,остеосинтез
Интрамедуллярный внутрикостный остеосинтез основан на скрепле­
нии отломков кости за счет введения фиксирующего устройства в костно­
мозговой канал.
Интрамедуллярные фиксаторы подразделяют на три группы в зависи­
мости от назначения:
1) фиксаторы в виде штифта или винта;
2) компрессионные фиксаторы;
3) некомпрессионные фиксаторы.
По форме поперечного сечения различают следующие виды фиксато-
ров (рис. 200):
1) трехлопастные;
2) круглые;
3) трехгранные полые;
4) штыковидные;
5) уплощенные;
(5) винтовидные штифты.
Наряду с металлическими ис­
пользуются мсталлонолимерные и по­
лимерные фиксаторы. В настоящее
время разработаны конструкции
шрифтов, рассасывающиеся со време­
нем .
После выполнения операционно­
го доступа чаще всего интрамедул­
лярное введение ригидного штифта
производят ретроградным способом:
1) забивают штифт в проксимальный
конец отломка в направлении снизу
вверх;
Рис. 200. Различные формы поперечного 2) после сопоставления отломков
сечения металлических интрамедулляр­
ных фиксаторов (объяснение в тексте) штифт направляют в дистальный
(по: Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельни­ фрагмент в направлении сверху вниз.
ков В. М. 1 9 8 5 1 2 4 ]).
Операции на костях 233

Таким образом производят остеосинтез бедренной кости (с предвари­


тельным выведением шрифта через большой вертел), а также локтевой
кости (с выведением штифта через локтевой отросток). На других костях
приходится делать в кости боковую перфорацию, а затем через это отвер­
стие вводить в костномозговой канал упругоэластичные фиксаторы

9.3.4. Чрескостный
КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Чрескостный компрессионно-дистракционный остесмнтез производят с


помощью специальных аппаратов типа Г. А. Илизарова, О. Гудушаури
и др.
Монтаж компрессионно-дистракционного устройства состоит из следу­
ющих этапов:
1) чрескостного проведения спиц;
2) закрепления спиц в кольцах или дугах;
3) установки соединительных стержней (при использовании кольцевых
аппаратов).
Перекрещивающиеся спицы проводят в любых местах длинных труб­
чатых костей с учетом топографии сосудов и нервов.
Монтаж колец производят таким образом, чтобы сегмент конечнос­
ти располагался в них центрально. Эксцентричное расположение колец
может привести к деформации конечности.
В дальнейшем производят динамическое управление положением ко­
стных отломков с помощью специальных направляющих. В течение 2-3
недель производят компрессию, затем дистракцию костных отломков, до­
биваясь образования костной мозоли и уравнивания длины конечности.
Основные преимущества метода:
1) стабильная фиксация костных отломков;
2) динамическая возможность управлять их положением
При проведении спиц через кость необходимо соблюдать определенные
правила:
1) во избежание ятрогенных повреждений вводить спицы нужно со сто­
роны прохождения сосудисто-нервных пучков;
2) конец каждой спицы должен быть хорошо заточен для легкости пер­
форации кортикального слоя кости;
3) число оборотов спицы при сверлении кости должно быть небольшим
для предупреждения кольцевого некроза кости;
234 Глава 9

4) при проведении спицы через мышцы-сгибатели конечность должна


быть разогнута. При прохождении спицы через разгибательную по­
верхность, конечность, наоборот, должна быть согнута;
5) перед проколом спицей кожи ее следует максимально сдвинуть в
направлении, противоположном предполагаемому смещению кольца
аппарата (рис. 201).

Рис. 201. Аппарат Г. А. Илизарова, наложенный при переломе костей в средней трети
голени (по: Мовшович И. А., 1983 [37]).
ГЛАВА 10

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Оперативные вмешательства на суставах показаны при воспалитель­


ных процессах, дистрофических и травматических поражениях, при поро­
ках развития. Операции на суставах производят только при невозможнос­
ти или безуспешности консервативного лечения.
Единой классификации операций на суставах не существует. Одним из
вариантов такой классификации является подразделение всех оператив­
ных вмешательств на суставах по анатомическому принципу на две груп­
пы:
1) внссуставные операции;
2) внутрисуставные операции.

10.1. ВНЕСУСТАВНЫЕ ОПЕРАЦИИ


В качестве внесуставных оперативных действий чаще используют раз­
личные варианты остеотомии. Целями остеотомии в этом случае являются:
О оптимизация биомеханики сустава;
2) уменьшение нагрузки иа сустав;
3) нормализация микроциркуляции в суставных концах костей.
Остеотомия может быть закрытой и открытой.
236 Глава 10

10.1.1. З акрытая остеотомия

При закрытой остеотомии производят разрез мягких тканей длиной 2-


3 см. Затем через рану остеотом проводят до кости и надсекают ее на 2/
диаметра. Оставшийся участок кости надламывают.
К преимуществам операции относится малая травматичпость.
Недостатками этого варианта оперативного вмешательства являют­
ся:
1) риск повреждения крупных кровеносных сосудов;
2) возможность повреждения нервов.

10.1.2 . О ткрытая остеотомия

При открытой остеотомии рассечение мягких тканей длиной 10-12 см


производят в проекции кости. Затем рассекают надкостницу в зоне опера­
тивного вмешательства и осторожно отделяют распатором ее края в сто­
роны от линии пересечения кости. Под пересекаемый участок кости подво­
дят элеваторы и производят остеотомию. Нередко для повышения
точности пересечения в плоскости будущей остеотомии сверлом проделы­
вают несколько сквозных отверстий.

10.2. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Внутрисуставными являются операции в пределах синовиальной обо­


лочки сустава. Для проникновения в полость сустава применяют пункцию
или артротомию.
К внутрисуставных операциям относятся:
1) удаление патологического выпота;
2) артролиз;
3) артрориз;
4) артропластика;
5) резекция сустава;
6) хейлэктомия;
7) артрэктомия;
8) эндопротезирование.

10.2.1. Пункция сустава

Артропункцию применяют с диагностической целью для исследования


полученной жидкости или непосредственного осмотра суставных поверх­
ностей и связочного аппарата (артроскопия). Лечебная цель пункции сус­
иперации насустаиил £~л

тава заключается в удалении выпота и введении


в полость сустава лекарственных препаратов,
удалении мелких тел, измененных участков хря­
ща (при использовании эндовидеохирургическо­
го метода), получения материала для гистологи­
ческого исследования (биопсии).
При выполнении пункции сустава нужно
обязательно соблюдать ряд условий:
1) конечность должна быть уложена в опреде­
ленном положении (рис. 202);
2) точку вкола иглы определяют по костным
ориентирам (рис. 203, 204);
3) направление движения иглы должно соот­
Рис. 202. Приведенное поло­
ветствовать плоскости суставной щели. жение верхней конечности при
4 ) глубина погружения иглы определяется пункции плечевого сустава
ощущением «провала» при проколе капсу- (по: Стручков В. И ., 1967
[56]).
лы сустава.

Рис. 204. Опосредованное определе


ние передней точки вкола иглы npi
пункции тазобедренного сустава н;
Рис. 203. Определение точки вкола иглы середине длины линии, проведенно 1
в непосредственной близости к лодыжке между верхним краем большого вер
при пункции голеностопного сустава (по. тела и серединой паховой связк
Стручков В. И ., 1967 156]). (по: Стручков В. И ., 1967 156]).

П ункция сустава может являться составной частью артроскопии. т


есть возможности непосредственного осмотра полости сустава через опта
к у артроскопа или анализа изображения на экране монитора. Значитель
ному уменьшению травматичное™ операции на суставах способствует прт
менение зндовидеохнрУР™ческого метода. Введенная в полость сустав
миниатюрная телевизионная камера позволяет контролировать оператш
ные действия дистанционными манипуляторами.
23S Глава 10

10.2.2. А ртротом ия

Артротомия — вскрытие сустава, рассечение его капсулы (arthron —


сустав и tome — разрез, рассечение). В зависимости от цели артротомия
может быть самостоятельной операцией или начальным этапом комплекс­
ного оперативного вмешательства на открытом суставе, например, резекции
сустава (полного или частичного удаления суставных поверхностей).
Как самостоятельная операция артротомия существует в двух видах.
1. И с т и н н а я , или « а с е п т и ч е с к а я » ар тр о то м и я
В этих случаях операция внутри сустава производится по следующим
показаниям:
1) с целью устранения напряжения перерожденной сумки сустава при
врожденной косолапости, контрактурах и т.д.;
2) для вправления врожденных и застарелых вывихов;
3) для выполнения артропластики или артролиза при анкилозах;
4) для резекции сустава по поводу опухоли, туберкулеза;
5) для удаления инородных тел, так называемых «суставных мышей»,
поврежденных менисков.
2. Д р е н а ж н а я ар тр о то м и я
Целью этой операции является:
1) удаление из полости сустава гнойного экссудата;
2) удаление кровяных сгустков;
3) удаление жидкости;
4) удаление патологически измененных фрагментов хряща и костей
(секвестров).
При истинной артротомии основным требованием к доступу является
максимально бережное отношений к связочному аппарату того или иного
сустава. Выбор доступа к полости сустава определятся следующими тре­
бованиями:
1) необходимостью сохранения связочного аппарата сустава;
2) обеспечением максимально широкого доступа к объекту оперативно­
го вмешательства;
3) сохранением сосудисто-нервных пучков (разрез вне их проекции).
Форма разреза при артротомии может быть различной:
1) прямолинейной (при продольной, косой или поперечной ориентации
доступа);
2) «S»-образной;
3) дугообразной;
4) комбинированной (рис. 205).
Операции на суставах 239

Рис. 205. Различные формы разреза


при артротомии (по: Каплан А .В .,
Махсон Н .Е ., Мельников В .М ., 1985
[24}): 1 — доступы различной формы
к тазобедренному суставу: 2 — раз­
личные формы доступов к локтевому
1 суставу.

Безошибочное выполнение доступа обеспечивается соблюдением сле­


дующих правил:
1) укладыванием конечности в определенном положении;
2) проведением разреза вне зоны расположения сосудисто-нервных пуч­
ков;
3) использованием интраоперационных
анатомических ориентиров — сухо­
жилий, межмышечных борозд и т. д.
(рис 206).

Рис. 206. Вскрытие капсулы локтевого сустава в


борозде между плечелучевой и трехглавой мышцей
на плече, и в борозде между локтевой мышцей и
локтевым разгибателем запястья на предплечье
(по: Каплан А .В ., Махсон Н .Е ., Мельников В.М .,
1985 [2 4 ]).
240 Глава

При дренажной артротомии доступ должен


обеспечить достижение следующих результатов:
1) вскрытие всех заворотов сустава и сообщаю­
щихся с ними сумок для удаления гноя и созда­
ния условий для его постоянного оттока;
2) для достижения этой цели при необходимости
производятся дополнительные разрезы (контра­
пертуры), улучшающие отток из полости сустава
(рис. 207).

Рнс. 207. Контрапертура для постоянного промывания и


активного удаления гноя из коленного сустава (по: Поп-
киров С ., 1964 [4 5 ]).

10.2.3. Синовэ
Синовэктомия заключается в иссечении патологически измененной
части синовиальной оболочки сустава. Операция обычно сочетается с арт-
ротомией при вовлечении капсулы
сустава в воспалительный или опу­
холевый процесс (рис. 208).

Рис. 208. Артротомия коленного сустава с


иссечением синовиальной оболочки сустава
(по: Каплан А. В., Махсон Н. Е., Мельни­
ков В .М ., 1 9 8 5 (2 4 ]): 1 — широкая фасция
бедра; 2 — капсула сутава; 3 — икронож­
ная мышца; 4 — n. peroneus communis; 5 —
двуглавая мышца бедра; 6 — периост.

10.2.4. А р т р о к с е з и с
Артроксезис - это удаление патологических тканей с поверхности сус­
тавного хряща. Обычно это один из этапов других хирургических вмеша­
тельств на суставных поверхностях.
Операции на суставах 2 \ 1

10.2.5. Х е й л о э к т о м и я
Хейлоэктомия ( c h e ilo s — губа, ektorne — иссечение, удаление
удаление губопидных костно-хрящевых разрастаний по краям суставных
поверхностей. Операция обычно производится при деформирующем арт­
розе. Целью этой операции является восстановление формы суставных по­
верхностей и функции сустава. Обычно хейлоэктомия является одним из
элементов артроксезиса.

10.2.6. А р т р о л и з
Артролнз (arthrolysis;arthron — сустав, /#sis -разъединение) — это
оперативные вмешательства, направленные на восстановление достаточной
ширины суставной щели. Операция заключается в удалении после артрото­
мии с помощью долота внутрисуставных сращений с последующим восста­
новлением подвижности сустава. Для достижения этой цели используются
шарнирно-дистракционные или компрессионно-дистракционные аппара­
ты. Сохранение увеличенного интервала между суставными поверхностя­
ми обеспечивается эластичными прокладками из синтетических материа­
лов

10.2.7. А р т р о д е з
Артродез ( arthron— сустав, desis — связывание, закрепление) —
рация закрепления сустава в постоянном фиксированном положении.
Различают четыре вида артродеза:
1) внутрисуставной;
2) внесуставной;
3) вне-внутрнсуставной;
4) комбинированный.
242 Глава 10

При внутрисуставном артродезе после удаления хрящевого покрова


суставные поверхности плотно сближают и жестко фиксируют в заданном
статическом положении штифтами или различными компрессионными ап­
паратами (рис. 209).
При внесуставном артродезе замыкание сустава достигается при помо­
щи аллосухожилия, лавсановых лент или костных трансплантатов по сто­
ронам сочленения (рис. 210, 211).

Рис. 210. Внесуставнон артродез голеностопного сустава (по: М овтонич И. А ., 1983


[3 7 J): а — тенодез стопы; б — лавсанодез стопы.

Рис. 211. Внесуставной панартродез стопы (но: Мовшонич И. Л., 1983 [ 3 7 р .

При вне-внутрнсуставном артродезе внутрисуставное удаление хряща


сочетается с дополнительной внесуставнон фиксацией ауто- и гомотранс­
плантатом. Использованный фиксатор подвергается постепенному расса­
сыванию и замещению вновь образованной костной тканью из прилегаю­
щих к трансплантату «материнских» участков.
При комбинированном артродезе кроме внутрисуставного артродеза
производится внесуставная сухожильно-мышечная пластика.
Операции па суставах 243

10.2.8. A p t po p и з
Артрориз (arthrorisis, arthron - сустав, ereido - подпирать, укреп-
лять) создание своеобразного искусственного «тормоза» для ограниче­
ния п о д в и ж н о с ти су­
става. Для ограни­
чения движений в су­
ставе могут быть ис­
пользованы костные
фрагменты, транс­
плантаты из мягких
тканей, полимерного
материала.
Артрориз может
быть следующих ви­
дов (рис. 212):
1) задний;
2) передний; ~ д
Рис. 212. Артрориз стоны (по: Мошиович И. А., 1983 [371):
3 ) боковой. а —задний; б — передний.

10.2.9. А р т р о п л а с т и к а
Артропластика (arthron - сустав, plastike - ваяние) — восстановле­
ние подвижности анкилозированного сустава с помощью приемов пласти­
ческой хирургии.
В простейшем варианте для формирования ложного сустава после ос­
теотомии, в основном, применялось насильственное его сгибание или разги­
бание.
Следующим шагом в совершенствовании артропластических операций
явилось применение различных биологических тканей в качестве проклад­
ки между резецированными концами костей:
1) фасциального и жиро-фасциального лоскута на ножке;
2) свободного лоскута из широкой фасции бедра;
3) лоскута из кожи;
4) фибриновой пленки;
5) синтетических материалов —капрона, лавсана, тефлона;
6) пчелиного воска для смазывания опилов костей.
Артропластика анкилозированного сустава требует индивидуального
подхода. Необходимо учитывать ряд факторов:
244 Гдава 10

— этиологию анкилоза и его давность;


— особенности ранее проведенного лечения;
— возраст больного и его профессию;
— готовность пациента перенести все трудности послеоперационного
периода.
Выполнение артропластики слагается обычно из следующих моментов:
1) создания широкого доступа к суставу;
2) разъединения сращенных суставных концов;
3) формирования новых суставных поверхностен и укладки интерпози-
циошюй ткани.
К ранним осложнениям артропластики относятся внутрисуставные
гематомы, развитие нагноения сустава, смещение концов опила костей (под­
вывих, вывих).
Поздние осложнения — деформирующий артроз, постепенно нарастаю­
щее ограничение движения.

1 0 .2 .1 0 . Р е зе кц и я с устава

Резекция сустава — это удаление суставных поверхностей. В зависи­


мости от объема удаляемых тканей можно выделить два вида этого опера­
тивного вмешательства:
1) экономная резекция с минимальным удалением нодхрящевых кост­
ных тканей;
2) расширенная (атипичная, реконструктивная) резекция с иссечением
значительных фрагментов суставных поверхностей (рис. 213).

Рис. 213. Резекция плечевого сустава (по: Мовшонич И. Л., 1983 1 3 7 р .


Операции па суставах 245

Эта операция может закончиться формированием анкилоза или заме­


щением суставного конца кости алло-аутотрансплантатом или эндопроте­
зом.

1 0 .2 .1 1 . Э н д о п р о т е з и р о в а н и е

Эндопротезирование — это замена всего сустава или отдельных его


элементов изделиями из искусственных материалов. В зависимости от
вида материала, используемого при изготовлении, различают следующие
варианты эндопрот
езов:
— металлические эндопротезы;
— металлополимерные;
— полимерные;
— керамические;
— углепластиковые.
Показанием к эндопротезированию является техническая невозмож­
ность или неэффективность других восстановительных операций, в том
числе с использованием аутопластики или аллопластики. Основными тре­
бованиями к эндопротезам суставов являются:
1) механическая прочность;
2) биоинертность;
3) технологичность интраоперационной сборки;
4) надежность крепления эндопротеза к тканям воспринимающего
ложа.
Эндопротезы суставов могут быть од­
нополюсными, замещающими один из сус­
тавных концов, и тотальными, предназна­
ченными для замещения полного сустава.
Недостатком однополюсного эндоп­
ротеза являются развивающиеся со вре­
менем дистрофические изменения хря­
ща.
Тотальные эндопротезы крепят к ко­
стям двумя способами:
О механически;
2) с помощью специального полиме­
ра — акрилцемента, представляю­
щего собой самополимеризующийся Рис. 214. Крепление эндопротеза ак­
состав на основе метилметакрилата рил цементом и механически (но:
Мовшовнч И. А., 1983 1371).
(рис. 214).
246 Глава 10

Тотальные эндопротезы бывают разъемные и неразъемные.


Основные этапы эндопротезирования сустава:
1) выполнение широкого оперативного доступа;
2) артрэктомия пораженного сустава;
3) закрепление концов эндопротеза на костях;
4) интраоперационная окончательная сборка эндопротеза;
5) ушивание раны.
ГЛАВА 11

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ


НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ

Изолированные повреждения нервов встречаются сравнительно редко.


Как правило, они сопутствуют разрушениям мягких тканей, переломам ко­
стей, повреждениям кровеносных сосудов. Нередко наблюдаются наруше­
ния нескольких нервных стволов. Нервы верхних конечностей поврежда­
ются в 1,5 раза чаще, чем нервы нижних конечностей.
Основной структурной единицей нерва является периферический от­
росток нервной клетки — аксон, осевой цилиндр нервного волокна. Аксон
не следует рассматривать в качестве самостоятельного образования: струк­
турно и функционально он теснейшим образом связан с телом нервной
клетки. Все нервные стволы конечностей, кроме кожных ветвей, являются
смешанными и содержат в своем составе следующие элементы:
1) отростки двигательных клеток, расположенных в передних рогах
спинного мозга (эфферентные волокна);
2) отростки чувствительных клеток, залегающих в межпозвоночных уз­
лах (афферентные волокна);
3) отростки вегетативных клеток, находящихся в узлах пограничного
симпатического ствола.
Количественные соотношения аксонов функционально различных кле­
ток неодинаковы, что позволяет говорить о преимущественно двигатель­
ных, чувствительных и трофических нервах.
248 Глава 11

Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток — шваиновс-


кой оболочкой. Шванновские клетки являются морфологически само­
стоятельными образованиями и могут сохранять свою жизнеспособность и
размножаться путем деления при гибели осевого цилиндра. В функцио­
нальном отношении они тесным образом связаны с .аксонами: с их помощью
совершается обмен веществ, в протоплазме отлагаются продукты обмена в
виде различных внутриклеточных включений. Без шванновской оболочки
аксоны нежизнеспособны.
Во многих нервных волокнах осевые цилиндры покрыты миелиновой
(мякотной) оболочкой, состоящей главным образом из липидов и белков.
Волокна, имеющие эту оболочку, выполняющую роль изолятора, называют­
ся мякотными.
Волокна, осевые цилиндры которых не имеют миелиновой оболочки,
называются безмякотнымн. Это, как правило, постганглионарные симпати­
ческие проводники. Аксоны безмякотных волокон обычно несколько тонь­
ше мякотных, но одна шванновская клетка своей протоплазмой может ок­
ружать не один, а несколько аксонов. Каждое нервное волокно окутано
тонкой соединительнотканной прослойкой — эндоневрием. Нервные во­
локна образуют пучки. Каждый пучок нервных волокон окружен плотной
эластичной соединительнотканной оболочкой — периневрием. В нервном
стволе имеется комплекс нервных пучков, имеющих общую соединитель­
нотканную оболочку — эгпшеврий. Под эпиневрнем проходят кровенос­
ные и лимфатические сосуды. Мелкие кровеносные сосуды и капилляры
располагаются под эндоневрием.
Нервные волокна и пучки по ходу ствола нерва образуют сложные
внутриствольные переплетения, особенно на уровнях, предшествующих от­
хождению ветвей. Благодаря этому даже при значительных повреждениях
нервного ствола (пересечение до диаметра) через некоторое время на­
ступает восстановление проводимости за счет неповрежденных волокон,
которые компенсируют выпадение функции.
В зависимости от состояния наружной оболочки (эгшневрия) повреж­
дения нервов делятся на открытые и закрытые.
К закрытым повреждениям относятся:
— сотрясение (c o m m o tio ) — происходит в результате воздействия
силы бокового удара ранящего снаряда, проходящего по тканям в
стороне от нерва. При этом морфологических изменений в стволе
нерва обнаружить не удается, но наблюдается кратковременное (на
несколько часов или дней) нарушение проводимости, обусловленное
явлениями парабиоза на уровне травмы;
— ушиб ( c o n tu s io ) — возникает при более тяжелых воздействиях ра­
нящего снаряда с морфологическими изменениями внутри ствола
(кровоизлияния, растяжение аксонов, разрыв отдельных волокон или
________________________ 06щие принципы операции на периферических нервах 249

пучков) При этом нерв сохраняет анатомическую непрерывность


(видимого глазом перерыва нет). При легком ушибе мелкие кровоиз­
лияния рассасываются, отек исчезает и относительно быстро проис­
ходит полное восстановление проводимости. При тяжелом ушибе
продолжительность и характер нарушения проводимости зависят от
степени повреждения нервных пучков и вторичных рубцовых изме­
нений в стволе нерва;
сдавление (co m p ressio n ) — вызывают инородные тела, осколки ко­
стей, параневральные гематомы, чрезмерное и длительное сдавление
жгутом. В случае сдавления нерва в течение длительного времени в
нем развивается ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем обра­
зуется плотный соединительтнотканный рубец, приводящий к стойко­
му нарушению проводимости. Сдавление нерва может наступать спу­
стя значительное время после ранения при вовлечении его в
расположенные по соседству рубцы или костную мозоль. Нарушение
проводимости при этом появляется не сразу после травмы, через ка­
кой-то срок, и с течением времени нарастает;
— в ы в и х ( lu x a tio ) —возникает в результате повреждения фасциаль­
ной перемычки, фиксирующей его к костной борозде. Особенно это
касается локтевого нерва, который при сгибании в локтевом суставе
натягивается и, не испытывая сопротивления, вывихивается из задней
медиальной локтевой борозды в области внутреннего надмыщелка
плечевой кости, перемещаясь на переднюю поверхность. В результате
повторных вывихов развивается травматический неврит с местным
утолщением нерва за счет разрастания и рубцового изменения соеди­
нительной ткани (фиброзный пернневрит);
— р а с т я ж е н и я ( d isto rsio ) н е р в а — относятся к тяжелым формам зак­

рытых повреждений. Развиваются они обычно в результате вывихов


и переломов костей, сопровождающихся резким вытяжением конеч­
ности и стволов нервов за пределы их эластичности и растяжимости.
Например, растяжения плечевого сплетения нередко наблюдаются
при вывихе плеча, сопровождающегося его резким вытяжением
(удар бревном по плечу при рубке леса и т. д.). Резкое сгибание в
тазобедренном суставе при разогнутом коленном может вызвать рас­
тяжение седалищного нерва и т.д.
О т к р ы т ы е (ранения) сопровождаются не только по­
п о в р е ж д е н и я

вреждением эпиневрия, но и нарушением непрерывности аксонов. Ранения


нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. Разрыв (ruptura) или
анатомический перерыв нерва может быть частичным или полным.
1. Частичный перерыв нерва в большинстве случаев бывает при каса­
тельном ранении («боковая зарубка»), реже при «дырчатом» ра­
250 Глава 11

нении, когда мелкий ранящий снаряд проходит через толщу ствола


нерва.
2. При полном разрыве концы нервы расходятся (диастаз), нередко сме­
щаются со своих обычных мест. Такие повреждения приводят к пол­
ному выпадению функции нерва.
При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные,
вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.
— Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами
мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных
и периостальных рефлексов.
— Расстройства чувствительности проявляются в форме выпадений
(гиностезия, анестезия) и раздражений (гиперестезия, боль).
— Нередко при частичном повреждении некоторых нервов (срединного,
большеберцового) развивается каузалгический синдром — синдром
жгучих болей. Эти боли несколько уменьшаются при погружении
конечности в холодную воду. Раненые обычно обертывают конеч­
ность влажной повязкой, с которой не расстаются ни днем, ни ночью.
— Вазомоторно-секреторные расстройства характеризуются ангиоспаз­
мом, сменяющимся иногда расширением сосудов, усиленным местным
потоотделением (гипергидроз), повышенным полиморфным рефлек­
сом («гусиная» кожа).
— Трофические расстройства — наиболее тяжелые. Они выражаются в
виде помутнения, исчерченности и ломкости ногтей, шелушения эпи­
дермиса, гиперкератоза, появления на кончиках пальцев «фликтен» с
серозно-кровянистым выпотом и длительно не заживающих трофи­
ческих язв конечности (чаще в местах опоры).

11.1. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К НЕРВАМ


Оперативные доступы к нервам должны отвечать следующим требова­
ниям:
— иметь достаточную длину для обнажения нерва выше и ниже места
повреждения в пределах здоровых тканей;
— предпочтение должно отдаваться окольным (внспроекционным) дос­
тупам, при которых линии разреза кожи и фасции не совпадают с
проекцией нерва. Это позволяет избежать образования общего рубца
между оболочками нерва и кожными покровами. Окольные доступы
особенно показаны при операциях на медиальной поверхности плеча,
в нижней трети предплечья, на ладони и пальцах, — то есть в облас­
тях, где нервы лежат близко к поверхности (рис. 215).
Общие принципы операщщ на периферических нервах 251

Рис. 215. Окольный (впепроекционный)


доступ к срединному нерпу на плече (рас­ Рис. 216. Особенности доступов
сечена собственная фасция, медиальный к нервам вблизи суставов (по:
край двуглавой мышцы плеча отведен в Григорович В. А ., 1969 [12]):
сторону, обнажены срединный нерв и пле­ а — форма доступа к срединно­
чевая артерия) (по: Иргер И. М., 1967 му нерву без пересечения сгиба­
[22]): 1 — собственная фасция; 2 — меди­ тельных складок под прямым
альный край двуглавой мышцы плеча; 3 — углом; б — направление разре­
влагалище сосудисто-нервного пучка; 4 — за при обнажении седалищного
срединный нерв; 5 — плечевая артерия. и большеберцового нервов.

При прохождении нерва между мощными мышцами (седалищного не­


рва в ягодичной области и в средней трети бедра или лучевого нерва на
плече) окольные доступы не имеют преимуществ перед прямыми доступами
(по проекционной линии)
При доступах к нервам в области суставов разрезы должны иметь угло­
вую форму с тем, чтобы не пересекать сгибательные складки под прямым
углом. Продольный разрез, пересекающий сгибательную складку под пря­
мым углом, дает в последующем рубец, натягивающийся при разгибании,
что может привести к контрактуре (рис. 216).

11.1.1. Н евролиз

Невролиз (neurolis) —освобождение нерва из рубцовой ткани, выз


ющей его сдавление и функциональные расстройства. Для невролиза
обычно используют окольный (внепроекционный) доступ, исключающий
повторное врастание нерва в рубец. Параметры доступа должны обеспечить
комфортные условия в ране. Кроме того, доступ должен создавать свободу
маневра и возможность расширения раны.
52 Глава 11

1 1.1 .2 . Э тапы невролиза

1. Осторожное выделение тупым способом продольными движениями


сомкнутого анатомического пинцета проксимального участка нерва в
пределах неизмененных тканей (выше зоны ущемления).
2. Выделение аналогичным способом дистального участка нерва (ниже
зоны ущемления).
3. Подведение под проксимальный и дистальный участки нерва эластич­
ных держалок (полосок).
4. Осторожное рассечение под операционным микроскопом микрохи­
рургическими ножницами рубцовой ткани над нервом.
5. Мобилизация аналогичным способом боковых поверхностей нерва.
6. Осторожное отделение за счет натяжения эластичных держалок сдав­
ленного участка нерва от подлежащих тканей.
7. Отделение задней поверхности эпиневрия изогнутыми микрохирур­
гическими ножницами.
8. Перемещение мобилизованного участка во вновь образованнное мы­
шечное ложе (мышечный лоскут на ножке) или жировую клетчатку
для исключения рецидива.
9. Ушивание ложа нерва редкими швами из рассасывающегося материала.

11.2. ПРИНЦИПЫ ШВА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ


Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных
волокон, в нерве одновременно развиваются взаимосвязанные процессы
дегенерации и регенерации.
11 На уровне ранения и на небольшом расстоянии от места травмы про­
исходит разрушение аксонов и их оболочек — травматическая или
первичная дегенерация.
2. На протяжении всего периферического отрезка нерва наблюдается
дегенерация аксонов — вторичное, или валлеровское, перерождение
[Waller, 1852].
3. В центральном отрезке нерва на некотором протяжении также проис­
ходит дегенеративный процесс — ретроградное перерождение.
Выраженность изменений на уровне травмы зависит от ее тяжести.
— При тяжелых огнестрельных ранениях нервные волокна и оболочки
нерва подвергаются разрушению и некрозу.
— При резаных ранах нерва зона первичных разрушений и травмати­
ческой дегенерации минимальная.
Аксоны в периферическом отделе нерва, отделенные от своих клеточ­
ных тел, подвергаются перерождению (дегенерации) на всем протяжении.
Оно заключается в распаде осевого цилиндра на мелкие зерна, а его ми-
Общие принципы операции на периферических нервах 253

ели новой оболочки на жировые капли, постепенно рассасывающиеся на


всем протяжении. В периферическом отрезке нерва сохраняется лишь за­
пустевшая шванновская оболочка.
Процесс распада и дегенерации периферических аксонов начинается
сразу после перерыва нерва (в первые 24 ч) и завершается в течение месяца.
Почти одновременно с дегенерацией в периферическом отрезке нерва, в
центральном конце происходит «центрогенная регенерация нерва».
— Через несколько суток после травмы на центральном конце осевого
цилиндра появляются булавовидные утолщения (колбы роста), кото­
рые прорастают в соединительную ткань по направлению к перифе­
рическому отрезку нерва.
— «Молодые» осевые цилиндры проникают в запустевшие шванновс-
кие оболочки и продолжают расти до своих периферических оконча­
ний в мышечном волокне или в чувствительном тельце.
Если в процессе этой регенерации аксоны «не найдут» соответствую­
щих пустых шванновских оболочек периферического отрезка нерва, то в
результате этой нецелесообразной регенерации на центральном конце по­
врежденного нерва образуется колбовидное утолщение — центральная не­
врома (рис. 217).
Восстановление анатомической целостности и функциональной прово­
димости поврежденного нерва — это не результат простого сращения двух
отрезков, а сложный динамический процесс регенераторного характера,
требующий для своего нормального развития определенных условий и про­
текающий с определенной закономерностью и скоростью. Скорость прорас­
тания центрального отрезка нерва в
периферический конец соответствует
1—1,5 мм в сутки.
Оптимальные условия для полно­
ценной регенерации могут быть созданы
при сшивании отрезков нерва. Шов не­
рва обеспечивает возможность «прорас­
тания» нервных волокон из центрально­
го отрезка в периферический (рис. 218).
Различают первичный (после первич­
ной хирурпгческой обработки раны) и от­ а 6 в г
сроченный (ранний н поздний) швы — ог
Рис. 217. Различные виды невром (по:
2-3 нед до 3 мес. Григорович В. А., 1969 [12]): а — пол­
Условия, необходимые для первич­ ная поперечная неврома центрального
ного шва на нервы: конца разрушенного нерва; б — частич­
1) отсутствие нагноения раны, кото­ ный перерыв нерва с образованием бо­
ковой невромы; в — внутриствольиая
рая после первичной хирургичес­ неврома, не захватывающая всего попе­
кой обработки может быть ушита речника нерва; г — внутриствольное
наглухо; повреждение без образования невромы.
254 Глава l l

2) соответствующая квалификация хирурга;


3) запас времени для неторопливой работы;
4) возможность проведения до операции
комплексного неврологического обсле­
дования больного;
5) хорошая техническая оснащенность
операционной.
Преимущества отсроченного шва на не­
рвы:
— выполнение шва врачом, имеющим
опыт в хирургии периферических не­
рвов;
— выполнение шва в специализирован­
ном учреждении после квалифициро­
Рис. 218. Схема изменений нерв­
ванного всестороннего обследования ного волокна в процессе дегене­
больного; рации после повреждения нерва
— меньшая опасность инфекционных ос­ и при регенерации после шва не­
рва (но: Григорович В. А., 1969
ложнений после операции; 112]): 1 — неповрежденное
— точность определения границ необхо­ нервное волокно; 2 — вторичная
димой резекции нерва. дегенерация нервного волокна в
Ранний отсроченный шов нерва является периферическом отрезке нерва и
ретроградные изменения в во­
операцией выбора. локне проксимальнее места по­
вреждения; 3 — регенерация, ак­
сон пророс через зону рубца и
1 1 . 2 . 1 . М етодика наложения швов на нервы
продвигается в периферическом
отрезке нерва; 4 — стадия созре­
Основным оперативным приемом в вос­ вания регенерированного не­
становительной хирургии нервных стволов рвного волокна.
является шов нерва.
Оперативный прием состоит из следующих элементов:
1) выделение нерва;
2) мобилизация нерва для устранения его натяжения;
3) резекция поврежденных участков или концевых невром («освеже­
ние» концов нерва);
4) наложение эпиневральных швов.
Выделение нерва при первичной хирургической обработке раны не
представляет больших трудностей, но при выделении из рубцов необходи­
мо сохранить питающие сосуды. Выделив нерв, под него подводят мягкие
резиновые полоски-держалки (из перчаточной резины), с помощью кото­
рых можно его перемещать.
Мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необ­
ходима для устранения натяжения линии швов и предупреждения лрорезыва-
Общие принципы операции напериферически

ния швов. В некоторых случаях для устране­


ния диастаза и натяжения приходится прибе­
гать к сгибанию (разгибанию) конечности или
перемещать нерв в новое ложе, «выпрямляя»
его ход.
Резекция поврежденных участков является
обязательным этапом операции. Она проводится
в строго поперечном направлении идеально ост­
рым инструментом (скальпелем, лезвием безопас­
ной бритвы) после введения 2 мл 1 % раствора
новокаина под эпиневрий. Концы нерва «освежа­
ют» как при чистых резаных ранах, так и при на­
ложении отсроченных швов (иссекают неврому
на центральном конце и шванному — на перифе­
рическом) (рис. 219).
Показателями правильного выполнения Рис. 219. Иссечение невромы по­
врежденного ствола нерва (от
иссечения концов нерва являются: центральных отделов невромы
— хорошая кровоточивость сосудов эпинев- лезвием бритвы производят в
рия и периневрия (остановку кровотече­ центральном и периферическом
направлениях насечки до тех
ния производят прикладыванием шарика нор, пока не будут видны пучки
с теплым физиологическим раствором); жизнеспособных аксонов) (по:
— зернистый вид и своеобразный блеск Иргер И .М . 1967[22]).
пучков нерва на поперечном срезе.
Нан лучший способ контроля — исполь­
зование операционного микроскопа, позволя­
ющего дифференцировать отдельные пучки
аксонов.
Соединение концов поврежденного пери­
ферического нерва обычно производят с помо­
щью узловых эпиневральных швов (рис. 220).
Современная микрохирургическая техни­
ка позволяет накладывать эндоневральные и
периневральные швы.
— Наложение эпиневральных швов долж­
но производиться так, чтобы исключить
скручивание нерва и несовпадение внут-
рнствольных структур.
— Нужно стремиться к сохранению мини­
мального диастаза между концами не­
Рис. 220. Шов нерва (по: Ир­
рва (около 1 мм). гер И .М . 1967[22]): а) нало­
— При затягивании швов пучки нерва не жение эпиневральных швов;
должны сдавливаться, искривляться и 6) завязывание эпиневральных
швов.
изгибаться.
256 Глава 11

— Лучше пользоваться атравматическими иглами с синтетическими ни­


тями (10,0), так как шелк обладает раздражающими свойствами.
— Сшивание нервов небольшого диаметра желательно выполнять под
операционным микроскопом.

1 1 .2 .2 . Э та п ы н а л о ж е н и я ш в о в на н ерв

1. Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без


перекручивания по оси.
2. Количество швов зависит от толщины нервного ствола. Первые швы
накладываются иа эпиневрий (даже если он очень тонок) по наруж­
ному и внутреннему краям нерва строго в симметричных точках.
Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края
(П-образные швы прочнее, но могут сдавливать пучки аксонов).
3. Используя наложенные швы как держалки, нерв осторожно поворачи­
вают по оси на 180 ° для наложения дополнительных швов (сначала
заднего, затем переднего эпиневральных швов).
4. Сближение концов нерва осуществляют до легкого их соприкоснове­
ния. Если между концами остается диастаз, то он не должен превы­
шать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва неизбежно
заполнит гематома, на основе которой образуется рубец. Чем тоньше
будет этот рубец, тем меньше будет препятствий для регенерирующих
аксонов и успешнее результаты операции. Соединение концов нерва
возможно механическими (аппаратными) швами с помощью метал­
лических скрепок, накладываемых на эпиневрий. Этот способ обеспе­
чивает хорошее скрепление эниневрия и исключает перекрут нерва
за счет равномерного распределения швов по окружности.
5. Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из
окружающих тканей. При этом основной задачей является предотв­
ращение образования грубых рубцовых сращений, сдавлений и де­
формаций нервного ствола, особенно в зоне шва. Для этого сшитый
нерв размещается в ране таким образом, чтобы он не соприкасался
непосредственно с апоневрозами, фасциями и кожными покровами,
окружая его футляром мышц.
Иммобилизация конечности производится на 2-3 нед с помощью гип­
совой шины в положении, при котором нервный ствол испытывает наи­
меньшее натяжение. При нарушении иммобилизации или начале движений
ранее этих сроков возможно прорезывание швов и расхождение концов
нерва.
Таким образом, оперативные вмешательства на периферических нервах
относятся к специализированным операциям, требующим не только безуко­
ризненного знания топографической анатомии, но и совершенного владе­
ния микрохирургической техникой.
ГЛАВА 12

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

Хирургическая обработка огнестрельных ран — сложное, ответствен­


ное оперативное вмешательство, требующее от врача хорошей подготовки.
Для огнестрельной раны характерны определенные признаки.
1. Дефект кожи и подлежащих тканей вследствие непосредственного
воздействия ранящего снаряда (пули, осколка, вторичного разрушаю­
щего агента) с образованием первичного раневого канала.
2. Зона посттравматического первичного некроза тканей.
3. Зона вторичного некроза (зона сотрясения, коммоции), возникающая
при прохождении огнестрельного снаряда с нарушением жизнеспо­
собности тканей в стороне от раневого канала. Зона вторичного не­
кроза имеет мозаичный характер, затрудняющий определение истин­
ной границы повреждения при хирургической обработке.
4. Микробное загрязнение раны (нередко анаэробными бактериями).
5. Наличие в ране инородных тел.
6. Образование внутритканевых «карманов».
Огнестрельные раны могут быть одиночными и множественными.
При сочетанных ранах один ранящий снаряд повреждает несколько
органов.
При повреждении разными агентами возникают комбинированные по­
вреждения:
258 Глава 12

— сочетание огнестрельной и ушибленной


ран;
— пулевое ранение, сопровождающееся ожо­
гом тканей и т. д.
Ранения бывают слепыми и сквозными, про­
никающими в полости тела и не проникающими.
Средняя длина раневого канала при при­ Рис. 221. Схема движения
нули, выпущенной из совре­
менении современного огнестрельного оружия менного оружия, при неус­
составляет 130-140 мм. тойчивом полете (по: Ша­
Характер повреждений тканей обусловлен пошников Ю. Д. , 1984 [61)).
особенностями движения ранящего снаряда, за­
висящего от следующих факторов:
1) баллистических характеристик ранящего
снаряда;
2) топографо-анатомических особенностей
области ранения (рис. 221, 222).
Огнестрельные ранения, нанесенные совре­
менным оружием с многофакторным действи­
ем, имеют следующие особенности:
— образование значительных дефектов тка­
ней в области раневого канала;
— сложность строения раневого канала;
— неравномерность повреждения тканей
как непосредственно по ходу раневого
канала, так и по периферии;
— часто встречающееся сочетанное повреж­
дение различных органов и тканей;
— общее угнетающее воздействие на орга­
низм пострадавшего. Рмс. 222. Различная конфи­
Ранения высокоскоростными нулями со­ гурация раневых каналов
(по: Ш апошников Ю. Д .,
провождаются полиморфной трансформацией 1984 161J): 1 — при относи­
энергии пуль в тканях и органах. Импульсный тельно устойчивом полете
характер передачи энергии за короткий проме­ нули калибра 5,65; 2 — при
жуток времени («внутритканевый взрыв») при­ относительно неустойчивом
полете тех же пуль; 3 — при
водит к увеличению объема повреждений тканей абсолютно неустойчивом по­
по периферии раневого канала: лете тех же пуль; 4 — при
— размеры выходного отверстия преоблада­ полете пули калибра 5,65 с
низкой скоростью и общей
ют над размерами входного отверстия; энергией; 5 — при неустой­